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Novos Desenvolvimentos em Sade Mental eComunitria

Fazenda, I.*

Resumo:
O modelo de sade mental comunitria im plica uma perspectiva bio psico social das questes da sade/doena mental, assim como um conjunto de valores que preco nizam a equidade no acesso aos servios, o tratamento na comunidade, o respeito dos direitos humanos, uma viso de recupera o, a promoo da vida independente e da integrao social e a participao de utentes e famlias. De acordo com as prioridades definidas pela Unio Europeia, os servios de sade mental devem garantir a aplicao destes princpios, e promover a preveno, o tratamento, a rea bilitao e a promoo da sade mental. A articulao intersectorial um instru mento indispensvel para desenvolver pol ticas transversais que assegurem o envolvi mento da sociedade na promoo da sade mental. Os novos desenvolvimentos na sade mental comunitria apontam para a importncia da considerao dos direitos humanos na for mulao das polticas e nas prticas, para a perspectiva da recuperao (recovery) e para a necessidade de promover a participao de organizaes de utentes e famlias. PalavrasChave: Sade Mental Comuni tria; Tratamento na Comunidade; Reabi litao Psicossococial; Articulao Inter sectorial; Direitos Humanos; Recuperao; Participao.

New Developments in Mental Health and Community Abstract:


The community mental health model im plies a bio psycho social perspective of men tal health/illness issues, as well as a set of values that advocate equity in service access, community treatment, respect for human rights, a recovery vision, promotion of inde pendent living, social integration and user and family participation. In accordance with the priorities set by the European Union, mental health services must guarantee that these principles are ap plied in the prevention, treatment, rehabili tation and promotion of mental health. Inter sector cooperation is an essential part of developing transversal policies that en sure societys involvement in mental health promotion. Advances in community mental health in dicate the relevance of considering human rights both in policy development and in practice, of the recovery perspective and of the need to promote the participation of user and carer organizations. KeyWords: Community Mental Health; Treatment in the Community; Psychosocial Rehabilitation; Inter Sector Cooperation; Human Rights; Recovery; Participation.

Revista do Servio de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE 111
* Assistente Social: Coordenao Nacional para a Sade Mental.

Fazenda, I.

Introduo
O modelo de sade mental comunitria baseia se numa viso biopsicosocial que in clui, alm da evidncia cientfica da multi dimensionalidade do fenmeno da doena mental, um conjunto de valores fundamen tais, que orientam a definio das polticas, o planeamento, a interveno e a organizao dos servios, tais como: Equidade no acesso aos servios Tratamento na comunidade Respeito dos direitos humanos Viso de recuperao (recovery) Promoo da vida independente e da inte grao social Participao de utentes e famlias Com base nestes valores, foram definidas na Conferncia Ministerial Europeia da OMS so bre a Sade Mental, que se realizou em Hel snquia em 2005, cinco prioridades que foram subscritas por muitos pases entre os quais Portugal: i. Fazer compreender a importncia do bem estar mental. ii. Lutar colectivamente contra a estigmati zao, a discriminao e a desigualdade, e responsabilizar e apoiar as pessoas com problemas de sade mental e a sua fam lia de forma a que possam participar acti vamente neste processo. iii. Conceber e pr em prtica sistemas de sade mental completos, integrados e

eficazes englobando a promoo, a pre veno, o tratamento, a reabilitao e a integrao social. iv. Responder necessidade de dispor de pes soal competente e eficaz em todos estes domnios. v. Reconhecer a experincia e a competncia dos utentes e dos cuidadores, inspirando se nela para a planificao e a organiza o dos servios. Estas prioridades so um desafio para as polticas de sade mental em Portugal, que a implementao do Plano Nacional de Sade Mental visa cumprir, mas para que isso seja possvel preciso juntar as peas de um complicado puzzle cuja construo depende de muitos actores trabalhando em conjunto.

