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ADMINISTRACION DEL SECTOR SALUD

INSTITUTO NACIONAL DE ADMINISTRACION PUBLICA

REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA


Director

Jos Chanes Nieto


Colaboradores

Roberto Ortega Lomeln Irma Pellicer

ISSN 0482-5209 Revista de Administracin Pblica Instituto Naeional de Administracin Pbliea Km. 14.5 Carretera Mxico-Toluca 05110 Cuajimalpa, D.F. Mxico Impreso y hecho en Mxico

INSTITUTO NACIONAL DE ADMINISTRACION PUBLICA Seccin Mexicana del Instituto Internacional de Ciencias Administrativas

MIEMBROS FUNDADORES
Antonio Carrillo Flores Gilberto LOYo Rafael Mancera Ortiz Ricardo Torres Gaytn Ral Salinas Lozano Enrique Caamao Daniel Escalante Ral Drtiz Mena Rafael Urrutia MilIn Jos Attolini Alfredo Navarrete Francisco Apodaca Mario Cordera Pastor Cabino Fraga

CONSEJO DIRECTIVO
Ignacio Pichardo Pagaza Presidente

Alejandro Carrillo Castro Pedro Zorrilla Martnez Vicepresidentes

Jorge Gaxiola
Jos Irurriaga Antonio Martnez Bez Lorenzo Mayoral Pardo Alfonso Noriega, hijo Manuel Palavicini Jess Rodrguez y Rodrguez Andrs Serra Rojas

Gloria Brasdefer Manuel Camacho Sals Jos Chanes Nieto Alfredo del Mazo Gabino Fraga Hctor Mayagoytia Domnguez Francisco Rojas Gutirrez J os Francisco Ruiz Massieu Carlos Sirvent Consejeros Xavier Ponce de Len Tesorero Vctor E. Bravo Ahuja Ruiz Secretario Ejecutivo

Catalina Sierra Casass


Gustavo R. Velasco Alvaro Rodrguez Reyes

CONSEJO DE HONOR

Gabino Fraga Gustavo Martnez Cabaas Andrs Caso Luis Garca Crdenas

Indice

Pgina PRESENTACION TRmUNA El Sistema Nacional de Salud Guillermo 80bern Acevedo La modernizacin administrativa en el pensamiento presidencial y la Secretara de Salud Jos Francisco Ru iz Massieu La rectora del Estado y la Poltica Nacional de Salud Roberto Ortega Lomelin El nuevo marco jurdico de la salud. Un enfoque de modernizacin Ren Gonzlez de la Vega La poltica de bienestar social y la salud Mara de los Angeles Moreno Uriegas Modelo y ejecucin de la descentralizacin de los servicios de salud Jorge Espinosa Femndez La integracin y funcionamiento de los Sistemas Estatales de Salud. El caso del Estado de Mxico Gustavo Baz Daz Lombardo Experiencias y modalidades de la sectorizacin en salud Manuel Ruz de Chvez 11

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Los problemas y programas prioritarios de salud Jess Kumate Rodrguez La regulacin, el control y el fomento sanitario. El caso de Mxico Jaime MartusceUi Quintana y Sergio Sandoval Hemndez El Sistema Nacional de Asistencia Social Leobardo C. Ruz Prez La descentralizacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia y los sistemas estatales y municipales Francisco Bracamontes Manero El IMSS: Salud, seguridad y solidaridad social Emilio Rabasa Gamboa El ISSSTE: La salud y la seguridad social para los trabajadores al servicio del Estado Alejandro Carrillo Castro El fomento industrial y la industria qumico-farmacutica Mauricio de Maria y Campos La formacin de recursos humanos para la salud Cuauhtmoc Valds Olmedo y Ricardo Ferrari Gleason La enseanza en Mxico de la administracin de servicios de salud Martha Palencia, Enrique Ruelas y Guadalupe Alvear La cooperacin tcnica internacional en el campo de la salud Ramn Alvarez Gutirrez y Ma. aralia Gonzlez Pineda Los Sistemas Nacionales de Salud. Una perspectiva comparativa Julio Frenk Mora y Aved;' Donabedian La administracin de los servicios de salud en Amrica Latina Bernardo Ramrez MinvieUe DOCUMENTOS Exposicin de motivos de la Ley del Seguro Social de 1973
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Exposicin de motivos de la reforma al artculo 40. constitucional sobre el derecho a la proteccin a la salud. Diciembre de 1982 Exposicin de motivos de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Diciembre de 1983 Exposicin de motivos de la Ley General de Salud. Diciembre de 1983 Exposicin de motivos de la Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. Diciembre de 1985 Convenio, bases y criterios para la homologacin salarial y funcional del personal de las ramas mdicas, paramdicas y grupos afines que se rigen por el apartado B del artculo 123 constitucional, 1985-1986 Marco normativo de la descentralizacin de los Servicios de Salud a Poblacin Abierta. El caso del Estado de Tlaxcala Acuerdo de coordinacin que celebran el ejecutivo federal y el ejecutivo del Estado de Tlaxcala, para la descentralizacin de los servicios de salud. Diario Oficial de la Federacin de 28 de junio de 1984 Acuerdo de coordinacin que celebran el ejecutivo federal y el ejecutivo del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, para la integracin orgnica y la descentralizacin operativa de los servicios de salud en la entidad. Diario Oficial de la Federacin de 24 de junio de 1985 Convenio que celebran, por una parte, la Secretara de Salud y el Instituto Mexicano del Seguro Social y, por la otra, el ejecutivo del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, para el establecimiento de las actividades de apoyo logstico a los Servicios Estatales de Salud. 1985 Ley de Salud del Estado de Tlaxcala. Peridico Oficial del Gobierno del Estado de Tlaxcala de 20 de febrero de 1985 Acuerdo de coordinacin que celebran el ejecutivo federal y el ejecutivo del Estado de Tlaxcala, con el propsito de descentralizar el ejercicio de las funciones de control y regulacin sanitaria en la entidad. Diario Oficial de la Federacin de 20 de agosto de 1986

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ANTECEDENTES Cronologa de disposiciones jurdicas relevantes Salubridad y Asistencia Reglamento de estudios mdicos, de exmenes y del Consejo de Salubridad del Departamento de Mxico. 4 de enero de 1841 Decreto del gobierno que seculariza los hospitales y establecimientos de beneficencia. 2 de febrero de 1861 Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Artculo 73, fraccin XVI. 5 defebrero de 1917 Consideraciones que fundan y motivan el Convenio de Coordinacin de Servicios Sanitarios entre el Gobierno Federal y del Estado de Guanajuato dentro de los lmites de esta entidad. 12 de diciembre de 1933 Ley de Coordinacin y Cooperacin de Servicios Sanitarios en la Repblica. Diario Oficial de la Federacin de 25 de agosto de 1934 375 377 385

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Iniciativa de Ley del C. Presidente de la Repblica por la que se reforma y adiciona la Ley de Secretaras y Departamentos de Estado, creando la Secretara de la Asistencia Pblica. Diario de los Debates de la Cmara de Senadores de 14 de diciembre de 1937 401 Decreto por el que se crea la Secretara de Salubridad y Asistencia. Diario Oficial de la Federacin de 17 de octubre de 1943 Decreto que crea una Comisin Mixta Coordinadora de Actividades de Salud Pblica, Asistencia y Seguridad Social. Diario Oficial de la Federacin de 6 de agosto de 1965 Exposicin de motivos del Octavo Cdigo Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos. Diario de los Debates de la Cmara de Diputados de 13 de febrero de 1973 403 405 407

Decreto de reformas y adiciones a la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. Dictamen de primera lectura. Diario de los Debates de la Cmara de Senadores 409 de 14 de diciembre de 1982

Pgina Seguridad Social 411

n, V, XIV Y XXIX. 5 de fehrero de 1917

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Artculo 123, fracciones

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Ley General de Pensiones Civiles de Retiro. 12 de agosto de 1925 Exposicin de motivos de la reforma constitucional de los artculos 73, fraccin X, y del prembulo del artculo 123. Diario de los Debates de la Cmara de Diputados de 25 de julio de 1929 Ley por la cual se reforman los artculos 73 y 123 de la Constitucin General de la Repblica, 31 de agosto de 1929 Exposicin de motivos de la Ley del Seguro Social de 1942 Exposicin de motivos del proyecto de reformas a la Constitucin General de la Repblica. Artculo 123, apartado B. Diario de los Debates de la Cmara de Diputados de 14 de diciembre de 1959 Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Dictmenes de primera y segunda lectura. Diario de los Debates de la Cmara de Senadores de 15 y 18 de diciembre de 1959 Asistencia Social Decreto que adiciona la Ley de Secretaras y Departamentos de Estado, creando el Departamento de Asistencia Social Infantil. Diario Oficial de la Federacin de 20 de junio de 1937 Decreto que crea un organismo pblico descentralizado que se denominar Instituto Nacional de Proteccin a la Infancia. Diario Oficial de la Federacin de lo. de febrero
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Decreto que crea un organismo pblico descentralizado denominado Institucin Mexicana de Asistencia a la Niez. Diario Oficial de la Federacin de 19 de agosto de 1968 Decreto por el que se crea un organismo pblico descentralizado con personalidad jurdica y patrimonio propio, que se denominar Sistema Nacional para el Uesarrollo Integral de la Familia. Diario Oficial de la Federacin de 13 de enero de 1977

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Beneficencia Privada Ley de Instituciones de Asistencia Privada para el Distrito y Territorios Federales. Dictamen de primera lectura. Diario de los Debates de la Cmara de Senadores de 28 de diciembre de 1942 Ley de Instituciones de Asistencia Privada para el Distrito y Territorios Federales. Diario Oficial de la Federacin de 2 de enero de 1943 Relacin de titulares de las dependencias gubernamentales de salubridad y asistencia (1917 a la fecha) 433

433 435 437 439 441

NORMATIVIDAD
Disposiciones jurdicas vigentes en materia de salud Decreto por el que el Ejecutivo Federal establece bases para el Programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud de la Secretara de Salubridad y Asistencia. Diario Oficial de la Federacin de 30 de agosto de 1983 Decreto por el que se descentralizan a los gobiernos estatales los servicios de salud que presta la Secretara de Salubridad y Asistencia en los estados, y los que dentro del Programa de Solidaridad Social por Participacin Comunitaria denominado IMSS-COPLAMAR, proporciona el Instituto Mexicano del Seguro Social. Diario Oficial de la Federacin de 8 de marzo de 1984 y adicionado con el artculo 12 el 24 de junio de 1985 Decreto por el que se aprueba el programa sectorial de mediano plazo, denominado Programa Nacional de Salud 1984-1988. Diario Oficial de la Federacin de 9 de agosto de 1984

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Decreto presidencial por el que se reforma y adiciona la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. Dictmenes de las Cmaras de Senadores y de Diputados de 4 y 19 de diciembre de 1984 471 Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. Diario Oficial de la Federacin de 9 de enero de 1986 Acuerdo sobre la integracin del Consejo Nacional de Salud. Diario Oficial de la Federacin de 25 de marzo de 1986 473 485

PRESENTACION

Durante la ltima dcada, el gobierno mexicano ha emprendido diversas acciones para conformar un Sistema Nacional de Salud de amplia cobertura de servicios para toda la poblacin. Entre 1981 y 1982,la Coordinacin de los Servicios de Salud de la Presidencia de la Repblica y los resultados de la consulta popular sobre salud y seguridad social de la campaa presidencial del licenciado Miguel de la Madrid Hurtado, aportaron los elementos fundamentales para avanzar en la consolidacin del Sistema Nacional de Salud y para la integracin de la poltica de salud del presente rgimen. A partir de estos elementos bsicos y a lo largo de poco ms de cinco aos, la entonces Secretara de Salubridad y Asistencia, ahora de Salud, las instituciones del sector (Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia y los Institutos Nacionales de Salud), los gobiernos de las entidades federativas, as como los sectores social y privado, han llevado a cabo diversas acciones para avanzar en la consolidacin del Sistema Nacional de Salud como medio para hacer crecientemente efectivo el derecho a la proteccin de la salud de todos los mexicanos y que, en conjunto, constituyen la plataforma de la reforma sanitaria en Mxico actualmente en proceso. Se trata de una accin concertada entre los sectores pblico, social y privado, para avanzar en la cobertura universal de servicios de salud con una calidad bsica homognea. As, el Sistema Nacional de Salud es el conjunto de esfuerzos concertados de las instituciones del sector salud, la propia Secretara de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, los Institutos Nacionales de Salud, los Centros de Integra-

REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

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cin Juvenil, el Instituto Nacional de la Senectud; de los gobiernos de los Estados a travs de la conformacin de los Servicios Estatales de Salud y de los Sistemas Estatales de Asistencia Social; de la sociedad organizada en las frmulas que permiten impulsar la participacin de las comunidades en la proteccin de su salud, y del sector privado con base en las prioridades sociales que reclama el pas. No es slo un ejercicio de armonizacin. Fundamentalmente, se trata de una responsabilidad social que incumbe al gobierno federal, a los gobiernos de los Estados de la Repblica, a los trabajadores de la salud, a las comunidades, a las familias y a cada uno de los mexicanos; se trata de hacer todo lo posible para procurar la proteccin de la salud. A travs de diversos medios se ha dado una amplia difusin a la experiencia desarrollada y se considera conveniente toda oportunidad que se presente para alcanzar auditorios especficos, pertenezcan o no al campo de la salud. Por ello, el Instituto Nacional de Administracin Pblica presenta en este nmero de su Revista de Administracin Pblica (RAP) los principales desarrollos de las polticas, programas y acciones a cargo de la dependencia desde el inicio de la gestin gubernamental del licenciado Miguel de la Madrid Hurtado, en cumplimiento de las directrices que en materia de salud seala el Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988, as como elProgroma Nacional de Salud 1984-1988. En el presente volumen se integran las contribuciones de diversos funcionarios de la Secretara de Salud, de otras instituciones de la administracin pblica federal y estatal, as como de especialistas del quehacer pblico del pas, que entusiastamente se sumaron a esta empresa de difusin y de informacin al pblico en general y a los estudiosos de la administracin pblica en particular. Como es ya tradicional en la Revista de Administrocin Pblica, el presente nmero se integra por cuatro secciones: TRIBUNA, DOCUMENTOS, ANTECEDENTES Y NORMATIVIDAD. La seccin de TRIBUNA inicia con la exposicin de Guillermo Sobern Acevedo en tomo a los propsitos, naturaleza y organizacin del Sistema Nacional de Salud, as como al marco de referencia de la reforma jurdica actualmente en proceso en materia sanitaria. Asimismo, Jos Francisco Ruiz Massieu adiciona los elementos fundamentales de la modernizacin administrativa en el pensamiento presidencial y en la Secretara de Salud. Roberto Ortega Lomeln describe la naturaleza y los alcances de la rectora del Estado en relacin a la poltica nacional de salud. Ms adelante, Ren Gonzez de la Vega precisa el contenido del nuevo marco jurdico de la salud, centrado en la constitucionalizacin del derecho a la proteccin de la salud. La exposicin de Mara de los Angeles Moreno Uriegas complementa este conjunto de trabajos

PRESENTACION

sobre la poltica de bienestar social en general y de manera especfica lo concerniente a la salud. La descentralizacin de los servicios de salud es tema central de tres trabajos: Jorge Espinosa Fernndez caracteriza el modelo y ejecucin de esta estrategia fundamental en la actual poltica sanitaria; Gustavo Baz Daz Lombardo refiere la experiencia particular del Estado de Mxico en el proceso de integracin de los Servicios Estatales de Salud; finalmente, Francisco Bracamontes Manero resea los avances en la descentralizacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, mediante la conformacin de los sistemas estatales y municipales de asistencia social. Otro conjunto de exposiciones se orienta a los aspectos sustantivos de la salud: Manuel Ruz de Chvez compendia las experiencias y modalidades de la sectorizacin en materia de salud; jess Kumate Rodrguez precisa el estado actual del conocimiento de los problemas de salud para su atencin y solucin, y esboza los programas prioritarios de salud que se han implantado en la presente administracin. Por su parte, Jaime Martuscelli Quintana y Sergio Sandoval Hernndez exponen el desarrollo actual de la regulacin, el control y el fomento sanitario; Leobardo C. Ruz Prez relata la conformacin del Sistema Nacional de Asistencia Social, estructurado con el objeto de atender los programas derivados de este servicio de salud. Se suman a estos trabajos las aportaciones de Emilio Rabasa Gamboa sobre salud, seguridad y solidaridad social desde la perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social y la de Alejandro Carrillo Castro sobre la salud y la seguridad social para los trabajadores al servicio del Estado, funcin primordial sta del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Complementa este conjunto de artculos el trabajo de Julio Frenk Mora y de Avedis Donabedian sobre la perspectiva comparativa de los sistemas nacionales de salud. Un conjunto adicional de aportaciones se centra en la formacin de recursos humanos para la salud y en la enseanza en Mxico de la administracin de los servicios de salud. Cuauhtmoc Valds Olmedo y Ricardo Ferrari Gleason compilan la experiencia del sector salud en relacin a la formacin de recursos humanos. Martha Palencia, Enrique Ruelas y Guadalupe Alvear resean el estado actual de la enseanza de la administracin de servicios de salud en Mxico. Por su lado, Bernardo Ramrez Minvielle analiza desde una ptica particular la administracin de los servicios de salud en Amrica Latina. Finalmente, el trabajo de Mauricio de Marfa y Campos revisa el fomento a la industria qumico-farmacutica, y el de Ramn Alvarez Gutirrez y Mara Oralia Gonzlez Pineda aborda la cooperacin tcnica internacional en el campo de la salud.

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

La segunda seccin, DOCUMENTOS, recoge los principales escritos que sustentan las actividades del sector salud durante la actual gestin gubernamental. Por las caractersticas de la edicin no es posible incorporar el vasto conjunto de ordenamientos jurdicos que dan base al quehacer actual del sector salud y de la Secretara en particular, Por ello, este apartado incluye fragmentos o, en algunos casos, el texto ntegro de los principales materiales documentales. Por slo citar algunos, el lector encontrar referencias de la Ley del Seguro Social, la reforma al artculo 40. constitucional, la Ley del ISSSTE, la Ley General de Salud, la Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social, el convenio, bases y criterios para la homologacin salarial y funcional del personal que se rige por el apartado B del artculo 123, as como el marco normativo, en el caso de Tlaxcala, para la descentralizacin de los servicios de salud a poblacin abierta. ANTECEDENTES, que es la tercera seccin de la RAP, tiene una composicin similar a la anterior, En ella se incluye una cronologa de disposiciones jurdicas relevantes, una compilacin de leyes, exposiciones de motivos, regiamentos, decretos y otros instrumentos en relacin a la salubridad y asistencia, a la seguridad social, a la asistencia social y a la beneficencia privada, as como una relacin de titulares de las dependencias gubernamentales de salubridad y asistencia de 1917 a la fecha. La ltima parte de esta obra, NORMATIVIDAD, contiene la normativa bsica del quehacer sanitario: disposiciones jurdicas vigentes, Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social, el decreto aprobatorio del Programa Nacional de Salud 1984-1988, as como los decretos presidenciales para la descentralizacin de los servicios de salud a poblacin abierta, el que reforma y adiciona a la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal y el acuerdo para la integracin del Consejo Nacional de Salud. Agradecemos a la Secretara de Salud su colaboracin para dar a conocer las acciones que vuelven efectivo el derecho a la proteccin de la salud. INSTITUTO NACIONAL DE ADMINISTRACION PUBLICA

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El Sistema Nacional de Salud

GUILLERMO SOBERON ACEVEOO'

INTRODUCCION

En la ltima dcada, el gobierno mexicano ha emprendido diversas acciones para conformar un Sistema Nacional de Salud. La necesidad de establecer tal sistema se fundamenta en, al menos, las siguientes razones:
- Superar diferencias de ndole cuantitativo y cualitativo entre los servicios de salud que ofrecen las instituciones de seguridad social y los organismos que prestan servicios a poblacin que no es derechohabiente de esas instituciones (poblacin abierta). - Reforzar la capacidad operativa y de gestin de los servicios de salud en los gobiernos de los estados. - Vincular la planeacin de los servicios de salud con la planeacin global de la
nacin.
"En colaboracin con Cuauhtmoc Valds Olmedo.

Desde el inicio de la actual administracin del presidente Miguel de la Madrid, la entonces Secretara de Salubridad y Asistencia y ahora de Salud, lleva a cabo diversas acciones para alcanzar la consolidacin del Sistema Na cional de Salud como medio para hacer erecientemente efectivo el derecho a la proteocin de la salud.
I. NATURALEZA Y PROPOSITO

El Sistema Nacional de Salud es un componente sectorial del Sistema Nacional de Planeacin Democrtica. Pretende armonizar los programas de servicios de salud que realiza el gobierno federal con los que llevan a cabo los gobiernos de las entidades federativas y el concurso de los sectores social y privado que prestan sus servicios, a fin de dar efectividad creciente al derecho a la proteccin de la salud.

IIE1lsn 1Jf: AIJ\II\ISTIIACIO\ PUBLICA

Conviene recoger de la iniciativa de adicin al artculo 40. de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, la exposicin de motivos del derecho a la proteccin de la salud, toda vez que de ellos se refleja el propsito del gobierno federal de hacer efectivo ese derecho, mediante el establecimiento del Sistema Nacional de Salud, a la vez que perfilan sus principales caractersticas:

juicio de su personalidad jurdica y patrimonio propios y de su autonoma paraestatal, se integren y coordinen funcionalmente para evitar duplicidades y contradicciones; en suma, para dar un uso ms eficiente a los recursos sociales y dotar de cabal efectividad al derecho social a la proteccin de la salud.'
3. Descentralizacin. El Sistema Nacional de Salud constituye un medio de hacer efectiva la poltica de descentralizaein de la vida nacional. La descentralizacin significa el deslinde de la responsabdad entre la federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general; bajo criterios de gradualidad y tomando en cuenta las caractersticas de cada entidad federativa. 4. Planeacin. El Sistema Nacional de Salud es una parte sectorial del Sistema Nacional de Planeacin Democrtica. "Por medio de l, la planeacin nacional dispondr los procedimientos indspensables a fin de que el programa de salud y los programas institucionales, cimentados en el Plan Nacional de Desarrollo, resulten compatibles y complementarios".' Las entidades federativas y los municipios se integran al Sistema Nacional de Salud por la vertiente de la coordinacin; los sectores social y privado a travs de las vertientes de concertacin e induccin.

1. Acceso y cobertura. El Sistema Nacional de Salud pretende hacer "factible que en el mediano plazo todos los mexicanos tengan acceso a servicios institucionales que contribuyan a la proteccin, restauracin y mejoramiento de sus niveles de salud".' Se refiere tanto a las proporciones de la poblacin beneficiadas por los servicios de salud como a los requerimientos especficos que plantean las caractersticas socodemogrficas de los distintos grupos de edades o sociales. Correlativamente, se pretende lograr la mayor cobertura a travs de facilitar el acceso de toda persona a los servicios; al efecto, se definirn las bases y modalidades de ese acceso que tiendan a eliminar barreras econmicas, sociales, culturales y geogrficas. 2. Integracin y coordinacin, . para dar cabal efectividad al derecho social de la proteccin a la salud. El sistema adopta la estructura sectorial, bajo la responsa bilidad de un coordinador, dentro del cual las instituciones de salud, sin per1

"Exposicin de motivos del derecho a la proteccin de la

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salud" en Proeuo Le,rUlativo de lo lnicialivo PruidencitJJ poN Adicin al Artculo 40. de ltJ CoJUtilucin Poltica de /00 E.tadOl UnidoIM","",,- p. 14.

As, la conformacin del Sistema Nacional de Salud se puede entender como una tarea de coordinacin de acciones en busca de la
2 lbid, p. 15. s lbid, p. 15.

TRIBUNA

coherencia, armona y flexibilidad necesarias para establecer y brindar acceso a los servicios de salud, dar un uso ms eficiente de los recursos y contribuir al logro de una sociedad ms igualitaria. El propsito del Sistema Nacional de Salud se da en dos grandes orientaciones:

1. Ampliar la cobertura de los servicios de salud a toda la poblacin, dando prioridad a los ncleos rurales y urbanos ms desprotegidos, y 2. Elevar la calidad de los servicios que se prestan tendiendo a alcanzar, a la brevedad posible, un mnimo satisfactorio en que se asienten desarrollos posteriores.
2. OBJETIVOS El Sistema Nacional de Salud no es un fin en s mismo; es, como ya se ha dicho, un instrumento para hacer crecientemente efectivo el derecho a la proteccin de la salud. Sus objetivos estn contenidos en la Ley General de Salud (artculo 60.) y son:

de abandono, ancianos desamparados y minusvlidos, para fomentar su bienestar y propiciar su incorporacin a una vida equilibrada en lo econmico y social; 4. Dar impulso al desarrollo de la familia y de la comunidad, as como a la integracin social y al crecimiento fsico y mental de la niez; 5. Apoyar el mejoramiento de las condiciones sanitarias del medio ambiente, que propicien el desarrollo satisfactorio de la vida; 6. Impulsar un sistema racional de administracin y desarrollo de los recursos humanos para mejorar la salud, y 7. Coadyuvar a la modificacn de los patrones culturales que determinen hbitos, costumbres y actitudes relacionadas con la salud y con el uso de los servicios que se presten para su proteccin. 3. COMPONENTES DEL SISTEMA El Sistema Nacional de Salud se integra con tres tipos de componentes, de acuerdo a las vertientes de instrumentacin de la planeacin (figura 1):

1. Proporcionar servicios de salud a toda la poblacin y mejorar la calidad de los mismos, atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios y a los factores que condicionen y causen daos a la salud, con especial inters en las acciones pre
ventivas;

2. Contribuir al desarrollo demogrfico armnico del pas; 3. Colaborar al bienestar social de la poblacin mediante servicios de asistencia social, principalmente a menores en estado

1. Entidades del sector salud, para las cuales aplica la obligatoriedad; 2. Gobierno de las entidades federativas, que se vinculan a travs de la coordinacin con el gobierno federal; 3. Sectores SOCIal y privado, que se incorporan mediante la concertacin e induccin con apoyo en la consulta popular.

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REVISTA m: AD~IINISTRACION PUBLICA

Figura 1
SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Consejo de Salubridad General

Gabinete de Salud

[J
Social

Servicios Estatales

de Salud
- Coordinador del Sector Salud - Coordinador del Sistema Nacional

Servicios
Sector Privado

G 8
Secretara de Programacin y Presupuesto

IISSSTE 1

de Salud del DiStrito Federal

Secretara de la Contralora General de la Federacin

Secretara de Hacienda y Crdito Pblico

Secretara de Salud
La Ley General de Salud hace recaer la coordinacin del Sistema Nacional de Salud en la Secretara de Salud. La responsabilidad de sta en su cometido de consolidar el Sistema Nacional de Salud se da, entre otros, en los siguientes mbitos:

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I. Establecer y conducir la poltica nacional en materia de salud; 2. Coordinar los programas de servicios de salud de las dependencias y entidades de la administracin pblica federal, as como los agrupamientos por funciones y programas afines, que en su caso se determinen;

TRIBUNA

3. Impulsar la desconcentracin y descentralizacin de los servicios de salud; 4. Promover, coordinar y realizar la evaluacin de programas y servicios de salud; 5. Coordinar el proceso de programacin de las actividades del sector salud; 6. Impulsar las actividades cientficas y tecnolgicas en el campo de la salud; 7. Apoyar la coordinacin entre las instituciones de salud y las educativas, para formar y capacitar recursos humanos para la salud, coadyuvando a que la formacin y distribucin de los recursos humanos para la salud sea congruente con las prioridades del Sistema Nacional de Salud, y 8. Promover e impulsar la participacin de la comunidad en el cuidado de su salud. Adems, la Ley General de Salud asigna, entre otras (artculo 13), las siguientes atrihu~i~nes a la Secretara de Salud: _ Dictar las normas tcnicas de los servicios de salud en todo el territorio nacional y verificar su cumplimiento; - Coordinar, evaluar y llevar el seguimiento de los servicios de salud; - Realizar la evaluacin general de la prestacin de los servicios de salud en todo el territorio nacional; - Promover, orientar, fomentar y apoyar las acciones en materia de salubridad general a cargo de los gobiernos de las entidades federativas, y - Promover y programar el alcance y las modalidades del Sistema Nacional de Salud y desarrollar las acciones necesa-

rias para su consolidacin y funcionamiento. Sector Salud La Ley de Planeacin, los acuerdos de sectorizacin, as como la Ley de Entidades Paraestatales encomiendan a las entidades de la administracin pblica federal, que tienen el carcter de coordinadoras de sector, la planeacin, coordinacin, evaluacin y vigilancia de las entidades de la administracin paraestatal adscritas a su sector. En el caso del sector salud, la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal introdujo el agrupamiento por programas, funciones y servicios de las instituciones de seguridad social, as como de otras entidades que cuentan con servicios de salud. De esta forma, el sector salud se integra de la siguiente manera: - Los servicios de salud de la Secretara de Salud que an no estn descentralizados; - Las funciones, programas y servicios de salud que realizan el IMSS, el ISSSTE y, en general, las dependencias y entidades de la administracin phlica federal; - El subsector de los Institutos Nacionales de Salud que se compone por los de cardiologa, cancerologa, enfermedades respiratorias, nutricin, neurologa y neurociruga, pediatra, perinatologa y salud pblica, el Hospital Infantil de Mxico y el Instituto Mexicano de Psiquiatra, y

21,

REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

- El subsector de asistencia social, conformado por el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, el Instituto Nacional de la Senectud y los Centros de Integracin Juvenil. Gabinete de Salud El Gabinete de Salud es una instancia presidencial de coordinacin para el cumplimiento de las polticas y programas de salud del gobierno federal. Est presidido por el titular del ejecutivo federal, en su carcter de autoridad sanitaria, y se integra con los secretarios de salud, programacin y presupuesto y de la contralora general de la federacin; los directores generales del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia y con una secretara a cargo del Secretariado Tcnico de Gabinetes. Este cuerpo colegiado desempea una funcin trascendente en la coordinacin del sector salud. Sus acuerdos tienen carcter prioritario en la operacin general de cada una de las dependencias y entidades participantes. Consejo de Salubridad General El Consejo de Salubridad General depende directamente del presidente de la Repblica. Su existencia est prevista en la Constitucin y sus funciones estn definidas en la Ley General de Salud. Es tambin una autoridad sanitaria. Est integrado por el secretario de

salud, quien preside; un secretario y doce vocales titulares, que incluye a representantes de las instituciones educativas y de ciencia y tecnologa (UNAM, IPN, Conacyt y dos instituciones educativas); tambin estn presentes el presidente de la Academia Nacional de Medicina y un especialista en materia ambiental. Gobiernos Estatales La Ley de Planeacin seala la participacin de los gobiernos de las entidades federativas en el Sistema Nacional de Planeacin Democrtica. En perspectiva, su relacin con el Sistema Nacional de Salud se establecer con la planeacin, organizacin y desarrollo de los Sistemas Estatales de Salud, conforme lo establecen los acuerdos de coordinacin entre los gobiernos de las entidades federativas con el ejecutivo federal, a travs de la Secretara de Salud. A los gobiernos de las entidades federativas les corresponde, en materia de salubridad general, como autoridades sanitarias locales y dentro de sus jurisdicciones, entre otros, lo siguiente:
1. Organizar, operar, supervisar y evaluar la prestacin de los servicios de salubridad general en lo que se refiere a la atencin mdica, la atencinmaterno-infantil, la planificacin familiar, la salud mental, la organizacin, control y vigilancia del ejercicio profesional, la promocin de la formacin de recursos humanos para la salud, la coordinacin de la investigacin para la salud, la prevencin y el

22

TRIBUNA

control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre, la salud ocupacional y la educacin para la salud, la prevencin y el control de
enfermedades transmisibles, no transrni-

sibles y accidentes; la asistencia social, y la aplicacin de las contra-adicciones. 2. Coadyuvar a la consolidacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, planear, organizar y desarrollar sistemas estatales de salud. 3. Formular y desarrollar programas estatales de salud en el marco de los sistemas estatales de salud y de acuerdo con los principios y objetivos del Plan Nacional de Desarrollo. Participacin de los Sectores Social y Privado La Secretara de Salud promueve la participacin en el Sistema Nacional de Salud, de los prestadores de servicios de salud de los sectores pblico, social y privado, as como de los trabajadores de la salud y los usuarios de esos
servicios.

3. Por la correspondencia que existe entre el mejoramiento de la salud, el bienestar de la poblacin, la distribucin del ingreso, el disfrute del tiempo libre que ste genera y el incremento de la productividad. 4. ESTRATEGIAS DE CONSOLIDACION En el documento denominado Hacia un Sistema Nacional de Salud se perfilan tres de las estrategias para su consolidacin, a saber: sectorizacin, descentralizacin y modernizacin administrativa. En la formulacin del Programa Nacional de Salud se incorporaron dos ms: la de coordinacin intersectorial y la de participacin de la comunidad. Sectorizacin La sectorizacin significa el agrupamiento de entidades paraestatales bajo la coordinacin de una dependencia del ejecutivo federal. La organizacin efectiva del sector salud comprende a los programas de salud de instituciones de seguridad social, a las instituciones de salud para poblacin no cubierta por stas, al subsector de los Institutos Nacionales de Salud y al subsector de asistencia social. La
conformacin del sector ofrece un mecanismo

La modalidad inicial de participacin que se instrument fue la consulta popular. Posteriormente, se ha dado en el Programa de Movilizacin Social para la Salud. En materia de salud, la participacin social tiene un significado relevante por al menos, tres razones:

1. Porque la proteccin a la salud es un derecho consagrado en la Constitucin; 2. Porque es compromiso del gobierno descentralizar los servicios de salud a las entidades federativas para acercarlos a sus beneficiarios, y

de coordinacin para avanzar programas y funciones, y para lograr la participacin de los sectores social y privado, para dar as efectividad creciente al derecho a la salud. El avance sectorial se ha basado en la conformacin de grupos interinstitucionales que formularon el Programa Nacional de Salud 1984-1988 y que estn al tanto de programas

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especficos, tales corno inmunizaciones, planificacin familiar, vigilancia epidemiolgica y otros ms; la sectorizacin tambin ha propio ciado la homologacin salarial y funcional.

de los servicios por parte de las oficinas estatales y en el nivel jurisdiccional.


La Modernizacin Administrativa

Deecentralizacin La descentralizacin de los servicios de salud se basa en la tesis de gobierno que se refiere a la descentralizacin de la vida nacional. El proceso de la descentralizacin de los servicios de salud hacia los estados, iniciado en 1984, a la fecha ha producido la descentralizacin a doce estados del pas: Baja California Sur, Colima, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Mxico, Michoacn, Nuevo Len, Quertaro, Sonora, Tabasco y TIaxcala, en los que se han fusionado orgnicamente los distintos servicios de salud a poblacin ahiertao SSA, lMSS-COPLAMAR y los propios de,cada estado. Los servicios que se han entregado a esos doce gobiernos estatales, en conjunto, atienden el 42.4 por ciento de la poblacin no cubierta por la se~ridad social que vive fuera del Distrito Federal. Para ello, cuentan con 44.5 por ciento de los recursos para la salud de los 31 estados de la Unin. En la implantacin de este proceso existen varios factores que han jugado un papel relevante y son: - La voluntad poltica del gobierno local para recibir la operacin de los servicios; - El apoyo financiero tanto federal como estatal, para sustentar la transferencia de los servicios, y . La capacidad tcnica para hacerse cargo

Para adecuar las estructuras institucionales a las nuevas responsabilidades de la Secretara de Salud fue necesario, adems, aplicar una tercera estrategia: la modernizacin administrativa, entendida no slo como un simple proceso de reduccin y actualizacin, sino como un ajuste dinmico de la organizacin, con objeto de cumplir las funciones rectoras que abora le corresponden como coordinadora del sector y conductora del Sistema Nacional de Salud. La reorganizacin de la secretara super una aeja dicotoma estructural y ha decantado sus funciones sustantivas: servicios de salud, regulacin sanitaria e investigacin y desarrollo; y en lo que atae a las tareas de regulacin y de apoyo: planeacin y administracin. De esta forma, se hace congruente el trabajo de la secretara con su destino institucional: convertirse en una dependencia encargada de normar, planear, evaluar, supervisar los servicios de salud y ser un organismo de gestin financiera, dejando la opera cin de los servicios a los estados y a otras entidades de la administracin pblica federal. De 1983 a la fecha, la compactacin de la secretara ha implicado la reduccin de 47 unidades administrativas centrales, que se tenan en 1982, a 21 en la actualidad. Coordinacin Intenectorial La organizacin sectorial de la administra-

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TRIBUNA

cin pblica implica, en el esquema del Sistema Nacional de Planeacin Democrtica, que cada sector debe identificar los objetivos, prioridades y acciones que le corresponde alcanzar; y que es necesario identificar aquellos esfuerzos en los que exista o deba existir interrelacin de sectores. La complejidad de los problemas y de las condiciones de salud en el mundo actual, y el hecho de que los avances en salud rebasan en ciertos temas la competencia del sector, hace necesaria la interaccin entre otros campos y sectores de la vida nacional. La accin mutua entre ellos se ha visto normada e impulsada por dos cuerpos colegiados: el Gabinete de Salud y el Consejo de Salubridad General. Por medio de ellos, el primero, que acta ms en un alto nivel poltico y, el segundo, con un carcter tcnico, se ha avanzado en la superacin de aejos problemas en la formacin de recursos humanos que requiere el Sistema Nacional de Salud, as como en la orientacin de la investigacin en temas de inters nacional; la atencin y desahogo del problema de abastecimiento de insumos mdicos, a travs de la formulacin y puesta en prctica del Programa de Fomento y Desarrollo de la Industria Farmacutica; del refuerzo operativo de los programas de planificacin familiar, en el marco de la poltica demogrfica que el pas ha definido desde tiempo atrs; el combate a las adicciones a travs de la organizacin y ejecucin conjunta con los sectores pblico, social y privado de los programas contra la farmacodependencia, el alcoholismo y el tabaquismo; la accin sanitaria correspondiente en los problemas del medio ambiente, y la responsa-

bilidad de la fase de consumo y nutricin en el Programa Nacional de Alimentacin del gobierno federal. El alcance de las medidas encomendadas del ejercicio intersectorial muestra claramente que el gobierno de la Repblica ha superado antiguas concepciones de la salud, colocndola ahora en un concepto integral que comprende componentes biolgicos y genticos de los individuos, los efectos del medio ambiente, las condiciones socioeconmicas, los factores del comportamiento humano y la capacidad de respuesta social a los problemas de salud a travs de la organizacin y
operacin de servicios.

Participacin de la Comunidad La lucha por la salud slo puede tener xito y ser trascendente si se apoya en la colaboracin activa de la poblacin. Se trata de que los servicios de salud se conviertan en valores culturales de la comunidad y como tales que sta los cuide, los incremente y los haga factores decisivos para la vida y el desarrollo. Se han aplicado diversos mecanismos de participacin que incluyen la formacin de ms de 5 mil comits de salud en cada unidad aplicativa; en algunos casos, se han establecdo comits municipales de salud en los que participan las autoridades locales, representantes de la comunidad y los organismos prestadores de servicios. Finalmente, otra frmula de participacin en la gestin de los servicios es la de los patronatos de unidades hospitalarias y la de los Institutos Nacionales de Salud.

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La modernizacin administrativa en el pensamiento presidencial y la Secretara de Salud

lOSE FRANCISCO RUIZ MASSIEU

La salud ha sido, en la administracin del presidente Miguel de la Madrid, mbito predilecto al que le ha dispensado su atencin y apoyo dentro de la poltica de desarrollo social tendiente a acceder, progresivamente, a una sociedad igualitaria y a la democratizacin integral como elementos indiscutibles de una estrategia de estrechamiento de las acciones de gobierno con el proyecto nacional definido por el Constituyente de Quertaro. "Para m -dijo el presidente Miguel de la Madrid- modernizar es consustancial a democratizar".' A partir de este concepto de esencia poltica, se desenvuelve un proceso de modernizacin administrativa de la ahora Secretara de Salud, modificando esquemas y frmulas tradicionales que en el campo de la salud impedan la obtencin de resultados eficaces a demandas efectivas de la sociedad,
Discurso ante 108 integrantes de la Sociedad Mexicana de Leeneiedce en Administracin.

especialmente de grupos econmica y socialmente rezagados.

MODERNIZACION, DESARROLLO Y SALUD


En el curso de su campaa presidencial, De la Madrid tambin expres que "modernizacin y desarrollo se usan a veces como conceptos anlogos y se dice que la modernizacin -o bien el desarrollo- es un fenmeno en virtud del cual se somete la conducta humana a la razn y a la inteligencia".' A la razn y a la inteligencia sum el presidente De la Madrid la conviccin, la firmeza y la decisin efectiva de transformar la administracin pblica de la salud en Mxico. Puntal indiscutible de este proceso fue la iniciativa por la que se eleva a rango consti2

Reunin con profesionales de Durango.

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tucional el derecho a la proteccin de la salud. El por qu de esta accin trascendental se explica en una idea clara de este tipo de garantas: "La concepcin de los derechos sociales, que surgi de la revolucin mexicana, fue y es la base de toda Una filosofa del desarrollo nacional. Esta filosofa se ha traducido en un orden jurdico que mucho ha influido en el cambio de estructuras econmicas y sociales", lo que expresa el propsito prctico de la reforma, a lo cual se agrega: "Mucho es lo que nos falta para tener una sociedad justa. Hemos ampliado la libertad formal y material de grandes grupos de mexicanos; pero, tambin, hay grandes grupos rezagados que, al desvirtuar el valor de la igualdad, relativizan la libertad, la justicia y la seguridad, valores clsicos del derecho; impidiendo, asimismo, una mayor profundizacin en el proceso constructivo de la democracia mexicana";' Queda as expresado el contenido poltico, social e histrico de un nuevo elemento: el derecho a la salud, que enriquece el contenido del proyecto nacional al instalarse el propsito en el instrumento que conforma, delimita y orienta el propio proyecto. Esta reforma es expresin indubitable de un nimo liberal y progresista. Jurez seculariza la caridad transformndola en asistencia; el Constituyente de 1917 la institucionaliza en la mayor jerarqua constitucional y administrativa, al establecer el Departamento de Salubridad que los gobiernos de la revolucin fusionan con la Secretara de Asistencia; y el presidente Miguel de la Madrid da
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el paso de transformar concepto y rgano, es decir, fin y medio, al hacer de la asistencia un derecho constitucional, social y programtico para acceder a servicios de salud y al transformar la Secretara de Salubridad y Asistencia en la Secretara de Salud. Conviene a este respecto formular algunas precisiones de ndole histrica, toda vez que la modernizacin administrativa de la Secretara de Salud, si bien responde a propsitos democratizadores, tambin constituye una reaccin a un proceso evolutivo que mostraba carencias y rezagos an no plenamente superados a pesar de anteriores esfuerzos. En el siglo XIX, el nimo liberal de la nacin impidi que el Estado identificara con plenitud una cabal responsabilidad compartida con la sociedad y el individuo en la salud del pueblo, situacin que se vio desfavorablemente acentuada por preocupaciones de estabilidad poltica en un periodo y, posteriormente, por haberse considerado que el desarrollo econmico acarreara derramas para el beneficio de la sociedad entera, lo cual
no ocurri.

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Reunin Nacional de Consulta Popular para la Planea. cin: Jwticia Igualitario.

La tutela de los derechos individuales y la conformacin de un gobierno que unificara la nacin, hacan entonces difcilmente previsible la asuncin de responsabilidades gubernamentales de prestacin de servicios a la sociedad en proporciones hasta entonces designadas por la administracin pblica. Baste sealar la crisis administrativa y financiera por la que atraves la presidencia de Jurez, y la contraproducente poltica financiera limantouriana de la dictadura porfirista. Apenas alcanz a preocupar, con nfasis identificable en el siglo pasado, el problema

TRIBUNA

de sanidad en puertos y fronteras, siendo hasta 1894 que se expidi el primer Cdigo Sanitario, enfocado fundamentalmente a los sitios de trnsito de personas y mercancas, y careciendo de una concepcin universal de atencin a la salud del individuo y las comunidades. El espasmo social y poltico del porfiriato se traduce en el sacudimiento revolucionario que alcanza a plasmar un proyecto nacional en la Constitucin de Quertaro, misma que recoge como facultad del Congreso de la Repblica, la atribucin de legislar en materia de salubridad general y define la existencia de un Departamento de Salubridad, adems de precisar las funciones del Consejo de Salubridad General. Para sumar esfuerzos en favor de la salud, en 1934 se expide la Ley de Coordinacin y Cooperacin de Servicios de Salubridad, previendo la celebracin de convenios entre el citado departamento administrativo de rango constitucional y los gobiernos de los estados para crear rganos regionales de competencia coordinada y concurrente. Es hasta el ao de 1937 que se crea la Secretara de Asistencia para, en 1943, fusionarse con el Departamento de Salubridad, constituyendo la Secretara de Salubridad y Asistencia. A esta secretara de Estado, a travs de la Ley de Secretaras y Departamentos de 1947, le son asignadas facultades para organizar, administrar y controlar la prestacin de servicios de salud, as como la asistencia y beneficencia pblicas. Respuesta a un fenmeno generalizado de descoordinacin en la administracin pbli-

ca en 1977, se disponen frmulas y mecanismos para constituir sectores administrativos

bajo la conduccin de las secretaras de Estado y departamentos administrativos, agrupndose en consecuencia diversas entidades paraestatales bajo la coordinacin y control de la Secretara de Salubridad y Asistencia. Sin embargo, como lo seala el presidente De la Madrid en su mensaje al Congreso de la Unin, proponiendo la adicin al artculo 40. de la Carta Poltica: "La descoordinacin de las distintas dependencias y entidades pblicas dedicadas a la salud ha dado lugar a duplicidades, dispendio de esfuerzos, derroche de recursos y prdida de tiempo, siempre en perjuicio de Mxico y su poblacin. Para solucionar esto se han intentado durante decenios frmulas de diversa ndole sin xito real". A la descoordinacin se suman tres caractersticas estructurales de los servicios de salud, agregndose los elementos del reto de transformar la administracin de la salud a travs de la constitucin y consolidacin de un Sistema Nacional de Salud. Estos tres ingredientes son la centralizacin, la desigualdad y los problemas administrativos. En la propia iniciativa de reforma constitucional, el presidente De la Madrid expresa "El propsito de revertir el proceso centralizador que desde principios del siglo se iniciara en materia de salud y que ha conducido a que la federacin tome responsabilidades que recaen en las jurisdicciones local y municipal... " a lo cual agrega: "El Cdigo Sanitario ha desvirtuado el mbito de la salubridad general que concibi el Constituyente de Quertaro y... se ha acabado recientemente con el carcter concurrente de la materia sanitaria".

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En cuanto a la desigualdad, en el mismo texto indica: "... se aprecia una dolorosa discriminacin en el campo de la salud: la calidad de los servicios vara radcalmente de una institucin a otra y de una regin a otra". No obstante los esfuerzos logrados en poco ms de 60 aos de gobiernos revolucionarios, seala el presidente De la Madrid con precisim "A menudo se antoja que los empeos y afanes no han alcanzado los frutos esperados, quedando an muchos compatriotas sin recibir los mnimos de atencin a la salud, bsicamente por problemas de organizacin y administracin". Quedan planteados los retos de la transformacin de la Secretara de Salubridad y Asistencia en la ahora Secretara de Salud. La Secretara de Salud y la Secretara de Salubridad y Asistencia, encargadas ciertamente de proteger, restaurar y mejorar la salud de los mexicanos, difieren en cuanto al alcance de esa responsabilidad y al modo de hacerla efectiva; dfieren en cuanto a la concepcin y medos. No se trata nicamente de un nuevo nombre para una vieja dependencia; se trata del arribo a la fase final -la terminolgica- de un largo y arduo proceso tendiente a recrear una secretara de Estado. Un nuevo nombre y una nueva dependencia. La Secretara de Salud, a partir de los aciertos y limitaciones de la extinta Secretara de Salubridad y Asistencia, se acomoda a la funcin original que nuestro derecho administrativo seala a las secretaras de despacho y que se ha ido deslavando en algunos ramos de la accin gubernativa: es instancia de autoridad y no aparato de prestacin de servicios a la ciudadana. Nuestro derecho ad-

ministrativo y as se recoge en el nuevo modelo orgnico-funcional de la Secretara de Salud, dispone que los servicios a los ciudadanos deben prestarse por las entidades federativas (estados y Distrito Federal) y por organismos pblicos descentralizados. Para lo anterior, el presidente De la Madrid dspuso diversas iniciativas para reformar el Cdigo Sanitario de 1973, la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal y la Ley General de Salud, que adems de explicitar el rango social de la salud, coloca las bases de la descentralizacin y articula la accin pblica en ese campo. Adems, esa ley es la piedra de toque de la modernizacin de la legislacin sanitaria. Quedan as fijadas, en un mtodo y proceso que corresponde y es propio a los Estados de derecho, las bases legales de la reforma administrativa de la Secretara de Salud. El proceso de formacin de la nueva secretara ha respondido a una nueva concepcin de la salud: la salud, ciertamente, tiene una dmensin psicobiolgica, pero la tiene tambin social, econmica y poltica: la salud es un valor psicobiolgico, pero tambin un valor social, econmico y poltico. La salud es indicador elocuente de democracia, al extremo de que para conocer qu tan igualitaria es una sociedad, bastara con revisar los principales indicadores de salud. ADMINISTRACION PUBLICA YSUREFORMA Miguel de la Madrid aporta un concepto poltico tanto de la administracin pblica como de los procesos tendientes a su reforma. 1.0

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TRIBUNA

primero lo hace al sealar que la administracin pblica posee el carcter instrumental propio del poder pblico, que deriva del principio de la soberana del pueblo: "La soberana popular, dentro de la corriente doctrinal en que se inspira el constitucionalismo mexicano, siempre es una potestad inseparable de la nacin; nunca puede convertirse en atributo de la comunidad, en cualidad del orden jurdico y, menos an, en objetivo de las funciones gubernamentales".' Si el Estado no es soberano, puesto que ese atributo corresponde indelegablemente al pueblo, luego, la persona estatal no tiene funcin per-se, sino que tiene por vocacin contribuir a la prosperidad y desenvolvimiento del pueblo, quien le fij sus responsabilidades en la Constitucin. Una nueva responsabilidad del Estado es, por consiguiente, dar cumplimiento progresivo y efectivo al derecho a la proteccin de la salud. En esa medida, la administracin pblica, porcin del poder ejecutivo, es un aparato poltico custodio, garante e impulsor de los valores polticos superiores de la sociedad: "... el Estado contemporneo se ha desarrollado, fundamentalmente, a travs de la administracin. Se han rebasado las ideas tradicionales de las funciones del Estado y hablar de administracin pblica es hablar de los ms amplios contenidos de fenmeno poltico. La administracin pblica forma parte esencial del sistema y del proceso poltico". s
4

"La soberana popular en el constitucionalismo mexicano y las ideas de Rousseeu" en &tudiOl de Derecho C01l$titucional. Porra. Mxico, 1980, p. 166. 5 Daeurso de claU8Ura de la Reunin Popular para la Planeacin: Modernizacin de la Adminiltrocion Pblica.

Len. Guanajuato. 17 de marzode 1982.

En consecuencia, la administracin pblica debe actuar como un instrumento de desarrollo econmico nacionalista e independiente, adems de contribuir al advenimiento de una sociedad igualitaria e impulsar el proceso de democratizacin integral. Por ello, la administracin no es un complejo de operaciones administrativas formalistas ni territorio de hombres sin compromiso poltico ni conjunto de recursos disponibles para todo proyecto ideolgico. La administracin no es un espacio sustraido del quehacer poltico; es, precisamente, un espacio poltico que no puede conducirse mecnicamente conforme a tcnicas de gestin supuestamente neutras. La reforma constitucional propuesta por el presidente De la Madrid deja apostada a los servicios de salud en garante ideolgico de la revolucin: en tratndose de la salud de individuos, familias y comunidades no hay lugar a servicios entendidos como ddivas; hay s, ejercicio de un derecho social a la equidad en materia de salud y una obligacin correlativa del Estado para procurar su cabal cumplimiento. El eje de esta accin no puede ser otro que la Secretara de Salud, a travs del Sistema Nacional de Salud, quien vio la expansin de recursos, de su organizacin, de su personal, de sus facultades y de sus instrumentos y responsabilidades. Esa expansin le gener problemas de eficiencia y de eficacia, como Miguel de la Madrid ha reconocido en repetidas instancias: "Mxico ha visto ampliada su administracin pblica conforme han crecido las responsabilidades del Estado. La expansin de las tareas estatales, el crecimiento correspondiente de las tareas administrativas y de los recursos que se le asignan, han sido en nuestro pas un proceso tan acelerado que, en ciertos sectores de actividad,

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han aparecido fenmenos de ineficiencia y derroche seriamente preocupantes"." La aparicin de la ley de los rendimientos menos que proporcionales y, en general, el incumplimiento de la tarea que le corresponde a la administracin en el impulso y orientacin del desarrollo, exigi que el Estado, a travs de los ailos, tomara providencias de racionalizacin del funcionamiento administrativo. La contemporaneidad del programa de gobierno que en 1861 expuso a la nacin el ministerio de Jurez, derrotados ya los conservadores, tras tres aos de guerra civil, lle-

va a la conviccin de que el rezago administrativo no es achaque de la administracin: "El Congreso no slo ha aceptado, sino que ha completado y perfeccionado este pensamiento del gobierno, que puede llamarse la revolucin en la administracin, la reforma administrativa que viene a coronar la reforma

poltica y social".' La reforma administrativa en la Secretara de Salud ha venido a dar respuesta a reformas de contenido poltico y social, histricos en su propio mbito para evitar falsas expectativas. En palabras del presidente De la Madrid qued dicho: "Hemos, pues, de combinar los compromisos polticos con los administrativos. De otra manera, haramos demagogia".' En este aspecto, conviene destacar otras expresiones del pensamiento presidencial:" "Si bien la administracin es a la poltica lo que
Discurso ante la Sociedad Mexicana de Licenciados en Administracin. Distrito Federal. 30 de abrilde 1982. 7 Len Pruidentea de Mxico ante la Nacin, 1321-1966. H. Cmara de Diputados. Mxico, 1966. Tomo V, p. 490. 8 Discurso ante la Sociedad Mexicana de Licenciados en Administracin.
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9 lbid.

los medios a los fines, no debe olvidarse que por tratarse de lo social la seleccin de los medios es, en s, una operacin poltica... Si el Estado no sabe construir y desarrollar una administracin pblica eficaz est faltando a su propia responsabilidad. . . Postular simultneamente la ideologa sin darle la tecnologa de apoyo, es traicionar la esencia real de la ideologa.... El Pas necesita modernizarse para lograr la democratizacin integral. Los cambios a la organizacin, a mtodos y procedimientos, as como a los usos administrativos, responden no slo a un prurito cientificista o tecnocrtico; responden ms bien a imperativos de orden jurdico; a que el Estado sea ms apto para cumplir su cometido de transformacin permanente de la sociedad". A ello ha respondido la reforma administrativa y la creacin de la Secretara de Salud, reba sando eficientismo y superando demagogias. El dinamismo de los reclamos populares y de los retos de la nacin, as como la morbilidad implacable que en toda organizacin se asoma, casi indefectiblemente condenan a que la administracin pierda el paso. Ese rezago administrativo del Estado, patologa del Ssifo, requiere una terapia permanente que, para ser eficaz, precisa de ser orgnica y sistemtica. Con ello se est hablando de la modernizacin y reformas de la administracin pblica. Sin embargo, esa tarea es punto menos que imposible si no se le ubica en un proceso ms ancho y de mayor alcance y profundidad: la modernizacin de la nacin. Si la ineficiencia e ineficacia de la administracin entorpece al desarrollo, tambin los rezagos del sistema social, de la economa en su conjunto, afectan desfavorablemente a la administracin.

TRIBUNA

A este respecto conviene acudir al pensamiento de Miguel de la Madrid para delimitar el radio conceptual del trmino "modernizacin", que goza de generosa multivocidad en el mundo de la academia: "Tenemos que seguir haciendo un serio esfuerzo para modernizar a la sociedad mexicana; pero por modernizacin no entendemos simplemente la imitacin de patrones de vida extranjeros. Entendemos la racionalizacin de la vida pblica, la supeditacin de la poltica de poder a la poltica de razn, la supeditacin de la vida poltica al Estado de derecho y la realizacin en nuestra sociedad de la justicia y de
la libertad". 10 El desarrollo econmico es

ramiento de la eficiencia y la democratizacin administrativa. Entre ambas finalidades hay estrecho vnculo, como el propio candidato de la revolucin lo reconoci al decir que ". . . la eficiencia es un concepto ligado
a democracia. No estn reidos sino, al contrario, se complementan". 13

"No basta -ha definido De la Madrid- la conviccin ideolgica, no basta la emocin poltica para servir a Mxico. Si no hay eficacia y eficiencia administrativa se peca de demagogia o se peca de ingenuidad"." El rango poltico de la eficiencia fue sealado por Miguel de la Madrid desde que fungiera como secretario de Estado- "La eficien-

slo instrumental para la modernizacin general r . . . transformar la sociedad para que se asegure a todo individuo, independientemente de su capacidad, la posibilidad de satisfacer sus necesidades bsicas y mejorar la calidad de la vida en lo econmico, en lo social y en lo cultural".'! As, la modernizacin de la sociedad es un proceso integral que, siendo predominantemente poltico, lo es tambin econmico, social, cultural y administrativo. En ese marco conceptual: "La modernizacin (administrativa) es entendida como un apoyo a la democratizacin; la modernizacin, entendida como el apoyo, en trminos de eficacia, a los fines polticos"." La reforma de la administracin pblica tiene en el ideario de Miguel de la Madrid una finalidad inmediata de carcter dual: el mejo10 De la Madrid, Miguel. PlmMJmiento Poltico. Partido Revolucionario Institucional. Mxico, 1981. Tomo 11, p. 199.
11 ldem, pgs. 200 Y 201.
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cia y la productividad son as herramientas realistas para hacer efectiva nuestra filosofa poltica. A ella estn supeditadas. No tienen propsitos autnomos, sino que apoyan los valores que persigue la nacin"," y como subsecretario del ramo de Hacienda: "Al conferrsele a los administradores pblicos la responsabilidad de movilizar los recursos de la sociedad, ellos aceptan un compromiso para
actuar eficientemente... "16

Reforzar la implantacin de instrumentos para actuar con eficiencia, en el marco de los conceptos sealados, no puede identificarse con un propsito burocrtico desprovisto de contenidos polticos, ms an al haberse cons13 De la Madrid, Miguel. Peruam;ento Poltico. Partido Revolucionario Institucional. Mxico. Tomo III, p. 201.
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Discurso de clausura de la Reunin Popular para la Planeacin: Modernizacin de lo Adminutracin Pblico. Len. Guanajuato, 17 de marzo de 1982. Discurso pronunciado en la Reunin de la Comisin Consultiva de Empleo y Productividad. Distrito Federal, 13 de enero de 1981. Ponencia presentada en el Seminario Intemacionalsobre el Estado y las Empresas Pblicas. Distrito Federal. 7 de

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16

Discurso ante la Sociedad Mexicana de Licenciados en

Adnnistracin. DistritoFederal, 30 de abril de 1982.

septiembre de 1977.

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tituido la Secretara de Salud como la comisara de un derecho social.

fuerzos programados y sistemticos que se beneficien de tcnicas administrativas modernas, como es la planeacin, la programacin, la evaluacin, la supervisin; funciones que

MODERNIZACION DE LA ADMINISTRACION DE LA SALUD


En ese marco ideolgico y conceptual de la administracin pblica y su reforma, tuvieron fundamento los esfuerzos para superar los cuatro rezagos antes sealados. Descoordinacin, centralizacin, desigualdad y problemas administrativos: es decir, ineficiencia; factores de lastre a esfuerzos continuados por diversos gobiernos y contundentes impedimentos de la racionalizacin en el aprovechamiento de recursos de la nacin y en la ampliacin de servicios para dar efectividad a la nueva garanta social. A estos problemas reconocidos se interpone, adems de la accin legislativa, un programa para abatir esas circunstancias y, simultneamente, madurar un Sistema Nacional de Salud. A la descoordinacin, las estrategias de coordinacin sectorial e intersectorial; a la disolucin de la concurrencia en materia de salubridad general, el proyecto de descentralizacin; a las desigualdades e inequidades entre instituciones y regiones, la rectora de la Secretara de Salud en el sector administrativo y funcional o programtico, la descentralizacin y la participacin de las comunidades en los servicios de salud y en su autocuidado; a los problemas administrativos, un programa de reforma administrativa de la Secretara de Salud. Alcanzar resultados para hacer plausible y cotidiano para la ciudadana el ejercicio del derecho a la salud, requiere no solamente de reformas orgnicas y jurdicas, sino de es-

adopta la Secretara de Salud rebasando la esfera institucional y aun el mbito sectorial para involucrar, en una accin poltica y administrativa permanente, a otros sectores de gobierno y de la sociedad, as como a otras esferas de gobierno. De ah el que la adopcin de este elevado compromiso de coordinacin se aprecie en una doble dinmica: en primer trmino, en una transformacin interna para la elevacin de la calidad, procedimientos administrativos y, simultneamente, en la instalacin de mecanismos giles e idneos para enfrentar el nuevo papel que corresponde a una secretara de Estado y, por tanto, al reforzamiento de su calidad como autoridad sanitaria. De lo anterior resulta que la Secretara de Salud ha encontrado la orientacin que requera su renovacin en conceptos, propsitos, convicciones y acciones del ms amplio espectro poltico, social y jurdico del pensamiento presidencial, que encauzan una labor cotidiana para adelantar, aun en tiempos de crisis, en la consecucin del proyecto nacional. La ideologa del presidente De la Madrid dio pauta y demostracin de la fuerza y valor de la conviccin, al dispensar a la salud un esfuerzo de renovacin orientado a reconstruir la responsabilidad pblica sobre el cuidado de la salud en su dimensin ms acabada, democrtica y vigente, apegndose a los reclamos populares que son compromisos de gobierno.

La modernizacin administrativa en el pensamiento presidencial y la Secretara de Salud

lOSE FRANCISCO RUIZ MASSIEU

La salud ha sido, en la administracin del presidente Miguel de la Madrid, mbito predilecto al que le ha dispensado su atencin y apoyo dentro de la poltica de desarrollo social tendiente a acceder, progresivamente, a una sociedad igualitaria y a la democratizacin integral como elementos indiscutibles de una estrategia de estrechamiento de las acciones de gobierno con el proyecto nacional definido por el Constituyente de Quertaro. "Para m -dijo el presidente Miguel de la Madrid- modernizar es consustancial a democratizar".' A partir de este concepto de esencia poltica, se desenvuelve un proceso de modernizacin administrativa de la ahora Secretara de Salud, modificando esquemas y frmulas tradicionales que en el campo de la salud impedan la obtencin de resultados eficaces a demandas efectivas de la sociedad,
Discurso ante 108 integrantes de la Sociedad Mexicana de Leeneiedce en Administracin.

especialmente de grupos econmica y socialmente rezagados.

MODERNIZACION, DESARROLLO Y SALUD


En el curso de su campaa presidencial, De la Madrid tambin expres que "modernizacin y desarrollo se usan a veces como conceptos anlogos y se dice que la modernizacin -o bien el desarrollo- es un fenmeno en virtud del cual se somete la conducta humana a la razn y a la inteligencia".' A la razn y a la inteligencia sum el presidente De la Madrid la conviccin, la firmeza y la decisin efectiva de transformar la administracin pblica de la salud en Mxico. Puntal indiscutible de este proceso fue la iniciativa por la que se eleva a rango consti2

Reunin con profesionales de Durango.

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tucional el derecho a la proteccin de la salud. El por qu de esta accin trascendental se explica en una idea clara de este tipo de garantas: "La concepcin de los derechos sociales, que surgi de la revolucin mexicana, fue y es la base de toda Una filosofa del desarrollo nacional. Esta filosofa se ha traducido en un orden jurdico que mucho ha influido en el cambio de estructuras econmicas y sociales", lo que expresa el propsito prctico de la reforma, a lo cual se agrega: "Mucho es lo que nos falta para tener una sociedad justa. Hemos ampliado la libertad formal y material de grandes grupos de mexicanos; pero, tambin, hay grandes grupos rezagados que, al desvirtuar el valor de la igualdad, relativizan la libertad, la justicia y la seguridad, valores clsicos del derecho; impidiendo, asimismo, una mayor profundizacin en el proceso constructivo de la democracia mexicana";' Queda as expresado el contenido poltico, social e histrico de un nuevo elemento: el derecho a la salud, que enriquece el contenido del proyecto nacional al instalarse el propsito en el instrumento que conforma, delimita y orienta el propio proyecto. Esta reforma es expresin indubitable de un nimo liberal y progresista. Jurez seculariza la caridad transformndola en asistencia; el Constituyente de 1917 la institucionaliza en la mayor jerarqua constitucional y administrativa, al establecer el Departamento de Salubridad que los gobiernos de la revolucin fusionan con la Secretara de Asistencia; y el presidente Miguel de la Madrid da
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el paso de transformar concepto y rgano, es decir, fin y medio, al hacer de la asistencia un derecho constitucional, social y programtico para acceder a servicios de salud y al transformar la Secretara de Salubridad y Asistencia en la Secretara de Salud. Conviene a este respecto formular algunas precisiones de ndole histrica, toda vez que la modernizacin administrativa de la Secretara de Salud, si bien responde a propsitos democratizadores, tambin constituye una reaccin a un proceso evolutivo que mostraba carencias y rezagos an no plenamente superados a pesar de anteriores esfuerzos. En el siglo XIX, el nimo liberal de la nacin impidi que el Estado identificara con plenitud una cabal responsabilidad compartida con la sociedad y el individuo en la salud del pueblo, situacin que se vio desfavorablemente acentuada por preocupaciones de estabilidad poltica en un periodo y, posteriormente, por haberse considerado que el desarrollo econmico acarreara derramas para el beneficio de la sociedad entera, lo cual
no ocurri.

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Reunin Nacional de Consulta Popular para la Planea. cin: Jwticia Igualitario.

La tutela de los derechos individuales y la conformacin de un gobierno que unificara la nacin, hacan entonces difcilmente previsible la asuncin de responsabilidades gubernamentales de prestacin de servicios a la sociedad en proporciones hasta entonces designadas por la administracin pblica. Baste sealar la crisis administrativa y financiera por la que atraves la presidencia de Jurez, y la contraproducente poltica financiera limantouriana de la dictadura porfirista. Apenas alcanz a preocupar, con nfasis identificable en el siglo pasado, el problema

TRIBUNA

de sanidad en puertos y fronteras, siendo hasta 1894 que se expidi el primer Cdigo Sanitario, enfocado fundamentalmente a los sitios de trnsito de personas y mercancas, y careciendo de una concepcin universal de atencin a la salud del individuo y las comunidades. El espasmo social y poltico del porfiriato se traduce en el sacudimiento revolucionario que alcanza a plasmar un proyecto nacional en la Constitucin de Quertaro, misma que recoge como facultad del Congreso de la Repblica, la atribucin de legislar en materia de salubridad general y define la existencia de un Departamento de Salubridad, adems de precisar las funciones del Consejo de Salubridad General. Para sumar esfuerzos en favor de la salud, en 1934 se expide la Ley de Coordinacin y Cooperacin de Servicios de Salubridad, previendo la celebracin de convenios entre el citado departamento administrativo de rango constitucional y los gobiernos de los estados para crear rganos regionales de competencia coordinada y concurrente. Es hasta el ao de 1937 que se crea la Secretara de Asistencia para, en 1943, fusionarse con el Departamento de Salubridad, constituyendo la Secretara de Salubridad y Asistencia. A esta secretara de Estado, a travs de la Ley de Secretaras y Departamentos de 1947, le son asignadas facultades para organizar, administrar y controlar la prestacin de servicios de salud, as como la asistencia y beneficencia pblicas. Respuesta a un fenmeno generalizado de descoordinacin en la administracin pbli-

ca en 1977, se disponen frmulas y mecanismos para constituir sectores administrativos

bajo la conduccin de las secretaras de Estado y departamentos administrativos, agrupndose en consecuencia diversas entidades paraestatales bajo la coordinacin y control de la Secretara de Salubridad y Asistencia. Sin embargo, como lo seala el presidente De la Madrid en su mensaje al Congreso de la Unin, proponiendo la adicin al artculo 40. de la Carta Poltica: "La descoordinacin de las distintas dependencias y entidades pblicas dedicadas a la salud ha dado lugar a duplicidades, dispendio de esfuerzos, derroche de recursos y prdida de tiempo, siempre en perjuicio de Mxico y su poblacin. Para solucionar esto se han intentado durante decenios frmulas de diversa ndole sin xito real". A la descoordinacin se suman tres caractersticas estructurales de los servicios de salud, agregndose los elementos del reto de transformar la administracin de la salud a travs de la constitucin y consolidacin de un Sistema Nacional de Salud. Estos tres ingredientes son la centralizacin, la desigualdad y los problemas administrativos. En la propia iniciativa de reforma constitucional, el presidente De la Madrid expresa "El propsito de revertir el proceso centralizador que desde principios del siglo se iniciara en materia de salud y que ha conducido a que la federacin tome responsabilidades que recaen en las jurisdicciones local y municipal... " a lo cual agrega: "El Cdigo Sanitario ha desvirtuado el mbito de la salubridad general que concibi el Constituyente de Quertaro y... se ha acabado recientemente con el carcter concurrente de la materia sanitaria".

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En cuanto a la desigualdad, en el mismo texto indica: "... se aprecia una dolorosa discriminacin en el campo de la salud: la calidad de los servicios vara radcalmente de una institucin a otra y de una regin a otra". No obstante los esfuerzos logrados en poco ms de 60 aos de gobiernos revolucionarios, seala el presidente De la Madrid con precisim "A menudo se antoja que los empeos y afanes no han alcanzado los frutos esperados, quedando an muchos compatriotas sin recibir los mnimos de atencin a la salud, bsicamente por problemas de organizacin y administracin". Quedan planteados los retos de la transformacin de la Secretara de Salubridad y Asistencia en la ahora Secretara de Salud. La Secretara de Salud y la Secretara de Salubridad y Asistencia, encargadas ciertamente de proteger, restaurar y mejorar la salud de los mexicanos, difieren en cuanto al alcance de esa responsabilidad y al modo de hacerla efectiva; dfieren en cuanto a la concepcin y medos. No se trata nicamente de un nuevo nombre para una vieja dependencia; se trata del arribo a la fase final -la terminolgica- de un largo y arduo proceso tendiente a recrear una secretara de Estado. Un nuevo nombre y una nueva dependencia. La Secretara de Salud, a partir de los aciertos y limitaciones de la extinta Secretara de Salubridad y Asistencia, se acomoda a la funcin original que nuestro derecho administrativo seala a las secretaras de despacho y que se ha ido deslavando en algunos ramos de la accin gubernativa: es instancia de autoridad y no aparato de prestacin de servicios a la ciudadana. Nuestro derecho ad-

ministrativo y as se recoge en el nuevo modelo orgnico-funcional de la Secretara de Salud, dispone que los servicios a los ciudadanos deben prestarse por las entidades federativas (estados y Distrito Federal) y por organismos pblicos descentralizados. Para lo anterior, el presidente De la Madrid dspuso diversas iniciativas para reformar el Cdigo Sanitario de 1973, la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal y la Ley General de Salud, que adems de explicitar el rango social de la salud, coloca las bases de la descentralizacin y articula la accin pblica en ese campo. Adems, esa ley es la piedra de toque de la modernizacin de la legislacin sanitaria. Quedan as fijadas, en un mtodo y proceso que corresponde y es propio a los Estados de derecho, las bases legales de la reforma administrativa de la Secretara de Salud. El proceso de formacin de la nueva secretara ha respondido a una nueva concepcin de la salud: la salud, ciertamente, tiene una dmensin psicobiolgica, pero la tiene tambin social, econmica y poltica: la salud es un valor psicobiolgico, pero tambin un valor social, econmico y poltico. La salud es indicador elocuente de democracia, al extremo de que para conocer qu tan igualitaria es una sociedad, bastara con revisar los principales indicadores de salud. ADMINISTRACION PUBLICA YSUREFORMA Miguel de la Madrid aporta un concepto poltico tanto de la administracin pblica como de los procesos tendientes a su reforma. 1.0

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TRIBUNA

primero lo hace al sealar que la administracin pblica posee el carcter instrumental propio del poder pblico, que deriva del principio de la soberana del pueblo: "La soberana popular, dentro de la corriente doctrinal en que se inspira el constitucionalismo mexicano, siempre es una potestad inseparable de la nacin; nunca puede convertirse en atributo de la comunidad, en cualidad del orden jurdico y, menos an, en objetivo de las funciones gubernamentales".' Si el Estado no es soberano, puesto que ese atributo corresponde indelegablemente al pueblo, luego, la persona estatal no tiene funcin per-se, sino que tiene por vocacin contribuir a la prosperidad y desenvolvimiento del pueblo, quien le fij sus responsabilidades en la Constitucin. Una nueva responsabilidad del Estado es, por consiguiente, dar cumplimiento progresivo y efectivo al derecho a la proteccin de la salud. En esa medida, la administracin pblica, porcin del poder ejecutivo, es un aparato poltico custodio, garante e impulsor de los valores polticos superiores de la sociedad: "... el Estado contemporneo se ha desarrollado, fundamentalmente, a travs de la administracin. Se han rebasado las ideas tradicionales de las funciones del Estado y hablar de administracin pblica es hablar de los ms amplios contenidos de fenmeno poltico. La administracin pblica forma parte esencial del sistema y del proceso poltico". s
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"La soberana popular en el constitucionalismo mexicano y las ideas de Rousseeu" en &tudiOl de Derecho C01l$titucional. Porra. Mxico, 1980, p. 166. 5 Daeurso de claU8Ura de la Reunin Popular para la Planeacin: Modernizacin de la Adminiltrocion Pblica.

Len. Guanajuato. 17 de marzode 1982.

En consecuencia, la administracin pblica debe actuar como un instrumento de desarrollo econmico nacionalista e independiente, adems de contribuir al advenimiento de una sociedad igualitaria e impulsar el proceso de democratizacin integral. Por ello, la administracin no es un complejo de operaciones administrativas formalistas ni territorio de hombres sin compromiso poltico ni conjunto de recursos disponibles para todo proyecto ideolgico. La administracin no es un espacio sustraido del quehacer poltico; es, precisamente, un espacio poltico que no puede conducirse mecnicamente conforme a tcnicas de gestin supuestamente neutras. La reforma constitucional propuesta por el presidente De la Madrid deja apostada a los servicios de salud en garante ideolgico de la revolucin: en tratndose de la salud de individuos, familias y comunidades no hay lugar a servicios entendidos como ddivas; hay s, ejercicio de un derecho social a la equidad en materia de salud y una obligacin correlativa del Estado para procurar su cabal cumplimiento. El eje de esta accin no puede ser otro que la Secretara de Salud, a travs del Sistema Nacional de Salud, quien vio la expansin de recursos, de su organizacin, de su personal, de sus facultades y de sus instrumentos y responsabilidades. Esa expansin le gener problemas de eficiencia y de eficacia, como Miguel de la Madrid ha reconocido en repetidas instancias: "Mxico ha visto ampliada su administracin pblica conforme han crecido las responsabilidades del Estado. La expansin de las tareas estatales, el crecimiento correspondiente de las tareas administrativas y de los recursos que se le asignan, han sido en nuestro pas un proceso tan acelerado que, en ciertos sectores de actividad,

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han aparecido fenmenos de ineficiencia y derroche seriamente preocupantes"." La aparicin de la ley de los rendimientos menos que proporcionales y, en general, el incumplimiento de la tarea que le corresponde a la administracin en el impulso y orientacin del desarrollo, exigi que el Estado, a travs de los ailos, tomara providencias de racionalizacin del funcionamiento administrativo. La contemporaneidad del programa de gobierno que en 1861 expuso a la nacin el ministerio de Jurez, derrotados ya los conservadores, tras tres aos de guerra civil, lle-

va a la conviccin de que el rezago administrativo no es achaque de la administracin: "El Congreso no slo ha aceptado, sino que ha completado y perfeccionado este pensamiento del gobierno, que puede llamarse la revolucin en la administracin, la reforma administrativa que viene a coronar la reforma

poltica y social".' La reforma administrativa en la Secretara de Salud ha venido a dar respuesta a reformas de contenido poltico y social, histricos en su propio mbito para evitar falsas expectativas. En palabras del presidente De la Madrid qued dicho: "Hemos, pues, de combinar los compromisos polticos con los administrativos. De otra manera, haramos demagogia".' En este aspecto, conviene destacar otras expresiones del pensamiento presidencial:" "Si bien la administracin es a la poltica lo que
Discurso ante la Sociedad Mexicana de Licenciados en Administracin. Distrito Federal. 30 de abrilde 1982. 7 Len Pruidentea de Mxico ante la Nacin, 1321-1966. H. Cmara de Diputados. Mxico, 1966. Tomo V, p. 490. 8 Discurso ante la Sociedad Mexicana de Licenciados en Administracin.
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9 lbid.

los medios a los fines, no debe olvidarse que por tratarse de lo social la seleccin de los medios es, en s, una operacin poltica... Si el Estado no sabe construir y desarrollar una administracin pblica eficaz est faltando a su propia responsabilidad. . . Postular simultneamente la ideologa sin darle la tecnologa de apoyo, es traicionar la esencia real de la ideologa.... El Pas necesita modernizarse para lograr la democratizacin integral. Los cambios a la organizacin, a mtodos y procedimientos, as como a los usos administrativos, responden no slo a un prurito cientificista o tecnocrtico; responden ms bien a imperativos de orden jurdico; a que el Estado sea ms apto para cumplir su cometido de transformacin permanente de la sociedad". A ello ha respondido la reforma administrativa y la creacin de la Secretara de Salud, reba sando eficientismo y superando demagogias. El dinamismo de los reclamos populares y de los retos de la nacin, as como la morbilidad implacable que en toda organizacin se asoma, casi indefectiblemente condenan a que la administracin pierda el paso. Ese rezago administrativo del Estado, patologa del Ssifo, requiere una terapia permanente que, para ser eficaz, precisa de ser orgnica y sistemtica. Con ello se est hablando de la modernizacin y reformas de la administracin pblica. Sin embargo, esa tarea es punto menos que imposible si no se le ubica en un proceso ms ancho y de mayor alcance y profundidad: la modernizacin de la nacin. Si la ineficiencia e ineficacia de la administracin entorpece al desarrollo, tambin los rezagos del sistema social, de la economa en su conjunto, afectan desfavorablemente a la administracin.

TRIBUNA

A este respecto conviene acudir al pensamiento de Miguel de la Madrid para delimitar el radio conceptual del trmino "modernizacin", que goza de generosa multivocidad en el mundo de la academia: "Tenemos que seguir haciendo un serio esfuerzo para modernizar a la sociedad mexicana; pero por modernizacin no entendemos simplemente la imitacin de patrones de vida extranjeros. Entendemos la racionalizacin de la vida pblica, la supeditacin de la poltica de poder a la poltica de razn, la supeditacin de la vida poltica al Estado de derecho y la realizacin en nuestra sociedad de la justicia y de
la libertad". 10 El desarrollo econmico es

ramiento de la eficiencia y la democratizacin administrativa. Entre ambas finalidades hay estrecho vnculo, como el propio candidato de la revolucin lo reconoci al decir que ". . . la eficiencia es un concepto ligado
a democracia. No estn reidos sino, al contrario, se complementan". 13

"No basta -ha definido De la Madrid- la conviccin ideolgica, no basta la emocin poltica para servir a Mxico. Si no hay eficacia y eficiencia administrativa se peca de demagogia o se peca de ingenuidad"." El rango poltico de la eficiencia fue sealado por Miguel de la Madrid desde que fungiera como secretario de Estado- "La eficien-

slo instrumental para la modernizacin general r . . . transformar la sociedad para que se asegure a todo individuo, independientemente de su capacidad, la posibilidad de satisfacer sus necesidades bsicas y mejorar la calidad de la vida en lo econmico, en lo social y en lo cultural".'! As, la modernizacin de la sociedad es un proceso integral que, siendo predominantemente poltico, lo es tambin econmico, social, cultural y administrativo. En ese marco conceptual: "La modernizacin (administrativa) es entendida como un apoyo a la democratizacin; la modernizacin, entendida como el apoyo, en trminos de eficacia, a los fines polticos"." La reforma de la administracin pblica tiene en el ideario de Miguel de la Madrid una finalidad inmediata de carcter dual: el mejo10 De la Madrid, Miguel. PlmMJmiento Poltico. Partido Revolucionario Institucional. Mxico, 1981. Tomo 11, p. 199.
11 ldem, pgs. 200 Y 201.
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cia y la productividad son as herramientas realistas para hacer efectiva nuestra filosofa poltica. A ella estn supeditadas. No tienen propsitos autnomos, sino que apoyan los valores que persigue la nacin"," y como subsecretario del ramo de Hacienda: "Al conferrsele a los administradores pblicos la responsabilidad de movilizar los recursos de la sociedad, ellos aceptan un compromiso para
actuar eficientemente... "16

Reforzar la implantacin de instrumentos para actuar con eficiencia, en el marco de los conceptos sealados, no puede identificarse con un propsito burocrtico desprovisto de contenidos polticos, ms an al haberse cons13 De la Madrid, Miguel. Peruam;ento Poltico. Partido Revolucionario Institucional. Mxico. Tomo III, p. 201.
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Discurso de clausura de la Reunin Popular para la Planeacin: Modernizacin de lo Adminutracin Pblico. Len. Guanajuato, 17 de marzo de 1982. Discurso pronunciado en la Reunin de la Comisin Consultiva de Empleo y Productividad. Distrito Federal, 13 de enero de 1981. Ponencia presentada en el Seminario Intemacionalsobre el Estado y las Empresas Pblicas. Distrito Federal. 7 de

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Discurso ante la Sociedad Mexicana de Licenciados en

Adnnistracin. DistritoFederal, 30 de abril de 1982.

septiembre de 1977.

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tituido la Secretara de Salud como la comisara de un derecho social.

fuerzos programados y sistemticos que se beneficien de tcnicas administrativas modernas, como es la planeacin, la programacin, la evaluacin, la supervisin; funciones que

MODERNIZACION DE LA ADMINISTRACION DE LA SALUD


En ese marco ideolgico y conceptual de la administracin pblica y su reforma, tuvieron fundamento los esfuerzos para superar los cuatro rezagos antes sealados. Descoordinacin, centralizacin, desigualdad y problemas administrativos: es decir, ineficiencia; factores de lastre a esfuerzos continuados por diversos gobiernos y contundentes impedimentos de la racionalizacin en el aprovechamiento de recursos de la nacin y en la ampliacin de servicios para dar efectividad a la nueva garanta social. A estos problemas reconocidos se interpone, adems de la accin legislativa, un programa para abatir esas circunstancias y, simultneamente, madurar un Sistema Nacional de Salud. A la descoordinacin, las estrategias de coordinacin sectorial e intersectorial; a la disolucin de la concurrencia en materia de salubridad general, el proyecto de descentralizacin; a las desigualdades e inequidades entre instituciones y regiones, la rectora de la Secretara de Salud en el sector administrativo y funcional o programtico, la descentralizacin y la participacin de las comunidades en los servicios de salud y en su autocuidado; a los problemas administrativos, un programa de reforma administrativa de la Secretara de Salud. Alcanzar resultados para hacer plausible y cotidiano para la ciudadana el ejercicio del derecho a la salud, requiere no solamente de reformas orgnicas y jurdicas, sino de es-

adopta la Secretara de Salud rebasando la esfera institucional y aun el mbito sectorial para involucrar, en una accin poltica y administrativa permanente, a otros sectores de gobierno y de la sociedad, as como a otras esferas de gobierno. De ah el que la adopcin de este elevado compromiso de coordinacin se aprecie en una doble dinmica: en primer trmino, en una transformacin interna para la elevacin de la calidad, procedimientos administrativos y, simultneamente, en la instalacin de mecanismos giles e idneos para enfrentar el nuevo papel que corresponde a una secretara de Estado y, por tanto, al reforzamiento de su calidad como autoridad sanitaria. De lo anterior resulta que la Secretara de Salud ha encontrado la orientacin que requera su renovacin en conceptos, propsitos, convicciones y acciones del ms amplio espectro poltico, social y jurdico del pensamiento presidencial, que encauzan una labor cotidiana para adelantar, aun en tiempos de crisis, en la consecucin del proyecto nacional. La ideologa del presidente De la Madrid dio pauta y demostracin de la fuerza y valor de la conviccin, al dispensar a la salud un esfuerzo de renovacin orientado a reconstruir la responsabilidad pblica sobre el cuidado de la salud en su dimensin ms acabada, democrtica y vigente, apegndose a los reclamos populares que son compromisos de gobierno.

La rectora del Estado


y la Poltica Nacional de Salud

ROBERTO ORTEGA LOMELIN

1. EVOLUCION DEL CONCEPTO DE SALUD Y DE LA FUNCION DEL ESTADO EN SALUD


La evolucin del concepto de salud, su significado social, su vinculacin con las polticas de desarrollo, as como la dinmica institucional de los servicios de salud, han estado determinados por la concepcin que el Estado mexicano ha adoptado sobre el desarrollo y su conduccin. El concepto de salud ha transitado de las funciones inicialmente identificadas de atencin mdica curativa, a cargo de instituciones asistenciales de caridad, al concepto de salud pblica o de salubridad, con orientacin al cuidado de las colectividades, a un concepto de salud integral, que la contempla como un valor social y no slo como una condicin biolgica y psicolgica. As, a la salud se le ubica en su justa dimensin como causa y efecto del desarrollo.

Esta evolucin de la concepcin de la salud ha correspondido a la transformacin de la naturaleza y fines del Estado mexicano, de su trnsito de un Estado de derecho a un Estado social de derecho. En ste, el Estado se constituye en el rector del desarrollo econmico y social de la nacin y, en consecuencia, adquiere responsabilidades para proveer a la poblacin de las condiciones que permitan el cabal desenvolvimiento del hombre. La transicin del Estado liberal al Estado social de derecho implica la transformacin de los fines que tutela y protege el Estado, pasando del individualismo personal y liberalismo econmico a la concepcin de los derechos sociales del hombre y la asuncin del papel del Estado como promotor y rector del desarrollo econmico y social. A partir de 1917, el constitucionalsmo mexicano rompe con los lineamientos clsicos del constitucionalsmo moderno. Los de-

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rechos sociales contenidos en la Constitucin misma revitalizan la ley mxima y el sistema jurdico, ofreciendo al poder pblico un nuevo mbito de actuacin. Por una tcnica constitucional propia de Mxico, la Constitucin no contiene en s definiciones y, en el caso preciso de la salud, sta no fue la excepcin. Mxico opt por seguir de una manera doctrinal el concepto vertido en la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, suscrita en Nueva York el 22 de julio de 1946, en donde se expresa que "la salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".' Es as como el concepto antes aludido ha sido mencionado en la exposicin de motivos que el titular del poder ejecutivo federal elev al Congreso de la Unin, con el fin de articular el derecho a la proteccin de la salud.? Es as, tambin, como se llega a la conclusin de que "la salud no es un valor biolgico, sino que es un bien social y cultural que el Estado no puede proteger ni acrecentar ni restaurar sin la participacin de la sociedad y del hombre en lo particular".' A grandes rasgos, la aparicin de elementos para una poltica nacional de salud se remonta a 1820, ao en que se otorgan facultades al Ayuntamiento de la Ciudad de Mxico para combatir la insalubridad en los poblados y desarrollar el saneamiento bsico, limpia de
1 Dfas, Luis Miguel. lrutrumentM oominidrotiUOl fundamentalel de o'll'Jni:ocion61 intemocionalel. Mxico.

calles, disposicin de basuras, construccin de excretas y control de expendios de alimentos. Durante todo el siglo XIX la materia sanitaria qued reservada al mbito local.' Con la Constitucin de 1917. el Estado asume un papel destacado en materia de salud y funda lo que podra denominarse salubridad nacional, por conducto de la creacin de dos organismos federales con faculta. des ejecutivas para emitir disposiciones obligatorias en todo el pas: el Consejo de Salubridad General y el Departamento de Salubridad. En el orden constitucional, los problemas de la salud han recibido diversos tratamentos a travs de reformas y adiciones, hasta desembocar en varios preceptos que, si bien no abordan de manera directa el problema de la salud, s inciden en l. La Ley General de Salud determin un reparto descentralizador de competencias sanitarias de particular trascendencia, que revierte una tendencia altamente centralizadora que experiment el pas en esta materia. Los cinco Cdigos Sanitarios Federales expedidos a partir de 1917, fueron tomando crecientemente contenidos que histricamente haban recado en la jurisdiccin local. Los Servicios Coordinados de Salud Pblica en los Estados, creados a partir de 1934, dejaron de ser rganos de competencia recurrente, para transformarse en verdaderas agencias federales; las aportaciones financieras de los gobiernos locales decrecieron
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UNAM.1980.
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Vase el Decreto Constitucional para la Libertad de la


Amrica Mexicana del 22 de octubre de 1814.; Constitu cienes d. 1824. 1836 y 1856; B.... Orgni... d. 1842, Y la iniciativa para adicionar la fraccin XXI del artculo 72 constitucional de noviembre de 1908.

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Expoaicin de motivos correspondiente a la iniciativa de adicin al artculo 40. de la Constitucin. Exposicinde mctisoe de la Ley General de Salud.

TRIBUNA

persistentemente; los servidores pblicos locales se convirtieron en federales, y la legislacin sanitaria local se rezag y, prcticamente, dej de aplicarse. La seguridad social puede ser considerada como una de las materias con las que principia lo que ahora se conoce como derecho a la proteccin de la salud, toda vez que como una de las ramas de la misma se destaca la prestacin de los servicios de salud para los trabajadores. La Constitucin mexicana contempla el rgimen de la seguridad social en el artculo 123 apartado A, fracciones XIV, XV Y XXIX, relativo a la poblacin laboral; el apartado B, fraccin XI, que se refiere a los trabajadores al servicio del Estado (adicin constitucional de 1960), y la fraccin XIII sirve de base constitucional para la creacin, en 1976, del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas. En muchas ocasiones, la materia sanitaria y, en especial, el derecho a la proteccin de la salud han sido identificados con la segundad social. Esto no es exacto, puesto que mientras la seguridad social tiende a proteger a la poblacin laboral, el derecho a la proteccin de la salud pretende llegar a todos los individuos dentro del marco de las garantas sociales. Es preciso sealar que el seguro social fue consagrado en Mxico en el ao 1929, pasando 13 aos sin reglamentacin alguna, puesto que la primera ley reglamentaria, Ley del Seguro Social, que articul dicha garanta social, fue expedida el 31 de diciembre de 1942. La actual Ley del Seguro Social, publicada

en el Diario Oficial del 12 de marzo de 1973, establece que el Instituto Mexicano del Seguro Social podr proporcionar servicios sociales de beneficio colectivo, entre los cuales se encuentran los servicios de solidaridad social. Por lo que se refiere a las prestaciones a los trabajadores al servicio del Estado, su evolucin puede caracterizarse, convencionalmente, en tres grandes etapas:

1. La primera se puede ubicar a partir de la Ley de Pensiones Civiles y de Retiro de 1925 y hasta 1959 cuando se expide la Ley que crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). En este periodo se establecen y desarrollan tres prestaciones de carcter econmico; aunque en forma muy limitada, se incorporan prestaciones en especie y de carcter social, por lo que se estructura as un incipiente sistema de proteccin para los servidores del Estado. 2. La segunda etapa puede ubicarse a partir de la adicin al apartado B del artculo 123 constitucional, que contiene las bases fundamentales de la seguridad social de los trabajadores al servicio del Estado, hasta 1983, ao ltimo de vi gencia de la primera ley del Instituto. De acuerdo con esta reforma, se expidi en 1959 la Ley del ISSSTE y se amplan considerablemente las prestaciones, fundamentalmente en especie, de proteccin a la salud, al salario y de orden social.

