CONCEITOS DE SADE

COELHO, M. T. A. D. e ALMEIDA FILHO, N. de: Conceitos de sade em discursos contemporneos de referncia cientfica. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro,vol. 9(2):315-33, maio-ago. 2002. Este trabalho investiga o conceito de sade em alguns discursos de referncia cientfica, como a sociologia funcionalista, a antropologia e a epistemologia, a partir de autores representativos desses discursos, bem como focalizando suas relaes com a noo de doena e com a prtica clnica. No campo da sociologia, destacam-se os conceitos de normalidade, rotulao e desvio no referencial da teoria do rtulo. Apresentam-se em seguida os principais modelos de sade na antropologia mdica norte-americana, avaliando-se criticamente as proposies de uma nova perspectiva supostamente capaz de superar a dualidade entre cultura e sociedade: a teoria dos sistemas de signos, significados e prticas. Analisase a distino canguilhemiana entre normalidade e sade, ressaltando sua originalidade, juntamente com a proposio de sade como capacidade normativa. Por fim, prope-se uma distino entre os conceitos de sade primria, sade secundria e sade terciria como etapa inicial para um processo de construo terica capaz de subsidiar polticas e prticas sociais baseadas em uma concepo positiva de sade. PALAVRAS-CHAVE: epistemologia, Canguilhem, conceitos de sade, sociologia mdica, antropologia da sade. COELHO, M. T. A. D. e ALMEIDA FILHO, N. de: Health concepts in current science-oriented discourse. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro,vol. 9(2):315-33, May-Aug. 2002. This article analyzes health as a concept in some science-oriented discourses by representative authors of functional sociology, anthropology and epistemology, by focusing their notions of illness and procedures. In the field of sociology, the ideas of normality, labeling, and deviation from labeling patterns stand out. Additionally, we present the main health models in North American health anthropology and evaluate the proposition of a new perspective that intends to overcome the duality between culture and society the theory of signal, meaning and practice systems. We also analyze the Canguilhemian difference between normality and health, as well as the notion of health as normative capacity. Finally, we propose the distinctive concepts of primary, secondary and tertiary health as the first step of a theoretical construction that can guide health policies and social procedures based on a positive notion of health. KEYWORDS: epistemology, Canguilhem, health concepts, medical sociology, health anthropology.

Conceitos de sade em discursos contemporneos de referncia cientfica Health concepts in current scienceoriented discourse

Maria Thereza vila Dantas Coelho

Psicloga, mestre em sade coletiva pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) mtadc@ufba.br

Naomar de Almeida Filho

Psiquiatra, mestre em sade comunitria, professor titular de epidemiologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Rua Padre Feij, 29/4o andar 41940-320 Salvador BA Brasil

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ste artigo pretende investigar o conceito de sade em discursos contemporneos de referncia cientfica, tais como a sociologia funcionalista, a antropologia e a epistemologia, utilizando-se para tal de autores representativos desses discursos, que foram escolhidos por apresentarem maior sensibilidade ao tema que objeto desta investigao. Na sociologia e na antropologia mdica, focalizaram-se respectivamente a teoria do rtulo de Becker, Goffman e Scheff e a antropologia interpretativa de Kleinman, Good, Young e Bibeau e Corin, por constiturem perspectivas dominantes entre os cientistas sociais ligados ao estudo da sade e da doena. Especificamente em relao ao problema filosfico da normalidade e da sade, foram selecionadas a epistemologia mdica de Georges Canguilhem e sua atualizao crtica, realizada por Juan Samaja. Estudos conceituais no campo da sade tm enfocado quase que exclusivamente os conceitos de doena, patologia e seus correlatos (Temkin, 1963; Margolis, 1976; Berlinguer, 1988). Na Amrica Latina, autores como Prez-Tamayo (1988) e Abed (1993) desenvolvem uma abordagem historiogrfica do conceito de enfermidade. No Brasil, encontra-se desde uma investigao sobre a histria do conceito de risco (Ayres, 1997) at um estudo filosfico sobre a doena (Hegenberg, 1998), alm de aproximaes etnogrficas sobre os conceitos de sofrimento e doena (Duarte et al., 1998). Do ponto de vista epistemolgico, a dificuldade de conceituar sade reconhecida desde a Grcia antiga (Canguilhem, 1990). A carncia de estudos sobre o conceito de sade propriamente definido parece indicar uma dificuldade do paradigma cientfico dominante nos mais diversos campos cientficos de abordar a sade positivamente. Por outro lado, tal pobreza conceitual pode ter sido resultado da influncia da indstria farmacutica e de uma certa cultura da doena, que tm restringido o interesse e os investimentos de pesquisa a um tratamento terico e emprico da questo da sade como mera ausncia de doena. Entretanto, a diviso do corpo humano, a tecnologizao das prticas e a fragmentao do saber, com o surgimento das vrias especialidades mdicas, tm gerado reaes contra a expropriao da sade e, desde a dcada de 1970, vm propiciando um movimento que busca ressuscitla como objeto cientfico (Illich, 1975). Do ponto de vista das prticas e polticas de sade, os sistemas de sade do mundo ocidental, e, nele, do Brasil, tm sido questionados por sua dependncia em relao a um modelo assistencial individualista, com nfase na dimenso curativa da doena, alm dos elevados custos e da baixa efetividade. Ganha fora, ento, a idia de promover a sade, e no apenas de curar a doena, emergindo da os conceitos de vigilncia da sade, polticas pblicas saudveis e cidades saudveis, articulados noo de promoo da sade pela mudana das condies de vida e de trabalho da populao (Souza et al., 1994; Mendes, 1996). 316
