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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. 1.

CRITERIOS DIAGNSTICOS : El diagnstico del Infarto agudo de miocardio (IAM) se basa en la clnica, datos electrocardiogrficos y el movimiento enzimtico. A. CLNICA El sntoma crucial es el dolor de caractersticas anginosas. Se diferencia del angor por su mayor duracin (superior a los 20 minutos), intensidad y falta de respuesta a los nitritos o al reposo. La localizacin es habitualmente esternal y de carcter opresivo, a menudo irradiado a brazo izquierdo. En ocasiones, se irradia o localiza de forma aislada en mandbula, epigastrio y con menos frecuencia en brazo derecho. La irradiacin transfixiante a espalda es menos frecuente, y su presencia obliga siempre a descartar el aneurisma disecante de aorta. A menudo se acompaa de sudacin profusa, palidez, mareo y disnea. B. DATOS ELECTROCARDIOGRFICOS Isquemia subendocrdica: Onda T positiva, alta, simtrica y picuda. Isquemia subepicrdica: Onda T negativa, simtrica y picuda. Lesin subendocrdica: ST descendido ms de 1 mm Lesin Subepicrdica: ST elevado mas de 1 mm Onda Q de necrosis miocrdica: Q > 0.04 sg. Q en DI > 10% de R siguiente (> 0,1 mV) Q en DIII y aVF > 50% de R siguiente Q en aVL > 50% de R siguiente Q en V1, V2, V3, V4, V5, V6 >0,3 mV Q > 25 % de R siguiente Evolucin electrocardiogrfica aproximada del IAM transmural Hiperagudo 1 2 h. Ascenso del ST (> 1 mm) y de la onda T. Agudo 4 h. - 48 h. Puede haber onda Q, Ascenso de ST y T (+) (-). Subagudo 3 4 das Onda Q, Ascenso o no de ST y T (-). Crnico Onda Q, ST en lnea de base y T (+) o isoelctrica. En IAM no transmurales (IAM no-Q) los cambios en ECG pueden ser solamente descenso de ST de > 1 mm con T (-) o no, o bien exclusivamente una onda T (-). LOCALIZACIN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Septal V1, V2 y a veces V3 Anterior V3, V4 Lateral V5, V6, aVL, DI Anterior extenso V1, V2, V3, V4, V5, V6, aVL, DI Inferior DII, DIII, aVF Posterior R alta y ancha en V1

Existen problemas para el diagnstico en los pacientes con IAM y BRIHH, infartos previos y alteraciones de a repolarizacin. Estas situaciones, pueden hacer imposible el diagnstico de IAM mediante el ECG. Por este motivo, la clnica debe apoyarse en determinaciones seriadas de CK y CK-MB. En los pacientes con IAM, la onda Q aparece entre 1-48 horas (IAM por oclusin trombtica de las arterias coronarias). Los IAM-no Q, cursan con descenso del ST y, generalmente, precisarn para el diagnstico determinaciones seriadas de CK y CK-MB. En ocasiones, existe clnica sugestiva de infarto y movimiento enzimtico sin alteraciones en el ECG (IAM de localizacin indeterminada). C. CK.- Las cifras de CK que sugieren lesin del miocardio son las que superan el rango normal de nuestro laboratorio, con CK-MB superior al 6% de la CK total.

2. ACTITUD GENERAL EN EL AREA DE URGENCIAS


Si un paciente, a su llegada al rea de Urgencias, tiene una historia clnica sugestiva y cambios en el ECG compatibles con IAM, no se precisar confirmacin enzimtica para la realizacin de un manejo como IAM. La actuacin mdica en el rea de Urgencias, est condicionada por las siguientes razones: 1. Arritmias.- Se trata de pacientes expuestos a arritmias letales sbitas. El 80% de las arritmias se presentan en las primeras 24 horas. La fibrilacin ventricular (FV), tiene su mxima incidencia en las primeras 6 horas. Se produce BRHH en un 5% de los casos y bloqueos auriculoventriculares (BAV) en el 10%. 2. Insuficiencia cardiaca y shock.- Representan la primera causa de muerte en el IAM. 3. Rotura cardiaca.- Representa la segunda causa de muerte en el IAM.

