Alergia a la protena de leche de vaca en lactantes:

A l e r g i a a l a p r o t e n a d e l e c d

diagnstico y manejo
d i a g n s t i c o y

Carlos E. Olmos, MD, FAAP

Alerglogo, inmunlogo y reumatlogo Fundacin Cardio-Infantil IC

Sergio Velandia
Residente de pediatra Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud

Vivian Guerrero
Estudiante de medicina Universidad del Rosario

Introduccin
La alergia a la protena de la leche de vaca (APLV) es una causa importante de enfermedad infantil y de diversos sndromes infantiles. Sin embargo, es fcilmente subdiagnosticada en pediatra. Entre un 5 y 15% de los lactantes muestran sntomas que sugieren reacciones adversas a la PLV, aunque la prevalencia real de APLV no sobrepasa el 7,5%. El diagnstico temprano puede disminuir el riesgo de alteraciones en el crecimiento y otras iatrogenias. La APLV es el resultado de una reaccin inmunolgica a una o ms de las protenas de la leche de vaca. Puede desarrollarse en lactantes que hayan recibido tanto leche materna de forma exclusiva como parcial. Similarmente, puede estar o no asociada a elevacin de IgE, y en los casos en los que lo est, puede ser una manifestacin de ditesis atpica. Las manifestaciones tempranas usualmente incluyen urticaria, angioedema, vmito y/o crisis

de dermatitis atpica. Las reacciones tardas, tpicamente, incluyen dermatitis atpica o manifestaciones gastrointestinales. Los lactantes con reaccin temprana son ms propensos a tener pruebas cutneas (PC) positivas (pruebas mayores a 3 mm) o anticuerpos IgE especficos positivos, comparados con aquellos nios con una reaccin ms tarda. La cantidad de leche de vaca que provoca reacciones inmediatas vara desde 1 gota hasta 161 ml. Si los sntomas son principalmente urticaria y angioedema antes de 45 minutos de haber ingerido la leche de vaca, la reaccin est asociada por lo general a la formacin de anticuerpos IgE. El pronstico depende de la edad del paciente y de los ttulos especficos al momento del diagnstico. La APLV persiste solo en una minora de lactantes. Los nios que tienen PC o prueba in vitro (RAST) negativas se vuelven tolerantes a la PLV mucho antes que los nios atpicos con resultados positivos. Los nios APLV IgEpositivo (PC o RAST) tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades atpicas como asma,

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dermatitis atpica y rinoconjuntivitis, comparados con aquellos IgE-negativos. Los nios con pruebas negativas son menos propensos a desarrollar mltiples alergias alimentarias, siendo recomendado medir ttulos de IgE en nios que den positivo al reto para APLV.

crecimiento y desarrollo, diferencian la APLV leve de la moderada.

Tabla 2. Diagnsticos diferenciales 1. 2. 3. 4. 5. Desrdenes metablicos. Anormalidades anatmicas. Enfermedad celaca u otras enteropatas. Insuficiencia pancretica (ej.: fibrosis qustica). Reacciones adversas no inmunolgicas a los alimentos tales como malabsorcin por dficit de fructosa o intolerancia a la lactosa. Reacciones alrgicas a otros alergenos alimentarios (ej.: huevo, soya, trigo, otros). Infecciones especialmente gastrointestinales, del tracto urinario o sepsis.

Evaluacin de un lactante con sospecha de alergia a la protena de la leche

El estndar diagnstico se fundamenta en una historia clnica completa e integral que incluya antecedentes familiares y un cuidadoso examen fsico. Es muy importante investigar si hay antecedentes familiares de atopia, para determinar el riesgo del paciente (tabla 1).
Tabla 1. Riesgo de atopia 20-40% 25-35% 40-60% Uno de los padres tiene atopia. Un hermano tiene atopia. Ambos padres tienen atopia.

6. 7.