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Surgem, assim, propostas para uma nova poltica de sade que esto centradas em uma formulao positiva de teoria e prtica, buscando romper com concepes estabelecidas sobre o processo sade-doenacuidado (Paim, 1994, 1992; Mendes, 1996; Paim et al., 2000). Com relao noo de sade, a pretenso tem sido de pens-la positivamente, e no apenas como ausncia de doena. Embora o conceito de promoo da sade tenha surgido na dcada de 1940, com Sigerist (Mendes, 1996), ainda hoje essa perspectiva vem se sustentando, muitas vezes apenas no plano retrico e ideolgico, visto que tanto as polticas e as aes quanto as pesquisas no campo da sade tm-se pautado predominantemente pelo conceito de doena. Normalidade, rotulao e desvio no campo da sociologia A questo da normalidade tem ocupado uma posio de flagrante centralidade na sociologia, desde a sua constituio como disciplina cientfica. Um de seus fundadores, mile Durkheim (1968), afirmou que o objetivo principal de qualquer cincia da vida, seja ela individual ou social, a definio e a explicao do estado normal, bem como a diferenciao do seu estado patolgico. Posteriormente, as teorias sociolgicas sobre o papel de doente e o rtulo, dominantes no campo das cincias sociais aplicadas sade nos anos 1950 e 1960, de certa forma buscaram realizar tal intento, ao explorar os fatores envolvidos na definio dos fenmenos normais e patolgicos e suas implicaes. Entretanto, como se ver adiante, normalidade no sinnimo de sade, nem o par conceitual normal-patolgico sustenta uma correspondncia de oposio entre sade e doena. Talcott Parsons, principal terico do funcionalismo norte-americano, desenvolveu a teoria do papel de doente (sick role theory) como um dos elementos de base de sua teoria do sistema social. A teoria parsoniana serviu de matriz terica para abordagens da sade individual como papel social, performance, funcionamento, atividade e capacidade, entre outros aspectos. Essas dimenses do conceito de papel de doente tm sido recentemente recuperadas e condensadas na concepo de um constructo denominado qualidade de vida ligada sade (healthrelated quality of life), assumidamente vinculado a uma teoria utilitarista da sade (Patrick et al., 1993). Centrada na categoria de doena, a teoria do papel de doente reafirmou a adequao do estado patolgico s normas sociais. Ou seja, a enfermidade pode desviar o indivduo do seu funcionamento biossocial normal, mas no consistiria em um desvio no sentido estrito de violao das normas da ao social (Parsons, 1951). O doente teria um papel definido, que implicaria iseno das responsabilidades sociais, impossibilidade de cuidado de si mesmo, desejo de ficar bem e dever de procurar e cooperar com o tratamento mdico. Possuir uma condio enferma ou ocupar legitimamente a posio de doente no constituiria
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em si um comportamento desviante (Robinson, 1971). No se esperaria que as pessoas se abstivessem da condio de enferma, do mesmo modo como se esperaria que elas no cometessem um crime ou um pecado. Para a teoria parsoniana, a enfermidade um aspecto esperado na vida de todas as pessoas. Ningum, por mais que tente, pode evit-la completamente. Em algumas circunstncias, no desempenhar o papel de doente pode ser considerado como moralmente errado, quando a tentativa de se conduzir normalmente pode contribuir para agravar a doena ou para contaminar outros sujeitos. No campo especfico da sade mental, a abordagem parsoniana concordaria, em um certo sentido, com o modelo biomdico da psiquiatria, quando coloca a aceitao do papel de doente como precondio para a cura. A teoria do rtulo, sistematizada nos Estados Unidos na dcada de 1960 (Lemert, 1967, 1951; Becker, 1963; Goffman, 1963; Scheff, 1966), significou uma oposio perspectiva parsoniana em dois aspectos: na considerao da enfermidade mental como desvio e na aceitao do papel de doente como iatrognico. Segundo os tericos do rtulo, a sociedade estabelece os meios de classificar as pessoas em categorias, de acordo com os seus atributos (Goffman, 1963). Os sujeitos que apresentam atributos socialmente desejados so categorizados como normais, enquanto aqueles que possuem um ou mais atributos indesejveis so considerados desviantes. Entre os tericos do rtulo, h uma discordncia de base sobre a determinao do desvio. Para alguns autores (Becker, 1963; Goffman, 1963), o desvio no se define em-si, ou seja, no se pode reconheclo por caractersticas do sujeito ou do prprio comportamento, medida que este s seria desviante quando algum assim o classificasse. Outros, como Lemert (1967, 1951) e Scheff (1966), consideram a ocorrncia de dois tipos de desvio: o primrio e o secundrio. O desvio primrio compreende os atributos desviantes originais do indivduo. A maioria dos atos e sujeitos primariamente desviantes jamais chega no nvel de reconhecimento pblico. O desvio secundrio refere-se reao social ao desvio primrio. Ele compreenderia a pequena parcela de casos na qual os indivduos seriam rotulados como doentes mentais por suas famlias, pelos mdicos e por outros agentes sociais. No que se refere sade mental, o psiquiatra visto por essa teoria como o principal rotulador legitimado socialmente, embora outros profissionais possam confirmar ou at mesmo serem os nicos responsveis pelo rtulo (Scheff, 1966). O diagnstico psiquitrico implicaria uma poderosa operao de rotulao capaz de produzir um tipo especial de desvio secundrio: a doena mental. O diagnstico engendraria um esteretipo que orientaria a ao da sociedade no sentido de demandar dos desviantes um comportamento louco, levando a que eles se comportem como tal. O desempenho ou no do papel de desviante teria como conseqncia a recompensa ou a punio. Com isso, os comportamentos 318
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Desejo aqui diz respeito no apenas vontade consciente, mas tambm s motivaes inconscientes (Kaufmann, 1993)