1. Princpios e organiza deser vios


De acordo com o Relatrio Mundial de Sade, os cuidados na comunidade implicam o de senvolvimento de uma variedade de servios nos contextos locais, prximos do domiclio dos utentes, adaptados s necessidades de cada pessoa, articulados com outros servios da comunidade, e em parceria com os utentes e suas famlias. Assim, para que a abordagem da sade mental comunitria seja possvel neces srio observar alguns princpios funda mentais:

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Definio de reas geogrficas atribudas a um servio local. Existncia de uma rede de servios diferen ciados e complementares. Garantia de equidade no acesso a esses ser vios, sem discriminao. Continuidade de cuidados, assegurada pela mesma equipa, ou por diversas equipas em articulao estreita. Envolvimento da comunidade, e de outros sectores de servios. Promoo da vida independente e da inte grao social Respeito dos direitos humanos Para que esses princpios possam ser concreti zados, o sistema de cuidados de sade men tal deve dispor, no mnimo, dos seguintes servios: Atendimento ambulatrio na comunidade Internamento em hospitais gerais Urgncia Hospitais de dia e Unidades de dia Interveno na crise Apoio a famlias Abordagem psico educacional

tratgias de preveno porque no se conhe cem com rigor as causas das doenas mentais. medida que foi sendo aceite a importncia das circunstncias sociais na sua evoluo, foi possvel definir factores de risco nos quais possvel intervir, como a pobreza, o desem prego, a excluso, mas a sua influncia no linear (causa efeito) mas complexa e multi factorial. Indeed poverty, economic inequities and so cial marginalisation have been shown to be risk factors for a range of mental disorders. Research into these associations is particular ly challenging since the causation of mental illnesses cannot be seen as a simple linear consequence of aetiological factors.1 Em todo o caso a definio dos trs nveis de preveno: primria, secundria e terciria, adoptada pela sade pblica, teve algum im pacto na sade mental, alertando para a pos sibilidade de tomar medidas para intervir na gnese ou na expresso das doenas (preven o primria), de fazer a deteco precoce das perturbaes de modo a tratar de forma mais eficaz (preveno secundria) e de reduzir as incapacidades resultantes das doenas (pre veno terciria/reabilitao). Em 2006, a Comisso das Comunidades Euro peias publicou um documento produzido pela Rede Europeia para a Promoo da Sade Mental e a Preveno das Perturbaes Mentais2 que chama a ateno para a ne cessidade de intervir nestas duas reas, com o

2. Preveno e promoo
A perspectiva da sade pblica, que influen ciou o desenvolvimento da sade mental se com a sade das comunitria, preocupa populaes e com os meios para a promover, e chama a ateno para a necessidade da pre veno das doenas, alm do tratamento. No caso da sade mental no fcil definir es

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objectivo de reduzir os factores de risco e pro mover os factores de proteco, diminuir a in cidncia e a prevalncia das doenas mentais, e minimizar o impacto da doena nas pessoas, nas famlias e nas sociedades. Este documento refere como estratgias prin cipais de promoo e preveno: 1. Programas para a primeira infncia, que incluem aconselhamento pr natal, inter veno precoce, formao parental, pre veno da violncia domstica e do abuso infantil, intervenes familiares, resoluo de conflitos. 2. Programas de educao sobre sade men tal na idade escolar, sensibilizao de pro fessores, preveno da violncia juvenil, aconselhamento para crianas e adoles centes com problemas especficos, preven o do abuso de drogas, programas de de senvolvimento pessoal e social, preveno do suicdio e das desordens alimentares. 3. Polticas de emprego e de promoo da sade mental nos locais de trabalho, redu o e gesto dos factores de stress ligados ao trabalho e ao desemprego, reduo do absentismo por doena psquica. 4. Programas de preveno da depresso (se gunda causa de incapacidade na Unio Euro peia) da ansiedade e do suicdio, linhas telef nicas de apoio para pessoas isoladas, restrio do acesso aos meios de suicdio, como armas, medicamentos e venenos, melhoria da estabi lidade social e dos estilos de vida, e do acesso aos servios de emergncia psiquitrica.

