LA MALARIA EN BOLIVIA ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS La Malaria o Paludismo es una enfermedad parasitaria provocada por protozoarios del gnero Plasmodium,

transmitida por la picadura de mosquitos hembra del gnero Anopheles. Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malarae y Plasmodium ovale. En las zonas donde circula ms de una especie, no son raras las infecciones mixtas. El hombre es el nico hospedero habitual de estas cuatro especies y por lo tanto el nico reservorio (antroponosis). Las dos especies ms comunes son P. Vivax y P. Falciparum. La fiebre es el primer sntoma. Es cclica, producto de la destruccin de los glbulos rojos infectados. Puede llegar fcilmente a 41 C con escalofros. Algunas horas ms tarde, la fiebre cae y cesan los escalofros. Entre dos y cuatro das ms tarde (depende de la especie de Plasmodium), el ciclo se repite. Los sntomas ms comunes, adems de la fiebre y los escalofros son: dolor de cabeza, dolores musculares (mialgias), dolores articulares (artralgias), malestar general, marcado decaimiento y trastornos digestivos (nauseas, vmitos y diarrea). Tambin puede presentarse los siguientes signos: esplenomegalia, anemia con o sin trombocitopenia, hipoglucemia, disfuncin renal o pulmonar y alteraciones neurolgicas.

La malaria cerebral es la forma ms temida de la enfermedad. Es producida nicamente por el P. Falciparum. Los glbulos rojos infectados por este parsito, se tornan adhesivos y se pegan a las paredes de los vasos capilares, entre otros, los del cerebro. La persona entra en coma y, si sale de ste, puede quedar con dao cerebral permanente. El paciente puede morir en 24 horas despus de presentar los primeros sntomas. Las mujeres embarazadas tienen 4 veces ms posibilidad de tener una malaria cerebral, debido a que su sistema inmune est debilitado y la paciente ya puede presentar anemia tpica del embarazo.

La malaria en Bolivia se considera un problema prioritario de salud pblica ya que ocurre en ocho de los nueve departamentos del pas, afectaba tradicionalmente a

150 municipios de los 327 existentes en el pas y una poblacin a riesgo superior a 3.814.856 habitantes para el ao 2005. A partir del ao 2006 el programa malaria ha determinado focalizar las intervenciones para que el programa sea ms efectivo y eficiente y ha dejado fuera del rea de riesgo a los municipios donde no se reportaron ni un solo caso de malaria autctono. Con este mecanismo han quedado solamente 83 municipios con evidencia de transmisin y la poblacin a riesgo se redujo a 1.430.017 habitantes. El ao 2007 se ha confirmado el nmero de municipios con transmisin de la malaria, habindose cuantificado una poblacin a riesgo que alcanza a 1.402,569 habitantes.

Las especies identificadas en Bolivia son Plasmodium vivax (malaria benigna) y Plasmodium falciparum (malaria maligna). La malaria por P. falciparum pone en peligro la vida del paciente, en ausencia de un tratamiento especfico y oportuno. Se notifica en su mayora en los Departamentos de Pando y Beni, zona de frontera con el Brasil. Tambin en el norte del Departamento de La Paz y en menor medida en algunos municipios del Departamento de Santa Cruz. Probablemente muchos de los casos notificados en Beni y Pando corresponden a infecciones adquiridas en el norte de La Paz. La malaria por P. vivax se transmite en todos los departamentos del pas, excepto Oruro.

2.- EVOLUCIN HISTRICA El programa Nacional de Malaria ha registrado la mayor epidemia en 1998, con 74.350 casos, 24 muertes y una incidencia parasitaria anual (IPA) de alto riesgo, de 28 casos por cada mil habitantes. Entre 1998 y 2003 se registraron en Bolivia 206.240 casos y 92 muertes. Desde 1998 hasta el 2002, se present una marcada reduccin en la frecuencia de la enfermedad. Durante el ao 2003 se registraron 20.343 casos, el 96% fueron por P. vivax, con una IPA de 6 por 1000. El ao 2004 se registraron 14.910 casos con una IPA de 4,4, el 4,7% de los casos (700) fueron por P. falciparum sin registrarse ninguna muerte. La disminucin de estos indicadores se encuentra reflejada en base a las actividades operativas realizadas

por cada uno de los Programas Regionales y del nivel Nacional que recin en 1999 cont con recursos econmicos que nos permitieron dar este tipo de apoyo.

