Control Del Niño Sano en Atencion Primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria
El MANEJO DEL NIO SANO

INTRODUCCIN
La salud infantil ha seguido una evolucin muy positiva en las ltimas dcadas igualndose con el resto de los pases desarrollados de nuestro entorno. Las causas principales de mortalidades el primer ao de vida son la patologa perinatal, las anomalas congnitas, el sndrome de muerte sbita del lactante y las infecciones. Mientras que los accidentes, las anomalas congnitas y las neoplasias los son desde el primer ao hasta los 14 aos. Muchas de las causas de morbi-mortalidad son susceptibles de prevencin primaria o secundaria. Igualmente tendremos en cuenta que las principales causas de mortalidad, tanto en la infancia como en el adulto, parten de de hbitos de riesgo aprendidos en la infancia y la adolescencia. Por ello deberemos poner el mximo esfuerzo en promocionar o favorecer desde los primeros momentos de nuestra vida el desarrollo de un estilo de vida saludable para facilitar la modificacin o evitar la instauracin precoz de hbitos nocivos. El desarrollo de un nuevo modelo de atencin primaria ha propiciado la prestacin de una asistencia integral a la poblacin infantil donde prima la realizacin de actividades preventivas y de promocin de salud. El control del nio sano protocoliza actividades de educacin sanitarias dirigidas a los nios y a las familias, y las actividades preventivas u de deteccin precoz de los problemas de salud mas habituales, marcando la edad oportuna y la periodicidad de su realizacin. Los controles de salud son el eje principal para el seguimiento del crecimiento y desarrollo del nio. Requieren, adems, que este sea valorado dentro de su familia y comunidad, integrando su salud a aspectos educacionales y sociales Los controles peridicos de salud que debera realizar el nio sano incluirn una historia clnica y una exploracin fsica detallada. Para posteriormente realizar el consejo preventivo. La estrategia preventiva poblacional se podr dividir en dos niveles el bsico y el avanzado. El nivel bsico, o paquete mnimo de actividades que deberan realizarse en el 100 % de los controles de salud, debera incluir las siguientes: 1. Cribado neonatal de metabolopatas congnitas. 2. Prevencin del sndrome de muerte sbita en el lactante. 3. Cribado de la displasia evolutiva de la cadera. 4. Promocin de la lactancia materna y supervisin de la alimentacin del lactante sano. 5. Supervisin del crecimiento y desarrollo. 6. Vacunas 7. Cribado de las anomalas de la visin. 8. Cribado de la hipoacusia. 9. Cribado de la criptorquidia. 10. Consejo de la prevencin de accidentes infantiles. 11. Actividades de prevencin y promocin de la salud bucodental. 12. Prevencin y deteccin del maltrato infantil. 13. Prevencin del consumo de alcohol. 14. Prevencin del tabaquismo pasivo y activo 15. Prevencin del embarazo y enfermedades de transmisin sexual en adolescentes.
Pgina|1
En el nivel avanzado, donde podremos desarrollar las actividades para las que estemos capacitados personal y materialmente y por las que sintamos inters segn nuestros conocimientos o la prevalencia del problema, en ella incluiremos las siguientes actividades: 16. Prevencin cardiovascular (Hipertensin, obesidad, colesterol). 17. Promocin de la actividad fsica. 18. Anemia ferropnica. 19. Tuberculosis. 20. Supervisin del desarrollo psicomotor. 21. Trastornos por dficit de atencin e hiperactividad. 22. Trastornos del comportamiento. Autismo. 23. Trastornos del habla y del lenguaje. 24. Trastornos del aprendizaje. Dislexia. 25. La prevencin de los problemas de salud mental. 26. Fimosis. 27. Vacunaciones especiales en grupos de riesgo. 28. Cuidados de la piel y consejos de proteccin solar. 29. Espalda: evaluacin peridica. En todas estas actividades existen suficientes evidencias cientficas sobre la validez de las pruebas diagnsticas y la efectividad de la intervencin. Habis de tener en cuenta que la siguiente gua esta planteada para darnos una visin global del control del nio sano, ya que por falta de espacio es imposible desarrollar cada apartado exhaustivamente por lo que os recomendamos, en caso de querer ampliar vuestros conocimientos, la lectura de la bibliografa
Pgina|2
NIVEL BSICO
CRIBADO NEONATAL DE METABOLOPATIAS CONGENITAS
1. DEFINICIN DEL PROBLEMA El cribado neonatal est dirigido a la deteccin trastornos endocrinos y metablicos congnitos tratables y no detectables clnicamente antes de la instauracin de lesiones irreversibles. Se realiza el diagnstico precoz de hipotiroidismo congnito (cuya incidencia, en Espaa, fue de 1/2554) y de fenilcetonuria (cuya incidencia, en Espaa, fue de 1/17580) principalmente. Aunque tambin se realizan, por su prevalencia en diferentes reas: dficit de biotinidasa, fibrosis qustica, hiperplasia suprarrenal congnita, aminoacidemias en sangre, aminoacidemias en orina. Calidad y evidencia de la recomendacin: El cribado del hipotiroidismo congnito y de la fenilcetonuria tienen un nivel de evidencia II y un grado de recomendacin A. 2. PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA El hipotiroidismo congnito (HC) es causa de alteraciones en el desarrollo cerebral del feto, produciendo alteraciones estructurales permanentes. La proliferacin neuronal queda casi completa a los 7 meses de gestacin, aunque puede continuar hasta los 6 meses de vida. La mielinizacin se completa en el segundo ao y la proliferacin de la neuroglia en el tercero. Las hormonas tiroideas son fundamentales para todo este proceso, pero hasta el nacimiento depende de las hormonas tiroideas maternas que cruzan la placenta. Incidencia 1/2200, pero solo el 5 % de los recin nacidos presentan sintomatologa clnica, donde se incluyen: Ictericia prolongada, llanto ronco, piel seca, hipotona, hipoactividad, hipotermia, somnolencia, macroglosia, estreimiento, bradicardia. Grado de recomendacin A La fenilcetonuria (FC) es un error metablica caracterizado por un defecto de hidroxilacin de la fenilalanina (FA), que produce un retraso psicomotor y un deterioro intelectual irreversibles, que pueden prevenirse si se instaura precozmente una dieta pobre en fenilalanina. Los nios con fenilcetonuria suelen tener la tez plida, ser rubios y un olor a paja mojada. Grado de recomendacin C. Fibrosis qustica. Enfermedad caracterizada por. Incidencia 1/2000. Grado de recomendacin C 3. METODOS DIAGNSTICOS. Deteccin de T4 y TSH (En Espaa se ha adoptado la estrategia de determinacin del la TSH) en el cribado de hipotiroidismo. Deteccin de fenilalaninemia en el cribado de fenilcetonuria. En todos los casos deber realizarse entre el 3er y el 5 da de vida, mediante puncin en el taln con lanceta sobre papel de filtro homologado con crculo dibujado, que se debe rellenar totalmente y por ambos lados. Remitir por correo a laboratorio de referencia. 4. TRATAMIENTO
Pgina|3
En el HC se realiza con levotiroxina, que es muy eficaz siempre que se realice en los primeros 15 das de vida. La dosis oscila entre los 10-15 ug/kg/da. En la FC es preciso instaurar precozmente un rgimen diettico pobre en fenilalanina. 5. SEGUIMIENTO En el caso del HC deber repetirse la determinacin de T4 y TSH de 4 a 6 semanas despus. En el caso de altas precoces, antes de las 24 horas, es necesario realizar una segunda determinacin el 7 da. En la FC se deber monitorizar los niveles de FA entre 3 y 6 mg/dl. Existen controversia sobre el tiempo que debe de durar el rgimen alimentario, la mayora de los expertos afirman que debera mantenerse entre 8 a 10 aos. Sin embargo la Academia Americana de Pediatra recomienda que debiera ser indefinido, ya que puede producir trastornos de conducta y eccema facial. Un caso especial es el de las embarazadas con FC que debern realizar un rgimen diettico antes del embarazo y tener una gestacin controlada, planificada y con los nivel de FA monitorizados.
PREVENCIN DEL SINDROME DE MUERTE SUBITA EN EL LACTANTE (SMSL)

1. DEFINICIN DEL PROBLEMA, Es la muerte sbita de un nio de un ao de edad a la cual no se encuentra explicacin despus de una investigacin minuciosa del caso, incluyendo la realizacin de una autopsia, el examen de la escena del fallecimiento y la revisin de la historia clnica. 2. PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA, Es la primera causa de muerte entre el mes y el ao de vida en los pases desarrollados. Su tasa oscila alrededor del 2 por mil. Existe un predominio del sexo masculino con mxima incidencia entre los 2 y 3 meses de edad. La mayora de los casos ocurre entre la medianoche y las 9 de la maana durante los meses fros y hmedos. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA SMSL Factores relacionados con la madre: Tabaquismo materno, Es un factor de riesgo mayor Lactancia artificial. La lactancia natural se considera de un riesgo menor. La paridad superior a tres, el intervalo de gestaciones, el consumo de drogas psicotropas, el caf, el alcohol y la ausencia de pareja estables suponen un riesgo ligeramente mayor. Factores relacionados con el nio: Antecedente de hermano fallecido por SMSL, prematuridad y bajo peso al nacer Factores ambientales: Factores socioeconmicos y demogrficos, el bajo nivel socioeconmico es una de los factores de riesgo ms importantes Postura del lactante en la cuna. Principalmente el decbito prono, pero tambin el decbito lateral
Pgina|4
Arropamiento excesivo y sobrecalentamiento. No se ha encontrado relacin con el reflujo gastroesofgico, las alteraciones neurolgicas y los tratamientos mdicos. 3. PREVENCIN La dificultad de identificar las futuras vctimas nos obliga a actuar sobre aquellos factores de riesgo vulnerables a la accin preventiva. Con los conocimientos actuales aconsejaremos los siguientes consejos preventivos para la poblacin general, en los que todos tienen un Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin A: Consejo sobre la postura del lactante durante el sueo: 9 Evitar la posicin prono durante el sueo hasta los 6 meses de edad. Solo en el caso de indicacin mdica (reflujo gastro-esofgico grave, malformacin crneo facial) puede recomendarse el decbito prono. 9 Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones y los colgantes en el cuello. 9 Mantener el cuarto con una temperatura entre 20 a 22C. 9 Evitar el arropamiento excesivo. 9 Desaconsejar el tabaquismo de los padres de manera imperativa. 9 Promover la lactancia materna. En el caso de poblaciones de alto riesgo deberemos realizar monitorizacin domiciliaria que controlen la frecuencia cardiaca y la apnea Consideramos indicadores de alto riesgo: Episodio aparentemente letal previo, Pausas de apnea idiopticas del recin nacido o graves del prematuro, Respiracin peridica superior al 5 % del sueo, Hermanos victimas del SMSL, Traqueostomia o malformaciones de la va area, Displasia broncopulmonar grave, Problemas neurolgicos, cardiolgico o dificultad grande en la alimentacin que cursen con apnea o arritmias graves, Reflujo gastro-esofgico grave e hijos de madres drogadictas. 4. SEGUIMIENTO Deber realizarse control de los factores de riesgo desde la visita prenatal o la primera vista del recin nacido. Se repetirn en los controles de salud hasta los 6 meses de vida
CRIBADO DE LA DISPLASIA EVOLUTIVA DE LA CADERA (DEC)

