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Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Nmero 03

AVALIAO DA CONDIO GENGIVAL EM RESPOSTA AOS PICOS HORMONAIS DO CICLO REPRODUTIVO DA MULHER: ESTUDO CLNICO CONTROLADO
Evaluation of the gingival condition in response to the hormonal peaks of the womens reproductive cycle: controlled clinical trial
Elizangela Partata Zuza1, Juliana Rico Pires1, Alex Tadeu Martins1, Maria Fernanda da Costa Albaricci2, Michele Cristina David3, Benedicto Egbert Corra de Toledo4

RESUMO
Vrios autores consideram que os hormnios podem influenciar significativamente as doenas periodontais, particularmente em perodos de desequilbrio do nvel de hormnios sexuais relacionados ao ciclo da vida reprodutiva da mulher, desde a puberdade at a menopausa. O objetivo deste estudo foi avaliar as caractersticas gengivais relacionadas s alteraes hormonais do ciclo mensal da mulher. Foram includas no estudo 32 mulheres, com idades entre 18 e 30 anos, independente de raa, com bom controle de placa bacteriana que foram avaliadas em trs perodos distintos: 4 a 5 dias aps o incio da menstruao (Perodo controle PC), 12 dias aps o incio da menstruao (Pico de estrognio - PE) e 24 dias aps o incio da menstruao (Pico de progesterona - PP). Um questionrio foi aplicado e em cada perodo de avaliao foram realizados os ndices gengivais (IG) e os ndices de placa (IPL). Os resultados demonstraram que no houve alteraes estatisticamente significativas nos nveis de IG entre os perodos PC e PE do ciclo menstrual (p > 0,05), porm no PP verificou-se um aumento nos graus de sangramento gengival (p < 0,05). O IPL no demonstrou diferenas significativas em nenhum perodo experimental, com excelentes nveis de controle de placa (p > 0,05). Diante dos achados obtidos, pode-se concluir que os hormnios do ciclo menstrual, especialmente a progesterona, exercem alguma influncia sobre os tecidos gengivais clinicamente saudveis, com aumento dos sinais inflamatrios locais. UNITERMOS: gengiva, hormnios, ciclo menstrual. R Periodontia 2010; 20:60-66.
1 Professores

INTRODUO Apesar do grande volume de conhecimento relativo etiologia primria microbiana das doenas periodontais, existem fatores secundrios sistmicos que exercem seus efeitos alterando a resistncia dos tecidos agresso provocada pelas bactrias (Klokkevold, 2004). Dentre esses fatores, considera-se que os hormnios podem influenciar significativamente as doenas do periodonto, particularmente em perodos de desequilbrio dos hormnios sexuais relacionados ao ciclo de vida reprodutiva da mulher, desde a puberdade at a menopausa (Otomo-Corgel & Steinberg, 2002). Assim, durante os perodos de puberdade, ciclo menstrual, gravidez e menopausa, parecem ocorrer maior incidncia de inflamao nos tecidos periodontais relacionados aos efeitos dos hormnios sexuais sobre o periodonto normal ou previamente inflamado (Rossa Jr., 1994; Orrico et al., 1997; Oh et al., 2002). Durante o ciclo menstrual na mulher ocorre a secreo alternada dos hormnios folculoestimulante (FSH), luteinizante (LH), estrgeno e progesterona. O FSH e o LH so secretados pela pituitria anterior (adenohipfise), o estrognio e a progesterona pelos ovrios. Quando a menstruao

do Curso em Cincias Odontolgicas, reas de concentrao em Periodontia e Implantodontia, do Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos (UNIFEB). formada pelo Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos (UNIFEB).

2 Cirurgi-Dentista

3 Aluna

de graduao em Odontologia do Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos (UNIFEB). do Curso em Cincias Odontolgicas, reas de concentrao em Periodontia e

4 Coordenador

Implantodontia, do Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos (UNIFEB).

