UNIVERSIDAD

VERACRZANA

UNIDAD MULTIDISCIPLINARA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIAL FACULTAD DE MEDICINA

PIOCOLECISTO
BIBLIOGRFICA Y PRESENTACIN DE CASOS"

T
QUE

E
PARA

S
OBTENER

I
EL

S
TITULO DE :

MEDICO
P R E S E N

CIRUJANO
T A

GABRIEL

ADRIN

JAUREGUI

MORENO

MINATITLAN, VER*,

1987

NIVERSIDAD

VERACRZANA

UNIDAD MULTWISCIPLINARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIAL FACULTAD DE MEDICINA

PIOCOLECISTO
I BIBLIOGRFICA Y PRESENTACIN OE CASOS"

T
QUE

E
PARA

S
OBTENER

I
EL

S
TITULO DE :

MEDICO
P R E S E N

C I R U J A N O
T A

GABRIEL

ADRIN

JAUREGUI

MORENO

MINATITLAN, VER,,

1987

UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA U.M.C.S. y T.S.

P I O C O L E C I S T O Revisin bibliogrfica y presentacin de casos.

DIRECTOR DE TESIS:

DR. ROFOLFO BARRIENTOS SANTIAGO

ELABORO:

GABRIEL ADRIN JAUREGUI MOHENO

GABRIEL A. JAOREGUI H C H E N O PASANTE DE MEDICINA. PRES ENTE. Comunico a usted que en base a l a aprobacin de au Trabajo ReeepClona! " MPCOLECISTO REV. BIBLIOGRFICA Y PRESENTACIN DE CAg>S

Se autoriza l a impresin del referido trabajo para cumplir con l o s trmites que exige la propia Universidad para su Examen Profeslo nal de Medico Cirujano.

AGRADECIMIENTOS :

PRIMERO A MI DIOS.

Por permitirme llegar a una de mis anheladas metas, por todos los dones que me ha dado y por la felicidad que he tenido,

A MI DIRECTOR DE TESIS DR. RODOLFO BARRIENTOS SANTIAGO

Por su ayuda invaluable sin la cual este trabajo no habra sido posible.

AL PERSONAL DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 3 2 DEL I.M.S.S.

Por las facilidades otorgadas para la realizacin de este trabajo.

A TODOS MIS MAESTROS

Por transmitirme sus conocimientos y hacer de m lo que ahora soy.

DEDICATORTAS:

A MI MADRE AMALIA :

Por el impulso que ha dado a mi vida, tratando de hacer de m un hombre de bien. Por su amor durante toda mi vida y ser la base que une a nuestra familia. Con todo mi amor.

A MI PADRE LEODEGARIO:

Por darme su apoyo durante toda mi vida, siendo no solo el ser que me dio la vida sino el Hombre que con su ejemplo me ha enseado a tratar de superarme cada da, demostrando a cada momento que todo es posible en este mundo, a base de trabajo y esfuerzo. Con todo mi respeto y amor.

A MIS TOS DELFINO Y ROSARIO: Por que ellos han sido para m, mis segundos padres, por sus consejos y sus palabras de aliento y por tantas otras cosas que nunca podr agradecerles lo suficiente.

A MIS HERMANOS :

Evelyn, Hortensia, Maricela, Adela y Diego, con el amor que nos ha unido siempre.

A LA MEMORIA DE MI QUERIDA ABUELITA

ADELA ALFONSO ALOR (Q.E.P.D.)

A MI QUERIDA ABUELITA GUADALUPE:

Por ser la raiz de nuestra familia, y ser un ejemplo para todos nosotros, por el amor que siempre nos ha tenido.

A ELIZABETH :

Por ser la fuente de mi felicidad y por ser el principal motivo de mi deseo de superacin; por demostrarme lo hermoso de la vida. Con todo mi amor.

A LOS SEORES :

Esteban Salazar Gflmez, Ral Montero Pena y Enrique Loyo Nieto. Con todo mi afecto.

A MIS AMIGOS :

Norma Anglica y Octavio Augusto. Por los momentos que hemos pasado juntos, por todos los recuerdos felices que guardo de ellos, con imperecedero afecto.

A DOS DE MIS MAESTRAS :

DRA. ELIZABETH LPEZ VILLALOBOS Y DRA. LEONOR LARA GRACIA. Por brindarme su amistad y no solo sus enseanzas.

AL DR. ROBERTO VENTURA ZEPEDA :

Por sus sabios consejos y por ayudarme a ser mejor mdico.

A MIS CONDISCPULOS :

Especialmente a los alumnos del Grupo Uno, por brindarme siempre su cario. Para todos ellos mi cario imperecedero.

CONTENIDO INTRODUCCIN EMBRIOLOGA DE LA VESCULA Y VAS BILIARES CARACTERES HISTOLGICOS DE LA VESCULA BILIAR ANATOMA DE VESCULA Y VAS BILIARES FISIOLOGA DE LA VESCULA Y VAS BILIARES DEFINICIN DE PIOCOLECISTO FISIOPATOLOGIA CUADRO CLNICO DIAGNOSTICO COMPLICACIONES HISTORIA NATURAL DEL PIOCOLECISTO TRATAMIENTO PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS RESUMEN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN: El piocolecisto es una complicaci6n de la colecistitis aguda, que se presenta hasta en el 15 % de los pacientes -que padecen dicha enfermedad. Siendo una complicacin de la misma, tiene iguales fac tores predisponentes, de los cuales los ms importantes - son: Obesidad, multiparidad, enfermedades metablicas, e n fermedades pancreticas. A pesar de los recientes avances de la medicina moderna, an no se ha precisado con exactitud el momento en oueun proceso de colecistitis aguda se convierte en piocolecis to. Lo anterior complica el ya de por si difcil diagn6st co, y ocasiona retardo en la implementacin de un tratamiento adecuado. Al tratar este tema pretendo abordar, principalmente,el diagnstico precoz, utilizando todos los medios existentes en la actualidad, pero poniendo especial nfasis en eldiagnstico clnico, toda vez que es el recurso oue tenemos a nuestro alcance todos los mdicos y el alto costo oue tie_ nen actualmente los estudios especializados. Tambin tratar de exponer las ventajas que ofrece eltratamiento quirrgico de la colecistitis aguda de mandra temprana, como medida para evitar la aparicin de complicaciones, como es el piocolecisto en s. No pretendo abarcar

todos los aspectos de este padecimiento, puesto que cada

uno es, por s solo, motivo de una monografa completa. Miidea ms bien es dejar conceptos que sean claros y titiles al mdico general, para diagnosticar ms tempranamente esta patologa y aplicar el tratamiento quirrgico en forma msoportuna.

EMBRIOLOGA: En el embrin humano, durante la cuarta semana de desa rrollo (feto de 5 mm.), se forma en la cara ventral del intestino anterior primitivo, cerca de su entrada en el pe dculo germinativo, un brote que sobresale. A partir de este brote se desarrolla el hipado, la vescula y los conductos biliares. Algunos brotes ms pequeos pueden ramificarse desde el primer brote o formarse cerca de l: estos bro-

tes pequeos suelen reabsorberse, pero en ocasiones continan su desarrollo y forman las vesculas y los conductos accesorios. El endodermo derivado del intestino anterior -proporciona el revestimiento epitelial y el mesnquima quecubre. por completo el brote y forma las capas muscular y co nectiva . (15). Cuando el embrin ha crecido hasta 15 mm., la vescula biliar se haya representada por un tubo largo y macizo ouedescansa en el mesinquima de la fosa de dicha vescula. Elperiodo macizo de la vescula biliar y de los conductos biliares contina hasta el segundo o tercer mes, en oue se -forma una luz permeable.(15) El conducto heptico, en su primera fase, est constituido por un tronco, que une la masa principal de las travj? culas hepticas con el conducto comn. Este conducto hepti^ co es todava macizo, pero despus de alcanzar los 10 mm. desarrolla junto con la vescula y el conducto heptico una

una luz. La luz de la vescula biliar se abre por un proceso descrito como vecuolizacin, que se verifica simultneamente en diferentes porciones de la vescula biliar. Normalmente estas vacuolas se fusionan despus para formar la luz vesicu_ lar. Si no se produce la vacuolizaci6n completa o si existeuna prolongacin del estadio slido de un modo parcial o total, puede venir resolucin. Esta regresin explica las e s trecheces o ausencias congnitas de los conductos o de la ve scula, en tanto que la divisin del brote puede originar -una vescula biloculada, doble, en reloj de arena o un diver tculo de la misma. El origen de las vlvulas espirales de Heister en el conducto cstico radica en que el esbozo mesodrmico del conductocstico se encuentra fijo y es relativamente corto, mientras que la porcin endodrmica del mismo crece en longitud duran te el tercer mes, lo cual exagera los pliegues de la muco sa. C1S).

CARACTERES HISTOLGICOS DE LA VESCULA BILIAR: Las clulas de la mucosa son de tipo cilindrico y pueden ser largas o cortas, segn el grado de distensin de la vescula biliar en el momento del examen. Cerca de la basede las clulas se encuentra por lo comn un gran ncleo ova lado o redondo y en el extremo opuesto de aquella se encuen tra el aparato de Golgi, que reviste la luz, (11,13). El citoplasma es ligeramente eosinfilo y contiene gl bulos de grasa, pigmentos biliares y colesterol, absorbidos de la bilis. En la vescula biliar slo se encuentran verda deras glndulas en el infundbulo y en el cuello; estas glndulas secretan moco y posiblemente otras sustancias. (11).Las mitocondrias se hallan distribuidas bajo la superficie as como en la base de las clulas. En lugar de po

seer una submucosa bien delimitada, el epitelio se Italia so bre una lmina propia mvil moderadamente vascular, pero -con pocas clulas. Esta capa descansa tambin soKre una tnica muscular dispuesta irregularmente, que se encuentra -bien separada; los haces internos son principalmente de tipo longitudinal, mientras que los haces musculares diagonales se encuentran en la capa externa y rodean al rgano enforma espiral, la capa externa se haya compuesta de un denso tejido conectivo de colgena con algunas fibras elsticas y se mezcla con el lecho de la vescula biliar o se halla recubierta por peritoneo, la reflexin del cual conti--

n<5a fon la capa serosa heptica . (11,13). Conductos de Lushka.- Son verdaderas formaciones aue se encuentran en la tnica perivascular de la vescula, a modo de conductos, especialmente en el fondo o en el cuello cerca de la superficie heptica. Estos conductos pueden dilatarse y comunicarse con los conductos biliares, pero no con la luz de la vescula biliar. Cuando la vescula est inflamada puede hallarse en estas formaciones bacterias y exudados inflamatorios. (11). Senos de Rokitansky-Aschoff.- Se han descrito como pequeas evaginaciones saculares, digitiformes o ramificadasde la mucosa vesicular, que se extienden por la capa muscular o ms all de la misma. Estas formaciones pueden pene-trar incluso en la serosa y producir una peritonitis sin -signo alguno de enfermedad en el resto de la vescula la-comunicaci6n original con el resto de la vescula puede que dar obliterada y conducir a la formacin de ouistes: estossenos se encuentran revestidos de clulas parecidas a las de las mucosas, pero son verdaderas glndulas y se deben auna separacin o debilidad de los fascculos musculares, -por la frecuente hiperdistensin de la vescula biliar, toda vez que no existen en el feto y raramente se observan en el infante. (11,13).

