CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO DE LOS RECIEN NACIDOS DE PRETERMINO

Andrea Mira O Terapeuta Ocupacional

ALGUNOS CONCEPTOS
Prematurez como el nacimiento de un nio antes de las 36 semanas y seis das de edad gestacional Prematurez extrema a los nacidos antes de las 32 semanas de edad gestacional o con peso nacimiento menor a 1500 grs.

MINSAL 2005

HISTORIA
En la dcada de los 60 se reconoce a la neonatologa como especialidad y entre los aos 80 y 90 se produjeron importantes avances tecnolgicos, que favorecieron la sobrevida del RN de pretrmino, y adems se gatillaron cambios en los paradigmas de trabajo

Cuidados Centrados en la Familia

Cuidados en Promocin del Desarrollo

 Estos modelos de atencin han producido una apertura en la mirada del prematuro, pasando de un foco nico que era el nio prematuro a uno donde se incorpora al ambiente fsico y social que lo rodea

AVANCES QUE HAN PERMITIDO LA EVOLUCIN

Corticoides prenatales Surfactantes exgenos para la facilitacin de la distensin pulmonar y el intercambio de gases Ventilacin mecnica convencional y de alta frecuencia Oxido ntrico inhalatorio como mensajero qumico vasodilatador Accesos vasculares invasivos Nutricin parenteral especial para prematuros Desarrollo de la perinatologa

AVANCES QUE HAN PERMITIDO LA EVOLUACIN

Se produjo un cambio de paradigma con la aparicin de los Cuidados Centrados en la Familia y los Cuidados en Promocin del Desarrollo (H. Als), los cuales estn ntimamente relacionados entre si.
Un paso clave dentro del proceso fue la Iniciativa del Hospital Amigo del Nio, la cual fue propiciada por la OMS y UNICEF a fines de los aos 80. Esta iniciativa promueve el contacto precoz entre la madre y su hijo, la cohabitacin y la lactancia materna (Vieira, 2003).

Al mejorar la sobrevida y calidad de vida del RN de pretrmino, comenzaron a surgir preocupaciones por otros factores que podran interferir en el bienestar y desarrollo futuro del menor

Efecto del ambiente

Apego, rol padres

Desarrollo

OBSERVEMOS

SITUACIN EN CHILE (2002)

Sobrevida (%) 90%
20%

Peso 1250 1500 grs

750 - 1250 grs

Sobre 26 semanas se observa mejor pronostico

PROBLEMAS ASOCIADOS EN RNPT MENORES DE 1500 grs (Argentina, Chile,

Peru, Uruguay)

Membrana hialina (tr. en el intercambio gaseoso alveolar) Hemorragia Intraventricular Ductus persistente (comunicacin entre aorta y circulacin pulmonar que es normal en el nio antes de nacer) Fuga area (Ej. Neumotorax: aire entre la pleura y pulmn) Sepsis Otras

PERIODO FETAL

El tercer trimestre de la vida fetal es un periodo de: rpido crecimiento cerebral (migracin, diferenciacin y mielinizacin) El tero es el ambiente que proporciona os estmulos necesarios para el proceso de organizacin y maduracin del SNC
El estado natural prental constituye el primer proceso de aprendizaje y es uno de los requisitos para sobrevivir, dado que ayuda al organismo a la futura adaptacin postnatal
Dra. Ximena Vascop
Klga Anira Pizarro

Experiencias ricas / Cerebros enriquecidos

La apoptosis neuronal se produce por influencias fetales sobre el programa genticamente determinado. Conexiones y vas raramente utilizadas se debilitan y desaparecen.

Contencin

Lquido
Tibio

FAVORECE DESARROLLO SENSORIOMOTOR ADECUADO

AMBIENTE INTRAUTERINO

Estas condiciones se ponen en jaque cuando un beb nace prematuramente

Oscuro

Rodolfo Bastias, Kinesilogo Hospital Luis Tisne

PERIODO FETAL

El cerebro del RNPT ms que ser demasiado inmaduro para procesar y registrar la informacin, como se ha postulado en el pasado, parece ser extremadamente sensitivo e incapaz de seleccionar la informacin recibida debido a la falta de mecanismos de control

