Lectura Interpretada Del Antibiograma de Cocos Gram Positivos

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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553
www.elsevier.es/eimc
n me dica continuada Formacio
Lectura interpretada del antibiograma de cocos gram positivos$

Carmen Torres a, y Emilia Cercenado b
a b
rea de Bioqu mica y Biolog a Molecular, Universidad de La Rioja, Logron o, Espan a A a, Hospital General Universitario Gregorio Maran n, Madrid, Espan o a Servicio de Microbiolog
N D E L A R T INFORMACIO ICULO
R E S U M E N
culo: Historia del art Recibido el 3 de febrero de 2010 Aceptado el 9 de febrero de 2010 On-line el 19 de abril de 2010 Palabras clave: Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Antibiograma Mecanismos de resistencia
micos ma s importante en Staphylococcus es la resistencia a El mecanismo de resistencia a beta-lacta micos con la meticilina relacionada con el gen mecA, que implica resistencia a todos los beta-lacta n de las 2 nuevas cefalosporinas ceftobiprol y ceftarolina. Los puntos de corte para interpretar este excepcio an segu n se trate de Staphylococcus aureus o de especies coagulasa negativa. En cuanto a mecanismo var lidos-lincosamidas-estreptograminas B (MLSB), lo ma s habitual entre las cepas resistentes es la macro n de metilasas (genes erm). Las alteraciones en las topoisomerasas por mutaciones puntuales y la expresio n de la bomba de expulsio n NorA causan resistencia a quinolonas, pero hay notables diferencias expresio lisis interpretado. Se han descrito cepas sobre la actividad de diferentes compuestos, lo que diculta el ana ptidos (cepas GISA) y tambie n cepas con el mecanismo de S. aureus con sensibilidad intermedia a glicope s existe un alto porcentaje de cepas de Streptococcus pneumoniae vanA (alta resistencia). En nuestro pa intermedias o resistentes a penicilina y un bajo porcentaje de cepas intermedias o resistentes a n, por alteraciones en los genes que codican prote nas jadoras de cefalosporinas de tercera generacio s frecuente en esta especie para MLSB es tambie n la produccio n de penicilinas. El fenotipo de resistencia ma n poco frecuente, se relaciona principalmente con mutaciones en metilasas. La resistencia a quinolonas, au n de la resistencia de bajo nivel por su parC/parE (bajo nivel) y en gyrA. Es importante la deteccio n cl nica. No se han descrito au n cepas de Streptococcus pyogenes resistentes a penicilina. En implicacio lidos en S. pyogenes ma s frecuente esta causado por bombas de a el fenotipo de resistencia a macro Espan n activa (genes mef) que afectan a macro lidos de 14 y 15 a tomos. Enterecoccus faecalis suele ser expulsio sensible a ampicilina, a diferencia de lo observado en Enterococcus faecium. Los enterococos tienen nseca de bajo nivel a aminogluco sidos, pero son sensibles a la combinacio n de estos resistencia intr compuestos con agentes activos en la pared. Las cepas que expresan distintas enzimas modicantes de sidos (resistencia de alto nivel) son resistentes tambie n a la citada combinacio n. En Espan a el aminogluco porcentaje de enterococos resistentes a vancomicina es bajo, aunque se han comunicado brotes en dicos por el genotipo vanB2. distintos hospitales debidos al genotipo vanA y casos espora a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2010 Elsevier Espan
Interpretive reading of the antibiogram in gram positive COCCI

