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Referencia de publicación impresa: Montgomery, W. (2008).

Comunicación
clínica y terapia conductual dentro del consultorio. Revista Peruana de
Psicología, 2(2), 197-206.

COMUNICACIÓN CLÍNICA Y TERAPIA CONDUCTUAL


DENTRO DEL CONSULTORIO

William Montgomery Urday1


Universidad Nacional Mayor de San Marcos

RESUMEN

Este artículo esboza los avatares de la consideración conductual sobre la interacción comunicativa dentro de la
consulta clínica entre los participantes del episodio psicoterapéutico. Dicha consideración estuvo en un principio
ligada a las dudas sobre la confiabilidad de la correspondencia hacer-decir en el reporte verbal del cliente,
impidiendo el ejercicio de un auténtico análisis funcional respecto a las variables influyentes en esa clase de
episodios. Eso ha variado en la perspectiva contemporánea gracias al desarrollo de terapias conductuales de
tercera generación, que utilizan como métodos de interpretación y acción formas lingüísticas a manera de
variables independiente, interviniente y dependiente.

Palabras clave: Psicoterapia conductual, comunicación, consultorio clínico, lenguaje.

ABSTRACT

This paper outline the vicissitudes of behavioral account on communicational interaction within the clinical
consulting among the participants of psychotherapeutic episode. This account was initially linked to doubts
about the reliability of mail-do said in the verbal report of customer, impeding a truly functional analysis respect
to variables that influenced such episodes. That has changed in the contemporary perspective through the
development of third generation in behavioral therapies, which use methods such as interpretation and action
forms a linguistic way of independent, intervening and dependent variables.

Key words: Behavioral psychotherapy, communication, clinical consulting, language.

El Clínico Riguroso es la especie de investigador clínico más rara, pero más adaptable.
Como verdadero científico, aplica todo el rigor que pueda a los problemas importantes
y busca continuamente formas de aumentar su rigor sin destruir o evadir el problema.

Ogden R. Lindsey (1972/1983, p. 68)

En el transcurso de un episodio psicoterapéutico no es ningún secreto el hecho de que los


intercambios verbo-vocales y paralingüísticos del cliente y su consejero son vitales para extraer el
material clínico de la comunicación, convirtiendo el consultorio en un ambiente cargado de complejas
significaciones. Como Paul Watzlawick y otros lo han señalado, es imposible no comunicar, pues toda
conducta es en esencia un modo particular de mensaje que incluye modalidades verbales, tonales,
posturales y contextuales (véase por ejemplo Nofsinger, 1997). Así, el carácter tentativo e incompleto
de las estrategias que se pueden llevar a cabo y las decisiones que se pueden tomar en dicho episodio
—por la cantidad de variables que forzosamente quedan fuera de la consideración clínica—, se ve más
complicado por las circunstancias que hacen del trabajo psicoterapéutico profesional todo un sistema
de desciframiento respecto a la dificultad que es motivo de consulta por parte del usuario del servicio.
Aquí se puede decir que en semejante labor surgen algunos obstáculos muy serios. Por ejemplo,
al consultor le competen labores simultáneas de observador objetivo y participante en el episodio que
lo pueden llevar a reflejar sus prejuicios personales en a) el carácter de los informes dados por el
1
Correo electrónico: avidolector@yahoo.es , http://buecon.blogspot.com/
cliente, b) la elección de las formas de evaluación e intervención sobre las condiciones que determinan
el problema, y c) el control que el propio consejero ejerce sobre las atribuciones y expectativas del
cliente durante la interacción comunicativa.
Respecto al último punto, las relaciones de control evidenciadas en la manera como el
psicoterapeuta trata de inducir cambios en la conducta del usuario tienen, entre otras limitaciones, las
relativas a la percepción inicial del comportamiento en curso, que afecta las reacciones posteriores de
los participantes dentro del mismo episodio conversacional (ver Lassiter, Geers & Apple, 2002). Eso
puede ser inadvertido por el psicoterapeuta, continuando con su examen del individuo y su
circunstancia problemática bajo posibles presupuestos falsos. Por ello es conveniente para la
productividad de la consultoría que haya plena consciencia profesional acerca de las variables que
afectan la interacción comunicativa: qué estrategias lingüísticas y paralingüísticas funcionan o pueden
funcionar allí, y qué principios están involucrados. Esto se postula en la línea pionera de Lindsey
(1972/1983) con respecto a lo que llamaba “Clínico Riguroso” y el objetivo de producir más
miembros de esa “especie”, por contraposición al descuido del más frecuente “Mago sin Rigor”.
Siguiendo esa lógica, en el presente texto se examinan algunos aspectos relacionados con el
trabajo dentro del consultorio, el uso del lenguaje y el análisis funcional de la comunicación en la
situación clínica, y finalmente aquellas estrategias de comunicación que están disponibles desde la
tecnología conductual para la modificación del comportamiento cognitivo en el ambiente de
consultoría. Es conveniente dejar sentado que quien escribe se sitúa en una posición ecléctica respecto
a las terapias conductuales de la presente generación, recogiendo todo aquello que considera relevante
para una mejor conceptualización y afronte de la comunicación clínica. En este sentido, se atiene a
precisiones teóricas ya ofrecidas en un reciente escrito anterior (Montgomery, 2008). Se han
fundamentado los argumentos utilizando la jerga técnica de esas diversas variantes, por lo que es
recomendable para el lector interesado pero no familiarizado con aquellas, hacer su propio “tour” por
las fuentes proporcionadas a través de las citas y referencias.

