(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2008; 55: 418-425)

FORMACIN CONTINUADA
Formacin acreditada

Actualizacin en anestesia y analgesia epidural y subaracnoidea en adultos

H. J. Lacassie*
Departamento de Anestesiologa. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Resumen
Se presenta una puesta al da actualizada de los ltimos avances en manejo clnico e imgenes de las tcnicas neuroaxiales ms utilizadas en la actualidad: anestesia y analgesia epidural, subaracnoidea y la combinada espinal-epidural.
Palabras clave: Neuroaxial. Subaracnoidea. Epidural. Analgesia combinada.

Epidural and subarachnoid anesthesia and analgesia in adults: an update

Summary
We present an update of the latest advances in clinical management and images of the most commonly used neuraxial techniques in epidural, subarachnoid, and combined spinal-epidural anesthesia and analgesia.
Key words: Neuraxial. Subarachnoid. Epidural. Combined analgesia.

ndice 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tcnica subaracnoidea Tcnica epidural Ecografa y tcnicas neuroaxiales Tcnica combinada espinal-epidural (CEE) Conclusiones Bibliografa

tcnicas neuroaxiales. La metodologa incluye la evaluacin crtica de publicaciones en revistas indexadas, revisando estudios bien diseados y/o casos clnicos paradigmticos aparecidos desde los aos 90 a julio de 2007. Tcnica subaracnoidea Anatoma Al realizar una puncin subaracnoidea habitualmente elegimos un interespacio que est alejado de la mdula espinal para evitar su puncin accidental. Este interespacio debiera ser ms caudal que el borde inferior de la primera vrtebra lumbar (L1), ya que segn los textos clsicos, el cono medular llega a esta altura en cerca de 90% de los casos. Sin embargo, Broadbent et al2 reevaluaron este punto en una cohorte de 97 pacientes a los que se realiz una resonancia nuclear magntica (RM) y evidenciaron que en 19% de los casos el cono medular se extenda ms caudal que L1. Habitualmente solemos utilizar referencias anatmicas como gua para detectar el interespacio ms apropiado, sin embargo, esta prctica es inexacta y puede derivar en una eleccin con riesgo potencial. Lirk et al.3 estudiaron lo precisa que es la Lnea de Tuffier (o la lnea que une las crestas ilacas) para detectar un interespacio a nivel lumbar; para ello, estudiaron a una poblacin de anestesilogos que deban identificar en cadveres en posicin prono un interespacio al azar, predecir a qu interespacio corresponda y luego corroborarlo con un estudio por imgenes con tomo34

Introduccin Las tcnicas anestsicas neuroaxiales tradicionales son parte fundamental del quehacer anestesiolgico hoy en da. Su utilizacin como tcnica anestsica nica es indiscutida y su uso como complemento de una anestesia general puede mejorar el resultado peri-operatorio de pacientes sometidos a ciruga mayor1. Dada su relevancia, se analizarn algunos aspectos de la tcnica que han sido reevaluados con la finalidad de mejorar el resultado peri operatorio y disminuir el riesgo de complicaciones. La presente revisin pretende analizar los avances que han parecido ms relevantes para cada una de las
*Profesor Asociado. Correspondencia: Hector J. Lacassie Marcoleta, 367, 3er piso Departamento de Anestesiologa Pontificia Universidad Catlica de Chile Santiago 8330024, Chile E-mail: lacassie@med.puc.cl Aceptado para su publicacin en agosto de 2007.

