VALORACION

ECOGRFICA

DEL

ESTADIO

DE

LA

HEPATOPATIA CRONICA.
Manuel Alberto Macas Rodrguez, Paloma Rendn Unceta. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

INTRODUCCIN El desarrollo de una cirrosis heptica es el principal punto de inflexin en la valoracin del pronstico asociado a la hepatopata difusa crnica de cualquier etiologa, pues es determinante de la aparicin de la mayora de las complicaciones asociadas a la misma. La cirrosis es causa del 90 % de los casos de hipertensin portal (HTP) en el medio occidental, sndrome caracterizado por el aumento patolgico de la presin portal, que a su vez es responsable de buena parte de las complicaciones asociadas a la cirrosis heptica. La laparoscopia es la tcnica de mayor precisin en el diagnstico de la cirrosis, pero apenas se practica en la actualidad con esta finalidad. En nuestros das, la biopsia heptica percutnea se considera el mtodo de eleccin en la estadificacin de la hepatopata crnica (1), pero se debe tener en cuenta, adems de que se trata de una exploracin molesta para el paciente y con potencial morbilidad asociada, que presenta una discordancia entre muestras de un mismo hgado que puede alcanzar el 50 % y una tasa de falsos negativos del 24-50 %, sobre todo en casos de cirrosis macronodular (2-4). De hecho, dos estudios prospectivos y ciegos sobre pacientes con hepatopata crnica sin los indicios habituales de insuficiencia heptica ni hipertensin portal sugieren que alrededor del 30 % de los diagnsticos ecogrficos de cirrosis no confirmados tras la realizacin de una biopsia heptica son realmente falsos negativos de esta ltima (5,6). Por su parte, el diagnstico de HTP implica la demostracin mediante tcnicas invasivas y disponibles en pocos centros de una elevacin de la presin portal, o la demostracin de sus consecuencias clnicas en fases avanzadas.

La ultrasonografa (US) es una tcnica ampliamente utilizada en el estudio de pacientes con sospecha o evidencia de enfermedad heptica, de obligada indicacin tras la realizacin de la anamnesis y exploracin fsica, simultneamente a las pruebas analticas dirigidas al establecimiento de la causa del proceso y antes de cualquier otra intervencin diagnstica o teraputica. Esto es as por su inocuidad, bajo coste, accesibilidad y reconocida utilidad. Mediante US, el diagnstico de una cirrosis descompensada es relativamente fcil de realizar, a partir de una amplia semiologa ecogrfica bien definida. Por el contrario, la aportacin de esta tcnica a la determinacin del estadio histolgico en pacientes con una enfermedad crnica sin los indicios habituales de disfuncin heptica ni HTP es menos evidente. Esta situacin es de especial importancia en el momento actual, pues aproximadamente un 25 % de las personas que se estudian por hipertransaminasemia mantenida, y se someten a biopsia heptica, tienen ya una cirrosis hasta ese momento no sospechada (5,6).

SEMIOLOGA ECOGRFICA DE LA CIRROSIS HEPTICA El diagnstico ecogrfico de cirrosis se basa en la existencia de alteraciones en la ecoestructura heptica (tabla 1) y signos ecogrficos de hipertensin portal (tabla 2). La importancia relativa de cada uno de ellos depende de la situacin clnica concreta y del estadio evolutivo.

Superficie

heptica

irregular: este signo es de gran utilidad para demostrar el origen cirrtico de una ascitis no filiada o cuando se realiza la exploracin con transductores de elevada frecuencia (7,5 MHz); por el contrario, cuando se emplean sondas convencionales en pacientes sin ascitis presenta una