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3. La tercera etapa inicia con la expedicin de la nueva Ley del ISSSTE, que responde a una concepcin integral de la seguridad social y se basa en el concepto de solidaridad social, ya que, como lo seala la exposicin de motivos del presidente Miguel de la Madrid, "se busca que los servidores pblicos gocen por igual de ciertas prestaciones en especie, sin distingos de nivel salarial o de antigedad. En aquellos servicios que tienen como referencia el salario, se definen prioridades, topes y lmites que permiten mitigar las disparidades, buscando igualar las seguridades bsicas en beneficio de los derechohabien tes de menores ingresos". Por lo que se refiere a la asistencia social, en 1980 se adicion la Constitucin en su artculo 40., para establecer la obligacin de los padres en el sentido de preservar el derecho de los menores a la satisfaccin de sus necesidades y a la salud fsica y mental. "La ley determinar los apoyos a la proteccin de los menores, a cargo de las instituciones pblicas". (Prrafo quinto). La asistencia social es recogida por primera vez por la legislacin sanitaria. La Ley General de Salud, en la que se reconoce la importancia estratgica de la asistencia social, se seala como una de las finalidades bsicas del Sistema Nacional de Salud. Es por ello que la propia ley reglamenta el prrafo quinto del Artculo Cuarto constitucional. En la Ley General de Salud se seala que, atendiendo a la naturaleza de los servicios de

salud, stos se clasifican como sigue: de atencin mdica, de salud pblica y de asistencia social; y contiene el lineamiento de que se extiendan cuantitativa y cualitativamente esos servicios en beneficio de los grupos vulnerables. De esta manera, el concepto de salud jurdicamente consignado adquiere su carcter integral. 2. LA POLITICA NACIONAL DE SALUD Y SU VINCULACION CON LA POLITICA NACIONAL DE DESARROLLO No es sino hasta la adicin realizada al artculo 40. de la Constitucin de 1917 vigente, publicada en el Diario Oficial del 3 de febrero de 1983, que se incluye el derecho a la proteccin de la salud, que a la letra menciona: "Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud, la ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin" . Del artculo anterior podemos derivar los siguientes principios:
I. Se consagra un derecho social que so-

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bresale del concepto de las garantas individuales, adems que no se deja al arbitrio de la autonom a de la voluntad, teniendo el titular el derecho a disponer libremente de l y teniendo el Estado la obligacin de hacerlo realidad, ya en forma directa, ya en coordinacin con el sector pblico o concer-

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tadamente con los sectores social y privado. 2. El derecho a la proteccin de la salud encierra un principio integral en su cobertura, hacindose universal y protegiendo a todo ser humano por el mero hecho de serlo, sin necesidad de otro requisito. 3. Se trata del derecho a la proteccin de la salud y no de la simple expresin derecho a la salud, la cual es utpica e inaplicable, toda vez que en este caso no habra un posible obligado a otorgar la prestacin de la salud per se. 4. La parte central de la garanta consiste en el acceso a los servicios de salud, los cuales son prestados tanto por el Estado como por las organizaciones particulares dentro del mbito de la sociedad civil, bajo la direccin del poder pblico. 5. Se alcanza la concurrencia de la federacin y las entidades federativas, logrando que se descentralice la operacin de los rubros de la salubridad general a estas ltimas. Con esto se logra regresar al esquema sanitario original, que nace como una materia tpica municipal, tratando de dar soluciones a los problemas sanitarios en el mismo lugar donde se originan. As, tenemos que con esta visin federalista y descentralizadora se abre en Mxico una nueva perspectiva en cuanto a los servicios de salud, imponindoseles nuevas pautas que fortalecern tanto la materia sanitaria como el pacto federal. 6. Finalmente, no est por dems mencio-

nar que la articulacin de materias y su desglose se hace con plenitud en la ley reglamentaria del propio artculo que es la Ley General de Salud. En otro sentido, es a partir de la consagracin del derecho a la proteccin de la salud que los anteriores principios fueron incorporados al rgimen constitucional mexicano, siendo ste el momento histrico en que el Estado asume cabalmente la rectora de la poltica de salud, y su funcin de coordinador y proveedor de los servicios para la prevencin, fomento y recuperacin de la misma. Al asumir el Estado la tarea de consagrar como garanta social el derecho a la proteccin de la salud, lo hace con la concurrencia de los esfuerzos de toda la sociedad para instrumentar la poltica nacional de salud, cuyas bases fundamentales son las siguientes: A. Distribuir responsabilidades y recursos entre los tres niveles de gobierno, para dar cumplimiento al derecho a la proteccin de la salud. B. Integrar y consolidar el Sistema Nacional de Salud como el instrumento idneo para coordinar y articular progra.nas, ordenar recursos y racionalizar los servicios de salud, a fin de posibilitar el acceso a todos los mexicanos a servicios bsicos de calidad homognea. C. Consolidar a la Secretara de Salud como entidad rectora para la conduccin y coordinacin del sector salud y del Sistema Nacional de Salud. D. Concebir a la salud en su dimensin integral y, dentro de su ubicacin en

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la poltica social, vincularla explcitamente con los instrumentos de poltica de otros sectores-afines. As, la poltica nacional de salud no slo es propsito para que, en el contexto del proyecto de sociedad igualitaria, todos los mexicanos tengan acceso a los servicios de salud, es, adems, voluntad orientadora de las principales vas por las que transitar el cambio estructural en salud para la consecucin de dicho propsito. La instrumentacin del derecho a la proteccin de la salud se ha realizado a travs de dos vertientes bsicas: la va jurdica reglamentaria y la va jurdica programtica.
La Va Jurdica Reglamentaria

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Para lograr el efectivo ejercicio del derecho a la proteccin de la salud, un sinnmero de reformas legales fue necesario para configurar un slido marco jurdico. La ms importante fue la expedicin de la Ley General de Salud, que entr en vigencia ello. de julio de 1984, la cual vino a regular de manera general los diferentes aspectos del vasto campo de la salud, permitiendo contar con las bases y modalidades para el goce de ese derecho. La Ley General de Salud, en cumplimiento del mandato constitucional, instrumenta un esquema de distribucin de competencias entre la federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, en el que se prev tambin la participacin de los municipios en los trminos que convengan con los respectivos gobiernos estatales. Para estar en condiciones de distribuir com-

petencias entre los niveles de gobierno, las Constituciones locales han sido reformadas y los gobiernos de las entidades han expedido sus respectivas leyes estatales de salud, con la finalidad de precisar la facultad concurrente de cada estado en materia de salubridad general y establecer la salubridad local de la entidad, en la que participarn los municipios como lo prev la Ley General de Salud. Adems, las leyes estatales de salud tienden al establecimiento e instrumentacin de sus propios sistemas estatales de salud. La propia carta constitucional ha introducido un nuevo elemento consensual en la distribucin de competencias entre federacin, estados y municipios, al sealar el artculo 115 constitucional que: "La federacin y los estados en los trminos de la ley, podrn convenir la asuncin por parte de stos del ejercicio y de sus funciones, la ejecucin y operacin de obras y la prestacin de servicios pblicos, cuando el desarrollo econmico y social lo haga neo
cesario.

Los estados estarn facultados para celebrar esos convenios con sus municipios, a efecto de que stos asuman la prestacin de los servicios o la atencin de las funciones a las que se refiere el prrafo anterior". Tambin, el artculo 115 constitucional hace referencia a que los municipios, con el concurso de los estados, si as fuere necesario y lo determinen las leyes, tendrn a su cargo los servicios pblicos, entre otros, de agua potable y alcantarillado, limpia y rastro, materias vinculadas estrechamente con la salud. Con la reforma constitucional, la Ley Ge-

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neral de Salud y la Ley del Sistema Nacional de Asistencia Social, aprobada esta ltima por el Congreso de la Unin en diciemhre de 1985, se decant todo un proceso reglamentario y de expedicin de decretos y acuerdos presidenciales, leyes locales de salud y ordenanzas municipales que, sumados a los convenios y acuerdos de coordinacin suscritos con los gohiernos estatales, conforman el nuevo Sistema Jurdico de la Salud que da sustento al camhio estructural de la salud y que en s mismo constituye un importante avance en la reforma sanitaria.

La Va Jurdiea Programtiea
En cumplimiento del mandato constitucional, el titular del ejecutivo federal expidi en mayo de 1983 el Plan Nacional de Desarrollo, en el cual se expresan los objetivos del proyecto nacional y las siete tesis bsicas de gobierno que ganaron el consenso al ser reconocidas como la mejor plataforma para hacer frente a los prohlemas del pas y se convirtieron en un mandato democrtico. La estructura del Plan Nacional de Desarrollo establece, como elemento primordial del ejercicio de planeacin, la gua de un gran propsito nacional que se fundamenta en los principios del proyecto nacional vertido en la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. El gran propsito nacional sirve de hase a los cuatro objetivos fundamentales del Plan Nacional de Desarrollo, que son: Conservar y fortalecer las instituciones democrticas; vencer la crisis; recuperar la capacidad de crecimiento e iniciar los cambios cualitativos.

A partir de estos objetivos se definieron dos grandes estrategias: la de reordenacin econmica y la de cambio estructural. El camhio estructural se basa en criterios generales que han guiado las acciones globales, sectoriales y regionales del Plan Nacional de Desarrollo y de sus programas derivados. Para el caso de la salud, entendemos el cambio estructural como la adecuacin de estructura y funcin a la promocin del bienestar integral a niveles individual y colectivo. El propsito nacional, los objetivos fundamentales y las estrategias de reordenacin y cambio estructural dan pie a la definicin de cuatro grandes captulos de poltica: econmica, social, sectorial y regional. Dentro de la poltica social, las polticas de salud se han guiado fundamentalmente, por tres de las siete tesis bsicas que rigen el Plan Nacional de Desarrollo: la sociedad igualitaria, la descentralizacin de la vida nacional y la planeacin democrtica. El plan, en el apartado de "Poltica Social", define como propsitos para materializar la garanta constitucional de derecho social a la proteccin de la salud, los siguientes: Tender hacia una cobertura nacional de los servicios de salud, garantizando un mnimo razonable de calidad para todos los habitantes del pas; Mejorar el nivel de salud de la poblacin, particularmente de los sectores rurales y urbanos rezagados, y con especial preocupacin por los grupos ms vulnerables; Contrihuir, con respeto ntegro a la voluntad de la pareja, a un crecimiento

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demogrfico concordante con el desarrollo econmico y social del pas, y Promover la proteccin social que permita fomentar el bienestar de la poblacin de escasos recursos, especialmente a los menores, ancianos y minusvlidos. La estrategia para alcanzar estos propsitos seal como prioridad la consolidacin del Sistema Nacional de Salud que viene a constituir el componente sectorial del Sistema Nacional de Planeacin Democrtica, conformado por las dependencias y entidades de la administracin pblica federal y local, y las personas fsicas o morales de los sectores social y privado que prestan servicios de salud, as como por los mecanismos de coordinacin de acciones. La respuesta al gran propsito nacional en el mbito de los servicios de salud, se inicia con profundos cambios legislativos y con la formulacin del Programa Nacional de Salud, como gua de la accin renovadora en la materia e instrumento eficaz para superar problemas, carencias, inercias y desequilibrios a nivel nacional, elaborado con la amplia participacin de las instituciones del sector y considerando los resultados de la consulta popular. E! establecimiento y consolidacin del Sistema Nacional de Salud, as como el eficaz cumplimiento de los programas y objetivos del sector salud, requieren de la adopcin y ejecucin de cinco estrategias instrumentales que se concretan, cada una de ellas, en programas especficos. Estas estrategias son: 1) La sectorizacin; 2) La descentralizacin; 3) La modernizacin administrativa; 4) La coordinacin intersectorial, y 5) La partici-

pacion de la comunidad. Su determinacin obedece al impulso que requieren todas las actividades de salud dentro de bases y criterios de orientacin homogneos. , Estas estrategias instrumentales son comunes a todos los programas, son complementa. rias e interdependientes entre s y constituyen medios idneos para el cumplimiento de los propsitos fundamentales y objetivos del sector salud. E! Programa Nacional de Salud precisa un conjunto de acciones a desarrollar en cada una de ellas.
Sectomacin

Se busca establecer la coordinacin programtica y la complementacin de acciones entre las dependencias y entidades que prestan servicios de salud, en torno a los programas sectoriales de corto y mediano plazos y COn base en polticas, sistemas y criterios homogneos, respetando la estructura jurfdco-administrativa de las entidades paraestatales involucradas.
Descentralizacin de los seroicios de salud

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Con respecto al proceso de descentralizacin, se apunta que se har transferencia gradual de los servicios de atencin a poblacin abierta a las entidades federativas y desconcentracin de los sistemas federales de seguridad social, bajo la coordinacin y conduccin nacional de la Secretara de Salud, como oro ganizacin multicntrica en que cada gobierno local construye su propio sistema estatal de salud en armona y congruencia con el nacional.

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Modernizacin administrativa

La estrategia de modernizacin administrativa consiste en la articulacin del Sistema Nacional de Salud y hacer ms racional la estructura y funcionamiento de las dependencias y entidades, a fin de que cumplan mejor sus cometidos. A la modernizacin administrativa no se le ha entendido como un proceso simplista de reduccin y actualizacin, sino como un proceso de adecuacin de lo existente para darle sentido, volumen y calidad a la poltica nacional de salud, y para transformar a la Secretara de Salud en entidad rectora para conducir y coordinar el Sistema Nacional de Salud y lograr su consolidacin. La Secretara de Salud, orgnica y funcionalmente, ha vigorizado su funcin normativa de planeacin y de gestin financiera, lo cual ha permitido, en un proceso de racionalizacin, liberar recursos destinados a apoyar la operacin local de los servicios y precisar su papel de rectoria.
Coordinacin intersectorial

as la utilizacin adecuada de los Sel"VlCIOS, para lo cual se han determinado tres reas prioritarias de accin: organizacin de la comunidad, capacitacin de la poblacin e informacin de la poblacin. Para cada una de las estrategias instrumentales y los programas de accin y de apoyo, se configura la estrategia global de financiamiento, de la cual se han derivado ejercicios de previsin en base a escenarios de gasto. 3. LA RECTORIA DEL ESTADO EN MATERIA DE SALUD En un Estado de derecho como lo es el mexicano, las reformas constitucionales a los artculos 25, 26 Y 28 han definido y fortalecido el significado y alcances de la rectora poltica del Estado y atribuyen a ste la planeacin, conduccin, coordinacin y orientacin de la actividad econmica nacional dentro de las libertades y garantas consignadas por nuestra ley fundamental. Se le encomienda el apoyo e impulso a las empresas de los sectores social y privado, la promocin del desarrollo integral y la conduccin del Sistema Nacional de Planeacin Democrtica con el concurso activo y deliberante de los sectores pblico, social y privado. Con el fortalecimiento de la rectora del Estado a partir de las reformas constitucionales, se definen las orientaciones bsicas de la estrategia del desarrollo, se establecen las bases de concurrencia de los tres sectores fundamentales que conforman el sistema de economa mixta y se delimitan las actividades econmicas en relacin al Estado: las estratgicas que se reserva en exclusiva y las

La estrategia de coordinacin intersectorial tiene por propsito lograr la vinculacin de las acciones del sector salud con las que llevan a cabo otros sectores, cuando incidan estas ltimas en los niveles de salud.
Participacin de la comunidad

Es necesario intensificar la participacin de la comunidad en la programacin sectorial y en el autocuidado de la salud, asegurndose

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prioritarias en las cuales solo o junto con los otros sectores puede participar. Es a partir de la consagracin del derecho a la proteccin de la salud cuando el Estado mexicano asume cabalmente y con precisin la rectora de la poltica de salud, y su funcin de coordinador y proveedor de los servicios para la prevencin, fomento y recuperacin de la misma. En cuanto a la proteccin de la salud, sta est relacionada con la prestacin misma de los servicios. Al efecto, es pertinente destacar que quedan sujetos a la regulacin de la Ley General de Salud todos los servicios de salud que se proporcionan en el pas, cualquiera que sea el carcter de los prestadores, sin perjuicio de los ordenamientos legales que rigen la organizacin y funcionamiento de las instituciones de salud respectivas. Por lo que a las modalidades de acceso se refiere, la ley establece previsiones y principios generales que debern regir la prestacin de los servicios. Destacan al efecto los principios de universalidad y gratuidad fundados en las condiciones econmicas de los
usuarios.

Esa misma ley faculta a la Secretara de Salud para planear, normar, coordinar y evaluar el Sistema Nacional de Salud, y promover la adecuada participacin de las dependencias y entidades pblicas que presten servicios de salud, a fin de asegurar el cumplimiento del derecho a la proteccin de la salud. Las leyes del Seguro Social y dellSSSTE se modificaron para Incluir a la Secretara de Salud dentro de sus rganos de gobierno. De esta manera, el secretario del ramo es consejero por parte del Estado ante el Consejo Tcnico' del lMSS y es presidente de la Junta de Gobierno del ISSSTE por designacin del presidente de la Repblica. As, se estableci para conformar el sector salud, bajo la coordinacin de la Secretara de Salud, una nueva modalidad en la sectorizacin de la Secretara de Salud, una nueva modalidad en la sectorizacin del gobierno federal. Con base en ella, el sector se integra con un sector administrativo y un sector pro gramtico. El primero, de aplicacin generalizada en la administracin pblica federal; el segundo, de aplicacin exclusiva, hasta ahora, en el sector salud. La definicin de normas de planeacin y de evaluacin que corresponden en el marco sectorial, ha hecho necesario establecer vnculos de interaccin y concertacin de la Secretara de Salud y las entidades del sector salud. Al efecto, las instituciones del sector han acordado un mecanismo de interaccin sectorial que comprende dos instancias en la sectorizacin: el Consejo de Salubridad General y el Gabinete de Salud. La Ley General de Salud desarrolla las bases fundamentales del Sistema Nacional de

Organismo Rector de la Poltica de Salud


Como organismo rector de la salud en Mxico se encuentra a la Secretara de Salud, a la que mediante reforma a la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal (Diario Oficial del 29 de diciembre de 1982) se le faculta para establecer y conducir la poltica nacional en materia de asistencia social, servicios mdicos y salubridad general, y para coordinar los programas y servicios pblicos de salud.

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Salud, constituido por las dependencias y entidades pblicas de los tres niveles de gobierno y por los sectores social y privado, el cual se concibe como un conjunto de mecanismos de coordinacin tendiente a dar cumplimiento al nuevo derecho social programtico. La coordinacin del sistema recae en la Secretara de Salud en su carcter de autoridad sanitaria y de instancia administrativa especializada en salud. Para la consolidacin y funcionamiento del sistema, la ley define las vertientes de concertacin e induccin para que los sectores social y privado participen activamente mediante la celebracin de contratos y convenios pblicos, que se ajusten a las bases establecidas: la definicin de responsabilidades de cada sector involucrado; la determinacin de las acciones de orientacin, estmulo y apoyo que lleve a cabo la Secretara de Salud; la especificacin del carcter operativo de las funciones, con reserva de las funciones de autoridad de la Secretara, y la expresin de estipulaciones contractuales. Podemos identificar las principales funciones de rectora del Estado en materia de salud en los siguientes rubros: Regulacin de los servicios de salud y regulacin, control y fomento sanitario. Funcin reglamentaria y de normas
tcnicas.

Interrelacin de funciones normativas y de rectora del Estado vinculadas a la salud. El Estado en su Funein Normativa de Regulacin de los Servicios de Salud y de Regulacin, Control y Fomento Sanitario
Regulacin de los servicios de salud

Para que un establecimiento o institucin prestadora de servicios de salud pueda brindar stos al" pblico usuario, es necesario que cuente con la licencia sanitaria de funcionamiento respectiva, expedida por la Secretara de Salud para el caso de instituciones pblicas, y habindose descentralizado su expedicin a la entidad federativa de que se trate para el caso de establecimientos privados. La Secretara de Salud tiene la facultad de emitir las normas tcnicas que regulen la operacin y prestacin de los servicios de salud. A la fecha se han expedido alrededor de 70 normas tcnicas aplicables a tal fin.
Regulacin, control y fomento sanitario

Planeacin y gestin financiera. Proveedor de servicios de salud. Formacin de recursos humanos. Investigacin para la salud. Informacin para la salud.

La regulacin sanitaria es el conjunto de acciones preventivas que lleva a cabo el Estado para normar y controlar los establecimientos, vehculos, actividades, productos, equipos y personas que constituyen un riesgo para la salud de la poblacin en general, as como para fomentar paralelamente el autocuidado de su salud. El universo de la regulacin sanitaria puede ser esquematizado en tres campos de accin: la regulacin, el control y el fomento sanitario.

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La regulacin sanitaria es la base legal que fundamenta las acciones de oontrol y fomento sanitarios a travs de leyes, reglamentos, normas, decretos, acuerdos y convenios, as como de los dictmenes relacionados con la expedicin de las autorizaciones sanitarias y de las sanciones. El control sanitario es el conjunto de actos de autoridad desarrollados por las instancias sanitarias responsables, con el propsito de verificar que los establecimientos, vehculos, actividades, productos, equipos y personas cumplan con los requisitos y condiciones establecidas por la legislacin sanitaria, a fin de prevenir riesgos y mejorar la salud de la poblacin. El fomento sanitario es el conjunto de medidas gubernamentales destinado esencialmente al sector productivo, orientado a promover la divulgacin y el cumplimiento de las. disposiciones sanitarias, para propiciar el mejoramiento de las condiciones sanitarias del pas; esto ltimo con la participacin comunitaria.

La Ley General de Salud ha aspirado a dejar atrs la farragosa reglamentacin, que mucho complicaba sus procesos ejecutivos y de gestin de la sociedad. Como parte del cambio estructural de la poltica nacional de salud y de la modernizacin de la Secretara de Salud, se ha impulsado la simplificacin y racionalizacin de la regulacin sanitaria para lograr transparencia y efectividad. La Ley General de Salud contempla slo seis reglamentos, lo que se compara con ms de cincuenta que existan. A la fecha, se han expedido cinco concernientes a la sanidad internacional; control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos; prestacin de servicios de atencin mdica; control sanitario de la publicidad, e investigacin para la salud; estando en proceso de expedicin el de control sanitario de bienes y servicios. Por "norma tcnica" se entiende, de conformidad con la Ley General de Salud, al conjunto de reglas cientficas o tecnolgicas de carcter obligatorio, emitidas por la Secretara de Salud, que establecen los requisitos que deben satisfacerse en la organizacin y prestacin de servicios, as como en el desarrollo de actividades en materia de salubridad general, con el objeto de uniformar principios, criterios, polticas y estrategias. Para contribuir a la ampliacin y mejora. miento de la salud, la ley instituye el cuadro bsico de insumos del sector salud, al que debern sujetarse todas las dependencias y entidades pblicas que actan en ese campo y que responde al propsito de racionalizar la adquisicin y disponibilidad de esos insumos,

Las materias que primordialmente abarcan la regulacin, control y fomento sanitario pueden clasificarse en: control de insumes para la salud y control sanitario de bienes y
servicios.

El Estado en su Funcin Reglamentaria y de Normas Tcnicas Para la instrumentacin del artculo cuarto constitucional relativo al derecho a la proteocin de la salud, se han expedido las siguientes disposiciones reglamentarias: Ley General de Salud, Ley General de Asistencia Social y Ley General de Asistencia Privada.

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El Estado como Conductor de la PIaneacin y Gestin Financiera El ejercicio de las funciones de la Secretara de Salud como coordinadora sectorial, han implicado el inicio de una labor de programacin, presupuestacin y control sobre los recursos que se destinan a los servicios pblicos de salud. Esto caracteriza al llamado mbito programtico del sector salud. La Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal confiere a los coordinadores de cada sector la encomienda de coordinar la programacin y presupuestacin, conocer la operacin, evaluar los resultados y participar en los rganos de gobierno de las entidades agrupadas en el sector a su cargo. La Ley de Planeacin precisa que es responsabilidad de los coordinadores sectoriales hacerse cargo del proceso de planeacin del sector bajo su responsabilidad, de participar en aquellos programas regionales o especiales donde se requiera el concurso de su sector, y supervisar el desempeo de las entidades paraestatales en sus programas institucionales. La sectorizacin se reforz por la Ley Federal de las Entidades Paraestatales (Diario Oficial del 14 de mayo de 1986), que confiere una mayor capacidad de decisin a los rganos de gobierno de las entidades paraestatales, a fin de fortalecer su autonoma, definir las responsabilidades de sus titulares en forma ms amplia y precisa, apoyar el papel rector del coordinador sectorial, as como acentuar la preeminencia de los programas sectoriales. Tiene por objeto regular la organizacin, funcionamiento y control de

las entidades paraestatales. Se precisa que los organismos descentralizados incluyen a las instituciones que realizan actividades estratgicas o prioritarias, la prestacin de un servicio pblico o social, y dedicadas a la obtencin y aplicacin de recursos para fines de asistencia o seguridad social. As, esta misma ley seala que aunque el IMSS, el ISSSTE, el ISSFAM y otros organismos de estructura anloga se seguirn rigiendo por leyes especficas, debern apegarse a la misma en lo que se refiere al funcionamiento, operacin, desarrollo y control. En consecuencia, corresponde a los coordinadores sectoriales establecer polticas de desarrollo para las entidades del sector, coordinar la programacin y presupuestacin de
conformidad, en su caso, con las asignaciones

sectoriales de gasto y financiamiento previamente establecidas y autorizadas, conocer la operacin y evaluar los resultados de las entidades paraestatales. El Estado como Proveedor de Servicios de Salud En la Ley General de Salud se clasifica a los prestadores de los servicios de salud en: l. Servicios pblicos a la poblacin en general. En este campo podemos identificar a las siguientes instituciones pblicas prestadoras de estos servicios: Secretara de Salud, institutos nacionales de salud y otras entidades paraestatales agrupadas en el sector administrativo coordinado por la SSA; Departamento del Distrito Federal,

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entidades federativas y municipios, Programa IMSS.COPLAMAR y Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Asimismo, se define que son servicios pblicos de salud los que se presten a la poblacin en general, pre vindose que se cobrar por ello una cantidad econmica denominada cuota de recuperacin. Es de concluirse quc la naturaleza jurdica de la prestacin de servicios de salud por parte de la secretara del ramo, es la de un servicio pblico que el Estado asume para garantizar a la poblacin el efectivo goce del derecho a la proteccin de la salud. De acuerdo al modelo seguido, el esquema de operacin consiste en que la Secretara de Salud asuma las funciones normativas, de planeacin y gestin financiera, derivando progresivamente a las entidades paraestatales del sector y a los estados y municipios la prestacin directa de los servicios de salud. 2. Servicio a derechohabientes de instituciones pblicas de seguridad social o los que con sus propios recursos o por encargo del poder ejecutivo federal presten las mismas instituciones a otros grupos de usuarios. Aqu, podemos identificar a las siguientes instituciones de seguridad social: IMSS, ISSSTE, ISSFAM, as como otros sistemas especficos de seguridad social. 3. Servicios sociales y privados, sea cual fuere la forma en que se contraten, y otros que se presten de conformidad

con lo que establezca la autoridad sanitaria. El Estado en 8U Funcin de Formacin


de Recursos Humanos

La ley establece las bases para la adecuada vinculacin entre las instituciones prestadoras de servicios de salud y las formadoras de recursos humanos, a efecto de racionalizar la formacin de stos a la luz de los requerimientos del Sistema Nacional de Salud. Con pleno respeto a la autonoma que el artculo tercero de la Constitucin otorga a las instituciones de educacin superior, se reglamenta la participacin que el' la formacin de recursos humanos corresponde a las unidades aplicativas, quienes tradicionalmente han tenido a su cargo funciones de formacin en
servicio.

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Con el propsito de identificar las reas de coordinacin entre las instituciones educativas y las de salud, as como entre el sector salud y el sector educativo, en el proceso de formacin de recursos humanos para la salud que requiere el Sistema Nacional de Salud, se cre la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud (Diario Oficial del 19 de octubre de 1983). La ley previene que el servicio social de pasantes y profesionales de la salud se preste en las unidades aplicativas del primer nivel de atencin, prioritariamente en el mbito rural y en los programas especiales que se desarrollen en 108 establecimientos pblicos de salud. La Secretara de Salud y 108 gobier. nos locales, en sus respectivos mbitos de competencia, debern elaborar programas de

Formacin

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nen las entidades que configuran el sector administrativo y programtico bajo la coordinacin de la Secretara de Salud, correspondiendo a esta ltima la atribucin de consolidar la informacin de la vigilancia epidemiolgica. Se pretende con todo ello, consolidar un Sistema Nacional de Informacin en Salud de acuerdo a los criterios de carcter general de la Secretara de Programacin y Presupuesto. Interrelacin de Funciones Normativas y de Rectora del Estado Vinculadas a la Salud
Mejoramiento del ambiente

es la dependencia del ejecutivo federal encaro gada de vigilar la observancia y aplicacin de las disposiciones federales en materia de trabajo. Por lo que se refiere a salud ocupacional, el trabajo o las actividades, sean comerciales, industriales, profesionales o de otra ndole, se ajustarn por lo que a proteccin de la salud se refiere, a las normas que dicte la Secretara de Salud. Cuando dicho trabajo y actividades se realicen en centros de trabajo cuyas relaciones laborales estn sujetas al' apartado A del aro ticulo 123 constitucional, las autoridades sanitarias se coordinarn con la Secretara del Trabajo y Previsin Social para la expe dicin de las normas respectivas.
Riesgos del trabajo

De acuerdo a la actual distribucin de compe tencias entre las Secretaras de Salud y de Desarrollo Urbano y Ecologa, corresponde a la SEDUE la formulacin y conduccin de la poltica de saneamiento ambiental, y la SSA ha enfocado su accin sanitaria al control y prevencin de los efectos nocivos del amo biente en la salud (saneamiento bsico), estableciendo los requisitos sanitarios mnimos para el abastecimiento de agua potable para uso o consumo humano, para las descargas de a?;U8S residuales o contaminantes, as como para vigilar la seguridad radiolgica para el uso y aprovechamiento de fuentes de radiacin. Para lograr la coordinacin necesaria opera la Comisin de Ecologa.
Salud ocupacional

La responsabilidad de dictar y conducir la poltica de higiene y seguridad industrial es competencia de la Secretara del Trabajo y Previsin Social, pero, en concordancia con la legislacin del trabajo, se establece por la Ley General de Salud, que las entidades del sector salud colaborarn con programas de prevencin de accidentes en coordinacin con la Secretara del Trabajo y Previsin Social y las instituciones de seguridad social. Tambin, la Secretara de Salud est faeultada para dictar normas tcnicas para la pre vencin de enfermedades y accidentes.
Proteccin de la familia

so

La Secretara del Trabajo y Previsin Social

En virtud de la reforma de 1980, el artculo cuarto constitucional consigna la proteo-

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cin de los menores, determinando que la ley definir los apoyos que brinden las instituciones pblicas. El desarrollo desigual provoca la formacin de grupos vulnerables de menores y de ancianos en desamparo, invlidos y personas en estado de necesidad, que requieren de la
asistencia fsica, mental, social, tcnica y

jurdica del Estado, a fin de protegerlos de los riesgos y de incorporarlos a una vida ms plena y productiva. La prestacin de tales servicios de asistencia social se encuentra a cargo de! Sistema para e! Desarrollo Integral de la Familia, componente de! subsector asistencia social que coordina la Secretara de Salud. Tambin, en el mismo artculo constitucional, se dispone que "toda persona tiene

derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre e! nmero y e! espaciamiento de sus hijos". Particular inters merece en la Ley General de Salud la participacin de la comunidad en los servicios de planificacin familiar, que adquieren el carcter de prioritarios dada su incidencia en e! nivel de bienestar de los mexicanos.

ral de Salud, es materia de la salubridad general concurrente y compete a los gobiernos de las entidades federativas, como autoridades locales, la prevencin y el control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre, Por otra parte, el artculo 115 constitucional establece como obligacin a cargo de los municipios la prestacin de servicios pblicos, entre otros, de agua potable y alcantarillado, limpia y rastro, tambin contempla la posibilidad de que los estados puedan celebrar convenios para que los municipios puedan asumir la prestacin de los servicios o funciones que el desarrollo econmico y 80ciallo haga necesario. De lo anterior resulta que las entidades federativas debern utilizar el acuerdo de voluntades que introduce la Constitucin para descentralizar a los municipios la materia sanitaria del saneamiento bsico, a efecto de concatenar la prestacin de servicios pblicos con la proyeccin ecolgica de los mismos. 4. LA POLITICA NACIONAL DE SALUD, LA CRISIS ECONOMICA y EL CAMBIO ESTRUCTURAL Al inicio de la presente administracin, la economa mexicana se caracterizaba por e! desplome y e! retroceso de la produccin, por desequilibrios del aparato productivo y distributivo, hiperinflacin, desempleo creciente, aumento explosivo del dficit pblico y del circulante, agotamiento de las reservas internacionales, una deuda externa sin precedentes y la virtual suspensin de pagos.

Saneamiento bsico

Se entiende por saneamiento bsico e! control


y vigilancia de los factores ambientales fsi-

cos mnimos que ejerzan o puedan ejercer acciones sobre e! crecimiento, salud y supervivencia de! ser humano, tales como control de la fauna nociva, disposicin de desechos slidos y vigilancia de la potabilidad de! agua. Con base en los artculos 3, fraccin XIII, y 13, apartado B, fraccin 1, de la Ley Gene-

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Kt.\ ISTA IJE\IJ\II.\ISTlLlClO\ PUBLICA

Los costos y desequilibrios significativos que gener el patrn de crecimiento seguido en el pas; la aguda desigualdad en la distribucin del ingreso; la concentracin y dispersin territorial de la poblacin y de las actividades productivas; el perfil demogrfico de la poblacin que ha traducido los altos crecimientos del pasado en demandas crecientes de todo tipo; la dependencia cientfica y tecnolgica del exterior y la canalizacin y descoordinacin de acciones pblicas, son algunos de los problemas estructurales ms agudos que han obstaculizado la elevacin y la distribucin ms igualitaria de los beneficios del desarrollo. La magnitud de los problemas internos tanto estructurales como coyunturales, aunados a factores externos de gran repercusin, llevaron al ejecutivo federal a sealar que sera propsito del Estado mexicano evitar que la crisis econmica se constituyera en un factor de diferimiento de toda demanda social. Antes bien, se aprovechara la situacin para introducir, en forma paralela a la superacin de la crisis, cambios estructurales que permitieran iniciar transformaciones de fondo que sentaran las bases para una mayor igualdad social. Se plante para ello, la reordenacin econmica y el cambio estructural como las dos grandes estrategias del desarrollo, otorgndose prioridad a la satisfaccin de las necesidades bsicas de la poblacin, fundamentalmente en alimentacin, vivienda, educacin, salud y asistencia social, recreacin y calidad de vida. En materia de salud, el patrn de crecimiento del pas y la evolucin institucional de este sector se reflejaron en una insuficiente

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y desarticulada capacidad para lograr la plena cobertura de los servicios; en calidades diferenciadas de los servicios entre instituciones y regiones; en una creciente centralizacin de la operacin; en la ausencia de una entidad rectora que coordinara y condujera las acciones, y en una reducida participacin comunitaria en el autocuidado de la salud y en la prestacin de los servicios. Para revertir esta situacin y conforme a las grandes orientaciones del cambio estructural, se determin llevar a cabo una reforma sanitaria consistente y profunda, sustentada en una concepcin clara del papel del Estado y de la sociedad en la proteccin de la salud, as como de la relacin que debe establecerse entre la poltica social y el desarrollo econmico. As, en el Plan Nacional de Desarrollo y en el Programa Nacional de Salud, se reconoce que la salud es causa y efecto del desarrollo, por lo que los niveles de salud no dependen exclusivamente de acciones propias en la materia, sino que estn firmemente condicionados por el desempeo global de la economa y del ritmo y direccin de los otros componentes de la poltica social. En la actual concepcin de la relacin que se da entre poltica social-desarrollo econmico, se considera al gasto en salud como un medio para crear las condiciones polticas, sociales y econmicas que permitirn superar la crisis en contraposicin con la concepcin tradicional, en la que el gasto en programas de salud se permite y efecta una vez alcanzadas las metas del crecimiento. Con base en esta concepcin, se otorga un lugar prioritario a los servicios de salud

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y se desencadena el cambio estructural en la materia. De esta manera, no obstante las restricciones financieras a que obliga la crisis econmica, el Estado ha asignado prioritariamente recursos para mantener e incrementar los niveles de empleo, salud y bienestar social. Es menester sealar, sin embargo, que III gasto del sector salud no escap a los ajustes presupuestales que en los ltimos aos impact a todas las dependencias y entidades de la administracin pblica federal, aunque su reduccin siempre ha sido menor a la de otros sectores. La prioridad asignada al sector salud se manifiesta en el hecho de que en tanto otros sectores han disminuido su participacin en el gasto pblico federal programable*, el gasto en salud ha incrementado su ponderacin, la que en 1987 se estima ser del 10.2 por ciento, contra la participacin observada en 1982 que fue del 7.8 por ciento. Sin embargo, el gasto sectorial en salud en cuanto proporcin del Producto Interno Bruto no ha recobrado los niveles observados en la dcada de los setentas. No obstante, segn cifras estimadas. en 1987 se habr alcanzado una participacin similar a la registrada en 1982, que fue del 2.27 por ciento. Para identificar en su justa dimensin el gasto en salud y su participacin en el PIB, es menester aadir tanto el gasto directo que a salud destinan los gobiernos estatales y municipales, as como el gasto que otros sectores y las entidades federativas canalizan en acciones que inciden de manera substancial en los niveles de salud como son, entre otros, vivienda, saneamiento bsico, agua potable, drenaje y subsidios al
consumo alimentario.
Excluye amortizacin y servicio de la deuda, participacienes y estmulos y edefes.

Los datos anteriores adquieren una especial connotacin, al analizar la evolucin del gasto asignado al sector salud en relacin al del sector pblico federal en su conjunto. El gasto real presenta una tendencia irregular y decreciente a precios constantes de 1982, registrando el gasto en salud una disminucin promedio anual del 0.3 por ciento, contra una reduccin del 5.6 por ciento del gasto total programable del sector pblico. Al revisar el comportamiento del gasto en salud en el periodo 1982-1987, se observa que en 1983 disminuy en un 10 por ciento, registrando una tendencia creciente, aunque irregular, a partir de 1984, alcanzando en el presente ao un monto ligeramente inferior (1.7 por ciento), en trminos reales, al presupuesto ejercido en 1982. Se debe destacar que en el periodo 19831987 se ha preferenciado el gasto en salud para la atencin a la poblacin abierta, el cual registra en trminos reales una tasa de crecimiento medio anual del 8.7 por ciento, mientras que el gasto que las instituciones de seguridad social destinan a la salud se ha mantenido casi constante, registrando tan slo un incremento medio anual del 0.3 por ciento. De esta manera, el gasto en salud a poblacin abierta aument su participacin del 22 al 27 por ciento en el total sectorial, aunque todava est por debajo de la ponderacin que alcanz en 1982, en que fue del 28 por ciento. Al analizar la composicin del gasto ejercido por las instituciones a cargo de la poblacin no derechohabiente, se desprende que poco ms del 90 por ciento de sus recursos correspondi a gasto corriente y cerca del 10 por ciento a inversin. El 75 por ciento del gasto

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corriente lo aplicaron para cubrir el costo de los servicios personales y el 25 por ciento restante para sufragar el costo de operacin. Respecto a su distribucin, se ha empezado a revertir la tendencia altamente concentradora de la distribucin geogrfica del gasto, ya que las 32 entidades federativas incrementaron su participacin del 53 al 60 por ciento en el gasto total, mientras que el gasto en el Distrito Federal disminuy del 47 al 40 por ciento. El gasto directo de la Secretara de Salud ha aumentado, en trminos reales, en 8.5 por ciento promedio anual durante el periodo 19831987. Sin embargo, el nivel de gasto alcanzado en 1987 es equivalente al de 1982. El gasto destinado al pago de servicios personales se ha incrementado, aunque en menor

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proporcin, en virtud del mayor nmero de plazas y del costo de la homologacin salarial; consecuentemente con la necesidad y propsito de mejorar la calidad de los servicios, se ha reforzado el presupuesto canalizado para cubrir su costo de operacin, aumentando en consecuencia su participacin en el gasto corriente que pas del 21 al 26 por ciento en el mismo lapso. Al igual que en el nivel sectorial, se ha preferenciado la desconcentracin del gasto, absorbiendo en la actualidad los 32 estados el 60 por ciento de los recursos de la dependencia, contra el 50 por ciento registrado al inicio de la administracin. Por contra, el gasto canalizado a las unidades administrativas centrales en el Distrito Federal ha disminuido del 33 al 24 por ciento en el periodo. A pesar de la prioridad en el gasto, y no obstante los esfuerzos de racionalizacin y las mayores aportaciones de los estados a la salud,

se debe reconocer que el gasto requerido para afrontar la creciente demanda, mantener el nivel y la calidad de los servicios y poner en funcionamiento las unidades que se han construido, se encuentra por encima de la capacidad de financiamiento del gobierno federal. Con el objeto de contrarrestar el impacto inflacionario y cambiario en el gasto de que disponen las instituciones de salud, se ha buscado hacer ms con menos, a partir de tres grandes estrategias: a) la reasignacin de recursos, b) un uso ms eficiente de los mismos y e) la obtencin de ingresos adicionales derivados de nuevas fuentes de financiamiento. Por lo que se refiere a la reasignacin de recursos, se ha buscado preferenciar el gasto de inversin para ampliar y optimizar la red de unidades de salud, sin soslayar la prioridad de fortalecimiento operativo y logstico de los servicios de salud; se ha otorgado mayor apoyo presupuestal a los programas vinculados con la atencin primaria y la medicina preventiva y se ha revertido, como se mencion anteriormente, la concentracin del presupuesto en el nivel central en favor de las entidades federativas, principalmente de aquellas que se han incorporado al proceso de descentralizacin. El uso ms eficiente de los recursos se ha sustentado en las acciones siguientes: implantacin de un modelo de atencin para la poblacin abierta, que da nfasis a la atencin primaria y a la medicina preventiva; jerarquizacin de prioridades y racionalizacin de la adquisicin de insurnos y equipos conforme a cuadros bsicos y a normas y procedimientos homogneos; ejecucin de programas de rehabilitacin, conservacin y mantenimiento de

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unidades aplicativas; homologacin salarial y funcional del personal mdico y paramdico protegido por el apartado B del artculo 123 constitucional; complemento de plantillas de personal y equipamiento; vinculacin estrecha de los gastos y acciones a cargo de otros sectores de la administracin pblica federal y estatal; reforzamiento de las acciones de formacin y capacitacin de los recursos humanos en salud, y continuidad y consolidacin de las acciones de modernizacin y simplificacin administrativa. Dentro de las modalidades de financiamiento adoptadas destacan: la mayor participacin financiera de los gobiernos estatales y municipales, el aprovechamiento de crditos externos procedentes del Banco Interamericano de Desarrollo y del Banco Mundial, as como de otras instituciones internacionales de apoyo; la aplicacin /le cuotas de recuperacin diferenciales por servicios de salud, una mayor participacin de las instituciones de seguridad social en acciones de salud pblica en beneficio de la poblacin en su conjunto y no slo de los derechohabientes, y la promocin e impulso de las aportaciones de la sociedad ya sea individualmente, a travs de patronatos, fundaciones o por conducto de agrupaciones sociales y privadas. El cambio estructural en salud se realiza en dos niveles distintos: el macro, referido a las bases locales, econmicas, sociales, polticas y estructurales del sistema de salud, y el micro, relativo a la organizacin de los servicios de salud en cada unidad aplicativa o programa donde la poblacin y el sistema de salud
entran en contacto directo. Las acciones del mbito macro se enmarcan

en las estrategias instrumentales del Programa Nacional de Salud, a saber: sectorizacin, descentralizacin, modernizacin administrativa,

coordinacin intersectorial y participacin de la comunidad, sustentadas en las diversas modalidades de financiamiento. Por su parte, las acciones micro se apoyan en los siguientes instrumentos bsicos: la formacin y capacitacin de los recursos humanos; la investigacin cientfica; la supervisin, y la informacin en salud.
Las acciones desarrolladas en los niveles

macro y micro del cambio estructural en salud, se han traducido en mejoras importantes de los niveles de cobertura y de los principales indicadores que reflejan el panorama epidemiolgico y la disponibilidad de recursos fsicos y hu manos de las instituciones pblicas del sector. Sin embargo, el impacto que la crisis econmica ha tenido en la capacidad de resolucin de los niveles de salud, aunado a su repercusin negativa en los niveles de vida de la poblacin, sobre todo en la de escasos recursos, han provocado la persistencia de problemas de salud asociados a dichos niveles y, por tanto, de simple resolucin, dentro de las principales causas de morbimortalidad, presentndose adems una mayor incidencia en enfermedades que ya se haban controlado como es el caso del paludismo. En paralelo, se han agudizado los problemas relacionados con el desarrollo urbano, aumentando los casos de accidentes y las muertes violentas, los padecimientos y las infecciones respiratorias. A la vez, han surgido nuevas enfermedades cuyo poder devastador es preocupante y cuyo
combate resulta muy' costoso, como es el

SIDA y la fibrosis pulmonar.

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La extensin de los regmenes de seguridad social y el fortalecimiento de la estrategia de extensin de cobertura, as como la ampliacin y mejoramiento de unidades de salud, permitieron a las instituciones pblicas del sector ampliar el acceso a los servicios al 88 por ciento de la poblacin en comparacin con el 81 por ciento de 1982. Para ello, se extendi la cobertura a cerca de nueve millones de compatriotas, incluyndose en esta cifra el crecimiento natural de la poblacin. Las instituciones que atienden a la poblacin abierta contribuyeron en este esfuerzo mediante la incorporacin de auxiliares de salud en localidades de menos de 2,500 habitantes; con la ampliacin, habilitacin y rehabilitacin de 3,800 unidades de primer nivel, 90 por ciento del total de las unidades de este tipo y 75 hospitales, 68 por ciento de los mismos; la construccin e incorporacin de 450 nuevos centros y de 36 hospitales con 2,500 camas de segundo nivel, incrementando en un 19 por ciento la capacidad hospitalaria existente en 1982, y el fortalecimiento del personal vinculado con la prestacin directa de los servicios. En el caso de la SSA el personal de la rama mdica, paramdica y grupos afines aument en un 12 por ciento, sin considerar a los que realizan su servicio social. Adicionalmente y como resultado de la homologacin salarial y funcional, se increment en 19 por ciento la fuerza de trabajo en esta dependencia al aumentar las jornadas y horas de trabajo a partir del mismo nmero de personal. Cabe sealar que las instituciones de salud, recibieron una inyeccin extraordinaria de recursos como resultado de un hecho irnprede-

cible y lamentable como lo fue el sismo que afect a nuestro pas en 1985. Recursos procedentes del Fondo Nacional de Reconstruccin, de donativos directos de la sociedad y de agrupaciones privadas y oficiales, tanto nacionales como extranjeras, permitieron no slo subsanar las prdidas, sino tambin incrementar la capacidad de infraestructura conforme a criterios de ordenamiento de los servicios. En el caso de la SSA, se ha recuperado el 100 por ciento de la infraestructura daada (2,158 camas) y con la culminacin del Programa de Reconstruccin se incrementar, en

el prximo ao, la capacidad hospitalaria en un 12 por ciento respecto a la situacin anterior al sismo. El crecimiento de la infraestructura se continuar con la ejecucin del Programa de Salud Mxico-BID, que prev la construccin de 362 unidades de primer nivel y 10 hospitales, que permitirn incorporar 720 camas de segundo nivel en beneficio de ms de tres millones de habitantes. Por lo que respecta a los indicadores de sao lud, durante el periodo 19821986, las tasas de mortalidad general (por mil habitantes). infantil y materna (por mil nacidos vivos registrados) disminuyeron de 5.6, 33 y 1.4 a 5.0, 28.4 Y 0.8 respectivamente. La esperanzll de vida pas de 65.2 aos en 1982 a 69 para 1986, reducindose adems en el periodo las tasas de natalidad y de fecundidad. 5. RETOS Y PERSPECTIVAS Los avances son significativos. empero no debemos perder de vista que es necesario redoblar y multiplicar los esfuerzos pblicos y

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privados para suprimir o al menos aminorar, las desigualdades institucionales en la disponibilidad de recursos y en la calidad de los servicios, lo que obstaculiza los principios de equidad y universalidad de la salud. Debemos superar tambin las desigualdades en la canalizacin regional de los recursos, a fin de beneficiar a la poblacin de las zonas ms rezagadas del pas o de menor desarrollo relativo; es menester, adems, mejorar la distribucin de recursos entre programas, preferenciando a la
atencin primaria.

alta respecto a la necesaria para construir otros tipos de infraestructura bsica y social, tiene un impacto elevado en el gasto de operacin, el cual se estima, en la hospitalaria,
equivalente en el primer ao al 70 por ciento

de la inversin. Ello hace necesario profundizar en estrategias de probada eficacia como es la ciruga ambulatoria y la de corta estancia, as como frmulas de extensin de cobertura que no impliquen la construccin de infraestructura, especialmente en el campo de la
atencin primaria.

Los desequilibrios que se manifiestan an en los principales indicadores de recursos, mdicos, camas y consultorios por habitante, constituyen una expresin real de las desigualdades institucionales y regionales, y reflejan insuficiencias en el uso de los recursos y un frecuente mal aprovechamiento de la infraestructura. Los retos presentes son grandes, sern rnaysculos los que se debern encarar en los prximos aos. Por ello, las polticas de salud adems de adaptarse a las nuevas circunstancias que vivimos y a los grandes desafos que enfrenta nuestro desarrollo, confrontan sus propios retos y oportunidades. El gasto en salud, por su naturaleza y caractersticas, tiene y debe tener una tendencia marcadamente creciente. Desde el punto de vista de la inversin, es necesario que se incrementen las disponibilidades presupuestarias y que se racionalice y optimice su asignacin territorial. La infraestructura de servicios de salud, adems de estar desconcentrada y desigualmente distribuida, es limitada e insuficiente. Su extensin o ampliacin si bien requiere de una inversin significativa, aunque no tan

La conservacin y el mantenimiento de las instalaciones y de los equipos forman parte primordial de la calidad del servicio y de la imagen institucional ante la poblacin. Su desatencin histrica, la diversidad de infraestructura y de equipos que no obedecen a modelos racionales, deficiencias de programacin y asignacin del gasto, as como una reducida supervisin, tornan crtica la situacin en este campo y obligan a una canalizacin creciente de recursos financieros y a la adopcin de esquemas operativos ms viables y econmicos. Es muy frecuente observar una preocupacin mayor por la construccin de nueva in-

fraestructura que por la instrumentacin de programas de conservacin y mantenimiento. Los gastos de inversin son importantes para garantizar una oferta adecuada de servicios; sin embargo, en la salud tienen una significacin secundaria respecto a los servicios personales y los gastos de operacin. Ya se ha mencionado que el costo del personal absorbe las tres cuartas partes del gasto ejercido, constituyendo por su naturaleza un gas to fijo, cuyo pleno aprovechamiento exige

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racionalizar su estructura ocupacional, mejorar

su distribucin territorial y por niveles de


servicio, as como incrementar su producti-

vidad. Todo ello para propiciar su balance ptimo con los otros recursos. Los costos de operacin comprenden elementos de carcter fijo y variable, sujetos a
variaciones de precios en ocasiones superiores

al ndice inflacionario y al grado de deslizamiento de la moneda. En los costos fijos destacan los relativos a los servicios generales, todos ellos susceptibles de racionalizar su consumo. Por lo que respecta a los de carcter variable, debemos resaltar a los insumos mdicos, cuyo volumen est en relacin directa
con la demanda de los servicios, la cual, como

se ha mencionado, tiene Una tendencia creciente. Hay que reconocer tambin que persisten en este campo algunos Consumos irraciona-

de la autoridad sanitaria, as como las diversas frmulas de financiamiento y de orden jurdico-administrativo, explican, en huena parte, el que el Sistema Nacional de Salud se encuentre an en proceso de su cabal consolidacin, para asegurar el acceso universal e igualitario de la poblacin a los servicios bsicos con calidad homognea. La complejidad y la frecuente ausencia de criterios para evaluar la efectividad y los costos en la prestacin de servicios, el afn de disponer de servicios hospitalarios de alta y avanzada tecnologa, y el modelo de profesionalizacin y de formacin de recursos humanos en la medicina, son algunos de los factores que originan que no se impulse con mayor vigor la atencin primaria, que privilegia la atencin preventiva y la promocin de la salud. Un sistema de salud que no se finque en
la atencin primaria, adems de incapaz, re-

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les e indiscriminados, que repercuten negativamente en los requerimientos financieros. Las caractersticas del gasto en salud que han sido mencionadas brevemente, las desigualdades sociales. y regionales persistentes, la gran concentracin y dispersin territorial de la poblacin, y la demanda creciente de todo tipo, imponen disear y fortalecer frmulas slidas que den una nueva fisonoma a los servicios de salud. Son ms de nueve millones de mexicanos los que no gozan an de los servicios permanentes de salud. Por su parte, muchos de los que los tienen no los reciben en calidad adecuada ni COn la oportunidad debida. La proliferacin de sistemas institucionales, las inercias para conformar un verdadero sector salud, cuya ausencia histrica fue evidente; el rezago tradicional, tcnico y funcional

sulta extremadamente costoso. No hay ni habr pas alguno con recursos suficientes para financiarlo. Por ello, se deber profundizar en la reasignacin de recursos y en el uso ms eficiente de los mismos. La continuidad y profundizacin del cambio estructural en la salud, en el marco de las expectativas econmicas y sociales, as como los cambios profundos que exige el proceso de renovacin nacional, obligan a reflexionar sobre algunos aspectos que requieren ser ampliamente debatidos y que demandan de una buena dosis de diseo imaginativo y de pragmatismo, entre 108 que destacan los siguientes: - Las implicaciones sociales, polticas y econmicas que conlleva el derecho a la proteccin de la salud, como mandato constitu-

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cional, y el propsito de plena cobertura, se debern traducir en la revisin de los esquemas jurdicos, administrativos y financieros de las instituciones del sector, a fin de consolidar cabalmente el Sistema Nacional de Salud y de garantizar a la poblacin en ge neral la accesibilidad a los servicios bsicos de salud, en funcin de sus necesidades y sin distincin de sus capacidades y del esquema de servicios a que tengan derecho O acceso. Lo anterior tambin se deber reflejar en una mayor asignacin del gasto en salud, como proporcin del Producto Interno Bruto, y en una mejor distribucin regional e institucional, bajo criterios de mayor equidad social y de racionalizacin programtica - La formulacin e implantacin de modelos homogneos de atencin de ndole sectorial, que enfaticen la atencin primaria y la medicina preventiva, que propicien la reorganizacin operativa de los servicios y su aprovechamiento integral, a partir de criterios e indicadores de aplicacin sectorial relativos a la productividad y los costos unitarios, as como a la evaluacin del impacto del gasto en salud. - La prioridad en la ejecucin de los programas en salud pblica, que por su naturaleza absorben a la poblacin en general, lo que exige profundizar y precisar las modalidades de participacin operativa y financiera de las instituciones de seguridad social y de los gobiernos estatales y municipales. - El diseo de alternativas tcnicas, logsticas y financieras para consolidar y extender la descentralizacin de los servicios de salud a todas las entidades federativas, que propi-

cien un mejor aprovechamiento de la capacidad y experiencia de las instituciones participantes. Se recomienda revisar los esquemas o frmulas de distribucin de aportaciones y subsidios a los estados y municipios considerados en el Sistema de Coordinacin Fiscal, buscando que la transferencia de responsabilidades a esos rganos vaya acompaada de un mayor apoyo financiero de la federacin y de una mayor asignacin de recursos estatales para la salud. Las estrategias y modalidades institucionales adoptadas para la racionalizacin y optimizacin de recursos, en reas susceptibles de tratamiento coordinado y conjunto, sin menoscabo de la autonoma patrimonial e institucional, tales como: capacitacin, almacenamiento y distribucin de insumos, conservacin y mantenimiento de instalaciones y equipos, y la contratacin y supervisin de obras, entre otros. La insercin de las acciones de regulacin y fomento sanitarios en las polticas de desarrollo econmico y urbano, en la ecologa y el saneamiento bsico, lo que demanda de un enorme trabajo de modernizacin y simplificacin normativa y administrativa, as como de una mayor canalizacin de recursos. El desarrollo de acciones simultneas y compatibles en materia de fomento industrial y un mayor aprovechamiento de la capacidad de compra del sector pblico, a efecto de optimizar los recursos disponibles para la adquisicin y suministro de insumos y otros bienes para la salud. La revisin y el perfeccionamiento de los mecanismos de programacin y asignacin

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de recursos presupuestales, que aseguren suficiencia, oportunidad y vinculacin entre los diversos niveles de gobierno. La revisin y complementacin de los instrumentos de programacin intersectoriales y multisectoriales, a fin de potenciar las acciones propias de la salud a travs de su vinculacin de manera real, sistemtica y permanente, con aquellas otras que inciden y condicionan su efectividad. La profesionalizacin en la administracin de los servicios, particularmente de los hospitalarios, que absorben los mayores recursos presupuestales. El desarrollo intensivo y coordinado de los sistemas institucionales y sectoriales vinculados con la formacin y capacitacin de recursos humanos, la investigacin, la supervisin y la informacin en salud; todos ellos instrumentos fundamentales del cambio estructural en las instancias operativas de la salud. La aplicacin intensiva de frmulas y mecanismos para estimular la participacin activa y permanente de la comunidad en la gestin, prestacin y financiamiento de los servicios de salud.

Estas consideraciones, de orden general, ms que propuestas constituyen reflexiones sobre la necesidad de analizar con profundidad algunos de los retos y las perspectivas que en-

frenta la salud. Todo ello para perfilar frmulas, estrategias, tcticas y acciones en tomo a un propsito superior, que es ahora un mandato constitucional: la creciente efectividad del derecho a la proteccin de la salud. Por ello, la poltica nacional de salud tiene un objetivo preciso: consolidar cabalmente en nuestro pas un Sistema Nacional de Salud. Su cumplimiento requiere de un enorme esfuerzo de perseverancia, imaginacin en el diseo y capacidad en la ejecucin. En suma, profundizar y acelerar el cambio estructural que en el campo de la salud se ha iniciado en el presente rgimen del presidente Miguel de la Madrid. Cambio estructural que se dirige a revertir tendencias, combatir rezagos, inercias y desigualdades. Asumir nuevas formas en la conduccin y en la ejecucin de la poltica de salud, que abatan resistencias y prcticas an prevalecientes que militan contra el cambio. Cambio que debe hacerse presente y calar en todo servicio de salud, en cada hospital, en cada centro de salud, en la conducta de la comunidad misma. Es un cambio profundo que debe reflejarse tanto en la conducta de los prestadores del servicio como en los usuarios, as como en el manejo de los instrumentos de poltica, en el uso de las capacidades, en la programacin de acciones, en el financiamiento y en la asignacin del gasto. Es un cambio que se inscribe en el gran propsito superior de la renovacin nacional.

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El nuevo marco jurdico de la salud. Un enfoque de modernizacin

RENE GONZALEZ DE LA VEGA

ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA LEGISLACION SANITARIA


El artculo 25 de la Sexta Ley Constitucional de 1836, de carcter centralista, es e! primer antecedente en materia de salud; en ste se otorgaba a los ayuntamientos facultades respecto a la "polica de salubridad", posteriormente, en el ao de 1843, aparece la materia de "salubridad pblica" en e! texto del artculo 134, fraccin XI, de las Bases Orgnicas de la Repblica Mexicana. A pesar de que la Constitucin de 1857 no previ que la federacin legislara en materia sanitaria, surgieron diversos instrumentos jurdicos y organismos encargados al respecto; es as que e! 15 de julio de 1891 dentro de! rgimen de Porfirio Daz, se expide el primer Cdigo Sanitario, e! cual contemplaba e! funcionamiento de! Consejo Superior de Salubridad que operaba en el Distrito Federal,

y que estuvo integrado por 23 comisiones correspondientes a las materias de mayor importancia. Debido a la necesidad de desarrollar actividades sanitarias en todo el pas, en 1908 el ejecutivo federal enva al poder reformador una iniciativa de ley, en la cual se planteaba una reforma a la fraccin XXI del artculo 72 de la Carta Magna, con la finalidad de otorgarle facultades para dictar leyes en materia de salubridad general de la Repblica al Congreso de la Unin, la cual se aprob y fue publicada e! 12 de noviembre de 1908, con anterioridad a esta fecha ya eran tres los Cdigos Sanitarios que haba tenido el pas: el del 15 de julio de 1891, e! de! 10 de septiembre de 1894 y el tercero que en ese entonces se encontraba en vigor, publicado en e! Diario Oficial de la Federacin el 30 de diciembre de 1902. La Constitucin de 1917, en el artculo 73,

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fraccin XVI, otorg al Congreso de la Unin la facultad de legislar en materia de salubridad general, conteniendo el texto del citado artculo cuatro bases, entre las que destacan la creacin del Consejo de Salubridad General y las medidas en contra del alcoholismo y "la venta de sustancias que envenenan al individuo y degeneran la raza". Es hasta 1926 cuando se expide el cuarto Cdigo Sanitario que es abrogado por el que se expide el 20 de agosto de 1943; el sexto Cdigo Sanitario se expide el 31 de diciembre de 1949; el sptimo el 29 de diciembre de 1954, y el octavo y ltimo el 13 de marzo de 1973; es necesario mencionar que bajo la vigencia de todos estos Cdigos Sanitarios se expidieron gran cantidad de disposiciones jurdicas, que debido a su cuanta sera muy extenso mencionar. El acuerdo presidencial del 24 de agosto de 1981 marca un nuevo derrotero en la organizacin de la salud en Mxico, ya que crea la Coordinacin de los Servicios de Salud de la Presidencia de la Repblica, a quien se le encomend la tarea de determinar los elementos normativos, tcnicos, financieros y administrativos, con el fin de dar una cobertura de los servicios pblicos de salud a toda la poblacin, integrando dichos servicios en un Sistema Nacional de Salud. En 1982, el marco jurdico de la salud se integraba con el artculo 73, fraccin XVI,.de la Ley suprema; por el Cdigo Sanitario y un cmulo de disposiciones dispersas que reglamentaban el antecedente inmediato de nuestra Ley General de Salud. Fue en ese mismo ao cuando, para en ese entonces era candidato al cargo supremo del pas Miguel de la

Madrid Hurtado, surge la inquietud de reestructurar el derecho sanitario. EL PANORAMA ACTUAL. LOS PRIMEROS PASOS DE LA MODERNIZACION JURIDICA DE LA SALUD En efecto, en octubre de 1982, ya electo presidente, orden comparar las alternativas propuestas por la Coordinacin de los Servicios de Salud con las inquietudes recogidas en la consulta popular, teniendo como resultado de ello las iniciativas de ley que el ejecutivo sometera al Congreso de la Unin, surgiendo en ese momento la renovacin del marco jurdico de la salud, que comienza con los siguientes actos: El 12 de diciembre de 1982 se expidi un decreto presidencial que consolidaba el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, por el que se otorgan facultades para operar la asistencia social y abrogando el de fecha 13 de enero de 1977 que lo creaba. Como siguiente paso, el 28 de diciembre de 1982 se reforman los articulos 37 y 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, misma que tiene por objeto dar mayor congruencia a las actividades de las dependencias del ejecutivo federal, saliendo del mbito de la Secretara de Salubridad y Asistencia la Subsecretara de Mejoramiento del Ambiente, misma que pasa a depender de la Secretara de Desarrollo Urbano y Ecologa; consistiendo en la reforma ms trascendental que define en forma clara el sector salud. En efecto, en la ley se establece que corresponde a la SSA la coordinacin de todos los servicios de salud de las instituciones del

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gobierno federal, si bien para este objeto tuviera que recurrirse a un agrupamiento de programas y funciones. Dndose ms tarde la interpretacin autntica de la facultad coordinadora de la salud, sealndose que se confiere a sta la ingerencia en el proceso de programacin y presupuestacin de cada institucin. Por otro lado, por decreto del ejecutivo de fecha 30 de diciembre de 1982 se reformaron el Cdigo Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos, la Ley del lMSS y la Ley del lSSSTE. El Cdigo Sanitario fue reformado en sus artculos 7, 12 Y 13, refirindose el primero de ellos a la integracin del Consejo de Salubridad General, cuyos miembros son designa-dos y removidos por el presidente de la Repb1ica; el segundo de ellos encomienda a la Secretara de Salud la coordinacin de las actividades en materia de salubridad general que realicen todas las instituciones del ejecutivo y los dems organismos de carcter pblico federal; todo ello con objeto de establecer el Sistema Nacional de Salud y obtener la ptima utilizacin de todos los recursos disponibles. En cuanto al ltimo de los artculos sealados, establece reformas cuyo objetivo son las de coordinar las actividades sanitarias entre la federacin y los estados, estableciendo la posibilidad de celebrar convenios en dicho sentido con la finalidad de consolidar el Sistema Nacional de Salud y con objeto de fortalecer el pacto federal. Por lo que hace a la Ley del lMSS, sta se modifica en su artculo 162 con objeto de que el secretario de Salud y el director general del Instituto, fueran siempre consejeros del

Estado, presidiendo el ltimo de ellos el Consejo Tcnico. Por ltimo, la Ley del ISSSTE se reforma en su artculo 104, establecindose que la Junta Directiva del mismo se integrara con once miembros que seran el secretario de Salud y el director general designado por el presidente de la Repblica, dos nombrados por la Secretara de Programacin y Presupuesto, dos por la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico y cinco por la Federacin de Trabajadores al Servicio del Estado, correspondindole al ejecutivo federal la designacin de quien deba presidirla.. Asimismo, por decreto del ejecutivo de fecha 30 de diciembre de 1982 se reforma el Reglamento Interior de la Secretara de Salud, restableciendo la Subsecretara de Planeacin a la que se le encomienda la instrumentacin de las estrategias para consolidar el Sistema Nacional de Salud y coordinar la accin intersectorial. LA GARANTIA SOCIAL DEL DERECHO A LA PROTECCION DE LA SALUD El avance jurdico ms trascendental en materia de salud fue la propuesta del ejecutivo federal al poder reformador de la Constitucin, para adicionar el artculo cuarto en su prrafo tercero de la Ley suprema, a fin de contemplar una nueva garanta social que consagrara el derecho a la proteccin de la salud de todos los mexicanos. Esta reforma fue aprobada y publicada en el Diario Oficial de la Federacin el da 3 de febrero de 1983, quedando de la siguiente manera: "Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud.

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IIEI 1."11 IJEIIJIII\I:'T1LIUO\ PLBLlLI

La ley definir las bases y modalidades de acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin". Este nuevo precepto constitucional consigna tres vertientes en su contexto. Primera, es universal en cuanto a su cobertura, ya que se otorga a todo mexicano sin distincin alguna y no se determina en funcin de criterio alguno que lo limite. Segunda, la parte medular de la garanta consiste en el acceso a los servicios de salud, encargando a la Ley General de Salud la de establecer las bases y modalidades de dicha adicin. Tercera, formula el carcter concurrente de la materia de salubridad general, es decir, que la federacin y los estados la aplicarn en funcin de una descentralizacin y fortalecimiento del pacto federal, estableciendo con ello una "delegacin constituyente", ya que deja a la ley la distribucin de competencias en lugar de que se haga a la luz del artculo 124 de la propia Constitucin, que seala que lo que no est expresamente concedido a la federacin queda atribuido a las entidades federativas. La Ley General de Salud, articuladora del derecho' constitucional del derecho a la proteccin de la salud.
LA LEY GENERAL DE SALUD

cron de la salud, la cual se le denomin Ley General de Salud y fue aprobada y publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 7 de febrero de 1984, entrando en vigor el da lo. de julio del mismo ao. Surge as la nueva ley como un instrumento jurdico, gil, que sirve como marco de referencia legal a todas las acciones importantes en el campo de la salud, cumpliendo con la misin constitucional de desarrollar todos los aspectos fundamentales de la garanta social en que est sustentada y que son los siguientes: a. Definir las bases y modalidades al acceso a los servicios de salud, la cual es parte central del derecho a la proteccin de la salud; b. Establecer la separacin de competencias entre la federacin y los estados, toda vez que el derecho de la proteccin de la salud es de carcter concurrente, y c. Definir los rubros especficos de la salubridad general, la cual es mencionada en los artculos 40., prrafo tercero y 73, fraccin XVI, de la propia Constititucin. Dentro del marco de la Ley General de Salud se establece un Sistema Nacional de Salud, constituido por todas las dependencias de la administracin pblica tanto federal como local, quedando integradas dentro del mismo las personas fsicas o morales de los sectores social y privado que prestan servicios de salud, estableciendo mecanismos de coordinacin y acciones con el objeto de dar cumplimiento a la garanta constitucional, y quedando a

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Fue a partir de esa base constitucional que el ejecutivo federal envi al Congreso de la Unin una iniciativa, con objeto de reglamentar el derecho constitucional a la protec-

sanciones

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por parte de la secretara a lo largo de costas y fronteras, en apoyo principalmente del sistema de vigilancia epidemiolgica. El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 20 de febrero de 1985, el eual recoge todos los avances cientficos y mdicos de la materia. El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servcios de atencin mdica, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 14 de mayo de 1986, en donde se reafirma la atribucin coordinadora en la secretara de las actividades que en materia de salud se involucren los sectores social y privado. El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la publicidad, publicado en el Diario Oficial del 26 de septiembre de 1986. El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigacin, publicado en el Diario Oficial de la Federacin del 6 de enero de 1987. Queda pendiente de publicacin el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de actividades, locales y establecimientos, bienes y servicios, con lo que quedar conjuntado el esquema reglamentario del ordenamiento legal ya mencionado.

LAS NORMAS TECNICAS DE LA SALUD


Otro criterio innovador plasmado en la ley consiste en la expedicin de normas tcnicas por parte de la secretara, consideradas todas ellas como el conjunto de reglas cientficas o tecnolgicas de carcter obligatorio, el cual establece los requisitos que deben satisfacerse en la organizacin y prestacin de servicios, as como en el desarrollo de actividades en materia de salubridad general, con el objeto de uniformar principios, criterios, polticas y estrategias. A la fecha, han sido publicadas cincuenta y nueve normas tcnicas, stas son instrumentos jurdicos, giles y fciles de renovar, de tal suerte que el avance cientfico y tecnolgico no las rebase y siempre se encuentren actualizadas, con el fin de contar con una regulacin que responda al paso de la inventiva y progreso social. Estas dan contenido y solidez a las disposiciones legales y reglamentarias de la salud.

INSTRUMENTACION EJECUTIVA DE LA ESTRUCTURA JURIDICA DE LA SALUD


El ejecutivo federal emite tres acuerdos relacionados con la materia y que es importante mencionarlos; los dos primeros se publicaron en el Diario Oficial de la Federacin el 19 de octubre de 1983, en ellos se crean los Comits Interinstitucionales de Formacin de Recursos Humanos para la Salud y de Investigacin en Salud.: Estos comits son copresididos por los secretarios de Educacin y de Salud, con objeto de buscar alternativas de solucin a problemas que ataen a ambas.

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Otro acuerdo, publicado el 9 de junio de 1983, da atribuciones al Consejo de Salubridad General para formular el cuadro bsico de insumos para la salud; la referencia estratgica para el desarrollo fundamental de una creciente autosuficiencia. LA PLANEACION EN SALUD El Programa Nacional de Salud incluye cinco estrategias instrumentales para consolidar el Sistema Nacional de Salud y son: La sectorizacin, la descentralizacin, la modernizacin, la coordinacin intersectorial y la participacin comunitaria. La sectorizacin la integran los progra mas y funciones del IMSS, ISSSTE y el DDF. El sector comprende dos subsectores: el de los Institutos Nacionales de Salud integrado por Cardiologa, Nutricin, Canceloroga, Neurologa y Neurociruga, Psiquiatra, Pediatra, Perinatologa, Enfermedades Respira. torias, y Hospital Infantil de Mxico; contndose con una coordinacin de stos. La coordinacin del otro subsector se encomienda al Sistema para el Desarrollo In tegral de la Familia, al que le compete la asstencia social y en el que se incluyen el Instituto Nacional de la Senectud y los Centros de Integracin Juvenil. En la actualidad, las entidades federativas elaboran sus leyes estatales en materia de asistencia social. Por lo que hace a la asistencia privada, vinculada con la asistencia social, se rige por la Ley de Instituciones Privadas para el D.F"habindose expedido en 1987 un decreto de reformas y adiciones a la misma, con objeto de

actualizarla a las necesidades de la vida modero na, en el mismo caso se encuentran las iniciativas estatales. En materia de descentralizacin, el ejecutivo federal expidi varios decretos destacando el de 30 de agosto de 1983, por el que establecen las bases para el progra ma de descentralizacin de los servicios de salud de nuestra institucin. Igualmente con fecha 18 de junio de 1984 expide otro con objeto de asegurar el avance del proceso de descentralizacin. Con fecha 8 de marzo de 1984 se expide un tercer decreto, por el cual se descentralizan los servicios de salud que presta la Secretara de Salud y los proporcionados por IMSSCOPLAMAR; el anterior se complementa con el publicado con fecha 24 de junio de 1985, por el que se crea el Programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud para Poblacin Abierta IMSSCOPLAMAR. En ese mismo sentido, el ejecutivo de la Unin celebra con las entidades federativas el Convenio Unico de Desarrollo, que sirve de marco a las distintas acciones a seguir por la Secretara de Salud para la descentralizacin. En base a lo anterior, el secretario del ramo, con fecha 8 de marzo de 1983, dicta un acuerdo por el que se crea la Comisin de Descentralizacin y Desconcentracin de la entonces Secretara de Salubridad y Asistencia. Dentro de los marcos de los mencionados instrumentos, la Secretara de Salud ha firmado acuerdos de coordinacin para la integra. cin orgnica y descentralizacin operativa de los servicios de salud, a la fecha con doce estados: Baja California Sur, Colima, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Estado de Mxico, Morelos, Nuevo Len, Quertaro, Sinaloa, Ta-

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basco y Tlaxcala. Complementando a stos, se han firmado otros sobre diversas materias.' Con fecha 29 de agosto de 1984 se publica el acuerdo nmero 33 del secretario, por el que se desconcentraron facultades a los Servicios Coordinados de Salud Pblica de las entidades federativas, con el propsito de darles autonoma. Con el objeto de contar con una instancia de coordinacin para la programacin, presupuestacin y evaluacin de salud pblica entre los diferentes niveles de gobierno y al tenor del pacto federal y respeto de soberanas, el ejecutivo cre por acuerdo de fecha 25 de marzo de 1986 el Consejo Nacional de Salud, el cual se integra por el secretario de Salud del gobierno federal y por los titulares de los servicios estatales de salud, con la intervencin que corresponda a las Secretaras de Gobernacin y Programacin y Presupuesto. Los propsitos bsicos de este consejo son consolidar el Sistema Nacional de Salud, evaluar los avances del Programa Nacional de Salud en los estados, y fortalecer sus sistemas coordinando los apoyos y la unificacin de criterios y prcticas de salud. Siguiendo la estrategia de la modernizacin administrativa, surgen cambios estructurales dentro de la organizacin interna de la Secretara de Salud, que se ven plasmados en el reglamento interior de la misma, publicado el 19 de agosto de 1985 y reformado el 23 de junio de 1986; cambios que tienen por objeto realizar las atribuciones de la secretara con la mayor eficacia, estando tambin acorde al cambio de nombre realizado mediante la reforma a la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, publicada el 21

de enero de 1985, en donde se le denomina Secretara de Salud, no siendo nicamente un cambio nominal, sino la cima de un cambio estructural profundo que la dependencia ha experimentado. LA SALUBRIDAD LOCAL Y LAS ENTIDADES FEDERATIVAS En el mbito de las actividades de salubridad local en las entidades federativas, debemos mencionar que a la fecha 24 estados y el Distrito Federal ya cuentan con su ley de la materia, a saber: Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur, Colima, Chiapas, Chihuahua, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, Estado de Mxico, Morelos, Tlaxcala, Oaxaca, Puebla, Quertaro, Quintana Roo, San Luis Potos, Sonora, Tabasco; Tamaulipas, Zacatecas y el propio DistritFederal. Estas leyes estatales contemplan tanto a las materias de salubridad concurren. te y su desarrollo, esto es, las de inters comn para la federacin y los estados, as como las de salubridad local y municipal de competencia exclusiva de tales niveles de gobierno. Por otro lado, dichas entidades federativas se encuentran en proceso de expedir tanto reglamentos como normas tcnicas en materia de salubridad local, pudiendo afirmar que muy pronto quedar concluido el proceso jurdico en materia de salud de los estados . ' miembros del pacto federal. LAS REFORMAS A LA LEY GENERAL DE SALUD DE 1987 El 27 de mayo de 1987, el Diario Oficial de la

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Federacin publica un decreto por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud. Tales enmiendas se dieron como fruto de la experiencia en la aplicacin de la ley y la necesidad de contar con instrumentos jurdicos actuales propios a las contingencias de la salud de esta poca. Entre las principales reformas debemos mencionar las relativas a la vigilancia epidemiolgica del sndrome de inmuno-deficiencia adquirida, a efecto de contener el avance en nuestro pas de esta enfermedad denominada el "mal del siglo". A la fecha, se registran importantes avances en esta cuestin con motivo de la aplicacin de las reformas, las cuales han rendido sus frutos de una manera ostensible, A fin de poder ejercer sus atribuciones en el rubro anterior, por parte de la Secretara de Salud, la ley establece la prohibicin tajante de comercializar con la sangre humana, entendindose esto como una facultad reservada al Estado. Otra reforma importante a la leyes aquella que se refiere a la planficacin familiar, con Un especial enfoque hacia los menores y los adolescentes, fijndose sta como un rengln prioritaro de las cuestiones sanitarias, toda vez que Mxico ha sido un pas que ha resentido los efectos de la sobre poblacin y, ante esto, ha emprendido polticas al respecto que a la fecha han mostrado eficacia para controlar dicho problema.

Un aspecto importante de la reforma que mencionamos es el que se refiere a los trasplantes en seres humanos, a efecto de entrar en la completa modernizacin en este campo de la medicina, permitiendo que los trasplantes se realicen con mayor facilidad y en provecho de todo aquel que lo necesite, en la medida que la decisin personal y, en su defecto, la necesidad social lo determinen. El fomento santario tene un aspecto relevante en el cuerpo de las reformas mencionadas, a fin de elevar el nivel de vida de los
mexicanos en cuanto a su salud se refiere,

relacionado esto con los mecanismos de prevencin y desarrollo sanitaros que permiten atacar con ms eficacia las enfermedades que se presentan entre la poblacin, disminuyendo con ello la necesidad de atencin tanto en el primero, como en el segundo y tercer niveles. A lo anterior contribuye tambin la creacin del Consejo Nacional contra las Adicciones, el cual se encarga de poner en vigor los programas contra el alcoholismo y el abuso de bebidas alcohlicas, el tabaquismo y la farmacodependencia, los cuales son redefindos en las presentes reformas. Es de tal suerte importante el conjunto de las reformas a la Ley General de Salud de 1987, que nos permitir consolidar con mayor profundidad las bases del Sistema Nacional de Salud y, con ello, en trminos generales, elevar la calidad de la salud de los mexicanos, la cual es un derecho social garantizado por la ley mxima de la nacin.

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La poltica de bienestar social y la salud

MARIA DE LOS ANGELES MORENO URlEGAS

1. INTRODUCCION
El proyecto nacional que postula la Constitucin General de la Repblica da sustento a los objetivos concretos del desarrollo y tiene su base en las aspiraciones y demandas ms sentidas de los mexicanos. Por esto, la estrategia de avance se ha orientado hacia metas que reafirman la soberana y la independencia nacionales a partir de una mayor fortaleza interna. El nacionalismo revolucionario, la libertad y la justicia, la democracia como sistema de vida, la economa mixta, la rectora del Estado, las garantas individuales y los derechos sociales, conforman la plataforma de principios para hacer frente a los problemas inmediatos y para seguir construyendo un pas ms fuerte en lo econmico y ms equitativo en lo social. Avanzar en el camino de una sociedad igualitaria constituye una de las demandas

permanentes de la colectividad nacional. Por ello, el Plan Nacional de Desarrollo establece que "El hombre, esto es, cada uno de los mexicanos en igualdad de circunstancias, es el fin ltimo del proyecto nacional y de la estrategia de desarrollo integral". Mejorar el bienestar social slo es posible bajo el concepto de igualdad: igualdad de oportunidades, en la distribucin de la riqueza, en las obligaciones individuales y sociales, en la imparticin de justicia y en el goce de libertades. En suma, la igualdad econmica y social en la justicia y la libertad es la esencia misma de los propsitos nacionales. El sustento jurdico de varios de los ms importantes elementos del bienestar social est inscrito en la Constitucin Poltica de la nacin, que establece el derecho al trabajo como medio de acceder a un ingreso sueiente para satisfacer las necesidades bsicas del trabajador y su familia, el derecho a la educa-

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cin y la capacitacin que facilita un despliegue armnico de las facultades del hombre y su
intervencin en la transformacin de su entor-

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no; el derecho a la salud, elemento necesario para alcanzar una vida plena, el derecho a una vivienda decorosa para elevar la condicin de vida de la familia, y el derecho a la justicia y a la participacin poltica que enmarca las condiciones necesarias para la convivencia humana en un sistema de dignidad y respeto. En este contexto de clara definicin de principios y bases jurdicas que buscan establecer relaciones sociales armnicas, se conjugan objetivos, metas y lineamientos estratgicos para conseguirlos a partir de un reconocimiento claro de los problemas nacionales. As surge el Plan Nacional de Desarrollo, que permite ordenar las acciones de gobierno e inducir la participacin de los dems sectores para encauzarlas hacia la consecucin de los propsitos de cambio positivo del pas. Las orientaciones del plan no son slo una respuesta a los problemas ms inmediatos, sino el punto de partida de un crecimiento econmico cualitativamente distinto, que implica un mayor equilibrio y permanencia; pero, sobre todo, la garanta de niveles de bienestar generalizados y crecientes. Este aserto se refleja en la expresin del gran propsito nacional de "Mantener y reforzar la independencia de la nacin, para la construccin de una sociedad que bajo los principios del Estado de Derecho, garantice libertades individuales y colectivas en un sistema integral de democracia y en condiciones de justicia social. Para ello requerimos de una mayor fortaleza interna: de la economa nacio-

nal, a travs de la recuperacin del crecimiento sostenido, que permita generar empleos requeridos por la poblacin en un medio de vida digno, y de la sociedad, a travs de una mejor distribucin del ingreso entre familias y regiones y el continuo perfeccionamiento del rgimen democrtico" 1 El planteamiento de este propsito no desconoce las dificultades de la realidad social y econmica actual. Por el contrario, las advierte y las analiza en su justa dimensin, con objeto de proponer alternativas viaBles de solucin de corto y mediano plazos.
2. LAS ESTRATEGIAS ECONOMICAS y EL BIENESTAR EN EL CORTO Y MEDIANO PLAZOS

Nuestro pas ha vivido en los ltimos aos una de las peores crisis econmicas de su historia, lo cual ha dificultado el cumplimiento de objetivos de recuperacin del crecimiento, de estabilidad econmica y, sobre todo, de mayor bienestar social. Los retos enfrentados en los diferentes rdenes del quehacer nacional han obligado, a partir de un diagnstico profundo de los problemas del pas y de un amplio proceso de discusin, participacin y dilogo, a trazar las adecuaciones a la poltica econmica que la coyuntura ha exigido, procurando siempre tener a la vista la imagen buscada para el pas a largo plazo. Esta no ha sido una tarea sencilla ante una realidad socioeconmica cada vez ms densa y mltiple en lo interno y la vinculacin con un contexto internacional altamente complejo.
1Plan Nacional de DUIJITOUo. P. 107.

La respuesta a la magnitud y caractersticas de los retos planteados dio origen al Programa Inmediato de Reordenacin Econmica, vgente entre 1983 y 1985; a la poltica de contncin frente al "choque" petrolero, instrumentada durante 1986, al Programa de Aliento y Crecimiento, aplicable en el bienio 19871988. Los tres fueron configurados para una situacin coyuntural cambiante, pero dentro de la misma estrategia econmica sealada en el Plan Nacional de Desarrollo: proteger la planta productiva y el empleo; garantizar el acceso a los servicios educativos y de salud que demanda la poblacin, y propiciar la obtencin de alimentos adecuados y viviendas decorosas para el ncleo familiar. Todo ello buscando revertir los efectos negativos de la crisis reciente y combatir, paulatinamente, los rezagos que en materia de bienestar social se generaron ante las caractersticas del rpido proceso de industrializacin y urbanizacin que vivi el pas en aos anteriores. As, el Plan Nacional de Desarrollo sostiene la aplicacin paralela de dos estrategias que, simultneamente, permiten hacer frente a la crisis y progresar en la superacin de los problemas estructurales que aseguran avanzar hacia el desarrollo social y resolver los orgenes y no slo los efectos de la crisis. La instrumentacin de las estrategias sealadas y sus orientaciones dirigidas al incremento y permanencia del bienestar para la gran poblacin del pas se amplan y toman cuerpo en la poltica social, que se traduce en progra mas a mediano y corto plazos que, a su vez, establecen los criterios, propsitos, acciones y recursos para satisfacer los objetivos propuestos.

3. LA SALUD EN LA POLlTICA DE BIENESTAR Dentro de la poltica social destaca el lineamiento de atencin integral a la salud, como factor imprescindible para el bienestar, en primer lugar, y como condicin para Una participacin plena y productiva del ser humano en cualquier actividad econmica o social, en segundo trmino. Aqu, cabe recordar que la salud no es un elemento aislado, sino que se vincula, depende y, a la vez, determina otros aspectos del bienestar como son la alimentacin, el vestido, la vivienda, su entorno y la educacin. En materia de salud, la poltica establece que la atencin se orientar a lograr una cobertura nacional de los servicios, que mejore el nivel de salud de la poblacin, contribuir a un crecimiento demogrfico ms racional y promover la proteccin social para incrementar el bienestar de la poblacin de escasos
recursos.

Esta orientacin se sustenta en seis reas bsicas: acciones preventivas, reorganizacin y modernizacin de los servicios de salud, consolidacin del sistema de salud, reestructuracin de la asistencia social, formacin y capacitacin de recursos humanos e investigacin. As, se plantea mejorar las condiciones de salubridad del pas e impulsar preferentemente la accin preventiva, as como consolidar un sistema integral, y desconcentrar y descentralizar los servicios de salud. Todo ello, contemplando criterios especficos para incrementar la productividad y la eficiencia en la asignacin y uso de los recursos.

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Con respecto a la seguridad social, los lineamientos se encauzan a promover que la totalidad de los trabajadores, bajo una relacin laboral formal, se incorporen al sistema; a fomentar el mejoramiento de las condiciones de seguridad e higiene en el trabajo, y ampliar la cobertura de los servicios. El gobierno nacional, al configurar la poltica de salud vigente, parti del reconocimiento de los factores que determinan los niveles de salud y enfermedad en nuestra sociedad. Para esto, se hizo necesario analizar hechos estructurales econmicos y sociales conjugados con caractersticas bioecolgicas, y de considerar el proceso de cambio social y los patrones socioculturales derivados de ste. Con base en ello, marc la pauta para traducir propuestas en planteamientos concretos y en acciones realistas. La aplicacin de ellas est, necesariamente, sujeta a la flexibilidad que los cambios impongan en la realidad y la identificacin de las tareas ms urgentes. El diseo de la poltica, por tanto, reconoci avances logrados anteriormente, pero tambin la ineficiencia e ineficacia de algunas acciones emprendidas, y las carencias y desigualdades en el otorgamiento de los servicios. A partir de lo anterior, se propuso como finalidad garantizar la cobertura y acceso universales con altos ndices de calidad en los servicios otsrgados, as como avances hacia un Sistema Nacional de Salud. A la satisfaccin de este objetivo es indispensable que concurran todos los sectores de la sociedad y no slo el gobierno; el esfuerzo planteado mide claramente el propsito irreversible de lograr un crecimiento armnico, que contribuye en la lucha contra la desigualdad.

-Sin embargo, debe aceptarse que la solucin a la problemtica de los desequilibrios sociales en general y de salud en particular, an est lejos de encontrarse y que es ms difcil en pocas de crisis, en las que se agudizan los daos correspondientes a la esfera sanitaria, a pesar del enfoque estratgico que se ha propuesto para enfrentar la problemtica estructural en la materia. La nueva concepcin que el Estado mexicano tiene sobre la atencin de la salud se refleja en la introduccin del derecho a Iaproteccin de la .alnd, en el artculo 40. Constitucional; as como en la expedicin de la Ley General de Salud y otros ordenamientos igualmente importantes en la materia, que han operado cambios de fundo en la gestin y organizacin de los organismos gubernamentales responsables de la prestacin de estos servicios. La Ley General de Salud, vigente desde julio de 1984, establece como objetivos precisos definir la naturaleza del derecho a la proteccin de la salud y establecer las bases legales del Sistema Nacional de Salud, mecanismo de coordinacin de las dependencias y entidades interactuales en el campo, y de concertacin con los sectores social y privado. Objeto fundamental de la ley lo es tambin sentar las bases y modalidades para el acceso a los servicios sanitario-asistenciales, as como el de dar impulso a la descentralizacin, a travs de la asignacin de competencias en materia de salubridad general, a los mbitos federal y estatal. Conforme a este marco legal, compete a la Secretaria de Salud (SSA) coordinar, ordenar y articular los elementos que conforman el

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Sistema Nacional de Salud, as como poner en marcha y fortalecer los mecanismos de coordinacin y concertacin de acciones con los gobiernos de los estados y con los sectores social y privado, a fin de racionalizar el uso de los recursos existentes, ampliar la cobertura de los servicios y homogeneizar su calidad bsica, para dar cumplimiento al derecho a la proteccin de la salud. Asimismo, en el marco del Sistema Nacional de Planeacin Democrtica, corresponde a la Secretara de Salud, en su carcter de coordinadora sectorial, formular el Programa Nacional de Salud 1984-1988 con la participacin de las entidades integrales del sistema y los sectores sociales. El programa incorpora los propsitos que en la materia contempla el Plan Nacional de Desarrollo y precisa las acciones que en la vertiente obligatoria de la planeacin corresponden a la propia SSA y entidades paraestatales del sector, reconociendo la autonoma que poseen conforme a sus regmenes orgnicos. El programa de mediano plazo facilita racionalidad y consistencia de las acciones a cargo de la administracin pblica federal en el campo de la salud. Se instrumenta a travs de programas-presupuesto anuales y de convenios de coordinacin con estados y municipios, as como de concertacin con los diferentes grupos de la sociedad. La planeacin general y financiera para la atencin de la salud y la seguridad social se da en un contexto global, para cuya debida instrumentacin se cuenta con sistemas y mecanismos explcitos. No obstante, an se requiere un anlisis ms riguroso y conjunto de las necesidades actuales y de las prioridades

y acciones futuras, que puedan resolverse a travs de mejores frmulas de coordinacin y conjugacin de recursos institucionales. Es un hecho que an se observa heterogeneidad en la cobertura mdico-asistencial, derivada de dos modelos de atencin imperantes: uno a poblacin abierta y otro destinado al ncleo con una relacin formal de trabajo y sus familiares; asimismo, se aprecian desequilibrios regionales en el tipo y calidad de los servicios de salud, insuficiente disponibilidad de recursos financieros e inequitativa distribucin de los mismos, diferenciales en productividad de las entidades que conforman el sector. Estos son algunos de los elementos que han impulsado a buscar una solucin conjunta y estructural a los problemas que genera la demanda de una atencin mdica cada vez ms amplia y mejor en el pas. Los importantes avances cualitativos y cuantitativos alcanzados en los ltimos aos dejan ver, por un lado, que se ha logrado mayor productividad y ms amplia participacin y compromiso de los tres niveles de gobierno y de los sectores de la sociedad. Por otro lado, permiten apreciar que se requiere efectuar un anlisis ms profundo en relacin a lo no alcanzado y buscar nuevas modalidades que permitan corregir las desviaciones y enfrentar
mayores retos.

