Poltica econmica e alteraes nos quadros epidemiolgico e sanitrio do pas. A sade como mercadoria: um direito de poucos.

A sade pblica agoniza. Imunizao: um programa nacional. Produo nacional, autossuficincia e qualidade. A experincia do Dia Nacional de Vacinao. O processo poltico da proposta de controle da poliomielite. O Dia Nacional de Vacinao e seus resultados. Crticas ao modelo campanhista. Poltica econmica e alteraes nos quadros epidemiolgico e sanitrio do pas. A sade como mercadoria: um direito de poucos. A sade pblica agoniza. Imunizao: um programa nacional. Produo nacional, autossuficincia e qualidade. A experincia do Dia Nacional de Vacinao. O processo poltico da proposta de controle da poliomielite. O Dia Nacional de Vacinao e seus resultados. Crticas ao modelo campanhista. Poltica econCARLOS FIDELIS PONTE mica e alteraes nos quadros epidemioDILENE RAIMUNDO DO NASCIMENTO lgico e sanitrio do pas. A sade como mercadoria: um direito de poucos. A sade pblica agoniza. Imunizao: um

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POLTICA ECONMICA E ALTERAES NOS QUADROS EPIDEMIOLGICO E SANITRIO DO PAS

Carlos Fidelis Ponte

Tempo negro. Temperatura sufocante. O ar est irrespirvel. O pas esta sendo varrido por fortes ventos. Max.: 38, em Braslia. Min.: 5, nas Laranjeiras. Jornal do Brasil, 14 de dezembro de 1968

Assumindo o controle do pas em um contexto marcado pela Guerra Fria e por uma crise econmica que lhes conferia o apoio de segmentos expressivos da iniciativa privada e dos setores mdios urbanos, os militares adotaram o planejamento como instrumento capaz de equacionar e dar encaminhamento resoluo dos problemas acarretados pelo subdesenvolvimento, que sacrificava a populao e minava o orgulho nacional. Nesta perspectiva, a retrica ufanista, que caracterizou boa parte da propaganda do movimento militar, aliou-se a uma sucesso de planos que buscavam alavancar a economia e atacar os obstculos estruturais que se interpunham ao desenvolvimento. A adoo do planejamento, entretanto, no representou um consenso entre as correntes de opinio que integravam o bloco de apoio ao movimento de 1964, e a discusso das estratgias a serem implementadas suscitou divergncias no meio governista. As propostas para fazer frente ao quadro socioeconmico vigente no final dos anos 1960 incluam desde medidas de cunho bastante liberal at aquelas claramente intervencionistas. Esta polarizao contribuiu para certa descontinuidade da ao governamental, gerando, inclusive, a superposio de medidas contraditrias em termos de polticas macroeconmicas e setoriais (Almeida, 2004). As divergncias sobre os rumos a serem assumidos pela poltica econmica tornaram-se mais evidentes no perodo de transio entre os governos Costa e Silva (1967-1969) e Emlio Garrastazu Mdici (1969-1974), quando despontaram as posies destoantes defendidas, respectivamente, por Albuquerque Lima, Antonio Delfim Neto e Joo Paulo dos Reis Veloso. Na viso de grupos nacionalistas conservadores aglutinados em torno do general Albuquerque Lima, candidato derrotado sucesso de Costa e Silva, era preciso fechar o flanco aos apelos socialistas fortalecidos pelo sucesso da revoluo cubana, procurando garantir o aumento de postos de trabalho nas cidades e dar resposta aos conflitos que sacudiam as reas rurais. Para tanto, esses grupos preconizavam, entre outras medidas, a instaurao de uma reforma agrria que desconcentrasse a renda e promovesse a ampliao do mercado interno, como forma de sustentar a industrializao em bases semelhantes s do processo de substituio de importaes at ento adotado.

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Tanques do Exrcito ocupam as ruas do Rio de Janeiro na noite de 31 de maro de 1964 e na manh de 1 de abril: era o incio de um dos perodos mais conturbados da histria do pas
Disponvel em http://orebatecassioribeiro.blogspot.com/ 2008/04/ecos-e-flashs-dosanos-de-chumbo.html

Assembleia estudantil de oposio ao regime militar realizada na PUC, no Rio de Janeiro, em outubro de 1968
Foto: Rubens Acervo Arquivo Nacional

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Policiais a cavalo combatem manifestao contra o regime militar no centro do Rio de Janeiro em 1968
Acervo Arquivo Pblico do Estado do Rio de Janeiro

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Essa proposta, longe de unnime, implicava ferir os interesses das oligarquias O ento presidente Joo Goulart, acompanhado de agrrias que faziam parte dos alicerces de sua mulher Maria Thereza, sustentao do movimento, dificultando discursa em comcio na Central do Brasil no qual sua aceitao por parte do conjunto de foranunciou um conjunto de as que formavam a coalizo que derrubara medidas de carter nacionalista que ficou o presidente Joo Goulart. Para boa parte conhecido como reformas de base e que previa, dos interlocutores do regime, o movimento entre outras iniciativas, a no reunia condies suficientes para que realizao da reforma agrria e o aumento da se buscassem sadas consideradas traumparticipao do Estado ticas do ponto de vista da manuteno de na economia. Suas propostas foram sua coeso. Alm disso, a interveno estatal duramente combatidas na economia era observada com ceticismo pela cpula das foras armadas e por setores da por segmentos expressivos da base de apoio elite empresarial do pas, e dos governos militares. Na opinio de Delfim esto na origem do movimento poltico-militar Neto, por exemplo, o planejamento estatal que resultou na queda de de longo prazo no passava de uma espseu governo. Rio de Janeiro, 13 de maro de cie de futurologia. Segundo ele, a ao do go1964 verno no campo econmico deveria ser meraAcervo Arquivo Nacional/ mente instrumental (Macarini, 2005). Defim Netto ( esquerda) Ministro da Fazenda de Costa e Silva, e Joo Paulo dos Reis Delfim Neto foi reconduzido ao cargo na Velloso em fotos recentes. Durante o regime militar, administrao Mdici, contrapondo-se s direvises divergentes sobre o desenvolvimento trizes traadas pela pasta do Planejamento econmico dirigida por Reis Veloso, adepto de interFotos: Valter Campanato e Elza Fiza venes mais duradouras e atentas ao conAcervo Agncia Brasil Disponvel em http:// junto mais amplo da economia. Utilizandopt.wikipedia.org/wiki/ Ficheiro:Delfim_Netto.jpg e se de afirmaes como deem-me um ano e http://pt.wikipedia.org/wiki/ Ficheiro:Joao_paulo_dos_reis_velloso.jpg no se preocupem com dcadas, Delfim Neto defendeu a promoo de medidas de resultados mais imediatos, relegando para segunda ordem as aes permanentes e estruturantes preconizadas pelo Ministrio do Planejamento no I Plano Nacional de Desenvolvimento (1972-1974) (Macarini, 2005). Beneficirio de uma conjuntura externa favorvel, o pas entrou nos anos de 1970 impulsionado pelos efeitos da ao estatal que procurou aprimorar a estrutura produtiva brasileira conferindo centralidade ao setor agroexportador, visto pelo ento ministro da Fazenda Antnio Delfim Neto como o segmento capaz de repercutir de modo positivo nos demais ramos da economia nacional. Vencedor nas disputas travadas com o grupo representado por Reis Veloso, Delfim Neto, contando, entre outros recursos, com a poupana resultante do ajuste fiscal anteriormente efetivado, privilegiou a acelerao do crescimento econmico em detrimento de um maior equilbrio entre os setores produtivos nacionais, conforme

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reclamava a rea do Planejamento. Sua ideia era associar os recursos provenientes da exportao grande capacidade ociosa observada na indstria desde a crise econmica dos anos 1960. Na avaliao do ministro, a agricultura apresentava uma capacidade de resposta crise bem mais rpida e eficiente do que o parque industrial instalado. Para ele, a indstria nacional no havia alcanado ainda condies que a habilitassem a competir no mercado internacional, estando, portanto, dependente da dinamizao do mercado interno, que, a seu ver, seria obtida a partir do fortalecimento do setor agrrio e das exportaes da decorrentes. Bafejado pela grande disponibilidade de

O presidente Emilio Garrastazu Mdici em visita s obras da ponte Rio-Niteri, um dos smbolos do milagre brasileiro. Rio de Janeiro, 4 ago. 1973
Acervo Arquivo Nacional

Brasil, ame-o ou deixe-o foi o slogan mais popular veiculado pela propaganda oficial dos governos militares, trazendo implcito em sua mensagem um recado para os descontentes com o regime
Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Brasil_ame-o_ou_deixeo.png

