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BIOMECANICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL: CONCEPTOS DE INESTABILIDAD

I.- Biomecnica de la Columna Vertebral 1.- Conceptos Generales:
Biomecnica es el rea de la fsica que estudia las caractersticas estructurales y dinmicas de los tejidos biolgicos. El conocimiento de la biomecnica de la columna es fundamental para comprender el enfoque clnico y el manejo de las patologas que la afectan. Desde el punto de vista biomecnico, la columna cumple 3 funciones bsicas: transmitir carga, permitir movimiento y proteger a la mdula espinal. a) Anatoma: - Columna vertebral: Consta de 7 vrtebras cervicales, 12 vrtebras torxicas, 5 lumbares, 5 sacras (fusionadas)y 3 a 4 segmentos coccgeos. Vista en el plano frontal, la columna se ve recta y simtrica, mientras que en el plano sagital se observan 4 curvas normales (fig.1). Estas curvas son convexas anteriormente en la regin cervical y lumbar (lordosis), y convexas posteriormente en la regin torxica y sacrococcgea (cifosis). Biomecnicamente, estas curvas le otorgan mayor flexibilidad a la columna y aumentan su capacidad para absorber impactos, manteniendo una adecuada estabilidad y rigidez a nivel de la articulacin intervertebral. - Disco Intervertebral (DIV): est formado por un anillo fibroso y un ncleo pulposo. El anillo est compuesto por bandas de colgeno tipo I y II, dispuestas en forma concntrica y orientadas en direcciones opuestas entre bandas adyacentes formando un ngulo de 30 grados con el plano del disco (Fig. 2).
Fig.2

2 Esta disposicin es muy importante, no tan slo por la gran presin que ejerce el ncleo pulposo sobre las fibras, sino que tambin, para mantener la estabilidad de la columna frente a fuerzas rotacionales. b) Caractersticas Biomecnicas del DIV: i.- Compresin: el DIV, en conjunto con las articulaciones facetarias, es responsable de soportar toda la carga compresiva del tronco. Esta carga es transferida de una placa vertebral a la otra a travs del ncleo pulposo y del anillo fibroso. Hasta los 30 aos, el disco tiene suficiente humedad, como para actuar como una masa gelatinosa al comprimirse. La presin que se genera en el lquido empuja las estructuras del disco en todas direcciones, alejndose del centro del ncleo (Fig.3).
Fig.3

Esta situacin es diferente cuando el ncleo est seco, ya que el ncleo no es capaz de generar una presin adecuada en el lquido, lo cual produce una menor presin en el centro de las placas vertebrales y una mayor carga en la periferia. Un estudio de Virgin mostr que, a pesar de haber deformacin permanente del disco, posterior a una compresin axial intensa no se produce herniacin del ncleo pulposo, incluso en presencia de una incisin longitudinal pstero-lateral en el anillo fibroso. Este trabajo sugiri que la HNP no es exclusivamente producto de una carga compresiva excesiva (aunque esta si puede producir ndulos de Schmol). ii.- Distensibilidad: aunque clnicamente el DIV nunca se ve expuesto a fuerzas de distensin puras, stas s estn presentes en algunas porciones del disco durante el movimiento fisiolgico. Markolf estudi la distensibilidad del DIV y comprob que el disco es menos rgido durante la distensin que bajo compresin, lo cual se atribuy a la acumulacin de presin sobre el lquido dentro del ncleo pulposo, durante una carga compresiva. iii.- Bending: la columna vertebral est sujeta a distensin en el lado convexo y a compresin en el cncavo. Las cargas del DIV en inclinacin, pueden entenderse como una combinacin de cargas de compresin y distensin, afectando aproximadamente a cada mitad del disco. Las cargas en inclinacin (flexin o extensin) y en torsin, experimentalmente han demostrado ser las que inflingen un mayor dao al DIV. iv.- Torsin: cuando el DIV es expuesto a fuerzas de torsin, se producen intensas fuerzas de cizallamiento en el plano horizontal y axial, cuya magnitud ser directamente proporcional a la distancia del eje de rotacin. Estudios de Farfan en unidades funcionales espinales (incluyendo elementos posteriores) sometidas a torque, mostraron que existan 3 fases de deformacin del disco: - fase inicial: 0 a 3 grados de rotacin se logran con un mnimo torque.

