Compresion Del Discurso Narrativo en Sujetos Afasicos

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 1 ________________________________________________________________________________________
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA
COMPRENSIN DEL DISCURSO NARRATIVO EN SUJETOS AFSICOS
Stefanie Espinoza Pea Armando Parraguez Carrasco Carolina Torres Morales Felipe Torres Morales Paulina Ziga Camblor Tutor Principal: Flga. Andrea Helo Tutores Asociados: Prof. Flgo. Rafael Gonzlez Prof. Mara Mercedes Pvez Metodloga: Prof. Ilse Lpez Santiago, 2007
Dedicatoria
Le dedicamos este seminario a Dios y a nuestras familias, quienes nos han apoyado de manera incondicional a lo largo de nuestra carrera.
Agradecimientos
Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que colaboraron con la realizacin de este seminario.
Resumen La comunicacin mediante el lenguaje se lleva a cabo a travs del discurso. Investigaciones han indagado en torno al manejo del discurso en pacientes afsicos de habla inglesa, aportando valiosa informacin sobre las distintas variables que influyen en la expresin y comprensin auditiva de ste. La presente investigacin tiene por objetivos; comparar la comprensin del discurso narrativo entre un grupo de sujetos afsicos y un grupo de sujetos normales; comparar la comprensin del discurso narrativo entre sujetos afsicos fluentes y no fluentes y comparar la comprensin auditiva del discurso narrativo y la comprensin auditiva de palabras y oraciones aisladas en un grupo de sujetos afsicos. La muestra del estudio est compuesta por 22 sujetos afsicos (11 fluentes y 11 no fluentes), de distintos Hospitales de la Regin Metropolitana, la cual fue comparada con un grupo de sujetos normales compuesto por 22 sujetos sin dao neurolgico. El rendimiento de los sujetos se obtuvo en base a la aplicacin de tres pruebas; Token Test, comprensin auditiva del Test de Boston y ECADIN. Los resultados obtenidos, revelaron que los sujetos no afsicos, comprendieron mejor el discurso narrativo que los sujetos afsicos. Se observ adems, que los afsicos no fluentes comprenden el discurso narrativo, de manera similar a los normales, mientras que los fluentes presentan grandes diferencias con este grupo. Al comparar el grupo de afsicos entre s se observ que los afsicos no fluentes y fluentes comprendieron el discurso narrativo de forma similar. Por ltimo, en relacin a la comprensin auditiva de oraciones aisladas y la comprensin auditiva del discurso en el grupo de sujetos afsicos, no se encontr una correlacin significativa.
Abstract
Communication through the language is accomplished using the discourse. Researches have investigated in English aphasic patients the different variables that influence expression and auditive discourse comprehension. The objectives of the current research were to compare the performance of narrative discourse between normal people and an aphasic one; to contrast the performance the comprehension of narrative discourse in fluent and non fluent aphasic patients and to evaluate the performance between the auditive comprehension of narrative discourse and the auditive comprehension of isolated words or sentences in aphasic persons. Comparing a sample of 22 aphasic people (11 fluent and 11 non fluent) from different hospitals of Region Metropolitana, with 22 normal persons without neurological damage. The people performance was obtained of 3 tests: Token Test, Auditive comprehension of Boston Test and ECADIN. The results revealed that non aphasic people understood better the narrative discourse than the aphasic one. .Also it was observed that the non fluent aphasic patient understood the narrative discourse in a similar way than normal persons, while the fluent aphasic patient showed significant differences. When it was compared the aphasic groups between each other, it was observed that the non fluent and fluent aphasic persons understood the narrative discourse similarly. At last, it was not found a significant correlation between auditive comprehension of isolated sentences and the auditive discourse comprehension in the aphasic group.
ndice
Introduccin ....................................................................................................
02
Marco Terico: Comunicacin y Lenguaje ............................................................................. 04 06 09 14 16
Mecanismos del Lenguaje. ............................................................................. El Discurso ....................................................................................................
El Discurso narrativo ......................................................................................... Comprensin auditiva del Discurso .................................................................. Afasia
................................................................................................... 19 .. 25
Comprensin del Discurso en Sujetos Afsicos Mtodo:
Objetivos generales ......................................................................................... Objetivos especficos ......................................................................................... Hiptesis
27 28
..................................................................................................... 29 .......................................................................................... 30
Material y mtodo
Resultados Discusin Conclusin
...................................................................................................... 41 ...................................................................................................... 52 ...................................................................................................... 58 ............................................................................... 60
Referencias bibliogrficas
Anexos ........ ...................................................................................................... 63
INTRODUCCIN
El lenguaje es un sistema convencional signos
considerado el mecanismo
principal de comunicacin en el ser humano. Mediante ste, las personas interactan consigo mismas y con los dems, pueden expresar sus sentimientos, ideas, emociones, inquietudes, creaciones, su conocimiento del mundo, etc. El procesamiento del lenguaje es una funcin cerebral superior, susceptible de sufrir alteraciones cuando las estructuras neuroanatmicas que lo sustentan sufren algn dao, una de estas alteraciones es la Afasia, alteracin adquirida del lenguaje
que afecta en mayor o menor grado sus cuatro modalidades: comprensin, expresin, lectura y escritura, y que por lo general coexiste con dficit en otras funciones cognitivas. Una de las alteraciones de gran importancia presentes en los sujetos afsicos es el dficit a nivel del discurso. Cabe mencionar la importancia que tiene el discurso en la comunicacin y en la vida en general, ya que no nos comunicamos a travs de palabras aisladas u oraciones, esto explica de alguna manera el dficit importante que presentan los sujetos afsicos en la comunicacin. Para el proceso de comunicacin y para la vida en general, existe un tipo de discurso que juega un rol fundamental, nos referimos al discurso narrativo, esto ya que los seres humanos organizan constantemente su vida en secuencias temporales y espaciales de hechos, en las cuales se realizan mltiples descripciones de personas y espacios, en las que se presentan y resuelven problemas dentro de un determinado contexto. Van Dijk, para destacar la importancia del discurso narrativo, propone asertivamente: Imaginemos un mundo sin narraciones. Pasar por la vida sin decir a los dems lo que nos ocurre o lo que les ocurre a otros, no contar lo que hemos ledo en un libro o visto en una pelcula. No ser capaces de or, de ver o de leer dramas compuestos por otros. No tener acceso a las conversaciones, a los textos impresos, a los cuadros o a las pelculas que presentan acontecimientos reales o ficticios. Imaginemos si ni siquiera pudiramos componer narraciones interiores para nosotros mismos. (1). Por esta razn resulta importante estudiar el discurso narrativo en los sujetos afsicos. Desde hace ya varias dcadas se han realizado investigaciones en torno a la Afasia, stas se han dirigido principalmente al estudio del lenguaje a nivel de las
palabras y oraciones, mientras que a nivel del discurso las investigaciones son ms recientes y se han realizado casi exclusivamente en pacientes hablantes del ingls. Este trabajo tiene por propsito contribuir al conocimiento del manejo del discurso narrativo en sujetos afsicos y adems ser un aporte para la intervencin fonoaudiolgica, especficamente en el rea de Trastornos de la Comunicacin en Adultos. Este estudio tiene como objetivos: comparar el rendimiento del discurso narrativo entre un grupo de sujetos normales y sujetos afsicos, los cuales se clasifican en fluentes y no fluentes a fin de comparar el rendimiento entre ambos y finalmente se compara la comprensin auditiva del discurso narrativo con la comprensin auditiva de palabras y oraciones aisladas en el grupo de afsicos. En base a la bibliografa existente, se espera que la comprensin del discurso narrativo sea mejor en los sujetos sin dao neurolgico en comparacin con los sujetos afsicos, y con respecto a la comparacin entre los grupos de sujetos afsicos, se espera que los no fluentes muestren mejor comprensin del discurso narrativo que los fluentes. Por ltimo, se espera encontrar una relacin entre la comprensin de discurso narrativo y la comprensin auditiva del lenguaje en personas afsicas.
MARCO TERICO
Comunicacin y Lenguaje
La comunicacin humana incluye todo proceso en el cual la conducta de una persona acta como estmulo de la conducta de otra. Puede ser verbal, o no verbal, interindividual o intergrupal. Se ha definido como el acto intencional en que estn involucrados dos o ms individuos y que se hace efectivo cuando el oyente (receptor) consigue recuperar las intenciones del hablante (emisor) (2). El mecanismo principal y ms exacto que poseen los seres humanos para comunicarse es el lenguaje, existiendo adems la comunicacin no verbal, que se realiza a travs de gestos, dibujos, mmica facial, corporal o de la mirada, constituyendo un apoyo fundamental al proceso de comunicacin lingstica y en casos en que sta ltima se pierda, la comunicacin no verbal se convierte en el medio principal de interaccin (3). El lenguaje es un complejo y dinmico sistema convencional de signos, que corresponde al instrumento mediante el cual se interacta con los dems y consigo mismo, con ste se configura en parte la personalidad y los rasgos propios de la identidad. Es el medio para desarrollar el pensamiento, para manifestar, aprender y adquirir elementos al momento de comunicarse. (4,5). Tambin se ha descrito como una funcin cerebral superior y facultad de la mente humana con la cual se codifica y decodifica un mensaje, permitiendo la comunicacin interpersonal de estados psquicos a travs de la materializacin de signos multimodales que representan estos estados, de acuerdo a una convencin propia de una comunidad lingstica (5,6). Tal facultad se operacionaliza o implementa, mediante una estructura neuropsicolgica conformada por una red de alta complejidad de mecanismos y centros nerviosos especializados genticamente en: a) la organizacin de la produccin y el reconocimiento de las cadenas sonoras del habla, b) las reglas que gobiernan el ordenamiento secuencial de las palabras en frases y oraciones; y c) el sistema de significado que se adhiere a stas, como consecuencia de las experiencias cotidianas y la interaccin social del individuo en una variedad de situaciones comunicativas (6,7).
Segn Bloom y Lahey (1978) en el lenguaje podemos distinguir tres aspectos, el contenido, el uso y la forma. El contenido hace referencia a los conceptos, los cuales se extraen del pensamiento para expresarlos mediante un referente lingstico, el que a su vez se reconoce y se le asigna un significado cuando es escuchado; el contenido se afecta en trastornos del pensamiento, estados de confusin, en psicosis y demencias. El uso del lenguaje se refiere a las reglas del dilogo, el manejo de los roles, su alternancia entre emisor y receptor, la adecuacin al receptor, manejo de la norma y el conocimiento previo del receptor, de manera que el mensaje sea bien recibido e interpretado, tomando en cuenta la intencin comunicativa. La forma se refiere a la seleccin de fonemas, morfemas y grafemas y las reglas para su combinacin. Los fonemas son las partculas mnimas del lenguaje, no poseen significado, pero pueden hacer cambiar el significado de una palabra; los morfemas son estructuras formadas por uno o ms fonemas, son las estructuras significativas mnimas, los grafemas son morfemas con significado gramatical, por ejemplo la terminacin /os/ significa
masculino y plural. Un nivel ms complejo de organizacin, dentro del aspecto de la forma, est representado por los sintagmas, que son unidades formadas por una o ms palabras que se agrupan formando frases, oraciones y enunciados, siguiendo las reglas de la gramtica. (8,9). La alteracin en este aspecto del lenguaje es caracterstico de la afasia, observndose un compromiso en los distintos niveles de organizacin.
Mecanismos del lenguaje
En la actualidad, no existe una visin nica con respecto al mecanismo central del lenguaje y su funcionamiento, pero el modelo de Carl Wernicke es el que reviste mayor validez y estabilidad de todos los modelos que describen el mecanismo central de lenguaje (6). El funcionamiento de este mecanismo es muy complejo, pero para el lenguaje oral se puede resumir de la siguiente manera: Al or una palabra, el sistema auditivo va a captar, procesar y enviar la seal acstica hacia la corteza auditiva primaria, a travs del nervio auditivo; pero la palabra slo ser entendida una vez procesada en el adyacente rea de Wernicke, donde se decodifican las seales auditivas llegadas al cortex. Si la palabra va a ser pronunciada, entonces la representacin de la misma se trasmite desde el rea de Wernicke al rea de Broca, a travs del fascculo arqueado. Estando en el rea de Broca, la palabra evoca un detallado programa motor para la articulacin, suministrado por el rea anterior de la corteza motora. A su vez, la corteza motora pone en movimiento la musculatura orofacial, responsable de la produccin concreta del habla (6). Este mecanismo se lleva a cabo principalmente en el hemisferio izquierdo, que es dominante para el lenguaje en el 98% de la poblacin diestra y en un 60% para la poblacin zurda. (8). En este mecanismo del lenguaje, las principales reas corticales que estn implicadas para su funcionamiento, son las siguientes:
- rea de Broca: Localizada en el lbulo frontal, funciona bsicamente como programador motor del habla. Adems es importante en la gramtica y tiene un papel en la prosodia. Esta area es necesaria para la correcta produccin del habla. (8,10) - rea de Wernicke: Localizada en el lbulo temporal, se encarga de la recepcin de los estmulos del habla, permitiendo la comprensin del lenguaje oral. Adems es importante para la seleccin de los fonemas y de los morfemas bsicos. (8,10) - Fascculo Arqueado: Conecta el rea de Broca con la de Wernicke, es importante para el monitoreo fonolgico de los enunciados. (8,10)
- Circunvolucin Angular: Localizada en el lbulo parietal, integra la informacin visual, auditiva y tctil. Realiza la integracin simblica para la escritura. Desempea un papel importante en la evocacin de palabras. (8,10) - Circunvolucin Supramarginal: Localizada delante de la circunvolucin angular, se encarga de la integracin simblica para la lectura. (8,10) - rea Motora Primaria: Activa los msculos para la articulacin. (8) Fuera de la zona perisilviana, tambin existen estructuras que participan en el funcionamiento normal del lenguaje, tales como:
- Estructuras Subcorticales: Tlamo, que funciona como centro trasmisor entre las reas de Broca y de Wernicke, estas tres estructuras estn unidas por un circuito, el cual segn Crosson (1985) es importante para el monitoreo semntico del enunciado. (11) - Ganglios basales: Forman parte de la red de circuitos neuronales implicada en la regulacin del lenguaje. Esta red de circuitos que incluye tanto a los ganglios basales y otras estructuras subcorticales, como a estructuras neocorticales, regula: el habla, el acceso al lxico y la comprensin del significado transmitido por las frases, y los distintos aspectos de conocimiento superior. (11) - Fibras Callosas: Emiten la informacin recibida a nivel de la circunvolucin derecha de Heschl al hemisferio izquierdo para el procesamiento en el sistema central del lenguaje (10). En este modelo del funcionamiento del lenguaje tambin se debe considerar la participacin del hemisferio derecho (HD), cuyo rol se relaciona con la prosodia, la capacidad para interpretar metforas y para seleccionar los detalles significativos de un relato (9). Connie A. Tompkins en 1995, menciona que las lesiones del HD pueden afectar 7 reas principales del lenguaje y de la comunicacin, entre estn: alteraciones pragmticas, dficit en el discurso y en la conversacin, en la comprensin auditiva, en la nominacin de palabras, lectura, escritura y trastornos del habla. Esto es muy importante para entender el rol que tiene el hemisferio derecho en la comunicacin. (12)