ANATOMA: La vescula biliar es un saco piriforme, musculomembra^ noso, de paredes delgadas, que se encuentra situado en unafosa de la cara inferior del hgado, entre los lbulos dere_ cho y cuadrado; en los individuos astnicos, el fondo de la vescula, cuando est llena, se encuentra en contacto con la pared abdominal, a la altura del noveno cartlago costal derecho; el cuerpo de la viscera se dirige hacia abajo, ad lante y a la izquierda. Tiene una longitud de 7 a 10 era., mide de 2.5 a 3.5 cm. en su parte ms ancha y si capacidadmedia es de U5 cnt3. (17). En su cara superior la vescula se encuertra unida alhgadto por tejido conjuntivo fibroso, peritoneo y vasos. El peritoneo del hgado cubre de modo continuo la cara infe--rior de la vescula, incluyendo los lados y al fondo infe-rior. Algunas veces el peritoneo rodea todo al saco formando una especie de insercin mesentrica. (16,17). La vescula biliar se divide en tr^F partes: El fondoo extremidad inferior archa, que se proyecta por debajo d ! borde anterior del hgado; el cuerpo que ccmple'a el saco,cuya porcin en forma de embudo se llama infundbulo o bolsa de Hartmann, que se halla fijada al duodeno por el ligamento colecistoduodenal y el cuello en forma de "S", que se adelgaza en el conducto cstico, hacia el hilio heptico. (16,17).

El fcr.dc se encuentra circundado por dolante por la ra red abdominal, por debajo del noveno cartlago costal derecho y por detrs por el colon transverso proximal: al cuerpo lo rodea por encima el hipado y por debajo el colon - transverso proximal, la porcin ascendente o descendente -del duodeno y la extremidad pilrica del estmago. <16). Estructura de la vescula y vas biliares.- La pared vescula consta de cuatro capas: La externa o serosa, la pe rimuscular, la muscular y la interna o tnica mucosa. La serosa procede del peritoneo y cubre todo el fondo, pero solo la cara posterior del cuerpo y el cuello. La per:i muscular est formada por una capa de tejido conjuntivo. ri_ ca en vasos sanguneos y linfticos, oue se contina, en la fosa de la vescula, con el tejido interlobulillar del h-gado. La muscular consta de haces de msculo liso, principa^ mente longitudinales, pero tambin de algunos transversa?es y oblicuos. Los haces musculares estn reforzados por tejido fibroso, elstico y una red de nervios. (16,17). En el intestino la tiinica muscular se encuentra separa da de la mucosa por la submucosa, mientras oue en la vesicu la biliar, la muscular invade a la verdadera mucosa y junto con la tnica profunda de la mucosa, constituye la mucosa-fibromuscular, que se contina con el esfnter coledocal. El grosor de esta capa de la vescula vara de 150 a 200 mi

eras, cantidad suficiente para que pueda contraerse por smisma. Aunque esta capa no es igual a la del intestino, sies igual a la de la vejiga urinaria; la vescula no puede vaciarse por el estmulo elctrico de su pared. (16,17). La mucosa es de color pardo-amarillento y consta de un gran nmero de pequeos pliegues elevados y est recubierta por tejido epitelial cilindrico; el tamao de estos plie gues vara en relacin con la capacidad de distensin de la vescula. En el cuello de la vescula biliar se encuentranpequeas glndulas mucosas tabulo alveolares. (16,17). Los conductos biliares extrahepticos estn formados esencialmente por una capa fibrosa que contiene una pequea cantidad de fibras musculares y por una capa mucosa que secontina con la que cubre los conductos en el hgado, la ve scula biliar y el coldoco en su unin con el duodeno. F.sta capa se encuentra revestida por clulas epiteliales da tipo cilindrico, que forman criptas, a partir de las cuales se efecta la secresin de moco (16), Conducto cstico.- Es una continuacin del cuello de la vescula que se origina en la regi6n del hilio heptico, mide aproximadamente 3.5 cm. de largo y 3 mm. de ancho; sedirige hacia abajo, a la izquierda y atrs, para formar elconducto heptico, a poca distancia de su abertura en el

mismo, pasa a travs del epipln menor, junto con la vena porta y la rama derecha de la arteria heptica. En la p o r

ci6n proximal del conducto, la mucosa se compone de 5 a 7 pliegues semilunares que le dan el aspecto de una vlvula espiral ( conocida como vlvula espiral de Heister ) , que evita la laxitud o hiperdistensi6n del conducto cstico. -(16,17). La disposici6n de la vlvula es tal, que la vescula se llena con una presi6n baja, pero se vaca solamente bajo la accin de una presin alta. La segunda porcin del c o n ducto es lisa y se une al conducto heptico para formar elconducto coldoco. Conducto heptico comn.- Es un tubo de unos * cm. delargo por 4 mm. de dimetro. Existen considerables variacio nes en su longitud, la cual depende del nivel en que se une al conducto cstico. Se encuentra formado por las ramas dlos conductos originados en los lbulos izquierdo y derecho del hgado, el conducto procedente del lbulo caudado se -une a la rama izquierda (16,17). El conducto heptico se origina en el hilio heptico,se dirige hacia abajo, atrs y adentro, hacia el epipln m< or, donde se encuentra por delante de la rama derecha de la arteria heptica y a la derecha de la rama izquierda; es importante aadir que detrs del conducto heptico se e n cuentra situada la vena porta (17), Conducto biliar comln o coldoco.- Es una continuacin del conducto heptico comdn, se dirige hacia abajo, a la de

recha de la arteria heptica y por delante de la vena porta cruza el borde libre del ligamento del epipl6n menor, hacia el borde anterior y superior del pncreas; este punto suele descubrirse radiolgicamente por la presencia de una curvaaguda del conducto hacia la derecha, acompaado a menudo

por un pequeo estrechamiento de su luz. En el borde supe-rior del pncreas, el conducto se halla incluido, en una ex tensin variable, en la cara posterior de la glndula. Dentro del pncreas, el conducto se dirige hacia abajo y a laderecha, hacia la pared posterior de la segunda porcin del duodeno. La longitud del conducto en contacto con la paredduodenal, antes de penetrar en la misma, es variable.. Existe una disminucin del dimetro del coldoco, inmediatamente antes de que se introduzca en la musculatura duodenal, en este punto se produce un estrechamiento agudo de su luz, (16,17). El conducto de Wirsurg alcanza la cara posterointernadel coldoco dentro del pncreas; ambos conductos se fusionan a nivel de la muesca del coldoco. Se encuentran rodeados por una vaina comn a este nivel, pero las lminas de los conductos no se unen por fuera del duodeno. (17). Despus de atravesar la pared muscular del duodeno, el coldoco discurre oblicuamente a travs de la capa submucosa y se abre en la luz del duodeno, a nivel del orificio -del vrtice de la papila principal v, en la mayora de Ioscasos, se une al conducto comn; en general, la porcin sub

mucosa del coldoco incluida en el conducto comn, si es que existe, mide de 10 a 1H mm. (16,17).

La papila duodenal, situada a unos 10 cm. por debajo del ploro, se proyecta en la luz duodenal, en una exten si6n variable, y se encuentra a veces, completamente cubier ta por un pliegue transversal del duodeno, En la punta de la papila se encuentra el orificio oval o endiforme de la misma, cuyo labio posterior se prolonga hacia abajo, para formar un pliegue longitudinal, ( la plica longitudinal). Con frecuencia el orificio se halla ocupado por proyecciones vellosas o vlvulas . (16,17). El coldoco se divide en dos partesJ La parte proximal a la muesca, con una luz y paredes delgadas, y la porcin estrecha del segmento engrosado, con una longitud media de16 mm., que se extiende distalmente a la muesca, en un punto situado por encima de la pared duodenal, al orificio dela papila. Esta corresponde a la porcin terminal estrechadel conducto que se ve radiolgicamente. La porcin ms estrecha se encuentra en la unin con el conducto pancretico. El conducto comdn, por lo general de U a 7 mm. de longitud, cuando existe, es ms ancho que los conductos colado co y pancretico en su unin. (17). Sistema arterial.- La arteria heptica, rama del tronco celiaco, comienza en la curvatura del ploro, sigue h a cia adelante y a la derecha, para entrar en el borde dere--

cho del epipln menor, por el cual asciende, situada a la izquierda del coldoco y por delante de la vena porta; la continuacin de la arteria heptica recibe el nombre de arteria heptica comfln, que sigue una direccin ascendente yse divide en arteria heptica izquierda y derecha} la arteria heptica media nace de la arteria heptica izquierda, La arteria heptica derecha pasa por lo general, por detris del coldoco, para entrar en el tringulo de Calot, formado por el conducto cstico, el conducto heptico y limitado

por arriba por el hgado, despus se dirige hacia abajo y adelante, siguiendo el curso del conducto cstico, al igual que la arteria cstica . (16,17). La arteria cstica es un vaso grande en relacin con el tamao del rgano que irriga; su curso se halla supedita^ do a muchas variaciones: Puede cruzar por delante o por detrs del coldoco, o a alguna distancia del mismo y ser una rama de la heptica derecha,de la heptica media, la hepti ca izquierda, la heptica comn, la gastroduodenal, la arto ria celiaca e incluso de la aorta. Cerca del cuello de la vescula biliar se divide en dos ramas: Una superficial, que irriga la serosa, la fibromuscular y la mucosa, y la -rama posterior profunda, que se halla situada por detrs de la fosa de la vescula. Se anastomosa con ramas de la arteria superficial, que forma grandes plexos de capilares en el lecho fibromuscular y en la perimuscular vesicular, (16, 17).