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grafa computarizada (TC). Pudieron comprobar que a pesar de tener una buena correlacin global (prediccin correcta con un rango de error de 1 interespacio), las predicciones sobreestimaron el interespacio (un segmento ms ceflico que el predicho) en 18% de los casos a nivel lumbar y 13% a nivel crvico-torcico. En otro estudio similar al anteriormente mencionado2, en 51% de los casos los anestesilogos tambin sobreestimaron el interespacio escogido. Esto sumado a la evidencia de que el cono medular alcanza niveles ms caudales que lo tradicionalmente credo, pone en riesgo a nuestros pacientes de puncin medular accidental. Afortunadamente, cuando realizamos una puncin subaracnoidea en decbito lateral asociado a flexin de las extremidades inferiores en posicin genu-pectoral, la cola de caballo se aleja de la lnea media hacia anterior y lateral a favor de la gravedad4 (Figura 1), lo que aleja a las estructuras neurales de la punta de la aguja espinal. Es decir, frente a una puncin subaracnoidea, debemos preferir puncionar lo ms a caudal posible y colocar al paciente en posicin decbito lateral, en posicin genu-pectoral. Antropometra La eleccin de la dosis intratecal para un procedimiento quirrgico depende de varios factores (Tabla 1). La gestacin condiciona cambios fisiolgicos (Tabla 2) que hacen a la paciente ms tolerante al dolor, al aumento de temperatura5 y/o ms sensible a los anestsicos6. La cantidad de lquido cefalorraqudeo (LCR) a nivel lumbar condiciona el efecto de los anestsicos. Esto fue descrito por Carpenter et al.7 en un estudio

TABLA 1

Principales factores implicados en el efecto a nivel subaracnodeo de los anestsicos locales

Factores dependientes del paciente Cantidad de LCR7 Embarazo IMC9 Edad44 Anatoma44 Factores dependientes de la tcnica Tipo de droga Baricidad Dosis Velocidad de inyeccin LCR= Lquido cefalorraqudeo; IMC= ndice de masa corporal

realizado en voluntarios sanos, en el que encontraron una correlacin entre el efecto anestsico de 50 mg de lidocana 5% hiperbrica y la cantidad de LCR cuantificado por RM. Este hallazgo fue posteriormente corroborado por Higuchi et al.8 utilizando bupivacana isobrica. Desafortunadamente, no existe un buen parmetro antropomtrico que permita predecir la cantidad de LCR en una persona en particular. Sullivan et al.9 estudiaron prospectivamente 71 pacientes y correlacionaron la cantidad de LCR lumbar (medido post reconstruccin tridimensional con RM) y parmetros antropomtricos. Pudieron obtener una correlacin inversa significativa con el ndice de masa corporal (-0,27 (p=0,02) y con el peso del paciente, similar a lo encontrado por Carpenter et al7. Un ejemplo interesante es lo que ocurre en los pacientes con sndrome de Marfan, quienes por una alteracin colgena secundaria a la mutacin del gen de fibrilina-1, presentan alteracin de las estructuras que contienen colgeno,

Fig. 1. Vista axial a nivel L3-L4 en tres posturas distintas: Decbito supino (panel izquierdo); Decbito lateral izquierdo sin flexin de las piernas (panel central); Decbito lateral izquierdo con mxima flexin de las piernas (panel derecho). Puntos negros slidos en saco dural: cauda equina. Adaptado de Takiguchi et al4. 35

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TABLA 2

Factores que explican los menores requerimientos anestsicos de las pacientes embarazadas
Efecto hormonal: Progesterona6 y endorfinas5 Ingurgitacin plexo venoso epidural6 Aumento del tejido adiposo epidural21 Alcalosis del LCR6 Menor unin a protenas6 LCR= lquido cefalorraqudeo

incluido el saco dural. Estos pacientes presentan un ensanchamiento a nivel lumbar de dicho saco, lo que hace que se acumule una mayor cantidad de LCR que en condiciones normales10,11. Esto hace predecir que una anestesia espinal utilizada con dosis estndar de anestsicos ser insuficiente, como fue observado por nuestro grupo12 en dos pacientes embarazadas, portadoras de un sndrome de Marfan y que fueron sometidas a cesrea electiva con una anestesia espinal continua. Las pacientes recibieron 17,5 y 21 mg de bupivacana en dosis acumulativas respectivamente, sin lograr un nivel sensitivo ms ceflico que T7, requiriendo de anestesia general para completar el procedimiento. Esto realza la importancia de la cantidad relativa de LCR como el factor predictor ms importante de xito para un bloqueo anestsico subaracnoideo. Anestesia y analgesia subaracnoidea Histricamente ha sido motivo de discusin la relacin entre dosis-volumen-concentracin de los anest-