5. Polticas de luta contra a pobreza e exclu so social, medidas de apoio a famlias em risco ou famlias multi problemas, a pes abrigo, avaliao do impacto das soas sem polticas sociais na sade mental, luta con tra o estigma. 6. Sensibilizao e informao em diversos sectores, como os cuidados primrios, as escolas, centros recreativos, locais de traba lho, servios abertos populao, progra mas na televiso e Internet, comunicao social em geral.

3. Reabilitao psicossocial
Nas ltimas dcadas o interesse dos profissio nais de sade mental pela reabilitao psicos social no deixou de aumentar, assim como a ateno dos organismos internacionais. Em 2001 a OMS divulgou uma definio de reabi litao psicossocial, no s como uma tcnica, mas como um processo de transformao que uma componente essencial dos cuidados de sade mental. A reabilitao psicossocial um processo que oferece aos indivduos que esto debilitados, incapacitados ou deficientes, devido perturbao mental, a oportunidade de atingir o seu nvel potencial de funciona mento independente na comunidade.3 Este processo implica duas vertentes, a indivi dual, atravs do desenvolvimento das aptides sociais e da vida diria, e a social que intervm no meio para criar as estruturas de suporte que permitem ao indivduo a mxima parti cipao na comunidade. Por isso, As redes de

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habitao, reabilitao profissional, emprego e apoio social constituem aspectos da reabili tao psicossocial.3 A finalidade da reabilitao sempre a autono mia e a integrao social. Os principais objec tivos so a emancipao do utente, a reduo da discriminao e do estigma, a melhoria da competncia social individual e a criao de um sistema de apoio social de longa durao.3 As estruturas e servios de reabilitao de vem ser diferenciados de acordo com o grau de autonomia ou dependncia do utente, a sua idade e as suas preferncias e opes, e o tipo de suporte familiar de que dispe. De vem contemplar a formao e integrao profissional (cursos de formao, emprego protegido ou emprego apoiado, empresas de insero) o apoio residencial, (residncias protegidas e apoio domicilirio) o apoio ocupacional (centros ocupacionais e ac tividades de lazer na comunidade), empo werment (grupos de auto ajuda), ou outras actividades para promover a autonomia e a participao. Em Portugal, em Espanha e Itlia, estes ser vios so desenvolvidos por associaes de solidariedade social ou organizaes no go vernamentais, enquanto noutros pases, prin cipalmente do norte da Europa, todos esses servios so desenvolvidos pelas equipas co munitrias de sade mental. No nosso pas a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados dever incluir unida des e equipas destinadas a pessoas com doena

mental grave, e ser um instrumento precioso para regulamentar a participao financeira das reas da sade e da segurana social, per mitindo assegurar o apoio residencial, ocu pacional e domicilirio.

4. Articulao intersectorial
Para que seja possvel implementar estes servi os necessria uma perspectiva transver sal de cooperao entre os diversos secto res das polticas e da sociedade. Tem que haver coordenao e clarificao de polticas e responsabilidades para o financiamento e a implementao dos servios, entre agncias governamentais e no governamentais. Os utentes e suas famlias devem ser envolvidos, sempre que possvel, nos processos de preveno, planeamento, tratamento e reabilitao, a responsabilidade pelas decises e o controle do processo de reabilitao devem ser partilhadas entre utentes, famlias e profissionais4 Esta perspectiva pressupe uma cooperao entre diversos sectores das polticas e da inter veno, desde a sade educao, a justia, a aco social e o emprego, do apoio a crianas, jovens e famlias em risco social, luta contra a excluso de grupos como os sem abrigo, e contra a violncia domstica e o abuso infan til, e finalmente com a comunicao social, poderoso instrumento de luta contra a discri minao. A articulao entre os diversos sectores ou ins tituies pode realizar se de acordo com dife rentes modelos.

