Manual Ce Família, 2006

Manual de cuidados de Enfermagem Famlia
SERVIO REGIONAL DE SADE, E.P.E CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS
AUTORAS: Doroteia Gonalves Conceio Rosa Ftima Duarte Sandra Ferreira Susana Livramento
Funchal, Maio de 2006

SRS, EPE Direco de Enfermagem de Cuidados de Sade Primrios
SUMRIO
INTRODUO ...
1- ENFERMEIRO DE FAMLIA .... 1.1- MODELO DE AVALIAO FAMILIAR DE CALGARY........ 1.1.1 Avaliao estrutural.
5 11 13
1.1.2- Avaliao do desenvolvimento... 19 1.1.3- Avaliao funcional 19
1. 2- MODELO DE INTERVENO FAMILIAR DE CALGARY........................................... 22 1.3- ACTIVIDADES A DESENVOLVER PELO ENFERMEIRO DE FAMLIA 2- INDICADORES DE AVALIAO DO TRABALHO COM FAMLIAS 2.1- INDICADORES DE CARACTERIZAO ... 2.2- INDICADORES DE PROCESSO....................................................................... 2.3- INDICADORES DE RESULTADO.... 3- CONCLUSO.......................................................................................................................... 4- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS. 27 28 28 29 29 34 35
ANEXOS... 36 Anexo I Genograma................................................................................................................... Anexo II Ecomapa..................................................................................................................... 37 39
Anexo III Avaliao Social segundo Graffard........................................................................... 41 Anexo IV Etapas do ciclo vital familiar .................................................................................... Anexo V Diagrama de vnculos................................................................................................. Anexo VI Apgar familiar............................................................................................................ Anexo VII Quadros de avaliao das dimenses coeso, adaptabilidade e comunicao familiar Anexo VIII Risco familiar..... 52 57 44 48 50
Anexo IX Ficha Familiar, folha de consulta de enfermagem e plano de cuidados... 59 Anexo X Lista de diagnsticos familiares ............. 66
INTRODUO
A Organizao Mundial de Sade, na conferncia de Munique, d relevo importncia da interveno do enfermeiro de famlia na promoo da sade das populaes. A Meta 15, traada na referida Conferncia reitera que: No ano 2010, as pessoas devero ter melhor acesso aos cuidados de Sade Primrios, orientados para a famlia e comunidade e suportados por um sistema hospitalar flexvel e responsvel. A Ordem dos Enfermeiros defende que, as intervenes de enfermagem so optimizadas, se toda a unidade familiar for tida como alvo do processo de cuidados, sobretudo quando estas intervenes visam a alterao de comportamentos, em especial a adopo de estilos de vida compatveis com a promoo da sade. Refere mesmo o Cdigo Deontolgico dos Enfermeiros que as dimenses da Pessoa dizem respeito famlia (as razes: tradies, cultura, casa, ambiente, desde o patrimnio gentico at aos processos de educao e aculturao no meio em que cresceu); ao espao e ao tempo, ou seja, ao universo concreto em que se inicia e desenrola a existncia; dimenso social; relao com o sagrado e ao grau de auto- conscincia adquirido. Para que o atendimento famlia seja assumido integralmente como uma metodologia de trabalho, o enfermeiro tem de desenvolver competncias nas reas de avaliao e interveno centradas na famlia. Isto pressupe uma evoluo do pensamento do Enfermeiro, de uma perspectiva individual dos cuidados para o pensar de modo interactivo. O foco do cuidado depende ento, da maneira como o enfermeiro conceptualiza os fenmenos de enfermagem. A Direco de Enfermagem dos Cuidados de Sade Primrios, atenta s linhas orientadoras dos planos Nacional e Regional de Sade, aos referenciais emanados pela Ordem dos Enfermeiros e reconhecendo a necessidade de adoptar metodologias de trabalho conducentes, quer satisfao do cidado quer obteno de ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem, decidiu implementar o modelo organizativo de cuidados de enfermagem por enfermeiro de famlia. Nessa sequncia, este documento tem por finalidade uniformizar conceitos e procedimentos passveis de serem utilizados pelos enfermeiros dos Cuidados de Sade Primrios, no atendimento s famlias. Neste manual encontramos uma contextualizao terica, baseada essencialmente no Modelo de Calgary, alguns instrumentos para apreciao da famlia, assim como indicadores de avaliao. Estes ltimos, no que se refere aos indicadores de resultado,
esto definidos de acordo com os diagnsticos de enfermagem inspirados na Verso 1.0 da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem. Actualmente, com a velocidade a que o conhecimento evolui, nada se pode dar por concludo. Assim acontecer com o presente documento, o qual ficar sujeito s alteraes resultantes, tanto do contributo dos enfermeiros na operacionalizao da enfermagem de famlia, como do acompanhamento e avaliao peridica da aplicao prtica deste trabalho.
1- ENFERMEIRO DE FAMLIA
A famlia a unidade bsica da sociedade, na qual se processa o crescimento e desenvolvimento afectivo e social dos seus membros. Segundo o Conselho Internacional dos Enfermeiros a famlia um grupo de seres humanos considerados como unidade social, ou todo colectivo composto de membros ligados atravs da consanguinidade, afinidade emocional ou parentesco legal, incluindo as pessoas significativas, ou seja, famlia no implica necessariamente relaes de
consanguinidade mas sim relaes afectivas e sentimentos de pertena, pelo que compartilhamos a ideia de Wright e Leahey, quando afirmam que famlia quem os seus membros dizem que so. A famlia tem uma funo importante, na padronizao de papis, na aceitao da responsabilidade social, na transmisso de conhecimentos sobre sade e doena e nos comportamentos relacionados com a sade. a principal fonte de cuidados de sade aos seus elementos, nos trs nveis de preveno, assim como nas diversas etapas do ciclo vital, desde a concepo at morte. De acordo com a Ordem dos Enfermeiros, o enfermeiro de famlia aquele que assume os cuidados de enfermagem, com a finalidade de promover o desenvolvimento do mximo de potencialidades da famlia para o auto-cuidado, a vigilncia do regime teraputico, a identificao dos sinais de alerta que comprometam a sade e a preveno de complicaes associadas. Deste modo, o enfermeiro torna-se o elemento de referncia para a famlia e o gestor das respostas s necessidades identificadas, articulando-se com os recursos existentes. Para a OMS, o Enfermeiro de famlia o profissional que, integrado na equipa multidisciplinar de sade, assume a responsabilidade pela prestao de cuidados de enfermagem globais a um conjunto limitado de famlias, em todos os processos de vida e nos vrios contextos da comunidade. o elemento que ajuda as famlias a adaptaremse doena e incapacidade crnica, assumindo tambm um papel activo nas actividades de promoo da sade e preveno da doena, aconselhando sobre os estilos de vida saudveis e factores de risco ligados aos comportamentos. O enfermeiro de famlia tem a capacidade de avaliar as necessidades da famlia como um todo e no apenas as necessidades do indivduo; reconhece o impacto das crises interpessoais na famlia e fomenta a sua participao no planeamento e prestao de cuidados. Por isso, h vantagem na organizao do trabalho por enfermeiro de
famlia, uma vez que promove uma maior vinculao entre a famlia e o enfermeiro, facilitando a interveno personalizada e permitindo uma melhor acessibilidade aos cuidados de enfermagem.
Das abordagens possveis famlia, realamos as de duas autoras, Hanson (figura 1) e Friedmann (figura 2), por conterem nveis de interveno que se coadunam com o preconizado pela Ordem dos Enfermeiros, no que respeita ao modelo de enfermeiro de famlia. Para Hanson, a abordagem famlia pode ser feita de acordo com os seguintes nveis de interveno:
a) A famlia como contexto do desenvolvimento individual; b) A famlia como cliente; c) A famlia como sistema; d) A famlia como componente da sociedade.
Fig. 1 - Abordagens famlia segundo Hanson
Fonte: HANSON, Shirley : Enfermagem de cuidados de sade famlia, 2001, p. 11
Friedmann concebe esta abordagem tendo em conta os seguintes nveis de interveno do enfermeiro: a) A famlia como contexto do desenvolvimento individual; b) A famlia como soma das partes; c) Subsistema familiar como cliente; d) A famlia como cliente.
Fig. 2- Abordagens famlia segundo Friedmann
Nvel I- Famlia como contexto
Nvel II- Famlia como soma das suas partes
Nvel III- Subsistema Familiar como cliente
Nvel IV- Famlia como cliente
Fonte : Friedmann, -Family nursing 2003, p:37
As classificaes das duas autoras, embora utilizando terminologia diferente, divergem apenas numa fase. Friedman contempla os subsistemas familiares como unidade de cuidados e Hanson inclui a dimenso social da famlia. Da convergncia dos modelos das duas autoras, emerge o seguinte:
Na abordagem famlia como contexto, as intervenes no se dirigem famlia como grupo ou unidade, mas centram-se essencialmente nas necessidades imediatas de um dos seus elementos. O objectivo cuidar o membro da famlia, sendo este o beneficirio da interveno do enfermeiro que se centra na promoo do bemestar individual. A famlia constitui o ambiente humano no qual o indivduo de referncia se encontra inserido, utilizada como recurso do cuidado ao indivduo e as suas necessidades so secundrias.
Na abordagem da famlia como soma das suas partes / cliente, a famlia vista como o somatrio dos seus membros e o alvo da ateno est centrado em cada indivduo; as necessidades de cada pessoa so avaliadas e os cuidados de enfermagem so prestados a todos os membros individualmente.
Na abordagem ao subsistema familiar como cliente, o alvo um dos subsistemas familiares. O termo subsistema caracteriza o nvel de diferenciao do sistema familiar. Pode ser delineado por gerao, sexo, interesse, funo ou histria. Cada pessoa da famlia pertence a vrios subsistemas diferentes, em cada um deles esta pessoa tem um nvel diferente de poder e utiliza diferentes habilidades. Dades como marido/mulher ou me/ filho podem constituir subsistemas. A capacidade de adaptao s exigncias dos diferentes subsistemas constitui uma aptido necessria para cada membro da famlia. O enfermeiro trabalha com as interaces entre dois ou mais elementos da famlia, com o objectivo de obter a compreenso e apoios mtuos.
Na abordagem famlia como cliente / sistema, a famlia o cliente e entendida como um todo irredutvel que se caracteriza por um padro de organizao diferente do resultante da soma das partes. As interaces entre os familiares so o alvo da ateno da enfermagem. As presses externas e internas, decorrentes do processo de desenvolvimento familiar ou
dos acontecimentos de vida, submetem a famlia a fontes de stresse e a situaes de crise, que ameaam o seu normal funcionamento. Enquanto algumas famlias tm competncias que lhes permitem gerir estas situaes de crise, outras tm dificuldade ou mesmo impossibilidade em ultrapass-las. Perante esta realidade, justifica-se uma interveno sistmica do enfermeiro.
Quanto abordagem da famlia como uma componente da sociedade, o grupo familiar visto como uma das instituies dentro da sociedade. A famlia como um todo interage com as outras instituies para comunicar, receber e fornecer servios. O Enfermeiro promove esta articulao de forma adequada. Tendo em conta as competncias definidas para o enfermeiro de cuidados gerais, consideramos que este pode e deve intervir em todos os nveis definidos pelas autoras, com excepo da interveno na famlia como sistema. Esta dever ser prestada por enfermeiros ou outros profissionais de sade com competncias acrescidas nessa rea.
luz destes conceitos, e de acordo com Hanson, considermos como papis fundamentais do enfermeiro de famlia, os seguintes: Educador de sade: o enfermeiro de famlia ensina sobre os comportamentos saudveis, os factores determinantes no processo sade/doena, sobre as interaces familiares, entre outros. Gestor: o enfermeiro de famlia coordena os cuidados que as famlias recebem, envolvendo o grupo familiar no planeamento destes cuidados, podendo servir de mediador entre os diversos servios a que a famlia recorre. Terapeuta: o enfermeiro de famlia desempenha este papel ao ajudar indivduos e famlias a resolverem problemas familiares ou a mudarem o seu comportamento perante a sade. Prestador de cuidados: o enfermeiro de famlia presta ou supervisa os cuidados que as famlias recebem nos diversos servios de sade e no domiclio. Intervm junto de familiares e profissionais de sade, no
