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ARTCULOS DE REVISIN

De la bacteriuria asintomtica a la infeccin de vas urinarias: tratarla o no hacerlo?

ADOLFO ENRIQUE DAZ1

Resumen
La bacteriuria asintomtica es un hallazgo comn y, la mayora de las ocasiones, benigno. Un dilema en el quehacer clnico es si tratar a los pacientes que presentan bacterias en la orina o no hacerlo. Hay pocos casos en los cuales el cubrimiento antibitico de la bacteriuria asintomtica ha demostrado mejora en los desenlaces de dichos pacientes. La tamizacin y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica solamente se recomiendan para mujeres embarazadas o para pacientes antes de procedimientos invasivos genitourinarios. Las mujeres jvenes con tal hallazgo en la tamizacin de la poblacin experimentan episodios ms frecuentes de infeccin sintomtica, pero el tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria no disminuye dichos episodios. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica en casos de diabetes, ancianos, pacientes con sondas urinarias o sin ellas o con daos de la mdula espinal, no ha demostrado mejora en los desenlaces. Si se presenta bacteriuria sintomtica debemos hablar de infeccin de las vas urinarias, la mayora de las veces no complicada y en mujeres sexualmente activas; sin embargo, es importante conocer si se est manejando una pielonefritis aguda no obstructiva, una infeccin complicada de las vas urinarias, una recada o una reinfeccin, para garantizar el tratamiento apropiado. Palabras clave: bacteriuria asintomtica, infeccin de vas urinarias, urocultivo, tira de inmersin, Escherichia coli.

Mdico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana; mdico de urgencias, Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C. Recibido:10-08-2007 Revisado: 02-12-2007 Aceptado: 28-02-2008

Daz A.E., De la bacteriuria asintomtica a la infeccin de vas urinarias:tratarla o no hacerlo?

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From the Asymptomatic Bacteriuria to the Urinary tract Infection: manage it or not?

Abstract
Asymptomatic bacteriuria is a quite common finding, and most of the times benign. A dilemma in clinical medicine is whether to treat asymptomatic patients who present with bacteria in their urine. There are few scenarios in which antibiotic treatment of asymptomatic bacteriuria has been shown to improve patient outcomes. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria is only recommended for pregnant women or for patients prior to selected invasive genitourinary procedures. Healthy women identified with such finding on population screening subsequently experience more frequent episodes of symptomatic infection, but antimicrobial treatment of asymptomatic bacteriuria does not decrease the occurrence of these episodes. Treating asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes, older persons, patients with or without indwelling catheters, or patients with spinal cord injuries has not been found to improve outcomes. If there is a symptomatic bacteriuria we must talk about a urinary tract infection, most of the times uncomplicated and occurring in women who are sexually active, nevertheless, it is important to know if you are treating an acute nonobstructive pyelonephritis, a complicated urinary tract infection, a relapse or a reinfection in order to warrant the appropriate treatment. Key words: asymptomatic bacteriuria, urinary tract infection, urine culture, dipstick, Escherichia coli.

ro de pacientes que presentan estas condiciones en la prctica clnica representa una considerable morbilidad y carga de trabajo. Cuando se enfrenta la bacteriuria asintomtica en los pacientes que se atienden a diario, debe decidirse el momento justo y el tipo de terapia apropiada para su manejo, en caso de requerirse, as como cuando dicha bacteriuria se torna sintomtica por disuria y frecuencia urinaria o, en el peor de los casos, se acompaa de signos inflamatorios sistmicos y el tratamiento debe garantizarse de forma hospitalaria o ambulatoria, de acuerdo con las enfermedades concomitantes. A continuacin se detallan una por una las definiciones que abarcan una gran parte del espectro en cuanto a patologa urinaria infecciosa y las cuales se pretenden revisar en este artculo. Bacteriuria asintomtica: es el aislamiento cuantitativo de bacterias de una muestra de orina apropiadamente recolectada, obtenida de una persona sin signos ni sntomas atribuibles a una infeccin de las vas urinarias[1]. Infeccin de vas urinarias no complicada: es el episodio de sntomas urinarios caracterizado por urgencia vesical, disuria, polaquiuria o dolor abdominal suprapbico, que ocurre en mujeres no embarazadas sin anormalidades en el tracto genitourinario,