Sistema venoso.- El sistema venoso de la vescula b i liar est formado por grupos complicados de capilares que penetran directamente en el hgado, pero no acompaan al

grupo arterial. Estos plexos se comunican entre s, en grupos de dos, por medio de grandes capilaress cabe observar que la perimuscular se continua con el tejido interlobuli llar del hgado en la fosa de la vescula y que se eneuen tra abundantemente irrigada por los vasos sanguneos y linfticos. Estos plexos desembocan en grandes venas superfi ciales a lo largo de los bordes mesiales de la vescula y penetran directamente en el hgado o bien se unen a las venas del coldoco, que discurren paralelas al ;.;ismo. Estas ltimas se anastomosan con ramas procedentes del pncreas y del intestino y despus penetran al hgado, a veces se unen tambin con venas del conducto cstico. Antes de penetrar en el hgado, la circulacin venosa biliar extraheptica pa sa directamente al parnquima heptico y a la r-irculacin linftica, eludiendo de esta forma, la vena porta accesoria dentro del hgado. Esta disposicin impide la presencia deuna correlacin directa entre la vescula y la vena porta accesoria. (17). Linfticos.- Existe una red de conductos linfticos s tuados en el tejido conjuntivo de la perimuscular, esta red comunica con un grupo profundo de plexos linfticos, en las zonas subserosas y perimuscular, por medio de grandes vasos linfticos. Este grupo profundo de vasos linfticos se rami_ fica a su vez, en la superficie de la vescula en forma de-

grandes vasos linfticos y se une a los conductos linfticos procedentes de la superficie del hgado. Los vasos linfti eos que desaguan en el lbulo cuadrado del hgado y la ve scula, penetran en un ganglio situado cerca del cuello de la vescula biliar o el conducto cstico, en el mismo puntode uni6n con el coldoco, (16,17). Los linfticos del conducto cstico, los de la regin superior del coldoco y de los conductos hepticos se diri gen a les ganglios del hilio heptico, mientras que los de la porciSn inferior del coldoco penetran a los ganglios cer canos a los de la cabeza del pncreas. Los linfticos de lavescula y del hgado se hallan ntimamente anastomosados. (Ib).. Inervacin.- La vescula y los conductos biliares estn inervados por los esplcnicos o por fibras nerviosas del gru po simptico y por medio de la rama derecha del vago o fibra parasimptica. Los esplcnicos suministran fibras inhibidoras y moto-ras procedentes de las races del sexto segmento dorsal, ha ta el primer segmento lumbar de la mdula. Estas fibras pene_ tran en los esplcnicos, siguen luego hasta el tronco celaco y acompaan a la arteria cstica hasta la vescula biliar el vago proporciona fibras motoras y algunas sensitivas.(16) Las fibras nerviosas penetran en la superficie de la ve scula biliar a lo largo de las arterias y se unen con tres-

plexos nerviosos situados sobre todo en la mucosa, la perimuscular y la muscular. El plexo medio es comparable al deAuerbach del intestino y se le considera el plexo princi pal. No ha podido todava establecerse de modo definitivo cul de estos plexos trasmite los impulsos nerviosos sensitivos y cul los motores. (16,17),

FISIOLOGA DE LA VESCULA Y VAS BILIARES: Las funciones de la vescula biliar son tres: a ) . - La concentracin de la bilis, b ) . - La adicin del moco producido principalmente a ni vel de la cola o cuello de la vescula, y c ) . - La evacuacin de la vescula en forma sincrnicacon el paso de los alimentos a travs del duodeno La bilis se produce en el hgado en cantidad aproximada de uno a dos litros por da; el flujo biliar aumenta por el efecto de la secretina, as como por el de la colecistoquinina, que tienen acciones de estimulacin a nivel de las clulas de los canales interlobulares del hgado y que esti_ muan fundamentalmente la secresin de sodio y bicarbonatos e inhiben su reabsorcin. El nervio vago acta en el mismosentido y aumenta la produccin de sales biliares. Cuando la presin biliar llega a 30 mm. de agua la secresin de bi. lis se detiene . (10). La accin principal de la vescula est en relacin

con la composicin de agua y electrlitos, por este proceso se reabsorben prcticamente el 90% de agua y aumenta la con centracin de cidos y sales biliares, sodio, potasio, calcio, cloruro y bicarbonatos. En la vescula hay un transpor te activo de aniones de cloro y bicarbonatos, y de cationes de sodio. En ella se modifica la distribucin de electrlitos, en particular del potasio y del sodio . (10).

La vescula tambin concentra los halgenos opacos que se utilizan en la colecistografa. Es permeable tambin a varias sustancias como la bilirrubina libre, el cido queno desoxiclico y los fosfolpidos. Cuando se obtiene bilis

blanca de la vescula que ha estado obstruida, se debe a -que se han absorbido los componentes normales de la bilis. (10,21). Funcin contrctil de la vescula biliar.- La vescula biliar se vaca normalmente como respuesta al paso de los alimentos por el duodeno, su funcin depende de la integridad del esfnter de Oddi y de la coordinacin del mismo, de acuerdo con la inervacin vesicular. Durante la digestinpasa aproximadamente el 50% de la bilis secretada por el hi_ gado, y el duodeno es el receptor. La vescula biliar se vaca como consecuencia del estl^ mulo nervioso vagal y del efecto contrctil de la colecisto quinina-pancreozimina, que produce adems, relajacin del esfnter de Oddi. Las grasas producen mayor contraccin dela vescula, fundamentalmente por efecto hormonal; cuando se practica vagotoma, hay retardo en el vaciamiento vesicu lar. La inyeccin de la colecistoquinina-pancreozimina hace que la vescula se contraiga en estas condiciones y cuandose inyectan estas hormonas durante la comida se duplica elefecto. (10,21). Si bien es cierto que la vescula se relaja y no se --

contrae despus de la vagotoma, se puede contraer por el efecto de la colecistoquinina-pancreozimina. Por lo tanto la comida puede favorecer el vaciamiento de la vescula enestas circunstancias y se considera que el vago controla

fundamentalmente el tono vesicular y que tiene poco efectoen la contraccin de la misma. (10), La acetilcolina y la histamina producen efecto de contraccin vesicular, aunque el proceso del primero se puedeabolir con el uso de la atropina. La morfina, la nicotina,la adrenalina, la tinitrina y la gastrina tienen efecto sobre el esfinter de Oddi, pero no sobre la vescula. (10). La secretina tiene ligero efecto sobre la contraccinvesicular, la cerulena tiene efecto parecido al de la col cistoquinina-pancreozimina, es decir, produce contraccin de la vescula y relajacin del esfnter de Oddi. Fisiologa del conducto heptico, del coldoco y del esfnter de Oddi.- El heptico y el coldoco no tienen propiamente contraccin y la diferencia de dimetro que se --aprecia en los mismos son ms bien consecuencia de la p r e sin de la bilis. La bilis producida en el hgado tiene una presin que vara entre 150 y 200 mm. de agua y la resisten cia del esfnter de Oddi se encuentra entre los 100 y 150 mm. de agua. (10,17,19). El esfnter de Oddi se ha podido estudiar ltimamentepor medio de la cinerradiografa y de la electromanometra.

Este tiene una actividad rtmica de abertura (distole) y de cierre (sstole) y en ocasiones presenta contracciones bruscas pues su actividad varia con las fluctuaciones de

presi6n del coldoco. El esfnter se abre fundamentalmentepor el efecto de la colecistoquinina-pancreozimina, cerule^ na, anticolinrgicos y tinitrina. La coordinacin del movimiento depende de la funcin neurohormonal a nivel de estergano. (10,19,24). Secresin de la bilis.- La unidad primordial de secresin biliar es el canalculo biliar, el cual es un espacioformado entre las membranas adyacentes de dos hepatocitos.La pared del canalculo es permeable al agua y a molculasliposolubles de pequeo tamao. Como resultado de la secresin de cidos biliares y otras molculas, hay un transporte pasivo de agua que conserva la isotonicidad. As es como se inicia el flujo biliar. (10,19,24). Posteriormente la bilis se dirige a la vescula biliar y al intestino delgado, donde es recapturada, mediante el llamado ciclo enteroheptico, el cual es un aspecto muy importante, que debe ser comprendido para poder interpretar posteriormente lo que ocurre en ciertos estados patolgicos as la vescula excreta los cidos biliares que llegan porel coldoco a la segunda porcin del duodeno; por todo el intestino existe una absorcin moderada y pasiva de ellos,sin embargo, la mayora llega al leo terminal, donde son -

absorbidos directamente por la sangre, ya que no hay absorci6n linftica. De aqu pasan a la circulacin portal y alhgado, donde son absorbidos de los sinusoides hepticos por el hepatocito; luego son secretadas nuevamente a los

conductillos biliares. En esta forma casi el 90% de todas las sales biliares circulan nuevamente por la bilis, de manera que en promedio, estas sales recorren todo el circuito unas 18 veces antes de ser eliminadas. La pequea porcin-de sales biliares perdida con las heces es sustituida por las sales formadas continuamente por el hepatocito. (10, 2U). Por lo anterior deducimos que el hepatocito slo secr ta saj.es biliares recin formadas en una pequea parte y principalmente sales biliares recapturadas por el mismo, en tonces resulta fcil comprender que las sales biliares tienen que transportarse dos veces por la membrana del hepatocito: la primera llamada captacin, que lleva las sales biliares al hepatocito desde la circulacin portal, y la se-gunda, llamada excrsin, donde las sales biliares pasan al canalculo. CIO, 19, 24). Composicin de la bilis.- El cuadro nmero uno indicala composicin de la bilis secretada por el hgado y des pues de que se ha concentrado en la vescula. As se observa que la sustancia ms abundantemente excretada por la bilis son las sales biliares, sin embargo se excretan cantida

CUADRO COMPOSICIN COMPONENTE Agua Sales biliares Bilirrubina Colesterol cidos grasos Lecitina Sodio Potasio Calcio Cloro HCO,

NUMERO QUMICA

UNO DE LA BILIS BILIS VESICULAR 92 g por 100 6 g por 100 0.3 g por 100 0.3 a 0.9 g por 100 0.3 a 1.2 g por 100 0.3 g por 100 130 mEo/1 23 mEq/1 23 mEq/1 25 mCq/1 10 mEq/1

BILIS HEPTICA 97.5 g por 100 1.1 g por 100 0.04 g por 100 0.1 g por 100 0.12 g por 100 0.04 g por 100 145 mEq/1 5 mEq/1 b mEq/1 100 mEq/1 28 mEq/1

Tomado del tratado de Fisiologa Mdica, Arthur C. Guyton.

des importantes de bilirrubina, colesterol, lecitina y elec trolitos de los que hay en el plasma. CIO). En el curso de la concentracin que ocurre en la vescula se reabsorben agua y grandes cantidades de electroli tos, pero prcticamente ninguno de los dems constituyentes es reabsorbido, por lo tanto se concentran en la bilis v e sicular. Como se mencion anteriormente, la vescula biliar esun reservorio de la bilis heptica, y por lo tanto, es de gran importancia en la regulacin de la presin biliar. Labilis contenida en la vescula est destinada a ser excreta da durante las comidas para ayudar a la digestin de los

alimentos. Debido a la demanda sdbita de bilis, es precisoque sta sea tan concentrada como sea posible, con objeto de producir los mejores resultados, pero es necesario que la bilis, en el interior de la vescula, experimente eier-tos cambios fsicos y qumicos. Las funciones de sta com-prenden los procesos de secresin, absorcin, concentracin y evacuacin, (lo,17,24). La bilis tiene diversas funciones y entre las ms im portantes est su funcin en la digestin y excresin de d versas sustancias. Durante la digestin, la bilis permite-el transporte de los cidos grasos y monoglicridos a t r a vs de la capa mucosa del intestino, hasta llegar a las vellocidades del epitelio intestinal sto gracias a la cons-

titucin de pequeos complejos con los cidos grasos y mono glicridos, llamados ncelas, los cuales son muy solubles debido a las cargas elctricas de las sales biliares. T a m bien permiten la excresin de compuestos que el rion no -puede eliminar, ya sea por estar unidos a protenas plasmticas o por ser sustancias poco o nada hidrosolubles. Ade-ms se menciona el papel que presenta la bilis en la promocin de la catarsis, esta funcin depende de la capacidad de los cidos biliares de inducir la secresin de agua y -electrlitos en el colon. (10,19,24). La mayor parte de la bilis deriva del catabolismo de la hemoglobina proveniente de la lisis de glbulos rojos. El resto de la bilirrubina proviene de la destruccin de -