variable sensibilidad, aunque constituye uno de los signos de obligada investigacin. Se debe explorar la superficie heptica en las porciones prximas al transductor, a nivel de la interfase con rin y vescula biliar y en el borde posterior del lbulo izquierdo (Fig 1). En general, la valoracin de la irregularidad en la superficie se ve ayudada por la demostracin de un parnquima subyacente heterogneo o francamente nodular. Su especificidad es muy elevada pero se debe descartar la posibilidad de infiltracin tumoral heptica difusa de pequeos ndulos (7-10). Alteracin en la ecoestructura heptica: aunque su ausencia no excluye la existencia de una cirrosis, es un hallazgo que se correlaciona con la progresin de la fibrosis (Fig 2). El hgado aumenta de ecogenicidad, se hace heterogneo o muestra una imagen francamente nodular, asociada a notable distorsin y afilamiento de los vasos intrahepticos. Su valoracin est dotada de una notable subjetividad y variable especificidad. Anomalas en la morfologa heptica: la hepatomegalia es un hallazgo carente de especificidad y la atrofia, sobre todo del lbulo derecho, est presente slo en fases avanzadas. De mayor utilidad resulta la medida del lbulo caudado, cuyo aumento es muy sugestivo de la existencia de una cirrosis. Cuando el cociente entre las medidas lateromediales de lbulo caudado y derecho supera el valor de 0,65 se establece el diagnstico de cirrosis con sensibilidades entre el 43 y 87 % y especificidad superior al 95 % (11-13). Son, no obstante, medidas a veces de difcil determinacin y slo demostradas de utilidad cuando se incluyen pacientes con cirrosis avanzada. De mayor sencillez y utilidad puede resultar la valoracin aislada del tamao del lbulo caudado (Fig.3), cuya sensibilidad en el diagnstico de cirrosis clnicamente silente ronda el 50 %

con especificidad por encima del 90 %. Se consideran patolgicas medidas superiores a 35 mm de dimetro anteroposterior y de 50 mm en el craneocaudal (6,10).

Aplanamiento de la onda de flujo de las venas suprahepticas: en ausencia de cardiopata o sndrome de Budd-Chiari, la presencia de un trazado aplanado es muy sugestiva de la existencia de cirrosis, pero exige rigor en la tcnica de medicin, que se debe realizar en espiracin, con una buena visualizacin del vaso y alejado de su desembocadura en la vena cava inferior (Fig. 4). Su sensibilidad y especificidad son muy variables en los diferentes estudios (14,15).

Circulacin colateral: es el nico signo ecogrfico especfico de la existencia de hipertensin portal, pero su prevalencia en estos pacientes es muy variable (15-80 %), siendo poco frecuente en pacientes con enfermedad silente (16). Debe ser buscada sistemticamente, siendo las vas ms frecuentes la umbilical (fig 5 y 6) y la gstrica izquierda (fig 7 y 8). Cuando se visualice esta ltima (por detrs del lbulo izquierdo heptico), se debe valorar su calibre y, sobre todo, direccin de flujo, pues no es infrecuente demostrarla con un dimetro inferior a 5 mm y flujo hepatpeto de manera fisiolgica en sujetos delgados (Fig 9). Otras colaterales a explorar son las espleno-renales (fig 10) y gstricas cortas en el hilio esplnico (fig 11), y varices csticas en la pared vesicular. Dilatacin del sistema portal: a nivel de las venas esplnica, mesentrica superior o porta, siendo esta ltima la mejor estudiada y de menor variabilidad (fig 12 y 13). Un calibre portal mayor de 12-13 mm (segn los estudios) permite establecer el diagnstico de cirrosis con especificidad superior al 90 % y sensibilidad por encima del 50 % (6, 10, 16-19). La medida se debe realizar antes de la entrada del vaso en el parnquima heptico y a distancia de la confluencia esplenomesentrica, generalmente donde se cruza la arteria heptica. Se ha

demostrado una ausencia de modificacin del calibre de las venas esplnica y mesentrica superior con la respiracin (fig 14), a diferencia de lo que sucede en sujetos sanos (Fig 15), por lo que es aconsejable su medida en espiracin forzada. Sin embargo, pocas veces aportan estas determinaciones datos aadidos a la valoracin del calibre portal.