A B S T R A C T
Keywords: Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Antibiogram Mechanisms of resistance
Resistance to methicillin in Staphylococcus is related to the expression of the mecA gene, and involves resistance to all beta-lactams, with the exception of the new cephalosporins, ceftobiprole and ceftaroline. Breakpoints for interpretation of this mechanism differ in S. aureus and in coagulase-negative species. For macrolides-lincosamides-streptogramins B, (MLSB) the most frequent mechanism among resistant strains is expression of methylases (erm genes). Topoisomerase changes caused by point mutations and expression of the efux pump NorA determine resistance to quinolones, but there are great differences in the activity of different compounds, which makes interpretative reading difcult. Strains of S. aureus with intermediate susceptibility to glycopeptides (GISA strains) have been described, as well as highlyvancomycin-resistant isolates (vanA isolates). In Spain, there is a high percentage of S. pneumoniae strains intermediate or resistant to penicillin, and a low percentage of strains intermediate or resistant to third generation cephalosporins, due to mutations in genes encoding penicillin-binding proteins. The most frequent phenotype of resistance to MLSB in this species is caused by methylase production. Resistance to quinolones is still uncommon, and is mainly related to mutations in parC/parE (low level) and in gyrA. It is important to detect low level resistance due to its clinical implications. No strains of S. pyogenes resistant to penicillin have yet been described. In Spain the most common phenotype of resistance to macrolides in S. pyogenes is determined by efux pumps (mef genes), affecting 14- and 15-membered macrolides. E. faecalis is usually susceptible to ampicillin, in contrast to E. faecium. Enterococci show intrinsic low-level resistance to aminoglycosides, but still remain susceptible to the combination of these antimicrobials and cell-wall active agents. Strains expressing different aminoglycoside-modifying enzymes (high-level resistance) became resistant to the combination. Glycopeptide-resistant strains of enterococci are
Autor para correspondencia.
n acreditada por el SEAFORMEC. Consultar preguntas de cada art culo en: http://www.eslevier.es/eimc/formacion Nota: seccio
nico: carmen.torres@unirioja.es (C. Torres). Correo electro a, S.L. Todos los derechos reservados. 0213-005X/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.eimc.2010.02.003
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C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553
uncommon in Spain, but nosocomial outbreaks due to vanA enterococci and case reports due to vanB2 enterococci have been recently reported. a, S.L. All rights reserved. & 2010 Elsevier Espan
culo se analizara n los fenotipos de resistencia a En este art ticos en los ge neros Staphylococcus, Streptococcus distintos antibio como los mecanismos que pueden estar y Enterococcus as n relacionados con los mismos y en algunos casos, se valorara todos ma s adecuados para su deteccio n. los me
nero Staphylococcus Ge En la tabla 1 se presentan los fenotipos y mecanismos de ticos en este ge nero. resistencia a antibio micos. Un porcentaje muy reducido de cepas de Beta-lacta Staphylococcus son sensibles en la actualidad a la penicilina.
s frecuente en este ge nero incluye El fenotipo de resistencia ma n de resistencia a penicilina y a ampicilina por produccio penicilinasa. Esta beta-lactamasa de clase A se inhibe por cido clavula nico, tazobactam, inhibidores de beta-lactamasas (a sulbactam) por lo que estas cepas son sensibles a las asociaciones micos con inhibidores de beta-lactamasa. Las de beta-lacta ticas, como penicilinasas no hidrolizan a las penicilinas semisinte la oxacilina o la meticilina, ni tampoco a las cefalosporinas ni a las carbapenemas. n muy frecuente en Staphylococcus el fenotipo de Es tambie n del resistencia a la meticilina (y a la oxacilina) por la adquisicio na jadora de penicilina gen mecA que codica la prote micos. (PBP) PBP2a, que posee baja anidad por los beta-lacta
Tabla 1 ticos en Staphylococcus Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibio Mecanismo resistencia micos b-lacta PEN S R Ra I/R OXA S S R I/R AMP S R Ra I/R AMC S S Ra S FOX S S R S Ninguno Penicilinasa PBP2a (gen mecA) n penicilinasas o modicacio n PBP 1, 2 o 4 Hiperproduccio Baja Muy alta n centros y comunidad) Alta-moderada (segu Muy baja Fenotipo Incidencia
lidos-lincosamidas-estreptograminas Macro ERI AZI SPI CLD STGB STGA S S S S S S Ninguno R R R R R S Metilasa ARNr 23S (erm[A], erm[C]) R R S/R S/R S/R S Metilasa ARNr 23S (erm[A]TR, erm[C], erm[Y]) n (msr[A], msr[B], mph[C], erp[A]) I/R I/R S S S/R S Bomba expulsio n (lnu[A], lnu[B], lnu[C]) S S S s/I/R S S Inactivacio n diana(cfrc) S S S s/I/R S I/R Modicacio n (vat[A], vat[B], vat[C]) S S S S S R Inactivacio n (vga[A], vga[B]) Bomba expulsio n (vgb[A], vgb[B]) S S S S R S Inactivacio sidos Aminogluco STR GEN TOB S S S S R R S S R S S S R S S R S S ptidos Glucope VAN TEI S S S I/R I I/R I/R I/R AMK S R S/R S/R S S/R KAN S R R R S R NET S R S S S
Sensible cMLSB iMLSBb M, MS L LSA SA SB
Alta Moderada Baja Baja Rara Rara Rara Rara
Ninguno n Inactivacio n Inactivacio n Inactivacio n Inactivacio n Inactivacio
tica enzima tica enzima tica enzima tica enzima tica enzima
(AAC[60 ]-APH[20 0 ]) (ANT[40 ][400 ]) (APH[30 ]-III) (ANT[6]) (ANT[6]+ APH[30 ]-III) Especie S. aureus, ECN ECNd S. aureus, ECN S. aureus, ECN
Alta Moderada (alta en SARM) Baja (moderada en SARM) Baja Baja Baja
Ninguno n estructura pe ptidoglicano Alteracio n PBP2 y PBP2a Aumento expresio n estructura pe ptidoglicano Alteracio vanA
Alta Baja Baja Rara
Tetraciclinas TET DOX R R
n [tet(K), tet(L)] o Bomba expulsio prot. ribosoma [tet(M), tet(O)]
Baja/moderada
cido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: AMC: amoxicilinaa Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a micos. Con independencia de este hecho, las cepas En algunos casos el mecanismo de resistencia a la oxacilina puede no afectar sustancialmente al resto de los b-lacta micos (excepciones: ceftobiprol y ceftarolina). La de estalococo resistentes a la oxacilina o a la cefoxitina deben considerarse siempre resistentes a todos los b-lacta cefoxitina es buen predictor de la resistencia a la oxacilina. b ticos del grupo MLSB. En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibio ticos MLSB. Estas cepas se deben considerar como resistentes a los antibio c La presencia del gen cfr implica resistencia a fenicoles, lincosamidas, oxazolidinonas, pleuromutilinas y estreptogramina A y actualmente es muy poco frecuente. d Este fenotipo se ha detectado fundamentalmente en ECN, en las especies S. haemolyticus y S. epidermidis.
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La resistencia a la meticilina en estalococos mediada por el gen mecA implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas n de las dos nuevas cefalosporinas, ceftobiprole y (con la excepcio mico ceftarolina)1,2, carbapenemas y asociaciones de beta-lacta con inhibidor de beta-lactamasa. Este mecanismo de resistencia se detecta en el laboratorio utilizando discos de cefoxitina de 30 mg. En el caso de S. aureus y de S. lugdunensis, un halo de r 21 mm indica la presencia del gen mecA. En el caso de otros estalococos coagulasa negativa (ECN), un halo de r 24 mm n fenot pica de la indica la presencia de este gen3. La expresio nea (CMI de oxacilina: resistencia a meticilina puede ser heteroge nea (CMI 4 16 mg/ml). Las cepas con 116 mg/ml) u homoge n heteroge nea se caracterizan porque solo una pequen a expresio n de la poblacio n ( r 0,1%) sobrevive con concentracioproporcio nes de oxacilina superiores a 10 mg/ml, mientras que la mayor n muere con bajas concentraciones del parte de la poblacio tico (15 mg/ml). Estas cepas se caracterizan porque antibio o de las colonias presentan gran heterogeneidad en el taman n homoge nea, la cuando crecen en agar. En las cepas con expresio n expresa la resistencia y el taman o de mayor parte de la poblacio n homoge neo (g. 1). Se ha demostrado que las colonias es tambie n de una expresio n heteroge nea en una es posible la transformacio n homoge nea de la resistencia a meticilina, feno meno expresio n de mutaciones cromoso micas y de que se asocia a la seleccio ticas o a un incremento en la produccio n de reorganizaciones gene nea se la PBP2a. En ocasiones, las cepas con resistencia heteroge maniestan como resistentes a oxacilina pero sensibles a otros ticos beta-lacta micos in vitro. Sin embargo, debido a la antibio micos, estas cepas deben resistencia cruzada con otros beta-lacta considerarse e informarse como resistentes a todos ellos4. La actividad de las nuevas cefalosporinas, ceftobiprol y ceftarolina, frente a cepas de estalococo resistentes a la oxacilina (mecA positivas) se debe a su gran anidad por la PBP2a1,2. Existen cepas de S. aureus con resistencia de bajo nivel o resistencia borderline a la oxacilina (borderline-oxacillin-resistant S. aureus o BORSA) que se caracterizan por presentar una resistencia intermedia a la tico en el rango 18 mg/ oxacilina y valores de CMI de este antibio ml. Si estas cepas son resistentes a cefoxitina (y mecA positivas), entonces se deben considerar resistentes a todos los beta micos, con las excepciones anteriormente citadas. Si, por el lacta contrario, estas cepas son sensibles a la cefoxitina (y mecA negativas), el mecanismo probablemente sea debido a la n de la beta-lactamasa estaloco cica o a la hiperproduccio n (hiperproduccio n o alteracio n) de las PBP 1, 2 o 4 modicacio de S. aureus. Aunque, a priori, la oxacilina es ecaz en el tratamiento de infecciones causadas por cepas borderline mecA
negativas, la ecacia se ha demostrado solamente en aquellas cuya CMI no es superior a 2 mg/ml. En un estudio reciente5 se observa su baja ecacia en el caso de que las CMI de oxacilina sean Z 4 mg/ml. El CLSI ha establecido un punto de corte de resistencia de S. aureus y S. lugdunensis para la oxacilina (CMI Z 4 mg/ml) diferente al de otros ECN (CMI Z 0,5 mg/ml)3. En la actualidad, el n o difusio n CLSI recomienda determinar la sensibilidad (dilucio con discos) a la cefoxitina y a la oxacilina. Como ya se ha indicado anteriormente, la cefoxitina es un marcador de la presencia del s potente del sistema de gen mecA ya que es un inductor ma n de mecA que las penicilinas con lo cual mejora la regulacio n del gen y permite detectar mejor esta resistencia, expresio especialmente en cepas heterorresistentes. Las cepas de S. aureus y S. lugdunensis se consideran sensibles a la cefoxitina (y por tanto, metro a la oxacilina) si la CMI de cefoxitina es r 4 mg/ml o el dia del halo de cefoxitina es Z 22 mm y resistentes, si la CMI es Z 8 mg/ml o el halo es r 21 mm. En el caso de otros ECN, los n con el disco de cefoxitina son puntos de corte para la difusio diferentes y se consideran sensibles si el halo es Z 25 mm, y n del disco de cefoxitina resistentes si es r 24 mm3. La utilizacio tiene una mayor especicidad e igual sensibilidad que el disco de ltimo, el uso de medios cromoge nicos oxacilina en ECN. Por u selectivos para el aislamiento de S. aureus resistente a la meticilina ha demostrado elevada sensibilidad y especicidad y gicos. son de utilidad en los estudios epidemiolo
