REVISO

Atualizaes na profilaxia da isoimunizao Rh

Updates in the prophylaxis of the Rh isoimmunization

Luciana Cayres Schmidt1 Mrio Dias Corra Jnior2 Luciano Fernandes Loures3 Palavras-chave Preveno & controle Isoimunizao Rh Sistema do grupo sanguneo Rh-Hr Transfuso feto-materna Sangue fetal Doenas do recm-nascido Keywords Prevention & control Rh isoimmunization Rh-Hr blood-group system Fetomaternal transfusion Fetal blood Infant, newborn, diseases

Resumo

O conhecimento da isoimunizao Rh e das bases moleculares do gene RHD e de suas variantes cresceu muito nos ltimos anos. Esse crescimento permitiu a introduo de ferramentas realmente teis no acompanhamento a gestantes isoimunizadas ou em risco de desenvolver a doena hemoltica perinatal (DHPN). A introduo da imunoprofilaxia RhD, por volta dos anos 1960, propiciou uma significativa reduo na incidncia de aloimunizao materna por anti-D. Essa reduo torna-se ainda mais significante quando h a associao da profilaxia ps-natal antenatal, entretanto, seu uso ainda no amplamente difundido no Brasil e sua eficincia est diretamente relacionada dose correta, que vai depender da idade gestacional e da quantidade de hemorragia feto-materna (HFM). Sabe-se ainda que a imunoglobulina anti-D policlonal, por ser de origem humana, no isenta de riscos gestante ou ao concepto. Dada essa limitao, anticorpos monoclonais tm sido produzidos e avaliados a fim de substituir o anti-D policlonal. Todavia, at o momento, o sucesso dessa nova tecnologia tem sido apenas parcial. Como uma importante alternativa, entretanto, tem sido estudada a habilidade de induo de tolerncia protena RhD, em ratos transgnicos, a partir de peptdios sintticos.

Abstract

The knowledge of the Rh isoimmunization and the molecular bases of RHD gene and its variants has grown in recent years. This growth allowed the introduction of useful tools in monitoring pregnant women with alloimmunization or at risk of developing hemolytic disease of the newborn (HDN). The introduction of RhD immunoprophylaxis, in the 1960 years, provided a significant reduction in the incidence of maternal alloimmunization by anti-D. This reduction becomes even more significant when associated with antenatal prophylaxis, however, its use is not yet widespread in Brazil and its efficiency is directly related to the correct dose that will depends on the gestational age and the fetomaternal hemorrhage (FMH) quantity. It is also known that anti-D polyclonal, to be of human origin, is not without risk to the mother or the fetus. Given this limitation, monoclonal antibodies have been produced and evaluated in order to replace the polyclonal anti-D. Nevertheless, so far the success of this new technology has been only partial. As an important alternative, however, the ability to induce tolerance to the RhD protein in transgenic mice from synthetic peptides has been studied.

Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais (Hemominas) e Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Mestranda em Gentica pelo Instituto de Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e chefe do Servio de Imunohematologia do Hemocentro de Belo Horizonte da Fundao Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais (Hemominas) Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Residente em Ginecologia e Obstetrcia do Hospital das Clnicas da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil. Endereo para correspondncia: Luciana Cayres Schmidt Alameda Ezequiel Dias, 321 Santa Efignia CEP 30130-110 Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: luciana@eas.com.br

