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Cartas al editor
Tabla 1 Manifestaciones cl nicas de la intoxicacio n aguda por insecticidas organofosforados Muscar nicas Hipersecrecio n bronquial, disnea, bradicardia, hipotensio n vo mitos, diarrea, dolor abdominal, diaforesis, sialorrea, miosis, visio n borrosa Midriasis, hipertensio n, taquicardia, fasciculaciones Ansiedad, temblor, cefalea, depresio n del nivel de consciencia, coma, hiporreexia, depresio n respiratoria, convulsiones Para lisis de la musculatura proximal de miembros y exores del cuello Polineuropat a sensitivomotora, aguda y bilateral

Intoxicacio n domiciliaria por organofosforados


Domestic poisoning due to organophosphates
Sr. Editor:
Los organofosforados (OF) constituyen una familia de productos qu micos que pueden causar cuadros de intoxicacio n grave. La mayor a de las intoxicaciones corresponden a su uso agr cola, como plaguicidas. Se presentan 6 casos de intoxicacio n, todos con diazino n 60% (Cruz Verdes), de fa cil adquisicio n como insecticida para uso domiciliario. Los casos 1 y 2 corresponden a 2 hermanos (2 y 7 an os) y el caso 3 a una nin a de 8 an os, que se intoxicaron tras lavado de cabeza con diazino n 60% por pediculosis. El caso 4 es una nin a que se intoxico jugando en el jard n tras rociar las plantas. Los casos 5 y 6 son 2 hermanas de 9 y 11 an os que introdujeron la cabeza en un cubo con dilucio n de diazino n 60% preparado para las plantas. En todos los casos la dilucio n del producto fue mayor de la recomendada en el prospecto. Todos los pacientes presentaron s ntomas muscar nicos, con un intervalo entre 5 min2 h tras el contacto. Los ma s frecuentes fueron vo mitos (en el 100% de los casos), miosis (83%), hipersecrecio n bronquial (66%), dolor abdominal (66%), sudoracio n (50%) y bradicardia (16,6%). Cinco de los 6 casos (83%) presentaron s ntomas nicot nicos: fasciculaciones (50%), aumento de frecuencia card aca e HTA (50%) y debilidad muscular (33%). Cinco pacientes (83% del total) presentaron alteracio n de consciencia, y el 50% llego al coma. Ningu n paciente presento crisis. Todos precisaron ingreso en UCIP. Se aseguro v a ae rea, respiracio n (el 50% preciso intubacio n por descenso del nivel de consciencia) y control de arritmias. Se procedio a lavados repetidos y corte de cabello para evitar mayor absorcio n. Los s ntomas muscar nicos se trataron con atropina (en todos los pacientes). El 66% recibio dosis repetidas (0,030,05 mg/kg) y en un 33% se an adio perfusio n continua (0,020,04 mg/kg). Los s ntomas nicot nicos (5 pacientes) se trataron con pralidoxima (una u nica dosis entre 1520 mg/kg). La evolucio n en todos los casos fue favorable; los pacientes intubados precisaron ventilacio n meca nica menos de 12 h. Ningu n paciente presento sintomatolog a en fase intermedia ni tard a. La estancia media en UCIP fue de 54 h. Los OF inhiben la enzima acetilcolinesterasa produciendo un exceso de acetilcolina que conlleva sobrestimulacio n coline rgica. La v a de entrada puede ser digestiva, cutaneomucosa, respiratoria o parenteral. El tiempo desde la exposicio n hasta la aparicio n de los s ntomas var a entre 5 min y 1224 h, dependiendo del tipo de OF, la cantidad y la nicas se dividen v a de entrada1. Las manifestaciones cl en coline rgicas (s ntomas muscar nicos, nicot nicos y del SNC), s ndrome intermedio y neuropat a retardada por OF2 (tabla 1). En nin os son ma s frecuentes depresio n del SNC, hipoton a, convulsiones y disnea3. La prueba ideal para conrmar el diagno stico es la actividad de la butilcolinesterasa en plasma4, no disponible en muchos centros (como nuestro caso). El diagno stico se apoya en la historia de exposicio n al to xico, las manifes-

Nicot nicas Sistema nervioso central

S ndrome intermedio (inicio tras 24 d as) Neuropat a retardada (inicio tras 24 semanas)

taciones cl nicas concordantes y la mejor a de los s ntomas tras administracio n de atropina2,4. El tratamiento inicial comprende tratamiento de v a ae rea y respiracio n (aspiracio n de secreciones o vo mito, oxigenoterapia, intubacio n endotraqueal, si precisa), monitorizacio n y control de arritmias5. Es importante la proteccio n del personal que atiende al paciente (guantes, batas, gafas)2,6. El tratamiento espec co, tan pronto como se estabilice, comprende atropinizacio n y oximas. La atropina es ecaz frente a s ntomas muscar nicos. Las dosis en nin os oscilan entre 0,020,1 mg/kg i.v., cada 510 min hasta atropinizacio n (correccio n de la hipotensio n, bradicardia y ascultacio n)5. Una vez estable, se recomienda perfusio n e ir ajustando la dosis segu n s ntomas o efectos secundarios ntomas (agitacio n, retencio n urinaria, etc.)5,7. Los s nicot nicos se tratan con oximas (pralidoxima, obidoxima). Existe controversia sobre su utilidad, ya que no se han encontrado sucientes pruebas sobre su benecio8. La Organizacio n Mundial de la Salud s recomienda su uso (30 mg/kg en bolo i.v., seguido de 8 mg/kg/h en infusio n). Un estudio posterior a la revisio n de la Cochrane deende que dosis mayores podr an reducir la morbimortalidad9. En intoxicacio n cutaneomucosa se realizara lavado con abundante agua y jabo n; en casos de ingesta no existe suciente evidencia para recomendar lavado ga strico (si se realiza, sera tras estabilizacio n e inicio de tratamiento espec co)4,10. Los s ntomas de agitacio n se pueden tratar con benzodiacepinas (tambie n las crisis)5. Se han ensayado otros tratamientos sin demostrar su benecio (sulfato de magnesio, alcalinizacio n, clonidina, hemoltracio n)4. Las complicaciones ma s frecuentes son fallo respiratorio, complicaciones neurolo gicas y arritmias. La mortalidad en pacientes ingresados var a entre el 2 y el 40% y depende de diversos factores, entre los que destacan el tipo de OF y la v a de intoxicacio n5,11. Concluimos que es importante conocer los s ntomas de la intoxicacio n por OF para poder iniciar precozmente el tratamiento. Destacamos que la intoxicacio n en estos 6 pacientes se produjo durante los an os 2007 y 2008 y en todos los casos el producto

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Cartas al editor causante fue el mismo (diazino n 60%, de Cruz Verdes), disponible en muchos comercios.

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doi:10.1016/j.anpedi.2009.07.017

S. Ferna ndez de Miguel, O. Serrano Ayestara n, F. Ferna ndez Carrio n, P. Go mez de Quero y J.M. Sa nchez Granados Servicio de Urgencias y Cuidados Intensivos Pedia tricos, Hospital Cl nico Universitario de Salamanca, Salamanca, Espan a
Autor para correspondencia.

Correo electro nico: sira007@hotmail.com (S. Ferna ndez de Miguel).

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