UNIVERSIDAD DE TARAPACA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERA CARRERA DE ENFERMERA ARICA - CHILE

CAMILA ELIZABETH RUBILAR TRONCOSO ENFERMERIA DEL NIO Y EL ADOLESCENTE PROFESORA DANIEL JIMENEZ

INDICE Introduccin...........................................................................................................................4 GENERALIDADES..............................................................................................................5 Definicin...........................................................................................................................5 QUE ES LA PUNCIN LUMBAR?...............................................................................6 INDICACIONES...............................................................................................................6 CONTRAINDICACIONES...............................................................................................8 OBSERVACIONES GENERALES..................................................................................9 PROCEDIMIENTO.............................................................................................................10 EQUIPO NECESARIO....................................................................................................10 Test dinmicos.....................................................................................................................16 Anlisis del LCR..................................................................................................................18 INTERVENCIN ENFERMERA.....................................................................................21 Complicaciones....................................................................................................................23 CONCLUSIN....................................................................................................................27 BIBLIOGRAFA..................................................................................................................28

INTRODUCCIN
En el antiguo Egipto ya se conoca que el lquido cefalorraqudeo envolva al cerebro. Hipcrates (470-400 A.C.) hablaba del rayo de agua en el cerebro refirindose a la hidrocefalia. Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo; pero fue en Diciembre de 1890, que un mdico alemn, Quincke, realiz tres punciones lumbares en un nio en estado de coma debido a meningitis tuberculosa. Quincke pinch el espacio subaracnoideo en el rea lumbar entre la tercera y cuarta vrtebras lumbares, el nio se recuper. En abril de 1891 alivi el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio de una puncin lumbar. Ha pasado mucho tiempo desde estas primeras punciones lumbares se ha evolucionado en conocimiento, aplicaciones y tcnica, se han desarrollado otros exmenes y descubrimientos relacionados con el lquido cefalorraqudeo y el sistema nervioso central, llegando a la actualidad, donde es una prctica habitual en las unidades de cuidados intensivos peditricos y neonatales.

GENERALIDADES
DEFINICIN

El LCR rodea el cerebro y la mdula espinal; ste acta como amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de lesiones, adems ejerce una funcin excretora, y contribuye al transporte intracerebral de determinadas sustancias. El ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de stos aproximadamente 30 ml estn ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. El LCR como cualquier fluido biolgico se produce y reabsorbe de forma continua para mantener un volumen y composicin constante. Es para obtener una muestra de LCR, as como para medir su presin que se realiza la tcnica denominada puncin lumbar. TABLA 1. VALORES NORMALES EN EL LQUIDO CEFALORRAQUIDEO
PRESIN DE APERTURA Neonato Lactante Nio/Adulto GLUCOSA Prematuro A trmino Nio/Adulto PROTEINAS Prematuro A trmino Nio/Adulto RECUENTO DE LEUCOCITOS Prematuro A trmino Nio/Adulto 80-110 mmH2O <200 mmH2O 50-200 mmH2O 24-63 mg/dl 44-128 mg/dl 50-80 mg/dl 65-150 mg/dl 20-170 mg/dl 15-45 mg/dl 0-25/mm3 0-22/mm3 0-5/mm3

COLOR

Claro, transparente

QUE ES LA PUNCIN LUMBAR?

Tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una aguja o trocar en el canal espinal, a nivel lumbar para obtener lquido cefalorraqudeo (LCR) para su anlisis, estudiar la presin del mismo e introducir frmacos en el espacio subaracnoideo con fines teraputicos y/o diagnsticos. Es una tcnica invasiva realizada por personal mdico. El personal de enfermera debe conocer el procedimiento y saber que para el xito de esta tcnica hay que tener en cuenta la posicin correcta del paciente, una inmovilizacin adecuada, as como preparar y disponer el equipo necesario