El RNPT nos es un organismo inadecuado o diferente, sino que es un organismo que esta muy bien adecuado para funcionar en su ambiente
Pamela Rojas. Desarrollo Neurosensorial del Recin nacido

DESARROLLO SENSORIAL

Tacto:8 sem
Propiocepcin:12 a 15 sem S. Vestibular:16 a 20 sem Gusto y olfato:24 sem Visin: 26 a 32sem Audicin: 28sem

La maduracin sigue el orden: tactil-propioceptivo-vestibular-gustatorio

DESARROLLO SENSORIAL

1er trimestre de gestacin se desarrollan los sist. sens 2do trimestre entran en funcionamiento 3er trimestre se produce la integracin

DESARROLLO MOTOR
Cada movimiento va acompaado por una percepcin sensorial Movimientos reptiles: 7 sem. E.G. Movimiento de mandbula y deglucin: 1012 sem. E.G Contacto mano-mano: 16 sem. E.G. La Contraccin muscular se ejercita desde las 14 sem E.G 32-34 semanas aparicin progresiva del patrn flexor
Anita Pizarro. Klga

Aspectos biolgicos
(fisiolgicos)

Factores ambientales
Desarrollo RNPT

Patologas

PROBLEMAS CRITICOS EN EL DESARROLLO DEL SNC Estructuralmente, el encfalo es diferente entre un nio nacido a las 40 semanas y el de un nio que nace prematuro.

Entre el 20% al 50% presenta lesiones difusas en la sustancia blanca, lo que interfiere en la gua de las neuronas a su posicin definitiva en el proceso de migracin neuronal disminuyendo el volumen de sustancia gris.

PROBLEMAS CRITICOS EN EL DESARROLLO DEL SNC

Los RN de menos de 1000 grs. Al nacer enfrentan un riesgo 70 veces mayor de presentar PC que un Rn de trmino. Mecanismos dependientes de la edad que conducen a lesin cerebral:
Trast. De la circulacin que producen un dficit de O2 y nutrientes (hipoxia-isquemia) Embolia o trombosis (interrumpe circulacin)

Traumatismo directo sobre la bveda craneana, las meninges o el propio cerebro Estos mecanismo no explican toda la patologa neurolgica, debemos considerar otras causas posibles: genticas, txicas e infecciosas.
Dra. Xiena Vascop

DAOS MS FRECUENTES

Leucomalasia periventricular: Necrosis de la sustancia blanca adyacente a los ngulos de los ventrculos laterales. Actualmente la neuroimagen muestra una lesin de la sustancia blanca mas difusa, adems de una lesin neuronal asociada, con alteraciones neuronal axonal. Todo esto por un estado incompleto del desarrollo de la irrigacin cerebral de la sustancia blanca.

DAOS MS FRECUENTES

Hemorragia peri/intraventricular : La lesin primaria corresponde a una hemorragia en los vasos de la matriz ependimaria, en donde estn las celulas germinales que emigraran posteriormente. Puede evolucionar hacia una inundacin de los ventrculos con gran dao en el cerebro, de acuerdo a las fluctuaciones del flujo Lesiones vasculares y hemorrgicas : por trastornos trombocitos, malformaciones vasculares u otras.

DAOS MS FRECUENTES

Txicos : corticoides perinatales, drogas, bilirrubina, etc.

Mecanismos medioambientales : Luz intensa y permanente que altera el desarrollo de la retina, influencia a las hormonas y el ciclo sueno vigilia. Sonidos irritantes que sobreestimulan el S.N.C., tratamientos que restringen el movimiento, paralizacin por medicamentos, ,dolor, alteraciones producto de la ventilacin mecnica.