Generalidades
La bacteriuria asintomtica en diferentes etapas de la vida y la infeccin manifiesta de las vas urinarias son extremadamente comunes y el nme-

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mujeres posmenopusicas y hombres jvenes sanos[2]. Pielonefritis aguda no obstructiva: es la infeccin renal caracterizada por dolor costo-vertebral y puopercusin positiva, acompaada usualmente de signos de respuesta inflamatoria aguda, y que ocurre en la misma poblacin en la que se espera pueda ocurrir una infeccin no complicada de las vas urinarias[3]. Infeccin complicada de las vas urinarias: es una infeccin sintomtica que compromete la vejiga o los riones de individuos con anormalidades funcionales o estructurales del aparato genitourinario y que, por lo general, tiene relacin con enfermedades de base, como diabetes mellitus, vejiga neurognica o urolitiasis, las cuales aumentan el riesgo de complicaciones serias y fallas en el manejo[3]. Recada: es una infeccin de las vas urinarias recurrente despus del manejo adecuado y que se confirma por urocultivo por persistencia del mismo microorganismo causal[4]. Reinfeccin: es una infeccin de las vas urinarias recurrente causada por un organismo distinto que se origina en otro sitio diferente al sistema urinario. Una excepcin a la regla ocurre cuando el mismo organismo que ha causado la infeccin urinaria ini-

cial persiste en la flora vaginal o intestinal, a pesar de haberse limpiado del aparato urinario, lo que se considera una reinfeccin y no una recada[4]. Piuria: es la elevacin del nmero de leucocitos en la orina y es evidencia de una respuesta inflamatoria del sistema urinario.

Incidencia
La bacteriuria asintomtica es comn, con variaciones en la prevalencia dadas por la edad, el sexo, la actividad sexual y la presencia de anormalidades anatmicas o fisiolgicas genitourinarias. En mujeres jvenes, la prevalencia de bacteriuria se incrementa con la edad, desde 1% en nias de 5 a 14 aos de edad, aproximadamente, hasta ms de 20% en mujeres de 80 aos que viven en comunidad. En hombres jvenes sanos es rara la bacteriuria asintomtica, pero su prevalencia aumenta de manera importante despus de los 60 aos de edad, presumiblemente por uropata obstructiva asociada con hipertrofia prosttica. En los grupos de pacientes con enfermedades crnicas o asociadas, como diabetes mellitus la prevalencia llega hasta el 11% en hombres y 27% en mujeres, por su parte en los pacientes con imposibilidad para el vacia-

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miento vesical, o con catteres urinarios tienen una alta prevalencia de bacteriuria asintomtica desde el 9 al 23% en pacientes con sondas por corto tiempo hasta el 100% para pacientes con sondas vesicales a permanencia por periodos prolongados[5]. Asimismo, la infeccin de las vas urinarias es la infeccin bacteriana ms comnmente encontrada por los proveedores de servicios de salud. Se ha estimado que cada ao, las infecciones de vas urinarias suman ms de 7 millones de consultas ambulatorias, 1 milln de consultas a los servicios de urgencias y contribuyen a ms de 100.000 hospitalizaciones en la comunidad estadounidense. Es importante anotar que estas cifras estimadas reflejan una incidencia muy por debajo de la que se cree, dado que la infeccin de vas urinarias no es una enfermedad de notificacin obligatoria[6]. Durante el primer ao de vida, los hombres y las mujeres estn casi en el mismo riesgo de desarrollar una infeccin de las vas urinarias pero luego, y especficamente en las edades entre 16 y 35 aos, las mujeres tienen un riesgo de desarrollarla 40 veces mayor que los hombres de la misma edad. Paralelamente, la mitad de las mujeres experimentan al menos una infeccin de las vas urinarias durante su vida y una de cada tres tiene al menos un episodio sintomtico de in-

feccin de las vas urinarias que requiere cubrimiento antibitico para la edad de 24 aos. Un tercio de las que se diagnostican con infeccin de las vas urinarias cursan con recurrencia, llmese recada o reinfeccin, dentro de los 6 meses siguientes al primer diagnstico[6].

