TEMA 1.

TABAQUISMO

1.- INTRODUCCIN.

Se considera adiccin tabquica o tabaquismo al consumo habitual de productos elaborados del tabaco, especialmente cigarrillos, en forma que supone un riesgo para la salud a medio o largo plazo. Tambin habra que aadir el riesgo para la salud provocado para otras personas presentes (fumar pasivo).

La razn primera para intentar la erradicacin del tabaquismo reside en sus consecuencias para la salud derivadas del consumo crnico de tabaco fumado, ya que la esperanza de vida se acorta a causa del tabaco.

2.- MODELOS EXPLICATIVOS.

El estudio de estas y de otras adicciones se debe situar en un punto de confluencia entre las investigaciones comportamentales, biolgicas y sociales. Uno de los primeros modelos tericos que intentaron explicar el tabaquismo fue el de Tomkins con su modelo afectivo, aplicando su teora general de la afectividad. Parte del hallazgo de que las razones tpicas para probar los cigarrillos suelen ser: la curiosidad la conformidad con los patrones del grupo de compaeros o amigos la rebelin el inconformismo la identificacin con los adultos.

Estas razones representan casos especiales de fumar por afectos positivos -> se genera un sentimiento de afectividad positiva. O fumar por afectos negativos -> se reduce un sentimiento de afectividad negativa. De esta manera este modelo sugiere que fumar se emplea como una forma de regular los estados emocionales internos, produciendo reacciones emocionales

positivas y reduciendo las reacciones emocionales negativas provocadas por diversas situaciones. Fumar motivado por la curiosidad sera un caso de fumar por afecto positivo, ya que implicara afectos positivos de excitacin o inters; mientras que fumar motivado por la conformidad del grupo sera un caso de fumar por afectos negativos, ya que el sujeto fumara para evitar los sentimientos negativos que acompaan al rechazo por parte del grupo. Estas fuentes de afectividad subyacentes son las variables clave para continuar fumando, ya que este modelo postula que sin la implicacin de estas cargas afectivas, fumar cesara con la simple experimentacin. Otro modelo sera el modelo ecolgico de Mausner y Platt. Parte de la configuracin del comportamiento basndose en: un componente de input: el ambiente, con sus 3 aspectos: biolgico, social y fsico. El ambiente social incluye la conducta de fumar de otros y las reacciones de otros ante la conducta de fumar del fumador, a la vez que las diversas maneras en las que la sociedad legitima fumar, evidentes en el ambiente (ceniceros, reas especiales, publicidad) que proporcionan un marco social que reforzara la tendencia a fumar. El cigarrillo es en s mismo una entidad biolgica que proporciona una variedad de efectos farmacolgicos. un componente mediador, formado por una serie de constructos hipotticos o sistemas mediadores. stos se refieren tanto a los mltiples mecanismos fisiolgicos que son afectados por el consumo del tabaco como a las seales producidas por los varios aspectos del consumo de un cigarro y a los que los creadores del modelo denominan eventos dentro de la cabeza. Un componente de output, que se refiere a la conducta.

As, segn este modelo, fumar un cigarro es una funcin de la interaccin entre los inputs de cada situacin y las consecuencias de fumar. Por otra parte la conducta de fumar es considerada como un complejo patrn de conductas que pueden incluir toda una amplia variedad de otras conductas diferentes de fumar en s mismas como por ejemplo, beber una taza de caf, escuchar msica, escribir a mquina por lo que fumar un cigarro consiste en realidad, en una red integrada de inputs, eventos dentro de la cabeza y conductas colaterales asociadas. Fumar puede cumplir una serie de funciones:

 la 1 se derivara de las propiedades estimulantes del cigarrillo, ya que pueden proporcionar placer al fumador, o recuperacin cuando est cansado o reducir su tensin, o liberarle del malestar producido por el descenso de los niveles de nicotina. Estas funciones del cigarrillo son debidas a los efectos farmacolgicos de sus componentes, pero tambin a la estimulacin proveniente del aire caliente y del impacto sensorial de la manipulacin del cigarro encendido con las manos y la boca Otra funcin tiene que ver con los aspectos sociales de fumar -> cohesin social, forma de conducta expresiva 2.1. Modelo analtico-funcional. Desde una aproximacin funcional las conductas adictivas son explicables bajo las mismas condiciones que cualquier otra conducta, entendindose como el resultado de combinaciones de: a) factores de control: incluyen un organismo con unas caractersticas biolgicas y un repertorio comportamental concreto (disponer o no de modelos reforzadores de consumo, reglar sobre los efectos de las sustancias, contacto directo con drogas) b) estado motivacional determinado (condiciones de privacin social, dolor, ansiedad, deseo de placer) c) condiciones contextuales generales y especficas determinadas (ambiente especfico escolar, familiar, laboral) d) consecuencias automticas y / o sociales derivadas de la auto administracin de la sustancia.

Las drogas cumplen un papel funcional de reforzadores positivos o negativos de aquellos comportamientos que han llevado a su consecucin y consumo y de los contingentes a ello. Como tales, son capaces de dotar de funcin a los elementos presentes en la situacin de reforzamiento de modo que acabarn probabilizando el inicio de la cadena conductual. Thompson, Griffiths y Pichens, sealaron que a la hora de explicar la ocurrencia y persistencia de la autoadministacin de drogas, hay que contemplar que las propiedades reforzantes de las sustancias adictivas pueden variar de un sujeto a

otro, dado que las consecuencias automticas del consumo interaccionan con las variables antes mencionadas (biolgicas, repertorio conductual, motivacionales), as como por el grado en que la conducta de consumo est bajo ciertos controles estimulares y programas. Enfocado as, el comportamiento adictivo puede ser adquirido a travs de: exposicin a modelos de consumo por moldeamiento directo de dicha conducta o por seguimiento de instrucciones.

Y la va de adquisicin determinar en parte la fuerza de la conducta y su resistencia al cambio. De igual manera, el tipo de sustancia determina aspectos importantes del patrn de adquisicin, de manera que para algunas sustancias, el inicio del consumo slo es posible merced a que las contingencias sociales asociadas son ms potentes que las automticas, generalmente, de un carcter aversivo que desaparece tras varios episodios de consumo, como es el caso particular del tabaco fumado. Poco a poco las contingencias automticas propias de cada droga terminarn por convertirse en el elemento clave de control. Desde esta perspectiva, un aspecto central ser determinar si las condiciones generales suficientes y necesarias para iniciar el consumo se dan o no. Esto es, si de forma previa al consumo se dan: 1.- un individuo motivado para comenzar a consumir drogas en tanto: a) tenga modelos o instrucciones que sealen las consecuencias b) se encuentre inmerso en situaciones aversivas y no disponga en su repertorio de respuestas alternativas de escape y c) su repertorio personal permita plantearse tal opcin. A la vez que: - 2.- una sustancia disponible. Condiciones ambas que delimitarn la ocurrencia primaria de consumo, a partir de la cual, si se da: - 3.- un organismo sensible a las consecuencias automticas y sociales que acompaan al consumo. De tal manera que a partir del contacto, si, a su vez se dan: - 4.- la repeticin funcional de las condiciones en 1 y 2 que llevaron al primer contacto, sumando el aspecto motivacional y:

-5.- la persistencia de las condiciones mencionadas en 3 para algunas drogas o su cambio adaptativo en el caso de otras como el tabaco, la cadena de acontecimientos conduce a la instauracin de un consumo crnico de la sustancia. La tarea de inters consiste en delimitar con la mayor de las precisiones posibles las condiciones que producen un sujeto motivado, sobre todo si es la prevencin. Informacin que permitir predecir el desarrollo de la conducta adictiva. El modelo aplicado al tabaquismo tiene sus races en los postulados tericos aplicados al tabaquismo por Hunt, Materazzo, Fester y el modelo conductual desarrollado por Pomerlau. Desde este punto de vista se trata de enlazar funcionalmente ciertos hechos: 1. el reforzamiento social tpicamente representado en forma de presin social de los compaeros, que se tiene por el principal responsable de la adquisicin del hbito de fumar, en tanto que facilita el contacto o la primera experiencia con la sustancia. Inicialmente, fumar representa en s misma una experiencia aversiva que con la prctica y como consecuencia de la puesta en marcha del mecanismo de habituacin (o tolerancia), llegar a convertirse en una experiencia reforzante (tanto positiva como negativa), de forma que acabar por se mantenida por sus propias consecuencias, llegando a generalizarse a multitud de situaciones y contextos. 2. Un segundo grupo de hechos tiene que ver con que en virtud de su asociacin con fumar, algunas situaciones pueden servir como estmulos condicionados que elicitan respuestas encubiertas que incrementan la probabilidad de fumar (generan cambios fisiolgicos que se acaban reconociendo como incomodidad, malestar, inquietud). Esas mismas situaciones pueden tambin funcionar como estmulos discriminativos que representan la ocasin para obtener reforzamiento proporcionado por fumar. Adems de esto, los estmulos derivados de las actuaciones preparatorias del acto de fumar pueden cumplir el papel funcional de reforzar secundaria o condicionalmente a los comportamientos que le preceden y ser, a la vez, estmulos discriminativos para las conductas que le siguen, formando as una compleja cadena comportamental. 3. Un tercer grupo de hechos tiene que ver con las caractersticas intrnsecas a la naturaleza de la sustancia empleada, que facilitan la rpida generalizacin de fumar a numerosas actividades y situaciones de la vida cotidiana del nuevo fumador. Por ejemplo, fumar no perjudica o dificulta el nivel de ejecucin antes al contrario, incrementa y favorece la capacidad de actuacin en el trabajo, el estudio o en la relacin social.

Por tanto, desde este modelo, el objetivo es centrarse en la consideracin de las pautas o circunstancias conductuales, biolgicas y sociales que acontecen sobre el comienzo del hbito. Y al hacerlo, sobresalen: 1. que el inicio de la conducta de fumar se ve restringido a un determinado rango de edad que aparece como el universalmente propicio para comenzar a fumar. 2. ciertas caractersticas que sealan pistas a seguir cuando pretendemos explicar las razones por las cuales alguien llega a convertirse en fumador. Observando la figura 1 de la pgina 20, para que pueda producirse la adquisicin del hbito de fumar han de concurrir: 1. algn tipo de control incitador a la prueba del primer cigarro 2. la emisin de la respuesta de aproximacin al producto o contacto con el primer cigarrillo 3. algn tipo de control que resulte incompatible con, o que compense el efecto de las primeras reacciones al consumo que resultarn de naturaleza aversiva y 4. nuevas aproximaciones que se producirn dependiendo de la sensibilidad diferencial a las contingencias sociales o extrnsecas y a las internas provenientes de los efectos de la inhalacin del humo, del sabor y olor del tabacoy que continuarn provocando cambios de naturaleza aversiva por cierto tiempo. (en la figura 2 se resume el proceso). Los datos disponibles indican que la mayora de los fumadores inician su consumo de tabaco en la adolescencia. La banda de edad comprendida ente los 13 y los 18 aos, sera la adecuada para su inicio. Lo cierto es que quien no haya comenzado a fumar durante la adolescencia o primeros aos de juventud, es muy probable que no lo haga de adulto. Si esto es as, ciertas variables tpicamente relacionadas con la adolescencia seran de especial inters por el papel que puedan jugar en la adquisicin de la adiccin tabquica. La adolescencia es un perodo de la vida en el que aspectos tales como: la presin social de los compaeros y amigos ya iniciados-> genera una situacin que controla al novato si quiere evitar las consecuencias de no seguir las pautas del grupo y acepta probar a fumar, la imitacin de las pautas de comportamiento de modelos, la rebelda hacia los patrones sociales de los adultos -> necesidad de afirmarse ante el mundo adulto, crear aspectos diferenciadores con la niez, lo que se ha llamado sentimiento de rebelda, son fenmenos que juegan a favor de emprender pautas de comportamiento reservadas a los adultos. Los nios y adolescentes ms rebeldes y menos coincidentes con las expectativas de los padres

o de la normativa social para con ellos, tienen mayor probabilidad de sentirse atrados por fumar desde edades tempranas, la curiosidad y el deseo de riesgo y aventuras-> la publicidad directa del tabaco utiliza estrategias de control a las cuales los jvenes y adolescentes son sensibles y el creciente deseo de independencia, Todo ello posee un extraordinario inters por conformar buena parte de las pautas conductuales de los jvenes. Ahora cul de estas variables o qu combinacin de las mismas acta en cada caso especfico, es algo difcil de predecir, aunque desde el plano epidemiolgico todas representan situaciones de alto riesgo para el inicio de fumar. Todo lo anterior cumple el papel de controlar extrnsecamente la aversividad de las primeras experiencias de fumar, sin cuyo control parece difcil que alguien llegue a ser adicto. Desde el momento de la prueba hasta la conversin en fumador habitual, los datos permiten estimar en un promedio de 2 aos el proceso completo. La compleja cadena conductual que entendemos como fumar un cigarrillo tiene numerosos eslabones y, por tanto, numerosos reforzadores condicionados, pero la accin final implica la ingestin de ciertas dosis de nicotina y la exposicin a sus efectos. Durante mucho tiempo fumar ha sido considerado simplemente como un hbito o vicio. Hay en da, las evidencias a favor de una fuerte faceta fisiolgica resultan determinantes. Hall, Hall y Ginsberg, sealan que los patrones de fumar muestran una considerable consistencia inter e intrafumadores, en el sentido que los fumadores noveles incrementan gradualmente su consumo de cigarrillos hasta alcanzar un nivel de uso diario y una rutina de fumar que permanece estable a lo largo del tiempo. Es un hecho conocido que los fumadores crnicos mantienen un nivel constante de nicotina en sangre, cambiando ciertos parmetros de su conducta de fumar, para lograr dicho equilibrio (comprobado en estudios donde se manipula la toma de nicotina). Las propiedades farmacolgicas de la nicotina se ha postulado como anlogas a las de otras drogas psicoactivas. Se ha determinado que los efectos de la nicotina resultan discernibles, ya que pueden ser discriminados de un placebo o de los efectos de otras drogas psicoactivas, siendo sus efectos mediados centralmente.

Conductualmente la nicotina funciona como un reforzador positivo ya que fortalece las conductas que preceden a su administracin y que su poder reforzante es mayor bajo un programa intermitente de administracin y cuando determinados estmulos ambientales asociados a su consumo estn presentes. Se ha demostrado que la nicotina cumple los criterios de generar tolerancia y dependencia. En el caso de la tolerancia (ingesta de dosis progresivamente mayores para alcanzar los efectos), es un hecho que la dosis diaria de los fumadores crnicos es mucho mayor que la tolerada por fumadores noveles o personas que nunca han ingerido nicotina. A la vez, se conoce que los niveles de tolerancia pueden cambiar a lo largo del da, ya que descienden durante el sueo y el primer cigarrillo de la maana proporciona los efectos ms fuertes al fumador y aumentan a lo largo del da de modo que los fumadores suelen informar de efectos menores para los ltimos cigarrillos del da. La dependencia o aparicin de sntomas o reacciones de retirada se ha mostrado en la forma de alteraciones en la tasa cardiaca, alteraciones del sueo, ansias de fumar, irritacin y dificultades de concentracin, especialmente si es crnico y su consumo diario era elevado. Algunas de estas alteraciones se han encontrado relacionadas con los niveles de nicotina y cotinina en sangre. Tolerancia, dependencia y efectos fisiolgicos de la nicotina son aspectos de consideracin ineludibles en la conceptuacin de la conducta de fumar. Pero la explicacin total de la conducta de fumar debe incorporar a estos fenmenos las variables conductuales que se han revisado. De otro modo, la adquisicin del consumo de tabaco fumado resultara inexplicable, como tambin lo resultara la variabilidad encontrada en el abandono del tabaco y en el fenmeno de recada. 2.2. Mantenimiento de la conducta de fumar. Las variables responsables del mantenimiento de la conducta de fumar comprenden tanto las relativas a los efectos de la nicotina, como las relativas a la evitacin del sndrome de retirada y las derivadas de la prdida de las consecuencias positivas de tipo social e interpersonal vinculadas a fumar. Con todo, se han elaborado diversos modelos que intentan explicar especficamente el mantenimiento de la conducta de fumar. Los que se centran en el papel de la nicotina (de corte farmacolgico) como variable determinante en el mantenimiento del tabaquismo son: el modelo del efecto fijo de la nicotina

el modelo de regulacin de la nicotina el modelo de regulacin mltiple.

Modelo de efecto fijo de la nicotina. Este modelo postula que el comportamiento de fumar es mantenido porque la nicotina estimula centros neurales especficos inductores de reforzamiento. En efecto, se conocen varios niveles de afectacin neural de la nicotina, por ejemplo, sta acta, bien directamente o bien indirectamente, alterando el nivel de catecolaminas, reduciendo los potenciales evocados producidos por el estimulacin externa, cambiando los niveles de las neuroaminas, incrementando el ritmo cardiaco y produciendo relajacin muscular.

Modelo de regulacin nicotnica. Este modelo establece que fumar sirve para regular el nivel de nicotina en el organismo, de manera que los descensos del nivel de nicotina en sangre motivaran al fumador a consumir un cigarrillo. El modelo establece que cada fumador tiende a mantener un punto o nivel ptimo de nicotina en sangre, por debajo del cual se hace necesario ingerir la cantidad suficiente de sustancia que recupere el equilibrio. Este modelo es acorde con algunos autores que postulan que la conducta de fumar es una respuesta de escape a la estimulacin aversiva producida por la deprivacin nicotnica en forma de tensin y malestar. Segn este modelo el nivel de nicotina es regulado por un mecanismo interno que lo mantiene dentro de ciertos lmites, regulando la frecuencia de fumar. Se dispone de datos que parecen confirmar la importancia de esta explicacin, ya que por ejemplo, los fumadores que pasan a fumar cigarrillos con menor contenido en nicotina tienden a incrementar el n de stos, a apurar ms cada cigarrillo o a cambiar las topografas de su conducta de fumar. Adems, la administracin de nicotina oral o venosa reduce el consumo de cigarrillos. Todo lo cual confirmara que la nicotina es una de las variables claves en el mantenimiento de la conducta de fumar, basndose en su poder adictivo.

Pero, estos modelos fallan en la consideracin del papel de los estmulos ambientales en el control del hbito y de la naturaleza de las diferencias individuales en la adquisicin y nivel de hbito logrado. Tampoco explican el mecanismo por el cual un fumador recae tras un perodo de abstinencia suficientemente prolongado como para que se hay producido la desintoxicacin de nicotina. Con todo ello, el efecto de la nicotina debe ser considerado como una condicin necesaria pero no suficiente, sealando su papel de reforzador primario. Modelo de regulacin mltiple (Leventhal y Cleary). Es un modelo integrador de los anteriores y supera (presuntamente) las limitaciones de los modelos farmacolgicos. Segn los autores, los anteriores modelos no permiten obtener una explicacin plausible para una serie de hechos, entre los que destacan: Las altas tasas de recada que se observan entre los 3 meses y el ao del abandono del tabaco, cuando los niveles de nicotina en sangre llevan largo tiempo a cero y los sntomas del sndrome de retirada desaparecieron a los pocos das del abandono. Los fumadores no regulan su toma de nicotina lo bastante como para compensar las reducciones experimentalmente inducidas. La ingesta oral de nicotina slo reduce parcialmente el consumo de cigarrillos. El hecho de que fumar responda a los cambios emocionales y a seales ambientales. La mayor dificultad para quitarse de fumar bajo condiciones de estrs. La diferencia en el patrn de adquisicin del tabaquismo, que toma entre 6 meses y 2 aos para la mayora de quienes se inician como fumadores, pero con un importante porcentaje de casos en los que el proceso an se prolonga ms. La idea central de este modelo es que la regulacin emocional es la clave para explicar la conducta de fumar y que las alteraciones en la homeostasis emocional o hednica estimulan dicha conducta. As, este modelo combina variables emocionales con fisiolgicas en la explicacin del mantenimiento del tabaquismo. Por lo tanto, el fumador dependiente, fuma para regular sus niveles de nicotina en sangre, de manera que las cadas de dichos niveles provocan un estado emocional negativo o disfrico que se reconoce como ansias, urgencias o deseos por fumar,

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que tambin puede ser provocado por ciertas estimulaciones externas. Las sensaciones de malestar provocadas por estos descensos de los niveles de nicotina, pueden tambin combinarse con el malestar o tensin que puede producirse en ciertas situaciones o tareas (dolor, conflictos personales). En la medida que el fumador recupere sus niveles de nicotina fumando, podr afrontar las situaciones con el mismo nivel de efectividad que un no fumador, con lo que fumar queda ligado a seales generadas interna y externamente que, a su vez, adquieren control sobre los cambios en los estados emocionales. El modelo postula 2 fuentes de control para los deseos, ansias o urgencias por fumar que provienen de los efectos de la nicotina en s misma y de las estimulaciones externas que provocan en forma condicionada estados afectivos negativos: fumar no slo se ve potenciado por el hecho de que produzca un estado emocional positivo que controle el efecto emocional negativo producto de una situacin de tensin fumar, proporciona adems, ciertos cambios en la actividad del organismo, tales como un aumento de la activacin neural, con el consiguiente aumento en alerta y la facilitacin del enfrentamiento con las situaciones difciles. El modelo tambin postula la existencia de una memoria emocional que proporciona el mecanismo de integracin y mantenimiento de la combinacin de ciertas estimulaciones externas, las seales internas derivadas de la cada del nivel de nicotina y las reacciones emocionales. Con todo ello, el modelo combina aspectos farmacolgicos y conductuales, incorporando constructos hipotticos cognitivos. 3.-EVALUACIN.

Dimensin U objetivo de medicin Tasa de fumar Frecuencia de consumo Tiempo de consumo Contexto (control estimular)

Tipo de medidas/ instrumentos Autor registros Registro por otras personas Cuestionarios Autor registros Registro por otras personas Cuestionarios Proporcin de caladas/cigarrillos

Topografa

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Medidas de inhalacin de humo Medida de retencin de humo Medida de la profundidad de la calada Tolerancia/ Dependencia Cuestionarios de tolerancia Escalas de dependencia Medida del nivel de consumo de nicotina Escalas de sintomatologa Carboxihemoglobina en sangre CO en aire espirado Nicotina en sangre u orina Cotinina en sangre, saliva u orina Tiocianato en saliva Forma de consumo Clase y marca de tabaco Clase de cigarrillos

Sndrome de abstinencia Medidas de contraste y validacin

Sustancia

En esta tabla se muestran las diferentes dimensiones de la conducta de fumar que hay que evaluar para lograr un conocimiento comprensivo del comportamiento as como de las variables situacionales en las que tiene lugar. Para la evaluacin compresiva hay que considerar: Las variables propias de la sustancia consumida La forma en que es consumida La frecuencia con la que se consume.

En cualquier caso la evaluacin nos debe permitir realizar el anlisis funcional de la conducta de fumar en un individuo concreto y en el contexto en el que se produce, para poder determinar el tratamiento a seguir. Uno de los datos bsicos es la frecuencia por unidad de tiempo o tasa de fumar. Dicha tasa se refiere normalmente al n de cigarrillos fumados en un intervalo temporal determinado (usualmente el da). Su medida se puede llevar a cabo: Directamente -> tcnicas de auto registro, tcnicas de observacin o cuestionarios. Las primeras y las ltimas son tcnicas basadas en al auto informe, con sus ventajas e inconvenientes. La medida del n de cigarrillos se acompaa

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anotando otros datos, como por ejemplo, la situacin en la que se fum, la actividad que se estaba realizando, el deseo de fumar previo y si el cigarrillo proviene de iniciativa propia o ha sido ofrecido por otra persona. Indirectamente -> contando las colillas o los paquetes vacos, pero son medidas muy disruptivas y de poca sensibilidad. Otro dato bsico a evaluar es la topografa o forma de fumar (las distintas opciones aparecen en la tabla). Esta evaluacin es compleja y requiere llevarla a cabo en condiciones de laboratorio o clnica, aunque existen algunos aparatos porttiles desarrollados para medir la inhalacin en el ambiente natural. Sin embargo, volumen, profundidad y duracin de la inhalacin son 3 aspectos fundamentales para evaluar el contenido de nicotina y sustancias nocivas para la salud y que permiten observar los cambios en la topografa que intentan compensar el descenso de la ingestin de nicotina que se produce cuando se emplea una estrategia de reduccin progresiva como tratamiento. Hasta 8 variables especficas pueden medirse como componentes de la topografa: frecuencia de inhalacin o n de veces que un cigarrillo est en contacto con los labios producindose una calada o inhalacin de humo duracin de la inhalacin intervalo entre las inhalaciones o tiempo transcurrido entre 2 caladas o inhalaciones cantidad (o porcentaje) de tabaco fumado o diferencia entre el peso del tabaco contenido en el cigarrillo antes y despus de haberlo fumado duracin del cigarrillo o tiempo transcurrido entre el encendido y la terminacin del mismo volumen de inhalacin o volumen total de aire y humo inhalado dentro de los pulmones intensidad de inhalacin o volumen de inhalacin dividido por la duracin de la inhalacin distribucin de la inhalacin o localizacin sobre el cigarrillo de cada ocurrencia de inhalacin o calada. Los procedimientos basados en el auto informe no resultan adecuados, ya que los fumadores son observadores muy imprecisos de su forma habitual de fumar. La observacin es ms fiable, pero poco prctica y necesita un contexto controlado. Existen diferentes medidas fisiolgicas que pueden servir como contraste de las medidas anteriores (especialmente de las de frecuencia), ya que son indicadores fiables del consumo de tabaco fumado. Dichas medidas se realizan sobre los

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diferentes fluidos corporales. Tambin se pueden medir el contenido de monxido de carbono del aire respirado. Para todas estas medidas realizadas sobre anlisis qumicos se ha de precisar la distincin entre: marcador de la actividad de fumar -> permite determinar la existencia o no de actividad de fumar, de modo que slo posibilita distinguir entre niveles de consumo y entre fumadores y no fumadores su medida -> en las medidas antes mencionadas influye poderosamente no slo la tasa sino tambin la topografa de fumar. Por ello las medidas bioqumicas se deben usar slo para establecer categoras de fumadores poco precisas y para determinar si un sujeto se mantiene o no abstinente de fumar. Gilbert seala que la fiabilidad de este tipo de medidas se establece basndose en los conceptos de: sensibilidad-> porcentaje de fumadores correctamente identificado mediante una determinada medida especificidad -> porcentaje de no fumadores correctamente identificados por ella. El empleo de medidas qumicas de contraste en el tto. y la investigacin del tabaquismo es poco menos que obligado, dada la debilidad del resto de las medidas fundamentalmente basadas en el auto informe del sujeto. Dado los diferentes niveles de sensibilidad y especificidad y dados los diferentes valores de vida media de cada uno de los marcadores, es recomendable el empleo de al menos 2 de ellos, siendo el anlisis de monxido de carbono en aire espirado el tipo de medida ms sencilla, pero tambin de menor riqueza informativa. 4.- TRATAMIENTO.

Breve recorrido de las tcnicas utilizadas a lo largo de la historia: Aos 60: Desde entonces se han venido utilizando todo tipo de tcnicas, mtodos y procedimientos para que los fumadores abandonen el tabaco. Los procedimientos de condicionamiento aversivo con drogas, estimulacin elctrica y uso de rfagas de aire caliente sobre la cara fueron los pioneros en el

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tto. psicolgico del tabaquismo, encontrando siempre que todos ellos eran efectivos durante un corto perodo de tiempo, tras el cual se produca una elevada tasa de recadas. Otro tipo de procedimientos, tambin pioneros, fueron la psicoterapia individual o en grupo, pero menos eficaces que los anteriores. Aos 80: Desde entonces han crecido los procedimientos para la eliminacin o control del tabaco. Se pas a los programas multicomponente que trataban de combinar en un mismo programa de tto. mltiples tcnicas y que resultaron poco eficaces, pero carentes de aversividad. Se continu investigando los procedimientos aversivos y dio como resultado el procedimiento de fumar rpido con altas tasas de efectividad, sin embargo suponan un peligro potencial para los fumadores, haciendo necesaria la bsqueda de otras soluciones. A principios de los 80 la alternativa fueron los programas denominados de autocontrol que partan de postulados tericos derivados del anlisis conductual del comportamiento de fumar. Trataban de encontrar programas no aversivos, fciles de aplicar y en los que el propio fumador fuera el principal protagonista. Su eficacia fue moderada y la bsqueda tuvo que continuar. As, la segunda alternativa fue la presentada por los programas cuyo componente principal consista en la reduccin progresiva de la toma de nicotina incorporando algunos de los componentes de los procedimientos de autocontrol. Estos programas suponen una alternativa seria a los aversivos, ya que no presentan los problemas de stos y su efectividad es parecida. Aos 90: Durante estos aos no se han producido aportaciones de inters en forma de nuevas alternativas que superen la eficacia y sencillez de los programas de la anterior dcada, pero contemplaron la avalancha de mtodos farmacuticos (chicles). La atencin durante esta dcada y principios del siglo XXI ha recado casi por completo en el tto. mdico, pasando el psicolgico en un simple acompaante. En cualquier caso, hay 6 maneras bsicas de enfrentarse a la tarea de convertirse en exfumador. De mayor a menor complejidad un sujeto puede: o decidir dejar de fumar por s mismo en intentarlo con sus propios medios

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o hacerlo as, pero ayudado de materiales confeccionados como herramientas de autoayuda o asistir a alguna de las diversas formas de tto. grupal, educativo o clnics o participar en un programa desarrollado en su lugar de trabajo o participar en alguna experiencia comunitaria, social o desarrollada en medios de comunicacin para dejar de fumar o puede ponerse en manos de un profesional y someterse a un tto. clnico individual. Los ttos. Disponibles para ser aplicados por profesionales pueden dividirse en 2: En funcin de las tcnicas empleadas En funcin de la filosofa de tto. que los mantienen. Aqu se pueden hacer 2 grandes distinciones: los ttos. realizados por profesionales que consideran que el tabaquismo es una adiccin, en cuanto a enfermedad, que responden a los esquemas presentes en el DSM-IV y la CIE-10 -> las personas adictas se han de tratar como enfermos que necesitan ayuda para eliminar su mal. Los ttos. que entienden que un fumador puede ser o no un adicto, pero que hay que tratar el tabaquismo como un comportamiento de auto administracin de una sustancia que si no cumple una serie de criterios puede provocar cierto malestar y dicho malestar y sus consecuencias son eventos que se pueden afrontar como parte del camino necesario recorrer en el proceso de cambio. 4.1.- Tratamientos mdico-farmacolgicos. Por ttos. mdico-farmacolgico se entiende aquellos procedimientos destinados a lograr la abstinencia o reduccin de fumar que incluyen: el empleo de alguna sustancia o medicamento, normalmente un sustituto de la nicotina como elemento central del tto. usualmente es administrada por un mdico como agente profesional del cambio su propsito principal es el control de los sntomas derivados del abandono para evitar estados emocionales negativos obliga al fumador a adoptar un rol de paciente ms o menos declarado.

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Todas estas condiciones han de concurrir para poder hablar de ttos. mdicosfarmacolgicos, ya que cada una de ellas por separado pueden estar presentes en otros tipos de ttos. que se incluyen dentro de otras categoras. Estos ttos. son variados y pueden ser de tipo homeoptico, naturista o farmacolgico. Los 2 primeros consisten en poner en marcha una serie de planes dietticos e higinicos combinados con la ingestin de de determinados productos naturales o sintticos. Tanto la dieta como las actividades van encaminados a: evitar aquellos factores excitantes (alcohol, caf, condimentos y sabores picantes) que pueden incitar a fumar buscar efectos relajantes que ayuden a la abstinencia depurativos que sirvan para lograr la desintoxicacin (ingerir grandes cantidades de agua, zumos de frutas) estas sustancias se dirigen a prevenir el aumento de la fatiga y promover efectos relajantes. Les caracteriza guiarse por un principio isoteraputico, segn el cual el proceso de tto, se lleva a cabo proporcionando al organismo cantidades mnimas de un determinado compuesto idntico a la sustancia de la cual se le quiere desintoxicar. En el caso del tabaco se emplea un medicamento fabricado con disoluciones homeopticas de tabaco y de sus residuos a muy bajas concentraciones. Los ttos. farmacolgicos se pueden dividir en: tto. con frmacos antagonistas de la nicotina. El nico de accin central que se puede administrar oralmente es la mecalamina, un bloqueador ganglionar cuyo empleo es muy raro. Con frmacos sintomticos del sndrome de abstinencia nicotnica. Se suele utilizar la clonidina (frmaco antihipertensivo utilizado en distintos sndromes de abstinencia de otras sustancias adictivas) y algunos antidepresivos tricclicos como la imipramina y cloxepin por su accin sedante y anticolinrgica y pueden reducir de forma directa o indirecta las complicaciones de la deprivacin de la nicotina. Sin embargo no se han encontrado efectos significativos derivados de su uso. Otras sustancia utilizada es la lobelina, un alcaloide obtenido de la planta del tabaco que acta como la nicotina sobre el sistema cardiovascular y el nervioso central, siendo la primera droga utilizada como sustituto de la nicotina. Aversivos de la nicotina Sustitutivos del tabaco. El nico sustituto de la nicotina eficaz parece ser la propia nicotina, ingerida de otra forma que fumada. El chicle de nicotina es el principal y ms empleado. Se cre en un laboratorio sueco bajo la asuncin de que el sndrome de abstinencia a la nicotina es el principal obstculo para dejar de fumar.

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(gramos y forma de administracin ver en el libro pag. 36). Estudios sobre su aplicacin han demostrado que los fumadores que prueban a dejar de fumar mediante el chicle de nicotina continan libres de fumar mientras lo estn tomando, pero el porcentaje de recadas es muy elevado cuando se abandona su uso. Tambin se confirma que este chicle resulta ms efectivo con fumadores que mantienen una mayor dependencia de la nicotina. Su efectividad se aumenta cuando se emplea con otros procedimientos para dejar de fumar, como los procedimientos conductuales. Con todo, los datos no son concluyentes. El empleo de este frmaco presenta algunas limitaciones: no se puede utilizar con todos los fumadores ya que diversos estudios han sealado que su administracin produce sobre el sistema cardiovascular similares al consumo del tabaco est mdicamente contraindicado para fumadores que presenten cardiopatas isqumicas, lceras ppticas, esofagitis, que padezcan diabetes y con mujeres fumadoras embarazadas su empleo posee tambin algunos efectos secundarios como molestias fsicas -> hipo, dolor de garganta, dispepsia, malestar en la boca resulta caro y de larga aplicacin, dando lugar a recadas tras suspender el tto. La solucin nasal de nicotina ha aparecido como sustituto del chicle en aquellos casos en se desaconseja su empleo. Se trata de inhalar nicotina utilizando una forma de solucin que se aspira por la nariz. Tiene la ventaja frente al chicle que permite una absorcin de la nicotina ms rpida y completa. An hay que confirmar su utilidad clnica y eficacia teraputica. Otra forma es mediante parches de nicotina que se adhieren a la piel. Es una banda impermeable con un receptculo protegido con una membrana semipermeable que permite el paso de una determinada cantidad de nicotina por unidad de tiempo. Es la forma ms utilizada. Finalmente, est el bupropin. Este frmaco se desarrollo inicialmente como antidepresivo y se comenz a utilizar en la terapia del tabaquismo en la dcada de los 90. Distintos estudios de meta anlisis le han catalogado de terapia eficiente contra el tabaquismo conjuntamente con apoyo conductual, aunque no se ha valorado sin sta ltima.

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4.2.- Tratamientos psicolgicos.

4.2.1. Tratamiento por hipnosis.

Simon y Salzberg describen 4 aproximaciones empleadas en el tto. del tabaquismo mediante hipnosis: sugestin directa por el hipnotizador o terapeuta para dejar de fumar sugestiones para la alteracin de la percepcin del propio hecho de fumar desarrollo de aversin a la conducta de fumar o hipnoaversin empleo de auto hipnosis como un suplemento del tto. hipntico principal.

Se han sealado numerosas dificultades metodolgicas que dificultan la extraccin de claras conclusiones sobre la eficacia de la hipnosis. Entre ellas cabe destacar: un cierto descontrol sobre qu sujetos son incluidos en los datos de seguimiento la mezcla de la hipnosis con otros procedimientos son la evaluacin diferencial correspondiente la casi total ausencia de evaluaciones bioqumicas o de terceros sobre los auto informes de abstinencia.

4.2.2. Terapias de grupo y clnics para dejar de fumar .

Al hablar de terapia de grupo nos referimos a ttos. que se aplican a pequeos grupos de fumadores y cuyo funcionamiento puede variar en relacin con el n de integrantes, n de sesiones y marco terico o enfoque de las sesiones. Tambin hay que distinguir las terapias que se llevan a acabo en sesiones diarias, de las semanales, ya que existe diferente grado de camaradera entre los miembros que se puede alcanzar en ambas y esto repercutir en el apoyo social de unos sujetos a otros. Se ha encontrado que la interaccin con el grupo refuerza el mantenimiento de la abstinencia. La mayora de las terapias de grupo se practican en la forma de clnics para dejar de fumar. Estos clnics representan un tipo de tto. grupal que se desarrollan a lo largo de varias sesiones de una o ms semanas y que incluyen conferencias, discusiones de grupo, informacin sobre el tabaco y sus consecuencias para la salud que desarrollan un clima grupal que motiva su abandono.

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Como seala Schwartz se pueden distinguir 3 fases bsicas en este tipo de intervenciones: fase de desarrollo de la autoestima y la comprensin del problema prctica de abstinencia bajo condiciones controladas fase de mantenimiento.

Como ejemplo puede servir el procedimiento conocido como Plan 5 das para dejar de fumar (desarrollado en USA por la Iglesia Adventista del Sptimo da) que en su versin bsica consta de: 5 reuniones de hora y media a dos horas de duracin Tienen lugar durante 5 noches consecutivas Para grupos de entre 15 y 100 personas Se le aaden encuentros de seguimiento durante una serie de fines de semana. En dichas reuniones: se informa de las consecuencias para la salud derivadas de fumar efectos fisiolgicos del consumo se acompaan de exposicin de pelculas o vdeos, y en algunos casos, de muestras reales de pulmones afectados. El programa exige el abandono radical e inmediato del tabaco que se complementa con prohibiciones temporales sobre el consumo de caf o t, bebidas de cola y alcohol. En contrapartida se imparten ciertos consejos dietticos, enfatizando el ejercicio, los baos calientes y duchas, la prctica de la respiracin profunda y el establecimiento de un sistema de colegas en la tarea de convertirse en exfumador. Tambin se ofrecen conferencia a cargo de mdicos y psiclogos, a la vez que se establecen consignas, tales como yo elijo no fumar que se pueden portar a modo de chapas en la ropa. A la hora de determinar la eficacia global de este procedimiento surgen problemas por la variedad de procedimientos que encierra este tipo de actuaciones. Los resultados obtenidos en diferentes estudios varan tanto como las variables implicadas en el tto. como la orientacin psicolgica del terapeuta, el n de sesiones, el n de miembros del grupo, los mtodos auxiliares Resulta pues, difcil establecer qu es exactamente lo que funciona en un clinic. En general, aunque las

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tasas de xito son moderadas o altas a la terminacin de la intervencin, los efectos a largo plazo no son muy relevantes ni pueden determinar la recomendacin de este tipo de intervenciones por encima de otras.

4.2.3. Tratamiento con tcnicas aversivas.

Existen 2 opciones para afrontar el tto. utilizando tcnicas aversivas: presentar algn tipo de estimulacin aversiva incondicionada o condicionada, en forma contingente a la ocurrencia de la cadena de respuestas que componen la conducta de fumar, o a la ocurrencia de alguna de dichas respuestas (sentir deseos de fumar). Ejemplos seran estimulacin aversiva y aplicacin de rfagas de aire caliente. convertir el propio acto de fumar en algo aversivo. Ejemplos de este tipo seran los procedimientos basados en la saciacin de fumar. La aplicacin de diferentes tipos de estimulacin aversiva contingente a la conducta de fumar, figura entre las primeras formas de tto. psicolgico del tabaquismo. Los procedimientos de condicionamiento aversivo empleando estmulos como drogas, rfagas de aire caliente y estimulacin elctrica son los intentos ms clsicos para tratar el tabaquismo. Un problema con este tipo de ttos. es su escasa generalizacin al ambiente natural. El paciente cuando es tratado en un ambiente clnico o de laboratorio responde bien a la terapia, pero fuera de all el problema persiste. Otro problema de estos procedimientos es el potencial riesgo para la salud que presenta la aplicacin del programa de saciacin para algunos fumadores, as como el rechazo que provocan en algunos de ellos los procedimientos basados en la estimulacin aversiva tales como choques elctricos. Procedimientos de castigo de la conducta de fumar. El razonamiento bsico d este tipo de procedimientos determina que si a fumar se hace contingente la presentacin de una estimulacin aversiva como, por ejemplo, un choque elctrico, el cigarrillo y toda la secuencia conductual asociada a su consumo acabar por convertirse en algo indeseable (durante los aos 60 se realizaron varios intentos con esta tcnica). Powell y Azrin estudiaron la eliminacin del tabaquismo mediante el empleo de pitilleras que administraban shocks elctricos cuando eran abiertas para coger un

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cigarrillo, permitiendo la aplicacin de este procedimiento en un contexto natural cotidiano de cada fumador. Para valorar la eficacia se hicieron 2 estudios e indicaron que este tipo de mtodos no son aceptables para la mayora de los sujetos. El procedimiento no consigui eliminar el uso del tabaco y que todos volvieron a fumar una vez que se retiraron los shocks. Otra forma de aplicar los procedimientos de castigo a la conducta de fumar est representada por aquellos programas que castigan con descargas elctricas dicha conducta junto a la tcnica de fumar rpido. Uno de los mejores representantes de este tipo de procedimiento es el mtodo llevado a cabo en los Schick Smoking Center conocido como la Schick-Shadel Aversin Therapy. (para ms informacin acerca de los estudios en pg. 43). Las fases del procedimiento son: fase de cuenta atrs fase de contracondicionamiento fase de apoyo.

Aunque su componente principal implica la aplicacin de estimulacin aversiva (descarga elctrica) de la cadena completa de respuestas implicadas en la conducta de fumar. Procedimientos de saciacin. El procedimiento de saciacin como tal fue ideado y aplicado inicialmente por Aylln y Michael para pacientes esquizofrnicos crnicos hospitalizados para eliminar con xito comportamientos muy desadaptativos. La base terica del procedimiento reside en la prdida de la capacidad reforzante para un sujeto de un reforzador positivo que se hace disponible en una cantidad excesiva, as el sujeto quedara saciado de tal reforzador. Como consecuencia de ello, los comportamientos que estaban siendo mantenidos por tal reforzador acaban debilitndose o extinguindose al perder su capacidad reforzante. Aplicado inicialmente al tabaquismo por Resnick, el procedimiento requiere que el fumador incremente considerablemente su consumo de cigarrillos durante un cierto perodo de tiempo hasta el denominado punto de saciacin, momento en el cual el fumador no puede fumar ms. Esto debilitar el poder reforzante de fumar. Con la

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repeticin del proceso se espera que fumar pierda su atractivo hasta el punto de que sea algo desagradable. Al igual que otros procedimientos aversivos, este mtodo presenta el riesgo de agravar el esto de salud de fumadores que presenten trastornos coronarios o pulmonares o producir arritmias cardacas. Esto ha provocado que su aplicacin sea considerad como inadecuada para un sector de fumadores y no aconsejable para muchos otros. Tori desarrollo un procedimiento de saciacin con reduccin del riesgo para la salud que denomin saciacin al sabor. Dicho tto. implica ensayos de saciacin en los que se limita la sobre toma de nicotina que acontece en los procedimientos de saciacin clsicos. Este procedimiento no implica la necesidad de doblar o triplicar el consumo de cigarrillos y, adems, est compuesto de ensayos en los que el fumador no necesita inhalar el humo dentro de su tracto respiratorio en todas las ocasiones. Este procedimiento ha conseguido resultados similares, incluso ligeramente superiores, a otros de tipo aversivo ms agresivos como el de fumar rpido. Algunos autores denominaron retencin de humo a un procedimiento muy similar al de saciacin al sabor anterior, aunque no hay que tomarlo como un procedimiento diferente al de saciacin al sabor, tratndose en todo caso, de dos variaciones del mismo procedimiento de saciacin bsico. Procedimiento de fumar rpido. Esta tcnica desarrollada a principios de los 70 consiste, en su forma ms clsica, en que los fumadores toman caladas de un cigarrillo cada 6 segundos, hasta un punto en que comienzan a sentirse mal (con nuseas o mareo) o hasta cumplir un tiempo lmite prefijado de antemano. Es un procedimiento aversivo ms frecuentemente utilizado en clnica e investigacin solo o en combinacin con otros procedimientos no aversivos. A partir del procedimiento original se han desarrollado multitud de versiones (dcadas de los 70 y80) que incluyen variaciones en cuanto al n de sesiones, a su desarrollo en grupo o de forma individual a la inclusin de otros componentes diversos como sesiones peridicas de contracondicionamiento o desarrolladas en el hogar. Hay una serie de precauciones que hay que contemplar: que el fumador posea buena salud fsica

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que que que que

no tenga un sobrepeso significativo no haya padecido enfermedad cardiovascular alguna su presin sangunea se mantenga dentro de los lmites normales tenga menos de 40 aos.

Ericsson realiz un estudio en el que compar un procedimiento de fumar rpido (ligeramente modificado de original) con otro que denominaron rapid puffing (caladas rpidas) y que estaba orientado a reducir los riesgos para la salud del procedimiento de fumar rpido. El Rapid puffing consiste en mantener el humo en la boca y su posterior expulsin con sesiones de 3 ensayos, en cada uno de los cuales los participantes consumen 3 cigarros. Los autores mantienen que este procedimiento es un posible sustituto al de fumar rpido, pero no deja de ser un procedimiento similar al de saciacin al sabor desarrollado por Tori y a su variante de retencin de humo. Tiffany, Martin y Baker han desarrollado otra variante denominada fumar rpido truncado que consiste en recibir slo un ensayo de fumar rpido consumiendo 3 cigarrillos en cada una de las 3 sesiones que contiene el programa. Fumar centrando la atencin. (Hackett y Horan). Este procedimiento se presenta libre de las amenazas adicionales para la salud presentes en los de saciacin y fumar rpido y fue diseado en un intento de demostrar que cuando fumar es separado de las situaciones y actividades sociales que usualmente le acompaan, llega a ser una experiencia, a lo sumo, neutra para el fumador. En este tipo de procedimiento los fumadores son entrenados a fumar durante 5 minutos en la forma normal y natural en la que ellos acostumbren a hacerlo, pero focalizando su atencin exclusivamente sobre el cigarro y las sensaciones experimentadas al fumar. Se les instruyen para no fumar rpido ni que hagan nada que pueda incrementar la aversividad de la experiencia. El proceso se desarrolla en grupo y la persona que dirige la sesin sugiere a los fumadores que se concentren en observar las consecuencias de fumar sobre su organismo. La sesin no se dirige a dramatizar acerca de fumar y sus consecuencias, sino mejor a que los fumadores experimenten las sensaciones de fumar tal como realmente son, separadas de sus componentes sociales, situacionales o personales.

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Procedimientos de costo de respuesta. Consiste en sufrir la prdida de algo valiosos para el fumador como consecuencia de fumar. Usualmente es la prdida de dinero el tipo de costo de respuesta que se ha aplicado.

Elliot y Tigre idearon un procedimiento clsico que reuna las siguientes caractersticas: al comienzo cada participante entregaba una cantidad de dinero. Si el sujeto fumaba durante un determinado tiempo (3 4 meses) que duraba el programa, automticamente dicho dinero lo perda. Pero si mantenan una serie de perodos de abstinencia durante ese tiempo, se recompensaba con la devolucin de parte del dinero y al final del tto. se les devolvera todo. El programa requera que los participantes se abstuvieran de consumir tabaco en cualquier forma ( pipa, cigarrillos, ni pedir tabaco a otros o aceptar el ofrecimiento de fumar) Para garantizar el xito, el primer perodo de tiempo de abstinencia recompensado con la devolucin del dinero era un plazo razonable que se pudiera cumplir sin grandes esfuerzos por parte del sujeto. La duracin de los perodos de abstinencia se incrementaban paulatinamente. Bsicamente el programa lo que pretende es mantener a un sujeto sin consumir tabaco el tiempo suficiente para que se produzca su deshabituacin y que la prdida de dinero funcione como elemento motivador hasta que desaparezca el riesgo de reiniciar el consumo de tabaco. Hay que tener en cuenta que existe una relacin negativa entre la probabilidad de que un exfumador vuelva a fumar y la extensin del perodo de tiempo que logra pasar abstinente. Tampoco interesa, por otra parte, que la abstinencia se vea exclusivamente controlada por la amenaza de prdida de dinero del fondo entregado. Al ir recuperando dinero de dicho fondo tericamente se favorecer que el control de la abstinencia se desplace progresivamente desde el miedo ala prdida de dinero a el hecho de no fumar en s mismo. Tratamiento por aversin al sabor. En este procedimiento se emplean sustancias que producen un sabor desagradable cuando se fuma despus de haberlas tomado, normalmente acetato de plata en forma de chicles.

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Marston y Mcfall utilizaron una pastilla diseada para disolverse en la boca y esparcir un compuesto que produca un sabor desagradable si su toma era seguida por un cigarrillo. En la primera sesin los fumadores recibieron una hoja impresa con las siguientes instrucciones: Tan pronto como sienta el deseo de fumar: tome una pastilla de Pronicotyl y mantngala en la boca disolvindola hasta la mitad, aproximadamente 2 minutos. Tras esto, pregntese a s mismo realmente deseo todava fumar?. Si su respuesta es afirmativa, mientras tiene la pastilla en la boca encienda un cigarrillo y fume hasta que desaparezca el deseo de fumar. Cuando sienta que no desea fumar ms, tire el cigarrillo, aunque est entero y contine con la pastilla en la boca hasta que se disuelva Cada vez que sienta deseos de fumar debe repetir ese proceso hasta que en unos cuantos das acabe tomando la pastilla completa pero sin fumar. La utilizacin de esta tcnica provoca molestias bucales como efectos secundarios de su empleo.

4.2.4. Estrategias de Reduccin Gradual .

Se pueden considerar dos posiciones diferentes respecto a lo que sera el ncleo o punto central de cualquier estrategia de intervencin: hay autores partidarios de que los fumadores dejen completamente de fumar un da determinado (estrategia conocida por cold turkey) hay autores que postulan una retirada progresiva a fin de permitir que la deshabituacin se vaya produciendo poco a poco de una forma llevadera para el fumador. As en el tto. psicolgico del tabaquismo pronto se inici una lnea de investigacin que desarroll tcnicas de intervencin destinadas a poner en prctica una retirada gradual como alternativa a una retirada brusca. Incremento progresivo del intervalo entre cigarrillos. Programa pionero desarrollado por Azrin y Powell quienes disearon una pitillera que permita programar el tiempo que permaneca cerrada impidiendo que el sujeto tomara un cigarrillo. La razn bsica que movi a los autores fue la necesidad de encontrar un procedimiento no aversivo basado en la extincin de la conducta de fumar.

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La respuesta de tomar la pitillera y abrirla para conseguir un cigarrillo haca que sta permaneciera cerrada durante el tiempo programado, impidiendo el acceso a nuevos cigarrillos. Dicho tiempo era cada vez mayor, de forma que el perodo entre cigarrillos fuera cada vez ms largo. El fundamento terico implicaba que se extinguiran aproximacin, dado que los cigarrillos no se podan conseguir. las respuestas de

La aplicacin de este procedimiento consigui reducir el consumo de tabaco, pero no ha sido demostrado que sea un procedimiento eficaz para el tto. del tabaquismo pensando en la abstinencia. De hecho, ha quedado restringida a un empleo parcial como uno de los componentes de programas ms complejos. Reduccin gradual del n de cigarrillos. En la dcada de los 70 algunos investigadores propusieron cambiar el objetivo de tto. de la total abstinencia de fumar a otro ms realista. La mayora de los programas clnicos de la poca presentaban una alta tasa de recada finalizado el programa, ya que era posible la abstinencia al final del programa, pero era muy difcil que los exfumadores se mantuvieran alejados del tabaco por mucho tiempo. A esto haba que aadir las moderadamente altas tasas de abandono del programa y el hecho de que muchos fumadores no quieren dejar de fumar totalmente, aunque aceptaran intentar fumar menos por su salud. La aparicin de los cigarrillos bajos en nicotina y alquitrn supuso que los fumadores compensaban esa bajada fumando ms cigarrillos e incrementaban el n de caladas y la intensidad de las mismas (cambiaba la topografa de la conducta de fumar). A esto hay que aadir que la ingesta de ciertos gases productos de la combustin del tabaco puede constituir un riesgo para la salud, incluso mayor que la ingesta de alquitrn derivado del tabaco. Hay una serie de hechos que han propiciado el desarrollo de procedimientos cuyo objetivo era conseguir una reduccin en el consumo de tabaco, acompaada de un descenso clnicamente significativo de la mayor parte de los riesgos para la salud. Son: la elevada tasa de recadas fumadores que no desean dejar de fumar por completo, pero s estn interesados en reducir su consumo diario un porcentaje apreciable de fumadores que no son capaces de finalizar los ttos.

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Frederiksen dise la tcnica de fumar controlado que consiste en un complejo programa de tto. para reducir el consumo de tabaco fumado a travs de modificaciones en las diferentes dimensiones de la conducta de fumar: sustancia -> la modificacin afecta al contenido en nicotina y alquitrn tasa -> la modificacin implica un descenso en el n diario de cigarrillos fumados topografa -> la modificacin implica cambios en la frecuencia e intensidad de las caladas. La realidad, sin embargo, es que muy pocas intervenciones se han diseado asumiendo los 3 objetivos de modificacin. Lo usual es que se limiten a uno o dos de ellos. Un ejemplo de programa de fumar controlado que modifica la topografa de la conducta es el de Frederiksen y Simon, aqu el control de la conducta se pretende abordar de forma indirecta, no actuando directamente sobre el n de cigarrillos sino cambiando la forma en que el fumador los consume.

4.2.5. Procedimientos de auto control.

La reduccin y / o eliminacin de la conducta de fumar ha sido considerada en psicologa como uno de los ejemplos paradigmticos de conducta de auto control, entendiendo ste como aquellos tipos de interacciones conductuales en los que una persona debe: bien dejar de emitir una respuesta que usualmente va seguida por consecuencias que para el individuo son inmediatas y momentneamente positivas, en virtud de que otras consecuencias de tipo negativo que seguirn a ms largo plazo no lleguen a ocurrir bien, emitir una respuesta que ir seguida por consecuencias inmediatas negativas para el individuo, pero que a ms largo plazo producirn consecuencias positivas o evitar otras negativas de mayor impacto. En esencia, reducir o eliminar la conducta de fumar implica un descenso, iniciado por el propio sujeto, en la emisin de un comportamiento que conllevar la prdida o reduccin inmediata de contingencias positivas, a favor de otro tipo de consecuencias cuyos efectos se encuentran muy demorados en el tiempo y, adems, slo son probables. El entusiasmo despertado por estas tcnicas no se ha visto corroborado por los resultados obtenidos, principalmente a causa de los datos contradictorios que resultan de los estudios realizados. Adems, los ttos. especficos aplicados a la

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conducta de fumar bajo el rtulo genrico de auto control, son tan dispares entre s y contienen componentes tan diversos en naturaleza y n que resulta imposible una comparacin global. Liechtenstein y Danaher proponen una definicin para estos programas: son aquellas estrategias en las que el sujeto participa ms activamente en la definicin de objetivos y puesta en prctica de su rgimen de tto. por lo que centran su atencin en el propio individuo como agente de cambio y sobre la aplicacin de las tcnicas de intervencin en su ambiente natural. Fumar sealizado. Desarrollado a principios de los 70 por un grupo de investigadores de la Harvard Medical School. El procedimiento fue desarrollado en principio como un mtodo para conseguir reducir el consumo de tabaco (tambin se plantearon la abstinencia como objetivo) y se hizo considerando la existencia de fuertes asociaciones entre fumar y ciertos eventos estimulares especficos que tienen lugar en la vida diaria del fumador y llegan a convertirse en poderosas seales que controlan la aparicin de las urgencias y como consecuencia la emisin de la respuesta de fumar. Shapiro y sus colaboradores informaron de que los fumadores corroboraban este punto de vista y que tenan fuertes dependencias de ciertas actividades, situaciones o lugares habituales y no tanto en base a un patrn temporal o de otro tipo. En concreto conducir, tras la comida, viendo la tele, tomando caf y ante situaciones de tensin aparecan como seales asociadas a la conducta de fumar casi universalmente, por lo que les llev, tras un anlisis de la conducta, a considerar que tal comportamiento es una cadena cuyo comienzo se encuentra en la ocurrencia de tales seales. El procedimiento que idearon pretende extinguir esta relacin funcional entre fumar y ciertas seales, haciendo que fumar quede bajo el control de algn tipo de seal ajena a la vida cotidiana del sujeto y artificial en su naturaleza. Para ello disearon 2 tipos de dispositivos que podan ser programados para emitir una seal auditiva cada cierto tiempo. As el fumador deba fumar slo cuando la seal auditiva sonara y nunca en otro momento. Se programaban los dispositivos al azar para impedir la formacin de nuevas seales que se pudieran producir por la coincidencia reiterada de la seal con ciertas actividades, personas, lugares Bajo este razonamiento, otros autores han desarrollado un procedimiento destinado a eliminar el uso del tabaco, denominado como procedimiento de extincin de seales. Para aplicarlo al tabaquismo tomaron como ejemplo los

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procedimientos utilizados en las terapias de reduccin de peso que se centran en la eliminacin de las seales y actividades relacionadas con comer en exceso, desarrollando 2 procedimientos: 1. prctica en la extincin de seales -> los fumadores identifican las 3 seales predominantes para fumar en su caso y evitan sistemticamente fumar en presencia de dichas seales durante un tiempo antes de comenzar la abstinencia 2. idntico a fumar focalizado. Reduccin progresiva de la toma de nicotina (nicotine fading ). Surgi como un intento de alternativa a los programas aversivos. Parte de la consideracin de las propiedades reforzantes de la nicotina como el principal factor de mantenimiento de la conducta de fumar y fue diseado por Foxx y Brown con el propsito de producir un descenso paulatino en las dosis diarias de nicotina para que los inconvenientes y experiencias negativas asociadas al hecho de dejar de fumar no aparecieran y el fumador se pueda desprender poco a poco de su adiccin sin verse expuesto a ninguna vivencia aversiva. Uno de los principales atractivos de este procedimiento es la posibilidad de su aplicacin a fumadores de alto riesgo (personas que sufran o presenten alta probabilidad de sufrir enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco o enfermedades a las que su consumo afecte negativamente). Con estos pacientes no se aconseja la utilizacin de procedimientos aversivos por los riesgos sobre su salud, pudiendo ser la solucin para este tipo de casos. Este programa est compuesto por: un componente bsico que consiste en la reduccin semanal progresiva de la cantidad diaria de nicotina ingerida un componente de cambio de marcas de cigarrillos con menor contenido de nicotina y alquitrn un componente de auto registro. Para aquellos fumadores que tengan la abstinencia como objetivo y no fueran capaces de alcanzarla mediante los anteriores procedimientos, existe la posibilidad opcional de aplicar un componente adicional de reduccin progresiva del n de cigarrillos fumados cada da. A todo ello se une nuestra recomendacin de aadir el desvanecimiento de los controles externos impuestos por el programa para facilitar

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el traspaso del control y la generalizacin a las condiciones cotidianas de cada sujeto. El componente de auto registro cumple una funcin esencial al proporcionar al fumador la informacin de sus progresos y permite un efecto de reforzamiento condicionado cuando el individuo realiza sus grficas semanales y diarias y comprueba que ha cumplido los criterios de reduccin establecidos. De todas formas los componentes del programa juegan un papel activo y diferencial: el auto registro -> funciona de la manera antes expuesta la reduccin progresiva de nicotina -> permite metas semanales factibles el cambio de marca -> mantiene, al principio, un consumo de cigarrillos similar en el n al normal en la historia previa de dicho fumador, pero con el porcentaje de nicotina y alquitrn el desvanecimiento de los controles externos trabajaran en favor del mantenimiento a largo plazo de los logros teraputicos. Lichstenstein y Brown analizando este programa sealaron algunas observaciones: las personas que llevan a efecto programas de este tipo informan que experimentan sntomas de retirada moderados o leves a lo largo de las etapas de cambio de marca y reduccin de nicotina, sugiriendo que los efectos de la retirada son, para ellos, difusos y no especialmente aversivos, experimentndolos principalmente cuando se encuentran en los grados ms bajos de su programa de reduccin por la forma en la que est estructurado el programa, el cumplimiento o adherencia al procedimiento parece aumentar en al fumador el sentimiento de confianza en s mismo, ya que se siente capaz de dejar el tabaco el mecanismo explicativo podra ser por el efecto del auto registro, pero estos autores sealan, cabe la posibilidad de que influyan algunos factores de naturaleza moderadamente aversiva que podran tener lugar durante la fase central de reduccin de nicotina (algunos fumadores informan de que no disfrutan nada o muy poco del sabor de los cigarrillos bajos en nicotina). As durante las semanas que fuman este tipo de cigarrillos llegan a ser, si no aversivas, al menos carentes de placer, lo que puede actuar a favor del principal objetivo.

4.2.6. Combinacin de tcnicas o paquetes de tratamiento .

Como consecuencia de la resistencia al tto. que caracteriza a la conducta de fumar, varios investigadores han intentado establecer tomando como modelos la aplicacin de ciertos ttos. a otros trastornos de la conducta, si la combinacin de varias

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estrategias en un mismo procedimiento resultara ms efectiva que su empleo por separado. Hay ciertas combinaciones que han sido probadas en estudios controlados con resultados contradictorios. Entre ellas se encuentran: combinacin de la tcnica de sensibilizacin encubierta tcnicas de auto control.

El ltimo y ms elaborado producto de este tipo de aproximaciones son los llamados programas multicomponente. Programas multicomponente. A principios de los 80, algunos autores (Lichtenstein y Brown) propusieron como posible solucin a la escasa o mediana eficacia de los procedimientos no aversivos la aplicacin de estos programas. El prototipo de estos programas comprende 3 fases sucesivas: fase preliminar de preparacin fase central de abandono del tabaco fase final de mantenimiento de la abstinencia.

Algunas fases pueden solaparse en el tiempo y algunos de los componentes pueden ser comunes a varias fases De las 3 fases del programa, la primera es entendida como un perodo de preparacin para quitarse de fumar. El objetivo de esta fase es la preparacin del fumador para el abandono del tabaco basndose en 3 actuaciones: el fumador debe decidir la fecha en la que abandonar el tabaco, como mnimo una semana despus del da en el que est teniendo lugar la sesin correspondiente al comienzo de esta fase. Se permite algn tipo de reduccin progresiva del consumo de cigarrillos en el perodo previo a la fecha de quitarse, pero nunca ms del 50% de los niveles originales de consumo o alrededor de 12 cigarrillos diarios durante un cierto tiempo (usualmente 1 semana), el fumador debe registrar su consumo de cigarrillos, anotando el n de cigarrillos fumados cada da y el lugar, tiempo y situacin o actividad en los que los fuma. Se le proporcionan fichas de auto registro para facilitar la toma de datos

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 en este perodo se trata de incrementar la motivacin del fumador para dejar el tabaco. Para ello se le proporciona informacin de los riesgos del tabaco para su salud, pero no en forma de mensajes atemorizantes o aversivos, ms bien de forma positiva -> centrndose en los cambios positivos que se derivarn de su abandono. Tambin el fumador realiza un ejercicio escrito donde establezca cules son sus razones para querer dejar de fumar y cules para continuar fumando y los cambios que espera conseguir con el abandono del tabaco. Estas valoraciones las discutir con el psiclogo para fortalecer su motivacin. Por ltimo otro aspecto del control motivacional es la entrega de depsitos de dinero que sern devueltos contingentemente al cumplimiento del programa. La siguiente sesin es programada al comienzo de la fase de abandono, una vez que el participante ha registrado su consumo de cigarrillos durante un tiempo establecido (lnea base). La fase de abandono supone la aplicacin de alguno de los procedimientos para quitarse de fumar. En concreto Lichtenstein y Brown sealan algunos de ellos o una combinacin de los mismos que enumerados en orden creciente de dificultad seran: contratos conductuales para dejar de fumar procedimientos de auto control como reestructuracin de las seales ambientales asociadas a fumar, aumento progresivo del intervalo entre cigarrillos, estableciendo una jerarqua de situaciones relacionadas con fumar para comenzar dejando de fumar en las que presente la conexin ms dbil e ir progresivamente hacia las dems o fumar en una situacin en la que no est asociado a personas, actividades o situaciones sociales de ninguna clase reduccin progresiva de la toma de nicotina procedimientos aversivos de saciacin, fumar rpido, fumar focalizado, sensibilizacin encubierta La fase de mantenimiento se solapa con el comienzo de la fase de abandono, teniendo en cuenta que el participante ha dejado de fumar. Como estrategia a aplicar durante esta fase y para apoyar la persistencia de la abstinencia, Lichtenstein y Brown recomiendan ciertas estrategias para prevenir las recadas como: instruir al exfumador para que mantenga un estilo de vida equilibrado, programando actividades para sustituir la conducta de fumar identificar las situaciones de alto riesgo para la recada, instruyndolo en la manera que puede enfrentarse a ellas programar la auto administracin de recompensas para mantener la abstinencia

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propiciar la bsqueda de apoyo social entre los compaeros del trabajo o estudio, familiares o amigos que puedan colaborar en el mantenimiento de la abstinencia. Un programa multicomponente contar siempre con una estructura fija de estrategias para afrontar cada una de sus 3 fases, pero la estrategia especfica de abandono depender de las variables de cada caso, esto es, de las preferencias del fumador, del terapeuta o las caractersticas de cada participante. Tampoco es raro encontrar que para la fase de abandono se puedan utilizar una combinacin de tcnicas de auto control y aversivos. Bsicamente todo programa multicomponente contiene: alguna estrategia o procedimiento para preparar el abandono del tabaco un procedimiento o combinacin de varios para quitarse de fumar a escoger de entre los disponibles alguna estrategia de auto registro y procedimientos para conseguir el mantenimiento de los logros del tto. a lo largo del tiempo. Aunque estos programas presentan un alto grado de sofisticacin, no ofrecen niveles de eficacia superiores a las de otros programas ms sencillos, baratos y rpidos como es el caso de la reduccin progresiva de la toma de nicotina o el costo de respuesta. Danaher y Lando han demostrado cmo los programas antitabaco menos complejos (con menos componentes) resultan ms eficaces que las intervenciones muy complejas y elaboradas con mayor n de componentes. En nuestra opinin, el concepto de programa multicomponente ni representa en s mismo una entidad teraputica definida, ya que sus efectos varan tanto como lo hacen sus componentes.

4.2.7. Tratamiento del tabaquismo basado en la terapia de aceptacin y compromiso.

La ACT representa una innovadora y fundamentada forma de plantear la resolucin de problemas que las personas llevan a terapia. Han demostrado su eficacia a lo largo de diversos estudios para numerosos trastornos como ansiedad, depresin, psicosis, dolor crnico, adiccin etc. Y su filosofa de tto. es radicalmente distinta a la que subyace en todos los anteriores ttos. Desde la perspectiva de la ACT las diferencias entre los trastornos psicolgicos son formales aunque comparten una caracterstica funcional comn que son los

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intentos de una persona por eliminar o reducir los eventos privados aversivos especficos, ya sea dolor, ansiedad, malestar, deseos, delirios El fenmeno para evitar sentimientos o sensaciones no deseadas se ha denominado tcnicamente como un tipo de regulacin destructiva de evitacin experiencial. La accin teraputica de la ACT se orienta a reducir la actuacin centrada en el control o evitacin de las experiencias aversivas al servicio de lo que sea importante para la persona. En el caso del tabaquismo se tratara de impedir que las sensaciones aversivas vinculadas al abandono del tabaco que experimenta la persona le lleven a continuar fumando y se traslade el control hacia lo que se considera una decisin importante como es el abandono del tabaco por lo que dejar de fumar tenga de valioso a nivel personal, es decir, aceptar el malestar que produce no fumar ante las ganas de hacerlo en lugar de hacerlo para escapar o evitarlo y el compromiso con el valor que sustenta la aceptacin en cada momento. Hasta la fecha se disponen de pocos estudios sobre la aplicacin de la ACT al abandono del tabaco. Un primer estudio se realiz con 76 fumadores con una media de consumo superior de ms de 20 cigarrillos, una media de 4 intentos de abandono anteriores y el 60% haba probado otros ttos. para dejar de fumar. Los fumadores se asignaron aleatoriamente a 2 grupos de forma que 43 de ellos recibieron un tto. con parches de nicotina y 33 recibieron un protocolo de ACT con 7 semanas de duracin en ambos casos. El protocolo de ACT incluy sesiones semanales individuales y sesiones en grupos de hasta 10 participantes con los siguientes componentes: entrenamiento en diferenciar desencadenantes internos de fumar (pensamientos, sensaciones fsicas, sentimientos) y externos (por ej. estmulos ambientales) anlisis de las maneras en las que se intent controlar las experiencias privadas con anterioridad clarificar valores y objetivos e identificar las posibles barreras para su logro lograr la aceptacin de las experiencias previamente evitadas experimentar conciencia plena de las experiencias previamente evitadas exposicin gradual a la experiencia de abandono mediante la reduccin progresiva del n de cigarrillos o el control estimular fumar programado adquirir habilidades de distanciamiento de los eventos privados activacin conductual y el compromiso con los valores.

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Los resultados muestran que al final del tto. el 35% de los participantes que recibieron ACT estaba sin fumar, frente al 33% de los que utilizaron parches de nicotina. A los 6 meses de seguimiento permanecan abstinentes el 23% del grupo de ACT frente al 11% del grupo con parches de nicotina, mientras que al ao de seguimiento los porcentajes de abstinencia fueron del 35% con ACT y del 15% con parches, sealando que el tto. con ACT parece ms efectivo para mantener la abstinencia a largo plazo. Sin embargo, al utilizar tcnicas como la reduccin progresiva de cigarrillos, el control estimular y el fumar programado, puede estar enmascarando la eficacia de la ACT como forma nica de tto. Otro estudio denominado early-lapse smokers (fumadores de cada o desliz temprano) de Brown, mostr la efectividad de la ACT en fumadores altamente intolerantes al estrs. Una cada o desliz en fumar ha sido definido como un episodio de fumar que viola la abstinencia continua aunque se mantiene el intento de abandono y sucede a muy poco tiempo del inicio del mismo, siendo un fenmeno distinto a la recada ya que ste supone la vuelta a fumar. Un tercer estudio compar un protocolo breve de ACT frente a un programa multicomponente, aplicado ambos en un perodo de 7 sesiones semanales de 90 minutos. Los resultados verificados bioqumicamente indicaron que al ao de seguimiento se mantenan abstinentes el 30,2% de los participantes del grupo de ACT frente al 13,2% del otro grupo, lo que supone una clara superioridad de la ACT.

4.3. Tratamiento del tabaquismo en contextos naturales. Se consideran programas generales de intervencin sobre el tabaquismo a aquellas campaas de informacin y/ o educacin pblica, a travs de los medios de comunicacin o de los sistemas sanitario y educativo, con el objetivo fundamental de llegar a toda la poblacin o a un sector previamente determinado para influir en su actitud hacia el tabaco, creando un ambiente social favorable a la abstinencia de fumar. Estos programas son muy variados en funcin de la poblacin a la que se dirigen y los procedimientos que emplean. As se incluyen: campaas de informacin general dirigidas a toda la poblacin para comunicar los efectos de fumar sobre la salud informar de los derechos que poseen los no fumadores campaas de informacin especfica orientadas a grupos concretos que por su actividad profesional tengan mayor incidencia o relacin con los fumadores

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 programas preventivos realizados en contextos escolares y dirigidos hacia los no fumadores para impedir que contraigan el hbito de fumar. Por tanto, se pueden dividir en grupos generales sobre la base de su grado de complejidad, los medios de diseminacin que utilizan y el objetivo buscado, resultando: emisin de mensajes o campaas que sealan la conveniencia de dejar de fumar emisin de programas completos en forma de guas, libros, folletosque indiquen cmo dejar de fumar programas antitabaco desarrollados en el lugar de trabajo programas destinados a la prevencin de fumar.

4.3.1. Programas comunitarios y campaas antitabaco.

En estos momentos casi la totalidad de los pases desarrollados y buena parte de los pases en vas de desarrollo, se han sumado a la concienciacin sobre los riesgos para la salud de fumar y la necesidad de actuar socialmente contra el consumo de tabaco. EEUU es el pas que puede servir como modelo de intervencin global. Pginas 64 y primer prrafo de la 65 -> leer-> historia de cmo se produjo en EEUU el proceso del tabaco, desde un bien econmico con apoyo econmico hasta la lucha antitabaco. El xito social que se produjo en EEUU se puede concebir como un producto resultante del empleo sistemtico y generalizado de estrategias y acciones tan diversas como: prohibicin y restriccin de fumar en numerosos lugares y actividades reduccin de los niveles de nicotina y alquitrn en los cigarrillos restriccin de publicidad pro consumo del tabaco diseminacin de informacin sobre los riesgos de fumar entre la poblacin campaas educativas preventivas obligadas por la ley en 40 estados ayuda para los fumadores que deseen dejarlo

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La Organizacin Mundial de la Salud recomend en 1979: tomar como objetivo de salud pblica el descenso de las tasas de fumadores en todos los grupos de edad mediante las ms diversas medidas potenciar y favorecer que los no fumadores permanezcan como tales cesar todas las formas de promocin y propaganda del tabaco animar a los fumadores a reducir, tan pronto como sea posible, su exposicin a los componentes perjudiciales del tabaco. En lo que se refiere a las medidas legislativas para la prohibicin de fumar en diferentes espacios, el principal efecto que se ha evidenciado es la reduccin de la exposicin al humo del tabaco en lugares de trabajo, hostelera y espacios pblicos, evidenciando una mejora de la salud tras la prohibicin de fumar. Leventhal y Cleary sealan que los mensajes que emplean contenidos relacionados con la vulnerabilidad personal al dao fsico parece ser los ms exitosos para reducir el consumo de tabaco, aunque a veces tienen efectos no esperados. La experiencia de la Fairness Doctrine Antismoking muestra que existen ciertas condiciones que aumentan la efectividad de una campaa, y entre ellas se encuentran: presentar diferentes spot en lugar de repetir siempre los mismos que la difusin y diseminacin de los menajes estn aseguradas por la legislacin vigente que sea una campaa dura que sea una campaa intensa Otros principios que ayudan a la efectividad de una campaa son la canalizacin y diseminacin de la informacin (-> hacer valoraciones de la propia campaa y mostrar a la poblacin los resultados que se van obteniendo) y la puesta en marcha de actividades antitabaco suplementarias, aunque este ltimo objetivo produce resultados mixtos dependiendo de la actividad concreta implicada. En relacin con aspectos informativos, la presencia de advertencias en los paquetes de los productos del tabaco se ha regulado y evaluado en varios pases, de donde se extraen ciertos aspectos: es un mtodo efectivo para comunicar los efectos del tabaco en la salud pueden aumentar la motivacin para dejar de fumar o renunciar a cigarrillos que en otras circunstancias habran fumado

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 aspectos que influyen en la efectividad de esta medida son, entre otros, el tamao de la advertencia, la presencia de imgenes y el uso de mensajes directos.

4.3.2. Programas dirigidos a promover el autotratamiento .

El autotratamiento es la forma de eliminacin del hbito ms frecuente. Es un hecho repetido a lo largo de las encuestas que una mayora de fumadores prefiere quitarse de fumar por s mismo, sin acudir a ningn profesional cuando se proponen dejar de fumar. De todos ellos, una parte decide realmente abandonar el tabaco por s mismos sin ayuda directa de ningn profesional o con una ayuda mnima. Por ello, un tipo de actuacin en contextos naturales de extraordinario inters lo constituye el empleo de guas o mtodos para dejar de fumar cuyo principal objetivo es promocionar el autotratamiento con programas denominados de auto cuidado en el sentido que pretenden que el individuo fumador inicie el abandono del tabaco por s mismo. Se pueden distinguir 2 tipos principales: aquellos que se distribuyen a travs de editoriales y organismos -> libros, DVD, vdeos aquellos que se distribuyen a travs de los medios de comunicacin, en forma de programas de radio, televisin, prensa, correoaunque tambin se pueden encontrar diferentes combinaciones. El potencial de fumadores motivados por su autotratamiento ha sido aprovechado de alguna forma mediante la edicin masiva de libros, manuales y folletos que pretenden servir de gua y ayuda en los intentos por dejar el tabaco. En la mayora de los casos, las guas contienen programas de autotratamiento basados en tcnicas de auto control, pensados para que el fumador los aplique por s mismo, sin ayuda de un profesional ni de otra persona, aunque el apoyo de familiares, amigos y otros fumadores que hacen el mismo tto. se recomienda. Su objetivo, en general, es lograr la abstinencia y la mayor parte de ellos se basan en el abandono radical desde el primer da. Comnmente el programa de actuacin se disea en 2 fases: fase de preparacin-> se centra en proporcionar informacin sobre los efectos nocivos para la salud, una relacin de costo-beneficio que el consumo del tabaco tiene para el fumador, el autorregistro de consumo durante una semana y una serie de consejos para el momento de dejar de fumar

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 fase de intervencin que se dirige a la programacin de una serie de actividades que ayuden a superar la retirada del tabaco y prevengan la recada en los primeros das de abstinencia -> consumir zumos, comidas sanas, hacer ejercicio, relajarse, cambiar de actividades, evitar estmulos, personas situaciones y actividades que se relacionen con fumar en la vida cotidiana del fumador y analizar los beneficios de no fumar. Programas autoaplicados y medios de comunicacin. Los programas dirigidos a promover el autotratamiento pueden ser puestos a disposicin de los fumadores de muy diversas maneras. De todas ellas, la diseminacin con ms inters es el empleo de los medios d comunicacin social, prensa, radio y televisin. Flay consideraba una serie de ventajas de estos programas a travs de los medios de comunicacin, entre las que destacan: que se orientan a fumadores que no desean asistir a tto. profesional que se estructuran para ser llevadas a cabo en la privacidad del hogar -> su modelo de intervencin incluye un programa autoaplicado que inciden en el contexto social creando un clima social favorable a no fumar que permiten mostrar habilidades (ej, el modelamiento) que los medios escritos no permiten que su costo de aplicacin es muy bajo que permiten la auto atribucin del xito y el fortalecimiento de la autoestima. Estos programas en general, incluyen: informacin sobre el riesgo de fumar y los beneficios d dejarlo instrucciones sobre cmo hacerlo consejos y seales para ayudar al mantenimiento de la abstinencia.

Aunque un factor comn en este tipo de programas es la prdida de la abstinencia o recadas que se producen al poco tiempo de finalizar los programas, lo que se ha pretendido controlar de diversas maneras, siendo una de las ms eficaces la disponibilidad de telfonos de ayuda que ofrecen consejos para evitar la recada y recuperar la abstinencia u ofrecer mensajes grabados de apoyo a la abstinencia. En otras ocasiones el telfono se ha empleado como medio principal de aplicacin del programa.

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4.3.3. Programas para dejar de fumar aplicados en el lugar de trabajo.

Estos programas suponen otro intento por trasladar el tto. a un ambiente natural. Muchas empresas han llegado a estar motivadas por la repercusin social, de salud y econmica que representa el consumo de tabaco, ya que estos trabajadores utilizan los servicios d salud un 50% ms que los no fumadores y presentan tasas ms elevadas de accidentes laborales y de invalidez como consecuencia de dichos accidentes, representando mayores cargas econmicas para la empresa y la sociedad. Los riesgos de fumar en el lugar de trabajo se incrementan para aquellos trabajadores de sectores que presentan un alto riesgo de trastornos cardiopulmonares y adems, tambin afecta a los no fumadores que se convierten en fumadores pasivos. Las ventajas de programas aplicados en el lugar de trabajo presentan numerosas ventajas como lo han sealado Klesges y Cigrang: ofrece la posibilidad de conseguir un n considerable de fumadores dispuestos a quitarse de fumar permite enrolar en programas antitabaco a personas que probablemente nunca o raramente, hubieran acudido en busca de ayuda profesional, con lo que se expande la oferta de programas de salud a sectores de la poblacin menos motivados facilita el control experimental de la experiencia y la obtencin de datos de seguimiento a largo plazo permite llevar a cabo programas con una estructura mantenida de contacto con los participantes, en lugar de contacto nico o espordico permite la posibilidad de realizar cambios ambientales. La mayor parte de lasa estrategias de intervencin empleadas en el tto. del tabaquismo permiten su empleo en el lugar de trabajo ( campaas educativas, incentivos por el abandono, programas de de promocin de la salud de amplio espectro, manuales de autoayuda, clnics y terapias de grupo, chicle de nicotina, hipnosis) con el aadido de ir acompaadas o no de polticas restrictivas o prohibiciones de fumar. El programa de Klesges y Cigrang ofrece el ejemplo ms completo de este tipo de programas. Estos programas representan un extraordinario potencial en tanto que permiten alcanzar a la mayora de la poblacin adulta y su aplicacin rene caractersticas inmejorables ya que facilita el estrecho control de la intervencin, la obtencin de datos de seguimiento y la aplicacin de estrategias de mantenimiento que evitan las recadas, tan simples como el apoyo de los compaeros no fumadores.

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5.-ELECCIN DEL PROGRAMA FINALES Y PERSPECTVAS.

DE

TRATAMIENTO,

CONSIDERACIONES

El tabaquismo representa uno de los ms singulares retos con los que un especialista se puede enfrentar hoy en da. El consumo de tabaco fumado es, probablemente, el nico ejemplo disponible de un comportamiento al que se han aplicado la prctica totalidad de los procedimientos teraputicos disponibles en psicologa clnica con un amplio anexo de ttos. mdicos, farmacolgicos y de otros tipos. Es un comportamiento adictivo difcil de vencer y que goza de un clima social todava no demasiado desfavorable o al menos, sumamente tolerante. Si empleamos el criterio de abstinencia establecido por la Sociedad Americana del Cncer en su Cdigo para la prctica de programas de abandono del tabaquismo, que define el xito como la abstinencia completa de consumir tabaco en cualquiera de sus formas, durante al menos un ao despus de finalizado el tto. es claro que la mayora de las estrategias presentaran unos niveles de eficacia bien pobres. En el tto. del tabaquismo resulta imposible recomendar sin ms una de las estrategias revisadas como tto. de eleccin, aunque esto no significa que todas sean ttos. ineficaces. La cuestin reserva varios matices: 1 y ms importante -> el perfil comportamental de cada fumador 2 -> tipo genrico del programa que dicho perfil aconseja utilizar en cada caso y qu tipo especfico de programa. As los programas se dividen genricamente: Programas autoaplicados -> el propio fumador es el principal elemento de cambio ayudado por algn tipo de material, pero en ningn caso se establece una relacin paciente-terapeuta Programas desarrollados en grupo o comunidad -> s existe un terapeuta y el fumador sigue instrucciones en un contexto de grupo Programas individualizados -> aplicados a un fumador -> paciente que se le aplica un programa en un contexto de atencin personalizada. Lo aconsejable sera orientar a cada fumador hacia una u otra de estas opciones. Un segundo anlisis tendra que buscar el acople de las caractersticas personales de todo tipo de cada fumador para recomendar un tto. Por ejemplo: un fumador con escaso autocontrol se le puede recomendar un tto. que emplee tcnicas de autocontrol como elemento principal otro con 47 aos y con problemas cardacos no es recomendable un tto. como fumar rpido.

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Son pues, las caractersticas personales de cada fumador las que deben determinar en cada caso el programa a elegir. El tabaquismo es un ejemplo de comportamiento adictivo fuertemente socializado que hace muy difcil su extincin debido a que est controlado por contingencias naturales directas derivadas de su consumo (accin de la nicotina, escape de la estimulacin aversiva) y por una extraordinaria variedad de contingencias sociales directas e indirectas. As fumadores con: escaso o abundante apoyo social estabilidad o inestabilidad emocional estrs agudo o crnico o estilo de vida relajado presencia abundante o escasa de seales pro o contra el consumo de tabaco abundantes o escasos repertorios potencialmente alternativos pobre o rica historia previa de autocontrol dbil o fuerte componente evitativo.

Es lgico que requieran diferentes procedimientos de tto. Por tanto establecer el perfil conductual de los fumadores debe de ser el objetivo principal de investigacin ya que la bsqueda del tto. universal es una empresa intil y costosa. A continuacin se exponen las recomendaciones y comentarios generales sobre los diferentes ttos.: -Tratamientos autoaplicados: Por su relacin de costo- efectividad estos programas aparecen como una de las estrategias de mayor utilidad. Se tratara de aprovechar un momento motivacional del fumador (pensar en un momento determinado que quiere dejar de fumar, por ej.) para ofrecer la posibilidad de iniciar un programa de autoeliminacin del tabaco. Podran conocer la existencia de estos programas y qu hacer para conseguirlos a travs de la televisin y si tambin obtuvieran informacin en sus centros de salud, farmacias, lugares de trabajola cobertura se ampliara a la prctica totalidad de los demandantes de este tipo de programas. El objetivo sera no dejar pasar el momento motivacional propicio para ofrecer una forma sencilla y barata de dejar de fumar a aquellos fumadores que raramente acudiran a un profesional. Las caractersticas ms destacables de las guas son su sencillez, economa de aplicacin y posibilidades de adecuacin a la persona y su contexto. Aunque esto tambin puede ser un inconveniente puesto que deja su implantacin a la persona

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afectada en la toma de decisiones respecto a numerosas cuestiones que surgen a lo largo del proceso. Casi todas estas guas proponen un cambio general en numerosos hbitos relacionados con la salud que , aunque en un principio es algo positivo, puede representar un obstculo para aquellas personas que slo desean dejar de fumar sin tener que cambiar demasiado otros aspectos de su vida. Hay 2 aspectos crticos en el diseo de estos programas: o casi todas las guas recomiendan eliminar la presencia de todo aquello que recuerde el tabaco (ceniceros, encendedores) desde el primer da y evitar las situaciones que impliquen un alto riesgo (bares, fiestas, tomar caf). En un principio puede ser conveniente para fomentar la abstinencia, pero no se debe de mantener a medio plazo pues su presencia fortuita puede actuar como detonante y favorecer la recada. El objetivo final es mantenerse sin fumar estn o no presentes en el ambiente cotidiano artculos de fumador, mensajes incitando a su consumo o personas ofreciendo tabaco. Algo que las guas no contemplan es la reinstauracin de la presencia de todo aquello que se retira. o Desde nuestro punto de vista descuidado en la mayor parte de estas guas es la recomendacin de estrategias de mantenimiento que faciliten la permanencia como no fumadora largo plazo y eviten las recadas.

Este mtodo es eficaz para personas que: o tengan una fuerte capacidad de autocontrol o cuenten con la ayuda o colaboracin de otras personas cercanas a ellos (familia, compaeros de trabajo, pareja, hijos) o estn fuertemente motivados a dejar de fumar o tengan una cierta historia de autonoma e iniciativa en la solucin de sus problemas. - Tratamientos colectivos o grupales. Entre las alternativas de tto. colectivo o grupal que representan los programas comunitarios, los clnics representan un punto intermedio que puede ser de evidente utilidad para determinado tipo de fumadores ya que reducen los costes del tto. individual, pero mantienen las posibilidades de una interaccin estrecha con un terapeuta o conductor del grupo y enfatiza el control social. o Su aplicacin parece ofrecer mejores resultados con: fumadores entre los 30 y los 50 aos

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o o o o

de clase social media o media alta residentes en ciudades y con un grado de cultura o educacin de tipo medio que no desean o pueden emprender un tto. individual y tampoco son capaces de eliminar por s mismos o con un manual el tabaco.

Los clnics representan para este tipo de fumadores una opcin vlida que puede ser mejorada en un intento de aumentar su eficacia en el mantenimiento de la abstinencia, por ejemplo con: o la inclusin de evaluaciones bioqumicas y de funcin pulmonar que proporcionen un feedback a los participantes y de paso sirvan como contraste a los auto informes de abstinencia o la inclusin sistemtica de estrategias de mantenimiento adecuadas a cada participante o la inclusin de contratos de contingencias individuales y colectivos. - Tratamientos psicolgicos individualizados. Estos ttos. deben de ser vistos ms como una solucin disponible para aquellos fumadores que no puedan, quieran o se atrevan a iniciar el autotratamiento o hayan fracasado si lo intentaron e igualmente no se adapten a las caractersticas de un tto. en forma de clinic. A continuacin se exponen algunos comentarios y reflexiones sobre los principales tipos de ttos. clnicos. -Remedios farmacolgicos. A excepcin del chicle de nicotina y los ttos. homeopticos, el resto de ttos. farmacolgicos estn en desuso y los resultados con ellos en distintas valoraciones son muy confusos. El chicle ha demostrado un mbito de uso restringido y la necesidad de control en su empleo que obliga a ser cautelosos a la hora de recomendarlo como forma de tto. autoadministrado. Lo mismo cabe mencionar con los parches de nicotina o la forma inhalada que son terapias de sustitucin que se deber de eliminar si queremos lograr un sujeto libre de su adiccin. Cualquiera de los 3 mtodos estn pensados para fumadores duros -> fuman ms de 30 cigarrillos al da, estando recomendado su empleo:

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o o o

slo en el caso de este tipo de fumadores si estn muy motivados para dejar de fumar preferentemente combinado con un tto. conductual.

-Las tcnicas aversivas. Pasan por ser reconocidas como las intervenciones que ofrecen mejores resultados y entre ellas, el procedimiento de fumar rpido est situado a la cabeza de todas. Pero, los datos sobre su eficacia real son contradictorios y, adems, se mantiene la polmica sobre sus potenciales repercusiones negativas sobre la salud en segn qu fumadores. Cuando se llevan a cabo seguimientos iguales o superiores a 1 ao o se aplican correcciones a los datos originales, la eficacia de este procedimiento se sita alrededor del 30%, lo que no es superior a la que ofrecen otros procedimientos. Una forma de evitar los potenciales problemas de salud derivados de los procedimientos de fumar rpido o de saciacin, sin perder efectividad, parece ser la aplicacin del procedimiento de saciacin al sabor desarrollado por Tori, aunque los datos encontrados a los 6 meses de seguimiento son parejos a los de fumar rpido, aunque no se puede hacer una valoracin precisa de la eficacia, debido, sobre todo, a que los diferentes estudios no han aplicado un verdadero procedimiento de saciacin. Nuestra recomendacin para aquellos terapeutas interesados en los procedimientos de saciacin es el empleo del procedimiento inicial de Tori, aunque se puede mejorar con respecto al criterio empleado para la finalizacin del mismo. Hipotticamente cabra una mejora en la efectividad del tto. de saciacin al sabor si las sesiones se mantuvieran da a da, sin interrupciones por fines de semana hasta que el fumador decidiera por s mismo dejar de fumar por encontrar aversiva la experiencia de fumar, ya que sta sera la ms clara seal de que se ha producido la saciacin. Slo el abandono voluntario y espontneo del tabaco garantiza que el objetivo se ha conseguido y una estimulacin anteriormente reforzante se ha convertido en aversiva. Si no se sigue esta pauta los procedimientos aversivos estn siendo incorrectamente aplicados. o o o El procedimiento de costo de respuesta ofrece: una alternativa aversiva de diferente sentido funcional, carece de los problemas relacionados con los anteriores y resulta sencillo en su aplicacin.

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o adems, ofrece la posibilidad de ser preparado en un formato autoaplicado reduciendo costes y proporcionando la auto atribucin del xito. Este procedimiento no ha continuado vigente en la investigacin del tto. del tabaquismo, pero por su sencillez y bajo costo se podra recomendar, con ciertos cambios o aadidos para: o fumadores ligeros o moderados o o para fumadores fuertemente motivados para dejar de fumar. Podran configurar un tipo de intervencin eficaz y sencilla si se producen ciertos arreglos en el programa original como por ejemplo, una cuota de pago lo suficientemente alta para que posea un fuerte control y el aadido de algunos de los componentes tpicos del autocontrol y apoyo social. Tomados como grupo, los procedimientos aversivos presentan un campo de aplicacin reducido por el rechazo que generan en numerosos fumadores y porque su aplicacin, necesariamente controlada por profesionales en la mayora de los casos, incrementan su coste, lo que restringe su empleo al caso de fumadores muy motivados a dejar el tabaco y que, por alguna razn, sientan la necesidad de enfrentarse a un mtodo duro. Adems, al realizarse en un contexto clnico profesional, presentan los problemas lgicos de generalizacin al contexto natural. Todo ello los hace recomendables slo para: o casos extremos de fumadores duros o que hayan fracasado reiteradamente con otros mtodos que estn en situacin de alto riesgo, en cuyo caso fumar rpido y saciacin deberan excluirse o siempre como procedimientos de ruptura que se acompaen de otros que consoliden la abstinencia lograda y la mantengan a largo plazo. -Programas de reduccin progresiva de la toma de nicotina. Estos programas han arrojado resultados similares a los aversivos y no poseen las limitaciones de stos y adems, pueden disearse para ser autoaplicados si tal medida es aconsejable y pueden aplicarse para cualquier tipo de fumadores, lo que es una ventaja. -Programas multicomponente. Este tipo de programas no consiguen resultados consistentes semejantes a los programas aversivos y a los de reduccin progresiva de nicotina.

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 Dada su complejidad en el diseo en un anlisis coste-beneficio no parece como una opcin a elegir frente a los programas de reduccin progresiva de nicotina que es ms sencillo y ligeramente ms eficaz. Los programas multicomponente que se asemejan en efectividad a los de reduccin progresiva de nicotina, son aquellos cuyo componente central es una tcnica aversiva (fumar rpido o saciacin), lo que les hace partcipes de las reservas y limitaciones antes mencionadas. A veces lo que se denomina programa multicomponente no lo es en realidad, ya que se trata de programas simples con aadidos de autorregistro y estrategias de prevencin de recadas. -Terapia de Aceptacin y Compromiso. Es una alternativa para aquellos fumadores en los que exista un componente de evitacin que obstaculice o cualquier forma de conducta clnica que pueda entorpecer los efectos de los programas especficos para el tabaquismo. Aunque se necesita ms investigacin sobre su eficacia y dar con un protocolo lo ms corto y liviano posible que facilite su implementacin. Los protocolos basados en la ACT merecen especial atencin por cuanto pueden ser especialmente indicados para cierto tipo de fumadores altamente evitativos o con problemas de fondo sobre los que esta terapia puede actuar, aunque su empleo exige un entrenamiento en la terapia que no es ni sencillo ni rpido, ni se puede lograr de forma autodidacta. Finalmente, hay que hacer una reflexin de carcter global sobre el tabaquismo y su tto. El tipo de tto. de eleccin siempre son, en primer lugar, los programas comunitarios cuyo xito oscila entre el 10 y el 40% de abstinentes al ao de seguimiento. Estos porcentajes parecen bajos si no se tiene en cuenta su potencial impacto sobre la poblacin, por lo que la valoracin hay que hacerla sobre los nmeros reales y no sobre los porcentajes. El impacto y la economa de un programa comunitario frente a un acercamiento teraputico de cualquier tipo, es una primera y poderosa razn para optar en primer lugar por este tipo de programas, pero adems tambin aportan un objetivo educativo-preventivo de indudable valor, ya que no slo se dirigen a los fumadores para lograr que dejen el tabaco, sino que informan a la poblacin en general de los riesgos que conlleva y crean, en el contexto social en el que se aplican, una actitud hacia su consumo que logra que muchas personas se impliquen, no slo a dejar de fumar, sino tambin en lograr que otros lo dejen.

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TEMA 2. ALCOHOLISMO INTRODUCCION. El alcohol es soluble tanto en un medio lpido como acuoso, esto le permite atravesar fcilmente las membranas de las paredes del estomago y ser rpidamente absorbido y distribuido por el sistema circulatorio a los tejidos, incluido el cerebro. El alcohol que bebemos, pertenece a la familia farmacolgica de los depresores del SNC. Pero, en concentraciones bajas, sus efectos son estimulantes, reducen la tensin y pueden ayudar a enfrentarse a situaciones sociales. El consumo de alcohol es, la sustancia psicoactiva (s.p.)que acarrea mayor n de problemas personales, sociales y sanitarios en Espaa, ocupamos uno de los primeros lugares del mundo en el consumo, con un fenmeno nuevo en los jvenes como es el abuso del alcohol en fin de semana y las borracheras que lo acompaan. En Europa es responsable de 195000 muertes al ao, siendo el tercer factor de riesgo de mortalidad, despus del tabaco y de la hipertensin, siendo responsable del 10% de la mortalidad de las mujeres jvenes y del 25% de los varones. El sndrome de dependencia alcohlica, ha sido considerado un trastorno progresivo. El consumo se inicia en la adolescencia y progresa lentamente llegando a constituirse en un problema hacia los 20 aos. Para ser adicto, se requiere un patrn de gran bebedor muy reiterativo y durante unos aos, hoy hay excepciones en el nuevo patrn del beber concentrado o binge eating, que puede acelerar la aparicin de la dependencia. Los alcohlicos pueden comenzar a serlo a una edad avanzada, sin haber tenido antes problemas de abuso o dependencia del alcohol, dndose mas en mujeres que en varones mayores, y en edades tempranas es a la inversa. Una exposicin prolongada al alcohol produce dependencia fsica, y, cuando se deja de beber de repente, el sndrome de abstinencia puede ser grave e incluso mortal. Los trastornos de abstinencia se alivian instantneamente con alcohol, benzodiacepinas o barbitricos. En el mbito laboral, el consumo abusivo de alcohol acarrea accidentes, absentismo, menor rendimiento, problemtica en el trabajo, cargas sociales, inadaptacin, mortalidad y suicidio. Dentro de la problemtica psiquiatrita y psicolgica se han estudiado las repercusiones a escala familiar u en las relaciones familiares, el estrs, la personalidad previa del alcohlico las clasificaciones del alcoholismo, los diagnsticos duales, etc., aparte de todo el tto psicolgico para que abandonen la bebida. La familia del alcohlico, sufre directamente las consecuencias a travs de

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relaciones conflictivas con la pareja, agresividad, etc., que se pueden graduar en 4 niveles: Desajuste conyugal -Separacin conyugal -Disgregacin familiar -Degradacin familiar. Una tercera parte de la violencia contra la pareja se produce cuando el agresor ha bebido. 2. DEFINICIN, CLASIFICACION Y EPIDEMIOLOGIA. 2.1. DEFINICIN Y DIAGNOSTICO. El clnico se puede encontrar ante dos tipos de problemas ante el uso de s.p., 1 problemas agudos, se dan durante la intoxicacin o la abstinencia, clasificados en la seccin de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-IV-TR. 2 problemas que se han dado en un periodo ms o menos grande de tiempo y que estn clasificados en la categora de trastorno por consumo de s.p.. Se diferencian dos tipos de trastorno: (1) dependencia de s.p. y (2) abuso de s.p.. La 1 categora, dependencia de sustancias psicoactivas, es la forma mas grave del trastorno y para diagnosticarla se necesitan como mnimo tres de los siguientes 7 sntomas, durante 12 meses: 1.-tolerancia notable, necesitando incrementar las cantidades de sustancia para conseguir el efecto deseado o una clara disminucin de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de sustancia, 2.- sntomas de abstinencia caractersticos de la sustancia consumida o a menudo se consume la sustancia para aliviar los sntomas de abstinencia, 3.- el consumo de la sustancia se hace en mayor cantidad o por un periodo mas largo de lo que pretenda la persona, 4.. un deseo persistente y uno o mas esfuerzos intiles para suprimir o controlar la sustancia, 5.- una gran parte del tiempo se emplea en actividades para conseguir la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos, 6.- reduccin considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas a causa del uso de la sustancia, 7.- consumo continuado de la sustancia a pesar de ser consciente de tener un problema fsico o psicolgico, persistente o recurrente que est provocando o estimulado por el consumo de la sustancia. Se diagnostica abuso de s.p. cuando el individuo no presenta sntomas suficientes para el diagnostico de dependencia, conlleva 1 mas de los siguientes sntomas en algn momento continuado de 12 meses: 1.- consumo recurrente de la sustancia que deriva en el abandono de las obligaciones laborales, acadmicas o del hogar, 2.consumo recurrente de la sustancia en situaciones que comportan un grave riesgo fsico para el individuo, 3- el consumo de la sustancia tiene repercusiones de tipo legal en el individuo y 4.- consumo continuado de la sustancia a pesar de que los efectos de la s. llevan a que el consumidor experimente continuamente problemas sociales o personales. La dependencia del alcohol es resultado de fenmenos de la neuroadaptacion que han tenido lugar en el cerebro durante el proceso de consumo crnico de alcohol. Al parar bruscamente el consumo, se producen una hipersensibilizacion del cerebro

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que da lugar a la aparicin de un conjunto de signos y sntomas clnicos desagradables, (sndrome de abstinencia del alcohol), con riesgo de aparecer el delirium tremens, condicin mas grave de abstinencia, bajo nivel de conciencia, alucinaciones, temblor, insomnio, hiperactividad vegetativa, que puede llevar a la muerte si no se trata bien. La intoxicacin por alcohol es un estado transitorio que sigue a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol, en el que se producen alteraciones del nivel de conciencia, cognicin, percepcin, estado afectivo, comportamiento o de otras funciones y resp. Fisiolgicas y psicolgicas, los sntomas van ms all de la mera intoxicacin fsica, ya que con ella se consigue producir trastornos de la percepcin, de la vigilia, de la atencin, del pensamiento, juicio, emocin y conducta psicomotora. El sndrome de abstinencia del alcohol se produce cuando la persona reduce de modo notable el consumo o lo deja totalmente. Manifestaciones clnica asociadas a l: ansiedad, temblor de manos, nauseas, sudoracin, taquicardia, alteracin del estado de consciencia, alucinaciones visuales, tctiles, auditivas, transitorias, insomnio, inquietud agitacin y crisis epilpticas. Hay que tener en cuenta Trastornos que pueden estar inducidos por sustancias, como ocurre con el alcohol, estn: el delirium i.p.s. (inducido por sustancias), demencia persistente i.p.s., trastornos amnsicos i.p.s., trastorno psicotico i.p.s, trastorno del estado de animo i.p.s., trastorno de ansiedad i.p.s., disfuncin sexual i.p.s. y trastorno del sueo i.p.s. Los trastornos i.p.s. pueden aparecer en el contexto de la intoxicacin, de la abstinencia o persistir largo tiempo una vez que el consumo ha cesado. Por la similitud de sntomas de abuso/dependencia, intoxicacin y abstinencia de drogas con distintos trastornos mentales, es necesario para un adecuado diagnostico la relacin de los sntomas con el consumo de la sustancia o su abstinencia, si estaban o no presentes antes del consumo, si han persistido a pesar de dejarse de consumir la sustancia, edad en que aparece el trastorno, dosis que utilizaba. El DSM considera que hay que esperar 4 semanas despus de la abstinencia para poder hacer un diagnostico de trastorno i.p.s., finalmente si los sntomas no remiten hablaramos de un trastorno mental primario, si remiten seria un trastorno i.p.s. Para calcular la cantidad de gramos consumidos diariamente o el n de unidades de bebida, solo hay que transformar cada cerveza o vaso de vino en 1 unidad, equivalente a 10 gr y un vaso o copa de destilado en 2 unidades, equivalentes a 20 gr. Considerando las unidades de bebida estndar, se considera un consumo prudencial de alcohol el que no supere el limite, en mujeres 14 unidades/semana (112gr/semana) y 21 unidades/semana en el varn (168gr/semana), lo que

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representa 2 y 3 unidades dia en mujeres y varones, respectivamente. A partir de dicho limite existira un riesgo progresivo, aunque el criterio de intervencin se sita a partir de 21 unidades /semana (168gr /semana) en la mujer y 35 unidades (280gr/semana) en el varn, y siempre se sean personas sanas. El alcoholismo se da ms frecuentemente en el varn. La mujer con problemas de alcohol comienza mas tardamente, aprecindose en los ltimos aos un cambio en los patrones de bebida tradicionales hacia el modelo de bebida anglosajn en los ms jvenes (beber el fin de semana cantidades muy importantes hasta llegar a la embriaguez). Como nota positiva, en los ltimos aos se producido un descenso en la cantidad de alcohol puro per capita. Nota negativa, destaca el surgimiento del botelln, y el intensivo consumo de alcohol que hacen los jvenes participes en el mismo. 2.2. Tipologas. Segn Cloninger, Bohman y Sivardson o Schuckit, suelen diferenciar el alcoholismo primario: la persona presenta una etiopatogenia preferentemente ambiental, desarrollo tardo y lento de su dependencia como colofn de una alcoholizacin progresiva. El a. secundario, tendra una psicopatologa de base que le predispone al alcoholismo, duele tener una historia familiar, inicia precozmente su abusos de alcohol y desarrolla pronto su dependencia. As Cloninger indica, caractersticas del alcoholismo tipo I: se da en ambos sexos, tiene una elevada dependencia psquica, aparece en personas mayores de 25 aos, est asociada a trastornos psiquitricos (ansiedad, depresin) y tienen una personalidad pasivo-dependiente o ansiosa caracterizada por elevada evitacin del castigo, elevada dependencia de la recompensa y baja bsqueda de novedades. El tipo II, predomina el sexo masculino, es heredable, con predominio de dependencia fsica y tolerancia, aparicin precoz (antes de 25 aos) asociado al trastorno antisocial de la personalidad y con personalidad antisocial (baja evitacin del castigo, escasa dependencia de la recompensa y elevada bsqueda de novedades). Estudio de Moss, Chen y Yi. 1484 personas del estudio NESARC, todos con dependencia del alcohol en el ultimo ao y en una muestra representativa de la poblacin norteamericana, derivan 5 tipos de alcohlicos, siendo el porcentaje por grupos del 31.5; 19.4; 11.8; 21.1 y 9.2. El 1 es el tipo de adulto joven (joven, edad de comienzo temprana, baja probabilidad de trastorno de personalidad antisocial y probabilidad moderada de tener un familiar de primer o 2 grado con dependencia del alcohol). El segundo es el tipo funcional (personas mayores, mas de 41 aos, edad mayor de iniciacin al consumo de alcohol, comienzo mas tardo de la dependencia del alcohol, media de 37 aos, baja probabilidad de trastorno de personalidad antisocial y moderada probabilidad de tener un familiar de 1er o 2 grado con dependencia, moderada probabilidad de tener depresin y baja de tener

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un trastorno de ansiedad). El 3 es el tipo familiar intermedio (de mayor edad, sobre 37 aos, comienzo del consumo sobre los 17 aos, comienzo de la dependencia del alcohol a los 32, probabilidad moderada de tener un trastorno de personalidad antisocial y elevada probabilidad de tener un familiar de primer o segundo grado con dependencia, tienen un porcentaje importante de trastorno bipolar, trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada. Consumo de cannabis, cocaina, siendo un 64% varones). El 4 es el tipo de joven antisocial (jvenes media de 26,4 aos, con consumo temprano 15,5 aos y comienzo temprano de la dependencia 18,4. con alta probabilidad de tener un trastorno de la dependencia del alcohol 18,4 aos, con alta probabilidad de tener un trastorno de personalidad antisocial, elevada probabilidad de tener dependencia del alcohol intergeneracional, mayor probabilidad de depresin, trastorno bipolar, fobia social, trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, fumadores regular, abuso o dependencia de cannabis, de anfetaminas, y consumo de cocana, y opiceos, siendo el 76 % varones). El 5 tipo severo crnico (mayores 37,8 aos, consumo temprano 15,9 aos. Comienzo tardo de la dependencia 29 aos, alta probabilidad de trastorno de personalidad antisocial, alto nivel de familiares de primer y segundo grado con dependencia, y de tener a lo largo de la vida depresin mayor, distimia, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno de pnico, fumador regular, con trastornos por consumo de cannabis, cocana, opiceos, siendo el 65% varones, ste es el tipo que tiene mayor nivel de divorciados y bebe mas das y mayor cantidad. Son Tb. Los que mas acuden a tratamiento de todos los grupos. 2.3. Epidemiologa. Estudios constatan que en Espaa, hay un alto consumo. As en la encuesta para la poblacin Gral. espaola de 15 a 64 aos, nos indica que las s.p. mas consumidas alguna vez, durante los ltimos 12 meses, fueron el alcohol y el tabaco, le siguen las drogas ilegales. En la encuesta escolar entre los estudiantes de 14 a 18 aos, un 58% haban consumido alcohol en los 30 das previos a la encuesta y un 27% tabaco, adems el n de borracheras se ha incrementado de modo acusado en jvenes (botelln). En EEUU el estudio NESARC indica que un 8,5% de la poblacin tendra dependencia del alcohol, en Espaa haba un 5,5% de bebedores de riesgo, mayor en los varones. Aun as el consumo per capita en Espaa ha bajado de 11,7 litros por persona y ao en el ao 82 a 9,6 l, en el 2002, estamos en el octavo puesto en el ranking de consumo mundial de alcohol. 3. MODELOS EXPLICATIVOS Existen varias teoras explicativas de las conductas adictivas, que se pueden agrupar en 6 generales:

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Mdico/biolgicas. Psicodinmicas. De aprendizaje. De personalidad. Sociales. Comprehensivas.

La teora que ms se ha desarrollado en el campo del alcoholismo es la T. DEL APRENDIZAJE SOCIAL, basada en los estudios de Bandura, que permite integrar los factores individuales y los sociales. Hasta los 80, la explicacin de las conductas adictivas se fundamentaba en el modelo moral (el adicto no es capaz de resistir la tentacin por su pobre o baja moralidad), y en el modelo biolgico (la persona depende de una sustancia qumica , y sa dependencia es causada por factores biolgicos y de predisposicin gentica ). En contraposicin al modelo moral y al biolgico, est el modelo conductual o basado en la T. del aprendizaje, el cual considera a las conductas adictivas como un habito adquirido y estos mismos principios de adquisicin, sern los que expliquen la erradicacin, permite conocer la conducta a travs el anlisis funcional de la conducta, o estudio de antecedentes de la misma, variables del organismo, conducta y consecuentes que su realizacin produce en la persona. La primera formulacin de la teora del aprendizaje social aparece en Bandura. Asume que toda conducta de beber, desde la abstinencia al beber normal y al abuso del alcohol, se basa en principios similares de aprendizaje, cognicin y reforzamiento. Rechaza la existencia en la persona de factores fijos, como los factores predisponentes o intrapsiquicos. La conducta de beber se adquiere y mantiene por modelado, refuerzo social, efectos anticipatorios del alcohol, experiencia directa de los efectos del alcohol como refuerzos o castigos, y dependencia fsica. Algunos determinantes situacionales importantes: sucesos vitales estresantes, presiones en el trabajo y familiares, papel de las redes sociales y el apoyo social. Estos factores varan a lo largo del tiempo. La teora cognitiva-social parte de que: 4. La conducta adictiva est mediada por las cogniciones , compuestas de expectativas o creencias sobre los efectos de la conducta de consumo. 5. Estas cogniciones estn acumuladas a travs de la interaccin social en el curso del desarrollo, y a travs de experiencias con los efectos del consumo . 6. Los determinantes principales del consumo son los significados funcionales unidos a la conducta de consumo (pe, para aliviar el estrs que excede su capacidad de afrontamiento), combinada con la eficacia esperada de las conductas alternativas.

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7. Los hbitos de consumo se desarrollan, de modo que cada episodio de consumo puede exacerbar posteriormente la formacin del hbito , por el increment de estrs y por limitar las opciones alternativas. 8. La recuperacin depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas. El consumo de alcohol estara determinado por: Indicios ambientales antecedentes, que pueden, a travs de condicionamiento clsico, elicitar la urgencia de beber. Las consecuencias conductuales de beber, que pueden actuar como reforzamiento positivo, negativo o estmulo aversivo. Aprendizaje vicario, en que la persona sirve como modelo de la conducta de beber de otros. Variables personales, como habilidades sociales y de competencia en el afrontamiento de conflictos interpersonales. Procesos autorregulatorios. Factores cognitivos, expectativas aprendidas. Pero, los efectos del consumo de alcohol, varan en las personales, y son una funcin compleja de diversas influencias psicosociales como: La historia de aprendizaje social de la persona. Sus cogniciones. La situacin fsica y social en la que beber ocurre . Abrams y Niaura, consideran que sta teora se asienta en 9 principios bsicos: El aprendizaje de beber alcohol es una pauta integral en el desarrollo psicolgico y en la socializacin dentro de una cultura. Distintos factores de predisposicin (# individuales) pueden interactuar con los agentes de socializacin y con las situaciones, para determinar los patrones iniciales del consumo. Las experiencias directas con el alcohol se van incrementando. Si la percepcin que tiene la persona de su eficacia es de baja eficacia, puede darse un episodio de uso abusivo de alcohol. Si el consumo contina, la tolerancia adquirida a las propiedades directas de reforzamiento, actuar incrementando la cantidad de alcohol ingerida, para obtener los mismos efectos. Si el nivel de consumo aumenta y se sostiene en el tiempo, hay riesgo de incrementar dependencia fsica y/o psicolgica. Aqu puede haber reforzamiento negativo, el individuo confa cada vez mas en que el alcohol es la nica va de solucin de problemas y alivio de sntomas de abstinencia.

