Informacin General

Prioridades cambiantes Mejorando el acceso a la planificacin familiar Mejorando la calidad de atencin Promoviendo las elecciones informadas Integracin de los servicios de planificacin familiar con otros servicios de salud

Los programas de planificacin familiar y los anticonceptivos modernos permiten a millones de parejas y personas en todo el mundo planificar el nmero de sus hijos y el espaciamiento entre sus nacimientos -- o directamente a evitar embarazos. Hoy en da casi el 60 por ciento de las parejas utiliza algn tipo de anticoncepcin y ms del 50 por ciento utiliza mtodos modernos acercndose al uso por parte del 70 por ciento que los demgrafos denominan una sociedad con buen uso anticonceptivo. Avances en el diseo y la provisin de servicios de planificacin familiar han contribuido a aumentar el uso de mtodos anticonceptivos. Los administradores de salud han analizado su propia experiencia, han adoptado tcnicas del mundo de los negocios y han llevado a cabo investigacin operativa con el fin de mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de planificacin familiar en comunidades de escasos recursos. No obstante, se enfrentan al desafo de alcanzar objetivos mltiples, a veces en conflicto, con recursos muy limitados. Por una parte, los programas de planificacin familiar deben tratar de satisfacer las necesidades de cada cliente ofreciendo de manera sistemtica una atencin de buena calidad. Por otra parte, los programas aspiran a llegar a tantas personas como sea posible, idealmente haciendo que los servicios estn disponibles para toda la poblacin tanto geogrfica como econmicamente, incluidos los ms pobres y quienes viven en reas ms aisladas. Esta seccin revisa algunos de los aspectos que surgen a medida que los administradores de programas de planificacin familiar intentan simultneamente aumentar el acceso, mejorar la calidad y minimizar costos. Arriba

Prioridades cambiantes
La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de 1994 (CIPD) transform la agenda de iniciativas internacionales sobre planificacin familiar. El consenso alcanzado en el Cairo dio nfasis a los derechos humanos por sobre las metas nacionales de desarrollo y poblacin, redefini la planificacin familiar como un elemento de servicios de salud reproductiva integral, contempla la salud dentro de un contexto social ms amplio y reconoce la importancia de la equidad y del empoderamiento de las mujeres. Desde la conferencia del Cairo, los programas de planificacin familiar han establecido nuevas metas, como por ejemplo:

ofrecer una atencin centrada en los clientes, mejorar la calidad de la atencin,

integrar los servicios de planificacin familiar con otros servicios de salud reproductiva, abordar los problemas sociales que influyen en la salud de las mujeres, tales como la violencia domstica (ver la seccin de RHO sobre Gnero y Salud Sexual); y satisfacer las necesidades de los grupos especiales (ver las secciones de RHO sobre la salud reproductiva de los adolescentes, hombres y refugiados).

La puesta en prctica del ambicioso Programa de Accin de la CIPD ha significado un enorme desafo. El proceso de revisin CIPD+5 (www.unfpa.org/icpd/icpdmain.htm) descubri que se haba logrado un mayor progreso reformulando las polticas nacionales que transformando servicios durante los primeros cinco aos siguientes a la conferencia del Cairo. Un problema es que los gobiernos y donantes no han cumplido sus compromisos financieros para apoyar la reforma. A veces, hace falta un mayor apoyo poltico para lograr el cambio. Adems, los administradores han tenido dificultades para traducir las metas de la CIPD en programas de trabajo, especialmente debido a la falta de personal capacitado, las restricciones a nivel institucional y dificultades en coordinacin. No obstante, los programas de planificacin familiar en todo el mundo han comenzado a avanzar hacia el cumplimiento de las metas establecidas en el Cairo. Arriba

Mejorando el acceso a la planificacin familiar

Los programas de planificacin familiar han desarrollado innovadores enfoques para la provisin de servicios, a fin de que las mujeres y hombres que estn interesados en usar algn mtodo de anticoncepcin puedan encontrar fcilmente una fuente de informacin, asistencia sobre qu mtodo adoptar, apoyo permanente para el uso de anticonceptivos y una fuente de reabastecimiento. Las estrategias para aumentar el acceso a los servicios de planificacin familiar incluyen construir ms clnicas en reas subatendidas, llevando servicios a las personas mediante clnicas mviles y personal de distribucin comunitaria, vendiendo anticonceptivos a un precio subsidiado en farmacias y otros puntos de venta, y capacitando a los proveedores del sector privado. No obstante, un verdadero acceso requiere ms que servicios en una buena ubicacin. Los posibles clientes de planificacin familiar podran encontrar distintas barreras. Por ejemplo, el costo de transporte, servicios e insumos podra ser demasiado alto; podran no saber dnde buscar servicios; o su temor a los efectos secundarios podra impedirles actuar. En algunos entornos, las condiciones del punto de provisin de servicios hacen que los clientes desistan de acudir a los servicios; los clientes de planificacin familiar se han quejado sobre limitadas horas de atencin, prolongadas esperas, tratamiento descorts por parte del personal mdico y suministros poco confiables de anticonceptivos. Las barreras mdicas innecesarias, tales como

contraindicaciones obsoletas o requisitos de paridad, tambin pueden evitar que los clientes reciban el mtodo anticonceptivo de su preferencia. Otros obstculos para los servicios de planificacin familiar se encuentran arraigados en el contexto cultural y social. El temor a la desaprobacin por parte de la familia y los vecinos desincentiva a algunos posibles clientes, mientras que los proveedores y programas enteros pueden negar los servicios a los adolescentes solteros por razones culturales (ver la seccin de RHO Salud Reproductiva de los Adolescentes). La baja condicin de las mujeres suele constituir una barrera: si bien ms de las dos terceras partes de los usuarios de planificacin familiar en todo el mundo son mujeres, en muchas sociedades las mujeres no cuentan con la capacidad de tomar sus propias decisiones sobre el uso de anticonceptivos o buscar servicios (ver la seccin de RHO Gnero y Salud Sexual). Arriba

Mejorando la calidad de atencin

El desempeo de los proveedores es fundamental para la calidad de los servicios que ofrecen los programas de planificacin familiar. Su conocimiento y destrezas tcnicas garantizan la seguridad de los clientes al detectar contraindicaciones y al realizar procedimientos clnicos, mientras que sus habilidades en comunicacin interpersonal ayudan a los clientes a hacer elecciones informadas al elegir un mtodo. No obstante, los proveedores no operan de manera independiente. Ellos se basan en una serie de sistemas de administracin de insumos esenciales, equipamientos y apoyo. Por lo tanto, los esfuerzos por mejorar la calidad de atencin ofrecida a clientes de planificacin familiar deben ir ms all del proveedor y abarcar los siguientes sistemas de administracin.

Sistemas logsticos que entreguen productos bsicos anticonceptivos y otros insumos cuando y donde sean necesarios, y asegurarse que estn en buenas condiciones. Para los clientes, esto se traduce en una amplia variedad de insumos anticonceptivos disponibles para cuando ellos busquen servicios. Sistemas de registro que entreguen registros mdicos a los proveedores de modo que tengan acceso a su historia mdica y puedan asegurar la continuidad en la atencin. Sistemas de capacitacin que enseen a los proveedores y a otros miembros del personal nuevas destrezas y fortalezca las existentes. La capacitacin asegura que los conocimientos de los proveedores estn completos y sean exactos, y que sus prcticas sean seguras y actualizadas. Sistemas de informacin, educacin y comunicacin (IEC) que expediten el flujo de informacin a los clientes produciendo material auxiliar para el trabajo, materiales educativos, campaas de comunicacin masiva y actividades para movilizar a la comunidad. Sistemas de supervisin que evalen el desempeo de los miembros del personal e identifiquen las reas que requieren atencin

Sistemas de control y acreditacin que permitan a los administradores e inspectores determinar qu proveedores e instalaciones cumplen con los estndares mnimos de atencin. Sistemas de Gestin Informacin (SGI) que recojan informacin precisa y confiable sobre la provisin de servicios para que los administradores puedan tomar decisiones basadas en datos y no en la intuicin o en supuestos. Sistemas de derivacin que ofrezcan a los clientes acceso a servicios que estn ms all de la capacidad de las instalaciones locales, como por ejemplo la ligadura de trompas o la consejera en violencia domstica. Sistemas de gestin financiera que ayuden a los administradores a tomar decisiones costo-efectivas sobre personal, estrategias para la provisin de servicios, variedad de servicios, prcticas de servicio, adquisiciones y otros.

Las pautas del programa, incluidas las polticas de los servicios, los estndares del servicio, los protocolos clnicos y los procedimientos de gestin, regulan la operacin diaria de todos estos sistemas de gestin y determinan la calidad de la atencin ofrecida en los centros de planificacin familiar. Resulta fundamental para mejorar la calidad de atencin revisar y modificar las pautas de programa para reflejar la informacin cientfica ms reciente y las mejores prcticas de gestin. Con el fin de actualizar los sistemas de gestin y la provisin de servicios, algunos programas de planificacin familiar tambin han adoptado los enfoques de resolucin de problemas por equipos asociados con una continua mejora en la calidad. Arriba

Promoviendo las elecciones informadas

Ayudar a los clientes a hacer elecciones informadas es la meta de las sesiones de consejera en planificacin familiar. Los nuevos clientes deben escoger el mtodo anticonceptivo ms adecuado entre una serie de opciones, mientras que los clientes antiguos deben decidir si continan usando su mtodo actual, cambian de mtodo o dejan de usar planificacin familiar. El concepto de decisin informada tiene dos elementos: en primer lugar, los clientes tienen derecho a tomar sus propias decisiones y, en segundo lugar, los clientes requieren informacin y consejos por parte de expertos con el fin de tomar una buena decisin. Las elecciones informadas suponen grandes exigencias a las destrezas de comunicacin interpersonal de los proveedores. Los proveedores deben explicar las opciones disponibles a los clientes y ayudarles a sopesar las ventajas y las desventajas sin tomar las decisiones por ellos. Idealmente, los proveedores ayudan a los clientes de planificacin familiar a sentirse bien informados, tranquilos y cmodos con sus decisiones, de modo que los clientes puedan sobrellevar los efectos secundarios y otros contratiempos y puedan gozar un mayor xito usando mtodos anticonceptivos.