eritrocitos en la mdula sea (eritropoyesis inefectiva) , de molculas de citocromo y mioglobina y de enzimas que estn constituidas por un grupo Hem. Los cidos biliares se forman a partir del colesterolmediante la intervencin de una enzima llamada 7-alfa-hidro xilasa de colesterol. Los cidos biliares primarios son a quellos sintetizados por el hgado, de los cuales existen dos: Acido clico (con tres grupos hidroxilo) y el cido

quenodesoxiclico ( con dos grupos hidroxilos ) . Estos cidos se combinan posteriormente con glucocola y, en menor

proporcin con taurocola, (la relacin en el hombre es de 3:1), formando los cidos gluco o tauro conjugados que danorigen a las siguientes sales: Taurocolato, glucolato, tau-

roquenodesoxicolato y glucoquenodesoxicolato. (10,19,21). Una vez que se ha formado y secretado, la bilis puedealmacenarse en la vescula o vertirse en intestino delgadoy entrar en la circulacin enteroheptica; cualquiera de

los dos caminos se toma en relacin con dos estados en e l individuo: el ayuno y la alimentacin. En el primer caso la bilis pasa directamente al intestino para favorecer la digestin de las grasas: en el segn do caso la bilis pasa a la vescula a travs del conducto cstico, donde se almacena y se concentra por la absorcinde sustancias ya mencionadas, (10,19). Adems de secretar las sustancias sintetizadas por elhgado, las clulas hepticas tambin excretan algunas sustancias formadas en diversas partes de la economa. Entre las ms importantes est la bilirrubina, uno de los principales productos de la descomposicin de la hemoglobina. Esto ocurre de la siguiente manera: Cuando los glbu-los rojos han terminado su periodo de vida son demasiado -frgiles para persistir en el sistema eiret la torio su aseabrasa se rompe y la hemoglofeBa es liberada y fagocitada

por clalas reticuloendoteliales de toda la economaj cuando sto sucede la hemoglobina se divide en dos partest La globiisa y ffem} el asillo Rem es abierto y se transforma encadena recta de cuatro ndeos pirrolicos, sustrato s, p a r tir de los cuales se forman los pigmentos biliares. El pri-

mer pigmento sintetizado es la biliverdina, que pronto s e reduce a bilirrubina, la cual se libera progresivamente alplasma. Sin embargo, la bilirrubina libre se combina inme diatamente con la albmina plasmtica y en esta forma es transportada a todo el cuerpo por la sangre y lquidos i n tersticiales. (10,19,24). Incluso unida a la protena plasmtica, la bilirrubinase llama todava bilirrubina libre, para distinguirla de la bilirrubina conjugada. En unas horas la bilirrubina es a b sorbida a travs de la membrana de la clula heptica, para sto es liberada de la albmina plasmtica y, casi instant neamente, se combina con otra protelna, llamada protena Y, que estando dentro de las clulas hepticas, capta la bilirrubina. Sin embargo, poco despus es eliminada esta prote na y se conjuga con otras sustancias. El 80% se conjuga con cido glucornido, para formar el cido glucoronil de bilirrubina; un 10% se conjuga con sulfato para formar sulfatode bilirrubina y 3l restante 10% se conjuga con otras s u s tancias para formar un gran nmero de sustancias.(10,19,24) En estas combinaciones la bilirrubina es eliminada porun proceso de transporte activo hacia los conductos bilia res. Una pequea parte de la bilirrubina conjugada represaai plasma directamente, al nivel de los sinusoides hepticos o indirectamente, por absorcin hacia los capilares san_ guineos desde los conductillos hepticos o linfticos: sto hace que una pequea porcin de la bilirrubina en los lqui^

dos extracelulares sea conjugada. (10,19), Una vez alcanzado el intestino, la bilirrubina es convertida, por accin bacteriana, en una sustancia denominada urobilingeno, muy soluble, parte del cual es reabsorbi_ do por la mucosa intestinal pasa a la sangre y acaba elimi_ nada nuevamente por el intestino, despus de pasar, por la circulacin portal, al hgado; sin embargo un cinco por

ciento es eliminado por los riftones en la orina. Despus de la exposicin al aire de la orina el urobilingeno se o xida y se transforma en urobilina o se oxida en las hecespara dar estercobilina, (10,19,2U).

FORMACIN Y EXCRESION DE LA BILIRRUBINA P L A S M A GLBULOS ROJOS FRGILES SISTEMA RETICULOENDOTELIAL BILIRRUBINA LIBRE ( UNIDA A PROTEINA } BILJRRU.BINA SOLUBLE HGADO

LINOGENO GLUCORONIDO DE BILIRRUBINA / 'xv ( SOLUBLE ) HIGAD RONES '

ABSORBID BILIRRUBINA CONJUGADA NOGENO I '

-ACCIN BACTERIANA
l

BILIRRUBINA SOLUBLE OXIDACIOM

'I

-*'URO BI LINOGENO^ZZr:

:s: ESTERCOBILINOGENO
-OXIDACIN UROBILINA ( ESTERCOBILINA ) CONTENIDO INTESTINAL

UROBILINA

ORINA

DEFINICIN: El piocolecisto o empiema de vescula, est considerado como una complicacin en la historia natural de la col cistitis aguda, aunque no existe uniformidad para clasificar una vescula como piocolecisto. Algunos autores refieren como tal la presencia de pusen la vescula con inflamacin; otros son ms especficosy se refieren a l como la presencia de material purulento en la vescula, con inflamacin de la misma, pero con un clculo obstruyendo el conducto cstico, de tal manera que la presencia de pus sin obstruccin es definida como colecistitis nicamente . (1,6 ,23 ,24) . Tambin existen autores que opinan que el diagnsticodepende de las complicaciones finales, incluyendo bacteremia y sepsis, todo esto relacionado con la edad del pacien te y el tiempo que demore la obstruccin (8), En nuestro estudio tomaremos en cuenta todos los pa--cientes que sean reportados con pus en la vescula, basndonos en la hoja de reporte quirrgico de los mismos y enlos hallazgos quirrgicos reportados en la misma.

FISIOPATOLOGIA: Es necesario explicar aqu la presencia de clculos biliares en la vescula para poder, posteriormente, entenderla obstruccin producida por stos en los pacientes con colecistitis aguda, ya que tratndose de una complicacin deesta patologa, debemos entender la formacin de ellos. De los diferentes tipos de clculos debemos referirnosprincipalmente a los formados por colesterol, ya que son -los ms frecuentes. Se menciona como un antecedente importante, la presencia de bilis litognica, que se presenta

cuando hay una alteracin en la concentracin de los fosfolpidos y los cidos biliares (10,19). Entre los mecanismos para la'formacin de estos clculos se mencionan principalmente los siguientes: absorcin de agua de la bilis en cantidades excesivas, absorcin-a bu r i dante de cidos biliares, aumento de colesterol en y tambin una inflamacin del epitelio. (10,19,24). La cantidad de colesterol de la bilis depende principal^ mente, de la cantidad de grasa que el individuo ha comido,pues las clulas hepticas sintetizan el colesterol en proporcin aproximada de la cantidad de grasa metabolizada por el organismo. (10). La inflamacin del epitelio de la vescula resulta, enla mayora de los casos, de una infeccin crnica ligera, que modifica las caractersticas de absorcin de la mucosa, . bilis

permitiendo una absorci6n excesiva de agua o sales biliares e inclusive otras sustancias, para mantener el colesterol en solucin, por lo que ste comienza a precipitar, formando muchos pequeos cristales de colesterol en la mucosa inflamada; sto acta como nido para la precipitacin ulte rior del colesterol y van hacindose ms voluminosos cada vez. (10,19,24). En el caso del empiema, el evento comn que lo inicia esla obstruccin del conducto cstico por un clculo, sin embargo, si este clculo es desalojado, la sintomatologla pue de remitir, pero si sto no sucede, la colecistitis aguda progresa a infeccin bacteriana, con inflamacin de la p a red y edema de la vescula. (1, 5, 6, 8, 23). El piocolecisto es slo una forma de resolucin de la colecistitis aguda, se ha demostrado que la mayora de los pa cientes con colecistitis aguda tienen cultivo de bilis posi, tivo. (6,8,23). A causa de la persistencia de la obstruccin del conducto cstico y a la presencia de bilis contaminada dentro de lavescula, no es sorprendente que el empiema sea comunmenteobservado en la colecistitis aguda; sin embargo, el lquido semipurulento obtenido a menudo de una vescula con colecis_ titis, compuesto de calcio, bilirrubinas y unos pocos leuco citos, no es muy diferente de la pus obtenida de la vescula con empiema, la cual, a menudo, contiene notablemente -muy pocos leucocitos. (1,5,8,24).

En un estudio experimental se observ que la presencia de clculos en la vescula ocasiona severas inflamaciones.Se ha propuesto que la presencia de fluido claro en la v e scula depende de la presencia de clculos, la vescula pue de absorber lquidos y concentrar su contenido. Recientemen te Svanvik y colaboradores reportaron que una vescula coninflamaci6n severa y obstruccin del conducto cstico, alte_ ra la direccin del transporte de fluido. (21). Varios factores podran estar incluidos en el cambio de transporte de fluidos a travs de la pared vesicular; -hasta ahora ha sido demostrado que la secretina, polipptidos intestinales vasoactivos y prostaglandinas pueden inducir secresin de lquidos en la vescula. (21,23) Se ha observado que la secretina tiene el mismo efecto en las vesculas con clculos pero sin obstruccin. (19). Si tomamos en cuenta que la reaccin inflamatoria se inicia por los traumatismos causados por los clculos y que se libera entonces fosfolipasa de lisosoma, convirtiendo la lecitina en liso compuesto, el cual, a causa de sus propiedades citotxicas, fue sugerido como factor muy importanteen la patognesis de la colecistitis. (21,23). La fosfolipasa est tambin incluida en la formacin de precursores de las prostaglandinas, el aprovechamiento de los cuales es considerado el principal factor para la -biosntesis de prostaglandinas. La consecuencia de sto es-

que las prcstaglandinas son formados por un estmulo mecnico, un mecanismo que ha sido descrito previamente, porque ocurreen varios tejidob . (21). Desde que es conocido que la sntesis de prostaglandinas ocurre en la vescula con colecistitis crnica, estas sustancias son consideradas responsables de la secresin de exudado inflamatorio en la vescula, adems de otros mecanismos, como la estasis linftica, que no han sido excluidos. Esto ha sido apoyado por el hallazgo de que la continua secresi6n de lqui_ dos fue revertida por el uso de indometacina, que es un poten te inhibidor de la sntesis de prostaglandinas. (21,23). Si la secresin de lquidos por agentes inflamatorios co mo el"mencionado persiste, ocasiona marcada distensin de lavescula, con infeccin de la pared vesicular oue podra - -guiar a trombosis de la arteria cstica. Los mecanismos por los cuales las bacterias inrT san a la vescula no han sido definidos con exactitud; parece s e r que ingresan por varias vas: A travs de linfticos entre el hgado y la vescula; a travs de la bilis o, principalmente, por la circulacin portal; ocasionalmente, por la arteria c tica o por el conducto comn. (1,8,23), Segn el tiempo de evolucin se encontr que la incidencia de cultivos positivos fue de 63% en el primer da; 51% en el segundo da; 62% en el tercero y posteriormente decreci paulatinamente. (3,12).