4. El 80% de los IAM se producen por obstruccin trombtica de alguna arteria coronaria, por lo que los pacientes se podran beneficiar de tratamiento tromboltico precoz. 3. CONDUCTA INICIAL A. Ante la presencia de un paciente con clnica sugestiva de IAM, se encama al paciente procediendo a realizar un ECG en 12 derivaciones, canalizacin de una va venosa y extraccin de sangre para analtica (hemograma completo, estudio de coagulacin, glucemia, creatinina, Na, K, CK y CK-MB), no deben realizarse punciones arteriales para gasometra. Debe iniciarse oxigenoterapia. El paciente debera ser monitorizado en tiempo real mediante un sistema que disponga de desfibrilador, y debe existir un equipo de reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCP-A) dispuesto. Se evitarn las inyecciones intramusculares. B. Anamnesis.- Mientras se practica todo lo anterior, debe realizarse una anamnesis orientada hacia los siguientes objetivos:

- Establecer el diagnstico clnico: Tipo de dolor e irradiacin, circunstancias desencadenantes (esfuerzo/reposo), tiempo de evolucin, duracin del dolor (el dolor ha sido continuo o intermitente, si disminuye la intensidad del dolor en ocasiones queda alguna molestia, dnde y cmo es la molestia?) y clnica acompaante (cortejo vegetativo, mareo, disnea, perdida de conciencia). - Investigar antecedentes conocidos de cardiopata isqumica y otras enfermedades relevantes. - Tratamiento ambulatorio actual. - Factores de riesgo coronario (tabaco, HTA, diabetes, hiperlipemias). C. Tratamiento durante la estancia del paciente en el Servicio de Urgencias a) OXIGENOTERAPIA.- Como norma general, se administrarn oxgeno en todo paciente con sospecha de IAM. Son excepcin los pacientes con antecedentes de OCFA, en los que la oxigenoterapia se administrar de forma controlada. b) VIA ENDOVENOSA.- se le administra cloruro. c) DOPAMINA. 5-10ug/kg/min d) ANALGSICOS Y ANTIEMTICOS.El tratamiento analgsico es de gran importancia en el paciente con IAM y tiene el objeto de romper crculos viciosos que perpetan un elevado consumo miocrdico de oxgeno y un estado hiperadrenrgico. Previamente a su administracin, y solamente en el caso de que la tensin arterial sistlica sea superior a 90 mmHg., se comprobar el efecto de la administracin de 2 inhalaciones de "spray" de Solinitrina sublingual. Si a los pocos minutos de esta administracin el dolor no ha remitido, es necesario administrar analgesia narctica por va i.v. Se diluye una ampolla de Morfina (analgsico de eleccin en el IAM) de 10 mg (1 cc.) en 9 cc. de suero fisiolgico (1 cc = 1 mg de morfina) y se administra en dosis de 2.5 - 3 mg (1 mg/min.). La dosis puede repetirse cada 10 minutos hasta que se consiga la adecuada analgesia. No se deben administrar dosis iniciales mayores, fundamentalmente en pacientes ancianos o con OCFA. La meperidina (Dolantinaamp. 100 mg/2 ml) se diferencia de la morfina por su menor potencia analgsica y por su efecto vagoltico, que se refleja en un (esto ltimo puede producir un incremento peligroso de la frecuencia ventricular en situaciones de fibrilacin o flutter auricular). Estas caractersticas hacen que la meperidina est especialmente indicada en presencia de hipotensin, bradicardia sinusal, defectos de la conduccin aurculo-ventricular o enfermedad respiratoria grave. Se administra por va i.v. lenta a dosis de 25 - 50 mg (Se diluye una amp. de Dolantina, 2 cc = 100 mg, en 8 cc de suero fisiolgico, cada cc de la dilucin son 10 mg de meperidina), esta dosis se repite cada 5-10 minutos hasta el control definitivo del dolor. La Naloxona contrarresta el efecto depresor respiratorio de los opiceos en caso de que esta situacin se produzca. En caso de aparecer nuseas y/o vmitos tras la administracin de opiceos, puede administrarse una dosis de 10 - 20 mg de Metoclopramida (Primpernamp. De 10 mg), por va i.v., estando justificado iniciar su administracin simultneamente para minimizar este efecto.