No obstante, el proceso de decisin informada no se limita a las sesiones de consejera. Antes de ver a un proveedor, la mayora de los clientes han recibido informacin de otras fuentes, incluidos parientes, amigos, programas de radio y televisin, afiches e informativos. De hecho, muchos clientes ya han decidido qu mtodo quieren usar antes de llegar a la clnica. Las actividades de IEC de planificacin familiar pueden contribuir a las elecciones informadas al estimular la discusin de los beneficios de la planificacin familiar, difundiendo informacin precisa sobre los mtodos anticonceptivos al pblico general, fomentando que las parejas discutan sus intenciones reproductivas y proveyendo material de ayuda para el trabajo y materiales educativos para complementar las explicaciones de los proveedores. Arriba

Integracin de los servicios de planificacin familiar con otros servicios de salud

Existe un fuerte consenso poltico en favor de los servicios integrados de salud reproductiva, aunque las pruebas sobre su impacto se encuentran divididas. Los servicios integrados ofrecen claros beneficios a los clientes, quienes pueden recibir mltiples servicios durante una sola visita a un centro asistencial. Tras evaluar si los clientes presentan alguna entre una amplia variedad de necesidades, los proveedores de los centros integrados pueden instar a los clientes a recibir otros servicios, como por ejemplo recomendar a los clientes de planificacin familiar sobre los servicios para prevenir las ITS u ofrecer anticoncepcin a las mujeres que busquen atencin postnatal. Los servicios integrados tambin pueden ser ms eficientes y eficaces: al compartir las instalaciones y el personal se minimiza la duplicacin de administracin y provisin de servicios, se logra un mejor uso de la infraestructura y el personal existentes, y simplifica la logstica. No obstante, a los crticos les preocupa que la integracin sature los frgiles sistemas de provisin de servicios, reduzca los esfuerzos dedicados a la planificacin familiar y afecte la calidad de atencin. Al integrar servicios se exacerban los problemas existentes y se crean nuevas demandas sobre cada aspecto de la provisin de servicios, incluidos insumos y logstica, sistemas de registro, capacitacin del personal y supervisin. Al agregar los servicios de ITS a un programa de planificacin familiar, por ejemplo, se requiere mayor capacitacin para proveedores y supervisores, almacenamiento de medicamentos adicionales y provisin de nuevos servicios de laboratorio. (Para informacin ms detallada sobre cmo integrar servicios de planificacin familiar y de ETS, ver la seccin de RHO Infecciones del Tracto Reproductivo). Es posible que los proveedores presten menos atencin a la planificacin familiar si deben hacerse cargo de una serie de nuevas actividades.

Aspectos Clave

Esta seccin presenta breves resmenes de algunos de los principales aspectos de la provisin de servicios de planificacin familiar costo-efectivos y de buena calidad en comunidades de escasos recursos. Haga clic sobre las referencias de cada artculo para leer los resmenes de la bibliografa.

Mejorando el acceso a la planificacin familiar Superando barreras mdicas Pautas e indicadores Prevencin de infecciones Logstica y control de calidad de los mtodos anticonceptivos Comunicacin interpersonal y consejera Actividades de informacin, educacin y comunicacin (IEC) Capacitacin y mejoramiento del desempeo Supervisin Estrategias para mejorar la calidad Servicios integrados Diseo de polticas Sensibilizacin Administracin y sustentabilidad financieras

Consulte el Glosario si algunos de los trminos de esta pgina le resultan desconocidos.

Mejorando el acceso a la planificacin familiar

El acceso a insumos y servicios anticonceptivos influye en la probabilidad de que las personas adopten un mtodo, continen su uso o cambien de mtodo cuando no se sienten satisfechos con el que usan (Ali, 2001; Ross et al., 2002; Steele and Geel, 1999; Steele et al., 1999). En algunas comunidades, el acceso incluso puede ser ms importante que las intenciones reproductivas de una pareja para determinar el uso anticonceptivo. Algunos investigadores han especulado que aumentar el acceso a la planificacin familiar en realidad afecta las decisiones de las parejas, es decir, los lleva a sentir la necesidad de acceder a planificacin familiar (Magniani et al., 1999; Shelton et al., 1999). Los esfuerzos por aumentar el acceso a servicios de planificacin familiar toman muchas formas diferentes porque abordan cinco distintos aspectos relativos a la accesibilidad: geogrficos, econmicos, administrativos, cognitivos y psicosociales (Bertrand et al., 1995). Con el fin de superar barreras geogrficas y econmicas, los programas de planificacin familiar han experimentado con una serie de esfuerzos de extensin, variando entre las clnicas mviles y marketing social en los puntos de venta de productos bsicos subsidiados (Debpuur et al., 2002). Uno de los mtodos mejor evaluados consiste en capacitar a voluntarios o personal remunerado de distribucin comunitaria (DC) para realizar visitas a domicilio. La investigacin ha demostrado que los programas de DC superan tanto las barreras sociales como geogrficas de acceso, que pueden proveer de manera segura anticonceptivos orales (AO) e inyectables, que satisfacen necesidades no satisfechas de anticoncepcin y que reducen la discontinuacin (Best et al., 1999; Green et al., 2002; Hossain and Phillips, 1996; Katz et al., 1998; Philips

et al., 1999; Sultan et al., 2002). No obstante, al cambiar de los servicios comunitarios a servicios ubicados en centros de atencin en Bangladesh no se comprometi ni el acceso ni el uso de servicios de planificacin familiar (Routh et al. 2001). La accesibilidad cognitiva y psicosocial se refiere a si los clientes saben dnde buscar servicios y si los factores psicolgicos o sociales los hacen desistir de ello. En Nepal, por ejemplo, las personas con menos educacin se niegan a buscar servicios porque los proveedores los tratan mal (Schuler et al., 1985). Algunas soluciones comunes para superar estas barreras son campaas en los medios de comunicacin para promover los centros de planificacin familiar y cambiar las actitudes de la comunidad para que no se estigmatice la bsqueda de servicios de planificacin familiar; otra solucin es la capacitacin de los proveedores (ver seccin sobre Actividades de informacin, educacin y comunicacin). Otro mtodo es tratar de detectar en los clientes que busquen servicios de salud alguna necesidad insatisfecha de planificacin familiar y ofrecer durante la misma consulta servicios anticonceptivos a quienes los necesiten (Vernon and Foreit, 1999). Arriba

Superando barreras mdicas

Recientemente, se ha centrado la atencin en las barreras administrativas para la planificacin familiar, es decir, las normas y reglamentos que afectan a los clientes y restringen sus opciones anticonceptivas. Un tipo de barrera administrativa, las llamadas barreras mdicas, tiene fundamentos mdicos, aunque carecen de justificacin cientfica (Bertrand et al., 1995; Shelton et al., 1992; Stanback et al., 1997). Entre estas se cuentan:

Contraindicaciones obsoletas que siguen formando parte de las pautas oficiales de un programa o de la rutina informal de tamizaje de los proveedores, como por ejemplo negarse a administrar anticonceptivos orales a mujeres con venas varicosas o tuberculosis. Requisitos de eligibilidad que limitan innecesariamente el uso de ciertos mtodos basados en la edad, paridad o falta de consentimiento del cnyuge de la mujer. La exigencia de procedimientos adicionales que pueden beneficiar la salud general de la mujer, pero que son innecesarios para un uso anticonceptivo seguro y eficaz, como por ejemplo exigir que las mujeres sean sometidas a un examen plvico antes de recibir anticonceptivos orales (Brown and Morgan, 1998). Programar barreras que obligan a las mujeres a realizar visitas adicionales, tales como solicitar a las mujeres que regresen cuando tengan su menstruacin para darles un mtodo de planificacin familiar, limitar la cantidad de ciclos de AO que se entregan cada vez, y programar controles frecuentes para las nuevas usuarias de un DIU (Bossyns et al., 2002).

Solicitar ciertas calificaciones del proveedor que provee los mtodos, como por ejemplo restringir las inserciones de DIU a los mdicos cuando se puede capacitar a las enfermeras para realizar esta labor. Los sesgos del proveedor a favor o en contra de mtodos especficos (Katz et al., 2002). Mecanismos reguladores que eviten que se apruebe ciertos mtodos anticonceptivos o que dificulten su promocin.

Investigaciones realizadas a principios de los 90 a nivel mundial sobre las barreras mdicas revelaron que no exista consenso sobre los criterios de elegibilidad mdica y que haba un retraso en la aplicacin de las nuevas conclusiones de la investigacin (Cottingham and Mehta, 1993; Hardee et al., 1995). Como resultado, las prcticas difirieron ampliamente entre los distintos proveedores. Para ayudar a superar estos problemas y eliminar las barreras mdicas, los expertos internacionales codificaron los requisitos mdicos de elegibilidad para anticonceptivos (ver la seccin de RHO Mtodos Anticonceptivos, en especial la pgina sobre los Criterios de Elegibilidad de la OMS). Adems, han elaborado listas de comprobacin para descartar el embarazo entre las clientas de planificacin familiar (Stanback et al., 1999) ( www.reproline.jhu.edu/english/6read/6multi/pg/ca1.htm). No obstante, a algunos crticos les preocupa que el impulso por eliminar las barreras mdicas est disminuyendo la calidad de atencin al eliminar las salvaguardas para el uso de anticonceptivos y procedimientos con amplios beneficios para la salud, tales como los exmenes plvicos. Incluso con cambios en las pautas oficiales, las barreras mdicas han persistido en muchos pases debido a que se encuentran arraigadas en las creencias personales y valores culturales de los proveedores (Miller et al., 1998; Speizer et al., 2000; Stanback and Twum-bah, 2001). Arriba

Pautas e indicadores
Las pautas del programa incluyen polticas y normas sobre servicios que especifican los servicios ofrecidos, los requisitos para los proveedores, los niveles aceptables de desempeo, as como tambin los protocolos clnicos y procedimientos de manejo que ofrecen instrucciones detalladas sobre procedimientos como insertar un DIU o realizar un pedido de insumos anticonceptivos (Kols and Sherman, 1998). Las pautas bien diseadas mejoran la sistematicidad de la provisin de servicios y funciones de apoyo, reducen las barreras para el acceso, guan la capacitacin y supervisin, y establecen los criterios segn los cuales se evala el desempeo individual y del programa. Ningn conjunto de pautas por s solo resulta apropiado para todos los programas de planificacin familiar, porque las pautas deben reflejar el contexto social y el entorno de los servicios, as como tambin los ltimos avances cientficos. Todas las partes interesadas, incluidos los proveedores y clientes, deben participar en cmo desarrollar o modificar las pautas de un programa para asegurarse que reflejen la realidad en cuanto a la provisin de servicios (Ippolito et al., 1995; Lea and Knauff, 1998).

Con el fin de lograr un impacto en la calidad de atencin, las pautas deben ser aceptadas por los proveedores y aplicadas a las prcticas diarias. Esto slo ocurre cuando las pautas son factibles y de fcil comprensin, cuando son difundidas ampliamente en la organizacin, y cuando son reforzadas mediante materiales de capacitacin, manuales de atencin, material de ayuda para el trabajo, materiales para los clientes, criterios de supervisin y sistemas de control (Hardee et al., 1998). Resulta especialmente importante seleccionar indicadores de evaluacin que calcen con las pautas y prioridades del programa, debido a que los miembros del personal son sensibles a cmo se juzga su desempeo. Por ejemplo, un indicador utilizado comnmente para evaluar los programas de planificacin familiar, los aos de proteccin por pareja (APP), presenta un sesgo hacia los programas clnicos y los mtodos de largo plazo (Fort, 1996) y da ms nfasis a la cantidad de servicios que a su calidad (Shelton, 1991). Al centrarse en los APP no se alienta a los administradores de programas a lanzar servicios comunitarios para llegar a las comunidades subatendidas ni a los proveedores para ofrecer mtodos de corto plazo. En contraste, el nuevo ndice HARI (sigla que en ingls significa ayudar a las personas a llevar a cabo sus intenciones reproductivas) insta a los programas de planificacin familiar a adoptar un enfoque ms amplio de la salud reproductiva midiendo el porcentaje de las mujeres que logran sus intenciones reproductivas individuales sin sufrir algn problema grave de salud reproductiva (Jain, 2001; Ravindran and Mishra, 2001). Los indicadores pueden medir cuatro distintos aspectos de desempeo (Bertrand et al. 1994):

Los indicadores de insumos consultan si los recursos tales como el personal, los equipos y los insumos son suficientes y si son entregados oportunamente. Los indicadores de proceso investigan cmo se estn llevando a cabo las actividades del programa, tales como capacitacin y consejera. Los indicadores de logros revisan si efectivamente ocurrieron cambios previstos en el acceso a servicios, calidad de atencin y utilizacin de los servicios. Los indicadores de resultados examinan si se producen en la poblacin los cambios previstos en cuanto al uso de mtodos anticonceptivos y niveles de fertilidad.