Los nios que hayan recibido lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses de vida tienen menor riesgo de desarrollar APLV o manifestaciones alrgicas en la infancia temprana comparados con aquellos nios alimentados con frmulas con leche de vaca. Se recomienda continuar la lactancia materna, sea de forma parcial o exclusiva, excepto si el nio presenta signos de alarma que requieran un manejo diferente. Entre ms temprano se presenta la APLV, mayor ser el riesgo de retardar el crecimiento. No existe un nico sntoma que sea patognomnico de APLV. Los sntomas ms frecuentes hacen necesario hacer un diagnstico diferencial exhaustivo (tabla 1b). Muchos lactantes con APLV desarrollan sntomas en al menos dos de los siguientes sistemas: gastrointestinal (20-30%), piel (50-60%), tracto respiratorio (20-30%). Los sntomas que ponen la vida del lactante en peligro, tales como anafilaxia o edema larngeo o los que interfieren con el

Se deben valorar comorbilidades debido a que un 15 a 20% de nios con reflujo gastroesofgico (RGE) o APLV tienen ambas enfermedades. Se calcula que el 16 al 42% de los nios con RGE tiene signos o sntomas de APLV. Tambin, esta condicin se ha asociado a los clicos del lactante en un 10%. Existe una fuerte asociacin entre dermatitis atpica y APLV; entre menor sea el lactante con APLV y dermatitis atpica, ms severa es la asociacin. En los alrgicos a la PLV puede haber reacciones a otros alimentos tales como huevos, soya, trigo, pescado o man, por lo que, durante la prueba diagnstica, se debe evitar preferiblemente toda clase de alimentos complementarios.

Enfoque diagnstico y de manejo de la APLV en lactantes con lactancia materna exclusiva

La incidencia de APLV es menor en nios con lactancia materna exclusiva comparada con los nios alimentados con frmula o lactancia mixta. Solamente el 0,5% de los nios con lactancia materna exclusiva muestra reacciones clnicas a la PLV que sean reproducibles, siendo la mayora de estas leves o moderadas. Esto puede estar relacionado con el hecho de que el nivel de PLV presente en la leche materna es 100.000 veces menor que en la leche de vaca. Por otro lado,
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los factores y propiedades inmunomoduladores de la leche materna y las diferencias en la flora presente en el intestino de lactantes alimentados con leche materna y los alimentados con leche de frmula pueden contribuir a la reducida prevalencia de APLV en nios alimentados con lactancia materna comparados con los alimentados con leche de frmula. Los sntomas ms frecuentes de APLV en nios con lactancia materna exclusiva aparecen en la tabla 3 e incluyen manifestaciones dermatolgicas y gastrointestinales. Las formas severas de APLV (tabla 4) son raras en estos nios. Cuando estas formas ocurren, generalmente son dermatitis atpicas severas con prdida de protenas y retardo del crecimiento. Otras condiciones raras que sugieren APLV severa incluyen anemia por colitis con sangrado rectal y enteropata perdedora de protenas. En estos casos, al introducir PLV en la dieta del lactante (al iniciar alimentacin complementaria), se pueden exacerbar los sntomas.
Tabla 3. Sntomas ms frecuentes de APLV* rgano involucrado Sntomas

Tabla 4. Sntomas de alarma y hallazgos que indican APLV severa como posible causa (pueden estar asociados o no a los sntomas de la tabla 2) rgano involucrado Sntomas Falla en el crecimiento debido a diarrea crnica y/o rechazo a la alimentacin, y/o vmito, anemia ferropnica por hemorragias microscpicas ocultas. Hipoalbuminemia. Enteropata o colitis severa confirmada endoscpica o histolgicamente. Piel Dermatitis atpica severa o exudativa con hipoalbuminemia o falla en el crecimiento o anemia por deficiencia de hierro. Laringoedema agudo u obstruccin bronquial con dificultad para respirar. Anafilaxis.