Microbiologa
No parece haber grandes diferencias epidemiolgicas entre los microorganismos encontrados en pacientes con bacteriuria asintomtica o infeccin de las vas urinarias. Escherichia coli es el microorganismo ms frecuentemente aislado en 80% de los casos, aproximadamente[7]; sin embargo, las cepas de E. coli aisladas de mujeres con bacteriuria asintomtica poseen, a su vez, menor virulencia que aqullas que se aslan de mujeres con infeccin sintomtica. Puntualmente, las cepas de E. coli uropatognica exhiben factores de virulencia, entre los que se incluyen las adhesinas, los sistemas de captacin de hierro, la sntesis de citotoxinas y los serotipos especficos O:K:H. Algunos investigadores se han enfocado en la susceptibilidad del husped que tiene infecciones recurrentes de las vas urinarias, indicando que dichos pacientes poseen genes para el desarrollo mucho ms fcil de la enfermedad, como son los grupos ABH, el receptor para interleucina 8, el locus del antgeno leucocitario humano (HLA)

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y el factor de necrosis tumoral (FNT), entre otros[8]. Es importante resaltar que las adhesinas son las encargadas de mediar la adherencia bacteriana al urotelio en el inicio de la enfermedad dentro de las cuales las tipo 1 y tipo P son las mejor estudiadas y caracterizadas en las infecciones de las vas urinarias y en la pielonefritis. En cuanto a las toxinas, la -hemolisina y el factor citotxico necrosante son dos toxinas muy bien conocidas que han probado ser causa directa de citotoxicidad en los tejidos del husped, ya sea por su capacidad de matar clulas uroteliales mediante mecanismos de apoptosis o bien por mediar una regulacin hacia abajo en el proceso de fagocitosis. Por su parte, existe un mecanismo de captacin de hierro que se ha visto que contribuye en la resistencia antisuero, as como en la supervivencia y crecimiento bacteriano dentro del husped[8]. Staphylococcus saprophyticus es el segundo agente en frecuencia, que alcanza fcilmente el 15% de los casos aislados; algunos miembros de la familia de las enterobacterias, como Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp. y Pseudomonas sp., tambin estn implicados en la etiologa de las infec-

ciones de las vas urinarias, pero con menor frecuencia. Pseudomonas y, en segundo lugar, Cndida sp. son responsables en la mayora de casos de las infecciones complicadas de las vas urinarias que ocurren en huspedes immunocomprometidos, as como en infecciones hospitalarias[7].

Diagnstico
En muchos casos debe haber un conjunto de sntomas y signos que conformen lo que conocemos como probabilidad antes de la prueba y hagan necesario solicitar algn examen paraclnico confirmatorio que, segn las circunstancias, nos ofrezca cierta sensibilidad y especificidad para tomar una decisin sobre el manejo; sin embargo, si hablamos de bacteriuria asintomtica, slo contamos con el urocultivo para hacer dicho diagnstico, ya que la presencia de sntomas urinarios nos pondra en el campo de la infeccin de vas urinarias. Ha sido de gran valor tener absolutamente claro que el diagnstico de bacteriuria asintomtica debe basarse en los resultados del cultivo de una muestra de orina obtenida de tal manera que se minimice la posibilidad de contaminacin, as: Para mujeres asintomticas, la bacteriuria se define como la presen-

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cia de una misma bacteria en cantidad mayor de 100.000 UFC en dos muestras de orina, diferentes y consecutivas, obtenidas por miccin espontnea (B-II)[5]. Para hombres asintomticos, la bacteriuria se define como la presencia de una misma bacteria en cantidad mayor de 100.000 UFC en una nica muestra de orina obtenida por miccin espontnea (BIII)[5]. Para hombres y mujeres asintomticos, en los que se recolecta la muestra de orina con sonda vesical, el hallazgo de ms de 1.000 UFC en muestra nica hace el diagnstico de bacteriuria (A-II)[5]. En pacientes, particularmente mujeres, que presenten sntomas como disuria, frecuencia urinaria o hematuria macroscpica, la probabilidad de que sea una cistitis es de 50%. Si, adems, presentan irritacin vaginal o leucorrea, la probabilidad de cistitis disminuye al 20%, pero si cursan con disuria y aumento de la frecuencia urinaria, sin leucorrea ni irritacin vaginal, la probabilidad aumenta al 90%. En aquellas mujeres en quienes previamente se ha diagnosticado cistitis y regresan con sntomas urinarios de irritacin sugestivos de una recurrencia, la probabilidad de reinfeccin se encuentra entre 84 y 92%[9, 10].