sicos locales y su efecto subaracnoideo, debido a lo difcil que resulta separar factores que se interrelacionan. Recientemente Malinovsky et al.13 evaluaron la relacin entre el volumen y baricidad de la bupivacana como anestsico intratecal nico, en una poblacin de noventa adultos sanos. A todos ellos se les administr 10 mg de bupivacana isobrica o hiperbrica, administrada en 2, 5 10 mL de volumen total. Evaluaron latencia, nivel sensitivo/motor y duracin analgsica. Comprobaron que el volumen en el cual fueron administradas no influy en ninguno de los parmetros analizados para cada grupo (isobrico e hiperbrico). Sin embargo, la forma isobrica present mayor duracin anestsica y bloqueo motor que la forma hiperbrica. Esto es un argumento ms que apoya el concepto de que la forma isobrica tiene una mayor variabilidad anestsica que la hiperbrica y por lo tanto es menos predecible, tal y como se ve habitualmente en clnica. La situacin parece ser algo diferente cuando se analiza la capacidad analgsica de las drogas por va intratecal. Parpaglioni et al.14 estudiaron 90 nulparas a trmino en trabajo de parto, distribuidas aleatoriamente en 3 grupos: 2,5, 5 y 10 mL de volumen total intratecal. Se les administr como dosis inicial 2 mg de levobupivacana. Comprobaron que a medida que aumentaron el volumen total intratecal, disminuy la dosis efectiva 50% (DE50) significativamente (Figura 2). Sin embargo, tambin comprobaron que al aumentar el volumen a 10 mL, disminuy la duracin de la analgesia. El volumen intermedio (5 mL) proporcion

Fig. 2. Grfico que muestra la DE50 de levobupivacana intratecal para analgesia de la primera etapa del trabajo de parto. Las figuras ennegrecidas representan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las lneas punteadas representan la dosis mnima de anestsico local (DMAL) para cada volumen: DMAL 2,5 mL= 1,97 mg; DMAL 5 mL= 1,63 mg; DMAL 10 mL= 1,35 mg. Es decir, a mayor volumen de la dosis, mejora el rendimiento de la droga (ver texto para detalles). Adaptado de Parpaglioni et al14.

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una duracin de la analgesia similar y ausencia de hipotensin, comparable al volumen menor. Por otra parte, no hubo bloqueo motor, lo que fue comparable al volumen mayor. En resumen, es muy probable que al analizar el concepto de anestesia, el volumen que se est inyectando no sea tan crtico como la masa de droga, ya que se est administrando una dosis mxima o supramxima; sin embargo, al analizar el concepto de analgesia, el volumen parece ser un factor crtico en el comportamiento (Figura 3). Tcnica epidural La tcnica epidural al ser una tcnica percutnea con introduccin de un catter a ciegas hace que la ubicacin final de ste sea desconocida. Hogan15 estudi este punto en pacientes sometidas a braquiterapia bajo anestesia epidural, clnicamente adecuada. A estas pacientes les realizaron una RM para corroborar la correcta posicin del equipo para la radioterapia y adems detectar la posicin del catter en el espacio epidural. A continuacin administraron medio de contraste (4 y 10 mL) para ver su distribucin, comprobando que de 20 catteres, en 8 el orificio distal estaba en el espacio epidural, en 9 en las inmediaciones de los formenes intervertebrales y en 2 en el tejido paravertebral. Luego, al administrar el medio de contraste, ste se escap por los formenes intervertebrales en todas las pacientes, sin embargo, tambin se logr una distribucin homognea en el espacio epidural que fue

proporcional al volumen inyectado. Esto resalta el hecho de que para obtener una anestesia epidural correcta, no es imprescindible que el catter est en la lnea media, aunque s es deseable que esto sea as, ya que la calidad analgsica (en trminos de simetra) es mejor15. Al analizar la tasa de fallos de los catteres epidurales para analgesia postoperatoria, Motamed et al.16 evidenciaron que una cuarta parte de estos no funcionan adecuadamente. Las causas principales son la salida del catter, la filtracin de anestsico hacia el exterior o una dosis insuficiente de anestsicos. Se deduce pues que habitualmente los fallos no son debidos a factores intrnsecos del paciente (variantes anatmicas, barreras, etc.). De hecho, Hogan17, en un estudio en cadveres encontr que la distribucin de colorante administrado en el espacio epidural no era homognea y ocurra en forma de pequeos canales (similar a cmo se distribuye el lquido entre dos lminas plsticas) y sin barreras anatmicas, a excepcin de una fascia desde el ligamento longitudinal posterior a lateral que limita el flujo al espacio anterior. Adems detect un escape por los formenes laterales, siguiendo los manguitos menngeos radiculares, lo que es concordante con los hallazgos de su estudio clnico previo15 y lo que han demostrado otros autores16 (Figura 4). El contenido del espacio epidural, en particular la