Schmidt LC, Corra Jnior MD , Loures LF

Introduo
A doena hemoltica perinatal (DHPN) caracterizada pela ao de anticorpos maternos contra antgenos de grupo sanguneo, de origem paterna, presentes nas clulas fetais ou do recm-nascido (RN). Apenas anticorpos da classe IgG so capazes de atravessar a placenta e, portanto, causar anemia, hidropsia ou morte fetal. A passagem do anticorpo se d por meio de transporte ativo e envolve o fragmento Fc da imunoglobulina e receptores Fc na placenta. Nos RNs afetados, a destruio de clulas vermelhas pode levar anemia e ictercia, que, se no tratada com exsanguneo transfuso, poder agravar-se, levando o RN a desenvolver kernicterus, sndrome caracterizada pela impregnao de bilirrubina nos ncleos da base cerebral1(D). O principal antgeno de grupo sanguneo associado DHPN o antgeno D, um dos 50 antgenos do sistema Rh. Em 1942, o sistema Rh tornou-se amplamente conhecido por sua implicao na isoimunizao Rh materna. Dezoito anos mais tarde, no incio dos anos 1960, a profilaxia anti-D foi apresentada como ferramenta na preveno da DHPN2(D). Em 1968, com a introduo da profilaxia Rh na rotina de atendimento a gestantes RhD negativo no-aloimunizadas, houve uma significativa queda na incidncia de DHPN. Todavia, a erradicao da doena ainda no foi alcanada, sendo muitas as causas da manuteno da DHPN nos dias atuais, as quais incluem a no-administrao ou a administrao inadequada da imunoglobulina anti-D, histria desconhecida de abortos prvios, hemorragia feto-materna e, at mesmo, a exposio materna (D negativo) a hemcias de sua me (D positivo) no perodo intratero, fenmeno conhecido como efeito av3(D). Numerosos estudos clnicos de diferentes pases, usando diferentes doses de imunoglobulina, demonstraram que a sensibilizao da mulher que deu luz uma criana RhD positivo pode ser impedida, desde que a dose adequada para a carga antignica seja administrada antes que ocorra a resposta imune materna. A efetividade da profilaxia ps-parto muito alta, entretanto, podem ocorrer falhas, embora raras, mais comumente como resultado da administrao tardia da imunoglobulina ou de sensibilizao no-detectada4(D).

Taxa de sensibilizao antes e aps a profilaxia anti-D

Sabe-se que aproximadamente 80% dos indivduos RhD negativo expostos a 200 mL de sangue RhD positivo iro produzir anticorpos anti-D4(D). No entanto, a taxa de imunizao em gestantes RhD negativo no to alta, pois o volume de clulas vermelhas que atravessam a placenta (hemorragia transplacentria) frequentemente pequeno para provocar imunizao. Se a me RhD negativo e o feto RhD positivo, a me tem 9% de chance de ser estimulada a produzir anti-D5(D); entretanto, na presena de compatibilidade ABO, o risco de isoimunizao Rh maior, podendo ocorrer em 16 a 17% dos casos1,2(D). Antes do nascimento, o risco de sensibilizao de 1,5 a 1,9%6. Todavia, o maior risco de imunizao durante o parto. Imediatamente aps o parto, 1% das mulheres RhD negativo com fetos ABO compatveis/RhD positivo apresentaro anti-D. Aps seis meses, essa taxa sobe para 4 a 9%.J aps a segunda gestao de feto ABO compatvel/RhD positivo, a incidncia de imunizao de 17%6(D). H evidncias de isoimunizao Rh em 1,8% das mulheres D negativo durante a gestao. Tal forma de isoimunizao corresponde a 14% de todos os casos de isoimunizao Rh e trata-se da forma mais importante de isoimunizao Rh residual1(D). A introduo da imunoprofilaxia Rh (Rh Ig) foi um marco importante na medicina preventiva. No Canad, antes de sua introduo, a taxa de imunizao RhD era 13,2%. Subsequente sua introduo, a taxa de imunizao RhD foi reduzida a 0,14% (0,2% quando a hemorragia transplacentria no quantificada)5(D). A taxa de sucesso da imunoprofilaxia RhD , portanto, de 98,4 a 99%5,7(D). Estima-se que cerca de 0,71 a 1,9% dos casos de sensibilizao RhD ocorrero antes do parto, a maioria dos quais em decorrncia de hemorragia transplacentria no terceiro trimestre. Essa causa residual, mas importante, de doena aloimune RhD pode ser reduzida pelo uso de profilaxia antenatal, sob a forma de administrao de 300 g de imunoglobulina (Ig) anti-D com 28 semanas de gestao mulher RhD negativo no-sensibilizada, com risco de estar gestando um feto RhD positivo. Na experincia inicial na Universidade de Manitoba, a profilaxia com 28 e novamente com 34 semanas de gestao reduziu a incidncia de sensibilizao de 1,8 para 0,1%, sem quaisquer efeitos adversos me ou ao feto1,8(D). Uma recente reviso da Biblioteca Cochrane sobre a administrao sistemtica de Ig anti-D na gravidez reportou meta-anlise envolvendo 4.500 mulheres, concluindo que a administrao de 100 g de Ig

Material e mtodos
Para a elaborao desse artigo foi feita uma busca pelo PubMed com os termos Rh isoimmunization/prevention and control, que retornou 222 trabalhos. A pesquisa na rede LILACS, com os termos isoimunizao e preveno retornou 22 artigos. No foi usado filtro de data. Todos esses artigos foram avaliados; e as referncias, examinadas, em busca de outros possveis artigos de interesse.