Otros factores que pueden impactar el cerebro en desarrollo

Enfermedad pulmonar crnica Apneas recurrentes y bradicardia Hiperbilirrubinemia Dficits nutricionales Hipotiroxinemia transitoria del prematuro Exposicin a corticoides Factores ambiente fsico Factores ambiente social

Los RN de pretrmino estn en riesgo de sufrir de severos problemas en su desarrollo ya sea por la presencia de ciertas patologas, por su fragilidad o por la exposicin temprana a un ambiente con muchos estmulos y estresores.
Dficits sensoriales (auditivos y visuales), retraso en la adquisicin de habilidades cognitivas y de lenguaje, dficits motores, problemas conductuales y socioemocionales y trastornos de aprendizaje

Browne, 2004

PROBLEMAS CRITICOS EN EL DESARROLLO DEL SNC

Los Cuidados Centrados en el Desarrollo buscan apoyar o favorecer el desarrollo cerebral del nio y complementar los avances mdicos y farmacolgicos en las unidades de neonatologa con un enfoque ms humano. Buscan disminuir los estresores y reducir los estmulos ambientales que pueden afectar tanto la conexin de las redes neuronales como su modo de funcionamiento y la conducta del beb (Warren 2001, Westrup, 2007)

No obstante que el SNC del RNPT es competente para la vida intrauterina, no est lo suficientemente desarrollado para ajustarse ni organizarse frente a los nuevos estmulos y demandas presentes en el contexto extrauterino

Mira, A., Bastias, R. Terapia Ocupacional Neonatal: Una propuesta para la accin. Rechto 2006, 6:23-32

Es importante actuar con el feto a velocidad feto , en vez de velocidad adulto ; hay que darse tiempo para identificar las respuestas del RNPT.
No hay que olvidar que el RNPT ha sufrido un cambio en su espacio fsico, se le ha ampliado la casa y perdido los limites que le facilitan su postura en flexin fisiolgica.

INFLUENCIA DEL AMBIENTE

Los RNPT se sobre-estimulan fcilmente y les es difcil adaptarse al ambiente de las unidades de neonatologa.

El estrs crnico sensibiliza vas neuronales y desarrolla ciertas regiones del cerebro involucrado en las respuestas de ansiedad y miedo en desmedro de otras regiones cerebrales.

AMBIENTE Y MADUREZ
SISTEMA INTRAUTERNO
Estmulo trmico neutro Liquido Estimulo uniforme

EXTRAUTERINO

TACTIL

Exceso de manipulacin Procedimientos Dolor

Falta de contencin Postura plana

PROPIOCEPTIVO

Contencin, presin de las paredes uterinas. Mov. De flexo-extensin y rotacin

VESTIBULAR

Medio lquido, aporta oscilacin y mov. Generados por la madre

Ruidos biolgicos maternos Sonidos ext. atenuados Oscuro, ocasionalmente luz tenue

Influencia de la fuerza de gravedad Posicin horizontal

Elevados niveles de ruidos de forma mecnica y continua Luz brillante

AUDITIVO

VISUAL

Sin lmites de Contencin

Manipulacin

AMBIENTE NEONATOLOGIA

Ruidos
Iluminacin

Fuerza de Gravedad

Anaad/Scalzo (2000)

Experiencias neonatales adversas tienen su reflejo en conductas socialmente desadaptativas.

Existen nexos entre experiencias neonatales dolorosas como la separacin materna, aislamiento y negligencia, e input aferentes e incremento de la Apoptosis. As mismo, experiencias de dolor repetitivo e intervenciones medicas intrusivas, se relacionan con irritabilidad, dao en la estructura de los receptores, disminucin de la sensibilidad al dolor, aum. de la actividad, predisposicin a las drogas, entre otras.

AMBIENTE

Se debe considerar el control de la luz, sonidos, el posicionamiento y la entrega de estmulos tctiles. La iluminacin constante puede alterar los ritmos biolgicos, La luz brillante no permite que los bebes abran sus ojos Antes de las 38 semanas el RNPT no debiera ser expuesto al estmulo de la luz La Exposicin temprana a la luz puede producir daos sensoriales Los estmulos visuales y auditivos pueden favorecer la des-rregulacin del RNPT

Desarrollo del RNPT en UCIN

Como vimos anteriormente son varios los factores que irn influyendo en el desarrollo del RNPT Debemos estar atentos a :

Posibles alteraciones del desarrollo sensorio-motor Alteraciones deglucin succin Alteraciones posturales, deformidades de crneo Apego, familia. Capacidades de autorregulacin, umbral de reactividad sensorial

Desarrollo del RNPT en UCIN

La funcin motora oral esta determinada por:

Diada madre hijo Coord. Expresin / Succin / deglucin / respiracin Factores del desarrollo

SUCCIN

Compleja coord. muscular de labios, mejillas y lengua Patrn rtmico Valor nutritivo A las 24 28 semanas hay succin de dedos en el tero A las 32 semanas se obs. habilidad para coord. sin hacer pausas en la respiracin Varia segn el tipo de liq.