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 Cada episodio de abuso de alcohol tiene consecuencias recprocas, tanto individuales como sociales, que pueden incrementar el estrs a travs de las distintas interacciones persona-ambiente. La influencia de varios factores sociales, situacionales o intraindividuales del consumo de alcohol, variar, tanto entre individuos como dentro de cada individuo a lo largo del tiempo. La recuperacin depender de la habilidad individual para explorar modelos alternativos de afrontamiento, necesitar habilidades de afrontamiento generales y especficas ante las situaciones de bebida. En el inicio del abuso del alcohol, hay 3 influencias directas: Influencia de la familia ya que es donde habitualmente los nios se inician en el consumo del alcohol ya que es una droga permitida y de los grupos de pares. Que van creando unas costumbres, ideas y valores hacia el alcohol. Influencia de modelos: Los medios de comunicacin de masas sugieren los modelos deseables e indeseables, y, en el caso del alcohol, el modelo que sugiere es el de consumidor. Desarrollo de experiencias directas relacionadas con el alcohol : Los factores previos inciden de manera importante en la experiencia directa con el alcohol, creando expectativas que se van a cotejar con la situacin real de bebida. Conforme se vaya utilizando el alcohol como estrategia de afrontamiento, ms difcil va a resultar buscar estrategias de afrontamiento alternativas, donde no est presente el alcohol. Si esto se va repitiendo a lo largo del tiempo, el dficit en habilidades sociales puede ser crnico y el abuso de alcohol incrementarse hasta hacerse crnico. El sujeto bebe, en un momento dado, en funcin de su historia de aprendizaje social. Para la teora del aprendizaje social son, sin embargo, los factores cognitivos los que modulan todas las interacciones persona-ambiente. Por ello, la decisin ltima de beber o no, est en funcin de las expectativas de autoeficacia y de resultado que tiene la persona en el contexto situacional en el que se encuentra. EVALUACION 4.1. LA EVALUACION PSICOLOGICA La evaluacin del alcoholismo debe considerarse desde una perspectiva multidimensional (interrelacin de factores biolgicos, psicolgicos y ambientales ). El clnico debe confeccionar una historia clnica, en la que se incluyan las circunstancias personales y familiares, la historia del consumo y los datos alcohlicos actuales.

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Es necesaria una amplia exploracin mdica y la utilizacin de marcadores biolgicos igualmente debemos utilizar instrumentos de screening y escalas psicometricas para evaluar otros problemas asociados, ansiedad, depresin. Evaluar trastornos asociados con la dependencia del alcohol, la existencia de trastornos mentales y de abuso pasado.Trastornos asociados ms frecuentes: Personalidad antisocial, otros abusos de sustancias, trastorno depresivo mayor, agorafobia y fobia social.A veces, en personas mayores, se solapa la sintomatologa alcohlica con la de otros trastornos. Tambin hay que evaluar su grado de motivacin y los recursos de que dispone. 4.2. La Entrevista conductual y la entrevista motivacional. La entrevista es el 1er contacto que se tiene, a veces el 1er contacto es indirecto, a travs de la familia, de ah el que sea necesario darle estrategias adecuadas a estos familiares. El objetivo de la entrevista conductual es obtener aquella informacin relevante que nos va a permitir conocer el problema de la persona, la causas y poder planificar un adecuado plan de tratamiento. Lo que conseguimos con la e.c. es conocer los antecedentes, un anlisis minucioso, las variables del organismo y los consecuentes de esa conducta problema. Aquella informacin que nos va a resultar mas relevante obtener se refiere a la definicin claro, objetiva y evaluable de la conducta problema por la que acude a tratamiento. Se da gran relevancia a la conducta mas inmediata (ej,ltima semana). La cuantificacin de la conducta es importante, nos permite saber el nivel de gravedad de la adiccin as como su repercusin a nivel biolgico. Un aspecto importante, es conocer hasta que punto la persona est dispuesta a cambiar. Es habitual que una parte de los sujetos no reconozca el problema en la entrevista inicial (considere que bebe lo "normal". Programa de ENTREVISTA MOTIVACIONAL de Miller y Rollnick: Permite abordar la falta de motivacin en sujetos que se encuentran en fases de precontemplacin o contemplacin. Siguen varias estrategias motivacionales (tabla 4 pg 113): Dar informacin y aconsejar: informacin clara y objetiva e indicarle claramente que debe dejar de beber. Identificar su problema y los riesgos que tiene. Quitar obstculos: Facilitarle que pueda acudir al tratamiento. Conseguir una intervencin breve en un periodo corto de tiempo, facilita que acudan y se impliquen en el tto. Dar diversas opciones al cliente para que pueda elegir : La sensacin de que ha elegido por l mismo aumenta su motivacin personal, facilita asistir al tto y mejora la adherencia al mismo.

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 Disminuir los factores que hacen que la conducta de beber sea deseable : Identificar las consecuencias positivas de beber para eliminarlas o disminuirlas. Procedimientos de toma de conciencia de las consecuencias perjudiciales. Analizar los pros, contras, costes y beneficios, etc. Promover la empata: La empata, la escucha reflexiva, la capacidad de comprenderlo, favorece que el cliente presente menores niveles de "resistencia" al cambio. Dar feedback continuo: Devolver la informacin que recoge, etc. Clarificar objetivos: Los objetivos tienen que ser realistas, alcanzables y aceptados por el cliente. Ayuda activa cuando no acude al tto: llamada, carta, etc. 4.3. Observacin y autoobservacin. Histricamente la observacin era el mejor mtodo de evaluacin, por motivos de costes cobr mas importancia la autoobservacin, autoregistros. Con ellos sabemos en que ocasiones la persona bebe, con quien, cuando y como. Una vez detectados stos, el modo de manejarlos es evitar la conducta. Cuando la persona lleva varias semanas hacindolo es ya probable que haya automatizado la habilidad de autorregistrar y la adherencia al mismo se mantendr. 4.4. Cuestionarios de evaluacin del consumo de alcohol o variables relacionadas. Pginas 113-116. No lo incluyo, ya que creo que no caer en el examen. As fue en el primer parcial, no entr ninguna pregunta referente a esto. 4.5. Evaluacin del funcionamiento fsico y social. Otros mbitos afectados, salud fsica, familiar, laboral, econmico, problemas con las justicia. Es necesario tener en cuenta los aspectos psicopatolgicos y los de funcionamiento cotidiano y adaptativo-desadaptativo del individuo. 4.6. Pruebas biolgicas. Entre los marcadores biolgicos en plasma se utiliza la gammaglutamiltranspeptidasa, la transaminasa glutamitocooaxalacetica, la transaminasa glutamicopiruvica, el colesterol HDL, los triglicridos, el cido rico, Tb. se puede detectar en aliento y saliva. 4.7. Evaluacin conductual, anlisis funcional, formulacin del caso y plan de tratamiento. El objetivo de la evaluacin conductual es disponer de aquella informacin del individuo y de su problema que nos permita realizar el anlisis funcional, la formulacin del caso y plantear el plan de tratamiento, formular hiptesis en el sentido funcional, para que podamos poner en relacin los distintos acontecimientos

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de la vida del individuo y de si mismo, de tal modo que podamos conocer los elementos antecedentes de su conducta, las variables del organismo, la clara definicin y los consecuentes. El elemento central es la conducta de consumo de alcohol. Las respuestas que se analizan (motora, cognitiva y psicofisiologica) interaccionan entre si. La motora se caracteriza por la pauta especifica de consumo (tipo alcohol, cantidad, forma, gasto diario) y la conducta de bsqueda (como y donde ). El sistema cognitivo, abarca la conducta verbal (externa o interna) as como la representacin de imgenes. La conducta verbal externa se refiere a los contenidos del lenguaje hablado referido a la conducta en estudio, en ese caso al consumo de alcohol, la interna son las expectativas que tiene el paciente sobre los efectos del alcohol, el estilo atribucional, los pensamientos automticos antes durante y despus de consumir, la creencias irracionales (ej, cuando el paciente cree estar curado por haber superado el sndrome de abstinencia) la autoimagen. El sistema psicofisiologico atae a las respuestas fisiolgicas que se experimentan durante la conducta de bsqueda antes durante y despus de la conducta de bebida. Los estmulos consecuentes de las respuestas, son los estmulos que siguen a las respuestas y que harn en el futuro que la conducta aumente (refuerzos) o disminuya (castigo). Por tanto las consecuencias del consumo pueden ser positivas o negativas, es importante analizarlas a corto y largo plazo, ya que en la fase inicial las consecuencias son de tipo positivo (sabor agradable, euforia, bienestar) a medida que se consolida la conducta las consecuencias son mas negativas (problemas familiares, enfermedades, perdida de trabajo) y el reforzamiento negativo (consumir para aliviar los efectos negativos del sndrome de abs.) La formulacin del caso, nos va permitir disear el tratamiento, al conocer las variables se hace mas fcil la elaboracin de los componentes para cada aspecto que tiene que se cambiado, empezando por lo mas inmediato y urgente. El proceso de evaluacin va unido al tratamiento, de ah que la misma debe continuar a lo largo del mismo. 5. REVISION DE LOS TRATAMIENTOS. El modelo cognitivo conductual asume que el alcohol es un poderoso reforzados capaz de mantener la autoadministracin del alcohol, dependiendo de la misma del contexto histrico y ambientar actual de la disponibilidad de la sustancia, ste es distinto del modelo clsico de enfermedad, ste se va a centrar en la abstinencia y en el mantenimiento de la abstinencia para toda la vida, mientras que el modelo conductual se va a centrar en cambiar las conductas que estn en relacin directa con el consumo del alcohol, el m.c. se atribuye responsabilidad al individuo de su problema y por tanto de su cambio.

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El objetivo del tratamiento conductual se dirige a disminuir la preferencia del cliente por el alcohol, al tiempo que se incrementa su preferencia por otras actividades, el objetivo del tto se orienta a cambiar aquellas conductas relacionadas con el consumo del alcohol y para algunos sujetos puede ser posible ser entrenados en su uso no problemtico, esto es el beber controlado. Tambin se debe destacar los ttos, c.c. que se llevan a cabo en el propio medio del individuo y no en rgimen hospitalario, aunque para desintoxicacin, puede ser preciso una corta estancia hospitalaria, actualmente las intervenciones psicolgicas se dividen en 2 grandes bloques: 1.-Dirigidos a la abstinencia. 2Dirigidos al "beber controlado". 5.1. TRATAMIENTOS ORIENTADOS A LA ABSTINENCIA Los ttos mas eficaces para el alcoholismo son: La terapia motivacional, el entrenamiento en habilidades sociales, el entrenamiento en autocontrol, la aproximacin de reforzamiento comunitario , la terapia marital conductual, la terapia aversiva, la prevencin de la recada, la terapia cognitiva, el entrenamiento en manejo del estrs, etc, entre las mas importantes. 5.1.1. TERAPIA AVERSIVA. Objetivo: Reducir o eliminar el deseo del individuo por el alcohol, utilizando distintos estmulos o imgenes. Se espera conseguir una respuesta condicionada negativa a los indicios asociados con la bebida (color, sabor, olor). Ya, Kantorovich en 1929, emparejaba la vista, el olfato y el sabor de bebidas alcohlicas, con una descarga elctrica. En los 60, se utiliz ampliamente sta terapia con schock elctrico.Tambin se ha utilizado la aversin qumica para producir nusea (apomorfina, disulfiram), la aversin olfativa y la aversin encubierta a travs de la imaginacin.El procedimiento de la parada respiratoria (Anectine) lleva dcadas sin usarse. El procedimiento aversivo ms utilizado actualmente es la sensibilizacin encubierta. Cautela: Una consecuencia imaginaria altamente aversiva (previamente evaluada pro el cliente como ansigena), se hace contingente con una conducta desadaptativa de aproximacin. Este estmulo puede ser relevante o irrelevante para el problema. Los vmitos son la consecuencia imaginada ms frecuente, pero Tb. otros como las araas, gusanos, ratas, etc. A veces se incluyen procedimientos de alivio de la aversin en los que el cliente finaliza las escenas desagradables contingente con la imaginacin de una respuesta apropiada (rechazar la bebida). Para su aplicacin es necesario que el sujeto est sobrio, y que no tenga problemas

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como trastornos gastrointestinales, enfermedad cardiaca, depresin severa o psicosis. Tambin se le explica las reacciones que va a notar y la posible aparicin de la nauseo y miedo. Una variacin del procedimiento: Sensibilizacin asistida, en la que se le presenta Tb. un olor desagradable para incrementar la sensacin de nusea. Sensibilizacin emotiva: se presentan escenas al sujeto distintas de la nusea, con el objetivo de que le produzcan una gran emocin o descarga de sentimientos. Procedimiento habitual: Se elaboran varias escenas de bebida habituales del cliente, que luego se emparejaran con la escena aversiva (nusea). Igualmente, se presentan escenas de escape (alternativas sin bebida a continuacin de la escena aversiva, como vaciar la botella o abandonarla junto a sugerencias de autoestima), y de evitacin (alternativas de bebida, previas a que ste llegue a experimentar ninguna reaccin desagradable, incluyendo sugerencias de alivio y autoestima). Las sesiones suelen realizarse 2 veces/semana, con duracin de 60 minutos. Cada escena de 8 minutos, de 6-8 escenas por sesin. Suelen ser suficientes 8 sesiones. Junto a sto, las sesiones de mantenimiento que suelen ser una vez al mes. La sensibilizacin encubierta obtiene buenos resultados cuando se aplica dentro de un paradigma de condicionamiento clsico, y se combina con otras estrategias. Ventajas: es una tcnica segura, fcil de aplicar e incorpora estmulos de la vida cotidiana del paciente. 5.1.2. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO Muchas personas con dependencia del alcohol, carecen de adecuadas habilidades interpersonales e intrapersonales. Los estudios han mostrado que, si enfrentamos a bebedores sociales duros, a situaciones interpersonales estresantes, consumirn menos alcohol si se les proporciona una estrategia de afrontamiento alternativa . Adems, las situaciones de recada se dan cuando existe frustracin e incapacidad de expresar la ira, resistir la presin social, estado emocional negativo intrapersonal, etc. El E.H,S. es uno de los ms efectivos y uno de los de primera elencin. Este entrenamiento parte del modelo de aprendizaje cognitivo social. Suele ser componente de muchos programas de intervencin de amplio espectro, es uno de los elementos de los programas de tto del alcoholismo, y una estrategia bsica para la prevencin de recada. Hay distintos programas de tratamiento generales, aunque para el alcoholismo destaca el de Monti. En el proyecto Match utilizaron el Manual, dirigido, tanto a

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habilidades sociales e interpersonales, como a las habilidades intrapersonales, para el 1 se utiliza el entrenamiento de hab. De comunicacin. Las hab. Intrapersonales estn dirigidas a que la persona sea capaz de hacer frente a sus urgencias a beber y a afrontar sus estados emocionales que le pueden llevar a beber, en este caso se utiliza el manejo cognitivo-conductual del estado de animo, para a caves del mismo, ensearle habilidades intrapersonales, junto a la exposicin a indicios con habilidades de afrontamiento para las urgencias a beber. La ltima versin del manual de Monti, considera que ste es un tratamiento comprensivo de habilidades de afrontamiento, basado en el aprendizaje cognitivo-social. Le dan una gran importancia al estrs y a los eventos vitales como disputas cotidianas, preocupaciones familiares, laborales o comunitarias, tambin consideran que esto puede ser debido a dficit o excesos conductuales resultado de la historia de aprendizaje social y demandas situacionales. El tto, puede aplicarse individualmente o en grupo. 12 sesiones, semanal 90min. Los temas se introducen en funcin del grupo: habilidades interpersonales, intrapersonales, tratamiento de exposicin a indicios con entrenamiento en afrontamiento de las urgencias de beber o craving y patologa dual, en el se entrena al individuo en habilidades de afrontamiento orientadas a incrementar sus habilidades individuales, mejorar su red de apoyo social controlar la presin social al consumo, mejorar el estado de animo, etc. 5.1.3. PROGRAMAS MULTICOMPONENTE O DE AMPLIO ESPECTRO. Dentro de los P.M. estn: ENTRENAMIENTO EN AUTOCONTROL CONDUCTUAL: Sirve para lograr la abstinencia y Tb. para lograr el beber controlado, pudiendo ser aplicado individualmente o en grupo, e incluso en formato de autoayuda. Bien investigado, es uno con los mejores niveles de eficacia. Se trata de un procedimiento educativo, donde el terapeuta va introduciendo los # componentes en cada sesin, y el cliente realiza las tareas para casa.El cliente tiene un papel activo; Es el "responsable" del cambio. incluye: Autoobservacin de la conducta, para analizar la conducta de beber . Con ello, se consigue que el sujeto dirija su atencin a la bebida y modere su consumo. Esto facilita construir la situacin de bebida en la sesin de tto. Planificacin de objetivos a conseguir . Puede ser tanto la abstinencia como el beber controlado. En ambos casos, es necesario pasar por un periodo de sobriedad, lo que permite conocer el nivel de motivacin para el cambio y las estrategias que tiene el individuo y aquellas que precisa aprender para mantenerse abstinente o para controlar su consumo en niveles normales.

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Manejo del consumo, a travs de la tcnica de control de estmulos para eliminar los estmulos ambientales (antecedentes). Se utiliza autorregistro, para saber con quien, cuando y como bebe, el modo de manejar stos, es evitarlos. Modificacin de la topografa o del patrn de uso del alcohol para minimizar la intoxicacin u otras consecuencias negativas. Incluir: cmo beber y qu beber, beber ms lentamente, espaciar las bebidas entre sorbo y sorbo, mezclar la bebida con agua, tomar bebidas sin alcohol entre bebidas alcohlicas, etc. Modificacin de las consecuencias del uso del alcohol y de las conductas relacionadas, reforzando la reduccin del uso del alcohol e incrementando su implicacin en conductas adaptativas. Elaborar un sistema de refuerzos en funcin de la consecucin de los objetivos. Deben ser realistas, seleccionados del medio natural del cliente y que le resulten realmente reforzantes. Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas : entrenamiento en rechazar ofrecimiento de bebidas, habilidades asertivas, etc. Un ejemplo de este programa es el de Hester: Consta de 8 sesiones de 90 minutos, en grupos de 8-10 personas, con sesiones adicionales mensuales a lo largo de los siguientes 6 meses.Este tipo de programas se ha utilizado, tanto para bebedores sociales como para los altamente dependientes, pero hay algunos para los que no es til: severa dependencia, pocas habilidades cognitivas o capacidad cognitiva deteriorada. APROXIMACIN DE REFUERZO COMUNITARIO: Es un tratamiento para el problema de abuso de sustancias y con amplia evidencia de su eficacia y se orienta a cambiar el estilo de vida relacionado con el consumo de la sustancia. Surge de Hunt y Azrin, quienes llevaron a cabo un tto operante comprensivo para alcohlicos para reducir su ingestin de alcohol e incrementar su funcionamiento adaptativo. El programa se centra en aspectos familiares, sociales, laborales y recreativos . Es un programa orientado a la abstinencia aunque Tb. puede ser utilizado para el beber controlado, con gran peso de tcnicas motivacionales y de reforzamiento positivo. Con posterioridad azrin introdujo el disulfiran, un sistema de camaradera y autorregistro diario de estado emocional del paciente para evitar la recada, actualmente tiene los siguiente Componentes: d) Uso del disulfiram, cuando tiene esposa u otra persona que pueda observarlo y reforzar diariamente su uso diario.

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e) Para los que tienen pareja, se incluye a ambos en " consejo matrimonial de reciprocidad" para incrementar las habilidades de comunicacin y reforzarse mutuamente las interacciones. f) Los clientes sin empleo participan en el "Club de trabajo" donde analizan su historia de trabajo y sus habilidades, siendo entrenados en bsqueda de empleo (deben hacer 10 llamadas /da a sus posibles empleadores). g) Se identifican actividades sociales y recreativas en las que no est disponible el alcohol. Tienen Tb. un "Club Unidos" que es un bar sin alcohol al que pueden acudir con su familia el sbado por la noche a divertirse. h) Los clientes son entrenados especficamente en rehusar el alcohol (entrenamiento por parte del terapeuta) y en controlar las urgencias de beber (estrategia de sensibilizacin encubierta). Para conocer cada conducta es necesario hacer un Anlisis funcional y utilizar el autorregistro, el programa pretende reemplazar las conductas desadaptativas de bebida por otras nuevas, consistentes en estrategias de afrontamiento adecuadas que impidan beber. La Ventaja es Incluir elementos muy importantes de mantenimiento, como la parte social y recreativa, las cuales compiten con el consumo al tiempo que apoyan la sobriedad y sirven como estrategias de prevencin de recadas. Dentro del tto, hay varios elementos relevantes para conseguir las metras: "Prueba de sobriedad": negociar con el cliente un periodo de tiempo donde estar sobrio, aunque suele pedrsele 90 das si le parece mucho se puede negociar (nunca menos de 60 das). Se negocia un periodo de prueba, con la introduccin de disulfiram para ayudar a conseguir los das de abstinencia. Si se puede introducir a la esposa es mejor. Planificar parte del plan de trabajo en funcin de 2 escalas : la de felicidad y la de objetivos del consejo. Una de las partes fundamentales de ste programa es la del entrenamiento en habilidades bsicas (de comunicacin, de solucin de problemas y de rehusar beber).Por ser un programa comprensivo, a veces es necesario aplicar terapia marital, otro de los componentes bsicos del mismo, es el Entrenamiento en estrategias de prevencin de recadas (mas adelante<). 5.1.4. TERAPIA COGNITIVA: ENTRENAMIENTO PROBLEMAS Y MANELO DEL CRAVING EN SOLUCIN DE

Las tcnicas cognitivas, se pueden aplicar independientemente para problemas asociados, o dentro de un programa para la prevencin de la recada. El entrenamiento en solucin de problemas ha cobrado gran importancia en los ltimos

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aos. Se encuentra en muchos de los programas de tto por su racionalidad, la facilidad de explicacin al sujeto y la eficacia de su puesta en prctica. Tambin los tratamientos conductuales incluyen sesiones de control del craving, que permiten a la persona dejar de beber y mantenerse abstinente, el mecanismo que lleva el xito parece ser la adquisicin y ejecucin de habilidades de afrontamiento, cuando ste se maneja bien, se tiene un mejor resultado en la abstinencia, mejora el afecto negativo y es un aspecto bsico para prevenir la recada. 5.1.5.TRATAMIENTO DE OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO DEL ALCOHOL La dependencia del alcohol, ndice en todas las reas de la vida, por lo que el tto tendr que incidir en los aspectos deteriorados, tanto a nivel fsico, como psicolgico y social.Solucionar esos problemas es un elemento facilitador del mantenimiento de la abstinencia a corto y a largo plazo, y un modo de evitar la recada.

TERAPIA MARITAL CONDUCTUAL

El tto consiste en pasar de reforzar el consumo de alcohol, a reforzar la abstinencia, implicndole al tiempo en actividades satisfactorias sin alcohol. La terapia marital ayuda a estabilizar la relacin y mejora la conducta de bebida de los alcohlicos consiguindose el descenso o el abandono del alcohol. La aproximacin conductual es la ms adecuada (aunque la menos utilizada). Hay que desarrollar ms los programas dirigidos a la esposa que tiene un esposo alcohlico, y que no quiere acudir a tto, como el de Sisson y Azrin: ensean al miembro no alcohlico modos para que se reduzcan los abusos fsicos, animarle a al sobriedad y a que busque tto profesional.

MANEJO DE LA ANSIEDAD Y EL ESTRS

La relacin no suele ser estrs-alcoholismo sino ms bien alcoholismo-problemas de estrs y de ansiedad, sin embargo beber para reducir la ansiedad es una de las razones mas comunes indicadas. Distintos trastornos de ansiedad (agorafobia, pnico, TAG, etc.) se dan ms frecuentemente en bebedores, El alcohol funcionara como un ansioltico, pero que, tomado durante largo tiempo produce, por el contrario, elevar los niveles de ansiedad . El uso abusivo de alcohol, estimula el SNAutnomo, causando sntomas de ansiedad severa. Esa sobreestimulacin desciende gradualmente y puede desaparecer despus de 2 semanas sin beber.

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Los programas especficos pretenden: Alterar la percepcin del grado de amenaza que se le atribuye al estresor. Alterar su estilo de vida para reducir, tanto la frecuencia como la severidad de los estresores externos. Capacitar para utilizar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de estrs incapacitantes. Se puede utilizar cualquiera de las tcnicas existentes: entrenamiento en el manejo de estrs, tcnicas de relajacin, tcnicas cognitivas, biblioterapia, y cambio del estilo de vida.

LA DEPRESIN
La depresin es un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo, cuando sta se da en una persona alcohlica suele caracterizarse pro cambios en el estado de nimo, ansiedad o ausencia de placer, lo que conduce a sentimientos de inutilidad, utilizando el alcohol para olvidar.La depresin puede comenzar antes del problema con el alcohol (ms frecuente en mediana edad), o el alcohol puede conducir a la depresin. Saber si una persona tiene asociado un problema de depresin es importante, pues si no se trata, es muy difcil que deje de beber, y el riesgo de suicidio es mayor es un alcoholico si tiene un cuatro de depresin asociado. Adems, el trastorno depresivo es una causa comn de recada, incluso despus de largo tiempo de sobriedad. A nivel teraputico, si la persona tiene ambos trastornos, lo primero es que deje de beber para, a continuacin, mantener la abstinencia del alcohol al tiempo que se trata su depresin ("Es intil atacar el trastorno depresivo cuando el paciente continua bebiendo"). El alcohol funciona a veces como una ansioltico o un antidepresivo. El porcentaje de trastorno depresivo mayor puede encontrarse en el 65% de las mujeres y en el 41% de los varones. Los tipos de intervencin pueden ser farmacolgicos o psicolgicos (terapia cognitivo-conductual de Beck). La depresin es una causa comn de recada. Incluso despus de un largo tiempo de sobriedad, luego, conocer la importancia del trastorno depresivo es tan indispensable para trabajar con alcohlicos que, cualquier persona que se interese en el alcoholismo, Tb. tendr que entender muy bien la depresin. Regla de oro, si un alcohlico padece un trastorno depresivo, lo importante desde el punto de vista

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teraputico esa ayudar a persuadir a ese paciente a que primero deje de beber (quiz ofreciendo hospitalizacin). Entonces el complemento de esa 1 fase es atacar la depresin, es intil atacar la depre si el paciente sigue bebiendo. LA PREVENCIN DE LA RECADA La recada es el elemento ms importante en los siguientes meses a abandonar el tto, por lo que conviene desarrollar estrategias de prevencin de la recada, que actualmente, se consideran una parte ms del tto. El modelo ms conocido, mas elaborado y con buen apoyo emprico es el de Marlatt y Gordon. Asunciones: Los procesos de abandono son distintos a los del mantenimiento del cambio de conducta. La prevencin de la recada tiene ms xito cuando el cliente acta con confianza, como su propio terapeuta, una vez finalizado el tto. Los riesgos de recada son complejos e implican factores individuales, situacionales, fisiolgicos y socioculturales . La recada y el proceso de recuperacin es un proceso continuo y no el punto final o episodio que se iguala al fracaso del tto. El modelo de prevencin de la recada le da un gran peso al cliente como responsable de su cambio de conducta, y por tanto, del mantenimiento de dicho cambio. Hay que tener en cuenta los estilos de vida desadaptativos de los individuos. El entrenamiento en la prevencin de la recada tiene que tener en cuenta el incremento de las estrategias de afrontamiento ante el estrs, que puede ser responsable de situaciones de riesgo. 5.2. PROGRAMAS DE BEBER CONTROLADO LA BEBIDA CONTROLADA: EL TRATAMIENTO ALTERNATIVO A LA ABSTINENCIA? Estos programas, parten de la dificultad de controlar totalmente el alcohol en muchos bebedores. En esos casos, pueden ser una alternativa con ventajas, desventajas y contraindicaciones. Ya Davies en 1962 apunt que era posible llegar al control del beber. Estudio de Sobell y Sobell, indicaron que las personas adecuadas para este tratamiento eran los que no queran realizar tratamientos orientados a la abstinencia, los que no tenan problemas fsicos que pudieran contraindicar dicho tratamiento, o cuando tuvieran un trabajo que hiciera muy dicifil el mantenimiento de la abstinencia.. Hoy sabemos que hay una relacin positiva entre menos severidad de la dependencia alcohlica y mayor xito de los programas de bebida controlada, aunque ello no implica que alcohlicos con una fuerte dependencia no

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consigan el beber controlado. En nuestro medio, el nivel de dependencia de los alcohlicos que acuden a tratamiento es alto, de ah que solo en pocos casos (jvenes o nivel dependencia menor) sea adecuado este programa. Este tipo de programa es importante en lo casos como en los jvenes que beben los fines de semana. Los programas de beber controlado son programas conductuales que ensean al sujeto un conjunto de estrategias para que puedan conseguir la abstinencia o el control de la bebida. Suele constar de: Delimitacin del objetivo, Autorregistro, Anlisis funcional de las situaciones de bebida, Cambios especficos en la conducta de beber, Refuerzo por conseguir el objetivo marcado, Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas , incluyendo la prevencin de la recada. Ejemplos de P.B.C. (Buceta, Echeburua y Roberstson y Heather) Un ejemplo de Programa de b.c. es Sobell y Sobell, el objetivo es que no se hagan bebedores crnicos y que les ayudemos porque ya tienen problemas producidos por el alcohol. Se trata de una intervencin de automanejo, pues el objetivo es hacer una intervencin breve, donde sea el sujeto el que ponga en prctica por s mismo, muchas de las estrategias que se les ensean. Adems, stos sujetos, estn ms motivados para un tto y no se les aplica el apelativo de "alcohlicos" (las concepciones tradicionales de que el alcoholismo es una enfermedad progresiva, ha impedido el tto de personas que an no tienen dependencia). Adems los bebedores problema, Suelen ser jvenes, con buen nivel educativo, y con empleo, han tenido pocos episodios severos de sndrome de abstinencia, su historia de abuso est entre 5-10 aos, se ven distintos a las otras personas y no estn dispuestos a hacer cambios importantes en su vida. Este programa dura pocas sesiones, 4 semanas, se lleva a cabo de modo ambulatorio, poco intensivo pero con tareas para casa, da gran peso a los aspectos motivacionales, es flexible, y pretende que la persona finalmente se automaneje o produzca el autocambio (con problemas graves de dependencia se puede utilizar, pero ms intensivo y teniendo en cuenta todas las variables). Realizada la evaluacin y explicado el tto, se le presentan las recomendaciones para reducir el consumo de alcohol: no consumir ms de 3 unidades/da, no beber ms de 4 das/semana, no beber en situaciones de riesgo, no beber ms de 1 unidad/hora, dilatar 20 minutos el tiempo entre la decisin de beber y el beber real para evaluar las razones, estas recomendaciones permitirn a la persona decidir mas fcilmente as como el terapeuta, si el objetivo adecuado es la abstinencia o el B.C., en este caso se llevar un autorregistro del consumo, Se le entrenar en el anlisis conductual de su conducta de beber y se les proporcionar tareas para casa. A lo

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largo de las otras sesiones se le entrenar en la identificacin de problemas, en hacer planes para evitar los problemas, anticipar la situaciones de riesgo. Aqu cobra gran relevancia el entrenarlo en habilidades de solucin de problemas y en prevencin de recadas. Una vez consolidadas estas, la persona podra delimitar aquellas situaciones relacionadas en su vida con el consumo de alcohol y tener estrategias adecuadas para hacerles frente. 6.PROGRAMAS DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO 6.1. EVALUACION PSICOLOGICA E INCREMENTO DE LA MOTIVACION PARA EL CAMBIO. Una vez que la persona con problemas de alcohol acude a la primera sesin, dentro del proceso de evaluacin o en las primeras entrevistas, ha cobrado gran relevancia la necesidad de incrementar la motivacin para el cambio. Hoy existen un conjunto de estrategias que se pueden llevar a cabo en la entrevista inicial, y que permiten incrementar el nmero de sujetos que se retienen para el tto. Otras estrategias, como al observacin y los contratos conductuales , tb facilitan e incrementan la motivacin y se mantienen en el tratamiento. 6.1.1. ESTADIOS DE CAMBIO Prochaska y Diclemente proponen un modelo transterico, en donde los estadios del cambio, han mostrado ser un elemento predictivo de asistir o no asistir a un tto, y sobre la eficacia del mismo. Su modelo, entiende las conductas adictivas como continuo en la intencin de dejar la conducta adictiva, no como un fenmeno de todo o nada. Aunque su modelo es tridimensional (integra estadios, procesos y niveles de cambio), el mayor impacto est en los estadios de cambio, pues representan una dimensin temporal que permite comprender cuando ocurren los cambios a nivel cognitivo, afectivo o conductual. ESTADIOS DE CAMBIO: - Estadio de precontemplacin: La conducta no es vista como un problema y el sujeto manifiesta escasos deseos de cambiar en los prximos 6 meses. - Estadio de contemplacin: La persona empieza a ser consciente de que existe un problema, busca activamente informacin, y se plantea el cambio seriamente en los prximos 6 meses, no est considerando el dejarlo en los prximos 30 das, no ha hecho ningn intento serio de abandono de al menos 24 horas en el ultimo ao o ambas, los individuos que no cumplen estos criterio, pero estn intentado modificar una conducta, son considerados contempladores. - Estadio de preparacin para la accin : El sujeto se ha planteado modificar su conducta en los prximos 30 das, adems de haber hecho un intento de abandono de 24 horas en el ltimo ao.

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- Estadio de accin: Los individuos han iniciado activamente la modificacin de su conducta, llegando a lograrlo con xito. Para pasar al siguiente estadio aqu se debe permanecer 6 meses, fase de mayor riesgo de recada. - Estadio de mantenimiento: El sujeto ha permanecido abstinente un periodo superior a 6 meses. Ejecuta estrategias para prevenir la recada y afianzar las ganancias logradas. El cambio a travs de los estadios implica un patrn en espiral no lineal. La recada es fruto de la interrupcin de la fase de accin o mantenimiento, provocando un movimiento cclico hacia atrs (estadios 1 y 2). 6.1.2. MOTIVACIN PARA EL CAMBIO: LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Es habitual que una parte de los sujetos no reconozca el problema en la entrevista inicial (considere que bebe lo "normal" y no vea la razn para dejar de beber o ni siquiera reducir su consumo. Programa de ENTREVISTA MOTIVACIONAL de Miller y Rollnick, ver punto 4.2. 6.1.3.OTRAS TCNICAS MOTIVACIONALES: AUTOOBSERVACIN Y CONTRATOS CONDUCTUALES Un primer paso dentro del tto es la realizacin del AUTORREGISTRO de consumo. Su funcin es: Que la persona observe su conducta lo que facilita la puesta en marcha de mecanismos de control. Ayuda a reconstruir la situacin de bebida que se ha producido los das previos a la sesin de tto. Importante explicar en qu consiste el autorregistro, cmo lo debe cubrir, dnde y qu se pretende con el mismo. Cuando lleva varias semanas hacindolo es probable que haya automatizado la habilidad de autorregistrar y la adherencia se mantendr. Cuando lo cumplimenta uso das s otros no, cuando tiene muchos episodios de perdida de control, cuando da excusas para no hacerlo, es claro que la adherencia no es buena y quizs haya q volver a la fase anterior de incrementar la motivacin para el cambio. El algunos sujetos resulta de gran utilidad la utilizacin de CONTRATOS CONDUCTUALES que facilita la funcin de mantenerlos en el tto y que el sujeto vaya consiguiendo metas. Constituyen un importante elemento motivacional para el cambio a corto plazo, que se va consolidando semana a semana.

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6.2. FASES Y TECNICAS DE TRATAMIENTO PARA DEJAR DE BEBER Un posible problema es decidir cul es el objetivo que desea el sujeto, y cul el que le vamos a proponer: abstinencia o beber controlado. La realidad de la mayora se adecua a programas de abstinencia, dado que su nivel de deterioro suele ser importante, y con frecuencia se asocian problemas fsicos incompatibles con beber alcohol. Una vez que la persona acepta participar en el tratamiento, va a pasar por VARIAS FASES: 6.2.1.Fase de desintoxicacin: Una vez la persona ha decidido llevar a cabo un tto, es necesario que deje de beber. Si la persona bebe cantidades importantes de alcohol, puede ser necesario su internamiento, durante 1 o 2 semanas, debido al sndrome de abstinencia, que produce en los casos mas acusados desde temblores hasta el temido delirium tremens, alucinaciones, amnesias parciales, etc. Aunque tambin puede realizarse ambulatoriamente, recetando tranquilizantes y es muy importante que tenga el apoyo de la esposa/o, o de algn familiar para superar los primeros das sin alcohol y el craving (fuerte deseo de beber) En los casos en que la cantidad de alcohol no es excesivamente grande, o la persona considera que tiene cierto control sobre su conducta, la desintoxicacin puede llevarse a cabo ambulatoriamente, sugirindole que deje de beber el fin de semana. Es importante que beba abundantes lquidos y que est en un ambiente ocupado pero relajado y de descanso, sin situaciones de ansiedad. 6.2.2.Fase de deshabituacin psicolgica: aplicacin de tcnicas psicolgicas especficas: Una vez que la persona ha superado la dependencia fsica (ha dejado de beber), hay que superar el craving (querencia o deseo intenso de beber), es decir, la dependencia psicolgica. El riesgo de recada es importante das o semanas despus de dejar de beber, por lo que es frecuente que se den interdictores, (antabus, naltrexona o acamprosato) valorando su utilidad y necesidad, y cuando se tenga una persona que controle su utilizacin. En sta fase se aplicarn todas las estrategias de intervencin necesarias, en funcin del anlisis funcional realizado anteriormente (ver tablas 10 y 11). 6.2.3.Tratamiento en grupo Cuando es posible formar un grupo de alcohlicos, y cuando la persona acepta, puede resultar de gran ayuda. Grupo con orientacin cognitivo-conductual que se

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centre en conocer mejor el problema, causas, causas de recada, estrategias de mantenimiento de recada, habilidades sociales, afrontamiento de situaciones problemticas, etc. 6.3. Tcnicas de tratamiento para otros problemas asociados o derivados del consumo de alcohol. En muchas ocasiones podemos saber las razones que han llevado a un consumo abusivo y a otros trastornos debido a dicho consumo, hay que intervenir en la dependencia e igualmente en los otros problemas asociados, insomnio, pareja, familiares, depresin, etc. 6.3.1. Problemas de pareja y familiares Cuando las personas acuden a tto podemos encontrarnos con personas en las que las relaciones maritales son malas pero pueden recomponerse, o con parejas en las que ya se ha producido la ruptura. No olvidar que la dependencia del alcohol se asocia a problemas de celotipia o delirio de celos. Adems, en culturas vincolas como la nuestra, la concepcin que a veces se tiene del alcohol es de que es bueno, alimenta, ect. Reaprender dentro de la familia nuclear es tan importante como el propio abandono del alcohol. 6.3.2. Depresin: La depresin se asocia con frecuencia al alcoholismo. Es necesario intervenir a nivel farmacolgico o psicolgico, utilizando tcnicas cognitivo-conductuales (Beck), pero, incidiendo al principio en los aspectos conductuales, y ms adelante en los cognitivos. Las estrategias de solucin de problemas resultan muy tiles, pues sirven para cubrir ste trastornos y otros problemas asociados. 6.3.3.Ansiedad: Es un elemento que va parejo al alcoholismo, en alcohlicos, se da mayor n de trastornos de ansiedad que en personas normales. 6.3.4. Relaciones interpersonales: Usar el alcohol como estrategia de afrontamiento para solucionar los problemas,conduce al que bebe en exceso a tener pocas o malas relaciones interpersonales, fuera del mbito de las personas con las que bebe, o a utilizar la bebida para superar sus limitaciones. Se puede aplicar un entrenamiento en asertividad y habilidades sociales, facilitado si se lleva a cabo en grupo, aunque tambin se puede aplicar individualmente. 6.3.5.Otros Problema asociados. El n de personas alcohlicas es muy elevado y esto, incrementa la probabilidad de que estar personas tengan asociados muchos otros problemas que de no darse el consumo elevado de alcohol, no tendran y habr que aplicar el tratamiento que precisen.

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6.4. La Prevencin de la recada. Tan difcil es el abandono del alcohol como el mantenimiento de la abstinencia. La recada tiene mayor riesgo de producirse en los primeros meses despus de la abstinencia. Hay que hacerle ver a la persona que puede recaer, y diferenciar entre la "cada" (consumo aislado o desliz) y la "recada" (restablecimiento de un hbito previamente eliminado como consecuencia de no superar las situaciones de cada ). En el proceso de recada interactan 3 factores cognitivos: La autoeficacia: Relacionada con la capacidad percibida de afrontar situaciones de alto riesgo de forma exitosa. Las expectativas de los resultados de la conducta de consumir : Los efectos esperados por una persona respecto a una droga, pueden ser diferentes que sus efectos reales. Los que tienen expectativas positivas de los efectos que van a conseguir tienen mayor riesgo de recada. Las atribuciones de causalidad: En la medida en que la causa del consumo sea atribuida a factores estables, internos y globales, percibidos como incontrolables , la probabilidad de seguir consumiendo ser mayor, que si la atribucin se realiza a factores inestables, externos y especficos (error momentneo al afrontar una situacin de riesgo concreta). A partir de aqu pueden surgir emociones de culpa y autocrtica que dificultan la mejora o recuperacin despus de una cada ocasional. Los procesos de recada estn precedidos por unos determinantes inmediatos o circunstancias precipitantes, y unas reacciones consecuentes. Tradicionalmente, se consideraba que la prdida de control era el mecanismo responsable de seguir con el consumo, pero Marlatt ha descrito un modelo para explicar por qu el consumo inicial tiene como resultado la continuacin de la conducta, a travs del efecto de la violacin de la abstinencia (EVA). Antes del primer fallo, el individuo se ha comprometido personalmente a un periodo de abstinencia, indefinido o limitado. La intensidad del EVA vara en funcin de diversos factores: Grado de compromiso anterior o esfuerzo realizado para mantener la abstinencia. Duracin del periodo de abstinencia . Cuanto mas largo sea el intervalo, mayor ser el efecto. Valor subjetivo o importancia de la conducta prohibida para el individuo. El EVA disminuye por atribuciones externas, inestables, especficas y controlables. Segn Marlatt, El EVA es el comn denominador en los procesos de recada y se caracteriza por 2 elementos cognitivo-afectivos:

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Efecto de disonancia cognitiva La ocurrencia de la conducta adictiva es disonante con la definicin cognitiva que uno tiene como abstinente, lo que crear un estado emocional negativo de conflicto o culpa que puede ser reducido por la repeticin de la conducta de recada. Efecto de atribucin personal El sujeto atribuye la ocurrencia de la conducta adictiva a una debilidad interna y/o a fallos personales, lo que disminuye su resistencia a futuras tentaciones. No existe un patrn nico de recada. Las recadas ocurren de distinta forma, en respuesta a la distinta vulnerabilidad de las personas a las diferentes situaciones que felicitarn, en primer lugar una cada espordica, y, posteriormente, la recada en el consumo. La teora del aprendizaje social resulta un modelo til para identificar los tipos de factores predisponentes (caracteristica personales y variables antecedentes) Este modelo propone asociaciones recprocas entre caractersticas personales, conducta y ambiente. Dentro de las situaciones de alto riesgo, Marlatt las recadas que se deben a factores propios del individuo (intrapersonales), y a determinantes o reacciones ante los eventos ambientales o interpersonales (interpersonales). En algunos casos influyen factores fisiolgicos (derivados de los efectos de la abstinencia). Dentro de un programa especfico de prevencin de recada debe haber: Informacin de que las recadas son posibles. Hacerle ver la diferencia entre cada y recada. Asumir su papel en el proceso de cada y recada. Analizar los factores que le han llevado en el pasado a caer o recaer. Entrenamiento en habilidades especficas de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo. Entrenamiento en toma de decisiones hacia el consumo en situaciones de alto riesgo. Entrenamiento en estrategias generales de afrontamiento y de estilo de vida para mantenerse abstinente. 6.5.Mantenimiento y seguimiento: Una vez conseguidos los objetivos teraputicos se pasar al seguimiento. En personas con un nivel de dependencia ms grave, puede ser necesario una fase de rehabilitacin psicosocial ms amplia, con un programa de apoyo importante en los meses o aos posteriores al alta teraputica. El alcohol es una droga socialmente aceptada y potenciada, por lo que, las personas que tienen problemas con l, acuden a tto en una fase tarda, con un estado fsico, psicolgico y social lamentable, haciendo ms difcil el tto y la recuperacin.

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En estas personas sin recursos, la fase posterior de rehabilitacin psicosocial es imprescindible. 7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO. 7.1. La expansin de las intervenciones BREVES y de las intervenciones motivacionales. Las intervenciones breves, de consejo motivacional, de bajo contacto, y llevadas a cabo casi siempre por el medico de cabecera, tienen un impacto enorme en el tto del alcoholismo (eficaz, barata y fcil de realizar de las existentes") . Pero, ste tipo de intervenciones no se dirigen a sujetos con problemas severos de alcoholismo. Las intervenciones motivacionales, realizadas tanto por los profesionales como por los mdicos de atencin primaria, se van cada vez mas generalizando, tanto para las personas con abuso o dependencia, par que con ellas les ayudemos a dejar de beber, como ara que consigamos que sigan un tratamiento. Muchas personas dejan de beber por ellos mismo y una intervencin motiv, en el tiempo oportuno contribuira a ello. Con todo, las I.B. no son suficientes y es necesario remitir a la persona a un tratamiento profesional especfico, de ms duracin, el clsico tratamiento clnico.

7.2. EMPAREJAMIENTO (MATCHING) DEL SUJETO AL TTO PTIMO: Emparejamiento o matching de cada sujeto dependiente del alcohol o con problemas de alcohol, a las alternativas teraputicas que mejor se ajustan para superar dichos problemas ("no hay ninguna aproximacin de tto particular que sea efectiva para todas las personas con problemas de alcohol") . Hasta ahora se han realizado 3 grandes estudios : MATH, COMBINE Y UKATT. el proyecto MATCH, con la participacin de 1726 pacientes a una terapia cognitivo conductual estndar, basada en el entrenamiento en hab.sociales de Monti, 12 sesiones; a una Terapia de incremento motivacional; y a una terapia facilitadota de los 12 pasos (12 sesiones). La mayora de los pacientes mejoraron, pero no se cumpli la hiptesis central del estudio que era que la individualizacin del tratamiento mejorara los resultados del mismo. Otras 2 importantes conclusiones de este estudio fueron que: 1.Conforme los clientes tienen problemas ms graves, parecen funcionar mejor los ttos intensivos, mientras que en los que no tienen problemas tan severos, funcionan de forma similar los programas intensivos y los menos intensivos. 2.Aquellos clientes con una alta sociopata debern ser tratados con intervenciones basadas en el entrenamiento en habilidades de afrontamiento, mientras que los bajos en sociopata obtendrn mejores resultados o similares con un tto orientado a la mejora de sus relaciones

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El estudio UKATT compar 2 tratamientos: terapia de mejora de la motivacin y la terapia de conducta de red de apoyo social, a 700 paciente. Mejoraron la mayora, pero no se cumplieron las hiptesis de emparejamiento, la cual deca que cada tratmiento ira mejor para caractersticas particulares de los pacientes (los pacientes con una dbil red social mostrara un mejor resultado con la terapia de conducta de mejora de la motivacin. 7.3. La combinacin del tratamiento psicolgico con el tratamiento farmacolgico. Cuando los ttos psicologicos resultan eficaces, es habitual combinarlos con los frmacos para saber si stos mejoran los resultados del tto.psicologico. Para responder a sto, se ha puesto en prctica el proyecto COMBINE, ha comparado la combinacin de naltrexona con acamprosato, la terapia de conducta y la combinacin de tto psicolgico y farmacolgico en 1.383 pacientes. 9 grupos de tratamiento. Los ttos farmacolgicos fueron 4: placebo, acamprosato, naltresona y acamprosato + naltresona. Estos 4, se compararon con y sin tto conductual. En todos los anteriores ttos los pacientes recibieron manejo medico, que fueron 9 sesiones proporcionadas por el medico o enfermera, la 1 sesin de 45 min y el resto de 20 min. stas se orientaron al cumplimiento teraputico , adherencia al tto y logro de la abstinencia. El 9 grupo recibi solo el tto conductual sin manejo medico, tto farmacolgico o placebo. El tto conductual const de 20 sesiones de 45 minutos cada una. Incluye aspectos de la terapia cognitiva-conductual, facilitacin de los 12 pasos, entrevista motivacional y sistema de apoyo externo. Los resultados indicaron una importante mejora de todos los grupos en relacin a los das de abstinencia de alcohol tanto al final del tratamiento como hasta el seguimiento de 1 ao. El mayor porcentaje de abstinencia se encontr en los pacientes con Naltrexona, el tto conductual o la combinacin de ambos, con unos 80 das de media de abstinencia al ao. El tratamiento conductual tena la mayor ventaja en la mejora al final del tratamiento y en parte del seguimiento, ventaja que se perda al ao de seguimiento. Se aprecia es que el apoyo teraputico y la utilizacin de estrategias de tto efectivas, ha estado presente tanto en el manejo medico como en el tto conductual 9 y 20 sesiones respectivamente. Lo que confirma que las estrategias simples y breves pueden ser tan efectivas como las ms largas y profesionalizadas. Este estudio no permiti confirmar que la combinacin de tto psico y frmaco, sea mejor que cada uno de ellos por separado, aunque debemos notar que el tto frmaco, se aplic junto con el manejo medico, por lo que la buena utilizacin de los componentes eficaces por parte del profesional que aplica el tratamiento, tanto para los tto psicologicos como farmacolgicos pueden se la clave del xito.

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Mann Y hermann, dicen sobre la utilizacin de los frmacos, a pesar de que al principio se puso gran esperanza en los primeros estudios, mas recientemente el escepticismo va lentamente ganando terreno. Debido a que la odds ratio estn en torno al 1,5 y que el tamao del efecto es modesto (sobre 0,25 d Coehn) aparte de que muchos paciente no quieres medicacin y que muchos profesionales no la prescriben, por lo que el tto psicolgico es imprescindible para que la persona supere su dependencia. 7.4. DISEO DE TTOS ESPECIFICOS A GRUPOS PARTICULARES DE INDIVIDUOS. Cuando el problema abarca a casi toda la sociedad, se hace necesario adecuar los ttos a grupos sociales concretos. 4 grupos reciben atencin: 1.-Jvenes: 2.Mujeres 3.-Policonsumidores de drogas ilegales: El alcohol es otra droga que les sirve de refugio a lo largo de su carrera adictiva. La intervencin debe ser especfica, comprensiva y, en muchas ocasiones, a largo plazo, como en la cocana. 4.-Personas mayores: Se encuentran aqu a personas que han sobrevivido a su consumo, con problemas fsicos y neuropsicolgicos importantes, y a otros que han comenzado a beber tardamente. 7.5. Dar a conocer la eficacia del tto psicolgico en la dependencia del alcohol. Es muy importante diseminar los procedimientos eficaces para no seguir utilizando los ineficaces. Se precisa realizar mas estudios con los ttos psicolgicos y difundirlos entre los distintos profesionales de la atencin primaria, salud mental psiquiatra, drogodependencias, medicina interna y trasmitir a la sociedad que hay ttos psicolgicos eficaces para tratar la dependencia del alcohol. 7.6. El Incremento de la comorbilidad en este trastorno. La comorbilidad del abuso y dependencia del alcohol con otros trastornos es alta, (30-40%). O que 1/3 de las agresiones en la pareja se producen asociadas al alcohol y que esto a su vez, incrementa en la persona agredida a un consumo de alcohol. Dado el incremento del consumo en jvenes y el incremento que Tb. se est produciendo en distintos trastos mentales, todo ello indica el riesgo de un incremento de la comorbilidad en los prximos aos. 7.7.La utilizacin de nuevas tecnologas para el tratamiento de la dependencia del alcohol. Destaca el tratamiento on-line, con tcnicas cog-conductuales, aadir apoyo telefnico despus del tratamiento, lo que lleva a mejorar los resultados, desarrollar webs para programas de bebida controlada. El principal problema de todo esto, es evaluar la eficacia de estas tecnologas, aunque pueden ser una clara

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ayuda complementaria del tratamiento. Queda pendiente usar las redes sociales como ayuda al tratamiento, redes que ya estn siendo utilizadas para incluir en las mismas la publicidad de alcohol a travs de la promocin de los deportes, msica u otros eventos culturales.

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3. ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES 1. INTRODUCCION Los ttr x uso de drogas constituyen uno de los problemas de salud publica mas imxtantes tanto su consumo como las consecuencias derivadas de este son un tema de atencin y preocupacin prioritario para todos los pases de nuestro entorno Por ello el desarrollo de programas de prevencin y tto eficaz son de gran relevancia cientfica social El modelo biopsicosocial es el modelo de referencia inexcusable para el abordaje de las drogodependencias. Se trata del marco conceptual mas adecuado para analizar las interacciones entre el ambiente y los factores biolgicos implicados en las conductas de consumo de drogas con independencia de la sustancia de referencia. La idea bsica q promueve esq q la probabilidad de q una persona consuma una droga o llegue a ser adicto, no solo se relaciona con las propiedades farmacolgicas d la sustancia y su efecto en el cerebro, si no tb con procesos psicolgicos bsicos de aprendizaje y socializacin, as como con el contexto social y cultural La inclusin de estos factores (bio, psico, social) es imprescindible no solo para el anlisis de la gnesis y manifestacin de las conductas de uso de drogas, sino tambin para el diagnostico y tto de las personas q padecen este tipo de problemas Los tto psicolgicos son una parte central y critica para el tto efectivo del abuso y de la dependencia de las drogas. Existe un importante soporte cientfico que avala la eficacia de determinadas tcnicas psicolgicas en el tto de las conductas adictivas, en particular la TCC, combinada o no con apoyo farmacolgico La descripcin de estos ttr en los sistemas de clasificacin (DSM-IV) ya asumen la centralidad del modelo psicolgico, si tenemos en cuenta que los 7 criterios xra el diag de la dependencia, solo los 2 primeros tienen q ver con aspectos fisiolgicos (tolerancia y abstinencia) La intervencin psicolgica es esencial tanto para la prevencin como para le tto de las drogodependencias La tcnica de manejo de contingencias (MC) de exposicin y prevencin de recadas se muestran como componentes crticos de estos programas La MC se propone como el conjunto de procedimientos ms eficaz xra el tto de los problemas de abuso y dependencia de drogas. Esta eficacia se basa en la virtud de combinar la manipulacin de contingencias artificiales y naturales 1. Las contingencias naturales se movilizaran con las estrategias de entrenamiento de HS, habilidades de rexazo para drogas, cambios en el estilo de vida, terapia de pareja... 2. Las terapias basadas en el uso de incentivos(vouchers) a cambio de la abstinencia se situaran en el polo de las contingencias artificiales.

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3. Los tto mas cercanos al polo natural podran tener mas ventajas q los situados en el polo contrario, x lo menos en la abstinencia a largo plazo ( las conting naturales son las que deben mantener cualquier cambio teraputico) . 4. Xro la conducta operante es altamente sensible a la precisin de las conting q la controlan, y una ventaja de los tto cercanos al polo artificial es q estas contingencias pueden ser manipuladas de modo mas preciso q las naturales. 2. DEFINICION CLASIFICACION Y EPIDEMIOLOGIA La ltima versin del DSM (DSM IVTR) incluye dos tipos de diagnsticos de los ttr x uso de sustancias: Relacionados con el patrn de consumo de las drogas(dependencia y abuso) Los que describen sndromes conductuales ocasionados x el efecto directo d la sustancia en el SNC(los ppales son la intoxicacin y la abstinencia) Ambos tipos se aplican a las 12 sustancias que recoge: Alcohol Alucingenos Anfetaminas y sustancias afines Cafena Cannabis Cocana Inhalantes Nicotina Opioides Fenciclidina y sustancias afines Sedantes hipnticos o ansiolticos otras sustancias Cada una presenta criterios uniformes de dependencia y abuso, menos la cafena que no ocasionara un sndrome de dependencia o abuso, y la nicotina, que carece d un abuso definido Cada una presenta un cuadro especfico de intoxicacin y abstinencia ms ligado(aunq no nicamente vinculado) con el efecto fisiolgico de la droga y de menor relevancia psicolgica El diagnostico de dependencia se alcanza mediante la aplicacin de diversos criterios sintomticos conductuales, cognitivos y fisiolgicos, q indican que el individuo sigue tomando la sustancia a pesar de los problemas significativos relacionados con ella. Los sntomas de dep. Son similares en todas las categoras de sustancias pero con alguna de ellos los sntomas son menos patentes e incluso pueden no aparecer no se han especificado sntomas de abstinencia para la dependencia de alucingenos

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Aunque no esta incluida especficamente en los criterios diagnsticos, la necesidad irresistible de consumo (craving)se observa en la mayora de los pacientes con dep de drogas La dependencia se define cuando 3 o ms de los 7 posibles aparecen dentro de un mismo periodo de 12 meses 3. los 7 criterios pueden dividirse en 3 grupos: 2 primeros se refieren a aspectos fisiolgicos (tolerancia y abstinencia), los criterios 3 4 y 5 se refieren al patrn conductual compulsivo inherente a la adiccin a las drogas, caracterizado x dos fenmenos 1. craving o experiencia subjetiva d desear o necesitar consumir drogas 2. falta de control la incapacidad para resistir el craving Los criterios 6 y 7 se centran en efectos adversos (perdida de reforzadores) provocados x el consumo de drogas. El DSM IV (como una variacin respecto a los anteriores) establece que la dependencia puede subclasificarse CON O SIN DEPENDENCIA FISIOLOGICA, segn estn incluidos o no los criterios 1 y 2 (tolerancia y sndrome de abstinencia) 4. es decir, la dependencia fsica se indica x la presencia de tolerancia o abstinencia Los criterios de la CIE10 xra la dependencia de una sustancia son muy similares a los del DSM IV Si bien la CIE10 contiene los 7 puntos del DSM IV, los condensa en 5 criterios y aade un sexto q hace referencia al comportamiento del anhelo o deseo (craving) x la sustancia Por su parte, la caracterstica esencial del abuso de sustancias consiste en un patrn desadaptativo de consumo de drogas manifestado x consecuencias adversas significativas y recurrentes relacionadas con dicho consumo El abuso se describe mediante 4 tems, de los q solo es necesario q este presente uno para q se establezca el diagnostico Podra decirse q el abuso puede verse como una posible estacin de transito hacia la dependencia, estado que contiene los elementos esenciales q determinan la condicin patolgica de la adiccin a las drogas, tales como la perdida del autocontrol, la degradacin de la conducta social, la tolerancia y la abstinencia Los diagnsticos de abuso y dependencia son mutuamente excluyentes, de tal forma que el diagnostico de la dependencia es preferible al de abuso La intoxicacin x sustancias se refiere a la aparicin de un sndrome reversible especfico de cada sustancia debido a su reciente ingestin.

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Los cambios psicolgicos o comportamentales son debidos a los efectos fisiolgicos directos de la droga sobre el sistema nervioso central y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus. La caracterstica esencial de la abstinencia x sustancias es la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiolgicos y cognoscitivos debidos al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes cantidades de la droga El sndrome especfico de la sustancia provoca un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas importantes de la actividad del sujeto. La dependencia abuso intoxicacin y abstinencia de sustancias implican uso simultneo o secuencial de varias d ellas Si se cumplen los criterios para mas d un ttr relacionado con sustancias, se recomienda hacer varios diagnsticos El abuso y dependencia de sustancias ilcitas se ha generalizado entre la pob general conllevando costes sociales personales y econmicos. 2. En 200921.8% de EEUU >12 aos usuarios recientes (ultimo mes) de drogas ilegales un 8.7% de la poblacin 3. El cannabis es la droga ilegal mas consumida, tasa de prevalencia ultimo mes 6.6% 4. Seguida de la cocana 0.7% En Europa el EMCDAA, estimaciones sobre poblacin adulta 15 a 64 aos sealan que el cannabis en la Unin europea sigue siendo la droga ilegal ms popular en Europa, pero se observan grandes diferencias de prevalencia entre unos pases y otros. La prevalencia nacional varia de un 1.5% a 38.6% Estimaciones conservadoras han consumido cannabis x lo menos una vez en la vida(prevalencia a lo largo de la vida) unos 75.5 millones de europeos mas de 1 de cada 5 personas de 15 a 64 aos El consumo de cannabis se concentra ppalmente en adultos jvenes (15 a 34 aos) de 15 a 24 aos tienen prevalencia mas alta de consumo en el ultimo ao La cocana sigue siendo la segunda droga ilegal mas consumida en Europa tras el cannabis(xro existen grandes dif en los niveles y tendencias de consumo entre pases. 1. Niveles altos y cada vez mayores de consumo solo en un peq n de pases casi todos en Europa occidental 2. En el resto de Europa el consumo sigue siendo limitado 3. Es ya la droga consumida x el 25% de los q inician x 1 vez un tto de este tipo

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4. 14millones de europeos la han consumido x lo menos 1 vez en la vida es decir una media de 4.1% de adultos de 15 a 65 aos de edad 5. El consumo es especialmente elevado entre varones jvenes 15-34 aos la mayora en Espaa Italia y reino unido, pudiendo diferenciarse dos grupos: varones sin problemas d integracin social q esnifan drogas y consumidores marginados q consumen cocana x va parenteral o q consumen crack junto con otras sustancias 6. El consumo de herona(x va parenteral) sigue siendo responsable de la mayor tasa de morbilidad y mortalidad relacionada con el consumo de drogas en la UE 7. El numero de consumidores problemticos de opiceos en Europa arroja una cifra de 1.35 millones y la mayora de los q inician un nuevo tto mencionan los opiceos como ppal droga consumida 1. En Espaa, EDADES en 2009-2010 una encuesta muestra que: 1. Droga ilegal mas consumida entre 15 y 64 aos es el cannabis prevalencia vida 32.1% 2. El consumo de cocana desciende tras una etapa al alza desde 1995 a 2005 y una posterior estabilizacin 10.2% de la poblacin la ha consumido alguna vez y el 1.2% la ha usado en el ultimo mes 3. Pese a esto Espaa sigue teniendo las tasas de prevalencia mas altas de Europa y el resto del mundo 4. La cocana representa el 46.9% de todas las admisiones de tto x dependencia de drogas en nuestro pas y el 62.5del total teniendo en cuenta solo los casos tratados x primera vez en la vida. 5. Las tasas de prevalencia de la herona se mantienen estables y en niveles bajos (disminuye a su vez el uso experimental ) 0.6% de entrevistados la han consumido alguna vez en la vida y solo el 0.1 en el ultimo mes 6. La prevalencia de otras sustancias como el xtasis anfetaminas y alucingenos se mantienen tb en niveles estables, siempre x debajo del 1% de la poblacin 1. El consumo de todas las sustancias es MAS PREVALENTE EN HOMBRES salvo para los hipnosedantes en los que las MUJERES presentan mayor prevalencia 2. El policonsumo es el patrn cada vez mas prevalerte en Espaa y Europa, el 50% d consumidores de sustancias consumen 2 o mas drogas 3. El alcohol esta presente el en 90% de los policonsumos 4. Estudios epidemiolgicos y clnicos sealan q los ttr x consumo de drogas tienen una estrecha relacin con otros ttr mentales, esquizofrenia, ttr de ansiedad y estado de animo, ttr de la personalidad 5. la comorbilidad con ttr del Eje I y II incrementa la probabilidad de:

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1. problemas laborales 2. deterioro neuropsicologico 3. infeccin VIH y hepatitis 4. disfuncin social 5. violencia 6. encarcelamiento 7. pobreza 8. y pobre calidad de vida 6. desde el p d v clnico es muy importante la valoracin de la exist de comorbilidad, ya que los pacientes con diagnostico dual presentan mayor dificultad en el tto y peor pronostico 7. hay varias posibilidades q explican la alta prev de comorbilidad: puede ser q uno de los ttr pueda incrementar directa o indirectamente el riesgo de aparicin del otro o que la comorbilidad entre drogas y ttr mental surja x causas o riesgos comunes. 8. Estos pacientes requieren Inter. Especificas(farma y o psico) xra aumentar prob de xito teraputico 9. Un factor muy importante en la ev. De sicopatologa de pacientes adictos es q las sustancias pueden producir x si mismas sintomatologa psquica q puede confundirse con un ttr mental genuino Una psicosis toxica paranoide causada x anfetamientas o drogas d sntesis puede confundirse con una esquizofrenia Una dep a sedantes puede pasar x un cuadro depresivo 10. Tb pueden precipitar y hacer aparecer ttr mentales graves latentes 9. una dosis excesiva de cannabis puede precipitar una esquizofrenia en una personalidad limite ya de x si vulnerable 11. O sntomas psicopatolgicos definidos pueden mitigarse temporalmente x el uso de drogas 10. Una persona depresiva que consuma estimulantes 12. Aun cuando estos ttr sean consecuencia del abuso de drogas, los adictos q los presentan responden peor a los ttr convencionales y hay q tenerlo en cuenta a la hora de planificar el tto.

3. MODELOS EXPLICATIVOS El MODELO BIOMEDICO TRADICIONAL subyacente a los dos sistemas de clasificacin sostiene que loa dep de una o varias drogas es una enfermedad crnica de carcter recidivante

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El concepto de adiccin como enfermedad progresiva y crnica (incurable) entiende este ttr como manifestacin sintomtica de una disfuncin bioqumica subyacente(a menudo gentica) dando gran importancia a la dep fsica y a la explicacin gentica La adiccin es debida a los cambios en funciones y estructuras cerebrales, x lo q fundamentalmente es una enfermedad del cerebro El objetivo ppal del tto debe ser invertir o compensar dichos cambios Las consecuencias de esta perspectiva son bastante claras: 13. No se aplica el concepto de curacin, ya que la vulnerabilidad biolgica siempre esta presente y pueden ocurrir recadas, las cuales no deben verse como un fracaso del tto, si no como una evolucin crnico del ttr en su relacin, no siempre eficaz ,con una supervisin y tto continuado en el tiempolas recadas SON PRUEBAS de la existencia subyacente crnica del ttr 14. No hay recuperacin en ausencia de tto. El carcter crnico de ttr y la perdida de control asociada hacen que el paciente fracase en mltiples intentos de dejar la sust x si mismo el tto es la nica respuesta posible 15. No hay posibilidad de mantener un contacto auto controlado permanente con la droga 16. El objetivo del tto debe ser SIEMPRE la abstinencia, ya que el contacto del sujeto con el toxico producir la inmediata recada 17. Desde esta perspectiva se considera IMPOSIBLE EL CONSUMO CONTROLADO de las personas que han sido dependientes de una sustancia mediante la argumentacin d q o bien estamos ante un diagnostico insuficiente o errneo o hay q dudar d la exactitud d los informes Frente al modelo medico tradicional, aun hoy muy presente, desde los 70 ha ganado espacio un modelo multifactorial e integrador, el MODELO BIOPSICOSOCIAL i) Ppal propuesto x ngel xra estudio de ttr psicopatolgicos j) Su pretensin era atacar el reduccionismo biolgico imperante, as la atencin e investigacion no fuera ciega a aspectos psicolgicos y sociales, esenciales xra la explicacin d la conducta humana k) Actualmente, el modelo biopsicosocial es un modelo de referencia inexcusable el abordaje de la drogodependencia l) Idea bsica: la prob de q una persona consuma una droga o sea adicto no se relaciona solo con aspecto biolgico de sust y efecto en el cerebro, sino tb con procesos psicolgicos bsicos del aprendizaje y socializacin y contexto social y cultural en el q el ind se desenvuelve

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m) Sugiere q la etiologa del consumo y adiccin se debe a integracin de factores de naturaleza fsica o biolgica (genetico, neuroquimico, fisiologico) sociales (disponibilidad, valores grupales) y psicolgicos (patrn de personalidad y historia de aprendizaje). Algunos factores serian protectores y otros de riesgo. n) La inclusin de t2 estos factores es imprescindible xra el anlisis de la gnesis y manifestacin d conductas d uso de drogas y tb para diagnostico y tto de personas con este problema o) Este modelo no es mas q un modelo, x lo q no puede considerarse una formulacin terica acabada q de explicacin detallada de todo el ciclo d la conducta adictiva en todo contexto p) Las formulaciones particulares q explican la adq o no de uno u otro tipo de conducta adictiva y variables q la controlan han de ser examinadas en cada caso y momento particular q) Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerir un anales funcional que explique las relaciones entre estos elementos r) La traslacin d este modelo al campo de las conductas adictivas ha dado como rtado diversas formulaciones tericas: 1. Se inscribe el modelo bioconductual inicialmente dirigido a explicar cmo se inicia y mantiene la conducta de fumar segn este modelo las conductas de consumo estn en funcin de las interacciones con el contexto, la vulnerabilidad individual y las consecuencias. Las variables incluidas bajo la denominacin de contexto(EE interoceptivo y esteroceptivo) vendran dadas desde modelos de aprendizaje clsico y operante y se combinan con VV reforzadoras identificadas bajo consecuencias 2. La conducta incluir comportamientos relacionados con el consumo rechazo y resistencia a consumir 3. La vulnerabilidad o susceptibilidad incluye factores genticos, influ socioculturales y historia del aprendizaje Figura 1 Pg. 177

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En el diagrama propuesto se sugieren alguna de estas interacciones funcionales: Flechas oscurasasociaciones crticas q denotan relaciones muy cerradas (conductas y contingencias ref y efectos de estas consecu en la conducta q precede) Lneas mas claras elementos correlacinales y moduladores( la consecuencia de una conducta pueden cambiar el contexto instigando una conducta motora q modifique el ambiente o estado interoceptivo, mientras q los fac de susceptibilidad pueden influir en como afecta e contexto y en la intensidad y tipo de conducta q ocurrira en unas circunstancias particular o en q sentido sern las consecuencias q siguen a esa conducta El modelo biopsicosocial propone un marco conceptual que se ajusta mejor a los datos empricos q otros modelos, xq permite que los factores precipitantes del consumo pueden considerarse d modo indep de los q posteriormente det el mantenimiento y desarrollo de un problema de abuso o dep. La importancia relativa de las dif VV no es la misma en cada grupo o individuo particular, variando a lo largo de diferentes fases y patrones de consumo de un consumidor. Es decir, la contribucin d los dif factores tb dep de la fase en la q la persona se encuentra dentro del proceso de dependencia (x Ej., factores sociales ejerzan mayor influ en la decisin inicial de experimentar con drogas q Fac. biolgicos q puedan contribuir las dif en sensibilidad y tolerancia de las sustancias y q post factores psicolgicos y micro situacionales sean crticos en la determinacin del cese o continuacin de las mismas 3.1 el papel del reforzamiento En el modelo bioconductual, las conting asociadas a las cond de uso o abstinencia a las drogas juegan un papel determinante en la explicacin de las mismas. Existe amplia evidencia emprica d q las drogas pueden funcionar eficazmente como ref positivos de las conductas de bsqueda y auto administracin y de los ppios q gobiernan otras conductual controlados x ref positivo son aplicables a la auto administracin de drogas Es decir, la cond d autoadm. Obedece a las mismas leyes q gobiernan la conducta normal en situaciones similares Una conclusin fundamn extrada de los rtados d los estudios es q sita a los ttr x abuso de sustancias dentro del cuerpo de los ppios psicolgicos existentes q permiten analizar dixas conductas como una variables dimensional dentro de un continuo q ira desde el patrn de uso espordico no problemtico con escasos problemas hasta un patrn de uso grave con muxas consecu aversivas.

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La dep fsica puede ser importante a la hora de explicar el consumo de drogas, pero no es un Fac. Necesario xra las conductas de autoadm y tp suficiente x si misma para explicar el uso y abuso de drogas. Se puede asumir que las drogas son ref positivos, indep del sndrome de abs. Y la dep fsica. Una evidencia mas def es el exo de la autoadm de una gran cant de sust psicoactivas, en las q no se han observado seales de abstinencia o estas son muy tenues. En el mbito de los tto, los xitos de los ensayos clnicos realizados durante la dcada de los 70 con alcohlicos y adictos a otras sustancias demostraron la eficacia de las intervenciones basadas explcitamente en ppios de ref y q el uso de drogas x sujeto con dep severa podra ser modificado x medio de manejo de contingencias (ref y castigo) 3.2 Implicaciones xra el tto Frente a otros enfoques reduccionistas, las consecuencias de esta pers son varias y diversas: El concepto de adiccin no implica necesariamente q la persona adicta nunca sea capaz d abandonar la conducta en cuestin incluso sin necesidad de tto El auto cambio o recuperacin natural demuestran esta posibilidad El paso de un consumo de riesgo a uno de bajo riesgo o la abstinencia es bastante comn, Al igual q sucede con otros ttr, las adicciones pueden evolucionar favorablemente si se producen las condiciones q determinen el cambio de conducta Otra consecuencia es el dif enfoque para abordar la prevencin, ya que su desarrollo e implantacin son precarios. La prevencin tiene un caracter casi totalmente psicosocial, con repercusiones legales educativas y comunitarias. A dif de prev de enf infecciosas, los comp biomdicos NO son relevantes. NO significa q la prev sea ineficaz si no q debe enfocarse desde una persa mas compleja y multifactorial. Otra clara implicacin es q estos ttr pueden afectar a muxas reas del funcionamiento del indiv, q requieren con frec. Un abordaje de iwal modo multimodal con aspectos biolgicos conductuales y sociales Algunos comp del tto pueden orientarse directamente a efectos del uso de susta y otras a las condiciones q contribuyen o son el rtado del consumo de drogas

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Los objetivos del tto incluyen reduccion del uso y efectos de sust, reduccion de frec. E intensidad d recadas y mejora del fun. Psico y social, q es consecu y causa del consumo. Esta centralidad de tto psico entro de intev teraputica no implica menoscabar la impor d abordaje social y biolgico La conducta es producto d mltiples factores, biolgicos y sociales. Pero el estudio individual de la cond adictiva exige un anlisis funcional de las relaciones q existen entre los dif factores y la conducta, con lo que la visin psico se convierte en la perpect dominante en el campo del tto. Desde esta persp, se resalta el carac central y necesario de los tto psico en concep y planifi de Inter. Teraputica efectiva. La descripcin de estos ttr, asume la centralidad del modelo psicolgico (ppalmnte DSM) si tenemos en cuenta d q d los 7 criterios diag solo 2 tienen q ver con aspectos fisiolgicos Investigaciones sobre rtados de tto psico (manejo de contingencias) muestran como los ppios del ref pueden aumentar signif las tasas de abst a las drogas. Las tcnicas de manejo de contingencias (incluyendo entrenamiento en habilidades xra aumentar la disponibilidad de ref alternativos al consumo de drogas) se proponen como procedimientos mas eficaces xra el tto de problemas de abuso de drogas. La posicin dominante del modelo biopsicosocial en la explicacin de tt Psicol. Y psicopatolo hace imprescindible que se incorpore en el diseo de estrateg de invest, prevencin y tto. Su uso como gua terica permite una explicacin mas consistente con los datos x un anlisis emprico del ciclo d conductas adictivas (adq, mante, extincin o abandono) La incorporacin a los protocolos de tto d este tipo de prob es imprescindible xra poner en juego todos los Fac. q la investi ha considerado relevantes xra q las Inter. Sean efectivas, eficaces y eficientes. 4. EVALUACION La evaluacin sigue = ppio, mtodo y tcnicas q cualquier otro mbito de psico.clinica. La concrecin de sus caract depende de los objetivos q persiga. Segn su finalidad, 3 tipos de evaluacin clnica: screening y diagnostico

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 caso y tto y del rtado del tto

formulacin del anlisis de evolucin

El SCREENING en el mbito de ttr adictivos de drogas ilegales se encamina a facilitar la det de casos con riesgo de generar ttr. 1. Esta det es esencial en la det precoz, en contextos prev como clnicos 2. Dos instrumentos de inters son DAST Y EL DUSI 3. En Espaa se ha traducido y validado el CPQ un instru de especial inters, dirigido a pob juvenil (cannabis) donde la inter. Precoz puede ser mas necesaria En DIAGNOSTICO el objetivo es def la nat del problema adictivo segn los criterios de sist nosologicos (DSM Y CIE) Al igual q en otros trr y segn el DSM IV el instrumento mas indicado es la SVID Y en la CIE la entrevista de ref es la CIDI Ambas dan info clnica de inters sobre la presencia de comorbilidad psicopatolgica Pero son largas y requieren cierto entrenamiento para su aplicacin sin abarcar toda la info necesaria para la planificacin del tto. La evaluacin xra la FORMULACION DEL CASO Y EL TTO pretende conocer la severidad del problema y poner de manifiesto las condiciones internas como relaciones q hacen que la persona comience y mantenga el consumo de una sustancia a pesar de graves problemas fsicos psicolgicos y sociales q sufre. La evaluacin debe estar orientada a establecer los objetivos de la intervencin, permitiendo establecer la forma mas efectiva y eficiente de alcanzar la meta teraputica. Se puede incluir la evaluacin de expectativas, sit de alto riesgo, hab de afron, alteracin en sit Inter. O valoracin de afectacin psicopatolgica mdica o sit laboral. X ultimo, la evaluacin DE EVOLUCION Y RTADO DEL TTO quiere conocer la modificacin en vv criticas q son el objetivo de la intervencin, tales como reduccion o supresin del consumo, mejora en entono de relaciones interpersonales, laborales o sociales o camb io favorable en el sufrimiento psicopatolgico o consecuencias fsicas en el consumo de sustancias Aqu solo contamos con espacio para explicar la intervencin bajo el programa de ref comunitario CRA mas terapia de incentivo, que es el tto de ref q se ha seleccionado para el abordaje de las adicciones a drogas ilegales.

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4.1 La evaluacin en el programa propuesto Estos procedimientos buscan caracterizar al paciente (sociodemogrfico, nat y actitud hacia el tto) y valorar la conducta de consumo, conductas relevantes xra mant del hab de uso de sust y ttr medico, neuropiscologico y psicopatolgico q pueda padecer. Dependiendo de la edad del paciente puede haber variaciones en el tipo de pruebas q se utilizan. Los procedimientos bsicos son: elaboracin de historia clnica 1. hoja de 1 contacto(dato sociodemo y contacto) 2. gravedad de adiccin (AS) 3. prob de abuso o dep de alcohol 4. disp para cambio y tto (SOCRATES) 5. ttr psicopatolgicos 6. afectacin neuropsicologica anlisis funcional d conducta de consumo de sustancias anlisis funcional de conducta prosocial anlisis funcional de conducta problemtica asociada al consumo 1. situaciones de recada 2. problemas de comunicacin y relacionales con personas significativas anlisis bioquimico del uso de sustancias proceso teraputico. 1. Registro de analticas e incentivos 2. Escala de satisfaccin 1. Hoja Elaboracin de historia clnica bsica de primer contacto pretende obtener datos identificativos del cliente. Info sobre motivo de consulta Quien lo deriva Asistencia forzosa o no al tto Uso actual de drogas Sit laboral Nivel educativo Estado civil Hijos o no

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 Personas con q convive AS Heteroaplicada de rpida aplicacin 45-60min Evaluacin de gravedad en 7areas (medico gneral, lab financ, alcohol,drogas,legal,fam y social, psicolgico) til xra ev necesidad de tto y rtados de intervenciones Por tcnicos entrenados El consumo de alcohol es frecuente en personas q consumen drogas ilegales y los problemas asociados pueden interferir en objetivos del tto X ello hay q conocer la existencia de un ttr x uso de alcohol. Instrumentos: AUDIT, MAST El anlisis de disponibil para el cambio es importante en la conceptualizacion del caso. El tto CRA es flexible y adaptativo y debe adecuarse al conocimiento sobre necesidades y motivaciones individuales. Xra ello CRATES (evala dimensiones de motivacin xra el cambio: reconocimiento, ambivalencia y cambios puestos en marcha) La evaluacin d ttr o afectacin neuropsicologica puede ser muy relevante par ala det de la gravedad del caso y para orientar medidas de tto adicionales Xra ttr psicopatolgicos: BDI, SCL90R O SCID uso bbte frecuente Xra evaluacin neuropsicologica: analiss de funciones ejecutivas 2. anlisis funcional de conductas de consumo de sustancias El AF se ensea para q entiendan deter de la conducta y la lgica del tto. Importante introducir nocin de craving es normal q las pers adictas sientan urgencia imperativa de consumir en det situaciones condicionadas x ev internos o externos, estas urgencias son de tiempo limitado y puede ser conveniente afrontarlas sin recurrir a droga El AF pretende q las personas aprendan a identificar los eventos q disparan la conducta de craving Tb ser til xra el desarrollo de estrategias encaminadas a evitar, prev o afrontar esas situaciones. El uso del AF es continua durante toda la intervencin: e) En 1 etapas: finalidad ppal es conocer los condicionantes de su comportamiento de consumo f) En etapa posterior es til para prevenir o analizar las recadas o dificultados para poner en marxa cambios 1. identificar situaciones de riesgo o precipitantes que condicionan el uso de sustancia 1. se busca q el paciente se de cuenta de q el consumo es mas prob en unas sit q en otras

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2. ls sit precipitantes pueden estar formadas x personas, lugares,momentos,horas del da, dinero, determinadas actividas, otras drogas o sentimientos o estados de animo (factores mas comunes) 2. describir detalladamente la conducta tras el precipitante la conducta de consumo es una de las mas probables xro no la nica posible 3. sealar consecu positivas y negativas tras consumo consecuencias positivas: efecto psicolgico y fisiologico a corto plazo producido x droga q se usa ( los mas comunes sentirse mejor, mas tranquilo, olvidar problemas, relaciones sociales mas estrexas, mas energa, nueva experiencia sexual) las negativas: son mas a medio plazo y tienen q ver con adopcin de estilo d vida poco saludable y problemas en todos los planos (social, eco, laboral, familiar y personal reduccion de AE, empeoramiento de EA, problema x ausencia de droga en el organismo) La puesta en marcha del anlisis funcional comienza con entrega al paciente de este formulario: descubriendo motivos x los que consumes cocana lo hace el paciente con ayuda del terapeuta propsito es ayudar a descubrir la relacin contexto-consumo Posteriormente se le pide que complete el formulario de anlisis funcional con asistencia del terapeuta en sus primeros casos. 3. Anlisis funcional de conducta prosocial La aproximacin CRA no se fija solo en conductas encaminadas al consumo sino tb aquellas no asociadas con el mismo y q pueden reportar consecu positivas al paciente Las conductas prosociales deben verse en su contexto. No tdas las situaciones facilitan este tipo de conductas Los objetivos de este tipo de anlisis consisten en ayudar a identificar: conductas prosociales agradables no asociadas al consumo desencadenantes positivos para conducta prosocial consecu negativa a corto plazo de conducta prosocial consecu positiva a largo plazo de cond prosocial actividad de vida real relacionada con aumento de actividad prosocial y comprometerse a llevarla a cabo Puede suministrarse al paciente una lista q ayude a determinar q conductas prosociales se encuentran dentro de su mbito de inters xra luego ayudarle a encontrar el modo de realizarlas. X ejemplo en el programa ACRA

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4.

AF de conductas problemticas asociadas al consumo

Situaciones de recadas El AF de estas situaciones tiene = lgica q xra las conductas de consumo No t2 sit tienen iwal prob de recadas El anlisis de cadena conductual q conduce a la recada es importante objetivo Los objetivos ppales de este procedimiento son: Evaluar los sistemas de alerta temprana Aprender a utilizar e interrumpir la cadena de eventos q llevan a la recada Ser capaz d decir no a las drogas o alcohol de modo asertivo Cambiar patrones de pensamiento y conducta desadaptativs sustituyndolas x formas adaptativas de rta a los desencadenantes de las recadas. Xra ello: formulario de anlisis funcional Problemas de comunicacin y relacionales con las personas significativas. Conocer las hab de comunicacin del paciente y os ppales problemas de relacin q tiene con las personas sig de su entorno Para evaluar mbitos y gravedad del problema: escala e satisfaccin relacional (con una lista de ejemplos hoja de ejemplos) En adolescentes se usa escala de satisfaccin para valorar la relacin como sus hab de comunicacin con padres y cuidadores Una vez evaluada las reas problema y calidad de relacin y comunicacin hay q analizar las cadenas de conducta q llevan a la ineficacia en comunicacin y a insatisfaccin Todo este apartado de evaluacin permitir introducir tcnicas de comunicacin bsicas del CRA que podrn mejorar la satisfaccin del paciente en los mbitos q sean mas necesarios. 5. anlisis bioquimicos de uso de sustancias El analiis de lab para detectar consumo de drogas es un procedim imprescindible para la evaluacin inicial y para el desarrollo del proceso teraputico. Este anlisis tiene dos funciones bsicas: dar un indicador objetivo sobre estado y evaluacin del sujeto reforzar la habilidad y esfuerzo del paciente para resistir y afrontar el deseo de consumo de drogas La determinacin en sangre informa de la concentracin de una droga especifica en este fluido, que tiene una alta correlacin con las concentraciones en otros tejidos en el momento q se toma la muestra. No ocurre lo mismo con lo q respecta a la determinacin en otros tejidos o fluidos

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Con la muestra de orina se tiene en cuenta el consumo ocurrido varias horas o das antes de la toma d la muestra El anlisis del pelo tiene una vida media de varias semanas o meses. Estas diferencias q existen entre la vida media de los diferentes tipos de muestra determinan en gran medida la utilidad clnica de cada una de ellas. Los test en sangre: especialmente imxt en contexto donde interesa saber la intoxicacin aguda o reacciones x sobredosis Test de orina: sonde gran utilidad en contextos clnicos del tto Test del pelo: es de inters cuando se desea detectar el consumo en largos periodos de tiempo ( en estudios de seguimiento) El uso de este tipo de pruebas se ha vuesto esencial el tto de la drogodep. En el caso del CRA sobretodo si se usan incentivos, el uso de pruebas analticas bioqumicas es imprescindible. En cuanto a las limitaciones de las pruebas bioqumicas, sobre todo en orina, la fiabilidad no es absoluta. Son relativamente frecuentes los falsos positivos en sujetos que no han consumido drogas. El caso mas frecuente es el cannabis, ya que el THC tiende a acumularse en el tejido graso y si se ha consumido de modo intensa durante muxo tiempo es posible q tras un periodo de abstinencia las pruebas sigan dando positivo. X otro lado los test d drogas son solo validos para aquellas sustancias que detectan, es decir, si se desea conocer el consumo de varias sustancias hay q aplicar otros tantos test con el consiguiente encarecimiento de las pruebas. Adems la may de test d drogas no son tiles para identificar la adiccin o el dao producido x la sustancia, solo pueden detectar el uso mas o menos reciente de drogas. Este problema junto con el alto coste y grado de invasividad son los inconvenientes mas importantes d su uso en el mbito clnico. 6. Proceso teraputico Existe amplio nmero de formularios de control del proceso del tto en CRA con uso de incentivos. Este tipo de ev permite analizar la evolucin del paciente y procedimientos de control sobre lo realizado en el tto. Existen instrumentos que evalan lo realizado en cada sesin y procedimiento, hacen de registro de analticas e incentivos, resumen los progresos en cada rea y tb se dispone d instrumentos para evaluar la calidad de Inter. Del terapeuta x parte del supervisor. Como la hoja de progresos y gua de sesin, cuya finalidad es establecer un registro de evolucin del paciente en cada aprtado d la intervencin. Y tb para establecer objetivos especficos de las sesiones futuras en funcin de las crisis o problemas detectados

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5. REVISION DE LOS TTOS Actualmente hay un amplio soporte cientfico que avala la eficacia de los ttr psicolgicos para el tto adiccin a sust ilegales Se destacan las intervenciones psicolgicas como componentes crticos en el tto de la drogodependencia Estas Inter. Se dirigen a promover la abstinencia, x medio de diferentes tcnicas: Entrenam en hab de afrontam ante sit precipitantes del consumo Incentivos contingentes a abstinencia Reduccin de reactividad de EE relacionados con consumo Aumento de motivacin para dejar de consumir una sustancia Las intervenciones no deben entenderse como excluyentes, sino como intervenciones complementarias q pueden integrarse dentro del plan individualizado de tto del paciente. 5.1 entrevista motivacional (EM) Surge x el inters en influ del estilo teraputico (ppalmnte empatia) y no tanto de tec utilizadas en los rtados del tto. Es un protocolo d Interv para promover el cambio comportamental x medio de tcnicas y ejercicios q fomenten un balance decisional en el paciente, dirigido x el terapeuta. En abuso o dep de sustancias, el terapeuta debe ayudar a resolver la ambivalencia del paciente entre consumo/no presente al inicio del tto. La Inter. Consiste en dar una evaluacin inicial estandarizada seguida d 2 o 4 sesiones individuales de tto Durante estas el terapeuta estimula el debate sobre el uso de sustancias xra promover el cambio inicial usando la info recogida en la evaluacin. Posteriormente se sugieren y discuten estrat de afront en sit de riesgo y se continua con tcnicas q promuevan le copromiso xra mantener la abstinencia. El estilo teraputico basado en la empatia y ref diferencial de verbalizaciones del paciente relacionadas con el cambio son los componentes activos de la EM Aspectos formales del estilo teraputico q promueve la EM: Promover la empatia Desarrollar discrep entre conducta actual y expectativas futuras, lo que es y lo q le gustara ser No asumir un papel autoritario durante la terapia Uso de estrat persuasiva en lugar de coercitiva No etiquetas diagnosticas Enfatizar la responsabilidad personal en la solucin Apoyo de auto eficacia Evitar discusiones con paciente evitar resistencias

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Para facilitar estos puntos, la estrategia propuesta consiste en: Uso de preg abiertas Escuxa activa Resumir cada cierto tiempo lo dixo x el paciente Asentir d modo sincero en momentos importantes Reforzar verbalizaciones del paciente dirigidas al cambio Este enfoque ha sido utilizado con xito en ind dep de la marihuana en combinacin con TCC, xro en el caso de otras sust ilegales los rtados no son consistentes. La EM en general parece ms eficaz para involucrar a los consumidores de drogas en el tto y para aumentar la retencion; ms que para producir cambios en el uso de drogas. No obstante el uso combinado de EM con otras intervenciones parece una buena estrategia xra aquellos indiv resistentes al cambio o con baja motivacin inicial 5.2 entrenamiento en habilidades/prevencin de recadas Es un procedimiento Cognit conductual de amplio espectro q tiene gran arraigo en el tto de las drogodependencias Se desarrollo inicialmente xra tto de adiccin al alcohol y su uso ha ido extendindose. El objetivo fundamental es q el paciente identifique los precipitantes o factores de riesgo q desencadenan el consumo y as evitarlos o afrontarlos con xito De este modo, se trata que el deje de consumir y una vez abstinente, evite las recadas poniendo en marxa estrategias aprendidas en el tto. El planteamiento q subyace a esta estrat teraputica es q el paciente carece de hab adecuadas xra identificar y enfrentarse a sit sociales e interpersonales de riesgo X lo q los aspectos fundamentales de este tto son los siguientes: Uso de anlisis funcional En la evaluacin objetivo del AF es detectar antecedentes y consecuentes q provocan y mantienen el consumo de sustancias. Tb se usa durante la fase de intervencin con el objetivo d q el propio paciente sea el que analice su consumo de drogas bajo un modelo funcional. El paciente aprende a reconocer las sit de riesgo o estados en los q es mas vulnerable ante el consumo de sust para evitar estas situaciones de riesgo o afrontarlas cuando no pueden ser evitadas Entrenamiento en habilidades El objetivo es que el paciente afronte de modo ms eficaz las sit de riesgo detectadas mediante el AF.

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Segn las necesidades d este se trabajara con hab de comunicacin, afrontamiento, rexazo de consumo de drogas, solucin de prob o hab sociales El entrenamiento se realiza durante las sesiones de tto mediante procedimientos estndar de modelado, ensayo feedback y puesta en practica en situaciones concretas q sean significativas para el paciente. Existen varios protocolos de tto desarrollados segn este modelo: TCC (CBT) carroll: El protocolo de Carroll para la adiccin a la cocana: TCC (CBT cognitive behavioral treatement) ha mostrado su eficacia en mltiples ensayos clnicos frente a otras intervenciones como :la terapia interpersonal, la psicoterapia de apoyo con o sin disulfiram ,programas de 12 pasos los parmetros de la CBT estn perfectamente delimitados: o sesiones individuales o en contexto externo o duracin entre 12 y 16 sesiones a lo largo de aprox. 12 semanas. o Tb aplicacin de sesiones recuerdo durante 6 meses sig a la finalizacin de la primera fase de tto los ingredientes activos caracterstico de la CBT son: AF del abuso de la droga Entrenamiento en reconocim y afrontam del craving Solucin de problemas Entrenamiento en reconocimiento y afrontamiento del craving Solucin de problemas Afrontmineto de emergencias Habilidades de afrontamiento Examen de procesos cognitivos relacionados con el consumo Identificacin y afrontamiento de situaciones de riesgo Empleo de sesiones extras para el entrenamiento en habilidades CRA (community reinforcement approach) (Programa de reforzamiento comunitario) o Es un programa de entrenamiento en hab desarrollado x 1 vez xra tto del alcohol y mas tarde adaptado xra adiccin a cocana. o Busca un cambio teraputico manipulando las contingencias naturales q puedan estar influyendo en el mant de la adiccin y utilizando reforzadores naturales(fam, recreativo, vocacional) para facilitar este proceso o Los componentes especficos varan segn las necesidades individuales de los pacientes, pero habitualmente se trabajan: estrategias para reducir las barreras del tto asesoramiento vocacional para pacientes desempleados

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 identifi de anteced y consecuentes del uso de drogas y conductas alternativas saludables terapia conductual de pareja entrenamiento en habilidades para reducir el resigo de recadas terapia con disulfiram para ind con problemas con el alcohol a pesar d q el CRA ha sido utilizado con xito de modo aislado para el abuso o dep de diferentes sustancias, se ha aplicado con mas frecuencia acompaado d un protocolo de manejo de contingencias (CRA+ terapia de incentivo)

En relacin a la eficacia diferencial de esta Inter. En las sust ilegales: - el entrenamiento en habilidades es uno de los modelos que ha mostrado mayor eficacia xra la adiccin a la cocana, tanto de modo aislado como en combinacin con manejo de contingenciasx lo q puede considerarse el tto de PRIMERA ELECCION - En el caso de adiccin a herona, la mayora d estudios han sido llevados a cabo con pacientes q reciban tto con agonistas o antagonistas opiceos, mostrando que el entrenamiento en habilidades favoreca la abstinencia y mejoraba el cumplimiento de objetivos teraputicos y funcionamiento psicosocial - Adems esta Inter. Parece ser mas eficaz en pacientes adictos a opiceos con sintomatologa psiquiatrita - en ttr x consumo de cannabis, los rtados de los escasos estudios apuntan q este tipo de pacientes tb se beneficia de Inter. Basada en entrenamiento en habilidadesteniendo en cuenta la ausencia de alt teraputicas para este tipo de adiccin, este modelo puede considerarse junto con manejo de contingencias el tto RECOMENDADO 5.3 manejo de contingencias (MC) Es un tipo de interv conductual que entiende el consumo de sustancias como una conducta operante, susceptible de ser modificada x los mismos principios q cualquier otro comportamiento. Los programas de MC se basan en administracin de ref contingentes a la abstinencia haciendo incompatible el consumo de sustancias y obtencin de recompensas x parte de los pacientes q reciben estas intervenciones Se basa por lo tanto en 3 ppios generales: - seleccionar y monitorizar frecuentemente la conducta del individuo - proporcionar reforzadores tangibles al realizar la conducta objetivo - eliminar los reforzadores cuando la conducta objetivo no ocurre

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Los programas de MC exigen ciertas condiciones para q su aplicacin sea acertada, como el conocimiento por parte de los pacientes d las condiciones del programa, la consistencia en la aplicacin del programa de ref y q la programacin inicial se respete da a da Para seleccionar la conducta reforzada debemos tener en cuenta q el terapeuta debe poder comprobar de forma objetiva que dixa conducta se ha realizado. El consumo se puede monitorizar fcilmente mediante analticas, pero en el caso de uso de otro tipo de objetivos teraputicos hay que buscar un sistema que asegure q el paciente ha exo lo qe se le ha pedido o no sin ningn tipo de duda. La contigidad temporal (inmediatez entre monitorizacin d conducta y entrega del rf) y el desvanecimiento sucesivo del programa de ref son aspectos clave para q la conducta se instaure con xito y se mantenga una vez retirado el programa de MC En general las tcnicas de MC seleccionan como conducta objetivo la abstinencia a la sust problema. As cuando la analtica es negativa (ausencia de droga) el paciente recibe un ref pactado previamente. Si la analtica es positiva, no recibe dixo ref y en ocasiones podr tener alguna consecu negativa asociada. Adems de reforzar abstinencia, los programas de MC tb para reforzar otros objetivos teraputicos en los q no es necesario monitorizar el uso de drogas, son conductas que compiten con el consumo y ayudan a alcanzar la abstinencia. Estas conductas variaran en funcin de las necesidades de cada paciente y de su plan de tto. Tipo de reforzadores usados en MC, uno d los sist mas habituales es aquel en el q los pacientes ganan vouchers (vales) canjeables x bienes y servicios q son contingent3es a la conducta objetivo. Adems de los vouchers otro tipo de ref utilizadas en MC: dinero efectivo, privilegio clnico, acceso a empelo o alojamiento tras abstinencia, reembolso y descuentos sobre tarifas estipuladas de la terapia Los ttos con procedimientos de MC han demostrado sist mejores resultados q otro tipo d tto en el abordaje del abuso y dep de distintas sustancias. X ello son TTO DE PRIMERA ELECCION PARA ABORDAR LAS DROGODEPENDENCIAS Varios protocolos que incorporan el MC para el tto de adiccin a sust ilegales: CRA plus vouchers (programa de reforzamiento comunitario mas terapia incentivo) 1. Desarrollado x Higgings en los 90

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2. Integra CRA y programa MC(donde los pacientes pueden ganar vales canjeables x det ref q ayudan a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de la abstinencia) 3. Se desarrollo como intervencin para la adiccin a la cocana, tb usado con xito en otras sustancias 4. Objetivos teraputicos: dirigen a realizar cambios en el estilo de vida en 4 reas fundamentales: relacin familiar, actividad de ocio, relacin social y rea vocacional. 5. Estructura y parmetros perfectamente descritos 6. Componentes son varios y el orden o numero de sesiones dedicado a cada uno varia dependiendo de las necesidades del paciente 7. La eficacia de este protocolo de intervencin ha quedado patente a travs de multitud de ensayos clnicos durante los ltimos aos Una versin particular del empleo de MC es el programa denominado Lugar de Trabajo Teraputico (therapeutic workplace) - Uso del salario como ref contingente a la abstinencia y a otras conductas ligadas a la participacin en un modulo de empleo(puntualidad, aprendizaje, productividad y otras conductas profesionales) - La pob sobre la que se ha usado son pacientes adictos a opiceos en programas de mantenimiento con metadona - Silverman en varios estudios con seguimiento de 8 aos ha mostrado eficacia de esta intervencin para incrementar las tasas de abstinencia y mejorar el funcionamiento psicosocial en este tipo de poblacin 1. Al igual q con otras sustancias y pese la escasa literatura en el caso del cannabis, parece que intervenciones q incorporan MC obtienen mejores rtados q intervenciones aisladas basadas en modelos tradicionales de entrenamiento en habilidades 1. los rtados de estos estudios indican que el MC es el componente activo fundamental durante la fase del tto incrementando las tasas de abstinencia y reatencin; el componente de entrenamiento en habilidades acta como ingrediente activo en el post tratamiento 2. el MC tb ha mostrado utilidad en adolescentes con abuso o dependencia del cannabis 1. en este caso el uso de MC junto con otras intervenciones como CBT, Entrevista motivacional o intervenciones conductuales familiares parece una alternativa eficaz de tto para jvenes con tto x consumo de sustancias Los programas de MC han mostrado su utilidad y eficacia en el tto de adicciones.

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Pero la generalizacin del uso de estas tcnicas no es la esperada si nos atenemos a datos de eficacia en estudios empricos. Esto se debe ppalmnte a dos razones: el coste econmico de la puesta en marcha de este tipo de intervencin la adaptabilidad de este tipo de programas a contextos comunitarios Un modo de reducir costes asociadas al uso de programas d manejo de conting es solicitar donaciones a instituc publicas y privadas, en forma de bienes y servicios y usarlas como reforzadores Pero aunq esta estrategia se menciona como una opcin viable, son muy pocos los q en realidad han puesto en marcha un protocolo de bsqueda de recursos En un estudio (amass y kamien) se describen procedimientos seguidos xra solicitar donaciones xra un programa de este tipo en mujeres fumadoras de Amrica En Espaa se uso esta estrategia xra financiar un programa de MC Hasta hace pocos aos todos los estudios se hacan en EEUU y en contextos muy controlados, x ello la adaptabilidad a contex comunitario necesitaba apoyo emprico Una investigacin en Oviedo muestra eficacia de este tipo intervencin en un contexto sanitario publico espaol y la adaptacin del mismo a un contexto d Inter. Comunitario 5.4 Exposicin a EE Las tec d intervencin basadas en el paradigma de exposicin a claves CET (Cue exposuse theory) se orientan a reducir la reactividad a las claves mediante procedimientos de exposicin y extincin Se han realizado invest q han mostrado como la exp a claves puede producir deseo de consumo y precipitar el mismo Pero pocos estudios han usado esta metodologa como herramienta de intervencin x la dificultad q supone la generalizacin de la extincin fuera del marco del tto. Algunos autores proponen q la utilidad fundamental de la extincin pasiva es la de permitir una realizacin mas efectiva de las hab de afrontamiento, q son minadas en ocasiones x la intensa reactivada ante EE relacionados con droga La exposicin pasiva constituir la 1FASE DE INTRVENCION la cual debera ser complementada x estrategias activas de intervencin, como EHS O entren hab de afrontamiento (que aumentan la prob de NO consumir n estas situaciones) Estas tcnicas estn orientadas fundamn a la prevencin de recadas q pueden ser incorporadas en program de tto mas amplio que le den a los pacientes estrategias complementarias xra iniciar y mantener la abstinencia a l/p Hay poca literatura sobre los parmetros adecuados (duracin d exp, intensidad sapiencia de EE, criterios de extincin) pero los estudios q han utilizado las tcnicas de exposicin a claves, a grandes rasgos siguen los sig pasos:

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 seleccin indv de claves a las q se expondr a cada sujeto (segn historia d consumo o preferencias) elab. Jerarqua de exposicin (1 EE menos deseo y luego seguir en orden ascendente) seleccin del tipo de rta q se tendr en cuenta xra evaluar la reactividad (x lo gneral usar el deseo subjetivo de consumo del paciente(craving)) seleccin criterio de extincin en funcin de medida lnea base y reactividad q llegue a producir la clave exposicin a tems de jerarqua con procedimiento correspondiente(vivo, fotos, videos, rv) exp puede ser totalmente pasiva(nicamente se buscan rtas de habituacin) o activa(donde la exposicin se acompaa de estrategias de afront entrenadas previamente) durante la exposicin hay q garantizar q el paciente no tenga conductas de escape(fundamentalmente desatencin al EE) usar tareas para casa en las q se programa exp en vivo con prev de rta La modalidad de exposicin determ en gran medida la cap de los EE xra producir el deseo de consumo y de q las rtas d habituacin o extinc se generalicen fuera del contexto teraputico Investigaciones recientes interesa x desarrollo de nuevos procedimientos de exposicin en RV haciendo uso de tecnologa avanzada (realidad virtual) ppal ventaja de RV los sujetos no tienen la sensacin de ser observadores externos, si no de mostrar parte del entorno, con lo q se incrementa la sensacin de realismo peso a ser un campo d estudio reciente investigaciones han aportado expectativas razonablemente positivas sobre el uso de esta herramienta para la mejora de las tcnicas de exposicion a claves En resumen, aunq algunos estudios muestren rtados esperanzadores en algunas sust ilegales (cocana), parecen desaconsejarse en la adiccin a opiceos; y no hay estudios q utilicen este paradigma xra el tto del uso o abuso de cannabis Por todo ello son necesarias nuevas investigaciones q deter la eficacia de estas tec de tto de adiccin a algunas sustancias y sobre todo, acerca de los parmetros de la exposicin adecuados q deberan ser resueltos con ensayos clnicos bien controlados. 6. PROGRAMA DE TTO PROPUESTO: CRA MAS TERAPIA INCENTIVO El programa CRA+terapia incentivo esta desarrollada originalmente xra adiciona cocana, x lo que algunos parmetros y componentes pueden requerir alguna modificacin para el abordaje de otras adicciones

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6.1 aproximacin clnica y sesiones iniciales 7. parmetros del tto: Duracin: 12 meses 1. semanas 1-24 2 sesiones ind o grupales a la semana. Con contactos adicionales tlf o cara a cara si fueran necesarios 2. desde 24 1 sesin ind o grupal a la semana segn necesidad del paciente 3. anlisis de orina:3 x semana durante las semanas 1-12; 2 x semana durante semanas 13-24; aleatorio el resto del tto 8. estilo teraputico flexibilidad empatia implicacin activa directivo pero colaborador ref social 9. tcnicas Contrato conductual establecimiento de objetivos aproximaciones sucesivas autoregistros premack entrenamiento en habilidades: sociales, solucin de prob, relajacin, manejo tiempo grficos de progresos manejo de contingencias 10. estructura de sesiones 1. analtica 2. grafico de analticas(terapeuta anota el rtado de analtica) 1. rtado - ref social y discusin 2. rtado + anlisis funcional de cada mas reciente 3. revisin y evaluacin de progreso en cada objetivo de tto. Actualizacin de grafico y discusin de problemas 4. si no progreso adecuadosolucin de problemas 5. objetivos xra prox sesin(tareas para casa) 6. entrenam en hab(cuando se considere apropiado) 7. revi y evaluacin del tto farmacolgico(disulfiram) si procede 8. revisan y enfatizan los objetivos xra la siguiente sesin 9. se cubre la hoja de progresos y la gua para la siguiente sesin 11. sesiones iniciales:sesin/es de admisin 1. explicacin del CRA con hincapi en: 1. confidencialidad

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2. especificad para problemas de adicciones 3. duracin del programa y parmetros del tto 4. objetivo realizar cambio en estilo de vida 5. explicaron del programa de incentivo 2. entrega agenda y explicacin utilidad 3. instr de evaluacin 4. elaboracin del listado de prob y plan d tto conveniente q el plan de tto se complete en colaboracin con el paciente para q se implique en los objetivos teraputicos la abstinencia ES SIEMPRE EL 1 OBJ DEL PLAN DE TTO el rsto de objetivos se priorizan segn la gravedad y de la relacin funcional con el consumo 5. contrato de abstinencia 12. primeras sesiones revisar los rtados de todas las analticas del paciente, completar la evaluacin y revisar racionalidad del plan de tto introducir nocin de AF del uso de sust y proced d control EE xra ayudar a obtener abstinencia inicial imxtante en esta fase inicial del tto ensear a los pacientes a identif antecedentes del uso d cocana y como pueden enfrentarse a situaciones de alto riesgo empezar a utilizar la agenda del paciente para organizar el plan de actividades iniciar o continuar con el tto de disulfiram si procede organizar y comenzar el plan de tto:discusin e rea de cambio en dif mbitos del estilo de vida basndose en los datos de la evaluacin previa 6.2 terapia de incentivo Procedimiento de manejo de conting q refuerza sistemticamente la retencin y la abstinencia Los ptos son obtenidos x rtado- en anlisis de orina; el numero de ptos se incrementa con cada muestra de anlisis negativa El procedimiento no solo recompensa cada uno de negativos aislados, sino q tb incentivo de mayor magnitud xra los q mantienen abstinencia continuada en largos periodos Tb se reconoce q cada o deslices son altamente probables en el transcurso del tto. El valor de ptos se incrementa o reduce segn los rtados en las analticas. Los puntos ya ganados x los pacientes nunca pueden ser perdidos No se utiliza dinero con los pacientes; los vales se canjean x diferentes premios (descuento en tienda, entrada, material, curso formacin, oferta empleo)

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Los beneficios q se obtienen han de ser adecuados segn opinin del terapeuta a los objetivos de los ttos individual, fundamentalmente, la abstinencia a la cocana protocolo 1. cada punto ganadovalor entre 0.25 y 0.125 2. semanas 1-12 3 analticas x semana 3. 1 rtado- 10 ptos 4. Para las sig rtados- el valor de estas se incrementa en 5 ptos (2 15 ptos; 3 20 ptos) 5. X cada 3 muestras consecutivas el paciente obtiene un extra de 40 ptos 6. Un anlisis positivo o ausencia de analtica hacen q el valor de las muestras vuelva al valor inicial de 10 ptos 7. 5 analticas consecutivas tras una positiva hacen retornar al nivel obtenido previamente 8. Semanas 13-24 2 analticas x semana 9. Se reduce la magnitud del reforzador x cada anlisis negativo se pasa a programa de ref variable intermitente evaluacin objetiva La evaluacin del uso de drogas x anlisis de orina es una parte esencial de la CRA Es eficaz si se administra de modo contingente y precisa La recogida siempre bajo observacin de personal de la clnica y segn un programa rgidamente establecido (lunes, mircoles y viernes durante semanas 1 a 12 y lunes y jueves durante semanas 13 a 24) Los niveles de alcohol en el aire expirado tb son evaluados cada vez q se crea conveniente. 6.3 habilidades de afrontamiento del consumo de drogas Con el objetivo de iniciar la abstinencia los pacientes deben aprender lugares personas y objetos q estimulan el deseo de consumo y como evitar o afrontar tales EE La CRA utiliza 3 mtodos: AF (anlisis funcional) o Se utiliza a lo largo de todo el tto cuando se necesite x ej si hay una cada hay q analizar el evento para ensear como evitar esa sit similar en futuro o El paciente debe entender la racionalidad del AF xra aprender a interpretar su consumo dentro de un modelo operante susceptible de ser modificado x cambios q realizara desde el primer da de tto o EJEMPLO DE ENTRENAMIENTO EN AFel terapeuta analizara los 4 componentes de AF: Precipitantes: evento q ocurre inmediatamente antes de q la persona consuma y aumenta la probabilidad de este.