En otro estudio en cultivos preoperatorios, se encon tro bactibilia en el 7 2% de los pacientes, predominando especies aerobias Gram negativas, especficamente Escherichia coli y Klebsiella neumoniae. Grmenes anaerobios fueron encontrados en el 21% de los casos y Clostridium perfringensfue el ms frecuentemente aislado. (3 12,23). Posteriormente al ingreso de las bacterias existe unareproducci6n aumentada de las mismas, que aunada al aumento de la presin que existe dentro de la vescula, por efectode la secresi&n de lquidos por la inflamacin, podra - guiar a trombosis de la arteria cstica o necrosis local

por isquemia de la pared de la vescula y complicar, an -ms, el cuadro al existir perforacin y gangrena de la ve-scula, con presencia de sepsis peritoneal o septicemia, (3,5,6,7,23,24).

B I L I S

L I T O G E N I C A

CLCULOS BILIARES 'ASINTOMATICOS

COLECISTITIS AGUDA * -

+ COLECISTITIS CRNICA ( CLICO BILIAR )

5 PIOCOLECISTO I0C0

FSTULA COLECISTO ENTRICA

PERFORACIN LOCALIZADA

PERFORACIN * LIBRE LEO POR CLCULOS BILIARES

PERITONITIS

MUERTE

Esquema que representa los eventos mis importantes en la historia natural del empiema de vescula. (Modificado de E. Dunphy; Diagnstico y tratamiento quirrgicos).

CUADRO CLNICO:

El cuadro parece ser predominante en edades avanzadas, alrededor de la sptima dcada de la vida, sin que exista realmente una predisposicin por sexo, pero con ms posibilidades de presentarse en, el sexo femenino, por la frecuencia de colecistitis en dicho sexo, aunque existen autores que mencionan preponderancia en el sexo masculino, en una relacin hasta de 5;1, (6,8,20,23). El dolor abdominal es siempre mencionado, aunque la i n _ tensidad del mismo vara en relacin con el tiempo de evolu cin del cuadro y, por lo tanto, hay quienes slo mencionan una pequea molestia no localizada, hasta los que refierenel dolor caracterstico llamado clico biliar, que en su forma tpica es descrito como un dolor muy agudo, de hora rio generalmente nocturno, que dura muchas horas y que, por lo comn, no cesa espontneamente, sino que, necesit-i parad l o , la administracin de un analgsico potente: puede apa_ recer en plena salud, de manera brusca, sin motivo aparente o relacionado con una transgresin diettica en la cena, en exceso voluminosa o con grasa, huevos, chocolates; o un via je en coche en terreno accidentado, un gran disgusto o unainfeccin aguda, como amigdalitis o bronquitis agudizada. (5,6,8,19,20,23,24) . La localizacin del dolor es variable, en general se fija en epigastrio (64%), o hipocondrio derecho (50%). Gene ramente se irradia no slo de hipocondrio derecho a epigas_

trio y viceversa, sino tambin a regin lumbar, escapulary hombro derechos C19,20), A veces es tan intenso que duele todo el abdomen sinpoderse precisar bien la localizacin, es frecuente que, a la manera de una faja, apriete el vientre a la altura delhipocondrio y epigastrio; suele existir al mismo tiempo, una inhibicin respiratoria, con opresin profunda e imposibilidad de respirar, ms que de un modo superficial. (5, 6,19,20,24). En el 80% de los casos se observan vmitos, primero de contenido gstrico y luego de contenido biliar; el ritmo intestinal no suele estar alterado, aunque es ms fre cuente el estreimiento que la diarrea. (5,20,24). La hiporexia, la astenia y la adinamia tambin forman parte del cortejo sintomtico, junto con la hipertermia

que, a pesar de la presencia de material purulento ir -aab dominal, se reporta en muy pocos casos arriba de 37.5C, aunque existen autores que la refieren siempre superior alos 38.0C (S,6,8,19,20,23,24). El examen fsico seala hiperestesia cutnea en la re gi6n superior del abdomen o regin infraescapular derecha; existe, en muchos casos, la palpacin de la vescula y elsigno de Murphy positivo, (5,19,20,24). Existe ictericia hasta en un 27% de los casos, casi siempre debida a la presencia de clculos en el coldoco,que se acompaan de inflamacin local. (5).

DIAGNOSTICO: Es evidente que la sospecha diagnstica se inicia conun interrogatorio bien dirigido, buscando los datos ya mencionados, con una exploracin fsica efectuada de manera

sistemtica y organizada, ya que los exmenes de laborato-rio y gabinete nos llevarn a la certeza diagnstica. Entre los exmenes de laboratorio, la biometra hemti^ ca es fundamental desde el ingreso del paciente. En ella lo ms evidente es el aumento de leucocitos, con cifras superiores de 10,000 a 15,000 leucocitos por c e , encontrndose casi siempre, desviacin a la izquierda en el recuento difs rencial. (5,6,8,23,24). Otros exmenes de laboratorio que se encuentran altera dos en ocasiones, son las pruebas de funcionamiento heptico, especialmente las bilirrubinas, que se encuentran alteradas hasta en un 3 2% de los casos y la anlase srica que, atfn en ausencia de pancreatitis, se presenta elevada hastaen un 9% de los casos. (5,6,8,23). Los exmenes de laboratorio pueden ser ocupados en una serie muy amplia, pero para el diagnstico del piocolecisto he mencionado los que, en un momendo dado, son ms tiles y que presentan alteraciones ms caractersticas, evitndoseas la prdida de tiempo, al solicitar exmenes que no nosreportan ningn dato importante. Dentro de los estudios de gabinete tambin encontramos

una variedad muy amplia, que va desde la placa simple de abd6men hasta la tomografa axial computarizada, pasando por los estudios radiogrficos con medio de contraste, la ultrasonografa y el diagnstico con sustancias radioactivas. En los estudios radiogrficos simples podemos encontrar una imagen de opacidad en el hipocondrio derecho, en la placa simple de pie; en decbito se puede observar la disten si6n de asas intestinales, hasta el edema de las paredes, de acuerdo con la severidad del caso; en ambos estudios se puede llegar a observar clculos, cuando son radio-opacos, hasta en un 10\ de los casos. (6,5,19,23). La teleradiografla pstero anterior del trax puede mos_ trar neumona del lbulo inferior derecho, derrame pleural derecho o simplemente elevacin del hemidiafragma derecho. (6,8,23). De los estudios con medio de contraste, la coltcistogra fa oral es poco utilizada, por la urgencia de los casos, -por el vmito que presenta el paciente y porque cuando st

utiliza se reporta siempre "vescula excluida", lo cual es de esperarse si recordamos que se trata de una vescula i n flamada con poco o nulo poder de concentracin. (5,20,22). En otros casos se ha utilizado la colangiografa endo venosa, que nos Reporta vescula excluida o la presencia dealgun clculo en el coldoco, aunque su utilidad es muy rea

tiVA, (5,6,22,24), No encontramos en la literatura referencias de la utilizacin de la colangiografa percutnea ni de colangiogra fa retrgrada, tal vez por la presencia de un cuadro clnico muchas veces critico y que estos medios invasivos puedenponer en peligro la vida del paciente.

Por otro lado, uno de los mtodos que por su inocuidad rapidez y exactitud, adems de su relativo bajo costo, es ca da vez ms utilizado es la ultrasonografla de vas biliares. En este estudio la imagen encontrada en casos de piocolecisto es descrito como vescula distendida, con bilis que tran mite mal el sonido, presentando ecos dispersos dentro de lamisma, con pared vesicular engrosada, casi siempre de formairregular. Otra imagen reportada a menudo es la de necrosisde la pared vesicular, con fuga de bilis y formacin de bilo ma o absceso pericolecstico. Cuando es bien efectuado tiene una exactitud del 95%. (5,6 ,9 ,m ,18,20,23,2M). Puede ser diagnstica una prueba de excresin de ledo iminodiactico marcado con tecnecio 99m. Si se obtiene im gen de la vescula, puede descartarse una colecistitis, ex-cepto en los casos de colecistitis alitisica. El obtener

una imagen del conducto pero no de la vescula, apoya el - diagnstico. Se observan unas cuantas falsas positivas en presencia de enfermedad litisica avanzada sin inflamacin aguda. Se tiene un patrn de hallazgos semejante al de la co

langiografa intravenosa, que cada vez es ms reemplazada -por los estudios con radioistopos, ms simples y ms confia bles. (2,5,18). La imagen con radiondcleos o HIDA es tambin una prueba confiable, con una exactitud del 95%, Desde la introduccinde este mtodo, su utilidad en el diagnstico de las enferme dades hepticas ha sido demostrada, aunque su utilizacin en el diagnstico de colecistitis y sus complicaciones se ha visto reducido por la alta tecnologa que se requiere para ella y el elevado costo de su utilizacin, aunque en pocasrecientes ha demostrado su confiabilidad y es un mtodo cada vez ms aceptado. (2,5,18). En la tomografa axial computarizada, la vescula es fcilmente distinguible del hgado por su contenido lquidoy se observa como una estructura piriforme con interior hipo denso; cuando los clculos son de calcio es ms fcil su visualizacin, lo que no ocurre con las litiasis de colesterol no calcificadas, donde el contenido aparece como una mezclahomognea y los clculos pueden pasar inadvertidos. (2,5,18, 23).

