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Franco Basaglia, Scritti I; 1953-1968, Einaudi, Torino 1981

Indice IX XI XIX Premessa di Franca Ongaro Basaglia Elenco delle pubblicazioni

Introduzione generale ed esposizione riassuntiva dei vari gruppi di lavori

Scritti I: 1953-1968
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Il mondo dell'incomprensibile schizofrenico attraverso la Daseinsanalyse (Presentazione di un caso clinico)


Test di Rorschach Commento antropoanalitico del test di Rorschach Conclusione Bibliografia

Su alcuni aspetti della moderna psicoterapia: analisi fenomenologica dell'incontro


Introduzione L'incontro Perdita ed acquisto dell'oggetto nella patologia dell' incontro Rapporto dell incontro con la psicoterapia Conclusioni Bibliografia

Contributo allo studio psicopatologico e clinico degli stati ossessivi


Premessa Teorie patogenetiche La sindrome ossessiva Stati ossessivi e loro rapporti con le psicosi Psiconevrosi-psicosi ossessiva Conclusioni riassuntive Bibliografia

L'ipocondria come deformazione dell'Erlebnis individuale nel fenomeno di depersonalizzazione In tema di pensiero dereistico (Considerazioni sul concetto di distacco dalla realt)
Pensiero autistico e pensiero dereistico nella concezione di Bleuler Pensiero autistico e pensiero dereistico nella moderna psicopatologia Il meccanismo di derealizzazione Bibliografia

Il corpo nell'ipocondria e nella depersonalizzazione (La struttura psicopatologica dell'ipocondria)


La situazione ipocondriaca La cenestopatia ipocondriaca Struttura nevrotica e psicotica dell'ipocondria Conclusione Bibliografia

Il corpo nell'ipocondria e nella depersonalizzazione (La coscienza del corpo e il sentimento di esistenza corporea nella depersonalizzazione somatopsichica)
Il ruolo del corpo nella edificazione della persona Coscienza della personalit e depersonalizzazione somatopsichica Struttura psicopatologica della depersonalizzazione somatopsichica La depersonalizzazione somatopsichica nelle psicosi e nelle nevrosi Depersonalizzazione somatopsichica e schema corporeo Conclusione Conclusioni riassuntive Bibliografia

Il sentimento di estraneit nella malinconia (Contributo psicopatologico e clinico)


Bibliografia

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Ansia e malafede (La condizione umana del nevrotico)


1. Il comportamento della scelta 2. Il comportamento di malafede 3. Il comportamento nevrotico Bibliografia

Ambiguit ed oggettivazione dell'espressione figurativa psicopatologica La distruzione dell'ospedale psichiatrico come luogo di istituzionalizzazione (Mortificazione e libert dello spazio chiuso. Considerazioni sul sistema open door)
Bibliografia

La Comunit Terapeutica come base di un servizio psichiatrico (Realt e prospettive)


1. Lotta contro l'istituzionalizzazione esterna 2. Lotta contro l'istituzionalizzazione interna La crisi Comunit Terapeutica. Realt e prospettive

Potere ed istituzionalizzazione (Dalla vita istituzionale alla vita di comunit) Corpo, sguardo e silenzio (L'enigma della soggettivit in psichiatria) Un problema di psichiatria istituzionale (L'esclusione come categoria socio-psichiatrica) Problema antropologico e clinico dell'esclusione Problema sociologico dell'esclusione: autorit, potere e regressione L'esperienza di stato d'assedio nell'alcoolallucinosi 1. Le esperienze sensoriali 2. L'esperienza del corpo L'ideologia del corpo come espressivit nevrotica (Le nevrosi neurasteniche)
1. Premessa 2. Approccio metodologico 3. L'espressivit nevrotica 4. Il fenomeno di alterata esperienza corporea come espressivit neurastenica 5. L'ideologia del corpo come espressivit neurastenica 6. Considerazioni cliniche ed eziopatogenetiche 7. Conclusioni

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Deliri primari e deliri secondari e problemi fenomenologici di inquadramento Presentazione a Che cos' la psichiatria? La libert comunitaria come alternativa alla regressione istituzionale Esclusione, programmazione e integrazione (Appunti sulla realt psichiatrica italiana) Dare un nome all'oppressione Corpo e istituzione (Considerazioni antropologiche e psicopatologiche in tema di psichiatria istituzionale) Crisi istituzionale o crisi psichiatrica? La soluzione finale Il corpo di Che Guevara Presentazione a L'istituzione negata Le istituzioni della violenza Il problema dell'incidente Il problema della gestione

Il mondo dell'incomprensibile schizofrenico attraverso la Daseinsanalyse *


Presentazione di un caso clinico

Jaspers definisce la fenomenologia lo studio dei fenomeni psichici coscienti, tali quali il malato li presenta. L'oggetto dello studio dunque dato dai fenomeni liberi di contenuto che si evidenziano negli accadimenti psichici e nel loro modo di svolgersi; il fine di tale metodologia l'investigazione delle fondamentali trasformazioni del fenomeno stesso e non della funzione che costituisce assieme al fenomeno il mondo interiore. Il fenomeno rappresentato infatti dalle immagini sensoriali, le funzioni dalle operazioni; una cosa la funzione, una cosa il suo oggetto. La funzione psichica infatti pu alterarsi mentre il suo oggetto pu rimanere intatto, cosi pure pu alterarsi l'oggetto senza che la funzione muti. Ci che dunque a noi interessa l'oggetto e precisamente l'oggetto nel suo divenire, nel suo trasformarsi. L'indagine fenomenologica si compie attraverso la percezione interna e non attraverso un processo di introspezione, in quanto ci che viene studiato con tale metodo la appercezione dei fenomeni e le loro relazioni, per meglio dire il succedersi delle esecuzioni mentali. L'analisi fenomenologica si ottiene infatti dalla descrizione, la pi fedele possibile, delle esperienze soggettive del malato e dalla loro classificazione, una volta che l'esaminatore abbia presentato dette esperienze al suo spirito, immedesimandosi nella vita del malato stesso. L'importanza di questa metodologia sta appunto nel mettere direttamente in gioco la persona del medico che non pu restare al di fuori come esaminatore, ma deve partecipare direttamente, cercando di cogliere non il sintomo in quanto tale, il modo nel quale esso si manifesta. Jaspers afferma infatti che non basta la descrizione del sintomo, ma tale descrizione dovr suscitare nell'esaminatore le sue esperienze, qualche cosa di vissuto: solo cosi egli potr vivere interamente e intensamente la descrizione di questo sintomo. La ricostruzione fenomenologica puramente descrittiva soltanto la preparazione ad una spiegazione causale; infatti i dati della coscienza hanno un riferimento reciproco che ci permette di giungere a tale spiegazione. In essa per il concetto di causa diverso da quello che comunemente si applica al fenomeno del mondo esterno dove il nesso di causalit ricostruito in maniera intuitiva, poich in psicologia i componenti di coscienza vengono vissuti immediatamente. Dice infatti Jaspers: Noi possiamo in tal modo comprendere che dei fatti psichici si generino gli uni dagli altri, ad esempio comprendiamo, ed questo un metodo tutto speciale della psicologia, che l'uomo insultato entra in uno stato di collera, e che l'amante ingannato diventa geloso. Il modo nel quale noi ci avviciniamo per la conoscenza e la comprensione della nostra e della altrui vita, coglie soltanto dei nessi intrapsichici, non d una spiegazione (un nesso cio di causa ed effetto), ma una comprensione. Va tenuta quindi distinta dal metodo esplicativo il quale toglie alla coscienza elementi propri ad essa, poich non bisogna confondere, e Jaspers lo insegna, il principio di causalit di ordine logico con quello di ordine psicologico. In tal maniera Jaspers introduce il concetto di psicologia comprensiva, conseguenza dell'osservazione fenomenologica di vari fatti successivi e di una loro posteriore classificazione in rapporto alla relazione di comprensibilit e non in rapporto ad una relazione di causalit. Sussiste dunque solo in forza del soggettivismo dell'esaminatore. Di conseguenza le relazioni di causalit non potranno essere considerate come facenti parte del metodo fenomenologico al quale invece partecipa attivamente solo la relazione di comprensibilit: in senso psicologico infatti la causalit non pu cadere sotto il controllo soggettivo dell'esaminatore, la comprensibilit ne una diretta emanazione. Tuttavia nella concezione di Jaspers si resta interamente nel soggettivo e, anche quando tale soggettivit viene oggettivata, il medico, pur penetrando il pi possibile gli elementi indicativi, ne rimane staccato: in Jaspers vi il timore di lasciare il campo empirico per trascendere ad elementi non abbastanza valutabili in un piano di realt oggettivabile soggettivamente. Anche Minkowski, pur accettando a grandi linee la psicologia comprensiva di Jaspers, non accetta di chiamare fenomenologica la descrizione e la dimostrazione dell'esperienza soggettiva; egli vuole cercare dietro l'esperienza soggettiva un punto centrale, l'asse che possa costruire l'oggetto di una descrizione. Egli afferma che ciascun fenomeno fondamentale e costitutivo della vita possiede un indice spaziale-temporale indissolubilmente unito nella sua concezione di tempo-spazio vissuti: ogni atto umano possiede di conseguenza un aspetto temporo-spaziale circa il passato, il presente ed il futuro. La Daseinsanalyse di Binswanger, pur mantenendosi nel campo fenomenologico, non dirige esclusivamente la sua attenzione verso il fenomeno in quanto tale, n verso la sua descrizione soggettiva. Possiamo dire che l'analisi esistenziale sia un'investigazione antropologica, e come tale scientifica, diretta verso la totalit

dell'essere umano e, a differenza di quella fenomenologica, verso la vita particolare dell'uomo, tale quale esso posto nel mondo. In questo modo l'opposizione fra soggetto ed oggetto non pi assoluta in quanto il soggetto esiste solo nella misura nella quale nel mondo. solo nel cogliere la proiezione dell'essere nel mondo di un individuo, il suo progetto, la maniera nella quale egli si apre al mondo, che potremo avere una visione del perch egli c': cos il progetto del mondo e il progetto di s vengono a coincidere. Disturbi incomprensibili della personalit per Jaspers, disturbi del tempo vissuto per Minkowski e maniera anormale di essere nel mondo mostrano come la moderna psichiatria si sia orientata nella interpretazione delle alterazioni della vita psichica di un individuo non verso un disturbo della sua natura, ma piuttosto (ci specie per Minkowski e soprattutto per Binswanger) verso una anormale maniera di porsi nel mondo. La psicologia tradizionale si rifaceva invece alla natura come principio di ogni cosa e portava come finalit non le varie manifestazioni dell'essere umano, ma i principi preorcimati entro i quali la natura avrebbe posto l'uomo, la pianta, ecc. Basandosi infatti su tali presupposti Krapelin impost la sua fondamentale classificazione delle malattie mentali. Essa era divisa in tanti gruppi ognuno dei quali rappresentava un determinato corredo sintomatologico che derivava direttamente dalla natura dell'uomo e, se un individuo ammalava di una determinata malattia classificabile in un determinato gruppo, doveva di necessit concludersi in un determinato modo: cos la demenza precoce doveva necessariamente concludersi nella demenza. Quindi i sintomi erano in funzione della natura e non questa in funzione dei sintomi: una legge preordinata esisteva in tutti i fenomeni naturali, determinando essi un principio e una fine. Cos, come la somma di un numero di sintomi produceva la malattia, un numero determinato di elementi formava il sintomo. Ma nella preoccupazione di una sistematizzazione schematica, si lasciava da parte ci che costituisce la coscienza e cio la sua costante attivit uniformatrice e produttrice e la impossibilit, di conseguenza, di costringere in uno schematismo as-sociazionista ci che non poteva essere costretto in alcun modo: l'esistenza umana. Ci si avvide cos dell'insufficienza di tale catalogo di sintomi, soprattutto per l'impossibilit di spiegare come e perch si verificasse un determinato fatto anomalo. La scuola psicoanalista port in campo l'istinto e l'importanza di esso nel determinismo dei moti umani; tuttavia si partiva sempre dall'uomo come tale, o meglio dalla sua natura, facendo parte di essa pure l'istinto, attributo della natura umana, non sua manifestazione. Con queste nuove concezioni il concetto statico di Krapelin veniva dinamizzato poich si offriva all'individuo una parte della sua naturalit, ma si escludeva vi potessero essere tante naturalit a seconda di come era quella data natura e si costituivano tuttalpi gruppi di natura-istinto ai quali l'individuo apparteneva. Si ricadeva quindi, anche se in una visione pi ampia e pi dinamica, in un concetto prettamente naturalista. Cos agendo tali studiosi pensavano di aver trovato la spiegazione dell'origine dei disturbi psichici e potevano quindi comprendere ogni manifestazione dell'essere umano rapportando questa ad una sviata evoluzione della sua libido. Il come e il perch di un sintomo erano dunque spiegati: bastava saper indagare nella vita istintiva del soggetto e trarre degli elementi con i quali raddrizzare il suo inclinato stato. La spiegazione veniva quindi data a priori, lasciando come puri to indiscusso un fatto inspiegabile: la natura dell'uomo. Lo studio fenomenologico dell'individuo, o per meglio dire lo studio delle sue manifestazioni, riveste invece un carattere del tutto diverso. Considerando infatti le manifestazioni dell'uomo come l'espressione della natura umana, noi potremo venire ad una definizione pi esatta del come e del perch, in quanto una spiegazione a posteriori sembra pi logica di una a priori e poi perch non si pu fissare nulla di determinato e di statico in ci che estremamente dinamico come la natura umana. Potremo dire che una pianta, una volta seminata, cresce e non potremo aspettarci mai delle grandi modifiche da ci che la legge generale; nell'uomo non succede cos poich egli nasce, cresce e muore, ma possiede un'altra fondamentale attivit: l'intelletto con tutte le manifestazioni ad esso inerenti. Egli agir e si esplicher in manifestazioni infinite ed ognuna di esse sar essenzialmente diversa da quella di un altro uomo, pur avendo con lo stesso un elemento fondamentale costituito dall'essere uomo e soprattutto possedendo la stessa qualit d'istinto; e per egli si esplicher in svariate manifestazioni, cio in naturit che saranno sue ed esclusivamente sue. La patologia mentale ce ne d un esempio. Potremo infatti scorgere in un gruppo di ammalati dei sintomi fra loro abbastanza simili, ma nel loro aspetto fenomenologico ed esistenziale cos dissimili da non poter sembrare rapportabili alla stessa malattia. Minkowski ce ne d una dimostrazione quando parla della preoccupazione ipocondriaca di un ansioso e delle idee ipocondriache di uno schizofrenico in quanto esse, pur essendo nel loro aspetto sintomatologico simili, sono essenzialmente dissimili poich il fondo mentale dei due individui (l'ansioso e lo schizofrenico) del tutto differente. Potremo dare una diagnosi, ma a ci non potremo aggiungere altro. Soltanto valutando le manifestazioni di un soggetto, la maniera del suo essere nel

mondo, del suo Dasein e non del suo essere potremo comprendere qualche cosa di pi della sua individualit, della maniera nella quale egli si aperto al mondo. dunque attraverso le varie espressioni umane che noi saremo in grado di compiere questa analisi antropologica, non partendo da concetti aprioristici o dogmatici, ma rifacendoci soltanto al modo nel quale il soggetto che ci sta di fronte presenter se stesso, tentando di scoprire attraverso le sue espressioni, non il loro aspetto contenutistico ma piuttosto i contenuti per il significato modale che racchiudono (Binswanger). I contenuti, gli avvenimenti a carica affettiva, - scrive Minkowski, - non sono che una parte della nostra vita; per comprendere l'importanza di un fattore causale necessario conoscere su quale fondo dell'Io e del mondo del malato questo fatto causale ha giocato: conoscere il fattore della forma deh 'esistenza, questo l'essenziale. Un avvenimento, per quanto pregno di affettivit, non pu essere dunque esaminato come elemento causale ma come partenza storico-vitale, cio come causa rapportata al fondo dell'Io e del mondo dell'individuo, dunque come forma del contenuto, come forma dell'esistenza. Dice Binswanger: Noi non portiamo la nostra attenzione soltanto sui contenuti racchiusi nella storia di una vita e sui rapporti manifesti o supposti che intercorrono fra i temi rilevati (come fanno gli psicoanalisti), noi non portiamo neppure la nostra attenzione su contenuti come rivelatori del gioco o delle turbe della funzione (come fanno gli psicopatologi quando constatano o suppongono una qualche alterazione della funzione del linguaggio o del pensiero), ci che sostanzialmente richiama la nostra attenzione sono i contenuti delle espressioni del linguaggio come indizi, come comunicazioni per cogliere il mondo nel quale il nostro interlocutore vissuto e vive, in una parola i contenuti per il significato modale che racchiudono: per intendere come quel particolare uomo che ci sta di fronte concepisca il mondo, scopra il mondo, si schiuda al mondo; insomma in che modo sia, cio come esista. Lo studio delle espressioni dunque, esaminate da questo punto di vista, ha aperto un campo di indagine del tutto nuovo dandoci la possibilit di entrare nell'essere della persona ammalata e di poter penetrare il suo modo di adattarsi alla nuova situazione determinata dalla malattia. Inoltre da ci si giunger al completo livellamento fra soggettivit e og-gettivit poich l'Io viene a confondersi con il Tu della persona che sta di fronte cos che il soggetto (ammalato) e il mondo (medico) non sono pi due cose distinte, ma l'uno viene a completarsi nell'altro. Una delle espressioni pi significative della natura umana ci sembra sia il linguaggio, non inteso come strumento atto ad esprimere le nostre idee ed i nostri concetti, ma come mezzo di tradurre in parole la vita stessa. Il linguaggio infatti costituisce l'espressione pi genuina che l'uomo possieda nei suoi rapporti interumani poich esso pu essere considerato come la proiezione dell'individuo nel mondo: una manifestazione del suo modo di essere, il mezzo con il quale l'uomo esprime la propria individualit e soprattutto manifesta il suo aspetto modale rapportato a quello degli altri. Nella Daseinsanalyse viene data infatti grande importanza all'esame del linguaggio, tanto da poter dire che la maggior parte della sintomatologia presentata da un ammalato di mente espressa appunto e anzitutto da turbe di questo. Tuttavia, parlando di disturbi del linguaggio, non si intende riferirci all'interessamento di una funzione, ma alla trasformazione della struttura della sua organizzazione che va di pari passo sviluppandosi con la trasformazione globale del modo di esistere; ad esso dunque potremo giungere attraverso il disturbo del linguaggio che ne manifestazione diretta. I contenuti della storia di un soggetto non devono per essere considerati come indicatori della causalit della malattia al fine di scoprire particolari rapporti con l'interiorit di esso, ma devono venire intesi come comunicazioni del suo particolare modo di essere ; il linguaggio quindi usato come mezzo di accessibilit di una struttura esistenziale, venendo adoperati i contenuti non come scopo ma come inizio della conoscenza di un mondo individuale. Questo in quanto non sufficiente riuscire a comprendere la genesi psicologica di un determinato stato di malattia, poich non si giunger, con i dati in tal modo ricavati, a dimostrare al malato che la sua idea della vita non ha possibilit di realizzazione; ma soltanto dopo esserci immessi nella sua Weltanschauung potremo passare ad occuparci della psicogenesi del suo nucleo ideologico, per sforzarci di comprenderlo, immettendolo nella globalit della sua personale esistenza. Non c' dunque possibilit di comprensione psicologica di un individuo senza aver vissuto il modo in cui tale individuo ha concepito il mondo. Per una maggiore concretezza dell'esame clinico vengono usati i test proiettivi, adoperando per la loro interpretazione lo stesso criterio di giudizio. Essi, escludendo il contatto diretto fra medico e malato, presentano una situazione1 che il soggetto obbligato ad interpretare e risolvere secondo la sua particolare visione del mondo.

Se infatti esaminiamo una determinata risposta ad una tavola del test di Rorschach e la schediamo secondo il comune metodo di classificazione, noi otterremo un risultato che, pur rivelandoci degli aspetti che l'esame clinico non ci aveva dato, sar tuttavia un clich dell'esame clinico stesso. Sar necessario invece scorgere nella risposta data, l'aspetto rapportabile all'intrinseca maniera di essere del soggetto e l'espressione linguistica che tale soggetto ci offrir, cos esaminata, potr chiarirci la visione che egli ha del mondo ed in quale rapporto egli sia con esso. L'espressione ricavata dal test sar manifestazione della naturit del soggetto e solo attributo della di lui natura di uomo. Cos, se nel colloquio clinico l'ammalato, per renderci partecipi del suo disagio interiore, ci dar un'espressione che solo intuitivamente potremo scoprire fonte di alterazione, potremo osservarla da due diversi punti di vista: secondo il primo tale espressione pu essere considerata come una manifestazione che ci aiuta a schedare gli individui in determinate categorie, per il secondo essa potr darci una visione della situazione in cui vive il soggetto. Se tale espressione sar osservata secondo il tradizionale metodo di indagine, noi avremo soltanto la percezione di una instabilit interiore del soggetto e come tale essa ci apparir inavvicinabile e comprensibile solo intuitivamente, quindi in un certo senso incomprensibile; come del resto pu essere incomprensibile in termini psicopatologici l'azione o l'espressione linguistica di uno schizofrenico la quale ultima, come quella del nevrotico, ci avverte soltanto di uno sviamento dall'asse psicologico normale. Da questo punto di vista il linguaggio, considerato nella maniera convenzionale, non accettabile; necessita conoscere, attraverso lo studio delle manifestazioni umane, ci che fa vivere l'individuo in quel particolare modo. L'esaminatore dunque dovr vivere la situazione dell'ammalato, tentando di strutturarla, di ricostruirla rapportandola al proprio modo di essere, astraendosi dal fatto di aver dinanzi a s un malato di mente e da ogni valutazione psicopatologica, cos da potersi incontrare e trovare con l'ammalato su un piano di completa umanit. necessario dunque ricostruire l'uomo-malato nella sua umanit e non nella sua vitalit. Seguendo questo metodo di indagine potremo veramente intendere il come del vivere di un individuo, senza lasciarci influenzare dal suo particolare modo di vedere il mondo che non di per se stesso patologico, poich, come dice Frankl, anche se si rivela nell'esaminato qualche cosa di patologico, questo qualche cosa non consente un giudizio invalidante sulla di lui concezione del mondo. La categoria "sano-malato" vale solo per l'uomo e non per l'opera da lui prodotta, non per ci che egli ha creato. Cos, come dalla pazzia di Van Gogh sono nati i capolavori di sole dei suoi quadri e non per questo essi sono meno valutabili e valutati, il fatto che colui che ha una determinata concezione del mondo sia sano o malato, non sufficiente perch tale sua idea debba essere infirmata. Dopo quanto abbiamo esposto ci sembra ora opportuno portare alla nostra trattazione un esempio, a nostro avviso molto significativo, dal quale potremo scorgere come, attraverso lo studio del modo di essere del soggetto esaminato secondo quanto ci insegna la Daseinsanalyse, siamo giunti ad una comprensione del suo modo di essere nella malattia. Abbiamo scelto un caso di quelli che in psicopatologia sono definiti casi limite: esso rappresentato da una schizoidia. Alla sua trattazione uniremo l'esame di Rorschach praticato, tentando di interpretarlo non in senso puramente formale, ma cercando di trovare nelle risposte la risonanza esistenziale con la quale esse sono state date.
C. RITA,

25 anni, diagnosi clinica: schizoidia. Si tratta di un soggetto nella cui anamnesi famigliare si riscontrano tre cugini in secondo grado ricoverati pi volte in Ospedale Psichiatrico, dei quali non stato possibile accertare la diagnosi. La paziente l'ultima di undici fratelli, tre dei quali sono morti (due in tenera et, uno per pericardite). Ha compiuto regolarmente le cinque classi elementari, senza manifestare particolari doti; mestruata a tredici anni il flusso si mantenne in seguito sempre regolare. Fin dall'infanzia i genitori affermano che la paziente non era una bambina molto vivace, era timida, scontrosa, taciturna; era come essi dicono differente dai fratelli. Partecipava ai giochi dei coetanei nei quali si accontentava anche di ruoli secondari o addirittura restava spettatrice indifferente. A scuola rendeva poco, la maestra la biasimava per il suo comportamento apparentemente apatico; tuttavia questo stato di indifferenza di fronte all'ambiente che la circondava non era in realt tale in quanto la paziente dice di aver sempre sofferto di un terribile senso di inferiorit davanti agli altri, inferiorit che non viene esplicitamente spiegata n dalla paziente stessa, n dai genitori, n da una realt oggettiva in quanto essa aveva tutte quelle doti comuni ad una bambina normale: era graziosa e sapeva compiere le prestazioni che le venivano richieste; tuttavia le sue azioni non corrispondevano mai alle sue aspirazioni. Essa reagiva a questo stato di cose in due modi: o si isolava ancor pi e si fabbricava delle situazioni inesistenti, oppure reagiva mettendo in opera un processo di difesa: l'aggressivit. Infatti frequentemente picchiava i compagni anche senza ragione e talvolta, anche in famiglia, reagiva in maniera inadeguata a

degli stimoli modesti quando, per altri di maggior entit, essa invece rimaneva indifferente. A dieci anni, dopo una sfuriata della madre, fugg di casa con l'intento di porre fine alla sua vita. I famigliari la trovarono infatti presso le rotaie della ferrovia in attesa del treno. Verso i tredici anni sembra vi sia stata una normalizzazione del suo modo di comportarsi; la pubert non port grandi squilibri e la paziente continu a vivere nel suo modo infantile, continuando a reagire agli stimoli esterni in maniera inadeguata: l'aggressivit si alternava a periodi di isolamento, di rinserramento in se stessa, di esclusione infine dalla vita famigliare e dagli amici. A sedici anni fu oggetto del corteggiamento di un ragazzo, amico di famiglia. Tale prima esperienza amorosa non provoc in lei alcuna compartecipazione, neppure il fatto di essere amata le provocava piacere o dolore. Si manteneva estranea ed indifferente e solo dietro le insistenze dei famigliari accett di fidanzarsi e dopo qualche anno la sua apatia si sciolse in un apparente affetto per il fidanzato. qui opportuno soffermarci sui rapporti che esistevano fra i due dopo la loro intesa: essi non erano dissimili da quelli con cui la ragazza soleva affrontare il mondo, cio l'aggressivit e l'isolamento. Nei riguardi del fidanzato l'aggressivit si manifestava in maniera abnorme al punto tale che una volta essa tent di strozzarlo per un futile motivo in cui era in gioco non tanto una azione spiacevole verso di lei, quando la coscienza improvvisa dell'antipatia sua per il fidanzato. Lo scorso anno la situazione della paziente precipit: frequenti crisi d'ira verso tutti, specie verso il fidanzato nei confronti del quale sorsero anche idee di gelosia, anche se, come si gi dello, essa non nutrisse per lui un profondo affetto. Pi frequenti divennero i periodi di isolamento e di incapacit di inserirsi nella vita degli altri. Cominciarono a manifestarsi anche fenomeni di tipo xenopatico, rappresentati da fenomeni psico-sensoriali: incominci ad avere allucinazioni auditive le quali consigliavano la paziente di porre fine alla sua vita per una ragione che esse tacevano; le voci non erano riferite ad alcuna persona nota, solo talvolta esse potevano sembrare quelle di una vecchia megera. Si manifestava inoltre una ripresa del senso di inferiorit che in forma pi o meno lieve era stato presente in tutta la sua vita, accompagnato da uno stato di angoscia permanente. Quando sopraggiungevano le voci la paziente lasciava la casa e si aggirava per le strade nella speranza che una macchina la investisse. Fuggi da una sorella che abitava in altra citt, dalla quale fu riportata in famiglia da dove, consigliata da un medico, fu ricoverata in Ospedale Psichiatrico ove furono praticati venti coma insulinici dai quali ebbe vantaggio. Dal settembre 1951 fino all'estate del '52 la paziente stette abbastanza bene; sovente per si compiaceva di isolarsi a fantasticare; aveva pensato di partire con delle sue amiche per l'America, di sposare un americano, di trovare il principe azzurro, si immedesimava nei protagonisti dei giornali a fumetti, nelle attrici del cinema ecc. Dopo la morte di un fratello avvenuta nell'autunno del '52 si ripresentarono gli stessi sintomi che avevano costretto la paziente al ricovero in Ospedale Psichiatrico l'anno precedente. Vista in Clinica le fu consigliato ricovero. All'ingresso dice di essere molto spaventata del suo stato, presenta infatti un aspetto attonito; mentre parla, durante il colloquio clinico, improvvisamente si arresta con il volto esprimente terrore; interrogata non risponde e solo dopo circa cinque minuti dice di aver udito delle voci che la incitavano a scappare, ad andarsene, a farla finita. Interrogata su dette voci, ne comprende l'assurdit e si scatena una crisi di pianto e un turbamento dal quale la paziente deduce soltanto un terrore inspiegabile e una incomprensione per tutto quanto accade e per il modo per lei assurdo nel quale vive.

Abbiamo voluto presentare questo caso in quanto esso ci sembrato molto utile per certi suoi aspetti sintomatologia che, pur potendosi porre nel gruppo della sindrome proces-suale ed in particolare nella schizoidia, investono caratteri che potremmo dire peculiari per una descrizione antropoanalitica. Si visto dalla storia come il nostro soggetto, fin dall'infanzia, soffrisse di un profondo stato di inferiorit e come la paziente tentasse di reagire a questa situazione in un primo tempo con un comportamento aggressivo; abbiamo visto inoltre come, con l'andar degli anni, tale stato di inferiorit assumesse un carattere che sconfinava dalla norma e come, gi nell'infanzia, essa cercasse di isolarsi, di chiudersi in se stessa o per meglio dire di porre fra s e il mondo un muro divisorio. Si potrebbe dire con Bleuler che tale modo di essere rappresenti la incapacit di criticare il proprio mondo soggettivo confrontandolo con la realt esterna, con la conseguenza di una incapacit di adeguamento ad essa; si manifestava in definitiva il fenomeno dell'autismo che, nella nostra paziente, costituisce il nucleo della sua malattia. Il compito che ci siamo proposti di descrivere e approfondire la maniera nella quale il Dasein nel caso del nostro soggetto si comporti verso il proprio essere, cio come esista. Se esaminiamo la sua vita vediamo come essa sia sempre stata dominata dal senso di inferiorit, di diffidenza, di sospetto, talvolta di invidia, di odio e di tormento. Invece di chiederci, come in psicologia ed in psicopatologia, quale di queste situazioni sia primaria o secondaria ci chiediamo: come deve essere inteso un Dasein che si presenta in tal modo? La risposta a ci viene dall'indicazione del carattere strutturale della sua forma esistenziale, rapportato alla struttura ed alla forma esistenziale del Dasein umano. Sar essenziale alla comprensione analitico-esistenziale mettere in evidenza come vi sia sempre stata una mancanza di sicurezza nel proprio esserci, nel Tu reale e come questo Tu si disperdesse con la risultante di un rimpiccioli-mento della struttura esistenziale, il che mostrava come l'essere stesso fosse in pericolo (intendendo per essere quel modo di singolarit essenziale che ci pone di fronte a noi stessi: il

mondo interiore). Perch quando l'esistenza non sostenuta dalla possibilit di rapporto nel modo duale e plurale, essa non pu rivelarsi al proprio Dasein come un esserci singolare e non esistendo possibilit di rapporto dell'Io con se stesso (modo singolare) il soggetto costretto a precipitare totalmente nel mondo. Di un individuo, quindi, che non si risolve n in se stesso n negli altri si pu dire che il Dasein tanto rimpicciolito nella sua struttura che le forze che dovrebbero portarlo con sicurezza nella vita si rivolgono, come elementi ostili, contro di lui. Vediamo infatti dalla storia di R. come, fin dall'infanzia, essa fosse impossibilitata a risolvere se stessa in quanto incapace di creare una comunione con il mondo famigliare e con quello al di fuori di esso: la scuola e i giochi. Il mondo esterno veniva dunque a convergere su di lei e a comprimerla cos da impedirle di espandersi e di esplicarsi. Essa reagiva talvolta aggredendo e talvolta isolandosi, trovando in questo suo modo di essere una ingannevole maniera di liberazione. Infatti il tentativo di liberarsi dalle strettoie del processo di rimpicciolimento finisce invece con il precipitare pi rapidamente in esso. Rimpicciolimento dell'esserci significa restringimento delle possibilit esistenziali verso una possibilit esistenziale ben determinata, non pi dotata di libere possibilit ma dettata dal mondo, significa mondanizzazione dell'esistenza nel senso di un decadimento insuperabile di fronte al mondo: al mondo esteriore, al mondo del contatto e a quello interiore. Crollo nel mondo significa quindi debolezza esistenziale, mancanza di solidit dell'Io, perdita dell'Io nell'esistenza: autismo. L'autismo non significa in definitiva regresso fuori del mondo e regresso da se stesso ma piuttosto soggiogamento dell'Io di fronte al mondo; non quindi da considerare che il pensiero e l'azione autistici non tengano in alcun conto la realt perch il Dasein si in certo qual modo ritirato; ma piuttosto perch il mondo l'ha assorbito. Per Binswanger quindi la vita spirituale schizofrenica non si deve interpretare nella maniera normale della vita spirituale nella quale noi ci immedesimiamo, ma piuttosto intenderla in un senso impersonale e neutrale come ci insegna la Daseinsanalyse. La certezza di questo dover soggiacere all'ineluttabilit della sconfitta dell'Io spinge a schivare il contatto con il mondo, alla conseguente perdita di esso, perdita che non deve dunque essere ricercata alla radice ma piuttosto nel tronco del processo schizofrenico. Prima di giungere a questo soggiogamento del mondo, abbiamo visto dalla storia come il nostro soggetto vivesse in un continuo stato di allarme, in un'ininterrotta paura della catastrofe; costantemente essa viveva in una sfiducia, in una paura di s, in una permanente ricerca di difesa, in un'animosit, in un isolamento. La paura di una minaccia occasionale, come situazione di momentaneo pericolo, si trasformava nell'essere minacciata da un pericolo abituale e continuo. Il senso di inferiorit in cui essa viveva era un indice di questa costante maniera di porsi di fronte al mondo; quello che si dice essere in un senso (momentaneo) di inferiorit era per lei diventato una maniera abituale di vita, una maniera di asservimento al mondo. Di qui sono comprensibili la diffidenza, il sospetto, l'odio e tali sentimenti non sono che il presupposto di una svalorizzazione del mondo. Il malato che d un giudizio negativo sulla vita per una sua incapacit ad affrontarla, ha questa convinzione quale frutto di una sua intuizione pi che di una riflessione in quanto il suo esserci rinchiuso in una precisa determinazione, rifiutando in maniera decisiva ogni giudizio su un valore positivo. L'equivalente sintomatologico a questo modo di essere si esprime con un altro mezzo prima di cadere nell'astrazione, nell'autismo: il negativismo, espresso dall'aggressivit alla quale la paziente si aggrappa prima di essere preda dell'astrazione stessa. Tale fatto rappresenta l'ultimo sforzo per farla finita non solamente con se stessa ma anche con gli uomini e le cose, per svincolarsi da essi, per liberarsi dal tormentoso irretimento in essi. Tale tentativo lo vediamo quando R. scappa da casa per un rimbrotto dei famigliari e vuole uccidersi. Pur accadendo ci nell'infanzia, indice della sua anormale maniera di porsi nel mondo poich, sebbene la sua famiglia avesse per lei un atteggiamento di opposizione, essa rappresentava per la paziente il luogo dove poteva esplicare se stessa e che in certo modo la difendeva dalla strapotenza del mondo. Viene detto dalla storia che anche dopo l'et puberale non si manifestarono particolari deviazioni dal modo di vita che la ragazza aveva condotto nell'infanzia. Il suo mondo infantile si mantiene anche nella adolescenza e l'astrazione nella quale essa aveva vissuto, si concretizza in questa nuova epoca evolutiva trovando alimento in particolari situazioni che a tale stato contribuiscono: i progetti con le amiche, i film sentimentali, i giornali a fumetti le permettevano infatti di allargare e stabilizzare questa sua astrazione.