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA,
Pgina|5
Es una deformacin de todas las estructuras anatmicas de la cadera en crecimiento, de severidad y progresin variable que puede comprometer la calidad de vida del nio como de adulto. 2 PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA, El proceso se inicia en la etapa embrionaria con displasia del acetbulo que dar lugar a una DEC que aparecer desde el periodo intrautero hasta la infancia dando lugar a diferentes grados de evolucin como caderas inestables, subluxadas, luxadas, acetbulos malformados o una combinacin de ellas. Su prevalencia es de 1 a 1,5 cada 1000 nacidos La DEC es el doble de frecuente en nias que en nios, en los partos de nalgas y en presencia de otras deformidades. Poblacin de riesgo: Implican la realizacin sistemtica de ecografa de caderas a las 6 semanas de vida Marcadores mayores de DEC (indicacin de ecografa). Historia familiar en padres Presentacin de nalgas Deformidades posturales Pies zambos, talos y metatarso adducto rgido Deformidades faciales y plagiocefalia Escoliosis postural neonatal Exploracin anormal de la cadera. Malformacin congnita Marcadores menores de riesgo de DEC (Ecografa recomendable, si + de 1 indicacin) Prematuridad. Sobrepeso al nacimiento. Oligohidramnios. Partos por cesrea. METODOS DIAGNSTICOS, El objetivo de estas es reducir la cantidad de caderas luxadas detectadas tardamente en la lactancia y la infancia. Exploracin fsica Existen una serie de signos fsicos que cambian con el crecimiento, deberan buscarse: Nivel de evidencia II, grado de recomendacin B. - Asimetras en pliegues. - Alteraciones de la longitud de los miembros inferiores. - Alteracin en la movilidad de la cadera (normal abducin de 75 y adducin de 30). Maniobras de Ortolani y Barlow. Nivel de evidencia II, grado de recomendacin B. La maniobra de Ortolani (fig 1) comprueba la reduccin de una cadera previamente luxada. Se realiza en decbito supino, flexionando las caderas y rodillas a 90 pinzndole el muslo entre nuestro pulgar por la cara interna y el segundo y tercer dedo que apretarn el relieve del trocnter. Se abduce el muslo y se estira, con nuestros dedos segundo y tercero presionando el trocnter hacia dentro. Si hay luxacin y se reduce oiremos un clic y notaremos el resalte del muslo que se alarga.
Pgina|6
La maniobra de Barlow (fig 2) comprueba la luxabilidad de una cadera reducida. Se aplica en decbito supino con las caderas en ablucin de 45: mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizar suavemente en adducin y abducin intentando deslizarla sobre el borde acetabular, intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar e cuello del fmur hacia fuera y haca atrs mediante una presin axial sobre la difisis y luego reducindola en abduccin. Entre las 8 y las 12 semanas de edad disminuye la laxitud de la cpsula, aumenta la tensin muscular y las maniobras dejan de ser positivas, sea cual sea el estado de la cabeza femoral.
Pgina|7
La exploracin cuidadosa de las caderas en cada control del primer ao de vida. La ablucin forzada de los muslos resultar imposible a ms de 60 en caso de que exista luxacin. Las asimetras de los pliegues, la desviacin de la vulva en las nias, la actitud asimtrica de los miembros (explorada en decbito supino) o el acortamiento de un muslo (se exploran en flexin) Estudios de imagen Ecografa. Nivel de evidencia II, grado de recomendacin C Permite observar el cartlago, determinar la morfologa del acetbulo y evaluar la estabilidad de la cadera. Se recomienda la utilizacin de la ecografa como ayuda a la evaluacin clnica, por ello utilizaremos los anteriormente definidos como marcadores de riesgo para ser solicitada. Alcanza su mxima precisin entre las 4 y las 6 semanas de vida y su utilidad se extiende hasta los 4 a 6 meses. Radiografa No se recomienda antes de los 4 meses debido a que esta edad la cabeza est formada completamente por cartlago y no aparecern los ncleos de osificacin. Se utilizan dos proyecciones: Una con las piernas en posicin neutra y otra con las piernas en abduccin y rotacin interna de 45 (Von Rossen). 3 TRATAMIENTO El tratamiento ortopdico se basa en mantener la cabeza femoral dentro del acetbulo en una flexin de 90-100 y ablucin permanente no superior a 70, durante 2 o 3 meses, mediante una frula que permita cierta movilidad. En el caso de diagnstico tardo (6 mes) o aquellos que no responden al tratamiento ortopdico, se puede necesitar una ciruga correctora. El paal doble es totalmente ineficaz para el tratamiento de la DEC ya que no asegura la flexin del fmur. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C. 4 SEGUIMIENTO La periodicidad de la exploracin de las caderas en todas las visitas hasta el primer ao de vida dentro del seguimiento peridico. Grado de recomendacin C. Si en cualquier momento del seguimiento se sospecha DEC, tanto por la exploracin fsica anormal, como por la informacin de los padres, es necesario confirmar la estabilidad de las caderas, para ello se proponen varias opciones; Exploracin fsica con el lactante Consulta por otro pediatra o con un ortopeda Ecografa en menores de 5 meses Radiografa en mayores de 4 meses
PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA Y SUPERVISIN DE LA ALIMENTACIN DEL LACTANTE SANO