En este contexto, la poltica actual ha trabajado en la integracin de un Sistema Naconal de Salud, que pretende coordinar mejor las acciones de la administracin pblica con criterios de selectividad, racionalidad y eficacia. Adems, pone particular nfasis en la participacin activa y comprometida de la

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ciudadana, para que colabore en el cuidado y mejoramiento de su salud. Como resultado de estos esfuerzos se ha incrementado la cobertura en ms de 10 millones de habitantes y se ha abatido la tasa de mortalidad general (de 5.79 a 5.49 defunciones por cada 1,000 habitantes) y la mortalidad infantil (de 33.69 a 30.93 defunciones por cada 1,000 nacidos vivos). Una estrategia impulsada con gran energa ha sido la descentralizacin de los servicios de salud, que con la transferencia a los estados de los recursos, facultades y funciones de las instituciones federales, pretende dar mayor cobertura, calidad y eficacia a los requerimientos de la poblacin local. Como un dato especial que remarca la prioridad y preocupacin por la salud, cabe destacar que entre septiembre de 1985 y mayo de 1987 se realiz un esfuerzo excepcional, que permiti reconstruir y rehabilitar la infraestructura hospitalaria en cerca de 5,000 camas, que representan la reposicin de ms del 78 por ciento de la infraestructura perdida 11 consecuencia de los sismos de 1985. 4. ALGUNAS PERSPECTIVAS Y PROPUESTAS A la luz de lo anteriormente anotado, es evidente que aunque son palpables los avances, es indispensable reforzar las acciones dirigidas a ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios, con el fin de proteger, en el menor tiempo posible, a la totalidad de la poblacin. En tal sentido, resulta imperiosa la consolidacin del Sistema Nacional de Salud, a fin de

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que todas las acciones de las diversas instituciones vinculadas con el sector, as como la colaboracin de los gobiernos estatales y municipales, converjan a ese fin con criterios de eficiencia y eficacia. Igualmente, ser necesario seguir fortaleciendo la atencin primaria integral, privilegiando las acciones preventivas, educativas y asistenciales, y el fomento del autocuidado de la salud y de la preservacin y la conservacin de condiciones sanitarias y ambientales adecuadas. En infraestructura se considera relevante, ms que una ampliacin fsica, que tambin deber preverse cuidadosamente, su reordenacin, as como un mejor aprovechamiento, conservacin y mantenimiento de las instalaciones y equipo existentes. Relacionado con esta idea, ser til ampliar los mecanismos de subrogacin institucional y mejorar los sistemas de referencia y contrareferencia de pacientes, con el fin de utilizar ptimamente la infraestructura hospitalaria nacional. Por otra parte, se estima conveniente continuar, desarrollar y perfeccionar la modalidad de atencin familiar, sobre todo en el medio rural, a fin de conocer la problemtica integral de la poblacin y de impulsar la participacin activa de la comunidad. En cuanto a la descentralizacin de los servicios de salud a poblacin abierta, es indudable que su operacin y resultados debern consolidarse en los doce estados donde se ha llevado a cabo este proceso. Adems, debern aprovecharse sus experiencias para promoverla en otras entidades federativas y para mejorar los resultados, entre otras formas, a travs

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de revisar los mecanismos de programaclOn regional y sectorial, y de reubicar y vincular recursos y establecimientos de atencin, dotndolos de la funcionalidad, caractersticas y recursos ms idneos. Bajo este tenor y a efecto de consolidar los diversos tpicos abordados para mejorar los servicios, durante los prximos aos se deber efectuar la integracin orgnica y la entrega de servicios a las entidades federativas faltantes en el proceso de descentralizacin. Ello significa no slo concertar una planeacin financiera sectorial y regional ms equitativa, el perfeccionamiento de las tcnicas de programacin y de asignacin de recursos canalizados hacia las prioridades coincidentes en los niveles federal, estatal, municipal y derivados de la demanda social; sino, adems, la adecuacin de la infraestructura y la participacin en el cofinanciamiento. Asimismo y en tanto no se logre la cabal descentralizacin, se deber actuar a travs de la coordinacin programtica destinada a aproximar los programas y servicios, trtese del IMSS-COPLAMAR o los Servicios Coordinados de Salud Pblica, as como el establecimiento de los servicios estatales de salud, mismos que debern garantizar: - La coordinacin estatal de las diversas instituciones que operan los servicios de salud. - La formulacin e instrumentacin del programa estatal respectivo. - La actualizacin legislativa en la materia. - La operacionalizacin de un modelo nico de atencin. - La participacin comunitaria.

Adicionalmente o en forma paralela a lo anterior, se tendr que instrumentar el Sistema Nacional de Regulacin, Control y Fomento Sanitarios. La trascendencia de este quehacer
obliga a establecer parmetros en cuanto a la

asignacin de competencias, reorganizacin de las funciones, estructuras y recursos de los servicios coordinados, as como la desconcentracin sanitaria. Con ello se estar dando un paso de vital importancia para controlar adecuadamente todos los establecimientos dedicados a la preparacin y venta de alimentos y bebidas, incidiendo favorablemente sobre la principal causa de padecimientos gastrointestinales. Por su parte, la estrategia de los das nacinales de salud ha mostrado un camino efectivo para reducir el nmero de casos de parlisis por polio. Una estrategia similar para otras enfermedades infecto-contagiosas seguramente coadyuvar a abatir la incidencia de esos padecimientos y, con ello, propiciar mejores condiciones para todos. En fin, existe una variedad de acciones por realizar para combatir hbitos, costumbres y factores socioculturales adversos a la salud, de manera muy especial los relacionados con deficiencias nutricionales ocasionadas, fundamentalmente, por falta de orientacin alimentaria e ingresos insuficientes para asegurar una dieta adecuada. Asimismo, hace falta informar y encauzar a los ncleos rurales dispersos y urbanos marginados para que aprovechen la infraestructura del primer nivel, as como reforzar las medidas que combatan el ascenso continuo del consumo de drogas, alcohol, marihuana e inhalantes, sobre todo entre la poblacin joven,

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cuyos efectos producen problemas sociales de marcada trascendencia. En estos puntos es recomendable una participacin ms amplia de las instituciones de aeguridad social, dado que los programas de salud pblica se aplican a todos los ciudadanos, derechohahientes o no, y es el esfuerzo conjunto el que permitir un avance ms rpido hacia los objetivos generales trazados. Por otra parte, con el propsito de alcanzar mayor eficacia y menor costo, ser conveniente intensificar las actividades que permitan homogeneizar desde el proyecto, instalaciones, espacios y equipos hasta los recursos humanos y medicamentos, para instalaciones tipo que presten servicios anlogos. De igual manera, ser til consolidar los programas de cuadros bsicos de insumos, con objeto de racionalizar y maximizar su uso y aaegurar la disponibilidad oportuna de los esenciales en calidad y cantidad.

Por ltimo y como base insustituible del conjunto, es indispensable impulsar, dentro de las instituciones del sector salud y en los
diversos centros de enseanza y de investiga-

cin, programas de formacin, capacitacin y actualizacin de los recursos humanos, adecundolos a las necesidades y prioridades del Sistema Nacional de Salud. En sntesis, la planeacin, en una etapa ms afinada y de mayor acercamiento a los niveles actuales de eficiencia y eficacia en el uso de
recursos y en los servicios proporcionados, de...

ber considerar indicadores que sean norma nacional para encauzar acciones y decisiones que aseguren un proceso continuo de mejoramiento. Garantizar servicios con cobertura plena y calidad homognea a una poblacin nacional que hoyes de 85 millones y slo 13 aos adelante ser de ms de 100, es el reto para el futuro prximo del sector salud.

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Modelo y ejecuci6n de la descentralizaci6n de los servicios de salud

ORGE ESPINOSA FERNANDEZ

La descentralizacin de los servicios de salud es una estrategia y una decisin del gobierno para la transformacin de las estructuras de los servicios y para coadyuvar al compromiso poltico de avanzar en un cambio estructural del pas. Por ello, se presenta enmarcada tanto en las polticas nacionales de desarrollo como en el propsito de constituir un Sistema Nacional de Salud. Esto ha significado para el proyecto de descentralizacin, pasar a formar parte de un elemento fundamental en la estrategia de modernizacin sanitaria, tanto de orden poltico y administrativo como de salud en sentido estricto. La anterior caracterizacin de la descentralizacin en las polticas nacionales de desarrollo y en las estrategias del Programa Nacional de Salud constituye la primera etapa general del proceso. Tomadas dichas determinaciones de orden poltico y de programacin global se pas a

una fase de contenido jurdico, cuyos resultados ms sobresalientes han sido la determinacin, por parte del constituyente pero manente, del carcter concurrente de la salubridad general y la asignacin de competencias a los municipios en forma universal en materia de mercados y centrales de abasto, panteones, rastros, agua potable y alcantariliado, aspectos fundamentales de saneamiento bsico en materia de salud pblica; la expe dicin de la Ley General de Salud que distribuye competencias entre gobiernos federal y estatales en materia de salubridad general y la expedicin de leyes estatales de salud que reglamentan la salubridad local. La descentralizacin de los servicios de salud a poblacin abierta ha sido un proceso eminentemente creativo, que ha descansado no solamente en bases programticas, sino de oportunidad en el aprovechamiento de instrumentos de diversa ndole para superar

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so

la etapa de los propsitos y as acceder a la definicin de frmulas, caractersticas y modalidades que en el ejercicio de pragmatismo y de apoyo en disposiciones jurdicas expre8aB, han permitido llevar a la realidad esta estrategia del Programa Nacional de Salud. Por consiguiente, la definicin de lo que se ha llamado "modelo de descentralizacin de los servicios de salud a poblacin abierta", viene a constituir la tercera etapa general en que se ha desenvuelto el proyecto. A este respecto, conviene destacar la expedicin de dos decretos presidenciales; uno que establece las bases para la desconcentracin y descentralizacin de los servicios de salud a cargo de la ahora Secretara de Salud, y otro que establece bases para la descentralizacin de los servicios federales de atencin a poblacin abierta en los estados, es decir, de los Servicios Coordinados de Salud Pblica en los Estados y del Programa de Solidaridad Social por participacin comunitaria denominado Programa IMSS-COPLAMAR, admmistrado este ltimo por el Instituto Mexicano del Seguro Social. Aparejado a estos decretos se presenta un intenso trabajo de concertacin de las Caractersticas de la descentralizacin y de la consecuente integracin de servicios para poblacin abierta en la esfera sectorial (SSA-IMSS), en relacin a las dependencias globalizadoras del gobierno federal (SSA-SPP-SECOGEFSEDUE), con las organizaciones de trabajadores de la propia dependencia (SSA-SNTSA), y con los gobiernos de los estados receptores de competencias, recursos y responsabilidades en materia de salud. 10 anterior y el establecimiento de una

coordinacin general del programa de descentralizacin, a cargo del subsecretario de Planeacin, permiti en cada uno de esos mbitos la obtencin de definiciones precisas acerca del alcance y contenido del proceso de descentralizacin. A este respecto conviene destacar las siguientes relaciones. SSA-IMSS En el Comit de Descentralizacin de los Servicios de Salud a Poblacin Abierta se establecieron ocho grupos interinstitucionales de trabajo, que permitieron la unificacin de criterios para la integracin orgnica y descentralizacin del Programa IMSS-COPLA MAR en sus aspectos laborales, patrimoniales, financieros, de recursos humanos en formacin, adems de analizar lo relativo al sistema de conservacin y mantenimiento, abastecimiento, informacin y el modelo de atencin a la salud para poblacin abierta. SSASPPSECOGEF-SEDUE
En estas instancias se analizaron las polticas y criterios propuestos para hacer efectiva la descentralizacin, destacando los siguientes aspectos: definicin de la administracin financiera descentralizada por la va de subsidio y transferencia patrimonial en uso gratuito.

SSA-SNTSA
En este rengln, de especial importancia toda vez que la descentralizacin no podra conllevar afectacin alguna de los derechos labora. les de los trabajadores, se conciliaron y regia-

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traron nuevas condiciones generales de trabajo que incorporan la descentralizacin de las facultades patronales. SSA-ESTADOS Por la va del dilogo y de la suscripcin del Convenio Unico de Desarrollo, se establecieron las bases para que en cada entidad federativa quedara establecido el propsito de la descentralizacin de los servicios de salud, como una poltica conjunta en un captulo especial de dichos convenios. Con lo anterior quedaron definidos los elementos del modelo de descentralizacin y, en particular, su casuismo, gradualismo y los elementos competenciales, administrativos, patrimoniales, laborales, financieros y logsticos del proyecto. En congruencia con lo anterior resultan las siguientes caractersticas y elementos fundamentales del modelo de descentralizacin:
Competencial: Se descentraliza la atencin mdica, la salud pblica y el control sanitario en materia de salubridad general concurrente y excepcionalmente en materias exclusivamente reservadas a la federacin. Administrativo: Cada estado crea, conforme a sus condiciones polticas y administrativas, las estructuras de carcter centralizado o de naturaleza paraestatal que asumen la gestin de los servicios de salud en sustitucin de las agencias federales en la materia (servicios coordinados y Programa IMSSCOPLAMAR). Patrimonial: La infraestructura federal se destina en uso gratuito a los servicios estatales de salud.

Laboral: Los trabajadores quedan protegidos por el apartado B del artculo 123 constitucional, y el ejercicio de las facultades patronales se descentraliza conforme a las condiciones generales de trabajo de la Secretara de Salud y a los acuerdos de coordinacin que se suscriban. Financiero: Los servicios estatales de salud operan con aportaciones estatales y subsidio federal autorizado por la Secretara de Programacin y Presupuesto, y por conducto de la Secretara de Salud. Logstico: La Secretara de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social y el gobierno del estado apoyan la operacin de los servicios estatales de salud, para evitar deterioros en los servicios integrados y descentralizados,
as como para procurar su mejoramiento. Casuismo: El proceso de descentralizacin

se ajusta a las caractersticas particulares de cada estado. Gradualismo: El proceso de instrumentacin se desarrolla en dos etapas sucesivas. La primera etapa, denominada de coordinacin programtica, consiste en el acercamiento de las instituciones de salud bajo la gestin de los gobiernos de los estados, para aproximar los sistemas operativos de los servicios de salud, evitar innecesarias y onerosas duplicaciones y contradicciones, y asegurar complementariedad y apoyo recproco entre los niveles y reas operativas y administrativas. La segunda etapa, calificada como de integracin orgnica y descentralizacin operativa, consiste en la fusin de los Servicios Coordinados de Salud Pblica y del Programa IMSS-COPLAMAR, para constituir los serv-

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cios estatales de salud como organizaciones o dependencias de los gobiernos de los estados, con el propsito de prestar servicios mdicos a poblacin abierta, servicios de salud pblica a toda la poblacin y ejercer el control sanitario, as como conformar y desarrollar sistemas estatales de salud con la participacin que corresponde a los municipios y a los sectores social y privado involucrados. De esta manera, se desprenden las siguientes polticas y estrategias para la segunda etapa del proceso, es decir, para la entrega de los servicios a los gobiernos de los estados: Integracin de los servicios de la Secretara de Salud e IMSS-COPLAMAR de la entidad en una dependencia estatal. Configuracin de un solo sistema estatal de salud. Evitar deterioros en la calidad de los servicios y procurar su mejoramiento y la ampliacin de cobertura. Consolidar a la Secretara de Salud como coordinadora del Sistema Nacional de Salud. Operacin de los servicios bajo un solo modelo de atencin a la salud con caractersticas tcnicas y recursos uniformes. Respeto total a los derechos individuales y colectivos de los trabajadores. Aprovechar la capacidad tcnica del IMSS. Reforzamiento del nivel normativo de la SSA. Brindar apoyo logstico a los servicios estatales de salud por parte de la Se-

cretara de Salud, del 1MSS y del propio gobierno del estado. Responsabilidad de los gobiernos de los estados en la operacin de los servicios. Celebracin de acuerdos y convenios especficos que se requieran para orientar la consolidacin de la descentralizacin. La instrumentacin o ejecucin constituye otra fase general del proceso de descentralizacin, consistente en la puesta en prctica de las polticas y estrategias del proyecto, conforme a los elementos del modelo definido. Conviene destacar el elemento gradual y de previsin en los preparativos para acceder a la ejecucin del proceso en las entidades federativas, sealando de manera destacada los siguientes renglones de preparacin para la integracin orgnica y descentralizacin operativa: Desconcentracin formal de los Servicios Coordinados de Salud Pblica, de, legacin de facultades y estructuracin orgnica bsica homognea de los mismos. Coordinacin programtica de los Servicios Coordinados de Salud Pblica y del Programa IMSS-COPLAMAR, en la que destaca la formulacin del programa estatal de salud y la instalacin de rganos colegiados de gobierno de esas oficinas en los estados. Suscripcin del Convenio Unico de Desarrollo y de acuerdos de coordinacin para el establecimiento del programa de descentralizacin en cada entidad federativa, concertndose con precisin las

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facultades de los ejecutivos estatales respecto de los servicios de salud. Descentralizacin, mediante acuerdos de coordinacin, de la ejecucin de obras pblicas en unidades de servicios de salud con recursos presupuestales de la Secretara de Salud, complementados con aportaciones estatales para rehabilitar la infraestructura fsica de servicios. Impulso a la disposicin de legislacin local en materia de salud en cada una de las entidades federativas. De conformidad con el decreto presidencial publicado en el Diario Oficial de la Federacin el da 8 de marzo de 1984, el objetivo de instrumentacin propuesto sealaba la conclusin del proceso en las 31 entidades federativas al trmino de 1986. La crisis econmica ha generado restricciones financieras tanto en el gobierno federal como en los gobiernos estatales, lo que ha hecho necesario que la Secretara de Salud revise los ritmos y tiempos de instrumentacin, de tal manera que el proceso de descentralizacin se lleve a cabo cumpliendo en cada entidad federativa los propsitos y compromisos que conlleva en un esfuerzo de mejoramiento y, por tanto, no solamente de evitar deterioros en la infraestructura de servicios y en las condiciones de salud. Durante 1985 se llev a cabo la integracin orgnica y descentralizacin operativa en nueve estados y, en 1986, en otros tres estados. Lo anterior significa los siguientes resultados y dimensionamientos:

Los doce estados cubren el 40 por ciento del total de la poblacin abierta en las 31 entidades federativas. Del presupuesto 1986 se asignaron subsidios por 65 mil millones de pesos, equivalentes al 49 por ciento del presupuesto disponible para el interior de la Repblica. Operan 4,650 unidades de primer nivel de atencin, que corresponden al 34 por ciento de la infraestructura disponible de este tipo. Cuentan con 2,928 camas hospitalarias de segundo nivel, equivalentes al 40 por ciento y con 2,140 camas de hospitales especializados de tercer nivel, incluyendo servicios psiquitricos, correspondientes al 85 por ciento de los recursos existentes. Tienen adscritos a 39,639 trabajadores, es decir, el 45 por ciento de la fuerza laboral en los estados, habindose incorporado voluntariamente a los servicios estatales de salud el 94 por ciento de los trabajadores del abora extinto Programa IMSS-COPLAMAR en los doce estados. En su conjunto, lo transferido equivale al 50 por ciento de los recursos y servicios con que se cuenta para la atencin de la poblacin abierta en los 31 estados de la Repblica. Los doce estados son los siguientes: Baja California Sur. Colima. Estado de Mxico, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Morelos, Nuevo Len, Quertaro, Sonora, Tabasco y TIaxcala. La descentralizacin de los ,;ervicios de

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salud se hace efectiva en un conjunto programado y sistemtico de acciones que tienen como propsito, entre otros, fortalecer el pacto federal, por lo cual tiende a revertir el proceso centralizador que se configur histricamente ante la dinmica de la administracin pblica federal y la retraccin progresiva del mbito competencial y de la iniciativa local en materia de salud. La instrumentacin del proceso de descentralizacin se ha desarrollado en un marco jurdico que comprende tanto una va legal como otra de tipo convencional, favoreciendo las posibilidades de su ejecucin y permitiendo gradualidad para sentar las bases del mejoramiento en la calidad de los servicios y superar rezagos histricos en su administracin, Conviene exponer algunas precisiones en cuanto a la integracin orgnica y descentralizacin operativa de los servicios de salud a poblacin abierta. En esta etapa se distinguen dos fases fundamentales. La primera corresponde a la pceparacn de los elementos indispensables para la integracin orgnica, extincin de las agencias federales y entrega de los servicios a poblacin abierta en cada uno de los estados que se han incorporado a este proceso. La segunda fase corresponde a un periodo de transitoriedad para culminar la fusin de los dos sistemas de servicios para poblacin abierta y a la consolidacin de su operacin descentralizada. Lo anterior da lugar a un proceso programado de reforzamiento y de consolidacin de los servicios descentralizados, mismo que recoge los adelantos logrados en la etapa de coordinacin programtica y que se orienta a hacer

efectivos los elementos normativos diseados para los servicios integrados o unificados. Asimismo, el programa de descentralizacin de los servicios de salud previene que ste no se circunscribir a la transferencia de facultades, recursos y programas de la federacin a los estados, sino que deber procurarse la descentralizacin de los estados a sus
municipios.

Otro de los criterios rectores del programa de descentralizacin establece que la instrumentacin del mismo debe obedecer a las caractersticas particulares de las entidades federativas, a fin de que se ajuste a sus condiciones polticas, jurdicas y administrativas, por lo que la federacin y las autoridades estatales convienen el compromiso del gobierno del estado de constituir, legal y operativamente, estructuras administrativas que ope ren los servicios federales y estatales que se entregan a su responsabilidad. Esas estructuras administrativas adoptan la forma jurdica que convenga al gobierno del estado en cada caso y, de conformidad con la Ley General de Salud y con la ley estatal de salud respectiva, pueden tener personalidad jurdica y patrimonio propio, as como facultades de autoridad. Debido a las peculiaridades de cada entidad federativa, estas estructuras administrativas, denominadas genricamente "servcios estatales de salud", prestan atencin a la poblacin abierta y tienen variantes de una entidad a otra. Esto es, en el marco de la vertiente de coordinacin, definida por el Sistema Nacional de Planeacin Democrtica como una frmula respetuosa de la soberana de los estados

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que pretende la unificacin de orientaciones para el desarrollo a travs de planes, programas y acciones, la federacin y los gobiernos de los estados concertan las bases a que se sujeta la integracin orgnica y la descentralizacin operativa de los servicios de salud a poblacin abierta, y los gobiernos de los estados definen las caractersticas y responsabilidades de la estructura administrativa encargada de la prestacin de los servicios descentralizados. En este marco se realiza la negociacin y celebracin de un Acuerdo de coordinacin para la integracin orgnica y descentralizacin operativa de los servicios de salud a poblacin abierta y a partir de ste se suscriben acuerdos y convenios de coordinacin en materias especficas, como son para la descentralizacin del control y la regulacin sanitaria, para definir apoyos logsticos, para la formacin de recursos humanos para la salud, para definir el sistema de cuotas de recuperacin o contraprestacin a los servicios, as como para la instrumentacin de programas especficos de salud, como son los de lucha contra la farmacodependencia, el alcoholismo y el tabaquismo, entre otros. Para la ejecucin del proceso de descentralizacin, la Secretara de Salud pone a disposicin de los gobiernos de los estados, en uso gratuito, los bienes muebles e inmuebles con que cuentan las unidades administrativas y aplicativas de la Secretara de Salud y del Programa IMSS-COPLAMAR en la entidad correspondiente, sujetndose a la Ley General de Bienes Nacionales y dems disposiciones legales aplicables. Por lo que se refiere a la transferencia de

recursos humanos, sta se debe realizar respetando los derechos laborales adquiridos. El rgimen laboral aplicable se sustenta en el artculo 123, apartado B, de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, en la Ley Federal de Trabajadores al Servicio del Estado, en la Ley del ISSSTE y en las condiciones generales de trabajo de la Secretara de Salud. Por ende, contina la relacin laboral de los trabajadores con la Secretara de Salud y su afiliacin al Sindicato Nacional de Trabajadores de la SSA. La Ley General de Salud establece que tanto la federacin como los gobiernos de los estados aportarn los recursos necesarios para la operacin de los servicios de salud. Por ello, los servicios estatales de salud reciben de las diferentes instancias de gobierno los recursos financieros, distribuyndolos internamente de acuerdo a los programas y proyectos preestablecidos, teniendo la obligacin de informar peridicamente sobre los avances y resultados alcanzados en el ejercicio presupuestal y en los programas de acuerdo a un sistema de informacin. En la transferencia de programas y servicios, el gobierno federal, por conducto de la Secretara de Salud, se constituye en una instancia normativa, de evaluacin y supervisin; tiene a su cargo la accin extraordinaria en materia de salubridad general y emite las polticas y procedimientos de planeacin, programacin y presupuestacin. A su vez, el gobierno del estado es responsable de coordinar el sistema estatal de salud, operar los servicios de salubridad generalconcurrente con apego a la normativa tcnica establecida por la Secretara de Salud, y los

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servicios de salubridad local conforme lo sealen las leyes estatales de salud. En suma, la descentralizacin de los servicios de salud permite la constitucin de los servicios estatales de salud con recursos que antes pertenecan al gobierno federal, extinguindose las oficinas o agencias centrales en cada entidad para la prestacin de servicios de salud a poblacin abierta. Asimismo, propicia la constitucin del sector y del sistema estatal de salud como una estrategia que permite in-

cursionar en la modernizacin y en el mejoramiento de los servicios de salud para la poblacin. De esta manera, la descentralizacin se ha dispuesto en dos etapas de ejecucin que efectivamente culminan en la transferencia de facultades y recursos a los gobiernos de los estados, eliminando diversidad de presencias institucionales y fortaleciendo a la Secretara de Salud como dependencia normativa y rectora del Sistema Nacional de Salud.

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La Integracin y funcionamiento de los Sistemas Estatales de Salud. El caso del Estado de Mxico

GUSTAVO BAZ DIAZ LOMBARDO

l. INTRODUCCION
Durante la presente administracin, hemos sido testigos actuantes de una profunda reordenacin de la vida nacional generada por la federacin. Hemos visto cobrar cada da mayor vigencia a los postulados de Un Plan Nacional de Desarrollo, que paso a paso y mediante una legislacin modernizada van cristalizando en lineamientos operativos cambios de estructuras, modificacin de mentalidades y redistribucin de competencias. Elevar los postulados del campo de la salud a rango constitucional, como derecho inalineable de todo mexicano, ha sido el inicio y el fin del reordenamiento que en materia sanitaria estamos realizando y ha tocado al sector salud ser "punta de lanza" dentro de este conjunto de cambios. El ejecutivo estatal, a travs de la Secre-

tara de Salud, ha instrumentado como poltica nacional inscrita en el Plan Nacional de Desarrollo y como respuesta a la necesidad de reconceptualizar los mecanismos por los que brindamos proteccin sanitaria a los mexicanos, descentralizar los servicios de salud a las entidades federativas, reordenando las competencias en esta materia en apego a nuestro marco federalista y a la correspondiente autonoma de cada estado del pas. As, se han creado la Ley General de Planeacin, la Ley General de Salud, modificaciones en el Cdigo Sanitario vigente y, por ltimo, en la Ley de la Administracin Pblica Federal. La finalidad de este proceso puede resumirse en dos lneas bsicas; en una primera instancia tiene una sustentacin jurdica mediante la que se pretende que cada entidad federativa genere, de acuerdo a sus necesidades y a sus caractersticas, su propia Ley

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Estatal de Salud, de esta manera dejar de actuar la Ley General de Salud como mecanismo supletorio y, por otro lado, quedarn plenamente definidas las atribuciones tanto federales como estatales en materia de salud. Lo importante ha sido crear a nivel de los estados que se descentralizan organismos nuevos e inscritos en la estructura gubernamental, con patrimonio propio, personalidad jurdica y autoridad en materia de salud, cuya actuacin queda plenamente definida en los postulados de su Ley Estatal de Salud y los correspondientes reglamentos. La segunda lnea, en la que acta el proceso descentralizador, se refiere especficamente a un reordenamiento de los aspectos tcnicos y administrativos; por lo tanto, resulta obvio que en este sentido lo que se busca es una utilizacin racional de los recursos humanos, materiales y financieros sustentada en la creacin, primero, de un modelo nacional de servicios de salud y, como resultante, la instalacin y operacin de los respectivos modelos estatales de servicios de salud. En el presente trabajo no es nuestra intencin tocar los aspectos jurdicos de la descentralizacin, sino hacer un anlisis de la repercusin que a nivel del Estado de Mxico han tenido los reordenamientos tcnicos y administrativos que el proceso nos ha implicado. Para fines prcticos, distribuiremos esta presentacin en los tres captulos siguientes: el primero de ellos se refiere a las implicaciones tcnicas que hemos podido implantar y a las estrategias que se han establecido en el Estado de Mxico en este sentido. El segundo captulo abordar los aspectos de carcter

administrativo que han permitido concretizar nuestras estrategias y, finalmente, en un ltimo captulo, haremos un anlisis de las perspectivas actuales a la luz de las ventajas que al instalar el proceso descentralizador, nos ha reportado. 2. REORDENAMIENTO TECNICO A partir de 1982, se inicia en nuestro pas una serie de reflexiones derivadas del establecimiento de un Plan Nacional de Salud, cuyos objetivos ms importantes pueden resumirse en el sentido de propiciar una modernizacin en la estructura orgnico-funcional de la secretara, en ese entonces de Salubridad y Asistencia, no slo en el mbito sectorial, sino propiciar el entendido nacional de que la prestacin de servicios de salud no puede concebirse exclusivamente como una actividad estrictamente sectorial. Sin embargo, se haca necesario llevarla a consecuencias y logros de mayor profundidad. La actual administracin se avoc a la tarea de realizar exhaustivos e intencionados estudios cuyos resultados pusieron de manifiesto que exista en la organizacin actual un elevado grado de heterogeneidad en diversos puntos de nuestra estructura, as como la evidente necesidad de cubrir importantes deficiencias en materia de normatividad, tanto general como especfica. Ante esta situacin, en el Estado de Mxico y desde 1974, nos dimos a la tarea de propiciar una serie de cambios y reconcepciones para estructurar nuestros servicios. Las estrategias que bsicamente utilizamos en el aspecto tcnico fueron las siguientes: crear un

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modelo de servICIOS de salud, operar el modelo de servicios de salud mediante un esquema regionalizado; implantar un sistema integral de informacin en salud, desarrollar un intenso programa de capacitacin y desarrollo de los recursos humanos. E! marco conceptual para desarrollar los puntos anteriores implica la utilizacin de metodologas de carcter epidemiolgico y administrativo bajo la dimensin de la administracin y con base en la teora de los sistemas. Modelo de Servicios en el Estado de Mxico La base de sustentacin de nuestro modelo implica integrar los recursos humanos, materiales y financieros en tres niveles de complejidad diferentes: Un primer nivel de atencin, encargado de motivar la participacin de la comunidad y de proporcionar fundamentalmente acciones de carcter educativo-preventivo y asistencial simplificado. Un -segundo nivel, que principalmente ejerce sus funciones con actividades de asistencia mdica de mediana complejidad y especficamente para hospitanzacin general; finalmente, un tercer nivel de la atencin para hospitalizacin y asistencia mdica de alta complejidad, que desempea adems funciones normativas en docencia e investigacin. Para la creacin de nuestro modelo subdividimos el primer nivel de la atencin en cinco subniveles: el primero denominado de autoatencin y autocuidado, buscando primordialmente que sea la propia familia y el propio individuo el encargado de cuidar y preservar

su salud; un segundo subnivel de monitoreo, que es el inicio prcticamente de la organizacin sanitaria, se desarrolla coordinado por personal auxiliar y voluntario de salud y propicia en la comunidad acciones concertadas y programas de salud. El tercer subnivel es de asistencia mdica simplificada, corresronde ntegramente a nuestro personal auxiliar, al que se le asignan mbitos poblacionales y espacios geogrficos definidos para desarrollar en ellos acciones especficas de salud; el cuarto subnivel lo' constituye la asistencia mdica general, que requiere urgentemente del concurso de personal profesional de la medicina, es en ste donde se brinda a la poblacin consulta general y donde se inicia el sistema de referencia a niveles superiores de los pacientes que as lo requieren; finalmente, el quinto subnivel se encarga de brindar atencin mdica de carcter simplificado en funcin del panorama epidemiolgico y de las especialidades bsicas como ciruga general, pediatra, gineco-obstetricia y medicina interna; se implementa con laboratorios auxiliares de diagnstico y tratamiento y es de igual manera un eslabn importante para el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes. La esencia operativa del modelo de servicios, como puede observarse, est basada en reforzar estructuralmente el primer nivel de la atencin en funcin de integrar recursos tcnicos y profesionales, que desarrollan funciones de carcter preventivo al inicio y asistencial progresivamente, aumentando la complejidad y la diversidad de sus apoyos materiales y tecnologas, lo que propicia orden y eficiencia en su actividad.

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ItEVISTA DE AD.~II"ISTItACIOi\ PLBLlCA

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El modelo de servicios, as constituido, tiene que concebirse para su cabal entendimiento con una complejidad que combina una diversidad de conceptos, pues no solamente esquematiza diferentes niveles de atencin, tambin establece diversos niveles de organizacin que permiten establecer claramente mbitos de control y jefatura, precisa funciones y obligaciones, determina tambin no apartarnos del concepto de niveles de prevencin y las diferentes cargas con que esto se da en los niveles de atencin; bajo esta combinacin podemos integrar actividades al primer nivel de carcter primario, secundario o terciario y as respectivamente, con los niveles segundo y tercero de atencin. Actualmente, consideramos necesario diferenciar en esta estructura del modelo de servicios aquellas acciones que realizamos en funcin del riesgo de la poblacin a perder la salud y determinar qu subnivel del primer nivel de la atencin realiza cada una de ellas y Con qu recursos humanos. Por otro lado, separamos las acciones de salud en funcin del dao y ubicamos igualmente qu subnivel y qu recursos las efectan. Tradicionalmente, cada institucin del 'sector salud tiene su propio modelo de servicios y establece sus niveles de la atencin, esto es factible en funcin de que bajo este esquema se ubican las acciones que debern realizarse y como ya expresarnos, las cargas y los recursos humanos y materiales que las realizan. En el Estado de Mxico hemos considerado que este mecanismo de aislar por cada institucin sus propios modelos no es el adecuado, por lo que hemos decidido integrar en un mismo modelo a todas las instituciones

y propiciar una concentracin de actividades que nos permita visualizarla, entenderla y esquematizarla en forma conjunta. El primer nivel de la atencin, bajo este esquema mental, conserva los subniveles de autoatencin y autocuidado, as como el de monitoreo en forma anloga, pero los tres siguientes subniveles se denominan, respectivamente: nivel institucional, nivel sectorial y nivel intersectorial; esto propicia que la dimensin de los programas de salud se d en un contexto estatal global que marca la imprescindible concertacin de actividades, pero sin apartarse de las obligaciones especficas de cada institucin y agregando al concepto clsico la participacin de otros sectores gubernamentales, cuyas acciones e influencia tienen repercusin directa en la situacin de salud. De igual manera, en el segundo y tercer niveles de la atencin y bajo los mismos conceptos, hemos estructurado los tres subniveles: institucional, sectorial e intersectorial, con lo que se complementa el esquema que estamos manejando. Sentimos que la descentralizacin de los servicios y, especficamente, la estrategia de concertacin sectorial y participacin intersectorial queda plenamente sustentada bajo la dimensin de este esquema y que la actividad de los consejos estatales de planeacin y el subcomit de salud y seguridad social se facilita. Esquema de RegionaHzacin de 108 Servici08 de Salud Es evidente el hecho de que el modelo de servicios de salud para que pueda operar, requiere

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de elementos de aplicacin prctica que aseguren su factibilidad; la regionalizacin es una metodologa que permite estructurar los recursos existentes, combinando elementos tcnico-administrativos. El mecanismo consiste en dividir un "rea programtica" en diferentes partes, bajo la lnea de que las divisiones sucesivas aseguren conformar estas subreas, con el postulado de que compartan caractersticas anlogas desde los puntos de vista geogrfico, social, econmico, cultural y epidemiolgico, buscando hacerlas susceptibles de idntico tratamiento programtico. Bajo esta dimensin, el Estado de Mxico ha sido dividido en 2,350 microregiones, 166 coordinaciones municipales de salud, 19 jurisdicciones sanitarias y 4 regiones de salud. Cada tramo de control permite asignarle recursos humanos, materiales y financieros especficos de acuerdo a sus funciones y programar de manera concreta sus acciones y sus metas. El Estado de Mxico tiene 22,300 kilmetros cuadrados, est dividido en 121 municipios que contienen a 11,826 habitantes, integrados en 3,024 localidades. El 66 por ciento de su poblacin se ubica en reas urbanas y el resto se considera rural. De la poblacin total, 5.8 millones son poblacin abierta y responsabilidad especfica del Instituto de Salud del Estado de Mxico, el resto de los habitantes son atendidos por la seguridad social, principalmente por el IMSS que atiende al 38 por ciento, el ISSSTE que atiende al 3.8 por ciento y el ISSEMYM al 3.2 ~or ciento, considerndose entre un 8 a un 10 por ciento lo correspondiente a la medicina privada. La regionalizacin consiste en asignar cada

una de las 2,350 microregiones a una auxiliar de salud denominada "prodiaps" y responsabilizarla de brindar servicios primarios a 3,000 habitantes 500 familias en promedio. Este recurso es oriundo de las localidades a las que presta el servicio y permanentemente estn incluidos en un programa de capacitacin; actualmente contamos con 2,172 de este tipo de recursos, que desarrollan en su universo de trabajo actividades de educacin para la salud, organizacin comunitaria, mejoramiento ambiental, mejoramiento nutricional, planificacin familiar, vigilancia epidemiolgica, control de enfermedades transmisibles y deteccin oportuna de padecimientos. Su trabajo se desarrolla fundamentalmente bajo la tcnica de visita familiar, en la que desarrollan diversos tipos de accin segn las necesidades de cada familia bajo su responsabilidad. Apoyando su actividad contamos con 1,136 unidades de atencin primaria a la salud, en las que tenemos ubicados a un igual nmero de mdicos generales y pasantes de medicina en servicio social, que se encargan de coordinar a los equipos de "prodiaps" y de realizar la consulta mdica general, as como el referenciado de pacientes. La coordinacin municipal de salud es un tramo de control especfico del Estado de Mxico, que se encarga dejefaturar,coordinar, dirigir, capacitar, supervisar y evaluar los recursos humanos y las actividades de las unidades de atencin primaria a la salud; cada coordinacin municipal est a cargo de un mdico titulado y especialista en salud pblica o en proceso de terminar dicha especialidad; es tambin el responsable tcnico y administrativo de las unidades de primer nivel que

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estn en el rea bajo su responsabilidad. La idea central con la que constituimos este tramo tcnico-administrativo es establecer un recurso humano de alta calidad tcnica, para que trabaje en combinacin con el presidente municipal del municipio o municipios que estn bajo su responsabilidad. Este coordinador tiene responsabilidades epidemiolgicas, administrativas, docentes y polticas; de l depende el diagnstico de salud de su rea, la vigilancia epidemiolgica, el establecimiento de prioridades y estrategias programticas, as como el control de los recursos de su rea; es el centro del programa municipal de capacitacin de recursos y el responsable de la concertacin de actividades con el resto de las instituciones de salud y otros sectores gubernamentales. Dentro de sus funciones se agrega tambin la supervisin y el control del sistema de informacin y evaluacin de las actividades, y la responsabilidad de los establecimientos de salud en su rea de trabajo. La jurisdiccin sanitaria es el tramo de control de ms alto nivel jerrquico en el nivel operativo, cuenta con un equipo completo de trabajo para laa reas y servicios de salud, supervisin operativa, regulacin sanitaria y administracin de servicios; ejerce las funciones directivas para el conjunto de coordinaciones municipales que lo integran y es el centro de almacn, distribucin y control de los recursos humanos y materiales. De igual manera, es responsable de la concertacin de actividades con el resto de las instituciones de salud y con las dems estructuras gubernamentales. Finalmente, las cuatro regiones de salud

son una instancia directiva de alto nivel, que dependen directamente de la Direccin General del Instituto de Salud, agrupan de tres a seis jurisdicciones y cuentan igualmente con un equipo completo de trabajo en las reas sustantivas bsicas de la salud. La planeacin general, la evaluacin de actividades y el anlisis de rendimientos constituyen sus funciones esenciales y su actividad permite diferenciar cuatro regiones de control para derivar de esta manera acuerdos y decisiones especficas de la Direccin General. Como puede establecerse, la caracterstica primordial del esquema regionalizado de los servicios es considerar a la familia como el substrato fundamental de nuestras acciones, y realizar la operacin de nuestros servicios como una medicina activa que llevamos directamente al domicilio de las personas, que nos permite individualizar sus necesidades y definir nuestros rendimientos y nuestras posbilidades de accin. Uno de nuestros principales retos ha sido y es, el disponer de informacin veraz y oportuna que nos permita dimensionar los daos y las necesidades de salud. En este sentido, hemos venido desarrollando un sistema de informacin basado en nuestro modelo de servicios y nuestro esquema regionalizado, lo que buscamos esencialmente es un tipo de registro acorde al control familiar que hemos establecido y en funcin del sentido individualizado que hemos planteado. Conocer los alcances de nuestros programas y darles un sentido de priorizacin no es factible, sin el soporte de una buena informacin. La operacin del sistema de registro se lleva a cabo de la siguiente manera:

TRIBUNA

1. El personal de los niveles aplicativos realiza sus actividades, programndolas en base a los diagnsticos familiares de su expediente y segn las necesidades de cada familia. 2. Una vez seleccionadas las familias a las que visitar y determinadas las acciones que realizar, utiliza una libreta de campo para asentar estos datos, integra los materiales y equipos que utilizar y se dirige hacia los domicilios de las familias programadas. 3. Cada familia ha sido dotada de una creo dencial que contiene su clave familiar y su identificacin. 4. El personal aplicativo al realizar en la familia su actividad, llena el formato denominado SnS-1 para registro diario de actividades, en donde coloca los siguientes datos:
A. Identifica la unidad de la que depende estructuralmente. B. Coloca la fecha de realizacin y su nombre. C. Llena el espacio especfico para la clave de la familia, utilizando un rengln del formato para cada actividad. D. Adems de la clave familiar, escribe la clave especfica de la actividad que va desarrollando; para esto utiliza el formato sns-o, en donde estn conteo nidas las claves de las actividades que segn el recurso humano de que se trate sern utilizadas. E. Acto seguido, agrega la clave que corresponde al miembro de la familia, al que realiz la actividad o bien deja este

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G.

H.

I.

espacio en blanco, lo que indicar que fue una actividad de carcter general. Al terminar las actividades del da regresar a su unidad de adscripcin, en donde actualiza el diagnstico familiar colocando la fecha y tipo de actividades que realiz. Al terminar la semana y con el conjunto de formatos de registro diario de actividades, llena el formato SnS3 de concentracin de actividades. Semanalmente enva sus hojas de regstro diario al coordinador municipal, quien reuniendo las del conjunto de "prodiaps" que estn bajo su responsabilidad, las enva a la jurisdiccin. Con el formato SnS3 se actualiza -la productividad y en general el anlisis de rendimientos, que en forma directa permite la elaboracin del registro meno sual,

5. Cada microregin programa cinco actividades al da y un promedio de 25 actividades en relacin a los diferentes programas, esto constituye la programa cin mensual de la que se deriva la programacin jurisdiccional. Por otro mecanismo, la jurisdiccin obtiene los rendimientos de las reas de estomatologa, regulacin sanitaria, unidades aplicativas y unidades hospitalarias; integrndose as toda la informacin de la jurisdiccin que se enva a las regiones y de esta manera se integran los resultados estatales. 6. Los formatos SnS-4 y SnS5 son especficos para el registro de morbilidad

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y mortalidad, sirven para que a nivel operativo se registren los diagnsticos y las defunciones, que de igual manera son integrados y remitidos mes a mes para su captura en el centro de cmputo. 7. El centro de cmputo y procesamiento electrnico de datos captura la informacin de actividades diarias y la acumula a la familia, actualizando de esta manera su memoria y permitindonos contar con la informacin para futuras programaciones. Por lo tanto, puede establecerse que el sistema de informacin del Estado de Mxico tiene como principal finalidad registrar de manera nominal y familiar la actividad que realizamos, con objeto de acumular los datos y actualizar el registro familiar, esto permite determinar en cada familia las actividades que ya han sido realizadas y las que faltan por hacer. Capacitacin de RecUl'8Oll HumanOll Ningn modelo de servicios de salud podr existir y funcionar sin los recursos humanos adecuados. La improvisacin y el desconocimiento de las funciones ha sido durante mucho tiempo uno de nuestros principales enemigos a vencer; es por esto que desde 1974 nos hemos avocado a la tarea de establecer en el Estado de Mxico un verdadero centro de capacitacin y desarrollo de recursos humanos, que en apoyo y en apego a las normas y lineamientos de la Secretara de Salud en esta materia ha funcionado en forma ininterrumpida, capacitando permanentemente al personal profesional, tcnico y a todos nuestros niveles.

El mecanismo con el que desarrollamos la capacitacin se basa en integrar cursos formales para el personal profesional y tcnico, combinando la docencia con el servicio a efecto de no interrumpir sus labores y generando la estructura curricular en base a las necesidades de salud de la poblacin y al panorama epidemiolgico existente. Esta simultaneidad de acciones y la utilizacin de estrategias docentes como la enseflanza tutoreada controlada, han servido para dotar al estado de personal capacitado especficamente en los diferentes tramos de control. Los directivos del nivel estatal, regional, jurisdiccional y coordinacin municipal son en su totalidad egresados de nuestros cursos de salud pblica o bien desarrollan sus labores bajo la obligatoriedad de estar estudiando dicha especialidad; de igual manera, el personal de campo aenominado "prodiaps" es sujeto permanente y continuo de cursos especiales de capacitacin; en ambos casos, la permanencia en el puesto est sujeta al cumplimiento de esta condicionante y nuestro sistema de evaluacin est ligado a la produccin de actividades y al cumplimiento de las metas. Con lo anteriormente expuesto queda de manifiesto el complicado camino que hemos recorrido para integrar el modelo de servicios y es pertinente aclarar que su estructura actual est ntegramente basada y es totalmente coincidente con los lineamientos normativos con que est diseflado el modelo nacional de servicios de salud.

3. REORDENAMIENTO ADMINISTRATIVO
La descentralizacin de los servicios de salud

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en este campo tiene sin duda el propsito central de modernizar nuestra administracin y posibilitar la utilizacin ms racional de nuestros recursos. El primer paso fue dirnensionar la magnitud de nuestras diferencias y sobre todo nuestras inconsistencias. El reordenamiento administrativo confronta un problema ms y consiste en que debemos continuar con la misma calidad en la prestacin de nuestros servicios a pesar de la problemtica econmica que vive nuestro pas; eficientizar nuestra accin y conservar o ampliar nuestra cobertura son objetivos que no pueden concebirse en funcin slo de aumentos presupuestales, en el entendido de que evitar dispendios y duplicaciones es tan importante como ampliar los presupuestos. Si la normatividad y el mecanismo de administracin no se adaptan al modelo de servicios poco podremos avanzar.' Es por estas razones y por muchas ms que la descentralizacin de los servicios de salud ha sido en sus primeras etapas bsicamente una reordenacin de nuestra capacidad administrativa, sostenemos que su implementacin debe concebirse en apego absoluto al modelo de servicios y al esquema de regionalizacin. Las reas fundamentales en donde deben establecerse lineamientos normativos y de reordenamiento son, necesariamente: la reconceptualizacin funcional y salarial de los recursos humanos, creando perfiles adecuados al modelo tanto en calidad como en suficiencia; verificar las estructuras orgnico. funcionales de los niveles estatal, regional, jurisdiccional y de unidades hospitalarias ha sido, desde luego, otro imperativo importante; verificar los lineamientos de nuestros sistemas de abasto

y adquisiciones es sin duda un captulo fundamental y, finalmente, los programas de conservacin y mantenimiento de unidades son base fundamental para la operacin de
los servicios.

Tanto la federacin como los servicios de salud del Estado de Mxico, hemos trabajado intensamente en el reordenamiento de estos cuatro captulos vitales. En materia de recursos humanos se han rectificado y validado los cdigos funcionales y las percepciones salariales; lograrlo en el tiempo que ha sido utilizado es sin duda motivo de orgullo para la Secretara de Salud, la recategorizacin de todo el personal, la retabulacin de sueldos y la unificacin de percepciones en el sector son un hecho consumado, en especial, en el Estado de Mxico han sido determinados estos niveles con la base estricta de su modelo de servicios, lo que no solamente ha evitado serios conflictos laborales, sino que ha permitido la libertad operativa en un clima de tranquilidad y alta filosofa
de servicio.

Las estructuras orgnicas de mandos medios y nivel aplicativo han sido evidentemente modernizadas y adecuadas al modelo de servicios, lo que ha permitido elaborar y aplicar los correspondientes manuales de normas y procedimientos, as como reglamentos que determinan los mbitos de responsabilidades. El abasto de insumos es quiz uno de los captulos que con mayor relevancia y atingencia hemos acatado; el almacenamiento, distribucin y control de materiales y equipos ha sido sustentado con bases slidas y metodolgicas, en cada unidad se ha determinado el cuadro bsico de insumos en base a sus carac-

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tersticas, los servicios que ofrece, su productividad y el panorama epidemiololgico que confronta; la traduccin prctica de estos importantes ajustes nos ha redituado el contar Con los materiales y equipos no slo suficientes para las acciones, sino en el tiempo adecuado a nuestras acciones. Esto nos ha permitido sistematizar procedimientos y abatir costos de operacin, costos de ocio y costos por actividad final, que nos han significado importantes ahorros y, sobre todo, mayor calidad en los servicios. Importantes modificaciones se han generado e inclusive ampliaciones presupuestales en apoyo del programa de conservacin y mantenimiento de unidades; la infraestructura existente durante un periodo extenso de tiempo haba carecido de servicios mnimos de mantenimiento, situacin que agravaba la prestacin de los servicios y paulatinamente propiciaba condiciones cada vez ms adversas, tanto en edificios como en equipamiento. Actualmente, en el mayor nmero de nuestros inmuebles hemos podido generar restauraciones de gran magnitud. Es igualmente importante el reordenamiento que hemos podido desarrollar en relacin al programa estatal de inversiones no slo en el logro y la consecucin de nuevas unidades o bien de aquellas con atrasos en su terminacin, ha sido trascendente la consolidacin de un programa estatal que permite al sector salud concertar y regularizar el crecimiento y ubicacin de su infraestructura fsica. Las duplicaciones y la competencia interinstitucional son, afortunadamente, situaciones del pasado.

4. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DEL PROCESO DESCENTRALIZADOR La voluntad poltica del gobierno del Estado de Mxico y el esfuerzo de los servidores pblicos involucrados en este mecanismo nos permite, a tres aos de distancia, percibir una dimensin diferente en la prestacin de los servicios de salud. Directivos, trabajadores y comunidad estamos ciertos de que hemos logrado importantes avances y reales modificacionea,

Mas all de las repercusiones que el proceso ha tenido en incrementos de recursos humanos, materiales y financieros, ea conveniente recalcar la precisin de procedimientos con que ahora funciona nuestro modelo de
servicios.

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En una primera instancia, hemos podido recabar la verdadera dimensin de los problemas de salud en el estado y sus factores condicionantes, el diagnstico estatal de salud nunca haba tenido la claridad con que ahora contamos y sobre todo la posibilidad de definir sus prioridades regionales, zonales, locales, ntersectoriales e interestatales. La vinculacin inobjetable de carcter social y econmico que nos liga al Distrito Federal, requera del tratamiento coordinado y conjunto con que ahora estamos integrando los servicios; el reordenamiento con que la Secretara de Salud desarroll el programa de reconstruccin nacional es una prueba innegable de esta nueva visin con la que estamos respondiendo a las demandas y necesidades de la poblacin. . Los presupuestos que se asignan al sector salud en el Estado de Mxico estn debidamente sustentados en este reordenamiento, lo

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que permite al ejecutivo estatal inscribir con absoluta claridad las necesidades de salud en el Convenio Unico de Desarrolllo de nuestra entidad y vincularlo con el Programa General de Gobierno para, finalmente, efectuar las derivaciones necesarias en el Convenio de Cofinanciamiento entre la SSA y el estado. Esto ha dado realismo y sentido a la presupuestacin programtica con que asignamos los recursos financieros en funcin de nuestras reas y grupos poblacionales ms necesitados. La base de sustentacin de nuestros servicios de salud depende de nuestras posibilidades de contar con los recursos humanos adecuados, y dotarles de los materiales y equipos necesarios para la prestacin de sus servicios. Pero, asimismo, es importante que dichos recursos humanos tengan una adecuada y uniforme codificacin funcional y percep cin salarial. Una administracin quc permita ejercer el presupuesto asignado y estandarizarlo y racionalizarlo es Una administracin que opera adecuadamente. Si en dos hospitales de una misma entidad se perciben diferencias en cuanto a indicadores como costo-da-cama, costo por egreso, etctera, la administracin indudablemente tendr que rectificarse ; en nuestra entidad hemos podido estabilizar y unificar nuestros costos por actividad final, tanto en el primero como en el segundo niveles. La estrategia presupuestal que ahora desarrollamos se basa en la determinacin de costos y necesidades que, iniciando el tramo de control microregin, nos permite en forma acumulativa determinar el presupuesto y

las necesidades del nivel municipal, jurisdiccional y regional; esto significa un ejercicio presupuestal en equilibrio y una asignacin con alto grado de equidad. La ltima consecuencia a la que aspira el mecanismo por el que proporcionamos servicios de salud, es llegar a descentralizarlos hasta el nivel municipal; llegar a este nivel implica un esfuerzo que no slo depende de manuales de organizacin y mtodos, sino de una concertacin de esfuerzos cuya racionalizacin e implementacin generar mltiples obstculos a vencer. . La incorporacin a los servicios de salud estatales del antiguo programa IMSS-COPLAMAR ha sido un reordenamiento de ndole sectorial, que permite a la Secretara de Salud retomar una de sus funciones bsicas representada por la prevencin primaria, la educacin para la salud y el trabajo comunitario del que histricamente hemos sido responsables. Definir este mbito de responsabilidad de ninguna manera ha significado obstaculizar la accin del resto de instituciones, la seguridad social siempre ser uno de los diametrales postulados de la revolucin y nuestras instituciones han sabido coordinar este esfuerzo, que slo ha delimitado a sus mbitos de responsabilidad. Pretender minimizar o exagerar los beneficios de la descentralizacin sera apartarnos de nuestra evolucin histrica; lograr conservar nuestra institucionalidad ante un proceso modernizador en respeto absoluto de nuestras tradiciones e ideales, es el camino que sentimos ms adecuado.
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Experiencias y modalidades de la sectorizacin en salud

MANUEL RUIZ DE CHA VEZ

MARCO DE REFERENCIA
La salud se concibe como una de las polticas que, junto con las de empleo, bienestar social y distribucin del ingreso, educacin, ecologa y medio ambiente, y desarrollo urbano y vivienda, se contemplan dentro de la poltica social que el gobierno federal ha establecido en el Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988. En este plan se considera a la salud como una resultante de la interaccin de factores biolgicos, ambientales, econmicos y sociales, de tal manera que el mejoramiento sustancial de su nivel depender de la interaccin, complementacin y debida articulacin de las acciones que realicen las dependencias y entidades involucradas, as como los diversos sectores sociales. De esta forma, se le da a la poltica de salud un tratamiento integral acorde a la compleja realidad nacional.

Para armonizar, a travs de la coordinacin

de acciones, los programas de servicios de salud que realicen las dependencias y entidades de la administracin pblica federal y estatal, as como las personas fsicas y morales, se constituy el Sistema Nacional de Salud, cuyo objeto es dar cumplimiento al derecho a la proteccin de la salud. La consolidacin del Sistema Nacional de Salud es uno de los lineamientos estratgicos en los que se centra el desarrollo del sector salud, a fin de dar cumplimiento a las prioridades de la poltica de salud; tiene como estrategia involucrar a todas las instituciones prestadoras de este tipo de servicios, las cuales comparten una viva vocacin de coordinacin sin la que sera difcil alcanzar los objetivos establecidos en el Programa Nacional de Salud. El Programa Nacional de Salud contempla las metas especficas establecidas por el Plan

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Nacional de Desarrollo en la materia; en apoyo a sus programas y acciones sustantivas establece cinco estrategias instrumentales: la
sectorizacin, la descentralizacin, la modernizacin administrativa, la coordinacin nter-

sectorial y la participacin de la comunidad. Las estrategias instrumentales permiten que se desarrolle y fortalezca una infraestructura administrativa de todos los participantes del sector, cuyas actividades se coordinan a travs de la sectorizacin, se redistribuyen mediante la desconcentracin y descentralizacin, se complementan y enriquecen con la coordinacin intersectorial, se hacen eficientes por la modernizacin administrativa y se democratizan y fortalecen en virtud de la participacin de la comunidad. Bajo esta ptica, se considera a la sectorizacin como el agrupamiento de entidades paraestatales con funciones, objetivos y metas afines, que permite a una secretara de Estado o departamento administrativo coordinar, conducir, planear, programar, evaluar, organizar y controlar sus actividades. ANTECEDENTES DE LA SECTORIZACION Partiendo de la base de que el Estado mexicano no slo realiza las actividades de gobierno y administracin que son ya tradicionales, sino que adems se encarga de actividades relativas a la explotacin de bienes propiedad de la nacin, a la produccin de bienes y servicios socialmente necesarios y a la generacin de acciones de bienestar social, ha requerido de la creacin de mltiples organismos y empresas que no forman parte de la
estructura administrativa centralizada, conoci100

A partir de 1925, la administracin pblica federal pretendi resolver los problemas prioritarios del pas creando, coyuntural y desordenadamente, una gran cantidad de entidades paraestatales carentes de mecanismos de control y regulacin. Esta situacin prevaleci hasta 1947, cuando surge la preocupacin del Estado por instrumentar controles administrativos y de supervisin financiera de dichas entidades y expide la Ley para el Control, por parte del Gobierno Federal, de los Organismos Descentralizados y Empresas de Participacin Estatal, en la que se otorga a la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico la facultad de controlar y vigilar operativamente a estas entidades, y a la Secretara de Bienes Nacionales e Inspeccin Administrativa la facultad para revisar e inspeccionar las adquisiciones y contratos de obras realizadas por dichas empresas. Con la expedicin de la Ley de Secretaras y Departamentos de Estado en 1958, se otorg a las Secretaras de Patrimonio Nacional, de Hacienda y Crdito Pblico, y de la Presidencia, facultades para coordinar, dentro de sus respectivos mbitos de competencia, las actividades de las entidades paraestatales. Con la creacin en 1965 de la Comisin de Administracin Pblica, surge por primera vez en la historia de la administracin pblica de nuestro pas la idea de agrupar y clasificar, por sector de actividad, a las secretaras y departamentos de Estado, a los organismos descentralizados y a las empresas de participacin estatal. A partir de 1970 se lograron importantes avances en el control y vigilancia de las entidadcs paraestatales, al combinarse sistemas y

dos como entidades paraestatales.

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procedimientos descentralizados e introducirse tcnicas presupuestales modernas. En 1976 se produce un cambio fundamental con la expedicin de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, toda vez que sta establece la sectorizacin como figura jurdica bsica en el sistema de control y vigilancia de entidades paraestatales, y otorga al ejecutivo federal la facultad de agrupar a las entidades de la administracin pblica paracstatal en sectores definidos, a fin de que la relacin entre stas y e! titular de! ejecutivo se realice a travs de la secretara de Estado o departamento administrativo que en cada caso se designe como coordinador de sector. Asimismo, en esta ley se dispuso que corresponde a los coordinadores de sector planear, coordinar y evaluar la operacin de las entidades agrupadas bajo su responsabilidad. En el lapso comprendido entre 1976 y 1982 se expidieron siete acuerdos de sectorizacin, con e! fin de constituir y actualizar los sectores administrativos. Paralelamente, se promulgaron diversas leyes que regulan el comportamiento de la administracin pblica federal y establecen disposiciones dirigidas especficamente a las dependencias como coordinadoras de sector y a las entidades como organismos coordinados sectorialmente. En la presente gestin se reform la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal con el objeto de fortalecer el proceso de sectorizacin. Con estas reformas se establece la posibilidad de agrupar a las entidades sectorizadas en subsectores y se responsabiliza a los rganos de gobierno de dichas entidades del desarrollo programtico y estratgico,

as como de la supervisin operativa; proporcionando as mayor capacidad de coordinacin a las dependencias y de operacin a las entidades. Aunado a lo anterior, se han realizado diVersas reformas y se han expedido nuevas disposiciones destinadas a reforzar e! proceso general de sectorizacin de la administracin pblica federal, entre las que destacan la Ley de Planeacin, el Acuerdo sobre el funcionamiento de las entidades de la administracin pblica paraestatal y sus relaciones con e! ejecutivo federal; e! oficio-circular 212-879, relativo a las bases y lineamientos para la integracin y funcionamiento de los rganos de gobierno de las entidades de la administracin pblica paraestatal, la Ley Federal de Entidades Paraestatales y la Ley de Asistencia Social. En lo que corresponde al sector salud, conviene destacar que en la presente administracin se incorpor al sector el Sistema Nacional para e! Desarrollo Integral de la Familia; se reformaron las Leyes del Seguro Social y de! Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, para que el secretario de Salud formara parte de sus rganos de gobierno; se reform la estructura del Consejo de Salubridad General; se instituy el cuadro bsico de insumos del sector; se crearon las Comisiones Interinstitucionales de Investigacin en Salud y para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud; se emiti e! Acuerdo que establece las normas y lineamientos para la integracin y funcionamiento de los rganos de gobierno de las entidades paraestatales coordinadas por la Secretara de Salud y se modific el reglamento

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interior de la propia secretara, para adecuar sus funciones y responsabilidades a su nueva tarea de coordinadora de sector. SECTORIZACION EN SALUD Atendiendo a que la sectorizacin es la facultad del presidente de la Repblica de agrupar por sectores definidos a las entidades paraestatales, en enero de 1977 el titular del ejecutivo, haciendo uso de esta facultad, agrupa dentro del sector que corresponde a la Secretara de Salud a 18 entidades paraestatales, A partir de ese ao, el sector salud ha sufrido cambios constantes en lo que respecta al nmero de entidades paraestatales que lo conforman, mismos que nacen de la conveniencia de reubicar o incorporar algunas de estas entidades y retirar las instituciones extintas, y las que careciendo de las caractersticas propias de las entidades paraestatales, fueron consideradas como tales equvocamente en los acuerdos anteriores. Adems, esta reubicacin permite fortalecer la congruencia entre la operacin y funcionamiento de las entidades agrupadas en un sector administrativo determinado, considerando como punto de referencia la afinidad en sus objetivos. En tal virtud, el sector salud es la agrupacin de entidades paraestatales prestadoras de servicios de atencin mdica, salud pblica y asistencia social, y la agrupacin de funciones y programas de salud que, en su caso, se determinen bajo la coordinacin de la Secretara de Salud. El sector salud est integrado por 15 enti-

dades paraestatales debidamente funcionando.

y por los programas y funciones de salud de las dems dependencias y entidades de la administracin pblica federal que prestan este tipo de servicios. Las entidades paraestatales que lo conforman son: Hospital General Dr. Manuel Cea Conzlez (17-1-77); Hospital Infantil de Mxico (17-1-77); Instituto Nacional de Cancerologa (17-1-77); Instituto Nacional de Cardiologa (17-1-77); Instituto Nacional de la Senectud (20-1-80); Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (1-1 V-81); Instituto Mexicano de Psiquiatra (1-IV-81); Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (3-IX82); Instituto Nacional de Nutricin (3-IX-82); Patronato para la Formacin del Patrimonio de la Fundacin Permanente de Asistencia Privada Dr. Jos Mara Alvarez (2-IX-82); Centros de Integracin Juvenil, A. C. (3-IX-82); Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (21-XII-82); Instituto Nacional de Pediatra (19-IV-83); Instituto Nacional de Perinatologa (19-1V-83); Instituto Nacional de Salud Pblica (26-1-87). En el mismo sentrdo, los programas y funciones de salud que se integran al sector son los programas y funciones de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social y los programas y funciones de salud del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Dentro de este contexto, la Secretara de Salud posee su responsabilidad dividida en dos dimensiones; la primera como dependencia del ejecutivo federal y, la segunda, como dependencia coordinadora de sector. Es obvio que esta doble responsabilidad se encuentra

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ntimamente relacionada y que no es posible separar una de otra en el quehacer diario. Para cumplir satisfactoriamente los como promisos que le han sido encomendados, la secretara cuenta con el apoyo de las denominadas instancias de coordinacin sectorial, en las que se encuentran representadas las instituciones del sector, las dependencias globalizadoras y la propia secretara. La primera instancia de coordinacin seco torial est constituida por los Grupos Interinstitucionales, mismos que tienen como fun-

der todos los sectores de la administracin pblica federal. MODALIDADES DE LA SECTORIZACION: SECTORIZACION ADMINISTRATIVA y PROGRAMATICO-FUNCIONAL De la interpretacin de la fraccin 1 del aro tculo 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, se deriva que el seco tor salud presenta dos componentes: la sectorizacin administrativa y la sectorizacin programtico-funcional. La sectorizacin administrativa y la actividad de coordinacin que desarrolla la Secretara de Salud se ejerce a travs de la conduccin, planeacin, organizacin, control y evaluacin de todas las actividades que realizan las entidades inscritas en esta modalidad. La funcin de la estructura sectorial es lograr un equilibrio entre la preservacin y el fortalecimiento de la autonoma tcnica y operativa de las entidades paraestatales, y su sujecin a un esquema de control, vigilancia y evaluacin programtica, presupuestal y operativa; en este sentido, las entidades, pese a estar coordinadas por una dependencia, conservan su personalidad jurdica y su autonoma patrimonial, tcnica y operativa. La sectorizacin administrativa se ejerce sobre un conjunto de entidades cuya naturaleza, caractersticas y finalidades hicieron posible, por su similitud, su agrupacin en un sector administrativo coordinado por la Secretara de Salud, en un proceso de armonio zacin de los objetivos y metas de las entidades con los de la dependencia coordinadora,

cin definir polticas, estrategias y acciones en programas relacionados con los problemas prioritarios de salud. El Consejo de Salubridad General es la segunda instancia de coordinacin; se encarga fundamentalmente de revisar y opinar sobre las propuestas de los Grupos Interinstitucionales. La tercera instancia la integra el Gabinete de Salud, la cual es una estructura adminstrativa adscrita a la Presidencia de la Repblica y se encarga del seguimiento y evaluacin de las polticas y programas de salud.
Es conveniente sealar que la coordinacin

que ejerce la secretara se da tanto hacia el interior del sector como hacia el exterior del mismo. En el primer caso, se trata de la coordinacin sectorial propiamente dicha y, en el segundo, la secretara funge como punto de enlace entre las entidades del sector y las dems dependencias y entidades. La relacin hacia el exterior se establece, con mayor frecuencia, con las dependencias globalizadoras (SPP,SECOGEF, SlICP), las cuales, en sus respectivos mbitos de competencia, determinan las polticas que deben aten-

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ItE\ ISTA IJE AlJ\IE\ISTRACJON PUBLICA

1M

para integrarlos y traducirlos en objetivos y metas del sector salud. El control que ejerce la Secretaria de Salud sobre las entidades paraestatales incorporadas al sector administrativo se denomina control de tutela, el cual permite evitar que la expansin de dichas entidades lleve a la desarticulacin del sector. La coordinacin administrativa tiene una aplicacin especfica en las entidades que, por disposicin del coordinador del sector, han sido agrupadas en los subsectores de asistencia social y de institutos nacionales de salud, de los cuales se hablar posteriormente. La modalidad de la sectorizacin progra mtico-funcional se desprende del contenido de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, la cual seala que la Secretara de Salud coordinar los agrupamientos por funciones y programas afines que en su caso se determinen. En esta modalidad, la Secretara de Salud coordina lo relativo a las funciones y programas de servicios de salud de las entidades que, dentro de sus funciones institucionales, prestan este tipo de servicios. Lo anterior se deriva de que existen, dentro de la administracin pblica paraestatal, entidades encargadas de cumplir diversas funciones institucionales y, cuando alguna de estas funciones y los programas que de ella se derivan, se refieren a atencin mdica, salud pblica o asistencia social, quedan agrupados en la modalidad programtico-funcional y son coordinados por la Secretara de Salud. Tal es el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,

que tienen funciones de salud, vivienda, prstamos, pensiones, etctera, y que slo las funciones y programas de salud se agrupan en el sector y quedan bajo la coordinacin programtico-funcional de la Secretara de Salud. Es importante no confundir la coordinacin programtico-funcional con la coordinacin programtica. La primera se refiere a los agrupamientos de programas y funciones con las caractersticas antes sealadas y, la segunda, nace de la atribucin que la fraccin 1 del artculo 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal confiere a la Secretara de Salud, para coordinar los programas de salud de la administracin pblica federal. Esta coordinacin programtica se desprende de la existencia de dependencias y entidades que tienen sus propias funciones sustantivas, las cuales, en esencia, no se relacionan con la salud; pero, por diversas circunstancias, como pueden ser prestaciones laborales, programas de solidaridad, servicios sociales, etctera, desarrollan programas relacionados con la prestacin de servicios de salud. En tal virtud, las funciones y programas mdicos de las instituciones de seguridad social son parte del sector salud, y los programas mdicos de otras dependencias y entidades que no tienen funciones de salud no forman parte del sector, aun cuando stos sean coordinados por la secretara, como es el caso de los servicios mdicos de las Secretaras de la Defensa Nacional, de Marina, de Cornunicaciones y Transportes, de Petrleos Mexicanos, de la Lotera Nacional para la Asistencia Pblica, del Departamento del Distrito Federal y dems.

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SUBSECTORIZACION
De acuerdo al artculo 50 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal, las dependencias coordinadoras de sector estn

facultadas para organizar en subsectores a las entidades paraestatales bajo su coordinacin, atendiendo a las similitudes de sus funciones. Los subsectores son diversas agrupaciones de entidades paraestatales pertenecientes a un
sector, que poseen naturaleza similar en sus

funciones, objetivos, metas y programas; de tal manera que la coordinacin de actividades que realiza la dependencia de Estado adquiere mayor precisin. La subsectorizacin tiene como fin apoyar la simplificacin y eficiencia en la interrelacin y control de las entidades sectorizadas, adems de fortalecer el proceso de sectorizacin al dotar de una mayor capacidad de coordinacin a las dependencias sectoriales, En el sector salud, la sectorizacin administrativa se desarrolla fundamentalmente a travs de dos subsectores bsicos: institutos nacionales de salud y asistencia social. El subsector de los institutos nacionales de salud est coordinado por una estructura administrativa, integrada y jerrquicamente subordinada al secretario del ramo, la cual se denomina Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud. Las atribuciones de dicha comisin son apoyar la coordinacin del subsector integrado por los institutos nacionales de salud, promover que stos cumplan con las funciones

que les han sido encomendadas, prestar asesora tcnica a la secretara en sus trabajos de

coordinadora del sector, proponer modalidades tendientes al mejoramiento tcnico y administrativo de las entidades, y auxiliar al secretario en la evaluacin de las actividades de las entidades del subsector. El subsector de los institutos nacionales de salud est integrado por el Instituto Mexicano de Psiquiatra, el Hospital Infantil de Mxico, los Institutos Nacionales de Cancerologa, Cardiologa, Neurologa y Neurociruga, Pediatra, Perinatologa y por el recientemente creado Instituto Nacional de Salud Pblica. La similitud de objetivos y metas de estas entidades subsectorizadas radica en proporcionar atencin mdica de alta especialidad, propiciar y realizar investigaciones cientficas y apoyar la formacin de recursos humanos para la salud, todo esto dentro de sus respectivos mbitos de accin. El subsector de asistencia social est coordinado por una entidad paraestatal, que es el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia; se integra adems por el Instituto Nacional de la Senectud y por los Centros de Integracin Juvenil que, dicho sea de paso, es la nica entidad que no es organismo pblico descentralizado, en virtud de que se asimila a las empresas de participacin estatal mayoritaria. Las entidades de este subsector tienen como principal caracterstica la de proporcionar asistencia social a nios, jvenes y ancianos desvalidos o en estado de abandono, principalmente. En este contexto, es importante sealar que la normatividad subsectorial an no establece con precisin los elementos de su estructura; todava se trabaja en la definicin con-

lOS

REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

106

ceptual, normativa y operativa y se preparan mecanismos especficos, instrumentos concretos e instancias determinadas, con el fin de llevar a cabo y en mejores condiciones la coordinacin prctica de los subsectores, No obstante esto, se cuenta con disposiciones que establecen los elementos generales de la coordinacin subsectorial, las responsabilidades de los coordinadores o controladores de subsector y el desarrollo de las relaciones entre estas entidades y la Secretara de Salud. Por lo que respecta a las instancias de coordinacin de enlace subsectorial, dentro del sector salud se han identificado tres: la dependencia coordinadora, el coordinador subsectorial y las entidades agrupadas en el subsector. En este orden de ideas, a la dependencia coordinadora se le reconoce como la instancia responsable de establecer los lineamientos que rigen el proceso de subsectorizacin, de definir cules son las entidades que se agrupan subsectorialmente y de emitir los mecanismos de coordinacin. A los coordinadores de subsector les corresponde constituirse en instancias de apoyo administrativo al coordinador del sector, de apoyo tcnico a las entidades agrupadas bajo su coordinacin y de enlace entre la dependencia coordinadora y las entidades coordinadas. Dichas instancias no limitan las atribuciones del coordinador del sector, sino que buscan el fortalecimiento de la capacidad de coordinacin y canalizan las relaciones que en este mbito deben darse. La consolidacin de los subsectores se tra-

ducir, de manera directa, en el fortalecimiento de las entidades paraestatales. Es importante destacar que existen dos entidades incorporadas al sector que no se encuentran agrupadas subsectorialmente, stas son el Hospital General Dr. Manuel Cea Conzlez y el Patronato para la Formacin dl Patrimonio de la Fundacin Permanente de Asistencia Privada Dr. Jos Mara Alvarez. El Hospital General Dr. Manuel Cea Conzlez es un organismo pblico descentralizado y, al igual que los institutos nacionales de salud, tiene por objeto proporcionar en todos sus aspectos atencin mdica, realizar investigaciones en el campo de la salud y colaborar en la formacin de personal profesional y tcnico; pero, a diferencia de aqullos, no presta servicios de alta especialidad, aunque s de magnfica calidad. El Patronato para la Formacin del Patrimonio de la Fundacin Permanente de Asistencia Privada Dr. Jos Mara Alvarez, se considera como un organismo pblico descentralizado y tiene por objeto la venta, permuta y enajenacin de los bienes cedidos por el fundador para convertirlos en dinero o bienes aprovechables para la fundacin. Las relaciones entre estas dos entidades con la coordinadora de sector se realizan de manera directa, atendiendo a todos los lineamientos al efecto establecidos. EXPERIENCIAS EN LA SECTORIZACION EN SALUD La importancia del proceso de sectorizacin est fuera de duda; el Programa Nacional de Salud, al contemplarlo dentro de sus estrate-

TRIBUNA

gias instrumentales, lo considera como elemento fundamental para el cumplimiento de sus objetivos y como garanta para la consolidacin del Sistema Nacional de Salud. Como parte de un programa, fue necesario incorporar a la sectorizacin los elementos programticos que aseguraran la coherencia en el desarrollo de sus acciones y que permitieran determinar con exactitud el grado de su
avance.

Por lo anterior, la Secretara de Salud inici los trabajos para la elaboracin del Programa de Sectorizacin, con el fin de conducir este proceso en forma ordenada, constante y controlada. Los objetivos, las lneas estratgicas de accin y las metas generales que en el programa se establecen, se han venido cumpliendo a lo largo de esta administracin; ya se determinaron los universos de poblacin de cada una de las instituciones que prestan servicios de salud, se fortaleci la operacin de los rganos de gobierno de las entidades paraestatales como instrumentos de definicin y evaluacin de polticas y programas estratgicos, se elaboraron cuadros bsicos de insumos del sector y se definieron sistemas y mtodos para su actualizacin permanente, se ampli la cobertura del primer nivel y se procur una calidad bsica homognea en la prestacin de los servicios. Entre las actividades especficas de sectorizacin, conviene mencionar que se contina

con la operacin de mecanismos que fortalecen la coordinacin de acciones de las dependencias y entidades prestadoras de servicios de salud. Los Grupos Interinstitucionales, como ins-

tancias de apoyo a la coordinacin sectorial, se avocaron a los trabajos relativos al diseo de metodologas y mecanismos para la programacin operativa anual, la actualizacin del programa de sectorizacin, la revisin y adecuacin de la estructura programtica sectorial, y la elaboracin de metodologas para el seguimiento de la coordinacin programtica y para la evaluacin de los programas sectoriales. Se establecieron en el sector las polticas de gasto y la normatividad en materia de programacin-presupuestacin y se supervis la depuracin contable y presupuestal de los organismos descentralizados, para mantener una estructura homognea en sus sistemas. En apoyo a la poltica de homogeneizacin de la calidad bsica de los servicios de salud, se publicaron 143 normas tcnicas, mismas que fueron elaboradas con la participacin de las entidades del sector. Se cre el Consejo Nacional contra las Adicciones y se instal el Comit intersectorial para el estudio, anlisis, produccin, regulacin y abuso de disolventes y sustancias inhalantes, Se realizaron concursos consolidados de medicamentos y material de curacin, asegurndose al sector el abasto del 80 por ciento de las claves de medicamentos de mayor consumo y se instrument un programa prioritario para el abasto de medicamentos; con ello se logr responder de manera oportuna y eficiente a las acciones sec.oriales desarrolladas contra el paludismo, oncocercosis, tuberculosis y deshidratacin infanti!. Las experiencias obtenidas en materia de sectorizacin, han enriquecido la capacidad

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

del sector para coordinar las acciones que desarrollan tanto la Secretara de Salud como las dependencias y entidades que en su diario quehacer contemplan esta materia. No se puede decir que se ha consolidado la sectorizacin en el campo de la salud, en virtud de que ste es un proceso gradual que

atiende a las necesidades de salud de una poblacin en constante evolucin y los requerimientos de una sociedad en constante progreso. Lo que s es posible afirmar, es que las instituciones del sector, la coordinacin entre ellas y su capacidad resolutiva crece y se desarrolla conforme lo hace la poblacin a la que atiende y la sociedad a la que sirve.

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TRIBUNA

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109

Los problemas y programas prioritarios de salud

JESUS KUMATE RODRIGUEZ

Los problemas de salud en Mxico son muy variados y de importancia dispar; la mayora comprende el mbito nacional aunque otros tienen carcter regional y si bien las tendencias ro eaa todas las causas de enfermedad-muerte apuntan a una mejor atencin, la situacin actual, salvo el caso de la viruela, informa de los mismos determinantes de enfermedad que en los ltimos 40 aftoso El pas cursa la llamada transicin epidemiolgica, condicin en la que coexisten las enfermedades infecto-contagiosas en moderada declinacin, con la patologa del desarrollo (accidentes, neoplasias y cardiopatas) en franco ascenso.' Por otra parte, los costos de operacin del sistema de salud se han incrementado enormemente en las ltimas 4 dcadas; la poblacin demanda ms y mejores servicios, la tec1 Seplveda, J. "La transicin epidemiolgica en Mxico: mitos y realidades", en La ItJlud en Mxko: tutimonio. 1987.

nologa se ha complicado y los presupuestos destinados a salud no han aumentado en proporcin al encarecimiento de los insumos y la demanda de servicios.' Ante la limitacin de recursos y el gran nmero de problemas que ameritan atencin, es imperativo el adjudicar prioridades en el ejercicio presupuestal, as como en el estudio e investigacin de la patologa que debe ser atendida en primer lugar.' La identificacin de prioridades en materia de salud atiende tradicionalmente a los criterios de: la importancia del problema, la trascendencia o efecto, la vulnerabilidad y la factibilidad de las medidas de control." Las expresiones objetivas de los factores a
1:jennett,

B. High technology medicine. Benefts and burden&. Oxford. Oxford University Press.1986.

3Fucha. V. R. Tbe health economy. Cambridge. Harvard University Press.1986.


4 0 PS. Prioridade. nacionolu. Programa para el Control de I~ Enfermedades Diarreicas. Washington, OPS.OMS.

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considerar plantean problemas no resueltos en cuanto a la naturaleza de las magnitudes manejadas, que van desde entidades nmericas precisas como enfermos, defunciones, invlidos o costos hasta indicadores hbridos en los que intervienen apreciaciones subjetivas, en donde a veces se impone injustificadamente un carcter cuantitativo, como en el caso de introducir una escala' numrica a la gravedad dnica de una enfermedad o la trascendencia de una accin sanitaria. La importancia creciente de los aspectos monetarios en el sector salud, ha hecho que se consideren factores economtricos en la toma de decisiones en materia de poltica sanitaria y que en la definicin de prioridades se tomen en cuenta no slo las posibilidades presupuestales, sino tambin el rendimiento o productividad de las acciones de salud puestas en prctica.' Definicin de la Importancia Relativa de los Factores a Considerar La evaluacin se ha centrado tradicionalmente en: 1) El nmero de fallecimientos por causas (segn los certificados de defuncin), es la primera aproximacin y se estila enumerar las 10 primeras causas de mortalidad como las prioridades en materia de saludj" 2) La magnitud de la morbilidad, juzgada por la prevalencia (nmero de enfermos existentes en un momento dado) y la incidencia (nmero de episodios morbosos ocurridos durante el lapso
SWillems, J .S. y Sanders, C.R. "Cost-effectivenesa and costo benefit analyses o vaccinea", col. Infect. DiI. 144: 486-493,

de un ao por cada 100,000 habitantes). Es un indicador de la demanda inmediata de servicios que requiere la poblacin, y 3) El tamao de la invalidez generada por enfermedad, apunta a las necesidades de cuidados para enfermos crnicos, servicios de rehabilitacin y de asistencia social. Efecto Mediato de la Enfermedad La fase aguda de la enfermedad y la muerte son eventos que plantean necesidades asistenciales y 'consecuencias trascendentes a corto plazo; como tales han ocupado la atencin de los planificadores de salud y poltica sanitaria. La afectacin patolgica segn los grupos etarios introduce un elemento de ponderacin para adjudicar prioridades; en efecto, la defuncin de un lactante respecto a la de una persona mayor de 65 aos, tiene consecuencias mediatas muy diferentes respecto a la productividad y a las posibilidades de contribuir en la sociedad. Se usa el trmino "aos de vida potencial perdidos", calculado al restar de 65 la edad en que ocurri el fallecimiento; resultando una aproximacin que considera las defunciones de los ancianos como no relevantes en la definicin de prioridades." (Vase cuadro 1). En materia de morbilidad, los episodios agudos se contabilizan como das y la evolucin de los crnicos como casos, queda la interrogante de cmo homologar o equiparar muertes con das de enfermedad o casos de invalidez. En un sistema con aceptacin general, dependiente del criterio personal del mdico
7 COC .

1981. 6WHO. Manual of mortality anoiyair. Ginebra. World Health

112

"Changes in premature mortality", en M.M.W.R. 34:

Organisation, 1977.

t7-27,1985.

TRIBUNA
CUADRO 1

AOS DE VIDA POTENCIAL PERDIDOS* SEGUN CAUSAS DE MORTALIDAD (MEXICO, 1983)


DEFUNCIONES CAUSAS
NUMERO
%

AOS DE VIDA POTENCIAL PERDIDOS


NUMERO
010

DEL

DEL

TOTAL
infeccin intestinal Neumonas e influenza Hipoxia y neumoparfas del feto y recin nacido
Accidentes de trfico Homicidios y violencia

TOTAL
1'707.060 1'044.031 772.330 449.786 378.786 327.204 212,187 97.314 78.198 16.50 10.09 7.46 4.35 3.66 3.16 2.05 0.94
0.70

33.703 26.063 11.882 14.473 12.918 32.175 16.609 18.880 14.13 3

8.15 6.30 2.88 3.50 3.12 7.78 4.02 4.57 3.42

Tumores malignos Cirrosis y hematopatfas crnicas


Diabetes mellitus Infarto del miocardio
*Edad al fallecimiento x(65-edad al morir) x nmero de casos.

evaluador, se obtienen los equivalentes de mortalidad infantil. Se trata de calcular cuntos das de enfermedad o cuntos casos de minusvala en un grupo etario determinado (escolares, adultos en cdad productiva y mayores de 65 aos) son equivalentes a la muerte de un nio menor de 5 aos." En la primera etapa se establecen niveles de gravedad en relacin a la morbilidad; la apreciacin puede ser tan simple como ordinario (benigno), grave (complicado) y mortal o, bien, ms completa como la utilizada por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Amrica, que distingue:
8Institute of Medicine. "New vaccine development. Establishlng priorties", en Dseases of importance in the United Stotee, Washington, D.C. NationaJ Acaderny Presa, 1985.

A. Molestias menores, locales o generalizadas que requieren cierta restriccin en las actividades cotidianas o en el trabajo. B. Trastornos moderados que imponen guaro dar reposo y ausentismo laboral. c. Sntomas y signos que obligan a la hospitalizacin. La gradacin de la incapacidad en la norma del Instituto de Medicina discrimina: D. Minusvala moderada crnica que requiere hospitalizacin. F:. Incapacidad moderada a grave que necesita manejo hospitalario y restringe importantemente la capacidad de trabajo.

113

REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

F. Invalidez permanente. G. Deterioro reproductivo que provoca infertilidad. El evaluador o, mejor, un grupo de expertos adjudica un valor numrico en cada una de las categoras descritas, que seale la equivalencia en das de enfermedad aguda (A-C) o casos de incapacidad (D-G) respecto a una defuncin en el mismo grupo etario, El valor asignado en el primer ejercicio se multiplica por el valor correspondiente a la equivalencia asignada -por el evaluador o el grupo de expertos- al fallecimiento en cada grupo etario respecto a la muerte por la
misma causa en un nio menor de 5 aos.

res adicionales, pero se presta a variaciones importantes en la apreciacin." Prioridades segn Magnitud de Problemas La mortalidad segn causas del fallecimiento anotadas en el certificado de defuncin, constituye una aproximacin aceptable respecto a los problemas ms importantes en la salud pblica de un pas. La informacin de las 10 primeras causas para 1983, se presenta en el cuadro 2_ El panorama epidemiolgico presentado es el de un pas con serios problemas de ndole infecciosa (diarreas e infecciones agudas de vas respiratorias), con tasas de letalidad elevadas en violencia y accidentes, y una participacin muy importante de la patologa crnico-degenerativa (diabetes, cirrosis, cardiopatas isqumicas, enfermedad cerebrovascular y tumores malignos). La comparacin con lo acontecido en 1929-1931 y 1955-1957,10 permite conocer cules cambios han ocurrido en los ltimos cincuenta aos respecto a las diez causas ms importantes de letalidad (vanse los cuadros 3 y 4)_ Las tasas expresadas por 100,000 habitantes o por 1,000 nacidos vivos en la patologa neonatal, ilustran el progreso cuantitativo en el lapso de la media centuria, independientemente del orden de importancia. La participacin porcentual en cada corte cronolgico
9lnstitute o Medicine. "New vaccine development. Establahing priorttes", en DUetua o[ importarace in developi"l counme.. Vol. n. Washington, D.C. Nalional Academy Presa,

El paso final es el clculo de la carga patolgica, que permite comparar la importancia relativa de las enfermedades y adjudicar prioridades: casos x duracin Carga patolgica= ---------------equivalente de mortalidad infantil por grupo etario Tratndose de invalidez:
casos

Carga patolgica

=--------------equivalente de mortalidad infantil por grupo etario

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Se trata de un refinamiento respecto al criterio de aos de vida potencial perdidos; es ms completo, ya que toma en cuenta facto-

1986. 10 Almada Bay, 1. La mortolidad en Mxico, J9221975. M xico. IMSS. 1982.