I rapporti con l'altro sesso la interessavano soltanto in quanto essi le davano la possibilit di allargare il suo corredo di di astrazione: sognava nei giovani che essa vedeva il principe azzurro con tutte le fantasticherie ad esso inerenti. Tuttavia non riusciva a trovare ci che desiderava neppure nell'astrazione in quanto anch'essa era deformata. Infatti, una volta rifiutato il mondo, non era per lei possibile trovare in esso situazioni concrete su cui basarsi; tali situazioni le permettevano soltanto di allargare il suo orizzonte astratto. La concezione ideale che essa creava urtava e strideva sempre con le situazioni reali che le si presentavano, di fronte alle quali essa non poteva essere preparata. Ci si evidenzi abbastanza chiaramente quando la paziente fu l'oggetto del corteggiamento di un amico del fratello, verso il quale non aveva alcun sentimento affettivo: ci non perch preferisse qualche altro ragazzo, l'uno o l'altro per lei erano la stessa cosa, essa desiderava soltanto che il mondo astratto in cui viveva non trovasse nella sua vita reale un corrispondente concreto. Tuttavia impar ad amare il corteggiatore come amava la sua famiglia della quale il giovane era divenuto parte integrante e si adattava ad accettarlo, e accettarlo significava accettare il rapporto con il mondo, togliersi dalla astrazione attraverso la quale aveva trovato il modo di tagliare i ponti con la vita. La paziente stessa ammette di essersi forzata in questa nuova situazione che la fece ripiombare nel negativismo, nell'aggressivit e nelle crisi di autismo. Ebbe infatti violente crisi d'ira con il fidanzato in quanto, anzich vedere in lui l'amore nei suoi riguardi, essa riconosceva in ogni atto una conversione dello stesso in odio verso di lei. Il fidanzato rappresentava allora per lei la sopraffazione degli altri sulla sua personalit. Si veniva cos a riscontrare un cambiamento di situazione: cambiamento di situazione significava per lei contemporaneamente cambiamento dell'Io. Si delineavano pi chiaramente i periodi di autismo e si manifestavano idee di gelosia, espressione di soggiogamento al mondo in quanto essa vedeva ovunque forze in agguato contro di lei; si sentiva limitata, costretta, rimpicciolita e per sfuggire ripiombava nella astrazione. Quando una situazione perde del suo contenuto reale, come nel nostro caso, ne rimane soltanto il contenuto astratto, l'Io non risponde pi, non ascolta pi, non ha pi il suo contatto, preso com' dalla astrazione. Il pensiero allora non urta contro alcun ostacolo, pu agire nettamente in contrasto con la realt: in tal modo esso procede pi facilmente fino a quando dovr affrontare e risolvere una situazione pratica, un compito concreto; allora tale compito fallisce per il simultaneo svanire del senso dell'Io. Come si visto dunque R. cresciuta senza mai acquistare la sua indipendenza, il suo Dasein non mai stato se stesso, ma sempre soffocato perch trattenuto; non mai diventato indipendente in quanto non mai avvenuto l'incontro con il Tu e di conseguenza non mai pervenuto a se stesso, continuamente ostacolato nel suo vero poter essere, imprigionato nella visione retrospettiva e tagliato fuori dall'avvenire. Quando il rimpicciolimento di questo Dasein completo avviene la catastrofe: ci che fino allora riconosciuto come continua possibilit di essere preda del mondo, diviene certezza. L'indeterminato, il vago, l'irriconoscibile, l'incompleto si presentano ad essa: la situazione esistenziale precipita, manifestandosi con l'aggrapparsi alla fantasia, ultimo tentativo disperato in cui R. cerca di sottrarsi alle forze del mondo nel pi miserevole degli a solo (Kierkegaard). L'inclinazione all'astrazione che riscontriamo dunque una espressione della sua debolezza, del non sapersela cavare con la concreta vastit del mondo. Questa astrazione, questa mancanza di contatto, in breve l'autismo come si gi accennato, non costituiscono il sintomo primario della schizofrenia ma sono soltanto manifestazione parziale del Dasein schizofrenico, del suo soggiacere alla strapotenza del mondo e del tentativo di sostenersi in qualche modo in esso. Questo prevalere del mondo su di lei si manifesta con una deformazione spazio-temporale: l'indeterminato, il vago, il terrore impreciso, la vicinanza schiacciante di qualche cosa che la paziente non sa definire, la fanno fuggire con la visione di qualche cosa che urge, qualche cosa di immediato e di incorreggibile. Con ci l'Io perde completamente il suo appoggio nel mondo, il Dasein non si accorge e non riconosce il posto che ad esso spetta, l'Io non dunque pi indipendente ma si abbandona al sospetto, ne viene sopraffatto; in tal modo l'Io dipende dal sospetto, non pi padrone di s, viene preda dell'influenza del mondo, del pericolo: luogo, tempo e persone delle azioni indietreggiano e svaniscono. In tal modo assistiamo ad uno spostamento passivo di una situazione antecedentemente attiva; assistiamo cio al cadere in un modo di esistere senza speranza e pieno di paura. Quando la paura si isola, allora giungiamo al pessimismo, alla depressione, alla sindrome di influenzamento, al delirio di persecuzione. Tale nuovo modo di essere nascondi: il mondo circostante nella sua vera essenza, cio lo fa vedere come una forza terribile e minacciosa. Ci che distingue infatti le immaginazioni della pazzia da quelle della paura il fatto che in quest'ultima l'esistenza dispone liberamente nelle sue possibilit d'essere, vi la possibilit di riprendersi, di attaccarsi a

qualche cosa, mentre quando si in preda dell'indefinito, indifesi di fronte al terribile senza nome, al perch senza risposta, l'esistenza non pu sorreggersi, perde la sua solida base e fissa l'abisso senza fondo (Binswanger). Di qui il passaggio dal mondo dell'autismo alla sindrome di influenzamento e al delirio il passo molto breve; per Binswanger importarne ricercare nella storia del malato questi passaggi che da una idea sopravalutata, cio da una posizione attiva, si spostano ad una passiva attraverso l'acme rappresentato dal fulcro del dramma esistenziale: l'essere in preda al pericolo, il vedere ovunque pericolo. Binswanger parla di vero delirio solo quando, da una situazione come egli dice atmosferica o astratta di terrore si scopre la presenza di qualche cosa di determinato come l'essere perseguitato da nemici, e da particolari nemici. Mentre nella fase della paura vi ancora un tentativo di affermazione dell'Io che non trova comunicazione con gli altri, ma pu condurre solo discorsi con se stesso, troviamo invece nel delirio un Io che cerca in maniera del tutto particolare di riunirsi al mondo, che descrive, lamenta ed accusa e tale Io non pu essere considerato come puramente autista. un Io oltremodo comunicativo e bisognoso di comunicare, un Io per sfuocato e come tale i suoi rapporti saranno disarticolati e inconsueti. Non il caso di analizzare il delirio nel suo evolversi in quanto la nostra paziente non vi giunge completamente, ma piuttosto essa nella impossibilit di rapportare il proprio Io al mondo circostante, sia esso quello normale che quello della pazzia; irretita in se stessa, soggiace al mondo e lo spavento ed il terrore anonimo la schiacciano. La conseguenza pi logica rappresentata dal desiderio di farla veramente finita, di togliersi la vita. Tuttavia tutto ci il suo Io non pu deciderlo, perch impossibilitato e limitato nelle sue responsabilit e allora gli altri, il mondo, attraverso voci che ella ode, le suggeriscono di fuggire, non sa dove, non sa perch e di togliersi la vita. Essa sente la vita che fugge, la disintegrazione che progressivamente la prende, il vuoto che si fa sempre pi totale attorno a lei e la conclusione, la liberazione da tutto ci il suicidio, come atto riflettuto, come conseguenza inevitabile, dettato non da una spinta di natura depressiva ma piuttosto da una logica conseguente di tutta la sua vita. Ben differente infatti il suicidio del depresso in quanto la tristezza di questo deriva dalla coscienza del proprio stato ed egli fonde tristezza e coscienza di essa. La persona che in tale situazione si dissolve e la paura della morte che sempre la perseguita diviene elemento determinante nell'atto della sua depressione. Questo gesto dunque, che una risultante della depressione morbosa, diventerebbe un sintomo piuttosto che un'azione motivata, mentre invece tale non nel caso dello schizofrenico in cui coscienza e tristezza del proprio stato sono due elementi intellettivi distinti e non uno sovrapposto o intrecciato all'altro. In tale modo il suicidio nello schizofrenico non un sintomo della malattia ma una conseguenza logica di porre fine ad una limitazione che dall'esterno urge su di lui. L'atto dunque che R. certamente avrebbe compiuto viene ostacolato ed impedito dal ricovero in Ospedale Psichiatrico dove subentra un nuovo periodo della sua vita. Questa situazione, che al di fuori di lei e del suo mondo, le d la possibilit di essere, poich nessun compito le viene richiesto tranne quello di esistere e nessuna responsabilit le viene affidata. La terapia biologica che certamente ha contribuito a riorganizzare il suo equilibrio organico stata senz'altro utile a ridarle una certa stabilizzazione, a rafforzare il pur debole equilibrio psicologico creato dal suo ricovero, cos da far nascere in lei la speranza di poter cominciare di nuovo, piena di un desiderio a lei sconosciuto di affrontare il mondo che fino allora aveva subito. Ma appena giunge al contatto con il mondo, al di fuori dell'oasi che si era creata, tutto ritorna come prima: vi in lei la sensazione di qualche cosa che la minaccia e lo spazio, che si era ridotto ai limiti della sua umanit, torna ad essere illimitato ed essa non pu pi contenerlo; il tempo per lei ridiventato una parola in quanto tutto urge e non vi possibilit di porre freno agli avvenimenti che incalzano. La libert momentaneamente acquistata torna a convertirsi in una situazione di irretimento; in poco tempo la situazione precipita con le stesse caratteristiche della prima volta. Ci sembra ora opportuno notare che tale seconda catastrofe ha avuto la sua apparente origine (da non intendere causa) da un fatto a forte carica emotiva (la morte di un fratello cui sembra R. fosse molto affezionata). Sembrerebbe che questo avvenimento, pregno di affettivit, possa essere stato il punto di partenza storico-vitale dell'attuale sintomatologia. Pur presentando le stesse caratteristiche della volta precedente, nella descrizione dell'ammalata ora riaffiora sempre il ricordo del fratello che non sentito con le note ad esempio di uno stato depressivo reattivo ad un tragico evento, ma piuttosto come una presenza ormai diluita nel tempo da cui stata lanciata nel suo precedente squilibrio. Se vi sono presupposti esistenziali per spiegare la nuova maniera di essere nella malattia di R., tuttavia essi non devono essere considerati come elementi affettivi che si staccano da altri incontrollati sprigionantisi dall'inconscio e come unici nel determinismo della malattia, ma come origine casuale, come occasioni per un proseguimento del processo in quanto il Dasein dell'individuo, come dice Binswanger, comprende l'anima e il corpo, il cosciente e l'incosciente, il pensiero e l'azione, l'emotivit, l'affettivit e l'istinto e qualunque

stimolo agente su qualunque aspetto di tale Dasein pu portare l'individuo in una determinata maniera di essere, nel nostro caso, nel processo schizofrenico. Test di Rorschach. Tempo totale: 35'. I. II. III. 25" 60" 50" Rocce che stanno cadendo, come si sia rotta una montagna (tutto) Macchie di sangue (rossi superiori) Rossetto, qualcuno ha messo la bocca, una signorina (rossi inferiori) Pesci (gambe dell'omino) Due macchie d'inchiostro (tutto) (additiva: galli - rossi superiori) Nastro con ciocca (rosso centrale) Stomaco di una persona (tutto) Due occhi (gli occhi del mostro) Fumo e dietro nascosta una persona (tutto) Un pipistrello (tutto) Una statua di marmo (totem), non come le solite, uomo gran cattivo che non si mai visto sulla terra Cascata d'acqua (linea mediana) Sembrerebbero nuvole se non ci fosse questa (tutto) (appare infastidita dalla linea centrale) Pecore, stanno camminando sul bagnato, sull'acqua, sul fango insomma (tutto) sembra che una delle due si specchi sull'acqua Sangue quel rosso Due facce, due vecchi con la barba stanno guardando (rosa inferiore) Sembra come l'obelisco di una piazza (linea centrale) Bestia, ma non saprei che bestia, di quelle in fondo al mare (centro inferiore) Spugne che vivono sotto il mare (tutto) - cose che cadono nell'acqua.

IV. V. VI. VII. VIII. IX. X.

7" 15" 20" 20" 23" 25" 27"

Commento antropoanalitico del test di Rorschach. Nel commento che ci accingiamo a trattare ci limiteremo soltanto ad interpretare i contenuti delle risposte per il significato modale che in esse racchiuso: ci rifaremo dunque al loro contenuto esistenziale. L'analisi esistenziale del test rafforza e approfondisce maggiormente l'analisi clinica. Ritroviamo la posizione nella quale l'Io interpretante si pone di fronte alla nuova situazione imposta e che altro non se non lo stampo delle situazioni nelle quali l'Io si trova nei comuni eventi della vita. La deformazione e la perdita della spazialit e della temporalit si riflettono dunque nella quasi totalit delle tavole interpretate. Gi la prima risposta: rocce che stanno cadendo, come si sia rotta una montagna (tav. I) mette in evidenza il dramma esistenziale della paziente che ha in s viva la sensazione della caduta e della rottura; la spazialit non contenuta, la deformazione orizzontale della stessa vengono ben espresse anche dalle risposte del rosso che si allarga, del segno lasciato dalla bocca di una donna (tav. II) e dalla macchia di inchiostro (tav. IV) ove ambedue le risposte che posseggono un senso di allargamento, mettono in luce l'impossibilit di un finito, ed evidenziano un distanziamento del suo Dasein rispetto al mondo, contro il quale essa ha una reazione di aggressivit con sangue ai rossi superiori della seconda. Il tentativo di dare un aspetto impersonale alle risposte non sempre raggiunto: alla IV infatti la risposta occhi e poi fumo, dove dietro nascosto un uomo esprimono la sua impotenza nell'allargarsi del fumo, espressione di una deformazione spaziale, che viene aggravata dall'urgenza, dall'aspetto temporale pure deformato: gli occhi e l'occultamento minaccioso di una persona. il mondo che la circuisce e la schiaccia. La VI una statua di marmo esprime il tentativo di razionalizzare lo spazio, nella speranza di attuarsi in esso in quanto viene avvertita la paurosa sensazione del suo svuotarsi, viene cio perduto lo spazio dell'oggettivit emozionale, ove si proietta la vita interiore dell'individuo e nel quale vivono i suoi sentimenti: ad uno spazio emozionalmente vuoto corrisponde uno spazio esistenzialmente vuoto, quello spazio che Gebsattel chiama: spazio pietrificato. Il tentativo razionalizzato di dar vita alla sua percezione con la risposta una statua di marmo pu essere considerato, come lo sforzo di restituire qualche cosa di emozionalmente vissuto, senza il quale impossibile qualsiasi maniera di essere nel mondo. Nell'inchiesta la paziente cerca di umanizzare la sua risposta, ma il risultato la conferma della precedente: l'uomo cattivo che non si mai visto sulla terra esprime come il

suo Io non sussista pi attivamente nel mondo ma lo subisca: l'impersonale statua di marmo diviene aspetto personale di forza ostile, astratta e la povert spaziale della risposta si fonda nel modo temporale dell'urgenza rappresentata dall'uomo cattivo. La paura, l'inganno, il sospetto, cos ben espressi con queste risposte, come d'altra parte erano pure evidenti alla IV occhi, fumo dietro il quale c' qualcuno, vengono ribaditi alla IX dove l'interpretazione riprende un tono impersonale due facce, due vecchi con la barba che stanno guardando. Tutto dunque non suo, la vita ovunque e in ogni momento in pericolo. La risposta alla VIII due pecore che camminano sul bagnato, sull'acqua, sul fango insomma esprime pure la coscienza della temporalit che urge nei suoi vari aspetti di caduta: bagnato, acqua, fango sono infatti le tappe di una caduta irreversibile, o meglio ancora di una compressione dall'alto verso il basso. I tentativi di ricupero messi in opera dalla paziente sono: le risposte di aggressivit (espresse dallo shock al rosso, dal sangue) e le risposte di simmetria. Tali ultime risposte sono da considerarsi come un'aspirazione verso l'ordine, inteso come soluzione definitiva; vi in esse un tentativo di geometrizzare, razionalizzare lo spazio. La simmetria come espressione di razionalizzazione costituisce dunque un tentativo di sostituzione della mancanza del sentimento delle cose, l'ultimo sforzo per non cadere davanti alle forze oscure del mondo ostile. La ricerca della simmetria - dice Binswanger nel suo caso di Jrg Znd - solo una tappa per liberarsi dalla sopraffazione del mondo attraverso il suo livellamento geometrico fino al nulla assoluto, fino al potersi ricostruire di nuovo o meglio fuori del mondo, della vita. La mancanza di contatto in una parola la pi o meno efficace conseguenza del tentativo di tramutare il mondo in nulla. L'interpretazione antropoanalitica del test stata da noi mantenuta divisa dalla analisi del caso con un preciso intendimento: per dare la possibilit di raffrontare come analisi clinica antropoanalitica e interpretazione antropoanalitica sperimentale vadano di pari passo, come sia possibile, gi dal solo test, farci un'idea del soggetto al di fuori della diagnosi clinica. L'inserire nella descrizione del caso i riferimenti ai risultati del test avrebbe forse appesantito la descrizione stessa; i punti di contatto sembrano cos chiaramente evidenziabili che il lettore potr trovarli da s, senza essere condotto da continui riferimenti ai due aspetti modali: la maniera di essere al mondo (situazione liberamente accettata) e la maniera di essere dinanzi al test (situazione imposta). D'altra parie queste due maniere vengono ad identificarsi poich nessuna azione umana completamente libera dato che sempre vincolata ad una causa precedente e ad una conseguenza successiva. Soltanto quando l'individuo ha il netto avvertimento della coazione di tutte le sue azioni, o accetta i limiti della sua natura e di conseguenza si risolve nei rapporti umani, o, sopraffatto da questa consapevolezza non sa reagire ed affrontare una situazione cos gravosa, si isola quindi e cade nella solitudine malata. Questo il caso di R. che si trova proiettata nella sua esistenza senza un significato preordinato. Il fatto dunque che un esame psicologico quale il Rorschach (come d'altra parte fra tutti gli altri test proiettivi il TAT che presenta delle vere e proprie situazioni umane e drammatiche) possa darci una proiezione cos aderente alla vita dell'esaminato, ci di grande aiuto soprattutto per l'immediatezza di tale prova, in quanto la presentazione di una tavola del test ci d nello stesso istante una dimostrazione tangibile di come l'incomprensibile schizofrenico reagisca alla situazione che il mondo gli presenta; inoltre una risposta che pu apparire assurda e incomprensibile non pu mai essere considerata a priori come tale, non deve essere considerata come risultato di una atimia, n come un riempitivo del vuoto del mondo dello schizofrenico, ma piuttosto come una proiezione della realt o se vogliamo della irrealt del suo mondo e del modo in cui in esso il soggetto vive. Come d'altra parte, in campo puramente clinico, il manierismo ed il marionettismo schizofrenici non devono essere considerati - come dice Barison in un suo recente lavoro - quali azioni aventi un carattere meccanico e devitalizzato ma piuttosto aventi un valore di intenzionalit, di complicazione e di ricerca. Ecco dunque un'ipotesi di lavoro per avvicinarci alle risposte originali nel Rorschach; risposte che per il loro carattere apparentemente intuitivo vengono rapportate a delle vere e proprie intuizioni artistiche. Ad una esatta considerazione per troviamo che i due aspetti artistico e malato sono fondamentalmente diversi in quanto l'uno pu essere considerato come un'intuizione, e anzi un superamento di essa quando sia stata rielaborata e proiettata come un prodotto di coscienza, mentre nel malato si pu parlare soltanto di una intuizione pura, immanente nel suo mondo. Come dice Henry Ey in La psychiatrie devant le surralisme, la differenza fra la produzione dell'artista e quella del malato che l'una un'opera e l'altra un oggetto d'arte, in quanto soltanto la prima risultante da l'intention de crer una forme esth-tique artificielle, mentre alla seconda manca pour tre "ouvr" d'tre mis en forme artificielle. In questa nostra ricerca sull'incomprensibile del mondo malato ci pu essere molto utile l'indirizzo della corrente surrealista e di quella astrattista: infatti la reazione di un profano davanti ad un'opera prodotta da

detti artisti pu essere rapportabile all'incapacit da parte del medico di comprendere esistenzialmente il mondo dello schizofrenico. Incapacit che si dovrebbe riscontrare d'altra parte anche di fronte agli aspetti fenomenologici del mondo nevrotico poich, dal punto di vista fenomenologico, non ci porta un grande aiuto la loro classificazione nei corrispondenti gruppi nosografia se vogliamo comprendere qualche cosa della loro maniera di essere nella malattia. In ambedue le forme necessario raffrontarci a quella che Minkowski chiama la turba generatrice, l'asse dietro il quale noi possiamo scorgere l'azione del nostro malato. In tal modo noi vogliamo dire che, dal punto di vista della comprensibilit, l'agire dei due soggetti (il nevrotico e lo schizofrenico) ci appare esistenzialmente uguale: non certo con una interpretazione di causalit logica, con la quale spesso si confonde il concetto di comprensibilit, che noi po tremo spiegare la presunta comprensibilit del nevrosico co me la incomprensibilit deliberatamente sostenuta dello schizofrenico. Conclusione. Se vogliamo classificare il nostro caso da un punto di vista sintomatico-caratterologico dovremo dire che esso classificabile nel gruppo della schizoidia, o meglio, che esso possiede quei requisiti che Kretschmer d agli sviluppi sensitivi . Lo schizoide, secondo Kammerer, un soggetto la cui costituzione mentale giace su un terreno predisposto che non obbligatoriamente quello della schizofrenia, della quale ultima la schizoidia un abbozzo elementare. Esso possiede una carenza di contatto con il mondo esteriore e un ripiegamento su se stesso (autismo). La sua vita interiore difficilmente esplorabile e pu essere scorta soltanto a tratti, talvolta discordanti. Su tale terreno vi un'affettivit che ha dei caratteri diversi e contraddittori (ambivalenza); si evidenziano su due poli opposti iperestesia e anestesia affettiva. L'autismo costituisce sovente un meccanismo di protezione dell'iperestesia. Kretschmer pone lo schizoide fra gli individui che sono fondamentalmente direzionati da un atteggiamento di vita astenico e appartengono ai tipi a sviluppo sensitivo, nei quali, accanto all'atteggiamento astenico sopraddetto, si evidenzia una forte componente stenica. La nota costituzionale quindi quella dell'iperestesia schizotimica. Dice Kretschmer che i tipi a sviluppo sensitivo come tutti gli iperestesici schizotimici hanno disturbi alla conduzione, dato che la loro ultra sensibile impressionabilit per stimoli dati dalle esperienze sproporzionata dalla deficiente e disuguale la facolt di esprimersi. Avviene pertanto che si producano facilmente stasi affettive che per lo pi prendono la forma della repressione, ossia della consapevole formazione di complessi. Sempre secondo Kretschmer la forma di espressione di questi complessi determinata dalla presenza in tali soggetti di una antitesi stenico-astenica. Se uno stimolo allenivo particolarmente forte gioca in questi soggetti, la costituzione astenica da un lato e quella stenica dall'altro danno origine alla forma di nevrosi di rapporto sensitivo e pi oltre al delirio di rapporto sensitivo. La pressione psichica in tal modo determinata e giunta ad una particolare intensit, d di regola origine alla proiezione affettiva. Lo sviluppo del processo della nostra ammalata avrebbe molti aspetti rapportabili alla forma descritta da Kretschmer. Le sue crisi autistiche e le sue reazioni di aggressivit potrebbero essere spiegate con un meccanismo catatimico, specie per quanto riguarda la crisi che precede l'ultimo ricovero. Per Kretschmer, come per Bleuler e per tutti i costituzionalisti affettivistici, il significato dell'atto psichico e della sua azione, dovrebbe essere dunque ricercato negli affetti, derivanti dagli istinti fondamentali i quali sarebbero i regolatori dell'azione e del pensiero umani. Quando la coscienza invece intesa come attivit, lo studio degli atti psichici viene spostato dal mondo degli istinti alla maniera nella quale questi sono vissuti dall'individuo, ed essi non devono essere considerati come emanazione di un inconscio incontrollato ma del modo in cui essi si presentano alla coscienza. Quest'ultimo il pensiero di Berze che, d'altra parte, coincide con quello di Jaspers il quale afferma che la personalit, come insieme di processi psichici, costituita da un'attivit riflessiva e comprensibile che d all'individuo la coscienza di se stesso. Anche Minkowski, che inizialmente si rifaceva ai concetti della scuola di Bleuler, afferma essere unilaterale il pensare che il fattore essenziale della psicosi sia costituito da elementi affettivi, in quanto il problema verrebbe ristretto, poich al di fuori dei meccanismi affettivi intervengono nelle malattie mentali, e specialmente nella schizofrenia, altre manifestazioni reattive o di un ordine pi meccanico o, come preferiamo dire quando ci occupiamo di fenomeni psichici, di ordine fenomenologico (Minkowski). Lo sbaglio - prosegue Minkowski - una errata impostazione di rapporti fra medico e malato, in quanto quando noi esaminiamo uno schizofrenico siamo portati ad esaminare come elementi pi importanti quelli

della vita affettiva, rapportando la sua vita alla nostra e, fraintendendo i fatti cerchiamo di normalizzare le manifestazioni di una persona malata. Sempre per Minkowski lo schizofrenico avrebbe delle alterazioni di natura nettamente affettiva riferite a elementi ideo-affettivi e, d'altra parte, intrinseci disturbi del pensiero riferiti a alterazioni tempore-spaziali del suo porsi nel mondo. Ritornando alla nostra malata quindi la ricerca per una diagnosi deve essere fatta da un punto di vista fenomenologico, o meglio da un punto di vista esistenziale, la discussione se si debba prendere in considerazione una sensibilit genetica, escludendo in tal modo l'instaurarsi di un processo schizofrenico, non ci sembra essenziale in quanto l'una pu coesistere nell'altro. L'antitesi psico-fisica non deve essere presa rigidamente in quanto con tali formulazioni dogmatiche precludiamo soltanto la via alla cognizione psichiatrica. Si pure fatto notare - dice Binswanger - che per la Daseinsanalyse il criterio della sensibilit non d assolutamente la soluzione, cio che essa non deve essere usata come giudizio poich non agisce con categorie psicologiche, ma piuttosto con l'interpretazione fenomenologica, con la comprensione fenomenologica. Il metodo che abbiamo seguito nell'interpretazione del caso descritto pu essere ritenuto mancante di rigore scientifico: potremmo cio essere accusati di aver analizzato l'evolversi di un processo schizofrenico seguendo la psicologia normale. Questo rimprovero non sembra per sostenibile, primo perch non abbiamo seguito lo svilupparsi di questa forma patologica secondo la sensibilit della paziente, secondo perch i sintomi in quanto tali sono stati oggetto di una disamina al loro comparire non come necessaria conseguenza dell'uno sull'altro, ma come manifestazioni di un individuo al di fuori delle leggi comuni della psicologia normale, al di fuori del mondo del contatto, al di fuori del proprio mondo, o meglio, come dice Binswanger, al di fuori del modo dell'amore e dell'amicizia. Abbiamo dovuto dunque penetrare la sua psicologia e le leggi particolari che la governano. Mentre per la psicopatologia l'interesse per il malato termina con l'apparire dei sintomi in quanto gi possibile formulare una diagnosi, per la Daseinsanalyse proprio allora comincia la sua funzione: nello sceverare detti sintomi, nel vedere cio l'individuo fuori del mondo, sopra il mondo (in Der Welt ber die Welt hinaus sein).
* In Giornale di Psichiatria e di Neuropatologia, 81, 471, 1953. 1 Intendendo con tale termine l'inseparabile unit di avvenimento e mondo, o per meglio dire da un lato la soggettivit espressa dal soggetto interpretante, dall'altro l'avvenimento esterno rappresentato dalla tavola interpretata; in tal modo non vi divario fra soggettivit e oggettivit.

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Contributo allo studio psicopatologico e clinico degli stati ossessivi * Premessa. L'individuo normale presenta in s e nelle sue manifestazioni caratteri molte volte avvicinabili a quelli su cui poggiano alcune forme cliniche ed in particolare la neurosi coatta: esistono infatti nel sano aspetti anancastici che ricordano la base su cui si innestano disturbi del gruppo ossessivo. Tale somiglianza solo apparente: fenomenologicamente queste condotte sono fondamentalmente dissimili in quanto, mentre il sano vive ed accetta la sua vita senza alcun elemento reattivo, in virt di un equilibrio che si realizza per un gioco di forze psichiche, il malato vive la sua condotta come malattia che, instauratasi secondo la sua particolare struttura, evidenzia una pi o meno grave alterazione delle sue attivit psichiche, sia da un punto di vista temperamentale che caratterologico. Ben si adatta a questo proposito quanto dice Belloni: Noi pensiamo... che non basta considerare nel psiconevrosico il momento psicogenetico e la ripercussione somatica: bisogna anche tener presente la necessit di una condizione, congenita o acquisita, per la quale gli effetti di uno " stress " emotivo esorbitano, per entit e per durata, dai limiti della reazione fisiologica e diventano malattia. Di conseguenza, considerando da un punto di vista dinamico il sintomo morboso come l'evidenziamento di attivit psichiche inferiori anormali che sfuggono ad un superiore controllo, si potr dedurre che il sano contiene la malattia, il che visibile anche nel quadro clinico allorquando, nella sua espressione sintomatologica, si evidenziano forme di attivit ancora normali, in scarsa misura per quanto riguarda la psicosi, in misura maggiore per le psiconevrosi. Pur essendo dunque la nevrosi un prodotto umano, noi dobbiamo considerarla nel suo aspetto clinico senza lasciarci trascinare da punti di vista pi o meno intellettualistici che sviano da un'esatta valutazione della finalit della scienza: dobbiamo cio studiare il sintomo come fenomeno, non considerandolo solo come descrizione dei fatti osservati, ma come indagine scientifica della descrizione stessa, in quanto una scienza del fenomeno presuppone una conoscenza degli oggetti che lo costituiscono, cos che tutto venga messo in discussione, per poi essere successivamente dimostrato. Solo in questo modo pu essere chiamata descrittiva la fenomenologia, descrizione e dimostrazione dunque non spiegate secondo un principio di causalit logica ma intese piuttosto come oggettivit che deve essere indagata, cio portata su un piano scientifico. L'individuo malato sar studiato al di fuori di ogni preconcetto dogmatico e ci si riferir al confronto psicologico per quel tanto che esso pu informarci sulle condizioni di vita dell'individuo premorboso. Esiste tuttavia nel sano una caratteristica che nella sua deformazione costituisce l'esponente precipuo dei disturbi nevrotici: l'ambivalenza, intendendo con tale termine il modo nel quale un individuo si pone dinanzi alle situazioni ambientali attraverso una bipolarit di sentimenti. L'elemento positivo e negativo che sussiste nell'ambivalenza contemporaneo, come i due aspetti contrastanti di un unico meccanismo o processo affettivo, dei quali di volta in volta l'uno prevale senza tuttavia eliminare l'altro. L'ambivalenza affettiva, in definitiva, la coesistenza di affetti di segno opposto fra i quali oscilla l'individuo, e che data la sua stabilit interiore e la sua intatta coscienza, egli pu affrontare, organizzare ed indirizzare attraverso gli avvenimenti, facendo sfociare in un'azione positiva ci che nel malato diventerebbe un aspetto negativo. Mentre il malato, sollecitato da queste oscillazioni, non sa trovare una posizione definitiva, il sano si vale di questa continua alternativa e sa scegliere intenzionalmente ci che in quel momento gli sembra pi opportuno. Il disturbo diventa tale quando l'individuo ha la coscienza della presenza in s di una anormalit, quando si accorge di una prestazione o di una interferenza razionale; solo allora l'aspetto che potrebbe anche essere proprio dell'agire normale diviene patologico. Nel caso dell'ossessivo si passa da un'alterazione dell'ambivalenza affettiva, comune a tutte le nevrosi, ad un'alterazione dell'ambivalenza volitiva, la quale si traduce in una indecisione risultante dall'imposizione alla coscienza di tendenze volitive e di volizioni razionali coscienti: attraverso tali tendenze l'ossessivo dovrebbe giungere ad una scelta definitiva. Ci sarebbe possibile se il suo carattere di base non tendesse ad una conoscenza totale ed assoluta, cosa che non gli permette di accettare compromessi e lo abbandona in un con-

