Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-162-09

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato

Gua de Referencia Rpida

O72 hemorragia postparto O72.0 hemorragia asociada a retencin o adherencia de la placenta (acretismo) O44 placenta previa O45 desprendimiento prematuro de la placenta O72.1 hemorragia asociada a atona uterina O71.0 ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto O71.1 ruptura del tero durante el trabajo de parto

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Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato ISBN en trmite

DEFINICIN
Se define a la hemorragia obsttrica grave, como la prdida sangunea de origen obsttrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: prdida del 25% de la volemia, cada del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinmicos o prdida mayor de 150 ml/min. La hemorragia postparto se refiere a la prdida sangunea de ms de 500 ml posterior a un parto vaginal, o la prdida de ms de 1000 ml posterior a una cesrea. Tambin se ha definido como la disminucin del nivel de hematocrito de 10%. (ACOG 2006). Se considera como primaria, si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atona uterina en el 80% de los casos. (Protocolo Argentina)

FACTORES DE RIESGO
Para placenta previa y acretismo placentario: Edad materna mayor de 35 aos, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiracin manual uterina, cesreas, miomectomias) y tabaquismo. Para desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: Edad materna mayor a 35 aos, multiparidad, tabaquismo, uso de cocana, sobredistencin uterina, enfermedades hipertensivas del embarazo, colagenopatias, ruptura prematura de membranas; antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior de traumatismo abdominal y trombofilias. Para ruptura uterina: Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas previas, malformaciones uterinas, uso iatrognico de oxitcicos, trabajo de parto prolongado, utilizacin de maniobra de Kristeller, antecedente de infecciones uterinas y adenomiosis.

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Para atona uterina: x La sobredistencin uterina, trabajo de parto prolongado, corioamnioitis, pre-eclampsia, el antecedente de atona uterina as como el uso de frmacos relajantes del msculo uterino (betamimticos, sulfato de magnesio, inhibidores de los canales de calcio).

EDUCACIN PARA LA SALUD

Ofrecer Informacin a las pacientes de los riesgos de exposicin al tabaco y multiparidad. Ofrecer programas educativos sobre planificacin familiar a las pacientes con riesgo obsttrico alto

DIAGNSTICO TEMPRANO
Diagnostico Clnico, los datos clnicos que orientan al diagnstico son: Placenta previa; sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad variable y que se presenta al final del segundo trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad uterina y/o posterior al coito. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; hipertona uterina o polisistolia y sangrado transvaginal que se acompaa de dolor abdominal y repercusin fetal en grado variable, con o sin trabajo de parto, as como presencia de factores de riesgo. Ruptura uterina; dolor sbito a nivel suprapbico, acompaado de hipotensin y taquicardia, prdida de la presentacin, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que indiquen compromiso en diferentes grados e incluso la muerte fetal. Atona uterina; en el postparto inmediato: la presencia de sangrado transvaginal, abundante, rojo rutilante, constante y tero flcido con poca o nula respuesta a la estimulacin manual. Diagnostico con estudios de gabinete y laboratorio: Realizar ultrasonido transvaginal en el segundo y/o tercer trimestre, a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnstico. De no contar con el ultrasonido transvaginal, deber de realizarse ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestacin. El ultrasonido doppler es el estudio de eleccin para el diagnstico de placenta acreta En caso de no contar con ultrasonido doppler, realizar ultrasonido abdominal sospechando acretismo placentario cuando se encuentren los siguientes datos: a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de la zona entre miometrio y placenta. b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parnquima placentario (apariencia de queso Gruyere) C) Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical El estudio de ultrasonido para el diagnostico de abruptio placentario, puede alcanzar una sensibilidad de 80%, especificidad de 92% y valores predicitivos positivo y negativo de 95 y 69% respectivamente, utilizando los siguientes criterios de diagnostico con ultrasonido: 1) Coleccin entre placenta y liquido amnitico 3