1 DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA
Pgina|8
La lactancia materna es la forma de nutricin natural del lactante, presentado una gran cantidad de ventajas nutritivas, inmunitarias y psicolgicas. Su composicin es la ideal para el adecuado crecimiento, desarrollo y maduracin durante los primeros 4-6 meses de vida. La prevalencia y duracin de la lactancia materna ha ido disminuyendo en todo el mundo por diversos factores sociales, culturales y econmicos. En nuestro pas existe una lenta recuperacin de la prevalencia de la lactancia materna (60-80 % al alta hospitalaria y 25-45 % a los 3 meses) 2 PREVENCIN Beneficios de la alimentacin con leche materna La alimentacin con leche materna supone una mejor regulacin metablica, mayor proteccin inmunitaria y menor riesgo de sensibilidad alrgica, morbilidad infecciosa y muerte sbita. El xito de la lactancia materna depende de varios factores: 9 Convencimiento de la madre acerca de su decisin de dar el pecho a su hijo 9 Conocimiento de la tcnica correcta 9 Contar con el apoyo para solventar las dificultades que se presenten 9 Siguen siendo necesarios la concienciacin y los esfuerzos de los profesionales sanitarios para promover y proporcionar apoyo a la lactancia materna. Ventajas: 9 La lactancia favorece que haya menos: 9 Diarreas 9 Infecciones respiratorias y otitis media 9 Eccema atpico 9 Infecciones urinarias 9 Infecciones invasivas Contraindicacin de la lactancia materna Deber valorarse individualmente los riesgos frente a los beneficios de la lactacin. La nica enfermedad infecciosa que es una contraindicacin es la infeccin materna por VIH, as como la infeccin por hepatitis B no lo es. Puede ser utilizada mientras la madre recibe tratamiento para la tuberculosis ya que los medicamentos pueden ser usados con seguridad en el lactante. Esta contraindicada en los nios con galactosemia. Y en las madres con enfermedad de Wilson y tratamiento con penicilamina. 3 RECOMENDACIN PARA FACILITAR LA LACTANCIA MATERNA Con grado de recomendacin A: 9 La leche humana es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses de vida. 9 Ante de recomendar la introduccin de suplementos de frmula adaptada o un destete precoz, debe valorar cuidadosamente las consecuencias de esta decisin y estar seguro de que se agotaron todas las opciones posibles para mantener la lactancia materna. 9 Los neonatos deben alimentarse con pecho cuanto antes.
Pgina|9
No se debe administrar suplementos (aguas, suero glucosado) cuando se instaurar la lactancia, si no esta mdicamente indicados. Grado de recomendacin B. 4 SEGUIMIENTO Hemos de recomendar en nuestras consultas los siguientes temas: Tcnica de la lactancia La madre sentada en un lugar cmodo con la espalda apoyada y con el nio en el regazo, con su cabeza apoyada en el brazo de la madre y la espalda en su antebrazo. La mano evitar el desplazamiento hacia abajo del lactante por lo que se apoyar en las nalgas del nio. La madre utilizar la otra mano para dirigir el pecho hacia la boca del nio. El pezn y la areola deberan quedar dentro de la boca del lactante, salvo en el caso de areolas muy grandes. Duracin de las tomas En los primeros das, de 5-10 minutos. Poco a poco las tomas se irn alargando permitiendo que el lactante pueda succionar al menos 10-20 minutos de cada pecho, aunque la mayor parte de la leche la obtendr entre los 5-10 minutos, pero es importante vaciar un pecho antes de acabar la toma o pasar al otro. Frecuencia de las tomas No deber ser rgido. Se suele aconsejar una toma de pecho cada 3-4 horas. Se recomienda una lactancia a demanda durante el primer mes. A partir de ese momento la lactancia se espacia a periodos de 4 o ms horas, dejndolo dormir por la noche sin despertarlo si no lo hace por si solo. 5 RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON LA LACTACIN CON FORMULA ADAPTADA Hasta los 6 meses se debe emplear la leche de inicio y a partir de esa edad, frmula de continuacin. Recomendndose su uso hasta los 12 meses de edad. Grado de recomendacin A. La formula debe ser reconstituida segn las indicaciones del fabricante. Y adaptarse a las necesidades calricas e hdricas. Grado de recomendacin B. Es imprescindible lavar las manos con agua y jabn antes de empezar a preparar los biberones. Las condiciones sanitarias actuales no es necesario hervir los biberones ni las tetinas y es suficiente el lavado con agua, jabn y cepillo adecuado. No es necesaria la esterilizacin qumica de los biberones. No es necesario hervir el agua de los biberones. La excepcin es la utilizacin de agua sin control sanitario, en este caso es imprescindible hervir el agua durante 2 minutos. Grado de recomendacin B. El mtodo ideal para calentar el bibern es el bao Mara. El microondas produce un calentamiento irregular. 6 ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA La alimentacin complementaria es la administracin de cualquier alimento distinto a la lecha materna o frmula adaptada. El lactante es especialmente sensible y vulnerable ante transgresiones dietticas y sus consecuencias, por ello, la introduccin de nuevos alimentos
Pgina|10
debe de ser supervisada por el personal sanitario asesorando a la madre en cada control de salud Las recomendaciones sobre esta seran: Mantener la frmula adaptada o materna, sin introducir leche de vaca hasta el ao. Grado de recomendacin A. Con Grado de recomendacin B: Iniciar la alimentacin complementaria entre los 4 y 6 meses A partir de los 6 meses no ms del 50% de las caloras deben provenir de la alimentacin complementaria. No introducir el gluten hasta despus de los 6-7 meses. Los alimentos alergnicos (pescado y huevo) es mejor introducirlos despus de los 910 meses. Hemos de tener en cuenta las circunstancias sociales y culturales de la familia. A manera de orientacin utilizaremos la siguiente tabla de alimentacin en el primer ao: MESES 6 7 * * * * * * * * * * * *
ALIMENTACION Leche materna Leche de inicio Leche de continuacin Cereales sin gluten Cereales con gluten Fruta Carne y verdura Pescado (Blanco) Huevo (primero yema)
1 * *
2 * *
3 * *
4 * *
5 * *
8 * * * * * *
9 * * * * * *
10 * * * * * * *
11 * * * * * * * *
12 * * * * * * * *
Recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin peditrica (ESPGHAN) con grado de recomendacin: 9 Mantener la frmula adaptada o leche materna sin introducir leche de vaca hasta el ao de vida. Grado de recomendacin A. 9 Iniciar alimentacin complementaria entre los 4 y los 6 meses. Grado de recomendacin A 9 A partir de los 6 meses no ms del 50 % de las calorias deben de provenir de la alimentacin complementaria. Mantener un aporte de leche de, al menos, 500 ml/da. Grado de recomendacin B 9 No introducir el gluten hasta los 6 meses. Grado de recomendacin B. 9 Algunos alimentos especialmente alergnicos, pescado y huevo no deben introducirse antes de los 9 meses. Grado de recomendacin B. 9 Tener en cuenta las peculiaridades de cada familia a la hora de introducir nuevos alimentos. Grado de recomendacin B
SUPERVISIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Pgina|11
DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA El crecimiento y el desarrollo son trminos que definen procesos del nio y que estn relacionados. Crecimiento es el aumento del tamao de cuerpo y el desarrollo son los cambios funcionales que hacen posible la diferenciacin, la maduracin, la organizacin y la funcin de los tejidos, los rganos y los aparatos. Su evaluacin es fundamental en el seguimiento del nio, ya que es un indicador muy sensible del estado de salud, de la nutricin y de los antecedentes genticos del nio. El crecimiento se ha dividido tradicionalmente en cuatro fases: Una primera fase de crecimiento rpido desde el nacimiento hasta los 2-3 aos Peso 1er trimestre 20 g/da; 2 trimestre 15 g/da 3er trimestre 2,5 g/da Talla 1er ao 22/25 cm 2 ao 12 cm. 12 cm.; 2 ao 2,5 cm. P craneal 1er ao Existe una clara relacin entre la talla paterna y la talla del nio Talla nios = (talla padre + talla madre + 13)/2 Talla nias = (talla padre + talla madre - 13)/2 Crecimiento prepuberal. Existe una desecelaracin progresiva de la velocidad de crecimiento Peso 2 kg/ao Talla 6-8 cm/ao Existe un episodio de aceleracin de peso y talla sobre los 8 aos Crecimiento puberal Es la fase ms importante para el crecimiento fsico Peso Aumenta hasta alcanzar el 50% del peso de adulto Talla Nia aumento de 23-24 cm. Nio aumento de 20-21 cm. En la nia la pubertad se inicia con la aparicin de los botones mamarios, unos 6 meses despus se inicia la pilificacin pubiana y un ao despus la axilar. La menarquia se produce de 2 a 5 aos despus de la aparicin de los botones mamarios (11-12 aos). En el nio la pubertad se inicia con el aumento del volumen testicular. Un ao despus se inicia el crecimiento del pene, la pigmentacin escrotal y la pilificacin pbica. El cambio de voz, la seborrea, el aumento de masa muscular y el acne son datos de maduracin. El desarrollo puberal debe valorarse mediante las escalas de Tanner Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C (figuras 3 y 4)
Pgina|12
Pgina|13
Y crecimiento postpuberal Se produce un crecimiento de 1 cm/ao, durante 3 aos a expensas del tronco METODOS DIAGNSTICOS Los parmetros clnicos ms importantes a realizar en el control del nio sano son: Peso.
Pgina|14
Es el parmetro que antes se altera en situaciones de desnutricin. Usamos la bscula de precisin en el neonato acostado y a partir de los 2 aos de pi. Talla. Se toma horizontalmente hasta los 2 aos. Y a partir de los 2 aos deben apoyar la espalda sobre un plano ancho. Permetro craneal Es un parmetro que nos indica si ha existido una malnutricin fetal en los primeros 2-4 aos. En los tres parmetros anteriores utilizaremos, como referencia en Espaa, las tablas de Hernndez de la fundacin Orbegozo, que cumplen los criterios de validacin. Permetro braquial. Se toma en el punto medio entre el acromin y el olecranon. Indica el grado de desnutricin existente. Pliegues cutneos. Valora la grasa subcutnea. Utilizamos los pliegues subescapular, tricipital y otros que se calculan con el calibrador Skinfold Kaliper de Holtain. Maduracin sea: Es un elemento de valoracin del desarrollo que debe de guardar relacin con otros parmetros de peso, talla, etc. Se utiliza: Una radiografa de pi y rodilla izquierdos en neonatos Una radiografa de mueca y mano izquierda en los nios El mtodo ms utilizado es el de Grenlich y Pile Masa corporal Se utiliza el ndice de Quetelet y se referencia a las tablas de Hernndez para la poblacin espaola. 3 SEGUIMIENTO En todos los controles de salud de 0 a 2 aos de edad se medir el peso, la talla y el permetro ceflico y se anotarn los percentiles correspondientes. En todos los controles a partir de los 2 aos de edad se valorar el peso y la talla. Grado de recomendacin A.
VACUNAS
1 DEFINICIN DEL PROBLEMA, La vacunacin de los nios es una actividad de prevencin primaria muy efectiva, si medimos los resultados en trminos de disminucin de la tasa de incidencia de enfermedades infecciosas a la que va dirigida la vacunacin. La efectividad est condicionada por la cobertura vacunal y por la disminucin del riesgo de contagio al disminuir a la circulacin del agente infeccioso en la poblacin (inmunidad colectiva). La Asociacin Espaola de Pediatra aprob el calendario de vacunaciones recomendado para Espaa en el 2010, que puede ser modificado por cada una de la Comunidades Autnomas.
Pgina|15
Vacunas Hepatitis B Difteria, ttanos, pertusis Poliomielitis Hemofilus influenza B Meningococo C Neumococo Sarampin, Parotidits, Rubola Virus del papiloma humano Rotavirus Varicela Gripe Hepatitis A
0m HB
2m HB DTPa Vpi Hib MenC VNC
4m HB DTPa Vpi Hib MenC VNC
6m HB DTPa Vpi Hib VNC
1215m
15-18m
3-4 aos
4-6 aos DTPa
11-14 aos
14-16a
DTPa Vpi Hib Men C VNC SRP
dT adulto
SRP VPH 3 dosis
RV 2 3 dosis Var Var Gripe HA 2 dosis Var 2 dosis
Sistemtica
Recomendable
Grupos de riesgo
Vacuna antihepatitis B (HB).- 3 dosis segn dos pautas equivalentes: 0, 2, 6 m 2, 4, 6 m, ambas adecuadas para hijos de madres seronegativas (HBsAg neg.). Los hijos de madres HBsAg positivas recibirn en las primeras 12 h de vida la 1 dosis de vacuna y 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B, la segunda dosis de vacuna a la edad de 1 2 meses y la tercera dosis a los 6 m. Si la serologa materna es desconocida debe administrarse la 1 dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la serologa inmediatamente y, si resultara positiva, administrar la inmunoglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida (preferentemente en las primeras 72 horas de vida). La administracin de 4 dosis de vacuna HB es aceptable si se emplea la vacuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad en nios vacunados de la primera dosis al nacer. Los nios y adolescentes no vacunados segn las pautas anteriores recibirn a cualquier edad 3 dosis segn la pauta 0, 1, 6 m. Vacuna frente a difteria, ttanos y tos ferina acelular (DTPa/Tdpa).- 6 dosis: primovacunacin con 3 dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis), 4-6 aos (quinta dosis) con DTPa y a los 14-16 aos (sexta dosis) con el preparado para adultos de baja carga antignica de difteria y tos ferina (Tdpa). Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunacin con 3 dosis y refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis). Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 4 dosis: primovacunacin a los 2, 4, 6 m y refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis). Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC).- 3 dosis: la primera a los 2 m, la segunda a los 4 6 m y la tercera entre los 12 y 18 m de edad. Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC).- 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 m con un refuerzo entre los 12 y 18 meses de edad (cuarta dosis). Vacuna frente a sarampin, rubeola y parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampin-rubeola-parotiditis (triple vrica). La primera a los 12-15 m y la segunda a los 3-4 aos de edad. Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Solo para nias. 3 dosis entre 11-14 aos. Pauta vacunal segn preparado comercial: Gardasil pauta 0, 2, 6 m y Cervarix pauta 0, 1, 6 m. Vacuna antirrotavirus (RV).- 2 3 dosis de vacuna frente a rotavirus segn el preparado comercial: Rotarix 2 dosis a los 2, 4 m y RotaTeq 3 dosis a los 2, 4, 6 m o a los 2, 3, 4 m. La pauta debe completarse antes de la edad de 24-26 semanas. Vacuna frente a varicela (Var).- 2 dosis: la primera a los 12-15 m y la segunda a los 3-4 aos de edad. En pacientes susceptibles fuera de las anteriores edades, vacunacin con 2 dosis con un intervalo entre ellas de, al menos, un mes. Vacuna antigripal (Gripe).- 1 dosis de vacuna antigripal inactivada a partir de los 6 m de edad. Vacunacin anual de pacientes con factores de riesgo para gripe; 1 dosis en mayores de 9 aos; entre 6 m y 9 aos se administrarn 2 dosis la primera vez con un intervalo de un mes y vacunacin anual con 1 dosis en los aos siguientes si persiste el factor de riesgo. A la edad de 6 a 35 meses la dosis es de 0,25 ml, mientras que a partir de 36 meses es de 0,5 ml. Vacuna antihepatitis A (HA).- 2 dosis con un intervalo de 6-12 m a partir de los 12 m de edad. Vacunacin de pacientes con indicacin por viajes internacionales a pases con endemicidad intermedia o alta, o por pertenecer a grupos de riesgo. Pgina|16
OTRAS VACUNAS UTILIZADAS EN GRUPOS DE RIESGOS