Cada tipo de indicador puede ser diseado para centrarse en la cantidad, calidad o costo (Bessinger and Bertrand, 2001). Los administradores interesados en disear un programa de control y evaluacin que refuerce las prioridades del programa pueden consultar diversos manuales de instruccin (Bertrand et al., 1994; Bertrand et al., 1996; Horstmann et al., 2002; Sullivan and Bertrand, 2000). Arriba

Prevencin de infecciones

Las medidas tendientes a prevenir infecciones protegen a los clientes, a los proveedores y al personal de limpieza de la transmisin de enfermedades infecciosas, lo que es especialmente importante debido a la actual epidemia de enfermedades virales de transmisin hemtica, incluida la hepatitis B, la hepatitis C y el VIH/SIDA (Tietjan, 1997). stas y otras infecciones pueden ser transmitidas por contacto con sangre y fluidos corporales, y por lo general pueden transmitirse antes de observarse sntomas. Tambin resulta fundamental prevenir las infecciones siguientes a la provisin de mtodos anticonceptivos quirrgicos, tales como el DIU o la ligadura tubrica. Los proveedores de planificacin familiar necesitan seguir estrictos procedimientos para el control de infecciones con todos los clientes, tratando a cada uno de ellos como potenciales infectados. Se debe procurar descontaminar, esterilizar y desinfectar los instrumentos y otros equipos; lavarse las manos antes y despus de tener contacto con un paciente, usar guantes y ropa protectora cuando sea necesario; seguir los procedimientos para inyecciones; y desechar los residuos de manera segura (AVSC, 2000; Huezo and Carignan, 1997). Arriba

Logstica y control de calidad de los mtodos anticonceptivos

Un buen sistema de logstica asegura que cada punto de atencin tenga suficientes productos anticonceptivos bsicos y otros insumos, en buenas condiciones, para satisfacer las necesidades de los clientes (FPLM, 2000; Setty-Venugopal et al., 2002). Existe la preocupacin cada vez mayor sobre la escasez de anticonceptivos y otros insumos para la salud reproductiva en los pases en desarrollo (Marie Stopes International, 2002; Tarmann, 2001). El mayor inters en planificacin familiar y la cantidad cada vez mayor de personas en edad reproductiva estn aumentando la demanda por anticonceptivos, pero los insumos son limitados por un financiamiento insuficiente y mal coordinado, as como tambin una capacidad logstica inadecuada en los pases en desarrollo (Interim Working Group, 2001). Adems de asegurar la provisin de insumos, un buen sistema de logstica tambin controla los costos al eliminar excesos de existencias, deterioro, hurto y otros tipos de prdidas. A medida que los programas de planificacin familiar se vuelven ms independientes, y adquieren los insumos por s mismos en lugar de depender de las donaciones de productos, deben fortalecer los mecanismos de control de calidad para asegurarse de que los productos sean seguros y eficaces (PATH, 1997). Los administradores de logstica deben anticipar la demanda de productos; decidir qu y cunto comprar; almacenar los productos adecuadamente para controlar su exposicin a temperaturas extremas, humedad, luz solar, ozono, productos qumicos e insectos; asegurar la calidad de los insumos, controlar las fechas de caducidad, realizando inspecciones de rutina y probando las muestras; y distribuir insumos segn sea necesario a cada punto de provisin de servicios. Diversas guas y manuales sobre logstica ofrecen consejos prcticos sobre cmo realizar estas tareas; incluyen frmulas esenciales, planillas de clculo y formularios tipo (Binzen, 1992; Binzen, 2000; CDC and

JSI, 1993; UNFPA, 1999; Wolff et al., 1991). Entre las recomendaciones se encuentran los sistemas de informacin de gestin logstica (SIGL) que controlan las existencias y las tasas de consumo de cada centro; sistemas de administracin de existencias Primero en expirar, primero en salir que distribuyan productos en el mismo orden de su caducidad; y sistemas de control de existencias mximo/mnimo que expresen los niveles de existencias como el nmero de meses para los que alcanzar el suministro. No obstante, para ser sustentable, se debe adaptar el SIGL para que se ajuste al pas y al entorno del programa, y debe dejar un margen para adaptaciones posteriores (Chandani and Breton, 2001). Arriba

Comunicacin interpersonal y consejera

La consejera es fundamental para los servicios de planificacin familiar, y mejorar la interaccin cliente-proveedor pueden conducir a mayores tasas de adopcin de un mtodo anticonceptivo, uso eficaz y continuacin (AbdelTawab and Roter, 2002; Canto de Cetinha et al., 2001; Lei et al. 1996; Luck et al. 2000; Oakley 1994). Idealmente, el proceso de consejera debe centrarse en el cliente. Esto significa tratar a todos los clientes con respeto, independientemente de su edad, estado civil, grupo tnico o grupo socioeconmico, manteniendo la confidencialidad y personalizando el contenido de cada sesin para ajustarse a la situacin individual de cada cliente (PATH, 1999; Schuler and Hossain, 1998; Worsley, 2001). Esto podra requerir capacitacin para clarificar los valores de los proveedores, superar sus sesgos, y fortalecer sus destrezas de comunicacin interpersonal. Una buena consejera tambin apoya la decisin informada por parte de los clientes (AVSC, 1998; Kim et al., 1998; Upadhyay, 2001). El proveedor debe entregar informacin tcnica precisa y completa que sea relevante para la situacin del cliente y que abarque tanto los aspectos positivos como los negativos, como por ejemplo los efectos secundarios. Investigaciones sugieren que la cantidad de tiempo que se pasa con un cliente es menos importante que la precisin con que se intercambie informacin sobre la situacin de ste (Leon et al., 2001). As, los proveedores deben hablar sobre las intenciones reproductivas de un cliente, las relaciones sexuales, sus parejas y las conductas que los exponen a contraer ITS, as como tambin informacin tcnica. Al entregrseles informacin completa y equilibrada, los clientes han demostrado ser capaces de tomar buenas decisiones: no son influidos por los sesgos de los proveedores (Baveja et al. 2000) y pueden evaluar su riesgo de contraer ITS con mayor precisin que los mdicos (Lazcana et al. 2000). Una vez que un cliente selecciona un mtodo, los proveedores deben instruir a los clientes sobre cmo usar el mtodo de manera segura y eficaz. As, una sesin completa de planificacin familiar debera abarcar (Murphy and Steele, 2000):

informacin sobre los efectos secundarios y las complicaciones; ventajas y desventajas de los mtodos desde el punto de vista del cliente; eficacia del mtodo;

uso adecuado del mtodo una vez que se ha seleccionado uno; qu hacer si el mtodo falla o no es utilizado correctamente; la disponibilidad de anticoncepcin de emergencia; prevencin de ITS y VIH; e informacin sobre las visitas programadas en que debe regresar, el reabastecimiento y las visitas no programadas en caso de tener algn problema.

La ayuda nemotcnica GATHER en ingls (ACCEDA en espaol) ofrece una aproximacin sistemtica a la consejera de planificacin familiar que asegura que los proveedores traten toda la informacin esencial y ofrezcan el apoyo que necesitan tanto a clientes nuevos como antiguos (Rinehart et al., 1998). Los siguientes seis principios promueven una interaccin positiva entre el cliente y el proveedor (Murphy and Steele, 2000). Se aplican a todo el personal que tenga contacto con el cliente, no solamente a los proveedores.

Tratar a los clientes con cordialidad y respeto. Crear una real interaccin con los clientes, escuchndolos con atencin y alentando a los clientes a hacer preguntas y expresar sus inquietudes. Usar informacin provista por el cliente para adaptar la sesin de consejera a las necesidades individuales de la salud y personales del cliente. Entregar al cliente el mtodo que quiere siempre que no existan razones mdicas que lo impidan. Evitar dar a los clientes demasiada informacin porque eso se presta para confusiones y olvidos. Ayudar al cliente a comprender informacin clave usando material audiovisual, repitiendo instrucciones clave y asegurndose de que el cliente las ha comprendido correctamente. Arriba

Actividades de informacin, educacin y comunicacin (IEC)

Las actividades de informacin, educacin y comunicacin (IEC) dirigidas hacia posibles clientes pueden modificar actitudes individuales y normas sociales sobre la planificacin familiar, mejorar el conocimiento sobre la anticoncepcin, promover la discusin de los aspectos de planificacin familiar con familiares y amigos, publicitar los lugares de atencin y a los proveedores, alentar a las personas a adoptar un mtodo anticonceptivo y crear demanda por atencin de buena calidad (Babalola et al., 2001; Kane et al., 1998; Rogers et al., 1999; Sharan and Valente, 2002; Storey et al., 1999; Westoff and Bankole, 1999). Estos efectos explican por qu la exposicin a mensajes sobre planificacin familiar en los medios de comunicacin se ve asociada al uso de mtodos anticonceptivos (Kabir and Islam, 2000). Adems, se puede dirigir las actividades de IEC a los responsables de las polticas (para abogar por servicios de planificacin familiar de mejor calidad y ms accesibles) y a los proveedores (para fortalecer sus habilidades y modificar sus actitudes hacia los clientes) (WHO, 1994; WHO, 1997).

Los programas suelen desarrollar materiales educativos para los clientes y material de ayuda para el trabajo, tales como afiches, folletos y rotafolios, con el fin de acelerar el flujo de informacin precisa y completa. No obstante, se debe procurar que las imgenes y textos en estos materiales comuniquen eficazmente el mensaje propuesto (Mbananga and Becker, 2002). Las actividades para movilizar a la comunidad, incluidos grupos de conversacin, consejera por parte de pares y obras de teatro, tambin han demostrado ser buenas maneras de difundir informacin, modelar actitudes y modificar conductas (Babalola et al., 2001; Brieger et al. 2001). Ms recientemente, los programas de planificacin familiar han sacado partido de la revolucin global de telecomunicaciones desarrollando campaas multimediales que involucran la radio y la televisin (Villanueva, 2001). La investigacin ha demostrado que el impacto de las campaas multimediales es mayor cuando son diseadas de manera sistemtica y segn estndares comerciales (Piotrow et al., 1997) y que cuando emplean canales de comunicacin mltiples, y de refuerzo (Jato et al., 1999). Los formatos de entretencin, tales como telenovelas y canciones populares, tambin han demostrado ser eficaces para atraer a grandes audiencias y modelar las actitudes y conductas deseadas (JHU/CCP, 1997). No obstante, el impacto de una campaa en los medios de comunicacin puede ser de corto plazo, a menos que las actividades de IEC continen (Kincaid, 1996). Arriba

Capacitacin y mejoramiento del desempeo

Cuando los trabajadores carecen de ciertos conocimientos o destrezas, necesitan capacitacin. Un programa continuo de capacitacin en el lugar de trabajo resulta fundamental para los proveedores de planificacin familiar con el fin de fortalecer las destrezas existentes y ensear nuevos conocimientos y destrezas (Kortman, 1994). Investigaciones demuestran que los programas de capacitacin bien diseados no slo mejoran el desempeo de los proveedores y administradores de servicios de planificacin familiar, sino que tienen un impacto favorable en los resultados, tales como conocimientos de los clientes, cumplimiento de visitas de seguimiento y uso de anticonceptivos (Halawa et al., 1995; Jain et al., 1999; Kim et al., 1992). Una capacitacin eficaz presenta ciertas caractersticas. El contenido, cundo se realiza y las personas que son capacitadas son cuidadosamente seleccionados basndose en una evaluacin de necesidades (Wolff et al., 1991; Mariani and Klaus). Se basa en la competencia, lo que significa que los capacitados deben demostrar su capacidad para realizar destrezas laborales y tareas clave antes de conseguir una certificacin (Sullivan, 1995). Los modelos y simulaciones son usadas para acelerar el proceso de aprendizaje, de modo que, por ejemplo, quienes se capacitan practiquen las inserciones de DIU en modelos anatmicos (Limpaphayom et al., 1997). Los capacitados reciben una continua retroalimentacin y apoyo tras regresar a sus trabajos (Best, 1998; PRIME II and JHPIEGO, 2002), y tienen la oportunidad de practicar las nuevas habilidades aprendidas (Valadez et al., 1997).