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2) Movimiento como jello de la lamina corionica con la actividad fetal 3) Coleccin retroplacentaria 4) Hematoma marginal 5) Hematoma sub corionico 6) Aumento heterogneo en el groso de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular) 7) Hematoma intra amnitico A las pacientes con diagnstico de placenta previa y/ acretismo placentario, realizar biometra hemtica completa, tiempos de coagulacin, Grupo y Rh

TRATAMIENTO
Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con edad gestacional entre 28 y 33 semanas de gestacin: En nuestro medio, las pacientes con diagnstico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y 34 con sin sangrado activo, deben ser hospitalizadas y seguir las siguientes recomendaciones: x x x x Mantenerla en reposo absoluto Vigilancia estrecha de los signos vitales. Vigilar si hay prdidas transvaginales. Realizar ultrasonido de control cada 2 semanas o en caso de presentar sangrado que no ponga en peligro su vida x Cruce sanguneo actualizado. x Mantener a la paciente con hemoglobina por arriba de 11 mg/dL realizando biometra hemtica cada 7 das en caso necesario. Valorar bienestar fetal (perfil biofsico o ultrasonido y prueba sin estrs) En pacientes con perdida sangunea importante y/ persistente que ponga en riesgo la vida, interrumpir el embarazo a la brevedad posible, utilizando todos los recursos existentes Las pacientes con diagnstico de placenta previa y/ acreta, deben ser manejadas por un equipo multidiciplinario y en sitios que cuenten con los recursos adecuados Se deber informar y discutir con la paciente y su pareja, el consentimiento informado para la posible realizacin de histerectoma Ante el riesgo de hemorragia e histerectoma, en pacientes con sospecha confirmacin de placenta acreta, se debe tener en quirfano paquetes de sangre y el instrumental de histerectoma, previo al inicio de la ciruga Se recomienda tomar la decisin de la ligadura de arterias uterinas con oportunidad para mejorar las posibilidades de xito de la tcnica

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Abruptio placentario En casos de abruptio placentario y muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y s las condiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones, se puede permitir un parto vaginal Establecer acceso intravenoso en forma inmediata y reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores de coagulacin que se requieran En casos de abruptio placentario en embarazos cercanos a trmino o a trmino, con el feto vivo, realizar cesrea En embarazos pretrmino (semana 20 a 34 de gestacin), desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activo, madre hemodinmicamente estable y bienestar fetal corroborado, se podr manejar conservadoramente En pacientes con placenta previa y/ acreta desprendimiento prematuro de placenta en forma parcial, con 28 a 34 semanas de gestacin y sin indicacin de urgencia quirrgica, administrar esquema de inductores de madurez pulmonar: Dexametasona 6mg. IM c/12 hrs. 4 dosis Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. 2 dosis Paciente con diagnstico de atona uterina Tener dos vas parenterales permeables, de preferencia calibres 14 o 16. Administracin inmediata de oxitcicos y reposicin de volumen con cristaloides, coloides y derivados hemticos Los agentes uterotonicos deben ser la primera lnea de tratamiento para la hemorragia postparto por atona uterina: _Oxitocina: 20 unidades en 500 ml de solucin glucosada, (la oxitocina se precipita en solucin fisiolgica), en otra va permeable se puede usar solucin fisiolgica o ringer lactato, para reponer volmen en infusin contina. _Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis nica (DU) y revalorar nueva aplicacin a los 10 minutos, tomando en cuenta las contraindicaciones. _Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en: x Pacientes que tienen contraindicacin para ergometrina. x En pacientes con pobre respuesta a la oxitocina o ergometrina, previa liberacin de receptores aplicando 200 ml de solucin fisiolgica a infusin contina esperando de 5 a 6 minutos. En pacientes con alto riesgo de atona uterina deber utilizarse de primera eleccin. _Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis nica. Cundo los uterotonicos fallan, realizar laparotoma exploratoria Paciente con ruptura uterina Requiere la reparacin quirrgica, para la reconstruccin del tero en caso de ser posible (dependiendo del sitio y extensin de la ruptura, las condiciones clnicas de la paciente y el deseo de tener ms hijos) Se puede requerir la histerectoma para salvar la vida de la paciente