3 - fase intermedia: entre 3 a 12 grados de rotacin se observ una relacin lineal entre mayor deformacin y mayor torque. - fase final: ms de 20 grados de rotacin producen disrupcin del disco. Este ngulo es menor para discos con signos de degeneracin. v.- Cizallamiento: la fuerza de cizallamiento es aquella que acta en el plano perpendicular al eje longitudinal de la columna. sta genera una fuerza en el disco que es de igual magnitud en todo el anillo fibroso y es paralela a la fuerza aplicada. Se ha comprobado que la fuerza de cizallamiento necesaria para desplazar horizontalmente una vrtebra desde su posicin normal, debe alcanzar una gran magnitud. Es decir, sera extrao que hubiera una disrupcin discal por una carga horizontal pura. vi.- Creeping y relajacin: se entiende por creeping (estiramiento), a la deformacin que sufre un cuerpo viscoelstico, al ser sujeto a una carga constante. Viscoelasticidad es la capacidad de un material de deformarse frente a una carga dada. Kazarian comprob que el proceso de degeneracin del DIV produce disminucin de sus propiedades viscoelsticas, lo cual implica una disminucin en la capacidad del disco para atenuar golpes y para distribuir la carga en toda la superficie de la placa vertebral. La relajacin se entiende por la recuperacin, parcial o total, de la forma inicial de un tejido viscoelstico deformado, en funcin del tiempo despus de retirar la carga aplicada sobre l. vii.- Histerxis: fenmeno en el cual hay prdida de energa de los materiales viscoelsticos, cuando stos son sujetos a ciclos repetitivos de carga y descarga. A mayor carga y mientras ms joven el disco, mayor histerxis (mayor prdida de su capacidad viscoelstica). A su vez, se ha comprobado que los discos torxicos bajos y tracolumbares tienen menor histerxis que los discos lumbares bajos, y que la histerxis disminuye cuando el mismo disco es cargado por segunda vez. viii.- Fatiga: as como una gran carga brusca y transitoria puede daar el DIV, una carga relativamente baja pero sostenida en el tiempo puede producir un desgarro del disco, por fatiga de material, que puede extenderse hasta producir una disrupcin discal completa. ix.- Presin Intradiscal: Nachemson y Morris midieron la presin en el interior de un disco sujeto a diferentes cargas y observaron que la presin es uniforme en el ncleo pulposo y en el anillo fibroso, y a pesar de que el peso del hemicuerpo por sobre el nivel L3-L4 es ms o menos 60% del peso total del cuerpo, la carga en el disco L3-L4, estando sentado o de pie, corresponde a un 200% del peso corporal total, siendo mayor sentado. Esto se explica porque al peso corporal se agregan las fuerzas de los msculos estabilizadores de la columna.

2.- Cinemtica de la Columna:

4 Cinemtica es la rama de la mecnica que estudia la geometra de los cuerpos en movimiento, sin tomar en consideracin las fuerzas que generan dicho movimiento. Para comprender la cinemtica de la columna se utiliza el sistema de coordenadas con ejes de 90 en 3 dimensiones: x, y, z. Con x en el plano coronal, y en el sagital, z en el horizontal (fig.4).