lidos, lincosamidas y estreptograminas B (MLSB). Los Macro ticos del grupo MLS presentan diferencias estructurales, antibio n y de resistencia muy pero poseen mecanismos de accio relacionados. En bacterias grampositivas, se han descrito 4 ticos MLS: mecanismos de resistencia a antibio n de la diana (ARNr 23S) por la accio n de 1) modicacio metilasas codicadas por genes erm principalmente (y en raras n activa del antibio tico ocasiones por el gen cfr); 2) expulsio relacionado con diferentes genes (mef[A], mef[E], msr[A], msr[B], n del antibio tico (genes lnu[A], lnu[B], lnu[C], erp[B]); 3) inactivacio n de la diana por mutacio n del vat, vgb, y mph[C]), y 4) modicacio nas ribosomales. ARNr 23S y/o prote La presencia de genes erm generalmente conere un fenotipo lidos de 14, de resistencia denominado MLSB (resistencia a macro tomos, lincosamidas y estreptograminas del grupo B) y 15 y 16 a n constitutiva o inducible este fenotipo puede ser de expresio (cMLSB o iMLSB). En las cepas con fenotipo iMLSB, la eritromicina
nea a la oxacilina (mecA + ); CMI oxacilina 4 mg/ml. Se observa Figura 1. Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA. A) S. aureus con resistencia heteroge resistencia a la cefoxitina. B) Borderline oxacillin-resistant S. aureus (BORSA) (mecA-); CMI oxacilina 4 mg/ml. Se observa sensibilidad a la cefoxitina.
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lidos y clindamicina. A) Estalococo con resistencia inducible a la clindamicina (D-test positivo). Esta cepa se debe informar Figura 2. Staphylococcus: resistencia a macro n activa (D-test como resistente a la clindamicina o indicar que se trata de resistencia inducible. B) Estalococo con resistencia mediada por una bomba de expulsio negativo). Sensible a la clindamicina y resistente a la eritromicina.
n del mecanismo de resistencia. Por ello, si se induce la expresio lidos de 16 a tomos, estudia la sensibilidad de estas cepas a macro clindamicina y estreptograminas del grupo B en ausencia de n como sensibles a estos antibio ticos, eritromicina, se manifestara pero deben informarse como resistentes, ya que poseen el mecanismo de resistencia que se puede inducir in vivo y conducir uticos, como se ha demostrado con la utilizacio n a fracasos terape de clindamicina en cepas con este mecanismo de resistencia. La n de la resistencia por la eritromicina se puede detectar induccio en el laboratorio mediante el test del doble disc o con eritromicina y clindamicina (D-test) a una distancia de 15 o 20 mm de modo n (g. 2). que se observe un achatamiento del halo de inhibicio n se puede detectar esta induccio n por el me todo de Tambie n utilizando la combinacio n en el mismo pocillo de microdilucio eritromicina (4 mg/ml )+ clindamicina (0,5 mg/ml) y realizar la n de 18 h6. El fenotipo de resistencia a lectura tras una incubacio lidos ma s frecuente en Staphylococcus es el iMLSB, y con macro menor frecuencia el fenotipo cMLSB, cuyos perles de resistencia s son similares a los que se describen en Streptococcus (ver ma relacionado con adelante). El fenotipo MLSB en Staphylococcus esta n del gen erm(A), aunque tambie n se han descrito la expresio cepas con fenotipo MLSB portadoras del gen erm(B) y erm(C) y ocasionalmente con los genes erm(Y) o erm(TR) (subtipo del erm(A)). Otro fenotipo que se puede detectar en las cepas de lidos de S. aureus es el denominado MS (resistencia a macro tomos y a estreptograminas B pero no a clindamicina ni a 14 y 15 a lidos de 16 a tomos), debido a un mecanismo de expulsio n macro activa codicado principalmente por el gen msr(A) y en menor frecuencia por los genes msr(B) o erp(A). Fenotipos que se pueden detectar, pero que son infrecuentes son: L, LSA, SA y SB (resistencia a lincosamidas y estreptograminas del grupo A y B, n, por respectivamente) por mecanismos de inactivacio n activa del antibio tico o por mecanismos de expulsio n de la diana. La inactivacio n se debe principalmente modicacio a lincosamida-nucleotidiltranferasas codicadas por 3 genes n de la diana lnu(A), lnu(B) y lnu(C), mientras que la modicacio se debe a una metilasa codicada por el gen cfr que conduce a una resistencia combinada a clindamicina, cloranfenicol o orfenicol y a oxazolidinonas7 (tabla 1). sidos. El fenotipo sensible es el ma s frecuente en Aminogluco Staphylococcus. Los fenotipos de resistencia coinciden bastante n al bien con los fenotipos que posteriormente se comentara considerar la resistencia de alto nivel en Enterococcus aunque en Staphylococcus no se han detectado las enzimas APH(200 )-Ib, Ic y Id sidos, (tabla 1). Entre los mecanismos de resistencia a aminogluco s frecuente es el mediado por el gen aac(60 )-aph(200 ) que se el ma detecta principalmente en cepas de S. aureus resistentes a la meticilina. Este gen proporciona resistencia a todos los amino sidos utilizados generalmente en la pra ctica cl nica con la gluco
n de la estreptomicina. En presencia de este gen, muy excepcio frecuentemente las cepas aparecen como resistentes a la gentamicina y a la tobramicina y sensibles a la amikacina cuando se n con discos. Del mismo modo, realiza un antibiograma por difusio los valores de CMI de gentamicina suelen ser superiores a los de tobramicina y en ocasiones pueden aparecer CMI de amikacina y netilmicina en el rango de sensibilidad, pero deben considerarse e informarse como resistentes. Otro mecanismo de resistencia bastante frecuente en las cepas de S. aureus resistente a la oles es el mediado por meticilina aisladas en los hospitales espan la enzima ANT(40 ) (400 ). Se trata de cepas sensibles a la gentamicina y resistentes a la amikacina, tobramicina y kanamicina. En el antibiograma, el mejor marcador para detectar la n de esta enzima es determinar la sensibilidad produccio a la tobramicina ya que estas cepas pueden aparecer como cnica de intermedias o sensibles a la amikacina tanto por la te n con discos como por la de dilucio n. Tanto en el caso de la difusio enzima bifuncional AAC(60 )-APH(200 ) como de la enzima ANT(40 )(400 ), las cepas deben informarse siempre como resistentes a la tobramicina y a la amikacina. Las cepas de Staphylococcus n pueden presentar resistencia a estreptomicina (por la tambie enzima ANT[6]) o bien a kanamicina y amikacina (por la enzima APH[30 ]-III). Quinolonas. El principal mecanismo de resistencia a uoroquinolonas en Staphylococcus consiste en mutaciones en las n del antibio tico, en concreto en la ADN dianas de accio topoisomerasa IV (GrlA y GrlB) y en la ADN-girasa (GyrA y GyrB). Asimismo, la resistencia puede estar ocasionada por mutaciones n en el gen norA, responsable de un mecanismo de expulsio activa. Existen importantes diferencias en la actividad de las distintas uoroquinolonas frente a Staphylococcus. No todos los compuestos tienen la misma potencia frente a la ADN-girasa y la topoisomerasa IV. Las mutaciones responsables de la resistencia se suelen producir primero en los genes que codican la diana primaria de Staphylococcus (para la a de compuestos la topoisomerasa IV, GrlA) y a continuamayor n la diana secundaria (habitualmente la ADN-girasa, GyrA), cio ltimas a incrementar el nivel de resistencia. contribuyendo estas u Entre las uoroquinolonas disponibles las menos activas son noroxacino y ciprooxacino, seguidas de ooxacino, levooxacino y esparoxacino y de moxioxacino y gemioxacino, siendo ltimas las que presentan mayor actividad frente a estas 2 u estalococos. ptidos. Las cepas de Staphylococcus han mantenido en Glucope ptidos, de manera general una elevada sensibilidad a los glucope s frecuente es detectar cepas sensibles a vancomicina y que lo ma en Japo n la a teicoplanina. Sin embargo, en 1997 se describio da a presencia de cepas de S. aureus con sensibilidad disminu vancomicina (CMI en el rango 48 mg/ml) y este tipo de cepas se
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cos (Estados han aislado posteriormente en otros lugares geogra a). Estas cepas se Unidos, Europa, Hong Kong, Corea y Espan denominaron vancomycin-intermediate S. aureus (VISA). Las cepas n sensibilidad disminuida o resistencia a la VISA presentan tambie a suele utilizarse el te rmino de teicoplanina, por lo que hoy en d glycopeptide- intermediate S. aureus (GISA, S. aureus con sensibi ptidos). Las cepas GISA se a slan con lidad intermedia a glicope s de un una frecuencia muy baja y generalmente despue ptidos. Se han observado 2 tratamiento prolongado con glucope n de la resistencia a glucope ptidos en Staphylotipos de expresio n homoge nea (CMI de vancomicina 816 mg/ml), coccus: a) expresio n heteroge nea (CMI 14 mg/ml). Con los puntos de y b) expresio n de la resistencia3, corte establecidos por el CLSI para la deteccio an clasicadas como sensibles a algunas de estas cepas quedar ptidos y, a lo sumo, como intermedias a vancomicina y a glucope cnica del antibiograma por difusio n con discos no teicoplanina. La te permite diferenciar cepas S. aureus sensibles a vancomicina de cepas VISA ni tampoco distinguir cepas de ECN resistentes a ptidos, por lo que es recomendable siempre realizar un glucope n o mediante Etest, aunque hay que antibiograma por microdilucio tener en cuenta que las CMI obtenidas mediante Etest suelen ser n superior a las obtenidas por microdilucio n. Las cepas una dilucio s frecuentes que las que poseen una expresio n hetero-GISA son ma nea. Se ha documentado la escasa estabilidad del fenotipo homoge ptidos, de manera que, con frecuencia, GISA en ausencia de glucope las cepas GISA revierten al fenotipo sensible tras sucesivos ptidos. El subcultivos en medios no suplementados con glucope mecanismo de resistencia en las cepas GISA se debe a una n de la estructura del peptidoglicano y un engrosamiento alteracio ptido, de la pared celular que determina un secuestro del glucope n sobre los restos de D-alanina-D-alanina, diana impidiendo su unio n de este grupo de antibio ticos. Asimismo, se ha de actuacio observado que los aislamientos GISA presentan un aumento de la n de PBP2 y/o PBP2a. La daptomicina en principio es activa expresio tica; frente a cepas GISA ya que su diana es la membrana citoplasma n de la sensibilidad a la sin embargo, se observa una disminucio daptomicina en cepas GISA debido probablemente a la dicultad n. para alcanzar su diana de accio la primera cepa de S. aureus o 2002, se detecto En el an resistente a vancomicina por el mecanismo transferible vanA8 y n ma s de este tipo de posteriormente ha habido alguna descripcio cepas en EEUU y Asia. Por el momento, las cepas de S. aureus resistente a vancomicina por el mecanismo vanA son excepcionica, hay que estar alerta ante nales, aunque dada su relevancia cl la posible emergencia de las mismas. Las cepas con este mecanismo de resistencia son sensibles a la daptomicina. Finalmente, no todas las cepas de S. aureus resistente a vancomicina detectadas hasta ahora portan el gen vanA. Hay tesis que sugieren que el responsable de la resistencia a hipo vancomicina en estos casos es el engrosamiento de la pared celular. Mupirocina. El CLSI no dene puntos de corte para interpretar tico. Se pueden distinguir 2 fenotipos la sensibilidad a este antibio de resistencia: 1) resistencia de bajo nivel (CMI 8256 mg/ml) producida por mutaciones en el gen nativo ileS; 2) resistencia de n de un pla smido que alto nivel (CMI Z 512 mg/ml) por adquisicio contiene el gen mupA. En el primer caso, aunque inicialmente se que es una resistencia cl nicamente irrelevante, hay que considero que presentan problemas a la tener en cuenta que estas cepas s n nasal. En hora de utilizar la mupirocina para descolonizacio tico resulta cuanto a la resistencia de alto nivel, este antibio totalmente inecaz. Para diferenciar entre estos 2 fenotipos n preferentemente se debe determinar la CMI. Para la deteccio cnica de disco-placa se de la resistencia a mupirocina con la te utilizan discos de 5 mg (sensible halo Z 14 mm; resistente halo n de discos de 20 mg permite diferenciar de o 14 mm). La utilizacio