Disminucin de la velocidad de flujo portal: es un hallazgo habitual en casos de cirrosis avanzada, pero inconstante en fases iniciales. Existe, adems, una notable superposicin en los valores determinados en pacientes sin y con cirrosis; no se puede garantizar que los valores con capacidad diagnstica en los estudios realizados, sean los de mayor utilidad para otros aparatos y exploradores, dada la notable variabilidad existente para estas determinaciones (Fig 16). Dos estudios con un diseo correcto la incluyen entre las medidas de mayor eficacia en la prediccin de cirrosis en la hepatopata compensada, con 12 cm/seg como el mejor valor de corte (5,20). El resultado debe ser la media de al menos 3 determinaciones en la vena porta extraheptica, realizadas en ayunas, en decbito supino, con una adecuada visualizacin de la misma, a distancia de la confluencia esplenomesentrica, tomadas con un ngulo de insonacin entre 30 y 60 y un volumen muestra de 2/3 del dimetro del vaso. Otros autores han estudiado el cociente entre el calibre y la velocidad de flujo portal, denominado ndice de congestin de la vena porta, y algunos han observado que es el parmetro que mejor se correlaciona con la presin portal, pero slo se ha analizado en pacientes con HTP clnicamente evidente (21-23).

Otros hipertensin esplenomegalia

signos portal:

de la

(Fig 17) y la

ascitis son hallazgos frecuentes pero no especficos de la cirrosis heptica. La presencia de ascitis puede facilitar la demostracin de una superficie heptica nodular haciendo extremadamente fiable el diagnstico de cirrosis si se excluye la existencia de una infiltracin metastsica heptica multinodular. En casos de ascitis de origen no evidente, adems de la superficie heptica, se debe valorar la pared vesicular, pues su engrosamiento es muy sugestivo de que la misma sea debida a HTP. La HTP da lugar a un aumento de la impedancia en las arterias hepticas (24,25) y disminucin de las esplcnicas (26), provocadas, respectivamente, por la disminucin del flujo portal y la circulacin hiperdinmica asociada a la cirrosis. Estos cambios pueden ser estudiados mediante Doppler, a travs de los ndices de resistencia y pulsatilidad, pero su utilidad ha sido poco evaluada en la prctica clnica. La aplicacin de potenciadores de la seal Doppler a programas informticos especficos o a nuevas tecnologas ecogrficas, como la inversin de pulsos, permite el estudio de nuevos signos de HTP como son el tiempo transcurrido desde que el ecopotenciador inyectado por va intravenosa produce un incremento de la seal a nivel de las venas suprahepticas. Se ha observado que este tiempo es significativamente inferior en cirrticos, debido a la arterializacin del flujo heptico y a la existencia de comunicaciones intrahepticas e intrapulmonares (27) UTILIDAD DE LA ECOGRAFA EN LA PREDICCIN DE CIRROSIS EN PACIENTES CON HEPATOPATA CRNICA SILENTE La gran mayora de los trabajos que abordan la semiologa ecogrfica de la cirrosis heptica han incluido pacientes con enfermedad clnicamente evidente (con ascitis, ictericia, malnutricin,) o han comparado los hallazgos con los de un grupo control

formado por sujetos sin enfermedad heptica, lo que impide extrapolar los resultados a pacientes con una hepatopata silente. Cuatro estudios han abordado esta situacin, con resultados slo parcialmente concordantes, pero coincidiendo en una elevada precisin diagnstica para afirmar o descartar la existencia de cirrosis. En todos, los signos ecogrficos de HTP juegan un importante papel en el diagnstico. Lin et al (28) analizaron la utilidad de la valoracin conjunta de la superficie heptica, su ecoestructura, la nitidez en la visualizacin de los vasos intrahepticos y el tamao del bazo en un estudio prospectivo de seguimiento de pacientes con hepatitis crnica y biopsias seriadas hasta la aparicin de cirrosis. Aplicando una escala de puntuacin (tabla 3) establecieron el diagnstico de cirrosis con una sensibilidad y especificidad del 82 y 80 %, respectivamente, cuando se estableca en 7 puntos el valor de corte, y del 45 y 93 % cuando se elevaba a 8 puntos. Cioni et al (20) analizaron mediante un modelo de regresin logstica la utilidad de 11 variables analticas y ecogrficas en el diagnstico de cirrosis en 114 pacientes con hepatopata compensada. Slo la trombopenia, el tamao del bazo y la velocidad mxima del flujo portal mostraron valor predictivo independiente, de manera que el 98 % de los pacientes con al menos 2 de estas determinaciones con valores anormales tenan una cirrosis, estadio que slo se demostr en el 4 % de aquellos con las tres variables dentro de la normalidad. Gaiani et al (5) aplicaron un anlisis discriminante a la valoracin conjunta de 7 variables ecogrficas en 212 pacientes con hepatopata crnica (tamao heptico, superficie, relacin entre lbulo derecho y caudado, ecoestructura, calibre portal, tamao esplnico y velocidad de flujo portal), en un estudio con una metodologa excelente e incluyendo una valoracin externa de los resultados. Observaron que con la consideracin de slo la superficie heptica y la velocidad de flujo portal establecieron el diagnstico de cirrosis con sensibilidad del 82 % y especificidad del 80 %, que no fueron mejoradas con la adicin de otras variables al modelo.