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sentido de alterar o ambiente, quando este determinante na promoo e reabilitao da sade. Advogado da famlia: o enfermeiro de famlia defende as famlias com quem trabalha, dando poder aos seus membros para se expressarem, ou pronunciando-se por estes em caso de haver limitao dos mesmos. Modelo de identificao: o enfermeiro de famlia serve
permanentemente de modelo a outras pessoas, atravs da sua postura, dos seus actos e dos cuidados que tem consigo prprio. Investigador: o enfermeiro de famlia identifica problemas relacionados com a prtica dos cuidados e encontra a melhor soluo para lidar com eles, recorrendo investigao cientfica.
Ao assumir estes papis, o enfermeiro que cuida da famlia atende s suas peculiaridades e diversos nveis de desenvolvimento e funcionamento; identifica os padres de funcionamento cognitivo, afectivo, relacional e comportamental da famlia e com ela identifica problemas e mobiliza os seus prprios recursos. Para isso, torna-se imprescindvel a utilizao de um modelo de avaliao e de interveno familiar. De entre os vrios modelos analisados, optmos pelo modelo de Calgary. Este modelo uma estrutura multidimensional integrada, baseada nas teorias do ps modernismo, da ciberntica, dos sistemas, comunicao e mudana, que pressupe uma evoluo do pensamento linear para o sistmico. Destas teorias, realamos os seguintes princpios: Os sistemas familiares tm capacidade auto reguladora; A mudana ocorrida num membro afecta todos os outros membros da famlia; Toda a comunicao no verbal significativa; Facilitar a mudana responsabilidade do enfermeiro. 1.1MODELO DE AVALIAO FAMILIAR DE CALGARY
Este modelo consiste em trs categorias principais de avaliao, cada uma contendo vrias subcategorias, de acordo com o seguinte esquema:
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DIAGRAMA RAMIFICADO DO MODELO CALGARY DE AVALIAO FAMILIAR
Interna Estrutural
Composio Gnero Orientao sexual Ordem de nascimento Subsistemas Limites
Externa
Famlia extensa Sistemas mais amplos Etnia Raa Classe social Religio e espiritualidade Ambiente
Contexto
Avaliao da famlia ---------- De desenvolvimento
Estgios Tarefas Vnculos
Instrumental Actividades de vida diria
Funcional Expressiva
Comunicao emocional Comunicao verbal Comunicao no verbal Comunicao circular Soluo de problemas Papis Influncia e poder Crenas Alianas e unies
Fonte:
WRIGHT,
Lorraine
M.;
LEAHEY,
Maureen-
Enfermeiras
famlias,
p.
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Cada enfermeiro define, em funo da apreciao realizada, quais as subcategorias que so relevantes para a avaliao de cada famlia e a cada instante no tempo. Nem todas as subcategorias tm necessidade de ser avaliadas na primeira consulta de enfermagem e algumas nunca o sero. A seguir descrevem-se as categorias e as questes orientadoras para avaliao das mesmas.
1.1.1 Avaliao estrutural
Na avaliao famlia o enfermeiro deve ter em conta a estrutura interna, externa e o contexto, ou seja, quem faz parte dela, quais os vnculos afectivos entre os seus membros e com os elementos externos famlia. O genograma familiar (Anexo I); o ecomapa (Anexo II) e a Avaliao Social segundo Graffard (Anexo III) so instrumentos teis para o uma organizao dos dados relativos a estas variveis, com a vantagem de facultarem uma visualizao rpida dos mesmos. Seguem-se algumas indicaes para a abordagem de cada varivel.
ESTRUTURA INTERNA Nesta dimenso abrangemos seis subcategorias: a) Composio da famlia b) Gnero c) Orientao sexual d) Ordem de nascimento e) Subsistemas f) Limites
a) Composio da famlia
varivel, havendo vrias formas de famlia: - Famlia de procriao biolgica - Famlia nuclear - Famlia extensa - Famlia adoptiva - Famlia ou casal homossexual - Famlia de um s genitor
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O enfermeiro deve observar as alteraes permanentes ou temporrias na composio familiar.
Questes orientadoras: Quem faz parte desta famlia? Quem a famlia considera como famlia?
b) Gnero
A abordagem do gnero valoriza um conjunto de crenas sobre as expectativas de conduta e experincias femininas e masculinas que determinam o papel de cada membro na famlia.
Questes orientadoras: Como lidam os elementos da famlia com a masculinidade e a feminilidade? De que forma que as ideias que o casal tem sobre os papis de homem e de mulher influenciam a relao entre os membros e a educao dos filhos? De que forma que essas mesmas ideias influenciam as responsabilidades e as tomadas de deciso?
c) Orientao sexual
Esta subcategoria inclui orientao hetero, homo e bissexual.
Questes orientadoras: Como encara a famlia a vida sexual dos seus elementos? No caso de um dos elementos ser homossexual como, reagem os restantes elementos a esta situao? Que efeitos que essa situao provocou na famlia e no relacionamento dos seus membros?
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d) Ordem de nascimento
Esta subcategoria refere-se posio dos filhos na famlia em relao idade e ao sexo.
Questes orientadoras: Quantos filhos tm? Qual o filho mais velho? Que idade tem? Qual o que se segue? Qual o mais novo?
e) Subsistemas
Definem padres de interaco entre os membros baseados em papis e funes que deles se esperam. Por exemplo, uma mulher de sessenta e cinco anos pode pertencer a diversos subsistemas onde desempenha o papel de av, de me, de esposa e ainda de filha dentro da mesma famlia. Existem trs subsistemas bsicos na famlia: casal, parental e fratria.
Questes orientadoras: H subgrupos na famlia? Quais os subgrupos familiares? As mulheres fazem certas coisas e os homens fazem outras? Quando os pais discutem um problema de que forma que os filhos intervm ou participam na discusso?
f) Limites
Refere-se s regras para definir quem e como participa na famlia. Podem ser limites, rgidos, difusos ou permeveis. Os limites rgidos levam a um afastamento dos subsistemas, os difusos diminuem a diferenciao entre os subsistemas havendo confuso de papis e podendo haver pouca autonomia individual; os limites permeveis permitem flexibilidade, pois nestas famlias existem regras, mas podem ser discutidas e modificadas por consenso.
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Questes orientadoras: Que tipo de limites ou regras impe a famlia aos seus membros?
ESTRUTURA EXTERNA
Este aspecto inclui duas subcategorias: a) Famlia extensa b) Sistemas mais amplos.
a) Famlia extensa
Esta subcategoria inclui a famlia de origem, a actual gerao e membros da famlia adoptiva. Os mltiplos vnculos de lealdade, assim como os relacionamentos conflituosos e dolorosos, so foras muito influentes na estrutura familiar.
Questes orientadoras: Onde moram os pais e outros elementos significativos? Onde vivem os parentes mais prximos? Onde vivem os avs? A quem pedem ajuda quando surgem problemas? Que significado tem a famlia extensa para o funcionamento da famlia?
b) Sistemas mais amplos
Esta subcategoria refere-se a instituies sociais mais amplas e s pessoas com as quais a famlia tem um contacto significativo. Incluem os sistemas: do trabalho, servios sociais, servios de sade pblica, creches, hospitais, escolas, lares, casas de sade, vizinhos, bares, etc.
Questes orientadoras: Como se relaciona a famlia com esses sistemas sua volta? Que profissionais de sade esto envolvidos nessa relao? Com que frequncia e regularidade se relacionam?
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CONTEXTO
Cada sistema familiar est includo em sistemas muito mais amplos do que a vizinhana, classe, religio e pas e influenciado por eles. O contexto inclui cinco subcategorias:
a) Etnia b) Raa c) Classe social d) Religio e espiritualidade e) Ambiente
a) Etnia
Refere-se combinao da histria, raa, classe social e religio de cada famlia. descrita como a comunho de processos abertos e subtis transmitidos pela famlia ao longo das geraes e que geralmente so reforados pela comunidade que a rodeia.
Questes orientadoras: Qual a etnia da famlia? O meio em que se encontra integrada pertence mesma etnia? Que tipo de prticas tm face a sade e doena?
b) Raa
A raa influencia a identificao individual e de grupo. As atitudes raciais, estereotipias e descriminao tm uma influncia poderosa na interaco familiar.
Questes orientadoras: Qual a diferena entre duas famlias de raas diferentes na forma de entender a sade, a doena e a hospitalizao?
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c) Classe social
Engloba o nvel educacional, salrio e profisso/ocupao. A classe social afecta a forma como os membros da famlia se definem a si mesmos e so definidos pelos outros, as suas ambies e desejos, a forma como organizam o seu dia a dia e como encaram a mudana, os problemas e as crises. A avaliao da classe social poder ajudar o enfermeiro a entender melhor os factores stressantes e os recursos da famlia.
Questes orientadoras: A vossa situao financeira influencia de que modo a utilizao dos recursos de sade? Qual a profisso da me? E a do pai? Quem assegura a subsistncia familiar? Que recursos da comunidade j utilizam?
d) Religio e Espiritualidade
Esta subcategoria influencia os valores, os cuidados de sade, os hbitos sociais da famlia, as crenas acerca da doena e os mecanismos de coping. A espiritualidade tem a ver com a maneira pela qual as pessoas orientam as suas vidas luz de uma percepo interna. Emoes tais como paz, medo, culpa e esperana podem ser aumentadas ou diminudas pelas crenas religiosas.
Questes orientadoras: A famlia professa alguma religio? Est envolvida com alguma igreja ou centro espiritual? De que forma a religio influencia o processo de sade/doena?
e) Ambiente
Os factores ambientais, tais como, adequao do espao habitacional, conforto, privacidade, espao circundante da habitao, vizinhana, acessibilidade aos recursos da comunidade (farmcias, escolas, creches, recreao, transportes pblicos) influenciam o funcionamento da famlia.
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Questes orientadoras: A casa adequada ao nmero de pessoas que nela moram? Tem condies de salubridade? Quais os acessos em termos de meios de transporte?
1.1.2- Avaliao do desenvolvimento
O decurso do ciclo vital das famlias evolui em sequncias, geralmente previsveis, de estadios, de tarefas e vnculos afectivos relativos a cada um deles, no obstante as variaes individuais decorrentes da histria de cada famlia. Com a evoluo do conceito e das vrias formas de famlia, surgiram diversos modelos de desenvolvimento do ciclo vital familiar. No nosso trabalho adoptmos os modelos que apresentamos em anexo IV, por serem realidades cada vez mais frequentes nas nossas famlias. Para os relacionamentos afectivos propomos o diagrama de vnculos apresentado em Anexo V.
1.1.3- Avaliao funcional
A avaliao funcional inclui os aspectos observados pelo enfermeiro relativos ao comportamento dos membros da famlia no aqui e agora. Este item refere-se realizao das actividades de vida, aos padres de comunicao e forma de resoluo de problemas. Para sistematizar a colheita de dados recomenda-se a utilizao dos instrumentos seguintes: Apgar familiar (Anexo VI); Quadro de avaliao das dimenses coeso, adaptabilidade e comunicao familiar (Anexo VII); Risco Familiar (Anexo VIII).
INSTRUMENTAL
O aspecto instrumental do funcionamento da famlia refere-se s actividades (rotinas) dirias tais como alimentar-se, dormir, preparar refeies, mudar de roupa. Estas actividades podem ser intensificadas, aumentadas ou alteradas quando um dos elementos da famlia adoece ou quando surge um novo elemento na famlia.
EXPRESSIVA
O funcionamento expressivo refere-se a nove subcategorias:
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a) Comunicao emocional verbal, no verbal e circular
fundamental conhecer a estrutura dos processos de comunicao, como conjunto de regras implcitas e respeitadas por todos os elementos do sistema, visto que a matriz de base dessas interaces. Devem ser considerados aspectos relacionados com a expresso de emoes e sentimentos, o significado das palavras no contexto da relao, as mensagens no verbais e a comunicao recproca entre as pessoas.
b) Soluo de problemas
Refere-se capacidade da famlia para resolver os seus problemas, de uma forma eficaz. A resoluo dos problemas da famlia altamente influenciada pela forma como a famlia acredita nas suas prprias capacidades e pelos sucessos obtidos anteriormente em situaes similares.
Questes orientadoras: Quem identifica os problemas na famlia? algum exterior ou um elemento da famlia? Que tipo de problemas so identificados? Como lida a famlia com os problemas?
c) Desempenho de papis familiares