Para fines de esta investigacin se especifican las regiones anatmicas relacionadas con la comprensin del discurso narrativo. Se ha observado que durante este proceso se activan regiones perisilvianas y extrasilvianas extensas, estas ultimas involucradas en los procesos cognitivos extralingsticos requeridos para la comprensin. (13) Estudios han mostrado que a medida que aumenta la complejidad sintctica y del contexto, se activan ms regiones perisilvianas izquierdas y del hemisferio derecho, respectivamente. Adems han dado cuenta de la participacin de regiones lmbicas como la amgdala en relacin a la evocacin de respuestas emocionales y del hipocampo en la decodificacin y activacin de la memoria, y la activacin implcita de asociaciones semnticas. (13) Los procesos cognoscitivos lingsticos adicionales para la comprensin del discurso se han asociado a reas especficas. Las regiones motoras: ncleo caudado, tlamo y crtex prefrontal, ordenan los comportamientos cognitivos de alto nivel, posiblemente el anlisis estructural de la narracin sea una de sus funciones. Por otra parte, se ha visto que durante la comprensin del discurso narrativo se activan regiones de los sistema dorsomedial, y ventrolateral del neocortex, especficamente la corteza prefrontal y las regiones posteriores del cngulo, relacionadas con elementos de la teora de la mente, comprensin de metforas, la identificacin de papeles temticos de una historia y la recuperacin de memoria episdica, respectivamente. La activacin de la ensambladura temporo-parieto-occipital (TPO) se relaciona con la cognicin social, fundamental para comprender el discurso narrativo. (13)
El Discurso
El discurso se entiende como un hecho o evento comunicativo que se da en el transcurso de un devenir espacio temporal, y que est formado por elementos verbales combinados, que conforman una unidad comunicativa, intencional y completa. A lo anterior, se suman los factores del contexto cognitivo y social, los cules, sin estar necesariamente verbalizados, orientan, sitan y determinan su significacin (19). Para abordar el discurso, es necesario establecer la unidad bsica de ste, que corresponde a la proposicin, la cual se define como el sentido de una oracin o de una serie de oraciones, siendo as la mnima unidad de comunicacin, la cual, no puede entenderse si no se tiene en cuenta el contexto en que se emite. Las proposiciones, se combinan entre s, para formar discursos orales o escritos (19). Tipologas discursivas
Las tipologas discursivas nacen al distinguir regularidades dentro de un grupo de discursos similares. (1) Los discursos pueden ser dialogales o monologales. El primero se refiere a la realizacin comunicativa mediante la participacin alternada de dos interlocutores, el segundo se refiere a la realizacin comunicativa, con la participacin de un solo emisor (20). Otra divisin dada por la tipologa discursiva es la de superestructuras. Estas se definen, como estructuras globales que corresponden a un esquema abstracto, formado por un conjunto de componentes o categoras fijas que se rigen por reglas que establecen su orden caracterstico (1). Dentro de las clasificaciones de superestructuras que han tenido ms xito tenemos la de Werlich (1975), que da cinco clases: descriptiva, narrativa, explicativa, argumentativa e instructiva (18). lvarez, destaca a lo menos tres superestructuras; argumentativa, descriptiva y narrativa (20). Las superestructuras, no slo permiten reconocer otra estructura ms espacial y global, sino que a la vez determinan el orden global de las partes del discurso (22). La presencia de la superestructura, le da la posibilidad al oyente de reconocer el tipo de discurso y de
construir inferencias y expectativas sobre l, por lo tanto, comprensin e interpretacin de ste (22). Dimensiones del discurso.
es importante en la
La primera dimensin del discurso corresponde al uso del lenguaje como una estructura verbal abstracta y se refiere a las relaciones que se producen entre las proposiciones. Para que stas puedan establecerse, deben cumplir con el principio de relatividad que dice que las proposiciones del discurso, estn influenciadas por las proposiciones previas en ste (1). En base a lo anterior, se distinguen tres grandes estructuras dentro del
discurso; la superestructura, la macroestructura y la microestructura. (1) La macroestructura, corresponde a una secuencia de proposiciones, que forman una representacin abstracta de la estructura global del significado de un discurso, y se fundamenta sobre categoras y reglas de tipo general y convencional que los hablantes conocen implcitamente (22). La microestructura se define como una proposicin o una secuencia de
proposiciones que se relacionan mediante los criterios de cohesin y coherencia local (22). Las superestructuras y las macroestructuras semnticas, tienen una propiedad comn, no se definen en relacin a oraciones o secuencias aisladas de un discurso, sino que lo hacen para el discurso en su conjunto o para determinados fragmentos de ste. Por sta razn, se habla de que son estructuras globales, a diferencia de las estructuras locales o microestructuras en el nivel de las oraciones (22). Las diferentes estructuras que forman el discurso se rigen por las normas de textualidad de coherencia y cohesin. (19) La coherencia es una de las normas de textualidad que posibilita la configuracin de los conceptos y las relaciones que se subyacen entre los componentes de los discursos, permitiendo que stos sean accesibles entre s e interacten de manera relevante (19). Tambin ha sido definida como la conexin del sentido de las oraciones; la coherencia son los lazos globales que existen para la
unidad de un discurso, adems, es una condicin que se refiere a las relaciones del discurso en los contextos situacional y cultural (extratextualmente). (1). Se distinguen dos clases de coherencia; coherencia local y global: - Coherencia global: Se refiere a los tpicos de un discurso que constituyen los sentidos globales de ste, definiendo as la coherencia. Estas relaciones se pueden estudiar, al aparecer las proposiciones una a continuacin de la otra (microestructura), pero tambin, se pueden estudiar en el discurso en su totalidad (macroestructura) (1) - Coherencia local: Se refiere a que las proposiciones situaciones que tienen alguna relacin entre s. (1) En el discurso se generan una serie de relaciones de coherencia local. Las relaciones son los vnculos que se dan entre los conceptos, stas pueden ser explcitas o implcitas. Las personas deben hacer hiptesis de las relaciones en caso de estar implcitas, para dar sentido al discurso (19). Estas son: * Relaciones de causalidad; regulan como una situacin afecta las condiciones que se deben dar para que ocurra otro evento (19). *Relaciones de posibilidad; una situacin es suficiente para que se lleve a cabo otra aunque no de manera obligatoria (19). * Relaciones de razn; una situacin es el resultado que se puede esperar de otra previa (19). La cohesin, se define como una de las normas de textualidad que cumplen los discursos. Esta norma establece la forma en que se conectan los componentes de la superficie textual (palabras del discurso), dentro de una secuencia. Por ende, todos los procedimientos utilizados para marcar la relacin entre los elementos superficiales, se incluyen en ste concepto (19). Para Halliday y Hasan (1976), la cohesin es una condicin necesaria, pero no suficiente para la creacin del discurso, sin embargo, existen discursos desprovistos de recursos cohesivos, en los que la continuidad surge en el nivel del sentido y no en el nivel de las relaciones entre los constituyentes lingsticos: asimismo, hay discursos en los que ocurre una secuencia cohesiva de hechos aislados que permanecen aislados, y con esto no tienen condiciones de formar una textura".(23) La segunda dimensin del discurso corresponde a la comunicacin de creencias, sta se explica desde el punto de vista de la cognicin, y plantea que el deben explicar sucesos o
entender, dar sentido, interpretar, conocer reglas, en sntesis, todo lo realizado por los hablantes, se produce en base a que stos tienen conocimientos (cognicin individual). Por otro lado, el comprender discursos, establecer relaciones de cohesin y coherencia o el conocimiento del tpico de un discurso presupone que los usuarios del lenguaje comparten un repertorio de creencias socioculturales (cognicin sociocultural). (1) La ltima dimensin del discurso corresponde a la interaccin en situaciones de ndole social. El anlisis del discurso como interaccin, tiene en cuenta todos los niveles como parte de lo que los usuarios del lenguaje realizan activamente como participantes de la conversacin. La concepcin del discurso, como interaccin, es algo que se aviene intrnsicamente con el enfoque sociolingstico del estudio del uso concreto del lenguaje. As, emisiones que puedan parecer errores, o violaciones de algunas reglas, pueden desempearse en realidad como una funcin contextual o de interaccin especfica. Pese a lo anterior, los especialistas clasifican reglas y estrategias que no son individuales sino que son algo socialmente compartido, conocido y utilizado en forma implcita en una determinada comunidad de habla (1). Procesamiento del Discurso
Para poder producir, comprender y elaborar un discurso se necesita del conocimiento de los elementos y reglas que constituyen el sistema de una lengua y de la capacidad para utilizarlo adecuadamente en una situacin comunicativa
determinada. En conjunto con lo anterior, se requiere de una serie de estructuras mentales indemnes que sean capaces de realizar una serie de procesos psicolgicos bsicos para el procesamiento del discurso, que corresponden a la atencin, memoria, teora de la mente, aspectos de la cognicin social, imgenes visuales, entre otros. (13, 20,21, 22) Los discursos tienen una dimensin implcita adems de la explcita. En la explcita se considera slo lo que se ha dicho, pero existe adems una forma de expresar lo que se quiere decir sin decirlo conocido como inferencias. Esta paradoja implica la dificultad de otorgar un significado semntico- pragmtico a algo que no est expresado en el discurso en una unidad tangible. Esta singularidad del discurso hace suponer que
en el lenguaje se emplean stos procesos psicolgicos de activacin de conocimientos, a travs de seales incompletas, con solo una parte de la informacin necesaria (20). En sntesis, los procesos implicados en la comprensin del discurso, van ms all de lo meramente lingstico, pues este proceso requiere la comprensin de niveles del significado que no se codifican explcitamente en el discurso; y para lograrlo se necesitan de stos recursos adicionales. Al hacer las inferencias en el discurso, se construye una representacin mental de la narracin, la cual al progresar, entreteje coherentemente la accin, la escena, la informacin temporal, y el punto de vista. La representacin mental de la situacin depende claramente de interacciones entre el sistema y los procesos cognoscitivos complementarios, adicionales lingsticos niveles de interfase lingusticos en los cuales el lenguaje llega a ser legible a los sistemas conceptuales que utilizan y amplan la informacin proporcionada por el discurso. As, el modelo de la situacin vivida es creado conectando el discurso con el conocimiento derivado de la memoria a largo plazo, demandas sobre la atencin, la memoria de trabajo, la contribucin del conocimiento emocional, de las imgenes, de las empatas visuales, y de la abstraccin. (13)
El Discurso Narrativo
El discurso narrativo, se define como un tejido textual que pone en escena secuencia de acciones organizadas, de tal forma, que luego de una situacin inicial, ocurren una serie de complicaciones que llevan a un desenlace. Est constituido por secuencias de dos o ms clusulas, ordenadas temporalmente, que denotan
secuencias de acciones (20). Segn Barrera Linares: "por encima de otros rdenes tales como la descripcin, la exposicin, la argumentacin y la instruccin, estara el discurso narrativo como la forma expresiva ms relevante de la especie". Barrera y otros lingistas plantean que el discurso narrativo es el orden discursivo bsico, debido a que tiene como elemento fundamental el acontecimiento, el cual representa un
cambio. Dicho cambio ocurre en el tiempo, por lo que lo cronolgico es un aspecto inherente a la narracin. La coherencia del orden narrativo est ntimamente relacionada con la vinculacin entre estos cambios. (23) Las narraciones se pueden producir mediante diversas modalidades, las orales y escritas son las ms comunes, sin embargo la mayora de las veces los narradores entretejen una multiplicidad de modalidades. La capacidad narrativa, presente en todo ser humano, se manifiesta en las distintas situaciones de la vida cotidiana, principalmente en la conversacin, modalidad fundamental de comunicacin utilizada por los seres humanos.(1) Dos aspectos fundamentales a considerar en la construccin del discurso narrativo corresponden, por una parte al Contexto (sistemas culturales de conocimiento, creencias, valores, ideologas, modos de accin, emociones y otras dimensiones de orden social) y al Tiempo en el que se desarrollan los hechos narrados (pasado, presente, futuro, hipottico o cualquier otro modo culturalmente relevante de pensar) (1). Toda caracterizacin de relatos (discursos narrativos), especifica un suceso principal que perturba el equilibrio de las circunstancias ordinarias y esperadas, es un hecho impredecible, inhabitual o problemtico en el que se concentra el episodio narrativo. Todo hecho perturbador, provoca respuestas psicolgicas y acciones que procuran restablecer un sentido de equilibrio, stas tienen desenlaces que a su vez,
pueden engendrar nuevas respuestas psicolgicas y acciones. Los relatos adems, son orientados a una finalidad que organiza la construccin de la narracin misma. Las narraciones no son tanto descripciones de hechos como interpretaciones de sucesos acaecidos (1). Como se aprecia en lo anterior, el discurso narrativo est organizado bajo una especie de matriz llamada superestructura narrativa, en ella se distinguen los siguientes niveles: presentacin (personajes, problema, espacio y tiempo), episodio (acciones, obstculo, resultado y meta) y final.
Comprensin auditiva del discurso
Los distintos estudios acerca de la comprensin auditiva, en sus inicios se centraban en la comprensin de palabras y oraciones aisladas, sin embargo ya en la dcada de los 70, el enfoque se ha orientado a los procesos cognitivos asociados a la produccin y comprensin del discurso. En una primera instancia los estudios atendan principalmente a la produccin del discurso, ms tarde la visin se dirige a la comprensin, concebida como un proceso de construccin activo, flexible y estratgico (24). Este cambio en el foco refleja que los procesos involucrados en la
comprensin de palabras y de oraciones aisladas no son los mismos utilizados en la comprensin del discurso En la actualidad, el conocimiento adquirido sobre la comprensin del discurso sigue siendo insuficiente, ya que an se desconocen todos los mecanismos mentales implicados en este proceso. Sin embargo, el desarrollo de los estudios cognitivos del discurso en estos ltimos veinticinco aos ha crecido enormemente, lo que es posible gracias al avance de la ciencia y sus aportes de nuevas tcnicas de imagenologa funcional tales como el SPECT (24). En la comprensin del discurso intervienen factores distintos a aquellos que son necesarios para la comprensin de oraciones aisladas, de manera que aun cuando el discurso est compuesto de oraciones, no se puede interpretar que el hecho de que un oyente comprenda todas las oraciones de un discurso implique necesariamente que aqul comprende el significado de dicho discurso, ya que la naturaleza de este no est determinada por la simple acumulacin de las proposiciones que lo componen. (25) A diferencia de la comprensin de oraciones aisladas, para la cual se requiere principalmente de la memoria a corto plazo, un adecuado manejo de la sintaxis, de la reversibilidad semntica y las imgenes mentales, para la comprensin del discurso, adems, es necesaria la intervencin de factores tales como el manejo de la estructura del discurso, la explicitez, la coherencia, el contexto y el conocimiento del mundo por parte del oyente; en relacin a estos ltimos dos factores, De Baugrande habla de una conciencia social, la cual permite interpretar el discurso segn la situacin actual, las expectativas del hablante y el conocimiento previo del oyente, por lo tanto, alude al pragmatismo necesario para la comprensin del discurso, que a este nivel cobra una
importancia mucho mayor que el conocimiento y manejo gramatical, contrastando con lo que ocurre a nivel de la comprensin de oraciones aisladas de un contexto. En sntesis, se puede decir que la comprensin del discurso implica mltiples niveles de procesamiento, de manera que en la representacin del significado del discurso, estn involucrados procesos cognitivos tales como la atencin, la memoria y el procesamiento del lenguaje, fundamentalmente a nivel lxico-semntico y pragmtico, y principalmente el manejo contextual y el conocimiento del mundo. (25, 26,27) Un concepto muy importante en relacin al rol que juega el conocimiento del mundo en la comprensin del discurso, es el de esquema. Los esquemas