tinuo ed estenuante dilemma che mai lo far giungere ad una scelta; si limita allora ad un settore, che diventer poi la sua idea coatta, pensando di ricavare da una parte il tutto, sforzandosi in tal modo di attuare le sue esigenze totalitarie. Ma anche cos autolimitandosi egli non riesce a raggiungere mai ci che vuole: si pu dire che le sue aspirazioni diventano inumane, egli si sottrae alla realt del divenire (Straus) e disprezza la contingente realt di cui l'uomo non neurotico si serve quale trampolino per raggiungere la sua stessa libert esistenziale (Waelder). Le alterazioni dell'ambivalenza affettiva e volitiva hanno il loro contrapposto in una deformazione dell'ambivalenza intellettiva e l'ossessivo pu rappresentare il contrasto neurotico pi tipico fra libert e dipendenza. In tale posizione infatti egli si trova, pressato dal sentimento di essere forzato a fare, a pensare qualche cosa di assurdo, di inutile ed inconcludente; la lotta interiore che ne deriva rappresenta la reazione contro l'intrusione alla coscienza di qualche cosa di non voluto che investe tutta la sua personalit biopsichica, ed appunto questa lotta, apparentemente evidenziata da una reazione ansiosa, che costituisce la salvaguardia dell'integrit della sua struttura. L'ossessione ha inizio nel momento in cui l'ammalato ha l'impressione di essere forzato, violentato da un suo stesso pensiero o dalla sua stessa condotta, evidenziandosi cos l'elemento di costrizione essenziale nel determinismo della sindrome. Episodicamente l'ossessivo potr presentare una idea di influenzamento che apparir come la traduzione intellettiva del sentimento emotivo, come tale non razionalizzato, e rappresenter la costante minaccia di passaggio ad uno stato delirante a cui il vero ossessivo non dovrebbe mai giungere. un delirio che potremo dire virtuale, che lo pressa ma non lo sommerge; la paura del delirio, non la convinzione delirante ci che normalmente lo caratterizza. Quello che lo difende dunque l'ansia, barriera insormontabile che protegge l'anancastico dal passaggio nella psicosi, ove non pi l'istanza emotiva che regola le sue azioni, ma l'elemento ideativo che, superate le difese, pu agire senza alcun controllo. Praticamente si arriva al concetto di delirio nel quale non esiste pi l'apparente antitesi Io-mondo, ma dove l'individuo pu agire impunemente; nel delirio l'atto di obbiettivazione diminuisce ed un'alterazione patologica dell'intenzionalit rende possibile la sua formazione. Possiamo dire dunque con Rumke che al delirio si pu giungere da tutte le malattie psichiche e che esso una reazione umana generale. In tal modo non quindi escluso che anche dall'ossessione si possa giungere ad una situazione delirante. Se vero che ad essa si pu arrivare attraverso l'integrit della persona ossessiva o se sia necessario che avvenga un mutamento ulteriore al suo stato, cosa che discuteremo poi. Nel presente studio infatti sar nostra intenzione vedere, attraverso le varie teorie patogenetiche, i caratteri di base su cui poggiano gli stati ossessivi per scorgere quindi, attraverso una documentazione clinica, i rapporti che sussistono fra una tale organizzazione del pensiero, comunemente ascritta al capitolo delle nevrosi, e gli stati psicosici. Teorie patogenetiche. a) Genesi emotiva ed ideativa. Con il nome di monomania affettiva Esquirol descriveva un'affezione nella quale il delirio limitato ad un solo oggetto o ad un piccolo numero di oggetti con esaltazione o predominanza di una passione gaia o triste... I monomaniaci - prosegue Esquirol non sragionano... essi si giustificano dello stato attuale dei loro sentimenti e scusano la bizzarria e l'inconvenienza della loro condotta. Dice inoltre Esquirol: Vi sono degli autori che l'hanno chiamata "monomania delirante" ma io vorrei chiamarla "monomania affettiva". Gi da questa enunciazione vediamo come Esquirol desiderasse togliere ogni sospetto sulla qualit della sintomatologia: infatti egli nega alla sindrome il carattere delirante e sottolinea la natura affettiva del disturbo, aggiungendo al termine di monomania il suffisso affettiva. La posizione nosografia di tale malattia non era per molto chiara: spetta a Morel, che si pu considerare il primo vero sostenitore delle teorie emozionalistiche sulla genesi degli stati ossessivi, la separazione dei caratteri principali di questi stati dalla follia che egli descrive come una malattia dell'emotivit, come una forma speciale cui d il nome di delirio emotivo che considera non come una psicosi ma una nevrosi. Questi stati, secondo Morel, comportano certe idee fisse, certi atti anormali e si compongono a forte carica emotiva senza che in essi si possa riscontrare una assoluta compromissione delle facolt intellettive. Westphal, pur arrivando alle stesse conclusioni di Morel circa il carattere incompleto del delirio, parte dalla tesi opposta, ammettendo non gi una genesi emotiva nella produzione delle ossessioni, ma piuttosto una intellettiva. Mai egli dice - l'ossessione diventa una vera e propria idea delirante perch i malati non l'assimilano completamente come fanno gli alienati sistematizzati; l'ossessione resta sempre estranea al loro Io. Inoltre, secondo tale autore, il carattere fondamentale della coazione sta nel fatto che essa non dipende

mai da uno stato emotivo o passionale, ma piuttosto da intendere come un disturbo originario dell'idea; al primo apparire dell'ossessione il malato in piena tranquillit, indifferente, senza traccia di emozione. L'angoscia appare pi tardi ed i suoi accessi sono sempre secondari: trovare all'inizio della malattia angoscia ed ossessione insieme una pura coincidenza. In definitiva Westphal considera le idee coatte idee che si impongono alla coscienza senza che la volont possa allontanarle; esse sono estranee al corso normale del pensiero e finch dura la loro presenza generano pi o meno il suo funzionamento. Egli le considera come una forma acuta e abortiva di paranoia, distinguendole dalla forma cronica perch quella acuta caratterizzata dalla presenza di rappresentazioni ossessive. L'idea quindi, nella genesi di questi stati, primitiva. Tale pensiero accettato anche da Buccola che descrive le ossessioni sotto il nome di idee fisse e cos pure da Tamburini che le denomina idee incoercibili. Anche Arndt e Morselli accettano la causa primaria del disturbo intellettivo, dando a questi stati il nome di paranoia rudimentale. Magnan e Legrain, che considerano essi pure come secondario l'effetto emotivo, pensano che l'ossessione e l'impulsione siano generate da una diminuzione della tensione intellettiva e da un difetto della volont: difetto della volont che essi per non ritengono molto importante nella genesi della malattia: il fenomeno pi saliente sempre quello intellettivo, in quanto i fenomeni emozionali che allo stato normale non sono che una situazione reattiva a differenti stati mentali, ripercuotono nella malattia il medesimo processo, poich essi sono la risultante di eccessi di emotivit, secondari alla primitivit del disturbo intellettivo. Con la teoria di James e Lange viene ad essere intaccata quella intellettualistica della genesi delle coazioni: il substrato fisiologico da cui partiva il nuovo sistema indeboliva la tesi cui abbiamo prima accennato, avvalorando cosi quella delle correnti emozionalistiche. Tale teoria dimostrava infatti come negli stati ossessivi non tutto provenga dall'elemento ideativo e che necessario ammettere disturbi profondi dell'organismo. Secondo questi autori la vita affettiva precederebbe quella intellettiva in quanto le tendenze sarebbero anteriori all'idea; la loro concezione si riassume nella frase: L'emozione non che la coscienza delle variazioni neurovascolari. Da qui hanno inizio tutte le tendenze psicologiche della primitivit dell'emozione sulla genesi delle ossessioni: le crisi d'angoscia, ritenute precedentemente come effetto secondario, sono invece ora considerate come sintomo principale di questi stati e come loro punto di partenza. Seglas dice che l'ossessione poggia sempre su un fondo di emotivit patologica; Ballet, nel suo trattato delle malattie mentali, pone le ossessioni nel capitolo delle anomalie dell'emotivit e della volont in individui predisposti; Ribot afferma: L'elemento intellettivo secondario; questo dubbio perpetuo, questa interrogazione senza fine non sono che degli effetti; la causa sta nell'affaticamento della vita affettiva e della volont, incapace di giungere ad una credenza, vale a dire ad una affermazione e pi profondamente ancora in una turba della vita organica dimostrata da alterazioni sensoriali, da affaticamento motore, il tutto evidenziato dallo stato malinconico del paziente con il suo corredo fisiologico e l'abbassa mento delle funzioni vitali. Sempre Ribot, per meglio spiegare la genesi emotiva di queste forme, dice che il vago stato di inquietudine da cui sono dominati questi malati rappresentato da una situazione primitiva che determina il suo passaggio in una forma precisa; l'indeterminatezza che in tal modo viene a crearsi non sar che uno stato preparatorio, un periodo di differenziazione ed appunto, ad esempio, uno shock brusco che pu fissarlo. Cos accade che da uno stato affettivo diffuso si passi allo stadio intellettualizzato, per poi concretizzarsi definitivamente nell'idea fissa. Questo vago stato, che sarebbe poi la fobia, ammesso da Pitres e Regis come uno stadio meno aggravato e non intellettualizzato dell'ossessione; per essi l'ossessione sovente non che una fobia che ha perduto il suo carattere di semplice turba emotiva per prendere, a causa della sua evoluzione, quello di disturbo a volte emotivo, a volte intellettivo. b) Teoria psicastenica (Janet). La discussione verte dunque sull'origine emotiva o ideativa degli stati ossessivi, mentre viene lasciato da parte ogni tentativo di dare al disturbo una base psicopatologica definita. Si pu dire che Janet fu il primo a tentare di mostrare come, sia gli episodi di prevalenza ansiosa con ripercussione somatica, sia gli stati fobici come le idee ossessive con sentimento di dubbio e di scrupolo, i cerimoniali ossessivi e certi loro tratti del carattere, non fossero che stati differenti di una stessa sindrome: la psicastenia. Con tale termine egli definiva: Una psiconevrosi depressiva, caratterizzata dalla diminuzione della funzione del reale che permette di agire sul reale, per la sostituzione di operazioni mentali inferiori ed esagerate, sotto forma di dubbio, di esitazione, di angoscia e per delle idee ossessive che esprimono le turbe precedenti e che presentano esse stesse il medesimo carattere. Come si vede, Janet considera lo stato

ossessivo come conseguenza di una situazione primitiva determinata dalla diminuzione o dalla assenza della funzione del reale, da un abbassamento della tensione psicologica che pone l'individuo in una costante incertezza di s, impedendogli in tal modo di esplicare la totalit del suo essere; egli rifiuta le teorie emozionalistiche affermando che l'emotivit non ha una funzione determinante nella sindrome, dove piuttosto da ricercare un carattere psicologico pi preciso, comune a tutti i sintomi psicastenici. Janet mostra come la personalit, la capacit cio di agire, di affermare i sentimenti che accompagnano le azioni, costituisca il piano pi elevato della nostra attivit psichica e come la tensione di essa, nel suo affievolirsi, ci lasci preda a fenomeni pi o meno bizzarri che rompono la nostra unit e trasformano contemporaneamente il sentimento che noi abbiamo del mondo esteriore (ci si evidenzia clinicamente nel sentimento di estraneit e del dj vu) e del nostro mondo (pure clinicamente evidenziato dal sentimento di vide e di automatismo). In questa costruzione dell'evolversi dei sintomi vi , da parte di Janet, il tentativo di fissare i rapporti esistenti fra nevrosico ed ambiente, adattando da un punto di vista psicopatologico le sue teorie comportamentali e considerando i sintomi psicastenici come delle condotte malate. Egli accetta solo in parte l'esistenza di una predisposizione genetica nell'origine delle coazioni e riferisce piuttosto alla relazione con gli altri la risultante del sintomo psichico, basandosi su uno studio della gerarchizzazione dei processi psicologici e sullo studio analitico dei disturbi al loro apparire, per riferirli non gi alla maniera di essere dell'individuo, bens alla sua supposta organizzazione gerarchica. Giunti a tal punto possiamo dire che la psicastenia non rappresenta una malattia particolare, un'affezione autonoma; sembra piuttosto uno stato psicopatico da cui possono scaturire disturbi sia della serie psiconevrosica che psicosica. Secondo Janet, inoltre, nella psicastenia i sintomi si attualizzano per un restringimento del campo della coscienza e per delle tendenze alla emancipazione di sistemi di idee e di pensiero che costituiscono la personalit. In tal modo egli rivela come nella psicastenia sia la coscienza che la personalit siano intaccate. Ma se intendiamo con Ey per personalit l'elaborazione di un programma che sintetizza a ciascuna fase le funzioni strumentali contemporanee e nello stesso tempo registra ed integra lo svolgimento storico dell'esperienza dell'individuo (avvenimenti, ambiente), e per coscienza, sempre con Ey, quell'insieme di operazioni che legano il comportamento (azione esterna ed interna) e la personalit in un atto che viene definito " atto di coscienza" (che in ultima analisi significa capacit di adattare il presente alla forma del reale), possiamo dire che il disturbo di coscienza dell'ossessivo non corrisponde ad una realt clinica e che neppure scorgiamo in esso una disintegrazione della personalit. La constatazione clinica infatti ci fa vedere come il malato si osservi e si studi non soltanto nei periodi intervallari, ma anche in piena crisi e ci non pu lasciare alcun dubbio sull'integrit della coscienza nel vero ossessivo. Piuttosto scorgiamo, attraverso la sintomatologia, una anomalia della personalit, non una sua disgregazione o dissociazione, non cio alterazione qualitativa ma quantitativa. Il psicastenico di Janet invece, che non il vero ossessivo, evidenzia profondi disturbi della personalit, non gi anomalie ma iniziali disgregazioni, alterazioni cio qualitative, il che porta Bleuler ad inglobare gran parte dei cosiddetti psicastenici nella schizofrenia latente, problema quest'ultimo sul quale ritorneremo pi avanti, parlando dei rapporti fra ossessione e stati psicosici. Nella concezione psicastenica, anche la denominazione data da Donath di stati anancastici alle sintomatologie a prevalenza ossessiva viene rifiutata da Janet. Mentre infatti Donath dava la massima importanza alla pulsione, quale prima responsabile della coazione [appunto per l'irresistibilit di questi impulsi egli usava il verbo greco (= forzare) per disegnare il carattere basilare dell'ossessione] per Janet invece le pulsioni non devono confondersi con le ossessioni propriamente dette ed infatti egli afferma queste operazioni cosi diverse sembrano talvolta effettuarsi a proposito delle ossessioni, vale a dire di un'idea generale ben precisa; esse (pulsioni) costituiscono un altro gruppo di sintomi pi semplice del primo. Secondo Janet rientrerebbero nei processi ossessivi, quadro che ammette un punto di vista molto pi lato, mentre invece le vere e proprie ossessioni sarebbero indicate come idee ossessive. Se la concezione di Janet trov molto consenso quando ancora dominavano le tendenze meccanicistiche e quando la psicologia dinamica era al suo primo apparire, molti per, gi a quell'epoca, non riconoscevano la psicastenia come sindrome a s stante: gi Dejerine pensava che essa altro non fosse che una forma particolare di neuroastenia, rifiutando quindi di fare dell'astenia psichica il sintomo essenziale della malattia. A tale proposito cosi si esprime Belloni: La astenia... non appartiene al quadro del pensiero coatto puro ma, se mai, alla componente neuroastenica che i moderni autori tengono giustamente distinta dal nucleo anancastico, nel quadro della psiconevrosi ossessiva. Il tentativo che Janet fece per raggruppare vari fenomeni, il tentativo cio di una esagerata analisi che poi egli cercava di sintetizzare sotto il nome di psicastenia, non ha avuto in seguito molto consenso, tanto che

questa denominazione andata sempre pi restringendosi; fu invece accettata dai pi (specie dalla scuola tedesca ed italiana) la denominazione di stati anancastici nel senso proposto da Donath, per tutti quei fenomeni che sono propri delle forme coatte. c) Teoria psicanalitica. Alle critiche della concezione psicastenica si aggiunge l'opera di Freud e dei suoi seguaci: essi imputano a Janet la completa ignoranza della psicologia affettiva infantile e soprattutto il non considerare l'importanza del senso del sintomo quale proiezione della personalit. L'angoscia che, come dice Freud, signoreggia nel quadro di queste affezioni l'elemento precipuo della concezione emozionalistica sostenuta dal maestro viennese: il fenomeno coatto sarebbe dunque l'espressione di processi a forte carica affettiva rappresentanti divieti, misure prudenziali, penitenze oppure soddisfazioni sostitutive assai spesso in travestimento simbolico, un'azione del super-Io che non permette la libera estrinsecazione dell'eros, interrompendo l'organizzazione sessuale infantile. Vengono cosi ad evidenziarsi gli impulsi aggressivi della prima infanzia che appaiono clinicamente quali tendenze aggressive e la lotta contro la sessualit viene ora proseguita sotto una bandiera etica - L'Io combatte sorpreso contro esigenze crudeli e violente che gli vengono inviate alla coscienza dall'Es (Freud). Cos il conflitto nella nevrosi ossessiva appare orientato in due direzioni: Ci che respinge divenuto pi intollerante, ci che viene respinto pi insopportabile, entrambi per l'influenza dello stesso fattore: la regressione libidica (Freud). Per la scuola psicanalitica la forma anancastica dunque caratterizzata da una struttura compulsionale del pensiero i cui fenomeni psichici prendono l'aspetto della coazione e di una incoercibilit. Secondo Freud quello che angoscia cosi fortemente l'ossessivo non la sua idea coatta, ma tale idea soltanto la sostituzione della causa vera dell'angoscia: tutto nel pensiero dell'ossessivo si ordina in rapporto al focolaio profondo, talvolta inconscio di tale angoscia. Una dimostrazione di ci per Freud il fatto che le ossessioni cambiano di forma, di oggetto e si moltiplicano. In tal modo lo stato emotivo sempre giustificato. L'ossessione dunque legata ad un complesso incosciente che provoca, attraverso l'angoscia, la sua forma coatta. Questi soggetti presentano, secondo la scuola psicanalitica, i caratteri psichici dell'anale: meticolosit, autoritarismo, parsimonia ai quali si aggiungono le tendenze aggressive delle pulsioni sadiche, sia eterosadiche che masochistiche. Secondo un processo di regressione allo stadio sadico-anale dunque si spiega la nevrosi ossessiva. Sia le interpretazioni di Freud che quelle di Janet si pu dire completino il quadro delle reazioni alle teorie meccanicistiche delle vecchie scuole, portando nella loro fusione un contributo essenziale al progredire della psicologia moderna. A Janet va il merito del superamento delle controversie fra emozionalisti ed intellettualisti, nell'aver dato agli stati ossessivi un terreno di insorgenza comune, la qual cosa, pur prestandosi a numerose critiche, ha portato una concezione uni-cistica nel prodursi della sintomatologia morbosa, costruendo quello che si potrebbe dire un beavhiorismo dinamico. A Freud d'altro lato va il merito di aver studiate le nevrosi, ed in particolare quella ossessiva, ricercando nel meccanismo del sintomo il suo senso ed il suo significato. d) Teoria costituzionalistica (Kretschmer). Da queste posizioni raggiunte dalle concezioni psicopatologiche, specie ad opera delle scuole affettivistiche, si eviden zia un altro aspetto fondamentale nella ricerca della base su cui si innestano i disturbi psichici, nella ricerca cio della costituzione su cui poggiano determinate forme cliniche e della reazione che gli stimoli sia endogeni che esogeni producono nella personalit dell'individuo. infatti Kretschmer che d la visione forse pi unitaria e completa di queste tendenze e che, nello studio degli stati ossessivi, d una esauriente esplicazione, attraverso le sue concezioni costituzionalistiche e attraverso l'indagine caratterologica e tempera-mentale di questi stati. Il concetto di costituzione di Kretschmer deve essere inteso in un senso dinamico: egli dice infatti: Il nostro rapporto psichico con il mondo esteriore un gioco di forze nel quale noi proviamo ora il senso della superiorit, della forza soddisfatta, del dominio, dell'agire; ora invece il senso della sottomissione, della sopportazione scoraggiata, dell'abbattimento e dell'umiliazione. Nel primo caso si parlerebbe di esperienza stenica, nel secondo di esperienza astenica. Gli stimoli psichici sia esogeni che endogeni rappresentano per questo autore ci che va sotto il nome di reazione della personalit. Tali reazioni sarebbero dipendenti da disposizioni del carattere e da stimoli di esperienza; esse si evidenziano soltanto quando su un determinato carattere agisce un'esperienza vitale ad esso adeguata. Svolgendosi un'esperienza fra l'Io ed il mondo esterno essa, nel ribattersi sul soggetto,

riceve una reazione bipolare nel senso stenico o astenico. Secondo Kretschmer nella struttura della personalit quei soggetti che reagiscono in maniera stenica appartengono al carattere espansivo-paranoico mentre al gruppo degli astenici sensitivi appartengono i neurotici ossessivi ed i neurotici di rapporto, nei quali si possono trovare affinit costituzionali con gli iperestesia schizoidi. Mentre ogni individuo normale composto di questa ambivalenza stenico-astenica, negli sviluppi psichici dei caratteri molto contrastati, individui cio prevalentemente stenici, pu accadere che essi siano stimolati in maniera abnorme dal polo astenico; in questo caso tali nature si denominerebbero espansive, le altre invece, nelle quali il processo sarebbe inverso, si denominerebbero sensitive. Tali ultimi individui hanno una vita affettiva nettamente introvertita: scrupolosi, timidi, seri, modesti sono in definitiva degli iperestesici e co me tutti questi oggetti hanno una disposizione ai disturbi della conduzione, intendendo con tale termine la difficolt di reagire a stimoli dati dalle esperienze di vita, cio la sproporzione fra stimolo e facolt di esprimersi. Da ci si formano stasi affettive con conseguenti repressioni, con formazioni consapevoli di complessi che possono riapparire dopo molto tempo accompagnati da forte sofferenza. La netta antitesi stenico-astenica, in special modo la nota stenica, non permette a questi soggetti di rassegnarsi ad esempio ad una condizione umiliante o ad una situazione depressiva e, malgrado la ben evidente componente astenica, sono spinti alla lotta contro l'esperienza dolorosa. Questi soggetti astenici, se pure spinti al combattimento dalla loro componente stenica, sono nello stesso tempo preminentemente rivolti verso l'interno, o per meglio dire verso se stessi. Tale principalmente la differenziazione fra le nature espansive che rispondono agli stimoli esterni con l'aggressione verso gli altri e con il ritrovare la causa al di fuori di loro, mentre invece la tipica risposta del sensitivo allo stimolo piuttosto l'aggressione verso se stesso, l'autorimprovero e lo scrupolo morale. L'insufficienza umiliante - dice Kretschmer - l'aspetto tipico del soggetto sensitivo. Tutto sta, anche negli sviluppi sensitivi, trovare quanto maggiore sia la spinta del polo astenico su quello stenico ed in pi la forza dello stimolo dell'esperienza, cio dell'esterno sul soggetto. Se lo stimolo dell'esperienza molto forte e la costituzione molto labile non basta come reazione l'autorimprovero, il tormento interiore, ma piuttosto la stasi affettiva che si era precedentemente formata ed aveva costituito la base di un conflitto cosciente si esplica in questi sviluppi secondari che sono accennati nella psicologia normale e che si evidenziano nelle due forme cliniche del delirio di rapporto sensitivo e della neurosi ossessiva. La pressione psichica che viene cosi a formarsi, raggiunto un determinato livello, porta ad una proiezione affettiva; da qui visibile come tale proiezione si esplicher a seconda del soggetto tormentato e a seconda della sua ambivalenza stenico-astenica, della possibilit cio che l'individuo superi se stesso nel senso che l'autotormento, il rimprovero, l'autosservazione non bastino a colmare la carica sostenuta dalla reazione della sua componente stenica a quella astenica ed in tal modo egli si superer nel proiettare negli altri parte di ci che egli considera sua colpa. Molti sono i complessi che possono essere alla base di questo meccanismo; non sempre per succede cos: il fondo di questi stati pu essere costituito da componenti che eticamente si conguagliano con ci che il tabu sessuale pu costituire per il formalismo della nostra societ. Se tale gioco stenico-astenico nei neurotici di rapporto pu adattarsi bene anche per le neurosi coatte, Kretschmer trova che in questa forma la interpretazione riesce pi complicata, e pi difficile risulta la comprensione del pensiero coatto in confronto a quella della neurosi di rapporto sensitivo, in quanto nella prima (neurosi ossessiva) sarebbero associati agli sviluppi afferrabili nella personalit, meccanismi mentali profondi. A questo punto sembra per debole il pensiero di Kretschmer nel non voler cogliere ci che pu essere l'intimo rapporto fra il sensitivo e l'ossessivo, trincerandosi dietro a questi meccanismi mentali profondi, difficilmente afferrabili nell'intima genesi della nevrosi coatta. Le nevrosi coatte hanno dunque comportamenti simili alle neurosi di rapporto sensitivo, cio in esse facilmente si formano complessi risultanti da insufficienze etiche umiliate, le quali metterebbero in moto gli speciali meccanismi profondi gi accennati. I neurotici ossessivi avrebbero un istinto sessuale molto precoce; tali istinti repressi agirebbero come uno stimolo facendo crescere in maniera ipertrofica le situazioni istintive etiche: da ci risulterebbero tutti i caratteri di meticolosit, scrupolosit eccessiva che in certo qual senso appagherebbero questa ipertrofia. Sempre secondo Kretschmer il meccanismo di certe neurosi ossessive sarebbe costituito dal ritorno continuo alla mente di colpe sessuali che si sono fissate, grazie alle tendenze costituzionali e che vengono di conseguenza, dato questo carattere, decisamente respinte. Tale ambivalenza porta a tensioni e controtensioni enormi, con formazione di veri e propri ab. La situazione quindi viene caratterizzata da un gioco interiore che si serve, per portarsi alla coscienza, di varie forme di turpiloquio, manifestazione simbolica di una sessualit repressa e come tale sua proiezione. Quando, ad esempio, una parola oscena si presenta alla coscienza di quello che il neu rotico ossessivo, egli

cerca con parole rituali di frenare l'impulso che considera peccaminoso: da qui ha inizio il circolo coatto che si interrompe soltanto con cerimoniali di ogni genere che man mano si allontanano dal significato originale, cerimoniali che Kretschmer crede di trovare, a nostro avviso non a ragione, in riti simbolici antichi a contenuto religioso. L'antagonismo fra impulsi proibiti ed il rigido conformismo con cui accettata la religione crea contrastanti associazioni fra il sacro ed il profano. Come era stato per Freud e come lo per Kretschmer l'impulso sessuale trova nella genesi del pensiero coatto parte preponderante. Non sembra per si debba fare della sessualit l'unica genesi nel determinismo di questi stati in quanto la sessualit, bench possa essere considerata una delle tendenze istintive precipue dell'individuo, non deve essere ritenuta l'unico ed il solo elemento determinante e soprattutto non sembra esatto pensare che, quando un sintomo coatto si presenta sotto un'altra veste, sia da considerarsi come un travestimento o una simbolizzazione di quello sessuale; piuttosto si pu dire che non gi nella patogenesi della forma la sessualit giochi il ruolo essenziale, ma che essa possa essere considerata un elemento patoplastico e su una base di tal genere si imposta il disturbo nella cui proiezione la sessualit si evidenzier come elemento apparente ma non costituente del fenomeno. e) Neo-organicismo (De Clerambault). Con la teoria psicastenica di Janet come con quella psicanalitica di Freud e con l'indirizzo costituzionalista di Kretschmer vediamo sorgere nuovi metodi psicopatologici che si sostituiscono alle teorie meccanicistiche del secolo scorso nell'interpretazione degli stati ossessivi. I vecchi autori infatti cercavano di spiegare il fenomeno ossessivo, come d'altra parte ogni altra manifestazione psichica, come conseguenza di una eccitazione cerebrale, senza preoccuparsi del senso psicopatologico del sintomo, e ci era espressione della posizione psicologica da cui detti autori partivano: la netta separazione fra il psichico e l'organico. Essi infatti non soltanto scorgevano nel disturbo psichico un'origine organica, ma lo ponevano nella sua organicit alla stessa stregua di una qualunque malattia della medicina interna, astraendosi completamente dal considerare la malattia mentale nel suo contenuto di natura psichica: il cervello leso come pu essere leso il fegato. Il pi autorevole rappresentante di questa tendenza modernamente De Clerambault nella cui concezione neoorganicista appare evidente come il sintomo psichico abbia un significato esclusivamente epifenomenologico, ignorandone il contenuto vissuto e dando ad esso una completa neutralit affettiva. L'automatismo psichico che si libera e costituisce la parte essenziale del fenomeno ossessivo non aveva alcun legame con la personalit del portatore del disturbo, venendosi di conseguenza a negare qualunque relazione con l'essere del soggetto e considerando come puramente fortuita ed occasionale ogni relazione fra personalit e contenuto, al quale veniva riconosciuta una caratteristica puramente contingente. La Sindrome S determinata dall'automatismo mentale ritenuta da De Clerambault il punto di partenza di ogni forma clinica, la cui caratteristica quella di essere l'eco passiva di fatti cerebrali fisiologici ai quali originariamente non partecipa una vera attivit psichica. Lo stimolo, il danno cerebrale per De Clerambault non evolvono, evolve invece la sua apparenza sintomatologica: il disturbo iniziale avviene per una lenta complicazione psichica dell'elemento primitivo di per s atematico ed anideico, attraverso fatti di automatismo sempre pi complessi fino ad arrivare al delirio. In antitesi alle teorie affettivistiche e meccanicistiche sorgono le concezioni psicopatologiche moderne che non indagano n nel versante organico n in quello psichico la manifestazione clinica, ma considerano l'individuo una totalit, lo esaminano nelle sue modalit di esistenza, valutando il vero senso del sintomo mentale, studiando cio attraverso il contenuto la particolare forma della struttura di quell'individuo. Con questo non intendiamo considerare per forma ci che resta del sintomo una volta vuotato del suo contenuto, altrimenti essa ci appare vuota, rigida, cio non vivente (Minkowski); cos facendo ci comporteremmo alla stessa stregua dei meccanicisti, occupati in uno statico studio formale dei sintomi stessi. Ma piuttosto nel dinamismo della forma della struttura che pu essere pi o meno ricca, pi o meno mobile e vivente, che si instaura una determinata caratterisitica di vita nella quale si innestano gli avvenimenti, i contenuti, i conflitti; ed in questo senso che noi consideriamo tali conflitti come qualche cosa non sempre e solo a contenuto affettivo ma qualche cosa di imprevisto che il soggetto non pu accettare data la sua alterata costituzionalit di base: studio formale, dunque, dinamico, studio del modo di essere ammalato e, nel nostro caso, del modo di essere ossessivo. Il sintomo ossessivo, come qualsiasi altra manifestazione nella patologia mentale, l'apparenza di un fenomeno che dobbiamo conoscere attraverso un'indagine antropo-fenomenologica, liberi da ogni dogmatismo sia meccanicistico che affettivistico. Ci non significa per che dobbiamo mantenerci in una

posizione di distacco e di neutralismo di fronte al sintomo stesso e neppure di estrema aderenza ad esso nella speranza di scoprire complessi rifiutati ed emergenti in forma simbolica, ma significa piuttosto indagine del contenuto del sintomo per penetrare in tal maniera attraverso l'aspetto ideo-affettivo il fenomeno nella sua struttura. Non tanto quindi seguendo una determinata corrente psicopatologica, quanto attraverso la realt clinica, attraverso l'apparenza del fenomeno saranno da ricercare i gruppi sin-dromici che dai sintomi si amalgamano con una realt sorprendente ricercando la legge che deve presiedere alla formazione delle sindromi stesse dal momento che, pur sparpagliate in una infinita variet di forme, si presentano sempre sotto gli stessi aspetti (Minkowski). La sindrome ossessiva. Nello studio clinico del fenomeno ossessivo non sempre appare chiara la sua natura nevrosica e non sempre rispondono a verit le distinzioni che a tale gruppo vengono date in quanto la coazione non ha sempre i caratteri di un disturbo che si innesta in una personalit premorbosa e la sintomatologia anancastica non sopravviene sempre come esagerazione di un carattere scrupoloso, inquieto, o come espressione del carattere nevrotico ossessivo nel senso di Freud. A volte vediamo la coazione come espressione di un carattere sensitivo, altre volte ancora essa si sviluppa in maniera quasi del tutto autoctona, senza che relazioni evidenti possano dimostrarne il carattere premorboso: con ci non si vuol certo negare al fenomeno ossessivo il suo fondo psicopatico, ma crediamo anzi che esso possa presentarsi sotto una gamma sindromica che comprende sia la psiconevrosi che le personalit psicopatiche, che la psicosi ossessiva, come recentemente ha ammesso Belloni. Da quanto abbiamo visto precedentemente indagando il pensiero dei vari autori che si occuparono del problema degli stati ossessivi, sembra che essi possano ricondursi a due modalit di insorgenza: a) Soggetti nei quali il fenomeno in esame vissuto primitivamente come elemento di costrizione emotiva, dove l'ossessione costantemente accompagnata dall'impulsione ed il vivace psichismo di difesa rappresentato dalla fobia ossessiva o anancastica, cio dalla fobia della coazione (Bini e Bazzi); b) Soggetti nei quali l'elemento ossessivo secondario ad altri fenomeni che lo preparano. Ossessivi cio nel senso di Janet (psicastenia) e nei quali la reazione emotiva pi che orientata verso la coazione la risultante del vuoto determinato da un'emozione violenta immotivata (fobia ansiosa, neurosi ansiosa), oppure la reazione del tipo fobia di allarme (Bini e Bazzi), del carattere cio neuro-astenico. Clinicamente per anche tale gruppo presenta fenomeni ossessivi tipici. Attraverso un'indagine psicopatologica di queste due categorie ci proponiamo di studiare i fenomeni che a noi sembrano appartenere alla vera ossessione, dividendoli da quelli che, pur presentando clinicamente dei caratteri analoghi, appartengono al quadro tipico di altre manifestazioni morbose. a) Primo gruppo. In esso possono venir collocati tutti quei soggetti che mostrano i classici aspetti della ossessione-impulsione, elemento questo che caratterizza la loro modalit di esistenza. Per dirla con Kretschmer, in tali soggetti il polo stenico rappresenterebbe l'impulsione che si attualizza allorquando la coazione, cio l'automatismo di cui composta la sindrome ossessiva, scatena per le intime connessioni con la personalit del soggetto una reazione stenica sulla astenica prodotta dall'automatismo coatto. In questi soggetti l'impulsione rappresenta il bisogno irresistibile di accompagnare certi atti condizionandoli attraverso l'organizzazione stessa del pensiero anancastico: ogni cosa nel mondo dell'ossessivo forzata da una imperiosa e magica legge che lega il bisogno di compiere una azione o di formulare un pensiero ad un dovere quasi etico di effettuarlo, a salvaguardia della propria integrit psichica: nel timore di perdere tale integrit, questo dovere diventa una necessit immanente al soggetto che, nel tentativo di allontanare la coazione ne diventa preda attraverso un infinito gioco di cerimoniali, in un cerchio vertiginoso, incoercibile, imperativo. Questa situazione, di per s assurda, ritenuta tale dalla coscienza del malato il quale, impotente, cerca di frenare in quel tanto che gli possibile la sua coazione poich vede in essa una costante minaccia all'integrit della propria personalit. In questi stati l'elemento che accompagna sempre l'impulsione rappresentato dall'ansia la quale pu essere primitiva o secondaria. Non ha per importanza essenziale la primitivit o meno di tale elemento: ci che interessa non ricercare se l'origine della sindrome sia ideativa o emotiva ma piuttosto la maniera nella quale, secondo una psicologia dinamica, la personalit reagisce ad un fatto dissolutivo pi o meno profondo.