se estabilizariam ao longo do tempo, e o indivduo passaria a se comportar de um modo mais estranho e bizarro do que quando foi inicialmente rotulado. O resultado desse processo de legitimao foi denominado por Goffman (1961) de carreira do doente mental, correspondendo a um complexo processo microssocial de reconhecimento, rotulao, estigmatizao e institucionalizao de sujeitos. A idia central de que os transgressores da norma tornam-se doentes por aceitarem facilmente o rtulo imposto por uma sociedade hostil, representada principalmente por mdicos e familiares, foi criticada sob dois ngulos. Primeiro, o desviante no seria um mero receptor do rtulo social (Matza, 1969; Davis, 1980, 1972; Miles, 1981). O rtulo pode coincidir ou no com a aceitao do papel de doente. Segundo, os tericos do rtulo enfatizaram apenas os efeitos negativos da rotulao, afirmando que os pacientes so punidos quando tentam retornar a seus papis normais (Link et al., 1990) e que quanto mais recalcitrante a pessoa em aceitar o papel de doente melhor o seu prognstico, pois a aceitao do papel aprisiona o indivduo nessa condio (Petroni et al., 1969). Eles no consideraram a possibilidade de a rotulao gerar conseqncias positivas, o que teria sido demonstrado pelo sucesso dos tratamentos farmacolgicos dos sintomas da depresso e da esquizofrenia, por exemplo (Link et al., 1990). A polmica em torno da questo de se a enfermidade ou no um desvio das regras normativas parece superada, medida que restringe a explorao e o entendimento da relao entre enfermidade e desvio. Nem toda enfermidade implica comportamentos desviantes, e viceversa. Nesse sentido, uma enfermidade pode ou no ser considerada um desvio, a depender da natureza dos seus signos, do alcance individual e social do seu desenlace e de suas conseqncias e do sistema de valores e normas do grupo social no qual se insere o sujeito doente. Assim, a aceitao do papel de doente no garante a sade ou a doena. Nesse nvel individual e microssocial, uma hiptese preliminar a de que o resultado da interao entre o desejo1 do doente e a ao social daqueles com os quais ele convive mais diretamente ser a manuteno da sade ou a ocorrncia de doena. Tomando a questo em um plano de referncia para alm do nvel individual, deve-se considerar o imenso e intricado complexo de fatores em jogo nesse processo, desde os processos biolgicos e os fatores ecossociais de exposio at os efeitos simblicos e prticos sobre a sociedade. De todo modo, tanto na teoria do papel de doente quanto na teoria da rotulao identifica-se o suposto implcito de que, de alguma maneira, todos somos doentes, e que a sade resultaria de uma interao social com alto grau de esforo para sua manuteno.

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Modelos de sade na antropologia mdica De acordo com a etnopsiquiatria clssica, os critrios de normalidade e de sade psquica seriam universalmente vlidos para todas as culturas. Na perspectiva de Devereux (1956), por exemplo, a chave para a compreenso da sade mental em uma perspectiva transcultural (ou seja, recorrente em diferentes culturas) seria a capacidade de reajustamento. Para Laplantine (1988), ao propor uma verso atualizada dessa perspectiva universalista da sade mental, quatro seriam os critrios epistemolgicos para o reconhecimento da normalidade em diferentes culturas: capacidade de comunicao simblica, solidariedade da cultura com os interesses do ego, auto-estima e reconhecimento da realidade. Em 1977, Arthur Kleinman proclamou a inaugurao de uma nova psiquiatria transcultural, em contraposio etnopsiquiatria tradicional (Littlewood, 1990). A nova psiquiatria transcultural criticou o pressuposto da universalidade dos padres sade-doena e afirmou sua determinao cultural por meio de um sistema de cuidado sade. Kleinman (1988, 1986, 1980) props que esse sistema seria composto por trs setores o setor da cura profissional, o setor das curas populares e o setor popular das crenas, escolhas, decises, papis, relacionamentos, interaes e instituies , nos quais se experiencia e se reage enfermidade. Em cada um desses setores, mdicos, curadores, pacientes e respectivos membros das famlias possuem diferentes modelos explanatrios para a etiologia, os sintomas, a fisiopatologia, o curso e o tratamento das enfermidades.2 Essas diversas explicaes so socialmente construdas e necessitam ser negociadas no processo da cura. Assim, os padres de sade e enfermidade variam no s em diferentes sociedades, mas no interior de uma mesma sociedade, a depender da posio socioeconmica e da subcultura de quem os concebe: se um mdico, um doente ou um curador, por exemplo. Considerando-se que o significado da enfermidade construdo por vrios autores, por meio de mltiplas narrativas, Good (1994, 1980) introduziu a noo de rede semntica, buscando superar algumas limitaes da concepo de modelo explanatrio da sade. As redes semnticas so estruturas profundas que ligam as concepes de sade e enfermidade a valores culturais fundamentais de uma civilizao, permanecendo, ao mesmo tempo, fora do conhecimento explcito cultural e da conscincia dos membros que compem a sociedade, apresentando-se como naturais. As redes semnticas sustentam o discurso e o comportamento profissional e popular e possuem longevidade e plasticidade. Young (1982), por seu turno, acrescentou aos modelos explanatrios duas outras formas de conhecimento da enfermidade: os prottipos e os complexos encadeados. Para ele, o modelo explanatrio implica proposies causais estveis e compartilhadas por um grande nmero
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A antropologia mdica, a partir da reflexo inicial de Susser (1973), ressaltou a existncia de trs dimenses na doena: disease, illness e sickness. Disease expressa a realidade biolgica da doena, de acordo com a concepo biomdica (Kleinman, 1980; Mass, 1995). Illness enfatiza a experincia, a percepo individual e a reao social a ela. Sickness diz respeito ao processo atravs do qual os signos biolgicos e comportamentais e os significados culturais e pessoais so socializados (Young, 1982).