representan los dispositivos mentales por los cuales una persona organiza su conocimiento de acontecimientos o de situaciones, stos permiten que los oyentes y los lectores interpreten los input lingsticos complejos, construyan inferencias, y atiendan selectivamente a lo nuevo ms que a lo ya sabido, siendo a menudo crucial para entender el intento de un hablante o de un escritor.(26) El contexto que el discurso provee al oyente, permite que ste pueda utilizar su conocimiento del mundo, de las palabras y de las personas, y a travs de los esquemas pueda utilizar la influencia que ejercen tanto la estructura como el contenido explcito, a fin de llegar a interpretar su significado. Es as como el oyente puede establecer el tipo de relaciones existentes entre las proposiciones de un discurso, que son las que determinan el tipo de estructura discursiva, y mediante asociaciones entre el tpico y ciertos marcadores lxicos, pueda recordar la informacin macroestructural mejor que la informacin contenida en estructuras mnimas, lo que constituye una ayuda para interpretar el significado el discurso. Por otro lado, en el contexto del discurso el hablante no especifica toda la informacin que el oyente necesita para comprender su significado, pues si explicara todos esos detalles, el relato y/o la conversacin se tornaran poco interesantes y repetitivos, por lo tanto, lo que comnmente ocurre es que el hablante deje espacios de contenido implcito entre sus oraciones, que el oyente debe completar, conectando las proposiciones y/o haciendo inferencias; stos procesos tambin se realizan gracias al conocimiento del mundo (25). La coherencia es otro de los factores que influyen en la comprensin del discurso, sta resulta de la interaccin de la coherencia local o continuidad entre las
oraciones, la presencia de un tema y la orientacin o intencin del hablante al realizar el discurso. Es evidente que el establecimiento de la coherencia del discurso requiere de los factores explicados anteriormente. En relacin a esto, se ha visto en estudios realizados que mientras exista mayor coherencia, independiente de la longitud, complejidad sintctica o contenido de la informacin, es ms fcil la comprensin del discurso.(1,26)
Afasia
El trmino afasia significa falta de comunicacin a travs del lenguaje y proviene de a falta- y phasia palabra, fue acuado en el ao 1864 por el mdico francs Armand Trousseau, profesor de clnica mdica en el Hotel-dieu . En la literatura se pueden encontrar muchas definiciones de Afasia, algunas de ellas son: alteracin en la capacidad para utilizar el lenguaje, un dficit en la
comunicacin verbal resultante del dao cerebral, perdida adquirida en el lenguaje como resultado de algn dao cerebral y caracterizada por errores en la produccin (parafasias), fallas en la comprensin y dificultades para hallar palabras (anomia), prdida o trastorno en el lenguaje causado por un dao cerebral general izquierdo o simplemente como un trastorno de la formulacin y expresin simblica (14, 15). Segn Roberta Chapey, se define como un desorden adquirido de la comunicacin, causado por un dao cerebral izquierdo y caracterizado por una alteracin en las cuatro modalidades del lenguaje: expresin, comprensin, lectura y escritura. Por lo tanto, el concepto de afasia, se refiere a aquellos sujetos que tuvieron lenguaje normal y producto de un dao cerebral ste se pierde o altera; excluyndose los trastornos de la adquisicin en nios, aunque algunos autores hablan de afasia congnita (9, 17). Adems, se descartan de este concepto, los trastornos de lenguaje debido a: alteraciones psiquitricas, dficit sensoriales, dficit motores primarios o dficit intelectuales generales. (14,17). La teora simblica, propuesta por Finkelburg en 1870, explica que la afasia correspondera a un dficit de tipo simblico, por lo tanto repercute en el uso de todos los smbolos, entre ellos los gestos y el lenguaje verbal, de modo que en los pacientes afsicos tambin est comprometida la comunicacin no verbal, observndose dificultades para la comprensin y produccin de gestos y expresiones faciales (15, 16). Finalmente es necesario mencionar que las alteraciones en la Afasia se presentan con distintos grados de severidad, pudiendo verse afectado el sistema cognitivo (18). Las lesiones cerebrales que causan con mayor frecuencia afasia son los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos encfalo craneanos, siendo los primeros ms comunes en pacientes de edad avanzada y los segundos ms usuales en edades tempranas (jvenes y adultos jvenes) (9).
El principal problema de los pacientes afsicos, es su dificultad o imposibilidad de comunicarse a travs del lenguaje oral; dificultad que compromete la emisin y comprensin del discurso hablado, lectura y/o escritura. A continuacin se describen los principales aspectos lingsticos a considerar en la descripcin de la sintomatologa de los distintos tipos de afasia, sin considerar las dificultades a nivel de la lectura y escritura, basndose en los estudios realizados por Harnold Goodglass y Edith Kaplan, en conjunto con los aportes de Alfredo Ardila. Denominacin Es a la capacidad para evocar palabras correspondientes a conceptos especficos. Para referirse a ste mismo proceso Ferdinand Saussure, propone el concepto de signo lingstico, definido por la unin de un significado, o concepto, y un significante, o imagen acstica; dicha unin se asienta anatmicamente en las reas corticales de asociacin intermodal, las cuales permiten instaurar conexiones entre la informacin auditiva, la informacin visual y la sensibilidad general. La denominacin, representa uno de los defectos ms comunes en los pacientes afsicos, prcticamente todos ellos presentan alteraciones a este nivel (9) o restriccin en el repertorio de palabras que disponen para hablar y en el tiempo que necesitan para recuperarlas (4). Repeticin Es la capacidad para reproducir patrones de sonidos del habla familiar a partir de la presentacin de estmulos auditivos; constituye uno de los mecanismos ms elementales del lenguaje hablado, por lo que se considera de adquisicin temprana. Este aspecto es de gran utilidad clnica, pues permite distinguir entre aquellas afasias de origen transcortical; las que mantienen conservada la habilidad de repetir, de aquellas perisilvianas, en las cuales se altera esta habilidad.
Parafasias Corresponden a producciones no intencionadas de slabas, palabras o frases durante el esfuerzo por hablar y en general se producen en expresiones fluidas. Se distinguen las siguientes variedades especficas:
- Parafasia Fonmica Errores parciales en la estructura de los sonidos de una palabra, destacndose una fonologa suficiente de la palabra, como para que sta sea inteligible. - Parafasia Verbal Sustitucin no deseada de una palabra por otra sin tener ninguna relacin semntica discernible. - Parafasia Semntica Sustitucin de una palabra por otra relacionada semnticamente. - Parafasia Perseverativa Sustitucin de una palabra por otra, a partir de una respuesta anterior.
Existen otros errores lingsticos en afsicos, tales como los circunloquios que corresponden a descripciones de una determinada palabra o bien a una sustitucin deliberada de una palabra por otra y los neologismos que corresponden a producciones inventadas o distorsiones de otras palabras. Comprensin Auditiva La comprensin auditiva, corresponde a un proceso cognitivo, que en pacientes afsicos se afecta de mltiples maneras. El dficit puede los
hallarse en
distintas dimensiones; la primera se relaciona con la capacidad de reconocer una palabra como elemento hablado del lenguaje, otra dimensin se relaciona con la capacidad para asociar el significado a una palabra reconocida, una tercera dimensin se relaciona con la comprensin de palabras y oraciones, no en un contexto aislado sino en base al significado que imparte la sintaxis y por ltimo una dimensin que involucra al discurso en su totalidad, considerando los distintos aspectos necesarios para su comprensin, tales como el contexto lingstico y extralingistico, conocimiento
del mundo, inferencias, etc. Esta ltima dimensin, el discurso, se abordar en profundidad ms adelante. Los distintos estudios realizados con pacientes afsicos muestran como el proceso de comprensin auditiva, se altera prcticamente sin excepcin, an cuando el grado de compromiso vara enormemente en los distintos pacientes. En ciertos tipos de afasias como la afasia de Broca, afasia de conduccin, afasia motora transcortical y afasia anmica, este proceso se encuentra mejor conservado, observndose en algunos casos un rendimiento prcticamente normal y en otros slo dificultad en expresiones gramaticales complejas. Clasificacin de las afasias
A la hora de clasificar los distintos tipos de afasia, tambin han surgido una serie de posturas y autores, proponiendo distintos nombres y dicotomas de agrupacin. Para fines de esta investigacin, se considera la dicotoma fluentes - no fluentes propuesta por Benson, en 1967, determinada cuantitativamente por el nmero de palabras por minuto, y cualitativamente por la longitud del enunciado, la lnea meldica, la forma gramatical del enunciado y la agilidad articulatoria (15). Dentro de stos dos grupos se ubican los distintos tipos de afasias segn la clasificacin propuesta por Goodglass y Kaplan (1974), que considera como los principales tipos de afasia: la afasia de Broca, afasia de Wernicke, afasia de conduccin, afasia global, afasia amnsica y afasias transcorticales (9). Afasias no fluentes:
a) Afasia de Broca: Las lesiones que se encuentran situadas especficamente dentro del rea de Broca, producen Apraxia del habla u oral o esta clase de afasia transitoria. Las lesiones que abarcan zonas ms amplias, causan cuadros clnicos ms clsicos y crnicos. Este cuadro se caracteriza principalmente por presencia de esfuerzo al hablar con dificultades articulatorias, dificultad en la denominacin, vocabulario restringido, repeticin bastante deficitaria, retroceso gramatical a formas ms simples
(agramatismo),
presencia de parafasias literales limitadas a palabras aisladas y
comprensin levemente alterada. (9)
b) Afasia transcortical motora: Se produce por una lesin anterior o superior al rea de Broca en el hemisferio dominante. Entre sus sntomas principales se encuentran: alteracin en el proceso de la denominacin, compromiso variable en la gramtica y sintaxis. (9) repeticin prcticamente normal y
c) Afasia no fluente mixta: Se caracteriza por presentar un patrn lingstico muy similar al de la afasia de Broca; la extensin de las frases pocas veces supera las cinco palabras, sus oraciones son gramaticalmente incompletas y las dificultades articulatorias son caractersticas, sin embargo no son rasgos universales. La comprensin auditiva, rasgo para el diagnstico diferencial, se encuentra bajo el percentil 50. (9)
d) Afasia Global: Se produce generalmente por una gran lesin en el rea perisilviana. Se caracteriza por presentar un deterioro importante tanto en la comprensin como en la expresin, denominacin y repeticin, adems presenta estereotipias reales o sin sentido, en caso que halla vocalizacin (9,10,16). Afasias Fluentes:
a) Afasia de Wernicke: Generalmente son causadas por lesiones que comprometen el tercio posterior de la primera circunvolucin temporal superior, pero tambin se han visto en lesiones temporo-parietales o temporo-occipitales del hemisferio izquierdo. Este sndrome se caracteriza por una perturbacin de la comprensin auditiva con lenguaje parafsico, ya sea presentando parafasias fonolgicas o bien verbales. En estos pacientes se observa adems, alterada la repeticin de ciertas palabras o frases. (9)
b) Afasia de Conduccin: Producida por una lesin en el fascculo arqueado en el hemisferio dominante o en el rea de asociacin auditiva en el lbulo temporal izquierdo. La comprensin auditiva en estos pacientes se conserva a menudo completamente intacta, adems poseen parafasias fonolgicas. En la repeticin se observa la presencia de intromisiones parafsicas que interfieren con lo que se desea expresar. (9)
c) Afasia Anmica: Es causada generalmente por lesiones pequeas y pueden tener diferentes localizaciones, pudiendo ser lesiones del tercio medio del lbulo temporal o del lbulo parietal, entre otros. Se caracteriza principalmente por el marcado defecto en la denominacin, causado por la dificultad en la evocacin de palabras, ante lo cual se producen circunloquios. Presenta mayor deterioro en la recuperacin de nombres de objetos que en el nombre de acciones (verbos) y posiblemente la nominacin de nmeros y letras est mejor conservada que en otras categoras de palabras (4). Adems se presenta generalmente con comprensin normal, o casi normal y con repeticin intacta. (9)
d) Afasia transcortical sensorial: Se asocia a lesiones temporales posteroinferiores o talmicas izquierdas, mantenindose conservadas las reas perisilvianas, pero seccionadas del resto del cerebro por una franja de tejido cerebral destruido comnmente a causa de un infarto. Est caracterizada por la conservacin de la repeticin y la retencin del material memorizado, la comprensin auditiva se encuentra alterada y presentan errores lingsticos de tipo parafsicos. (4,9,10)
Comprensin del Discurso en Sujetos Afsicos.
La comprensin del discurso hablado se ha considerado un problema central en la afasia desde hace ya varios aos, sin embargo, an no se cuenta con una descripcin clara y unificada de los procesos que expliquen los fenmenos observados en la gran cantidad de estudios realizados hasta la fecha, sin duda, esto se debe a que son muchas las variables implicadas en ste proceso y an queda bastante que estudiar al respecto. No obstante con los datos que han entregado las investigaciones a cerca de la comprensin del discurso en sujetos normales y las realizadas en sujetos afsicos, se puede, de algn modo, configurar la informacin existente a partir de la evidencia para tratar de comprender tan intrincado proceso. Se sabe que igual como ocurre en la comprensin normal del discurso, en los sujetos afsicos se observan diferencias entre la comprensin del discurso y la comprensin de oraciones aisladas, esta realidad ha sido evidenciada por varios estudios, que adems demuestran que los sujetos afsicos comprenden mejor el discurso que la oracin descontextualizada. Por otra parte, los oyentes afsicos responden al nivel estructural de la informacin en el discurso de la misma forma que lo hacen los oyentes normales, recordando mejor las ideas principales que los detalles (25), lo que se relaciona directamente con la capacidad que se ha visto en los pacientes afsicos para conservar la superestructura y la macroestructura (26, 28), lo que posiblemente se explica por los factores involucrados en la comprensin del discurso, los procesos mentales que estos subyacen y la indemnidad de regiones y conexiones neuroanatmicas que sustentan dichos procesos, conservados en los sujetos afsicos, a pesar de su dao neurolgico. En cuanto la explicitez del discurso se ha visto que los oyentes afsicos comprenden y recuerdan informacin literal mejor que informacin implcita, al igual que los oyentes normales. Sin embargo, los oyentes afsicos pueden tener ms dificultades con informacin implcita que los oyentes no afsicos. (25) Otro factor que influye de manera importante en la comprensin del discurso en sujetos afsicos es la redundancia, es decir, el hecho de que existan oraciones cuyo significado puede interpretarse a partir de otras oraciones existentes en el mismo discurso, ste efecto, que se relaciona con el contexto lingstico en que est inmerso el discurso, contribuye
fuertemente en su comprensin. La redundancia verbal a menudo no est disponible para ayudar al oyente en la comprensin de oraciones nicas (26). La superioridad de la comprensin del discurso, respecto a al comprensin de oraciones aisladas en los sujetos afsicos ha sido explicada por muchos investigadores en base a un proceso de contextualizacin que implica estructuras y conocimiento previo, los que guan la construccin de la semntica del oyente, sugiriendo que la contextualizacin puede permanecer intacta en los sujetos afsicos leves, de manera que ellos son capaces de compensar los desrdenes en habilidades de lingstica bsica (28). En sntesis, la relativa conservacin de la comprensin del discurso en sujetos afsicos, se debe al contexto, el efecto de la redundancia y el conocimiento del mundo que estn disponibles para ayudar a deducir el significado de oraciones difciles o ambiguas. (27)
MTODO
A. OBJETIVOS
A.1 OBJETIVOS GENERALES:
1. Describir y comparar la comprensin del discurso narrativo entre un grupo de sujetos afsicos y un grupo de sujetos no afsicos.
2. Describir y comparar la comprensin del discurso narrativo entre sujetos afsicos fluentes y no fluentes.
3. Relacionar la comprensin del discurso narrativo con la comprensin auditiva de oraciones aisladas, en un grupo de sujetos afsicos.
A.2 OBJETIVOS ESPECFICOS:
1.1
Evaluar la comprensin del discurso narrativo en un grupo de sujetos afsicos.
1.2
Evaluar la comprensin del discurso narrativo en un grupo de sujetos no afsicos.
1.3
Comparar la comprensin del discurso narrativo entre un grupo de sujetos afsicos y un grupo de sujetos no afsicos.
2.1
Evaluar la comprensin del discurso narrativo en un grupo de sujetos afsicos fluentes.
2.2
Evaluar la comprensin del discurso narrativo en un grupo de sujetos afsicos no fluentes.
2.3
Comparar la comprensin del discurso narrativo entre sujetos afsicos fluentes y sujetos afsicos no fluentes.