Los cursos convencionales de capacitacin requieren que los participantes asistan a talleres en centros de capacitacin fuera de su lugar de trabajo, pero es posible que otros enfoques sean menos eficaces, menos perturbadores y menos costosos. La capacitacin para todo el personal capacita en conjunto a todo el equipo de un centro como equipo de provisin de servicios, de modo que puedan brindarse apoyo mutuamente; la capacitacin tambin se realiza en el centro (Bradley et al., 1998; Baraister et al., 2000). La capacitacin en el lugar de trabajo empareja a quienes se capacitan con colegas ms experimentados, quienes pueden adaptar sus consejos al entorno. La eficaz capacitacin en el lugar de trabajo es altamente estructurada y utiliza materiales especialmente desarrollados e instructores especialmente seleccionados (Sullivan and Smith, 1996). La educacin a distancia entrega un currculo estandarizado a los trabajadores de salud en reas dispersas y aisladas por medio de materiales impresos, cintas de audio, programas de radio y televisin, programas computacionales o conferencias electrnicas (Long and Kiplinger, 1999; Storey et al., 1998). A medida que la tecnologa se vuelve cada vez ms accesible, la capacitacin interactiva basada en la computadora se convierte en una opcin costo-eficiente (Knebel, 2000). Si bien los administradores podran suponer que la capacitacin es la respuesta para los problemas de desempeo, eso no siempre es as. El enfoque de Mejoramiento del Desempeo, que aplica experiencia industrial a la atencin en salud reproductiva, analiza primero el problema de desempeo para identificar sus causas (Caiola and Sullivan, 2000). A menudo, stas no son la falta de conocimientos o destrezas, sino que equipos e insumos inadecuados, una limitada supervisin o incentivos inapropiados. La investigacin sobre las perspectivas de los proveedores sobre sus trabajos tambin tiene el potencial de dar nuevas luces sobre el desempeo y temas relacionados (Shelton, 2001). Arriba

Supervisin
La supervisin eficaz es fundamental para el desempeo de los programas de planificacin familiar (Simmons, 1987). Los supervisores evalan el desempeo, identifican debilidades y entregan retroalimentacin; ofrecen soporte tcnico y capacitacin en actividades clnicas; motivan al personal; manejan los conflictos; y ofrecen consejos sobre las prcticas administrativas (Benavente and Madden, 1993; Wolff et al., 1991). Sin embargo, a pesar de su importancia, la supervisin suele ser una de los elementos ms dbiles de los programa de planificacin familiar y de salud reproductiva. Estudios realizados en frica, Asia y Amrica Latina han revelado que los supervisores no visitan los puntos de prestacin de servicios tan frecuentemente como debieran y no permanecen en un centro por el tiempo suficiente para entregar la orientacin necesaria (Ahmed et al., 1994; Ashraf et al., 1996; Combary et al., 1999; Kim et al., 2000; Valadez et al., 1990). Los supervisores con frecuencia carecen del tiempo y de un medio de transporte necesarios para visitar las clnicas dispersas, y tambin de la capacitacin, manuales laborales y herramientas de evaluacin necesarias para realizar sus tareas de manera eficaz.

Con el fin de fortalecer la supervisin sin aumentar sus costos, los programas de salud han evaluado una serie de estrategias alternativas. Dar a los supervisores una simple lista de comprobacin o una breve capacitacin tcnica ha mejorado su desempeo al igual que el desempeo de los proveedores a quienes supervisan (Combary et al., 1999; Loevinsohn et al., 1995). Las reuniones grupales con los proveedores han demostrado ser eficaces sustitutos para las sesiones de supervisin uno a uno; permiten a los supervisores llegar a ms proveedores y dedicar ms tiempo a la capacitacin (Jacobson et al., 1987; Vernon et al,. 1994). La alternativa ms radical y costo eficiente es substituir la supervisin por la auto-evaluacin. En este enfoque, los proveedores usan listas de comprobacin y otros materiales para evaluar su propio desempeo y decidir cules de sus destrezas y conductas deben ser fortalecidas (Vernon et al., 1994; Kim et al., 2000). Algunos programas innovadores estn haciendo que los supervisores vayan ms all de su papel tradicional de inspector externo, colaborando con el personal de cada centro. Este nuevo mtodo requiere que los supervisores preparen y motiven a los trabajadores, faciliten los esfuerzos del personal para solucionar problemas y aboguen por la capacitacin y los insumos necesarios (Lammerink, 1994). Los supervisores externos comparten responsabilidades con los equipos de personal tanto en enfoque de supervisin facilitativa desarrollado por Engender Health (anteriormente AVSC) (Ben Salem and Beattie, 1996) y el enfoque de supervisin en equipo propuesto por el Proyecto Family Planning Management Development (FPMD) (Benavente and Madden, 1993). Arriba

Estrategias para mejorar la calidad

Durante la dcada pasada, los programas internacionales de planificacin familiar cambiaron sus prioridades para centrarse en la calidad de los servicios que ofrecen en lugar de la cantidad de anticonceptivos que distribuyen. Los servicios de mala calidad desalientan a las parejas de adoptar o continuar el uso de mtodos anticonceptivos (Hanifi and Bhuiya, 2001; Henry-Lee, 2001). El artculo de Bruce (1990), que marca un hito sobre la calidad de la atencin, defini seis elementos esenciales para buenos servicios de planificacin familiar: eleccin del mtodo, entrega de informacin, competencia tcnica de los proveedores, relaciones interpersonales entre proveedores y clientes, mecanismos de seguimiento y continuidad, y una apropiada variedad de servicios. Al definir servicios de calidad, sin embargo, los clientes suelen tener diferentes prioridades que los proveedores (Hardee et al., 2001). Por ejemplo, con frecuencia asignan un mayor valor al respeto, la privacidad y el tiempo de espera que a la competencia en aspectos tcnicos (Aldana et al., 2001). Para lograr una buena calidad en cada una de estas reas, muchos programas han fortalecido sus sistemas de supervisin y desarrollado sistemas de certificacin formal en los cuales los inspectores externos visitan peridicamente cada centro (lea sobre el sistema de certificacin de Egipto en los ejemplos de programa). Si bien algunos programas han hecho una gran

inversin para mejorar calidad, mejorar la atencin no necesariamente requiere recursos adicionales. Los programas pueden lograr importantes mejoras utilizando ms eficazmente los recursos disponibles, como el agua y jabn, materiales de IEC y el tiempo del personal (Haberland et al., 1998). Otra estrategia consiste en un continuo mejoramiento de la calidad, un enfoque que utiliza principios y herramientas industriales mediante las cuales los miembros del personal tratan de superar los estndares de atencin aceptados mejorando constantemente los procesos. Diversas organizaciones de planificacin familiar han desarrollado procesos estructurados para mejorar la calidad (MC) que tienen una meta en comn: los grupos de miembros del personal trabajan juntos para identificar los problemas y oportunidades de mejorar, recolectar informacin sobre las causas de un problema, y disear y poner en prctica una solucin prctica (Buxbaum et al., 1993; Cross et al., 2002; DiPrete Brown et al., 1993; Hardee and Gould, 1993; Lynam et al., 1992; Thorne et al., 1993). La aplicacin de procesos para mejorar la calidad requiere una capacitacin y herramientas especializadas (Quality Assurance Project, 2001). Algunos modelos para mejorar la calidad estn diseados para funcionar a nivel nacional (Franco, 1995), mientras que otros se centran en ofrecer herramientas simples para los trabajadores en contacto con la gente (Dwyer and Jezowski, 1995). Sin importar cul sea el enfoque, la meta es institucionalizar el proceso de modo que el mejoramiento de calidad sea una rutina y parte sustentable del programa (DiPrete Brown, 1995). Los programas para mejorar la calidad en cada regin del mundo han logrado elevar la calidad de los servicios de planificacin familiar y salud reproductiva y aumentar la productividad, pero es posible que los resultados lleguen lentamente y que los programas exijan del personal una cantidad significativa de tiempo y energa (Kols and Sherman, 1998). Los programas para mejorar la calidad tambin suelen levantar la moral, mejorar la conciencia de los proveedores respecto de las necesidades de los clientes, mejorar las relaciones entre el personal, y alentar a los miembros del personal a abordar los problemas en lugar de ignorarlos. La experiencia ha demostrado la importancia de lograr que las herramientas y los sistemas de medicin sean simples, de involucrar a las personas en cada nivel del sistema (Bradley et al., 2002; Stinson et al., 2000), de hacer que los cambios resulten valiosos para los proveedores y de promover la orientacin hacia el cliente (Family Planning Service Expansion and Technical Support Project, 2000). Sin embargo, se debe poner especial atencin en desarrollar las innovaciones exitosas desde pruebas piloto hasta programas del sector pblico (Simmons et al. 2002). Arriba

Servicios integrados
Los servicios integrados han adoptado muchas formas diferentes dependiendo de los sistemas existentes de provisin de servicios, la voluntad poltica y los recursos disponibles (Lush et al., 1999). En algunas reas, los servicios de planificacin familiar son ofrecidos a travs de un departamento o clnica que es parte de un centro de salud general. Es posible que aqu la integracin

signifique una mayor coordinacin entre los departamentos, de modo que los proveedores atiendan y deriven pacientes a otros servicios disponibles en el mismo centro de atencin (Vernon and Foreit, 1999). En el caso de los programas verticales de planificacin familiar, la integracin suele significar el agregar servicios que sean directamente relevantes para la clientela existente, como por ejemplo abordar las ITS o la violencia domstica. Tales programas han logrado mayor xito cuando han aplicado la experiencia existente a nuevos problemas, como por ejemplo sensibilizando sobre la prevencin de las ITS en sesiones de consejera, que cuando han agregado actividades totalmente nuevas, como, por ejemplo, servicios clnicos para tratar ITS (Shelton, 1999). (Para mayor informacin sobre los desafos y beneficios de integrar los servicios de ITS con los de planificacin familiar, ver la seccin de RHO Infecciones del Tracto Reproductivo.) La informacin sobre la eficacia y costos de los servicios integrados se encuentra dividida (Briggs et al., 2002; Lush et al., 1999; WHO, 1999). Dos reseas concluyeron que integrar las actividades de prevencin de las ITS benefici a los clientes de planificacin familiar pero tuvo poco impacto en la morbilidad de las ITS (Dehne et al., 2000; O'Reilly et al., 1999). Si bien un estudio en Marruecos descubri que el uso de servicios de salud maternoinfantil promovi el uso de anticonceptivos (Hotchkiss et al., 1999), los programas de organizacin vertical en frica Occidental generaron una mayor demanda por planificacin familiar que los centros integrados (Stewart et al., 1999). En algunos pases, los esfuerzos por integrar los servicios han fracasado debido a un limitado apoyo administrativo; inadecuada capacitacin, equipamiento, drogas y espacio; a conflictos no resueltos entre las pautas de planificacin familiar y de ITS; y a la incapacidad de superar las jerarquas existentes y lneas de autoridad (Lush, 2002; Mayhew, 2000; Mayhew et al., 2000). La decisin de integrar servicios slo debera tomarse despus de una cuidadosa evaluacin de sus potenciales beneficios y problemas (Mitchell, 1994), incluida la consideracin de cun bien alineados se encuentran los requisitos para la provisin de servicios y los clientes (Fleischman Foreit et al., 2002). Los programas de planificacin familiar que integren nuevas actividades deben evitar que el personal se sienta abrumado y distrado o se resentirn la calidad y eficacia de los servicios de planificacin familiar (Hardee and Yount, 1995). Arriba