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de pessoas. O prottipo, embora possa expressar relaes de causa e efeito, freqentemente revela apenas associaes de contigidade, cronologia e semelhana, sendo um instrumento para um raciocnio analgico instvel, limitado a um pequeno crculo de pessoas. O complexo encadeado, por sua vez, assemelha-se ao prottipo, mas difere deste por ser fruto de foras inconscientes. As declaraes dos informantes sobre a enfermidade so ocasionalmente produto da combinao entre o modelo explanatrio, o prottipo e o complexo encadeado. No que diz respeito aos fatores socioeconmicos dos processos sade-doena, Young (1982) afirmou que, embora Kleinman tenha enfatizado os determinantes sociais dos modelos explanatrios e Good tenha ressaltado as relaes de poder nos discursos e nas prticas mdicas, ambos no empreenderam realmente uma anlise desses aspectos em seus trabalhos. Na prtica, o modelo explanatrio no considerou as relaes de poder presentes entre os diversos grupos e classes sociais. Em continuidade com essa perspectiva crtica, Bibeau e Corin defendem o desenvolvimento de uma nova antropologia mdica, capaz de superar a dualidade entre cultura e sociedade: a teoria dos sistemas de signos, significados e prticas (Bibeau, 1992, 1988; Bibeau et al., 1994). Ao mesmo tempo que essa teoria refora a noo de rede semntica desenvolvida por Good, ela afirma a necessidade de se considerar o contexto socioeconmico, poltico e histrico dos processos de sade e doena. Os autores referem-se a um dispositivo patognico estrutural, cujos elementos so as condies estruturantes e a experincia organizadora coletiva. As condies estruturantes abrangem o macrocontexto, ou seja, as restries ambientais, o estilo de poder poltico e de desenvolvimento econmico, as heranas histricas e as condies cotidianas de vida. J a experincia organizadora coletiva compreende os elementos do universo sociossimblico do grupo e seu projeto fundador, ou seja, os elementos que mantm a identidade do grupo ao longo das geraes, fazendo perdurar o sistema de valores e a organizao social. Bibeau e Corin propem tambm que se considerem tanto as dimenses particulares do processo sade-doena quanto as universais. Os autores assumem que, mesmo considerando que as semiologias populares so organizadas de acordo com padres culturais especficos, elas so respostas para alteraes bsicas do afeto, do pensamento e do comportamento (Almeida Filho et alii, 1997). O conhecimento popular apresenta regularidades culturais universais que se expressam em categorias prototpicas plurais locais. Concentrando-se na produo de modelos explicativos baseados na noo de doena, a antropologia mdica interpretativa de fato permaneceu limitada s prticas curativas e perspectiva da sade
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Enquanto a noo de preveno mais restrita e vinculada definio negativa da sade, pois se trata de prevenir uma enfermidade, a noo de promoo da sade refere-se a uma definio positiva da sade e tem maior abrangncia, medida que implica variados fatores e aspectos que integram e conformam o chamado campo da sade.

como ausncia de enfermidade. Kleinman considerou que a preveno integra o sistema de cuidado sade, mas a ela pouco se refere. A noo de promoo da sade sequer por ele mencionada.3 Kleinman visualizou o retorno do enfermo ao seu funcionamento normal a partir da negociao dos diferentes modelos explanatrios, sem explicar ou problematizar o que seria essa normalidade. Por sua vez, a teoria dos sistemas de signos, significados e prticas termina por introduzir a semiologia popular da enfermidade no prprio conceito de sade, ampliando desse modo o significado da experincia do adoecimento como uma forma de construo simblica, coletiva e compartilhada da subjetividade. Os conceitos de normalidade e sade na epistemologia mdica Opondo-se perspectiva da diferena quantitativa entre o normal e o patolgico difundida por Comte (1854) no sculo XIX, Canguilhem (1963, 1943) afirmou uma diferena de natureza qualitativa entre estes fenmenos. Segundo esse importante autor, a sade uma norma de vida superior, sendo a doena uma norma de vida inferior. Enquanto a sade se caracteriza pela abertura s modificaes e pela instituio de novas normas de sade, o patolgico corresponde impossibilidade de mudana e obedincia irrestrita s normas. Sendo a normatividade4 uma dimenso da sade, cada indivduo tem, para si mesmo, sua prpria concepo de sade. Se a fronteira entre sade e doena imprecisa para indivduos diferentes considerados simultaneamente, ela tampouco precisa para um nico indivduo considerado sucessivamente, pois a fronteira pode variar ao longo do tempo, e o que normal, em uma situao, pode se tornar patolgico, em outra. Alm disso, a sade implica o adoecimento e a sada do estado patolgico. O autor argumenta que se a possibilidade de testar a sade pela doena fosse eliminada, o ser humano no teria mais a segurana de ser saudvel. Ainda que os conceitos de sade e doena difiram, o estado temporrio de doena integra a sade. Tal proposio possui implicaes ticas e polticas de longo alcance. A excluso dos estados temporrios de doena do conceito tradicional de sade poderia justificar o surgimento de propostas eugenistas de criao de uma sociedade totalmente saudvel e sem diferenas (Canguilhem, 1963). Nessa perspectiva, os homens perderiam a liberdade individual de deciso sobre a procriao e teriam que se submeter aos imperativos da cincia, que adquiriria o poder de realizar outras imposies, a exemplo do embranquecimento racial (Costa, 1981). Canguilhem (1963) argumentou, ento, que a idia de uma sade perfeita acabaria por configurar uma nova patologia, medida que implicaria a perda do exerccio normativo. Essa nova concepo canguilhemiana rompe com a viso, caracterstica do sculo XIX, de sade como adequao a uma norma,
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4 O conceito de normatividade, em Canguilhem, significa a capacidade de instaurar novas normas, e no o estado de conformidade perante as normas estabelecidas.