¿ES CONFIABLE EL TRABAJO DENTRO DEL CONSULTORIO?

La discusión sobre el tema de si es confiable el trabajo dentro de la consulta tiene bastante


tiempo dentro de la modificación de conducta más ortodoxa. Desde antes de los experimentos de
Lindsey, y de Azrin y sus colaboradores sobre el control del contenido de la conversación mediante el
reforzamiento, la mayoría de analistas conductuales dio por sentada la falta de correspondencia entre
la conducta verbal y no-verbal (Lovaas, 1964/1979), siendo lo principal para el cambio del
comportamiento las tareas fuera de la consulta y los registros directos (Yulis, 1980); pero esto se
revisó a partir de las formulaciones contextualistas de Kohlemberg, Tsai, y Hayes en la década de los
90s, cuestionando muchas aseveraciones anteriores y revalorando el papel del lenguaje como factor de
cambio conductual (véanse Luciano, 1992; Pérez-Alvarez, 1996).
El argumento clásico fundamental contra el énfasis en el servicio dentro de la consulta es el
supuestamente limitado alcance del intercambio usuario-prestatario dentro de un ambiente separado de
la realidad cotidiana, lo que no afectaría seriamente el hacer del individuo bajo intervención, fuera del
consultorio. Sin embargo, viendo el asunto de otra manera, la perspectiva contemporánea es otra. El
episodio que se vive dentro de la consulta ofrecería valiosas fuentes de análisis respecto a una especie
de “maqueta” simplificada del problema que aqueja al cliente. O sea, una muestra representativa de su
conducta.
Por ello la psicoterapia analítica funcional, la terapia de aceptación y compromiso (Kohlenberg,
Tsai, Ferro, Aguayo, Fernández y Virués-Ortega, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006) y la terapia
dialéctica conductual, que son procedimientos de reciente emergencia llamados de “tercera
generación” dentro del conductismo (Pérez-Alvarez, 2006), centran su interés en las conductas
clínicamente relevantes dentro del consultorio y la aceptación y el contacto con el presente y con los
valores personales, otorgando un gran peso a los intercambios verbales y paralingüísticos, dirigiendo
parte del análisis a clarificar y calibrar su incidencia en la intervención para alterar las funciones
comportamentales, cambiando el contexto y construyendo repertorios más flexibles y efectivos
(Cautilli, Riley-Tillman Axelrod & Hineline, 2005). Por cierto que eso no está en contradicción con
los supuestos del análisis experimental del comportamiento, ya que en épocas anteriores tanto Skinner
como Bandura y también Ferster, autores clásicos en dicha orientación, se refirieron a los principios
verbales que operan dentro del episodio consultivo como “conducta que describe conducta”, y de la
terapia por insight como un proceso de aprendizaje discriminativo. Es lógico que la conducta verbal
sea, ahora, el plano primordial del cambio.