Um papel um comportamento constante numa situao especfica, no sendo esttico, mas desenvolvendo-se em interaco com outros membros. Conhecer o processo de aceitao do papel, fundamental para poder compreender as dificuldades do elemento da famlia. O indivduo tem de se adaptar emocionalmente aos diversos papis familiares que lhe compete desempenhar.
Questes orientadoras: Como desempenham os elementos da famlia os seus papis de marido, de mulher, de pai, de me, de filhos, de irmos, de avs, etc. Como lidam com esses papis? H conflito ou cooperao entre os elementos no desempenho dos seus papis?
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d) Influncia e poder
Esta subcategoria refere-se ao processo de influncia sobre o comportamento dos outros. Pode ser utilizada de modo positivo ou negativo, manifesto ou oculto e pode manifestar-se atravs de trs vertentes: -Instrumental: uso de objectos ou privilgios de reforo (ex.: dinheiro, assistir televiso, frias, usar computador, telefone); -Psicolgica: uso da comunicao e sentimentos para influenciar o comportamento (ex.: elogios, criticas, ameaas, induo de culpa); - Corporal: contacto corporal efectivo (ex.: abraar, espancar).
Questes orientadoras: Como so as relaes de poder dentro da famlia? Quem o verdadeiro lder? Quem tem a ltima palavra? Que tipo de influncias positivas ou negativas, se processam entre os elementos da famlia?
e)Crenas
Referem-se s atitudes fundamentais, premissas, valores e pressupostos cultivados pela famlia e seus elementos. As famlias desenvolvem uma srie de crenas que surgem do contexto interactivo, social e cultural. As crenas esto intrinsecamente ligadas ao comportamento, pelo que qualquer aco ou escolha feita pela famlia consequncia das suas crenas. importante conhecer as crenas da famlia relativamente aos diversos aspectos da sade e da doena. Questes orientadoras: De que modo a famlia encara o processo de tratamento de uma situao crnica? Como valoriza a famlia o papel do profissional de sade? Quais os aspectos que a famlia considera positivos ou negativos?
f) Alianas e unies
Referem-se direco, equilbrio e intensidade das relaes entre os membros da famlia, ou entre a famlia e o enfermeiro. Nas relaes familiares podem ocorrer relaes
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triangulares, que podem ser teis ou prejudiciais. A ideia base na formao de tringulos, a de que existe tenso numa dade familiar e a incluso de um terceiro elemento na relao serve para direccionar essa tenso para longe desses dois membros. Neste caso funciona como um processo de homeostasia, mas pode ser prejudicial a esse terceiro membro da famlia.
Questes orientadoras: Qual o impacto de uma situao de doena crnica no sentido de aproximar ou afastar mais os membros da famlia? Quando existem discusses entre elementos da famlia, quem costuma intervir?
Para o registo dos dados colhidos, bem como dos diagnsticos e intervenes familiares, enquanto no houver lugar informatizao do processo dos utentes, deve utilizarse a ficha familiar - modelo n. 203.01/CS; a folha de Consulta de enfermagem modelo n. 210/CS e o plano de cuidados famlia - modelo n. 240/CS (Anexo IX),
1.2 MODELO DE INTERVENO FAMILIAR DE CALGARY
Neste modelo, Wright e Leahey conceptualizam a interveno especfica do enfermeiro para promover, melhorar ou sustentar o funcionamento familiar em trs domnios, cognitivo, afectivo e comportamental.
No domnio cognitivo as intervenes visam que a famlia mude a perspectiva que tem sobre os seus problemas de sade, encontrando novas solues para os mesmos neste domnio o enfermeiro deve:
Elogiar as foras/competncias das famlias: a mudana de viso que apresentam de si mesmas, quase sempre lhes permite verem o problema de sade de forma mais clara e objectiva e, consequentemente, procurarem solues mais eficazes;
- Informar sobre o processo de desenvolvimento, promoo da sade tratamento da doena, recursos existentes e outros: facilitar famlia a aprendizagem de competncias.
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No domnio afectivo as intervenes tm como objectivo regular as respostas emocionais que podem bloquear as tentativas da famlia de solucionar problemas neste domnio o enfermeiro deve:
- Validar
as
respostas
emocionais
da
famlia:
promover
tranquilizao da famlia, renovando a esperana de que sero capazes de encontrar mecanismos de ajustamento e estratgias para enfrentar o problema;
- Facilitar a expresso de sentimentos: proporcionar um ambiente de confiana, atravs da comunicao teraputica, para que os membros da famlia possam exprimir sentimentos acerca do problema ou doena. A famlia, ao relatar as experincias anteriores, identifica, com o apoio do enfermeiro, as foras e tenacidades que tem para lidar com a adversidade;
- Estimular o processo familiar normal: incentivar a famlia a escutar, de forma recproca, as preocupaes e sentimentos de cada um dos seus membros, capacitando-a para mobilizar as suas prprias foras e recursos, bem como a mobilizar os apoios mtuos apoiarem mutuamente.
No domnio comportamental as intervenes ajudam a famlia a interagir e comportar-se de modo diferente, assumindo comportamentos favorveis sade neste domnio o enfermeiro deve:
- Incentivar a famlia a ser cuidadora: transmitir maior segurana para que a famlia seja capaz de participar nos cuidados aos seus membros;
- Incentivar a famlia ao descanso e s actividades de lazer: estimular a famlia a procurar momentos de descanso e lazer, como forma de promover a sade mental dos seus membros, bem como para prevenir o
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stress do prestador de cuidados ou reforar um dos subsistemas familiares relao entre o casal, por exemplo;
- Promover rituais familiares: proporcionar maior clareza e organizao no sistema familiar, especialmente em famlias que vivem momentos de muita confuso, caos e conflitos.
Em cada um dos trs domnios, as intervenes diferem de famlia para famlia, de acordo com os contextos de vida, pelo que Hanson prope as seguintes intervenes numa perspectiva de promoo da sade:
FAMLIAS EM IDADE REPRODUTIVA
Refere-se ao perodo antes da concepo, gravidez, parto e puerprio. Nesta etapa, o enfermeiro deve planear as suas aces de acordo com as tarefas de desenvolvimento das famlias. Nesta fase o enfermeiro deve: Ajudar a famlia a clarificar os seus valores e a tomar decises sobre os mtodos de planeamento e nascimento dos filhos, promovendo o envolvimento de ambos os elementos do casal nessa deciso. Preparar a famlia para uma paternidade responsvel. Optimizar o ambiente para o nascimento do filho ajudar, durante o terceiro trimestre de gravidez a preparar o espao fsico e outros recursos necessrios chegada do beb. Promover a interaco entre os pais e o RN o momento da amamentao deve ser potenciado para a troca de afectos com a criana; o enfermeiro pode ensinar o casal para que ambos se sintam envolvidos na tarefa de alimentao (por exemplo, o pai acalmar a criana no colo enquanto a me prepara a mama). Facilitar a aprendizagem de papis o enfermeiro serve de mediador no desenvolvimento de competncias dos pais para assumir esse papel, bem como no ajuste das expectativas face ao mesmo. Regular padres de comunicao o enfermeiro deve educar os pais para que possam interpretar o estilo prprio de comunicao do seu beb.
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Regular padres intergeracionais o enfermeiro pode educar a famlia para no s integrar o novo elemento mas tambm para manter a interaco com as outras geraes familiares.
FAMLIAS COM CRIANAS PEQUENAS E JOVENS
Refere-se s relaes entre as tarefas familiares e os cuidados de sade, bem como os seus efeitos no bem-estar e sade da criana. O enfermeiro cuida das crianas dentro do contexto da sua famlia, tratando da famlia como um todo. Nesta fase o enfermeiro deve: Reforar o ambiente familiar o enfermeiro ajuda a famlia a, atravs da educao para a sade, integrar comportamentos de sade fsica, scio-emocional e cognitiva. Dar poder para o exerccio da parentalidade o enfermeiro ensina e encoraja a famlia acerca das relaes pais/filhos, e da educao da criana/ jovem. Rastrear famlias o enfermeiro deve detectar situaes parentais de risco acrescido, como por exemplo o abuso de menores e a violncia domstica. Ensinar as famlias sobre questes de sade, ajudando-as a lidar com a doena aguda e crnica.
FAMLIAS COM ADULTOS/IDOSOS
s famlias com elementos em idade adulta/idosa exige-se a manuteno da sua prpria sade, a mudana no sentido de cuidar da gerao mais idosa e o ajuste necessrio face ao declnio fisiolgico. Nesta fase o enfermeiro deve: Promover na famlia a adopo de estilos de vida saudvel, atravs da educao para a sade, bem como de medidas de precauo de segurana. Promover a adeso da famlia vacinao. Promover comportamentos de adeso que facilitem o bem-estar, recuperao e reabilitao de um ou mais elementos da famlia. Facilitar a interaco de papis na famlia, capacitando os seus elementos para assumirem papis e comportamentos, de acordo com a etapa do ciclo vital em que se encontram.
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Motivar a famlia para a interaco social, de modo a proporcionar trocas entre as famlias e o grupo social (rede alargada), passveis de serem usadas como suporte na transmisso, comunicao e partilha de experincias. Motivar e treinar competncias para a manuteno do auto cuidado. Induzir a famlia a envolver-se/ responsabilizar-se pela prestao de cuidados dos familiares dependentes (idosos ou outros). Ensinar a famlia a lidar com situaes de stresse do prestador de cuidados. FAMLIAS COM SITUAO DE DOENA AGUDA /CRNICA
Todo o sistema familiar afectado pela doena (quer seja aguda ou crnica), tendo que reorganizar-se e fazer mudanas relacionadas com as rotinas familiares. O enfermeiro deve: Treinar a famlia na aquisio de competncias para lidar com os efeitos da doena aguda ou crnica. Motivar a famlia mudana para comportamentos promotores de sade de todos os seus elementos. Orientar a famlia para os recursos sociais disponveis. Ensinar a famlia a lidar com as dificuldades decorrentes da sobrecarga econmica imposta pela doena ou exigncias relacionadas com a gesto do tratamento. Informar a famlia sobre a doena e o tratamento, capacitando-a para assumir o papel de prestador de cuidados. Apoiar a famlia, compreendendo as suas reaces emocionais face doena, ajudando-a a mobilizar os seus pontos fortes e os seus recursos. Encaminhar a famlia para grupos de auto-ajuda, constitudos por famlias que esto a lidar com doenas crnicas da mesma natureza. Apoiar as famlias na fase de adaptao a uma doena terminal e morte de um ente querido.
H famlias cuja situao de risco ultrapassa a capacidade de actuao do enfermeiro de famlia, devendo este encaminh-las para enfermeiros ou outros profissionais com competncias acrescidas em interveno familiar.
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Em algumas circunstncias, a avaliao e interveno familiar no recomendvel ou est contra-indicada. As autoras apresentam como exemplo as situaes seguintes:
Risco de compromisso da individualizao de um membro que saiu de casa recentemente; O contexto de uma situao familiar permite pouca ou nenhuma influncia (quando o enfermeiro identificado como agente de alguma instituio tribunal); Desejo expresso por todos os membros de no aderirem ao tratamento; Vontade da famlia em trabalhar com outro profissional.
1.3 - ACTIVIDADES A DESENVOLVER PELO ENFERMEIRO DE FAMLIA
A abordagem famlia dever ser feita segundo a metodologia adoptada na consulta de enfermagem. A Ordem dos Enfermeiros recomenda que o contexto de interveno deve ser prioritariamente o domiclio. Essa interveno dever estar em consonncia com a avaliao efectuada, segundo o modelo apresentado, e operacionalizada pelo plano de cuidados. Para estreitar a relao entre o enfermeiro e a famlia, e considerando as caractersticas geodemogrficas da Regio, sugere-se a atribuio, a cada enfermeiro, de um nmero no superior a duzentas famlias, circunscritas a uma determinada rea geogrfica. O enfermeiro de famlia dever realizar as actividades que a seguir enunciamos, comeando por fazer a avaliao de todas as famlias frequentadoras do Centro de Sade, com utilizao do diagrama ramificado do Modelo Calgary, com periodicidade mnima anual, tal como a avaliao dos cuidados prestados ganhos em sade
Consultas de enfermagem no Centro de Sade e no Domiclio famlia, de acordo com os diagnsticos identificados e o plano de cuidados. Sesses de educao para a sade a grupos Sesses dirigidas a grupos heterogneos, com a finalidade de facilitar a aquisio de ganhos em conhecimento sobre temticas relacionadas com a sade, podendo no ter carcter de continuidade.