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Los precip pueden ser muy obvios o difciles de identificar Muchas veces pueden conducir a otras conductas q influyen en el consumo de drogas (pensamientos sobre potenciales consecu de consumo (me ayudara, me har olvidar) Conducta: el consumo es una de las muchas conductas q pueden surgir tras el precipitante. El trabajo del paciente es aprender nuevas conductas q eviten sit de riesgo o q la afronten sin consumir Consecuencias +: consecu + reforzantes son experimentadas inmediatamente despus del consumo (x lo general). Se le dan al paciente ejemplos de consecu positivas habituales Consecuencias - : se experimentan tiempo despus de su consumo (normalmente). Interfieren con el estilo de vida saludable y tiene q ver con relacin social,trabajo,dinero,EA o AE. Forman parte del problema q ha llevado al paciente a pedir ayuda Plan de automanejo El paciente y el terapeuta deben desarrollar un plan de automanejo (solucin de problemas)xra afrontar precipitantes identificados con AF Xra ello, trabajar con abordaje tradicional de resolucin d prob: o Elegir una situacin (precipitante) o Tormenta de ideas d estrat potenciales o Consideracin de efectos d cada una o Calificacin d dificultad d cada estrat en escala 1 a 10 o Seleccionar estrategia tras pasos previos o Discutir como llevar a cabo esa estrategia Habilidades de afrontamiento (rechazo de drogas) la racionalidad d este modulo es q mas de 1/3 de recadas se relaciona con presin social directa, x lo q se trata de entrenar en rexazo de drogas el terapeuta da info. sobre modo concreto de rechazar una droga d modo eficaz trabaja con role playingseleccionado diferentes sit en las q el paciente puede tener dificult para no consumir trabaja con modelado tb ensayo conductual feedback problemas y dificultades tareas para casa

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6.4 cambios en el estilo de vida: manejo del tiempo o entrenamiento en uso productivo de tiempoprogramar y ejecutar act a lo largo del da y as poco tiempo donde no hay nada q hacer (poco tiempo riesgo disponible) o se le da una agenda y como usarla hacer una lista con lo q tienen q hacer ese da o hasta proxima sesin o 1 anotan citas con terapeuta y luego programacin semanal segn objetivo teraputico planteado en sesin o El terapeuta debe guiar xra q sea eficiente y realista o Al hacer una actividad se tacha en la agenda o Comprobar al final del da cuantos tems han tachado o Debe llevar su agenda y lista diaria a cada sesin o Si no cumple con este ejercicio entre sesiones, insistir en ello y en todo caso realizar el ejercicio dentro d la sesin consejo en actividades sociales y de ocio centra en aumentar inters y participacin en act sociales y recreativas, q son ref y no implican drogas este componente trata de ayudar a desarrollar condiciones xra tener este tipo de act social o tiempo libre 1 paso es hacer lista de act pot reforzantes interesantes xra paciente. El terapeuta puede ayudar x medio de: actividades actuales//ref en el pasado// q quiso hacer y no hizo Tb puede usar listado de act pot reforzantes y as analizar el inters del paciente en las dif situaciones. Puede hacerse en la sesin o entre sesiones. Una vez identificadas hay q categorizarlas en funcin del inters, coste, tiempo dispo, prob, ejercicio fsico Objetivo muy importante: aumento del tiempo con no consumidores y extinguir contacto con consumidores. El paso sig: lista con personas q puedan participar en actividades(sealar el mayor numero de personas posibles conocidos,amigos,fam) Las tec conductuales para la consecucin de objetivos y el moldeado son las q se aplican para este objetivo Estos objetivos se incorporan al plan de tto y son sistemticamente trabajados a lo largo de todo el Tb puede ayudar proporcionar una lista con actividades locales recursos comunitarios Es decir ejercer la funcin de informar sobre todas las oportunidades de ocio y sociales disponibles en la comunidad

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Lo q significa estar al da a travs de info. De servicios pblicos, prensa otro medio donde exista este tipo de info. habilidades de solucin de problemas el tto implica cambios en el estilos de vida lo q har buscar solucin para muxos problemas los consumidores se encuentran entre varias sit problemticas q pueden ser muy importantes si no saben enfrentarse d modo eficaz el objetivo d este modulo es ensearles a identificar analizar y encontrar soluciones a muxos prob q pueden influir en el proceso de cambio algunos de estos problemas estn al realizar cambios ene. Estilo de vida: dif xra encontrar tiempo xra act o hobbies, prob con nios, trabajo familia legales los pasos en el entrenamiento para la solucin de problemas son los siguientes: 1. reconocer el problema(consciente d q hay ist problemtica) 2. identificar el problema(def el problema d modo especifico y conductual) 3. tormenta de ideas (ppios de cantidad, variedad y aplazamiento del juicio) 4. seleccin de estrategia mas eficaz (+ventajas y inconvenientes) 5. evaluar efectividad(eficacia de solucin elegida) (realista) 6. practica (x escrito con ayuda del terapeuta con varios tipos de probl) 7. tarea para casa(traer x escrito varios problemas reales resueltos con estos procedimientos) asesoramiento vocacional 1. objetivo:ayudar a desempleado a encontrar trabajo o mejorar la sit de empleo d los insatisfechos o un trabajo q supone alta situacin de riesgo 2. depender de cada caso particular 3. algunos de casos mas habituales: 1. pacientes desempleados (hacer contacto laboral al da, hacer currculo, enviar uno o ds resmenes al da con carta de presentacin, ir al INEM 2 x semana, curso de formacin, clases de hab de bsqueda de empleo) 2. pacientes trabajan demasiadas horas o horarios irregulares (trabajar entre 35-50 h x semana, establecer horario mas regular) 3. pacientes q tienen trabajo alto riesgo o insatisfechos(explorar posib de cambio, enviar currculos, modificar contexto de trabajo xra disminuir riesgo, curso de formacin laboral) 1. al final de 1 sesin de asesoramiento vocacional, se ha debido establecer un objetivo a largo plazo y especificar objetivos a corto plazo. 2. Los objetivos se variaran cuando sea necesario 3. El asesoramiento vocacional durante toda la terapia

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 EHS Para pacientes con dificultades en: relacin con no consumidores, relacin compaeros de trabajo u otras personas, asistir a det actividades xq no se siente agusto, expresar sentimientos adecuadamente Entrenamiento en asertividad: apropiado xra pacientes q tienden a tener un estilo pasivo o bien agresivo en situaciones sociales. Normalmente se usan entre 2 y 4 sesiones Definicin de estilos Conducta pasiva,agresiva y asertiva. Consecuencias. Ventajas y desventajas Resaltar conveniencia general de estilo asertivo, xro tb un estilo pasivo o agresivo si la situacin lo requiere Se debe evaluar y ayudar a conocer el estilo q tiende a usar, como lo usa, como le afecta y las consecuencias xra el Terapeuta y paciente eligen 2 situaciones AF en las q el paciente le pueda ser til estas habilidades y se plantean obj xra casa. prevencin y educacin de VIH Al menos 1 o 2 sesiones en los primeros momentos de terapia Se trabaja con cuestionario de conocimiento sobre VIH. Se completa,revisan tems y resuelven dudas y rtas incorrectas Visionado video de educacin sobre SIDA. Luego terapeuta enfatiza info.: 1. Uso intravenosofactor de riesgo + importante aunq tb afecta a otras poblaciones 2. Revisar 3 vas de transmisin d VIH(contacto sexual con infectado, x sangre, de madres infectadas a hijos) 3. Personas infectadas no tiene xq estar mal o enteradas de ello(pueden tener el virus y no enterarse e infectar) 4. Si consume x va intravenosa el nico modo de estar seguro es dejar de inyectarse. Si sigue usar siempre jeringuillas nuevas. Relacin sexual sin proteccin es un modo fcil d contagio, si no se conoce el estado de otra persona utilizar preservativo y espermicida con monoxynol-9 5. Alcohol y otras drogas pueden aumentar el riesgo x disminuir el sit autoinmune y provocar sit de riesgo Entrega de folletos y preservativos Recomendacin de evaluacin de anticuerpos VIH y hepatitis B 6.5 asesoramiento en relaciones de pareja Consiste en 1 sesin x semana durante 4 semanas. 1 sesin cada 2-4 semanas en el resto del programa Con un total de unas 8 sesiones aproximadamente

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 Sesin 1 explicar el contenido, objetivos(+satisfecho con relacin interpersonal) y relacin con el consumo de drogas Ejercicio de introduccin Xra romper el hielo, empezar preguntando como se conocieron y como fueron los primeros momentos d estar juntos Decir el uno al otro q era lo que le gustaba y atraa al conocerse y posteriormente y que les gusta en la actualidad Solo se permiten comentarios positivos Escala de satisfaccin relacional Cada miembro x separado. Enfatizar q se evalan problemas existentes en actualidad, no pasado Entregar lista de ejemplos en reas diferentes Recoger y discutir rtas y explica q la escala se cubrir en mas ocasiones Recuerdo diario para ser agradable Hacer el formulario durante 1 sem donde apuntan cosas agradables q han exo x su pareja. El ambiente: relajado y divertido. Instruye xra q lo cubran cada da y pongan en lugar visible Xra q sea reciproco decir q x lo menos 10 satisfacciones Deben ser concretos En cada sesin revisar el registro y discutirlo Sesin 2 En la sig sesin y todas las dems hay q revisar la escala de satisfaccin relacional y discutir sobre cambios producidos desde ant sesin Luego revisar y discutir el listado diario desde la sesin anterior, especficamente q conductas + hizo cada uno y como afecto las conductas del otro. Se empieza as de modo + Instruir para q lo continen realizando Formulario de relacin perfecta Sirve xra conocer q aspectos les gustara q la otra persona cambie especficamente Deben ser cambios q aumenten la satisfaccin y calidad de relacin. Identificar conductas concretas para cambiar, as el otro sabr q aspectos debe mejorar Ayudar x medio de un ejemplo Peticin positiva Introduce el concepto de peticin+ xra ensear como pedir cosas a la otra persona aumentando la probabilidad de xito, mostrando el modo adecuado de

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hacer peticiones se practica con el objetivo del formulario y transcribir el contrato a la pareja En la sig sesin se revisa ese objetivo Usar la estrategia en las sig sesiones hasta q se considere conveniente. Sesin 3 y 4 revisar progresos o problemas surgidos y plantear nuevos objetivos segn estructura de sesiones anteriores Entrenamiento en comunicacin Mejorar la comunicacin entre paciente y pareja Se trabaja sobre como resolver desacuerdos, solucionar conflictos, activar buenas hab de excusas y patrones especficos q generan problemas de comunicacin Sesin 5-8 A lo largo de t2 sesiones la pareja debe seguir completando la escala de relaciones felices, el reg de recuerdo diario, cubrir contratos recprocos y practicar habilidades de comunicacin Las ltimas sesiones se espacian ms (15 das 1 mes) y se reanudan cuando se considere necesario 6.6 consumo de otras drogas Muchos consumidores consumen tb otras drogas El alcohol o cannabis en pacientes dep de la cocana o herona es habitual. Tb el consumo de alcohol en pacientes q acuden x el cannabis tb es frecuente Hay q plantear al paciente las ventajas de mantenerse abstinente de otras sustancias, la racionalidad de estas ventajas deben estar justificadas: Es muy difcil lograr el objetivo de abstinencia a la sustancia ppal mientras se consumen otras drogas El uso de otras drogas suele ser precipitante xra uso de la ppal La abstinencia la sust ppal les va a ayudar a dejar de consumir otras sust Las consecuencias negativas q ellos esperan x dejar d consumir una sust, no se solventarn con uso de otras drogas Abuso de otras drogas puede interferir con objetivos de cambio de estilo vida El abuso de drogas puede traer consecu aversiva directas Si el paciente no acepta esta demanda, pueden firmarse contratos teraputicos n los q el paciente se comprometa a dejar de consumir las sustancias secundarias si interfieren en el tto ALCOHOL: Es la sust mas utilizada en pacientes adictos a sust ilegales La estrat general xra afrontar probl del alcohol: Si cumplen crit d abuso o dep del alcohol, se recomienda uso de disulfiram. Tb procedimientos conductuales necesarios

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Si no cumplen crit de dep o abuso,xro existe clara relacin entre alcoholdroga ppal, tb se recomienda disulfirma y terapia conductual Si no de acuerdo con abstinencia, proponer la restriccin del consumo(pautas de bebida controlada o de bajo riesgo) Si no de acuerdo con ninguna de opcin anterior, uso de contrato teraputico El uso de disulfiram se realiza bajo supervisin mdica, firmando los formularios de consentimiento correspondientes y en la medida de lo posible con protocolos de verificacin d la toma de disulfiram x parte de alguna persona cercana. 6.7 otros trastornos Sintomatologa depresiva Muchos pacientes comienzan el tto presentando niveles de sint.depresiva Estos sntomas en muxos casos son consecu de uso de sust y sndrome de abstinencia, x ello remiten espontneamente a las pocas semanas del tto Xra algunos pacientes los sint dep continan tras abstinencia, el sig protocolo va dirigido a estos pacientes y debe acompaarse de tto farmacolgico. Evaluacin de riesgo de suicido Evaluar inmediatamente el riego de suicido si se cree conveniente x instru clnicos habituales Monitorizacin de sintomatologa Identificar mediante evaluacin los sntomas dep Aquellos con ptua alta en BDI o con h depresin deben ser monitorizados a lo largo de todo el tto El BDI puede ser administrado cada 2 sem hasta q la pnt este en un rango normal Luego administrarse mensualmente Intervencin La decisin de llevar una terapia especifica xra la dep no debe tomarse hasta q se haya adquirido un periodo relativamnte estable de abstinencia (usualmente de 2 a 4 semanas) Cuando no logran la abstinencia y la dep es concurrente hay q tratar 1 la dep y luego abstinenciael protocolo adecuado: terapia conductual de lewinston (controla tu depresin) Ansiedad La sintomatologa ansiosa es en muxos casos de caract social, reactiva a cambios en estilo de vida propuestos al paciente Si ansiedad social interfiere con objetivo del tto, el terapeuta debe tratar con entrenamiento en hab y relajacin Se recomienda entrenam en relajacin proa de Jacobson, tb otras + sencillas como relajacin mediante resp profunda

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Es importante q terapeuta ayude al paciente a seleccionar momentos en q relajacin puede ser til en relacin a consumo de drogas, xro tb reas del paciente en las q puede mejorar el funcionamiento y rebajar nivel de estrs en la persona Insomnio Sntoma comn importante abordar directamente si es persistente xq puede Interf en el objetivo de abstinencia y cambio estilo de vida El terapeuta debe considerar una Inter. Especifica para cualquier paciente con dif importantes d sueo tras 2-4 semanas de tto El protocolo para Inter. Y mantener hab de sueo regulares se basa en una correcta higiene del sueo y en tcnicas de control estimular 6.8 supervisin El programa CRA+Terapia de incentivo debe ser supervisada x profesional con experiencia en abuso de sust y analiza de conducta Los supervisores proporcionan ideas xra el plan de tto y para los objetivos de cambio de conducta Una de funcin ppal es mantener tl toto focalizado en la dep de la sustancia y en aquellos problemas directamnet relacionados con ella Esta pob suele presentar multitud de problemas no directamente relacionados con el consumo, q pueden distraer al terapeuta de su objetivo ppal El estilo del supervisor debe incluir: apoyo, solucin de prob, feedback instruccin Pueden promover solucin de prob en equipo pero hay q dejar claro q la resp de os pacientes es de cada terapeuta. Considerando q CRA+T.incentivos requiere una aproximacin teraputica mas activa q puede requerir muxo esfuerzo, el supervisor debe actuar como una fuente de apoyo estable de aliento y de direccin del plan de tto. Para ello se recomiendan sesiones semanales de supervisin y peq reuniones diarias del equipo teraputico 7.PERSPECTIVAS DEL TTO En 1999 el NIDA publico los 13 pppios xra el tto efectivo de drogodep, derivados de 30 aos de investigacin Desde la persp actual, esos ppios estn altamente vigentes y no han sido cuestionados x la inv q se ha venido realizando en los sig doce aos desde su publicacin hasta la actualidad. De exo, no se han renovado Hay suficiente soporte cientfico q avala la eficacia de det tcnicas psico en tto de conductas adictivas La terapia de conducta (incluyendo TCC)cuenta con tto empricamente validados

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Los factores relacionados con desarrollo y mant de conductas adictivas son mltiples y de diferente ndole De aqu se deduce en gran medida q la eficacia de las estrag conductuales viene dada x uso dentro de programas multicomponente, incluyendo en estos la posible utilizacin de terapia farmacolgica (sustancias agonistas o interdictoras) Ambos enfoques funcionan x mecanismos diferentes y afectan a aspectos dif del problema En definitiva, la evidencia acumuladaza demuestra q en la act s dispone de tto conductual de PRIMERA ELECCION (TTOS BIEN ESTABLECIDOS) para la adiccin severa a las drogas y q las terapias conductuales con componentes crticos xra el tto efectivo d la drogadiccin Estas recomendaciones evolucionarn segn la investigacin pero no hay q aplicar tto a pacientes cuyos rtados desconocemos Pero la lista de tto eficaces ha de ser matizada x nuevas aportaciones q aclaren aspectos sin resolver Pese esta relativa eficacia en la practica totalidad de conductas adictivas las tasas de recadas a l/p siguen siendo altas. Una de las futuras lneas d investigacin a de ir dirigida a las deficiencias q mejoren rtados a largo plazo, entre ellas: Con el gran n de ind con comorbilidad ttr psiquitrico-drogas, requerimos de mejores mtodos xra el diagnostico, incluyendo crit xra definir la relacin temporal y causal entre uso de sust-ttr psicopatolgico La investigacin de efecto dif de tcnicas( y de dif combinacin particulares o de secuencias concretas de comp q optimicen rtados con pacientes especficos) Por ello se requiere estudios con estrat de desmantelamiento q evalen el impacto relativo de los dif componentes q ya han demostrado su utilidad. La identificacin de los procesos de tto fiablemente asociados permitir refinar y aumentar ingredientes activos del cambio Algunos de los tto cuentan con estruct y parmetros btte preciso (CRA+T.Incentivo en tto de cocainmanos) otros no tienen precisin a la hora de determinar estos parmetros (PR). X ello se req investigaciones cuyo objetivo sea describir y delimitar estructura y parmetros del tto de algunos programas Se trataria de desarrollar protocolos de interve q aseguren max eficacia y eficiencia de intervenciones Los programas de MC no son ajenos a estos problemas. Se plantea la conveniencia de ref solo la abstinencia o tb otras conductas del paciente (adhesin al tto, a

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medicacin). Algunos estudios sealan que el uso de incentivos conting a adhesin y abstinencia es MAS EFICAZ q el ref d solo abstinencia Otro aspecto tb importante atencin es la evaluacin de la duracin optima del programa de manejo de incentivos y duracin del impacto de estos procedimientos. La mayora de estos estudios usan incentivos durante 8-12 semanas, x lo q ha sido muy poco evaluados los efectos de programas de MC mas extendidos en el tiempo Lnea novedosa uso de nuevas tec q faciliten aplicacin y generalizacin de la MC cuando existe inconveniente q dificulta el uso de estos programas Gracias a las tec como las Web-cam e Internet estos pacientes pueden enviar a la clnica una grabacin con su medicin Otra iniciativa basada en uso de aplicaciones informticas es la adaptacin del CRA+ terapia de incentivo a lo que se ha llamado Terapia de Conducta Computerizada. No solo se automatiza elo componente de MC si no q algunos de mdulos de entrenami en hab se llevan acabo con un ordenador programado segn caract individuales del paciente Los autores justifican el uso de esta tec como una forma de abaratar los ttos, usar alternat a personas q quieran preservar anonimato o con ansiedad o fobia social q impida acudir al tto estandar. La mayora de ensayos de los proa d incentivos se han realizado en formatos de terapia individual, pero muxos de proa de tto estandar se llevan a cabo en grupo, x ello se requieren estudios futuros q evalen adaptacin de estos procedimientos a contexto grupal El hecho contradictorio de q las terapias de han sido bien validadas xra el tto de adicciones concretas (programas conductuales y cognitivo conductuales xra el tto de alcohol o cocana ) no han sido estudiados en otras sustancias (opiceos) Se apunta la necesidad d comprobar empricamente la validad de determinadas terapias en el tto de la adiccin a algunas drogas ( CRA o PR en el tto a adiccin a herona) Mientras que algunas tcnicas tienen abundante soporte emprico sobre su eficacia o efectividad, otras aun no han alcanzado este estatus y estn en una FASE PREVIA DE EXPERIMENTACION tcnica de exposicin a EE 1. Estas tcnicas tienen a diferencia de otros abordajes, una slida fundamentacion terica q parte de investigacin bsica y explica los mecanismos responsables del cambio conductual q produciran

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2. Pero no ha sido suficiente xra q las Inter. Derivadas de este paradigma sean consideradas de primera eleccin 3. Aun es necesario nuevos ensayos clnicos xra dilucidar si las tec de exposicin a claves como componente teraputico es o no herramienta eficaz, eficiente y efectiva en las diferentes drogas. 4. Uno de los errores prob haya sido considerar exposicin a claves como un tto en lugar de una tcnica a incorporar en programas d Inter. Mas amplios 5. Una de las criticas a esta tec de exposicin a EE es q en la mayora de estudios la extincin se lleva a cabo en un solo contexto(sala o habitacin de la clnica con EE relacionados con la sustancia) lo que hace que la generalizacin sea muy difcil (contexto natural muy diferente a la clnica) 6. El uso de nuevas tecnologas RV puede suplir esa carencia en cierta medida, xq recrea entornos similares a los contextos naturales donde se produce la autoingesta 7. Los estudios hasta ahora han aportado expectativas razonablemente + sobre utilidad RV en tto de estos problemas; xro la mayora de ellos no han avanzado aun hasta la etapa de uso de estas tcnicas como estrategias teraputicas, sino q estn en fases previas de validacin de las mismas comprobando la capacidad de entornos virtuales para provocar y reducir el craving de los pacientes. 8. Este tipo de estudios necesita ser completado con otros que en un paso ms e incorporen esta herramienta dentro de programas de intervencin evaluando su eficacia empricamente. La RV puede ser atractiva para adolescentes y adultos jvenes q generalmente no asisten al tto Una lnea de trabajo importante: trata de identificar combinacin entre caractersticas del paciente y factor del tto q aumentan la eficacia d los programasadecuacin paciente-tto (patient treatment matching) tratan de buscar la combinacin ideone entre ambos hay q desarrollar pautas validas y tiles xra asignar paciente al programa mas adaptados a sus caractersticas y necesidades se subraya la heterogeneidad clnica entre los drogodependientes, q requerir el desarrollo de ttos especializados xra subgrupos de pacientes con necesidades diferentes incluirn casos en los q coexiste problema drogas con otro ttr psicopatolgico 2 de los ppis de tto efectivo del NIDA hacen referencia a atender a la variabilidad psicolgica(no hay 1 tto nico eficaz xra t2 ind// ind con problemas drogas y otro ttr mental coexistente debe tener tto para ambos de modo integrado)

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 Las variables que afectan a este tipo de ttos no parecen fciles de detectar; en el tto (setting, naturaleza, cualidad del terapeuta) individuo (caract del patrn comportamental, tt psicopatolgico asociado,prob medico social y legal) El ajuste del tto a caract individuales puede deberse a cond legales medicas y sociales del paciente xra atender a los aspectos perifricos y no centrales a la modificacin del ttr adictivo Puede haber un tto en contexto cerrado, x imperativo legal, hospitalario x necesidad de control de consecuencia medica de consumo o comunitarios para satisfacer necesidad bsica de alojamnto o manutencin; pero sern las VV psicolgicas las q aconsejaran el tipo y forma del tto dirigido a cambiar el patrn de conducta adictivo en cada individuo Se ha comenzado a decir la utilidad de evaluacin neuropsicologica de pacientes en eleccin y adaptacin del tto y tb en comprensin de caractersticas clnicas centrales en ttr adictivo La evaluacin neruropiscologica puede constituir un pronstico importante El deterioro de funcin cog se ha asociado (en rehabilitacin de pacientes adictos) a un menos de finalizacin de tto y a mayor ndice de recadas Varios estudios han puesto d manifiesto la imxt del estado neuropsicologico sobre los ndices de retencin en los programas de tto La inclusin de esta como una herramenieta adicional en la evaluacin pretratamiento podra ayudar a detectar pacientes con mas riesgo de abandono o recada, lo q facilitara la eleccin y adecuacin del tto a cada caso particular y la identificacin de factores de riesgo asociados a un peor pronostico El desarrollo de Inter. psicolgica eficaz para tto de abuso y o dep de cannabis es especialmente importante, x la alta prevalencia de este problema y las limitadas opciones de abordaje Los TCC (prev de recadas, habilidades de afrontamiento y tcnicas motivacionales) han mostrado ser eficaces en algunos ensayos clnicos. Pero la tasa de recada sugiere q muxos pacientes no obtienen rtados + a l/p ( x ello ste mbito de investigacin sigue siendo una prioridad) Estudios recientes muestran que el uso de incentivos+TCC puede ser una opcin efectiva Se requiere investigacin xra desarrollo e implantacin de Inter. Conductuales eficaces con jvenes y adolescentes con problemas de uso de drogas 5. Hay una carencia general de instrumentos apropiados de deteccin precoz y evaluacin comprehensiva adaptados a las necesidades de los jvenes esto recorta la cap del terapeuta xra disear y planificar Inter. Apropiadas

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6. Estas Inter. No disponen aun d validacin emprica suficiente xra det cual es el comp activo ms eficaz y lnea de Inter. Mas adecuada 7. X ello se requerie crear o adaptar instrumentos necesarios y evaluar diferentes enfoques tericos desarrollados hasta ahora. 8. Debera desarrollarse tto especficos para jvenes (normalmente policonsumidores combinacin alcohol y cannabis es la mas frecuente) q atendieran a las necesidades concretas de esta poblacin 9. Barrera xra la aplicabilidad y diseminacin de Inter. Psicolgica (sobretodo MC basado en uso de incentivos) es relativo alto coste y dificultad de aplicacin en contexto comunitario Pese a esto pocos estudios han analizado esta VV de modo sistemtico Los pocos trabajos han mostrado q las tcnicas psicolgicas y en particular MC son altamente eficientes Pero hay que realizar mas estudios q traten de establecer la eficiencia (coste/beneficio) de los diferentes programas q han demostrado cierta eficacia

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TEMA 4: JUEGO PATOLGICO

1. INTRODUCCIN:

La Vida ha de tener alicientes. Las sociedades modernas facilitan cada vez ms y ms variados, en especial en las actividades denominadas de ocio. Sin duda jugar a juegos de azar es una de esas alternativas. Sus alicientes son mltiples: por un lado quiz lo ms importante, la posibilidad de ganar un premio, por otro afrontar situaciones de excitacin, incertidumbre o riesgo, o compartir momentos de interaccin social con los amigos. El l juego ha estado presente en todas las pocas y culturas. A la vez que desarrollaban los juegos de azar se constataba la presencia de consecuencias adversas asociadas a stos y los intentos por parte de las autoridades de controlarlos a fin de evitar sus efectos negativos. Las prohibiciones de los juegos de azar tambin han sido una constante en los intentos de control, por parte de las autoridades, de los efectos negativos del juego. En Espaa hasta 1977 no se legalizan la mayora de los juegos de azar, aunque ya era legal jugar a la lotera, quinielas de ftbol, o al cupn de la ONCE. Actualmente la mayora de los pases democrticos tienen leyes que legalizan y regulan los juegos de azar. Poco despus de esta legalizacin comienza la preocupacin por los importantes efectos negativos que aparecen asociados al juego. Dos hitos en esta direccin son la consideracin en 1980 del juego como un trastorno psicopatolgico por el DSM-III y la aparicin en 1985 de la primera revista cientfica dedicada especficamente a los problemas asociados al juego. Tambin es relevante el desarrollo de un creciente inters acerca del juego patolgico y sus consecuencias negativas, por parte de los profesionales de la salud (psiclogos, mdicos, etc.), por otros profesionales (socilogos, economistas y juristas) e incluso por los polticos y gobernantes. En Espaa la preocupacin por los efectos negativos asociados al juego no ha aparecido hasta mediados de los aos noventa del siglo pasado, unos aos despus de su legalizacin en 1997. Como en otros pases, pocos aos despus de su legalizacin han comenzado a aflorar los problemas asociados al juego y su consiguiente alarma social, sin embargo han tenido poco eco en las instancias gubernamentales de Espaa, de forma que no se ha facilitado una atencin especfica ni apenas se dispone de recursos institucionales al respecto. En resumen, con la legalizacin de los juegos de azar en la mayor parte de los pases del mundo, cada vez ms personas jugarn a los juegos de azar y cada vez ms personas desarrollarn problemas con los mismos. 2. CARACTERIZACIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA

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2.1 Caracterizacin del juego patolgico y tipos de jugadores La diferencia entre el juego ldico, el juego problemtico y el juego patolgico no siempre est clara ni es precisa. A veces se ha sealado que la diferencia estriba en la capacidad de la persona para controlar de forma voluntaria su implicacin en el juego, para dejar de jugar cuando lo desee. Pero este criterio no es fcil de aplicar ni establecer diferencias claras. La percepcin de la persona sobre su propia capacidad para dejar de jugar cuando lo desee puede estar alterada en muchos casos, en especial en los jugadores patolgicos. La alarma social salta, en especial, cuando el jugador pierde mucho dinero, se arruina y arruina a su familia. Pero la realidad es mucho peor, con independencia de que un jugador patolgico pierda o no dinero, el jugador pierde la vida. La implicacin excesiva en el juego le puede llevar al abandono de aspectos muy relevantes de su vida, tanto personales (aseo, normas de accin, engaos), como familiares (desatender a sus hijos, pareja), laborales o sociales (engaos o sablazos a sus amigos, aislamiento social),. Es decir: el problema ms importante es perder todo lo relevante a su vida como consecuencia del juego, con independencia de que pierda o no dinero. La caracterizacin respecto al juego y juego patolgico, segn Ochoa y Labrador sera:

-Jugador social o controlado: Juega ocasionalmente, por entretenimiento, satisfaccin o interaccin social. Control total sobre la conducta. -Jugador problema: Juega de forma frecuente o diaria, con gasto habitual de dinero que, a veces, le acarrea problemas. Tiene menos control. Con alto riesgo de convertirse en patolgico. -Jugador patolgico: Dependencia emocional y prdida de control con respecto al juego que le impide resistir el impulso a jugar. Sus conductas alteran el funcionamiento cotidiano y entorpecen o anulan los objetivos personales, familiares o sociales. Tiene una necesidad subjetiva de jugar para recuperar el dinero perdido.
Estas categoras de jugadores deben entenderse como puntos de corte en un continuo en las conductas de juego. La evolucin a lo largo de este continuo, desde el juego ldico hasta el patolgico, ha sido caracterizada por Lesieur en cuatro fases: Fase 1: Acercamiento al juego como diversin o pasar el rato, incluso con objetivo de ganar dinero, siendo relevante este momento por su implicacin, cantidad de reforzamiento, etc.

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Fase 2: Un reforzamiento importante le puede llevar a jugar frecuente y sistemticamente. Especial relevancia la excitacin consecuente al riesgo. Pero esto le lleva a tener prdidas. Fase 3: Tras acumular prdidas importantes, el juego se convierte en el nico recurso para recuperar el dinero perdido. Especial relevancia la presencia de pensamientos errneos o sesgos cognitivos, pues slo si se piensa que se puede predecir o controlar el juego tiene sentido jugar para recuperar las prdidas. Fase 4: La realidad no cambia. Se juega cada vez ms y se pierde cada vez ms. Esto le lleva a una espiral de apuestas mayores, con la consiguiente desorganizacin vital. Ya sin salida.

2.2. Clasificacin y caracterizacin del juego patolgico Hasta 1980 no se considera de forma oficial el Juego Patolgico como trastorno mental. En este ao aparece por primera vez en el DSM-III incluido en la categora de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Se define al jugador patolgico como un individuo que se va haciendo crnica y progresivamente incapaz de resistir los impulsos de jugar y cuyo juego pone en un serio aprieto, altera o lesiona, los objetivos familiares, personales y vocacionales. Su inclusin en esta categora est justificada por tres rasgos caractersticos: a) Incapacidad reconocida para resistir el impulso de jugar b) Incremento de la tensin fsica y psicolgica que precede al enganche en la actividad del juego c) Nivel pronunciado de placer asociado al alivio de la tensin alcanzada a travs de la implicacin activa en la conducta de juego. Esta inclusin en la categora de residual de los trastornos del control de los impulsos se mantiene hoy, aunque se han modificado los criterios diagnsticos. El cambio fundamental se produce en el DSM-IV en el que se establecen criterios para su diagnstico que se aproximan ms a los criterios utilizados para el diagnstico de dependencia de sustancias. La versin ms actual, el DSM-IV-TR mantiene los mismos criterios del DSM-IV para el diagnstico del Juego Patolgico que son: A) Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente. B) El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio manaco. Por su parte, la OMS establece el diagnstico de ludopata, que incluye entre los trastornos de los hbitos y del control de los impulsos. Se sealan cuatro criterios para su diagnstico: 1- Tres o ms episodios de juego sobre un perodo de al menos un ao. 2- Continuacin de estos episodios a pesar del malestar emocional personal y la interferencia con el funcionamiento personal en la vida diaria.

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3- Incapacidad para controlar las urgencias a jugar combinando con una incapacidad de parar. 4- Preocupacin mental con el juego o las circunstancias que lo rodean. 2.3. Epidemiologa Desde los primeros momentos, tras la inclusin del juego patolgico en el DSM-III, se han sealado cifras de prevalencia de entre 1-2% en el caso de jugadores patolgicos y entre el 3-4% entre los jugadores problema, aunque con variaciones importantes segn pases y estudios. Se han considerado ms relevantes los estudios que utilizan el SOGS, de Lesieur y Blume como cuestionario de cribado para detectar este problema; basado en el DSM-III, pero no establece diferencias entre la prevalencia vital y la prevalencia ms reciente. Tambin han sido frecuentes el nmero elevado de falsos positivos y una sobreestimacin de las cifras de juego patolgico. El desarrollo ms reciente es el NODS, cuestionario que puede usarse de cribado para identificar la presencia de jugadores patolgicos. Basado en los criterios de DSM-IV y DSM-IV-TR, que distingue la prevalencia vital del ltimo ao, ha supuesto un cambio importante en las cifras epidemiolgicas. En Espaa se han llevado a cabo estudios epidemiolgicos utilizando el NODS. (Trabajos de Becoa). Segn estos estudios los resultados obtenidos sealan : Todos los casos de jugadores patolgicos, problema y de riesgo (del estudio) son hombres, sin ninguna mujer. En menores: Cifras de prevalencia que, al menos duplicaban las de los adultos. De todos modos, hay pocos estudios al respecto debido a la falta de inters o dedicacin por parte de las instituciones gubernamentales. 3. FACTORES IMPLICADOS EN EL JUEGO PATOLGICO 3.1. Factores sociodemogrficos: Son los primeros considerados. Con escasa relevancia para el desarrollo del problema:

-Edad y sexo: cierta predileccin por distintos tipos de juego segn la edad y sexo de los jugadores. Personas de ms edad: lotera; Adolescentes: juegos recreativos; mujeres: bingo. -Nivel socioeconmico: Los juegos como los de casino se atribuyen a personas con un cierto nivel socioeconmico superior. -Precedentes familiares: Crecer en una familia de jugadores Aceptacin social del juego: Mus, lotera de navidad, etc. -Contexto histrico-Cultural y Legislacin: Aunque no es imprescindible que el juego est legalizado, la legislacin facilita su accesibilidad.

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3.2. Factores personales: -Factores de personalidad: Estrategia poco eficaz para buscar explicacin a la conducta de juego. -Factores biolgicos: a) Hiptesis Dopaminrgica: Al ser una adicin, en ella hay dficit de dopamina o en los receptores como el DRD2 o DRD4 lo que provoca reduccin en sensaciones de gratificacin. b) Hiptesis Serotoninrgica: Dficit en la secrecin de serotonina (No hay control de impulsos). c) Hiptesis Noradrenrgica: Elevados niveles de noradrenalina. En los ludpatas el nivel de activacin, regulado por el sistema Noradrenrgico, estara disminuido y el juego sera un estmulo capaz de producir la activacin que necesitan. d) Otras hiptesis neurobiolgicas: La hiptesis opioide, segn la cual el juego patolgico se debera a una sobreproduccin de opioides endgenos (endorfinas) No hay resultados consistentes ni concluyentes en las investigaciones. 3.3. Caractersticas del juego Accesibilidad. Es el factor ms relevante Poder adictivo. Adems de la accesibilidad, permite apuestas bajas, jugar de forma continuada y reiterada, obtencin de premio indirecto

3.4. Procesos de Condicionamiento Operante La conducta de juego es un tpico ejemplo de conducta operante controlada por programas de reforzamiento intermitente (razn variable). Produce altas tasas de emisin y elevada resistencia a la extincin. Otros reforzadores importantes: Alteraciones en el nivel de activacin o atencin social. En distintos momentos del desarrollo de la conducta de juego pueden operar distintos procesos operantes: En los primeros momentos, durante el desarrollo y en el mantenimiento de la conducta opera el reforzamiento positivo. Posteriormente el reforzamiento negativo (evitar un estado desagradable de deterioro econmico y ansiedad por haber perdido). 3.5. Mecanismo de ejecucin conductual

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Segn la propuesta de McConaghy y cols. Cuando una conducta se convierte en habitual, el sistema nervioso construye una estructura o camino neural que comienza desde el estmulo que la inicia hasta la ejecucin final de esta conducta. Esta estructura se activara ante la presencia de los estmulos que provocaron la realizacin de la conducta en ocasiones anteriores, o cuando la persona piensa llevarla a cabo. Si ante la presencia de estos estmulos la conducta no se inicia o no se completa, esta estructura provoca un incremento de la activacin, percibida como una tensin subjetiva desagradable que fuerza al sujeto a completar la conducta (jugar), incluso cuando no desee hacerlo. Este mecanismo estara subyaciendo a las conductas de juego compulsivo y no controlable en los jugadores patolgicos. 3.6. Nivel de activacin Su estructura emprica no permite asegurar el valor de la activacin en el desarrollo y mantenimiento de la conducta de juego. No hay datos suficientes. En los trabajos desarrollados por el equipo en la universidad Complutense: a) Los jugadores patolgicos aumentan su nivel de activacin mientras juegan. b) Este incremento es similar entre jugadores patolgicos y personas sin problemas de juego. c) Los cambios en estos incrementos de los niveles de activacin desde el pre al postratamiento, en las medidas psicofisiolgicas no son significativas. d) No aparecen diferencias en los incrementos de activacin durante el juego entre los jugadores despus del tratamiento y las personas sin problemas de juego en las medidas psicofisiolgicas. e) En ningn tipo de medida el xito del Tto. Parece acompaarse de cambios diferentes en niveles de activacin que en fracaso o recada. Tras analizar estos trabajos, Labrador y Rubio llegan a la conclusin de que lo ms adecuado es abandonar es estudio de la activacin asociada al juego:
A la luz de los resultados parece la alternativa ms aconsejable orientar los esfuerzos en el estudio del juego patolgico en otras direcciones. Desde un punto de vista terico es difcil que cambios tan toscos como las alteraciones de la TC, la RDE, u otros ndices psicofisiolgicos similares, que simplemente reflejan una menos o mayor activacin simptica general, puedan precisar aspectos tan concretos como el por qu en un determinado momento una persona se acerca al juego, por qu despus de acercarse y con independencia de otros aspectos sigue o no jugando, y por qu posteriormente, cuando su vida est completamente destrozada sigue jugando o decide dejarlo.

3.7. Pensamientos irracionales o sesgos cognitivos La explicacin ms plausible de por qu una persona juega de forma reiterada es porque tiene ciertos pensamientos irracionales (sesgos o errores cognitivos) en relacin con el juego. Slo si una persona considera que puede predecir o controlar los resultados del juego, parece lgico que juegue, incluso que arriesgue cantidades

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importantes de dinero, confiando que, finalmente, va a conseguir dinero. Pero la realidad es que los juegos de azar no son predecibles ni controlables. Sesgos Cognitivos ms frecuentes en el juego: - Ilusin de control: Creencia en que el resultado del juego depende ms de la actuacin propia que del azar. - Prediccin de resultados: El jugador piensa que puede predecir el resultado del juego - Azar como proceso autocorrectivo: Se piensa que el azar es un proceso que se corrige en el que una desviacin en cierta direccin lleva a una desviacin en la direccin opuesta. - Suerte como responsable de los resultados: Aspecto no definido que se considera un factor que determina los resultados del juego. - Sesgo de las explicaciones post-hoc: Tras la realizacin de la jugada, aunque los resultados vayan en contra de sus predicciones, el jugador lo interpreta de forma que cree que realmente predijo el resultado. - Atribucin flexible: Tendencia a atribuir los xitos a las habilidades propias. - Perder por poco: El jugador considera que ha estado cerca de ganar por la supuesta proximidad del resultado a su pocin. - Correlacin ilusoria y supersticiones: Se considera que variables que no tienen relacin, estn relacionadas (iba de rojo el da que gan). - Fijacin en las frecuencias absolutas: Tener en cuenta la frecuencia absoluta(n de veces que ha ganado), sin considerar la frecuencia relativa (% de jugadas que ha ganado). - Heurstico de disponibilidad: La facilidad con la que un evento puede ser rescatado de la memoria afecta a la probabilidad considerada a la hora de establecer los juicios (jaleo con los ganadores de la lotera o estruendo de mquinas tragaperras) - (Personificacin de la mquina: Atribucin de cualidades humanas a la mquina (intenciones o sentimientos) Se han desarrollado un nmero considerable de investigaciones encaminadas a identificar la presencia de distorsiones cognitivas en los jugadores patolgicos. Esta presencia de distorsiones se ha constatado utilizando dos tipos de procedimientos: a) Observacin de las verbalizaciones de los jugadores durante el juego (mtodo de pensar en voz alta) b) Autoinformes retrospectivos. Encontrando que: a) Los jugadores patolgicos tienen un elevado porcentaje de pensamientos irracionales durante el juego, al respecto de las estrategias para ganar b) Este porcentaje de pensamientos irracionales es significativamente superior al de las personas sin problemas de juego.

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c) El tipo de errores o sesgos cognitivos de juegos patolgicos y personas sin problemas de juego, es diferente. Entre los jugadores patolgicos predominan: azar como proceso autocorrectivo, predicciones y personificacin de la mquina. Entre las personas sin problemas de juego: ilusin de control, creencia en la suerte y fijacin en secuencias absolutas. Resumen: En el desarrollo y mantenimiento de la conducta de juego patolgico es determinante la presencia de sesgos o distorsiones cognitivas. Pero no son exclusivos de los jugadores. Todas las personas tienen sesgos cognitivos respecto al juego, lo que los distingue de los no jugadores es que tienen ms sesgos y algunos sesgos especiales. Es decir, slo los que tienen determinados tipos de sesgos y de determinada intensidad parecen propensos al desarrollo de problemas de juego. 4. MODELOS EXPLICATIVOS 4.1. Tipos de modelos explicativos

a) Modelos psicolgicos: Se centran fundamentalmente en el jugador, sus anomalas, carencias, activacin fisiolgica, cognicin, sensaciones y emociones. Segn estos modelos, el juego de se debera a las distintas caractersticas del jugador: Teora de Jacobs: Estado de estrs crnico Teora de la reversin de Brown: Bsqueda del nivel ptimo de arousal Teora de McCormick y Ramrez: Estado de depresin crnico Teora de Dickerson y Adock: El juego se mantiene por la activacin modulada por el estado de nimo e ilusin de control. Teora de Sharpe y Tarner: Sesgos cognitivos y activacin fisiolgica b) Modelos Psicosociolgicos: Adems de tener en cuenta las circunstancias de cada jugador, consideran tambin su ambiente. Modelo de Abt, McGurrin y Smith: Los macro y microniveles de la realidad del jugador. Teora de la Accin Razonada(Cummings y Corney): La intencin de jugar Teora Ocean y Smith: El local de juego vs. la sociedad exterior. Teora de Walters: El estilo de vida. c) Modelos Biopsicosociales: Consideran una perspectiva ms integral, aadiendo a los del grupo (b) incorporando los desarrollos y resultados hallazgos obtenidos en distintas disciplinas. Son los ms amplios y los que aportan explicaciones ms completas y los ms actuales.

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Modelo de Blazczynski y Nower: Formas de progresin del juego patolgico. Seala tres formas: 1) por condicionamiento conductual, 2) Por vulnerabilidad emocional, 3) Impulsos antisociales.

4.2.Modelo de Sharpe (2002). Una perspectiva Biopsicosocial Este modelo considera los siguientes factores: Vulnerabilidad gentica: Posibles alteraciones en los sistemas dopaminrgicos, noradrenrgicos y serotoninrgicos Vulnerabilidad psicolgica: Dficit de habilidades en solucin de problemas. Son determinantes los aspectos educativos y de su entorno habitual. Oportunidades de juego Obtencin de premios al comienzo de la historia de juego La interaccin de las oportunidades y experiencias de juego y la obtencin de premios al inicio, tiene especial relevancia para el desarrollo de diferentes sesgos cognitivos: ilusin de control, fijarse en ganancias absolutas, suerte Habilidades de afrontamiento: Estaran las necesarias para: Controlar la activacin autonmica, rechazar o cuestionar los pensamientos irracionales, aplazar la toma de decisin y utilizar estrategias de solucin de problemas o demorar el reforzamiento. Un dficit en habilidades de afrontamiento sera un factor de predisposicin al juego. Si para la adquisicin de la conducta de juego es determinante la oportunidad de jugar y presencia de reforzadores (econmicos y de activacin) en los momentos iniciales del juego, para su mantenimiento sern de especial relevancia la presencia de pensamientos irracionales y elevada activacin, junto con la falta de conductas de afrontamiento. 5. EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS DE JUEGO El proceso de evaluacin del juego patolgico tiene unas caractersticas especiales. La primera y ms importante es la estrategia de habitual de los jugadores de ocultar su problema. Con frecuencia acude al tratamiento como muestra de buena voluntad para con sus allegados, ms movido por la posibilidad de conseguir algo de stos, que con el objetivo de cambiar. En el juego, esta conducta de ocultacin de la verdad, en especial a su problema de juego, es comn a lo que sucede en otras adicciones, pero en el caso del juego, al ser una adiccin sin sustancia, la impunidad es mayor. No se dispone de una prueba,

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como los anlisis de orina, sangre o aliento, que permita identificar si se ha dado o no la conducta. Por ello, hay que ser muy precavidos, incluso desconfiados por norma, a la hora de dar validez a la informacin aportada por el jugador, intentando en todos los casos, contrastarla de forma sistemtica y continuada, y eso, a lo largo de todas las fases del tratamiento y/o seguimiento. El Engao y la ocultacin (a su entorno) en el propio jugador y en su entorno suele ser lo habitual, lo que supone un gran obstculo para la recogida de informacin, tanto durante la evaluacin como a lo largo del Tto. Y seguimiento. 5.1.reas a evaluar Hay cuatro reas fundamentales: 1. Identificacin y evaluacin de las conductas de juego patolgico : Implica varios aspectos, el primero es detectar e identificar la existencia de un problema de juego. Despus, identificar los componentes de la conducta: a) Patrn de conducta de juego (a qu juego juega, frecuencia, duracin) b) Conductas fisiolgicas y motoras. Respuestas cognitivas c) Variables de origen y mantenimiento. Anlisis del desarrollo y evolucin de las conductas de juego. Cmo se iniciaron d) La funcin del juego en la vida del jugador. Qu espera conseguir con el juego, para qu lo utiliza e) Estrategias o habilidades desarrolladas para el control del juego. Apoyo social real y percibido. Recursos disponibles. 2. Consecuencias y efectos del juego en el jugador : Analizar hasta qu punto e jal jugador, a su vida. Evaluacin de aspectos econmicos (deudas pendientes). Presencia de problemas psicopatolgicos. Es elevada la comorbilidad con otras adicciones: tabaco, alcohol y otras sustancias. 3. Consecuencias y efectos del juego en el entorno del jugador (familiar, social y laboral), apoyo social percibido. 4. Motivacin para el cambio y satisfaccin con el tratamiento 5.2. Instrumentos de evaluacin - Entrevista Conductual Semiestructurada - Cuestionarios para identificar y caracterizar el juego patolgico. Cuestionario de juego patolgico de South Oaks (SOGS) Cuestionario Norc DSM-IV Screen ( NODS) el mejor actualmente y el ms utilizado.

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Cuestionario breve de juego patolgico CBJP Instrumentos para evaluar aspectos especficos relacionados con el juego - Instrumentos de Pensamientos sobre el juego (sesgos cognitivos) - Cuestionario de evaluacin de variables dependientes del juego - Inventario de Pensamiento sobre el juego (Echebura): para evaluar distorsiones cognitivas sobre el juego - Autorregistros - Procedimiento de pensar en voz alta durante el juego - Registros psicofisiolgicos

6. INTERVENCIN EN PROBLEMAS DE JUEGO PATOLGICO 6.1. Objetivo teraputico: Abstinencia completa versus juego controladoEn qu casos podra ser ms interesante un objetivo u otro: A) Abstinencia completa: - Demandan este objetivo y consideran necesario no volver a jugar - Debido a su dilatada historia, hay fuerte asociacin de los EE del juego, de forma que su presencia provoca elevadas respuestas cognitivas y fisiolgicas. - Tiene sesgos cognitivos importantes, en especial sobre poder controlar el juego. - El juego episdico podra activar o generar nuevamente losa vnculos, dificultando el control del impulso y de los pensamientos errneos. - Las relaciones familiares, laborales y sociales estn muy deterioradas B) Juego controlado: Rechazan el Tto. Dirigido a la abstinencia total, o su motivacin es bajaSu historia de juego es corta y tiene menor deterioro general Han conseguido estar un tiempo sin jugar No han causado serios deterioros a la familia y/o a su entorno

6.1.2. Tratamiento individual versus Tratamiento en grupo Habitualmente se considera que el Tto. del juego patolgico ha de ser individual, aunque est por demostrar que sea ms eficaz que el Tto. Grupal. Se alude a las caractersticas especficas de cada jugador. No obstante, existen razones para pensar que el trabajo en grupo podra alcanzar resultados que, sumados a los menores costes, le hagan ms eficiente.

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Ventajas del Tratamiento en grupo: 1. Pertenecer a un grupo con un problema comn: Reduce la sensacin de soledad y aislamiento al iniciar el Tto., por lo que mejora la motivacin y adherencia. Hay tambin menor probabilidad de engao y autoengao. Facilita la comunicacin de los problemas y la bsqueda de soluciones y apoyo social. Se realiza el aprendizaje vicario. 2. El trabajo en grupo facilitara: La identificacin y reestructuracin de los sesgos cognitivos. Identificar y desenmascarar los mecanismos de autoengao del jugador. 3. Ayuda a desarrollar una nueva red social que facilita conductas alternativas al juego. 4. Reduce costos. Contraindicaciones: - El trabajo con el jugador no puede ser tan especfico - Algunos pacientes tengan dificultades en exponer sus problemas. 6.2. Evolucin histrica del tratamiento del juego Al inicio, al no existir modelos explicativos, se asoci a otros trastornos, como a las adicciones, en especial al alcoholismo y al trastorno obsesivo-compulsivo. En estos primeros momentos se utiliza la estrategia de probar alguno de los diversos tratamientos disponibles para ver si resultan eficaces. A medida que se desarrolla una investigacin ms completa y se van identificando las variables relevantes del problema, se pone de relieve la complejidad del problema del juego patolgico: distorsiones cognitivas, alteraciones de la activacin fisiolgica, modificacin de las conductas en el mbito familiar, social, laboral. Los procedimientos de intervencin empiezan a hacerse ms complejos. La ltima fase se caracteriza por el desarrollo de programas de intervencin estndares pero a la vez flexibles, de modo que puedan ajustarse a cada caso, segn las caractersticas de cada persona. Se observa la aparicin de programas autoaplicados y preventivos En la actualidad, el Tto. Del juego patolgico parece haber superado las dos primeras fases, estando a caballo entre las dos ltimas. 6.3. Tratamientos

6.3.1.Grupos de autoayuda: Jugadores Annimos. stos consideran el J.P. como una enfermedad crnica progresiva que puede ser detenida pero no curada. Organizan reuniones grupales semanales

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6.3.2. Terapia farmacolgica: Se tratan de justificar por la supuesta existencia de un trastorno orgnico subyacente. Sus resultados generan muchas dudas. A veces se aplican junto a psicoterapia, lo que no permite distinguir los efectos especficos del frmaco. 6.3.3. Tcnicas aversivas: Se han utilizado slo de forma anecdtica. Su uso es muy raro (sensibilizacin encubierta) 6.3.4. Desensibilizacin imaginaria y relajacin: McConaghy ha utilizado la D.S.I.. Seala un 66% de mejora a los cinco aos, destacando la razn coste-eficacia. Sin embargo, estos Ttos. Presentan altos porcentajes de abandonos. Estas tcnicas pueden ser adecuadas para reducir la ansiedad y/o activacin relacionadas con la conducta de juego, pero necesita ser complementada con otros Ttos. P.ej. Tcnica de exposicin. 6.3.5. Tcnica de exposicin: Si se expone a una persona a la situacin de juego, en condiciones que no faciliten realizarlo, sta puede aprender a emitir conductas alternativas y llegar a controlar la conducta de juego. 6.3.6. Tcnica de control de estmulos: objetivo: Controlar los estmulos que provocan o favorecen la conducta de juego; para ello se centra en anular o reducir los estmulos asociados al juego (evitar rutas de juego, no llevar dinero encima, no utilizar tarjetas de crdito). Esta tcnica se utiliza de forma estricta en los momentos iniciales para evitar la recada en el juego, pero conforme el jugador desarrolla habilidades de afrontamiento ms eficaces, se reduce progresivamente el control estimular. Es eficaz para controlar slo algunos aspectos de la conducta de juego por lo que no tiene sentido su utilizacin en solitario. 6.3.7. Terapia Cognitiva: Terapia de Reestructuracin Cognitiva, Terapia Racional Emotiva y Terapia de Beck. Tambin la Tcnica de solucin de problemas. 1- Identificar lo que es un juego controlado por el azar 2- Identificar los pensamientos irracionales respecto al juego. 3- Sustituir los pensamientos irracionales por otros ms racionales. 4- Hacer un abordaje ms general de los objetivos vitales del paciente y su forma de vida, intentando el desarrollo de habilidad para una mejor integracin social. 6.3.8. Tcnicas de autocontrol: Permiten que el jugador aprenda a controlar su conducta de juego, incluso vuelva a jugar pero de forma controlada
6.4. Programas de intervencin

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6.4.1. Programas de intervencin en rgimen de internamiento

Estos programas sealan eficacias, al ao de seguimiento de alrededor del 50%, (abstinencia completa). Pero en general, presentan problemas metodolgicos. Adems, en muchos casos los pacientes presentan problemas de adiccin mltiples, no siendo necesariamente la ms importante el juego y, dado que los costes son muy elevados, su eficiencia se revela escasa. No parecen en la realidad los procedimientos de eleccin.

6.4.2. Programas de intervencin en rgimen ambulatorio 6.4.2.1. Programa de Ladouceur y colaboradores: Programa de amplio espectro que aborda diferentes conductas y problemas del jugador patolgico, si bien se centra en los aspectos cognitivos del problema. El Tto. Se realiza el laboratorio experimental en el que se han ubicado mquinas recreativas y algunas mesas de juego de casino. Objetivo: Modificar y controlar las distorsiones cognitivas para que el jugador pierda todo el inters por el juego. Tcnicas y fases: A) Reestructuracin Cognitiva: - Anlisis de los hbitos de juego - Informacin sobre el juego - Explicacin de la nocin de irracionalidad - Identificacin de pensamientos irracionales - Comprensin de la nocin de irracionalidad - Correccin cognitiva - Tareas para casa
B) Tcnicas Complementarias: - Solucin de problemas - Entrenamiento en habilidades sociales C) Prevencin de recadas:

6.4.2.2. Programa de Echebura y Bez

Combina formatos individual y grupal. Objetivo: Abstinencia completa. Aplicado fundamentalmente a jugadores de mquinas recreativas. Consta de dos componentes principales: Control de estmulos y la exposicin en vivo con prevencin de respuesta y Terapia de grupo Cognitivo Conductual.

A) Control de estmulos y exposicin en vivo con prevencin de respuesta

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Objetivo: Que el jugador se exponga a las condiciones que le inducen a jugar pero que sepa resistirse. A la vez se establece un control estimular sobre el dinero y os circuitos peligrosos. Consta de 6 sesiones: - Primera sesin: Control externo (por parte del coterapeuta) de todos los estmulos que le inciten al juego. Conforme el jugador desarrolla habilidades de autocontrol se procede a la reduccin progresiva del control externo. - Segunda sesin: Exposicin gradual en vivo con prevencin de respuesta, con el objetivo de reducir y/o eliminar el valor de determinados estmulos para provocar la conducta de juego y facilitar el desarrollo de respuestas alternativas y la posibilidad de generar expectativas de autocontrol y autoeficacia. - A partir de la tercera sesin se comienza con el desarrollo de alternativas gratificantes. Finalmente se trabaja en la prevencin de recadas mediante la explicacin de los fenmenos de cada y recada, tcnicas para su prevencin y la concepcin de la cada/recada como un proceso de extincin de conductas. B) Terapia de Grupo Cognitivo Conductual Se lleva a cabo de forma simultnea con la anterior. Objetivo: Identificar y modificar pensamientos irracionales de los jugadores respecto al juego y desarrollar conductas incompatibles con la conducta de jugar. Se sealan ventajas importantes en la modificacin de los pensamientos irracionales en grupo, pues es ms fcil identificarlos y desenmascararlos con la ayuda del grupo. Los resultados obtenidos sealan mejores resultados cuando se utilizan las dos partes fundamentales de forma separada que conjunta.

6.4.2.3. Programa de Labrador y Fernndez-Alba

Objetivo: Abstinencia del juego. Cese de la conducta de juego. Especialmente dirigido a jugadores de mquinas recreativas. Consta de 8 sesiones de aplicacin individual o grupal. Se centra fundamentalmente en el control de la activacin y la presencia de pensamientos irracionales sobre el juego. Los mdulos centrales seran: Control estimular Autoexposicin gradual en vivo con prevencin de respuesta Reestructuracin Cognitiva y prevencin de recadas

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Pueden ir acompaados por el establecimiento de conductas alternativas al juego y/o de tcnicas de solucin de problemas.

Organizacin de las sesiones: - 1 sesin: Psicoeducacin sobre el juego. Motivacin a incorporarse al programa. Incorporacin de un coterapeuta y control estimular dinero y rutas de juego. - 2 sesin: Mantener el control estimular. Inicio de Autoexposicin con prevencin de respuesta. - Reestructuracin Cognitiva. - 4 sesin: Progresar en control estimular. Continuar con exposicin. Avanzar en Reestructuracin Cognitiva y solucin de problemas (fases 1 y 2). - 5 sesin: Progresar en control estimular. Continuar con exposicin. Avanzar en reestructuracin cognitiva y solucin de problemas. - 6 sesin: Continuar exposicin. Reestructuracin Cognitiva (correccin del propio jugador). Control de actividades alternativas. Solucin de problemas. - 7 y 8 sesiones: Prevencin de recadas. Resultados: 55% de xito (abstinencia completa) en el seguimiento a un ao en el grupo que aplic el programa tal y como se ha expuesto, con resultado mucho ms pobre si se aplicaban las terapias en solitario. En un trabajo posterior ampliado a nueve sesiones, tanto de forma individual como en grupo, se obtuvo una abstinencia completa al final del tratamiento en el 65% delos jugadores con el Tto. Individual y 85% con Tto. En grupo. En el seguimiento a 1 ao, el % de abstinencia completa fue el mismo para el Tto. Individual como para el Tto en grupo: 55%.

6.4.3. Programas autoaplicados

Fernndez Montalbo y Echebura han elaborado un programa de autoayuda con el objetivo de abstinencia completa. Breve, 5 semanas, autoaplicable. Comienza con un control estimular exhaustivo que luego se va debilitando. Se incorpora de forma gradual la exposicin, primero con coterapeuta, despus solo. Tambin se ponen en marcha conductas y actividades alternativas al juego y el autorrefuerzo continuado para los logros alcanzados. La ltima parte se dedica a la prevencin de recadas, en la que se incorporan aspectos como la identificacin de pensamientos errneos sobre los efectos del juego. Tambin se incluyen tcnicas de relajacin, de solucin de problemas y afrontamiento de la presin social.

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Finalmente se sealan estrategias para hacer frente y mantener posibles recadas. El programa es sencillo, claro y realizable.

6.4.4. Programas de prevencin de juego patolgico

(Secades y Villa). Objetivo de la prevencin primaria: impedir la aparicin de problemas de juego promoviendo hbitos y actividades saludables. Dos vas complementarias bsicas en la prevencin primaria del J.P. en adolescentes y jvenes: a) Desarrollo de medidas legislativas : Dirigidas a controlar la oferta de juego (oferta, disponibilidad y accesibilidad) b) Intervenciones educativas: Implica informar sobre el juego y sus problemas, pero tambin desarrollar actitudes y estilos de vida alternativos e incompatibles con el juego problemtico; entre ellas habilidades para controlar la presin a jugar. El lugar ms adecuado para el desarrollo de programas preventivos es el mbito escolar.

Programas de prevencin de Juego Patolgico del grupo de Ladouceur

Tras un programa inicial centrado en la informacin, que consigui un aumento de conocimiento sobre el juego, pero no un cambio de actitud sobre el juego, Ladouceur desarrolla un programa modificando parte del anterior, dirigido a la poblacin infantil y adolescente que an no han desarrollado hbitos de juego o lo han hecho en escasa medida. Se aplica en el mbito escolar y consta de 4 partes: 1. Mejora de los conocimientos de los juegos de azar y de dinero, del J.P. y sus consecuencias. 2. Entrenamiento en solucin de problemas para evitar el juego. 3. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad para que formen parte del repertorio conductual cotidiano del nio o adolescente. 4. Modificacin del entorno de los nios/adolescentes, informando y trabajando con los adultos del entorno del nio (padres, profesores, etc.) Posteriormente, Ferland, Ladouceur y Vitaro, desarrollan un programa que se centra en mejorar el conocimiento sobre los juegos de azar y modificar las creencias respecto a ellos.

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Se basa en la presentacin de un vdeo (Lucky) sobre diferentes juegos de azar, el valor de aspectos como la suerte, amuletos o estrategias para controlar el azar: adems de clases y actividades alrededor del juego. Los resultados obtenidos constatan el valor de este tipo de programa preventivo, no solo en aumento en conocimiento sobre el juego de azar, sino tambin en conseguir reducir pensamientos irracionales sobre el juego. Es importante combinar estos programas con una mayor dedicacin por parte de las personas mayores del entorno (padres y profesores). 7. PROPUESTA DE PROGRAMA DE INTERVENCIN Programa de intervencin basado en los trabajos anteriormente vistos. Duracin 9semanas 7.1 Objetivo: Abstinencia completa del juego Diseado para jugadores de mquinas recreativas, aunque se puede modificar para aplicar a otros problemas de juego. 7.2. Componentes principales: a) Control estimular: Dirigido a impedir/ limitar las posibilidades de juego. El jugador ayuda a recuperar el valor del dinero y organizar su economa. Importante acordar con el paciente las pautas para que se implique en el programa. Se aplica de forma temporal, mientras el paciente desarrolla habilidades para manejar adecuadamente el dinero o controlar el acceso al juego. b) Autoexposicin al juego: Reducir el valor de los estmulos de juego para provocar deseos dejugar. Facilita estrategias de afrontamiento y percepcin de autocontrol. Es mejor la autoexposicin en vivo graduada. c) Reestructuracin Cognitiva: Modificar pensamientos irracionales sobre el juego y especial sobre el azar, y posibilidad de controlarlo. d) Conductas alternativas al juego: Conseguir que el jugador aprenda y disponga de conductas alternativas a la de jugar y obtenga recompensas importantes por ellas. e) Entrenamiento en solucin de problemas: Desarrollar habilidades para afrontar eficazmente situaciones problemticas, ayudar a tomar decisiones y reorganizar la propia vida. f) Prevencin de recadas: Trabajando sobre tres objetivos fundamentales: 1) Identificar y afrontar situaciones de riesgo 2) Analizar las posibilidades y efectos de transgresin de la abstinencia

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3) Estrategias a desarrollar en situaciones problemticas, o en caso de recada 7.3. Planificacin de sesiones: 1 sesin. Explicacin del problema. Propuesta de tratamiento. Control de EE. Plan de devolucin de deudas. Explicacin de la tcnica de exposicin. Objetivo: Que el sujeto acepte y entienda su problema. Evitar la presencia de episodios de juego. Valorar la motivacin del cliente con unas pautas de control muy restrictivas. Establecer la adecuada administracin del dinero. Incorporacin de una persona prxima como coterapeuta. Contenidos: Explicar al paciente y al coterapeutas el resultado de la evaluacin, especialmente la importancia de las conductas de juego, su incidencia en la vida del jugador y su entorno, haciendo nfasis en los factores que mantienen el problema. Se requerir la aceptacin del jugador y su implicacin en el Tto. S inicia la tcnica de control de estmulos resaltando el papel del coterapeuta. Revisar la situacin de deudas y abordar un plan para su devolucin, siguiendo las pautas recomendadas: Control y administracin del dinero por parte del coterapeuta. Evitar las rutas de juego y las compaas de jugadores. Establecer lista de deudas y planear una estrategia para su devolucin. Insistir en que el control estimular es un procedimiento limitado en el tiempo que se ir desvaneciendo conforme avance el Tto.. Explicacin del proceso de autoexposicin. Asimismo, se le impondrn tareas para casa (autorregistros, aplicacin de control de estmulos) Consideraciones prcticas: Si el jugador no recoge nada en el registro, comenta no tener deseos de jugar o no acordarse en ningn momento del juego, sospechar de la informacin que aporta. Si critica las pautas de control estimular de forma que parezca excesiva, sospechar que la motivacin para el cambio no es elevada. Asegurar con un contacto peridico con el coterapeuta, que se estn manteniendo las pautas de control estimular en el medio del jugador.

2 sesin: Control de EE. Autoexposicin. Conductas alternativas gratificantes. Objetivo: Continuar el control estimular. Habituacin a las situaciones en las que antes llevaba a cabo la conducta de juego. Inicio del desarrollo de conductas alternativas al juego. Contenido: Continuar el control estimular: asegurarse de que se est realizando y mantenerlo.

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Tcnica de exposicin: Establecer la jerarqua definitiva usando las ya realizadas (1 sesin y casa). Instrucciones para la exposicin a los primeros tems. Entrega del autorregistro y Reglas de oro para la exposicin. Conductas alternativas al juego: explicacin y primer listado de stas. Temas para casa: Autorregistros, pautas de control de estmulos, exposicin a los primeros estmulos de la jerarqua, lista de actividades gratificantes que realiza y de la que le gustara hacer. Consideraciones prcticas: -Si el jugador tiene dificultad para crear una jerarqua de 10 tems o una adecuada graduacin de stos, se le ayuda con ejemplos tomados de su evaluacin. La exposicin se comenzar con tems medios-bajos de la jerarqua (3- 4 en una jerarqua de 10), al menos una vez al da, durante un tiempo mnimo de 15-20 minutos, hasta que el nivel de ansiedad percibido sea 2 en una escala de 10. Las condiciones de la exposicin sern: -No consumir alcohol. -Mantener la atencin en todos los estmulos asociados a la mquina, no realizar otras -actividades que puedan interferir. -Apuntar los niveles de ansiedad cada 2 minutos al realizar la exposicin. -No abandonar la situacin hasta que la ansiedad baje al menos a 2 (escala 0-10). -Esta primera semana puede hacerse con presencia de coterapeuta. Explicar cul es el valor del desarrollo de las conductas alternativas gratificantes. Ayudar al jugador a hacer un primer listado de posibles conductas a usar.

3 sesin: Control estimular. Autoexposicin. Actividades Solucin de problemas I. Objetivo: -Continuar el control estimular -Continuar la exposicin -Desarrollo de conductas alternativas. -Desarrollo de habilidades de solucin de problemas.

alternativas.

Contenido: -Control estimular -Tcnica de autoexposicin -Conductas alternativas al juego (2y3) y momentos de aplicacin. -Tcnica de solucin de problemas.

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Tareas para casa: -Autorregistros -Pautas de control de estmulos -Exposicin a los siguientes estmulos -Aplicacin de las conductas alternativas -Listado de problemas actuales -Aplicar los pasos 1y2 de la solucin de problemas a 1 situacin problema por da. Consideraciones prcticas: - Si el jugador no ha realizado el registro de las tareas de exposicin, insistir para que lo haga. - Si ha progresado adecuadamente en la exposicin a los tems 3-4, pasar al 5. En caso contrario analizar el por qu y actuar en consecuencia. - Si progresa con la exposicin, comenzar la atenuacin del control estimular. - Resaltar el valor de la tcnica de solucin de problemas- Precisar los momentos en que se han de desarrollar conductas alternativas. 4 sesin: Control estimular. Solucin de problemas II. Autoexposicin. Actividades alternativas.

Objetivos: -Continuar el control estimular -Continuar con la exposicin -Desarrollo de conductas alternativas -Desarrollo de habilidades de solucin de problemas. Los contenidos y tareas para casa seguirn en la misma lnea que en sesiones anteriores. Consideraciones prcticas: -Si el jugador seala que est realizando todos los das todas las tareas de autoexposicin, desconfiar, pues es difcil que no se falle en alguna ocasin. Tambin si seala en todas las situaciones 0 en el grado de ansiedad. 5 sesin: Control estimular. Autoexposicin. Actividades Solucin de problemas III. Reestructuracin Cognitiva I. alternativas.

Objetivos: - Continuar con las tareas de control estimular, exposicin y solucin de problemas.

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Sustituir los pensamientos irracionales o sesgos cognitivos sobre el juego por pensamientos racionales que reflejen la imposibilidad del control del azar. Identificar la presencia en el jugador de estos pensamientos irracionales. Contenidos: -Continuar atenuando el control estimular salvo la restriccin de contactar con amigos jugadores. -Tcnica de autoexposicin: Si el progreso es adecuado se continuar con autoexposicin a los siguientes tems. -Solucin de problemas: Si se realiza adecuadamente, poner fin a su control en sesin. Reestructuracin cognitiva: Anlisis de los hbitos de juego. Informacin sobre el juego. Abordaje del concepto de juego de azar. Explicacin de la importancia de los pensamientos irracionales en el mantenimiento de la conducta de juego. Abordaje de los diferentes tipos de verbalizaciones irracionales. Tareas para casa: Las habituales Consideraciones prcticas: Mientras se realiza la explicacin del control del juego por el azar y los posibles pensamientos irracionales al respecto, hay que estar pendiente a las reacciones del paciente. Comportamientos o expresiones del tipo eso ya lo saba yo, yo no pienso eso, a m ya no me ocurre nada de eso podran ser seales de que sigue jugando. Dado que la mayora de los jugadores se sorprenden del funcionamiento de las mquinas, si no se sorprende o hace comentarios que reflejen inters por este punto, se puede pensar que, o bien no est prestando atencin a las explicaciones (falta de motivacin) o bien quiere dejar claro que ya no juega porque no piensa as. -

6 sesin: Control estimular. Autoexposicin. Reestructuracin Cognitiva II. Objetivo: -Continuar con las tareas de exposicin. Si todo ha ido bien, esta sera la ltima semana de exposicin, con el ltimo tem. -Sustituir los pensamientos irracionales con respecto a los juegos de azar por pensamientos racionales. Contenido: -Si ha progresado adecuadamente poner fin al control de estmulos-Tcnica de autoexposicin. Revisar los resultados, si el progreso es adecuado, Seguir con autoexposicin a los siguientes tems.

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-Reestructuracin Cognitiva: Identificar los pensamientos irracionales. Su objetivo es incrementar la capacidad del sujeto para identificar sesgos cognitivos, mediante la escucha de verbalizaciones grabadas durante la lnea base del mtodo de pensar en voz alta, pero ahora ser el paciente quien identifique cada verbalizacin errnea. -Cuestionario de las ideas irracionales, mediante dilogo socrtico. Puede incluir pruebas sencillas de realidad. Tareas para casa: Autorregistro de la conducta de juego. Exposicin a los siguientes estmulos. Autorregistro. Bsqueda de pensamiento correcto alternativo a los errores cometidos en la sesin de bsqueda de distorsiones cognitivas.

7 sesin: Reestructuracin Cognitiva III. Objetivo: - Explicacin del concepto de racionalidad. - Identificacin de pensamientos irracionales cobre el juego y sustitucin per pensamientos racionales. Contenido: - Poner fin a las tareas de exposicin si se ha superado el tem ltimo. - Tcnica de Reestructuracin cognitiva: Explicar la nocin de racionalidad frente a pensamiento irracional. - Correccin cognitiva: Ahora ser el propio paciente quien reemplace los pensamientos irracionales por otros ms adecuados que reflejen la nocin de azar, aleatoriedad e incontrolabilidad. - Discusin socrtica con el paciente sobre las razones que le llevaron a jugar y mantenan su juego, inducindole a cuestionar sus razones. Tareas para casa: Autorregistro de conductas de juego. Listado de afirmaciones sobre el juego: identificacin de pensamientos irracionales y desarrollo de otros alternativos. Autorregistro de los pensamientos propios relacionados con el juego, identificar los irracionales y sustituirlos por pensamientos adecuados. 8 sesin: Prevencin de recadas I Contenido: o Revisar las tareas planificadas en la sesin anterior, resolviendo dudas o dificultades. o Prevencin de recadas: Explicar al paciente el fenmeno de la recada y ensearle estrategias de prevencin. Entrenamiento en habilidades

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de autocontrol para que aprenda a anticipar y afrontar las situaciones de alto riesgo de jugar. o Entrenamiento para afrontar decisiones aparentemente irrelevantes que pueden implicar riesgo de jugar: -Objetivo: reconocer y disminuir y/o eliminar mini-decisiones que incrementen la posibilidad de encontrarse ante una situacin de alto riesgo. -Tcnica: utilizar dichas decisiones como estmulos discriminativos que indiquen la puesta en marcha de procesos de corte y evaluativos de las mismas. Es el momento para revisar las motivaciones para dejar de jugar y renovar este compromiso Situaciones de alto riesgo: -Objetivo: identificar las situaciones de alto riesgo para evitarlas o desarrollar respuestas de afrontamiento. -Tcnica: el entrenamiento en el reconocimiento de situaciones de alto riesgo se realiza a travs del material recogido en los autorregistros -Desarrollo de habilidades de afrontamiento asertivo para rechazar las invitaciones al juego. -Importancia de conductas alternativas gratificantes y estilo de vida equilibrado. Tareas para casa: Autorregistro de juego. Continuar con tareas anteriores que queden pendientes (exposicin, reestructuracin cognitiva, actividades gratificantes). Identificar decisiones aparentemente irrelevantes y situaciones de riesgo.

9 sesin: Prevencin de recadas II Contenido: - Revisar las tareas planificadas en la sesin dificultades. - Prevencin de recadas: o Cada inicial: Objetivo: desarrollar estrategias cognitivas que ayuden al recada completa. o Cada: Episodio aislado de juego o Recada completa: se recuperan los jugadores.

anterior, resolviendo dudas o

habilidades conductuales y control para no llegar a una

niveles de lnea base como

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o Tcnica: entrenamiento en habilidades de auto-control. Efecto de la transgresin de la abstinencia. o Objetivo: preparar al sujeto para la posible experimentacin de este efecto, de manera que se pueda redefinir la cada como una experiencia de aprendizaje. o Tcnica: informacin sobre los componentes del efecto de transgresin de la abstinencia o Tcnica: Reestructuracin cognitiva (explicar cmo la cada supone un aprendizaje en le identificacin de situaciones de alto riesgo y en el manejo de estrategias de afrontamiento) o recada programada (en caso de que la recada parezca inminente, para difuminar el miedo y desmitificar el poder del juego).

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TEMA 5. OBESIDAD, TRASTORNO POR ATRACN Y SNDROME DE INGESTA NOCTURNA. 1.- INTRODUCCIN. Distintas alteraciones de la conducta alimentaria se observan frecuentemente entre las personas que tienen sobrepeso y obesidad, siendo las ms comunes: el trastorno por atracn (TA), conocido tambin como trastorno de ingesta compulsiva el sndrome de ingesta nocturna (SIN). Aunque con una frecuencia bajo, ambos trastornos se pueden dar en personas con peso normal y podran predisponerlas al sobrepeso y a la obesidad. En la actualidad, el estudio de ambos trastornos ha despertado gran inters, sobre todo el TA que en 1994 la APA lo incluy en el DSM-IV como un caso especial de los Trastornos de la Conducta Alimentaria No especificado, aunque no se ha tomado la misma decisin con el SIN. 1.

Definicin, clasificacin y epidemiologa de la obesidad .

La obesidad es una entidad clnica de compleja definicin objetiva. Se caracteriza por una acumulacin excesiva de grasa corporal, por lo tanto, para poder diagnosticar a una persona como obesa es imprescindible poder determinar la cantidad de tejido adiposo que tiene y comparar sus resultados con el intervalo de normalidad de los valores estndares de la poblacin a la que corresponde. Estos valores normales segn diversos autores oscilan entre el 12-20% para hombres y el 20-30% para mujeres. Hasta el momento es bastante difcil estimar cundo la cantidad de tejido adiposo es excesiva en un sujeto dado, aunque en la prctica generalmente se asocia el trmino obesidad a un exceso de peso. Esta simplificacin no est exenta de problemas ya que supone no considerar la cantidad que excede el tejido adiposo, la localizacin corporal del exceso de tejido adiposo, la variabilidad individual y tnica, la debida a la envergadura corporal y a la musculatura y la que viene determinada por los cambios a lo largo del ciclo de la vida. En la actualidad, el ndice de masa corporal (IMC) es el ndice ms utilizado en los estudios epidemiolgicos y el ms recomendado para uso clnico por su simplicidad, facilidad de uso y por su capacidad para reflejar la adiposidad en la mayora de la poblacin, aunque no es un buen indicador de la adiposidad en personas musculadas

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como los deportistas o en ancianos. El IMC tiene en cuenta la relacin peso/talla (IMC -> kg/m2), estableciendo como punto de corte para definir la obesidad un IMC igual o superior a 30 kg/m2. Empleando el IMC, la OMS establece criterios para clasificar a la poblacin, adoptndolos en funcin de la asociacin entre IMC y el riesgo vital. Seran: IMC inferior a 18,5-> bajo peso y riesgo vital bajo IMC de 18,5 a 24,9 -> peso saludable IMC de 25 a 29,9 -> sobrepeso e incremento del riesgo vital IMC igual o superior a 30 -> obesidad en sus distintos niveles: 1. Obesidad tipo I -> entre 30 y 34,9 -> con riesgo moderado 2. Obesidad tipo II -> 35 a 39,9 -> con riesgo vital grave 3. Obesidad tipo III -> igual o superior a 40 -> con riesgo vital muy grave.

Estos criterios fueron modificados por la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad. Mediante estas modificaciones se introducen 2 categoras para el sobrepeso y una nueva categora de obesidad para facilitar las recomendaciones teraputicas. Estos valores slo clasifican a los adultos, pero no a los nios y adolescentes. (ver tabla de pgina 319)

2. (TA).

Definicin, caractersticas y epidemiologa del trastorno por atracn

Segn el DSM-IV-TR pertenecen a esta categora aquellas personas que se dan atracones de comida de forma recurrente, los cuales irn acompaados de pruebas subjetivas y comportamentales de falta de control sobre la alimentacin y de malestar clnicamente significativo. Estos atracones no deben de ir acompaados de las conductas compensatorias tpicas de la bulimia nerviosa como los vmitos autoinducidos, abuso de laxantes y diurticos, ayunos y ejercicio fsico en exceso. Criterios del APA-> en tabla 3 de pgina 322. Se han realizado una serie de estudios los cuales han llevado a una serie de conclusiones: el TA debe de aparecer como un trastorno independiente en la categora de Trastornos de la conducta alimentaria del DSM-V de prxima aparicin algunos de los criterios diagnsticos del DSM-IV se deberan de modificar, especficamente los relativos a la frecuencia y duracin de los atracones por al menos 1 a la semana durante 3 meses

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se cuestiona la necesidad de incluir un nuevo criterio sobre la preocupacin por el peso y la figura. La investigacin tambin ha permitido especificar algunas de las caractersticas de las personas con TA, como por ejemplo: el TA se da en personas de mayor edad que aquellas que sufren AN (anorexia nerviosa) o bulimia nerviosa(BN), con una historia previa de obesidad y rara vez, con historia previa de otros trastornos de la alimentacin como es frecuente en BN, producindose de manera bastante semejante entre hombre y mujeres estudios recientes han demostrado que igual que ocurre con la obesidad, el TA se produce en familias, lo que implica la influencia de factores genticos y ambientales familiares en este mismo estudio se observ una relacin entre TA con la presencia de obesidad en contra de lo afirmado durante aos, el TA es un trastorno crnico, bastante estable y presenta una duracin al menos tan prolongada como la AN y la BN la mayor comorbilidad asociada al TA parece estar vinculada a la gravedad de los atracones ms que al grado de obesidad que presentan los pacientes. Aunque los estudios epidemiolgicos presentan problemas metodolgicos (ausencia de muestras representativas), en general se puede afirmar que la prevalencia del TA es mayor entre las personas que tienen sobrepeso y obesidad que entre las personas de la poblacin general.

3. Definicin, caractersticas y epidemiologa del sndrome de ingesta nocturna (SIN)

Otra forma distinta de alteracin de la conducta alimentaria y relacionada con el TA y la obesidad, es el sndrome de ingesta nocturna (SIN) descrito por Stunkard con algunas caractersticas distintivas como anorexia matutina, hiperfagia (aumento excesivo de la sensacin de apetito e ingesta descontrolada de alimento sin razn aparente) vespertina e insomnio. Tambin incluyeron la depresin y un patrn circadiano de ingesta inusual, mnimo por la maana e incrementado durante la tarde y noche. Desde entonces ha habido una serie de intentos para definir este sndrome con ms precisin para establecer unos criterios diagnsticos tiles para investigadores y clnicos. De estos intentos se han consensuado los siguientes aspectos:

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la anorexia matutina puede ser tanto la ausencia de desayuno como la ingesta de un caf o zumo la hiperfagia al atardecer implica un consumo calrico de al menos el 25% de la ingesta despus de la cena el insomnio debe ocurrir 3 o ms veces a la semana. Con relacin a la epidemiologa, sabemos que el SIN es un trastorno poco frecuente entre la poblacin general y su prevalencia aumenta a medida que aumenta el peso en las personas. Adems del incremento de peso que puede potenciar el sobrepeso y la obesidad, el exceso de ingesta nocturna puede generar: patrones alterados del sueo que pueden conducir a una exceso de somnolencia diurna que llegue a interferir con las actividades cotidianas sobrepeso y obesidad todos los problemas que ello puede llegar a provocar como reflujo y acidez crnica que puede derivar en problemas serios como tos crnica y cncer de esfago, diabetes tipo II, osteoartritits, enfermedades cardacas y asma. El estrs y los conflictos familiares son comunes y parecen coincidir y exacerbar la ingesta nocturna.

4. Semejanzas y diferencias entre obesidad, trastorno por atracn y sndrome de ingesta nocturna.
En un estudio realizado por Allison, Grilo, Masheb y Stunkard se observ que tanto las personas con TA y las personas con SIN, tenan ms conductas y actitudes alimentarias desadaptadas que el grupo de comparacin con sobrepeso y obesidad, siendo el grupo con TA el que mostr ms patologa alimentaria. Dicho estudio tambin mostr que los participantes con TA y con SIN comparten la sensacin de prdida de control mientras comen, aunque la cantidad de alimentos que ingieren durante un episodio de ingesta nocturna es distinto, siendo mayor en las personas con TA que las que tenan SIN. Al analizar el patrn alimentario de los 3 grupos (TA, SIN, y sobrepeso y obesidad) puso de relieve las diferencias entre ellos: las personas con SIN coman con menor frecuencia durante la primera parte del da, en concreto en desayuno, comida y merienda todos los grupos tomaban con la misma frecuencia la cena, siendo la ltima ingesta del da para el grupo con sobrepeso y obesidad los grupos de SIN y de TA ingeran un n similar de tentempis nocturnos. Este hecho pone de manifiesto las dificultades que las personas con TA y SIN tienen para regular su ingesta por la noche y antes de acostarse.

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Con relacin a la alimentacin las personas con estos 2 trastornos presentan patrones significativamente diferentes: los pacientes con TA tienen unos patrones de alimentacin caticos que, adems de los atracones se ponen de manifiesto a travs de la omisin de comidas principales e ingestas irregulares, comen en general con mayor frecuencia durante el da, aunque tambin informan de algunos episodios de ingesta nocturna. Parece que tienen dificultades para regular y responder a las seales del hambre los pacientes con SIN presentan un dficit de ingesta calrica en la primera parte del da y continan comiendo por la noche, lo cual indica que establecen un frreo control sobre su ingesta durante el da, probablemente para compensar su ingesta nocturna, mostrando la prdida de control al atardecer y por la noche. Varios estudios aportan datos sobre la presencia de psicopatologa y malestar emocional en pacientes con TA y con SIN. Se observa en la comparacin de stos con pacientes con sobrepeso y obesidad algunos factores psicolgicos diferenciales: los pacientes con TA obtienen mayores puntuaciones en las subescalas del EDE de preocupacin por el peso y la figura que los pacientes con SIN y que los obesos tanto las personas con TA como las que tienen SIN presentan valores de depresin ms elevados que las personas con sobrepeso y obesidad, aunque en los primeros la psicopatologa observada es comparable en cuanto a ansiedad rasgo y estado, estrs y depresin.

MODELOS EXPLICATIVOS SOBRE LA OBESIDAD, EL TRASTORNO ALIMENTARIO COMPULSIVO Y EL SNDROME DE INGESTA NOCTURNA.

A lo largo de los aos se han propuesto modelos para explicar el inicio y mantenimiento de la obesidad al margen del fuerte componente gentico. As: - a nivel biolgico se ha explicado mediante el balance energtico, desarrollando la teora del set point - a nivel psicosocial se ha formulado la hiptesis de la externalidad - el modelo de aprendizaje ha permitido explicar por qu las personas obesas comen ms de lo que gastan, poniendo de relieve la importancia de los factores motivacionales y cmo los principios de reforzamiento son muy tiles para explicar el mantenimiento de esos patrones de comportamiento inadecuados - finalmente, se ha pretendido proporcionar una explicacin mediante la hiptesis de la ingesta emocional

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En cuanto al TA en los ltimos aos se ha avanzado mucho en el estudio de este trastorno, aunque muchas de las explicaciones tericas en relacin con la obesidad son aplicables a este trastorno. As mismo, muchos de los planteamientos tericos desarrollados sobre la bulimia nerviosa tambin son aplicables al TA, teniendo siempre presente que estos ltimos pacientes no llevan a la prctica conductas compensatorias tras los atracones. Con todo ello, existe una propuesta explicativa como la teora de la restriccin alimentaria (Herman y Polivy) y que ha derivado al modelo de la dieta. Recientemente Fairburn, Cooper y S hafran han desarrollado el modelo transdiagnstco cognitivo conductual mediante el cual proponen una explicacin nica para todos los trastornos de la conducta alimentaria, basndose ms en las caractersticas psicopatolgicas mantenedoras de los trastornos alimentarios que en cmo se inician. El estudio reciente del SIN hace que sus explicaciones tericas estn todava poco desarrolladas, aunque se considera un trastorno multicausado .

1.
1.

Modelos explicativos sobre la obesidad.

El balance energtico

Este modelo propone que la mayora de las obesidades son consecuencia de un desequilibrio energtico entre la cantidad de caloras ingeridas por el sujeto y la cantidad de caloras gastadas. Generalmente, este desequilibrio energtico es consecuencia del consumo de dietas hipercalricas y de insuficiente actividad fsica. El resultado es que el sujeto presenta un balance energtico positivo que le conduce a que gradualmente gane peso. El mantenimiento de este balance energtico positivo durante un perodo prolongado de tiempo conduce a un incremento en la cantidad de tejido adiposo, bien debido a un aumento del tamao de los adipocitos -> hipertrofia, o bien debido a la proliferacin de nuevas clulas grasas -> hiperplasia. Siguiendo este modelo adems de los hbitos alimentarios, la dieta y los patrones de actividad fsica, tambin tiene gran importancia la tasa metablica basal que se ve afectada por los factores sealados. Esta tasa metablica basal es bastante estable en un sujeto en el tiempo, pero se enlentece mediante la restriccin alimentaria y se acelera mediante la prctica de ejercicio fsico. As, los factores

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conductuales interactan con otros de carcter biolgico para explicar las dificultades de las personas con obesidad. 2. La teora del punto fijo.

Mediante este planteamiento se ha podido explicar por qu los obesos que han seguido muchas dietas tienen cada vez mayores dificultades para perder peso. Esta teora postula que cada individuo tiene un peso ideal (set point) que est biolgicamente programado y mediante una serie de procesos reguladores se consigue mantener constante. La herencia determina de forma importante el punto fijo del sujeto, el cual es influido por la nutricin, la actividad fsica y la tasa metablica. Presentar un balance energtico positivo durante un perodo de tiempo prolongado producir en el sujeto un cambio a un nivel superior en el punto fijo de su peso, ganar peso y tendr dificultades en el futuro para restaurar su peso por debajo del nuevo punto fijo de peso que ha establecido. Sin embargo, la realizacin, durante un tiempo prolongado, de actividad fsica y la ingesta de alimentos con bajo contenido en grasas, conducir a que el punto fijo de regulacin del peso se ajuste a un nivel ms bajo, consiguiendo que los niveles normales de tejido adiposo se mantengan sin la necesidad de realizar dietas. 3. El modelo conductual del aprendizaje

Los dos modelos anteriores no permiten explicar totalmente por qu las personas con sobrepeso comen ms de lo que gastan, an a sabiendas de que ello les conduce a ganar peso. Este modelo puede explicar los aspectos motivacionales que justifican por qu el obeso mantiene las conductas de sobre ingesta y sedentarismo. Gran parte de las conductas emitidas por los sujetos son mantenidas por reforzamiento a corto y largo plazo, siendo ms potentes para el mantenimiento los que se reciben a corto plazo. La conducta de ingesta, una de las principales implicadas en el balance energtico, es seguida a corto plazo de un importante y potente n de refuerzos positivos (disminucin del hambre, satisfaccin y placer por el alimento consumido); solamente a largo plazo se obtienen consecuencias negativas como el incremento de peso, el posible rechazo social y/o la aparicin de problemas de salud asociados, por eso, estas consecuencias positivas hacen que dicha conducta se mantenga.

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En contraposicin, la actividad fsica es seguida a corto plazo de contingencias negativas poco reforzantes (fatiga, agujetas, buscar tiempo), adems de no producir una prdida de peso inmediata e incrementar temporalmente el apetito. Slo a largo plazo se obtienen beneficios por su prctica. Por esto se explica la disminucin de practicar ejercicio y como consecuencia la reduccin del gasto energtico Ante las presiones socio ambientales la persona obesa inicia una dieta, de la cual a su vez tambin obtiene consecuencias negativas y positivas a corto y largo plazo: a corto plazo, seguir una dieta conduce a la prdida de peso, por lo que recibir aprobacin social y mejorar su autoestima (consecuencias positivas), aunque ello implique renunciar a alimentos apetitosos y preferidos (consecuencias negativas) a largo plazo, seguir una dieta genera consecuencias negativas ya que enlentece la tasa metablica y el gasto energtico, haciendo cada vez ms difcil perder peso, o en su defecto, se hace una nueva dieta que requerir comer menos para poder perder kilos.

4.

La hiptesis de la ingesta emocional

Los efectos de la ansiedad sobre la ingesta han sido estudiados, dando lugar a esta hiptesis. El primer estudio fue presentado por Kaplan y Kaplan y proponan que la sobre ingesta era una conducta aprendida utilizada por el sujeto con obesidad como mecanismo para reducir la ansiedad. Ms tarde, Bruch indic que la persona obesa podra confundir estaos emocionales internos con sensaciones de hambre, teniendo una ingesta inadecuada como consecuencia de esta falta de discriminacin. Robbins y Fray concluyeron a partir de un estudio, que en estas personas la conducta de ingesta est inducida por el estrs y debido a la falta de discriminacin entre respuestas emocionales y hambre, los sujetos comen de forma inadecuada en respuesta a la activacin emocional, manteniendo este comportamiento a causa de las cualidades reforzantes del alimento, ms que a su capacidad de reducir el estrs. Ruderman dise una investigacin para estudiar la relacin entre distintos niveles de activacin emocional y la conducta de sobre ingesta en sujetos con peso normal y con obesidad. Los resultados mostraron que aquellos que tenan obesidad ingeran

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significativamente menos en la condicin de ansiedad alta que en la de ansiedad baja. Estos resultados fueron inconsistentes con la hiptesis de Kaplan y slo apoyaron de forma parcial la hiptesis de Robbins y Fray. Para clarificar la relacin entre conducta de ingesta y los estado emocionales negativos en personas obesas, condujo a Allison y Heshka a revisar los estudios publicados, sealando que existe una relacin pobre entre sobre ingesta y estos emocionales negativos en sujetos obesos. Adems, para explicar la relacin observada en algunos estudios, proponen las siguientes explicaciones alternativas: el seguimiento de dietas conduce a la ingesta emocional la posible relacin observada entre ingesta emocional y obesidad probablemente est mediada por rasgos de personalidad y variables situacionales que han sido poco estudiadas la exposicin de los obesos al tto. puede elicitar autoinformes de ingesta emocional que podran ser meramente un artefacto del procedimiento de intervencin la conceptualizacin sobre la relacin ansiedad-ingesta que se comenta durante la terapia puede promover entre los pacientes obesos la creencia de que comen ms en respuesta a estmulos emocionales, aunque no sea as la informacin proporcionada a los pacientes obesos durante el tto. puede provocar realmente la ingesta emocional.

2.

Modelos explicativos sobre el trastorno por atracn.

El origen del TA es multicausal y puede tener sus races en causas: biolgicas -> algunas alteraciones como por ejemplo alteraciones del hipotlamo que afectan al correcto funcionamiento de las seales del hambre y saciedad o dficits en la produccin de serotonina, puede favorecer la ingesta compulsiva psicolgicas -> el estrs ha sido el factor desencadenante identificado en mayor n de ocasiones, aunque tambin han sido frecuentemente asociados a la sobre ingesta los estados emocionales negativos, la baja autoestima, las dificultades para gestionar y expresar emociones y la soledad problemas de control de impulsos se han identificado en pacientes con TA la insatisfaccin corporal fruto de la presin social por estar delgado activa la necesidad de seguir dietas siendo stas uno de los factores ms identificados con el inicio del TA. 1. Modelo de la restriccin alimentaria o de la dieta. (Herman y Mack )

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Este modelo ha sido el ms desarrollado para explicar el TA. Sostiene que los sujetos restrictivos o que hacen dietas de forma crnica, desinhiben su conducta alimentaria en situaciones tales como estado emocionales, depresin, consumo de alcohol o cuando violan una dieta y dicha restriccin alimentaria continuada conduce a una privacin biolgica de energa, a la experimentacin de hambre y a la urgencia por consumir alimentos e incluso pueden llegar a consumir ms alimentos que los sujetos no restrictivos. Este modelo y sus desarrollos posteriores han desembocado en la aceptacin plena de que seguir una dieta contribuye o, al menos, exacerba la sobre ingesta. Considerando la dieta como el punto de partida para la sobre ingesta diversos autores han formulado modelos explicativos: Herman y Polivy sostienen que los sujetos que eligen una dieta, enseguida empiezan a experimentar las consecuencias de la restriccin alimentaria (hambre, frustracin y falta de discriminacin de las seales de saciacin). Estas consecuencias contribuyen a que se reinicie la sobre ingesta -> har que se emplee de nuevo la dieta para contrarrestar los efectos sobre el peso del exceso calrico de los episodios de sobre ingesta. El fracaso para perder peso har que disminuya la autoestima y conducir a que el ciclo -> dieta-sobre ingesta se repita y perpete. Heatherton y Polivy reformularon este modelo denominndolo modelo espiral de los efectos de la dieta sobre la sobre ingesta. Segn este modelo los sujetos con metas altas respecto al peso y la figura (o con baja autoestima) siguen dietas restringiendo sus ingestas con el fin de alcanzar su objetivo de perder peso y estar delgados. Pero estos objetivos no son alcanzados, ms bien su peso permanece estable o bien ganan peso. Persistir en este patrn de comportamiento hace que los sujetos sigan fracasando y se incremente su afecto negativo potenciando la necesidad de seguir dieta, generando nuevos fracasos. Esta espiral negativa es la que conduce a perpetuar la sobre ingesta o al desarrollo de trastornos alimentarios en los sujetos que presenten alteraciones de personalidad que les hagan ms vulnerables a trastornos psicopatolgicos. 2. El modelo cognitivo conductual.

Este modelo propone que los atracones son en gran medida un producto de la forma particular en que los pacientes con BN y TA intentan restringir su alimentacin. Estos pacientes en lugar de adoptar las normas bsicas sobre cmo alimentarse, intentan seguir sus propias reglas dietticas especficas y estrictas y que son difciles de cumplir. Cuando estas reglas autoimpuestas se violan, la persona reacciona negativamente ante su incumplimiento y lo interpreta como una falta de control. Esto le conduce a abandonar temporalmente sus esfuerzos para restringir

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su alimentacin, sucumbiendo a la urgencia de comer y as se inicia el atracn. Las consecuencias es un patrn caracterstico en estas personas mediante el cual, la restriccin alimentaria continuada es interrumpida por violaciones de la restriccin que generan malestar por la sensacin de prdida de control activando nuevamente el atracn. Los atracones a su vez, mantienen la psicopatologa bsica, al magnificar las preocupaciones de los pacientes acerca de su capacidad para controlar la alimentacin, forma y peso, animando ms a la restriccin alimentaria aumentando el riesgo de atracn. 3. Otros modelos explicativos del TA.

Devlin, Goldfein y Dobrouw proponen 4 modelos tentativos para explicar este trastorno: el 1 -> identifica el TA como una entidad diagnstica distinta del AN y la BN y por tanto, como otro trastorno de la conducta alimentaria el 2 -> considera el TA como una variante de la BN. Segn estos autores, puede haber una BN con conductas compensatorias y otra BN sin este tipo de conductas el 3 -> considera el TA como un subtipo de obesidad el 4 -> considera el TA como una caracterstica asociada a un trastorno primario. Por ejemplo, el TA aparecer cuando la obesidad y la psicopatologa general ocurren conjuntamente. Para contrastar cada modelo Devlin revisa la literatura cientfica sobre el TA para encontrar evidencias de estos modelos. Las conclusiones son: el TA es una entidad diagnstica distinta de trastorno de la conducta alimentaria que difiere de forma significativa de la BN de tipo purgativo el TA no es un subtipo de obesidad.

3.

Modelos explicativos del sndrome de ingesta nocturna.

Este sndrome es el ms reciente de los trastornos alimentarios que est buscando explicaciones de por qu se produce y por qu se mantiene. Desde su identificacin el SIN se ha conceptualizado como: un trastorno del sueo un trastorno del estado de nimo trastorno de la conducta alimentaria Un estudio realizado por Birketvedt, Florholmen, Sundsfjord y cols. present unos criterios preliminares para su diagnstico. La mayora de los participantes en ete

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estudio presentaban insomnio de iniciacin o mantenimiento, despertndose un promedio de 3,6 veces por la noche, ingiriendo alimento la mitad de las veces. Por ello durante muchos aos se consider un trastorno del sueo, ya que todas las personas con SIN informaban de dificultades para conciliar el sueo, concluyendo que dichas dificultades eran alteraciones de los ritmos biolgicos que regulan el sueo y el despertar. Recientemente se ha constatado que los ritmos biolgicos que controlan el sueo de estos pacientes funcionan perfectamente y no difieren de las personas que no tienen SIN . A pesar de ello, las investigaciones han mostrado una peor eficiencia del sueo de los pacientes con SIN ya que el n de horas de descanso era menor, debido al n de despertares que son dedicados inevitablemente a comer y por ello se considera la ingesta nocturna (con alto contenido en carbohidratos y azcares) el detonante de la anorexia matutina y el retraso en realizar las primeras ingestas del da. Esta ingesta de carbohidratos parece incrementar la disponibilidad del triptfano para ser trasportado al cerebro y convertirlo den serotonina favoreciendo el sueo. Bajo esta perspectiva, se considera que los sujetos con SIN realizan ingestas nocturnas como una forma de automedicacin contra el insomnio. EVALUACIN. Ante la complejidad de estos trastornos, el clnico debe tener presente el contexto biolgico, comportamental, psicolgico, familiar y sociocultural del paciente a la hora de su evaluacin. El proceso de evaluacin debe de permitir estudiar todos los factores implicados en estos problemas como son el peso, la acumulacin excesiva de grasa, los problemas de salud asociados, los patrones de alimentacin y actividad fsica, los mtodos de control de peso empleados, la presencia de alteraciones en la imagen corporal y la comorbilidad con otros trastornos psicolgicos. Con fines teraputicos tambin ser necesario evaluar la motivacin del paciente para el tto., las condiciones del contexto en el que tendr que llevar a cabo dicho tto. y los obstculos a los que se tienen que enfrentar el paciente.

1. Evaluacin de la composicin corporal, grado de obesidad y la distribucin de la grasa corporal.

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Las medidas antropomtricas -> aportan informacin para poder determinar el grado de obesidad y la distribucin de la grasa corporal de forma econmica y no invasiva. Incluyen las siguientes mediciones: -la altura y el peso -> para obtener el IMC -la distribucin de la grasa corporal -las circunferencias corporales -los pliegues subcutneos. La altura media mediante un tallmetro y el peso mediante bscula -> para obtener el IMC. Cmo se realizan las mediciones leer en el libro pgina 335. El IMC -> de fcil manejo, pero no se debe de ignorar que la grasa corporal vara en funcin de distintas variables como la edad, el sexo y la raza y por tanto siempre se puede cometer algn sesgo al emplearlo como sucede con sujetos con una gran masa muscular o con piernas cortas para su talla los cuales se les podra clasificar como obesos de forma errnea. Dado el gran n de ventajas que ofrece el empleo del IMC como ndice de gordura en nios y adultos, es el ms empleado en estudios epidemiolgicos a gran escala, aunque hay que recordar que este ndice no aporta informacin cualitativa sobre la composicin corporal. Hay que tener tambin presente que al solicitar el peso y la talla de forma autoinformada, tanto hombres como mujeres tienden a subestimar estos datos. Es conveniente tomar mediciones de la circunferencia de la cintura y la cadera para que nos indique la cantidad de grasa acumulada en zonas corporales de riesgo. Se consideran deseable una razn inferior a 0,80 para las mujeres e inferior a 0,90 para los hombres. Superior a 0,85 para mujeres y a 1 para los hombres reflejar un patrn androide o de acumulacin del tejido adiposo en la zona abdominal, lo cual est asociado con un incremento de grasa visceral y riesgo para algunas enfermedades como hipertensin, hiperinsulinemia, diabetes Cmo se hacen las medidas ver pgina 336. Tambin se realizan mediciones del grosor del pliegue subcutneo para obtener informacin sobre el porcentaje de grasa corporal. Cmo se hace pgina 337. En el marco clnico, el IMC, la razn cintura-cadera y el grosor del pliegue subcutneo proporciona suficiente informacin de la cantidad y distribucin de la grasa corporal y los riesgos para el sujeto, pero tambin hay que incluir un anlisis histrico de las oscilaciones de peso del sujeto que recoja la edad de inicio de la obesidad y los pesos mximos y mnimos alcanzados desde los 21 aos. La historia familiar de obesidad tambin nos servir de marcador biolgico de predisposicin a la obesidad. Finalmente, tambin es necesario explorar la historia

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de prdida de peso, el n de dietas realizadas y las prdidas de ms de 5 kilos despus de las mismas para recoger informacin de los ciclos de prdidarecuperacin porque tendr repercusiones en el diseo del tto.

2.

Evaluacin del comportamiento alimentario.

Aunque el componente biolgico tiene un peso importante en el inicio de la obesidad (explicara entre el 30 y el 70% del peso corporal), en la actualidad s considera que el componente ambiental es todava ms responsable de la epidemia de obesidad que sufrimos. Horgen y Brownell destacan los componentes txicos del ambiente actual como la comida basura, las horas de televisin, videojuegosque conducen a unos patrones de alimentacin y actividad fsica favorecedores de la obesidad. Por todo ello hay que hacer un anlisis cuidadoso del comportamiento alimentario de los pacientes con obesidad, SIN, y TA para un buen diseo del plan de tto. En la siguiente tabla aparecen los comportamientos que debern de ser indagados.

Variables Frecuencia de ingesta

Contenidos calricos

Apetito

Estilo de alimentacin

Seales internas y externas que favorecen las sobreingesta

Conductas alimentarias N de comidas diarias Horarios de la ingesta Picoteo entre horas Omisin de ingestas Diario de alimentacin Presencia y cantidad de grupos de alimentos Tamao de las raciones Criterios de preparacin de comidas Consumo de alimentos precocinados Discriminacin entre seales de saciedad y hambre Sensacin permanente de hambre Ansia por la comida Lugar/es de la ingesta/s Velocidad de la ingesta Repetir plato, picar de otros platos Estmulos ambientales externos Acontecimientos sociales o de trabajo Estaos emocionales positivos o negativos

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Ingesta problemtica

Presencia, frecuencia, duracin de episodios de sobreingesta Sensaciones de prdida de control mientras se come Comer grandes cantidades de comida sin hambre Ingesta ms rpido de lo normal Comer solo para evitar vergenza por la cantidad de comida que e come Sentirse deprimido, avergonzado, culpable despus de comer Comer grandes cantidades de comida a lo largo del da, sin una rutina planificada de comidas Comer ms por la tarde y noche que por el da Seguimiento de dietas Ayuno y otras conductas de control de peso Levantarse por la noche para comer

La entrevista clnica es la mejor forma de explorar la mayora de las variables indicadas en esta tabla, pero existen algunos cuestionarios que nos permiten evaluar todas estas variables como: Weight and Life Inventory -> WALI, diseado para obtener informacin sobre factores biolgicos, influencias ambientales relativas fundamentalmente a la conducta alimentaria y a la actividad fsica, as como los comportamientos alimentarios desadaptados y sus consecuencias psicolgicas y sociales que se puedan derivar de la obesidad. Tambin son contempladas otras reas relevantes para el tto. como el consumo de sustancias, el abuso sexual, una historia mdica completa o las expectativas respecto al tto. Night Eating Quiestionnaire -> NEQ para evaluar la severidad del sndrome de ingesta nocturna (NES) de forma breve. Adems de la entrevista clnica y de cuestionarios como el WALI, la conducta alimentaria debe de ser analizada mediante los diarios de alimentacin (registrar cada una de las ingestas, el alimento que ingiere y la cantidad del mismo) que facilitar la introduccin de cambios relevantes en la alimentacin durante el programa de tto. Finalmente, tambin hay que analizar el estilo de alimentacin, bien sea obeso bien con TA. La mejor forma de hacerlo en un primer momento es a travs de la entrevista clnica. Adems entrevistas estructuradas como la EDE, permiten recoger informacin sobre restriccin alimentaria y preocupacin por la comida. Posteriormente se utilizarn autorregistros cumplimentados por el paciente.

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Tambin existen cuestionarios para valorar esta variable como Restraint Scale, Ducht Eating Behavoir Questionnaire (DEBQ) Y EL The Three-factor Eating Questionnaire (TFEQ). Estos dos ltimos contienen escalas que hacen referencia a ala restriccin voluntaria de la ingesta, la ingesta emocional y la externalidad. Adems el 2 contiene escalas que permiten evaluar los problemas de recadas, los ataques de sobreingesta y las sensaciones percibidas de hambre. 3.

Evaluacin de las conductas compensatorias.

Una de las condiciones necesarias para diagnosticar a un sujeto con TA es la ausencia de conductas compensatorias. Sin embargo, un porcentaje de estos pacientes as como los pacientes obesos se implican en este tipo de actividad de forma espordica, por ello mediante la entrevista clnica habr que indagar sobre la presencia o ausencia de dichas conductas, sus caractersticas y su frecuencia. Esta informacin se deber de completar con registros que el sujeto realizar donde incluir adems de lo anterior los eventos que favorecen el empleo de las mismas y las consecuencias que generan. Adems de la entrevista existen cuestionarios como: El Questionnaire on Eating and Weight Patterns-Revised ( QEWP-R) -> el primer instrumento para identificar personas con TA. Contiene 28 tems para diagnosticar al paciente con TA o con BN, siguiendo los diagnsticos del DSM-IV. El Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q) con 4 subescalas: restriccin alimentaria, preocupacin por la ingesta, preocupacin por el peso y preocupacin por la silueta. Tambin evala los mtodos extremos de control de peso como vmitos autoinducidos, abuso de laxantes Comparando ambos cuestionarios, el primero es un buen cuestionario de screening de pacientes con TA.

4.

Evaluacin de la actividad fsica.

La actividad fsica produce muchos beneficios para la salud en general y en particular puede prevenir la aparicin de la obesidad, sobre todo en nios y adolescentes, favoreciendo el mantenimiento de las prdidas de peso en pacientes obesos. Tambin est demostrado que un incremento en la actividad fsica puede contribuir positivamente a la prdida de grasa, disminuir el riesgo cardiovascular y mejorar la imagen corporal.

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En la evaluacin de la actividad fsica debe tenerse en cuenta la conducta en s misma como el gasto de energa que supone su realizacin. Se han diseado medidas objetivas y subjetivas para su evaluacin: medias objetivas-> registros de observacin directa, el empleo de detectores de movimiento por parte de la persona evaluada o el uso de instrumentos remotos medidas subjetivas -> los autorregistros o cuestionarios. Con relacin al gasto energtico: los procedimientos objetivos se aplican en el laboratorio o por procesos bioqumicos para su determinacin los procedimientos subjetivos implican el empleo de medidas fisiolgicas para seguir el incremento en los componentes del movimiento metablico, el consumo de oxgeno, la tasa cardiaca, la temperatura corporal o la ventilacin durante la prctica de ejercicio fsico. Finalmente, existen instrumentos mediante los cuales se pueden tomar medidas de actividad fsica y gasto energtico de forma simultnea como: acelermetros -> proporcionan medida objetiva de la duracin e intensidad de la actividad fsica monitores de tasa cardiaca -> para estimar de forma objetiva el gasto energtico. La actividad fsica necesita ser evaluada para poder determinar el tipo y cantidad de movimientos que necesita una persona. Sabemos que la restriccin alimentaria enlentece la tasa metablica en reposo (TMR), mientras que la actividad fsica la incrementa, favoreciendo la prdida de peso. Por tanto, conocer el tipo de actividad y la frecuencia, duracin e intensidad de la actividad a lo largo del da, la semana, mes y ao ser importante. La intensidad se mide en METs (equivalente metablico). Un MET representa los requisitos calricos necesarios para estar sentado tranquilamente en una silla. Los niveles de MET se clasifican: ligeros : < 3 METs moderados: de 3 a 5,9 METs vigorosos: mayor o igual a 6 METs. Para estimar el gasto calrico se multiplica la duracin de la actividad en horas, por el peso corporal en kg. por el nivel del MET. Finalmente, es conveniente evaluar mediante la entrevista clnica la motivacin del sujeto para la prctica de ejercicio, los obstculos que tienen en su prctica diaria,

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su preocupacin por la exposicin en pblico durante el mismo, los apoyos sociales y los recursos medioambientales a su disposicin. 5.

Evaluacin de la imagen corporal.

La insatisfaccin con la imagen corporal de los obesos no ha sido tenida en consideracin por los clnicos e investigadores hasta la dcada de los 90. Existen datos que afirman que las personas que han desarrollado obesidad en la edad adulta no parecen presentar un elevado nivel de insatisfaccin con su imagen, mientras que aquellas personas que sufren obesidad de inicio en la infancia o adolescencia tienen un elevado grado de insatisfaccin, siendo vctimas de bromas e insultos, e incluso sentirse discriminados y marginados, generndoles un mayor malestar psicolgico y una mayor insatisfaccin. Por ello es inexcusable valorar: insatisfaccin corporal las distorsiones cognitivas que pueda presentar las reacciones emocionales y repercusiones sociales que genera el exceso de peso la posible presencia de conductas de evitacin. Con relacin al TA hay que evaluar la preocupacin desproporcionada por el peso y la figura. En la actualidad disponemos de diversos instrumentos para facilitar esta evaluacin como :- la entrevista EDE con 2 subescalas que valoran la preocupacin por la silueta y la preocupacin por el peso el WALI que tambin valora la autopercepcin que tiene el obeso de s mismo el Eating Disorder Inventory tiene una escala de insatisfaccin corporal Otro mtodo fcil de estimar la insatisfaccin con la imagen corporal es mediante el empleo de los test de siluetas en los que el sujeto debe seleccionar de entre un conjunto de figuras de muy delgada a obesa, cul es la que representa su peso actual y cul sera la de su peso ideal. De la discrepancia entre las dos figuras seleccionadas se puede estimar el grado de satisfaccin que tiene con su imagen. (los nombres de estos test en libro pgina 345) Con respecto a la evaluacin de la sobreestimacin y distorsin del tamao del cuerpo, el mtodo ms fcil es el desarrollado por Slade y Russell consistente en que el sujeto estima las medidas de distintas partes de su cuerpo, moviendo 2 luces simtricas a lo largo de un calibrador. Posteriormente el evaluador obtiene mediciones reales y se comparan los resultados. Con estos datos se obtiene un ndice indicativo del error de estimacin que tiene el sujeto.