COMPORTAMIENTO DE LA MALARIA E INCIDENCIA PARASITARIA (I.P.A.) BOLIVIA 1991 2007

35 30 25 20 15 10 5 0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 7 8.9 8.8 11 7 7 6 7 6.5 6 17 14.5 13.5 14.3 14.276 24.6 31.49

FUENTE: PROGRAMA NACIONAL DE MALARIA

Como se ve en la grfica anterior, la mayor incidencia de Malaria se produjo en 1998, para posteriormente descender abruptamente y mantenerse el IPA en alrededor de 5%. A partir de 2006 la poblacin a riesgo para el clculo del IPA disminuyo en ms del 50%. A esto se debe el incremento, a pesar de que los casos de malaria estn disminuyendo significativamente.

COMPORTAMIENTO DE LA MALARIA POR PLASMODIUM FALCIPARUM BOLIVIA 1990-2007

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

La evolucin de los casos de Malaria por P. falciparum tambin fue aumentando hasta 1998 para luego disminuir significativamente hasta 2004, para sufrir in ligero incremento en los ltimos tres aos.
TENDENCIA DEL INDICE ANUAL DE EXAMENES DE SANGRE (IAES) INDICE DE LAMINAS POSITIVAS (ILP) INCIDENCIA PARASITARIA ANUAL (IPA) BOLIVIA 1959-2007 ENERO OCTUBRE 2007 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0

Por otra parte la tendencia en la evolucin de los distintos ndices malariomtricos pone en evidencia que el sistema de vigilancia est funcionando ms eficientemente a partir de los ltimos 20 aos, debido a que la mayor parte de los casos positivos son captados por el sistema de vigilancia pasiva a travs de los puestos y centros de salud de las redes de salud. El I.A.E. S. en los ltimos aos est por debajo del I.LP. y del IPA.

3.- SITUACIN ACTUAL EN BOLIVIA La situacin actual de la malaria en Bolivia muestra una importante mejora, esto se refleja en los diferentes indicadores malariomtricos, pero fundamentalmente en la disminucin del nmero de casos que en los ltimos aos fue en forma sostenida.

A nivel nacional en la gestin 2007 se ha experimentado una significativa disminucin de casos de malaria del orden del 23% (4385 casos menos), sin embargo, en la zona amaznica se ha elevado el porcentaje de casos de malaria por Plasmodium falciparum a pesar de que tambin disminuyo el nmero de casos de 1785 reportados el 2006 a 1622 reportados el 2007.

Fuera de esta regin los departamentos que experimentaron mayor disminucin de casos de malaria fueron La Paz con un descenso de 502 a 131 casos de malaria, de los cuales 7 fueron malaria por P. falciparum; Tanja con un descenso de 1779 a 1289 casos de malaria todos por P. vivax; Santa Cruz con una disminucin de 473 a 322 casos de malaria de los cuales solo 10 casos-fueron por P. falciparum y el departamento de Chuquisaca donde tambin se reportaron 3 casos menos el 2007 que en la gestin anterior.

Las zonas o departamentos donde se report un incremento de casos fueron: La provincia Itenez del Beni donde se presentaron 249 casos de malaria todos por P. vivax, 44 casos ms que la gestin anterior. En el departamento de Cochabamba se reportaron 5 casos ms el 2007 respecto al ao anterior, 143 casos de malaria todos por P. vivax. En el departamento de Potos, se reportaron 138 casos de malaria por P. vivax 19 casos ms que en la gestin 2006. Tabla 1
DIRECCIN GENERAL DE SALUD - UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA PROGRAMA NACIONAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LA MALARIA NOTIFICACIN DE LA MALARIA POR ESPECIE PARASITARIA E INDICADORES SEDES/Red de Salud Enero - Diciembre GESTIN 2007

SEDES

POBLACIN AREA MALARICA

MUESTRAS HEMATICAS EXAMINAS CASOS POSITIVOS

ESPECIE PARASITARIA P. VIVAX P. FALCIPAR UM MIXTA L.A.E.S. X100

INDICADORES I.L.P. X 100 L.P.A. X 1000

RIBERALTA

(a)

93.620 45,525 16,335 83,891 239,371 39,205 106,691 242,954 1 10,908 156,571 370,218 222,304 21,038 1,402,569