INDICACIONES

La PL es muy til para el diagnstico de infecciones del SNC. Tambin ayuda al diagnstico de otros procesos como la hemorragia subaracnoidea, neoplasias, enfermedades desmielinizantes y enfermedad de Guillen-Barr. 1. Urgentes. Han disminuido las indicaciones de PL urgente con la introduccin de las tcnicas de neuroimagen, pero an se mantiene la indicacin de PL urgente en los siguientes casos: Sospecha de infeccin del SNC:

 Meningitis. Encefalitis. No estara indicada ante la sospecha de un absceso cerebral. Sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) con TAC craneal normal. La aparicin de eritrocitos en el LCR nos puede indicar una puncin traumtica, pero en la HSA es caracterstica la aparicin de xantocroma (tencin rosa o amarilla en el sobrenadante del LCR), que representa los productos de degradacin de la hemoglobina. Es un marcador muy sensible si la PL se realiza 12 horas despus del inicio de los sntomas, porque la xantocroma tarda por lo menos dos horas en desarrollarse. El uso ms comn de la PL urgente es para descartar una meningitis en paciente con clnica compatible: fiebre, cefalea, vmitos y signos menngeos. 2. Diferidas. La PL no urgente est indicada en las siguientes situaciones: Hipertensin intracraneal idioptica (Pseudotumor cerebri). Meningitis carcinomatosa. Meningitis tuberculosa. Hidrocefalia normotensiva. Neurosfilis. Vasculitis SNC. Esclerosis mltiple. Enfermedad Guillain-Barr. Sndromes paraneoplsicos.

 Administracinn intratecal de frmacos: antibitico, quimioterpicos, anestsicos o contraste.

CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas para la realizacin de la PL, pero hay que tener especial precaucin en los siguientes casos: Infeccin en la zona de puncin. Evidencia de masa intracraneal por tcnica de neuroimagen con datos de hipertensin intracraneal. Focalidad neurolgica con probabilidad de desarrollar hipertensin intracraneal. Compromiso cardiorrespiratorio. Sospecha de absceso epidural. Alteracin en la coagulacin: o <50.000 plaquetas/mm3. o INR >1,5. o Tratamiento anticoagulante: en pacientes a tratamiento profilctico con heparina de bajo peso molecular deben transcurrir 12 horas desde la ltima dosis subcutnea.Si el tratamiento con heparina es a dosis mayores (1 mg/kg/12 h) tendremos que esperar 24 horas para realizar la tcnica. Se considera que a todo paciente al que se le vaya a practicar una PL se

le debe realizar antes una prueba de neuroimagen, TC cerebral o RM, para descartar una posible lesin focal con efecto masa.

OBSERVACIONES GENERALES

Valorar respuesta del paciente durante y despus del procedimiento, registrando constantes vitales y sntomas como palidez, cianosis, cefalea Controlar el sitio de puncin vigilando el apsito para detectar hemorragia o prdida de L.C.R. La P.L nunca debe ser traumtica, si el paciente es poco colaborador se debe valorar sedacin.

PROCEDIMIENTO
EQUIPO NECESARIO

MATERIAL PARA MANTENER LA ASEPSIA Gorro. Mascarilla. Bata estril. Guantes estriles. Gasas y apsitos estriles. Paos estriles (fenestrados y no fenestrados). Antisptico: povidona yodada

MATERIAL PARA LA APLICACIN DE LA ANESTESIA LOCAL: Jeringas 2-5 ml. Agujas subcutneas. Solucin anestsica: lidocaina 1% Crema Emla. Apsito transparente. MATERIAL PARA EL DESARROLLO DE LA TCNICA

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 Trcares de P.L: Son agujas en bisel cortante y poseen fiador. Tambin Se usan agujas cnicas (atraumticas). En lactantes y nios: 22G Nios mayores y adolescentes: 22-20 G Adultos: 22-24 G

Tubos estriles transparentes. Manmetro de medicin de L.C.R Batea donde depositar los elementos utilizados y contenedor para elementos punzantes. Etiqueta para las muestras y volantes de peticiones.