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O mais frequente o da mediao institucio nal, feita de forma casustica, com o objectivo de resolver problemas ou defender interesses individuais. Nesta modalidade os tcnicos de sade mental estabelecem ligaes com ou tros servios da comunidade para obter recur sos ou promover o acesso a servios e direitos para os utentes, de forma pontual ou mais sis temtica, mas sempre descontnua no tempo. medida que surgem as necessidades que se estabelecem os contactos. Tem a vantagem de se adequar de modo flexvel aos problemas de cada pessoa, mas por vezes encontra obst culos provenientes da diferena de culturas e objectivos entre os servios. O modelo em rede mais estruturado, cont nuo ao longo do tempo, promove a partilha de recursos entre os diversos servios, focaliza se em problemas colectivos e parte de objectivos definidos em comum. Tem a vantagem de construir uma plataforma de entendimento, uma aproximao entre perspectivas diferen tes, mas exige capacidade de negociao e dis ponibilidade para partilhar o poder de deciso. Pode levar construo de parcerias durveis ao longo do tempo, que devem incluir a parti cipao de utentes e familiares.

mente vtimas de violaes dos direitos e liber dades fundamentais, dos direitos civis, polti cos, econmicos e sociais, e ainda de restries no acesso a cuidados de sade, a proteco social, a oportunidades de emprego. Apesar de a importncia dos direitos humanos ter sido progressivamente reconhecida pela co munidade internacional nos ltimos 50 anos, a partir da Declarao Universal dos Direitos do Homem (1948), no existe at ao presente nenhuma declarao vinculativa referente aos direitos das pessoas com problemas mentais. se Em 1991 as Naes Unidas pronunciam sobre a necessidade de proteger as pessoas com doenas mentais em relao vio lao dos direitos humanos, definindo os Principes pour la Protection des Person nes Atteintes de Maladie Mentale et pour lAmlioration des Soins de Sant Mentale. Estes princpios no so vinculativos, mas serviram de inspirao elaborao de le gislao em muitos pases, entre os quais Portugal. De facto estabelecem, pela primei ra vez, uma srie de direitos que devem no s ser reconhecidos como assegurados pelos governos de todos os pases. Em 2001 verificou se um extraordinrio alar gamento do interesse internacional pela sade mental, que levou a OMS a afirmar: As po lticas e programas de sade mental devem promover os seguintes direitos: igualdade e no discriminao; direito privacidade; au tonomia individual; integridade fsica; direito

5. Novos desenvolvimentos
Direitos Humanos As pessoas que sofrem de perturbaes men tais, em virtude da sua vulnerabilidade psico lgica e da situao de desvantagem social em que muitas vezes se encontram, so frequente

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informao e participao; liberdade de re ligio, reunio e movimento.3 Afirma ainda que a legislao sobre sade mental de todos os pases deve garantir que a dignidade dos doentes seja preservada e os seus direitos fun damentais sejam protegidos. Em 2004 foi publicada pelo Conselho da Eu ropa uma Recomendao do Comit de Mi nistros, relativa proteco dos direitos do homem e da dignidade das pessoas atingidas por perturbaes mentais, que define orienta es para os Estados Membros para assegurar o respeito por esses direitos. Em Portugal, a Lei de Sade Mental (Lei n. 36/98) trouxe avanos significativos nes ta matria, definindo os direitos dos utentes dos servios de sade mental de acordo com os Princpios de 1991 e regulamentando o processo de internamento compulsivo. Tam bm consagra o modelo comunitrio para a prestao de cuidados de sade mental como um direito das pessoas com doenas mentais, e prev a participao de organizaes de uten tes e familiares no Conselho Nacional de Sa de Mental. Recovery A partir dos anos 90 desenvolveu se uma nova viso da reabilitao que d grande im portncia experincia das prprias pessoas com doena mental, s suas necessidades e aspiraes, e ao seu percurso pessoal para a recuperao (recovery)5. O conhecimento dos relatos das pessoas com experincia de doena mental, permite organizar sistemas de suporte