3.1
Evaluar la comprensin auditiva del lenguaje, en un grupo de sujetos afsicos.
3.2
Comparar la comprensin del discurso narrativo con la comprensin auditiva de oraciones aisladas, en un grupo de sujetos afsicos.
B. HIPTESIS
1. Los sujetos no afsicos, tienen mejor comprensin del discurso narrativo que los sujetos afsicos.
2. La comprensin del discurso narrativo en afsicos no fluentes, es mejor que la comprensin que se observa en el grupo de afsicos fluentes.
3. No existe correlacin, entre la comprensin del discurso narrativo y la comprensin auditiva de oraciones aisladas.
C. MATERIAL Y MTODO
C.1 TIPO DE ESTUDIO:
El estudio realizado es de tipo no experimental, analtico y transversal.
C.2 REA DE ESTUDIO:
La investigacin, se realiza en zonas urbanas de Santiago de Chile, ubicadas en reas de sta regin, en servicios de salud y centros de rehabilitacin que cuentan con atencin fonoaudiolgica en el rea de adultos
C.3
UNIVERSO O POBLACIN:
El universo est compuesto por todos los pacientes afsicos fluentes y no fluentes, atendidos en los servicios de salud y centros de rehabilitacin de Santiago de Chile.
C.4
MUESTRA:
La muestra est compuesta, por 22 sujetos afsicos, con lesin nica en el hemisferio izquierdo, severidad de la afasia leve a moderada, con igual proporcin del tipo de afasia (fluentes - no fluentes), presentando por lo menos tres meses de evolucin del cuadro, y encontrndose adems en tratamiento fonoaudiolgico, por al menos un mes y con frecuencia de una sesin por semana. La escolaridad de los sujetos es de enseanza bsica completa, lateralidad diestra, edad que flucta en el rango de 30 80 aos y sin alteraciones cognitivas y/o sensoriales incompatibles con la aplicacin de la prueba. Los participantes fueron seleccionados mediante un sistema de muestreo por conveniencia deliberado.
Tabla 1.
Sujetos X Afsicos Fluentes 59
Edad DS 12,43
Afsicos No Fluentes
54,14
6,41
En la Tabla 1 se observa que el grupo de sujetos afsicos fluentes tiene mayor edad en promedio que el grupo de sujetos afsicos no fluentes, presentando adems una mayor desviacin estndar. Tabla 2.
Sujetos Bsica*
Escolaridad Media* Superior
X Afsicos Fluentes y No Fluentes 3,5
DS 1,5
X 3,5
DS 0,5
X 4
DS 1
* La escolaridad bsica y media es completa.
En la Tabla 2 se observa que en promedio afsicos
la escolaridad de los sujetos
esta distribuida en nivel bsico, medio y superior de manera similar,
presentando una mayor desviacin estndar el grupo de sujetos que solo tienen enseanza bsica completa.
Tabla 3.
Sujetos Leve
Severidad Moderada Severa
X Afsicos Fluentes y No Fluentes 5,5
DS 0,5
X 5
DS 0
X 0,5
DS 0,5
En la Tabla 3 se observa que la severidad de la afasia en los sujetos afsicos, se encuentra distribuida de forma similar en los grados leve y moderado, presentando en ambos una desviacin estndar de bajo valor.
Tabla 4.
Sujetos
Tiempo de Evolucin X DS 4,39
Afsicos Fluentes Afsicos No Fluentes
12,27
10,40
5,62
En la Tabla 4 se observa que en promedio los afsicos fluentes presentan un mayor tiempo de evolucin de la patologa que el grupo de afsicos no fluentes. No obstante el valor de la desviacin estndar es similar en los dos casos.
Tabla 5.
Sujetos
Test de Boston X DS 13,44
Test de Raven X 27,24 DS 4,43
Afsicos Fluentes Afsicos No Fluentes
168,82
137,86
25,19
27
4,55
En el puntaje total del Test de Boston, se observa que los afsicos fluentes tienen un promedio mayor que los no fluentes, en este punto se destaca la gran desviacin estndar que presentan los resultados del grupo de sujetos afsicos no fluentes. Finalmente se puede observar que ambos grupos se encuentran igualados en promedio en los rendimientos del Test de Raven, reflejando un nivel cognitivo similar. Tabla 6.
Edad Sujetos X Normales 56,59 DS 12,33
Test Minimental
X 28
DS 2,54
En esta Tabla 6 se puede observar el promedio de la edad del grupo de sujetos normales. Por otra parte se muestra la media del rendimiento total en el Test Minimental, lo que indica que no presentaban alteraciones cognitivas.
C.5 UNIDAD DE ANLISIS:
Cada sujeto afsico fluente y no fluente con lesin nica del hemisferio izquierdo, sin alteraciones cognitivas y/o sensoriales que sean incompatibles con la aplicacin de la prueba, con al menos 3 meses de evolucin y tratamiento fonoaudiolgico.
C.6 GRUPO DE COMPARACIN :
El grupo de comparacin est compuesto por 22 sujetos normales, pertenecientes a la regin metropolitana, diestros, con un rango de edad entre 30-80 aos. La escolaridad de los sujetos es como mnimo bsica completa y fueron
pareados en edad (+/-5 aos) y escolaridad. Adems no presentan antecedentes de dao neurolgico, dficit cognitivo, ni patologas incompatibles con la aplicacin de la prueba.
C.7 VARIABLE DEPENDIENTE:
*Comprensin auditiva del discurso narrativo: Esta variable se cuantifica en base a los puntajes obtenidos en la prueba de comprensin del discurso narrativo tanto para los sujetos del grupo en estudio como para los sujetos del grupo de comparacin. El tipo de escala utilizada para la medicin corresponde a intervalos.
C.8 VARIABLES INDEPENDIENTES:
*Presencia de afasia: Variable considerada en el grupo de estudio, dada por el diagnstico fonoaudiolgico obtenido de la ficha clnica del paciente.
*Tipo de afasia: Variable dada por el diagnstico fonoaudiolgico obtenido de la ficha clnica del paciente, siendo afasia de tipo fluente (Wernicke, Conduccin, Anmica, Transcortical sensorial) o no fluente (Broca, Transcortical motora, No fluente mixta, Global). Con igual proporcin de sujetos en ambos en el grupo.
*Comprensin auditiva: Para su medicin en el grupo de estudio, se utilizar el tem de comprensin auditiva del Test de Boston (versin resumida) y el Test de Token.
C.9 VARIABLES CONTROLADAS:
*Escolaridad: La escolaridad de los sujetos de ambos grupos, es como mnimo de enseanza bsica completa. Para obtener la informacin se us un cuestionario de antecedentes.
*Edad: La edad de los sujetos de ambos grupos,
est entre los rangos de 30 y 80
aos. Para obtener la informacin se utiliz un cuestionario de antecedentes.
*Lateralidad: Los sujetos de ambos grupos, son diestros. Para la obtencin de la informacin, se utiliz un cuestionario de antecedentes.
* Alteraciones Cognitivas y/o Sensitivas: Variable a considerar en ambos grupos, en donde los sujetos no presentan alteraciones incompatibles con la aplicacin de la prueba. Dato obtenido de la ficha clnica y de la aplicacin del MMSE en el grupo control y el RAVEN para el grupo en estudio.
*Severidad de la afasia: Variable a considerar en el grupo de estudio, que es de leve a moderada. Se obtuvo del diagnstico fonoaudiolgico encontrado en la ficha clnica del paciente.
*Ubicacin de la lesin neurolgica: Variable a considerar en el grupo de estudio, la cual corresponde a una lesin nica en el hemisferio izquierdo. Se obtuvo del
diagnstico neurolgico sealado en la ficha clnica del paciente.
*Evolucin de la afasia: Variable a considerar en el grupo de estudio, la cual fue de al menos tres meses. Se obtuvo de la ficha clnica del paciente.
*Tratamiento Fonoaudiolgico: Variable a considerar en el grupo de estudio, el cual es como mnimo de un mes, con frecuencia de una sesin por semana. Dato obtenido de la ficha clnica del paciente.
C.10 INSTRUMENTOS PARA LA SELECCIN DE LA MUESTRA Y GRUPO CONTROL:
Para la seleccin de la muestra se utiliz:
1- Fichas mdicas y fonoaudiolgicas 2- Test de Boston 3- Test de Raven
Para la seleccin del grupo de comparacin se utiliz:
1- Cuestionario de antecedentes (Anexo 2): 2- Test Minimental
El cuestionario de antecedentes (anexo 2), fue creado durante el estudio para ser aplicado a sujetos sin alteraciones de lenguaje. Se compone por dos secciones; en la primera se registran los datos personales, incluyendo en ellos, las variables de seleccin (lateralidad, edad, escolaridad); en la segunda se registran los antecedentes mrbidos que servirn para el cumplimiento de la variable de seleccin referida a la ausencia o presencia de alteraciones que sean incompatibles con la aplicacin de la prueba. El Test Minimental se aplica con el fin de descartar algn dficit en el nivel cognitivo general de los individuos.
C.11 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS:
Para la recoleccin de datos del grupo en estudio, se utiliz:
1.- Cuestionario de antecedentes (Anexo 1) 2- Test de Boston 3.- Token Test 4.- Prueba para la evaluacin del discurso narrativo: (ECADIN)
El cuestionario de antecedentes (Anexo 1), fue creado durante el estudio para ser aplicado a sujetos afsicos. Est formado por 4 secciones; antecedentes personales (incluye a las variables de seleccin lateralidad, edad, y escolaridad), antecedentes mrbidos (de trastornos de lenguaje, aprendizaje, visuales, auditivos, mentales), fonoaudiolgicos (etiologa, factores de riesgo, trastornos asociados, diagnstico) y de la afasia (tipo, severidad, ubicacin lesin, evolucin, tratamiento). La pauta de evaluacin del discurso narrativo (ECADIN), fue creada por un grupo de docentes de la Escuela de Fonoaudiologa de la U de Chile, (R Gonzlez , A. Helo, MM Pvez) con el propsito de evaluar la comprensin del discurso narrativo en sujetos afsicos mediante la evaluacin del manejo de contenido a nivel micro y macroestructural. La prueba consta de treinta y seis preguntas, se compone de 6 cuentos, donde cada uno de stos posee un set de 6 preguntas, de las cuales dos de ellas miden la macroestructura, dos miden la microestructura explcita y dos miden la microestructura implcita. Las respuestas solicitadas son de alternativa forzada (si/no). Los cuentos presentados tienen igual longitud y estructural. El puntaje total es de treinta y seis puntos, se le asignar un punto a cada respuesta correcta. varan en grado de complejidad
Para la recoleccin de datos del grupo de comparacin se utilizar:
1.- Cuestionario de antecedentes (Anexo 2) 2.- Pauta de evaluacin del discurso narrativo (ECADIN)
C.12 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE INFORMACION:
1.- Revisin Bibliogrfica:
Para la confeccin del este seminario, se realiz una extensa revisin de diferentes textos de discurso y afasia, de seminarios de ttulo de la carrera de fonoaudiologa de aos anteriores y una revisin en revistas del rea e Internet; esto se hizo con el objetivo de recopilar la mayor cantidad de informacin y contar as con sustento terico consistente.
2.- Conocimiento de pruebas:
a) Conocimiento terico de las pruebas: Para la investigacin, los examinadores se familiarizarn con los test a aplicar, dentro de los cuales est el Test de Boston para el Diagnstico de Afasia, el Test de Raven, el Token Test, la pauta ECADIN y el Test Minimental; considerando las caractersticas de stos, las formas de aplicacin y los criterios de puntuacin. b) Observacin de la aplicacin: Con el objetivo de familiarizar y entrenar a los integrantes del presente seminario, se realiz una observacin de como se aplican los diversos test con personas capacitadas para ello y de esta forma tener una idea de la aplicacin de los test en los sujetos que se seleccionaron. c) Pilotaje de la aplicacin: Se realiz una capacitacin de los integrantes , donde cada uno de stos aplic a cinco personas los test a utilizar en la investigacin, con el objetivo de que los examinadores se entrenen en la aplicacin de estos test.
3.- Seleccin de los sujetos:
La seleccin de sujetos afsicos, se realiz respetando las caractersticas inclusivas ya descritas y se considera el criterio de los fonoaudilogos que trabajan en los distintos centros de salud y rehabilitacin, los que autorizaron, adems, el proceso de evaluacin con los pacientes. Con respecto a la seleccin del grupo de comparacin, se incluyen los sujetos normales, sin alteracin de lenguaje, respetando las caractersticas descritas anteriormente para este mismo grupo.
4.- Evaluacin de los sujetos:
La evaluacin realizada para este estudio fue efectuada por los alumnos del presente seminario. Cada alumno evalu de forma individual a pacientes afsicos en diferentes centros de salud y rehabilitacin de la ciudad de Santiago. La evaluacin de cada paciente se realiz en un box con las condiciones ambientales adecuadas, en dos sesiones de cuarenta y cinco minutos cada una. En relacin al grupo los sujetos normales el proceso de evaluacin fue realizada en condiciones similares.
5.- Recoleccin de los datos:
Los puntajes obtenidos por cada sujeto en los distintos tests a aplicar se traspasaron a tablas, para as facilitar la tabulacin de los resultados.
6.- Anlisis estadstico de los resultados:
a) Comparacin de los rendimientos entre los grupos: Los rendimientos en los distintos tests aplicados, se compararon a travs de ANOVA, con el fin de determinar si existe una diferencia significativa entre los grupos de afsicos y el grupo de comparacin y POS HOC, para determinar entre que grupos se observan estas diferencias.
b) Correlacin entre comprensin del discurso y comprensin auditiva de oraciones aisladas: Los resultados obtenidos por los sujetos afsicos entre la comprensin del discurso y la comprensin auditiva de oraciones aisladas se compararon con el objetivo de observar la correlacin entre tales comprensiones. Para este fin, se utiliz la correlacin de Pearson.
Resultados
A continuacin se presentan los resultados obtenidos luego de la aplicacin de las pruebas ECADIN, Token Test y comprensin auditiva del Test de Boston, a los distintos grupos de acuerdo a los objetivos planteados en este estudio, por medio de un anlisis cualitativo y cuantitativo de los datos. Se compara el rendimiento en la prueba ECADIN entre el grupo de sujetos sin dao cerebral y los grupos de sujetos afsicos (fluentes y no fluentes). Luego se compara el rendimiento entre los sujetos afsicos fluentes y no fluentes en la prueba ECADIN. Posteriormente se correlacionan los resultados obtenidos por los sujetos afsicos en la prueba ECADIN con los obtenidos tanto en la compresin auditiva del Test de Boston, como en el Token Test. Finalmente, se compara el rendimiento en la compresin auditiva del Test de Boston y el Token Test.
Puntajes obtenidos por los sujetos normales y afsicos en las distintas pruebas aplicadas en este estudio.
Tabla 7. Rendimiento de sujetos normales en la prueba ECADIN (por tem y total)
SUJETOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
IMPLICITA 7 10 12 7 11 11 12 11 12 12 11 10 12 9 11 12 9 11 12 12 10 12
EXPLICITA 11 12 12 10 9 10 11 11 12 12 11 9 12 11 9 12 11 10 11 12 12 12
MACRO 7 11 12 7 8 10 12 11 12 12 12 9 12 12 9 12 9 10 12 12 10 12
TOTAL 25 33 36 24 28 31 35 33 36 36 34 28 36 32 29 36 29 31 35 36 32 36
Tabla 8. Rendimiento de sujetos afsicos fluentes en la prueba ECADIN (por tem y total)
SUJETOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
IMPLICITA EXPLICITA 4 6 9 6 11 7 7 9 10 10 9 9 11 8 11 10 9 5 10 10 9 7
MACRO 4 8 11 11 10 11 11 10 6 9 12
TOTAL 14 23 29 27 30 29 30 31 20 29 28
Tabla 9. Rendimiento de sujetos afsicos no fluentes en la prueba ECADIN (por tem y total)
SUJETOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
IMPLICITA EXPLICITA 12 8 10 9 8 6 11 9 8 8 11 9 11 12 7 6 10 11 10 9 8 12
MACRO 9 9 10 11 10 11 12 6 10 11 10
TOTAL 29 28 24 31 26 31 35 19 31 30 30
Tabla 10. Rendimiento de sujetos afsicos fluentes en comprensin auditiva del Test de Boston, Token Test y total de la prueba ECADIN
AFASICOS FLUENTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
COMPRENSIN AUDITIVA 25 29 28 30 22 37 28 37 16 29 30
TOKEN 13 22 21 30 12 33 28 23 6 24 30
ECADIN 14 23 29 27 30 29 30 31 20 29 28
Tabla 11. Rendimiento de sujetos afsicos no fluentes en comprensin auditiva del Test de Boston, Token Test y total de la prueba ECADIN
AFASICOS NO FLUENTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
COMPRENSION AUDITIVA 31 31 28,5 30 23 28 16 11 20 10.5 18
TOKEN 25 26 20 31 4 24 10 8 6 12 17
ECADIN 31 28 24 31 26 31 35 19 31 30 30
Comparacin de la comprensin del discurso narrativo entre un grupo de sujetos no afsicos y un grupo de sujetos afsicos (fluentes y no fluentes).
Para determinar el rendimiento de los distintos grupos de sujetos en el ECADIN se realiz un anlisis descriptivo con los datos obtenidos.
Tabla 12.1 Diferencia entre Grupos en ECADIN
Afsicos No ECADIN Afsicos Fluentes Media Informacin Implcita Informacin Explcita Macroestructura Total 9.09 7.90 9.36 26.36 D.S. 2.07 1.81 2.46 5.25 Fluentes Media 9.63 9.00 9.90 28.54 D.S 1.62 2.04 1.57 4.27
Grupo de sujetos no afsicos Media 10.72 11.00 10.59 32.31 D.S 1.54 1.06 1.73 3.77
La tabla 12.1 muestra las medias y desviaciones estndar en los distintos grupos evaluados en cuanto al rendimiento total de ECADIN y de los temes de informacin implcita, explcita y macroestructura. Se observa que en el total de la prueba, el grupo de sujetos no afsicos muestra medias ms altas que los dos grupos de sujetos afsicos, en relacin a estos ltimos, la media de los afsicos no fluentes es mayor que la de los fluentes. En todos los temes (implcitas, explcitas y macroestructura) las medias del grupo de sujetos no afsicos superan a las de ambos grupos de afsicos, mientras que las medias del grupo de afsicos no fluentes son ms altas que las observadas en el grupo de afsicos fluentes. Para analizar las diferencias entre los resultados mostrados en la tabla 12.1, se utiliz una prueba estadstica de varianza ANOVA, obtenindose la informacin que se muestra en la tabla 12.2.
Tabla 12.2 Comparacin del Desempeo en ECADIN para todos los grupos : Valores F.
ECADIN Total Informacin Implcita Informacin Explcita Macroestructura