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6.

Evaluacin de la psicopatologa secundaria.

Realizar una evaluacin global del funcionamiento psicolgico del paciente obeso permite tomar decisiones sobre qu componentes se deben de incluir en el tto. y cules pueden ser omitidos. Igualmente ocurre con los pacientes con TA y SIN, los cuales han mostrado que presentan problemas de ansiedad y estrs, bajo estado de nimo y frecuentes trastornos de personalidad. La entrevista clnica nos proporcionar una primera aproximacin a las caractersticas psicopatolgicas del paciente, aunque conviene completar la exploracin con cuestionarios especficos. (Los nombres en la pgina 345).

7.

Evaluacin de la motivacin para el cambio.

No se puede finalizar el proceso de evaluacin sin explorar la motivacin que presenta el sujeto para el cambio. Los pacientes obesos como los que sufren TA y SIN y otros trastornos de la alimentacin, van a tener que realizar grandes cambios en su estilo de vida, adems tendrn que combatir estaos emocionales y situaciones sociales que interferirn en la puesta en marcha de las estrategias necesarias para conseguir un estilo de vida saludable. El modelo trasterico de Prochaska nos proporciona un marco terico adecuado para explicarnos cmo las personas modifican una conducta problemtica y cmo pueden adquirir comportamientos saludables. Dicho modelo explica las fases por las que las personas pasan (pre-contemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento) para cambiar una conducta hasta que alcanzan el cambio que se han propuesto. Este modelo tambin explica los procesos de cambio que pasan las personas, realizando conductas, actividades y experiencias manifiestas y encubiertas para alcanzar una conducta positiva y saludable. A travs de la entrevista clnica se puede conocer las motivaciones que tiene el paciente para acudir al tto., los recursos que ha empleado hasta el momento para hacer frente a sus problemas de alimentacin y peso y la intencionalidad de cambio en el momento actual. Para una informacin ms precisa disponemos del Cuestionario de Procesos de Cambio para el Control de Peso que nos proporcionar informacin sobre el uso que el paciente hace de procesos de cambio para el control de peso.

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4. UNA APROXIMACIN AL ESTADO ACTUAL DEL TTO. DE LA OBESIDAD, EL TA Y EL SIN. 4.1. Estado actual del tto. de la obesidad. En la actualidad el tto. ms recomendado es el que contiene terapia de conducta (TC), dieta y ejercicio fsico. Se puede administrar en distintos contextos y tiene como objetivo el cambio en el estilo de vida. Ha probado su eficacia para conseguir prdidas de peso del 10% sobre el peso inicial criterio que se considera alcanzable en 6 meses de plazo y que produce mejoras estadsticas y clnicas significativas. Mediante la TC se entrena a los pacientes en un conjunto de principios y tcnicas para facilitar el cambio en el estilo de vida, potenciando la adhesin a nuevas pautas alimentarias y a la prctica continuada de ejercicio fsico. Las tcnicas ms comunes empleada en la mayora de los programas son: el autorregistro de la alimentacin, de la actividad fsica y del peso estrategias de control de estmulos cambios en el estilo de comer educacin sobre nutricin pautas para el incremento de la actividad fsica resolucin de problemas manejo de contingencias apoyo social entrenamiento en estrategias para la prevencin de recadas. Habitualmente tambin se incorporan estrategias cognitivas como reestructuracin cognitiva, para incrementar su eficacia. Sin embargo, incorporar estas estrategias cognitivas no convierte al tto. en cognitivo-conductual. Los programas tradicionales para modificar el estilo de vida pueden ser administrados de forma individual o grupal (de hasta 20 participantes), y se desarrollan generalmente en sesiones semanales durante un perodo de 16 a 26 sesiones con una duracin de 60 minutos en su formato individual y de 90 minutos en el grupal. Aunque la mayora de los ttos. de TC contienen los mismos elementos, los formatos pueden ir desde lo monitorizados dirigidos por el terapeuta como el de Kirschenbaum, Jonson y Stalonas que fue diseado para nios y adolescentes, aunque tambin se pueden utilizar para adultos, el de Vera y Fernndez diseado especficamente para adultos o los denominados manuales de autoayuda como el

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programa LEARN de Brownell (es uno de los programas mejores descritos y con mayor reconocimiento). El programa LEARN fue elaborado para que a travs de 16 lecciones en otras tantas semanas, los obesos pudieran aprender a producir cambios permanentes en 5 reas de su vida: estilo de vida, ejercicio, actitudes, relaciones interpersonales y nutricin. El xito de este programa radica en la sencillez de las explicaciones, su orientacin a objetivos especficos y en la asignacin de actividades y tareas concretas. Por todo ello se ha utilizado extensamente tanto de forma autoaplicada, administrada por clnicos o con fines de investigacin, donde se ha empleado como un tto. manualizado de TC para compararlo con otras formas de tto., bien conductual, bien cognitivo-conductual o incluso con terapia farmacolgica. El desarrollo de las nuevas tecnologas ha facilitado el diseo de programas de tto. va correo electrnico o va Internet. Estos ltimos ofrecen una serie de ventajas como: estn disponibles las 24 horas del da ofrecen anonimato de forma que puedan alentar a buscar tto. a aquellas personas obesas que estn avergonzadas por su peso reducen el tiempo de desplazamiento a los usuarios son accesibles para un mayor n de personas que de otra manera no podran recibir un tto. Se han realizado estudios controlados para verificar la eficacia de un programa comercial administrado va Internet, el eDiets.com frente al LEARN, los resultados mostraron que los efectos del primero eran menores que el LEARN. Las razones proporcionadas por los autores del estudio para sus desalentadores datos fueron: los usuarios del programa va Internet no emplearon en toda su extensin los recursos que se les ofrecan, es decir, se conectaron Internet con una frecuencia baja aunque ambos programas tenan los mismos objetivos y empleaban las mismas estrategias, el programa va Internet no estaba tan bien estructurado como el programa LEARN. La mayora de las investigaciones sobre el tto. de la obesidad pone de manifiesto las dificultades que tienen los obesos para mantener las prdidas de peso. Para contrarrestar los desalentadores resultados que se obtena n con los ttos. conductuales, sobre todo relacionado con el mantenimiento de la prdida de peso, Cooper y Fairburn disearon un tto. cognitivo-conductual. Segn los autores, el tto.

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pretenda hacer frente a ciertos procesos psicolgicos que consideraban que interferan con dicho mantenimiento de peso perdido de forma exitosa. El tto. se dise con el doble objetivo de facilitar la prdida de peso y minimizar la recuperacin de peso perdido. El tto. va dirigido a pacientes con un ndice de masa corporal de entre 30 y 40 kg/m2, aunque tambin puede se de utilidad para aquellos que tienen un IMC entre 25 y 30 kg/m2. Adems de facilitar la prdida de peso el TCC ayuda a los pacientes a aceptar y valorar cambios ms moderados en el peso y en la apariencia y a fomentar la adquisicin y prctica de habilidades de mantenimiento de peso. El TCC se debe de administrar de forma individual y se requiere que l terapeuta personalice el tto. ajustndolo a las caractersticas del paciente. El TCC consta de una sesin inicial de evaluacin y de 24 sesiones de tto. que se desarrollan a lo largo de 44 semanas distribuidas en 2 fases: la fase 1 contiene 4 mdulos desarrollados a lo largo de 30 semanas y se centra en la prdida de peso. Los contenidos son muy semejantes a los programas conductuales tpicos, por ejemplo al programa LEARN la fase 2 contiene 5 mdulos a desarrollar en 14 semanas y va orientada al mantenimiento del peso perdido. Los mdulos V a VII son los ms cognitivos y sus contenidos van dirigidos a aceptar los posibles obstculos cognitivos para el mantenimiento del peso (se utilizan la reestructuracin cognitiva y los experimentos conductuales). El mdulo VIII se centra en potenciar la ingesta saludable, necesaria tanto para perder peso como para mantenerlo. El mdulo IX supone la entrada en la fase 2 del tto. y se focaliza nicamente en el mantenimiento del peso perdido. Fabricadore ha realizado una primera comparacin entre la TC y la TCC para la obesidad, analizando similitudes y diferencias en relacin a sus objetivos, a sus contenidos y a sus resultados, concluyendo que aunque ambos tipos de ttos. parecen conducir a resultados equivalentes, recomienda emplear la TC con estrategias cognitivas ms que la TCC de Cooper y Fairburn . Cooper y cols, han comparado en otro estudio la eficacia de la TCC con un programa de TC y con un grupo de autoayuda (programa LEARN). Los resultados fueron: las prdidas de peso menores correspondan al grupo de autoayuda con mnimo contacto teraputico y las mayores prdida eran las del grupo con TC al primer ao de seguimiento se encontr que los que haban perdido peso lo haban recuperado casi la mitad del mismo, menos en el grupo de TC y ms en le grupo de TCC

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a los 3 aos de seguimiento los pacientes haban recuperado prcticamente todo el peso perdido. Los resultados mostrados por Cooper y cols. muestran que los ttos. conductuales y cognitivos-conductuales permiten a los pacientes obesos alcanzar los objetivos de peso recomendados, pero tambin ponen de manifiesto las dificultades de los ttos. psicolgicos para facilitar prdidas de peso de larga duracin, an incluso cuando se han desarrollado con tal objetivo como es el caso de la TCC. Estas dificultades han generado estudios cuyo objetivo fundamental es identificar los factores pretratamiento que predicen mejores resultados y los factores postratamiento para el mantenimiento de los cambios. Estos estudios han mostrado que un menor n de dietas y un menor n de intentos de perder peso, la automotivacin, autoeficacia general y autonoma personal son buenos predoctores de prdida de peso, mientras que no predicen cambios la ingesta emocional o compulsiva, la psicopatologa, el estado de nimo o depresin, la desinhibicin en la ingesta o la ingesta ante seales externas, el seguimiento crnico de dietas o la restriccin alimentaria, el hambre percibida, la personalidad y el estilo cognitivo del paciente y la percepcin de apoyo social. Sin embargo, las evidencias encontradas son contradictorias entre los estudios revisados con relacin a variables como el peso inicial o el IMC, la imagen corporal o la satisfaccin con el tamao del cuerpo, la autoestima, la autoeficacia sobre la ingesta, expectativas realistas respecto a las metas del tto. y las prdidas de peso a alcanzar y el locus de control interno. Hay otro tipo de variables que es necesario estudiar con ms profundidad como la autoeficacia con relacin al ejercicio fsico, la percepcin de pocos obstculos para realizarlo, la calidad de vida, la ausencia de episodios bulmicos y la forma de abordar las recadas. Un estudio realizado por Wing y Phellan con personas que haban tenido xito en la prdida de peso muestra 6 claves para el xito de larga duracin: practicar altos niveles de actividad fsica comer una dieta baja en grasas y caloras desayunar autorregistrar el peso de forma regular mantener un patrn alimentario regular hacer frene a las cadas antes de que se conviertan en recadas con grades recuperaciones de peso.

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Adems, los resultados de esta amplia muestra tambin mostraron la pertinencia de iniciar la prdida de peso despus de una enfermedad, lo cual parece estar asociado a mantenimiento a largo plazo. Stubb y cols. realizaron una revisin en la cual pusieron de manifiesto los escasos predoctores pre-tratamiento de prdida de peso, siendo algo semejante a lo que ocurre con relacin a los predoctores de mantenimiento. Con relacin a las terapias farmacolgicas, se han utilizado: sibutramina -> es un medicamento serotoninrgico y adrenrgico que inhibe el apetito reduciendo la ingesta de alimentos. Sus graves efectos secundarios (incremento de riesgo cardiovascular) hicieron que se prohibiera su empleo el 2010 orlistat -> es un inhibidor de la lipasa gastrointestinal que interfiere con la absorcin de las grasas y suele causar flatulencias y diarrea. Los estudios han puesto de manifiesto que no se justifica el empleo generalizado de frmacos para la obesidad dadas las escasas prdidas de peso que se consiguen, la rpida recuperacin del peso despus de interrumpir el tto., los efectos secundarios adversos que genera y el elevado coste. A continuacin se exponen las guas de prctica clnica dirigidas a orientar a los profesionales de la salud implicados en identificar, tratar y prevenir la obesidad tanto en nios como en adolescentes y adultos, proporcionando recomendaciones en base a la evidencia clnica. Son: - NICE -> proporciona clara directrices sobre el tto. de la obesidad ofreciendo recomendaciones prcticas basadas en la evidencia. Tiene una fuerte orientacin hacia la atencin primaria, aunque sus recomendaciones no han sido realizadas en este mbito. Ofrece la ventaja de ser revisada de forma peridica. - European Clinical Practice Guidelinary for the management of obesity in adults - The interdisciplinary european guidelines on surgery of severe obesity - la Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children - Gua de Prctica Clnica sobre los trastornos de la conducta alimentaria.

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4.2. Estado actual del tratamiento del TA. Hay varios ttos. psicolgicos para abordar este trastorno, los ms estudiados son la terapia cognitivo- conductual TCC, y la terapia interpersonal TIP, aunque tambin se utilizan la terapia de conducta TC, los ttos. de autoayuda TAA, la terapia dialctica conductual TDC y/o la terapia farmacolgica. El TCC ->elaborado inicialmente por Fairburn, Marcus y Wilson para pacientes con BN y TA. Posteriormente se modific hasta el actual denominado Terapia cognitivoconductual reforzada para poder administrarlo a cualquier paciente con trastorno alimentario. La TCC-R consta de 4 fases para desarrollarlas en 20 sesiones, despus de una sesin inicial de evaluacin: -fase 1 se desarrolla a lo largo de 8 sesiones, 2 semanales a lo largo de 4 semanas. Su objetivo principal es: - implicar al paciente en el tto. y en el proceso de cambio, - crear conjuntamente con el paciente una formulacin de los procesos implicados en el mantenimiento de los trastornos alimentarios e - introducir 2 actividades fundamentales para el tto. -> pasearse semanalmente y comer de forma regular - la fase 2 se desarrolla en 2 sesiones a razn de 1 semanal. Es una etapa de transicin que tiene como objetivo: - revisar los progresos -identificar las barreras para el cambio -modificar la formulacin si es conveniente -planificar la fase 3 - la fase 3 -> cuerpo central del tto.. Se desarrolla en 8 sesiones de carcter semanal y tiene como objetivo hacer frente a los mecanismos claves que estn manteniendo el trastorno del paciente. La TIP es la opcin teraputica a elegir cuando parece que la TCC no funciona. Centra su atencin sobre los problemas interpersonales que presentan los pacientes. Se administra en un perodo limitado de tiempo a lo largo de 15-20 sesiones distribuidas de 4 a 5 meses. Consta de 3 fases: fase inicial-> abarca las 5 primeras sesiones y se dedican a identificar las reas interpersonales problemticas que se abordarn durante el tto. Las reas identificadas son: 1. reacciones anormales a las prdidas 2. el papel de la transicin 3. el papel interpersonal de las discusiones 4. los dficit interpersonales

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la fase intermedia se lleva a cabo a travs de 8 a 10 sesiones que se dedican a trabajar en las reas problemticas identificadas. El objetivo central de esta fase es ensear al paciente a identificar las conexiones entre las reas interpersonales y sus problemas de alimentacin la fase de terminacin se dedica a consolidar las ganancias realizadas durante el tto. y a preparar al paciente para que siga trabajando solo en el futuro. El elevado porcentaje de personas que sufren TA y el solapamiento que existe con la obesidad hacen que los ttos. de autoayuda sean una buena opcin para un importante n de pacientes. Los TAA tienen como objetivo ensear a los usuarios habilidades especficas para hacer frente a las dificultades que encuentran en manejar sus problemas. Los contenidos de los TAA son: informacin sobre el trastorno (BN y TA) efectos sobre la salud de la sobreingesta y las conductas compensatorias (en el caso de BN) tratamientos efectividad de la gua de autoayuda razones para empezar el tto. modelos cognitivo conductual autorregistro diario de comida el patrn regular de alimentacin alimentos problemticos preocupaciones por la imagen corporal manejo de las emociones solucin de situaciones y pensamientos problemticos recomendaciones para pacientes con el problema muy resistente prevencin de recadas y mantenimiento. La mayora de los TAA se han desarrollado tanto para la BN como para el TA. Los avances en las nuevas tecnologas han permitido desarrollar ttos de autoayuda mediante videos, CD-Roms e incluso va Internet.

La terapia dialctica conductual TDC, combina los principios conductuales con la filosofa dialctica y estrategias de aceptacin derivadas del budismo Zen (como el mindfulness). Esta forma de terapia se desarrollo inicialmente a partir de la TCC para tratar ambulatoriamente a mujeres con graves problemas emocionales e intento de suicidio recurrentes, en concreto para pacientes con trastorno de personalidad lmite.

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La TDC centra su atencin en la regulacin afectiva. En relacin con la TA se postula que los atracones son una conducta desadaptada que los sujetos realizan para influenciar, cambiar o controlar estado emocionales negativos o dolorosos. Esta conducta se mantiene a travs de la breve sensacin de bienestar o de reduccin del malestar. Mediante la TDC se pretende que los pacientes consigan reducir los atracones y los problemas afectivos relacionados mediante: la adquisicin y el fortalecimiento de mtodos adaptativos de regulacin emocional aumentando la capacidad para tolerar las emocione negativas aumentando la conciencia de las consecuencias aversivas del atracn a largo plazo y de las consecuencias positivas de los comportamientos alternativos. Se han hecho distintas revisiones sobre estudios controlados de las que se pueden obtener algunas conclusiones sobre los distintos ttos.: As, la TCC y la TIP son las 2 formas de tto. que abordan directamente el trastorno alimentario. De ellos, la TCC es el tto. ms estudiado para tratar a personas con TA y ha demostrado su eficacia para reducir la frecuencia de atracones y facilitar la mejora en caractersticas relevantes del trastorno como son la restriccin alimentaria, desinhibicin y hambre. La TCC ha demostrado que mejora la psicopatologa que acompaa a los atracones y el estado de nimo De todos lo ttos. estudiados, la TCC tambin incrementa la abstinencia de atracones, aunque su eficacia para disminuir de peso es limitada. Tendr que mejorarse su eficacia en relacin a los pacientes que no se benefician de este tto. y al porcentaje de abandonos. Comparando la TCC y el TIP, se ha encontrado que ambos son eficaces en la eliminacin de los atracones y en la reduccin de la psicopatologa asociada tanto a corto como a largo plazo.(leer estudio de pgina 357) Con relacin a la TAA, con gua o sin ella, ha mostrado su eficacia para disminuir la frecuencia y duracin de atracones objetivos y la psicopatologa asociada como insatisfaccin corporal y depresin. Esto y su bajo coste ha llevado a considerarla como primera eleccin de tto., aunque es slo eficaz para un n reducido de personas con TA. Se han realizado algunos estudios de los que se han extrado una serie de conclusiones: 1. Los TAA en comparacin con lista de espera, mejoran la sintomatologa alimentaria, psicopatolgica y el funcionamiento interpersonal, aunque no produce mejora en los atracones y en las conductas de purga

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2. Comparndolo con otros ttos. los TAA no producen mejoras ni en atracones ni en conductas de purga ni tan siquiera en la sintomatologa alimentaria, psicopatolgica y en el funcionamientos interpersonal 3. La desigualdad entre las formas de TAA empleadas en estudios controlados no permite determinar cul de ambos formatos de ttos. (puro o guiado) es ms eficaz 4. Los breves perodos de seguimiento realizados en la mayora de los estudios no permiten saber si los cambios son temporales o si se siguen produciendo durante el seguimiento. 5. Se desconoce por el momento qu tipo de pacientes se pueden beneficiar ms de los TAA, aunque parecen obtener peores resultados los que tienen una frecuencia alta de atracones, una larga duracin del trastorno, presentan trastorno d personalidad y del estado de nimo y los que no tienen una buena adhesin al tto. Son pocos los estudios realizados con TDC para el TA. Los primeros resultados prometedores provienen de un estudio de caso nico. (posterior estudio de Telch y cols. ver pgina 358) Con relacin a la medicacin antidepresiva se aprovecharon los estudios realizados con dicha medicacin en pacientes con BN y qu efectos produca sobre el peso, la ingesta compulsiva y la psicopatologa asociada de pacientes con TA. Al emplear antidepresivos tricclicos (imipramina y desipramina) los estudios mostraron su utilidad para reducir los episodios de voracidad, pero no producen cambios en el peso o en la sintomatologa depresiva. En la actualidad se han realizado algunos meta-anlisis de los que se pueden extraer las siguientes conclusiones: 1. El efecto de la medicacin sobre la frecuencia de atracones es a corto plazo superior al placebo 2. La TCC es por s sola un tto. ms eficaz que el tto. farmacolgico para reducir la sintomatologa alimentaria, por ello se le debe de considera el tto. de eleccin para el TA, an cuando la medicacin podra ser utilizada cuando se quiera mejorar sntomas psiquitricos asociados o reducir el peso. En estos casos se deber valorar los beneficios y efectos adversos de la medicacin. 3. Los pocos estudios controlados y la ausencia de informacin sobre los seguimientos hacen que la evidencia de que la medicacin antidepresiva, antiobesidad o cualquier otro frmaco sobre los pacientes con TA sea muy limitada 4. Existe bastante evidencia sobre los efectos positivos de la medicacin antiobesidad y anticonvulsiva para facilitar la prdida de peso en pacientes obesos con TA, pero los ensayos clnicos muestran que los pacientes obesos recuperan el peso perdido cuando cesan el tto. farmacolgico, aunque son necesarios estudios con seguimientos largos.

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5. Todava no se han identificado los factores o variables que predicen qu pacientes pueden beneficiarse de los ttos. farmacolgicos, por lo que se tendrn que realizar ms estudios. Finalmente, se han realizado un importante n de estudios para tratar de identificar variables predictoras de la respuesta de los pacientes con TA a los distintos tipos de tto. En los primeros estudios se encontr que los que obtenan peores resultados eran: las personas cuyos atracones eran ms graves los que haban iniciado el trastorno por atracn ms tempranamente los que tenan una edad menor cuando empezaron el tto. Tambin se encontr que la comorbilidad con otros trastornos psicolgicos no pareca guardar ninguna relacin con los resultados. Estudios posteriores han identificado nuevas variables predictoras. Por ejemplo: Hilbert, Saelens y cols. no encontraron ningn predictor relacionado con la TIP y la TCC, aunque si establecieron que las personas que tenan ms problemas interpersonales y ms preocupaciones por el peso y la figura obtenan peores resultados tanto con la TCC como con la TIP Masheb y Grilo encontraron que los sujetos con mayor frecuencia de atracones, ms patologa relacionada con TCA y niveles ms elevados de depresin, obtenan peores resultados. Al evaluar la respuesta al tto. conductual y al tto. cognitivo conductual administrados en formato de autoayuda encontraron que la agrupacin de los pacientes bien por niveles de afecto negativo o bien por preocupacin por el peso y la figura se obtenan peores resultados en cualquiera de los formatos de tto. Wilson, Wilfley, Agras y Bryson observaron que la autoestima y la psicopatologa alimentaria global moderaba de forma significativa los resultados del tto. Mostraron que las personas con ms baja autoestima y ms elevada psicopatologa alimentaria se beneficiaban ms de la TIP que de la TC y la TCC guiada. Grilo, Masheb y Crosby trataron de identificar moderadores de la respuesta a la TCC y a la medicacin antidepresiva. Los resultaron mostraron que la sobrevaloracin del peso y la figura es el predictor /moderador ms sobresaliente; los participantes con sobrevaloracin obtuvieron una reduccin significativa mayor de la psicopatologa alimentaria y de los niveles de depresin si seguan la TCC.

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4.3. Estado actual del tto. del SIN. Los ttos. para el SIN son escasos y todava estn poco desarrollados. Este trastorno se identific en los aos 50 y se propusieron estrategias como poner seales en el frigorfico u obstculos delante de l, proporcionarse autoinstrucciones para no comer antes de ir a la cama, tomar un tentempi antes de ir a dormirUn mayor inters ha producido que se desarrollen un conjunto de estrategias y procedimientos que se han evaluado en distintos estudios y que abarcan desde los ttos. de autoayuda (TAA), la terapia de la luz brillante, las tcnicas de relajacin (TR), la terapia cognitivo- conductual (TCC) o la terapia farmacolgica. La TCC se desarroll a partir del programa de autoayuda LEARN por Allison, Martino y cols. realizando una adaptacin a las caractersticas especficas del SIN para establecer en los pacientes: unas pautas alimentarias normalizadas a la alimentacin diurna, adems de potenciar el empleo de estrategias conductuales de control estimular y de la aplicacin de barreras para no tener acceso a la comida. Adems de abordar las conductas relacionadas con la ingesta nocturna, tambin se haca frente a las cogniciones relacionadas con las mismas. Al final del tto. se observaron reducciones significativas en 4 reas bsicas: en las puntuaciones obtenidas en el NESS (Night Eating Symptom Scale) en el porcentaje de caloras consumidas despus de la cena en el n de ingestas nocturnas por semana en el n de despertares nocturnos por semana. En un trabajo ms reciente, considerado como el primer ensayo clnico realizado para evaluar la eficacia de la TCC para el SIN, los resultados mostraron cambios significativos en: el porcentaje de caloras consumidas despus de cenar el n de ingestas nocturnas, las cuales se redujeron un 70% en el peso en las puntuaciones del NESS adems los pacientes obtuvieron mejoras significativas en el n de despertares nocturnos, nimo deprimido y calidad de vida, mostrando que al TCC para el SIN produce mejoras significativas en todas las variables relevantes para el trastorno y en favorecer la prdida de peso.

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El nico tto. de autoayuda en estos momentos es el desarrollado por Allison, Stunkard y Thier basndose en la terapia cognitivo-conductual. El tto. aborda 7 reas bsicas con los siguientes componentes: psicoeducacin sobre el SIN, la alimentacin saludable y la higiene del sueo autorregistro de la conducta alimentaria a partir de la cual se establecen los objetivos de alimentacin a lo largo del da y la disminucin progresiva de la ingesta por la noche respiracin y relajacin muscular progresiva para disminuir la ansiedad y el estrs que pueda generar la disminucin de la ingesta nocturna instrucciones sobre la higiene del sueo, supresin de alimentos y bebidas estimulantes y prescripcin de pautas del sueo saludables como el establecimiento de horarios regulares de sueo y seguimiento de rituales a la hora de dormir reestructuracin cognitiva para modificar la creencia de que para dormir es necesario comer y tambin para modificar pensamientos negativos asociados al bajo estado de nimo practica de actividad fsica para mejorar el estado de nimo y el bienestar emocional instigacin a los pacientes para la bsqueda de apoyos sociales en el entorno ms prximo tambin se recomienda medicacin cuando se estima oportuno Hasta la fecha, la eficacia de este tto. no ha sido verificada. El nico estudio existente controlado con un tto. psicolgico para abordar el SIN es el realizado por Pawlow, ONeil y Malcom basndose en tcnicas de respiracin controlada y relajacin muscular progresiva para disminuir los niveles de estrs que la ingesta nocturna produce en el paciente justo a la hora de dormir. Los resultados mostraron que los pacientes que formaban el grupo experimental mejoraron de forma significativa en ansiedad, estrs percibido, fatiga, depresin autoinformada, niveles de cortisol salivar, percepcin de hambre matutina y hambre nocturna, mientras que el grupo de control no experiment dichas mejoras. Estos resultados parecen prometedores, aunque el n de participantes era reducido (10 en cada grupo). Los autores sealan que el empleo de otras estrategias de relajacin como visualizacin y respiracin controlada en 4-2-4 respiraciones, podran aumentar la eficacia de los resultados. La fototerapia o terapia de luz brillante ha sido empleada en 2 estudios de caso nico en los que el paciente presentaba, adems de SIN, depresin mayor.

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En el primer estudio, una mujer de 51 aos que haba seguido un tto. con Paroxetina durante 2 aos (a pesar de ello su depresin continu empeorando) recibi un tto. de fototerapia mostrando despus del mismo una mejora tanto en el SIN como en la depresin. Sin embargo un mes ms tarde reaparecieron los sntomas de ambos trastornos, administrndole 12 sesiones ms de luz brillante y los sntomas remitieron. En el 2 estudio un hombre de 46 aos respondi satisfactoriamente al tto. con luz brillante. Segn Vinai y cols. es posible que esta terapia pueda ayudar a corregir los desajustes circadianos del ciclo de alimentario y de las medidas neuroendocrinas que se dan en los pacientes con SIN. Con relacin a la terapia farmacolgica, existen varios estudios de casos que sugieren que el tto. con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) pueden ser de utilidad para disminuir la ingesta nocturna de los pacientes con SIN. Los estudios de casos que han empleado Paroxetina y Fluvoxetina han mostrado que los pacientes pararon su ingesta nocturna. Estudios con Sertralina han encontrado: reducciones en la puntuaciones del NESS reducciones en el n de despertares nocturnos reducciones en el porcentaje de ingesta calrica realizada despus de cenar La investigacin con terapia farmacolgica est an poco desarrollada ya que todava debe aportar datos de la respuesta a los frmacos de mayor n de pacientes, de los efectos sobre el SIN del cese de la medicacin y de los efectos de la combinacin de terapias psicolgicas con terapias farmacolgicas. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TTO. PARA LA OBESIDAD, EL TA Y EL SIN.

La obesidad y el TA son trastornos distintos, aunque sabemos que existe un solapamiento entre ambos. Es muy probable que el TA incremente a medida que aumenta el grado de adiposidad y es muy probable que el TA implique mayor psicopatologa. Todo ello conduce a que el TA requiera especial atencin en cualquier tto. para la obesidad. Los sujetos con TA responden bien a los programas desarrollados para la BN, pero fracasan ante los programas tradicionales para perder peso. Por ello, aunque la

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evidencia no es todava concluyente, parece necesario que le tto. del TA, en personas con obesidad, o bien preceda al tto. de la obesidad o bien se promueva conjuntamente la prdida de peso o al menos se prevenga la ganancia del mismo. Tambin es conveniente tener presente la posible existencia del SIN en el paciente que vamos a tratar. Desde el ao 2000, expertos nacionales e internacionales han propuesto en las distintas guas de prctica clnica algoritmos de decisin de tto. de la obesidad basados en el IMC y en las comorbilidades asociadas del paciente. Los distintos grados de obesidad requerirn intervenciones ms o menos prolongadas, con actuaciones ms o menos intensivas y poniendo el nfasis en aspectos relacionados con el estilo de vida o con los problemas fsicos y comorbilidades que presenta el paciente. IMC 27-29,9 Objetivos Prdida del 5-10% del peso corporal Intervencin Alimentacin hipocalrica Fomentar la actividad fsica Cambios de estilo de vida Controles peridicos Evaluar asociacin de frmacos si no hay resultados tras 6 meses Alimentacin hipocalrica Fomentar la actividad fsica Cambios de estilo de vida Controles peridicos Evaluar la asociacin de frmacos si no hay resultados tras 6 meses Actuacin teraputica inicial similar al grupo anterior Si no hay resultados tras 6 meses: evaluar ciruga baritrica si existen comorbilidades Actuacin teraputica inicial similar al grupo anterior Si no hay resultados tras 6 meses: Evaluar ciruga baritica si existen comorbilidades

30-34,9

Prdida del 10% del peso corporal. Control y seguimiento en unidad de obesidad si coexisten comorbilidades

35-39,9

Prdida > 10% del peso corporal Control y seguimiento en unidad de obesidad

>, igual 40

Prdida >, igual 20% del peso corporal Control y seguimiento en unidad de obesidad

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En esta tabla se especifican los criterios de tto. establecidos por la SEEDO (Sociedad espaola para el estudio de la obesidad) y las recomendaciones para cada uno de los grados de sobrepeso y obesidad. En funcin del IMC, se especifican los cambios de peso necesarios y las recomendaciones teraputicas. Destacamos el nfasis de estos criterios en la modificacin del estilo de vida, con cambios en la alimentacin y la actividad fsica para todos los niveles de IMC. El tto. que proponemos ser ms concreto que el da la SEEDO y tendr presente al sujeto que tenga slo TA, como a aquellos obesos con o sin TA. Si existe presencia del SIN, el clnico ajustar el tto. en funcin de las caractersticas especficas de cada individuo. Nuestro programa contendr elementos que se han puesto de manifiesto como fundamentales en el abordaje de estos trastornos. Kirschenbaum y cols. sealan que los siguientes elementos de los modernos programas de prdida de peso tienen fundamentacin emprica: una completa evaluacin psicolgica un componente cognitivo conductual completo un componente nutricional completo nfasis claro en el incremento de la actividad fsica profesionales bien entrenados en terapia cognitivo-conductual sesiones semanales durante al menos un ao proporcionar asistencia para promover apoyo y manejo de situaciones sociales empleo de dietas de muy bajo contenido calrico cuando sea conveniente. Adems de estos componentes, hay otros 2 aspectos fundamentales: el primero tiene que ver con la filosofa general del tto. cuyo objetivo deber ser el cambio en el estilo de vida y el desarrollo de habilidades para el control de la recada la prolongacin del tto. durante al menos 1 ao para facilitar dicho estilo de vida y que las habilidades para controlar la recada sean adquiridas y asimiladas por el sujeto. La TCC se han caracterizado por centrarse explcitamente en el cambio de los pensamientos, emociones y la conducta desadaptada. En los ltimos aos algunos mbitos clnicos han argumentado que estos cambios son por naturaleza limitados, siendo necesario que los profesionales promuevan la autoaceptacin mediante la terapia dialctica conductual para que se produzca realmente el cambio. El foco de atencin de la TDC est en el equilibrio entre autoaceptacin y cambio. Esto quiere decir que se tiene que tener presente que en el inicio y en el mantenimiento de un trastorno confluyen multitud de factores, algunos de los cuales no se pueden

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modificar nunca (ej. los genticos), por lo tanto los cambios que se producen en una terapia tendrn que estar en consonancia con la aceptacin de las limitaciones. Wilson realiz una adaptacin de la propuesta de Linehan sobre la autoaceptacin para el tto. de los trastornos del comportamiento alimentario y para la obesidad. Esta adaptacin tiene que ver con las expectativas y objetivos con los que las personas obesas y/o con TA inician el tto. Las motivaciones de estas personas estn relacionadas en su mayora, con factores socioculturales que les producen malestar psicolgico y marginacin social. Pocos sujetos tienen presentes los factores biolgicos y genticos que limitan los cambios del peso y de la figura a voluntad. Por ello es necesario incluir en el programa de tto. la promocin de la autoaceptacin como una parte importante del mismo para lograr mantener la motivacin para el cambio del sujeto y facilitarle la mejora de su calidad de vida. Los objetivos generales que se tendrn en cuenta en la elaboracin de nuestra propuesta de tto. sern: la modificacin del estilo de vida la reduccin de peso la supresin de los atracones para los pacientes con TA el restablecimiento de un patrn circadiano de alimentacin diurno para los pacientes con SIN. Cuando el tto. de la obesidad se d conjuntamente con el TA y/o el SIN, los objetivos debern de ser priorizados, valorando el posible impacto negativo de unos sobre otros. Puede ser una buena estrategia combinar el tto. del TA y/o el SIN con la obesidad para reducir los atracones y el peso, ya que muchos pacientes acuden al tto. para perder peso ms que para controlar sus episodios de ingesta y atracones. Para la propuesta de tto. se han considerado: el programa para el tto. de la obesidad LEARN de Brownell los programas de TCC y de TCC-R para el tto. del TA de Fairburn el programa de autoayuda de Allison y cols. para el SIN

Conviene recordar que la TCC tiene 2 principios bsicos: uno educacional y el otro referido a la participacin activa del sujeto, para ello el clnico deber poner en marcha todos sus recursos y habilidades para que ambos principios queden recogidos plenamente en el programa.

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5.1. Psicoeducacin sobre el trastorno. sta deber de ir orientada a proporcionar informacin veraz sobre las causas de la obesidad y/ el TA y/o el SIN, destacando la multiplicidad de factores que pueden afectar a dichos trastornos y a la necesidad de valorar los que se pueden conjugar en el paciente. Es importante informar al sujeto de: la importancia que tienen los factores genticos en al dotacin del peso corporal. conviene explicar qu es el balance energtico y la importancia de la ingesta, actividad fsica y tasa metablica para que sea cero, positivo o negativo explicar los efectos negativos sobre el comportamiento alimentario y el peso corporal de la restriccin alimentaria y del n de dietas que se han realizado el papel que juega la estimulacin medioambiental en la conducta de ingesta y la influencia de los factores conductuales y sociales finalmente, se le informar de cmo las respuestas emocionales tambin pueden afectar al comportamiento de ingesta y cmo los estados emocionales positivos o negativos pueden favorecer en incremento o la disminucin de la ingesta. Con relacin al TA, adems de lo anterior, hay que poner nfasis en cmo la autoevaluacin negativa conduce a priorizar la preocupacin por el peso y la figura sobre otro tipo de valores, facilitando el desarrollo de un comportamiento alimentario catico, ingiriendo cantidades elevadas de alimentos que favorecen la percepcin de falta de control y malestar psicolgico, creando un crculo vicioso que ser necesario interrumpir. Los programas de TCC y TCC-R proporcionan un marco conceptual apropiado para facilitar dicha informacin a los pacientes. Con relacin al SIN es necesario mostrar a los pacientes las caractersticas del trastorno, su posible origen gentico, las consecuencias que generan en los patrones de sueo, la salud fsica y psicolgica. Despus de facilitar esta informacin, conviene analizar con el paciente qu factores son los que se dan en su caso. Uno de los objetivos de este anlisis, adems del componente educacional, es descubrir aquellos posibles errores y falsas atribuciones que el sujeto hace de su problema para posteriormente ser modificados. Cuando se realiza este anlisis se informar sobre el tiempo que durar el tto., los costes del mismo, las prescripciones que deber de cumplir y el esfuerzo personal necesario para hacer frente a su problema, incluyendo los beneficios que obtendr.

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Con relacin a la obesidad, hay que hacer saber al sujeto que seguir un tto. para perder peso es una tarea difcil y que le supondr una gran dedicacin y esfuerzo. Tambin conviene hacerle saber que prdidas de peso pequeas pueden conducir a cambios importantes en los indicadores de salud que puede tener alterados ( ej. hipertensin, colesterol). A continuacin se analizar con el sujeto cules son desde su punto de vista, los aspectos positivos y negativos que puede tener para l seguir un tto, anotndolo en un registro y valorndolo posteriormente. Parece fundamental que dicha valoracin se base en los aspectos positivos ms que en los negativos y que entre sus razones se encuentren aquellas relativas a la salud ms que las relativas a motivos estticos. Todo ello, permitir al sujeto realizar una eleccin informada de si realmente vale la pena iniciar el tto. y si el xito que alcance justificar los costes personales y econmicos que le pueden suponer. 5.2. Planteamiento de objetivos. Finalizada la fase anterior ser el momento de fijar los objetivos de la intervencin. Generalmente el nico objetivo que se plantea el paciente con obesidad, con o sin TA, es perder los kilos de ms, con el mnimo esfuerzo y con la mxima rapidez. Desde los aos 90 los objetivos han cambiado y se recomienda a los profesionales que, en cuanto al peso, propongan a los sujetos con sobrepeso reducciones del 5 al 10% de su peso corporal. Numerosos estudios ponen de manifiesto que los objetivos y expectativas de los pacientes generalmente no concuerdan con la recomendacin de los profesionales y para ello es necesario ayudar a los pacientes a aceptar cambios de peso ms modestos, pero que se puedan mantener durante perodos prolongados de tiempo. As, es importante destacar en este momento que el tto. que proponemos va destinado al cambio de estilo de vida y a prdidas de peso lentas pero estables. Para ello se requerirn cambios progresivos en la ingesta, estilo de alimentacin, tipo de alimentacin, patrones de actividad fsica y mejora del estado emocional. Los objetivos generales de nuestro programa de tto. para las personas con obesidad son: La modificacin del estilo de vida del sujeto, mediante el cambio en los patrones alimentarios y de actividad fsica. Este cambio facilitar a los sujetos con obesidad, con o sin TA, la prdida de peso, mientras que a aquellos que tienen TA les facilitar la supresin de sus episodios de sobreingesta. Reduccin del peso corporal para alcanzar una prdida de peso del 5 al 10% del peso inicial en un perodo de 6 meses prorrogables a otros 6 si es necesario Mantenimiento de las prdidas de peso por un perodo prolongado de tiempo

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Promocin de la autoaceptacin para mantener la motivacin del sujeto y mejorar su bienestar psicolgico y social Dotacin al sujeto de habilidades de prevencin de la recada para lograr que los cambios alcanzados sean ms permanentes. Con relacin al TA, los objetivos generales del tto. debern de ser: la supresin de los atracones la prdida de peso o prevencin de futuras ganancias de peso la mejora de la condicin fsica la disminucin del malestar psicolgico Los objetivos generales para el SIN deben de ser: cambio del patrn circadiano de ingesta de alimentos a un horario matutino disociacin entre el hbito de comer y el inicio del sueo recuperacin del patrn del sueo nocturno disminucin del malestar psicolgico. Desde el punto de vista psicolgico, el nfasis de las intervenciones se pone en el cambio de las conductas y actitudes que facilitan la consecucin de los objetivos sealados. Para ello se debe de dedicar un tiempo a fijar los objetivos teraputicos para lo cual el clnico deber de tener en consideracin algunas premisas que deber de transmitir a su paciente como: los objetivos se deben de fijar de forma individualizada, aunque los ttos. sean grupales se deben plantear objetivos realistas se deben proponer cambios pequeos y progresivos y que se puedan cumplir los objetivos deben plantearse de forma precisa y deben estar bien especificados (ej. 10% del peso inicial o 500 grs. por semana) implicacin activa en el tto., dedicando tiempo y esfuerzo ser necesario aprender a recompensarse por los cambios conseguidos y a perdonarse por los pequeos fracasos ser necesario buscar apoyos sociales que contribuyan a facilitar el cumplimiento de los objetivos. Para realizar la tarea de establecer los objetivos teraputicos es conveniente que el terapeuta ponga a disposicin del paciente la informacin del anlisis funcional realizado en al fase de evaluacin (contiene todos los elementos de su comportamiento alimentario y de su actividad fsica). A los pacientes con TA y SIN se les recomendar como objetivos teraputicos el desarrollo de un estilo de alimentacin ms estructurado para adquirir horarios regulares de alimentacin y disminuyan las cantidades de alimento por ingesta. Tambin se les recomendar que

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adquieran patrones de actividad fsica moderados, enfatizando los beneficios que tendrn sobre su salud. Para los obesos, adems de la prdida del 10% de su peso corporal, se les recomendar que se marquen objetivos para alcanzar un patrn alimentario estructurado, reduciendo la ingesta de alimentos con alto contenido en grasas y la prctica regular de ejercicio fsico. 5.3. Promocin de la autoaceptacin. Una vez fijados los objetivos de la intervencin es necesario iniciar el programa de tto. propiamente dicho. La promocin de la autoaceptacin supondr una parte importante del trabajo que se tendr que ir realizando a lo largo de toda la terapia, teniendo presente tambin las limitaciones con las que se encontrar el sujeto. Los aspectos que se debern de aceptar en pacientes con TA y en obesos son: el peso y la figura no se pueden moldear a voluntad, incluso empleando mtodos extremos para perder peso la distribucin de la grasa corporal est bajo un control gentico muy poderoso, lo cual implica que aunque se pierda peso no se podrn alcanzar los cambios del tamao y forma corporal deseados para perder peso es necesario inevitablemente modificar el comportamiento alimentario, disminuir la ingesta e incrementar la actividad fsica de forma consistente se debe perder peso por motivos de salud ms que por motivos estticos, aunque cuando la motivacin esttica es importante y debe ser tenida en consideracin los cambios en el peso que se pueden alcanzar son limitados y se mantienen con dificultad con el transcurso del tiempo. Para alcanzar la autoaceptacin se deber de trabajar, a lo largo de toda la terapia, empleando: tcnica educacionales para modificar el comportamiento alimentario y los patrones de actividad fsica tcnicas de reestructuracin cognitiva para modificar el pensamiento dicotmico propio de los sujetos con trastornos alimentarios y para mejorar la autoestima y aceptar la imagen corporal se deber potenciar la relacin teraputica para facilitar la autoaceptacin y mejorar la adherencia al tto. Este trabajo se desarrollar teniendo presente que:

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en los sujetos con TA es necesario iniciar la intervencin por el comportamiento alimentario compulsivo con el fin de reducir y eliminar los atracones en los obesos se presta atencin en primer lugar, a aquellos comportamientos destinados a conseguir la prdida de peso en los pacientes con SIN se establecen horarios regulares con la reestructuracin de los patrones alimentarios y los patrones de sueo. 5.4. Modificacin del tipo de alimentacin y estilo de comer. La primera rea sobre la que hay que intervenir en los 3 trastornos es la alimentaria. Hay que educar al paciente en las bases de una buena nutricin. La segunda rea sobre la que hay que intervenir relacionada con la anterior es el estilo de alimentacin del sujeto. Los programas de TCC dedican en la primera fase de intervencin una parte de sus sesiones a modificar el estilo de comer y el tipo de alimentos que se consumen. Con respecto al tipo de alimentacin, el objetivo de esta fase ser proporcionar al sujeto educacin nutricional que facilite cambios progresivos en su alimentacin y conduzcan a la prdida de peso deseada. La informacin que se proporcionar ser sobre las dietas populares y su desmitificacin. La promocin de un estilo alimentario basado en la dieta mediterrnea ser fundamental, documentando a los pacientes sobre los grupos bsicos de alimentos, el contenido nutricional de los mismos y la pirmide de alimentos basadas en este tipo de dietas, la cual contiene las recomendaciones del n de raciones diarias y semanales que se deben ingerir de cada grupo alimentario. La potenciacin de la dieta mediterrnea (proclamada recientemente Patrimonio Cultural de la Humanidad), se basa fundamentalmente en la evidencia de que su consumo ofrece un modelo nutricional equilibrado y que su abandono por parte de la poblacin ha sido uno de los principales factores del incremento de la obesidad y las enfermedades cardiovasculares en nuestro pas. Esta dieta se caracteriza por el consumo de aceite de oliva, cereales y derivados, hortalizas y legumbres, fruta fresca y frutos secos, en menor medida el pescado, los productos lcteos y las carnes, con la presencia de condimentos y especias y el consumo moderado de vino en las comidas. Todo esto acompaado de la forma de cocinar, las comidas compartidas y las celebraciones unidos a la prctica de ejercicio fsico. Al margen de proporcionar informacin nutricional, la tarea del clnico consistira en revisar con el sujeto los autorregistros realizados durante la fase de evaluacin

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para determinar el tipo de alimentos que consume en exceso, en los que presenta dficit y el contenido calrico de todos ellos. Tambin se le mostrar cmo se analizan los requerimientos calricos diarios par mantener el peso estable, perder peso o incrementar el peso. Las recomendaciones de Fairburn y cols. para pacientes con BN son tiles para pacientes con TA. stas son: comer todo tipo de alimentos que se ajusten a un tipo de alimentacin nutricionalmente saludable, con valor calrico diario de 1500 a 2000 kcals., aunque el aporte calrico diario deber ser menor para perder peso en el caso de los obesos. Para facilitar los cambios en el tipo de alimentacin se ensear al sujeto a elaborar una programacin alimentaria que se ajuste a sus requerimientos calricos para perder peso y que permita la distribucin de la ingesta calrica total a lo largo de todas las comidas del da. La recomendacin de los expertos es: desayuno -> del 20 al 25% de la ingesta calrica un tentempi a media maana -> del 10% comida -> del 35 al 40% merienda -> del 10% cena -> del 20 al 25%. Una vez realizado el anlisis y establecido los alimentos que se deben disminuir y los que hay que incrementar, se fijarn los objetivos semanales que se incluirn en un contrato conductual (tambin semanal) que se revisar en cada sesin. El sujeto debe realizar un autorregistro diario de sus ingestas en el que se observar la introduccin de los cambios alimentarios a los que se ha comprometido y se revisarn en cada sesin para proporcionarle feedback positivo cuando se cumplan las prescripciones y revisando las dificultades encontradas que favorecen los incumplimientos. Los hbitos alimentarios constituyen otra de las reas bsicas en el tto. de la obesidad, del TA y del SIN. Un buen anlisis de los mismos se puede realizar a partir de la informacin obtenida durante la fase de evaluacin sobre: los horarios de las ingestas la frecuencia de las mismas (omisiones, picar entre horas) el estilo de comer -> velocidad, repetir, limpiar plato la conducta de ingesta frente a estimulacin ambiental externa e interna -> estados emocionales, estado fisiolgicos de hambre, saciedad los hbitos de compra, almacenamiento y preparacin de los alimentos ingestas en situaciones sociales, celebraciones etc. Todo ello permitir al sujeto tomar clara conciencia de su comportamiento alimentario. El clnico puede realizar un registro con los hbitos alimentarios

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inadecuados que presenta el paciente y sobre los cuales se debe intervenir para posteriormente, programar un cambio en el estilo de alimentacin para cada semana de la intervencin. Convienen empezar, sobre todo con los sujetos con TA y SIN, por la organizacin de los horarios de las ingestas, si stos son inconscientes o si se omite alguna de las ingestas principales. La recomendacin bsica es que se deben realizar las 3 comidas principales del da -> desayuno, comida, cena, ms 2 pequeos tentempis a media maana y a media tarde para prevenir los posibles atracones. En el caso de las personas con SIN la organizacin de los horarios de las ingestas facilitar el cambio en el patrn circadiano de ingesta diurna. Finalizado el anlisis, se proporciona al paciente pautas de control de estmulos para poner bajo control la conducta de comer, poniendo incluso barreras si es conveniente, pautas par modificar el estilo de comer, anlisis de cadenas conductuales para identificar situaciones y/o estados emocionales que inciten a comer en exceso y entrenamiento en la bsqueda de conductas alternativas a comer y finalmente, identificar los alimentos autoprohibidos y posterior entrenamiento en exposicin a los mismos para ser capaces de consumirlos en una cantidad adecuada sin sentirse culpable. Al igual que con el tipo de alimentacin, los objetivos de modificacin del estilo de comer se incluirn en el contrato conductual que se establezca y sern sumativos -> el objetivo que se proponga para la primera semana se sumar a la de la segunda semana y as sucesivamente. En entrenamiento en control de estmulos y dems procedimientos implica slo que se prescribir un cambio por semana, controlando el cumplimiento de los mismos y no se asignar una nueva tarea hasta que la anterior se haya cumplido, al menos en un 85% de las veces durante la semana. 5.5. Modificacin de los patrones de actividad fsica. Adems de los cambios anteriores, se deben incorporar pautas de ejercicio fsico (estructurado) y aumentar la actividad fsica cotidiana para convertir dicha prctica en un hbito, creando un estilo de vida activo. El objetivo de esta fase ser proporcionar educacin acerca de los efectos beneficiosos del ejercicio fsico en la aptitud fsica (fuerza y dureza muscular, flexibilidad y resistencia cardiovascular) y en la salud, facilitando cambios progresivos en sus hbitos de actividad fsica que conducirn a la prdida de peso deseada. Tambin se informar acerca de la relacin entre ejercicio fsico y el

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mantenimiento del peso perdido, ya que la realizacin de ejercicio fsico continuado es el mejor predictor de xito a largo plazo. Toda esta informacin contribuir a que el sujeto adopte un cambio de actitud como un primer paso para modificar su comportamiento sedentario. Tambin se debe de evaluar: la motivacin y las expectativas de la incorporacin de estas actividades en el paquete de tto. las actividades rutinarias y el ejercicio fsico actual el tiempo y recursos de los que supone el sujeto Por tanto, en esta rea, lo primero que debe realizar el terapeuta para incorporar la actividad fsica, ser analizar con el sujeto el nivel de actividad fsica actual a partir de los datos recogidos durante la evaluacin. Un requisito fundamental inicial para trabajar en esta rea es que el terapeuta tenga los conocimientos y formacin bsicos sobre la actividad fsica y el ejercicio fsico y los tipos de ejercicios ms beneficiosos para el tto. de la obesidad y los que puedan resultar peligrosos, teniendo presente los niveles de intensidad, duracin y frecuencia ptimos para practicarlos. Para conseguir los niveles ptimos de actividad para tratar la obesidad consiste en la inclusin de las pautas de ejercicio fsico de forma regular -> los objetivos deben de ser el eslabn final de un proceso de cambios conductuales que el paciente debe de incorporar y deben colaborar para alcanzar el objetivo de perder peso. El cambio conductual pretende incrementar la actividad fsica de 2 formas: instigando al paciente obeso para que incremente su ejercicio cotidiano. Esta estrategia tiene la ventaja de que se puede incluir sin gran dilacin y favorece el cambio de estilo sedentario, aunque produce cambios de peso escasos. Para poner en marcha esta estrategia conviene destacar al paciente 2 cosas: 1. es necesario aprovechar cualquier oportunidad que se presente para ser ms activo -> emplear escaleras en vez de ascensor, bajarse en la parada anterior del bus facilitarn que el paciente adquiera un estilo de vida ms activo 2. andar de forma regular incluso en pequeas distancias porque se ha comprobado que dar pequeos paseos producen el mismo efecto que dar slo un paseo ms largo. Se puede sugerir que la persona adquiera un podmetro y lo utilice de forma regular puede aumentar la motivacin y facilitar la comprobacin del incremento de la actividad fsica cotidiana la segunda forma de incluir la actividad fsica dentro del tto. consiste en disear un programa especfico de ejercicio fsico estructurado para cada sujeto, incrementando gradualmente la calidad y la cantidad de ejercicio a realizar. Esto

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tiene la ventaja de permitir a cada sujeto seleccionar el tipo de ejercicio que va a realizar y la cantidad por la que va a empezar. Se comenzar con un programa menos intenso para ir incrementndolo gradualmente hasta llegar a los patrones ptimos en cuanto a intensidad, frecuencia y duracin. Semanalmente se programar con el paciente de forma minuciosa la actividad fsica que se va a realzar, facilitando el cumplimiento y formar parte del contrato conductual que ambos elaborarn cada semana. En paralelo, el paciente cumplimentar un autorregistro durante la semana de la actividad fsica en el que anotar el tipo de ejercicio, cundo lo hace y durante cunto tiempo. Este autorregistro se revisar en cada sesin comentando los aspectos positivos y negativos de las prescripciones estipuladas. Tambin ejerce un efecto teraputico sobre el pacientes -> la obligacin de su cumplimiento fuerza al sujeto a cumplir las prescripciones. Cada sesin servir para comentar los efectos producidos por la prctica, las posibles barreras y los obstculos encontrados par cumplir los compromisos, as como la motivacin y la actitud del paciente. Al inicio del tto. el paciente seleccionar el ejercicio a realizar, as como un lugar cmodo para realizarlos. A medida que avanza el tto. se le instruir sobre el concepto de caloras consumidas segn el tipo de ejercicio realizado y en cmo se transforma el tiempo de un determinado ejercicio en consumo calrico (se podr elaborar una tabla informativa con la relacin entre los ejercicios y las caloras que se consumen con cada uno de ellos). Hay que tener en cuenta que el cambio en el estilo de vida de los obesos supone cambios en la programacin de sus actividades diarias de forma novedosa y por ello es un objetivo difcil de conseguir. Al principio para que se cumplan las prescripciones el terapeuta deber de utilizar estrategias para la adhesin al programa de ejercicio fsico propuesto, como por ejemplo utilizar el reforzamiento verbal. Si el paciente tiene problemas de forma continuada para cumplir el programa, habr que informarle que no realice una actividad que le guste o tenga que hacer hasta que hay realizado el ejercicio para convertirlo en algo prioritario. Tambin hay que establecer en el contrato algn tipo de recompensa que el sujeto obtendr si cumple el programa y algn tipo de castigo por incumplirlo ( ej. suprimir alguna actividad agradable). El control estricto de los patrones de actividad fsica se ir suavizando a medida que el paciente adquiera mayor conciencia de sus beneficios, aprenda a programar las actividades por s mismo, tenga mayor control interno del cumplimiento de las prescripciones y realice las pautas de actividad fsica como un hbito ms para

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formar parte de su nuevo estilo de vida. Es importante hacer notar que la adherencia al ejercicio fsico es uno de los factores que marcan las diferencias entre los sujetos exitosos y lo no exitosos a largo plazo y en el mantenimiento de las prdidas de peso. Para ello se le proporcionar durante la terapia las recomendaciones necesarias para maximizar su adherencia al programa. A este respecto Grilo, Brownell y Stunkard proponen recomendaciones: - de carcter general -> enfatizar la consistencia en la prctica y la diversin ms que el tipo y la cantidad, empezar por el nivel en el que se encuentran las personas, animar al sujeto a que defina las actividades rutinarias como ejercicio, potenciar la autoeficacia - de carcter especfico -> prescripciones concretas (uso de escaleras, informacin relativa a los beneficios fsico y psicolgicos), y estrategias conductuales (emplear el ejercicio fsico como una conducta alternativa a la de comer, identificar metas distintas a las de perder peso y control de estmulos). 5.6. Mejora de la condicin psicolgica. El objetivo de intervencin en esta rea es doble: identificar con el sujeto los estados emocionales y las situaciones generadoras de ansiedad que favorezcan la aparicin de rumiaciones sobre la ingesta para poder dotar al sujeto de habilidades conductuales y cognitivas para hacerlas frente promover la autoaceptacin y la mejora de la autoestima. Con relacin al primer aspecto se iniciar un anlisis de las situaciones y de los estados emocionales tanto positivos como negativos implicados. Facilitar esta tarea revisar la informacin obtenida durante la fase de evaluacin y posteriormente se recoger en un registro. Tambin se deben de incluir en el anlisis los estaos emocionales que puedan facilitar el control de la ingesta y los que favorezcan o disminuyan la probabilidad de seguir pautas de ejercicio fsico. El entrenamiento en relajacin puede ser til para reducir la activacin emocional si es elevada. En pacientes con SIN, la respiracin controlada y la relajacin muscular progresiva se ensea para que la apliquen justo antes de ir a dormir o en los despertares nocturnos que son consecuencia de la ingesta nocturna. Tambin favorece ensearle estrategias de resolucin de problemas conductuales y cognitivos y realizar una reestructuracin cognitiva de sus pensamientos desadaptados para que el sujeto sea capaz de tener un mayor control sobre su emocionalidad, cumpla las prescripciones y as, disminuya la probabilidad de abandonar el tto. Analizar tambin, las cadenas comportamentales y procesos de

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pensamiento en los que hay mayor presencia de activacin o estados emocionales positivos o negativos que favorecen la ingesta excesiva, los atracones o el sedentarismo, permite mostrarle qu estrategias de las que ha aprendido debe poner en prctica y en qu momento hacerlo para interrumpir dicha cadena conductual. Con respecto al segundo aspecto (promover la autoaceptacin y la mejora de la autoestima), se analizar con el sujeto los sentimientos y pensamientos de ineficacia, culpa, frustracin, tristeza e incluso la depresin que pueda estar experimentando. stos pueden ser consecuencia de sus fracasos en ttos. anteriores cuando se vea incapaz de seguir una dieta o incumpla las prescripciones de las actividades fsicas o no lograba las prdidas de peso con la celeridad que se haba propuesto. Tambin pueden ser consecuencia de haberse marcado unas metas irreales, de haber experimentado realmente rechazo y marginacin de su medio social, de su incorrecta asociacin entre vala y xito personal con un ideal esttico determinado etc. Todos estos pensamientos potencian la evaluacin negativa que el sujeto realiza de s mismo e incrementan sus sentimientos de ineficacia y baja autoestima, los cuales generan un gran malestar psicolgico, estableciendo una relacin circular pensamientos negativos-sentimientos de ineficacia y baja autoestima que ser necesario interrumpir para mejorar la condicin psicolgica del sujeto. Una de las estrategias ms utilizadas es la reestructuracin cognitiva de Fairburn y cols. que permite detectar, analizar y modificar creencias irracionales, distorsiones cognitivas y dilogos internos inapropiados con relacin a cmo la persona percibe y procesa la informacin, modula la expectativa sobre su capacidad de responder y determina la respuesta conductual que da. Mediante esta tcnica se pretende modificar las distorsiones cognitivas relacionadas con el miedo a engordar, la imagen corporal negativa, el peso, la restriccin alimentaria y los alimentos autoprohibidos y la baja autoestima y el perfeccionismo. Antes de ensear esta tcnica se deber de recordar los aspectos sealados en el apartado 5.3. (Promocin de la autoaceptacin), necesarios para aceptar que se produzca el cambio de pensamientos, sentimientos y emociones. Despus se detectarn, examinarn y definirn los procesos cognitivos del sujeto. Posteriormente se le entrenar en la identificacin y anlisis de los pensamientos errneos o poco realistas, discutindolos y contrastndolos con parmetros objetivos para facilitar el cambio de criterios con que se autoevala para que sean ms adaptativos y ajustados a sus posibilidades.

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La autoaceptacin no implica complacencia o conformismo sin ninguna posibilidad de cambio. Al contrario, supone el reconocimiento de la vala personal centrado en otros valores distintos del peso y la figura y tambin el rechazo a la presin social arbitraria y cambiante y la aceptacin de la naturaleza biolgica del peso y la figura. El programa desarrollado por Rosen, Orosan y Reiter con mujeres obesas para mejorar su imagen corporal consiste: proporcionar informacin que permita cuestionar los estereotipos negativos hacia la obesidad modificar los pensamientos intrusitos sobre insatisfaccin corporal y las creencias de sobrevaloracin de la apariencia fsica exponer al sujeto a situaciones relacionadas con la imagen corporal que evitaba eliminar las conductas de chequeo. Las mujeres obesas que siguieron el programa no recibieron apoyo para cambiar su conducta alimentaria ni su actividad fsica y al final de 8 sesiones de tto. no se produjeron cambios en el peso, pero las mujeres obtuvieron mejoras en la sintomatologa psicolgica, en la autoestima y disminuyeron los episodios de ingesta compulsiva y los sentimientos de culpa. El programa de TCC para la obesidad de Cooper y cols. y los programas de Fairburn de TCC y TCC-R para los trastornos de la conducta alimentaria abordan las preocupaciones relacionadas con la insatisfaccin con la imagen corporal y los aspectos relacionados con la autoaceptacin positiva. Estos aspectos son abordados hacia la sesin 8 en pacientes muy preocupados por su imagen corporal o hacia la mitad del tto. en aquellos pacientes menos preocupados. El punto de partida de este anlisis ser la introduccin del concepto de imagen corporal y la diferenciacin de ste como algo distinto de la apariencia fsica para posteriormente, evaluar las preocupaciones respecto a la imagen corporal que tiene el sujeto y se le explicarn los procesos que contribuyen al desarrollo de una imagen corporal negativa, como son: la presin social de la sociedad en general para seguir unos determinados modelos estticos la presin social del contexto del paciente las caractersticas fsicas distintivas de cada persona incidencias del pasado de la persona que puedan haber contribuido a formarse una imagen corporal negativa (vctima de burlas, bromas).

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Finalmente, se ensear y entrenar en el empleo de estrategias para modificar los pensamientos y creencias problemticas, diferencie sus preocupaciones de sus objetivos de prdida de peso y se trabaje la autoaceptacin identificando vas por las que puede tener experiencias positivas respecto a su imagen corporal. 5.7. Estrategias de prevencin de recadas . El modelo de Marlatt y Gordon de trastornos adictivos propone incorporar a los TCC las siguientes estrategias de prevencin de recadas: identificar situaciones de alto riesgo entrenar en resolucin de problemas para hacer frente a situaciones de alto riesgo prctica en el afrontamiento de trasgresiones potenciales desarrollo de habilidades cognitivas de afrontamiento para hacer frente a los contratiempos. Se han realizado ensayos para determinar la utilidad de los programas de prevencin de recadas, aunque parece que no ha tenido el xito que se esperaba de dichos programas, pero si han mejorado el mantenimiento de las prdidas de peso. Estos fracasos son consecuencia de haber entrenado a los sujetos en muchas estrategias de prevencin de recadas en un breve espacio de tiempo, sin permitir de adquieran habilidad y dominio suficientes para emplearlas en su casa. Tambin puede ser que estos programas hayan sido demasiado genricos, sin tener en cuenta las diferencias individuales de los pacientes y la especificidad de sus problemas en casa. Head y Brookhart proponen incorporar 4 elementos fundamentales en estos programas: evaluar el estilo de vida y recomendaciones para reducir las actividades e intereses que correlacionan con la sobreingesta y la falta de ejercicio, reemplazndolas por actividades e intereses que apoyen un fsico ms delgado y saludable reconocer las situaciones de alto riesgo comunes a toda la poblacin, por ejemplo, comer en buffet libre y especificas de cada individuo, por ejemplo, despus de una discusin con la pareja generar estrategias apropiadas para afrontar situaciones de alto riesgo especficas prctica en vivo y/o imaginaria del empleo de estas estrategias.

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Para iniciar el entrenamiento de estas estrategias el clnico debe tomar la decisin de cundo conviene incorporarlas al programa. No hay criterios de qu momento es el adecuado, aunque pueden ser tiles algunos de los siguientes: se han modificado o desaparecido los indicadores de salud alterados (presin arterial, colesterol, cido rico elevados) se ha alcanzado el peso meta que se haba propuesto el sujeto ha cambiado y mantiene unos patrones alimentarios ms correctos y un nivel de actividad fsica que responde al gasto energtico aproximado de 2000 caloras a la semana el sujeto tiene habilidades de autorreforzamiento y tiene apoyo social que le ayuda a mantener el cambio alcanzado. Con frecuencia el programa de prevencin de recadas se inicia cuando se observa que el sujeto no presenta dificultades en el cumplimiento de las prescripciones semanales y se han obtenido cambios significativos en los indicadores de salud y en el peso. Esta fase debe de ser lo suficientemente larga como para que el sujeto adquiera habilidad y dominio en el manejo de las estrategias entrenadas; no debe de terminar sin informarle de los elementos principales que han sido detectados como favorecedores del mantenimiento del cambio. Como sealan Wing y Phelan, las 6 estrategias fundamentales para el xito de larga duracin en el mantenimiento del peso perdido son: practicar altos niveles de actividad fsica comer una dieta baja en grasas y caloras desayunar autorregistrar el peso de forma regular mantener un patrn alimentario regular hacer frente a las cadas antes de que se conviertan en recadas con grandes recuperaciones de peso.

5.8. Finalizacin del tratamiento y seguimiento. Antes de terminar el tto. se debe analizar con el paciente un balance del mismo y si se han alcanzado los objetivos previstos. Despus de lo anterior se debern de programar sesiones de seguimiento que debern de ir orientadas a constatar que el sujeto sigue teniendo el control sobre los cambios en su estilo de vida. En una primera fase de seguimiento conviene realizar sesiones mensuales que faciliten el mantenimiento de los cambios. Se le

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proporcionar una lista de actividades que deber de realizar durante un mes y se realizar un contrato conductual para asegurar su cumplimiento. En estas sesiones mensuales el contacto puede ser mediante correo electrnico donde se analizar los autorregistros de alimentacin y actividad fsica, peso y las dems actividades que se haya comprometido a realizar. A partir del ao es cuando se ha comprobado que los sujetos presentan mayores dificultades para mantener los cambios, por ello hay que alertar al paciente sobre esa posibilidad y establecer unas sesiones cada 6 meses y valorar si el sujeto sigue manteniendo del control de su nuevo estilo de vida. PERSPECTIVAS EN EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD, EL TA Y EL SIN. 6.1. Temas relevantes en el mbito de la obesidad. A pesar de los esfuerzos realizados en los ltimos aos para que disminuya la obesidad, las intervenciones bien paliativas o bien preventivas que se realizan son desalentadoras ya que la obesidad avanza sin poder pararla. El fracaso en los distintos ttos. nos plantean muchas dudas sobre si el nfasis hay que ponerlo en el mbito de la intervencin o debe cambiarse al mbito de la prevencin y a incrementar el conocimiento sobre los mecanismos implicados en la etiologa y mantenimiento del problema. La mayora de los sujetos que realizan un tto. para la obesidad consiguen perder peso, pero un pequeo porcentaje de ellos es capaz de mantener los cambios que realizaron en su estilo de vida y su comportamiento para prevenir la recuperacin del mismo. Esto conduce inevitablemente a recuperar parte o todo el peso perdido y esto ocurre con independencia del tto. seguido. Por ello, la obesidad se considera un trastorno crnico y como tal se debe de abordar y como consecuencia se ha prolongado la duracin de los ttos. conductuales y los cognitivos-conductuales e incluso al finalizar los mismos se ha incrementado el apoyo postratamiento proporcionado a los pacientes. Esto ha permitido que se demore el tiempo para recuperar el peso aunque los efectos han sido limitados y no persisten en la mayora de los casos.

La identificacin de factores pre y post tratamiento que expliquen estos hechos puede ser de gran inters. Determinados factores biolgicos, psicolgicos, conductuales y/o socioambientales podran ser definitivos para explicar las diferencias entre las personas que tienen xito y las que no. Tambin puede ser

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interesante identificar los mecanismos psicolgicos que las personas emplean durante el tto. por ejemplo Bryne destaca los siguientes que pueden explicar la recuperacin del peso en el postratamiento: el fracaso en conseguir la prdida de peso que se propuso el sujeto la habilidad percibida para hacer frente al ansia por la comida el escaso empleo de la resolucin de problemas como estrategia de afrontamiento la tendencia a comer como respuesta al estrs el desequilibrio percibido entre los beneficios de la prdida de peso y la conducta de comer compulsivamente la baja autoeficacia percibida relacionada con la prdida de peso los niveles bajos de restriccin diettica. La mayora de estos mecanismos repercuten en la motivacin para persistir en sus esfuerzos para perder peso y mantener el cambio de estilo de vida. La entrevista motivacional (EM) puede ser de ayuda para combatir la ambivalencia del paciente respecto a sus esfuerzos para perder peso y preservarlo. Sin embargo, hasta la fecha hay pocos trabajos que se hayan realizado con este tipo de entrevista. Wilson realiz una propuesta sobre la promocin de la aceptacin que pareca mejorar el malestar experimentado por las personas obesas y como consecuencia mejoraba su calidad de vida, an manteniendo su condicin de obesos. Desde entonces se han realizado pocos estudios por lo que es difcil demostrar que la inclusin de este componente en los programas de tto realmente mejora los resultados a largo plazo. La explosin de las nuevas tecnologas ha facilitado que muchas personas con este trastorno puedan acceder a ttos. administrados va Internet. Neve, Morgan, Jones y Collins han realizado una revisin de estos ttos. y han destacado que las intervenciones va Internet parecen tener la capacidad para facilitar de forma ms convincente prdidas de peso y mantenimiento de las mismas equivalentes a otras formas teraputicas en las que se promueve el cambio en el estilo de vida, aunque es difcil obtener resultados contundentes del valor de estas intervenciones va Internet. Con relacin a las intervenciones quirrgicas, en estudios con pacientes que padecen obesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica se ha observado que la prdida de peso al ao de la intervencin estaba entre 50 y 60%, pero a los 3 aos de seguimiento la prdida de peso con relacin a la pre-intervencin era tan solo del 16%.

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Los resultados de ensayos con terapia farmacolgica empleando el Orlistat muestran que sus efectos son limitados en el tiempo. El arsenal de frmacos empleados para este trastorno ha disminuido tras observarse los efectos adversos que provocan en algunos de los casos (Sibutramina -> se tuvo que retirar en el 2010). A la vista de estos resultados tan desalentadores es probable que en los prximos aos la investigacin deba dirigirse a un mayor desarrollo de las terapias de carcter biolgico como la farmacoterapia o la ciruga para conseguir abordar la obesidad de la misma manera que lo hacen con otro tipo de alteraciones crnicas como la diabetes o la hipertensin. A pesar de todo lo anterior, las terapias psicolgicas,TC y TCC, seguirn siendo fundamentales para mejorar la adherencia al tto mdico y complementar en los perodos de descanso de los frmacos que puedan ser eficaces o para la prevencin de recadas en el post-tratamiento de las intervenciones quirrgicas. Fitzgibbon, Stolley y Kirchenbaum han mostrado que no todos los sujetos responde de la misma manera a ttos. estandarizados de cualquier ndole (ciruga, frmacos, dietas). En estos casos los TCs y los TCCs seguirn siendo tiles. Tambin hay que recordar que las estrategias cognitivo-conductuales son de utilidad para cambiar hbitos y actitudes relacionadas con la alimentacin, la ingesta compulsiva, el seguimiento crnico de dietas, la actividad fsica y la imagen corporal que son los que mejoran la calidad de vida y el bienestar psicolgico del sujeto obeso. Finalmente, se ha demostrado que una forma de combatir la obesidad adulta crnica es mediante el tto. de la obesidad infanto-juvenil. La intervencin cognitivo-conductual orientada a modificar el cambio de estilo sedentario de los nios obesos parece ser una de las herramientas ms eficaces para prevenir la obesidad adulta. 6.2. Algunos temas a estudiar sobre el TA. La investigacin de las 2 ltimas dcadas ha permitido confirmar que el TA debe ser considerado como una entidad diagnstica distinta de la BN, aunque dicha investigacin ha seguido los criterios diagnsticos del DSM-IV, los cuales no son definitivos y probablemente se modifiquen en la prxima versin del DSM-V que conducir a la realizacin de nuevas investigaciones que aporten informacin sobre caractersticas demogrficas y clnicas de las personas con TA. Esto puede llevar a modificar el conocimiento que se tenga de las caractersticas clnicas de las personas con TA a la vez de que se pueda incrementar el conocimiento sobre las manifestaciones del trastorno en poblaciones que hasta la fecha han sido poco

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estudiadas como son las personas con TA que no acuden a clnicas de tto. de la obesidad, las de nios y adolescentes. Adems de lo anterior es necesario realizar ms investigaciones para esclarecer la etiologa, curso y mantenimiento del trastorno. La clarificacin del papel que juegan el seguimiento de dietas y el afecto negativo en el inicio y mantenimiento del TA parece fundamental para determinar qu tipo de ttos. pueden ser ms ventajosos para las personas que han desarrollado el trastorno por una u otra va. Sabemos: la primera eleccin de tto. debe pasar por la TCC en su formato de autoayuda para aplicar posteriormente la TCC-R o la TIP caso que la primera sea ineficaz o insuficiente. La TCC no produce prdidas de peso en las personas obesas y con TA, siendo sta la principal demanda de los pacientes que acuden a tto. La medicacin antidepresiva puede servir de ayuda a las personas que no responden a la TCC A pesar de disponer de propuestas eficaces para el tto. del TA, las tasas de abandono tanto con la TCC como con la terapia farmacolgica son muy elevadas y se debera de desarrollar estrategias para disminuir dicha tasa No sabemos los componentes de los TAA que son fundamentales para conseguir la disminucin de los atracones Tampoco sabemos por qu la TCC mejora la sensacin de control sobre los atracones pero no mejora la preocupacin sobre el peso Por lo general el criterio establecido para el xito del tto. es la disminucin de los atracones y llegar a ser abstinente. La investigacin actual todava no nos ha aportado explicaciones claras de los mecanismos implicados en al abstinencia, por qu las personas que son abstinentes de forma temprana en el tto. consiguen perder ms peso que aquellos con abstinencia demorada. 6.3. El futuro de la investigacin del SIN . La investigacin sobre este sndrome est en sus inicios y muchos son los temas que se deben de abordar en los prximos aos: ser de gran ayuda para los investigadores y los clnicos disponer de unos criterios unitarios para identificar a las personas que sufren SIN. La ausencia de estos criterios y el desconocimiento de la existencia del SIN por parte de profesionales de la salud hace que este trastorno est infradiagnosticado tambin ser til poder distinguir claramente el SIN de otros trastornos de ingesta nocturna como el trastorno de alimentacin relacionado con el sueo, el cual parece ser comrbido a otros trastornos del sueo como el sonambulismo.

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Identificar las caractersticas comunes y diferentes entre ambos trastornos ser de gran inters y permitir tener un mayor conocimiento sobre las variables demogrficas y clnicas ms relevantes de las personas con SIN. Aunque la relacin entre el SIN y la obesidad est bien establecida, es importante que se pueda llegar a dilucidar si la ingesta nocturna precede y contribuye al desarrollo de la obesidad. Hasta el momento hay varios estudios con resultados opuestos. Para personas de peso normal la ingesta nocturna no parece ser un problema y como no acuden a tto. no se sabe cuntas personas pueden tener el SIN. Es importante que en los prximos aos se realicen estudios de prevalencia entre los distintos grupos clnicos y no clnicos con obesidad y sin ella. Ser posible si los investigadores de los distintos mbitos se ponen de acuerdo para trabajar de forma coordinada Una mejor caracterizacin de las personas que sufren SIN puede facilitar el desarrollo de las mejores terapias posibles para abordar este problema. El SIN puede ser tratado con TCC, con terapia de luz brillante, con tcnicas de relajacin y con medicacin, pero el escaso n de pacientes tratados con cualquiera de estas intervenciones y los breves seguimientos realizados, no nos permiten indicar la superioridad de un tto. sobre otro. Por ello se deber de seguir estudiando las distintas alternativas, su eficacia a corto y largo plazo y qu caractersticas de los pacientes hacen que se puedan beneficiar ms de uno o de otro tto.

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6. ANOREXIA Y BULIMIA 1.INTRODUCCION los trastornos del comportamiento alimentario constituyen un grupo de problemas de caracterizacion compleja (fisica, psicologica y social) su sea de identidad es la severa disfuncionalidad en el modo de alimentarse afectan sobre todo a mujeres adolescentes y adultas jovenes de sociedades occidental, se han hecho tan prevalentes en esta sociedad que se consideran desde hace aos uno de los problemas psicologicos mas extendidos y graves entre las mujeres adultas y adolescentes. En una sociedad de abundancia, la delgadez se ha convertido en el prototipo de belleza fisica, resultando cara, costosa y dificil de alcanzar, siendo un signo de autocontrol y xito personal. (requiere en buena parte de los casos realizar actividad fisica y restringir la ingesta diaria) Esta restriccion tiene efectos deletereos sobre: mecanismos de hambre y saciedad, estado psicologico del individuo... lo que produce un aumento de probabilidad de desarrollo de un TCA (trastorno del comportamiento alimentario) Los TCA pueden ser ocndiciones clinicas cronicas y recurrentes, asociados frecuentemente a comorbilidad psiquiatrica, que implica secuelas medicas relevantes. Entre los TCA, la anorexia y bulimia nerviosa son los que han recibido una mayor atencion de la investigacion en las ultimas decadas Pero tambien otros problemas de alimentacion como el trastorno por sobreingesta compulsiva o el sindrome de la ingesta nocturna han sido tambien reconocidos como entidades clinicamente significativas (aunq no esten recogidos en los manuales diagnosticos) Los TCA NO son un trastorno que afecte solo a las mujeres, pero SON MAS COMUNES en mujeres que en hombres Es verdad que los criterios e instrumentos se han realizado tomando como referencia a mujeres lo que puede haber inducido un sesgo a la baja en la deteccion de estos problemas en los hombres. De hecho en ellos se dan algunas caracteristicas especificas: En un % importante de los hombres el foco de atencion es LA FORMA DEL CUERPO (aumento de musculatura) mas que en el peso Los patrones de la dieta suelen estar mas centrados en COMER SALUDABLEMENTE, mas que en restringirse la cantidad de alimento ingerida

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Hay una tendencia mas acusada en los hombres a ocultar el problema por miedo a la estigmatizacion , x ello su deteccion y diagnostico suele realizarse mas tarde que en mujeres. Aunque se haya preferido la referencia femenina, todo lo abordado en el capitulo son oportunas y aplicables tanto a mujeres como a hombres. 2.CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y CARACTERIZACION CLINICA ANOREXIA

La ANOREXIA NERVIOSA se caracteriza por una perdida significativa de peso corporal provocada por un deseo imperioso de adelgazar. Su comienzo es insidioso y en la mayor parte de los casos despues de una dieta, aunque solo un pequeo % presenta obesidad o sobrepeso al inicio de la dieta La aparicion ocurre generalmente durante la adolescencia y puede persistir en la vida adulta. Estas pacientes pierden peso mediante una restriccion importante de la ingesta y una actividad fisica exagerada Un subgrupo ademas vomita despues de las comidas y abusa de laxantes, diureticos y pastillas para adelgazar. Es caracteristico un intenso deseo de pesar cada vez menos y el miedo extremo a la ganancia de peso, existiendo ademas distorsion en la percepcion de la imagen corporal, no reconociendo la delgadez, a veces extrema en la que se encuentran. La obtencion de la progresiva perdida de peso se realiza bien mediante una intensa restriccion alimentaria o mediante conductas compensatorias ( ejercicio fisico, purga:uso de laxantes, induccion del vomito...) A partir de estas conductas el DSM IV TR distingue dos subtipos de anorexia: de carcter restrictivo y de carcter purgativo

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV TR A.N a. rechazo a mantener el peso corporal = o x encima del valor minimo normal considerando la edad y la talla. (perdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como rtado un peso inferior al 85% del peso esperable. b. miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso cuando estan por debajo del peso normal.

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c. Alteracion de la percepcion del peso o de la silueta corporal, exageracion de su importancia en la autoevaluacion o negacion del peligro que comporta el bajo peso corporal. d. En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea. Ausencia de almenos 3 ciclos menstruales consecutivos. Se considera amenorrea si solo se consigue que tenga menstruacion con la administracion de hormonas (estrogenos) e. El DSM IV especifica el tipo de anorexia nerviosa clasificandolas en: TIPO RESTRICTIVO: el paciente NO recurre a atracones o purgas (provocacion de vomitos o uso excesivo de laxantes, diureticos o enemas). La perdida de peso se debe basicamente a la dieta o al ejerciccio TIPO COMPULSIVO/PURGATIVO: el paciente recurre regularmente a atracones o purgas (provocacion de vomito o uso excesivo de laxantes, diureticos o enemas). En comparacion con el subgrupo restrictivo, los individuos del SUBGRUPO PURGATIVO suelen presentar: - asociada mayor impulsividad patologica(abuso de sustancias) - rasgos de personalidad correspondientes al grupo B - labilidad afectiva - tendencias suicidas - desarrolla complicaciones medicas mas graves, ya que a la perdida de peso se le une el impacto de las conductas purgativas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE10 A.N. g) perdida significativa de peso (IMC menor a 17.5) los enfermos prepuberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento h) la perdida de peso esta originada por el propio enfermo, a traves de: evitacion de consumo de alimentos q engordan, o x uno o mas de sintomas siguientes:vomitos autoprovocados, purgas intestinales autoprovocadas, ejercicio excesivo, consumo de farmacos anorexigenos o diureticos. i) Distorsion de la imagen corporal que consiste en una psicopatologia especifica caracterizada por la persistencia, con carcter de idea sobrevalorada intrusiva, de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se pone a si mismo permanecer x debajo de un limite maximo de peso corporal j) Trastorno endocrino generalizado afecta al eje hipotalamo-hipofisariogonadal, manifestandose en la muejr como amenorrea y en el hombre como perdida de interes y potencia sexual. Tambien concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periferico de la hormona tiroidea y anomalias en las secrecion de insulina

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k) Si el inicio es anterior a la pubertado o incluso esta se detiene (cesa el crecimiento,en la mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacion, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardia Segn Bryant-Waugh y Lask los 7 aos es la edad mas joven en la que se puede identificar la existencia de AN, existe un pico de incidencia a los 13 aos (probablemente relacionado con el impacto que suele tener la regla sobre la preocupacion por el peso e imagen corporal) Hasta hace poco existia controversia sobre la existencia de una AN en la niez, debido a la dificultad de aplicar los criterios diagnosticos en esta etapa de la vida. La valided de los criterios diagnosticos ha sido cuestionada frecuentemente, entre las criticas, el hecho de si el diagnostico exige el fiel cumplimiento de todos los criterios ha recibido una especial atencion: Amenorrea: el criterio de amenorrea aparece como necesario en DSM y CIE, sin embargo un grupo de mujeres sigue menstruando pese a su bajo peso, siguiendo un curso clinico muy similiar al del grupo con amenorrea el DSM IV TR especifica con el criterio de amenorrea la ausencia de al menos 3 ciclos consecutivos, este criterio es inadecuado a la hora de diagnosticar nias prepuberes o en etapa puberal (se producen irregularidades en los ciclos de manera natural) es dificil establecer si la menstruacion deberia haberse iniciado ya en nias por debajo de los 14 aos que no esten menstruando aunque la CIE 10 reconoce la existencia de anorexia prepuberal y habla concretamente de nios en el criterio A, sus criterios no tienen en cuenta a los nios que se encuentran todavia unos aos atrs de la pubertad. El porcentaje de perdida de peso que resulta clinicamente significativo: resulta dificil calcular de modo ajustado el peso esperado y recomendable en nios que han parado su crecimiento, ya que este depende de altura y edad. Es frecuente la presencia de patrones de alimentacion disfuncionales y clinicamente significativos en nios y nias que no cumplen los criterios establecidos Por ello, aunque se sugiere en general hacer el diagnostico de anorexia en aq uellos pacientes que cumplen la mayor parte e los criterios se ha sugerido bajar el punto de corte donde se realizaria el diagnostico, para asi recomendar indicar la intervencion sobre comportamientos cuyas consecuencias pueden ser especialmente deletereas e irreversible en los periodos de infancia y adolescencia.

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No obstante e independiente del proceso diagnostico es imprescindible identificar las caracteristicas particulares del caso y las relaciones funcionales presentes, para asi poder disear y poner en practica el programa de tto mas adaptado. Rasgos clinicos Los individuos con anorexia presentan una perdida de peso significativa que es identificable a primera vista. Aunque la perdida de peso no es un rasgo diagnostico esencial por debajo de 14 aos (no ganar peso durante el periodo de crecimiento es equvalente a perder peso en edades posteriores) en la mayor parte de los nios aparece una perdida de peso significativa. Los adolescentes con anorexia suelen parecer mas jovenes que aquellos de su misma edad sin el problema X otra parte, en los casos cronicos su apariencia es de mayor edad que la q corresponderia a su edad cronologica. Existe una perdida de masa muscular general y la piel suele tener un aspecto seco y de color amarillento debido a la carotenemia que se desarrolla por la incapacidad de su cuerpo para metabolizar el caroteno. Otros signos fisicos son lanugo alopecia y edema (moraduras) A pesar del deficit nutricional estos pacientes suelen presentar un alto grado de actividad. La presencia de un estado letargico puede ser indicativa de un desequilibrio importante de electrolitos, deshidratacion, compromiso cardiovascular o depresion severa. El grado de desnutricion que conlleva acarrea numerosas y graves consecuencias fisicas. En los casos con conductas purgativas las complicaciones medicas pueden venir de estos comportamientos tipo bulimico, x ejemplo: hipotension, arritmia, estreimiento, infertilidad, densidad osea disminuida, disminucion de materia gris y aumento del volumen de los surcos cerebrales Presentan prototipicamente una severa alteracion de la imagen corporal percibida coexiste la percepecion distorsionada de los EE propioceptivos sentimiento general de ineficacia personal que se trata de compensar mediante el mantenimiento de un control desmedido y patologico sobre alimentacion y peso corporal Afectivamente, estos individuos: presentan distimia en algunos casos depresion severa.

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Su capacidad de respuesta y expresion emocional esta restringida demuestran poca o ninguna conciencia de enfermedad.

Sus caracteristicas de personalidad: Presentan rasgos obsesivos compulsivos(exceso de responsabilidad en el colegio en nios y adolescentes) Son perfeccionistas Baja tolerancia a los estados emocionales negativos Inseguros en sus relaciones interpersonales Controlan los impulsos de forma rigida (criterios de todo o nada) Poseen autoconceptos poco definidos Muestran un alto grado de impulsividad Pueden presentar conductas autolesivas(especialmente los pertenecientes al subgrupo purgativo) Son tipicos la preocupacion obsesiva por el peso y la ingesta calorica, derivada de estas se producen conductas peculiares como esconder, acumular, y/o tirar alimentos, desmenuzar la comida, muestras de irritacion ante la presencia de grasa en alimentos que les ofrecen, colecionar recetas, cocinar para los demas, preocupacion x calorias... Es frecuente que traten de disimular su bajo nivel de ingesta comiendo separadamente de sus familias o tirando la comida que se les sirve. El ejercicio fisico es una forma frecuente de controlar el peso en estos pacientes, siendo ademas muy bien aceptado socialmente como modo de control del peso, pero que suele pasar desapercibidad hasta que el problema alcanza cierto grado de gravedad. Los individuos con AN suelen ser aficionados al atletismo o natacion, sobretodo los varones. Al restringirles el acceso a la actividad fisica pueden subir y bajar escaleras o hacer cientos de flexiones en casa. En cuanto a conductas purgativas como el vomito o laxantes o diureticos, son mas frecuentes en adolescentes de mayor edad o adultos, que en nios y adolescentes mas jovenes. Pero como se realizan normalmente en secreto, su frecuencia puede estar infravalorada. Es frecuente que la mayor parte de los individuos con anorexia tengan conductas de ingesta compulsiva y purgativa a lso largo del curso del ttr. X ejemplo. Paciente anorexica puede parecer mejorar al recuperar su peso, recuperar la menstruacion... pero puede surgir entonces una nueva forma patologica

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de alimentacion caracterizada por episodios de sobrealimentacion compulsiva y vomitos. La idea de la migracion entre subtipos de anorexia nerviosa o hacia un trastorno de bulimia nerviosa no es unanime. BULIMIA La bulimia es un trastorno caracterizado por la perdida de control sobre la conducta alimentaria, con episodios repetidos de ingesta excesiva y compulsiva de alimentos(atracones) seguidos de conductas compensatorias para evitar el aumento de peso(ayuno, vomito autoinducido, abuso de laxantes, diureticos, ejercicio fisico intenso...) El rasgo central de los atracones es la sensacion de perdida de control, esto es lo que lo diferencia de un episodio de sobreingesta normal simplemente x autocomplaciencia. El cuado clinico se inicia a partir de una dieta, entrando en un circulo vicioso que se crea ante la incapacidad de seguir las restricciones impuestas x la dieta. La secuencia suele ser: comienzo de la dieta inicio de atracones como consecuencia de la restriccion desarrollo de sentimientos de culpa por haberse saltado la dieta uso de conductas compensatorias nuevos propositos de restriccion la distribucion x edad y sexo es similar a la de la anorexia, aunque la edad de presentacion TIENDE a ser ligeramente mas tardia 1. el diagnostico de bulimia es raro por debajo de los 14 aos, siendo tipico el comienzo en la ultima etapa de la adolescencia y primera juventud. 2. Ocmo los pacientes con bulimia suelen presentar un peso normal, o mas elevado como las conductas bulimicas se producen en secreto el diagnostico precoz suele ser mas dificil que en la anorexia. No siendo infrecuente que sean odontologos o internistas los primeros que en identificar este cuadro clinico a partir de sus consecuencias fisicas. 3. En ciertos casos la bulimia puede aparecer como una secuela de la anorexia nerviosa cronica, aunque tambien puede darse la secuencia contraria

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM IV TR bulimia nerviosa 1. presencia de atracones recurrentes. Un atracon se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio del tiempo (x ej:en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoria de las personas ingeririran en unperiodo de tiempo similiar y en las mismas circunstancias.

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2. Sensacion de perdida de control sobre la ingesta del alimento (sensacion de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o cantidad de comida que se esta ingiriendo) b.conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacion de vomito, uso de laxantes, enemas, diureticos u otros farmacos, ayuno y ejercicio fisico c los atracones y conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar poco promedio al menos dos veces a la semana durante el periodo de 3 meses d la autoevaluacion esta exageradamente influida por el peso y la silueta corporales e.la alteracion no aparece exclusivamente en el transcurso de la anoxeria nerviosa especificar tipo: PURGATIVO:durante el episodio de BN el inidividuo se provoca regularmente el vomito o el uso de laxantes, diureticos o enemas en execeso NO PURGATIVO: durante el episodio de BN el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas como el ayuno, ejercicio fisico intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vomito, ni usa laxantes, diureticos o enemas en execeso.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE 10 bulimia nerviosa preocupacion continua por la comida, con deseos irresistibles de comer de modo que el enfermo termina x sucumbir a ellos, con episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en cortos periodos de tiempo el enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso asi producido mediante vomitos autoprovocados abuso de laxantes periodo de ayuno, anorexigenos, extractos tiroideos o diureticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabetico, este puede abandonar su tratamiento con insulina el trastorno psicopatologico basico de la bulimia consiste en un miedo morboso a engordar. El enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenia antes de la enfermedad, o al de su peso optimo sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz de anorexia puede manifestarse d una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada perdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

El DSM IV TR diferencia dos tipos de BN en funcion del tipo de conducta compensatoria del individuo.

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1. La mayor parte de los casos encajan en el subgrupo purgativo, con conductas de vomito autoinducido y el uso abusivo de laxantes o diureticos 2. Segn los datos de la APA entre el 80 y 90% de los casos de bulimia se provocan el vomito como forma de compensar los excesos y en general es raro que usen una sola conducta compensatoria. 3. A su vez el subgrupo purgativo suelen presentar mayor comorbilidad psiquiatrica y medica que el subgrupo no purgativo Es frecuente encontrar en clinica casos que pertenecen a sindromes parciales, el CIE10 reserva para estos casos una categoria diagnostica que se denomina BULIMIA NERVIOSA ATIPICA, que debe ser utilizada: - Casos que no cumplen uno o varios de los criterios principales de la BN - Pero x lo demas presentan un cuadro clinico bastante tipico En ciertos casos aparecen tb sintomas depresivos, si estos sintomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo, deberia realizarse un doble diagnostico y desarrollar un programa de tto que lo aborde directamente. Rasgos clinicos: Estas personas suelen presentar un aspecto normal en cuanto al peso, situandose dentro del rango normal,aunq en algunos casos puede observarse cierto sobrepeso o obesidad. Entre las quejas fisicas aparecen: edema periferico, distension abdominal, debilidad fisica, fatiga y problemas dentales debido a la frecuencia del vomito, tb es frecuente el edema facial y como consecuencia, la cara aparezca mas redondeada, lo que se interpreta erronamente como un signo de aumento de peso, cuando en realidad se debe a una inflamacion de las glandulas parotidas debido al vomito. Esto suele crear mayor urgenica por adelgazar, lo que provoca nuevos episodios de ingesta descontrolada y vomitos subsecuentes, que no hacen sino reforzar el aspecto de cara de luna que tienen algunas de estas pacientes. Al igual que la AN, la BN se asocia a numerosas complicaciones medicas, en el caso de la BN suelen ser secundarias a conductas purgativas y en menos medida a problemas de desnutricion o sobreingesta. Los vomitos repetidos pueden dar lugar a desequilibrios electroliticos, a complicaciones somaticas( letania,crisis comiciales,arritmias cardiacas o debilidad muscular) y perdida de peso. Los problemas gastrointestinales secundarios al vomito tb son frecuentes.

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Muestran preocupacion intensa acerca de la alimentacion, el peso y la forma corporal, evidenciando ademas una marcada insatisfacion corporal y distimia. Pero presentan menor impacto psicologocio y son mas conscientes de sus emociones q en la AN. Muestran mayor conciencia y reconocimiento del ttr, lo que se evidencia ante las manifestaciones de culpa que se realizan en relacion con su comportamiento bulimico. La comorbilidad con trastornos del EJE I (ttr d ansiedad, afectivos, abuso de sustancias) es frecuente. Aprox 50% informan de un episodio de depresion o de trastorno de ansiedad a lo largo de su vida Una minoria informa de abuso de sustancias en su historia, siendo el alcohol el problema mas comun La comporbilidad con el eje II incluye rasgos del grupo B (= q en anorexia) con conductas autolesivas, autodestructivas y cleptomania. Los vomitos autoinducidos (sintoma mas frecuente de bulimia) producen inicialmente alivio, xq permite controlar el peso y disminuye tensiones familiares a la hora de las comidas. Cuando el trastorno esta mas avanzado, son percibidos como perdidas de control y aparecen sentimientos de culpa por la incapacidad para controlarlos, estableciendose de este modo una dinamica parecida a las adicciones. Los atracones suelen producirse a escondidas de la familia, amigos o pareja. En el caso de sujetos jovenes no es infrecuente que escondan los envoltorios de alimentos consumidos en lugares de facil acceso para las madres, q podria interpretarse como una peticion de ayuda indirecta. 3.EPIDEMIOLOGIA DE LA ANOREXIA Y BULIMIA Aunque los ttr de alimentacion no son recientes (la anorexia ya puede rconocerse en religiosas de la edad media) nunca se ha dado con tanta frecuencia como en la actualidad, y aunqe estos desordenes constituyen un problema que afectan mas a los paises desarrollados con alto nivel economico, progresivamente se ha visto un desplazamiento hacia paises con nivel socioeconomico mas bajo( x la globalizacion mundial) Investigacion epidemilogica; ANOREXIA Prevalencia alrededor del 0.3% (eeuu y europa) Anteriores estudios de eeuu y candada: prevalencia a lo largo de vida 0.5 y 0.6% En holanda la prev a lo largo de vida: 1%

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Investigacion epidemiologica; BULIMIA 10. Prevalencia a lo largo del ciclo vital 1-3% (eeuu,canada ,nueva zelanda) 11. En europa los datos son inferiores: 0.6% Prevalencia en funcion del sexo: La proporcion de Ttr de alimentacion en mujeres ES SIEMPRE MAYOR que en hombres La relacion hombre mujer es de : 1:5 anorexia y 1:10 bulimia Estudios mas actuales revelan diferencias menores entre sexos ,Revelando el avance de los ttr de alimentacion en la poblacion masculina

Un estudio reciente europeo, llevado a cabo en el ambito del proyecto ESEMeD (european study of the epidemiology of mental disorders) utilizo una muestra de H y M mayores de 18 aos: Estima la prevalencia de anorexia en un 0,48% y bulimia en 0.51% La proporcion de ttr de alimentacion en mujeres es entre 3 y 8 veces mayor que la de hombres (los datos deben tomarse como estimaciones en el limite inferior de las frecuencias reales debido a no estudiar poblacion por debajo de 18 aos) los analisis de prevalencia acumulativa mostraron que el inicio de los ttr de alimentacion se situaba entre los 10 y 20 aos de edad en espaa los datos son muy similares a los del resto de europa 11. en 1990 prevalencia de rasgos anorexicos del 0,69% (DSM III) en mujeres adolescentes de 15 aos 12. estudios posteriores refieren una prevalencia total de los TCA del 3.4% entre 15 y 18 aos; la prevalencia de AN 0.6% y BN 0.6% y 2.1% para casos inespecificos. En navarra se analizo una muestra de mujeres de 12 a 21 aos. Utilizo el EAT (eating attitudes test) en la priemra fase y entrevista semiestructurada segn DSM IV en segunda fase. Los rtados: prevalencia total de los ttr de alimentacion era 4.1% siendo 0.3% prevalencia de anorexia 0.8% bulimia el resto, tt de alimentacion no especificados

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En Zaragoza, muestra de ambos sexos de adolescentes entre 12 y 18 aos usando el EAT-40 (como criba) mostraron que 16.3% mujeres y 3.3% de hombres tenian ptuaciones x encima del punto corte. La muestra clinica de mujeres identificadas en primera fase fue analizada durante la segunda mediante criterios diag del DSMIV Los datos mostraron que: 4.51% criterios diagnosticos xra algun TCA; el 0.14%anorexia; 0.55% bulimia y el 3,83% no especificados Esto indicaba que casi un 12% de la poblacion femenina padecia un TCA y solo un 7.07% de los diagnosticados recibian tratamiento. 4. FACTORES DE RIESGO Y MODELOS EXPLICATIVOS Las razones sobre xq existen los TCA no estan claras Su origen y mantenimiento son determ. multifactorialmente, concurriendo una serie de factores psicologicos, socioculturales, biologicos que se potencian y modulan mutuamente dando lugar a una complejidad clinica dificil de atender x modelos explicativos existentes El factor de riesgo estudiado ha ido variando a lo largo del tiempo, en los 60 70 se consideraba q un ambiente familiar anorexogenico era un factor crucial para el desarrollo de una AN. En los 80 90 el trauma infantil (abuso sexual) fue visto como el factor determinante del desarrollo de BN. Actualmente con el desarrollo de la biotecnologia los factores biologicos son los q acaparan mas interes. Entre las principales propuestas explicativas sobre el desarrollo de los TCA destacan diferenes explicaciones, estas propuestas NO SON mutuamente exclusivas, si no que como se ha indicado es probablmente su conjunto e interacion de los mecanismos descritos x ellas lo q da cuenta del inicio y cronicidad de los trastornos.

4.1 FACTORES DE RIESGO DURANTE EL DESARROLLO ADOLESCENTE la abundancia de alimentos que existe en nuestra sociedad esta directamente implicado en el aprendizaje de una ingesta progresivamente incrementada en los

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nios, que aprenden a incrementar la cantidad de alimento que ingieren, mas alla de sus necesidades de crecimiento, funcionamiento corporal, actividad fisica. Los 3 aos previos a la pubertado existe un pico de crecimiento que provoca un incremento todavia mayor de la ingesta En las mujeres, este pico se produce entre los 12 y 14 aos, los requerimientos nutricionales disminuyen tras las primera menstruacion, produciendose acumulaciones de grasa (las mujeres no incrementan su masa muscular como lo hacen los hombres) En este momento muxas mujeres reducen inconscientemente o conscientemente su ingesta y se vuelven mas activas xra controlar el incremento de peso durante la adolescencia, si ese cambio no se inicia, y se mantiene el mismo nivel de ingesta que durante el crecimiento, puede producir sobrepeso u obesidad. Durante el ao posterior a la menarquia las mujeres suelen volverse mas conscientes de su peso y forma corporal, y comienzan a parender que pueden controlar la ganancia de peso x cambios en los habitos alimenticios, dieta, o estrategias que impiden la absorcion de alimentos. La puesta en marxa de patrones de alimentacion restrictivos parecen ser el elemento decisivo en la precipitacion del TCA. De este modo la preocupaicon por el control de peso puede llevar la restriccion hasta el extremo, desarrollando AN; otras responden a la restriccion con episodios de descontrol (atracones) y consecuentes conductas purgativas(vomitos), desarrollando BN o un problema de ingesta compulsiva; mientras que otras cuyas dietas o ejercicios no dan xito, ignoraran determinada informacion nutricional y desarrollaran una obesidad. Ademas si la obesidad se produce en una familia obesa, el sujeto se sentira mas comodo con la sobreingesta pues este aspecto le permite compartir una identidad comun con los miembros de su familia. El comienzo de una perdida de peso severa puede ir precedido de una perdida moderada y ajustada a objetivos realistas x medio de una dieta sensata, aunq en adolescentes muy jovenes la perdida de peso severa puede darse de forma subita sin intentos de perdida de peso previos. 4.2 FACTORES DE RIESGO DURANTE LA NIEZ una proporcion de pacientes con TCA han tenido experiencias en su infancia que han podido haber afectado a su mecanismo de adaptacion al estrs, interfiriendo en etapas posteriores de su vida. Entre estas experiencias: ausencia d uno de los dos padres, una situacion de acoso, enfermedad mental en la familia, abuso sexual o fisico.

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Entre las pacientes bulimicas y con ingesta descontrolada es mas probable identificar situaciones de abuso infantil, xro tb pueden darse en adolescencia tardia o vida adulta. Esto facilita un aprendizaje desadaptativo de las formas de afrontamiento adulto,x medio de transmision de ideas desadaptativas y presencia de modelos de afrontamiento destructivos. No se ha podido establecer una conexin directa entre abuso infantil y desarrollo posterior de BN Un area prometedora aunque no reciba muxa atencion hasta la fecha, son los factores perinatales: el nacimiento prematuro, o nias con hematoma cefalico tienen mas riesgo de desarrollar anorexia y esta asociacion parece ser especifica Se sugiere que el dao cerebral sutil podria resultar en dificultades en la alimentacion, un factor que parece precedder a la AN 4.3 FACTORES SOCIALES la sociedad occidental esta sometida a mensajes ambivalentes y contradictorios en relacion con alimentacion y peso ( mujer delgada/hombre musculoso y sin grasa= atractiva saludable exitosa feliz y popular ) la mayor parte de los adolescentes cree que asi tendra mas xito social, mejor trabajo, mejor relaccion con su familia ( si no son obesos) y mas saludables, de este modo, se vuelve una obsesion para muxos adolescentes el segundo mensaje al que estamos sometidos es que comer, especialmente comidas hipercaloricas helados pizzas aperitivos..., es una actividad gratificante que cubre muxas necesidades y nos propocionara fantasticas experiencias sociales y popularidad. Esta contradiccion hace mella espcecialmente en los mas jovenes quienes quieren disfrutar comiendo y ademas estar delgados. La familia desempea un papel relevante en el modo de relacion con la alimentacion, los padres suelen sobrealimentar a slos hijos con comidas apetitosas que los nios aceptan y se refuerza asi el comportamiento de los padres y otros miembros. Paralelamente los padres quieren que sus hijos esten sanos y tengan un aspecto saludable. Hay familias de obesos que tienen a fomentar el incremento del peso, en la escuela se puede promover la perdida de peso y el ejercicio fisico. Otras familias pueden promover habitos restrictivos, o prestar excesiva atencion al peso y alimentacion, para tener a sus hijos en el peso saludable o fomentar habitos saludables. Los mensajes de comunidad, familia, comunicacin... dan lugar a ideas contradictorias, su resolucion puede consistir en ignorar o bien actuar sobre alguna de ellas.(mujeres que deciden hacer dieta corriendo el riesgo de desarrollo de AN

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o BN u otras para las que haacer dieta es molesto y siguien con sus patrones de alimentacion, pudiendo desarrollar sobrepeso u obesidad) Aunq los problemas de alimentacion durante los primeros aos de la vida de un individuo no son caracteristicas generalizadas en historias clinicas de nios y adolesentes ms jovenes con trastornos de alimentacion, si se identifican en algunos casos cambios en conducta de alimentacion que la familia no ha considerado significativo en su momento. Investigacion sobre relacion entre pautas de crianza y genesis de los TCA esta estableciendo conexin entre el patron de educacion parental y problemas de alimentacion infantil, que podrian estar en base del desarrollo de TA en etapas posteriores. Estas relaciones no han sido todavia suficientemente aclaradas. 4.4 FACTOR PSICOLOGICO: EL PAPEL DE LA PERSONALIDAD inicialmente, la idea subyacente era que los ind q desarrollan TCA pudieran tener unos rasgos de personalidad concretos que funcionaran como factores predisponentes. Las conceptualizaciones mas recientes, se hacen conscientes de la secuencia inversa, es decir el papel que pueden jugar los TCA en la modificacion de los rasgos de personalidad. La investigacion ha mostrado que los ragos de personalidad estan implicados tanto en el comienzo, expresion sintomatica y mantenimiento de los TCA pero no se ha podido desentraar la relacion entre personalidad y TCA, ya que los rasgos de personalidad pueden ser un precipitante como secuela como correlato de los TCA La revision de la investigacion pone de manifiesto que la AN Y Bulimia estan consistentemente caracterizadas por: Perfecionsimo Obsesion compulsion Neuroticismo Emocionalidad negativa Evitacion del malestar Baja capacidad de autodireccion Poca cooperacion Rasgos asociados al trastorno de personalidad evitativa Apareciendo diferencias consistentes tener los gurpos Asi la elevada contencion emocional, persistencia y el escaso interes x experiencias novedosas son mas propias de la AN

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Y la elevacion en impulsividad, busquedad de sensaciones, interes por lo novedoso, evitacion del malestar y rasgos asociados al TLP (ttr limite de personalidad) son mas propias de la BN La presencia de capacidad de autodireccion en la BN se ha asociado a un buen pronostico Estas diferencias entre AN Y BN tb aparecen en estudios de personalidad en subgrupos de anorexia, donde se ha puesto de manifiesto que mujeres que padecen AN TIPO RESTRICTIVO, se muestran: obsesivas socialmente inhibidas disciplinadas emocionalmente contenidas mientras que las del TIPO BULIMICO son mas impulsivas y extrovertidas en ambos tipos existe un autoconcepto negativo y baja autoestima en comparacion con aquellas mujeres cuyo peso se situa en el rango saludable El estudio del rasgo perfeccionismo,(tendencia a esperar una ejecucion excelente de si mismo o de los demas) ha recibido especial atencion en los ultimos aos en relacion con la anorexia, mostrando que este rasgo parece persistir muxo mas alla de la recuperacion de este trastorno habiendose establecido como un factor d riesgo causal. En el caso de la BN los estudios sobre personalidad suelen describir a estas pacientes como: impulsivas sensibles a la interaccion interpersonal con baja autoestima ademas suelen exhibir mas rascos correspondientes a los grupos B y C de trastornos de personalidad ( TLP: conductas impulsivas relaciones inestables, autolesivas..) en los ultimos aos se ha mostrado que las pacientes bulimicas presentan puntuaciones mas elevadas en narcisismo en relacion con otros TCA, esta elevacion permanece despues de la recuperacion existen todavia problemas metodologicos en el diseo y puesta en marcha de los distintos estudios que deberian ir resolviendose con prontitud, entre ellos: sobreestimacion de la prevalencia de los tt de personalidad en la poblacion con TCA al utilizar para la deteccion instrumentos de autoinforme en detrimento del uso de entrevistas diagnosticas

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o la influencia de las diferentes fases del trastorno en los estudios transversales ademas hay que tener en cuenta que algunos sintomas que se identifican como rasgos de TP(trastorno de personalidad) en mujeres con TCA pueden ser rtado de cambios bioquimicos inducidos x el propio TCA (irritabilidad, inestabilidad emocional...) y en otros casos puede ser conductas o manifestaciones propias del momento evolutivo del individuo (exploracion adolescente, influencia de los iguales en la puesta en marcha de conductas de riesgo...) La importancia de contar con un cuerpo de investigacion metodologico depurado en este ambito no es badali. La validez incremental que aporta el conocim de los perfiles de personalidad a la hora de predecir la capacidad de adaptacion pronostico e incluso VV etiologicas en los TCA se ha puesto ya de manifiesto,asi, la relevancia de esta info para el diseo de tto individualizados que aporten mejor y mas rapido rtado puede ser fundamental. 4.5 FACTORES BIOLOGICOS la regulacion biologica del apetito corresponde a la interacion de 3 niveles de accion basicos: (interacion conducta-fisiologia) neurobioquimico metabolico psicobiologico la sincronia de estos sistemas es fundamental para mantener un adecuado control de la ingesta energetica Las hipotesis biologicas sobre los TCA tratan de relacionar cambios hormonales que controlan el apetito y conducta de comer con cambios hormonales responsables de los cambios de humor. Despues de comer,especialmente hidratos de carbono, el triptofano en sangre aumenta, lo que ayuda a aumentar la produccion de serotonina en el cerebro y mejorando el estado animico del individuo. Ademas el aumento de leptina, encargada de la regulacion del apetito, en sangre estimula tb la liberacion de serotonina y adrenalina facilitando tamien sensaciones de mejoria del estado animico y de saciedad. La investigacion ha mostrado que la mayoria de personas que siguen dieta restrictiva sienten que su estado animico se resiente, probablmente debido a reducion de serotonina. Ademas el inicio de dieta es el ppal factor conductual responsable de la desincronizacion del mecanismo de regulacion el apetito, ya que altera el proceso de saciedad.