Los factores de riesgo ms importantes para presentar una infeccin de las vas urinarias son el hecho de haber presentado previamente un episodio de infeccin de las vas urinarias y la frecuente o reciente actividad sexual[11]. El uso de espermicidas aumenta igualmente la probabilidad de infeccin por E. coli o por S. saprophyticus, independientemente de su uso con preservativo o diafragma. Otro factor que contribuye en la susceptibilidad del husped para presentar infeccin de las vas urinarias es el uso reciente de antibiticos. Smith y colaboradores publicaron un estudio prospectivo en el que se correlacion el antecedente del uso de antibiticos hasta 4 semanas antes del inicio del evento, en este caso, la infeccin de vas urinarias, y encontraron un aumento del riesgo relativo para dicha condicin de 2,57 a 5,83. En estudios posteriores se ha encontrado que, en particular, los beta-lactmicos, por su capacidad de modificar la flora vaginal normal, son los ms implicados[12]. Por otro lado, se ha encontrado que en mujeres sanas y aosas, la actividad sexual es un factor de riesgo ms dbil que si se presenta en mujeres jvenes[10]. Si ellas tienen diabetes que requiera terapia mdica, el riesgo de cistitis se duplica[13] y en las mu-

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jeres que viven en hogares geritricos se presentan factores de riesgo que aumentan en proporcin con su edad y debilidad, especialmente en condiciones que alteren la evaluacin o las condiciones de higiene perineal, como las enfermedades neurolgicas o la demencia. La deficiencia de estrgenos tambin aumenta el riesgo as como las infecciones de las vas urinarias en mujeres perimenopusicas y posmenopusicas que cursan con cistoceles, incontinencia urinaria o que han sido sometidas a procedimientos quirrgicos con modificacin del piso plvico[10]. Hasta el momento se encuentran bastantes pruebas diagnsticas para la bacteriuria o infeccin de las vas urinarias, pero un urocultivo cuantitativo es el nico mtodo que suministra documentacin detallada de una infeccin bacteriana urinaria. Sin embargo, la realizacin de un urocultivo es costosa y toma, por lo menos, 24 horas. Una prueba idnea requiere que sea rpida y barata, que posea una adecuada agudeza por cuanto sea fcilmente reproducible y que su realizacin no requiera gran experiencia; un ejemplo de ello es la tira de inmersin ( dipstick), en la cual solamente los nitritos y la estearasa leucocitaria no las protenas ni la sangre muestran una buena agude-

za comparada con un urocultivo cuantitativo[14]. La sensibilidad y especificidad de la prueba, llmese urocultivo, tira de inmersin, o evaluacin microscpica, dependen de la calidad de la obtencin de la muestra, la cual puede recolectarse bajo cateterismo directo o por miccin espontnea con la adecuada tcnica de asepsia y antisepsia. Un investigador propuso que la tcnica adecuada supone que la mujer lave correctamente sus manos y a continuacin lave la vulva del frente hacia atrs cuatro veces con cuatro diferentes gasas empapadas en jabn antisptico para, posteriormente, retirar dicho jabn con dos gasas empapadas en agua destilada; para la recoleccin propone desechar la primera porcin de la orina de la miccin y conservar la segunda, procesar inmediatamente y refrigerar a 4C si es necesario cultivar. El paciente hombre debe retraer el prepucio y seguir una tcnica similar[4]. La utilidad clnica de la tira de inmersin y del examen microscpico depende de la probabilidad antes de la prueba de presentar una infeccin de las vas urinarias. En general, una prueba negativa en un paciente con baja probabilidad antes de la prueba basada en la presentacin clnica descarta la enfermedad, lo que no ocurre en un paciente con una elevada probabilidad antes de la prueba. Por el