Fig. 3. Esquema que representa la relacin entre dosis, volumen y analgesia o anestesia subaracnoidea. El grfico sugiere que para obtener analgesia en 50% de los casos, se requiere menor dosis si se utiliza mayor volumen total. Luego, la administracin de dosis supramximas (que producirn anestesia) el factor volumen deja de ser relevante en favor de la masa de droga utilizada. X: DE50 de la dosis administrada en 10 mL de volumen total; Y: DE50 de la dosis administrada en 5 mL de volumen total; Z: Dosis anestsica. 37

Fig. 4. Representacin de la difusin del medio de contraste en el espacio epidural (flechas ondulantes y curvas). Flecha blanca gruesa: Ligamento longitudinal posterior. Flecha negra gruesa: Escape transforaminal. GRD: Ganglio radicular dorsal, uno de los principales implicados en el mecanismo de accin anestsico del bloqueo epidural. Adaptado de Hogan17.

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grasa epidural, puede ser un factor determinante en el comportamiento neurolgico de los pacientes. Reina et al18 describen situaciones en las cuales aumenta el contenido de grasa epidural en forma anormal, como en cuadros de lipomatosis, angiolipomas y liposarcomas, que pueden comprimir las estructuras de esta zona y afectar el resultado de una cateterizacin epidural o incluso producir dficits neurolgicos espontneos19. La lipomatosis epidural se asocia a terapias corticoidales crnicas, sndrome de Cushing, hipotiroidismo y obesidad20. Este ltimo factor ha sido analizado por Panni et al.21, quienes determinaron en un estudio prospectivo en embarazadas a trmino, que pacientes con ndice de masa corporal (IMC) mayor a 30 Kg m-2, su DE50 para analgesia epidural del trabajo de parto inicial era un 60% menor que de la dosis necesaria en pacientes con IMC menor a 30 Kg m-2. Esto constituye una evidencia indirecta de que el aumento de peso se correlaciona con una disminucin del espacio epidural (posiblemente por aumento del tejido adiposo epidural), disminuyendo el continente epidural, adems del intratecal, con la consiguiente modificacin del comportamiento anestsico. Una vez instalado el catter epidural, surge la pregunta de cmo administrar las dosis sucesivas: bolo o infusin continua? Sin duda que depender de la situacin particular, sin embargo, se ha visto tanto en modelos experimentales como clnicos que hay diferencias. Hogan17 demostr que al administrar colorante en forma de bolos, en un modelo de cadveres en fresco, se distribua homogneamente en el espacio epidural siguiendo una distribucin por canales. Sugiriendo que pudiera ser una forma de administracin de anestsico local segura para producir un bloqueo uniforme, mientras que un volumen comparable administrado por infusin continua, podra no hacerlo. Esta aseveracin ha sido llevada a la clnica para su comprobacin. Ueda et al.22 estudiaron de forma prospectiva y al azar a 16 pacientes sometidas a ciruga ginecolgica. La analgesia postoperatoria fue por va epidural en igual dosis, sin embargo, se administr en forma de bolos intermitentes o bien como infusin continua. Pudieron comprobar que la administracin por bolos permiti una distribucin homognea del anestsico, logrando simetra del bloqueo y una dispersin mayor que en el grupo que se administr en forma continua (Figura 5). Esto destaca la importancia de la forma de administracin de anestsicos por va epidural, lo que en un futuro cercano pudiera tener implicancias clnicas importantes, una vez que salgan al mercado bombas de infusin programadas para dar bolos rpidos.
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Fig. 5. Figura izquierda demuestra la distribucin de medio de contraste epidural en paciente con administracin en infusin continua. Figura derecha: administracin de medio de contraste en bolos. Ntese que la distribucin es ms amplia en la inyeccin con bolos, pero a su vez, la concentracin es menor, lo que se representa por una imagen ms tenue del inyectado en la figura derecha. Adaptado de Ueda et al22.