per ci che questi stati saranno da indagare attraverso il danno della personalit del portatore, in quanto in essi un'anomalia di base che domina nel determinismo della sintomatologia, mentre la coscienza, come abbiamo precedentemente detto, resta integra anche nei periodi di crisi. Quello di cui dobbiamo interessarci la ricerca del livello di dissoluzione in quanto potremo renderci conto del fenomeno in esame non agendo in senso patogenetico di causa-effetto ma attraverso lo studio del livello dissolutivo, cosi che potremo scorgere di quale natura sia l'ansia del nostro soggetto, se essa sia psicosica o psiconevrosica, se cio investa la personalit in una dissoluzione globale o parziale o, come dice Ey, riferendosi alle psiconevrosi, se sia una psicovariazione ove il fenomeno dissolutivo parziale. Si potr vedere soprattutto quanto nella sindrome giochi il fatto endogeno od esogeno, se cio la reazione costituisca l'elemento pre cipuo all'instaurarsi della sindrome o se invece la sindrome stessa si instauri per un gioco di azione e reazione di origine affettivistica. In tal maniera noi potremo scorgere l'organizzazione del pensiero, la struttura malata del soggetto in esame, definendo per tale struttura un insieme tipico di disturbi vissuti dall'ammalato come degli avvenimenti ed osservati dal medico come uno stato psicopatologico caratteristico (Ey e Rouart). Allorch noi studiamo il contenuto di queste ossessioni scorgiamo per lo pi che esso difficilmente trova un corrispondente nella vita affettiva del soggetto, tuttavia non sempre possibile riscontrare relazione fra situazione coatta e contenuto di essa. Altre volte per questo contenuto sembra essere l'espressione di pulsioni affettive incoscienti secondo un meccanismo di proiezione psicanalitica. b) Secondo gruppo. Esso sembra riunire quei fenomeni clinici che si spiegano attraverso un meccanismo psicastenico: sarebbe Pevidenziamento di un sentimento di influenza condizionato da uno stato di affaticamento della tensione psicologica. Questi soggetti per non rispondono a delle peculiari caratteristiche comuni agli stati anancastici puri, in quanto in questo secondo gruppo i disturbi sorgono come compensazione ad un cumulo di altri sintomi primitivi ad essi. Avrebbero dunque origine da una mancata impostazione sociale, cio sorgerebbero come reazione ad una mancata estrinsecazione del proprio essere rispetto all'ambiente. L'instaurarsi della sintomatologia viene dunque osservato da un punto di vista comportamentale attraverso la maniera nella quale questi soggetti si pongono nella loro azione sociale ed avvertono l'insufficienza delle proprie prestazioni; mentre viene trascurato invece, in tale concezione, ci che la spinta interiore, la maniera nella quale essi si pongono oltre che rispetto agli altri, rispetto a se stessi. Inoltre in questi soggetti il fenomeno ossessivo, come abbiamo visto, non costituisce il fatto precipuo ed essenziale, ma prima che esso si instauri necessario che la gerarchizzazio-ne della struttura psichica venga ad affievolirsi al suo apice, per permettere la liberazione di meccanismi meno controllati che via via si fanno sempre pi prepotenti, visualizzando in un secondo tempo la sintomatologia ossessiva. In essi, a differenza degli anancastici, si scorge un'insufficienza della componente stenica ed un'eccedenza piuttosto di quella astenica. Lo stesso Janet divide i suoi malati in due diversi tipi : 1) Psicastenici con prevalenza di disturbi a tipo organico con sintomatologia neurastenica. 2) Individui con disturbi psicologici soprattutto con sentimento di incompletezza (tali sarebbero i classici psicastenici). Questa seconda categoria di soggetti, pur presentando una sintomatologia ossessiva, ha delle sostanziali differenze con il primo gruppo da noi descritto. In questo secondo tipo domina l'astenia che, come si detto, non costituisce il carattere peculiare dell'ossessivo; il psicastenico quindi risulta essere un particolare tipo di coatto che se ha dei punti di contatto con il vero ossessivo, individuo con prevalenza stenica, questo contatto puramente sintomatologico, ma con differente meccanismo patogenetico. Mentre l'apparenza del sintomo in entrambi uguale, l'osservazione dell'aspetto ideo-affettivo espresso dalla coazione risulta notevolmente diverso allorquando, esaminando il fenomeno della sua struttura, scorgiamo che l'insieme dei disturbi di cui l'ammalato soffre vissuto diversamente, poich sembra diverso il livello dissolutivo presente nei due gruppi di ammalati. A nostro avviso l'anancastico, l'ossessivo-impulsivo cio, rivela una dissoluzione meno profonda del psicastenico ove il fenomeno ossessivo complicato e preceduto da altri sintomi e da tutto un sistema che investe qualitativamente la sua personalit, dando ad esso una tinta ed un colorito che ricordano molto da vicino ci che lErlebnis dell'autista. Stati ossessivi e loro rapporti con le psicosi. Se le due divisioni che abbiamo fatto ci mostrano due diversi aspetti della sindrome ossessiva, possiamo dire che non sempre l'analisi strutturale appare cos semplice. Talvolta il disturbo si evidenzia complicato e

mascherato da altri sintomi e risultano difficili il diagnostico e la classificazione in un gruppo determinato. Talvolta infatti l'ossessivo presenta caratteri liminari ove difficile dire se la sua coazione appartenga in realt ad una sindrome ossessiva o se essa sia piuttosto il prodromo o la maniera di manifestarsi di una psicosi atipica, sia essa in senso distimico o schizofrenico. noto infatti come molte volte alcuni soggetti presentino notevoli alterazioni della sfera timica dove l'ansia, che pur l'elemento precipuo della coazione, risulta l'elemento base della malattia stessa, il che ci pone in dubbio fra una sindrome distimica ed una ossessiva; d'altra parte, ed in questo caso con maggior frequenza, ci troviamo in imbarazzo sulla diagnosi di alcuni soggetti che presentano una sintomatologia ossessiva atipica e accanto ad essa mostrano segni che richiamano la dissociazione. Praticamente il dubbio sorge allorquando ci troviamo di fronte ad un soggetto che, pur presentando un'evidente coazione del pensiero, sembra vivere tale coazione non pi come interiorizzata; si ha l'impressione piuttosto che essa o sia gi obbiettivizzata o stia per obbiettivizzarsi, mostrandoci una situazione delirante che potremo dire abortiva. Se questi casi liminari costituiscono delle sindromi atipiche, sussiste per in alcuni particolari ossessivi, un altro fatto che viene segnalato gi dai vecchi autori: la presenza cio di un abbozzo di stato delirante cui Arndt e Morselli diedero il nome di paranoia rudimentale degenerativa. Sulla questione del passaggio degli stati ossessivi a stati deliranti non tutti gli autori sono d'accordo, tanto che ormai accettato che l'ossessione resta sempre tale, concezione questa gi sostenuta principalmente da Falret, Magnan e Le-grain i quali ultimi affermano: non si osserva mai la modificazione della sindrome che resta sempre uguale a se stessa; essa non evolve n si trasforma. Mai si assiste all'origine di un delirio propriamente detto, come qualcuno ha scritto, confondendo l'idea ossessiva (leggi idea fissa) con l'ossessione pura. Ma un gran numero di autori, fra i quali Mainert, Wernike e lo stesso Kraepelin rifiutano tale concezione, affermando che sovente gli ossessivi tendono verso una forma di delirio paranoico; altre volte, ma con minor frequenza, verso la malinconia. Seglas sembra essere il maggior sostenitore di questa tesi; egli dice infatti: Gli ossessivi divengono talvolta degli ipocondriaci deliranti o sfociano nel delirio sistematizzato, sovente a tipo persecutorio. Pitres e Regis, nella loro monografia Les obsessions et les impulsions appoggiano tale tesi, attraverso una documentazione clinica. Janet stesso affermava che talvolta si trovava in difficolt nel distinguere queste due forme, per egli dice che la differenziazione si manifesta nel diverso carattere di base: l'orgoglio, la suscettibilit, il carattere autoritario mostrano una disposizione ad obbiettivare le turbe psicologiche e a rendere responsabili gli altri di tutti i fenomeni della insufficienza psicologica e tali peculiarit sarebbero proprie dei soggetti a tendenza al delirio sistematizzato; mentre l'umilt, la dolcezza, l'inclinazione ad una analisi soggettiva esagerata, la tendenza al dubbio, lo scrupolo sarebbero propri del carattere ossessivo. Ma abbiamo visto come Kretschmer trovi appunto in questi tipi (le cui peculiarit ora descritte rivelerebbero un aspetto astenico), la spinta che determina una reazione stenica, evidenziando una sintomatologia di obbiettivazione. Anche Morselli che definisce l'idea ossessiva come qualche cosa che per se stessa non pu evolvere distinguendola nettamente dall'idea fissa che non sarebbe altro che un'idea prevalente, trova che tutte queste distinzioni scolastiche non appaiono sempre conformi alla realt clinica in quanto vi sono delle idee fisse illogiche alla cui rievocazione la coscienza finisce con l'abituarsi, perdendo la chiara nozione della loro morbosit (Morselli). Questa forma, per Morselli, sarebbe quella cui giungono molte pazzie del dubbio e sarebbe appunto la paranoia rudimentale degenerativa. Praticamente, da quanto abbiamo visto, sorge la discussione se si pu parlare di stati psicosici ossessivi, se cio si pu parlare di un gruppo sindromico nel quale vengono a raccogliersi disturbi a carattere ossessivo che non possono essere classificati nelle psiconevrosi ossessive. Infatti abbiamo precedentemente accennato come l'ossessione si mescoli spesso con una sintomatologia a sfondo distimico dove difficile riscontrare se tale fondo sia primitivo o secondario all'ossessione stessa, o se piuttosto sia uno stato distimico puro che si manifesta attraverso una sintomatologia coatta. Abbiamo visto inoltre come la coazione si associ ad una sintomatologia schizofrenica dove sorge il dubbio se si tratti di un particolare modo di evolvere di una schizofrenia o piuttosto del mascheramento di una sindrome ossessiva che si manifesta atipica; dove cio non esiste un processo ma essa l'espressione di una abnorme reattivit dell'ossessivo di fronte alla sua coazione che d l'apparenza di una sindrome dissociativa, mentre l'evoluzione di una coazione che si fa sempre pi grave con il progredire del disturbo stesso. Infine riscontriamo disturbi ossessivi che dell'ossessione continuano ad avere i caratteri peculiari ma che sono vissuti in maniera completamente inversa dal solito: dopo un lungo susseguirsi di dubbi, incertezze, autoindagini, dopo aver dunque vissuto la coazione con le caratteristiche dell'anancasmo, il dubbio viene a cessare o a diminuire e la ricerca interiorizzata si proietta in nuove credenze, in un nuovo convincimento o meglio si oggettiva per far nascere attraverso quella che viene chiamata esperienza delirante o periodo

fecondo l'abbozzo di ci che costituir la nuova maniera di essere del soggetto, o meglio la convinzione delirante, la quale per diversi fattori di influenzamento esteriore organizza la trasformazione e la demolizione della personalit morale e sociale dell'ammalato: questi, passivo all'inizio, subisce l'offesa che viene dal di fuori, riesce per un minimo tempo a criticarla, e ci viene evidenziato da una dissimulazione, finch, insofferente ed irritabile, travolto dall'impulso alla difesa e da perseguitato diviene persecutore. Questa potrebbe essere la descrizione di una paranoia persecutoria, tuttavia l'ossessivo che giunge a tale situazione non la vive cosi clamorosamente come il paranoico, ma continua in un dubbio, divenuto sterile perch non accompagnato dall'ansia, nella sua nuova situazione che, pur mantenendo i caratteri della coazione, ne ha invertito i termini. Tali soggetti rientrerebbero nei cosiddetti deliri iposte-nici, a struttura ossessiva, avvicinabili al concetto di paranoia rudimentale di Arndt e Morselli che abbiamo ora accennato, sulla quale ultima forma troviamo numerosi lavori fra i quali uno dei pi importanti sembra quello di Gaupp. In questo gruppo trova posto anche la sindrome di azione esterna di Claude, sindrome che realizza su una base di disturbi emotivi e biologici un delirio persecutorio e di influenza e che per concretizzarsi necessita di un fondamentale elemento ossessivo, evidenziamento di uno stato di automatismo che traduce per definizione una pi o meno marcata incoercibilit (Claude). Da tale situazione, eminentemente interiorizzata, si passa all'obbiettivazione di uno stato delirante che possiede gli stessi caratteri di automatismo e di iterazione del pensiero presenti prima dell'apparire di esso. Molti altri autori che si sono occupati del problema danno ai deliri ipostenici vari appellativi clinici (Abely delirio interrogativo, Capgras delirio di interpretazione ipostenica) ma spetta a Kretschmer la descrizione pi completa attraverso il suo delirio di rapporto sensitivo del quale abbiamo prima parlato diffusamente, facendo vedere i rapporti patogenetici fra questa ultima forma e la neurosi ossessiva. A proposito di tali stati misti Gozzano dice: Esistono delle ossessioni (ossessioni in quanto il malato fa ogni sforzo per allontanarle e distruggere questi parassiti del suo pensiero e ritrovare la sua libert) a cui il malato crede o sembra credere, come il delirante crede al suo delirio, e ci sono delle idee deliranti (formulate sotto il tema tipico di persecuzione) nelle quali la credenza ha piuttosto la persistenza incoercibile dell'ossessione che la convinzione del delirio. Non si pu certo parlare qui di psiconevrosi ossessiva, ma sembra piuttosto adeguato il suffisso di psicosi applicato a tutte queste sindromi che delle ossessioni tengono soltanto il carattere di coazione e dove soprattutto l'elemento ansia molto affievolito o piuttosto, se esiste non ha pi i caratteri dell'ansia psiconevrosica. A tale proposito Belloni ha proposto, nella classificazione nosografia del gruppo anancastico, la possibilit della presenza di una forma psiconevrosica e di una psicosica. Il psico-nevrosico sarebbe dominato, secondo tale concezione, nel suo circolo coatto da una forte componente ansiosa derivante da una labilit diencefalica che si scarica alla periferia attraverso le vie talamo-ipotalamiche. La forma cio sarebbe dominata da una prevalenza dell'elemento affettivo timopsichico su quello intellettivo e sofropsichico. Il psicosico ossessivo invece sarebbe caratterizzato dalla assenza o da una notevole diminuzione dell'elemento ansioso e la sua sintomatologia sarebbe dominata dall'idea anzich dall'emozione. Il punto fondamentale della concezione di Belloni sta dunque nella soppressione dell'elemento ansia: si rientrerebbe cio nella questione della primitivit dell'elemento ansioso nell'ossessione, nel tentativo di designare il posto spettante alla fobia ossessiva o coazione fobica la quale, a differenza delle altre forme di fobia (fobia ansiosa e fobia di allarme), sarebbe rappresentata da un'idea coatta con vivace psichismo di difesa, indipendentemente dal contenuto e interpretata come fobia della coazione . L'ipotesi proposta da Belloni sembra inoltre di notevole importanza in quanto si sa, scorrendo la bibliografia, come all'ossessione venga dato indifferentemente il suffisso di psicosi, di psiconevrosi o psicopatia. Kraepelin infatti poneva gli anancastici fra le personalit psicopatiche, Wilmans e Kramer pongono la psicosi coatta fra le psicopatie, considerandola pi che una malattia a s una forma costituzionale i cui aspetti sintomatologici si ritrovano nelle varie psicosi e psiconevrosi. Binswanger e Siemerling pongono sotto il nome di astenia nervosa costituzionale varie psicopatie costituzionali fra le quali quelle a decorso paranoide con idee coatte; pure Kahn classifica la forma anancastica nel gruppo delle personalit psicopatiche e Bumke nei tipi psicopatici. Bleuler include la nevrosi coatta nel capitolo delle reazioni psicopatiche di natura prevalentemente timopsichica. La psichiatria francese preferiva mantenere pi o meno gli indirizzi proposti da Janet ed il gruppo ossessivo compreso sempre sotto il nome di psicastenia proposto dallo stesso. Anche la scuola italiana per qualche tempo mantenne tale ultima denominazione, tuttavia nel trattato di Tanzi e Lugaro troviamo quella di psicosi ossessiva riferita a varie forme di personalit anancastiche, dove per si riscontrano frequenti associazioni di sintomi ossessivi e sintomi neuroastenici. Gozzano accetta pure la denominazione di psicosi ossessiva e psicastenia, raggruppando

per fatti reattivi e reazioni psicogene a conflitti interiori. Appare dunque evidente come, alla sindrome ossessiva, indifferentemente venga dato il suffisso di psiconevrosi e di psicosi, considerandola in definitiva come una psicopatia, o meglio come l'espressione sintomatologica di una personalit psicopatica e, seguendo questo principio, viene indifferentemente usata la terminologia. Ci sembra per che ci non sia esatto in quanto una psicosi qualche cosa di profondamente diverso da una psiconevrosi, ed anche ammettendo che l'una e l'altra partano da un'anomalia di base, diverso l'aspetto strutturale leso e soprattutto diverso il livello dissolutivo cui fanno capo. Ci sembra che la maniera in cui Belloni ha impostato il problema dell'assenza o della presenza dell'ansia, sia appunto l'elemento di base per la nostra ricerca circa la posizione nosografica di alcuni stati ossessivi che, per i loro aspetti sintomatologici, non possono essere raggruppati sotto il termine di psiconevrosi ossessiva. Solo attraverso lo studio, dunque, dell'elemento affettivo in questi stati potremo renderci conto della barriera che esiste fra psicosi e nevrosi. L'indagine strutturale infatti, a seconda del diverso grado dissolutivo della malattia, ci mostra la turba mentale come un'incessante variazione della personalit cosi che dobbiamo staccarci totalmente da una concezione statica che rappresenti i sintomi come dei segni isolati, creati dalla malattia (Ey e Rouart). Si deve seguire lo sviluppo, il movimento costruttivo e distruttivo che giorno per giorno si opera in un determinato ammalato, l'insieme, dunque, degli stati dissolutivi e di rievoluzione di una data nevrosi o psicosi, la evoluzione tipica di un certo livello di dissoluzione (Ey e Rouart). Troviamo dunque nelle alterazioni dell'affettivit l'elemento peculiare per la ricerca della natura psiconevrosica o psicosica di un disturbo. Abbiamo parlato di affettivit ma sembra pi esatto, come suggerisce Minkowsld, scindere il termine in emotivit ed affettivit. Infatti l'affettivit, secondo un moderno concetto psicopatologico, presuppone l'esistenza di un oggetto cui l'individuo possa legarsi ed essa l'elemento essenziale al costituirsi di una personalit totale e compiuta che, per esistere, necessita sempre di un reciproco aprirsi ad un altro se stesso. L'individuo che si isola e che mostra in tal maniera l'incipiente perdita del suo apporto affettivo, perde la possibilit dell'incontro e quindi viene a proiettare la profonda alterazione della sua struttura. Ecco perch diciamo che l'affettivit poggia su elementi psichici e non emotivi: l'emotivit colorisce un rapporto ma non lo determina. Essa sembra trovare il suo completamento nelle manifestazioni somatiche che l'accompagnano e con le quali, attraverso un meccanismo fisiologico, cerca di esteriorizzarsi mostrando lo stretto legame tra timopsiche e periferia somatica (Belloni); sembra dunque orientata nella nostra vita somato-psichica e la sua manifestazione morbosa costituisce l'elemento proprio della psiconevrosi. Tale appunto la posizione dell'ansia evidenziata in queste forme, ansia che rivela la lotta del soggetto per la propria integrit somato-psichica e che agisce dunque in un versante individuale, personalistico, tale da lasciare inalterati i rapporti interumani e molto difficili invece quelli con se stesso. L'ansia psicosica di tutt'altra natura: un'ansia che Min-kowski definisce cosmica, o meglio antropocosmica, intendendo con questo termine la vaga ed indefinibile intuizione del soggetto del graduale allontanamento del mondo da s, sentimento che si traduce clinicamente nella lucida sensazione della divisione fra s e gli altri. Non deriva quindi dall'emotivit ma traduce un'alterazione affettiva, dunque proiezione di un'incapacit dei rapporti interumani ed evidenziamento di una profonda dissoluzione strutturale. Le due reazioni cliniche dell'ansia psicosomatica, come espressione di un turbamento emotivo, e dell' ansia psicosica, come espressione della perdita del contatto affettivo, sono due elementi che ci sembrano di importanza basilare, come abbiamo ora accennato, nella differenziazione fra uno stato psiconevrosico e la fase iniziale di uno stato psicosico. Su un piano razionale ed empirico tale differenziazione appare impossibile, ma con un metodo antropo-fenomenologico, attraverso la manifestazione sintomatologica ideoaffettiva, possiamo scorgere l'alterazione strutturale, stabilire fino a qual punto tale alterazione abbia leso la personalit del soggetto e se si possa parlare di un'alterazione qualitativa o quantitativa. appunto dopo questa particolare analisi che ci sembra comprovato ci che, attraverso la sola indagine clinica, non ci appare con la stessa evidenza. Infatti talvolta indagine psicopatologica ed indagine clinica si distaccano, in quanto il costituirsi di una sindrome secondo una somma di sintomi pu trarre in inganno se non ne viene ricercata la turba generatrice. Ci vale specie nel campo dei fenomeni ossessivi dove l'ansia, che appare in primo piano e che li accompagna, pu facilmente trarre in inganno. Ma attraverso l'indagine del fenomeno, nella ricerca cio antropo-fenomenologica che lascia temporaneamente da parte il problema clinico, noi potremo successivamente rientrare in esso, arricchiti di altri elementi che possono dare una base sicura alla diagnosi.

Nell'ossessione-impulsione il disturbo nasce per lo pi con il soggetto, ne fa parte integrante, agisce cio su un eoo do costituzionale nel quale la reazione gioca a seconda della base da cui parte il disturbo. In tal maniera da un danno dissolutivo pi o meno profondo potremo arrivare a scorgere tutta una gamma di forme cliniche anancastiche che si plasmano sulle caratteristiche psichiche di base e nelle quali, studiando la reazione ansiosa che se ne sprigiona, potremo classificare i diversi tipi di coazioni. Psiconevrosi-psicosi ossessiva. Assegnare indifferentemente il suffisso di psiconevrosi o psicosi ad ogni forma di ossessione, rifacendosi soltanto all'apparente gravit della sindrome senza un'adeguata indagine psicopatologica della sua struttura, sembra quanto mai empirico: se questi termini esistono, ad ognuno di essi deve essere assegnato il corrispondente gruppo nosografia) il quale deve essere stabilito secondo un concetto psicopatologico, al di fuori di ogni criterio di giudizio sociale. Pur ammettendo alla base di ognuno di questi gruppi un denominatore comune, cio una costituzione anancastica, diciamo che ognuna delle forme in esame1 reagisce diversamente agli stimoli, dando origine ad una psiconevrosi (a), o ad una psicosi ossessiva (b). a) Il psiconevrosico ossessivo un individuo prevalentemente disforico che riassume nella fobia della coazione la peculiarit della sua personalit e con questa caratteristica reagisce alle cose, agli avvenimenti, alle situazioni determinando la propria esistenza nel tentativo di scegliere, fra gli stimoli che gli si impongono, quelli che maggiormente corrispondono alla sua costruzione strutturale; egli scarta dal suo campo d'azione ci che non conforme alla sua costituzione, il che talvolta lo porta ad esplicare le sue attivit in una maniera che pu considerarsi, in senso paradossale, positiva. Ma nel momento in cui la costituzione anancastica cede di fronte a degli stimoli che lo allontanano dal suo particolare pragmatismo, nasce il conflitto, il disordine interiore che porta, nel quadro clinico, l'evidenziamento della psiconevrosi ossessiva. Tali meccanismi, non intenzionali e inconsapevoli, si evidenziano come reazione sia a fattori esogeni che endogeni, a fattori cio non necessariamente a contenuto affettivo. Non sar quindi un nesso causale fra avvenimenti e sintomatologia ci che provocher la sindrome la quale, dopo un periodo pi o meno lungo, pu affievolirsi sia spontaneamente (in quanto l'individuo riesce a far rientrare la propria costituzione nel binario della vita), sia attraverso un processo psicoterapeutico di cui abbiamo parlato in un precedente lavoro. In tal maniera il psiconevrosico, per un meccanismo di compensazione vitale e non affettiva, riesce a riadattarsi a quegli esseri, a quegli avvenimenti e a quelle situazioni che avevano determinato in lui il conflitto. b) La psicosi ossessiva (Belloni) presenta della psiconevrosi ossessiva il meccanismo patogenetico (dissoluzione). Pur avendo con tale forma un carattere comune, la base anancastica, differisce per da essa per un evidenziamento di un disturbo dell'affettivit. Nel psiconevrosico riscontriamo un'alterazione dell'emotivit che si manifesta attraverso un eccesso di tale elemento (ansia); nel psicosico invece troviamo, accanto ad una modesta reazione ansiosa, un disturbo dell'affettivit che, come abbiamo visto parlando di tale problema nel precedente paragrafo, una particolarit propria di questa psicosi. Non gi nel versante somatopsichico il danno dissolutivo come per la psiconevrosi, ma nel versante antropo-cosmico, il che pone in evidenza una dissoluzione non parziale ma globale che danneggia l'Io dell'individuo il quale, da una interiorizzazione esagerata come era nella nevrosi, passa ad obbiettivare la propria sintomatologia che, pur rimanendo nel suo scheletrismo, ha perduto i caratteri peculiari della nevrosi. Il psicosico ossessivo vive nel suo stato psicosico la sua disposizione alla coazione senza che elementi ansiosi turbino l'aspetto pseudodelirante della sua nuova modalit di esistenza; sua caratteristica l'assenza dell'emotivit (ansia) che provoca, per un meccanismo reattivo, una lucida paura della disintegrazione della propria personalit, in quanto egli scorge la patologicit del suo essere e, nel tentativo di reagire a tale situazione, razionalizza il suo automatismo coatto costituendolo parte integrale della sua personalit. Il danno dissolutivo pone davanti ai nostri occhi una struttura malata che tenta, attraverso ci che resta della sua costituzione anancastica, di ricostruire in una disposizione delirante la rievoluzione dal livello in cui ora si trova. La psicosi ossessiva una forma clinica che ha in s tutti i caratteri della psicosi, cio un disturbo che mina profondamente la struttura del portatore, la cui dissoluzione molto profonda e dove l'assenza della componente ansiosa si spiega in quanto il soggetto vive in una situazione molto avvicinabile al delirio. Gli

elementi che precedentemente servivano per difenderlo ora, nella loro obbiettivazione, costituiscono il terreno sul quale egli imposta, o meglio, riorganizza la sua vita assurda, polarizzata sul vertiginoso circolo coatto che, se precedentemente costituiva nel sintomo clamoroso, l'ansia (fenomeno di autotormento da lui somatizzato, evidenziando la sua appartenenza alla serie dei disturbi psiconevrosici) ora nella sua assenza o nella parziale presenza, si attualizza attraverso l'iniziale disgregazione della sua personalit, la perdita o il deficit del contatto con gli altri, o meglio la perdita dei rapporti interumani: il danno affettivo. La psicosi ossessiva che Belloni ha proposto nella nosografia degli stati anancastici sembra dunque impostarsi su una doppia dissoluzione: in un primo tempo il fenomeno dissolutivo appartiene alla fase psiconevrosica e questo periodo non costituisce che un momento preparatorio; secondariamente, in un tempo pi o meno lungo, la dissoluzione agisce pi profondamente. Mentre dapprima rappresentava l'elemento di compensazione, ora tale meccanismo viene abolito ed il fenomeno psicosico rappresenta invece nell'inquietudine, nel danno dell'affettivit i caratteri peculiari di ci che la psicosi ossessiva che, pur mantenendo i caratteri tipici della iterazione coatta, mostra nella scheletricit dell'assurdo ossessivo il dramma esistenziale del psicosico ossessivo. Se ci siamo staccati dalla clinica per poter, attraverso un'indagine psicopatologica, mostrare la turba generatrice di tale forma, alla clinica torniamo ora presentando due casi che nella loro atipia mostrano i caratteri peculiari della psicosi ossessiva.
C. RINO, anni 29. Dall'anamnesi famigliare non risulta nulla di particolare: la madre ha avuto tre gravidanze, nessun aborto; le due sorelle sono viventi e sane; nessuna tara psichica si riscontra n in famiglia n negli ascendenti e collaterali; il padre un uomo laborioso che ha condotto una vita sempre regolare. Il paziente ha frequentato le quattro classi elementari dimostrando buona volont ma poco rendimento scolastico. Fu quindi indirizzato al mestiere di sarto, lavoro che in seguito abbandon a causa dei suoi disturbi. Sofferse di vizio cardiaco per il quale fu fatto idoneo ai soli servizi sedentari alla visita di leva. Quindi non ha mai sofferto di malattie degne di nota. Da qualche anno il paziente notevolmente ingrassato. Antecedenti personali. Il paziente, dicono i parenti, prima della malattia era un individuo normalissimo di indole buona ed affettuosa, era benvoluto dagli amici nonostante la sua timidezza. Sempre molto scrupoloso nella persona e nel suo lavoro, mostrava un eccesso di scrupolo morale nella religione, non tanto nei suoi aspetti metafisici quanto nella formalit dei riti ai quali egli molto spesso partecipava; da essi per non aveva mai quella soddisfazione desiderata poich temeva sempre di non aver fatto tutto quello che gli veniva chiesto per l'assolvimento dei propri doveri di credente. Tali fatti tuttavia non pregiudicavano nel paziente la libera estrinsecazione del suo agire, ma anzi il suo scrupolo, la sua precisione, peculiarit del fondo della sua personalit, lo facevano ritenere nel suo lavoro un buon elemento. L'indagine della sua vita sentimentale non mette in evidenza nulla di particolare: di fronte all'altro sesso egli si manifestava timido, tanto che cercava di sfuggire tutte le situazioni che potessero porlo in imbarazzo. Cos pure indagando nella sua vita sessuale, si sa che il paziente, scrupoloso e ligio ai principi religiosi, ha sempre frenato gli impulsi sessuali, senza che ci desse origine a situazioni conflittuali; tali impulsi si affievolirono dopo l'inizio della malattia. Il paziente inoltre non mette in evidenza nulla di veramente traumatizzante circa eventuali conflitti di ordine affettivo che potrebbero essere presi in considerazione nel determinismo della sindrome attuale. L'unico fatto che egli riferisce con una notevole partecipazione emotiva il ricordo della discussione sostenuta con dei militari inglesi che volevano convincere il paziente che il loro credo, il protestante, era pi giusto di quello cattolico; il paziente, che non sapeva difendere la propria posizione, si trov a mal partito e consider il non aver saputo sostenere la propria fede un peccato. Storia della malattia. Sui diciotto anni i caratteri di scrupolo e di minuziosit si accentuarono; egli desiderava sia nel lavoro che in casa un ordine perfetto, cominciava a dubitare di ogni suo atto che ripeteva varie volte perch non si sentiva sicuro e ci specie nei doveri di credente, soprattutto per quanto riguardava la confessione. Tale sua nuova situazione gli dava una sensazione ansiosa ogni qual volta egli era obbligato da una forza sconosciuta a ripetere le cose: ci tuttavia non gli impediva di compiere il proprio lavoro tanto che nessuno si accorse di questa situazione per circa un anno. Anche in famiglia esigeva una pulizia esagerata, i pavimenti sporchi gli davano un estremo disagio tanto che egli, ad insaputa dei famigliari, era costretto a pulire quanto gli sembrava sudicio. Un anno circa dall'inizio di tali disturbi il paziente, mentre era al lavoro, sent la necessit imperiosa di attaccare le mani ad un tavolo e di stringere i piedi: tale strano bisogno gli procur un sentimento ansioso ancora pi forte del solito poich vedeva in questo suo agire una stranezza inconsueta e subito dopo l'impulsione si trasform nel bisogno irresistibile di pronunciare frasi ad alta voce; fu costretto allora, all'insaputa dei compagni di lavoro, a ritirarsi nella toilette ove pronunciava frasi nella quali si rispecchiava il suo desiderio di essere a volte l'insegnante di lavoro, a volte un maestro di dottrina cristiana. Mentre l'assolvere tale imperioso bisogno gli dava un'effimera soddisfazione, una violenta reazione ansiosa lo riportava alla realt facendogli scorgere la patologicit del suo agire. Compiuto il rito, ritornava al lavoro sospettoso che fosse trapelato qualche cosa dal suo contegno. Ma nei giorni successivi il disturbo coatto aument sia di intensit che di durata ed il paziente aveva trovato un cerimoniale attraverso il quale riusciva ad impedire lo scatenamento dell'impulso, mentre la reazione ansiosa aumentava: tale cerimoniale consisteva nello stringere i piedi l'uno all'altro; ma la sua dissimulazione riusciva troppo debole e proprio per la paura con la quale egli cercava di nascondersi al suo ambiente, la sua sintomatologia divenne palese.