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contrario, una prueba positiva puede confirmar adecuadamente una enfermedad en un paciente con sntomas clsicos de infeccin de las vas urinarias y alta probabilidad antes de la prueba, pero no se puede descartar dicha enfermedad con una clnica no muy florida y una probabilidad antes de la prueba no muy alta. En la tira de inmersin, la estearasa leucocitaria significa la presencia de piuria y posee una sensibilidad entre 75 y 96% y una especificad entre 94 y 98%. Aparecen falsos negativos con bacteriuria y escasa piuria, y los falsos positivos son el resultado de contaminacin de la muestra. Los nitritos positivos, generalmente, significan presencia de bacterias gramnegativas capaces de convertir nitratos en nitritos urinarios y la especificad est por encima de 90%, pero la sensibilidad est entre 35 y 85%. Se esperan falsos negativos con bacterias grampositivas como S. saprophyticus y aqullas no productoras de nitritos, e igualmente, ocurren como resultado de la contaminacin de la muestra recolectada[15]. Cuando la muestra de orina adecuadamente recolectada se va a usar para anlisis microscpico, se debe centrifugar a 2.000 rpm por 5 minutos, retirar el sobrenadante y utilizar una gota del sedimento. Bajo dichas condiciones, esta prueba posee una sensibilidad de 95% para la presencia

de piuria y una relativa baja especificidad de 71%. La presencia de bacterias en el examen microscpico es menos sensible pero ms especfica, 40 a 70% y 85 a 95%, respectivamente, segn el nmero de bacterias observadas[16]. El urocultivo posee una sensibilidad de 80% y una especificidad de 90%, y no debe realizarse en quienes se sospecha una infeccin no complicada de vas urinarias; en cambio, debe reservarse para aquellos pacientes en quienes el diagnstico no es claro. En quienes se sospeche que cursen con pielonefritis, se deben tener un urocultivo antes de iniciar el tratamiento, para poder orientar o modificar la terapia antibitica[4]. Despus del tratamiento de la infeccin no complicada de vas urinarias, complicada o pielonefritis, no deben hacerse urocultivos rutinariamente en las mujeres asintomticas, por el alto costo asociado a la deteccin de bacteriuria asintomtica. Tampoco deben tamizarse para bacteriuria asintomtica los diferentes grupos de poblacin que incluyen[5]: Mujeres premenopusicas no embarazadas (A-I). Mujeres diabticas (A-I). Personas ancianas que conviven en comunidad (A-II).

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Ancianos que conviven en instituciones geritricas (A-I). Pacientes con dao de la mdula espinal (A-II). Pacientes con catteres urinarios a permanencia (A-I). Los beneficios de detectar bacteriuria asintomtica solamente se han evidenciado en mujeres embarazadas (A-I) y en pacientes en el periodo previo a la instrumentacin urolgica o ciruga (A-I)[5]. La evaluacin radiolgica est indicada en la infeccin de vas urinarias recurrente o complicada, as como en quienes se sospecha pielonefritis, para descartar la presencia de anomalas estructurales anatmicas y encontrar fuentes de infeccin.

para la tamizacin y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica identificada en el embarazo temprano, ya que disminuye el riesgo de pielonefritis en el embarazo tardo de 20 a 35% a 1 a 4%[17], adems de disminuir los resultados adversos contemplados como parto prematuro y bajo peso fetal al nacer (A-I)[18]. Los pacientes en el periodo previo a una reseccin transuretral de prstata: hay evidencia suficiente que sustenta el tratamiento de estos pacientes en quienes se confirma la bacteriuria asintomtica la noche anterior al procedimiento o justo antes de iniciar el acto quirrgico, el cual disminuye la urosepsis y la bacteriemia posterior al procedimiento (A-I)[5]. Los pacientes con bacteriuria asintomtica confirmada que van a ser llevados a procedimientos quirrgicos urolgicos en los que se anticipa sangrado mucoso: hay evidencia que sustenta el manejo de dicha bacteriuria en periodos iguales a los de pacientes llevados a reseccin transuretral de prstata (A-III)[5]. No deben ser tratados: Las mujeres premenopusicas no embarazadas: se ha demostrado que estas mujeres en la mayora de los