Tracto gastrointestinal

Tracto respiratorio General

Regurgitacin frecuente Vmito Diarrea Tracto Estreimiento (con/sin exantema gastrointestinal perianal) Sangre en heces Anemia ferropnica Dermatitis atpica Inflamacin de los labios, prpados (angioedema). Urticaria no asociada a infecciones agudas, ingesta de medicamentes u otras causas. Rinorrea (otitis media) Tos crnica Sibilancias Malestar permanente o clico (quejumbroso/irritable por mayor o igual a 3 horas) durante al menos 3 das/semana, durante ms de 3 semanas.

La lactancia materna debe ser promovida como prevencin primaria de alergia aunque los lactantes con APLV demostrada deben ser tratados con restriccin de alergenos. Existe evidencia de que las protenas de la leche, huevos, man y trigo son excretadas por la leche materna y pueden causar reacciones adversas incluso durante lactancia materna exclusiva en lactantes que estn sensibilizados. Debido a la importancia de continuar la lactancia materna, se le debe recomendar a la madre evitar estos alimentos en su propia dieta. La edad de inicio de alimentos slidos no afecta la incidencia de dermatitis atpica. Si el lactante desarrolla sntomas de alergia, se recomienda la restriccin de la dieta materna de los alimentos que contengan PLV y del huevo de gallina. En lactantes con dermatitis atpica, el riesgo de ser sensibles a la PLV es 4 veces mayor y a las protenas del huevo, 8 veces mayor. Si la madre sospecha que hay algn alimento especfico que pueda estar causando la alergia, el alimento debe ser suspendido. En un subgrupo

Piel

Tracto respiratorio

Generales

(Los lactantes con APLV generalmente muestran uno o ms sntomas de los listados).

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de nios con dermatitis atpica severa se podra eliminar el man de la dieta de la madre, ya que es ms probable en estos nios que tambin tengan alergia al man. Existe evidencia de que la alergia al man puede causar sntomas severos, pero no en nios con lactancia materna exclusiva. En casos muy raros en los que la dermatitis atpica es muy severa se deber considerar suspender la lactancia materna. Si se introducen alimentos slidos en la dieta del lactante, se debe estar seguro que no contienen la protena a la cual es alrgico el beb. La dieta de eliminacin en la madre se deber continuar por lo menos durante 2 semanas y hasta 4 semanas en casos de dermatitis atpica o colitis alrgica. La madre requerir suplementos de calcio durante la dieta de eliminacin (1.000 mg/da dividido en varias dosis). Si los sntomas persisten, la madre puede retomar su dieta normal y se debe consultar con el especialista. Si los sntomas mejoran sustancialmente o desaparecen durante la dieta de eliminacin, se puede reintroducir un alimento por semana a la dieta de la madre. Si los sntomas no reaparecen durante la reintroduccin de un alimento especfico a la dieta materna, no se debe continuar restringiendo su consumo en la dieta materna. Si los sntomas reaparecen, el alimento responsable deber ser eliminado de la dieta de la madre, mientras est lactando. Cuando la madre desee destetar a su beb, el lactante debe recibir una frmula extensamente hidrolizada (FeH) que tenga eficacia clnica comprobada.

alarma como los descritos en la tabla 4, se debe considerar el caso como leve o moderado e iniciar una dieta de restriccin. Es muy probable que en los lactantes que presenten sntomas como angioedema de los labios y/o urticaria y vmito inmediato exista una alergia mediada por IgE, y en este caso, es mejor estabilizar al paciente antes de pruebas de reto. Unas PC positivas aumentan la posibilidad de un reto alimentario positivo, pero no la severidad de la reaccin.