En un trabajo realizado por nuestro grupo (6), valoramos conjuntamente la utilidad de las 18 variables ecogrficas que se han considerado de utilidad en la estadificacin de la hepatopata crnica en un estudio prospectivo y ciego sobre 113 pacientes sin indicios de insuficiencia heptica ni hipertensin portal conocida, remitidos para laparoscopia o biopsia heptica. Ningn paciente present ascitis ecogrfica. Ninguno de los parmetros del estudio Doppler permiti distinguir a los pacientes cirrticos. Mediante anlisis de regresin logstica mltiple, slo la alteracin de la ecoestructura heptica, el calibre portal y el tamao del bazo alcanzaron valor predictivo independiente para el diagnstico de cirrosis. Tras conformar una escala de puntuacin con estas 3 variables (tabla 4), se pudo establecer el diagnstico de cirrosis con sensibilidad del 80 % y especificidad del 92 % empleando un valor de corte 2.

BIBLIOGRAFA 1. Bruguera M, Borda J, Mass P, Rodes J. A comparison of the accuracy of peritoneoscopy and liver biopsy in the diagnosis of cirrhosis. Gut 1974; 15: 799-800. 2. Nord H. Biopsy diagnosis of cirrhosis: blind percutaneous versus guided direct vision techniques-a review. Gastrointest Endosc 1982; 28: 102-4. 3. Soloway R, Baggenstoss A, Schonenfield L, Summerskill W. Observer error and sampling variability tested in evaluation of hepatitis and cirrhosis by liver biopsy. Dig Dis Sci 1971; 16: 1082-6. 4. Pagliaro L, Rinaldi F, Craxi A, et al. Percutaneous blind biopsy versus laparoscopy with guided biopsy in diagnosis of cirrhosis. A prospective, randomised trial. Dig Dis Sci 1983; 28: 39-43. 5. Gaiani S, Gramantieri L, Venturoli N, et al. What is the criterion for differentiating chronic hepatitis from compensated cirrosis? A prospective study comparing ultrasonography and percutaneous liver biopsy. J Hepatol 1997; 27: 979-85. 6. Macas M, Rendn P, Navas C, Tejada M, Infantes J, Martn L. Utilidad de la ecografa en el diagnstico de cirrosis heptica en pacientes con hepatopata crnica. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: 251-7. 7. Di Lelio A, Cestari C, Lomazzi A, Beretta L. Cirrhosis: diagnosis with sonographic study of the liver surface. Radiology 1989; 172: 389-92. 8. Ladenheim J, Luba D, Yao F, Gregory P , Jeffrey R, Garcia R. Limitations of liver surface US in the diagnosis of cirrhosis. Radiology 1992; 185: 21-4. 9. Simonovsky V. The diagnosis of cirrhosis by high resolution ultrasound of the liver surface. Br J Radiol 1999; 72: 29-34. 10. Gmez R, Artaza T, Legaz M, Muoz C, Tordera F, Carrobles J. The usefulness of ultrasound techniques in the diagnosis of cirrhosis: multiple parameter evaluation. Ultrasound International 1996; 2: 122-30. 11. Harbin W, Robert N, Ferrucci J. Diagnosis of cirrhosis based on regional changes in hepatic morphology. Radiology 1980; 135: 273-83. 12. Giorgio A, Amoroso P, Lettieri G, et al. Cirrhosis: value of caudate to right lobe ratio in diagnosis with US. Radiology 1986; 161: 443-5. 13. Hess F, Schmiedl U, Koelbel G, Knecht R, Kurtz B. Diagnosis of the liver cirrhosis with US: receiver-operating characteristic analysis of multidimensional caudate lobe indexes. Radiology 1989; 171: 349-51. 14. Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radiology 1991; 178: 513-6. 15. Colli A, Cocciolo M, Riva C, et al. Abnormalities of Doppler waveform of the hepatic veins in patients with chronic liver disease: correlation with histologic findings. AmJ Roentgenol 1994; 162: 833-7. 16. Vilgrain V, Lebrec D, Menu Y, Scherrer A, Nahum H. Comparison between ultrasonographic signs and the degree of portal hypertension in patients with cirrhosis. Gastrointest Radiol 1990; 15: 218-23 17. Macas M, Rendn P, Soria M, Daz F, Iglesias M, Martn L. Utilidad de la ecografa abdominal en el diagnstico de hipertensin portal en pacientes cirrticos. Rev Esp Enf Digest 1994; 86: 655-60. 18. Bolondi L, Gandolfi L, Arienti V, et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal