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recursos financeiros na economia mundial, o desenvolvimento nacional ganhou forte impulso, atingindo o seu auge na primeira metade da dcada de 1970, perodo do milagre brasileiro, em que as taxas de crescimento alcanaram patamares superiores a 10% ao ano, chegando a 14% em 1973 (Abreu, 1989). A acelerao da economia no significou, no entanto, maior distribuio de renda entre a grande parte da populao do pas, que contava com pouco mais de 90 milhes de habitantes. Na contramo do lema do ministro da Fazenda Antnio Delfim Neto, que afirmava ser preciso esperar o bolo crescer para depois dividir, o que se observou foi um intenso processo de concentrao de riquezas expresso pela formao de grandes conglomerados nacionais, pela crescente presena de multinacionais na economia, bem como pela substituio da agricultura familiar e de subsistncia por projetos agroindustriais voltados para a exportao. Apesar do bom desempenho da economia, as promessas dos lemas ufanistas veiculados pela propaganda oficial, que anunciava a emergncia de uma nova potncia mundial, no se materializaram. Na realidade, a democratizao do capital s se fez presente na bolsa de valores, permitindo que uma parcela dos setores mdios participasse da euforia desenvolvimentista. Ao lado disso, a utilizao dos recursos do Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS) e o crescimento do setor de servios alimentaram a especulao imobiliria, a indstria automobilstica e a produo de bens de consumo durveis que, impulsionadas pelo crdito facilitado, passaram a contar com um mercado maior no pas. Paralelamente formao desse mercado consumidor, o que se verificou foi um intenso xodo rural, no qual migrantes expulsos de suas terras ou procura de melhores condies de vida foram engrossar as periferias das grandes cidades ou tentar a sorte nos projetos de expanso da fronteira econmica interna, incentivados pelo governo na Amaznia e no Centro-Oeste. Dessa forma, o desenvolvimento proporcionado pelo incentivo ao setor agroexportador ampliou as tenses no campo, ao mesmo tempo em que a abertura de mercado de trabalho nas grandes cidades funcionou como uma fonte de atrao da mo de obra proveniente dos contingentes marginalizados

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pelo processo de mecanizao e extenso da atividade agrcola. A conjugao desses fatores gerou um aumento populacional nos centros urbanos, que experimentaram um crescimento sem precedentes. Estima-se que, entre 1960 e 1980, o xodo rural brasileiro movimentou cerca de 27 milhes de pessoas, encontrando-se entre os maiores movimentos populacionais observados na histria mundial. O pas, que at os anos de 1960 tinha 55% da sua populao nas reas rurais, passou a apresentar, nas duas dcadas seguintes, um perfil demogrfico eminentemente urbano, que em 1980 respondia por aproximadamente 70% do total de habitantes (Camarano e Abramovay, 1999). O crescimento das cidades aliado s precrias condies de vida a que foi submetida a populao de baixa renda, alocada em reas destitudas de estrutura sanitria e sofrendo os efeitos da desnutrio, alterou o quadro epidemiolgico do pas, revelando, em sua face mais visvel, o recrudescimento das doenas transmissveis e o aumento da mortalidade infantil.

Linha de montagem da Chevrolet. A indstria automobilstica foi um dos setores da economia que mais se beneficiou com os anos de crescimento acelerado
Acervo Arquivo Nacional/ Fundo Correio da Manh

Regio central da cidade de So Paulo. Entre as dcadas de 1960 e 1980, o Brasil foi palco de um intenso processo migratrio dos campos para as cidades, tornando-se um pas predominantemente urbano
Foto: Lukaaz Disponvel em http://commons.wikimedia.org/ wikiFile:Centro_Antigo_de_ S%C3%A3o_Paulo,_Brasil__by_Lucas.jpg

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Este quadro comprometia a imagem do regime e desafiava a estrutura de ateno sade do Estado. Por outro lado, os projetos de integrao nacional e de expanso da fronteira econmica, como os desenvolvidos na Amaznia e no Centro-Oeste, tambm davam sinais de graves problemas na rea da sade. A malria, a febre amarela e outras doenas endmicas nessas regies atingiam milhares de trabalhadores e afetavam a execuo dos planos governamentais (Ponte, 2003). A situao se agravava ainda pela intensa explorao da fora de trabalho, que, chamada a participar do esforo desenvolvimentista, era sacrificada pelo aumento da jornada e pelo arrocho salarial incorporados pelo modelo econmico como peas importantes da acelerao do crescimento. Somandose a isso, em 1973, a partir do primeiro choque do petrleo (quando os pases produtores quadruplicaram os preos do produto), a situao externa comeou a mudar, sinalizando que os anos de fartura estavam se esgotando e que a crise em breve bateria s portas da classe mdia. Dividida entre a sade pblica, propriamente dita, e a medicina previdenciria, a rea da sade encontrava-se extremamente fragilizada e com escassas possibilidades de responder s novas e graves demandas que o modelo de desenvolvimento econmico trazia para o setor.

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O inchao das cidades brasileiras nos anos 1970 foi acompanhado pelo aumento da desigualdade social e do nmero de pessoas vivendo em precrias condies de existncia
Fotos: Cid Fayo Acervo Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio

Capa da revista Viso alusiva ao primeiro choque do petrleo: os anos do milagre estavam chegando ao fim
Fonte: Viso, 28 maio 1973 Acervo Associao Brasileira de Imprensa

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A SADE COMO MERCADORIA: UM DIREITO DE POUCOS

Carlos Fidelis Ponte

O atual sistema de sade incompetente, distorcido e perverso, no sentido de que ele um devorador de recursos pblicos e simultaneamente a isso no consegue resolver os problemas mais simples da sade do nosso povo. Srgio Arouca, agosto de 1987

Em 1974, com a criao do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), as empresas de medicina passaram a contar com uma nova fonte de financiamento para construo, ampliao e compra de equipamentos. Administrado pela Caixa Econmica Federal e constitudo principalmente com recursos da Loteria Esportiva, o FAS desembolsou at 1979 cerca de sete bilhes de cruzeiros (moeda de ento) para a sade, dos quais 70% (algo em torno de um bilho e meio de reais) foram destinados a hospitais particulares situados no eixo Rio-So Paulo (Cordeiro, 1983). Tais emprstimos, em sua maior parte, foram realizados em condies vantajosas para os empresrios, ou seja, com longos prazos de carncia, juros subsidiados e correo monetria abaixo da inflao. Instala-se, assim, um verdadeiro processo de drenagem dos recursos pblicos que passam a capitalizar as empresas de medicina privada, transformando a sade em um negcio bastante lucrativo. Nessa perspectiva, a prioridade conferida medicina curativa, o financiamento pblico e o crescimento dos grupos privados no setor sade so as engrenagens de um processo em que a capitalizao e expanso da rede privada, por um lado, e a degradao dos servios pblicos e a sangria dos recursos do Estado, por outro, so faces da mesma moeda. O decrscimo da participao direta do Estado no atendimento populao e sua consequente substituio pela rede privada torna-se mais visvel quando verificamos que as internaes nos hospitais prprios da Previdncia Social caram dos reduzidos 4,2% do total de internaes em 1970 para 2,6% em 1976, enquanto os hospitais particulares passaram a responder por 98% deste servio (Cordeiro, 1980). Ou, ainda, quando observamos que os 41 hospitais pertencentes ao Inamps em 1978 eram responsveis por apenas 253 mil internaes de um total estimado em aproximadamente 6.286.000. O que significa que, naquele perodo, 96% das internaes ficavam sob a responsabilidade de empresas de sade contratadas pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Cabe assinalar que desenvolvimento semelhante ocorreu com os servios ambulatoriais, uma vez que do total de consultas mdicas pagas pelo Inamps em 1978, 53% foram realizadas pela rede contratada e conveniada (Almeida e Pgo, 1983).

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Charge de Carlos Xavier (Caco) satirizando o crescimento da sade privada no Brasil

Proposta: Jornal da Reforma Sanitria, n. 25, jan. 1991 Acervo Programa Radis/ Fiocruz

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Charge de Aristides Dutra sobre a expanso do setor privado na sade

Radis, n.19, mar. 1994 Acervo Programa Radis/ Fiocruz

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A manuteno dessa prtica estava em consonncia com o pensamento do presidente da Federao Brasileira de Hospitais, que declarava, na Tribuna da Imprensa de 21 de julho de 1975, que
(...) a atuao do Governo deve se concentrar nas atividades de sade de interesse coletivo, como saneamento bsico, pesquisas, formao profissional, higiene e segurana do trabalho. A iniciativa privada concentra-se, principalmente, no atendimento individual (...). A rea de atuao do Governo deve ser normativa e fiscalizadora, cabendo iniciativa privada a efetiva atuao no atendimento da populao (...) atravs de convnios com o Instituto Nacional de Previdncia Social (apud Luz, 1978, in Guimares, 1978 e por Cordeiro, 1980, p. 164).