Fig.4

a) Complejo Occipital-Atlantoaxial (C0-C1-C2): Contiene las estructuras ms complejas, siendo altamente especializadas, debido a la gran diferencia morfolgica entre vrtebras y crneo. Las 3 estructuras logran una estabilidad estructural y a la vez permiten una gran movilidad en flexo-extensin, flexin lateral y principalmente en rotacin axial. 22mm En esta zona existe el mayor espacio de toda la columna vertebral para la mdula espinal, lo cual disminuye el riesgo de daar estructuras medulares vitales a este nivel (fig.5).
20mm

Ambas articulaciones, C0-C1 y C1-C2, participan equitativamente durante la flexo-extensin, pero contribuye 12mm mayormente a la rotacin axial la articulacin C1-C2, siendo responsable de un 40% a un 50% de la rotacin axial de toda la columna cervical y el occipucio. Existe un fuerte acoplamiento entre C1-C2 y debido al Fig.5 diseo anatmico de las articulaciones laterales (bicncavas) existe desplazamiento en el eje axial de C1 cuando el complejo rota, siendo su punto ms alto en posicin neutra. Los ejes instantneos de rotacin (eje que pasa perpendicular al punto en que no hay movimiento, en un cuerpo que est rotando) para C0-C1 pasan por el centro de las apfisis mastoides, en flexo-extensin y por un punto 2-3cm por encima del pex de la apfisis dentoides para flexin lateral. No se ha determinado el eje instantneo de rotacin del complejo C0-C1 en rotacin axial. Los ejes instantneos de rotacin C1-C2 estn en el tercio medio de la apfisis dentoides para flexo-extensin y en el centro de la misma para rotacin axial. No se ha determinado el eje instantneo de rotacin para flexin lateral. b) Columna Cervical Media y Baja (C2 a T1):

5 Tiene un rol importante en la proteccin de la mdula espinal (vital a este nivel), y de arterias vertebrales. Adems este nivel posee una gran movilidad en flexo-extensin y flexin lateral. La orientacin sagital de las articulaciones facetarias, con angulacin en 45 (fig.6) con respecto al plano horizontal, son la causa del patrn de movimiento de esta zona. Durante la izquierda, la apfisis facetaria la vrtebra superior de la UFE, se abajo y hacia atrs, ocurriendo la apfisis facetaria inferior determina una rotacin axial a la espinosas se desplazan hacia la flexin lateral a inferior izquierda de desplaza hacia justo lo opuesto en derecha, lo cual izquierda (apfisis Fig.7 derecha) (fig.7).

Fig.6

En C2 hay 2 grados de rotacin axial por cada 3 de flexin lateral. Entre C2 y C7 hay una disminucin de esta relacin rotacional hacia caudal, lo cual se explica por un gradual aumento en el ngulo de inclinacin de las articulaciones facetarias, hacia caudal. Los ejes instantneos de rotacin para flexo-extensin y rotacin axial de C2 a T1 se ubican en la porcin anterior de las vrtebra subyacentes y en flexin lateral, en la mitad de dichas vrtebras. En cuanto a rangos de movilidad, la mayor parte de la flexo-extensin ocurre a nivel C5-C6. El mayor desplazamiento ntero-posterior ocurre fisiolgicamente en la parte cervical baja, llegando hasta 2.7mm. c) Columna Torxica: Se entiende como una zona trancisional entre las regiones ms mviles que corresponden a los segmentos cervicales y lumbares. La columna torxica es especialmente rgida, lo cual es vital para el soporte de la bipedestacin erecta, para la proteccin de la mdula espinal y otros rganos de la cavidad torxica y para facilitar la mecnica pulmonar y de la parrilla costal. Las vrtebras torxicas superiores son similares a las cervicales y las inferiores a las lumbares. Las primeras son pequeas y tienen apfisis articulares similares a las cervicales, pero con mayor angulacin con respecto al plano horizontal (aproximadamente 60) (fig.8).
Fig.8

A nivel de T9 a T12 ocurre un cambio abrupto en el tamao de los cuerpos y discos intervertebrales y en la orientacin de las facetas articulares. Debido a este cambio la columna torxica alta presenta mayor rotacin axial que la baja.