EL LENGUAJE EN LA PSICOTERAPIA CONDUCTUAL

Se puede decir que el curso de interacción entre los participantes de un episodio psicoterapéutico
se verifica en cuatro arreglos contingenciales: a) el usuario se presenta como objeto de intervención al
prestatario del servicio, b) el prestatario media al usuario con respecto a las características del servicio
clínico y parámetros del problema, c) el prestatario media al usuario en términos de evaluación,
diagnóstico y tratamiento, y d) autoexploración y autorregulación del propio usuario (con la
supervisión correspondiente) para el afrontamiento autónomo de su problema.
En este contexto, a partir de la clasificación que hace Villareal-Coindreau (1981), las
operaciones típicas en la interacción usuario-prestatario del servicio psicoterapéutico involucran como
métodos de acción formas lingüísticas a manera de variables independiente, interviniente y
dependiente. Estas dimensiones de la conducta verbal serían apreciables como más o menos
importantes según el punto de vista y la utilidad del enfoque (véase, a este respecto, la revisión de
Peña-Correal y Robayo-Castro, 2007), para el análisis y la terapia.
El lenguaje puede ser variable independiente cuando se convierte en determinante de la
conducta. Allí la comunicación actúa como contexto significativo cuya ocurrencia ocasiona cambios
en las disposiciones a comportarse: las propensiones a referirse a objetos, personas y eventos (modelo
de condicionamiento verbal).
Respecto al lenguaje como variable interviniente, lo es cuando media una relación funcional
entre el comportamiento y alguna otra variable (por ejemplo procesos de pensamiento y
razonamiento). Esto lleva al uso de la conducta verbal como instrumento para reforzar repertorios de
autocontrol y reestructurar cogniciones (modelo de afrontamiento).
Como variable dependiente el lenguaje se concibe determinado por otros repertorios sensorial-
motrices, viscerales, o variables alternas. Tiene funciones de rotulación de actos evocados por la
modificación de contingencias concretas (modelo de cambio de la conducta verbal como fruto de
mejoras producidas en otros sectores del comportamiento) (ver tabla 1).

Tabla 1: Dimensiones, funciones y modelos del lenguaje en la práctica psicoterapéutica conductual.

LENGUAJE FUNCIONES MODELO

Determinante de la conducta. Contexto significativo que Condicionamiento verbal.


produce cambios en
disposiciones.

Mediador de relaciones Instrumento para reforzar Afrontamiento.


funcionales. autocontrol y reestructurar
cogniciones.

Determinado por otros Rotulación de actos evocados Cambio por mejoras en otros
repertorios o variables sectores del comportamiento

El análisis funcional de la comunicación en consulta plasmado durante las entrevistas con el