Assim, no que toca medicina curativa, caberia ao Estado gerar, conforme defendia a Associao dos Hospitais do Estado de So Paulo por ocasio da promulgao da lei que institua, em 1975, o Sistema Nacional de Sade, (...) os financiamentos que criaro os atrativos para a rede privada assumir o papel que lhe compete (...), ficando o setor pblico responsvel por operar (...) os hospitais cujo atendimento mais social do que assistencial como: lepra, pnfigo foliceo, tuberculose (Fernandes, 1975, citado por Cordeiro, 1980). Expressivo tambm o crescimento do nmero de instituies hospitalares de carter lucrativo. Segundo os dados disponveis, de 1964 at 1974 esses estabelecimentos passaram de 944 para 2.121, aumento que ultrapassa o percentual de 200% em dez anos. Isto sem contabilizarmos nesse rol as instituies filantrpicas, que, como se sabe, cada vez mais assumem um carter empresarial e lucrativo, ou servem de fachada para empreendimentos bastante distintos daqueles concernentes caridade e ao assistencialismo (Almeida e Pgo, 1983). O grfico a seguir traa a linha de evoluo do nmero de estabelecimentos classificados como lucrativos no perodo compreendido entre 1964 e 1974.

Fonte: Anurios Estatsticos FIBGE. Citado por Almeida e Pgo (1983).

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Apoiado em uma estrutura dependente do nvel de empregos e salrios e altamente vulnervel s fraudes e aos efeitos da m administrao, o sistema previdencirio constitudo a partir da Reforma da Previdncia em 1967, da qual resultou a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social e mais tarde do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, cedo comea a dar sinais de esgotamento de suas possibilidades como rgo de ateno sade. De fato, conforme observou Andr Cezar Mdici,
(...) j na segunda metade da dcada de 70, ningum mais acreditava na possibilidade de universalizar a ateno sade a partir da previdncia social, pois mais de 50% dos trabalhadores brasileiros no contribuam para o sistema (Mdici, 1987, in: OPS, 1987).

Posto de atendimento do Instituto Nacional de Previdncia Social no centro do Rio de Janeiro. Originado da fuso dos antigos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), o INPS no foi capaz de garantir o acesso sade para todos os brasileiros
Acervo Arquivo Nacional

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Entretanto, at que a crise se estabelecesse o que vigorou foi o modelo preconizado pelos empresrios da medicina e cuja nfase estava no aspecto curativo em detrimento de aes de cunho preventivo. Esta opo prevaleceu durante toda a dcada de 1970 e em parte dos anos 80, perodo em que comearam a ser discutidas as diretrizes que atualmente orientam o Sistema nico de Sade. A tabela abaixo apresenta a evoluo dos gastos federais com sade segundo reas ou programas especficos. Sua anlise permite verificar a imensa desproporcionalidade dos gastos e a pouca ateno conferida aos programas preventivos, como os de controle de doenas transmissveis. Vejamos:
Programas do Governo Federal 1978 Alimentao e nutrio Atendimento bsico de sade Controle de doenas transmissveis Ateno mdico-hospitalar Produtos profilticos e teraputicos Outros 2,83 0,87 2,91 86,48 0,41 6,52 1979 3,00 1,46 2,81 86,64 0,28 5,81 Gastos % anos de referncia 1980 3,28 2,14 2,12 86,29 1,89 4,28 1981 3,97 1,87 1,76 85,21 2,78 3,42 1982 4,76 3,06 2,21 83,95 2,56 3,46 1983 5,95 2,89 2,93 80,46 2,81 4,94

Charge de Amncio denunciando a escassez de recursos destinados sade pblica

Disponvel em http:// blogdocelsojardim.blogspot.com

1984 5,84 2,36 2,72 81,33 2,23 5,49

Fonte: Consolidao Plurianual dos Programas de Governo (OPS, 1987, p. 575).

A sade pblica agoniza

Para alm dos problemas resultantes da dicotomia bsica entre as aes preventivas e curativas levados a efeito, respectivamente, pelo Ministrio da Sade e pela Previdncia Social, a rea da sade pblica, por ter seus programas distribudos por vrios ministrios, era tambm prejudicada pela grande pulverizao de recursos e pela falta de coordenao que tal situao acarretava. Importa mencionar, por exemplo, que atividades como saneamento bsico encontravam-se sob a responsabilidade exclusiva do Ministrio do Interior, a quem cabia tambm a administrao do oramento previsto para aquela rubrica do gasto federal. Carente de recursos, precariamente estruturado e subordinado a lgicas e prioridades de outros setores, o Ministrio da Sade detinha reduzida margem de manobra e pouca capacidade de planejamento para equacionar e enfrentar com eficcia os problemas colocados na sua esfera de competncia. Vale notar que em 1973, no auge do
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milagre econmico, os recursos destinados ao ministrio correspondiam a apenas 1% do oramento da Unio, enquanto ao Ministrio dos Transportes e s foras armadas, por exemplo, eram reservados 12% e 18%, respectivamente.

Participao do Ministrio da Sade nas despesas gerais da Unio (Brasil) Anos de referncia Percentual destinado ao Ministrio da Sade (%) 1,11 1,41 1,19 1,03 0,94 1,13 1,58 1,80 Anos de referncia Percentual destinado ao Ministrio da Sade (%) 1,81 1,82 1,38 1,39 1,56 1,11 1,48

1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984

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Fonte: Balanos Gerais da Unio (at 1982) e oramentos da Unio (at 1984). Citado por Mdici Financiamento da sade. Boletin de La Oficina Sanitaria Panamericana, v. 103, n. 6, diciembre de 1987.

Tal situao era agravada pela constatao de que o desenvolvimento econmico trazia consigo novas e graves demandas para o setor, para as quais no havia recursos oramentrios disponveis. Assim, numa exposio de motivos dirigida ao presidente da Repblica, em 1973, o ministro da Sade, Mrio Machado de Lemos, justifica seu projeto de obter recursos adicionais para a rea junto loteria esportiva, nos seguintes termos:
(...) a obteno de recursos justifica-se em face da constante ampliao dos encargos do setor pblico em decorrncia das profundas transformaes resultantes do processo de desenvolvimento que acarretam ao Estado Moderno novas e complexas funes. Esta situao exige novos e mais vultosos investimentos, tanto no campo econmico, como no campo social, que no podero ser atendidos por meio das fontes tradicionais de financiamento da despesa pblica. A par disso, o Ministrio da Sade, alm das suas funes normais, prepara-se para o exerccio de outra de maior importncia, antes referida, de rgo Central do Sistema Nacional de Sade, o que por si s justificaria o aumento dos recursos postos sua disposio. oportuno ressaltar que a nova fonte de receita objetivada pelo novo projeto constitui a nica possibilidade de viabilizar o equacionamento e a soluo dos graves problemas de sade pblica (Exposio de motivos n. 286. Braslia, 8 de novembro de 1973. Arquivo do Ministrio da Sade).

Os graves problemas de sade pblica a que se referia o ministro estavam relacionados degradao das condies de vida da populao colocada margem dos benefcios da industrializao e do crescimento econmico. A natureza da modernizao alcanada e o grau de marginalizao do processo de
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desenvolvimento a que foram submetidos grandes contingentes populacionais, mesmo nos grandes centros e nas reas mais desenvolvidas do pas, podem ser vislumbrados pelo sensvel ndice de mortalidade infantil. Conforme observou Costa (1983):

Particularmente em tempos recentes, quando a degradao bastante acentuada no padro de vida causou at a inverso na tendncia a diminuies nos ndices de mortalidade infantil na regio mais industrializada e desenvolvida do pas: o municpio de So Paulo. (...) o achatamento dos salrios provocou no apenas Acervo Casa de Oswaldo uma queda na capacidade de consumo dos trabalhadores, como um aumento bastante grave na mortalidade infantil entre os anos de 1968 e 1973. Enquanto em 1973 morriam no municpio de So Paulo 94,0 por mil, na Sucia tnhamos 9,9; Mxico: 51,9; Uruguai: 48,6; Unio Sovitica: 26,4 e EUA: 17,6. Os ndices das outras capitais brasileiras tambm foram altamente significativos: Porto Alegre 54,8; Belo Horizonte 124,8 e Recife 229,9.

A crise de financiamento na sade manifestava-se, por exemplo, nas precrias condies de atendimento dos hospitais da rede pblica
Cruz

Tal quadro foi confirmado pelo substituto de Mrio Lemos quando da posse do novo governo. Ministro da Sade da administrao Geisel entre 1974 e 1979, Paulo de Almeida Machado traa um panorama do quadro sanitrio que herdaria:
(...) nas grandes cidades existe uma deteriorao crescente da sade. Assim, a mortalidade infantil em So Paulo hoje mais elevada que em 1962. O Ministrio da Sade, dominando eficazmente as tcnicas preventivas para reas menos desenvolvidas, no se aparelhou para a era industrial. inegvel o despreparo dos rgos de sade para enfrentar a problemtica dos grandes centros industrializados (Ministrio da Sade. Plano Bsico para o Quinqunio, 1975).

Por outro lado, no mbito da medicina previdenciria, verificava-se que o crescimento se deu numa fase em que se acumulavam agudos problemas na rea de sade pblica. Tal situao, aliada crise econmica que se seguiu ao milagre, acabou por criar uma demanda ilimitada por assistncia mdica, num quadro em que se observavam claros sinais de falncia de uma estrutura dependente do nvel de empregos e salrios, e altamente vulnervel s fraudes e aos efeitos da m administrao (Ponte, 2003).