Manejo
Bacteriuria asintomtica Se han descrito poblaciones en las que hay una clara recomendacin de tratamiento y otras en las que no es costo-beneficioso tratarlas; dichos grupos se describen de la siguiente manera. Deben ser tratados: Las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica: hay evidencia que soporta una recomendacin

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casos no desarrollan complicaciones adversas y resuelven su bacteriuria espontneamente, adems de no tener efectos adversos a largo plazo, como hipertensin, enfermedad renal crnica, cncer genitourinario o disminucin en los aos de supervivencia. El tratamiento en este grupo de pacientes no disminuye la frecuencia de infeccin sintomtica ni previene la aparicin de una nueva bacteriuria asintomtica posterior al tratamiento. La asociacin de bacteriuria asintomtica con una infeccin sintomtica es ms atribuible a los factores directamente relacionados con la susceptibilidad del husped que a la bacteriuria en s (A-I)[5]. Las mujeres diabticas: los estudios de estas pacientes no muestran diferencias entre una mujer con bacteriuria asintomtica y aqulla sin bacteriuria en la incidencia de la infeccin de las vas urinarias, mortalidad o progresin de las complicaciones derivadas de la diabetes a 18 meses 14 aos (A-I)[5]. Los pacientes ancianos que viven en comunidad: se ha demostrado que el tratamiento antimicrobiano no disminuye la infeccin sintomtica ni aumenta la supervivencia; sin embargo, s hay un aumento en los efectos adversos derivados del uso del antibitico y en la reinfeccin con bacterias resistentes (A-II)[5].

Los pacientes con dao de la mdula espinal: aunque estos pacientes presentan una alta incidencia de bacteriuria asintomtica y tambin de infeccin de vas urinarias[19], el tratamiento de la primera no muestra disminucin en la recurrencia temprana de dicha bacteriuria; por el contrario, se ha visto aumento en la incidencia de resistencia antimicrobiana posterior al tratamiento (A-I)[5]. Los pacientes con catteres urinarios permanentes: la gran mayora de estos pacientes presentan uniformemente bacteriuria y su tratamiento no disminuye la incidencia de reinfeccin o fiebre, y aumenta el ndice de resistencia posterior al tratamiento (A-I)[5].

Consideraciones especiales Debe considerarse el tratamiento antibitico de mujeres con bacteriuria asintomtica que se adquiere por catteres urinarios y que persiste despus de 48 horas de retirar dicho catter (B-I)[5]. Hasta la fecha no hay recomendaciones para la tamizacin o el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en pacientes con trasplante renal o de otros rganos slidos (CIII)[5].

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Tabla 1 Manejo de la bacteriuria asintomtico en diferentes grupos etreos

Deben tamizarse y tratarse

No deben tamizarse ni tratarse

1. Mujeres premenopusicas no embarazadas 2. Mujeres diabticas

1. Mujeres embarazadas 2. Pacientes que van a ser llevados a reseccin transuretral de prstata 3. Pacientes que van a ser llevados a cualquier procedimiento urolgico que implique sangrado de la mucosa

3. Ancianos que conviven en comunidad 4. Ancianos que conviven en hogares geritricos 5. Pacientes con daos de mdula espinal 6. Pacientes con catteres urinarios

Infeccin de las vas urinarias En los pacientes que experimenten infecciones sintomticas urinarias, debe garantizarse un manejo adecuado en el cual se deben tener en cuenta los siguientes factores en el momento de seleccionar la terapia adecuada: El espectro de cobertura del antibitico elegido. Agentes que requieran menos dosis diarias lo cual aumenta el cumplimiento del tratamiento. La prevalencia local de resistencia del uropatgeno por cubrir.