* P < 0,05 significativo
Valor F 7.74 3.78 16.12 1.60
Significancia 0.001* 0.031* 0.00* 0.213
La tabla 12.2 muestra diferencias significativas al comparar el rendimiento de los distintos grupos, tanto para el total de ECADIN, como para los temes de informacin implcita y explcita, mientras que en la macroestructura no se observa tal diferencia. Luego, se aplic la prueba Post-Hoc Scheff, para analizar en detalle qu grupos presentaban diferencias significativas tanto en el total como en los distintos temes del ECADIN.
Tabla 12.3 Comparacin entre un grupo de sujetos afsicos fluentes y el grupo de sujetos no afsicos segn rendimiento en ECADIN
Variables Informacin Implcita Informacin Explicita Macroestructura Total

*P < 0,05 es significativo
Fluentes/No Afsicos Significancia (p) 0,045* 0,000* 0,230 0,002*
La tabla 12.3 muestra que existe una diferencia significativa al comparar el rendimiento de ambos grupos en el total de ECADIN. Cuando se compara el rendimiento por temes, se observa que existe una diferencia significativa en relacin a la informacin implcita y explcita, mientras que en relacin a la macroestructura no se observa diferencia significativa.
Tabla 12.4 Comparacin entre el grupo de sujetos afsicos no fluentes y el grupo de sujetos no afsicos segn rendimiento en ECADIN

No Fluentes/No Afsicos Significancia (p) 0,237 0,005* 0,628 0,071
La tabla 12.4 muestra que no se observa una diferencia significativa al comparar el rendimiento total del ECADIN entre el grupo de sujetos afsicos no fluentes y el grupo de sujetos no afsicos. Al analizar por temes se observa que no hay diferencia significativa en cuanto a la informacin implcita y la macroestructura, slo se observa tal diferencia en el tem de informacin explcita.
Comparacin de la comprensin del discurso narrativo entre sujetos afsicos fluentes y sujetos afsicos no fluentes
Para realizar esta comparacin se utiliz la prueba Post-Hoc Scheff, la cual entrega valores de significancia. Para que la comparacin realizada entre ambos grupos fuera ms detallada, se obtuvieron resultados segn los distintos temes de la prueba ECADIN.
Tabla 13. Comparacin entre el grupo de sujetos afsicos fluentes y el grupo de sujetos afsicos no fluentes segn rendimiento en ECADIN

Fluentes/ No Fluentes Significancia (p) 0,757 0,269 0,799 0,499
La tabla 13 muestra que no existe una diferencia significativa en el rendimiento que presentaron los sujetos afsicos fluentes con respecto a los afsicos no fluentes, tanto en el total de la prueba como en cada tem por separado.
Comparacin entre la comprensin del discurso narrativo y la comprensin auditiva del lenguaje, medida con el Test de Boston y el Token Test , en un grupo de sujetos afsicos.
Para determinar correlaciones entre los resultados de la prueba de comprensin auditiva del Test de Boston, el Token Test y la prueba ECADIN, se utiliz el coeficiente de correlacin de Pearson.
Tabla 14.1 Correlacin entre comprensin auditiva medida con el Test de Boston y el ECADIN.
VARIABLES CA BOSTON - ECADIN

*P< 0,01 es significativo
CORRELACION DE PEARSON 0,0257
SIGNIFICANCIA 0,0261
En la tabla 14.1 se puede ver que al comparar los resultados de la prueba ECADIN y de la comprensin auditiva medida con el Test de Boston, no existe una correlacin entre ambas variables.
Tabla 14.2 Correlacin entre resultados del Test de Token y ECADIN
VARIABLES TOKEN ECADIN

*P< 0,01 es significativo
CORRELACION DE PEARSON 0,0298
SIGNIFICANCIA 0,0189
En la tabla 14.2 se puede observar que no existe correlacin entre los resultados obtenidos por los pacientes afsicos en el Token Test y la prueba ECADIN. Para averiguar si existe una diferencia real entre las medias del rendimiento en el Token Test y la comprensin auditiva del Test de Boston, se utiliz la prueba t para muestras independientes.
Tabla 14.3 Comparacin entre la comprensin auditiva del Boston y el Test de Token
VARIABLES CA BOSTON TOKEN

