O

QUE H DE NOVO NA

ODONTOLOGIA

Cirurgia PIEZELTRICA ou PIEZOCIRURGIA em Odontologia: o sonho de todo cirurgio...

Maria Fernanda M-O Consolaro*, Eduardo SantAna**, Gasto Moura Neto***

Ao caminhar pela praia um cirurgio encontrou uma lmpada mgica. Ao esfreg-la apareceu o gnio da lmpada e prometeu conceder-lhe um desejo. Depois de muito pensar, o cirurgio formulou bem e proferiu seu pedido: desejo que produza uma serra cirrgica que no lese tecidos moles, corte apenas o osso com a suavidade de quem corta um fragmento de queijo, sem esquent-lo, com o mximo de preciso, sem sangramento e sem provocar muito edema. O gnio suspira aliviado e lhe responde: Pois bem meu caro, seu desejo ser facilmente atendido, pois sua serra foi inventada e j existe no mercado!. Parece conto-de-fadas, mas trata-se de um sistema chamado Piezosurgery, desenvolvido pelo Dr. Tomaso Vercellotti em conjunto com os engenheiros da Mectron Medical Technology, Carasco, Genova, Itlia, em 2007. Desde ento, diversos estudos vm testando e comprovando os benefcios desta nova tecnologia1-6, 8-10. Dois tipos de aparelhos esto disponveis, um mdico e outro menor, odontolgico. O sistema adota um conceito j amplamente conhecido, o de piezeletricidade. Ao receber estmulos de presso ou tenso, os cristais como o quartzo, por exemplo, so capazes de produzir
* Mestre e Doutora pela FOB-USP e ortodontista privada - Bauru / SP. ** Professor Livre Docente em Cirurgia e Traumatologia - FOB-USP e cirurgio privado. *** Ps-Graduando em Patologia Bucal pela FOB-USP e ortodontista privado Botucatu / SP.

campos eletromagnticos de intensidade exatamente iguais aos que receberam, muitas vezes de forma to perfeita que so utilizados em relgios e em computadores, inclusive para marcar o tempo. Os cristais de hidroxiapatita apresentam a mesma propriedade piezeltrica, deformando-se em um campo eltrico. Esta tecnologia j empregada na Odontologia, utilizando ondas de ultra-som para a remoo de clculos dentrios, por exemplo. Assim esta nova serra utiliza a capacidade de piezeletricidade ssea para desagregar os cristais de hidroxiapatita em um determinado plano, cortando o osso por meio de vibraes de ultra-som. Este dispositivo piezeltrico consiste em uma plataforma que converte a corrente eltrica em ondas ultra-snicas, por meio de um transdutor especial, ligado a uma pea de mo, anexa a bisturis ou pontas de corte, diamantadas ou de titnio, disponveis em variadas formas (Fig. 1, 2). O ultra-som piezeltrico promove um padro vibratrio linear com freqncia de 24,7 a 29,5 kHz, com uma opo digital de modo reforado boosted at 30 kHz, com oscilao de 60 a 210m e uma potncia que pode variar entre 2,8 a 16W, de acordo com a densidade do osso que se pretende cortar. A piezeletricidade trs vezes mais potente que ultra-sons comuns e, portanto, pode cortar tecidos altamente mineralizados, inclusive tecidos dentrios duros. A principal vantagem da cirurgia piezeltrica que, uma vez em contato com tecidos moles, o

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II

III A

B FIGURA 1 - Em A, o Sistema Mectron Piezosurgery: (I) plataforma principal e painel digital, (II) bomba peristltica, (III) sada para o conector da pea de mo. Em B, a pea de mo com uma ponta de corte inserida (extrado de EGGERS et al.1).