un modo bastante able las cepas sensibles (halo Z 17 mm) de las que presentan resistencia de bajo nivel (halo 616 mm) y de las n que presentan resistencia de alto nivel (halo 0 mm). La utilizacio de discos de 200 mg no permite diferenciar entre cepas sensibles o con resistencia de bajo nivel9. Tetraciclina. La resistencia a tetraciclina y doxiciclina en Staphylococcus es bastante frecuente y puede ser debida a 2 n activa y proteccio n mecanismos: aumento de la expulsio codicado por los del ribosoma. El primer mecanismo esta genes tetK y tetL y el segundo por los genes tetM y tetO. La resistencia mediada por tetK afecta solo a la tetraciclina, mientras que la mediada por tetM implica resistencia cruzada a tetraciclina, doxiciclina y minociclina, por lo que la resistencia a tetraciclina no siempre implica resistencia a otras tetraciclinas y no se puede utilizar como marcador de resistencia a todo el grupo. tico se ha observado Linezolid. La resistencia a este antibio a se tanto in vivo como in vitro en Staphylococcus aunque todav meno muy poco frecuente que generalmente se trata de un feno ha producido en pacientes con tratamientos prolongados n de clones resistentes con este antimicrobiano, por diseminacio n de transposones en unidades hospitalarias, o por diseminacio smidos que contienen el gen cfr. Se han descrito 3 tipos o pla dicas en el de resistencia a oxazolidinonas: a) mutaciones nucleot dominio V del ARNr 23S (muy diversas, pero fundamentalmente ltima la ma s Gly2447Thr, Thr2500Ala y Gly2576Thr, siendo esta u n el mecanismo de resistencia ma s frecuente). Este es tambie n del frecuente y los niveles de resistencia aumentan en funcio mero de copias del gen ARNr 23S afectadas; b) la adquisicio n nu n de una metiltransferasa del gen cfr que codica la produccio mica, y que conere resistencia a 5 clases de antimicroriboso bianos (fenicoles, lincosamidas, oxazolidinonas, pleuromutilinas y estreptogramina A); y c) mutaciones en los genes que codican nas L3 y L4 de la subunidad riboso mica 50S, que las prote son poco frecuentes7,10,11. En el primer caso generalmente se observan elevadas CMIs de linezolid ( 4 32 mg/ml), pero en el caso de la resistencia mediada por el gen cfr algunas cepas pueden presentar CMI en el rango de sensibilidad (4 mg/ml); por ello, siempre que se sospeche la resistencia a linezolid es necesario analizar conjuntamente los resultados de sensibilidad al resto de antimicrobianos afectados por este mecanismo de resistencia.
nero Streptococcus Ge Streptococcus pneumoniae (tablas 2a y b). micos. Con respecto a los beta-lacta micos, los Beta-lacta s frecuentes en S. pneumoniae son los siguientes fenotipos ma micos, en ticos b-lacta (tabla 2a): A) Sensibilidad a todos los antibio n mecanismo de resistencia; B) cuyo caso no existe ningu Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI 0,121 mg/ml, a intermedia) y sensibilidad a cefotaxima (CMI r 0,5 mg/ categor ml); C) Resistencia a penicilina (CMI Z 2 mg/ml) y sensibilidad a cefotaxima (CMI r 0,5 mg/ml); D) Resistencia a penicilina (CMI Z 2 mg/ml) y sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima da a (CMI 1 Z 2 mg/ml); y E) Sensibilidad o sensibilidad disminu penicilina (CMI 0,120,5 mg/ml) y resistencia a cefotaxima (CMI n de un disco de oxacilina de 1 mg permite Z 4 mg/ml). La utilizacio diferenciar entre el fenotipo sensible y los restantes, de modo que n es Z 20 mm (sensible) no existe cuando el halo de inhibicio n mecanismo de resistencia y cuando este es r 19 mm ningu n mecanismo de (resistente), indica la presencia de algu resistencia (fenotipos B, C, D o E). No obstante, aunque el disco
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Tabla 2a Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pneumoniae Mecanismo Resistencia micos (CMI en mg/ml e interpretacio n) b-lacta PEN r 0,06 0,121 Z2 Z2 0,120,5 CTX S I R R I OXA (disco 1 mg) o 0,5 o 0,5 o 0,5 1/ 4 2 44 S S S I/R R CLD S R S/R S/R S 4 20 mm o 19 mm o 19 mm o 19 mm o 19 mm STRB S R R/S R/S S Ninguno Alteraciones Alteraciones Alteraciones Alteraciones Alta Moderada-Alta Baja Baja Rara Fenotipo Sensible cMLSB iMLSBb iMLSBb cMLSB M Incidencia Alta Moderada Baja Rara Baja Fenotipo Incidencia
PBP PBP PBP PBP
1a, 1a, 1a, 1a,
2x, 2b y MurM 2x, 2b y MurM 2x, 2b y MurM 2x (Thr550Ala), 2b y MurM
lidos-lincosamidas-estreptograminas Macro ERI AZI SPI S S S R R R R R S/R R R S/R I/R I/R S
Mecanismo Resistencia Ninguno 23S rRNA metilasa (erm[B])a 23S rRNA metilasa (erm[B])a 23S rRNA metilasa (erm[A]) n (mef[E])c Bombas de expulsio
cido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: AMC: amoxicilinaa Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a n se ha detectado ocasionalmente en cepas de S. pneumoniae. El gen erm (TR) tambie b ticos del grupo MLSB. En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibio ticos MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibio c n se han detectado ocasionalmente en S. pneumoniae. Los genes mef(A) y mef(L) tambie
Tabla 2b n de las CMI de penicilina y cefotaxima (mg/ml) para S. pneumoniae segu n criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI 2009) Interpretacio n no men ngea Infeccio Antimicrobiano Penicilina parenteral Penicilina V oral Cefotaxima S r2 r 0,06 r1 n men ngea Infeccio a Categor I 4 0,121 2 a Categor S r 0,06 r 0,5
R Z8 Z2 Z4
I 1
R Z 0,12 Z2
de oxacilina sirve como marcador de sensibilidad a los beta micos, no se debe utilizar como marcador de resistencia lacta nica ya que segu n el reciente cambio realizado por el CLSI3, en cl micos frente a neumococo los puntos de corte de los beta-lacta cuando la CMI de penicilina es r 2 mg/ml, las cepas se consideran a parenteral con penicilina sensibles y se pueden tratar por v a), adema s de considerarse tambie n (12 millones de unidades por d sensibles a ampicilina (parenteral), amoxicilina, amoxicilina nico, cefotaxima, ceftriaxona, cefepima y ertapenem y clavula an resistentes a la oxacilina. Sin embargo, en el estas cepas ser quido cefalorraqu deo, la caso de los neumococos aislados de l n del disco de oxacilina sirve como marcador de utilizacio n de resistencia cl nica ya que en este caso sensibilidad y tambie se consideran cepas con sensibilidad intermedia a la penicilina aquellas frente a las cuales la CMI de penicilina es de 0,121 mg/ml an resistentes a la oxacilina. Del mismo modo, la CMI de y ser penicilina predice la sensibilidad del neumococo a otros beta micos siempre que no sean cepas aisladas de l quido lacta deo. As , cuando esta es de r 0,06 mg/ml indica cefalorraqu micos. En cualquier caso, sensibilidad a todos los beta-lacta n con siempre que exista resistencia a la oxacilina por difusio disco de 1 mg (halo r 19 mm) se deben determinar al menos las n o CMI de penicilina y cefotaxima mediante microdilucio todo de mediante Etest. No obstante, es preferible utilizar el me n y tener en cuenta que cuando se determinan las microdilucio todo de Etest, las CMI de penicilina y cefotaxima CMI por el me n ma s baja que las obtenidas por obtenidas suelen ser una dilucio
n que es el me todo de referencia. En los el de microdilucio genes, se debe neumococos aislados de sangre o de otros or ngeos y informar la sensibilidad utilizando los criterios no men s se debe an adir al informe una nota en la que se indique adema ngeos (tabla 2b) la sensibilidad de la cepa por criterios men para poder aplicarlos en caso de que el paciente desarrollara n neumoco cica una meningitis en el curso de otra infeccio ngea. extramen En S. pneumoniae, la sensibilidad disminuida y la resistencia a micos esta n relacionadas con mutaciones en los los betalacta genes que codican las PBP. Las alteraciones de las PBP 1a, 2x y 2b n en el desarrollo de son las que tienen mayor implicacio resistencia. Las producidas en la PBP2b son las responsables de la resistencia a penicilina, mientras que las modicaciones en n ma s relacionadas con la resistencia a las la PBP1a y PBP2x esta n de esta resistencia requiere la cefalosporinas. La expresio ntesis presencia de un gen murM funcional involucrado en la s gico alternativo para las PBPs12. En los de un sustrato siolo ltimos an n os, se ha observado en Espan a una cierta disminucio u micos debido probablemente en de la resistencia a los beta-lacta n de la vacuna heptavalente neumoco cica. parte a la introduccio Durante el periodo 20042007, el 24,7% de las 7.417 cepas invasivas de neumococo analizadas en el centro de referencia de neumococos fueron no sensibles a la penicilina (CMI Z 0,12 mg/ml). an a los serotipos incluidos en la Entre estas, el 67,7% pertenec ntrico cica13. En un estudio multice vacuna heptavalente neumoco s en 2004 en el que participaron 147 realizado en nuestro pa
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centros, el 42% de las cepas de S. pneumoniae fueron no sensibles a la penicilina (aplicando los puntos de corte para meningitis, 23% intermedias y 19% resistentes). Sin embargo, utilizando los ngeos (CMI r 2 mg/ml criterios de punto de corte no men sensible), menos del 10% de las cepas fueron resistentes a la penicilina y entre las cepas invasivas el 98% fueron sensibles a la penicilina y el 100% fueron sensibles a la cefotaxima (CMI r 1 mg/ml). Actualmente, son muy poco frecuentes las cepas invasivas con s CMI de penicilina 4 2 mg/ml14. En este estudio, los serotipos ma frecuentemente aislados fueron el 3, 19F y 19A y las cepas no sensibles a la penicilina generalmente estaban asociadas a los serotipos 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F y 35B. lidos, lincosaMLSB. La resistencia de S. pneumoniae a macro n enzima tica midas, y estreptograminas se debe a: A) modicacio mica (genes erm, que codican la produccio n de de la diana riboso n de estos metilasas que metilan el 23S ARNr e impiden la unio ticos a su diana); B) la presencia de bombas de expulsio n antibio activa codicadas por los genes mef (mefE, mefA y mefL) que n intracitoplasma tica del antibio tico; disminuyen la concentracio n de la diana riboso mica debido a mutaciones en y C) modicacio nas riboso micas L4 y L22 o por los genes que codican las prote alteraciones en el ARNr, mecanismo que es muy poco frecuente y que conere resistencia elevada a eritromicina y a clindamicina. En el primer caso se han descrito 2 tipos de metilasas en neumococo, la ErmB (que es el mecanismo de resistencia a lidos ma s frecuente en nuestro pa s) y la ErmA (muy poco macro frecuente). Estas metilasas coneren el fenotipo de resistencia MLSB que puede ser constitutivo o inducible. Ambos fenotipos lidos, lincosamidas y implican resistencia a todos los macro estreptograminas B, pero mientras que en el fenotipo constitutivo lidos, lincosamidas y se observa resistencia a todos los macro estreptograminas B en el antibiograma, en el inducible las cepas lidos de 16 a tomos de aparecen falsamente sensibles a macro carbono y a clindamicina. Por ello, siempre que se observe este n es necesario realizar un antibiograma