In seguito il disturbo aument ed il paziente quando usciva dal lavoro cercava di soddisfare la propria pulsione ritirandosi in aperta campagna, declamando ad alta voce discorsi ora a sfondo didattico, ora a sfondo religioso e mistico: tutto ci accompagnato da una forte reazione ansiosa e da una profonda convinzione sulla patologicit della sua condotta. A ci si aggiungeva anche una pulsione di altro genere che consisteva nell'appagare un bisogno di autopunizione verso la divinit, facendo lunghi giri per vie solitarie con una bicicletta in spalla e recandosi quindi di fronte alla chiesa dove ripeteva il suo discorso religioso. Il sapersi osservato od il solo vedere da lontano una persona gli faceva interrompere il cerimoniale, tanto che questo suo strano comportamento fu scoperto solo dopo vari mesi il che costrinse il paziente a ritirarsi sia dalla vita di lavoro che dalla vita sociale, temendo di scorgere nel comportamento degli altri un'allusione alla sua condotta. Dopo un anno e mezzo circa dall'inizio dei suoi disturbi il paziente incominci ad avvertire saltuariamente come un canto di litanie che riferisce originato da un punto determinato del capo, mentre la sintomatologia cominciava ad essere vissuta con un certo carattere di xenopatia. In questo periodo sembra abbia inizio un abortivo stato di depersonalizzazione: il paziente incomincia a dire che la sua mente pensa e da questo momento egli riferisce tutte le sue anormali sensazioni coatte come estranee al suo Io e provenienti soltanto dalla sua mente. Entra in Clinica per la prima volta ove vengono praticate dodici sedute di elettroshock che fanno scomparire la sintomatologia psicosensoriale, mentre rimane inalterato il disturbo coatto. Cosi continua per due anni circa e sembra sempre pi consolidarsi la divisione fra s e la sua mente; egli ha coscienza della patologicit della sintomatologia coatta, mentre invece sembra aver accettato l'esistenza di questa scissione nella sua personalit. In questo periodo cambia la natura della sua sintomatologia fino allora vertente su tema religioso e si sposta su un'idea del male, un male generico che lo angustia e che continuamente rinnova la sua coazione ed ha l'apparenza di una fobia ansiosa finch essa si fissa sull'avvenimento dei soldati inglesi, mentre la mente gli dice che essi stanno facendo del male, a volte nei suoi riguardi, a volte agli altri. Allora egli non pu pi resistere, non pu fare a meno di pensare a tutto ci e pi si sforza perch ci non avvenga maggiormente vivifica la sua coazione mentre esclama angosciato: Non voglio pensare pi! Perch devo pensare queste cose... ma il pensiero torna, il pensiero mi schiaccia ed io mi inalbero. Tale ultima espressione per il paziente la simbolizzazione della sua reazione ansiosa. Qualche mese dopo il presentarsi di questa nuova sintomatologia i pensieri si trasformarono in visioni nelle quali vedeva Giovanni e Riccardo (i due soldati inglesi) in atteggiamento aggressivo verso di lui. In questo periodo la sintomatologia presenta tre momenti: coatto con ansia, periodi intervallari durante i quali egli pu anche riprendere il lavoro e periodi in cui la coazione si converte in fatti psicosensoriali visivi, criticati dal paziente che vede in essi una maggiore patologicit della semplice coazione precedente. Le visioni hanno sempre un contenuto aggressivo: i loro personaggi hanno il pugno teso verso il paziente, si fanno beffe di lui; allora egli tenta di scacciarle rivolgendosi direttamente ad esse, cosciente di quanto sta facendo, e smette soltanto quando si trova in presenza di altre persone. A tale sintomatologia, che continu per qualche anno nel suo aspetto ossessivo-impulsivo-allucinatorio, si aggiungono altri fatti allucinatori che hanno in rapporto alla personalit del paziente una relazione soltanto indiretta: sono costituiti da scene panoramiche continue simili ad un film, varie cio, nelle quali il paziente si osserva come il padrone della situazione. Ora il re della citt che vede, ora sta tenendo un discorso attorniato da gran folla ecc. Lo stato ansioso e la disperazione per questa sua strana sensazione giungono ad un parossismo tale da impedire al paziente qualunque attivit. Ricoverato una seconda volta viene sottoposto a terapia insu-linica che non d che un miglioramento soggettivo, diminuzione cio della sua reazione ansiosa, mentre la sintomatologia persiste in tutti i suoi aspetti, sia come coazione che come fenomeno allucinatorio, il tutto criticato dal paziente. Periodi parossistici del disturbo si alternano a periodi di una certa stasi; i disturbi con l'andar degli anni prendono i caratteri di un'ossessione allucinatoria ed il paziente trova talvolta il mezzo per allontanare questo complesso sintomatologico chiudendo ripetutamente le palpebre e ora abbassando ed ora alzando il capo. La sintomatologia attuale non mostra variazioni particolari dal suo inizio; tuttavia da un anno circa il paziente ha dei periodi intervallari nei quali si sente bene, cio quattro o cinque volte al giorno, per un periodo di una o due ore si sente, come egli dice libero, privo della sintomatologia sia coatta che allucinatoria. In questi momenti ha l'impressione di non essere mai stato ammalato e pu anche applicarsi a qualche lavoro. Tutti gli esami praticati durante la degenza in Clinica sono risultati negativi. B. FERDINANDO, anni 46, scultore. Nell'anamnesi famigliare un nonno paterno viene riferito come un fobico; la madre sofferse di uno stato depressivo durato qualche anno; negli altri componenti della famiglia non si riscontra nulla di particolare. Antecedenti personali. Il paziente non sofferse di malattie degne di nota. Da ragazzo viene riferito come svogliato, pigro, inconcludente nello studio, con una certa attitudine alle arti, musica e scultura nella quale ultima si diplom, senza per ricavare mai nulla di positivo in queste sue attivit. Anche nella persona era sempre molto trasandato, trascurato, piuttosto disordinato; non mostr, fino all'apparire dei primi disturbi, alcuna caratteristica degli aspetti temperamentali ossessivi. Verso i ventitr anni incominci a manifestare dei fenomeni fobico-ossessivi rappresentati dalla imperiosa necessit di lavarsi pi volte al giorno e di evitare ogni contatto con altre persone per paura che lo insudiciassero, il che lo avrebbe costretto a lavarsi nuovamente. Con l'andar del tempo tali manifestazioni patologiche si accentuarono: al mattino impiegava circa tre ore per vestirsi, era costretto a contare dieci volte fino a venti per indossare i calzoni e siccome tale impulsione coatta si evidenziava quando si alzava dal letto non si decideva mai a farlo. Quando riusciva a superare tutti i suoi riti appariva abbastanza disinvolto nel suo ambiente, tanto da dissimulare la sua sintomatologia. Viene ricoverato una prima volta in una Casa di cura dalla quale, dopo parecchi mesi, viene dimesso in una situazione pressoch invariata. I disturbi ora elencati erano sempre accompagnati da un'intensa reazione ansiosa che costituiva la classica fobia della coazione che persistette per cinque o sei anni, tanto che nel '41 il paziente viene nuovamente ricoverato nella nostra clinica e sottoposto a terapia insulinica senza particolari vantaggi.

Da allora la sintomatologia ansiosa che accompagnava i disturbi e si era fatta particolarmente insostenibile, cominci ad attenuarsi; i riti e i cerimoniali che si affiancavano alla coazione restano tuttavia immutati: egli costretto, ad esempio, a grandi meticolosit, ripetizione di cifre; all'allineamento di abiti e scarpe; sempre consapevole della patologicit del suo agire ma si sente ugualmente costretto a ripetere infinite volte tutti i suoi cerimoniali. In questo periodo, specie dal momento della diminuzione dello stato ansioso, visibile una certa fatuit e presunzione nelle proprie capacit, senza che nessun fatto precedente abbia portato il paziente ad avvalorare questo suo nuovo atteggiamento; anche il suo dire rispecchia la nuova situazione ed una strana ipertrofia dell'Io si mostra nella terminologia ampollosa e nei preziosismi sempre a sproposito dei suoi discorsi, a prima vista incomprensibili ma che il paziente cerca di spiegare in modo per sempre conseguente. Ad esempio allorquando gli viene chiesto perch si comporti in tal maniera, egli cosi risponde: Se le spiego tutto lei deve star qui almeno quindici giorni, e riferendosi alla propria sintomatologia: La battuta essenziale pi deficiente di tutte quella dei numeri e dell'occhio, frase che egli spiega precisando che al mattino, quando si alza, il suo primo pensiero rivolto ai suoi cerimoniali alla cui base sta il numero 7; egli deve, cio, ripetere per sette volte un determinato rito per compiere una azione. Quando gli viene chiesto se egli senta voci, persone che gli comandino di compiere tali riti o se egli ritenga imposta da una forza superiore la sua coazione, risponde: Ah, no, a quelle cose non ci credo; dagli stregoni mi hanno fatto andare una volta, ma non ci vado pi. Sono cose che vanno bene per certi individui; noi si capisce pi di loro. Noi siamo ribelli a certe cose, abbiamo una forza esuberante. Nemmeno crede che la malattia gli sia inviata da una maledizione, nell'affermarlo per manifesta una pur debole incertezza: Non ho il minimo motivo di supporre che mi abbiano inviata questa malattia... del resto - aggiunge - rimorsi personali non ne ho. Non ho trascinato la mia vita nel male. Piuttosto egli ribatte sugli altri le cause della sua malattia: Cosa vuole, - dice -ero figlio unico; mi hanno viziato; dicevano "se non lavora oggi lavorer domani"... bisognava farmi lavorare, non trattarmi male perch io ho una super-sensibilit. Oltre a queste espressioni che sembrano mostrare un certo adattamento passivo alla sua situazione coatta, scorgiamo espressioni spontanee di tristezza: Provi lei ad avere una faccenda del genere; la malattia da lui sentita come una sofferenza, si vergogna del suo stato affermando che queste sue stupidaggini lo fanno per star male. D'altra parte le sensazioni emotive sono molto deboli e transitorie; ci che domina un atteggiamento ipertrofico, vanitoso: giustifica il suo disturbo ormai razionalizzato dicendo che nessuno in mezz'ora riesce ad alzarsi: Bisogna che uno si lavi - dice - bisogna che sia un pagliaccio da circo equestre se non fa cos. Questo suo atteggiamento di compensazione si esprime inoltre nelle frasi: La mia memoria super-confortevole - sono un lottatore - sono capace di alzare 50 chilogrammi - ho l'intestino di ferro -sono un fachiro e, per finire, anche le sue emorroidi sono formidabili, emorroidi da vescovo, mi ha detto il chirurgo! Mentre dunque la situazione coatta persiste vissuta come elemento iterativo e non come coazione fobica, si libera incontrollata una certa sua aggressivit, l'autodominio ed il desiderio di far ricadere sugli altri le sue incapacit. Cosi egli accusa la moglie di di non aver messo al mondo dei figli, adducendo delle ragioni piuttosto stolide. In conclusione il soggetto, che aveva presentato all'inizio una classica neurosi coatta accanto alla quale dominava l'ansia, mostra successivamente la scomparsa di tale elemento, mentre la coazione permane e con essa si evidenzia la sintomatologia che noi riferiamo propria della psicosi ossessiva.

Crediamo di ravvisare nei casi ora descritti due differenti aspetti di psicosi ossessiva, in quanto dall'apparenza sintomatologica delle due forme risultano diversi i precedenti e diversa la maniera di reagire al danno dissolutivo che determina lo stato psicosico. Scorgiamo infatti nel primo caso, fin dalla fanciullezza, una costituzionalit anancastica che si andata man mano accentuando fino all'instaurarsi di una vera e propria psiconevrosi ossessiva; nel secondo invece non ravvisiamo tale carattere, piuttosto il soggetto ci appare, fin dai venti anni, come un individuo incapace di organizzare la propria esistenza, e le sue prime manifestazioni coatte hanno un aspetto autoctono; il paziente sembra un soggetto la cui costituzione ricorda la personalit psicopatica e su tale base si innestano secondariamente dei disturbi del gruppo ossessivo. Tuttavia sia l'uno che l'altro reagiscono nella medesima maniera al danno dissolutivo, dando origine ad una sindrome ossessiva nella quale domina una forte componente ansiosa. La reazione della personalit evidenzia quindi una netta nota disforica comune ai due soggetti e pone in luce una tipica nevrosi ossessiva. La compensazione al danno dissolutivo si manifesta in essi nello stesso modo in questa prima fase della malattia: la loro esistenza unicamente determinata dalla fobia della coazione, espressione della lotta che in essi si svolge. Con il progredire dei disturbi si assiste tuttavia ad un peggioramento della situazione che diviene insostenibile per entrambi i nostri malati. Il ritmo interiore, costituito dai contenuti fobico-ossessivi, prevale sul ritmo esteriore, le esigenze ambientali; il parossismo ossessivo diviene tale da costringere i due soggetti all'abbandono di ogni attivit sociale ed in questo momento che avviene il loro ritiro dal mondo; si manifesta cio, con l'affievolimento dell'ansia, un atteggiamento simile all'autismo schizofrenico. I due tipi di autismo, quello schizofrenico e quello ossessivo, ci sembrano per fondamentalmente diversi: il primo infatti il risultato di una esigenza inevitabile allorch si determina un fatto dissolutivo sul fondo costituzionale di colui che sar uno schizofrenico; provocato dall'incapacit di lan vital insita nel suo fondo, dal quale si sprigiona successivamente tutta la filiazione dei sintomi processuali schizofrenici. Nell'ossessivo invece tale autismo un prodotto secondario, determinato dalla insostenibile situazione nella quale l'anancastico stato posto dal suo circolo coatto. Mentre nel primo dunque (lo schizofrenico) l'autismo una situazione originaria, nel secondo (l'ossessivo) una situazione originata.

Il modo di attualizzare questo pseudo-autismo appare dunque nei nostri soggetti molto simile dal lato sintomatologico a quello dello schizofrenico, con l'evidenziamento di neologismi e di stereotipie nel secondo caso e con l'instaurarsi di una sintomatologia di iniziale depersonalizzazione e di fatti psico-sensoriali nel primo. Tutta questa sintomatologia per preceduta da una diminuzione dell'ansia, dell'elemento disforico; lo stimolo alla coazione riesce ora insostenibile al soggetto ed appunto questo stimolo a determinare la seconda dissoluzione dalla quale si riorganizzer in maniera psicosica: il momento cio in cui, caduto l'elemento di difesa, l'ansia, il soggetto ha l'intuizione del proprio essere e si accorge del baratro che lo divide dagli altri. Quando egli ha la percezione di ci che sta succedendo nella sua personalit che, da un danno quantitativo provocato dalla prima dissoluzione, viene a subire un danno qualitativo, inizia la turba dell'affettivit, elemento prevalentemente psichico, che si manifesta nell'inquietudine del suo agire. il momento fecondo di Ey, il sentimento di vuoto di Janet, il sentimento di automatismo di Cellier, la crisi di di Monakow e Morgue, in definitiva l'esperienza delirante degli autori tedeschi, con il quale ultimo termine si intende l'allentamento della personalit che il malato avverte e vive in maniera pi o meno concettualizzata, situazione durante la quale egli prende coscienza completa, particolare, del tutto nuova del proprio Io, del mondo esterno e delle relazioni che lo uniscono; allora il malato tenta di riparare al suo stato facendo appello a ci che resta della sua costituzionalit. Tale meccanismo ha il carattere di una compensazione vitale e fenomenologica che, nei nostri casi, parte da una base anancastica: la rievoluzione da tale livello di dissoluzione non potr avvenire che in questo senso e sar pi o meno ricca sia in relazione alla profondit del danno dissolutivo, sia in relazione all'aspetto conflittuale della vita antecedente. Abbiamo detto che tale compensazione si effettuer partendo da una base anancastica; infatti nel primo caso, pur operandosi una iniziale depersonalizzazione, il contenuto della sua psicosi eminentemente iterativo, complicato da fenomeni psicosensoriali che gli fanno vivere in una maniera pseudo-delirante (in quanto criticata anche nel parossismo della crisi) situazioni di intensa carica emotiva; in esse si sprigiona oltre alla disforia, elemento eminentemente ansioso, anche un elemento sensitivo nel quale domina la nota stenica, evidenziata dall'abortiva aggressivit, dal senso di influenzamento, da ci che pu costituire un abbozzo di situazione espansiva: attraverso alcuni dei suoi fenomeni psicosensoriali (vedute panoramiche nelle quali egli si sente il dominatore) materializza tale situazione mostrando in tal modo una ipertrofia di s ed un desiderio incontrollato di trovarsi in una situazione di preminenza sugli altri, pur sapendo che ci non corrisponde alla realt. D'altra parte nel soggetto esiste netto il carattere antitetico dell'ossessivo: lo scrupolo, la critica, l'autotormento, accompagnati da una debole reazione ansiosa. Nel secondo caso, ove la sintomatologia non cosi ricca, assieme al persistere di un quadro ossessivoimpulsivo, dominato saltuariamente da una nota ansiosa, si evidenzia invece, attraverso gli atteggiamenti stereotipati quali ad esempio: La battuta essenziale pi deficiente di tutte quella dei numeri e dell'occhio, una ideazione che la risultante di agglutinazioni di stati di coscienza nei quali predomina la costante preoccupazione dei cerimoniali, che sono i riti coscienti della sintomatologia nevrosica precedente, sintomatologia che il paziente non riesce pi a dominare e nella quale egli vive complessivamente consapevole del proprio stato. Non esiste pi cio una vera continuit psicologica fra i diversi stati di coscienza che si uniscono l'uno all'altro senza permettere ai contenuti coatti di esprimersi temporalmente. Anche in questo soggetto, mentre domina come cosa morta perch povera di emotivit, la situazione psiconevrosica ossessiva, dopo un breve periodo di incertezza, il polo stenico, ipertrofizza esageratamente il suo Io, situazione che si riflette in frasi come: Io ho una grande superiorit d'animo, la mia memoria super-confortevole, sono un lottatore, sono capace di alzare 50 chilogrammi, ho l'intestino di ferro, sono un fachiro..., evidenziamento di uno stato psicosico. Ritornando al primo caso ci sembra necessario esaminare la produzione dei fenomeni psico-sensoriali in rapporto agli stati ossessivi. noto come a questi stati venga negata la possibilit di una complicazione allucinatoria. Sostenitori di tale teoria erano gi Morel e Falret, tuttavia un gruppo di altri autori, attraverso documentazioni cliniche, parlano della possibilit del presentarsi di fenomeni allucinatoti come complicazioni di sindromi ossessive. Seglas infatti dice che ci pu avvenire in due sensi: 1) in casi dove l'idea ossessiva si accompagna all'allucinazione che essa provoca (ossessione allucinatoria); 2) in casi dove l'allucinazione rivela un carattere ossessivo (allucinazione ossessiva). Ci sembra che questo secondo tipo di fenomeni psicosensoriali non debba essere ricondotto agli stati coatti e che esso corrisponda invece ai caratteri terrifici di certe allucinazioni. L'ossessione allucinatoria, che non un'allucinazione autentica mancandone ad essa i caratteri precipui (credenza intima, oggettivit, cio proiezione nel mondo degli oggetti e degli esseri), ma pseudoallucinazione2, resta la sola che, secondo noi, possa prodursi nei fenomeni di automatismo coatto.

Allorquando si parla di passaggio dalla ossessione alla allucinazione - dice Ey - esiste generalmente uno stato psichico molto intenso nel quale il contenuto, presentandosi sotto forma allucinatoria, crea l'allucinazione. In tal maniera lo stato psichico intenso di cui parla Ey sembra essere riferito a qualche cosa di affettivo che per da solo, come dice Seglas, non pu costituire il fenomeno in questione: sembrerebbe piuttosto uno stato affettivo determinato da un'idea, cio da un sistema di rappresentazioni e di credenze, una situazione pseudo-delirante: il contributo clinico di Seglas, Pitres e Regis, Stefani, Buccola ed altri, ed anche il nostro caso, ne sono comprova. Se si vuol ritenere che tutto ci derivi da una proiezione di una intensa carica affettiva, bisogna pensare dunque che essa sia intimamente legata all'idea, tanto da concretizzarla e materializzarla sotto forma allucinatoria. Ci sembra essere comprovato dal nostro caso dove il contenuto dell'ossessione, a sfondo eminentemente affettivo, aveva legato cosi profondamente l'ideazione del soggetto da costituire nella proiezione psico-sensoriale l'evidenziamento di uno stato pseudo-delirante. Inoltre, sempre nel nostro primo caso, si evidenziava il fatto allucinatorio non solo determinato dalla spinta affettiva che legava secondariamente l'ideazione (coazione rappresentata dal sentimento che quelle persone facevano del male, il che subito si trasformava in una visione aggressiva nei suoi confronti), bens nel quadro clinico apparivano fenomeni psicosensoriali che originavano da un disturbo ideativo al quale, secondariamente, si univa un'intensa carica affettiva. Cos infatti ci sembra di poter spiegare le visioni panoramiche a contenuto piacevole nelle quali il soggetto proiettava l'ambivalenza espansiva del suo Io, quando cio egli si sentiva padrone e re di quelle visioni di sogno. Un terzo aspetto caratterizza questi fenomeni psico-sensoriali: la visione di una mano, mezza testa, mezzo uomo, ecc., fenomeno di cui gi Janet parla negli stati ossessivi. Egli dice infatti: Esse [allucinazioni] non sono mai complete e sono lontane dal presentare tutti i caratteri di un oggetto reale; esse risultano vaghe e prive di chiarezza. Pi avanti Janet richiama l'attenzione sul fatto che tali fenomeni non devono essere confusi con le allucinazioni derivate da idee fisse isteriche, il cui meccanismo psichico, a base di fenomeni di automatismo a tipo suggestivo, del tutto diverso da quello delle ossessioni allucinatorie. Ci che sembra importante in tali forme osservare come non si scorgono i caratteri propri di una realt oggettivata che si presenta alla coscienza del soggetto, il che invece avviene per l'allucinazione autentica dove il contenuto appartiene per il soggetto decisamente al mondo esteriore; la pseudo-allucinazione, l'ossessione allucinatoria invece porta come carattere essenziale l'impressione che il soggetto ha della sua non appartenenza al mondo esteriore, il che gli fa pensare che fra la realt e la sua attivit esista un mondo intercalare, una semi-realt (Ey). Tali fenomeni appaiono alla coscienza del malato che li prova senza materialit e quindi non prodotti da essa. Ci che caratterizza dunque questi soggetti la mancanza di sintesi della propria attivit psichica, il dubbio sul sentimento della propria unit e della propria coerenza psichica. In tal modo sembra anche spiegarsi la depersonalizzazione3 del soggetto, lo sdoppiamento fra s e la sua mente che egli rende responsabile dei suoi disturbi in quanto identifica in essa la contro-spontaneit al fluire del suo pensiero. A differenza di quanto accade nel delirio allucinatorio cronico il nostro malato si comporta, davanti all'elemento irriducibile della sua coazione pur obiettivata, non come dinanzi ad un oggetto estraneo al proprio Io; pur instaurandosi infatti in esso una dualit psichica, essa rappresentata da un lato da una sindrome di automatismo coatto che nel suo sviluppo implica fenomeni di autoconduzione (fenomeni psicosensoriali), mentre dall'altro non manifesta quella residuale povert intellettiva caratteristica del delirio allucinatorio cronico, ma una critica continua per quanto avviene in lui di assurdo e davanti al quale egli si sente impotente: una situazione drammatica che non arriva mai ad uno stato di appagamento, ad un vero e proprio delirio. A nostro avviso i casi che abbiamo descritto, pur presentando apparentemente degli aspetti sintomatologici avvicinabili ad una sindrome processuale schizofrenica, non evidenziano strutturalmente lo stesso tipo di Erlebnis e per tale ragione li classifichiamo nel gruppo delle sindromi ossessive. Conclusioni riassuntive. Al termine di questo lavoro sembra utile riassumere i punti generali trattati, cosi da poter avere una visione unitaria del problema esaminato. stata nostra intenzione determinare due gruppi sindromici ossessivi secondo la loro apparenza clinica, per scorgere quindi, attraverso l'aspetto ideo-affettivo, la loro base strutturale, ricercare in definitiva la turba generatrice in maniera da assegnare alle diverse sindromi cliniche i corrispondenti gruppi nosografia. Abbiamo cosi diviso gli stati ossessivi in due categorie ed abbiamo riconosciuto alla prima di esse, nella quale si constatata la vera costituzione anancastica, il carattere tipico di stato ossessivo puro, mentre nel-

la seconda non stato da noi ravvisato tale carattere in quanto non si riconosce alla forma clinica proposta da Janet una posizione nosografia inquadrabile negli stati ossessivi. Infatti la psicastenia di Janet, come abbiamo detto, ha della ossessione solo l'aspetto apparente, l'aspetto cio ideo-affettivo, ma in essa la struttura lesa in maniera del tutto differente da come si manifesta nella coazione pura. Nella psicastenia un individuo diviene ossessivo, negli stati ananca-stici puri l'individuo sempre stato un ossessivo. La nota costituzionale che noi ritroviamo nel psicastenico invece una nota prevalentemente neuroastenica sulla quale, attraverso un abbassamento della tensione reale, si evidenziano elementi che ci sembrano propri dell'autismo: in essi riconosciamo ci che sembra essere una disposizione autistica, struttura indispensabile al costituirsi di uno stato schizofrenico. Del tutto differente invece il vero ossessivo che, con una dinamica psicopatologica, abbiamo cercato di dividere nei vari gruppi nosografia ad esso corrispondenti: abbiamo cio ravvisato nella sindrome coatta l'esistenza di una psiconevrosi e di una psicosi ossessiva, riconoscendo in esse diversi modi di evolvere allorquando un fatto dissolutivo pi o meno profondo agisce su un comune fondo costituzionale: l'anancasmo. In tal maniera, nell'interpretazione patogenetica, abbiamo usato non un metodo psicologico statico, ma dinamico, orientato sia in senso psicofisiologico che affettivistico e antropo-fenomenologico; resta quindi certo che non da un sintomo o da un gruppo di sintomi noi possiamo renderci conto della sindrome in esame, ma piuttosto attraverso lo studio totale della personalit vivente. Si sa come, secondo un concetto jacksoniano ora ripreso dall'organodinamismo di Henry Ey, la variazione ai vari livelli dell'integrazione psicofisica porti una conseguente variazione dell'aspetto sintomatologico rappresentato dal disturbo psichico, come espressione della malattia. Da una semplice variazione di livello ad un profondo squilibrio dello stesso si possono produrre forme diverse di alterazioni dalle pi lievi alle pi gravi. Da questo punto di vista il concetto di malattia mentale viene ad assumere dunque un aspetto pi dinamico, un carattere speciale; viene cio inteso come una forma caratteristica delle modificazioni della vita psichica a causa di una determinata lesione. In tal modo non ci si rif pi alla patogenesi, alla eziologia e la forma psichica verrebbe ad essere una forma tipica di dissoluzione sotto l'influenza di pi processi possibili. Cos il fatto dissolutivo, agendo in maniera pi o meno profonda, evidenzia apparentemente qualche cosa di incontrollato che precedentemente l'individuo, nella sua normale integrazione, riusciva a frenare dato il suo intatto psichismo; la dissoluzione quindi mette in moto dei fattori affettivi incontrollati. Tuttavia proprio studiando la reazione affettiva che si evidenzia in questi stati ossessivi, che noi abbiamo creduto di ravvisare l'elemento eminentemente leso, penetrando nel quale abbiamo potuto stabilire la differenziazione dei vari gruppi sindromici. Osservando dunque la rievoluzione dalle nuove strutture create dal fatto dissolutivo, ci sembra di aver scorto la maniera nella quale lesa la componente affettiva presente nella malattia. Cos ad ogni livello di dissoluzione corrisponde un determinato modo di difendersi, il che avviene a seconda della forma costituzionale che evidenzia nel quadro clinico sia psicosico che psiconevrosico l'essenza della propria storia individuale in modo caricaturale. Nello studio, dunque, delle varie reazioni affettive ci sembra di aver riconosciuto la turba generatrice di questo gruppo sindromico. Se comunemente nel concetto di affettivit insito quello di emotivit in quanto l'uno completa l'altro, troviamo che i due termini, considerati di solito abbinati, mostrano nel disturbo psichico caratteri che potremo dire antitetici in quanto la vera affettivit non un elemento individuale ma fa parte della struttura dell'individuo posto nel mondo, mentre l'emotivit fa parte dell'individuo in se stesso. L'ansia, fenomeno di dominio della psiconevrosi, dunque la risultante di una reazione emotiva e come tale avente un meccanismo di proiezione somatica; cio la risultante di uno squilibrio vegeto-emotivo; un'ansia somatogena che investe la nostra vita somato-psichica nel suo aspetto ideo-affettivo, o per meglio dire essa l'insieme delle reazioni dell'individuo davanti alle situazioni occasionali della vita: corrisponde cosi al concetto di Affekt ben tradotto da Minkowski in affettivit-conflitto. L'affettivit invece, che sta alla base dei rapporti con il mondo, corrisponde a ci che l'affettivit-contatto (Minkowski), costituita da elementi eminentemente psichici la cui presenza o assenza determina l'uomo nel suo divenire in maniera normale o psicosica. In tal modo noi riserviamo il concetto di psiconevrosi o di psicosi ossessiva a seconda che il fenomeno dissolutivo, pi o meno profondo, intacchi l'elemento emotivo mostrando la parzialit di tale dissoluzione, o l'elemento affettivo evidenziandone la dissoluzione pressoch globale. La psicosi ossessiva dunque una forma dove non gi l'elemento emotivo intaccato (o se lo lo riscontriamo nei periodi iniziali) ma dove la lesione tocca un elemento eminentemente psichico, l'affettivit, espressione di un contatto interumano che risulta turbato per una dissoluzione profonda che porta la coazione

del pensiero a razionalizzarsi, facendo vivere quello che per noi il psicosico ossessivo in una particolare situazione delirante. Accanto all'iterazione del pensiero, alla coazione, non esiste pi il fenomeno fobico che normalmente l'accompagna, ma si determina una strana situazione ambivalente nella quale, pur mantenendosi parzialmente i caratteri propri dell'anancasmo, la coscienza della morbosit, la timidezza, l'interiorizzazione, il soggettivismo esagerato, vi nello stesso tempo il carattere antitetico ad essa nell'abbozzo delirante a base di influenzamento e di aggressivit. Abbiamo cosi differenziato da un punto di vista psicopatologico nella sindrome in esame, due aspetti differenti: uno ideo-affettivo che ci permette di comprendere il malato, di stabilire un rapporto, ed uno strutturale che costituisce l'intima essenza della sindrome che condiziona l'insieme dei suoi elementi.

* In Rassegna di Studi Psichiatrici, 43, 2, 1954.


1

Non prendiamo in considerazione la personalit psicopatica su base anancastica poich ci sembra estranea alla questione che stiamo trattando e perch riteniamo inoltre che pi di psicopatia anancastica vera e propria si dovrebbe parlare di reazione psicopatica su base anancastica, argomento di cui intendiamo occuparci in seguito. 2 Assegnamo il termine di pseudo-allucinazione al fenomeno psicosensoriale subito dal nostro soggetto in quanto ci sembra che la manifestazione clinica si costituisca su un fondo strutturale leso, cio il fenomeno appare secondario ad una dissoluzione pressoch globale dell'attivit di integrazione che assicura normalmente in piena vigilanza l'esatta percezione dei valori della realt (Ey). Mentre l'allucinazione autentica risponde ai requisiti di credenza intima di percepire un oggetto assente (Ey), o per meglio dire risponde al concetto di delirio, ci sembra che ci avvenga solo parzialmente nel nostro soggetto. Condizione necessaria perch si possa parlare di pseudo-allucinazione che il fenomeno appartenga al mondo interiore, il che sembra non corrispondere al nostro caso in quanto l'estesia del fenomeno ha una proiezione esteriore, proiezione che tuttavia non avviene in maniera diretta ma mediata: attraverso cio gli elementi della sua depersonalizzazione. E proprio in ci ci sembra di ravvisare la nota di costruzione delirante del suo fenomeno psicosensoriale che, se ha i caratteri di proiezione nel mondo degli oggetti come materializzazione e concretizzazione del suo circolo coatto, persiste nella sua nota iterativa organizzandosi appunto in modo pseudo-delirante attraverso il fenomeno della depersonalizzazione. Non riconosciamo invece alla manifestazione clinica il carattere di allucinosi in quanto in essa si tratta di turbe funzionali che alterano le attivit regolatrici della percezione e che non sono secondarie ad una alterazione globale del sistema di significazione che costituisce l'essere al mondo dell'allucinato (Ey), dove quindi non esiste alcuna traccia di situazioni delirante ed il fenomeno, pur avendo i caratteri di esteriorit propri dell'autentica allucinazione, non ha quelli della intima credenza del soggetto alla loro realt. 3 Il fenomeno di depersonalizzazione o fenomeno di Krishaber si verifica allorquando gli atti psichici sono accompagnati dalla coscienza di non appartenerci, di essere estranei o di svolgersi in modo automatico... l'Io unico si sente sdoppiato ed ugualmente uno; egli vive nei due insiemi affettivi che restano separati ed ha nello stesso tempo coscienza di essi (Jaspers). Pensiamo che il fenomeno di depersonalizzazione provato dallo schizofrenico iniziale sia diverso da quello dell'ossessivo in quanto il primo lo avverte come perdita del suo lan vital: il malato ha l'impressione che tutto attorno a s sia morto e fisso e si percepisce come qualche cosa di immobile; egli si adatta, o meglio necessitato da una legge fatale ad adattarsi a questa situazione, comportandosi dinanzi al fenomeno di depersonalizzazione come dinanzi a qualche cosa di ineluttabile. Nell'ossessivo invece, e lo vediamo nel nostro caso che clinicamente mostra continui punti di riferimento con lo schizofrenico, il sentimento di depersonalizzazione nasce come riparo alla sua ansia che non scompare ma continua a vivere affievolita accanto allo sdoppiamento della sua personalit; tale sdoppiamento potrebbe dunque essere considerato come un mezzo per lenire la propria sofferenza. Di ci vediamo comprova nel test di Rorschach ove troviamo protocolli strutturalmente differenti rispetto a forme cliniche che potrebbero invece trarre in inganno per la loro apparente similitudine. Infatti lo schizofrenico evidenzia nel suo psicogramma segni caratteristici della sindrome di cui soffre; l'ossessivo, presunto schizofrenico, manifesta degli elementi che ricalcano in maniera psicosica la situazione Rorschach nevrosica.