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anti-D em 28 e 34 semanas de gestao pode reduzir o risco de imunizao de 1,5 para 0,2%, sem efeitos adversos9(D).

Taxas de hemorragia feto-materna (HFM) durante a gestao

Sabe-se que ocorre hemorragia transplacentria feto-materna, dosada com o uso do teste de Kleihauter-Braun-Betke, em pelo menos 75% das gestaes. Uma taxa to alta que quase pode ser considerada ocorrncia normal. A frequncia e a magnitude da hemorragia transplacentria dependem da idade gestacional em que ocorre, sendo menos frequente e intensa nos dois primeiros trimestres (exceto na presena de trauma, abortamento ou manipulao obsttrica) e atingindo seu pico no parto2(D). A HFM est presente em aproximadamente 3% das pacientes no primeiro trimestre, alcana 15% no segundo trimestre e aumenta para 45% por volta do terceiro trimestre. A placenta no momento do parto associa-se hemorragia transplacentria em quase dois teros (64%) das pacientes. Essa mistura de sangue fetal na circulao materna tem consequncias importantes1,10(D). As manipulaes obsttricas como amniocentese, bipsia de vilo corinico, cesariana, remoo manual da placenta, verso externa e outras manipulaes intraparto aumentam o risco de hemorragia transplacentria. Da mesma forma, placenta prvia, corioanginoma placentrio e coriocarcinoma so frequentemente associados HFM2(D). Em cerca de 50% dos casos, o volume da hemorragia transplacentria feto-materna geralmente inferior a 0,1 mL. Em 1% dos casos pode chegar a 5 mL e em cerca de 0,25% dos casos pode exceder a 30 mL. importante enfatizar que mesmo pequenos volumes de sangue fetal na circulao materna podem ser suficientes para desencadear sensibilizao materna. Uma exposio nica a 0,1 mL de hemcias fetais RhD positivo suficiente para provocar a sensibilizao materna em cerca de 3% dos casos. Essa taxa pode se elevar a 30% com a repetio da exposio1,4(D).

a induo do parto pr-termo, o estudo do lquido amnitico por espectrofotometria, a transfuso fetal intraperitoneal e a transfuso fetal intravascular, reduziram a mortalidade neonatal em centros tercirios de referncia em 2 a 3%1(D). Todavia, a nica forma de reduzir a mortalidade perinatal de forma eficiente prevenindo a imunizao Rh5(D). Na Inglaterra e no pas de Gales, cerca de 500 fetos desenvolvem DHPN por ano, desses, 25 a 30 recm-nascidos morrem11(D). interessante relatar que, nessa regio, o declnio da taxa de mortalidade por DHPN tem sido substancialmente maior que o declnio da incidncia da doena. O que nos leva a pensar que, embora ainda esteja havendo falha na preveno da doena, as aes de sade tm sido eficazes na reduo da mortalidade pela doena.

O antgeno D
O antgeno D (ISBT 004.001; Rh1) foi descrito pela primeira vez em 1939 por Levine e Stetson, aps provocar grave reao transfusional em uma mulher que havia sido transfundida com sangue de seu marido para compensar a hemorragia aps o parto de um natimorto. Seu anticorpo correspondente, o anti-D, foi descrito em 1940 por Landsteiner e Wiener4(D) e mais tarde foi associado DHPN. Altamente polimrfico e imunognico, o antgeno D um dos 50 antgenos do Sistema de Grupo sanguneo Rh e um dos mais importantes antgenos de grupo sanguneo em humanos. Mais de 50% dos casos de Doena Hemoltica Perinatal (DHPN) so causados pelo antgeno D. Outros antgenos do sistema Rh, tais como C, c, E, e, Cw, Cx, ce, Ces, Rh 29, Rh 22, Goa, Bea, Evans e Riv tambm esto envolvidos em DHPN8(D). Definido por mltiplos eptopos e com diferentes conformaes, o antgeno D expresso pela protena RhD, produto do gene RHD, presente no brao curto do cromossomo1 (cromossomo 1 p36.13-p34.3 ), o qual est intimamente ligado ao gene RHCE, que codifica a protena RhCE. Os genes RHD e RHCE so altamente homlogos e expressam os antgenos do sistema Rh3. A grande proximidade e homologia entre os genes RHD e RHCE permitem a formao de alelos RHD hbridos, levando produo de antgenos D diversificados, observados entre os diferentes grupos tnicos. H cerca de 120 alelos RHD j descritos12(D) e apesar de a maioria dos indivduos que possuem o gene RHD expressar a protena D em sequncia convencional de aminocidos, 1 a 2% dos indivduos caucasianos (e a maioria dos afro-americanos e hispnicos) tm alteraes de sequncia no RHD, resultando na produo de uma protena alterada. Essas alteraes podem levar a mudanas na expresso ou na