POSICIN
Hay que intentar que la PL sea lo menos dolorosa posible. Podemos aplicar 30-60 minutos antes pomada de lidocana y en pacientes muy ansiosos, dar un comprimido de lorazepam. El paciente puede colocarse tanto en decbito lateral como sentado. Es preferible el decbito lateral si queremos precisar el valor de la presin de apertura y para reducir el riesgo de cefalea post-puncin. Si est en decbito lateral, debemos indicarle que tiene que colocarse en posicin fetal, con la columna lumbar paralela a la camilla, las extremidades flexionadas hacia el trax y la cabeza flexionada lo ms cerca posible de las rodillas, para ampliar el espacio entre las apfisis espinosas. Si el paciente est sentado, la columna lumbar debe estar flexionada perpendicular al borde de la camilla, con las caderas y las extremidades paralelas entre si y perpendiculares a la camilla. Una vez colocado el paciente hay que localizar el punto de puncin. El

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lugar habitual es el espacio interespinoso L3-L4 que es donde termina la mdula espinal. Este punto lo localizamos dibujando una lnea que una el borde superior de ambas crestas ilacas que nos situar en el cuerpo vertebral de L4. Palpamos las apfisis espinosas para identificar el espacio interespinoso superior y lo marcamos porque este ser el punto de puncin.

La PL hay que realizarla en condiciones de asepsia, por lo cual, una vez localizado el punto de puncin y con el paciente colocado en la posicin correcta, desinfectamos la zona, nos ponemos mascarilla, bata y guantes estriles, abrimos un pao estril y lo colocamos sobre la columna lumbar del paciente, y tras la desinfeccin de la piel procedemos a infiltrar el tejido celular subcutneo de la zona de puncin con lidocana al 1%.

PUNCIN
Nuevamente localizamos por palpacin el punto de puncin, introducimos la aguja lentamente en el punto determinado, con una inclinacin de 15 en direccin ceflica. Si utilizamos aguja de bisel, ste debe mantenerse en el plano sagital para evitar cortar la fibras del saco dural que discurren paralelas al eje espinal. Si estamos en la posicin correcta, en su recorrido, la aguja atravesar por orden: piel, tejido celular subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural, 12

duramadre, aracnoides. Al llegar al ligamento amarillo notaremos una resistencia que desaparecer al atravesar la duramadre. En este momento retiramos el fiador y si estamos en el espacio subaracnoideo obtendremos LCR. Si no es as y nos topamos con el hueso, reintroducimos el fiador, retiramos la aguja hasta el tejido celular subcutneo sin salir de la piel y redirigimos la aguja. Si sale poco lquido se gira la aguja 90 y volvemos a comprobar la salida del LCR, porque una raz nerviosa puede estar obstruyndonos la salida del lquido. Si la puncin ha sido traumtica, el LCR saldr teido de sangre, que ir aclarando a medida va saliendo, a no ser que el paciente presente una hemorragia subaracnoidea que en este caso no cambiar de color. Si el paciente est en decbito lateral podremos medir la presin de apertura usando un tubo flexible que conecte el manmetro con el centro de la aguja. Posteriormente cogeremos la muestra de LCR para su estudio, que suelen ser 3 tubos de 3-4 ml (10-20 gotas): uno para citobioqumica, otro para tincin Gram y cultivo bacteriano y otro para cultivos y tcnicas especiales. Nunca debemos aspirar porque generaremos una presin negativa que puede inducir una hemorragia. Si necesitaremos extraer ms cantidad de lquido, podemos extraer hasta 40 ml sin riesgo de complicaciones. Una vez recogida la cantidad necesaria de lquido, reintroducimos el fiador y retiramos la aguja y colocamos apsito estril en la zona de puncin.

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No se ha demostrado que el reposo en cama tras la puncin disminuya el riesgo de cefalea post-puncin con respecto a la movilizacin precoz.

PROCEDIMIENTO COMO ENFERMERAS:

1. Lavado exhaustivo de manos. 2. Explicar la tcnica al paciente, si est consciente, tranquilizndole. Le diremos que puede sentir cierto dolor y hormigueos en las piernas, y procuraremos su mximo confort. 3. Verificar el consentimiento informado, as como posibles alergias a medicamentos. 4. Colocar al paciente en posicin de decbito lateral derecho o izquierdo, situado al borde de la cama o camilla donde se realiza la tcnica. Se colocara en posicin fetal (barbilla pegada al pecho y piernas pegadas al abdomen).