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Il corpo nell'ipocondria e nella depersonalizzazione


La coscienza del corpo e il sentimento di esistenza corporea nella depersonalizzazione somatopsichica

In psicologia - dice Binswanger - ci sono due cammini da seguire: il primo, allontanandosi da noi stessi, porta ad una concezione teorica, all'osservazione, all'esame e allo smembramento dell'uomo reale, con lo scopo di costruire scientificamente la sua immagine (sotto forma di un apparato, di un meccanismo di riflessi, di un insieme di funzioni, ecc); l'altro conduce in noi stessi, non attraverso un'analisi psicologica per mezzo della quale noi ci obbiettivizziamo, n attraverso un'analisi caratterologica con la quale noi obbiettiviamo le nostre particolarit psicologiche individuali, ma in una maniera antropologica. Ci significa che l'indagine, rivolta in tale senso, si orienta verso le condizioni dell'essere in quanto nostro e verso le varie modalit e gli aspetti formali della nostra esistenza. secondo noi, proprio dalla fusione di queste due strade che si potr giungere ad una adeguata indagine strutturale di un quadro clinico, soprattutto quando si tratta di fenomeni cosi complessi e singolari come quelli pertinenti la depersonalizzazione, specie nel suo aspetto somatopsichico di cui intendiamo ora trattare. Tale tipo di depersonalizzazione impone, primitivamente, l'esame di quello che il sentimento di esistenza corporea che appare compromesso; turbamento questo che investe nella sua interezza la realt somatica mettendone a nudo l'ambigua bipolarit, ambigua in quanto essa pu orientarsi, come si gi detto, sia nel

mondo degli oggetti che nell'esistenza stessa del soggetto. Nella compromissione di tale realt di struttura, dunque, la depersonalizzazione somato-psichica, definibile simbolicamente come una catastrofe somatica, la catastrofe umana che evidenzia nella rottura del dialogo che unisce Me attraverso il mio corpo, la rottura del rapporto con il mondo. Se nella depersonalizzazione autopsichica scorgiamo un turbamento del dialogo Io-Me ed in quella allopsichica l'incrinatura del legame fra Me e la realt esterna, in quella so-matopsichica, che, non a caso, possiamo mettere fra i due precedenti fenomeni, assistiamo alla rottura dell'elemento intermedio, la realt somatica senza la quale non vi dialogo tra l'Io e il Me, n fra questo e la realt esterna. Il corpo, infatti, ora decisamente oggetto, di pertinenza cio della strumenta-lit dell'essere, ora interamente soggetto, rappresenta due aspetti che nella patologia mentale vengono sovente confusi, perch non si tiene abbastanza conto, come si gi detto, dell'ambiguit della sua posizione. In quanto oggetto esso rappresenta la sintesi dei dati percettivi che, attraverso gli elementi integratori che costituiscono la sua spazialit, riassume in forma gnosica i limiti e i contorni di questo strano oggetto, determinando la coscienza del proprio corpo nella spazialit del cosiddetto schema corporeo. In quanto soggetto esso esprime ci che dalla coscienza del corpo, dalla sua spazialit, si edifica: il sentimento, cio, di esistenza corporea che nasce dal rapporto con la materia estesa e determina l'Io come Mio. Cosi, nelle alterazioni della coscienza del corpo, dello schema corporeo cio, riconosciamo la patologia della sua strumentalit, includendo dunque tutte queste sindromi quali i vari tipi di disgnosie corporee; mentre al turbamento del sentimento di esistenza corporea riconosciamo un'alterazione del Me che si elabora attraverso un contenuto quale la realt somatica, che rappresenta la pi vera e genuina realt dell'essere. Esamineremo, dunque, nel nostro studio, questo secondo problema: la depersonalizzazione somato-psichica quale espressione del turbamento del sentimento di esistenza corporea, senza tuttavia tralasciare di interessarci, seppur limitatamente, dei disturbi della coscienza del corpo, al fine di differenziare la patologia dell'uno da quella dell'altro. Il ruolo del corpo nella edificazione della persona. La depersonalizzazione somatopsichica sembra, a nostro avviso, rappresentare il pi singolare dei tre tipi di depersonalizzazione, poich nell'indagine di questo fenomeno emergono tutti i discussi problemi inerenti i rapporti dell'Io e del corpo. Riteniamo opportuno aprire questa nostra ricerca con un brano di Gemelli al proposito, in quanto le sue considerazioni sull'argomento ci sembrano mettere a fuoco i punti centrali del problema: Constatiamo che abbiamo un corpo, esteso, sensibile ed in pari tempo che abbiamo consapevolezza che il mondo che percepiamo diverso e distinto da esso. Vi sono poi azioni che io riferisco al mio corpo, come il vedere, udire, ecc., ed altre come aver fame, aver sete, ecc. In una parola, abbiamo un'attivit soggettiva che risulta di problemi conoscitivi sensoriali, di elaborazioni intellettuali, di reazioni affettive, di decisioni volontarie e via dicendo e vi hanno altre attivit che riteniamo proprie del nostro corpo. Mentre l'uomo constata questa duplice attivit, sperimenta che essa appartiene a lui solo come unit, per ci l'uomo dice: io vedo, io comprendo, io amo, io voglio, ecc. Con queste espressioni l'uomo intende dire che tutti gli atti e i sentimenti dell'animo, cosi come i movimenti e le modificazioni del corpo, si riferiscono ad un solo oggetto, a questo suo Io. E cos Gemelli conclude: 1) incontestabile che nell'universo spazio temporale esiste una parte determinata, il mio corpo, che ha per me una significazione tutta speciale. 2) Io ho sul mio corpo un potere immediato che io non ho sul resto del mondo materiale e vi trovo un aiuto, uno strumento, un mezzo per la mia attivit conoscitiva ed affettiva, per lo svolgimento di tutta la mia vita. 3) Il rapporto che vi ha fra il mio corpo e la mia attivit sentimentale diverso da quello che vi ha tra tale mia attivit e il mondo materiale che mi circonda. Si deduce, quindi, da quanto dice Gemelli, che nei rapporti che esistono tra Io e persona, il corpo viene ad assumere una posizione centrale, determinante e che un turbamento di tali rapporti altera, di conseguenza, la sua posizione: sempre presente, in condizioni normali, ma mai sentito, nella depersonalizzazione somatopsichica, invece, il corpo perde la sua posizione centrica, viene ad assumerne una eccentrica, cosicch il suo essere sentito, il suo essere avvertito ci palesa la singolare aggressione alla personalit. Dice Ey, parlando del fenomeno di depersonalizzazione: La depersonalizzazione non comincia in effetti che allorquando l'alterazione del corpo vissuta come un'alterazione del soggetto e non solamente del proprio corpo.

Non tutti gli autori sono d'accordo nell'attribuire al corpo tale ruolo determinante nella formazione della personalit e, di conseguenza, essi non scorgono nella depersonalizzazione somato-psichica una aggressione alla persona e considerano tale tipo di depersonalizzazione come un sottoprodotto di quella autopsichica. Krapf, ad esempio, considera due tipi di alterazione del moi nei riguardi della depersonalizzazione: il primo si riferisce al moi in quanto oggetto ed essendo, per tale autore, il corpo limitato e ristretto al campo della realt oggettiva, di conseguenza le depersonalizzazioni somato e allopsichica vengono considerate alla stessa stregua. Il secondo tipo di alterazione del moi si riferisce invece al moi nelle sue funzioni di soggetto ed a questa particolare alterazione che viene riferita la vera depersonalizzazione, quella autopsichica, la cui turba generatrice rappresentata dalla desanimazione, termine creato dall'autore per opporlo alla derealizzazione del mondo e della percezione (corpo e mondo ambiente). Dello stesso avviso sono, da noi, Callieri e Semerari che considerano come sola e vera depersonalizzazione la autopsichica, mentre la somato-psichica, rifacendosi a Wernicke che pone il corpo come facente parte del mondo esterno, considerata una derealizzazione, termine creato, come noto, da Mapother e Mayer-Gross per determinare i fenomeni di estraneamento allopsi-chico. Noi piuttosto siamo dell'avviso con Mayer-Gross, che anzich restringere il concetto di depersonalizzazione al solo aspetto autopsichico, esso sar da allargarsi includendo la depersonalizzazione somatopsichica e lasciando, per il momento, da parte l'aspetto allopsichico. Invocando gli orientamenti moderni che considerano la personalit come l'inscindibile unione dell'Io con il corpo, ci sembra invece di dover considerare la depersonalizzazione somatopsichica non come un sottoprodotto di quella autopsichica, ma come facente parte integrante di essa: appunto tale legame ad unirci al mondo attraverso il corpo quale elemento sensibile, come oggetto dalla cui sensorialit noi veniamo assicurati della nostra realt. Sono, infatti, le sensazioni che, attraverso il corpo, riceviamo dal mondo esterno e che successivamente elaboriamo in sentimenti, in vissuto, che ci permettono di attuarci nelle nostre varie modalit di esistenza, cosi che il corpo, da oggetto divenuto soggetto, rappresenta la base d'incontro fra Me e il mondo. Ben dice al proposito Merleau-Ponty: Il corpo il veicolo dell'essere al mondo, ed proprio attraverso tale veicolo, che ci determina spazialmente, che noi possiamo determinarci temporalmente nel nostro Dasein, nel nostro essere qui. Se ora, portandoci alla fonte del funzionamento psichico, esaminiamo come si svolge il normale atto percettivo, ci sembra di poter trovare conferma di quanto abbiamo ora esposto. Si sa, infatti, come nella normale percezione esista una componente sensoriale ed una organizzazione strutturale di essa, la quale ultima determina il vero atto percettivo. La componente sensoriale della percezione, che non giunge allo stato di coscienza, costituisce quella data forma percettiva di base, necessaria affinch su di essa si possa stabilire un senso al fenomeno percettivo in quanto fatto fisiologico. Su questa base sensoriale si edifica l'organizzazione strutturale della percezione il cui elemento determinante, pur riconoscendo vene differenti altri, ci sembra rappresentato dal significato che viene attribuito all'oggetto percepito, in relazione alla nostra esperienza anteriore. Il soggetto, dunque, collegandosi al suo vissuto, compie un'autentica percezione che, se tale processo non avvenisse, risulterebbe soltanto un insieme di note sensoriali, di sensazioni. Tuttavia anche la sensorialit, i semplici dati sensoriali necessitano di elementi integratori, di una organizzazione cio che ci dica che cosa sia nel suo aspetto di forma (Gestalt) l'oggetto percepito. Ma questa struttura deve essere da noi vissuta per poter comprendere che cosa esso veramente significhi per noi e a tale comprensione si giunge attraverso quelli che Jahrreiss chiama i sentimenti di significato (Bedeutungsgefhle) che appaiono completamente diversi dal significato dell'organizzazione sensoriale della percezione. Se cos si determina l'autentico meccanismo percettivo, questo, rapportato alla compagine somatica, ci mostra come quella che diciamo essere la componente sensoriale della percezione rappresentata dalla base sensibile dell'essere, base che integra ed organizza l'insieme delle afferenze sensoriali, mentre i sentimenti di significato rappresenterebbero i sentimenti di esistenza corporea: il corpo, cosi inteso, viene ad essere un Erlebnis, un vissuto, viene a costituirsi cio come esistenza, viene ad avvicinarsi all'Io diventando veramente il Mio corpo. A questo punto sembra interessante ricordare il concetto di Ichqualitat di Grhule con il quale termine l'autore si riferisce alla maggiore o minore presenza di Ego che vi in un atto psichico. Essendo il corpo, come si visto, sentito come mio, la sua Ichqualitat sar massima in quanto esso viene vissuto come facente parte totale della persona. Di uguale avviso sembra essere Schneider il quale, parlando dellErleben del corpo, cos si esprime: Quanto pi grande il contenuto di sensazione e, a maggior ragione, di sentimento, tanto pi chiara la Meinhaftigkeit. Cosi, dunque, viene vissuto il corpo, cosi esso si fonde nell'Io: la percezione corporea, da problema puramente gnosico, spaziale, diventa, attraverso il sentimento di significato, sentimento di esistenza corporea ed in tal modo si temporalizza.

Coscienza della personalit e depersonalizzazione somato-psichica. Considerato in questo senso il problema, presupponendo quanto gi si detto nella prima parte del lavoro relativa all'ipocondria, non ci sembra dunque che il fenomeno di depersonalizzazione sia da riferire ad un'alterazione dello schema corporeo, sia esso considerato nel senso di Schilder o di quello gestaltista di Conrad o dell'immagine corporea di Lhermitte. Infatti, sia che si intenda con questi termini la sintesi delle nostre esperienze corporee, capace di dare un significato alla interocettivit o alla propiocettivit del momento; sia che esso si ritenga come il semplice risultato di associazioni stabilite in seguito ad esperienze, quale presa di coscienza globale della propria posizione nel mondo intersensoriale (che cio lo schema corporeo venga ritenuto una forma = Gestalt); ugualmente non possiamo spiegarci come fenomeni di ordine esclusivamente psichiatrico che derivano dall'alterazione di un punto vissuto, possano essere messi alla stessa stregua di una alterazione della strumentalit dell'essere. A nostro avviso, dunque, il corpo non il risultato di una semplice sintesi, ma si struttura nell'integrazione delle sue diverse funzioni, dove il concetto di integrazione supera quello di sintesi. dunque nel turbamento di questa base strumentale che riscontriamo le alterazioni delle attivit che regolano la parte sensoriale della percezione e in tale caso noi parleremo soltanto di una alterazione della sensorialit e non del sentimento di esistenza corporea. Su tale campo percettivo, che rappresenta la coscienza del corpo, si struttura quella che la coscienza dell'Io i cui caratteri formali, dettati da Jaspers, cio i caratteri di attivit, unit, identit ed il carattere che contrappone l'Io al Mondo, costituiscono la premessa per dare vita a quella che la coscienza della personalit, nel meccanismo della personalizzazione. Il fatto dice Jaspers - che il psichismo sia una percezione, sensazione del corpo, ricordo, rappresentazione o sentimento e riceva questa tonalit speciale del Mio, del personale, del Me, si chiama personalizzazione. La personalizzazione, cio, uno stato di coscienza che lega i vari atti psichici nell'uniformare ed integrare le diverse relazioni esistenti fra il mio Io e il Mondo e che unisce gli elementi atti ad integrare in un tutto omogeneo la struttura della personalit. Nella contrapposizione fra Io e non Io, l'Io trova, nel legame con il corpo, la possibilit di opporsi al mondo esterno, giungendo in tal modo ad affermare se stesso. Cos dunque ci determiniamo come persona unica e soltanto nostra, dove non esiste distanza fra Io e corpo poich essi vengono a costituire il tutto armonico ed omogeneo che il Mio Io. Di conseguenza, quando parliamo di depersonalizzazione, sia che il fenomeno si riferisca all'Io o al corpo, la base strutturale appare la medesima poich in ambedue le situazioni si riscontra un turbamento della coscienza della personalit, della personalizzazione. appunto questa coscienza, il meccanismo cio che unisce i vari stati psichici, che appare turbata nel fenomeno della depersonalizzazione, e non gi la personalit nella sua struttura. Lo stesso Haug dice che nel fenomeno in esame non si tratta di una turba della struttura della personalit, ma piuttosto dell'esperienza che il soggetto vive di tale turba; se cos non fosse si cadrebbe nel concetto di delirio. Anche se nella maggioranza dei casi la depersonalizzazione rappresenta un momento preparatorio di una situazione delirante, tuttavia, come vedremo in seguito, delirio e depersonalizzazione costituiscono due situazioni da esaminarsi separatamente. Nella depersonalizzazione, anche nel momento in cui il malato si trova scisso in due personalit, egli contemporaneamente nella possibilit di controllare la propria personalit, pur non potendo mutare la situazione nella quale vive: cio in grado di integrare se stesso soltanto intorno al nucleo della sua personalit che rimane intatto, cosi da poter, anche se in modo parziale e del tutto nuovo, continuare a sussistere come persona. La parte dell'Io - dice Cargnello - con cui il soggetto si identifica, continua a sussistere come un'istanza psichica unitaria ed attiva. Da ci si vede come l'autoanalisi costituisca l'elemento peculiare della depersonalizzazione che, sotto certi aspetti, potrebbe essere comparata alla situazione ipnagogica, a quella particolare situazione, cio, nella quale il soggetto, non ancora preso dal sonno, pu avvertire indistintamente il sussistere di due situazioni: la sua abituale, che egli vive attraverso un meccanismo di rappresentazione, e l'altra che si esprime attraverso l'elaborazione dei dati percettivi esplicati in uno stato di abbassamento di vigilanza, cosicch essi non possono essere esatti n dal punto di vista sensoriale, n da quello del vissuto; il malato, infatti, non abituato a questo nuovo, strano modo di percepire, non sa dare un significato alla sua inusitata percezione. Stoering, associandosi al punto di vista di Janet, pure dell'avviso che sia necessario, nel determinismo del fenomeno di depersonalizzazione, specie nel suo aspetto somatopsichico, un abbassamento della tensione psicologica che egli giudica del tipo obnubilamento oniroide (Traumhafte Bennomeneit) e che il linguaggio dei pazienti, espresso nelle varie metafore di irrealt dei sentimenti provati, sia la conseguenza delle modificate sensazioni somatiche quali importanti componenti della coscienza

dell'Io. Il Traumhafte Bennomeneit sarebbe dunque, per Stoering, indispensabile al determinismo del fenomeno di depersonalizzazione. Verrebbe, cosi, ad evidenziarsi, come si detto, un disturbo della coscienza dell'Io nel turbato meccanismo della personalizzazione: disturbo che viene a compenetrarsi, a nostro avviso, nel concetto di coscienza in generale. Si sa, infatti, come Jaspers per coscienza definisca l'insieme della vita psichica presente che, simbolicamente, egli rappresenta come la scena sulla quale i fenomeni psichici particolari vanno e vengono, o il mezzo nel quale essi si muovono, intendendo la coscienza come una corrente continua. Nella opposizione che egli fa fra la coscienza degli oggetti e la coscienza di s, viene a concentrarsi la sua concezione fenomenologica, poich le alterazioni dello stato di coscienza non sono tanto quelle che l'osservatore riconosce, bens quelle che il soggetto esperimenta quando avverte di non aver pi l'unit della coscienza di s, la possibilit cio di legarsi al mondo. Tutta la nostra vita psichica - dice Jaspers - pu presentare nel suo insieme dei gradi di coscienza differenti, dalla coscienza chiara all'incoscienza, passando attraverso la coscienza turbata. Quando parliamo, per, di coscienza non intendiamo rifarci con questo termine a concetti di carattere etico, poich la psichiatria rifugge dal considerare la coscienza come forma superiore di giudizio morale, quanto piuttosto ad una funzione di vigilanza di s, dell'essere presenti a s per giungere alla strutturazione degli elementi che costituiscono l' attualmente vissuto. Una coscienza viene quindi ad esprimere un atto cognitivo ed intellettivo e, in questa sintesi degli elementi attualmente vissuti, viene ad essere un'esperienza vissuta, un Erlebnis nel quale, oltre alla pura percezione, si mescolano tutti quegli elementi quali i ricordi, l'immaginazione, il reale che appunto lo rendono tale. In questo modo la coscienza viene a rappresentare una struttura gerarchizzata, un ordine sul quale si svolgono sia le operazioni noetiche che le percezioni, gli affetti necessari alla rappresentazione della realt oggettiva e soggettiva vissuta secondo ci "que je suis et ce qui est l-maintenant" (Ey). La coscienza, dunque, viene ad essere ci che l'attualmente vissuto, un elemento integratore dell'attivit personale. Con ci non si deve confondere coscienza con personalit, in quanto a quest'ultima appartiene essenzialmente l'attivit riflessiva, le operazioni creative, in definitiva, le varie modalit di esistenza. In altre parole, lo stato di coscienza mantiene ben vigile e ben chiara la contrapposizione fra l'Io e il mondo, cio difende nel suo meccanismo integratore la soggettivit dell'Io nei confronti dell'oggettivit del mondo. Il guardarsi, l'osservarsi, il non riconoscersi come se stessi sia somaticamente che psichicamente (fenomeni questi propri del sentimento di depersonalizzazione) ci sembrano invero appartenere non gi ad un disturbo della struttura della personalit, bens ad un disturbo del campo di coscienza, nel senso che questa non permette l'integrazione dei dati elaborati dalla personalit; in altre parole, ad una mancata realizzazione del meccanismo della personalizzazione. Tali considerazioni teoriche trovano, a nostro avviso, nella clinica la loro conferma pratica. L'incertezza, l'autoanalisi, la comparazione sono tutti dati clinici che mostrano come il depersonalizzato, anzich vivere il proprio Io, il proprio corpo, la propria realt, osservi questi elementi integratori della propria personalit come dal di fuori, come cose non sue. Situazione questa, si badi bene, profondamente diversa da quella dell'ipocondriaco le cui lamentele cenestopatiche e preoccupazioni ipocondriache possono dar adito a confusioni: il depersonalizzato del proprio corpo si esprime in maniera comparativa, egli analizza e mette in dubbio il senso di irrealt che sconvolge s attraverso il proprio corpo, l'ipocondriaco, invece, afferma quasi in maniera delirante la realt del suo male immaginario. Struttura psicopatologica della depersonalizzazione somatopsichica. Abbiamo detto che nel fenomeno di depersonalizzazione assistiamo alla scissione dell'unit organo-psichica che viene a costituirsi nell'individuo nel momento in cui il corpo si personalizza, quando cio da oggetto, da semplice materia estesa, diventa parte integrante dell'Io: in tale fenomeno scorgiamo, dunque, come il corpo, considerato contemporaneamente quale soggetto ed oggetto, diventi soltanto oggetto. Ora, se pensiamo che nel fenomeno di depersonalizzazione somatopsichica si riscontra sovente un concomitante fenomeno di depersonalizzazione allopsichica, per il quale si evidenzia una certa irrealt del mondo ambiente, vediamo come anche il corpo, oggettivamente vissuto, si mescoli alla realt esterna. Non riteniamo venga a determinarsi una vera e propria scissione fra l'Io psichico e il corpo, ma pensiamo che il fenomeno in esame sia dovuto ad una mancata elaborazione dei dati sensoriali in vissuto, per un turbamento proprio di questo vissuto che viene ad alterare i sentimenti del significato che costituiscono il campo percettivo. Non la coscienza del corpo che viene turbata ma la coscienza della personalit, la personalizzazione. cos, dunque, che si altera la coscienza personale, quell'atto di coscienza cio che lega e d un'attivit alle operazioni

mentali riunendo, in un tutto omogeneo, passato e presente al vissuto che costituisce la personalit individuale. Questo particolare disturbo della coscienza determina un singolare Erlebnis, una particolare situazione che fa vivere il soggetto in un modo del tutto nuovo, in quanto egli osserva come dal di fuori la decomposizione contemplativa di se stesso (Folliti). Si tratta, quindi, di un disturbo della coscienza di cui il soggetto consapevole, non gi di una alterazione della coscienza intesa unicamente come vigilanza, anche se in tale situazione si evidenzia un seppur lieve abbassamento di essa. Se questo abbassamento fosse di maggiore entit, non potrebbe, come dice Mayer-Gross, sussistere l'autoanalisi, fenomeno ritenuto indispensabile all'organizzarsi della depersonalizzazione, come sostengono Haug, Schilder, Stoering, Follin, ecc.; autoanalisi che rappresenta una attitudine introspettiva, esprimente la consapevolezza del malato di fronte ai sentimenti di irrealt che costituiscono il sentimento di depersonalizzazione nei suoi vari aspetti. Al fenomeno di autoanalisi fa riscontro il profondo turbamento affettivo che si traduce in uno stato angoscioso di interrogazione: l'alterazione affettiva, partendo da un estrinseco turbamento dell'Io, si proietta nel mondo delle relazioni interpersonali, rendendo consapevole l'ammalato del muro psichico che lo divide dagli altri. La depersonalizzazione, dunque, rappresenta, per l'individuo che la vive, l'improvvisa mancanza della comunicazione, l'incrinatura del rapporto umano, dell'affettivit intesa come contatto e non gi come espressione della proiezione delle istanze affettivo-istintive, affettivit - contatto di cui abbiamo pi volte parlato e che rappresenta uno dei cardini dell'antropologia fenomenologica. Essa, in altre parole, esprime l'alterazione della relazione simpatetica basica di Gebsattel e Straus, del Begegnung, del modo dell'amore e dell'amicizia di Binswanger, della rencontre di Bujtendjk e Rumke, dell'affettivit contatto di Minkowski, alterazione che, secondo il nostro punto di vista, sta dunque alla base del fenomeno in questione e pu evidenziare sia l'inizio di una forma psicotica, come quello di una bouffe ansiosa che sgretola parossisticamente la coscienza della personalit, su una base nevrotica. Nel fenomeno di depersonalizzazione, quindi, l'alterazione non sta soltanto in un turbato svolgersi della percezione nel suo meccanismo fisiologico; ci che si presenta invece alterato il legame del vissuto, quale elemento chiarificatore del significato dell'atto percettivo stesso, ed a ci che sembrano devoluti l'irrealt ed il sentimento di sdoppiamento della personalit nella quale vive il soggetto, che da un lato percepisce gli elementi senza comprendere quale significato essi abbiano per lui, dall'altro vive sterilmente nel suo vissuto non pi legato alla percezione, cosicch ogni azione viene privata dello slancio vitale che la rende mia, personale ed unica. L'angoscia che tale situazione determina la conseguenza, dunque, del mancato dialogo fra l'Io e il mondo, dell'impossibilit di convertire in sentimenti vissuti le percezioni esterne; angoscia che lascia l'individuo nella assurda situazione di non poter vivere n del suo mondo percettivo, n dei suoi sentimenti che non sono pi legati alla realt. Tale turbata situazione ritroviamo appunto nel fenomeno di depersonalizzazione somatopsichica, dove scorgiamo un chiaro esempio dell'impossibilit di mantenere un legame tra la spazialit corporea e gli elementi che la strutturano in personalit. Non si formano, quindi, le relazioni fra il passato e il presente, evidenziandosi cosi uno squilibrio della temporalit, e la percezione viene a perdere il carattere essenziale nei suoi sentimenti di significato, cosicch essa potr attuarsi solo in maniera incompleta, pur non mostrando alcuna modificazione della sua base sensibile. L'alterazione del tempo, cui abbiamo ora accennato, deve naturalmente essere intesa quale turbamento di un tempo vissuto che porta, di conseguenza, ad un turbamento del tempo cronologico. Il depersonalizzato, privato della possibilit di integrare il tempo, cade, per usare un'espressione di Minkowski, in un dualismo malato, perdendo, di conseguenza, il sincronismo vissuto, la dinamica vitale ed entrando in una staticit di vita dove il meccanismo ideativo, non pi legato ad una coscienza, si compie in maniera disordinata. La situazione che viene, dunque, a crearsi si presta ad essere apparentemente confusa, come si gi accennato, con il delirio, tuttavia fenomenologicamente noi preferiamo tenere ben distinti questi due aspetti psicopatologici, in primo luogo perch non tutte le depersonalizzazioni sfociano in sindromi psicosiche, secondariamente perch i cosiddetti deliri a base di sentimento di depersonalizzazione, come li chiama Balvet, sono vissuti, come vedremo in seguito, in maniera del tutto diversa dai veri e propri sentimenti di depersonalizzazione, anche se potenzialmente questi contengono quelli. Partendo da tali presupposti, non accordiamo con Ajuria-guerra e Hcaen quando dicono: Secondo l'intensit di questi fenomeni di separazione fra il corpo e lo spirito, fra s e il mondo, questi malati del tempo possono presentare tutti i quadri dell'estraneit corporea, dal dubbio esistenziale, alle lamentele corporee schizofreniche, alla depersonalizzazione. Ma, a nostro avviso, si deve considerare non tanto il grado di intensit di questi fenomeni di separazione fra il corpo e lo spirito, in quanto non tutte le depersonalizzazioni sono parallele, poich variano a seconda del fondo sul quale esse si edificano: di

conseguenza, non potremmo fare una questione di profondit di lesione ma di livello strutturale leso. Se una depersonalizzazione pu essere il prodromo di un delirio, essa, d'altra parte, non pu essere considerata un tema, un contenuto di coscienza in quanto ci che importa nel delirio non tanto il contenuto, anche se a tipo depersonalizzante, ma, come vogliono Jaspers, Minkowski, Ey, ecc., la convinzione delirante, mentre ci che caratterizza la depersonalizzazione proprio la mancanza di tale credenza, rappresentata dagli elementi che la determinano (autoanalisi, incertezza, comparazione, ecc.). La depersonalizzazione , infatti, una situazione soggettiva, non uno stato ma uno stadio attraverso cui transita la personalit, prima di declinarsi in una determinata forma clinica. Nel caso della depersonalizzazione che insorga in un terreno nevrotico, essa si verifica per lo pi parossisticamente, costituendo una delle manifestazioni patologiche che caratterizzano questo particolare quadro clinico; situazione parossistica questa che evidenzia una transitoria aggressione alla coscienza della personalit, determinata da una bouffe ansiosa che mette in risalto la particolare labilit della struttura di base e nella quale il sentimento di depersonalizzazione evidenzia la labile integrazione dell'Io nei confronti del mondo, nell'indistinta relazione fra soggetto ed oggetto che caratterizza il fenomeno di depersonalizzazione in generale. Negli stati prepsicotici, per il soggetto che sta vivendo l'invasione di una psicosi, sia essa malinconica o schizofrenica, la depersonalizzazione invece verrebbe a rappresentare un sintomo di allarme che si potrebbe considerare quasi come l'avvertimento alla personalit dell'invasione delirante che si manifesta a mano a mano che progredisce la processualit della sindrome dissociativa e dove il sentimento di depersonalizzazione viene a perdere le sue caratteristiche. L'incertezza, l'autoanalisi cadono, prevale il distacco dalla realt, l'autismo ingloba il sentimento di depersonalizzazione strutturandolo in delirio, cosicch la dissociazione schizofrenica mostrer una caricatura di quella che era la depersonalizzazione prepsicotica, in quanto essa viene vissuta solo oggettivamente, priva cio di quei caratteri di umano pathos che accompagnano la cosciente primitiva esperienza del distacco dal mondo e dalle cose, distacco dal proprio corpo che esprime, come si detto, la prima fase del dramma schizofrenico. Con quanto abbiamo riferito, ci siamo sforzati di dimostrare come depersonalizzazione e delirio rappresentino due fenomeni che, pur avendo una continuit, vanno separatamente studiati, possedendo essi due differenti fenomenologie. Se il primo pu essere un'anticipazione del secondo, se cio la depersonalizzazione contiene in germe il delirio, tuttavia essa non pu essere posta alla stessa stregua di quest'ultimo, altrimenti il fenomeno di depersonalizzazione verrebbe a perdere la sua importanza psicopatologica e dovrebbe essere considerato soltanto una forma attenuata o abortiva di delirio. Il linguaggio del depersonalizzato rappresenta una metafora, quello del delirante corrisponde all'intero suo mondo, evidenziando la sua oggettivit che anche la sua soggettivit. La depersonalizzazione somatopsichica nelle psicosi e nelle nevrosi. Per i suoi caratteri di transitoriet la depersonalizzazione non rappresenta, dunque, come abbiamo visto, una sindrome particolare, bens una situazione psicopatologica riscontrabile sia in stati nevrotici che in stati evolutivi psicotici: essa non costituisce, quindi, una malattia ma uno stadio attraverso cui transita la personalit, prima di declinarsi stabilmente in una determinata forma clinica. L'indagine psicopatologica di questo singolare fenomeno, orientata sia su piano teorico che clinico, pu dare dei risultati interessanti nella ricerca genetica delle sindromi nelle quali il fenomeno in esame si manifesta, e ci per il fatto che, dalla osservazione del suo modo di evolvere, noi possiamo scorgere di quale intensit sia il grado dissolutivo cui la personalit soggiace, dissoluzione questa evidenziabile allorquando la depersonalizzazione tende a scomparire. Colto, infatti, inizialmente, il sentimento di depersonalizzazione non mostra particolari differenze sul piano clinico, sia che si sviluppi su piano nevrotico o psicotico, ma piuttosto quando tale sentimento sfuma, quando scompare, cio, quel lieve abbassamento dello stato di coscienza indispensabile al suo determinarsi, solo allora si evidenzia di quale entit sia stato il fatto dissolutivo e a quale struttura, nevrotica o psicotica, si sia riorganizzata la personalit alterata. A questo punto, prima di procedere nella nostra indagine, ci sembra necessario trarre alcune conclusioni: 1) Il fenomeno di depersonalizzazione non una sindrome a s, ma solo una particolare situazione che, pur costituendo gran parte di un quadro clinico, tuttavia non lo rappresenta nella sua totalit: tale Erlebnis, di conseguenza, dovr essere considerato come solo ancorato ad un quadro nevrotico o ad uno stato evolutivo psicotico.

