CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Evaluacin Cognitiva-Conductual del Trastorno Obsesivo Compulsivo. Diagnstico y Personalizacin del tratamiento
Tania Borda
Dra. en Psicologa; Directora Clinica Bio-Behavioral Institute lial Buenos Aires; Prof. Titular Facultad de Psicologa, UCA; Investigadora CONICET. taniaborda@hotmail.com

Resumen: este manuscrito brinda al clnico un marco para la evaluacin diagnstica y su consecuente eleccin de tratamiento en pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). El modelo cognitivo conductual y su tratamiento de Exposicin y Prevencin de la Respuesta (ERP) determinan cmo y qu informacin del paciente debe obtenerse y conceptualizarse. Palabras clave: TOC evaluacin diagnstica; TOC conceptualizacin del caso clnico; TOC severidad; TOC insight; TOC y familia Abstract: this manuscript provides a framework for clinical evaluation and diagnoses consistent choice of treatment in patients with obsessive compulsive disorder (OCD). Cognitive behavioral model and treatment of Exposure and Response Prevention (ERP) determine how and what patient information must be obtained and conceptualized. Key words: OCD diagnostic evaluation; OCD clinical case conceptualization; OCD and severity; OCD insight; Family and OCD INTRODUCCIN

ciente con la terapia cognitiva conductual (TCC) y con el TOC y la planicacin de exposiciones ecaces en tanto revelen al paciente en su individualidad. No intentamos hacer una presentacin exhaustiva de las estrategias de evaluacin o las propiedades psicomtricas de las mismas. Si este fuera el inters, se recomiendan las publicaciones de Feske (2000) (11), Taylor (1998) (36) y Antony (2001) (3). Es, ms bien, una gua de instrumentos tiles y convenientes para terapeutas que se desempean tanto en el mbito pblico como privado y buscan ecacia en la aplicacin de EPR de sus pacientes con TOC. Nos focalizamos en la bsqueda de informacin que facilite una visin integral del paciente: sntomas en contexto de vida. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN COGNITIVACONDUCTUAL EN EL TOC

Este manuscrito brinda al clnico un marco para la evaluacin diagnstica y su consecuente eleccin de tratamiento en pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). El modelo cognitivo conductual y su tratamiento de Exposicin y Prevencin de la Respuesta (ERP) determinan cmo y que informacin del paciente debe obtenerse y conceptualizarse. La importancia de una buena operacionalizacin de los problemas del paciente radica en la injerencia que esta fase de evaluacin tiene sobre: el vnculo terapeuta-paciente, la eleccin de inicio de modalidad de tratamiento, la planicacin de metas a corto y largo plazo, la adherencia al tratamiento, la familiarizacin del pa-

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) es un paradigma prctico que ayuda a modicar la manera de sentir, evaluando y cambiando el modo en que los sujetos piensan y actan. Es la combinacin de dos diferentes paradigmas teraputicos: terapia cognitiva y terapia conductual. Todo tratamiento de TCC consta de tres momentos: el primero es la evaluacin, el segundo es la aplicacin de las herramientas teraputicas y el tercero es la fase de mantenimiento. La TCC es una estrategia de primera lnea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en general (26) y tiene por meta alcanzar la funcionalidad de la persona. Est directamente focalizada en eliminar los miedos exagerados y en evitar las respuestas de evitacin que ayudan a mantener los trastornos de ansiedad. A travs de procedimientos de exposicin los pacientes confrontan reiteradamente los estmulos temidos bajo condiciones controladas, con la ganancia de disipar o extinguir los miedos del paciente y adquirir una sensacin