* p < 0,05 significativo
PRUEBA t 1,615 1,359
SIGNIFICANCIA 0,0123 0,0190
La tabla 14.3 muestra que no hay diferencia significativa entre los resultados de ambas pruebas en los sujetos afsicos.
Discusin
Las hiptesis planteadas en el estudio fueron corroboradas en base al anlisis de los resultados obtenidos en las pruebas ECADIN, Token Test y Comprensin auditiva del Test de Boston. Los resultados obtenidos, adquieren validez, ya que las variables edad, escolaridad y nivel cognitivo, en sujetos normales junto con las variables edad, escolaridad, nivel cognitivo, ubicacin de la lesin y severidad de la afasia en los sujetos afsicos fueron controladas por los investigadores. En relacin a la edad se ha observado que a medida que sta aumenta se produce un deterioro significativo en la comprensin del discurso en sujetos sin dao cerebral. La facilidad de comprender y de almacenar el discurso depende de los recursos o de la capacidad que se
encuentren disponibles en la memoria de trabajo. La severidad de la afasia es otro factor que influye en la comprensin del discurso y sobre la cual se ha observado que no existe diferencia significativa en la comprensin del discurso entre sujetos con afasia no fluente leve y sujetos sin dao neurolgico (31). El nivel educacional, influye en la medida en que ste se puede correlacionar con los conocimientos que se requieren para llevar a cabo tareas especficas. (32). Lesiones del Hemisferio izquierdo presentes en pacientes afsicos, son de carcter irreversible y por lo mismo influyen en la comprensin del discurso (32). Se comprueba que los sujetos normales rinden en promedio mejor que el grupo de sujetos afsicos (fluentes y no fluentes) en el total de la prueba ECADIN, obtenindose una diferencia significativa entre ambos grupos. Estudios realizados por Yasuda y Kamura (2000), apoyan lo observado en esta investigacin, al concluir que los afsicos como grupo, rinden peor que los dos grupos de sujetos normales (uno de jvenes y otro de edad comparable) al comprender una noticia. Para el proceso de comprensin del discurso narrativo, se ha visto que se activan vastas reas cerebrales, entre ellas reas perisilvianas y extrasilvianas extensas. Por lo tanto es lgico pensar, que la comprensin de discurso narrativo, es un proceso que fcilmente se ver alterado, si se produce un dao neurolgico en las reas involucradas en el lenguaje, que es lo que ocurre precisamente en la afasia.
Al comparar los promedios obtenidos por temes en la prueba ECADIN, entre el grupo de sujetos normales y afsicos, se mantiene la tendencia de que los sujetos normales rinden mejor que los afsicos, sin embargo esta diferencia es significativa solo en los temes de contenido implcito y explicito (microestructura). Estudios realizados por Brookshire en 1987, muestran que tanto sujetos afsicos como no
afsicos recordaron la informacin relevante en la estructura (macroestructural) mejor que la informacin no relevante (microestructural). Por otra parte Waller y Darley en 1984 observaron que sujetos afsicos conservan la habilidad de utilizar el contexto para inferir ambigedades y atribuir coherencia al discurso, lo que a su vez permite construir la macroestructura. Otros estudios, realizados por Ulatowska y cols, 1981; Van Dijk, 1983; Kaplan, 1990 consideran la superestructura para explicar el rendimiento superior mostrado por los pacientes afsicos a nivel de la macroestructura, estos autores observaron que sujetos afsicos presentaban un buen manejo de la superestructura narrativa, informacin que guiara el acceso al contenido
macroestructural. Todos estos estudios mencionados vienen a corroborar lo observado en nuestros resultados. An cuando la habilidad para manejar la informacin macroestructural mejor que la entregada en la microestructura, se da tanto en sujetos normales como afsicos, se puede observar que en este ltimo grupo, la diferencia es an mayor. Los sujetos afsicos estudiados presentan mejor conservado el manejo de la macroestructura que el de la microestructura, ya que para comprender la informacin general participan habilidades atribuibles al hemisferio derecho, entre ellas el manejo del contexto, que como ya sabemos, se encuentran conservadas en este grupo. Se analiza ms detalladamente el rendimiento de los sujetos normales versus el grupo de afsicos. Para ello se compara en primera instancia el rendimiento en la prueba ECADIN en sus distintos temes, entre el grupo de sujetos normales y el grupo de afsicos fluentes. En los resultados se observa como los normales responden significativamente mejor en las preguntas que miden informacin implcita y explicita. Luego cuando se compara el puntaje total obtenido en el ECADIN se puede ver que existe una diferencia significativa entre ambos grupos. Posteriormente, al comparar el rendimiento de los sujetos normales con el de los afsicos no fluentes, se observa que los primeros rinden mejor que los afsicos no fluentes, en todos los itemes de la
prueba ECADIN, sin embargo esta diferencia es significativa solo en la comprensin de la informacin explicita. Cuando se compara el total del puntaje obtenido en la prueba ECADIN entre ambos grupos, se observa que no existe una diferencia significativa. En este sentido es importante hacer notar la diferencia entre el rendimiento de los sujetos afsicos fluentes y no fluentes en relacin a los sujetos normales; a la hora de analizar estadsticamente la comprensin discursiva, el grupo de afsicos no fluentes se comporta como sujetos normales, y vendran a ser los sujetos afsicos fluentes los que representan al afsico propiamente tal, lo que es concordante con diversos estudios que apoyan los resultados ya mencionados. Brookshire y Nicholas (1984), al evaluar la comprensin del discurso narrativo a travs del recontado de 6 prrafos con secuencias de eventos diarios, concluyen que los sujetos afsicos fluentes tienen
significativamente ms errores que los sujetos no afsicos. Por otra parte cuando compararon los sujetos afsicos no fluentes con los sujetos normales observaron que ambos grupos no diferan significativamente. Otro estudio, realizado por Yasuda y Kamura (2000), corrobora lo visto en los estudios anteriores, ellos no encontraron ninguna diferencia significativa en la comprensin entre los afsicos no fluentes leves y sujetos normales de edad comparable. Lo observado en los resultados de nuestro estudio, nos hace suponer que los sujetos afsicos fluentes presentan un manejo deficitario en el contexto lingstico en comparacin con los afsicos no fluentes. Esto explicara por una parte los resultados encontrados al comparar el grupo de sujetos afsicos fluentes con el de no fluentes, donde se observa que el manejo de la informacin explicita esta ms alterada en el primer grupo. Cabe recordar que la informacin explicita depende prcticamente en su totalidad del contexto lingstico. Por otra parte estara justificando lo observado en ambos grupos con respecto al manejo de la informacin implcita, ya que sta dependera tanto del contexto lingstico como del extralingstico. Por todo lo anterior resultara lgica la relacin encontrada en nuestros resultados, en los que se observa que el grupo de sujetos afsicos fluentes se alejan en mayor medida en el rendimiento global de comprensin del discurso, del grupo de sujetos normales, esto cuando se compara con los sujetos afsicos no fluentes, ya que stos ltimos rinden de forma similar que los sujetos sin dao cognitivo.
A partir de los resultados se puede observar que en la comparacin entre los grupos de sujetos afsicos, fluentes y no fluentes, en cuanto a su rendimiento tanto en el total como en los distintos temes de la prueba ECADIN, las medias del rendimiento de los afsicos no fluentes superan en todos los niveles a las medias del rendimiento de los sujetos afsicos fluentes, no obstante las diferencias que presentan ambos grupos no son estadsticamente significativas en ninguno de los temes, ni en el total de la prueba. Sin embargo se puede observar que el rendimiento de ambos grupos tiende a ser similar en cuanto a las preguntas referentes al contenido implcito y a la macroestructura, no as a aquellas que apuntan al contenido explcito, que es en las que ambos grupos tienden a diferir ms marcadamente. Estas tendencias podran ser explicadas debido que el manejo de la informacin tanto implcita como
macroestructural del discurso estn relacionadas con el manejo del conocimiento del mundo, del contexto y de la capacidad de realizar inferencias, habilidades que estn conservadas tanto en sujetos afsicos fluentes como en no fluentes; por otro lado, como se explic anteriormente el manejo del contenido explcito del discurso estara directamente relacionado con la capacidad de comprender el contexto lingstico, lo que nos permitira suponer que existe una diferencia a este nivel entre afsicos fluentes y no fluentes, la que a su vez repercute en la forma en que stos comprenden el discurso dependiendo del tipo de alteracin lingstica que presenten. Es importante hacer notar que la similitud existente entre ambos grupos de sujetos afsicos en cuanto a la comprensin del discurso narrativo, est dada principalmente por la informacin contextual que entrega el discurso y por el conocimiento del mundo que el oyente afsico conserva. La relacin entre la comprensin auditiva del lenguaje medida con el Token Test y la comprensin del discurso narrativo medida con la prueba ECADIN, muestra que no hay una correlacin entre ambas. Esto puede ser explicado, ya que el Token Test evala la comprensin auditiva de oraciones de manera descontextualizada; a diferencia de lo que ocurre en la prueba ECADIN a este mismo nivel. Existen dos mecanismos para la comprensin del lenguaje, uno sintctico y otro no sintctico, el primero es necesario para comprender aquellas oraciones presentadas aisladas de un contexto, como las evaluadas en el Token Test, en el cual el oyente necesariamente debe realizar operaciones sintcticas para lograr la comprensin, stas operaciones se
encuentran evidentemente alteradas en los sujetos con afasia; mientras que el segundo mecanismo, no sintctico, es utilizado para comprender aquellas oraciones que se encuentran inmersas en un contexto, por ejemplo, las que se presentan en el discurso narrativo, en el cual el oyente puede recurrir a otras estrategias tales como el manejo del conocimiento del mundo, la redundancia y el contexto, para comprenderlo. Ninguna de las pruebas de Comprensin Auditiva (Boston - TOKEN) correlacion con el rendimiento de los sujetos en la comprensin del discurso, por lo tanto, los resultados de este estudio concuerdan con una amplia evidencia experimental que indica que la comprensin de oraciones aisladas no predice bien el desempeo en el discurso narrativo en sujetos afsicos. Estudios realizados por Yasuda (2000)
muestran que la ausencia de correlacin entre los resultados del Token Test y la prueba ECADIN tambin se ha observado en sujetos normales, lo que podra indicar que los procesos de la comprensin del discurso, medido, por ejemplo con la prueba ECADIN, versus la comprensin de palabras y oraciones aisladas, serian diferentes del manejo sintctico, medido, por ejemplo con el Token Test; con respecto a esto, Caplan y Evans en 1990, estudiaron la relacin entre la complejidad sintctica de las oraciones de un discurso y su comprensin global en sujetos afsicos, encontrando que esta ltima no variaba al aumentar la dificultad sintctica de sus oraciones, llegando a proponer que en algunos casos la comprensin del discurso puede proceder sin la utilizacin de un mecanismo de comprensin de oraciones en base a la sintaxis; si bien no es objetivo de esta investigacin llegar a una conclusin como la anterior, los resultados de los estudios mencionados apoyan los obtenidos en esta investigacin. El anlisis presentado anteriormente en relacin a la comparacin de los resultados obtenidos en las pruebas aplicadas en este estudio, para medir la comprensin auditiva de palabras y oraciones aisladas y la comprensin auditiva del discurso, ha sido concordante con la literatura, y a partir de esto se puede plantear que mediante instrumentos especficos para medirlos es posible hacer la distincin en el manejo de ambos procesos. Dicha diferencia explica el que no se haya encontrado correlacin entre el rendimiento en la comprensin auditiva medida con el Test de Boston, que usualmente se usa para diagnosticar a los pacientes afsicos, y la
comprensin del discurso narrativo; por lo tanto, esta no correlacin se debera a que el Test de Boston mide la comprensin del lenguaje en sujetos afsicos principalmente
mediante de la comprensin de palabras y oraciones aisladas de un contexto y slo dedica una pequea parte (cuatro prrafos cortos) a la evaluacin de la comprensin del discurso. Esto se refleja en que los resultados obtenidos por los sujetos afsicos en la comprensin auditiva del Test de Boston no defieren significativamente con
respecto a sus resultados en el Token Test, a pesar de que el primero mide la comprensin de palabras, oraciones y, en menor medida, del discurso.
Conclusiones En base a los resultados obtenidos en la Prueba ECADIN, el grupo de sujetos no afsicos presenta una mejor comprensin del discurso narrativo al compararlo con el grupo de sujetos afsicos (fluentes no fluentes). Por su parte, los sujetos afsicos fluentes se diferencian significativamente de los no afsicos en la comprensin del discurso, mientras que los afsicos no fluentes no se diferencian significativamente del grupo de sujetos sin dao cerebral. Al comparar los dos grupos de sujetos afsicos entre s, se observa que no existen diferencias significativas en cuanto a la comprensin del discurso. Los hallazgos encontrados en esta investigacin concuerdan con lo mencionado en la literatura. Una de las limitaciones de este estudio es que los sujetos fueron evaluados por distintas personas, siendo distintos los parmetros de prosodia, velocidad, volumen, duracin, ritmo, secuencia y fluencia utilizados al momento de realizar la Prueba
ECADIN. Estudios anteriores como los de Yasuda (2000) y los de Brookshire y Nicholas (1993) evaluaron comprensin del discurso por medio de una grabacin de la voz de un solo evaluador, por lo tanto los estmulos entregados a los pacientes presentaban los mismos parmetros. Otra de las limitaciones de este estudio es el factor azar presente al momento de responder las preguntas de la prueba ECADIN, ya que las respuestas solicitadas son del tipo alternativa forzada. Sin embargo, la modalidad de alternativa forzada facilita la respuesta de los pacientes, ya que no se requiere que stos tengan un habla inteligible o lenguaje expresivo para responder, pudiendo as decir si/no mediante movimientos corporales como el afirmar o negar con la cabeza. La muestra de sujetos es reducida en relacin a la poblacin de pacientes afsicos de nuestro pas, sera interesante que en estudios posteriores sobre este tema se ampliara la cantidad de participantes, para obtener resultados ms representativos. Esta investigacin, estudi la comprensin auditiva del discurso narrativo, considerando el anlisis en su nivel microestructural y macroestructural. En relacin a esto, se destaca que no existen otras investigaciones que estudien los mismos aspectos, por lo que se considera un aporte al conocimiento cientfico. Adems el
estudio, sigue la lnea de otras investigaciones respecto a la comparacin de la comprensin de palabras y oraciones aisladas con la comprensin del discurso, apoyando los hallazgos existentes en esta materia. Otro aspecto importante es que se realiza una comparacin entre pacientes afsicos fluentes y no fluentes controlando todas las variables que puedan interferir en la comprensin del discurso, dndole validez a nuestro estudio. Los hallazgos de esta investigacin proyectados a la clnica permitiran introducir un nuevo enfoque tanto a la evaluacin como a la terapia de los pacientes afsicos leves, ya que el manejo del discurso refleja de manera ms fidedigna su desempeo cotidiano en la comunicacin, por tanto incluir distintas estrategias dirigidas a este nivel, constituira un complemento pacientes. Finalmente, es importante que se siga investigando sobre el tema para que as la Prueba ECADIN, pueda ser estandarizada y adaptada a la realidad de nuestro pas, y ser as un verdadero aporte para el quehacer fonoaudiolgico. esencial en la rehabilitacin de estos
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ANEXOS
Anexo 1: Cuestionario de Antecedente para Pacientes Afsicos
Antecedentes Personales: Nombre:. Sexo: .. Fecha de nacimiento: .. Edad: .. Lateralidad: Escolaridad: .. Ocupacin: .. Fecha de la evaluacin: .. Antecedentes Mrbidos: 1. No S. Cul?...................................................................................................... 2. No S. Cul?...................................................................................................... 3. No S. Cul?...................................................................................................... 4. No S. Cul?...................................................................................................... 5. No S. Cul?...................................................................................................... 6. No S. Cul?...................................................................................................... 7. No Ha consultado alguna vez a psiclogo o psiquiatra? Consume Ud. algn medicamento? Ha tenido Ud. algn golpe en la cabeza por el cual ha tenido que consultar a un especialista? Tiene Ud. algn problema visual? (dificultad para ver, usa lentes, etc.) Tiene o ha tenido Ud. algn problema auditivo? (audicin desminuida, otitis a repeticin, tinnitus, uso de audfonos, etc.) Tuvo Ud. algn problema de aprendizaje cuando era nio(a)? (dificultad para aprender a leer, escribir, problemas con las matemticas, etc.) Tuvo Ud. algn problema de lenguaje cuando era nio(a)? (le cost aprender a hablar, pronunciaba mal, etc.)
S. Cul?...................................................................................................... Antecedentes fonoaudiolgicos: Etiologa : . Deficiencias cuadro: . Factores de riesgo: . Diagnstico fonoaudiolgico:
Antecedentes de la afasia: Tipo de afasia: .. Severidad de la afasia: .. Ubicacin de la lesin: . Evolucin del cuadro: ..
Tiempo de tratamiento fonoaudiolgico: ..
Anexo 2: Cuestionario de antecedentes para sujetos normales
Antecedentes Personales: Nombre:. Sexo: .. Fecha de nacimiento: .. Edad: .. Lateralidad: Escolaridad: .. Ocupacin: .. Fecha de la evaluacin: .. Antecedentes Mrbidos: 7. No S. Cul?...................................................................................................... 8. No S. Cul?...................................................................................................... 9. No S. Cul?...................................................................................................... 10. No S. Cul?...................................................................................................... 11. No S. Cul?...................................................................................................... 12. No S. Cul?...................................................................................................... 7. No S. Cul?...................................................................................................... Ha consultado alguna vez a psiclogo o psiquiatra? Consume Ud. algn medicamento? Ha tenido Ud. algn golpe en la cabeza por el cual ha tenido que consultar a un especialista? Tiene Ud. algn problema visual? (dificultad para ver, usa lentes, etc.) Tiene o ha tenido Ud. algn problema auditivo? (audicin desminuida, otitis a repeticin, tinnitus, uso de audfonos, etc.) Tuvo Ud. algn problema de aprendizaje cuando era nio(a)? (dificultad para aprender a leer, escribir, problemas con las matemticas, etc.) Tuvo Ud. algn problema de lenguaje cuando era nio(a)? (le cost aprender a hablar, pronunciaba mal, etc.)
Anexo 3: Prueba ECADIN
EVALUACIN DE LA COMPRENSIN DEL DISCURSO NARRATIVO
Nombre__________________________________ Edad_______ Fecha______________ Lateralidad_______________ Escolaridad___________________ Sexo_______________
Instrucciones al paciente: A continuacin le voy a leer una serie de historias y luego le har algunas preguntas. Est usted preparado? (Leer a velocidad normal). Asignar 1 punto por respuesta correcta. I. El seor Soto era vendedor de seguros. Un da le avisaron en su trabajo que tena que ir urgente a Chilo. El viva en Santiago y para llegar a tiempo, decidi viajar en avin. Fue a comprar los pasajes, puso sus cosas en la maleta y se despidi de su familia. Luego se subi a su auto y se fue rpidamente al aeropuerto, pero en el camino se le pinch una rueda. El Sr. Soto se afligi mucho y comenz a hacer seas en el camino. Por suerte, un camionero que iba pasando se detuvo y lo ayud a cambiar el neumtico. Gracias a esto, el seor Soto pudo llegar al aeropuerto a buena hora y tomar el avin sin problemas. (121 palabras) Pje.____________ 1. El seor Soto pudo viajar gracias a que manej muy rpido? Macro Si Si Si Si Si Si No No No No No No 2. El seor Soto se preocup porque no iba a alcanzar a tomar el avin? Implcita 3. El seor Soto decidi viajar en avin porque es ms cmodo? Explicita 4. El seor Soto decidi viajar en avin para llegar a tiempo a Chilo? Explicita 5. El Sr. Soto se preocup por qu los neumticos son caros? Implcita 6. El seor Soto pudo alcanzar el avin gracias a la ayuda del camionero? Macro
II. La seora Mara tena 65 aos y era viuda. Viva sola y a veces se aburra en su casa. Le gustaba mucho participar en la junta de vecinos que haba en su barrio. Un da la seora Mara iba bajando las escaleras de su edificio y se cay. Un vecino la encontr y la llev al hospital que estaba cerca. Ah le dijeron que deba estar en reposo por tres semanas. La seora Mara se puso muy triste, porque se iba a perder la cena de aniversario de la junta de vecinos. Cuando llego a su casa, vio a los vecinos organizando ah la cena y se alegr. Ese da se dio cuenta de que no estaba sola y tena muy buenos amigos. (123 palabras) Pje.____________ 1. La seora Mara participaba en la junta de vecinos para no aburrirse? Implcita Si No
2. La seora Mara estaba muy triste porque no la invitaron a la cena? Explicita Si Si Si No No No 3. La seora Mara se dio cuenta de que tena buenos amigos despus que se cay? Macro 4. La seora Mara estaba muy triste porque se iba a perder la cena? Explicita
5. La seora Mara participaba en la junta de vecinos para ganar dinero? Implcita Si Si Voy a leer otra historia. Est listo? III. Pedro era un jardinero que siempre haba querido viajar pero no tena dinero. Un da compr un boleto de lotera y se lo meti al bolsillo. Cuando iba a su casa se puso a llover muy fuerte y tuvo que correr para no mojarse, pero pas un auto que lo empap hasta la cabeza. Llego sucio, mojado y se cambi rpidamente la ropa. Su mujer la recogi y la meti en la lavadora. De pronto, Pedro record que en el pantaln estaba el boleto que haba comprado. Abri la mquina y alcanz a sacarlo antes de que corriera el agua. El domingo, Pedro supo que haba ganado un premio con el que pudo invitar a su esposa a pasear a Mendoza. (121 palabras) Pje.____________ 1. Pedro abri la lavadora para echar a lavar la ropa? Explicita Si Si Si Si 5. Pedro deseaba tener dinero para viajar? Implcita Si No 6. Pedro pudo viajar porque le prestaron dinero? Macro Si No No No No No (error) 2. Pedro pudo viajar porque se gano un premio? Macro 3. Pedro abri la lavadora para rescatar su boleto de lotera? Explicita 4. Pedro deseaba tener dinero para independizarse? Implicita No No 6. La seora Mara se dio cuenta de que estaba muy sola despus que se cay? Macro
IV. Haba un grupo de pescadores que viva en una caleta en el norte. Ellos queran organizar una fiesta para el da de San Pedro pero no saban qu hacer. Se reunieron una tarde para ponerse de acuerdo. Decidieron pasear al santo por el mar y terminar la celebracin con una cena. Adornaron sus mejores botes pero les faltaba un buen lugar para realizar la cena. Fueron a la municipalidad y pidieron una entrevista con el alcalde, pero l estaba recorriendo otros lugares del municipio. Entonces se les ocurri hacer una rifa para juntar dinero y poder arrendar un restorn que estaba cerca del mar. La rifa fue todo un xito y pudieron organizar una hermosa cena y celebraron contentos a San Pedro. (122 palabras) Pje.____________
1.Los pescadores se reunieron para organizar una fiesta? Explicita Si Si Si Si Si Si No No No No No No 2. Los pescadores se reunieron para reclamarle al alcalde? Explicita 3.Los pescadores celebraron con xito la fiesta de San Pedro? Macro 4.Los pescadores adornaron los botes para pasear al santo? Implcita 5. Los pescadores cambiaron el da para celebrar la fiesta de san Pedro? Macro 6. Los pescadores adornaron los botes para juntar dinero? Implcita
V. Toms era un nio de 8 aos y le gustaba mucho jugar al ftbol. Pero su mam trabajaba y no poda llevarlo a jugar a la pelota con sus amigos al parque. Toms jugaba siempre solo en el patio de su casa. Un da, aburrido le peg muy fuerte a la pelota y quebr el vidrio de la ventana del vecino. La vecina sali a mirar y se enoj mucho al ver su vidrio quebrado. Entonces, esper a la mam de Toms y acuso al nio. La mam le encontr razn y tuvo que comprar un vidrio que costaba muy caro. Despus, decidi llevar a su hijo al parque el domingo para que jugara ftbol con sus amigos y no se aburriera. (122 palabras) Pje.____________ 1. La mam tuvo que comprar un vidrio para pagarle a la vecina? Implcita Si No 2. Toms jugaba solo en su casa porque la mam no lo poda llevar al parque? Macro Si Si Si Si Si No No No No No 3. La mam compr un vidrio para vendrselo a la vecina? Implcita 4. La mam llev a Toms al parque para que no se aburriera? Explicita 5. Toms jugaba solo en su casa porque no le gustaba salir? Macro 6. La mam llevo a Toms al parque para que la acompaara a pasear? Explicita VI. Cecilia era vendedora de una tienda. Ella y sus compaeros supieron un da que su jefe estaba de cumpleaos. Queran celebrarlo ese mismo da pero no tenan nada preparado. No saban qu hacer. Cecilia fue a comprar la torta, cuando vena de vuelta en un taxi ste fren bruscamente y la torta se cay y qued arruinada. Entonces Cecilia se baj y fue corriendo a comprar otra pero la pastelera haba cerrado. Recorri varias cuadras hasta que en un supermercado encontr otra torta. Con ella en la mano comenz a buscar taxi pero todos pasaban ocupados. Entonces, llam a un compaero para que la fuera a buscar en auto. l la llev y llegaron justo cuando empezaba la celebracin y todo salio muy bien. (124 palabras) Pje.____________ 1. Cecilia y sus compaeros celebraron sin torta el cumpleaos de su jefe? Macro
Si Si Si Si Si Si
No No No No No No
2. Cecilia llam a su compaero para poder llegar a tiempo con la torta? Implcita 3. A Cecilia se le cay la torta porque el taxi fren de repente? Explicita 4. Cecilia llam a su compaero para que la ayudar a buscar un taxi? Implcito 5. Cecilia y sus compaeros pudieron comprar una torta para celebrar el cumpleaos de su jefe? Macro 6. A Cecilia se le cay la torta porque tropez al tomar el taxi? Explicita
Observaciones_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________
Anexo 4: Token Test
Token Test Parte I (Todas las fichas) 1. Toque un crculo 2. Toque un cuadrado 3. Toque una ficha amarilla 4. Toque una roja 5. Toque una azul 6. Toque una verde 7. Toque una blanca Parte II (Slo las fichas grandes) 8. Toque el cuadrado amarillo 9. Toque el crculo azul 10. Toque el crculo verde 11. Toque el cuadrado blanco Parte III (Todas las fichas) 12. Toque el crculo blanco chico 13. Toque el cuadrado amarillo grande 14. Toque el cuadrado verde grande 15. Toque el crculo azul chico Parte IV (Slo las fichas grandes) 16. Toque el crculo rojo y el cuadrado verde 17. Toque el cuadrado amarillo y el cuadrado verde 18. Toque el cuadrado blanco y el crculo verde 19. Toque el crculo blanco y el crculo rojo Parte V (Todas las fichas) 20. Toque el crculo blanco grande y el cuadrado verde chico 21. Toque el crculo azul chico y el cuadrado amarillo grande 22. Toque el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande 23. Toque el cuadrado blanco grande y el crculo verde chico Parte VI (Slo las fichas grandes) 24. Ponga el crculo rojo sobre el cuadrado verde 25. Toque el crculo azul con el cuadrado rojo 26. Toque el crculo azul y el cuadrado rojo 27. Toque el crculo azul o el cuadrado rojo 28. Ponga el cuadrado verde lejos del cuadrado amarillo 29. Si hay un crculo negro, toque un cuadrado rojo 30. Ponga el cuadrado verde cerca del crculo rojo 31. Toque los cuadrados lentamente y los crculos rapidamente 32. Ponga el crculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde 33. Toque todos los crculos, menos el verde 34. Toque el crculo rojo --no-- el cuadrado blanco 35. En vez del cuadrado blanco, toque el crculo amarillo 36. Adems de tocar el crculo amarillo, toque el crculo azul. Versin reducida del Token Test, Ennio De Renzi, 1979.
Anexo 5: Protocolo Test de Boston versin reducida