mediante la te cnica patro n con disco colocando los discos de eritromicina y de difusio clindamicina enfrentados y separados una distancia aproximada de 12 mm o mediante tiras de Etest de eritromicina y clindamicina ligeramente separadas para observar la inducibilidad de la resistencia a clindamicina en presencia de eritromicina. La inducibilidad demuestra la presencia de genes erm y por tanto, implica resistencia de tipo MLSB (g. 2 de Staphylococus). n activa conere el La presencia de un sistema de expulsio fenotipo de resistencia denominado M que se caracteriza por lidos de 14 y 15 a tomos (eritromicina, resistencia a macro lidos de claritromicina y azitromicina), pero sensibilidad a macro tomos (espiramicina, josamicina, entre otros), lincosamidas, 16 a lidos. En este caso no se observa estreptograminas y ceto inducibilidad de la resistencia a clindamicina en presencia de n ma s frecuente eritromicina. En neumococo la bomba de expulsio s es la mediada por mefE, pero las CMIs de eritromicina son ma codicada por el gen mefA. En elevadas cuando la bomba esta general, en las cepas con fenotipo MLSB las CMIs de eritromicina son superiores que en cepas con fenotipo M. lidos ha a, la frecuencia de cepas resistentes a macro En Espan ltimas de cadas hasta el 3550% en ido aumentando en las 2 u cepas no invasivas y hasta el 2030% en cepas invasivas y se ha lidos aunque asociado con un aumento en el consumo de macro n a la diseminacio n de la resistencia mediante transposotambie nes conjugativos. No obstante, en el periodo 20042007 se ha n de la frecuencia de cepas invasivas observado una disminucio lidos13,14. con resistencia a macro Las distintas especies de Streptococcus presentan diferencias en n cuanto a la frecuencia de los fenotipos MLSB y M y tambie en cuanto a los genes de resistencia relacionados con estos s frecuente en a, el fenotipo de resistencia ma fenotipos. En Espan
S. pneumoniae es el MLSB asociado generalmente al gen erm(B). ntrico publicado recientemente, el 35% de En un estudio multice las cepas de neumococo fueron resistentes a la eritromicina y el an el gen 87,2% presentaron el fenotipo MLSB (94,5% conten erm(B) y 5,5% los genes erm(B) y mef(E)). En el mismo estudio, el 12,8% de las cepas presentaban el fenotipo M (87,5% con el gen mef(E) y 12,5% el gen mef(A)15. ltimos an os se ha producido un Es de destacar que en los u cada anterior aumento signicativo del fenotipo M ya que en la de solamente presentaban este fenotipo un 35% de las cepas de neumococo, mientras que actualmente las cifras oscilan entre el 1015%, cifras similares a las observadas en EE.UU, donde un porcentaje relativamente elevado de cepas de S. pneumoniae resistentes a eritromicina presentan el fenotipo de resistencia M. Quinolonas. En S. pneumoniae, la resistencia a quinolonas se debe principalmente a mutaciones producidas en las regiones determinantes de la resistencia a quinolonas y concretamente a mutaciones en los genes que codican la topoisomerasa IV (parC y parE) y en los que codican la ADN girasa (gyrA y gyrB) s, en esta especie se (ver anteriormente, Staphylococcus). Adema n bombas de expulsio n activa que proporciohan descrito tambie n afecta ma s nan un bajo nivel de resistencia y cuya expresio las. En cepas de S. signicativamente a las quinolonas hidro pneumoniae, se recomienda determinar la sensibilidad a noroxa todo de n con disco de 10 mg como me cino mediante difusio metro del cribado para detectar mutaciones de resistencia. Si el dia n es inferior a 10 mm o la CMI de noroxacino es halo de inhibicio Z 16 mg/ml, implica la presencia de mutaciones en parC/parE. Del mismo modo, la sensibilidad a este antimicrobiano implica , se pueden sensibilidad a todas las uoroquinolonas16. As encontrar 3 fenotipos de sensibilidad/resistencia a quinolonas: a) El fenotipo sensible en el que las cepas son sensibles a noroxacino, ciprooxacino y levooxacino y que implica sensibilidad a todas las nuevas uoroquinolonas; b) El fenotipo con bajo nivel de resistencia a uoroquinolonas, en el que las cepas son resistentes a noroxacino, presentan cierta sensibilidad o son resistentes a ciprooxacino (CMI Z 4 mg/ml) y son sensibles a levooxacino (CMI r 2 mg/ml). En este caso, se debe alertar en el n de informe del antibiograma sobre el elevado riesgo de seleccio mutantes de alta resistencia durante el tratamiento e indicar que no se deben utilizar uoroquinolonas ya que, aunque las cepas sean sensibles a levooxacino, existe alta posibilidad de fracaso utico17, y c) El fenotipo con alto nivel de resistencia a terape uoroquinolonas en el que se observa resistencia a noroxacino, ciprooxacino y levooxacino y por tanto, las cepas son resistentes a todas las uoroquinolonas. La resistencia de bajo nivel a ciprooxacino (CMI 416 mg/ml) se debe a mutaciones puntuales n en parE, aunque tambie n puede principalmente en parC, o tambie n de bombas de expulsio n activa como se ser debida a la expresio anteriormente; mientras que la resistencia de alto nivel indico (CMI Z 32 mg/ml) se debe a mutaciones en la topoisomerasa IV y a, la frecuencia de resistencia a uoroquinoADN girasa. En Espan a entre el 35%14. Recientemente se ha lonas en neumococo se situ descrito una elevada incidencia de resistencia a uoroquinolonas (10,5%) en cepas invasivas procedentes de pacientes infectados por a al serotipo 818. el VIH y pertenecientes en su mayor
Streptococcus pyogenes (tabla 3). Hasta la fecha no se ha descrito ninguna cepa de S. pyogenes con resistencia a penicilina ni tampoco a cefalosporinas ni carbapenemas. Por lo tanto, si se detecta una cepa resistente, n del microorganismo debe conrmarse tanto la identicacio n, remitirla a un como su sensibilidad y en caso de conrmacio centro de referencia.
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Tabla 3 Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pyogenes Mecanismo Resistencia micos b-lacta PEN S R lidos-lincosamidas-estreptograminas Macro ERI AZI SPI S S S I/R I/R S R R S/R R R R R R S/R Ninguno Alta No descrito Fenotipo Incidencia
CLD S S S/R R S/R
STRB S S R/S R S/R
Ninguno n (mef A) Bombas de expulsio 23S rRNA metilasa (ermA[TR]) 23S rRNA metilasa (erm[B]) 23S rRNA metilasa (erm[B])
Sensible M iMLSa B cMLSB cMLSB iMLSa B
Alta Moderada Rara Baja Baja
cido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: AMC: amoxicilinaa Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a ticos del grupo MLSB. En los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibio ticos MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibio
Los fenotipos de resistencia en S. pyogenes para MLS son n se similares a los descritos para S. pneumoniae y su deteccio realiza del mismo modo que en el caso del neumococo. Los dos genes responsables de la resistencia de tipo MLSB, el gen ermB y el ermA(TR) (resistencias constitutiva e inducible, respectivamente), se encuentran en transposones conjugativos. Las cepas con el gen lidos y clindamiermB muestran alto nivel de resistencia a macro cina y resistencia moderada a telitromicina, mientras que en las lidos es que presentan el gen ermA el nivel de resistencia a macro s, el fenotipo MLSB es mucho menos menor. En nuestro pa frecuente que el fenotipo M (asociado generalmente al gen mef[A]) por lo que las infecciones producidas por cepas con este lidos de fenotipo se pueden tratar con clindamicina o con macro tomos de carbono. En el estudio nacional anteriormente 16 a indicado, el 20% de las cepas de S. pyogenes fueron resistentes a eritromicina y el 90% de estas presentaron el fenotipo M, a diferencia de lo que sucede en S. pneumoniae19. En S. pyogenes la resistencia a uoroquinolonas se debe a los mismos mecanismos s frecuente la descritos en el caso de S. pneumoniae, siendo ma resistencia de bajo nivel a ciprooxacino (CMI 28 mg/ml) debido a mutaciones en parC, que la de alto nivel (CMI Z 16 mg/ml) que es muy rara y es el resultado de mutaciones adicionales en gyrA. n del disco de noroxacino de 10 mg permite detectar La utilizacio n de la resistencia de bajo nivel (halo o 10 mm). La contribucio n activa a la resistencia a la actividad de bombas de expulsio nima. En Espan a, se ha descrito un uoroquinolonas es m aumento de la resistencia de bajo nivel a uoroquinolonas en S. pyogenes (del 1,9% en 2005 al 30,8% en 2007) debido a la n del clon emm6.4/T6/ST38220. diseminacio
que se detallan en la tabla 4. En este caso, se puede utilizar el disco de oxacilina de 1 mg como marcador de sensibilidad (halo micos, pero no de resistencia ya que Z 20 mm) a todos los b-lacta cepas resistentes a la oxacilina pueden ser sensibles a la penicilina. Tanto en S. agalactiae como en estreptococos de los grupos C, G s frecuente de resistencia a MLS es el y viridans el fenotipo ma MLSB asociado generalmente al gen erm(TR)22. En S. agalactiae observando un aumento del fenotipo de recientemente se esta lidos y estreptograminas B, pero resistencia a sensibilidad a macro n enzima tica debida a nucleotidillas lincosamidas por inactivacio transferasas codicadas por los genes lnu. En cuanto a la resistencia a las uoroquinolonas en S. agalactiae y estreptococos del grupo viridans, los fenotipos y mecanismos de resistencia son los mismos que los descritos en el caso de S. pyogenes y S. pneumoniae y se ha sugerido que los genes de resistencia a uoroquinolonas en S. pneumoniae proceden de cepas de estreptococos del grupo viridans. Se han descrito cepas de S. agalactiae y Streptococcus del grupo n viridans con resistencia de alto nivel a estreptomicina y tambie tico del grupo G con resistencia cepas de Streptococcus beta-hemol sidos de intere s cl nico; en de alto nivel a todos los aminogluco estas cepas se han detectado los genes de las enzimas ANT(6), AAC(60 )-APH(200 ) y APH(30 )-III.
nero Enterococcus Ge En la tabla 5 se presentan los fenotipos y mecanismos de ticos que se pueden detectar en este ge nero resistencia a antibio n. bacteriano y su frecuencia de aparicio micos. El fenotipo ma s frecuente en E. faecalis, pero Beta-lacta cada vez menos frecuente en E. faecium, incluye sensibilidad a penicilina, a ampicilina y a imipenem. Los enterococos pueden micos por adquirir resistencia de alto nivel a los beta-lacta n de las PBPs o, con menor frecuencia, por produccio n modicacio de una beta-lactamasa similar a la descrita en S. aureus. En cepas de enterococo no productoras de beta-lactamasa, la sensibilidad a ampicilina se puede utilizar para predecir la sensibilidad al resto s la sensibilidad a de las penicilinas y en E. faecalis, predice adema imipenem. En E. faecium es relativamente frecuente encontrar cido cepas resistentes a penicilina, ampicilina, amoxicilina-a nico e imipenem por modicaciones en la PBP5, bien por clavula n o por mutaciones en el gen pbp5 un incremento en su expresio que impliquen una menor anidad por la ampicilina23. Se han
Otros Streptococcus micos, el fenotipo ma s frecuente Con respecto a los -lacta ticos de los grupos B, C y G tanto en los estreptococos b-hemol como en los estreptococos del grupo viridans, es el de sensibilidad a todos ellos. La sensibilidad a penicilina en estos estreptococos implica sensibilidad a todas las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas. Recientemente se han descrito cepas de S. agalactiae con resistencia a la penicilina (CMI 0,251 mg/ml), la ampicilina, la cefotaxima (CMI 0,121 mg/ml) y a otras cefalosporinas, debida a alteraciones en la PBP2x. Estas cepas se pueden detectar en el laboratorio utilizando discos de 30 mg de ceftibuteno ( o 20 mm, resistente)21. En los estreptococos del n relativamente frecuentes los fenotipos grupo viridans son tambie