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El inicio de un TCA conduce a una ingesta erratica e irregular de nutrientes, esto desorganiza los procesos biologicos e induce rtas fisiologicas disfuncionales. Esto conduce a una desincronizacion entre conducta y fisiologia en un nivel y entre fisiologia y neurotransmisores en otro. En la AN, se niegan a comer la cantidad de alimento suficiente y no responden a los mensajes de su cuerpo para comer mas, segn algunas hipotesis, el mantenimiento de este patron podia producir un aumento de los niveles de opiaceos en su cerebro, que llevaria a la sensacion de sentirse mejor. Esto iniciaria un circulo vicioso, que llevaria a conseguir un incremento del nivel de opiacieos solo mediante restriccion En Bulimia, no hay explicaciones claras sobre xq sienten ese deseo irrefrenable de comer. Algunas explicaciones aplean a una sensibilizacion de los neuropeptidos encargados de regular la conducta de comer, o bien a que se vuelven adictas a la sensacion de bienestar producida x la serotonina despues de comer. Esta ingesta descontrolada podria ser un mecansimo disfuncional de compensacion, al tratar de mantener el peso x debajo del rango programado geneticamente. La conducta de vomito se explica x mecanismos psicologicos como forma de acabar con la sensacion de culpa o malestar provocada x el atracon. Asi estos mensajes contradictorios de sobreingesta purgacion y restricion pueden dar lugar a una desincronizacion de los mecanismos biologicos de regulacion del apetito y la ingesta, dificilmente reversible en algunos casos. Sobre hipotesis genetica, es aceptado que la carga genetica tiene un papel parcial en el desarrollo de anorexia y bulimia, son mas frecuentes entre gemelos monocigoticos, en comparacion con dicigoticos mas comunes entre hijos de padres con TCA que en la poblacion en general la carga genetica, solo supone una vulnerabilidad que sera expresada con la forma de TCA cuando confluyan otros factores ambientales y psicologicos que sirvan ademas de predisponentes, de precipitantes del trastorno. 4.6 FACTORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES Y DE MANTENIMIENTO Segn los modelos de vulnerabilidad estrs los factores implicados en el desarrollo d los TCA pueden clasificarse en predisponentes precipitantes y de mantenimiento Segn los epigrafes anteriores aparecen como factores PREDISPONENTES: factores geneticos pautas de crianza presencia de TCA en los padres

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 influencia de medios de comunicacin factores d personalidad como perfeccionismo o baja autoestima en el caso concreto de BULIMIA este trastorno emergeria: 1. como resultado de la exposicion a factores como el sobrepeso u obesidad premorbida 2. obesidad parental 3. criticas de la familia hacia la forma corporal, peso, habitos alimentacion 4. vulnerabilidad psiquiatrica Entre los factores PRECIPITANTES: 1. los cambios biologicos de la pubertad (ao tras la menarquia) y comienzo de una dieta para mitigarlos aparecen como factores precipitantes de gran relevancia 2. vivencia de acontecimiento estresante (ruptura afectiva, problemas con grupo de iguales, acoso escolar, traslado de ciudad, separacion de padres) 3. estrs que supone cambio de rol (tener pareja, empezar a vivir independientemente) 4. publicidad sensacionalista de intervenciones preventivas podria contribuir a que el adolescente aprenda que debe hacer para presentar un TCA ( asi aparece un modo de presentar un trastorno de moda o una forma de chantajear a los padres) Las consecuencias de una dieta restrictiva aparecen como los factores de MANTENIMIENTO, en la anorexia: la restriccion dietetica produce a largo plazo una disminucion del metabolismo basal, que requiere mayores restricciones para lograr seguir adelgazando ademas, la desnutricion induce cambios cognitivos que llevan a una percepcion de la forma corporal altamente distorsionada y que apoya el mantenimiento de una dieta restrictiva en el caso de la bulimia: la restriccion alimentaria produce un incremento de los pensamientos sobre la alimentacion y episodios de voracidad que llevarian a un aumento de la ingesta calorica y como consecuencia a episodios purgativos y restrictivos recurrentes, a este efecto se le denomina: modelo de la restriccion alimentaria ademas la dieta, al disminuir el tono afectivo de un individuo facilitaria el desarrollo de episodios de sobreingesta para mejorar el estado animico este modelo de regulacion afectiva sostiene que los individuos comen para obtener consuelo o distraerse de estados emocionales negativos Por ultimo, estos comportamientos son reforzados positivamente x la rta del entorno, x ejemplo, el asombro que producen los comportamientos de restriccion

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severa en la anoresxia suponen un refuerzo positivo para estas pacientes, quienes perciben que estan logrando algo que la mayoria no puede alcanzar. En su busquedad e la perfeccion y la valia personal adoptan como objetivo el adelgazamiento, iniciandose asi un peligroso camino en el q la incansable busqueda de la perdida de peso se transforma en el objetivo en si mismo, dejando de ser una forma de alcanzar la satisfaccion. Hay que comentar el papel reforzador que cumplen colectivos que promueven una libre eleccion de la anorexia como un estilo de vida a traves de paginas web ( proAna o pro-Mia links) donde se incita a los visitantes a convertirse en anorexia o bulimica, transmitiendo la idea de que el enemigo son quienes le consideran enfermos. 5. EVALUACION DE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA. Este es un proceso complejo ya que la cantidad de factores implicados sonmuy numerosos y diversos. En aquellos pacientes jovenes que viven con sus padres o aquellos otros que estan implicados intensamente con sus familias, la evaluacion comprehensiva requerira la participacion de miembros de la familia y en otros casos de informantes colaterales(profesores). El proceso para llevar a cabo una evaluacion completa deberia ser una labor de equipo interdisciplinar que puede implicar el trabajo de muxos profesionales. Requerira de un tiempo suficente, sobre todo cuando la familia deba ser valorada. 4 dimensiones que deben ser valoradas para disear un plan de tto adecuado: estado fisico y nutricional habitos de alimentacion en general y conductas de alimentacion relacionadas con TCA ideas y actitudes relacionadas con el TCA sintomatologia psiquiatrica comorbida como en toda historia clinica, los signos y sintomas especificos del inicio y curso del problema deben ser evaluados atendiendo a: frecuencia, duracion e intensidad secuencia de aparicion de sintomas y formas de presentacion correlacion de la sintomatologia con precipitantas externos, eventos estresantes o factores desencadenantes consecuencias del TCA limitaciones e interferencia (subjetivas y objetivas) de las conductas de alimentacion disfuncionales esfuerzos de control o compensacion del problema y rtados obtenidos

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circunstancias q ha propiciado la consulta clinica en ese momento

Al tratarse de ttr con consecuencias de gran gravedad, abordar la seguridad del paciente debe ser un objetivo de primer orden. Hay que atender a la valoracion nutricional que puede llevar a la decision de ingreso hospitalario en los casos de anorexias mas graves, tb se debe prestar atencion a la posibilidad que exista ideacion suicida, valorando su grado de elaboracion, la presencia de conductas auto lesivas impulsivas y compulsivas. La exploracion de la presencia de ideas suicidas alcanza mas importancia en el caso de la presencia de conductas comorbidas de consumo de alcohol y abuso de sustancias. Es importante tener presente que la sensacion de apego a la vida en los TCA (incluso en aquellos que no presentan abiertamente ideacion suicida) es menor que en aquellos que no presentan un TCA. 5.1 Peso corporal y estado fisico La determinacion del peso corporal es un dato fundamiental en la evaluacion del TCA. El peso corporal x debajo del rango de normalidad, es un criterio diagnostico para la AN, es necesario ademas conocer hasta que punto la percepcion de la paciente sobre su peso es ajustada a la realidad o no. Entre los inidices ponderales para conocer el grado de sobrepeso o infrapeso de un individuo, el mas utilizado es el IMC (indice masa corporal de Quetelet) obtenido a partir de dividir el peso en kg entre altura al cuadrado. IMC entre 20 y 25 indica un IMC normal Entre 18 y 20 indica peso ligeramente por debajo de la normalidad Por debajo de 17 es indicativo de nivel de desnutricion importante ( a partir de este nivel podria considerarse la posibilidad de ingreso hospitario Por debajo de 15 se considera que existe desnutricion severa La OMS (CIE10) utiliza como criterio diagnostico de la AN un IMC inferior a 17.5 En el caso de pacientes muy jovenes, es importante determinar hasta que punto un paciente ha comenzado a desviarse del crecimiento normal, y explorar cuando, xq y bajo que circunstancias empezo a perder peso. Para obtener ese dato ha tablas de crecimiento estandarizadas que permiten identificar la existencia de retraso del crecimiento. Aunque esta valoracion no pertenece especificametne al psicologo, pueden encontrarse en la AEPAP (asociacion espaola de prediatria de atencion primaria)

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La valoracion inicial del peso es un buen momento xra preguntar el peso mas largo que ha alcanzado y el mas bajo(con la altura actual), el que le gustaria tener(desde pto d vista emocional, racional o logico) Es importante anotar que hay pacientes altamente resistentes a conocer su peso, especialmente durante el tratamiento, pues su conocimiento les genera muxa ansiedad. Es frecuente q exista un peso concreto que ellos consideren prohibido y no quieran alcanzar, pues piensan que si llegan a el perderan el control de su peso. Este tipo de pacientes deben ser pesados inicialmetne sin conocer su peso pero poco a poco deben ser confrontados con su peso, aadiendo ese elemento a la terarpia.

5.2 conductas relacionadas con los trastornos de la alimentacion la evaluacion de conductas propias de los TCA debe incluir la exploracion de las siguientes areas: Patrones de ingesta restrictivos, evitacion de alimentos(prohibidos), cambios en habitos nutricionales y rigidez para abordar la alimentacion Presencia de ejercicio o actividad fisica intensa o frecuente Conductas compensatorias de la restriccion(picoteos o ingesta comulsiva, atracones) Conductas compensatorias de ingesta compulsiva con periodos de restricion severa o ayuno Conductas purgativas, diuireticos, laxantes, vomitos, enemas.. Patrones de ingesta inadecuados (masticar sin tragar durante largos periodos de tiempo, comer de pie, a solas, comer muy rapido o muy lento) Conductas extraas con la comida, como deshacer o esparcir la comida Uso de farmacos con y sin receta y remedios de mediciona alternativa para adelgazar Uso de drogas o farmacos no permitidos para adelgazar Para cada uno de los comportamientos recogidos en estas areas debe identificarse : el momento de inicio en la historia general del problema factores q intervinieron en ese comienzo (circonstancias sociales o ambientales facilitadores de cambio cog o eomocionales desencadenantes d esas conductas) factores que estan manteniendo esos comportamientos interrelacion entre las distintas conductas disfuncionales en definitiva se trata de obtener info que permita realizar un analisis funcional detallado, identificando los desencadenantes de la conducta problema y funcion que

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estas cumplen sobre el medio externo y el individuo en ese momento, esto sera clave para el diseo de tto. La conducta de ingesta compulsiva y excesiva(atracones) es de facil valoracion en terminos de frecuencia, duracion, precipitantes,contextos y consecuencias. Si se producen episodios de atracon es util conocer en que momento comenzaron y si antes de empezar habia sobrepeso u obesidad o si surgio sin esos antecedentes, si se asocian a contextos de frustracion, o en periodo premenstrual, o tratamiento anticonceptivo oral o psiquiatrico. Preguntas que pueden ayudar a definir operacionalmente este comportamiento en que momnto empezo? dnde estabas? qu estabas pensando?qu comiste?en que cantidad??cuento tiempo llevabas sin comer esos alimentos?cunto tiempo llevabas sin comer?cmo te sentistes despues d acabar?... De modo similar suele ser facil cuantificar y caracterizar las conductas purgativas, de que tipo son, circunstancias en q ocurren... En algunas pacientes anorexias las conductas purgativas tienen lugar sin producirse previamente atracones, como ritual purificador o vaciamento intestinal tras peuqeas cantidades de alimentos no permitidos. En el caso del vomito es importante explorar si puede vomitar esponataneamente o debe ayudarse de algun objeto o dedos.. o si bebe agua en grandes cantidades para asegurarse el vaciado gastrico completo. Tb hay que establecer si otras conductas de naturaleza compulsiva o impulsiva se han incrementado durante el ttr. Observar una comida con la paciente o con la familia puede ser una situacion ideal para obtener info de dificultades especificas de los escenarios relacionados con alimentacion. El uso de autoregistros para valorar la alimentacion concreta que se esta llevando a cabo puede ser de gran utilidad, pero no siempre existe la colaboracion adecuado, siendo adecuado trabajar previamente con la conciencia del trastorno. El registro por parte de familiares cercanos puede ser una alternativa siempre y cuando se realice de modo que no suponga un conflicto aadido a la convivencia cotidiana. Hay que tener en cuenta que los patrones de alimentacion restrictivos y restringidos a muy pocos alimentos suelen ir acompaados de cambios evidentes en la conducta social. La evitacion de situaciones familiares o reuniones sociales que implican comer es un signo de alarma, pues es iniciativa del aislamiento social que se esta produciendo. La exporacion de los habitos de ejercicio y actividad fisica es esencial, el aumento del nivel de ejercicio fisico hasta niveles no saludables puede progresar insidiosamente desde unas horas al dia a un patron compulsivo.

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En alunos casos este puede ser el primer sintoma en aparecer y el ultimo en remitir. X ejemplo en el caso de tener perros algunas pacienes los pasean hasta niveles en los que los animales pueden mostrar signos evidentes de desnutricion. 5.3 Creencias relacionadas con el TCA El acceso a la estructura cognitiva que subyace al TCA es fundamental para la comprension de lo que esta ocurriendo. Las creencias nucleares en los TCA, tienen que ver basicamente con la forma corporal el peso y la identidad peronsal. La valoracion de la identidad se realiza analizando como se percibe el xito o el fracaso en un contexto de metas perfeccionistas en relacion con la forma corporal o el peso. Estas metas se basan normalmente en ideales de perfeccion, depuracion, atractivo e incluso asunciones erroneas sobre salud o fisiologia. La imposibilidad de alcanzar los estandares autoimpuestos deriva en autocriticas permanentes que mantienen un tono emocional negativo y busqueda contumaz de las metas inalcanzables. Hay que evaluar las creencias desajustadas, desadaptadas e incluso irracionales, distorsiones cognitivas, en relacion con alimentacion, nutricion, el proceso de ganancia de peso, el propio peso o la imagen corporal. Conocer el grado de creencia de las ideas disfuncionales en relacion a los diversos aspectos de la alimentacion es fundamental para poder enfocar de modo adecuado el proceso de reestructuracion cognitiva,es decir, saber hasta que punto la paciente puede tomar distancia adoptando una perspectiva racional y examinando el grado de veracidad o fiabilidad de sus aseveraciones. A su vez es esencial valorar hasta que punto encajan estas ideas con otras creencias personales y valores del individuo. La valoracion cognitiva debe incluir ideas sobre alimentacion, peso, forma corporal, metacogniciones(creencias del paciente acerca de sus propias ideas, como se han generado, de donde cree que proceden y si considera que son generalizadas) Este aspecto nos proporcionara informacion esencial sobre la resistencia que vamos a encontrar en un determinado individuo a la hora de abordar el cambio cognitivo. La valoracion del grado de auto exigencia tb es necesaria, el perfeccionismo es un rasgo acusado especialmente en AN, para ello hay que explorar que tipo de metas se autoimponen, como conciben y viven el fracaso o cualquier tipo de fallo, nos proporcionara info en ese sentido.

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A su vez, la exploracion del autoconcepto(quienes son, como se presentan, con que caracteristica) y la valoracion que hacen d este (autoestima), seran puntos imprescindibles del proceso general de evaluacion. Estos tres aspectos estan totalmente relacionados: el perfeccionismo suele conducir a un autoconcepto precario, pues debido a las elevadas autoexigencias la probablididad del fracaso es muy alta, considerando asi que no se poseen recursos de afrontamiento o caracteristicas adaptativas que faciliten la consecucion de las metas propuestas a su vez esta descripcion de uno mismo como incapaz conduce a una valoracion negativa del yo IMAGEN CORPORAL: Un aspecto muy relevante es la percepcion de la forma corporal que estas pacientes(tb hombres )desarrollan. La imagen corporal es un concepto que se refiere a la reprsentacion mental de un individuo d su propio cuerpo,incluyendo tb la actitud hacia el y el grado de satisfacion que experimenta sobre el ( hasta que punto le gusta su cuerpo) La imagen corporal es x tanto una creacion subjetiva modificalbe afectada x el sistema de creencias, valores y experiencias de una persona. Y en los TCA el deterioro dela imagen corporal suele ser un factor asociado al inicio, tb en el mantenimiento, de hecho, la probabilidad de recaidas es muy alta hasta que este elemento no se ha modificado. La evaluacion de la imagen corporal en un TCA debe abordar estas dimensiones: Distorsion de la imagen corporal La distancia entre la imagen corporal percibida y real La sobreestimacion del tamao del cuerpo, espcialmente de algunas zonas(gluteos, caderas, piernas) es algo ya habitual en las mujeres de la sociedad occiental, aun asi, las personas con TCA tienden a sobreestimar aun mas el tamao d su cuerpo que los sujetos normales Las tecnicas dirigidas a evaluar el grado de distorsion del tamao corporalse basan en medir la figura real x una parte y la que se cree tener por otra, comprobando despues la diferencia entre ambas, que reflejaria el grado de distorsion; para obtener la figura que se cree tener se usan diferentes sistemas (calibres moviles, dibujo de silueta,fotografia...) En los METODOS DE ESTIMACION GLOBAL se presentan al sujeto su imagen en video, siluetas, fotografias, espejo.. los suejtos deben estimar entonces el tamao y la forma propia de la imagen y compararla con la real Otra forma de estimacion global son las escalas de siluetas o figuras, donde el sujeto tiene q escoger la silueta que cree mejor le representa y la que desearia tener, lo que da lugar a una medida entre la discrepancia entre la figura real e ideal, y x lo tanto de la insatisfaccion corporal

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Entre los ultimos instrumentos diseados para la evaluacion de la imagen corporal destaca el TSA (test de siluetas para adolescentes) diseado para hombres y mujeres. El test valora fundamentalmente la insatisfaccion y la distorsion que se hace de la imagen coporal en funcion del IMC. Tras valorar una serie de siluetas y contestar unas preguntas, se puede identificar donde empieza el nivel de riesgo y donde el trastorno alimentario. Grado de satisfacion con el propio cuerpo Se trata de explorar la valoracion que la paciente hace de su cuerpo, si hace una valoracion general o zonas de modo aislado. Es imxtante conocer que ideas surgen alrededor de la imagen corporal y q estados de animo desencadenan Algunos autores consideran que la distorsion en la imagen coroporal no se debe a alteraciones perceptivas, sino a la interpretacion y representacion q las pacientes con TCA realizan de su cuerpo Las distorsiones cognitivas en este sentido son muy frecuentes, x ejemplo, inferencia arbitraria:mis amigos pensaran que tengo unas piernas enormes si me pongo falda. Conductas de evitacion o chequeo corporal El mantenimiento de la imagen corporal negativa se produce ademas x el mantenimiento de un sistema de creencias y distorsiones cognitivas, x la puesta en marxa de conductas desadaptativas en relacion con la imagen corporal. Estas conductas pueden darse en dos sentidos diferentes: 1. evitacion corporal ( llevar ropa ancha, no ponerse baador, no ir a determinados lugares, no mirarse en el espejo) 2. chequeo corporal(conductas de reaseguracion, mirar una y otra vez las zonas que no gustan, midiendolas u observandolas para prevenir cualquier cambio o probarse ropa para comprobar que no se ha engordado

5.4 evaluacion de la psicopatologia comrbida es frecuente que estas personas presenten de forma comorbida conductas o sintomas de otros ttr psiquiatrico, con diferentes grados de intensidad o severidad. Entre los ttr comorbidos mas frecuentes: tt del estado de animo 1. ttr depresion mayor 2. ttr bipolar I y II

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3. 4. 5. 6. 7. -

TAG Ttr. Panico TOC TEP Ttr. Abuso de sustancias ttr del eje II rasgos del grupo C (evitativo y obsesivo-compulsivo) grupo B (narcisista, histrionico, limite)

La valoracion de la existencia de psicopatologia comorbida se realiza mediante entrevista estudiando si en la acutalidad estan presentes o lo han estado a lo largo de su historia conductas de tipo impulsivos(autolesivas como golpes quemaduras cortes, abuso de sustancias o alcohol, robo, promiscuidad sexual) Tb se exploraran las conductas autolesivas compulsivas (pellizcarse la piel, arrancarse pelo) y rasgos clinicos indicativos de los ttr referenciados (baja AE, perfeccionismo, depresion, ttr de person.) El obetivo es detectar estas conductas y rasgos desadaptativos para su abordaje posterior, no buscar si cumplen los criterios diagnosticos y establecer en ese caso el diagnostico adecuado. 5.5 evaluacion de la familia es fundamental tener una vision detallada de la estructura y dinamica de las relaciones en las familias de la persona con TCA Tanto xq los conflictos previos hayan sido un factor interviniente en la genesis( y se hayan mantenido o agravado) o xq el conflicoto que se suele generar en estos ttr en el nucleo familiar es significativo. La evaluacion e intervencion familiar es un consejo no solo aconsejable si no ineludible en la mayor parte de los casos Si apareciesen otras figuras relevantes en la h clinica( distintas a la familia) deben ser tb evaluadas. La idea de la evaluacion familiar es q se pueda identificar factores relevantes xra el tto, entender la experiencia de crecimiento de la persona con el TCA dentro del seno familiar conociendo las carecteristicas de este. 5.6 cuestionarios y autoinformes los instrumentos psicometricos complementan la info recogida x medio de otras tecnicas. Estos estan diseados xra explorar y valorar x medio de criterios cuantitativos y cualitativos la intensidad y cuialidad de los problemas de alimentacion del individuo valorado; Entre ellos destacan:

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 BITE (bulimic investigatori test edinburg)info sobre sintomas relacionados con la BN y sobre gravedad de estos sintomas EAT26(eating attitudes test 26) evaluacion de actitudes y comportamiento en la anorexica, es sensible a cambios sintomaticosa lo largo del tiempo EDI 2(eating disorder inventory 2) permiten puntuar en 11 escalas ( 8 ppales: obsesion x delgadez, bulimia, insatisfaccion corporal, ineficacia perfeccionismo,desconfianza interpersonal, conciencia interoceptiva y miedo a madurez) y 3 adicionales(acetismo, impulsividad e inseguirdad social) BSQ (body shape questionnaire)da una medidaobjetiva de la preocupacion sobre el peso y la imagen corporal. Tb puede ser utilizado xra monitorizar la rta al tto en los TCA 6.REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE LOS TTO DE AN Y BN 6.1 ANOREXIA NERVIOSA Ppales objetivos del tto de AN: Conseguir o mantener la estabilidad biologica de la paciente mediante valoraciones medicas realizadas x lo menos cada mes La restauracion del peso y mejora de condicion fisica x medio de instauracion de patron alimentario normalizado. El abordaje de los sintomas relacionados especificamente con el TCA(ingesta compulsiva,conductas purgativas,ejercicio compulsivo, creencias que llevan a restriccion alimentaria,habitos de alimentacion, control peso inadecuado, imagen corporal distorsionada) Abordaje de sintomas cognitivos y afecticos como la depresion y ansiedad, autoconcepto negativo y poco definido y el deficit de autoestima Mejora de relaciones familiares y sociales Abordaje de los ttr comorbidos identificados durante el proceso de evaluacion. Para conseguir estos objetivos el tto debe incluir el manejo medico, nutricional y farmacologico, formacion o psicoeducacion, terapia individual(pref cog-cond) y grupo como complemento si se considera oportuno. Si la paciente es menor de edad, la intervencion con la familia sera tambien esencial, ademas de ser muy aconsejable en muxos casos de pacientes mayores de edad La severidad de los sintomas fisicos x el estado de emaciacion y desnutricion que pueda existir es el primer elemento que decidira si el tto debera realizarse en regimen de ingreso o ambulatorio.

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Existen diferntes criterios que determinan si la paciente anorexica debe ser o no ingresada, pero no existen estudios aleatorizados y controlados que hayan establecido, sobre una base de evidencia los criterios de la hospitalizacion o la salida del hospital, ya que la asignacion de las paciences con anorexia grave a estas investigaciones es casi imposible En general los criterios de hospitalizacion son de carcter medico, esta estara determinada x: Peso corporal x debajo del 85% del peso corporal saludable estimado o x una perdida de peso aguda (superior al 20% en 6 meses) Negativa total a comer El desequilibrio en balance electrolitico, hipotermia severa, hipotension severa o bradicardia son tb criterios de ingreso al uso Aunque los criterios medicos suelen ser los mas habituales para pautar un ingreso, lso criterios de carcter psicologico pueden ser tb determinantes en esta decision, entre ellos, los ppales son: Presencia de alto riesgo de suicidio Situacion familiar conflictiva Existencia de aislamiento social extremo Fracaso con otros tto 1. TTOS FARMACOLOGICOS Estos tto incluyen sobretodo: 1. ISRS(fluoxetina) 2. Antidepresivos triciclicos 3. Inhibidores de la monoaminoxidasa 4. Suplementos nutricionales De entre ellos, los ttos con FLUOXETINA Y TRICICLICOS son los que han sido sometidos a una investigacion metodologicamente mas rigurosa

En relacion con el uso de fluoxetina los estudios controlados muestran que su uso en la AN no produce mejores rtados terapeuticos que el empleo de un placebo sobre la ganancia de peso, niveles de depresion o de ansiedad. Los indices de abandono del tto de fluoxetina suelen situarse en torno al 50% (en los estudios controlados que han sido analizados)

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En relacion con los antidepresivos triciclicos: ( se comparo la amitriptilina, ciproheptadina y placebo entre 72 mujeres, de entre 13 y 36 aos) La ingesta calorica fue significativamente mas alta para la ciproheptadina que para el placebo Ademas con un grupo tratado tanto con amitriptilina como con ciproheptadina consiguieron alcanzar el peso normal en menos dias que el grupo con tto placebo La tasa de abandono fue moderadamente elevada: 30% para amitriptilina, 25% para ciproheptadina y 20% en el placebo Otro estudio controlado no encontro diferencias significativas en el tto con amitriptilina y placebo encuanto a forma de comer, estado de animos o peso coporal, pero ninguno abandono el tto en este caso En la misma linea una revision sistemica ha identificado algunos estudios aislados que parecen sealar una mayor eficacia de la mineptina y nortriptilina en relacion con el placebo,xro, la evidencia identificada no puede tomarse como prueba clara de la eficacia especifica de estos antidepresivos en relacion con un placebo En cuanto a los complementos nutricionales: El unico estudio controlado metodologicamente se refiere al uso del zinc Se compararon en 54 mujeres mayores de 15 aos el uso de 14mg de zinc al dia con un tto placebo El rtado mostro q el suplemento de zinc producia un incremento en el IMC significativamente mayor que el placebo No obstante una vez mas el abandono del tto fue moderadamente alto (39% en el to con zinc y 32% placebo) En definitiva el manejo de individuos con AN unicamente con medicacion NO resulta apropiado en funcion de los datos ofrecidos x la evidencia disponible Ningun tto farmacologico ha mostrado tner un impacto significativo sobre el incremeto del pesoo los rasgos psicologicos de la AN La evidencia disponible no permite establecer conclusiones definitivas o recmendaciones sobre el uso de antidepresivos en la AN Aunque el estado de animo puede mejorar con los anidepresivos triciclicos, este rtado no se asocia a la ganancia de peso El porcentaje de abandono del tto en todas las intervenciones farmacologicas es elevado, lo que sugiere que las medicaciones existentes indicadas xra este ttr no resultan aceptables para estos pacientes y seala la necesidad de estudios

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rigurosamente controlados y con amplias muestras para proveer evidencia que pueda guiar la practica clinica 2. TTO COGNITIVO-CONDUCTUAL Hace algunos aos los ttr de carcter conductual (manejo de contngencias, tecnicas de exposicion, ds..)fueron estrategias frecuentes en el tto de la AN Sus objetivos ppales eran recuperacion del peso y eliminacion de miedos que impedian esa recuperacion. Xro estos enfoques se mostraron limitados y poco efectivos en el tto de este ttr tan complejo y pervasivo

A lo largo de los aos 80 se le empieza a dar mas importancia al papel de las variables cognitivas incluyendolos entre los factores intervinientes en la genesis y mantenimiento del ttr Sin abandonar el objetivo primordial que supone la recuperacion del peso, se comenzo a intervenir sobre el sistema de creencias que subyacia a los habitos de alimentacion disfuncionales, tratando de reestructurar dichas creencias En la actualidad la TCC para la anorexia suele incluir entre sus tecnicas elementos conductuales y cognitivos dirigidos a abordar: La naturaleza egodistonicas de los sintomas La interaccion entre los elementos psicologicos y fisiologicos Las creencias especificas en relacion con la comida el peso y figura corporal El deficit en el autoconcepto Para ello, la TCC utiliza procedimientos muy diversos, desde tecnicas de reestructuracion cognitiva, superacion de la imagen corporal distorsionada, a programas de incremento de autoestima, EHS, regulacion emocional, entrenamiento en solucion de problemas En todos estos programas de intervencion, independientemente de los procedimientos que contengan, suelen sucederse las siguientes FASES: Evaluacion Formulacion de modelos de genesis y mantenimiento Conceptualizacion del ttr y de la necesidad del tto Establecimiento de objetivos y planificacion del tto Intervencion dirigida al incremento de la motivacion Psicoeducacion sobre el ttr Introduccion al uso del registro diario de comida

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 Abordaje d la sintomatologia anorexica central( restriccion alimentaria, conductas purgativas, ingesta compulsiva, aislamiento social) a traves de las tecnicas mas oportunas Abordaje de ttr comorbidos Prevencion de recaidas Planificacion del seguimiento y finalizacion del tto El formato de administracion de los programas de TCC suele ser individual. La atencion individual es esencial para la reestructuracion de ideas idiosincraticas, asi como para poder pautar adecuadamente el ritmo de pacientes ambivalentes con la terapia, la intervencion individual es compatible con intervencion familiar o psicoeducional en grupo. En general el tto de anorexia es largo y en muxos casos cronico. La duracion recomendada es de 1 a 2 aos en pacientes ambulatorios y aproximadamente de 1 ao en aquellos que aceden al tto cognitivo conductual tras haber alcanzado un peso cercano a la normalidad despues de un ingreso Aunque la TCC puede llevarse a cabo tanto en regimen de ingreso como ambulatorio, es especialmente adecuado en un regimen de tto externo, pues favorece la responsabilidad personal en la toma de decisiones y la generalizacion de la ganancia terapeutica El desarrollo y mantenimiento de la motivacion x el cambio terapeutico es fundamental, y debe ser un objetivo siempre presente y al que debe dedicarse tiempo La naturaleza egosintonica de los sintomas requiere estrategias basadas en la colaboracion y ausencia de confrontacion(dialogo socratic, entrevista motivacional) que permitan las trasformacion del interes x el cambio en acciones concretas La promocion del cambio en la AN parece requerir el enfasis en los siguientes aspectos Proveer info psicoeducacional xra ayudar al paciente a reevaluar los riesgos y ventajas percibidos del ttr y a reconstruir su significado. Estrategias que ayuden a la reflexion y no supongan confrontacion es esencial. Uso de enfoque experimental, asi cada paso de la terapia sera una oportunidad de aprender y obtener info, y no como un compromiso irrevocable la naturaleza funcional y adaptativa de los sintomas las creencias y las elecciones personales, mas q en la naturaleza irracional o legitima de estos elementos, y revisar continuamente ventajas y desventajas de las diferentes alternativas de accion explorar aspectos filosoficos que pueden facilitar el apego del paciente a los sintomas, hay que abordar y trabajar los valores personales, promoviendome la idea

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d q la forma de vivir anorexica viola los ppios fundamentales que estan a la base de su sentido d la identidad. La TCC para los TCA aborda el desarrollo y mantenimietno de la motivacion como algo integral y basica del tto q subyace a lo largo de toda la intervencion La idea no es solo conseguir superar la resistencia y entrar de lleno en el tto,(esta secuencia lineal no es lo frecuente) Se trata de entender que los elementos motivacionales van a ser un factor a tener en cuenta en el diseo y puestas en pacticas cada uno de los pasos de la intervencion El proceso de restauracion del peso y consecucion de una dieta equilibrada integrados como parte del TCC. Pero un organismo severamente desnutrido esta limitado fisicamente, cognitiva y afectivamente para avanzar en la terapia. El peso debe ser controlado en cada sesion y compartido con la paciente, los cambios en el peso son vitales para la interpretcion de los datos x ambas partes Las pacientes anorexicas necesitan una estructura y apoyo considerable para planificar y cumplir con sus prescripciones dieteticas. En las primeras fases se les anima a comer en funcion de las pautas recibidas, sin atender a sus seales de hambre o saciedad, ya que estan distorsionadas x su sistema disfuncional de creencias y el estado de emaciacion Las sesiones de terapia de exposicion en vivo, son especialmente adecuadas xra la confrontacion y manejo de EE generadores de ansiedad. (introduccion de alimentos prohibidos, acudir a restaurantes) En la exposicion a la propia imagen corporal, las sesiones d exposicion pueden consistir en probarse ropa o acudir al gimansio El enfrentamiento con estas sesiones de exp en vivo permiten el acceso al material cog esencial. No es infrecuente que el reto de vivir de una forma diferente sea la forma de acceso al sistema de creencias que soporta la anorexia xro el abordaje y reestructuracion de estas creencias sera obligatorio para poder mantener el cambio conductual iniciado. Al igual q en otro ttr, la TCC aplicada a la AN, se basa en el empirismo colaborativo. El terapeuta trabaja con el paciente para formular sus creencias como hipotesis contrastables, xra luego analizar los datos proporcionados x el enfrentamietno de las contingencias, asi se puede extraer conclusiones mas ajustadas Las tecnicas de debate logico son menos utilizadas en este contexto xra la modificacion de las creencias sobre peso y comida (en contra a la creencia sobre metodos de reeestructuracion de creencias) ya que es el grado de fusion que los

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pacientes tienen con ellas lo que hace mas dificil el abandono de estas x medio de estrategias de debate logico.racionales. La TCC en la AN gira gradualmente desde el abordaje e los sintomas y aspectos mas especificos de este ttr hacia aspectos mas generales e la personalidad y el autoconcepto que puede haber predispuesto al ttr. Elementos como miedo al fracaso, perfeccionismo, motivacion de logro, capacidad de afrontar mayor independencia y responsabilidad, comodidad con roles de genero y sexuales En las ultimas fases se anima a experimentar con nuevas estrategias xra conseguir objetivos, con nuevas fuentes de ref u estandares de ejecucion y a poner en practica nuevas formas de actuar en funcion de sus valores EVIDENCIA EMPIRICA DE LA TCC EN AN La revision de los estudios aleatorizados y controlados comarando la TCC con otros modos de intervencion ofrecen resultados q pueden considerarse confusos o contradictorios. Algunas investigaciones sobre la eficacia de estas han apoyado su capacidad para la consecucion de 2 objetivos xra las q fueron diseadas: Aumento de la motivacion para el inicio del tto Mantenimiento en la terapia de pacientes especialmente resistentes al cambio Pero como estos estudios comparan la TCC con terapias NO PSICOLOGICAS , no es posible concluir la especifidad de la TCC xra producir dixos cambios En otros estudios queda de manifiesto mayor capacidad de la TCC para disminuir el riesgo de recaidas y mejorar el pronostico del ttr cuando es aplicada despues de la recuperacion el peso durante una estancia hospitalaria, en comparacion con la educacion nutricional Pero otras investigaciones indican que los rtados de TCC no son significativamente difererentes a los encontrados con otras intervenciones Se hizo un estudio que comparo a pacientes anorexicas en reg ambulatorio que estuvieron sometidas a tres tipos de tto TCC, terapia interpersonal y apoyo clinico no especifico (ACNE) La terapia interpersonal deriva de la terapia interpersonal usada en el ambito de la depresion y bulimia y se centra en el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento eficaz de los problemas interpersonales(conflictos, transicion de roles, duelos y carencias en habilidades interpersonales) En cuanto a la ACNE setrataba de un tipo de tto q incopora elementos de apoyo psicoterapeutico. Este tto se mostro mas eficaz que la TI considerando los rtdos globales

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 La TCC mostro rtados intermedios entra la terapia interpersonal y ACNE, sin que sus rtdos difieran significativamente de ninguno de ellos Se comparo una intervencion cognitivo conductual con un tto conductual y un grupo control durante 6 meses Tanto la intervencion conductual como cog-conductual se mostraron igualmente eficaces para mejorar el funcionamiento nutricional, y superiores al tto placebo Xro el grupo q recibio placebo mostro una mejoria superior encuanto a la reduccion de la tendencia hacia la delgadez En resumen, la evidencia sobre el TCC de la anorexia en adultos indica que este tipo de intervencion reduce el riesgo de recaidas, despues de haberse conseguido la recuperacion del peso. Xro no hay datos concluyentes acerca d si la TCC es mas eficaz que otros ttos durante el estado agudo de perdida de peso, aunque si sea el mejor aceptado x las pacientes. 3. TERAPIA DE FAMILIA Esta terapia ha sido utilizada ampliamente xra trabajar con pacientes anorexicas menores de edad Existen desde los 80 estudios q han sugerido la eficacia d la terapia familiar sobretodo con adolescentes anorexicas Pero la mayor evidencia de su eficacia procede d una serie de ensayor controlados aleatorizados realizados en un hospital de londres Estos mostraron la eficacia de la terapia familiar frente a una terapia de apoyo en pacientes menores de 19 aos y con historia de enfermedad corta(menor de 3 aos d cronicidad) Pero en los casos de mayor cronicidad la terpia de familia no parecde aportar ninguna ventaja respecto a la condicion control Estos datos han tenido un impacto a nivel practico, ya que se sugirio que la terapia familiar fuera el paso inicial en los adolescentes con AN que buscan tto, dejando otro tipo de intervenciones(incluidos ingresos) xra aquellos casos con riesgo para la vida y los que no responden a un tto ambulatorio Estas implicaciones sobre la terpia de familia con adolescentes llevaron al estudio controlado de diversos formatos de terapia de familia: Terapia de familia conjunta (hijos y padres conjuntamente en las sesiones) Terpaia de familia x separado(sesiones xra los padres separadas de las sesiones para los hijos xro llevadas x el mismo terapeuta) Ambos tienen objetivos iguales y un curso similar.

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Desde el ppio la atencion se focaliza en ayudar a los padres a manejar la conducta de su hija/o, xra superar la sensacion de indefension y movilizando los recursos de la familia para ayudarse a si mismos El terapeuta insiste en q la familia no es el agente causante del ttr, xro si es el mejor recurso para la solucion Despues de que la normalizacion del peso esta en marcha, y se va normalizando, se aboradaran problemas de comunicacin y interacion entre padres y adolescen. Los temas abordados en ambos tipos de terapia son los mismos La comparacion entre una terpia conjunta y por separado indico que ambas formas de administracion fueron igualmente efectivas para la recuperacion del peso sin necesidad de ingresos pero no obstante, los sintomas mas especificos del ttr (peso bajo y conductas bulimicas) respondieron mas rapidamente ala terapia x separado los sintomas psicologicos concomitantes a la anorexia(depreseion baja autoestima, ineficacia o desconfianza interperonal) fueron mejor abordados x la terapia conjunta En cuanto a la TSFC (Terapia de sistemas familiares conductual), donde los padres toman el control de la renutricion de su hija, los datos de los estudios controlados indican que, combinada con apoyo medico y regimen dietetico: La TSFC fue superior a la terapia individual en el incremento del IMC y en la reestauracion de la menstruacion, aunq no se mostro superior en cuanto a habitos de alimentacion o mejora del estado de animo (donde no hubo diferencias significativas en comparacion con la terapia individual) Los rtados en adultos son menos claros q en adolescentes, aun asi, existe ALGUNA EVIDENCIA que muestra superioridad de la terapia familiar ( la terapia familiar focal) en relacion con otros ttos de rutina a la hora de incrementar el IMC, restaurar la menstruacion, o eliminar sintomatologia bulimica, no obstante, la mejoria clinica identificada en el estudio referenciado fue modesta Sin embargo a pesar de la existencia de datos aislados, la terapia de familia para adultos no cuenta con apoyo empirico relevante, ni, comparativamente en pacientes con una larga historia de enfermedad. A partir de los datos procedentes de la investigacion es posible concluir que la terapia de familia centrada en el control de los padres sobre la alimentacion puede ser util y efectiva en el tto de pacientes jovenes y no cronicos. Estas formas de intervencion familiar consiguen un aumento del peso significativo, a la vez que una mejoria psicologica.

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 X otra parte la mayor parte de los estudios comparan diversas formas de intervencion familiar (poniendose de manifiesto los efectos especificos d cada una), cuando se compara la terapia de familia con intervenciones individuales en pacientes con una corta duracion de la enfermedad se ha puesto tb de manifiesto su superioridad Pero, a pesar de la evidencia sealada, lo cierto esq esta evidencia procede de ensayos de muestras demsiado pequeas para que los rtados fuesen bien establecidos, no existiendo investigacion bien controlado y con muestras amplias xra determinar si la terapia familiar ofrece ventajas x encima de otras alternativas o si realmente alguna forma de terapia de familia es superior a otra en el tto e la AN

6.2 BULIMIA NERVIOSA Los ttos para la BN incluyen acercamientos psicoterapeuticos y farmacologicos Ambos tienen una papel importante en el tto de este ttr, ppalmente la intervencion cognitivo conductual y el uso de ISRS Las tasas de remision son mayores entre los pacientes tratados x la t. Cogncondt, y q este debe ser el tto de eleccion de primera linea para la mayor parte de los pacientes Al igual que en el caso de la AN la intervencion en pacientes con BN debe ser de carcter interdisciplinar y contar con ayuda de especialistas de la nutricion para la educacion y prescripcion de las dietas, y medicos que monitaricen el estado fisico y manejen la medicacion En general, los objetivos del tto de la BN se dirigen a ayudar al paciente a: Adquirir nuevas actitudes con la comida, alimentacion, peso, forma corporal Reducir preocupacion sobre lo relacionado con la comida Persuadir a la paciente d q una alimentacion normal incluye al menos 3 comidas/dia Entender beneficios de alimentacion regular

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Evitar metodos inapropiados de perdida de peso (vomito, diureticos, laxantes, ejercicio compulsivo) Ser consciente de los estados emocionales y sus cambios y aprender a afrontarlos y regularos sin acudir a comida compulsiva y vomito Reconocer los precipitantes de los atracones Incrementar autoestima En gneral el tto se lleva en regimen ambulatorio, NO siendo frecuente la necesidad de ingreso El ingreso hospitalario estaria indicado si: 5. Atracones son muy grandes y repetitivos 6. Los vomitos son inmediatos y muy frecuentes 7. Hay complicaciones medicas consecuencia de conducta purgativa 8. Existe depresion con riesgo de suicidio 9. Hay conductas de descontrol de impulsos(alcohol otras sustancias) o conductas autolesivas (cortes o quemaduras) 1. TTO FARMACOLOGICO La investigacion farmacologica en torno a la BN ha sido claramente reforzante (vs lo poco alentador de la intervencion farma en AN), siendo la eviencia mas convincente la que proviene del uso de antidepresivos i. La interv. Con antidepresivos en el tto de bulimia, fue promovida x la observacion de gran frecuencia de problemas de estado de animo en los TCA. ii. Ha propiciado una serie de ensayos clinicos controlados que han examinado la eficacia de sobre la bulimia de los antidepresivos triciclicos, ISRS, inhibidores de monoaminoxidasa y antidepresivos atipicos (bupropion o trazodona) iii. En la mayor parte de estos estudios controlados la medicacion antidepresiva se ha mostrado superior al placebo en cuanto a la reduccion de la frecuencia de los episodios de ingesta compulsiva. iv. Este tipo de medicacion ha tenido mejores efectos que el placebo sobre la preocupacion x la figura corporal y los problemas del estado de animo. v. No obstante, la eficacia diferencial entro los diferentes tipos de antidepresivos no ha podido ser demostrada a traves de la revision sistematica de los ensayos controlados existentes, aunq alguna de la eviencia mas concluyente se refiere al uso de la fluoxetina vi. A pesar de la contribucion de estos datos, no se han respondido cuestiones de relevancia para la optimizacion el tto farmacologico de la BN; como el xq de la eficacia de las medicaciones antidepresivas en la bulimia, ya que sus efectos antibulimicos parecen independientes de sus efectos sobre el estado de animo( la dosis terepeutica de fluoxetina para reducir los sintomas bulimivos es de

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60mg/dia; xra el tto de depresion es de 20mg/dia sugiere mecanismos de accion diferentes. X ello, la presencia de depresion no es de utilidad a la hora de identificar los apcientes q se beneficiarian mas d un tto con antidepresivos vii. A partir de los ensayos ocntrolados se han generado problemas clinicos significativos: 1. La medicacion antidepres. Solo consigue remision total de sintomas bulimicos en un % limitado 2. No esta claro que la medicacion continuada mantenga los efectos conseguidos en los primeros momentos 3. Ni tp q un periodo breve de medicacion consiga efectos duraderos a. En cuanto la eficacia en comparacion con psicoterapia,los datos indican que los rtados de la terapia cognitivo conductual son mejores que los obtenidos con medicacion antidepresiva, xro estos pueden aumentarse algo con la adicion a la medicacion. b. X otra parte, parece que en aquellos pacientes cuya rta a la terapia cognitiva conductual es insuficiente o han presentado recaidas, podrian beneficiarse del uso de antidepresivos 2. TTO COGNITIVO CONDUCTUAL La intervencion cog-cond es la forma de psicoterpia que ha mostrado mayor eficacia y efectividad en el tto de la BN, ademas es la que se ha estudiado de modo mas intenso El tto esta dirigido al abordaje de los sint especificos de la bulima y de las cogniciones subyacentes q son comunes en la BN Tanto la anorexia como la BN comparten un nucleo psicopatologico comun: 5. En ambos se busca la delgadez y la perdida de peso 6. Se realizan esfuerzos extenuantes para evitar la ganancia de peso y de cualquier sensacion de gordura 7. En ambas patologias, en el nucleo se encuentra la tendencia a juzgar la valia personal en terminos de la forma corporal, y el control sobre peso y comida, mas que a apartir de la ejecucion en otros dominios (interpersonal, deporte...) Esta sobrevaloracion de la forma corporal y control del peso constituye una distorsion cognitiva central, su reestructuracion tiene una importancia primaria en la resolucion del ttr, la mayor parte de sus caract clinicas pueden verse como secundarias a esa distorsion

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X elllo, los objetivos de la terpia cog-cond no se centran solo en ingesta compulsiva y eliminacion de purgativas, si no que ademas tb se abordan aspectos relativos a la dieta, sobrevaloracion de la figura corporal y control de peso son fundamentales. La terapia cognitivo conductual, en general: Se estructura en programas de tto en torno a 15 o 20 sesiones, Su frecuencia puee ser semanal o mayor (2 sesiones/semana) Puede administrarse en formato individual o grupo El formato se focaliza en el uso de o tecnicas de autoevaluacion y establecimiento de patron de comidas regular, o examinar los EE antecedentes y consecuencias asociadas con las conductas bulimicas, incluyenodo cogniciones subyacentes antecedentes y consecuentes. El tto suele dividirse en 3 fases: 1. los objetivos de esta fase son ppalmente 3: 1lugar lograr motivar al paciente para su permanencia en el tto, explicandole la necesidad de tto y adecuando la logica a su caso concreto 2 objetivo: trabajo educacional que hay q realizar sobre el tto, corrigiendo ideas erroneas y desajustadas sobre dietas y control peso (puede ser util el uso de manuales autoayuda, su beneficio como primer paso para el ttto de la bulimia ha sido puesto de manifiesto) 3 objetivo empezar a reestablecer el control sobre la alimentacion, para ello hay q comenzar con pautas de alimentacion regular q disminuyan probab. De atracones. 2. enfasis en el mantenimiento de una alimentacion regular, y tb empiezan a abordar temas q se refieren a la dieta en general. Se comienza la interv. Sobre ideas de sobrevaloracion de la figura corporal y expresion conductual de ellas(evitacion corporal o chequeo corporal) En algunos casos el progreso puede limitarse x la prsencia de caracteristicas como: perfeccionismo extremo baja tolerancia a la incertidumbre deficit de autoestima descontrol de impulsos ademas problemas externos pueden tb interferir con el proceso terapeutico, en el caso es obvio que habra abordar estos elemntos con el consiguiente alargamiento de la terapia 3. el objetivo es planificar el mantenimiento de las ganancias terapeuticas que se hayan conseguido. Es importante trabajar q la paciente cuente con expectativas realistas, pues es facil que esperen q la ingesta compulsiva o purgativas no se produzcan mas

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un plan de afrontamiento de recaidas sera fundamental. EVIDENCIA EMPIRICA DE LA T.COG-COND EN LA BN Los estudios controlados llevados a cabo han mostrado que la terpia cog-cond es superior a: intervenciones minimas counseling nutricional terpias no directivas lista de espera formas especificas de psicoterapia psicodinamica la terapia cognitivo-cond se ha mostrado tan efectivo como la terpia interpersonal, pero mas rapida que esta ultima aunq la mayor parte de los pacientes responden muy bien a la terapia cog-cond mostrando una mejoria significativa en la frecuencia de sintomas(ingesta compulsiva y conductas purgativas) en la mayor parte de los estudios sobre eficacia una buena parte de pacientes permanecen todavia sintomaticos al final del tto la terpia conductual mediante exposicion con prev de rta (EPR) muestra rtados mas confusos algunos estudios identifican un incremento de la mejoria al aadir EPR otros muestran una reducion de la tasa de mejoria al aadir EPR un metanalisis concluye que no existe evidencia sustancial de q exista un efecto beneficioso aditivo de la aplicacin concurrente de un procedimiento de EPR Dentro de las terpias de 3 generacion, la aplicacin de la TCD(terapia conductual dialectica) a la BN ha mostrado efectividad, no obstante, los rtados son muy limitados para ser considerados concluyentes La terapia cog conductual ha generado muxa investigacion Aunque es cierto que los estudios de eficacia son mas numerosos q los d efectividad, los hallazgos de delos de efectividad se estan mostrando muy convenientes a para la confeccion de rutinas clinicas al uso

Resumiendo, los ppales hallazgos de la investigacion sobre eficacia y efectividad de la terpia cognitivo conductual aplicado a la BN son los siguientes:

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la tasa de recaidas con terpia cog-conductual se situa entre 15-20%, es decir, signitivamente menor q con la terpia antidepresiva que se situa x encima del 50% en muxos estudios la t.cog-cond tiene especial impacto sobre la frcuencia d ingesta compulsiva y purgativas, las cuales se reducen hasta el 80% entre aquellos pacientes q completan el tto. La tasa de eliminacion de estas conductas estan en torno 40-50% la ganancia terapeutica suele mantenerse durante el ao de seguimiento, no habiendo estudios controlados con periodos de seguimiento mayores la t.cog-cond tienen impacto sobre la mayor parte de los sintomas de la BN (purgativas, ingesta compulsiva, reestricion alimentaria, sobrevaloracion de forma y peso) los predictores mas potentes de la rta a la terapia cog-cond, son la frecuencia de los episodios de ingsta compulsiva y de purga al inicio del tto(existiendo una relacion inversamente proporcional entre la frecu de dixas conductas y el pronostico) asi como la reduccion conseguida durante las primeras semanas de intervencion en cuanto a los elemen implicados en la rta terapeutica: elementos cognitivos son esenciales para el mantenimiento del progreso( versiones ms conductuales de los programas de intervencion cognitivo conductuales presentan mas riesgos de recaidas) la combinacion de la terapia cog cond y antidepresivos puede ser un poco mas efectiva que la terpia cog.cond aislada a la hora de reducir los sintomas y depresion asociados con BN las versiones reducidas y de minimo contacto de la terpia cog-cond, diseadas para la atencion primaria, estan mostrando resultados prometedores 3. TERAPIA INTERPERSONAL La terapia interpersonal es una forma breve de tto psicologico dirigido a ayudar a las perosnas a identificar y abordar los problemas interpersonales Es un tto psicologico para la BN que ha recibido apoyo empirico y resulta compatible con la t.cog-cond (aunq no se trate de una interv cog-cond) La terpia interpersonal: Diseado para administracion en regimen ambulatorio Implica entre 12 y 20 sesiones de terapia ind Durante 3 a 5 meses Existiendo formas mas breves para su uso en atencion primaria Consta de 3 fases:

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1. para identificar los posibles desencadenantes interpersonales de los atracones, se asumen q este tipo de eventons son los ppales antecedentes de los episodios de ingesta compulsiva. Los problemas identificados se clasifican en cat.amplias(duelo, conflicto de rol, carencia interpersonal..) 2. objetivo: ayudar al paciente a reflexionar sobre las areas interpersonales identificadas como problematicas de tal forma que encuentre la mejor estrategia de solucion o afrontamiento para ellas las sesiones estan poco estructuradas y el terapeuta se muestra poco directivo las tecnicas suelen consistir en analisis comunicacional, entrenamiento informal en solucion de problemas role playing 3. orientada a la planificacion del futuro mediante el analisis del progreso conseguido, la identificacion de dificultades y del trabajo pendiente A su vez se planifican estrategias que minimicen la probabilidad de recaidas Aunq el to de eleccion para la BN es la T.cog-cond habiendose mostrado superior a todas las formas de tto con las que se ha comparado. La t interpersonal se ha mostrado en algunos estudios tan efectiva como la t cog cond, xro con un proceso de recuperacion mas lento X otra parte, hay evidencia no publicada q indica q los pacientes que no se beneficina de la terapia cognitivo conductual tp lo harian de la terpia interpersonal 7.PROGRAMA DE TTO PROPUESTO PARA LA AN Y BN este programa constituye una opcion novedosa y reciente dentro de las intervenciones de caracter cog-con para los TCA Se trata de la terapia cog-cond extendida (ECBT enhanced cognitive behaviour therapy) es una alternativa terapeutica transdiagnostica para la interv en TCA, valida tanto para la AN como a la BN y xra cualquier tt.aliment inespecifico su historia es todavia muy corta, pero este tto ha obtenido ya amplia evidencia acerca de su efectividad El desarrollo de prog de interv transdiagnosticos no es exclusivo de los TCA el diseo de tto de estas caract esta aumentando, pretendiendo abordar mediante estas propuestas terapeuticas los mecanismos psicopatologicos comunes entre dif diag...

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 hay q sealar las propuestas transdiagnosticas xra los t. Ansiedad y para los t.emocionales mediante un programa de regulacion emocional, susceptible d aplicacin a numerosos trastornos El ppal sistema de clasif diag xra los TCA es el DSM IV TR este sistema de categorizacion reconoce 2 ttr con cirterios diagnosticos propios(AN Y BN) y una categoria residual para los llamados T.alimentacion no especificados donde se englobarian aquellos casos clinicamente severos xro q no cumplen los cirterios diag de AN O BN este sistma clasificatorio estimula la vision de diversos tipos de ttr de la alimentacion pero realmente el analisis de los rasgos clinicos cuestuena esa vision, ya que los pacientes con AN,BN y T.A no especificados tienen mucho en comun, los estudios sobre su evolucion indican q hay migracion entre los diferentes diag del TCA, no habiendola hacia otros tt psicopatologicos cada vez resulta mas frecuente la posicion transdiagnostica q considera los TCA como un grupo unico, mas que ttr claramente diferentes, y q los mecanismos transdiagnosticos juegan un papel importante en el mantenimiento de la psicopatologia propia de los TCA, anclando a los pacientes en este grupo de ttr pero no especificamente a ningun ttr Lo que resulta mas llamativo de AN BN y TA no especificados no es lo q les diferencia, si no las semenjanzas en la psicopatologia que comparten (expresadas en actitudes y conductas similares) Exite una gran arbitrariedad a la hora de asignar esta psicopatologia a las diferentes categorias del TCA pacientes bulimicas restringen su alimentacion de modo rigido y extremo como las anorexicas; las anorexicas presentan conductas purgativas y ejercicio excesivo los episodios de ingesta compulsiva diferencian entre dos sindromes, estando presentes en ambos ttr asi, un tto que aborde la psicopatologia nuclear comun a los ttr de la alimentacion deberia ser eficaz tanto en la AN como BN el tto cog cond propuesto x Fairburn puede considerarse la alternativa mas aceptada y efectiva xra el tto de la BN este tto ha evolucionado muxo a lo largo de las ultimas decadas, se ha reformulado y optimizado, especialmente lo dirigido a la intervencion sobre la sobrevaloracion de la figura corporal y el peso. Cambios: adaptarse a cualquier forma de TCA y haciendolo de alcance transdiagnostico

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 Esta nueva version xra la bulimia ha sido denominada Tcog-cond Extendida (TCCE): 1. Objetivos:el abordaje de los procesos psicopatologicos externos al TCA(en subgrupos de pacientes interaccionancon el ttr en si mismo) 2. Es un tto para la psicopatologia de los TCA, independientemente del diagnostico concreto 7.1 Estilo metodo y estructura del tto mediantela TCCE El estilo de tto de la TCCE es muy semejante a la de cualquier otra intervencion cognitivo conducual El establecimiento d una relacion terapeutica de colaboracion entre terapeuta y paciente es fundamental para lograr obtener los objetivos que se establezcan Esto es especialmente importante en el to de pacientes con TCA,que tienen una necesidad de control superior a la d otros ttr, siendo ademas especialmnte evidente en aquellos que se encuentran por debajo del peso saludable Es necesario que entiendan q ocurrira durante el tto, q seran una parte activa d este cambio, participando d todas las decisiones q se tomen Si se sienten controlados coaccionados confundidos o engaados abandonaran o presentaran resistencia importante al tto Otro aspecto caracteristico es q no hace referencia el concepto de tt de la personalidad, y no tratar de hacer diagnostico en este sentido. Es obvio que los pacientes con TCA presentan rasgos clinicos que encajarian con eje II Xro resulta dificil evaluar la personalidad en estos pacientes ya que el TCA afecta directamente a los rasgos especificos del ttr de personalidad En muxos casos no han existido periodos en la fase adulta de vida, libres del TCA x lo q no es posible juzgar la personalidad Se considera que esta posicion no interfiere en absoluto con el tto, pues la sintomatologia relevante sera abordada. Como en cualquier tto d caract cog-cond, la TCCE parte de la formulacion d una serie de hipotesis sobre el proceso que mantiene la sintomatologia El objetivo es identificar los elementos relevantes al caso q necesitaran ser abordados durante el tto Desde el primer momento comienza a desarrollarse una formulacion individualizada del caso, q se revisara conforme el tto progrese si fuera necesario Se trata de desarrollar un tto a la medida de carcter flexible q se adapte a la evolucion de los rasgos clinicos q puedan producirse

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Tb hay q sealar q a pesar del enfasis en la indv del diseo del tto, ls interv mediante TCCE presentan algunos aspectos comunes a partir de los cuales es posible extraer una estructura estandarizada, estos aspectos comunes son: La duracion del tto; la mayor parte d los pacientes 20 sesiones de tto, distribuidas a lo largo de 20 semanas La TCCE usa estrategias y procedimientos de interv bien especificados de la psicopatologia identificada Se identifican 4 fases bien delimitdas: 1. primera fase Es sumamente intensiva ( 2 sesiones/semana) La investigacion ha mostrado que el cambio conseguido en las primeras semanas es un potente predictor del cambio X ello potenciar y favorecer el maximo nivel de cambio durante estas primeras semanas se considera fundamental. Los objetivos concretos a alcanzar durante esta fase son: 1. conseguir motivacion,confianza e implicacion del paciente en tto 2. formulacion individualizada del caso 3. info relevante sobre el ttr, la comida, alimentacion normal, forma saludable de control de peso, riesgos e ineficacia de algunas estrategias de control de peso 4. introducir dos procedimientos terapeuticos potentes utiles en todos los TCA concretamente: 1.pesarse SOLO en la sesion de terapia 2. patron de comidas regular La introduccion de un patron de comidas regular se aborda entre la sesion 2 y 3 Inicialmente insistir solo en la regularidad, no en lo q se come en cada ocasin La condicion es no vomitar, ni usar otro tipo de conductas purgativas o compensatorias despues de comer, x ello, se pide a los pacientes q planifiquen q comeran de tal modo q puedan sentirse comodos despues d comer y no poner en marcha conductas purgativas Un patron de comida regular seria:deayuno,tentempie media maana,comida,tentempie media tarde, cena, tentempie de ultima hora noche. Las condiciones para poner en practica este patron son: comer en momentos pautados,NO FUERA DE ELLOS no saltarse ninguna comida intervalo entre comidas no mayor de 4 horas comer lo q se desee en cada comida, xro no vomitar ni compensar de ninguna forma . los liquidos no cuentan como comida, pero la sopa si saber siempre cuando se va a comer otra vez y tener medianamente planificado q se comera

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al final de esta fase los pacientes deben estar ampliamente implicados en el tto,bien informados acerca del ttr, la comida, la regulacion del peso y alimentacion en general, y estar aprendiendo a comer regularmente introduciendo tentempie evitando comer entre las comidas pautadas Estos elementos son cimientos donde el resto del tto sera construido, solo cuando estos aspectos se han logrado, o se estan logrando e modo progresivo y estable, sera posible adentrarse en los procesos nucleares q mantienen el TCA.

2. segunda fase fase de transicion durane la que paciente y terapeuta revisan el progreso, identifican posibles barreras o dificultades xra el cambio, modifican la formulacion del problema si es necesario y planificar la siguiente fase Si los pacientes tienen un peso normal o muy cercano, las sesiones se programan con frecuencia semanal El proceso de revision q se realiza durante esta fase tiene gran importancia, xq la deteccion de pacientes q no progresan adecuadamente impedira progresar el tto hacia etapas avanzadas donde sin duda las dificultades seran mucho mayores, produciendo una sensacion de indefension,desesperanza q pueden facilitar abandono del tto La revision e la formulacion realizada inicialmnte pretende motivar al terapeuta a la adecuacion o adaptacion de dixa formulacion a las caracteristicas cambiantes del caso. 3. tercera fase esta etapa constituye el cuerpo ppal del tto El objetivo es abordar los mecanismos pertinentes en cada casos( que pueden ser diferentes xra cada caso) Esta constituida x 8 sesiones con frecuencia semanal en las q se tratan los sig aspectos: preocupacion x la figura corporal, el chequeo o evitacion corporal y sensacion de gordura la restriccion de la dieta, asi como las reglas y control de alimento el impacto de los estados de animo y situaciones de la vida sobre la alimentacion
La sobrevaloracion de la figura corporal y control de peso se consideran elementos nucleares en la TCA Este aspecto del tto sera uno de los focos de atencion ppales, necesitando tiempo para el cambio gradual q se debera producir

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X ello, se empieza a trabajar este tema muy pronto en la fase, intentado proveer el tiempo necesario para que el cambio prospere. El trabajo sobre la sobrevaloracion de la forma corporal y el peso implica intervenir en los sig elementos: identificar sobrevaloracion y evitacion corporal incidir en importancia d otros dominios de la vida xra la autovaloracion abordar chequeo y evitacion corporal abordar sensacion de gordura explorar origenes de sobrevaloracion aprender a controlar la mentalidad q da soporte al TCA Para el tto de la restricion alimentaria y rigidez de reglas de alimentacion(evitacion de alimentos) se identifican los motivos que llevan a la restricion (preocupacion sobre la forma corporal y el peso) q se han empezado a trabajar especificamente en esta fase Unas sesiones mas tarde, y siempre q se este logrando una pauta de alimentacion regular(inciada en 1fase), se identificaran y abordaran las reglas de alimentacion, especialmente la evitacion de ciertos alimentos concebidos como prohibidos Estas reglas de alimentacion puede ser muy diversas y se refieren a normas de este tipo:que comer y no comer; cuando y cuando no comer; cuanto comer(segn grasa,calorias,tamao de porciones,unidades...) NO COMER...:mas que otra persona q este presente,...a no ser d q te lo hayas ganado(haciendo una cant de ejercicio generalmnte excesivo);...a menos que se sienta hambre;...a menos que sea necesario:...alimentos con una composiicon innecesarias;...calorias innecesarios Pero, antes de intervenir sobre las reglas de alimentacion hay q trabjar y discutir con la paciente el xq dichas reglas son un problema Si en esta 3fase se identifican q situaciones externas y otros estados emocionales estan contribuyendo al mantenimiento del TCA, se valorara la relacion funcional y se establecera como objetivo terapeutico su abordaje se tratara de aprender estrategias de regulacion emocional y resolucion de problemas efectivas sin usar la alimentacion xra su afrontamiento el impacto de las situaicones externas y emociones sobre la alimentacion puede identificarse de forma mas o menos clara en funcion del caso en los casos mas graves, el TCA puede aparecer como autonomo e independizado de estas VV, mientras que en casos de gravedad media, suele presentarse d modo obvio xro a medida que el tto progresa en los casos mas severos y mecanismos de mantenimiento empiezan a romperse, esta relacion suele volver a manifestarse

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El impacto en la alimentacion del estrs cotidiano o las emociones puede darse de diferentes formas: comiendo menos o dejando de comer, comiendo mas o de modo compulsiva, incrementando conductas purgativas,compensatorias Los mecanismos q subyacen estas rtas son: comer menosxra aumentar sensacion control personal cuando los acontecimientos externos estan fuera de control comer menosxra influir en otros demostrando asi el malestar o la ire q el otro produce como una forma de despecho o venganza comer muchomodo de darse un premio comer compulsivamente y/o vomitarcomo afrontamiento de problemas y estados emocionales negativos. Comer compulsivamente tiene dos propiedades: distrae de los problemas y tiene un efecto modulador de los estados emocionales negativos (lo q tb es comun a la conducta de vomito o ejercicio fisico intenso) Una forma de comenzar a abordar la relacion entre eventos externos, emociones y alimentacion es solicitar al paciente q identifique ejemplos en este sentido de los registros que haya utilizado en fases anteriores. Estos ejemplos seran revisados y discutidos durante las sesiones, identificando los mecanismos q estan operando para pasar posteriormente a implementar estrategias de solucion de problemas o estrategias de regulacion emocional 4. cuarta fase constituye la parte final del tto y se centra en como prepararse para abordar el futuro los objetivos son basicamente dos: asegurar el mantenimiento del cambio a lo largo de las 20 semanas posteriores al tto, hasta la sesion de revision q se planifique minimizar el riesgo de recaidas a largo plazo. En este momento la programacion de sesiones se pasa a quincenal 7.2 Variantes de la TCCE Hay dos modos de TCCE: focalizada que se dirige a la psicopatologia relacionada especificamente con el TCA ampliada tb se centra en ciertos problemas adicionales q interacionan con la sintomatologia mas especifica de los TCA complicando el tto. Estos problemas se refieren a: 1. intolerancia a estados de animo o intensos 2. perfeccionismo clinico 3. baja autoestima 4. dificultades interpersonales

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1. estos problemas se abordan con la version de TCCE ampliada en modulos de tto adicionales 2. hay una version para menores de edad y adaptaciones para to en grupo o personas q necesitan intensidad e tto mayor(en regimen de ingreso o dentro del ambulatorio x la gravedad requieren un acercamiento mas inteso que el proporcionado en los procedimientos estandar (terapia cognitivo conductual extendida focalizada y ampliada) 3. aunq la mayor parte de pacientes tienen rtados satisfact con un programa de 20 sesiones, el IMC determina la extension de tto IMC<175 (pesos bajos)requieren mas sesioens de intervencion. (la necesidad de acortar tto puede producirse xro es muy infrecuente) formas de aplicacin de la TCCE: 5 versiones: -TCCE extendida focalizada -TCCE extendida ampliada(con modulos xra perfecc,baja AE menores y interpersonales) -version para pacientes menores de edad -version intensiva para pacientes ingresadas o en regimen ambulatorio -version en grupo dos intensidades -version con 20 sesiones (IMC>17.5) -version con 40 sesiones (IMC entre 15 y 17.5) puede pensarse que un programa estandarizado con tiempo limitado pdria ser poco coherente con el objetivo de la individualizacion hasta cierto punto es logico pensar en este sentido, xro la experiencia muestra q trabajar dentro de un marco de tiempo limitado presenta mas ventajas y de maor importancia que inconvenientes La ventaja esq la presion que supone el trabajo dentro de un limite de tiempo prefijado tiene como consecuencia la concetracion de los esfuerzos terapeuticos de terapeuta y paciente sobre el problema a tratar, impidiendo q el foco de atencion y accion se disipe o se distraiga x otros acontecimientos o sucesos Este hecho permite concebir los encuentros teraputicos como un momento de maxima importancia a su vez, ensta conceptuacion falicita la inmersion total de la paciente en el tto. Saber q el tto tiene un final permite maximizar la implicacion y el esfuerzo x el cambio de ambas partes

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Pero a pesar de las ventajas, naturaleza del timpo limitado de esta terpaia provoca tambien la desconfianza cuando los pacientes no se encuentran totalmente asintomaticos al finalizar el tto, hecho poco frecuente en general En las primeras aplicaciones de la TCCE se pretendia conseguir que la paciente estuviese practicamente asintomatica Pero, con el tiempo el diseo fue cambiando hasta hacerse de tiempo limitado al comprobar que una vez los pacientes han llegado a entender y enfrentar los elementos nucleares responsables de estecambio, el cambio sigue progresando despues del tto. Por otra parte, el mantenimiento del tto mientras haya sintomatologia facilita las atribuciones de cambio externas(mi cambio se debe a todavia estoy en terpia)frente a las internas que se producen cuando el cambio sigue avanzando pero el tto ya ha finalizado(micambio continua xq soy capaz de enfrentarme a mi problema) Esto significa que no solo es aceptable, si no tb aconsejable el finalizar el tto en pacientes q todavia tienen tendencia a restriccion comer compulsiva,vomitar o presentan todavia preocupacion x su figura corporal y peso 7.3 Tecnicas y procedimientos de la TCCE Como es lo comun en toda interven cog-cond el uso de la autoobservacion y y el cumplimiento de las tareas para casa, son aspectos fundamentales en la consecucion del cambio terapeutico con TCCE el cumplimiento a veces exige q el terapeuta adopte una postura firme(la ejecucion puede ser dificil y generadora de ansiedad para los pacientes) Hay dos ppios q subyacen a la eleccion de los proced q formaran parte del tto: ppio de simplicidad (los procedim mas sencillos se preferiran a los mas complejos) ppio de parsimonia(es preferible conseguir buenos rtados en pocas cosas q mediocres en muxas) en cualquier caso, la eleccion debe estar guiada x la efectividad que las tecnicas y procediim cog cond hayan demostrado aunq las estrategias de la TCCE son propias de la TCC, hay diferencias en cuento a los procedimientos que utiliza especificamnte esta tecnica TCCE no usa reg cognitivos convencionales, aunq si usa sist de registro muy simples (2 cat:alimento hora)xro en algunas ocasiones si que se pide a los pacientes q registren sus pensamientos y sentimientos en relaicon con ciertas situaciones o conductas Otra particularidad es q no usa estrategias de debate racional o cuestionario socratico xra la reestructuracion cognitiva. La referencia concreta a conceptos como pensamientos automaticos asunciones ideas nucleares o esquemas es muy poco frecuente

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El uso de estas estrat y conceptos no resultan necesarios ni especialmente utiles para producir el cambio en esta poblacion Aun asi aunq los procedim. Mas simples sean la primera opcion el cuestionamiento socratico puede ser buna opcion en ciertos momentos Desde la TCCE se asume q la forma mas potente de producir cambio cog es ayudar a los pacientes a cambiar el como se comportan y a analizar los efectos e implicaicones de esos cambios comportamentaes El uso de experimentos conductuales tb muy limitado, elmotivo es q el efecto de un experimetno conductual es demasiado limitado y circusncrito temporalmente como para proporcionar info del impacto de ciertos cambios del repertior comportamental sobre figura corporal o peso Como se ha sealado reiteradamente, la sobrevaloracion es uno de los frentes de tto mas importante en la TCEE Entre las tecnicas de intervencion utilizadas para producir el cambio se encuentran: 4. PROCEDIMIENTOS DE IDENTIFICACION DE LA SOBREVALORACION Y SUS CONSECUENCIAS El terapeuta debe guiar al paciente en la identificacion de sus esquemas particulares de auto-evaluacion. Para ello comienza indicando al paciente la omportancia de esas ideas a la hora de explicar los mecanismos de sus habitos de alimetacion, y sus mecanismos de control del peso Tb hay q explorar q otras areas son importantes xra la autovaloracion Muchas veces se debe ayudar a los pacientes a diferenciar aquellas areas q consieran importantes solo xq el contexto las considera importatnes, pero en la practica no influencian la forma en la que se ven asi mismos A partir de esta info se establece el grado de importancia de cada dimension de valoracion y se elabora un grafico q permita al paciente ver con clraidad como su valoracion personal depende de aspectos relacionados con el peso alimentacion... Esto sirve como material de trabajo para casa, xra q el paciente lo revise y reflexiones si seralmtne representa la realidad de lo q esta ocurriendo. Captar la presencia y pervasividad e las ideas de sobrevaloracion del peso, alimentacion y figura corporal permite poder empezar a plantear las implicaciones q este esquema de autoevaluacion tiene sobre el comportamiento 5. PROCEDIMIENTOS PARA ABORDAR EL CHEQUEO Y EVITACION CORPORAL Hasta hace poco no se habia dado importancia a estas conductas ya que muy pocos clinicos eran conscientes ya que pocos pacientes hblaban de ellas.

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Hay que pregutnar directamnte acerca de estos fenomenos, xq muxos pacientes no son conscietnes d poner en marxa estos comportamientos. Una observacion minuciosa del comportamiento durante la sesion puede descubrir la presencia de estas conductas(tocarse brazos..hombros cintura) tb su forma de vestir sobre la existncia de evitacion corporal(ropa anxa) En el caso de conductas de chequeo el primer paso es dar info osbre lo que es un chequeo o exploracion corporal normal, para luego valorar la forma desadaptada que se produce en el caso concreto Ya identiifcadas las formas de chequeo, se exploran las razones de este comportamiento y las consecunecias que tienen, xra llo se usan una serie de preguntas que promuveen el autodescubrimiento guiado Las preguntas del terapetua pueden ser:q trtas de encontrar cuando chequeas tu cuerpo?crees que lo vasa encontrar de esta forma?te sientes mejor despues de chequear tu cuerpo?crees que comporobar tantas veces tu cuerpo tiene algun efecto perjucidial sobre ti? Una vez identificadas las conductas y sus motivos y consecuencias, es dcir relaciones funcionales entre estos elementos se pasa a dividirlas en dos grupos: las que sera necesario parar(medir circunferencia tocarse el estomago) y las que son necesarias reajustar (mirarse en el espejo a la hora de vestirse o en el bao, mirar a otras personas) Concretamente la conducta de mirarse en el espejo debera ajustarse alas sig indicaciones Las razones para mirarse en el espejo son comprobar brevemente ropa y peinado y maquillarse en le caso de mujeres y afeitarse en el de los hombres Las personas con TCA no deben mirarse al espejo x mas razones q las anteriores Son objetos de riesgo ya que facilitan imgenes distorsionadas, es mejor evitarlos Solo debe haber dos espejos en casa, uno para la cara y otro de cuerpo entero, los demas es mejor quitarlos La evitacion corporal puede ser tb interferente. Hay pacientes q no son capaces de tocar ninguna parte de su cuerpo, en los casos mas graves, hasta el punto de no poder realizar adecuadamente el aseo perosnal Contribuye a mantener la insatisfaccion con el propio cuerpo, impide la socializacion y el acceso a otras fuentes de refuerzo alternativas(estas pacientes no son capaces de tener relaciones sexuales ir la piscina,playa,vestuarios La tecnica de intervencion mas apropiada en este caso es la exposicion

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La reduccion de conductas de comprobacion corporal y la exposicion corporal suelen producir de forma inmediata un incremento de la preocupacion x la forma corporal, pero este incremento es seguido de modo rapido de una marcada reduccion de este tipo de pensamientos y ls preocupaciones consecuentes Seaar este hecho a las piacientes es esencial para tranquilizarlas y que se mantengan en las estrategias de intervencion descritas 6. PROCEDIMIENTOS PARA ABORDAR LA SENSACION DE ESTAR GORDA La sensacion de estar gorda es muy informada x muxas mujeres Es su intensidad y frecuencia la que esta alterada en personas con TCA Equiparan la sensacion d estar gorda con estar gorda realmente, por lo que se convierte en una sensacion realmnte ansiogena La presencia de este tipo de sensaciones pueden ser tb un mecanismo de distraccionde otras sensaciones relevantes pero dificilmnte confrontables La intervencion sobre este fenomeno contempla las siguientes tareas: - Educacion sobre lo q supone sentirse gorda y como es un error identificar sensacion a realidad - Monitorizacion y registro de sensaciones de gordura, especialmente las de alta intensidad - Revision del contexto donde se ha producido esas sensaciones y la presencias d otras sensaciones o emociones d importancia enmascardas x ella - Educar en q el problema es la interpretacion negativa de las sensacones corporales, no la sensacion en si misma - Ayudar a identificar q hay sensaciones corporales normales q pueden intensificarse en ciertas circunstancias - Aburrimiento tristeza intensa ansiedad - Durante la ejecuion de conductas de chequeo corporal - Sensacion de saciedad, estar hinchada con calor o sudorosa A partir de esta secuencia la paciente debe aprender a identificar con precision q sienten y xq Los desencadenantes y poner estrategias de afrontamiento(solucion de problemas) Intervenir sobre este aspecto, requiere cierto tiempo y debe ser un elemento recurrente en la agenda de las sesiones Poco a poco la frecuencia e intensidad de la sensacion va disminuyendo y la relacion de las pacientes con esta sensacion cambia, no considerandola equiparable a star gorda, este cambio tiene una gran importancia ya que una vez se ha producido la sensacion de estar gorda pierde su significado y su capacidad xra sustentar preocupaciones sobre figura corporal

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El complejo sistema q forma la interaccion entre los diferetens procedimientos y tecnicas de la terapia cog cond extendida produce una erosion progresiva d las expresiones d sobrevaloracion de la forma corporal y el peso Esta erosion se refiere a una perdida o eliminacion del efecto reforzante de estos terminos sobre la psicopatologia nuclear d los TCA , q parece tener efecto sobre esta ya que continua al finalizar el tto Este efecto se acrecienta al aumentarse la importancia de otras areas de la vida La tcce tiene como objetivo general descentrar al paciente de su ttr. Es decir, q tengan interes en el (como se mantiene autoperpetua)pero tb q desarrollen un proyecto de vida, exploren y desarrollen curiosidad x las consecuencias de las diferntes formas d comportamiento. Ampliiar el horizonte mental y conseguir nuevos objetivos e intereses vitales 7.4 aspectos relacionados con la implementacion de la TCCE la TCCE no es solo un conjunto de tecnicas, sino q se trata de un modo de tto articulado, con estilo, metodo y secuencia propios. No es un to diseado para ser usado junto a otras intervenciones psicologicas, pero se hace una excepcin en la modalidad ampliada, ya que las dificultdes interprsonales se realizan mediante la apliccion de la terpia interpersonal La TCCE diseada xra ser aplicada x un unico terapeuta(sea un unico porfesional el q canalice todas las intervenciones) s) Asi el terapeuta discuite las cuestiones fisicas con el medico, las nutricionales con el nutricionista...y el es la unica figura q interactua con la paciente t) Esta forma de comunicacin es adecuada y funcional y avalada x los rtados q se alcanzan u) El objetivo es coordianr y concentrar el tto de tal modo q los pacientes tengan q acudir a las sesiones, con un unico profesional q canalice la info evitando q la paciente tenga q adaptarse al estilo comunicativo de cada profesional v) Tb se controlan intentos manipuladores de la info q puedan tener estas pacientes w) Esta forma de proceder no es la habitual, ya q a difertencia d lo q curre en la TCCE , es frecuente q el tto de pacientes se realice x la intervencion independiente de diversos profesionales q atiendena espectos especificos x) El problema d este tipo de intervenciones es la parcialiadad q puede desarrollarse en cuanto a la vision clinica sin que ninguno de los profesionales q atienden al ttr desarrolle la perspectiva global q necesita y) Este modo de trabajo no tiene nada q ver con la interdisciplinariedad a la q estamos haciendo referencia a lo largo del capitulo, y q supone un trabajo

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coordinado y de colaboracion de todos los profesionales para q q el conocimiento del cuadro clinico general sea comporatido x todos z) Esta interdisciplinariedad si esta asegurada por la TCCE Uno de los riesgos mas probables en el trabajo con TCA es el abandono del tto, aunq es verdad que el tto minimiza el riesgo de abandono, tb es un riesgo presente y sobre el q hay q estar alerta Las circunstancias q lo pueden facilitar mas son las siguientes: Signos de desmotivacion(actitud desinteresada o despreciativa) El paciente no acude a las sesiones o llega tarde de modo repetido Presenta escuxas para acudir a las sesiones Las personas cercanas se muestran escepticas sobre la utilidad del tto La mejor estrategia en este caso es abordar lo q ocurre, confrontando a la paciente ocon los hechos Este modo de actuar y de establecer un proceso de dialgo permite sacar a la luz ideas q pueden minar el proceso terapeutico. Se han producido disminuciones de la tasa de abandono desde el 29 inicial pasando x el 16 hasta llegar al 13% q esta terapia maneja en la actualidad Tiene un protocolo establecido para prevenir el abandono del tto Las estrategias son las siguientes: Insistir y animar a los pacientes a ser puntuales en sus citas y a cumplir los compromisos establecidos, induciendo sentido de responsabilidad con el tiempo de todos. Tb consciencia de la necesidad de no desperdiciar recursos q podrian ser aprovechados x otras pacientes necesidades y motivadas Si un paciente se retrasa se le llama siempre despues de 15 min exprsando preocupacion y sorpresa x su retraso o ausencia. Se discuten brevemente razones del retraso o falta de asistencia si es necesario y se programa una nueva cita a la mayor brevedad posible 7.5 criterios para la ampliacion o derivacion a otras formas de tto aunq la TCCE es un tto de tiempo limitado hay circunstancias q pueden aconsejar la ampliacion del tiempo del tto. Las circunstancias para decidir la ampliacion de la TCCE son las siguientes: Cuando no existe ningun tipo de progreso ocn la TCCE. Aunq no es habitual en algunos casos de paciente con peso coroporal muy bajo puede darse esta situacion, no siendo razonable persistir en el tto.en estas circunstancias si a mitad de tto no se produce ningun progreso puede derivarse a la opcion mas intensiva de regimen de ingreso

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Cuando el paciente ha presentado algun progreso xro pero aun hay un grado de disfncionalidad y deterioro importante. Si finalizando la tercera fase los rasgos clinicos del ttr son significat interferentes y no es probalbe q se resuelvan sin apoyo terapeutico se podra ampliar la terapia unos meses mas, revisando el progreso cada 4 semanasy asegurando asi q la continuacion esta justificada Cuando el paciente ha hecho un buen trabajo durante el proceso pero experimenta algun contratiempo o dificultad en cuanto finaliza el tto. La experiendicia indica que un pequeo apoyo adicional puede ser util, ya q auqn los pacientes tienen la sensacion de estar como al ppio, lo cierto esq cuentan ya con habilidades para enfrentrse x si solos a los problemas Cuando el to ha sido interferido x alguna razon d peso(acontecim estresante, desarrollo de depresion, ttr de ansiedad) en estos casos sera necesario ampliar el ttoy compensar el tiempo q se ha perdido con la interrupcion Aunq la TCCE en estos momentos es uno de los ttos psicologicos(y cog cond) con mayor apoyo empirico, hay casos q no se benefician de esta opcion terapeutica x lo hay q analizar d nuevo el caso En estos casos la unica opcion transdiagnostica alternativa es la teraipa interpersonal no obstante la evidencia (aunq limitada)indica q los pacientes q no responden a la tcc tp lo haren a la t.interpersonal Probablemnte la mejor opcion en estos casos, es derivar a una version de la TCCE mas intensiva, bien en regimen e ingreso o ambulatorio pero en cualqueir caso con mayor intensidad que la version q se haya aplicado. 8.PERSPECTIVAS FUTURAS DE TTO Como acabamos de apuntar incluso aqeullos ttos con mayor aval empirico deben ser optimizados y adecuados a la diversiadad y variabilidad q pueden persentar los TCA En el caso concreto de la TCCE son 3 las prioridades q segn Fairburn habria que tener: Hacer una TCCE mas efectiva a traves del estudio de los fracasos(pacientes con IMC mas bajo ya que son los casos que menos se benefician d la intervencion) Simplificacion del tto en general y xra ciertos subgrupos de pacientes en particular, la optimizacion de recursos en ineludible y el criteiro de eficiencia va a ser n requisito q necesariamente habra q aadir a cualquier intervencion de demostrada efectividad Hay una necesidad imperiosa de diseminar la TCCE y establecer los mecanismos de supervision de esta practica Estas sugerencias son extensibles a los TCC en general, ademas tb se hace ppal el desarrollo de programas de interv efectivos xra el incremento de la motivacion al

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cambio (imprescindible para la puesta en marcha programas efectivos de intervencion) y el mantenimiento en el tto (uno de los ambitos de mayor riesgo del TCA) El desarrolllo d esto es dificil y costoso Para el futuro, podrian hcerse TCC mediante modalidades de las nuevas tecnologias. La emergencia y diseminacion de internet ha proporcionado un esperanzador medio de implemetnadcion en los TCA, q ademas es muyimportante ya que la mayoria de los pacientes son jovenes y atraidos x las nuevas tecnologias Tb al tratarse de ttr con culpa vergenza negacion y deficit interpresonales son elementos habituales, x lo q estas tecnicas pueden hacer la terpia mas facil accesible y privada En ciertos casos el anonimato q proporciona internet es la unica forma de acercar algunos elementos de intervencion a pacientes q no serian capaces de reconocer en un contexto abierto cara a cara el padecimiento de un problema de este tipo X otra parte, la eliminacion de todo tipo de barreras sociodemograficas permite la neutralizacion de actitudes quiza interferentes q pueden crearse x estereotipos Tener un problema q se percibe como especialmente vergonzoso puede ser un factorde motivacion para la busqueda de apoyo social en otras personas q tb lo padecen, e internet aporta la posibilidad de entrar facilmente en contacto. X ello estos grupos pueden desarrllorar un beneficioso papel (muxos de los contactos se hacen en franjas horarias donde los servicios no estan disponibless) Pero tb el apoyo terapeutico de iguales esta en controversia sobre eficacia y validez e incluso perjudicial si no existe un profesional q modere las comunicaciones y la informacion. Los TCC han sido los mas utilizados a la hora de trasladar los servicios de psicologia clinica a internet Su estructuracion y sitematizacion los hace especialmente adecuados a este contexto Los rtados sobre estos estudios x medio de internet muestran q pueden ser tan efectivos como uno cara a cara a la hora de disminuir alguna conducta de manera significativa, atracones, dietas restrictivas, uso de laxantes Tb los programas de prevencion puestos en marcha a traves de internt han obtenido rtados favorables, habiendo podido disminuir la presencia de ciertos factores de riesgo como la preocupacion x el peso y figura corporal Los rtados hasta la fecha son muy prometedoras y avalan ventajas atribuidas a esta forma de implementacion Sin embargo los riesgos tb estan presentes, se ha comprobado que las interaciones entre pacientes con TCA pueden aumentar la sintomatologia, que puede haber violaciones d la confidencialidad d los datos, que puede estar alentando el

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sedentarismo, el uso excesivo puede afectar a relaciones sociales y familiares x lo q es recomendable solo como apoyo a otros ttr presenciales o de seguimiento Ser consciente de los riesgos y problemas q se manejan no debe ser motivo para el desanimo, siendo un aliento para mantener el reto del diseo de investigaciones mas creativas, pertinentes y depuradas metodologocamente En cualquier caso la situacion en este ambito no deja de ser la misma q con otras modaliades de interv mas clasicas.

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TEMA 7. DOLOR CRNICO INTRODUCCIN 1. DEFINICIN DE DOLOR CRNICO El dolor es una de las experiencias aversivas mas comunes en nuestra vida. Es una vivencia desagradable que cumple una funcin biolgica adaptativa (nos ensea a identificar objetos o situaciones peligrosas para nuestra salud e integridad) El dolor es una seal de alarma ante un dao o enfermedad . Las personas con Analgesia Congnita apoyan su valor adaptativo: su incapacidad de sentir dolor les impide saber que cosas pueden hacer o evitar, por lo que sufren muchos accidentes en su infancia. Adems, ante enfermedades, al no sentir dolor, son diagnosticados mas tarde ante la presencia de otros sntomas mas avanzados. El dolor slo cumple sta misin beneficiosa para la integridad del organismo cuando su percepcin se produce de forma temporal, en funcin del dao o enfermedad, y su remisin depende de la curacin de stos. ste tipo de dolor es: el DOLOR AGUDO. Cuando el dolor contina tras la curacin de la enfermedad o herida (lumbalgia), o aparece y desaparece sin guardar relacin con causa orgnica conocida (migraas), o producindose por una patologa conocida pero difcil de tratar (artritis, cncer), el dolor deja de cumplir su funcin til y se convierte en un gran problema para la persona. La cronificacin del dolor suele coincidir con la disminucin en la efectividad de soluciones mdicas o farmacolgicas, y con el incremento de otros problemas (ansiedad, depresin) El dolor se convierte en un problema en s mismo, y a su vez, conlleva otros problemas. ste tipo de dolor si su duracin es mayor de 6 meses y no responde a la terapetica convencional, se define como: DOLOR CRNICO. 1.2 PREVALENCIA DE LOS PROBLEMAS DE DOLOR CRNICO Estudio (Langley, 2011) en Francia, Alemania, Italia, Reino Unido Y Espaa: prevalencia del dolor de 8,85% Estudio (Breivik y cols. 2006) mas detallado (entrevistas telefnica en 15 pases europeos e Israel): prevalencia del dolor de 19%. Importante implicacin laboral (65% de bajas), escasa atencin mdica especializada (2%) Estudio (Reid y cols., 2011) basado en datos de varias investigaciones, incidencia en Europa en dolor producido por cncer: 19% Una prevalencia entre 10-20% es un importante problema sanitario y social Encuesta en Suecia (Andersson y cols. 1993): Prevalencia de dolor segn su localizacin. Cuello y hombros (30,2%). Zona lumbar (23,2%). Prevalencia variable segn nivel socio-econmico: mayor en trabajadores.

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Encuesta en Espaa (Catal y cols. 2002): Prevalencia de 43,2% (miembros inferiores 22,7%, espalda y cervical 21,5%, cabeza 20,5%) Comunidad de mayor prevalencia (73,5%) es Catalua. Estudio en Espaa (Fernndez-de-las-peas y cols, 2010) sobre migraas: prevalencia de 11,2%. En los estudios existe la dificultad de distinguir entre experimentar dolor mas o menos ocasionalmente, o padecer dolor crnico. Las diferencias encontradas en los estudios pueden ser debidas a criterios metodolgicos. Parece consistente que el dolor es ms frecuente en las mujeres que en los hombres, y an mayor en la mujer trabajadora. La magnitud del problema de dolor puede inferirse de las consecuencias econmicas y sociales que conlleva: Gastos directos (consultas, pruebas, fcos). Gastos indirectos (pensiones por invalidez). La lumbalgia es el problema de salud que mas costes produce debido a que suele aparecer en accidentes laborales. Tambin es importante el impacto social en el sujeto. El dolor le condiciona numerosas actividades: relaciones familiares, laborales, sociales, ocio, etc. Por lo que stas personas suelen presentar otros problemas: ansiedad, depresin, abuso de alcohol y tranquilizantes. REVISIN DE LOS MODELOS EXPLICATIVOS Bonica (1980), investigador, seala que el hombre prehistrico no entenda el dolor producido por enfermedad por lo que se atribua su origen a dioses o espritus. Los pensadores griegos debatan entre atribuir el dolor a: sensacin o emocin (cerebro o corazn como responsables de su percepcin). A pesar de los avances en el conocimiento del sistema nervioso, ste debate continu hasta que Descartes aun la opinin cientfica con su concepcin mecanicista del cuerpo humano, en ella slo se tiene en cuenta el sustrato fsico. Puede considerarse precursora de la primera teora cientfica del dolor, la teora de la especificidad o teora sensorial. sta teora postula que el dolor es el producto final de la transmisin lineal del estmulo nociceptivo. Numerosas investigaciones han ido adaptando a la realidad el problema del dolor. Los postulados bsicos de la teora de la especificidad se han mantenido, siendo la teora de mayor influencia en la evaluacin y tratamiento del dolor. El modelo biomdico tradicional est basado en una relacin lineal simple entre el sntoma (dolor) y la causa (lesin). Aunque este modelo resulta adecuado para explicar los aspectos bsicos del dolor agudo, existen problemas de dolor persistente que no pueden ser explicadas por un modelo tan simple. Por ejemplo, pacientes con dao objetivamente equivalente que varan en sus informes de severidad de dolor, o que responden de forma distinta al mismo tratamiento; personas con patologa mnima que refieren dolor intenso, etc. estas paradojas indican la necesidad de buscar modelos alternativos ms complejos.

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Han surgido una serie de modelos, el pionero fue el formulado por Melzack y Wall (1965): La Teora de la Puerta, habla de una puerta situada a nivel del asta dorsal de la mdula, al abrirse esta puerta dejara pasar la aferencia nociceptiva hacia los centros superiores, mientras que al cerrarse impedira su paso, modulando la percepcin del dolor. Habla de una va inhibitoria descendente, que procede de los centros superiores completando as el flujo de la informacin nociceptiva y sus vas de modulacin. Esta teora consigui la integracin de los aspectos psicolgicos dentro de la experiencia de dolor. El dolor deja de ser concebido como una simple sensacin para ser considerado una experiencia perceptiva compleja y multidimensional en la que se integran los aspectos perifricos (sensoriales) con los centrales (cognitivos y afectivos). Segn esta teora existen tres dimensiones del dolor: Dimensin sensorial-discriminativa: aspectos sensoriales de la percepcin del dolor (magnitud y caractersticas espacio-temporales) esta dimensin es la parte ms perifrica de la percepcin. Dimensin motivacional-afectiva: aspectos emocionales del dolor (agradable o desagradable, y conductas consecuentes de acercamiento o alejamiento) esta dimensin est mediada por estructuras situadas a nivel intermedio (formacin reticular, sistema lmbico y tlamo) Dimensin cognitiva-evaluativa: integra toda la informacin de los restantes niveles en uno superior. En ella se incluyan variables cognitivas (experiencia pasada, pensamientos, atencin) junto con la informacin proporcionada por los niveles inferiores, para conformar la percepcin final del dolor. Esta dimensin se supone mediada al ms alto nivel dentro del sistema nervioso central (nivel cortical) El dolor percibido es el resultado de las interacciones que en estas tres dimensiones se producen, primero la estimulacin sensorial, despus la modulacin a cargo de los factores emocionales y por ltimo su integracin a nivel cognitivo. El peso especfico de cada dimensin vara de una persona a otra, y de un momento a otro en la misma persona. Suele ser complicado definir la etiologa de un sndrome de dolor crnico, nunca debe tenerse una mentalidad excluyente, es mejor mantener una postura lo ms abierta posible en la confluencia del mayor nmero de factores relevantes al sndrome concreto. En el dolor crnico existe algn tipo de dolor real que no ha desaparecido porque los mecanismos de regulacin fisiolgica no han funcionado correctamente. Pero no se ha considerado la inexistencia de un dolor fsico, y la ocurrencia de un dolor psicolgico, emocional, moral e incluso social. Los aspectos psicosociales del dolor tienen una gran importancia, de tal modo que seran los factores psicolgicos los principales responsables del problema.

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Segn Mac Donald y Leary (2005), el dolor social es la reaccin emocional seguida de la percepcin de que uno es excluido de relaciones sociales o es rechazado por personas o grupos deseados. Situaciones que pueden dar lugar a l: prdida de un ser querido, separacin forzada, rechazo, etc. La exclusin social produce los mismos sentimientos de dolor, una experiencia emocional de dolor sin estar acompaado por la sensacin de dolor fsico. La exclusin social es una amenaza que requiere una respuesta protectiva similar a la que sigue a la percepcin de dolor. Ante esta amenaza se pone en marcha una respuesta generalizada que incluye tanto factores sociales como fsicos. La exclusin social se comportara biolgicamente como si de un dolor agudo se tratara, con sus respuestas automticas de miedo y agresin. Los sentimientos de exclusin o de incapacidad relacional pueden contribuir al desencadenamiento y/o mantenimiento de problemas de dolor crnico. Los factores sociales (actividad laboral, familiar, etc) de los pacientes de dolor crnico son elementos esenciales en el abordaje del problema. Si se consideran que estos factores psicosociales no tienen que ver con un dolor fsico, se reforzar la percepcin de exclusin. Promover la aceptacin social, el reconocimiento y la exposicin a las emociones y sensaciones del paciente, contribuir a reducir la percepcin de amenaza y del mantenimiento del dolor. El dolor es modulado (reducido) de forma natural por el organismo a travs de las distintas estructuras del SNC implicadas en su neurotransmisin e integracin. Algunas sustancias como los opiceos endgenos son responsables de dicha modulacin, el papel de dichas sustancias en procesos emocionales como el estado de nimo, la depresin, el afrontamiento de problemas, etc; reitera la importancia que en la percepcin del dolor tienen los factores emocionales en un sentido integrador y global. EVALUACIN DEL DOLOR CRNICO

La medida del dolor y la evaluacin de los diferentes aspectos psicolgicos directa o indirectamente relacionados con l, es una tarea necesaria para planificar la intervencin psicolgica como para valorar su eficacia. sta evaluacin se integra con el resto de intervenciones mdicas. Es imprescindible descartar la existencia de causa orgnica responsable del dolor que pueda ser tratada con tratamiento farmacolgico o quirrgico. Dos grandes bloques en la evaluacin del dolor crnico: Caracterizacin y medida del dolor Aspectos psicolgicos relacionados con el dolor (conductuales, psicofisiolgicos, cognitivos y emocionales)

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3.1 CARACTERIZACIN Y MEDIDA DEL DOLOR El dolor es una experiencia perceptiva privada, por lo que nuestro conocimiento de las caractersticas del dolor estar limitado por la informacin que aporta el paciente. La medida de los parmetros cuantitativos de dolor (frecuencia, intensidad y duracin) se realiza mediante el informe del sujeto. El ms complejo es el parmetro intensidad, por su carcter subjetivo. Existen mltiples instrumentos para medir la intensidad del dolor. El ms empleado es la escala analgica visual (figura 1 pg. 495), segn la cual el dolor se distribuye a lo largo de un continuo, y se valora comparando su magnitud con la longitud de una lnea de 10 cm. Para la analoga entre dolor y longitud, se colocan etiquetas verbales a lo largo de la lnea. Es un instrumento fcil de administrar, vlido y sensible al cambio. Su inconveniente es que los pacientes con bajo nivel cultural a veces no entienden lo que se les pide. Las escalas verbales y numricas, sirven para medir la intensidad del dolor cuando el informe ha de ser retrospectivo o cuando se necesitan medidas reiteradas. Verbales: se utiliza un nmero de objetivos cuantitativos que describen diferentes niveles de dolor, el sujeto debe elegir aqul que mejor refleje su dolor. Numricas: el sujeto ha de cuantificar la intensidad del dolor segn los nmeros de la escala (de 0 a cinco de 0 a 10 o de 0 a 100) utilizando como gua las etiquetas verbales que definen los extremos de dicha escala. Existe una alternativa a la evaluacin con escalas, es el uso de imgenes o vietas (dolor peditrico) En la prctica clnica, los auto informes ms utilizados son los auto registros, llamados diarios del dolor (figura 2 pgina 496). El paciente valora la intensidad del dolor utilizando una escala numrica o numrica-verbal. Los momentos temporales en los que se debe registrar, se regulan en funcin del carcter continuo o episdico del dolor. Si el dolor es continuo (lumbalgia) es suficiente anotar el dolor en algunos momentos fijados a lo largo del da, o cuando haya un cambio apreciable en su intensidad, ya que la frecuencia y la duracin son constantes Si el dolor es episdico (migraa) hay que anotar su ocurrencia a lo largo de todo el episodio, para tener constancia de los tres parmetros. Simultneamente tambin se pueden registrar otros aspectos de inters como frmacos que toma el paciente o situaciones que asocia con el dolor. Los aspectos cualitativos del dolor (localizacin y caractersticas descriptivas) resulta de gran utilidad para el diagnstico y tratamiento mdico de los problemas de dolor crnico. El conocimiento de los instrumentos que permiten su medida es necesaria para el psiclogo clnico. El cuestionario de evaluacin del dolor ms importante en es el de McGill desarrollado para obtener un ndice de dolor para cada una de sus dimensiones (sensorial-discriminar activa, motivacin -afectiva y cognitiva-evaluativa). Tiene

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una lista de 78 a adjetivos agrupados en 20 categoras para describir el dolor. En Espaa contamos con una buena adaptacin, la de Lzaro y cols. En dicho cuestionario tambin se refleja la localizacin del dolor, utilizando dos figuras del cuerpo humano (de frente y de espalda) para sealar las reas de dolor. Tambin valora la intensidad del dolor utilizando una escala-verbal de 5 puntos (1= ligero, 5=atroz). 3.2 ASPECTOS PSICOLGICOS RELACIONADOS CON EL DOLOR Hay un amplio conjunto de variables (psicofisiolgicas, conductuales, emocionales y cognitivas) cuya valoracin resulta imprescindible, dadas sus posibles influencias en el problema global del paciente de dolor crnico. La evaluacin de cada una de estas variables debe integrarse en el proceso de anlisis conductual del caso, averiguando la influencia de cada una de estas variables en el desarrollo y mantenimiento del dolor y, en funcin de ello, elaborar un programa de tratamiento apropiado para cada caso. Es conveniente seguir valorando estas variables a lo largo del tratamiento, ya que algunas son indicativos fiables del progreso teraputico. 3.2.1 VARIABLES PSICOFISIOLGICAS Alguno de los cambios caractersticos de los estados de activacin fisiolgicoemocional (incremento de la tensin muscular, vasoconstriccin perifrica), pueden actuar como desencadenantes del dolor o como respuesta producida por el propio dolor. Las respuestas fisiolgicas ms usuales son aquellas que pueden estar implicadas en el proceso de activacin autonmica: la tensin electromiogrfica, la temperatura perifrica, la frecuencia cardiaca y la conductancia de la piel . La evaluacin debe centrarse en el estudio de los cambios en la respuesta o respuestas relevantes al trastorno ante diferentes situaciones potencialmente estresantes para la persona. 3.2.2 VARIABLES CONDUCTUALES La persona que padece dolor crnico, desarrolla conductas dirigidas a comunicar directa o indirectamente, su padecimiento a las personas que le rodean. stas conductas que el paciente realiza o evita por el dolor (quejas, gestos, evitacin de esfuerzos, absentismo laboral) son objetivo prioritario de valoracin. Pueden ser reforzadas por el medio. Se llaman: conductas del dolor. La disminucin de la actividad fsica, social y laboral es uno de los principales factores en la cronificacin de los problemas de dolor. La asuncin del papel del enfermo es compartida por el paciente, su familia y algunos mdicos. La importancia de estos comportamientos como objeto de evaluacin y tratamiento radica en su influencia en el mantenimiento del problema global y fortalecen ciertos comportamientos (sedentarismo, dependencia) desadaptativos para su recuperacin.

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El nivel global de actividad del paciente puede ser valorado mediante registros diarios del tiempo empleado en cada actividad : sentado, tumbado, de pie, caminando o realizando otro tipo de actividad. Este mtodo no resulta adecuado para la evaluacin de algunas conductas de dolor teniendo que utilizar mtodos de observacion directa (lumbalgia, problemas osteoarticulares). Debido al alto coste del personal observador, es frecuente grabar en la consulta sesiones estndar de evaluacin, con el fin de captar todo el conjunto de comportamientos verbales y gestuales, que los pacientes manifiestan mientras realizan ciertos ejercicios programados. Estos sistemas de evaluacin tienen el inconveniente de su elevado coste y de la artificialidad del ambiente que limita la generalizacin a las situaciones de su vida diaria. 3.2.3 VARIABLES EMOCIONALES Existe una relacin bidireccional entre dolor y emocin. Algunas emociones como ansiedad, depresin o ira pueden ser desencadenadas por el dolor , y a su vez, el dolor puede surgir o aumentar en estos estados emocionales. En los momentos iniciales del dolor las reacciones de ansiedad e ira son frecuentes, sin embargo cuando el problema est muy cronificado, la emocin mas frecuente es la depresin. Dadas las complejas y variadas relaciones entre estado emocional y dolor se debe de valorar tanto en la evaluacin inicial como al final del tratamiento. La valoracin de las emociones suele realizarse a travs de cuestionarios. El ms indicado para la ansiedad y la depresin es el Hospital Anxiety and Depression Scale, que esta diseado para personas con problemas somaticos. Para valorar la depresin suele utilizarse el BDI, o inventario de depresin de Beck. Para valorar la ira es til el inventario de expresin de la ira de Spielberger. (ver tabla 1 pag. 500) 3.2.4 VARIABLES COGNITIVAS La cantidad y cualidad de dolor que percibe una persona tambin est influida por variables cognitivas: creencias sobre el origen y significado del dolor, estrategias que la persona utiliza para manejar el dolor. Las creencias de los pacientes acerca de su dolor influyen en la implicacin y adherencia de estos al tratamiento, por lo que deben de ser valoradas. Esta evaluacin se realiza mediante entrevista o algn cuestionario(Tabla 1) . Las estrategias de afrontamiento del dolor debe de evaluarse en los momentos iniciales, para planificar la intervencin, tambin a lo largo del tratamiento para valorar su eficacia(tabla 2). En los ltimos aos se ha estudiado el pensamiento catastrofista como forma de afrontamiento. Es una forma cognitiva de reaccionar ante el dolor de modo negativo y desproporcionado. Esta formado por tres componentes: magnificacin(exageracin de las amenazas que toda percepcin de dolor puede llevar), rumiacion(preocupacon recurrente) e indefensin(constatacin de la imposibilidad de actuar para reducir el dolor). El catastrofismo es evaluado a

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travs de dos escalas: Pain Catastrophizing Scale y el Coping Strategies Questionaire. TRATAMIENTO PSICOLOGICO DEL DOLOR CRNICO El dolor crnico es el trastorno psicofisiolgico en el que la aproximacin cognitivoconductual ha demostrado ms ampliamente su utilidad clnica. Entre los factores que han influido en el inters de los investigadores y clnicos est la aceptacin en el mbito mdico de la multidisciplinariedad en este tipo de problemas. Aceptacin propiciada por la dificultad para tratar mdicamente un trastorno cuya etiologa es desconocida o dudosa, dicha dificultad aumenta por la escasa eficacia de los analgsicos para calmar algn tipo de dolor, ineficacia que se hace ms patente conforme avanza el proceso de planificacin. El objetivo de la mayora de las tcnicas psicolgicas no es el abordar y eliminar directamente el dolor, sino que deben centrarse en conseguir que el sujeto acepte el trastorno crnico y aprenda estrategias para reintegrarse a su vida normal . El acercamiento psicolgico al dolor crnico integra un conjunto de variables (fisiolgicas, emocionales, cognitivas y conductuales) implicadas en la percepcin del dolor. La intervencin psicolgica comienza por la identificacin de aspectos implicados en cada caso concreto y el anlisis de las relaciones funcionales que hay entre ellos. Algunos aspectos pueden representar un papel antecedente o causal en el surgimiento del dolor (activacin fisiolgico-emocional). Otros, pueden ser consecuencia del dolor (inactividad). A veces aparecen sntomas asociados al dolor como sucede con la depresin, en los que la relacin funcional es compleja, a veces basada en procesos circulares, la distincin causa-efecto resulta imposible. El tratamiento debe adaptarse a los resultados de dicho anlisis, aportando soluciones teraputicas para cada uno de los aspectos. A continuacin veremos el tratamiento psicolgico del dolor crnico, dividido en las tcnicas ms utilizadas para cada uno de los cuatro aspectos: tcnicas de regulacin fisiolgica, conductuales, emocionales y cognitivas. Cualquier intervencin sobre uno de los aspectos repercuten los dems. 4.1 TCNICAS DE REGULACIN FISIOLGICA Los aspectos fisiolgicos implicados en la percepcin del dolor han sido los ms investigados y los primeros en ser objetivo de tratamiento conductual. Se basa en un simple supuesto etiolgico: si el dolor se produce por la alteracin de una respuesta fisiolgica (ej: incremento de tensin muscular en la cefalea tensional), la regulacin de dicha respuesta solucionar el problema de dolor. Aunque este simple supuesto no ha sido uniforme mente demostrado, estas tcnicas siguen siendo procedimientos de eleccin al abordar el dolor crnico.

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Destaca la facilidad de su administracin, tambin su eficacia es una de las ms elevadas (incluso cuando se administran de forma aislada). Los procedimientos de regulacin fisiolgica ms utilizados son el biofeedback y la relajacin. Utilizadas de forma combinada se potencian los beneficios teraputicos de cada una de ellas. LA RELAJACIN EN EL PROBLEMA DE DOLOR CRNICO Es un elemento teraputico frecuente, generalmente asociado a otras tcnicas y a veces, formando parte del programas multicomponente. La relajacin no tiene un efecto directo sobre el control del dolor, sino que produce una reduccin de un determinado tipo de actividad fisiolgica: la msculoesquetal, disminucin de la actividad adrenrgica y aumento de la actividad parasimptica. Estos efectos producen una disminucin de la ansiedad y, la reduccin de algunas actividades fisiolgicas concretas que pudieran perpetuar o incrementar el dolor. La relajacin (progresiva o autgena) es poco utilizada como nica tcnica de tratamiento y slo ha sido estudiada en el tratamiento de las cefaleas. Linton (1982), estudi la relajacin en sndromes de dolor distintos de las cefaleas, sus estudios no cumplan requisitos metodolgicos mnimos. Revisiones posteriores han concluido escasa potencia teraputica de la relajacin. Hay dos excepciones a estos dficit de la relajacin: el tratamiento de las cefaleas y el uso de la relajacin (junto a otras tcnicas) como estrategias de afrontamiento. El tratamiento de las cefaleas funcionales o idiopticas: migraa, tensional esgrimistas se benefician de forma directa de la relajacin (como tcnica nica de tratamiento). Revisin realizada por Holroyd (2002): para la migraa, la relajacin, mezcla de relajacin progresiva y entrenamiento autgeno, es ms eficaz que el tratamiento cognitivo-conductual, siendo superada por el biofeedback elecromiogrfico. La American Association of Neurology establece con nivel de evidencia A para la migraa (como tratamiento preventivo): el entrenamiento en relajacin, en biofeedback de temperatura combinado con relajacin, biofeedback EMG y tratamiento cognitivo conductual. En la cefalea tensional, el entrenamiento en relajacin se muestra eficaz, aunque es superado por el biofeedback EMG. La combinacin de relajacin y biofeedback EMG muestra eficacia intermedia, tambin el tratamiento cognitivo conductual. El motivo por el que la relajacin haya demostrado su eficacia en la cefalea y no en otros sndromes de dolor puede deberse a que los cambios generados por el entrenamiento en relajacin interfieran en los mecanismos fisiopatologIcos de esta. Aunque los procedimientos cognitivo-conductuales son eficaces, no lo son ms que la relajacin en la migraa. En la cefalea tensional an cuando la terapia cognitivo-conductual es tan eficaz como la relajacin, es superada por el entrenamiento en biofeedback.