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a um modelo predefinido. A sade passa a expressar diferentes padres e deixa de se limitar perspectiva da adaptao. Em algumas situaes, ela pode ser veiculada, justamente, pelo que foi definido convencionalmente como signo de doena. Ao mesmo tempo que diferenciou qualitativamente sade e doena, Canguilhem (1963, 1943) estabeleceu uma distino original entre normalidade e sade. A normalidade, como norma de vida, constitui uma categoria mais ampla, que engloba sade e patologia como distintas subcategorias. Tanto sade quanto doena situam-se no mbito da normalidade, pois ambas implicam uma certa norma de vida. Nesse sentido, o patolgico no o contrrio lgico do conceito de normal, mas sim o contrrio vital de sadio. A sade uma normalidade, tanto quanto a doena. O aspecto comum a essas diferentes manifestaes normais da vida a presena de uma lgica, de uma organizao prpria, de uma norma. Essas proposies de Canguilhem levaram-no a advogar uma reformulao da prtica clnica da medicina. Nessas bases, o diagnstico e o tratamento deveriam estar calcados sobretudo na observao do doente, e no nas modernas tcnicas de exame (Canguilhem, 1943). Eles podem at mesmo contrariar o resultado dos exames. A perspectiva do doente deve ser privilegiada, pois ela antecede o saber cientfico. A teraputica deve respeitar o novo modo de vida instaurado pela doena, no agindo intempestivamente no sentido do retorno ao normal. Alm do mais, a cura no implica necessariamente sade. A cura pode estar mais prxima da doena ou da sade se, na estabilidade que ela proporciona, encontra-se ausente ou presente uma abertura s modificaes. Em recente obra, Canguilhem (1990) questiona a excluso da sade como objeto do campo cientfico e prope uma oposio entre sade filosfica e sade cientfica. A sade filosfica diria respeito sade individual, privada, incomensurvel e no condicionada, implicando o conceito de corpo subjetivo. A sade cientfica ter-se-ia reduzido ao estudo da salubridade e da doena das populaes, decorrentes de processos objetivos. Canguilhem prope, ento, que a sade individual, subjetiva e filosfica seja tambm estudada pela cincia. Essas novas concepes sobre normalidade e sade, ainda timidamente exploradas no campo da sade (Almeida Filho et alii, 1999; Coelho et al., 1999), possibilitam repensar as bases conceituais da sade a partir de pressupostos epistemolgicos de maior rigor e preciso. Embora sem se referir s ltimas contribuies de Canguilhem, Samaja (2000, 1997) de certa forma d continuidade ao projeto da epistemologia mdica, ao postular uma teoria geral da sade. Em sua proposio, o objeto das cincias da sade a vida humana, individual e social, considerada em um registro de valor no espectro sadeenfermidade. Trata-se de um objeto complexo que contm distintos subobjetos ou nveis: clulas, organismos, biossociedades, sociedades
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culturais e sociedades polticas. Os subobjetos possuem diferentes nveis de integrao, havendo entre eles cinco interfaces hierrquicas: das molculas s clulas; das clulas aos organismos; dos organismos s biossociedades, das famlias animais s hordas pr-humanas; das biossociedades s sociedades culturais, caracterizadas pela produo e apropriao comunitrias; das sociedades culturais s sociedades polticas, nas quais h produo e apropriao privadas e em que se verifica a emergncia do Estado. Essas interfaces correspondem a processos evolutivos nos quais cada um dos nveis se constri sobre o anterior, experimentando um perodo de predomnio e proliferao, at alcanar um ponto de saturao em que so colocadas as condies para a emergncia do estrato superior. Haveria uma relao ascensional entre eles, medida que cada estrato superior supera e regula o anterior. Os nveis hierrquicos integram um sistema complexo adaptativo e, nessa condio, constroem planos de normatividade, ou seja, de emergncia de valores que mantm entre si autonomia relativa (Samaja, 1997). Os componentes das sociedades humanas realizam cotidianamente uma srie de processos que operam nos diferentes nveis, cujo efeito a reproduo de toda a sociedade. Tais processos so consubstanciados em prticas que podem ser agrupadas em quatro dimenses: prticas reprodutivas biolgicas, que reproduzem as estruturas e os processos celulares, tissulares, orgnicos e biossociais, e cujo plano de emergncia ou contexto a biossociedade; l prticas de reproduo da conscincia e da conduta, que reproduzem os processos de socializao ou formao do psiquismo humano, e cujo plano de emergncia a comunidade familiar, redes de parentesco, amigos e vizinhos; l prticas de reproduo econmico-social, que reproduzem a produo, a distribuio e a troca dos meios de vida, e cujo plano de emergncia a sociedade civil, com sua rede de relaes contratuais e organizaes secundrias; l prticas de reproduo ecolgico-poltica, que reproduzem o meio e a relao dinmica do todo social com as demais sociedades no planeta, e cujo plano de emergncia so os Estados municipais at os nacionais e os tratados internacionais.