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA El calendario vacunal es el mismo que utilizaramos en nios normales, pero que incluir vacunaciones especficas o en pautas modificadas en grupos de riesgo. Estas se encuentran recogida en las siguientes recomendaciones: Vacunas en nios prematuros: Vacuna de la hepatitis B (vacuna inactiva). Madre HBsAg . Se esperar a que alcancen los 2000 g o el 1er mes de vida. Madre HBsAg +. Se iniciar la vacunacin el primer da de vida y se administrar 0,5 ml de inmunoglobulina especfica en las primeras 12 h. Vacuna de gripe: a partir de los 6 meses y anualmente en el caso de desarrollar enfermedades respiratorias crnicas. Vacunas recomendadas en nios infectados por VIH Triple vrica. No si CD4 es menor de 200 CD4/linfocitos totales es menor de 15%. Polio intramuscular inactiva en: Nios infectados, contactos familiares y nios convivientes. Gripe Anualmente, desde los 6 meses y a contactos familiares. Neumococo Conjugada o polisacrida segn edad. Los nios con infeccin por el VIH deben considerarse susceptibles aunque hayan sido vacunados. Si se exponen a Sarampin o varicela, deben de recibir gammaglobulina inespecfica (0,25 ml/kg en asintomticas y 0,5 en sintomticos) o anti-varicela zoster, salvo que hayan recibido gammaglobulina intravenosa en las ltimas tres semanas. Vacuna antigripal Esta indicada anualmente en los nios mayores de 6 meses en las siguientes situaciones: Cardiopata congnita o adquirida con clnica. Neuropata crnica: Fibrosis qustica, asma, bronquitis obstructiva de repeticin, displasia broncopulmonar, bronquiectasia. Diabetes. Nefropatas: Sd. Nefrtico, glomerulonefritis crnica, insuficiencia renal crnica. Patologa neuromuscular grave: Werdning-Hofman, Duchenne, miastenia gravis. Tratamiento con salicilatos crnico en epidemias.
Pgina|17
Infectados por VIH y contactos. Nios institucionalizados. Inmunodepresin. Familiares y contactos de grupos de riesgo. Vacuna antihepatitis B Recin nacidos de madres portadoras (HBsAg +). Contactos familiares con enfermos o portadores crnicos. Inmunodeficiencias. Nios institucionalizados y personal. Nios en hemodilisis, hemoflicos o que precisen transfusiones de sangre o derivados. Nios de grupos tnicos de riesgo o emigrantes de pases con gran endemicidad. Exposicin accidental percutnea o mucosa a sangre, fluidos corporales u objetos contaminados potencialmente.
Vacunacin antineumoccica: Existen ms de 90 serotipos de neumococo, de los que seis son los ms frecuentes: 3, 6, 9 14, 19 y 23. Vacuna antineumoccica 23-valente VNP23v (polisacrida). (Pneumo-23 de Sanofi Pasteur MSD y Pnu-Inmune de Pfizzer) Cubre ms del 92% de los serotipos causantes de infecciones neumoccicas graves En los nios menores de 2 aos y pacientes con dficit de imnunidad la respuesta es muy baja en relacin a la heptavalente. Indicada en nios mayores de 2 aos incluidos en los grupos de riesgo Eficacia demostrada: 9 Enfermedades pulmonar crnica: fibrosis qustica, enfisema (NO en asma). 9 Enfermedad vascular crnica. 9 Hepatopata crnica (cirrosis). 9 Diabetes. 9 Drepanocitosis. 9 Asplenia anatmica o funcional. 9 Fstula de LCR. Potencialmente til y tambin indicada (menor immunogenicidad). 9 Insuficiencia renal crnica. 9 Infeccin por VIH. 9 Inmunodeficiencias, dficit del complemento y uso prolongado de corticoides. 9 Neoplasias. 9 Transplantados. Valoracin individualizada. 9 Encefalopatas. 9 Enfermedades neuromusculares. 9 Conectivopatias. Vacuna antineumococica conjugada heptavalente (VNC7v)
Pgina|18
(Prevenar R de Pfizzer) La cobertura respecto a los serotipos causantes de neumona en Espaa y en nios de menos de 2 aos oscila entre el 65 y 84% En nios entre 2 meses y 2 aos con: 9 Anemia de clulas falciformes. 9 Asplenia. 9 Infeccin por VIH. 9 Enfermedad crnica cardiovascular. 9 Enfermedad crnica respiratoria (No asma). 9 Diabetes mellitas. 9 Fistula de LCR. 9 Inmunodeficiencia. 9 Sndrome de Down. 9 Transplante, neoplasias. 9 Sndrome nefrtico o insuficiencia renal. Vacunacin secuencial En nios de 24-59 meses, incluidos en grupos de riesgo, ya vacunados con la vacuna polisacarida 23 valente, se aconseja administrar 2 dosis de conjugada, al menos 2 meses despus de la ltima 23-valente. En nios de 24-59 meses, incluidos en grupos de riesgo, vacunados antes de los 2 aos con la vacuna conjugada, se aconseja 1 dosis de 23-valente despus de los 2 aos, al menos 2 meses despus de la ltima vacuna conjugada. Vacuna antihepatitis A Vacuna sistemtica en alguna autonoma y recomendada en el calendario vacunal del 2010. Nombre comercial y laboratorio HAVRIX 720 (GSK) VAQTA 25 (Sanofi Pasteur MSD) EPAXAL (Berna Biotech) AVAXIM (Sanofi Pasteur MSD) Edad De 1 a 18 aos De 1 a 17 aos > 12 meses > 16 aos
Viajes donde la hepatitis A es endmica. frica, Amrica central y caribe, Asia y oriente prximo, Unin sovitica y este de Europa, Islas del pacfico. Nios incluidos en los siguientes grupos de riesgo: Hepatopata crnica, incluyendo portadores asintomticos de HBsAg Contactos domiciliarios de casos de hepatitis A, junto a gammaglobulina inespecfica. Hemoflicos. Nios institucionalizados. Interrupcin de epidemias en guarderas, escuelas, Vacuna Antivaricela (Varilix R (GSK) y Varivax R (Sanofi Pasteur MSD)) En nios con leucemia linfoblstica aguda o tumores slidos malignos Nios en programa de transplante de rganos slidos
Pgina|19
Enfermedades crnicas: Trastornos metablicos, endocrinos, renales, pulmonares o cardiovasculares, sin inmunodepresin ni corticoterapia a altas dosis Personas seronegativas en contacto con nias inmunodeprimidos, familiares y sanitarios. Nios con tratamiento crnico con salicilatos. Malnutricin. Vacuna contra el virus del papiloma humano La infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) es la infeccin de trasmisin sexual ms frecuente y es causa necesaria para el desarrollo de cncer de cerviz (los serotipos 16 y 18 explican ms de 70 % de los casos) Nombre Laboratorio Composicin Dosis Eficacia Indicaciones GARDASIL R Sanofi Pasteur Aventis VPH 6, 11, 16 y 18 3 dosis 0, 2 y 6 meses (mximo 1 ao) 100% para CIN 1/2/3, VIN, verrugas genitales Prevencin de: Neoplasias cervicales (CIN 2/3) Carcinoma cervical Lesiones vulvares (VIN 2/3) Verrugas genitales Desde los 9 aos
CIN. Lesiones cancerosas en el cuello del crvix. VIN: Lesiones cancerosas vulvares.
CEVARIX R GSK VPH 16 y 18 3 dosis 0, 1 y 6 meses 100% para CIN 1/2/3, VIN, verrugas genitales Prevencin de: Neoplasias cervicales (CIN 2/3) Desde los 9 aos
La inmunogenicidad de la vacuna es significativamente mayor cuando se administra antes de los 15 aos. Vacuna contra el rotavirus Rotarix R (GSK) y Rotateq R (Sanofi Pasteur MSD) Estudios realizados en Europa consideran que entre el 6 y el 11% de las hospitalizaciones en menores de 5 aos son por gastroenteritis agudas, de las cuales el 40% son atribuibles al Rotavirus La OMS recomienda la vacunacin de todos los lactantes entre la 6 y la 12 semana, completndola antes de los 6 meses
CRIBADO DE LAS ANOMALIAS DE LA VISIN

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA La ambliopa (ojo vago) se define como la reduccin uni o bilateral de la agudeza visual causada por la estimulacin visual inadecuada del cerebro
Pgina|20
durante el periodo de desarrollo visual. La causa ms frecuente de ambliopa es el estrabismo. 2 PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA La ambliopa es la causa ms comn de perdida de visin previsible en los pases desarrollados. Su incidencia es del 2 al 5%. El estrabismo (el 75 % convergente) afecta al 3-6% de la poblacin del cual el 3050% desarrollar ambliopa. Aproximadamente el 20% de los nios padece defectos de refraccin. La ceguera a los colores (daltonismo) es excepcional. Es hereditario, afecta a los varones, en un porcentaje menor del 1%. METODOS DIAGNSTICOS Se explorar a todos los recin nacidos buscando alteraciones oculares: tamao ocular, forma y transparencia de la cornea, cataratas, nistagmo, ausencia de reflejo rojo retiniano, leucocoria, malformaciones, fotofobia. En el lactante de 0-4 meses, se realizar una inspeccin ocular y desarrollo del comportamiento visual y despus de los 4 meses se comprobar la fijacin de cada ojo por separado, hasta poder realizar el cribado Vigilar la alienacin ocular. Es significativo el estrabismo fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los seis meses. Seguir el comportamiento visual Entre los 3 y los 4 aos: Test de visin estereoscpica. Medicin de la agudeza visual con optotipos infantiles, considerndose necesario remitir al especialista una agudeza inferior a 1/2 y a los 6 aos inferiores a 2/3. Inspeccin ocular simple y con ayuda de una luz atendiendo a la alienacin de los ejes visuales, observacin del reflejo luminoso corneal y realizacin del test del ojo cubierto-descubierto (cover test) Exploracin de la visin cromtica a partir de los 6 aos. Hemos de tener en cuenta que el desarrollo del comportamiento visual normal sera: 1er mes 2 mes 90 3 er mes 3-6 meses 4 mes + de 7 meses + de 9 meses 3 PREVENCIN Aun teniendo en cuenta la importancia de detectar precozmente el estrabismo, la ambliopa, la deteccin de las alteraciones visuales mediante cribado en nios de menos de 3 aos tuvo generalmente poco xito Una evaluacin de un programa de cribado preescolar que inclua inspeccin visual, medicin de la agudeza visual y test de visin esteroscpica, encontr un valor predictivo negativo del 99% para la ambliopia, estrabismo y defectos de refraccin importantes. Grado de recomendacin A.
Pgina|21
Observa la cara de su madre. Mira un objeto oscilante 90 Sigue a una persona que se mueve. Sigue un objeto mvil Fija-converge-enfoca. Sigue un objeto mvil 180 Mira su mano Sonre a su imagen en el espejo Toca su imagen en el espejo Se asoma para ver un objeto
SEGUIMIENTO Deber realizarse la deteccin, de manera imperativa, en los nios menores de 4 aos, por lo que lo realizaremos al nacer, en el primer mes, 6, 12 meses y los 4 aos. Es aconsejable la medicin de la agudeza visual cada 1-2 aos hasta terminar el crecimiento La deteccin de los defectos de refraccin despus de los 4 aos es inexcusable si no se realiz cribado previo.
CRIBADO DE LA HIPOACUSIA
1 DEFINICIN DEL PROBLEMA, La hipoacusia se define como la disminucin de la percepcin auditiva, que podra dar lugar a alteraciones en el desarrollo de lenguaje y del intelecto del nio. 2 PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA La prevalencia de la sordera congnita importante por su repercusin en el lenguaje, es decir a aquella que es permanente, bilateral y moderada o profunda es del orden de 1,5 por 1000 de los nacidos vivos En la edad escolar la prevalencia de la hipoacusia de ms de 45 dB es del 3 por 1000 y de cualquier grado, hasta 13 por 1000. En nios que sufren determinados factores de riesgo, la incidencia puede elevarse hasta el 4 % para las hipoacusia severas y hasta el 9 % si se suman las leves y las unilaterales. METODOS DIAGNSTICOS Cribado auditivo neonatal universal con una prueba de electrofisiologa objetiva. Indicadores de riesgo asociados a hipoacusia En recin nacido (0-28 das) Cualquier condicin que requiera el ingreso 48 horas mas en UCI neonatal. Hallazgos de un sndrome que incluya prdida auditiva Historia familiar de perdida auditiva neurosensorial permanente. Anomalas crneo faciales Infeccin intrauterina. En nios de 29 das a 3 aos: Preocupacin de los padres sobre el retraso en el habla, audicin, lenguaje o desarrollo. Hallazgos de un sndrome que incluya prdida auditiva o disfuncin en la trompa de Eustaquio. Historia de prdida auditiva permanente infantil. Anomalas crneo faciales Infeccin intrauterina, infecciones postnatales asociadas con perdida auditiva neurosensorial. Indicadores neonatales especficos: Hiperbilirrubinemia, Hipertensin pulmonar. Sndromes asociados a prdida auditiva progresiva como neurofibromatosis, osteopetrosis y sndrome de Usher Enfermedades neurodegenerativas o neuropatas sensomotoras Traumatismos ceflicos
Pgina|22
Otitis media serosa persistente o recurrente durante al menos 3 meses. A partir de los 4-5 aos se puede efectuar el cribado mediante audiometra convencional, 3 PREVENCIN Cribado auditivo neonatal universal con una prueba de electrofisiologa objetiva (otoemisiones acsticas o preferentemente, potenciales auditivos evocados de tronco cerebral), que buscan garantizar el inicio del tratamiento de los nios diagnosticados a los 6 meses de edad, ya que presentan una sensibilidad del 99,96%. Grado de recomendacin B. Sino existiese este, prueba objetiva a recin nacidos con indicadores de riesgo asociado a hipoacusia. Pero la valoracin subjetiva de la audicin es difcil y poco sensible como mtodo de cribado durante los primeros meses. Control peridico de la audicin, a los lactantes y preescolares que presenten indicadores de riesgo asociados, sordera neurosensorial y/o de conduccin adquirida, progresiva o de comienzo tardo. Grado de recomendacin C. No existe evidencia para realizar el cribado de otitis media serosa, mediante timpanometra, en los exmenes peridicos de los nios hasta los 4 aos. Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin C. 4 SEGUIMIENTO Todos los recin nacidos debern realizar el cribado universal Los neonatos con indicadores de riesgo se les realizarn el cribado selectivo sino existe el universal. Los nios con indicadores de riesgo de sordera adquirida, progresiva o de comienzo tardo, pasada la etapa neonatal y hasta los 3 aos (seguimiento peridico de la audicin) Todos los nios hasta los 3 aos (programa del nio sano).
CRIBADO DE LA CRIPTORQUIDIA
1 DEFINICIN DEL PROBLEMA La criptorquidia es la falta de descenso testicular completo, tanto unilateral como bilateral, de forma que la gnada se encuentra fuera del escroto. Se incluye cualquier localizacin del teste a lo largo de su recorrido normal, tanto abdominal como inguinal. 2 PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA Es la malformacin congnita mas frecuente que afecta los genitales externos del varn. Se observa entre el 3-4% de los nacidos vivos. La criptorquidia comprende la ausencia de testculo palpable, la incapacidad de hacerlo descender el escroto manualmente y la situacin en la que, una vez descendido, el testculo vuelve a su posicin anterior, fuera de la bolsa escrotal. Cuando el testculo no resulte palpable, debe de diferenciarse de la anorquia o ausencia del tejido testicular. El testculo retrctil o en ascensor no requiere tratamiento pero si supervisin en los controles de salud, ante la posibilidad de ascenso. 3 PREVENCIN
Pgina|23
Observar el aspecto de los genitales del nio y la simetra del escroto Se debe percibir el tamao y consistencia de los testculos y tambin si hay resistencia al descenso hacia la bolsa. Los nios con criptorquidia deben ser derivados a un cirujano infantil si la situacin persiste a los 6 meses de edad. En el caso de los nios prematuros puede esperarse un descenso ms tardo. Si la afectacin fuese bilateral y no se consiguiera palpar los testculos o ante la presencia de hipospadias, se derivar sin demora para estudio gentico y endocrinolgico. Tambin se aconseja la auto exploracin de los testculos en los varones con antecedentes de criptorquidia, a partir de los 14 aos. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C. 4 SEGUIMIENTO Se recomienda la revisin de los testes al nacimiento, a los 15 das, 6 meses, 12 meses, 2 aos y en cualquier momento si no se hubiera efectuado con anterioridad.,
CONSEJO DE LA PREVENCIN DE ACCIDENTES INFANTILES