6 Existen aproximadamente 4 de flexo-extensin en los segmentos superiores, 6 en los medios y 12 en los inferiores (T11-T12 y T12-L1). En flexin lateral 6 en superior, 8 a 9 en medio y 2 para T10-T11, T11-T12 y T12-L1, lo cual se explica por una disposicin espacial ms constrictiva de las facetas articulares a este nivel (como en la columna lumbar). El patrn de acoplamiento entre flexin lateral y rotacin axial es similar al de la columna cervical en toda la columna torxica. Es importante destacar que la relacin axial fisiolgica acoplada a la flexin lateral es en el sentido opuesto a la rotacin presente en la escoliosis idioptica. d) Columna Lumbar: Su importancia radica en que sta debe sostener cargas de gran magnitud, que se producen por el gran peso corporal asociado a fuerzas generadas por los msculos que erectan la columna y los pesos que se levantan da a da.
Fig.9

Debido a la orientacin espacial de las facetas articulares, hay escasa rotacin axial a nivel lumbar (fig.9). En flexo-extensin hay un aumento del ROM hacia caudal, siendo mayor en L5-S1. Para flexin lateral, todos los niveles exhiben angulaciones de hasta 6 a 8 menos L5-S1 que tiene una movilidad menor (la mitad). Biomecnicamente es entendible que la mayora de los problemas discales se ubiquen entre L4-L5 y L5-S1, siendo stos los segmentos con mayor carga y movilidad de la columna lumbar. En cuanto a patrones de acoplamiento, Pearcy observ radiolgicamente que con la flexo-extensin se producen 2 de rotacin axial y 3 de flexin lateral. Adems se ha descrito que con la rotacin axial se producira una flexin lateral en la cual las apfisis espinosas apuntan en la misma direccin de la flexin lateral (contrario a lo que ocurre en la columna cervical y torxica). Los ejes instantneos de rotacin se encuentran en la regin anterior del DIV en flexin, en el borde contralateral del disco en flexin lateral y en la regin posterior del ncleo pulposo en rotacin axial.

II.- Inestabilidad Clnica de la Columna Vertebral

Se define inestabilidad clnica como la prdida de la capacidad de la columna para mantener la relacin normal entre las vrtebras frente a cargas fisiolgicas, sin producirse un dao inicial o subsecuente de la mdula espinal y sus races, ni una deformidad o dolor incapacitante. Puede ser producto de un traumatismo, enfermedad, ciruga o una combinacin de ellas. Cargas fisiolgicas se entienden como aquellas a las que se ve expuesto un paciente en su vida cotidiana. Deformidad incapacitante se entiende como una deformacin grosera de la columna, intolerable para el paciente.

7 Dolor incapacitante se define como aquel dolor que no se logra controlar con analgsicos no narcticos. En el diagnstico de inestabilidad clnica en cualquier regin de la columna vertebral existen una serie de factores anatmicos, biomecnicos y clnicos que se deben considerar. La inestabilidad clnica no es un diagnstico per-se. En ocasiones este trmino se ha utilizado como diagnstico de una lumbalgia idioptica, lo cual es un error.

Escala de Checklist:
Las lesiones de la columna vertebral abarcan un amplio espectro, desde una mnima lesin estructural sin dficit neurolgico, hasta una completa prdida de la integridad estructural y dficit neurolgico completo. La escala de Checklist (cotaje) es un intento de medir el grado de inestabilidad a lo largo de este espectro. A mayor puntaje, mayor inestabilidad. Sin embargo, el tener ms de 5 puntos no implica necesariamente indicacin de ciruga y si hay menos de 5 puntos no se descarta completamente la necesidad de una resolucin quirrgica.