cliente supone una gran cantidad de material clínico, pues la comunicación referencial del individuo
evaluado comprende indicios acerca de sus competencias y habilidades de selección y recuperación
de información, sus facultades conceptualizadoras y racionales, su expresión de emociones y
necesidades, y su control verbal-verbal y verbal-motriz. En suma, opera como medio para derivar
relaciones, efectuar transferencia y transformación de funciones por su contacto con otros estímulos
(marcos relacionales) (Gómez, López y Mesa, 2007). Así por ejemplo, cuando decimos que fulano
tiene “locus de control interno”, y este tipo de noción se opone a la de “locus de control externo”, se
puede derivar la relación de que el primero es más “seguro” en su toma de decisiones, y entre otras
cosas, también que necesita menos auxilio operativo en las tareas que tiene que cumplir.
Paralelamente, el examen detallado de la conducta verbal esclarece aquellas tendencias de
afrontamiento, escape o evitación de situaciones vinculadas a la presión de la demanda social, como
repertorios de personalidad. Desde la perspectiva del interconductismo se ha postulado un marco de
evaluación funcional (denominado análisis contingencial: ver Díaz-González, Landa y Rodríguez,
2002), para analizar cuatro componentes sistémicos que tienen que ver mucho con lo verbal: a) el
sistema microcontingencial, referido a las relaciones situacionales valoradas como problema por el
individuo o por otros; b) el sistema macrocontingencial, o prácticas que contextúan valorativamente
las microcontingencias consideradas como problema; c) los factores disposicionales, que operan como
facilitadores o interfirientes respecto a las relaciones microcontingenciales, y por último d) las
acciones del individuo, que median las relaciones microcontingenciales consideradas socialmente
problemáticas.
Teniendo en cuenta los principios que se derivan del autorrefuerzo, la extinción, el autocastigo,
la discriminación y la generalización, la observación del comportamiento verbal se dirige a la
anotación de: a) respuestas groseras o aversivas (de odio, ataque o confrontación innecesarias), b)
frases autodepreciativas (que devalúan las propias facultades), luctuosas (que anuncian tragedias), o
deprimentes (que expresan problemas existenciales o tendencias al suicidio), c) enunciados
negativistas (de oposición casi permanente), y críticas excesivas a otros individuos, d) enunciados
petulantes (de sobreestimación de sí mismo y desprecio a otros), e) frases incoherentes o elusivas (sin
secuencia lógica de racionalidad), y f) enunciados educidores de ansiedad (atribuciones o expectativas
amenazantes).
Merecen atención especial los tactos (creencias irracionales tales como los "debería" y los
"tengo que", en el lenguaje de Ellis), de mandos disfrazados (exigencias encubiertas) y de formas no
deseables de control autoinstruccional tales como significados o "juegos del lenguaje" inconvenientes
que aparecen en el hablar del cliente, que pueden causar ansiedad o sentimientos encontrados (Forsyth
& Eifert, 1996). (Para una explicación detallada de tactos y mandos, así como de la conducta guiada
por reglas consúltense Skinner, 1957/1981, y Skinner, 1969/1979).
A partir de estos datos el analista de la conducta puede examinar los parámetros críticos del
problema reportado, utilizando el lenguaje para constituirse en un mediador de cambios
extrasituacionales (responder en la situación presente como si lo hiciera en circunstancias distintas) y
transituacionales (responder con base en las propiedades lingüísticas de la contingencia) (véase Ribes,
1990) en el cliente, permitiéndole describir su propia interacción y cómo ésta lo afecta a él mismo en
presente y futuro, cómo afecta la de otros individuos y es afectada directa o indirectamente por ellos.
En dicha labor, la idea de utilizar metáforas (véase Moix, 2006) para mejor comprenderse y adquirir
empatía por medio del proceso lingüístico de racionalización e interpretación ofrecida al usuario, no
está de más. Por otro lado, esto de las metáforas ya es una práctica muy utilizada en la Terapia de
Aceptación y Compromiso, y hace mucho tiempo la recomienda el Dr. Arnold R. Lázarus como parte
de su terapia multimodal.
Tras la discriminación intelectual y emocional de dichas condiciones, la intervención permitiría
al individuo modificar su campo de factores situacionales y disposicionales a partir de variaciones en
su propio desempeño o del desempeño de otros, o de variaciones en el medio con que interactúa.

LA COMUNICACIÓN PARA EL CAMBIO DE CONDUCTA

Se ha dicho que el analista comportamental es el mediador de cambios en el comportamiento