1 DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA En el ao 2000, la OMS ya inclua entre sus objetivos de salud en el rea europea una disminucin de un 25% de la mortalidad por accidentes. Hemos de tener en cuenta que la mayor parte de las lesiones accidentales son susceptibles de prevencin. Hemos identificado como factores de riesgo de mayor accidental infantil y de menor receptividad a los consejos preventivos: La edad de los padres mayor de 30 aos. Bajo nivel cultural de los padres. Un ambiente socio-econmico desfavorable. Residencia en medio rural. Nios con minusvala fsica o mental. Dficit de atencin o inmadurez afectiva. Las lesiones traumticas accidentales constituyen la primera causa de muerte entre el primer ao y los 40 aos. Y es la primera causa en aos potenciales de vida perdidos. La edad del nio condiciona el tipo de lesin con mayor frecuencia. En el lactante y en el preescolar predominan los accidentes domsticos, sobre todo contusiones, heridas, quemaduras; en la edad escolar, las intoxicaciones y en el adolescente, las cadas y los accidentes de trfico 2 PREVENCIN La prevencin de los accidentes se sustenta en tres pilares: Medidas tcnicas, legislacin y educacin. Accidentes domsticos: Cadas accidentales Son los accidentes ms frecuentes en la infancia. Entre los 2 y los 6 aos tienen lugar las cadas ms graves. Heridas y cortes.
Pgina|24
Es el segundo tipo ms frecuente de lesin domstica. La edad ms habitual es entre los 2 y los 5 aos, por instrumentos cortantes y punzantes Ahogamiento y asfixia La edad de presentacin es por debajo de los 5 aos. Suelen predominar alimentos, monedas y pilas de botn. Intoxicaciones Suelen ocurrir en el hogar y normalmente debido a medicamentos y productos de limpieza. La edad ms frecuente es entre los 1 y los 3 aos Quemaduras: Se suelen producirse en la cocina y en el bao, de los cuales el 70% acontecen en menores de 2 aos y normalmente a causa del caf. Debemos Informar que una vez producida la quemadura, se debe de retirar inmediatamente las ropas y aplicar agua fra tpicamente Mordeduras de animales: Debido normalmente a los perros Medidas de prevencin: Generales: Con Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin B. Educacin de los padres y de hijos sobre las situaciones de riesgo. Adecuar todas las infraestructuras y elementos de las viviendas a los nios. Evitar dejar a los nios solos ante situaciones de riesgo. Precauciones en el hogar En la cocina: Situar medicamentos, productos de limpieza y sustancias peligrosas fuera del alcance de los nios. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A. Utilizar tapones de seguridad. No utilizar los elementos cortantes o punzantes. En el bao, tener cuidado con Cadas Temperatura del agua Desenchufar los electrodomsticos durante el bao En el resto de la casa Proteccin de elementos elctricos con medidas de seguridad. Detectores de humo Las bolsas de plstico pueden ser peligrosas Las escaleras y las ventanas debern ser protegidas para evitar cadas Accidentes por vehculos con ruedas Suponen las causas ms frecuentes de ingreso hospitalario por accidentes. Es aconsejable dar educacin vial de los nios, ya que la prevencin de accidentes de trfico requiere un enfoque multidisciplinario. Accidentes de automvil La medida preventiva ms eficaz es el empleo de un sistema de retencin, dispositivo destinado a mejorar la seguridad de los nios dentro de los automviles, de los cuales existen 5 grupos de dispositivos segn la edad y el
Pgina|25
peso, ya que disminuyen 10 veces la posibilidad de muerte por accidente de automvil. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A. Recomendaciones de la Direccin General de Trfico DGT) 9 Nunca llevar el beb e brazos. En caso de accidente, la energa cintica transforma un nio de 25 Kg. en una masa de una tonelada. 9 Elegir el sistema o dispostivo, en funcin del peso y tamao del nio y no por la edad 9 Instalar el dispositivo correctamente en el vehiculo, siguiendo las instrucciones que lo acompaan, colocar siempre el nio con los cinturones u otros elementos de seguridad ajustados y acolchados. 9 En las silla, es preferible el arns de cinco puntos de ajuste 9 En nios menores de 4 aos se deberan utilizar dispositivos espaldas hacia delante, es decir, en el sentido contrario a la marcha 9 Si el coche dispone de airbag de pasajero, desconectarlo y si no se puede colocar la silla detrs. 9 No dejar al nio ir de pie entre los asientos, ni tocando botones o puertas que, adems, han de ir con seguro 9 Predicar con el ejemplo, ponindose siempre el cinturn de seguridad y no infringiendo las normas de trfico, para no perder la autoridad moral frente al nio. Regla de oro: Comprar un dispositivo homologado, colocarlo y utilizarlo correctamente.
Accidentes de bicicleta: La principal causa de muerte en estos accidentes es el traumatismo crneo ceflico debido a causas favorecedoras como son: Colisin con vehculos de motor, ausencia de casco protector, deficiente educacin vial y deficiente mantenimiento de la bicicleta. Como prevencin utilizaramos: Con Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin B: Educacin en temas de circulacin. Promocin de normas que mejoren la seguridad. Creacin de espacios especficos para la bicicleta. Uso del casco protector. Su uso comporta una reduccin del 30% de la mortalidad y un 65-75% de los riesgos del dao de cerebral. Accidentes por motocicletas. El uso de casco protector, de tipo integral es la medida ms eficaz de traumatismo crneo ceflico. Accidentes de patines y monopatines. El tipo de lesin tpico es la fractura de extremidades superiores. Deber evitarse las vas de trfico y usar casco. 4 SEGUIMIENTO Los controles de salud proporcionan una oportunidad para realizar la educacin y el consejo a los padres e investigar en torno a las medidas preventivas adoptadas por la familia. Se debe proponer otros procedimientos de prevencin de forma comprensible y concreta, para lo que resulta muy prctico la utilizacin de guas folletos que se le entregar a los padres.
Pgina|26
En la historia clnica deber constar, en un lugar fcilmente identificable, la lista de los principales factores de riesgo para cada edad en cada familia, tanto domsticos como en los vehculos.
ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD BUCODENTAL.

1 DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA La salud bucodental es uno de los aspectos importantes de la salud y del bienestar ya que las enfermedades bucodentales son problemas de salud de alta prevalencia en la poblacin y que provocan: Alta morbilidad (afectan la salud, la calidad de vida, causa de absentismo laboral y disminucin del rendimiento escolar). Estn relacionadas con otros problemas de salud ms graves. El costo econmico del tratamiento es considerable Son enfermedades crnicas que requieren seguimiento toda la vida Y la caries y la enfermedad periodontal son susceptibles de prevencin. La promocin de la salud bucodental infantil incluye fundamentalmente tres procesos: La prevencin primaria de la caries dental El tratamiento precoz de los traumatismos dentales La prevencin primaria y el diagnstico precoz de la maloclusin dental Para ello deberemos llevar a cabo de manera integral asumiendo actividades de prevencin y actividades asistenciales 2 PREVENCIN Prevencin de la caries dental: Suplementos de flor oral, solo si pertenece a grupo de riesgo y si el agua no est fluorada. Grupos de riesgo Factores nutricionales: Afectacin nutricional neonatal: Infecciones graves o dficit nutricional en el 3er mes de embarazo, Ingesta de tetraciclinas por la madre, Prematuridad Afectacin posnatal: Insuficiente ingestin de calcio, fosfatos y flor, Hbitos alimentarios inadecuados, Chupetes o tetinas endulzados, Bibern endulzado para dormir, Consumo de bebida con azucares. Factores relacionados con la higiene dental Alteraciones morfolgicas de la cavidad oral: Malformaciones orofaciales, Uso de ortodoncias Deficiente higiene dental. Suplementacin de flor en menores de 6 aos, nivel de evidencia II y un grado de recomendacin C, y entre 6 y 16 aos, nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A. La dosis recomendada segn la edad del nio, oscila entre: De 6 meses a 3 aos: 0,25 mg/da De 3 a 6 aos: 0,5 mg/da De 6 a 14 aos: 1 mg/da Cepillado dental desde los 2 a los 6 aos con pastas que contengan menos de 500 ppm de flor y desde los 6 aos con un contenido de 1000 a 1450 ppm de flor. Este cepillado debera realizarse al menos dos veces al da con la pasta
Pgina|27
fluorada y no se deber enjuagar excesivamente la boca. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A. Educacin sanitaria sobre los alimentos cariognicos. Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin C. Se recomienda el sellado de fisuras en los molares permanentes dentro de los tres primeros aos de la erupcin. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A. Visita peridica al odontlogo. Prevencin de los traumatismos dentales: Prevencin secundaria: Reimplantacin precoz del diente. Prevencin primaria de las maloclusiones: Evitar la succin del pulgar o succin labial. Evitar el empleo prolongado del chupete. 3 SEGUIMIENTO Se deber realizar el seguimiento de los nios hasta los 16 aos. Recomendndose el control junto a las revisiones habituales al nacer, 12 meses, 2, 4, 6, 11, 14 y 16 aos.
PREVENCIN Y DETECCIN DEL MATRATO INFANTIL

1 DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA. El maltrato infantil se define como accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva al nio de sus derechos y su bienestar, que amenaza y/o interfiere su ordenado desarrollo fsico, psquico o social. No hay caractersticas o familiares que excluyan la posibilidad de abuso en nios ya que no hay un nico factor de riesgo. Solo se detectan el 10-20% de los casos de maltrato existentes 2 METODOS DIAGNSTICOS Hemos de realizar: Bsqueda sistemtica de factores de riesgo y factores protectores en la apertura de la historia de salud en atencin primaria. Reconocer situaciones de violencia domstica. Visita domiciliaria realizada por enfermera de familias de alto riesgo. 3 PREVENCIN Es necesaria: La sensibilizacin y formacin de profesionales de atencin primaria La prevencin del embarazo no deseado, mediante educacin sanitaria. Intervenir en las consulta cuando observamos prcticas de castigo corporal. Identificar los puntos valiosos y positivos de los padres. Brindar orientacin prctica en cuanto al establecimiento de disciplina constructiva. Promover la estimulacin del nio y el crecimiento emocional estable Ofrecer los recursos sanitarios y sociales disponibles cuando se identifica violencia domstica, drogadiccin o enfermedad mental de los padres
Pgina|28
SEGUIMIENTO Deber realizarse en nios de 0 a 5 aos, valorndose al nacer, a los 6 meses, 12 meses, 2 aos y 4 aos.
PREVENCIN DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y DEL TABAQUISMO PASIVO Y ACTIVO