comunitrio que constituem uma rede para responder s sua necessidades sem serem iso ladas ou excludas da comunidade. O processo de recovery descrito como uma mudana de atitudes, valores, significaes e objectivos, empreendida pela prpria pessoa, de forma a ultrapassar os efeitos catastrficos no s da doena mental, mas tambm do iso lamento, do estigma, da perda do emprego e dos vnculos sociais, construindo para si um novo projecto de vida. No uma interveno de profissionais, um percurso pessoal para a emancipao e para uma vida satisfatria. No entanto a percepo desta viso permite aos profissionais incluir na avaliao dos resulta dos dos seus programas, as dimenses da auto estima, realizao pessoal, empowerment e auto determinao das pessoas com doena mental, como indicadores de uma interveno correcta que respeita os seus direitos. Participao de utentes e famlias Em muitos pases j consensual que o de senvolvimento dos servios deve ser orienta do pela viso dos utentes, e no apenas pelas decises tcnicas e polticas. Existem diversas razes que contribuem para promover o en volvimento dos utentes e dos familiares nos servios de sade mental no planeamento, de senvolvimento e avaliao dos servios. Uma prende se com uma poltica que favorece a escolha individual e os direitos dos utentes, e outra com a redefinio do papel dos utentes, no j como recipientes passivos mas como cidados activos.

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Para os profissionais, incluir a viso dos uten tes no s uma questo de direitos, como a garantia de que os servios vo corresponder s necessidades reais das pessoas a quem se dirigem e so acessveis a todos os grupos so ciais. Por outro lado a participao de utentes e famlias contribui para diminuir o estigma associado doena mental. O envolvimento dos utentes pode ser de di ferentes tipos, desde a participao ao nvel estratgico (medidas e polticas) atravs de comisses, associaes ou rgos consultivos e de planeamento, at ao nvel da prestao directa de servios, atravs de formas diversas, como resposta a questionrios de satisfao e qualidade, participao em actividades de ges to e avaliao, etc. Os nveis de envolvimento tambm podem variar conforme o grau de compromisso e responsabilidade atribudo aos utentes e fami liares: 1. Receber informao acerca dos tratamen tos e servios disponveis, suas caractersti cas e implicaes a longo prazo. 2. Ser consultado para a tomada de decises sobre prioridades ou programas 3. Participar em reunies ou grupos de plane amento, avaliao, investigao, formao ou outros. 4. Exercer controle sobre decises ao nvel poltico, de planeamento, atribuio de re cursos e oramentos, localizao de servi os, etc.

Para que os utentes e familiares passem dos nveis mais simples para os mais complexos da participao, necessrio um processo de em powerment, e de partilha da informao pelos profissionais. Atravs da promoo de grupos de discusso, grupos de ajuda mtua, associa es e formas de representao dos utentes e familiares nas instncias decisrias, participa o em conferncias e seminrios, possvel favorecer essa participao. Em Portugal existem j algumas associaes de utentes e outras de famlias, e iniciouse no ano 2000, a participao dos seus representan tes no Conselho Nacional de Sade Mental, r go consultivo do Ministrio da Sade criado pela Lei de Sade Mental. Ao nvel da prestao directa de servios no existe nenhum mecanismo de participao ou consulta dos utentes ou famlias. So neces srias formas de organizao que favoream o seu envolvimento nos servios, que s ser efectivo se tiver impacto nas decises, priorida des ou formas de prestao dos servios.

Bibliografia
1. Thornicroft, G. Tansela, M. The Mental He alth Matrix, 1999 Cambridge: University Press. 2. European Communities. Mental health promotion and mental disorder prevention across European Member States: a collec tion of country stories. 2006.

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3. Organizao Mundial de Sade, Relatrio Mundial de Sade 2001 Sade Mental: Nova Compreenso, Nova Esperana Lis boa: Direco Geral da Sade. 2002. 4. Schulman, E. Rehabilitation of the Men tally Ill: An International Perspective The Presidents Committee on Employment of the Handicapped Washington 1985. 5. Anthony, W. Recovery from Mental Illness: the guiding vision of the mental health ser vice system in the 1990s, in Psychosocial Rehabilitation Journal. New York. 1993.

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