COMPLICACIONES: El empiema es la principal complicacin de la colecisto tis, por lo tanto, es fcil deducir que, si no existen un - diagnstico temprano y un tratamiento en las primeras etapas, el cuadro tiende a complicarse cada vez ms, aumentando el riesgo de muerte del paciente. La perforacin puede manifestarse de tres formas; a ) . - Perforacin localizada, con abceso pericolecstieo b ) . - Perforacin libre, con peritonitis generalizada, y c ) . - Perforacin en el interior de alguna viscera hueca adyacente, con formacin de una fstula. La perforacin puede ocurrir de manera temprana, a Iostres dias de iniciado el cuadro, o en una forma tarda hacala segunda semana. La frecudedor del 10%. La perforacin puede ocurrir en forma de abceso pericolecstieo, que es la forma ms comdn de perforacin y que debe sospecharse cuando progresen los signos y sntomas, en especial cuando van acompaados de la aparicin de una masa pal^ pable. El paciente a menudo presenta hipertermias hasta de -39.0C y una cuenta leucocitaria de ms de 15,000/cc,, pero en ocasiones no existe correlacin entre los signos clnicosy el desarrollo de abceso local. La oolecistectoma y el drenaje local pueden llevarse a cabo con toda seguridad en mu chos de estos pacientes, pero si el estado es inestable, s e ia total de perforacin es aire

preferir la colecistostomla, (1,5,6,8,23,24). La perforacin libre ocurre s6lo en el 1 a 2% de los pacientes, ms a menudo al principio de la enfermedad, cuando la gangrena se desarrolla entre las adherencias que se lian la vescula. El diagnstico, antes de la intervenci6n quirrgica, se hace slo en la mitad de los pacientes. En al^ gunos enfermos con dolor localizado, la diseminacin sbitadel dolor y la hiperestesia en otras partes del abdomen s u gieren el diagnstico. Cuando sto se sospeche, se tratar la perforacin libre con laparatomfa de urgencia. La paracen tesis abdominal es intil y se ha demostrado que puede condu cir a diagnsticos falsos. Se har la colecistactarala ti las condiciones del paciente lo permiten, de otra forma se harcolecistostoma. (1,5,6,23). Un estudio reporta al piocolecisto como tercera cauwa-de sepsis peritoneal, solamente despus de la apandi'<-ctoma complicada y la perforacin no traumtica da viseara hueca.La tasa de mortalidad depende en particular da si 1 cstico permaneci obstruido o el clculo fue arrojado despus de la perforacin; lo primero conduce a una peritonitis purulenta, la cual es mortal en el 20% de los casos; en el ltimo de los casos, aparece una peritonitis biliar y ms del 50% de los pacientes fallecen. Mientras ms temprano se opere, m e jor ser el pronstico. (1,4,5,6,8,23,24). Si la vescula con inflamacin se adhiere el estomago -

adyacente, duodeno o colon y aparece necrosis en el sitio de una de estas,la perforacin puede ocurrir hacia la l u z intestinal, la descompresin resultante a menudo permite ala enfermedad aguda resolverse. Si los clculos se vacan hacia el duodeno a travs de la fstula, pueden obstruirlosi son muy grandes, ocasionando el llamado fleo biliar. (1, &,6,8,19,23,2*) . En raras ocasiones el paciente vomita los clculos que penetraron en el estomago a travs de una fstula colecisto gstrica. En la mayora de los pacientes, el ataque agudo mejora y no se llega a sospechar clnicamente la fstula co lecistoentlrica. (5,6,24). Las fstulas colecisto-entricas, por lo general, no provocan sntomas, a menos que la vescula est todava par cialmente obstruida por clculos o tejido cicatrizal. Ni la colecistografa oral ni la colangiografa intravenosa visua lizan la vescula ni la fstula, pero esta Clltimu debe d e mostrarse en una serie gastroduodenal, debiendo diferenciar se de una fstula por lcera pptica perforada. Se ha des-crito absorcin alterada y esteatorrea en algunos pacientes con fstulas colecistocolnicas. La esteatorrea en este transtorno podra deberse a la falta de bilis en el intest no proximal, por la derivacin de la misma al colon o m s raramente, a exceso de la misma en el intestino delgado, (1,5,19,24).

Las fstulas colecisto-entricas sintomticas deberanser tratadas mediante colecistectoma y cierre de fstula,La mayor parte de las mismas son descubiertas por accidente durante la colecistectoma por enfermedad de la vescula. (5,6,24) Se han reportado complicaciones cardiovasculares, como infarto, hipotensin, falla congestiva cardaca; infeccio sas, como neumona, infecciones de herida quirrgica, dehis_ cencia de la misma, abceso intra-abdominal y fallas orgnicas mltiples o solitarias, principalmente pulmonares, rna les o hepticas . (5,6,7,8,23),

FACTORES DEL AGENTE - Estasis biliar - Bilis hipersaturada de colesterol - cidos biliares y fosfolpidos disminuidos en relacin con-colesterol. - Enfermedades hemolticas - Infecciones de la vescula biliar FACTORES DEL HUSPED - Sexo : Ms frecuente en mujeres - Cirrosis heptica e iletis terminal: Existe disminucin decidos biliares por interrupcin del crculo enterohepticoproducindose bilis litognica. - Edad: Existe predominio en la 5a., 6a. y 7a. dcada de la - vida. - Embarazo: Ms frecuente en multparas. - Obesidad: Por aumento de la concentracin de colesterol en-la bilis. - Diabetes: Debido a la existencia de lipidemias en ayunas. FACTORES DEL AMBIENTE - Dietas: Ingestin excesiva de azcares refinados, dieta po-bre en residuos. PERIODO PREPATOGENICO PREVENCIN PRIMARIA PROMOCIN DE LA SALUD PROTECCIN ESPECIFICA Evitar ingestin excesiva Dietas de reduccin en obesos. de hidratos de carbono re Control adecuado de pacientesfinados y dietas pobres en residuo. diabticos. Vigilancia estrecha de pacien. Evitar dietas hipercalri^ tes con enfermedad de Crohn ycas en personas con ten-cirrosis heptica, as mismo-dencia a la obesidad. en paciente con enfermedades-Deteccin de personas sus_ hemolticas. ceptibles de desarrollardiabetes.

SPTICO SNDROME DE HIPERTENSIN PORTAL GANGRENA Y PERFORACIN VESICULAR TROMBOSIS DE LOS VASOS DE IA PARED VESICULAR SEPTICEMIA FORMACIN DE ABCESQS \

INVASIN BACTERIANA SEC, PANCREATnTS (PICCOLECISTO) LEO BILIAR

INFLAMACIN DE LA PA^.FSTULA BILIAR RED (HIDROCOLECISTO) INTERNA U OBSTRUC a O N INTESTINAL. POR CALCULO GRANDE / BLOQUEO DEL CSTICO POR EMIGRACIN DEL CALCULO AL UN CALCULO COLDOCO

CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA

COLANGmS

EFLUJO BILIAR ESTASIS BILIAR

t
ESTIMULO "nf.SFNrAnEANTF, PRFVENCTnN bTAGNOSTlCO' TEMPRANO Antecedentes de en fermedades que seasocian con litiasis vesicular Cuadro clnico Exmenes de labora torio: - BH - EGO -QS - PFH
- AMILASA ESTUDIO BACTERIOLO GICO Y MICROSCPICO DE B I L I S . EXAMENES RADILOS! COS: PLACA SIMPLE AB. COLECISTOGRAITA 0 .

.
CALCULO VESICULARPERIODO

HORIZONTE CLNICO

ASINTOMATtCO

PATOGNICO PREVFJ1CI0N l l l i O A U A . LIMITACIN DE IA FniAini.ITACION

SECUNDARIA TMCDQtP

fBWBML

INCAPACIDAD
-Orientada a evi tar complicaciones postoparatoriaa y al con ~ trol de sndromes Postcolecistectcma.

- Ayuno total - Coleciscectcmli y Coledocotoma - Soluciones elec(en caso de e trolticas parenr xistir coldoco terales. litiasis) Antihi6ticos - Sonda Nasogstri- - Esfinterotcmaca. y esfinteroplas_ - Antiespasm6dicos ta. - Analgsicos - En caso de este nosis del Ampula de Vater.

Ultrasonografa Ganmagrafa T.A.C.

TRATAMIENTO: El manejo de esta patologa es complicado, sobre todocuando el diagnstico no se ha establecido, pues cuando tenemos la certeza de que se trata de un caso de piocoleois-to, el tratamiento quirrgico es urgente, como una medida para prevenir complicaciones mayores. Deben administrarse lquidos intravenosos para corre gir la deshidratacin y el desequilibrio electroltico conel que ingresan muchas veces los pacientes. Casi siempre, es conveniente colocar una sonda nasogSstrica y aplicar suc ci6n intermitente. (5,19,24). Debemos iniciar un esquema antibitico, el ms utiliza Jo es la ampicilina, aplicado a dosis de 1 gr. cada 6 horas por va intravenosa, aunque recientemente se ha descrito -que solo en el 53% de los casos se encuentran bacterias sus_ ceptibles a ella; otros antibiticos utilizados son la di-cloxacilina, con bacterias susceptibles a ella en el 81% de los casos; gentamicina con 9 " + % de susceptibilidad y cotrimo xazole, que es reportado con 100% de susceptibilidad. En el mismo estudio se hace referencia a la nula diferencia con los pacientes no tratados en forma preoperatoria, en cultivos tomados con muestris preoperatorias. C3,8,12). En los casos que existe dificultad para definir si setrata de una colecistitis aguda simple y un piocolecisto, existen dos tendencias actuales en relacin con el momentode practicar la ciruga.

Algunos autores prefieren tratar los casos con una conducta expectante, apoyando lo anterior en que el 60% de los casos de colecistitis aguda se resuelven espontneamente y tratan de "enfriar el cuadro" para programar la ciruga 4 a 6 sema as despus, aplicando antibiticos en forma masiva y trata^ miento de sostn. (5,19,24). Otros autores no creen que exista ventaja alguna en r trasar una colecistectoma en pacientes sin complicacionesy recomiendan la ciruga en tales casos, a menos que exis-tan otras contraindicaciones especficas para la operacin, como una enfermedad concomitante grave. (5,6,8,24). La segunda tendencia es cada vez mis aceptada por lassiguientes razones: a ) . - La experiencia ha demostrado que la frecuencia de complicaciones tcnicas no es mayor en la ciruga temprana. b ) . - Para el paciente promedio, la ciruga ton, i -ana disminuye la morbilidad aproximadamente en 30 das, la dura ci6n de la hospitalizacin de 5 a 7 das y lo costos mdicos directos en varios miles de pesos, c ) . - Aproximadamente el 25% de los pacientes tratadosen forma expectante empeoran y requieren operacin urgentepor complicaciones presentes o inminentes. d ) . - La mortalidad es del 21% en los casos de cirugatemprana, mientras que se reportan 53% en loa casos de ciru

ga diferida. e),- El 28% de los pacientes sometidos a ciruga temprana tuvieron dos o ms complicaciones, mientras que 47% de los pacientes con ciruga diferida las presentaron. f).- Se ha descrito un 5% de sepsis intraabdominal enel primer grupo y un 20% en el segundo grupo. (1,4,5,6,8, 23). Dado que el piocolecisto y adn la colecistitis aguda,en un paciente diabtico tiene una frecuencia elevada da complicaciones graves y una tasa de mortalidad aproximada del 15% se considerar la colecistectoma como una cirugade urgencia en los pacientes con diabetes mellitus, (5). La aparicin repentina de dolor abdominal generalizado puede indicar perforacin; la aparicin de tumoracin mientras se tiene al paciente en observacin puede ser signo

de perforacin local o formacin de un abcesos los cambiosde esta clase constituyen una indicacin de laparatoma urgente. (5,6,23). La colecistectoma es la operacin preferida en los ca sos sin mayores complicaciones y puede practicarse en el 90% de los pacientes; la colecistostoma est reservada para aquellos pacientes en condiciones precarias, casi siempre pacientes mayores de 60 aos. (5,6,23).