Taxa de mortalidade antes e aps a profilaxia

Historicamente, a doena hemoltica perinatal foi uma significante causa de morte fetal ou do RN. Antes de qualquer interveno mdica, as mortes neonatais por DHPN estavam entre quatro a cinco por um mil RN3(D). Antes de 1945, 50% dos fetos com doena hemoltica desenvolviam kernicterus ou hidropsia fetal. Nesse perodo, Wallerstein introduziu a exsanguneo transfuso, reduzindo a mortalidade perinatal em 25%. Alm disso, a introduo de prticas como

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estrutura da protena D e, consequentemente, dos eptopos do antgeno D, resultando nos fentipos D fraco, D parcial ou D variantes3. A caracterizao da presena ou ausncia do antgeno D na superfcie das hemcias, mediante tcnicas de hemaglutinao, conhecida como fenotipagem eritrocitria RhD, sendo que a presena do antgeno D na superfcie da hemcia caracteriza o fentipo RhD positivo e sua ausncia, o fentipo RhD negativo3.

fraco tipos 11, 15 e 4.2, alelos raramente encontrados na populao europeia13(D).

D parcial

Variantes do antgeno D
D fraco

O fentipo RhD fraco caracterizado por uma fraca expresso do antgeno D na superfcie das hemcias. Anlises de genes codificando o fentipo D fraco (previamente conhecido como Du) demonstraram uma sequncia RHD normal, mas uma significativa reduo na expresso do mRNA (RNA mensageiro), sugerindo um defeito a nvel da transcrio ou do processamento do mRNA4(D). Esse fentipo tem uma frequncia de 0,2 a 1% em brancos. At o momento, j foram descritos mais de 54 tipos de RhD fraco (Tipos 1-54), sendo mais frequente os tipos 1, 2 e 313(B). A expresso enfraquecida do antgeno D pode dificultar sua deteco, levando a resultados falso-negativos. Do ponto de vista sorolgico, suspenses de hemcias D fraco, exceto Del, quando colocadas em contato com um soro anti-D, podem apresentar fraca ou nenhuma aglutinao temperatura ambiente, mas podem aglutinar aps serem submetidas tcnica conhecida como Pesquisa de D Fraco, que consiste na incubao a 37C da suspenso de hemcias-teste, j sensibilizadas com soro anti-D, e adio de um potente adjuvante na visualizao da hemaglutinao, o soro da Antiglobulina Humana (Soro de Coombs). Por esse motivo, a RDC 153/2004 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)/Ministrio da Sade preconiza que, para fins transfusionais, toda amostra de recm-nascido, filho de me RhD negativo deve ser testada para a pesquisa de D fraco. Do ponto de vista molecular, o fentipo D fraco caracterizado pela presena de pontos nicos de mutao no gene RHD, com troca de aminocidos na regio intramembranar ou intracitoplasmtica da protena RhD. Essas alteraes provocam a diminuio da expresso da protena D na membrana eritrocitria, com consequente diminuio dos stios antignicos de D na hemcia, sem alteraes qualitativas da protena RhD, o que no levaria produo de anti-D em presena de estmulo. Entretanto, Flegel e colaboradores reportaram a presena de aloanti-D em pacientes da Alemanha, fenotipados como RhD

Esse tipo de fentipo caracterizado por alteraes na estrutura dos eptopos (alteraes qualitativas da protena D), causando desde forte a nenhuma reatividade com reagentes anti-D, inclusive na fase antiglobulnica, dependendo do reagente utilizado nos testes sorolgicos. Do ponto de vista molecular, o fentipo D parcial pode resultar de quatro mecanismos genticos: genes hbridos RHD/ RHCE, pontos de mutao no gene RHD levando a troca de um nico aminocido na regio extracelular da protena D, com subsequente perda de alguns eptopos e/ou expresso de um antgeno de baixa incidncia, mutaes sem sentido e deleo de nucleotdeos. A maioria dos D parcial resulta de genes hbridos RHD/ RHCE em que parte do gene RHD substitudo por regies equivalentes do gene RHCE, alterando sequncias de aminocidos nos domnios extracelulares. Mais de 20 D parcial desse tipo tm sido descritos4(D) e o nmero de segmentos de genes substitudos varia de poucos a 10 mil pares de base (pb). A ausncia de alguns eptopos no fentipo D parcial torna possvel que indivduos D positivo produzam anti-D-like aps transferncia de hemcias D positivas que expressem todos os eptopos de D. Esse um exemplo clssico do DVI. Mulheres portadoras desse fentipo podem desenvolver DHPN fatal14(C).