TRIBUNA CUADRO 2

LAS DIEZ PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD EN MEXICO (1983)


FALLECIMIENTOS CAUSAS
Infeccin intestinal mal d efinida Tumores malignos Neu mon as e influenza
Diabetes mcllitus

CLAVE' NUMERO 016 08-17 321 181 347 29 E471 270 E55 454 33 ,703 32 ,175 26 .06 3 18,880 16.609 16 ,36 1 14,473 14,1 33 12,918 11,882 216 ,203 413,403

010

0 10

ACUMULADO TA5A1100,OOO 8.15 15.93 22 .23 26 .80 30.82 34 .78 38.28 4 1.7 0 44.82 47.7 0 100 .00 100.00 45.2 43.1 34 .9 25 .3 22.3 21. 9 19.4 18 .9 17.3 15 .9

8.15 7.78 6 .30 4 .57 4.02 3.96 3.50 3.42 3.12 2 .88 52 .30 100.00

Cirrosis y he paroparfas crni cas Enfermeda d cereb rovas cular


Accidentes de trfico

Infart o d el miocard io Homicidio y violencia Hipoxia y neumo pat as del recin nacid o Otras TOTA L

9a . Clasificacin btternacional de E nfer medades (OMS, 1975).

apunta so bre la importancia relativa en ese ao o trienio, respecto al conjunto de las 10 primeras causas, La letalidad por causas cuando se agropa por est ados o regiones apu nta en algunos casos, como en las diarreas, infecciones agu das de las vas respiratorias y en mortalidad materno-infantil, a grandes diferencias que sealan prioridades pa ra resolver problemas en base regional o bien derivar mayores recursos a las reas crticas. Algunas de las limitaciones de! sistema son:

I. El fallecimiento no es certificado por mdico en poco ms del 10 por ciento de los casos y , en algunos est ados, la proporcin puede ser del 20 por ciento. La causa de

la muerte se registra equvoca y en muchos casos se asienta: paro cardiaco o disritmia cardiaca, sin relacin con la etiologa verdadera. 2, En algunos casos la causa registrada con todo y ser cierta es el evento final y no considera otros factores predisponen tes que fueron decisivos para el deceso, v.gr.: e! sarampi n y las diarreas, la tuberculosis y la desnutricin, y la tuberculosis o las neumonas y bronconeumona s. En los accidentes y homicidios no aparece como causa responsable o asociada el alcoh olismo y en los suicidios no se est ablece la relacin con la depresin, el alcoholismo y los trastorn os afectivos diversos. 3. En algunas enferm edad es la letalidad es in-

115

REVISTA DE ADMIN ISTRACION PUBLICA CUADRO 3

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALID AD EN MEXICO (1929193 1)


TASA ANUAL CAUSA DEFUNCIONES 1929-1931
Diarrea y enterit is
Influ enza y ne umo n as

100.000 HABITANTES 586 .8 476.0 198.1 116.6 104.6 97 .4

PQRCENTAjE
22. 2 18.0

292 ,061 236 ,912 9 8,584 58 ,020 52 ,078

Paludismo
Tos fe rina Viruela

7.5
4 .4 4 .0 3.7 3.6 3.1 3.1 2 .7 2 7.1

Disentera (to das formas)

48 ,458
47,482 41 ,15 I 4 0 ,S11 35 ,303

Ciertas enfermedades de la primera infancia


Tuberculosis (tod as formas )
Sarampi n

95 .4 82 .7
81.4 70 .9 734.1

Accidentes
Otras c aus as

36 5,498
CUADRO 4

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN MEXICO (19551957)


TA SA ANUAL CAUSA
Gastroenteritis
Influenza y neumonas

DEFUNCIONES 1955-1957
208,292 185,018 123 .91\

100,000 HABITANTES

PORCENTAJ E
17 .5

227 .5
202 .0 135.3 91.4 66.4 48.1 38.0 37 .8 31.7 31.2 390.9

15 .5
10.4 7 .1

Enfermedades propias de la primera infanc ia Enfermedades del co raz n


Paludismo

83 .675
60.832 44,049 34 .813 34 ,594 29,009 28,580 358,034

5.1
3.8 2.9 2 .9 2.4 2 .4 30.0

Accidentes Homicidios Tumores malignos

Bronquitis (todas form as)


Tuberculosis (todas formas) Otras causas

116

TRIBUNA

significante o nula y, sin embargo, son problemas importantes de salud pblica, e. g.: el paludismo, la oncocercosis, la poliomielitis, el mal del pinto (antes de 1964), las anemias ferro privas, las parasitosis intestinales, las otitis medias purulentas, los accidentes de trabajo (invalidantes o no), las enfermedades venreas, las caries dentarias, etctera. 4. Tratndose de los fallecimientos en el periodo neonatal existe un subregistro en Mxico, que en algunas regiones puede ser de ms de 30 por ciento, especialmente en reas rurales. Cuando se corrige la mortalidad infantil mediante la mortalidad preescolar, resulta que hay una subestimacin importante y que se informan como nacidos muertos a nios que fallecieron varios das o semanas despus del nacimiento. Este factor es importante en la correcta apreciacin de la mortalidad perinatal y neonatal temprana. u La diferenciacin entre diabetes, cardiopata isqumica y enfermedad cerebrovascular, aunque justificada, deja de lado el que la diabetes condiciona y facilita los infartos y los accidentes cerebrovasculares, por lo que la letalidad por diabetes es inferior a la real. Demanda de Servicios Asistenciales Un indicador de la magnitud de los problemas de salud es la demanda de servicios asistenciales segn causa de enfermedad. En trllPelez G., M.L. "Estimacin del subregistro de la mortalldad infantil en Amrica Latina", en Arch. Arg. Pedo 79: 428-438. 1981.

minos generales, como era de esperarse, hay correspondencia entre las primeras causas de muerte y las principales enfermedades motivo de consulta mdica. As, las infecciones agudas de vas respiratorias, las diarreas, la diabetes, las urgencias mdico-quirrgicas (accidentes, violencia , accidentes cerebrovasculares, infartos) y la atencin de patologa crnica como cardiopatas (hipertensin), tumores y enfermedades degenerativas, aparecen en los registros de las causas ms comunes de consulta mdica." La limitacin de la demanda de asistencia mdica, como criterio para establecer prioridades en materia de salud, es la gran subestimacin de la magnitud real de los problemas bajo escrutinio; as, en tanto que el Boletn de Epidemiologa del Sector Salud" en 1985, inform de 3,204,419 episodios de gas troenteritis y otras enfermedades diarreicas, de los cuales el 44.9 por ciento 1,438,464 correspondieron a menores de 5 aos, una encuesta nacional que abarc a ms de 100,000 nios" inform que en ese ao el promedio de episodios diarreicos en lactantes y preescolares fue de 4 por ao. Si se calcula que el 14 por ciento de la poblacin es menor de 5 aos, el nmero de cuadros de enteritis fue de 78'000,000 x 0.14 x 4 = 43'680,000 una subestimacin de 3,036 por ciento. La subestimacin puede no tener la impor12 IMSS. Boletin Epidemiolgico 1985. Subdireccin General Mdica/Jefatura de Servicios de Medicina Preventiva del lMSS. Mxico. 1986.

13SSA. Boletn Mensual de Epidemiologa. 1: 56, 1986.


14 SSA. Encuesta sobre morbilidad, mortalidad y tratamiento de diarreas en Mxico. Subsecretara de Servicios de Salud/

Direccin General de Epidemiologa. Mxico, 1986.

117

REVISTA DE AD\lli'oISTRAClON PCBLlCA

tancia numrica calculada, ya que la gran mayora de los episodios diarreicos son transitorios, auto-limitados, no requieren la asistencia mdica y, como tales, ni ocupan tiempo y recursos de los servicios mdicos ni son causa inmediata de invalidez o incapacidad importante o muerte. Consideraciones similares pueden hacerse en patologas como las enfermedades de transmisin sexual. Se estima que por cada caso de gonorrea conocidos por las autoridades de salud pblica hay de 6 a 7 que no son informados y que fueron atendidos a ttulo privado. En la poliomielitis se calcula que por cada caso con parlisis hay de 50 a 1000 infectados, en los que la manifestacin clnica es un cuadro febril "inespecfico", la "enfermedad menor" o cuando mucho un episodio de encefalitis que no deja secuelas aparentes. En el caso de la fiebre tifoidea, en 1985 se tuvo un registro de 8,111 casos y, como es de esperarse, 500 defunciones; sobre la base de una letalidad de 1 a 2 por ciento, el nmero real de casos debi ser de 50,000 a 100,000. La atencin profesional a la demanda asistencial es <le la mayor importancia, ya que:

cio de salud que se precie de organizacin y efectividad elementales. El que en Mxico slo la mitad de los partos sean atendido" por personal profesional seala la magnitud del problema por resolver. El diagnstico y atencin oportuna de muchas enfermedades implica una inversin a futuro, ya que pueden alertar complicaciones y limitar incapacidades, v. gr.: el manejo apropiado de las faringitis estreptocccicas puede eliminar a la fiebre reumtica y las cardiopatas consecuentes (profilaxis primaria), el tratamiento correcto de las uretritis gonocccicas puede evitar la causa ms importante de infertilidad femenina, 3. La importancia de servicios mdicos eficaces es fundamental para la evolucin inmediata y mediata de la patologa atendida. Algunos ejemplos: el tratamiento oportuno o tardo de las enfermedades transmisibles disminuye o elimina la posibilidad de infeccin a otros susceptibles. Tal es el caso en las enfermedades de transmisin sexual, el paludismo, las infecciones por enteropatgenos, las parasitosis intestinales. En la tuberculosis, los tratamientos disponibles permiten la in activacin rpida de M. tuberculosis y posibilitan el manejo ambulatorio extrahospitalario con la consiguiente reduccin en el costo; la consulta y prctica del examen de Papanicolau logran descubrir el cncer del crvix uterino en fases susceptibles de tratamiento. Habida cuenta de la factibilidad de las acciones y de la capacidad para ofrecer los servicios curativos consiguientes, se trata de una patologa con altsima prioridad; el descubrimiento de la diabetes antes de que se es-

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1. Satisface una necesidad de primer orden y que desde siempre ha planteado su cuidado; cuando no hay capacidad profesional se recurre a personal que pueda cuidar, aunque no curar, a los enfermos. La cobertura de servicios asistenciales es un indicador muy real del servicio prestado a la patologa ms frecuente del pas. 2. La atencin de eventos fisiolgicos y clnicos, como el embarazo y el trabajo de parto, es condicin sne qua non para todo servi-

TRIBUNA

tablezcan situaciones de grave compromiso circulatorio, posibilita acciones efectivas para retrasar la evolucin del proceso degenerativo, con la consiguiente mejora en la calidad de vida y en la mayor supervivencia; ambas son dependientes de servicios asistenciales fcilmente asequibles. Vulnerabilidad Los problemas de salud pblica pueden ser de primera magnitud cuantitativa, afectar a sectores mayoritarios y producir efectos indeseables de la mayor importancia, v. gr.: letalidad elevada, secuelas invalidantes frecuentes que, en varios casos, no disponemos de medios efectivos para curar a los afectados, para evitar la enfermedad en los susceptibles o para retardar la aparicin de cierta patologa degenerativa. Tal es el caso del SIDA, de las enfermedades cerebrovasculares, de muchas formas de cncer, de la mayora de las cirrosis, de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, de gran parte de la patologa articular degenerativa y de una porcin significativa de la insuficiencia renal crnica. En cambio, el progreso biomdico y los adelantos tecnolgicos han provisto de medios para resolver muchos problemas de salud pblica, otrora insolubles, de muy difcil control o de un costo no asequible a la mayora de los afectados. Las enteritis de etiologa microbiana, la mayora de las infecciones agudas de vas respiratorias, la sfilis, las uretritis gonocccicas, la tuberculosis, las rickettsiosis, las valvulopatas cardiacas, las cardiopatas congnitas, los trasplantes de rganos y tejidos, la medicacin psicotrpica, las infeccio-

nes vulnerables por las inmunizaciones, todas las geohelmintiasis y la lepra son ejemplos representativos de patologa susceptible de control, erradicacin o de una contribucin que lleve alivio importante a la enfermedad.

Factibilidad de las Medidas de Control La posibilidad real de poner en prctica acciones de salud tendientes a controlar o resolver un problema importante de salud pblica es otro elemento de juicio para normar el criterio en la adjudicacin y establecimiento de prioridades. Algunas de las consideraciones que se plan. tean en materia de factibilidad son el costo de las medidas de control propuestas: los recursos del sector salud, aun en los pases industrializados, son limitados y en la mayora de las decisiones de prioridad intervienen juicios acerca de costo-beneficio, costoefectividad o simplemente de capacidad presupuesta] para llevar al cabo la accin que las consideraciones de magnitud, efecto y vulnerabilidad sealaron, tcnica y polticamente, como la ms aconsejable. El que la puesta en operacin involucre inversiones e intervencin en otros sectores del gobierno complica el ejercicio en casi todos los problemas prioritarios de salud. As, el control de las diarreas de origen microbiano es inalcanzable en tanto no se disponga de agua potable intradomiciliaria abundante, opere un sistema apropiado para eliminar desechos humanos, exista un control sanitario de alimentos y bebidas; as como que la poblacin tcnga la costumbre de hbitos higinicos mnimos (lavado de manos, cuidado

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

en la preparaclon y conservacion de alimentos), acciones que no estn bajo el control directo del sector salud.

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En la mayora de los casos, la limitacin es de ndole econmica sin ms complicaciones como en el paludismo, donde el incremento en el precio de los plaguicidas ha detenido la campaa antivectorial; la tuberculosis y la lepra, en las que los antimicrobianos efectivos son mucho ms caros que los utilizados en la dcada anterior; la mortalidad materna, por la insuficiente cobertura de servicios de atencin mdica primaria que resulta en ausencia o insuficiencia de consultas prenatales y en la atencin no-profesional del parto, as como en el diagnstico oportuno (temprano) del cncer del crvix uterino, en el cual se dispone de slo la tercera parte en personal idneo y capacidad instalada (equipo de microscopa), para atender la demanda potencial de la poblacin en riesgo. En no pocas ocasiones, el obstculo a vencer para la operacin del sistema de control es la no aceptacin de la poblacin, como ocurre con la planificacin familiar en las reas rurales y en la falta de participacin masculina en las prcticas anticonceptivas. En otros casos es la escasa motivacin para demandar o aceptar una accin de salud, tal es el caso de algunas vacunaciones. Los problemas de factibilidad con origen mdico no dejan de ser importantes en problemas prioritarios, algunos ejemplos representativos son la escasa utilizacin de soluciones orales en la deshidratacin por diarrea, el abuso y mal uso de antibiticos, los tratamientos incompletos en la tuberculosis, el frecuente olvido del examen de Papanicolau, el mane-

jo inadecuado de la dieta en los episodios diarreicos, etctera. La Coordinacin Nacional de los Servicios de Salud durante el lapso 1981-1982, la Secretara de Salubridad y Asistencia en 1982-1984 y la Secretara de Salud, desde 1985, coincidieron en adscribir la ms alta prioridad a los siguientes temas:

Enteritis y diarreas de etiologa microbiana


Magnitud: la causa ms importante de mortalidad general, infantil y preescolar, responsable del mayor nmero de aos de vida potencial perdidos. Efectos: agravamiento de la desnutricin o deterioro nutricional; condicionantes de cursos clnicos ms graves en infecciones concurrentes. Vulnerabilidad: letalidad disminuible por lo menos a un tercio de la actual con los recursos teraputicos disponibles. Factibilidad: absoluta.

Infecciones agudas de las vas respiratorias


Magnitud: la causa ms importante de morbilidad general con las tasas ms elevadas antes de los 5 y despus de los 65 aos. Efectos: propicia elevadamente el ausentismo escolar y laboral. Vulnerabilidad: limitada a disminuir la letalidad. Factibilidad: costo-beneficio favorable.

Enfermedades que se pueden prevenir por vacunacin


Magnitud: de mediana a limitada.

TRIBUNA

Efectos: secuelas de toda ndole: algunas permanentes. Vulnerabilidad: de 80 a 100 por ciento. Factibilidad: absoluta, costo-beneficio mximo, existencia de compromisos internacionales.
Planificacin familiar

Magnitud: mxima a principios de los setentas y grande en la presente dcada. Efectos: inmediatos en la mortalidad materna y mediatos para la mortalidad en menores de 5 aos. Vulnerabilidad: casi completa con mtodos anticonceptivos modernos. Factibilidad: absoluta, si hay colaboracin familiar.
Accidentes

mediatos en patologa muy diversa, agravamiento durante el embarazo. Vulnerabilidad: variable en funcin de la resistencia del vector y de los plasmodios o de la realizacin de obras de ingeniera sanitaria. Factibilidad: dependiente de la disponibilidad de plaguicidas, medicamentos eficaces, colaboracin comunitaria y desarrollo socioeconmico.
Cncer cnnco-uterino

Magnitud: la mxima o cercana a la primera entre los tumores malignos. Efectos: disrupcin del ncleo familiar cuando los hijos se encuentran en la etapa
formativa.

Vulnerabilidad: casi completa en las etapas

iniciales.
Magnitud: la mxima en adolescentes y adultos; el nmero de aos de vida potencial perdidos es de los ms grandes. Efectos: invalidez frecuente, disrupcin del sustento econmico familiar y de Ia'productividad comunitaria. Vulnerabilidad: completa mediante educacin y dispositivos de seguridad. Factibilidad: muy realista mediante inversiones moderadas y educacin; la relacin costo-beneficio es muy elevada.
Paludismo

Factibilidad: asequible con los recursos disponibles en nuestro pas.


Adicciones

Magnitud: poca importante ahora, pero en aumento significativo en la frontera norte y Sinaloa. Efectos: devastadores. Vulnerabilidad: muy moderada. Factibilidad: costosa, multisectorial.
Malnutricin

Magnitud: importante en los estados donde se ubican los yacimientos petrolferos, casi todos los centros tursticos y los valles agrcolas. Efectos: inmediatos en la productividad,

Magnitud: importante en etapas o grados iniciales. Efectos: significativos en los primeros aos de la vida y en el embarazo.

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

Vulnerabilidad: 100 por ciento en la prevencin y muy grande en la curacin. Factibilidad: costosa, multisectorial socioeconmica dependiente.

Para que el lector obtenga un panorama comparativo ms amplio sobre la materia que nos ocupa, a continuacin se muestran algunas de las estadsticas captadas en el ao de 1983.

DlSTRffiUCION ETARIADE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD (MEXlCO, 1983)


DEFUNCIONES SEGUN GRUPO ETARIO (o/e) CAUSAS
LACTANTES <1 PREESCOLARES 1-4 6,680 (20.0) 454( 1.4) 2,390(9.3) 23 (O.l) 25 (0.2) 65 (0.4) 694 (4.9) 19 (0.1) 108 (0.9) ESCOLARES 5 -14 1,046 (3.1) 942(3.0) 637 (2.5) 47 (0.3) 27 (0.2) 128 (0.8) 1.556(11.0) 31 (0.2) 340 (2.7) ADULTOS 15 -64 2,650 (7.9) 3,065 (11.9) 12,344 (75.2) 5,128 (31.6) 10,394(73.2) 5,527 (39.4) 11,269 (90.4) MAYORES DE 65 A1'lOS 4,776 (14.3) 7,228 (28.1) 3,989(24.3) 10,779(66.5) 1,483 (10.4) 8,406 (60.0) 670 (5.4)

Infeccin intestinal Tumores malignos Neumonas e influenza


Diabetes mellitus

18,284 (54.7) 156(0.5) 12,403(48.2) 25 (0.1) 25 (0.2) 116 (0.7) 77 (0.5) 34 (0.2) 79 (0.6) 10,966(100.0)

14,955(46.8) 15,428(48.3) 8,071 (43.0) 10,587 (56.5)

Cirrosis y hepatopatas cromcas Enfermedad cerebro vascular Accidentes de trfico


Infarto del miocardio

Homicidio y violencia
~iroxi.a, y neu.%opatas

e recen nacr o

-------

-------

---------

--------

*9a. Clasificacin Internacional de Enfermedades (OMS, 1975).

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TRIBUNA

DISTRffiUCION ETARIA DE LA MORTALIDAD POR PATOLOGIA INFECCIOSA (MEXICO, 1983)

0/0

Acumulado 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10

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Diarreas
Neumonas

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5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

EDAD EN AJ'lOS AL FALLECIMIENTO

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

DISTRffiUCION ETARJA DE PATOLOGIA CRONICO-DEGENERATI VA (MEXICO, 1983)


Acumula.do

0 - - - - - 0Tumores malignos .(..... tlEnfermedad cerebro-vascular - - - Cardiopatfa isqumica G-. _ . -'--oDabetes

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EDAD EN Al'lOS AL FALLECIMIENTO

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TRIBUNA

DlSTRffiUCION ETARIA DE PATOLOGIA RELACIONADA CON EL COMPORTAMIENTO (MEXICO, 1983)


Acumulado

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Cirrosis
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10 15 20 25

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EDAD EN AOS AL FALLECIMIENTO

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La regulacin, el control y el fomento sanitario. El caso de Mxico

JAIME MARTUSCELLI QUINTANA y SERGIO SANDOVAL HERNANDEZ

1. ORGANIZACION GENERAL
La revisin integral de las estructuras y funciones de la Secretara de Salud, permiti conformar un modelo en el cual se correlacionan los niveles bsicos de las misma: a) El de direccin, control y relacin; b) El normativo; c) El de coordinacin y enlace institucional, y d) El operativo, con los principales sistemas tcnicos que rigen en ella: a) Sistema de regulacin institucional, a cargo de la Subsecretara de Planeacin, que comprende las funciones de planeacin, programacin, presupuestacin, evaluacin, informacin, organizacin y coordinacin sectorial; b) Sistema de apoyo institucional, con las funciones de administracin y desarrollo de personal, administracin de recursos materiales y abastecimiento, contabilidad interna y administracin del patrimonio de la beneficencia pblica; c) Sistemas sustantivos de regu-

lacin de los servicios de salud, de regulacin sanitaria, de enseanza y de investigacin y desarrollo. El primero a cargo de la Subsecretara de Servicios de Salud y con las funciones de vigilancia epidemiolgica, medicina preventiva, planificacin familiar, regulacin de los servicios de salud, y biolgicos y reactivos. Los siguientes, responsabilidad de la Subsecretara de Regulacin Sanitaria y Desarrollo, abarcan las funciones de control sao nitario de insumos para la salud, control sanitario de bienes y servicios, salud ambiental y ocupacional, investigacin y desarrollo tecnolgico en salud, coordinacin de enseanza en salud, educacin en salud pblica y regulacin de la transfusin sangunea; d) Sistema de coordinacin institucional, que interacta en cuatro campos bsicos: Institutos nacionales de salud, programas prioritarios de salud, programas y comisiones especiales en salud y servicios estatales de salud; e) Sistema de

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direccin, control y relacin, que coincide con el nivel del mismo nombre, y f) Sistema operativo, que abarca las funciones de todas las reas aplicativas, bien sean desconcentradas o descentralizadas, por funcin o territorio. Una vez que se han mencionado los principales elementos del Sistema Nacional de Salud, resultar ms sencillo demostrar la estrecha relacin que tienen las cinco estrategias del mismo con el desenvolvimiento general del Sistema de regulacin, control y fomento sanitarios a nivel nacional. En materia de sectomacin, de acuerdo con lo previsto en el Programa Nacional de Salud, la Subsecretara de Regulacin Sanitaria y Desarrollo formul un programa de mediano plazo (1985-1988), para la regulacin, el control y el fomento sanitarios. Los programas y presupuestos anuales de las unidades responsables se han formulado siguiendo las directrices de este programa sanitario. En el campo sanitario se ha dado especial nfasis a la investigacin en sustancias txicas, contaminacin y tratamiento de aguas, desechos radioactivos, tratamientos de residuos slidos, agroqumicos, alimentos perecederos, medicamentos y psicotrpicos, aditivos, tabaquismo y alcoholismo, as como a los estudios para el control sanitario de la publicidad. En materia de modernizacin administrativa, la integracin de la Subsecretara de Regulacin Sanitaria y Desarrollo constituye uno de los mejores ejemplos gubernamentales de compactacin y racionalizacin de estructuras y funciones, sin prdida de capacidad operativa y de control dentro de una lnea de desarrollo institucional. La progresiva transformacin de las reas de la subsecretara, en coordinacin

con la Subsecretara de Planeacin y la Oficialia Mayor, ha tenido que emprender la modernizacin general de sus recursos humanos, financieros, materiales y tecnolgicos, por lo cual, se inici' y dar trmino en el curso de la presente administracin a lo siguiente: Servicio civil sanitario, que permite reorganizar al personal tcnico y de apoyo asociado a. las funciones sanitarias de acuerdo con perfiles y puestos predeterminados y dentro de un nuevo esquema de estabilidad, moralidad y ~ocacin de servicios, y con una alta expectativa de desarrollo profesional para el personal competente y productivo. Servicio social de pasantes, que ha permitido incorporar a las funciones de regulacin, control y fomento sanitarios a los pasantes de mltiples carreras profesionales vinculadas con la problemtica sanitaria: qumicos, bilogos, veterinarios, biomdicos, toxiclogos, eclogos, ingenieros industriales en alimentos o informtica, comuniclogos, estadgrafos, administradores, etctera; su incorporacin permitir reforzar los cuadros tcnicos sanitarios y ampliar considerablemente la cobertura y calidad de los servicios de sanidad. Se tiene prevista una amplia labor de fomento y orientacin sanitaria a nivel nacional, en la cual ser indudable su utilidad. Resulta conveniente sealar que la instauracin del servicio social de pasantes est ntimamente relacionado con el desarrollo del servicio civil sanitario, al constituirse en la principal fuente alimentadora del mismo y al derivar en el mejoramiento.tcnico e interdisciplinario del personal sanitario, Reorganizacin de oficinas. A nivel central se realiz la reposicin de la infraestructura

material de la subsecretara que se afect sensiblemente con motivo de los pasados sismos, para reforzar la capacidad de trabajo, mejorar los servicios a la poblacin y la propia situacin del personal. En paralelo, se culmin con e! equipamiento general de las oficinas. Por otra parte, a nivel estatal se han destinado recursos especiales para reforzar las oficinas sanitarias de los servicios estatales de salud, para asegurar el cumplimiento adecuado de sus funciones. Si bien es cierto que son grandes las carencias en este rengln, se espera lograr un cambio importante en el curso de esta administracin. Reforzamiento de laboratorios sanitarios y de la infraestructura de supervisin. Esta accin es uno de los aspectos ms importantes en la modernizacin sanitaria. Al respecto, se concluy el inventario nacional de los recursos de laboratorio existentes y se han formulado diversas propuestas orientadas a organizar la red nacional de laboratorios sanitarios en cuatro niveles bsicos: el cuarto nive! responsable de normar y conducir la red de laboratorios; e! tercer nivel de laboratorios, de carcter regional y responsable de efectuar en ese mbito los estudios e investigaciones sanitarias y realizar los anlisis sanitarios ms complejos, formar el personal especializado, fundamentar las autorizaciones en materia de salubridad general y verificar la operacin de los laboratorios de menor nivel; el segundo nivel, responsable de fundamentar las acciones sanitarias a nivel estatal y, el primer nivel, de cracter municipal, jurisdiccional o microregional, para estudios y acciones sanitarias de carcter simple o directo. En paralelo, se reforzar sustancialmente el

equipamiento de laboratorios y la implantacin de las unidades mviles de laboratorio indispensables. Adems, se rehabilitar y ampliar la flotilla de vehculos de supervisin sanitaria, para sustituir la actual que se encuentra en plena obsolescencia. Desregulacin sanitaria, que se ha materializado en la instrumentacin de los reglamentos de la Ley General de Salud para el control sanitario de las actividades, establecimientos, productos y servicios, y para el control sanitario de la publicidad. El contenido de ambos ha sido ampliamente discutido, tanto con los tcnicos de otras dependencias e instituciones gubernamentales como con los especialistas de las cmaras y dems representaciones del sector privado vinculado con sus regulaeiones.

De igual manera, pueden sealarse los esfuerzos realizados para la inminente instrumentacin de varios centenares de normas tcnicas sanitarias, que sern expedidas en colaboracin con las Secretaras de Comercio y Fomento Industrial, de Agricultura y Recursos Hidrulicos, y de" Desarrollo Urbano y Ecologa, segn la materia, a fin de vincular las polticas sanitarias con las polticas gubernamentales de comercializacin, industrializacin, agropecuarias y de ecologa. En idntico sentido, deben mencionarse las normas que en materia de salubridad general concurrente se expedirn para las autoridades sanitarias de los estados y los apoyos previstos para las mismas en la instrumentacin de sus normas en materia de salubridad local. Simplificacin de procedimientos sanitarios y desarrollo del mdulo de informacin sanitaria. Esta actividad ya permiti hacer el

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i{[IISL\ lJE AlJ\lI:\ISTIIAUO\ PLHLlCA

inventario de todos los procedimientos sanitarios existentes, as como disear e implantar los nuevos flujogramas y manuales bsicos. Adems de lograrse una importante simplificacin en la operacin manual de muchos de ellos, ya se concluy el proyecto de modelo informtico sanitario, el cual ha permitido iniciar la automatizacin general de las funciones y procedimientos sanitarios. As, por ejemplo, durante 1986 se pudieron operar a nivel central las licencias sanitarias en forma computarizada, as como los registros, permisos y constancias sanitarias y las principales estadsticas de operacin. Especial mencin merece el manejo electrnico de las inspecciones e inspectores sanitarios, as como el control de gestin integral sobre todas las funciones sanitarias bsicas a nivel central. Modernizacin documental, que se emprendi para reorganizar los archivos sanitarios de la subsecretara y cuya antigedad, volumen y complejidad slo son paralelas a su importancia. Durante el resto del sexenio se espera lograr su depuracin y reorganizacin general, as como microfilmacin, reclasificacin sistemtica y actualizacin permanente. Tambin aqu debe sealarse lo relacionado con la reorganizacin y desarrollo de los centros documentales y bibliotecas de la subsecretara, ya que se ha dado especial importancia a la recopilacin y sistematizacin de la amplsima informacin especializada, nacional o extranjera, que se tiene o que se recibe en grandes volmenes por las diferentes reas de la misma. Es evidente la importancia de estos acervos en la fundamentacin de las resoluciones sanitarias, en el desarrollo tcnico del personal y de las reas, y en la moder-

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nizacin tecnolgica sanitaria de la propia secretara y de los bienes, insumos y servicios que se regulan por la misma. En materia de descentralizacin, de acuerdo con el programa de la SSA para la descentralizacin de los servicios de salud, en 1988 se culminar la descentralizacin o la desconcentracin sanitaria en todos los estados de la Repblica, segn sea el caso, y se instrumentarn los modelos bsicos para los servicios sanitarios en el pas. Desde luego, esto lleva aparejada la realizacin, a nivel nacional, de las acciones que se han sealado para la modernizacin sanitaria en materia de laboratorios, servicio civil, servicio social de pasantes, reorganizacin de recursos, etctera. La descentralizacin sanitaria prevista por la Ley General de Salud, reserva la materia de salubridad general a las unidades centrales de la subsecretara, las cuales debern normar, autorizar y supervisar directamente la funcin en el pas. La materia de salubridad general concurrente deber normarse y supervisarse a nivel global por la propia subsecretara y su operacin directa quedar bajo la responsabilidad de las autoridades sanitarias de los estados. En cambio, la materia de salubridad local ser normada, supervisada y operada directamente por las autoridades sanitarias locales con una importante intervencin de las autoridades municipales y jurisdiccionales. La consecuencia de lo anterior exige culminar en breve la expedicin de las leyes estatales de salud, as como avanzar considerablemente en la instrumentacin de las normas sanitarias tanto federales como estatales. Al respecto, un punto especial ser lograr un modelo nacional sanitario que impida la

TRIBUNA

heterogeneidad de infraestructuras, la subutilizacin de recursos y la proliferacin de subsistemas aislados o superpuestos y que en cambio pueda armonizar las acciones sanitarias de los tres niveles de gobierno involucrados. Como aspecto capital se considera que mltiples rubros sanitarios exigen una amplia identidad de criterios tcnicos y una estrecha coordinacin y complementacin institucional, para superar el problema que representa el esquema vigente de mltiples organizaciones sanitarias que tradicionalmente advierten un desarrollo muy desigual y han estado acostumbradas a operar simultneamente. En materia de coordinacin intersectoriol; uno de los campos ms ricos para la coordinacin intersectorial del Sistema Nacional de Salud y del sector salud, est representado por las relaciones que se generan en el ejercicio de las funciones de regulacin sanitaria. La regulacin y el control de los insumos para la salud ha propiciado, por ejemplo, una intensa coordinacin con la Secretara de Comercio y Fomento Industrial para reforzar y reorientar el desarrollo de la industria farmacoqumica en el pas. La vigilancia sanitaria que se realiza en especial sobre diversos establecimientos y servicios especializados tales como restaurantes,

Agricultura y Recursos Hidrulicos, Secretara de Comunicaciones y Transportes, Petrleos Mexicanos, Comisin Federal de Electricidad, etctera, as como con diferentes representantes del sector privado. Al respecto, se tienen muy avanzados los proyectos de acuerdos intersectoriales para cada una de las reas y materias sealadas. El control sanitario de las sustancias e industrias peligrosas y la colaboracin en la prevencin y atencin de desastres y accidentes, deber concretarse durante 1986 en programas y acciones especficos de coordinacin intersectorial, para dar respuestas precisas a uno de los renglones ms delicados y de mayor complejidad de nuestra realidad socioeconmica.

2. IMPLICACIONES EN EL DESARROLLO SOCIOECONOMICO

bares, gasolineras, centros de recreacin y turismo, hoteles, centros de abasto, rastros, estaciones y aeropuertos, requerir de una amplia labor de coordinacin institucional con las autoridades sanitarias de las entidades federativas y con diversas dependencias e instituciones pblicas: Secretara de Comercio y Fomento Industrial, Secretara de Energa, Minas e Industria Paraestatal, Secretara de

La instauracin del Sistema Nacional de Salud, promovido por el gobierno de la Repblica para dar pleno cumplimiento al mandato constitucional que elev a garanta social la proteccin del derecho a la salud de la poblacin, es una de las manifestaciones ms importantes de la administracin de Migue! de la Madrid: de renovacin y modernidad institucional, para reorganizar los servicios pblicos a fin de que stos respondan a las necesidades y aspiraciones de la sociedad. En e! marco de una filosofa social que vincula y enriquece los objetivos institucionales con las necesidades y expectativas de la comunidad, y bajo el supuesto de que la salud es una de las mayores riquezas del hombre y una de las condiciones bsicas para su bienestar y progreso individual y colectivo, la conso-

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lidacin del Sistema Nacional de Salud debe entenderse como uno de los elementos bsicos que distinguen a un Estado social de derecho; es una de las acciones gubernamentales ms destacadas para la democratizacin de la vida social y para extender a toda la poblacin los beneficios del desarrollo. En este contexto, habrn de sealarse las acciones de carcter intersectorial involucradas en el establecimiento y operacin, a nivel nacional, del Sistema de Regulacin Sanitaria que decidi impulsar el gobierno de la Repblica por conducto de la Secretara de Salud. Con objeto de asegurar el desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta secretara promovi transformaciones sustanciales en la integracin y operacin tradicional de los servicios de salud en el pas. Dentro de los instrumentos reordenadores ms sobresalientes que se han impulsado deben sealarse la Ley General de Salud y sus reglamentos; el Programa Nacional de Salud; el Programa para la Descentralizacin de los Servicios de Salud; la integracin y organizacin del sector salud; la transformacin de la dependencia como coordinadora sectorial; la reorganizacin de las instituciones del sector y la redefinicin de los sistemas y funciones internas de la SSA para configurarla como una dependencia esencialmente normativa y de integracin sectorial.

poblacin. Es en este contexto que se promueve la instauracin del Sistema de Regulacin Sanitaria a nivel nacional, que abarca el mbito federal, estatal y municipal y que interviene tambin en los aspectos de sanidad internacional. A instancias de la Organizacin Mundial de la Salud, durante las ltimas dcadas numerosos pases y organismos nacionales e internacionales han emprendido importantes esfuerzos para mejorar la salud de la poblacin, fijando como objetivo mundial el de la salud para todos en el ao 2000. Especialistas de 165 pases intercambian sus conocimientos y experiencias en materia de salud para que esta meta pueda alcanzarse y hacer posible que la mayor parte de la poblacin mundial lleve una vida social y econmicamente productiva. Mxico, como Estado miembro de esta organizacin, ha promovido una vasta reorganizacin general de sus servicios de salud, ampliando y mejorando la cobertura de los mismos y elevando substancialmente las condiciones de salud y bienestar de la poblacin. En este entorno, nuestro pas ha reforzado sus acciones de prevencin y lucha contra las enfermedades, y mejoramiento de la nutricin y de las condiciones de desarrollo socioeconmico de la poblacin, modernizando sus servicios, mejorando las condiciones ambientales, promoviendo un desarrollo sanitario integral, vigilando y promoviendo la calidad de actividades, productos, establecimientos y el perfeccionamiento del personal de salud, ampliando las acciones de coordinacin sectorial e intersectorial, favoreciendo las investigaciones biomdicas y sobre servicios de salud y concediendo un carcter prioritario a la

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Para tal propsito se adoptan cinco estrategias instrumentales: sectorizacin, modernizacin institucional, descentralizacin administrativa, coordinacin intersectorial y participacin de la comunidad, cuyo objetivo es ampliar la cobertura y calidad de los servicios de salud y propiciar un mejoramiento sustancial en las condiciones de salud de la

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planificacin y ejecucin de los programas de salud. La Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (F AO) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), han trabajado intensamente para vincular las metas de salud con el desarrollo socioecnomico general y el mejoramiento integral de la agrioultura, no slo para asegurar una mayor calidad y volumen en produccin de bienes y servicios, sino tambin para mejorar su manejo, distribucin, conservacin e higiene, ante la evidencia de que an mucha gente no dispone de los bienes o servicios indispensables en cantidades suficientes, no obstante el aumento incesante de la produccin. As, por ejemplo, en el terreno alimentario ambos organismos se han pronunciado por lograr para el ao 2000 una mejora substancial en la inocuidad y suficiencia de los alimentos como base para un desarrollo nutricional apropiado. As, se da nfasis a las medidas preventivas sobre las curativas a lo largo de toda la cadena alimentaria, para garantizar alimentos sanos para consumidores sanos e industrias socialmente comprometidas con la salud y bienestar de la comunidad. De igual manera, se han fortalecido las medidas para contrarrestar el consumo de productos nocivos para la salud. A nivel mundial existe una creciente inquietud por determinar con precisin los diferentes efectos que tienen sobre la salud las enfermedades transmitidas por los alimentos cuando stos resultan contaminados, alterados o adulterados. Yadesde la "Declaracin de Alma-Ata" en 1978, se incluy el tema de la inocuidad de los alimentos como parte esencial de la

atencin primaria en salud, lo cual favoreci que pronto se reconociera a la seguridad alimentaria como un componente fundamental en la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. En un reporte oficial del Comit Mixto FAO/OMS de expertos en inocuidad de alimentos en 1980, se cita que hubo ms de mil millones de casos de diarrea aguda en nios menores de 5 ailos de edad en los pases en desarrollo (excluda China), de los cuales murieron 5 millones. Las enfermedades provocadas por la contaminacin de alimentos tienen consecuencias particularmente graves para las personas desnutridas. Los casos de botulismo, fiebre tifoidea, parasitosis, etctera, as como los efectos crnicos de la contaminacin qumica de los alimentos, alcanzan cifras impresionantes a nivel mundial, pero especialmente en los pases que tienen mayores carencias socioeconmicas. Resulta claro que la mal nutricin deteriora notablemente la calidad de vida de la poblacin infantil, le afecta en su crecimiento y en su desarrollo fsico y mental; a la poblacin adolescente y adulta, por su parte, le reduce considerablemente su productividad y sus expectativas de desarrollo. Adems, es evidente que deteriora en gran medida la resistencia de las personas a infecciones o intoxicaciones provocadas por alimentos y otros agentes. Si bien es cierto que puede disminuirse en gran medida la mortalidad ocasionada por enfermedades agudas y crnicas transmitidas por los alimentos, la solucin se complica cuando se habla de poblaciones mal nutridas. Sin duda, esta problemtica constituye una pesada carga para los presupuestos de salud

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de numerosos pases y, desde luego, para su propio desarrollo socioeconmico. Es pertinente sealar que incluso para los pases industrializados, las enfermedades transmitidas por los alimentos son una causa importante de morbilidad, aunque han logrado eliminar mltiples enfermedades graves de origen alimentario. Aunque la presencia de enfermedades graves transmitidas por almentos es tpica de los pases en desarrollo,.la paulatina industrialzacin que muchos de ellos advierten, aunada a la nutricin deficiente de amplios sectores de su poblacin, frecuentemente se traduce en severos problemas de salud, cuya solucin demanda el establecimiento de complejas medidas de carcter sanitario, econmico, comercial, cultural, ecolgico, laboral, etctera, las cuales precisan de significativas erogaciones pblicas y privadas para su instrumentacin. En foros especializados se ha destacado reiteradamente la urgencia de acentuar las meddas que permitan detectar y eliminar la presencia de contaminantes qumicos y txicos en los alimentos, El hecho de que substancias qumicas nocivas puedan ser incorporadas a los almentos durante las fases de produccin, elaboracin, almacenamiento, dstribucin y consumo de la cadena almentaria, plantea uno de los retos ms importantes para el Estado y la sociedad, ya que se busca asegurar a la poblacin almentos nutritivos y libres de contaminantes, que contribuyan a preservar la salud y el bienestar de la comunidad. Es reconocido que los plaguicidas, fungcidas y herbicidas utilizados en la agricultura, en los hogares y en los establecimientos para

combatir insectos, hongos, parsitos, etctera, pueden ocasionar graves transtornos de salud si se emplean inapropiadamente o si contienen en su formulacin substancias que lesionan al hombre y su medo ambiente por elementos altamente txicos y residuales. Problemas semejantes se derivan del uso indebido de adtivos almentarios, y otros problemas no menos importantes se generan en plantas y animales por el exceso de residuos de ciertos frmacos y hormonas que estimulan al crecimiento o atienden determinada enfermedad. La normalizacin tcnica de los alimentos, a nivel nacional e internacional, ha conceddo un lugar muy especial a las regulaciones destinadas a evitar la contaminacin qumica de los almentos, para lo cual se ha generado un copioso volumen de normas tendentes a evaluar la inocuidad de los almentos, determinar sus especificaciones y su procesamiento, y reglamentar su vigilancia y fiscalizacin. Especial nfasis ha cobrado la necesidad de reforzar la vigilancia epidemiolgica sobre este problema para aplicar acciones correctivas de fondo. Desde luego, tambin deben sealarse como parte de la contaminacin qumica de los almentos, los numerosos casos provocados por la presencia de mltiples contaminantes ambientales durante las diferentes fases de la cadena almentaria. Es indscutible que los alimentos representan uno de los artculos vitales para la economa de cualquier comunidad o familia. Es por ello que las repercusiones socioeconmicas de la contaminacin almentaria constituyen una de las preocupaciones fundamentales para las autoridades sanitarias y los sectores producti-

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tivos de cualquier pas. Si bien no son perfectamente conocidos los diferentes efectos econmicos, culturales y polticos que genera
la contaminacin alimentaria, existen elemen-

tos suficientes para sealar que las prdidas que originan son cuantiosas para todas las economas. especialmente para las de los pases en desarrollo. La OMS y la FAO han sealado que "todo intento de estimar los costos totales de la contaminacin tendr que tomar en cuenta el valor de las cosechas y los productos de origen animal arruinados o destruidos por la contaminacin, los costos de tratamiento de las enfermedades provocadas y las prdidas de produccin o de ganancias que sean consecuencia de la morbilidad, la incapacidad o la mortalidad prematura,.. ; esta ltima es probablemente la que ms cuenta en el costo total de la contaminacin de los
alimentos",

Al igual que otros muchos pases, Mxico obtiene importantes divisas por la exportacin de alimentos tanto crudos como elaborados. Igualmente, nuestro comercio internacional en este rengln se enfrenta con importantes restricciones de los pases importadores y que se relacionan con muy diferentes tipos y grados de contaminacin alimentaria. El estudio de la naturaleza, volumen y valor de los alimentos rechazados por contaminacin, representa una de las fuentes de informacin ms importantes, as como la magnitud de las prdidas por comercio internacional de alimentos. Tan slo Estados Unidos de Amrica report significativos rechazos por importacin de alimentos contaminados por microorganismos patgenos, mohos, aflatoxinas y agroqumicos por muchos millones de dlares.

A estos factores debe agregarse el costo que representa una menor demanda de los alimentos que han tenido problemas de contaminacin y el deterioro en la confianza de los consumidores, sin dejar de mencionar el enorme costo de retirar de la circulacin los productos contaminados y la onerosa inversin que exige un sistema nacional de vigilancia alimentaria que incida sobre todas las fases del proceso. En toda sociedad y desde hace mucho tiempo se destinan numerosos recursos para combatir la adulteracin deliberada de los alimentos. El enmascaramiento de los productos con fines lucrativos tiene severos efectos en la nutricin y el desarrollo sanitario de las poblaciones y las personas. Asimismo, genera graves consecuencias en el campo econmico, social y cultural de los pases, al lesionar directamente la salud y la economa del consumidor. El reconocimiento de estos factores, en el plano nacional e internacional, motiv un esfuerzo institucional sin precedentes para emprender numerosas medidas destinadas a lograr la inocuidad de los alimentos. Al respecto, la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud han colaborado con nuestro pas para desarrollar un sistema de vigilancia alimentaria, que considere los diferentes factores socioculturales que influyen en la proteccin de los alimentos, as como el desarrollo tecnolgico que necesariamente habr de incorporar a la cadena alimentaria. Adems, que comprenda los diferentes factores ecolgicos, nutricionales y epidemiolgicos que se relacionan con la mejora en la salubridad de los alimentos. Las considerables mermas que sufre la eco135

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noma nacional por las prdidas que ocasiona la contaminacin o adulteracin fsica, qumica o bacteriolgica de importantes volmenes de alimentos, bebidas, productos agroqumicos, substancias txicas, etctera, duran-

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te sus fases de elaboracin, almacenamiento, distribucin y consumo, son tan importantes como sus consecuencias en el campo de la salud pblica. Numerosas enfermedades tienen como causa las malas condiciones sanitarias de los bienes y servicios. De igual manera, la desnutricin, la baja productividad y los altos ndices de mortalidad tienen entre sus causas ms importantes el deterioro sanitario. Con impactos igualmente severos, pueden destacarse los efectos sobre la salud y la economa por la contaminacin de las aguas para consumo humano, directo o indirecto, as como las precarias condiciones sanitarias en materia de salud ambiental y ocupacional. Tambin pueden sealarse los daos que en la vida individual y colectiva ocasionan las substancias txicas derivadas de procesos o productos industriales, que no estn sujetos a un adecuado control sanitario. Daos que no slo se relacionan con las enfermedades, accidentes y muertes que ocasionan, sino que adems se expresan en fenmenos de ausentismo, improductividad, invalidez, desempleo, orfandad y desnutricin. El rechazo en los mercados internacionales de los productos contaminados o fuera de norma de calidad, es un rengln de excepcional importancia para el fortalecimiento del comercio internacional y para la obtencin de las divisas que requiere el desarrollo socioeconmico. Por ello, los pases industrializa-

dos han concedido tanta importancia a las medidas de sanidad internacional tendientes a controlar la calidad de los bienes y servicios en sus importaciones y exportaciones. Esta poltica les ha permitido mejorar substancialmente la calidad de sus productos, reforzar sus economas y evitar el ingreso a sus pases de productos de baja calidad que afectan la salud de sus poblaciones. Ahora que Mxico ha ingresado al GATT, se debe conceder la mayor importancia al desarrollo tecnolgico de nuestra economa y al cuidado integral de la calidad de los bienes y servicios no slo para preservar y fortalecer nuestra planta productiva, sino para mejorar los niveles de empleo, productividad, nutricin y salud de la poblacin. Ello motiv al ejecutivo federal a disear una estrategia que permitiera establecer dentro del Sistema Nacional de Salud un sistema especfico de regulacin, control y fomento sanitarios, destinado a mejorar las condiciones de sanidad en el pas y a elevar la calidad integral de mltiples actividades, productos y servicios, en el contexto de una poltica de salud pblica que contribuya significativamente al desarrollo social y econmico de la poblacin. Para la instrumentacin de dicha estrategia se requiere establecer una eficiente infraestructura sanitaria, cuya operacin demanda importantes recursos humanos, materiales, tecnolgicos y financieros. Sin embargo, su costo se ver ampliamente compensado por los numerosos beneficios que ocasionar en los niveles de salud de la poblacin y en un substancial mejoramiento sanitario en la operacin de los sectores industriales, comerciales, agropecuarios y de servicios.

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En este sentido, una infraestructura sanitaria moderna debe atender a las prioridades de salud pblica y al desarrollo sanitario de los sectores productivos del pas, para transformar las condiciones de salubridad instaurando medidas que favorezcan la corresponsabilidad de todos los sectores productivos en el financiamiento de la organizacin, que les permita preservar o elevar la calidad de sus productos y asegurar la concurrencia a los mercados nacionales e internacionales en estricto y equitativo cumplimiento de las condiciones sanitarias, sin someterse a prcticas de competencia desleal por insuficiente control sobre bienes y servicios de mala calidad. La reciente reforma a la Ley Federal de Derechos, para adicionarle el captulo XIV (de la Secretara de Salud), est destinada a gravar fundamentalmente a las empresas productoras de bienes o prestadoras de servicios, para establecer la tributacin de diversos derechos fiscales por concepto de diferentes servicios de carcter sanitario, tales como registros sanitarios, servicios de laboratorios, servicios de fomento y anlisis sanitarios, certificaciones y dictmenes sanitarios, autorizaciones sanitarias diversas y servicios de publicidad. Esta reforma fiscal atiende a la necesidad de mejorar la infraestructura sanitaria del pas, para garantizar una mayor calidad en las actividades, establecimientos, productos y servicios que son materia de control sanitario. En numerosos pases con administraciones sanitarias modernas, se cuenta con polticas fiscales especficas para financiar los importantes gastos que supone la adecuada regulacin y vigilancia de los alimentos, bebidas,

medicamentos, sustancias txicas, detergentes, etctera, ya que su control sanitario precisa de personal o infraestructura tecnolgica sumamente especializados. La reforma tributaria en el campo sanitario federal para mejorar los servicios de sanidad en el pas, tiende a gravar directamente a los sectores industriales, comerciales y de servicios, pero con un sentido de equidad y corresponsabilidad social, pues a la vez que se les involucra en el desarrollo de una moderna infraestructura sanitaria, que les resulta indispensable para garantizar la calidad de los bienes y servicios en el pas, se sientan las bases para vincular el desarrollo agropecuario, comercial, industrial, pesquero, turstico, laboral, ecolgico, etctera. En breve, se impulsarn medidas similares para atender lo relativo a la salubridad general concurrente y salubridad local. La reforma fiscal sanitaria no crear nuevas obligaciones tributarias para la poblacin, pues los derechos que se causen sern pagados directamente por los comerciantes, industriales y empresas prestadoras de servicios, como contraprestacin de un servicio de salud po blica que les permitir ofrecer sus bienes y servicios a la sociedad en condiciones sanitarias adecuadas. El desarrollo agropecuario tambin tiene importantes vnculos con la materia sanitaria, no slo en cuanto que ambos propician una mayor calidad de los productos de origen animal y vegetal, sino porque su adecuada interrelacin deviene en impactos significativos en trminos de productividad, empleo, divisas, tecnologa, fomento industrial y de agroindustrias, al tiempo que repercuten en la

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mejor salud, nutricin y bienestar de la poblacin ligada a la actividad agropecuaria. Adems, debe destacarse la interdependencia existente cuando se regulan o controlan conjuntamente los agroqumicos y fertilizantes, rastros, establos y granjas; huertas, hortalizas, silos, almacenes y reas de procesamiento; aguas de riego y consumo humano-animal; residuos de las industrias agropecuarias; padecimientos e higiene en plantas y animales de consumo humano; calidad y requisitos de sanidad integral de los productos agropecuarios; sanidad internacional, etctera. Por otra parte, tambin son indudables los nexos en materia de fruticultura, vitivinicultura, tabaco y, como uno de los campos ms importantes, el de la salud pblica veterinaria, cuya importancia sanitaria y epidemiolgica es indiscutible. Por supuesto, debe mencionarse la estrecha interdependencia entre ambos sectores cuando se habla de la industria de productos crnicos. Baste sealar que cualquier adecuacin en la normalizacin sanitaria que incida sohre la frmula o conservacin de estos productos, origina de inmediato importantes repercusiones en la tecnologa, equipo, inversin y caractersticas de la produccin agropecuaria del producto involucrado o bien sobre el procesamiento, distribucin y comercializacin del mismo. El desarrollo sanitario advierte complejas e ilimitadas relaciones con el campo de la ecologa.Se conocen miles de actividades y procesos que hacen evidente la interdependencia entre el proceso de salud del hombre y el equilibrio ecolgico de la naturaleza. La preservacin de cualquier ecosistema y de cualquier regin del planeta, est ntimamente

asociada al manejo racional y responsable de un volumen creciente de productos y procesos que pueden degradar las condiciones sao nitarias humanas y ambientales. Por doquier aumentan las actividades y substancias que alteran el equilibrio ecolgico y afectan la vida actual de mltiples especies animales y vegetales, as como la vida futura de sus descendientes. A medida que se avanza en el conocimiento de estas intrincadas relaciones y comprensin de sus causas y efectos, se han podido establecer medidas destinadas a preservar la salud del hombre y a evitar las enfermedades en plantas y animales. Prcticamente, cualquier actividad industrial, comercial y de servicios puede contraer importantes problemas de contaminacin en el agua, el suelo y la atmsfera por el arrojo indiscriminado de sustancias contaminantes. Todos tenemos noticias de los severos problemas ecolgicos y de salud que frecuentemente se asocian con las actividades petroqumicas, mineras, siderrgicas o de energa nuclear. De igual manera, las industrias aeronuticas, ferroviarias, automovilsticas y, en general, las de comunicaciones, representan no slo tecnologa y beneficios de la civilizacin, sino tambin el consumo de gigantescos recursos no renovables, la generacin de mltiples contaminantes y la presencia de factores que pueden poner en riesgo la salud y la naturaleza. La poblacin, el nivel de ruido, el volumen de desechos y la frecuencia de accidentes que cotidianamente acarrean la actividad fabril y la vida urbana, son tan slo unos ejemplos de cmo se ligan los factores sanita-.

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rios y de salud ocupacional con los de proteccin ecolgica. En el mismo sentido, puede sealarse el problema qu e significa la cont aminacin de bosques, campos, selvas, ros, lagunas y mares Con basura, residuos indu striales, gases y hu mos tx icos, aguas negras y numerosas sustancias peligrosas que se arrojan a diario al medio ambiente. Desde el punto de vista laboral, la produccin de bienes, la prestacin de servicios y el ejercicio de diversas actividades tienen una estr echa relacin con la regulacin sanitaria y con las medidas para preservar la salud del hombre y su medio ambiente. Nume rosos produ ctos y servicios pueden ser co ntaminados por la insalubridad de los establecimientos y equipos de trabajo o por la falta de higiene O inadecuado man ejo sanit ario de las personas que interv iene n en el proceso productivo. Asimismo, pueden presentarse importantes pro blemas de salud ocupacional por contacto co n substancias peligrosas, equipos y procesos riesgosos o falta de seguridad e higiene en las instalaciones. El contact o con productos txicos (p.e, plomo, azufre, ashesto, arsnico, cromo, mercurio, agroqumicos, solventes, cidos, materias radioacti vas, gases peligrosos, etctera), bien sea por un manejo inadecuado o por una exposicin prolongada, repre sent an severos riesgos para la salud humana y por lo mismo han recibido gran impulso las medidas laborales y de seguridad industrial asociadas a su manejo. Desde luego, estos mismos productos pueden contaminar a otro s bienes y servicios o al medio ambiente y ocasionar grandes daos en la salud individual o colectiva.

Tambin pueden sealarse los frecuentes problemas de contaminaci n de los bienes y servicios por la falta de adiestramiento del person al, lo cual puede traducirse en descuido de las condiciones sanitarias que aseguren la inocuidad de los productos durante todas las fases del proceso, hasta ser co nsumidos o usados por el hombre. Por supuesto, tambin debe considerarse la contaminacin por pero sonas enfermas o faltas de higiene que ntervienen en el proceso y mantienen contacto directo con el producto. En trminos de desarrollo sanitario, lo anterior significa que result a indispensable vigilar y mejorar las condiciones laborales en todas aquellas personas o actividades qu e guarden relacin directa con la produccin de los bienes y servicios. Una mejor higiene en las instalaciones y en las pr cticas de manufatu ra elevar la pureza y calidad del producto, ; igual que una mayor capacitacin elevar la produc tividad del tr abajo y la calidad de tos mismos. Las prdidas econ micas por deterioro, improductividad, baja comercializacin por falt a de calidad, fcil descomposicin y escaso valor nutricional o comercial, son slo algunos de los muchos ejemplos de cmo impacta el fen meno laboral en el entorno sanitario y c mo una modern izacin labor al pu ede lograr impact os trascendentales en trmi nos de desarrollo sanit ario. En torno a la secto rizaci n, merecen sealarse las tareas de coor dinaci n en materia de control alimentario, de farmoqumicos, de agroqumicos, de bebid as y de sustancias txicas, las cuales han tenido y seguirn teniend o resultados muy impo rtantes tanto a nivel de consult or a y programacin '''ped

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fica, como de apoyo concreto en la fundamentacin o denegacin de autorizaciones


sanitarias.

En el mbito de la investigacin se ha dado especial nfasis a la investigacin en sustancias txicas, contaminacin y tratamiento de aguas, desechos radioactivos, tratamiento de residuos slidos, agroqumicos, alimentos perecederos, medicamentos y psicotrpicos, aditivos, tabaquismo y alcoholismo, as como a los estudios para el control sanitario de la publicidad. Por lo que se refiere a la coordinacin con las autoridades del sector salud, se destacan las actividades para el control de insumos para la salud y se desarrolla un importante programa de control alimentario en los servicios asistenciales y de seguridad social, que involucrar un desarrollo significativo de la infraestructura de laboratorios sanitarios y en la normalizacin alimentaria y de otros
insumos.

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Por lo que se refiere a la coordinacin intersectorial, la regulacin y control de los agroqumicos deriv en una intensa labor de coordinacin con el Gabinete de Salud, el Gabinete Agropecuario, la Comisin Nacional de Ecologa, la Secretara de Comercio y Fomento Industrial, Secretara de Agricultura y Recursos Hidrulicos, Secretara de Desarrollo Urbano y Ecologa, Secretara de Hacienda y Crdito Pblico y el sector industrial, para revisar la produccin, control y manejo de los agroqumicos en el pas. Solucin semejante se dar en breve para la atencin de diversos problemas prioritarios de salud ambiental y ocupacional. La regulacin y el control de alimentos,

bebidas y artculos de belleza y aseo se ha traducido en la necesidad de una intensa coordinacin intersectorial con la SECOn, SARH, SEPESCA, SEMIP YSTPS, para asegurar la congruencia de acciones y criterios y favorecer la complementacin entre las infraestructuras de las mismas, as como la calidad integral de los alimentos, bebidas, perfumes, cosmticos y artculos de aseo en el pas. Para ello, se revisaron conjuntamente los reglamentos sanitarios de la Ley General de Salud y se expedirn coordinadamente las normas tcnicas y de carcter obligatorio para todo el proceso de alimentos y bebidas. Tambin se ha desarrollado una amplia coordinacin de acciones con los sectores de produccin y comercializacin tanto con la Confederacin Nacional de Cmaras Industriales, la Confederacin Nacional de Cmaras de Comercio, como con cada una de sus cmaras nacionales especializadas. Baste sealar que han intervenido activamente en el proceso de reglamentacin, normas tcnicas, manuales tcnicos y simplificacin de procedimientos sanitarios. La automatizacin de las inspecciones y las licencias sanitarias facilitar la intercomunicacin informtica con los archivos y centros de estadstica de otras dependencias o instituciones: SHCP, SPP, SECOFI, STPS, IMSS, PEMEX, etctera, con lo cual se dar un gran avance en el desarrollo de la estadstica sanitaria del pas, as como al control gubernamental de las actividades, establecmientos, productos y servicios. Las diferentes acciones de divulgacin sanitaria que se realizan para orientar y educar a la poblacin sobre materias tales como mane-

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jo alimentario, desarrollo nutricional, alcoholismo, tabaquismo y farmacodependencia; control de agroqumicos y sustancias txicas: prevencin sanitaria de accidentes; salud ambiental y ocupacional, y calidad sanitaria de productos y servicios, por fuerza se coordinan con otras dependencias e instituciones para provocar una amplia colaboracin del sector privado y de los propios destinatarios de la divulgacin. De igual manera, el control sanitario de la publicidad deber fomentar una mayor accin intersectorial para vincular las polticas sanitarias con las educativas, comerciales y de comunicacin social. En este contexto, la inclusin del trmino "fomento sanitario" en la iniciativa de reformas a la Ley General de Salud, tuvo como propsito esencial reforzar las acciones del sector salud encaminadas a mejorar las condiciones sanitarias del pas COn la colaboracin y corresponsabilidad de los diversos sectores de la comunidad, haciendo nfasis en las acciones voluntarias o de convencimiento, ms

cios de inters para la sociedad. Todo ello, a fin de asegurar la salud de la poblacin, incrementar sus niveles de nutricin y bienestar, preservar la salud ambiental y ocupacional, y prevenir los riesgos sanitarios en la vida de la sociedad. Asimismo, este trmino forma parte esencial del Sistema de regulacin, control y fomento sanitarios, pues enfatiza las acciones de colaboracin, induccin y concertacin social en materia sanitaria, a diferencia de los actos de autoridad que caracterizan a las facultades reguladoras (normas, registros, licencias, certificados, etctera), o bien los actos de sancin o coercin que involucran las facultades de control sanitario (inspecciones, aseguramiento, clausuras, multas, revocaciones, etctera).

que en aqullas de carcter punitivo o sancionador. Al respecto, se le ha identificado como: "Conjunto de medidas gubernamentales destinadas esencialmente a los sectores productivos, que estn orientadas a promover la divulgacin y el cumplimiento voluntario de las diversas disposiciones sanitarias, para propiciar el mejoramiento de las condiciones de salubridad en el pas". El fomento sanitario tiene por objetivo promover el mejoramiento de la salubridad en el pas y propiciar la elevacin de las condiciones sanitarias en: a) El desarrollo de las actividades; b) La operacin de los establecimientos, y e) El proceso de los bienes y servi-

Por esto, es comprensible que las funciones de fomento sanitario se encuadren en el campo de la corresponsabilidad y solidaridad social, para elevar las condiciones sanitarias de mltiples actividades, productos y servicios que influyen de manera importante en la salud pblica. Por otra parte, el fomento sanitario involucra a las autoridades sanitarias de los tres niveles de gobierno, as como a los diversos sectores sociales y se manifiesta tanto en la salubridad general competencia de la federacin, como en la salubridad general concurrente y la salubridad local, a travs de innumerables acciones pblicas encaminadas a favorecer una mayor participacin social en la transformacin sustancial y progresiva de las condiciones sanitarias prevalecientes en nuestra realidad socioeconmica. En el marco de la Ley General de Salud, el fomento sanitario pasara a formar parte de

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las disposiciones relacionadas con la promocin de la salud, en su ttulo sptimo, ya que tambin tendera a "crear, conservar y mejorar las condiciones de salud para toda la poblacin" (a travs de una mayor calidad sanitaria en las actividades, productos y servicios y de una mayor cobertura en materia de salud ambiental y ocupacional). Al propio tiempo, el fomento sanitario propiciara "las actitudes, valores y conductas adecuadas para motivar" la participacin social en beneficio de la salud individual o colectiva; empero, enfatizando las acciones dirigidas a reforzar los aspectos sanitarios en los procesos productivos, involucrando a los sectores industrial, comercial, laboral y de servicios. Si bien es cierto que las disposiciones que regulan la educacin para la salud (captulo TI del ttulo sptimo mencionado) se destinan a "fomentar en la poblacin el desarrollo de actitudes y conductas que le permitan participar en la prevencin de enfermedades individuales, colectivas y accidentes, y proteger de los riesgos que pongan en peligro su salud", en cambio, las disposiciones relacionadas con el fomento sanitario promoveran la colaboracin -con las autoridades sanitarias- de las personas relacionadas con: a) La realizacin de actividades sujetas a control sanitario ; b) La operacin de los establecimientos, y c) El proceso, uso, mantenimiento, importacin y exportacin de los productos, insumos y servicios. Esta promocin tendera ..-garantizar la calidad sanitaria de cada uno de estos tres rubros, as como su contribucin o congruencia con la salud de la poblacin. Por otra parte y a diferencia de la educacin para la salud, que se preocupa pbr pro-

porcionar a la poblacin los conocimientos sobre diversas prioridades de medicina preventiva o de vigilancia epidemiolgica y de los daos provocados por los efectos nocivos del ambiente en la salud, el fomento sanitario concentrara su accin en la divulgacin entre los sectores productivos de las medidas sanitarias que estos sectores deben observar para asegurar la calidad sanitaria de sus establecimientos, productos o servicios a lo alrgo de todo el proceso productivo, para contribuir a la salud pblica. As, por ejemplo, en el caso de los alimentos, para promover sanitariamente: a) Su adecuada elaboracin, envasado, etiquetado y publicitacin; b) Su control de calidad permanente; e) Su buen almacenaje, conservacin y distribucin; d) El uso de las instalaciones y equipos necesarios; e) La adopcin de buenas prcticas de manufactura; f) El no uso de substancias, procesos o equipos prohibidos, y g) La no adulteracin, alteracin o contaminacin de los productos, etctera. El fomento sanitario tiene como principales lneas de accin el desarrollo de medidas sanitarias destinadas a lograr: El mejoramiento de instalaciones, equipos y de su higiene. La eliminacin de sustancias txicas, adulterantes o que demeriten la calidad del producto. El mejoramiento de los mtodos de control de calidad. La adopcin de sistemas de seguridad industrial y ocupacional. La instalacin de equipos que eviten o reduzcan la contaminacin de produc-

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tos, de las instalaciones y del medio ambiente. La capacitacin sanitaria del personal. El mejoramiento de sistemas, transportes, almacenes y distribucin. El cumplimiento voluntario de los reglamentos sanitarios y normas tcnicas. La racionalizacin en el uso de sustancias txicas y equipos y productos peligrosos. La sealizacin y capacitacin adecuada de los establecimientos, para evitar riesgos sanitarios en el producto, en las instalaciones y en materia de salud ambiental y ocupacional. La implantacin de controles adecuados sobre caducidades de materias primas, productos y envases. La actualizacan de registros, permisos, licencias y certificaciones. El uso sistemtico de laboratorios de control de la calidad de los productos. La difusin y cumplimiento progresivo de las buenas prcticas de manufactura. El manejo nacional de las sustancias radioactivas. La ubicacin, construccin y/o mantenimiento adecuado de las instalaciones que procesen sustancias txicas o peligrosas. El mantenimiento sanitario adecuado de las vas generales de comunicacin. El mejoramiento integral en el control sanitario de las importaciones y exportaciones.

El cumplimiento voluntario de las obligacionesfiscales sanitarias.

Finalmente, en materia de sanidad internacional la coordinacin intersectorial se ha venido materializando en mltiples acciones de colaboracin de nuestra secretara con otras instituciones y organismos nacionales y extranjeros, para incrementar el control sanitario internacional de los bienes, insumos y servicios, mejorar la salud ambiental y ocupacional en las fronteras, y promover la investigacin, la enseanza y el desarrollo tecnolgico en el campo de la salud internacional. Las autoridades de la Food and Drug Administration (FDA), el Banco Interamericano de Desarrollo y la Asociacin Fronteriza MxicoEstadounidense de Salud, han demostrado un gran inters por colaborar con nuestro pas en la instrumentacin y desarrollo de los laboratorios de control sanitario en la franja fronteriza norte de Mxico, ante el enorme flujo internacional que existe entre ambos pases que se traduce en una constante corriente de personas, bienes y servicios, y que plantea problemas maysculos en trminos epidemiolgicos y de control sanitario por la gran interdependencia que se tiene entre los factores que condicionan la salud de la poblacin fronteriza. Ahora que nuestro pas est sumamente interesado en perfeccionar su proceso de normalizacin tcnica, la interrelacin con organismos como la FAO, OMS, OPS, FDA, el Codex A1imentarius, se torna prioritaria y tendr que reforzarse consid~lemente. l mismo tiempo, existe el compromiso de nuestro pas con la OMS y la OPS de reforzar y acelerar los trabajos tendientes a conformar un sistema de vigilancia alimentaria, que foro me parte del Sistema de Regulacin Sanitaria

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a nivel nacional, como una de las medidas preventivas, nutricionales y sanitarias ms impor-

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tantes para mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Por lo que atae a los avances en materia de participacin de la comunidad, debe sealarse que la Subsecretara de Regulacin Sanitaria y Desarrollo ha puesto especial inters en favorecer el proceso de consulta y participacin social en la implantacin de diversas funciones de regulacin, control y fomento sanitarios. Lo mismo se realiz y continuar efectuando una amplia interaccin con las cmaras y representaciones nacionales, industriales, comerciales y de servicios para el proceso reglamentario y la instrumentacin de las normas tcnicas. De igual manera, se ha solicitado su colaboracin en la formulacin de diversos manuales y guas tcnicas y en la reformulacin de diferentes procedimientos; incluso se cuenta con el ofrecimiento de las mismas para apoyar con su infraestructura las acciones de vigilancia y divulgacin sanitaria. Dentro de este contexto sobresalen las acciones que se estn realizando para instaurar un mecanismo que permita a la poblacin manifestar directamente a las autoridades sanitarias sus denuncias sobre problemas sanitarios que afecten su salud, para incrementar las medidas de control sanitario, reforzar las acciones de renovacin moral y tener una fuente de retroalimentacin continua. Tambin este mecanismo comprende diversas medidas para informar y orientar a la poblacin sobre distintos temas sanitarios y al propio tiempo permite recibir sus propuestas para mejorar los servicios de sanidad. El establecimiento del servicio social sani-

tario en 1986, constituy una de las acciones ms importantes para el enriquecimiento del dilogo entre las autoridades sanitarias con la comunidad universitaria, no slo con la poblacin estudiantil, si se atiende al tipo de tareas en que se trabajan. Adems, tomando en consideracin que los pasantes tienen un papel preponderante en las acciones de fomento y divulgacin sanitaria entre la poblacin, se entiende el por qu se destaca en especial el impacto comunitario de la actividad que se tiene pensado conferirles. Hasta aqu se han sealado las acciones sanitarias ms sobresalientes que nuestra secretara habr de desarrollar durante el resto de la presente administracin, para contribuir al desarrollo del Sistema Nacional de Salud y del sector salud, y consolidar las acciones sanitarias que involucra el sistema de democracia social y humanista mexicano, que postula a la salud del hombre y de la poblacin como una de las principales garantas de la libertad e igualdad sociales. Los nuevos mecanismos y soluciones que estamos implantando para mejorar las condiciones sanitarias del pas, habrn de demandar una amplia coordinacin entre las dependencias pblicas relacionadas con la regulacin y control de los bienes y servicios, as como de una amplia colaboracin entre las autoridades administrativas y los sectores productivos de la poblacin. La enorme importancia que tiene la produccin de bienes y servicios en el desarrollo econmico, industrial y tecnolgico de Mxico, debe traducirse en un mejoramiento sustancial de los mecanismos establecidos para lograr su calidad integral. Por ello, todas las

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medidas enunciadas tendrn una gran repercusin en el desarrollo de la infraestructura sanitaria que requiere la proteccin sanitaria. Empero, los progresos que obtengamos en la materia sern paralelos al inters y colaboracin que tengan las autoridades sanitarias,

por parte del sector individual, comercial y de servicios y de los propios consumidores, para mejorar mltiples aspectos que estn afectando el desarrollo vigoroso de actividades productivas de capital inters para la autonoma econmica y tecnolgica de nuestro pas.

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El Sistema Nacional de Asistencia Social

LEOBARDO C. RUIZ PEREZ

Mxico es pas de instituciones que se han creado en razn del y para el pueblo; a travs de ellas se promueven y consolidan los avances polticos, sociales y econmicos que todos vivimos y disfrutamos; su operacin propicia arribar a una nacin en la que impere la justicia social. El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), es una institucin que el gobierno de la Repblica ha dispuesto como instrumento para disminuir rezagos y dotar a mexicanos con carencias de medios para enfrentar con capacidad los problemas econmicos, sociales e incluso de carcter fsico, que se constituyen en obstculo para integrarse y apoyar plenamente el desarrollo familiar, de la comunidad y de la nacin. En el DIF se resumen experiencias anteriores: de la Asociacin de Proteccin a la Infancia (1929), cuya funcin principal consisti en la distribucin de desayunos a esco-

lares; del Instituto Nacional de Proteccin a la Infancia (1961), que vino a ampliar estos servicios; de la Institucin Mexicana de Asistencia a la Niez (1968), creada para contribuir a resolver los problemas originados por el abandono y explotacin de menores, y del Instituto Mexicano de la Infancia y la Familia (1975), que realiz labores de promocin del bienestar social. El gobierno del presidente De la Madrid confiri a la asistencia social el carcter de actividad prioritaria en el desarrollo del pas y al Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, la responsabilidad de operar los programas de la federacin en esta materia, para fortalecer a los ms dbiles sin falsos paternalismos y sin demagogias. La consolidacin de este organismo y, en consecuencia, de las tareas que realiza, es resultado de la modificacin del concepto de caridad que se le otorgaba a la asistencia social,

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por el de obligacin del Estado de servir a quienes lo necesitan, as como de las medidas que se han dispuesto para fortalecer su estructura operacional y de servicios. Al iniciarse la actual administracin se integr el DIF al sector sal~d y su operacin se estableci en el marco y los fines del Sistema Nacional de Salud, recibiendo por efectos del decreto presidencial del 21 de diciembre de 1982, los bienes muebles e inmuebles que la entonces Secretara de Salubridad y Asistencia y hoy de Salud, destinaba a servicios asistenciales. Tal medida, acompaada de la entrega al DIF de los centros de rehabilitacin y educacin especial que operaban en el pas, as como de la desincorporacin de su patrimonio de los Institutos Nacionales de Pediatra y de Perinatologa, del Hospital del Nio, DIF del Noroeste y del Hospital de Traumatologa y Urgencias de Acapulco, Guerrero, apoyaron el afianzamiento del Sistema Nacional de Salud y la necesaria congruencia en las acciones de las dependencias y entidades que lo integran, adems de traer consigo el que esta institucin dejara de prestar servicios de atencin mdica a poblacin abierta, circunscribindose su mbito de accin a la asistencia social. En pocas anteriores, las acciones asistenciales eran resultado de circunstancias coyunturales, alejadas de programas debidamente estructurados y sin atender a resultados de diagnstico que relacionaran necesidades prioritarias de la comunidad, servicios indispensables de otorgarse y recursos para proporcionarlos. En la presente gestin, considerando la

problemtica y medidas de solucin que el pueblo ha expuesto en materia de asistencia social, as como los resultados del diagnstico practicado sobre este particular, se dise la actual programacin institucional del DIF que se constituye de los 9 programas siguientes: Integracin social y familiar; Asistencia social a desamparados; Asistencia educacional; Rehabilitacin; Asistencia social alimentaria; Promocin del desarrollo comunitario; Asistencia jurdica; Desarrollo cvico, artstico y cultural, y Formacin y desarrollo de recursos humanos e investigacin. Las acciones que se integran en estos pro gramas apoyan la satisfaccin de las necesidades esenciales de los grupos sociales menos favorecidos, nios y ancianos desamparados, mujeres trabajadoras, minusvlidos, indigentes, familias de escasos recursos y comunidades rurales y urbanas marginadas, al proporcionarles servicios dirigidos a beneficiar su salud, alimentacin y educacin, as como a fortalecer sus valores cvicos. La eficiente aplicacin de la programacin institucional del DIF, aunada al esfuerzo realizado en materia de asistencia social por los estados y municipios, permiti llegar en 1986 a una cobertura de servicios de 25 millones de personas de escasos recursos, aplicndose al efecto 101.832 millones de pesos. Es de mencionarse que sin dejar de ser importante la cantidad de personas beneficiadas, sta cobra ms significacin en cuanto que se actu ante quienes se identific en verdadero estado de necesidad, con acciones que inciden directamente en la solucin de sus problemas y con el otorgamiento de mejores servicios asistenciales.

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Alcanzar estos resultados no es obra de la casualidad, obedece al cumplimiento estricto de los compromisos del gobierno con el pueblo; a la decisin poltica de crear las condiciones materiales de justicia social, y al establecimiento de medidas de ndole jurdica, programtica, administrativa y presupuestal, cuya aplicacin se ha verificado en coordinacin y con la participacin de las dependencias, entidades e instituciones de los sectores pblico, social y privado del nivel federal, estatal y municipal. En el aspecto jurdico, en el presente rgimen se elev a rango constitucional el derecho a la proteccin de la salud; se expidi la Ley General de Salud en la que la asistencia social adquiere relevancia, ya que recibe el carcter de servicio bsico de salud y se le agrupa entre las materias de salubridad general por primera vez en la historia de la legislacin sanitaria mexicana, tambin se promulg la Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social que entr en vigor ellO de enero de 1986, en la que se establecen las bases y procedimientos para la prestacin de los servicios de asistencia social y se confirma al DIF la condicin de organismo del gobierno federal responsable de llevar a cabo sus programas asistenciales, para fortalecer la organizacin familiar, participar en el desarrollo de la comunidad, fomentar la educacin para la integracin social, impulsar el sano crecimiento fsico y mental de la niez y proteger los derechos de los menores, ancianos y minusvlidos sin recursos. Esta ley ha beneficiado la coordinacin y organizacin de las tareas de asistencia social, limitando la dispersin de esfuerzos y

recursos a partir de la interrelacin sistemtica de las acciones de los sectores social y privado bajo la rectora del Estado. Para multiplicar alcances en el campo asistencial, a partir de un orden legal homogneo a nivel nacional, el DIF promovi ante los gobiernos de las entidades federativas la expedicin de leyes locales de asistencia social, de las que se han emitido 23 en el mismo nmero de estados, encontrndose en estudio de los congresos locales de los estados restantes las iniciativas correspondientes. En lo que hace a los aspectos operativos de la actividad de que se trata y para simplificar procesos, uniformar acciones y criterios, a partir de mayo de 1986 se expidieron por la Secretara de Salud normas tcnicas sobre 12 servicios asistenciales bsicos. La aplicacin de la Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social y las estatales, as como de las normas tcnicas, ha conducido a contar con un modelo nico de asistencia social en el que se comprenden aspectos jurdicos, institucionales, programticos, norma-

tivos y operativos; modelo que ha dado lugar a la formulacin e implementacin de programas que propician la prestacin uniforme de los servicios asistenciales en todo el pas. Acorde a los fines del Plan Nacional de Desarrollo y del Programa Nacional de Salud, se estableci la necesidad de crear el instrumento que dentro del sector salud, en materia de asistencia social, optimizara recursos, conjuntara esfuerzos y evitara duplicidades. Bajo tales premisas se constituy el subsector de asistencia social, que se compone del DIF, que es quien lo coordina; Centros de Integracin Juvenil y el Instituto Nacional de

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la Senectud, en cuyo funcionamiento se han generado avances importantes en aspectos de organizacin, programacin, presupuesto y, desde luego, de operacin con los consecuentes beneficios hacia la poblacin que toca atender a estos organismos. Asimismo, en el contexto de las vertientes de instrumentacin que dispone el Plan Nacional de Desarrollo para armonizar tareas del Estado y motivar la participacin ciudadana en la solucin de problemas nacionales, el DIF ha suscrito convenios de colaboracin con dependencias y entidades de la administracin pblica federal y con organismos representativos de los sectores social y privado, que han conducido a derivar recursos humanos, materiales y financieros en programas de asistencia social adecuadamente coordinados, los que han impactado en personas y zonas con insatisfaccin de necesidades bsicas. Tambin, para beneficiar el indispensable intercambio, actualizacin y enriquecimiento de conocimientos, el DIF ha celebrado convenios de cooperacin c.on instituciones internacionales dedicadas a la asistencia social. El DIF, en consonancia con las polticas de descentralizacin de la administracin del presidente De la Madrid, que tienen como objetivo fortalecer el federalismo que norma las relaciones polticas, econmicas y sociales que implican la corresponsabilidad de todos los estados y municipios en el desarrollo del pas, ha venido realizando trabajos que han conducido a estrechar lazos de cooperacin con estos niveles de gobierno. Consecuencia de estas tareas son la firma de convenios de coordinacin y cooperacin con los gobiernos de las 31 entidades federativas,

que han derivado en la igualacin a nivel nacional de programas institucionales, bases jurdicas y estructuras orgnicas de los sistemas estatales DIF, y en apoyos de ndole tcnico, administrativo y financiero, as como aportaciones de productos alimenticios para su distribucin entre las clases populares, que para el ao de 1986 representaron cerca de 25 mil millones de pesos_ Tambin en este contexto y en el mbito de los Convenios Unicos de Desarrollo, se han firmado acuerdos de coordinacin con 29 entidades federativas para crear en cada una de ellas sistemas estatales' y subcomits especiales de asistencia social, que vienen a ser los instrumentos de planeacin, programacin, presupuestacin, evaluacin e intercambio de ideas entre federacin y estados en materia de asistencia social; y de cuyo funcionamiento han resultado programas que en el campo de que se trata han permitido aglutinar esfuerzos, acciones y recursos de los tres niveles de gobierno y de los sectores social y privado. La descentralizacin de la asistencia social ha llegado tambin a los municipios, En coor-. dinacin con los gobiernos estatales se han! constituido 1838 sistemas municipales DIF,! que apoyados en su operacin por sus simio! lares estatales y el DIF nacional, atienden e~ su mayora a pobladores de reas rurales mar-l ginadas_ Para hacer posible el quehacer operativo del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia se ha modernizado y perfeccionado su gestin administrativa, actundose de acuerdo a las directrices y lineamientos que se han dispuesto por las Secretaras de Programacin y Presupuesto, de la Contralora General de la Federacin y de Salud.

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En materia de recursos humanos se ha implementado un sistema integral de administracin y desarrollo, que en un buen clima laboral ha estimulado y eficientado la actuacin de los trabajadores del DIF. En lo que hace a los aspectos de adquisiciones, almacenes, prestacin de servicios y obra pblica, sujetndose estrictamente a la normativdad vigente y con la utilizacin de sistemas automatizados, que tambin se aplican en cuestiones de servicios personales y del ejercicio y control presupuestal, se ha conseguido que el otorgamiento de insumos y otros bienes necesarios para la operacin de la institucin, as como el mantenimiento de muebles e inmuebles y la prestacin de serveios generales de apoyo, se den en tiempo y en las mejores condiciones posibles. Respecto de! ejercicio del gasto se ha operado bajo los controles y medidas que al efecto se dispusieron por las dependencias globalizadoras en un contexto de eficiencia, transparencia y estricta disciplina. Los recursos presupuestarios que se han asignado al DIF de 1983 a 1986, superan los 98 mil millones de pesos. Slo la asignacin presupuestal de 1986, que fue del orden de los 46 mil millones de pesos, excedi en ms de 7 veces la otorgada a este organismo en 1982. Los avances tenidos durante la gestin del presidente De la Madrid, por e! DlF y con ello la asistencia social, son producto de la voluntad del ejecutivo federal de cumplir el compromiso de orientar sus actividades en favor del desarrollo de los grupos y clases ms dbiles, para que la desigualdad social que

impide el goce general de la libertad y desvirta la democracia sea desterrada. El DlF de hoyes una institucin plenamente consolidada; SU razn de ser y propsitos a cumplir resultan de los deberes del Estado con las clases sociales menos favorecidas, su actuacin tiene fuerza legal, se fundamenta en las disposiciones de la Ley General de Salud y de la Ley sobre e! Sistema Nacional de Asistencia Social, su infraestructura de servicios se ha mejorado y ampliado a partir de programas exhaustivos de conservacin y mantenimiento de sus inmuebles y con la edificacin en esta ciudad capital y e! interior del pas, de centros para la atencin de poblacin minusvlida; la prestacin de los servicios a su cargo se ha ampliado en calidad y cuanta, merced a la profesionalzacin de su personal y a la operacin de programas diseados en funcin de la satisfaccin de los objetivos del organismo, amn de que los recursos presupuestales que se le han dotado han sido siempre crecientes. La consolidacin de esta institucin ha impactado favorablemente el quehacer de sus similares estatales y municipales, y en la actualidad, el Sistema para el Desarrollo Integral de la Famla es verdaderamente nacional. La asistencia social llega cada vez a un mayor nmero de mexicanos, como consecuencia de los esfuerzos que el gobierno de la Repblica ha realizado para fortalecer los instrumentos que, como el DIF, ha dispuesto para asistir a los menos favorecidos y abatir las desigualdades que impiden arribar a la sociedad igualitaria a que todos aspiramos.
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La descentralizaci6n del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia y los sistemas estatales y municipales

FRANCISCO BRACAMONTES MANERO

El gobierno de la Repblica ha determinado que la asistencia social es prioritaria en el desarrollo del pas: hoy en da el progreso no puede calificarse como autntico si no beneficia a la sociedad en su conjunto. Congruente con esta decisin, la actual administracin constituy al Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia como instrumento del gobierno mexicano responsable de operar los programas de asistencia social; actividad que conforme a la Ley General de Salud es, con la atencin mdica y la salud pblica, elemento fundamental en la proteccin de la salud, a la que por disposicin constitucional tiene derecho toda persona. De esta manera, se ha dejado atrs el viejo concepto de caridad reemplazndolo con el de asistencia social; por ello, la labor que realiza el DIF se orienta a atender la problemtica que en materia social afronta la poblacin del pas, la que guarda una situacin econrni-

ca, social y cultural desfavorable, as como la que enfrenta problemas fsicos, poblacin sta que sufre de severas marginaciones que le impiden integrarse plenamente a la vida productiva, social y poltica de la nacin, en el contexto familiar y dentro de su comunidad. Bajo este marco normativo, el sistema nacional se enfoca principalmente a solucionar las causas y los problemas que se presentan en este campo, a fin de atender las demandas de la poblacin para satisfacer sus necesidades bsicas. De acuerdo con la filosofa de la revolucin mexicana, el gobierno del presidente Miguel de la Madrid ha asumido como un deber propio el compromiso de servir a los ms desprotegidos y, desde su campaa poltica, propuso como accin prioritaria de su gobierno la descentralizacin de la vida nacional, entendida como un proceso de revisin de competencias del sistema federal.

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Dentro de este contexto, el constituyente permanente aprob las reformas y adiciones al artculo 115 constitucional, las que han establecido una verdadera y cualitativa reforma de nuestra perspectiva histrica y se ha logrado sentar las bases jurdicas para otorgarle al municipio una mayor capacidad de gobierno y administracin, que le permiten desarrollar mejor sus actividades econmicas, polticas y culturales. Con base en los principios polticos se defini a la planeacin democrtica como instrumento de gobierno, que determina el marco en que se fundamenta el Plan Nacional de Desarrollo, el cual fija las orientaciones generales, sealando el compromiso que el Estado asume para conducir los destinos nacionales. Dos polticas que sustentan las bases para una mejor integracin de las regiones del pas al desarrollo nacional son la descentralizacin de. la vida nacional y el desarrollo estatal integral. La descentralizacin es un imperativo para nuestra consolidacin como sociedad equilibrada y plenamente desarrollada; asimismo, el desarrollo estatal integral tiene el propsito que la totalidad de las entidades federativas cuente con la capacidad econmica y administrativa que les permita alcanzar mayores niveles de bienestar y progreso. Congruente con los instrumentos y lineamientos gubernamentales, as como por las diversas disposiciones jurdico-administrativas en este aspecto, el DIF sustentndose en el decreto de creacin del mismo, que era en ese momento su instrumento normativo que lo rega, sealaba en su artculo 15... que podra recomendar el establecimiento de orga-

nismos similares en las distintas entidades federativas y municipales; a los cuales prestara asistencia tcnica y administrativa. En este sentido, se propuso llevar a cabo a mediados de 1984, un programa para la formalizacin y fortalecimiento del rgano o mecanismo responsable de la asistencia social en el orden municipal. En tal virtud, se plante que este programa fuera un esquema de participacin y responsabilidad compartida con el ayuntamiento, y de esta forma pudieran proporcionarse, as como ampliarse, los servicios asistenciales a. la comunidad de acuerdo a las caractersticas, prioridades, recursos y apoyo de cada localidad; entendindose que este tipo de poblaciones, de acuerdo a sus propias dimensiones fsicas, territoriales, econmicas y administrativas, es qnien canaliza adecuadamente con la colaboracin de la colectividad los recursos hacia sus necesidades ms urgentes. La instrumentacin de los Sistemas Municipales para el Desarrollo Integral de la Familia se pretendi efectuar a traves de dos mecanismos de orden jurdico; uno de ellos ha sido el formalizarlo como un organismo deseentralizado paramunicipal con personalidad jurdica y patrimonio propios, que necesariamente requiere de la aprobacin por parte del congreso local y, en el otro caso, por medio de un acuerdo del ayuntamiento en que aprueba la creacin de un rgano o unidad encargada de las funciones en cuestin y dependiente de este ltimo. Este proceso de institucionalidad de la asistencia social en la instancia municipal se realiz a travs de un mecanismo de consulta a los sistemas estatales, a fin de conocer

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sus OpInIOneS y la factibilidad en la instrumentacin del mismo. Dentro de este contexto se propuso que, para emprender el programa de municipalizacin de la asistencia social, era recomendable y en algunos casos imprescindible la modio ficacin a las Leyes Orgnicas Municipales o sus equivalentes, a fin de destacar que la asistencia social era ya una facultad propia del ayuntamiento y el rgano responsable de realizarla era el DIF. Asimismo, fueron generados los acuerdos de cabildo por los ayuntamientos que demandaban estos servicios, en los cuales se aprobaba la creacin de los rganos asistenciales denominados Sistemas Municipales para el Desarrollo Integral de la Familia. En los casos de aquellos municipios que por sus caractersticas socioeconmicas les permita tener mayor capacidad y recursos, solicitaban al congreso local su aprobacin y autorizacin respectiva como organismos descentralizados paramunicipales, que posteriormente eran publicados en los peridicos oficiales de las entidades. Para ello se ha llevado a cabo una serie de reuniones en diversas ciudades del pas, con objeto de evaluar los avances y logros obtenidos, as como la problemtica enfrentada. En todo momento, el sistema nacional ha brindado el apoyo, la asesora y la capacitacin necesarias a los DIF-estatales o, en su caso, municipales para continuar fortaleciendo dicho programa. En la operacin de los programas institucionales por parte de los DIF-municipales, son ellos quienes han determinado conforme a sus necesidades aquellos que consideran viables

de realizar en la localidad, para lo cual es indispensable por una parte que el municipio aporte un porcentaje de sus ingresos para dichos programas y, por la otra, se otorgue por parte del DIF-estatal o, en su caso, nacional la asistencia tcnica y administrativa requeridas para garantizar as su estricto cumplimiento. Es importante destacar que el programa mencionado surgi de la preocupacin y del sentir de Paloma C. de De la Madrid, presidenta del Patronato del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, de ampliar la cobertura y de asegurar mayores recursos y participacin en los programas institucionales. Es as como el DIF-nacional dentro de su entorno de competencia, ha establecido la normatividad, los lineamientos y directrices que deben observar los sistemas estatales y, a su vez, los municipales. De igual forma, los DIF de los estados determinan los mecanismos de operacin, comunicacin y apoyo que fijan con los DIF-municipales, a efecto de concertar de acuerdo con su capacidad y recursos que stos destinan, los programas o acciones a desarrollar en materia de asistencia social y de acuerdo a las particularidades de la realidad local. Todo lo anterior viene a integrar y consolidar un modelo que engloba los diversos aspectos de la asistencia social; es as que se ha denominado "modelo nico de asistencia social" . Dicho modelo abarca el marco legal que fundamenta jurdicamente las funciones asistenciales; de igual forma, establece la institucionalidad de la asistencia social en sus diferentes instancias gubernamentales; dentro

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del campo programtico, se determinan y concertan los programas y presupuestos que han de efectuarse; la normatividad se ha marcado a travs de lineamientos especficos para su observancia y en la operacin se han definido las caractersticas requeridas en la recepcin de los servicios asistenciales. Llegar a su formalizacin ha sido el resultado de esfuerzos en los que se ha contado

con el concurso amplio y decidido de federacin, estados, municipios y, desde luego, de la representacin de los sectores social y privado. Gobierno y sociedad en su conjunto se aprestan a asumir una nueva actitud filosfica basada en la solidaridad, que permita hacer efectivos los propsitos de bienestar y justicia a la que aspiramos.