Diseo de polticas
El entorno de polticas que incluye el apoyo poltico, las polticas formales de poblacin y salud, leyes y reglamentosmodela el acceso y la calidad de la atencin en planificacin familiar y salud reproductiva. El impacto de las polticas se siente en una serie de formas: determina qu servicios ofrece el sistema pblico de salud, dnde y a qu precio; regula (y grava) la publicidad de los anticonceptivos; establece restricciones a los proveedores y determina requisitos de elegibilidad para los clientes; y asigna financiamiento y otros

recursos (Bertrand et al., 1994; CRLP, 2000). De hecho, las polticas nacionales de poblacin y relativas a la planificacin familiar ayudan a explicar la variacin en cuanto al momento y la extensin de las bajas en la fertilidad en los pases en desarrollo durante la segunda mitad del siglo XX (Lush et al. 2000). A lo largo del siglo XX, las polticas de planificacin familiar mostraron una evolucin en respuesta a los cambiantes fundamentos desde la demografa, pasando por la salud pblica, hasta los derechos humanos y en respuesta a los desafos mundiales (Seltzer, 2002). Durante los aos recientes, la provisin de servicios de planificacin familiar se ha visto profundamente afectada por dos cambios fundamentales en las polticas: las reformas en el sector de salud para mejorar la eficiencia y costo-efectividad y el paso dado por la CIPD hacia un enfoque de salud reproductiva centrado en las necesidades individuales (Ashford, 2001; Finkle and McIntosh, 2002). Las reformas en el sector de salud, tales como la descentralizacin, las formas innovadoras de financiamiento, las polticas operacionales ms giles y una mayor participacin en el sector privado tienen el potencial de mejorar la eficiencia, equidad y calidad de los servicios de planificacin familiar. No obstante, hay a quienes les preocupa que las reformas en el sector salud puedan desviar la atencin de las necesidades de salud reproductiva (Hardee and Smith, 2000; Langer et al., 2000) o entren en conflicto con las polticas de salud reproductiva (Lubben et al., 2002). Existe consenso en los beneficios del Programa de Accin de la CIPD, pero traducir sus cientos de recomendaciones en polticas y leyes nacionales es un proceso lento, y la implementacin y aplicacin de los cambios de polticas supone un enorme desafo (CRLP, 2000; Hardee et al., 1999). Parte del problema es la tensin fundamental entre los derechos humanos y las agendas de salud pblica (Jacobson, 2000). Los estudios de caso sobre el diseo de polticas de poblacin, planificacin familiar y salud reproductiva en los pases en desarrollo en todo el mundo sugieren que el proceso de disear e implementar polticas es tan importante para el xito de los programas de planificacin familiar como el contenido de dichas polticas (Hoodfar and Assadpour 2000; Population Reference Bureau, Tantchou and Wilson, 2000; Visaria et al. 1999). Entre los elementos fundamentales se encuentran el compromiso poltico de alto nivel, las coaliciones amplias para riesgos de polticas, y un hogar institucional y financiamiento estable para planificacin familiar (Jain et al., 1998; Lee et al., 1998). Arriba

Sensibilizacin
El compromiso de los lderes nacionales, polticas y leyes favorables, adecuado financiamiento y apoyo popular son fundamentales para mejorar un amplio acceso a servicios de planificacin familiar y salud reproductiva de buena calidad (Upadhay and Robey, 1999). La sensibilizacin utiliza comunicacin persuasiva para recolectar ese apoyo. Las actividades planificadas cuidadosamente incluidas las campaas para crear conciencia pblica, la

presin ejercida sobre legisladores y responsables del diseo de polticas, y la labor con la prensa pueden generar la discusin pblica y elevar el perfil de un tema, lograr el compromiso poltico y cambios legales, e incluso promover los cambios en las conductas personales y normas sociales. Debido a la controvertida naturaleza de la planificacin familiar, la sensibilizacin siempre ha sido esencial. Su importancia ha crecido en aos recientes, a medida que los proponentes de planificacin familiar han comenzado a abogar por cambios radicales en las polticas y programas nacionales en respuesta al Programa de Accin de la CIPD (Ketting, 1996). Existen muchos recursos disponibles para ayudar a los programas de planificacin familiar y salud reproductiva a convertirse en eficaces defensores de la planificacin familiar. Los manuales describen un proceso paso a paso de sensibilizacin, comenzando con la definicin de los objetivos e identificacin de las partes interesadas, incluidos los partidarios, opositores y responsables del diseo de polticas (CEDPA, 1999; Ianey, 1999; IPPF, 2001; JHU/CCP, 1999; Sharma; Van Kampen). A continuacin, los defensores establecen una amplia base de apoyo mediante la creacin de redes y coaliciones, y luego desarrollan una estrategia eficaz para transmitir el mensaje. La supervisin y la evaluacin son esenciales para aumentar el impacto de los esfuerzos en curso. El contenido es tan importante para el proceso como una sensibilizacin exitosa. Los mensajes urgentes y atractivos que exigen accin y presentan las pruebas objetivas para justificar esas demandas se encuentran en el corazn mismo de las campaas eficaces. Existe material tanto impreso (Upadhyay and Robey, 1999) como en lnea (www.PLANetWIRE.org, www.populationaction.org, www.policyproject.com, www.crlp.org) para ayudar a las partes interesadas a generar mensajes eficaces y presentar los argumentos a favor de la planificacin familiar. No obstante, se debe complementar la informacin general de este tipo con detalles de la situacin local. Arriba

Administracin y sustentabilidad financieras

Los gobiernos y donantes externos subsidian considerablemente los servicios de planificacin familiar ofrecidos por el sector pblico e incluso algunos servicios ofrecidos por el sector privado. La demanda por estos servicios sigue aumentando, mientras que el financiamiento no sigue estable, lo que crea una considerable brecha en los recursos (Lande and Geller, 1991). Integrar a otros servicios de salud reproductiva con los programas de planificacin familiar slo exacerbar el problema. Esto hace que sea cada vez ms importante que los programas de planificacin familiar utilicen los recursos escasos de manera eficiente y logren una sustentabilidad financiera al mismo tiempo que mantiene una buena calidad de atencin (Yeboah, 2002). Lograr estos objetivos requiere una buena administracin financiera (Wolff et al., 1991). Los administradores de programas de planificacin familiar necesitan destrezas bsicas de administracin financiera para asegurar que los recursos de sus programas sean usados de manera responsable y adecuada (Wolff et

al., 1991). Deben basar sus decisiones sobre la composicin del personal, la variedad de servicios, las prcticas de servicio, las adquisiciones y otros aspectos de la prestacin de servicios en rigurosos anlisis de costos e ingresos (Donaldson et al., 1993; Janowitz et al., 2000). Los programas han probado una amplia variedad de estrategias para aumentar su sustentabilidad financiera (Janowitz et al., 1999). Algunas estrategias comunes son:

Cobrar tarifas: las tarifas pagadas por los usuarios pueden generar los fondos necesarios para mejorar la calidad de los servicios o expandir la cobertura (Barnett, 1998), pero podran reducir la demanda por los servicios y limitar el acceso de los pobres a stos (Bratt et al., 2002; Ciszewski and Harvey, 1995; Janowitz, 1996). Los sistemas de cobro de honorarios pueden resultar difciles de administrar, especialmente si incluyen algn sistema de evaluacin socioeconmica para proteger a los pobres (Musau, 1999). Subsidiar la planificacin familiar con las ganancias obtenidas de otros servicios: la subsidiacin cruzada utiliza las ganancias de los servicios por los que los clientes estn dispuestos a pagar, tales como exmenes de laboratorio, para cubrir el costo de los servicios de planificacin familiar (Wolff et al., 1991). Los programas tambin pueden usar las ganancias de otras clnicas ubicadas en comunidades prsperas para subsidiar las clnicas en los barrios ms pobres. Alentar a las personas a utilizar los servicios del sector privado: con los incentivos apropiados (tales como la conveniencia o servicios de mejor calidad) algunos clientes estarn dispuestos a cambiarse de los servicios de planificacin familiar del sector pblico al privado (Finger, 1998). Esto libera recursos gubernamentales para atender a los ms pobres (Fleischman Foreit, 2002). Es ms probable que esta estrategia tenga xito en los pases con alta prevalencia anticonceptiva e ingreso nacional, y donde el sector privado se encuentre bien desarrollado (Hanson et al., 2001). Reducir costos: los administradores pueden utilizar los recursos existentes de manera ms eficiente ofreciendo menos mtodos anticonceptivos o mtodos de menor costo; cambiando a estrategias de prestacin de servicios de menor costo (Barberis and Harvey, 1997; Levin et al., 1999); asegurando que el personal, equipos e instalaciones sean utilizadas completamente (Hubacher et al., 1999; Janowitz et al., 2002; Mitchell et al., 1999); eliminando las barreras mdicas innecesarias y poco econmicas (Bratt et al., 1998); e integrando programas verticales de planificacin familiar y de salud.

La seleccin e implementacin de una de estas estrategias no es una tarea fcil. En Bangladesh, por ejemplo, los cambios en la prestacin de servicios diseados para reducir los costos podra reducir la productividad de los trabajadores y el acceso de las mujeres de escasos recursos a los mtodos anticonceptivos (Arends-Kuenning, 2002). Independientemente de qu estrategia se implemente, los administradores deben trabajar para superar las sospechas y los hbitos arraigados de los clientes

Mtodos Naturales de Planificacin Familiar

Qu es la planificacin familiar natural?
La planificacin familiar natural es un mtodo que la pareja puede usar para determinar cundo una mujer puede salir embarazada si tiene relaciones sexuales. Durante cada ciclo menstrual, los ovarios de la mujer sueltan un huevo. A este proceso se le llama ovulacin. El huevo se mueve hacia el tero a travs de las trompas de falopio, en donde puede ocurrir la fertilizacin. Un huevo no-fertilizado vive entre 12 y 24 horas. Si no es fertilizado, el huevo es arrojado del cuerpo durante la menstruacin. Una mujer tiene mucho ms posibilidad de salir embarazada si tiene relaciones sexuales justo antes o despus de la ovulacin. Durante el ciclo menstrual, varios cambios ocurren en el cuerpo de la mujer. Al tomar nota de todos estos cambios, la pareja puede saber cundo tener relaciones sexuales y cundo evitar tener relaciones, dependiendo si quieren que la mujer salga embarazada o no.