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Manejo de la prdida sangunea masiva x Obtenga una va perifrica permeable, con un catter del No 14. En caso de ser posible coloque un catter venoso central x Antes de iniciar la restitucin del volumen circulante tome una muestra sangunea para solicitar al laboratorio B.H., Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin incluyendo determinacin de fibringeno x Para restaurar el volumen circulante, se puede utilizar inicialmente una infusin rpida de cristaloides o coloides La cantidad recomendada de cristaloides guardar una proporcin de 3:1 con relacin a las prdidas medidas o estimadas Entibie los fluidos de resucitacin a 37OC la temperatura ambiente, mantenga al paciente con una temperatura adecuada y en un ambiente tibio (use mantas trmicas o calefactores No utilice los paquetes globulares como expansores de volumen Se recomienda utilizar transfusin de paquete globular cundo se ha perdido un volumen sanguneo de 30 a 40 % y en forma urgente s es de ms de 40% Debe indicarse transfusin de paquete globular cundo las concentraciones de hemoglobina sean <6 g/dL, o menores a 10 g/dL y exista una perdida rpida de sangre Se recomienda la transfusin de plaquetas en un paciente con sangrado y cuenta de plaquetas de 75 x 109 /L S la cuenta de plaquetas es mayor de 100 x 109 /L, la transfusin de plaquetas, slo se recomienda en pacientes politraumatizados o con dao del sistema nervioso central La dosis recomendada de plaquetas es: Una unidad de plaquetas por cada 10 Kg de peso corporal (por cada unidad transfundida se eleva el recuento entre 5,000 y 10,000/mm3) La transfusin de plaquetas debe realizarse con un equipo nuevo Las pruebas de coagulacin se deben monitorear frecuentemente Se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado, despus de que se ha perdido un volumen sanguneo y la cantidad debe ser suficiente para mantener los niveles de coagulacin por arriba del valor crtico Utilice una dosis de plasma fresco congelado de 10 a 15 mL/kg peso S los valores de fibringeno, permanecen crticamente bajos (100 mg g/dL 1.0 g/dL), se debe considerar el tratamiento con crioprecipitados: Utilizar dos unidades (proveen 3.2 a 4 g de fibringeno, adems que tambin contienen factor VIII, XII y factor de von Willebrand

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Tratamiento quirrgico de la hemorragia obsttrica

Atona uterina: Ciruga conservadora a) Desarterializacin escalonada del tero. b) Ligadura de arterias hipogstricas. c) Tcnica de B-Lynch. Ciruga radical Realizar cuando la hemorragia no responda a tratamiento conservador o el cirujano no domine las tcnicas quirrgicas conservadoras: En caso de atona uterina, dependiendo del estado hemodinmico, realizar histerectoma total o subtotal Realizar histerectoma total abdominal en caso de placenta previa central total y/o acretismo placentario as como en casos de sangrado de la regin istmicocervical ruptura uterina que no responda a manejo quirrgico conservador Paciente con hemorragia obsttrica persistente a pesar del manejo quirrgico radical (histerectoma total abdominal) Realizar ligadura de arterias hipogstricas en caso de no haberla realizado previamente Realizar empaquetamiento plvico tipo Mikculicz solo o con presin Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con sangrado activo y/o persistente a cualquier edad gestacional Interrumpir el embarazo a la brevedad, utilizando todos los recursos existentes. El tipo de anestesia deber ser valorado por el anestesilogo, de acuerdo al estado hemodinmico de la paciente Pacientes con placenta previa con edad gestacional entre 34 y 35 semanas Programar interrupcin del embarazo por va abdominal realizando histerotoma corporal, anterior o fndica, NUNCA a nivel de la placenta (tipo Kerr) Pacientes con acretismo placentario con edad gestacional entre 34 y 35 semanas Programar interrupcin del embarazo por va abdominal realizando histerotoma corporal, anterior o fndica, NUNCA a nivel de la placenta, NO tratar de desprender la placenta e inmediatamente despus realizar histerectoma total abdominal.