Enfoque diagnstico en lactantes sintomticos sin signos de alarma

(Manifestaciones leves a moderadas)

En caso de sospechar APLV leve a moderada se recomienda una frmula teraputica que sea tolerada por un 90% de los lactantes con APLV. Algunas formulas hidrolizadas (FeH) y frmulas basadas en aminocidos (FAA) cumplen con estos criterios teniendo como fuentes de protenas la casena u otras protenas. Si esto no es posible, en lactantes mayores de seis meses solo se podrn permitir algunos alimentos complementarios. La dieta no debe contener PLV, huevo, soya o man. Si el paciente no mejora se debe referir al especialista, y en tal caso, se debe considerar restringir el pescado y el trigo de la dieta. En la mayora de los casos la eliminacin teraputica debe durar mnimo 2 semanas, aunque puede ser necesario incrementarlo hasta 4 semanas en caso de que haya manifestaciones gastrointestinales y dermatitis atpica, antes de considerar que la intervencin ha fallado. La primera eleccin incluye las FeH que se ajustan a la definicin de frmula teraputica. Una FAA estara indicada si el nio rechaza la FeH pero acepta la FAA (la FeH tiene un sabor ms amargo que la FAA), si los sntomas no mejoran con la FeH despus de 2-4 semanas o si la relacin costo-beneficio favorece ms a la FAA que a la FeH.
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Enfoque diagnstico y de manejo de APLV en nios alimentados con leche de frmula

El paso inicial en el proceso diagnstico para APLV es la valoracin clnica, incluyendo una historia familiar completa que incluya antecedentes de atopia. El enfoque diagnstico y de manejo difiere segn la severidad de los sntomas. Si el lactante no tiene sntomas de

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El riesgo de que la FeH no funcione es del 10% en nios con APLV. En algunos casos se puede pasar inicialmente al lactante que sufre de mltiples alergias con manifestaciones gastrointestinales o ambas a FAA. En esta situacin, los beneficios potenciales de las FAA sobrepasan su costo. Si los sntomas no mejoran con FAA, se debe considerar otro diagnstico.

Procedimientos de reto diagnstico

Si los sntomas mejoran sustancialmente luego de 2-4 semanas bajo restriccin en la dieta, se debe realizar un reto abierto con una frmula con PLV. Aunque el reto debe ser realizado bajo supervisin mdica, no necesariamente debe ser en una instancia hospitalaria. El mdico pediatra debe saber que la severidad de la ltima reaccin puede no predecir la severidad de la reaccin al reto, en especial despus de un perodo de restriccin. En algunos lactantes con APLV, cuyas reacciones iniciales hayan sido leves, se pueden desarrollar reacciones anafilcticas. Se puede hacer seguimiento a los lactantes con manifestaciones severas con PC o con mediciones especficas de IgE, pues de igual forma estos sustentan el diagnstico mantenindose la restriccin estricta en la dieta hasta que el paciente mejore. En casos de anafilaxis previa, el reto est contraindicado excepto si la IgE especfica o las PC muestran mejora, siempre bajo protocolo hospitalario. Durante el reto oral, la dosis de la frmula se debe titular de la siguiente forma. Despus de realizar un examen fsico cuidadoso del lactante con inspeccin de la piel, se coloca una gota de la frmula en los labios. Si no ocurre ninguna reaccin luego de 15 minutos, se da la frmula por va oral, incrementando cada vez (0,5, 1, 3, 10, 30, 50, hasta 100 ml) cada 30 minutos. De ah en adelante se deja al lactante en observacin por dos horas y se le examina buscando reacciones cutneas y respiratorias antes de darle salida. Si no ocurre ninguna reaccin, el nio debe recibir al menos 250 ml de frmula hecha con leche de vaca diariamente durante la siguiente semana y se instruye a los padres acerca de reacciones tardas.