Sesses de grupos psicopedaggicos Sesses teraputicas dirigidas a grupos, que partilham um problema em comum, com a finalidade de facilitar a aquisio de ganhos em conhecimento e mudana comportamental, com carcter de continuidade e acompanhados pelo mesmo moderador.
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2- INDICADORES DE AVALIAO DO TRABALHO COM FAMLIAS
Para avaliao do trabalho realizado pelos Enfermeiros de Famlia, utilizamos indicadores de caracterizao, de processo e de resultado.
2.1- INDICADORES DE CARACTERIZAO
N. de famlias por enfermeiro Taxa de cobertura: N. de famlias com enfermeiro de famlia x 100 Total de famlias inscritas
Taxa de frequncia: 1s CE famlia, no ano x 100 Total de famlias inscritas
Tendo em conta as primeiras CE famlia no ano: Percentagem de famlias na classe 1 da Classificao social de Graffard Percentagem de famlias na classe 2 da Classificao social de Graffard Percentagem de famlias na classe 3 da Classificao social de Graffard Percentagem de famlias na classe 4 da Classificao social de Graffard Percentagem de famlias na classe 5 da Classificao social de Graffard Percentagem de famlias no Estdio 1 do Ciclo de Vida Familiar Percentagem de famlias no Estdio 2 do Ciclo de Vida Familiar Percentagem de famlias no Estdio 3 do Ciclo de Vida Familiar Percentagem de famlias no Estdio 4 do Ciclo de Vida Familiar Percentagem de famlias no Estdio 5 do Ciclo de Vida Familiar Percentagem de famlias no Estdio 6 do Ciclo de Vida Familiar
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Percentagem de famlias de acordo com a dimenso do agregado familiar Famlias com 1 elemento Famlias com 2-4 elementos Famlias com 5 elementos
N. de famlias segundo a etnia
2.2 - INDICADORES DE PROCESSO
N. de famlias com plano de cuidados x 100 Total de famlias frequentadoras (1ano)
N. de CE famlia, no C. S, segundo etapa do ciclo vital familiar x 100 Total de famlias segundo etapa do ciclo vital familiar
N. de CE famlia, no domicilio, segundo etapa do ciclo vital familiar x 100 Total de famlias segundo etapa do ciclo vital familiar
Taxa de execuo das sesses psicopedaggicas N. de sesses psicopedaggicas realizadas x 100 Total de sesses psicopedaggicas previstas
N. de sesses de educao para a sade a grupos
N. de referncias p/ outros tcnicos (enf.esp, psicologia, ass.social, psiquiatria) x100 Total de famlias avaliadas (1s do ano) Motivo de referncia para outros tcnicos
2.3 - INDICADORES DE RESULTADO
A Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem, como instrumento para a sistematizao dos cuidados a prestar pessoa, famlia e comunidade, permite a definio de indicadores de qualidade com visibilidade dos ganhos em sade relativos aos cuidados de enfermagem. A formulao dos indicadores de resultado baseia-se assim numa lista no
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exaustiva de diagnsticos da CIPE, Verso 1.0, que este grupo entende poderem constituir diagnsticos familiares (anexo X); porm, a sua formulao pode no ser a definitiva, estando dependente dos estudos e reflexes do grupo responsvel pela parametrizao da CIPE.
N. de famlias com processo familiar comprometido, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com processo familiar normal x 100 Total de famlias com processo familiar comprometido
N. de famlias com comunicao comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com comunicao melhorada, no ano x 100 Total de famlias com comunicao comprometida
N. de famlias com crise familiar, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com crise familiar resolvida, no ano x 100 Total de famlias com crise familiar
N. de famlias com processo de luto familiar comprometido, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com processo de luto familiar resolvido, no ano x 100 Total de famlias com processo de luto familiar comprometido
N. de famlias com adeso ao planeamento familiar comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com adeso ao planeamento familiar actual, no ano x 100 Total de famlias com adeso ao planeamento familiar comprometida
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N. de famlias com abuso de menores, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias sem abuso de menores, no ano x 100 Total de famlias com abuso de menores
N. de famlias com violncia domstica, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias sem violncia domstica, no ano x 100 Total de famlias com violncia domstica
N. de famlias com adaptao gravidez comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com adaptao gravidez a nvel esperado, no ano x 100 Total de famlias com adaptao gravidez comprometida
N. de famlias com parentalidade comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com parentalidade a nvel esperado no ano x 100 Total de famlias com parentalidade comprometida
N. de famlias com vinculao comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com vinculao a nvel esperado, no ano x 100 Total de famlias com vinculao comprometida
N. de famlias com adaptao parentalidade comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com adaptao parentalidade a nvel esperado, no ano x 100 Total de famlias com adaptao parentalidade comprometida
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N. de famlias com educao da criana comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com educao da criana a nvel esperado, no ano x 100 Total de famlias com educao da criana comprometida
N. de famlias com conhecimento ..... diminudo, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com conhecimento no nvel esperado, no ano x 100 Total de famlias com conhecimento diminudo
N. de famlias com conhecimento sobre a sade diminudo, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com conhecimento sobre a sade no nvel esperado, no ano x 100 Total de famlias com conhecimento sobre a sade diminudo
N. de famlias com processo de tomada de deciso comprometido, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com processo de tomada de deciso melhorado, no ano x 100 Total de famlias com processo de tomada de deciso comprometido
N. de famlias com coping ineficaz, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com coping melhorado, no ano x 100 Total de famlias com coping ineficaz
N. de famlias com aceitao .. comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com aceitao .. melhorada, no ano x 100 Total de famlias com aceitao comprometida
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N. de famlias com aceitao do estado de sade comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com aceitao do estado de sade melhorada, no ano x 100 Total de famlias com aceitao do estado de sade comprometida
N. de famlias com adaptao . comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com adaptao . melhorada, no ano x 100 Total de famlias com adaptao . comprometida
N. de famlias com stress do prestador de cuidados, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com stress do prestador de cuidados melhorado, no ano x 100 Total de famlias com stress do prestador de cuidados
N. de famlias com atitude .. comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com atitude .. melhorada, no ano x 100 Total de famlias com atitude . comprometida
N. de famlias com atitude face ao cuidado comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com atitude face ao cuidado melhorada, no ano x 100 Total de famlias com atitude face ao cuidado comprometida
N. de famlias com atitude face ao cuidado no domiclio comprometida, no ano x 100 Total de famlias frequentadoras (1s do ano) N. de famlias com atitude face ao cuidado no domiclio melhorada, no ano x 100 Total de famlias com atitude face ao cuidado no domiclio comprometida
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3- CONCLUSO A sade das famlias um indicador do nvel de sade de uma comunidade. Assim sendo, para ajudar as famlias a viverem em sade, de toda a pertinncia que os enfermeiros dos Cuidados de Sade Primrios pautem a sua interveno tendo a famlia por cliente, para garantia de nveis elevados de funcionamento e para que esta seja capaz de cumprir as funes de proteco e socializao dos seus membros, padronizao de papis e adopo de estilos de vida compatveis com a sade. A implementao do mtodo de trabalho por Enfermeiro de Famlia na prtica diria dos cuidados, implica um compromisso de cada enfermeiro, na assuno das mudanas necessrias na sua forma de estar na profisso, tanto no que se refere ao desenvolvimento de competncias, como na organizao dos cuidados, e acima de tudo em aceitar o desafio de considerar a FAMLIA como parceira na dinmica dos cuidados. Aos rgos de deciso da Organizao compete a criao das condies necessrias efectivao desta metodologia de trabalho. A Direco de Enfermagem dos Cuidados de Sade Primrios, ao promover a elaborao deste manual, assumiu j o compromisso de iniciar o processo de mudana. Cientes de que a aplicao de novas metodologias de trabalho sempre acompanhada de dvidas e dificuldades, sugerimos: Formao sobre Enfermagem de Famlia aos enfermeiros da rea da prestao dos cuidados; Criao de um stio na Internet para colocao de dvidas, comentrios e sugestes que sero analisadas e respondidas por este grupo de trabalho.
Este manual, tal como foi expresso na introduo, pretende indicar caminhos aos enfermeiros no atendimento de enfermagem s famlias e fica a aguardar os contributos decorrentes da sua implementao na prtica dos cuidados.
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4- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS - Classificao Internacional para a prtica de enfermagem, verso Beta2;Lisboa, Associao Portuguesa de Enfermeiros, 2002, 227p.
CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS - Classificao Internacional para a prtica de enfermagem, Verso 1.0; Lisboa, OE, 2005, 210p.
FRIEDMAN, Marilyn M. et al Family nursing- research theory and practice 5ed. New Jersey; Prentice Hall Ed.; 2003; 714p.
HANSON, Shirley M. H. Enfermagem de cuidados de sade famlia; 2.ed.Lusocincia; Loures; 2001; 497 p.
NUNES, Luclia; AMARAL, Manuela; GONALVES, Rogrio - Cdigo Deontolgico do Enfermeiro: dos comentrios anlise de casos. Lisboa, Ordem dos Enfermeiros, 2005, 456 p. ISBN 972-99646-0-2.
ORDEM DOS ENFERMEIROS A cada famlia o seu enfermeiro; Junho de 2002; 205p.
ORDEM DOS ENFERMEIROS Revista da Ordem dos Enfermeiros, n. 17, Julho de 2005, 64p, ISSN 1646- 2629
WRIGHT, Lorraine M.;
LEAHEY, Maureen Enfermeiras e famlias, um guia para a
avaliao e interveno na famlia; 3.ed. Roca; 327 p.
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ANEXOS
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Anexo I Genograma
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Elaborao do genograma: O genograma o registo grfico da composio da famlia, contendo pelo menos trs geraes seguidas ou sequenciais. O simbolismo adoptado o preconizado pelo modelo de Calgary. CLIENTE: desenhar o smbolo apropriado do cliente e tomar nota do nome e data de nascimento. Perguntar acerca de problemas de sade e psicolgicos, e escrev-los perto do smbolo. FAMLIA: Perguntar acerca da relao marital do cliente e dados acerca do cnjuge. Perguntar acerca dos filhos (quantos, sexo, ordem cronolgica de nascimento, adoptados enteados, abortos, histria mdica, cnjuges e filhos). Perguntar acerca de outros elementos significativos para a famlia. Investigar antecedentes de doenas fsicas e mentais, cirurgias, datas e causas de morte, alcoolismo, violncia, tentativas de suicdio, hospitalizaes psiquitricas, entre outras. Smbolos a utilizar (mais frequentes): Homem Mulher
Cliente identificado 1998 Casamento Marido esquerda, esposa direita
Filhos
Ordem de nascimento, mais velho esquerda
Adopo
Gmeos
2002 Aborto 1999 bito
D2004 Divrcio
S2001 Separaes conjugais
No circulo, agregado familiar
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Anexo II Ecomapa
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Elaborao de um ecomapa: O ecomapa a representao grfica dos relacionamentos da famlia com os sistemas mais amplos (vizinhos, Instituies e servios da comunidade, Escola, Trabalho)
Exemplo de um ecomapa:
Igreja Trabalho
Companheiros alcolicos
Centro de Sade Consultas mensais para os nervos
Escola Absentismo, mdia de notas baixa
Me Visita-a 3 vezes por semana
Escola Gosta da escola, obtm bons resultados
Recreao
Vnculo forte Vinculo moderado
Vinculo negativo
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Anexo III Avaliao Social segundo Graffard
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.Classificao Social de GRAFFARD