BffiLIOGRAFlA

Sistema Nacional de Pianeacin Democrtica; principios y organizacin. Mxico, Secretara de Programacin y Presupuesto. Qu hace el DIF por Mxico. Mxico, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, 1985. Madrid, Miguel de la. Testimonio poltico. Vol. V. Mxico, Presidencia de la Repblica, 1984.

Esquema para la instrumentacin y formalizacin de los DIF municipales. Mxico, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, 1984. Lineamientos generales para el funcionamiento institucional de la asistencia social a nivel municipaL Mxico, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, 1984.

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El IMSS: Salud, seguridad y solidaridad social

EMILIO RABA5A CAMBOA

ANTECEDENTES DOCTRINALES Y BASES CONSTITUCIONALES


El pensamiento poltico-social de la revolucin mexicana conform un cuerpo de ideas sobre el papel del individuo, la sociedad y el Estado para el Mxico del siglo XX, en el que se pueden encontrar las races doctrinarias que explican al Instituto Mexicano del Seguro Social y, por lo tanto, a su especfica estructura administrativa y financiera. Ese cuerpo doctrinario, alimentado por Madero, Arriaga, Daz Soto y Gama, Sarabia, Rivera, Flores Magn, Zapata, Orozco, Molina Enrquez, Cabrera hasta Carranza, para nombrar a los precursores, intelectuales e idelogos ms destacados, tuvo el mrito histrico de provocar un replanteamiento de los grandes problemas nacionales y una forma diferente de enfrentarlos: "Los nuevos temas del pensamiento poltico son las relaciones entre los

hombres, que tienen una determinacin social, y el Estado, as como la responsabilidad que se atribuye al gobierno respecto de los problemas de los sectores ms pobres de la poblacin".' De este conjunto de ideas, que proporciona un nuevo fundamento ideolgico a las nacientes estructuras poltico-sociales, sobresale el concepto de "democracia", que el Constituyente de Quertaro plasm en el artculo tercero de su carta constitucional: " .. .la democracia no solamente como una estructura

jurdica y un rgimen poltico, sino como un sistema de vida fundado en el constante mejoramiento econmico, social y cultural del pueblo".' De este precepto analizado en relacin con
l Crdova. Arnaldo. Lo Ideologa de la Revolucin Mexicana. Ediciones ERA. Sptima edicin, 1979, p. 123. 2Conltitucin Poltica de Edadcn Unido, Mexicano., Inciso A, fraccin 1, artculo tercero.

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el artculo 123 que establece las garantas laborales, puede desprenderse e! concepto de "democracia social" no slo en el sentido jurdico material, sino sobre todo jurdico formal como se ver en seguida. Es una verdad frecuentemente repetida, que la nuestra fue la primera Constitucin social del siglo, porque elev a rango constitucional las garantas sociales, incorporando de esta manera a los "factores reales de poder" del Mxico revolucionario. Sin embargo, quizs no hayamos reparado suficientemente' en e! alcance especficamente poltico de esta innovacin constitucional, esto es, la forma y trminos de la participacin que conlleva este derecho social y que la teora jurdica' identifica como "dinmica del orden social". El Constituyente originario, primero, y e! permanente, despus, no slo establecieron las bases constitucionales para e! respeto de los derechos sociales: trabajo, educacin, seguridad social, vivienda y, ltimamente, salud; tambin sentaron los fundamentos para la incorporacin y participacin de las organizaciones sociales en la vigencia y permanencia de estos derechos: "La participacin es entonces condicin esencial para la observancia de los derechos sociales y garanta para que sean respetados'V
3Lualle, Fernando. Qu el ~ Conltirucin? Madrid. 1931, pp. 65-71. 4 Vue el ensaye de Limn Roja. Miguel. "La Participacin Poltica como Derecho Social", en Lo. Derecho. Socialu del Pueblo Me%canO. Tomo 1, Editorial Manuel Porra, S.A., 1979. L Legialatura, Cmara de Diputadoa. CongreM<> de la Unin. 5Kelsen. Hans. Teora GeneJYJJ del E.todo. Editora Nacional. Mxico. 1965. ~Limn Rojas,Miguel. Op. cit., p. 231.

Adems de reconocer la existencia de los derechos sociales frente al quehacer estatal, a su dinmica se incorpor a los sujetos obligados y beneficiados por aqullos: "No slo se le confa (al Estado) un arbitraje inclinado a los intereses generales de la sociedad, asumiendo e! pape! de proteger a las mayoras, sino que se le dota de mecanismos que garanticen para esa misma sociedad su derecho a ejercer vigilancia en favor de lo que ha conquistado y se haga posible que mediante e! acceso a los rganos de poder exista una correspondencia permanente entre esos intereses y quienes los representan". 7 De esta manera, podramos entender a la democracia social en un sentido participativo del grupo social y no slo en lo que se antoja un sentido restringido, como la existencia esttica de sus derechos. "Buscar las garantas sociales para hacer efectiva la participacin, lograr la participacin para hacer efectivas esas garantas"" y de esta manera asegurar "el constante mejoramiento econmico, social y cultural de! pueblo", podra sugerirse como la frmula de la democracia social que consign nuestra Constitucin. Si la democracia es la forma de gobierno por la participacin en e! poder quien a l se somete o, en trminos jurdicos, la participacin, en el proceso de creacin normativa, de! sujeto obligado por la norma, entonces la democracia social es el sistema de participacin en la creacin y vigencia de las normas sociales por los sujetos de los derechos y las obligaciones que derivan de aqullos. En nuestro sistema jurdico la Constitucin
'Ibdem, p. 239. "lbidem, p. 230.

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deleg a la norma secundaria, la ley, la funcin de precisar los trminos y modalidades de dicha participacin. Es precisamente en la legislacin social (Ley Federal del Trabajo, Ley del IMSS, Ley del INFONA VIT, etctera) en donde puede encontrarse buena parte de la riqueza normativa del concepto de democracia social arriba anotado. Al estudiar la forma en que se organizan diversas instituciones sociales y entender cmo operan en la disposicin y distribucin de sus recursos, es en donde se capta ese sentido participativo que da vigencia a la democracia social. El tripartismo caracterstico de las Juntas de Conciliacin y Arbitraje, las Comisiones Nacionales y Regionales de los Salarios Mnimos, la Comisin nacional para la participacin de los trabajadores en las utilidades de las empresas, el IMSS e INFONA VIT, no es sino el trmino legalmente acuado para describir esa forma de organizacin.
GENESIS y EVOLUCION DEL TRIPARTISMO EN LA SEGURIDAD SOCIAL

El principio de "administracin tripartita" o simplemente "tripartismo", que determina la estructura administrativo-financiera del IMSS, se fue generando a travs de un proceso de decantacin conceptual hasta llegar al significado que adquiere en la Ley del Seguro Social. Probablemente, el punto de partida de dicho proceso lo encontramos en el naciente artculo 123 del texto constitucional de Quertaro, ya que al establecerse los diversos ramos que entonces abarcara la seguridad

social, necesariamente se planteara la cuestin de la distribucin de las cargas para hacerlo efectivo y del tipo de organizacin que loadministrara. De cualquier manera, la presencia de los elementos formativos del seguro se haba ya suscitado. A partir de entonces y hasta la Ley de 1943, encontramos una persistente voluntad poltca de los gobiernos desde el de Alvaro Obregn hasta el de Manuel Avila Camacho, por ir precisando, con distintos matices, la idea de la participacin tripartita. El proyecto de la ley para el aseguramiento de los trabajadores de Obregn, publicada el 9 de diciembre de 1921, plantea "la creacin de un fondo de reserva formado a partir de la contribucin del 18 por ciento del salario de los obreros, que aportaran los empresarios y administrara el Estado "." Plutarco Elas Calles dispona en su proyec to de Ley sobre Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales del 3 de septiembre de 1925, la "creacin de un Instituto Nacional de Seguros Sociales, tripartito en cuanto a su administracin, pero cuya integracin econmica slo habra de comprender al sector patronal".' o Emilio Portes Gil logra reformar la fraccin XXIX del artculo 123 constitucional, suprimiendo la idea de "cajas populares" y en su lugar considera de utilidad pblica la expedicin de Ley del Seguro Social, delegando con ello en el Congreso la facultad de determinar en esa norma su estructura administrativa y financiera.
9II18tituto Mexicano del Seguro Social. 40 afto. de BiJtara,

1943-1983. Mxico. 1983. p.18. 10Ibidem. p. 18.

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Pascual Ortiz Rubio promovi la creacin de una Sociedad Nacional de Seguros contra Accidentes de Trabajo, que "funcionar con aportaciones gubernamentales y patronales manejada por los industriales" .11 Es en el proyecto del General Lzaro Crdenas, en el que particip el licenciado Ignacio Garca Tllez como secretario de Gobernacin, en el que se precisa por vez primera la idea acabada de una institucin conformada con aportaciones y administracin tripartitas. Este proyecto es el antecedente inmediato de la Ley del Seguro Social de 1943. Resulta interesante subrayar que en su informe del lo. de septiembre de 1938, al inaugurar el perodo ordinario de sesiones del Congreso, el presidente Crdenas, en alusin a la organizacin del Seguro Social, seal: " ... trazando un sistema razonable en la distribucin de las cuotas y fijando tambin un rgimen democrtico y expedito para el funcionamiento de la institucin del Seguro Social"." La referencia es importante por cuanto se hizo explcito el principio democrtico en la estructura administrativo-financiera del Seguro Social. Finalmente, el legislador de 1943 no dej lugar a duda alguna sobre la forma de estructurar al sistema; en su exposicin de motivos lo seala de esta manera: " ... para la organizacin y administracin del sistema se crea una institucin de servicio pblico descentralizado, con la personalidad jurdica propia y libre disposicin de su patrimonio, que se denominar Instituto Mexicano del Seguro Social. Se encomend la gestin del sistema
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lllbidem, p. 20. 12lbidem, p. 21.

a un organismo descentralizado porque ofrece respecto del centralizado, ventajas de consideracin entre las que se encuentran ... 20.) democracia efectiva en la organizacin del mismo, pues permite a los directamenteinteresados en su funcionamiento, intervenir en su manejo".'! Como idea y realidad de organizacin administrativo-financiera, que asegura la efectiva participacin de las partes corresponsa bies y beneficiadas por la seguridad social, el tripartismo ha subsistido por ms de cuarenta anos, incluso, recientemente, ha ampliado su mbito de vigencia. El presidente Miguel de la Madrid, en congruencia con la poltica de descentralizacin de la vida nacional, envi al Congreso de la Unin en el ao de 1984 una iniciativa de reformas a la Ley del Seguro Social, por medio de la cual se agregaron los artculos 258 A, B Y C. Mediante estas disposiciones se conforma a nivel de ley la organizacin tripartita en el mbito local o delegaeional, es decir, en cada estado de la Repblica y en el Distrito Federal, mediante los Consejos Consultivos Delegacionales. Las adiciones de la iniciativa presidencial configuran ahora un tripartismo desconcentrado, por el cual las organizaciones que representan el inters mayoritario de los asegurados en cada entidad federativa y el Distrito Federal, y la representacin de los gobiernos estatales, intervienen tambin en la gestin de la seguridad social. Precisados los antecedentes doctrinales, las bases constitucionales y la evolucin del concepto del tripartismo hasta su inclusin en la
13E:c~n de Motivo, de la Ley del Seguro SocitJl de 1943.

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Ley del IMSS, corresponde ahora analizar la vigencia que ha tenido este concepto en el desenvolvimiento del Seguro Social. En otras palabras, se trata de analizar cmo dicho concepto se ha traducido en una forma especfica de organizacin administrativa y financiera, en la que activamente participan los propios obligados y beneficiarios del sistema. En consonancia con el principio democrtico contenido en la exposicin de motivos de la Ley del 1MSS de 1943 antes sealado," y que la Ley de 1973 ratific, la participacin gubernamental y sectorial est prevista en la propia Ley del Congreso, tanto en la administracin como en la conformacin del sistema financiero institucional. SISTEMA DE GESTION TRIPARTITA El principio de la administracin tripartita del Instituto perroea a toda la estructura institucional, es decir, funciona efectivamente mediante un sistema de rganos oolegiados, que opera tanto a nivel central como local o delegacional. En el pnmero lo integran la Asamblea General, el H. Consejo Tcnico, el Comit Consultivo de Riesgos de Trabajo y la Comisin de Vigilancia; en el nivel desconcentrado est dispuesto en el funcionamiento de los Consejos Consultivos Delegacionales. Este sistema de rganos colegiados est estructurado por los principios de representatividad igualitaria, orden jerrquico y cooperacin o colaboracin interinstitucional.
Va- nota 13.

Representatividad Igualitaria Este principio se aplica tanto a la integracin gubernamental y paritaria de todo el sistema, coma en el peso especfico de sus resoluciones. De esta manera, la Asamblea General cuenta con treinta miembros, 10 de cada sector y 10 del ejecutivo federal, quien la preside a travs del director general del Instituto. Las representaciones obreras y patronales acuden a este rgano supremo a travs de las organizaciones de trabajadores y. patronales, que representan el inters mayoritario de la poblacin asegurada determinada con base en el nmero de miembros afiliados. El Consejo Tcnico se integra con un total de doce miembros, correspondiendo cuatro
a cada sector y cuatro a la representacin

gubernamental. La designacin de : ,:on'o;pros queda a cargo de la Asamblea General, en la cual cada sector designa a sus representantes. Por ley, la representacin gubernamental se integra con el director general, presidente del Consejo, el secretario de Salud y otros dos consejeros designados por el ejecutivo federal. Para aquellos asuntos que el Consejo Tcnico estima debe drseles mayor consideracin, ha establecido rganos colegiados especializados: las comisiones de adquisiciones, planeacin y presupuesto, construcciones, seguro de riesgos de trabajo, comunicacin social, asuntos jurdicos, y las comisiones de quejas y de convenios. Salvo las dos ltimas que funcionan bipartitamente, todas las restantes operan en forma tripartita con un consejero obrero, un patronal y el director general como presidente de las mismas. La Comisin de Vigilancia funciona a su

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vez con seis miembros, dos por cada sector y dos por el gobierno, designados por las representaciones ante la Asamblea General. El Comit Consultivo de Riesgos de Trabajo que atiende la revisin, clases y grados de riesgo de las empresas, tambin se compone de manera tripartita con un miembro de cada sector y un representante gubernamental. Los Consejos Consultivos Delegacionales que operan en cada una de las 36 Delegaciones del Instituto (una en cada estado de la Repblica, dos en Veracruz y cuatro en el Distrito Federal), se integran con el propio delegado, un representante del gobierno de la entidad federativa sede de la Delegacin, dos del sector obrero y dos del sector patronal (de las organizaciones obreras y patronales que representan el inters mayoritario de los asegurados en cada localidad). Las resoluciones que se adoptan en cada uno de estos rganos colegiados son por simple mayora de votos de sus respectivas representaciones, teniendo igual peso cada voto sectorial y el gubernamental. Principio de Orden Jerrquico y Colaboracin Las relaciones que entre s guardan los rganos colegiados y por las cuales se entrelaza una red o sistema integrado, estn determinadas por los principios de jerarqua y colaboracin interinstitucional. La Asamblea General es el rgano supremo porque determina la integracin (designacin y remocin) de los restantes, sea en forma directa (Consejo Tcnico, Comisin de Vigilancia) como indirecta (a travs del Consejo Tc-

nico por ella integrado, para los comits y comisiones, el Comit Consultivo del Seguro de Riesgos y los Consejos Consultivos Delegacionales), as COmo porque resuelve en definitiva las resoluciones del Consejo Tcnico vetados por el director general y por la importancia de los asuntos (artculo 250 de la Ley del IMSS) que conoce y autoriza. El Consejo Tcnico, por su parte, determina la integracin de sus rganos de apoyo (comits y comisiones) y, en definitiva, resuelve sobre sus acuerdos; tambin interviene en la integracin del Comit Consultivo del Seguro de Riesgos y de los Consejos Consultivos Delegacionales, a quienes puede sealar facultades adicionales a las indicadas en la ley. El Principio de Colaboracin Interinstitucional Se expresa a travs de las atribuciones que cada uno de ellos tiene asignadas. De esta manera y a ttulo ejemplificativo, la Asamblea General resuelve, entre otros asuntos, el presupuesto de ingresos y gastos y el programa de actividades del director general, que previamente conoce el Consejo Tcnico, y tambin el informe que elabora la Comisin de Vigilancia, la que a su vez puede sugerir a la Asamblea y al Consejo Tcnico las medidas que juzgue convenientes para el mejor funcionamiento del Instituto. Tambin dictamina el informe de actividades y los estados financieros presentados por el Consejo Tcnico y practica auditoras de los balances contables que aprueba la Asamblea General. Por su parte, el Consejo Tcnico convoca a las sesiones ordinarias y extraordinarias de la

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Asamblea General, y conoce y resuelve sobre el presupuesto y los programas de actividades que, elaborados por la Direccin General, son en definitiva autorizadas por ellas, De esta manera, el legislador aplic el concepto del tripartismo con los principios de representacin igualitaria, orden jerrquico y colaboracin, para conformar en un todo orgnico y armonioso la estructura administrativa institucional. Este propsito se hizo explcito en la exposicin de motivos de la Ley de 1943: "Se quiso que esas entidades sociales estuvieran en igualdad de condiciones para defender sus respectivos intereses y velar por la buena marcha del servicio, en la que todos tienen un inters directo y a fin de obtener que la gestin del sistema sea el producto de la coordinacin y entendimiento de los factores de la produccin y de la sociedad polticamente organizada ".14 SISTEMA FINANCIERO TRIPARTITA El tripartismo, expresin de la participacin democrtica sectorial y gubernamental para la vigencia y permanencia del derecho social de la seguridad social, sc expresa no slo en la organizacin- administrativa institucional, tambin tiene eficacia, si bien con base en principios diferentes, en su estructura financiera, Cuando el pensamiento poltico-social de la revolucin replante los grandes problemas nacionales y suscit como tema: "las relaciones entre los hombres que tienen una determinada situacin social y el Estado, as como la
.t't

responsabilidad que se atribuye al gobierno respecto de los problemas de los sectores ms pobres de la poblacin"/ s el debate y la reflexin se encaminaron a la consideracin de las condiciones laborales y sociales del trabajador y su familia en relacin con la empresa, la sociedad y el Estado, Fue as que se dio valor poltico y social a las contingencias de la vida laboral y social como la invalidez, vejez, muerte, cesanta involuntaria del trabajo, enfermedades y accidentes profesionales y no profesionales. A partir de ese momento nacieron los derechos sociales de la seguridad social y la consecuente responsabilidad del individuo-trabajador, la empresa y la sociedad, representada por el Estado, para hacerlos vigentes; es decir, la distribucin de las cargas entre toda la comunidad para darles viabilidad. Este es el sistema de corresponsabilidad financiera. El Constituyente de Quertaro consign esos derechos sociales en las fracciones XIV Y XXIX del artculo 123. En ellos estableci un sistema diferenciado de cargas de acuerdo con los distintos ramos de seguro; por una parte, los accidentes y enfermedades profesionales y, por la otra, los seguros de invalidez, vejez, cesanta en edad avanzada, muerte, enfermedades y accidentes no profesionales. Tripartismo en los Ingresos Las fuentes financieras para garantizar las prestaciones derivadas de estos derechos fueron distintas. En el caso de los riesgos por accidentes y enfermedades profesionales, corresponde exclusivamente al patrn cubrir
lSCrdova, Amaldo. Op.

Exposcn de Motivos de la Ley del Seguro Social de 1943.

cu.;

p. 123 .

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la cuota correspondiente en atencin a la teora del riesgo objetivo, que el Constituyente aplic en sustitucin a la de la culpa de corte civilista. Esa teora sostiene que: "el establecimiento de una organizacin a base de funcionamiento de mquinas implica la creacin de un riesgo por su solo establecimiento, riesgo que existe para cualquiera y especialmente para los trabajadores. . . siendo estos riesgos inherentes al trabajo, es lgico que sea el empresario, esto es, el creador del riesgo y a la vez beneficiario de la produccin, quien los reporte, pues no sera justo ni equitativo quedaran a cargo del trabajador, quien no obtiene los beneficios de la produccin y no es tampoco el creador del riesgo".'0 En el caso de los otros derechos, la determinacin de la carga financiera se fue precisando a lo largo del mismo proceso de decantacin conceptual antes expuesto" del tripartismo. En las iniciativas de Obregn y Calles deba corresponder al empresario; en la de Ortiz Rubio se agregaba al Estado; y es en el proyecto del General Crdenas en donde se introduce por vez primera el financiamiento tripartito, que toma la iniciativa del presidente Manuel Avila Camacho. Los principios que aplic el legislador en la distribucin tripartita de las cargas financieras para los seguros de invalidez, vejez, vida, cesacin involuntaria del trabajo, as como enfermedades y accidentes no profesionales, fueron el inters nacional, el inters particular de cada sector y, como sntesis de ambos, el de solidaridad social.
16 De la Cueva. Mario. Derecho Mexicano dell'robojo. Editoria) Porra. Tomo 11. Mxico, 1970, p. 100. Captulo 2 de) presente estudio.

Inters nacional

El principio del inters nacional comprenda tanto cuestiones de tica general como de relevancia para la economa nacional y de inters de toda la sociedad representada por el Estado. Como complemento del salario, el seguro social estabilizara a la capa econmicamente dbil de la poblacin: "estabilizacin a la que debe aspirarse, tanto porque su logro vendra a satisfacer nobles aspiraciones de la convivencia humana, cuanto porque al elevar las condiciones de vida del sector mayoritario de la nacin, automticamente se operara un crecimiento vigoroso de la economa general del pas"." La insuficiencia de la previsin libre y de la asistencia privada obligan a la intervencin y rectora estatal en representacin de la sociedad toda, ya que "los riesgos sociales constituyen no slo una amenaza para la vida y la integridad fsica del trabajador, sino tambin para la de sus familiares y, an ms, para la comunidad de que forma
parte ".18

Inters sectorial

En el caso del trabajador, la imposibilidad del ahorro por la insuficiencia del salario, la obligacin correlativa al derecho a las prestaciones y el derecho a participar en la administracin del sistema fueron los fundamentos de la cuota obrera. En el caso del patrn, se estim que el bienestar laboral aumenta el rendimiento del trabajador y el poder adquisitivo, favoreciendo
17Exp06icin de Motivo. de la Ley del Seguro Social de 1943lSIbidem.

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en ello productividad y consumo. Adicionalmente, se propicia un rgimen de igualdad en la competencia industrial y se reconoce como un costo necesario de la produccin el costo del capital humano, an ms cuando que se reconoce el costo de la amortizacin de la maquinaria y equipo. En ambos casos del trabajador y el patrn, la contribucin al seguro social tambin conlleva la ventaja de evitar la afectacin de la economa domstica y de la empresa, ante la posibilidad de la realizacin de una contingencia que requiriese erogaciones no calculadas,
suprimiendo en ambos casos amenazas econ-

micas imprevistas por esta causa. De esta manera se facilita la planeacin que toda produccin de bienes y servicios requiere.
El principio de la solidaridad social

No obstante la validez de los principios anteriores, que determinaron la obligatoriedad de la participacin tripartita, en la distribucin de las cargas para hacer viable el seguro social es el principio de la solidaridad social el que adquiere mayor relevancia en un fenmeno colectivo de imposible resolucin individual. Ninguna empresa o trabajador, aisladamente, podra soportar los gastos que entraa el servicio del seguro social con cargo a costos de produccin o a la economa familiar. El volumen de recursos comprometidos para hacer posible la requerida produccin a escala
de los servicios, supone necesariamente el

distinto valor relativo de los montos de las aportaciones, cuyo valor agregado, la solidaridad social y slo la solidaridad social, hacen posible.

Al fincarse el gasto requerido para la operacin del sistema en un porcentaje o valor del volumen del salario (13 por ciento en 1943, 18 por ciento ahora), la solidaridad acontece entre empresas de distinto tamao, grado de riesgo, localizacin y nmero de trabajadores; entre trabajadores de diferente nivel de ingreso, entre los sectores, por el valor de la produccion frente al del trabajo y, desde luego, entre la comunidad toda para con su capital humano productivo, todo lo cual permite por aadidura una ms equitativa distribucin del ingreso nacional, que tambin el propio IMSS hace a su vez ms efectiva en la forma de acciones y programas concretos" encauzados a favorecer a los grupos ms desprotegidos. A diferencia pues de los principios que determinan la estructura administrativa tripartita del Seguro Social, los que condicionan su sistema financiero descansan en el fundamental de la solidaridad social. En la actualidad, la aportacin conjunta de los tres sectores equivale, en trminos porcentuales, al 18 por ciento del salario integrado del trabajador asegurado; y ese porcentaje se distribuye en atencin al costo de los seguros de la siguiente manera: 9 por ciento a enfermedades y maternidad; 6 por ciento a invalidez, vejez, cesanta en edad avanzada y muerte; 2 por ciento a riesgos de trabajo y 1 por ciento a guarderas. Para efectos expositivos, esta distribucin de cuotas se muestra en el cuadro 1, mismo que incluye adems las prestaciones principales que corresponden a cada tipo de seguro.
*Accionea de eoldardad social, prestaciones sociales e IMSSCOPLAMAR.

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Cuadro 1

TIPOS DE SEGUROS, PRESTACIONES Y CUOTAS


SEGUROS PRESTACIONES PRINCIPALES CUOTAS TOTALES

Enfermedades y maternidad.

Atencin mdica. - Subsidios por enfermedad y maternidad. - Gastos de funeral. - Pensiones por invalidez, vejez y muerte. - Dotes matrimoniales. - Atencin mdica a pensionados y familiares.

9 por ciento del salario integrado.

Invalidez, vejez, cesanta en edad avanzada y muerte.

6 por ciento del salario integrado.

Riesgos de trabajo. - Atencin mdica y aparatos de prtesis. - Subsidios por incapacidad. - Pensiones por invalidez o muerte, derivadas de una enfermedad o accidente de trabajo. Guarderas. - Para hijos de aseguradas.

2 por ciento del salario integrado en promedio (dependencia de la clase de riesgo correspondiente a a la actividad).

0.92 por ciento del salario integrado.

Fuente: Madrigal Pato, Emilio. "Estructura Financiera del Instituto Mexicano del Seguro Social". Cuedin Sociol. No. 4-5, Verano/Otoo, Mxico, 1986. p. 6.

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La proporcin con que contribuye cada uno de los sectores para integrar las primas de seguro correspondientes, ha tenido algunos cambios a lo largo del tiempo, como se observa en el cuadro 2, la del sector patronal aument de 50.5 por ciento en 1943-1965 a 62.5 por ciento en 19661986 y a 70 por ciento en la actualidad; la del gobierno, por el contrario, se redujo de 25.0 a 12.5 por ciento

y a 5.0 por ciento; la del obrero, por su parte, se ha mantenido en 25.0 por ciento. Los cambios observados en tal sentido, han obedecido fundamentalmente a la necesidad de reasignar recursos financieros por parte del Estado, para la atencin de grupos no protegidos, en donde la aportacin gubernamental llega a ser hasta del 100 por ciento, como sucede ahora con el seguro de atencin mdica, farmacuti-

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Cuadro 2

ESTRUCTURA DE LAS APORTACIONES PARA LOS SEGUROS DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD E INVALIDEZ, VEJEZ,CESANTIA y MUERTE
(En porcentaje de los salarios de los trabajadores asegurados)
1943-1949 1 1949-1959' 1966-1986 4

1960-1965'

1986'

- Seguro de enfermedades y maternidad Patrn Trabajador Estado Cuota total - Seguro de invalidez, vejez, cesanta y muerte Patrn Trabajador Estado Cuota total
2 28

3.000 1.500 1.500 6.000

4.000 2.000 2.000 8.000

4.500 2.250 2.250 9.000

5.625 2.250 1.125 9.000

6.300 2.250 0.450 9.000

3.000 1.500 1.500 6.000

3.000 1.500 1.500 6.000

3.000 1.500 1.500 6.000

3.750 1.500 0.750 6.000

4.200 1.500 0.300 6.000

de enero. Ley original. de febrero de 1949. Decreto. 331 de diciembre de 1959. Decreto.
1 19

4 31 5 29

de diciembre de 1965. Decreto de junio de 1986. Decreto.

ca y hospitalaria a los estudiantes de nivel medio superior y superior en planteles oficia. les del sistema educativo nacional. Adicionalmente, estos cambios han asegurado la estabilidad financiera del Instituto, ya que de esta manera "queda sujeto a su propia lgica financiera, esto es, dejando vinculadas plena. mente las fuentes de ingreso de la institucin a los procesos, a las actividades y a las estructuras, que dan nacimiento a los derechos y

obligaciones de los beneficiarios de la seguridad social, alejndolo de variables externas, fuera de su causalidad";" Tripartismo en los Egresos El legislador ordinario quiso que la paticipacin de los sectores y el Estado no slo se
19 Garca Sinz, Ricardo. Informe del C. Director Generol del IMSS a la LIX Asombiea GeneroL lo. de octubre, 1986.

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limitara a la integracin de las fuentes de financiamiento mediante e! sistema de distribucin de cargas (cuotas), esto es, en los ingresos de la institucin, sino que tambin intervinieran en la aplicacin de los recursos; es decir, en la precisin de los egresos institucionales a travs del sistema de rganos colegiados antes descrito. "Las caractersticas de las prestaciones de cada seguro determinan que las instituciones de seguridad social se enfrenten tanto a gastos inmediatos como a erogaciones a largo plazo".' En ambos casos se requiere precisar el rgimen financiero como conjunto de tcnicas y operaciones actuariales, contables y estadsticas propias de cada compromiso. La participacin tripartita en la determinacin del rgimen financiero institucional sea e! de reparto anual, por e! que se garantizan las prestaciones inmediatas, o e! de prima media escalonada, para financiar las prestaciones a mediano y largo plazo, se establece por medio de! presupuesto de ingresos y egresos que es responsabilidad tanto de! Consejo Tcnico como de la Asamblea General. Por su parte, la Comisin de Vigilancia, adems de supervisar las inversiones, practica la auditora de los balances contables que en definitiva aprueba o modifica la Asamblea General. Un mecanismo de evaluacin y control presupuestario en e! que tambin est inmerso e! sistema de rganos colegiados, asegura e! adecuado cumplimiento de las polticas de gasto.
1DMadrigal Pato, Emilio. "Estructura Financiera del lnsttulo Mexicano del Seguro Social". Nmero 45 Revista Cue&tin Social, Revirkl Mexicano de Seguridad SociaL IMSS. 1986. p. 9.

FRONTERAS DEL TRIPARTISMO Se han sealado ya en otro apartado las ventajas que la participacin financiera tripartita reporta a cada una de las partes involucradas en este proceso. Cabra, sin embargo, valorar esta estructura desde un ngulo todava ms amplio, que permita reconocer sus fronteras naturales. La gestin tripartita no es absoluta ni se da en el vaco; est cercada por lo que podra estimarse un marco de valores ticos, jurdicos, polticos, econmicos y sociales que constituyen su axiologa propia. Moralmente, la seguridad social es un medio de dignificacin humana; frente al estado de indigencia, insalubridad y desproteccin que crean las contingencias y situaciones laborales, sociales y hasta biolgicas a que est expuesto e! ser humano, que atentan contra su libertad y, desde luego, contra su bienestar personal y social. Resulta, por lo tanto, un imperativo tico la preservacin, fortalecimiento y acrecentamiento de la seguridad social: "Debemos... confirmar una vez ms que lo humano es e! problema esencial, que ningn cambio en la ciencia, en la tcnica, en la tecnologa tiene sentido, si su propsito fundamental no es e! de buscar e! bienestar del hombre, su tranquilidad y su felicidad, avanzando en e! camino de la paz social, de la justicia basada en que no sean muchos los que tengan poco y pocos los que tengan mucho, sino permitiendo mayores oportunidades de igualdad"."
21 Garca Sinz Ricardo. "Intervencin del C. Director General ante el H. Congreso del Estado de Oaxaca". Informe de Gobierno, 1986.

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Jurdicamente, la operacin administrativofinanciera del IMSS est enmarcada tanto en su propia ley como en el orden jurdico nacional. Este marco legal, si bien favorece las posibilidades de participacin antes descritas, tamo bin contiene limitantes y frenos en este
dinmico proceso.

Cuando el Constituyente facult al Congreso a expedir una Ley del Seguro Social (frac. cin XXIX, artculo 123 constitucional), este ltimo deba hacerlo respetando el contenido mnimo o sustantivo del propio precepto constitucional; no poda, pues, haber dejado fuera de su funcin legisladora a algunos de los seguros sealados en la fraccin XXIX, a
riesgo de declarar inconstitucional esa norma.

Siguiendo esa misma tcnica jurdica, aplicada al siguiente nivel jurdico (ley), ellegis lador ordinario facult a gobierno, patrones y trabajadores a participar en el proceso creativo de la seguridad social; pero, esa partieipacin queda sujeta a las disposiciones tanto procedimentales como sustantivas que la propia Ley del Seguro Social establece. Deben, por lo tanto, observarse y aplicarse todas las normas relativas a los tipos de regmenes (ordinario y voluntario), las que regulan los servicios sociales (prestaciones sociales y solio daridad social) y, desde luego, las referentes a
las finanzas, como las que determinan la inver-

sin de reservas (artculo 263) y, en general, el patrimonio institucional, etctera. Por lo tanto, conforme a este marco constitucional y legal, las entidades tripartitas no pueden dejar de atender las ramas de seguros jurdicamente establecidas, tampoco soslayar
en los trminos indicados a los servicios socia-

propsito, por lcito que sea, de los recursos que integran el patrimonio del seguro. Este mecanismo jurdico de "frenos o contrapesos" es lo que determina la legalidad de la accin tripartita. Desde otro ngulo, el tripartismo incorpora a la sociedad polticamente organizada en la operacin de la seguridad social, como lo previera Lzaro Crdenas en su informe al Congreso antes citado", ya que son las organizaciones de patrones y trabajadores que repre sen tan el inters mayoritario de la poblacin asegurada, bajo la rectora del Estado que, por su parte, representa a la sociedad en su conjunto, quienes integran al sistema de rganos colegiados de la institucin. Consecuentemente, desde el punto de vista poltico, el tripartismo confiere valor a la oro ganizacin poltica de la sociedad a travs de sus sindicatos, confederaciones y el propio Estado. En cuanto al valor econmico, resulta evidente que una economa en contraccin, recesin O expansin determinar el grado de crecimiento institucional y la oferta de los servicios, ya que, por un lado, los ingresos (cuotas) dependen del valor asignado al salario y, por el otro, los egresos, por el volumen de insumos requeridos para la operacin, se impactan eon las variaciones en los precios del mercado tanto nacional como internacional. La dinmica precios-salarios tambin repercute en la liquidez de la institucin. Como se present al inicio de este trabajo, fue el nuevo pensamiento poltico de la revolucin mexicana en donde esta organizacin

encuentra su fundamento doctrinal; fue el


*Vase nota 13.

les o bien disponer para cualquier otro fin o

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Constituyente de Quertaro en su Carta de 1917 quien le dio sus bases constitucionales, a partir de las cuales el legislador ordinario deline su forma y funcin, amplindola recientemente mediante la desconcentracin. En la actualidad, ese valor social se traduce en la efectiva participacin de la organizacin estatal, confederaciones de trabajadores y pa. tronales y, a travs de ella, en la vigencia y

permanencia de los derechos sociales que la seguridad social otorga a los trabajadores y sus familias, as como los beneficios que la misma proporciona a los grupos ms desprotegidos de la poblacin. Su proyeccin futura est sujeta a la voluntad y determinacin poltica de una sociedad que, desde 1917, le puso el adjetivo de "so cial" a su democracia.

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El ISSSTE: La salud y la seguridad social para los trabajadores al servicio del Estado

ALEJANDRO CARRILLO CASTRO

El 7 de diciembre de 1959 el entonces presidente de Mxico, Adolfo Lpez Mateos, envi al Congreso de la Unin la iniciativa de ley que transformara a la antigua Direccin General de Pensiones Civiles de Retiro en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. De manera simultnea, el jefe del ejecutivo tambin present al congreso la iniciativa para elevar a rango constitucional los derechos de los trabajadores pblicos mediante la adicin del apartado B al artculo 123. Ambas iniciativas fueron aprobadas y sus beneficios se extendieron a 300 mil servidores pblicos y sus familias en 1960. La creacin del ISSSTE marca el inicio de un sistema integral de seguridad social para los trabajadores del Estado y sus familiares. Se trata de un proyecto ms amplio, en concepto y contenido, que el de la antigua Direccin de Pensiones, en el que se establecen servicios

y prestaciones de alcance avanzado que protegen al trabajador en su salud, en su salario, en su alimentacin y en su vivienda; que promueven su formacin cultural y social y que lo amparan, en caso de separacin del servicio por invalidez o por vejez, sin omitir la proteccin a su familia. Los trabajadores del sector pblico avanzaron as en sus reivindicaciones sociales en un marco general de desarrollo econmico del pas. La transformacin de la Direccin de Pensiones en ISSSTE, implic un proceso gradual de ajuste y reestructuracin. Los primeros aos pueden ser caracterizados como el periodo de tiempo dedicado al reacomodo y a la afirmacin del proyecto. Se empieza con cautela a medir las necesidades y problemas que implica la gran empresa que se inicia. La institucin mantuvo al inicio la mayora de los departamentos de la Direccin de Pensiones, as como su personal. Sin embargo,

REVISTA

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atendiendo a las nuevas condiciones, fueron creadas tres subdirecciones: la mdica, la administrativa y la de pensiones y prstamos. A partir de 1964, una vez detectados los problemas y necesidades de la institucin, se inicia un acelerado crecimiento encaminado a cubrir las necesidades de sus derechohabientes. De esta manera, entre 1965 y 1970 el presupuesto del Instituto se increment a una tasa de crecimiento promedio anual del 15.7 por ciento, para hacer frente a las demandas de prstamos, unidades mdicas, tiendas y obras administrativas y sociales entre otras. Por otra parte, por lo que toca a la modernizacin y la adecuacin de los aparatos administrativos, se realiz un considerable avance en cuanto al registro e informacin sobre la vigencia de derechos de los trabajadores y sus familiares. En suma, los primeros aos de vida del ISSSTE se destinaron a crear los instrumentos y a formar una infraestructura incipiente, para cumplir el nuevo marco conceptual de seguridad social establecido en su Ley. Cabe destacar en estos primeros intentos, los esfuerzos orientados al perfeccionamiento de los servicios de salud, que antes de la creacin del ISSSTE no comprendian a la mayoria de los trabajadores ni a sus familiares. Anteriormente, los servicios mdicos, cuando existan, se prestaban en forma autnoma por cada dependencia del sector pblico, lo que generaba condiciones diferenciadas de acceso a la salud para los trabajadores del Estado. En 1959, de los 33 sindicatos que estructuraban la FSTSE, slo ocho recibian de sus dependencias servicios mdicos en instalaciones propias: clnicas y hospitales. El resto,

subrogaba estos servICIOS y otorgaba subsidios directos a sus trabajadores. En todos los casos, salvo excepciones, la atencin mdica no inclua al ncleo familiar y, por lo general, resultaba ineficiente. A partir de 1960 se inicia la fusin y regularizacin de estos servicios. As, con el fin de satisfacer las demandas ms urgentes de los servidores pblicos, los servicios mdicos se inician en el Distrito Federal y los primeros ncleos beneficiados son los trabajadores de Educacin Pblica, Patrimonio Nacional, industria y Comercio y los del propio Instituto. El 15 de enero de 1960 se inaugura el Hospital "Esperanza", con 40 camas para pediatra. El 15 de mayo del mismo ao se inician los trabajos de rehabilitacin y readaptacin del Hospital "Fajer", que un ao ms tarde -el 16 de mayo de 1961- sera inaugurado como el Hospital "20 de Noviembre", unidad central del sistema satlite que se integra, adems, con 16 clnicas de adscripcin y 4 de especialidad. Con ello, el Instituto estaba en posibilidad de proporcionar consulta externa de medicina general para adultos, medicina general para nios y atencin de gineco-obstetricia. En el primer nivel de atencin ofreca especialidades mdicas y quirrgcas de valoracin y diagnstico en las 4 unidades de especialidad. La hospitalizacin y urgencias se remitan al "20 de Noviembre", que en ese entonces tena una capacidad de 630 camas censables y dispona de 12 salas de operaciones con todos los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento, incluyendo bomba de cobalto para tratamientos de cancerologa, equipos

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que en la epoca mencionada constituan lo


ms avanzado en asistencia mdica.

110 ms amplio de las actividades en este


rengln, as como su mejor funcionamiento

Estos servicios fueron creciendo en proporcin a las demandas de los derechohabientes, las exigencias de la profesin mdica, la actualizacin profesional y los programas de medicina curativa que, a travs del tiempo, se enriquecieron con los servicios de: medicina nuclear, terapia superficial, perinatologa, medicina hiperbrica, criociruga, ciruga del corazn, hemodialisis, trasplantes renales y microciruga. En agosto de 1960 tambin se inicia el funcionamiento de seis clnicas en el Distrito Federal, como parte de un plan de 34 que habran de concluirse en 1961. Por otra parte, desde el primer ao de ejercicio del Instituto los servicios mdicos empezaron a extenderse a entidades como Sinaloa, Veracruz, Tamaulipas, Puebla y Oaxaca. Para 1961, en 150 poblaciones de los estados funcionaban ya servicios mdicos, que aumentaron :a1 siguiente ailo a 227. En 1963, los servicios mdicos se reorganizaron mediante la creacin de la Comisin de Vigilancia y los Departamentos de Suministros y Relaciones Pblicas. Este reacomodo en las funciones result indispensable para sentar las bases del futuro desarrollo institucional. A partir de 1965, el rea de atencin a la salud recibe un fuerte impulso tanto en calidad como en eficiencia. Se inician tareas de investigacin cientfica y tecnolgica con el consecuente aumento de las erogaciones en este rengln. Tambin en estos aos, los servicios de medicina preventiva se sometieron a una reorganizacin que permiti el desarro-

administrativo a travs del establecimiento de normas, tcnicas y procedimientos para la aplicacin regular en los programas de trabajo. Todas estas acciones hicieron posible que, para 1966, la capacidad instalada de la institucin fuera de 111 clnicas, 301 puestos perifricos, 27 hospitales propios y 23 subrogados. El incremento en la poblacin derecho habiente plante la necesidad de convertir las clnicas de adscripcin en clnicas mixtas de especialidades. Gracias a esta transformacin, a finales de los aos sesentas el Instituto contaba con un promedio de 15 servicios diferentes en cada una de las clnicas mixtas del Distrito Federal. En 1968, el Instituto agrupaba 1'096,315 trabajadores y familiares integrados de la siguiente manera: 332,982 trabajadores asegurados; 714,920 familiares; 26,169 extrabajadores pensionados, y 22,244 familiares de
pensionados.

En 1970, la poblacin derechohabiente del Instituto era de 1'347,470; para 1974 llegaba ya a los 2'905,486, y en 1976 alcanzaba los ,3'782,424. Esto es, entre 1970 y 1976 la poblacin asegurada creci a una tasa anual del 18.7 por ciento, lo que oblig al ISSSTE a elevar el nmero de unidades mdicas. Por otra parte y en el marco de la reforma administrativa llevada a cabo por el gobierno federal en los aos 70 a fin de enfrentar los nuevos requerimiento.., la Subdireccin Mdica del Instituto realiz una modificacin substancial en su organizacin y en su funcionamiento. 173

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As, las etapas integrales de atencin a la salud del rea mdica se vertebraron en las siguientes actividades: promocionales para mejorar la salud y prevenir las enfermedades; curativas; rehabilitadoras; de educacin al derechohabiente para el uso de los servicios de salud, y de formacin de los recursos humanos, profesionales, tcnicos, administrativos, manuales y de investigacin, tendientes a perfeccionar la atencin mdica y la administracin de las unidades. Se procedi, asimismo, a la regionalizacin de los servicios mdicos del Instituto, para lo cual se dividi al pas en 7 zonas y un rea metropolitana formada por el Distrito Federal. Cabe destacar tambin como accin importante durante el periodo, la instalacin de la Clnica de Deteccin y Diagnstico Automatizado (CLIDDA), que permiti la realizacin de exmenes sistemticos de salud en corto plazo a gran nmero de personas, as como la deteccin oportuna de enfermedades con lo que se facilit su control. En 1970, el Instituto contaba con 29 hospitales; para 1976 eran 41, lo que equivale a un incremento del 41 por ciento, en el sexenio y del 6.8 por ciento promedio anual, sin contar con los 8 hospitales que se encontraban en construccin a fines del ltimo ao; en el ao de 1971 existan 2,066 camas censabies en la institucin; para 1976 este nmero era de 5,830, lo que equivale a un aumento del 182.2 por ciento y del 30.3 por ciento promedio anual; en el ao de 1970 se dispona de 138 clnicas; en 1976 de 148; en 1970 estaban en servicio 473 consultorios mdicos auxiliares y puestos perifricos; en 1976 se

dispona de 715, es decir, un incremento de 51 por ciento, equivalente al 8.5 por ciento promedio anual. En el ao de 1970 prestaban sus servicios en el rea mdica 12,778 trabajadores, de los cuales 3,275 (25.6 por ciento) eran mdicos; 3,396 (26.6 por ciento) enfermeras; 978 (7.7 por ciento) tcnicos; 2,302 (18.0 por ciento) administrativos y 2,827 (22.2 por ciento) manuales; para 1976 los recursos del rea mdica se haban incrementado en 120 por ciento, es decir, un 20 por ciento promedio anual. En el periodo de 1977 a 1982 la poblacin derechohabiente del Instituto pas de 4 '256,774 a 6'170,089, es decir, registr un incremento porcentual del 44.5 por ciento. Por su parte, los recursos fsicos y humanos crecieron ms lentamente que en el periodo 1970:1976 y en una proporcin menor que la poblacin derechohabiente. Mientras que en 1977, en el rea mdica del Instituto laboraban 27,151 trabajadores, en 1982 lo hacan 36,311, lo que representa un incremento del 33 por ciento. En el mismo periodo los hospitales aumentaron de 41 a 59, es decir, experimentaron un crecimiento del 43.9 por ciento. Las camas censables, indicador ms significativo que el anterior, pasaron de 4,451 a 5,477, lo que equivale a un aumento del 23.0 por ciento y las clnicas de 151 a 161, un6.6 por ciento ms que en el primer ao. A pesar del notable incremento de la infraestructura para la atencin a la salud y de los recursos humanos empleados en ella, entre 1970 y 1982 la proporcin de recursos por derechohabiente fue disminuyendo en forma gradual, debido al crecimiento ms acelerado de la poblacin amparada por el Instituto. En

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1970, por ejemplo, haba 2.4 mdicos por cada 1,000 derechohabientes, en 1982 1.5; de igual forma, en el primer ao existan 1.5 camas por 1,000 derechohabientes y para 1982 haba slo 0.8 camas. A esta situacin, grave porque sealaba una
tendencia al deterioro de los servicios, vinieron

a sumarse las restricciones derivadas de la crisis econmica que empezaron a manifestarse desde 1980 y se agudizaron a partir de 1982. El carcter dual del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicio del Estado, en tanto institucin creada para dar cobertura a las demandas de seguridad social en general y de atencin a la salud en especial, le ha impuesto, en los aos de la actual gestin administrativa, esfuerzos adicionales a fin de mantener las conquistas de los servidores pblicos, alcanzadas a travs de un largo proceso histrico y enfrentar los retos del presente. El Instituto atiende actualmente a 6 millones 800 mil derechohabientes, que representan el 8.5 por ciento de la poblacin nacional. Por otra parte, por lo que se refiere a los servicios de salud, su poblacin usuaria es de 4.6 millones de personas. El crecimiento acelerado de la poblacin derechohabiente y de la usuaria de los servicios mdicos que, respectivamente, registran en 1986 un incremento del 24 por ciento y del 39 por ciento en relacin a 1982, as como el aumento del nmero y diversidad de las prestaciones que por ley se deben otorgar, ha requerido de cambios cualitativos a fin de preparar al Instituto para hacer frente, al igual

que otros organismos del gobierno federal, a situaciones de crisis como la que vivimos. Con este fin, en 1983 se realiz un diagnstico institucional que permiti detectar los principales problemas y proporcion elementos para encauzar el nuevo rumbo institucional. Desde una perspectiva general, dicho diagnstico permiti detectar que el incremento en la demanda de los servicios no haba logrado ser debidamente atendido a partir de los recursos y los sistemas administrativos de la institucin. * Asimismo, la inexistencia de adecuados sistemas de programacin, presupuestacin y evaluacin del gasto impedan el sano desarro110 financiero del Instituto, as como la recuperacin de los crditos otorgados a sus derechohabientes. Junto a los problemas de carcter administrativo y financiero, al inicio de la actual dcada las prestaciones, seguros y servicios en materia de seguridad social y salud, registraban un sensible deterioro. En lo referente a las prestaciones econmicas, el gasto real por asegurado tambin disminuy entre 1970 y 1982. Esta disminucin comenzaba a afectar de manera diversa a las prestaciones econmicas que otorga el Instituto. As, por ejemplo, "la participacin relativa de pensiones y jubilaciones con respecto del total del gasto en prestaciones econmicas, registraba una disminucin en el periodo referido del 37 al 21 por ciento. En este mismo periodo los prstamos hipotecarios aumentaron slo del 6 al 12 por
* Informe del director general ante la H. Junta Directiva,
octubre de 1983. Misma fuente para todas las citas y datos referentes al diagnstico de 1983.

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ciento, mientras los prstamos a co rto plazo pasaro n del 56 al 6 7 por ciento". Prestacion es estrechamente vinculadas al mejoramiento dc las condiciones de vida, co mo la atencin a la salud, vivienda, la proteccin del poder adquisiti vo de los tr abajadores (a travs de tiendas, farmacias y guarderas) y al mejoramiento de su nivel socio-cultural, se encontraban estancadas. En lo referente en especial a la proteccin a la salud, el incremento de recursos mdicos " de menos de 4 mil en 1970 a 10 mil en 1982", no se hab a vist o acompaado de la suficiente ampliacin de la infraestructura fsica del Instituto , ya que como ya se seal, "el nmero de camas, quirfanos, gabinetes radiolgicos, laboratorios y clnicas por derechohabiente , presentaban una mejor cobertura en 19 70 qu e doce aos despus" . Adicionalmente, la falta de adecuado s controles administrativos a nivel de cen tros hospitalarios y clnicas haba au menta do en forma inconveniente los costos de la subrogacin de servicios. en tanto qu e la ausen cia de programas de mantenimiento co rrectivo y la inexisten cia del mantenimiento preventivo provocaron el det erioro acelerado de la infraest ruc tura hospitalaria exis tente e n el lnsituto. La formacin de recursos hu man os y la investigacin cient fica y tecnolgica reflejaban un escaso desarrollo. Asimismo , a diferencia de lo alcanzado por otras instituciones de seguridad social. los tres niveles de ate ncin mdica del Insti tuto no se enco ntr aban claramente diferen ciados, situacin qu e propiciaba una cobertura insuficiente en el primer nivel de atencin y una prestacin descoordinada y precaria en el segundo y tercer niveles.

El exceso de centr alizacin de los servicios mdicos pro vocaba la satu racin de las instal acion es ubi cadas en el Distrito Federal con el consiguiente deterioro en la presta cin de los servicios. Asimismo, la inexist encia de un adecuado siste ma escalafonario impeda el desarrollo de una verdadera carrera institucional dentro del rea Indica y propiciaba una menor retribucin econmica del personal en relacin con otras instituciones del sect or. La reversin de estas tend en cias ha requ e rido, co mo lo seal el jefe del ejec uti vo en su primer informe de gobierno, de " u n profuJldo pro grama de reorganiz acin administrativa y fin anciera del ISSSTE, con el propsito de darle solidez y ma yor eficacia operativa en la prestacin de sus servicios ". El esfue rzo de modernizacin realizado por la actual administracin requiri de una transo form acin integral de la base legal del In st tu to oMediante cinco modificaciones a la ley qu e lo rige - cuatro de ellas a iniciativa del ejec uti vo y una del propio Congreso de la Unin- ha sido posible conformar, en los cuatro aos de la actual gesti n presidencial, una moderna base jurdica para su o peracin. A partir de estas modificaciones, el rgimen de seguridad social del Instituto se ha organizado en tomo a dos vertientes principales: las predacon es eco n m ees y las prestacones en espec ie. Las primeras se otorgan excusivamente a los trabajadores asegurados y a los pensionados. y agrupan : las pensiones y jubilacion es, la seguridad e higiene en el trabajo, los crditos personales y los de financiamiento a la vivien De la Madrid Hurtado, Miguel Primer Informo do Goblomo. 1983.

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da. Las segundas benefician tanto al trabajador como a sus familiares y comprenden: la proteccin a la salud, al salario (sistema de tiendas), y las prestaciones sociales y culturales (estancias de bienestar infantil, talleres de jubilados y velatorios, entre otros servicios). El agrupamiento de las prestaciones del Instituto en econmicas y en especie ha permitido revertir la tendencia histrica, que tenda a dar mayor peso a las prestaciones econmicas en detrimento de las prestaciones en especie, que son por naturaleza ms universales e igualitarias e inciden de manera ms directa en la elevacin del nivel de vida de los trabajadores y sus familias y, dentro de las prestaciones econmicas, incrementar los recursos destinados a pensiones. Igualmente, ha sido incorporado el concepto de "solidaridad social ", a fin de beneficiar a los asegurados de menores ingresos, principalmente en lo referente a prestaciones que, como las econmicas, repercuten en forma ms directa en el poder adquisitivo del salario. Por otra parte, los cambios en el marco legal det" Instituto han permitido determinar con mayor precisn la asignacin porcentual de los recursos provenientes de las cuotas y
aportaciones entre los diferentes seguros, pres taeiones y servicios. Anteriormente, el monto

por el Instituto por concepto de cuotas y aportaciones no estaba asignado a un fin


preciso,

de las cuotas y aportaciones (equivalentes al 25.75 por ciento del salario de los trabajadores) se distribua de la siguiente forma: un 8 por ciento para atencin a la salud; un 0.75 por ciento para seguridad e higiene en el trabajo; un 5 por ciento para el financiamiento de la vivienda, y el 12 por ciento restante para las dems prestaciones y servicios. De esta suerte, casi la mitad de los recursos recibidos

A partir de las reformas realizadas, la distribucin de las cuotas y aportaciones qued como sigue: 9.5 por ciento para atencin a la salud, a fin de aumentar los recursos destinados a esta importante prestacin; O. 25 por ciento para seguridad e higiene en el trabajo, asignado fundamentalmente al pago de las pensiones que pudieran generarse por accidentes y enfermedades del trabajo; uno por ciento para proteccin al salario (sistema de tiendas); uno por ciento para crditos a corto plazo, lo que permite precisar el monto de los recursos que debern destinarse cada ao a esta prestacin; un 5 por ciento (aproximadamente) para la constitucin de reservas y pago de pensiones, segn los clculos actuariales que se realicen cada ao; 6 por ciento para financiamiento de vivienda y el 3 por ciento restante (aproximadamente) para las dems prestaciones y servicios del Instituto. A partir de estas reformas se establece por ley un tratamiento contable y financiero diferenciado para cada vertiente o grupo de prestaciones, que permite la creacin de reservas actuariales para garantizar el cumplimiento de los objetivos institucionales y evitar que los recursos destinados a una prestacin puedan ser aumentados en detrimento de otros, como vena sucediendo anteriormente con los crditos a corto plazo. En cuanto a los servicios de salud, dichas reformas establecen el rgimen voluntario de los seguros de enfermedad, maternidad y medicina preventiva para los trabajadores inactivos, mediante el pago de las cuotas correspon-

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dientes, siempre y cuando hayan cotizado al Instituto cuando menos durante cinco aos, entre otros aspectos. El conjunto de estas acciones legislativas, junto con la descentralizacin y simplificacin administrativas, han permitido que el Instituto cuente con un marco operativo debidamente actualizado, eficiente y racional, para cumplir sus objetivos sin poner en riesgo 'u equilibrio financiero actual y futuro. As, ha sido posible lograr importantes avances en las prestaciones que otorga el Instituto y en el equilibrio que debe mantenerse entre las mismas. Mediante la constitucin de reservas adecuadas fue posible elevar la pensin mnima al nivel del salario mnimo general; se cre un sistema integral de crdito que comprende tanto los prstamos personales a corto plazo como los de mediano plazo (creados para la adquisicin de bienes de consumo duradero) y los destinados a la adquisicin de vivienda; se pusieron en prctica sistemas de cofinanciamiento que aumentaron notablemente el nmero de crditos otorgados por el Fondo de la Vivienda; se aument el nmero de tiendas para ampliar la cobertura de esta prestacin que tiene por fin la proteccin del salario de los trabajadores, y se pusieron en marcha nuevos sistemas que han permitido elevar la cobertura de los servicios sociales y culturales. Al lograr un mejor equilibrio entre los recursos destinados a cada prestacin, fue posible destinar mayores recursos al rea de atencin a la salud. De los 18 aos comprendidos entre 1965 y 1982, slo en tres los recursos destinados al rea mdica dellSSSTE correspondieron al 8 por ciento de las cuotas

y aportaciones establecidas en la ley, que equivale al 31 por ciento del presupuesto autorizado. La actual administracin procur, desde 1983, asignar a esta rea un porcentaje superior a dicho 31 por ciento y, tanto en 1985 como en 1986, alcanz el 37 por ciento del presupuesto autorizado. Durante los tres primeros aos de esta administracin -en cumplimiento del Programa Inmediato de Recuperacin Econmica (PIRE)- el gasto de inversin se dedic a terminar la casi totalidad de las obras inconclusas desde el sexenio anterior. Ello permiti atender en este lapso a un mayor nmero de pacientes en las entidades federativas, as como aliviar un tanto la sobrecarga del Hospital "20 de Noviembre", nico de tercer nivel dentro del sistema mdico del ISSSTE. El esfuerzo de racionalizacin llevado a cabo en el periodo ha permitido que, a pesar de la crisis, se haya podido aumentar la cobertura real de los servicios mdicos del ISSSTE. Pues si bien la cobertura formal aument estos cuatro aos en un 24 por ciento, la pohlacin realmente usuaria de los servicios se increment en un 39 por ciento. Fue precisamente a la mitad de este esfuerzo que se sucedieron los sismos de 1985, que ocasionaron una reduccin del 28 por ciento de la capacidad hospitalaria del Instituto. A la fecha ha sido posible rehabilitar y poner en funcionamiento, con servicios com pletos, las clnicas de medicina general "San Antonio Abad", "Guerrero", "jurez" y "5 de Febrero", as como las clnicas de especialidades dentales y de neuropsiquiatra. Se logr tambin una recuperacin funcional del 50 por ciento en los servicios de los hospitales regio-

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nales "lo. de Octubre" y "General Ignacio Zaragoza", as como de! Hospital de segundo nivel "Dr. Gonzalo Castaeda". La recuperacin total de estas unidades, se estima, estar concluida para junio de este ao. Por lo que se refiere a las unidades daadas en otras entidades federativas, se encuentra ya en operacin

su respectiva rea geogrfica, as como contar con las unidades mdicas del primero y segundo niveles que se requieran para prestar adecuadamente los servicios correspondientes. A fin de aprovechar en forma ms racional e intensiva los recursos existentes, se implantaron programas de ciruga ambulatoria, servi-

la Clnica-Hospital de Colima y estn muy avanzados los trabajos para la puesta en marcha de la Clnica-Hospital de Iguala. El Instituto no contaba con infraestructura propia para e! primer nivel de atencin mdica, servicio que en su mayor parte se subrogaba a instituciones privadas. En 1985 se puso en marcha un programa para construir 286 unidades propias para reforzar el primer nivel de atencin, de las cuales a la fecha se encuentran terminadas 90. En 1986 se homologaron los salarios de los trabajadores del ISSSTE con los del Instituto Mexicano del Seguro Social. Este esfuerzo tiene como importante contraparte la elevacin de las jornadas de trabajo, que son ya de 6 horas como mnimo, as como el aumento de la productividad y un mejor servicio a los derechohabientes. Una vez resueltos estos problemas urgentes, cuya solucin permiti frenar la tendencia al estancamiento y deterioro de los servicios mdicos, e! Instituto se dio a la tarea de disear y poner en marcha un programa de cambio estructural, con el propsito de establecer la regionalizacin por niveles indicada en e! Programa Nacional de Salud 19831988. As, e! pas se dividi en II regiones, cada una de las cuales deber contar con un centro de tercer nivel, que le permita atender autnomamente la demanda de este tipo de especialidades en

cios vespertinos de consulta externa, ciruga programada, puerperio de corta duracin, extensin hospitalaria a domicilio y disminucin de transferencias de pacientes al Distrito Federal. Mediante estas medidas ha sido posible aumentar la productividad de los servicios mdicos e incrementar notablemente su cobertura. As, por ejemplo, en 1986 se proporcion un 30 por ciento ms de consultas que en 1982; 26 por ciento ms intervenciones quirrgicas, y 14 por ciento ms exmenes de laboratorio. Todo esto a pesar de la reduccin de! presupuesto en trminos reales derivada de la crisis y de los graves daos ocasionados por los sismos de 1985. Lo que demuestra que es posible hacer ms con menos recursos, si se aprovecha de manera ptima la infraestructura acumulada a travs de decenios y e! esfuerzo de todos los que han participado en el desarrollo de! Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores de! Estado, Sin embargo, no deben soslayarse los problemas que an existen en el rea de atencin a la salud en el Instituto. De las Il regiones en que se ha dividido e! pas para su atencin, las cuatro del rea central reportan un avance del 60 al 70 por ciento en la integracin de sus tres niveles de atencin; las regiones que tienen como cabecera las ciudades de ~lrida. Guadalajara y :\Ionterrey han avanzado un .50 por

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ciento y el resto se estima que ha alcanzado de un 40 a un 50 por ciento de avance. Esto significa, desde luego, que todava resta un importante esfuerzo por realizar para lograr los objetivos que el Instituto se ha propuesto en este rengln. Por otra parte, a pesar de los avances en la modernizacin administrativa y la descentraIizacin todava se presentan problemas de desabastecimiento en algunas unidades mdicaso De la misma forma, resulta necesario

tambin proseguir e intensificar las tareas de capacitacin del personal mdico y paramdico, a fin de lograr mayores niveles de desempeo profesional y un trato cada vez ms humanizado a los usuarios del servicio. El Instituto est empeado en estas tareas consciente de que la atencin a la salud de los derechohabientes es una prestacin fundamental para elevar su nivel de vida y de que es posible mejorar su desempeo y hacer un uso ms racional de sus recursos para beneficio de sus derechohabientes,

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El fomento industrial y la industria qumico-farmacutica

MAURICIO DE MARIA Y CAMPOS

La salud es una necesidad bsica del hombre; se considera como valor primordial en todo el mundo. En Mxico, el derecho a la salud se ha elevado a disposicin constitucional. El sector farmacutico guarda una estrecha relacin con la atencin a la salud. De ah su importancia social, considerndose corno un sector estratgico, adems de su participacin en el producto interno bruto y su capacidad para generar empleos. La industria farmacutica se inicia en la dcada de los treintas, en que se instalaron los primeros laboratorios farmacuticos como filiales de empresas de pases desarrollados o como extensiones de farmacias o boticas. En sus inicios, la industria farmacutica se caracteriz como una empresa formuladora y acondicionadora de medicamentos a partir de ingredientes importados. En Mxico se inici la produccin de frmacos con la extraccin de quinina y otros

alcaloides vegetales; a partir de 1946 se logr la sntesis de hormonas esteroides, aprovechando la disposicin del barbasco como recurso natural del pas. Aunque la fermentacin de antibiticos se inici en la dcada de los sesentas, es propiamente a partir de 1970 cuando principia el desarrollo de productos farmoqumicos en Mxico. Con la creacin del IMSS en 1946, la atencin mdica sufre un cambio sustancial que habr de reorientar la produccin de medicamentos en los aos futuros, ya que el Estado se convertira en el principal comprador de medicamentos. Esta orientacin estuvo dada principalmente por los cuadros bsicos de medicamentos, emitidos por las distintas dependencias que conformaban el sector dedicado a la medicina social. Al mismo tiempo que se instalaban en el

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pas empresas fabricantes de especialidades farmacuticas, en paralelo se desarrollaba una serie de comerciantes denominados laboratorios de acondicionamiento, formando un ncleo muy numeroso hasta alcanzar la cifra de aproximadamente 800 empresas registradas ante la SSA. Cabe aclarar que las disposiciones legales existentes permitan la instalacin de estas empresas. Los antecedentes que datan de 1975 permitieron identificar problemas tales como: irracional demanda de medicamentos, en donde el consumo de medicamentos no coincida con la incidencia de enfermedades en la poblacin; elevado grado de dependencia del exterior, el sector farmoqumico slo abasteca el 30 por ciento de los requerimientos de principios activos del pas con una integracin nacional del 35 por ciento; en cuanto a tecnologa no se realizaban inversiones en investigacin y desarrollo o bien stas eran incipientes; y una balanza comercial negativa, la industria' farmacutica presentaba una situacin altamente deficitaria en comercio exterior. Como resultado de la preocupacin de la administracin pblica para desarrollar esta rama en congruencia con los objetivos nacionales, desde 1978 se inici por parte del gobierno federal, una poltica de fomento y regulacin de la industria farmacutica, que permiti estructurar las bases para el crecimiento racional del sector. No obstante estos esfuerzos, a principios de 1982 los efectos de la crisis econmica del pas provocaron una grave situacin en la operacin de las empresas del sector, debido principalmente: al bajo nivel de abastecimiento

en farmoqumicos, a la reducida participacin de la industria nacional en el mercado farmacutico, al desarrollo tecnolgico incipiente y al excesivo nmero de empresas con reducida participacin en el mercado de medicamentos. Por lo tanto, se hizo necesario lograr una mayor racionalizacin en la oferta y consumo de medicamentos y sobre todo fortalecer y apoyar el desarrollo de empresas nacionales. Como parte del Plan Nacional de Desarrollo y con el fin de encaminar hacia una meta comn los esfuerzos de las empresas del sector en materia industrial, el gobierno de la Repblica puso en operacin el Programa Integral de Desarrollo de la Industria Farmacutica 1984-1988, adems del Decreto para el fomento y regulacin de la industria farmacutica el 23 de febrero de 1984; en los que se contemplan como objetivos el contar con programas para fomentar o racionalizar subsectores especficos de la industria farmacutica, fijar reglas de operacin a que se sujetarn las solicitudes para la fijacin o modificacin de precios tanto de medicamentos como de materias primas, as como los procedimientos correspondientes para el anlisis de dichas solicitudes; fijar requisitos mnimos de instalaciones y sistemas de produccin, as como los relativos a la informacin que deben ostentar los envases de los medicamentos y las reglas para las decisiones relacionadas con la elaboracin de materias primas farmoqumicas dentro de la industria farmacutica. Para poder cumplir con los objetivos anteriores, en el Diario Oficial de la Federacin del 10 de mayo de 1984 se publicaron las reglas de operacin referentes a las compras

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consolidadas de medicamentos y a la fijacin de precios de los mismos, y en el Diario Oficial de la Federacin del 2 de abril de 1985 se publicaron las reglas de aplicacin del Decreto para el fomento y regulacin de la industria farmacutica. Como marco de referencia para la seleccin de medicamentos esenciales, en junio de 1983 por acuerdo presidencial se instituy el cuadro bsico de insumos del sector salud publicado en el Diario Oficial de la Federacin del 11 de enero de 1984. Se utiliz como instrumento de fomento el poder de compra del Estado, para promover y orientar el desarrollo de la industria farmacutica mediante el establecimiento de un sistema de calificacin de proveedores, que permite asegurar el cumplimiento y la puntualidad en el surtimiento de pedidos, adems de incrementar la participacin de empresas nacionales. En el concurso consolidado de medicamentos correspondiente a la demanda de 1987, el sector salud adquiri medicamentos por un valor de 163,679 millones, de los cuales el 72.8 por ciento correspondi a laboratorios nacionales. En la fabricacin de materias primas se logr concertar 72 autorizaciones tcnicas, que han propiciado la fabricacin de 42 productos nuevos, adems de propiciar la competencia en 21 productos ya existentes. En cuanto a financiamiento, se procur que las empresas tuvieran un adecuado balance entre el pasivo y su capital, tomando en cuenta las caractersticas propias de las ramas farmacutica y farmoqumica. Para las empresas farmacuticas la poltica de financiamien-

to est orientada fundamentalmente a cubrir los requerimientos de capital de trabajo en sus ventas al sector pblico. En las empresas farmoqumicas, la poltica de financiamiento est orientada para apoyar los proyectos definidos como prioritarios mediante la utilizacin de crditos preferenciales. En lo que respecta a la descentralizacin industrial, en el caso de las empresas farmacuticas se ha buscado la descentralizacin hacia los parques industriales de la zona 1II-B y hacia otras ciudades. En el caso de empresas farmoqumicas, las nuevas inversiones se han orientado fuera de la zona 111, principalmente hacia las ciudades de desarrollo medio del pas; para ello se utilizan los esquemas generales de estmulos fiscales, as como de los fideicomisos de fomento industrial. El desarrollo tecnolgico est orientado hacia la investigacin bsica, el desarrollo y adaptacin de tecnologas para la produccin de farmoqumicos prioritarios y al acopio y difusin de informacin sobre los nuevos desarrollos tecnolgicos a nivel mundial; para lograr lo anterior, las empresas que solicitaron la autorizacin tcnica para elaborar materias primas farmacuticas, se comprometieron a invertir el 4 por ciento de las ventas de la materia prima en cuestin. En materia de inversin extranjera, sta se ha orientado a la complementariedad de la
misma con la inversin mexicana, con objeto

de no desplazar fabricaciones de empresas con capital mayoritario mexicano. La industria farmacutica en Mxico est integrada principalmente por dos grandes ramas; la primera corresponde a la formulacin y acondicionamiento de medicamentos

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en que participan 340 empresas, con una tecnologa farmacutica propia y en la mayora de los casos altamente competitiva a nivel mundial; la segunda constituida por 82 empresas fabricantes de principios activos farmacuticos denominados farmoqumicos y que utilizan procesos qumicos de sntesis, fermentacin, extraccin, etctera. La industria farmacutica en la actualidad abastece el 99 _8 por ciento del consumo interno de medicamentos. La situacin en cuanto a la concentracin del mercado se refiere, ha permanecido estable durante los ltimos 3 aos, siendo las 50 empresas ms importantes las que tienen el 80 por ciento de la venta del mercado total. La participacin extranjera en las ventas representa cerca del 65 por ciento del mercado total. Aunque la participacin de las empresas nacionales ha aumentado, nicamente 12 empresas mexicanas figuran entre las 50 ms importantes. En cuanto al grado de autoabastecimiento en farmoqumicos se alcanz el 56 por ciento; implementndose la fabricacin de 38 nuevas materias primas, se espera el inicio de otros nuevos proyectos. Asimismo, se logr un grado de integracin nacional de aproximadamente 62 por ciento, debido principalmente a la produccin de nuevos antibiticos; no obstante lo anterior, la balanza de divisas permaneci deficitaria. Se logr la homologacin de algunas presentaciones comerciales a las establecidas en el cuadro bsico de medicamentos del sector salud. En material de curacin se alcanz una participacin de 95 por ciento de productos de

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fabricacin nacional en las compras consolidadas del sector salud. En algunos productos de este ramo se logr incrementar el grado de integracin nacional de un 20 a un 67 por ciento. Se logr un mayor conocimiento de este sector, al contar con la informacin proporcionada por las empresas en la solicitud de registro en el padrn industrial. Se apoy a las empresas productoras de reactivos de diagnstico por medio de como' pras consolidadas del sector salud. E! sector farmacutico es uno de los ms. dinmicos en las condiciones de la economa, que a pesar de la crisis ha mantenido un ritmo de funcionamiento normal, proporcionando medicamentos a bajo costo y en condiciones 'de calidad y cantidad adecuadas, cumpliendo con el objetivo de proteccin a la salud. En farmoqumicos es necesario continuar con una poltica de proteccin en lo que se refiere a comercio exterior, que permita el desarrollo y consolidacin de las nuevas fabricaciones promovidas a travs del Programa Integral de Desarrollo de la Industria Farmacutica como excepcin. Las condiciones oligoplicas de este mercado a nivel mundial, ponen en peligro el funcionamiento de las empresas fabricantes establecidas en el pas. E! cierre de algunas de estas empresas implicara el tener que comprar el principio activo, indispensable en todos los casos, al proveedor mundial en el extranjero a las condiciones que ste fije, muchas veces a precios muy superiores a los existentes en el mercado nacional. Las proyecciones de demanda de medicamentos permiten prever, en trminos generales, que la capacidad instalada de la industria

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farmacutica en el pas es suficiente para satisfacer los requerimientos de los prximos aos en la mayora de las formas farmacuticas, sin contar con la modernizacin y posibles ampliaciones que pudieran surgir. Cabe sealar que algunas empresas de este sector se encuentran funcionando a la mitad o menos de su capacidad como medida de supervivencia, debido a la incosteabilidad de la produccin de medicamentos, provocada por el alza continua de los costos de los insumos y por el bajo precio reconocido para los productos terminados. Por lo anterior, es necesario adecuar el registro de precios para que ste acte como un mecanismo de vigilancia y no como un sistema represivo de control. Se deber buscar como elemento complementario para solucin adyacente, el incrementar la productividad de medicamentos encaminada a la exportacin sin desabastecer el mercado nacional. En el sector farmoqumico se tienen proyectos de fabricacin que iniciarn en los prximos aos; concretamente, en 1986 iniciaron 14 nuevos proyectos y para 1987 iniciarn siete ms. De estas fabricaciones trece pertenecen a los proyectos prioritarios sealados en el programa integral de desarrollo, lo que permitir alcanzar la fabricacin del 59 por ciento de las materias primas propuestas como prioritarias. Asimismo, se estima llegar a un grado de autoabastecimiento del 65 por ciento en 1988, con un grado de integracin nacional sobre costo directo de produccin en las materias primas, fabricadas en cerca de 70 por ciento para el mismo ao, Se deber buscar un mecanismo gil y oportuno para el sistema de fijacin de precios,

que permita a las empresas mantener su liquidez, tomando en cuenta factores primordiales como son el costo financiero, la inflacin y el deslizamiento monetario, principalmente. En comercializacin se fomentar internamente la creacin de un sistema de distribucin de la canasta bsica de medicamentos a precios preferenciales, que permita hacer efectivo el derecho de proteccin a la salud, racionalizando la produccin nacional de medicamentos a fin de que existan slo los requeridos para satisfacer las necesidades de la poblacin. Para poder continuar fomentando nuevas fabricaciones que representen mercados atraetivos para el industrial y permitan la sustitucin de importaciones, ser necesario mante-

ner y asegurar los mecanismos de proteccin a los empresarios interesados, permitiendo el desarrollo de los proyectos en sus primeros aos de operacin. En este contexto, se deber tomar en cuenta la Ley de Patentes y Marcas con todas sus implicaciones. Dentro de las estrategias previstas para 1987 encontramos como principales las siguientes: Activar la participacin interinstitucional para recomendar rangos de precios de materias primas de importacin, para la fijacin de precios de principios activos y medicamentos. Promover nuevas fabricaciones de materias primas no contempladas en el decreto, con carcter prioritario.

Contribuir con la poltica actual, principalmente en lo que se refiere al ahorro de divisas, mediante las autorizacio-

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nes tcnicas para lograr que la empresa a que se le otorgue cuente con una balanza de divisas equilibrada. Fomentar la eficiencia de las empresas para lograr competitividad internacional y tener una base firme para mercados de exportacin. . Conocer y analizar las estadsticas del sector, con base en los datos captados a travs del registro en el padrn industrial de esta rama. Continuar la depuracin del registro en el padrn, con el objeto de lograr la descentralizacin industrial, la fusin de empresas pequeas y el fortalecimiento de las empresas sanas. Fortalecer mecanismos de consolidacin de compra del sector salud sobre

bases claras y confiables, para asegurar el abasto de medicamentos, fomentar el crecimiento de la planta industrial y cubrir la demanda de claves desiertas. Propiciar el establecimiento de un mecanismo de fijacin de precios gil y oportuno. Apoyar la implementacin del programa de genricos con marca en coordinacin con las dependencias involucradas. Dar a conocer con exactitud y claridad los lineamientos existentes aplicables a esta rama. Orientar a las empresas en los mecanismos existentes para obtener estmulos fiscales sobre inversin y empleo.

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La formacin de recursos humanos para la salud

CUAUHTEMOC VALDES OLMEDO y RICARDO FERRARI GLEASON

I. CAMBIO ESTRUCTURAL DE LA SALUD

En los ltim os cinco aos, 'lxico lleva a cabo una profunda reform a en su sistema de salud conno tada, en su aspecto ms amp lio, en el llamado cambio est ructu rol de la salad. Este se concibe como la adecuacin de funcion es de los diferentes elementos que constituyen el Siste ma Nacional de Salud, para deslindar respon sabilidades y estar as en posibilidad de prom over el bienestar integral del individuo y de la comunidad. El cambio estructural de la salud se ubica en dos niveles: El nivel macro, que se refiere a la definicin del marco social, econmico, polti co, legal y cultural en qu e se da la prestacin de servicios de salud. Aqu se incluyen las grandes concepciones sobre el pap el del Esta do en la atencin

a la salud, el sitio que le corresponde a la salud en el desarroll o socioeco n mico, la co ntribu cin del sistema de salud a la equidad y justicia social, y la participacin relativa de distin to s sectores sociales y niveles de gobiern o. El nivel macro del cambio estruc tural se ha dado a travs de cinco est rategias para co nsolidar el Siste ma Nacional de Salud : sectorizaci n , descentralizacin , mod erniz acin administrativa, coordinacin int erseetorial y parti cipacin de la comunidad. El nivel micro del cambio estruc tural se refiere a la organizacin especfica de recursos para la presta cin de servicios; no involucra al siste ma de salud en su conjunto, sino que se da primordialmente al interior de cada establecimiento encargado de la produccin de servicios de salud ; esto es, en los escenarios mismos donde pobl acin y siste ma de salud entran en co ntacto. El cambio a nivel micro involucra aspectos

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crticos como la formacin, reclutamiento, motivacin y supervisin de los recursos humanos para la salud; el desarrollo de tecnologas adecuadas a los patrones epidemiolgicos predominantes; la introduccin de sistemas giles de informacin; el desarrollo de estructuras concretas para garantizar la

sarrollo y operacin de la Comisin Interinatitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud; en lo segundo lo ha sido el proceso de homologacin salarial y funcional.
2. FORMACION DE RECURSOS HUMANOS

calidad de la atencin; la implantacin y otros insumos para la atencin a la salud; la creacin de rganos efectivos de gestin y participacin de la comunidad; el diseo y aplicacin de mecanismos de financiamiento que atiendan no slo la generacin de mayores recursos econmicos, sino, primordialmente, la redistribucin de servicios con un sentido de equidad y, finalmente, la investigacin de frmulas alternas de organizacin para identificar la configuracin de recursos y servicios que mejores resultados produzca en beneficio de la poblacin. As, los recursos humanos constituyen un elemento fundamental del cambio estructural de la salud, toda vez que se puedan tener funciones y estructuras idneas, pero si stos no cuentan con los recursos humanos adecuados no podrn generar los resultados que se esperan de ellos. En este contexto, el sector salud ha actuado en dos grandes direcciones en relacin a los recursos humanos: 1) Mejorar la formacin de los recursos humanos para la salud con el consenso de las instituciones educativas y en funcin de las necesidades del Sistema Nacional de Salud, y 2) Adecuar los recursos existentes a los nuevos requerimientos del Sistema Nacional de Salud. En lo primero ha sido fundamental el de-

En Mxico es impostergable superar el problema que se connota como el desequilibrio de la fuerza de trabajo para la salud; desequilibrio en cuanto al nmero de profesionales y de otros trabajadores de la salud, a sus perfiles profesionales y al tipo de personal que se requiere y al que es posible emplear con los recursos financieros disponibles. El problema del desequilibrio de los recuro sos humanos en Mxico se ha dado por diversos factores: a. Crecimiento acelerado de la demanda educativa y en consecuencia de la poblacin escolar, principalmente de medicina y odontologa. El nmero de estudiantes de medicina pas de cerca de 30 mil en 1973 a poco ms de 90 mil en 1980. A partir de entonces se observa una baja en la demanda y en la poblacin escolar, debida a la aplicacin de medidas para limitar el ingreso y para mejorar el rendimiento acadmico. b. Aumento acelerado del nmero de escuelas de medicina, de enfermera y de odontologa, principalmente. Por ejemplo, a principios de siglo haba nueve escuelas de medicina en todo el pas, para 1950 el nmero se haba duplicado y entre 1971 y 1975 se crearon 19 ms; hoy existen 59 escuelas.

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TI{IBI.""

Deterioro del proceso educativo, que se manifiesta en alta retencin, en baja eficiencia terminal, inadecuacin de planes y programas de estudio. Como ya se refiri, desde la dcada de 1970 se vienen impulsando programas y acciones de superacin acadmica para salvar esta situacin. d. Falta de correspondencia entre demanda y oferta de trabajo, lo que ocasiona subempleo y desempleo profesiona!. Puede decirse que si en 1971 prcticamente todo egresado tena una plaza, en 1984 de cuatro que egresaban slo haba plaza para uno de ellos. Adicionalmente, hay insuficiencias para generar empleo mdico tanto en el sector pblico como en el privado. e. Predomina una tendencia a la especializacin y se manifiestan presiones sobre los estudios de posgrado en medicina. Entre 1980 y 1986 hubo un promedio de 11 ,200 aspirantes por ao a este nivel de estudios, de los cuales se aceptaron, tambin en promedio, 2,800 cada ao. f. Desequilibrio entre las proporciones de profesionales de salud. La relacin de mdicos a enfermeras es inversa a la que debe ser. g. La formacin de los recursos humanos tiene una distribucin no coincidente con la demanda; ciertas regiones y estados tienen una formacin excedente de algunas eatcgoras de personal y escasez de personal dc nivel tcnico. Otros no forman el personal suficiente.

c.

En \Ixieo se ha superado la poca de los reproches mutuos entre las instituciones de salud y las educativas; por el cual, las primeras reclamaban quc estas ltimas no formaban ni la cantidad ni el lipa de personal que requera el Sistema Nacional de Salud y, a su vez. las instituciones educativas replicaban que las de salud no conocan sus necesidades. La conciliacin de la capacidad formativa de los recursos humanos para la salud con los requerimientos numricos y cualitativos del Sistema Nacional dc Salud, ha sido un problema que careca de una instancia formal de solucin y cuyas respuestas se han dado mediante la creacin de la Comisin lnterinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud, con el propsito de identificar reas de coordinacin entre las instituciones educativas y de salud en el proceso de formacin de recursos humanos; propiciar la orientacin en la formacin dc los recursos humanos conforme al desarrollo del Sistema Nacional de Salud, y promovcr la adecuada distribucin de los recursos humanos en formacin. La comisin es copresidida por los secretarios de Salud y de Educacin Pblica y se integra con representantes de la Secretara dc Salud, de la Secretara de Educacin Pblica y de la Secretara de Programacin y Prcsupuesto, de las instituciones del sector salud, de nueve universidades con representacin regional,' el secretario ejecutivo de la
I

Estas instituciones son: el Instituto Politcnico Nacional, la Universidad Nacional Autr -: -na de Mxico, la Universidad de Uuadalejara, la Universidad de Sonora, la Universidad de Yucatn, la Universidad Autnoma de Nuevo Len, la Universidad Autnoma de Puebla, la Universidad Autnoma de San Luis Potos y la Universidad Veracrusana.

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190

Asociacin Nacional de Universidades e Institutos de Enseanza Superior, de la Academia Nacional de Medicina, de la Coordinacin de los Institutos Nacionales de Salud y del Colegio Nacional de Educacin Profesional Tcnica. La comisin cuenta con tres comits: de pregrado y servicio social; de posgrado yeducacin continua, y de programacin de recursos humanos. Entre los logros alcanzados por esta comisin estn: la expedicin de un reglamento para la instrumentacin del servicio social de las carreras del rea de la salud; la emisin de normas bsicas para la enseanza de la enfermera y para el internado de medicina; la definicin de criterios generales para la elaboracin de los planes de estudio de las especialidades mdicas, para la admisin de estudiantes a la carreras de la salud y para la acreditacin al personal de salud de las actividades de enseanza continua y de capacitacin; la definicin de requisitos para la apertura de escuelas en el rea de la salud y, por ltimo, la instrumentacin anual del examen para la seleccin de aspirantes a las residencias para la especializacin. Algunos resultados obtenidos son los siguientes: se desconcentr hacia los estados la operacin del servicio social, del internado de pregrado y de las residencias para especia. lizacin y se consolid la funcin normativa de la SSA; se redujo del 23 al 4 el porcentaje de pasantes a los que se les permite realizar el servicio social en el medio urbano; desde 1985 funciona un amplio programa de superacin profesional y tcnica, a fin de elevar la calidad de servicios y la productividad; se esta-

bleci en 1986 la residencia en atencin primaria a la salud; en enero del presente afio se cre el Instituto Nacional de Salud Pblica, mediante el cual se unifican en una sola institucin la Escuela de Salud Pblica de Mxico, el Centro de Investigaciones en Salud Pblica y el Centro de Investigacin en Enfermedades Infecciosas. En particular el Instituto ofrece un medio idneo para culminar la modernizacin de esta escuela, lo cual permitir contar en Mxico con un sitio de alto nivel para formar a las nuevas generaciones de directivos, maestros e investigadores desde una perspectva propiamente biomdica, de identificacin de necesidades de salud y de mejoramiento de los sistemas de servicios de salud; finalmente, se vienen conformando grupos estatales para la programacin de recursos humanos en cada uno de los estados de la Repblica. 3. HOMOLOGACION SALARIAL y FUNCIONAL Desde los primeros aos de la presente administracin se puso de manifiesto que, a pesar de la afinidad operativa y funcional de las instituciones que integran el sector salud, stas contaban con sistemas heterogneos de remuneraciones a sus trabajadores, lo cual repercuta en importantes diferencias en la poltica salarial de cada una de ellas. De una parte, el IMSS se rige por el apartado A del artculo 123, por lo que las prestaciones econmicas y sus condicioneslahorales se establecen a travs de un contrato colectivo de trabajo y disposiciones complementarias al mismo. De otra, el resto de las instituciones del sector se rigen por el apartado B, por lo que las prestaciones

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econmicas y sus condiciones laborales se determinan dentro del marco de la poltica salarial del gobierno federal. Fue as que se hizo necesario aplicar polticas salariales similares entre los trabajadores de la salud y terminar con la divergencia que exista entre los sueldos que cada una de las instituciones pagaba a sus empleados, as como tender a uniformar la calidad en los servicios de salud a la poblacin; esto es, homologar no slo salarialmente, sino tambin funcionalmente al personal de salud. La homologacin salarial implica la nivelacin del monto mensual de las percepciones para el personal con funciones similares en cada una de las instituciones del sector. Como complemento a la homologacin salarial, la homologacin funcional contempla la igualdad de requisitos de ingreso, ocupacin o promocin de puestos, uniformidad en las jornadas de trabajo; equivalencia en controles de asistencia, puntualidad y permanencia en el trabajo, as como el establecimiento de indicadores uniformes de productividad para cada puesto. As, el secretario de Salud someti,en 1985, a acuerdo del presidente de la Repblica el Proyecto de Homologacin Salarial y Funcional, a fin de establecer el equilibrio funcional en la prestacin de los servicios de salud a la poblacin e implantar el servicio civil de carrera en las ramas mdica, paramdica y afines. Como corolario a esta iniciativa, el Gabinete de Salud decidi integrar un comit ejecutivo del proceso de homologacin, formado por un representante de la Secretara de Programacin y Presupuesto, los oficiales mayo-

res de las instituciones involucradas y, como secretario tcnico, el director general de Administracin de Personal de la Secretara de Salud. Como resultado de sus trabajos se concert, en junio de 1985, un convenio que orden y calendariz las acciones a desarrollar durante el proceso de homologacin. El primer paso para lograr el acercamiento salarial con el IMSS se dio por los aumentos otorgados a los llamados nueve puestos crtic os en abril y agosto de 1984; un segundo paso ocurri en agosto de 1984, en el que se otorg un nuevo incremento salarial a personal de la rama mdica, paramdica y afines, a los llamados 23 puestos prioritarios tanto de la SSA como de los institutos nacionales de salud. El convenio de homologacin estableci lo siguiente:
1. Otorgar, a partir de julio de 1985, un incremento equivalente de 12 por ciento de los sueldos originales en promedio; con esto se redujeron las diferencias existentes en esa fecha contra los sueldos del 1MSS en 40 por ciento. 2. Aplicar un incremento, con vigencia a enero de 1986, por el cual se redujeron las diferencias salariales existentes a esa fecha en un 50 por ciento, a partir del lo. de mayo del mismo ao dar otro aumento por el que se redujo en otro 30 por ciento las diferencias salariales y, finalmente, otorgar un tercer incremento el lo. de octubre de 1986, con lo que se logr la homologacin total de salarios otorgando el 20 por ciento restante en ese ao.

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3. Llevar a cabo la homologacin salarial en forma proporcional al nmero de horas de la jornada diaria, tomando como base el que los sueldos del 1MSS son equivalentes a ocho horas de trabajo diarias. 4. Integrar un catlogo de puestos nico y operable para todas las entidades del sector, a fin de determinar los sueldos tabulares correspondientes a cada puesto. Este qued integrado por 144puestos. El nuevo catlogo se estructur en funcin del modelo de atencin a la salud, con objeto de establecer una congruencia entre las estructuras orgnicas, las plantillas tipo y los puestos, mbitos de responsabilidad, tramos de control, requisitos de escolaridad y experiencia, funciones e indicadores de productividad. 5. Homologar al personal mdico y paramdico que desarrolla sus actividades en reas no necesariamente clnicas y que se relacionan con la atencin a la salud. 6. Establecer un mecanismo para mantener actualizados los tabuladores de sueldos, en virtud de las diferentes fechas en que se aplican los incrementos salariales en las entidades del sector salud, derivadas de las condiciones jurdico-laborales en las mismas.
En su conjunto, el proceso de homologacin salarial ha beneficiado a 77,138 trabajadores del sector salud, con un costo total de 28,659.5 millones de pesos, de acuerdo a lo siguiente:

Plazas SSA ISSSTE DDF DIF

Monto (millones de pesos)

51734 16412 7067 1925 77138

18879.8 6859.7 2788.0 132.0 28659.5

4. CAPACITACION La homologacin funcional se estructur en dos etapas; la primera de ellas tendiente a lograr esquemas de operacin de la administrac!n de recursos humanos similares a las de las InStituciones del sector que rigen sus relaciones laborales por el apartado B del artculo 123 constitucional; y la segunda tendiente a mejorar en forma directa la eficiencia en la prestacin de servicios, ampliando la capacidad de trabajo de los servidores pblicos, promoviendo a su vez su desarrollo profesional y tcnico, as como estableciendo parmetros de productividad que permitan evaluar con precisin la eficiencia de las unidades de servicio y de los trabajadores que las integran. Para lograr que la homologacin salarial y funcional repercuta positivamente en un incremento en la eficiencia en los servicios de salud, la superacin profesional y tcnica adquiere importancia relevante. As, por acuerdo del secretario de Salud, en abril de 1987 se estableci el Sistema de Capacitacin y Desarrollo del Sector Salud. Con esto se avanza en la homologacin funcional del sector, toda vez que las dependen-

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cias e instituciones ubicadas en el apartado B del artculo 123 del sector salud unen sus capacidades, experiencias y recursos para sustentar los programas de capacitacin bajo normas, criterios y procedimientos homogneos.