dispositivo ativo de corte cessa sua atividade, preservando totalmente a integridade de vasos e nervos, freqentemente e/ou acidentalmente comprometidos ao usar serras cirrgicas convencionais ou brocas. Ao utilizar serras comuns ou brocas em osteotomias, h necessidade de se aplicar presso, mesmo que discreta, para que se obtenha o corte, implicando em certo grau de aquecimento, tanto do osso quanto dos tecidos moles adjacentes. O corte piezeltrico no deve utilizar presso, pois o excesso de fora sobre o instrumento interrompe a sua atividade sobre o osso. Deve-se realizar apenas a apreenso rme da microserra durante o corte, o que resulta em um mnimo aquecimento, diminuindo o risco de osteonecrose, garantindo a vitalidade dos ostecitos. Quanto mais suave a presso

FIGURA 2 - Desenho da simulao do corte piezeltrico micromtrico longitudinal e srie de pontas de corte disponveis: (A) escalpo plano com ponta diamantada revestida supercialmente por nitrido de titnio; (B) compressor cnico, arredondado, horizontal; (C) removedor de osso, revestido por nitrido de titnio e (D) serra aada, revestida de nitrido de titnio (extrado de ROBIONY et al.4 e EGGERS et al.1).

FIGURA 3 - Osteotomias verticais, estreitas e precisas realizadas com a serra piezeltrica entre as razes dentrias. (A) Corticotomias microcirurgicas ao redor dos dentes; (B) osteotomias para multisegmentao de maxila com mnimo descolamento mucogengival (Piezosurgery slide presentation e ROBIONY et al.4).

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da serra piezeltrica sobre o osso, mais linear a vibrao do instrumento e melhor o corte. O sistema Piezosurgery apresenta tambm uma bomba peristltica de soluo salina (0,9%) ou soro siolgico estril, mantida em uma unidade a 4C. A soluo expelida por meio de um jato anexo ponta ativa, em um uxo que pode ser ajustado entre 0 a 60ml/min, refrigerando a superfcie ssea e eliminando detritos da rea de corte. Uma vez que no lesa tecidos moles, o dispositivo reduz sensivelmente o sangramento durante as intervenes cirrgicas, melhorando a visibilidade durante o procedimento e diminuindo fenmenos inamatrios indesejveis, como edema e dor. O aparelho corta o osso seletivamente, com suavidade, preciso micromtrica e com qualidade comprovadamente superior das serras oscilatrias convencionais - que utilizam macrovibraes ou brocas cirrgicas - utilizando macrorotaes2, preservando tecidos moles e feixes vasculonervosos. A anlise microscpica de tecidos sseos obtidos durante procedimentos cirrgicos com a microserra piezeltrica revelou integridade celular nas superfcies sseas e ausncia de necrose por coagulao, alm de preservao de vitalidade pulpar em cirurgias odontolgicas4,5,8. Os primeiros trabalhos odontolgicos a respeito descreveram a utilizao da serra piezeltrica em cirurgias pr-protticas e enxertos sinusais, depois as tcnicas foram se diversicando para procedimentos como: osteotomias, osteoplastias, levantamentos de seio, expanso de rebordo alveolar, extrao de razes com anquilose alveolodentria, corticotomias de preciso para movimentao dentria, osteotomias de segmentao de maxila e para expanso rpida cirurgicamente assistida, distrao osteognica, obteno de osso autgeno para enxertos, entre outros. A Ortodontia cirrgica como abordada no www.piezosurgery.com ser imensamente beneciada pelo novo dispositivo de corte. A tcnica de deslocamento dentrio monocortical e distrao ligamentar ou monocortical tooth dislocation and