e) ANTIAGREGANTES.- Disminuyen aproximadamente en un 25% la mortalidad y en un 20% la tasa de reinfartos. A todo paciente con IAM se le debe administrar lo antes posible una dosis de 200 mg de AAS (cido Acetilsaliclico) bien por va oral si lo tolera o por va endovenosa. Si existe alergia al AAS o contraindicacin para su uso se puede sustituir por otro antiagregante, por ejemplo, Ticlodipino (Tiklid) 1 comp. por va oral cada 12 horas. f) I.E.C.A.- Est demostrado que reducen la morbi-mortalidad en todos los pacientes con IAM, disminuyendo fundamentalmente la mortalidad en los pacientes con IAM y una fraccin de eyeccin inferior al 40%. El uso precoz de estos frmacos en la fase aguda del IAM estara indicado en los pacientes con IAM anterior extenso con presin arterial normal o elevada. No se iniciar el tratamiento con estos frmacos en urgencias, ya que en la mayora de los pacientes con IAM se iniciar el tratamiento con IECA pasada la fase aguda. g) OTRAS ACTITUDES TERAPEUTICAS 1. Betabloqueantes.- En todos los pacientes con IAM se considerar la posibilidad de tratamiento con Betabloqueantes, ya que disminuyen el rea del infarto, la incidencia de arritmias graves, el nmero de reinfartos y la mortalidad. Lo normal en nuestro hospital es que el tratamiento con Betabloqueantes se realice cuando el paciente con IAM ingresa en la UCI. Salvo cuando existe alguna contraindicacin, los pacientes en tratamiento ambulatorio con Betabloqueantes mantendrn este tratamiento, por lo que este hecho debera constar en la historia clnica. 2. Trombolisis.- La trombolisis est justificada porque el infarto se produce como consecuencia de oclusin trombtica de una arteria coronaria. La recanalizacin precoz de la arteria reduce el rea necrtica. Por otra parte, existen frmacos que lisan el trombo coronario de manera eficaz y de manera relativamente segura. La mxima efectividad de la fibrinolisis ocurre antes de las 6 horas desde el inicio del IAM, aunque tambin es efectiva entre las 6- 12 horas. La fibrinlisis ha demostrado reducir la morbi-mortalidad por IAM. Este procedimiento debe realizarse en la UCI y el papel del Servicio de Urgencias radica en acortar la demora hasta el ingreso en la UCI y orientar, mediante la historia clnica, la indicacin/contraindicacin de esta medida. No existe contraindicacin por razn de edad, ya que, los pacientes ancianos son de los que potencialmente pueden obtener un mayor beneficio dado que tienen una mortalidad espontnea ms alta. 3. Frmacos inotropos.- Estaran indicados en los fallos de bomba (Ver en el captulo referente al Shock). 4. Antagonistas del Calcio.- No es recomendable la utilizacin de antagonistas del calcio en pacientes postinfartados. La precaucin debe primar al valorar su utilizacin como anithipertensivos o antiisqumicos en pacientes con intolerancia a los betabloqueantes. En situaciones de FA con respuesta rpida, si se considera la utilizacin de un antiarrtmico, se valorar la utilizacin de Amiodarona. 5. Magnesio.- Este tratamiento no se recomienda como rutinario en la actualidad, habindose asociado a mayor riesgo de muerte en pacientes con inestabilidad hemodinmica. 6. Terapia antitrombtica.- La heparina sdica se ha propugnado como tratamiento coadyuvante de la trombolisis mediante rt-PA y aisladamente para la prevencin de la formacin de trombos murales, particularmente en IAM anteriores con FE < 35 % y flujo anormal intracavit ario. A modo de recordatorio, sealaremos que en la angina inestable la heparina sdica se ha mostrado eficaz en la disminucin de complicaciones