Se pretende Con el sistema de capacitacin y desarrollo: Disear, aprobar e implantar las normas, polticas y criterios uniformes para el sector en materia de capacitacin y desarrollo de personal. Verificar que sean atendidas las orientaciones que en materia de capacitacin y desarrollo se deriven de la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud; de la Comisin Intersectorial del Servicio Civil Y de los Comits nacionales mixtos de capacitacin de las dependencias y entidades que integran el sistema. Promover la coordinacin y los apoyos recprocos de las dependencias y entidades del sistema en las acciones y eventos de capacitacin, desarrollo y adiestramiento del personal del sector, tendiendo a un mejor aprovechamiento de los recursos destinados a tales efectos. Evaluar las acciones de capacitacin y desarrollo que se emprendan en el marco del sistema, as como recomendar las acciones necesarias para su mejor desempeo. En congruencia con el sistema, el secretario de Salud expidi un acuerdo de fecha 13 de mayo de 1987, por el que se establece el Centro de Capacitacin y Desarrollo de la SSA. La formalizacin del centro mediante este acuerdo, permite vigorizar e integrar los es fuerzos de capacitacin que realiza la dependencia, toda vez que se contempla tanto lo

En efecto, el Sistema de Capacitacin y Desarrollo del Sector Salud tiene por objeto uniformar polticas y criterios, y lograr los apoyos interinstitucionales entre las dependencias y entidades del sector salud regidas por el apartado B del artculo 123 constitucional, para el diseo, emisin y aplicacin de las normas, metodologas y procedimientos necesarios y acordes COn las que en la materia dicte el gobierno federal, as como programar, concertar y evaluar la ejecucin de las acciones que en materia de capacitacin y desarrollo lleven a cabo las unidades administrativas y establecimientos de las dependencias y entidades que integren el propio sistema, para incrementar la eficacia, eficiencia y productividad de los servicios y funciones de salud. El sistema de capacitacin est integrado por la Secretara de Salud, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia; los Institutos nacionales de salud y los Comits nacionales mixtos de capacitacin de las dependencias y entidades integrantes del sistema; incluye tambin, por invitacin, un representante de la Secretara de Programacin y Presupuesto, de la Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado y del Departamento del Distrito Federal, a travs de su Instituto de Servicios de Salud.

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relativo a la rama administrativa como la sustantiva. Adems, hace recaer en esta unidad la responsabilidad de aplicar los lineamientos y criterios que emanen del sistema de capacitacin y desarrollo, as como la certificacin institucional de la capacitacin. Adicionalmente a las medidas anteriores, en marzo del presente afio se reactiv el Comit Nacional Mixto de Capacitacin de la SSA, tal como lo establecen las condiciones generales de trabajo de la dependencia. Finalmente, en el conjunto de apoyos que organiza la Direccin General de Descentralizacin y Modernizacin Administrativa, se participa en el diseflo de sistemas de capacitacin y desarrollo para los servicios estatales de salud.

5. CONCLUSIONES
La formacin de los recursos humanos en las cantidades, perfiles y tipos que reqniere el Sistema Nacional de Salud y el desarrollo de los recursos humanos en servicio no puede limitarse a un mero ejercicio cuantitativo. Los

recursos humanos son influidos por un amplio conjunto de factores y circunstancias culturales, sociales, econmicas y polticas que desbordan al terreno de la salud y son la resultante de la manera como funciona un sistema de salud; pero, a su vez, deben ser factor para el cambio estructural de la salud. Son varios los requerimientos para ordenar y orientar la formacin y el desarrollo de los recursos humanos para la salud: 1) Tener una perspectiva clara respecto a cmo va a ser el sistema de salud a largo y a mediano plazos en distintos futuros posibles (escenarios) nacionales, estatales y municipales; 2) Conjugar las instancias polticas y tcnicas para orientar y concertar las acciones, tales como: la Comsin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud y el proceso de homologacin salarial y funcional, y 3) Propiciar la infraestructura y los elementos coadyuvantes idneos para el desempeflo del ejercicio profesional. Toda esta actividad tiene un solo fin: consolidar el cambio estructural de la salud que el gobierno mexicano se ha planteado para hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud.

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La enseanza en Mxico de la admnstracin de servicios de salud

MARTHA PALENCIA, ENRIQUE RUELAS y GUADALUPE AL VEAR.

INTRODUCCION Resulta interesante observar el escaso contenido curricular que sobre servicios de salud se incluye en los planes de estudio de las licenciaturas y maestras en administracin pblica en Mxico_ Ello, a pesar de que los servicios de salud en este pas y durante las ltimas dcadas se han convertido en uno de los aspectos que caracterizan, entre otros, la funcin del Estado. Esta situacin podra deberse a varos factores. Uno de ellos es, sin duda, el hecho de que la administracin de servicios de salud es un campo de conocimiento relativamente reciente si se considera que el primer programa educativo se inici en 1961. Por otra parte, ste ha sido un campo en el que, por la naturaleza misma del objeto de estudio y por razn de la evolucin histrica del control profesional sobre el campo de la atencin

a la salud, se considera prioritariamente dirigido a y conducido por profesionales de la salud, predominantemente mdicos y enfermeras, aun cuando en realidad la pluralidad del campo de conocimiento requiere de profesionales de diferentes reas tales como la propia administracin pblica, economa, sociologa, etctera. Baste considerar las implicaciones econmicas, sociales e incluso polticas de situaciones muy complejas tales como el SIDA, la transicin epidemiolgica que representa la actual coexistencia de padecimientos del "subdesarrollo" (infecciones, desnutricin, etctera) con aquellos propios del "desarrollo" (enfermedades crnico-degenerativas, violencia, etctera) y, obviamente, la necesidad de incrementar la eficiencia en poca de crisis econmica, pero, al mismo tiempo, preservar e incluso incrementar la calidad de la atencin proporcionada. Adems, como se mencionar ms adelante, dada la

ItElISL\ UE .\IJ\II\ISTltAClO\ PUBLICA

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corta tradicin acadmica existe una escasez de personal docente y, ms an, de investigacin en este campo, que permita respaldar en este momento los esfuerzos educativos en administracin de servicios de salud que se requieren para satisfacer plenamente las necesidades del sector salud. El objetivo de este trabajo es presentar un anlisis realizado por el Instituto Nacional de Salud Pblica (lNSP), que refleja la situacin actual de la educacin en administracin de servicios de salud en el pas. Este artculo expone parte de la investigacin realizada para fundamentar el establecimiento de un programa innovador de la Escuela de Salud Pblica de Mxico, del Instituto Nacional de Salud Pblica, dirigido a reforzar la educacin en este campo mediante el establecimiento del Programa de Educacin Avanzada en Organizacin y Direccin de Servicios de Salud (PROASA), que incluye una maestra, cursos de educacin continua y, a partir de 1988, el primer doctorado en este campo de conocimiento en Latinoamrica. En la primera parte se describe brevemente la evolucin de los diferentes programas que, desde 1961, se han establecido y a continuacin se realiza un anlisis de los programas existentes que refleja la situacin actual. Uno de los criterios fundamentales para seleccionar los planes de estudio a analizar, fue que se ofrecieran como programas de posgrado con un contenido mnimo de 50 por ciento en el rea de administracin. Este criterio se estableci, ya que existe en la actualidad una varedad de programas de posgrado en salud que por el ttulo O el objetivo general parecera que forman administrado-

res. Se consideraron en este anlisis nueve planes de estudio que se han impartido en Mxico hasta la fecha. El primer plan de estudios que se imparti en Mxico no se analiz, por no contar con toda la informacin
necesaria.

Se elabor un cuestionaro que se aplic a cada uno de los coordinadores de los planes de estudio. En el caso de los planes que ya no existen se localiz a los excoordinadores o a algunos docentes que estuvieron vinculados en la enseanza, El cuestionaro contempl los siguientes aspectos: datos generales de los planes de estudio, antecedentes del plan, datos sobre la coordinacin, sobre el cuerpo docente y alumnos, sobre contenidos del curso, sobre instrumentacin didctica y alguna informacin adicional como caractersticas de la infraestructura. Como se mencion, se identificaron en total nueve programas en esta rea que se ha impartido a nivel nacional. Estos fueron los siguientes:

1. Curso de especializacin en adrninistracin de hospitales y de la atencin mdica de la Secretara de Salubridad y Asistencia y de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico con apoyo de la Fundacin Kellogg. 2. Maestra en administracin de hospitales de la Escuela de Salud Pblica de Mxico. 3. Maestra en administracin de la atencin mdica y de hospitales de la Facultad de Contadura y Administracin de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

4. Especialidad en administracin de hospitales de la Facultad de Contadura y Administracin de la Universidad jurez del Estado de Durango. 5. Maestra en administracin de servcios de salud del ISSSTE. 6. Maestra en administracin de salud pblica del Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey. 7. Maestra en administracin de la atencin mdica y de hospitales de la Facultad de Contadura y Administracin de la Universidad Autnoma de Colima. 8. Maestra en administracin de la atencin a la salud del Instituto de Desarrollo Directivo, AC (IDDAC). 9. Programa modular de especialidad en administracin de la atencin mdica de la Universidad Autnoma de Guadalajara. Su aparicin cronolgica, as como la duracin de los mismos, aparece en la grfica 1. Como puede observarse en la grfica, de los nueve programas que se han ofrecido en Mxico slo cinco de ellos subsisten: UAG, IDDAC, U. de Colima, UNAM y ESPM. La duracin media de los programas desaparecidos fue de uno a dos aos; aunque, en el caso de la Universidad de Durango, este programa se ofrece cuando "existe demanda de por lo menos cinco candidatos". En esta grfica se incluye la Maestra del PROASA, de la Escuela de Salud Pblica de Mxico y del Centro de Investigaciones en Sao lud Pblica del INSP, as como el dcimo programa que se ofrece en Mxico en esta rea.

Grfica 1
EVOLUCION DE LOS PROGRAMAS DE POSGRADO EN ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD EN MEXICO (1961-1986) PROASA UAG IDDAC
U. deCo lima

............... ............... .............. ............. .. ..... -......... ..... .......... ...... ... ..... -.. .-. ..... ...... ............... ............... ............... .... ... .......... ....... ..... ......... ..... ............. ............. .............. ... ............

ITESM ISSSTE

I
........ ............... [" ...... .. ........ ......................... .............. ...........

U. de Du rango
UNAM ESPM

SSA/ UNAM/ ........ ........ F. Kellog .......

.. .............. ....... .. --.- .... ..... ...... ... .. ................. ......... ..... .. ...... ... .... .. ....... .. ......... ....... .. ........
_

........ ................ ...... ................ .......................... ......................... ... ..................... ... . -................... ... .- ............. ... -.
u

1961 1963

1976

80 81 82 83 84

86

ANALISIS DE LOS PLANES DE ESTUDIO

En la figura 1 se presenta el modelo que se


elabor para el anlisis de estos programas. En este modelo se representan cada uno de los
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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

momentos que comprenden el diseo eurricular y a la luz de los cuales se irn analizando los diferentes componentes de estos planes de estudio.

Ev.Iuacin de la Congruencia Interna de 101 FJementos de11'1an de EetudiOl Esta incluye la identificacin de los elementos

Figura 1
MODELO DE DISElIlO y ANALISIS CURRICULAR

ENFOQUE
Necesidades de la atencin a la salud
Necesidades de los sistemas de atencin Necesidades de la poblacin

DIDACTICO
de la poblacin (Necesidades sociales)
a la salud (Campo profesional) (Prctica profesional)

PLAN DE ESTUDIOS
ESTRUCTURA CONTENIDOS

-Objetivos -Perm del egresado

-Niveles de formacin -Ejes curriculares -Organizacin de contenidos

-Tipo de contenidos -Atributos: - Pertinencia -Acrualidad

INSTRUMENTACION DIDACTICA

Evaluacin de congruencia
Evaluacin de congruencia del prctica

interna del plan plan con las necesidades de la rofesional plan en el campo profesional
plan con las necesidades sociales

Evaluacin de congruencia del


Evaluacin de congruencia del

198

Evaluacin de congruencia del

plan con el enfoque didctico

TRIBUNA

fundamentales de la estructura de los planes de estudio de administracin de servicios de salud en Mxico (objetivos, perfil, niveles de formacin y ejes curriculares). En el cuadro nmero 1 se presentan los hallazgos en cuanto aia presencia o no de los principales elementos curriculares. A continuacin, se irn analizando las caractersticas de estos elementos dentro de los planes de estudio analizados.

los objetivos y de los perfiles de nivel maestra y de nivel especialidad.


Nivel de formacin

Objetivos y perfiles
En tres de los programas del nivel maest~a no se encuentran redactados objetivos terminales ni perfiles, lo cual representa una seria limitante, ya que estos dos elementos del plan de estudios son bsicos para la orientacin del resto de los momentos de diseo del plan de estudios o sea de las unidades didcticas y de los contenidos de las mismas. En trminos generales, a excepcin de una maestra y una especialidad, los objetivos son muy ambiciosos, difcilmente alcanzables. Dentro del anlisis de los perfiles se identifica una confusin entre lo que son los objetivos y los perfiles, ya que en varios de los casos se redactan en forma muy similar sin diferenciarlos. Esto se traduce en una menor orientacin para el resto del proceso de diseo curricular, al no contar con estos dos pilares del mismo. Otra limitante encontrada en el diseo de los perfiles de algunos de estos programas es 'IUt' son tan ambiciosos, que difcilmente un ser humano puede lograr tanto en tan poco tiempo, Por otro lado, no se aprecia una dif"f('nciacin clara entre las caractersticas de

En ninguno de los planes de estudio se encuentran explicitados los niveles de formacin. No se seala cmo el alumno puede ir aprendiendo el conocimiento; los contenidos, en todo caso, se encuentran ordenados de lo general a lo particular. La ausencia de este elemento en el mapa curricular tiene como consecuencia una dificultad para asegurar la integracin vertical de cada uno de los periodos curriculares, ya que stos tienen como objetivo orientar los contenidos de un mismo periodo, para alcanzar un nivel especfico de formacin en la bsqueda de mayor congruencia e integracin de los diferentes contenidos curriculares.
Ejes curriculares

Slo uno de los planes de estudio del nivel maestra considera a los ejes como organizadores horizontales de los contenidos: el eje de contenidos de administracin de servicios de salud, el eje de contenidos metodolgicos y tcnicos, y el eje de contenidos de carcter social. Este hallazgo es un dato ms que nos refleja la falta de secuenciacin y lgica interna del proceso: de diseo curricular de estos pIanes de estudio, que tendrn como consecuencia una dificultad para su comprensin y asimilacin por parte del alumno.

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

Cuadro 1

IDENTIFICACION DE LOS ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE LA ESTRUCTURA DE LOS PLANES DE ESTUDIO DE ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD (Mxico, 1963-1986) NIVEL MAESTRIA ESPECIALIDAD ELEMENTOS SI Objetivos Perfil Niveles de formacin J<;jes curriculares NO SI NO
O
1

3 3

3 3

En uno de los planes de estudio se organizan los contenidos supuestamente a partir de mdulos, pero los contenidos se encuentran como asignaturas; no se plantea objetivo de transformacin ni se organizan e integran los contenidos en funcin de ste. En conclusin, se puede decir que los contenidos se encuentran organizados a partir de disciplinas, es decir, se fragmenta el conocimiento, dificultando de esta manera que el sujeto en su proceso de enseanza-aprendizaje global construya e integre su conocmiento' a partir de los problemas de la realidad a los que se tendr que enfrentar en su futura prctica profesional,
Cuadro 2

6
5

2 2

TIPOS DE ORGANIZACION DE CONTENIDOS DE LOS PLANES DE ESTUDIO DE ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD (Mxieo 1963-1986) NIVEL TIPOS DE ORGANIZACION Asignaturas Areas de conocimiento Mdulos Total MAESTRIA ESPECIALIDAD

200

Tipos de Organizacin de Contenidos de los Planes de Administracin de Servieios de Salud En los planes de estudio analizados se encontr que los contenidos se organizan, 6 de ellos, por asignaturas y en uno de ellos por reas de conocimiento (cuadro 2), aunque los contenidos se imparten por asignaturas; es decir, se le da un ttulo de rea de conocimiento como por ejemplo "administracin y salud pblica", pero realmente bajo este ttulo se encuentran diferentes asignaturas sin integrar los contenidos en reas de conocimiento, que redunden en facilitar una mayor comprensin del objetivo de estudio por parte del educando,

5
1

2
O

lHIHl \ \

Caractersticas de la Instrumentacin Didctica de los Planes de Estudio de Administracin de Servicios de Salud Como se puedc observar en el cuadro 3, la mayora de los planes de estudio en este campo tienden, en la instrumentacin didctica, a mezclar los medios y tcnicas utilizadas en la enseanza tradicional (uso de ctedra, conferencias) y los medios y tcnicas utilizadas en la tecnologa educativa (cartas descriptivas y material audiovisual). Resulta importante sealar que uno de los planes de estudio utiliza para su instrumentacin didctica slo la ctedra o la conferencia en un enfoque muy tradicional y limitado, aunque en ninguno de los planes se utiliza e! aprendizaje grupal y la investigacin-accin como tcnicas didcticas ms eficientes. De lo anterior se puede concluir que e! pro ceso de enseanza-aprendizaje se encuentra centrado fundamentalmente en la transmisin de la informacin y en la eficiencia de! aprendizaje, y no en la aprehensin del conocimiento en torno a la realidad en una forma integral. El alumno adopta un papel pasivo de receptor, siendo un objetivo y no un sujeto de su proceso de enseanza-aprendizaje. Esta caracterizacin de la instrumentacin didctica se constituye en un verdadero obstculo para e! desarrollo de individuos dinmicos, reflexivos, creativos e innovadores que se desempean profesionalmente en forma eficaz y adecuada. Si tomamos en cuenta las caractersticas de los sistemas de atencin a la salud actual, cada vez ms complejos y dinmicos, resulta difcil concebir un profesional que se desarrolle adecuadamente para enfrentar esta respon-

Cuadro 3 CARACTERISTICAS DE LA INSTRUMENTACION DIDACTICA DE LOS PLANES DE ESTUDIO DE ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD (Mxico 1963-1986)

NIVEL CARACTERISTICAS DE LA INSTRUMENTACION DIDACTICA Uso exclusivo de la ctedra o de la conferencia Enfasis en e! uso de los medios educativos, como cartas descriptivas y material audiovisual Mezcla de las dos anteriores Enfasis en el aprendizaje grupal y en investigacinaccin Total MAESESPECIATRIA LIDAD

o
2

o
6

o
2

sabilidad dentro de un esquema educativo tan limitado. Evaluacin de la Congruencia Interna de 108 Planes de Estudio en Administracin de Servicios de Salud en Mxico El anlisis de la congruencia interna de los
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elementos de los planes de estudio, se realiz estableciendo la relacin lgica entre cada uno de los elementos que se encontraron presentes en la mayora de los planes; elementos de la estructura como objetivos terminales y perfiles del egresado; contenidos e instrumentacin didctica. Los ejes curriculares y los niveles de informacin no fueron utilizados en este anlisis; no por restarles importancia, sino por no encontrarse en los planes de estudio como elementos organizadores de los contenidos. En el cuadro 4 se encuentra la relacin de la congruencia entre los elementos de los planes de estudio analizados. Llama la atencin que slo en el caso de los planes de estudio existe una congruencia lgica entre los diferentes elementos que componen un plan de estudios. Este hallazgo refleja que el proceso de dise110 curricular de los planes de estudio no considera como importante que exista esta relacin lgica interna del plan. Esto tendr como consecuencia un grado alto de confusin entre lo que se pretende lograr con este plan de estudios no slo para el alumno, sino adems y quzs ms gravemente para el docente, quien tendr que decidir qu tipo de contenidos dar en su unidad didctica dentro de este mar de confusiones que se le plantea, al no haber congruencia lgica entre los elementos del plan de estudios.
EV8luaein de la Congruencia Externa del Plan de Estudioe con !al Necesidades Socia !el del Campo Yla Pr6ctica Profeonal
La evaluacin de la congruencia externa de los

Cuadro 4

EVALUACION DE LA CONGRUENCIA INTERNA DE LOS PLANES DF. F-STUDIO DE ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD
(Mxico 1963-1986)

NIVEL MAES ESPECIA TRIA LIDAD


Sin congruencia entre estructura/contenidos/ instrumentacin ddctica Con congruencia entre estructura/contenidos/ instrumentacin didctica

planes de estudio es una tarea de gran complejidad, ya que plantea la adecuacin del plan de estudios con las necesidades del campo y la prctica profesional. Como es de suponerse, no existe consenso en cuanto a una metodo loga y criterios a utilizar. Por lo tanto, para analizar la congruencia externa de los planes de estudio en este campo hubo que elaborar nuestros propios crterios. Estos son: el criterio de pertenencia y el de actualidad para orientar la seleccin de contenidos, buscando la congruencia externa del plan. Estos criterios fueron desarrollados para este fin y con mayor profundidad en

TRIBUNA

el "marco referencial para el anlisis y diseo de planes de estudio en el campo de la administracin de servicios de salud". Evaluacin de la pertenencia de acuerdo a los criterios propuestos Para analizar la congruencia de los planes de estudio con el campo profesional y su relacin con las funciones de la prctica profesional, se parti de la clasificacin por niveles jerrquicos del campo profesional en el campo de la administracin de servicios de atencin a la salud, ya que existe un profundo desconocimiento en cuanto a las necesidades reales de formacin. Para el anlisis de la prctica profesional se establecieron dos grandes funciones generales: organizacin y direccin, realizadas con distinto nfasis dependiendo del nivel jerrquico de que se trate. En cuanto a la distribucin de cargas de contenidos en base a niveles jerrquicos, funciones y tipo de habilidades a desarrollar, se retom la propuesta de Katz en habilidades conceptuales, tcnicas y humansticas. Con lo anterior se pretende conceptuaIizar y analizar en forma conjunta el campo profesional, la prctica profesional y los tipos de habilidades administrativas a desarrollar por nivel acadmico de los planes de estudio (ver cuadro 5). El anlisis de las habilidades a desarrollar por los recursos humanos formados en los planes de estudio revisados, se hizo agrupando las asignaturas en aquellas que desarrollan habilidades conceptuales, humansticas y tcnicas, partiendo de los criterios sealados.

Se propone que para el nivel estratgico las habilidades conceptuales tendran un porcentaje de 50-55 por ciento, las habilidades de tipo humanstico tendran un peso aproximado de 25-30 por ciento y las habilidades de tipo tcnico de 15-25 por ciento aproximadamente, para lograr un desempeo adecuado, proponindose esta combinacin de contenidos al nivel de maestra. Para el nivel tctico, las habilidades conceptuales tendran un peso de 30-35 por ciento, las habilidades humansticas un 25-30 por ciento y las habilidades tcnicas un 3545 por ciento, proponindose esta combinacin de contenidos para un plan de estudios de nivel especialidad. Como se puede ver en el cuadro 6, la carga de contenidos curriculares corresponde con las cargas planteadas para los diferentes niveles acadmicos. Comparando los resultados obtenidos con los ideales sealados, resulta que las maestras tienen una menor carga de contenidos conceptuales y humansticos a los requeridos y una mayor carga en los contenidos tcnicos; en las especialidades encontramos que existe una mayor carga de contenidos tcnicos, una deficiencia obvia de los contenidos humansticos y una carga de contenidos conceptuales dentro de los parmetros establecidos. Podramos decir que bajo los criterios sealados y los resultados obtenidos, las maestras se acercan ms a formar recursos humanos que se correspondcrIan al nivel tctico y no al estratgico, y las especialidades a recursos humanos que no encuentran adecuacin ideal en ninguno de los niveles jerrquicos propuestos, tendiendo a satisfacer las

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

necesidades del nivel operativo en cuanto desarrollaran mayormente las habilidades de tipo tcnico. De lo anterior se puede concluir que los recursos humanos formados en estos planes de estudio se ubicaran y podran satisfacer las necesidades de los niveles jerrquicos tctico y operativo, encontrndose el nivel estratgico con escasos o nulos recursos hu-

manos capaces de cubrir las necesidades de este nivel jerrquico. Es necesario resaltar el poco nfasis que se hace en las habilidades de tipo humanstico tanto en el nivel acadmico de maestra como en el nivel de especialidad, siendo evidente la necesidad de incrementar los contenidos que apoyen el desarrollo de este tipo de habilidades en los recursos humanos a formar.

Cuadro 5

INTERRELAClON DEL CAMPO PROFESIONAL (NIVELES JERARQUICOS), LA PRACTICA PROFESIONAL (TIPO DE FUNCIONES) Y DE LAS HABILIDADES ADMINISTRATIVAS DIMENSIONES FUNCIONALES AREA CON PREDOMINIO DE NIVELES FUNCIONES DE JERARQUICOS PLANEACION AREA CON PREDOMINIO DE FUNCIONES DE DlRECCION A C I

Nivel I Estratgico

L
A U

T
S
1

P E
Nivel II Tctico

C
N

N
A

O C

MI
C

C
1

H
E

T
Nivel III Operativo

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Fuente: Modificado de K.tz. Ska, 0/4n effective adminiltrotor.

Cuadro 6 RELACION DE CONTENIDOS CURRICULARES DE LOS PROGRAMAS DE ESPECIALIDAD Y MAESTRIA EN ASS MAESTRIA TIPO DE CONTENIDO Conceptual Humanstico Tcnico Totales No. DE HORAS 207 56 213 476
%

ESPECIALIDAD No. DE HORAS


%

43 12 45 100

18

37

O
31 49

O
63 100

Evaluacin de la actualidad de los contenidos Buscando la actualidad de los contenidos en los planes de estudio analizados, es decir, la incorporacin del avance cientfico-tcnico en el campo de la administracin de servicios de salud, se elabor una clasificacin que incorpora las propuestas de la Asociacin de Programas e Inventarios de Administracin de Servicios de Salud (AUPHA) y la propuesta de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), as como las caractersticas de los contenidos de los programas analizados y los fundamentos del enfoque didctico crtico o alternativo que se propone para la enseanza en este campo. Se pudo observar que, en general, existe un mayor desarrollo de los contenidos relacionados con direccin de los sistemas de atencin a la salud y un menor desarrollo de los

contenidos relacionados con anlisis de contexto, anlisis de la poblacin, y docencia, sin existir una clara diferencia entre el tipo de contenidos para el nivel maestra y el nivel especialidad; existiendo, de igual manera, en ambos niveles, el nfasis en direccin y deficiencias en los contenidos sealados. CONCLUSIONES En sntesis, el presente anlisis puede concluir diciendo que el campo de la educacin en administracin de servicios de salud en Mxico es un campo disciplinario joven, comparado con otros campos, ya que su desarrollo acadmico, aunque data de 1961 el primer plan de estudios de posgrado, se da hasta mediados de los setentas y principios de los ochentas, cuando surgen los planes de estudio en este <:ampo.

2/lS

REVISTA DE ADMINlSTRACION PUBLICA

Existe una confusin y desorden en cuanto a los requisitos de los diferentes niveles acadmicos en este campo (nivel especialidad y maestra), ya que su duracin en horas y crditos es similar en algunos casos. Asimismo, los objetivos, perfiles y contenidos son muy similares para ambos niveles acadmicos. Despus de realizar un clculo aproximado en cuanto a la relacin de la oferta y la demanda de recursos humanos en esta rea, encontramos que la oferta est muy por debajo, por lo menos cuantitativamente, de lo que tericamente se esperaba dadas las caractersticas del sistema de salud actual. Asimismo, se observ que la cantidad 'de docentes de tiempo completo disponible para desarrollar este campo disciplinario, es a todas luces insuficiente y crtico (seis en cinco programas a nivel nacional).
En cuanto a las caractersticas internas de la composicin y congruencia de los diferentes planes de estudio, la situacin es crtica. En la mayora de ellos no se encuentran todos los elementos bsicos indispensables para darle cuerpo y congruencia lgica al plan de estudios (objetivos, perfil, niveles de formacin y ejes curriculares). En los casos en que algunos de ellos estn presentes, no existe congruencia lgica que los relacione. Y esto se agrava cuando se analizan los contenidos, ya que en la mayora de los casos stos no corresponden de manera clara a los objetivos o al perfil propuestos.

planes de estudio desde el punto de vista didctico. En relacin al tipo de organizacin de contenidos, stos aparecen en forma de asigna turas en su mayora, lo cual conlleva a una segmentacin del conocimiento, ya que estos contenidos definen su organizacin interna en base a la estructuracin de disciplinas y no de problemas relacionados con su futura prctica profesional. Esto tiene como consecuencia un alejamiento de la realidad (divorcio terico-prctico) y una mayor dificultad de integracin por parte del educando, ya que es ms difcil entender para qu se estn estudiando esos contenidos. En cuanto a la evaluacin de la congruencia externa de estos planes de estudio, medidos a travs de los criterios de pertenencia (grado de adecuacin de los contenidos a las necesi dades del campo y la prctica profesional) y de actualidad (grado de adecuacin de 108 contenidos al desarrollo del conocimiento de la disciplina), se encontr lo siguiente: a. En el grado de pertenencia de los planes de estudio a las caractersticas del campo y prctica profesional de aeuerdo a lo establecido en -marco referencial, encontramos que estos planes de estudio estn, en lo general, de acuerdo al tipo de contenidos que manejan, desarrollando recursos humanos para nivel tctico y operativo, y no para nivel estratgico y tctico de acuerdo a nuestra propuesta conceptual. b, En el grado de actualidad de los planes de estudio de acuerdo a nuestra propuesta de tipo de contenidos de actua-

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Estos datos reflejan una falta de metodologa en cuanto a diseo curricular para elaborar los planes de estudios de esta rea, que repercuten necesariamente en la calidad de los

TRIBUNA

lidad en esta rea, encontramos que existe una falta de desarrollo de contenidos que complementen la visin del egresado en este campo, como son los contenidos de anlisis del contexto y anlisis poblacional. c. Por otro lado, no se incorporan de manera importante contenidos de doceno cia, lo cual, contrastado con la situacin actual de dficit de personal docente en esta rea, se vuelve una li mitacin importante de estos planes de estudio.

Finalmente, es importante insistir en que, dada la situacin mencionada de los programas especficamente dirigidos a la formacin de recursos humanos en administracin de servicios de salud y considerando que por las caractersticas del sector salud en Mxico es ste un mbito en el que, evidentemente, el sector pblico tiene una amplia participacin, el reforzamiento de esta rea de conocimiento debe ser una responsabilidad compartida, en el que las instituciones de educacin en administracin pblica se encuentran frente a un terreno frtil para ser explorado.

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La cooperacin tcnica internacional en el campo de la salud

RAMON ALVAREZ GUTIERREZ y MA. ORALIA GONZALEZ PINEDA

INTRODUCCION
Existen diversas formas de intercambio y colaboracin entre los pases, siendo la cooperacin tcnica una de las que cuentan con mayor potencialidad en el esfuerzo por aleanzar un mayor grado de desarrollo, concepto que ha aceptado Mxico tradicionalmente en diversas reas de la vida nacional y, especialmente, en el campo de la salud. De ah su permanente y activa participacin en los diferentes foros y organismos internacionales, y la promocin de convenios y acuerdos bilaterales con gobiernos e instituciones extranjeras. Sin embargo, es a partir de la actual administracin que se ha consolidado el papel que debe cumplir la cooperacin tcnica internacional, ya sea de carcter multilateral o bilateral, con respecto al desarrollo de los programas nacionales de salud, consistente en actuar como

catalizadora y movilizadora del acervo de recursos humanos, tcnicos y financieros no slo dc otros pases, sino tambin de los existentes en nuestro pas; de tal manera que esa cooperacin no se reduzca a una simple transferencia y adaptacin de tecnologas, conocimientos y experiencias extranjeras. Con esta concepcin se busca fundamentalmente fortalecer la capacidad nacional de desarrollo, haciendo un uso cualitativamente superior de los recursos tcnicos y de las instituciones nacionales. Por lo tanto, la definicin de las reas especficas en las que resulta pertinente contar con este tipo de cooperacin, se estableci a travs de un proceso integral de delimitacin de prioridades y en base a los programas y metas propuestas 'en el Plan Nacional de Salud 1984-1988. En este contexto, se detallarn las actividades y beneficios resultantes de las dos formas esenciales de cooperacin tcnica

ItE.lISTA lJE AlJ\lI\lSTlUCIO:' peBLlCA

internacional: la multilateral y la bilateral. La primera, en trminos generales, se define como la prestada por una agencia especializada integrada por varios pases y en cuyos programas de cooperacin intervienen, adems del pas interesado, las propias polticas y programas del organismo en cuestin. La segunda es la que se establece entre dos
naciones a travs de convenios especficos, los

cuales estn en funcin de las mutuas necesidades en el mbito de la salud. Es necesario aclarar que la actual administracin no slo ha establecido compromisos de nivel gubernamental, sino que de manera importante se han
promovido acuerdos con instituciones de serv. cios y acadmicas, as como con fundaciones, lo

- Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Poblacin (UNFPA). - Programa de las Naciones Unidas para el Mejoramiento del Medio Ambiente (PNUMA). 3. Organismos financieros internacionales: - Banco Interamericano de Desarrollo (BID). - Banco Mundial (BM). - Agencia Internacional de Desarrollo (AID). Organizacin Panamericana de la Salud (OP8) A pesar de que en la actualidad la oficina sanitaria es la Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, existen dos razones fundamentales para abordarla en primer trmino. En principio, porque se constituy en 1902 como uno de los principales resultados de la 11 Conferencia Internacional de los Estados Americanos, celebrada en Mxico con la participacin de representantes de once repblicas de la regin; y, segundo, porque es la agencia especializada en salud con la cual se mantiene un contacto ms estrecho, lo que ha determinado, por lo tanto, una participacin ms activa del sector salud en su conjunto y de la secretara en particular dentro de sus programas y cuerpos de gobierno, as como tambin donde se han obtenido mayores aportaciones para las actividades de salud nacionales. Dado que la razn fundamental de su fundacin fue la de uniformar los criterios regionales para combatir las grandes epidemias de la poca, es posible decir que tanto su esta-

que ha significado una diversificacin de reas susceptibles de beneficiarse de la cooperacin tcnica. COOPERACION TECNICA MULTILATERAL En este campo, Mxico tiene relaciones estrechas con tres tipos de organismos:
1. Agencias especializadas en salud: - Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). - Organizacin Mundial de la Salud (OMS). 2. Organismos internacionales vinculados a la salud: - Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). - Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). - Programa Mundial de Alimentos (PMA).

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TRlBUNA

blecimiento como la adopcin de una poltica sanitaria comn constituyen un hecho sin precedente, pues implic el reconocimiento de que la lucha contra las enfermedades -especialmente las epidmicas- no es responsa-

plazo en las reas de planificacin y arquitectura hospitalaria; control de diarreas; planificacin familiar y salud materno-infantil.
Becas para capacitacin de recursos hu-

bilidad nica del pas que las padece, sino que debe ser compartida por todas las naciones.
El Programa Naconal 1984-1988 y la Cooperacion OPS/Mxico

En concordancia con los programas prioritarios planteados en el Programa Nacional de Salud 1984-1988 y de acuerdo con las polticas y programas de la propia organizacin en funcin de la meta "Salud para todos en el ao 2000", se definieron las reas programticas en las que se centrara la cooperacin tcnica: Ampliacin de cobertura y atencin mdica; prevencin y control de enfermedades; promocin de la salud; control sanitario y ambiental; planificacin familiar, y programas de apoyo. La cooperacin brindada al pas, en su conjunto, puede resumirse como sigue: Asesora tcnica de consultores permanentes del pas, estatales y regionales en las reas de administracin y planificacin de salud; epidemiologa, tuberculosis e infecciones respiratorias; ingenie-

manos en el exterior y dentro del pas en las seis reas programticas arriba indicadas. Apoyo financiero, tcnico y administrativo para la compra de suministros y material vinculado a la salud. Apoyo financiero para la realizacin de cursos, seminarios y talleres para capacitacin de personal nacional.
Participacin de Mxico en los cuerpos de gobierno, grupos de expertos y programas de la OPS

ra sanitaria; laboratorios; estadstica; investigacin; salud materno-infantil y planificacin familiar; salud pblica veterinaria; educacin para la salud; registros mdicos; clasificacin de enfermedades e inmunizaciones. Asesora tcnica de consultores a corto

Desde el inicio de las actividades de la Organizacin Panamericana de la Salud, Mxico a travs de sus profesionales de la salud, ha participado activamente en todas sus instancias y programas y, durante la presente administracin, algunos funcionarios se han desempeado en altos puestos directivos y continan participando tanto en el Comit Asesor de Investigaciones en Salud como en su Junta Mixta de Coordinacin. Asimismo, en el periodo comprendido entre 1983 y 1987, ciento noventa y nueve profesionales mexicanos han sido designados por la organizacin para participar en diversos eventos internacionales y brindar asesora en programas especficos en varios pases miembros en calidad de expertos en sus reas de competencia. Con relacin a ello, es necesario recalcar que dicha cifra dennota un importan-

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

te aumento con respecto a la contratacin de nacionales en periodos anteriores. Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Desde la constitucin oficial de la MS en 1978, Mxico ha participado activamente en todos sus foros y cuerpos de gobierno, y ha recibido apoyo para mltiples actividades. Con respecto a la participacin de Mxico en la MS, destacan: la. presidencia de la Asamblea Mundial de la Salud en 1984; la membresa en los Comits Mixtos de Planeacin y Polticas, y la presidencia del secretario de Salud en la reunin preparatoria del Comit de expertos para el fortalecimiento de los Ministerios de Salud para la atencin primaria, que se reunir en la sede de la organizacin en noviembre del presente ao y que igualmente ser presidida por el mismo funcionario mexicano. En relacin con otros programas especiales de esta agencia especializada en salud, debe mencionarse que varias instituciones han sido designadas centros colaboradores en las reas de nutricin, administracin de salud, radiologa, medicina nuclear, ecologa, neurociruga, psiquiatra e inmunologa, entre otras; pero destacan particularmente la designacin de los laboratorios nacionales de la secretara como laboratorios de referencia para la regin latinoamericana, para la realizacin de estudios clnicos, .biomdicos y de control de calidad de vacunas .bacterianas y virales, y el convenio de cooperacin del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga con la Divisin de Salud Mental en Ginebra, el cual tiene una extensin de seis aos (1984-1989).

Asimismo, Mxico ha participado en distintos organismos internacionales especiali-

zados vinculados con la salud de las Naciones Unidas, en los cuales, adems de obtener importantes apoyos para los proyectos medulares del sector salud, se ha utilizado su experiencia como punto de referencia para las acciones que estos organismos han desarrollado en pases con caractersticas similares a las nuestras, siendo algunos de ellos los siguientes. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Mxico firma el acuerdo de integracin en 1954 y en 1981 se establece en el pas el Centro Regional de Actividades, apoyando tanto, programas nacionales de desarrollo socioeconmico y de atencin primaria como proyectos regionales, entre los que destacan el de la promocin y desarrollo de la mujer en Latinoamrica, y el de apoyo a la estimulacin en la primera infancia en Centroamrica y Panam. Especficamente, durante la actual administracin la UNICEF mantiene vigentes en nuestro pas cinco programas de atencin primaria integral, Con capacitacin de auxiliares de salud extrados de las mismas comunidades y establecidos en la zona maya de Quintana Roo y Yucatn; en Guerrero; en tres zonas de Chiapas (una de ellas de indgenas puros); en Veracruz, y en Tabasco . Asimismo, ha cooperado con el Programa Nacional de Vacunacin y en 1986 aport la cantidad de 70 mil dlares para el fortalecimiento de la cadena de fro; la dotacin de jeringas y agujas para la aplicacin de vacunas;

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T1IIHUN.\

la capacitacin del personal y la movilizacin social de la poblacin. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) La relacin con el programa se inicia en 1972 en trminos de apoyo recproco, pues se le otorg al organismo un' importante emprstito cuando ste atravesaba por una seria crisis financiera en 1976. Como miembro del Consejo de Administracin ha tenido una actuacin determinante, al impulsar la utilizacin de fondos en apoyo de Latinoamrica. Asimismo, ha promovido la realizacin de reuniones internacionales y colaborado en proyectos regionales como el de produccin de biolgicos veterinarios para Centroamrica, Mxico y Panam. Nuestro pas se ha beneficiado del apoyo financiero de este organismo, principalmente el Programa de la Red de Laboratorios. Programa de las Naciones Unidas para el Mejoramiento del Medio Ambiente (PNUMA) Este programa se inicia en 1972; con el objeto de atender los requerimientos de los pases latinoamericanos y del Caribe se establece en Mxico en 1974 una oficina regional. Entre varias actividades internacionales realizadas en el pas, destaca el simposio PNUMA/UNCTAD sobre "Modelos de utilizacin de recursos, medio ambiente y estrategias de desarrollo" (1974), cuya declaracin es mundialmente conocida por su contribucin al tratamiento de la interrelacin entre poblacin, recursos, desarrollo y medio ambiente, as como la llamada "Declaracin de Cocoyoc".

Programa Mundial de Alimentos (PMA) El Programa Mundial de Alimentos es iniciado conjuntamente por la ONU y la FAO en 1962, con el objeto de proporcionar apoyo alimentario a los pases en desarrollo. Se sostiene con promesas voluntarias de contribucin en especie, dinero o servicios. La direccin, fijacin de polticas y supervisin del programa est a cargo del Comit de Polticas y Programas de Ayuda Alimentaria, integrado por 30 pases; quince son elegidos por el Consejo Econmico y Social de Naciones Unidas y quince directamente por la FAO. Mxico ha sido tres veces miembro del Comit por eleccin del Consejo, adems de participar con grupos de expertos sobre diferentes temas relacionados con el programa desde su ingreso en 1966. En esta fecha se manejaron varios proyectos, de los cuales slo los proyectos 2510, "Desarrollo rural integrado por zonas marginadas" y el "Mx-PMA 1446-E", Programa de ayuda alimentaria de emergencia a vctimas del terremoto de septiembre de 1985, correspondieron a la presente administracin. Fondo de Naciones Unidas para Actividades de Poblacin (UNFPA) Mxico firma el convenio de cooperacin con UNFPA en 1972, colaborando ampliamente en las reuniones preparatorias latinoamericanas para la Conferencia Mundial de Poblacin (1974). En ella tiene una destacada participacin y se aceptan todos sus conceptos y recomendaciones, quedando integrados en el Plan Mundial de Accin. Como reconocimiento se le otorga la sede de la II Conferencia Mundial

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de Poblacin (1984), en donde se incluye como uno de los cuatro principales temas" La mortalidad y la poltica sanitaria". De entre los diversos organismos financieros internacionales, la Secretara de Salud mantiene convenios de cooperacin bsicamente con tres: el Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial y la Agencia Internacional de Desarrollo del Gobierno de los Estados Unidos de Amrica. Del primero se han recibido 30 millones de dlares para la reconstruccin de la capacidad hospitalaria de la ciudad de Mxico y 40 millones de dlares para la extensin de cobertura de poblacin abierta. Con el Banco Mundial se tiene un proyecto de mejoramiento de infraestructura a nivel municipal y mejoramiento del sistema regional de informacin; y, finalmente, de la AID-AEDPrietech se recibieron 295 mil dlares para apoyar el Programa de Control de Diarreas, as como apoyo para el Curso de mantenimiento y r. paracin de refrigeradores dentro del Programa Nacional de Inmunizaciones. COOPERACION TECNICA BILATERAL Dentro de las actividades de cooperacin tcnica internacional, tienen un lugar especial los programas orientados a mejorar la salud de las poblaciones fronterizas, ya sea que se realicen por medio de asociaciones de carcter civil, como la Asociacin Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salud; o por haber suscrito cartas de intencin y protocolos de instrumentacin de programas como los utilizados en la frontera sur con Belice y Guatemala, respectivamente.

Si bien las acciones bilaterales en la frontera norte han mantenido su continuidad desde la fundacin de la Asociacin Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salud, no es sino hasta este periodo en que se le ha dado mayor nfasis al aspecto tcnico y de capacitacin, cuyas caractersticas particulares se abordarn posteriormente con mayor detalle. Con relacin a la frontera sur deben destacarse dos aspectos: primero, despus de casi diez aos de haberse suspendido la aceptacin de becarios centroamericanos para realizar sus residencias en instituciones nacionales, se ha abierto una importante cantidad de plazas para apoyar a los pases de la regin en la formacin de sus recursos humanos en salud. Actualmente, hay 30 becarios realizando sus residencias de especializacin y, para cuya manutencin, la secretara aporta el SO por ciento de los recursos; y, segundo, es la primera vez que se tiene un programa fronterizo con Belice, lo que, concatenado con las actividades que se realizan con Guatemala, implica que se tiene cubierta toda la regin fronteriza. Programa Mxico-Estados Unidos El programa de la frontera norte, canalizado a travs de la Asociacin Fronteriza Mexicano-Estadounidense de Salud (AFMES) e iniciado en 1943, es un mecanismo idneo para facilitar las relaciones entre ambos pases. Desde su comienzo se foment el intercambio de experiencias y se crearon foros que permitieran analizar los problemas de salud comunes, que coadyuvaran a la bsqueda de soluciones factibles, tomando en cuenta las enormes diferencias existentes entre los serv-

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TRIBUNA

cios de salud de ambos lados de la frontera. Tradicionalmente, se haba dado mayor importancia a las reuniones de la asociacin, tanto las anuales como las de sus diferentes comits y consejos, que a las actividades directamente relacionadas con la capacitacin y la investigacin; pero, a partir de 1984 y a instancias de la secretara, se revirti esta tendencia en favor de estas ltimas, de manera tal que ha aumentado significativamente el nmero de cursos, los que pasaron de 25 en 1984 a 92 que se tienen programados para este ao. En la reunin anual de la asociacin se ha logrado impulsar el aspecto tcnico, con lo cual sta se ha convertido en una excelente oportunidad para el intercambio de conocimientos y la actualizacin en problemas relevantes para la situacin de la salud fronteriza. Programa MxicoBelice El programa se inici con la firma de la Carta de Intencin en agosto de 1984; posteriormente, se realizaron varias reuniones de carc-

entrega de insecticida a Belice para su utilizacin contra el vector del paludismo y Belioe, a su vez, facilit medicamentos a los Servicios Coordinados de Quintana Roo para el tratamiento a enfermos de dicho padecimiento. En la quinta reunin de evaluacin celebrada en marzo de 1986, tambin ofreci sus laboratorios para la deteccin temprana de SIDA en la frontera mexicana. . Programa Mxico-Guatemala Desde el inicio de la actual administracin ha existido un marcado inters en reanudar las actividades de colaboracin con Guatemala, lo que ha incrementado sustancialmente los programas de control epidemiolgico en las zonas fronterizas entre los dos pases, as como el ofrecimiento de un amplio respaldo para la capacitacin de su personal de salud. En 1983 se restableci contacto con el Ministerio de Salud y Asistencia Social de Guatemala, logrndose que en marzo de 1984 se firmara una declaracin conjunta. Con el objetivo de mejorar la salud de la poblacin fronteriza se realizaron varias reuniones de personal tcnico, que estudiaron los aspectos epidemiolgicos de las enfermedades prevalecientes en el rea y los programas que podran ponerse en marcha con carcter cooperativo binacional. Entre esas enfermedades se incluyeron el paludismo y el dengue, la tuberculosis, los padecimientos previsibles por vacunacin, las enfermedades diarreicas y la vigilancia del Aedes Aegypti. Los trabajos culminaron con la firma de un Programa especfico de cooperacin tcnica en materia de salud y asistencia social entre

ter tcnico, orientadas a la definicin de los programas operativos concretos, los que, en este momento, son tres: implantacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica fronteriza; control de enfermedades transmitidas por vector, y control de enfermedades previsibles por vacunacin. Para el buen desempeo de las actividades acordadas se mantiene una
continua comunicacin -formal e informai-,

que permite una permanente evaluacin de los avances y la deteccin oportuna de los problemas, de tal suerte que se han logrado adecuados apoyos mutuos, como por ejemplo: la

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la SSA-IMSS y el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala, que contempla cinco reas de cooperacin: 1) Administracin de sistemas de salud; 2) Capacitacin y formacin de recursos humanos; 3) Establecimiento y dotacin de farmacias; 4) Integracin y desarrollo de la comunidad, y 5) Recreacin y cultura. Posteriormente, en una reunin celebrada el 8 de agosto de 1986 se firm el Protocolo primero de instrumentacin del programa, determinndose en l trabajar sobre los tres primeros rubros del programa antedicho. Por ltimo, en lo que respecta al establecimiento y dotacin de farmacias, de Guatemala se recibi una lista de sus necesidades, misma que fue conjuntada con nuestro cuadro bsico y se obtuvieron los medicamentos en plaza. La transaccin se hizo a travs de la OPS y su monto fue de 600 mil dlares, el cual cubrir sus requerimientos por tres aos. En principio, se haba calculado un costo de un milln de dlares, pero gracias al sistema de compra consolidada de medicamentos del sector salud, su costo se redujo a 200 mil dlares, adquirindose el triple de los medicamentos solicitados inicialmente. Otros Programas de Cooperacin Tcnica Bilateral Tambin en este rubro se incluyen los convenios y/o acuerdos de cooperacin tcnica en general, que se firman a nivel de gobiernos y en los cuales se incluyen las necesidades y posibilidades del sector salud. As como los que se suscriben entre los ministerios responsables de la salud pblica, y entre la Secretara

de Salud y organismos no gubernamentales como las universidades y las fundaciones; y, finalmente, los realizados a nivel de instituciones.

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Actualmente, se encuentran vigentes 37 convenios internacionales, que incluyen la cooperacin en el mbito de la salud con pases latinoamericanos, europeos, asiticos, africanos y caribeos. Es importante mencionar que aun cuando en estos convenios intervienen otras instituciones, es actualmente la Secretara de Salud la que, 'en su calidad de cabeza de sector, coordina las negociaciones globales y supervisa la ejecucin de los acuerdos, responsabilidad sta del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa. Finalmente, citaremos las fundaciones y organizaciones de tipo civil de las cuales se ha logrado apoyo, principalmente para el desarrollo de programas de investigacin, con excepcin de los fondos que la Fundacin Kellogg proporciona a los programas pilotos de establecimiento de sistemas integrados doceno te-asistenciales en Monterrey y Tijuana; de extensin de cobertura a poblacin margina. da (ISSDF); para el programa de fluoruracin de la sal (DGSSEDOMEX), y la aportacin que el Club Rotarios ha venido realizando durante las dos ltimas campaas masivas de vacunacin contra la poliomielitis. El Instituto Nacional de Salud Pblica obtiene subsidios para investigacin y formacin de recursos humanos en salud del International Development Research Center (IDRC), la Fundacin Kellogg, la Fundacin Ford, la Agencia Internacional de Desarrollo (AID) a nivel internacional, independientemente de

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los fondos que organizaciones nacionales le otorgan. La Fundacin Carnegie, a pesar de que en sus estatutos se establece que sus acciones necesariamente deben realizarse en el mbito de los Estados Unidos, dio especial importancia al problema de salud fronteriza -que necesariamente comprende a la contraparte mexicana- y financi en 1985 una reunin de expertos sobre el tema en San Antonio, Texas, y, posteriormente, en 1987 volvi a financiar un estudio sobre problemas relativos a la salud en la franja fronteriza, realizado por el coordinador local del Programa de Salud de las Zonas Fronterizas de la SSA. Por otra parte, se consigui que la Fundacin Kellogg apoye programas de investigacin y formacin de recursos humanos de ia Direccin General de Enseanza en Salud de

la SSA; de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico y de la Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco. Tambin ha aportado fondos para la realizacin de eventos acadmicos de carcter internacional, organizados por la Asoeiacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Odontologa, as como por la Federacin Panamericana de Asociaciones de Escuelas Mdicas. A titulo de ejemplo mencionaremos que, segn el informe de la Fundacin de 1986, sus aportaciones ascendieron a 3 millones 503 mil 647 dlares. Para finalizar, debe mencionarse el Programa de Nutricin y Salud que contar con 96 millones de raciones familiares anuales, que se aplicarn a 365 mil familias por un periodo de un ao (1987-1988), separado en tres fases. Estos apoyos se recibirn a principios de junio del ao en curso y sern proporcionados por CARE.

BffiUOGRAFIA

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

218

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Mica y Asistencia Social de Gu~temala, CA. Abril, 1987. Romero Alvarez, Humberto. Salud sin fronteras. Mxico. Imprenta Lerma, SAo 1975.

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Los Sistemas Nacionales de Salud. Una perspectiva comparativa"

JULIO FRENK MORA Y AVEDIS DONABEDIAN

RESUMEN
Este artculo intenta desarrollar algunos de los elementos bsicos para una teora sobre la intervencin del Estado en la atencin mdica. Primero se propone una tipologa de modalidades de intervencin estatal basada en dos dimensiones: la forma de control del Estado sobre la produccin de servicios mdicos y las bases para seleccionar a la poblacin beneficiaria de los programas de salud. Los doce tipos re~ultan~es proporcionan un medio para construir perfiles de modalidades que describan, en un momento dado, patrones nacionales de participacin del Estado en este campo. Posteriormente, se analizan las transformaciones temporales de la intervencin estatal en

rev~ta 1!ealth Policy and Planning(publicada por laOxiord UIU~ersrty Pre68 en asociacin con The LondonSchool of

la atencin mdica, utilizando los cambios en la forma de control y en la cobertura de la poblacin para construir tres vas hipotticas de intervencin, las cuales pueden servir para representar amplias tendencias histricas en los principales grupos de pases. En la seccin final se sealan algunas variables, de acuerdo al supuesto efecto que tienen sobre los patrones de convergencia y divergencia que exhiben los pases en diferentes niveles de desarro~o, en r~~acin a las modalidades y vas de mtervencron estatal en la atencin mdica. Esta perspectiva comparativa entre naciones se ofrece como una estrategia para construir una teora que explique la intervencin del Estado, un proceso que, en gran medida, gua la experiencia mdica de nuestros das.

Un~ versin ms .extensa de este artculo apareci en la

INTRODUCCION
Hace algunos aos, Michel Foucault (1976) seal la necesidad de estudiar lo que l llam

Hygiene !nd Tropical Medicine), VoL 2, No. 1, Marso de 198? paga. 17-31, bJVo el ttulo "Sute intervention in medeal eare: Types, trends andvariables".

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el "modelo de desarrollo mdico". As como los economistas modernos han tenido que examinar el "despegue" econmico del mundo occidental, quien desee comprender las dimensiones actuales del progreso y de la crisis en medicina debe analizar el "despegue" mdico y sanitario, que se inici en Europa alrededor del siglo dieciocho. Cualquier modelo de desarrollo mdico debe describir y explicar la participacin del Estado en la produccin de servicios de salud. No es raro encontrar en las discusiones sobre los sistemas contemporneos de salud, una imagen que presenta a la intervencin estatal como un fenmeno relativamente reciente y limitado a las sociedades avanzadas, "postindustriales" (vase, por ejemplo, Fucha, 1979). Sin embargo, la evidencia disponible no parece apoyar este punto de vista. La in. tervencin del Estado en Europa se remonta a los siglos dieciocho y diecinueve (Rosen, 1972; Foucault, 1977). Adems, a partir de la dcada de los cuarenta (yen algunos casos antes), el Estado tambin se ha convertido en el principal regulador y propietario de los recursos para la salud en la mayor parte de los pases subdesarrollados. De hecho, algunos autores hablan de la "universalidad" de la intervencin del Estado en la atencin mdica (Donnangelo, 1975:4). Al mismo tiempo, sin embargo, la naturaleza de la intervencin vara en los distintos pases: ha diferido en la forma de organizacin, en la cobertura de la poblacin, en la extensin de los beneficios y en el grado de control sobre la produccin de los servicios de salud. E! siguiente anlisis demostrar la necesidad de usar una perspectiva comparativa para

desarrollar una teora integral, que ayude a explicar los patrones mundiales de la intervencin estatal en la atencin a la salud. En la primera seccin tratamos el problema bsico de clasificar el fenmeno bajo estudio. En la segunda seccin proponemos algunas vas hipotticas de intervencin estatal en la atencin mdica. De esta manera, esperamos identificar las formas en las cuales, en cuanto a intervencin estatal se refiere, los pases se vuelven ms similares entre s, as como las formas en las cuales stos conservan sus diferencias o las incrementan. En la seccin tercera y final mencionamos algunas de las variables ms importantes, que pueden explicar por lo menos una parte de estos patrones de convergencia y divergencia entre grupos de pases en diferentes niveles de desarrollo social, econmimico y poltico. A pesar del hecho de que la intervencin del Estado en el sector salud comprende un amplio conjunto de actividades, la mayor parte de nuestra discusin se enfocar hacia los servicios personales de salud y, dentro de stos, hacia los servicios mdicos. Hacernos esto porque al comparar la atencin mdica con reas tradicionales de intervencin estatal, como la salud pblica, se observa que aqulla ha ofrecido mayores oportunidades para considerar la legitimidad de la intervencin estatal, para conciliar intereses en conflicto y para adoptar formas variables de intervencin.

TIPOS DE INTERVENCION DEL ESTADO EN LAATENCION MEDICA


Esquemas Existentes de Clasificacin
En vista de la amplia variacin que caracteriza

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a las formas de intervencin gubernamental en asuntos mdicos, no debe sorprendemos que la literatura sobre sistemas nacionales de salud contenga varios esquemas de clasificacin basados en diferentes criterios. Una clasificacin ampliamente utilizada distingue entre asistencia pblica, seguro nacional de salud y servicio nacional de salud (Terris, 1978). Otra clasificacin reconoce, adems de los sistemas de "libre empresa ", tres tipos principales de programas pblicos: seguridad social, asistencia pblica y servicio universal (Roemer, 1960). Field (1973) basa su anlisis en cuatro "tipos ideales" de sistemas de salud: plural, seguro de salud, servicio de salud y socializado. Tipologas como stas, aunque tiles para propsitos de comparaciones amplias, engloban bajo una sola categora sistemas totales de salud, que en muchos casos mezclan varios sectores o programas muy diferentes. Un ejemplo es el de muchos pases de Latinoamrica, donde el gobierno posee y opera dos subsistemas distintos: asistencia pblica para los' campesinos y los indigentes urbanos, y seguridad social principalmente para asalariados. En estos casos, con frecuencia es difcil determinar cul de los dos subsistemas es dominante. Una caracterizacin sumaria de la totalidad del sistema es an ms difcil cuando, como sucede frecuentemente en estos pases, el sistema de seguridad social se encuentra formado de diversas agencias para diferentes grupos ocupacionales (Roemer, 1975). En resumen, muchas de las tipologas existentes consideran a los pases en su totalidad como unidades de anlisis. Los problemas que

ello acarrea pueden resolverse si se basa la tipologa en un nivel analtico de agregacin inferior al del pas entero. Utilizaremos el trmino "modalidad" de intervencin estatal en la atencin mdica para referirnos a este nivel de anlisis. Algunos pases pueden tener una modalidad nica de intervencin estatal, pero la mayor parte de los sistemas de atencin a la salud se caracterizan por la coexistencia de diversas modalidades de importancia variable. Por lo tanto, es posible describir el patrn nacional de intervencin estatal en la atencin mdica mediante un perfil de modalidades. Aunque proponemos un anlisis ms detallado, no consideramos "modalidad" como sinnimo de programa. Un programa especfico de atencin mdica podra constituir el nico vehculo organizacional como modalidad de la intervencin estatal en un pas; pero,
de la misma manera, varios programas, cada

uno dirigido por una agencia pblica diferente, podran constituir una sola modalidad en un pas. En esta forma, las modalidades representan un nivel de anlisis intermedio entre el macronivel de los sistemas totales de salud y el micro nivel de los programas especficos. Definicin de ModaIidades Las modalidades se definen en base a uno o ms atributos relevantes; la especificacin precisa de estos atributos se convierte en el problema conceptual crucial al definir las modalidades y, en consecuencia, al desarrollar un esquema de clasificacin, Las distintas opciones de atributos clasificatorios permanece

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fU. \ 1'1..\ IJE .\/J\IJ\bTK.\C10\ PLBLlCA

como tema de controversia en la literatura sohre la comparacin entre sistemas de salud (Terris el al., 1977; Glaser, 1970:12; Roerner, 1976:251; Roemer, 1978). "iosotros proponemos, como gua para la clasificacin, el trabajo de Johnson (1972), cn particular la nocin de que la intervencin estatal representa una forma de mediacin entre los prestadores y los usuarios de los servicios mdicos. El resultado es una tipolo-

ga basada en dos dimensiones fundamentales. La primera, la forma de control estatal sobre la produccin de servicios mdicos, refleja la relacin del Estado con los prestadores de los servicios. La segunda, las bases para la elegibilidad, indica la relacin del Estado con los usuarios reales o potenciales. La figura 1 presenta la clasificacin resultante de modalidades de intervencin estatal en la atencin mdica.

Figura 1

TIPO LOGIA DE LAS MODALIDADES DE INTERVENCI0N DEL ESTADO EN LA ATENCION MEDICA


FORMA DE CONTROL._..".....,....,.......,.... ESTATAL l.eudadania
A 1. Servicio Nacional de Salud en la mayora de los pases socialistas; la mayor parte del Sistema Nacional de Salud en Suecia; atencin hospitalaria en el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaa; atencin hospitalaria en los esquemas de Seguro Nacional de Salud en Nueva Zelanda y en varios pases de Europa Occidental.

.".....,:-...,;:.:..:::.::~::,;:.:...:::..:...:;::::.::.::~:::_:_:::...---2. Contribucin/privilegio 3.Pobreza


A 3. A 2. Seguridad social en Espaa; seguridad social en Venezue1a; seguridad social en India; atencin mdica para los militares en muchos pases. Asistencia pblica en muchos pases subdesarrollados no socialistas.

BASES PARA LA ELEGIBILIDAD

A. Propiedad concentrada

B. Propiedad
diaperaa

BI.

,B 2. Seguridad social en Mxico; sector de propiedad pblica del gobierno federal de los Estados Unidos (Administracin de Veteranos, Servicio de Salud para los Indios).

B 3. Asistencia pblica en
muchos pases subdesarrollados no eocalstaa; hospitales y clnicas municipales y estatales en los Estados Unidos.

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C. Financiamiento

e l.

Seguro Nacional de Salud

e 2.

Seguridad social en

e 3.

Programa Medicaid

mediante varios presen-

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control estatal (propiedad ms financiamiento o solamente financiamiento) con los dos arreglos administrativos (control concentrado o disperso), crea las cuatro categoras de la primera dimensin de nuestra tipologa, las Cuales se muestran en las hileras de la fgura L
Las bases para la elegibilidad: la relacin con los consumidores

acomodar aquellas situaciones en las cuales una modalidad se aproxima a la universalidad, pero no cubre ell00 por ciento de la poblacin. A diferencia de la ciudadana, los dos principios de elegibilidad restantes son selectivos, es decir, no incluyen a toda la poblacin. Ms all de esta similitud, existen diferencias conceptuales fundamentales entre los dos principios. En un caso, el Estado puede financiar o proporcionar servicios mdicos a subgrupos particulares de la poblacin, debido a que stos han contribuido directamente para ese fin (como en los esquemas selectivos de seguros) y/o debido a que se les ha nombrado los beneficiarios privilegiados de la accin estatal (como las fuerzas armadas, los servidores pblicos o ciertos trabajadores que ocupan una posicin estratgica en la sociedad). Por otra parte, cuando la base para la seleccin es la pobreza, el Estado proporciona o financia los servicios mdicos no como cuestin de privilegio, sino como una forma de asistencia precisamente a los grupos menos privilegiados de una sociedad. Consecuentemente, el establecimiento de incapacidad financiera se convierte en Una condicin necesaria, aunque no siempre suficiente, para recibir servicios mdicos. Con las categorizaciones anteriores de las dos dimensiones, nuestra clasificacin crea los doce tipos de modalidades que se muestran en la figura L La utilidad de esta tipologa puede apreciarse al examinar la seleccin ilustrativa de casos mostrados en la figura L Adems de la obvia habilidad para clasificar modalidades de intervencin estatal en cualquier momento dado, la tipologa propuesta puede revelar

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Con respecto a la segunda dimensin de la tipologa, es posible identificar tres principios para establecer cules grupos de la poblacin son seleccionables para recibir servicios mdicos que son financiados o proporcionados directamente por el Estado. Como se indica en las columnas de la figura l, estos tres principios son: a) ciudadana, b) contribucin/privilegio y c) pobreza. De acuerdo a las definiciones modernas de ciudadana, la elegibilidad basada en el primer principio incluye a toda o casi toda la poblacin. De hecho, este principio deriva de la nocin de que la atencin mdica es un derecho social, de modo que ni la contribucin financiera ni el servicio previo al Estado ni la indigencia constituyen una condicin necesaria para la elegibilidad. Hay, no obstante, una diferencia importante entre la elegibilidad potencial y la cobertura real de la poblacin. Por lo tanto, la determinacin de si una modalidad de intervencin estatal pertenece o no a la categora de elegibilidad basada en ciudadana, debera ir ms all de las declaraciones oficiales e incluir tambin el grado real de cobertura. Se necesitara algn criterio, por ejemplo, la inclusin de 85 90 por ciento de la poblacin, que hiciera posible

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ciertos patrones mundiales. Vemos, por ejemplo, que no todas las modalidades son igualmente probables en la prctica. Hasta ahora,
no hemos encontrado Casos de intervencin

estatal caracterizados por propiedad dispersa y por elegibilidad basada en la ciudadan a (celda BI en la figura 1). Esta ausencia muestra que las dimensiones de la tipologa son interdependientes. Parecera, por ejemplo, que las condiciones polticas, ideolgicas y econmicas que permiten a un Estado encargarse del suministro directo de servicios a toda la poblacin, son hostiles a la fragmentacin del control entre mltiples agencias. -C>tras dos modalidades muy poco frecuentes son aqullas en las que el Estado limita su participacin al solo financiamiento de los servicios mdicos para los pobres. En una de ellas (D3) parece no haber ningn caso y en la otra (C3) el nico caso actual est representado, hasta donde sabemos, por el "Programa Medicaid" en Estados Unidos. Tal escasez de casos puede reflejar el hecho de que, al tratar de subsidiar la asimilacin de los pobres a la medicina privada, estas modalidades van en contra de la prctica comn de proveer servicios mdicos para los pobres a travs de un sistema separado propiedad del Estado. Aparte de aquellas modalidades que tradicionalmente no se han usado o se han usado raramente, existen otras que ahora son relativamente poco frecuentes, pero que en el pasado se encontraban COn regularidad. Por ejemplo, la compra de servicios para grupos limitados de poblacin en base a contribucin o privilegio (celdas C2 y D2 de la figura 1) era mucho ms comn de lo que es ahora,

por lo menos en Europa. Los primeros programas de seguridad social en Europa podran colocarse en estos segmentos de nuestra tipologa, ya que estaban dirigidos solamente a asalariados que ganaban menos de un cierto nivel de ingresos y generalmente excluan a sus dependientes, as comO a los trabajadores independientes, a los campesinos, y a las clases media y alta (Starr, 1982:238). Con el
tiempo, a travs de extensiones sucesivas, la

cobertura vino a ofrecerse en base a la sola ciudadana. Como lo muestran los ejemplos previos, nuestra tipologa tiene la ventaja de describir situaciones (tales como las diferentes modalidades de seguridad social sealadas en la columna 2 de la figura 1), que generalmente no se distinguen en las clasificaciones ms convencionales de los sistemas de atencin mdica. Adems, nuestra tipologa tambin incluye las categoras ms convencionales, pero las contempla desde un punto de vista diferente. Por ejemplo, mientras que todos los casos en las modalidades CI y DI se agrupan ordinariamente bajo la amplia rbrica de "seguro nacional de salud", nuestra clasificacin permite tiles distinciones en la forma y grado de control estatal. Ms an, la tipologa nos permite diferenciar y clasificar las diferentes modalidades de intervencin estatal que pueden coexistir en un determinado pas, proporcionando una imagen ms completa que la que puede obtenerse con categoras
nicas.

Otro aspecto importante de nuestro enfoque es que puede caracterizarse la totalidad de una nacin en base a cules y cuntas modalidades existen dentro de sta y su importancia rela-

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tiva. De esta manera, pueden establecerse comparaciones entre naciones sobre la amplitud y naturaleza de la variacin en la intervencin del Estado. El procedimiento de clasificacin y comparacin puede llevarse a cabo para subdivisiones polticas ms detalladas dentro de una nacin. TENDENCIAS EN LA INTERVENClON DEL ESTADO Con algunos refinamientos adicionales, nuestra tipologa puede usarse tambin para investigar regularidades en el desarrollo histrico de la intervencin del Estado en la atencin mdica. Un enfoque para el estudio de las experiencias histricas de diferentes grupos de naciones es percibir la relacin del Estado con los prestadores de la atencin, por un lado, y con la poblacin, por el otro, como un proceso dinmico. Para lograr esto, estas dos dimensiones deben conceptualizarse como variables continuas que caracterizan a un pas en su totalidad.. El impacto total de la intervencin estatal (incluyendo todas sus modalidades) puede representarse por medio de la proporcin de la poblacin que se encuentra cubierta por todos los programas pblicos. De manera similar, el grado al cual el Estado controla los medios para producir los servicios mdicos puede representarse mediante la proporcin de todos los gastos de atencin a la salud (pblicos y privados) en que se incurre a travs de las modalidades caracterizadas por propiedad estatal, esto es:
C =----

en donde: C = grado de control estatal sobre la produccin de servicios mdicos. O = gastos en atencin mdica a travs de propiedad estatal. F = gastos en atencin mdica a travs de financiamiento estatal, sin propiedad. P = gastos en atencin mdica sin particicipacin estatal alguna. V8ll de Intervencin del Estado Suponiendo que se dispone de la informacin necesaria, debe ser posible tratar el grado de control estatal y la cobertura de la poblacin como variables continuas y trazar, para un pas en particular, los cambios histricos de estos dos aspectos de la intervencin estatal en la atencin mdica. Entonces, los pases podran agruparse de acuerdo a similitudes en sus desarrollos histricos. Para ilustrar este procedimiento, la figura 2 presenta tres vas hipotticas de intervencin estatal, las cuales podran considerarse como una tipificacin de los principales aspectos de diferentes experiencias histricas. El propsito de la figura 2 es simplemente mostrar las variaciones en la forma en la que los distintos grupos de pases se han desplazado a lo largo de las dos dimensiones sealadas, sin indicar la proporcin en la que lo han hecho ni qu tan lejos han llegado. No debe suponerse que todos los pases atravesarn, inevitablemente, toda la longitud de la va en el futuro. Solamente las circunstancias histricas particulares de un pas determinarn si ste se mueve hacia adelante y a qu velocidad.

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Figura 2
VIAS DE INTERVENCION DEL ESTADO EN LA ATENCION MEDICA

Va 1: Pases industrializados occidentales

100 I--------~~:::;::==_::J

Va 11: Pases socialistas Va I1I: Pases subdesarrollados no socialistas

O
O
CONTROL ESTATAL

100
(Porcentaje de todos los gastos en atencin mdica que se realizan a travs de propiedad estatal).
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La velocidad de progreso a lo largo de cada va depende de factores locales y con frecuencia ha tenido lugar con discontinuidades y saltos. Esto es particularmente claro en el caso de muchos pases socialistas, que han logrado rpidamente una cobertura universal y un control estatal pleno mediante actos de reforma totalizadores. Sin embargo, tambin es cierto que la mayor parte de los pases de Europa Oriental ya tenan un sistema de seguridad social bien desarrollado cuando se transformaron en repblicas socialistas y que la Unin Sovitica instituy un programa de seguro de salud antes de convertirse, en 1937, a una modalidad totalmente socializada (Glaser, 1970:20). Muchos pases de Europa Occidental han logrado un alto nivel de cobertura, pero han permanecdo en niveles relativamente bajos de control estatal. Los nicos pases que han atravesado la mayor parte de la va 1 son Inglaterra y Suecia; esta ltima aun despus de la promulgacin en 1970 de la llamada Reforma de las Siete Coronas, la cual coloc a la mayora de los mdicos en un sistema salarial y elimin la prctica privada dentro de los hospitales (Shenkin, 1973). No obstante, despus de la eleccin de un gobierno conservador en 1976 fueron derogadas algunas partes de esta reforma (Biorck, 1977), indicando que es posible presentar un movimiento retrgrado a lo largo de una va, aunque, como en el caso de Suecia, involucre solamente Una distancia relativamente pequea. Los cambios que tuvieron lugar en Chile despus del golpe de Estado de 1973 (Belmar el ol., 1977; Stephen, 1979:345; Kritzer, 1981)

representan un ejemplo ms dramtico de retroceso en la intervencin estatal. Al proporcionar contrastes palpables, los movimientos retrgrados como los citados pueden ayudarnos a elucidar los factores que influyen en el desarrollo de la intervencin del Estado en la atencin mdica. En algunos casos, sin embargo, es difcil determinar si las polticas que reducen el grado de intervencin estatal son simplemente desviaciones temporales de una amplia tendencia histrica hacia una intervencin cada vez mayor o si, por el contrario, stas representan un cambio emergente en la naturaleza de la relacin entre el Estado y la institucin mdica. La distincin es particularmente importante en vista de los recientes intentos hechos por gobiernos conservadores, por ejemplo, en la Gran Bretaa y en los Estados Unidos, para reforzar el papel del sector privado en el ahastecimiento de servicios de salud (Relman, 1980; Pollitt, 1982; Vayda, 1983; Klein, 1984). El problema general, entonces, es que las vas no implican que sea inevitable la progresin hacia un aumento del control estatal y de la cobertura de la poblacin ni tampoco que los movimientos a lo largo de una va sean suaves y continuos. Diferentes Patrones de Desarrollo Las advertencias anteriores no deben impedir que apreciemos la utilidad potencial de la figura 2 para interpretar algunas tendencias fundamentales y para derivar generalizaciones que puedan ser sujetas a demostraciones empricas. Nuestra formulacin sugiere la existencia de muy distintos patrones de in-

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tervencin estatal, particularmente cuando son comparadas las vas 1 y m. La mayor parte de los pases occidentales industrializados han tomado la va J, aumentando primeramente la cobertura de su poblacin, al tiempo que el Estado depende en gran medida del sector privado tanto para la entrega de servicios como para la administracin de beneficios a travs de las cajas de seguros. Aqu, las extensiones del control estatal directo ms all de las funciones de financiamiento se efectuaron slo despus de que un alto porcentaje de la poblacin ya estaba cubierta. En trminos generales, la va BI, que representa la experiencia de los pases subdesarrollados no socialistas, es casi una imagen en espejo de la va I. Con pocas excepciones, la intervencin estatal en estos pases no se bas en el uso de recursos privados, stos permanecieron como un sistema separado para proporcionar atencin mdica a las clases media y alta. En su lugar, el Estado cre su propia red de unidades y proveedores para el cuidado de sectores de la poblacin relativamente pequeos, que tenan acceso al sistema pblico porque eran pobres, porque haban contribuido a un fondo especial o porque haban sido nombrados los beneficiarios privilegiados de la accin del Estado. Solamente despus de que se estableci un sistema propiedad del Estado, estos pases empezaron a extender la prestacin de servicios a un sector ms amplio de la poblacin. Aunque estn basadas en una cantidad razonable de observaciones, las vas de intervencin estatal propuestas deben considerarse slo como hipotticas. Sera necesaria una investigacin emprica ms detallada para

determinar si estas vas verdaderamente reflejan las experiencias histricas de la intervencin estatal. Tambin tendramos que identificar, como lo intentamos en la siguiente seccin de este artculo, las principales variables que pueden ser responsables de las diferencias en las formas de intervencin estatal en la atencin mdica. DIVERGENCIA Y CONVERGENCIA EN LA ATENCION MEDICA: PRINCIPALES VARIABLES Las vas de intervencin del Estado parecen revelar la existencia de dos grupos de tendencias que operan en direcciones opuestas. POI un lado, existe una tendencia hacia el aumento del control estatal y a una mayor cobertutura de la poblacin entre los grupos de pases. A este respecto, los pases parecen converger. es decir, que se estn volviendo ms similares. Por otra parte, diferentes pases, al moverse por diferentes vas a diferentes velocidades, pueden dar la impresin, por lo menos durante un tiempo, de que permanecen diferentes o, ms an, que divergen. Tales diferencias se ven ms claramente cuando se compara el patrn de modalidades entre dos o ms pases en cualquier momento, utilizando la tipologa establecida en la primera parte de este artculo. Ha existido un desacuerdo sustancial en la literatura sobre atencin mdica con respecto a cul de estos dos procesos, convergencia o divergencia, es predominante; mientras que algunos autores (Field, 1973; Mechanic, 1975a, 1975b; Anderson, 1977) creen que existe una tendencia definida hacia la conver-

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gencia, otros (por ejemplo, Elling, 1980:8089) rechazan explcitamente este punto de vista. Nuestro anlisis sugiere, como se indica arriba, manifestaciones de convergencia y divergencia, ms que un predominio definido de una de las dos. Si esto es as, necesitamos identificar aquellas variables que tienden a producir similitudes entre las experiencias histricas de varios pases y aqullas que tienden a producir diferencias. Al intentar hacer esto, habremos de postular que los Estados modernos, al mismo tiempo que se desarrollan en respuesta a fuerzas internas diferentes para cada uno, tambin forman parte de un "sistema mundial" que materialmente determina el carcter y el ritmo de desarrollo en todos los Estados, como tambin limita la autonoma de los procesos internos de cualquier sociedad considerada (Wallerstein, 1974; TilIy, 1975:601-638; Meyer et al., 1975; Meyer y Hannan, 1979:12; Bergesen, 1980:5-7). Por lo tanto, postularemos que la razn principal de las crecientes similitudes entre los pases en sus modalidades de intervencin estatal en la atencin mdica, es la presencia penetrante de fuerzas en el "sistema mundial" que incluyen: los procesos de industrializacin y urbanizacin, la emergencia de una "economa mdica mundial" y el establecimiento de una ideologa mundial de la modernidad. Por lo que respecta a las diferencias persistentes entre Estados, postularemos que ellas resultan de las fuerzas internas que operan en los niveles econmico, poltico e ideolgico. Las .ms importantes parecen ser: la estructura del mercado de atencin mdica, el sistema

de representacin de intereses y las normas prevalentes acerca de la legitimidad de los auspicios y la propiedad en el sector de atencin a la salud. Los alcances de este artculo no permiten una descripcin detallada de los efectos de cada una de estas variables. Lo que presentamos a continuacin, por lo tanto, es solamente una breve explicacin que puede servir como gua para investigaciones futuras. Convergencia: Un Enfoque Mundial de Sistemas
Industrializacin y urbanizacin

El proceso de desarrollo en casi todo el mundo se acompaa de cambios econmicos y polticos a gran escala, que incluyen un incremento en la dependencia de los trabajadores respecto a los mercados laborales y los salarios, la concentracin de mano de obra en fbricas, el crecimiento de las ciudades, la propagacin de la movilizacin poltica y la consolidacin del poder del Estado. Existe un acuerdo ampliamente difundido sobre el papel crucial que juegan algunos de estos cambios, especialmente aquellos vinculados a la industrializacin y la urbanizacin (Mechanic, 1975b), en estimular la intervencin de los Estados nacionales en la atencin mdica. La fuerza que tiene este factor para promover la convergencia en el sistema mundial, puede apreciarse al considerar la forma en la cual muy diferentes patrones de industrializacin y urbanizacin han conducido a esquemas de seguro social notablemente similares (Sigerist, 1943, Flora y Alber, 1981).

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En trminos de las dos dimensiones que subyacen a las vas propuestas de la intervencin estatal, el avance de la industrializacin ha tenido un impacto directo en la extensin de la cobertura a medida que sectores ms amplios de la poblacin han sido incorporados al sistema industrial de produccin. Asimismo, en la medida en que la industrializacin prepara el camino para el surgimiento de mtodos aproxmadamente similares de financiamiento y organizacin de la atencin mdica, tambin tiende a producir convergencia en el grado de control estatl directo sobre la produccin de los servicios mdicos.
La economa mdica mundial

dicina cientfica y la prctica de alta tecnologa que deriva de ella. Casi en todas partes, los hospitales se han convertido en las organizaciones centrales de atencin y los mdicos se han vuelto los proveedores dominantes. En los vastos mercados creados por una econom a mdica mundial, el Estado ha debido asumir cada Vez ms un papel conductor, pues ha sido el nico actor con los recursos suficientes para ser un comprador efectivo o con el poder suficiente para controlar a los otros poderosos actores que conforman el sector privado internacional.
La ideologa mundinl de la modernidad

Como ha sealado Mechanic (1975b), exste un "mercado internacional de conocimientos, tecnologa y mano de obra" en el campo de la medicina, Est ms all de los alcances de este artculo el analizar las determinantes y la dinmica de los varios sectores de ese mercado, el cual incluye la difusin del conocimiento mediante congresos, revistas y libros de texto; la transferencia de la tecnologa a travs de compaas multinacionales farmacuticas y de equipo mdico, y la migracin de personal mdico facilitada por la estandarizacin de los programas de enseanza. Cada uno de estos sectores tiende a crear, en todo el mundo, las condiciones para un modelo de trabajo mdico basado en organizaciones complejas que, en la mayora de los casos, slo el Estado puede financiar y administrar. Aun al enfrentar patrones de enfermedad muy diferentes, prcticamente todos los Estados aceptan e implantan la me-

Este factor ha tendido a producir convergencia entre los pases (Meyer, 1980). As, la prestacin de servicios mediante un complejo aparato estatal se ha convertido en una caracterstica tanto de las sociedades avanzadas como de las subdesarrolladas. La existencia de un sistema de atencin a la salud es ya parte de las instituciones de la modernidad y la participacin del Estado en tal sistema es parte de la definicin de un Estado-nacin moderno. Dos grupos de consideraciones han contribuido a legitimar la intervencin estatal en la atencin mdica a escala mundial. El primero es la aceptacin del derecho a la atencin de la salud (Heckel y Cairns, 1985). E! segundo surge de una expansin de las funciones legtimas de la medicina, La medicina moderna proporciona sistemas de explicacin y estrategias de accin, las cuales se presentan como' alternativas racionales a las

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interpretaciones populares o moralistas de la experiencia.


Divergencia: Variables Internas Estructura del mercado de atencin mdica

Las caractersticas estructurales del mercado para los servicios mdicos inmediatamente antes de que se introduzca un programa gubernamental de salud, parecen limitar las opciones disponibles para ese programa. Como consecuencia, las diferencias en la estructura del mercado de atencin mdica entre los pases son una fuente de diferencias correspondientes o divergencia en su forma de intervencin estatal, aunque la intervencin estatal por s misma pueda alterar subsecuentemente la estructura del mercado en forma fundamental (Frenk et al., 1980). As, una parte sustancial de la diferencia entre las vas 1 y 11 (figura 2) puede explicarse mediante diferencias en la estructura de los mercados de atencin mdica. Los pases que se han desplazado a lo largo de la va 1 comenzaron con una red de recursos privados bastante bien desarrollada; ellos fueron capaces de extender la cobertura rpidamente sin aumentar en gran medida el grado de control estatal directo. Por el contrario, la baja disponibilidad de recursos privados en pases que han seguido la va 1Il, signific que ellos fueron capaces de extender la cobertura slo lentamente y mediante un alto grado de control estatal.
Sistema de representacin de intereses
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final de la Segunda Guerra Mundial, la atencin mdica se ha convertido en objeto de demandas polticas, negociacin colectiva, programas partidarios y presiones grupales. Las formas de entrega de servicios de salud que han emergido del intercambio de ests fuerzas, han tomado su forma de los arreglos institucionales que los grupos organizados de la sociedad civil usan para negociar sus intereses con el Estado. Debido a que estos arreglos difieren de pas a pas, su principal efecto ha sido una contribucin a la divergencia entre las modalidades y vas de la intervencin estatal en la atencin mdica. De entre los muchos arreglos institucionales que representan a los intereses polticos, el ms relevante para nuestro anlisis es el grado de representacin corporativista de los varios grupos ocupacionales comprometidos en la produccin de servicios mdicos, en especial de los mdicos. Utilizamos el trmino "corporativismo" en un sentido amplio, para referirnos a Un sistema de representacin de intereses caracterizado por asociaciones ocupacionales jerrquicas y no competitivas, que representan los intereses de sus miembros a travs de negociaciones directas con el Estado (Schmitter, 1979;]essop, 1979). Como se muestra en la figura 3, proponemos que la habilidad de los mdicos para amoldar los programas de atencin a la salud segn sus propios intereses, depende no solamente de la forma en la que ellos mismos estn organizados, sino tambin de la naturaleza y de la fuerza de otras asociaciones. Los mdicos son ms poderosos cuando ellos mismos estn organizados de una manera corpo-

Desde el siglo diecinueve y ms an, desde el

TRIBUNA

rativista, mientras que sus competidores no lo estn, y son menos poderosos cuando sus

competidores estn bien organizados mientras que ellos no lo estn.

Figura 3 PODER DE LAS ASOCIACIONES PROFESIONALES DE ACUERDO A LOS MODOS DE REPRESENTACION DE INTERESES REPRESENTACION DE LOS MEDICOS CORPORATISTA Asociacin profesional muy poderosa (p. ej., Estados Unidos). REPRESENTACION DE OTROS GRUPOS Corporatista NO CORPORATISTA Asociacin profesional moderadamente dbil, posiblemente compartida con trabajadores de la salud no mdicos (p. ej., URSS).

No corporatista

Asociacin profesional moderadamente poderosa (p. ej., Suecia).

Asociacin profesional muy dbil o inexistente (p. ej., Mxico).

Normas acerca de la legitimidad de auspicios

grado de control estatal directo. Una redefinicin radical de las normas que gobiernan

y propiedad
Zald ha demostrado la importancia de las normas acerca de los auspicios y la propiedad para el control social de las industrias en general (Zald, 1978), y de los hospitales en particular (Zald y Hair, 1972). Las diferencias entre los pases respecto a quin puede legtimamente poseer, operar o emplear los recursos requeridos para producir atencin mdica, pueden llegar a generar diferencias en las modalidades de intervencin estatal en la atencin a la salud, particularmente en el

los auspicios y la propiedad, parece haber sido un elemento muy importante en el rpido aumento del control estatal entre los pases socialistas. As, una cantidad sustancial de la discrepancia entre las vas I y II puede explicarse por las diferencias en estas normas entre los dos grupos de pases Dvolucrados. CONCLUSION Este artculo ha intentado proporcionar al235

ItElI,'I.I

IJE\lJ\II~i:'TILlCI(~PLBLlLA

gunas respuestas preliminares al llamado de Foucault para analizar el modelo de desarrollo mdico, que subyace a la transformacin histrica de la institucin social de la medicina. En particular, hemos explorado un aspecto bsico de ese modelo, a saber: el proceso de intervencin estatal en la atencin mdica. Al hacerlo, hemos adoptado una perspectiva comparativa entre las naciones para sugerir algunas proposiciones que puedan contribuir al desarrollo de una teora de la intervencin del Estado en la atencin mdica. Los tipos, tendencias y variables aqu descritos, representan solamente el primer paso en esa direccin. Todava es necesario determinar empricamente el grado de precisin de la tipologa, las formas reales de las vas propuestas, los verdaderos efectos de cada variable y la posible existencia de otros factores causales.

Una teora completamente especificada sobre la intervencin estatal en la atencin mdica tendra que ir ms all de nuestras hptesis Con respecto al efecto separado de cada variable; se necesitan proposiciones acerca de las formas en las cuales ciertas interacciones especficas entre las variables determinan tendencias netas mundiales hacia la convergencia o la divergencia en diferentes momentos histricos. El campo de la atencin mdica se encuentra todava lejos de tener esta teora completa de la intervencin del Estado. Sin embargo, esta rea de investigacin ya ha sido beneficiada por varias tradiciones intelectuales, tanto dentro como fuera del campo de la salud. Existen todas las razones para creer que estas tradiciones continuarn ayudando al avance de nuestro entendimiento sobre un proceso que ha dado forma a lo que hoyes la medicina.