1.- Consideraciones Generales de la Escala de Checklist:

a) Consideraciones Anatmicas: Para cada regin de la columna, la escala Checklist considera factores anatmicos. Holdsworth conceptualiz la columna como 2 columnas: la columna anterior (disco, cuerpos vertebrales y los ligamentos longitudinales anterior y posterior) y la posterior (todos los elementos posteriores al ligamento longitudinal posterior). Se han propuesto otras divisiones anatmicas de la columna, por ejemplo Denis basado en estudios biomecnicos propuso dividir la columna vertebral en tres partes, correspondiendo la columna anterior a la mitad anterior y la columna media a la mitad posterior de la columna anterior de Holdsworth y la columna posterior siendo la misma que la de Holdsworth, pero dado lo sencilla y prctica de la divisin en 2 columnas, sta es la que se utiliza en la escala de Checklist. b) Consideraciones Radiogrficas: Son claves para determinar inestabilidad. Cada regin de la columna tiene sus propias consideraciones cinemticas y anatmico-radiolgicas incluidas en la escala del Checklist. Los trminos de traslacin y rotacin se utilizan en radiografas dinmicas, mientras que los de desplazamiento y angulacin se refieren a radiografas estticas.

c) Consideraciones Clnicas: El elemento clnico ms importante para evaluar inestabilidad es el examen neurolgico. Se otorga un puntaje a varios niveles de disfuncin neurolgica (ej: mdula espinal, raz nerviosa o cauda equina).

2.- Escala de Checklist segn Segmento Anatmico:

a) COMPLEJO OCCIPITAL-ATLANTOAXIAL (C0-C1-C2): Un factor muy importante a considerar en la inestabilidad clnica a este nivel es el dimetro sagital del canal que es el mayor de toda la columna cervical (22mm en C1 y 20mm en C2), lo cual permite un importante desplazamiento de los elementos neurales, sin dar signologa neurolgica. Dado el nivel anatmico de la lesin, luxaciones C0-C1 suelen ser fatales por parlisis respiratoria. Cualquier paciente que sobreviva debe considerarse inestable y debera realizarse una artrodesis C0-C2. Una seccin a travs de la membrana tectorial y de los ligamentos alares produce un aumento de la flexin en las unidades C0-C1-C2, y una subluxacin del occipucio. Una seccin del ligamento alar de un slo lado produce un incremento de un 30% en la rotacin axial contralateral (fig.10).

Fig.10: esquema de las estructuras ligamentosas presentes a nivel C1-C2.

Estudios con TAC en pacientes sanos y lesionados sugieren que una rotacin axial entre C0-C1 mayor a 8 y entre C1-C2 mayor a 56 es anormal. Igualmente una diferencia en rotacin hacia el lado derecho o al lado izquierdo en C0-C1 mayor a 5 y en C1-C2 mayor a 8 representa una movilidad excesiva. La mayor estabilidad en C1-C2 est dada por la apfisis odontoides y el ligamento transverso intacto. Las cpsulas articulares en C1-C2 estn diseadas para permitir un gran rango de movilidad (ROM), pero aportan poca estabilidad. Aunque despus de seccionar el ligamento transverso el segmento C1-C2 exhibe inestabilidad clnica, el resto de los ligamentos oponen una resistencia suficiente para evitar una luxacin completa. En una fractura de Jefferson (fractura de 4 rasgos del Atlas), se debe asumir que hay ruptura del ligamento transverso si la proyeccin total de las masas laterales de C1 en relacin a los bordes laterales de C2 es mayor a 7mm en la radiografa A-P de columna cervical con boca abierta. En resumen, el problema de luxacin o subluxacin a este nivel es muy complicado y difcil de diagnosticar. Si se logra diagnosticar inestabilidad clnica por ruptura de ligamentos en C1-C2, dado el potencial riesgo de desplazamiento (que a este nivel determinara cuadriplejia o muerte), el tratamiento de eleccin es realizar la fusin C1-C2.

b) COLUMNA CERVICAL MEDIA Y BAJA (C2 A T1): En la columna cervical, un dficit neurolgico mayor generalmente se asocia con un traumatismo. Sin embargo la escala Checklist se puede utilizar en cualquier escenario clnico (tabla 1). Tabla 1

Consideraciones Anatmicas: La estabilidad de la columna cervical estara dada principalmente por el anillo de los DIV y los ligamentos longitudinales anterior y posterior (fig.11).