Utilidad de los exmenes in vitro e in vivo para APLV

Ninguno de los exmenes disponibles puede probar que un nio tiene APLV o no. Debido a esta dificultad, las dietas de eliminacin y los procedimientos de reto siguen siendo los pasos estandarizados para el diagnstico de APLV leve a moderada en lactantes alimentados con frmula. El mdico puede considerar determinar los niveles de IgE especfica para leche de vaca o para PLV individualmente. En las pruebas cutneas, los alimentos frescos pueden ser ms efectivos para detectar la sensibilidad a alergenos en los alimentos y, por tal razn, se deben utilizar alimentos frescos para los exmenes iniciales con el fin de detectar sensibilidad al huevo, man y leche de vaca. Los resultados de PC y RAST pueden guiar un manejo ptimo debido a que ayudan a determinar el pronstico y el intervalo de tiempo hasta el prximo reto. Los lactantes con RAST y/o PC 2/ negativo al momento del diagnstico se tornan sensibles a la protena a mucho ms corta edad que aquellos con reacciones positivas. Adems, un RAST o PC negativas reducen el riesgo de reacciones severas durante el reto. Por otro lado, en los lactantes que como sntomas de inicio temprano presenten angioedema o inflamacin de los labios y/o prpados, urticaria o vmito inmediato, es ms probable encontrar una alergia mediada por IgE. El valor predictivo positivo para que el lactante resulte positivo en un reto de alimentos es del 90% si la reaccin del PC es mayor a 7 mm o si los ttulos del RAST son elevados.

Protocolo diagnstico en lactantes con manifestaciones severas

Los lactantes alimentados con leche de frmula a quienes se les sospeche una APLV severa deben ser referidos a un especialista. Mientras esto ocurre,

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se debe iniciar una dieta de eliminacin y al nio se le debe alimentar preferiblemente con FAA. Se recomienda FAA porque los lactantes en este grupo tienden a desarrollar falla en el crecimiento, sufren de deficiencias de macronutrientes o experimentan dolor. En estos casos la FAA disminuye el riesgo de falla y posteriores prdidas de peso. Muchos de estos nios pueden requerir un estudio diagnstico para descartar otros diagnsticos.

pacientes con sntomas severos deben ser referidos a un especialista con experiencia en manejo de nios con alergias de la infancia. En los lactantes alimentados con leche de frmula, el mdico debe considerar si la realizacin de PC y determinacin de IgE especfica contribuye al diagnstico y orienta el manejo o no. De cualquier modo, las dietas de eliminacin y los retos son las pruebas estndar para el diagnstico de APLV en lactantes alimentados con frmula. Se recomienda el reto abierto por facilidad y por razones socioeconmicas. En caso de un resultado dudoso, sera de ayuda un reto doble ciego, doble placebo. Si es importante una reduccin de costos, se pueden utilizar RAST, PC o ambas, solo en lactantes que responden a la dieta de eliminacin para guiar el reto o posterior a un reto positivo, para conocer el pronstico de forma ms acertada. Los lactantes con sntomas leves a moderados deben recibir FeH o FAA, si el lactante rechaza la FeH o si el costo-beneficio la favorece, durante 2-4 semanas. A los nios con mejora sustancial o ausencia de sntomas se les debe someter a un reto bajo supervisin mdica. Si los sntomas de APLV emergen durante el reto, el nio debe continuar tomando FeH o FAA durante al menos 6 meses o hasta los 9 a 12 meses de edad. Si los sntomas no mejoran con FeH, tanto el mdico general como el pediatra deben considerar una dieta de eliminacin con FAA, un diagnstico diferencial, o ambos y/o referir al paciente a un pediatra especialista. Si el pediatra sospecha una APLV severa en un lactante alimentado con leche de frmula, debe cambiarlo a una leche FAA y referirlo al pediatra especialista en alergias de la infancia. Los retos alimentarios en lactantes con sntomas severos solo se deben realizar en ambientes con personal entrenado y con facilidad de atender una posible anafilaxia. El pediatra debe tener claro que las reacciones severas tambin pueden ocurrir en pacientes que previamente hayan tenido solo reacciones leves o moderadas despus de un perodo de dieta de eliminacin.
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Discusin y conclusiones
Estas recomendaciones se han desarrollado como una gua para que los pediatras puedan ayudar a diagnosticar y manejar la APLV tanto en lactantes alimentados con leche materna como en los alimentados con leche de frmula. Se hace nfasis en la importancia de la lactancia materna, siendo el mtodo de preferencia para lactantes sanos. Las recomendaciones tambin subrayan la importancia de realizar una historia clnica amplia incluyendo historia familiar de atopia y un cuidadoso examen fsico para excluir otras causas, identificar cualquier causa coexistente y clasificar la condicin como APLV leve, moderada o severa. Que la madre encuentre sangre en las heces de un lactante puede ser muy alarmante y, aunque es un fenmeno benigno y autolimitado que ocurre mayormente en lactantes alimentados con leche materna, a veces se puede encontrar una asociacin con infecciones. De este modo, es necesario un reto con leche de vaca en los lactantes que se tornan asintomticos con la dieta libre de PLV, para descartar falsos diagnsticos de APLV. En caso de recurrencia de los sntomas al reintroducir la PLV en la dieta materna, el algoritmo recomienda FeH si la madre quiere comenzar a destetar al lactante y si este es menor de 9 12 meses. De cualquier modo, uno podra especular que ya que el nio reaccion a las pequeas cantidades de PLV en la leche materna debera mejor utilizarse FAA. Desafortunadamente, no existe informacin confiable en este punto. Los