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La administracin de los servicios de salud en Amrica Latina

BERNARDO RAMIREZ MINVIELLE

Muchos autores han utilizado el campo de la salud y la atencin mdica como un ejemplo de los rpidos y dramticos cambios que vivimos actualmente, as como de las presiones y preocupaciones sociales, econmicas y polticas que se manifiestan en el mundo y de manera especial en nuestros pa ses latinoamericanos. Las instituciones pblicas y privadas que son responsables de proporcionar servieios

de atencin a la salud, han sido confrontadas con temas relativos a calidad de la atencin, accesibilidad, integralidad, equidad, costos y productividad de sus servicios, que en la mayora de los casos se encuentran desarticulados y diversificados. Ante este escenario, la necesidad de personal entrenado en administracin de los servicios de salud se ha vuelto crucial. La importancia que tienen los gerentes y administradores bien preparados para mejorar la utilizacin de los cada da ms escasos
recursos, ante la creciente demanda de servicios

por parte de la poblacin, ha sido identificada claramente. La administracin de servicios de salud es una profesin que, de unos aos a la fecha, ha sido reconocida de manera universal. Al igual que muchas otras profesiones, la administracin de servicios de salud es una actividad profesional relativamente nueva. Empez enfocndose ms hacia los hospitales y el primer programa universitario formal se estableci en 1936 en la Universidad de Chicago, en los Estados Unidos de Norteamrica. Anterior a este evento, la necesidad de este tipo de recursos humanos era cubierta con personal que provena de las reas clnicas de la salud o con profesionales del rea dc salud pblica, cuyo entrenamiento en administracin y sus disciplinas afines era limitado. En los Estados Unidos esta disciplina tom auge rpidamente. Se realizaron en ese pas tres estudios nacionales que sintetizan el desarrollo histrico en este campo. El primero

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se realiz en 1944, el segundo en 1954 (el Informe Olsen] y el tercero en 1974 (el Informe Dixon). De estos tres estudios surgieron las principales directrices que marcaron el camino a seguir a los educadores en este campo. Entre las cuestiones que tradicionalmente se han planteado, destacan la complejidad del sistema de salud y atencin mdica, as como la necesidad de mejorar la organizacin y administracin de estos sistemas; la definicin del papel y la responsabilidad de la prctica de administracin de salud; la relevancia y la calidad de la educacin en administracin de salud, y el proceso de lograr la articulacin entre educacin de salud, la prctica profesional y la comunidad. En 1948 se constituy la Asociacin de Universidades con Programas en Administracin de Salud (AUPHA) con siete programas existentes en ese momento. En el momento actual, en los Estados Unidos y Canad existen noventa programas universitarios de posgrado y ciento cincuenta de pregrado, adems de un gran nmero de cursos cortos y programas de educacin continua ofrecidos por asociaciones de hospitales, instituciones educativas, y asociaciones y grupos de profesionales. En la esfera internacional, la asociacin agrupa programas en ms de treinta pases; adems, existen asociacionesregionales como la Asociacin Europea (EAPHSS) que se estableci en 1979 y la Australiana (SHAPE) iniciada en 1985. De las dems regiones del mundo, es probablemente en Amrica Latina y el Caribe en donde existe actualmente un
mayor nmero de cursos, aproximadamente

sesenta y ocho, identificados en diecisis pases. Amrica Latina no est constituida por un

grupo de pases homogneos, es ms bien un mosaico compuesto de grandes pases con vastos recursos naturales y pequeos pases con recursos muy limitados. Todos ellos comparten una historia con un pasado y cultura similares, y un presente caracterizado por presiones sociales, econmicas y polticas, as como por una creciente demanda de servicios sociales y de salud. Las preocupaciones por la calidad, la accesibilidad y los costos de los servicios que a veces no es equitativa, tambin es compartida por la mayora de los pases de la regin. En la ltima dcada, en la mayora de estos pases se ha observado un incremento de la proporcin que se dedica a la salud del total del presupuesto nacional. Esta cantidad en general, parece insuficiente; en parte por la gran demanda de servicios, pero en muchas ocasiones por la pobre e irracional administracin de los recursos disponibles. Hemos atestiguado tambin el desarrollo y renovacin de los sistemas de salud en varios pases de la regin. Intensos cambios en la legislacin, la estructura y la adopcin de estrategias como descentralizacin, modernizacin, participacin comunitaria, atencin primaria, privatizacin y coordinacin sectorial y extrasectorial, constituyen un lenguaje que se escucha cada vez con ms frecuencia en Brasil, Mxico, Colombia, Per, Argentina, Chile y otros ms. Parte de esta dinmica se debe al estmulo de la Organizacin Mundial de la Salud y al compromiso de los pases de lograr mejores condiciones de salud para el ao 2000; pero, parte se debe tambin a las presiones sociales y polticas que se manifiestan al in-

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terior de los pases que paulatinamente alcanzan un grado mayor de desarrollo. La administracin de la salud por muchos aos fue del dominio casi exclusivo de mdicos y otro personal de los servicios clnicos; como en muchas otras regiones del mundo, quienes ocupaban estas posiciones administrativas eran, fundamentalmente, por el reconocimiento a su capacidad y responsabilidad en materia mdica y tcnica. Poco a poco, el tema de la administracin de la salud empez a aparecer en las escuelas de salud pblica y en los departamentos de salud pblica de las escuelas de medicina. Algunos cursos, que al principio se denominaron de administracin sanitaria o de administracin de hospitales, empezaron a incluirse en los curricula de las escuelas. En 1951 se estableci en Latinoamrica el primer programa educativo especfico de administracin hospitalaria, en la Escuela de Salud Pblica de Sao Paulo en Brasil. Siguiendo esta iniciativa, otras escuelas de salud pblica iniciaron programas similares (Chile, Argentina, Per, Venezuela, Colombia y Mxico). El contenido curricular de administracin y gerencia de servicios de salud, en la mayora
de estas escuelas, era muy descriptivo, conte-

niendo elementos de tipo procedimental, fundamentalmente. Durante los aos cincuentas, en la mayora de los pases de Amrica Latina se desarrollaron nuevos centros hospitalarios, que para su poca contenan elementos tecnolgicos de alta sofisticacin y que, adems por su tamao y magnitud de recursos, demandaron de personal con entrenamiento en las disciplinas administrativas. Varios programas de

administracin hospitalaria se desarrollaron a finales de los aos cincuentas y a principios de los sesentas en asociaciones de hospitales, instituciones de seguridad social y en escuelas de medicina en Brasil, Chile, Mxico y Venezuela. Muchos de estos programas eran de corta duracin y de tiempo parcial, y tenan profesorado que consista fundamentalmente de administradores que provenan de los servicios y que tenan experiencia prctica, pero que a la vez no haban recibido entrenamiento formal en las disciplinas administrativas. En 1966, veintisis educadores de diez pases se reunieron en Bogot, Colombia, para llevar a cabo la Primera Conferencia Latinoamericana de Educacin en Administracin Hospitalaria. Entre los participantes haba profesores y directivos de ocho pases latinoamericanos, de Canad y de los Estados Unidos. Se enrontraro n tambin representantes de varias agencias internacionales y de las instituciones organizadoras del evento: la AUPHA y la Fe deracin Panamericana de Escuelas y Facultades de Medicina (FEPAFEM). Este evento y una gran parte de los desarrollos en este campo del conocimiento mdico-administrativo en Amrica Latina y en el mundo, han contado con el apoyo financiero de la Fundacin W.K. Kellogg. En 1977 se llev a cabo el primer estudio integral para determinar la naturaleza, impacto y contenido de los cursos de administracin de la salud en Amrica Latina. Este estudio fue llevado a cabo por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y se identificaron cuarenta y cuatro programas en la regin. Los programas eran de la ms diversa ndole, ya que se haban desarrollado en el transcurso

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de los aos sin seguir un patrn determinado, sino de acuerdo a las distintas modalidades e impulsos que hemos relatado en este documento, Entre los varios hallazgos resaltaron la falta de recursos de los programas, y su diseilo y desarrollo poco sistematizados. Como resultado de este estudio, en 1979 se inici un programa tendiente a estimular la generacin de programas que tuvieran un enfoque innovador y avanzado en administracin de los servicios de salud. A esta serie de iniciativas se les conoce con el nombre genrico de PROASAS, que quiere decir Programas Avanzados en Administracin de Servicios de Salud. Los objetivos de estos proyectos son: 1) Desarrollar un sistema efectivo de comunicacin y de informacin, para promover la relacin entre los diferentes programas de desarrollo de recursos humanos en administracin de servicios de salud y las instituciones de salud; 2) Mejorar el proceso educativo y el contenido de los programas de administracin de servicios de salud; 3) Establecer nuevos programas de administracin de servicios de salud con enfoques innovativos, y desarrollarlos para que formen una red de centros regionales para el entrenamiento, la investigacin y el intercambio de experiencias y servicios educativos, y 4) Promover las actividades de investgacin en el rea de la prestacin de los servicios de salud como una herramienta de entrenamiento, con el propsito de desarrollar modelos alternativos e innovadores para la prestacin de servicios de salud. A partir de este proyecto PROASA empezaron a emerger nuevos programas, utilizando nuevos modelos con enfoques distintos a los

tradicionales que hemos descrito hasta ahora. Se buscaron sedes diferentes en las instituciones educativas y en las universidades. Surgieron programas en escuelas de administracin (Brasil, Mxico y Chile); en departamentos de: ingeniera de sistemas (Colombia); en deparo tamentos de salud comunitaria (Colombia y Per); en escuelas de administracin pblica (Brasil y Costa Rica), y en escuelas de arquitectura y urbanismo (Argentina). Estos programas en general, buscaban un enfoque interdisciplinario en su profesorado, relaeionado a dos o ms departamentos o escuelas en una misma universidad o en varias instituciones educativas. Tambin se estimulaba la relacin docencia-servicio, al hacer participar en estos consorcios a instituciones educativas y aqullas, pblicas o privadas, que proporcionaban servicios de salud.
Se trat que estos programas tuvieran un impacto en un nmero importante de alumnos, ya que si bien el problema de calidad era el principal objetivo no se poda dejar de lado el problema cuantitativo. Al finalizar el estudio que dio origen a estos nuevos programas, se determin que el total de graduados de los cursos estudiados en la regin, desde 1929 hasta 1975 (incluyendo graduados no slo en administracin, sino en salud pblica), era de 12,513. La OPS ha calculado que existen en la regin alrededor de 75,000 servicios pblicos y privados de salud (centros de salud, hospitales, unidades de diagnstico y tratamiento, etctera); de stos, alrededor de 15,000 son hospitales de diverso grado de complejidad. En estos hospitales se podra calcular, conservadoramente, alrededor de 80,000 posiciones, la mayora de ellas ocupadas actualmente

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por mdicos y enfermeras, en las que se requiere algn nivel de conocimiento administrativo, ya que son posiciones de gerencia alta e intermedia, Si a esto agregamos el personal en las

otras 50,000 unidades operativas, los nmeros


son abrumadores. Desde luego que no todo

este personal requiere de entrenamiento en

cursos formales de niveles de posgrado, aunque s un buen nmero de ellos. La gran


mayora requiere de cursas de capacitacin

y de cursos cortos, para los cuales se debern buscar enfoques acordes con los recursos tecnolgicos disponibles en cada pas. Se debe tomar en consideracin, cada vez en mayor grado, el empleo de tcnicas modernas dc educacin de adultos y metodologas no tradicionales como cursos a distancia, de estudios independientes, etctera. Para este nmero importante de personal, capacitado en cursos
fomales o no, deber pensarse en un sistema

ministracin de salud, procurando estimularlos a travs de la colaboracin e interaccin con ellos. Asimismo, los PROASAS buscan la interaccin con otros proyectos que sc desarrollan en los servicios y que tambin han sido financiados por la Fundacin Kellogg, en reas tales como: salud rural, medicina comunitaria, atencin primaria de la salud, medicina familiar enfermera y servicios dentales, as como con los servicios de salud nacionales pblicos y privados. En Latinoamrica han formado una red que intercambia experiencias, materiales educativos y docentes, generalmente a travs de reuniones regionales, de publicaciones y con la ayuda de las organizaciones de apoyo regional. Como ejemplo de estas actividades regionales, se pue1

den mencionar diferentes reuniones para esta-

efectivo de educacin continua que les permita mantener sus conocimientos actualizados. La Red PROASA est constituida por diez programas que se encuentran ubicados en ocho pases de Amrica Latina. Existen varios programas ms en la regin que, aunque no son formalmente parte de la Red PROASA, principalmente por no disponer de recursos financieros especficos para este programa, se encuentran tambin ubicados en sedes no tradicionales o han desarrollado enfoques innovativos y son de alta calidad acadmica. La interaccin de esta red se puede ver desde dos perspectivas: una regional y otra nacional, considerando a cada programa en el pas en que est ubicado. En cada pas en donde existe un Programa PROASA, ste establece relaciones con otros programas de educacin en ad-

blecer grupos de trabajo que han seleccionado y traducido, cuando ha sido el caso, bibliografas y documentos que sirven de apoyo para el proceso de enseanza-aprendizaje. Tambin, estos grupos han trabajado en el mejoramiento del contenido curricular de los cursos y en seleccionar temas relevantes para la investigacin de servicios de salud. Algunos de los temas que hasta ahora se han escogido para desarrollar, son : Teora y comportamiento organizacional; evaluacin y planificacin de servicios de salud; economa de la salud; finanzas y control de costos; enseanza de la epidemiologa para administradores; investigacin de operaciones y anlisis de sistemas, y administracin estratgica. En estas reuniones se determin la clase de recursos humanos a formar, el grado de conocimientos necesarios y la duracin de la capacitacin. Los

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resultados de estos seminarios fueron publicados y difundidos en revistas reconocidas. En el momento actual, la diversidad de enfoques de la enseanza de la administracin de la salud es tan compleja y variada como lo son los propios servicios de salud. Aunque, numricamente, siguen predominando los mdicos y otro personal de salud en posiciones administrativas y de gerencia en los servicios, existe una buena cantidad de otros profesionales de disciplinas diferentes a las de la salud, como administradores pblicos, administradores de empresas, ingenieros, abogados, economistas, socilogos y arquitectos, que han enriquecido con su participacin la teora y la prctica de la administracin de los servicios de salud. El antiguo, pero vigente debate, de si el administrador de salud debe ser un mdico con conocimientos de administracin o un administrador con conocimientos de salud no se ha dilucidado totalmente, pero en este proceso se ha logrado la intervencin interdiscplinaria, logrando el enriquecimiento de esta rea del saber. Poco a poco, tanto los admistradores de empresas como los administradores pblicos se han interesado en el campo de la salud. El campo de la salud es atractivo para el trabajo intelectual de los administradores, ya que ofrece retos que se derivan de su complejidad y de su rpido proceso de cambio. Presenta aspectos diferentes para el administrador de empresas y para el administrador pblico. Sin duda, las dos disciplinas hacen contribuciones importantes y tienen una aplicacin racional en el campo de la salud. Dentro de los distintos enfoques que tienen los sesenta y ocho programas educativos en

administracin de servICIOS de salud, que se encuentran actualmente en operacin en Amrica Latina, destacan para el inters de este artculo dos que se encuentran ubicados en escuelas de administracin pblica y que han establecido programas especficos de administracin de servicios de salud. En Brasil, la Escuela Brasilea de Administracin Pblica (EBAP) y en Costa Rica, el Instituto Centroamericano de Administracin Pblica (ICAP). Existen algunos otros, como el Instituto: Nacional de Administracin Pblica (INAPj' de Guatemala que, aunque no tiene un programa de posgrado especial para el secto , salud, s promueve y acepta regularmente a alumnos del sector salud en sus cursos formales y ha realizado algunos cursos de capacitacin especficos y ms cortos para las instituciones del sector salud. A continuacin describiremos algunas de las caractersticas ms importantes de estos cursos, con el objeto de proporcionar elementos para la reflexin en tomo a estas iniciativas. El programa de la EBAP se denomina Programa de Estudios Avanzados en Administracin Pblica para el Sector Salud (PROASA) y se encuentra ubicada en la Fundacin Getulio Vargas, en Ro de Ianeiro, Brasil, e inici sus actividades en 1976. Sus objetivos son : 1) Capacitar a los recursos humanos que los organismos del sector salud necesitan para modernizar sus procesos y mecanismos administrativos, y 2) Realizar estudios e investigaciones sobre aspectos polticos, socio-econmicos y administrativos de la problemtica de salud de Brasil, con el propsito de su divulgacin; pero, especialmente, para su aprovechamiento

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TRIBUNA

en la formulacin de la estrategia operacional del mencionado sector. Desde su inicio se han impartido varios cursos dentro de este programa: 1) Un Curso de Maestra en Administracin Pblica, que se denomin Curso de Poltica y Administracin de Salud. De 1976 a 1985 se graduaron 47 estudiantes. En el momento actual este curso sigue funcionando, pero el componente de salud se ha modificado y se ha integrado a un componente de organizaciones sociales con slo un curso especfico del sector salud; 2) Un Curso Intensivo de Posgraduacin en Administracin Pblica, denomin ado Curso de Poltica de Salud, que se imparti en 1979 y 1980, Y en el que se graduaron 23 alumnos;' 3) Un Curso de Especializacin en Administracin Pblica para el Sector Salud, dirigido a tcnicos, asesores o gerentes del sector de la administracin pblica brasilea, vinculados a la planeacin y prestacin de servicios de salud. Entre 1983 y 1985 se graduaron 34 estudiantes; 4) Un Curso Internacional en Poltica y Administrac in de Salud para Amrica Latina y el Caribe, que se imparti de 1982 a 1984 con 61 egresados, y 5) Un Programa de Educacin Continua, en donde se imparten seminarios o cursos especiales para instituciones que as lo solicitan. De 1976 a 1985 haban participado en estos cursos un total de 405 personas. Se definieron nueve reas de contenido para estos cursos, que son: 1) Poltica y Administracin de Salud. Interacciones entre salud y desarrollo econmico, poltico y social, a partir de una visin macro del concepto de salud; Naturaleza del Estado y los determinantes de su intervencin a travs

de las polticas sociales; Modelos de formulacin de polticas pblicas; El papel de la administracin pblica en el contexto nacional y regional. 2) Planeamiento y Programacin de Salud. Teora del planeamiento social y sectorial ; Tcnicas alternativas de su aplicabilidad en det erminados contextos sociales, econmicos y polticos; Etapas de programacin y criterios para la definicin de objetivos. 3) Organizacin de Sistemas de Salud. Teora de sistemas aplicada a los sistemas sociales; La organizacin sanitaria del pas y su evolucin; Instituciones gubernam entales y sus modalidades operacionales, Sistema Nacional de Salud: Sistema Integrado de Salud. 4) Decisin e Informacin Gerencial. Modelos decisorios ; Elemen tos bsicos del proceso decisorio ~ Papel de la informacin en este proceso; Diagnstico y anlisis de situaciones problema en sistemas decisorios de organizaciones vinculadas al secto r salud. 5) Plan eamiento .Y Organizacin Integrada. Planeamiento organizacional, basado en los parmetros de la teora contempornea de administracin; Planeamient o organizacional estratgico : conceptos y prcticas; Planeamiento administrativo: implementacin y gerencia. 6) Anlisis Organizacional: Modelos, Estmtegias y Contingencias. Caracter sticas estructurales, funcion ales y comportamiento de las organizaciones de salud ; Modelos de procesamiento de informaciones; Integracin del individuo a la organizacin. 7) Desarrollo Gerencial. Modelos comparativos de
gerencia; Proceso creativo en la formulacin

y la teora de gerencia; Anlisis prosp ectivo y adaptaeio nes gerenciales de la evolucin tecnolgica en el contexto cultural y socio-pol ticoecon mico brasileo; Funciones del gerente;
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Competencias gerenciales: Desarrollo gerencial: Autodesarrollo: autoconcepto e imagen. 8) Recursos Humanos. Poltica de recursos humanos en el sector salud; VariabIes tericoprcticas involucradas en la administracin, en el desarrollo de recursos humanos y en la integracin de sus funciones. 9) Salud y Comunidad. Medicina comunitaria y participa. cin; Conceptos y gnesis: Participacin en los programas de salud: Movimientos sociales urbanos: modelos de anlisis, gnesis, tipologa y formas de organizacin; Propuestas del Estado y experiencias de participacin comunitaria en los programas de salud; El papel del tcnico en salud. Por su parte, el Programa de Estudios Avanzados en Administracin Pblica para el Sector Salud que ofrece el ICAP en San Jos, Costa Rica, inici sus actividades en 1986. Aunque el ICAP tiene varios aos funcionando y un bien ganado prestigio en Centro Amrica, esta iniciativa especfica hacia el sector salud no ha producido todava sus primeros egresados. Los objetivos de este programa son: 1) Formar administradores al nivel de maestra en administracin de servicios de salud, que sean capaces de: a) disear polticas que conduzcan a la introduccin de cambios administrativos profundos que se requieren en los servicios de salud, b) desempear actividades estratgicas de direccin en los sistemas de salud y c) constituir la base, en sus propios pases, de un sistema regional de capacitacin en administracin de servicios de salud; 2) Capacitar personal clave en los sectores de salud en Centroamrica, 3) Realizar proyectos de investigacin que incluyan aspectos pol-

ticos, econmicos y de gestin en los problemas de salud en Centroamrica, y 4) Llevar a cabo actividades de informacin y de publicacin acerca de los resultados de las investigaciones que se desarrollen dentro del programa, as como contribuir a la traduccin y publicacin de estudios sobre condiciones de salud y de administracin de servicios de salud en otras regiones del mundo. Para el logro de estos objetivos, el programa desarrolla las cinco actividades siguientes: 1) Formacin de personal en administracin de servicios de salud, mediante un programa de posgrado a nivel de maestra; 2) Capacitacin intensiva en administracin de servicios de salud a ejecutivos de instituciones pblicas de salud; 3) Capacitacin de administradores de nivel intermedio, mediante una combinacin de cursos de educacin a distancia y en saln de clases; 4) Investigacin integrada entre profesores y estudiantes, y 5) Informacin y documentacin por medio de publicaciones, y desarrollo y/o fortalecimiento de redes de informacin en administracin de salud. Las reas acadmicas que se han desarrollado en el posgrado son: 1) Administracin Pblica y Sociedad. Poltica y administracin pblica; Estado y polticas pblicas. 2) Area Econmica. Economa I y 11. 3) Mtodos y Tcnicas de Investigacin. Tcnicas de investigacin: Taller de tcnicas de investigacin en administracin: Estadstica. 4) Teora Administrativa. Teora de la organizacin I y 11; Polticas pblicas; Toma de decisiones. 5) Tcnicas de Gestin. Gestin pblica; Administracin y desarrollo de recursos humanos; Sistemas de informacin para la ges

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tin; Contabilidad y administracin financiera; Preparacin y gestin de programas y proyectos. 6) Concentracin en Areas Especficas de Polticas Pblicas. Tres cursos sobre aspectos sustantivos de la administracin de salud; Un CUrso de profundizacin de una tecnologa administrativa relevante en ese campo. 7) Trabajo de Tesis. Como se puede apreciar por la descripcin de los dos programas de administracin de servicios de salud, que se estn llevando a cabo en escuelas de administracin publica en Latinoamrica, las reas de desarrollo y la especificidad de las materias que ah se im-

parten contribuyen al enriquecimiento de la administracin de servicios de salud. Esto es especialmente relevante ya que, en la mayora de los pases de la regin, el sistema de servicios de salud se sustenta en el sector pblico, a travs de los ministerios de salud y de las instituciones de seguridad social. Se ha hecho especial nfasis en muchos foros que la salud es interdisciplinaria y debe ser abordada por equipos. Para el estudio de soluciones que contribuyan a mejorar los sistemas de salud y las polticas de salud, sin duda alguna que las escuelas y los profesionales de la administracin publica tienen una gran contribucin por hacer.

REFERENClASDOCUMENTALES Asociacin Colombiana de Escuelas y Facultades de Medicina (FEPAFEM) y Association of University Programs in Health Administration (AUPHA). Conferencia latinoamericana sobre educacin en administracin de hospitales. Memoria l. Bogot, Colombia. 1966. "Actividades de educacin en administracin de salu d", en Educacin Mdica y Sal'd. Washington, D.C. Vol. 16. Nos. 1, 2 Y 4, 1982; Vol. 17. Nos. I y 2, 1983. Anlisis gerencial de los sistemas de salud. Publicacin Cientfica No. 449. OMS/OPS, Washington, D.C. 1983. Bobenrieth, M., J. Pea y J. Ortiz. Estudio de 44 programas regulares de educacin en administracin de atencin de la salud. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C. 1977. Dixon, J. Summary of the report of the Commission on Education [or Health Administration. Ann Arbor, Health Administration Press. 1974. Evaluacin de la estrategia de salud para todos en el ao 2000. Sptimo informe sobre la situacin sanitaria mundial. Regin de las Amricas. Volumen 3. OMS/OPS, Washington, D. C. 1986. Evaluacin de laspotencialidades delPROASA (Programa de Estudios Avanzados en Administracin Pblica para el Sector Salud). Escuela Brasilea de Administracin P-' blica. Fundacin Getulio Vargas. Ro de Janeiro, Brasil. 1985. (Documento mimeografiado). Evaluacin de laspotencialidades delPROASA (Programa de Estudios Avanzados en Administracin Pblica para el Sector Salud).

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1(1. \ 1."'.\ IJI.\LJ\JJ~I:;THACIO~PLHLJCA

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Exposicin de motivos de la Ley del Seguro Social de 1973

El incremento demogrfico, la continua transformacin de la sociedad y la creciente complejidad de las relaciones de trabajo hacen que el derecho a la seguridad social sea esencialmente dinmico. Debe evolucionar de acuerdo con las circunstancias, mejorando las prestaciones y ampliando constantemente la posibilidad de incorporar a sus beneficios a un nmero cada vez mayor de mexicanos. Las sucesivas reformas que se han hecho a la ley han tenido el propsito de avanzar hacia una seguridad social que sea integral, en el doble sentido de mejorar la proteccin al ncleo de los trabajadores asegurados y de extenderla a grupos humanos no sujetos a relaciones de trabajo. A pesar de los avances que durante treinta aos se han conseguido en esta materia, en la actualidad slo comprende a una cuarta parte de la poblacin del pas. Numerosos grupos que componen la sociedad mexicana no tienen capacidad suficiente para aportar su contribucin a los actuales sistemas.

La segurid ad social, como parte de esa poltica' precisa ampliarse y consolidarse no slo por el imperativo de propiciar el bienestar de la comunidad, sino como exigencia econmica, pues la redistribucin de la riqueza que promueve no frena el crecimiento, sino por el contrario, lo impulsa de manera real y sostenida. Mientras el hombre no disponga de elementos para superar sus limitaciones materiales y culturales no podr alcanzar su plena productividad. El ejecutivo a mi cargo, consciente de que la seguridad social es una de las ms sobresalientes conquistas de la revolucin mexicana, tiene la firme decisin de proyectarla en tal forma, que su aprovechamiento no sea prerrogativa de una minora, sino que llegue a abarcar a toda la poblacin, inclusive a los ncleos marginados, sumamente urgidos de proteccin frente a los riesgos vitales. Es un deber profundamente humano de justicia y de solidaridad colectiva que se les procuren los servicios esenciales para mejorar su condicin.

REVISTA DE AD\II:\ISTRACIO\ PCBLlCA

Consideramos que con la colaboracin y el esfuerzo de los mexicanos, al establecer el marco jurdico propicio para acelerar el avance, se reducir el tiempo para alcanzar la seguridad social integral en Mxico. Riesgos de Trabajo La iniciativa no slo sustituye la terminologa tradicional de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales por la de riesgos de trabajo, que cs la empleada por la vigente ley laboral, sino que ampla dicho concepto no restringindolo a trabajadores subordinados, para comprender a diversos sujetos de aseguramiento sobre la base de un riesgo socialmente creado, cuyas consecuencias, una vez realizado ste, deben ser socialmente compartidas. De esta manera, al darse un siniestro, el mecanismo de la solidaridad social auxilia y protege al ser humano afectado en su salud y en sus ingresos, ya sea un trabajador subordinado o independiente o bien un patrn individual. Derecho a la Rehabilitacin Eliminacin del plazo mximo de 72 semanas que seala la ley actual para disfrutar del subsidio en dinero, el cual se otorgar al asegurado en tanto no sea dado de alta o se declare su incapacidad permanente, parcial o total. Aumento en la cuanta de las pensiones por incapacidad permanente total. Aumento proporcional en las cuantas de las pensiones por incapacidad permanente parcial. Finalmente, se introducen artculos que facultan al Instituto para proporcionar servicios

de carcter preventivo, con objeto de reducir al mximo los riesgos de trabajo entre la poblacin asegurada, coordinndose para este efecto con la Secretara del Trabajo y Previsin Social. Enfermedades y Maternidad La iniciativa propone ampliar los servicios mdicos a los hijos de los asegurados hasta los veintin aos de edad, siempre que realicen estudios en planteles del sistema educativo nacional. Asimismo, se ampla la proteccin para los hijos mayores de diecisis aos de los pensionados por invalidez, vejez o cesanta en edad avanzada, hasta los veinticinco aos si son estudiantes o sin lmite de edad si se encuentran incapacitados, en tanto sigan disfrutando de las asignaciones familiares. Se elimina la obligacin de los pensionados de pagar la cuota del seguro de enfermedades y maternidad para disfrutar de las prestaciones relativas. Seguro de Invalidez, Vejez, Cesanta en Edad Avanzada y Muerte La iniciativa mejora las pensiones por invalidez, por vejez, por cesanta en edad avanzada y para los beneficiarios de los asegurados y pensionados fallecidos, sin elevar la prima que para el financiamiento de este ramo del seguro se estableci en la Ley de 1943 y que equivale al 6 por ciento de los salarios. Igualmente, se introduce como reforma substancial a lo establecido en el artculo 86 de la ley actual, el disfrute simultneo de pensiones de este ramo y del de riesgos de

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DOCUMENTOS

trabajo, si se tuviere derecho a ambas, con la nica limitacin de que la suma de sus cuantas no exceda del ciento por ciento del salario mayor de los que sirvieron de base para el clculo de las mismas. Incorporacin Voluntaria al Rgimen Obligatorio La incorporacin voluntaria al rgimen obligatorio constituye una significativa innovacin, ya que viene a crear el marco legal necesario para incorporar al Seguro Social a numerosos grupos y personas que hasta la fecha no han podido disfrutar de los beneficios que ofrece el sistema. Seguros Facultativos y Adicionales La iniciativa enriquece y perfecciona los seguros facultativos y adicionales. Con base en la contratacin de los primeros, el Instituto podr proporcionar prestaciones en especie en

el ramo de enfermedades y maternidad a personas que no SOI1 sujetos de aseguramiento, as como a familiares de quienes s lo son, pero que no estn protegidos. Servicios Sociales A fin de brindar un mnimo de proteccin a aquellos grupos que hasta hoy han permanecido al margen del desarrollo nacional y que debido a su propia condicin no tienen capacidad contributiva suficiente para incorporarse a los sistemas de aseguramiento ya existentes, la iniciativa instituye los servicios de solidaridad social que trascienden las formas tradicionales de seguros, mediante los cuales slo reciben beneficios las personas capacitadas
para concurrir a su sostenimiento.

Atendiendo a la calificacin que de estos grupos haga el ejecutivo federal, el Instituto proporcionar asistencia mdica, farmacutica e incluso hospitalaria, conforme lo permitan sus recursos y las condiciones sociales y econmicas de la regin.

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Exposicin de motivos de la reforma al artculo 40. constitucional sobre el derecho a la proteccin a la salud. Diciembre de 1982

De entre los logros de la revolucin ms espectaculares se registran los avances de los regmenes de seguridad social. Los servidores del Estado estn protegidos por su propio sistema desde 1925, teniendo en la actualidad una cobertura de 2 millones de trabajadores y de 6 millones de derechohabientes. El Instituto Mexicano del Seguro Social en menos de 40 aos ha ampliado su proteccin a 7 millones de trabajadores y a 26 millones de derechohahientes, sin mencionarse los servicios de solidaridad social. Los miembros de las fuerzas armadas cuentan con su propio sistema de seguridad social, por el cual ellos y sus familiares reciben atencin mdica junto con otras prestaciones. La justicia social como proyecto revolucionario, ha logrado alcanzar a la poblacin abierta, que no disfruta de los sistemas de seguridad social, llevndoles servicios de salud a travs de la Secretara de Salubridad y Asistencia en cumplimiento del mandato

constitucional contenido en el propio artculo 73, fraccin XVI. Es innegable la correspondencia directa que existe cntre el mejoramiento de la salud, el bienestar de la poblacin, la distribucin del ingreso real, el empleo, el disfrute del tiempo libre que ste genera y el incremento de la productividad, que se da en el seno de las sociedades que buscan ser cada vez ms igualitarias. Por otro lado, nuestro nacionalismo revolucionario se afianza y nuestros afanes por democratizar integralmente a la nacin se revitalizan, a travs de la participacin directa del pueblo por la va de sus instituciones, que le dan fijeza al papel rector del Estado como garantc y promotor del bienestar popular. El realismo con el que nos enfrentamos a los problemas de la nacin y la conviccin de que podemos acelerar la marcha de la revolucin mexicana e imprimirle un mayor contenido social al proceso de cambio, nos conduce a plantear a esta soberana la consagracin

REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

constitucional del derecho a la proteccin de la salud. Este derecho es una vieja aspiracin popular congruente con los propsitos de justicia social de nuestro rgimen de convivencia y con los compromisos que en cuanto a derechos humanos, Mxico ha asumido en la Organizacin de la Naciones Unidas y en la Organizacin de Estados Americanos desde hace dcadas. Si bien la garanta social que proponemos vendra a enriquecer el contenido programtico de la Constitucin de Quertaro, compendio supremo del proyecto nacional, por su naturaleza no implica esto que sea de cumplimiento automtico; su efectividad no es propsito ingenuo y por ello inalcanzable. Por el contrario, los recursos que el Estado y la sociedad destinan a la salud, los recursos humanos formados en dcadas de poltica educativa, el equipamiento y la infraestructura de salud acumulada y la madurez de las instituciones pblicas que actan en ese campo, muestran que es factible que en el mediano plazo los
mexicanos tengan acceso a servicios institucio-

solidaria y activa de los interesados no es posible que se conserve, recupere e incremente la salud; en este campo no se puede actuar en contra de los deseos de los ciudadanos. Sin embargo, el carcter social de este derecho impone a los poderes pblicos un deber correlativo al que consideramos se puede hacer frente si existe solidaridad, responsabilidad pblica, voluntad poltica y capacidad de ejecucin. El sector pblico deber poseer esos atributos para que el viejo y reiterado propsito de disponer de un Sistema Nacional de Salud sea una realidad. El perfeccionamiento del Sistema Nacional de Planeacin es condicin para que el Sistema Nacional de Salud sea una realidad; la planeacin nacional dispondr los procedimientos indispensables a fin de que el programa de salud y los programas institucionales, cimentados en el Plan Nacional de Desarrollo, resulten compatibles y complementarios. La iniciativa que presentamos a esta soberana responde al propsito de revertir el proceso centralizador que desde principios de siglo se iniciara en materia de salud y que ha conducido a que la federacin tome responsabilidades que recaen en las jurisdicciones local y municipal. El Cdigo Sanitario ha desvirtuado el mbito de la salubridad general que concibi el Constituyente de Quertaro y con los Convenios de Servicios Coordinados de Salud Pblica se ha acabado recientemente con el carcter concurrente de la materia sanitaria.

nales que contribuyan a la proteccin, restauracin y mejoramiento de sus niveles de salud. Siguiendo el camino de otras instituciones, se ha optado por la expresin "derecho a la proteccin de la salud ", porque tiene el mrito de connotar que la salud es una responsabilidad que comparten indisolublemente el Estado, la sociedad y los interesados. En particular, debe llamarse la atencin de que sin la participacin inteligente, informada,

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Exposici6n de motivos de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Diciembre de 1983

C.C. Secretarios de la Cmara de Senadores del H. Congreso de la Unin Presente Tal y como lo manifest el primero de septiembre del ao en curso ante vuestra soberana, se dio inicio a un profundo proceso de

stas destacan las de los servidores pblicos, a


cuyo cargo est una de las tareas ms impor-

reorganizacin administrativa y financiera del lSSSTE con el propsito de darle solidez y mayor eficacia operativa en la prestacin de sus servicios a los trabajadores del Estado. En apoyo dc dicho proceso he juzgado conveniente someter a su consideracin la presente iniciativa de nueva Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales dlos Trabajadores del Estado. Como respuesta a las demandas de la poblacin recogidas durante mi campaa poltica como candidato a la presidencia dc la Repblica, me compromet a impedir que las condiciones econmicas adversas que prevalecan en la nacin deterioran los niveles de salud y seguridad social de los mexicanos y entre

tantes que requiere el pas en esta etapa de su devenir: la preservacin y fortalecimiento de las instituciones nacionales. Continuando nuestra tradicin de avanzada en cuanto a la concepcin y acciones de naturaleza social inscritas en la carta magna que nos rige, el ISSSTE requiere hoy de un nuevo marco jurdico que fortalezca la base legal de sus actos y lo prepare para enfrentar los retos del presente, pero"sobre todo, que le permita allegarse los elementos humanos, fsi.cos, financieros y organizativos pertinentes para estar en condiciones de tutelar los requerimientos de una poblacin derechohabiente en constante crecimiento. En la base de la iniciativa de nueva ley se encuentra el concepto de solidaridad social, ya que se busca que los servidores pblicos gocen por igual de ciertas prestaciones en especie sin distingos de nivel salarial o de antigedad. Y en aquellos servicios que tienen

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como referencia el salario, se definen prioridades, topes y lmites que permiten mitigar las disparidades, buscando igualar las seguridades bsicas en beneficio de los derechohabientes de menores ingresos. Se pretende, entre otros Aspectos fundamentales, establecer un rgimen de seguridad social para los servidores pblicos, un mejor esquema de prestaciones y una organizacin administrativa ms moderna para el Instituto, que permita un manejo ms ordenado de sus inversiones y reservas. El esquema mencionado parte de una adecuada deteccin de las necesidades de los asegurados, Configura adems un proceso de planeacin participativa que permite la definicin de propsitos, instrumentos y recursos para dar respuesta satisfactoria a las demandas de los trabajadores, contribuyendo as a alcanzar la sociedad igualitaria a que se aspira para todos los mexicanos. Para elaborar la presente iniciativa, se tomaron en cuenta distintos estudios tcnicos que permitieron definir y precisar tanto las necesidades como las posibilidades de mejoramiento y expansin de la seguridad social para los servidores pblicos. En este proceso se ha tenido especial cuidado en garantizar los derechos adquiridos o por adquirir de los asegurados. El proyecto de esta iniciativa se discuti ampliamente con la Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado y los derechohabientes. La coincidencia de sus planteamientos polticos y reivindicatorios reafirma la validez del sistema de consulta popular que ha impulsado mi gobierno y muestra la conciencia alcanzada por los servidores

pblicos para el perfeccionamiento de sus instituciones. La concepcin de la seguridad social consagrada en esta iniciativa tiene profundas races sociales y corresponde a los verdaderos intereses y necesidades de la FSTSE y de los asegurados. La iniciativa contempla cambios a la ley anterior, entre los cuales cabra destacar, por su importancia, los siguientes: El Derecho a la Salud Con el propsito de dar vigencia a la adicin constitucional que eleva a garanta social el derecho a la proteccin de la salud, la presente iniciativa se adeca a dicho enunciado, ex-

plicitando la pertenencia del ISSSTE al Sistema Nacional de Salud. Otorga prioridad a la aplicacin de la medicina preventiva y busca una efectiva integracin familiar y un mayor espritu de productividad en los servidores pblicos. Se incrementan los rubros relativos a la atencin mdica y se aprovechan al mximo los adelantos cientficos y tcnicos, adems se le da una importancia fundamental a la rehabilitacin. Se aumenta la cobertura de beneficiarios, dando servicio a los hijos de asegurados hasta los 25 aos, si acreditan ser estudiantes y no tener trabajo remunerado; a las madres solteras menores de 18 aos, as como a los hijos de cualquiera de los miembros de la pareja que dependan econmicamente de ellos. En los casos que resulte necesario contratar servicios subrogados, se establece que se deber dar preferencia a las propias instituciones del sector salud, otorgndose adems facultades al Instituto para normar y vigilar la adecuada prestacin de los servicios contratados.

DOCUMENTOS

Igualmente, se otorga una mayor proteccin a la salud de los pensionistas y a sus beneficiarios en igualdad de condiciones que a los servidores pblicos en activo. Riesgos del Trabajo Se actualiza la terminologa y se perfeccionan y amplan los conceptos de esta materia. Siendo la proteccin de los riesgos del trabajo una de las principales reivindicaciones dc los servidores pblicos, se consolida su tutela jurdica desde la previsin hasta la rehabilitacin. El Instituto absorbe la responsabilidad que sobre este rengln determina la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, que garantiza al servidor pblico en caso de accidente de trabajo o de una enfermedad derivada de la prestacin de sus servicios, la continuacin de una subsistencia digna y decorosa. El diagnstico tiende a precisar los alcances del riesgo consumado, a fin de que el asegurado quede protegido ante la existencia de consecuencias posteriores a su convalecencia. La rehabilitacin procura una integracin del trabajador a las condiciones ms adecuadas, preparndolo mentalmente para actividades nuevas segn su capacidad fsica. Se fijan indemnizaciones por una sola vez ante la inconveniencia de obtener una pensin por invalidez parcial. Al fallecimiento de un trabajador como consecuencia de un riesgo del trabajo, se ampara totalmente al ncleo familiar, corno es el caso del concubinario, la divorciada que por orden de autoridad judicial disfruta de pensin alimenticia, los ascendientes y los hijos mayores de 18 aos y menores de 25 que estudien y que no tengan trabajo remunerado.

Se le conceden atribuciones al Instituto para supervisar las Comisiones Mixtas de Seguridad e Higiene en las entidades y dependencias, a fin de establecer una coordinacin para la prevencin en riesgos de trabajo; en este concepto, la institucin est facultada para recomendar las medidas que hagan efectiva la seguridad del servidor pblico. Jubilaciones por Edad y Tiempo de Servicios, Invalidez, Muerte, Cesanta en Edad Avanzada e Indemnizacin Global La pensin por invalidez comprende inhabilitacin no solamente fsica, sino tambin mental. La indemnizacin global se aumenta en 45 y 90 das para los servidores pblicos con 5 a 9 aos de servicio y de io a 14, rcspectivamente, procurando de esta manera una indemnizaein ms justa y equitativa. Prestaciones Sociales y Culturales El Instituto procurar atender a las necesidades bsicas del servidor pblico y su familia. a travs de la prestacin de servicios asistenciales que amplan las prestaeiones que buscan contribuir a mejorar su nivel de vida. El Instituto habr de proporcionar adems, contando con la cooperacin y apoyo (k lo... trabajadores, servicios culturales, recreativoy deportivos que tiendan a cuidar y fortalecer la salud mental y procurar la integracin familiar y social del trabajador, as corno su desarrollo futuro, garantizando una m..yor participacin en el ~oee y disfru k dr- lo:" servicios tendientes a ~uperar . . u nive-l sociocultural.

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Rgimen Voluntario El ttulo tercero del proyecto constituye una novedad, ya que establece la posibilidad de solicitar la continuacin voluntaria en el rgimen obligatorio de los seguros de enfermedad, maternidad y medicina preventiva a las personas que dejen de ser servidores pblicos, mediante el pago de las cuotas correspon-

dientes cuando hayan cotizado al Instituto cuando menos durante cinco aos. Asimismo, se posibilita la incorporacin voluntaria, al rgimen obligatorio, de las entidades de la administracin pblica de los estados y de los municipios, merced a convenios que el Instituto celebre con dichas entidades.

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Exposicin de motivos de la Ley General de Salud. Diciembre de 1983

El ejecutivo federal considera que precisamente en pocas de crisis econmica es cuando debe hacerse un esfuerzo sostenido para que no se deterioren los programas de bienestar social, en particular los de salud, puesto que el pueblo, por la lentitud en la generacin de empleo y por las presiones inflacionarias, se ve compelido a acudir al Estado para atender necesidades urgentes. Si la crisis econmica que est combatiendo la nacin deteriora sensiblemente los niveles de salud y obstaculiza los avances que en ese terreno plantea la democracia, se darn efectos sociales y aun productivos desfavorables en el largo plazo, difirindose as de manera radical la sociedad igualitaria que postula nuestro rgimen revolucionario. Slo la disciplina de la sociedad, el orden del aparato pblico, la solidaridad entre los mexicanos, la eficacia en la accin de todos, la alianza de voluntades, montado todo ello en la plataforma ideolgica de la revolucin y guiado por los lineamientos de la Consttu-

cin de Quertaro, ser posible que el derecho a la proteccin de la salud goce cada da de mayor efectividad. Cuando promovimos ante el Poder Constituyente Permanente el nuevo derecho social, sealamos que la salud no es tarea que nicamente corresponda al Estado, pues es campo en el que deben concurrir armnicamente los poderes pblicos, la sociedad en su conjunto y los individuos interesados. La salud no slo es un valor biolgico, sino que es un bien social y cultural que el Estado no puede proteger ni acrecentar ni restaurar sin la participacin de la sociedad y del hombre en lo particular. En ese terreno, la libertad individual halla espacio muy amplio para sustraerse de normas tutelares y para hacer ineficaces dispositivos burocrticos. La iniciativa que se presenta a consideracin de la representacin nacional responde al mandato que contiene el nuevo prrafo tercero del artculo 40. constitucional: define la naturaleza y alcance del derecho a la protec-

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cin de la salud, as como las bases y modalidades de acceso a los servicios de salud, y distribuye la competencia en materia de salubridad general entre la federacin y las entidades federativas El ttulo primero de la iniciativa establece las finalidades del derecho a la proteccin de la salud; precisa y define el contenido bsico de la salubridad general, y determina quines 'Son las autoridades sanitarias, dentro de las que se encuentran los gobiernos de las entidades federativas, incluyendo al del Departamento del Distrito Federal. El ttulo segundo desarrolla las bases fundamentales del Sistema Nacional de Salud, constituido por las distintas dependencias y entidades pblicas de los tres niveles de gobierno y los sectores social y privado, y que se
concibe como un conjunto de mecanismos de

salud y las formadoras de recursos humanos, a efecto de racionalizar la formacin de stos a la luz de los requerimientos del Sistema Nacional de Salud. Con pleno respeto a la autonoma que el artculo 30. de la Constitucin otorga a las instituciones de educacin superior, se reglamenta la participacin que en la formacin de recursos humanos corresponde a las unidades aplicativas, quienes tradicionalmente han tenido a su cargo funciones de
formacin en servicio.

coordinacin tendiente a dar cumplimiento al nuevo derecho social. El ttulo tercero seala que, atendiendo a la naturaleza de los servicios de salud, stos se clasifican como sigue: de atencin mdica, de salud pblica y de asistencia social, y contiene el lineamiento de que se extiendan cuantitativa y cualitativamente esos servicios en beneficio de los grupos vulnerables. Con fines de eficacia y de equidad, para as evitar duplicidades y omisiones y mejorar la calidad bsica de los servicios, se establece que stos se estructurarn conforme a criterios de distribucin de universos de usuarios, de regionalizacin y de escalonamiento de
servicios.

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El ttulo cuarto, denominado "recursos humanos para los servicios de salud", establece las bases para la adecuada vinculacin entre las instituciones prestadoras de servicios de

En el campo de la investigacin para la salud, en el ttulo quinto, la iniciativa busca promover nuevos mtodos y mayores conocimientos para hacer ms efectiva la prestacin de servicios de salud. Por ello, y con absoluto respeto a los principios ticos, toma en consideracin los adelantos cientficos actuales y previene acciones que contribuyan a la investigacin en materia de salud y las bases de acuerdo a las cuales deben desarrollarse. En el ttulo sexto de la iniciativa se contempla la informacin para la salud y las reglas para integrar las estadsticas de salud de conformidad con las Leyes de Planeacin y de Informacin Estadstica y Geogrfica. Dichas estadsticas se refieren fundamentalmente a natalidad, mortalidad, morbilidad e invalidez; a los factores demogrficos, econmicos, sociales y ambientales vinculados con la salud, y a los recursos fsicos, humanos y financieros disponibles para la proteccin de la salud y a su utilizacin. Se pretende as consolidar un sistema nacional de informacin en salud de acuerdo a los criterios de carcter general de la Secretara de Programacin y Presupuesto y se establece tambin la forma de recopilacin de la informacin que deber procesar la Secretara de Salubridad y Asistencia.

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El ttulo sptimo establece que la promocin de la salud tiene por objeto crear y conservar las condiciones deseables de salud para toda la poblacin y propiciar en el individuo las actitudes, valores y conductas adecuadas para motivar su participacin en beneficio de la salud individual y colectiva. As, las labores de promocin tienden a lograr la participacin de la poblacin del pas, el cumplimiento voluntario de las obligaciones que impone la ley, el autocuidado de la salud y el cuidado de la salud de la sociedad. El ttulo octavo de la iniciativa otorga a la Secretara de Salubridad y Asistencia, entre otras facultades, la de dictar normas tcnicas para la prevencin de enfermedades y accidentes, establecer y operar un sistema de vigilancia epidemiolgica y realizar los programas y actividades necesarias para llevar a cabo dicha prevencin. Asimismo, en el artculo 80. se enlistan las enfermedades transmisibles ms frecuentes, las medidas necesarias para su prcvencin y control, y la corresponsahilidad quc al efecto deben tener las autoridades no sanitarias, los profesionales de la salud y la poblacin cn gencral. La invalidez constituye un grave problema de salud pblica. La iniciativa, en su ttulo
noveno, propone tanto acciones de prevencin

La legislacin actual contempla nicamente los casos de epidemias de carcter grave o peligro de invasin de enfermedades transmisibles en el pas; en cambio, la iniciativa, en

como de rehabilitacin. La asistencia social es recogida por primera vez por la legislacin sanitaria. El ttulo dcimo reconoce la importancia estratgica de la

asistencia social y la seala como una de las finalidades bsicas del Sistema Nacional de Salud. Es por ello que la iniciativa tambin rcglamenta el prrafo quinto del artculo 40. constitucional.

su ttulo dcimo primero, ampla esta accin a situaciones de emergencia o catstrofe que afecten al pas y dentro de las posibles emergencias menciona el sbito deterioro del ambiente que ponga en peligro inminente a la poblacin. El ttulo dcimo segundo regula las adicciones que actan ms desfavorablemente sobre la salud pblica: el alcoholismo y el abuso de bebidas alcohlicas, el tabaquismo y la farmacodependencia. En el ttulo dcimo tercero se establecen las normas relativas al control de alimentos, bebidas no alcohlicas, bebidas alcohlicas, medicamentos, prtesis, rtesis, ayudas funcionales, agentes de diagnstico, insumos de uso odontolgico, materiales quirrgicos, de curacin y productos higinicos, de perfumera, belleza y aseo, tabaco, plaguicidas, fertilizantes y substancias txicas, as como a su importacin y exportacin. El ttulo dcimo cuarto de la iniciativa sistematiza y complementa las disposiciones relativas a publicidad relativa a salud del ser humano y, en particular, al tratamiento de enfermedades, a la rehabilitacin de los invlidos, al ejercicio de las disciplinas de la salud y a los productos y servicios regidos por la ley, sin perjuicio de las facultades que al respecto tienen las Secretaras de Gobernacin, Educacin Pblica, Comercio y Fomento Industrial, Comunicaciones y Transportes y otras dependencias del ejecutivo federal. El ttulo dcimo quinto cumple, desde el punto de vista normativo, la importante fun-

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IJE\J)\IJ~ISTJ{'\C10i\PIBLlC\

cion de garantizar de manera clara

y expresa lo, derechos de los gobernados relativos a la disposicin del cuerpo humano, desarrollando as lo que la doctrina denomina derechos de la personalidad, cn los aspectos que inciden en el derecho sanitario y estableciendo, desde luego, la necesaria seguridad junriica que la persona humana requiere. As, se hace compatihle dicha seguridad con las necesidades

sanitarias.

La iniciativa, en su ttulo dcimo sptimo, establece el concepto de autorizacin sanitaria y su regulacin. Al respecto, y respetando la concurrencia entre la federacin y las entidades federativas, dicha iniciativa establece que las autorizaciones se otorgarn por ambas

en el mbito de sus respectivas competencias y los casos en que se requiere licencia, permiso, registro y, cuando la autoridad sanitaria lo determine, tarjeta de control sanitario. La iniciativa, en su ttulo dcimo octavo, norma las medidas de seguridad, las sanciones y los delitos. El ttulo dcimo noveno establece cules son las medidas de seguridad y se regulan sus alcances. Se entiende que esas medidas son las disposiciones de inmediata ejecucin que dicta la autoridad sanitaria competente, debidamente fundadas y motivadas, y destinadas a proteger la salud de la poblacin. Estas medidas de seguridad se aplicarn sin perjuicio de las sanciones que, en su caso, procedan.

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Exposicin de motivos de la Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. Diciembre de 1985

El ejecutivo federal a mi cargo, en uso de la facultad que le confiere el artculo 71, fraccin 1, de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, enva a esa representacin nacional la iniciativa de Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social que tiene la finalidad de regular, en lo relativo a la asistencia social, el derecho a la proteccin de la salud que tiene toda persona, en los trminos del tercer prrafo del artculo 40. constitucional. La nueva garanta social elevada a rango constitucional mediante la adicin del prrafo tercero del artculo 40. de la ley fundamental, consagra el reconocimiento de que la salud es un bien social, en cuya proteccin deben participar el Estado, la sociedad y los diversos sectores que organizadamente la componen. El otorgamiento de esa nueva garanta social confa a los poderes pblicos la responsabilidad de adoptar las medidas indispensables para que se avance con celeridad en su proceso de cumplimiento. La naturaleza pro-

gramtica del derecho a la proteccin de la salud es un lineamiento del poder revisor que no puede ser desatendido por el Estado cuando programa su actividad y asigna sus recursos. El Plan Nacional de Desarrollo ha sealado que la salud es una de las prioridades del desarrollo social. La salud debe Verse en forma integral no slo desde el punto de vista biolgico, sino que se debe contemplar tornando en cuenta los factores sociocconmicos y culturales que inciden en ella y que es deber del Estado y la comunidad atender o suprimir cuando afecten al desarrollo de las potencialidades del Ser
humano.

Es necesario proscribir toda discriminacin o privilegio que impida a determinadas personas o grupos sociales el disfrute de una vida plena. :\0 puede hablarse de una sociedad sana cuando hay grupos de poblacin <jue no disfrutan realmente de salud. El desarrollo desigual <jue r.aructcrizu a los pases en proceso de crecimiento tomo el

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nuestro, provoca la formacin de I$rupos sociales con mayor grado de vulnerabilidad y menores posibilidades de ingreso y mantenimiento autnomo en el concierto social. Estos grupos estn preferentemente constituidos por menores y ancianos en situacin de desamparo, minusvlidos y personas carentes
de recursos socioeconrnicos, que requieren

ciones para que los grupos ms necesitados de la poblacin gocen progresivamente de los satisfactores que aseguren el pleno ejercicio de su derecho a la proteccin de la salud. El Estado queda comprometido a proporcionar
en forma sistemtica servicios de asistenca

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de diversas clases de proteccin a fin de evitar los riesgos a que estn expuestos e incorporarlos a una vida ms til para s mismos y para su comunidad. El Estado mexicano tiene precisamente la obligacin, en cumplimiento del mandato del Constituyente Permanente, de proteger a los grupos ms dbiles de la sociedad de los riesgos que traen consigo las circunstancias socioeconmicas, sanitarias y culturales adversas y para ello es indispensable ofrecer condiciones de satisfacer plenamente sus necesidades. La asistencia social adquiri relevancia a partir de la promulgacin de la Ley General de Salud, recibiendo el carcter de servicio bsico de salud, se reconoci como una de las tareas de inters prioritario a cargo del Estado y la comunidad, y fue agrupada entre las materias de salubridad general por primera vez en la historia de la legislacin sanitaria mexicana. Su regulacin sustantiva recibi claridad y orden al sistematizarse en un solo cuerpo normativo de aplicacin en todo el territorio nacional. De tal suerte, se transforma radicalmente el perfil de la asistencia social en nuestro pas. La realizacin de las acciones asistenciales adquiere, desde el punto de vista constitucional y legal, una dimensin programtica como obligacin del Estado de establecer las condi-

social y a normar, promover y coordinar los que brinden los sectores social y privado. Histricamente, la asistencia social en Mxico estaba ligada a instituciones que desarrollaban las acciones respectivas sin un marco jurdico apropiado y atendiendo primordialmente a motivos ideolgicos, ticos o religiosos y no como debiera ser, en funcin de las necesidades propias de los grupos protegidos. Es as que el Estado no interviene para dar claridad y coherencia a la labor asistencial hasta mediados del siglo XIX, cuando a causa de la reforma liberal se expide en 1861 el Decreto de Secularizacin de Establecimientos de Beneficencia, colocando a las instituciones asistenciales bajo la inspeccin inmediata de la autoridad pblica, la cual deba cuidar que dichos establecimientos fueran correctamente administrados y manejaran sus fondos con atingencia. Sin embargo, las obligaciones asistenciales del Estado se reducan a una simple labor de vigilancia administrativa de los establecimientos fundados por particulares.
Asimismo, por no considerarse servicios de

salud de inters general no se incluy a la asistencia social como materia de salubridad general y su regulacin y operacin corresponda ntegramente a los gobiernos de las entidades federativas, por lo que no fue normada en los cdigos sanitarios federales expedidos de 1891 a 1973. En cumplimiento de los postulados del Plan

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Nacional de Desarrollo, el Programa Nacional de Salud 1984-1988 contempla diversos instrumentos de accin especficos para fortalecer la asistencia social. Por tanto, estamos en presencia de un cambio de valoracin de la asistencia social en lo jurdico y en lo poltico. La asistencia social es ahora una de las responsabilidades prioritarias del Estado y la sociedad, y constituye uno de los tres tipos bsicos de servicios de salud que contempla la Ley General de Salud. La asistencia social se divide as en dos grandes campos de accin. Por una parte, la proteccin de los individuos y grupos ms dbiles de la sociedad y, por la otra, la realiza-

cion de labores de fomento dc la integracin familiar y comunitaria en las cuales se tiene el propsito de abatir los ndices de marginacin a travs de una accin educativa y orientadora.
La iniciativa que se eleva a la consideracin

de la representacin nacional tiene precisamente por objeto fijar dichas bases para la promocin y prestacin sistemtica de los servicios de asistencia social, reglamentando en esta materia el derecho a la proteccin de la salud, consagrado por el artculo 40. constitucional, como garanta social de carcter programtico.

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sucesi-

en

en

este este convenio . que en lo sucesi-

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en lo que a servicios de salud se refiere, cuyas

funciones se encuentran establecidas en las leyes y reglamentos relativos. 5. La Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado, que en lo sucesivo se denominar la FSTSE, declara que es el organismo de conformidad con la legislacin vigente, que representa conjuntamente con los sindicatos respectivos a los trabajadores de base al servicio del Estado, regulados por el apartado B del articulo 123 constitucional. 6. La secretara, la coordinadora, el deparo tamento, los institutos y la FSTSE declaran que el presente convenio se sustenta en los planteamientos enmarcados tanto en el Plan Nacional de Desarrollo como en el Programa Nacional de Salud, teniendo como objetivos los siguientes: - Lograr la homologacin de sueldos tabulares para el personal mdico, paramdico y gr.,pos afines, que no desempeen funciones de carcter administrativo en las instituciones del sector salud y del Departamento del Distrito Federal, que se rigen por el apartado B del articulo 123 constitucional. - Formular un subsistema de sueldos tabulares que coadyuve a elevar la calidad de los servicios que proporcionan las instituciones del sector salud y del Departamento del Distrito Federal, al mismo tiempo que motive el desarrollo profesional en las ramas mdica, paramdica y grupos afines. - Definir una estructura que clasifique al personal mencionado en diversos puestos de acuerdo a los requisitos, funciones, responsabilidades y sueldos tabulares asigna. dos por la secretara. - Implantar en los trminos de la ley un cat-

logo de puestos y tabulador de sueldos adecuado y uniforme para el personal del sector salud a que se viene haciendo referencia, al tenor de las siguientes CLAUSULAS
Primero. Las partes se comprometen a horno-

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logar los puestos y los sueldos tabulares con base en las funciones, requisitos y elementos contemplados en los profesiogramas establecidos para el personal mdico, paramdico y grupos afines que no desempeen funciones de carcter administrativo de la coordinadora, el departamento y los institutos, cuyas relaciones jurdico-laborales se rigen por la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, reglamentaria del apartado B del artculo 123 constitucional, en un proceso que se efectuar a partir del lo. de julio de 1985 de acuerdo al tabulador que para estos efectos tiene el gobierno federal. Segunda. Las partes convienen en que a partir del lo. de julio de 1985 se otorgue un incremento del 12 por ciento en promedio a los sueldos tabuladores de los puestos de las ramas mdica, paramdica y grupos afines que no desempeen funciones de carcter administrativo, con el objeto de reducir las diferencias salariales en relacin a los niveles ms elevados vigentes a la fecha para puestos similares en el sector salud, tomando como referencia para este efecto los sueldos tabuladores del Instituto Mexicano del Seguro Social, sin perjuicio de que se les otorguen los incrementos de carcter general que acuerde el ejecutivo federal. Tercera. Queda convenido que la homologacin salarial para el personal del sector salud

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que nos ocupa, quedar totalmente integrada a partir de enero de 1986, debiendo pagarse las correspondientes diferencias en los trminos de la clusula anterior. Cuarta. Se conviene que en la homologacin salarial motivo del presente convenio, no

de la jornada de trabajo con excepcin de los casos en que en forma simultnea al desempeo de las funciones sustantivas, se ejercite una actividad de enseanza profesiona! en el mismo centro de trabajo.
Novena. Ser responsabilidad de la coordi-

se comprenden prestaciones distintas a las derivadas de la Ley Federal dc los Trabajadores al Servicio del Estado. Quinta. Las partes convienen en que en el mes de enero de cada ao a partir de 1987, se actualizar en caso de existir diferencias de sueldo, la homologacin motivo del presente convenio en lostrminos de su clusula segunda. Sexta. En virtud de que los internos y los pasantes no son sujetos de la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, las partes estn de acuerdo en que no les es aplicable el presente convenio. Sptima. El presente convenio podr ser sujeto a adelantos de aplicacin con base en las disposiciones del ejecutivo federal relacionadas con los procesos de descentralizacin de los servicios de salud en las entidades federativas y las presupuestales que dicte la secretara; sin embargo, en ningn caso sern en menoscabo del sueldo tabular y/o de las condiciones laborales de los trabajadores. Octava. Las partes convienen en instrumentar lo necesario para que los puestos de las ramas mdica, paramdica y grupos afines que no desempeen funciones de carcter administrativo, sean idnticos en salario por hora en la coordinadora, el departamento y los institutos, realizando funciones equivalentes y cumpliendo requisitos de ingreso y de desempeo semejantes a partir del 10. de julio de 1985. Asimismo, ser necesario que exista compatibilidad de empleos y el cumplimiento

nadora, el departamento y los institutos desarrollar programas de superacin profesional y tcnica de los trabajadores. Dcima. La coordinadora y el departamento sern responsables de comunicar oportunamente los sueldos tabulares asignados al personal de las ramas mdica, paramdica y grupos afines que no desempeen funciones de carcter administrativo, previa autorizacin de la secretara. Dcima primera. La erogacin que implica la ej.ecucin de este convenio, especficamente para el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y el Departamento del Distrito Federal, ser cubierta con los recursos de su presupuesto autorizado para el ejercicio correspondiente. Dcima segunda. Las partes convienen que la denominacin de los puestos y su repercusin a los tabuladores ser idntica en la coordinadora, el departamento y los institutos. Dcima tercera. La secretara estar facultada para dictar las normas de carcter administrativo requeridas para la aplicacin del presente convenio. Dcima cuarta. La vigencia del presente convenio ser a partir del 10. de julio de 1985 hasta el logro de los objetivos planteados. Dado en la ciudad de Mxico, Distrito Federal, a los veintiocho das del mes de junio de mil novecientos ochenta y cinco. Secretara de Programacin y Presupuesto.

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Lic. Carlos Salinas de Gortari, rbrica; Secretara de Salud. Dr. Guillermo Sobern Acevedo, rbrica; Departamento del D.F. C.P. Ramn Aguirre Velzquez, rbrica; Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Dr. Alejandro Carrillo Castro, rbrica, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Dr. Leobardo C. Ruiz Prez , rbrica; Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado. Lic. Manuel Germn Parra P., rbrica; Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretara de Salud. Ing. Federico Granja Riealde, rbrica; Sindicato Nacional de Trabajadores del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Dr. Rodolfo Mario Campos Bravo, rbrica; Sindicato Unico de Trabajadores del Gobierno del Distrito Federal. Lic. Rafael de Jess Lozano Contreras, rbrica; Sindicato Nacional de Trabajadores del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Prof. Francisco Aguilar Ordez , rbrica.

CONSIDERACIONES GENERALES 1. El 28 de junio de 1985 se suscribi el convenio cuyo objeto es lograr la homologacin de los sueldos tabulares del personal de la rama mdica, paramdica y grupos afines que se rigen por el apartado B del artculo 123 constitucional. En dicho convenio, las partes se comprometieron a homologar los puestos y los sueldos tabulares de esta rama con base en las funciones, requisitos y elementos contemplados en los profesiogramas establecidos, en un proceso gradual a partir del 10. de julio de 1985, fecha en la cual se otorg un incremento del 12 por ciento en promedio a los sueldos, con el objeto de reducir las diferencias salariales en relacin a los niveles ms elevados vigentes a la fecha para puestos similares en el sector salud, tomando como referencia para este efecto los sueldos tabulares del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2. El programa de homologacin salarial y funcional responde a una demanda reiterada de la FSTSE y de los sindicatos respectivos, para lograr la equidad e igualdad en sueldos tabulares y funciones en el sector salud. 3. La homologacin salarial y funcional del sector salud es un medio para lograr una reforma substancial y la modernizacin de los servicios de salud en forma tal que redunde en una mayor productividad de los trabajadores y en la elevacin de la calidad de los servicios que presta el sector. 4. El citado convenio precis que la homologacin salarial y funcional quedara sujeta entre otros aspectos a los siguientes criterios rectores: que se implantara un catlogo de puestos funcional y un tabulador uniforme; que los puestos fueran idnticos en salario por

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Bases y criterios que para la aplicacin en 1986 del proceso de homologacin salarial y funcional del personal de la rama mdica, paramdica y grupos afines que se rigen por el apartado B del artculo 123 constitucional, definen la Secretara de Programacin y Presupuesto; la Secretara de Salud, en su calidad de coordinadora del sector salud; el Departamento del Distrito Federal; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia; la Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado y los sindicatos correspondientes

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hora realizando funciones similares o equivalentes, cumpliendo requisitos de ingreso y de desempeo semejantes; que existiera compatibilidad de empleos y cumplimiento de las jornadas de trabajo, y que no comprendiera prestaciones distintas a las convenidas en la propia Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado. S. La homologacin salarial y funcional se circunscribe a los puestos de la rama mdica, paramdica y afines, en virtud de que la aplicacin de sueldos de la rama administrativa es de carcter general en el gobierno federal. 6. Para lograr la adecuada aplicacin de la homologacin salarial y funcional ha sido necesario integrar esquemas uniformes en la definicin de requisitos para ingreso, ocupacin o promocin de puestos en el sector, por lo que se ha consolidado un catlogo sectorial de puestos que contiene para cada uno de ellos los profesiogramas correspondientes que comprenden: funciones especficas inherentes al puesto, requisitos de ingreso y ocupacin, requisitos de experiencia, requisitos acadmicos y tramos de control. Este catlogo ha sido integrado bajo la orientacin de la Secrctara de Programacin y Presupuesto. BASES Y CRITERIOS
Primera. El presente documento tiene como

que contempla tres aproximaciones como se describe a continuacin: a. A partir del lo. de enero se otorgar un incremento que permitir reducir las diferencias salariales en relacin a los niveles ms elevados vigentes para puestos similares en el sector salud, tomando como referencia los del Instituto Mexicano del Seguro Social, en promedio de un SO por ciento. b. A partir del lo. de mayo se otorgar otro incremento que permitir reducir en otro 30 por ciento en promedio las diferencias salariales a que se hacen referencia en el inciso anterior. c. A partir del lo. de octubre se otorgar el incremento que resulte necesario para lograr la homologacin total de los sueldos tabulares de acuerdo a lo establecido en el inciso a, estimndose que los incrementos sern en promedio del 20 por ciento. Los incrementos sealados en los incisos a y b sern liquidados a los trabajadores durante el mes de mayo, en tanto que los sealados en la tercera etapa se pagarn cn la primera quincena del mes de octubre. Para este mismo efecto, se establece quc los aumentos otorgados al mes de mayo se calcularn con referencia a un solo nivel de tabulador, en tanto que con los incrementos que se pagarn cn el mes de octubre se establecern dos distintos niveles para cada puesto, con lo que quedar estructurado el tabulador de sueldos correspondiente.

objeto establecer las bases y criterios para la aplicacin en 1986 de la homologacin salarial y funcional de los trabajadores de la rama mdica, paramdica y grupos afines, cuyas relaciones jurdico-laborales se rigen por la Lcy Fcderal de los Trabajadores al Servicio del Estado, reglamentaria del apartado B del artculo 123 constitucional, en un proceso

Segunda. De acuerdo al convenio suscrito el 28 dc junio de 1985, a que se hace referencia en las consideraciones generales del presente documento, la instrumentacin de la homolo-

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IU.\ '-'1.\ IJI: \1)\1J:\ISTlUClO~ PLHUCA

gaein salarial y funcional se llevar a cabo tomando como base el salario por hora para los puestos similares o equivalentes del Instituto Mexicano del Seguro Social. Tercera. A fin de que la homologacin salarial corresponda a una homologacin funcional para acceder a mejores indicadores de productividad, ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servidores de salud, se aplicarn los siguientes criterios bsicos:

Ampliacin de las jornadas de trabajo


a. Tomando en consideracin las posibilidades estructurales con que cuentan las unidades mdicas para absorber una mayor fuerza laboral, la jornada de trabajo no podr ser inferior a 6 horas diarias ni superior a 8; se exceptuarn del lmite mximo de 8 horas las jornadas especiales. En aquellos casos en que tomando como base la demanda de servicios o las caractersticas especficas de un puesto determinado las necesidades del servicio as lo demanden, podrn establecerse jornadas de trabajo inferiores a 6 horas diarias, las cuales en todo caso debern ser aprobadas por la autoridad mdica de ms alto nivel de cada una de las dependencias o entidades. b. Resulta recomendable aplicar la jornada mxima de 8 horas en las unidades del 3er. nivel de atencin, as como para la prestacin de las cuatro especialidades bsicas de las unidades hospitalarias del 20. nivel de atencin. c. En las jornadas de trabajo se incluirn actividades de enseanza profesional e investigacin que en los mismos centros de trabajo lleve a cabo el personal de la subrama

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mdica, as como por parte de las dependencias o entidades la ejecucin de programas de capacitacin y superacin profesional y tcnica en beneficio de todo el personal de la rama mdica, paramdica y afines. Dichos programas debern quedar debidamente integrados y registrados ante la Secretara de Programacin y Presupuesto y la Secretara de Salud, con la debida participacin de los Comits Mixtos de Capacitacin. d. Las dependencias y entidades promovern con la debida participacin y apoyo de los sindicatos correspondientes, el que los trabajadores que tengan en la actualidad jornadas de menos de 6 horas diarias accedan a por lo menos la jornada mnima establecida con la consiguiente retribucin salarial, proceso que se llevar a cabo de mayo a octubre del presente ao. e. Si como resultado de la homologacin salarial y funcional existiera incompatibilidad de horarios de servidores pblicos, se les otorgar un plazo de un mes para regularizar su situacin laboral. f. La incompatibilidad de horarios estar sujeta a las disposiciones aplicables vigentes, en el entendido de que por lo que se refiere a los casos en que en forma simultnea al desempeo de las funciones sustantivas se ejercite una actividad de enseanza profesional en el mismo centro de trabajo, cada dependencia o entidad de acuerdo a las necesidades del servicio y tomando en cuenta la opinin del sindicato correspondiente, establecer la reglamentacin que resulte necesaria. g. En el caso de trabajadores que laboren

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tiempos parciales inferiores a 6 horas diaria!". en dos o ms instituciones, como resultado de la homologacin salarial podrn optar por laborar la jornada mxima en una sola dependencia o entidad. Este proceso de regularizacin se llevar a cabo de mayo a octubre, en la inteligencia de que cn la dependencia o entidad que se suscite la vacante sta podr ser cubierta de acuerdo a lo que se establece en el inciso h. h. En virtud de que la homologacin salarial y funcional permite el acceso a jornadas de 6 horas como mnimo, se establece que a partir del lo. de mayo prximo los nuevos ingresos que se susciten debern laborar como mnimo 6 horas diarias.

Sistema de control de asistencia, puntualidad y permanencia en el trabajo


a. Las dependencias y entidades reforzarn sus actuales sistemas de control de asistencia, puntualidad y permanencia en el trabajo, a fin de asegurar el cumplimiento de jornadas y vincular este sistema al de premios, estmulos y recompensas al personal. b. Por lo que se refiere al personal mdico que en la actualidad no est sujeto a ningn tipo de control de asistencia y puntualidad, ste se llevar a cabo a partir del lo. de mayo a travs de listas de asistencia, en la inteligencia de que este sistema se vincular al de estmulos y recompensas y se podr aplicar otro tipo de controles a quienes incurran en incumplimiento.

Establecimiento y aplicacin de indicadores de productividad uniformes a cada puesto


a. De manera prioritaria debern establecerse indicadores de productividad para cada uno de los puestos que integran el catlogo de puesto sectorial, los que servirn de base para establecer mecanismos slidos de evaluacin del desempeo y as efectuar con mayor equidad y dinamismo la aplicacin de la Ley de Premios, Estmulos y Recompensas.

Cuarta. Las dependencias y entidades en coordinacin con los sindicatos correspondientes, llevarn a cabo las acciones de difusin necesarias para que los servidores pblicos sujetos a estas bases conozcan Conprecisin las bases y los criterios establecidos en el presente instrumento.
Dado en la ciudad de Mxico, Distrito Federal, a los veinticuatro das del mes de abril dc mil novecientos ochenta y seis. Secretara de Programacin y Presupuesto. Lic. Ma, Elena Vzquez Nava, Secretaria Tcnica de la Comisin Intersecretarial del Servicio Civil, rbrica; Secretara de Salud. Lic. Roberto Ortega Lomel n, Oficial Mayor del Ramo, rbrica; Departamento del Distrito Federal. Lic. Carlos Solrzano jurez , Oficial Mayor del Ramo, rbrica; Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores

Aplicacin de esquemas uniformes en la definicin de requisitos de ingreso, ocupacin o

promocin de puestos en el sector


a. A partir del lo. de mayo todos los nuevos ingresos o las promociones se sujetarn a los requisitos establecidos en el catlogo de puestos sectorial.

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del Estado. Dr. Alejandro Carrillo Castro, Director General, rbrica; Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del Estado. Dr. Hugo Domenzin Guzmn, Secretario General, rbrica; Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Lic. Francisco Javier Bracamontes Manero, Oficial Mayor del Ramo, rbrica; Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretara de Salud. Dip. lng. Federico Granja Ricalde, Secretario General, rbrica; Sindicato Unico de Trabaja-

dores del Gobierno del Distrito Federal. Dip. Lic. Rafael de Jess Lozano, Secretario General, rbrica; Sindicato Nacional de Trabajadores del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Lic. Ral Hernndez Arregun, Secretario General, rbrica; Sindicato Nacional de Trabajadores del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Dip. Dr. Rodolfo Mario Campos Bravo, Secretario General, rbrica.

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Marco normativo de la descentralizacin de los Servicios de Salud a Poblacin Abierta. El caso del Estado de Tlaxcala

Acuerdo de coordinacin que celebran el ejecutivo federal y el ejecutivo del Estado de Tlaxcala para la descentralizacin de los servicios de salud ..

ACUERDO DE COORDINACION QUE CELEBRAN EL EJECUTIVO FEDERAL, POR CONDUCTO DE LAS SECRETARIAS DE PROGRAMACION y PRESUPUESTO, DE LA CONTRALORIA GENERAL DE LA FEDERACION y DE SALUBRIDAD Y ASISTENCIA Y EL EJECUTIVO DEL ESTADO DE TLAXCALA, PARA LA DESCENTRALIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.-Secretara de Salubridad y Asistencia. Acuerdo de coordinacin que celebran el Ejecutivo Federal, por conducto de las Secretaras de Programacin y Presupuesto, de la Contralora General de la Federacin y de Salubridad y Asistencia y el Ejecutivo del Es* Diario Oficial de la Federacin de 28 de junio de 1984.

tado de Tlaxcala, para la descentralizacin de los servicios de salud. Las Secretaras de Programacin y Presupuesto, de la Contralora General de la Federacin y de Salubridad y Asistencia y el Ejecutivo del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, a los que en lo sucesivo se denominar en este documento, SSP, Contralora, SSA y Gobierno del Estado, respectivamente, representados por sus titulares los CC. Carlos Salinas de Gortari, Francisco Rojas Gutirrez y Guillermo Sobern Acevedo, as como por el gobernador constitucional del Estado y el Secretario General de Gobierno del mismo, CC. Tulio Hernndez Gmez y Carlos Hernndez Garca en ese orden, han convenido formalizar la descentralizacin de los servicios de salud a poblacin abierta en la entidad. ANTECEDENTES
I. En el mes de febrero de 1984, el C. Presiden-

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te de la Repblica y el C. Gobernador Constitucional del Estado de Tlaxcala suscribieron el Convenio Unico de Desarrollo, el cual tiene por objeto instrumentar la poltica de desarro110 regional establecida en el Plan Nacional de Desarrollo, mediante la coordinacin de los ejecutivos federal y estatal. 2. En el decreto presidencial publicado en 30 de agosto de 1983 en el Diario Oficial se establecieron las bases para el programa de descentralizacin de los servicios de salud de la Secretara de Salubridad y Asistencia, para atender a las prioridades establecidas en el Plan Nacional de Desarrollo y lograr la deseentralizacin gradual de los servicios, a travs de la formacin y funcionamiento de los sistemas estatales de salud, de acuerdo con una normatividad nacional, llevando al uso ms eficiente de los recursos y con ello la efectividad progre. siva del derecho constitucional a la proteccin de la salud. 3. La integracin y desenvolvimiento del Sistema Nacional de Salud, conlleva la revisin de la organizacin y funcionamiento general de los servicios de salud a poblacin abierta en el pas, para asegurar su vinculacin y modernizacin integral. 4. Con base en los antecedentes mencionados y confundamento en los artculos 115 Fraccin X de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, 22 y 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; Io., 20., 40., 50., Y25 de la Ley de Presupuesto, Contabilidad y Gasto Pblico Federal; lo., 20., 40., Y 70., de la Ley de Obras Pblicas; 12,13 Y 14 del Cdigo Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos; 60 de la Constitucin Poltica del Estado de Tlaxcala y 13 Y 14 de

la Ley Orgnica de la propia entidad federativa; y lo previsto en el CUD de 1984, los ejecutivos federal y del estado de Tlaxcala convienen en celebrar el presente acuerdo bajo las siguientes: CLAUSULAS CAPITULO I Del Objeto del presente acuerdo y bases generales PRIMERA. El Objeto del presente acuerdo es el establecimiento de las bases para la elaboracin y ejecucin del Programa Estatal de Descentralizacin de Servicios de Salud, en el Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, dentro del marco del Programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud y de la Ley General de Salud y de conformidad con los decretos presidenciales que sobre esa materia fueron publicados en el Diario Oficial de la Federacin los das 30 de agosto de 1983 y 8 de marzo del ao en curso. SEGUNDA. El presente acuerdo de coordinacin, tiene como finalidades esenciales las siguientes: a) Establecer el tipo y caractersticas opera tivas de los servicios de salud, que constituyen el objeto de la coordinacin cuya normatividad preliminar se expresa en el anexo tcnico que complementar el presente instrumento; b) Determinar las funciones que correspon de desarrollar a las partes, con indicacin de las obligaciones derivadas del propio acuerdo; c) Describir los bienes y recursos que apor. tan las partes, con la especificacin del rgimen

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a que quedarn sujetos, cuyo desglose inicial se contiene en el anexo tcnico referido; d) Establecer las estructuras administrativas para los servicios de salud en la entidad, determinando sus modalidades orgnicas y funcionales; e) Desarrollar el procedimiento para la elaboracin de los proyectos de programas y presupuestos anuales y determinar los programas de actividades a desarrollar, de conformidad con los manuales de coordinacin que se integran al anexo tcnico sealado; f) Definir las directrices para la descentralizacin de los servicios de salud en el estado de Tlaxcala, a los municipios correspondientes de la entidad; g) Establcer que los ingresos que se obtengan por la prestacin de servicios de salud en la entidad, se ajustarn a lo que disponga la legislacin fiscal y los acuerdos que celebren en la materia el Ejecutivo Federal y el Gobierno de la Entidad; h) Indicar las medidas legaleso administrativas que las partes se obligan a adoptar o promover, para el mejor cumplimiento del acuerdo; 1) Establecer las normas y procedimientos de control que correspondern a la S.S.A. y que complementarn al presente instrumento en el anexo tcnico sealado. Asimismo, ser motivo de desarrollo sistemtico para asegurar su aplicacin y efectividad; j) Sealar las dems estipulaciones que las partes consideren necesarias para la mejor prestacin de los servicios. TERCERA. El Gobierno Federal, por conducto de la S.S.A. y el Gobierno del Estado, en cumplimiento de lo previsto por la Constitu-

cin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos y la legislacin aplicable en vigor, promovern la consolidacin de la garanta social del derecho a la proteccin a la salud, para que la po~' blacin sea efectivamente beneficiaria de los servicios de salud bsicos. Asimismo, acuerdan ampliar la cobertura de los servicios de salud en el Estado, en los aspectos preventivos, curativos y de rehabilitacin procurando la integracin y funcionamiento eficiente del Sistema Estatal de Salud y favoreciendo la desconcentracin y descentralizacin de las competencias y facultades que procedan. CAPITULO II De la Distribucin de Competencias CUARTA. Corresponde al gobierno del Estado, en materia de salubridad general, como autoridad local y dentro de su respectiva jurisdiccin territorial:
1. Organizar, operar, supervisar y evaluar la prestacin de los siguientes servicios de salubridad general:

1. La atencin mdica, preferentemente en beneficio de grupos vulnerables; 2. La atencin materno-infantil; 3. La planificacin familiar; 4. La salud mental; 5. La Organizacin, coordinacin y vigilancia del ejercicio de las actividades profesionales, tcnicas y auxiliares para la salud; 6. La promocin de la formacin de recursos humanos para la salud; 7. La coordinacin de la investigacin para

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la salud y el control de sta en los seres humanos; 8. La informacin relativa a las condiciones, recursos y servicios de salud en el pas; 9. La Educacin para la Salud; 10. La orientacin y vigilancia en materia de nutricin; ll. La prevencin y el control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre; 12. La salud ocupacional; 13. La prevencin y el control de enfermedades transmisibles; 14. La prevencin y el control de enfermedades no transmisibles y accidentes; 15. La prevencin de la invalidez y la rehabilitacin de los invlidos; 16. La Asistencia Social; 17. El Programa contra el Alcoholismo, y 18.El Programa contra el Tabaquismo.

el cumplimiento de esta ley y dems disposiciones generales aplicables, y VII. Las dems atribuciones especficas que se establezcan en la propia ley y dems disposiciones generales aplicables.

QUINTA. La S.S.A. podr convenir con el Gobicrno del Estado que los servicios coordina. dos puedan apoyar el desarrollo de funciones de orden federal, en materia sanitaria, sin perjuicio de la competencia originaria de la Secretara al respecto. SEXTA. Los servicios de salud para poblacin abierta en la entidad se sujetarn a lo pre visto en el Captulo 11 de la Ley General de Salud, por el cual se establece que corresponde al ejecutivo federal, por conducto de la S.S.A., dictar las normas tcnicas a que quedar sujeta la prestacin, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las materias de salubridad general y verificar BU cumplimiento. SEPTIMA. La competencia de las autoridades sanitarias en la planeacin, regulacin, organizacin y funcionamiento del Sistema Estatal de Salud, se vincular con lo previsto para el Sistema Nacional de Salud y se regir por las disposiciones de la Ley General de Salud y dems normatividad aplicable. OCTAVA. El Gobierno del Estado y la S.S.A., convienen en que de manera temporal, los servicios coordinados proporcionarn los servicios de salud y ejercern las facultades sanitarias y de autoridad que le confiere al gobierno local la legislacin aplicable, de acuerdo COn lo previsto por la Ley General de Salud. NOVENA. En congruencia con el Programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud,

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11. Coadyuvar a la consolidacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y planear, organizar y desarrollar sistemas estatales de salud, procurando su participacin programtica en el primero; IIJ. Formular y desarrollar programas locales de salud, en el marco de los Sistemas Estatales de Salud y de acuerdo con los principios y objetivos del Plan Nacional dc Desarrollo; IV. Llevar a cabo los programas y acciones que en materia de salubridad local les competan ; V. Elaborar informacin estadstica local y proporcionarla a las autoridades federales competentes; VI. Vigilar, en la esfera de su competencia,

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el nuevo modelo de la S.S.A. reserva a las unidades centrales la regulacin y control de los Servicios de Salud; asigna al nivel de coordinacin regional las funciones de apoyo y enlace entre el nivel normativo y el responsable de aplicar los programas de salud. Asimismo, confiere al nivel operativo la gestin inmediata de los servicios y el contacto directo con la poblacin. DECIMA. La S.S.A., dictar los acuerdos de desconcentracin de facultades que procedan y formular las guas y lineamientos para la integracin de los manuales de organizacin, de procedimientos y de servicios de salud, que apoyen al desarrollo del proceso de descentralizacin.

DECIMA PRIMERA. El Gobierno del Estado conviene en promover las acciones para expedir e instrumentar la Ley Estatal de Salud de la Entidad, que asegure la vinculacin del Sistema Estatal de Salud del Estado de Tlaxcala, con el Sistema Nacional de Salud y su interrelacin con la Ley General de Salud. DECIMA SEGUNDA. La S.S.A. fungir como instancia de programacin, presupuestacin, fijacin de normas tcnicas y supervicin y evaluacin general, en tanto que corresponder al Gobierno del Estado la coordinacin operativa de los mismos, para asegurar su interrelacin con su Sistema Estatal de Salud. CAPITULO III De la Descentralizacin de los Servicios de Salud DECIMA TERCERA. Los servicios de salud que presta la S.S.A. en los estados y los que

dentro del Programa de Solidaridad Social por Participacin Comunitaria, denominado "IMSS-COPLAMAR", proporciona el Instituto Mcxicano del Seguro Social, se descentralizarn al Gobierno del Estado COn sujecin al programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud, con la participacin de la Secretara y de dicho organismo pblico. DECIMA CUARTA. La S.S.A. y el Gobierno del Estado de Tlaxcala, aportarn los recursos humanos, materiales, financieros y tecnolgicos que sean necesarios para la operacin de los servicios de salud que queden comprendidos en este instrumento y cuya descripcin se considera en el anexo tcnico del mismo, que forma parte integrante del propio acuerdo. Dichos recursos quedarn expresamente afectos a los fines de este acuerdo y sujetos al rgimen legal que les corresponda. La gestin quedar a cargo de los servicios coordinados de salud pblica del Estado de Tlaxcala. Asimismo el gobierno del Estado se compromete a destinar al objetivo del presente acuerdo los recursos de origen federal que le
sean transferidos va convenio nico de desarro-

llo para los servicios de salud en la entidad, exclusivamente. Las partes acuerdan que la recaudacin de los derechos y los aprovechamientos derivados del control sanitario, se harn con base en los conceptos enumerados en la Ley de ingresos de la federacin del ejercicio fiscal que corresponde y en la ley federal de derechos, con el fin de evitar la duplicidad de cobro por aquellos conceptos, para cuyo efecto promovern ante las autoridades competentes, la implantacin de un sistema de participaciones.

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En la integracin de los servicios, el Gobierno del Estado se compromete a no trasferir los recursos comprometidos para el desarrollo del Sistema Estatal de Salud, a programas o instituciones diversas a las que contempla el presente acuerdo. Por lo que se refiere a los bienes inmuebles que transfiera la S.S.A. en relacin al presente acuerdo, se realizar en los trminos de los artculos 34,35,36 Y 37 de la Ley General de Bienes Nacionales. En cuanto a los recursos financieros, ambas partes se comprometen a suministrarlos en la proporcin y montos que se establezcan en los programas de trabajo correspondientes. Asimismo, se comprometen a prever de manera complementaria los gastos imprevistos que se deriven de las acciones especficas. DECIMA QUINTA. La Secretara definir los recursos humanos, materiales, financieros y tecnolgicos que deber transferir a los servicios coordinados de salud pblica en el Estado de Tlaxcala, de conformidad con las normas previstas para la instrumentacin del programa de descentralizacin de los servicios de salud. En consecuencia, se gestionarn por la Secretara, ante la Secretara de Programacin y Presupuesto, las adecuaciones programticopresupuestales correspondientes, para la correcta ejecucin del programa precitado, las cuales se determinarn en funcin de la necesidad de apoyos especficos para garantizar la efectividad en la realizacin del propio progra. ma, as como los requerimientos en materia de gasto corriente y gasto de inversin. Con el objeto de asegurar la aplicacin y efectividad del presente acuerdo, las partes

convienen en hacer la revisin peridica y siso temtica de SU contenido, as como de las respectivas aportaciones que conlleva su instrumentacin. La Secretara, en el mbito de su competencia, evaluar el desarrollo del sistema y del Programa Estatal de Salud, sin perjuicio de las facultades que la legislacin confiere a las Secretaras de Programacin y Presupuesto y de la Contralora General de la Federacin. DECIMA SEXTA. En el desarrollo del Programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud, en el Estado de Tlaxcala, las unidades centrales normativas de la S.S.A., adoptarn los criterios de regionalizacin que se determinen para la operacin de los programas y servicios en el Estado, por la Secretara de Programacin y Presupuesto y la propia Secretara, conforme a los requerimientos de sus funciones. DECIMA SEPTIMA. El Gobierno del Estado, a fin de favorecer el desarrollo del Sistema Estatal de Salud y su desconcentracin progresiva hacia el interior del Estado, promover la integracin y funcionamiento adecuado de comits de salud, en las principales unidades de atencin de los servicios de salud, procurando la debida representacin y participacin de los sectores locales involucrados, as como de otras dependencias e instituciones pblicas relacionadas con la salud. CAPITULO IV Del Programa Estatal de Salud DECIMA OCTAVA. El Gobierno del Estado formular e instrumentar un programa esta-

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tal de salud de carcter integral y que entre otros rubros, comprender la atencin a poblacin abierta y establecer las metas, estrategias y objetivos del mismo, los que sern consecuentes con el programa nacional que al efecto se formule de acuerdo con la metodologa que se anexa a este instrumento. Al respecto, la S.S.A. otorgar el apoyo y asesora tcnica requeridos. DECIMA.NVENA. Para efectos de coordinacin las partes acuerdan que se programarn acciones y conjugarn esfuerzos que permitan avanzar cualitativa y cuantitativamente en los servicios de salud, mediante: la atencin a poblacin abierta en las etapas prenatal, preescolar, escolar; proteccin a la salud, a travs de programas de vacunacin, deteccin oportuna de enfermedades, cuantificacin de riesgos a la salud, educacin para la salud, nutricin, vigilancia epidemiolgica y control sanitario; planificacin familiar, con intervencin que corresponda a la Secretara de Gobemacin, asistencia social y abastecimiento de insumos para la atencin de la salud. El Programa Estatal de Salud se formular dentro del marco del Sistema Nacional de Planeacin Democrtica y de acuerdo con lo establecido en el Captulo V de la Ley de Planeacin, que regula la relacin del Ejecutivo Federal con los gobiernos locales, a efecto de que los mismos participen en la Planeacin Nacional del Desarrollo; coadyuven en el mbito de sus respectivas jurisdicciones, a la consecucin de los objetivos de la planeacin nacional, y para que las acciones a realizarse por la Federacin y los Estados se planeen de
manera conjunta con la participacin corres-

VIGESIMA. Con el objeto de orientar y fortalecer el desarrollo del Sistema Estatal de Salud de Tlaxcala, y con base en lo previsto en el presente Acuerdo, la S.S.A y el Gobierno del Estado, evaluarn anualmente los resultados obtenidos en el desarrollo del Programa Estatal de Salud y en la Descentralizacin e Integracin de los Servicios de Salud involucrados, con el propsito de promover de inmediato las acciones correctivas o de consolidacin procedentes, que aseguren su interdependencia con el desenvolvimiento y avances del Sistema Nacional de Salud. CAPITULO V Del Programa Estatal de Descentralizacin de los Servicios de Salud VIGESIMA PRIMERA. El Programa Estatal de Descentralizacin contemplar, en una primera etapa, la coordinacin de las acciones de los Ejecutivos Federal y Estatal, a travs de la integracin funcional de los servicios de salud en el Estado de Tlaxcala. Con base en la evaluacin del desempeo de la coordinacin prevista en el Decreto Presidencial, publicado en el Diario Oficial del 8 de marzo del actual y cn el Convenio Unico de Desarrollo 1984, en una segunda etapa se efectuar la integracin orgnica de los servicios de salud a poblacin abierta a cargo de la S.S.A., del Programa IMSS-CPLAMAR y de la propia entidad, para favorecer las acciones conjuntas en el ejercicio concurrente de las atribuciones de esa dependencia y la Entidad, en Materia de Salubridad General. La integracin tendr como propsito organizar y desarrollar el Sistema Estat3I de

pondiente de los Municipios.

