Revista Dental Prtesis

Sistemas de acondicionadores de tejidos desmontables

Miguel ngel Huertas Moreno, Protsico dental, Colegiado n 64 del Colegio de Santa Cruz de Tenerife. Profesor de Diseo de Prtesis Removible y Ortodoncia del Centro de Formacin Profesional de Grado Superior en Prtesis Dental Grupo Dentazul Mara Victoria Palazn Tudela y Colegiada n 84 del Colegio de Santa Cruz de Tenerife. directora del centro FP Grado Superior Grupo Dentazul. Este nuevo sistema que a continuacin les expongo es una solucin alternativa a los actualmente denominados rebases blandos o liners resilentes, tambin conocidos como acondicionadores de tejidos blandos y cuya composicin y tcnica de fabricacin difiere considerablemente de los que en este artculo les propongo. El sistema de acondicionadores desmontable de tejidos (SATD) est indicado para pacientes con hipersensibilidad en la mucosa, patologas seas, bruxismo, pacientes mordedores o cualquier otro tipo de problema nervioso que incida en la adaptacin de la prtesis dental, lceras, resecciones seas severas y por supuesto postoperatorios de todo tipo incluidos los implantes durante el tiempo de oseointegracin de los mismos. El SATD tiene la peculiaridad de desmontarse, esto quiere decir que el paciente puede separar la prtesis del acondicionador (dos cuerpos) para una perfecta higiene de la misma. Fsicamente el SATD proporciona mayor resilencia, menor presin en los tejidos y una excelente adaptacin a la mucosa sin necesidad de alivios y bloqueos, que en prtesis convencionales fabricadas con resinas o nylon, seran impensables. Qumicamente este material carece de perxidos, cadmio o cualquier componente que pudiera ser motivo de alergias o estar contraindicado, ya que es altamente biocompatible y posee una baja absorcin, lo que permite que no sufra cambios dimensionales. INTRODUCCIN: En numerosas ocasiones, nos hemos encontrado con pacientes desahuciados o que vienen derivados de otros centros por no encontrar soluciones a su caso. Son pacientes que principalmente tienen reabsorciones seas severas o que padecen enfermedades crnicas como por ejemplo: insuficiencia coronaria, insuficiencia renal, leucemias agudas, SIDA, diabetes, cncer o patologas seas como: Osteoporosis: disminucin del volumen seo

con riesgo de fracturas espontneas que principalmente afecta en mayor medida al sexo femenino, por multitud de factores que no enumeraremos dado que nuestra investigacin no va encaminada a curar esta enfermedad, sino a solucionar problemas sobreaadidos en cuestin de salud bucodental derivados de la misma. Osteomalacia: se trata de una exageracin de la maleabilidad sea a consecuencia de una carencia de vitamina D. Enfermedad de Paget: a pesar de las escasas manifestaciones clnicas de esta enfermedad hay que tener en cuenta que a los pacientes se les produce un aumento de la reabsorcin sea importante.Para todas estas enfermedades debemos resear que est contraindicado la colocacin de implantes, as como en el caso de otras enfermedades no enumeradas, o patologas que nos llevan a posibles fracasos con los implantes (Implantologa Quirrgica y Protsica, Bert y Missika, 1997). Tambin hay enfermedades o patologas que impiden el xito de rehabilitaciones protticas ya que las prtesis constantemente pueden producir lesiones y molestias. Generalmente la solucin es buscar salidas desesperadas como la colocacin de liners resilentes o tambin llamados rebases blandos, pero por todos nosotros es sabido que esta alternativa ni es duradera, ni soluciona el problema en la mayora de los casos. Por lo tanto debemos plantearnos ciertas cuestiones que nos lleven a obtener prtesis de mejor calidad y por ello he desarrollado este nuevo sistema SATD.Al estar dedicado a la docencia no puedo evitar hacer un recordatorio bsico y generalizado sobre prtesis y es lo que a continuacin veremos. Cmo se retiene una prtesis? La dentadura completa no se sujeta a nada. El diente natural va sujeto al alvolo, los puentes en prtesis fija van cementados y los parciales llevan retenciones o ganchos. Generalmente hay una adaptacin de la prtesis a la mucosa produciendo una serie de elementos retentivos. Distinguimos dos tipos: A) RETENCIN BASAL: en la base de la prtesis. La verdadera artfice de que la prtesis se sujete es la saliva. sta, se adapta perfectamente entre la mucosa y la prtesis, producindose una unin molecular