2) La depersonalizzazione non l'espressione di una turba della struttura della personalit, ma l'evidenziamento di un particolare Erlebnis, della esperienza cio che il soggetto vive di tale turba; si tratta di una alterazione della coscienza di s, di un turbamento del meccanismo di personalizzazione. Ci che risulta, dunque, alterato l'attualmente vissuto, evidenziandosi in tal modo un disturbo della coscienza, intesa come elemento integratore dell'attivit personale. 3) Non esiste depersonalizzazione di alcun tipo, sia essa auto, somato o allopsichica, se non vi presente il carattere di autoanalisi. 4) Allorquando un quadro psicotico conclamato presenta caratteristiche riportabili alla depersonalizzazione, esse non sono tali che in apparenza: si tratta, invero, soltanto di una elaborazione delirante del primitivo stato di depersonalizzazione. Cos le sindromi di Cotard, come i deliri di trasformazione corporea, come qualsiasi altro contenuto che abbia elementi riportabili ad uno dei tre tipi di depersonalizzazione, non sono che deliri che con il sentimento di depersonalizzazione hanno soltanto un rapporto di similarit: il loro essere a base di sentimento di depersonalizzazione non riveste che un'importanza marginale in quanto ci che essenziale in un delirio non il suo contenuto bens la credenza delirante. Per quanto riguarda la depersonalizzazione come espressione di un quadro evolutivo psicotico, essa, come noto, pu svolgersi in una duplice maniera: o si attenua e scompare lasciando il campo ad un delirio di tipo malinconico o schizofrenico di diverso contenuto, oppure, quando scompare l'autoanalisi, pur permanendo il carattere di depersonalizzazione, questo non sar che un particolare contenuto di un delirio dove non tale contenuto che ha importanza, bens la credenza delirante. In altre parole in questo secondo caso si costituiscono deliri schizofrenici o malinconici il cui contenuto a base di sentimento di depersonalizzazione. Circa l'evoluzione su terreno malinconico della depersonalizzazione, essa, secondo alcuni autori, scomparirebbe in quanto i sentimenti depressivi, quando il quadro malinconico si mostra nella sua completezza, vengono ad inglobare la capacit di autoanalisi. Si devono a Straus e Gebsattel studi approfonditi sul sentimento di depersonalizzazione in stati depressivi. Gebsattel, in particolare, attraverso l'analisi di un caso di malinconia, ritiene il sentimento di depersonalizzazione riportabile alla melanconia anestesica di Jonsonn: questa particolare forma comporta - secondo l'autore - un sentimento universale di vuoto nel quale si riassumono tutti e tre i tipi di depersonalizzazione: quello del vuoto psichico (aspetto allopsichico) e quello riferito alla sfera corporea (aspetto somatopsichico). Anche negli stati malinconici, sempre secondo Gebsattel, la depersonalizzazione, come pure la derealizzazione, presenta fondamentalmente turbata la capacit di porsi in rapporto, in comunicazione con il mondo in quanto, qualunque dei suoi tre aspetti si esamini, risulta sempre intaccata l'unit dell'Io, evidenziando quasi una divisione dell'Io stesso. Pur rappresentando l'aspetto somatopsichico della depersonalizzazione notevole importanza nelle sindromi malinconiche (in quanto esso costituisce il contenuto di quelli che saranno i deliri tipo Cotard) tuttavia in questa malattia l'aspetto allopsichico che si incontra pi comunemente, come sintomo di allarme nei vari tipi di stati depressivi. Per quanto riguarda la schizofrenia, invece, le alterazioni corporee inglobate nel sentimento di depersonalizzazione costituiscono un quadro quanto mai importante all'inizio di tale psicosi. Non si deve confondere per la depersonalizzazione - come insegnava Wernicke - con la perplessit e lo smarrimento, sintomi che direttamente preludono all'instaurarsi della situazione autistica ma che, pur presentando aspetti simili a quelli del sentimento di depersonalizzazione, conglobano, a differenza di questo, senza tuttavia obbiettivarsi completamente, tutto l'essere di quello che sar lo schizofrenico conclamato. Cogliere una sindrome processuale schizofrenica attraverso il sentimento di depersonalizzazione somatopsichica, risulta di particolare interesse, in quanto possibile scorgere in esso gli elementi iniziali di quell'esperienza delirante primaria cui il fenomeno in esame appartiene: si evidenzia cos l'incrinatura della coscienza dell'Io, l'alterazione della personalizzazione, situazione questa che prelude all'instaurarsi progressivo del delirio. Il sentimento di depersonalizzazione somatopsichica rende dunque consapevole l'individuo del progressivo affievolimento della sua capacit di contrapporsi al mondo, della compromissione dei propri sentimenti di unit, di attivit e unicit, situazione che avverte il soggetto del graduale allontanamento dal mondo che si attua in quella che l'oggettivazione del proprio corpo. Cos ci descriveva tale esperienza uno schizofrenico qualche mese prima dell'inizio della forma conclamata: Avverto, guardandomi allo specchio, come se il mio volto fosse cambiato, come fosse il volto di un altro. So che mio ma egualmente non lo sento mio. La sindrome, che era iniziata con tali singolari sensazioni corporee, qualche tempo dopo si modificava ulteriormente: Ho l'impressione - diceva il nostro soggetto -

che le guance si siano gonfiate, che il mio volto abbia cambiato configurazione. A mano a mano che la processualit invadeva la personalit del malato, diminuiva la soggettivit delle sue esperienze ed egli non le viveva pi ma obiettivizzava, una volta scomparsa l'autoanalisi, il suo sentimento di depersonalizzazione somatopsichica fino a cadere in un delirio di trasformazione corporea e di scompaginamento della propria spazialit somatica. Tuttavia non sempre il sentimento di depersonalizzazione si trasforma, come si visto, in un delirio di depersonalizzazione. In molti altri casi, come la clinica insegna, tale sentimento scompare allorquando progredisce la dissociazione schizofrenica. Questa esperienza, dunque, l'evidenziamento di una situazione che porta al delirio e che prelude, attraverso la destrutturazione della coscienza di s, a quello che sar poi il mondo autistico. Se in esso ritroviamo delle esperienze di depersonalizzazione, esse non saranno espressione dell'alterazione di una personalit predelirante, ma piuttosto le incomprensibili espressioni deliranti del mondo autistico del soggetto, vissute attraverso la sua esperienza corporea. Non si dovranno imputare cosi a disturbi della coscienza della personalit, non sar dunque una iniziale alterazione del meccanismo di personalizzazione, ma tali esperienze rappresenteranno la proiezione di ci che il profondo turbamento della struttura della personalit. L'esperienza di depersonalizzazione somatica predelirante viene cosi vissuta, come gi detto, come un allarme, come l'avvertimento della rottura del rapporto con gli altri, come una incrinatura della comunicazione quale espressione di un turbamento dell'affettivit intesa come contatto: della frattura infine fra s e il mondo attraverso il corpo. Mentre il soggetto, in tale situazione, vive la sua esperienza attivamente in uno stato affettivo angosciante, quando l'autoanalisi cade, quando il malato entra nella pseudorealt del suo mondo autistico, l'alterato Erlebnis corporeo non viene pi vissuto ma narrato. Sia le esperienze preschizofreniche che quelle di tipo autistico riguardanti gli alterati sentimenti corporei, riconoscono, invero, diverse interpretazioni. Alcuni autori, infatti, le ritengono riportabili alla famosa sindrome interparietale, postulando cosi una lesione cerebrale generatrice di tali esperienze; altri le riportano ad una lesione focale di origine parietale, evidenziamento, come diremo in seguito, di un turbamento dello schema corporeo; infine altri vedono, nelle espressioni di depersonalizzazione somatopsichica degli schizofrenici, delle metafore riferibili alla particolare struttura mentale che si venuta a determinare come conseguenza dell'insulto morboso. Anche se si ritengono tali esperienze riportabili ad una alterazione cerebrale pi o meno diffusa, ci che pensiamo sia alla base dei due tipi di alterazione della so-matogenesi nella schizofrenia rappresentato da una profonda dissoluzione della coscienza e della personalit, riportabile a due diversi momenti dell'evoluzione della sindrome processuale. Questi momenti rappresentano l'uno il sentimento di depersonalizzazione somatopsichica e l'altro le incomprensibili espressioni riferite al corpo, appartenenti cio alla struttura del delirio autistico schizofrenico. Il solo vero aspetto della depersonalizzazione, dunque, determinato da un'alterazione della personalizzazione, l'espressione della prima tappa della fase dissolutiva che, una volta scomparsa, ci mostra a quale struttura si sia organizzata la personalit, turbata dal processo morboso, riorganizzazione che, in questo caso, si struttura su base autistica. Se, come abbiamo visto, la depersonalizzazione somatopsichica rappresenta un campo di indagine molto fecondo nel terreno dei quadri evolutivi psicotici, per quanto riguarda lo studio del formarsi di un delirio, altrettanto importante risulta la depersonalizzazione nevrotica. Basti pensare che tutte le prime descrizioni di depersonalizzazione, da quelle di Krishaber, a quelle di Dugas, a quelle di Janet, sono in gran parte riportabili a sindromi nevrotiche in prevalenza di tipo ossessivo. Dalla concezione di Krishaber, che basava i suoi concetti sulle teorie sensualistiche e che pensava che il turbamento della percezione si realizzasse a causa di una vasocostrizione del distretto vasale mesocefalico; alla concezione puramente psicologica di Janet che faceva risalire l'origine del sentimento di depersonalizzazione all'abbassamento della tensione psicologica, ponendola sotto il capitolo dei sentimenti di incompletezza; si giunge alle concezioni fenomenologiche di Jaspers che pone, come carattere fondamentale, l'alterazione della coscienza di s, evidenziata clinicamente nel persistere di un serrato dialogo interiore che arriva alla coscienza. l'Io - egli dice - che vede se stesso e il suo corpo ma, pur riconoscendolo come suo, non lo vive; la possibilit di vivere contemporaneamente due stati affettivi... il mio Io si sente sdoppiato ed nello stesso tempo uno, egli vive dei due insiemi affettivi che restano separati ed ha ugualmente coscienza dei due. Nelle sindromi nevrotiche il sentimento di depersonalizzazione rappresenta soltanto uno degli aspetti della forma morbosa, sia che essa si svolga su un fondo isterico che, come pi comunemente si verifica, su un fondo ossessivo dove, come si sa, la particolare struttura di questi soggetti sembra costituire un terreno ottimo all'instaurarsi dell'autoanalisi e dell'incertezza, fenomeni peculiari al costituirsi della depersonalizzazione. Fra i casi che abbiamo trovato sfogliando la letteratura, uno ci sembrato particolarmente interessante per scorgere come il sentimento di depersonalizzazione somatopsichica si svolga in un soggetto nevrotico.

Sglas riporta infatti un caso di cui ci sembra opportuno riferire alcuni brani, molto simili, invero, alle espressioni del soggetto che verremo a trattare in seguito. Si tratta di una agorafobica che avvertiva un sentimento di sdoppiamento del proprio Io quando usciva di casa. Io perdo la coscienza del mio corpo - essa affermava - che come davanti a me, io ho la coscienza che debbo camminare ma non ho la coscienza della mia propria identit e che sono io che cammino, io che faccio degli sforzi per provare che sono ben io e sovente debbo interrogare un passante, entrare in un negozio per parlare, domandare qualche cosa, al fine di dare una prova che io sono veramente io. Sglas riteneva che questi profondi turbamenti della coscienza personale fossero la conseguenza delle alterate sensazioni cenestesiche, tali da portare il soggetto a mettere in dubbio la propria personalit. E noto, infatti, come secondo le concezioni meccanicistiche fossero ascritte al turbamento della cenestesia le anormali sensazioni denunciate nelle metafore dei depersonalizzati. Con tali teorie vengono spiegati i disturbi della percezione e della rappresentazione del corpo, ritenendo la turbata funzione dei sentimenti di esistenza corporea come riferita ad un ipotetico disturbo della sensibilit. Foester, per primo, Deny e Camus in seguito, rifacendosi ai presupposti di Wernicke sulla somatogenesi, affermavano che, anche se non si riscontrano obbiettivamente turbamenti n neurologici n fisiologici della cenestesi, esiste un profondo turbamento della sensibilit. E ci in quanto essi ritenevano le sensazioni come la fusione di due elementi, l'uno sensoriale specifico, l'altro devoluto alle sensazioni organiche di origine muscolare. La loro associazione determinava il senso del reale come lo intendeva Janet: nella depersonalizzazione del proprio corpo, come nelle sindromi di negazione tipo Cotard, veniva ad essere disturbato l'elemento miogeno della percezione, in tal modo era impedito al processo percettivo di giungere alla coscienza. Con questo meccanismo si determinava la sindrome in questione, per la mancata partecipazione, cio, di tali ipotetici elementi miogeni nell'atto percettivo: tutto ci sarebbe stato all'origine della perdita del carattere di realt delle impressioni corporee. noto come, gi allora, tali teorie fossero combattute da Bonnier (1893) al quale si possono far risalire i principi informatori da cui ebbe, in seguito, origine il concetto di schema corporeo di Schilder e, in particolare, quello dell'immagine corporea di Lhermitte. Bonnier, rifiutando le conclusioni di Foester, Deny e Camus, proponeva una visione molto pi ampia circa le genesi dei sentimenti di depersonalizzazione somatopsichica: secondo tale autore responsabile delle alterazioni della coscienza del corpo non un intrinseco disturbo della cenestesia; ci che, secondo Bonnier, risulta compromesso la spazialit corporea che si traduce nella perdita di quello schema spaziale del nostro corpo che tale autore appunto per primo propose. L'apparato organico che regola questo senso di spazio rappresentato dall'apparato labirintico di equilibrio nel quale, dice Bonnier, il nervo specifico vestibolare merita di essere denominato nervo dello spazio. Per tale autore il termine di cenestesia, nel suo significato etimologico di sensazione comune, non ha alcun senso fisiologico: ci che vi ha di comune a tutte le sensazioni la definizione topografica, la nozione di spazio, di localizzazione e ci in quanto il concetto di spazio da riferirsi a tutti i distretti della sensibilit, siano essi periferici o centrali, distretti che contribuiscono a definire l'orientamento oggettivo e soggettivo. Il turbamento di tale armonica figurazione spaziale viene a sostituirsi al generico turbamento della cenestesia, cosicch il problema viene spostato sulla incapacit gnosica dell'ammalato di considerare il proprio disturbo. Nella concezione che abbiamo ora enunciata, la nozione di spazio viene ad assumere un'importanza particolare, in quanto le sensazioni, spazializzate in diverse zone topografiche corporee, determinerebbero di conseguenza, oltre la coscienza del corpo, il sentimento della nostra personalit: cosi, una sindrome che sconvolge tale topografia spaziale, aggredisce anche la personalit, essendosi essa costituita su una base sensibile. La sindrome, che da tale turbamento deriva, veniva da Bonnier denominata aschematie. Come si vede, dunque, non ci sembrano molto lontane da questa le concezioni di Lhermitte sulla immagine corporea, n quelle di Schilder sull'originario concetto di schema corporeo che cosi suona: Lo schema corporeo la rappresentazione spaziale, l'immagine tridimensionale che ognuno ha di se stesso. Possiamo, dopo quanto abbiamo detto, e prima di passare a considerare le moderne concezioni in proposito, attribuire alla sola alterazione della spazialit corporea, al turbamento del corpo come elemento sensibile, l'origine del sentimento di depersonalizzazione somatopsichica? Potremmo, cio, ritenere il turbamento della personalit che riscontriamo in questo singolare fenomeno come riferito allo sconvolgimento dell'elemento sensibile della percezione? E ancora, sono le metafore del depersonalizzato del proprio corpo la conseguenza soltanto di un'alterazione del campo percettivo, turbato nei meccanismi che determinano la sua organizzazione nei vari distretti sensoriali? La risposta a questi quesiti pensiamo di trovarla, pi che in considerazioni soltanto teoriche, nella clinica che potr darci degli elementi concreti su cui basare le nostre argomentazioni. Nel caso che ora illustreremo,

infatti, ci sembra di poter risalire, attraverso considerazioni particolari, a delle conclusioni di carattere generale che potranno chiarire i problemi che ci siamo ora posti.
A. G.,

anni 31, maestro elementare: psiconevrosi fobico-ossessiva.

Si tratta di un maestro elementare di trentun anni nella cui anamnesi familiare si riscontra una zia paterna che sofferse di vari episodi a tipo maniacale, e uno zio materno che vive gravemente mutilato in seguito ad un tentativo di suicidio. Il padre mor di tbc polmonare, la madre vivente e soffre di disturbi cardiaci. Il paziente l'ultimo di dieci fratelli, di cui sei sono morti in tenera et, mentre gli altri godono ottima salute e non hanno mai presentato alcuna anomalia della sfera psichica. Il soggetto, fin da bambino, ha mostrato un comportamento sempre molto riservato, timido, scontroso. Con l'inizio della scuola si accentuarono tali caratteristiche a cui si unirono scrupoli esagerati per quanto riguardava il problema religioso; con l'andar degli anni, a mano a mano che si andava formando la propria personalit, cominci a presentarsi una esagerata tendenza introspettiva che si evidenziava in ogni manifestazione della sua vita; egli era sempre combattuto da una forte indecisione, fatto questo che lo obbligava talvolta a tralasciare i compiti ai quali si applicava. Terminate le scuole elementari, fu obbligato ad abbandonare lo studio in quanto le precarie condizioni finanziarie familiari (contadini) non gli consentirono l'ingresso alle scuole superiori. Egli tuttavia cercava di sfruttare il tempo che gli restava libero dal lavoro dei campi per farsi, autodidatticamente, una cultura, aiutato in ci anche da una ragazza alla quale egli era legato da un legame affettivo, senza tuttavia sentirsi mai sicuro del proprio sentimento nei suoi confronti. Fino a questo momento (il paziente aveva allora vent'anni) non accus alcun disturbo della sfera psichica: accettava la sua costituzionalit, anzi, come succede frequentemente in questi soggetti, ne era lusingato poich proprio attraverso l'introspezione e le esagerate analisi trovava elementi per primeggiare nel suo ambiente. Stimolato da una certa ambizione e da una decisa volont di elevarsi dal suo piano sociale verso quello della fidanzata, che era la maestra del paese, egli riusc in tre anni a conseguire il diploma magistrale e a mettersi sullo stesso piano culturale di lei. Tuttavia, data la sua tendenza introspettiva, egli aveva l'impressione che la loro precedente esistenza fosse stata troppo differente e tale considerazione lo portava ad interminabili monologhi sull'opportunit o meno di sposarsi. In questo periodo cominci ad avvertire dei disturbi imprecisati rappresentati da una certa astenia, insonnia, tachicardia, disturbi tutti che egli imputava all'intensa applicazione mentale. Con l'andar del tempo, anzich attenuarsi, tali disturbi si accentuarono cosicch il paziente cominci a preoccuparsi e ad ascoltare ogni sua minima sensazione molesta, a ricercare di continuo le cause dei suoi malesseri. Questa situazione, che perdurava in parte da diversi mesi, si era acutizzata dopo che egli consegu la gi detta licenza magistrale: in questo periodo sopraggiunse infatti uno stato ansioso che si verificava a crisi, accompagnato da tachicardia, sensazioni cenestopatiche non definite e da una ridda di scrupoli e incertezze in ogni campo. Dopo qualche mese le crisi ansiose che fino allora si erano manifestate come ansia libera, si accompagnarono ad un contenuto rappresentato dalla paura di dover morire in un determinato giorno e in una determinata ora, il che egli faceva risalire alla predizione avuta da una chiromante quando era bambino; altre volte ancora era colto, sempre in maniera parossistica, dalla paura di dover impazzire. A ventiquattro anni spos, superando, seppur con mille riserve, tutte le sue incertezze nei riguardi del matrimonio. Questa nuova sistemazione di vita gli fu di stimolo per vivificare tutta la sua sintomatologia. In questo periodo si verific un altro nuovo sintomo, rappresentato dalla paura, come egli dice, del sempre, degli spazi vuoti e da un'indefinita, dolorosa sensazione di venir meno. Questi ultimi fenomeni preludono, a quanto dice il paziente, alla situazione che a noi maggiormente interessa, quella cio del sentimento di depersonalizzazione somatopsichica. Due anni fa, infatti, cominci una nuova impressione che sar bene lasciare narrare al paziente perch ogni descrizione cade di fronte alla precisione delle sensazioni che questi particolari soggetti avvertono allorquando la loro vertiginosa introspezione li porta ad analizzare cosi minutamente i loro sentimenti di depersonalizzazione: Due anni fa mi incominci un'impressione nuova: talvolta la mente serena vede dall'alto il corpo come si desanimasse, vede le membra muoversi, sa che sono sue ma non le sente legate, la mano sente il volto, ma l'una e l'altra sembrano dipendere da centri diversi. Toccandomi la faccia mi pare che sia un involucro estraneo pur sapendo che mia e perfino la pelle del volto pare perdere il senso del tatto, per cui stringo quasi per avvivarla e avvertirla. Tale impressione avverto talora in tutto il corpo che sembra staccarsi dalla vitalit, dandomi un senso di vertigine e di venir meno. Resisto spesso ed osservo questo fenomeno nei suoi minimi particolari: mi pare perfino che i riflessi nervosi periferici non giungano al cervello per farvi sentire l'intensit delle sensazioni tattili o vi giungano smorzati come una lampadina che appena rosseggi. Se mi metto a pensarci su, simile sensazione si fa subito sentire. Spesso per improvvisa e violenta quando neanche ci penso. Quando sono in tali condizioni, se mi guardo dentro, cio se voglio vedere il mio Io come vedo la mia faccia nello specchio, sento che quasi sono in due, mi fa paura e mi provoca l'angoscia che ho descritto. Ecco un fatto che mi successo mentre ero a pranzo in una trattoria: vidi un giovane che mi rassomigliava alquanto, mi sentivo a disagio, sapevo che io ero io e lui era lui, ma dovevo distrarmi per il timore di vedermi quell'altro io di fronte, quasi mi pareva che la mia mente passasse vicino alla sua col pericolo di venire assorbita, in modo che rimase la confusione, l'incertezza dei precisi confini del mio Io. Un po' la stessa cosa di quando mi vedo nello specchio: cio la paura di vedere me stesso in due, paura di rompermi, il disagio di osservarsi come estranei, staccati da noi stessi. Ora, ripensandoci su, c' un parallelismo fra questa estraneit spirituale e psichica, cio io che osservo il mio Io come oggetto esterno a me stesso; ed io che osservo il mio corpo come estraneo, meglio staccato da me. Quando provo intensamente la prima temo di impazzire, quando avverto la seconda ho paura di venir meno: queste sono le forme di estraneit che provo. Estraneit fisica non localizzata stabilmente: ora la mano che vedo scrivere, mia consapevolmente, estranea fisicamente. Talora questa mano, cosi osservata, incespica, trema, scatta, scrivendo a sbalzi, ora che ci ripenso la mano vorrebbe quasi incespicare ma si riprende... Sono le mani che osservo scrivere, portarmi come pezzi di un automa il cibo alla bocca (che fredda sensazione!), dondolarmi ai fianchi mentre cammino, stese sulle ginocchia come quelle di un morto, ecc.. Poi il corpo, dalla testa in gi, lo vedo portarmi in giro come l'operatore porta la marionetta per il palco, le gambe che una dopo l'altra mi vengono sotto gli occhi, tutto il corpo che sembra far rumore dentro al vestito, che io trascino e che voglio tenere in piedi perch non mi lasci per la strada; la mano appoggiata alla fronte sente questa come un masso pesante, come una scatola vuota, sente sotto il polpastrello il teschio... Tenga conto che questi sono paragoni per spiegarmi, non che io mi vedessi proprio in tale stato...

Quando abbiamo parlato della depersonalizzazione su fondo nevrotico abbiamo aggiunto che la sua apparenza clinica non mostra invero differenze con una fenomenologia depersonalizzante su fondo psicotico

e si detto inoltre che, solo allorquando il sentimento in esame sfuma, si potr vedere a quale livello si sia strutturata la personalit sconvolta dal processo morboso. Cos ci sembra, dunque, giustificato riconoscere nel fenomeno in questione non gi un disturbo della struttura della personalit, bens una destrutturazione di ci che l'orientamento dell'Io nello spazio e, contemporaneamente, all'interno dell'Io stesso; vale a dire un disturbo della coscienza intesa come elemento integratore dell'attivit personale. Tale squilibrio dell'attivit percettiva dell'Io pu essere, da un punto di vista neurofisiologico, ricercato nella cenestesia periferica, nel diencefalo, come anche nel tronco cerebrale. Kleist e Kuppers pensano si tratti di una lesione da riferirsi a formazioni vegetative del tronco cerebrale o ancora altri autori trovano come nell'ipotalamo siano da localizzare, con la funzione di vigilanza, quelle attivit della coscienza che sono deputate all'integrazione dei dati forniti dall'esperienza autopercettiva. Tutte queste teorie si possono riassumere in quelle concernenti il centroencefalo di Penfield come dispositivo deputato alla regolazione dello stato di coscienza nel vasto sistema cortico sottocorticale che regola le attivit di vigilanza. Come si vede, dunque, la maggior parte degli autori riconosce l'estraneit del corpo, nel fenomeno in esame, indissolubilmente legata ad una alterazione della vita istintivo-affettiva, situazione quest'ultima dipendente dalle formazioni neuroanatomiche sopra dette. Tale alterazione, allorquando riesce a predominare, determina, attraverso il sintomo ansia, tutti quegli elementi antagonisti a ci che la coscienza di s, producendo di conseguenza una deficienza delle esperienze autopercettive responsabili del sintoma depersonalizzante. Il caso che abbiamo ora descritto sembra essere un esempio di parossismo ansioso, dove appunto la depersonalizzazione determinata da vari episodi di pousse ansiose che implicano un primo abbassamento, un lieve grado di destrutturazione del campo di coscienza, situazione questa che corrisponde all'alterazione della coscienza di s. Le stesse parole dell'ammalato ci sembrano confermare quanto abbiamo detto: Spesso [tale sensazione] improvvisa e violenta... quando sono in tali condizioni, se mi guardo dentro, cio se voglio vedere il mio Io come vedo la mia faccia allo specchio, sento che quasi sono in due, mi fa paura e mi provoca l'angoscia. Qual , dunque, l'intrinseco significato delle metafore attraverso cui il soggetto tenta di manifestare la sua singolare situazione? Questo suo ricorrere, per esprimere il proprio stato, alle sensazioni, al mondo della sensorialit, corrisponde effettivamente ad una reale compromissione sensoriale su un piano neurofisiologico? Tali espressioni sono soltanto delle comparazioni? nota, al proposito, la classica tesi di Blondel che egli espose nella conscience morbide: egli infatti dice che la coscienza malata irriducibile alla coscienza normale e ci ben visibile dal fatto che il soggetto, nelle sue metafore, tenta di esprimere, in un linguaggio ormai adattato al vivere sociale, degli stati propriamente individuali concernenti l'esperienza del proprio corpo. Per Blondel la cenestesia usualmente vissuta come una massa indistinta che soggiace alla coscienza chiara e questo in quanto la coscienza normale, adattata al vivere sociale, non esprime ci che profondamente nostro. Ma sotto la spinta di elementi fisiologici e psicologici che la massa indistinta affiora alla coscienza chiara e mostra qualche cosa di ineffabilmente individuale, non rapportabile all'esperienza anteriore: ne risulta, da tale contrasto, una angoscia indicibile che il soggetto tenta di esprimere con metafore su metafore. Troviamo la spiegazione di Blondel, su un piano di psicologia collettiva, alquanto seducente, tuttavia essa ci sembra discutibile in primo luogo perch, pur rapportandosi la coscienza normale al vivere sociale, d'altra parte vero che ci non elimina quello che profondamente nostro, non elimina cio il sentimento di esistenza corporea il quale non viene ad essere intaccato da ipotetici fattori psicologici o fisiologici. piuttosto l'atto percettivo che risulta turbato proprio per quanto riguarda quei sentimenti di significato che, nel nostro caso, sono rappresentati dal sentimento di esistenza corporea; se alla coscienza chiara si sovrappone, nel fenomeno di depersonalizzazione, una coscienza turbata perch il mondo delle immagini, liberato dal danno morboso, altera il normale svolgersi della percezione, ponendo l'individuo in una singolare situazione, quella cio di oggettivizzare il proprio corpo, di possederlo ma, nello stesso tempo, di non sentirlo proprio. Non sembra, dunque, da imputarsi ad una ipotetica turba sensoriale primaria, ad un'alterazione della cenestesia la metafora del depersonalizzato del proprio corpo. Di ci conferma anche quanto dice Gruhle riferendosi alle esperienze deliranti primarie: Le turbe percettive sono determinate dall'esperienza delirante stessa e non il contrario. I nostri sensi, infatti, oltre ad avere una portata sensoriale, posseggono una portata vitale; in altre parole, noi oltre ad avere un corpo, una coscienza del corpo, lo viviamo, abbiamo cio il sentimento della nostra esistenza corporea. Di ci assai significativo il dire del nostro ammalato: Toccandomi la faccia mi pare sia un involucro estraneo, pur sapendo che mia; perfino la pelle del volto pare perdere il senso del tatto per cui stringo quasi per avvivarla e avvertirla. Che cosa ha perduto il nostro soggetto? Ha perduto la propria gnosi corporea? Ci sembra invero di no: egli, se pur negativamente, conscio di avere un corpo tanto che lo avverte. Ha forse perduto la sensazione tattile? Anche in questo caso ci sembra di dover rispondere negativamente in quanto egli non mostra un'alterazione della percezione sensoriale ma manifesta, nella sua metafora, la perdita vitale del suo senso tattile, poich

non basta possedere il tatto come espressione della percezione ma tale funzione sensoriale deve essere, per determinare il vero atto percettivo, organizzata da un sentimento tattile, cio dal tatto nella sua funzione vitale. Allorquando si parla, infatti, di una determinata funzione ci si pu riferire ad essa in un senso proprio e in un senso metaforico o immaginativo. Questi due termini, che sono nel linguaggio comune indissolubilmente fusi, sembrano in un certo senso separarsi allorquando si considera la metafora del depersonalizzato in quanto, avendo egli perduto la possibilit di esprimersi nell'aspetto concreto, razionale della sensorialit, si estrinseca invece attraverso l'aspetto immaginativo, metaforico della funzione stessa. Egli, in altre parole, ha perduto ci che la spinta vitale di un senso, il concetto cio di s nei confronti del proprio corpo. Il depersonalizzato non pu pi contrapporsi agli altri cosicch tenta, ipertrofizzan-do metaforicamente l'espressione linguistica, di porsi nuovamente, in uno sterile sforzo, nel giro del mondo. Gli viene a mancare dunque quel senso vitale per cui l'esistenza si scolora, perde l'affettivit, il sentimento di esistenza corporea che ci determina nel contatto affettivo con gli altri. Ritenendo in tal modo la metafora del nostro depersonalizzato, non si rischia - come dice Follin - di aggravare l'alienazione del malato considerandolo estraneo a s e a tutta l'umanit, ma ci sembra piuttosto di scorgere ci che di veramente nostro viene ad essere intaccato nella depersonalizzazione e, non a caso, diciamo che nel suo aspetto somatopsichico l'angoscia che il soggetto prova a causa della compromissione del sentimento di esistenza corporea, costituisce una conferma che il corpo, nel suo aspetto di vissuto, rappresenta una tappa fondamentale nella edificazione della persona, perch proprio nel sentimento di esistenza corporea e nella sua compromissione che sorgono le assillanti interrogazioni concernenti l'esistenza e il divenire del corpo e, attraverso tale interrogazione, si evidenzia quella che la misteriosa materialit dell'essere, il problema della sua realt. Quando infatti l'individuo si corporeizza nel determinarsi come persona, quando cio si contrappone al mondo esterno, deve possedere la rappresentazione di una unit, a volte psichica, a volte fisica, del proprio Io e, per far ci, egli deve identificarsi e nello stesso tempo contrapporsi ai propri simili: verso l'altro che egli dirige tutta la sua potenza affettiva ed in questo altrui che egli si confonde e si immedesima. appunto tale fondo affettivo che riscontriamo essere leso nel fenomeno di depersonalizzazione, sia esso auto, somato o allopsichico, situazione questa che si compie non come conseguenza di un'alterazione del corpo inteso nel suo significato di organo percettivo e motore, ma come alterazione della sua vita affettiva profonda, come la rottura del rapporto con gli altri. Cosi l'individuo non potr pi dirigere verso il mondo la sua potenza affettiva, essendo disturbato lo svolgersi della personalizzazione attraverso ci che la materialit dell'essere (corporeit) e non la sua materia sensibile (corpo). Tale situazione viene a determinarsi, dunque, per un disturbo della coscienza dell'Io, evidenziamento dell'alterazione dell'antinomia tra la soggettivit dell'Io e l'oggettivit del mondo. Questa alterazione, quindi, impedisce il normale svolgersi degli atti percettivi e inibisce la possibilit di ridurre ad esperienze proprie un accadimento esterno, cosicch qualsiasi fatto psichico viene confusamente sentito come non proprio: il corpo viene avvertito e la sensazione non pi mia e personale in quanto diminuita o addirittura scomparsa la possibilit di convertire in vissuto il fatto percepito, sia esso, come dice Jaspers, un ricordo, una rappresentazione o una sensazione corporea. Nel soggetto che abbiamo ora descritto si trovano presenti tutti e tre i tipi di depersonalizzazione, pur evidenziandosi in primo piano quello somatopsichico. Si badi bene che difficile riscontrare un solo tipo di depersonalizzazione non accompagnato da almeno uno degli altri due e anche quei casi che sembrano manifestare solo fenomeni di depersonalizzazione autopsichica, quando vengono ben indagati evidenziano sempre presenti, in forma pi o meno chiara, anche gli altri due aspetti. Ci, secondo noi, avverrebbe in quanto nel fenomeno in esame il soggetto subisce una derealizzazione, vale a dire l'essere nella sua totalit viene oggettivizzato. Se vogliamo parlare di una derealizzazione del corpo, dovremo parlare, quando ci riferiremo alla depersonalizzazione autopsichica, anche di una derealizzazione del proprio Io, cio di una eccentricit dell'Io che, ponendosi alla periferia, viene messo alla stessa stregua di quello che il corpo e la realt esterna. I tre tipi di depersonalizzazione ci sembrano, dunque, dover essere conglobati in un unico fenomeno, di conseguenza quando si parla di uno di essi si portati inevitabilmente a trattare anche degli altri due. Depersonalizzazione somatopsichica e schema corporeo. Prima di lasciare il commento del caso descritto, ci sembra necessario porre in rilievo un altro problema che ci viene direttamente proposto dalle parole stesse del paziente: Osservo il mio corpo come estraneo, o meglio staccato da me... la mano che vedo scrivere, mia consapevolmente, estranea fisicamente... sono le

mani che osservo scrivere, portarmi come pezzi di un automa il cibo alla bocca... poi il corpo, dalla testa in gi, lo vedo portarmi in giro come l'operatore porta le marionette per il palco, le gambe che una dopo l'altra mi vengono sotto gli occhi, tutto il corpo che sembra far rumore dentro il vestito, che io trascino e che voglio tenere in piedi perch non mi lasci per la strada. Il dire del nostro ammalato mette in evidenza una turbata coscienza del corpo o una turbata coscienza di s, cio del proprio sentimento di esistenza corporea? Questa domanda ci porta ad altra che ci siamo posti prima di presentare il nostro caso clinico: se cio l'alterazione, responsabile della depersonalizzazione somatopsichica, sia da riferirsi al corpo nel suo significato di organo percettivo motore, cio nei suoi elementi sensoriali o al corpo nel suo significato di esistenza corporea. Su questo problema, appunto, verte la dibattuta discussione fra i fenomeni di depersonalizzazione somatopsichica e quelli a tipo disgnosie corporee: prima di entrare, tuttavia, su tale argomento ci sembra opportuno fare una se pur breve premessa. In condizioni normali noi non abbiamo mai coscienza del nostro corpo, ma tuttavia accade che, per determinate condizioni anche fisiologiche (stanchezza, emozioni, stati ipnagogici, ecc.), noi possiamo avere la netta impressione dell'assenza di una parte del nostro corpo; egualmente in fenomeni patologici nei quali viene riconosciuta una determinata lesione dell'encefalo, si assiste ad un singolare misconoscimento di determinati segmenti corporei. Cosi, per fattori diversi, viene a strutturarsi un fenomeno che possiede degli aspetti apparentemente simili: viene a turbarsi cio quella che l'immagine del corpo che, come ognuno sa, non mai una rappresentazione cosciente ma, come dice Lhermitte, una funzione di integrazione di sensazioni e di percezioni che formano, per la loro sintesi, ad un livello subliminare di coscienza, ci che lo schema corporeo. Nelle due situazioni cliniche che ci siamo ora proposti troviamo, dunque, per un turbato stato di coscienza, una alterazione dello schema corporeo, alterazione che per viene diversamente vissuta. Pur ammettendo che la sintomatologia apparente presenti nelle due situazioni accennate una certa somiglianza, il soggetto che in seguito ad un turbamento fisiologico avverte l'assenza di una parte del corpo, consapevole di tale sua situazione, mentre nel caso dell'asomatognosico, situazione questa conseguente ad una determinata lesione cerebrale, l'individuo vive inconsapevolmente dell'esistenza di una met del suo corpo. Orbene, l'alterata coscienza del corpo che si evidenzia in tale situazione accompagnata da uno squilibrio dell'Io? Cio, coscienza del corpo e coscienza dell'Io si identificano? E ancora, se la coscienza del corpo viene alterata, se cio viene ad essere amputata, come nel caso dell'asomatognosico, viene di conseguenza amputata anche la coscienza dell'Io? La risposta la troviamo, ancora, in quanto dice Lhermitte al proposito: L'uomo possiede una coscienza del corpo che sembra essere divisibile... La coscienza del corpo pu essere amputata, la coscienza di s pu essere disorganizzata ma mai amputata nelle sue parti costitutive. Cosi, sia per quanto riguarda il fenomeno verificatosi per cause fisiologiche, sia per quanto concerne quello che sopravviene in seguito ad una lesione dell'emisfero cerebrale destro in zona parietale, la disturbata funzione della gnosi corporea si instaura a causa di una seppur debole dissoluzione dello stato di coscienza, in quanto l'immagine del nostro corpo, come si detto, organizzandosi ad un livello subliminare di coscienza, necessita conseguentemente, per disorganizzarsi, di una dissoluzione dello stato di coscienza stesso. Tuttavia esiste una differenza fondamentale fra coscienza con substrato normale e coscienza con substrato alterato. Infatti, le due situazioni di disturbata gnosi corporea cui ci siamo riferiti presentano due substrati organici totalmente differenti che sono liberati dalla gi detta destrutturazione del campo di coscienza: ci a causa di uno squilibrio degli arrangiamenti nervosi che sono deputati alla regolazione dell'attivit vigile, dell'autoregolazione nel mondo, arrangiamenti questi che, come abbiamo visto, vengono localizzati in un vasto sistema di regolazione cortico-sottocorticale che il centroencefalo di Penfield. Se ora ritorniamo al nostro soggetto, possiamo veramente dire che la sua situazione corrisponde a ci che accade quando, nell'individuo normale, per fatti fisiologici, una lieve dissoluzione della coscienza lo rende consapevole di una modificazione della propria esistenza corporea? rapportandoci ad una concezione gerarchizzata della coscienza nel senso di Jackson che noi crediamo di poter ravvisare, come a pi riprese abbiamo sostenuto, che la depersonalizzazione si compie grazie ad un'alterazione, seppur lieve, dello stato di coscienza: coscienza gerarchizzata la cui sommit possiede la presenza di livelli sempre meno organizzati, in quanto, come si sa, per Jackson i livelli pi elevati sono sostenuti da arrangiamenti nervosi inferiori pi organizzati. Dice infatti Jackson: Io credo che l'attivit degli arrangiamenti nervosi, i meno organizzati, gli arrangiamenti nervosi attraverso i quali la coscienza o la coscienza pi chiara ha luogo, sono determinati dalle attivit degli arrangiamenti nervosi pi organizzati. Cos, come ho gi detto, gli stati di coscienza dipendono dalla sopravvivenza degli stati meglio adattati dei centri che rappresentano tutte le parti dell'organismo intero. Per parlare in maniera generale, gli stati nervosi pi elevati sono determinati dal basso e non per delle facolt autocratiche agenti sulle parti pi elevate dei centri pi elevati. Venendo, dunque, ad