1- CRITRIOS A Profisso
Grau Condies Opo
1 2 3 4 5
Directores de bancos, de empresas, licenciados, engenheiros, profissionais com ttulos universitrios ou de escolas especiais e militares de alta patente Chefes de seco administrativas ou de negcios de grandes empresas, subdirectores de bancos, peritos, tcnicos e comerciantes Ajudantes tcnicos, desenhadores, caixeiros, contra-mestres, oficiais de primeira, encarregados, capatazes e mestre-de-obras Motoristas, policias, cozinheiros (operrios especializados) (com ensino primrio completo) Jornaleiros, mandaretes, ajudantes de cozinha, mulheres de limpeza, trabalhadores manuais ou operrios no especializados O Nvel de instruo
Grau Condies
Opo
1 2 3 4 5
Ensino universitrio ou equivalente (+ de 12 anos de estudo) Ensino mdio ou tcnico superior (10 a 11 anos de estudo) Ensino mdio ou tcnico inferior (6 a 9 anos de estudo Ensino primrio completo (6 anos de estudo) Ensino primrio incompleto ou nulo Fontes de rendimento familiar
Grau Condies
Opo
1 2 3 4 5
A fonte principal a fortuna herdada ou adquirida Os rendimentos consistem em lucros de empresas, altos honorrios, lugares bem remunerados Os rendimentos correspondem a um vencimento mensal fixo, tipo funcionrio publico Os rendimentos resultam de salrios, ou seja remunerao por semana, por jornada, por horas ou tarefa So sustentados pela beneficncia publica ou privada. No se incluem neste grupo as penses de desemprego ou de incapacidades para o trabalho Conforto do alojamento
Grau Condies
Opo
1 2 3 4 5
Casa ou andares luxuosos e muito grandes, oferecendo aos seus moradores o mximo de conforto Categoria intermdia, casas ou andares que sem serem luxuosos, so, no obstante espaosas e confortveis Casas ou andares modestos, bem construdos e em bom estado de conservao, bem iluminadas e arejadas, com cozinha e casa de banho Categoria intermdia entre 3 e 5 Alojamento imprprio para uma vida decente, choas, barracas ou andares desprovidos de todo o conforto, ventilao, iluminao ou tambm aqueles onde moram demasiadas pessoas em promiscuidade
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Aspecto do bairro habitado