Cmo funciona la planificacin familiar natural?

Ahora se estn enseando 2 mtodos de planificacin familiar natural. El primero es el mtodo de ovulacin. En este mtodo, se determina cules son los das antes y despus de la ovulacin examinando las cualidades de la mucosidad cervical de la mujer. Cuando la mujer tiene ms posibilidad de salir embarazada, su mucosidad es clara, elstica y resbaladiza. Algunas personas dicen que la mucosidad cervical aparenta mucho a la clara de un huevo crudo. El segundo mtodo se llama el mtodo sintotrmico. Con este mtodo, la mujer se toma la temperatura todos los das con un termmetro especial y escribe estas cifras en una tabla. En el momento de la ovulacin, la temperatura de la mujer sube un poco. La mujer tambin debe chequear la consistencia de su mucosidad. Puede que tambin se d cuenta de otros cambios, tal como dolor en el rea de los ovarios, hinchazn, dolor en la espalda baja y sensibilidad en los senos. En ambos mtodos, las parejas deben mantener una tabla, anotando todos los cambios en el cuerpo de la mujer.

Cun efectivos son estos mtodos para una pareja tratando de evitar el embarazo?
Estos mtodos pueden ayudar a evitar el embarazo si la pareja recibe entrenamiento de un instructor especializado y si siguen todas las instrucciones al pie de la letra. Pregntele a su mdico cmo encontrar un instructor que se especialice en el entrenamiento para las personas que quieren usar los mtodos naturales de planificacin familiar. Ambos mtodos pueden ser entre 90% y 98% efectivos (entre 2 y 10 embarazos por cada 100 parejas) cuando se practican correctamente. Pero, si la pareja no sigue las instrucciones por completo, estos mtodos sern mucho menos efectivos.

Pero en la prctica, stos pueden no ser tan seguros como otros mtodos anticonceptivos.

Si una pareja quiere salir encinta, los mtodos de planificacin familiar natural pueden ayudar?
S. Dos de cada 3 parejas sin problemas de fertilidad salen embarazadas si tienen relaciones sexuales durante los das en que la mucosidad cervical se encuentra ms clara y elstica.

Y el mtodo del ritmo?

El mtodo del ritmo est basado en los clculos de ciclos menstruales anteriores. Este mtodo no toma en cuenta los cambios normales en el ciclo menstrual los cuales son comunes. El mtodo del ritmo no es confiable como lo es el mtodo de la ovulacin o el mtodo sintotermal, y generalmente no es recomendable. Mujeres sin variacin en su ciclo menstrual pueden usar el mtodo del ritmo para saber cuando estn ovulando (14 das antes del comienzo de la menstuacin).

Y si la mujer tiene ciclos irregulares, o est dando de lactar a su beb?

Es muy comn que una mujer tenga ciclos menstruales irregulares (ms largos o ms cortos de 28 das). Una mujer con ciclos irregulares puede saber tambin cundo est ovulando al observar los cambios de su cuerpo que ocurren durante la ovulacin. Se han desarrollado instrucciones especiales para las mujeres que dan de lactar a sus hijos. Pdale a su mdico estas instrucciones si le da de mamar a su beb.

Cules son las ventajas de usar mtodos naturales de planificacin familiar?

Primeramente, la planificacin familiar natural no implementa el uso de medicamentos, aparatos mecnicos o qumicos. Los efectos secundarios y los peligros que pueden ocurrir al usar medicamentos o aparatos no suceden cuando se usan los mtodos de planificacin naturales. Adems, los mtodos de planificacin naturales no son muy caros. Usualmente, le cobran una cuota para el entrenamiento y los materiales, pero no hay otro gasto despus de esto. Finalmente, los mtodos naturales de planificacin familiar requieren que las parejas compartan la responsabilidad de planificar o evitar el embarazo. Tpicamente, las parejas usando estos mtodos notan un aumento en comunicacin y en cooperacin.

mtodos de planificacin familiar natural FAQ

regreso a la pgina de preguntas ms frecuentes (FAQ)

Qu son los mtodos naturales de planificacin familiar?

Abstinencia peridica: Mtodos que se basan en evitar tener relaciones sexuales durante el perodo frtil (perodo en que una mujer puede concebir). El perodo frtil de una mujer se puede reconocer mediante la observacin, el registro y la interpretacin de signos y sntomas naturales que se relacionan con el ciclo menstrual. Entre esos mtodos figuran el mtodo del calendario (ritmo), mtodo del moco cervical (ovulacin) y el mtodo de la temperatura basal corporal. Mtodo del retiro (coito interrumpido): Mtodo en el que el acto sexual se interrumpe y el pene se extrae de la vagina antes de la eyaculacin.

Cul es el mecanismo de accin de los mtodos naturales de planificacin familiar? Impiden que los espermatozoides se unan con un vulo al evitarse el acto sexual alrededor del perodo en que ocurre la ovulacin o al extraer el pene de la vagina antes de la eyaculacin. Para quines son apropiados los mtodos naturales de planificacin familiar?

Las parejas que tienen el deseo y la motivacin de aprender cmo observar, registrar e interpretar los signos de fertilidad de la mujer Las parejas que aceptan la posibilidad de que haya un embarazo no intencionado Las parejas que no tienen acceso o que tienen poco acceso a mtodos anticonceptivos modernos Las parejas que por razones religiosas o filosficas no pueden usar otros mtodos Las mujeres que tienen ciclos menstruales regulares Las mujeres que no pueden usar otros mtodos anticonceptivos Los hombres que estn dispuestos a usar el mtodo del retiro

Ventajas

No tienen efectos mdicos secundarios La fertilidad regresa de inmediato Gratuitos El uso hace aumentar los conocimientos de la fisiologa de la reproduccin de la mujer El uso hace mejorar la comunicacin en la pareja

Desventajas

Tasa de fracaso elevada Requieren mucha motivacin y capacidad de seguir instrucciones Requieren la participacin del compaero Las parejas que practican la abstinencia peridica se deben abstener del acto sexual durante un perodo considerable cada mes No protegen contra las ETS/VIH

Puede ser difcil detectar el perodo frtil de la mujer (cuando est cerca de la menarca, cerca de la menopausia, durante la lactancia o en las mujeres que tienen ciclos irregulares)

Seguimiento y asesoramiento El asesoramiento inicial abarca instrucciones detalladas relativas a la forma de reconocer el perodo de fecundidad. Proporcionar seguimiento y asesoramiento adicional:

Cada vez que el cliente tenga preguntas o inquietudes En cada visita (Se debe hacer hincapi en el uso correcto del mtodo y se debe examinar la satisfaccin del cliente con el mtodo)

Planificacin familiar
La planificacin familiar ofrece a las parejas la oportunidad de decidir tanto el nmero de hijos como el momento apropiado para tenerlos. Es un derecho que deben ejercer juntos con comunicacin, amor y respeto, pero sobre todo, con informacin, ya que al conocer las diferentes posibilidades que existen pueden tomar una decisin responsable del mtodo que ms se ajuste a sus caractersticas, tomando en cuenta el nmero de hijos que quieren tener, el intervalo de tiempo que desean que exista entre ellos, su condicin de salud, psicolgica, social, etctera. Aunque no existe un mtodo perfecto s pueden encontrar uno que se ajuste a sus necesidades, para lo cual es recomendable que platiquen con un especialista y sea ste el que en caso necesario supervise peridicamente su correcto funcionamiento y los efectos que pueda tener. Es importante que tomen en cuenta que la posibilidad de un embarazo comienza al momento de iniciarse la ovulacin, en el caso de las mujeres que ya tuvieron hijos generalmente vuelve a suceder aproximadamente cinco semanas despus del nacimiento del beb en una mujer que no est dando pecho y entre ocho semanas y seis meses o ms en aqullas que s lo estn haciendo. (Ver: Lactancia). Para proteger tu salud y la del futuro beb es necesario esperar un tiempo considerable para planear otra gestacin, ya que los embarazos muy seguidos pueden ocasionar complicaciones como desnutricin, desgaste fsico, partos prematuros y recin nacidos con bajo peso, por otro lado, un intervalo prudente entre gestaciones ofrece la oportunidad de dedicarle al beb tiempo, atencin y cuidado, y seguir atendiendo al mayor. Existe una gran variedad de mtodos anticonceptivos, los cuales pueden ser utilizados por la mujer, por el hombre o por ambos. Los hay de uso temporal y definitivos. Aqu encontrars las diferentes opciones.

Mtodo natural o ritmo

Este mtodo se basa en anticipar el periodo frtil, es decir, aquellos das en que puede ocurrir el embarazo. Es necesario aclarar que este mtodo lo pueden utilizar solamente mujeres con antecedentes de menstruaciones regulares y parejas con alta motivacin, ya que tendrn que suspenderse las relaciones sexuales durante el periodo frtil, o bien, ser necesaria la combinacin con otro mtodo para tener contacto sexual en estos das, con la debida advertencia de que su uso tendr que ser sin errores pues las probabilidades de embarazo son altas.

Cmo calcular el periodo frtil

La ovulacin (expulsin del vulo del ovario) sucede cada mes, el vulo es depositado en una de las trompas de Falopio donde permanece aproximadamente tres das, sitio donde el espermatozoide es capaz de fecundarlo y dar origen a un embarazo, este es el nico periodo frtil del mes. (Ver: Proceso biolgico). Es esencial la prediccin correcta del da de la ovulacin para calcular el periodo frtil. Existen tres formas para hacerlo:

Mtodo del calendario

Tendrs que registrar varios meses de ciclos menstruales para conocer el patrn de regularidad, es necesario que tengas menstruaciones regulares para poder utilizar este mtodo, es decir, que sean cada 25, 28, 30, 35 das, etctera (siempre el mismo nmero de das). El mtodo consiste en predecir la futura ovulacin, esto suceder 14 das antes del primer da de la prxima menstruacin, no 14 das despus de la ltima regla, ya que este periodo es variable. Por ejemplo: Primer da de la ltima menstruacin: 7 de abril. Fecha del primer da de la prxima menstruacin: 8 de mayo. Probable da de ovulacin: 25 de abril (8 de mayo menos 14 das). Una vez calculado el da de la ovulacin se aaden por lo menos dos das antes y dos das despus, ste es el periodo frtil del mes (del 23 al 27 de abril en el ejemplo). Es mejor aadir dos das ms antes y despus para incrementar la probabilidad de xito (del 21 al 29 de abril en el ejemplo).

Mtodo de la temperatura basal corporal

Este mtodo requiere del registro diario de la temperatura "basal" del cuerpo con un termmetro axilar u oral. Al despertar por las maanas, antes de levantarte y de tomar lquido o alimento (por eso se le llama "basal"), tienes que medir y anotar tu temperatura. sta comienza a elevase centsimas de grado, sin llegar a ser fiebre, poco antes del momento de la ovulacin y permanecer elevada hasta antes de la prxima menstruacin.

Mtodo del moco cervical

Este mtodo se basa en el conocimiento de las caractersticas del moco originado en el cuello de la matriz en respuesta a las hormonas producidas por el ovario en los diferentes das del ciclo. Normalmente en los das previos a la ovulacin hay una secrecin vaginal blanquecina y espesa que se rompe con facilidad si se trata de estirar con los dedos, durante el periodo frtil la secrecin aumenta, se hace transparente, pegajosa y elstica (como la clara de huevo); durar aproximadamente tres das antes de regresar a las caractersticas que tena antes de la ovulacin.