Recebimento: 21/06/10 - Correo: 29/07/10 - Aceite: 25/08/10

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se inicia a pituitria anterior secreta maiores quantidades de FSH, juntamente com pequenas quantidades de LH. Juntos, esses hormnios promovem o crescimento de diversos folculos nos ovrios e acarretam uma secreo considervel de estrognio. Este hormnio faz com que as taxas de FSH e LH declinem e, por volta do dcimo segundo dia do ciclo, h um pico desses dois hormnios. nessa fase que h o desenvolvimento final de um dos folculos ovarianos, sendo que sua ruptura ocorre cerca de dois dias aps ocorrendo a ovulao no dcimo quarto dia (Otomo-Corgel & Steinberg, 2002). Geralmente o ciclo menstrual por volta de 28 dias mas este pode ser menor ou maior. O processo de ovulao conduz ao desenvolvimento do corpo lteo, que secreta quantidade elevada de progesterona e quantidades considerveis de estrognio, diminuindo a taxa de secreo dos hormnios FSH e LH. Sem esses hormnios para estimul-lo, o corpo lteo involui, de modo que a secreo de estrognio e progesterona cai para nveis muito baixos. Esse sbito declnio na secreo de ambos os hormnios d incio menstruao. Nessa ocasio, a pituitria anterior (que estava inibida pelo estrognio e progesterona) comea a secretar outra vez grandes quantidades de hormnio folculo-estimulante (FSH), iniciando um novo ciclo. Esse processo continua durante toda a vida reprodutiva da mulher (Laufer et al., 1982; Mascarenhas et al., 2003; Mealey & Moritz, 2003). Achados comuns entre as mulheres que procuram tratamento dental e periodontal podem ser verificados tais como, o aumento da inflamao gengival e um desconforto durante seu ciclo menstrual, mais comumente no perodo de menstruao (Machtei et al., 2004. No entanto, esse fenmeno ainda no foi completamente esclarecido, sendo necessrios mais estudos para melhor compreenso dos efeitos dos hormnios sexuais sobre os tecidos gengivais (Mealey & Moritz, 2003). Dessa forma, com a aplicao de ndices sensveis de medidas das alteraes gengivais, espera-se detectar quais os momentos de atuao das influncias hormonais, que mais possam influenciar no estado dos tecidos gengivais das mulheres. Assim, o objetivo deste trabalho foi estudar as alteraes gengivais que possam ocorrer sob a influncia das alteraes hormonais, que ocorrem durante o ciclo reprodutivo mensal da mulher. MATERIAL E MTODOS Participaram do presente estudo 32 mulheres jovens, com idade entre 18 e 30 anos, independente de raa, estudantes dos cursos de graduao em Odontologia do

Centro Universitrio da Fundao Educacional de Barretos (UNIFEB). Todas as voluntrias deveriam assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para serem includas no estudo e, enfim, serem submetidas anamnese e exame clnico. Inicialmente, foram entrevistadas 118 voluntrias. No entanto, 86 mulheres foram excludas do estudo, principalmente por fazerem uso de contraceptivos orais, apresentarem ciclos menstruais irregulares ou por serem fumantes. Outras razes diversas tambm foram causas de excluso tais como: cardiopatias, diabetes, problemas renais, alteraes hepticas, discrasias sanguneas, desequilbrios ou alteraes hormonais, gravidez, uso de antibioticoterapia nos ltimos 3 meses, uso de corticosterides ou qualquer outro medicamento hormonal nos ltimos 3 meses, fatores de reteno de placa, como por exemplo, aparelhos ortodnticos, cries ou prteses extensas. Para serem includas no estudo, as participantes deveriam apresentar ciclos menstruais regulares, boa higienizao bucal e, profundidade de sondagem 3 mm em todos os stios examinados, sem sinais de perda de insero periodontal ou inflamao gengival aparente ao exame clnico inicial. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UNIFEB (Protocolo no 004/08). As mulheres foram examinadas em trs momentos distintos. Assim, considerando-se um ciclo regular de 28 dias, os ndices gengivais e os ndices de placa foram aplicados nos seguintes perodos (Rossa Jr, 1994): 4 a 5 dias aps o incio da menstruao (Perodo controle - PC); 12 dias aps o incio da menstruao (Pico de estrognio - PE) e 24 dias aps o incio da menstruao (Pico de progesterona - PP) (Figura 1). Os perodos foram proporcionalmente aumentados ou diminudos, de acordo com o aumento ou diminuio de dias do ciclo menstrual mensal, seja 26, 30 ou 32 dias, desde que fossem regulares. Um questionrio foi aplicado a todas as participantes do estudo, a fim de se verificar os principais sinais e sintomas que pudessem estar relacionados ao ciclo menstrual, principalmente durante o perodo de menstruao ativa. Exame Clnico Para avaliao da sade gengival das voluntrias, foram utilizados o ndice Gengival (IG) (Le, 1967) e o ndice de Placa (IPL) (Le, 1967), os quais foram aplicados sempre pelo mesmo examinador, auxiliado por um anotador, empregando-se uma sonda periodontal do tipo Williams (Hy-Friedy, Chicago, EUA). Foram obedecidos os parmetros de biossegurana, sendo que o instrumental clnico encontrava-se estril, tendo seu uso individualizado para cada paciente.

