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Del libro: PSICOLOGA SOCIAL DE LA SALUD. Jess Rodrguez Marn, Editorial Sntesis S.A. Madrid, Espaa Captulo 4. ESTRS PSICOSOCIAL Y ENFERMEDAD
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El anlisis de la relacin entre el estrs y la enfermedad se puede realizar desde dos puntos de vista: el primero, considerando el estrs como agente causal o coadyacente en la gnesis y desarrollo de la enfermedad; y el segundo, considerando a enfermedad como acontecimiento productor de estrs en la persona, como agente estresor. 4.1. El estrs como causa de enfermedad Al analizar el papel del estrs como posible agente activo en la etiologa de la Enfermedad se pueden considerar hiptesis, especulaciones e investigaciones referidas a las relaciones entre los estmulos psicosociales estresantes: 1) Mecanismos que se piensa que estn asociados con la enfermedad. 2) Precursores de la enfermedad. 3) La enfermedad misma. Esas relaciones se pueden producir siguiendo dos caminos fundamentalmente: a) un camino directo, de acuerdo con la cual el estrs producira cambios fisiolgicos que conduciran al desarrollo de la enfermedad; b) otro indirecto, que fundamentalmente afecta a la conducta de la persona, a consecuencia de la cual se producira o facilitara la enfermedad (Figura 4.1) En el primer caso, el estrs producira cambios en el sistema biolgico que afectan a la salud. Como hemos visto, la respuesta fisiolgica al estrs es una activacin generalizada del organismo que implica una liberacin de hormonas (sobre todo, catecolaminas y corticosteroides) por el sistema endocrino. Los niveles elevados de estas hormonas tienen efectos negativos sobre el sistema cardiovascular, conduciendo a la formacin de placas de ateroma en la pared de Ios vasos, reduciendo el calibre de las arterias y produciendo cardiopata isqumica, que se manifiesta principalmente como angina de pecho o infarto de miocardio. Por otro lado, la liberacin de catecolaminas y corticosteroides durante la activacin en el episodio estresante puede alterar el funcionamiento del sistema inmune. Los datos procedentes de la experimentacin animal y de la clnica humana apoyan la efectos inmunosupresores del estrs. La accin de los estmulos estresantes sobre actividad del sistema inmune se expresa mediante fenmenos alrgicos, enfermedades auto inmunitarias y formacin de neoplasias (Valds y Flores, l985) La Psicoinmunologa ha prestado una atencin especial a las relaciones entre el estrs y el desarrollo de enfermedades por fracaso del sistema inmune. Todo este
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Aunque, como seala Nichois (1984), el estrs psicolgico asociado a la enfermedad es muy difcil de evaluar por cuanto que es muy frecuente que el enfermo lo niegue, sin embargo, su existencia en mayor o menor cuanta es innegable en una gran mayora de enfermos. Un gran nmero de los estudios sobre el tema ha evaluado la existencia del distrs asociado a la enfermedad a partir de sus manifestaciones emocionales: ansiedad, depresin, culpa, desamparo, desesperacin, vergenza, disgusto, ira, y otros estados efectivos negativos. Hay, adems, toda una tradicin en la investigacin que considera que ciertas enfermedades pueden producir, con mayor probabilidad que otras, reacciones emocionales y complicaciones psicolgicas. As, Lipowski (1967) comprob que las infecciones virales (por ejemplo, la hepatitis) suelen ir seguidas de depresin. Castelnuovo y Tedescu (1961) researon muchos otros tipos de enfermedad ligados significativamente con la depresin: problemas cardacos, colitis ulcerosa, asma, neurodermatitis, anemia, desrdenes endocrinos y tumores malignos. En una revisin de la literatura sobre Neary (1976) indic que los datos existentes sugieren que la depresin es la reaccin, ms comn al fallo renal, y que en un tercio de los casos uremias crnicas. Existe, tambin, una cantidad de datos apoyando que el cncer de rnama y la mastectoma producen altos niveles de estrs en muchas mujeres. Morris (1979) realiz una extensa revisin de estudios que demuestran la existencia de altos niveles de estrs psicolgico en pacientes con cncer de mama. Maguire (1978) encontr un 31 % de las mujeres mastectomizadas de la poblacin estudiada se mostraba deprimida y/o ansiosa en un nivel que precisaba tratamiento antes de la