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Cada conjunto de prticas reprodutivas contm os nveis anteriores, seja como insumo e condies de sua efetuao, seja como contexto e condies de fronteira. Nessa perspectiva, o normal e o patolgico mantm relao com o indivduo, porm, o que se designa como indivduo implica uma construo social que recorta os diferentes nveis, de modo que, em cada etapa de integrao, se realizam planos distintos de individualidade. 324
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Tais planos seriam: individualidade biolgica; individualidade como membro familiar; individualidade social, to diversa quanto o conjunto de instituies de que se participa, especialmente as instituies econmicas; individualidade poltica, que traduz os interesses de classe em um projeto geral e d sentido a todas as outras individualidades. Assim, um dado indivduo constitui sujeitos distintos: como organismo, como filho, como esposo, como empregado. Suas vivncias alternamse e integram-se em uma dinmica complexa, de forma que a subjetividade nunca ser absoluta, mas estar sempre relacionada ao contexto. Samaja critica Canguilhem, atribuindo-lhe um enfoque eminentemente essencialista e assinalando que sua concepo de normatividade mostra-se pouco permevel s perspectivas semiolgicoantropolgicas. A crtica parece justificada, medida que de fato a obra canguilhemiana, mesmo em sua fase mais recente, demonstra escassas referncias aos avanos das cincias sociais contemporneas. Eis um exemplo dessa ingenuidade etnogrfica: ao afirmar, em sua tese de 1943, que um indivduo com astigmatismo seria considerado normal em uma sociedade agrcola, e anormal na marinha ou na aviao, Canguilhem considerou valores que seriam gerais para qualquer sociedade em sua definio de normal e patolgico, tomando as foras armadas como uma sociedade ou uma cultura do mesmo nvel e natureza que as sociedades agropastoris. De outra parte, Samaja (1997) criticou Canguilhem (1943) referindose primeira fase de sua obra ao afirmar que este teria reduzido o mundo humano a valores biolgicos. A proposio da normatividade biolgica e a nfase dada por Canguilhem, em seus exemplos, aos aspectos fisiolgicos ligados normalidade, patologia, sade e doena no justificam tal crtica, uma vez que forte marca do pensamento do autor sempre foi a considerao dos aspectos sociopolticos a envolvidos. De acordo com Canguilhem (idem), as normas orgnicas humanas variam tambm de acordo com o contexto social, pela mediao da relao psicossomtica. A espcie humana, ao inventar gneros de vida, inventa tambm modos de ser fisiolgicos. Dimenses da sade A sociologia mdica funcionalista desenvolveu modelos processuais de determinao social da enfermidade que apenas tangencialmente permitem inferir a sade como um papel social e como resultado de um processo cotidiano de construo de respostas sociais. Por outro lado, a antropologia mdica nunca se props a definir uma categoria terica chamada sade, centrando-se nas especificidades etnogrficas da noo de doena. Apesar de seus avanos tericos e metodolgicos, ela permaneceu limitada s prticas curativas e perspectiva da sade como ausncia de enfermidade. Entretanto, a teoria dos sistemas de
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signos, significados e prticas abre a possibilidade de incorporar a doena no prprio conceito de sade, medida que v a experincia do adoecimento como uma forma de reestruturao da subjetividade e da relao do sujeito com o mundo. Sem dvida alguma, o pensamento de Canguilhem constitui um fundamento epistemolgico de grande importncia para as novas teorias sobre a sade em desenvolvimento no campo da sade coletiva (Samaja, 2000, 1997; Almeida Filho et alii, 1999; Coelho et al., 1999; Paim et al., 2000), considerando-se o potencial heurstico de suas idias sobre normatividade, sade filosfica e sade cientfica. A partir dessa base, e levando-se em conta a insuficincia do conceito de sade em diferentes discursos contemporneos, possvel avanar em direo a uma concepo geral e positiva de sade, contemplando a historicidade do conceito e a sua aplicabilidade em busca da transformao da situao de sade. guisa de etapa preliminar nesse necessrio processo de construo terica, sugerimos distinguir trs nveis conceituais de sade: sade primria, sade secundria e sade terciria. Pode-se sintetizar essa proposio de nveis conceituais da sade no quadro a seguir.