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Figura 1. Representao esquemtica do ciclo reprodutivo feminino de 28 dias (Otomo-Corgel & Steinberg, 2002).

Treinamento e calibragem do examinador Os exames clnicos foram realizados por um nico pesquisador, devidamente treinado e calibrado por um examinador experiente (padro ouro). Especial ateno foi dispensada nas definies dos parmetros clnicos e na correta execuo dos procedimentos. O pesquisador foi treinado, aplicando-se o ndice gengival em 10 pacientes distintos, sendo que o treinamento foi repetido a cada trs meses do estudo, a fim de reafirmar se o pesquisador ainda se encontrava calibrado e relembrar os conceitos e serem avaliados. ndice Gengival (IG) O sangramento gengival marginal foi avaliado utilizandose uma sonda milimetrada do tipo Williams (Hy-Friedy, Chicago, EUA), a qual foi inserida aproximadamente 1 mm intra-sulcular, percorrendo-se as superfcies gengivais de distal para mesial. A presena de sangramento gengival era anotada em ficha especificamente elaborada para esta finalidade. Os diferentes graus de inflamao foram avaliados, isto , grau 0: Gengiva normal a gengiva apresentava-se firme, com colorao rsea, superfcie opaca, grau variado de ponteado e sem sangramento sondagem; grau 1: Inflamao Suave a margem gengival apresentava ligeira mudana de colorao (avermelhada) e levemente edemaciada. No sangrava sondagem; grau 2: Inflamao Moderada a gengiva apresentava-se edemaciada (margem arredondada), brilhante e avermelhada, havendo sangramento sondagem; grau 3: Inflamao Severa a gengiva apresentava-se edemaciada e aumentada, marcadamente vermelha, com ulceraes e com tendncia ao sangramento espontneo.
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ndice de Placa (IPL) O ndice de placa foi avaliado da seguinte forma: grau 0 - No havia placa visvel na rea gengival da superfcie dental, mesmo ao passar a sonda clnica; grau 1 - Havia uma pelcula de placa aderida margem gengival livre e na rea adjacente ao dente. A placa poderia ser reconhecida passando-se uma sonda sobre a superfcie do dente, no sendo visvel a olho nu; grau 2: Havia um fino e moderado acmulo de depsitos moles na margem gengival ou na superfcie dental adjacente, podendo ser visto a olho nu; grau 3: Havia um abundante acmulo de depsitos moles, preenchendo o nicho na margem gengival e na superfcie dental adjacente. RESULTADOS Os resultados do ndice Gengival (IG) demonstraram que no perodo da menstruao, considerado como perodo controle (PC) por no haver picos hormonais, no se verificou diferenas estatisticamente significantes entre os graus de IG, apesar de haver uma predominncia do grau 0. Quando houve o pico de estrognio (PE), tambm se verificou ausncia de diferenas estatsticas entre os diferentes graus de IG, embora tenha ocorrido um ligeiro aumento no grau 1 quando comparado ao PC. Ao se avaliar os graus de IG no perodo de pico de progesterona (PP), verificou-se um aumento significativo nos graus 1 e 2 com relao aos graus 0 e 3 (Teste de Friedman, p < 0,05) (Figura 2). Na figura 3 pode-se verificar que a porcentagem de ndice de Placa (IPL) grau 0 manteve-se em excelentes nveis com mdias superiores a 80% em todos os perodos experimentais. Dessa forma, houve diferena estatisticamente significativa

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Figura 2. Porcentagem mdia desvio-padro dos graus de ndice Gengival (IG) observados nos diferentes perodos experimentais. * Diferena estatisticamente significante entre os graus 0 e 1 e entre os graus 1 e 3; ** Diferena estatisticamente significante entre os graus 0 e 2 e entre os graus 2 e 3 (Teste de Friedman, p < 0,05).