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Tabla 4 Fenotipos y mecanismos de resistencia en otros Streptococcus Mecanismo Resistencia Streptococcus grupo viridans micos b-lacta PEN S S I/R sidos Aminogluco STR S R CTX S S I/S/R GEN S S OXA S S/I R Ninguno Alteraciones en PBP 2x Alteraciones en 5 PBPs Alta Moderada Moderada Fenotipo Incidencia
Ninguno
Alta Rara
ticos de los grupos B, C y G Streptococcus b-hemol lidos-lincosamidas-esreptograminas Macro ERI AZI SPI S S S R R R I/R I/R S S S S R R S/R
CLD S R S R S/R
STRB S R S S S/R
Ninguno 23S rRNA metilasa (erm[TR]) n (mef) Bombas de expulsio Nucleotidil transferasa (genes lnu)a 23S rRNA metilasa (erm[TR])
Sensible cMLSB M L iMLSBb
Alta Moderada Baja Baja Baja
cido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: AMC: amoxicilinaa Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a En S. agalactiae. b ticos del grupo En los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibio ticos MLSB. MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibio
descrito escasas cepas E. faecalis con este fenotipo de resistencia, n la hiperproduccio n en las que el mecanismo implicado es tambie dide la PBP5 o modicaciones en la PBP4 (cambios aminoac ses como EE.UU, Canada , Argentina, L bano o cos)24. En algunos pa India, se han detectado cepas de E. faecalis productoras de betalactamasa, pero este tipo de cepas son infrecuentes y no se han comunicado por el momento en Europa. Asimismo, se ha detectado de manera excepcional una cepa de E. faecium productora de beta-lactamasa en EE.UU25,26. Las cepas productoras de beta-lactamasas se caracterizan por ser resistentes a penicilina, aminopenicilinas (ampicilina) y ureido-penicilinas (piperacilina) siendo sensibles a imipenem y a las combinaciones micos con inhibidores de beta-lactamasas (a cido de beta-lacta nico, tazobactam, sulbactam). En los enterococos la clavula nseca que la penicilina, ampicilina tiene mayor actividad intr ndose con frecuencia una o dos diluciones menores en los observa valores de CMI de ampicilina respecto a penicilina. En aquellos n de la aislamientos en los que se demuestre una disminucio sensibilidad de la ampicilina o bien cierta actividad de los n inhibidores de betalactamasa, se debe descartar la produccio culo en las de beta-lactamasa. Para ello, debe incrementarse el ino pruebas de sensibilidad (107 UFC/ml). En los aislamientos procedentes de sangre y de LCR siempre debe realizarse la prueba de la nitrocena, a n de detectar la posible presencia de betalactamasa, ya que las cepas productoras de beta-lactamasa generalmente aparecen como sensibles en el antibiograma tanto n con discos como por microdilucio n. si se realiza por difusio nsecamente resistentes a todas las Los enterococos son intr cefalosporinas. Sin embargo, se ha descrito la existencia de efecto rgico de ampicilina con algunas cefalosporinas (como la sine ceftriaxona) tanto in vitro como in vivo en E. faecalis, inclusive sidos27. en cepas con alta resistencia a aminogluco Teniendo en cuenta los fenotipos de resistencia a betalacta s frecuentes en Enterococcus en nuestro pa s, si se micos ma detecta en el laboratorio una cepa de E. faecalis resistente a n a nivel de ampicilina, se debe: 1) reconrmar la identicacio especie ya que a veces se trata de una cepa de E. faecium mal
n de beta-lactamasa utiliidenticada; 2) estudiar la produccio culo del microorganismo. Si se tratase de una zando un alto ino cepa de E. faecalis productora de beta-lactamasa, se debe informar y remitir a un centro de referencia. De igual modo, en el caso de cepas de E. faecium resistentes a nico siempre debe ampicilina y sensibles a amoxicilina-clavula n de beta-lactamasa mediante la prueba de estudiarse la produccio la nitrocena. nsecamente resistentes a la MLS. Los enterococos son intr lidos clindamicina, y frecuentemente son resistentes a los macro con el fenotipo MLSB. El mecanismo de resistencia en estas cepas n de la diana en el ribosoma, generalmente se debe a modicacio n del gen erm(B), localizado en gran variedad de por expresio smidos), aunque elementos transferibles (transposones y pla n puede ser debido a la expresio n de los genes erm(A) y tambie n frecuente detectar cepas sensibles a los erm(C)28. Es tambie lidos, pero hay que tener en cuenta que en muchos casos macro ticos pueden presentar el fenotipo MLSB inducible y estos antibio no deben utilizarse ya que pueden aparecer resistencias durante nseca a las el tratamiento. E. faecalis presenta resistencia intr das estreptograminas como quinupristina/dalfopristina, constitu an sine rgicapor las subunidades A y B (STGA y STGB) que actu n es relativamente mente. En el caso de E. faecium tambie frecuente la resistencia a ambas estreptograminas [STGA por enzimas acetiltrasferasas,VatD y VatE; STGB bien por el gen erm(B) n del gen vgbA que que conere el fenotipo MLSB o por expresio cico]. De forma muy codica una lactonasa de tipo estaloco dica, se han referido cepas con el fenotipo de resistencia M espora n de bombas de expulsio n activa (genes mef). por expresio sidos. El ge nero Enterococcus presenta de forma Aminogluco nseca un mecanismo de resistencia de bajo nivel a aminointr sidos por un transporte deciente del aminogluco sido al gluco interior de la bacteria. Se caracteriza por presentar valores de CMI que oscilan entre 464 mg/ml para la gentamicina y entre 16256 mg/ml para la estreptomicina. Pero cuando se asocia un sido con otro antibio tico que actu e en la pared celular aminogluco mico o glucope ptido), se produce un efecto sine rgico (beta-lacta
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Tabla 5 ticos en Enterococcus Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibio Mecanismo micos Beta-lacta PEN AMP S S R R R R Fenotipo Incidencia
AMC S R Sb
IMP S R S
Ninguno n PBP(50 ) Alteracio b-lactamasa
Sensible D
E. faecalis Alta Raraa Rara
E. faecium Moderada Alta Rara
lidos-lincosamidas-estreptograminas Macro ERI AZI SPI CLD STGB STGA S S S S (R) S S R R R R R S R R R R R R I/R I/R S S AMK S S S/Rf S/Rf S/Rf S/Rf S S/Rf S S S KAN S S R R R R R R R R S NET S S S S R R R S R S
Ninguno Metilasa ARNr 23S (erm[B])c Metilasa ARNr 23S (erm[B])c tica (vatD and vatE) + inactiv. enzima n (mef) Bomba expulsio
Sensible MLSB MLSA/B M
Moderada-baja Alta Baja (E. faecium)d Rara
sidose Aminogluco STR GEN TOB S S S R S S S R S R S S S S S S R R S S R MR S S R R R R R R
Resistencia de bajo nivel tica (ANT[6], ANT[300 ]) Inact enzima n ribosomal o mutacio n enzima tica (APH[30 ]-III) Inactivacio n enzima tica [ANT(60 ) + AP(30 )-III] Inactivacio n enzima tica (AAC[60 ]-APH[200 ]) Inactivacio Varias enzimas n enzima tica (AAC[60 ]-Ii, Inactivacio y AAC[60 ]-Ii-like genes)g n enzima tica (ANT[40 ][400 ]) Inactivacio n enzima tica (APH[200 ]-Ib, APH[200 ]-Id, APH[200 ]-Ie] Inactivacio n enzima tica (APH[200 ]-Ic) Inactivacio
Alta Alta Moderada Moderada Alta-moderadaf Moderada nseca de Intr E. faecium/durans/hiraeh Baja Rara Rara
cido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: AMC: amoxicilinaa Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. MR: resistencia moderada; IMP: imipenem. a Se han descrito cepas de E. faecalis resistentes a ampicilina y a imipenem por mutaciones en la PBP4. b n de este fenotipo requiere la deteccio n de la b-lactamasa mediante ensayo con nitrocef n, ya que generalmente aparecen como sensibles en el La conrmacio a ni en Europa. antibiograma. Este tipo de cepas resistentes no han sido detectadas en Espan c n se han detectado en este ge nero. Los genes erm(A) y erm(C) tambie d nsecamente resistente a estreptograminas (ejemplo: quinupristina/dalfopristina). E. faecalis es intr e sidos. Se valora la resistencia de alto nivel a aminogluco f n resistentes al efecto sine rgico de la asociacio n de penicilina o Las cepas con este mecanismo de resistencia pueden presentar o no RAN a AMK. Sin embargo, sera ampicilina con amikacina. g La frecuencia de resistencia mediada por este enzima es elevada en E. faecalis y moderada en E. faecium. h cas de especie. Se han detectado distintas variantes de genes aac(60 )-Ii en tres especies de Enterococcus (E. faecium, E. hirae y E. durans) que son espec
n por lo que la misma se debe utilizar siempre con esta asociacio en el tratamiento de infecciones graves por este microorganismo nero (bacteriemia, endocarditis y meningitis). Sin embargo, el ge Enterococcus puede presentar un mecanismo de resistencia sidos que suele asociarse a la adquirida a los aminogluco n de enzimas modicantes (acetiltransferasas [AAC], produccio nucleotidiltransferasas [ANT] o fosfotransferasas [APH]) y que ndose el efecto produce una resistencia de alto nivel (RAN), perdie rgico en asociacio n con agentes activos en la pared celular. En sine el caso de existir este mecanismo de resistencia no se deben n. En la tabla 5 se presentan los distintos utilizar en asociacio sidos que se pueden detectar en fenotipos de RAN a aminogluco Enterococcus, los mecanismos de resistencia asociados y la frecuencia con la que se producen. s frecuentes en Los fenotipos y mecanismos de RAN ma Enterococcus son29: A. Resistencia a estreptomicina (STRR) generalmente asociada a la n de las enzimas ANT(6) y ANT(300 ) y en ocasiones produccio n por mutaciones en el ribosoma. tambie B. Resistencia a kanamicina y amikacina (KANR, AMKR) por la n de la enzima APH(30 )-III. accio
C. Resistencia a gentamicina, tobramicina, kanamicina, amikacina n de y netilmicina (GENR-TOBR-KANR-AMKR-NETR) por la accio la enzima bifuncional AAC(60 )-APH(200 ). D. Resistencia a tobramicina-amikacina y kanamicina n de la enzima (TOBR-AMKR-KANR) debido a la expresio n de este fenotipo es ANT(40 )(400 ). La frecuencia de deteccio baja. n asociadas pudie nE. Con cierta frecuencia estas enzimas esta sidos de dose detectar RAN frente a todos los aminogluco s cl nico (STRR-GENR-TOBR-KANR-AMKR-NETR). intere nseco aac(60 )-Ii que F. La especie E. faecium posee un gen intr 0 bilmente y que codica la enzima AAC(6 )-Ii, que se expresa de modica TOB y KAN, provocando la ausencia de efecto rgico de estos aminogluco sidos con betalacta micos (a sine pesar de que a veces se maniestan con ausencia de RAN a sidos). Las especies E. durans y E. hirae estos aminogluco n presentan genes intr nsecos con similares caracter stambie ticas a los de E. faecium (aac(60 )-Iid y aac(60 )-Iih, respectivamente30. Existen otros fenotipos de resistencia, muy poco frecuentes por n de nuevas enzimas el momento y que se asocian a la expresio