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La relajacin es eficaz como estrategia de afrontamiento, como componente dentro de un programa dirigido a dotar y poner en marcha este tipo de habilidades. Datos de eficacia en dolor de espalda, artritis y otros sndromes de dolor crnico no neoplsico. Los estudios muestran que el tratamiento combinado es ms eficaz que la relajacin sola. 1. EL ENTRENAMIENTO EN BIOFEEDBACK EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO Permite actuar de forma directa sobre las respuestas fisiolgicas relevantes al sndrome de dolor. Si el problema de dolor es originado por una disfuncin de los sistemas naturales de regulacin fisiolgica, una ayuda que permita restablecer la auto-regulacin es la opcin ms adecuada. Las tcnicas de biofeedback se han mostrado tiles y superiores al uso de la relajacin en el tratamiento de las cefaleas. Los resultados de los estudios muestran la eficacia del biofeedback EMG en primer lugar, y de temperatura perifrica en segundo. Es importante el papel que en las cefaleas tensinales pueden tener otros msculos de la cara, el cuello o los hombros. Por ello se ha postulado la existencia de sensibilizacin de algunas reas sensoriales de tal modo que ligeras estimulaciones podran provocar dolor. Ello ha orientado la investigacin sobre medidas centrales: potenciales evocados; y la posibilidad del uso de el neurofeedback como alternativa al feedback EMG. El biofeedback EMG es la intervencin ms adecuada para las cefaleas tensinales y las migraas. El entrenamiento en biofeedback (solo o combinado con relajacin), es eficaz en otros sndromes de dolor crnico, en los sndromes de dolor msculoesquetal (ej. lumbalgia), y en otros sndromes se han obtenido resultados positivos (dolor de miembro fantasma, artritis). 4.2 TRATAMIENTO DE LOS ASPECTOS CONDUCTUALES Fordyce (1976,1978) fue el primero en desarrollar el tratamiento de los aspectos comportamentales implicados en el dolor. Se basa en el condicionamiento operante. Elabor un programa de tratamiento que se aplica con xito en el Centro Multidisciplinario de Tratamiento del Dolor en la Universidad de Washington. Sus objetivos: Extincin de conductas de queja y evitacin, incremento de actividades adecuadas y la progresiva reduccin del uso de analgsicos. Criterios que han de cumplir los pacientes: Cronicidad mnima de 4 meses, existencia de reforzamiento de las conductas de dolor, que se puedan instaurar comportamientos adaptativos alternativos a las conductas de dolor, que no exista causa orgnica conocida o que se a mnima, que se puedan modificar las

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contingencias de reforzamiento (es necesario poder controlar los reforzadores actuales y potenciales), la colaboracin de personas cercanas al paciente. En los programas de tratamiento del dolor crnico se usan 4 procedimientos: Programacin de actividades: Su objetivo es terminar con la inactividad tpica de stos pacientes. Las consecuencias del sedentarismo son: disminucin de las actividades gratificantes y distractoras, mayor dependencia de los dems, menor tolerancia al ejercicio, aumento de la tensin, miedo a realizar actividades, etc. Pasos a seguir en los programas: Establecer el nivel basal de actividad y tolerancia al ejercicio (con autoinformes) Contrastar con el pte. la informacin aportada por los auto-informes, explicando los perjuicios de su inactividad y los beneficios del incremento de actividad. Plantear metas (por debajo del nivel de tolerancia del pte., y despus ir incrementando de forma gradual las actividades) Reforzamiento social: Consiste en modificar las contingencias de reforzamiento que ayudan al mantenimiento del comportamiento desadaptado de stos pacientes. Es difcil conseguirlo cuando en el ambiente del sujeto sus allegados prestan atencin de forma sistemtica a sus peticiones de ayuda y quejas y otras conductas de dolor, evitando que realiza actividades de esfuerzo. stos patrones inadecuados de reforzamiento suelen ser difciles de modificar. Por ello muchos programas se realizan mediante un ingreso en el que el personal sanitario refuerza comportamientos adaptativos (actividad, ejercicio) y no presta atencin a los desadaptativos (inactividad, conductas de dolor) para extinguirlos. Siempre resulta adecuado, y cuando no es posible el ingreso, imprescindible, entrenar a los familiares que conviven con el paciente en los principios del aprendizaje para que aprendan las pautas de reforzamiento a seguir. Contingencias de medicacin: Su objetivo es la disminucin gradual de analgsicos. Fordyce observ la coincidencia de la toma de analgesia en el momento de mximo dolor, y que dicho comportamiento contingente acta como reforzador de la conducta de dolor. Pasos a seguir en los programas: Establecer la lnea base de medicamentos Sustituir la pauta de medicacin contingente con el dolor por otra basada en la divisin de la dosis total en intervalos temporales fijos. Reducir la cantidad de medicacin hasta eliminarla.

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Estrategias de auto-control: Con ellas los pacientes generalizarn lo aprendido en la intervencin a su vida ordinaria. Es importante en la auto-observacin, mediante los auto-registros diarios, el paciente toma conciencia de los comportamientos a modificar. Despus se le ayuda a reconocer seales de peligro para poner en marcha las estrategias aprendidas e ir identificando los progresos. Tambin es importante el auto-refuerzo, el paciente aprende a auto-reforzarse cada vez que realice una conducta adecuada, y que evite este reforzamiento cuando se produzca una conducta inadecuada. La eficacia de estos programas conductuales est documentada, aunque la aportacin individual de cada una de las tcnicas es difcil de valorar ya que se aplican todas ellas combinadas y a veces junto a otras estrategias cognitivoconductuales. En las intervenciones conductuales es habitual observar reducciones iniciales de dolor que a largo plazo se mantienen entre el 20 y el 30% (la disminucin del dolor no es uno de los objetivos prioritarios de estas intervenciones).

4.3 TRATAMIENTO DE LOS ASPECTO EMOCIONALES: Las relaciones entre estados emocionales (ansiedad, depresin) y el dolor, suelen ser complejas, se asume como causa y como efecto del propio dolor. Cuando con el tratamiento se consigue la disminucin del dolor, se suele observar una mejora en el estado emocional, y a la inversa. No siempre es as, a veces se observa una clara independencia entre emociones y dolor, de modo que con el tratamiento se consigue mejorar el estado de ansiedad o depresin pero no se produce una disminucin paralela de dolor, y a la inversa. Por lo que hay casos en los que el dolor se reduce pero no sucede lo mismo con la alteracin emocional (esto es menos frecuente, ya que la mayora de los cambios emocionales estn originados por el dolor, por lo que en estos casos se deben de investigar factores no relacionados con el dolor). El miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor, solamente cuando stos son producidos por una situacin que no tiene que ver con el dolor. Por el contrario, cuando la ansiedad es derivada del dolor (en los problemas de dolor crnico) se produce un aumento en la percepcin del mismo dolor, as el bucle dolor-ansiedaddolor se retroalimenta a si mismo. La depresin es la alteracin emocional ms frecuente en los trastornos de dolor crnico. Es consecuencia lgica del estilo de vida de los pacientes de dolor crnico: evitacin de actividades que podran incrementar el dolor y prdida de los

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reforzador es que con ellas obtendran. La depresin agrava el problema de dolor al incrementar las limitaciones conductuales y las convicciones negativas a autoreferidas. El bucle dolor-depresin-dolor se perpeta. Ha sido ms estudiada la ansiedad que la depresin en el mbito del dolor crnico. Aun siendo conocida la alta prevalencia de trastornos depresivos en estos pacientes, y reconocida la eficacia de los frmacos antidepresivos en el control de los problemas crnicos de dolor, el tratamiento de la depresin no es uno de los componentes principales en el tratamiento del dolor crnico. Esta menor atencin no significa que no se realice el abordaje de la depresin, de hecho, algunas tcnicas con claro poder sobre los sntomas depresivos, si forman parte de la mayora de los programas de tratamiento del dolor crnico. 4.4 TCNICAS COGNITIVAS: El inters por el tratamiento de los aspectos cognitivos implicados en el dolor se ha desarrollado en paralelo al de los aspectos conductuales (en los 70) importante aportacin es la tcnica de inoculacin de estrs adaptada al mbito del dolor (grupo de Turk, 1978). Formada por tres fases: educacional, adquisicin de habilidades especficas y aplicacin prctica. Objetivos: 1)Facilitar informacin sobre las caractersticas del dolor, para eliminar ideas irracionales y reducir el miedo. 2) Sealar como la valoracin cognitiva, las expectativas, etc., tienen una influencia emocional inmediata, posibilitando los cambios emocionales negativos (estrs, ansiedad, depresin) 3) Dotar al paciente de estrategias para afrontar estos cambios desde un punto de vista cognitivo-evaluativo, atencin al, fisiolgico y comporta mental. Los programas cognitivo-conductuales suelen aplicarse en grupo e integrados en programas multidisciplinares en el contexto de las Clnicas del Dolor. Estos programas integran las estrategias teraputicas que pueden resultar eficaces para cubrir cada uno de los objetivos. Dichos objetivos son: Eliminar la desmoralizacin ayudando a los pacientes a cambiar su actitud hacia el dolor y sufrimiento de insoportable a manejable. Ensear tcnicas de afrontamiento y habilidades que les ayuden a adaptarse y responder al dolor y sus problemas. Ayudarles a cambiar respectiva de ellos mismos como pasivos, reactivos e indefensos, para ser activos competentes y con iniciativa. Ensear las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta, y a identificar y alterar los patrones automticos de ser adaptativos.

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 Ensear habilidades especficas de afrontamiento y cundo y cmo utilizar estas respuestas. Promover la autoconfianza para que atribuyan los resultados de xito a su propio esfuerzo. Ayudarles a anticipar sus problemas y generar soluciones, facilitando el mantenimiento y la generalizacin. Para conseguir estos objetivos se utiliza una serie de estrategias que se aplican en las diferentes fases: Evaluacin inicial, reconceptualizacin, adquisicin y consolidacin de habilidades, entrenamiento en ensayo y aplicacin, generalizacin y prevencin de recadas, y seguimiento. Las intervenciones cognitivas en el tratamiento del dolor crnico, tienen su origen en la aplicacin de la tcnica de inoculacin de estrs, es una intervencin multicomponente: componente psicoeducativo, componente de adquisicin de habilidades y otro de puesta a prueba de dichas habilidades. Entre los componentes puramente cognitivos estn: uso de autoinstrucciones y las tcnicas imaginativas. Las tcnicas imaginativas no luchan contra el dolor percibido, sino que pretenden modificar el contexto en el que es percibido; siendo una exposicin al dolor y a su aceptacin (se usa tambin en la terapia de exposicin y la terapia de aceptacin y compromiso) Las autoinstrucciones: Han sido poco estudiadas en el tratamiento del dolor, se usan mas en la evaluacin y valoracin. La imaginacin: En el mbito de la hipnosis es donde ha sido ms estudiada. La hipnosis es capaz de reducir el dolor agudo en: intervenciones mdicas dolorosas, el cuidado en quemados y la extraccin de mdula sea. En el dolor crnico hay pocos estudios controlados que valoren su eficacia. La hipnosis es en general efectiva para el tratamiento de diversos tipos de dolor (cefaleas, dolor oncolgico, msculoesquetal, etc) cuando es confrontada con la ausencia de tratamiento, tratamiento estndar o la mera atencin. Pero cuando es comparada con tratamientos con los que comparte algunos componentes, relajacin, entrenamiento autgeno, otros procedimientos que usan sugestiones; la hipnosis no suele obtener mejores resultados que ellos. Los mltiples factores de interacciones entre estos tratamientos impide hacer indicaciones teraputicas sustentadas en datos. 4.5 CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO el tratamiento psicolgico del dolor crnico es un elemento esencial en tratamiento de estos sndromes. 4.5.1. LA ANSIEDAD, EL MIEDO Y EL NIVEL DE ACTIVIDAD El dolor crnico conlleva un alto grado de malestar y ansiedad asociada a actividades que pueden aumentar el dolor. El malestar generado es un elemento esencial en el agravamiento del trastorno. Uno de sus efectos ms negativos es que

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la vida del paciente gira en torno al dolor y le produzca importante incapacitacin y disminucin de la actividad. Especialmente incapacitante es la lumbalgia. Para abordar la reduccin de la actividad y las respuestas de evitacin se utiliza la exposicin a las situaciones, actividades o estmulos que generan la ansiedad, el miedo o malestar. El paciente se expone gradualmente a aquellas actividades que teme que aumenten o favorezcan la aparicin del dolor. As se reduce la ansiedad y el miedo, que agravan el cuadro de dolor crnico, y se aumenta su capacidad funcional mejorando su estado de nimo, autoestima, todo ello beneficia la situacin clnica del paciente lo cual trae una disminucin de la intensidad del dolor. Se ha demostrado su utilidad en la fibromialgia. Se programa un acercamiento a las actividades que puedan aumentar el dolor. Aunque esto pueda llevar un aumento del malestar (ansiedad, miedo, etc.), lo es temporalmente, ya que se produce la extincin de las respuestas y estrategias de evitacin del paciente. As, el paciente recupera el mximo posible de actividad, con relativa independencia del dolor. Se incluyen tratamientos desde la perspectiva de la Terapia de Aceptacin y Compromiso aplicados al dolor: implicacin en actividades relevantes y valiosas para el paciente, con independencia del dolor, dirigiendo sus energas no a combatir el malestar asociado al dolor, sino a objetivos de inters para la persona. Actualmente es un mbito de desarrollo e inters en el tratamiento del dolor crnico. 4.5.2. DEFINICIN MAS ADECUADA DE LAS CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES: Es importante buscar el tratamiento ms adecuado para cada paciente, en el dolor crnico es especialmente importante, ya que existe una alta con morbilidad con: trastornos de ansiedad, adicciones, problemas de pareja, disfunciones sexuales, etc. Se deben de escoger las intervenciones en funcin de las caractersticas y problemas del paciente. Se ha observado que los pacientes disfuncionales (alto nivel de dolor, interferencia en sus actividades diarias y bajo nivel de actividad) responden mejor a tratamientos como el biofeedback, estrategias de afrontamiento, etc., que los grupos denominados como de estrs interpersonal (bajo apoyo social) o de afrontamiento activo. Se pueden distinguir dos grupos bsicos segn las caractersticas de los pacientes: Pacientes afectados de forma severa por el dolor y que precisan actuar sobre aspectos emocionales que pueden incrementar el dolor, y tambin, reducir el impacto en su vida. Pacientes que adems presentan problemas interpersonales, sociales o estrategias o estilos de afrontamiento inadecuados con el problema. El ajuste de los programas a las caractersticas del paciente es un beneficio para el paciente, mejorar la eficiencia de los programas y previene el abandono del

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paciente. A veces es el propio paciente quien selecciona los componentes del tratamiento. 4.5.3 LA PREVENCIN SECUNDARIA: Un momento crtico es el paso de la condicin normal de dolor a su planificacin. La intervencin preventiva en este punto, es la opcin ms adecuada. Aunque no son conocidos los factores que favorecen la zonificacin del dolor, hay intervenciones que se ha mostrado eficaces en las lumbalgias (ampliamente estudiadas por su gran impacto sociolaboral) hay estudios que indican que las variables asociadas al desarrollo de la actividad fsica son los principales factores en la planificacin inicial del trastorno, sin que en este momento se han relevantes las medidas de ansiedad o depresin. Tambin hay programas de prevencin secundaria para otros trastornos, como la artritis reumatoide, mostrando su utilidad en la reduccin de la sintomatologa y del agravamiento del cuadro. Programas sencillos basados en informacin y pautas concretas orientadas al problema, pueden ser de gran utilidad utilizados de forma temprana. Hay intervenciones ineficientes cuando se aplican de forma tarda, que se muestran tiles en los perodos iniciales de cronificacin. 4.5.4. DIVERSIFICACIN DE LOS RECURSOS TERAPETICOS: El tratamiento psicolgico del dolor crnico tiene vas alternativas de intervencin, que pueden ser tiles en determinadas ocasiones y sndromes: el entrenamiento de los cuidadores informales del paciente (familiares), y el uso de tecnologas de la comunicacin (telfono, Internet), como recurso teraputico. La implicacin de los familiares es esencial para que el tratamiento funcione correctamente. El desarrollo de programas especficos de intervencin para familiares se ha mostrado til frente a programas centrados en el paciente aislado. Se aplicado estos programas en pacientes con artritis reumatoide y con dolor neoclsico; mostrando un beneficio tanto para los cuidadores como para los pacientes. El prestar atencin psicolgica a los cuidadores es un rea de inters y desarrollo actual. El uso del telfono o Internet es un apoyo en los problemas crnicos los cuales deben mantener durante un tiempo un control del paciente y favorecer su motivacin. Es til mantener contactos telefnicos semanales con pacientes de dolor traumatolgico, con ello aument la mejora y el estado funcional de estos. Tambin se ha mostrado la utilidad del uso de Internet en el tratamiento de la lumbalgia, mejorando la eficacia del tratamiento psicolgico convencional. Tambin se pueden establecer grupos de discusin con intervencin del psiclogo en Internet. Con ello los pacientes de lumbalgia pueden seguir el tratamiento de mejor modo y mejorar en reduccin del dolor o de discapacidad, frente a quienes no

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disponen de ese foro de apoyo y discusin. Existe un programa para el tratamiento de las cefaleas aplicado exitosamente en la web: el programa de Blanchard (2005). 4.5.5. DURACIN DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL DOLOR CRNICO: El tratamiento del dolor crnico no es un problema agudo sino que requiere de un cuidado y atencin regular y de un seguimiento del tratamiento. Hay que explicar al paciente que la curacin ms posible y las medidas paliativas deben prolongarse en el tiempo. Los recursos teraputicos han de organizarse para ayudar a afrontar y llevar el trastorno. La psicoeducacin de los pacientes y el seguimiento del tratamiento es esencial para su mantenimiento a largo plazo. El uso del telfono o Internet poda cubrir estas necesidades de seguimiento. Algunos sndromes de dolor disfuncionales (cefaleas, dolores msculoesquetal es), pueden "desaparecer" permanentemente cuando las condiciones psicosociales que los desencadenan o agravan se reducen. Pero los problemas degenerativos (dolor reumtico, oncolgico, etc.), requieren tratamiento y seguimiento durante ms tiempo, ya que se necesita una adaptacin ms compleja del paciente a ellos. Los programas de intervencin deben apoyar la adaptacin natural, la integracin que el paciente debe hacer en su vida y discurrir histrico de la nueva condicin (sndrome de dolor) que le impone un nuevo contexto diferente a sus determinantes habituales. Tcnicas sencillas: biofeedback, relajacin, aumento de la actividad, etc., son tcnicas adecuadas. Tambin la aceptacin como forma de afrontamiento frente al empeo de reducir el dolor y malestar tratado de actuar directamente sobre l, es el modo conveniente, y contribuir a reducir el dolor y su impacto en la vida de la persona.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO En terapia de conducta se insiste en el desarrollo de programas de intervencin teraputica individualizada, sin embargo, la aplicacin de tcnicas teraputicas de forma estandarizada ha sido una de las prcticas ms frecuentes en el tratamiento psicolgico del dolor crnico. A continuacin se exponen dos formas de intervenir en los problemas de dolor crnico: Intervencin individualizada Intervencin estandarizada. Destaca el protocolo del programa elaborado por Phillips (1988), por su valor para integrar la mayora de los conocimientos, y por estar publicado en castellano; es una gua que incluye el diario de sesiones y un pequeo apndice "material para los pacientes". Tambin hace referencia a un programa de tratamiento de fibromialgia.

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1.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DEL DOLOR CRNICO

Se inicia realizando el anlisis conductual del caso, y en funcin de los datos de este anlisis, se planifican los objetivos de intervencin y las tcnicas adecuadas para conseguirlos. Los elementos bsicos para planificar la intervencin son los datos aportados por los autos-registros y por el paciente durante las entrevistas. stos pueden ser contrastados con los datos aportados por los cuestionarios. Cuando no aparecen situaciones funcionalmente relacionadas con el dolor estos instrumentos son tiles para averiguar los dficit o excesos comportamentales del paciente relevantes para la intervencin. En las primeras sesiones es necesario valorar el concepto que tiene el paciente sobre su problema de dolor. Este conocimiento y los dems datos del anlisis conductual, ayudarn al terapeuta a elaborar un esquema explicativo del problema (que pueda ser entendido por el paciente y compartido por ambos). Es mejor adaptar todo el conjunto de datos al esquema ms sencillo posible, con elementos cruciales para la intervencin, fcilmente identificados y compartidos por el paciente. Ejemplo: el crculo vicioso entre estrs-tensin-dolor (figura 3. Pg. 519). Hay un "esquema tipo" engloba todos los elementos funcionalmente relacionados con el dolor y la forma en que se producen las relaciones. (Figura 4. Pg. 520) En individuos psicobiolgicamente predispuestos, los factores desencadenantes son los responsables de que aparezcan respuestas estereotipadas de activacin que originen el episodio de dolor. Antecedentes: psicosociales, biolgicos y ambientales (la contribucin de cada factor en un episodio de dolor vara de un sujeto a otro e incluso en el mismo sujeto de un episodio a otro) Psicosociales: -El ms importante es el estrs (especialmente en la migraa) -El dficit de habilidades de afrontamiento incrementa el estrs y las repercusiones en el problema del paciente. b) Ambientales: - Cambios climatolgicos (contraccin de msculos de la cabeza y cara, por el aire y fro) - Contaminacin c) Biolgicos: - Cambios hormonales, metablicos. (En menstruacin ms episodios graves de migraa) Los antecedentes ambientales y biolgicos pueden actuar como nico factor desencadenante del dolor, o potenciar la influencia de los factores psicosociales. Respuestas estereotipadas de activacin: Aumento de la tensin muscular Vasoconstriccin perifrica Aunque no siempre, en el inicio del problema de dolor crnico se suele observar estas respuestas estereotipadas.

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 Consecuencias de padecer dolor: conductas de dolor, inactividad, ansiedad, depresin, pensamientos de incontrolabilidad y catastrofismo, insomnio y consumo excesivo de tabaco y alcohol. Estas consecuencias actan a su vez, como factores precipitantes y agravantes del dolor, esto explica la circularidad del proceso y el mantenimiento de estos trastornos. Es frecuente que al principio los pacientes piensan que el psiclogo no puede ayudarles en un problema concebido como orgnico. Mediante la adecuada adaptacin del esquema tipo a cada caso, conseguimos que el paciente entienda el dolor como un problema complejo y que es mantenido por diversos mecanismos pudiendo ser abordado a varios niveles y con diferentes tcnicas. Aunque el objetivo principal ser conseguir la disminucin del dolor, el paciente ha de comprender las vas directas e indirectas por los que vamos a alcanzar dicho objetivo, y los objetivos parciales que vamos a ir abordando. Es aconsejable comenzar por tcnicas que fomenten la credibilidad y adherencia del sujeto al tratamiento. Es mejor comenzar por objetivos fisiolgicos, que resultan ms crebles para los pacientes, los cuales estn convencidos de que su problema es orgnico. Por ello es frecuente comenzar con la tcnica de relajacin, con ella, es posible conseguir la regulacin de la respuesta fisiolgica alterada, consiguiendo ya una disminucin del dolor. Y adems, mejor aspectos como la ansiedad y el insomnio, por lo que estamos potenciando la mejora del sujeto. Cuando el paciente ha aprendido la tcnica de relajarse, puede utilizarla como estrategia de afrontamiento en las situaciones estresantes, consiguiendo abortar desde su inicio el episodio de dolor. El incremento de actividades tambin puede realizarse en los momentos iniciales. Al implantar un incremento gradual de ejercicio fsico y actividades gratificantes, se reduce la inactividad del sujeto y se consiguen efectos beneficiosos sobre su estado de nimo, al recuperar reforzado despedidos con la inactividad. Tambin se debe estudiar la secuencia de implantacin de los programas de control de contingencias para la extincin de las conductas de dolor, ya que una secuencia inadecuada (se retiran al sujeto los refuerzos de sus conductas adaptativas, pero sin asegurarse la consecucin de otros equivalentes por las adaptativas), puede provocar una prdida de reforzadores que afectara al estado de nimo del paciente y a su cumplimiento teraputico. Las estrategias dirigidas a objetivos cognitivos, pueden ser ms difciles de aceptar inicialmente por el sujeto. Estrategias de control y de direccin de la atencin, reestructuracin de las comisiones negativas auto-referidas y el catastrofismo. Mayor eficacia cuando se introducen ms tarde, habiendo ya mejora clnica y adherencia al tratamiento. Es importante motivar al paciente para que realice las tareas entre las sesiones, para consolidar aprendizajes y generalizarlos. Es importante ensearle a detectar

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indicios de nuevas situaciones en las que debera utilizar las estrategias aprendidas, y entrenarle para que valore la mejora conseguida. 5.2 PROGRAMAS DE TRATAMIENTO ESTANDARIZADO Estos programas son menos costosos que el tratamiento individualizado. Para abaratar costes se pueden realizar programas estandarizados aplicables a grupos de pacientes. Son protocolos fijados con los que se acorta el tiempo de intervencin. El grupo tambin ofrece ventajas como el apoyo mutuo entre sus miembros, el menor aislamiento, soledad e inactividad. Para que un programa pueda ser aplicable a un grupo de pacientes de dolor crnico, debe cubrir todas las conductas problema que se presenten en este tipo de pacientes, tambin los antecedentes y consecuencias ms frecuentes. Debe ofrecer una amplia gama de tcnicas que cubran todas las reas problema previstas. 5.2.1. PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE CLARE PHILIPS (1988/1991) Se aplica a pacientes con dolor crnico, de forma ambulatoria, el grupo, integrado en un equipo multidisciplinar formado por psiclogos, mdicos, farmacuticos y fisioterapeutas. Grupos de 4 a 7 personas. Criterios de inclusin: dolor crnico e incapacitante, reduccin de la actividad diaria y ejercicio fsico, intensa respuesta emocional al dolor, depresin de ligera a moderada, ganancias ambientales con las conductas de dolor y ausencia de estrategias especficas de enfrentamiento activo de su problema de dolor. -Criterios de exclusin: individuos en trmites de incapacidad, existencia de tratamiento mdico alternativo eficaz, un drogadiccin primaria, psicosis activa o cualquier otra condicin que interfiera en su participacin en el grupo. Duracin del programa: 9 semanas (12 con la lnea base y el post-tratamiento). Duracin de las sesiones: 1 y hora. Fases de cada sesin: 1- revisin de tareas para casa. 2- presentacin didctica del tema a tratar en la sesin. 3- introduccin y prctica de las estrategias teraputicas presentadas. 4- asignacin de tareas para casa. Durante el tratamiento se van incluyendo y practicando secuencialmente una serie de estrategias para manejar diferentes aspectos del problema de dolor: Relajacin: Se introduce desde el inicio. Primera se ensea la estrategia de respiracin profunda diafragmtica. La semana siguiente se ensea la relajacin progresiva y se practica como tarea para casa dos veces al da. Semana n 7, se introduce la relajacin controlada por claves, asociada a la respiracin diafragmtica (debe practicarse en casa hasta el final de la intervencin). Incremento de las actividades y del vigor fsico: En la semana n 3, se introduce el programa de incremento de qumica fsica y de ejercicios especficos

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en funcin de la localizacin del dolor. Se va incrementando gradualmente, sesin a sesin. Independencia de las drogas: En la semana n 3, se entrega al paciente un frasco con la dosis de medicacin que toma habitualmente, disuelta el lquido. En la cuarta sesin se comienza a reducir el consumo de drogas (el lquido lleva disuelto el 90% de la dosis). El porcentaje se va reduciendo gradualmente. Quinta sesin 75%. Sexta sesin 55%. Sptima sesin 35%. Octava sesin 15%. Novena sesin 0%. Reduccin de la hperreactividad emocional: En la quinta sesin se entrenan mtodos de reduccin de respuestas autonmicas ante situaciones estresantes. Se ensea a utilizar la relajacin para la afrontamiento de las situaciones estresantes. Primero se ensaya en consulta en imaginacin, luego se practica el afrontamiento en vivo de las situaciones estresantes de la vida del sujeto. Focalizacin atencional: En la sexta sesin, se practica la focalizacin de la atencin en sucesos externos al individuo, para desviar su atencin del propio dolor y reducir su percepcin. Asertividad: En la sexta sesin, se les ensea a hablar directamente de sus necesidades y deseos, en lugar de quejarse como estrategia para conseguir consecuencias deseadas o evitar indeseadas. Como tarea para casa, tienen que instruir a los familiares en nuevas pautas de comunicacin y practicarlas. Revaloracin del dolor: En la sptima sesin, se introducen estrategias cognitivas de revaloracin del dolor, para conseguir modular los niveles de dolor. Estrategias: transformacin de sensaciones (imaginar la parte dolorida como anestesiada), transformacin del contexto (imaginarse en otra situacin en la que el dolor resulte apropiado), limitar la extensin del dolor nicamente al rea afectada, Relocalizacin (trasladar el dolor a otra localizacin del cuerpo). Habla interna: En la sptima sesin. Sirve para combatir la depresin. Se ensea a localizar los pensamientos autodestructivos y depresivos que aparecen en sus autoregistros. Despus se reduce el habla interna negativa, reemplazndola por pensamientos positivos y de enfrentamiento. Distribucin o espaciamiento del trabajo y no-evitacin de actividades: En la octava sesin, se incide en la puesta en prctica de las estrategias aprendidas, con el fin de afrontar y no evitar sus actividades. Se entrena a los sujetos en distribucin y espaciamiento del trabajo, para abordar metas difciles de conseguir por culpa del dolor. Este programa no es un tratamiento individualizado, por lo que para adaptarse a las caractersticas de cada individuo, se les pide que prueben todos los mtodos que se les estn enseando, y despus, cada persona debe seleccionar y practicar aquellos que le resulte ms adecuados a su caso. La eficacia del programa se va valorando a lo largo de la intervencin, con registros de dolor y cuestionarios para cada uno de los objetivos del tratamiento. Tambin se

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realiza una valoracin final que evale los efectos del tratamiento; y evaluaciones peridicas durante el seguimiento, para comprobar la evolucin temporal de dichos efectos. 2.2. PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA: Programa desarrollado por Comeche y Vallejo en su inicio, despus particip en su configuracin actual Martn, Pars y Ortega. Aplicado desde el 1996 en la uned y en el hospital Gregorio Maran de Madrid. 10 sesiones de tratamiento aplicadas en grupos de 8 a 10 personas. Una vez por semana y una duracin de dos horas. 1 Sesin de introduccin al tratamiento: Se trata en qu consiste la fibromialgia, sus sntomas, el porqu de su tratamiento psicolgico. Sesin psicoeducativa y motivadora del seguimiento del programa. Se inicia el uso de un auto registro de dolor y de las actividades realizadas que se mantendrn a lo largo de todo el programa. 2 Sesin en torno al uso de la relajacin: se explican los fundamentos de la relajacin y se aplica relajacin muscular (grabada) con sugestiones de calor y pesadez. Se practica durante toda la semana. Se aade al registro diario la actividad de la prctica de la relajacin. 3 Sesin en torno a las emociones: trata sobre cmo afectan las emociones a la percepcin del dolor y al resto todo de sintomatologa. Se introduce la respiracin como medio de regulacin emocional. 4 Sesin sobre las actividades diarias y el dolor : se explica la relacin entre la implicacin en actividades con independencia del malestar. Se ensea las funciones de las conductas, se les insta a establecer objetivos y planes de accin siendo realistas. Como tarea se aade establecer metas u objetivos en diversas reas de actividad. 5 Sesin o u sobre otros sntomas que caracterizan el sndrome de fibromialgia, concretamente el insomnio y las disfunciones sexuales: Se trata la higiene del sueo y el uso de estrategias de control de estmulos (incluyendo la relajacin) En disfunciones sexuales se trata la falta de deseo y amargas ma o, u se facilite informacin estrategias para mejorar la satisfaccin sexual. 6 Sesin sobre la solucin de problemas: Se siguen los pasos esta tcnica con diversos ejemplos. Como tarea es seal de la identificacin de problemas y su anotacin en una lista personal de problemas. 7 Sesin sobre los pensamientos negativos: Se explican sus caractersticas y funciones, buscando romper el crculo vicioso que los mantiene. Se hacen ejemplos y ejercicios con pensamientos positivos y negativos. 8 Sesin sobre la focalizacin de la atencin y las quejas en el mantenimiento del malestar: Se procura que el centro de atencin no sea el malestar propio de la

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enfermedad o las quejas. Se procura que la persona regule su atencin y pueda centrarla en aspectos positivos que mejoren su calidad de vida. 9 Sesin centrada en el deterioro intelectual: Se trata la aceptacin de la enfermedad a la capacidad intelectual. Se explica cmo las emociones y las necesidades biolgicas bsicas (alimentacin, sueo), afectan la funcin intelectiva. Se explican estrategias para afrontar el deterioro intelectual y fomentar la memoria. 10 Sesin de revisin e integracin: Se motiva al paciente para que mantenga los logros obtenidos, basados en conocimientos hbitos y actitudes, y que forman parte de su vida. El programa es eficaz para: mejorar problemas emocionales asociados a la fibromialgia, disminuir los pensamientos rumia activos y mejora su percepcin de autor-eficacia en el afrontamiento de la enfermedad. PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO: La psicologa en el dolor crnico es imprescindible, tanto para la comprensin del problema como para su tratamiento. Esto comenz en los aos 60, considerando el tratamiento psicolgico del dolor como un tratamiento multidisciplinar: considerando el papel de las emociones y su relacin con los sistemas de analgesia endgenos; entendiendo la conducta de dolor sujeta a relaciones funcionales con el medio; la relacin entre situaciones concretas que provocan cambios fisiolgicos especficos que aumentan o provocan dolor; la necesidad de que la persona se adapte a dicha circunstancia. El dolor es complejo, por lo tanto la mayora de tratamientos psicolgicos del dolor crnico estn formados por programas multicomponentes. Aunque tambin se usa una mona tcnica como el biofeedback siendo tratamiento de eleccin en la cefalea tensional. La aceptacin del dolor proviene de las terapias de tercera generacin, supone una filosofa que teniendo sus races en la terapia de conducta, est poco representada en la teraputica psicolgica del dolor crnico. 6.1 LA COMPLEJIDAD DEL DOLOR CRNICO Y SU ABORDAJE: en el dolor crnico existe una estimulacin sensorial nazi efectiva, y/o una alteracin en los centros neurales responsables de su integracin (dolor neuroptico). El dolor crnico es el resultado de un fallo en los sistemas naturales de analgesia ligados, a una condicin sensorial concreta y adicionalmente, a la falta de recursos personales (psicosociales) para afrontar las implicaciones vitales que ello supone. Para que un sistema de autorregulacin accin e es preciso permitir que lo ha: notar las sensaciones y dejar que los cambios fisiolgicos asociados a ellas pongan en marcha (recuperen) su funcionalidad natural, y permitir que aquellos cambios sensoriales especficos se produzcan. En esto se basan las tcnicas de

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biofeedback, basados en el condicionamiento operante, han sido uno de los primeros recursos teraputicos para el tratamiento del dolor crnico. Un estudio meta-analtico reciente, indica que el biofeedback es un tratamiento empricamente validado para el tratamiento de la cefalea tensional. Tambin seala que es ms eficaz que la relajacin. En el caso de las cefalea tensional es, la atencin a los cambios fisiolgicos relacionados con el problema, contribuyan a eliminar ste. El biofeedback se centra de forma ms especfica en la actividad fisiolgica ms relacionada con el problema, esto supone ventaja frente a la relajacin. En biofeedback la persona atiende a los cambios en la respuesta fisiolgica y a su magnitud (refuerzo) sin que esto suponga una interferencia activa en los mecanismos de autorregulacin, favoreciendo una restauracin de los servomecanismos naturales. Esto tambin sucede en otros tipos de dolor: migraas, lumbalgias, algn tipo de dolor neuroptic o (dolor de miembro fantasma). La facilitacin de informacin sensorial prxima al origen del dolor, podra facilitar el reajuste de los sistemas de modulacin natural del dolor. Cuando la actividad fisiolgica origen del dolor no es accesible, tambin se puede intervenir para tratar de regular el sistema alterado. Para ello se usan medios que miden la actividad cerebral mediante el registro de la actividad electrocortical. El biofeedback EEG, pertenece a este campo, actualmente es llamado neurofeedback, el cual acta sobre un fenmeno que liga la percepcin del dolor y el aumento en la frecuencia de la actividad de beta (13-35 Hz), y disminucin de la actividad alfa (8-12 Hz). As, con el entrenamiento en biofeedback sobre esta actividad cortical puede reducirse el dolor, aumentando la actividad de las ondas de baja amplitud (baja alfa y tetha) y disminuyendo las de amplitud alta (beta). As, (igual que en hipnosis) actuamos sobre aspectos sensoriales que influyen directamente en el control del dolor. Hay trabajos que apoyan estos supuestos (Jensen, Hakimian, Sherlin y Fregni, 2008), abogan la hipnosis y el neurofeedback como capaces de modificar la actividad de EEG en el sentido explicado. Adems afirman que no hay relacin causal entre la experiencia de dolor y la actividad de EEG. Aunque en algunos ensayos clnicos se ha demostrado que los cambios en la actividad de EEG, resultado del tratamiento aplicado, producen una reduccin del dolor, esto no significa que haya una clara relacin causa-efecto entre ambos. ste aspecto es objetivo de investigacin en los prximos aos. Con tcnicas como la resonancia magntica funcional podemos saber qu reas del cerebro se activan segn que actividad se realice, pero resulta difcil establecer relaciones causales, lo que se obtiene es informacin de carcter correlacional que orienta sobre los procesos implicados. Lo que indican los cambios en el que el EEG, es que si la persona se centra en esa actividad fisiolgica que tiene relacin con el dolor, y se expone a ella

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predominando la experimentacin frente al control verbal, puede producirse una recuperacin de los sistemas naturales de modulacin del dolor que lo reduzcan. Actualmente se conocen dos procedimientos para ello el biofeedback (neurofeedback) y la hipnosis. En ambos se utiliza una exposicin a la actividad fisiolgica relevante, centrndose en ella, potenciando formas de procesamiento alejados del control verbal y centradas en la experimentacin. Este abordaje pretende recuperar la neuromodulacin natural del dolor. No va dirigido al afrontamiento del problema ni a actuar sobre el impacto en la vida del paciente (no de forma concreta). Puede reducirse el dolor, o desaparecer, pero perdurar ocultamientos y problemas que aparecieron como forma de afrontamiento o de adaptacin a l. Hay dos formas bsicas de intervencin (pueden utilizarse secuencial mente o combinadas) actuar directamente sobre la neuromodulacin del dolor y/o sobre los comportamientos, emociones, etc., relacionados con su impacto en la vida del paciente. 6.2 LA REGULACIN DEL DOLOR COMO SISTEMA: Cuando los sistemas de regulacin del dolor se les ajustan, el dolor se mantiene y perpeta. Dicho desajuste es debido a alteraciones de las funciones biolgicas bsicas (alimentacin, sueo, alteracin de ritmos italianos, patrones de actividad social, etc.) y de la alteracin en los sistemas de feedback que aseguran la homeostasis. Hay veces que los frmacos empeoran la situacin, ya que interfieren con la alostasis normales, alterando los sistemas de feedback. Es preciso asegurar que los sistemas de feedback funciona, que recibe la estimulacin adecuada y que nos interferida ni con sustancias ni negando la informacin sensorial correspondiente. La desregulacin se produce por ej. cuando el sistema falla en su respuesta a un determinado estresor, por no alcanzar este el punto de disparo correcto. Segn McEwen la metfora del fallo, que consiste en no escuchar claramente la seal. No reconocer o rechazar o negar las sensaciones o cambios prospectivos dificulta e incluso interfiere en su regulacin. Ej. De resgulacin en actividad autonmica: la variabilidad del ritmo cardaco. El aumento de la variabilidad cardiaca est asociado a la influencia vaga al y es un marcador indirecto de la habilidad de la persona para responder ante situaciones estresantes y recuperarse recientemente de ellas. El biofeedback de variabilidad de frecuencia cardiaca es eficaz en el tratamiento de la fibromialgia. El biofeedback se muestra eficaz en el control del dolor debido a la restauracin de los mecanismos naturales de regulacin. Revierte la desregulacin del dolor y se reduce de forma fisiolgica, siempre que el motivo del mantenimiento fuera debido a dicha desregulacin. Desde el punto de vista fisiolgico, un cambio de actividad puede inducir otros cambios que afecten de forma global a todo el sistema. Si ampliamos los cambios

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fisiolgicos, al comportamiento global del sujeto en su entorno social, familiar e incluso la asistencia sanitaria, el sistema se hace ms complejo e indeterminado y es definido como un sistema adaptativo complejo, compuesto por un conjunto de agentes individuales con libertad para actuar de modo no completamente predecible y cuyas acciones estn interconectadas (las acciones de un agente cambian el contexto en el que operan otros agentes). La flexibilidad e indeterminacin, que incluye la variabilidad e incluso las paradojas, es el modo ms adecuado para actuar sobre los sistemas complejos. 6.3. LA ACEPTACIN DEL DOLOR: El modo de conseguir reducir y/o eliminar el dolor debe partir de l mismo. La aceptacin e incluso contemplacin de algunas respuestas fisiolgicas relacionadas con el dolor, son una va para reducirlo. Ej. exposicin en el tratamiento de la fibromialgia. El uso de la escritura (psicoterapia) como forma de exposicin y autodescubrimiento, escribiendo sobre la ira asociada a la percepcin del dolor crnico produce una mejora en el dolor percibido y el estado de nimo (la inhibicin de la expresin de ira contribuye a aumentar la percepcin de dolor). Y que partir del dolor de malestar por l generado, para superar esa situacin. Los libros de auto-ayuda y elementos de la psicologa positiva, ofrecen resultados contradictorios y a veces paradjicos. Esto seala que la afirmacin de que el aspecto positivo mejora la salud, carece de sustento cientfico. Incluso en algunos casos la visin optimista, puede resultar contraproducente al reducir la atencin a ciertos sntomas. Aceptar el dolor, el malestar y las limitaciones es el punto de partida. Ello se integra en las terapias de 3 generacin, en especial en la terapia de aceptacin y compromiso. Esta terapia ha desarrollado procedimientos especficos para el tratamiento del dolor crnico, ofreciendo resultados positivos. El punto de partida es reconocer y aceptar el dolor y todo lo que implica. Esto tiene las ventajas que da la exposicin frente a la carga emocional negativa que supone la huida que confiere un valor agresivo adicional. En muchos problemas de dolor crnico, incluidos los procesos degenerativos o por envejecimiento, da ms sentido adaptativo al reconocimiento y aceptacin del dolor. La afectacin no deja que el dolor dirija la vida de la persona. Se propone una recuperacin de la actividad ordinaria. No se trata de esperar encontrarse mejor y motivado, sino hacer aquellas cosas que merecen la pena, a pesar del malestar o de la baja motivacin. Este enfoque no es ajeno a la terapia cognitivo conductual, aunque hace hincapi en algunos aspectos que dicha terapia a veces insiste de forma inapropiada. Se busca potenciar la realizacin de actividades valiosas para el paciente, centrarse en lo que acontece realmente y no en el mundo producto del pensamiento e imaginacin.

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Este abordaje es congruente con los principios de la terapia cognitivo conductual y con los aspectos de los sistemas naturales de regulacin del dolor. Incluye el sentido general de que no es posible una vida sin dolor, sin malestar, sin cambios en el estado de nimo, etc. Integra mejor la forma natural de la vida recuperar el control de la propia vida mejorar la autoestima personal y mejorar la confrontacin de los problemas relacionados con el dolor. ltimamente se ha utilizado el constructo catastrofismo, para medir y explicar el agravamiento de los pacientes. Es la magnificacin de los aspectos negativos asociados al dolor, la desesperanza y la presencia de rumia acciones cognitivas. El catastrofismo es crucial para entender el dolor y el variable clave en el tratamiento cognitivo conductual. Thorn y cols. (2007), realizaron un estudio con pacientes de cefalea crnica en el que se busc reducir el catastrofismo mediante terapia cognitivo conductual. Asignacin aleatoria a dos grupos: uno de tratamiento y otro control de lista de espera. Resultados: reduccin del catastrofismo y la ansiedad, y aumento de la auto eficacia. Esto no sucedi en el grupo control. Las variables en las que no hubo diferencia son: frecuencia e intensidad del dolor, estrs asociado a la cefalea y puntuacin en el BDI-II. Se reduce el catastrofismo, pero no la cefalea. Vowles, McCracken y Eccleston (2007), realizaron un estudio con pacientes de dolor crnico atendidos en un hospital con una terapia cognitivo conductual contextual centrada en la aceptacin. Resultados: reduccin del catastrofismo y aumento de la aceptacin. Ambos contribuyen a la mejora teraputica. Los autores sealan el efecto sobre catastrofismo sin utilizar una terapia que acte directamente sobre el punto la terapia no busca actuar sobre el contenido de los pensamientos, pero s sobre sus funciones, afectando as a la forma de stos. El catastrofismo es til para medir indirectamente cambios teraputicos, para promover la actividad del paciente y reducir el dolor. 6.4 CONCLUSIN El tratamiento psicolgico del dolor crnico debe de: Actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulacin natural operen adecuadamente. Para ello se debe permitir, atendiendo las sensaciones percibidas y a la respuestas fisiolgicas relacionadas con el dolor, hacer ms efectivos los sistemas de regulacin fisiolgica del dolor. Las tcnicas de biofeedback, neurofeedback, la hipnosis, la relajacin y otros procedimientos de naturaleza psicofisiolgica, son tiles para ello. Impedir que el dolor se haga dueo de la vida del paciente. Para ello se necesita reconocer los problemas y recuperar las actividades que se consideran valiosas.

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El terapia cognitivo conductual y las terapias de tercera generacin (especialmente la terapia cognitivo conductual contextual), permiten la persona recuper el control de su vida, hacindolo de su comportamiento, el elemento clave de su vida. Ambos objetivos precisan reconocer el dolor y aceptar su existencia. Aunque el tratamiento del dolor es complejo, requiere medidas teraputicas sencillas, pues los sistemas complejos pueden ser moldeados ms eficientemente mediante pequeos cambios.

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Tema 8. TRASTORNOS DEL SUEO 1.- INTRODUCCIN El sueo es necesario para la supervivencia. En condiciones normales pasamos cerca de un tercio del da durmiendo. Parece claro que tiene una funcin homeosttica, es decir, un papel regulador del organismo, al permitir que ste se recupere del desgaste producido por la actividad tanto fsica como psquica que se realiza durante la vigilia. El sueo vara de una persona a otra, incluso en la misma persona depende de otras variables como edad, estado emocional, salud, estilo de vida y demandas sociales. Se considera que una media de 7-8 horas diarias de sueo es suficiente para restablecer el equilibrio en la mayor parte de los adultos y poder realizar las actividades diarias de forma satisfactoria. Los recin nacidos pasan durmiendo las tres cuartas partes del da y a lo largo de la niez, adolescencia y juventud este tiempo va disminuyendo hasta aproximadamente los 20 aos en que se estabiliza. A partir de los 50 (siempre aproximadamente) tanto la continuidad, como la duracin y la profundidad del sueo se ven reducidas, descendiendo el tiempo total de sueo hasta una media de 6 horas. En funcin de las ondas del electroencefalograma se distinguen dos tipos de sueo: el sueo de ondas lentas (No-REM, o tambin llamado sueo tranquilo) y ondas rpidas (sueo REM). En el sueo No-REM se distinguen cuatro estadios o fases: Estadio 1, o fase de adormecimiento. Suele durar unos 5 minutos. Es la transicin de la vigilia al sueo. Hay movimientos oculares lentos y la actividad muscular comienza a disminuir. Estadio 2, o fase de sueo ligero. No se dan movimientos oculares y los msculos estn relajados. Se pueden producir pequeas sacudidas. El ritmo respiratorio y la frecuencia cardaca disminuyen. Estadio 3, o primera fase de sueo profundo. Se caracteriza por ondas delta entre el 20% y el 50% del tiempo. Las ondas delta son ondas muy lentas (frecuencia entre 0,2 y 3,5 Hz). No hay movimientos oculares y apenas actividad muscular. Estadio 4, o sueo profundo. Similar al estadio 3, pero con predominio de las onda delta durante ms del 50% del tiempo. El estadio 3 y el 4 son los que conforman el sueo profundo.

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En el sueo REM (Rapid Eye Moviment) las ondas son rpidas, semejantes a las que se obtienen en estado de vigilia, por eso se llama tambin sueo paradjico. En esta fase conviven inactividad muscular con actividad cerebral y movimientos oculares. El sueo comienza con una fase No-REM a la que le sucede una REM. Despus de sta vuelve una No-REM (slo los estadios 3 y 4) y le sucede una REM. As de manera cclica. Los ciclos se repiten 4 o 5 veces a lo largo de la noche (con duracin media de 90 minutos). La duracin de la fase No-REM y REM no es igual en todos los ciclos. En los primeros la fase REM es corta, pero va aumentando en los siguientes. En el ltimo tercio de la noche hay predominio de la fase REM, incluso las fases del sueo profundo desaparecen.

2.- CARACTERSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO. Los trastornos primarios del sueo son aquellos en cuya etiologa no se halla implicada otra enfermedad mental, una enfermedad mdica o el consumo de algn tipo de sustancia. Aparecen como consecuencia de alteraciones endgenas en los mecanismos del ciclo sueo-vigilia. stos a su vez se subdividen en disomnias y en parasomnias. Disomnias: agrupan los trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueo. Se incluyen en este grupo: Insomnio primario Hipersomnias Trastornos del ritmo circadiano (como los producidos por cambio de huso horario y por cambios de turno de trabajo). Parasomnias: agrupan los comportamientos problemticos durante el sueo. Pueden ocurrir durante la fase No-REM como los terrores nocturnos y el sonambulismo, o en la fase REM como las pesadillas. 2.1 Insomnio primario. Se habla de insomnio primario cuando una persona manifiesta durante al menos un mes dificultad para dormirse (insomnio inicial o de latencia) o para mantenerse dormido (insomnio intermedio o de mantenimiento) o dificultad para

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volver a dormirse despus de haber despertado prematuramente (insomnio terminal o tardo). Debe manifestar la persona un malestar clnicamente significativo o deterioro en algunos de sus aspectos de funcionamiento diario. El problema no debe ser consecuencia del padecimiento de un trastorno psiquitrico, enfermedad mdica o de la ingestin de alguna sustancia (el adjetivo primario indicaba eso). As lo establece el DSM-IV-TR. En los estudios polisomnogrficos se relaciona con un incremento del estadio 1 del sueo No-REM, disminuyendo los estadios 3 y 4 (sueo profundo). Hay discrepancias entre lo que los pacientes dicen dormir y las medidas polisomnogrficas del sueo. Por lo general los pacientes indican menos tiempo de sueo que el que realmente duermen. La prevalencia de quejas de insomnio est entre 30-45%, sin embargo slo el 10-15% tienen problemas de insomnio persistentes o crnicos, y de estos 1-10% corresponden a insomnio primario. Est ampliamente documentado la mayor incidencia de este problema en las mujeres, y tambin su incremento con la edad. 2.2 Hipersomnias El trmino hipersomnia designa la excesiva somnolencia o sensacin de adormecimiento durante el da. Este sntoma es caracterstico de dos trastornos: la narcolepsia y el sndrome de apnea obstructiva del sueo. Narcolepsia: la narcolepsia adems de la excesiva somnolencia durante el da, se caracteriza por episodios irresistibles de sueo diurnos (ataques de sueo) que resultan reparadores para la persona. Tambin presentan al menos uno de los siguientes sntomas: * Cataplejia: episodios sbitos de prdida bilateral de tono muscular, normalmente asociado a emociones fuertes * Alucinaciones onricas o parlisis del sueo en la fase de transicin entre el sueo y la vigilia. Tanto las alucinaciones onricas como la parlisis del sueo son fenmenos caractersticos del sueo REM. Segn el DSM-IV-TR para diagnosticar la narcolepsia los ataques de sueo deben ser repetitivos y aparecer a diario durante un periodo mnimo de tres meses. Suelen presentarse de 2 a 6 a lo largo del da y pueden darse en situaciones totalmente inadecuadas e incluso peligrosas. Cuando hay cataplejia la prdida de tono muscular puede provocar la cada de la persona.

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La aparicin puede ocurrir a cualquier edad. Su prevalencia es muy baja (como mximo 0,2% ) con porcentaje similar en hombres y mujeres. Recientemente se ha relacionado con la ausencia de un pptido cerebral. El sndrome de apnea obstructiva del sueo. Es la forma ms frecuente de trastorno del sueo relacionado con la respiracin. Su principal caracterstica es la aparicin de episodios repetitivos de obstruccin de las vas respiratorias (de 20 a 30 segundos) alternado con ronquidos intensos; con frecuencia, al reanudarse la respiracin la persona produce balbuceos u otro tipo de sonidos as como movimientos violentos, de modo que el sueo es fragmentado e inquieto. El paciente suele quejarse de somnolencia diurna, dolores de cabeza, irritacin de garganta y sequedad bucal. La aparicin del sndrome de apnea obstructiva es ms frecuente en varones de mediana edad con obesidad, sobre todo del tronco y en personas con cuello grueso.

2.3 Pesadillas. Las pesadillas son episodios de ensoacin que producen una elevada angustia en la persona y que provocan su despertar. Una vez despierto la persona responde adecuadamente al entorno mostrando en todo momento contacto con la realidad y recordando lo soado. Son sueos de larga duracin, por lo general terrorficos, que suponen una amenaza para la integridad fsica de la persona. No suelen corresponder con situaciones reales salvo quiz en los trastornos de estrs posttraumtico. Ocurren cuando la fase REM del sueo por lo que son ms probables en la segunda mitad de la noche, cuando esta fase es ms larga. Para su diagnstico se requiere que causen malestar clnicamente significativo y que su origen no est en sustancias, otras enfermedades u trastorno mental como el antes mencionado estrs postraumtico. Como episodio aislado es muy frecuente pero como problema frecuente oscila entre 3%- 8% en la poblacin general. En la poblacin infantil es bastante ms elevado. Se estima entre un 10-50% entre los nios de 3 a 5 aos. Los primeros episodios ocurren entre 3-6 aos y van disminuyendo con el tiempo. 2.4 Terrores nocturnos. Los terrores nocturnos son episodios de despertar brusco, normalmente precedidos de llanto o un grito de angustia, que suceden durante las fases de sueo de ondas lenta (No-REM), por lo que suelen restringirse al primer tercio. La persona suele tener los ojos despierto pareciendo despierta pero no lo est. No

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responde a los intentos de sus allegados para tranquilizarla y en el caso de que llegara a despertarse se suele mostrar desorientada y confusa. A la maana siguiente la persona no suele acordarse del episodio o lo hace de forma fragmentada. Son mucho ms frecuentes en nios. Entre un 1% y un 6% los sufren de forma recurrente. Parece que interviene alguna predisposicin gentica. 2.5 Sonanbulismo Son comportamientos motores que ocurren, al igual que los terrores nocturnos, en la fase No -REM y por ello, suelen aparecer en el primer tercio de la noche. Suele levantarse, deambular por la casa, vestirse, lavarse, peinarse, orinar, abrir o cerrar puertas y ventanas...(conductas frecuentes en su vida). Aunque ve, pues esquiva los obstculos, no est despierto ni responde al entorno. Resulta muy difcil despertarlo y si se despierta se muestra desorientado y confuso, no recordando nada. Si no se le despierta la persona sigue durmiendo tras el episodio y tampoco recuerda nada a la maana siguiente. Presenta gran similitud con los terrores nocturnos por lo que es muy probable que ambos trastornos sean variantes de una misma patologa. De hecho algunos autores sealan que ambos trastornos son manifestaciones de un mismo continuo nosolgico, en el que los terrores sera la manifestacin ms severa y el sonambulismo la ms leve. La ocurrencia mayor es en nios. Considerado como trastorno y no como episodios aislados afecta a un 1%-5% de los nios. El inicio de los episodios es entre los 4-8 aos y la prevalencia mayor entre 10 y 14 aos.

3. MODELOS EXPLICATIVOS.

Dada la diversidad de los trastornos del sueo, no hay un solo modelo que de explicacin a toda esta diversidad 3.1 Modelo de cronificacin de los problemas de sueo. Existen una serie de variables que pueden considerarse como factores de riesgo o predisposicin a padecer problemas de sueo. Por ejemplo ser mujer (estudios demuestran que es dos veces ms frecuente que en hombres), la edad, o tener algn familiar que presenta un patrn de sueo alterado. Tambin la activacin neurovegetativa se considera un factor de riesgo o vulnerabilidad: es un hecho que las personas que padecen insomnio suelen estar ms activas. Lo que no

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est claro es si la activacin es slo la causa o tambin la consecuencia de tener un patrn de sueo crnicamente alterado. Entre los factores que contribuyen a precipitar un problema de insomnio es el estrs, debido por lo general a haber vivido experiencias vitales estresantes como muerte de un ser querido, divorcio, problemas de salud, familiares o laborales. Aunque la mayora de estos problemas de sueo desaparecen una vez finalizada la situacin conflictiva, algunas personas continan experimentando dichos problemas ms all de la situacin que los precipit, debido al desarrollo de ciertas conductas desadaptativas que se dan durante el episodio agudo y que, como se ver, tienden a perpetuar y cronificar el problema. Se consideran factores perpetuantes las estrategias que con frecuencia se ponen en marcha ante los episodios transitorios de insomnio y que, con el tiempo, acaban convirtindose en hbitos incorrectos que mantienen el problema del sueo. Entre estas conductas perpetuantes la ms ampliamente considerada es el incremento del tiempo de permanencia en la cama. Concretamente suele observarse una tendencia a acostarse ms temprano y/o a levantarse ms tarde junto a pequeas siestas diurnas. Todos estos comportamientos conducen, como sealan Perlis y cols. (2009) al emparejamiento errneo de la oportunidad de dormir con la habilidad de dormir lo que, a la larga, conducir a que la persona pase despierta periodos de tiempo prolongados por la noche. Las propuestas teraputicas de Bootzin al respecto pasan por suprimir las actividades que se realizan en la cama y el dormitorio para distraerse del problema del sueo (leer, ver la televisin, or la radio, etc) ya que terminan siendo factores que contribuyen a perpetuar el propio problema de sueo.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Premrbido Agudo Temprano Crnicos Perpetuantes Precipitantes Predisponentes

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3.2 Modelo integrador del insomnio Morn parte por considerar el papel de la activacin como antecedente de los problemas de insomnio, es decir parte de asumir que la activacin regula el equilibrio entre sueo y vigilia y que un nivel excesivo de activacin interrumpe la secuencia natural de relajacin y somnolencia que conducen al sueo. La activacin suele jugar un papel causal al inicio de los problemas de sueo. El modo en que se manifiesta la activacin es peculiar de cada persona (fisiolgico y/o cognitivo). Con los problemas de sueo suelen surgir una serie de cogniciones disfuncionales y hbitos desadaptativos que, de forma circular se van retroalimentando y contribuyen al mantenimiento de la activacin, y por ende, de los problemas de sueo. Igual ocurre con las consecuencias. Las consecuencias de una noche de insomnio se manifiestan a la maana siguiente mediante alteraciones diversas (del estado de nimo, disminucin del rendimiento, fatiga, etc.) contribuyendo a recordar a la persona sus problemas de sueo e incrementar su nivel de activacin. Cuando esto ocurre de forma reiterada las consecuencias diurnas se acentan, por lo que la persona suele acabar por asumir la incontrabilidad de su insomnio, lo que conduce a una mayor alteracin de su estado de nimo (por indefensin) y a un incremento de su activacin cognitiva que, irremediablemente, contribuyen a la exacerbacin, mantenimiento y perpetuacin de sus problemas de insomnio.

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El esquema es el siguiente:

Cogniciones disfuncionales: - preocupacin por el dficit de sueo - pensamientos reiterativos sobre las consecuencias - explicaciones poco realistas - atribuciones errneas

Activacin: - emocional - cognitiva - fisiolgica

INSOMNIO

Hbitos desadaptativos: - tiempo excesivo en cama - Horario irregular de sueo - siestas diurnas - act. incompatibles con sueo

Consecuencias: - alteracin del estado de nimo - fatiga - disminucin del rendimiento - malestar

3.3 Modelo conductual interactivo del sueo. La duracin como la estructura del sueo depende de cuatro ejes o variables: tiempo, organismo, conducta y ambiente. En tiempo se recoge los aspectos temporales del sueo: ciclo circadiano sueo-vigilia a lo largo de 24 horas. En organismo entra la edad de la persona, sus preferencias y necesidades de sueo as como su estado fisiolgico.

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En conducta todo lo referente a las actuaciones que realiza la persona y que pueden afectar al sueo: relajarse, hacer ejercicio antes de acostarse, cena copiosa, etc. En ambiente se recoge informacin como temperatura de la habitacin, ruidos, comodidad de la cama, etc. Este modelo integra una gran cantidad de factores que se ven implicados en los problemas y trastornos del sueo, sealando asimismo cules son los aspectos que deben formar parte de la evaluacin y tratamiento de este tipo de problemas.

TIEMPO Tiempo circadiano: situacin del ciclo sueo-vigilia a lo largo de 24 h.

ORGANISMO Edad Patrones de sueo Estado fisiolgico Presin de sueo

SUEO

CONDUCTA Conductas facilitadoras (p. ej. relajacin) Conductas inhibidoras (p. ej. ejercicio antes de dormir.

AMBIENTE Luz, temperatura, ruido, etc

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4. EVALUACIN. Los datos necesarios para la evaluacin de los problemas y trastornos de sueos suelen recogerse mediante procedimientos subjetivos, ya que los objetivos son caros y pueden requerir que las personas puedan pasen una noche en un laboratorio de sueo. Los tres procedimientos subjetivos de evaluacin son: la entrevista, los auto-registros del sueo y los cuestionarios. Finalmente tambin se analizarn las medidas objetivas ms relevantes en la evaluacin de los trastornos del sueo. 4.1 La entrevista clnica. El objetivo es la elaboracin de la historia del sueo de la persona. Se pueden utilizar una forma abierta de entrevista o con ms o menos grado de estructuracin Lacks (1993) propone una entrevista estructurada desarrollada en 53 preguntas. Se puede encontrar una muestra de estas preguntas en la pgina 565 del libro. Un ejemplo de entrevista semi-estructurada se debe a Morn y se encuentra en la pgina 566, se utiliza para guiar la recogida de datos para que el terapeuta pueda cumplimentar la Insomnia Interview Schedule. Para la recogida de datos siguiendo un modelo abierto, en la pgina 567 vienen unos apartados propuestos por Comeche y Vallejo, que pueden servir como gua y que cubren la mayor parte de los aspectos relacionados con los problemas y trastornos del sueo. 4.2 Auto-registros del sueo. Este tipo de registros suelen recoger informacin de una serie de datos objetivos (hora a la que persona se acuesta, etc) as como de otros parmetros subjetivos que deben ser estimados por la persona. En la pgina 568 hay un modelo. Por la noche se cumplimentan los datos correspondientes a sus siestas diurnas y a la maana siguiente los de la noche anterior para que no interfieran negativamente en la conciliacin del sueo. Los datos son estimaciones y estn sujetos a subjetividad, pero este hecho es importante porque en la mayora de los casos lo que realmente importa es la percepcin que tiene la persona de sus problemas de sueo. Los auto-registros se deben adaptar a cada caso ampliando el n de columnas (medicacin, actividad en la cama,...). Los datos aportados en la primera o dos primeras semanas suelen utilizarse para establecer la lnea base del problema. 4.3 Cuestionarios. Como complemento a la informacin aportada por la entrevistas y los autoregistros, el clnico puede disponer de otros procedimientos de auto-informe como

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cuestionarios, inventarios o escalas. Como ejemplo presentan cuatro: Escala de somnolencia de Epworth-ESE, ndice de calidad de sueo de Pittburg, ndice de deterioro de sueo y Escala de creencia y actitudes sobre el sueo. No creo que haya que entrar en pormenores de ninguno de ellos. 4.4 Procedimientos objetivos. Cuando la informacin proporcionada por los medios subjetivos vistos anteriormente es insuficiente, se utilizan los procedimientos objetivos para aportar informacin de otros parmetros como actividad cerebral o los movimientos oculares. A continuacin vamos a analizar las dos medidas objetivas ms relevantes en los trastornos del sueo. - La polisomnografa nocturna es el patrn de oro para el registro del sueo. La polisomnografa nocturna requiere que durante al menos una noche, la persona duerma en un laboratorio del sueo, mientras se registran de forma simultnea tres medidas bsicas (electroencefalografa, electromiografa y electrooculografa); adems en algunos casos (apnea) estas tres medidas deben ser complementadas con la medida de las actividades electrocardiogrfica y respiratoria. Proporciona informacin objetiva de los parmetros del sueo (latencia, nmero de despertares, etc.), revela la arquitectura del sueo que presenta el paciente (los difuntos estadios y ciclos del sueo) y permite detectar de forma objetiva alguna de las alteraciones no fcilmente detectables mediante informes subjetivos (p. ej. piernas inquietas y apnea obstructiva) - La actigrafa de mueca es un pequeo dispositivo del tamao y forma de un reloj que registra la actividad motora de la persona. Asocia los periodos de movimiento a vigilia y de reposo al sueo. Esto puede ser problemtico y necesita de contrastacin pues podra considerar estados de vigilia pero de reposo como de sueo. Es bastante barato, sencillo de utilizar, poco intrusivo y puede ser til para nios o personas con demencia. Funcionando varios das detecta el patrn general de sueo-vigilia.

5. TRATAMIENTO. En general, la primera lnea de actuacin en cualquiera de los trastornos del sueo es la intervencin mdica, ya que lo normal es que el paciente comience por la consulta al mdico de cabecera. En muchos casos el tratamiento farmacolgico resulta insuficiente por los hbitos y cogniciones desadaptativas que adquiere el paciente, necesitando una intervencin cognitiva conductual.

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5.1 Insomnio. Segn se ha dicho anteriormente el tratamiento ms frecuentemente utilizado en el caso del insomnio es el farmacolgico, concretamente las benzodiacepinas. Debido a los efectos secundarios y problemas asociados, especialmente al intentar dejarlos, y a la conducta y cogniciones desadaptativas adquiridas por el paciente, el tratamiento cognitivo conductual se hace imprescindible. Vamos a describir cada uno de los procedimientos para el tratamiento del insomnio teniendo en cuenta el nivel de eficacia que tienen cuando han sido utilizados aisladamente. En la actualidad se han demostrado ms eficientes los tratamientos multicomponentes aplicados en forma individual o colectiva. En el prximo punto se har una propuesta de este tipo. Cabe tambin decir que muchos de los problemas de insomnio que se ven en la prctica clnica son secundarios a un trastorno mental primario, como depresin o trastorno de estrs post-traumtico. Las estrategias son esencialmente las mismas cuando es primario a cuando es secundario. En los casos en que es secundario el tratamiento del insomnio debe ser prioritario ya que si no se trata puede suponer un factor de riesgo para las recadas del primario y para los intentos de suicidio.

La relajacin: se pretende mejorar el elevado nivel de activacin fisiolgica que se observa en muchos pacientes. La modalidad ms utilizada es la relajacin muscular progresiva. Esta considerado un tratamiento empricamente validado (o bien establecido). En la actualidad sigue formando parte de muchos programas multicomponente que se aplican bajo al etiqueta comn de Terapia Cognitivo Conductual del Insomnio. Control de estmulos:pretende regular el horario de sueo de la persona y restringir la realizacin de actividades incompatibles con la conducta de dormir en la habitacin y especialmente en la cama, de modo que el conjunto de estmulos presentes en el dormitorio se asocien nicamente con la conducta de dormir. Es un procedimiento bien establecido y forma uno de los componentes ms relevantes de los programas multicomponentes. El control de estmulo incluye una serie de recomendaciones como: 1.- Acostarse para dormir slo cuando se tenga sueo. 2.- No permanecer en la cama despierto ms de 15-20 minutos. Debe levantarse si no lo consigue. 3.- Si nuevamente en la cama la persona no consigue dormirse, debe repetir el paso anterior.

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4.- Mantener regulares los horarios de acostarse y levantarse, aunque se haya dormido poco 5.- Evitar dormir durante el da. 6.- Usar la cama y el dormitorio exclusivamente para dormir (o para relaciones sexuales) 7.- Instaurar una serie de rutinas, si es posible relajantes, antes de irse a la cama.

La higiene del sueo. Con la higiene del sueo se intenta controlar: 1 los factores ambientales relacionados con el sueo (ruido, luz, temperatura,etc) y 2 ciertos hbitos inadecuados que pudieran afectar negativamente al sueo (bebidas con cafena, dieta, ejercicio,etc). La higiene del sueo como tcnica aislada parece tener una eficacia limitada, pero mejora combinada con otras tcnicas. Es un tratamiento en fase experimental. Algunas pautas de la higiene del sueo son: 1.- No ingerir bebidas estimulantes entre 4-6 horas antes de acostarse 2.- No fumar antes de acostarse y tampoco hacerlo si se despierta 3.- No se aconseja ingerir alcohol entre 4 y 6 horas antes de acostarse 4.- Limitar el consumo de alimentos cerca de la hora de acostarse. La leche puede ser una excepcin. Si la persona se despierta por la noche, no debe comer. 5.- Se desaconseja ejercicio fsico intenso entre 3 y 4 horas antes de acostarse 6.- Controlar factores ambientales (ruido, almohada, temperatura, etc). La restriccin del sueo es una tcnica que consiste en reducir la cantidad de tiempo que la persona pasa en la cama, retrasando para ello la hora de acostarse, de forma que el tiempo total de permanencia en cama coincida con el tiempo que se estima que dicha persona est realmente dormida. Conforme vaya avanzando el procedimiento, se ir adelantando la hora de acostarse. Es un tratamiento probablemente eficaz, siendo escasas las investigaciones de esta tcnica como monoterapia. Suele utilizarse en combinacin con otras tcnicas.
Ya hemos dichos que en los ltimos tiempos la tendencia ha sido la de seleccionar las tcnicas que aisladas han sido eficaces y combinarlas en programas multicomponentes. Estos programas son etiquetados como Terapia Cognitivo Conductual del Insomnio. Hay numerosas investigaciones que avalan la eficacia de estas terapias multicomponentes (aunque cada programa presente su combinacin tcnica). Son tratamientos bien establecidos.

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5.2 Hipersomnias.

Narcolepsia: La somnolencia diurna de la narcolepsia suele tratarse con frmacos estimulantes, acompaados de antidepresivos que ayuden a mejorar la cataplexia, si fuera necesario. Es conveniente practicar regularmente ejercicio fsico y extremas las pauta de higiene del sueo. Una estrategia que se est investigando es la programacin de siestas diurnas. Se trata de pequeos periodos de descanso programados, de entre 10 y 30 minutos, dos o tres veces al da. Las siestas parecen ser eficaces. Son un tratamiento en fase experimental. Apnea obstructiva del sueo. El tratamiento de la apnea descansa basicamente en un procedimiento que consiste en la aplicacin de una presin positiva continua de aire durante el sueo, y que se conoce por las siglas CPAP (pronunciado cepap). Se considera un tratamiento con apoyo emprico. Aunque se aplica en mbito mdico, la demanda es cada vez mayor para que se integre en clnicas multidisciplinares donde el psiclogo se ocupara de implantar las adecuadas medidas conductuales para fomentar la adherencia al tratamiento, ya que se trata de un procedimiento que puede resultar desagradable y que los pacientes tienden a abandonar. Otro foco de investigacin en la apnea del sueo es la modificacin en el estilo de vida del paciente, sobre todo en dos direcciones: 1 prdida de peso y 2 control de consumo de alcohol, tabaco y frmacos depresores del sistema nervioso central antes de acostarse. Se ha demostrado una correlacin positiva entre la prdida del peso y la mejora de la apnea. Asimismo algunos estudios sealan la conveniencia de evitar dormir en decbito supino, recomendndose la posicin lateral. Los tratamientos de prdida de peso y los cambios en la postura del cuerpo son considerados como tratamientos en fase experimental.
5.3 Pesadillas

Desensibilizacin sistemtica. Fue el primer tratamiento que se aplic a las pesadillas. Tanto por la acumulacin de estudios de caso nico como por los estudios de grupo conducidos posteriormente, la DS es considerado un procedimiento bien establecido para el tratamiento de las pesadillas. Variantes de la DS como DS de autocontrol y DS mediante movimientos oculares han mostrado su eficacia en casos nicos por lo que a falta de nuevos estudios experimentales se consideran tcnicas en fase experimental La exposicin tambin ha sido utilizada en el tratamiento de las pesadillas. Los trabajos iniciales de los aos 70 se centraron en un formato de exposicin masiva o inundacin. A pesar de que los resultados demuestran la reduccin de las pesadillas, debido a la escasa muestra de los estudios slo puede considerarse en

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fase experimental. Posteriormente en los aos 90 se aplicaron tcnicas de autoexposicin mediante un manual enviado por correo postal. Los resultados permiten considerar a la autoexposicin como una estrategia probablemente eficaz. Tcnicas de repaso en imaginacin (IRT) es un tratamiento considerado como bien establecido. A demostrado su eficacia tanto en pesadillas primarias como en las secundarias de trastornos de estrs post-traumtico. Es destacable tambin el mantenimiento de las ganancias teraputicas en estudios de seguimiento a un plazo de entre 18 y 30 meses. Se suele realizar en sesiones grupales de 4 a 8 personas. Recientemente en 4 sesiones de 2 horas, donde en las dos primeras sesiones se abordan diversos aspectos psicoeducativos centrados, bsicamente, en el reconocimiento del impacto que tienen las pesadillas sobre el sueo, en los motivos por los que las pesadillas pueden seguir persistiendo, y se hace una introduccin al procedimiento de ensayo en imaginacin. En las dos sesiones finales se ensean los tres pasos especficos de esta tcnica que son: 1 Seleccionar una pesadilla y escribirla 2 Elaborar una nueva versin de esta pesadilla en la que se pueden cambiar los contenidos segn el propio gusto. Esta nueva versin se presenta a los otros miembros de grupo y se comenta entre ellos. 3 Repasar mentalmente la nueva versin de cada pesadilla. Este repaso debe realizarse durante los siguientes 3 meses, dedicando a ello entre 5 y 20 minutos al da, y trabajando de forma simultnea un mximo de tres pesadillas.
Adems de aprender esta tcnica en los pasos anteriormente indicados, las dos ltimas sesiones se dedican a aprender aspectos relevantes sobre la forma en que opera la imaginacin, y a la valoracin y desarrollo de la imaginacin como vehculo de cambio.

La hipnosis ha sido utilizada con xito tanto en adultos como en nios. Es considerada en fase experimental.
5.4 Terrores nocturnos y sonambulismo. Ambas parasomnias tiene bastante aspectos en comn: se producen en la fase del sueo de ondas lentas (No-REM), en la misma franja horaria (en el primer tercio de la noche) y adems la falta de contacto con la realidad del paciente. Son mucho ms frecuentes en la infancia, por lo que la primera actuacin del psiclogo debe ser informar y tranquilizar a los familiares hacindoles saber que no son problemas graves y que lo normal es que vayan desapareciendo, de forma espontnea, con la edad. Se recomienda a los familiares que durante los episodios intenten tranquilizarlo, y en caso de sonambulismo, reconducirle a la cama y esperar

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a que vuelva a dormirse. No es conveniente tratar de despertarlo (no porque sea peligroso sino porque no tiene ninguna utilidad). En caso de sonambulismo hay que adoptar medidas de seguridad que garanticen la integridad del paciente ya que el sonmbulo no coordina adecuadamente sus movimientos durante el episodio y por tanto puede correr peligro. Es conveniente tambin regularizar horarios evitando el consumo de ansiolticos y alcohol, y controlando las actividades que puedan alterar emocionalmente al paciente durante la tarde-noche.

Despertares programados. Esta tcnica consiste en que un familiar o allegado registre la hora de aparicin de los episodios de terror o sonambulismo durante un periodo de unas dos semanas. A continuacin y basndose en estos datos se le pide que despierte a la persona cada noche entre 15 y 30 minutos antes de la hora a la que habitualmente se produce el episodio. Debe procurarse que el despertar sea lo menos brusco posible y enseguida dejarlo dormir. Esta pauta se mantiene hasta que la persona consigue 7 noches seguidas sin episodios, momento en que se pasa a retirar gradualmente el procedimiento. Cuando son nios, el grado de aceptacin y cumplimiento por parte de los padres suele ser bueno, ya que coincide ms o menos con la hora de acostarse de los progenitores. Hipnosis. Existen diversos estudios tanto de caso nico como de grupo que aportan evidencia de la eficacia de los procedimientos hipnticos en el tratamiento de los terrores nocturnos y del sonanbulismo. Describen dos experiencias de autohipnosis: una con 27 pacientes adultos (la mayora con ambos trastornos) en los que las inducciones hipnticas eran grabadas y luego utilizadas como auto-hipnosis antes de dormir; la segunda con nios se usaba una metfora del cerebro como un ordenador y los terrores como fallos que se solucionaban al reprogramar el ordenador.
Ambas tcnicas estn consideradas tratamientos en fase experimental. 6. PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO. Este programa integra, siguiendo una secuencia sistemtica, cuatro estrategias cognitivo-conductuales que han demostrado empricamente su eficacia en el tratamiento del insomnio crnico: el control de estmulos, la restriccin del sueo, la higiene del sueo y la terapia cognitiva. Suele aplicarse en 8 semanas, con sesiones semanales entre 30 y 120 minutos. Se puede hacer tanto colectiva (combina sesiones individuales y colectivas) como exclusivamente individuales, que ser la que se exponga aqu. De forma resumida podra sealarse que este programa est indicado en los siguientes casos:

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- Cuando la persona presenta problemas sustanciales de continuidad del sueo (inicio o mantenimiento): si necesita 30 minutos o ms para conciliar el sueo; si pasa 30 minutos o ms despierto durante la noche; si estas dificultades se producen 3 noches o ms por semana. - Si el paciente manifiesta que su funcionamiento diario est afectado por el insomnio o bien reconoce que existen aspectos de su vida o funcionamiento que mejoraran si su insomnio se resolviera de inmediato. - Si existen factores conductuales que, a modo de estrategias compensatorias, mantienen el problema de insomnio (siestas diurnas, lecturas en la cama, etc) - Cuando se comprueba que el insomnio se mantiene mediante activacin condicionad, es decir, cuando la habitacin, la cama, la hora de acostarse, etc. se han convertido en estmulos que elicitan un estado de activacin. Veamos las ocho sesiones Primera sesin: Evaluacin de acogida. Su duracin est entre 60 y 120 minutos. El objetivo es evaluar el trastorno, adecuacin de la intervencin a cada caso y el entrenamiento del paciente para que realice un diario de sueo que debe cumplimentar para determinar la lnea base (entre una y dos semanas). Se deben recoger datos de su historial mdico, los sntomas relacionados con los problemas de sueo, ambiente en que duerme, grado de motivacin para el cambio, etc. Para ello debe cumplimentar una serie de cuestionarios, que suele hacer en la misma sesin. En el caso de que el paciente est utilizando medicacin hipntica sedante, se requiere proceder a su discontinuacin (bajo supervisin mdica). Si est en tratamiento con antidepresivos pero interfieren con el tratamiento cognitivo conductual se deja que siga su pauta normal durante la intervencin. Se le informa de la duracin del tratamiento y que es posible un empeoramiento transitorio al inicio. Finalmente hay que explicarle la necesidad de que realice un diario de sueo, en el que cada da se registren los datos ms relevantes de su problema, ensendole a cumplimentarlo. Debe registrar los datos al da siguiente y no debe introducir ninguna modificacin en su rutina por el momento salvo darle la vuelta al despertador y slo mirar la hora al acostarse y al levantarse.

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Segunda sesin: Inicio del tratamiento Esta segunda sesin tambin dura entre 60 y 120 minutos. El objetivo es la adaptacin del tratamiento a las caractersticas del caso, explicacin didctica de los procedimientos que se van a comenzar a aplicar (restriccin del sueo y control de estmulos) propiciando la motivacin y adherencia del paciente al programa de tratamiento. La sesin comienza con la revisin de los diarios de sueo. Los tres parmetros que ms interesan son: latencia del sueo, despertares nocturnos y tiempo total de sueo, que sern plasmados en un grfico, que se ir completando semana a semana. Lo primero que debe comentarse es la diferencia que suele haber entre el tiempo total de sueo y el tiempo en la cama. El cociente entre ambos es denominado eficiencia del sueo (se multiplica por 100 para expresarlo en porcentaje). Es un parmetro a mejorar de ah que haya que introducir cambios como no permanecer en la cama despierto. Tambin hay que corregir: acostarse antes, levantarse despus y hacer actividades en la cama que le distraigan mientras no se duerme. Esas conductas son las responsables de su problema de insomnio. En este contexto se le habla de las dos primeras tcnicas a utilizar: la restriccin del sueo y la tcnica del control de estmulos. Con la restriccin del sueo hay que establecer una hora fija de acostarse y de levantarse que se debe seguir la prxima semana (incluidos los festivos). Aunque se tenga sueo no se debe ir antes a la cama y se debe levantar a la hora establecida (aunque se siga con sueo). El tiempo total en cama se debe igualar a tiempo en que total de sueo que la persona ha registrado en la lnea base. Esta tcnica debe combinarse con la tcnica de control de estmulos lo que implica que el tiempo de espera hasta acostarse debe hacerlo fuera de la habitacin. Como ya se explic, si llegada la hora de acostarse, en el plazo de 30 minutos no se duerme, debe levantase y salir de la habitacin, hasta sentir sueo. En el caso de que vuelvan a pasar otros 30 minutos sin dormir debe repetir la operacin. Es conveniente prevenir a la persona de que la primera semana es probable que se encuentre somnolienta durante el da, pero que es transitorio. Tercera sesin: Valoracin del sueo e higiene del sueo. La duracin de esta sesin es algo menor, entre 45 y 60 minutos. Comienza como la anterior, con la revisin y representacin grfica de los datos del sueo. Calculamos la Eficiencia del Sueo con las medias de los tiempos de sueo y en cama (como se hizo la semana pasada). Si la Eficiencia del Sueo es del 90% o superior se considera que el tratamiento est teniendo efecto, por lo que se procede a aumentar el tiempo en la cama en 15 minutos. Si la Eficiencia se encuentra entre

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85% y 90% no se hace ninguna modificacin y se espera a la semana siguiente. Si es inferior al 85% se restringe en 15 minutos la hora de acostarse (se acostar 15 minutos despus). Hay que explicarlo para que no lo considere un castigo. Podemos encontrarnos problemas de adherencia en estos primeros momentos que hay que detectar. En esta tercera sesin tambin se dar una explicacin de las pautas de higiene que debe poner en marcha. Se les dar en un cuadernillo y se le dice que las vaya leyendo en voz alta mientras el terapeuta le dar la razn cientfica de dichas pautas.

Cuarta sesin: Valoracin del sueo. Se trata de una sesin de corta duracin (30 a 60 minutos) que se dedica bsicamente a revisar los diarios, realizar los grficos, evaluar el cumplimiento de las pautas de higiene del sueo y los logros conseguidos y realizar los ajustes necesarios en los horarios en funcin de la media semanal del porcentaje de Eficiencia del Sueo, utilizando los mismo criterios que la semana anterior. En el caso de que tampoco en esta semana se produjeran logros clnicos (eficiencia del 85% o superior), y una vez comprobado, a travs del diario del sueo, que el paciente ha cumplido adecuadamente las prescripciones, debera optarse por retrasar en otros 15 minutos la hora de acostarse y, de forma simultnea, reevaluar el caso por si existe algn dato que no ha sido detectado o contemplado adecuadamente. As, en el caso de detectarse un exceso de activacin fisiolgica, se recomienda aumentar el tratamiento con entrenamiento en relajacin y seguir con el resto del programa durante 1 o 2 semanas, hasta comprobar si as se produce una mejora en la eficiencia del sueo. Quinta sesin: Valoracin del sueo y terapia cognitiva. De 60 a 90 minutos. En esta sesin, tras la evaluacin semanal de los diarios, el cumplimiento y el ajuste de la hora de acostarse en funcin de los resultados, se procede a abordar las preocupaciones y creencias negativas sobre el sueo, mediante reestructuracin cognitiva. Se ensea al paciente a identificar y registrar los pensamientos negativos (no voy a ser capaz de dormir en toda la noche, maana me quedar dormido al volante y tendr un accidente) y se inicia ya en la consulta la reestructuracin cognitiva.

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Sesiones sexta y sptima. Valoracin del sueo. Es una sesin corta (30-60 minutos). Se hace como en las sesiones anteriores pero integrando los nuevos aprendizajes del tratamiento, revisando los nuevos pensamientos negativos detectados y sus esfuerzos por reestructurarlos. Octava sesin. Valoracin del sueo y prevencin de recadas. De 30 a 60 minutos. El primer objetivo es valorar los logros del programa. Se hace hace una comparacin de las semanas con la lnea base en cada uno de los parmetros del sueo. Como segundo objetivo se aborda la prevencin de recadas. Para ello se hace una revisin del modelo conductual del sueo. Se seala que algunas de las medidas adoptadas durante la intervencin podrn ir flexibilizndose con el paso del tiempo, sin embargo hay medidas que deben incorporarse a los hbitos de la persona y mantenerse en el tiempo. Se debe sealar que aunque los logros del tratamiento se mantienen, es normal padecer algn episodio transitorio de insomnio. Es importante que esas circunstancias la persona adopte las tres medidas siguientes para prevenir que el problema se cronifique: 1 no compensar la prdida de sueo, 2 volver a realizar de inmediato los procedimientos de control de estmulos, y 3 si el insomnio permanece despus de unos das, iniciar la restriccin del sueo. 7. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO. El tratamiento cognitivo conductual ha demostrado, en poco ms de cuatro dcadas de historia, ser una alternativa de tratamiento eficaz para muchos de los problemas y trastornos del sueo. Puede concluirse que su eficacia est empricamente validada en el caso del insomnio y las pesadillas, y est en vas de serlo en el resto de los trastornos estudiados. Todava queda mucho trabajo por realizar. Ejemplo de estos retos de futuro son: la validacin emprica de los procedimientos que todava se encuentran en fase experimental; la optimizacin de los procedimientos para adecuarlos a poblaciones con necesidades especiales; la necesidad de analizar y confirmar la eficacia de los tratamientos con medidas objetivas, como la polisonmografa o la actigrafa; y la adecuada difusin de la eficacia de estos tratamientos de modo que sus beneficios se hagan extensivos al mayor nmero posible de personas. En relacin con el ltimo aspecto, Haynes y Bootzin piensan que hay que pasar de la eficacia a la efectividad. Parten de que habiendo probado su eficacia el tratamiento cognitivo conductual del insomnio, resulta descorazonador que el

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problema sea deficiente detectado y tratado. Ellos sealan cuatro mitos sobre el insomnio que deberan ser refutados para intentar paliar estas deficiencias. A saber: 1.- La necesidad de ser un experto en investigacin del sueo para tratar satisfactoriamente el sueo. La formacin bsica del psiclogo proporciona competencias para tratar el problema del insomnio, aunque sera deseable una formacin ms especfica en este mbito. 2.- El insomnio secundario a un trastorno mental no debe ser tratado ya que ste mejorar cuando mejore el trastorno primario. Es un error, ya que est demostrado que muchos de los problemas de insomnio no mejoran tras el tratamiento del trastorno mental primario, y tambin el insomnio no tratado supone un riesgo de recada en depresiones, incluso un riesgo de intentos de suicidio. 3.- Los problemas de insomnio son una parte inevitable de los problemas crnicos. Es un hecho que el tratamiento cognitivo conductual ha demostrado ser efectivo con personas mayores as como con pacientes con trastornos mdicos crnicos. 4.- Los pacientes ya han tratado de hacer esas cosas y no les ha funcionado. Es cierto que no todos los pacientes que reciben tratamiento experimentan mejora clnicamente significativa. La experiencia con estos pacientes resistentes al tratamiento es que muchos de los que dicen haber intentado seguir las recomendaciones propias de la higiene del sueo no lo han hecho de forma sistemtica.

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TEMA 11: TRASTORNOS ASOCIADOS A LA VEJEZ 1. INTRODUCCIN Datos sociodemogrficos :

El envejecimiento de la poblacin es un fenmeno bien conocido; disminucin creciente de la mortalidad a lo largo del siglo XX que continua, una alta esperanza de vida junto con un decremento de la natalidad (a partir de los aos setenta) que ha llevado consigo un incremento en la tasa de los mayores de 65 aos. Segn el Instituto Nacional de Estadstica y Eurostat, las mujeres espaolas presentan una de las ms altas esperanza de vida al nacer (85 aos) as como los hombres (79 aos) y una de los ms bajos ndices de fertilidad (1,38 hijos por mujer). Actualmente el 17% de los espaoles tiene ms de 65 aos y en el 2020 uno de cada cinco tendr ms de 65 aos. El segmento de mayores de 85 aos es el que va a sufrir mayor aumento, de 500.000 a de 2 millones en 2007 y al 13% en 2060.

2.

Falsas concepciones sobre la vejez y la salud

Las concepciones existentes sobre las personas mayores llevan unas buenas dosis de falsedad y, tambin de negatividad. Suponen que la vejez o la tercera edad, lleva consigo, enfermedad, incapacidad, deterioro intelectual, y otros muchos padecimientos fsicos, psicolgicos y sociales (Fernndez-Ballesteros, 1992,2005). La Organizacin Mundial de la Salud as como, Naciones Unidas (2002) en su II Plan Internacional de Accin sobre Envejecimiento recomienda la lucha decidida en contra de los estereotipos negativos sobre la vejez, el envejecimiento y las personas mayores. 3. Algunos datos epidemiolgicos

Salud y enfermedad estn asociadas a la edad. Ello quiere decir, que segn se envejece-desde la juventud, dcada a dcada- se produce una mayor probabilidad de enfermar. Sin embargo, este hecho no significa que vejez sea igual a enfermedad y, menos an, que la causa de la enfermedad sea la edad. Si bien la demencia no es exclusivamente una enfermedad de los mayores, s est fuertemente asociada a la edad. En Espaa la prevalencia de la demencia es muy variable con un promedio del 6,4% en los mayores de 65 aos y progresa casi exponencialmente desde esta edad en adelante (Molinuevo y cols, 2004). Otras

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enfermedades del S.N.C. (como la de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares, la diabetes, enfermedades osteoarticulares (como la artritis y artrosis), cardiovasculares y el cncer etc., se incrementan paulatinamente a lo largo de la vejez. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte seguida de las enfermedades de las vas respiratorias, ya sea por cncer o enfermedades crnicas (INE, 2010). Lgicamente, la demencia (y la enfermedad de Alzheimer como uno de los ms frecuentes tipos de demencia) conlleva como sntoma caracterstico- el deterioro de las funciones intelectuales (esencialmente de la memoria) y, an, la afectacin de otras condiciones comportamentales como la personalidad, la afectividad y otras condiciones psicolgicas, convirtindose en una de las ms importantes patologas con las que ha de enfrentarse el psiclogo entre un amplio equipo multidisciplinar de profesionales. Tal deterioro no debe confundirse con el declive del funcionamiento intelectual (esencialmente el referido a la inteligencia fluida) que ocurre con cierta probabilidad durante la vejez, y que est asociado a un enlentecimiento del procesamiento de la informacin y de la ejecucin motora, en los procesos ejecutivos de control o alteraciones benignas de los procesos mnsicos. Por lo que se refiere al mantenimiento de la independencia a travs de la realizacin de las actividades de la vida diaria (cuidado personal, tareas domsticas etc.) podemos decir que entre el 65 y 74 aos uno de cada cinco tiene dificultades con una o varias actividades de la vida diaria, entre 75 y 84 dos de cada cinco, y de ms de 85 aos tres de cada 4 tienen dificultades que se derivan en un grado variable de dependencia. As, ste se convierte en el segundo de los problemas al que debe contribuir a remediar el psiclogo (Fernndez-Ballesteros, 1992). Con respecto a los trastornos psicolgicos, la ansiedad y la depresin se muestran como los ms prevalentes tanto en la vejez, como en cualquiera otra etapa de la vida u otro rango de edad (IMSERSO, 2008). Con la peculiaridad de que en este periodo de la vida existe mayor probabilidad de eventos traumticos (muerte de seres queridos, jubilacin, enfermedades, etc.). En este captulo solo se desarrolla la depresin por tres razones: tcnicamente, no hay espacio suficiente para atender a todas caractersticas diferenciales de cada uno de los trastornos en la vejez. funcionalmente, la depresin conlleva consecuencias ms incapacitantes y es ms prevalente.

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Un ltimo problema comportamental que se trata en este captulo es la incontinencia urinaria, por su alta prevalencia y las limitaciones que ocasiona. MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS TRASTORNOS ASOCIADOS A LA VEJEZ En los ltimos aos se ha venido desarrollando un modelo psicolgico de envejecimiento, desde el que se postula que el proceso ligado a la edad entraa estabilidad y declive (en algunas funciones psicolgicas) pero que el crecimiento forma parte, tambin, de la vejez y por el que un modelo biologista del envejecimiento no podra ser extendido a los fenmenos psicolgicos o comportamentales.

1.

El modelo biolgico sobre el envejecimiento

La biologa considera el envejecimiento como la etapa en la que, progresivamente, los sistemas biolgicos pierden eficacia y, como derivacin, el organismo pasa a ser vulnerable, enferma y muere (Fernndez-Ballesteros, 1996). Desde este modelo, cualquier trastorno o deterioro sera explicado en funcin de la edad o del funcionamiento biolgico del individuo mayor.. 2.2. El modelo psicosocial del envejecimiento La psicologa durante toda esta centuria, ha utilizado el modelo biolgico como base para explicar el ciclo de la vida. Sin embargo, la investigacin de los ltimos treinta aos ha puesto de relieve, que parte del declive que experimenta el individuo tanto en los planos fsicos como cognitivos no se debe a la edad (como variable biolgica), sino, en una buena medida, al desuso o, en otros trminos, a lo que hace (su conducta) y refuerza la sociedad. En otras palabras, la patologa durante la vejez ser el producto de las complejas interacciones entre el organismo, en su sentido biolgico, las condiciones histricas en las que el sujeto ha vivido y las circunstancias actuales, presentes, que explican una parte de la varianza del comportamiento (tanto patolgico como adaptativo). Snowdon (1997) nos provee de un maravilloso ejemplo: la hermana Mary fue evaluada en su funcionamiento intelectual en distintas ocasiones durante los ltimos aos de su vida. A pesar de presentar distintas patologas fsicas de las que muri a los 101 aos, y a pesar de que, tras su muerte, encontraron en su cerebro abundantes placas seniles, nudos neurofibrilares, tangles tpicos de la enfermedad de Alzheimer, su funcionamiento intelectual se haba mantenido durante su vejez.

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3. GENERALIDADES SOBRE LA EVALUACIN TRASTORNOS ASOCIADOS A LA VEJEZ

INTERVENCIN

EN

Conviene comenzar recordando que la evaluacin conductual para el cambio comportamental, puede llevarse a cabo desde dos esenciales perspectivas: ideogrfica o nomottica. Desde la primera orientacin el sujeto es evaluado ideogrficamente, realizando un anlisis funcional del problema y utilizando procedimientos de recogida de informacin ad-hoc (autoregistros, observaciones de allegados etc.). Desde una perspectiva nomottica en la que el psiclogo, dependiendo del problema del sujeto, utiliza una batera (ms o menos cerrada) de instrumentos estndar de evaluacin. Conviene resaltar que a la hora de abordar trastornos comportamentales durante la vejez la orientacin que aqu se propone es mixta. El cliente mayor debe de ser evaluado utilizando formas combinadas de evaluacin, en la que el anlisis funcional y la recogida de informacin mediante procedimientos ideogrficos de los comportamientos especficos alterados, se complemente con la utilizacin de test estndar que den cuenta de los ms importantes aspectos que pueden verse alterados durante esta etapa de la vida. En cualquier caso, existen consideraciones generales que han de ser tenidas en cuenta en la evaluacin e intervencin con personas mayores, que vamos a resumir a continuacin (ver Reig y Fernndez-Ballesteros, 1994). 3.1 Caractersticas de los mayores En primer lugar, el psiclogo ha de tener en cuenta su distancia generacional con su cliente mayor o, en otras palabras, el efecto cohorte, el sujeto mayor a nacido, crecido y se ha educado en unas circunstancias histricas especficas; suele tener menos familiaridad con la evaluacin y con otras tcnicas teraputicas y suele ver al psiclogo con mayor reticencia que otros clientes ms prximos a l/ella en edad. Por ello, se requerir ms tiempo, por ejemplo, en la preparacin de un autoregistro o de las tareas que sean necesarias en la terapia o, en otro orden de cosas, el mayor deber ser tratado con mayor respeto verbal (que no con lejana afectiva). Esa menor familiaridad con las formas de actuacin del psiclogo podra producir ansiedad e involucrar el proceso de evaluacin y tratamiento. Una caracterstica importante de los mayores con trastornos, es su tendencia a la fatiga. El psiclogo estar atento a ello, preparando con flexibilidad las sesiones (tanto de evaluacin como de intervencin) y, en definitiva, ajustando su tiempo a

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las necesidades del cliente. Una condicin general de la poblacin mayor es una mayor lentitud en le procesamiento de la informacin, as como en cualquier comportamiento motor. Lo ms importante es que esta caracterstica de nuestro cliente debe llevarnos a ajustar nuestro tiempo al suyo. Tambin, conviene tener en cuenta, a la hora de aplicar instrumentos de autoinforme, que las personas mayores presentan una mayor tendencia a la deseabilidad social e, incluso, a dar una mejor imagen de s mismas con relacin a lo que ocurre en otros grupos ms jvenes. Finalmente, las personas mayores, en general, presentan perturbaciones sensoriales; su odo, su visin (y otros sentidos como el gusto) se ven alterados. Una primera evaluacin sobre las condiciones sensoriales del cliente se hace completamente necesaria.

3.2 Condiciones de la evaluacin La primera condicin en la evaluacin durante la vejez es que sta debe ser integral. Desde esta perspectiva se trata de incorporar variables biomdicas, variables personales y variables ambientales. Es decir, en la vejez es de necesario cumplimiento realizar una evaluacin en la que se tenga en cuenta, adems de los comportamientos problema, todas aquellas condiciones bio-psico-ambientales que pudieran contribuir a la explicacin y control del caso. En segundo lugar, una condicin esencial de la evaluacin de personas mayores es la de que el psiclogo se desprenda de sus pre-juicios sobre los mayores. Que el psiclogo adecue su comportamiento a las condiciones del cliente mayor es de extrema importancia para realizar un trabajo eficaz. A la hora de seleccionar instrumentos de evaluacin, la mayor parte de los tests estndar no estn adaptados a personas mayores en el sentido de que la baremacin-e incluso los tems- han sido preparados sobre muestras de sujetos de mediana edad. El psiclogo deber tener sumo cuidado, consultar rigurosamente la muestra de estandarizacin o la poblacin objetivo del test en cuestin y no utilizar pruebas no adaptadas a personas mayores. 3.3 Guas en la evaluacin e intervencin con personas mayores de la APA

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La Asociacin Americana de Psicologa ha desarrollado unas Guas para el trabajo psicolgico con personas mayores que suponen unas buenas prcticas que el psiclogo debe seguir. PRINCIPALES TRASTORNOS DURANTE LA VEJEZ: SU EVALUACIN Y TRATAMIENTO 1. La demencia

El aumento de la esperanza de vida ha venido parejo a un aumento de la prevalencia de diagnsticos de demencia. Las demencias implican siempre un deterioro del funcionamiento intelectual, conductual, emocional y social. La prctica psicolgica es relevante para el manejo de toda esta diversidad de sntomas. La demencia, tal y como establece el DSM-IV consiste en el desarrollo de mltiples dficits cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o una alteracin de la capacidad de ejecucin . Estos dficits deben interferir, adems, en la realizacin de las actividades cotidianas, trabajo y otras actividades sociales. Se especifica, tambin, que los sntomas no se presentan exclusivamente en el curso de un delirio. A estos criterios diagnsticos, dictaminados por el DSMIV-R, hay que aadir que la demencia se acompaa con frecuencia de numerosos sntomas no cognitivos de corte emocional y conductual. El proceso involutivo y la irreversibilidad de los sntomas son otras de las caractersticas definitorias de la mayora de las demencias. Existen ms de 70 enfermedades distintas que presentan sntomas demenciales. Pero dos son las ms relevantes: la demencia tipo Alzheimer, que se caracteriza por un deterioro cognoscitivo gradual y que explica aproximadamente un 60% de todas las demencias; y la demencia vascular ocasionada por infartos mltiples. Se han desarrollado grandes avances a cerca de la etiologa de la enfermedad de Alzheimer. Se trata de una enfermedad que se produce por cambios estructurales en el sistema nervioso central, solo explorables mediante exmenes postmortem. Se desarrollan en el cerebro placas denominadas seniles, neurticas o amiloides y conglomerados de material protenico denominados tangles. La llamada protena tau parece ser la responsable de estas lesiones estructurales. Concretamente, los cromosomas 21, 14 y 1 se encuentran asociados al desarrollo temprano de la enfermedad de Alzheimer, mientras que el 19 se encuentra asociado a su presentacin tarda.

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4.1.1. Evaluacin de las demencias La demencia es una patologa mdica que implica la aparicin de deterioro cognitivo. As pues, en el diagnstico de la demencia debe participar un facultativo mdico (esencialmente un neurlogo, psiquiatra o geropsiquiatra) puesto que se trata de emitir el diagnstico de una enfermedad del sistema nervioso central. No obstante, el psiclogo entrenado puede emitir un diagnstico de deterioro cognitivo a travs de la instrumentacin evaluativa. Como sealan Fernndez-Ballesteros e Iiguez (2003), en la evaluacin psicolgica de las demencias es posible clasificar los instrumentos existentes en cuatro esenciales categoras: exmenes del estado mental, escalas de apreciacin, tests de inteligencia, tests de evaluacin de la memoria y aprendizaje (por ser dos procesos cognitivos especialmente implicados en la demencia) y bateras neuropsicolgicas. Los exmenes del estado mental tienen por objeto identificar la presencia de un potencial deterioro cognitivo, evaluando funciones cognitivas bsicas como orientacin, memoria, atencin, etc. Otro gran grupo de instrumentos de evaluacin de las demencias son los test estndar de inteligencia, entre los que se encuentran la Escala de Medida de la Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS-III). En este contexto de evaluacin de la demencia es til la obtencin del denominado, ndice de deterioro, que se obtiene dividiendo los subtest que se mantienen con la edad (informacin, comprensin, vocabulario, semejanzas y aritmtica). Por aquellos que experimentan mayor declive (claves, figuras incompletas, cubos, historietas, memoria de dgitos y rompecabezas) y multiplicando el producto por cien. La comparacin entre lo que es esperado, segn la edad del sujeto, y lo que se obtiene nos indica, a unos determinados niveles de probabilidad, la existencia de deterioro intelectual. En segundo lugar podemos examinar el perfil del sujeto, es decir, la significacin de diferencias entre las puntuaciones tpicas de cada subtest. Finalmente, a travs de una estrategia intra-sujeto, existe la posibilidad de comparar la ejecucin del sujeto en dos momentos distintos. La disminucin significativa de puntuaciones en el Wechsler, junto con otros indicadores, contribuir al diagnstico de una demencia. Los subtest ms utilizados de las Escalas de Medida de Inteligencia de Wechsler son las siguientes: Dgitos; Vocabulario; Cubos; Comprensin y Semejanzas.

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Por lo que se refiere a la evaluacin del aprendizaje, un criterio utilizado para establecer las diferencias entre las personas libres de deterioro cognitivo y aquellas con riesgo a padecer una demencia ha sido el potencial de aprendizaje, tambin llamado plasticidad cognitiva, que permite tener en consideracin la modificabilidad cognitiva y, en algunos casos, la reserva cognitiva. Esta aptitud puede medirse mediante el Test de Potencial de Aprendizaje que FernndezBallesteros han elaborado a partir del AVLT de Rey (1964). Las puntuaciones utilizadas son: pre-test, postest, puntuacin de ganancia y puntuacin de interferencia. Estas puntuaciones se han mostrado altamente discriminativas entre personas mayores sanas, con deterioro cognitivo leve y con enfermedad de Alzheimer. En lo referido a las escalas de evaluacin neuropsicolgica, a su carcter multidimensional, permite profundizar acerca de la causa y carcter de los sntomas de demencia. El test Barcelona abreviado (TB-A) de Pea-Casanova (2005) representa una batera integrada de carcter general que incluye la medicin de las siguientes variables: orientacin, lenguaje, lectura, escritura, reconocimiento visual, memoria y abstraccin. La ventaja de esta batera es que aporta un perfil que incluye tanto las capacidades alteradas como las preservadas. En este apartado sobre evaluacin y diagnstico de las demencias es importante enfatizar que el diagnstico diferencial es de enorme importancia, ya que en ocasiones existen cuadros semejantes- como la pseudodemencia- o se presentan sntomas compartidos con otros sndromes como el delirio o el dao cerebral focalizado-. Finalmente, otro aspecto relevante en la evaluacin de las demencias, en las que el psiclogo est especialmente implicado, son los problemas comportamentales secundarios que se derivan de los cuadros demenciales. Ejemplos de los mismos son las conductas de desinhibicin, el vagabundeo o la deambulacin errante, la agresin verbal y/o fsica y la apata, entre otras. La evaluacin en este caso implicar un anlisis de los condicionantes ambientales que las precipitan y mantienen. 4.1.2. Intervenciones en demencias Dado que la demencia supone una enfermedad del Sistema Nervioso Central, su tratamiento es, esencialmente mdico. No obstante, las manifestaciones de la demencia comprometen funciones psicolgicas y, en definitiva, comportamientos, por lo que existen tambin intervenciones (llamadas blandas) desarrolladas desde la psicologa. As de los aspectos implicados en la evaluacin: rendimiento cognitivo y funcionamiento socio-emocional y comportamental, se derivan dos tipos de

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intervenciones, dirigidas, unas a la estimulacin cognitiva, y otras al manejo de conductas especficas y/o sntomas emocionales. 4.1.2.1 Intervenciones desde la psicologa en demencias. El entrenamiento cognitivo y la estimulacin cognitiva son los dos tipos de intervencin ms comunes en demencia. El entrenamiento cognitivo hace referencia a la utilizacin de estrategias como imaginera mental, recuperacin espaciada o apoyo cognitivo dual, para mejorar el aprendizaje verbal y otras capacidades cognitivas. Las sesiones suelen durar entre 20 y 90 minutos y pueden ser grupales o individuales. Se aplica, al menos, dos veces por semana y durante un mnimo de dos semanas. Sus efectos positivos circunscritos al funcionamiento cognitivo se han visto reflejados en personas con demencia entre leve y moderada. Este conjunto de estrategias para mejorar las capacidades cognitivas se incluyen frecuentemente en los programas de memoria. La psicoestimulacin se apoya en la neuroplasticidad (respuesta de adaptacin del Sistema Nervioso Central ante nuevas situaciones estimulantes, dando como resultado el restablecimiento del equilibrio alterado). En personas mayores con demencia, este restablecimiento neuronal se da con resultados de menor intensidad y en estados de demencia severos, con un gran deterioro neuronal, los efectos parecen casi nulos. Las caractersticas que aglutinan se basan en diversos supuestos: El plan de psicoestimulacin se elabora desde los datos de diagnsticos diferencial individualizado que permite hacer nfasis en los procesos cognitivos que presentan mayor alteracin. Los programas se perfilan en funcin del grado de deterioro, especialmente de la conservacin del lenguaje. La metodologa de los programas se basan en la neuropsicologa cognitiva y en los procedimientos derivados de la modificacin conductual. Este tipo de intervencin ha obtenido efectos positivos no solo en el funcionamiento cognitivo, sino tambin en otras reas como las AVDs, los problemas de conducta, el estado de nimo y, adicionalmente, en el bienestar psicolgico del cuidador. Programas de psicoestimulacin multicompetente Programa de Psicoestimulacin Integral de Trraga (PPI) (2001): este programa podemos clasificarlo como Intervencin multicompetente. Se incluyen tcnicas de

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estimulacin dirigidas al paciente, pautas dirigidas al entorno social y modificacin del entorno fsico. El trmino Psico-estimulacin se refiere a la estimulacin y rehabilitacin de determinadas funciones cognitivas y el trmino Integral recoge la globalidad de capacidades, habilidades, preferencias y recursos de cada paciente. As mismo se compone de un conjunto de actuaciones: Talleres de estimulacin cognitiva: estimulacin de la memoria reciente con el uso de ayudas externas al comienzo del deterioro, reminiscencia, etc. Terapias fsicas, donde se llevan a cabo talleres de cinesiterapia y musicoterapia, sesiones de relajacin, juegos etc. Taller ocupacional, donde se realizan tareas manuales dependiendo de habilidades e intereses de cada paciente. Programa de Yanguas y cols (2008): el programa tuvo como objetivo el entrenamiento de las funciones cognitivas de de variables asociadas al bienestar de los pacientes contemplando un abordaje de los aspectos cognitivos, emocionales, conductuales y sociales. Tiene un carcter preventivo para el envejecimiento normal y un carcter preventivo y/o rehabilitador y/o paliativo segn estadios de evolucin de la Enfermedad de Alzheimer. Mtodo Montessori para pacientes con deterioro cognitivo grave (Buiza y cols. 2005): El programa tiene como objetivo entrenar en AVDs, proporcionar estimulacin cognitiva por medio de actividades que tengan significado para la persona, disminuir las alteraciones de conducta y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores formales e informales. Las tareas utilizadas son de tipo procedimental, muy relacionadas con las actividades de la vida diaria y utilizando materiales de uso cotidiano (cubiertos, ropa). Programa Activemos la mente (Pea-Casanova, 2005): se compone de un material didctico de psicoestimulacin que se puede obtener a travs de la web de la Fundacin La Caixa, www.fundaciolacaixa.com . El objetivo del programa es incidir repetida y plurimodalmente en las capacidades cognitivas residuales con el objetivo de incrementar los rendimientos cognitivos y funcionales del paciente y, finalmente, mejorar la calidad de vida. Incide predominantemente en los niveles funcionales semnticos y lxico semnticos del procesamiento cerebral. Programas especficos Los paquetes teraputicos que tienen ms tradicin en este campo son la Terapia de orientacin a la realidad y Reminiscencia.

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Terapia de Orientacin a la Realidad (TOR): Se hace hincapi en la desorientacin tempor-espacial, aunque hay otros procesos implicados durante la intervencin, tales como: las habilidades mnsicas, el uso del lenguaje y la comunicacin, adems de la interaccin social que el paciente tiene con el resto de los participantes y el equipo. Holden y Woods (1988), sealan que la TOR se puede desarrollar en dos formatos: Programa de 24 horas o TOR informal: se basa en; el desarrollo de actividades sistemticas durante todo el da pautas de interaccin de las personas que rodean al paciente (basada en la presentacin de informacin actualizada y respuesta a las preguntas del paciente) y adecuacin del entorno (ayudas de memoria). Sesiones intensivas de TOR o de grupos formales: consisten en el desarrollo de sesiones individuales o grupales. Se estructuran en niveles: nivel bsico: orientacin temporal y espacial bsica nivel estndar: discusiones sobre el pasado y presente. Los grupos suelen componerse de 3 a 6 pacientes, con una duracin por sesin de entre 30 a 60 minutos.

Terapia de Reminiscencia (TR): durante una sesin de TR se anima a los pacientes a recordar su pasado, ayudando a la persona a retener y poner en perspectiva sus experiencias en la vida. Este mtodo en s, se puede utilizar dentro del formato de sesiones de la tcnica orientacin a la realidad. No obstante se considera un mtodo independiente por su contenido psicoteraputico y a que potencia la aceptacin de la propia vida y el mantenimiento de la propia identidad. Es importante resaltar las precauciones a tener en cuenta en este tipo de intervencin ya que existe el riesgo de que se desaten procesos emocionales intensos que pueden perjudicar al paciente. Un segundo grupo de terapias, esta dirigido al Entrenamiento en AVDs. Su objetivo es conseguir una ejecucin completa y guiada de las AVDs escogidas pero con la mnima ayuda posible. Su aplicacin se basa en tres supuestos bsicos de la modificacin de conducta: utilizacin de estmulos discriminativos, uso de reforzadores y utilizacin de estmulos condicionados. Felicitaciones verbales, compaa o una actividad de su agrado pueden ser reforzadores de las AVDs. Intervenciones en trastornos especficos En las demencias es frecuente encontrar alteraciones conductuales como la desorientacin, el vagabundeo o la incontinencia. El papel del psiclogo consiste en identificar la presencia de estas conductas y controlarlas.