hypertension: diminished response of portal vessels to respiration. Radiology 1982; 142: 167-72 19. Goyal A, Pokharna D, Sharma S. Ultrasonic measurements of portal vasculature in diagnosis of portal hypertension. A controversial subject reviewed. J Ultrasound Med 1990; 9: 45-8. 20. Cioni G, Tincani E, DAlimonte P, et al.. Relevance of reduced portal flow velocity, low platelet count and enlarged spleen diameter in the non-invasive diagnosis of compensated liver cirrhosis. Eur J Med 1993; 2: 408-10. 21. Moriyasu F, Nishida O, Ban N, et al. Congestion index of the portal vein. Am J Roentgenol 1986; 143: 735-9.2 22. Sacerdoti D, Merkel C, Bolognesi M, Amodio P, Angeli P, Gatta A. Hepatic arterial resistance in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: relation with portal hemodynamics. Gastroenterology 1995; 108: 1152-8. 23. Haag K, Rssle M, Ochs A, et al. Correlation of Duplex sonography findings and portal pressure in 375 patients with portal hypertension. Am J Roentgenol 1999; 172: 631-5. 24. Joynt L, Platt J, Rubin J, et al. Hepatic artery resistance before and after standard meal in subjects with diseased and healthy livers. RadioIogy 1995; 196:489-492. 25. Sacerdoti D, Merkel C, Bolognesi M, et al. Hepatic arterial resistance in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: relationships with portal hemodynamics. Gastroenterology 1995; 108: 1152-1158. 26. Sato S, Ohnishi K, Sugita S, Oleuda K. Splenic artery and superior mesenteric artery blood flow: non-surgicaI Doppler US measurement in healthy subjects and patients with chronic liver disease. Radiology 1987; 164: 347-352. 27. Albrecht T, Blomley M, Cosgrove D, et al. Non-invasive diagnosis of hepatic cirrhosis by transit time analysis of an ultrasound contrast agent. Lancet 1999; 353: 1579-83. 28. Lin D, Sheen I, Chiu C, Lin S, Kuo Y, Liaw Y. Ultrasonographic changes of early liver cirrhosis in chronic hepatitis B: a longitudinal study. J Clin Ultrasound 1993; 21: 303-8.

________________________________________ Tabla 1: Anomalas hepticas sugestivas de cirrosis _________________________________________ Superficie heptica irregular Anomalas en la ecoestructura Alteraciones en la morfologa Alteracin de la onda de flujo de las venas suprahepticas _________________________________________ _________________________________________ Tabla 2: Signos ecogrficos de hipertensin portal _________________________________________ Circulacin colateral Dilatacin del sistema portal Disminucin de la velocidad de flujo portal Ascitis Esplenomegalia Engrosamiento de la pared vesicular _________________________________________

Tabla 3: escala de puntuacin de Lin et al. para el diagnstico de cirrosis 1 Normal Normal Normales Normal Puntuacin 2 Irregular Heterognea Irregulares Aumentado 3 Nodular Nodular Estrechados

Superficie Ecoestructura Vasos intrahepticos Tamao esplnico

Tabla 4: escala de puntuacin de Macas et al. para el diagnstico de cirrosis 0 Normal < 12 mm < 50 cm2 Puntuacin 1 Granular/Brillante 12 mm 50 cm2 2 Nodular

Ecoestructura Calibre vena porta Tamao esplnico