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA El consumo de alcohol, tabaco y otras drogas es un problema de salud pblica por la importante morbimortalidad que provoca. En el grupo de edad de 12 a 18 aos se observ el consumo de alcohol al menos una vez por semana en el 24,6 % y de tabaco y cannabis en el 28,9% y en el 16,6% respectivamente. A los profesionales de la atencin primaria nos interesa identificar los factores de riesgo y conocer si el consejo breve realizado en la consulta disminuye el consumo. 2 PREVENCIN La prevencin se realizar sobre: La embarazada, los padres y los adolescentes. Consejo frente al tabaquismo activo y pasivo: Embarazadas: En las actividades preventivas antes del parto y en las consultas: registrar en historia clnica, consejo orientado a la prevencin del sndrome de la muerte sbita del lactante y el normal crecimiento fetal. (Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin A). Ofrecer la derivacin a la consulta antitabaco. Padres: realizar la consejo en las primeras visitas. Se debe realizar cada 2 aos, en cada visita realizada con patologa respiratoria y otitis media recidivante; consejos orientados a disminuir la morbilidad respiratoria y prevencin de modelos de conducta inadecuados. Ofrecer la derivacin a la consulta antitabaco. (Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin A) Adolescentes: Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos una vez al ao sobre hbitos de vida saludables y tambin en la consulta oportunista por problemas de salud. Consejo sobre aspectos estticos (oscurecimiento de dientes, mal aliento) y bajo rendimiento deportivo, adems de posibilidad de adiccin al tabaco. Consejo frente al consumo de alcohol: Embarazadas: En toda actividad preventiva antes del parto y en las consultas: Investigar el nivel de consumo, registrar en la historia clnica. Realizarlo, al menos dos veces en la gestacin. Consejo orientado a la prevencin del sndrome de alcoholismo fetal. (Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C). Enfatizar en la no existencia de un nivel seguro de consumo de alcohol durante el embarazo.
Pgina|29
Padres: Investigar el consumo de alcohol si hay sospecha de consumos excesivos, factores de riesgo o fetor alcohlico. Realizar consejo y ofrecer derivacin. (Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C) Adolescentes: Investigar el consumo de alcohol. Registrar en la historia clnica de: consumo y consejo al menos una vez al ao sobre hbitos de vida saludables. (Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C). Consejo frente al consumo de otras drogas: Embarazadas: En toda actividad preventiva antes del parto y en las consultas: Investigar el nivel de consumo, registrar en la historia clnica. Realizarlo, al menos una vez en la gestacin. Consejo orientado a la prevencin de malformaciones y de trastornos de desarrollo fetal. Enfatizar en la no existencia de un nivel seguro de consumo de drogas durante el embarazo. Repetir el consejo si existen factores de riesgo de consumo de drogas. Padres: Si existen factores de riesgo de consumo, investigar el consumo en los padres. Consejo orientado a la prevencin de modelos de conducta inadecuado. Ofrecer derivacin si es necesario. Adolescentes: Investigar consumo de drogas. Registrar en la historia clnica. Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos una vez al ao sobre los hbitos de vida saludable (Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C) y tambin en las consultas oportunistas por problemas de salud. 3 SEGUIMIENTO Control del tabaquismo pasivo de 0 a 14 aos Control del tabaquismo activo, alcohol y otras drogas: de los 11 a los 14 aos Se deber realizar en los controles de salud habituales.
PREVENCIN DEL EMBARAZO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA El embarazo en la adolescencia constituye un episodio no planeado ni deseado y supone un impacto negativo: sobre la condicin fsica, emocional y econmica del adolescente y condiciona definitivamente su vida. Las enfermedades de transmisin sexual estn producida por agentes infecciosos cuyo mecanismo es sexual. Incluiremos: Por bacterias: Por virus: Sfilis, Gonococia, Chancro blando, Linfogranuloma. Herpes genital, condilomas acuminados, molluscum contagioso, Hepatitis B,C,D,G, citamegalovirus, VIH. Por protozoos: Vaginitis y uretritis. Por hongos: Vulvovaginitis.
PREVENCIN
Pgina|30
Se informar de las posibilidades de embarazo y de los mtodos anticonceptivos a su alcance. Se complementar con educacin e informacin sexual y control de factores ambientales. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin B. Se recomendar el uso de preservativos para las relaciones espordicas y se informar de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad de transmisin sexual. 3 SEGUIMIENTO. La poblacin diana ser la poblacin adolescente. En nios a partir de los 14 aos y en las nias a partir de la menarquia.
NIVEL AVANZADO
PREVENCIN CARDIOVASCULAR. (HTA, OBESIDAD, COLESTEROL)
1 DEFINICIN DEL PROBLEMA La patologa cardiovascular es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo. El proceso ateromatoso se inicia en la infancia; su origen es multicasual y los principales factores de riesgo son la hipercolesterolemia, la hipertensin, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y la diabetes mellitas. 2 PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA Hipertensin arterial (HTA) Se define como HTA la cifra de presin arterial (sistlica o diastlica) superior al percentil 95. Su prevalencia es del 3% de los nios. Se considera que una nica medida de PA bien realizada, antes de los 14 aos, se puede considerar como cribado. Si fuese se realizar dos medicaciones ms, con un intervalo de una semana y haremos la media de las tres cifras para el diagnstico de HTA. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin B. Hipercolesterolemia. La definimos como la presencia de un nivel srico de colesterol total por encima de los 175 mg/dl (cifra deseable). Su prevalencia es del 19 % de los nios. Se debe realizar la determinacin despus de 12 horas de ayuno. Obesidad La definimos como un aumento exagerado del peso corporal a expensas de tejido adiposo. Existe una clara interaccin con enfermedades: Trastornos fsicos. Trastornos psquicos. Alteraciones cardiovasculares. Aumento de la morbimortalidad en el adulto. La prevalencia en la poblacin infanto juvenil del 15,6% en nios y 12 % en mujeres. El 80% de los adolescentes obesos tendrn HTA y el 97% se asocia con otros factores de riesgo cardiovascular. 3 PREVENCIN HTA:
Pgina|31
Se debe de realizar de manera individual con una toma: la 1 3-6 aos; 2 12-13 aos. Hipercolesterolemia. Se debe realizar la determinacin a partir de los 2 aos; si tuviese valores menores de 200 mg/dl repetir a los 5-7 aos y si tiene ms de 200, se repetir en el plazo de 2 meses con determinacin del perfil lipdico. Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin C. Obesidad Se acepta el ndice de masa corporal (IMC) para estimar la prevalencia de la obesidad. La OMS define el sobrepeso como el IMC 25-29 Kg/m2 y la obesidad el IMC mayor o igual de 30 Kg./m2. Se recomienda su determinacin en los controles del nio sano desde el primer ao de vida. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin A. 4 TRATAMIENTO Individualmente: Fomentar la lactacin materna, los hbitos alimenticios y el ejercicio fsico. Colectivos: Debe de abordarse desde las escuelas, en los comedores escolares, en la actividad fsica colectiva, en equipo, educacin para la salud. El abordaje mas recomendada actualmente es el tratamiento integral de la familia con cambios del comportamiento alimentario. 5 SEGUIMIENTO La poblacin diana seran los nios de 2 a 16 aos de edad, recogiendo en la historia clnica los antecedentes de cardiopata isqumica precoz a los 4, 11, 14 y 16 aos.
PROMOCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA, Los estudios evidencian la influencia positiva que sobre el desarrollo y sobre la salud tiene la actividad fsica. Las personas con un estilo vida activo presentan menores tasas de mortalidad y una mayor longevidad. Muchos nios (20-48%), sobre todo adolescentes no llegan a los niveles recomendados de actividad fsica. 2 PREVENCIN La calidad de la evidenciase basa en la opinin de los expertos. Nivel de evidencia III. La mayora de las sociedades cientficas recomiendan: Todo nios escolar debe participar regularmente en alguna actividad fsica adecuada y que forme parte de su estilo de vida. Se debera realizar ms de 20 minutos diarios de ejercicio, durante ms de 3 das por semana. Se debe alentar a los padres a participar en programas de actividad fsica. Los deportes organizados son preferibles a partir de los 6 aos. Se debe de alternar los ejercicios de fuerza con los de resistencia.
Pgina|32
SEGUIMIENTO Se recomienda recoger los hbitos de actividad fsica en la historia clnica y en las vistas peridicas de salud a los 6, 11, 14 y 16 aos
ANEMIA FERROPENICA
1 DEFINICIN DEL PROBLEMA. La anemia se define como una concentracin de hemoglobina o de masa eritrocitaria bajas en relacin con los valores normales para su edad. En los nios el dficit de hiero produce alteraciones neurolgicas y de intelecto y en mujeres embarazadas incrementa el riego de parto prematuro y bajo peso. Los depsitos de hierro son adecuados hasta los 4-6 meses. 2 PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA Los valores de hemoglobina, que consideraramos normales, debern ser menores de 10,7-11 mg/l desde los 6 meses hasta los 5 aos y de 11,5 mg/l hasta los12 aos. La anemia suele dar sntomas clnicos como palidez, astenia, esclerticas azules, intolerancia al ejercicio, soplos sistlicos, pero en la mayora de los casos puede ser asintomtica. Valorando su prevalencia encontramos que para nios entre 6 meses y 3 aos era: Ferritina srica alterada 18,7% Ferropenia (2 parmetros alterados) 15 % Anemia ferropnica 5,7% METODOS DIAGNSTICOS Deber medirse en el contenido sanguneo: hemoglobina, hematocrito, VCM, CHM, CHCM, ferritina e ndice de saturacin de transferan. 3 PREVENCIN Recomendar la lactancia materna o formula fortificada con 4-12 mg/l de hierro como prevencin primaria de anemia ferropnica. Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin B. Aadir cereales con hierro o suplementos con hierro de 1mg/kilo/da en lactantes a partir de 4-6 mes de vida. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin B. Esta indicado el cribado de la anemia en todos los nios con alto riesgo entre los 6-12 meses Neonatos con bajo peso al nacimiento o prematuros Bajo nivel socioeconmico con dietas inadecuadas: alimentacin con frmulas no fortificadas No hay evidencias para suplementar la poblacin sin riesgo ni tampoco para un segundo cribado en nios con factores de riesgo con un primer cribado normal. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin C. 4 SEGUIMIENTO
Pgina|33
Se deber controlar al nacer, a los 6 y 12 meses. En nios con riesgo a partir de 1 ao de edad.
DETERMINACIN DE LA INFECCIN TUBERCULOSA