y provocando retencin. Entre MUCOSA-SALIVA y SALIVA-PRTESIS se crean unas fuerzas llamadas FUERZAS ADHESIVAS (o de adhesin.) ADHESIN: atraccin existente entre la superficie de dos cuerpos distintos. Las molculas de la saliva se unen entre s. Estas fuerzas adhesivas estn contrarrestadas por fuerzas de cohesin. COHESIN: fuerza que mantiene unidas a las molculas que forman un cuerpo. Segn sea la intensidad de esta fuerza, la materia posee un aspecto ms o menos compacto. Esta fuerza es producida por la electricidad que tienen las molculas, que las hace atraerse unas a otras. Atraccin entre molculas de un mismo elemento, en este caso la saliva. Un ejemplo claro de la naturaleza son los insectos que se desplazan sobre el agua sin romper esta fuerza elctrica entre molculas de H2O. Tensin superficial de los lquidos: es aquella fuerza, trabajo que tenemos que realizar para agrandar la superficie de un lquido hasta romper la fuerza de cohesin. En la saliva esta tensin superficial es muy elevada. Las fuerzas de adhesin son mayores que las fuerzas de cohesin. Por eso cuando separamos dos superficies lo que se rompen son las molculas que componen el lquido, en este caso la saliva. A la suma de las fuerzas de cohesin y adhesin se le llaman fuerzas capilares. Otro factor importante que acta en la base para una mejor retencin es el efecto de vaco, la prtesis tiene zonas donde no adapta bien, por ejemplo los alivios o microespacios que crearemos para este fin. Estos huecos estn llenos de aire, al colocar la prtesis y hacer presin estos huecos pierden el aire, creando zonas de succin, la saliva que se coloca por los bordes impide que el aire vuelva a entrar creando as diferente presin entre el interior y el exterior. ste efecto dura poco tiempo ya que la saliva refluye y vuelve a llenar las cmaras de vaco, haciendo que esta se desprenda. Cuando el paciente nota que la prtesis ha perdido este efecto lo que hace es tragar saliva y esto hace que las cmaras de vaco se reactiven. Para una buena retencin de la base los dos elementos principales que hay que conseguir son: - Buen ajuste - Buena salivacin Aunque la entrada de aire en la prtesis es el factor principal que influye en el desalojo de una prtesis no es el nico. El peso excesivo de la prtesis superior es malsimo ya que debido a la fuerza de la gravedad, sta tiende a caerse. Los movimientos de la musculatura o las fuerzas linguales, cuando la prtesis es muy larga o los dientes

estn muy lingualizados tambin es un factor muy importante de desalojo. Cuando comemos algo pegajoso las fuerzas adhesivas de los alimentos unirn las dos prtesis pudiendo desencajarlas. Pero la mayor causa de desalojo es la masticacin. Cuando no tenemos comida en la boca y masticamos (masticacin en vaco) este tipo de retencin basal es suficiente. Pero cuando comemos, esta retencin se hace insuficiente ya que al masticar con ciertas piezas se producen unas fuerzas basculantes que provocan una desadaptacin de la prtesis por el lado contrario. Por este motivo existe lo que llamaremos retencin por cierre perifrico. B) RETENCION POR CIERRE PERIFERICO Es un tipo de retencin que se efecta porque todo el borde de la prtesis queda sellado impidiendo as la entrada de aire, este sellado se produce porque el borde queda envuelto por la mucosa lateral mvil del labio y el postdam se sella contra los tejidos blandos del paladar, en el borde se crean dos vlvulas de cierre: la primera es la interna en la cual acta el borde de la prtesis contra el proceso alveolar, sobre todo cuando el proceso alveolar es retentivo. La segunda o externa acta el borde de la prtesis contra la mejilla. Esta vlvula es la que cierra hermticamente la entrada del aire, por este motivo se tiende a no aliviar las partes retentivas en la zona vestibular, la extensin y el grosor correctos del borde permiten ligeros movimientos de la prtesis durante la masticacin sin que halla desalojo de sta. Con los frenillos tambin puede haber problemas de entrada de aire, por eso no deben escotarse demasiado. Para una buena retencin por sellado perifrico hay que tener en cuenta: - Un borde en extensin y grosor correctos. Hay tres tipos de factores que influyen en la retencin de la prtesis: - Fsicos: - Zonas de vaco - Adhesin - Cohesin - Tensin superficial - Biolgicos: - Cantidad de saliva - Calidad de la saliva - Cantidad de proceso - Calidad del