Informe Mdico

(Debe ser contestado por el Mdico Tratante)

Datos del Paciente

Apellido paterno Accidente Edad Sexo

Apellido materno Enfermedad Embarazo

Nombre (s) Fecha en que atendi por primera vez al paciente por motivo de esta enfermedad, accidente embarazo Da Mes Ao

Causa de reclamacin

Antecedentes Clnicos

Antecedentes Personales Patolgicos Antecedentes Quirrgicos Antecedentes Gineco-Obsttricos G P A C Indicar causa

Mencione las afecciones ms importantes que padezca aunque no tenga relacin con la presente reclamacin Si No Nombre del otro mdico Telfono Especialidad

El paciente fue referido por otro mdico? Domicilio

Padecimiento Actual
Principales signos y sntomas

Fecha en que iniciaron los primeros sntomas o signos Da Con una evolucin de: 1 a 30 Das 1 a 3 Meses Mes Ao 3 a 6 Meses

El padecimiento es: 6 a 12 Meses

Congnito Ms de un ao

Adquirido Ms de dos aos

Estudios de laboratorio y gabinete practicados Impresin Diagnstica

Diagnstico Definitivo Indique el tratamiento y/o intervencin quirrgica

Complicaciones

Mencione los nombres de los mdicos que participaron en la intervencin (Cirujano, ayudantes y anestesilogo)

Interconsultas, indicar especialidad y fechas

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Blvd. Manuel vila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegacin Miguel Hidalgo, Mxico, D.F. Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)
CC-1-020

Padecimiento actual (continuacin)

Le fue practicado algn otro tx Mdico: En caso afirmativo mencionar: Nombre del Mdico: Estado actual del paciente: Especialidad: Si No

A la fecha contina recibiendo tx Mdico o en futuro: En caso afirmativo mencione: Qu clase de tratamiento se encuentra siguiendo: Fecha estimada de alta del paciente:

Si

No

Duracin del tratamiento:

En caso de hospitalizacin

Nombre del hospital: Fecha de ingreso: Da Si No Parcial Mes Ao Total Desde Da Mes Ao Fecha de intervencin quirrgica Da Mes Ao Hasta Da Mes Ao Fecha de alta Da Mes Ao

La enfermedad o lesin ocasion incapacidad

Datos del Mdico Tratante

Nombre del Mdico

Especialidad

Domicilio

Telefono

Cdula Profesional

R.F.C.

Radio Bip y Celular

Requsitar slo en caso de Programacin de Ciruga

Tiene convenio con la Aseguradora: Si No Si No

* Acepto los tabuladores en el entendido de que relevo de cualquier pago complementario a la compaa Aseguradora y el paciente por la presente ciruga y/o tratamiento.

Cirujano $ Presupuesto de honorarios por tratamiento mdico o quirrgico

Ayudante(s) $

Anestesilogo $

Fecha exacta de la ciruga Nombre completo del hospital donde se practica la ciruga Entidad Da Mes Ao

Nota: Como mdico tratante autoriz a los hospitales donde fue internado el paciente a que proporcionen a MetLife Mxico, S.A., todos los informes que se refiere a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las Instituciones o personas involucradas del secreto profesional y hago constar que una copia de esta autorizacin tiene el mismo valor que el original. Bajo protesta de decir la verdad manifiesto que la informacin proporcionada en esta forma fue tomada directamente tanto del paciente Asegurado, como el expediente clnico que obra en mi poder.

Lugar y fecha

Firma del Mdico tratante

Nota: Se le informa al mdico que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en el presente cuestionario invalidar toda responsabilidad de la Institucin.

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