Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto de Medicina Clnica, UFC UTI respiratria do Hospital de Messejana, Fortaleza
AMS, 27a, fem, pancreatite necro-hemorrgica complicada com sepsis No 300 dia de internao, insuficincia respiratria com necessidade de VM . Ps-intubao: pH:7,45 PaCO2:42 PaO2:50 SaO2:86% VM A/C VC:460mL PEEP:5cmH2O FIO2:60% PaO2/FIO2:83 (50 / 0,6) PA:125x79mHg PVC:14cmH2O Qual o diagnstico? Qual a melhor estratgia ventilatria?
Basal
D0
SDRA - Definio
Sndrome inflamatria aguda com aumento da permeabilidade capilar pulmonar associada a alteraes clnicas, radiolgicas e funcionais pulmonares.
SDRA Fisiopatologia
Desnudamento da m. basal
neutrfilo fibroblasto
SDRA - Causas
Pulmonares: - pneumonia - aspirao - trauma - isquemia-reperfuso - quase afogamento - inalao de gases Extra-pulmonares: - sepsis - derivao cardio-pulmonar - pancreatite - choque - politransfuses - politraumatismo
Definio de leso pulmonar aguda (LPA) e de Sd. de Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA)
Instalao Oxigenao Raio-X Excluir edema cardiognico
Pcap<18mmHg S/ sinais de HAE Pcap<18mmHg S/ sinais de HAE
LPA*
aguda
Infiltrados bilaterais
SDRA*
aguda
Infiltrados bilaterais
High lung volume increases stress failure in pulmonary capillaries. Fu Z e col. J Appl Physiol 1992.
Fratura do capilar
- BACTRIAS
SDRA, objetivos da VM
u
Reverter a hipoxemia - SaO2 > 90% Minimizar a leso pulmonar, favorecer reparo Preservar reas aeradas - evitar hiperinsuflao Reverter a acidose respiratria PaCO2 varivel desde que pH>7,20
Metas: SaO2 > 90% e PaO2 > 60mmHg Ajustes FIO2 e PEEP PEEP ideal
u u u u
Curva de complacncia Curva PxV Stress index Outros: TC, impedncia eltrica
ZEEP
PaO2: PaCO2: 52 47
CPAP 10
84 48
CPAP 25
82 52
PEEP 5 5 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 22 24
PEEP 10
PEEP 20
PEEP: 0 cmH2O
PEEP: 5 cmH2O
PEEP: 10 cmH2O
PEEP: 15 cmH2O
DC
u u u
paciente sedado (S/N: curarizado) ventilao volume controlado ajustes: f=15irpm - VC= 6ml/kg Fluxo=60l/min Pausa=2s - FIO2=100% variaes decrescentes da PEEP complacncia esttica para cada PEEP PEEP ideal: PEEP com maior Cest sem repercusses hemodinmicas, melhor SpO2
SpO2:86% PAM: 75 SpO2:88% PAM: 80 SpO2:89% PAM: 70 SpO2:92% PAM: 75 SpO2:95% PAM: 70 SpO2:97% PAM: 70 SpO2:99% PAM: 60
PEEPideal=20cmH2O
Monitorizao mecnica
30
Presso x tempo
V Cst = P
Cst =
no ventilador:
Monitorizao mecnica
30
VC:600mL
0 40 30
30 0 Presso
30 0
Pmax P alveolar =
Fluxo
Volume
30 0 Presso
30 0
P alveolar
Pva = VxRsr +
Fluxo
VC/Csr + PEEP(i+e)
Volume
P alveolar
P alveolar
Elevao do nvel de presso
O que aconteceu a partir do terceiro ciclo e porqu? Pva = VxRsr + VC/Csr + PEEP(i+e)
Ajustando o Ti na VPC
AJRCCM, 2005
alta PEEP
PEEP intermedirio
baixa PEEP
max edema
m. hialina
inflamao
fibrose e reparo
0 1
9 10 11 12 13 14
Dias
Evoluo fisiopatolgica da SDRA
SDRA, Rx de trax e TC
60a, VM 7dias
Precoce
Tardia
Reverso da acidose respiratria Hipercapnia permissiva Tolerncia com nveis supranormais de PaCO2 50 a 90mmHg com pH >7,20 Elevao gradual Evitar se hipertenso intracraniana Otimizar ajustes da f respiratria
auto-PEEP
Kacmarek, Hickling - Resp Care, 38:373; 1993
AJRCCM,1997
AJRCCM,1997
30 pacientes, -15 em APRV, sedao leve, ciclos espontneos -15 em PCV sedao p/ ciclos controlados por 72h
APRV Group N (%) Durao da VM, d Intubao, d 15 (100) 15+/-2 18+/-2 Sobreviventes, n (%) 12 (80)
PCV Group p 15 (100) 11 (74) ns 21+/-2 0.032 25+/-2 0.011 30+/-2 0.032
Mortalidade %
* *
Brasil n=53
Canad n=120
Frana n=116
EUA n=52
NIH n=861
G controle
Baixos Volumes
SDRA
u
Monitorizao obrigatria da presso alveolar Implementao de modos com RE precocemente Reavaliao seqencial e sistemtica