52,680 24,671 4,235 374 81,960 24,731 278,576 2,757 7,507 7,128 19,1 17 35,050 2,066 180,316

6,335 4,170 249

5,397 3,616 248

853 553 1 3 1,410 94 1,504 1 5 4

85 1

56.3 54.2 25.9 0.4 34.2 63,1 38.3 1.1 6.8 4.6 5.2 15.8 9.8

12.0 16.9 5.9 34.2 13.3 5,3 11.4 5.2 3.9 1.9 2.2 3.7 6.7 3.3 6.1

67 7 I 91.6 15.2 15 I 45.5 33,3 43.7 0.6 2.7 0.9 1.1 5.8 6.6 2.2 10.4

GUAYARAMERI (a) ITENEZ (b) RESTO-BENI BENI PANDO AMAZONIA COCHABAMBA CHUQUISACA LA PAZ SANTA CRUZ TARIJA POTOS RESTO PAIS TOTAL GENERAL

128 125 10,882 9,386 1,304 1,196 12,186 10,582 143 142 294 294 138 422 1,289 138 73,625 14,610 131 412 1,289 136 2,406 12,988

86 14 100 2 6

2,424 1,123,993

10 1,514 108

6.6 12.9

Nota. (a) Ked de Salud (b) Provincia del Departamento de Beni

Durante el 2007 se analizaron un total de 180.316 muestras de sangre de las cuales 14.610 fueron positivas, el 11.1% de estos casos corresponden a P. falciparum o mixtas. Los indicadores malariomtricos como el ndice Anual de Exmenes de Sangre (IAES) y el ndice de Lminas Positivas muestran que la bsqueda de casos, tanto activa como pasiva se ha reducido en la ltima gestin en un 11.7% (14.6 bajo a 12.9) y un 11% (9.1 bajo a 8.1) respectivamente a nivel nacional. Sin embargo, todos los departamentos y gerencias de red con municipios con mediana y alta endemia tienen un I.A.E.S. superior al punto de corte establecido a nivel nacional de 10. A nivel nacional el I.L.P. alcanz a 8.1 lo cual corresponde con el punto de corte establecido por la norma boliviana (< 10), sin embargo existen municipios como Guayaramern y Riberalta que tienen un I.L.P. superior a 10, lo cual evidencia una alta productividad y una mayor efectividad del sistema de vigilancia epidemiolgico.

Histograma del N de Casos 200-2007 por Categorias (Vivax, falciparum y Total)

1000 800 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

El nmero de casos de malaria el 2007 disminuyeron en relacin al 2006 en 4.431. Los casos de malaria por P. vivax disminuyeron en el mismo periodo en 4. 362 casos y la malaria por P. falciparum disminuyo en el mismo periodo en 175 casos.

Evolucin de la epidemia en los ltimos 3 aos, por casos de Malaria

SITUACIN COMPARARTIVA DE CASOS DE MALARIA POR SEDES /RED DE SALUD GESTIONES 2005-2006-2007
20 15 10 5 0

RIBERALTA GUAYARAME RIN ITENEZ (a) RESTO-BENI

BENI

PANDO

AMAZONIA COCHABAMBA CHUQUISACA

LA PAZ

SANTA CRUZ

TARIJA

POTOSI

Como se puede apreciar durante la gestin 2006 las regiones que han sufrido un incremento significativo de casos de Malaria fueron Riberalta y Guayaramern nicamente. Tarija experimento una disminucin de casos de casi tres veces en relacin a 2005. Durante la gestin 2007, la tendencia de la frecuencia de casos de malaria fue descendente en todos los municipios con endemia alta.
SITUACIN COMPARARTIVA DE CASOS DE MALARIA POR SEDES /RED DE SALUD GESTIONES 2005-2006-2007
20 15 10 5 0

RIBERALTA GUAYARAME RIN ITENEZ (a) RESTO-BENI

BENI

PANDO

AMAZONIA COCHABAMBA CHUQUISACA

LA PAZ

SANTA CRUZ

TARIJA

POTOSI

Se puede ver el incremento significativo de casos de Malaria por P. falciparum en Riberalta, Guayaramern, La Paz y en Santa Cruz en la gestin 2006. Los casos de malaria por Plasmodium falciparum durante los dos ltimos aos se vienen incrementando en los municipios de Guayaramern y Riberalta aun que globalmente hayan disminuido los casos de malaria por P. falciparum en la ltima

gestin gracias a la disminucin de casos en los departamentos de Santa Cruz y La Paz principalmente. El 2007, el 62% de los casos positivos fueron captados por la vigilancia pasiva, es decir por el personal de salud de los puestos y centros de salud existentes en el rea endmica. Solamente el 33% de los casos positivo fueron captados por las brigadas de tcnicos de Malaria y 4% por colaboradores voluntarios.
Este, Colaboradores Voluntario , 5% Este, Servicio de Salud , 62%