Ecografa y tcnicas neuroaxiales Las tcnicas neuroaxiales no han sido ajenas al desarrollo de la ultrasonografa. Grau et al.23 han validado su uso con respecto al patrn oro que es la RM e incluso han establecido que permite una mejor reconocimiento de la duramadre. Ms an, han visto que en la poblacin obsttrica pudiera mejorar la efectividad de la puncin epidural e incluso mejorar la calidad analgsica comparado con la tcnica tradicional 24. Arzola et al.25 han evaluado esta tecnologa y tratado de simplificar su uso con miras a una mayor aplicabilidad clnica, al modificar la tcnica de Grau et al.26 utilizando el transductor para realizar un corte transversal (en vez de longitudinal paraespinal), con imagen nica. De este modo se obtiene una ventana sonogrfica apropiada que permite realizar mediciones y dar una buena idea de la direccin y profundidad de la puncin con la aguja epidural. Como ya ha sido mencionado, existen limitaciones que impedirn su masificacin en un futuro prximo. Entre stas destacan: Entrenamiento, este punto es el menos problemtico ya que con personal entusiasta, su dominio debiera ser similar al de otras reas. La curva de aprendizaje an no ha sido determinada, sin embargo, pareciera ser que el uso de ultrasonido mejora el aprendizaje con respecto a la tcnica convencional27; Costo: Es posible que en situaciones especiales (trauma, anatoma compleja, pacientes obsttricas24, pacientes peditricos28, etc.) su relacin costo/beneficio se incline favorablemente; Tiempo: el tiempo necesario para realizar un estudio sonogrfico pudiera parecer excesivo, sin embargo, esto pudiera ser exactamente lo opuesto en casos difciles, lo que ahorrara tiempo y posiblemente sufrimiento en los pacientes; Caracters38

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ticas tcnicas del equipo: Se requiere de un transductor que permita una visualizacin de las estructuras con una resolucin razonable. Los equipos disponibles hoy en da operan con frecuencias de 5-8 Mhz, lo que permite una resolucin de 0,2-0,6 mm; Ventana sonogrfica: El neuroeje es difcil de visualizar dada su constitucin primordialmente sea, es as que las ventanas sonogrficas son pequeas e impiden tanto la visualizacin completa de las estructuras como la realizacin de una puncin por la misma ventana; Finalmente, los materiales disponibles para realizar una puncin neuroaxial no han sido diseados para ser vistos con la ecografa, lo que dificulta su seguimiento29. Es posible que en un futuro cercano dispongamos de equipos que permitan una visualizacin multiplanar, que facilite la visin de las agujas30 y por lo tanto, simplifique su uso y mejore el rendimiento de la tcnica. En resumen, la ultrasonografa se perfila como una herramienta interesante para optimizar las punciones neuroaxiales, sin embargo, an falta ms informacin y grupos independientes que logren reproducir los resultados reportados hasta ahora, antes de masificar esta tcnica. La ecografa como coadyuvante para la realizacin de bloqueos regionales perifricos ha llegado para quedarse. Tcnica combinada espinal-epidural (CEE) Estudios recientes con mielografa y con RM han demostrado el efecto que tiene la administracin de volumen en el espacio epidural (top-up) sobre el