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5. Tambin es de eleccin, si el paciente lo tolera, la posicin de sentado, con la columna vertebral en hiperextension, colocando una almohada entre los brazos. Conseguimos mxima apertura de los espacios intervertebrales 6. Preparar el material, cuidando las reglas de mxima asepsia 7. Desinfectar el rea de puncin (L3-L4 o L4-L5) con povidona yodada, efectuando crculos concntricos desde dentro hacia fuera. 8. Colaborar con el medico en la realizacin de la tcnica, aportndole el material necesario. 9. Tranquilizar al paciente, dndole apoyo emocional. 10. Efectuaremos la recogida de muestras, en tubos estriles, de unos 5cc de volumen. 11. Una vez retirada la aguja, se har presin suave directa en el punto de puncin y colocaremos apsito estril en el mismo. 12. Retirar el material, desechando a un contenedor especifico todo aquel material punzante o cortante inmediatamente, a fin de evitar accidentes biolgicos. 13. Enviar la primera de las muestras recogidas al laboratorio de microbiologa, el resto, se enviaran a anatoma patolgica y /o laboratorios externos, segn se prescriba. 14. Anotar la tcnica en la historia clnica y en la hoja de evolucin, haciendo referencia explicita a las posibles 15

TEST DINMICOS
MANOMETRA ESPINAL
Proceder que permite conocer la presin del LCR en el espacio subaracnoideo intrarraqudeo y comprobar la permeabilidad del conducto raqudeo. TCNICA Una vez insertado el trocar de puncin en la regin lumbar y comprobado que estamos en el espacio subaracnoideo, se conecta a la aguja una llave de tres pasos y a ella un manmetro por el que se introduce el LCR. Se espera a que la columna de lquido se estabilice, observando pequeos ascensos y descensos con los movimientos de la respiracin y el pulso. Durante el proceder se le indica al paciente que

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mueva suavemente sus piernas y la cabeza hacia una posicin ms cmoda en extensin. En el adulto normal la presin de apertura vara de 100 a 180 mm de H2O. Cifras mayores de 200 mm de H2O con el paciente relajado son indicativas de hipertensin endocraneal e inferiores a 50 mm de H2O de hipotensin intracraneal.

PRUEBA DE QUECKENSTEDT
Esta indicada ante la sospecha de bloqueo parcial o total del espacio subaracnoideo. Una vez realizada la puncin lumbar y haber determinado previamente la presin del LCR, se le pide al paciente que se mantenga relajado y respire con una frecuencia normal mientras se comprimen ambas venas yugulares durante 10 segundos. Se debe tener cuidado de no obstruir las vas respiratorias y de no comprimir las arterias cartidas.

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ANLISIS DEL LCR

PRESIN DE APERTURA
En todos los pacientes debe determinarse la presin de apertura. El lmite superior de normalidad es de 180 mm H2O en adultos y de 200250 mm H2O en adultos obesos.

ASPECTO
Una vez recogido el LCR, debe examinarse su aspecto. El LCR normal es claro como el agua, en las infecciones se vuelve turbio. En la puncin 18

traumtica el lquido es hemtico e ir aclarando de forma progresiva, pero tendremos que centrifugarlo para diferenciarlo de la HSA: en la puncin traumtica el sobrenadante es claro y en la HSA es xantocrmico.

CELULARIDAD
El nmero de clulas oscila entre 0 y 5 clulas mononucleares/mm 3. El aumento de clulas en el LCR indica una inflamacin menngea secundaria a procesos infecciosos, sangre, sustancias qumicas, neoplasias y procesos inmunolgicos. Si la PL ha sido traumtica, debemos realizar un ajuste del nmero de leucocitos en funcin del nmero de eritrocitos. Si el hemograma es normal se considera que hay un leucocito por cada 700 hemates; si en el hemograma existe anemia o leucocitosis aplicar la siguiente frmula: N de leucocitos reales (LCR)= N de leucocitos (LCR) - [leucocitos (sangre) x hemates (LCR)/hemates (sangre)] Esta regla no es vlida en el caso de una hemorragia subaracnoidea debido a que los eritrocitos empiezan a hemolizarse a las pocas horas. En este caso tendremos que centrifugar el lquido para diferenciarlo.