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Carlos Fidelis Ponte

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A segunda metade do sculo XX pode ser caracterizada como marcadamente importante para a histria da sade e da utilizao de imunobiolgicos no pas e no mundo. Impulsionadas pelos progressivos sucessos da Campanha Mundial de Erradicao da Varola (1959-1977) e pelos avanos no campo de desenvolvimento e produo de imunizantes, essas dcadas assistem a uma proliferao do uso de vacinas jamais vista at ento. So desse perodo, entre outras realizaes de impacto, as vacinas Salk e Sabin contra a poliomielite; a intensificao das campanhas de vacinao; a constituio do Programa Ampliado de Imunizaes (PAI), proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1974; o surgimento de programas nacionais de vacinao e a erradicao da poliomielite nas Amricas, na dcada de 1990 (Ponte, 2003). tambm nesse perodo que a vacina se torna, paulatinamente, um negcio interessante para empresas multinacionais. De fato, o que se verifica que a crescente demanda, associada aos investimentos na criao e ao aprimoramento dessa linha de produtos, tem aberto novas perspectivas de lucro e atrado a ateno de grandes conglomerados empresariais, que, desde a dcada de 1970, vm ampliando sua participao no campo de desenvolvimento, produo e comercializao de vacinas. No Brasil, apesar dos esforos empreendidos, em fins do sculo XIX e incio do XX, por sanitaristas como Oswaldo Cruz, Emilio Ribas e Vital Brazil na defesa da utilizao da vacina como meio de promoo da sade, seu emprego no pas s se tornou alvo de uma poltica de abrangncia nacional, a exemplo do que se verificava no cenrio internacional, a partir da instituio, em 1966, da Campanha de Erradicao da Varola. Nesse sentido, os ltimos trinta anos do sculo XX so particularmente importantes no que concerne estruturao de um aparato pblico voltado para a implementao de polticas de imunizao que dessem conta de todo o territrio. Para tanto, foram institudos novos rgos pblicos e programas de ao. Datam das dcadas de 1970-1990, por exemplo, a criao da Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), em 1970; o incio das atividades da Central de Medicamentos (Ceme), em 1971, cujos propsitos iniciais incluam o apoio tanto produo de vacinas quanto de medicamentos, e a institucionalizao do Programa Nacional de Imunizaes, em 1973. Esse movimento contemplou tambm a revitalizao da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a partir da segunda metade da dcada de 1970, com o surgimento do Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, em 1976, e do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), em 1981; e o lanamento do Programa de Auto-Suficincia Nacional de Imunobiolgicos (Pasni), em 1985 (Ponte, 2003).

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Edward Jenner (1749-1823), mdico e naturalista britnico, desenvolveu a vacina contra a varola, a primeira da histria
Disponvel em http:// portrait.kaar.at/Mediziner/ image12.html

Jenner vacinando o menino James Phipps, de oito anos, o primeiro ser humano a receber a vacina contra a varola, em 14 de maio de 1796. Litografia de Gaston Mlingue (1840-1914), final do sculo XIX
Disponvel em http:// www.gutenberg.org/files/ 28456/28456-h/28456h.htm#page263

Frota da Campanha de Erradicao da Varola. Observe-se a presena de elementos caractersticos do modelo campanhista do perodo, tais como guardas sanitrios uniformizados e cartazes fixados nas janelas dos veculos. Garanhuns (PE), 27 jul. 1971.
Acervo Casa de Oswaldo Cruz

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Mesmo antes do incio da dcada de 1970, os progressos obtidos na campanha contra a varola e a crescente aceitao das vacinas como instrumentos positivos de promoo da sade das populaes j vinham animando tcnicos e autoridades governamentais a buscar a expanso do uso de imunizantes. Assim, ao analisar o desenvolvimento da campanha de erradicao da varola, Joo Batista Risi, um dos seus coordenadores, defendia, em 1968, a ampliao do uso de vacinas. Na sua concepo,
(...) os resultados que devero ser colhidos bem que poderiam estimular tarefas semelhantes de imunizao em massa, para eliminar outras enfermidades transmissveis j excludas em vrios pases (...). A Campanha de Erradicao da Varola prev o encerramento de seus trabalhos em 1971. Nessa oportunidade teremos, ento, apenas comeado esta tarefa to importante da erradicao de doenas, que cumpre a medicina realizar com o apoio dos poderes pblicos, integrada na sua moderna significao social. Bastante proveitoso seria para as crianas brasileiras, e certamente honroso para o nosso pas, se, ao completar a fase de ataque da Campanha de Erradicao da Varola, j estivesse em curso um trabalho de imunizao global, arquitetado nas linhas de um vigoroso Programa Nacional de Imunizao (Risi, 1968, grifos do autor).

Seguindo os passos de seu pai, Joo Batista Risi Junior tambm participou do combate varola, tendo coordenado a campanha de erradicao da doena nos estados do Rio de Janeiro e da Guanabara de 1968 a 1970
Acervo Organizao Pan-Americana da Sade Disponvel em http:// new.paho.org/bra/ index.php?option=com_ content&task=view&id=469 &Itemid=371

Inaugurao da campanha antivarilica em Natal (RN) em 1970. A campanha mobilizava grande nmero de pessoas nos eventos que promovia em cada cidade durante as datas de vacinao. Em geral, estendiam-se at a noite a fim de atender as pessoas que retornavam do trabalho
Acervo Casa de Oswaldo Cruz

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Representando a face mais positiva e alvissareira das aes desenvolvidas por uma estrutura ministerial considerada ineficiente e pouco valorizada de ateno sade pblica, a vacinao em massa comeava, cada vez mais, a ser vista como medida factvel de melhoramento das condies de sade da populao (Ponte, 2003). De fato, a atmosfera de crescente valorizao das campanhas de vacinao, aliada ao estmulo internacional ao emprego cada vez mais amplo dos imunizantes, criou condies favorveis implementao de aes de maior vulto. Assim, foi proposta a criao, em 1973, do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), como forma de ampliar e articular nacionalmente iniciativas que j estavam em curso nos estados.

A utilizao de figuras ilustres e de forte apelo popular foi uma das estratgias de mobilizao adotadas durante as campanhas. Na foto, Frei Damio recebe a vacina contra a varola. Paraba, 1969
Acervo Casa de Oswaldo Cruz

Equipe de vacinao em campanha de erradicao da varola nas estradas. Para obter maior alcance, as equipes no se restringiam atuao nos postos; percorriam tambm as casas, vias de transporte e outros pontos importantes. Maranho, 1969
Acervo Casa de Oswaldo Cruz

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Na corda bamba de sombrinha: a sade no fio da histria

Crianas sendo imunizadas contra a varola no Rio de Janeiro (RJ) em novembro de 1974. Nessa poca, foi amplamente utilizado o dispositivo da pistola para vacinao, operacionalmente mais fcil e indicado para os momentos de surtos epidmicos. Na pistola era acoplado o frasco de vacina e regulada previamente a quantidade de cada dose a ser ministrada. Seu uso foi depois considerado pouco seguro por apresentar risco de contaminao e pelas dificuldades de preciso na regulagem da dose

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Foto: L. Carlos Acervo Casa de Oswaldo Cruz

O programa tinha como objetivos promover o controle do sarampo, da tuberculose, da difteria, do ttano, da coqueluche e da poliomielite e manter erradicada a varola no pas, inclusive estendendo as vacinaes s reas rurais (Ministrio da Sade, 1973). Sua meta era vacinar 85% da populao de zero a quatro anos, visando a provocar a imunidade e a aumentar a resistncia s doenas (Ministrio da Sade, 1973). Entretanto, seus idealizadores cedo comearam a perceber com clareza a distncia que separava o projeto original de sua efetiva execuo. Apesar do otimismo inicial, o programa enfrentou, de sada, dificuldades, na medida em que, entre 1974 e 1979, injunes polticas mantiveram em posies-chave na estrutura do Ministrio da Sade os partidrios da imunizao como atividade rotineira nos postos de sade e do fortalecimento da rede bsica, ou seja, aqueles que eram contrrios realizao de campanhas. Os membros da comisso encarregada da elaborao do programa defendiam ainda a necessidade de preserv-lo ao mximo das oscilaes polticas observadas com frequncia nos estados, garantindo coordenao nacional instrumentos para a manuteno da autonomia e da unidade de ao. Especial ateno foi dada tambm produo e ao controle de qualidade de imunizantes utilizados pelo programa. Assim, no que tange produo, a comisso recomendava o estmulo ao desenvolvimento de vacinas nacionais, a modernizao e o aprimoramento dos laboratrios produtores e a implementao do controle de qualidade. A situao do programa comeou a mudar com a instituio, em 1980, dos dias nacionais de vacinao promovidos pela campanha contra a poliomielite, cujo nmero de casos aumentava vertiginosamente
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Paulo de Almeida Machado, ministro da Sade entre 1974 e 1979. Durante sua gesto, as campanhas foram abandonadas e o programa de vacinao se diluiu na rotina dos postos. Nesse perodo, a nica campanha nacional realizada foi a campanha contra a meningite, em 1975
Acervo Ministrio da Sade