D-like eptopos em Rhce

A multiplicidade conformacional dos eptopos de D est tambm associada a um fentipo conhecido como D variante. Esse fentipo caracterizado pela existncia de protenas Rhce contendo aminocidos D-especficos (D-Like), ou seja, protenas contendo uma conformao de aminocidos muito semelhantes aos da protena D15(D). Dessa forma, podem ter desde alta reatividade com alguns reagentes monoclonais anti-D ausncia de reatividade com outros clones de reagentes anti-D monoclonais. Pacientes com esse fentipo devem ser tratados como RhD negativo, pois podem desenvolver aloanti-D, se estimulados.

Bases moleculares do fentipo D negativo

A frequncia do fentipo RhD negativo est estimada em cerca de 15 a 18% em caucasianos, 8% na raa negra e apenas 1% em asiticos11,13,16(D). Cerca de 18% dos europeus no expressam o antgeno D devido, na maioria dos casos, a uma

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deleo completa do gene RhD17. Em africanos, o fentipo D negativo pode ser causado por um pseudogene (RHD) em 67% dos casos, deleo do gene RhD em 18% dos casos, ou pelo hbrido Cdes em 15% dos casos15(D). O RhD caracterizado pela insero de 37 pares de base no exon 4, que pode introduzir um cdon de terminao (stop cdon) na posio 210 (exon 6)3(D). A Tabela 1 indica quem so as candidatas a receber a profilaxia anti-RhD.

Tabela 1 - Candidatas profilaxia anti-RhD

Me RhD negativo RhD fraco tipo 1 a 4.1 RhD fraco tipo 4.2, 11 ou 15 e Del RHD parcial RhD negativo RhD negativo RhD negativo Filho RhD positivo RhD positivo RhD positivo RhD positivo RhD negativo RhD fraco RhD parcial Profilaxia sim no sim sim no sim sim

Novos conceitos sobre a profilaxia da aloimunizao Rh

A imunoprofilaxia ps-natal com a imunoglobulina antiRh foi baseada em um trabalho no incio dos anos 1960, sendo rapidamente aceita como o conceito para a preveno da DHPN. Foram suficientes quatro anos, desde os primeiros experimentos em humanos, para que fosse implementada na profilaxia da DHPN8(D). Como um concentrado de predominantemente IgG anti-D, derivada de pools de plasma humano, a administrao de imunoglobulina anti-D s vlida para DHPN por anti-D. Alm disso, a imunizao primria RhD no suprimida com a Ig passiva anti-D se a mulher j tenha produzido anti-D2(D). A RhIg tem um efeito profiltico por se ligar a hemcias contendo o antgeno D, eliminando-as da circulao antes que o sistema imunolgico materno reconhea o antgeno e inicie a produo de anti-D. Todavia, para que ocorra uma supresso eficiente so necessrias 200 molculas de anti-D por hemcia, o que exige a administrao de uma dose correta, no tempo correto. Alm disso, as hemcias fetais RhD positivo devem ser removidas da circulao dentro de cinco dias aps a administrao do anti-D12(D). O mecanismo de ao pelo qual RhIg previne a aloimunizao materna ainda desconhecido. Foi proposta a hiptese de que o anti-D administrado se liga a hemcias fetais, sensibilizando-as e direcionando-as at os macrfagos para que sejam prontamente eliminadas da circulao, fenmeno conhecido por clearance de hemcias sensibilizadas. Outro mecanismo proposto que o anti-D passivo exera regulao negativa de clulas dendrticas ou clulas B D especficas antes que ocorra o desenvolvimento de resposta anti-D. No entanto, a hiptese de clearance e a destruio de hemcias RhD positivo o mais provvel mecanismo de ao de RhIg12(D).