La adecuada duracin de las concentraciones urinarias del agente, incluida la penetracin renal si se trata de pielonefritis. El efecto antibitico en la flora vaginal y fecal. Los potenciales efectos secundarios. El costo y Las preocupaciones en torno a la promocin de la resistencia. Por aos, el trimetoprim-sulfametoxasol fue recomendado como de primera lnea en el tratamiento de la infeccin de vas urinarias, pero recien-

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Tabla 2

Manejo para la infeccin de vas urinarias no complicada

Tipo de infeccin urinaria Aguda no complicada Agente antibitico Dosis Frecuencia Duracin (horas) (das)

Trimetoprim sulfametoxasol, 160-800 mg Ciprofloxacina, 250 mg Ciprofloxacina, 500 XR Norfloxacina, 400 mg Levofloxacina, 250 mg Gatifloxacina, 400 mg Nitrofurantona, 50 o 100 mg Cefalexina, 500 mg

1 tableta 1 tableta 1 tableta 1 tableta 1 tableta 1 tableta 1 tableta 1 tableta tableta

12 12 24 12 24 24 6 6 24

3 3 3 3 3 3 7 7 180

Recurrencias

Trimetoprim, sulfametoxasol, 80-400 mg Nitrofurantona, 50 100 mg

1 tableta

24

180

temente se ha limitado su uso por el incremento de la resistencia bacteriana. Segn la variabilidad geogrfica, los datos epidemiolgicos norteamericanos aproximan al trimetoprim-sulfametoxasol al 20% de resistencia; adems, las bacterias que presentan resistencia al trimetoprim-sulfametoxasol tienen tambin propiedades de multirresistencia. Dado que se ha comprobado la creciente preocupacin por la aparicin de la resistencia antimicrobiana, en reas en donde la resistencia

a trimetoprim-sulfametoxasol se encuentra entre 10 y 20%, las fluoroquinolonas se recomiendan como de primera lnea de tratamiento[20]. Entre otros agentes potencialmente tiles, se encuentran la nitrofurantona y las cefalosporinas, incluso las de primera generacin como la cefalexina, de segunda generacin, como el cefuroxime, o el cefixime de tercera, pero el aumento en la resistencia ha limitado su efectividad[10].

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Pielonefritis aguda no complicada El manejo de esta entidad ha evolucionado en los ltimos aos, desde el tratamiento tradicional de hospitalizacin y antibiticos parenterales, hasta el tratamiento y seguimiento ambulatorios con agentes orales. Las condiciones que se deben dar para optar para manejarlo de forma ambulatoria son que el paciente no tenga factores de riesgo asociados con una complicacin ni tampoco toxicidad sistmica, adems de poseer tolerancia a la va oral y ser fcilmente seguidos con un buen soporte sociocultural. En estos casos, independientemente del manejo hospitalario o ambulatorio, la cobertura antibitica debe extenderse a 14 das[21]. Infecciones recurrentes La profilaxis continua, el autotratamiento intermitente y la profilaxis despus del coito deben ofrecerse a pacientes que cursan con recurrencias de los sntomas urinarios irritativos, siempre y cuando se haya confirmado la erradicacin de una infeccin activa mediante un urocultivo negativo 1 a 2 semanas despus de que el tratamiento fuera suspendido. Dicha profilaxis puede ofrecerse de manera que el agente seleccionado sea tomado a la hora de acostarse, en mujeres que han experimentado, al me-

nos, dos infecciones de vas urinarias en un periodo de 6 meses o 3 episodios en un ao[22]. Igualmente, debe educarse a los pacientes que inicien profilaxis sobre la necesidad de buscar atencin mdica si los sntomas no se resuelven 48 a 72 horas despus de haber completado el tratamiento[21].

Conclusiones
Los nicos casos de bacteriuria asintomtica que merecen tamizacin y tratamiento oportuno son aqullos que se presentan en pacientes embarazadas o que vayan a ser llevados a procedimientos urolgicos invasivos. E. coli sigue siendo, por mucho, el microorganismo ms frecuentemente encontrado como factor etiolgico en las infecciones complicadas y no complicadas de las vas urinarias. El manejo antibitico de la infeccin de las vas urinarias con trimetoprim-sulfametoxasol ha sido profundamente reevaluado como de primera lnea y se opta por quinolonas, como la ciprofloxacina, en sitios en los que la tasa de resistencia al trimetoprim-sulfametoxasol alcance o est cercana al 20%.

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El abordaje en cuanto al manejo hospitalario de la pielonefritis aguda ha evolucionado hacia el seguimiento y tratamiento ambulatorios, dadas las caractersticas del paciente y su soporte sociocultural.

9.

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