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de seguridad en presencia del estmulo. El estmulo exacto al que se expone el paciente depende del trastorno de ansiedad especco a tratar y de protocolos e intervenciones especializados para cada trastorno de ansiedad (26). Especcamente, el TOC se dene por miedos idiosincrsicos (miedo a la contaminacin, a daar a otros, etctera) que estn relacionados con intentos repetitivos de manejar o neutralizar estos miedos; es decir, obsesiones y compulsiones, respectivamente, denen la topografa de este trastorno (6, 7, 37, 38). Ms all de las diferencias en los modelos para cada trastorno de ansiedad, los tratamientos TCC tienen en comn el trabajo sistemtico de brindarle al paciente condiciones para re-aprender un sentido de seguridad en relacin a las situaciones de miedo. Algunos de estos aprendizajes se llevan adelante con intervenciones de psico-educacin, que proveen al paciente de un nuevo modelo para interpretar las experiencias de ansiedad que padece. El testeo de las suposiciones generadoras de ansiedad ocurre durante las exposiciones, que son utilizadas para ayudar al paciente a re-aprender seguridad, en base a su propia experiencia directa con las situaciones temidas. Las intervenciones de re-estructuracin cognitiva tambin ayudan al paciente a aprender a re-evaluar sus pensamientos automticos en torno a sus miedos (29). El protocolo base (19) debe ser adaptado para acomodarse a los requerimientos de cada uno de nuestros pacientes. Para ello, lo primero, es jerarquizar la fase de evaluacin del tratamiento. Un tratamiento efectivo del TOC requiere ser iniciado con una evaluacin sistemtica y del signicado funcional en el sistema social del paciente, de los sntomas obsesivo-compulsivos. En trminos generales, los datos que aportan las escalas nos brindan una base para el trabajo teraputico; con estos datos tomamos las decisiones iniciales en cuanto a estrategias e intervenciones. As utilizamos cuestionarios de auto-registro estandarizados para favorecer la alianza teraputica con el paciente y la familia y para planicar las exposiciones en tiempo y forma, que mejor reejen la funcin intra-individual e inter-personal de los sntomas (7). Estas evaluaciones deben ser nuevamente administradas peridicamente, para evaluar el progreso del tratamiento. Una concepcin equivocada es que los indicadores diagnsticos ms signicativos son la severidad y la cronicidad de los sntomas. Ante todo, la severidad no siempre est relacionada con la cronicidad ni es necesariamente un predictor de

resultado pobre del tratamiento. Los pacientes con poca duracin de la enfermedad (uno dos aos desde el comienzo) desarrollan con frecuencia sntomas severos que intereren con su funcionamiento. Han sido identicados algunos factores muy importantes que modican el resultado del tratamiento (21, 23, 32) y que por lo tanto deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar un paciente con TOC. Son los siguientes: a) Ideacin sobre-valorada: cuanto ms fuerte es la creencia en la realidad de la base del miedo, ms difcil es tratar la obsesin/compulsin. Aunque los pacientes con TOC dudan de que sus miedos se vuelvan reales o no, algunos tienden a dudar menos que otros. b) Factores de personalidad: los pacientes con determinadas personalidades como esquizotpicas, histrinicas, dependientes, pasivo-agresivo, narcisista y borderline, tienden a responder ms pobremente tanto a la terapia con drogas como a la cognitiva-conductual comparados con aquellos sin desrdenes de personalidad. c) Otros trastornos psiquitricos concomitantes: los pacientes que presentan trastornos comrbidos usualmente necesitan atencin para ambas condiciones y, por lo tanto, requieren ms tiempo de tratamiento. Por ejemplo, un paciente con una condicin comrbida de depresin puede carecer de energa y capacidad de resistir las compulsiones, y los pacientes agorafbicos pueden experimentar dicultades para asistir al tratamiento. Se ha informado que la depresin provoca una mala respuesta (21). Algunos de los trastornos concomitantes asociados con TOC son los de alimentacin, los dismrcos corporales y el Sndrome de Touree. Determinar qu tratar primero puede ser difcil; incluso el tratamiento de ambos al mismo tiempo puede ocultar la habituacin a los sntomas de TOC. Aquellas personas con desrdenes esquizoafectivos pueden requerir entrenamiento en habilidades sociales as como TCC para TOC. d) Nivel previo de funcionamiento: los pacientes que haban obtenido un nivel relativamente alto de funcionamiento previo al comienzo del trastorno parecen tener una mejor respuesta al tratamiento. Una vez ms, es importante preguntar a los pacientes sobre su nivel previo de funcionamiento en la escuela, el trabajo, el placer, y las actividades de rutina diaria as como en sus relaciones interpersonales.