Figura 3. Porcentagem mdia desvio-padro dos graus de ndice de Placa (IPL) observados nos diferentes perodos experimentais. * Diferena estatisticamente significante entre o grau 0 com relao aos graus 1, 2 e 3 (Teste de Friedman, p < 0,05).

do grau 0 com relao aos demais graus (1, 2 e 3) desde o perodo controle at a fase de pico de progesterona (Teste de Friedman, p< 0,05). No se verificou nenhum caso de grau 3, devido ao excelente controle de placa dos pacientes. Com relao ao questionrio aplicado s participantes, a prevalncia de alguns sinais e sintomas pode ser verificada na Tabela 1.

DISCUSSO Um dos sinais clnicos relatados por alguns autores como decorrentes do curso do ciclo menstrual um ligeiro aumento da mobilidade dental (Friedman, 1972; Steinberg, 2001), entretanto, nenhuma paciente relatou perceber alguma mobilidade dental e esta tambm no foi observada
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Table 1
Sinais e sintomas relatados pelas pacientes decorrentes do ciclo menstrual

Sinais e Sintomas Fluxo menstrual excessivo Tenso Pr-Menstrual Sintomas de depresso Irritabilidade Dificuldade de concentrao Cefalia Sensibilidade dor Distrbio gastro-intestinal Nuseas Mobilidade dental Edemaciamento gengival Herpes labial lceras aftosas

Sim N (%) 11 (34,4%) 16 (50%) 5 (15,6%) 23 (71,9%) 4 (12,5%) 12 (37,5%) 18 (56,25%) 7 (21,9%) 0 (0%) 0 (0%) 7 (21,9%) 0 (0%) 0 (0%)

No N (%) 21 (65,6) 16 (50%) 27 (84,4%) 9 (28,1%) 28 (87,5%) 20 (62,5%) 14 (43,75%) 25 (78,1%) 32 (100%) 32 (100%) 25 (78,1%) 32 (100%) 32 (100%)

durante os exames clnicos. Da mesma forma, em nenhuma paciente foi verificada a presena de herpes labial e lceras aftosas nos perodos avaliados, o que tambm contraria a afirmao de Steinberg (2001) e Otomo-Corgel & Steinberg (2002). De acordo com Otomo-Corgel & Steinberg (2002), em alguns casos pode-se verificar na fase ltea a presena de lceras intra-bucais recorrentes, leses de herpes labial e infeces por Cndida. O aumento dos hormnios sexuais durante o ciclo menstrual pode modular o desenvolvimento de inflamaes gengivais localizadas (Lapp et al., 1995; Gornstein et al., 1999; Machtei et al., 2004). Gengivites localizadas foram verificadas nos nossos resultados, porm no dia da menstruao (PC) e no dia do pico de estrognio (PE) no houve diferena significativa entre os diferentes graus do ndice gengival. Por outro lado, verificou-se um aumento nos nveis de inflamao no dia do pico de progesterona (PP), com maiores nveis de sangramento gengival graus 1 (57 0,9) e 2 (36 0,4). Nossos achados concordam em parte com os encontrados por Machtei et al. (2004), devido esses autores terem observado maiores ndices de sangramento gengival no perodo pr-menstrual (0,5 0,08), correspondente ao pico de progesteron. No entanto, demonstrou-se tambm maiores nveis gengivais no perodo
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de ovulao, prximo ao pico de estrognio (0,54 0,07), o que no foi verificado em nossos resultados. Os nossos resultados mostraram que o controle de placa manteve-se em nveis excelentes, sendo que em todos os perodos experimentais 80% das participantes apresentaramse com ausncia de biofilme dental, estando de acordo com os achados de Machtei et al. (200), que demonstraram que a mdia de ndice de placa (0,85 0,06) foi quase idntica em todos os perodos, ou seja, no perodo de ovulao, prmenstrual e durante a menstruao. Este fato demonstra que a gengiva normal, ou seja, aquela clinicamente saudvel pode ser afetada de alguma forma pelos hormnios sexuais femininos, mesmo na ausncia de biofilme dental. Contrariando os nossos achados, Holm-Pedersen & Le (1967) afirmaram que as diferentes fases do ciclo menstrual no influenciaram a condio da gengiva clinicamente saudvel, ao passo que uma gengivite -existente foi exacerbada durante a fase de menstruao ativa. O aumento do sangramento gengival observado em nosso estudo no perodo do pico de progesterona pode ser explicado devido este hormnio estar associado a um aumento da permeabilidade microvascular, alterando a produo de colgeno gengival (Otomo-Corgel & Steinberg,