TEST DE BOSTON PARA EL DIAGNSTICO DE LAS AFASIAS FORMATO ABREVIADO Nombre: ___________________________________________________________ Fecha_____________________ I. HABLA DE CONVERSACIN Y EXPOSICIN A. RESPUESTAS SOCIALES SENCILLAS: Lleve a cabo una conversacin informal que incorpore las preguntas sugeridas, con el fin de conseguir la mayor cantidad de respuestas deseadas. Anote las respuestas. Si fuera posible, grbelas. 1. Cmo est usted hoy? 2. Ha estado alguna vez aqu antes? O lo he evaluado alguna vez antes? 3. Cree que podemos ayudarlo (lo hemos ayudado)? 4. Cree que puede mejorarlo? 5. Cundo cree usted que va a terminar el tratamiento? 6. Cul es su nombre completo? 7. Cul es su direccin completa? Puntuacin: Nmero de respuestas sociales apropiadas obtenidas _____/7 B. CONVERSACIN LIBRE: Con el fin de provocar la mayor cantidad posible de conversacin, se siguiere al examinador que comience con temas familiares, como A qu se dedicaba usted antes de estar enfermo?, Qu le sucedi para que lo trajeran aqu?. El paciente debe hablar por lo menos tres minutos si fuera posible. Evite las preguntas cerradas. Anote todo lo que sea posible. C. DESCRIPCIN DE UNA LMINA: Muestre la lmina 1 e indique al paciente: Dgame todo lo que vea que est pasando en esta lmina. Seale todos los rasgos ignorados por el paciente y solicita ms elaboracin si la respuesta del paciente es ms pobre de lo que aparenta su capacidad potencial. Escriba al pie de la letra todo lo que pueda, se recomienda grabar. ESCALA DE SEVERIDAD Y PERFIL DE CARACTERISTICAS DEL HABLA (Basado en la conversacin libre, descripcin de una lmina y fbula de esopo) ESCALA DE SEVERIDAD DE LA AFASIA
0. Ausencia de habla o de comprensin auditiva 1. La comunicacin se efecta en su totalidad a partir de expresiones incompletas; gran necesidad de inferencias, preguntas y adivinacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la conversacin recae sobre el oyente. 2. El paciente puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversacin sobre temas familiares. Hay fracasos frecuentes al intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el peso de la conversacin con el examinador. 3. El paciente puede referirse a prcticamente todos los problemas de la vida diaria con muy pequea ayuda o sin ella. Sin embargo, la reduccin del habla, de la comprensin o de ambas hace sumamente difcil o imposible la conversacin sobre cierto tipo de temas. 4. Hay alguna prdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas expresadas o de su forma de expresin. 5. Mnimos deterioros observables en el habla; el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.
PERFIL DE CARACTERSTICAS DEL HABLA
VOLUMEN VOZ VELOCIDAD
Hipotnico Suave Lenta
Normal Normal Normal
Fuerte Ronca Rpida
II. COMPRENSION AUDITIVA A. COMPRENSIN DE PALABRAS 1. Discriminacin de palabras: Presente las lminas 2 a 15 e instruya al paciente para que seale el dibujo (color, letra o nmero) correspondiente a la palabra que se le diga. Se le da 1 punto por tem si la respuesta es correcta antes de los 5 segundos y punto si necesita ms tiempo. Anote las respuestas errneas.
Puntuacin: _____/16 B. RDENES: Haga que el paciente cumpla las siguientes rdenes. Se le da un punto por cada elemento subrayado que acierte. Si el paciente lo pide, puede repetirse la orden, pero siempre repitindola entera, no por partes. 1. Seale el techo; luego el suelo. (Despus de alinear un lpiz, un reloj y una tarjeta, en ese orden, sobre la mesa delante del sujeto diga) 2. Ponga el lpiz sobre la tarjeta, despus pngalo donde estaba antes. 3. Dse dos golpecitos en cada hombro con dos dedos, manteniendo los ojos cerrados. Puntuacin: _____/10
C. MATERIAL IDEATIVO COMPLEJO: Se presentan seis pares de preguntas y cada par consiste en un tem para responder s y otro para responder no. Se otorga 1 punto por cada par numerado si contesta bien tanto la pregunta a como b. Obsrvese que se han entremezclado los tems con nmeros pares e impares para evitar una alternancia predecible de respuestas s y no. Las preguntas 3 a 6 se basan en prrafos cortos que el examinador debe leer al paciente.
1a. Se hunde un corcho en el agua? 2a Sirve el martillo para clavar clavos? 1b Se hunde una piedra en el agua? 2b Sirve un martillo para cortar madera?
1a _____ b_____ 2a _____ b_____
VOY A LEERLE UNA HISTORIA CORTA Y DESPUS LE HAR ALGUNAS PREGUNTAS SOBRE ELLA. ESTA USTED PREPARADO?. El Seor Prez tena que ir a Chilln. Decidi tomar un tren. Su esposa lo llev en auto a la estacin, pero en el camino se les pinch una rueda. Sin embargo, llegaron a la estacin justo a tiempo para que l tomara el tren. 3a Perdi el tren el Seor Prez? 4a Iba a Chilln el Seor Prez? 3b Lleg a tiempo a la estacin en Seor Prez? 4b Volva de Chilln el Seor Prez?
3a _____ b_____ 4a _____ b_____
AHORA VOY A LEERLE OTRA, EST LISTO? Un cliente entr a un hotel llevando un rollo de cuerda en una mano y una maleta en la otra. El empleado del hotel le pregunt Perdneme, seor, pero me podra decir para qu es la soga? Si, respondi el hombre, es mi salida de incendios. Lo siento, seor, dijo el empleado, pero todos los huspedes que traen su propia salida de incendios deben pagar por adelantado. 5a Llevaba el cliente una maleta en cada mano? 6a Sospech el empleado del husped? 5b Llevaba el cliente algo inusual en la mano? 5b El empleado confiaba en este husped?
5a _____ b_____ 6a _____ b_____
Puntuacin: _____/6
III. EXPRESION ORAL A. SECUENCIAS AUTOMATIZADAS: Haga recitar al paciente cada una de las series siguientes, ayudndolo con la primera palabra si es necesario. Contine ayudndolo si lo necesita, pero suspenda la serie cuando fracase en cuatro tems seguidos. La puntuacin depende del nmero de tems consecutivos que el paciente sea capaz de decir sin ayuda del examinador.
Puntuacin: _____/4 CODIGOS DE ERRORES Los tres subtest siguientes de Expresin Oral y Test de Vocabulario disponen de una columna para codificar los tipos de errores. Utilice las siguientes abreviaturas. pf pf/v ps pv n mp ea cl p Parafasia fonmicas con resultado de no-palabras Parafasia fonmicas con resultado de palabras Parafasia semntica Parafasia verbal (no relacionada) Neologismo Parafasias mltiples/error paragramtico Otras emisiones o comentarios ajenos al objetivo (no considerado parafasia) Circunloquio (no considerado parafasia) Perseveracin
B. REPETICION: 1. Repeticin de palabras: Pida al paciente que repita cada una de las siguientes palabras. Se permite una repeticin por parte del examinador si el paciente lo solicita. Para otorgar puntos, la palabra debe ser inteligible. Haga una marca en la columna si hay dificultad articulatoria.
Puntuacin: _____/5
2. Repeticin de oraciones: Se presenta cada oracin completa para su repeticin. Interrumpa la prueba si el paciente fracasa en producir ms de dos palabras en dos tems consecutivos o parece frustrado. Marque cada palabra correcta, seale las omisiones, transcriba las producciones errneas en el espacio provisto y marque su hay alguna dificultad articulatoria. Indique los tipos de error en la columna de cdigos de errores.
Puntuacin: _____/2 C. DENOMINACIN 1. Respuestas de denominacin: Pida al paciente que responda con una palabra a las preguntas estmulo. Haga una marca en la columna que corresponda al tiempo aproximado de respuesta. Indique si hay dificultad articulatoria. Anote las abreviaturas de los cdigos de error.
Puntuacin: _____/10 2. Test de Vocabulario de Boston: Transfiera la puntuacin. Puntuacin: _____/15
Recuento de tipos de parafasias: Cuente el total de parafasias de los siguientes tipos, a partir de las columnas de cdigos de errores en los subtets de repeticin de palabras, repeticin de oraciones, respuesta de denominacin y en el Test de Vocabulario de Boston. Apunte estos totales aqu y en las lneas correspondientes de la seccin de parafasias del Perfil Resumen de los Subtest. Fonmica (suma de pf y pf/v) Verbales (suma de ps y pv) Neologsticas (n) De mltiples palabras (mp) __________ __________ __________ __________
3. Denominacin por categora (lminas 16 a 18) a. Letras 1. S ____________________ 3. T ____________________ 2. E ____________________ 4. R ____________________ b. Nmeros 1. 7 ____________________ 3. 13 ____________________ 2. 9 ____________________ 4. 200 ____________________ c. Colores 1. rojo ____________________ 3. azul ____________________ 2. verde____________________ 4. caf ____________________ Total de categoras: _____/12 IV. LECTURA A. RECONOCIMIENTO SIMBLICO BSICO 1. Emparejar tipos de escritura (lmina 19) _____ G _____ F h f Q T G s S p _____ ser _____ DE Mar EN RES si ser ya ver de Puntuacin: _____/4 2. Emparejar nmeros a. Dedos de la mano con nmeros arbigos. El examinador mantiene levantado el nmero de dedos que se muestra y el paciente marca esta cantidad con el nmero arbigo correcto de la lmina 20. Rodee con un crculo la eleccin del paciente. Dedos _____ 5 _____ 4 6 5 4 1 Eleccin 5 3 2 7 4 6 Puntuacin: _____/2
b. Nmeros arbigos con patrones de puntos (lmina 20). Dedos _____ 3 _____ 7 Eleccin 7 5 7 8 Puntuacin: _____/2
3 5
4 4
B. IDENTIFICACION DE PALABRAS: Emparejar dibujo-palabra (lmina 21). El examinador seala el dibujo sin nombrarlo y le pide al paciente que encuentre su nombre entre las cuatro palabras de la derecha. Rodee con un crculo la eleccin del paciente. Dibujo _____ 1. Reloj _____ 2. Cama _____ 3. Peso _____ 4. Binoculares Palabra elegida reojo hora cara cama beso peso telescopio prisma
pulsera dormir kilos binoculares
reloj siesta ocho cromtico Puntuacin: _____/4
C. LECTURA EN VOZ ALTA: 1. Lectura de palabras en voz alta: Pida al paciente que lea de una a una las palabras de la lmina 22. La puntuacin se ajusta, como se muestra, al tiempo aproximado de respuesta. Se puede ofrecer ayuda, pero no se dan puntos por las respuestas obtenidas con ayuda. Anote las abreviaturas con los cdigos de errores.
Puntuacin: _____/15 2. Lectura de oraciones en voz alta con comprensin: Se le indica al paciente que lea en voz alta las oraciones de la lmina 23 y que se le harn preguntas acerca de ellas ms tarde. Registre las respuestas literalmente en el formulario de registro. Para obtener un punto el paciente debe leer la oracin completa sin errores. _____ 1. Un buen da en la playa ________________________________________ _____ 2. Juan y Mara preparan la comida que van a llevar_______________________ ____________________________________________________________________________ _____ 3. Despus de conducir durante cuarenta y cinco minutos, llegan a la orilla del mar._____ ____________________________________________________________________________ _____ 4. Cuando salen del agua estn hambrientos ____________________________ ____________________________________________________________________________
_____ 5. Afortunadamente, descubren un puesto de refrescos con distintas comidas para elegir ____________________________________________________________________________ Puntuacin: _____/5 COMPRENSIN: Se indica al paciente que lea en voz alta las frases de comprensin de la lmina 24 y las complete sealando la alternativa correcta. El examinador puede sealar cada una de las cuatro palabras para el primer tem y pedir al paciente que seleccione la palabra que mejor completa ese tem. No lea en voz alta ninguna de las frases ni las elecciones. El paciente puede sealar su eleccin, decirla en voz alta o hacer ambas cosas. Slo se otorga puntos para la seleccin del tem correcto. 1. Haca un tiempo fresco soleado seco lluvioso
2. Mara y Juan viajaron en tren barco automvil 3. El viaje dur aproximadamente medio da cinco das 45 minutos
avin
dos horas Puntuacin: _____/3
D. COMPRENSIN LA LECTURA: ORACIONES Y PRRAFOS. Se le muestra al paciente la primera oracin de los ejemplos de la lmina 25 y las cuatro elecciones para completarla. El examinador puede leer en voz alta la oracin y cada una de las elecciones y completarla sealando la alternativa correcta. Tambin se le puede leer el segundo ejemplo. Despus se indica al paciente que lea para s mismo las oraciones del test de la lmina 26 y que las complete con la eleccin correcta sin otra ayuda por parte del examinador. Ejemplos: El agua es Los nios juegan a la ladrar volar puerta cantar hmeda zapato gato seca moneda roja pelota
1. Los perros pueden hablar
2. El Sr. Prez hace cortes y lavados de cabello. l es un afeitador nio carnicero
peluquero
3. Las escuelas y las carreteras cuestan dinero. Las pagamos entre todos a travs de casas pas impuestos polica 4. En otra poca era muy caro refinar el aluminio. Actualmente, la electricidad ha resuelto este problema y el aluminio se ha vuelto muy fuerte un minero electrnico ms barato Puntuacin: _____/4
V. LECTURA: A. MECNICA DE LA ESCRITURA: Indique al paciente que realice en las dos pginas siguientes de este cuadernillo las siete tareas numeradas mencionadas abajo. Anote un cdigo numrico de puntuacin en cada columna de la hilera correspondiente a un tem. Observacin: Al punto la buena formacin, no tenga en cuenta si la letra o el nmero producido es correcto. Buena formacin de las letras 2. todas bien formadas 1. parcialmente malformadas 0. ilegible Eleccin correcta de las letras 3. sin errores 2. > 50% 1. < 50% 0. < 2 correctas _______________ Facilidad motora
2. sin alteracin 1. laboriosa 0. fracaso del control motor
1. Firma _______________ 2. Nombre en letra molde _______________ 3. Letras dictadas T-G-R-S-B _______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________ _______________
4. Copiar EL CHICO TRAVIERO cursiva _______________ _______________ 5. Copia oracin en letra de molde _______________ _______________ 6. Nmeros 1-10 _______________
_______________
_______________
_______________
7. Nmeros dictados 2-12-9-11-6 _______________ _______________ Puntuacin total: _______________/14 _______________/21
_______________ _______________/14
B. HABILIDADES CODIFICADORAS BSICAS, DICTADO DE PALABRAS 1. Vocabulario bsico. 1. __________ gato 2. __________ correr 3. __________ ir 4. __________ queso Puntuacin: __________/4 2. Fontica regular 1. __________ blanco 2. __________ departamento Puntuacin: __________/2
3. Formas irregulares comunes 1. __________ servir 2. __________ ahora 3. __________ tejido Puntuacin: __________/3 C. DENOMINACION ESCRITA DE DIBUJOS: Los estmulos consisten en los cuatro objetos que se muestran en la lmina 27. El examinador seala cada dibujo y pide al paciente que escriba el nombre del elemento. Diga USTED SABE LO QUE ES ESTO. CMO SE ESCRIBE? ESCRBALO AQU. _____ 1. rbol _____ 3. canoa _____ 2. percha _____ 4. regadera Puntuacin: __________/4 D. ESCRITURA NARRATIVA: Presente el dibujo del Robo de las Galletas de la lmina 1. Diga ESCRIBA TODO LO QUE VEA QUE ESTA PASANDO EN ESTA LMINA. Haga que el paciente escriba en las pginas 17-18 de Produccin escrita o utilice papel en blanco. Se le dejan unos 3 minutos para escribir. Si usted juzga que la produccin del paciente es menor de lo que es capaz de hacer, utilice algunas de las cinco preguntas siguientes para hacer que escriba mejor. 1. Qu relacin hay entre las personas del dibujo? 2. Qu est sucediendo por detrs de la mujer? 3. Por qu la nia le dice al nio que no haga ruido? 4. Por qu cree usted que el nio puede lastimarse? 5. Qu ms est sucediendo justo delante de la madre? Puntuacin: Se punta la produccin escrita completa (tanto la espontnea como la provocada) como un todo a partir de los cuatro parmetros mencionados abajo. La escala numrica que proporcionamos evala la presencia o la ausencia de caractersticas relacionadas con el objetivo (por ej. la mujer, el nio). No intente forzar la produccin escrita ajena al objetivo dentro de la escala numrica. Utilice las descripciones cualitativas que estn debajo. Mecnica Acceso al vocabulario escrito Sintaxis Adecuacin el contenido
2. Bien formada 1. Legible con defectos 0. En su mayor parte ilegible
3. Adecuado 2. Faltan algunas palabras importantes 1. Menos de 8 palabras importantes 0. Menos de 2 palabras importantes
3. Totalmente 3. Relato adecuado 2. Algunos defectos 2. Relevante, pero en la estructura incompleto de las oraciones 1. Principalmente 1. Informacin agrupamientos relevante inferiores a la mnima oracin 0. Sin agrupamientos 0. Sin informacin de palabras relevante
Totales ______
______
______
______
Total de todas las columnas: __________/11 Valoracin cualitativa: Produce escritura irrelevante con muchas palabras Sustitucin de palabras aisladas Otros comentarios Repetidamente Pocas veces Nunca
Repetidamente
Pocas veces
Nunca