proceso - Forma de la enca que sea ms o menos retentiva. - Fuerzas musculares: Labios, mejillas, lengua - Protticos: - Que no existan en la oclusin puntos de contacto prematuros. - Que la configuracin de la prtesis no cree zonas de dolor provocando sujecin insuficiente y poca capacidad masticatoria. Estas, son quejas muy frecuentes. Para que esto no ocurra es vital el correcto montaje de los dientes posteriores, los movimientos laterales se evitan haciendo un montaje posterior estable sobre la cresta, mientras que la movilidad antero posterior la evitaremos haciendo el montaje lo ms paralelo a la cresta que podamos: - Ajuste de la base - Equilibrio muscular REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UNA BUENA PRTESIS Requisitos biolgicos: - Restaurar la funcin masticatoria - Restaurar la esttica - Restaurar la funcin fontica - Ayudar a restablecer la salud

 Requisitos biomecnicos: Soporte: Capacidad que tiene la prtesis para resistir las presiones masticatorias. Retencin: La relacin establecida entre los tejidos vivos y la prtesis que se oponen a que esta sea desplazada de su ubicacin. Estabilidad: Capacidad de resistir las diferentes fuerzas de desplazamiento a que es sometida la prtesis sin que se mueva. ZONAS DE RELACION DE LA PRTESIS CON LOS MAXILARES 1) Zona de soporte: Zona de los maxilares sobre la que se apoya la prtesis que le trasmiten las fuerzas masticatorias. Est constituido por el reborde alveolar residual y las porciones laterales de la bveda palatina. 2) Zonas de sellado: Se corresponde con la lnea de insercin, ya que los msculos en actividad producen un sellado. 3) Zonas de alivio: Zonas donde se debe evitar la presin por distintos motivos. 1) ZONA DE SOPORTE o Primarias o con buena capacidad de soporte: - Paladar duro detrs de las rugues. - Almohadillas retromolares. - Zonas de insercin del masetero. o Secundarias o zonas no excesivamente buenas: - Proceso alveolar zona de molares y premolares. - Proceso alveolar anterior 2) ZONAS DE SELLADO Pertenecen a este grupo todas las zonas perifricas de la prtesis: Fondo vestibular: La prtesis debe superar la lnea "0" as la mucosa mvil en estado relajado se apoya en el borde de la prtesis de forma que impide la entrada de aire en el interior. Zona del postdam: En la zona posterior no hay repliegues, as que haremos un sello palatino que presione sobre los tejidos blandos que se encuentran a lo largo de la unin del paladar duro y el blando sobre los que una dentadura puede ejercer presin dentro de los lmites fisiolgicos de los tejidos. Esto se hace para ayudar a la retencin de la misma. Tambin impide la entrada de alimentos. El sello palatino se extiende de una tuberosidad a otra. El objetivo principal del sellado posterior es mantener contacto en la zona posterior durante la funcin, sirviendo para reducir la consciencia del paciente de que lleva una prtesis pues en esta zona disminuye el reflejo nauseoso, tambin se evita con este sellado la acumulacin de alimentos en la zona posterior, es mucho ms cmodo al dorso de la lengua y compensa los cambios dimensionales del acrlico. El postdam, al ser retirada la prtesis no debe dejar marcas ni eritemas (enrojecimientos) en la mucosa. SELLADO DE LA ZONA SUBLINGUAL: Este sellado se realizar dando un espesor de 3 mm en el borde de la zona sublingual de la prtesis. Este borde debe estar perfectamente funcionalizado, ya que se trata de una zona muy sensible y variable. Existen personas que tienen gran movilidad con grandes inserciones y hay quien apenas tiene movilidad, de ah el fracaso de algunas prtesis por desprendimiento. En este tipo de sellado existen varios problemas, el tejido es tan blando y mvil que si el borde es largo puede causar llagas y eritemas. Para que no ocurra esto y tampoco se produzca entrada de aire daremos como mximo un grosor de 3 mm. En la prtesis inferior como en la superior todo el borde har tambin el sellado perifrico. 3) ZONAS DE ALIVIO Son aquellas zonas donde no queremos presin de la prtesis. Se alivian en general las zonas retentivas opuestas, como son las zonas duras del proceso, que generalmente son causa de balanceo e inestabilidad. Algunas de ellas son: el torus, el rafe medio, los rugues, las papilas retroincisivas, etc. Se aliviar tambin extracciones recientes o cualquier zona que cree en la base de la dentadura arrugas o zonas cortantes o punzantes.