Nveis conceituais e definies de sade
NVEIS CONCEITUAIS DE SADE Coletivo Solidariedade da Sade primria (universal) cultura com interesses do eu Individual Capacidade de mudar, reajustar, comunicar, estimarse, reconhecer a realidade Sade secundria (particular) Sade terciria (singular) Reconhecimento pblico da sade Papel de sadio (healthy role) Signos/significados individuais de sade independentes da doena Processos grupais de cura e normalizao Ausncia de atributos patolgicos Novos patamares de sade institudos aps adoecimento Coletivo Campanhas de vacinao, erradicao de vetores, saneamento Individual Disposies constitucionais de resistncia enfermidade Definio positiva Definio negativa

Em uma primeira aproximao, a noo de sade primria corresponderia a indicadores postulados como universais pelos distintos saberes cientficos, que teriam o poder de influenciar e determinar o 326
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saber popular dominante de algumas sociedades. O modelo biomdico de sade estaria includo nessa categoria, mas ela no se reduziria a ele. Dado que a sade tambm uma questo pessoal (psicolgica), cultural, social e poltica, deve-se considerar a noo de sade primria como abrangendo tambm as vertentes universais de um conceito de sade enriquecido pelas contribuies da epistemologia, da psicanlise, da sociologia e da antropologia. Em uma perspectiva geral, a noo de sade primria, referida aos planos coletivos e individuais, poderia implicar, sem maiores problemas metodolgicos, tanto uma definio positiva quanto uma definio negativa de sade como ausncia de doena. Especificamente em relao definio positiva de sade mental, no plano de emergncia individual, variados seriam os signos de sanidade, como est indicado por vrios autores. De Canguilhem (1943) vem a idia de que a sade caracterizada pela abertura s transformaes. De Devereux (1956), a da sade como possibilidade de reajustamento. De Laplantine (1988), a capacidade de comunicao simblica, a auto-estima e o reconhecimento da realidade. J no plano de emergncia coletivo, o critrio laplantiniano de solidariedade da cultura com os interesses do eu poderia ser tomado como um indicador de promoo da sade. No que diz respeito definio negativa de sade, poderamos considerar, parafraseando a teoria da rotulao, que a sade primria equivaleria ausncia de desvio primrio. Nesse caso, pode-se propor que, no plano individual, a sade primria resulta do conjunto de disposies constitucionais (genticas, estruturais) que capacitam o sujeito a resistir s foras da enfermidade. No plano coletivo, a sade primria corresponderia situao determinada pelo conjunto de dispositivos cientficos que permitem resistir s foras da morbidade, tais como: campanhas de vacinao, antitabagistas, erradicao de vetores, saneamento bsico etc. A noo de sade secundria diria respeito aos critrios definidores do estado de sade ou doena particulares a um dado grupo social, bem como s respostas societrias a estes estados. A natureza, a intensidade e o alcance de tais critrios e respostas devem variar dependendo do contexto socioeconmico, poltico, histrico e cultural, tanto nas diferentes sociedades quanto nas diversas subculturas de uma mesma sociedade. Eles implicam o compartilhamento dos sistemas de signos, significados e prticas que compem o prprio processo de rotulao, bem como a utilizao de estratgias de normalizao e de mecanismos de controle social da doena e do desvio produzidos pela fbrica da cultura. Em um sentido restrito ao plano de emergncia individual, uma definio positiva de sade secundria corresponderia ao conceito de papel de sadio, nesse caso equivalente quase simtrico da noo central da teoria parsoniana do papel de doente. No plano de emergncia coletivo, no sentido particular da teoria da rotulao, essa definio positiva poderia corresponder ao reconhecimento pblico da sade na
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presena ou na ausncia de desvio primrio, medida que a maior parte das transgresses s normas seriam negadas ou minimizadas pelo grupo social, revelando um forte componente de transitoriedade em sua definio. Nesse caso, ela no corresponderia necessariamente noo de sade primria, no sentido de que mesmo uma pessoa primariamente doente poderia eventualmente ser rotulada como saudvel. Da mesma forma, algum que, inversamente, no apresentasse um desvio primrio poderia, ainda assim, terminar rotulada como doente. Ou seja, no haveria uma correspondncia ponto a ponto entre a sade primria e a secundria, nem entre o desvio primrio e o secundrio, o que aponta para uma importante diferena entre o discurso cientfico e o discurso social comum. Em sua vertente negativa, no plano de emergncia individual, a sade secundria corresponderia ausncia dos atributos indicadores de patologia para o grupo social, conforme os pressupostos das teorias do rtulo e dos sistemas de signos, significados e prticas. No plano coletivo, as estratgias sociais de normalizao e cura visariam manuteno do estado de sade secundria. A sade terciria, por seu turno, implicaria a expresso singular das novas normas institudas pelo sujeito, ainda que transformada pela experincia de enfermidade ou pela exposio aos riscos. No caso da definio negativa, trata-se dos novos patamares de sobrevivncia, ajuste, normalidade e sade institudos pelos processos de normalizao da doena. Isso est relacionado, nesse sentido, com as concepes prevalecentes de tratamento e cura, no sentido da restaurao, sempre parcial e provisria, de um estado de sade prvio ou de um ajuste a uma nova normatividade estrutural e funcional. Nessa perspectiva, a sade recuperada deixa as suas marcas no plano imunolgico, psicolgico etc. (Samaja, 1997). No plano simblico e positivo, a sade terciria envolveria os signos e significados individuais diferenciadores da sade e independentes da experincia do adoecimento. O exemplo de Napoleo, apropriado por Canguilhem em sua obra, ilustra essa modalidade de apresentao da sade. Se Napoleo conseguia satisfazer as exigncias que lhe eram impostas com um pulso de quarenta contraes por minuto, quando o nmero mdio era de setenta pulsaes, porque o pulso de quarenta era normal para ele (Sigerist apud Canguilhem, 1943). A no imposio de padres de normalidade e a persistncia de sintomas, sem que isso signifique doena, constituem expresses da sade terciria em sua vertente positiva. Nessa perspectiva, podemos conceituar a sade com base em uma definio tanto positiva como negativa, por meio dos planos de emergncia coletivo e individual (Paim et al., 2000), sem com isso perpetuar as oposies lineares sade-doena e coletivo-individual. Conforme Canguilhem (1990, 1943), a doena parte inseparvel da sade. Como nos ensina Samaja (2000, 1997), o individual no se 328