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e) Falta de motivacin: cuando el dolor del desorden es mayor que el dolor del tratamiento, los pacientes estn motivados usualmente a cambiar y tratar de cumplir con la TCC. Sin embargo, la falta de cumplimiento no siempre signica falta de motivacin. Otras razones para no cumplir tienen que ver con interferencias debidas a condiciones mrbidas, falta de sistemas de apoyo, o una fuerte ideacin sobrevaluada. f) Familia inmediata: el pronstico del paciente se ve favorecido por una normalizacin en las interacciones y conductas familiares. Un importante nmero de pacientes se muestra refractario al tratamiento (EPR) o sin una mejora clara como consecuencia de conductas patolgicas de la familia. Por ello, en la estrategia teraputica es imprescindible e imperativo explorar las ganancias secundarias de los miembros de la familia o del paciente que al reforzar negativamente las conductas desadaptativas, no favorecen la mejora esperada o peor an, conllevan el empeoramiento del paciente. A veces, incluso, es necesario un tratamiento familiar concomitante al individual del paciente. g) Dilacin: uno de los rasgos salientes del TOC es la duda, por lo tanto, la dilacin es comn en este trastorno. Frecuentemente es necesario que el terapeuta sea el que tome la iniciativa en hacer las citas, perseguir al paciente, etc. h) Edad: ERP es tratamiento de primera eleccin en todos los pacientes con TOC sea cual fuere su edad. La TCC es un estilo de tratamiento seguro, lgico y pragmtico que ensea al sujeto a confrontarse con sus temores. Ms aun, nios y adolescentes presentan una respuesta ms rpida a EPR por el alto nivel de aprendizaje experimental que naturalmente tienen. Sin embargo este tratamiento requiere perseverancia, por lo cual es importante el rol de la familia, sobretodo en los casos de nios-adolescentes y crnicos. Asimismo, una buena capacidad de racionalidad es indispensable para la aplicacin de TCC; por ello es de vital importancia una capacidad intelectual media para la aplicacin de este tratamiento. Si la dicultad compromete la cognicin, conducta y/o emocin, el acercamiento teraputico debe ser modicado segn las necesidades del paciente, por ejemplo, simplicando el material.

i) Sexo: hombres y mujeres responden igualmente a EPR. Sin embargo, a la hora de iniciar un tratamiento, debido a la importancia extrema que lleva la colaboracin del paciente en la efectividad del mismo, es importante recordar que hay pacientes que por el contenido de sus sntomas obsesivos y/o compulsivos (sexuales, genitales o de contaminacin), se sienten mas cmodos con terapeutas de un determinado sexo. j) Contenido de los sntomas: EPR ha demostrado ser efectivo en todos los contenidos obsesivos-compulsivos, ya que su efectividad se encuentra en la modicacin del mecanismo obsesivo-compulsivo. Este mecanismo es nico de paciente a paciente y entre los distintos contenidos. Pero la acumulacin y las conductas encubiertas compulsivas o ritualisticas han demostrado ser ms resistentes a la aplicacin habitual de esta herramienta teraputica. As, en estos casos son indicadas algunas modicaciones. El tratamiento del TOC, desde nuestra perspectiva (7), debe ser abordado de forma integral. Un abordaje integral implica una evaluacin exhaustiva de la clnica del paciente: antecedentes personales y familiares de los sntomas y neurodesarrollo en general; valoracin de la situacin cultural-econmica-laboral-social del paciente y la familia. La recoleccin de datos detallados tiene como primera nalidad que el paciente se sienta comprendido por su terapeuta. Adems, brinda la oportunidad de identicar los objetivos del tratamiento, los principales sntomas de disfuncionalidad y la motivacin a cambiar (35). La conceptualizacin de un caso claramente diere del diagnstico del caso. El diagnstico es una clasicacin sistemtica que resume los sntomas del paciente en trminos cientcamente aceptados. La conceptualizacin del caso es un retrato psicolgico personalizado del paciente. La clasicacin diagnstica es descriptiva y por tanto, aterica; mientras que la conceptualizacin es explicativa y as deriva de un marco terico. La conceptualizacin, como ya fue explicado mas arriba, debe hipotetizar sobre la causa de aparicin de los sntomas, los factores inter e intra personales que mantienen los sntomas y la razn de la ostensible discordancia entre sntomas y adaptacin. Entonces, la conceptualizacin del caso subsume al diagnstico, incluyndolo entre sus componentes, pero sin minimizar su importancia.

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EVALUACIN DEL TR A S TO R N O O B S E S I V O - CO M P U L S I V O. DESTAC ADOS DE L A E VA LUAC I N P S I CO LO G I C A Y P S I Q U I AT R I C A

Valorar los sntomas actuales del pacientes Ponderar la severidad de los sntomas Evaluar los efectos de los sntomas sobre la funcionalidad y calidad
de vida del paciente

Considerar la seguridad del paciente y entorno Estar alerta a la presencia de condiciones comrbidas Registrar historia del desarrollo personal, inter-personal, psico-social
y socio-cultural

Conocer estresores psico-sociales pasados-presentes y potenciales Conocer caractersticas del grupo primario y socio-cultural de
soporte