Una vez hecho un estudio correcto de la boca y los tipos de soporte no queda ms que pasar a explicar la tcnica de este estudio. ACONDICIONADOR DE TEJIDOS DESMONTABLE El sistema que propongo no es igual a los materiales ni a los sistemas actuales convencionales nombrados anteriormente. Hace unos doce aos apareci un paciente con problemas de hipersensibilidad en la enca, al cual se le haban confeccionado tres prtesis en distintos centros, que nunca acabaron de dar un resultado satisfactorio. Esta actitud de muchos pacientes les resultar muy familiar a todos los profesionales que lean este artculo. Encontr una frmula que consista en la combinacin de varios componentes, uno es una prtesis compuesta por metal (Cr,Co,Mo) (Ti), resina y una silicona cuyo material base es Hidroxivinilsiloxano. ste, est comprobado que es un material inocuo, no contiene perxidos ni cadmio, es inspido y por supuesto altamente biocompatible. Tambin posee una baja absorcin en fluidos y se consigue una larga estabilidad del material en boca, a diferencia de gomas para rebases o resinas blandas. Los resultados fueron sorprendentes, y desde aquella primera prtesis fue mejorndose la tcnica e innovndose para la adaptacin a otros tipos de prtesis, no slo completas sino parciales de resina, esquelticos, as como para la fabricacin de obturadores en casos de resecciones seas importantes como es el caso de la extirpacin de tumores. Tengo que aclarar que no es la vuelta a las prtesis de caucho que en el libro "Tratado de Prtesis Dental (I)" por Charles R. Turner (1933), desaconsejaba el uso del caucho blando por los malos resultados higinicos principalmente. El SATD se trata de una alternativa con una nueva tcnica y materiales, con el nico fin de paliar problemas a un sector de la poblacin muy amplio y que hasta ahora tanto a los pacientes como a los profesionales que a diario trabajamos en este campo, nos traa de cabeza. Este sistema da la posibilidad al paciente de poder separar el acondicionador de la prtesis para una correcta limpieza e higiene de la misma. Con los acondicionadores y tcnicas convencionales, el material blando no puede ser separado de la prtesis acrlica; por tanto, transcurrido unos meses, la acumulacin de placa bacteriana, hongos, va a obligar a la retirada y sustitucin de forma engorrosa y con los inconvenientes que ello conlleva, a diferencia del sistema desmontable que propongo. En cuanto a resilencia los liners convencionales dejan mucho que desear, ya que el material de rebase se encuentra comprimido entre la mucosa y la pared interna de la prtesis. No as con el sistema de acondicionadores de tejidos desmontables, cuyo mdulo de elasticidad tiene como lmite el propio que permite los movimientos y fuerzas que ejerzan los pacientes en boca, sin alterar la funcin masticatoria. Este factor fue determinante a la a la hora de encontrar la silicona ideal, que tuviera la suavidad suficiente para no daar la mucosa y al mismo tiempo rigidez para soportar la tcnica de anclaje (MACHO-HEMBRA) sin provocar roturas en la silicona a corto plazo. Como podrn imaginar los fracasos han sido tambin numerosos, ya que cuando no fallaba el material poda fallar el propio sistema, hasta el da de hoy en el que escribo este artculo, con conocimiento de causa y seguridad plena en la tcnica. Con este sistema se elimina la rigidez y el bloqueo que suponen con los mtodos convencionales el tener que respetar la zona basal de soporte del rebase, ya que aqu con el SATD (sistema de acondicionadores de tejidos desmontables) la zona basal de acrlico no existe. Para los casos de resecciones seas graves, este sistema permite una obturacin ptima y evita los problemas de insercin caractersticos en este tipo de casos, as como una mayor comodidad para el paciente y un excelente ajuste de la prtesis removible en general. Tambin en cuanto a esttica relacionado con su insercin debemos decir que mejora notablemente, ya que en el caso de obturadores para prtesis removibles parciales el obturador de silicona no impide que la colocacin de los retenedores est en zonas ms estticas ya que es elstico, evitando malos ajustes y efectos palancas durante la masticacin cosa que no ocurre en los obturadores de resina para prtesis parciales convencionales ya que son rgidos y no facilitan la insercin del parcial. Los SATD nos permiten ajustar totalmente las prtesis en las cuales con los sistemas tradicionales en pacientes con reas muy retentivas nos obligaran a bloquear y aliviar. Tambin nos da la posibilidad de realizar terminaciones que no provocan lesiones durante la insercin o durante la masticacin que con prtesis convencionales sera impensable. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que las prtesis removibles convencionales son rgidas (resina) con superficies lisas o rugosas y los tejidos de soporte son blandos, por esta razn ante cualquier presin o fuerza lateral