Doses e esquemas de aplicao da profilaxia RhIg

Aceita-se que 20 g de Ig (100 UI) sejam capazes de suprimir a sensibilizao que seria causada por 1 mL de clulas RhD positivo, o que corresponde a 2 mL de sangue1(D). No Reino Unido, administra-se 100 g (500UI), o suficiente para cobrir pelo menos 4 ml de clulas vermelhas, o que corresponde a 95% de todos os casos de hemorragia transplacentria. No Brasil, assim como nos Estados Unidos e em outros pases, a dose administrada de 300 g, a qual eficiente em 99,8% dos casos2(D). Se a exposio for maior, a proteo parcial. Se a HFM macia for diagnosticada aps o parto de um RN D positivo, doses mltiplas de Ig anti-D (300 g) devem ser administradas por via intramuscular como segue: duas doses, se a HFM estiver entre 25 e 50 mL de sangue; trs doses, se a HFM estiver entre 50 e 75 mL, e assim por diante. Recomenda-se que quatro doses (1200 g) sejam administradas a cada 12 horas, at que a dose total seja administrada10(D). Aps uma primeira injeo do anti-D, se a repetio de eventos de sensibilizao ocorrer, a absteno da profilaxia possvel, dependendo da dose inicialmente administrada (a proteo dura seis semanas para 200 g e nove semanas para 300 g) e da quantidade de hemorragia feto-materna. Para a profilaxia rotineira do terceiro trimestre, a dose de 300 mcg de Ig anti-D suficiente. A profilaxia Rh poder ser abolida caso o pai alegado for confirmadamente RhD negativo ou se o gentipo fetal de RhD for confirmadamente negativo. No parto, o fentipo RhD do recm-nascido deve ser determinado mesmo se o gentipo RhD fetal for conhecido. O sangue materno deve ser extrado para a quantificao da transfuso feto-materna pelo menos 30 minutos aps o parto2(D). Aps aborto, ameaa de aborto, gestao ectpica, bipsia vilo-corinica ou gestao molar, durante as primeiras 12 semanas de gestao, as mulheres RhD negativo no-sensibilizadas devem receber, no mnimo, 50 g de Ig Anti-D. Aps essas 12 semanas, devem ser dados 300 g de Ig anti-D. Na amniocentese

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ou na cordocentese, 300 g de anti-D deve ser administrado a mulheres D negativo no-sensibilizadas18(D). A administrao intravenosa (IV) do anti-D, usada em alguns pases como o Canad, permite a neutralizao imediata de sangue fetal D positivo, sendo uma boa opo. possvel que uma menor dose de Ig seja capaz de suprimir a imunizao quando administrada na forma endovenosa, em comparao com a forma intramuscular. Uma mulher de fentipo D fraco pode no produzir anti-D. Todavia, se a fraca expresso do antgeno D for causada pelo fentipo D parcial, o qual s pode ser confirmado por mtodos moleculares, essa mulher poder ser aloimunizada por hemcias RhD positivo fetais. O mesmo ocorre para os fentipos D fraco do tipo 4.2, 11, 15 ou Del. Em um estudo, 206 de 236 mulheres portando um fentipo D fraco no desenvolveram anti-D apesar dos RN serem D positivo. Dessa forma, alguns pesquisadores no recomendam a profilaxia anti-D a essas mulheres. Todavia, se os testes forem equivocados e se houver alguma dvida sobre a especificidade do anticorpo encontrado, a profilaxia Rh recomendada com a compreenso de que pode ser ineficaz5,10(D). A Tabela 2 resume os esquemas de profilaxia recomendados nos Estados Unidos e na Gr-Bretanha.

Tabela 2 - Esquemas de profilaxia

Indicao Interrupo da gestao at 12 semanas Interrupo da gestao de 12 a 20 semanas Morte fetal acima de 20 semanas Procedimentos invasivos/trauma Sangramento durante a gestao Anteparto (28 semanas) Anteparto (34 semanas) Ps-parto Avaliao de hemorragia excessiva Padro americano/ brasileiro 50 g 300 g 300 g 300 g 300 g 300 g No-recomendada 300 g Recomendada Padro britnico 50 g 50 g 100 g 50 g (< 20 semanas) 100 g ( 20 semanas) 100 g 100 g 100 g 100 g Obrigatria