Este, Tecnicos Malaria , 33%

Situacin Epidemiolgica de Malaria Estratificada por Municipios Gestin - 2007

Se han reportado por lo menos 1 caso de malaria en 86 municipios. Estos han sido clasificados con baja transmisin (IPA < 1), 30 municipios con endemia moderada (IPA 1 < 10); 15 municipios con endemia grave (IPA > 10 y < 50) y 5 municipios con hiperendmica (IPA > 50).

Todos los municipios con hiperendemia (IPA > 50 X 1000 Hab.) se encuentran en la amazonia boliviana donde se presenta ms del 99% de casos de malaria por P. falciparum. El resto de los municipios de la amazonia presentan alta endemia. Adicionalmente la provincia Itenez en el departamento del Beni tiene alta endmica (IPA 15 x 1000 Hab.) Tambin hay municipios con alta endmica (IPA > a 10 x 1000 Hab.) en el departamento de Tarija, Potos y La Paz, pero con muy poca poblacin a riesgo.

4. Anlisis F.O.D.A.: Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas FORTALEZAS 1. Personal altamente capacitado 2. Existe infraestructura a nivel nacional como a nivel regional y municipal 3. Calidad humana del personal y ganas de trabajar 4. Responsabilidad y entrega del personal de salud a pesar de las carencias 5. Se cuenta con POA elaborado participativamente, 6. Red de laboratorios implementada parcialmente 7. Se cuenta con Plan Estratgico del programa 2008 2012 8. Se cuenta con un presupuesto aprobado por el TGN 9. Se cuenta con normas y procedimientos

DEBILIDADES 1. Recursos humanos insuficientes e incompletos (solo 4 personas a nivel central a tiempo completo). 2. Alta burocracia en el desembolso de fondos y autorizacin de las actividades 3. Equipamiento incompleto

4. Insuficiente apoyo logstico a nivel central 5. Procedimientos de compra insumos y medicamentos toman mucho tiempo 6. Red de laboratorio con alcance limitado en la periferia 7. Faltan material educativo actualizado 8. Falta actualizar algunos manuales y normas 9. Insuficiente nivel de calidad en el diagnstico microscpico

OPORTUNIDADES 1. Apoyo tcnico de OPS/OMS, RAVREDA 2. Apoyo financiero de Gestin y Calidad, Gobierno Francs, Canadiense (fondos de contravalor) 3. Octava convocatoria del Fondo Global para financiamiento del componente malaria 4. Voluntad poltica fuerte para controlar y erradicar la malaria a nivel nacional, regional y local 5. Voluntad poltica de los actores claves para trabajar en forma conjunta en salud 6. Voluntad poltica del Ministerio de Salud para descentralizar la gestin 7. Existencia del marco legal favorable para el manejo descentralizado del programa 8. Proyecto de control del arroyo Las Arenas es una prioridad para el Viceministerio de Cuentas del Ministerio del agua

AMENAZAS 1. Inestabilidad funcionara a nivel central, regional y local 2. Desastres naturales como inundaciones 3. La poblacin no concluye el tratamiento

OBJETIVOS VISION El programa nacional de control y vigilancia de la malaria tiene la capacidad tcnica y operativa para brindar a toda la poblacin boliviana a riesgo a enfermar

malaria diagnstico oportuno, tratamiento especfico oportuno antes de 24 horas de haberse iniciado los sntomas, cuenta con personal altamente capacitado que tiene una cobertura universal en todo el territorio donde se transmite la malaria, cuenta con infraestructura adecuada de laboratorio, y sistemas de control de la calidad del diagnstico, sistemas de supervisin capacitante y de monitoreo y evaluacin permanente y personal motivado y estable a nivel nacional, regional y local.