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reduz ao singular, constituindo tambm um plano privilegiado de emergncia de elementos compartilhados por todos os membros de uma mesma cultura e mesmo por sujeitos em atos de comunicao provenientes de culturas diferentes. Uma outra caracterstica dessa proposio diz respeito complexidade da relao entre os distintos nveis de sade: primrio, secundrio e tercirio. Os critrios de sade primria aplicam-se a todos e a cada um dos seres humanos. Os da sade secundria referem-se a alguns sujeitos especficos: aqueles que se definem por sua pertinncia a um dado grupo social. J os critrios de sade terciria encontram-se ligados apenas a um indivduo, ressaltando sua singularidade. Nesse caso, o universal no substitui o particular, nem pode ser deste deduzido como uma abstrao (Martins, 1999), mesmo que algumas vertentes do particular possam se referir a aspectos universais. O mesmo raciocnio aplica-se relao entre os nveis primrio-tercirio e secundrio-tercirio. Concluso Neste artigo, preferimos no considerar uma relao de hierarquia entre as distintas dimenses conceituais da sade. Nesse aspecto, divergimos da proposio de Samaja (2000), para quem a esfera poltica da sade suprime e supera a esfera social, que suprime e supera a esfera cultural, que, por sua vez, suprime e supera a ordem biolgica. Na presente formulao, no se postula um movimento linear constitutivo de baixo para cima, ou regulador, de cima para baixo. Os aspectos biopsicossociais, a incluindo-se o contexto socioeconmico, poltico, histrico e cultural, encontram-se presentes em todos os nveis conceituais, com suas especificidades, e no se superam linearmente, mas interagem de forma complexa. Nessa perspectiva, as concepes de sade, definidas por nvel hierrquico de complexidade (clula-organismo-sociedade), so distintas entre si e no correspondem s dimenses da sade primria, secundria e terciria. Dessa forma, no h necessariamente uma hierarquia entre as dimenses de sade categorizadas aqui como sade primria, secundria e terciria, que podem encerrar idias completamente diferentes umas das outras. A ttulo de exemplo, um indicador de sade postulado pela cincia como universal e presente em todos os indivduos de todas as culturas pode no ser considerado por um dado grupo social ou por um determinado indivduo como signo de sade. Tambm um indicador compartilhado por uma certa sociedade pode no corresponder concepo de um indivduo dessa mesma sociedade. importante ressaltar que no foi pretenso deste estudo investigar o problema da sade considerando-se a distino entre as esferas somtica e psquica, mas abord-lo de uma forma geral. A ciso mentecorpo fonte de inesgotvel discusso filosfica (Damsio, 1999) que, por si s, mereceria uma investigao parte. Ao contrrio, props-se
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aqui abordar a sade como um todo, assumindo o pressuposto de que embora os seus signos possam se apresentar ora na esfera somtica, ora na esfera psquica, ora na esfera relacional, os fenmenos da sadedoena so sempre de natureza sociopsicossomtica. Se na espcie humana no h soma sem psique nem psique sem soma, pelo menos um campo de interseo entre as chamadas sade somtica e sade psquica deveria ser considerado. A esse campo se aplicariam proposies de diferentes autores que se referem especificamente a um ou a outro destes fenmenos. Embora Canguilhem tenha ressaltado que os achados de sua tese de doutoramento de 1943 deveriam se limitar nosologia somtica, ele apontou para a relao psicossomtica e para a necessidade da continuidade de estudos afins, em uma perspectiva sinttica. Tambm Parsons (1951), ao mesmo tempo que abordou a enfermidade de um modo geral, sublinhou a importncia de se considerar um esquema conceitual nico tanto para os fenmenos somticos quanto para os psquicos, entendendo que todos esses fenmenos so simultaneamente biolgicos, psicolgicos e sociais. Pretendemos aqui seguir nessa direo, buscando delinear uma concepo geral da sade, sem especificar uma concepo restrita de sade mental. Para finalizar, importante salientar que a proposta dos trs nveis conceituais de sade no se reduz a mais uma perspectiva normativa de valores e regras de sade para a populao (Paim et al., 1998). O passo seguinte ser ento construir essa aproximao na prtica social cotidiana de uma nova cincia da sade, superando os conceitos parciais de sade estruturados em discursos de referncia cientfica como os aqui examinados. No se trata apenas de definir sade como imposio de normas de vida, uma sade medrosa e restritiva (Sayd, 1999), na qual todo excesso visto como um risco sade e adquire uma dimenso culpabilizante (Luz, 2000). No se trata de sade como direito conquistado atravs de aes institucionais organizadas e externalizadas; nem sade como um bem disponibilizado e adquirido por meio de processos mercantis ou polticos; nem sade como valor humanstico decorrente de atos volitivos solidrios. Trata-se de construir a positividade do conceito de sade como tudo isso, verdadeiro integral multinvel de norma-valor-direitobem-funo-processo-estado, considerando-se os planos de emergncia coletivo e individual, dialeticamente incorporando-se tambm a negatividade da doena-enfermidade-patologia nos nveis primrio, secundrio e tercirio. Em termos prticos, ser preciso promover todas essas sades, planejando-se polticas e concretizando programas e servios capazes de gerar bem-estar e de evitar riscos, tanto para os indivduos quanto para os grupos sociais, respeitadas as condies de contexto social e sanitrio tanto quanto a autonomia e a capacidade de criao dos sujeitos histricos. 330
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