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No se recomienda el uso de protenas de leche de mamferos, incluyendo leche de vaca sin modificar, leche de cordero, bfalo, caballo o cabra, leche de soya o de arroz sin modificar. Estas leches no son nutricionalmente adecuadas como fuente de alimentos en lactantes. Adems, existe el riesgo de alergias con reactividad cruzada, por lo cual no se recomiendan en lactantes con APLV en sospecha o confirmada. La protena de soya, por ejemplo, no es hipoalergnica. La incidencia de alergia a la soya en lactantes alimentados con frmula a base de soya es comparable a la APLV en bebs a quienes se les da frmula con leche de vaca. Se han reportado reacciones adversas en 10 al 35% de los lactantes con APLV, indistintamente si eran

o no IgE positivos para PLV. Los lactantes con mltiples alergias alimentarias o con sndrome de enterocolitis reaccionan a las frmulas con protena de soya. A pesar de que estas frmulas a base de soya son significativamente econmicas y tienen mejor aceptacin que las FeH o FAA, el riesgo de que el nio desarrolle alergia a la soya, adems de la APLV, especialmente en lactantes menores de seis meses de edad, es muy alto para considerarla como primera eleccin. La soya se puede considerar en pacientes que rechazan la FeH y/o la FAA, especialmente si son mayores de seis meses. Las frmulas de soya tienen alto contenido de fitato, aluminio y fitoestrgenos (isoflavones), los cuales pueden tener efectos no deseados.

Figura 1. Algoritmo para el diagnstico y manejo de alergia a la protena de leche de vaca (APLV) en lactantes con lactancia materna exclusiva
Sospecha de alergia a la protena de la leche de vaca (APLV) Valoracin clnica: Hallazgos clnicos Historia familiar (factor de riesgo) Sospecha de APLV leve a moderada > uno de los siguientes sntomas: GI: regurgitacin frecuente, vmito, diarrea, constipacin (con/sin eritema perianal), sangre en heces, anemia ferropnica. DERM: dermatitis atpica. GRAL: dolor o clico permanente (> 3 horas/da, > 3 das/semana, durante 3 semanas) Sospecha de APLV severa >uno de los siguientes sntomas: GI: falla en el crecimiento por diarrea o regurgitacin/vmito, que no quiera comer, sangre en heces en cantidades moderadas o grandes con hemoglobina repletada, enteropata perdedora de protena. DERM: falla en el crecimiento y dermatitis atpica severa.

Continuar lactancia materna. Dieta de eliminacin en la madre: sin huevo, sin PLV durante 2 semanas (o hasta 4 semanas en caso de eczema atpico o colitis alrgica) + suplemento de calcio. Mejora Reintroducir PLV en la dieta de la madre No mejora Reasumir dieta normal de la madre y/o considerar otro diagnstico alrgico*. Sin sntomas Reintroducir el huevo y monitorizar
* Se puede continuar lactancia materna. Tratamiento tpico en caso de dermatitis.