Evaluar caractersticas de eje I y II en familiares Evaluar respuesta familiar a los sntomas del paciente Documentar historia mdica y psiquitrica del paciente Otener una resea de respuestas al tratamiento farmacolgico
Cuadro 1

hiptesis acerca del cuadro del paciente que son continuamente revisadas y redenidas a lo largo del proceso teraputico (15). Esta actitud de testar-hiptesis necesita de un anlisis exhaustivo de datos, que abarcan desde las puntuaciones de cuestionarios hasta variables contextuales del paciente en cuestin. Utilizaremos un modelo conceptual para conceptualizar un caso compuesto de partes que se coordinan y sintetizan formando un todo coherente. Las conductas funcionales y/o disfuncionales estn determinadas en forma mltiple. El patrn conductual de un sujeto es una respuesta aprendida que obtiene con la interaccin del ambiente, las relaciones intra e inter personales y los factores biolgicos. Ms an, las conductas estn embebidas de un contexto cultural y de un desarrollo neurobiolgico. Conceptualizar un caso implica formular al paciente a partir de todos estos aspectos, y la difcil tarea de sintetizar los diferentes componentes en un todo coherente. La gura que a continuacin se presenta muestra los componentes y relaciones hipotticas entre las variables a dilucidar en nuestro paciente (15). La presentacin del problema es el inicio de esta etapa fundamental del tratamiento y est, por ende, en el centro de la conceptualizacin. En esta primera etapa es primordial denir los sntomas obsesivos-compulsivos presentes de una forma que reeje la situacin del paciente y su familia en forma nica. Recomendamos ser lo ms especcos posible. Por ello sugerimos dividir el problema en sus componentes discretos: siolgico, emocional,
R E L AC I N E N T R E CO M P O N E N T E S E N L A CO N C E P T UA L I Z AC I N D E U N C A S O (14)

Los datos de los sntomas del paciente, deben ser objetivos y funcionales. La informacin se obtiene de mtodos mltiples: entrevistas diagnsticas y clnicas, formularios a familiares y docentes o pediatras (en nios y adolescentes), escalas de sntomas obsesivos-compulsivos y de psicopatologa relacionadas (humor, ansiedad, personalidad), registro propio de conductas y/o pensamientos. Estos instrumentos brindan datos de los sntomas presentes, de su frecuencia, intensidad y duracin. La conceptualizacin del caso gua la adaptacin de las tcnicas a las particularidades del paciente en cuestin: direcciona las estrategias, intervenciones y herramientas, predice obstculos en el tratamiento, brinda modos de negociar los dilemas teraputicos y localiza esfuerzos teraputicos inservibles (14). El trabajo teraputico del TOC comienza conceptualizando el caso. Dicha conceptualizacin gua no solo la eleccin de las tcnicas a utilizar en el tratamiento y el ritmo e implementacin de las mismas, sino tambin la evaluacin del proceso teraputico. En este apartado nos proponemos explicar cmo se conceptualiza un caso, comparar con el diagnstico y planicacin del tratamiento y discutir la relacin que hay entre estos dominios. Cada caso a afrontar es diferente; el desafo es crear un concepto general del paciente que posibilite la mxima exibilidad y eciencia de las herramientas teraputicas. La conceptualizacin de un caso es un proceso uido y dinmico, que exige al terapeuta generar

HISTORIA Y DESARROLLO

CONTEXTO CULTURAL

PRESENTACION DEL PROBLEMA FISIOLGICOS INTERPERSONAL HUMOR

COGNICIN

CONDUCTA

ANTECEDENTES CONDUCTUALES Y CONSECUENCIAS

Cuadro 2

ESTRUCTURAS COGNITIVAS Y PREDISPOSICIN

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cognitivo, conductual e interpersonal. De esta forma la pintura personalizada puede ser dibujada. En estas condiciones, donde un concepto vago es transformado en cuestiones teraputicas especcas, el tratamiento se puede llevar adelante. Asimismo, las variables que rodean al problema en s mismo (historia y desarrollo; contexto cultural, estructuras cognitivas, antecedentes y consecuencias conductuales), se interrelacionan e inuencian unas a otras. Como ya dimos, el TOC es un trastorno de mecanismo nico, pero con fuerte raz idiosincrsica. Por ello, a la hora de evaluar nuestro paciente, es menester recordar que la mayor inuencia en la prctica familiar es su base etno-cultural. Desde un contexto etno-cultural determinado, una familia desarrolla su proceso de socializacin y es justamente desde esta inuencia que un sntoma se expresa y presenta. La cultura podra entenderse como un sistema donde varios componentes discretos pero interactivos se interconectan. Subsistemas como el econmico, religioso, parentesco, identidad tnica, desarrollo acadmico, actitudes hacia las expresiones afectivas, lenguaje, obediencia a la autoridad, son variables que deben conocerse al conceptuar un caso (15). Reiteramos, el contexto cultural impacta en nuestros pacientes, es importante estar alerta a esta variable tanto en la conceptualizacin del caso como en la respuesta al tratamiento. HISTORIA Y DESARROLLO