SUCCIN NO NUTRITIVA

Patrn diferente, con menor nivel de deglucin Con cambios que no afectan la respiracin Disminuye el stress Favorece el sueo y la autorregulacin

Otros Factores que Intervienen en el Proceso de Alimentacin

Edad gestacional Calidad del tono muscular (es necesario que se mantenga en flexin) Inestabilidad fisiolgica Intubacin, que repercute en la hipersensibilidad e hiperextensin de cabeza y cuello

Desarrollo del RNPT en UCIN

Para comprender con mayor claridad las complejidades del RNPT podemos utilizar la TEORA SINACTIVA DE H. ALS.

Als, es la impulsora de los Cuidados Centrados en el Desarrollo y del programa NIDCAP Le van dando valor a las conductas del RNPT y tambin incluyen a la Familia

H. Als en Chile

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Cuidados en Promocin del Desarrollo

Los cuidados en promocin del desarrollo reconocen las vulnerabilidades fsicas, psicolgicas y emocionales de los bebs prematuros o de los bebs hospitalizados por diversas patologas y de sus familias

Se focalizan en minimizar las posibles complicaciones a corto o largo plazo asociadas a la experiencia de hospitalizacin

Se le da gran importancia a las claves o seales conductuales del bebe. El ambiente y los cuidados son modificados para potenciar las fortalezas del infante y su autorregulacin

Teora Sinactiva (5 subsistemas)

Autonmico

Autorregula cin

Motor

Atencional/ interaccin

Estado de regulacin u organizacin

Sistema Autonmico: respiracin, circulacin y digestin

Estabilidad
Coloracin rosada saludable Ritmo cardiaco estable Respiracin suave y regular

Malestar, incomodidad
Coloracin plida, rojo violceo o con manchas Ritmo cardiaco errtico, rpido o lento Respiracin rpida, irregular y dificultosa, con pausas Tos, hipo Arcadas, gruir, tensin
Guidelines for Infant Development in the Newborn Nursery, I. Warren. 2001

Digestin confortable

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Sistema Motor: tono muscular, postura y patrones de movimiento

Organizacin Motora
Tono muscular regulado Orientacin a lnea media, postura en flexin Movimientos contenidos y suaves Movimientos organizados con flexin activa Patrones de movimiento variados y secuenciados

Desorganizacin Motora
Extremidades rgidas o flcidas Postura aplanada o en extensin Movimientos espasmdicos Muchos movimientos hacia la extensin, alejndose del cuerpo

Sistema de Estado Regulacin: nivel de alerta, capacidad de lograr y mantener estados de sueo y vigilia.

Estados regulados
Estados de sueno y vigilia distinguibles Es capaz de mantener los estados y transitar suavemente de uno a otro Se queda dormido con facilidad y duerme con un patrn peridico Logra estar en un estado de alerta Llanto rtmico

Estados pobremente regulados

Estados difusos y poco definidos Cambios de estado abruptos y frecuentes Sueo con un patrn desorganizado e impredecible Estados de vigilia cortos, donde se mantiene somnoliento o irritable Llanto dbil o sin llanto

Sistema atencin/interaccin: en la medida que el nio madura es capaz de producir respuestas ms organizadas

Atencin Organizada
Estados de alerta focalizado Atencin sostenida hacia estmulos visuales y auditivos. Conductas exploratorias (mirar, escuchar, tocar) Habilidad para habituarse (ignorar) a estmulos repetitivos no-significativos

Atencin Desorganizada
Bajo estado de alerta o hiperalerta Evita mirada, shutting down, irritabilidad Respuestas hipersensibles, apticas o de retraimiento. Incapacidad de habituarse

Sistema de Autorregulacin
Muestran conductas de evitacin, que nos muestran que estn teniendo dificultades para mantener el equilibrio

Muestran conductas de acercamiento, que nos muestran sus esfuerzos para organizarse

Estas respuestas nos dan claves para conocer el umbral de estrs del beb, cundo debemos modificar los cuidados y que estrategias de regulacin prefiere el nio