volumen de LCR31,32. Esta maniobra, utilizada en el contexto de una anestesia CEE es lo que se denomina Extensin con Volumen Epidural o EVE. Bsicamente implica que la compresin extrnseca del saco dural con el volumen epidural (solucin fisiolgica y/o anstesicos) puede producir un ascenso rostral del anestsico subaracnoideo entre 3-4 metmeros, como fue descrito originalmente por Blumgart et al 33. Esta maniobra es tiempo-dependiente y debe ser realizada antes de 20-30 minutos de la dosis intratecal34 y/o antes de la regresin de dos metmeros del bloqueo sensitivo 35, para que surta efecto. De otra manera, incluso puede disminuir la duracin del bloqueo sensitivo si se usa una tcnica de EVE con solucin fisiolgica35. Un posible beneficio agregado es una regresin ms rpida del bloqueo motor (~60 min.) al utilizar EVE con solucin fisiolgica, comparada con una dosis intratecal nica, en pacientes sometidas a operacin cesrea36, lo que pudiera tener un impacto positivo en la disminucin del tiempo de estancia en una unidad de recuperacin postoperatoria. Finalmente y como dato anecdtico, el efecto compresor del saco dural por la maniobra EVE, persiste durante al menos 30 minutos, como ha sido demostrado por dos grupos independientes31,37. La tcnica CEE per se puede disminuir los requerimientos de frmacos intratecales, posiblemente por un efecto de masa generado por el catter epidural o bien por una igualacin de las presiones atmosfrica y epidural, lo que podra disminuir el volumen del saco dural y por lo tanto disminuir la cantidad de LCR. Este efecto ha sido comprobado, tanto para pacientes sometidas

Fig. 6. Grfico que muestra el volumen efectivo 50% de bupivacana epidural para analgesia de la primera etapa del trabajo de parto. Las figuras ennegrecidas representan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las lneas negras horizontales representan el volumen mnimo de la mezcla analgsica (VMAL) para cada grupo: VMAL bupivacana 0,25%= 9,2 mL (IC 95%: 6,9-11,5 mL); VMAL bupivacana 0,125%= 13,6 mL (IC 95%: 12,4-14,8 mL) (p=0,002). Es decir, a mayor volumen de la dosis, mejora el rendimiento de la droga (ver texto para detalles). Adaptado de Lyons et al45. 39

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a ciruga ginecolgica como para cesrea electiva38,39. Lo anterior puede tener implicaciones clnicas al permitir reducir la dosis intratecal en aproximadamente un 20%38. Sin embargo, el mismo grupo demostr que este efecto no se produce en pacientes embarazadas en trabajo de parto, que son sometidas a operacin cesrea40. Finalmente, frente a la disyuntiva si la tcnica CEE (la puncin de duramadre-aracnoides) influye en el nivel anestsico alcanzado por una dosis epidural, pareciera ser que este efecto es escaso, si es que existe. Thomas et al.41 utilizaron un modelo de pacientes embarazadas en trabajo de parto a quienes las distribuyeron en dos grupos; puncin o no-puncin con una aguja de punta cnica 27G (sin administrar droga en el espacio intratecal), para luego seguir con las dosis habituales por va epidural. Ellos no encontraron diferencias entre los grupos, a pesar de que otros autores s haban encontrado diferencias, aunque con una metodologa diferente. Sus resultados pueden justificarse por otras razones que la sola puncin menngea. Leighton et al.42 utilizaron una tcnica CEE con agujas calibre 24 y 25G, administrando sufentanil intratecal, donde su efecto residual podra explicar las diferencias encontradas entre ambos grupos. Sin duda que punciones con agujas de mayor calibre (18-25G) sumado a la administracin de anestsicos epidurales cerca de la solucin de continuidad menngea puede tener un efecto clnico mayor al esperado, tal y como se ha demostrado en modelos animales43. Conclusiones En las tcnicas neuroaxiales siguen habiendo hallazgos novedosos que estimulan el quehacer diario. Los nuevos mtodos diagnsticos por imgenes nos han hecho comprender ms la anatoma normal y patolgica del neuroeje, lo que sin duda redundar en una mejor atencin a nuestros pacientes. Agradecimientos Mis agradecimientos a la Srta. Isabel Guerrero S. por el aporte de las figuras al presente manuscrito.
BIBLIOGRAFA 1. Liu SS, Block BM, Wu CL. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a metaanalysis. Anesthesiology. 2004;101(1):153-61. 2. Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia. 2000;55(11):1122-6.