Obtener una historia personal y del desarrollo del paciente es una cuestin clnica estndar para cualquier profesional de la salud. Los datos obtenidos nos muestran los aprendizajes pasados y ponen en contexto las dicultades presentes. La frecuencia, duracin e intensidad de los sntomas son cuestiones fundamentales para planicar un tratamiento. Los nios de pre-escolaridad presentan rituales o conductas repetitivas como parte del desarrollo normal. Por ello, el TOC de inicio infantil debe ser diferenciado de las conductas normales del proceso de aprendizaje, que no generan distress al ser modicadas o interrumpidas, no consumen demasiado tiempo ni inhiben al nio de realizar otras actividades (15). Es importante obtener informacin de cmo el paciente consolid las etapas transicionales del desarrollo, ya que retrasos en los aprendizajes bsicos son caractersticos en los sujetos que padecen TOC y son escollos a trabajar para aumentar la ecacia teraputica. El te-

rapeuta tambin va a querer conocer la historia de experiencias traumticas del paciente. Existen patrones de desregulacin conductual o emocional que se expresan en problemas en los hbitos de dormir, comer o higiene, a los que es necesario considerar ya que son factores habitualmente vulnerados en los pacientes con TOC. Asimismo, la sexualidad es otra rea frecuentemente deteriorada, ya sea directamente por el contenido de los sntomas obsesivos-compulsivos o por deterioro de las reas de funcionamiento del paciente por su padecimiento en general. As, es importante evaluar las disfunciones y conductas sexuales pasadas y presentes. Sugerimos conocer detalles positivos y negativos de tratamientos anteriores, tanto psiquitricos como psicolgicos: frmacos consumidos (dosis, duracin, respuesta, efectos adversos y adecuacin del tratamiento), internaciones previas propias o de familiares, consumo de sustancias, problemas legales, trastornos padecidos, presencia de ideacin suicida o conductas auto-lesivas, conductas agresivas hacia terceros y tipoduracin y respuesta a los tratamientos psicolgicos. A nuestro entender, como el tratamiento tiende a la mayor funcionalidad del paciente y no slo al levantamiento sintomtico (6, 7), es importante conocer las actividades recreativas que desarrolla, insercin en mbitos de esparcimiento, deportes, hobbies, actividad solitaria o en equipo, actividades competitivas, juegos creativos o reglados, relaciones que establece con pares (si tienen su edad y sexo, si los conserva en el tiempo, si puede superar una discusin con ellos, si puede mostrar iniciativa a la hora de compartir una actividad). Es importante destacar que esta informacin de la historia y desarrollo del paciente pone en evidencia no slo al mismo, sino tambin a sus padres o cuidadores; es necesario poder hipotetizar sobre el paciente y su entorno. Conocer la interaccin de los miembros de la familia entre s brinda ms informacin de la forma en que el paciente funciona, de las conductas que son reforzadas positiva y negativamente y as de las posibilidades de colaborar o comprometer el cambio en el paciente. Por supuesto, dado que el contenido de los sntomas obsesivos-compulsivos puede ir variando en el tiempo, es fundamental para motivar a nuestro paciente y adaptar correctamente la tcnica al mismo, conocer la historia de los mismos.