Cartaz publicitrio alusivo aos vinte anos do PNI (1973-1993). Um ano aps a instituio do programa brasileiro, a OMS anunciou a criao do Programa Ampliado de Imunizaes (PAI) com a finalidade de expandir o uso, aprimorar a tecnologia e incentivar a produo de vacinas no mundo inteiro
Acervo Casa de Oswaldo Cruz

Vacinao contra a meningite na cidade do Rio de Janeiro em janeiro de 1975

Foto: L. Carlos Acervo Casa de Oswaldo Cruz

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naquela ocasio, demonstrando que a rotina no tinha sido suficiente para barrar o avano da doena. O estrondoso sucesso alcanado pelos dias nacionais de vacinao causou assombro e calou as crticas que seus idealizadores receberam quando propuseram esta estratgia. De fato, nunca se tinha visto algo parecido em um pas com as grandes dimenses e a infraestrutura to precria como a do Brasil. Em plena ditadura, e com todos os problemas que afligiam a nao, os dias nacionais de vacinao transformaram-se, na concepo de um segmento expressivo da sade pblica e de setores do governo de ento, numa espcie de ponte momentnea entre o Estado e a sociedade. Para muitos, a dinamizao do emprego de imunizantes proporcionada pela Campanha Nacional contra a Poliomielite contribuiu tanto para ampliar o prestgio das vacinas como instrumento de proteo e promoo da sade, quanto para melhorar a estrutura da rede de sade e do controle de qualidade no pas (Lima, 2002). Segundo essa viso, os programas de vacinao concorreram positivamente para o fortalecimento geral dos sistemas de sade nas Amricas, ajudando a iniciar, entre polticos, trabalhadores da sade e pessoas da comunidade, a cultura da preveno, alm de terem melhorado o relacionamento entre a comunidade e os provedores de servios de sade. Para olhares menos otimistas, uma excessiva focalizao das aes nas campanhas teria resultado em cortes nos recursos empregados nas atividades de rotina (OPAS, 1995).

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Produo nacional, autossuficincia e qualidade

A institucionalizao do Programa Nacional de Imunizaes, a progressiva dinamizao de suas atividades e o sucesso alcanado pela adoo de estratgias de imunizao em massa aumentaram em muito a utilizao de imunobiolgicos e trouxeram consigo a necessidade de garantir a qualidade dos produtos empregados. Essa necessidade se tornou crtica em maio de 1981, quando foi constatada a contaminao da vacina importada da Iugoslvia que seria utilizada na campanha contra a poliomielite, levando ao adiamento dos dias nacionais de vacinao, previstos para julho e agosto daquele ano. O episdio da contaminao das vacinas contra a poliomielite mobilizou setores da esfera pblica no sentido de constituir mecanismos mais efetivos de controle de qualidade dos imunobiolgicos utilizados pelos programas do governo, e o Ministrio da Sade comeou a discutir a implantao de um sistema nacional de controle de qualidade de vacinas, definindo os laboratrios mais aptos para realizar esse tipo de anlise. Imediatamente, ficou estabelecido que qualquer vacina importada pelo Brasil deveria passar por exames rigorosos no Centro Nacional de Referncia para Enteroviroses, da Fundao Oswaldo Cruz. O Brasil comeava a perceber o grau de defasagem institucional e tecnolgica que o separava dos pases do primeiro mundo no que se relacionava ao controle de qualidade e produo de vacinas e medicamentos. Na realidade, at aquela data, o controle e registro de drogas, alimentos, vacinas e outros produtos de grande impacto sobre a sade da populao eram debilmente realizados. Incorporado Fiocruz em 1978, um antigo laboratrio encontrava-se completamente abandonado e desprovido de recursos humanos e materiais. A descoberta de contaminao nos lotes de vacinas a serem empregadas em uma campanha do governo, que, apesar da recesso, vinha apresentando resultados muito positivos, de certo influiu para que os recursos anteriormente contratados fossem logo repassados Fiocruz para a concluso das obras,

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a aquisio de equipamentos e materiais, assim como para a contratao e treinamento de pessoal necessrio Acervo Casa de Oswaldo Cruz ao incio das atividades de um novo instituto: o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) O Instituto Nacional de Controle de Qualidade (Santos, 1999). em Sade (INCQS), no Na poca, entretanto, no se tinha nem mesmo campus da Fiocruz, em Manguinhos. Rio de conhecimento sobre a capacidade e as condies de Janeiro, s.d. produo dos laboratrios e fbricas existentes no pas. Acervo Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz Assim, o Ministrio da Sade convocou um grupo de trabalho cujas atividades incluram a realizao de visitas de avaliao em todos os laboratrios produtores, com a finalidade de levantar e conhecer a capacidade instalada, as linhas de produtos e as condies de produo disponveis (Bermudez, 1992). A fragilidade e a dependncia do Brasil no campo da produo de imunobiolgicos foram, todavia, mais uma vez demonstradas num episdio envolvendo uma empresa multinacional.

Material publicitrio do Programa Nacional de Imunizaes. Ministrio da Sade

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To logo foi posto em pleno funcionamento, em 1983, o INCQS da Fundao Oswaldo Cruz identificou problemas com a vacina DPT, produzida pela empresa Syntex do Brasil. O Ministrio da Sade ordenou a suspenso da comercializao e distribuio das vacinas analisadas at que as irregularidades apontadas pelos laudos tcnicos fossem sanadas. A multinacional, no entanto, optou por desativar sua rea de produo de imunobiolgicos no pas, acarretando graves perturbaes ao suprimento de soros antiofdicos, que at os primeiros anos da dcada de 1980 eram produzidos no Brasil principalmente por aquela empresa (Ponte, 2003). O Ministrio da Sade buscou a importao de soros antiofdicos e de outros produtos produzidos pela Sintex. Entretanto, a iniciativa esbarrou na demora das autoridades em detectar e reagir ao problema, e na dificuldade de se encontrar as quantidades e as qualidades de soro que atendessem s necessidades brasileiras, pois, como se sabe, esses antgenos so, em geral, preparados a partir de venenos de espcies cuja ocorrncia geogrfica restrita, o que acaba por determinar a especificidade do soro e inviabilizar sua substituio por produto similar elaborado com veneno de outras espcies. A situao tornou-se gravssima no incio de 1985, quando o produto efetivamente desapareceu dos servios de sade do pas e a imprensa comeou a relatar, para espanto da populao, a amputao de pernas e braos de trabalhadores rurais e a ocorrncia de bitos decorrentes da inexistncia de soros nos hospitais e postos de sade procurados pelas vtimas de acidentes com animais peonhentos.

Profissional em atividade no laboratrio de toxicologia do INCQS

Foto: Peter Ilicciev Acervo Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz

Tcnicos em laboratrio do INCQS

Acervo Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz

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Alm da crise especfica dos soros antiofdicos, o ano de 1985 registrava, j no primeiro semestre, problemas no abastecimento de outros imunobiolgicos, como o toxoide tetnico, a vacina antirrbica e a vacina BCG (Ministrio da Sade, 1987). Essa situao era agravada ainda, segundo algumas anlises, pelo fato de que o maior rigor no controle de qualidade no estimulava a entrada de produtores privados, uma vez que o setor se caracterizava por ser de alto risco e baixo retorno econmico, sobretudo se comparado ao setor farmacutico, especialmente lucrativo (Gadelha e Temporo, 1999). Pressionada pela opinio pblica, a Presidncia da Repblica solicita ao Ministrio da Sade informaes sobre a extenso da crise e sugestes para solucion-la de forma mais duradoura que a importao em carter emergencial. A resposta elaborada pelo ministrio mostrou a necessidade de criao de um

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programa de investimentos federais que possibilitasse dotar o pas de um parque industrial capaz de torn-lo independente de qualquer importao de soros e vacinas at 1990. Nascia ento o Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (Pasni). Em linhas gerais, o Pasni pode ser caracterizado como um plano de investimento na modernizao fsica, estrutural e tecnolgica dos laboratrios nacionais envolvidos com a produo de soros e vacinas utilizados em programas e servios pblicos de imunizao e ateno sade. Foram destinados recursos para os seguintes laboratrios: Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos (Bio-Manguinhos/Fiocruz/RJ); Butant (SP); Instituto Vital Brazil (RJ); Instituto de Tecnologia do Paran (Tecpar/ PR); Fundao Ezequiel Dias (Funed/MG); Fundao Ataulfo de Paiva (RJ) e Instituto de Pesquisas Biolgicas (IPB/RS) (Gadelha, 1996). As justificativas para a execuo de um programa to ambicioso giravam em torno de quatro pontos. O primeiro deles considerava a questo do ponto de vista da segurana nacional, na medida em que argumentava estar em jogo a sade de grandes contingentes populacionais que estrategicamente no poderiam depender de importaes. O segundo se referia economia que a nacionalizao da produo de imunobiolgicos proporcionaria ao pas, tendo em vista, inclusive, a possibilidade de o Brasil disputar, em futuro no muito distante, um lugar de destaque no mercado internacional de vacinas. O terceiro salientava que a diversidade de fatores que interferiam no processo de fabricao tornava a indstria de imunobiolgicos um investimento de alto risco, pouco atrativo para o capital privado, exigindo, dessa forma, forte participao governamental no setor. O ltimo ponto estava relacionado ao fato de que o domnio da produo de vacinas representava assunto de interesse cientfico e tecnolgico do pas, merecendo, portanto, maior ateno por parte do governo federal (Ponte, 2003). Posto em prtica a partir de 1985, o Pasni contribuiu de modo efetivo para a melhoria da qualidade da produo nacional, investindo pesadamente na aquisio de equipamentos e na construo de instalaes fsicas. Pode-se afirmar, inclusive, que, sem os recursos dele provenientes, boa parte do parque produtor nacional no sobreviveria. Entretanto, apesar dos