3. Lirk P, Messner H, Deibl M, Mitterschiffthaler G, Colvin J, Steger B, et al. Accuracy in estimating the correct intervertebral space level during lumbar, thoracic and cervical epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(3):347-9. 4. Takiguchi T, Yamaguchi S, Hashizume Y, Kitajima T. Movement of the Cauda Equina during the lateral decubitus position with fully flexed leg. Anesthesiology. 2004;101(5):1250. 5. Carvalho B, Angst MS, Fuller AJ, Lin E, Mathusamy AD, Riley ET. Experimental heat pain for detecting pregnancy-induced analgesia in humans. Anesth Analg. 2006;103(5):1283-7. 6. Conklin K. En: Edited by Chestnut D. Physiologic Changes of Pregnancy, Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 1994, p. 17-42. 7. Carpenter RL, Hogan QH, Liu SS, Crane B, Moore J. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. Anesthesiology. 1998;89 (1):24-9. 8. Higuchi H, Hirata J, Adachi Y, Kazama T. Influence of lumbosacral cerebrospinal fluid density, velocity, and volume on extent and duration of plain bupivacaine spinal anesthesia. Anesthesiology. 2004; 100 (1):106-14. 9. Sullivan JT, Grouper S, Walker MT, Parrish TB, McCarthy RJ, Wong CA. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume in humans using threedimensional magnetic resonance imaging. Anesth Analg. 2006;103 (5):1306-10. 10. Pyeritz RE, Fishman EK, Bernhardt BA, Siegelman SS. Dural ectasia is a common feature of the Marfan syndrome. Am J Hum Genet. 1988; 43(5):726-32. 11. Fattori R, Nienaber CA, Descovich B, Ambrosetto P, Reggiani LB, Pepe G, et al. Importance of dural ectasia in phenotypic assessment of Marfan's syndrome. Lancet. 1999;354(9182):910-3. 12. Lacassie HJ, Millar S, Leithe LG, Muir HA, Montana R, Poblete A, et al: Dural ectasia: a likely cause of inadequate spinal anaesthesia in two parturients with Marfan's syndrome. Br J Anaesth. 2005;94(4):500-4. 13. Malinovsky JM, Renaud G, Le Corre P, Charles F, Lepage JY, Malinge M, et al. Intrathecal bupivacaine in humans: influence of volume and baricity of solutions. Anesthesiology. 1999;91(5):1260-6. 14. Parpaglioni R, Frigo MG, Lemma A, Sebastiani M, Barbati G, Celleno D. Minimum local analgesic dose: effect of different volumes of intrathecal levobupivacaine in early labor. Anesthesiology. 2005;103 (6):1233-7. 15. Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography. Anesthesiology. 1999;90(4):96470. 16. Motamed C, Farhat F, Remerand F, Stephanazzi J, Laplanche A, Jayr C. An analysis of postoperative epidural analgesia failure by computed tomography epidurography. Anesth Analg. 2006;103(4):1026-32. 17. Hogan Q. Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section. Reg Anesth Pain Med. 2002;27(2):150-6. 18. Reina MA, Pulido P, Castedo J, Villanueva MC, Lpez A, De Andrs JA, et al. La grasa epidural en diferentes patologas. Aportaciones de la resonancia magntica y posibles implicaciones en la anestesia neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(3):173-83. 19. Dar MS, Daoud S. Images in clinical medicine. Epidural lipomatosis causing spinal cord compression. N Engl J Med. 2003;349(15):e14. 20. Fassett DR, Schmidt MH. Spinal epidural lipomatosis: a review of its causes and recommendations for treatment. Neurosurg Focus. 2004;16 (4):E11. 21. Panni MK, Columb MO. Obese parturients have lower epidural local anaesthetic requirements for analgesia in labour. Br J Anaesth. 2006; 96(1):106-10. 22. Ueda K, Ueda W, Manabe M. A comparative study of sequential epidural bolus technique and continuous epidural infusion. Anesthesiology. 2005;103(1):126-9. 23. Grau T, Leipold RW, Delorme S, Martin E, Motsch J. Ultrasound imaging of the thoracic epidural space. Reg Anesth Pain Med. 2002;27 (2):200-6. 24. Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E, Motsch J. Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia. J Clin Anesth. 2002;14 (3):169-75. 25. Arzola C, Davies S, Rofaeel A, Carvalho JC. Ultrasound using the 40