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Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 1 ________________________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA

COMPRENSIN DEL DISCURSO NARRATIVO EN SUJETOS AFSICOS

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 2 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 3 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 4 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 5 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 6 ________________________________________________________________________________________

Marco Terico: Comunicacin y Lenguaje ............................................................................. 04 06 09 14 16

Mecanismos del Lenguaje. ............................................................................. El Discurso ....................................................................................................

El Discurso narrativo ......................................................................................... Comprensin auditiva del Discurso .................................................................. Afasia

Comprensin del Discurso en Sujetos Afsicos Mtodo:

Objetivos generales ......................................................................................... Objetivos especficos ......................................................................................... Hiptesis

Resultados Discusin Conclusin

Anexos ........ ...................................................................................................... 63

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 7 ________________________________________________________________________________________

El lenguaje es un sistema convencional signos

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 8 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 9 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 10 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 11 ________________________________________________________________________________________

Mecanismos del lenguaje

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 12 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 13 ________________________________________________________________________________________

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Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 19 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 20 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 21 ________________________________________________________________________________________

Comprensin auditiva del discurso

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 22 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 23 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 24 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 25 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 26 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 27 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 28 ________________________________________________________________________________________

presencia de parafasias literales limitadas a palabras aisladas y

comprensin levemente alterada. (9)

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 29 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 30 ________________________________________________________________________________________

Comprensin del Discurso en Sujetos Afsicos.

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 31 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 32 ________________________________________________________________________________________

A.1 OBJETIVOS GENERALES:

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 33 ________________________________________________________________________________________

A.2 OBJETIVOS ESPECFICOS:

Evaluar la comprensin del discurso narrativo en un grupo de sujetos afsicos.

Evaluar la comprensin del discurso narrativo en un grupo de sujetos no afsicos.

Evaluar la comprensin del discurso narrativo en un grupo de sujetos afsicos fluentes.

Evaluar la comprensin del discurso narrativo en un grupo de sujetos afsicos no fluentes.

Evaluar la comprensin auditiva del lenguaje, en un grupo de sujetos afsicos.

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 34 ________________________________________________________________________________________

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 35 ________________________________________________________________________________________

C.1 TIPO DE ESTUDIO:

El estudio realizado es de tipo no experimental, analtico y transversal.

C.2 REA DE ESTUDIO:

Seminario de Investigacin: Comprensin del Discurso Narrativo en Sujetos Afsicos 36 ________________________________________________________________________________________

Sujetos X Afsicos Fluentes 59

Escolaridad Media* Superior

X Afsicos Fluentes y No Fluentes 3,5