ligament distraction (MTDLD) consiste na movimentao ortodntica convencional associada a corticotomias microcirrgicas ao redor dos dentes, eliminando a resistncia da cortical, diminuindo o tempo de tratamento ortodntico em at 60% a 70%. Com a microserra piezeltrica estas corticotomias podem ser realizadas com preciso micromtrica9 (Fig. 3A). A expanso rpida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC), procedimento j bastante popularizado no meio ortodntico, pode ser realizada tanto sob anestesia geral quanto local, mas com diferenas quanto tcnica cirrgica. Com freqncia, a preferncia do paciente a realizao da cirurgia sob anestesia local. A disjuno da unio pterigomaxilar entre a placa pterigide do osso esfenide e a poro posterior da maxila altamente contra-indicada nas cirurgias sob anestesia local, pela diculdade de visualizao da artria palatina maior, que pode resultar em profuso sangramento de difcil controle, j que no possvel realizar uma osteotomia completa de maxila sob anestesia local. A impossibilidade de realizao da separao pterigomaxilar, muitas vezes, impede uma expanso regular das maxilas, que por vezes acaba abrindo mais na regio anterior que posterior. A disjuno pterigomaxilar seria a nica garantia de um padro previsvel de expanso maxilar4,5. Os trabalhos sobre ERMAC e piezocirurgia revelam que a utilizao de vibrao ultra-snica permite a realizao desta disjuno pterigomaxilar completa, garantindo uma expanso regular e maior, principalmente quando h necessidade de grande quantidade de expanso posterior. O sangramento trans e ps-cirrgico muito reduzido, uma vez que a microserra piezeltrica preserva totalmente a artria palatina maior e outras estruturas anatmicas, sem alterao de temperatura e mnima ocorrncia de edema ou equimoses psoperatrias, surpreendendo os pacientes4,5. As cirurgias ortognticas envolvendo Le Fort I com multisegmentao de maxila so consideradas de alto risco de complicaes para tecidos moles e

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duros. As osteotomias so geralmente realizadas nas proximidades de estruturas anatmicas delicadas, como os tecidos moles vestibular e lingual do palato, que provm a vascularizao ssea, por meio do peristeo. Os retalhos mucogengivais ou palatinos podem ser danicados durante as osteotomias, principalmente as verticais e na linha mediana, com comprometimento da vascularizao ssea, dentria e periodontal. A utilizao de serras oscilatrias e brocas rotatrias, freqentemente, promove aquecimento, podendo ocasionar osteonecrose marginal e comprometimento do reparo sseo. Do mesmo modo, a vascularizao dos retalhos pediculados de tecido mole pode ser prejudicada direta ou indiretamente pelo aquecimento, assim como os tecidos periodontais adjacentes, com perda de osso alveolar interdentrio, retrao ou atroa gengival e leses no cemento radicular. Diversos estudos indicam que os instrumentos de corte convencionais podem comprometer, nos mais diversos graus, a vascularizao e a vitalidade pulpar dos dentes envolvidos em segmentaes de maxila3. Por meio de vibraes lineares, o sistema Piezosurgery possibilita a obteno de cortes com preciso e seletividade, com um mnimo de dano aos tecidos moles e duros, tanto nas pores vestibulares quanto palatinas da maxila. Os corte micromtricos permitem a realizao de osteotomias entre as razes dentrias. A facilidade de manuseio do instrumento, irrigao apropriada e sangramento reduzido possibilitam uma melhor visibilidade da rea de corte, evitando a necessidade da utilizao cega de brocas e cinzis3 (Fig. 3B). As osteotomias paramedianas so recomendadas porque o osso palatino da linha mdia espesso e a mucosa palatina muito na, de modo que as osteotomias medianas so consideradas de alto risco de necrose dos tecidos moles do palato. As evidncias recentes revelam que as osteotomias medianas realizadas com este sistema podem ser executadas com um risco mnimo de leso ou necrose da mucosa palatina3. As perspectivas de utilizao deste instrumento

prometem revolucionar importantes paradigmas nas diversas reas da Cirurgia. o fruto de uma idia ousada de um cirurgio que se aventurou em imaginar a serra dos seus sonhos; encontrando em um conceito conhecido, uma aplicao totalmente inovadora. Trata-se de um clnico, formado em Medicina e Cirurgia, especialista em Odonto-Estomatologia, dedicado ao consultrio privado, atuando como periodontista e a implantodontista. Como professor, atua na qualidade de visitante em algumas universidades, nem por isso deixa de ser um exemplo para pesquisadores e cientistas de todo o mundo!

REFERNCIAS
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