1 DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA Hemos de distinguir entre Exposicin: es un caso en el que se cumplen los siguientes criterios: Contacto reciente de un nio con un adulto tuberculoso. Prueba de la tuberculina negativa. No presencia de sntomas y tiene una radiografa de trax normal. Infeccin tuberculosa latente: contacto con el bacilo por la positividad de la prueba de la tuberculina sin evidencia de enfermedad clnica o radiolgica. Enfermedad tuberculosa: Infeccin demostrada por positividad tuberculinica o bacteriolgica, junto a sntomas clnicos y radiolgicos demostrables. 2 METODOS DIAGNSTICOS Se realizara la prueba de la tuberculina. Se considera positiva si hay una induracin de 5 mm ms. En el caso de vacunados por BCG se considera claramente positiva si la respuesta es mayor de 15 mm. 3 SEGUIMIENTO Se deber efectuar slo en las zonas donde la prevalencia de la infeccin sea mayor del 1 % en escolares (nios de 6 aos). En nios de riesgo se realizar la prueba de la tuberculina de manera inmediata Se realizar la prueba a los 6, 11 y 14 aos y ante la presuncin de contacto con una persona bacilfera. 4 VACUNACIN BCG Su eficacia es del 50%. Reduce la incidencia, la mortalidad y las complicaciones, mas graves de la tuberculosis (TBC), la meningitis y formas diseminadas. Las indicaciones para Espaa seran: Contacto estrecho e inevitable con bacilfero no tratado, mal tratado o bacilos en esputo resistentes a isoniacida y rifampicina. Riesgo anual de infeccin mayor del 1 %.
SUPERVISIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA. El atraso mental afecta aproximadamente a 3-5% de la poblacin, estando asociado: Parlisis cerebral, autismo, hipoacusia, dficit visual severo y trastornos diversos del aprendizaje. 2 METODOS DIAGNSTICOS Cribado:
Pgina|34
Se estima que el 20% de las causas del retraso mental son evitables. Por lo que se recomienda una monitorizacin del desarrollo psicomotor durante la infancia. Grado de recomendacin C. Para lo que se utilizan escalas que valorar la maduracin como una actividad longitudinal, utilizaremos: Escalas de valoracin, validadas para la poblacin diana, para detectar de forma precoz el atraso psicomotor. (Usamos el test de Denver o la de HaizeaLevant). Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C. Uso de la preocupacin de los padres como mtodo de filtrado para someter a test mas sofisticados, como el caso del PEDS, que valorar el desarrollo motor cognitivo y global, as como el rendimiento escolar y el lenguaje. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C. Evaluacin del desarrollo psicomotor del nio por el pediatra de forma rutinaria en los controles de salud. Utilizaremos la tablas de de alarma elaborada por el PAPPS. Grado de recomendacin C. rea evaluada Social Signos de alarma No risa social o no fija la mirada con + 2 m Irritabilidad permanente Persistencia del reflejo de Moro + 6 m Pasa ininterrumpidamente de una actividad a otra + de 34 m No desarrollo de juego simblico + 24 m Aduccin permanente de los pulgares + 3m Asimetra permanente de las manos Hipertona de aductores (aparece 4-8 m) No sujecin ceflica + 3m No anda + 18 m Perdida del balbuceo Estereotipos verbales + 24 m Lenguaje incomprensible + 36 m Fija la mirada, balbucea, reacciona con el ruido, succiona correctamente Sostienen la cabeza con brazos, variedad de sonidos y llantos, sigue los objetos con la vista, disfruta de la caricias Gira la cabeza hacia el ruido, agarra objetos, re con los padres, sostiene la cabeza Sigue los objetos en movimiento, gira sobre si mismo, se sienta con apoyo, reconoce su nombre, aproxima los objetos a la boca Balbucea en diferentes tonos para llamar la atencin, busca objetos escondidos, se sienta, bipedestacin con apoyo, hace la pinza Entiende rdenes sencillas, se comunica con su lenguaje, inicia la deambulacin con ayuda, variedad de emociones. Seala objetos en dibujos, 5 palabras,
Pgina|35
Manipulacin Postural Lenguaje 1 mes 2 meses
4 meses 6 meses
9 meses
12 meses 15 meses
camina solo, lleva la comida a la boca, muestra tristeza, muestra objetos a los padres 3 PREVENCIN Y SEGUIMIENTO Debe de valorarse el desarrollo psicomotor (DPM) de todo nio desde el nacimiento hasta los dos aos, al menos tres veces en los 6 primeros meses de vida y cuatro entre los 6 y 24 meses, utilizando el test de Denver. En los nios con riesgo de parlisis cerebral infantil se deben de supervisar el tono muscular, los patrones posturales y los reflejos osteotendinosos. Hay que identificar las familias de alto riesgo psicosocial: Antecedentes de trastornos psiquitricos o de adiciones. Antecedentes de negligencia, abuso o maltrato en cualquier miembro de la familia. Pobreza y marginalidad. Madres adolescentes. Tambin se recomienda control de los nios mayores de 2 aos, al menos dos veces entre los 2 y los 6 aos.
TRANSTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH).

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA El diagnstico, asesoramiento y tratamiento precoz de TDAH puede normalizar el desarrollo escolar y psicosocial de los nios, ya que es la principal causa de fracaso escolar. 2 METODOS DIAGNSTICOS El diagnstico de THAD requiere que el nio cumpla los criterios del DSMIV. Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin B. 1.- Inatencin: 6 mas item durante mas de 6 meses 2.- Hiperactividad/impulsividad: 6 ms tems, durante ms de 6 meses. 3.- Alguno de los tems 1 o 2 estaban presentes antes de los 7 aos 4.- Los sntomas crean dificultad en dos o ms lugares 5.- Afecta significativamente la dinmica escolar. Los sntomas no son debidos a otros trastornos de desarrollo o de la personalidad. Inatencin 1.- A menudo no presta atencin a los detalles o comete frecuentes descuidos 2.- Dificultad para mantener la atencin 3.- Sordera ficticia 4.- No sigue instrucciones, no termina las tareas 5.- Dificultad para organizarse en tareas y actividades 6.- Evita tareas que requiere Hiperactividad/impulsividad 1.- Inquietud con manos o pies 2.- Se levanta cuando debera estar sentado 3.- Corre o salta en exceso en situaciones inapropiadas 4.- Dificultad para jugar tranquilo 5.- Esta excitado continuamente 6.- Verborrea
Pgina|36
esfuerzo mental continuado 7.- Pierde cosas necesarias para las tareas y actividades 8.Fcilmente distraible por estmulos externos 9.Olvida las actividades cotidianas 3 PREVENCIN
7.- Responde antes de que finalice la pregunta 8.- Dificultad para guardar la vez en actividades de grupo 9.- Interrumpe a los dems en juegos, conversaciones
Para la evaluacin del TDAH se requiere las evidencias obtenidas de los padres y los cuidadores o profesores. Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin B. Para lo que utilizaremos los cuestionarios especficos de Conners, especficos para detectar TDAH, y cuestionarios de comportamiento genricos, como el de Achenbach. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A. 4 SEGUIMIENTO Se deber realizar en las revisiones del nio sano a partir de los 4 aos, reflejando en la historia clnica los siguientes tems: Integracin del nio en el colegio Problemas referidos por los profesores o por los padres Problemas de conducta del nio en el colegio, con sus amigos o en casa Deja habitualmente las tareas inacabadas?
TRANSTORNOS DEL COMPORTAMIENTO. AUTISMO

1 DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA Cuando nos referimos al espectro autista estamos hablando de un conjunto de trastornos, que afecta a 1 de cada 500 nios, en el que coexisten tres grupos de de manifestaciones: Trastornos de relacin social Trastornos de comunicacin Falta de flexibilidad mental. 2 METODOS DIAGNSTICOS Pese a su prevalencia, los trastornos del comportamiento relacionados con el autismo apenas se diagnostican. La deteccin precoz y la intervencin temprana en edad preescolar mejoran el pronstico de la gran mayora de los nios con autismo. Utilizaremos actividades preventivas especficas para el autismo que se realizaran a nios con signos de alarma. Actividades de nivel 1 (Seguimiento de desarrollo y cribado del Autismo): Con Grado de recomendacin B: Seguimiento de desarrollo del nio en los controles de salud hasta la edad escolar. Cuando un nio no cumple alguno de los siguientes tems requiere ser evaluado nuevamente: Ausencia de balbuceo la los 12 m. Ausencia de actividad gestual a los 12 m. Ausencia de palabras aisladas a los 16 m.
Pgina|37
No dice dos palabras a los 2 a. Perdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad El cribado debe tener en cuenta cualquier atraso del lenguaje, dificultad de aprendizaje y sntomas de ansiedad o depresin. El cribado especfico de autismo usando el cuestionario CHAT se har en los nios detectados segn los criterios expresados anteriormente. Actividades de nivel 2 (diagnstico y evaluacin del autismo). Cariotipo de alta resolucin de DNA de cromosoma X frgil en los nios con historia familiar positiva y en todos los casos de atraso mental. Grado de recomendacin A. En presencia de letargia, vmitos o epilepsia precoz debe de realizarse despistaje de trastornos del metabolismo. Grado de recomendacin B. El EEG se recomienda en presencia de sntomas regresivos a cualquier edad y/o convulsin. Grado de recomendacin B. No existe evidencia de utilidad de neuroimagen en la evaluacin del autismo. Grado de recomendacin B. 3 PREVENCIN Se recomienda utilizar herramientas de diagnstico especfico para el autismo: Informacin facilitada por los padres Escala William Autismo Entrevista de padres para autismo Pervasive developmental disoders screening test stage 3 Autism diagnostic interview revised 4 SEGUIMIENTO Utilizaremos actividades preventivas especficas para el autismo que se realizaran a nios con signos de alarma. Valorar en los controles de salud los signos de alarma de alteraciones de desarrollo psicomotor, tres veces en los primeros 6 meses de vida, cuatro entre los 6 y los 24 meses y dos entre los 2 y los 6 aos. Observacin directa Cuestionario CHAT Screening tool for autism in two year olds Autism diagnostic observation schedule generic
TRANSTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA Muchas de las causas que producen el trastorno del habla y del lenguaje pueden ser corregidas si se detectan y tratan correctamente. Engloba a un conjunto de patologas que afectan a un 3% de la poblacin. 2 PREVENCIN Los nios que presentan un desarrollo anormal del leguaje deben de ser evaluados por logopedas. Grado de recomendacin B. 3 SEGUIMIENTO Debern evaluarse los nios en sus controles de salud y remitirse si presentan alguna de los siguientes indicadores:
Pgina|38
Primer ao de vida. Deficiente balbuceo. Pobre contacto con los adultos. Sospecha de afectacin de la audicin. Pobre desarrollo de los reflejos, del sentido de la orientacin, del reflejo de la capacidad de succin y dificultades en la alimentacin. Freno lingual corto. Nios de 2 a 3 aos. Ausencia de emisin de palabras o intentos de emisin o ausencia de expresin gestual. Escasa capacidad de comprensin. Interaccin defectuosa con el nio. Habla o lenguaje incomprensible a los dos aos. Nios de 3 a 4 aos Habla defectuosa o pobre: Palabras largas acortadas, cambio de posicin de slabas en las palabras. Errores gramaticales groseros Vocabulario pobre, escasa capacidad para encontrar trminos Mantenimiento del lenguaje propio de forma sostenida Incapacidad para prestar atencin Tartamudeo que persiste ms all del tartamudeo fisiolgico (alrededor de los 3 aos) Nios de 5 a 6 aos. Errores al pronunciar (r,s,l,..) en el momento de ingresar en primaria. Habla poco fluida. Lenguaje escasamente desarrollado para su edad. Nios entre 7 y 14 aos Cualquier trastorno de lenguaje si fue estudiado anteriormente
TRANSTRONOS DEL APRENDIZAJE. DISLEXIA.

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA Las alteraciones del aprendizaje son frecuentes en los nios. Tienen una etiologa multifactorial por alteraciones genticas y de la funcin o estructura del cerebro. Afectan a un 155 de la poblacin, de los que el 60-80% tienen problemas con la lectura y el lenguaje. La dislexia es el trastorno de aprendizaje ms frecuente en los nios y es una enfermedad que produce dificultades en el aprendizaje basado en el lenguaje. Su diagnstico precoz y la derivacin son fundamentales para obtener el mejor resultado posible. 2 PREVENCIN En los nios pequeos se puede evaluar el proceso fonolgico, la capacidad de lenguaje receptivo y expresivo y la capacidad de hacer asociaciones de sonido y smbolos. Cuando encontramos problemas en esas reas debemos de comenzar la correccin inmediatamente, evalundose con terapeutas educacionales y psiclogos. Signos de alarma:
Pgina|39
Antecedentes familiares. Edad Preescolar. Atraso del inicio del lenguaje. Prolongacin exagerada del lenguaje infantil. Adquisin lenta de nuevos trminos. Dificultades para encontrara la palabra adecuada, para aprender el alfabeto, los nmeros y los colores, para deletrear y escribir su nombre. Atraso en el desarrollo de habilidades motoras finas. Dificultad para retener o repetir la secuencia correcta de acontecimientos de una historia. Escolares. Dificultad para pronunciar y leer palabras aisladas. Errores muy frecuentes al leer o pronunciar: b por d, palabras invertidas, confundir letras con grafismo inversos (w por m, u por n), transponer letras y sustituir letras. Confundir palabras pequeas. Equivocarse en secuencia numricas. No identificar los signos aritmticos. Lentitud para la adquisicin de novas habilidades. 3 SEGUIMIENTO El cribado mediante anamnesis y exploracin del inicio del lenguaje, confusin de trminos, lenguaje infantil, identificacin de colores y grafismos en los controles de salud, se debe de realizar entre los 2 y los 6 aos.
LA PREVENCIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA La patologa psiquiatrita constituye un grupo mayoritario en la atencin sanitaria por su prevalencia. Hay suficientes evidencias respecto al papel desempeado por factores genticos y ambientales. 2 PREVENCIN En los hijos de padres con enfermedades psiquitricas est justificado un mayor seguimiento para la deteccin precoz en la atencin primaria. La bsqueda de factores de riesgo psicopatolgicos, en los padres y en sus hijos, deber indicarse de forma explcita en la historia clnica, a fin de llamar la atencin del profesional y tenerlos en cuenta en la valoracin y seguimiento del nio. La aparicin de un trastorno psiquitrico depende de los riesgos acumulados y de las correcciones que de estas situaciones puedan realizarse desde la prevencin. Las seales de alerta son datos que nos sirven como llamada de atencin de que algo va mal y es necesario un mayor seguimiento ante la posibilidad de desarrollar un trastorno mental. Deben valorarse datos en relacin con la ingestin de alimentos, el sueo, el temperamento y la comunicacin visual y verbal. Ninguna de las seales de alerta es patognomnica de forma aislada, por lo que se debe de ser prudente a la hora de establecer un diagnstico.
Pgina|40
SEGUIMIENTO Deberemos reflejar en la historia clnica aprovechando las revisiones: Con nivel de evidencia II y un grado de recomendacin A: Preguntar explcitamente sobre los antecedentes familiares de enfermedades mentales. Identificar los signos de alarma de trastorno psiquitrico antes de los 6 m en relacin con la comunicacin, llanto, alimentacin y sueno. Identificar las seales de alarma de trastorno psiquitrico a los 3 y 6 aos en relacin a alteraciones del lenguaje, control de esfnteres, sueo y socializacin. Identificar alteraciones de la atencin, impulsividad, aislamiento o trastornos de la alimentacin entre los 12 y 14 aos.
FIMOSIS
1 DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA La fimosis es el estrechamiento del prepucio que no permite descubrir el glande. A largo plazo su resolucin suele ser espontnea y solo un 1-2% de los adolescentes de 17 aos van a mantener la fimosis. La resolucin, a partir de los 3 aos, puede ser ayudada teraputicamente mediante retracciones suaves, no forzadas, combinadas o no con tratamiento tpico con corticoides. Nivel de evidencia I. En caso de no solucionarse a esa edad (3-4 a) es el momento adecuado para realizar una correccin quirrgica, ya que la repercusiones psicolgicas sern mnimas y el postoperatorio ms favorable Antes de los tres aos de edad solo se debe realizar una higiene adecuada y no las retracciones. 2 SEGUIMIENTO Se realizar una valoracin de la fimosis en el control de los 12 meses, a los 2 y 3 aos.
CUIDADOS DE LA PIEL Y CONSEJOS DE PROTECCIN SOLAR