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sucessos obtidos, o programa no atingiu a maioria das metas e finalidades a que se propunha. Seu principal objetivo, a autossuficincia em imunobiolgicos, permanece ainda hoje como algo muito distante (Gadelha, 1996) e as razes para a no-concretizao de grande parte do programa podem ser buscadas numa srie de fatores. Percebe-se a ausncia de referncias realistas ao aparato de conhecimento e pesquisa necessrio implementao e manuteno do programa, e ao equacionamento dos problemas acarretados pelo forte hiato existente entre a pesquisa bsica e o desenvolvimento tecnolgico no pas. No encontramos tambm propostas alternativas que visem contornar os entraves colocados por uma administrao pblica sabidamente burocrtica e engessada num emaranhado de leis e procedimentos que mais prejudicam do que defendem o patrimnio e o bem-estar da sociedade. No se percebia, ento, uma preocupao com a montagem de uma estrutura destinada Pavilho Rocha Lima, que realizao da srie de testes que cercam o desenvolvimento e a habilitao de uma abriga o Instituto de Tecnologia em vacina. Observa-se que, na realidade, apesar de suas nobres intenes, as metas do Imunobiolgicos da Pasni foram hiperdimensionadas, se considerarmos as precrias condies em que se Fundao Oswaldo Cruz/ Bio-Manguinhos. Rio de encontrava o pas em relao produo de vacinas e o curto espao de tempo estaJaneiro (RJ), 1983 belecido para o seu cumprimento. Foto: Vincius Pequeno
Acervo Casa de Oswaldo Cruz

Fachada do Instituto Butantan, em So Paulo (SP)

Foto: Rhcastilhos Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Instituto_Butantan01.jpghttp:/ /commons.wikimedia.org/wiki/ File:Instituto_Butantan01.jpg

Sede do Instituto Vital Brazil, em Niteri (RJ)

Acervo Instituto Vital Brazil Disponvel em http://www.ivb.rj.gov.br

Vista area do Complexo Industrial de Bio-Manguinhos, inaugurado em 1998 com recursos do Pasni
Acervo Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz

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Na verdade, observada com os olhos do presente, a meta da autossuficincia , em razo das rpidas e constantes transformaes por que passa a rea de vacinas, alm de irracional, literalmente inatingvel. O desenvolvimento e a produo de vacinas so atividades complexas que exigem um aporte considervel de recursos, bem como um longo perodo de maturao, constituindo-se num investimento sujeito a inmeras influncias e, portanto, de alto risco. Estima-se, por exemplo, que a criao e habilitao de uma nova vacina pode custar hoje, dependendo do caso, algo entre cem e duzentos milhes de dlares e consumir aproximadamente 15 anos entre a bancada e o seu ingresso na rotina dos programas de imunizao. Ademais, cabe lembrar que as instituies envolvidas nesse campo encontram-se inseridas numa zona de fronteira do conhecimento cada vez mais dinmica e competitiva. Isto implica, alm da reviso das bases tradicionais de organizao, uma constante atualizao do saber e das estruturas de apoio e desenvolvimento que o cercam.

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Trabalhador em laboratrio de produo de vacinas em Bio-Manguinhos
Acervo Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz

Vacina contra a febre amarela produzida em Bio-Manguinhos

Acervo Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz

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Assim, por no contemplar entre os seus principais objetivos uma efetiva capacitao no que diz respeito inovao cientfica e tecnolgica para o setor, o Pasni se viu fragilizado diante das rpidas mudanas no cenrio mundial relativas ao avano tecnolgico e organizacional, ficando impossibilitado de acompanhar o ritmo frentico e ininterrupto que caracteriza esse campo desde a dcada de 1980 (Gadelha, 1996). Outro fator importante a ser considerado na anlise do desempenho do programa refere-se ao perodo em que o Pasni foi lanado, pois, na dcada de 1980 e incio da seguinte, o Brasil vivia sob os efeitos de uma crise econmica de propores devastadoras. Esse quadro era agravado tambm pela demora e irregularidade dos repasses de verbas, que dificultavam ainda mais o planejamento e o cumprimento de compromissos e metas anteriormente estabelecidos, gerando descrdito e aumento desnecessrio de despesas. Soma-se a isso um aspecto sistematicamente assinalado pelos personagens que se viram envolvidos, direta ou indiretamente, com o programa. Para Akira Homma (1996), por exemplo, uma das razes do baixo desempenho dos laboratrios pblicos, no que toca ao cumprimento das metas estabelecidas pelo Pasni, era justamente a falta de mecanismos e instrumentos adequados para a gerncia das atividades de desenvolvimento tecnolgico e produo.
(...) eles no alcanaro rendimentos equiparveis aos do setor privado enquanto permanecerem tolhidos pelos baixos salrios, pelos superburocrticos processos licitatrios para a compra de material e equipamentos, pela demora na liberao dos recursos oramentrios, pela falta de mecanismos adequados de avaliao de desempenho funcional, pela carncia de um sistema de educao contnua na rea tecnolgica, pela impossibilidade de demitir os funcionrios que no rendem e de contratar profissionais com salrios de mercado etc. Assim, os laboratrios pblicos continuaro a ter dificuldade para cumprir o cronograma de produo, no tero condies de incorporar novas tecnologias e operaro com altos custos de produo. Portanto, urgentssimo buscar formas adequadas de gesto que viabilizem administrativa e tecnologicamente os laboratrios pblicos produtores de vacinas, que os tornem autossustentveis econmica e tecnologicamente, sem o que todo o investimento feito pelo governo pode soobrar. (Homma, 1996, p. 111-132)

Trata-se de um ponto de vista, sem dvida, polmico. Mas, para essas anlises, estaria em jogo, na realidade, no s a possibilidade de perda do mercado nacional para grupos mais bem aparelhados, e muitas vezes subsidiados pelos governos de seus respectivos pases, mas, sobretudo, a prpria possibilidade de avano cientfico e tecnolgico do pas.
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A EXPERINCIA DO DIA NACIONAL DE VACINAO

Dilene Raimundo do Nascimento

O Dia de Vacinao foi um movimento de massa no pas, porque ns vacinamos vinte milhes de crianas. (...) As demandas, as filas enormes, a populao acorreu em massa, foi uma festa da sociedade brasileira. Mozart Abreu Lima, ex-secretrio-geral do Ministrio da Sade, em depoimento de 2002

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Para se chegar a essa festa da sociedade brasileira houve um trabalho, como disse, na poca, o prprio ministro da Sade, monumental, tanto para montar a infraestrutura de armazenagem, controle de qualidade e distribuio das vacinas e demais insumos necessrios, como para negociar com os outros ministrios principalmente o de Planejamento, a liberao de recursos financeiros, e o de Relaes Exteriores, a importao das vacinas e com os governos dos estados. Ao assumir o Ministrio da Sade, em 1979, Waldir Arcoverde, um sanitarista nascido no Piau e com a experincia adquirida no Rio Grande do Sul, ps fim a uma gesto em que predominavam os adversrios das campanhas de vacinao em massa. Arcoverde convidou Mozart Abreu Lima para ocupar o cargo de secretrio-geral do ministrio. Um homem do planejamento, respeitado tanto pelos grupos conservadores quanto pelos que defendiam uma reforma do sistema de sade brasileiro, Abreu Lima teve um papel fundamental na arquitetura do ministrio. Segundo ele, a ideia foi compor uma equipe que funcionasse como pilar de sustentao da pasta ministerial, ligando o norte ao sul do pas, tanto do ponto de vista da penetrao e liderana poltica nos estados quanto da qualificao tcnica, para enfrentar com competncia os problemas na rea da sade pblica (Lima, 2002). Para tanto, recorreu a profissionais oriundos da Superintendncia de Desenvolvimento do Nordeste (Sudene), que traziam as tcnicas e prticas reconhecidas em termos de planejamento e administrao; a especialistas em vigilncia epidemiolgica do Rio Grande do Sul e a tcnicos da Fundao Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), que possuam grande conhecimento da realidade brasileira e de estratgias de controle de doenas, includas as passveis de serem prevenidas por imunizao. Alm disso, estabeleceu uma estreita aliana com a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), para apoio em reas como virologia, epidemiologia e logstica. Essa nova equipe do Ministrio da Sade teve de enfrentar uma importante epidemia de poliomielite no Paran e em Santa Catarina, em fins de 1979. Ao contrrio do que ocorre normalmente nos primeiros