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DIAGNSTICO

Las entrevistas diagnsticas del tratamiento cognitivo-conductual se inician con una descripcin, por parte del paciente o familia, de su problema y de las razones por las que buscan tratamiento. Entonces, luego de conceptualizar el caso, conocer la historia personal y sintomtica del paciente, uso de sustancias (tabaco, alcohol, drogas) y hbitos de ejercicio fsico, descanso y dispersin, es necesaria la utilizacin de escalas diagnsticas tales como Entrevista Clnica Estructurada para DSM-IV [Structured Clinical Interview for DSMIV (SCID-P)] (12) en su versin para pacientes. En el caso de nios y adolescentes, se recomienda la aplicacin del Cuestionario de Trastornos de Ansiedad [Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS)] (9) para padres y docentes. A partir de estas escalas buscamos determinar si los sntomas del paciente cumplen los criterios especcos de algn trastorno psicolgico o psiquitrico, denidos en los sistemas de clasicacin internacionalmente aceptados DSM-IV o ICD-10. El diagnstico de TOC y de cuadros superpuestos o comrbidos puede ser evaluado a partir de los cuestionarios arriba nombrados.
Los sntomas no slo deben estar presentes, sino causar disfuncionalidad en la vida del paciente. Por ello, la escala de Evaluacin de la Funcionalidad Global [Global Assessment of Functioning (GAF)]; Escala de Discapacidad de Sheehan [Sheehan Disability Scale (SDS)] (33); y, Cuestionario de Calidad de Vida y Satisfaccin [Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q)] (10) son especialmente recomendables. La calidad de vida de los pacientes con TOC se encuentra sensiblemente deteriorada, por lo cual es importante considerar la seguridad del paciente y entorno, es decir, presencia de ideas o intentos de suicidio o auto-injuria. Una vez evaluada la presencia del TOC, procedemos a la utilizacin de escalas especcas para este trastorno y su espectro como es la Escala Obsesiva-compulsiva de la Universidad de YaleBrown [Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)] en sus versiones cuali y cuantitativa (16). Especcamente, el listado de sntomas permite conocer 40 tipos de obsesiones, 15 conductas compulsivas, 5 compulsiones mentales y 9 compulsiones miscelneas. Asimismo, algunos sntomas de condiciones del espectro tambin son detalladas como: conductas disfuncionales alimenticias, conductas de auto-injuria, tricotilomana, hipocondra y dismora. En cuanto a la severidad del

TOC, esta escala posee 10 tems que evalan: tiempo consumido, interferencia, distress, resistencia y control de los sntomas obsesivos-compulsivos. Cabe resaltar, que existe una versin adaptada para nios y adolescentes (C-YBOCS) (31). Menos utilizados pero tambin efectivos para el diagnstico de TOC, son el Inventario Obsesivo-Compulsivo [The Obsessive-Compulsive Inventory] (13), el Inventario de PADUA [The Padua Inventory (PI)], (30) y para nios el Inventario Infantil de Obsesiones y Compulsiones [Child Obsessive Compulsive Inventory] (28). COMORBILIDAD EJES I Y II Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los instrumentos diagnsticos de SCID y ADIS son tambin tiles para detectar la presencia de cuadros comrbidos. Aproximadamente el 50% de los pacientes con TOC presenta trastornos de ansiedad y depresin. Sin embargo, otras comorbilidades tanto del eje I como II deben ser tenidas en cuenta (21). El cuestionario poblacional de Ansiedad [Anxiety Disorders Screen] (de la Clnica de Ansiedad del Estado de New York) permite identicar la presencia de agorafobia, fobia social, ansiedad generalizada y estrs post-traumtico. Tambin la Escala de ansiedad de Beck [Beck Anxiety Inventory (BAI)] (4) y el Inventario de Ansiedad Estado de Spielberg [Spielberg State-Trait Anxiety Inventory] (34) nos brindan informacin detallada de las conductas ansiosas del paciente. En cuanto a los trastornos del humor, la depresin mayor acompaa frecuentemente a los casos de TOC severos. As, adicionalmente al diagnstico por SCID y ADIS, recomendamos la utilizacin de la Escala de Niveles de Depresin de Hamilton [Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)] (17). Alternativamente, se recomienda el Inventario de Depresin de Beck [Beck Depression Inventory (BDI)] (5) donde el paciente nos informa de la severidad de sus sntomas depresivos. Otros trastornos que pueden modicar el plan de tratamiento, como trastornos psicticos, bipolaridad, dcit de atencin con hiperactividad, consumo de sustancias o trastornos alimenticios, son fcilmente diagnosticables con SCID y ADIS. El eje II (trastornos de personalidad) es difcil de diagnosticar, sobre todo en niveles altos de severidad de TOC. Los rangos de prevalencia van del 8.7% al 87.5%, dependiendo del instrumento utilizado para diagnosticar y de la severidad del cuadro de TOC (20, 2). Tambin se utilizan con