PRESENTACIN DE CASOS: Se estudiaron los expedientes de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias y hospitalizacin del Hos pital General de Zona No. 32 del I,W.S,S., con el diagnsti^ co de colecistitis aguda, para localizar los que fueron diagnosticados con piocolecisto, encontrndose los siguientes resultados : Se revisaron 106 expedientes, correspondientes a los ingresos por colecistitis aguda, de los cuales se someti a ciruga a 69 pacientes; de este ltimo grupo se encontrque en cinco casos el diagnstico final fue piocolecisto. En estos cinco pacientes se investigaron los siguien tes parmetros: Antecedentes generales : Edad Sexo Gesta Antecedentes diabticos personales Cuadros previos Hallazgos radiolgicos previos Signos y Sntomas: Tiempo de evolucin del cuadro actual Dolor Nuseas Datos de gastritis

Diarrea Vmitos Hiperteraias Tctericia Signo de Murphy Palpacin de la vescula Exmenes de laboratorio y estudios de gabinet Biometrfa hemtica completa Examen general de orina Grupo sanguneo y factor Rh Tiempo de protrombina Transaminasa glutmico oxalacltica Transaminasa glutmico pirdvica Amilasa srica Colesterol Bilirrubinas Protenas totales Placa simple de abdomen Tele de trax Colangiografa IV Tratamiento antes de la cirugas Antibiticos Analgsicos Sonda nasogstrica

Reporte quirrgico : Hallazgos quirrgicos Hallazgos anatomopatol6gicos Evoluci6n postoperatoria: Complicaciones Teraputica Das de estancia Todos los datos anteriores fueron tomados de los expedientes clnicos, en algunos casos no se encontraron algu-nos de ellos; toda la informaci6n se encuentra concentradaen los cuadros de las siguientes pginas, y posteriormentese hacen comentarios al respecto.

CUADRO NUMERO DOS:

ANTECEDENTES GENERALES

CINCO PACIENTES CON PIOCOLECISTO

NUMERO ANTECEDENTE EDAD SEXO GESTA DIABETES MELLITUS HALLAZGOS RADIOLGICOS PREVIOS CUADROS PREVIOS

DE 3

CASO 4 41 F 5 5 39 F 8

1 67 F 9

2 42 F 7

55 F 12
+

CUADRO NUMERO TRES: SIGNOS Y SNTOMAS EN CINCO PACIENTES CON SIGNO Q SNTOMA TIEMPO DE EVOLUCIN (HRS) DOLOR NAUSEAS DATOS DE GASTRITIS DATOS DE PANCREATITIS DIARREA VMITOS TEMPERATURA (C) ICTERICIA SIGNO DE MURPHY PALPACIN DE VESCULA 1 36
+

PIOCOLECISTO

2 U8
+ + +

3 96 + ' + +

M 120
+

5 168

+ -

+ +

37,:2 36. 5 3?, , 5 37.9 37. + +

+ +

+
+

CUADRO NUMERO CUATRO: RESULTADOS DE BIOMETRIA KEMATICA Y TIEMPO DE PROTROMBINA EN CINCO PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PIOCOLECISTO ESTUDIO REALIZADO HEMOGLOBINA HEMATOCRITO C.M.H.G. LEUCOCITOS LiNFOcrros MONOCITOS EOSINOFILOS BASOFILOS SEGMENTADOS BANDAS TIEMPO DE PROTROMBINA SEGUNDOS PORCENTAJE 18 53 13 100 12 100 13 loa m

NUMERO 1 2 11.5 39 31 9700 1 < 4 0 0 0 83 3 11.0 38 29 16100 12 0 0 0 81 0

DE 3 12.0 40 30 11100 23 0 1 1 75 0

CASO s 11.5 30 39 17000 1* 0 0 0 85 1 12.9 9800 23 0 5 0 74 0

CUADRO NUMERO CINCO :

RESULTADOS DE LABORATORIO EN CINCO CASOS DE PIOCOLECISTO NUMERO DE C A S O S

ESTUDIOS REALIZADOS GRUPO SANGUNEO FACTOR Rh T. G. 0. T. G. P. AMILASA SRICA COLESTEROL BILIRRUBINAS : DIRECTA INDIRECTA PROTENAS: ALBMINA GLOBULINA TOTALES

1 A + 20 10 152 -

2 0
+

3 B + 26 22 56 240

4 A

5 0 + -

8 5.6 42 -

12 9 -

0 0. 52

0 0.03

o.oou

3. 9 3,1 7

CUADRO NUMERO SEIS: HALLAZGOS QUIRRGICOS Y REPORTE ANATOMOPATOLOGICO EN CINCO CASOS CON DIAGNOSTICO DE PTOCOLECISTO. NUMERO DE CASO Uno HALLAZGOS QUIRRGICOS REPORTE ANATOMOPATOLOGICO Mucosa hemorrgica. Colecistitis inespecfica.

Vescula a tensin con clcu los pequeos obstruyendo elconducto cstico. Contenidopurulento. Peritonitis localizada.

Dos

Vescula a tensin, pared Mucosa hemorrgica. gangrenada. Clculos pequ* Colecist os, material purulento espe_ inespecfica, so, peritonitis generaliza-" da. Vescula a tensin, perforada, sellada con epipln, clculos de colesterol, pla trn, adherencias, peritonitis localizada. Vescula a tensin de ms de 30 cm. de longitud, peritoni^ tis localizada, clculos encstico, pus espeso. Colecistitis inespecf ica. Adenocarcinoma de vescula. Mucosa hemorrgica Colecistitis aguda inespecfCA.

Tres

Cuatro

Cinco

Vescula a tensin, periton Colecistitis inespetis localizada, clculos ob cfica. truyendo el cstico. Mucosa hemorrgica. Material purulento.

En los cuadros anteriores podemos ver una serie de diferentes aspectos estudiados en estos pacientes j veremos que el grupo est formado nicamente por pacientes del sexo fem nio, que los casos se presentan con ms frecuencia a partir de la quinta dcada de la vida; todas las pacientes son r e portadas como multigestas, un caso se present con diabetesmellitus de varios aos de evolucin y dos pacientes presentaron cuadros previos. El tiempo de evolucin del cuadro vari de un da a ~

una semana, como veremos ms adelante, sto estuvo en rea cin directa con el tiempo de estancia hospitalaria. El dolor es el sntoma representativo de esta patologa, s descrito por los pacientes como de tipo paroxstico, localizado en el hipocondrio derecho, a veces en epigastrio, No se reportaron irradiaciones i la nusea y el vomito tam bien estuvieron presentes en la mayora de los pacientes, presentndose el vmito con una frecuencia que vari de tr8 a cinco veces, siendo el inicio de contenido alimenticio y posteriormente de contenido biliar. Las crisis siempre se presentaron en forma posterior a una ingesta rica en grasa u otros colecistoquinticos. El signo de Murphy se present en todos los casos, as como la palpacin de la vescula; las temperaturas registradas no concuerdan con la gravedad del caso, ya que las regis_

tradas en estos pacientes slo llegaron a ser febrculas. Dentro de los exmenes de laboratorio, la biometra hemtica reporta cambios en los leucocitos, siendo lo ms evidente el aumento en su nmero. Otros exmenes se presentaron dentro de los lmites normales, aunque ya se mencion que en estos casos existe una gran dificultad para diagnosticar un cuadro complicadode colecistitis y diferenciarlo de otro no complicado, ya-que en ambos casos se presenta el dolor abdominal, elevadacuenta de leucocitos y un desarreglo inespecifico de las pruebas de funcionamiento heptico estndares. Slo a un paciente se le tom examen general de orina reportndose con resultados normales. De los estudios de gabinete a todos los pacientes se les tom placa simple de abdomen, de pie y decbito y slo en un caso se report la presencia de un asa centinela en -rea subheptica y en otro caso se present elevacin del he_ midiafragma derecho, el resto de los resultados fueron norma les. La telerradiografa de trax result en todos los c a sos sin alteraciones y a tres pacientes se les tom colangio grafa IV, reportndose vescula excluida en todos los ca sos. La teraputica empleada en forma preoperatoria abarcsoluciones parenterales, antibiticos, antiespasmdicos,

analgsicos y sonda nasogstrica. Las soluciones empleadas fueron casi siempre, glucosadas y soluciones mixtas de cloruro de sodio y glucosa al 5%. El antiespasmdico empleado fue la butilhioscina, con buenos resultados en tres casos, en los restantes fue necesa ria la aplicacin de atropina por vja parenteral. El analgsico empleado fue dipirona, aplicndose un gra mo cada seis horas por va intravenosa. La sonda nasogstrica se emple, con succin intermiten te en todos los casos, casi desde el momento de su ingreso a urgencias. Xos pacientes fueron sometidos a intervencin quirrgica y slo en dos casos se inici la ciruga como probable -piocolecisto en ambos casos la cuenta leucocitaria fue mayor de 15,000/cc. Los hallazgos quirrgicos fueron en todos los casos vescula a tensin, con material purulento, en un caso se r a fiere pared gangrenada y en otro vescula perforada y sellada con epipln. En todos los casos se report litiasis, con peouenos -elementos impactados y obstruyendo el conducto cstico. En un caso se report la longitud de la vescula mayor de 30 cm. En todos los casos el laboratorio de anatoma patolgi-

ca report mucosa hemorrgica, colecistitis inespecfica yen un caso adenocarcinoma de vescula. La teraputica empleada fue en todos los casos a n t i biticos, analgsicos, soluciones parenterales y sonda naso gstrica. En todos los casos se utiliz una asociacin antibitica compuesta de ampicilina y gentamicina, aplicados en forma parenteral y a dosis habituales. El analgsico empleado fue en todos los casos dipirona y las soluciones se utilizaron para mantener vena permea ble. Se llev el control de lquidos en todos los pacien tes, resultando positivo en todos los casos, los registrosde temperatura en todos los pacientes fueron normales, conexcepcin del caso dos, donde se present hipertermia hasta de 38.0C. La sonda nasogstrica se utiliz en tres casos durante 24 horas y en los restantes durante 48 horas. Los das de estancia variaron de 6 a 10, dependiendodel tiempo de evolucin, en el caso uno la estancia fue de6 das, en el dos de 7, en el tres de 9, en el cuatro de 5y en el caso cinco la estancia fue de 10 das. Los pacientes evolucionaron de manera aceptable, conexcepcin del caso dos, donde se present como complicacin dehiscencia de herida quirrgica. El paciente del caso tres

falleci6 de adenocarcinoma de vas biliares.