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA El cuidado de la piel de los nios debe integrarse como parte la educacin para la salud desde el primer contacto con el centro de salud, contribuyendo a mantener la piel sana. Tienen ms riesgo de cncer de piel las personas con: Piel clara y pelo rubio o pelirrojo Antecedentes personales o familiares de ccer cutneo Historia de exposicin frecuente al sol los primeros aos de vida Lunares atpicos en gran nmero. Lesiones premalignas de origen solar. 2 PREVENCIN Es necesario dar consejo de prevencin solar excesiva, especialmente cerca del verano. Se valorar el tipo de piel para aconsejar el tipo de proteccin. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C. Tipos de pieles Tipo de prevencin
Pgina|41
Piel tipo I, se quema siempre y no se broncea nunca. Piel tipo II, se quema siempre y se brocea poco. Piel tipo III, se quema a veces y siempre se broncea. Piel tipo IV-VI, no se quema. V y VI piel oscura o negra. Xeroderma pigmentoso. Sndrome familiar de nevus atpicos y melanomas. Nevus atpicos. Albinismo.
Evitar la exposicin al sol del medioda, proteger todo el cuerpo con ropa en caso de exposicin. Fotoprotector resistente al agua (Factor 15 o ms) diariamente en verano o en caso de exposicin. Minimiza la exposicin solar al medioda Ropa protectora y factor fotoprotector (15 +) si hay exposicin. Exposicin intensa: Igual tipo II. Exposicin moderada: fotoprotector factor 10-15. No necesita proteccin habitualmente.
Estricto contacto con la radiacin UV, Proteccin total con ropa. Factor 15 superior habitualmente. Igual que tipo I de piel. Igual que tipo II de piel. Igual que tipo I de piel, estricto.
Aplicar correctamente las cremas antes de la exposicin solar y cada 2 o 4 horas, segn la hora del da la intensidad del sol, el tipo de piel, el nmero de baos de agua, y teniendo en cuenta las superficies reflectantes, agua, nieve, arena Utilizar ropa que cubra la piel, sombrero y gafas con filtro UV A y B. 3 SEGUIMIENTO En los nios de 0 a 16 aos realizar, en los meses de exposicin y en el 1er, 4, 6, 11 y 16 aos, aprovechando las revisiones del nio sano, consejos sobre: La prevencin de la exposicin solar excesiva, especialmente en lactantes y nios pequeos. No exponer al sol a menores de 6 meses En menores de tres aos junto al protector solar ropa de proteccin En menores de 16 aos utilizar factores de proteccin mayores de 15 resistentes al agua.
ESPALDA: EVALUACIN PERIODICA

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA Valoraremos dentro de los problemas de espalda las tres patologas ms prevalentes en la infancia: Escoliosis, hipercifosis y hiperlordosis. 2 PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA La escoliosis es la desviacin de la columna vertebral, presentando una incurvacin lateral en el plano frontal de ms de 10 que modificar la esttica raqudea en el plano sagital y una rotacin en el plano transversal. Su prevalencia es del 2-3% de los adolescentes al final del crecimiento Hemos de distinguir entre la escoliosis no estructurada (funcional o postural) o actitud escolitica y la escoliosis estructurada.
Pgina|42
La hipercifosis es la desviacin de la columna vertebral en el plano sagital dando lugar a un aumento de la curvatura dorsal o torcica. . Ms de 40 en la curvatura dorsal se considera patolgica. Se suele asociar a la hiperlordosis (cifolordosis) Su prevalencia oscila entre el 6-17% y en un 2-3% se puede asociar a escoliosis. Hemos de distinguir entre la cifosis no estructurada (funcional o postural) o actitud cifsica y la cifosis estructurada. La hiperlorsosis es una deformidad de la columna vertebral en el plano sagital produciendo una exageracin de la lordosis fisiolgica. 3 PREVENCIN Cribado de la escoliosis: Se realizar una valoracin clnica que incluya anamnesis y exploracin fsica, que incluir la inspeccin anterior, posterior y lateral, test de Adams e inspeccin de la espalda en sedestacin. Ante la sospecha se solicitar una radiografa anteroposterior de la columna vertebral completa en bipedestacin, descalzo. Se determinar las vrtebras lmite y el correspondiente ngulo de Cobb, calculando la graduacin la curvatura. Finalmente se verificar el grado de maduracin sea mediante el desarrollo del ncleo de osificacin de la cresta ilaca (test de Risser) Cribado de hipercifosis y de la hiperlordosis La deteccin fundamental en la exploracin fsica, en la cual se aprecia un adelantamiento de la cabeza y el pescuezo. Los hombros estn en antepulsin. Para cuantificar clnicamente la curvatura puede utilizarse el mtodo de las flechas sagitales o la regla de los 30 mm Ante la sospecha clnica se solicitar una radiografa lateral de la columna vertebral completa en bipedestacin... La deteccin fundamental en la exploracin fsica con cuantificacin clnica de la curvatura mediante el mtodo de las flechas sagitales o de la regla de los 30 mm. Ante la sospecha clnica se solicitar una radiografa lateral completa en bipedestacin. Mediante el mtodo de Cobb y establecindolas vrtebra lmite, se determinar el ngulo de curvatura. El rango normal de la cifosis es de 20-40 y el de la lordosis es de 40-60. 4 SEGUIMIENTO Se recomienda el control de la escoliosis mediante la exploracin fsica y test de Adams a los 7 meses, 10, 12 y 14 aos. Aunque no hay suficiente evidencia para establecer la efectividad del cribado en la mejora del curso clnico. Grado de recomendacin C. Se recomienda el control de la cifosis y de la lordosis mediante la exploracin del raquis a los 6, 10 y 13 aos. Grado de recomendacin C.
OTROS CONTROLES MALFORMACIONES CRANEALES

Se realiza el diagnstico con el estudio antropomtrico de la cabeza: Permetro craneal Indice craneal: Anchura x 100/ longitud > 80 braquiocefalia
Pgina|43
< 80 escafolefalia Asimetras (diagonales de la bveda craneal y de la base del crneo.
Consejo de los suplementos de vitamina D

No existen pruebas cientficas que avalen la profilaxis para la prevencin del raquitismo. Se aconseja administrar 200-400 UI/da en. 9 Prematuros 9 Nios con piel oscura 9 Nios con exposicin solar inadecuada 9 Nios de madres vegetarianas estrictas.
Pgina|44
BIBLIOGRAFIA
Neno San. Actividades preventivas en pediatra. Gua de apoyo para o programa do neno san. Santiago de Compostela. Consellera de Sanidad. Sergas; 2005. Garca Marcos L, Guillen Prez JJ, Martnez Torres A, Martn Caballero M, Barbero Mar P, Borrajo Guadarrama E. Tasas de mortalidad en la infancia y sus causas en Espaa. An Esp Pediatr 1998: 48: 39-43. Guas de Saude Pblica. Serie II: Actualizacin del programa Gallego para la deteccin precoz de enfermedades endocrinas y metablicas en el periodo neonatal. Resultados 1995-2003. Santiago de Compostela. Conselleria de Sanidad; 2004. Prevencin en Atencin primaria. 2 edicin. Barcelona: Semfyc. Renart edicions; 1999. Manual de medicina clnica preventiva.2 edicin traduccin del The clinicians handbook of preventive services. 2nd editions. Barcelona: US public heath service; 1999. Actualizaciones 2003 del PAPPS. Aten Primaria 2003: 32 (supl 2): 143-58. Recomendaciones PAPPS. Barcelona: Semfyc; 2003. Comit on Quality improvement and Subcomit on Developmental Dysplasia of the hip. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Early Detetion of Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics 2000; 105 (4): 896-905. Organizacin mundial de la Salud. 55 Asamblea Mundial de la Salud A55/15. Nutricin del lactante y del nio pequeo. Estrategia mundial para la alimentacin del lactante y del nio pequeo. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2002. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. Fwightner JW. Prevention of iron deficiency anemia in infants. En: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Otawa: Health Canada;1994: 244-55. Consellera de Sanidade e Servicios Sociais: Programa de salud buco dental en atencin primaria. Santiago de Compostela. Conselleria de Sanidades y Servicios Sociales; 2002. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescent with language ang learning disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37 (10 suppl): 46-62. Monografico: Atencin al nio sano. AMF 2010; 6 (4 monogrfico): 179-235
Pgina|45

Control Del Niño Sano en Atencion Primaria

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Control Del Niño Sano en Atencion Primaria

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

El MANEJO DEL NIO SANO

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

PREVENCIN DEL SINDROME DE MUERTE SUBITA EN EL LACTANTE (SMSL)

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

CRIBADO DE LA DISPLASIA EVOLUTIVA DE LA CADERA (DEC)

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA Y SUPERVISIN DE LA ALIMENTACIN DEL LACTANTE SANO

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

SUPERVISIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

2m HB DTPa Vpi Hib MenC VNC

4m HB DTPa Vpi Hib MenC VNC

6m HB DTPa Vpi Hib VNC

4-6 aos DTPa

DTPa Vpi Hib Men C VNC SRP

SRP VPH 3 dosis

RV 2 3 dosis Var Var Gripe HA 2 dosis Var 2 dosis

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

OTRAS VACUNAS UTILIZADAS EN GRUPOS DE RIESGOS

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

CRIBADO DE LAS ANOMALIAS DE LA VISIN

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

CONSEJO DE LA PREVENCIN DE ACCIDENTES INFANTILES

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD BUCODENTAL.

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

PREVENCIN Y DETECCIN DEL MATRATO INFANTIL

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

PREVENCIN DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y DEL TABAQUISMO PASIVO Y ACTIVO

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

PREVENCIN DEL EMBARAZO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

PROMOCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

DETERMINACIN DE LA INFECCIN TUBERCULOSA

SUPERVISIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

Manipulacin Postural Lenguaje 1 mes 2 meses

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

TRANSTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH).

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria

TRANSTORNOS DEL COMPORTAMIENTO. AUTISMO

Documentos El control del nio sano en Atencin primaria