Verificao de eficcia da dose

H duas principais falhas na preveno da imunizao por RhIg: dose insuficiente de RhIg ou administrao tardia. A quantidade de anticorpo passivo necessrio para proteger a paciente de uma resposta imune ativa foi estimada em mais ou menos 20 g de Ig anti-D Rh por mL de hemcias RhD positivo1(D). A eficcia da imunoprofilaxia Rh depende de certas condies, como o estado imune materno, a apropriada programao da profilaxia e a dose adequada. A recomendao que todas as mulheres RhD negativo noimunizadas recebam uma dose profiltica de Ig anti-D antenatal, isto , na 28 ou 34 semana de gestao (dependendo da dose) e at 72 horas aps o nascimento de uma criana RhD positivo, ou ainda aps aborto, gravidez ectpica, procedimentos invasivos e outras causas de hemorragia transplacentria. Se o fentipo RhD do RN no for disponvel at as 72 horas que sucedem o parto, deve ser administrada a Ig anti-D me, pois melhor administr-la desnecessariamente do que efetuar o tratamento de uma mulher aloimunizada. O efeito supressivo mximo da Ig anti-D se d quando administrada imediatamente aps ou durante o momento em que clulas fetais entram na circulao materna. Caso, por alguma razo, a Ig no tenha sido administrada nas primeiras

72 horas, h demonstraes de benefcio na administrao da medicao at 28 dias aps o parto. Entretanto, deve-se saber que quanto maior a demora na profilaxia, menor a sua eficcia1(D). A regra clnica prtica aumentar a dose de imunoglobulina com incremento de 300 mcg (um frasco) a cada 25 mL de incremento no volume de sangue fetal medido na circulao materna. Recomenda-se quantificar o volume da hemorragia feto-materna para evitar a administrao de uma dose de Ig anti-D superior a 20 mcg por mL de sangue fetal.

Riscos da profilaxia RhIg anti-D policlonal

A administrao da profilaxia Rh no isenta de riscos. Alm disso, seu fornecimento est cada vez mais escasso, o que eleva o custo e diminui o acesso profilaxia. Entre 1991 e 1994, o anti-D produzido na Irlanda foi responsvel pela transmisso da hepatite C a 44 mulheres12,19(D). Somando-se a isso, estudos recentes reportaram a transmisso da doena de Creutzfeld-Jacob (CJD) veiculada por produtos plasmticos humanos20,21(C). O diagnstico da variante CJD nos Estados Unidos e a recente confirmao de cefalopatia espongiforme bovina (BSE) na Amrica do Norte tm ameaado o fornecimento da imunoglobulina RhD. Em 2008 foi relatado um caso em que uma mulher italiana (no-judia) de 34 anos, portadora de uma severa deficincia de fator XI (FXI), trs meses aps receber trs doses de imunoglobulina Rh (300 mcg), desenvolveu um anticorpo inibidor do fator XI, induzido por FXI presente em uma imunoglobulina Rh. Anlises na amostra da paciente demonstraram que era homozigota para a mutao Glu 117 stop mutation (uma das duas mutaes FXI comuns em judeus), que est associada a nveis de FXI menor que 1 U/dL. A anlise da imunoglobulina

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intramuscular administrada (WinRho SDF; Cangene, Winnipeg, MB) e de duas outras similares (Rhophylac e KamRhoD) demonstrou que essas preparaes continham FXI22(C).

Peptdios sintticos
A maioria das respostas mediadas por imunoglobulinas G (IgG), como o anti-D, so dependentes de clulas T helper (Th). Essas clulas reconhecem pequenos peptdios derivados de antgenos apresentados por especializadas clulas apresentadoras de antgeno (APCs). Tem sido demonstrado que a forma como esse reconhecimento ocorre determina se uma especfica resposta imune ativada ou tolerada. Dessa forma, estudos para manipular o reconhecimento da protena RhD por clulas Th, em favor da tolerncia, tm sido realizados. Alm disso, os eptopos dominantes da protena RhD, que induzem a proliferao de clulas Th, de doadores aloimunizados in vitro, foram mapeados, em particular os peptdios RhD52-66, RhD97-111, RhD117-131 e RhD177-1925(A). Esses peptdios sintticos, previamente identificados de doadores aloimunizados, foram administrados mucosa nasal de ratos transgnicos (humanizados) antes da imunizao com a protena RhD, levando tolerncia. Esse importante achado pode ser a base de estudos para o desenvolvimento da imunoterapia para prevenir a resposta imunolgica protena RhD, sem riscos adicionais, podendo ser uma importante alternativa para a profilaxia da DHPN25(A).