Grau Condies Opo
1 2 3 4 5
Bairro residencial elegante, onde o valor dos terrenos ou o aluguer so elevados Bairro residencial bom, de ruas largas com casas confortveis e bem conservadas Bairro em rua comercial ou estreitas e antigas, com casas de aspecto geral menos confortvel Bairro operrio, populoso, mal arejado ou bairro em que o valor do terreno esta diminudo como consequncia da proximidade de fabricas, etc. Bairro de lata
2- CLASSIFICAO SOCIAL A soma total dos pontos obtidos na classificao dos cinco critrios d-nos uma pontuao final que corresponde classe social. Conforme a classificao que se segue: Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Famlias cuja soma de pontos vai de Famlias cuja soma de pontos vai de Famlias cuja soma de pontos vai de Famlias cuja soma de pontos vai de Famlias cuja soma de pontos vai de 5a9 10 a 13 14 a 17 18 a 21 22 a 25 Classe Alta Classe Mdia Alta Classe Mdia Classe Baixa Classe Desfavorecida
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Anexo IV Etapas do ciclo vital familiar
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ETAPAS DO CICLO VITAL DA FAMLIA Mudanas de segunda ordem no status familiar necessrias para ocorrer o desenvolvimento 1: Diferenciao de si prprio em relao famlia de origem Aceitar a 1- Sair de 2:Desenvolvimento de relacionamentos de responsabilidade casa: adultos emocional e financeira amizade e parceiros jovens por si mesmo 3: Estabelecimento de identidade em relao a: solteiros trabalho e independncia financeira 1: Formao do sistema conjugal 2-Unio das 2:Realinhamento de relacionamentos com as Compromisso com o famlias pelo novo sistema famlias extensas e amigos, para incluir o casamento: cnjuge novo casal 1: Ajustar o sistema conjugal para dar espao aos filhos 2: Unio na educao dos filhos, tarefas 3- Famlias Aceitar novos membros financeiras e domsticas com filhos no sistema 3:Realinhamento de relacionamentos com a pequenos famlia extensa para incluir os papeis paternos e de avs Aumentar a 1: Mudana do relacionamento pais filho para flexibilidade dos permitir ao adolescente entrar e sair do sistema 4- Famlias limites da famlia para 2: Reenfocar-se nas questes conjugais de com incluir a independncia meia-idade e carreira adolescentes dos filhos e fragilidades 3: Comear a mudar no sentido de cuidar da dos avs gerao mais idosa 1: Renegociao do sistema conjugal como uma dade 5 Encami2: Desenvolvimento de relacionamentos adulto Aceitar mltiplas nhamento adulto, entre os filhos crescidos e seus pais sadas e entradas no dos filhos e 3: Realinhamento de relacionamentos para sistema familiar sada de incluir parentes por afinidade e netos casa 4: Lidar com incapacidades e morte dos pais (avs) 1: Manuteno prpria e de funcionamento do casal, interesses em face do declnio fisiolgico; explorao das novas opes de papis familiares e sociais 2: Dar suporte a um papel mais central gerao de meia-idade 3: Dar espao no sistema sabedoria e Aceitar a mudana de 6- Famlias experincia dos idosos, apoiando a gerao papis das geraes no fim da mais velha, sem exceder as suas obrigaes vida 4: Lidar com a perda do cnjuge, irmos e outros companheiros, bem como se preparar para a prpria morte; reviso de vida e integrao Estadio do ciclo vital da famlia Processo emocional de transio: princpios chave
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ETAPAS DO CICLO VITAL DA FAMLIA DIVORCIADA Estadio do ciclo vital da famlia DIVRCIO 1- Decidindo divorciar-se Processo emocional de transio: princpios chave Aceitando a incapacidade de resolver as tenses conjugais de forma suficiente para continuar o relacionamento Apoiar a adaptao emocional a todos os elementos da famlia
Questes de desenvolvimento
Aceitar a sua quota-parte responsabilidade na falha do casamento
de
2-Planeando a dissoluo do sistema
1: Colaborar nas questes financeiras, de custdia e visitas 2: Abordar com a famlia extensa o assunto do divrcio 1: Lamentar a perda da famlia nuclear 2: Reestruturar as relaes conjugais e entre pais e filhos, bem como as questes financeiras e a adaptao separao 3:Reorientar os relacionamentos com a famlia extensa dos cnjuges
- Desejo de continuar a relao paternal em cooperao assim como o 3- Separao suporte financeiro dos filhos - Resoluo da relao com o conjuge 4- Divrcio PS DIVORCIO 5 Pai/me separado (com a custdia da famlia ou residncia principal) 6- Pai/me separado (sem a custdia da famlia ) Manter as responsabilidades financeiras, apoiar o contacto dos filhos com o ex cnjuge e restante famlia -Divorcio emocional: Superao da raiva, mgoa e culpa
1: Recuperar esperanas, expectativas do casamento
sonhos
1: Estabelecer visitas com o ex cnjuge e a sua famlia 2: Reconstruir os recursos financeiros 3: Reconstruir os contactos sociais
Manter o contacto com o ex - cnjuge e assumir a responsabilidade e o relacionamento com os filhos
1: Encontrar formas para continuar o relacionamento parental eficaz 2: Manter as responsabilidades financeiras com o ex - cnjuge e os filhos 3: Reconstruir os contactos sociais
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ETAPAS DO CICLO VITAL DA FAMLIA RECONSTITUDA
Estadio do ciclo vital da famlia 1- Incio de um novo relacionamento
Processo emocional de transio: princpios chave Recuperao da perda do primeiro casamento
Questes de desenvolvimento
Assumir compromisso com o novo casamento no sentido de desenvolver a capacidade para lidar com situaes complexas e ambguas
2-Planear o novo casamento e nova famlia
- Aceitar os prprios medos, os do novo cnjuge e filhos relativamente nova famlia - Adaptar-se aos novos e mltiplos papis - Definir limites com a nova famlia - Lidar com as questes de culpa, conflitos de lealdade, desejo de mutualidade, mgoas passadas por resolver
1: Agir com franqueza a fim de evitar pseudo mutualidade 2: Planear a manuteno dos relacionamentos e cooperao com o ex-cnjuge 3: Ajudar os filhos a enfrentar os medos, os conflitos de lealdade e de pertena aos dois sistemas familiares (pai e me) 4: Redireccionar os relacionamentos com as famlias extensas de modo a incluir o novo cnjuge e os respectivos filhos 5: Planear a manuteno dos vnculos entre os filhos e a famlia alargada do ex cnjuge
3- Novo casamentoreconstruo da famlia
Finalizao da ligao ao cnjuge anterior e ao ideal de famlia intacta Aceitao de um novo modelo de famlia com limites permeveis
1:Reestruturar os limites familiares para facilitar a incluso do novo cnjuge 2:Reorganizar dos relacionamentos e aspectos financeiros para permitir a interligao entre os vrios sistemas familiares 3: Dar espao aos relacionamentos de todos os filhos com os pais biolgicos, avs e outros familiares 4:Compartilhar memrias e histrias destinadas a aumentar a integrao na nova famlia
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Anexo V Diagrama de vnculos
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Diagrama de vnculos O diagrama de vnculos representa os laos afectivos entre dois membros da famlia. No existe um nvel certo de ligao ou uma configurao melhor de vnculo afectivo, mas a sua anlise importante para a identificao de problemas nas relaes familiares, bem como para a definio de estratgias de interveno. Pode-se colocar a data da avaliao e desenhar novos diagramas com a evoluo das interaces familiares familiar.
Vnculos fortes
Vnculos moderados
Vnculos superficiais
Vnculos muito superficiais
Vnculos negativos
Exemplo de diagrama de vnculos
02/09/2001
02/12/2001
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Anexo VI Apgar familiar
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Apgar Familiar O Apgar Familiar um teste de cinco questes que quantifica a percepo que o utente tem do funcionamento da sua famlia. Contribui para caracterizar famlias segundo a noo de risco familiar. O utente selecciona uma das trs respostas para cada uma das questes, qual dada uma pontuao, cuja soma final nos sugere se estamos em presena de uma famlia altamente funcional, com moderada disfuno ou com disfuno acentuada. Se for julgado conveniente a palavra famlia pode ser substituda por mulher, marido, pai, me ou filho.
Funes da Famlia
A D A P T A O R E L A O C R E S C I M E N T O A F E C T O D E C I S O
Grau de Satisfao
Estou satisfeito com a ajuda que recebo da famlia, sempre que alguma coisa me preocupa. Estou satisfeito pela forma como a minha famlia discute assuntos de interesse comum e compartilha comigo a soluo do problema.
Quase Sempre
Algumas Vezes
Nunca
Utilizao dos recursos, dentro e fora da famlia, para a soluo de um problema, nomeadamente quando o equilbrio da famlia estiver ameaado durante uma crise.
Partilha na tomada de decises e das responsabilidades pelos membros da famlia
Maturidade fsica e emocional e realizao conseguida pelos membros da famlia, atravs de um mutuo apoio e orientao.
Acho que a minha famlia concorda com o meu desejo de encetar novas actividades ou de modificar o meu estilo de vida. Estou satisfeito com o modo como a minha famlia manifesta a sua afeio e reage aos meus sentimentos, tais como, irritao, pesar e amor. Estou satisfeito com o tempo que passo com a minha famlia. SUB-TOTAL TOTAL
Relao de cuidados ou ternura que existem entre os membros da famlia. Compromisso tomado de dedicar tempo a outros membros da famlia, encorajando-os fsica e emocionalmente e, implica tambm uma deciso na partilha de bens.
RESULTADO Quase sempre 2 pontos Algumas vezes 1 ponto Quase nunca 0 ponto
7-10 pontos 4-6 pontos 0-3 pontos
Sugere famlia altamente funcional Sugere famlia com moderada disfuno Sugere famlia com disfuno acentuada
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Anexo VII Quadros de avaliao das dimenses coeso, adaptabilidade e comunicao familiar
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Pontuao Ligao Emocional
Desagregada (muito baixa)
Coeso da famlia/casal Separada 3 (baixa a moderada)
Ligada (moderada/alta) Proximidade emocional; lealdade familiar esperada
Extrema separao emocional; Ausncia de lealdade familiar
Separao emocional; lealdade familiar ocasional Envolvimento aceitvel, mas distncia interpessoal prefervel; alguma demonstrao afectiva Separao emocional Fronteiras claras entre subsistemas; pouca proximidade pais/filhos Algum afastamento estimulado; tempo sozinho importante; algum tempo passado em conjunto; espaos diferentes so preferidos; espaos familiares so partilhados; tomada de decises individual mas possvel a deciso conjunta Interesses mais centrados fora da famlia do que dentro; amigos pessoais raramente partilhados com a famlia; interesses diferentes, no opostos, mais individuais do que em conjunto
Envolvimento afectivo da famlia
Envolvimento muito baixo entre os familiares; demonstrao afectiva rara
Enfse no envolvimento afectivo, mas distncia interpessoal aceite; interaces afectivas encorajadas e escolhidas Proximidade emocional Fronteiras claras entre subsistemas; proximidade entre pais e filhos Necessidade de afastamento respeitada, mas pouco valorizada; tempo passado em conjunto importante. Tempo sozinho permitido. Partilha do espao familiar. Espao pessoal respeitado. Decises conjuntas so preferidas mas no necessariamente Interesses mais centrados dentro da famlia do que fora; amigos pessoais por vezes partilhados com a famlia; preferncia por interesses comuns, mais em comum do que individualmente
Relao conjugal
Separao emocional extrema No h proximidade entre pais e filhos
Alianas pais / filhos
Enredada (muito alta) 8 Extrema proximidade emocional; lealdade familiar exigida Envolvimento extremamente simbitico; membros da famlia muito interdependentes; demonstrao afectiva evidente Reactividade emocional extrema Ausncia de fronteiras intergeracionais; fuso pais/filhos Unio entre as pessoas predominante. Raramente permitido passar tempo sozinho. Sobrevalorizado o tempo em conjunto. Espao pessoal quase no permitido. Sujeio das decises ao conjunto familiar.
Fronteiras internas Tempo (fsico e emocional) Espao (fsico e emocional) Tomada de decises
Afastamento interpessoal predominante; raramente esto juntos; tempo longe da famlia maximizado; espao separado necessrio e preferido; decises tomadas com independncia
Fronteiras externas Amigos Interesses Tempos livres/divertimentos COESO GLOBAL (1-8)/6
Interesses centrados predominantemente fora da famlia; convvio com amigos pessoais; interesses dspares/contraditrios, principalmente individualmente
Interesses predominantemente dentro da famlia, prefere amigos da famlia; poucos amigos pessoais; interesses comuns so obrigatrios; exige-se participao de todos nos tempos livres.
53
Mudana na famlia (adaptabilidade)
Pontuao 1
Rgida (muito baixa)
Estruturada 3 (baixa a moderada)
Flexvel (moderada/alta)
Catica (muito alta)
LIDERANA (Controle)
Liderana autoritria Pais muito controladores
Principalmente autoritria, mas um pouco democrtica
Democrtica com mudanas suaves
Liderana fraca e/ou irregular Fracasso do controle parental Deixa andar ineficiente Consequncias contraditrias/volveis. Indulgente Negociaes infindveis Decises impulsivas
DISCIPLINA (s para as famlias)
Poder absoluto: Lei e ordem Consequncias rgidas e rigorosas. Intolerante
Um pouco democrtica Consequncias esperadas. Raramente tolerante
Normalmente democrtica Consequncias negociveis s vezes tolerante
NEGOCIAO
Negociaes raras/limitadas Decises impostas pelos pais
Negociaes organizadas. Decises tomadas principalmente pelos pais
Negociaes flexveis Decises tomadas por acordo
PAPIS
Reportrio restrito Papis definidos rigorosamente
Papis estveis. Eventualmente partilhados
Partilha de papis e definio conjunta. Mudana de papis flexvel
Falta de definio dos papis Deslocamento e inverso dos papis Frequente mudana de regras Incerta/incongruentemente
REGRAS
Regras imutveis Rigorosamente cumpridas
Poucas mudanas de regras Firmemente
Algumas mudanas de regras Flexivelmente
ADAPTABILIDADE GLOBAL(1-8)/5
54
Comunicao Na Famlia Baixa Pontuao 1 2 Pouca continuidade entre contedos Ocorrncia frequente de comunicaes no verbais e apartes irrelevantes causadores de distraco Mudana de assuntos frequente e inapropriada 3 Facilitadora 4 Alguma continuidade mas no consistente ao longo do tempo ou entre todos os familiares Por vezes ocorrncia de comunicaes no verbais e apartes irrelevantes causadores de distraco Mudana de assuntos nem sempre apropriada Algum respeito pelos outros mas de forma inconstante ao longo do tempo ou entre familiares Alguma clareza inconstante no tempo ou entre todos os membros da famlia Algumas mensagens incongruentes Elevada 5 6 Consistncia na sequncia lgica entre os discursos Ocorrncia rara de comunicaes no verbais e apartes irrelevantes causadores de distraco Comunicao no verbal facilitante Mudana de assuntos apropriada Existe sempre respeito pelos sentimentos e mensagens dos outros
Manuteno da sequncia do discurso
Respeito e considerao
Clareza
Liberdade de expresso Capacidade de Comunicao: Dos ouvintes: - empatia - audio atenta Dos Oradores: -falar por si -falar por outrem -intromisses /interrupes (terminar abruptamente) COMUNICAO GLOBAL (1-6)/5
Falta de respeito pelos sentimentos ou pela mensagem dos outros s vezes atitude abertamente de desrespeito ou de menosprezo Mensagens verbais incongruentes ou obscuras Frequente incongruncia/ incompatibilidade entre as mensagens no verbais e verbais Rara abordagem dos sentimentos, das relaes e do self
Mensagens verbais muito claras Mensagens geralmente congruentes
Alguma abordagem dos sentimentos, das relaes e do self
Abordagem aberta / franca dos sentimentos, das relaes e do self
Raramente evidenciada Raramente evidenciada
s vezes s vezes
Muito Frequentemente Muito Frequentemente
Raramente evidenciada Frequentemente evidenciado Frequentemente evidenciado
s vezes s vezes s vezes
Muito Frequentemente Raramente Raramente
55
Baixa 1 2
Desligados Catica Separados Catica
COESO 3 4 5 6 7
Alta 8 1 Alta Mdio 2 A D A P T A B I L I D A D E Equilibrado MODELO CIRCUMPLEXO
Enredados Catica Ligados Catica
Extremo
3
Desligados Flexvel Ligados Flexvel Enredados Flexvel
TOTAIS: - Coeso _______ - Adaptabilidade _______ - Comunicao _______
TIPO DE FAMLIA ___________/____________
7
Separados Estrutural
Baixa 8
Desligados Estrutural
Separados Estrutural
Ligados Estrutural
Enredados Estrutural
Fonte: Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar

56
Anexo VIII Risco Familiar
57
RISCO FAMLIAR 1 Ponto Ordem A B C D E F G H I Total 2 Pontos Ordem J K L M N O P Q R Total
Condies Morbilidade crnica Invalidez Hospitalizaes frequentes Me analfabeta Me solteira Chefe de famlia desempregado Ausncia temporria de um dos pais Chefe de famlia com emprego temporrio Morte de pai ou me
Pontos
Condies Alcoolismo Droga Desnutrio Ausncia de um dos pais Pais analfabetos APEGAR familiar < 4 Filho grande deficiente Chefe de famlia preso Filho com caractersticas afectivas graves
Pontos
RESULTADOS Famlia de alto risco > de 6 Famlia de mdio risco > de 3
58
Anexo IX Ficha Familiar, folha de consulta de enfermagem e plano de cuidados
59
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61
62
63
FAMLIA
64
65
Anexo X Lista de Diagnsticos Familiares
66
Lista de diagnsticos de enfermagem famlia

Foco na prtica Processo Familiar (p. 77) Comunicao (p. 41) Crise familiar (p. 77) Processo de Luto familiar (p. 88) Adeso ao Planeamento familiar (p. 77) Abuso de menor (p. 39) Violncia domstica (p. 41) Adaptao gravidez (p. 71) Parentalidade (p. 43) Vinculao (p. 43) Adaptao parentalidade (p. 43) Educao da criana (p. 43) Conhecimento sobre (p. 96) Conhecimento sobre a sade (p. 96) Processo de tomada de deciso (p. 84) Coping ineficaz (p. 81) Aceitao (p. 80) Aceitao do estado de sade (p. 80) Adaptao (p. 81) Stress do prestador de cuidados (p. 102) Atitude (p. 77) Atitude face ao cuidado (p. 78) Atitude face ao cuidado no domiclio (p.78) Comprometido (p. 107) Comprometida Actual Comprometido Comprometida Actual Actual Comprometida Comprometida Comprometida Comprometida Comprometida Diminudo (p. 107) Diminudo Comprometido Actual Comprometida Comprometida Comprometida Actual Comprometida Comprometida Comprometida Juzo Normal (p.108) Melhorada (p.107) Resolvida Resolvido Actual Nenhum Nenhuma Nvel esperado (p. 107) Nvel esperado Nvel esperado Nvel esperado Nvel esperado Nvel esperado Nvel esperado Melhorado Melhorado Melhorada Melhorada Melhorada Melhorado Melhorada Melhorada Melhorada
67
68