cognitivo del cliente. Evidentemente, lo puede ser a través de cualquiera de las técnicas
“conductuales” de tercera generación, y también de las “conductual-cognitivas” o “constructivistas”.
El florecimiento paralelo de aplicaciones conductistas radicales (análisis contingencial, terapia
analítico-funcional y de aceptación y compromiso) y conductistas metodológicas (terapias de
reestructuración cognitiva, cognitivo-conductuales y constructivistas), así como de una vertiente
híbrida de las dos líneas anteriores (terapia paradigmática de A.W. Staats, 1995), ofrece todo un
abanico de procedimientos disponibles para intervenir clínicamente. Es notorio que los textos recientes
en terapia y modificación de conducta (Gavino, 2006; Vásquez, 2003; Martin y Pear, 1996/1999;
Labrador, Cruzado y Muñoz, 1997; Pérez-Alvarez, 1996; Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995;
Segura, Sánchez y Barbado, 1991; Caballo, 1991) relatan los procedimientos cognitivos y
constructivistas como tributarios de los principios conductuales. Como señalan Dahab, Rivadeneira y
Minici (2008), el conductismo ya se ocupaba de la cognición mucho antes de la “revolución
cognitiva”.
Es así que en la mayoría de las orientaciones cognitivo-conductuales no se tratan operativamente
los problemas del individuo bajo consulta como “síntomas” verbales reveladores de un “mundo
interior” (pese a que metafóricamente y como vivencia personal así lo parezcan), sino como conductas
en sí mismas, o sea, interacciones complejas con parámetros de orden geográfico (dónde y cuándo
suceden eventualmente), descriptivo (qué sucede), topográfico (cómo se actúa o no, pudiendo hacerlo,
en ellas), demográfico (quiénes intervienen o no, pudiendo hacerlo), probabilitario (cómo comenzó el
problema y cuál fue su evolución; con qué habilidades, déficits, excesos o inadecuaciones en el
repertorio se llega a la consulta), discursivo (qué se dice a sí mismo acerca del problema) y otros datos
relevantes (ver Montgomery, 2002, 2003). En suma, evalúan “procesos o respuestas encubiertas” que
en realidad lo son porque involucran contingencias lingüísticas y simbólicas no directamente
observables como ejecuciones organocéntricas, sino como relaciones.
Bajo estos presupuestos la aplicación clínica se lleva a cabo instigando de manera oral o física, e
incluso textual, gráfica o gestualmente; retroalimentando las ejecuciones deseables; controlando
instruccionalmente y moldeando comportamientos productivos. Mediante la instigación oral se trata
de inducir en el cliente la autoobservación y automedición de sus propias funciones fisiológicas y
somáticas, y también de la fuerza (frecuencia, duración, latencia o magnitud) de sus repertorios, así
como también el análisis funcional de su conducta en relación con su circunstancia problema. Formas
alternas de instigación se utilizan para perfeccionar ejecuciones o desempeños antes establecidos por
medio de control instruccional. La retroalimentación puede verse en el examen conjunto (entre
usuario y prestatario del servicio) de las dificultades o complicaciones halladas en los formatos de
registro semanal de los problemas y las tareas cumplidas como parte de la intervención, así como de
los tactos, mandos y autoclíticos distorsionados que les subyacen. El control instruccional está
compuesto de indicaciones que se dan al individuo para que responda cuestionarios, para que
practique ejercicios dentro o fuera de la consulta, o para que aprenda a dominar las técnicas
pertinentes. Por último, el moldeamiento se vale del control instruccional e instigación combinados
con la retroalimentación, exponiendo al cliente a las contingencias naturales y potenciando su
correspondencia decir-hacer-decir (ver tabla 2).

Tabla 2: Métodos, operaciones y objetivos de la aplicación clínica práctica.

MÉTODOS OPERACIONES OBJETIVOS

Instigación Oral, textual, gráfica, gestual. Inducir, reforzar, producir, perfeccionar


ejecuciones y desempeños.

Retroalimentación Examen conjunto de formatos, Simplificar complicaciones y


tareas y verbalización subyacente. solucionar dificultades.

Control instruccional Indicaciones prácticas. Facilitar la comprensión de los


procedimientos terapéuticos.

Moldeamiento Reforzamiento por aproximaciones Exponer progresivamente a


sucesivas. contingencias naturales.

Como es obvio, las características personales y habilidades del terapeuta conductista para llevar
a cabo los procedimientos señalados cuentan bastante, pues se constituye en un modelo y un agente
que con su experiencia y su estrategia interpersonal no sólo evoca ciertas respuestas y proporciona
consecuencias para otras, sino que además es evocador y reforzante por sí mismo, lo que es importante
para la “alianza terapéutica”.
COMENTARIO FINAL

Se ha hecho aquí un alegato a favor del trabajo clínico y de la comunicación dentro del
consultorio, siguiendo los lineamientos de las terapias de conducta de tercera generación, y con
respecto a la sugerencia ofrecida por O.R. Lindsey acerca del Clínico Riguroso. Desde la óptica
conductista actual es necesario reconstruir y reconstituir la relación usuario-prestatario en el servicio
psicoterapéutico sobre bases conceptuales y empíricas más sólidas, dado que el desarrollo de una
ciencia aplicada dentro de la psicología se ha visto siempre obstaculizado por la regresión ideológica
que la reduce a mera práctica, y para colmo, frecuentemente intuitiva.
El conocimiento objetivo y seguro aportado por la racionalidad basada en pruebas empíricas
existe después de todo, como lo muestra Platón en su diálogo Menón. Allí cuenta la historia de dos
hombres que querían llegar al mismo punto, mas uno conocía el camino y el otro no. Al final ambos
llegaron a la meta, pero el primero lo hizo conscientemente y el segundo por casualidad. La ventaja —
dice Platón— del conocedor, es que se adecuaba mejor a la realidad y por tanto obraba con la garantía
de no equivocarse. El otro hombre sólo contaba con su buena voluntad y sus corazonadas. Esa es la
diferencia fundamental que el citado Ogden R. Lindsey postularía entre el Clínico Riguroso y el Mago
Sin Rigor.

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