operacin, y un 25% se mostraba afectada todava un ao ms tarde. Por el contrario, en el grupo control (mujeres con un tumor de mama benigno), slo el 12% haba desarrollado tales sntomas. Hay igualmente datos que indican altos niveles de estrs en personas sometidas a colectoma (Wirsching et al, 1975), en pacientes con problemas coronaos (Mayou et al., 1978), o en pacientes con fallo renal y que estn siendo sometidos hemodilisis (Kaplan de Nour, 1981; Nichols, 1984) Este tipo de respuestas es resultado, como se ha dicho, de la apreciacin del acontecimiento de la enfermedad corno estresante, es decir, de su evaluacin como amenaza, dao, prdida o desafo, y de que los recursos no son adecuados para afrontar las demandas del acontecimiento. Esta apreciacin puede evocar estados 3fectivos negativos entre los cuales la depresin y la ansiedad son los ms habituales. La ansiedad no slo puede aparecer como resultado directo de la apreciacin de estrs, sino que tambin puede hacerlo en fases posteriores como consecuencia del fallo del ajuste realizado, o de la posibilidad de recurrencia del acontecimiento, o incluso puede presentarse si el sujeto no puede afrontar correctamente la depresin o la pena (Wilson-Barret, 1979) Es interesante sealar que, como en el caso de otros estresores, no hace falta que padezcamos de hecho la enfermedad para sufrir estrs por ello. La
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Como tambin seala Nichols (1984, 21), "es vital entender que las reacciones emocionales que afectan a las personas en las crisis personales pueden tener un poder aplastante. Para algunas personas, la angustia de la reaccin emocional es ms difcil de soportar que la enfermedad misma" (Tabla 4.1) El modelo que present en el captulo anterior constituye un posible expresin del marco contextual en el que se produce el proceso de afrontamiento de la enfermedad. La apreciacin de una enfermedad como estresante puede ser funcin de las propias caractersticas fisiolgicas de los sntomas que presenta (como estresor fsico); de los estados efectivos y cognitivos del individuo que en ocasiones determinan la aparicin de la enfermedad misma, y de la prdida de funcionalidad psicolgica que conlleva (estresor psicolgico); de la interaccin social real vulnerada por la aparicin de la enfermedad y de la interrupcin en el desempeo de los roles habituales (estresor social); y de su capacidad "estigmatizante" (estresor cultural). 4.3 El afrontamiento de la enfermedad La valoracin que la persona hace de su enfermedad, la definicin de las tareas de adaptacin necesarias, y la eleccin y eficacia de las tcnicas de afrontamiento, es decir, el comportamiento de una persona ante la crisis que supone la enfermedad, segn Moos, viene influido por tres grupos de factores: a) Socio-demogrficos y personales (edad, sexo, posicin econmica, inteligencia, madurez emocional y cognitiva, fuerza del yo, amor propio, creencias religiosas o filosficas, enfermedades previas y experiencias de afrontamiento previas. La poca de la vida en que se da la enfermedad es
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4.4.
Definir el concepto de adaptacin a la enfermedad crnica no es fcil, por varias razones: a) La adaptacin es dinmica, es una continua negociacin entre la persona y su circunstancia. En el proceso de adaptacin a la enfermedad crnica hay perodos de progreso seguidos de regresiones, dependiendo de cambios en la enfermedad y de cambios en los patrones de respuestas individuales. b) La adaptacin a la enfermedad crnica est influida por mltiples factores, incluyendo muchos aspectos de creatividad individual. c) El enfermo crnico puede estar funcionando bien fisiolgicamente, pero no ser capaz de realizar los cambios necesarios en su conducta social; o puede estar psicolgicamente equilibrado, pero fisiolgicamente desequilibrado. d) La adaptacin es evaluada desde muchas perspectivas y por muchas personas (familia, amigos, profesionales, etc.), cada una de las cuales puede tener diferentes criterios o, incluso, diferentes expectativas. TABLA 4.2. Tareas de adaptacin a la enfermedad (Moos, 1977 1) Reconocer, aceptar y controlar los sntomas, y prevenir las crisis, cuando sea posible. Aceptar o no el tratamiento. Mantener relaciones adecuadas con el personal sanitario. Conservar un equilibrio emocional razonable.