Fig.11: esquema de las estructuras ligamentosas presentes a nivel cervical medio e inferior.

White y Panjabi comprobaron en estudios con unidades funcionales espinales cervicales (una unidad funcional corresponde a 2 vrtebras adyacentes y a los tejidos blandos que las unen), que si stas presentan indemnidad de todos sus elementos anteriores, ms al menos uno posterior, o de todos los posteriores ms al menos uno anterior, habra estabilidad estructural frente a cargas fisiolgicas. Por lo tanto, es

10 recomendable que cualquier unidad funcional espinal (UFE) que posea todos los elementos posteriores o anteriores destruidos se considere como inestable y se le sumen 2 puntos en la escala de Checklist. Una traccin axial controlada y monitorizada (Test de Stretch), es til para evaluar la indemnidad de las estructuras ligamentosas de la columna cervical media y baja (fig.12). Un resultado anormal corresponde a una diferencia mayor que 1.7mm en Fig. 12 el espacio intervertebral, o un cambio del ngulo intervertebral mayor que 7.5, al aplicar una traccin axial con un peso equivalente al 33% del peso corporal total. Un test positivo agrega 2 puntos ms al Checklist. Se debe tener en cuenta, para efectos de traslado y manejo, que pacientes que tengan destruccin de elementos anteriores son ms inestables en extensin y de elementos posteriores son ms inestables en flexin. Consideraciones Radiogrficas: Cuando en la radiografa cervical lateral existe una distancia de 1.82m entre el tubo de rayos y el negativo, se consideran como inestables distancias mayores de 3.5mm entre el borde pstero-inferior de la vrtebra superior y el borde pstero-superior de la vrtebra inferior. En cuanto a la angulacin de las vrtebras, en este caso no existe el problema de la magnificacin de los rayos. Se considera inestabilidad cuando hay ms de 20 de rotacin en las series dinmicas laterales o ms de 11 de diferencia en la angulacin con respecto a las vrtebras subyacentes, en la radiografa lateral esttica (en el caso de que no se pudieran obtener series dinmicas) (fig.13).

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Fig. 13

Se asignan 2 puntos al Checklist para cada criterio que se cumple, pero slo considerando las radiografas dinmicas o las estticas, no ambas. Es decir el mximo sera un total de 4 puntos si se cumplen todos los criterios. Estas consideraciones radiogrficas son diferentes para menores de 7 aos ya que las diferencias radiolgicas fisiolgicas que se pueden observar en este grupo etreo pueden conducir a error. Adems, Bailey observ que en traumatismos cervicales frecuentemente hay un estrechamiento del espacio intervertebral lesionado, por lo tanto, en pacientes menores de 35 aos, un estrechamiento post-traumtico de un disco cervical es sugerente de disrupcin del anillo fibroso y de probable inestabilidad, asignndose a esta condicin 1 punto en el Checklist. Se considera tambin que pacientes con estrechamiento congnito del canal espinal tienen mayor riesgo de desarrollar dao neurolgico, dado el menor espacio que alberga a las estructuras neurales en este nivel. Este estrechamiento se define como cualquier medicin del canal menor a 13mm en su eje ntero-posterior, o cualquier vrtebra con un ndice de Pavlov menor de 0.8 (considera el dimetro A-P del canal versus el del cuerpo vertebral), en la radiografa lateral. De haber estrechamiento congnito presente, se agrega 1 punto al Checklist. Consideraciones Clnicas: Se estima que si el traumatismo es lo suficientemente severo como para causar un dao neurolgico inicial, entonces el dao estructural es tal, que muy probablemente se va a producir un dao neurolgico adicional, por lo que esta situacin se considera como clnicamente inestable. En general, salvo algunas excepciones (Gosch demostr que en animales se puede producir un dao medular sin lesionar las estructuras de soporte), la presencia de dficit neurolgico es un importante indicador de inestabilidad clnica. Sin embargo, la presencia de compromiso radicular aislado es un dbil indicador de inestabilidad ya que una luxacin facetaria unilateral puede comprimir una raz, generando sntomas, pero sin producir un gran dao ligamentario, con lo cual esa UFE