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momentos de uma epidemia, em que as autoridades tentam neg-la ou minimiz-la, O ministro da Sade o secretrio de Sade do Paran foi televiso denunciar o fato, atribuindo-o ao Waldir Arcoverde durante descaso do governo federal. A denncia teve grande repercusso nacional (Risi, 2000). campanha nacional de vacinao contra a A essa altura, as caractersticas epidemiolgicas da poliomielite como idade, poliomielite. 17 jun. 1984 estado vacinal prvio, tipo de poliovrus isolado, municpios de ocorrncia e Foto: Jamil Bittar Acervo Agncia O Globo informaes relacionadas com a presena de sequelas j estavam estudadas. Observara-se que a poliomielite incidia mais nas crianas do grupo etrio de zero a quatro anos, com predominncia no de seis meses a dois anos, no vacinadas, que viviam em zonas urbanas, e era causada principalmente pelo poliovrus do tipo 1 (Risi, 1980). Esses elementos criaram um ambiente favorvel a que se decidisse pelo enfrentamento da poliomielite no Brasil por meio da estratgia de vacinao macia, em crianas de zero a cinco anos, nos primeiros dias do ms de janeiro de 1980, em perodo muito curto de tempo, em todo o territrio nacional (Becker, 2002).

O processo poltico da proposta de controle da poliomielite

A deciso pela vacinao em massa esteve muito longe de ser tranquila. Sanitaristas, que defendiam a ateno primria sade como a poltica adequada para melhoria integral da qualidade de vida das populaes, consideravam a estratgia de campanha prejudicial conscientizao e educao da populao para as aes de sade de rotina. Segundo Risi (2000), havia opositores entre os sanitaristas da Escola de Sade Pblica da USP, que por motivos tcnicos privilegiavam as prticas rotineiras dos servios bsicos de sade. Havia outros que participavam do movimento da reforma sanitria, como os sanitaristas da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) e, ainda, os seguidores dos preceitos defendidos na Declarao de Alma-Ata, que preconizava a ateno primria de sade como estratgia para o alcance da meta de Sade para Todos no Ano 2000. Ele ressalta que a Organizao Mundial da Sade (OMS) tambm no apoiou a ideia de dia nacional. Apesar das oposies, iniciou-se um processo intenso de negociao poltica entre o Ministrio da Sade e os estados, representados por governadores e secretrios de sade. O ministro viajou para todas as unidades da federao para pedir que os governadores priorizassem a campanha. Era imprescindvel que os estados apoiassem essa estratgia de dias nacionais de vacinao porque a execuo estaria sob a responsabilidade deles,

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cabendo ao Ministrio da Sade fornecer os recursos materiais necessrios, inclusive o suprimento de vacinas, alm do necessrio apoio logstico (Lima, 2002). Cristina Rocha, educadora do Ministrio da Sade, poca, que acompanhou de perto este processo, nos relata um vigoroso trabalho de convencimento e articulao de relaes institucionais e tcnicas.
quando decidiram: vai-se fazer a vacinao, a gente entrou de cheio, tanto para trabalhar a questo da comunicao, como para trabalhar a estruturao das campanhas nos estados. (...) Tinha um epidemiologista e um educador, e amos, em dupla, para os estados para montar todo aquele esquema (...). De uma maneira geral, era assim: a gente chegava, tinha a equipe da secretaria j articulada. Quer dizer, geralmente o nosso contato era com a vigilncia epidemiolgica, ela j tinha articulado algum da educao e sade, algum da comunicao social, algum da rea de logstica, j tinha convocado o pessoal da Superintendncia de Campanhas (Sucam) daquele estado, j tinha convocado o pessoal da Fundao SESP. A vinha a secretaria de Educao, a secretaria de Governo e fazia-se um grande frum para colocar a ideia da estratgia e dali se formavam grupos. Ento eu tinha o grupo da logstica; eu tinha o grupo da educao; eu tinha o grupo da comunicao; e esses grupos iam fazer reunies e estabelecer um plano de ao para o estado como um todo. A eu tinha um grupo que ia descer aos municpios para fazer essa mesma coisa l (Rocha, 2002).

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Porm, mesmo com o processo de abertura poltica, ainda se vivia sob uma ditadura militar. Nesse sentido, algumas avaliaes so explcitas em sinalizar que, a despeito da negociao poltica com os

Fotomicrografia de tecido de msculo esqueltico revelando alteraes provocadas pela poliomielite

Acervo Centers for Disease Control and Prevention/ United States Department of Health and Human Services Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:PHIL_2767_ Poliovirus_Myotonic_ dystrophic_changes.jpg

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Os dias nacionais de vacinao adotaram como estratgia a produo de material informativo, como cartazes, folhetos e manuais, veiculados em diversos meios e divulgadores de sua linha de ao. Seu objetivo era despertar a conscincia da populao para a necessidade da vacina. Uma das iniciativas adotadas foi a criao de uma logomarca para a campanha. Seu criador foi o artista plstico mineiro Darlan Rosa, ento funcionrio de um setor de publicidade de medicamentos do Ministrio da Sade. A logomarca foi batizada com o nome de Z Gotinha, a partir de um concurso que contou com a participao de escolas pblicas de todo o Brasil, e tinha por objetivo popularizar o smbolo da campanha
Acervo Sade

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estados para adeso ao projeto, em ltimo caso se faria valer o sistema ditatorial vigente no pas e a deciso presidencial em favor da vacinao em massa. Da mesma forma, a deciso da cpula do regime permitiu tambm que os recursos financeiros fossem disponibilizados e canalizados para a operao, e que se facilitassem todos os procedimentos administrativos necessrios. Entre estes se inclua a realizao de gestes pelo Ministrio das Relaes Exteriores para que fosse possvel, via Organizao Mundial da Sade, o acesso do controle de qualidade brasileiro junto aos produtores internacionais de vacinas, no momento da produo, para que tivssemos a certeza da qualidade dessa vacina j que teramos pouqussimo tempo para test-la (Lima, 2002).

O Dia Nacional de Vacinao e seus resultados

Assim, nos dias 14 de junho e 16 de agosto de 1980, realizaram-se, respectivamente, a primeira e a segunda etapas da vacinao contra a poliomielite no pas, para todas as crianas de zero a cinco anos de idade, independentemente de vacinao prvia, em um s dia, em todo o territrio nacional. Foram vinte milhes de crianas vacinadas. O esforo para garantir a distribuio das vacinas a cada municpio e na quanFundao Nacional de tidade apropriada foi gigantesco, agravado pela falta de dados atualizados sobre a distribuio da populao no territrio. Para contornar essa situao, que apontava para o risco de falta de vacinas em determinados lugares e sobra em outros, foi estabelecido um estoque nacional em Braslia, na Central de Medicamentos, articulado com uma base no aeroporto daquela cidade e em vrios outros aeroportos do pas. Cada secretaria estadual de sade dispunha de um estoque, inclusive uma reserva de emergncia, e cada regio tinha um estoque adicional para remanejamento (Lima, 2002). A respeito disso, Mozart Lima (2002) relata-nos que, virtualmente, todos os meios de locomoo imaginveis foram mobilizados, desde grandes ou pequenos avies at caminhes, lanchas e mulas. Foi preciso tambm mobilizar, com absoluta prioridade, os sistemas nacionais de telefonia, poca bastante precrios; a Associao Brasileira de Radioamadores; alm de uma rede de instituies como o Lions Club e o Rotary. Para Mozart Lima, foi um dia realmente muito bonito na histria da Sade Pblica. Viam-se multides nas ruas, multides, as famlias foram realmente [aos postos de vacinao].

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E tudo se revestiu de muita dramaticidade, em meio a uma tenso enorme, [em] que a gente jogou, no o nosso sucesso como administradores na sade, mas era o sucesso de uma estratgia de erradicao de uma doena (Lima, 2002). Algumas das lideranas responsveis pela campanha chegaram a experimentar sentimentos de dvida quanto adequao e xito da estratgia adotada, sobretudo diante das crticas que indicavam a necessidade de fortalecimentos da ateno primria de rotina. Ao fim e ao cabo, todavia, a avaliao dessas mesmas lideranas era de que o saldo final fora bastante favorvel. Os Dias Nacionais de Vacinao, de acordo com este ponto de vista, renderam dividendos no s para a questo do controle da poliomielite, mas tambm para a estruturao da Vigilncia Epidemiolgica, do Programa Nacional de Imunizao, para a organizao das equipes de sade, a prontido das aes, o trabalho com a comunidade, assim como para um aprimoramento do uso da mdia nas questes de sade. Em um relato emocionado, Cristina Rocha nos informa:
s vezes, voc se perguntava: Puxa vida, esse esforo todinho pra aplicar uma vacina. Mas, assim, depois, com o correr do tempo, voc comea a avaliar que pode at ter sido. Mas voc tem os dividendos disso (...). Porque, a, a gente comea a entender que a prestao do servio, ela no se d s dentro das quatro paredes. Ento, eu tenho que sair, para fazer vacinao, tem que fazer outras coisas tambm (...). Voc pode trabalhar com a comunidade. Eu acho que teve dividendos. Eu acho que foi uma coisa... E, assim... puxa, a gente conseguiu erradicar a poliomielite. Isso uma coisa!