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5) Conservar la auto imagen y un sentido de control y competencia satisfactorios. 6) 7) Conservar las relaciones con familia y amigos. Prepararse para un futuro incierto y acostumbrarse a vivir con esa incertidumbre.
En cualquier caso, podemos definir la adaptacin a la enfermedad crnica, en trminos de resultado, como: "una situacin de la persona en la que sta ha renunciado a falsas esperanzas, ha suprimido desesperanzas destructivas y ha reestructurado su circunstancia para desenvolverse en ella con la mayor eficacia posible."
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Con respecto a la forma de aparicin se puede distinguir entre: a) Enfermedades crnicas congnitas y adquiridas (las congnitas exigen la adaptacin a disminuciones o ausencia de funciones sin
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Excepto en los cambios de estructura anatmica o disfuncin fisiolgica causaos por el proceso de la enfermedad misma, la mayora de esos factores estn relacionados, de alguna manera, con los elementos socioculturales de la persona. El campo de la enfermedad crnica no atae slo al propio enfermo, sino tambin a su familia, sus amigos, a los profesionales de la salud, y a los administradores del sistema. Para cada uno de ellos la enfermedad crnica tiene un significado diferente. Esas diferencias crean ambigedades, confusin, tensiones, y, en consecuencia, aumento de los niveles de estrs en el enfermo crnico. Por ejemplo, frecuentemente los profesionales de la salud tienen como objetivo primordial del tratamiento el control de los sntomas fsicos del enfermo de manera que sus planes teraputicos alcanzan muy poco a la vida del paciente. Por su parte, los enfermos crnicos pueden definir su situacin en trminos del dao sufrido en la calidad de su vida, en general, o en el de dao infringido a sus funciones sociales. Las consecuencias de la existencia de estos dos objetivos diferentes, incompatibles en alguna ocasin, pueden ser muy negativas en el curso tratamiento y pronstico de la enfermedad. Sin metas comunes es posible que tanto el profesional como el enfermo acaben por "abandonar". Uno y otro debe compartir metas y criterios razonables y comunes para el programa de tratamiento. El modelo de relacin profesional de la salud-paciente no puede ser igual al que se utiliza en el caso de la enfermedad aguda. En este caso hay que utilizar una relacin de "participacin mutua" (Szazs v Hollander, 1956), y en ella uno de los factores crticos es la comunicacin. Durante el trascurso de la enfermedad crnica se producen muchos acontecimientos ambiguos, para cuya interpretacin el paciente necesita informacin y criterios. Por ejemplo, determinados sntomas pueden ser confusos e inesperados. La ambigedad de tales acontecimientos puede ser el resultado de la incapacidad o falta de habilidad del enfermo para captar o comprender determinada informacin o del fracaso del profesional sanitario para conseguir una comunicacin clara. La comunicacin abierta y clara no es el nico factor que determina el modo cmo se define y controla una situacin, aunque sea un factor clave. Si persiste la ambigedad de su situacin, los sujetos pueden tratar de reducirla e incrementar la precisin de sus valoraciones comparndose con otros pacientes (comparacin social) En suma, la definicin personal de una enfermedad y el significado que conlleva, se ve influida por las creencias personales del enfermo, y por la comunicacin con los profesionales sanitarios y con el contexto familiar y de las relaciones sociales ms prximas. 1.4.3. Contexto de la enfermedad
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El ltimo grupo de factores que tienen influencia en la adaptacin a la enfermedad crnica puede ser considerado como el "sistema ecolgico", el "ecosistema". El contexto o la circunstancia de la persona enferma est constituido por el contexto fsico, el contexto personal (familia, amigos, referentes significativos, etc.) y el contexto socio-cultural (normas, valores, recursos econmicos y sociales, etc.) Estos factores ambientales pueden tener su impacto en todos los aspectos de la enfermedad crnica: su aparicin y caractersticas, el modo como es percibido y el significado que tiene para la persona, las posibles respuestas y las respuestas adaptativas. En qu medida influyen depende de las capacidades particulares de cada persona y de los recursos cuya disponibilidad y uso permita la enfermedad. De muchos de esos factores ya he hablado al considerar el tema del estrs, y de otros hablar en otras partes de este libro. De todos ellos, uno que me parece muy relevante es el modelo institucional de consideracin de la enfermedad crnica que encontramos en el