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frecuencia el Cuestionario Diagnstico de Personalidad [Personality Diagnostic Questionnaire (PDQ)] (18) y el SCID de eje II (12). Cabe destacar que los trastornos de personalidad, al generar conductas disruptivas o dcit social, son condiciones importantes a la hora de designar el tratamiento y construir la alianza teraputica, por lo cual su evaluacin antes de implementar EPR es de vital importancia. Teniendo en cuenta que los trminos de obsesiones y compulsiones son utilizados indiscriminadamente para hacer referencia a fenmenos que no llegan a cumplir las caractersticas clnicas del TOC, creemos necesario advertir la necesidad de realizar el diagnstico diferencial con: trastorno de ansiedad generalizada (las preocupaciones son del mbito de la vida real); trastorno de estrs post-traumtico (pensamientos o imgenes intrusivas de un suceso negativo vivido); depresin (las rumiaciones son generalizadas, pesimistas sobre si mismo-el mundo y el futuro: no buscan ser neutralizadas); sndrome de Tic y Touree (los tics son espontneos evocados por urgencias sensoriales); esquizofrenia o mana (ideas delirantes que no conllevan conductas neutralizadoras); trastorno del control de los impulsos (los impulsos no son llevados a cabo para escapar del malestar o desencadenados por pensamientos obsesivos); trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (que ven sus caractersticas de rigidez, meticulosidad, inexibilidad y a veces hostilidad y agresin como ego-sintnicas); hipocondra-tricotilomana y trastorno dismrco corporal (son considerados trastornos del espectro obsesivo, pudiendo ser observados los sntomas obsesivos-compulsivos en torno al cuerpo en casos de TOC en conjuncin con otros sntomas clsicos de contaminacin-sexuales o agresivos; o conformando sndromes) (27). INSIGHT

presencia de estas ideas sobre-valoradas a travs de escalas especcas (24). El paciente usualmente reconoce que sus obsesiones son absurdas, sin embargo este insight, aunque necesario, no siempre est presente. El pobre insight en cuanto a las caractersticas esenciales de las obsesiones, se denomina en la literatura ideas sobrevaloradas. Las ideas sobrevaloradas son obsesiones rgidas, estables, capturan otras ideas y se resisten a ser cambiadas. La idea sobrevalorada, aunque falsa, es vista por el paciente como racional, posible, y al igual que las otras obsesiones, necesita ser neutralizada a cualquier costo, comprometiendo la conducta del sujeto en diversos mbitos. Cabe recalcar, que todo pensamiento conlleva un afecto, sin embargo en el caso de las ideas sobre-valoradas este afecto es de tal intensidad que opaca la capacidad racional conservada en estos pacientes en todos los otros mbitos de desarrollo personal. Estas ideas son indicadoras de mal pronstico y por ello deben ser debidamente evaluadas a travs de una escala que pone de maniesto su presencia y severidad Escala de Ideas Sobrevaloradas [(Overvalued Ideas ScaleOVI-)] (22). En esta condicin nica observamos as diferentes niveles de gravedad que van desde el reconocimiento de lo irracional de las ideas hasta la prdida de la racionalidad como resultado del afecto negativo que acompaa a estas ideas obsesivas. Los pacientes con ideacin sobre-valorada frecuentemente reciben terapia cognitiva junto con EPR, para facilitar y aumentar la ecacia de la EPR (7). Dentro de las herramientas cognitivas que se utilizan para el TOC tenemos: psicoterapia emotiva-racional (TER) y en la actualidad se est probando la efectividad de aceptacin y compromiso (acceptance and commitment therapy ACT-). FORMA VERSUS FUNCIN

Los sntomas obsesivos se maniestan en un continuo que va desde la presencia de sntomas con compromiso de la funcionalidad en trminos leve o moderada, hasta distorsiones cognitivas severas que comprometen casi la totalidad de la funcionalidad del paciente. Entonces, contrariamente a la visin tradicional, evidencias recientes sugieren que algunos sujetos con TOC, creen que sus miedos obsesivos son reales, y por tanto que los rituales sirven para prevenir consecuencias desastrosas. Estos pacientes con poco insight presentan ideas sobre-valoradas. Dado que cambia el pronstico del cuadro, es importante evaluar la

El diagnstico de TOC enfatiza la forma de las obsesiones y compulsiones (intrusiva, repetitiva, generadora de malestar), la evaluacin cognitivaconductual enfatiza el aspecto funcional de estos sntomas (1). Es decir, una vez que tenemos los resultados del Y-BOCS, podemos denir el contenido y severidad de los sntomas de nuestro paciente. Pero se debe hacer el esfuerzo de comprender la funcin de estos sntomas, de modo de hacer una correcta evaluacin y por ende aplicacin de EPR. En esta etapa de la evaluacin buscamos, de manera enftica, denir la interaccin entre el mecanismo y el contenido de los sntomas actuales,

