DERIVACION

DATOS FAMILIARES
Nombre:
Apellidos:..
Fecha de nacimiento: .
Edad:..
Nombre del padre:
Nombre de la madre:..
Domicilio familiar:
Telfono:.
DATOS CENTRO ESCOLAR
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Telfono de contacto:...
Centro Escolar: ..
Curso:..
Modelo Educativo:.
Fecha de la informacin:

FECHA:

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH

FIRMA:

1. Presencia de sntomas
Desatencin

A menudo no presta suficiente atencin a los detalles, o comete errores por descuido
en sus tareas escolares o en otras actividades.

A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades ldicas

A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente
A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza tareas escolares sin que ellos se debe
a un comportamiento negativista o incapacidad para comprender las instrucciones

A menudo tiene dificultad para organizar las tareas

A menudo, evita, le disgusta o es renuente e cuanto a dedicarse a tareas que requieren
esfuerzo mental sostenido (actividades escolares y otras).

A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades.

A menudo es descuidado en las actividades de la vida diaria
Hiperactividad

A menudo se mueve en exceso las manos o los pies o se remueve en su asiento

A menudo abandona su asiento en el aula o en otras situaciones en que se espera que
Permanezca sentado.

A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.

A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse con tranquilidad a actividades de
Ocio.

A menudo est en movimiento o suele actuar como si tuviera un motor.

A menudo habla en exceso.
Impulsividad

A menudo precipita respuestas antes d haber sido completadas las preguntas.

A menudo tiene dificultades para guardar el turno
A menudo interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH

2. Algunos sntomas presentes antes de los 7 aos. SI ( ) NO ( )

3. Algunas alteraciones se presentan en dos o ms ambientes.

Escuela: SI ( ) NO ( )
Hogar: SI ( ) NO ( )

4. Repercusin funcional:

La actividad social (especificar):

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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
La actividad acadmica (especificar):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
rea emocional (especificar):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Pruebas aplicadas:

Dificultades especficas del aprendizaje:

( ) Lectura
( ) Escritura
( ) Calculo Otro ( ): _________________________________

Valoracin global del rendimiento escolar:

Nivel adecuado ( )
Disminucin escolar ( )

Resultados de otras pruebas:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Otros antecedentes:
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Acciones ejecutadas:
______________________________________________________________
______________________________________________________________

APROXIMACION DIAGNOSTICA

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (Tipo combinado).

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (Tipo con predominio de dficit de atencin).
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (Tipo con predominio hiperactivo impulsivo).
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado.

Protocolo de Derivacin y Traspaso de Informacin. TDAH