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 La incontinencia urinaria: es uno de los trastornos conductuales ms perturbadores y difciles de tratar en las personas mayores que sufren algn tipo de degeneracin del S.N.C. y uno de los motivos que llevan a proceder con el ingreso residencial. En residencias es frecuente el uso de paales y ondas vesicales como medida paliativa. Sin embargo, sus desventajas son notables: reduccin de la autonoma para orinar, disminucin de los inputs sensoriales correspondientes al llenado de la vejiga, adems de incrementar el problema aadido del fuerte olor asociado. Aunque es inevitable en fases avanzadas de la enfermedad, hay que retrasar al mximo su uso y optar por medidas preventivas, beneficiosas para el bienestar del enfermo y la carga del cuidador. Tras la realizacin del anlisis funcional para cada persona se podr determinar la forma de actuacin ms adecuada para cada caso. Con este propsito, podemos dividir las posibles medidas a tomar en tres grupos: Manipulaciones ambientales. Consiste en adecuar el ambiente a las dificultades de movilidad y orientacin de la persona ( tener el bao cera a la zona de actividad, poner barras de proteccin en inodoro, lavabo y bid, etc.) Control estimular: hace referencia a incitaciones y sugerencias para promover la conducta urinaria autnoma, as como su aseo o cambio de ropa. Micciones programadas: pretende instaurar un esquema de vaciado vesical fijo, que reduzca el nmero de escapes cuando la persona no tiene el reflejo sensitivo para identificar que se orina y la movilidad es muy reducida. Este tipo de intervenciones tienen un impacto limitado, sin embargo, utilizados de forma preventiva permiten mantener la continencia el mayor tiempo posible, mejorar la calidad de vida de la personas con demencias y reducir la carga del cuidador, beneficios que sin este tipo de intervenciones sera muy difcil de conseguir. El vagabundeo: tambin llamado vagabundeo o conducta motora errtica es un sntoma de los ms frecuentes en demencia. Hace referencia a una marcha inquieta sin propsito aparente y asociada con estados de confusin, desorientacin, delirios, inquietud/agitacin y ansiedad (Moreno, 2011). Este comportamiento supone un riesgo para la persona con demencia porque aumenta su probabilidad de caerse, perderse.. y, adems, supone un factor muy estresante para el cuidador. Desde una perspectiva mdica, existen algunos medicamentos que reducen la aparicin de estas conductas, como sedantes. Sin embargo, su uso no es

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aconsejable, porque tienen bajas tasas de efectividad y existen tratamientos alternativos ms eficaces que no implican efectos secundarios, ni interaccin con otros medicamentos, ni disminucin de otras habilidades funcionales y cognitivas de la persona. Desde una perspectiva conductual, el objetivo es conocer la funcionalidad de esta conducta, los estmulos que la precipitan y el ambiente en el que se desarrollan. Proporcionando un control estimular adecuado y un ambiente seguro se pueden maximizar los beneficios que esta conducta produce (mantener actividad fsica, disminuir tensin, combatir aburrimiento..) y reducir sus consecuencias negativas (cadas, escapes, carga del cuidador) Cohen Mansfield (2001), describe tres modelos complementarios: 1. Modelo de necesidades insatisfechas; considera que la conducta motora errtica est motivada por la incapacidad del enfermo para satisfacer sus necesidades (sensoriales, sociales y motoras) debido al deterioro cognitivo, dficits perceptivos y dificultades de comunicacin. Los tratamientos derivados de ste modelo buscarn mejorar la estimulacin sensorial, facilitar la actividad y los contactos sociales. 2. Modelo conductual o de aprendizaje ; asume que la conducta de deambulacin se presenta por ser reforzada en presencia de ciertos estmulos antecedentes. 3. Modelo de vulnerabilidad ambiental o umbral al estrs reducido ; explica que la demencia reduce las habilidades para afrontar el estrs y necesita menos estimulacin para sentirse estresado. Cuando la estimulacin excede su capacidad de afrontamiento, el enfermo se siente estresado y lleva a cabo comportamientos inapropiados. Por eso, se proponen tcnicas de relajacin y de reduccin de estimulacin ambienta. Otros comportamientos alterados: el exhibicionismo y la masturbacin pblica, se conciben como conductas inapropiadas que se dan, con cierta frecuencia, en personas mayores con demencia. Este tipo de conducta no debe ser considerada un problema en s mismo, sino ms bien comportamientos inadecuados, esencialmente por el lugar y la situacin en la que tienen lugar. Hay que partir del hecho de que una persona mayor que padece demencia no tiene demasiados recursos para satisfacerse y utiliza la masturbacin como un componente de autoestimulacin positiva. La intervencin psicolgica, con este tipo de alteraciones comportamentales, ha de estar enfocada a eliminar la conducta en lugares y situaciones especficas y no a

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eliminar por completo la misma. Para ello el procedimiento conductual ms efectivo es el control estimular (centrado en seleccionar el lugar y/o el tiempo ms apropiado para su ejecucin) junto con el refuerzo positivo, siempre que se d dentro de los mrgenes situacionales seleccionados, si no es as la actividad es interrumpida.

Intervenciones en el cuidador El objetivo de estas intervenciones es informar, entrenar de forma global en el manejo de la demencia y apoyar y asesorar a los cuidadores de forma continuada.

El entrenamiento global en el manejo de la demencia consiste en ensear al cuidador claves para llevar a cabo un cuidado efectivo como la modificacin del entorno y el manejo conductual de la demencia. El apoyo al cuidador tiene como objetivo aliviar el estrs del cuidador por medio de tcnicas tradicionales como la solucin de problemas, la reestructuracin cognitiva o la relajacin.
Frecuentemente estas intervenciones se aplican en el domicilio, haciendo valoraciones individuales de cada caso y ajustando el tipo de intervencin a los aspectos necesarios. 4.2 La depresin La depresin se presenta como el segundo trastorno mental ms prevalente en mayores y en la poblacin en general. Es importante diferenciar entre sntomas de la depresin (variable dependiente), que hace referencia a las conductas a nivel motor, fisiolgico y cognitivo que estn alteradas y, los factores predisponentes, precipitante y del entorno (variables independientes) que favorecen o no la aparicin de la depresin y su mantenimiento. La evaluacin recoger ambos tipos de variables y el tratamiento estar dirigido a modificar las variables independientes del entorno cuyos efectos se vern reflejados en las variables dependientes (sntomas depresivos). Segn varios autores, los sntomas que distinguen mejor a los pacientes depresivos mayores de los ms jvenes son prdida de inters, insomnio, mayor nmero de sntomas somticos, menos sntomas cognitivos, pensamientos suicidas e hipocondracos. Andrs y Bas (1999) refieren que los sntomas distintivos de las personas mayores con diagnstico de depresin con respecto a adultos ms jvenes son, entre otros:

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menor humor deprimido (disforia). mayor nmero de quejas relativas al estado de salud mayor irritabilidad y conductas de imposicin y manipulativas con familiares que provocan, a su vez, rechazo social y, por lo tanto, exacerbacin de los sntomas sentimientos de inutilidad conductas de evitacin, reforzadas por las sobreproteccin familiar. Estos autores concluyen que el control que el medio ejerce sobre la presentacin y mantenimiento de la sintomatologa depresiva puede considerarse ms importante en la vejez, que en la vida adulta. Un aspecto bsico en el proceso de evaluacin-intervencin psicolgica es ahondar en los criterios necesarios para llevar a cabo un diagnstico diferencial. Para ello es importante descartar otros problemas que puedan ser la causa de los sntomas depresivos como son: problemas de salud (tales como el insomnio, enfermedades que derivan en fatiga, dolor crnico etc.), los efectos de diversos frmacos y los trastornos de carcter neurolgico. Dentro de estos ltimos, tiene especial relevancia el diagnstico diferencial entre la depresin y la demencia. Esta confusin diagnstica ocurre porque, en muchos casos, la depresin puede ir acompaada de perturbaciones en el funcionamiento cognitivo, las cuales enmascaran la depresin bajo la forma de pseudodemencia. Sharp y colaboradores (2002), proponen como factores etiolgicos biolgicos determinadas enfermedades (obesidad, la diabetes mellitus, cncer y problemas cardiovasculares como infarto de miocardio, aneurismas) y efectos secundarios de diversos psicofrmacos. A nivel psicosocial, encontramos variables personales como trastornos de personalidad (conducta antisocial, dependiente, pasivo-agresiva, histrica, narcisista etc.) Adems, se aaden: estilos cognitivos (indefensin aprendida y estilo atribucional interno para las experiencias negativas y externo para las positivas). dficit en conductas de autocontrol errores de pensamiento A todos estos factores hay que sumar el papel de los estereotipos negativos relacionados con la vejez que favorecen conductas de pasividad que fomentan, a su vez, sentimientos de dependencia e inutilidad y dificultan la bsqueda activa de ayuda externa. Por ltimo, desde un punto de vista ambiental, las circunstancias, que confluyen en la vejez (prdidas funcionales, muerte de seres queridos, etc.) pueden llegar a reducir sensiblemente las contingencias ambientales y la posibilidad de participar en actividades reforzantes que precipiten la depresin.

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Causas ms relevantes que predisponen y precipitan la depresin en personas mayores ( Hughes, 1997): Factores predisponentes: sexo femenino, historia depresiva previa, antecedentes familiares de depresin, enviudar, pobreza, institucionalizacin, salud pobre, carencia de relaciones sociales, personalidad (rasgos obsesivos y neurticos). Factores precipitantes: enfermedad, dependencia, prdidas sensoriales, jubilacin, efectos secundarios adversos de algunos frmacos, dificultades relacionales y econmicas. Contemplar la totalidad de los factores etiolgicos de la depresin, supone la adopcin de un modelo bio-psico-social, que permita comprender, evaluar y tratar los diversos factores que interactan en este trastorno. 4.2.1 Evaluacin Una evaluacin exhaustiva permitir un adecuado diagnstico diferencial entre: 8. Enfermedad fsica. 9. Otros trastornos psiquitricos (esquizofrenia, ansiedad..) 10. Demencias 11. Diagnsticos atpicos de depresin (ansiedad, agitacin) 12. Trastornos adaptativos 13. Duelo 14. Sntomas depresivos secundarios a frmacos y 15. Depresin unipolar o bipolar. Ser necesaria la colaboracin interdisciplinar y valorar la gravedad de los sntomas depresivos (DSM-IV-R), la determinacin de las condiciones ambientales antecedentes y consecuentes de la conducta problema (a travs de un anlisis funcional).

Destacamos como instrumentos para medir las variables independientes: La Escala PES, Pleasant Events Schedule para evaluar las actividades placenteras Auto-informes y observacin para medir las habilidades sociales como la Batera de Competencia Interpersonal (Pelechano y De Miguel 1992)

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Inventario de Situaciones Conflictivas para Ancianos-ISCA (FernndezBallesteros y cols, 1988) Pleasante Events Schedule PES y Unpleasant Events Schedule-UES (Lewinsohn y Talkington) para evaluar acontecimientos vitales. Principales reas de exploracin llevada a cabo por Andrs y Bas (1999).: historial mdico detallado. farmacoterapia actual y pasada historia clnica psicolgica, evaluando antecedentes psiquitricos familiares evolucin funcional de recursos: sociales y familiares, econmicos, psicolgicos, enfermedades actuales y pasadas. sntomas orgnicos: memoria, orientacin espacial y temporal, etc.. severidad de la depresin variables cognitivas: atribucin de responsabilidad, creencias irracionales, expectativas, pensamientos automticos, desesperanza, etc. habilidades de afrontamiento al estrs y al dolor evaluacin del ambiente familiar, institucional, social y comunicativo, y anlisis funcional cognitivo-conductual de las conductas depresivas. 4.2.2 Intervencin La terapia cognitivo-conductual es el modelo del que se tienen datos valorativos ms positivos (Wilson y col. 2008), presentndose ms eficaz que grupos controles y la terapia psicodinmica. En lo relativo a las variables, asociadas al paciente, que parecen influir en la eficacia de las intervenciones, DeVries establece que son: la intensidad inicial del estado depresivo, la ausencia de desrdenes de la personalidad, la calidad de las relaciones sociales y un adecuado funcionamiento intelectual. Son diversos los enfoques que se pueden adoptar. Entre los ms importantes y ms ampliamente adaptados a la clnica con mayores estn: terapia conductual, terapia cognitiva, terapia racional-emotiva. Todos ellos ponen el nfasis en la influencia mutua de las diversas modalidades conductuales y se centran en el desarrollo de habilidades que enriquecen el repertorio conductual de la persona y favorecen el afrontamiento eficaz de potenciales problemas futuros. En lo relativo a la aplicacin de estas terapias, su xito depende, en gran medida, en adaptar las mismas a singularidad de cada paciente pero tambin en tener presente las peculiaridades que se encuentran con frecuencia en la poblacin

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mayor. De este modo resaltamos: el carcter de diversas creencias disfuncionales y el declive sensorial y cognitivo. En lo relativo a las creencias disfuncionales es importante atender a los errores de pensamiento especficos que podemos encontrar en esta poblacin, relativos, sobre todo, a una baja percepcin de autoeficacia y control interno, consecuencia, en parte, de la interiorizacin de estereotipos negativos sobre vejez, tales como: actitudes disfuncionales sobre la jubilacin, actitudes disfuncionales respecto a las relaciones familiares ( creencias y expectativas sobre las obligaciones de la familia) y actitudes disfuncionales con respecto a los problemas de salud ( creencias disfuncionales que vinculan enfermedad e incapacidad). Se menciona tambin el importante papel que estn teniendo los programas de corte psicoeducativos, resaltamos, la propuesta de Nuevo y Cabrera (2010) que establece diversos mdulos de contenidos tales como: entrenamiento en darse cuenta relajacin muscular progresiva cambiar pensamientos irracionales aceptar la incertidumbre de la vida reevaluacin de las creencias sobre la preocupacin entrenamiento en solucin de problemas manejo del tiempo y aumento de las actividades agradables aprendizaje de habilidades sociales. 4.3. La dependencia Existe una clara relacin entre dependencia y edad, pues el porcentaje de individuos con dependencia aumenta conforme consideramos grupos ms mayores. Sin embargo, el aumento de las tasas de prevalencia no se produce de forma lineal, si no que alrededor de los 80 aos se acelera notablemente; este fenmeno se conoce como compresin de la morbilidad en edades avanzadas de la vida lo cual lleva consigo mayor dependencia. La dependencia no debe ligarse al proceso de envejecimiento de forma intrnseca a ste, pues la dependencia no siempre aparece an cuando la persona haya alcanzado edades avanzadas de la vida. Es ms, la dependencia existe, en ambos sexos, en cualquier etapa de la vida, puede estar presente desde el momento del nacimiento (debido por ejemplo a malformaciones congnitas), desencadenarse en la infancia (una enfermedad infecciosa), aparecer en la juventud o en la vida adulta o en personas envejecidas ( a causa de enfermedades crnicas). De los datos facilitados por la EDAD (2008), se desprende el incremento de discapacidad conforme avanza la edad, aunque existe discapacidad a todas las

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edades. Adems el perfil de los grupos con discapacidad cambia con la edad; as las discapacidades relacionadas con la comunicacin, el aprendizaje o la interaccin personal tienen causas relacionadas con la comunicacin, el aprendizaje o la interaccin personal tienen causas relacionadas con etiologas congnitas o perinatales, y afectan en mayor medida a personas ms jvenes. Sin embargo, las discapacidades relacionadas con la visin, la audicin, la movilidad, el autocuidado y la vida domstica, estn en mayor medida relacionadas con causas derivadas de accidentes y /o enfermedades y tienen mayor incidencia conforme avanza la edad. El Diccionario de la Real Academia Espaola define la dependencia como: la situacin de una persona que no puede valerse por si misma . Esta definicin recoge una caracterstica fundamental de la dependencia: la necesidad de ayuda. El Comit de Ministros del Consejo de Europa (lugar donde se debaten y elaboran propuestas para los problemas colectivos de todo el continente) aprob en 1998 una Recomendacin relativa a la dependencia, donde la define como un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o a la prdida de autonoma fsica, psquica o intelectual tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria Esta otra definicin que recogemos introduce un nuevo factor necesario para poder hablar de dependencia_ la existencia de una limitacin fsica, psquica o intelectual que merma las capacidades del individuo. Adems puntualiza que la necesidad de ayudas est destinada a facilitar el desenvolverse en la vida diaria, y aade que tambin pueden requerirse cuidados. En 1999 Espaa promulga una importante ley en materia de derechos sociales: La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia. Esta Ley define la dependencia como : el estado de carcter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atencin de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades bsicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonoma personal. Esta LEY aclara qu entiende por autonoma y por actividades bsicas de la vida diaria. Define autonoma como : la capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cmo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias as como de desarrollar las actividades bsicas de la vida diaria. Las actividades bsicas de la vida diaria las define como : las tareas ms elementales de la persona, que le permiten desenvolverse con un mnimo de autonoma e independencia, tales como: el cuidado personal, las actividades

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domsticas bsicas, la movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar rdenes o tareas sencillas. Tenemos que puntualizar que si bien todas las situaciones de dependencia implican discapacidad, no todas las situaciones de discapacidad implicaran dependencia, en tanto, no sean necesarias ayudas para realizar las actividades bsicas de la vida diaria. Por otro lado, el funcionamiento del individuo se comprende en su totalidad desde una perspectiva bio-psico-social, esto es, desde un concepto que recoge el funcionamiento biolgico o fsico, psicolgico y social. Sin embargo, las variables psicolgicas y sociales no aparecen contempladas de forma expresa en estas definiciones aun cuando estas variables son determinantes y explicativas del bienestar de las personas. Sin embargo el problema no est slo en la multitud de definiciones del fenmeno, sino que adems, de ellas emanan diversas definiciones operativas que se traducen en modos diversos de diagnsticos y evaluacin. 4.3.1 Evaluacin La evaluacin debe reunir tres caractersticas esenciales: validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio. Salv y Rivero (2006) clasifican los instrumentos para la valoracin de la dependencia en funcin del objetivo que se pretende alcanzar en: Instrumentos clnicos asistenciales. Son instrumentos validados que se emplean para sistematizar la valoracin, el registro, y el seguimiento a largo plazo. Adems facilitan la comunicacin entre equipos profesionales y la comunicacin cientfica. Los instrumentos ms empleados son: 1. ndice de Katz: Valora la necesidad de ayuda en cinco actividades (baarse, vestirse, usar el retrete, movilidad y alimentacin) y el control sobre la funcin corporal de continencia. A: independiente en todas las actividades y G: dependiente en todas las funciones. 2. ndice de Barthel: Contempla ocho actividades (comer, lavarse, vestirse, arreglarse, usar el retrete, trasladarse, deambular y subir y bajar escaleras) adems de dos funciones corporales (miccin y deposicin). La puntuacin oscila entre 100(independiente) y 0 (mximo grado de dependencia). 3. Mif. Incluye 18 tems divididos en 6 sub-escalas: autocuidado, control esfinteriano, transferencias, locomocin, comunicacin y cognicin social. Tiene un mximo de puntuacin de 126 al que corresponde la mxima dependencia. 4. ndice de Lawton. Recoge ocho grupos de actividades (capacidad para usar el telfono, hacer compras, preparacin de la comida, cuidados de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a la

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medicacin, manejo de los asuntos econmicos). El rango de puntuacin oscila entre 0 (mxima dependencia) y 8 (independencia total). Instrumentos de uso epidemiolgico: Sus resultados permiten conocer la situacin de dependencia de una poblacin y establecer diferencias con respecto a otras, as como identificar las necesidades de ese grupo. La repeticin de estos estudios a travs del tiempo da acceso a informacin sobre la evolucin del fenmeno. 4.3.2. Intervencin Importante matizar que en el caso de la dependencia, el psiclogo puede intervenir desde los sistemas de proteccin social o bien desde una perspectiva individual en la atencin desde servicios psicolgicos no pblicos. Intervencin de los sistemas pblicos de prestacin social

Elegibilidad para el acceso a sistemas de prestacin social

Los instrumentos descritos persiguen identificar las caractersticas mnimas o bsicas que debe reunir una persona para ser beneficiaria de prestaciones sociales, as como permitir la cuantificacin del grado o nivel de dependencia en funcin del cual se determinar el tipo o cuanta de la ayuda que ha de percibir. Dentro de este grupo se incluira el Baremo de Valoracin de la Situacin de Dependencia (BVD) establecido por la Ley de Dependencia. BVD. Valora la capacidad de la persona para llevar a cabo por s misma las actividades bsicas de la vida diaria (comer y beber, lavarse, otros cuidados corporales, desplazarse dentro del hogar, desplazarse fuera del hogar, realizar tareas domsticas y tomar decisiones), as como la necesidad de apoyo y supervisin para realizarlas. El baremo establece tres grados de dependencia en funcin de la puntuacin final: Grado I. Dependencia moderada (25-49) Grado II. Dependencia severa (50-74) Grado III. Gran dependencia (75-100) Adems cada uno de los grados de dependencia establecidos se clasifica en dos niveles en funcin de la autonoma de la persona y de la intensidad del cuidado que requiere. En funcin del reconocimiento de la situacin de dependencia se establece un Programa Individualizado de Atencin en el que se determinan las modalidades de

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intervencin ms adecuadas a las necesidades de la persona valorada. Respecto a la persona que solicita valoracin, mayoritariamente son mujeres frente a hombres (66% vs. 34% respectivamente) y de edades avanzadas de la vida. Entre los servicios de promocin de la autonoma personal y de atencin y cuidado se contempla la prevencin de las situaciones de dependencia. El objetivo de estos servicios es prevenir la aparicin de la enfermedad y la discapacidad, o en su caso el agravamiento o secuelas de estas. Desarrollar este servicio exige atender, desde la prevencin, a todas las personas de todas las edades, de esta forma, desde temprano en la vida de la persona, se instauraran hbitos o estilos de vida saludables que permitieran envejecer en buen estado fsico, mental y social. En relacin a los servicios para la atencin de las situaciones de dependencia, la Ley de Dependencia incluye los siguientes: teleasistencia, ayuda a domicilio, Centros de da y de noche y servicio de atencin residencial.

Intervenciones de la dependencia desde los servicios psicolgicos no pblicos

El Consejo General de los Colegios Oficiales de Psiclogos (2006) recoge los diversos aspectos en los que puede involucrarse la Psicologa. Principales dimensiones en la intervencin en personas mayores: Personas mayores 1. Tratamiento del rea emocional, relacional, tanto desde el punto de vista individual como grupal. 2. Seguimiento en las reas especificas de deterioro cognitivo, alteraciones conductuales y psicopatologas. 3. Acompaamiento a la muerte y atencin en el proceso de duelo. 4. Fomento de actitudes que favorecen la autonoma y la independencia. Familias 1. Participacin en el cumplimiento de las normas de confidencialidad de las personas mayores y el respeto a su derecho a la intimidad. 2. Participacin en el respeto a las costumbres relacionales a ya la diversidad cultural de los mayores atendidos. 3. Intervencin psicolgica para aquellas personas del entorno de las personas con discapacidad que los precisen. 4. Asesoramiento y orientacin psicoeducativa (cuidado y auto-cuidado), tanto individual como grupal.

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5. Apoyo emocional y atencin a la familia, durante el proceso de cuidados incluyendo el acompaamiento a la muerte y el duelo. Equipos interdisciplinares 1. Planificacin y elaboracin del Plan Individualizado de Atencin Interdisciplinar. 2. Dotacin de pautas de intervencin y orientacin psicolgica. 3. Apoyo instrumental sobre la informacin centrada en las caractersticas conductuales y cognitivas propias del envejecimiento normal y patolgico. 4. Participacin en la elaboracin de la memoria anual de actividades del centro y otros estudios y trabajos. 5. Participacin en los comits de tica del centro. 6. Formacin del personal gerocultor/cuidador en tcnicas de intervencin psicolgicas. 7. Participacin activa en los planes de mejora del equipo, del centro y en las sesiones de supervisin. Adems la intervencin en la dependencia tambin puede (y debe) realizarse desde un enfoque preventivo y de promocin de la autonoma personal cuyos esfuerzos transversales lleguen a toda la poblacin (Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos, 2006): Educacin y promocin para la salud: para promover hbitos saludables que disminuya el riesgo de sufrir enfermedad o discapacidad, aumentando el rendimiento de funciones fsicas, mentales y el compromiso con la vida. Envejecimiento activo: optimizando las oportunidades de salud, participacin y seguridad a lo largo de la vida. Deteccin temprana: de situaciones de riesgo que puedan generar despus un buen pronstico. Participacin: de todas las personas, independientemente de su edad o condicin, como parte de una sociedad en la que caben todos los ciudadanos. Accesibilidad: a todos los lugares, actividades o servicios sea cual sea el entorno y la diversidad funcional de la persona. Vulnerabilidad: de las familias y profesiones de atencin a personas en situacin de dependencia, cuidando tambin del bienestar de las primeras. Un tercer grupo de intervenciones, que podemos considerar son intervenciones conductuales. Como ya se ha citado, es frecuente encontrar alteraciones conductuales como la desorientacin, el vagabundeo o la incontinencia. El papel del psiclogo en identificar la presencia de estas conductas y controlarlas mediante los presupuestos del modelo conductual. Estas intervenciones han resultado eficaces tanto aplicadas por profesionales como por cuidadores formados en personas con demencia entre leve y moderada-grave (Lolazarn y cols. 2010).

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Un ejemplo de este tipo de intervenciones es el Programa Gerontolgico del Florida Mental Health Institute (Patterson y cols. 1992). Este programa tiene como objetivo potenciar la autonoma de las personas con dficits en sus habilidades funcionales que les ocasionan dificultades o impedimentos en la realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria. El programa se estructura en tres niveles de dificultad creciente AVDI, AVDII, AVDIII. En el primer nivel se entrena a las personas en habilidades relacionadas con el cuidado personal. En el segundo nivel el aprendizaje se centra en las conductas de lavar y arreglar ropa, manejar dinero, seleccionar mens, limpiar la habitacin y el bao y usar el telfono. En el tercer nivel, se ayuda a planificar y manejar diariamente actividades relacionadas con la administracin del tiempo y el dinero, la utilizacin de los recursos comunitarios, la planificacin y preparacin de comidas y el mantenimiento del entorno domstico. El formato de la intervencin se estructura del modo siguiente: una primera fase de evaluacin que adems de orientar el objetivo de la intervencin identificando las conductas a entrenar, permitir, gracias a la sensibilidad de los instrumentos empleados medir el cambio tras la intervencin. El momento de entrenamiento comienza con un debate con los participantes sobre la necesidad de la instruccin y sobre las consecuencias positivas que conlleva, prctica de las habilidades a entrenar y registro y revisin de los progresos. La efectividad del programa ha sido probada en diferentes estudios que muestran las mejoras significativas en la capacidad de desempeo de las personas instruidas en entornos comunitarios. 4.4 Otros trastornos comportamentales 4.4.1 La incontinencia La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y de tal magnitud que constituye un problema de salud, social y/o higinico para el paciente (ICS 1986). Econmicamente, supone unos costes muy altos. En Espaa se calcula un gasto anual por persona con incontinencia urinaria de 262 y un gasto al Sistema Nacional de Salud de 36.,687,017 (Irwin, 2008). La prevalencia de la incontinencia urinaria vara segn los estudios, pero existe un acuerdo general de que aumenta con la edad y es ms frecuente en mujeres entre 25 y 64 aos, aproximadamente el 5% de varones entre 50 y 65 aos y ms del 50% de personas de ms de 65 aos(Martnez-Agull y cols. 2009). Sin embargo, no se conoce su prevalencia exacta puesto que es un problema que se esconde o que se asume como un problema inherente a la edad y del que no se informa.

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Existen varios tipos de incontinencia urinaria. Los ms frecuentes son: La incontinencia urinaria de esfuerzo, que supone escapes de orina tras la realizacin de cualquier tipo de esfuerzo por la debilidad de los msculos del suelo plvico. La incontinencia urinaria de urgencia, que se produce por unas ganas repentinas e imperiosas de orinar debido a una hiperactividad del msculo detrusor. La incontinencia urinaria mixta , que se produce por una combinacin de las dos anteriores. Como Sealan Hussian y Davis (1985) las dificultades para llegar a tiempo al servicio producidas por una ambulacin lenta, , trastornos neurolgicos, infecciones y efectos txicos de medicamentos que pueden producir confusin y desorientacin pueden agravar la incontinencia urinaria y dificultar su tratamiento. Existe otro tipo de incontinencia urinaria relacionado con alteraciones en el S.N.C. denominada incontinencia urinaria funcional. Se relaciona con: dficit en la movilidad, inhabilidad para vestirse, desvestirse y otras conductas necesarias para la secuencia del aseo, alteraciones en el estado mental, alteraciones motivacionales, variables ambientales (barreras fsicas, poca intimidad, instalaciones incmodas, mala iluminacin), y deseo de atraer la atencin del personal cuidador (Burgio y Engel, 1990). 4.4.1.1 Evaluacin Mediante una entrevista es fcil determinar el tipo de incontinencia urinaria qu padece la persona, identificando los sntomas asociados a cada uno de ellos. Existen cuestionarios como el Inventario de Alteraciones Urogenitales que destacan las preguntas ms relevantes de deben hacerse. Su gravedad y los patrones de incontinencia pueden ser evaluados mediante auto-registros, o mediante cuestionarios, como Cuestiones para Evaluar el grado de incontinencia urinaria en mujeres del que se deriva un ndice de severidad de la incontinencia urinaria, el cual presenta correlaciones altas con la severidad real (Sandvik, 2000). El impacto de la incontinencia urinaria se puede medir a travs de cuestionarios de Calidad de Vida asociados a la incontinencia urinaria, como el Cuestionario de Impacto de la Incontinencia (IIQ-7: Uebersax y cols. 1995). Los trastornos asociados tienen que ver, por un lado, con determinantes biolgicos, como la demencia o la diabetes, que pueden influir en la gravedad del problema y la eficacia de su tratamiento. Y, por otro, con alteraciones del tracto urinario. Recopilada toda esta informacin, deber llevarse a cabo un anlisis funcional que incluya los antecedentes y consecuentes ms directos de la conducta problema. Es imprescindible atender la capacidad funcional para alcanzar y utilizar el retrete as

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como el tipo de ropa interior que utiliza la persona y las variables ambientales, fsicas y sociales que pueden estar influyendo, que podr hacerse mediante observacin directa. 4.4.1.2. Intervencin En Espaa, la mayora de los casos de incontinencia urinaria registrados, se tratan con terapia farmacolgica, quirrgica o la instruccin verbal del urlogo o mdico de familia al paciente sobre la realizacin de ejercicios de suelo plvico, sin un control posterior ms exhaustivo (Juarranz y cols. 2002), siendo esto poco efectivo y no contribuyendo ni a la desaparicin del problema ni a la disminucin de gastos que supone. En una revisin cientfica sobre incontinencia urinaria en mujeres (Holroyd Leduc y cols 2004), clasifican los tratamientos en tres grupos: quirrgicos, farmacolgicos y no farmacolgicos. De forma generalizada, se encuentra que la efectividad de los tratamientos no farmacolgicos basados en ejercicios del suelo plvico (tambin llamados ejercicios de Kegel) realizados de forma contina, constante y controlada muestran ndices de eficacia mejores que los tratamientos quirrgicos o farmacolgicos y conllevan menos efectos secundarios. Incluso cuando no existe un control exhaustivo de las condiciones fsicas del tracto urinario.

Los tratamientos no farmacolgicos o, tambin llamados, de modificacin de conducta (Verdejo, 2002) se dividen en dos tipos segn su funcin. Los primeros, pretenden ejercitar los msculos del suelo plvico y fortalecerlos para conseguir restaurar la contencin. Los segundos, se basan en instaurar hbitos de miccin para as no dar lugar al escape y mantener al paciente seco. Los ejercicios del suelo plvico, consisten en realizar contracciones repetidas de los msculos del suelo plvico. Se recomiendan entre 30 y 60 contracciones repartidas a lo largo del da. Al principio, es importante un control externo que garantice la instauracin del hbito. Otra forma de fortalecer los msculos del suelo plvico, es mediante la utilizacin de conos vesicales, que son pesos que se introducen en la vagina. Sin embargo, son ms invasivos que los ejercicios de Kegel y no han demostrado mayor eficacia (Holroyd-Leduc y cols., 2004). La estimulacin elctrica o tcnicas de bioretroalimentacin, se utilizan para inhibir la hiperactividad del detrusor y para la mejor identificacin de los msculos del suelo plvico con el objetivo de realizar los ejercicios de Kegel. ste

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tratamiento individual o combinado con ejercicios de suelo plvico no muestra una mejora significativa frente a los ejercicios de Kegel. Existen dos tipos de programas para instaurar nuevos hbitos de miccin. En primer lugar, el reentrenamiento vesical consiste en restablecer el hbito miccional mediante un esquema variable de vaciamiento vesical. Su funcin es prolongar progresivamente la periodicidad de las micciones voluntarias, hasta conseguir una frecuencia de 2-3 horas. Este tratamiento no es significativamente mejor que los ejercicios de suelo plvico, sin embargo, la combinacin de los dos tiene resultados significativamente mejores que cualquiera de los dos por separado. 5. PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD DURANTE LA VEJEZ: ESTILOS DE VIDA SALUDABLES La prevencin de patologas en la vejez slo ser posible si tenemos una idea realista, clara y elaborada de lo que sucede durante el envejecimiento. Desde este punto de vista la eliminacin de mitos y prejuicios sobre la vejez y el envejecimiento es fundamental (Fernndez-Ballesteros, 1992). Los profesionales del mbito gerontolgico sern los responsables de formarse ampliamente al respecto, partiendo siempre de la premisa fundamental de que el envejecimiento humano es el resultado de una compleja interaccin entre distintos aspectos biopsico-sociales. Ser preciso entender tambin no slo el concepto de vejez normal (referido a los estndares sobre prdidas y ganancias que se dan con la edad) y vejez patolgica, sino tambin el concepto de envejecimiento ptimo. Este se traduce como el adecuado funcionamiento biolgico, psicolgico y social que va a derivar en una vejez con xito que supone a su vez capacidad de adaptacin, plenitud de autonoma y bienestar personal. La actuacin sobre determinadas variables comportamentales relativas a hbitos de salud, ser la forma ms adecuada para prevenir el envejecimiento patolgico y potenciar el ptimo funcionamiento fsico, psicolgico y social. No fumar, no beber en exceso, hacer ejercicio, llevar una dieta equilibrada y controlar el peso corporal, dormir suficientemente, son considerados hbitos saludables que colaboran a llevar una vida sana. Los estilos de vida saludables son factores modificables, a la vez que predictores de morbi-mortalidad.

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PROBLEMAS FACTOR DE CAMBIO Declive intelectual Ejercicios mentales Memoria Aprender nuevos trucos Aislamiento/soledad Habilidades sociales Lentitud Ejercicios Agilidad Estiramientos Movilidad Ejercicio fsico Sueo Relajacin Depresin Actividades agradables Aburrimiento Creacin Reserva cardiaca Ejercicios aerbicos Tensin alta Ejercicios fsicos, control de peso y dieta Corazn/cncer Dieta, ejercicio y hbitos saludables Artritis Ejercicio y control de peso Tabla. Manifestaciones modificables de la vejez (Fries, 1989) La verdadera prevencin acta antes de la aparicin de la enfermedad (prevencin primaria). En este sentido, alentados por la Organizacin Mundial de la Salud, se estn llevando a cabo cursos y programas con el objetivo de informar y formar a las personas mayores, de forma permanente y continuada, sobre como envejecer con xito. Desde 1996, en la Universidad Autnoma de Madrid se estn llevando a cabo una serie de cursos bajo la rbrica Vivir con Vitalidad, a travs de los cules no slo se suministran conocimientos sobre una vejez saludable y con xito, sino que se entrenan los comportamientos y habilidades preventivas, con el fin ltimo de dotar a la persona de recursos que determinen a la vez su responsabilidad como agente activo para el cambio. Adems del entrenamiento en hbitos saludables, otros aspectos que se incluyen en este programa son: la utilizacin de estrategias mnsicas y enriquecimiento cognitivo, la informacin para la mejora de las relaciones sexuales, el aumento de las actividades agradables, el fomento de las redes sociales y mejora de las habilidades interpersonales. Todo este conjunto de intervenciones permiten una interaccin ms enriquecedora con el medio.

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TEMA 13: NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Los trastornos de personalidad (TTPP) presentan una prevalencia de entre el 7 y el 18 % en poblacin no clnica. En la poblacin clnica aproximadamente el 50% de los individuos que estn en terapia por la presencia de algn trastorno, podra ser diagnosticado con alguno de los TTPP. Se reconoce el inicio de los TTPP desde la infancia, pero el conocimiento de las interacciones que dan lugar a patrones relacionados con los TTPP es prcticamente inexistente. 1. DEFINICIN, ETIOLOGA Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 1.1. DEFINICIN Segn el DSM-IV-TR, los TTPP son patrones permanentes e inflexibles de experiencia interna y de comportamiento que se apartan acusadamente de las expectativas de la cultura de la persona, tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estables a lo largo del tiempo y comportan malestar o perjuicios para el sujeto. Este malestar est ligado, entre otros, a problemas en las relaciones interpersonales. Las personas con trastorno de personalidad imponen de manera rgida e inflexible sus escasas habilidades independientemente de que encajen o no con las demandas de la situacin. Cuando la situacin implica a otros, la consecuencia es conflicto y prdida de oportunidades para aprender nuevas estrategias ms adaptativas. Los individuos con un TP entran en una especie de crculo vicioso, repitiendo una y otra vez comportamientos que no les sirven para funcionar adecuadamente en su entorno, incapaces de aprender alternativas ms adaptativas. Los intentos realizados para entender los TTPP se han centrado en considerarlos como variaciones en torno a las dimensiones de la personalidad. Desde una visin dimensional, los TTPP no serian diferentes en su naturaleza de las dimensiones que definiran la personalidad. El modelo ms ampliamente aceptado es el modelo de los cinco factores. El anlisis dimensional de los TTPP no ha conseguido abrir lneas de prevencin ni de tratamiento. Entendida la personalidad como un estilo particular de afrontamiento, los TTPP constituyen el contexto que permite clasificar los sntomas particulares por lo que los individuos acuden a consulta psicolgica, como problemas de inadaptacin a las demandas del entorno. Esto explicaras, la alta comorbilidad observada entre los TTPP y los diversos trastornos del Eje I. 1.1.1. GRUPO A Los trastornos del grupo A son los denominados raros o extraos. Comprenden las personalidades paranoides, esquizotipico y esquizoides. Unos de los rasgos comunes a los tres trastornos es el aislamiento social, aunque por razones diferentes. Los paranoides terminan con sus amistades al atribuir a los dems intenciones hostiles.

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Los esquizotipicos muestran comportamiento tan extrao que son los otros los que terminan alejndose de ellos. El esquizoide simplemente no siente ningn deseo de relacionarse con los otros. TP esquizoide: se ven a s mismos como personas solitarias y autosuficientes y a los dems como controladores e intrusivos, por tanto, prefieren las actividades que pueden realizar solos. Las creencias que rigen sus relaciones con los otros de manera ms sobresaliente, son del tipo las relaciones estrechas con otros interfieren en mi libertad de accin y solo ser feliz si tengo libertad total de accin. Por eso, solo recurren a otros por razones especficas, pero si la situacin los fuerza a mantener relaciones estrechas en circunstancias distintas, se sentirn muy ansiosos. Son muy reservados en la expresin de sus emociones. TP esquizotipico: las personalidades esquizotipicas se ven a s mismas como anormales, diferentes, y a los dems como personas crueles, dignas de su desconfianza y hacia las que hay que extremar la vigilancia. Se rigen por reglas del tipo el mundo es hostil, si me acerco a los dems, me rechazarn, si me muestro raro, se interesaran por mi. Se caracterizan por un malestar agudo, incapacidad para desarrollar relaciones estrechas y ansiedad ante las mismas, comportamiento extrao, y pensamiento mgico. Aunque las personalidades esquizotipicas muestran similitudes con las esquizoides, las primeras presentan sntomas psicticos y peculiaridades conductuales pronunciadas de las que carecen las segundas. TP paranoide: se ven a s mismos como personas integras y respetables, y a los dems como mentirosos, manipuladores, personas que, aunque disfrazadas de inocencia, tienen las peores intenciones. Rigen su actividad diaria en base a reglas como los dems no son de fiar, si no tengo cuidado, se aprovecharan de mi, y mantn la guardia, no te dejes engaar por nadie. Por lo general son personas rencorosas y no olvidan lo que ellos interpretan como insultos, desprecios a su vala, etc. Reaccionan con ansiedad y clera a los presuntos ataques de otros, a los cuales no dudara en recriminar provocando, ahora s, la hostilidad falsamente percibida con anterioridad. 1.1.2. GRUPO B El grupo B incluye los TTPP antisocial, lmite, histrinico y narcisista, caracterizados por comportamiento dramtico, emocional y errtico. Los trastornos del grupo B se apuntan como los de mayor prevalencia. TP antisocial: la caracterstica fundamental que lo define es la ausencia del control normativo por parte de los dems, que solo son instrumentos o barreras en la consecucin de sus propias metas. Se consideran a s mismos como personas fuertes y autnomas, y a los dems tanto vulnerables y dbiles como explotadores. Los criterios nucleares para el diagnostico de TP antisocial se resumen en: inadaptacin a las normas hasta el lmite de la ilegalidad y la violacin de derechos ajenos, impulsividad y baja tolerancia a la frustracin, irritabilidad, despreocupacin por los dems, irresponsabilidad persistente, falta de

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remordimientos y culpabilidad, y as incapacidad de aprender del castigo, y deshonestidad manifestada en mentiras, uso de alias, y estafas por beneficio material o placer. Se rigen por reglas del tipo si no soy el agresor, ser la vctima, y si no ataco, o obtendr lo que quiero y me merezco. Y si no obtiene lo que supone que merece, estallara en clera. TP limite: las personalidades lmite se ven a s mismos como crnicamente aburridos, con sentimientos de vaco y con dificultades para mantener su identidad. Mantienen relaciones intensas e inestables con otros, siendo dos de sus rasgos ms sobresalientes la intensidad de sus reacciones emocionales y la fluctuacin de sus estados de nimo. Presentan un comportamiento impredecible y errtico, marcado por un sentido vago de su propia identidad y confusin con respecto a metas y valores. Las reglas que rigen su comportamiento son del tipo el mundo es peligroso, y soy intrnsecamente inaceptable. El pensamiento dicotmico por el que evalan las experiencias en trminos de categoras mutuamente excluyentes podra estar a la base de sus reacciones extremas. TP histrinico: las personalidades histrinicas se ven a s mismos como encantadores, y a los dems como audiencias perfectas y objetos de seduccin. Tiene un comportamiento llamativo y teatral que dirigen a captar la atencin y admiracin de los dems, regidos por reglas del tipo solo si me admiran ser feliz, si no cautivo o divierto a los otros, no valgo nada, y los dems estn para admirarme y satisfacer mis deseos. Al tiempo que se rodean y necesitan de los otros, establecen relaciones caprichosas y carentes de fidelidad o lealtad. Destacan por su jovialidad, y por eso en principio son percibidos como encantadores y vivaces, pero esta imagen suele cambiar conforme se les conoce y se destapa su necesidad de apoyo constante. Son muy sensibles al rechazo y para evitarlo utilizan sus emociones exageradas, teatrales y carentes de autenticidad, y su manera de vestir llamativas y provocadoras. TP narcisista: las personalidades narcisistas se consideran a s mismos nicos, por encima del promedio de su comunidad de referencia, y a los dems como deudores de admiracin hacia su persona. Por ello, reclaman un trato especial y distinguido, y cuando no lo reciben, entienden que los otros deben ser castigados. Se rigen por reglas como si no soy el mejor, soy un fracaso. La auto exaltacin propia del narcisista refleja una necesidad constante de ser reconocido y reforzar su imagen superior. Por ende, cuando experimentan una derrota o no salen airosos de un conflicto, estallan en clera y/o sufren una cada estrepitosa de su autoestima, con tendencia a la depresin. Sin embargo, esto ocurre en raras ocasiones porque son altamente manipuladores. 1.1.3. GRUPO C El grupo C incluye los TTPP por evitacin, dependientes, y obsesivo-compulsivo, y se caracteriza por el comportamiento ansioso y el temor al potencial rechazo de los dems, sentimiento que se afronta de forma diferente segn el trastorno del que

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se trate. En el caso del trastorno por evitacin la estrategia fundamente ser el aislamiento o la reticencia a establecer relaciones sociales a menos que estn bajo su control; el control excesivo de sus emociones y las ejecuciones perfectas aportaran cierta seguridad en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo; y el comportamiento sumiso y leal dirigido a obtener apoyo y proteccin para controlar la inseguridad y el temor, en el caso del dependiente. TP por evitacin: se consideran a s mismos como incompetentes tanto a nivel social como a nivel laboral, y a los otros como amenazadores por la posibilidad de crtica, por su desinters y su desprecio. Se rigen por creencias del tipo no soy digno, si alguien descubriera mi verdadero yo, me rechazara, y lo mejor ser no establecer compromisos arriesgados o tengo que hacer todo lo necesario para evitar situaciones desagradables. De acuerdo a estas creencias, el TP por evitacin suele mantenerse al margen en situaciones sociales y laborales por miedo a la evaluacin por parte de otros, y cualquier exposicin inevitable a la misma le genera niveles muy altos de ansiedad. Muestran baja tolerancia por sentimientos desagradables, lo cual unido a su miedo al rechazo por parte de otros o al fracaso laboral, los mantienen alejados de la consecucin de metas. TP obsesivo-compulsivo: se consideran responsables de s mismos y de los otros, pieza clave para que las cosas funciones, y a los otros los ven como incompetentes, despreocupados, irresponsables. Se rigen por creencias del tipo es preciso mantener mi orden particular en todas las cosas para poder vivir, si cometo un error, todo se derrumbara y yo ser un fracaso o los detalles son esenciales o tengo que hacer las cosas a la perfeccin. Son fundamentales en su vida las imposiciones del tipo tengo que, y debo, lo cual usan como estrategia para evitar defectos o desorganizacin, y no cometer errores, los cuales le produciran intensos remordimientos y decepciones, por lo que llegaran a castigarse a ellos mismos o a otros. TP por dependencia: las personalidades dependientes se ven a s mismos como desvalidos, necesitados, e incompetentes, y a los dems como figuras de apoyo y potenciales cuidadores. Tienen temor extremo a ser criticados y finalmente abandonados, lo que les lleva a no discrepar con nadie, a mostrarse sumisos, serviciales y halagadores, y a esforzarse por gustar. Este comportamiento se rige por reglas del tipo estoy solo, si no tengo un apoyo constante, y ser infeliz y es importante no ofender al otro. Carecen de autoconfianza y desdean sus posibilidades o fortalezas, presentando sensaciones constantes de ineptitud, sensibilidad a la crtica y una gran necesidad de confirmacin de sus actos. Les cuesta iniciar proyectos o hacer cosas por s mismos, y dependen de otros para tomar decisiones ya sean relevantes u ordinarias. Sus afectos estn determinados por el apoyo y el estado de nimo de las personas de las que dependen.

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1.2. TEORAS EXPLICATIVAS DEL DESARROLLO DE LOS TTPP Probablemente, la aproximacin terica mas influyente en la comprensin y tratamiento de los trastornos de la personalidad es la terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad, desarrollada por Beck y col. Estos autores mantienen que los esquemas son las unidades fundamentales de la personalidad, de las que dependen los procesos cognitivos, afectivos y motivacionales propios de personalidades individuales. En otras palabras, los esquemas integran y dan significado a las experiencias de los individuos. Los esquemas se pueden clasificar atendiendo a varios criterios: grado de amplitud, desde los ms concretos hasta los ms generales. Flexibilidad, segn sea su resistencia a los intentos de modificacin. Valencia, segn se activen por la ocurrencia de hechos particulares, o estn continuamente activados. Las personalidades problemticas se caracterizan por presentar rasgos de gran amplitud, escasa flexibilidad y por estar en estado hipervalente. La hipervalencia de los esquemas introduce un sesgo sistemtico en el procesamiento de la informacin. La predisposicin gentica del individuo en interaccin con pautas de crianza indeseables o hechos traumticos concretos, terminan conformando los esquemas. Adems de los esquemas sobre uno mismo y los otros, Beck plantea los esquemas de accin y esquemas de control. El esquema de accin hara referencia a la estrategia de respuesta a experiencias afectivas activadoras. Que el individuo cediese o no ante el impulso del esquema de accin, dependera del esquema de control, que lo modulara o modificara. El funcionamiento del esquema de control seria de particular importancia en el caso de los TTPP porque, segn Beck, tiene que ver con el modo como las personas se comunican consigo mismas. Y esta comunicacin se producira en forma de auto-observacin, autoevaluacin, y advertencias e instrucciones dirigidas a uno mismo. Por ejemplo, los individuos que se observan demasiado y tienden a darse muchas instrucciones a s mismos, suelen mostrarse inhibidos. En el extremo opuesto, un sistema de control alterado que no facilita una correcta comunicacin con uno mismo, produce patrones impulsivos. Este sistema propuesto no ha dado lugar al aislamiento de las condiciones que generan cada uno de los elementos que son propuestos en los esquemas, y no ha provisto informacin sobre las condiciones que enlazan la concepcin que uno tiene de s mismo y lo que uno llega a hacer incluyendo lo que mantiene esa relacin. Una aproximacin diferente proviene de la formulacin funcional de Kohlenberg y Tsai para quienes los TTPP serian trastornos del yo y formaran clases funcionales de conducta. Los TTPP serian conjuntos de respuestas pertenecientes a clases funcionales mantenidas por sus consecuencias y habran sido moldeadas a travs de mltiples interacciones desde la infancia, conformando una concepcin del Yo bajo control de claves pblicas. K y T diferencian los trastornos de personalidad como

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trastornos severos del Yo (el patrn limite y de personalidad mltiple) o menos severos del Yo (los patrones inseguros, los poco autnticos y los narcisistas). Aunque esta formulacin sirvi a los autores para describir la PAF, la investigacin sobre estos patrones o clases funcionales es prcticamente inexistente. Si bien, la investigacin en conducta verbal y en la formacin de clases funcionales y regulacin de la conducta, convierte a esta formulacin en plausible.

1.3. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TTPP Y EVIDENCIA SOBRE SU EFICACIA La terapia cognitiva de Beck ha sido el modelo predominante dentro de las terapias de conducta para el tratamiento de los TTPP. El objetivo de la terapia cognitiva ser reactivar el sistema de la prueba de realidad, inaccesible a los individuos con TTPP, que permite contrastar la veracidad de las creencias y esquemas que rigen el comportamiento de los individuos. El papel del terapeuta ser el de verificador auxiliar del valor de realidad de las creencias, rol que le llevara tiempo y esfuerzo por la incorporacin de las creencias disfuncionales en la organizacin cognitiva normal de los individuos con TTPP. Utilizando las distorsiones cognitivas del paciente como indicadores de los esquemas subyacentes, el terapeuta primero le ayuda a identificar las reglas disfuncionales que gobiernan su vida y las metas subyacentes. La identificacin de estas variables ser la base para planificar el tratamiento a travs del establecimiento de una relacin teraputica genuina y emptica, del descubrimiento guiado y de la interrogacin socrtica. Como intervenciones especificas, los autores proponen diversas tcnicas dirigidas a refutar las distorsiones cognitivas, por ejemplo, los experimentos conductuales para refutar supuestos subyacentes, la exposicin gradual a situaciones provocadoras de ansiedad, la jerarquizacin de acciones independientes y la toma de decisiones, y cuando el paciente presenta dficits especficos, entrenamiento en habilidades tales como asertividad, resolucin de problemas, toma de decisiones para aumentar su competencia, as como la auto-observacin, autoevaluacin y el autorrefuerzo. Se carece de estudios empricos que validen esta tcnica en los TTPP. No est demostrado que exista ningn tratamiento bien establecido para los TTPP en general. Solo se puede hablar de tratamientos probablemente eficaces para TTPP particulares, concretamente la Terapia Conductual Dialctica para el TLP y la terapia de conducta clsica tambin para el TLP y el TP por evitacin. Linehan mantiene que la caracterstica nuclear del TLP es la existencia de una disfuncin en la regulacin emocional, que sera la causa de las reacciones dramticas y los actos impulsivos exagerados. En la misma direccin de la Psicoterapia Analtica Funcional, la autora seala que las personalidades limite provienen de lo que denomina entornos invalidantes, que hacen referencia a la

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tendencia familiar a no responder a la experiencia privada del nio (emociones, sentimientos) y cuando lo hacen, responden de forma catica e inapropiada. Este entorno contribuye a numerosas carencias en la regulacin emocional, a saber: no ensea al nio a categorizar y modular la activacin emocional, no ensea al nio a tolerar el malestar, no ensea al nio a confiar en sus respuestas emocionales como interpretaciones validas de los acontecimientos, y, ensea activamente al nio a invalidar sus propias experiencias. Todo ello conduce al nio a necesitar examinar el entorno para encontrar pistas sobre cmo actuar y como sentirse. Estas pautas contribuyen a que el nio desarrolle una actitud despectiva y punitiva respecto de lo que el mismo siente, invalidando sus propias reacciones emocionales. Derivada de esta concepcin del TLP, la Terapia Conductual Dialctica (DBT) est dirigida a la adquisicin de habilidades para la tolerancia y regulacin de las emociones y se centra, especialmente y en primera instancia, en los aspectos ms problemticos del trastorno como son los comportamientos suicidas y autoliticos, y la inestabilidad afectiva. La relacin teraputica cobra una relevancia especial en esta terapia, y se caracteriza por la aceptacin y la validacin de la conducta tal y como se da en sesin. En este sentido, la DBT es una terapia en la lnea tanto de FAP como de ACT. La principal caracterstica de la DBT es el acento puesto en los procesos dialecticos, esto es, trabajar para la reconciliacin de los opuestos en un continuo proceso de sntesis e integracin de los polos supuestamente opuestos. La tensin dialctica fundamental en terapia se produce entre la aceptacin y el cambio, y la paradoja que se plantea al paciente es que el cambio solo puede ocurrir en el contexto de la aceptacin. Tal vez la aceptacin de lo que se es en s mismo sea el cambio ms relevante en terapia. En este contexto la autora propone mltiples estrategias y tcnicas integradas en un programa dirigido a la validacin y autovalidacin del paciente y la solucin de problemas, en el que se incluye el entrenamiento en habilidades, estrategias de exposicin, modificacin cognitiva, etc. Tambin existen evidencias para considerar la terapia de conducta clsica como tratamiento probablemente eficaz para el TLP. El entrenamiento en habilidades sociales y la exposicin gradual a situaciones temidas se ha mostrado como tratamiento probablemente eficaz para el TP por evitacin. La principal crtica a la terapia de conducta clsica para los TTPP mencionados es que, en el caso del TLP, logra modificar conductas problemticas como los intentos de suicidio y otras formas de autolesin, pero no las conductas ms caractersticas del trastorno. En el caso del TP por evitacin, el problema reside en el escaso mantenimiento de los logros en medidas de seguimiento a largo plazo.

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2. HACIA UNA PERSPECTIVA FUNCIONAL/CONTEXTUAL DE LOS TTPP Se presenta una propuesta que asume que la comprensin de los TTPP no es ajena a la comprensin de la conducta en general. Por ello, se plantea como un desarrollo desde los principios bsicos del comportamiento humano, pblico o privado, en torno al anlisis de contingencias, e incorpora la investigacin ms reciente sobre comportamiento relacional derivado, es decir, sobre el lenguaje y la cognicin en una perspectiva contextual/funcional. La filosofa bsica de esta propuesta es el Contextualismo Funcional, como presentacin ms refinada y ampliada, del Conductismo Radical y del Interconductismo pero bajo idnticos postulados. En la misma lnea que los anteriores, el Contextualismo Funcional asume una visin holstica de la persona, definida por la constante y sucesiva interaccin con el ambiente fsico y social. El anlisis de la conducta no se centra en la forma, estructura o caractersticas fsicas de los elementos en interaccin, sino que prima su funcin. La funcin hace referencia a los efectos que la conducta produce y a las condiciones por las cuales los estmulos fsicos y la propia conducta llegan a adquirir funciones discriminativas, reforzantes o aversivas. Desde el Contextualismo funcional, el centro del anlisis se sita en las interacciones funcionales que, desde la infancia y adolescencia, desembocan en que las personas desarrollen y mantengan estilos de funcionamiento que pueden, o no, llegar a limitar la vida. Por ello, no se habla de vulnerabilidades biolgicas o ambientes fsicos como responsables de los comportamientos que confluyen en estilos flexibles o en estilos rgidos y desadaptativos de funcionamiento personal. En la misma tnica, los TTPP no se conceptan como si fueran trastornos que la gente tiene. Ms bien, se plantea que esos trastornos son la tendencia a seguir ciertas reglas y responder de una manera particular, seleccionada a travs de mltiples interacciones, en presencia de pensamientos y emociones particulares tambin conformadas a travs de mltiples interacciones. Aun ms importante. No se entiende que esos pensamientos y emociones expliquen la conducta, sino que los pensamientos y emociones han de ser explicados, como tambin ha de ser explicada su relacin con la accin y lo que con ella se persigue. Esto es, las reglas que la persona est siguiendo y los tipos de regulacin de la conducta que habrn quedado seleccionados a los largo de la historia personal. Dicho de otro modo, lo esencial es ir a la raz de lo psicolgico. Y sin poder ser de otro modo, la explicacin recae en la influencia de la historia personal en el momento presente. En este sentido, en la infancia, numerosas respuestas pueden quedar seleccionadas por la atencin generando una clase funcional controlada por la obtencin de atencin. Tambin, diferentes respuestas pueden quedar seleccionadas por la evitacin de funciones aversivas, generando una clase funcional de evitacin. Sin embargo, cuando la persona se convierte en verbal, es cuando comienzan a construirse propiamente las clases de regulacin de la conducta como acciones bajo

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control de reglas que, como estmulos que especifican contingencias, llegan a generar y a alterar funciones reforzantes, aversivas o discriminativas. Desde seguimientos de reglas que especifican la obtencin de consecuencias mediadas por otras personas hasta el ajuste de la accin a reglas que especifican consecuencias naturales demoradas y probabilsticas y otras regulaciones que permiten trascender lo inmediato alterando su significado. En este sentido, es inevitable la regulacin de la conducta cuando las personas adquieren el repertorio mnimo necesario para ello. Sin embargo, los problemas sobrevienen cuando la regulacin que la gente sigue no conduce a las consecuencias que se esperan. Siguiendo este razonamiento, la regulacin de la conducta seleccionada en la historia personal podr llegar a ser efectiva o destructiva dependiendo de si el valor de las consecuencias permite a la persona llevar la vida que le importa. Las regulaciones destructivas proporcionan alivio y coherencia a la persona pero, finalmente, resultan insuficientes para lo que se persigue a medio y largo plazo. Desde la perspectiva funcional se entiende que la regulacin destructiva es caracterstica esencial de los TTPP y tambin de los trastornos tipificados en el eje I del DSM. Regulacin destructiva que se ha venido a denominar como trastorno de evitacin experiencial, aunque el concepto de trastorno no implica una base orgnica ni que el comportamiento este trastornado, sino tan solo que es un tipo de regulacin de la conducta que resulta destructivo. Este diagnostico funcional pone nfasis en la funcin que los sntomas tienen para el individuo y en el efecto que su conducta produce no solo a corto plazo sino a la larga. El anlisis de las diferentes formas de psicopatologa formalmente establecidas permite abstraer esta regulacin problemtica como el elemento o tronco comn a todos ellos, de manera que la evitacin experiencial destructiva ha sido concebida como la dimensin funcional que sirve de base a la mayora de los trastornos formalmente identificados. Un modo comn de funcionamiento que implica que las personas ajustan su comportamiento a reglas de evitacin del malestar, con independencia de la procedencia, para poder vivir. Es decir, el significado funcional de lo que hacen es que ajustan su conducta a la mxima de vivir siempre que el malestar no ande por medio. Dicho de otro modo, pensamiento, emociones y/o sensaciones que cursen con malestar, sern barreras que tendrn que eliminar o evitar para poder hacer la vida que quieran. El problema surgir cuando no lo consigan y, por tanto, el sufrimiento se aduee de sus vidas. 2.1. LA EVITACIN EXPERIENCIAL DESTRUCTIVA COMO UNA REGULACIN INFLEXIBLE, LIMITANTE DE LA CONDUCTA EN LOS TTPP El trastorno de evitacin experiencial (TEE) es un patrn inflexible de regulacin que consiste en ajustar la conducta a la necesidad de escapar o no entrar en contacto con el malestar para, as, poder vivir. Significa que ante pensamientos, sensaciones, emociones y otros contenidos que se presentan con malestar, la

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persona acta sin ver mas all, fusionada a la necesidad de sentirse bien, tratando de no estar en contacto con ellos, eludindolos o escapando de tales eventos. En ocasiones lo consigue pero el alivio alcanzado no dura mucho y el malestar reaparece, por lo que el individuo necesita hacer algo por eliminar o eludir el malestar que, si desaparece, es solo de modo efmero. El resultado es un amplio patrn de evitacin experiencial que estara formado por numerosos episodios acumulados a lo largo de la historia personal. Las respuestas de evitacin pueden ser topogrficamente diferentes pero la funcin es la misma, a saber, aliviar y/o hacer desaparecer el malestar, as como evitar las circunstancias que lo generan. Con el tiempo, el espectro de actuacin termina limitndose a hacer aquello con lo que se consigue aliviar el dolor como el eje principal de la vida, siendo el resultado un abandono sistemtico de las acciones en direcciones valiosas, es decir un sin vivir intentando vivir. As, la evitacin experiencial se convierte en destructiva al formar un repertorio de alta inflexibilidad psicolgica que pasa factura; esto es, cuando se cobra parte de la vida personal, pues en los intentos por erradicar el malestar, este, paradjicamente, se habr amplificado y extendido, y el paciente habr abandonado acciones constructivas con lo que su vida se habr empobrecido sustancialmente y sentir un nivel alto de insatisfaccin personal. El problema se exacerba cuando este patrn de inflexibilidad se cronifica o bien cuando ha sido el modo de funcionamiento instaurado desde la niez o adolescencia, como es el caso de los TTPP. 2.2. LA DERIVACIN DE PENSAMIENTOS, SENSACIONES Y RECUERDOS SOBRE UNO MISMO, OTROS Y LA VIDA. EL COMPORTAMIENTO RELACIONAL. Desde el contextualismo funcional, lo que se conoce de modo lego como lenguaje y cognicin, se aborda como comportamiento relacional. El comportamiento relacional es una operante generalizada definida por responder a las funciones de un estimulo en virtud de su relacin con otros. El repertorio relacional es el aprendizaje de un conjunto de operantes relacionales a travs de mltiples ejemplos. Este proceso produce la abstraccin de las claves relacionales y su aplicacin a nuevas relaciones, lo que significa la derivacin de relaciones entre estmulos y la transformacin de funciones. En otras palabras, el comportamiento relacional es necesario para que podamos entender la procedencia de contenidos y funciones nuevas como, por ejemplo, lo que se piensa o siente sobre uno mismo, un objeto u otra persona sin haber tenido contacto con tales objetos y personas. Este comportamiento ocurre tanto al comprender relaciones como al formularlas. Adems de aprender a enmarcar en trminos de equivalencia o coordinacin, el lenguaje humano esta socialmente hecho de otros tipos de enmarques relacionales que permiten derivar numerosas relaciones y alterar numerosas funciones. Estos

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enmarques son los contextos relacionales de oposicin, de distincin, de comparacin, de jerarqua, espaciales, temporales, causales y de perspectiva. La transformacin de funciones es la caracterstica ms importante del aprendizaje relacional. Se podr observar que el comportamiento relacional derivado es determinante para que emerjan los contenidos sobre uno mismo, y es responsable de la emergencia del potente reforzador de la coherencia de las redes relacionales. Si un nio oye a sus padres decir: la gente pide ayuda a los buenos, y tambin: tus compaeros de clase te preguntan mucho, eso es porque quieren tu ayuda, ser fcil y coherente que derive: yo soy bueno. De acuerdo a los mismos principios, si ser un buen estudiante se enmarcara en relaciones causales con recibir el cario de otros y conseguir un buen trabajo en el futuro, el nio podra derivar contenidos del tipo: voy a conseguir un buen trabajo cuando sea mayor, la gente me quiere, para que la gente me quiera tengo que ser bueno en lo que hago etc. A partir de ejemplos as es probable que pensar de ese modo ser lo que considere normal para l y se sentir bien al hacerlo. Que sean estos u otros los contenidos derivados depender de las interacciones y contingencias provistas por los dems en la historia individual. 2.2.1. LA COHERENCIA DEL SISTEMA VERBAL ESTABLECIDO EN LA HISTORIA PERSONAL ES UN POTENTE REFORZADOR El ser humano adquiere un potentsimo reforzador que es el de notar que uno est en lo correcto, que uno tiene razn en lo que piensa o siente. Si una persona hubiera generado miedo al dolor de Y por derivacin, y ahora aprende que el miedo no te deja hacer nada, si le dicen que para ir a la tienda tiene que pasar por Y, derivara no quiero ir, me da miedo, no puedo ir a la tienda. Derivar todo esto tendr sentido para l y actuar en consecuencia ser parte de ello siempre que le hayan potenciado hacer aquello que se piensa sin ms. De este modo, la coherencia es uno de los elementos esenciales en el funcionamiento humano (es lo que define el sistema verbal). Cuando ante una invitacin a cenar deriva pensamientos del tipo me invita a cenar porque quiere pedirme algo, estoy harto de que se aprovechen de mi, reaccionaria literalmente a tales contenidos como sigue: no aceptando la invitacin o recriminando al otro sus malas intenciones, o contndole a alguien de su confianza las malas intenciones de quien le invita, etc. Al reaccionar literalmente a sus pensamientos no hara ms que potenciar la red anterior lo que supondra la derivacin de mas contenidos coherentes a los anteriores (no acepte y no ha podido pedirme nada, mantenerme aislado me proteger de los abusos). Y se sentir bien al estar en lo correcto. Podra ocurrir que en una ocasin que esta con otros, si estos no le piden nada, muy probablemente resuelva la situacin derivando contenidos como sabe que me he dado cuenta de sus intenciones as que ahora esta

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disimulando, o est hacindose el amable para preparar el terreno para su siguiente abuso. As, actuar en torno a esos contenidos resultara en una suerte de circulo vicioso en el que nuevos pensamientos se suman a los anteriores hasta encontrar la coherencia con su sistema relacional sobre cmo funcionan las relaciones personales. Por tanto, las interacciones con los ms cercanos y las sucesivas derivaciones y reacciones irn delimitando la coherencia que uno pueda tener en torno a lo que piensa de s mismo y del modo de vivir; es decir, irn determinando el concepto que uno llegue a tener de s mismo, desde lo que piensa de su capacidad a lo que le gusta o le disgusta, y actuar de acuerdo a ello resultara coherente. 2.2.2. FLEXIBILIDAD VERSUS RIGIDEZ DE LOS CONTENIDOS DERIVADOS SOBRE UNO MISMO El ejemplo anterior, como otros casos de TP, ejemplifica la rigidez en la derivacin de contenidos sobre uno mismo y los dems como consecuencia de una historia de interacciones en las que el establecimiento de funciones respecto a uno y los dems no ha sido contextual. Esto es, las contingencias provistas por otros a lo largo de su historia han enmarcado sistemticamente a otros como malintencionados. En tales circunstancias, ante cualquier pregunta o demanda, no se puede derivar ms que pensamientos sobre la malas intenciones de los otros. Las interacciones habidas en su historia no le permiten derivar ms que en esa direccin. Si, por el contrario, su historia personal hubiera implicado enmarcar las intenciones de otros en diferentes direcciones dependiendo de la actividad, de la faceta laboral, familiar, intima, etc., las derivaciones sobre el mismo y los dems serian flexibles y estaran contextualizadas. Por ejemplo, si se le preguntara sobre lo que opina de un vecino, muy probablemente demandara otras claves para responder, puesto que en el mbito familiar le parece carioso, en sus actividades de ocio le parece aburrido, y en los problemas de la comunidad es alguien que no se implica nada. Es decir, la flexibilidad en los contenidos sobre uno mismo y los dems son derivaciones y estn sujetas a las caractersticas del comportamiento relacional en la historia de cada uno. 2.2.3. LAS DIMENSIONES DEL YO: LOS CONTENIDOS DEL YO, NOTARLOS CUANDO SURGEN Y SITUARLOS EN PERSPECTIVA PARA UNA REGULACIN EFICAZ. Los pensamientos/emociones (contenidos del yo o eventos privados) que emergen en relacin a uno, los dems, el mundo en general y el pasado y el futuro, son conductas ineludibles cuando una persona tiene repertorio relacional derivado. Adems, son conductas que adquieren una funcin para otras conductas segn las contingencias imperantes, lo que determinara los tipos de regulacin de la conducta

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que predomine en una persona en particular. Dicho de otro modo, la persona aprender a reaccionar a sus pensamientos, emociones, sensaciones y recuerdos. El papel funcional que lleguen a adquirir los eventos privados ser determinante para el tipo de regulacin que la persona utilice para funcionar en la vida. Esto significa que a pesar de que emerjan pensamientos como todo me sale mal o no lo voy a hacer bien o no tendr suerte, estos pueden servir para notarlos y actuar de modo valioso para la persona, o bien pueden tomarse como si de causas se tratara y actuar para escapar de los mismos dejando de actuar en asuntos importantes. Sin duda los efectos de ambas regulaciones sern radicalmente distintos. Para comprender los contenidos y su funcin en la accin del individuo, se han diferenciado tres dimensiones del yo: yo-conceptual, yo-proceso y yo-contexto, que estn ntimamente relacionadas con la accin fusionada (esto es, comportarse de acuerdo al contenido literal de pensamientos, sentimientos y emociones) o defusionada (esto es, comportarse en perspectiva de las funciones literales de los eventos privados para permitir contactar con otras fuentes de control, por ejemplo, aquellas conectadas a los valores personales). Este ltimo aspecto obliga a contemplar la regulacin de la conducta y centrarse en aquella que resulta limitante y que es el centro o tronco de la mayora de los trastornos psicolgicos diferenciados formalmente, incluidos los TTPP. Los contenidos del Yo (denominado como Yo-conceptual) son los pensamientos y emociones que surgen en un momento dado al hilo de cualquier funcin presente. Reflejan la historia que uno aprende a contar de s mismo, sean evaluaciones, razones, recuerdos, interpretaciones, expectativas, etc., en relacin con nuestro presente, pasado, futuro, nuestra relacin con otros, etc., el Yo-conceptual o los contenidos del yo (en forma de pensamientos, sensaciones, recuerdos) se van generando a travs de discriminaciones directas y alcanzan un nivel cuasi infinito por accin del comportamiento relacional en la historia personal. Por tanto, las caractersticas del Yo-conceptual sern extremadamente variables al depender de las contingencias de la historia personal. Por un lado, podrn ser contenidos flexibles o rgidos. Los contenidos sobre uno mismo sern flexibles si la historia personal ha implicado contingencias y reglas contextualizadas, pero si ha ido en una direccin nica no ser posible derivar ms que contenidos en torno a tal direccin. Por otro lado, podrn ser ms frecuentes, o menos, segn las oportunidades dadas a la persona para derivar con fluidez. En este sentido, si la fluidez de la historia personal afecta al enmarque de lo que tiene que ver con ella, por ejemplo, en trminos causales, derivara muchos pensamientos en torno al por que de las cosas, de lo que le sucede a l o a otros, y ms preguntas similares. Si, en otro caso, la fluidez se ha potenciado en trminos de comparacin, por ejemplo, a los dems no les pasa o yo no tengo suerte. Si, en otro caso, la fluidez se ha potenciado en trminos de comparacin, temporales y de perspectiva,

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la persona derivara frecuentes pensamientos sobre su pasado en un sitio y otro, el de otros, su futuro y el de otros, lo que ocurre ahora, etc. La unin de ambos elementos, rigidez en la derivacin y fluidez en derivar, sera una combinacin explosiva especialmente si la persona acta sin distancia, fusionado, a los pensamientos que surjan. Por ejemplo, si una persona hubiera tenido una historia en la que principalmente se hubiera enseado a enmarcar a los dems siempre en trminos de comparacin y, adems, se hubiera enseado a enmarcar a los dems siempre en trminos de comparacin y, adems, se hubiera alentado la fluidez en derivar, entonces cualquier situacin llevara a esa persona a tener pensamientos que se sustentan en una comparacin. En tales casos, las circunstancias diarias sern una fuente interminable de contenidos comparativos que traeran funciones probablemente ms aversivas que reforzantes. Lo mismo cabe decir si la historia personal hubiera potenciado fluidez en un enmarque rgido en trminos temporales y decticos. En tal caso, fuera cual fuera la situacin, la persona derivara pensamientos frecuentes sobre l y los dems y en relacin al pasado y/o futuro. Una persona en tales circunstancias tendra pensamientos, con las emociones derivadas segn su historia personal, del tipo antes estaba mejor, no llegare a nada, la prxima vez ser peor, los dems lo han hecho siempre mejor que yo, los dems tienen ms suerte, ellos si podrn, yo no, etc. En suma, el comportamiento relacional insertado en las circunstancias histricas de cada uno determina el tipo de contenido que emerge en una circunstancia presente, y determina la frecuencia en las derivaciones en forma de pensamientos y sensaciones sobre s mismo, los dems y el resto del mundo presente, pasado y futuro. Tambin, la historia personal determina que la reaccin sea sin distancia de estos contenidos del Yo. O bien, que sea defusionada (o enmarcada en perspectiva y jerarqua entre uno y sus contenidos). Si de una reaccin fusionada se tratase, la persona podra actuar de modo literal a los contenidos del Yo, por ejemplo, a modo de rumia frecuente que resultara coherente para la persona (lo que alentara y perpetuara tales derivaciones). Si se tratase de una conducta defusionada, actuaria bajo control de estas funciones presentes ms all de los contenidos del yo. Se ha sealado la fuerza de la coherencia del sistema verbal como un potente reforzador desarrollado en la historia personal. As, si una persona no llegase a sentir, en un momento dado, la coherencia provista a travs de su historia personal, hara algo para recuperarla. Por ejemplo, si una persona hubiera aprendido que varias cosas estn relacionadas en cualquier circunstancia, apreciar esa relacin resultar coherente para ella. Por la misma razn, si la coherencia relacional implicase pedir ayuda cuando se siente dbil porque los otros son ms fuertes, lo hara y si las contingencias fuesen sistemticamente en esa direccin, se reforzara la coherencia de las reglas y sustentara una regulacin de dependencia de los dems. En tales casos, los pensamientos ms frecuentes serian del tipo soy

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dbil, los dems son ms fuertes que yo, necesito ayuda para vivir y la regulacin seria actuar siguiendo esas reglas buscando la ayuda deseada. O sea, de forma coherente a las caractersticas de su sistema verbal. En tales circunstancias histricas, si en un momento dado las acciones de la persona no fueran exitosas, esa persona derivara pensamientos de no entender por que los dems no le dan lo que necesita y ese pensamiento vendra envuelto en malestar. Sera un problema y lo tratara de resolver. Lo hara fusionada a su coherencia verbal, o sea, actuaria sin ms, fusionada a sus pensamientos, emociones y reglas para vivir, lo que derivara en ms pensamientos coherentes a su sistema verbal y ms acciones fusionadas. El resultado a medio-largo plazo sera muy limitante, sin actuar ms all de sus emociones y reglas, sin perspectiva de ellas. La comunidad verbal ha generado las condiciones apropiadas no solo para la derivacin de contenidos sobre uno, otros, el futuro, el pasado y el presente, como hemos indicado previamente, sino para aprender a notarlos segn se estn teniendo y no quedar atrapado en ellos. Aprender a notar los contenidos son discriminaciones del propio comportamiento y se denominan como interacciones del yo-que-conoce o el yo-proceso. Ser a base de tales discriminaciones como se produzca la distincin entre la persona y los contenidos del yo, y la formacin de la perspectiva de cualquier pensamiento o evento privado que la persona note en un momento dado. La prctica para situarse en esta perspectiva permite reaccionar de modo defusionado a los contenidos del Yo y generar otra dimensin del Yo. Es la dimensin de perspectiva y de jerarqua del Yo que se denomina como Yo-contexto o perspectiva del Yo. Esta dimensin permite reacciones elegidas y contactar con las contingencias sin diluirlas o transformarlas constantemente por el sistema cerrado de la coherencia verbal. La dimensin conductual de yo-proceso es un ejemplo de discriminar verbalmente la propia conducta; esto es, darse cuenta, o ser consciente, de un pensamiento o sensacin en el momento en el que ocurre. Ejemplos de la conducta yo-proceso serian notar, ahora mismo, el pensamiento estoy leyendo mientras leo, o notar la sensacin de estiramiento al elevar los brazos en ese momento, o notar la valoracin hace frio mientras estoy en esta habitacin. Los mltiples ejemplos o interacciones de la conducta yo-proceso tienen dos efectos sumamente relevantes que confluyen o permiten la emergencia de la siguiente dimensin, el yo-comocontexto. El primero es que las sucesivas interacciones de discriminar la propia conducta generan la abstraccin de un contexto comn a todas las conductas que se discriminan. Este locus, o contexto comn que se abstrae de todas esas experiencias se asocia a lo que se ha aprendido a llamar YO (y el nombre de la persona) y permite experimentar que uno es el contenedor de todas esas experiencias. O dicho de otro modo, que todas esas experiencias son parte de uno, tanto las placenteras como las desagradables y que uno est siempre ah cuando cada pensamiento o emocin se presenta. Produce una especie de experiencia de

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inclusin/permanencia entre uno y sus eventos privados. Si los mltiples ejemplos de yo-proceso se llevan a cabo convenientemente permiten a la persona discriminar contenidos diversos sobre el al tiempo que ocurren, y derivar un sentido del yo flexible. Es decir,, en tanto que la persona contiene muchos contenidos diferentes y todos ubicados en el mismo, no se identificara con ninguno de ellos en particular sino con todos. Cabe aqu indicar que si una persona no ha estado sometida a las mltiples interacciones de yo-proceso, no solo derivara contenidos rgidos sino que hara muy poco probable la formacin de una jerarqua que facilitase situarse en la perspectiva respecto de todos ellos. En trminos legos, se dira que no tiene un sentido flexible de s mismo ni se diferencia de un contenido en particular. Lgicamente, uno no puede diferenciarse de los pensamientos que deriva si no dan las oportunidades necesarias para que emerjan numerosos pensamientos o sensaciones. El segundo efecto de la prctica en yo-proceso (la sucesiva discriminacin de los contenidos del yo en el momento en que surgen) es que genera las condiciones para el Yo como perspectiva o yo-contexto. Es decir, para situarse en una perspectiva (la del yo-aqu-ahora) mientras que los contenidos, pensamientos, emociones que surgen se sitan en otra perspectiva (la del yo-all-entonces), lo que necesariamente contempla la jerarqua entre uno y sus contenidos. La habilidad para situarse en yo-contexto es tomar la perspectiva de los propios eventos privados y responder eligiendo ante tales eventos y el resto de funciones de estmulos que estn presentes. Responder desde el yo-contexto implica, necesariamente, responder de modo defusionado a los contenidos del yo y esto significa permitir la funcin de regulacin probablemente eficaz. Tcnicamente, la habilidad del yo-contexto se desarrolla a partir de mltiples interacciones de yoproceso a travs de las cuales se adquiere la habilidad de enmarcar los contenidos en claves decticas o de perspectiva. y jerrquicas. Cuando se dispone de la fluidez suficiente para aplicar estas claves ante cualquier contenido que pueda emerger, es posible la regulacin de la conducta al servicio de lo que a uno le importa a medio o largo plazo, mas all de las funciones literales del pensamiento y la emocin surgidos en un momento particular. Dicho de otro modo, es posible la regulacin eficaz. Si no se producen adecuadamente las interacciones yo-proceso, el individuo no se distinguir de sus contenidos psicolgicos ni tendr la habilidad para enmarcar todo ello en perspectiva. Por tanto, se comportara fusionado al contenido que le viene en un momento determinado sin transformacin alguna de su funcin para actuar. Por ejemplo, en una situacin de eleccin, un individuo con tendencias dependientes puede derivar el pensamiento no se tomar decisiones solo. Sin las interacciones precisas para que dicho individuo hubiese desarrollado fluidez en la discriminacin entre l y el contenido que est teniendo en ese momento, se comportara de acuerdo a lo que su pensamiento dicta en este caso, esperando a que alguien le d

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una pista sobre cul es la mejor opcin. Sin embargo, situarse en el yo-perspectiva permitir que la persona sea libre para elegir que hacer de acuerdo a algo ms que no sea la literalidad de los pensamientos y emociones que en un momento dado emerjan. Ese algo mas tiene que ver con los propsitos o fines, en suma, con los valores, e implica, necesariamente, comportarse de modo de-fusionado al malestar que le puede producir no saber tomar decisiones o no seguir la regla de pedir ayuda. No solo no podemos evitar derivar sino que no podemos eludir responder. Y ms aun, lo haremos en alguna direccin puesto que nuestro repertorio verbal, como lo esencial de la condicin humana, lo har inevitable para bien o para mal. Y todava ms. No podremos eludir las consecuencias de nuestra accin y su transformacin segn con que se relacione de acuerdo a la historia personal. Y, nuevamente, ms pensamientos y emociones derivadas. Y ms acciones. Y ms consecuencias transformadas. Y as sucesivamente. Ser esta acumulacin de acciones y consecuencias transformadas lo que determinara que, en alguno momento, la persona detecte que no est yendo en la direccin que desea a pesar de seguir las reglas para ello. O bien, que experimente que sus acciones estn en lnea con lo que le importa o tiene significado para ella. Y ntese que, como bien sabido es, actuar en lnea con lo que tiene sentido para uno no est carente de malestar. Sin embargo, no se ver el malestar sin ms sino que se vera instalado en un horizonte, tendra un sentido personal. En breve, pero no coloquialmente, sera una regulacin eficaz de la conducta. 2.3. CLASES FUNCIONALES DE REGULACIN DE LA CONDUCTA Y LA REGULACIN LIMITANTE Hasta ahora se expuesto las condiciones bsicas para entender la procedencia de los contenidos del yo, la inevitabilidad de su derivacin al disponer de comportamiento relacional, el motivo de su inflexibilidad, de su fluidez, y el poder de la coherencia verbal como reforzador. Sin embargo, con todo, la clave y el problema en algunos casos- no son los pensamientos o sensaciones per se fueren los que fueren- sino que la clave es la funcin discriminativa que estos contenidos pueden tener. Es decir, lo que se hace ante ellos y para que se hace. Esto ltimo refleja la necesidad de responder al propio comportamiento verbalmente como el contexto que sita la direccin de la conducta. En otras palabras, la tesis que aqu sostenemos es que la clave es la regulacin eficaz de la conducta en vez de los contenidos que surgen en un momento dado sobre uno y los dems, el pasado y el futuro. Es importante la formacin de clases funcionales establecidas desde muy temprano en la vida del nio, pues sobre ellas se montara el repertorio de regulacin. Nos referimos al conjunto de respuestas que pudieran haber quedado controladas por diferentes reforzadores. Por ejemplo, bien por la obtencin de atencin u otros reforzadores positivos; bien por la evitacin de estmulos aversivos, fueren estos

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sociales o sensoriales. Con el desarrollo del repertorio relacional, estas tendencias iniciales se complejizan. Dicho de otro modo, el desarrollo del repertorio relacional conlleva la derivacin en la comprensin y la formulacin de reglas; y permite que las tendencias iniciales se hagan ms complejas y lleguen a conformarse en clases u operantes de regulacin conductual. Visto as, la regulacin de la conducta ser un producto personal que responder a las contingencias y reglas que la comunidad verbal de referencia haya organizado, principalmente a lo largo de la infancia y adolescencia. Se distinguen tres tipos de regulacin o seguimiento de reglas de complejidad progresiva, como la regulacin pliance, tracking, y augmenting. Sus caractersticas solo responde a la historia personal. Por tanto, la variabilidad a travs de individuos es un hecho garantizado. 2.3.1. REGULACIN PLIANCE La regulacin pliance es comportarse siguiendo una regla o formula que especifica una contingencia mediada socialmente. Por ejemplo, lvate las manos y te dejare jugar con el ordenador. Se produce un problema cuando este patrn se extiende a travs de mltiples dominios de vida, de modo que el nico reforzador que se hace saliente al nio es el que proviene de regular la conducta a travs de las consecuencias mediadas por otros. Las reglas que derivara y por tanto, su sistema coherente para funcionar en la vida- sern del tipo hacer lo correcto es hacer lo que otros quieren, que ms tarde se ampliaran en para sentirme bien necesito que otros aprueben lo que hago. Sin embargo, un sistema de regulacin pliance generalizado condena a la persona a no disponer de los actos de su vida libremente puesto que siempre necesitara la aprobacin o la retirada de algo a travs de otros. Este sistema se convierte en algo mucho ms problemtico cuando la meta se establece como necesaria para poder hacer la vida que uno quiere.

2.3.2. REGULACIN TRACKING La regulacin tracking es comportarse siguiendo una regla que especifica las consecuencias naturales de la accin. Un ejemplo simple del tracking es comportarse y contactar con las contingencias naturales que indica la regla. Por ejemplo, si metes la mano en el agua, te mojaras, si estudias, aprenders y, probablemente, aprobaras. Para que este tipo de regulacin sea eficaz ha de potenciarse en relacin a reglas que describen efectos probabilsticos y demorados. Por tanto, los problemas principales se producen cuando no se dan las condiciones para una transicin, no solo desde regulacin pliance al tracking sino del tracking bajo control de consecuencias naturales inmediatas al tracking bajo control de efectos demorados y probabilsticos. Por ejemplo, en vez de ajustar el comportamiento a reglas del tipo si viajo, tengo que tener garantizado que cada momento tiene que ser bueno y que no habr problemas de ningn tipo se hara a

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aquellas que podran describir un efecto natural, demorado y probabilstico. Por ejemplo, viajo porque puedo conocer gente y tambin se que pueden surgir imprevistos. Una regulacin tracking problemtica es, por ejemplo, la que caracteriza a los patrones impulsivos. Por ejemplo, ajustar la conducta a tengo muchas ganas de jugar, no puedo evitar hacerlo, es algo que me supera. Sin duda, al actuar siguiendo esta regla, la contingencia natural inmediata resulta tan envolvente que impide producir conductas ms efectivas. Otro ejemplo envolvente es cuando se siguen reglas que no se ajustan al funcionamiento de las cosas en algn punto de tal modo que, al final, son problemticas. Por ejemplo, cuando se instruye a una persona para no recordar algo que le preocupa, lo mejor es que trate de no recordarlo, que trate de poner su mente en blanco o de distraerse. Sin embargo, pronto,, estas estrategias producirn un efecto rebote. En general, hay que advertir que tanto cuando se cumple lo que la regla indica como cuando es el caso, una persona derivara pensamientos y emociones acordes a sus reglas. En el caso de no cumplirse lo esperado, fluirn pensamientos y emociones que envolvern aun ms su regulacin en un sistema cerrado de coherencia verbal. Y, como hemos indicado, ser ms probable quedar atrapado en el contenido verbal si la persona carece de habilidad para distanciarse de los contenidos derivados. En tal caso, la persona pasara ms tiempo actuando fusionada con sus reglas, como parte del contenido del yo, que actuando para ser eficaz en la consecucin de los objetivos de su vida. 2.3.3. REGULACIN AUGMENTING La regulacin augmenting es la forma ms avanzada de regulacin porque es la que implica mayor fluidez en el repertorio relacional. El augmenting ocurre conectado tanto a pliance como a tracking. La regulacin augmenting proporciona flexibilidad a la conducta porque permite que las consecuencias de las acciones puedan ser transformadas. Esta trasformacin se produce al relacionarlas con consecuencias construidas verbalmente que permiten transcender lo inmediato y sostener las acciones en lo que al final importa, en lo que se valora. La regulacin augmenting efectiva es la regulacin controlada por los valores personales como reglas augmental. Por tanto, no es posible una explicacin cabal de la regulacin augmenting sin definir los valores. Desde una perspectiva contextualfuncional, los valores son formulaciones verbales sobre lo que un individuo desea experimentar a lo largo de su vida. Y como valorar es una accin, la regulacin augmenting afectiva se refiere a conjuntos de acciones bajo el control de reglas augmental que implican un reforzamiento derivado por la participacin de eventos en redes relacionales. Los valores se entienden como reforzadores de orden superior ya que implican un significado o propsito unido a los objetivos y las acciones que lo sustentan. Sin poder ser de otro modo, los valores son construidos

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a travs de la historia personal y solo pueden entenderse como tales en organismos verbales. Por la naturaleza de los valores, hemos de entender que son tan diferentes como diferentes son las historias personales. Actuar valiosamente requiere ajustarse al funcionamiento del mundo fsico y del ser humano para saber que es posible controlar y que no. Actuar valiosamente es actuar en torno a la jerarqua compuesta por diferentes acciones para acceder a un objetivo, y diferentes objetivos en las trayectorias de valor. Ese conjunto, o contexto de valor, es la razn por la que las acciones no son meras acciones sino que son acciones con calidad o significado personal. Es la razn por la que es factible actuar trascendiendo los efectos inmediatos de la accin. Por ejemplo, si la historia personal ha permitido que unas personas hayan aprendido a amar la justicia, la honestidad, el conocimiento, la fidelidad, la intimidad, la responsabilidad, etc., entonces estos contextos de valor darn calidad a sus acciones y objetivos, sea al actuar en su papel de padres, o de hijos, en su trabajo, con sus amigos, en su comunidad, etc. Es decir, esos valores personales estarn ah presentes contextualizando o dando sentido a las acciones elegidas incluso cuando, en ocasiones, el malestar se haga presente al actuar de ese modo. Por ejemplo, el malestar que en ocasiones podra producir actuar diciendo no a una demanda de su hijo quedara enmarcado en la responsabilidad al educar a sus hijos y ese malestar quedara transformado al aceptarse como un paso necesario en la direccin a ser leal con los principios personales. Si la historia personal hubiese permitido que una persona se identificase con amar el conocimiento y la intimidad en las relaciones interpersonales, entonces sus principios o reglas de funcionamiento implicaran acciones y objetivos encaminados a adquirir conocimiento y a intimar. Estaramos, por ejemplo, ante personas que podran hacer trabajos creativos, leer libros, estudiar y acudir a conferencias que les proporcionen conocimientos. Y tambin ante personas que cultivaran sus relaciones de intimidad aceptando la vulnerabilidad que ello implica, etc. Por lo tanto, las acciones emprendidas para culminar objetivos, no estaran sueltas sino que estaran sostenidas por el fondo de valor personal. Es ms, al alcanzarse un objetivo, o si ese no fuera el caso, la persona no dejara de estar carente de direccin, aunque pudiera parecerlo, a veces. Teniendo el horizonte de valor personal visible, siempre habr otros objetivos, ah, esperando y solo ser cuestin de elegir actuar en pos de ellos. Las direcciones de valor transforman las funciones aversivas que puedan presentarse en un determinado momento y permiten seguir actuando con sentido aun en las peores circunstancias. Este modo de funcionar es una regulacin augmenting eficaz que implica seguir reglas que alteran la funcin de las consecuencias y mantiene la conducta trascendiendo los efectos inmediatos. En pocas palabras, el augmenting eficaz es la regulacin hacia valores personales que permite poner en lnea de inclusin las acciones valiosas y el malestar que pueda

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surgir al hacerlas. Como regulacin augmenting, las consecuencias de la accin valiosa se transforman por la aceptacin o inclusin del malestar en el contexto de valor personal. 2.3.4. LA EVITACIN EXPERIENCIAL DESTRUCTIVA COMO UN EJEMPLO DE REGULACIN PROBLEMTICA, DE INFLEXIBILIDAD PSICOLGICA, O AUGMENTING INEFICAZ Es conocido que el augmenting puede conducir a problemas cuando est formado por un pliance generalizado o un tracking ineficaz. Un ejemplo seria cuando la persona sigue una regla del tipo: necesito la ayuda y comprensin de otros para sentirme bien, o necesito sentirme bien para poder funcionar normalmente en m da a da. Ser un problema porque si sus acciones no redundan en sentirse bien, derivara contenidos adicionales sobre l y los otros que le devuelvan la coherencia perdida, tales como, por ejemplo, los dems son fuertes, no me ayudan, no me entienden, deberan ayudarme, me desprecian, en el fondo no me quieren, yo tampoco a ellos, pero tiene que comprender que tengo razn en lo que les pido, etc. Todo esto le producir malestar y, adems, estara sirviendo como buenas razones para justificar lo que hace. En trminos relacionales supondra que el malestar asociado a todos estos eventos, estara enmarcado en oposicin con hacer aquello que podra ser til para vivir. Y al mantener esa regulacin, el malestar se extender al compas que lo hace la necesidad de mantener la coherencia. En suma, la persona estar tratando de resolver un aparente problema con una solucin que no es porque lo empeora. Un ejemplo del segundo caso, tracking ineficaz, podra ser cuando una persona sigue la regla de necesitar sentirse a tope, muy motivado, para poder hacer las cosas, de tal modo que si esa motivacin o sensacin a tope no se produce, se sentira mal. A fin de evitarlo, la persona seguira las reglas de las que dispone segn su historia personal. Por ejemplo, podra drogarse para sentirse motivado y a tope, o podra eludir responsabilidades que no le motivasen. Al comportarse de ese modo, podra generar problemas en las personas de su entrono que le llamaran la atencin. Estas contingencias podran servir, segn la coherencia verbal establecida en su historia personal, como claves funcionales para derivar ms pensamientos en torno a su modo de funcionar con la correspondiente transformacin de funciones. Por ejemplo, podra pensar, que hacer para conseguirlo y derivar pensamientos en forma de recriminaciones hacia los que no le dejan actuar para sentirse a tope. Podra derivar sentimientos de inutilidad por no saber hacer la vida que otros si hacen, etc. Fueren los pensamientos que fueren, esa persona actuaria fusionada a ellos, o sea a su coherencia verbal, a sus reglas de funcionamientos. Actuando a tope, muy motivado, como eslabones causales intermedios para hacer aquello que quisiera y, por tanto, bloqueando la posibilidad de hacer aquella conducta conectada a sus valores y contactar con sus consecuencias. Sin embargo, las acciones

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conectadas al potente reforzador de su coherencia verbal sus pensamientos en forma de reglas- mantendra a la persona atrapada en una regulacin extendida a diferentes mbitos de su vida y cada vez ms limitante. En estos ejemplos estamos ante actuaciones fusionadas a contenidos del yo que, difcilmente, pueden conducir a consecuencias satisfactorias a medio y largo plazo. Y seria as porque las acciones para sentirse bien se ajustaran a reglas que contraponen el malestar con hacer aquello que le da sentido a la vida de uno. Dicho de otro modo, sentirse bien estara solo unido a algo especifico difcil de conseguir o mantener- y como un paso previo para hacer otras cosas. En un caso, sentirse bien al conseguir que los otros acten de un modo particular y, en el otro, al mantener una sensacin de alta motivacin, o en otro, sentirse bien siempre que las cosas del mundo sean del modo que uno desea. Cuando una persona ajusta su conducta a contenidos o reglas de este tipo de manera sistemtica, su regulacin seria un augmenting ineficaz que de modo menos tcnico ha sido denominado como Evitacin Experiencial Destructiva o Trastorno de Evitacin Experiencial. Es un patrn de inflexibilidad psicolgica que permite conceptuar los TTPP de modo funcional. As, cuando una regulacin de evitacin experiencial o inflexibilidad psicolgica se ha generalizado a todos los dominios vitales, y se presenta de manera altamente cronificada con contenidos sobre s mismo y los dems, y reglas de funcionamiento rgidas, probablemente la persona que as se comporte ser diagnosticada con un caso de TP. Sin embargo, esas caractersticas no sern tan evidentes al principio. Utilizando un iceberg como metfora de una regulacin rgida, diramos que cuando la persona acude a consulta, el problema que presenta es tan solo la parte visible del iceberg. Por ejemplo, podra mostrar problemas de ansiedad, de depresin, adicciones. Ser ms tarde, al mostrarse notorias las dificultades en sesin, cuando, en muchos casos, se diagnostique al paciente con un TTPP. Diramos que es, entonces, cuando el iceberg se hace visible. Sin embargo, tanto la parte de iceberg que fue visible al principio como la otra serian elementos de lo mismo: serian ejemplos de una regulacin augmenting ineficaz. Menos tcnicamente, de una regulacin cronificada y extremadamente rgida de evitacin experiencial. Las posibilidades de maniobra de un individuo diagnosticado con un TP son limitadas en tanto que su funcionamiento solo opera desde su ineludible derivacin de contenidos sobre l, los otros, y dems. Es decir, su funcionamiento es una constante reaccin literal a sus contenidos y reglas inflexibles, y esto fortalece y amplia la coherencia de su sistema verga, y perpetua el mismo funcionamiento que resulta ineficaz para vivir. Y visto as, no es de extraar que los TP se consideren algo crnico, intrnseco a la persona y sin posibilidad de recuperacin. Es preciso resaltar que siendo cosa bien seria los pensamientos inflexibles sobre uno mismo, los dems y el resto de asuntos de la vida, y sindolo las rgidas reglas de funcionamiento, lo ms grave es que la persona no tendr flexibilidad alguna

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para reaccionar ante ello ms que de un modo fusionado a los contenidos del yo, a esas reglas que considera esenciales para asentar su funcionamiento diario. En tales circunstancias. Las opciones psicolgicas son escasas. Entre ellas, o bien se focaliza la atencin en parar, o cambiar, la derivacin rgida de los contenidos del yo, o bien se focaliza la atencin en tratar de cambiar la reaccin de la persona ante los rgidos contenidos del yo. Esta disyuntiva delimita el foco de los tratamientos, pero es importante destacar la dificultad de parar o cambiar la derivacin de pensamientos, emociones y recuerdos. Simplemente, no estamos hechos verbalmente para ello ni tampoco podemos dejar de ser verbales sin perder lo que eso significa. Como es conocido, los pensamientos se presentan al hilo de las circunstancias presentes y la historia personal y los intentos de supresin o de sustitucin por otros pensamientos, producen derivaciones adicionales. La investigacin ha mostrado que los intentos por eliminar un pensamiento produce un efecto efmero, amplificndose con mas contenidos, y extendiendo su funcin a otras situaciones. Esto significa que erramos al tratar de eliminar lo que es parte de nuestra condicin verbal. La investigacin ha mostrado que las leyes que regulan el sistema verbal se orientan hacia una opcin distinta: aceptar los contenidos psicolgicos al servicio de actuar en direcciones valiosas, lo que resulta posible cuando uno se diferencia de sus contenidos y marca una direccin. Por tanto, lo mejor ser no hacer nada con los pensamientos y sensaciones cuando surjan, no tocarlos, justamente lo contrario a lo que el paciente viene haciendo y lo nico que sabe hacer: luchar por suprimir y evitar las sensaciones y los pensamientos que implican malestar, dificultad, dolor. Estas reglas reflejan lo que culturalmente se promueve de manera generalizada a travs de mensajes y contingencias y que transmiten que con malestar, desgana, desmotivacin, tristeza, angustia y pensamientos negativos no se puede funcionar bien, no se pueden hacer las cosas. Estas reglas normalizadas sobre la condicin humana llegan a ser destructivas tan pronto llegan a controlar la conducta de la gente de tal manera que buscar el modo de eludir el malestar a cada paso resulta coherente con tales formulas. Sin embargo, difcilmente permiten ir hacia delante, haciendo las cosas y vivir. Dicho de otro modo, cuando una persona se comporta sistemticamente ajustndose a esas reglas de evitacin, entrara en un crculo vicioso de coherencia verbal con efectos limitantes: un patrn de evitacin experiencial destructivo. Y esta efecto limitante se multiplicara en el caso de personas que deriven pensamientos, emociones y reglas en una nica direccin y, adems, reaccionen fusionados a ellos para mantener la coherencia y evitar el malestar. En resumen, en todos los casos de TTPP se aprecian numerosos episodios de evitacin experiencial en forma de acciones fusionadas a contenidos y reglas rgidas sobre el yo, los dems y su papel en cmo vivir. En todos los casos, las caractersticas del comportamiento relacional, su modo de derivar, no permite a la

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persona ms que derivar en la misma direccin. Adems de esto, la derivacin de pensamientos y emociones ser inevitable ante cualquier pregunta, gesto o circunstancia que, por la propia historia, lleva a derivar en esa direccin. Y, lo ms importante de cara al tratamiento, la rigidez de la reaccin fusionada ante los contenidos y reglas rgidas ser un hecho. Esto es, ser un hecho la produccin de conductas en sesin que formen parte de la clase funcional de regulacin imperante en su repertorio por su historia personal. Este es el punto de inflexin y la dificultad de tratamiento con estos pacientes. 3. UNA PROPUESTA DE TRATAMIENTO PARA LOS TTPP DESDE LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO 3.1. SUPUESTOS CENTRALES PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TTPP DESDE UNA PERSPECTIVA CONDUCTUAL-CONTEXTUAL Los pacientes con este tipo de regulacin mostraran un patrn estable y recurrente de pensamiento y accin con una interpretacin de los eventos siempre en la misma direccin. Por ejemplo, un paciente con TP paranoico tendera a pensar en las intenciones de los dems en trminos de amenaza, mientras que un paciente con TP dependiente tendera a interpretar los movimientos de los dems en trminos de posible abandono. Ambos reaccionaran mostrando patrones de regulacin conductual caracterizado por actuar segn dictan sus contenidos y reglas para reducir, o evitar, el malestar que supone la prdida de su coherencia, es decir, de sus reglas sobre s mismos, los dems y el mundo. Si sus acciones no consiguen las consecuencias que desean, comenzaran a sentirse cada vez peor y a actuar de un modo que les haga sentirse bien, que les haga ver que estn en lo cierto. Si esto se mantiene y los episodios se repiten, es fcil que acaben en consulta demandando lo nico que pueden demandar: eliminar su malestar y conseguir recuperar la coherencia de su sistema verbal para lo que necesitan que los dems y el mundo en general se ajuste a sus reglas. Esta propuesta de tratamiento no es especfica para ningn trastorno de la personalidad en particular, ya que en una perspectiva funcional lo esencial no son los tipos especficos de pensamientos y sensaciones, ni tampoco la forma de las acciones. En una perspectiva funcional el problema esencial es el patrn de regulacin problemtico, esto es Qu quiere el paciente?, Qu ha hecho y que hace para conseguirlo?, Qu consigue a corto y largo plazo? Dicho de otro modo, si el paciente se siente, cada da, pelando o enredado con sus pensamientos, emociones y sensaciones, o si entiende que para poder hacer las cosas, para poder actuar, sus emociones y pensamientos tienen que ser de un modo particular, es decir Qu reglas est siguiendo para vivir y como le va al hacerlo? En la medida en que los pensamientos/emociones se exacerban si se intentan cambiar, habr que buscar el modo de alterar, o socavar, la accin fusionada en la regulacin evitativa, sin cambiar los contenidos del yo. Ser preciso perseguir que

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el paciente aprenda a regular su conducta de un modo que le sea til, y hacerlo en presencia del malestar asociado a la falta de entendimiento, a la falta de coherencia segn su sistema verbal. Ciertamente, este enfoque puede resultar curioso a los propios pacientes y, en muchos casos, motivante. Se trata, pues, de una perspectiva que se sita en el plano de la experiencia del paciente, en tratar de manejar sus pensamientos y emociones del modo que hayan aprendido y en los resultados obtenidos al hacerlo as, unos pobres resultados que redundan en importantes dificultades para vivir. El objetivo teraputico es claro: habr que romper ese ciclo y cuanto antes mejor. La propuesta de intervencin se asienta en tres pilares fundamentales. El primero, la evidencia de la regulacin inflexible de evitacin experiencial. El segundo, las evidencias empricas acumuladas sobre la eficacia de los tratamientos basados en la aceptacin para el tratamientos de numerosos trastornos identificados en el eje I. El tercer pilar lo forman las evidencias provenientes de la investigacin bsica sobre comportamiento relacional.