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(APH[200 ]-Ib, APH[200 ]-Ic, APH[200 ]-Id, y APH[200 ]-Ie) que modican GEN, KAN y TOB, pero no AMK. Las enzimas (APH[200 ]-Ib, APH[200 ] n relacionadas con RAN a GEN, TOB, KAN y Id y APH[200 ]-Ie) esta a efecto sine rgico de un beta-lacta mico con NET, por lo cual habr sidos. Por AMK y con STR, pero no con el resto de los aminogluco ltimo, la enzima APH(200 )-Ic se caracteriza por conferir un nivel u )intermedio* de sensibilidad a la gentamicina (256 mg/ml); esta enzima conere resistencia a la sinergia de GEN, TOB, y KAN con micos, pero no afecta a AMK, NET y STR. Adema s, beta-lacta dicos en la prote na APH(200 )-Ic se asocian con cambios aminoac incrementos en la CMI de la gentamicina31. Con todo lo anterior pueden obtenerse las siguientes conclusiones: causada por un mecanismo A) La RAN a la estreptomicina esta sidos por lo que no independiente al resto de los aminogluco existen resistencias cruzadas. B) Las enzimas APH(30 )-III, AAC(60 )-APH(200 ) y ANT(40 )(400 ) modi bilmente a la amikacina por lo que fenot picamente can de tico; sin embargo, las pueden no manifestar RAN a este antibio mico. cepas presentan resistencia a la sinergia AMK-betalacta C) Cuando una cepa presenta RAN a gentamicina, esto suele sidos asociarse con frecuencia a RAN al resto de los aminogluco (excepto la estreptomicina) y en denitiva con resistencia a la micos. Sin embargo, existen excepciosinergia con beta-lacta nes. Se han descrito enzimas que modican GEN pero que no mico coneren resistencia a la sinergia AMK-beta-lacta n [(APH(200 )-Ib, APH(200 )-Ic, APH(200 )-Id, y APH(200 )-Ie] y, en algu n permiten la sinergia beta-lacta mico-NET (por el caso, tambie momento poco frecuentes). Hay que ser capaces de detectar este tipo de cepas ya que a pesar de la resistencia a GEN uticas. pueden existir otras alternativas terape todos de deteccio n actualmente aceptados para la RAN D) Los me a la GEN pueden no detectar ciertas cepas con la enzima APH(200 )-Ic que puede conferir una CMI de GEN del orden de a que reducir el 256 mg/ml. Para detectar estas cepas habr contenido de GEN de las placas de cribado o bien detectar el n en cadena de la polimerasa [PCR] gen aph(200 )-Ic (por reaccio n) o realizar curvas de muerte betalacta mico-GEN. o hibridacio Es posible que en un futuro se revisen y modiquen los puntos de corte para la RAN a GEN. todo de referencia Las curvas de letalidad se consideran el me micos y aminoglupara el estudio de la sinergia entre beta-lacta
sidos. Su realizacio n rutinaria no es pra ctica por lo que se co todos ma s sencillos. En la tabla 6 se sen alan los recurre a otros me todos recomendados por el CLSI para detectar RAN a STR y GEN me en Enterococcus. En denitiva, y aunque como se ha indicado anteriormente hay excepciones, la RAN a estreptomicina (CMI implica solamente resistencia a este 4 1.000 mg/ml) antimicrobiano, mientras que la RAN a gentamicina (CMI sidos ma s 4 500 mg/ml) implica RAN al resto de los aminogluco nica con la excepcio n de la frecuentemente utilizados en cl estreptomicina. ptidos. En el an por primera vez la o 1989 se describio Glucope resistencia a vancomicina en Enterococcus y desde entonces, se ha observado un aumento importante de este tipo de cepas nicos, principalmente en Estados resistentes entre los aislados cl Unidos y, sobre todo, en pacientes de UCI. El porcentaje de nicos enterococos resistentes a vancomicina entre los aislados cl n los pa ses32. De en Europa es mas bajo, aunque variable segu acuerdo con los datos publicados por el European Antimicrobial a la Resistance Surveillance System para 2008, en el caso de Espan resistencia oscila entre 15% para los aislados de E. faecium invasivos (siendo los mecanismos detectados vanA o vanB2), ses como Portugal, Irlanda o Inglaterra donde los aunque hay pa porcentajes son superiores (1050%)33. La resistencia a vancomicina ha sido detectada con cierta frecuencia en aislados de genes no cl nicos (muestras enterococos procedentes de or intestinales de animales y de humanos sanos en alimentos y en aguas residuales). Es interesante destacar el hecho de que las cepas de E. faecium resistentes a vancomicina aisladas del medio hospitalario pertenecen, mayoritariamente, al Complejo Clonal de Alto Riesgo Hospitalario 17 que se encuentra diseminado globalmente. En las tablas 7 y 8 se presentan los fenotipos de ptidos que se pueden detectar en resistencia a glucope sticas diferenciales. Hay 2 tipos de Enterococcus y sus caracter resistencia: A) Adquirida. Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanL mediados por los cluster de genes de resistencia vanA, vanB, vanD, vanE, vanG y vanL respectivamente. nseca. Ligada a las especies E. gallinarum (gen vanC-1), B) Intr E. casseliavus (gen vanC-2) y E. avescens (vanC-3). La daptomicina es activa frente a los enterococos que presenten cualquiera de los fenotipos-genotipos anteriormente indicados.
Tabla 6 n de la resistencia de alto nivel a aminogluco sidos en Enterococcus Deteccio todo Me Screening en agar Medio BHI agar+ GEN (500 mg/ml)a BHI agar+ STR (2.000 mg/ml) BHI caldo+ GEN (500 mg/ml)a BHI caldo+ STR (1.000 mg/ml) Agar Mueller-Hinton STR (300 mg) GEN, KAN, TOB, NET (120 mg) culo Ino n 0,5 McFarland Depositar 10 ml de suspensio en la placa n Incubacio 35 1C, 24 h para GEN y 248 h para STR Resultados 4 1 colonia: resistente a la sinergia
Screening medio quido l
5 105 UFC/ml
35 1C, 24 h para GEN y 248 h para STR
Cualquier crecimiento: resistente a la sinergia
Disco-placa
n 0,5 Suspensio McFarland
35 1C, 1618 h
n en mm Halo de inhibicio Z 10 (Sensible a la sinergia) 79 (indeterminado. Realizar otra cnica) te 6 (resistente a la sinergia)
cido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: AMC: amoxicilinaa Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a n de la enzima APH(200 )-Ic se requerir a una concentracio n menor de gentamicina (128 mg/ml). Para la deteccio
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El fenotipo VanA se caracteriza por presentar elevados niveles s de resistencia a vancomicina y a teicoplanina, y ha sido el ma nicos de Enterococcus resistentes a frecuente entre los aislados cl ltimos an observando la emergen os se esta vancomicina. En los u cia del fenotipo VanB (concretamente el mediado por el cluster de detectando en varios hospitales genes vanB2)34 que se esta oles con una frecuencia similar al VanA. Este fenotipo se espan caracteriza por presentar moderados o elevados niveles de resistencia a la vancomicina y sensibilidad a la teicoplanina. Los fenotipos mediados por los genes vanC, vanD, vanE, vanG y vanL se caracterizan por conferir bajos niveles de resistencia a vancomi n de cina y sensibilidad a la teicoplanina. Se ha descrito la seleccio resistencia a teicoplanina en cepas de Enterococcus con el ptidos. mecanismo vanB en el curso de tratamiento con glucope En ocasiones se han detectado discrepancias fenotipo-genotipo en la resistencia a la vancomicina (por ejemplo genotipo vanA y fenotipo VanB/VanD) relacionada con modicaciones en el n del clu ster de genes vanA o bien a nivel del sistema regulacio cil la deteccio n del fenotipo VanA, gen vanY. En el laboratorio es fa
n de los sin embargo, existen algunos problemas para la deteccio otros fenotipos de resistencia por los bajos niveles de resistencia a todos que pueden vancomicina que pueden conferir. Los me ptidos en Enteroutilizarse para detectar la resistencia a glucope n con discos. Este me todo tiene un bajo coccus incluyen: a) Difusio poder discriminatorio, sobre todo con los valores de CMI n siempre intermedios (816 mg/ml) y debe evitarse su realizacio que sea posible. La lectura de la placa ha de hacerse a las 24 h de n y con luz transmitida, considerando como resistente la incubacio presencia de cualquier velo o crecimiento dentro del halo n. En caso de duda, debe realizarse la determinacio n de inhibicio todos de de las CMI de vancomicina y teicoplanina mediante me n o mediante Etest; b) Microdilucio n y dilucio n en agar. Se dilucio medio Mueller-Hinton suplementado con cationes, utilizara culo esta ndar e incubacio n de 24 h a 35 1C; c) Me todo de ino cribado. El CLSI recomienda el uso de una placa de agar BHI culo de 105106 suplementada con 6 mg/ml de vancomicina, un ino sito y una incubacio n de 24 h a 35 1C. La deteccio n de UFC/depo s de una colonia, o ligero o claro crecimiento son indicativos de ma
Tabla 7 ptidos en Enterococcus Fenotipos de resistencia a glicope VAN S R I/R I/R S/I/R S/I/R S/I/R S TEI S R S S S S S R Mecanismo Ninguno vanA vanBb vanD, vanE, vanG, vanL vanC-1c vanC-2c vanC-3c Especie Todas las especies Todas las especies E. faecium, E. faecalis E. durans, E. gallinarum E. faecalis, E. faecium E. gallinarum E. casseliavus E. avescens No descrito Frecuencia Alta n centros) Bajaa (pero variable segu n centros) Baja (pero variable segu Raro nseco en E. gallinarum Intr nseco en E. casseliavus Intr nseco en E. avescens Intr
cido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: AMC: amoxicilinaa Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA: estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a Este tipo de aislamientos son frecuentes en EE.UU. en pacientes hospitalizados en UCI. En Europa es poco frecuente y cuando aparecen generalmente se asocian a observando un aumento en los u ltimos an s se han aislado con cierta frecuencia en muestras intestinales de animales y os y adema brotes hospitalarios. No obstante, se esta humanos sanos, en alimentos y en aguas residuales. b tico tanto in vivo como Las cepas de Enterococcus con fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina, pero se ha documentado el desarrollo de resistencia a este antibio in vitro y por tanto, no se debe utilizar teicoplanina para el tratamiento de infecciones por cepas con este fenotipo. c an informadas como sensibles si no se realiza una correcta Cepas con estos genes de resistencia presentan a veces valores de CMI de vancomicina bajos, por lo que ser n e identicacio n (deteccio n del gen vanC o identicacio n microbiolo gica: prueba de movilidad positiva en las especies E. gallinarum, E. casseliavus, E. avescens). deteccio
Tabla 8 ptidos en Enterococcus spp. Fenotipos de resistencia a los glicope Resistencia adquirida Fenotipo CMI vancomicina (mg/ml) CMI teicoplanina (mg/ml) n de la resistencia Expresio Resistencia transferible Gen responsable de la resistencia (ligasa) Especies en las que se ha detectado VanA 16 4 1.024 16512 Inducible S vanA E. faecium E. faecalis E. avium E. durans E. hirae E. mundtii E. rafnosus E. gallinarum E. casseliavus VanB 432 (1.024) 0,252b Inducible S vanBc VanD 16128 24 (64) Constitutiva No vanDc VanE 832 0,5 Inducible No vanE VanG 16 0,5 ND ND vanG VanLa 8 0,5 Inducible ND VanL nseca Resistencia intr VanC 232 0,122 Constitutiva o inducible No vanC-1, vanC-2, vanC-3
E. E. E. E.
faecium faecalis durans gallinarum
E. faecium E. faecalis E. rafnosus
E. faecalis
E. faecalis
E. faecalis
E. gallinarum (vanC-1) E. casseliavus (vanC-2) E. avescens (vanC-3)
n m nima inhibitoria; ND: no determinado. CMI: concentracio a Solo un caso descrito. b La mayor parte de los aislamientos de Enterococcus con el fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina cuando se analizan, pero se ha documentado el desarrollo de resistencia tanto in vivo como in vitro. c Existen subtipos de vanB (vanB1-3) y de vanD (vanD1-5).
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resistencia a vancomicina. y d) Existen medios de agar cromoge nico comercializados para el aislamiento selectivo de cepas de enterococo resistente a vancomicina que permiten realizar gica. estudios de vigilancia epidemiolo Quinolonas. La resistencia de alto nivel a uoroquinolonas en Enterococcus es relativamente frecuente y en general se relaciona dicos en la ADN girasa (casi siempre en la con cambios aminoac n Ser83) y en la topoisomerasa IV (casi siempre en la posicio n Ser80). Los me todos de deteccio n ser an los mismos que posicio los indicados en el caso de S. pneumoniae. a Bibliograf
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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