y que en el momento presente las heparinas de bajo peso molecular muestran en esta patologa prometedoras expectativas. 7. Sedacin.- Hay que mantener un entorno tranquilo, informando al paciente de forma serena tanto de su situacin clnica como de su ubicacin posterior, transmitiendo sensacin de seguridad y optimismo, no olvidar que esto se puede conseguir prestando mas atencin al estado emocional del paciente, Se ha demostrado que la depresin en los pacientes con IAM comporta un riesgo de muerte 4 veces mayor que en los pacientes sin ella. D. Controles analticos y exploraciones complementarias.- Ya se comentaron los exmenes complementarios a realizar en estos pacientes. La realizacin de gasometra se indicar slo en los casos estrictamente necesarios. No se trasladar al paciente para la prctica de radiologa. Los enfermos no deben esperar su traslado a la UCI por motivo de la analtica, debiendo comunicarse al Laboratorio el traslado del paciente a la UCI y, si es posible, anotar la analtica solicitada en la historia clnica. Habitualmente, cuando se reciben los resultados de la analtica solicitada el paciente est ya en la UCI. En caso de demorarse el ingreso, se prestar especial atencin a la glucemia y a la kaliemia. La glucemia, si es preciso, se controlar con insulina rpida. Respecto a la kaliemia, si sta es inferior a 4 mEq/l en presencia de extrasstoles ventriculares graves (ms de 10 EV/min., EV politpicos, fenmeno R sobre T..) o arritmias clnicamente significativas (hipotensin, fallo cardiaco, isquemia o angina), deben administrarse suplementos de potasio. Si la va venosa es perifrica, se administrarn hasta 20 mEq/hora de ClK en suero glucosado al 5%. Si ocasiona dolor en el trayecto venoso, se puede minimizar este efecto disminuyendo el ritmo de infusin. Si la va venosa es central, pueden administrarse hasta 40 mEq/hora. Se realizar un nuevo control de las cifras de potasio a las 2- 3 horas. E. Monitorizacin electrocardiogrfica.- Dado que las arritmias letales no se preceden necesariamente de arritmias premonitorias, la monitorizacin electrocardiogrfica debera ser continuamente supervisada. La monitorizacin monocanal de los equipos de desfibrilacin no permiten el diagnstico diferencial de las taquicardias regulares de complejo ancho, si bien es til tener en la mente, que en este tipo de pacientes, una taquicardia como la referida es de origen ventricular mientras no se demuestre lo contrario. 5. PACIENTE CON SOSPECHA DE IAM Se trata de pacientes con clnica sugestiva y alteraciones de la conduccin o repolarizacin en el ECG que dificultan el diagnstico de IAM. En estos casos, el diagnstico de infarto se efectuar mediante determinaciones de CK o de CK- MB. Si tienen historia antigua en el hospital, debe solicitarse para valorar cambios en el ECG. El paciente debe ser comentado con el intensivista, valorndose su ingreso en la UCI El tratamiento y las medidas a tomar en estos pacientes son idnticos que para los pacientes con IAM. Permanecern en Observacin hasta que sean ingresados en una planta de hospitalizacin bajo estrecha vigilancia mdica y por el personal de enfermera.

UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

ROTACION: EMERGENCIAS MEDICAS

DOCENTE: Dr. ROMERO

ALUMNA : PAULA YAIPEN SANCHEZ

CICLO: X

FECHA: 29/04/2013

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