sistema sanitario. El denominado "modelo mdico", que es el prevalente, dentro de ese sistema es bastante inadecuado para promover una adaptacin positiva a la enfermedad crnica. Se adecua ms al tratamiento de las enfermedades infecciosas agudas, pero ofrece poco para el tratamiento de las crnicas. Glazier (1973) seal, hace ya veinte aos, tres razones por las que el modelo mdico es deficiente para tratar la enfermedad crnica: 1)El sistema mdico es pasivo. Se basa en la presuncin de que los pacientes buscarn rpidamente tratamiento despus de observar los sntomas. Sin embargo, en el progreso de muchas enfermedades crnicas los pacientes no observan los sntomas hasta muy tarde y pueden que no busquen el consejo profesional despus de observarlos. 2) El sistema mdico usa generalmente una relacin episdica en la que el paciente visita al mdico, es objeto de un examen y se le dicta un tratamiento y, en su caso, paga su consulta. Por tanto, el sistema tiende a producir mdicos que estn primordialmente interesados en administrar tratamientos a los pacientes y en observar resultados positivos y relativamente rpidos. Desgraciadamente este tipo de conducta mdica es inapropiado para la enfermedad crnica. Adems el sistema mdico no alienta al mdico para intentar fomentar conductas de mantenimiento de salud entre sus pacientes. 3) Finalmente, la medicina (como disciplina) est mal equipada para tratar con los problemas del afrontamiento y con el papel de apoyo familiar en el tratamiento, rehabilitacin o adaptacin. As pues, el sistema mdico tradicional slo puede ser una parte del esfuerzo total necesario para ayudar a los pacientes a afrontar adecuadamente la enfermedad crnica. El resto del esfuerzo requiere las destrezas de un conjunto de diferentes profesionales de la salud, incluyendo personal de enfermera, terapeutas fsicos, trabajadores sociales, y psiclogos.
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4.5 Las respuestas de afrontamiento de la enfermedad y su eficacia adaptativa Vivir con una enfermedad crnica exige control en muchas reas: de las crisis posibles; de los regmenes teraputicos que requieran grandes cambios del estilo de vida; reorganizacin del tiempo; de los sentimientos y emociones; mantenimiento de relaciones adecuadas con otras personas significativas, como los familiares o profesionales; de la identidad "nueva"; mantenimiento de un equilibrio entre la necesidad de pedir ayuda a la familia y amigos y la de tener un control personal y autosuficiencia (Moos, 1977) Ese control o manejo del acontecimiento estresante que supone la enfermedad crnica se realiza mediante la emisin de conductas de afrontamiento muy variadas. Naturalmente, no se pueden ejecutar respuestas de afrontamiento de la enfermedad que no estn en el repertorio comportamental del sujeto. Pero podemos distinguir las siguientes categoras comportamentales, que son frecuentes: 1) Negacin o minimizacin de la gravedad de la crisis (Moos, 1977) Hay tres formas bsicas de negacin: a) Negacin del hecho de la enfermedad. b) Negacin del significado de la enfermedad. c) Negacin del estado emocional de la enfermedad. Es importante sealar que la negacin no tiene por qu ser una respuesta desadaptativa, sino que en muchos casos puede considerarse como una respuesta adaptativa (por ejemplo, puede reducir el miedo hasta el punto de permitir el buen funcionamiento de las capacidades de la persona) o no (por ejemplo, puede impedir que la persona ponga en marcha otros tipos de respuestas de afrontamiento) Por lo que se refiere a sus efectos, igualmente puede tenerlos negativos y positivos. Por ejemplo, parece que la negacin se asocia positivamente con la supervivencia en pacientes en una unidad coronaria, y la probabilidad de supervivencia de los pacientes de cncer de mama que usaron inicialmente la negacin, parece que tiende a ser ms alta que la de aquellos que respondieron con una aceptacin estoica. Por el contrario, se han observado ms complicaciones postoperatorias en pacientes quirrgicos que utilizaron mucho la negacin. En este apartado, podemos incluir la evitacin (aceptacin de la realidad de la amenaza, pero con un deliberado esfuerzo por no pensar ni hablar acerca de ello) Lipowsky (1970) utiliza el trmino "minimizacin", y Perrez y Reicherts (1992) hablan de "paliacin", y otros autores de "negacin", para referirse tambin a estrategias que buscan la ignorancia, la renuncia, la atencin selectiva y la racionalizacin. Se trata de procesos cognitivos que no necesariamente tienen connotaciones negativas. Por ejemplo, en algunas ocasiones, la paliacin es necesaria para preparar respuestas ms activas. En otras ocasiones, la accin no es posible y la nica respuesta vlida es una respuesta de evitacin.