n me dica continuada Formacio

Lectura interpretada del antibiograma de cocos gram positivos$

Interpretive reading of the antibiogram in gram positive COCCI

Keywords: Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Antibiogram Mechanisms of resistance

Autor para correspondencia.

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

Sensible cMLSB iMLSBb M, MS L LSA SA SB

Alta Moderada Baja Baja Rara Rara Rara Rara

Ninguno n Inactivacio n Inactivacio n Inactivacio n Inactivacio n Inactivacio

Alta Baja Baja Rara

Tetraciclinas TET DOX R R

n [tet(K), tet(L)] o Bomba expulsio prot. ribosoma [tet(M), tet(O)]

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

PBP PBP PBP PBP

1a, 1a, 1a, 1a,

2x, 2b y MurM 2x, 2b y MurM 2x, 2b y MurM 2x (Thr550Ala), 2b y MurM

lidos-lincosamidas-estreptograminas Macro ERI AZI SPI S S S R R R R R S/R R R S/R I/R I/R S

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

CLD S S S/R R S/R

STRB S S R/S R S/R

Sensible M iMLSa B cMLSB cMLSB iMLSa B

Alta Moderada Rara Baja Baja

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

Sensible cMLSB M L iMLSBb

Alta Moderada Baja Baja Baja

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

Ninguno n PBP(50 ) Alteracio b-lactamasa

E. faecalis Alta Raraa Rara

E. faecium Moderada Alta Rara

Sensible MLSB MLSA/B M

Moderada-baja Alta Baja (E. faecium)d Rara

sidose Aminogluco STR GEN TOB S S S R S S S R S R S S S S S S R R S S R MR S S R R R R R R

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

Screening medio quido l

35 1C, 24 h para GEN y 248 h para STR

Cualquier crecimiento: resistente a la sinergia

n 0,5 Suspensio McFarland

C. Torres, E. Cercenado / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541553

faecium faecalis durans gallinarum

E. faecium E. faecalis E. rafnosus

E. gallinarum (vanC-1) E. casseliavus (vanC-2) E. avescens (vanC-3)

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