MISIN El Programa nacional de control y vigilancia de la malaria se constituye en la instancia normadora de todos los procesos para asegurar un diagnstico y tratamiento oportuno a toda la poblacin que lo requiera a nivel nacional, gestionar la compra de medicamentos antimalaricos y garantizar su disponibilidad en toda la red de servicios de salud del rea endmica del pas en forma permanente, garantizar la dotacin de insumos, reactivos y equipos para el diagnstico, control vectorial y la capacitacin del RRHH en prevencin, control y vigilancia de la malaria a nivel nacional.

OBJETIVO ESTRATGICO DEL PEI Disminuir la morbilidad asociada a la malaria a nivel nacional en ms de 50% para fines de 2012 respecto a datos de 2007

OBJETIVO ESPECFICO Mejorar la cobertura y la calidad de los servicios de prevencin, diagnstico y tratamiento de la malaria a nivel nacional

PRINCIPIOS DEL PES El PE del Programa Nacional de Control y Vigilancia de la malaria se enmarca en el marco del Plan Estratgico de Sectorial de Salud del actual gobierno Nacional que se constituye en el pilar fundamental para mejorar la salud y calidad de vida de los bolivianos.

Se sustenta en el pensamiento sanitario nacional, en momentos en que el paradigma del desarrollo del pas es la lucha contra la pobreza.

Se inspira en los principios de: 1. Responsabilidad social, sealada por la Constitucin Poltica del Estado 2. Compromiso por Bolivia y la alianza estratgica con el pueblo boliviano, para generar polticas de salud en concertacin con los actores sociales e institucionales, promoviendo la solidaridad, renovando la esperanza y recuperando la dignidad y credibilidad del Sector. 3. tica poltica, proponiendo al pas acciones con certeza de impacto, sostenibles en el tiempo, en los social, poltico, econmico y financiero.

PLAN ESTRATGICO DE SALUD Lneas Estratgicas 1. Lnea Estratgica Gestin de casos Mejoramiento del diagnstico oportuno" Mejoramiento del tratamiento especfico Vigilancia epidemiolgica Monitoreo y Evaluacin

2. Lnea Estratgica Prevencin Vigilancia entomolgica Uso de larvicidas Uso de Adulticidas (rociado residual) Rociado espacial (sobre posicin vectorial) Distribucin gratuita de mosquiteros impregnados larga vida Monitoreo y Evaluacin

3. Extensin de cobertura a poblacin Castaera Diagnostico con Pruebas Rpidas Tratamiento dispensado por colaboradores voluntarios Vigilancia epidemiolgica comunitaria Monitoreo y Evaluacin

4. COMBI Diagnstico Tratamiento completo Prevencin Monitoreo y Evaluacin

La situacin actual de la MALARIA en Bolivia es motivo de constante preocupacin al ser una de las Principales Endemias Parasitarias que tenemos en nuestro territorio; la poblacin Boliviana estimada en riesgo de contaminacin de enfermedades transmitidas por vectores est en constante incremento al aumentar la poblacin y actividad econmica de subsistencia en las zonas endmicas del pas, algunos datos que justifican esta preocupacin son: 3.000.000 personas expuestas que aumentan Es la tercera causa de notificacin, despus del IRA's y EDA's. El 75 % del territorio tiene posibilidades de albergar el mosquito. Afecta principalmente a varones econmicamente activos (entre 15 a 45 aos de edad.). Contribuye a las complicaciones en los embarazos, que terminan en abortos y/o peso bajo al nacer de los neonatos. Provoca anemia en mujeres y otras enfermedades. Contribuye a la mortalidad infantil por los cuadros anmicos e hipoxia. Es una de las principales causas de ausentismo escolar y ataca a hombres econmicamente activos impidindoles trabajar. nios, aumentando su vulnerabilidad a

MODALIDADES EPIDEMIOLOGICAS El Paludismo puede tomar dos formas desde el punto de vista epidemiolgico (Macdonal 1.957): Forma endmica, de intensa y continua transmisin o rea estable de transmisin: Se denomina as a la regin donde su transmisin es asegurada de manera persistente todo el ao, pudiendo tener picos mayores despus de la poca

de lluvias, las zonas geogrficas de nuestro pas correspondientes a esta modalidad son: Departamento de Beni, Pando, Santa Cruz y v* el norte de La Paz (Madidi). Forma epidmica, de transmisin estacionaria, o de transmisin: Se producen brotes rea inestable

en una estacin dada, esta

modalidad se observa en los primeros 6 meses del ao en Chuquisaca, La Paz, Cochabamba y Tarija.