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E conclui:
Voc no tem o instrumento? Voc tem. A vacina ali, de fcil aplicao, disponvel, eficaz, por que no usar? E uma outra coisa tambm que se colocava que essa era a estratgia: ocupar o espao, o meio ambiente com o vrus vacinal. Essa era a forma. Ento voc tinha que fazer o mais rpido possvel, o mais maciamente possvel, ento... Eu acho que foi uma grande aprendizagem para a sade pblica. (...) uma resposta muito concreta que o servio de sade d. Ele sai das quatro paredes. Ele vai mais prximo da populao. uma forma de estar dando uma resposta. Eu acho que melhorou essa relao entre o profissional de sade e a populao.

O nome Z Gotinha associa as ideias de brasileiro e de vacina e hoje sinnimo de vacinao. Esta marca teve vrias utilizaes na mdia, em desenho animado, cartilhas, cartazes de campanhas, camisetas e anncios de TV
Acervo Casa de Oswaldo Cruz

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Certificado da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) declarando erradicada a poliomielite nas Amricas e assegurando que a transmisso do vrus selvagem da doena fora interrompida na regio, inclusive no Brasil. Washington (EUA), 2 set. 1994
Acervo Casa de Oswaldo Cruz

Em consequncia dos Dias Nacionais de Vacinao, houve uma acentuada reduo do nmero de casos da doena, observando-se, no ano seguinte, o menor nmero j registrado nacionalmente. Desde ento, esta estratgia vem sendo adotada e aprimorada com a incorporao de novos imunizantes.

Os dias nacionais de vacinao contra a poliomielite continuam aps a erradicao da doena nas Amricas, agora associados a outras vacinas. O objetivo conscientizar a populao sobre a necessidade de continuar vacinando, mantendo a vigilncia sobre a doena
Acervo Fundao Nacional de Sade

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No Dia Nacional de Vacinao o programa Fiocruz pra voc bate recordes de crianas vacinadas e coloca a Fundao Oswaldo Cruz como o maior posto de vacinao do pas. Todos os anos so mais de 5 mil doses aplicadas num nico dia
Acervo Coordenao de Comunicao Social/Fiocruz

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CRTICAS AO MODELO CAMPANHISTA

Carlos Fidelis Ponte

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Apesar de ter alcanado relativo sucesso na luta contra diversas enfermidades, a estratgia campanhista no se constituiu em unanimidade no campo da sade pblica. Muitos sanitaristas foram levados, por vezes, a tomar posio em um debate que opunha o campanhismo a outras formas de interveno. Grande parte desse conflito esteve situada entre os defensores das campanhas de vacinao e aqueles que pretendiam fortalecer o atendimento ambulatorial de rotina. Os crticos do modelo campanhista acentuavam que o seu carter de transitoriedade, alm de produzir resultados efmeros, sem possibilidade de sustentao em longo prazo, retirava recursos e desviava a ateno da necessidade de se implementarem no pas aes mais sistemticas e de cunho permanente, cujos impactos seriam, em ltima instncia, preponderantes sobre o quadro sanitrio e as condies de vida das populaes. Para parte dos opositores do campanhismo, a focalizao servia, muitas vezes, como jogo de cena para encobrir a fragilidade do sistema de sade, que deveria fornecer populao uma assistncia integral, com base no princpio da universalidade, e no apenas programas pontuais. Na opinio de muitos, a excessiva centralizao e a verticalidade que caracterizavam a estratgia campanhista inviabilizavam a necessria descentralizao dos servios e o enraizamento, no nvel local, das aes de sade, comprometendo suas possibilidades de dinamizao, sua integrao com as comunidades e o estabelecimento de maior controle social sobre essas atividades. Entretanto, no obstante os argumentos dos defensores de um atendimento ambulatorial rotineiro e integral, o fato que estudos posteriores, realizados por uma comisso de especialistas da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), revelam aspectos tambm dignos de considerao na anlise sobre a oposio entre tais estratgias de interveno. Referimo-nos ao relatrio final da Comisso Taylor,1 como ficou conhecida a comisso de especialistas convocada pela OPAS, em 1992, para avaliar de que modo o Programa Ampliado de Imunizaes e o Programa de Erradicao da Poliomielite nas Amricas2 afetaram os sistemas nacionais de sade, e apresentar recomendaes com base nos dados encontrados em cada pas estudado (Ponte, 2003). No relatrio finalizado em 1995, sob o ttulo O impacto do Programa Ampliado de Imunizaes e da iniciativa de erradicao da poliomielite nos sistemas de sade nas Amricas, a comisso acabou por constatar que os programas contriburam positivamente para o fortalecimento geral dos sistemas de sade nas Amricas, ajudando a iniciar, entre polticos, trabalhadores da sade e pessoas da comunidade, a cultura da preveno. Acrescentava a comisso que at agora a experincia demonstra haver

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Guarda de capturas do Servio de Malria do Nordeste abordando uma famlia numa habitao a ser fiscalizada. Exemplo de organismo criado com base em princpios campanhistas, o Servio de Malria do Nordeste tinha um objetivo especfico e localizado: o combate ao mosquito Anopheles gambiae, responsvel pela disseminao da malria. Cear, 1940
Acervo Casa de Oswaldo Cruz

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definitivamente necessidade de implementar os programas PAI/Plio como parte de Quadrinhos de Carlos programas sistemticos para o fortalecimento da infraestrutura de sade (Ponte, Xavier (Caco) alusivos a campanha de combate 2003). dengue. De forma bemA anlise revelou ainda que a mobilizao social levada a efeito pela campanha humorada, o artista destaca as similaridades havia melhorado o relacionamento entre a comunidade e os provedores de servios do modelo campanhista de sade e tambm a gesto dos servios. Entretanto, o relatrio alertava para a com as estratgias militares meno reiterada de um efeito fadiga nas comunidades e no pessoal que poderia Smula, n. 87, mar. 2002, p.16 Acervo Programa Radis/ comprometer, no futuro, o andamento dos programas (Ponte, 2003). Fiocruz Embora o nmero de referncias negativas fosse bastante inferior, se comparado aos aspectos positivos relatados, o impacto negativo mais apontado, entre os entrevistados pela comisso, foi a excessiva focalizao dos programas, em prejuzo de outras atividades de sade que, em alguns casos, sofreram grandes cortes oramentrios (Ponte, 2003). Altamente favorvel iniciativa da OPAS, o relatrio da comisso finalizava nos seguintes termos:
Est patente que o Programa Ampliado de Imunizaes e a Campanha de Erradicao da Poliomielite utilizaram, com sucesso, uma srie de estratgias que no s facilitaram o cumprimento de seus objetivos, mas que, alm disso, lanaram uma srie de subprodutos que beneficiaram outros programas e servios de sade em geral. O mais importante talvez tenha sido aumentar a sensibilizao para as vacinas (uma cultura de imunizao) e maior comunicao entre o pessoal dos servios de sade e as comunidades, diminuindo a desconfiana e construindo pontes de comunicao. Mas o PAI/Plio tambm foi til pelo seu efeito demonstrativo, que incentiva outros programas a adotar suas estratgias entre agncias e intersetorial, estratgias junto aos meios de comunicao, sistemas de informaes, vigilncia epidemiolgica, avaliao etc. bem possvel que os sistemas de sade das Amricas no teriam tido a capacidade de responder, como fizeram com a epidemia do clera, se no tivessem a experincia do PAI/ Plio (OPAS, 1995).

1o

Com o passar do tempo, a polmica rotina versus campanhas perdeu flego e muitos passaram a considerar que, na realidade, tratava-se de uma falsa questo, na medida em que possvel, e por vezes desejvel, associar as duas formas de ao.

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Notas
Carl Taylor, redator da declarao de Alma-Ata sobre a necessidade de se ampliar e privilegiar a ateno sade em termos de atendimento ambulatorial integral e ferrenho defensor do enraizamento das aes de sade. Taylor presidiu a comisso que levou seu nome a pedido de Ciro de Quadros, ento diretor do Programa Ampliado de Imunizaes. Segundo Quadros, a escolha de Taylor deveu-se s suas posies contrrias focalizao observada nos programas de vacinao (Quadros, 2001).
1

O PAI, institudo pela resoluo WHA/27.57, aprovada pela Assembleia Mundial de Sade em maio de 1974, tinha como objetivos promover a expanso do uso de imunizantes em todo o mundo e estimular o desenvolvimento, produo e aprimoramento de vacinas.
2

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1o

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