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Salud con la participacin que corresponda a los municipios y los sectores social y privado involucrados. VIGESIMA SEGUNDA. La S.S.A., y el Gobierno del Estado, con la participacin del Instituto Mexicano del Seguro Social, en los trminos del Decreto Presidencial del 8 de marzo precitado, formularn el Programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud en la Entidad, conforme a las siguientes bases:

VII. En el Programa Estatal referido fijarn objetivos, metas, estrategias y prioridades; asignarn recursos, responsabilidades y tiempos de ejecucin; dicho programa contendr mecanismos para la coordinacin de acciones y de evaluacin de resultados, de conformidad con la metodologa y normatividad aplicable. CAPITULO VI Del Sistema Estatal de Salud

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1. Procurarn su congruencia con los programas nacionales de atencin a la salud de poblacin abierta y al de descentralizacin de los Servicios de Salud; 11. Identificarn las facultades que ser necesario descentralizar al Gobierno del Estado y desconcentrar a los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado; 111. Prevern los recursos que sern afectos a la adecuada atencin de las facultades que transfiera la S.S.A.; IV. Definirn las acciones para la integracin y funcionamiento eficiente del Sistema Estatal de Salud, en coordinacin con el Sistema Nacional de Salud; V. Establecern medidas tendentes a cuidar que no se generen deterioros en la operacin de los servicios, que se ample la cobertura y la calidad. de stos y que se abatan duplicaciones y omisiones en el mbito de acciones de las unidades aplicativas. a travs de un sistema de atencin coordinado y eficiente; VI. Definirn las directrices de la Descentralizacin al Gobierno del Estado y a sus Municipios y las de desconcentracin de los Servicios Coordinados a las Jurisdicciones Sanitarias, y

VIGESIMA TERCERA. Las partes convienen en que para la conceptualizacin, clasificacin, organizacin y administracin de los Servicios de Salud, se estar a lo dispuesto en la Ley General de Salud. De igual manera en lo que respecta a la definicin de criterios de universos de usuarios, de regionalizacin y de escalonamiento de los servicios, as como de universalizacin de cobertura. VIGESIMA CUARTA. La S.S.A., y el Gobierno del Estado precisan que el Sistema Estatal de Salud de Tlaxcala, forma parte del Sistema Nacional de Salud y estar constituido por el conjunto de normas, polticas, programas, estructuras, subsistemas, recursos y procedimientos, vinculados con la regulacin, organizacin y funcionamiento de los Servicios de Salud en la propia Entidad, bajo la normatividad y objetivos previstos por la Ley General de Salud y con la participacin correspondiente de los tres rdenes de Gobierno y los Sectores Sociales, para dar cumplimiento al derecho a la proteccin de la salud de la poblacin. Al efecto, en el Sistema Estatal de Salud del Estado de Tlaxcala, participarn las depen-

DO!:II MENTOS

dencias y entidades de la Administracin Pblica Federal, las de la propia Entidad que determine su legislacin fundamental y las personas fsicas o morales de los sectores social y privado locales, que presten servicios de salud. Asimismo, comprender los mecanismos de coordinacin de acciones entre los distintos niveles de gobierno y los sectores sociales. El Sistema Estatal de Salud se ajustar a los regmenes legales de las Entidades Paraestatales de Orden Federal que proporcionen Servicios de Salud. VIGESIMA QUINTA. La organizacin y funcionamiento del Sistema Estatal de Salud y de los diversos subsistemas, estructuras y programas que le conformen, se ajustar a la, bases previstas en la Ley General de Salud, a la Ley local en materia y al presente Acuerdo. El Gobierno del Estado conforme a las prioridades del sistema Estatal de Salud de Tlaxcala, garantizar la extensin cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud, preferentemente a los grupos vulnerables. VIGESIMA SEXTA. En el desarrollo de los Servicios Coordinados de Salud Pblica del Estado, se promover y vigilar por las partes, la aplicacin uniformes de principios, normas tcnicas y procedimientos, que aseguren su vinculacin con el Sistema Nacional de Salud. Adems, asegurarn la participacin de los representantes de los usuarios, as como de los trabajadores de esos servicios, en los trminos de las disposiciones que al efecto se expidan. VIGESIMA SEPTIMA. Las partes se comprometen a contribuir al fortalecimiento municipal, fomentando una ms amplia y activa

participacin de los ayuntamientos en materia de salubridad general. Asimismo, se comprometen a implantar los mecanismos de coordinacin entre las entidades municipales y los Servicios de Salud, en relacin a las jurisdicciones o regiones sanitarias correspondientes y cuidarn que los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado, proporcionen apoyo tcnico en materia de salud, a los regidores y comisiones de los ayuntamientos municipales del Estado, en aquellos asuntos de su competencia. VIGESIMA OCTAVA. El Gobierno del Estado fomentar la coordinacin con los proveedores locales de insumos para la salud, a fin de racionalizar y procurar la disponibilidad de estos ltimos. VIGESIMA NOVENA. El Sistema Estatal de Salud, en su desarrollo, comprender tanto los Servicios de Salud a Poblacin Abierta, que involucran a la S.S.A., al Programa IMSSCOPLAMAR y a los de la propia entidad, as como a los Servicios de Salud a poblacin derechohabiente que otorgan las instituciones federales de Seguridad Social en el Estado y, en su caso, los de la entidad; en congruencia con la estructura administrativa que se derive de los instrumentos que rigen su organizacin y funcionamiento. Asimismo, comprender los servicios de salud en la entidad a cargo de los sectores social y privado. TRlGESIMA. Las partes acuerdan quc los servicios de asistencia social que preste el Sistema Estatal para el Desarrollo Integral de la Familia y otras instituciones pblicas o privadas en el Estado, tambin forman parte del Sistema Estatal de Salud.

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CAPITULO VII Del Consejo Interno de Administracin de los Servicios Coordinados de Salud Pblica TRIGESIMA PRIMERA. Los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado, contarn con un Consejo Interno que se denominar Consejo Interno de Administracin y el cual ser presidido por el Gobernador del Estado de 'I'laxcala, TRIGESIMA SEGUNDA. El Consejo Interno de Administracin de los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado, se integrar por la presidencia sealada, una vicepresidencia, a cargo del jefe de los Servicios Coordinados de Salud Pblica y, por diversas vocalas que desempear el titular o representante del rea de Desarrollo Social del Go bierno del Estado y por los subjefes de los servicios mencionados. El representante de los trabajadores de los servicios podr asistir, cuando as se considere pertinente, en calidad de invitado, con derecho a voz pero sin voto. De igual manera, se podr invitar a las sesiones a representantes de los sectores pblico social y privado, vinculados con las funciones y objetivos de los servicios, cuando la naturaleza del evento lo amerite. TRIGESIMA TERCERA. El Gobernador del Estado de Tlaxcala, en su carcter de pre sidente del Consejo Interno de Administracin de los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado de Tlaxcala, tendr las siguientes atribuciones: - Proponer ante el Secretario de Salubridad y Asistencia la tema para la designacin del jefe de los Servicios Coordinados de Salud

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Pblica de Tlaxcala, de conformidad con el perfil del puesto y la normatividad aplicable. Asimismo, proponer la remocin de dicho jefe ante el propio secretario, cuando exista causa justificada; - Aprobar el proyecto de programapresu puesto de dichos servicios; - Aprobar los proyectos de programas de los Servicios Coordinados de Salud Pblica para el mediano y largo plazo; - Proponer a la S.S.A., las modalidades de la prestacin de los servicios de salud; - Encomendar facultades en materia de salud pbliea a los Servicios Coordinados y que correspondan al Gobierno del Estado; - Evaluar la organizacin y funcionamiento de los Servicios Coordinados de Salud Pblica y proponer ante la S.S.A., las adecuaciones correspondientes; - Establecer el modelo que se convenga con la Federacin, para regular la organizacin y funcionamiento del Sistema Estatal de Salud, as como aprobar los proyectos para e! desarrollo del mismo y vigilar su vinculacin con el Sistema Nacional de Salud; - Promover la prctica de auditoras administrativas a dichos servicios, por parte de la S.S.A., cuando lo considere necesario; - Ordenar la prctica de auditoras y visitas de inspeccin a los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado; - Aprobar los programas de carcter multisectorial en el mbito de su competencia que requiera el funcionamiento de los servicios sealados, en congruencia con los trabajos de los COPLADES; - Aprobar y promover los programas de desconcentracin de los Servicios Coordina-

1l0CI:W:NTOS

dos de Salud Pblica, hacia sus respectivas jurisdicciones sanitarias; - Validar la informacin que sobre la organizacin y funcionamiento general de los Servicios Coordinados de Salud Pblica rinda su titular; - Aprobar el Reglamento Interior del Consejo Interno de Administracin y verificar su cumplimiento de las normas que sobre perfiles de puesto del personal tcnico y directivo, establezca la S.S.A. TRIGESlMA CUARTA. El Consejo Interno de Administracin de los Servicios, celebrar sesiones mensuales ordinarias y sesiones extraordinarias cuando la oportunidad e importancia del asunto lo demanden, con el fin de asegurar la continuidad y oportunidad de sus actividades. Al efecto, se instrumentar el 'Reglamento Interno que precise las reglas de operacin del mismo. CAPITULO VIII De la Organizacin de los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado de TIaxcala TRIGESIMA QUINTA. La organizacin y funcionamiento de los servicios de salud a poblacin abierta en el Estado de TIaxcala, se establecer coordinadamente entre la S.S.A. y el Gobierno del Estado. Al efecto, los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado de TIaxcala, se integran como un rgano administrativo desconcentrado por territorio, con competencia concurrente, con las funciones de autoridad que le atribuya la legislacin aplicable y con autonoma tcnica.

TRIGESIMA SEXTA. La S.S.A., con la participacin del Gobierno del Estado, har los estudios y acciones tendientes a revisar, adecuar y sistematizar oportunamente la estructura programtica y funcional del Sistema de Coordinacin y Operacin Regional que se establece en este Acuerdo, a fin de asegurar su congruencia a nivel nacional y su interrelacin con el modelo de organizacin central de la Secretara, para facilitar la descentralizacin, operacin y seguimiento de los programas de la dependencia. TRIGESIMA SEPTIMA. Los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado de TIaxcala se organizarn de conformidad con las siguientes normas:

I. Desarrollarn las funciones de asuntos jurdicos, comunicacin social y auditora y control, que estarn adscritas jerquica y directamente al titular de los Servicios Coordinados y funcionalmente a las unidades administrativas centrales de la S.S.A.; Il. Desarrollarn, entre otras, las funciones bsicas de: a) Promocin de la salud, h) Servicios dc salud, e) Epidemiologa, d) Control sanitario, e) Planeacin y f) Administracin: IIl. La funcin de promocin de la salud, comprender: a) Desarrollo comunitario, b) Educacin para la salud, c) Patologa social y prevencin de accidentes; IV. La funcin bsica de Servicios de Salud, comprender: a) coordinacin de servicios de salud dd primer nivel. h) Coordiuacin drservicios de salud del
se~und()

nivel. e)

He~llla

cin de servicios de salud prestados por particulares, d) Coordinacin con.las instituciones pblicas de atencin a la salud, y e) Coordina-

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I\EVISTA DE AI)~IINISTRACIOI\ PUBLICA

cin de programas de investigaciny enseanza;

V. La funcin bsica de control sanitario, comprender: a) Control sanitario y b) Saneamiento ambiental y ocupacional; VI. La funcin bsica de epidemiologa, comprender: a) Vigilancia epidemiolgica y b) Medicina preventiva; VII. La funcin bsica de planeacin, comprender: a) Planeacin, programacin y presupuesto, b) Evaluacin, e) Estadstica e Informtica y d) Organizacin y Modernizacin Administrativa, y VIII. La funcin bsica de Administracin, comprender: a) Administracin y Desarrollo de Personal, b) Contabilidad y Recaudacin de Cuotas de Recuperacin, e) Administracin de Recursos Materiales y Servicios Generales y d) Construccin, Conservacin y Mantenimiento.

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TRIG ESIMA OCTAVA. El personal directivo, tcnico y operativo de los servicios, ser designado por el Jefe de los Servicios. En el primer caso, con la anuencia previa del Gobernador de la entidad y para todos los niveles con sujecin a las normas y perfiles de puesto que determine e instrumente la S.S.A., los cuales se integrarn como parte del anexo tcnico multicitado. TRIGESIMA NOVENA. En el proceso de descentralizacin de los servicios de salud al Gobierno de Tlaxcala, y en la integracin del Sistema Estatal de Salud de dicha entidad, ambos rdenes de gobierno convienen en que se dar la debida participacin a las organizaciones de los trabajadores relacionados con la operacin de dichos servicios. Asimismo,

establecen que la instrumentacin del presente acuerdo se realizar respetando los derechos y garantas de los trabajadores y atendiendo la opinin de sus representaciones, para asegurar su inters y decidida participaein en el pronto desarrollo del Sistema Estatal de Salud de Tlaxcala. CUADRAGESIMA. A fin de impulsar la Progresiva Integracin Funcional y Orgnica de los Servicios de Salud en el Estado de Tlaxcala, el Ejecutivo del Estado procurar que el Jefe de los Servicios Coordinados de Salud Pblica en la entidad sea la misma persona responsable de desarrollar las funciones equivalentes en el Gobierno del Estado; de conformidad con la legislacin local aplicable. CUADRAGESIMA PRIMERA. La S.S.A. y el Gobierno del Estado convienen en fortalecer la organizacin y funcionamiento del Subcomit de Salud y Seguridad Social del COPLADE de Tlaxcala, a fin de asegurar su operacin regular y sistemtica y su vinculacin con los trabajos y acciones que se desarrollen en el seno del comit Estatal de Planeacin para el Desarrollo del Estado; para lo cual, habr de instrumentarse un manual especfico que se incorporar al Anexo Tcnico del presente Acuerdo. CAPITULO IX De los Apoyos al Sistema Estatal de Salud CUADRAGESIMA SEGUNDA. A fin de impulsar la consolidacin y desarrollo del Sistema Estatal de Salud, las partes formalizarn de inmediato el "Acuerdo para transferirle la realizacin de obras pblicas en Unidades M-

OOCl!\1ENTOS

dicas de la Entidad", con cargo al presupuesto de la S.S.A. y con el apoyo de la propia entidad. CUADRAGESIMA TERCERA. La SoS_A. proporcionar oportunamente la metodologa
de formulacin e integracin de los programas

deral, prestar el apoyo tcnico necesario, en la formulacin de la iniciativa de la Ley Estatal de Salud. Asimismo, las partes convienen en promover las reformas Jurdicas y Administrativas necesarias para el cumplimiento de
este Acuerdo,
COn

apego a lo contenido en la

estatales de salud, para su insercin en el Programa Naciona! de Salud. Asimismo, apoyar al Gobierno del Estado en la elaboracin de los manuales de organizacin, de procedimientos y de servicios necesarios para la descentralizacin de los servicios de salud respectivos. CUADRAGESIMA CUARTA. Para asegurar la debida ejecucin del presente acuerdo, la SoS_A. prestar el apoyo tcnico y la asesora que requiera el Gobierno del Estado en el diseo, formulacin implantacin o instrumentacin del Programa Estatal de Salud y del Sistema Estatal de Salud. Para la prestacin de los apoyos tcnicos y logsticos que se requieran para la descentralizacin de los servicios de salud y en general para la organizacin y funcionamiento del Sistema Estatal de Salud se estar a lo que previene el Decreto Presidencial mencionado, publicado el 8 de marzo de 1984 en el Diario Oficial. CUADRAGESIMA QUINTA. La S.S.A. apoyar al Gobierno del Estado en la formacin y actualizacin de recursos humanos para la salud de conformidad con las necesidades y prioridades locales. CUADRAGESIMA SEXTA. La S.S.A. a peticin del Gobierno del Estado, y por conducto de la Secretara de Gobernacin, en atencin a las facultades que al respecto le confiere la Ley orgnica de la Administracin Pblica Fe-

clusula Quincuagsima Tercera del Convenio Unico de Desarrollo 1984. CAPITULO X De la Instrumentacin del Acuerdo CUADRAGESIMA SEPTIMA. Al presente acuerdo se integrar un anexo tcnico, que deber instrumentarse dentro de los prximos cuarenta y cinco das, contados a partir de la vigencia del presente acuerdo que, en principio, contendr: 1. Programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud; II. Instructivo bsico de operacin de los Subcomits de Salud y Seguridad Social de los COPLADES; III. Bases de Coordinacin Programtica de los Servicios de Salud en el Estado; IV. Bases de Programacin Estatal; V. Programa Piloto de Descentralizacin; Vl. Bases de Organizacin y Funcionamicnto del Sistema Estatal de Servicios de Salud; VII. Manual de Organizacin y Funcionamiento del Subcomit de Salud y Seguridad Social del COPLADE, y VIII. Acuerdo de Desconcentracin de la S.S.A. En la elaboracin de los elementos del ane293

REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

xo tcnico, el Instituto Mexicano del Seguro Social tendr la participacin que corresponda. CUADRAGESIMA OCTAVA. La SPP apoyar y vigilar el oportuno suministro de los recursos que se transfieren mediante este Acuerdo. Asimismo podr al igual que la SSA y la Contralora, solicitar la informacin que requiera para cumplir sus atribuciones y proponer medidas correctivas, informando a las partes de este Acuerdo al respecto. CUADRAGESIMA NOVENA. La Contralora vigilar el uso y destino que se d a los recursos federales canalizados para la ejecucin del programa a que se refiere este instrumento. QUINCUAGESIMA. El programa objeto de este Acuerdo, quedar sujeto a las disposiciones legales y reglamentarias aplicables a las transferencias de fondos que concede la Federacin y a lo dispuesto por el Convenio Unico de Desarrollo. QUINCUAGESIMA PRIMERA. Sobre el presente Acuerdo la SPP dictamina que es congruente con el Convenio Unico de Desarrollo, en consecuencia se adiciona a l, para formar parte de su contexto. QUINCUAGESIMA SEGUNDA. Las partes manifiestan su conformidad para que en caso de dudas sobre la interpretacin del presente Acuerdo, respecto a su instrumentacin, formalizacin y cumplimiento, se estar a lo previsto por el Convenio Unico de Desarrollo. QUINCUAGESIMA TERCERA. El presente Acuerdo surtir sus efectos a partir de su pu-

blicacin en el Diario Oficial de la Federacin y en el Organo Informativo Oficial del Gobierno del Estado de Tlaxcala, con excepcin de los asuntos que queden sujetos a la puesta en vigor de la Ley General de Salud. Para su observancia y cumplimiento se firma en la ciudad de Tlaxcala, Tlaxcala, a los veinte das del mes de marzo de mil novecientos ochenta y cuatro. Acuerdo de Coordinacin que celebran el Ejecutivo Federal por conducto de la SPP, la SCGF y la SSA y el Ejecutivo del Estado de Tlaxcala para la Descentralizacin de los Servcios de Salud.- Testigo de Honor: El Presidente Constitucional de los Estados Unidos Mexicanos, Miguel de la Madrid H.-Rbrica.-El C. Secretario de Programacin y Presupuesto, Carlos Salinas de Gortari.-Rbrica.- El C. Gobernador Constitucional del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, Tullo Hernndez Gme2\.-Rbrica.- El C. Secretario de la Contralora General de la Federacin, Francisco Rojas Gutirrez.-Rbrica.-El Secretario de Gobierno del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, Carlos Hernndez Garca.-Rbrica.- El C. Secretario de Salubridad y Asistencia, Guillermo Sobern Acevedo.Rbrica.-El Jefe de los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado de Tlaxcala y Secretario de Salud y Desarrollo Social del Estado de Tlaxcala, Luis Carbajal Espino.Rbrica.

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Acuerdo de coordinacin que celebran el ejecutivo federal y el ejecutivo del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, para la integracin orgnica y la descentralizacin operativa de los servicios de salud en la entidad *

ACUERDO DE COORDINACION QUE CELEBRAN EL EJECUTIVO FEDERAL, POR CONDUCTO DE LAS SECRETARIAS DE PROGRAMACION y PRESUPUESTO, DE LA CONTRALORIA GENERAL DE LA FEDERACION, DE DESARROLLO URBANO Y ECOLOGIA y DE SALUD, EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, Y EL EJECUTIVO DEL ESTADO LIBRE Y SOBERANO DE TLAXCALA, PARA LA INTEGRACION ORGANICA y LA DESCENTRALIZACION OPERATIVA DE SERVICIOS DE SALUD EN LA ENTIDAD Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.-Secretara de Salud.-SSA/Gobierno del Estado de Tlaxcala. Acuerdo de coordinacin que celebran el Ejecutivo Federal, por conducto de las Secre*
Diario Oficial de la Federacin de 24 de junio de" 1985.

taras de Programacin y Presupuesto, de la Contralora General de la Federacin, de Desarrollo Urbano y Ecologa y de Salud, y ellnstituto Mexicano del Scguro Social, a quienes cn lo sucesivo se les denominar SPP, SECO GEF, SEDUE, SSA e IMSS, respectivamente, yel Ejecutivo del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, a quien en lo sucesivo se le denominar Gobierno del Estado, para la integracin orgnica y la descentralizacin operativa de servicios de salud en la Entidad, de conformidad con los antecedentes y clusulas siguientes: ANTECEDENTES

1. De conformidad con la Constitucin de


1917 y de acuerdo a los diversos Cdigos Sanitarios de los Estados Unidos Mexicanos que han tenido vigencia para reglamentar la salubridad general de la Repblica, se crearon los

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Servicios Coordinados de Salud Pblica en los Estados, orientados al propsito de lograr la concurrencia del Gobierno Federal y de los Estados en materia de salud; sin embargo, la dinmica histrica y administrativa de los servicios provoc un proceso centralizador en la materia sanitaria que el Programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud se propone revertir. 2. El nuevo prrafo tercero del artculo 40. de la Constitucin Poltica de la Repblica proporciona la base de ese programa, al disponer que el Gobierno Federal y los Estados concurrirn en la salubridad general como lo prevenga la Ley. 3. El Plan Nacional de Desarrollo 1983-1988 establece como uno de los propsitos de la actual administracin, para materializar la nueva garanta constitucional del derecho a la proteccin de la salud, tender hacia una cobertura nacional de los servicios de salud, garantizando un mnimo homogneo y razonable de calidad. Dentro de las estrategias que dicho Plan contempla para tal efecto, se encuentra la consolidacin del Sistema Nacional de Salud, en el que se incluyen como aspectos sustanciales la integracin programtica sectorial, la descentralizacin a las entidades federativas de los servicios proporcionados a poblacin abierta, y el fortalecimiento de la infraestructura bsica de servicios. 4. El lo. de julio de 1984 entr en vigor la Ley General de Salud reglamentaria del prrafo tercero del artculo 40. constitucional, que previene las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia del Gobierno Federal y de las entidades federati-

vas en materia de salubridad general. Asimismo, dispone que ambos rdenes de gobierno podrn establecer, mediante acuerdos de coordinacin, estructuras administrativas a cuyo cargo quedarn los servicios de salubridad general que correspondan y la administracin de recursos humanos, materiales y financieros que aporten las partes. 5. El Decreto publicado en el Diario Oficial de la Federacin del 30 de agosto de 1983, fija las bases para el Programa de Descentralizacin de los Servicios de Salud de la Secretara de Salubridad y Asistencia, hoy de Salud. 6. El mencionado Decreto se vi reforzado por el diverso del 8 de marzo de 1984, que ordena la descentralizacin de los servicios de salud de la actual Secretara de Salud en los Estados y del Programa de Solidaridad Social por Cooperacin Comunitaria denominado IMSS-COPLAMAR, a cargo del Instituto Mexicano del Seguro Social, estableciendo los mecanismos, estrategias y plazos del proceso de descentralizacin. 7. Conforme al Decreto Presidencial del 8 de marzo de 1984 y al Convenio Unico de Desarrollo (CVD) celebrado en 1984, se llev a cabo la etapa de coordinacin programtica de los servicios de salud a poblacin abierta en la Entidad, bajo la conduccin y rectora del Titular del Ejecutivo Federal, habindose obtenido los productos esperados de esta etapa del proceso de descentralizacin. 8. En el marco del CVD el Ejecutivo Federal, por conducto de las Secretaras de Programacin y Presupuesto, de la Contralora General de la Federacin y de Salud, celebr con el Titular del Ejecutivo Estatal el Acuerdo de coordinacin para la descentralizacin de los

DOCUMENTOS

servicios de salud a poblacin abierta, estableciendo el programa de descentralizacin de dichos servicios en la Entidad Federativa. 9. En el Convenio Unico de Desarrollo 1985 los Ejecutivos Federal y Estatal se comprometen a formalizar un acuerdo de coordinacin para la integracin orgnica de los servicios de salud a poblacin abierta y para constituir la estructura administrativa que tomar a su cargo la prestacin de servicios mdicos a poblacin abierta y los de salud pblica que corresponda, as como para definir la participacin de la Administracin Pblica Estatal en lo que corresponde al ejercicio de materias de salubridad general que esta instancia puede ejercer en su calidad de autoridad sanitaria. 10. La descentralizacin de facultades en materia sanitaria del ejercicio de atribuciones en materia de salubridad local, requiere de la instrumentacin de servicios apropiados, provistos de las facultades de autoridad que precisa la actividad sanitaria para apoyar el establecimiento sanitario. Ll , El Gobierno del Estado, atendiendo al prrafo tercero del Artculo 40. Constitucional y a la distribucin de competencias prevista en la Ley General de Salud, expidi la Ley de Salud del Estado de Tlaxcala, en la cual se previene su participacin en el ejercicio de facultades en materia de salubridad general y se regula el ejercicio de las materias de salubridad local, con la participacin de los Municipios, con el propsito de establecer y consolidar el Sistema Estatal de Salud. En base a los antecedentes mencionados y con fundamento en los artculos 40. y ll5 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos; 22. 32. 32 bis, 37 Y 39 de la Ley

Orgnica de la Administracin Pblica Federal: 17, 33 Y 34 de la Ley de Planeacin; 40., 50., 60., 13, 17,40,41 Y42 de la Ley de Presupuesto, Contabilidad y Gasto Pblico Federal; lo., 20., 15. 17 Y 20 de la Ley para el control, por parte del Gobierno Federal, de los Organismos Descentralizados y Empresas de Participacin Estatal; 90., 10, 14,37,38,39,41,44 Y 47 de la Ley General de Bienes Nacionales; 30., 40., 70., 90., 12, 13, 18, 19,20,21,22,36, 181,194,199,300,302,313,379,393,396 Y dems relativos de la Ley General de Salud; 70 fraccin XXVII de la Constitucin Pol tica del Estado de Tlaxcala: 30., 42 Y 62 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica del Estado; 12, inciso a), fraccin VI, y dems relativos de la Ley de Salud del Estado de Tlaxcala, los Ejecutivos Federal y Estatal convienen en suscribir el presente Acuerdo, cuya ejecucin se realizar al tenor de las siguientes: CLAUSULAS PHJMERA. El presente Acuerdo tiene por objeto:
I. La integracin orgnica y descentralizacin operativa de los servicios de salud a poblacin abierta que prestan en la Entidad la SSA y el Gobierno del Estado a travs de los Servicios Coordinados de Salud Pblica, y ellMSS a travs del Programa de Solidaridad Social por Cooperacin Comunitaria;

Establecer las bases, compromisos y responsabilidades de las partes para la descentralizacin del ejercicio de las facultades de regulacin sanitaria que corresponden a la SSA y para la integracin de un sistema estatal de

n.

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regulacin y fomento sanitario en el que concurran los tres niveles de gobierno; 111. Establecer las bases para la prestacin de los servicios estatales de salud por parte de la Secretara de Salud del Gobierno del Estado, responsable de la prestacin de servicios de atencin mdica, de salud pblica, de regulacin sanitaria y de salubridad local, as como de la coordinacin del Sistema Estatal de Sao lud, y IV. Convenir las bases para la consolidacin del Sistema Estatal de Salud. SEGUNDA. La SSA y el Gobierno del Esta. do convienen en que de conformidad con la distribucin de competencias que en materia de salubridad general establece la Ley General de Salud y en las disposiciones legales estatales aplicables, el Gobierno del Estado, por conducto de la Secretara de Salud del propio Gobierno del Estado, en virtud del presente Acuerdo tendr a su cargo lo siguiente:

de la Ley General de Salud, relativos a la atencin mdica y a la salud pblica que corresponda, con estricto apego a la normativa tcnica que establezca la SSA; IV. Dirigir la operacin y controlar lo. servicios estatales de salud, y V. Prestar los servicios que le corresponda en materia de salubridad local, en los trminos de la Ley Estatal de Salud y de las dems disposiciones legales aplicables. TERCERA. El Gobierno del Estado contar con los elementos necesarios que le permitan coordinar el Sistema Estatal de Salud a travs del titular de la Secretara de Salud del Gobierno del Estado quien al efecto contar con las siguientes atribuciones y facultades: 1. Fungir como coordinador del Sistema Estatal de Salud y como coordinador del Subcomit de Salud y Seguridad Social del COPLADE; 11. Representar al titular del Ejecutivo Esta. tal en los Organos Colegiados correspondientes de las Unidades Regionales del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, as como en los Organos del Gobierno del DIF Estatal y de los organismos que tengan actualmente a su cargo la prestacin de servicios locales de seguridad social, en los trminos de las disposiciones legales aplicables; 111. Vigilar e informar sobre el cumplimiento de este Acuerdo, de la Ley General de Salud, de la Ley Estatal de Salud, del Programa Nacional de Salud, del Programa Estatal de Salud y de otras disposiciones legales aplicables;

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1. Coordinar el Sistema de Salud a travs de las instancias y mediante los mecanismos que al efecto se establezcan, con la participacin que corresponda al Comit de Planeacin para el Desarrollo Estatal; 11. Participar en el ejercicio de las facultades de regulacin sanitaria cuya competencia corresponde a la SSA, en los trminos de los Artculos 13, inciso a) y 18 de la Ley General de Salud, en el mbito de su competencia, conforme al presente Acuerdo y dems que se celebren y con estricto apego a las normas tcnicas que la SSA determine; 111. Operar los servicios de salubridad general a que se refiere el inciso b) del artculo 13

DOCUMENTOS

IV. Evaluar la ejecucin del Programa Estatal de Salud, y V. Las dems que le confieran la Ley Estatal de Salud, este Acuerdo y las dems disposiciones legales aplicables. CUARTA. El Gobierno del Estado participar en la prestacin de servicios correspondientes a la regulacin sanitaria que corresponden a la SSA, conforme a la Ley General de Salud. El ejercicio de estas funciones se llevar a cabo por conducto de la Secretara de Salud del Gobierno del Estado, de conformidad con los Acuerdos especficos que se suscriban, y con apego a las disposiciones legales federales y estatales aplicables y a las normas tcnicas que establezca la SSA. Las partes coadyuvarn al establecimiento y operacin de un sistema estatal de regulacin y fomento sanitario que forme parte del Sistema Estatal de Salud, y de un sistema nacional de regulacin y fomento sanitario, para lo cual celebrarn los acuerdos de coordinacin que al efecto se requieran. La SSA, en su carcter de autoridad sanitaria federal se reservar en todo momento la facultad de realizar directamente todo acto y de emitir toda resolucin que le competa originalmente conforme a la Ley General de Salud, asimismo, la SSA se reserva el derecho de revocar la coordinacin del ejercicio de las facultades de regulacin sanitaria que le correspon den y que por la suscripcin del presente instrumento y por los Acuerdos especficos que se celebren, quedarn a cargo del Gobierno del Estado. QUINTA. La SSA y el Gobierno del Estado convienen en que este ltimo tendr a su cargo

la direccin, la coordinacin y la conduccin operativa de los servicios estatales de salud; para tal efecto, el Gobierno del Estado operar los servicios correspondientes a las siguientes materias de salubridad general: - La atencin mdica. - La planificacin familiar. - La salud mental. - La formacin de recursos humanos para la salud. - La educacin para la salud. - La orientacin y vigilancia en materia de nutricin. - La prevencin y control de enfermedades transmisibles. - La prevencin y control de enfermedades no transmisibles y accidentes. - La prevencin de la invalidez y la rehabilitacin de invlidos, con la participacin que, en su caso, corresponda al Sistema Estatal para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). - El programa contra el alcoholismo. - El programa contra el tabaquismo. - La organizacin, coordinacin y vigilancia del ejercicio de las actividades profesionales, tcnicas y auxiliares para la salud. - La coordinacin de la investigacin para la salud y el control de sta en los seres humanos. - La informacin relativa a las condiciones, recursos y servicios de salud en la entidad. - La prevencin y el control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre, y - La salud ocupacional. SEXTA. El Gobierno Federal a travs de la
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SSA, tendr a su cargo las siguientes atribuciones en cuanto a la operacin de los servicios de salubridad general: 1. Expedir, promover y vigilar el cumplimiento de las normas tcnicas para la operacin de los programas de servicios de salud, de conformidad con lo dispuesto por la Ley General de Salud; 11. Emitir las polticas y procedimientos de planeacin, programacin y presupuestacin, III. Coordinar el Sistema Nacional de Informacin de Salud; IV. Prestar asesora jurdica; V. Establecer de conformidad con las normas y lineamientos generales de SPP y de SECOGEF el sistema de evaluacin que permita conocer la operacin de los servicios y el cumplimiento de los programas de salud; VI. En caso de epidemia de carcter grave, peligro de invasin de enfermedades transmisibles, situaciones de emergencia o catstrofes que afecten al Pas, a la Entidad o a una regin de sta, la SSA podr intervenir directa y temporalmente en los servicios en la forma que considere conveniente en ejercicio de la accin extraordinaria en materia de salubridad general, de conformidad con lo dispuesto por la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos; VII. Aprobar los programas y presupuestos que habrn de ser, respectivamente, instrumentados y ejercidos por los servicios, y transferir los recursos autorizados para su operacin, atendiendo a los proyectos que al efecto le presente el Gobierno del Estado; VIII. Analizar y autorizar los catlogos de puestos, as como los tabuladores de sueldos y

la creacin de puestos que proponga el Gobierno del Estado para la prestacin de los servcios, con sujecin a las normas generales que al efecto emita SPP; IX. Ordenar y realizar directamente visitas, inspecciones y auditoras a los servicios, a cualquiera de sus unidades administrativas y ope. rativas, en los trminos de Ley de Presupuesto, Contabilidad y Gasto Pblico Federal y de su reglamento, de la Ley Federal de Hesponsahilidades de los Servidores Pblicos y de las dems disposiciones legales federales aplicables sin perjuicio de las atribuciones con que cuenta el Gobierno del Estado de SECOGEF; X. Designar en cualquier tiempo, un supervisor temporal o permanente con plenas facultades para visitar, conocer, analizar y evaluar las actividades de los servicios en lo operativo, administrativo, programtico-presupuestal y financiero. y XI. Las dems que le confieren el presente Acuerdo y las disposiciones legales aplicables. SEPTIMA. Los servicios de salud que preso ta la SSA en el Estado y los que proporciona el Instituto Mexicano del Seguro Social a travs del Programa de Solidaridad Social por Participacin Comunitaria denominado "IMSSCOPLAMAR" se descentralizan al Gobierno del Estado para que se integren orgnicamente en los servicios estatales de salud a cargo de la Secretara de Salud del Gobierno del Estado, de conformidad con las disposiciones legales aplicables, los acuerdos de coordinacin que en lo sucesivo se celebren y los anexos tcnicos que se integran al presente Acuerdo. OCTAVA. En el ejercicio coordinado de los servicios que se descentralizan se estar a lo siguiente:

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DOCUMENTO,

I. La SSA fungir como instancia de programacin-presupuestacin nacional, de financiamiento, de normativa tcnica y de evaluacin; Il, El Gobierno del Estado tendr a su cargo la direccin, coordinacin y conduccin operativa de los servicios, y III. La SSA y el lMSS prestarn los apoyos logsticos que el Gobierno del Estado solicite al Gobierno Federal por conducto de la SSA.
Con el propsito de contribuir al mejoramiento de la calidad de los servicios y a la ampliacin de su cobertura, las partes convienen que la SSA, el Gobierno del Estado y el IMSS prestarn apoyo logstico a la Secretara de Salud del Gobierno del Estado en la prestacin de los servicios estatales de salud, en los trminos de los Acuerdos dc Coordinacin que al efecto se celebren, con la participacin del IMSS. NOVENA. En atencin a lo dispuesto por la Ley General de Salud, las partes convienen aportar recursos financieros para sufragar la operacin de los servicios y para realizar inversiones para el mejoramiento y ampliacin de la infraestructura de servicios existentes, en los trminos del presente Acuerdo, de los acuerdos de coordinacin especficos que al efecto se celebren y de los anexos tcnicos que se convengan anualmente, los cuales pasarn a formar parte de este instrumento. Los recursos correspondientes que aporten el Gobierno Federal, a travs de la SSA, el Gobierno del Estado y los municipios a los servicios estatales de salud quedarn sujetos al rgimen legal que les corresponda en los trminos del presente y de los dems acuerdos de coordinacin que al efecto se celebren.

Las partes convienen en implantar un manual de procedimientos programticos y presupuestales que aseguren flexibilidad y agilidad en el manejo de recursos financieros, as como seguridad en el destino de los recursos que ejercer la Secretara de Salud del Gobierno del Estado, promovindose al efecto los requerimientos de informacin programtica y presupuestal que permitan dar cumplimiento a la Ley de Presupuesto, Contabilidad y Gasto Pblico Federal y dems disposiciones legales federales aplicables. Al efecto se integrarn un solo presupuesto en la Secretara de Salud del Gobierno del Estado, comprometindose el Gobierno Federal a transferirle los recursos a su cargo a travs de la SSA. DECIMA. La SSA pone a disposicin del Gobierno del Estado, en uso gratuito, los bienes muebles e inmuebles con los que actualmente cuentan las unidades administrativas y aplicativas de la Secretara de Salud y el Programa "IMSS-COPLAMAR" en la Entidad, con la participacin que corresponda a la SPP, SECOGEF e IMSS, y por conducto de SEDUE y de SSA sujetndose a los artculos 37, 38, 39, 41 Y dems relativos de la Ley General de Bienes Nacionales y a los conducentes de la Ley del Seguro Social. La entrega de los bienes muebles e inmuebles a que se refiere el anterior prrafo, debidamente inventariados, se realizar conforme a las disposiciones administrativas y legales conducentes, quedando obligadas las partes a regularizar los derechos respectivos a favor del Gobierno del Estado que se deriven de dicha entrega. DECIMA PRIMERA. Las partes convienen

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en que los derechos laborales adquiridos por el personal que pasa a laborar en la Secretara de Salud del Gobierno del Estado sern debidamente respetados, conforme a las disposiciones legales aplicables y a los trminos del presente Acuerdo. DECIMA SEGUNDA. Los trabajadores a que hace alusin la clusula anterior, dependern funcional y operativamente del Secretario de Salud del Gobierno del Estado, sin perjuicio de su relacin laboral con la SSA y de su afiliacin al Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretara de Salud. La Secretara de Salud del Gobierno del Estado actuar en nombre y por cuenta de la SSA en lo relativo a las relaciones laborales de naturaleza individual con los trabajadores que se incorporen a la dependencia citada en primer trmino. Para tal efecto la SSA delega al titular de la Secretara de Salud del Gobierno del Estado las facultades, atribuciones y obligaciones que se especifican en las Condiciones Generales de Trabajo de la SSA y de conformidad con el Sistema Integrado de Administracin de Personal. Los asuntos laborales de naturaleza colectiva que se susciten entre la Secretara de Salud del Gobierno del Estado y los trabajadores incorporados en virtud de la integracin orgnica de los servicios de salud, sern tratados por la SSA exclusivamente con la representacin nacional del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretara de Salud. La relacin de la Secretara de Salud del Gobierno del Estado con la representacin de los trabajadores se llevar a cabo a travs de la seccin o secciones correspondientes del Sindicato Nacional de Trabajadores de la SSA.

DECIMA TERCERA. El personal proveniente del Programa de Solidaridad Social por Participacin Comunitaria denominado "IMSSCOPLAMAR" en la Entidad, pasar a laborar a la Secretara de Salud en los trminos del convenio que celebren la SPP, SECOGEF, SEDUE, SSA e IMSS, de los acuerdos de coordinacin que, en su caso, al efecto se celebren y conforme a los anexos tcnicos que se acompaan al presente Acuerdo. DECIMA CUARTA. Con el propsito de apoyar la economa y condiciones de vida de la poblacin y de dar apoyo a la organizacin de trabajos comunitarios como mecanismos de contraprestacin de los servicios y de mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin, la SPP, la SSA y el Gobierno del Estado convienen realizar los actos necesarios para eximir del pago de las contraprestaciones en efectivo a los servicios de atencin mdica y del pago de medicamentos que en cada caso se determinen en los acuerdos de coordinacin especficos que al efecto se celebren. Los ingresos que se dejen de percibir en virtud de estas exenciones sern financiados por la SSA y por el Gobierno del Estado en los trminos del acuerdo de coordinacin que se celebren. DECIMA QUINTA. El Gobierno del Estado y la SSA convienen en que de conformidad con lo dispuesto en el presente Acuerdo y de manera temporal, en tanto se establecen los sistemas administrativos de informacin, de operacin y control nicos para la prestacin de servicios de salud se contar con los apoyos de la SSA y del IMSS en los trminos siguien. tes:

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DOClIM;NTOS

I. La SSA continuar temporalmente proporcionando los servicios de apoyo necesarios para la operacin de los servicios de atencin mdica y para el ejercicio de las facultades de regulacin sanitaria, actualmente a cargo de los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado; 11. El IMSS continuar temporalmente prestando los servicios de apoyo correspondientes a las unidades operativas del Programa de Solidaridad Social por Cooperacin Comunitaria. DECIMA SEXTA. Para la eficaz instrumentacin de este Acuerdo, la SSA y el Gobierno del Estado se comprometen a realizar durante 1985, entre otras acciones, implantar y poner en operacin: I. El Programa Estatal de Salud a Poblacin Abierta autorizado, as como llevar a cabo su seguimiento y evaluacin; 11. El Sistema Integrado de Administracin de Personal de los Servicios Estatales de Salud, el cual operar en forma descentralizada a partir del lo. de julio de 1985; IlI. El Sistema Unico de Abastecimiento para los Servicios de Salud a Poblacin Abierta en el Estado; IV. El Sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes entre niveles de atencin conforme a las normas emitidas por la SSA; V. El Sistema Integrado de Informacin en Salud y de Servicios de Salud, conforme a las normas de la SSA, a partr del lo. de enero de 1986; VI. El Sistema de Contabilidad y Cuentas, de conformidad con las normas de la SSA; VII. El fortalecimiento de la operacin del

Subcomit de Salud y Seguridad Social del COPLADE y de sus grupos de trabajo, y VIII. El Sistema de conservacin y mantenimiento preventivo y correctivodelainfraestructura fsica y el equipamiento de las unidades operativas, as como para conservar y mantener las unidades en operacin, considerando como prioritarias estas actividades. DECIMA SEPTIMA. Los Manuales Bsicos son los instrumentos normativos que se utilizarn para el cumplimiento de los programas, normas tcnicas y sistemas integrados a que se refiere la clusula anterior, los cuales se integrarn como anexos tcnicos al presente Acuerdo. Los Manuales Bsicos a que se hace alusin en el prrafo anterior son los siguientes: - Modelo de Atencin a la Salud. - Estudio de Regionalizacin Operativa. - Manual de Organizacin y Funcionamiento de Unidades. - Manual de Organizacin de Jurisdicciones Sanitarias. - Manual de Referencia y Contrarreferencia.

- Manual de Vigilancia Epidemiolgica. - Sistema Estatal de Informacin Bsica. - Manual Operativo de Enseanza y Capacitacin. - Manual de Programacin-Presupuestacin. - Manual de Contabilidad y Cuentas. - Manual de Organizacin General de la Secretara de Salud de Tlaxcala. - Catlogo de Puestos y Tabulador Unico. - Plantilla de Personal. - Manual para el Registro y Control de Bienes Muebles e Inmuebles.

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KE\ IS1'\ LJE .\IJ\Il:\ISTI\.\CIO:\ PLHLlCA

- Manual para la Prestacin de Servicios Generales. - ~Ianual de Supervisin de Servicios. - Manual de Abastecimiento y Suministro. - Manual de Conservacin y Mantenimiento para Unidades de Primer Nivel. - Manual de Indicadores para la evaluacin de los Servicios de Salud. - Manuales de Autoelevacin para unidades del primer y segundo niveles de atencin a la salud. - Manual de Evaluacin para la Descentralizacin. DECIMA OCTAVA. Para efecto de la Clusula anterior, las partes se comprometen a que durante el segundo semestre de 1985 se contar con todos los manuales administrativos y las normas tcnicas que se requieran en la presta. cin de los servicios de la salud en el Estado. DECIMA NOVENA. Con el objeto de asegurar la aplicacin y efectividad del presente Acuerdo, las partes convienen en celebrar los acuerdos de coordinacin especficos que al efecto se requieran a propuesta de cualquiera de las partes, as como llevar a cabo la revisin peridica y sistemtica de su contenido y de las respectivas aportaciones financieras que conlleva su instrumentacin. VIGESIMA. Las partes convienen en ejecutar el programa de trabajo que forma parte de este Acuerdo como anexo tcnico en el que se' establecen acciones, responsabilidades y plazos para dar cumplimiento efectivo a las disposiciones del presente Acuerdo, de tal manera que antes de concluir 1985 los servicios se encuentren cabalmente integrados bajo esquemas uniformes de operacin.

VIGESIMA PRIMERA. La SSA se compromete a promover ante el Ejecutivo Federal la extincin de los Servicios Coordinados de Salud Pblica en el Estado de Tlaxcala, de conformidad con las formalidades y procedimientos legales correspondientes. En tanto se formaliza la extincin a que se hace referencia en el prrafo anterior, el Secretario de Salud del Gobierno del Estado de Tlaxcala, asumir la doble modalidad de Jefe de los Servicios y, en tal carcter, se considerar y conducir como agente federal. VIGESIMA SEGUNDA. La SSA, SPP, SECOGEF e 1MSS tomarn las medidas jurdico-administrativas necesarias para que el Programa de Solidaridad Social por Participacin Comunitaria denominado "1MSSCOPLAMAR" deje de surtir efectos en el Estado de Tlaxcala en los trminos del Convenio especfico correspondiente. VIGESIMA TERCERA. Los casos de duda sobre la interpretacin del presente Acuerdo y las controversias que pudieran suscitarse
con motivo de su ejecucin, se resolvern con-

forme al mecanismo establecido al respecto en el Conveno Unico de Desarrollo en vigor. VIGESIMA CUARTA. El presente Acuerdo surtir sus efectos a partir del da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin y en el Peridico Oficial del Gobierno del Estado de 'I'laxcala. VIGESIMA QUINtA. Las partes acuerdan que el presente Acuerdo tendr vigencia pero manente y, en su caso, podr adicionarse o modificarse de comn acuerdo de las partes. Para su observancia y cumplimiento se firma en la Ciudad de Tlaxcala, Tlax., el da 24 de

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DOCUMENTO'

mayo de mil novecientos ochenta ycinco.-Testigo de Honor: Presidente de la Repblica, Miguelde la Madrid H.-Rbrica.-EISecretario de Programacin y Presupuesto, Carlos Salinas de G.-Rbrica.-El Gobernador Constitucional del Estado de Tlaxcala, Tulio Hernndez Gmez.-Rbrica.-EI Secretario de la Contralora General de la Federacin, Francisco Rojas Gutirrez.-Rbrica.-El Secretario de Gobier-

no del Estado, Carlos Hernndez Garca.Rbrica.-El Secretario de Desarrollo Urbano y Ecologa, Guillermo Carrillo Arena.-Rbrica.-El Secretario de Salud del Gobierno del Estado, Luis Carvajal Espino.-Rbrica.-El Secretario de Salud, Guillermo Sobern Acevedo.-Rbrica.-El Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, Ricardo Garca Sinz.-Rbrica.

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Convenio que celebran, por una parte, la Secretara de Salud v el Instituto Mexicano del Seguro Social y, por la otra, el ejecutivo del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, para el establecimiento de las actividades de apoyo logstico a los Servicios Estatales de Salud. 1985
Convenio que celebran, por una parte, la Secretara de Salud y el Instituto Mexicano del Seguro Social, a los que en lo sucesivo se denominar SSA e IMSS respectivamente, representados por sus titulares los CC. Dr. Guillermo Sobern Acevedo y Lic. Ricardo Garca Sinz y, por la otra, el ejecutivo del Estado Libre y Soberano de TIaxcala, que en lo sucesivo se le denominar el gobierno del estado, representado por su titular el C. Lic. Tulio Hernndez Gmez, para el establecimiento de las actividades de apoyo logstico a los servicios estatales de salud conforme a los siguientes antecedentes y clusulas. ANTECEDENTES quc dentro del Programa de Solidaridad Social por Cooperacin Comunitaria denominado nlSS-COPLAMAR, proporciona el Instituto Mexicano del Seguro Social. Este decreto establece que el proceso de descentralizacin de los servicios aludidos se llevar a cabo en dos etapas. Durante 1984 se ha desarrollado la primera de estas etapas, consistente en la coordinacin programtica de dichos servicios en cada estado. La segunda etapa iniciada en 1985, se prev concluirla en 1986 con la integracin orgnica de los servicios de salud a poblacin abierta en cada una de las entidades federativas. 2. El decreto presidencial del 8 de marzo de 1984 dispone, asimismo, que se debe cuidar que en el proceso de descentralizncin no se generen deterioros en la operacin de los servicios, que se ample la cobertura y la calidad de stos y que se abatan duplicidades y omisiones en el mbito de accin de las undades aplicativas: establece tambin la neeesidad de definir los apoyos 4ue. en .'U caso. 81'

1. El ejecutivo federal expidi un decreto publicado en el Diario Oficial el da 8 de marzo de 1984, estableciendo la descentralizacin a los gobiernos estatales de los servicios de salud que presta la Secretara de Salubridad y Asistencia, hoy de Salud, en los estados y los

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pondrn a disposicin de los gobiernos de los estados por parte de la SSA y del IMSS, a fin de asegurar los propsitos antes sealados. 3. Conforme al Programa Nacional de Salud, el establecimiento y cabal consolidacin del Sistema Nacional de Salud y de los correspondientes sistemas estatales, exige la instrumentacin de acciones coordinadas que permitan alcanzar los objetivos sustantivos del Sistema Nacional de Salud y del derecho constitucional a la proteccin de la salud. 4. En cumplimiento de lo pactado en el Convenio Unico de Desarrollo 1985, los ejecutivos federal y estatal suscribieron el Acuerdo de Coordinacin para la Integracin Orgnica y la Descentralizacin Operativa de los Servicios de Salud en la entidad con fecha 24 de mayo de 1985, mediante el cual la SSA, el IMSS y el gobierno del estado se comprometen a prestar el apoyo logstico que requiera la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado en la prestacin de los servicios estatales de salud, de conformidad con lo que al efecto se establezca en el convenio especfico. 5. El ejecutivo federal expidi un decreto, publicado en el Diario Oficial de la Federacin de fecha 24 de junio de 1985, que adiciona al decreto del 8 de marzo de 1984, el cual establece el procedimiento de extincin gradual de los rganos desconcentrados por territorio de la SSA llamados "servicios coordinados de salud pblica" y el Programa IMSS-COPLAMAR, para ser sustituidos por la estructura administrativa que se defina en cada entidad federativa a efecto de que asuma la prestacin de los servicios de salud; asimismo, reitera la prioridad de cuidar que se

eviten deterioros en la operacin de los servicios, de ampliar su cobertura y de mejorar su calidad, para lo cual establece que se deber convenir con el IMSS los apoyos logsticos que debe proporcionar a los gobiernos de los estados. 6. Para dar cumplimiento a lo previsto en la Ley General de Salud, en los decretos presidenciales del 8 de marzo y del 18 de junio de 1984, del 24 de junio de 1985 y en el Acuerdo para la Integracin Orgnica y Descentralizacin Operativa de los Servicios de Salud a Poblacin Abierta, se establecen las siguientes CLAUSULAS Primera. El presente instrumento tiene por objeto establecer, en el marco del Acuerdo de Integracin Orgnica y Descentralizacin Operativa de los Servicios de Salud a Poblacin Abierta en la entidad, las bases para la prestacin, por parte de la SSA, el IMSS y el gobierno del estado, y los apoyos logsticos que requiera la Secretara de Salud y Desarrollo Social del Estado de Tlaxcala en la operacin de los servicios estatales de salud. Segunda. La SSA se compromete a lo siguiente: 1. Establecer las polticas, normas y lineamientos conforme a los cuales se prestarn los apoyos logsticos en coordinacin con elIMSS. 2. Aprobar anualmente el programa de apoyo logstico que presente la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado.

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3. Aportar la parte corrcspondicntc de los recursos financieros necesarios para la prestacin de los servicios especficos de apoyo logstico a su cargo. 4. Realizar el seguimiento y evaluacin del programa dc apoyo logstico aprobado. Tercera. El IMSS se compromete a dar apoyo logstico conforme al artculo 238 de la Ley del Seguro Social y a las siguientes bases: 1. Aportar sugerencias a la SSA para el desarrollo de programas logsticos para los servicios de salud pblica en el estado. 2. Prestar el apoyo logstico conforme a los programas y presupuestos autorizados al programa IMSS-COPLAMAR. 3. Resolver de acuerdo con la SSA y la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, los problemas especiales que presente el apoyo logstico de las unidades de salud en razn a las condiciones geogrficas del estado. 4. Integrar y presentar a la SSA, para su aprobacin, las acciones especficas y los costos de los servicios de apoyo logstico, conforme al programa de apoyo logstico anual que solicite el gobierno del estado por conducto de la SSA. Cuarta. La SSA se compromete a prestar las siguientes actividades de apoyo logstico: 1. En materia financiera y presupuestal 1. Segundo semestre de 1985: a. Apoyar la programacin-presupuestacin de

las necesidades financieras que requiere la descentralizacin de los servicios. b. Capacitar y asesorar al pcrsonal de la Secrctara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado en materia de programacin-presupuestacin.

c. Apoyar la formulacin del programa-presupuesto integrado a poblacin abierta 1986, que incluya tanto las unidades quc estaban a cargo de los servicios coordinados de salud pblica como las del programa IMSS-COPLAMAR. d. Apoyar con recursos financieros las nccesidades adicionales para la distribucin de los insumos mdicos y administrativos, y para los trabajos de conservacin y mantenimiento en la entidad de acuerdo con los programas aprobados. c. Apoyar con recursos financieros la operacin de las unidades que se han integrado a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, fundamentalmente en lo que se refiere a uniformes, conservacin y mantenimiento, viticos y pasajes, combustibles y otros gastos de operacin, conforme al presupuesto autorizado a la SSA. f. Analizar, con la oportunidad debida, con el IMSS y la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, el monto de recursos presupuestales de los otros captulos de gasto que se debern transferir a partir del lo. de enero de 1986, relativos a las unidades que pertenecan al Programa IMSS-COPLAMAR y de solidaridad social, a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado.

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g. Apoyar con recursos financieros la adaptacin y equipamiento del almacn estatal. 2. A partir de enero de 1986: a. Apoyar la instrumentacin de la descentralizacin de los recursos financieros, as como el establecimiento de los sistemas de control y seguimiento del gasto pblico. b. Llevar a cabo los anlisis correspondientes a las solicitudes de modificaciones y ampliaciones lquidas presupuestales para la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado y, en su caso, autorizarlas conforme al manual que como anexo tcnico forma parte del presente convenio. c. Analizar e integrar la informacin financiera y de resultados que la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado debe presentar a la SSA, para la rendicin de la cuenta pblica y del informe presidencial.

cretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, para la implantacin y operacin del sistema estadstico y de informtica. d. Proporcionar a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado metodologas para la evaluacin de programas y servICIOS. 2. A partir de enero de 1986: a. Asesorar y apoyar en materia de estadstica e informtica a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. b. Implantar, en coordinacin con la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, los mdulos adicionales correspondientes al sistema estatal de informacin bsica necesarios para los procesos de planeacin, programacin y evaluacin. c. Instrumentar los procedimientos para la supervisin del sistema estatal de informacin bsica. d. Supervisar, en coordinacin con la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, la aplicacin del sistema estatal de informacin bsica y del uso de sus recursos informticos. e. Proporcionar a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado capacitacin en materia de estadstica e informtica. f. Asesorar a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado en el establecimiento del sistema de evaluacin y el desarrollo de las autoevaluaciones,

JI. En materia de estadstica, informtica y evaluacin .


1. Segundo semestre de 1985: a. Apoyar a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado en el establecimiento de un sistema integrado de informacin bsica para la salud y la administracin de los servicios. b. Suministrar a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado un sistema interactivo para el procesamiento automatizado de la informacin estadstica. c. Capacitar y adiestrar al personal de la Se-

JII. En materia de organizacin administrativa


1. Segundo semestre de 1985:

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DOCUMENTOS

a. Apoyar tcnicamente en la revisin de la estructura orgnica de la Secretara de Sao lud y Desarrollo Social del gobierno del estado, garantizando que la estructura que se apruebe cuente con los recursos necesarios para la ocupacin de los puestos correspondientes con base en los perfiles establecidos, a partir de los recursos que han sido ya previstos por la SSA. b. Proporcionar la metodologa y brindar la asesora que se requiera para la elaboracin de los manuales de organizacin, de procedimientos y de servicios de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, de las jurisdicciones sanitarias y de las unidades operativas. C. Dictaminar y aprobar, en su caso, los manuales de organizacin, de procedimientos y de servicios que constituyan la normativa de operacin de la Secretar[a de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. 2. A partir de enero de 1986: a. Proporcionar las normas, lineamientos y asesora para el establecimiento del Programa de Modernizacin Administrativa de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. b. Dictaminar propuestas de modificaciones a la estructura orgnica de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado y de las jurisdicciones sanitarias, as como los manuales correspondientes. IV. En materia de administracin de personal
1. Segundo semestre de 1985:

a. Capturar y procesar los movimientos de personal de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. b. Apoyar en el proceso de nmina y la emisin de cheques. C. Apoyar la capacitacin al personal del rea de administracin de personal de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. d. Prestar apoyo a los recursos humanos en formacin en los trminos que establezca el convenio especfico de capacitacin y
enseanza.

e. Apoyar a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado en el diseo e implantacin del sistema de pagos a nivel estatal, que operar a partir de 1986. f. Proporcionar las normas de operacin y procedimiento del sistema de administracin de personal. g. Prestar asesora en materia de relaciones laborales. 2. A partir de enero de 1986: a. Asesorar y apoyar a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado en el establecimiento, consolidacin y operacin de los sistemas descentralizados de pagos y de administracin de personal. b. Prestar asesora para el desarrollo de los procesos relativos a la administracin de personal cuando lo requiera la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado.
c. Prestar asesora en materia de relaciones

laborales.

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

v.

En materia de conservacin, mantenimien-

l.

to y obra pblica

1. Segundo semestre de 1985:


a. Apoyar en la implantacin de los manuales de conservacin y mantenimiento para unidades de primero y segundo nivel, que establezcan la normativa y rutinas bsicas para la ejecucin de los trabajos. b. Verificar que el personal tcnico en mantenimiento que participar en los cursos de capacitacin y actualizacin que se impartirn por parte del lMSS, cumpla con el perfil establecido conforme a las clusulas, competencia del IMSS, en esta materia. c. Asesorar en el levantamiento de los inventarios de equipo. d. Apoyar la implantacin de los cuadros bsicos de herramientas para el primero y segundo nivel, as como el cuadro bsico de caractersticas de unidades mviles, que realicen actividades de conservacin y mano
tenimiento, que como anexos tcnicos for-

Supervisar, en coordinacin con la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, la ejecucin del programa de obras y asesorarlo en su recepcin. 2. A partir de enero de 1986:

man parte del presente convenio. e. Apoyar en la integracin del programa 1986 de rehabilitacin y ampliacin de unidades, as como de conservacin y
mantenimiento.

a. Apoyar en el establecimiento de un banco de referencia tcnica de inmuebles y equipo, para la adecuada operacin del programa de conservacin y mantenimiento. b. Asesorar en la instalacin de talleres de conservacin y mantenimiento. c. Asesorar y supervisar, a solicitud de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, el desarrollo del programa de construccin y de las actividades de conservacin y mantenimiento. d. Asesorar en la determinacin del programa de construccin de unidades mdicas. e. Asumir la responsabilidad a solicitud de la Secretaria de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, en el programa respectivo de rehabilitacin y ampliacin de las unidades de segundo nivel.
VI. En materia de abastecimiento

1. Segundo semestre de 1985: a. Efectuar el concurso de compra consolidada de medicamentos y materiales de curacin, as como de los bienes de inversin que requiera la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. b, Proporcionar asesora y apoyo a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, para conformar el sistema

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f. Asesorar en la celebracin de concursos y contratos para la prestacin de servicios de conservacin y mantenimiento. g. Emitir opinin tcnica para la rehabilitacin y ampliacin, as como de conservacin y mantenimiento de unidades. h. Asesorar a solicitud de parte en la celebracin de concursos y contratacin de obras a las autoridades locales competentes.

DOCUMENTOS

c.

d.

e.

f.

g.

estatal de adquisiciones, almacenamiento y distribucin. Estudiar y, de acuerdo a los presupuestos aprobados, otorgar los recursos adicionales necesarios para el sistema de abastecimiento estatal y jurisdiccional; especialmente, en la distribucin de insumos y para los trabajos de conservacin y mantenimiento, Proporcionar, en octubre de 1985, tres pick ups para ser destinadas a las unidades polivalentes, a la distribucin de insumos y a trabajos de conservacin y mantenimiento. Proporcionar cursos de capacitacin y adiestramiento para difundir la normativa aplicable en materia de abastecimiento. Equipar, de conformidad con las normas tcnicas aplicables, el espacio fsico destinado a la guarda y conservacin de insumos que para tal efecto proporcione la SSA y el gobierno del estado. Apoyar a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado en la integracin del programa anual de adquisiciones. 2. A partir de enero de 1986:

a. De conformidad con los programas de consumo y recursos presupuestales asignados al Estado, la SSA se compromete a elaborar la consolidacin de necesidades, compra, almacenamiento y distribucin hasta por el 50 por ciento de los recursos autorizados para la adquisicin de medicamentos y material de curacin. Por lo que se refiere a la adquisicin de los
bienes de operacin no especificados, ser

del estado la compra, almacenamiento y distribucin de los mismos, para lo cual los recursos presupuestales correspondientes se radicarn en la entidad. En lo relativo a los bienes de inversin (captulo 5000), su ejercicio presupuestal ser responsabilidad de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, comprometindose a la adquisicin, pago, almacenamiento y distribucin de los insumos que se adquieran. La SSA se compromete a brindarle el apoyo a la entidad si as lo requiere, para la consolidacin, concurso y asignacin de bienes a nivel nacional. b. Prestar, a peticin de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, asesora y apoyo en materia de adquisiciones, almacenamiento y distribucin. c. Dar aviso en la fase de los concursos a que haya lugar, a los industriales ganadores de los mismos para que el gobierno del estado efecte la compra consolidada y entregue sus productos en el almacn de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. d. Proporcionar cursos de capacitacin en materia de adquisiciones, alinacenamiento y distribucin.

VII. En materia de aspectos patrimoniales


1. Segundo semestre de 1985: a. Proporcionar cursos de capacitacin en materia de inventarios. b. Brindar el apoyo necesario para la realizacn de bajas definitivas de bienes muebles.

responsabilidad exclusiva de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno

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REVISTA UE AlJ\J1MSTRACION PUBLICA

2. A partir de enero de 1986: a. Prestar, a peticin de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, asesora y apoyo en materia de inventarios y bajas definitivas. b. Realizar las acciones correspondientes con el apoyo de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, para la regularizacin de los inmuebles.
Quinta. El lMSS se compromete a prestar los siguientes apoyos:

c. Apoyar en la elaboracin del programa-presupuesto 1986 que incluye las unidades que pertenecan al Programa IMSSCOPLAMAR, en el clculo de los costos directos e indirectos para cumplir con las metas establecidas. d. Continuar hasta el mes de diciembre con el apoyo del fondo revolventc y con los gastos de operacin e inversin de las unidades que pertenecan al Programa IMSS-COPLAMAR.
II. En materia de administracin de personal
1. Segundo semestre de 1985:

1. En materia financiera y presupuestal


1. Segundo semestre de 1985:

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a. Cubrir oportunamente a los trabajadores del Programa lMSS-COPLAMAR que pasen a laborar a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, lo correspondiente a liquidaciones por diferencias en prestaciones con cargo al presupuesto autorizado para el programa y de conformidad con lo autorizado por la SPP. b. Tramitar ante la SPP la transferencia del remanente de los recursos asignados al captulo de servicios personales, relativos a las unidades que pertenecan al Programa IMSS-COPLAMAR correspondientes a 1965, as como proporcionar oportunamente a la SSA la informacin correspondiente una vez deducidas las liquidaciones mencionadas en el inciso a y el pago que se realice a los residentes y tcnicos 28 (anestesilogos) a que se refiere el inciso d de la fraccin 11 de esta clusula.

a. Proporcionar los registros de aspirantes y candidatos a plazas de base y sustitutos, a travs de la bolsa de trabajo de la delegacin estatal. b. Prestar apoyo a los recursos humanos en formacin en los trminos que establezca el convenio especfico en materia de capacitacin y ensefianza. c. Continuar pagando a los mdicos residentes y a los tcnicos 28 (anestesilogos) hasta el vencimiento de su contrato.
Ill. En materia de conservacin, mantenimiento y obra pblica
1. Segundo semestre de 1985:

a. Asesorar en la coordinacin de las reas responsables para implantar los programas de conservacin y mantenimiento de las unidades operativas. b. Impartir cursos de capacitacin y actualizacin al personal tcnico en mantenimiento

DOCUMENTOS

de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobicrno del estado. c. Aportar perfiles para la determinacin de plantillas ptimas de personal. d. Proporcionar la metodologa de supervisin
conforme a los programas establecidos.

e. Asesorar y apoyar en la implantacin del sistema de mantenimiento programado y proporcionar normas e informacin sobre
los mximos y mnimos de refacciones bsicas necesarias.

f. Actualizar, en su caso, los proyectos de modelos tipo para construccin de unidades mdicas. g. Asesorar en el desarrollo de obras arquitectnicas, plantilla y equipamiento de las unidades mdicas. h. Ejecutar obras a solicitud delgobierno del estado que hayan sido aprobadas por la SSA en el programa-presupuesto correspondiente. IV. En materia de abastecmento
1. Segundo semestre de 1985:

f. Proporcionar capacitacin para la conservacin de inmuebles, equipo mdico y electromecnico, particularmente en unidades de segundo nivel. g. Asesorar en el diseo arquitectnico, plantilla y equipamiento de las unidades mdicas. h. Desarrollar proyectos de modelos tipo, para la construccin de unidades mdicas. 2. A partir de enero de 1986:
a. Asesorar en la coordinacin de las reas res-

ponsables para implantar los programas de conservacin y mantenimiento de las unidades operativas. b. Realizar los estudios de ingeniera industrial para la actualizacin de plantillas ptimas de personal. c. Actualizar la metodologa de supervisin conforme a los programas establecidos. d. Asesorar en la operacin del sistema de mantenimiento programado y actualizar los mximos y mnimos de refacciones bsicas necesarias. c. Proporcionar capacitacin para la conservacin de inmuebles, de equipo mdico y
electromecnico, particularmente en uni-

a. Continuar hasta el 31 de diciembre de 1985 con la dotacin de insumos mdicos y administrativos en niveles de consumo adecuados a las unidades mdicas, que se integraron a la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. b. Proporcior:ar el espacio de almacenamiento requerido para la guarda y conservacin de los insumos correspondientes a las unidades que pertenecan al Programa lMSSCOPLAMAR, hasta el 31 de diciembre de 1985. c. Proporcionar asesora, capacitacin y apoyo en materias de almacenamiento, distribucin, control interno, control de calidad y puntos de reorden, a peticin de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. 2. A partir de enero de 1986: a. Apoyar a peticin de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, el proceso de compra de insumos especficos de acuerdo con la normativa correspondiente.

dades de segundo nivel.

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REVISTA DE ADMINISTRACION PUBLICA

b. Prestar asesora a peticin de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, en materia de adquisiciones de acuerdo con la normativa correspondiente. c. Proporcionar asesora, a peticin de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado, de conformidad con el programa respectivo, en materia de almacenamiento y distribucin.
Sexta. El gobierno del estado se compromete a prestar las siguientes actividades de apoyo logstico:
1. En materia de organizacin administrativa

2. A partir de enero de 1986: a. Realizar los ajustes estructurales necesarios por efecto de la integracin de operacin de los servicios, ajustndose a la normativa correspondiente. b. Realizar los cambios y ajustes a los manuales de procedimientos. c. Precisar los documentos que regulen la operacin de las jurisdicciones sanitarias. d. Cubrir las vacantes que se generen en la estructura orgnica autorizada, sujetndose a los tabuladores, perfiles de puestos y presupuestos autorizados por la SSA.
JI. En materia de administracin de personal

1. Segundo semestre de 1985:

1. Segundo semestre de 1985:

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a. Implantar la estructura orgnica de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado y de las jurisdicciones sanitarias autorizadas por la SSA, con sujecin al presupuesto aprobado. b. Elaborar, de conformidad con los lineamientos de la SSA, los manuales de organizacin, de procedimientos y de servicios que se requieran y someterlos a la aprobacn de la SSA. c. Cubrir los puestos de la estructura orgnica de acuerdo con el tabulador autorizado y a los perfiles correspondientes a cada puesto, gestionando ante la SSA el dictamen mdico respectivo para llevar a cabo los nombramientos de los puestos del segundo nivel en la estructura ocupacional. As como los de los titulares de las unidades mdicas de segundo nivel de atencin.

a. Reclutar, seleccionar y nombrar al personal que se requiera para la prestacin de los servicios a cargo de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado conforme al tabulador, plantilla y presupuestos autorizados por la SSA. b. Instrumentar el sistema de pagos a nivel estatal, el cual operar a partir de 1986. 2. A partir de enero de 1986: a. Incluir en el programa-presupuesto las necesidades de personal que requiere la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. b. Realizar las incidencias del personal de la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. c. Operar el sistema de pagos a nivel estata!.

DOCUMENTOS

IIJ. En materia de conservacin, mantenimiento y obra pblica


1. Segundo semestre de 1985:

a. Establecer la coordinacin entre las reas responsables para instrumentar los programas de conservacin y mantenimiento de unidades. b. Implantar la coordinacin entre las reas responsables para llevar a cabo los programas de construccin y rehabilitacin de unidades mdicas. c. Establecer las bases para la constitucin del Comit Estatal de Obra Pblica. 2. A partir de enero de 1986: a. Consolidar la coordinacin entre las reas responsables para instrumentar los programas de conservacin y mantenimiento de unidades. b. Proporcionar, antes de que concluya el segundo semestre de 1986, los recursos y efectuar la instalacin de tres talleres de conservacin y mantenimiento. c. Consolidar la coordinacin entre las reas responsables para llevar a cabo los programas de construccin y rehabilitacin de unidades mdicas. d. Operar el Comit Estatal de Obra Pblica. e. Instrumentar el programa de conservacin y mantenimiento. IV. En materia de abastecimiento
1. Segundo semestre de 1985:

b.

c. d.

e.

1985 un almacn no menor de 1,000 metros cuadrados de superficie, destinado para la guarda y conservacin de bienes e insumo. que requiere la Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado. Proporcionar el equipo de distribucin necesario para atender el suministro de unidades aplicativas y administrativas. Elaborar con el apoyo de la SSA el programa anual de compra consolidada. Distribuir en iguales trminos los insumes correspondientes a las unidades que pertenecan al Programa IMSS-COPLAMAR, hasta el 31 de diciembre de 1985. Efectuar la compra de insumos mdicos y administrativos y de equipo, de conforrnidad con los concursos consolidados que en su caso se realicen con los cuadros bsicos, en trminos del programa anual convenido con la SSA. 2. A partir de enero de 1986:

a. Operar, con el apoyo del IMSS y la SSA, el sistema integrado de abastecimiento. b. Efectuar las compras de insumos mdicos y administrativos, de conformidad con los concursos consolidados que se realicen, el programapresupuesto autorizado y los cuadros bsicos. V. En materia de aspectos patrimoniales
1. Segundo semestre de 1985:

a. Proporcionar para el mes de septiembre de

a. Proporcionar a la SSA la informacin neceo saria para la regularizacin jurdica de los bienes inmuebles entregados en uso gratuito.

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b. Cumplir con la normativa que al efecto expida la SSA en materia de control, sistema de inventario y baja de bienes muebles.

Sptima. La Secretara de Salud y Desarrollo Social del gobierno del estado podr solicitar a la SSA, en caso necesario, el incremento,

ampliacin o modificacin de algunos servicios de apoyo logstico; dicha solicitud, en su caso, ser tramitada ante el IMSS de conformidad Con los procedimientos previamente establecidos. Octava. La Secretara de Salud y Desarollo Social del gobierno del estado vigilar que los servicios de apoyo logstico se presten conforme a las normas, polticas y procedimientos que al efecto establezca la SSA. Novena. El presente convenio tendr vigencia indefinida; la modificacin o terminacin de algunos de los compromisos a que se refieren las clusulas anteriores podrn realizarse de comn acuerdo por las partes con la anti-

cipacin necesaria, para evitar deterioros en la prestacin de los servicios. Para efectos de interpretacin o incumplimiento de las obligaciones contenidas en el presente convenio, se estar a lo que las partes convengan .en cada caso. Estando las partes conformes y enteradas del contenido y validez de este convenio, se firma en tres ejemplares en la ciudad de _ _ ____ , a los_das del mes de _

de mil novecientos ochenta y cinco. El Secretario de Salud, Dr. Guillermo Sobern Acevedo, rbrica; el Gobernador Constitucional del Estado de Tlaxcala, Lic. Tullo Hernndez Gmez, rbrica; el Director General y Presidente del H. Consejo Tcnico del Instituto Mexicano del Seguro Social, Lic. Ricardo Garca Sinz, rbrica; el Secretario de Salud y Desarrollo Social del Gobierno del Estado, Dr. Luis Carvajal Espino, rbrica.

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Ley de Salud del Estado de Tlaxcala"

Al margen un sello con el Escudo Nacional y una leyenda que dice: Estados Unidos Mexicanos. Congreso del Estado Libre y Soherano de Tlaxcala. El C. Lic. Tulio Hemndez Gmez, Gobernador Constitucional del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala, a sus habitantes sabed: Que por conducto de la Secretara del H. Congreso del mismo, se me ha comunicado lo siguiente: DECRETO NUMERO 59 LEY DE SALUD DEL ESTADO DETLAXCALA TITULO PRIMERO DISPOSICIONES GENERALES ARTICULO lo. La presente leyes de orden pblico e inters social, reglamenta el derecho a la proteccin de la salud consagrado en la Constitucin Poltica de los Estados Unidos
Peridico Oficial del Gobierno del Estado de Tlaxcala de 20 de febrero de 1985.

Mexicanos, establece las bases y modalidades para disfrutar de los servicios de salud propor cionados por el Estado y la competencia de ste en materia de salubridad local, as como la forma en que los municipios prestarn servicios de salud. ARTICULO 20. El derecho a la proteccin de la salud tiene las siguientes finalidades:
1. El bienestar fsico y mental del hombre,

para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades; 11. La proteccin y el acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creacin, conservacin y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social; 111. La extensin de actitudes solidarias y responsables de la poblacin en la preserva cin, conservacin, mejoramiento y restauracin de la salud; IV. El disfrute de servicios de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y opor tunamente las necesidades de la poblacin, y

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V. El desarrollo de la enseanza y la investigaein eientfiea y teenolgiea en materia de salud.

ARTICULO 30. En los trminos de la Ley General de Salud y de la presente Ley, eorresponde al Estado: A. En materia de salubridad general: 1. El eontrol sanitario de expendios de alimentos y de bebidas no alcohlicas y alcohlicas; 11. La atencin mdica, preferentemente en beneficio de grupos vulnerables; III. La atenein materno-infantil; IV. La prestacin de servicios de planificacin familiar; V. La salud mental; VI. La organizaein, coordinacin y VIgIlancia del ejercicio de las actividades profesionales tcnicas y auxiliares para la salud; VII. La promocin de la formacin de recursos humanos para la atencin de la salud; VIII. La coordinacin de la investigacin para la salud y el control de sta en seres humanos; IX. La informacin relativa a las condiciones, recursos y servicios de salud;

XV. La prevencin de la invalidez y la rehabilitacin de los invlidos; XVI. La asistencia social; XVII. Participar con las autoridades federales en el desarrollo de los programas contra el alcoholismo y el tabasquismo, y xVIII. Las dems que establezcan las Leyes.
B. En materia de salubridad local, el control
sanitario de:
1. Mercados y centros de abastos;

X. La educacin para la salud; XI. El control y apoyo de acciones en materia de nutricin; XII. La prevencin y el control de los

11. Construcciones, excepto las de los establecimientos de salud; III. Panteones; IV. Limpieza pblica; V. Rastros; VI. Agua potable y alcantarillado; VII. Establos; VIII. Centros de internamiento; IX. Baos pblicos; X. Centros de reunin y espectculos pblicos; XI. Establecimientos dedicados a la prestacin de servicios como peluqueras, salones de belleza y otros; XII. Hoteles y casas de huspedes; XIII. Transporte estatal y municipal; XIV. Gasolineras, y XV. Las dems materias 'lue determine esta Ley y dems disposiciones generales aplicables. AR TICULO 40. Son autoridades sanitarias estatales: 1. El Gobernador del Estado. 11. La Secretara de Salud, y 111. Los Ayuntamientos, en los trminos de los acuerdos 'lue celebren con el Goberna-

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efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre: XIII. La salud ocupacional en los trminos del artculo 123 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos; XI V. La prevencin y el control de enfermedades transmisibles y de las no transmisibles:

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dor del Estado de conformidad con esta Ley y dems disposiciones legales aplicables. TITULO SEGUNDO SISTEMA ESTATAL DE SALUD CAPITULO I DISPOSICIONES GENERALES AR TICULO 50. El Sistema Estatal de Salud est constituido por las dependencias y entidades pblicas del Estado y las personas fsicas y jurdicas de los sectores social y privado que presten servicios de salud en la Entidad. El Sistema Estatal de Salud, con la intervencin que corresponda al Comit de Planeacin para el Desarrollo del Estado, definir los mecanismos de coordinacin y colaboracin en materia de planeacin de los servicios de salud en el Estado. ARTICULO 60. El sistema estatal de salud tiene los siguientes objetivos:
1. Proporcionar servicios de salud a toda la poblacin del Estado y mejorar la calidad de los mismos, atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios del Estado y a los factores que condicionen y causen daos a la salud, con especial inters en las acciones preventivas; 11. Contribuir al adecuado desarrollo demogrfico del Estado; 111. Colaborar al bienestar social de la poblacin del Estado, mediante servicios de asistencia social, principalmente a menores en estado de abandono, ancianos desamparados

y minusvlidos, para fomentar su bienestar y propiciar su incorporacin a una vida equilibrada en lo econmico y social; IV. Dar impulso al desarrollo dr- la Cm,;I;" y de la comunidad, as como a la integracin social y al crecimiento fsico y mental de la niez; V. Apoyar el mejoramiento de las condiciones sanitarias del medio ambiente del Estado, que propicien el desarrollo satisfactorio de la
vida;

VI. Impulsar en el mbito Estatal, un sistema racional de administracin y desarrollo de los recursos humanos para mejorar la salud, y VII. Coadyuvar a la modificacin de los patrones culturales que determinen hbitos, costumbres y actitudes relacionados con la salud y con el uso de loe -rvicios que se presten para su proteccin. ARTICULO 70. La coordinacin del sistema estatal de salud estar a cargo de la Secretara de Salud, a quien le corresponder:
1. Establecer y conducir la poltica estatal en materia de salud en los trminos de esta Ley y dems disposiciones. aplicables y de conformidad con las polticas del sistema nacional de salud; 11. Coordinar los programas de servicios de salud de las dependencias y entidades de la administracin pblica estatal; IlI. Apoyar la coordinacin de los progra mas y servicios de Salud, en los trminos de la legislacin aplicable y de los acuerdos de coordinacin que en su caso se celebren. En el caso de los programas y servicios de las Instituciones Federales de Seguridad So-

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cial, el mencionado apoyo se realizar tomando en cuenta lo que previenen las leyes que rigen d funcionamiento de dichas instituciones; IV. Impulsar, en los trminos de los convenios que al efecto se suscriban, la desconcentracin y descentralizacin de los Servicios de Salud, en favor de los Municipios; V. Promover, coordinar y realizar la evaluacin de programas y servicios de salud que le sea solicitada por el Ejecutivo Estatal; VI. Determinar la periodicidad y caractersticas de la informacin que debern proporcionar las dependencias y entidades de Salud del Estado, con sujecin a las disposiciones generales aplicables; VII. Coordinar el proceso de programacin de las actividades de salud en el Estado, con sujecin a las disposiciones legales aplicables; VIII. Formular recomendaciones a las dependencias competentes sobre la asignacin de los recursos que requieran los programas de salud del Estado; IX. Impulsar en el mbito Estatal, las actividades cientficas y tecnolgicas en el campo de la salud; X. Coadyuvar con las Dependencias Federales competentes, a la regulacin y control de la transferencia de tecnologa en el rea de salud, XI. Promover el establecimiento de un Sistema Estatal de informacin bsica en materia de salud; XII. Apoyar la coordinacin entre las instituciones de salud y educativas del Estado, para formar y capacitar recursos humanos para la salud, XIII. Coadyuvar a que la formacin y distribucin de los recursos humanos para la salud

sea congruente con las prioridades del-Sistema Estatal de Salud; XIV. Promover e impulsar la participacin de la comunidad del Estado en el cuidado de su salud; XV. Impulsar la permanente actualizacin de las disposiciones legales en materia de salud, y XVI. Las dems atribuciones que se requieran para el cumplimiento de los objetivos del Sistema Estatal de Salud, y las que determinen las disposiciones generales aplicables. ARTICULO 80. La Secretara de Salud promover la participacin en el Sistema Estatal de Salud, de los prestadores de servicios de salud de los sectores pblico, social y priva. do, as como de sus trabajadores y de los usuarios de los mismos, en los trminos de las disposiciones que al efecto se expidan. Asimismo, fomentar la coordinacin con los proveedores de insumos para la salud, a fin de racionalizar y procurar la disponibilidad de los mismos. ARTICULO 90. La concertacin de acciones entre la Secretara de Salud y los integrantes de los sectores social y privado, se realizar mediante convenios y contratos, los cuales se ajustarn a las siguientes bases:
1. Definicin de las responsabilidades que

asuman los integrantes de los sectores social y privado; 11. Determinacin de las acciones de orientacin, estmulo y apoyo que llevar a cabo la estructura administrativa; 111. Especificacin del carcter operativo de la concertacin de acciones, con reserva de

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las funciones de autoridad de la Secretara de Salud, y IV. Expresin de las dems estipulaciones que de comn acuerdo establezcan las partes. ARTICULO 10. La competencia de las autoridades sanitarias en la planeacin, regulacin, organizacin y funcionamiento del Sistema Estatal de Salud, se regir por las disposiciones de esta Ley y dems normas generales aplicables. ARTICULO 11. El gobierno del Estado, con la participacin que corresponda al Comit de Planeacin para el Desarrollo Estatal, elaborar el Programa Estatal de Salud, tomando en cuenta las prioridades y los servicios de los Sistemas Nacional y Estatal de Salud. CAPITULO II DlSTRffiUCION DE COMPETENCIAS ARTICULO 12. Corresponde al Ejecutivo del Estado, por conducto de la Secretara de Salud: A. En materia de programacin:
1. Organizar y evaluar los servicios de salud a que se refiere el apartado A del artculo 30. de esta Ley; 11. Coordinar el Sistema Estatal de Salud y coadyuvar en el funcionamiento y consolidacin del Sistema Nacional de Salud; 111. Formular y desarrollar programas locales de salud en el marco del Sistema Estatal de Salud, del Sistema Nacional de Salud y de acuerdo con los principios y objetivos de la planeacin nacional;

IV. Promover, orientar, fomentar y apoyar las acciones en materia de salubridad local a cargo de los municipios, con sujecin a las polticas Nacional y Estatal de Salud, y a los convenios que al efecto se celebren; V. Vigilar y hacer cumplir, en la esfera de su competencia, la Ley General de Salud, la presente Ley y dems disposiciones legales aplicables; VI. Celebrar con el Gobierno Federal los acuerdos de coordinacin en materia de salubridad general concurrente y los convenios a que se refiere la fraccin X del artculo liS de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, as como los convenios con los municipios para la prestacin de servicios sanitarios locales, y VII. Las dems que sean necesarias para hacer efectivas las facultades anteriores y las que se deriven de la Ley General de Salud, de esta Ley y de otras disposiciones legales aplicables.
B. En materia de salubridad local:

1. Dictar las normas tcnicas a que se sujetar el control sanitario de los establecimientos y servicios de salubridad local a que se refiere el apartado B del artculo 30. de esta Ley; 11. Promover, orientar, fomentar y apoyar las acciones en materia de salubridad local a cargo de los Municipios con sujecin a la poltica nacional y estatal de salud y en los convenios que se suscriban;

111. Vigilar, en la esfera de su competencia, el cumplimiento de esta Ley y dems disposiciones legales aplicables, y IV. La sanidad en los lmites con otras entidades.

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ARTICULO 13. Para los efectos de esta Ley, se entiende por norma tcnica el conjunto de reglas cientficas y tecnolgicas de carcter obligatorio, emitidas por la entidad administrativa correspondiente, que establezcan los

requisitos que deben satisfacerse en el desarrollo de actividades en materia de salubridad local, con el objeto de uniformar principios, criterios, polticas y estrategias. ARTICULO 14. El Ejecutivo Estatal, a travs de la Secretara de Salud, podr convenir con los Ayuntamientos la prestacin, por parte de stos, de los servicios de salubridad general concurrente y salubridad local cuando su desarrollo econmico y social lo haga
necesario.

tivos de los planes nacional, estatal y municipales de desarrollo; 1V. Vigilar y hacer cumplir en la esfera de su competencia, la Ley General de Salud, la presente Ley y las dems disposiciones gene-rales aplicables, y V. Las dems que sean necesarias para hacer efectivas las atribuciones anteriores y las que se deriven de esta Ley. ARTICULO 17. Los ingresos que se obtengan por los servicios de salud que se presten en los trminos de esta Ley, se afectarn al mismo concepto en la forma que establezca la legislacin fiscal aplicable. ARTICULO 18. El Gobierno del Estado y los Municipios, en los trminos de los correspondientes convenios que se establezcan, darn prioridad a los siguientes servicios sanitarios;

ARTICULO 15. Corresponde al Ejecutivo del Estado, a travs de la Secretara de Salud y de la estructura administrativa correspondiente, organizar, administrar, operar y evaluar los servicios de salud a que se refiere el apartado A del artculo 30. de esta Ley. ARTICULO 16. Compete a los Ayuntamientos:

I. Agua potable y alcantarillado; 11. Recoleccin y depsito de basuras; 1II. Letrinas, y IV. Retretes pblicos.
ARTICULO 19. El Gobierno del Estado podr celebrar convenios de coordinacin y cooperacin sanitaria con los gobiernos de los Estados circunvecinos, sobre aquellas materias que sean de su inters comn. Asimismo, los Municipios del Estado podrn celebrar entre ellos este tipo de convenios sobre materias sanitarias que sean de la competencia municipal. ARTICULO 20. El Gobierno del Estado podr celebrar con el Ejecutivo Federal acuerdos de coordinacin a fin de que ste asuma

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1. Asumir, en los trminos de esta Ley y de los convenios que suscriban con el Ejecutivo del Estado, los servicios de salud a que se refiere el artculo 30. de este ordenamiento; 11. Asumir la administracin de los establecimientos asistenciales y de salud que descentralicen en su favor los gobiernos federal y estatal en los trminos de las Leyes aplicables y de los convenios que al efecto se celebren; m. Formular y desarrollar programas municipales de salud, en el marco del Sistema Nacional de Salud, del Sistema Estatal de Salud y de acuerdo con los principios y obje-

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temporalmente la prestacin de servicros de salubridad general concurrente, en los trminos que en dichos acuerdos se convengan. ARTICULO 21. La prestacin de los servicios de asistencia social, que establece esta Ley, se llevar a cabo por el Gobierno del Estado a travs del Sistema Estatal para el Desarrollo Integral de la Familia; este organismo promover la interrelacin de acciones que en el campo de asistencia social lleven a cabo las instituciones pblicas y privadas. TITULO TERCERO PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD CAPITULO I DISPOSICIONES GENERALES ARTICULO 22. Los servicios de salud se clasifican en tres tipos:

ARTICULO 25. Para los efectos del derecho a la proteccin de la salud, se consideran servicios bsicos de salud los referentes a:

1. La educacin para la salud, la promocin del saneamiento bsico y el mejoramiento de las condiciones sanitarias del ambiente; B. La prevencin y el control de las enfermedades transmisibles de atencin prioritaria, de las no transmisibles ms frecuentes y de los accidentes; m. La atencin mdica, que comprende actividades preventivas, curativas y de rehabilitacin, incluyendo la atencin de urgencias; IV. La atencin materno-infantil; V. La planificacin familiar; VI. La salud mental; VII. La prevencin y el control de las enfermedades bucodentales; VIII. La disponibilidad de medicamentos y otros insumos esenciales para la salud; IX. La promocin del mejoramiento de la
nutricin,

1. De atencin mdica; II. De salud pblica, y Ill. De asistencia social.


ARTICULO 23. Conforme a las prioridades del sistema estatal de salud, se garantizar la extensin cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud, preferentemente a los grupos vulnerables. ARTICULO 24. Para la organizacin y administracin de los servicios de salud, se definirn criterios de distribucin de universos de usuarios; de regionalizacin y de escalonamiento de los servicios, de universalizacin de cobertura y de colaboracin interinstitucional

X. La asistencia social a los grupos ms vulnerables, y XI. Las dems que establezca esta Ley y otras disposiciones legales aplicables, ARTICULO 26. El Gobierno del Estado, de conformidad con las disposiciones legales aplicables, vigilar que las instituciones que presten servicios de salud en la entidad, apliquen el Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud. Asimismo, dicho Gobierno convendr con el Gobierno Federal los trminos en que las dependencias y entidades del Estado que presten servicios de salud, podrn participar en la elaboracin del mencionado cuadro bsico.

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ARTICULO 27. El Gobierno del Estado coadyuvar con las autoridades federales competentes, para que se garantice a la poblacin del Estado, la disponibilidad de medicamentos esenciales. ARTICULO 28. La Secretara de Salud coadyuvar con las dems dependencias estatales para que los establecimientos de los sectores pblico, social y privado dedicados al expendio de medicamentos y a la provisin de insumos para su elaboracin, se ajusten a lo que al efecto establecen las Leyes aplicables. ARTICULO 29. El Gobierno del Estado, en coordinacin con las dependencias competentes del Ejecutivo Federal, coadyuvar a asegurar en el Estado la adecuada distribucin y comercializacin de los medicamentos y dems insumes de salud, as como la fijacin de los precios mximos de venta al pblico. CAPITULO 11 ATENCION MEDICA ARTICULO 30. Las acciones de atencin mdica son:
1. Preventivas, que incluyen las de promocin general y las de proteccin especfica; 11. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnstico preliminar y proporcionar tratamiento oportuno, y 111. De rehabilitacin, que incluyen acciones tendientes a corregir la invalid