RESUMEN: L . a primera seal del hgado y vas biliares en el e m brin aparece durante la cuarta semana del desarrollo, al formarse un brote en la cara ventral del intestino anterior primitivo. La luz vesicular se forma por un proceso de v a cuolizaci6n que se verifica simultneamente en diferentes-porciones de la vescula, que posteriormente se fusionan. Histolgicamente la mucosa de la vescula est formada por clulas de tipo cilindrico, con citoplasma eosinfilo,con glbulos de grasa, pigmentos biliares y granos de coles_ terol absorbidos de la bilis. En la vescula biliar s6lo se observan verdaderas gln dulas en el infundbulo y en el cuello, estas glndulas secretan moco y, posiblemente, otras sustancias. Anatmicamente la vescula es definida como un saco p riforme mGsculomembranoso que se encuentra situado en una fosa de la cara inferior del hgado, entra los lbulos dera_ cho y cuadrado, tiene una longitud promedio de 7 a 10 cm.,mide de 2.5 a 3.5 cm. en su parte ms ancha y su capacidad3 media es de H5 cm . Se divide en tres partes: el fondo o extremidad inferior ancha, el cuerpo, que completa el saco, cuya porcin-en forma de embudo se llama bolsa de Hartmann y el cuello,en forma de "S", que se adelgaza en el conducto cstico, ha

ca el hilio heptico. El conducto cstico es una continuacin del cuello dela vescula que se origina en el hilio, mide aproximadamente 3.5 cm, de largo y 3 ram. de ancho, se une al coldoco, al cual forma despus de unirse al conducto heptico comfin. La arteria cistica es un vaso grande, su curso se h a ya supeditado a mltiples variaciones? habitualmente as una rama de la heptica derecha, pero puede originarse en diferentes arterias, inclusive la aorta. Se divide en dos ramas que se distribuyen en las diferentes capas de la vescula, formando grandes plexos capilares que se anastomosan entras. El sistema venoso de la vescula est formado por grupos complicados de plexos capilares que penetran direotamen te en el hgado por medio de grandes capilares. Existen redes linfticas en el tejido conjuntivo perimuscular. que se comunican por grandes capilares linfticos y que se unen alos procedentes del hgado, para posteriormente terminar en un ganglio situado cerca del cuello de la vescula biliar,justo donde se origina el coldoco. La inervacin de la vescula y los conductos biliaresdepende de los esplcnicos o por fibras nerviosas del grupo simptico y por medio de la rama derecha del neumogstrico. Fisiolgicamente la vescula cumple tres acciones prirmordiales que son: la concentracin de la bilis, la adicin

del moco, producido, principalmente, a nivel de la cola o cuello, y la evacuaci6n de la vescula en forma sincrnicacon el paso de los alimentos por el duodeno. En la vescula se reabsorbe aproximadamente el 90% deagua de la bilis, con un aumento de la concentracin de c dos y sales biliares, sodio, cloruros, potasio y bicarbonatos. La funcin contrctil de la vescula es el resultado del paso de los alimentos por el duodeno y depende de la coordinacin neurohormonal entre sta y el esfnter de - Oddi. La bilis tiene varias funciones, entre las ms impor tantes estn la de la digestin y la excresin de diversassustancias formadas por el hgado. En la digestin tiene un papel fundamental en la absor cin de los lquidos de los alimentos, formando micelas, fa vorecida por su accin detergente. Uno de los principales componentes de la bilis es la bilirrubina, producto terminal de la descomposicin de la hemoglobina, la cual tiene que pasar por mltiples procesos enzimticos para poder ser excretada, en forma de un com puesto hidrosoluble llamado urobilingeno, que es eliminado por orina y heces, formando, al oxidarse, urobilina y ester cobilia, respectivamente.

El piocolecisto o empiema de vescula es una complica-cin de la historia natural de la colecistitis aguda, aunque no existe uniformidad para determinar el momento en que unacolecistitis se convierte en piocolecisto. Como es fcil deducir, la litiasis vesicular juega un papel fundamental en la gnesis de este proceso, pues la colecistitis aguda se inicia al impactarse un clculo en el conducto cstico, provocando una reaccin inflamatoria severa. Los clculos ms frecuentemente encontrados son los for nados por cristales de colesterol, al ocurrir un desequili brio entre las sales y cidos biliares y una absorcin excesiva de agua, facilitada por la presencia de una infeccin leve, pero crnica. Si el clculo que obstruye el cstico es desalojado 1cuadro puede remitir, pero si no ocurre lo anterior, *1 proceso sigue su curso y progresa hacia infeccin bacteriana, con inflamacin de la pared y edema de la vescula; adems existe una alteracin del transporte de fluido, invirtindose su direccin, con el aumento de volumen de la vescula, favorecido probablemente, por varias sustancias, de las cuales una de las ms importantes son las prostaglandinas. Losmicroorcnismos existentes en la luz de la vescula de manera crnica tienden a reproducirse, ocasionando distensin -de la pared vesicular, con infeccin y trombosis de la arte-

ria clstica; el aumento de la presin puede provocar tambin necrosis local de la pared por isquemia y complicar ms el-cuadro al existir perforacin y gangrena de la vescula, con sepsis peritoneal o septicemia, El cuadro clnico es predominante en edades avanzadas,sin que exista predileccin por algn sexo. El dolor abomi-nal es el sntoma ms frecuentemente referido, con mltiples variaciones en su intensidad, localizado, preferentemente, en cuadrante superior derecho del abdomen, aunque no siempre es referido el clico biliar caracterstico. Los vmitos, al principio de contenido alimenticio y posteriormente de cont nido biliar, se presentan tambin muy frecuentemente. Completan el cortejo sintomtico la astenia, dinamia y la hiporexia; la hipertermia puede ser baja (37.SC) o muy alta ms de 3 9.0C, pero tambin es importante hacer notar que no siempre va en relacin con la gravedad del caso. El signo de Murphy, la palpacin de la vescula y la h perestesia cutnea de la regin superior del abdomen son los sntomas mas evidentes. En ocasiones se presenta ictericia,asociada, casi siempre, a la presencia de clculos en colado co. Dentro de los exmenes de laboratorio el ms til es la biometra hemtica, con cifras leucocitarias de hasta 15,000 /ce, con desviacin a la izquierda en el recuento diferen--cial. Las pruebas de funcionamiento heptico muestran un de-

sarreglo inespecfico, por lo que son de poca utilidad. Los estudios de gabinete pueden ser utilizados en una amplia variedad, tan sencillos como una placa simple de abd men o tan complicados como una tomografa axial eomputarizada o la gamraagrafa heptica sin embargo, el estudio ms

adecuado es la ultrasonografa, por sus mdltiples ventajas y su alto ndice de efectividad. La imagen ms comunmente re portada es descrita como vescula distendida, con paredes en grosadas, con bilis que transmite mal el sonido, presentando ecos dispersos dentro de la misma. Siendo el empiema la principal complicacin de la colecistitis aguda, es fcil deducir que si no se trata a tiempo el cuadro tiende a complicarse cada vez ms, aumentando el-riesgo de muerte para el paciente. La perforacin es la principal complicacin del piocole cisto y se encuentra representada por el abceso per. olecfstico, la perforacin libre y la fstula biliar interna. El abceso pericolecstico debe sospecharse cuando p r o gresen los sntomas y haya aparicin de masa palpable, con hipertermias elevadas y cuenta leucocitaria superior a - - 15,000 /ce. La perforacin libre se debe sospechar cuando exiBta t_ seminacin del dolor, antes localizado, con hiperestesia detodo el abdomen. \

Las fstulas se forman cuando aparece necrosis en el s o de una dherencia a estmago, duodeno, leo, yeyuno o c o Ion, con resolucin de la enfermedad aguda y mejora clnicadel paciente, lo que ocasiona que el problema, muchas veces,pasa inadvertido. El tratamiento del piocolecisto es siempre quirrgico,urgente, para prevenir complicaciones mayores. Existen dos tendencias cuando el diagnstico es dudoso; algunos prefieren observar una conducta expectante y operar 4 a 6 semanas d e s pues y otros prefieren la ciruga temprana, previniendo com plicaciones, La administracin de lquidos parenterales es necesaria y es indispensable el uso de analgsicos y antibiticos. En el presente estudio se analizaron cinco casos de pi colecisto, tomados de 69 colecistectomas, revisando los expe dientes para tomar los siguientes aspectos} Antecedentes generales, signos y sntomas, exmenes delaboratorio y estudios de gabinete, tratamiento antes de la-ciruga, reporte quirrgico y anatomopatolgico y evolucin postoperatoria, En lo anterior se encontraron los siguientes resulta -dos: Los cinco casos fueron femeninos, multigestas, con edades entre 39 y 57 anos, un paciente padeca diabetes melli tus.

El tiempo de evolucin vari de un da a una semana, el dolor abdominal estuvo siempre presente y el signo de - Murphy fue muy constante; los vmitos se presentaron en el 80% de los casos y la temperatura ms alta registrada fue de 37.9C. La alteracin mas importante en los exmenes de labora torio fue la elevada cuenta de leucocitos, de la biometrla hemtica; otros estudios tuvieron pocas alteraciones. En todos los casos se report vescula a tensin con cstico obstruido, en el 60% de los casos se report peritonitis localizada y en el 40% perforacin. El esquena antibitico empleado en todos los casos fue la asociacin de ampicilina con gentamicina, con buenos r e sultados. El analgsico empleado fue dipirona y como antie'spasm dico se emple butilhioscina. Los das de estancia hospitalaria variaron de seis a diez, con evolucin'aceptable, solamente se present como complicacin, dehiscencia de herida quirrgica. Un paciente falleci 45 das despus de la ciruga, de bido a un adenocarcinoma de vescula.

CONCLUSIONES; Es indudable que en esta pequea muestra estudiada se encuentran reproducidos muchos de los aspectos que sobre elparticular se han estudiado en otras series mayores, de aqu que encontremos muchos aspectos semejantes que nos permitenllegar a las siguientes conclusiones! 1.- El piocolecisto es una complicacin grave de la colecistitis aguda, es la que se presenta con mayor frecuencia y es el primer paso para complicaciones mayores, 2.- Basado en lo anterior debemos hacer nfasis en su diagnstico precoz y su tratamiento oportuno para disminuirla morbi-mortalidad del mismo. 3.- Por lo tanto, debemos sospechar un piocolecisto < cuando en un cuadro de colecistitis encontremos un aumento del volumen de la vescula, diseminacin del dolor, apari--ci6n de una masa en hipocondrio derecho, adems de hipertermias mayores de 37.9C y una cuenta leucocitaria mayor de 10,000 a 15,000/cc. 4.- El estudio de gabinete ms til es la ultrasonografa de vas biliares, con alto porcentaje de efectividad, adems de que es fcilmente accesible en la actualidad, tiene un costo relativamente bajo y no reviste peligro para elpaciente por ser un estudio no invasivo. 5.- En los casos donde se dude el diagnstico de piocolecisto en un cuadro de colecistitis, la ciruga temprana es

t indicada, por las razones ya anotadas, por su menor indi. ce de complicaciones postoperatorias, siempre tomando en cuen ta el estado general del paciente. 6.- En casos de diagnstico de certeza, el piocolecistoes un padecimiento que debe ser tratado de manera urgente, pe ro siempre se debe estabilizar las condiciones del paciente,para disminuir el riesgo quirrgico del mismo, 7,- El tratamiento mdico debe incluir un esquema anti bitico casi siempre, una asociacin de ampicilina-gentamicina, para reducir las complicaciones infecciosas referidas, 8.- La utilizacin de un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas, como la indometacina, puede ser un recurso utilizable para mejorar las condiciones del paciente, 9.- El tiempo de estancia hospitalaria se encuentra d i directamente relacionado con el tiempo de instalacin del cua dro. 10.- La diabetes mellitus complica gravemente el cuadro,alcanzndose una mortalidad mayor del 15%, segn elgunoB auto res. 11.- El grupo de pacientes con ms alto riesgo de padecer piocolecisto se encuentra entre la quinta dcada de la vida,teniendo predileccin por pacientes multigestas y con obesidad exgena, 12.- La morbilidad del padecimiento se puede disminuir si ofrecemos a los pacientes con colecistolitiasis crnica, -

la ciruga en forma electiva, previniendo ataques agudos de los mismos y el riesgo de adquirir otros padecimientos como el carcinoma de vescula.

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ARGELIA LUNA LPEZ CONSTITUCIN N: $ COL, RUIt C0RT1NES TE*. TML.: 4 M 0 UINATITLAN,