Referir al pediatra especialista para diagnstico y tratamiento, y mientras tanto: suprimir PLV en la dieta de la madre y dar suplemento de calcio.

Sntomas Mantener dieta de eliminacin en la madre

Frmula de leche extensamente hidrolizada, alimentos slidos libres de PLV hasta los 9-12 meses de edad, y durante al menos 6 meses.

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Las organizaciones nacionales o regionales de salud deben asegurarse de proveer esta informacin a las familias considerando dietas con restriccin lctea. Los pediatras deben ser instruidos en

medicamentos de rescate como el uso de antihistamnicos y adrenalina, en caso de una exposicin accidental al antgeno responsable, especialmente en lactantes con alergias mediadas por IgE.

Figura 2. Algoritmo para el diagnstico y manejo de alergia a la protena de leche de vaca (APLV) en lactantes alimentados con frmula
Sospecha de alergia a la protena de la leche de vaca (APLV) Valoracin clnica: Hallazgos clnicos Historia familiar (factor de riesgo) Sospecha de APLV leve a moderada > uno de los siguientes sntomas: GI: regurgitacin frecuente, vmito, diarrea, estreimiento (con/sin eritema perianal), sangre en heces, anemia ferropnica. DERM: dermatitis atpica, angioedema, urticaria no relacionada con infecciones, ingesta de medicamentos u otras causas. RESP: rinorrea, tos crnica, sibilancias (todas, no relacionadas a infeccin). GRAL: dolor o clico permanente (> 3 horas/da, > 3 das/semana, durante 3 semanas). Considerar estudios para APLV: Piel: skin prick test (SPT, prueba cutnea), parche para APLV. Sangre: IgE total, IgE especfica (RAST) para PLV. Sospecha de APLV severa >uno de los siguientes sntomas: GI: falla en el crecimiento por diarrea o regurgitacin/vmito, que no quiera comer, sangre en heces en cantidades moderadas o grandes con hemoglobina repletada, enteropata perdedora de protena (hipoalbuminemia), enteropata confirmada endoscpicamente/histolgicamente, colitis ulcerativa crnica. DERM: dermatitis atpica exudativa o severa, con hipoalbuminemia, anemia o falla en el crecimiento o anemia ferropnica. RESP: laringoedema agudo u obstruccin bronquial, con dificultad para respirar. Reacciones sistmicas: choque anafilctico.

Dieta de eliminacin Mejora Reto abierto con frmula de leche de vaca. Bajo supervisin clnica No mejora Dieta de eliminacin con FAA* Sntomas de APLV: Mantener supresin de PLV en la dieta hasta los 9-12 meses de edad, y al menos durante 6 meses. Repetir el reto Retomar la PLV en la dieta
* FAA, frmula de aminocidos, segn el costo/beneficio y/o si el beb rechaza la FeH. Segn los resultados de las pruebas de control en alergia mediada por IgE.

Dieta de eliminacin Mejora

Referir al pediatra especialista No mejora

Diagnstico de pediatra especialista

Sin sntomas de APLV: Reasumir PLV en la dieta y monitorizar.

Referencias
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examen consultado

23. La APLV es ms frecuente en nios alimentados con:

A. leche materna B. frmula C. lactancia mixta D. complementaria antes de los seis meses E. b y d son ciertas

24. En la APLV la respuesta inmunolgica es:

A. mediada por IgE solamente B. mediada por clulas y por IgE C. producida contra la lactosa D. todas las anteriores son ciertas

25. Para el diagnstico y manejo de la APLV se requiere:

A. sospecha, eliminacin y reto B. solo sospecha y eliminacin C. solo eliminacin D. comprobacin con PC y/o RAST E. ninguna de las anteriores

26. El manejo de la APLV consiste en:

A. eliminacin y reemplazo con leche de soya B. reemplazo con frmulas parcialmente hidrolizadas C. reemplazo con frmulas totalmente hidrolizadas D. reemplazo con leche basada en aminocidos E. c y d son ciertas

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