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SERVIO REGIONAL DE SADE, E.P.E CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

Funchal, Maio de 2006

Manual de cuidados de Enfermagem Famlia

1.1.2- Avaliao do desenvolvimento... 19 1.1.3- Avaliao funcional 19

ANEXOS... 36 Anexo I Genograma................................................................................................................... Anexo II Ecomapa..................................................................................................................... 37 39

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Fig. 1 - Abordagens famlia segundo Hanson

Fonte: HANSON, Shirley : Enfermagem de cuidados de sade famlia, 2001, p. 11

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Fig. 2- Abordagens famlia segundo Friedmann

Nvel I- Famlia como contexto

Nvel II- Famlia como soma das suas partes

Nvel III- Subsistema Familiar como cliente

Nvel IV- Famlia como cliente

Fonte : Friedmann, -Family nursing 2003, p:37

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DIAGRAMA RAMIFICADO DO MODELO CALGARY DE AVALIAO FAMILIAR

Composio Gnero Orientao sexual Ordem de nascimento Subsistemas Limites

Avaliao da famlia ---------- De desenvolvimento

Estgios Tarefas Vnculos

Instrumental Actividades de vida diria

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1.1.1 Avaliao estrutural

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O enfermeiro deve observar as alteraes permanentes ou temporrias na composio familiar.

Esta subcategoria inclui orientao hetero, homo e bissexual.

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b) Sistemas mais amplos

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a) Etnia b) Raa c) Classe social d) Religio e espiritualidade e) Ambiente

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1.1.2- Avaliao do desenvolvimento

1.1.3- Avaliao funcional

O funcionamento expressivo refere-se a nove subcategorias:

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