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2000). Alm do mais, este hormnio atua no aumento do metabolismo do folato (Thomson & Pack, 1982), estimula a produo de prostaglandinas (PGE), que agem na resposta do hospedeiro frente s inflamaese, aumenta a quimiotaxia dos leuccitos polimorfonucleares (Miyagi et al., 1992). Nosso estudo no demonstrou diferena estatstica nos nveis de sangramento gengival quando se avaliou a condio da gengiva no perodo de pico do estrognio. Tem sido especulado que os nveis normais de estrognio circulantes podem ser essenciais para a proteo dos tecidos periodontais. Dessa forma, a quantidade de estradiol circulante parece estar inversamente correlacionada com a prevalncia das doenas periodontais (Plancak et al., 1998). Outros efeitos do estrognio sobre o periodonto podem ser verificados, tais como, inibio das citocinas pr-inflamatrias liberadas pelas clulas da medula humana (Gordon et al., 2001), reduo da inflamao mediada pelas clulas T (Josefsson et al., 1992) e inibio da quimiotaxia dos leuccitos polimorfonucleares (PMNs) (Ito et al., 1995). Por outro lado, estudos demonstraram que um dos efeitos do estrgeno sobre os tecidos periodontais seria uma diminuio da queratinizao e um aumento do glicognio epitelial, que resultaria na reduo da efetividade da barreira epitelial (Manson, 2004). Como foram verificados em nossos achados, alguns sintomas podem ocorrer durante o ciclo menstrul, tais coo, irritabilidade (71,9%), tenso pr-menstrual (50%), dificuldade de concentrao (12,5%), depresso (15,6%), dentre outros; concordando com o relato de Otomo-Corgel & Steinberg (2002) de que alguns sintomas podem ocorrer durante o perodo menstrual, sendo que alguns casos podem ser explicados devido possibilidade de reduo nos neurotransmissores. CONCLUSO Diante dos achados, pode-se concluir que os hormnios do ciclo menstrual, especialmente a progesterona, exercem alguma influncia sobre os tecidos gengivais clinicamente saudveis, com um aumento dos sinais inflamatrios locais. ABSTRACT Several authors consider that hormones may significantly influence the periodontal diseases, particularly in times of imbalance in the level of sex hormones related to the womens reproductive cycle, from puberty to menopause. The aim of this study was to evaluate the characteristics of the gingiva related to hormonal changes during the mensal womans cycle. This study included 32 women, aged between 18 and

30 years, regardless of race, with good control of plaque, which were evaluated in three different periods: 4 to 5 days after onset of menstruation (Control period - PC), 12 days after the menstruation period (peak of estrogen - PE) and 24 days after the menstruation period (peak of progesterone - PP). A questionnaire was applied, and the gingival index (GI) and plaque index (IPL) were performed in each period of evaluation. The results showed no statistically significant differences in the levels of GI between the periods PC and PE of the menstrual cycle (p> 0.05), but there was an increase in the degree of gingival bleeding in the condition of PP (p< 0.05). The IPL showed no significant differences in any experimental period, with excellent levels of plaque control in all of them (p> 0.05). Considering Our findings, it can be concluded that the hormones of the menstrual cycle, especially the progesterone, can exert some influence on the clinically healthy gingival tissues, with increased of the local inflammatory signs.

UNITERMS: gingiva, hormones, menstrual cycle.

AGRADECIMENTOS Os autores gostariam de agradecer Fundao Educacional de Barretos (UNIFEB), pela concesso de bolsa de iniciao cientfica (PIBIC/UNIFEB) para o desenvolvimento desta pesquisa.

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Endereo para correspondncia: Elizangela Partata Zuza Rua Buarque, 67 - Campos Elseos. CEP: 14080-530 - Ribeiro Preto - SP E-mail: elizangelazuza@yahoo.com.br