durante la masticacin la prtesis puede daar la enca; Con el SATD esto no ocurre, ya que cede ante cualquier fuerza sin perjuicio en la funcionalidad, no provoca lesiones y por supuesto no se impacta recuperando su posicin original, as como da mayor estabilidad en boca. Podemos ver un ejemplo claro con un experimento casero: Si colocamos una goma de borrar sobre una mesa lisa y al lado un objeto rgido con las mismas dimensiones, ante cualquier fuerza de empuje sobre los objetos, comprobaramos que es ms difcil movilizar la goma que el objeto, duro y rgido; as como tambin provocaramos mayor presin con la misma fuerza con el objeto rgido que con la goma. Esto quiere decir que con el SATD al ser un material elstico, no solo va a permitir un mayor ajuste sino que tambin, vamos a evitar una mayor presin sobre los tejidos, evitando la friccin con el tejido y en lugar de un constante machaqueo al hueso la estimulacin del mismo. El SATD supone en la mayora de las ocasiones los dos tercios del volumen total de la prtesis, por esta razn es aconsejable pigmentar la silicona y darle una apariencia ms natural, aunque hay estudios sobre los pigmentos en prtesis en los que aparecen contraindicados, pero no es este el motivo del artculo y valga lo dicho como apunte. Con este sistema las frustraciones que sienten los profesionales con pacientes a los que no les encuentran soluciones sern solventadas. Hay que tener en cuenta que el SATD con un buen cuidado es muy duradero y una sustitucin del mismo es sencilla y limpia, porque los componentes se anclan pero son independientes. Seguramente al leer este artculo se harn planteamientos respecto a la dimensin vertical y como es lgico, he de decir que para cada caso hay solucin, ya que el sistema de anclaje soporta multitud de variaciones, todos sabemos y desgraciadamente lo vemos a diario, que la mayor incidencia de casos con hipersensibilidad en la mucosa son pacientes que podemos denominar los "vrgenes" o "novatos" (protticamente hablando), que a su vez poseen una buena cresta alveolar y en ocasiones hasta es necesario dejar el grupo anterior a taln. Por supuesto hay que aadir que seguramente este paciente ya habl previamente con su vecina, la que todos "conocemos", que a su vez lleva completa hace veintitrs aos, cinco meses y tres das y que nunca ha tenido molestias ni se le mueve, a pesar de no tener enca. Todo esto despus de alguna decepcin, tambin ha tenido soluciones porque el abanico de posibilidades que tiene este sistema y despus de doce aos de investigacin, ha dado sus frutos(a pesar de la vecina) Como casos que se solucionaron en un principio, fueron aquellos en los que haba una reabsorcin sea severa, continuando con obturadores, resecciones seas tumorales, esquelticos (clase I y II de Kennedy principalmente) y parciales de resina finalmente. Poco a poco se encontraban resultados y tambin se afianzaban conceptos y teoras que daban paso a conclusiones que les expongo a continuacin. CONCLUSIONES: - Este sistema ayuda al paciente para una correcta higiene al permitirle la separacin de los dos componentes principales(SILICONA-PRTESIS) - No comprime el material blando entre la mucosa y la prtesis, evitando tener que realizar bloqueos y alivios. - Da al paciente un mayor margen de elasticidad sin repercusiones en la masticacin. - Es muy duradero en boca y para una sustitucin del mismo, es fcil, ya que no es necesario el micromotor. - El sistema de unin entre los dos componentes es mediante anclaje. - Puede utilizarse para cualquier tipo de prtesis removible. - Nos da soluciones para una amplia gama de trabajos en los que terminbamos dndonos por vencidos, tanto profesionales como pacientes.

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