CRITERIOS DE ENVO A SEGUNDO Y TERCER NIVEL:

Pacientes con sospecha diagnstico confirmado de placenta previa y/o acretismo placentario, al final del segundo trimestre de la gestacin, deben ser enviadas al segundo o tercer nivel de atencin: A la consulta externa, en caso de no presentar sangrado transvaginal. Enviar con exmenes de laboratorio prenatales y tiempos de coagulacin, as como resumen clnico completo en base a la NOM 168 del expediente clnico

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En caso de sangrado activo y unidad mdica especializada del IMSS cercana, envo urgente, en ambulancia, con canalizacin de va venosa perifrica y acompaada de un mdico para vigilancia en el traslado En caso de sangrado activo y no contar con unidad cercana, de atencin especializada a nivel institucional, apegarse a la norma institucional para la atencin de estas pacientes.

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ALGORITMOS

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Algoritmo No. 2 Tratamiento de Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

Permeabilizar 2 vas parenterales. Toma de BH, TP,TTP y Cruce Reposicin de volumen sanguneo

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Placenta previa

Ruptura uterina

Laparotoma
Presenta estabilidad hemodinmica?

Cesrea urgente

No

Cesrea corporal
Presenta infiltracin uterina?

Valorar edad gestacional Pruebas de bienestar fetal: USG y Perfil biofisico Prueba sin estres

(De acuerdo a hallazgos) Cierre Primario o Histerectoma

No

S S
Bienestar fetal?

No

Vigilancia estrecha y aplicacin de oxitocicos

Valorar histerectoma

Edad gestacional entre 28-33 semanas de gestacin

34-35 semanas de gestacin

Cesrea corporal

Acretismo diagnosticado por ultrasonido

Hospitalizacin Ultrasonido cada 2 semanas Inductores de maduracin pulmonar

Hallazgo de acretismo

Programar Cesrea histerectoma a las 34-35 SDG

Llevarla a 34-35 semanas de gestacin (SDG)

Histerectoma total abdominal

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Algoritmo 3. Diagnstico de Hemorragia Postparto Inmediato

Hemorragia transvaginal

Revisin bajo anestesia del canal de parto

Presenta lesiones del canal de parto?

No

Reparacin quirrgica

Bsqueda de otra etiologa

Factores de riesgo: Sobredistensin uterina Trabajo de parto prolongado Corioamnioitis Uso de frmacos tero-relajantes

Factores de riesgo: Prematurez Corioamnioitis Cicatrices uterinas

Factores de riesgo: Cirugia uterina previa Malformaciones uterinas Uso iatrognico de Oxitcicos Maniobra de Kristeller Antecedente de Endometritis Frceps

Flacidez Uterina Sangrado Activo

Alumbramiento incompleto Sangrado activo

Dolor Dehiscencia de cicatriz uterina

Atona Uterina

Retencin de restos placentarios

Ruptura uterina

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Algoritmo 4. Tratamiento de Hemorragia Postparto Inmediato

Canalizar 2 vas parenterales. Reposicin de volumen (cristaloides, coloides, hemoderivados) Tomar BH,TP,TTP,Cruce

Retencin de restos placentarios

Atona uterina

Ruptura Uterina

Revisin de cavidad uterina: Manual o instrumentada

Masaje uterino y Tratamiento farmacolgico

Laparotoma

Respuesta adecuada?

Ruptura parcial completa

No S
Tratamiento quirrgico conservador Desvacularizacin uterina Ligadura de arterias hipogstricas. B-Lynch

Valorar Cierre Primario Histerectoma

Respuesta adecuada?

No
Vigilancia estrecha

Tratamiento quirrgico radical: Histerectoma

No

Continua sangrado?