GLUCOSA
La concentracin de glucosa en el LCR oscila entre 45-80 mg/dl, aproximadamente el 60-70% de la glucemia plasmtica. Es conveniente realizar la determinacin de glucemia plasmtica al mismo tiempo que la PL. La concentracin de glucosa en el LCR est disminuida en la meningitis

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bacteriana, tuberculosa y por hongos, en la meningitis neoplsica y, ocasionalmente, en la neurosarcoidosis.

PROTENAS
La concentracin normal de protenas en el LCR del adulto es inferior a 25-45 mg/dl y est aumentada en diferentes enfermedades como es el caso de las meningitis infecciosas, esclerosis mltiple, sndromes paraneoplsicos y sndrome de Guillain-Barr.

TABLA 2: RESUMEN DEL ANALISI DEL LCR Presin LCR normal 8-20 mm H2O Meningitis bacteriana Meningitis vrica Normal/Alta Claro Alta Aspecto CEL/ML Glucosa 65-80% glucemia 1.0002.000 PMN 50-300 MN Normal/Baja40-100 Muy baja 100-1.000 Protenas mg/l Transparent 5 e Turbio 15-45

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Meningitis tuberculosa Meningitis carcinomato sa Enf. GuillainBarr Esclerosis mltiple

Alta Alta

Variable Variable

50-300 MN Disminuida 60-700 20-300 MN Disminuida 60-200 y tumorales

Normal

Claro

Normal o aumentad a

Normal

50-1.000

Normal

Claro

Normal

Normal

<100

PMN= polimorfonucleares MN= monocitos

INTERVENCIN ENFERMERA

INTERVENCIN DE ENFERMERA ANTES DEL PROCEDIMIENTO Comprobar consentimiento informado. Informar al paciente (objetivo, duracin, sensaciones, actuacin). Controlar constantes vitales, alergias a antispticos y anestsicos y realizar evaluacin neurolgica. INTERVENCIN DE ENFERMERA DURANTE EL PROCEDIMIENTO Colocar al paciente en posicin adecuada.

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 Flexionar al paciente para aumentar los espacios intervertebrales. Se puede colocar en o Decbito lateral: con cabeza inclinada hacia el trax y rodillas flexionadas sobre abdomen. o Sentado: hacer que el paciente se incline hacia delante colocando los brazos sobre una mesa. Colocar paos estriles sobre el paciente. Abrir el equipo de puncin lumbar. Mantener la asepsia durante el procedimiento. Permanecer delante del paciente ofrecindole seguridad, informacin y apoyo, ayudando a mantener la postura. Manipular y etiquetar adecuadamente y registrar.

INTERVENCIN DE ENFERMERA TRAS EL PROCEDIMIENTO Colocar apsito estril sobre el lugar de puncin. Asegurar bienestar y seguridad. Control de constantes. Valorar posibles complicaciones. Evaluacin neurolgica.

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COMPLICACIONES
La PL es un procedimiento relativamente seguro pero no exento de complicaciones aunque hagamos la tcnica correctamente y con todas las medidas de asepsia. Las principales complicaciones son:

Cefalea post-puncin. Es una de las complicaciones ms frecuentes y aparece entre el 10% y el 30% de los casos, sobre todo en mujeres entre 18 y 30 aos. Se produce por una fuga de LCR a travs de la duramadre, descendiendo la presin intracraneal e induciendo una traccin en las fibras intracraneales sensibles al dolor. Clnicamente se manifiesta como cefalea frontal y occipital que suele aparecer entre las 12 y 24 horas de la