12 conserva su estabilidad. Por esto, se le otorgan 2 puntos del Checklist al dao medular y slo 1 al dao radicular. Por ltimo, debemos considerar el tipo de carga fisiolgica a la que se ver expuesto el paciente despus del alta. Si esta carga es excesiva (ej: jugador de ftbol americano), entonces se agrega 1 punto al Checklist. c) COLUMNA TORXICA Y TRACO-LUMBAR: Hay una serie de consideraciones especiales en este segmento. La columna torxica es ms rgida que la cervical y la lumbar. Adems, la mdula espinal tiene menos espacio y est peor irrigada. Pero la columna est bien estabilizada por la parrilla costal, por lo que se requieren fuerzas mayores para lograr su disrupcin. El Checklist para este segmento aparece en la tabla 2.
Tabla 2

Consideraciones Anatmicas: En este segmento hay una cifosis normal, dada por la forma acuada de vrtebras y DIV. Como resultado de esta cifosis, la columna torxica tiende a ser ms inestable en flexin. Ambos ligamentos longitudinales y el ligamentum flavum estn bien desarrollados a este nivel. Estudios de laboratorio sugieren que si hay ruptura de ambos ligamentos longitudinales, la columna torxica se hace inestable en extensin. Adems, se estima que ante la destruccin de los elementos posteriores un movimiento en cualquier direccin sera suficiente para provocar un desplazamiento suficiente para daar la mdula espinal. Los ligamentos capsulares en la regin torxica, a diferencia de los cervicales, son delgados y laxos, por lo que el soporte que otorgan en flexin es mnimo. Adems, la disposicin de las facetas articulares en la regin torxica media y alta, proveen estabilidad principalmente en contra de la traslacin anterior. Cuando esta orientacin cambia, a nivel de T9 a T12, las facetas otorgan menos estabilidad contra un desplazamiento hacia anterior o posterior. Aqu se ubican ms cerca del plano axial, lo cual mejora la estabilidad rotacional. Por ende, ante la presencia de desplazamiento rotacional a nivel torxico bajo o traco-lumbar, se debe sospechar luxacin o fractura facetaria. Con respecto a la parrilla costal, existen 2 mecanismos por los cuales las costillas aumentan la estabilidad de la columna: primero, a travs de la articulacin entre la cabeza costal y facetas articulares de vrtebras subyacentes y segundo, ante la presencia de la parrilla costal como un todo, la cual aumenta la estabilidad en flexo-extensin y en rotacin axial.

13 Si hay prdida de elementos anteriores o posteriores se suman 2 puntos al Checklist para cada uno de ellos. Si hay disrupcin de una articulacin costo-vertebral se suma 1 punto. Consideraciones Radiogrficas: La angulacin y el desplazamiento se miden de igual modo que en la columna cervical. Sin embargo, por existir una irrigacin ms precaria y un canal ms estrecho a este nivel, hay una menor tolerancia al desplazamiento. Se consideran potencialmente inestables, distancias mayores de 2.5mm en la radiografa lateral o una angulacin relativa mayor de 5 (relativo a las UFE adyacentes). Para cada una de estas condiciones que est presente se suman 2 puntos al Checklist (con un mximo de 4 puntos). Consideraciones Clnicas: Si hay lesin de mdula o cauda equina se agregan 2 puntos al Checklist. Sin embargo hay evidencia de que puede existir lesin medular con estructuras de soporte intactas. Adems si el paciente se ver expuesto a cargas fisiolgicas excesivas, se suman 2 puntos ms. d) COLUMNA LUMBAR: Es importante mencionar que a nivel lumbar, las lesiones neurolgicas asociadas a inestabilidad son menos frecuentes, menos inhabilitantes y tienen mejor recuperabilidad que en las columnas cervical y torxica. La artrodesis quirrgica como tratamiento de dolor lumbar, en pacientes con criterios de inestabilidad a este nivel, no est indicada. El Checklist lumbar se aprecia en la tabla 3. En esta zona el Checklist tiene la particularidad de considerar una modificacin del puntaje frente a criterios poco claros. Por ejemplo, si un criterio de 2 puntos se cumple pero parcialmente, se puede sumar 1 slo punto al Checklist.
Tabla 3