Vigilancia Unidad de Cuidados Intensivos Adultos

Ligadura de arterias hipogstricas (en caso de no haberse realizado). Empaquetamiento abdominal

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Medicamentos indicados en el tratamiento de: Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato
Dosis recomendada Presentacin Caja con 50 ampolletas de 1 ml. Mximo dos dosis con intervalo de dos horas Dosis unica Nusea, dolor abdominal, prurito, vmito, bochornos, hipotensin, cefalea. Dosis respuesta Efectos adversos 0.2 a 0.5 mg Nusea, vmito, astenia, convulsiones. Tiempo (perodo de uso) Interacciones Contraindicaciones

Principio Activo

Cada ampolleta contiene: Maleato de ergometrina 0.2 mg

Hipersensibilidad al frmaco, induccin de trabajo de parto y aborto espontneo. Precauciones: Hipertensin arterial sistmica; insuficiencia cardiaca, heptica o renal.

Carbetocina 100 g Hemorragia posparto. . 10 a 20 UI en infusin continua Envase con 50 ampolletas con 1 ml. Dosis unica

100 g en un minuto. Dosis nica. Intravenosa.

Envase con una ampolleta.

Con anestsicos regionales, dopamina y oxitocina intravenosa, se presenta vasoconstriccin excesiva. Potencializa su accin con oxitocina.

Oxitocina: 5 UI Administrar diluido en soluciones intravenosas envasadas en frascos de vidrio.

Otros oxitcicos, vasoconstrictores y prostaglandinas aumentan su efecto.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco, enfermedad vascular. Precauciones: Diabetes mellitus y coagulopatas Hipersensibilidad al frmaco, desproporcin falo-plvica, hipotona uterina, sufrimiento fetal y preeclampsia severa.

Misoprostol Tabletas 200 mcg

800 a 1000 mcg rectal

Frasco con 20 tabletas

Dosis nica

Se potencializa su efecto con el uso de oxitocina

No usar durante el embarazo

FUERA DE CUADRO BASICO INSTITUCIONAL E INTERINSTITUCIONAL

Hipertona uterina, espasmos y contraccin tetnica, ruptura uterina, nuseas, vmito, arritmia cardiaca materna. Bronco-espasmo, robo coronario por vasodilatacin, nauseas vmitos diarreas, cefaleas, flush cutneo, escalofros por efecto de la vasodilatacin inflamacin venosa e hipertermia de origen central

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Dexametasona

6mg IM c/12 hrs. 4 dosis

Envase con un frasco mpula o ampolleta de 2 ml.

Hipertensin arterial, edema, glaucoma, lcera pptica, euforia, insomnio, hiperglucemia, erupcin, sndrome de supresin. Irritacin gstrica, lcera pptica, trastornos psiquitricos, hipopotasemia, hiperglucemia, aumenta susceptibilidad a infecciones, osteoporosis, glaucoma, hipertensin arterial. En nios se puede detener el crecimiento y desarrollo, con el uso crnico.

Hipersensibilidad al frmaco. Infecciones micticas sistmicas.

Betametasona

12 mg IM c/24 hrs. 2 dosis

Envase con un frasco mpula o ampolleta con 2 ml que contiene: Fosfato sdico de dexametasona equivalente a 8 mg de fosfato de dexametasona. Cada ampolleta o frasco mpula contiene: Fosfato sdico de betametasona 5.3 mg equivalente a 4 mg de betametasona. Envase con un frasco mpula o ampolleta de 1 ml.

Precauciones: El uso prolongado de corticoesteroides puede causar cataratas subcapsulares posteriores y glaucoma con posible lesin de los nervios pticos. Los pacientes que estn recibiendo tratamiento con corticoesteroides no deben someterse a procedimientos de inmunizacin. Se aconseja precaucin en pacientes con herpes simple ocular, debido a la posibilidad de perforacin corneal. Contraindicaciones: Micosis sistmica. Hipersensibilidad al frmaco o a otros corticoesteroides.

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