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H. J. LACASSIE Actualizacin en anestesia y analgesia epidural subaracnoidea en adultos

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Anesth Analg. 2007;104(5):1188-92. Grau T, Leipold RW, Horter J, Conradi R, Martin EO, Motsch J. Paramedian access to the epidural space: the optimum window for ultrasound imaging. J Clin Anesth. 2001;13(3):213-7. Grau T, Bartusseck E, Conradi R, Martin E, Motsch J. Ultrasound imaging improves learning curves in obstetric epidural anesthesia: a preliminary study. Can J Anaesth. 2003;50(10):1047-50. Rapp HJ, Folger A, Grau T. Ultrasound-guided epidural catheter insertion in children. Anesth Analg. 2005;101(2):333-9. Grau T. The evaluation of ultra-sound imaging for neuraxial anesthesia. Can J Anaesth. 2003;50(6):R1-R8. Horlocker TT, Wedel DJ. Ultrasound-guided regional anesthesia: in search of the holy grail. Anesth Analg. 2007;104(5):1009-11. Higuchi H, Adachi Y, Kazama T. Effects of epidural saline injection on cerebrospinal fluid volume and velocity waveform: a magnetic resonance imaging study. Anesthesiology. 2005;102(2):285-92. Hogan Q. Anatomy of spinal anesthesia: some old and new findings. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(4):340-3. Blumgart CH, Ryall D, Dennison B, Thompson-Hill LM. Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anaesthetic. Br J Anaesth. 1992;69(5):457-60. Mardirosoff C, Dumont L, Lemedioni P, Pauwels P, Massaut J. Sensory block extension during combined spinal and epidural. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(1):92-5. Trautman WJ, 3rd, Liu SS, Kopacz DJ. Comparison of lidocaine and saline for epidural top-up during combined spinal-epidural anesthesia in volunteers. Anesth Analg. 1997;84(3):574-7. Lew E, Yeo SW, Thomas E. Combined spinal-epidural anesthesia using epidural volume extension leads to faster motor recovery after elective cesarean delivery: a prospective, randomized, double-blind study. Anesth Analg. 2004;98(3):810-4.

37. Fukushige T, Kano T, Sano T, Irie M. Computed tomographic epidurography: an aid to understanding deformation of the lumbar dural sac by epidural injections. Eur J Anaesthesiol. 1999;16(9):628-33. 38. Goy RW, Chee-Seng Y, Sia AT, Choo-Kok K, Liang S. The median effective dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine is larger in the single-shot spinal as compared with the combined spinal-epidural technique. Anesth Analg. 2005;100(5):1499-502. 39. Ithnin F, Lim Y, Sia AT, Ocampo CE. Combined spinal epidural causes higher level of block than equivalent single-shot spinal anesthesia in elective cesarean patients. Anesth Analg. 2006;102(2):57780. 40. Lim Y, Teoh W, Sia AT. Combined spinal epidural does not cause a higher sensory block than single shot spinal technique for cesarean delivery in laboring women. Anesth Analg. 2006;103(6):1540-2. 41. Thomas JA, Pan PH, Harris LC, Owen MD, D'Angelo R. Dural puncture with a 27-gauge Whitacre needle as part of a combined spinal-epidural technique does not improve labor epidural catheter function. Anesthesiology. 2005;103(5):1046-51. 42. Leighton BL, Arkoosh VA, Huffnagle S, Huffnagle HJ, Kinsella SM, Norris MC. The dermatomal spread of epidural bupivacaine with and without prior intrathecal sufentanil. Anesth Analg. 1996;83(3):5269. 43. Bernards CM, Kopacz DJ, Michel MZ. Effect of needle puncture on morphine and lidocaine flux through the spinal meninges of the monkey in vitro. Implications for combined spinal-epidural anesthesia. Anesthesiology. 1994;80(4):853-8. 44. Hocking G, Wildsmith JA. Intrathecal drug spread. Br J Anaesth. 2004;93(4):568-78. 45. Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO. A comparison of minimum local anesthetic volumes and doses of epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for analgesia in labor. Anesth Analg. 2007;104(2):412-5.

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