Billings
Este mtodo parte de la premisa de que una ovulacin frtil siempre va acompaada de caractersticas especiales del moco cervical segregado, las cuales pueden ser reconocidas e interpretadas por las mujeres, no importando si son o no regulares. Para esto es recomendable ser instruidos como pareja por un especialista y la mujer debe llevar un registro diario de sus secreciones, el cual es importante que comparta con su pareja, para de esta forma conocer los das frtiles, en los que existe alguna probabilidad de embarazo y los das no frtiles en los cuales es seguro tener relaciones. Este mtodo tiene muy buenos resultados en parejas con una alta motivacin y comunicacin, pero es importante tener en cuenta que si no se cumple con estas caractersticas la confiabilidad es baja, ya que se deben suspender las relaciones en los das frtiles, unos antes y unos despus, y cualquier descuido puede ocasionar un embarazo. Al conocer sus secreciones la mujer sabe cundo se aproxima la ovulacin y conoce el da de mayor fertilidad en el ciclo, lo cual se puede aprovechar cuando se est buscando un embarazo. Puede saber cuando ha pasado la ovulacin y predecir el prximo ciclo menstrual. En un ciclo de duracin media se puede observar que no hay prdida vaginal de moco cervical durante un nmero variable de das despus de que ha terminado la menstruacin, denominados das secos. Posteriormente, comienza ha aparecer el moco cervical y desaparece la sensacin de sequedad. Durante uno o dos das aumenta la cantidad de moco cervical hasta hacerse visible, ste cambia en su forma externa y en la sensacin que produce cuando se acerca la ovulacin. Al aproximarse la ovulacin el moco cervical se vuelve transparente y fluido, y al estirarlo no se rompe. Su consistencia clara, resbalosa y elstica se parece a la de una clara de huevo cruda, que puede presentarse as durante uno o varios das o quedar solamente como una sensacin lubricante antes de volver a secarse o hacerse opaca y pegajosa. La sensacin lubricante es la indicacin ms importante de la mxima fertilidad, el ltimo da de su presencia es conocido como "da cspide", que es la indicacin ms precisa de la ovulacin, el momento ms frtil del ciclo, la cual puede suceder un da antes o uno despus. Es importante al aprender el mtodo distinguir las secreciones normales de la mujer y del lquido seminal que pueda salir por la vagina despus de tener relaciones

El registro del ciclo

Para mantener la efectividad de este mtodo la mujer debe llevar un registro diario de sus secreciones, describiendo con sus propias palabras las caractersticas que observa en el moco. Toma algunos meses familiarizarse por completo con estas caractersticas y reconocer infaliblemente el sntoma cspide.

Existen situaciones especiales como la lactancia, el haber tomado pastillas anticonceptivas recientemente o los aos que preceden a la menopausia, en las que las caractersticas de las secreciones cambian, ya que hay periodos largos sin ovulacin, por lo que se debe definir bien el patrn bsico de infertilidad. A continuacin se presenta el ejemplo de un periodo de registro de una mujer:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 beb beb beb beb beb X beb beb beb Sangrado Sangrado Sangrado Sangrado Sangrado Seco Seco Seco Pegajoso Opaco Pegajoso Opaco Mojado Mojado Mojado resbaloso Mojado resbaloso Pegajoso Seco Seco Seco Seco Seco Seco Seco Seco Seco Seco Seco Fase infrtil Da cspide Cambio de moco Sequedad despus del da cspide Inicio de la fase frtil Moco cervical lubricante Infrtil

Lactancia
La lactancia como mtodo anticonceptivo puede llegar a tener 98% de efectividad los seis

primeros meses de vida del beb, sta depender de la plena exclusividad de la lactancia, tender a bajar si se combina con frmula, con el uso del chupn y conforme el beb vaya creciendo. La lactancia exclusiva (cuando el nico alimento que recibe el beb es la leche materna) produce que no se presente ni la ovulacin ni la menstruacin por varios meses, lo cual retrasa el tiempo para un nuevo embarazo. Se considera que en promedio, cuando las madres siguen amamantando, los ciclos frtiles aparecen despus de 14.6 meses, pero esto puede suceder desde antes de los seis meses, como hasta despus de dos aos y medio.

Por qu la lactancia permite retrasar un nuevo embarazo

La frecuencia con la que un beb succiona inhibe la liberacin de hormonas que normalmente prepara cada mes al cuerpo para un embarazo, por lo tanto, no hay ovulacin ni menstruacin. El no tener prdidas de sangre ayuda a mantener a la madre en un estado saludable, ya que disminuye la posibilidad de anemia y fatiga que esto ocasiona, adems de que no se presentan periodos de tensin o cambios en el estado de nimo caractersticos de estos periodos. Es importante tener en cuenta que al crecer el bebe recibe otro tipo de alimentos, pierde parte del inters por la leche y succiona menos, lo cual permite que se reinicie la liberacin de hormonas. Esto puede permitir que una madre que no ha vuelto a tener menstruaciones comience a ovular, lo cual implica que sin previo aviso, vuelve a ser frtil. Esto tambin puede suceder si el beb comienza a pasar varias horas sin succionar, ya sea por que es separado durante el da de su madre o porque comienza a dormir por periodos prolongados. El periodo de lactancia proporciona una proteccin natural contra el embarazo pero no es totalmente segura, por lo que es recomendable utilizar un dispositivo intrauterino, anticonceptivos de microdosis o algn mtodo local durante este periodo y definitivamente no se debe confiar ms en ella si la menstruacin ha reaparecido, si el beb est recibiendo alimento complementario o pasa ms de seis horas sin ser alimentado (a menos que la madre se extraiga la leche acortando este periodo) o si es mayor de seis meses. Para usar cualquier mtodo en combinacin con la lactancia es importante contar con la asesora de un especialista, ya que algunas pastillas pueden afectar la produccin de leche y las que son seguras, no se deben tomar al principio de este periodo.

Espermaticidas
Son sustancias qumicas que encontrars en forma de cremas u vulos. Destruyen y evitan que los espermatozoides pasen al interior de la matriz, por lo que no llegan a la trompa y no hay unin con el vulo. La mujer debe introducirse el espermaticida en la vagina 10 o 15 minutos antes de cada relacin sexual. Su uso requiere de una gran motivacin debido al tiempo que se tiene que esperar para que su utilizacin sea efectiva. Se recomiendan en parejas con relaciones sexuales ocasionales.

Condn o preservativo

El condn es una bolsa de plstico delgado que cubre el pene y detiene el depsito de semen en el interior de la vagina, adems, ofrece proteccin contra el contagio de enfermedades sexuales transmisibles, incluyendo el SIDA. El condn debe ser colocado en el pene cuando est erecto y antes de ser introducido a la vagina. Tiene que retirarse inmediatamente despus de la eyaculacin ya que el rgano comenzar a disminuir de tamao y podra derramarse semen dentro de la vagina. El preservativo no tiene efectos secundarios en el cuerpo del hombre o de la mujer.

Pldora, pastilla o anticonceptivo oral

Los anticonceptivos orales son pastillas que contienen hormonas artificiales similares a las producidas por el ovario (estrgenos y progesterona); funcionan evitando la ovulacin, si no hay vulo no hay posibilidad de embarazo. Los anticonceptivos hormonales orales (AHO) convencionales o combinados estn formados por dos tipos de frmacos: Derivado del estrgeno. En la historia de los anticonceptivos fueron muchos los derivados del estrgeno utilizados por las diversas compaas farmacuticas. En la actualidad, la gran mayora de los anticonceptivos contienen el compuesto que, a lo largo de tiempo, mostr ser el ms efectivo y con el menor nmero de efectos secundarios en la mujeres que los utilizaban. Este compuesto se llama etinil-estradiol y se encuentra en tres diferentes dosis: 35, 30 y 20 mg.

Los anticonceptivos que contienen 20 mg. son los que, a la menor dosis y por tanto con menos efectos secundarios, siguen manteniendo un excelente poder anticonceptivo. Probablemente todas las mujeres que se quieren controlar con los AHO quisieran recibir el de menor dosis, pero stos estn indicados solamente para mujeres con peso menor de 60 kg., si la mujer pesa ms, entonces requerir de uno de mayor dosis para mantener su eficacia. Derivado de la progesterona. Como en el caso del primer componente, fueron muchos los sometidos a estudio a lo largo de los aos, y entre los que pasaron la prueba de pocos efectos colaterales con excelente poder anticonceptivo se encuentran los llamados progestgenos de tercera generacin.

Cada uno de los diferentes progestgenos se combina con cualquiera de las tres dosis de etinil-estradiol para obtener la amplia gama de AHO que se encuentran en la industria farmacutica. Tu gineclogo, despus de realizarte una historia clnica detallada, determinar si eres candidata a utilizar los AHO y cul es, de acuerdo a tus caractersticas individuales (peso, talla, complexin, tamao de tus senos, antecedentes de acn, cantidad de tu flujo menstrual, dolor durante la regla, antecedentes personales y familiares, etctera), el ms adecuado para ti. l determinar al valorar tu estado de salud si no existen ciertas contraindicaciones para utilizarlas: diabetes, sospecha de presencia de cncer en la matriz o en los senos, enfermedades del hgado, rin, trastornos circulatorios de venas o arterias y el uso de

medicamentos, principalmente los utilizados para controlar crisis convulsivas y para tratar la tuberculosis. Son una buena opcin para mujeres adolescentes siempre y cuando tengan relaciones sexuales en forma regular y con una sola pareja. Si sus relaciones son espordicas y no tienen una sola pareja sexual, el mejor mtodo es el preservativo, ya que es la nica manera de protegerse contra la adquisicin de una enfermedad de transmisin sexual y el SIDA. Los adolescentes se consideran grupos de riesgo para la adquisicin de sta ltima. Se deben de tomar sistemticamente, se recomienda tomar una pastilla diaria a la misma hora, con los alimentos o antes de acostarte. Si se te llegara olvidar alguna tmala al da siguiente en cuanto te acuerdes, sin alterar la que te corresponde ese da a la hora acostumbrada. Si se te llegaran a olvidar dos, no las tomes juntas, contina como de costumbre y no tengas relaciones sexuales en los cinco das siguientes o utiliza otro mtodo en este tiempo. Recuerda que al dejar de tomarlas hay riesgo de que ocurra una ovulacin y en consecuencia un embarazo. Las molestias que ocasionan las pastillas son mnimas y por lo general pasajeras: mareos, nuseas, dolores de cabeza, aumento de tamao de los pechos o pequeos sangrados entre un regla y otra, sntomas que desaparecen al ser suspendidas.

Su uso despus del nacimiento de tu beb

Si acabas de tener un beb y no lo ests amamantado podrs iniciar las pastillas dos semanas despus de su nacimiento. Si ests amamantando existen los anticonceptivos orales que contienen solamente el derivado de la progesterona. Se conocen como la "minipldora" y no interfieren con el proceso de la lactancia. Este tipo de anticonceptivos tienen las siguientes desventajas: Se recomienda una toma prcticamente a la misma hora todos los das para incrementar su poder anticonceptivo. De hecho, se recomienda que si entre la toma previa y la actual existe un retraso de tres horas o ms se debe utilizar un mtodo extra de respaldo, como lo es el preservativo, por las siguientes 48 horas. Su tasa de falla es ligeramente mayor a la de los AHO, pero menor a la de otros mtodos como los naturales, algunos tipos de DIU, el preservativo y los mtodos de barrera (espermaticidas, vulos, etctera). Se deben tomar todos los das, no existe el periodo de descanso de siete das de los AHO. Se acompaan de sangrados irregulares, lo que hace que muchas mujeres descontinen su uso. Sus contraindicaciones son las mismas que las de los anticonceptivos convencionales.