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puncin y la duracin media del cuadro es de unos 5 das. El dolor empeora con la bipedestacin, mejora con el decbito y puede acompaarse de nuseas, vmitos, mareo, tinnitus y visin borrosa. El uso de agujas de punta lpiz y de pequeo calibre es una buena medida preventiva, al igual que hacer la puncin paralela a las fibras longitudinales de la duramadre. El tratamiento de este cuadro es el reposo y los analgsicos por va oral y si no mejora puede valorarse la colocacin de un parche hemtico epidural, tcnica que habitualmente la llevan a cabo los especialistas en dolor. Meningitis. Es una complicacin poco frecuente de la puncin lumbar. Los grmenes causales ms frecuentes son los estreptococos, seguidos de los estafilococos y las pseudomonas. Algunos estudios relacionan esta complicacin con la contaminacin del material utilizado, mientras otros lo atribuyen a la secrecin de aerosoles desde la orofaringe del personal presente. Por este motivo se recomienda el uso rutinario de mascarilla facial. Hay descritos casos anecdticos de otro tipo de infecciones como las discitis y la osteomielitis.

Sangrado. Otra complicacin frecuente es la PL traumtica por lesin de algn vaso al realizar la tcnica. El LCR es normalmente acelular, aunque puede considerarse normal la presencia de menos de 5 eritrocitos/ml despus de una PL. Una elevacin en el n de eritrocitos, da lugar a un aumento en la coloracin del lquido que dificulta su interpretacin y tendremos que diferenciarlo de otras patologas como la hemorragia subaracnoidea. El hematoma subdural intracraneal en una complicacin rara y debe sospecharse cuando la cefalea post24

puncin dura ms de una semana. Los hematomas espinales epidurales o subaracnoideos que provocan compromiso medular son menos del 1% de los casos, y aparecen sobre todo en aquellos pacientes con trombopenia o trastornos de la coagulacin. Un paciente que presente algn dficit neurolgico (prdida de sensibilidad, debilidad, incontinencia) despus de una PL precisa una evaluacin urgente (habitualmente RM) para descartar un posible hematoma espinal. Herniacin cerebral. Es la complicacin ms grave de la puncin lumbar porque puede llevar a la muerte del paciente. Por eso la hipertensin intracraneal es una contraindicacin relativa para esta tcnica y se recomienda la realizacin de una prueba de imagen ante de realizar una PL, sobre todo en aquellos pacientes con focalidad neurolgica.

Tumor epidermoide espinal. Complicacin rara que aparece aos despus de la PL. Se produce por la introduccin de clulas epiteliales cutneas, que puede evitarse si no retiramos el fiador hasta la entrada de la aguja en el canal raqudeo. Lumbalgia y radiculopatas. Es relativamente frecuente que al realizar la PL, la aguja contacte con una raz sensitiva y produzca disestesias transitorias, o que exista dolor en la zona de puncin durante los 2-3 das posteriores.

Neuropatas craneales. Es una complicacin rara y se produce por la hipotensin intracraneal secundaria a la PL, que puede

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causar una traccin sobre los nervios craneales y ocasionar su disfuncin transitoria. Las ms frecuente la parlisis del VI par.

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CONCLUSIN.
Del presente trabajo podemos concluir que: La puncin lumbar es una prctica clnica que precisa del conocimiento de la anatoma, de las contraindicaciones, y de los mtodos que minimicen el riesgo, para garantizar la seguridad y la eficacia en el procedimiento. El lquido cefalorraqudeo (LCR) es la barrera fsica que rodea al encfalo y a la mdula espinal. Entre sus funciones est proteger al encfalo y a la mdula de lesiones con los movimientos bruscos, transportar nutrientes y eliminar sustancias provenientes del SNC. La puncin lumbar (PL) es la tcnica utilizada para extraer una muestra de LCR, por su accesibilidad y bajo riesgo de complicaciones. Es necesario el consentimiento informado del paciente antes de realizar el procedimiento una vez se haya explicado de forma detallada la tcnica y sus posibles complicaciones. Por ltimo Los riesgos son raros, pero pueden ser potencialmente mortales.

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