14 Consideraciones Anatmicas:

El ligamento longitudinal anterior est bien desarrollado en la regin lumbar, a diferencia del posterior. El anillo fibroso del DIV constituye un 50 a 70% del rea total del disco, siendo de gran importancia para la estabilidad lumbar. Las facetas articulares juegan un rol crucial en la estabilidad rotacional y en flexin lateral, gracias a su disposicin y a su cpsula articular bien desarrollada. Secundario a ciruga, tumores, traumatismo o infeccin, puede haber destruccin de elementos anteriores o posteriores, otorgndose 2 puntos del Checklist ante la falta de cada uno de ellos. Consideraciones Radiogrficas: La persistencia de un desplazamiento evidente, despus de un traumatismo, claramente se asocia a dao estructural. Sin embargo si no hay desplazamiento residual despus de un traumatismo con lesin de cauda equina, de igual forma se debe sospechar inestabilidad clnica. En el caso de un traumatismo agudo reciente generalmente se toman radiografas estticas. Un desplazamiento mayor de 4.5mm en el plano sagital, o mayor de 15% del dimetro AP del cuerpo vertebral, debe considerarse como Fig.15 potencialmente inestable (fig.15). Una angulacin relativa mayor de 22 (de diferencia con los ngulos presentes en UFE adyacentes), tambin es anormal y se considera como inestable a cualquier nivel lumbar. En las series dinmicas, una traslacin mayor de 4.5mm o 15% de dimetro A-P del cuerpo vertebral, se considera como potencialmente inestable. Una rotacin axial mayor de 15 en L1-L2, L2-L3 y L3-L4; mayor de 20 en L4-L5 y mayor de 25 en L5-S1 es anormal y se considera como potencialmente inestable.

15 Se otorgan 2 puntos del Checklist para un desplazamiento o traslacin anormal y otros 2 puntos para rotacin o angulacin anormal. Es decir, se puede otorgar un mximo de 4 puntos de inestabilidad en las radiografas dinmicas o estticas (no en ambas), intentando siempre realizar las series dinmicas. Consideraciones Clnicas: Dado el gran espacio que poseen los elementos neurales a este nivel, la presencia de dficit neurolgico generalmente se asocia a inestabilidad, ya que se requiere de un gran desplazamiento para generar un dao neurolgico, desplazamiento que tambin provocara un dao seo o ligamentoso importante. Por esto se otorgan 3 puntos del Checklist si hay dao de cauda equina. Si el paciente se ver expuesto a una carga excesiva se agrega 1 punto al Checklist.

III.- Conclusin
La finalidad del manejo de pacientes con inestabilidad de columna es lograr una recuperacin rpida, evitar un tratamiento innecesario (quirrgico o no quirrgico) y prevenir una lesin neurolgica mayor. Actualmente no existe evidencia suficiente para decir que el diagnstico de inestabilidad clnica implica un tratamiento quirrgico. Sin embargo el manejo de este tipo de pacientes definitivamente debe considerarse diferente del manejo de un paciente con una columna estable.

IV.- Bibliografa
1.- The Spine, Rothman-Simeone, 4ta edicin, Captulo 34: Biomechanical Considerations of Spinal Stability. 2.- OKU Spine 1998, Captulo 2: Biomechanics of the Spine. 3.- Cuadernos de Fisiologa Articular, Kapandji, 3era edicin, Captulo 1: El Raquis en Conjunto. 4.- Segmental Instability: Evolution of a Concept, Henry La Rocca, Seminars in Spine Surgery, Vol.3, N2, 1991; pgs. 94-104.