Anticonceptivos inyectables
Los anticonceptivos hormonales inyectables son mtodos de larga accin que inhiben la ovulacin mensual espesando el moco cervical, lo que dificulta la penetracin de los espermatozoides. Se dividen en dos grupos: Los combinados de estrgeno y progestina.

Los que contienen slo progestina.

Se administran con una inyeccin intramuscular una vez al mes o cada dos o tres meses (dependiendo de la frmula). Todava no hay informacin relativa a la seguridad de su uso a largo plazo. Son reversibles, fciles de usar (no requieren una rutina diaria) y no interfieren con el acto sexual. Sin embargo, pueden tener efectos secundarios comunes: sangrado menstrual irregular o manchado durante los primeros tres meses, pueden causar dolores de cabeza, nuseas, sensibilidad anormal en los senos, aumento de peso, cambios del estado de nimo, acn y amenorrea.

Dispositivo intrauterino (DIU)

El dispositivo es un pequeo aparato que es colocado en el interior de la matriz para prevenir un embarazo. Funciona provocando cambios en la capa interna del tero, evitando que los espermatozoides lleguen a las trompas de Falopio y fecunden al vulo. El dispositivo debe ser aplicado por personal capacitado. Puede ser insertado de inmediato a un parto, cesrea o aborto y se recomienda que ests reglando; su colocacin es sencilla y rpida, no requiere de anestesia, en ocasiones provoca una pequea molestia al momento de su insercin. Tendr que ser revisado 30 das despus de la aplicacin para verificar su adecuada localizacin, y posteriormente cada seis meses. Como es un cuerpo extrao el tero se contrae y existe la posibilidad de que lo mueva de su sitio adecuado, si esto ocurre, su poder anticonceptivo falla. El DIU lleva unos hilos que sirven para saber si realmente se encuentra en su lugar, si llegaras a notar estos hilos fuera de la vagina es posible que se haya salido de la matriz, no los jales, acude al mdico y evita las relaciones sexuales. La accin del dispositivo es local, en algunos casos se pueden presentar molestias como sangrados escasos entre las menstruaciones, reglas ms abundantes o con mayor duracin y clicos menstruales, esto desaparece en los primeros meses, tiempo en que tarda la matriz en adaptarse. No requieres de un mtodo de anticoncepcin extra una vez que tu dispositivo se ha colocado y existe la seguridad de que est en el sitio adecuado. El DIU no se puede utilizar cuando existen infecciones del aparato genital, malformaciones o tumores en el tero. Si quieres retirarlo porque deseas un nuevo embarazo, o cambiar de mtodo, es recomendable que te lo retiren tambin cuando ests reglando. La razn, tanto para la insercin como para el retiro, es que el cuello de la matriz se encuentra ms abierto para permitir la salida de la menstruacin y hace ambos procedimientos menos dolorosos. Existen dos tipos principales: los que contienen cobre y los que liberan hormonas: progesterona o levonorgestrel. De los que contienen cobre el ms popular es la T. Tiene una eficacia de 99.4% con una duracin de hasta cinco aos. Se recomiendan principalmente en mujeres que ya han tenido cuando menos un embarazo, ya que la cavidad uterina tiene un tamao mayor y el cuello del tero se encuentra ms abierto

que en las mujeres que nunca se han embarazado. Sin embargo, si nunca te has embarazado y por alguna causa no eres candidata a utilizar anticonceptivos hormonales, cualquiera que stas sean, el DIU puede ser una opcin con alta eficacia anticonceptiva. Los que liberan hormonas, adems de ejercer su accin anticonceptiva por sus efectos como cuerpo extrao dentro de la cavidad uterina, tienen la ventaja de la accin hormonal sobre la capa interna de la cavidad uterina que se llama endometrio. Por efecto de la progesterona el endometrio cambia su constitucin normal y no es efectivo para acoger a ningn embrin, en el muy remoto caso de que a pesar de la presencia del dispositivo se haya presentado una fecundacin.Tambin hacen que el moco cervical se haga espeso dificultando la penetracin de los espermatozoides. Con respecto a los dispositivos de cobre los que liberan hormonas presentan como ventajas, adems del doble efecto anticonceptivo, una menor posibilidad de sangrados menstruales abundantes y dolorosos, que son las principales causas del abandono de este mtodo. Su desventaja es que tienen una duracin menor, se deben cambiar al ao. El DIU que libera levonorgestrel es de reciente introduccin en el pas. Se le llama tambin endoceptivo. Tiene un ndice de seguridad de los ms elevados: 99.9%, ms que el DIU que libera progesterona. Este tipo de dispositivo evita las menstruaciones abundantes y dolorosas que en ocasiones acompaan a la T de cobre y puede, por el levonorgestrel, evitar la ovulacin. Su principal desventaja es el costo. Tiene tambin una duracin de un ao. Probablemente habrs escuchado que el dispositivo ocasiona esterilidad. En la dcada de 1970 se arm en Estado Unidos un gran revuelo porque muchas mujeres portadoras de un DIU quedaron incapacitadas para volver a ser madres. Inmediatamente vieron al DIU como el gran responsable y prcticamente se impidi su uso. Estudios en aos posteriores determinaron que no fue el DIU el que ocasion que estas mujeres contrajeran un padecimiento infeccioso llamado enfermedad inflamatoria plvica (EPI) que obstruye las trompas uterinas y deja a las mujeres estriles, fue la promiscuidad (su gran cantidad de parejas sexuales) lo que hizo que contrajeran los microorganismos responsables de esta enfermedad. En la actualidad se sabe que el DIU es un mtodo seguro en mujeres no promiscuas. Por otra parte, s se recomienda que no se coloque en caso de existir una infeccin genital. Esta debe ser tratada primero y una vez resuelta, se puede colocar. La principal queja de las mujeres que tienen una T de cobre son las menstruaciones dolorosas y abundantes. Las cuales son ms comunes en los primeros cuatro a seis meses de colocado. Para ayudar a combatir estas molestias tu doctor te puede recetar medicamentos para el dolor y la inflamacin en lo que tu matriz se acostumbra.

Implantes subdrmicos
Se conocen tambin como anticonceptivos subcutneos. Consiste en seis cpsulas que miden 3.4 centmetros de largo y 0.2 centmetros de ancho, realizadas con un plstico especial flexible. Tienen una duracin de cinco aos. Este tipo de anticonceptivo evita el embarazo porque bloquea la liberacin, en el cerebro, de la hormona que induce a la ovulacin. As mismo, hace que el moco cervical se vuelva muy espeso y abundante, difcil de penetrar para los espermatozoides. Tiene como ventaja que es un mtodo altamente efectivo con una tasa de xito global de 99.7% y que puede ser utilizado en mujeres que estn alimentando a sus bebs.

Como desventaja tiene que, al basarse en un solo derivado hormonal, existe la posibilidad de sangrados irregulares muy difciles de predecir, en ocasiones lo suficientemente molestos como para discontinuar el mtodo.

Otra desventaja es el hecho de que se requiere de personal mdico entrenado en su insercin y retiro, por lo que la mujer no puede iniciar o abandonar el mtodo sin la asistencia de su gineclogo.

El nombre comercial de ste mtodo es Norplant. ste se coloca justo por debajo de la piel de la cara interna del brazo mediante una aguja especial, requiere del uso de anestesia local.

El retiro del Norplant es, con mucho, ms complicado que su insercin. Se requiere de una incisin con bistur, y mediante una pinza de punta aguda se busca cada una de las cpsulas para su extraccin.

Las situaciones mdicas en que este mtodo no debe utilizarse son las mismas que para los AHO.

Anticoncepcin de emergencia
Este tipo de mtodo se conoce tambin como "la pldora del siguiente da" (aunque lo cierto es que no se utiliza una sola pldora). Est indicado cuando has tenido un relacin sexual sin proteccin y existe la posibilidad de quedar embarazada; o bien, ante la falla de algn mtodo de barrera que utilices (por ejemplo: cuando se rompe el preservativo). Este mtodo tiene la ventaja de disminuir el riesgo de embarazo de 15% a 1.8%. Existen diversos esquemas y debido a que cada uno de ellos se basa en el uso de cantidades elevadas de hormonas, no te recomendamos que lo intentes t sola. Localiza a tu gineclogo para que l, basado en el conocimiento de tus antecedentes, te recete el esquema ms apropiado. Es importante mencionar dos aspectos: Para que sea eficaz debe iniciarse en las 72 horas que siguen a la relacin sexual no protegida, y es ms eficaz en las primeras 12. Producen nuseas y vmitos importantes, debidos a las grandes cantidades de hormonas.

Mtodos definitivos
Los mtodos definitivos no son reversibles, se debe optar por ellos una vez que la pareja est completamente convencida de que ya no quiere ms hijos.

Salpingoclasia o ligadura de trompas

La ligadura de las trompas de Falopio consiste en cortar y ligar cada una de las trompas para evitar que el espermatozoide llegue hasta donde se encuentra el vulo. Tampoco el vulo logra pasar al interior del tero, ste se reabsorbe sin producir dao alguno al organismo.

Puede realizarse inmediato al parto o cesrea. La operacin requiere de anestesia local, es sencilla y rpida. La ligadura no aumenta el tiempo de hospitalizacin ni afecta la recuperacin de la matriz o del cuerpo. No se requieren revisiones frecuentes. Este mtodo no ocasiona ningn efecto adverso a la salud o alteraciones a la sexualidad; la menstruacin persiste hasta la menopausia. No existe relacin con la aparicin de cncer. Existen diferentes tcnicas para realizarla, la ms comn y sencilla consiste en ligar y cortar ambos extremos de la trompas. Esta tcnica tiene un ndice de falla de 0.4%, pero tiene la ventaja de que si desearas volverte a embarazar, existe la posibilidad de unir las trompas antes cortadas. Otra tcnica, de las ms elaboradas, es cortar la porcin de la trompa que est ms cercana al ovario y es la que "atrapa" al vulo. Esta porcin se llama fimbria y el nombre tcnico del procedimiento es fimbriectoma. Esta tcnica no tiene fallas, es 100% segura, pero si te arrepientes, no existe posibilidad de revertir el procedimiento.

Vasectoma
Es un procedimiento que se realiza en el hombre, equivalente a la ligadura de las trompas de la mujer. Consiste en ligar los tubos que dan paso a los espermatozoides de los testculos al pene, al no encontrar salida se reabsorben sin causar dao a la salud. El procedimiento se realiza bajo anestesia local, en un consultorio y el paciente podr regresar al tercer da a su trabajo. La potencia sexual, la produccin y la salida de lquido seminal durante cada relacin sexual continan despus de la vasectoma, pero no habr embarazo por ausencia de espermatozoides. Siete das despus no puede haber relaciones sexuales y deber utilizarse algn mtodo anticonceptivo temporal por tres meses o hasta 20 eyaculaciones, ya que algunos espermatozoides quedaron almacenados en la prstata o en las vesculas seminales y existe el riesgo de que fecunden al vulo. Para mayor seguridad se recomienda un examen del semen para asegurarse de que no hay ms espermatozoides en l.