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2)Una segunda categora, correspondiente con la anterior, est constituida por las respuestas de accin directa de escape levitacin del acontecimiento. Es el tipo de respuesta que ejecutamos cuando posponemos sistemticamente nuestra cita con el dentista o la peticin de consulta con el mdico (evitacin), o cuando salimos corriendo de la sala de espera del dentista (escape) 3)La tercera categora es la bsqueda de informacin pertinente sobre la enfermedad, los procedimientos de tratamiento alternativos y sus probables consecuencias. El conocimiento de la propia enfermedad, de cmo controlar sus sntomas, de cmo usar las tcnicas necesarias para mejorar la situacin, etc., depende de la informacin. Consiguiendo informacin el enfermo puede reducir ansiedad y miedo, reduciendo la ambigedad. Hay muchas fuentes de informacin que puede utilizar el enfermo: familia, amigos, personal mdico, personal de enfermera, otros profesionales sanitarios, y grupos de auto-ayuda o asociaciones de enfermos. De todas estas fuentes la ms importante es el mdico. Las funciones de la bsqueda de informacin son: reduce la incertidumbre de la enfermedad, restaura el sentimiento de control de los acontecimientos, proporciona a la persona algo que hacer, y posibilita encontrar respuestas razonables. 4) Conductas confrontatvas: Esfuerzos activos centrados sobre los problemas, para aprender procedimientos especficos relacionados con la enfermedad (manejar un aparato de hemodilisis en casa, auto administrarse inyecciones de insulina, etc.) Acciones ms o menos directas que intentan cambiar la situacin de alguna forma. Aqu podemos incluir todas las conductas centradas en la solucin de los problemas que generan estrs, bien compartimentndolos, es decir, eliminando alguno, seleccionando slo alguna demanda para responder a ella (por ejemplo, un enfermo crnico puede seleccionar un papel social, y abandonar otros, para controlar el estrs que le produce su incapacidad de asumir varios papeles sociales a la vez); bien realizando actividades para reducir la tensin, como yoga, ejercicios de relajacin, hipnosis, ingesta de drogas, de alcohol, etc. No necesariamente, como se ve, todas estas actividades han de ser saludables 5)Mantenimiento regular de rutinas, tanto como sea posible y con mtodos concretos limitados. Hay que subrayar la planificacin de actividades. En la enfermedad crnica, la planificacin de las actividades diarias es muy importante para conseguir una buena adaptacin (Antonovsky, 1979; Diamond, 1980). Una estrategia posible es dividir las tareas o problemas en partes controlables y concentrarse en una parte detrs de la otra. Aqu cabe incluir tambin la introduccin de cambios de vida positivos. 6)Manejo de la auto presentacin y pedir apoyo emocional de la familia, amigos y profesionales sanitarios. La expresin de nuestras emociones es una forma importante de afrontamiento. La incapacidad para expresar las emociones
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