3.1.1. LA EVITACIN EXPERIENCIAL DESTRUCTIVA EST PRESENTE EN NUMEROSAS FORMAS DE PSICOPATOLOGA Es una evidencia contrastada la regulacin de evitacin experiencial destructiva como modo de funcionamiento troncal en numerosos problemas psicolgicos, incluidos los que muestran derivaciones y reacciones conductuales inflexibles como es el caso de los TTPP. 3.1.2. LAS TERAPIAS BASADAS EN LA ACEPTACIN ACUMULAN EVIDENCIA SOBRE SU EFICACIA El segundo pilar de esta propuesta se levanta sobre el conjunto de ensayos controlados de las terapias basadas en la aceptacin, conocidas como terapias de 3 generacin o Contextuales. Estas terapias tienen en comn el nfasis en la aceptacin del malestar y otros contenidos psicolgicos siempre al servicio de lo que es relevante para la persona. Aunque con mtodos distintos, todas se orientan al cambio de la funcin de control de los pensamientos y emociones en la vida personal. As, sin necesidad de centrarse en cambiar los contenidos, estas terapias se centrar en que los pacientes aprendan a experimentar pensamientos y emociones segn surgen en virtud de la historia personal, a diferenciarse de todos los contenidos que surgen y a actuar en lo importante en cada momento. La Terapia Dialctica es la nica terapia aceptada para el tratamiento del trastorno de personalidad limite, y que la PAF es una terapia orientada especficamente a los TP con numerosas virtudes aunque sin estudios controlados que demuestren su eficacia. Por ejemplo, entre otras virtudes, PAF presenta un

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anlisis de la formacin del Yo que le sirve para catalogar los TTPP en trminos de perturbaciones menos o ms severas del Yo y para orientar las interacciones en terapia ajustndolas a cada paciente. Adems, analiza funcionalmente la conducta de los pacientes en sesin como ejemplos de la clase de conductas que ocurren en su ambiente natural, diferenciando entre las conductas que hay que reducir o potenciar en sesin. Y ms. PAF resalta el trabajo experiencial, con una implicacin intensa por parte del terapeuta, tanto en provocar conductas en el paciente como en aplicar consecuencias naturales. El objetivo en PAF es que los pacientes cambien, directamente en sesin, sus modos de reaccionar limitantes cuando se presentan sus emociones y pensamientos, y que estos nuevos modos se generalicen fuera de sesin a otras conductas funcionalmente equivalentes. Estas caractersticas de PAF la convierten en elemento esencial de esta propuesta en combinacin con la Terapia de Aceptacin y Compromiso. Por su parte, ACT se apoya en la evidencia mostrada para alterar el funcionamiento inflexible, fusionado y crnico que caracteriza a la evitacin experiencial, con independencia del tipo de trastorno formalmente identificado segn el DSM IV. En el mbito de los TTPP, un estudio preliminar de ACT con personas que mostraban un patrn limite mostro efectos muy positivos en la reduccin de las conductas ms problemticas cuando las pacientes aprendieron a responder a sus emociones sin necesidad de controlar el malestar. ACT es una terapia orientada a que la persona incremente la flexibilidad psicolgica o, dicho de otro modo, a que actu en lnea con lo que valora mientras se da permiso para experimentar aquellas emociones y pensamientos molestos que puedan surgir al actuar en dicha direccin. Especficamente, se trata de alterar la trampa de la regulacin en la que el paciente esta y ensaarle a actuar en liberta, esto es, mas all del malestar presente en un momento dado. En suma, se trata de minimizar la regulacin o repertorio flexible ante el malestar con acciones en la direccin valiosa a nivel personal. Desde los primeros textos a los ltimos manuales de ACT, los modos de presentar esta terapia son diversos por la necesidad de ajustarlo a diferentes audiencias. Sin embargo, los diferentes modos en la presentacin de ACT estn todos orientados en la misma direccin y los profesionales pueden elegir entre ellos, segn sus intereses. El modelo actual de uso ms extendido se describe en torno al hexaflex para apuntalar el problema de los pacientes en trminos de la Inflexibilidad Psicolgica. Por tanto, la Flexibilidad Psicolgica seria el objetivo de ACT definido como la habilidad para contactar el momento presente plena y conscientemente, y cambiar o persistir en una accin segn sirva a fines valiosos. Este objetivo se abordara a travs de seis procesos del Hexaflex: 1. Potenciando la aceptacin de los contenidos problemticos o la experiencia de malestar, 2. Incrementando la habilidad del cliente para mantener el contacto con el momento presente, 3. Estableciendo un sentido del yo como contexto, 4. Utilizando

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estrategias de defusin cognitiva para alterar los efectos de las cogniciones problemticas, 5. Clarificando los valores del cliente en facetas o dominios mltiples y 6. Potenciando la accin efectiva y comprometida a los fines valiosos. Tngase en cuenta que los seis procesos son trminos medios, de uso clnico, y no tienen un enlace con los trminos y principios bsicos del Anlisis de la Conducta y de Teora del Marco Relacional. En tanto que trminos de uso clnico, los componentes de ACT se han situado, en otros ocasiones, en tres niveles: estar abierto, consciente/presente e implicado/accin valiosa. En otras, se han resumido en dos elementos (defusion y clarificacin de valores). Ninguno de estos componentes (sean seis, tres, dos o uno) tiene todava una traduccin diferencial en trminos de procesos verbales bsicos, sino que todos implican numerosos enmarques relacionales y transformaciones de funciones que apenas han comenzado a aislarse en el laboratorio. Esta propuesta de tratamiento se cie a los dos elementos centrales en ACT. Por un lado, el trabajo centrado en Defusin que se focaliza en que la persona aprenda a tener fluidez en diferenciarse de sus pensamientos, emociones, sensaciones y recuerdos cuando surgen. Por otro lado, el trabajo dirigido a la clarificacin de las direcciones valiosas, o con significado personal, un contexto sin el cual la aceptacin del malestar no es posible. Ambos elementos estn presentes, de un modo u otro, en los diferentes momentos de la terapia, tanto durante el Anlisis Funcional de la regulacin inflexible del paciente y los momentos de Desesperanza Creativa como durante el trabajo explicito en la diferenciacin de las dimensiones del Yo y en la clarificacin de direcciones. Los mtodos y modos de hacer ACT se presentan en un amplio abanico de opciones que son funcionalmente equivalentes. Esto significa que llevan la misma direccin que se resume en disponer las condiciones para que el paciente pueda diferenciarse de sus contenidos psicolgicos y elegir actuar a travs de las direcciones importantes para l, lo que implica aceptar aquellos contenidos que se presentan al hacerlo. Las interacciones clnicas se componen de mltiples preguntas tanto al realizar ejercicios experienciales como al presentar metforas. Los mtodos de ACT son cualesquiera que se siten en el principal propsito de la terapia, de manera que se pueden incorporar mtodos de otras terapias ajustando su sentido. Por ejemplo, los ejercicios de exposicin a las sensaciones de miedo o malestar no se utilizaran en ACT para reducir el malestar, la angustia o la activacin, sino como parte de un acto elegido en la direccin de los valores, de manera que la exposicin se sita en el contexto de que el paciente note, sin cambiarlas, las sensaciones, emociones y pensamientos que surjan al actuar en una direccin elegida. En resumen, los modos de hacer en ACt son mltiples y forman un conjunto de habilidades que resultan funcionalmente equivalentes para lo que se persigue en sesin: construir repertorio en sesin que sea funcionalmente equivalente al que el

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paciente tenga que utilizar fuera de sesin. Por lo tanto, en el proceso de formacin en ACT, cada terapeuta debe aprender a utilizar unas u otras herramientas, a definir su estilo interactivo y a producir nuevos ejercicios, metforas y preguntas. 3.1.3. ACT SE ASIENTA EN LA INVESTIGACIN BSICA SOBRE COMPORTAMIENTO RELACIONAL El tercer pilar de la propuesta de intervencin centrada en ACT descansa en la investigacin bsica en comportamiento relacional o lenguaje, tanto en general como especficamente en la comprensin del desarrollo de los trastornos psicolgicos y en el anlisis de los componentes de la terapia y de los mtodos clnicos. En este sentido, cabe resaltar la investigacin sobre transformaciones involucradas en la formacin derivada de pensamientos y emociones, sobre la discriminacin del propio comportamiento y la formacin del yo como contexto y perspectiva de todos los contenidos, sobre el papel de los pensamientos en la actuacin fusionada y defusionada y sobre la formacin de los valores y de los tipos de regulacin de la conducta. Ms aun cabe resaltar la investigacin sobre temticas cruciales, como entender de qu est hecha la aceptacin versus el control de los eventos privados, de que estn hechas las dimensiones del yo, y de que estn hechos los mtodos clnicos como, por ejemplo, los mltiples ejercicios de defusion y los distintos tipos de metforas. E igualmente, en qu consiste lo que se denomina momento presente y en qu consiste el mindfulness, tan generalizado y presente en las terapias contextuales o de tercera generacin. 3.2. LNEAS GENRICAS EN LA INTERVENCIN DE PATRONES INFLEXIBLES DE PENSAMIENTO, EMOCIN Y ACCIN DESDE UNA PERSPECTIVA FUNCIONAL-CONTEXTUAL CENTRADA EN ACT Normalmente la gente no acude a consulta por un TP, el motivo suele ser por ansiedad, depresin, adicciones, impulsividad, etc., aunque cabe la excepcin. En una perspectiva funcional no es necesario etiquetar el comportamiento de la persona con un trastorno en particular tomado del catalogo disponible en el DSM o en la CIE. Tcnicamente no aade nada, pero si producira efectos inmediatos en tanto que la persona, ineludiblemente, dar un significado (pensara algo) en torno a la etiqueta proporcionada. Por ello, el terapeuta habr de tener en cuenta que ante cualquier diagnostico se derivaran una cascada de pensamientos/emociones que ser el significado que para la persona en cuestin pueda tener. Esto significa que todos esos pensamientos y significados que inevitablemente se derivaran habrn de ser incorporados en el tratamiento como contenidos del yo. Sin la menor duda, tales contenidos podran ahorrase si la categorizacin del problema no se entendiese como Trastornos Mentales y, principalmente, si estos no se extendieran socialmente como un problema con un trasfondo de carcter biolgico y, por tanto, con una solucin farmacolgica, en muchos casos,, para toda la vida. En todo caso,

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la situacin actual es totalmente favorable a los diagnsticos en trminos de TM y, consecuentemente, son difcilmente eludibles. Ms aun, la propagacin de las causas de los TM centradas en el funcionamiento cerebral es persistente y, por tanto, actuaran como reglas para el paciente. Para lo que aqu importa, estas reglas sern parte del bagaje que los pacientes llevaran a consulta y habrn de ser contemplados como contenidos del yo. 3.2.1. ANLISIS FUNCIONAL Y DESESPERANZA CREATIVA El anlisis funcional AF tiene como objetivo situar al paciente y al terapeuta en el contexto de cul es el problema para el paciente, como lo est intentando resolver, y cules son los resultados. Para alcanzar tal objetivo, el terapeuta pedir permiso para hacer diferentes preguntas de modo que el paciente pueda experimentar, all mismo, el coste de intentar resolver un problema que se resiste a ellos, y que pueda sentir que aquello que quera resolver esta ms extendido o ms presente en su vida. Es decir, que sienta que la solucin a su problema es paradjica, puesto que a largo plazo tratar de eliminar el malestar (y los eventos privados equivalentes) le devuelven la sensacin de que el malestar y todo lo que lo acompaa estn cada vez ms presentes en su vida y se ha ido empobreciendo. Si se produce lo que denominaremos desesperanza creativa, el paciente estar experimentando, en sesin, el atasco en el que se encuentra y las perdidas o el costo que le supone reaccionar tratando de controlar algo que, al final termina por acentuarse y multiplicarse. En este proceso, el terapeuta procurara que el paciente llegue a diferenciar, por un lado, lo que quiere (controlar el malestar); por otro, la estrategia que est usando para dar solucin al problema y, finalmente, los resultados que esta estrategia le est devolviendo. De ah, se derivara el verdadero problema: las constantes acciones dirigidas a no estar dispuesto a abandonar su coherencia, sus reglas, y a evitar el malestar, la incomodidad. El paciente empezara a sentir que el mundo no parece funcionar como sus reglas le dicen que tendra que ser. De ah la paradoja pues, al final, la cuestin a plantear al paciente tiene que ver con lo siguiente: tiene la sensacin de que efectivamente desaparece lo que no quiere o ms bien est cada vez mas presente en su vida?, cree que consigue su propsito?, siente que hay muchas cosas que han quedado aparcadas o en suspensin en su vida mientras se dedica a controlar su males, o sus pensamientos molestos? Siente que los pensamientos molestos parecen incontrolables? En estos momentos, el terapeuta habr de validar los intentos del paciente por resolver este problema pero, al mismo tiempo, mantendr la posicin firme para que el paciente sienta los resultados a la corta y a la larga de lo que persigue; es decir, su estrategia le ha producido importantes prdidas y no ha resuelto su problema. El AF con el paciente de su propia conducta ha de servir para que pueda experimentar la limitacin de comportarse fusionado a sus pensamientos y reglas

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para vivir, para darse cuenta de adnde conduce lo que hace, del costo que ha tenido. Y del coste que puede tener si se mantiene mas tiempo en lo mismo. La lgica a seguir, siempre considerando las conducta clnicas que mostrara el paciente en sesin, es la misma que en cualquier otro caso,, es decir, adaptar los modos de interaccin a cada persona y circunstancia. El terapeuta tendr la opcin de tratar al paciente como un enfermo crnico y lo que ello conlleva, o tratarle como una persona completa y capaz de afrontar su condicin humana. No cabe duda que el trabajo con este tipo de pacientes implica interacciones ms intensas para el terapeuta. La razn es que, incluso terapeutas con experiencia en ACT, tendrn que lidiar con sus contenidos psicolgicos con ms frecuencia que en otros casos, ante la insistencia del paciente en tirar en la direccin de su coherencia verbal, de buscar sentirse bien tratando que las cosas sean como quiere que sean. Por esto, el terapeuta tendr una oportunidad nica para no dejarse llevar por la coherencia del paciente, no ser arrastrado por ella ni quedar ciego a sus palabras y actos y, aun validando lo que el paciente pretende, lo que lleva intentando durante aos, el terapeuta ha de mantenerse firme y ayudar al paciente a salir del juego de su coherencia verbal, de la reaccin fusionada a los contenidos del yo para situarse con los pies en el suelo y actuar desde el yo-contexto. El terapeuta necesitara una gran habilidad en el manejo de las preguntas, de los instrumentos clnicos para adaptarlos en cada momento a que el paciente contacte con el funcionamiento del mundo, con las contingencias y, as, sacarle de la necesidad permanente de mantener su coherencia verbal. Estos movimientos sern una constante con los repertorios ms inflexibles. Por lo dems, no hay otras diferencias con otros casos distintos a los TTPP. A lo largo del proceso teraputico, las cuestiones que el terapeuta podra plantear giraran en torno a las siguientes: Qu quiere solucionar? Con que pelea cada da? Cul es su problema? Por ejemplo, sentirse muy mal porque no tiene autoestima, porque no se siente comprendido y est solo, etc. Y todo esto, a su vez, porque le han dejado, o est de baja, o no tiene trabajo, o cree que nadie le entiende, etc. Es importante apuntar que la cuestin funcional relevante no es el anlisis de las casusticas sino poner sobre la mesa lo que la persona pretende al reaccionar al malestar, o a la frustracin, o a la rabia, o a la soledad, o a la incomprensin, etc., que pueden acompaar a casusticas diversas, fueran las que fueran. La clave esta en detectar cules son sus reglas de funcionamiento en la vida ante las numerosas fuentes de malestar como algo mucho ms genrico que la casustica en cuestin que haya podido acontecer. Por ello, no son relevantes los detalles de la casustica que haya podido acontecer sino lo que esta le produce (cualquier forma de malestar, sea miedo, incomprensin, rabia) y cmo reacciona a ello. Por ejemplo, despus de validar lo que siente por el hecho en si que haya podido ocurrir, se preguntara por lo que esto est afectando en su vida y se ir mas all a por otros momentos a lo largo de su vida en lo que pudiera haber sentido algo equivalente y

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como hubo reaccionado. Por ejemplo, se le preguntara: Qu es lo que no puede hacer cuando el malestar se le presenta? Qu deja de hacer en esos momentos y por qu? Qu ha hecho para resolver este problema, para dejar de estar mal, o cmo reacciona cuando se siente mal, incomprendido, solo que persigue al hacerlo? Qu consigue cuando lo hace algo de alivio que y dura? Igualmente Qu hace cuando el malestar vuelve?, si a la larga ha conseguido erradicar el problema de la incomprensin, de la soledad, o siente que le acompaan casi siempre; si siente que el problema est cada vez ms extendido, si lo nota ms presente en su vida. Se le preguntara tambin por lo que pasara si no lo hiciera, que ganara y que perdera. Se debe preguntar tambin al paciente si dedicarse a resolver el problema cada da, ha hecho que su vida sea ms amplia o ms reducida, como cree que esta su vida ahora, que siente al verse haciendo lo que hace, si le gustara hacer algo diferente, qu y para que, si le gustara verse persiguiendo lo mismo varios aos amas, y as hasta el final de sus das. Se le preguntara que estara haciendo, ahora mismo, si un milagro le permitiese no tener que estar detrs de quitarse su malestar, de necesitar ser comprendido, etc. Ms aun, se le preguntara como le gustara recordarse si pudiera vivir 10 o 20 aos ms, a que le gustara dedicarse desde ahora en adelante si pudiera elegir hacerlo. Finalmente, se planteara que le impedira hacerlo desde el momento actual,, que pasara si se diera permiso para sentir y pensar lo que haya de ser pensando y sentido al hacerlo, Qu pasara? Tambin, se planteara y si el problema fuera tratar de resolver ese problema? Su regulacin debe quedar claramente situada pero el terapeuta ACT no debe para ah, y preguntara por otros momentos importantes en su vida en los que estas barreras hayan estado presentes. Preguntara por lo que hizo y persigui en aquellos momentos y por lo que dejo en el camino y situara alguna metfora que resulta funcionalmente equivalente a lo que persigue y lo que consigue (por ejemplo, las metforas del dique, el autobs, la lnea de la vida, o el jardn, que pueden consultarse en los manuales indicados). Esta equivalencia permitir al paciente visualizar y sentir ms el atasco en el que esta al tratar de conseguir algo que no acaba de funcionar. En resumen, incidir sobre cunto tiempo lleva intentndolo, que estrategia ha seguido para conseguirlo y que ha conseguido, si tiene la sensacin de que este problema no acaba de controlarlo, si tiene la sensacin de perderse en esto con frecuencia, si lo que siente en ese momento se parece a lo que sinti en otros momentos, y que hace cuando siente eso. Finalmente, si es haciendo eso, persiguiendo eso, a lo que quiere dedicarse hasta el final de sus das o tiene alguna otra aspiracin, aunque no la crea. En este proceso habr que dejar que el paciente comience a sentir la diferenciacin entre los pensamientos-emociones-recuerdos-sensaciones que le vienen, el, lo que hace y por qu lo hace y los efectos o perdidas que ha supuesto en las facetas o reas vitales de importancia para l. Esta experiencia servir para entender lo que

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no es la solucin y dejara la puerta abierta para otra direccin. Tras dejar sentir al paciente la desesperanza, y que la solucin que persigue para vivir crea ms problemas que soluciones proporciona, el terapeuta puede preguntar al paciente algo as como: quieres salir al campo de la vida, ponerte en lnea con la vida, o quieres seguir en el circulo en el que estas, atrapado en resolver y problema que se resiste? Quieres seguir dejando el mando de tu vida a sentirte mal cuando las cosas no resultan como t quieres que sean, o quieres tomar las riendas de tu vida de una vez por todas? El AF, por tanto, es un conjunto de interacciones en las que el terapeuta va de la mano del paciente rastreando que es lo que el paciente quiere, que es lo que hace y que es lo que consigue, a la corta y a la larga. Es decir, su regulacin: el modo en que se ajusta a sus reglas para vivir y cules son los resultados. Ms aun, el AF implica rastrear el impacto del patrn de regulacin en el pasado, actualmente y el impacto futuro de seguir haciendo lo mismo. Ntese que no estamos tratando de que el paciente cuente lo que podra sentir o pensar, sino de que experimente all mismo, en el momento, lo que siente al situarse en seguir tratando de resolver el problema del mismo modo. No se trata solo de las perdidas pasadas y actuales, sino tambin las posibles en el futuro, por ejemplo,, llevarle a mirarse haciendo lo mismo hasta el final de sus das es eso lo que le gustara ver, en el fondo, es eso lo que le gustara recordar de s mismo? Se trata de un movimiento que es, con frecuencia, incomodo, molesto, para el pacientes, sin embargo, es parte del contexto de desesperanza creativa, y se trata de momentos cruciales que marcan el ritmo,, el tono y el fondo de la terapia. El terapeuta debe validar los intentos del paciente por vivir (ese es el fin ltimo de no contactar con el malestar) y validar lo que siente al ver que una y otra vez vuelve al mismo punto. Pero tambin debe preguntar, insistentemente, si es en esa solucin donde quiere seguir o si por el contrario, quiere intentar vivir plenamente. El paciente detectara pronto la direccin que no ha funcionado y aunque no lo entienda y sus pensamientos y reglas tiren en la direccin de controlar su malestar y sus pensamientos molestos, tambin comenzara a sentir que hay otra direccin no transitada por l y que es radicalmente distinta a la que est haciendo. Preguntas como las siguientes permitirn al paciente vislumbrar algo en el horizonte aunque no tenga una forma definitiva. Por ejemplo, si no fuera eso que hace lo que quisiera verse haciendo hasta el final de sus das a qu le gustara dedicarse? Qu tendra que estar dispuesto a tener, que pensamientos, que sensaciones se haran presentes si abandonase el control de su malestar, de su necesidad de tener razn? Dicho de otro modo, Qu pasara si actuase en lnea con la vida? El terapeuta experto en ACT har el anlisis funcional de modo experiencial y al hacerlo, estar trabajando en el contexto de la desesperanza creativa. Es importante que, de un modo u otro, se creen las condiciones para que el paciente contacte con sus valores ya que es ah donde reside el sufrimiento que tiene y

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desde donde se iniciara la solucin. Como decamos, dejar que el paciente note ah, en la sesin, lo que tenga que notar en esos momentos, es esencial y sirve como conducta clnica que mostrara lo que el paciente suele hacer cuando, en su vida cotidiana, siente o piensa algo parecido. Ese momento se convierte en clave para la reaccin del terapeuta. Es decir, cualquier conducta que ocurra en sesin, desde el principio, debe ser aprovechada para que el paciente sienta lo que all siena, para que pueda verse haciendo all lo que siempre hace cuando se siente de ese modo y para que pueda comenzar a diferenciar que esta l, esta lo que siente y piensa en ese momento, esta lo que hace, lo que persigue, y estn los resultados conseguidos. Y ms, esta lo que siente en ese preciso momento al comportarse de manera equivalente. Dicho de otro modo, esos momentos deben ser aprovechados para que el paciente llegue a experimentar in situ lo que ha hecho y para que le ha servido, para que conozca la inevitabilidad de responder siempre en alguna direccin, para que experimente que lo hace como una persona completa y perfecta segn su historia, que ni est rota ni estropeada, sino capaz de elegir entre responder siguiendo la direccin de siempre o bien de cambiar, incluso sin que todava estn perfiladas sus direcciones de valor. En suma, es importante que el paciente se vea responsable de su accin fueren los que fueren los contenidos del yo que su historia le presente en cada momento. Que, por ejemplo, ante el pensamiento limitante soy un intil podra responder dejndose llevar por ese contenido o bien podra notar ese pensamiento y elegir actuar con el fondo de lo que le importa a la larga. Delimitar el rumbo de la terapia en la primera sesin es de extraordinaria importancia y entronca con la importancia de la relacin teraputica reiteradamente sealada en estos casos. Y este hecho es, en nuestra experiencia, ms probable si el anlisis funcional y la experiencia de desesperanza creativa van de la mano. Supone una sesin que frecuentemente resulta dolorosa e impactante, pero que tambin resulta liberadora y motivante. El paciente llegara a experimentar que lo que siente es lo que siente, lo que piensa es lo que piensa, y lo que ocurre es simplemente el resultado de cmo funciona el mundo fsico y social y nuestro sistema verbal. En ACT, no se discuten las reglas ni los pensamientos y emociones del paciente, sino que se trata de ver los resultados de eso, de abrir puertas para que el paciente pueda reaccionar a sus contenidos siguiendo una direccin que le haga sentirse dueo de sus actos, como la persona que sera si se diera permiso para no tener que estar pendiente de su malestar y de los pensamientos/emociones o sensaciones molestos que se le presentan. Realizar el AF en el contexto de la desesperanza creativa es un paso importante para que terapeuta y paciente consensuen un horizonte sobre el que trabajar en sesin. En conclusin, delimitar un contexto para el trabajo que terapeuta y paciente harn en sesin es determinante. Dicho contexto no puede ser otro que una direccin de valor para el paciente y, por ello, es esencial, a travs del AF y de

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la desesperanza creativa, traer desde el principio a primera lnea algn horizonte de valor aunque este solo sea, en este momento, no actuar en la direccin que limita su vida: la regulacin de evitacin. Por tanto, se invitara al paciente, en sesin y fuera de ella, a abrir el abanico de mltiples acciones liberadoras y, consecuentemente, a iniciar la construccin de un repertorio alternativo a la evitacin experiencial. La habilidad de los terapeutas es importante en todos los casos, pero al tratar con patrones rgidos de comportamiento se convierte en un elemento principal porque el paciente volver, una y otra vez, a sus pensamientos rgidos y a su reaccin rgida. La conducta del terapeuta como antecedente y consecuente de la conducta del paciente ha de facilitar que el paciente contacte con el dolor que produce verse haciendo algo que no funciona, verse intentando mantener o recuperar su modo de entender el mundo y dejndose valiosas perdidas en el camino, y como estar de mantenerse haciendo lo mismo, sin tomar las riendas de su vida. No ser fcil para personas que llevan aos dejndose llevar automticamente por sus pensamientos y reglas. Ese es el reto de los terapeutas. Sin un mnimo rumbo explcitamente indicado por ambos, el trabajo en sesin se perder. Sin un mnimo contexto de valor para el paciente que justifique la sesin, los ejercicios o las herramientas introducidas carecern de sentido, y si hacerlos implica alguna experiencia molesta el abandono ser el resultado ms probable. El contexto debe ser trabajar para que el paciente pueda llevarse algo de cada sesin que sea til para llevar a su vida en la direccin que no est llevando. Incluso ha de ser as en aquellos casos en los que el paciente todava no sepa con certidumbre hacia dnde ir, aunque si sabr adonde le conduce seguir reaccionando a sus pensamientos y emociones como lo lleva haciendo. Cualquier accin elegida en otra direccin, por simple que parezca, ser importante, y muchas acciones de este tipo irn abriendo un camino diferente al de vivir amarrado al control del malestar. La orientacin del trabajo ser no hacer lo que ha hecho que su vida sea cada vez ms pequea, sino abrir una lnea en otra direccin, y los detalles emergern o se completaran ms adelante durante el trabajo explicito en clarificacin de valores. 3.2.2. CLARIFICACIN DE VALORES Al iniciar esta presentacin, se han indicado los dos elementos, o lneas, del trabajo en sesin que se cruzan y son complementarias en cualquier sesin. Uno de estos elementos es el trabajo explicito en la clarificacin de valores. El otro es el trabajo de defusin dirigido a propiciar reacciones de-fusionadas de los contenidos del Yo. Estos elementos se unifican en torno a la potenciacin del Yo, como contexto o perspectiva desde la que actuar de modo elegido. Ambos componentes estn presentes en la mayora de los momentos en la sesin: desde las primeras interacciones en el AF como en la desesperanza creativa y la delimitacin del

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contexto para el trabajo en terapia, se incorporan interacciones para que el paciente contacte con algn fondo de valor, incluso cuando no queden explcitos en esas primeras sesiones. Es de ah desde donde se pondr un rumbo al trabajo en terapia. En ACT, el contexto de valor se ha situado en primer plano desde los primeros textos. Como hemos dicho, incluso cuando todava no haya una direccin claramente delimitada al principio de la terapia, el paciente si podra vislumbrar una lnea de valor, como un camino por hacer, a expensas de ir completando su contenido en el curso del tratamiento. Ha sido sobradamente sealado, desde perspectivas muy diversas, que el tratamiento de los TTPP implica una relacin terapeuta-paciente esencial, intensa, genuina, etc. En ACT, esta relacin se construye sobre ese contexto o direccin de valor establecido en la primera sesin. Esa sea la gua para todo lo que haya que hacer en terapia y lo que sostendr la relacin terapeutapaciente. Servir de brjula, marcando el norte valioso hacia el cual dirigir los movimientos en sesin. Servir, adems, de direccin a la que volver si terapeuta y paciente se pierden, en alguno momento, en sesin. Marcar una direccin es comprometerse con la direccin elegida cada da aun sabiendo que se puede fallar; implica comprometerse con la responsabilidad de la condicin humana, lo que supone aceptar los contenidos del yo al actuar en una direccin que a uno le importa frente a la que conduce a un pozo sin fondo. A pesar de que una cierta direccin de valor tiene que ser establecida desde el comienzo del trabajo para que paciente y terapeuta avancen en la misma direccin, el proceso de clarificacin de direcciones valiosas es una constante que, como fondo, estar en cada sesin. No obstante, en el proceso de ACT habr momentos especficamente dedicados a clarificar las direcciones cuando se considere que no estn delimitadas o cuando el paciente no termina de arrancar. El proceso de clarificacin de valores est formado de numerosas preguntas, metforas y ejercicios. Todos estos elementos estn hechos de claves funcionales decticas y de jerarqua que permiten al paciente ver ms all de lo que siente y piensa en un momento dado. Por ejemplo, verse ahora y aqu, en un all y en un luego. Pidiendo permiso al paciente para avanzar en este proceso, se preguntara por lo que quiere para su vida, por el tipo de persona que le gustara recordar en el mismo al final de sus das, por la relacin entre lo que est haciendo y lo que le gustara ser. Por ejemplo, si una persona dedicada a controlar su malestar y sus pensamientos molestos, o una persona dedicada a cultivar sus facetas personales, a hacer lo que en el fondo cree que es importante. Desde ah podra preguntase por lo que podra hacer ya en algunas de las facetas que pueda tener afectadas. Ejercicios experienciales como el Epitafio, el Funeral, el Jardn, la Lnea de la Vida, etc., son parte de este proceso. Aunque no es este el contexto para describir el proceso de clarificacin de valores, si lo es para sealar las caractersticas y precauciones que han de contemplarse en este proceso.

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En ACT, los valores se ven como acciones impregnadas de importancia o valor personal. No son acciones sueltas sino sostenidas en algo, o dicho de otro modo, son regulaciones augmenting eficaces. Actuar bajo el compromiso de los valores personales es actuar eligiendo, es construir un repertorio a base de conjuntos de acciones y objetivos elegido y, por tanto, sostenidos o con la vista puesta en lo que uno valora para su vida. Es actuar mas all de la necesidad de reducir el malestar sin ms, o mas all del malestar que produce que los dems no funciones como uno quisiera que lo hicieran para sentirse bien, o mas all del malestar que le produce que el mundo no funciones a su modo. La clarificacin del valores implica explorar los diferentes dominios vitales para el paciente, procurando que el paciente se diferencie como la persona que se comporta regulando de un modo particular en la actualidad y, tambin, como ella misma pero actuando siguiendo lo que verdaderamente le importa a la larga, dicho de otro modo, como le gustara ser recordada si pudiera vivir muchos aos ms. La clarificacin implica que el paciente experimente si lo que hace, da tras da, esta principalmente bajo control de la aprobacin de otros. Igualmente, si sus acciones estn principalmente bajo control de la necesidad de satisfaccin inmediata al reducir algn impulso, o al eliminar alguna funcin aversiva. En todos los casos, este proceso de clarificacin implica que el paciente se pregunte por los efectos obtenidos, a la larga, entre lo que desea y lo que ha conseguido. Y ms, las prdidas acumuladas por ello. Es decir, clarificar valores implica, por un lado, volver a situar a la persona en la dificultad que engendra la regulacin augmenting ineficaz. Por otro lado, implica realizar mltiples ejemplos para discriminar que se puede controlar y que no, o el coste de hacerlo; y, lo ms importante, implica situar a la persona en el centro de todo y dibujar las direcciones importantes para ella. Direcciones que comenzaran a surgir ms claramente cuando la persona pueda situarse por encima de su malestar, cuando se de permiso para ver que querra estar cultivando en su vida si no tuviera que estar pendiente de resolver el problema del malestar al ver que las cosas no son como esperaba. As, surgirn las direcciones valiosas que a la persona le gustara seguir. Por ejemplo, cultivar su conocimiento aprendiendo o cuidndose, o cultivar relaciones de intimidad, o cultivar la relacin con la naturaleza, o cultivar la honestidad, la fidelidad, etc. Hemos sealado que los valores no son algo que uno pueda alcanzar y dejar a un lado porque no son objetivos sino que son direcciones a cultivar o amar. As, si uno ama aprender, al trmino de un objetivo en esa direccin, buscar otro en la misma direccin, y as hasta el final de sus das porque es la direccin lo que importa, lo que impregna de satisfaccin cualquier accin en esa trayectoria. Por la misma razn, si uno ama ayudar a los dems, siempre habr acciones para transitar por ah que resulten satisfactorias incluso cuando al hacerlo pueda haber malestar.

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Por lo tanto, es importante no confundir los valores con objetivos o acciones puntuales. Valorar es actuar en una direccin, no culmina al alcanzar un objetivo. Por eso es difcil saciarse de una direccin valiosa. Podran cambiar los objetivos y las acciones por conseguirlo pero no el fondo o contexto de valor. Tambin es importante no confundir los valores con resultados. Es decir, cultivar o valorar una direccin no es hacer las cosas esperando que ocurra un resultado particular. Valorar es actuar cultivando una direccin que importe a la persona y persistir o cambiar en la accin o en el objetivo, segn lo que se valore y no por efecto inmediato que produzca sin ms. Actuar valiosamente no es actuar por miedo o hacerlo bajo la necesidad de que el mundo social o fsico funcione de un modo que no es. Eso sera un callejn sin salida. Cultivar una direccin es actuar con el significado de lo que se ama o importa a pesar de que muchas veces pensamientos, sensaciones y emociones surgen como barreras y producen malestar. Actuar en direccin es algo satisfactorio que alimenta y hacer crecer a la persona y la convierte en un ser humano responsable con los pros y contra de la condicin humana. Los valores se establecen en relacin jerrquica donde diversos objetivos sirven a un valor y cada objetivo se perfila sobre diferentes sus acciones. De este modo, cuando a travs de cualquiera de los ejercicios para clarificar direcciones, la persona sita direcciones, es preciso no dejarlo ah. Por ejemplo, si seala que le gustara cultivar la direccin de aprender, hay que enmarcar objetivos y acciones en esa direccin. Del mismo modo, es esencial no dejar las acciones sueltas cuando el paciente las haga, sino preguntar para que las hace a fin que aprenda a discriminar entre hacer sin ms, sin direccin, fusionado a un pensamiento o sensacin puntual, y hacer comprometido a objetivos con calidad o que sirven a una direccin. Siendo as, cada accin tendr significado al traer al presente la calidad que involucra el valor. Por ejemplo, ser la madre que quiere ser para sus hijos pequeos puede implicar actuar con cario y atencin a su educacin. Esa direccin se nutre de objetivos y acciones como llevarles al colegio cada da, asistir a la fiesta de fin de curso, levantarles, asearles y alimentarles cada da, contarles cuentos, jugar con ellos, decirles no a ciertas acciones, etc. La clarificacin puede tener dos vas de acceso. Una, de arriba abajo, es identificar direcciones de rango superior y elegir objetivos y acciones en dicha trayectoria de valor. Otra, de abajo a arriba, es ayudar al paciente a conectar acciones a objetivos, y estos a un contexto de mayor calado a nivel personal. Esta ltima va parece ms sencilla en tanto que obliga a que el paciente se pregunte por el para qu de la accin, y el para que una vez conseguido un objetivo. La respuesta a esto va permitiendo al paciente seleccionar aquellas acciones que van en la direccin que desea y dejar de hacer otras, o cambiar la calidad de las que haca. Lo importante, es conseguir que las acciones no queden sueltas, porque si ese es el caso las consecuencias puntuales de una accin no podrn ser transformadas por la calidad o

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el significado personal que permiten transcender el efecto ocasional de una accin o la no consecucin de un objetivo. Esta es la razn por la que al no obtener lo deseado en un momento dado es posible mantenerse en el empeo. Es importante abrir este trabajo con el paciente lo antes posible de manera que desde la primera sesin se comprometa con alguna direccin para nutrirla de acciones. Actuar valiosamente es construir, da a da, una direccin, una casa sin fin, y representa el elemento constructivo de la terapia, radicalmente comprometido con una visin funcional/conductual. Disponer de una lnea o direccin de valor para el paciente es tener un lugar al que volver, una y otra vez, si el paciente se pierde en contenidos del yo. Es un anclaje al que agregar cualquier accin que el paciente emprenda, por ejemplo, preguntando en qu direccin va eso que hacer? Tiene que ver con la persona que quieres recordar? Te hace ms grande o ms pequeo? Qu parte de ti se fortalece cuando haces eso, tu papel de padre, de hijo, de trabajador, de compaero intimo, de ciudadano? Adems, ese trasfondo del significado del trabajo a realizar en sesin servir como el contexto en el que situar cualquier ejercicio de defusin o de potenciacin del contexto del yo. 3.2.3. DE-FUSIN PARA EL FORTALECIMIENTO DEL YO COMO PERSPECTIVA O CONTEXTO DE LOS CONTENIDOS Las interacciones y ejercicios de de-fusion tienen el objetivo final de potenciar la perspectiva del Yo y conseguir que el paciente aprenda a diferenciarse y distanciarse de sus contenidos psicolgicos, con el fin de reaccionar a ellos de modo de de-fusionado, sean pensamientos, emociones o recuerdos. Abrir esta perspectiva permite dejar de responder a la funcin literal de los contenidos, ya que genera las condiciones para que otras funciones de estimulo conectadas a valores, se hagan presentes y la persona pueda elegir responder bajo su control. Los ejercicios son numerosos y, antes o despus, lo importante es que la persona adquiera la habilidad para situarse rpidamente en la perspectiva del Yo cuando la pierda, y ejercer ah la funcin de volver a lo que sea importante en cada omento. Es con esta funcin de regulacin de la conducta con la que se potencia la funcin del Yo enmarcado en relaciones de jerarqua y perspectiva respecto de los pensamientos/sensaciones que surjan en cada momento. Adems de otras interacciones, la funcin de regulacin de la conducta se potencia preguntando, por ejemplo al servicio de que esta lo que haces, por ejemplo, gritando a otros para liberar la rabia, o la ira? Para qu lo haces? Quin tientes que manda cuando haces eso, diras que manda tu rabia o tu ira o diras que estas mandando tu, pensando en lo que tu querras hacer hasta el final de tus das? Es en estos puntos donde confluyen las lneas de trabajo de defusin y valores. Estas interacciones de de-fusin y fortalecimiento del Yo-como contexto estn compuestas de diferentes mtodos, preferiblemente experienciales o en vivo, y

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han de ser situadas en un contexto de valor para el paciente. A travs de mltiples interacciones, se preguntara al paciente lo que este sintiendo o pensando en el momento presente, incorporando claves de perspectiva y jerrquicas para diferentes fines. Por ejemplo, para establecer la diferenciacin entre lo que siente, el hecho de sentir, y quien lo experimenta; para elegir y saber por qu; para que pueda darse cuenta del pensamiento, o de la emocin, o del recuerdo cuando surgen, para que la uno pueda observarlos sin ms y girar la atencin para hacer lo que sea importante, en sesin y fuera de ella; para apresar que uno es mucho ms que el pensamiento, o la emocin, o el recuerdo que se presentan; para experimentar que uno es el contexto para poderlo experimentar en cada momento. No se trata de hablar sobre lo que el paciente piensa o siente, se trata de que experimente el darse cuenta de la propia conducta de tener un pensamiento o una sensacin. Se trata de que llegue a notar que hay un contexto desde el que se nota que se est pensando o sintiendo y desde el cual puede tener todo ello y elegir la trayectoria a seguir. En suma, se han de producir numerosas interacciones para que el paciente adquiera la habilidad de situarse en la perspectiva del YO-AQU y lo que piensa y siente en la perspectiva del ALL. Se han de producir diferentes interacciones para que emerja la jerarqua entre el yo y los eventos de uno, para que emerja un sentido del Yo mas all de cualquier contenido que sienta o piensa. Cuando esto ocurre, la persona se sita en una perspectiva desde la que no es preciso luchar contra contenido alguno, solo se trata de apreciar el hecho de darse cuenta de los pensamientos y emociones que surgen en cada momento, darse cuenta de que surgen reglas como pensamientos que invitan a hacer lo de siempre, que tiran para dejarse llevar por ellos. Sin embargo, la persona aprender que en cada momento podr elegir entre persistir en la accin o cambiar el rumbo y notar lo que acontezca. Preguntas y reacciones ante lo que siente se suceden en un sistema socrtico con diferentes oportunidades para ejercer la de-fusin tanto a travs de metforas experienciales o abstractas como a travs de ejercicios especficos para este fin. El trabajo a realizar en este mbito ser ms intenso en los casos donde la desestructuracin del yo sea considerable, como en el TP limite o en aquellos casos en los que la persona no se reconoce, en los que no se identifica con nada o se disocia. Aunque la evidencia es limitada, es escasa. Para pacientes difciles se plantea un modo radical, parece importante actuar con todos los ingredientes de ACT en cada sesin. Por ejemplo, la interaccin clnica para detectar el patrn funcional permitir al terapeuta experimentar la inflexibilidad del paciente con su pensamiento, las oscilaciones emocionales, sus gestos, el modo de responder ante todo ello, etc. El terapeuta podr apreciar los contenidos que rigen la conducta del paciente y apreciar la actuacin fusionada a los mismos, a las reglas rgidas que rigen su conducta. El terapeuta podr apreciar la dificultad del paciente para diferenciarse de los pensamientos y emociones y

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apreciar la dificultad para discernir hacia donde quiere ir, en tanto su accin responde a un bucle, a la necesidad de mantener la coherencia de su sistema verba, etc. El terapeuta podr detectar las conductas clnicas en cualquier sesin, equivalentes a lo que el paciente hace fuera de la sesin y perder una oportunidad nica para ser til si, aunque sea inadvertidamente, responde a la respuesta del paciente potenciando, precisamente, el patrn que le llevo a consulta. Por ejemplo, escapando de su malestar cuando surge en sesin, bien sea razonando o dando vueltas a lo que el paciente ya da vueltas, bien respondiendo con ayuda cuando eso es lo que mantiene el problema, o dando explicaciones o cambiando de tema para reducir la inquietud del paciente por conseguir algo inmediatamente cuando ese es el problema, etc. En vez de responder de esos modos, el terapeuta podra, responder de un modo inusual y as tratar de alterar la cadena de acciones fusionadas y evitativas que el paciente produce. Por ejemplo, si un paciente, con un patrn dependiente, pide ayuda al terapeuta sobre qu es lo mejor para l en su relacin de pareja, el terapeuta podra responder evitando potenciar la coherencia que mantienen al paciente fusionado a las reglas problemticas. Podra responder validando el deseo que el paciente tiene de su ayuda y, seguidamente, preguntando que cambiaria si le da la ayuda que le ha pedido, si ha pasado ya por eso, y si siente que, a la larga, el problema se ha resuelto cuando le han ofrecido ayuda podra, entonces, preguntar al paciente si estara dispuesto a notar las ganas que tiene de conocer la opinin del terapeuta, e invitarle a verse haciendo eso como es habitual y lo que consigue. Podra dejar elegir al paciente si quiere que se le responda y mantenerse en la misma direccin que no le ha servido. Tambin, invitara al paciente a verse notando las ganas y no necesariamente pidiendo ayuda. Preguntara si eso le acerca ms al ncleo de la persona que querra recordar si viviera diez aos ms. Preguntara que podra hacer con otras personas, con el propio terapeuta, un vez de pedirle ayuda y que tuviera que ver con cultivar una relacin de otro modo; le preguntara que pensamientos y sensaciones le vendrn al hacer eso y si estara dispuesto a darse permiso para tenerlos y hacerlo, etc. Parece un paso adelante que el terapeuta tome cada sesin como si fuera nica y tenga presente la importancia de introducir los elementos esenciales de ACT en cada sesin. Adems de las razones antes apuntadas existen otras. Una, porque estos movimientos aunque incmodos, sern motivantes y comenzaran a alterar el funcionamiento cronificado desde el principio en terapia. Dos, porque tendr sentido (aunque sea por segundos) estar dispuesto a darse permiso para ser una persona completa y correcta de acuerdo a su historia y, lo ms importante, para ser dueo y responsable de sus actos a partir de ah. Tres, porque le proporcionara un mnimo de experiencia desde la primera sesin para reaccionar a sus pensamientos, a sus reglas con cierta perspectiva. Finalmente, porque tratar cada sesin como nica se convierte en un contexto adecuado para que los terapeutas

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organicen su trabajo de modo que se incremente la probabilidad de que cada sesin, en s misma, sea til para el paciente aunque se sostenga la necesidad de similares objetivos en sucesivas sesiones si hubiera oportunidad para ello. Por ello el principal problema de intervencin con regulacin muy rgida radica en que el tratamiento ha de iniciarse a pesar de que el paciente solo sepa reaccionar fusionado a los pensamientos y las reglas rgidas que deriva sistemticamente ante cualquier evento presente. Afrontar este crculo vicioso requiere no entrar en l y moverse para que el paciente pueda salir de l y contactar lo que est fuera de la coherencia de su regulacin. Y solo parece posible a base de mltiples ejemplos que rompan la reaccin fusionada, es decir, mltiples oportunidades para responder en otra direccin que no sea alimentar su esquema o su coherencia verbal. Esa direccin tiene que ser elegida por el paciente para situar un contexto de valor, por indeterminado que fuera al principio, que permita a los pacientes ir labrando otra historia personal. A base de regulaciones defusionadas y en direccin a algo que le importe al paciente, su sistema de creencias personales o sus esquemas cognitivos tendrn alguna oportunidad para empezar a moverse e ir convirtindolos en otra cosa. Pero difcilmente ser al revs puesto que intentar cambiar los esquemas rgidos, con el fin de que no activen pensamientos rgidos y as poder actuar de modo valioso, no es un objetivo posible a corto plazo. Probablemente esa sea una de las razones por las que las terapias de perfil cognitivo clsico tienen dificultades con este tipo de pacientes. A da de hoy es posible iniciar el cambio con los pensamientos y sensaciones rgidas sin que se conviertan en otra cosa, dejando que surjan como la historia personal permita y contextualizando la reaccin a tales pensamientos sobre la base de lo que importe a la persona. En suma, enseando a las personas a no tratar a los contenidos del yo como responsable de la vida de uno, ensendolas a hacerse cargo de la historia personal y, por tanto, de los contenidos psicolgicos que la reflejan. La razn es que, en ACT, la flexibilidad se centra en que la persona aprenda a no tener que reaccionar, necesariamente, de modo rgido ante los contenidos del yo, tratando de controlarlos como siempre ha hecho el paciente. Por tanto, no es necesario llevar a cabo reestructuracin cognitiva alguna de los pensamiento para poder cambiar la direccin de la conducta, sino que probablemente los contenidos psicolgicos comenzaran a flexibilizarse a posteriori en base a los numerosos ejemplos sin reaccionar de modo literal o coherente al sistema verbal predominante en el paciente sino sobre el fondo o mas all de tales contenidos. 4. A MODO DE CONCLUSIN Probablemente la razn del escaso avance en torno al conocimiento de los TTPP radique en no haber acertado en la conceptuacin de lo psicolgico a la hora de abordar su estudio desde una perspectiva que se ajuste a las leyes que regulan el comportamiento humano. Acercarse a lo psicolgico en trminos funcionales

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produce otros datos y tiene otras repercusiones en el mbito de prevencin y del tratamiento, de forma que se hara necesario un cambio en la orientacin para afrontar la formacin de los repertorios mas complejos del ser humano y para permitir entender la regulacin inflexible de un modo que sirva para su prevencin y su tratamiento. Sin embargo, la investigacin en TTPP aun es muy escasa desde una perspectiva funcional, a pesar de lo cual cabe suponer que, al igual que se han abierto puertas al conocimiento para los otros trastornos, tambin pueda abrirse para los TTPP. La investigacin bsica y aplicada en contingencias y comportamiento relacional esta permitiendo la comprensin de las leyes de la conducta compleja desde el nivel que corresponde a lo propiamente psicolgico. La aproximacin funcional y contextual advierte que el comportamiento presente responde al impacto que la historia de interacciones tiene en cada circunstancia presente. Entender cmo y de que se hace la historia personal y como se refleja en el presente de cada uno, es entender la conducta humana en sus justos trminos, y esto parece ser til no solo para dar razn de los repertorios que calificamos como mentalmente saludables sino para los que se califican como trastornos mentales y que como estableci Szazs ni son trastornos ni son mentales. Un riesgo cada vez ms extendido es tratar de explicar los productos psicolgicos como productos biolgicos, atendiendo a los cambios que se producen a nivel neurolgico cuando la persona se est comportando en una terea o actividad especfica. El error conceptual es de primer orden cuando las correlaciones entre variables psicolgicas y biolgicas saltan del nivel correlacional al de explicacin de lo psicolgico a partir de lo biolgico. Abordar la psicolgica desde una perspectiva funcional/contextual evita reducir la explicacin a variaciones registradas en diferentes niveles que, aunque interesantes, no dejan de ser ms que correlatos de la propia conducta que el individuo este haciendo, ya sea pensando, sintiendo, recordando, o haciendo algo en particular. Desde ah, la respuesta a la pregunta Qu son y de que estn hechos los TTPP? No puede venir ms que de la investigacin bsica sobre contingencias y comportamiento relacional. Ms concretamente, de la investigacin sobre cmo se desarrollan los pensamientos, las emociones y los recuerdos como contenidos del Yo, sobre cmo se desarrolla la habilidad para diferenciarse de tales contenidos y la perspectiva desde la cual es posible actuar, y sobre como aprendemos a regular la conducta, a valorar y a actuar con la responsabilidad de la accin elegida. En pocas palabras, en cmo se forman las clases de regulacin de la conducta, en este caso, extremadamente inflexibles en todos sus componentes. Hay razones para ser optimistas en el tratamiento de los TTPP. Aunque se dispone de cierta evidencia en torno a algunos de los TTPP, una aproximacin funcional/contextual no necesita evidencias abundantes para todos y cada uno de ellos. Una AF del ser humano no diferencia los problemas por los contenidos de los

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pensamientos o de las emociones, ni siquiera por la forma de las acciones, ni tampoco por los diferentes valores que cada persona pueda tener. En trminos funcionales, todos los TTPP tienen en comn regulaciones problemticas que aunque ms rgidas, tambin, estn presentes en el resto de trastornos que se identifican en los sistemas de clasificacin. Esta conceptuacin ha guiado la aproximacin al tratamiento de los TTPP. Una intervencin parsimoniosa, sostenida en la evidencia para el tratamiento del TLP y otros estudios parciales, pero que afronta el problema central de todos los TTPP: un problema de rigidez en los contenidos del Yo y, principalmente, de la reaccin inflexible o sin distancia de los mismos.

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TEMA 14: ESQUIZOFRENIA

1. INTRODUCCIN Existen datos de investigacin que confirman de manera creciente el inters por considerar la psicosis como un fenmeno dimensional. La prevalencia de experiencias alucinatorias y delirantes en la poblacin general, en alguna ocasin, es relativamente elevada. Tales experiencias en poblacin no clnica predicen la propensin a padecer, con los aos, psicosis afectivas adems de trastornos del espectro esquizofrnico. Hechos contrastados en relacin a la esquizofrenia: Interacciones (no aclaradas suficientemente) entre factores genticoambientales (punto de vista ecolgico). Alteraciones cerebrales estructurales, funcionales y neuroqumicas aparentemente indicadoras de desregulacin dopamnica (punto de vista patolgico). Caractersticas fenotpicas manifestadas en dimensiones sintomticas con comienzo en la juventud. Sntomas psicticos (alucinaciones y delirios). Sntomas negativos (falta de motivacin, reduccin del lenguaje espontneo y aislamiento social). Alteraciones cognitivas (atencin, memoria y ejecucin). Desregulacin afectiva, que da lugar a sntomas depresivos o eutmicos. Tratamientos habituales: frmacos que bloquean los receptores dopaminrgicos D2 y tratamientos psicosociales especficos para cada paciente. La teraputica clnica requiere: la disminucin de los sntomas centrales de la E. y la mejora de procesos bsicos como el manejo del estrs, la rehabilitacin cognitiva, la adquisicin de habilidades sociales y la modificacin del ambiente social y familiar( no contemplados en la descripcin del trastorno). 2. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y ETIOLOGA. La esquizofrenia es una de las causas ms importantes de discapacidad en todo el mundo (OMS, 2001). Si etiologa y patofisiologa permanecen confusas y los tratamientos actualmente disponibles tienen slo moderada eficacia. La esquizofrenia, a pesar de sus caractersticas clnicas, no cuenta con un nico factor que permita diagnosticarla claramente. Existe la posibilidad de que la esquizofrenia represente ms de una entidad clnica, haciendo ms confusa su definicin, lo que constituye una fuente de debate. La esquizofrenia se sigue definiendo a partir de una particular forma de percibir y experimentar la realidad, personal y subjetiva. Se trata, por tanto, de un constructo fenomenolgico que tiene razones ms que causas.
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 Dos cuestiones de inters para clnicos e investigadores: 1) aunque su caracterstica esencial es la prdida de contacto con la realidad o del sentido comn, puede incluir la alteracin de cualquier proceso psicolgico bsico. 2) entre los factores causales se encuentran deficiencias y anomalas no consideradas en la definicin del trastorno. Y la realidad clnica, por otra parte, confirma una escasa estabilidad diagnstica en las psicosis (Forrester y otros, 2001). 3) como consecuencia de lo anterior, existen dudas respecto a la utilidad de los procedimientos diagnsticos actuales (constructo terico de la esquizofrenia y abordaje teraputico). BREVE RECORRIDO HISTRICO aa) E. Kraeplin: demencia precoz y subtipos. Definicin basada en observaciones empricas. bb) Trmino esquizofrenia: introducido por E. Bleuler( 1857-1939) a comienzos del siglo XX( basado en un planteamiento ms terico): -disociacin o ruptura de la integracin normal de funciones que coordinan el pensamiento, la afectividad y la conducta. -diferencia entre sntomas fundamentales y exclusivos (afecto alterado, asociaciones inconexas de pensamiento, ambivalencia, autismo-o preferencia de la fantasa frente a la realidad-) y accesorios (delirios, alucinaciones, trastornos motores, sntomas somticos y estados manacos y melanclicos). -reformulacin de la demencia precoz como cambio relevante Kurt Schneider (1959): aportaciones igualmente influyentes y muy decisivas para establecer las bases del diagnstico actual de la esquizofrenia. Consider las alucinaciones y las ideas delirantes como sntomas de primer rango o cardinales del trastorno. DSM-I: definicin amplia y vaga del trastorno sin criterios operativos (reaccin esquizofrnica).Ausencia de criterios diagnsticos diferenciales. DSM-II: no emplea criterios operativos especficos. Un estudio piloto (OMS, 1970) dio lugar al desarrollo de instrumentos estructurados de diagnstico. El Present State Examination(PSE) fue uno de los sistemas diagnsticos ms utilizados en la investigacin bajo la importante influencia de los sntomas de primer rango de K. Schneider. El movimiento neo-kraepeliniano tuvo como objetivo principal la bsqueda de uniformidad y mejora de la fiabilidad diagnstica. Desarroll las versiones DSMIII y posteriores hasta DSM-IV-R, que definieron con mayor claridad los criterios diagnsticos de la esquizofrenia. La estandarizacin de los criterios diagnsticos contribuy a una mayor claridad conceptual y permiti hacer replicaciones en estudios clnicos. No

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obstante, no se consigui una mejora en la validez de constructo de este sndrome clnico. Aunque el DSM-IV-R y la CIE-10 pretender ofrecer una definicin operativa del trastorno en base a sntomas, no son suficientes sus criterios para considerarlos como el verdadero constructo de la esquizofrenia. EPIDEMOLOGA Incidencia anual: 8 a 16 casos nuevos/ 100.000 habitantes. Prevalencia: 4/1000 habitantes. El 20-40% paciente: primeros sntomas psicticos antes de los 20 aos. Mayor incidencia asociada a entornos urbanos y emigracin y mayor prevalencia en niveles socio-econmicos bajos. Mayor riesgo relativo en varones y aparicin de primeros sntomas y del primer episodio de psicosis antes que en las mujeres. Aumento de incidencia con antecedentes de psicosis en familiares de primer grado (factores genticos con posible influencia de hasta el 80 % del riesgo de padecer el trastorno). Factores ambientales asociados con un aumento de riesgo de esquizofrenia (estrs social, traumas durante la infancia, edad avanzada del padre, abuso de derivados de cannabis y otros). Ninguno de ellos como causa necesaria y suficiente para el desarrollo del trastorno. An no se conoce cmo acta la interaccin gentico-ambiental ni los procesos neurobiolgicos mediadores en los efectos de esta interaccin. Su coste es el ms elevado entre los trastornos mentales. <TABLA 1. Sntomas de primer rango> EXPRESIN CLNICA Y DIAGNSTICO El diagnstico se apoya en un conjunto de sntomas y en su evolucin. Se caracterizada por sntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos, con heterogeneidad en sus manifestaciones clnicas, evolucin y respuesta al tratamiento (ver tablas 1 a 5).Heterogeneidad patofisiolgica y etiolgica que plantea dudas acerca del constructo. El tipo de sntomas y su gravedad no presenta diferencias entre sexos en la fase psictica aguda. Prevalencia de dficit (sntomas negativos) aumenta con la duracin del trastorno. Mayor n de signos conductuales en varones (abuso de alcohol y drogas, desinters social, dficit en actividades de ocio, falta de habilidades sociales, ausencia de intereses y otros). Trastorno crnico que cursa con recadas y con periodos de remisin incompleta de sntomas <ver tabla 6. Historia natural de la esquizofrenia>.

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 Existen variables de buen pronstico, en relacin al sexo, historia familiar, estado civil, cociente intelectual, comorbilidad, predominio de sntomas positivos o ausencia de desorganizacin, entre otros). Peor pronstico en varones y en casos que presenten sntomas cognitivos y negativos graves, entre otros. Va asociada a cierto deterioro intelectual generalizado (mayor en ciertas funciones): por ejemplo en funciones ejecutivas de control central para interpretar adecuadamente el contexto. -Dichas peculiaridades cognitivas sugieren una forma fosilizada de pensamiento infantil(o fracaso en la maduracin cognitiva normal) representando endofenotipos o factores cercanos a las causas del trastorno. Los dficits cognitivos pueden apreciarse antes de que aparezca el trastorno y suelen estar presentes, pero en menor medida, en familiares no afectados. Existe asociacin significativa con obesidad, enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciosas con menor riesgo de ( en?) artritis reumatoide o cncer. El riesgo de mortalidad duplica al de la poblacin general con esperanza reducida en torno a 15-20 aos. La primaca de sntomas positivos( DSM III, DSM-IV Y CIE-10) <TABLA 3. Sntomas negativos de la esquizofrenia> 3. MODELOS EXPLICATIVOS Actualmente coexisten varios modelos tericos, que pueden organizarse en funcin de la expresin fenotpica del trastorno, las alteraciones fisiopatolgicas, la patognesis y la etiologa <TABLA 4. Trastornos del Lenguaje en la esquizofrenia y frecuencia estimada> 3.1. MODELOS DE EXPRESIN FENOTPICA Diversas alteraciones han sido observadas en la esquizofrenia en dficit cognitivos que revelan anomalas en el procesamiento consciente y automtico de la informacin proveniente de los sentidos(o de input sensorial) (Lemos G. y cols). Las teoras que asocian anomalas perceptivas de la esquizofrenia con un debilitamiento de los procesos inhibitorios, cruciales en la atencin consciente, son muy numerosas (Frith, Venables, van de Bosh, Maher, Magaro)( ver tablas 7 y 8). El resultado final de las anomalas neurocognitivas en personas con esquizofrenia ha sido formulado tambin como un especial trastorno del yo, de la ipseidad o de la percepcin de uno mismo (Lysaker y Lysaker, 2010; Raballo y otros, 2011). El trastorno de la ipseidad incluye tres caractersticas: 16. Hiper-reflexividad o auto-conciencia aumentada del propio cuerpo 17. Sentido disminuido de s mismo

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18. Alteracin de la articulacin con el mundo o prdida del contacto con la realidad. Por ello, la esquizofrenia puede considerarse como la patologa del sentido comn, ya que el trastorno afecta a la vivencia de uno mismo, a la percepcin de los dems y del mundo, y al uso pragmtico de las cosas; lo explica la ausencia de habilidades bsicas de comunicacin (como intuicin social, sentido del humor o comportamiento natural y automtico en las interacciones sociales). Como explica Cutting(1990), la falta de sentido comn es el resultado de tres problemas interrelacionados: La incapacidad para mantener un sistema constante de creencias sobre el mundo, que normalmente toda persona normal posee La incapacidad para entender cules son los sentimientos y pensamientos propios y de los dems sobre cualquier asunto. El deterioro de la capacidad de hacer juicios sobre la probabilidad de los sucesos. <tabla 5. Triple modelo sindrmico de la esquizofrenia (Liddle, 1987)> Estas anomalas se manifiestan tambin, con menor intensidad, en otros trastornos y en personas normales. As, un buen nmero de personas sanas manifiestan haber experimentado sntomas positivos de psicosis, y diversos estudios refieren tasas ( de) entre el 5 y el 20% de tales sntomas( alucinaciones y delirios) en la poblacin general. Esto indica que los sntomas psicticos son relativamente frecuentes y que existe un continuo entre las personas normales, las personas con trastornos afectivos y las diagnosticadas de psicosis; y los dficits observados en personas con esquizofrenia tambin han sido encontrados, con menor intensidad, en estados intermedios de ese espectro, particularmente en la personalidad esquizotpica. 3.2. MODELOS FISIOPATOLGICOS En las personas con esquizofrenia han sido descritos hallazgos neurobiolgicos y alteraciones fisiopatolgicas como (1)la reduccin del volumen cerebral y la dilatacin de los ventrculos tercero y lateral y (2) la reduccin de la materia gris en estructuras cerebrales del lbulo temporal, del crtex prefrontal y del tlamo( observadas algunas de ellas ya al comienzo del trastorno). Se ha confirmado que las substancias agonistas de la dopamina y la fenciclidina (PCP) exacerban los sntomas psicticos mientras que las antagonistas de la dopamina los atenan. La activacin de las neuronas del sistema dopaminrgico en respuesta a estmulos reforzadores del ambiente, as como los cambios producidos en la atencin y en la conducta en respuesta a la situacin reforzante debidos a la descarga de dopamina, producen un estado de saliencia motivacional; es decir, el encendido aberrante del sistema dopaminrgico podra conducir a la atribucin

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inadecuada de importancia o significado a objetos, personas o acciones del medio ambiente. De esta manera, la combinacin de la desregulacin dopaminrgica y la asignacin aberrante de saliencia y bsqueda de significado a los estmulos ambientales se supone que estara en el origen de los sntomas psicticos. <tabla 6. Historia natural de la esquizofrenia> La amplia investigacin neurofisiolgica ha demostrado tambin que las personas con esquizofrenia presentan otras alteraciones, como una respuesta de habituacin reducida( inhibicin repulso y reflejo de sobresalto), fallo en los mecanismos de filtrado e inhibicin sensorial en el procesamiento automtico( sensory gating,P50), dficits en el procesamiento controlado(P300,Mismatch negativity), anomalas motoras finas( exploracin visual, seguimiento ocular y tareas pro-sacdicas y anti-sacdicas) y dficit en la respuesta de orientacin ante sucesos ambientales( por ej. En la habituacin de la conductancia de la piel). La alteracin de los procesos de maduracin de las estructuras cerebrales dio lugar a la hiptesis de que la esquizofrenia pueda ser un trastorno del neurodesarrollo. Aunque la esquizofrenia tpicamente se diagnostica en la adolescencia tarda, existe una clara evidencia de que algunos sntomas sutiles ya se manifiestan mucho antes de ser diagnosticado el trastorno, en forma de dficit en diversos mbitos del comportamiento. En el funcionamiento cognitivo encontrado en nios: rendimiento por debajo de lo normal en diversas tareas y en el rendimiento escolar; En la conducta social: menor expresividad emocional y competencia en las relaciones interpersonales; En el desarrollo psicomotor: anomalas y dficit en la adquisicin de destrezas en la coordinacin de ambas manos y en la marcha; Y en la conducta es habitual la presencia de cierta excentricidad y formas de razonamiento no convencional( caractersticas que conforman el trastorno de la personalidad esquizotpica) Lencz y cols. han sugerido al respecto que un conglomerado de dficits cognitivos, afectivos, sociales y escolares puede servir como un fundamento necesario pero no suficiente para el desarrollo de la esquizofrenia. Esta consideracin de disfunciones (que podra incluir tambin desorganizacin conductual) es semejante al concepto de esquizotaxia propuesto originalmente por Meehl y modificado ms tarde por otros autores (Tsuang y otros, 2002). El trmino esquizotaxia tiene fundamentos tericos especficos respecto a los cuales no existe an evidencia, de ah que se utilice al acrnimo CASIS(Cognitive dficits, Affective complaints, Social Isolation, and School

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failure)como trmino descriptivo para englobar una variedad de manifestaciones del sustrato psicopatolgico propuesto de la esquizofrenia. En ausencia de la psicosis, los sntomas CASIS pueden conducir a otros sndromes, como el trastorno de personalidad esquizotpica o, incluso en una forma ms severa, puede mantenerse como conducta esquizoide o Distimia crnica. Desde una perspectiva de la prevencin, es fundamental indagar si la psicosis se desarrolla como un resultado natural de los sntomas CASIS o bien tiene un desarrollo independiente. Los sntomas CASIS pueden ser un factor de riesgo para el abuso de sustancias, que tambin es prevalente en la esquizofrenia crnica. <TABLA 7.Modelos cognitivos de la Esquizofrenia> Los datos que apuntan en la direccin de que dichas caractersticas pueden representar un trastorno del neurodesarrollo son, adems: Frecuencia superior a la esperada de complicaciones obsttricas y la exposicin perinatal a virus en personas que ms tarde desarrollan esquizofrenia Existencia de anomalas cerebrales en estudios post-mortem Datos provenientes de modelos animales en los cuales se observa que el dao perinatal en el hipocampo ventral guarda relacin con la t del neurodesarrollo de la esquizofrenia La reiterada constatacin de dficit neuropsicolgicos, especialmente en la atencin, la memoria verbal a largo plazo y funciones ejecutivas, as como la presencia especfica de sntomas positivos, en familiares de primer grado no psicticos, de pacientes con esquizofrenia Existencia de datos que indican que el trastorno del neurodesarrollo puede ser progresivo. La definicin de la esquizofrenia podra confundir los efectos de la vulnerabilidad gentica o adquirida con las consecuencias o los efectos derivados de la psicosis. 1. MODELOS ETIOLGICOS

La esquizofrenia es considerada, en parte, gentica, ya que el riesgo de padecerla aumenta en funcin de la proximidad familiar con otras personas afectadas por el trastorno. Tasas de concordancia encontradas: entre el 50 y 70 % en gemelos monocigticos; entre el 40 y 70 % en hijos de ambos padres afectados; entre el 9 y 18 % en gemelos dicigticos o familiares de primer grado( hermanos y padres) y menos del 6% en familiares de segundo o tercer grado. An no se conocen con certeza qu variante gentica especfica aumenta el riesgo de padecer la enfermedad, ni los mecanismos patognicos concretos que estn mediando en los efectos de los genes que se suponen estn en el origen del trastorno.

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 En la actualidad, se supone que la esquizofrenia es un trastorno heterogneo, una enfermedad polignica multifactorial, con mltiples polimorfismos genticos comunes, contribuyendo cada uno de ellos en parte a la predisposicin o vulnerabilidad. En consecuencia, puede afirmarse que: La heredabilidad es alta ( hasta un 70 u 80% de predisposicin a padecer el trastorno) No se comprueba la existencia de un locus gentico o gen especfico, como responsable principal de dicha heredabilidad Ningn gen es causa suficiente y necesaria del trastorno. La alta heredabilidad parece atribuirse a efectos ambientales tambin, moderados por los genes (la interaccin genes-ambiente). El modelo epigentico est cobrando cada vez ms importancia a la hora de explicar ste y otros trastornos psicolgicos, considerando que diversos factores ambientales influyen en la expresin de los genes, a travs de cambios en la metilacin del DNA. Puede afirmarse que la esquizofrenia es la va final comn de un conjunto de factores especficos genticos y/o ambientales que han de considerarse conjuntamente y ninguno de los cuales opera aisladamente. 3.4. PROBLEMAS NO RESUELTOS EN TORNO A LA NATURALEZA Y ORGEN DE LA ESQUIZOFRENIA Aunque numerosos estudios pretenden dar cierta validez al diagnstico de esquizofrenia, sobre la base de factores genticos y alteraciones funcionales de diverso tipo, los criterios actuales para definir el trastorno adolecen de tres importantes inconvenientes o limitaciones( Keshavan y col, 2011 y otros): Su consideracin como categora discreta El relativo nfasis en los sntomas positivos de psicosis La mera utilizacin de atributos descriptivos, omitiendo informacin relativa a la etiologa y a la patofisiologa del trastorno. Considerar la esquizofrenia como categora discreta tiene el inconveniente de: -tener lmites borrosos con otros trastornos -de su heterogeneidad fenotpica -de no basarse en algn marcador o patologa especfica - de que si una persona no presenta los criterios sealados no puede recibir este diagnstico, aunque los clnicos consideren que su conducta no es normal; cuando, en realidad, las experiencias asociadas con la esquizofrenia se observan concierta frecuencia, de forma atenuada, en la poblacin general. El tradicional nfasis en los sntomas positivos de psicosis (alucinaciones, delirios y desorganizacin del pensamiento), como requisito para el diagnstico de esquizofrenia puede conducir a un error.

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 Adems de la naturaleza dimensional de los sntomas y del propio trastorno, dichos sntomas no son especficos de la esquizofrenia, sino que tambin ocurren en enfermedades neurolgicas (por ejemplo en la demencia de Huntington) o por consumo de ciertas sustancias psicoactivas. Los anlisis factoriales de los sntomas psicticos no permiten diferenciar a la esquizofrenia de otros trastornos. La presencia de los sntomas positivos en otros trastornos mentales y enfermedades podran ser meros indicadores no especficos de gravedad clnica, ya que no informan de la verdadera causa que los origina. El DSM-IV introduce criterios complementarios (B a F) que aluden a la intensidad y duracin de los sntomas de psicosis (exigiendo un importante deterioro funcional y la persistencia de los sntomas durante ms de un mes, o bien seis meses si se incluyen los sntomas prodrmicos y residuales), la ausencia de trastornos esquizoafectivos y del estado del nimo, de consumo de sustancias o de enfermedades somticas. Todava no se conocen bien los lmites de la esquizofrenia y las fronteras entre este trastorno y las psicosis afectivas o las psicosis atpicas an siguen siendo oscuras. Algunas personas que presentan los sntomas tpicos de la esquizofrenia manifiestan tambin otras caractersticas de la depresin grave, y no siempre la duracin de los sntomas psicticos es la esperada. Tal disparidad clnica trat de resolverse creando otras categoras de psicosis, como el trastorno esquizoafectivo, el trastorno esquizofreniforme y el trastorno psictico breve, en el DSM-IV, y los trastornos psicticos agudos y transitorios en la CIE-10. Los sntomas positivos, adems, tiene un escaso valor predictivo para la evolucin del estado clnico, segn se deriva de los meta-anlisis realizados; mientras que la memoria verbal, la vigilancia y las funciones ejecutivos han demostrado predecir fuertemente la evolucin social( Green y otros, 2000 y 1996). Ser necesario ahondar en los factores etiolgicos (procesos psicosociales y biomarcadores neurofisioligicos, bioqumicos y neuroanatmicos identificados) que pueden ofrecer luz sobre los estadios psicopatolgicos intermedios y la naturaleza dimensional del trastorno. 4. EVALUACIN La investigacin sobre los tratamientos eficaces (de naturaleza farmacolgica o psicolgica) requiere la creacin de instrumentos de medida capaces de evaluar los cambios experimentados en diversas funciones psicolgicas. Existen otras utilidades de los procedimientos de evaluacin como : -medida de los cambios producidos por los tratamientos en el malestar ocasionado por los sntomas psicticos, -o en el nivel de funcionamiento social, cognitivo, calidad de vida -o en los efectos secundarios de la medicacin administrada.

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 La evaluacin de los signos prodrmicos de psicosis y de las caractersticas de riesgo de psicosis es otro de los objetivos con mayor desarrollo en los ltimos aos. Instrumentos ms utilizados: Positive and Negative Syndone Scale(PANSS) desarrolla a partir de la escala BPRS( ms completo que sta o la escala SAPS, ampliamente utilizadas para estudiar los subtipos de esquizofrenia y los efectos de los tratamientos sobre la sintomatologa). Explora sntomas positivos, negativos y la psicopatologa general. Instrumento heteroaplicado que requiere notable formacin clnica para su utilizacin. Considera tambin informacin externa del paciente. Alta fiabilidad interjueces (0,80) y excelente validez de criterio y de constructo. Psychotic Symptom Rating Scales(PSYRATS), para medir la gravedad de los sntomas y el carcter multidimensional de las alucinaciones(auditivas) y de los delirios(ideas delirantes). Constituye uno de los instrumentos ms tiles para evaluar los efectos del tratamiento cognitivo conductual sobre la frecuencia y duracin de las alucinaciones, as como las actitudes del paciente hacia las mismas, el grado de malestar asociado, creencias sobre la controlabilidad de las voces, entre otros, y creencias sobre el origen de la alucinacin. Las PSYRATS no son instrumentos diagnsticos propiamente. Son tiles porque miden los cambios experimentados por un paciente en sus sntomas y su funcionamiento. Permite monitorizar el progreso y revisar los objetivos del tratamiento. Fiabilidad inter-jueces de 0,79 a 0,90(alucinaciones) y 0,88 a 0,90(delirios) con alta consistencia interna en las correlaciones( Evaluacin en pacientes con esquizofrenia paranoide, trastorno esquizoafectivo y jvenes con primeros episodios de psicosis). Validez convergente aceptable, y alta con la PANSS. Otros instrumentos: BAVQ y MADS, para la evaluacin multidimensional de los sntomas y la formulacin del problema desde una perspectiva congnitivoconductual. The Social Functioning Scale(SFS), para medir la eficacia de las intervenciones familiares. Evala la conducta social durante los tres ltimos meses en varias reas: aislamiento/implicacin social; conducta interpersonal; actividades prosociales; ocio; independencia/competencia; independencia/desempeo y empleo/ocupacin. Resultados psicomtricos: fiable, vlida sensible y que responde a los cambios observados. Gua til para sealar metas de intervencin y medir progresos y resultados, ya que evala las debilidades y fortalezas del paciente. Escalas para evaluar el nivel de estigma: ISMI, MCQ-30, SOFAS y ALS (pg 954) Evaluacin de las funciones cognitivas: Terapia Integrada de la Esquizofrenia( IPT).

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Exploracin de funciones ejecutivas: NIMH, FDA, MATRICS. Esta batera ha demostrado alta fiabilidad test-retest, alta utilidad, alta aceptacin por los pacientes, cmoda administracin, entre otras ventajas. La versin en espaol: PAR. Otro instrumento ms sencillo: RBANS, para la evaluacin neuropsicolgica. Una de las lneas de investigacin ms prometedoras se centra en la deteccin e intervencin temprana de personas con especial riesgo de psicosis. Tres procedimientos de deteccin de pacientes con alto riesgo: gentico, clnico y psicomtrico. Los estudios de ALTO RIESGO CLNICO: personas que no presentan claros sntomas de psicosis pero s cambios no especficos en la conducta o caractersticas atenuadas del trastorno (signos prodrmicos): disminucin de la concentracin y la motivacin, humor depresivo, trastornos de sueo, ansiedad, aislamiento social, suspicacia, deterioro del rol funcional, irritabilidad, algunos criterios del trastorno de personalidad esquizotpica, problemas perinatales y anomalas fsicas menores. EL PARADIGMA de ALTO RIESGO PSICOMTRICO: deteccin de personas con vulnerabilidad latente (anlisis del perfil). Estrategia fiable, vlida, rpida, no invasiva. Evaluacin de los estados prodrmicos de psicosis: ms utilizado-> SIPS (entrevista semi-estructurada) y SOPS (Escala de sntomas prodrmicos) desarrollada por el equipo de investigacin PRIME de Yale. Ambas para medir sntomas positivos de psicosis breves e intermitentes que no se ajustan al diagnstico de una psicosis franca; sntomas positivos atenuados y deterioro funcional asociado a riesgo gentico. La SIPS incluye la SOPS, los criterios DSM-IV para el trastorno de la personalidad esquizotpica, un cuestionario de antecedentes familiares y una versin de la escala GAF. La SIPS/SOPS ha mostrado una alta fiabilidad inter-jueces y alta validez predictiva (entre 0,71 y 1). ndice de conversin a la psicosis del 46% para pacientes con signos prodrmicos en los seis meses siguientes y del 54% al cabo de un ao. Los objetivos de la SIPS/SOPS: proporcionar una medida sistemtica de la presencia o ausencia de los tres sndromes prodrmicos; medir la gravedad de los sntomas prodrmicos transversal y longitudinalmente y definir los umbrales de la psicosis de manera operativa. Hiptesis de que una temprana intervencin, anterior a la primera aparicin de un episodio psictico, puede alterar el curso natural del trastorno. En esta hiptesis radica el inters en disponer de un instrumento vlido para detectar la predisposicin a la psicosis.

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En un estudio para la validacin de la SIPS/SOPS en poblacin espaola (LEMOS Y COLS, 2006) se obtuvieron tres factores de primer orden y se observaron niveles ms altos en sntomas negativos, de desorganizacin y generales en varones. Los criterios diagnsticos basados en la SIPS/SOPS permiten identificar a las personas de alto riesgo de psicosis y predecir con bastante precisin la aparicin de episodios psicticos AMP, siendo un instrumento vlido, econmico y de fcil utilizacin en sistemas sanitarios de atencin primaria. Los autoinformes desarrollados para detectar el riesgo a la esquizofrenia o la propensin a la psicosis evalan experiencias psicticas atenuadas o experiencias esquizotpicas en poblacin general. Este conglomerado de experiencias recoge facetas tales como pensamiento mgico (supersticin por ejemplo), ideacin delirante o experiencias alucinatorias, y se incluyen frecuentemente bajo el concepto de esquizotipia. Estudios longitudinales muestran que individuos de la poblacin general que puntan elevado en este tipo de autoinformes o que informan de experiencias esquizotpicas tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno del espectro esquizofrnico. Diversos instrumentos han sido diseados para evaluar el fenotipo psictico. Cabe destacar: PDI-21, CAPE-42, las escalas de vulnerabilidad a la psicosis de Wisconsin (RPhA), RSAS, MIS, PAS, LSH-R y Esquizo-Q. 5. REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS. La medicacin antipsictica ha sido el principal tratamiento para los trastornos psicticos; sin embarco, se ha comprobado que la farmacoterapia como tratamiento nico, produce nicamente mejoras muy limitadas en los sntomas negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social y en la calidad de vida. A pesar de importantes avances, las meta-anlisis realizados indican que con intervenciones mdicas la evolucin de la esquizofrenia no ha mejorado sustancialmente. A pesar del amplio desarrollo de neurolpticos, se comprueba que el 50 % de los pacientes presenta una mala evolucin (estudios de seguimiento de cinco aos) y que el 75 % sigue la medicacin de forma errtica, en parte debido a sus efectos secundarios. Por ello, sera conveniente aplicar otros tratamientos, adems de la medicacin y los cuidados tradicionales, por ejemplo, TERAPIAS PSICOSOCIALES, complementarias a la farmacoterapia, para aliviar los sntomas, mejorar la adaptacin del paciente a stos y mejorar el cumplimiento teraputico, el funcionamiento social y la calidad de vida, a la vez que promover en el paciente una vida independiente (Lemos Girldez y Fdez. Iglesias, 2010 y otros). Los tratamientos psicosociales, basados en la evidencia cientfica, se han desarrollado en dos direcciones: intervenciones en el nivel de organizacin de los servicios y de la asistencia

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 Tratamiento asertivo comunitario intervenciones en el nivel psicolgico y psicosocial Tratamientos psicolgicos aplicados a nivel individual, que gozan de un apoyo experimental ms fuerte: -Psicoeducacin y terapia familiar -TCC -Entrenamiento en habilidades sociales La adaptacin de las terapias psicolgicas a las psicosis ha cobrado fuerza en las dos ltimas dcadas y la eficacia de dichas intervenciones se ha incorporado a las principales guas de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia. En la utilizacin de las terapias psicolgicas en la esquizofrenia, es necesario considerar los principios generales que se indican a continuacin. As, las terapias psicolgicas deben: formar parte de un tratamiento multimodal (multi-modal). basarse en modelos tericos contrastables ser compatibles con modelos biolgicos de vulnerabilidad ser pragmticas( en tiempo e intensidad) acomodarse a las necesidades de los pacientes y sus familias secuenciarse con las necesidades cambiantes, segn la fase del trastorno. <En las tablas 9 y 10 se detallan las terapias psicolgicas recomendadas, as como las indicaciones para abordar las necesidades que se presentan en cada fase del trastorno> 5.1. INTERVENCIONES FAMILIARES PSICOEDUCATIVAS. Factores que influyen en la respuestas de la familia ante una enfermedad: El sistema de apoyo social del que dispone La experiencia previa de la familia con la enfermedad y el conocimiento de la misma Las formas de enfrentarse al problema y los recursos de que dispone La calidad de los servicios sanitarios disponibles y el acceso a los mismos El nivel econmico El tipo de comienzo de la enfermedad( repentina, gradual, pblica, privada, etc.) La aceptacin o el rechazo del paciente a participar en el plan teraputico El curso y el pronstico de la enfermedad Intervenciones familiares del enfoque conductual pretenden cambiar los ambientes adversos en el hogar, mejorar la comunicacin y reforzar las capacidades de afrontamiento de exigencias y problemas de la vida diaria La psicoeducacin pretende dar a conocer la naturaleza del trastorno y modificar las actitudes de los familiares hacia el trastorno y de los propios

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pacientes y (la )de los propios pacientes, favoreciendo un rol activo del paciente en la gestin de su propio trastorno y mejorar el cumplimiento teraputico. Estas intervenciones han sido las ms ampliamente utilizadas, investigadas y que ms resultados prometedores han generado. Los principios bsicos comunes a dichos modelos de intervencin, en los que se inspiran los tratamientos familiares en la psicosis han sido los siguientes( Lam, 1991): -Una cooperacin positiva y relacin de trabajo genuina entre los familiares y los profesionales de la salud mental -Proporcionar estructura y estabilidad, mediante contactos regulares y estables que aporten a la familia un plan asistencial, que les ayude a disminuir la sensacin de descontrol e impredecibilidad que puede general la psicosis. -Centrarse en el aqu y ahora, trabajando con los problemas y con el estrs a los que se enfrenta la familia cada da. Se analizan las relaciones familiares y la forma en que cada uno percibe los problemas y ensaya una solucin. -Utilizacin de conceptos familiares , estableciendo lmites personales e intergeneracionales claros. Se establece una visin de la familia como un todo. -Reestructuracin cognitiva. Explicacin del trastorno a la familia, ayudando a evitar juicios morales y no culpando al paciente de sus sntomas -Metodologa conductual. Centrada en la solucin de problemas, evaluacin de recursos y necesidades de la familia, establecimiento de metas y expectativas realistas as como prioridades, y por ltimo, fijando y revisando despus tareas para casa. -Mejorar la comunicacin, entrenando a la familia para mejorarla en el hogar, evitando intercambios emotivos entre los familiares. Las guas de consenso y los expertos coinciden en afirmar la necesidad de que la intervenciones familiares combinen los siguientes ingredientes comunes: Compromiso de la familia en el proceso de tratamiento, en una atmsfera sin culpa. Educacin sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de vulnerabilidad al estrs, teoras etiolgicas, variaciones en el pronstico, motivos de distintos tratamientos y recomendaciones para enfrentarse con el trastorno. Entrenamiento en comunicacin (feedback positivo y negativo dentro de la familia). Entrenamiento en solucin de problemas (manejo de discusiones, y problemas en el da a da y de sucesos estresantes). Intervencin en crisis (deteccin de seales tempranas de recada e intervencin en momentos de mximo estrs, implicando a toda la familia ante evidentes signos de incipiente agudizacin).

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 Meta-anlisis( Pitschel-Walz y otros, 2001) sobre una seleccin de veinticinco investigaciones metodolgicamente solventes, publicadas en los ltimos veinte aos, llev a los siguientes resultados sobre cinco comparaciones bsicas: Intervenciones familiares vs tratamiento mdico estndar El tamao de los efectos teraputicos claramente confirma que un tratamiento que incluye intervencin familiar es ms eficaz que el tratamiento estndar farmacolgico. Los resultados teraputicos se mantienen prcticamente equivalentes tras variaciones realizadas en seguimientos post-tratamiento de seis y veinticuatro meses. El efecto favorable de la intervencin familiar guarda relacin directa con la duracin del programa. Intervencin familiar e intervencin con los pacientes vs tratamiento mdico estndar Los resultados confirmaron que un enfoque teraputico combinado, con apoyo a familiares y pacientes, tiene efectos teraputicos superiores al tratamiento exclusivamente farmacolgico. Intervencin familiar vs intervencin con los pacientes El tamao global de los efectos teraputicos demuestra que stos son equivalentes durante el primer ao de seguimiento, y algo superiores, segn parece, las intervenciones con los pacientes si se tienen en cuenta los efectos en el segundo y tercer aos de seguimiento. Intervencin familiar e intervencin con los pacientes vs intervencin exclusivamente con los pacientes. No se apreciaron diferencias significativas. Comparacin entre diferentes programas de intervencin familiar Intervenciones amplias e intensivas producen efectos teraputicos significativamente superiores. Los abordajes multifamiliares producen mejores resultados que los unifamiliares. Criterios de validacin de los programas teraputicos: reduccin de las tasas de recada y de re-hospitalizacin. A sta ventaja de los diversos estudios analizados podemos aadir otras como: -reduccin de la carga familiar -cambios de conducta de alta a baja emocin expresada (Nota: ser al revs, de baja a alta?) -mejor conocimiento de la enfermedad -mejor cumplimiento teraputico -mejor adaptacin social del paciente -mejora en la calidad de vida y reduccin de costes sociales

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 En estas dcadas de desarrollo se han llevado a cabo estudios de eficacia y efectividad de la intervencin en escenarios clnicos habituales y en distintas realidades culturales. Es interesante el avance que ha tenido en la ltima dcada los estudios de efectividad realizados en escenarios clnicos reales (Magliano y Fiorillo, 2007). 1. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Hace cuarenta aos se llevaba a cabo el entrenamiento de forma indirecta (condicionamiento operante, economa de fichas) con resultados empricos fiables y restablecimiento de la conducta social de los pacientes. Actualmente, esta forma de intervencin se limita a pacientes con un nivel de funcionamiento social muy pobre, graves sntomas negativos y resistentes a otro tipo de intervenciones teraputicas. A PRINCIPIOS DE LOS SETENTA comenz una segunda etapa: introduccin del role-playing para mejorar habilidades moleculares (contacto ocular, fluidez verbal) como molares (asertividad y expresin de emociones) obteniendo una eficacia moderada en generalizacin y adaptacin social, y leve, en cambios psicopatolgicos. Los datos fueron contradictorios en cuanto a calidad de vida y adaptacin al trabajo. <Nota><segn lo dicho hasta aqu, la primera etapa comprendera tambin los aos 70, ver aclaracin del equipo docente al respecto en los foros> La tercera y ms reciente etapa, se caracteriza por una extensin y perfeccionamiento de estas tcnicas (aspectos de rehabilitacin sobre todo, y enfoque especfico de solucin de problemas). Liberman y cols. ( Liberman, 1994) fueron los primeros en desarrollar un conjunto de mdulos estandarizados( mdulos SILS) para el tratamiento de dficit en habilidades sociales, que incluyen mbitos deficitarios( auto-manejo, regreso a la comunidad). Resultados ms efectivos en cuanto a generalizacin de resultados y adaptacin social. Los formatos de intervencin incluyen terapia grupal e individual, ejercicios in vivo y tareas para casa. Utilizan una combinacin de tcnicas que tienen en cuenta la colaboracin con el paciente, ensayos conductuales o role-play de las habilidades, feedback positivo y corrector y modelado social entre otros. Entre los efectos prcticos como consecuencia de la aplicacin de esta modalidad se incluyen: la amplia variedad de habilidades instrumentales y afiliativas que aprenden los pacientes; la moderada generalizacin de las habilidades adquiridas a situaciones exteriores siendo menor en situaciones sociales ms complejas; la existencia de mayor dificultad en el aprendizaje de estas habilidades si la sintomatologa es florida y los pacientes presentas alta distraibilidad; disminucin de ansiedad social; si el entrenamiento se realiza entre tres meses y un

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ao, integrado con otros servicios como la medicacin, reduce las recadas y mejora el funcionamiento social, etc. Otros resultados observados en programas de entrenamiento en habilidades sociales con pacientes diagnosticados de esquizofrenia han sido los siguientes: 10. Duracin de las intervenciones. Variable( de una a tres semanas hasta dos aos, dependiendo de las necesidades de cada caso, siendo recomendable prolongarla para rentabilizar al mximo los beneficios). 11. Modalidad de las intervenciones. Formato estndar: grupos de 4-12 pacientes, sesiones de 45-90 minutos, 1 -5 veces/semana, con presencia de terapeuta y co-terapeuta y adaptndose a las capacidades cognitivas y metas personales de cada caso. 12. Fases del trastorno. Aguda, subaguda y formas persistentes del trastorno. -la mayora de pacientes parecen capaces de aprender nuevas habilidades si el contenido, forma y duracin del entrenamiento se ajusta a su nivel de tolerancia al estrs y a sus limitaciones de procesamiento de informacin, as como al perfil de sntomas, dficits de habilidades, deterioros de aprendizaje y motivacin. 13. Eficacia de las intervenciones. Actualmente los resultados son contradictorios. -Pfammatter y cols.( 2006): meta-anlisis: efecto amplio, homogneo y duradero en la adquisicin de habilidades sociales; efecto moderado, significativa y estable mejora en funcionamiento social; ligera reduccin de psicopatologa y considerable descenso en tasas de hospitalizacin en los seguimientos. -APA (2004): las habilidades sociales no parecen efectivas para reducir los sntomas negativos o prevenir recadas - Otros autores concluyen que no existen grandes beneficios en la aplicacin de estos entrenamientos, ni evidencia de mejora clnica, ni resultados positivos significativos, incluso, no recomendando su utilizacin. 14. Implementacin del entrenamiento en habilidades sociales. Con el fin de mejorar sus efectos se han desarrollado nuevos mdulos: habilidades amplificadas in vivo, para mejor generalizacin a los entornos naturales; mdulos para pacientes con patologa dual asociada al consumo de drogas y mdulos para mejorar los beneficios del empleo con apoyo. Tambin se ha introducido el tratamiento de nuevos escenarios asistenciales (estancias breves en unidades de hospitalizacin aguda); se ha aplicado a adultos mayores y se han utilizado como parte de programas de tratamiento multidimensional. 1. REHABILITACIN COGNITIVA

El funcionamiento cognitivo es una dimensin independiente de las dimensiones positiva y negativa presentes en la esquizofrenia determinantes para el ajuste psicosocial, llegando a ser un potente predictor de la rehabilitacin.

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 Los programas de rehabilitacin cognitiva generalmente se basan en la utilizacin de alguna de las siguientes estrategias: Repeticin de ejercicios de tareas cognitivas con papel y lpiz o medios informticos. Aprendizaje de estrategias compensatorias de organizacin de la informacin o para facilitar la memorizacin. Aprendizaje de tcnicas didcticas y conductuales. Los principales procedimientos teraputicos desarrollados son: La TERAPIA DE REMEDIACIN COGNITIVA (CRT, Cognitive Remediation Theraphy)(Wykes Y Reeder, 2005) La Terapia de Potenciacin Cognitiva(CET)(Hogarty y Flesher,1999) La CRT se ha diseado para corregir y mejorar los dficits en las funciones ejecutivas, la memoria y la atencin. Los objetivos principales son: -aumentar la capacidad y la eficiencia de las funciones cognitivas -ensear esquemas cognitivos variados y transferibles para guiar la accin, mejorar la metacognicin y aumentar la motivacin. Se aplica en cuarenta sesiones de una hora de duracin (tres por semana).Las tareas se presentan graduadas por orden de dificultad, empezando por las ms fciles. El proceso de terapia se desarrolla a lo largo de cinco fases: Compromiso, animando al paciente fijar metas, reconocer y entender debilidades y fortalezas cognitivas en relacin a su funcionamiento general. Provisin de estructura y desempeo regular, compensando los deterioros cognitivos y asegurando un alto grado de xito en las tareas (modelado conductual y tareas de alta carga de memoria implcita). Enseanza y refuerzo del uso de estrategias cognitivas y de conocimiento metacognitivo Asuncin de la estructura y desempeo regular por el paciente, pasando a ser responsabilidad suya generar un rango de posibles estrategias, llevarla a cabo la que elija y monitorizar su uso y resultados. Traslado de las nuevas habilidades cognitivas y metacognitivas a los ambientes de la vida cotidiana, aumentando la autonoma del paciente en el control de su conducta y ambiente, con la incorporacin de otros miembros del equipo para reforzar el aprendizaje. Se utiliza una amplia variedad de tcnicas a lo largo de todo este proceso (modelado, condicionamiento operante, instrucciones explcitas, cuestionamiento socrtico, no comisin de errores, prctica multimodal y andamiaje). En un reciente meta-anlisis de cuarenta estudios que incluyeron a 2.10 4 pacientes con esquizofrenia, los autores refieren la utilidad de la CTR

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especialmente cuando se emplea durante la fase clnica estable y en combinacin con otros procedimientos de rehabilitacin. Los efectos se muestran ms duraderos en las funciones cognitivas y en el funcionamiento, atenundose en la sintomatologa durante el seguimiento (Wykes y otros, 2011). En cuanto a la CET, se aplica a pacientes clnicamente estables con limitaciones sociales y laborales, y combina trabajo en grupos estructurados o tareas individuales con ejercicios de ordenador. Su objetivo es aumentar la resistencia mental, desarrollar un PI activo y la resolucin espontnea de desafos sociales imprevistos, potenciando la toma de perspectiva de los dems, la valoracin del contexto social y otros componentes de la cognicin social a travs de ejercicios experienciales. Se inicia la terapia con entrenamiento cognitivo, con setenta y cinco sesiones durante seis meses (tareas de ordenador y trabajo en grupo). Los ejercicios se basan en situaciones reales de la vida del paciente y se organizan por niveles en los que el paciente va ocupando roles de observador a protagonista. En un estudio controlado con pacientes ambulatorios con esquizofrenia, se compararon los efectos de la CET con una terapia de apoyo enriquecida (Psicoeducacin, manejo del estrs y solucin de problemas). Los resultados mostraron superioridad de la CET en variables como neurocognicin, velocidad de procesamiento, estilo cognitivo, cognicin y adaptacin social, mantenindose las mejoras en un seguimiento de dos aos. No se observaron diferencias en la sintomatologa( Eack y cols. 2010) En resumen, las terapias de rehabilitacin cognitiva orientadas a facilitar el recuerdo y las habilidades de solucin de problemas tienen mayor efecto sobre el funcionamiento que los programas que slo se centran en la prctica y la instruccin. No obstante, la eficacia de este tipo de intervenciones an se encuentra en entredicho y es contradictoria. La diferencia en el tamao del efecto puede deberse a su heterogeneidad. Diversas sugerencias para su mejora han sido realizadas por Wykes y Spauding( 2011). 1. TRATAMIENTOS MULTIMODALES

La TERAPIA PSICOLGICA INTEGRADA (IPT) (Roders y cols. 1996 y 2007) es el programa ms utilizado y probado en pacientes con esquizofrenia. En su formato original, es un programa de intervencin grupal y de orientacin conductual para la mejora de las habilidades cognitivas y sociales, que incluye cinco mdulos o subprogramas. Los tres primeros (diferenciacin cognitiva, percepcin social y comunicacin verbal) forman parte de la rehabilitacin cognitiva de la intervencin y se dirigen especficamente a los dficits en las funciones cognitivas bsicas (primer bloque). Y los dos ltimos (entrenamiento en habilidades

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sociales y solucin de problemas interpersonales) conforman el segundo bloque de entrenamiento en competencia social. Los subprogramas estn ordenados jerrquicamente y su aplicacin se puede adaptar a las caractersticas del paciente; los que presentan ms deterioro, sintomatologa negativa e importante dficit cognitivo, seran ms adecuados para el primer bloque. La IPT se implementa en grupos de 5 a 7 pacientes, en sesiones de media hora a una hora, tres veces por semana, y durante un mnimo de tres meses. A medida que avanza la terapia se aumentan las exigencias del individuo, empezando por tareas simples y previsibles y reduciendo la estructuracin de la terapia. En un meta-anlisis con 30 estudios y 1.393 pacientes para evaluar la efectividad de la IPT (Roder y otros,2006), se concluye que la terapia completa tiene un efecto un 25% mayor que la aplicacin de sus pares por separado; el ndice de abandono se situ en torno a un 14,7%, y su efectividad fue superior a otras condiciones control en todas las variables analizadas, superioridad que se mantuvo en seguimientos a los ocho meses. En cuanto a los predictores de resultado, la duracin del trastorno fue la nica variable independiente que tuvo un efecto negativo sobre el resultado global de la intervencin, siendo proporcionalmente menos beneficioso cuanto mayor era la duracin. Meta-anlisis Roder y col. ,2011: con 36 estudios en 12 pases en los ltimos treinta aos, 1.601 pacientes con esquizofrenia, se confirma la mejora en todas las variables de resultado, comparativamente con los grupos control, as como mejores resultados cuando se administran todos los programas de la IPT. Se ha comprobado que los beneficiarios de la IPT se pueden beneficiar en mayor medida cuando se complementa con Psicoeducacin dirigida a pacientes y familiares, y su eficacia parece mayor cuando responden al siguiente perfil: pacientes ambulatorios entre 18-40 aos, sin consumo continuado de drogas, que conviva con su familia y sta se implique activamente en el tratamiento, que no hayan estado ingresados un tiempo prolongado y presente un ligero o moderado dficit ejecutivo frontal, Recientemente, se ha aadido a la IPT un nuevo mdulo teraputico para mejorar la generalizacin y transferencia de las habilidades adquiridas en la terapia a la vida cotidiana en comunidad: PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE OCIO, DE VIVIENDA Y LABORALES(WAF), con tres subprogramas de entrenamiento en habilidades sociales y cognitivas, que pretende integrar las intervenciones conductuales con modalidades convencionales de rehabilitacin, aplicables al margen del resto de mdulos de la terapia.

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6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO. Estas modalidades teraputicas conforman las intervenciones psicosociales indicadas en la esquizofrenia, siendo la TCC para la sintomatologa positiva<TABLA 9> el tratamiento psicolgico de eleccin aconsejado por un mayor nmero de asociaciones cientficas y profesionales. Su aplicacin comenz en los aos ochenta (Tarrier y cols.) para ayudar a sus pacientes a enfrentarse con sus sntomas. Chadwick y Lowe(1990) demostraron que era posible someter a pruebas de realidad las creencias delirantes. Actualmente, la TCC asume que el pensamiento y las emociones guardan una estrecha relacin y se influyen mutuamente, y que la manera en que la persona da sentido a las experiencias anmalas (primarias), como las voces, es el principal factor causal del malestar y depresin, asociados con tales experiencias, es decir, la evaluacin que la persona hace de las mismas ( ej. Amenaza potencial). Se parte del supuesto de que las emociones estn claramente implicadas en la ontognesis de la psicosis, y la depresin, ansiedad y ansiedad social figuran entre los predictores ms potentes de recada. De ah que las nuevas terapias deban centrarse en: la disfuncin emocional y/o la conducta anmala en la psicosis, teniendo como objetivos reducir el malestar, la depresin y la conducta problemtica asociada con los delirios persecutorios y las voces en personas de alto riesgo de desarrollar una psicosis trabajar los signos prodrmicos para prevenir la recada reducir la depresin y la ansiedad social comrbidas, y la valoracin del paciente reducir la reactividad al estrs, aumentando la adaptabilidad o resilencia a los estresores elevar la autoestima y la confianza social. la TCC acompaa a los neurolpticos con un objetivo diferenciado y complementario. El modelo bsico de la TCC detalla la relacin entre los sucesos ambientales, las cogniciones, las respuestas emocionales y las conductas, siendo su ncleo la normalizacin, la comprensin y la verificacin de las creencias o percepciones. La TCC en la psicosis se ha desarrollado en direccin al contenido y significado de los sntomas, ms en profundidad. La fase inicial de la terapia pretende lograr que el paciente acepte alguna forma de tratamiento, seguida del intento por identificar pensamientos y creencias, tanto delirantes como disfuncionales o evaluadoras; revisar las evidencias que fundamentan esas creencias; fomentar la auto-monitorizacin de las cogniciones; relacionar los pensamientos con el afecto y la conducta; identificar los

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sesgos de pensamiento y cambiar las atribuciones que hace sobre las experiencias alucinatorias( debates verbales socrticos y pruebas de realidad). En la terapia se pone nfasis en la modificacin de los esquemas cognitivos ms centrales y arraigados o en las creencias sobre los sntomas, desarrollando siempre un plan para permanecer clnicamente estables. En la actualidad, existe variedad de TCCs aplicadas a las psicosis con manuales publicados, que comparten elementos centrales, estructura y objetivos principales. Los procedimientos de intervencin incluyen: Procurar el compromiso del paciente con la terapia y cuidar la relacin teraputica. Se procede paso a paso, comenzando con preguntas emocionalmente neutras, no amenazantes, evitando tocar temas que incrementen la ansiedad del paciente, clarificando ideas y mostrando genuino inters por sus problemas y necesidades. Se exploran obstculos a la colaboracin y se evalan delirios, alucinaciones y sntomas negativos entre otras cuestiones que preocupan al paciente, y estrategias activas de afrontamiento si las hay, asi como la relacin entre cogniciones, emociones y conductas. <TABLA 10> Normalizar, educar y des-estigmatizar. Entre los primeros pasos deben estar la normalizacin y dar la informacin adecuada, con objetivos como abordar las distorsiones cognitivas y errores que pueden agravar la vergenza y la culpabilidad. Se deben explorar los pensamientos automticos, evitar actitudes catastrficas y hacer atribuciones saludables, reduciendo la autocrtica, con actitudes para solucionar el problema, aceptando el modelo de vulnerabilidadestrs y consiguiendo que el terapeuta sea visto por el paciente como aliado en contra de sus sntomas. Formular el caso y establecer el plan teraputico. Esencialmente la formulacin del caso es una hiptesis sobre la naturaleza de las dificultades psicolgicas que subyacen a la lista de problemas formulados por el paciente. El objetivo es comprender qu factores han causado dichos problemas y los mantienen (dilogo socrtico). Tras la cognicin de cogniciones y conductas actuales, la identificacin de esquemas( pensamientos nucleares), debe formularse una hiptesis de trabajo y un plan teraputico con la cooperacin del paciente; corregir distorsiones cognitivas y desarrollar respuestas racionales para los pensamientos automticos negativos; trabajar sobre los esquemas; desarrollar estrategias de afrontamiento; reducir el riesgo de suicidio; desarrollar un plan de prevencin de recadas reconociendo sus signos tempranos; mejorar la adherencia al tratamiento y controlar la ansiedad, fobias,etc. Modificar los pensamientos automticos. Es til centrarse en las distorsiones cognitivas ms comunes que subyacen a dichos pensamientos( no sirvo para nada, nadie puede confiar en m, nadie me puede querer, soy un

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fracasado), para llegar a la explicacin sobre el desarrollo y mantenimiento de algunos sntomas y poder disear el plan teraputico. Implementar estrategias conductuales, como tcnicas de exposicin gradual, aprendizaje de respiracin-relajacin, etc. Modificar esquemas cognitivos, con cuidado de que posibles explicaciones alternativas puedan ser rechazadas. La confrontacin directa con los delirios es contraproducente. Se debe dirigir suavemente a la persona a que cuestiones su creencia, invitndola a comprobarla en la prctica. Abordar problemas de concentracin a trastornos del pensamiento. Fijando objetivos, identificando factores que aumentan la ansiedad o desorganizan el pensamiento. Mejorar la adherencia al tratamiento. Evaluar barreras para el cumplimiento. Tratar el abuso comrbido de drogas. Es bastante frecuente que los pacientes con esquizofrenia hayan ensayado utilizar drogas para aliviar sus sntomas o estados afectivos displacenteros. Construir habilidades para prevenir recadas. Identificar los desencadenantes del empeoramiento de los sntomas, construyendo un listado de signos personales de advertencia temprana (relapse signature), y un plan de deteccin de dichos signos; y desarrollar mtodos para el manejo de los estresores. La TCC aplicada a la psicosis esquizofrnica comparte muchas caractersticas estructurales con similares abordajes en los trastornos de ansiedad y depresin, con aspectos diferenciadores que aparecen en la <TABLA 11>.
6.1. TRABAJO CON DELIRIOS En el proceso de evaluacin de las ideas delirantes, es importante examinar con cuidado los detalles histricos que condujeron al primer episodio psictico e intentar descubrir cmo los pensamientos delirantes pueden estar ligados a sucesos desencadenantes. En esta fase de la terapia se debe utilizar la tcnica A(suceso)-B(creencia)-C(consecuencia). La TCC pretende demostrar que las creencias no siempre se mantienen con tenacidad y que, cuando la persona las analiza con el terapeuta, las cogniciones podran ser susceptibles de comprobacin emprica, del mismo modo que se hace en las neurosis. Para medir los cambios derivados de la terapia hay que medir algunas de sus dimensiones como fuerza, contexto, preocupacin, verosimilitud, personalizacin, persistencia y grado de preocupacin que genera as como interferencia en el funcionamiento cotidiano. El procedimiento a seguir en la TCC de los delirios requiere dos componentes: debate verbal (que debe comenzar siempre por preguntas perifricas sobre las creencias delirantes)y comprobacin emprica(por el paciente).

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 En la modificacin de las ideas delirantes no se debe exigir explcitamente al paciente que abandone las propias creencias y que adopte las del terapeuta, sino que contemple otras alternativas, o perspectivas diferentes, ponindose en la posicin de otra persona en la que confe, o considere sus creencias desde otro punto de vista. As pues el debate verbal requiere: identificar pensamientos y sentimientos; cuestionar las evidencias o hechos en que se basan; analizar y valorar la coherencia y lgica interna de las mismas; elaborar explicaciones alternativas; examinar y comparar el delirio y el nuevo modelo en funcin de la informacin disponible. El debate verbal, en resumen, requiere la aceptacin de la hiptesis inicial del paciente, sugerir que no todas las personas piensan igual o que podran sacar conclusiones distintas de los mismos datos. El cambio cognitivo es importante para la mejora pero no es condicin sine qua non del tratamiento. Cuando se entra en un crculo vicioso, puede no ser til continuar con la reestructuracin cognitiva, en cuyo caso habra que emplear la estrategia de admitir las diferencias y no insistir. La comprobacin emprica por si sola produce leves e inconsistentes cambios, mientras que la confrontacin verbal inicial, seguida de una comprobacin emprica, mejora sustancialmente los efectos de la terapia. En esta fase de la terapia es importante no romper o poner en peligro el primer requisito de la misma, es decir, la buena relacin y el compromiso del paciente. El objetivo de la comprobacin emprica es confrontar la creencia utilizando experimentos conductuales. La comprobacin emprica requiere especificar claramente la inferencia a probar; hacer una prediccin basada en la inferencia y revisar evidencias a favor y en contra; disear un experimento para comprobar la validez de la prediccin; sacar conclusiones de la prueba realizada; y promover la repeticin mental de afirmaciones basadas en el sentido comn( respuestas racionales) en momentos de dificultad, para ayudar al paciente a controlar los niveles de ansiedad cuando lleva a cabo los experimentos conductuales. 6.2. TRABAJO CON ALUCINACIONES. Las experiencias atenuadas alucinatorias, al igual que convicciones delirantes, estn presentes, al menos, entre un 5-8% de la poblacin normal (van Os y cols., 2009); sin embargo, lo que define la psicosis no es slo la existencia de dichos fenmenos, el carcter inverosmil de los mismos o la conviccin personal sobre la realidad de dichas experiencias, sino la ausencia de determinantes culturales(o de contexto cultural) de dichas experiencias y el grado de malestar que originan. En este sentido, la intervencin psicolgica no pretende eliminar dichas experiencias, sino re-interpretar su significado y origen (origen interno). El

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problema no radica en alucinar, sino en la relacin que la persona guarda con sus alucinaciones. La terapia debe comenzar con la evaluacin de las experiencias alucinatorias, con el fin de ayudar al paciente a tener una perspectiva ms objetiva del fenmeno y favorecer una explicacin ms racional de las mismas (utilizacin de alguna escala; demostrar al paciente que su intensidad depende de los niveles de estrs, habilidades de afrontamiento y otras influencias; y tener una medida til del progreso de la terapia). El tratamiento conductual de las alucinaciones auditivas presentes en la esquizofrenia incluye: registro diario de voces; utilizacin del MODELO A-B-C; desarrollo de explicaciones racionales; diversas estrategias de afrontamiento: distraccin, focalizacin, abordaje de los esquemas y metacognicin, exposicin gradual y prevencin de respuesta. Se han utilizado procedimientos operantes para controlar las alucinaciones ( parada de pensamiento, mecanismos de distraccin o de supresin verbal como escuchar msica y otros, auto-observacin, terapia aversiva, etc). En la actualidad, los procedimientos empleados incluyen tcnicas que promueven la distraccin de las voces o la focalizacin en ellas as como tcnicas para reducir la ansiedad. Tcnicas de distraccin como leer, cantar, aunque son tiles para algunos pacientes, producen efectos transitorios, ya que no se dirigen al problema central del trastorno cognitivo implicado (el error atribucional de sucesos auto-generados a una fuente externa). Las tcnicas de focalizacin (que consisten en procurar que los alucinadores identifiquen las voces como de ellos mismos) producen efectos ms duraderos. Para ello, se pretende reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociado mediante la gradual atribucin de las voces a uno mismo. Las fases de la intervencin incluyen: Hacer que el paciente dirija la atencin a la forma y caractersticas fsicas de las voces y que lo someta a discusin en la sesin de terapia. Una vez que el paciente logra sentirse cmodo atendiendo a las caractersticas fsicas de las voces, se le solicita que preste atencin a su contenido, escribindolo o sometindolo a discusin en la sesin de terapia, y entre sesiones como tarea para casa. El contenido de las voces refleja sus preocupaciones y ansiedades. En las sesiones de terapia se abordan, por ltimo, las meta-cogniciones, es decir, las creencias que el paciente tiene sobre el origen y la naturaleza de las alucinaciones (registros de sucesos antecedentes, las voces mismas, pensamientos y sentimientos que les siguen, tanto en sesiones como en tareas para casa).

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Ello conduce a la formulacin de un significado y funcin de las voces que es compartido por el terapeuta y el paciente, y que sirve de base para la intervencin en posteriores sesiones. Dicha formulacin implica, normalmente, que las voces son auto-generadas en un contexto que supone reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno mental. El objetivo es que el paciente desarrolle una actitud hacia s mismo y ante las alucinaciones y promover la aceptacin y una adaptacin saludable. La utilizacin del modelo A-B-C requiere abordar las siguientes cuestiones: sucesos desencadenantes de las voces; importantes cambios en la vida de la persona que guarden relacin con stas. Las estrategias constructivas para el tratamiento de las alucinaciones son: permitir las voces durante algn tiempo, dialogar con las voces, fijar lmites en la atencin de las mismas, escribir qu es lo que dicen, no aislarse, etc. Se han desarrollado TCCs grupales para el tratamiento de las voces. LA TERAPIA PARA LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS de Perron y Munson(2006), 10 sesiones que incluye dos componentes: Discusin/debate de apoyo y Entrenamiento en Habilidades. Es importante que el terapeuta revise brevemente la informacin o las habilidades presentadas en la ltima sesin, incluyendo el trabajo para casa y los registros de monitorizacin. Estructura de la terapia: se recomienda un formato de grupo cerrado; con un nmero de participantes de 6 a 8 pacientes, o menos; duracin por sesin entre una hora y media y dos horas, con algn breve descanso y, por ltimo, ambiente fsico cmodo y atractivo, sin elementos distractores. El desarrollo y contenido de cada una de las sesiones es el siguiente: Sesin 1: Introduccin. Etiologa de las voces. Enfoque biolgico y cognitivo. Tormenta de ideas y solucin de problemas. Sesin 2: Auto-observacin. Caractersticas y contexto de las voces. Hojas de registro con gravedad de las voces, momento en que se escuchan, actividad o sucesos precedentes, estrategia de afrontamiento utilizada y eficacia de la misma (rellenar el registro todos los das a la misma hora y llevarlo a cada sesin para el debate). Sesin 3: Disminucin del estrs. Por ejemplo control de la respiracin. Sesin 4: Musitar y cantar. Puede funcionar al interrumpir los procesos internos de pensamiento. Debate. Sesin 5: Denominacin de objetos. Para facilitar dirigir la atencin hacia estmulos externos y llevar a cabo conductas inhibitorias de las voces. Sesin 6: Lectura en voz alta para inhibir las voces. Sesin 7: Auto-afirmaciones, mentalmente o en voz baja, contestando a las voces y dialogando con ellas. Sesin 8: Escuchar msica (auriculares a volumen medio).

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Sesin 9. Actividad fsica moderada como apoyo al tratamiento, que puede combinarse con otras estrategias (musitar y cantar, denominar objetos o autoafirmaciones). Sesin 10: Plan de afrontamiento, con revisin por parte del terapeuta de los servicios o apoyos que puede ofrecer para mantener los logros aprendidos, guiando a los participantes hacia el desarrollo individualizado de los planes de afrontamiento y recordando las estrategias ms efectivas. Finaliza con la evaluacin de los resultados. La TERAPIA GURPAL PARA ALUCINACIONES AUDITIVAS de Chadwick y otros (2000) aborda las creencias sobre las voces, al considerar que juegan un papel mediador sobre cmo se siente la persona y cmo les hace frente. Cuatro tipos de creencias son especialmente importantes: identidad, intencin, omnipotencia y control. El objetivo de la terapia es debilitar las creencias sobre la omnipotencia de las voces e incrementar la sensacin de control. El proceso teraputico comienza con la valoracin en 2-4 sesiones previas del comienzo, forma, contenido y desencadenantes de las voces; impacto emocional y conductual de las voces y creencias sobre ellas. Se les dice a los pacientes que compartan sus experiencias alucinatorias, no se trata de librarles de las voces. Entre otras pruebas se utiliza la escala auto-aplicada de 5 tems de Hustig y Hafner(1990). La intervencin teraputica se hace en grupo cerrado en 8 sesiones semanales de una hora: SESIN 1: Exploracin de sentimientos que le llevaron al grupo y su impacto en las voces; fijar reglas de funcionamiento para reducir la ansiedad. SESIN 2: comienzo de las voces, opinin e impacto sobre sus vidas. SESIN 3: Contenido, malestar y afrontamiento de las voces. SESINES 4-6: Dilogo socrtico para debilitar la omnipotencia y el control. Creencias sometidas a comprobacin emprica. SESIONES 7-8: Exploracin de creencias sobre el significado personal, introduciendo la idea de que las voces podran originarse en la propia mente. Ventajas y desventajas de las voces como generadas internamente o como provenientes de alguna otra persona. Despus de cada sesin se elabora un resumen escrito con los puntos principales del debate, que es distribuido al comienzo de la sesin siguiente. 6.3. EFICACIA DE LA TCC PARA LA SINTOMATOLOGA POSITIVA Diversos estudios sobre la eficacia de la TCC en los sntomas psicticos han demostrado que esta modalidad teraputica es superior a otros tratamientos psicolgicos, a la medicacin antipsictica y al tratamiento psiquitrico habitual (Dixon y cols. ,2010 y otros).

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 El meta-anlisis de Wykes y cols. Sobre 34 estudios aleatorizados y controlados que incluyeron a 1.964 pacientes, pone especial nfasis en el impacto de los distintos modelos clnicos de terapia utilizados, en el rigor metodolgico empleado en dichos estudios y en el tamao de sus efectos. Se encontr un impacto positivo en la sintomatologa positiva, en la negativa, en el funcionamiento general, en el nimo y en la ansiedad social( tamao del efecto entre 0,35 y 0,44) y este efecto se ha mostrado de manera similar en las distintas fases de la esquizofrenia, en los distintos formatos teraputicos empleados y en las distintas modalidades de aplicacin. Los efectos han demostrado permanecer por lo menos a medio plazo; la reduccin del riesgo de re-hospitalizacin e incluso la mayor capacidad de recuperacin de episodios psicticos agudos han sido los efectos ms destacados. El meta-anlisis de Zimmerman y cols. Concluy que la TCC es efectiva, que sus efectos son robustos con el paso del tiempo, y que las tasas de abandono de la terapia son bajas. 7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO: DESARROLLOS FUTUROS EN EL ABORDAJE TERAPUTICO. 7.1. LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS CON PERSONAS DE ALTO RIESGO DE PSICOSIS. l) En principal propsito de estos estudios ha sido analizar el poder predictivo de los tres perfiles clnicos o categoras de alto riesgo, diseados por el grupo de Melbourne, as como comprobar si la aplicacin de diferentes formatos teraputicos en personas que presentan un elevado riesgo clnico de desarrollar psicosis consigue demorar o impedir el surgimiento del trastorno. m) Se han llevado a cabo estudios experimentales (aleatorizados, doble ciego, prospectivos) que han comparado la eficacia de tratamientos farmacolgicos, tratamientos combinados y tratamientos psicolgicos. n) Los resultados han demostrado: 12. Que los tratamientos farmacolgicos o psicolgicos son superiores al placebo o a la simple supervisin, a la hora de conseguir demorar la transicin a la psicosis. 13. Que las intervenciones combinadas( psicolgicas y farmacolgicas) son las que mejores resultados ofrecen 14. Que los servicios orientados a la deteccin e intervencin temprana presentan mejores resultados que los centro de salud mental tradicionales. Se observ que estos resultados son particularmente importantes durante el primer ao de intervencin activa y que, si se interrumpe durante el primer ao de tratamiento en los seguimientos a los tres aos, las diferencias intergrupos desaparecen. 7.2. NUEVAS PROPUESTAS DE INTERVENCIN EN PSICOSIS.

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 Adems del tratamiento de los sntomas, los tratamientos basados en datos conceden cada vez mayor importancia el proceso de recuperacin, y ponen nfasis en el funcionamiento social del paciente y en la capacidad para realizar actividades gratificantes. Adems, ante los sentimientos de desesperanza que manifiestan frecuentemente personas con esquizofrenia, es importante contemplar en el tratamiento la instauracin de un sentimiento de autocontrol y de la capacidad para organizar la propia vida. El desarrollo de creencias positivas sobre uno mismo y sobre los dems es una forma de intervencin clnica de orientacin cognitiva, dirigida a reducir los sntomas psicticos positivos y ms centrados en las cogniciones negativas y autoderrotantes (yo dira, auto-derrotistas). Nuevas intervenciones psicolgicas dirigidas a la recuperacin de los primeros episodios de psicosis, en la ltima dcada: Terapia de Orientacin Cognitiva para el Primer Episodio de Psicosis(COPE); Terapia Cognitiva Interpersonal para la Recuperacin y Prevencin de Recadas; Intervencin para la Recuperacin Cognitiva(CRI); TCC para la Recuperacin Social de la Psicosis(SRCBT); Programa de Intervencin para la Recuperacin Gradual de la Psicosis Temprana( GRIP); TCC para la Prevencin de Recada(RPT). Estas modalidades de intervencin se dirigen a completar la recuperacin sintomtica de un primer episodio de psicosis, incluyendo la recuperacin emocional y el desarrollo de habilidades personales de aceptacin, comprensin, autoreflexin y conciencia introspectiva. Tambin se pretende agilizar la superacin de los aspectos estigmatizadores y traumticos, habitualmente presentes entre el 3550% de los casos; y a poner a la persona en situacin de retomar sus distintos roles personales y sociales en el menor plazo de tiempo posible y con las mejores expectativas de logro alcanzables para continuar su desarrollo social y profesional. 7.3. TRATAMIENTOS ESPECFICOS ADAPTADOS A CADA FASE. Se recomienda que las intervenciones psicolgicas en las psicosis, y particularmente en la esquizofrenia, deban acomodarse a cada fase o estadio de evolucin del trastorno, de acuerdo con los siguientes principios (Tandon y cols. 2010): 13. Las intervenciones teraputicas deberan acomodarse tanto a los factores de riesgo diferenciales como a los indicadores clnicos, con factores etiolgicos que interactan o tienen un efecto aditivo en el desarrollo del trastorno 14. Seran ms efectivas si se administrasen cuanto antes en los periodos crticos del curso clnico 15. Deberan considerar el importante papel que juega la neuroplasticidad en la patognesis de la esquizofrenia, y la necesidad de revertir dicha plasticidad alterada mediante las terapias neurobiolgicas y psicolgicas.

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 En las fases iniciales de la psicosis, el objetivo de tratamiento debera ser la pronta identificacin del trastorno y una rpida aplicacin de un tratamiento efectivo, con el fin de abortar su progresin y limitar el deterioro del funcionamiento social. En las fases posteriores del trastorno, los objetivos de la terapia deben orientarse hacia la reduccin de los sntomas y la posible reversin de la patologa cerebral ( Kumari y cols.2010). En todos los casos, el principal objetivo debera ser la mxima restauracin posible de las funciones afectadas.

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