Imunoglobulina anti-RhD monoclonal

No passado, Ig anti-D era produzido pela frao de ttulos elevados de anti-D, obtidos inicialmente de mulheres RhD negativo imunizadas por uma gravidez de feto RhD positivo. Com o sucesso da profilaxia Rh, essas mulheres foram desaparecendo e o anti-D agora, na grande maioria das vezes, obtido do plasma dos voluntrios masculinos RhD negativo expostos deliberadamente a sangue D positivo. O plasma produzido seguramente livre de todos os contaminadores virais conhecidos, mas possvel que, no futuro, um contaminador viral possa ser descrito7(D). A questo tica sobre a exposio de voluntrios saudveis a hemcias humanas tambm levantada. Por essas razes, a disponibilidade de uma Ig anti-D monoclonal segura e eficaz, que possa ser produzida em quantidades ilimitadas, seria de grande valia. Dessa forma, esforos para produzir um anti-D monoclonal tm sido envidados por mais de 10 anos com sucesso apenas parcial at o momento23(D). Nos ltimos 20 anos, esses anticorpos foram produzidos por pesquisadores em diversos pases e alguns foram avaliados quanto possibilidade de substituir o anti-D policlonal na profilaxia da aloimunizao RhD. Embora os anticorpos monoclonais constituam um avano importante na teraputica, suas propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas no so compreendidas inteiramente. Dois anticorpos, BRAD-3 (IgG3) e BRAD-5 monoclonais (IgG1) foram produzidos a partir de clulas de linfoblastos B de EBV, em Bristol e caracterizados extensivamente. Ambos mostraram boas atividades funcionais mediando a eliminao de clulas vermelhas RhD positivo infundidas dois dias aps a injeo intramuscular dos anticorpos, evitando que os voluntrios produzissem uma resposta imune. Com esses resultados importantes, pode-se vislumbrar sua utilizao na profilaxia Rh D em mulheres RhD negativo24(D). Se um produto monoclonal puder ser produzido in vitro, originando clulas de linhagens seguras microbiologicamente, ento, mulheres deixaro de ser expostas infeco por um produto de origem humana. Alm disso, a possibilidade de se produzir quantidades ilimitadas de anti-D monoclonal in vitro, permitiria que a profilaxia antenatal pudesse ser adotada de rotina, diminuindo concomitantemente o risco de imunizao durante o primeiro trimestre da gravidez11,21(D).

Concluses
A erradicao da doena hemoltica RhD tornou-se possvel desde o advento da imunoglobulina RhD. Entretanto, DHPN por anti-D ainda problema devido ao acompanhamento ineficiente das gestantes, inadequada deteco da hemorragia feto-materna e administrao tardia da imunoglobulina. A quantidade de anticorpo passivo necessrio para proteger a paciente de uma resposta imune ativa foi estimada em mais ou menos 20 g de Ig anti-D por mL de hemcias RhD positivo1(D) e a dose de 300 g tem sido aceita. Dose adicional de imunoglobulina pode ser administrada se a hemorragia feto-materna (FMH) exceder a 30 mL de sangue fetal. Se HFM macia diagnosticada, doses mltiplas de Ig anti-D (300 g) devem ser administradas por via intramuscular. Se o anti-D no for dado dentro de 72 horas ps-parto ou aps outro evento potencialmente sensibilizante, deve ser administrado assim que a necessidade for reconhecida, por at 28 dias aps o parto ou outro evento sensibilizante. Embora a eficcia da imunoglobulina RhD em impedir a aloimunizao em pacientes RhD parcial no seja conhecida, a maioria dos autores concorda que elas devam ser consideradas candidatas imunoglobulina RhD.

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Schmidt LC, Corra Jnior MD , Loures LF

Nos ltimos 20 anos, anticorpos monoclonais anti-D foram produzidos por pesquisadores em diversos pases com a finalidade de substituir o anti-D policlonal na profilaxia da aloimunizao RhD, mas ainda no tem tido muito sucesso. Na ausncia de evidncias de que a substituio da imunoglobulina Rh humana pela monoclonal segura, eficaz e acessvel, peptdios RhD sintticos poderiam representar uma importante alternativa para

a profilaxia da DHPN, livre dos riscos associados a produtos derivados de plasma humano. Apesar de todos os avanos na profilaxia RhD, ainda h mulheres RhD negativo aloimunizadas aps o parto de uma criana RhD positivo. Face ao exposto, de responsabilidade mdica assegurar que toda gestante RhD negativo receba RhIg aps o parto de uma criana RhD positiva.

Leituras suplementares
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