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para orientar el tratamiento hacia la mayor funcionalidad del paciente. Desde la perspectiva de la TCC, el hecho fundamental del TOC es la interaccin entre pensamientos-imgenes e impulsos generadores (ideas obsesivas) de: ansiedad/depresin/asco y las estrategias reductoras de dicho malestar (rituales, compulsiones o conductas de evitacin). Por ello, es de capital importancia durante la fase de evaluacin y a lo largo del tratamiento, evaluar el sentido que el paciente le otorga al estmulo obsesivo y a los rituales, compulsiones y conductas de evitacin, que siempre tienen la caracterstica de ser claros intentos deliberados de reducir el malestar. Por lo tanto, es de crucial importancia que los clnicos conozcan el modo idiosincrsico (a partir de conceptualizar el caso) en que el paciente relaciona las conductas de seguridad con los estmulos obsesivos y los patrones disfuncionales de pensamiento. La evaluacin funcional de los sntomas de TOC puede llevar varias sesiones ya que debemos incorporar informacin detallada de: los estmulos externos o internos que inician el proceso obsesivo, los hechos cognitivos que articulan temores a consecuencias terribles, interpretaciones distorsionadas o experiencias de malestar prolongado, y las respuestas de evitacin pasivas y/o compulsiones o rituales abiertos o encubiertos que por su efectividad en reducir el malestar, refuerzan el mecanismo de mantenimiento de los sntomas en este trastorno. Asimismo, en este punto las escalas auto-administrables del Inventario de Interpretaciones Intrusivas [Interpretations of Intrusions Inventory III] y del Cuestionario de Creencias Obsesivas [Obsessional Belief Questionaire (OBQ)] (25), nos permiten conocer los parmetros cognitivos que habilitan los miedos del paciente. En detalle, los pacientes con TOC suelen realizar errores cognitivos del tipo: intolerancia a la incertidumbre, sobre-estimacin de riesgos, hper-responsabilidad, necesidad de control, intolerancia a la ansiedad, razonamiento emocional, perfeccionismo y fusin accin-pensamiento. AUTO-MONITOREO

sesiones. Observaciones actuales de los sntomas en contextos naturales como el hogar, espacios pblicos o laborales son un recurso invaluable de la conducta del paciente. Por ello la TCC, comnmente recurre a las planillas de auto-monitoreo de obsesiones, compulsiones-rituales-conductas de evitacin y distrs, que ocurren en un da. Si la frecuencia es casi constante, se procede al registro de los sntomas ms importantes o de aquel que se est trabajando en forma exhaustiva. FAMILIA

Desde el paradigma cognitivo-conductual no se considera a la familia como generadora del trastorno. Muchos estudios hacen referencia a cmo la familia, en el caso del TOC, es fundamental tanto en el mantenimiento de los sntomas, como en empujar la predisposicin biolgica a esta enfermedad. Las conductas familiares usualmente observadas son la acomodacin a los sntomas del paciente (participacin activa en los rituales, cumplir con las obligaciones que el paciente no puede por llevar adelante sus sntomas, modicar la conducta y rutina familiar) y emocin expresada (crtica, hostilidad y/o sobre-involucramiento afectivo). Se observa una interaccin continua entre los sntomas del paciente y la familia, al modo de una espiral negativa. Por ello hay que considerar la posibilidad de que tanto el paciente como la familia puedan sabotear el tratamiento, incluso cuando inicialmente se hayan mostrado colaboradores. As, la familia debe ser evaluada (Escala de acomodacin familiar [Family Accommodation Scale for OCD]) (8) y objeto de trabajo durante el proceso teraputico para adaptar y aumentar la ecacia del tratamiento tanto en nios, adolescentes y adultos con TOC.
CONCLUSIONES

En adicin a la evaluacin funcional de los sntomas, le pedimos al paciente que registre conductas abiertas y encubiertas disfuncionales. Los registros de auto-monitoreo brindan informacin objetiva y til tanto para el paciente como para el terapeuta y deben implementarse en el inicio-durante el tratamiento con EPR, y en la tarea entre

El tratamiento cognitivo-conductual del TOC ha demostrado ser ecaz tanto en la reduccin sintomtica (60-70% de reduccin), en la sustancial mejora de la calidad de vida de los pacientes y entorno, como en el mantenimiento de las mejoras en el tiempo. Pero la ecacia de la herramienta de EPR esta directamente determinada por la superposicin de varios factores: buena aplicacin de la herramienta por parte del terapeuta y paciente; conocimiento profundo del TOC; actividad y motivacin del paciente durante la terapia. En este sentido, la evaluacin multimtodo y multimodal que ms arriba fue explayada, es de vital

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Clnica, diagnstico y tratamiento

importancia, para generar y mantener un mbito de colaboracin teraputico y alcanzar mayor ecacia en la planicacin de las exposiciones. BIBLIOGRAFA
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