essere soppressi questi livelli meno organizzati, non avremo mai una coscienza totale. Cosi la singolare situazione nella quale vive il soggetto sar da imputarsi ad una alterazione della coscienza in quel tanto che essa, destrutturata nei suoi livelli pi elevati, non pu elaborare i dati offerti dalle esperienze personali: di conseguenza non avendo una coscienza chiara, una coscienza totale, il nostro depersonalizzato vivr di una coscienza alterata del proprio corpo, non tanto nel suo aspetto spaziale, bens nel sentimento della propria esistenza corporea. Morselli, che del problema si a fondo interessato, afferma che nel depersonalizzato la gnosi corporea risulta turbata a conseguenza del disturbo profondo che la condiziona. Pur facendo una netta divisione tra disgnosie e depersonalizzazione, egli riporta, tuttavia, in parte la fenomenologia della depersonalizzazione alle disgnosie corporee in quanto queste non sarebbero altro che una risonanza di quelle, l'un fenomeno influenzato dall'altro: In effetti, - dice Morselli, - nella coscienza della nostra personalit totale il lato psichico e il lato somatico si intercalano e non che con un artificio che noi li separiamo. Per comprovare tale presa di posizione Morselli si richiama al concetto di depersonalizzazione di Jaspers. Quando Jaspers dice che la personalizzazione l'espressione dell'appartenenza all'Io di una percezione, di un ricordo, di una sensazione del corpo vorrebbe dire, secondo Morselli, proprio riferendosi alle sensazioni corporee, che anche le asomatoagnosie rispondono ad una alterazione di tale personalizzazione in quanto in esse si verificherebbe un'alterata appartenenza di una parte del corpo che verrebbe a perdere la tonalit del mio di un dato settore corporeo, cosicch anche le asomatoagnosie verrebbero a porsi nel campo della fenomenologia depersonalizzante. Ci sembra di poter controbattere tale tesi con quanto dice Jackson allorquando parla della relazione tra coscienza e stati mentali. Egli, infatti, cosi si esprime: I ) Gli stati di coscienza sono interamente differenti dagli stati nervosi, per ciascuno stato mentale esiste uno stato nervoso correlativo. 2) I due stati si svolgono simultaneamente. 3) Sebbene i due stati abbiano luogo simultaneamente, in parallelismo, l'uno non interviene nell'altro. Si potr chiamare questa la legge della concomitanza. Adattando tale principio al problema che ci interessa, se da un lato potremo riconoscere come l'aspetto psichico e quello somatico si intercalino e che soltanto, come dice Morselli, con un artificio noi li separiamo, tuttavia tale scissione sembra accadere nella patologia, in particolare nei fenomeni cui ci interessiamo: l'atto sensoriale, che rappresenta la coscienza del proprio corpo, e il sentimento di esistenza corporea, che rappresenta la coscienza di s, sembrano, infatti, dividersi e costituire l'uno la patologia delle disgnosie corporee, l'altro quella dei fenomeni di depersonalizzazione somatopsichica. Conclusione. All'inizio di questa nostra indagine abbiamo detto che intendevamo studiare la depersonalizzazione somatopsichica come espressione di un turbato sentimento di esistenza corporea e aggiungemmo anche che volevamo occuparci, solo per marginalmente, di quei fenomeni che con essa hanno un rapporto di similarit: i fenomeni, cio, appartenenti ai turbamenti della gnosi corporea. Con ci non abbiamo voluto certo affrontare un problema fondamentale quale quello della differenziazione fra sindromi psichiatriche e sindromi neurologiche; se facciamo questo raffronto solo per puntualizzare maggiormente la posizione psicopatologica della depersonalizzazione somatopsichica. Per studiarla, infatti, ci siamo rapportati a considerazioni di ordine teorico e clinico, in modo da poter dare maggiore consistenza al nostro punto di vista: abbiamo, cosi, creduto di riconoscere nella depersonalizzazione somatopsichica un disturbo della coscienza dell'Io che si attua allorch viene turbato il meccanismo della personalizzazione; ci sembra, cio, di aver ravvisato, nella situazione in esame, un disturbo rappresentato dall'esperienza che il soggetto vive di tale turba, concludendo chela depersonalizzazione somatopsichica rappresenta un tipico turbamento degli elementi che determinano coscienza e personalit dell'individuo. Ora, potremmo affermare altrettanto per quanto riguarda i fenomeni di disgnosia corporea? Per poter comprendere tale ultimo problema necessario staccarci dal corpo inteso come sentimento di esistenza corporea per costruire un determinato schema di esso, una determinata immagine, sia essa sotto forma di un apparato o di un meccanismo; in altre parole, dovremo costruire uno schema che riassuma l'insieme delle funzioni cui sarebbe devoluta la sua spazialit corporea. In tal caso il corpo viene ad essere un insieme di funzioni integrate che si proiettano in una struttura, in una rappresentazione spaziale, artificialmente costruita, cio nello schema corporeo, sia esso, inteso nel senso del modello posturale di Head, dello schema corporeo di Schilder, dell'immagine corporea di Lhermitte, dell'immagine di s di Van Bogaert.

Gi si pu, dunque, delineare una differenziazione fra i due fenomeni relativi alle alterazioni del corpo: nel caso della depersonalizzazione l'integrazione degli elementi che formano coscienza e personalit, che risulta alterata; nel caso delle disgnosie corporee ci riportiamo non gi ad una alterazione del meccanismo di integrazione, bens ad un turbamento di funzioni integrate. Un'altra differenziazione ritroviamo nel senso che queste ultime turbe si riattaccano a delle lesioni nervose che si proiettano clinicamente in sindromi segmentarle, monoplegiche ed emiplegiche, concomitanti ad altri disturbi di tipo neurologico, ad espressioni sensoriali quali le parestesie e le alterazioni della sensibilit in genere. Esse possono essere divise in due gruppi, l'uno che potremo dire positivo in quanto evidenzia la presenza di segmenti assenti, come ad esempio l'arto fantasma del cui gruppo non ci interessiamo; l'altro rappresentato dai disturbi di assenza del segmento corporeo colpito dall'emiplegia, come nelle asomatoagnosie. Positivamente o negativamente si riscontra colpito quello che lo schema corporeo artificialmente costruito, dispositivo che fa capo ad una alterazione parietale destra riscontrabile nella sintomatologia clinica, cui si aggiunge un'alterazione di tipo sensoriale. In queste sintomatologie dello schema corporeo, dunque, si riconosce, accanto ad un'alterazione motoria, una sintomatologia di ordine sensoriale, cosicch le lesioni cerebrali e sensoriali che provocano delle turbe nervose parziali, segmentarle, emiplegiche, producono, nella sfera sensoriale affetta, un'alterazione dell'attivit percettiva. La concezione dello schema corporeo attraverso cui gli autori sopracitati pensano di aver trovato un superamento della nozione di cenestesia, fu da essi generalizzata comprendendo, accanto a tutti i disturbi di ordine neurologico, tutte quelle sindromi che presentano alterazioni della personalit e, supponendo che il meccanismo nervoso che essi osservavano nella sindrome neurologica si verificasse pure nei fenomeni di depersonalizzazione somatopsichica, estesero per analogia la patologia dello schema corporeo appunto alla patologia della alterazione del corpo intesa come corporeit. Queste supposizioni vennero proposte in quanto, accanto a forme di asomatoagnosie nelle quali, come di regola, esiste una moria affettiva che accompagna il misconoscimento dell'emicorpo leso, si verificarono rari casi nei quali si notava una sintomatologia delirante a base di trasformazione corporea o di negazione tipo Cotard, che sopravveniva in seguito alla semplice asomatoagnosia, e alla quale Gerstmann diede il nome di somatoparafrenia. I sostenitori di tale tesi si possono identificare in Erenwald, che per primo descrisse questi casi, Van Bogaert, Hcaen, Ajuriaguerra, per non citare che i principali; Lhermitte, pur in parte seguendo, sebbene in maniera differente, tale concezione, riconosce che la negazione dell'emiplegia o l'attribuzione ad altri dei propri segmenti lesi, o la loro estraneit, non costituiscono che delle varianti, delle sfumature cliniche. Van Bogaert d invece un'importanza considerevole al passaggio da quella che Erenwald chiama depersonalizzazione segmentarla alla lesione totale della personalit e l'autore sostiene che fra depersonalizzazione segmentarla e depersonalizzazione totale non vi sia che una differenza di grado: sia nell'uno che nell'altro caso vi un tipo di reazione della personalit ad un deficit neurologico, rifacendosi in ci al noto punto di vista di Erenwald sulla cosiddetta reazione isteriforme. Cos pure per Hcaen e Ajuriaguerra questi casi dimostrerebbero che non esiste distinzione fra depersonalizzazione e asomatoagnosia, in quanto il sentimento dell'Io fisico non pu essere separato da quello dell'Io morale, essendo ambedue profondamente integrati nella vita affettiva che determina la loro unit. Tutto quello che tende a dissociare l'uno - essi dicono - si riferisce all'altro, rifacendosi, da questo punto di vista, alla pi volte da noi enunciata teoria di Schilder in proposito. Pur riconoscendo che i due fenomeni in esame, la depersonalizzazione cio e la asomatoagnosia, si verificano a livelli diversi, essi non ammettono una separazione fra ci che la coscienza del corpo e il sentimento del corpo, in quanto ci che determina l'uno determina necessariamente anche l'altro. Se cosi non fosse la loro tesi sulla continuit fra fatto neurologico e psichiatrico non potrebbe sostenersi. Certamente questi particolari casi nei quali si assiste ad uno spostamento da una sindrome asomatognosica, che abbiamo definito come conseguente ad una sregolazione di determinati apparati organici, ad altra sintomatologia sovrapponibile a momenti di depersonalizzazione di tipo delirante, lasciano invero perplessi circa la differenziazione che abbiamo sostenuto. Tuttavia, anche se varie sono le interpretazioni che vengono proposte per la soluzione di questo problema, non ci sembra che esso sia solubile attraverso quei particolari da cui trarre una regola che puntualizzi questi singolari fatti clinici. Ci sembra, invero, di trovare nelle parole di Mayer-Gross un'autorevole risposta in proposito, quando l'autore afferma: Teorie parziali che usano di un sintomo per spiegare l'intero sono suggestive ma non soddisfacenti... teorie che considerano la depersonalizzazione come un turbamento dello schema corporeo denominandola asomatoagnosia totale. Basta comparare - egli dice - uno dei rari casi di perdita unilaterale della coscienza del corpo di un emiplegico con la relativa, frequente esperienza di depersonalizzazione della mano, della testa, per riconoscere che questi sono fenomeni di un livello differente di " awareness and experience" e appartenenti a categorie

interamente differenti. Lo stesso sbaglio quello di identificare depersonalizzazione e derealizzazione con ogni forma di asomatoagnosia. In definitiva, quindi, esistono disturbi conseguenti ad un turbamento dell'integrazione di determinate funzioni che presiedono a quel dispositivo corticale determinante la schematizzazione spaziale del nostro corpo e la cui patologia rappresentata dalle disgnosie corporee; esiste invece un disturbo che riferiamo all'integrazione degli elementi che formano coscienza e personalit, personalit che per determinarsi necessita, appunto, del meccanismo di personalizzazione, che rende consapevole l'individuo di se stesso, del suo corpo, della realt esterna. Non sembra, dunque, che tale coscienza della personalit possa essere riferita ad un dispositivo, per quanto dinamico, che dovrebbe presiedere alla spazializzazione del nostro corpo e che riconoscerebbe, per ci, un substrato interamente sensoriale. Non sembra, di conseguenza, che i fenomeni di depersonalizzazione somatopsichica possano essere riferiti ad una turbata funzione di tale dispositivo cerebrale che comporta solitamente, accanto ad una alterazione sensoriale, un consecutivo disturbo motorio, cosicch la depersonalizzazione non potr essere rapportata ad un disturbo di base dello schema corporeo. L'attrazione - dice Ey - o la resistenza che ciascuno di noi trova per ammettere che un delirio di depersonalizzazione dipenda da una turba dello schema corporeo corrisponde precisamente a questo carattere preoggettivo, per non dire elementare, che noi riconosciamo al modello posturale in quanto struttura del campo percettivo. Se ci vale per il delirio di depersonalizzazione, tanto pi pu essere valido per ci che concerne la depersonalizzazione vera e propria ove per noi, non esiste alcun elemento di alterazione sensoriale ma solo e unicamente la consapevolezza di un alterato sentimento di esistenza corporea. Nella depersonalizzazione troviamo turbato ci che il piano dell'Io, nell'asomatognosico invece turbata la proiezione di quella che l'immagine corporea. L'alterazione di tale proiezione non rappresenta una condizione necessaria n sufficiente perch si possa parlare di fenomeni di depersonalizzazione: essi si determinano, piuttosto, come il risultato della soppressione di quei livelli meno organizzati che, secondo Jackson, sono sostenuti da arrangiamenti nervosi inferiori pi organizzati e che assicurano, in una concezione gerarchizzata della coscienza, quella che la coscienza di s; di conseguenza il suo perturbamento evidenzier non gi la disorganizzazione della base sensibile del corpo ma di ci che il sentimento della sua esistenza, il sentimento di esistenza corporea. Conclusioni riassuntive. Ora, perch possa apparire pi chiara la struttura di questa nostra indagine, pensiamo di riassumere a sommi capi i punti essenziali di quanto abbiamo trattato: 1) Il sentimento di depersonalizzazione somatopsichica non rappresenta un determinato quadro clinico, ma piuttosto una situazione singolare che, pur potendo costituire gran parte di un quadro clinico, tuttavia non ne la sola espressione sintomatologica. Esso deve essere considerato come un particolare stato di coscienza ancorato ad un quadro nevrotico o ad uno stato evolutivo psicotico. 2) La depersonalizzazione somatopsichica non conseguenza di un turbamento della struttura della personalit, ma corrisponde piuttosto all'esperienza che il soggetto vive di tale turbamento. Si tratta, in altre parole, di un'alterazione della coscienza di s, della personalizzazione evidenziandosi, in tal modo, un disturbo della coscienza intesa come elemento integratore delle attivit personali. 3) Non esiste depersonalizzazione di alcun tipo, sia essa auto, somato o allopsichica se non vi presente il carattere di autoanalisi. 4) Se in un quadro psicotico conclamato si ritrova un contenuto delirante rapportabile alla depersonalizzazione somatopsichica, esso non sar tale che in apparenza: sar soltanto una elaborazione delirante di un primitivo stato di depersonalizzazione. L'essere a base di sentimento di depersonalizzazione di questi deliri non riveste che una importanza marginale in quanto ci che importa in un delirio non il suo contenuto bens la credenza delirante. 5) Nella depersonalizzazione non riconosciamo alcuna alterazione della base sensibile, della strumentalit dell'essere, ma piuttosto un'alterazione dei sentimenti di significato della percezione. 6) Di conseguenza, la depersonalizzazione somatopsichica non pu essere attribuita ad una alterazione dello schema corporeo poich esso si riferisce soltanto alla base sensibile della percezione, la cui patologia rappresenta la proiezione dell'impossibilit che il malato ha di integrare il normale concatenarsi degli elementi percettivi costituenti lo svolgersi dell'elementarismo della vita psichica nel suo aspetto vitale. Fenomeni illusionali a tipo cenestopatico, disgnosie corporee delle diverse specie, saranno dunque il

prodotto di una tale alterazione e troveranno degli aspetti sintomatologici consimili non gi nella patologia riferita alla depersonalizzazione ma a quella delle asomatoagnosie.
* In Rivista Sperimentale di Freniatria, 80,3,1956.

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Il sentimento di estraneit nella malinconia *


Contributo psicopatologico e clinico

Nell'espressione di Cotard generalmente gli alienati sono dei negatori, ci sembra di poter trovare l'impostazione del problema psicopatologico che ci accingiamo a trattare: dai sentimenti di estraneit fino ai deliri alla Cotard la negazione rappresenta, infatti, la trama stessa sulla quale prendono forma varie sindromi psichiatriche. Tuttavia esiste una situazione nella quale il negare assume una forma del tutto particolare: questa la depersonalizzazione, nella quale il soggetto vive coscientemente in una esasperante auto-analisi la mancata appartenenza a s del proprio corpo, del mondo, di se stesso.

Cos, se il negativismo schizofrenico espressione della particolare maniera di organizzarsi dell'autismo, e la negazione malinconica dell'organizzarsi delirante della depressione, esiste un altro, diverso modo di vivere la negazione: quello che sovente precede la strutturazione sia schizofrenica sia malinconica, con la modalit appunto del depersonalizzato. Ora, ricollegandoci alla presenza in essa di questo elemento negatorio, intendiamo rapportare la depersonalizzazione alla negazione nelle sindromi affettive, per studiare le relazioni fra loro possibili o per vedere, piuttosto, se, parlando di depersonalizzazione, non si possa, come vari autori sostengono, parlare di sindrome malinconica. A questo scopo, tuttavia, ci rifaremo, se pur brevemente, al negativismo schizofrenico comparandolo alla negazione malinconica, per rapportare, quindi, questa alla depersonalizzazione. Il negativismo schizofrenico rappresenta, infatti, la proiezione dell'intima dislocazione dell'Io, espressione della Spaltung bleuleriana, della profonda modificazione della personalit cui non resta altro modo di esprimersi oltre le sue reazioni negative. Dice Bleuler al proposito: Noi intendiamo sotto il termine di negativismo un numero di sintomi che hanno la caratteristica comune di svolgere in senso negativo una reazione che ci si aspetterebbe in senso positivo. I pazienti non possono o non vogliono fare ci che ci si aspetta da loro (negativismo passivo), oppure essi fanno proprio l'opposto o qualche cosa di diverso da ci che ci si aspetta (negativismo attivo od opposto). Nella negazione malinconica, invece, non risulta primaria un'alterazione dell'Io: essa non proiezione di un'intima sconnessione della personalit, di una nuova determinazione dell'Io, quanto piuttosto di un primitivo disturbo affettivo che orienta l'umore nella sofferenza, nella depressione. Mentre lo schizofrenico, infatti, vive la negazione come nuovo ed unico modo di esistenza, organizzata ormai in un nuovo mondo, nel malinconico la negazione il risultato degli sviati rapporti, consapevolmente vissuti ed orientati soltanto dal disordine affettivo. dunque questa stessa negazione che ci fa comprendere e vivere la dolorosa esistenza del malinconico, quanto invece ci allontana dallo schizofrenico che, in modo diverso, da questa negazione si fatto estraneo ed inavvicinabile. Nelle due situazioni ora esposte vengono a delinearsi due diversi deliri e viene, di conseguenza, a riproporsi ancora una volta il problema del loro prodursi. Il delirio, infatti, di qualunque natura esso sia, sconvolge la realt esprimendo lo squilibrio che la malattia determina fra l'Io e il mondo, fra l'immagine che il delirante si forma del reale ed il reale stesso. Basti pensare a quanto Griesinger affermava al proposito: Tutti i falsi giudizi degli alienati si distinguono per quel tanto che essi si rapportano al soggetto stesso o in quanto essi si sviluppano in seguito a delle false idee relative al soggetto riuscendo a stabilire, in tal modo, un'esauriente differenziazione fra delirio schizofrenico e delirio affettivo. Allorquando i falsi giudizi... si rapportano al soggetto stesso, allorquando cio essi sono qualche cosa di psicolo gicamente inderivabile, rispecchiano la rottura di tutte le connessioni dell'Io e si proiettano in ci che il vero delirio, il Wahn di cui la schizofrenia l'espressione pi genuina. Quando, invece, le false percezioni si sviluppano in seguito a delle false idee relative al soggetto si esprime con ci come l'Io soggiaccia a quell'idea che il risultato di un primario disturbo affettivo, come cio l'umore, orientato in senso negativo, determini la persona a reagire in senso malinconico. L'affettivit, infatti, fonte di un cumulo di errori, una attivit costantemente in fermento contro cui bisogna lottare e dagli errori che da essa ci vengono ci liberiamo con atti razionali che sono i pi difficili ed i pi elevati. Essa, che pu essere considerata come l' armatura della personalit, pu portare, per quanto si detto, ad una dissoluzione della funzione del reale, il che significherebbe che quando la sua forza di propulsione, costantemente inibita, prevale, viene a provocarsi uno sconvolgimento di tutti gli atti razionali che appunto la tenevano a freno: da tale squilibrio prendono origine quei disturbi del giudizio su base affettiva che sono da considerarsi come deliri secondari: il Wahnhaft di Jaspers. Sulla genesi del delirio affettivo ci vogliamo rapportare, ancora una volta, a Griesinger: le osservazioni di questo psichiatra della scuola tedesca dello scorso secolo ci sembrano quanto mai attuali. Egli cosi vede la sindrome malinconica: Sotto la spinta della malattia morale profonda che costituisce la turba psichica essenziale della malinconia, l'umore prende un carattere tutt'affatto negativo... Questa confusione che il malato fa fra il cambiamento soggettivo delle cose esterne che si produce in lui ed il loro cambiamento oggettivo reale l'inizio di uno stato di sogno nel quale, quando si arriva ad un grado molto elevato, sembra al malato che il mondo reale sia completamente dissolto, sia scomparso, morto e che non resti pi che il mondo immaginario nel quale egli tormentato di trovarsi. Ecco perch vediamo nel melanconico atteggiamenti che possono considerarsi come rifiuti, esasperazioni, espressioni tutte che ci mostrano come nella depressione la negazione sia un elemento condizionante della sindrome, elemento che si palesa in maniera conclamata nel delire des ngations di Cotard. In questa situazione nella quale il soggetto nega l'esistenza del proprio corpo, del mondo esterno, della propria persona, il delirio viene ad assumere, come

dice Ey, una dialettica di un puro nulla, di una solitudine immensa ed infinita, di un essere ridotto a non essere che un nulla al centro del vuoto. Tale , dunque, l'estremo stadio cui pu giungere un negare vissuto in senso malinconico; d'altra parte nella stessa malinconia ritroviamo degli aspetti di negazione frusti, abortivi che sono pur essi conseguenza di una dissoluzione della funzione del reale determinata dal disordine affettivo. Passando ora alla depersonalizzazione, ci sembra che in essa vi siano elementi avvicinabili alla negazione malinconica: nella depersonalizzazione, infatti, come nel delirio di Cotard, esiste una negazione orientata in un misconoscimento del corpo, della realt, della persona, situazione che viene vissuta, sebbene in modo diverso, con quel sentimento di vuoto frequente nella malinconia. Possiamo, con ci, dire che in alcuni tipi di depersonalizzazione la turba determinante poggi su una base affettiva? Ci riferiamo, in particolare, a quelle negazioni vissute sotto registro malinconico, fruste, abortive cui abbiamo sopra accennato. Non vi accordo fra i vari autori sull'esistenza di una vera e propria depersonalizzazione nella malinconia, in quanto, in tale sindrome, si riscontrerebbe pi frequentemente solo l'aspetto allopsichico di questo fenomeno. Cosi si sarebbe portati a riconoscere quale vera depersonalizzazione solo la autopsichica, considerando come un sottoprodotto della stessa la somato e allopsichica: quest'ultima, anzi, prenderebbe il nome di derealizzazione, intendendo con questo termine quel vago sentimento di estraneit che accompagna cosi sovente l'ingresso delle sindromi depressive. Nella malinconia la derealizzazione1, l'estraneit, cio, rispetto al mondo-ambiente, , infatti tra i tipi di depersonalizzazione la pi frequente: il malinconico, pur percependo normalmente la realt non la riconosce, la sente estranea, la vede con un senso di lontananza, come coperta da un velo, come non propria e ci, come si detto, si verificherebbe particolarmente nelle prime fasi della sindrome, unitamente ad una notevole difficolt ad illustrare, esporre questo singolare sentimento, questa mancanza, anzi, di sentimento, questo suo sentire di non sentire: e soltanto attraverso metafore e vivificando al massimo la sua attivit immaginativa, il malinconico riesce a far comprendere il proprio stato. Pure, secondo noi, raro che la derealizzazione non si accompagni alla depersonalizzazione somato e autopsichica: se, infatti, indaghiamo con cura un soggetto in preda ad un sentimento di estraneit, potremmo vedere come, a poco a poco, vengano ad attualizzarsi anche gli altri due fenomeni, palesandoci come l'estraneit del mondo tocchi pure l'Io, la persona, permettendo cosi l'evidenziarsi della depersonalizzazione autopsichica. Possiamo, con ci, dire che derealizzazione e depersonalizzazione possano identificarsi, possiamo, cio, chiederci se sentimento di estraneit del mondo e sentimento di estraneit dell'Io possano coincidere? Di tale avviso sembrano essere Handerson e Gillepsie per i quali la depersonalizzazione o sentimento di estraneit uno stato soggettivo frequente da ritrovarsi negli stati depressivi. Pur riconoscendo anche essi che l'aspetto allopsichico della depersonalizzazione il pi frequente da riscontrarsi nella malinconia, affermano che la derealizzazione va di pari passo con la depersonalizzazione autopsichica ed insistono che tale situazione sarebbe un derivato della fluttuazione del tono dell'umore. Allorquando i depressi, continuano questi autori, descrivono le strane sensazioni ed i sentimenti straordinari che essi vivono, si meravigliano della loro stessa descrizione, della veemenza verbale con la quale partecipano agli altri il loro stato, tanto che questa situazione paradossale, questa discordanza fra umore e ideazione hanno portato, come noto, molti autori (con i quali per Handerson e Gillepsie non accordano) a vedere nella depersonalizzazione una forma di processualit schizofrenica. I fenomeni di estraneamento che si ritrovano nella malinconia hanno condotto taluni autori a definirli come vere e proprie entit cliniche, come Johnson con la malinconia anesthetica che comporta un sentimento universale di vuoto determinato dal loss of feeling o, come Schroeder con l'autopsicosi depressiva. Hirt parlerebbe di malinconia solo in presenza di fenomeni di depersonalizzazione. Morgenstern e Cambriels vedono nella depersonalizzazione una particolare sindrome avvicinabile alla malinconia e Gebsattel valorizza, come gi d'altra parte Johnson, il sentimento di vuoto come sintomo cardinale di questa sindrome. Pure Haug ritiene che siano presenti questi fenomeni nella depersonalizzazione ma che non sempre essi siano puri. Molleson fa notare come il banale riscontro della depersonalizzazione nei malinconici risulti dal fatto che questi soggetti non percepiscono nel modo usuale il mondo esterno, ed insiste specificamente su tale disturbo della percezione del quale il malato si rende conto finch il delirio non sospende l'autoanalisi, propria di ogni forma di depersonalizzazione. Strring, che ha dedicato all'argomento una monografia, afferma che negli stati distimici la depersonalizzazione viene ad inserirsi ad un livello medio di dissoluzione della coscienza ed sotto questa forma, che egli dice abortiva e riflessiva, che la depersonalizzazione pi frequente, in particolare nel suo aspetto allopsichico. Questo autore costituirebbe tre gruppi di depersonalizzazione malinconica che vanno da

una lieve modificazione della coscienza fino ad esperienze che, pi che alla depersonalizzazione, possono avvicinarsi al pensiero onirico. Per Mayer-Gross, responsabile del sentimento di estraneit nella malinconia sarebbe il rallentamento, quel particolare sintomo caratteristico delle sindromi depressive, nel quale il soggetto si sente preda di un sentimento di incapacit. L'estraneit, sempre per Mayer-Gross, si verificherebbe per il sopraggiungere di nuovi meccanismi di origine sconosciuta che produrrebbero quel fenomeno che dall'autore considerato una vera e propria depersonalizzazione. Nella depressione, la depersonalizzazione sarebbe la conseguenza di un mutamento delle risposte emozionali: le lamentele dei pazienti sembrano essere la conseguenza della consapevolezza del fatto che essi non provano pi n piacere n dolore, che non possono pi amare, che ogni cosa ha perduto la sua forza e li lascia indifferenti e freddi. Con l'accentuarsi del rallentamento, questo sentimento di estraneit e di perdita si estende alla volont e alle azioni e il soggetto come una persona che si muove per forza d'inerzia, ed il suo corpo gli diventa un peso e gli estraneo come estraneo egli a se stesso e al mondo. Sepre Maver-Gross afferma che la depersonalizzazione pu rappresentare solo la parte iniziale di una sindrome malinconica o ne pu dominare l'intero quadro clinico. Orbene, che nella malinconia la derealizzazione sia l'aspetto pi facilmente riscontrabile, come si per altro visto nella breve analisi della letteratura in merito, potrebbe dipendere dalla visione che il malato si forma, sotto la spinta della malattia morale che determina l'umore in un senso negativo, del mondo esterno in modo da vederlo soltanto attraverso questo suo cambiamento soggettivo, tanto che viene a costituirsi come un diaframma fra s e l'esterno. Tuttavia, tale stato di estraneamento si riscontrerebbe principalmente all'inizio della sindrome malinconica, come d'altra parte succede con la depersonalizzazione nei prodromi della schizofrenia. Testimonianza di ci sembra essere quanto dice Mayer-Gross: Quando la turba malinconica o schizofrenica si aggrava, il sentimento di depersonalizzazione scompare, lasciando il posto al delirio. Come nella schizofrenia, cosi nella malinconia, sovente, i fenomeni di estraneamento, siano essi riferiti all'Io, all'esterno o al corpo, vengono a dissolversi di fronte al progredire della frammentazione della personalit o alla rapida intrusione dell'umore malinconico che invade la coscienza impedendo agli elementi che costituiscono la personalit di coesistere determinando, cosi, lo sconvolgimento proprio del delirio affettivo. La depersonalizzazione pu considerarsi, dunque, come il primo apparire, l'ingresso di un delirio, sia esso schizofrenico o malinconico. Se nel primo la depersonalizzazione centrifuga, parte cio dall'Io per invadere quindi e disgregare la personalit, nella malinconia essa centripeta, parte cio dall'armatura della personalit, dall'affettivit, progredisce da un turbamento primario della stessa, avviluppando a mano a mano l'Io centricamente: quest'ultimo , appunto, il caso del delirio di negazione malinconico nel quale il delirio sarebbe da considerarsi come la conseguenza estrema della depersonalizzazione che, avviluppando l'Io, determina una situazione che non pu pi sussistere come sentimento, ma deve consolidarsi in quello strano delirio pseudomegalomane che l'enormit malinconica. Di tale avviso sarebbe, appunto, "Weber che vedrebbe la denersonalizzazione come una disposizione al delirio di negazione, intendendo appunto questo delirio come un modo di reagire alla stessa e da considerarsi, quindi, come una Wahnaft, conseguenza psicologicamente comprensibile di un primitivo stato di depersonalizzazione. Non tutti gli autori sono concordi, come si detto, nel ritenere il sentimento di estraneit nella malinconia come espressione di vera e propria depersonalizzazione. Prenderemo in esame il punto di vista di Schneider che, di tale concezione, l'esponente pi autorevole e con il quale, da noi, concordano Callieri e Semerari. Egli parte dalle note considerazioni di Jaspers sul meccanismo della depersonalizzazione nella quale ci che risulta maggiormente compromesso il sentimento di attivit dell'Io, sentimento che Schneider chiama Meinhafttigkeit e che traduciamo con esperienza vissuta di appartenenza all'Io. Egli riconosce come fenomeni di depersonalizzazione soltanto quelli che sono direttamente legati, anche nel loro contenuto, ad un espresso interessamento dell'Io, quei fenomeni, cio, nei quali ben evidente un turbamento della Meinhafttigkeit; di conseguenza considera quale depersonalizzazione, anche per quanto diremo in seguito, soltanto la autopsichica. Il lontano, invece, la non realt delle cose, la perdita di famigliarit degli oggetti, la non appartenenza, cio, di qualche cosa che nostro perch legato alla nostra vita sentimentale, egli non lo include nel fenomeno di depersonalizzazione: il sentire di non sentire, la mancanza di sentimento, per Schneider, risultano fuori della vita sentimentale perch per tale autore un sentimento o sentimento o non lo . Per confermare questa sua tesi egli si rif all'ossessione nella quale il sentimento che accompagna e fa parte della coazione stessa vissuto come parte integrante all'Io: il soggetto, pur considerando assurdo il proprio nucleo ossessivo, lo sente proprio; al contrario, nell'estraneit del mondo il sentimento viene a

scolorirsi e a scomparire e viene nettamente a dividersi per Schneider ci che pertinente alla percezione da ci che pertinente al mio, agli elementi cio costitutivi dell'Io. In una ulteriore chiarificazione della sua tesi, Schneider afferma che i turbamenti delle esperienze vissute di appartenenza all'Io (Meinhafttigkeit) devono distinguersi a seconda delle due coppie di criteri cui essi si riferiscono, coppie che sono costituite dalle esperienze concernenti il mio - estraneit e realt-irrealt. chiara, dunque, da questa schematica divisione, la scissione che tale autore vede fra il mondo delle percezioni e le esperienze di appartenenza all'Io: egli parla, dunque, di depersonalizzazione quando viene ad essere turbato il primo criterio, cio, il me concernente-estraneit, mentre invece quando il soggetto avverte l'indifferenza di tutto, quando gli oggetti non gli sono pi famigliari ma lontani, come coperti da un velo, quando il criterio realt-irrealt ad essere turbato, allora si tratta soltanto di un disturbo della percezione, dove essa viene da Schneider intesa nel suo aspetto sensoriale, senza alcun legame con l'esperienza vissuta di appartenenza all'Io. Cosi la vera depersonalizzazione viene ad essere nettamente separata: infatti, quando si riscontra una deficienza del sentimento riguardante il me, si parler di depersonalizzazione, quando invece l'estraneit dei sentimenti riguarda l'esterno, la realt, ci risulter da un'alterazione della percezione, privata dei suoi caratteri di sentimento. Invero, non comprendiamo per quale ragione l'autore faccia una scissione cosi netta fra ci che la vita sentimentale legata all'Io e quella riguardante la realt. Basti pensare alle fasi attraverso cui si svolge il processo percettivo: dal momento in cui il soggetto avverte la presenza dell'oggetto fino a quando egli trova il nome dell'oggetto presentato, cio lo fa proprio, si passa da un primo atto percettivo che rappresenta l'organizzazione sensoriale bruta, fino alla significazione e alla comprensione di tale significazione, finch cio esso viene incorporato in modo da far parte indissolubile della persona. Giustamente Lopez-Ibor, entrando in polemica con Schneider a questo proposito, dice che lestraneamento riferito all'esterno, il silenzio affettivo delle cose, il sentire di non sentire, il coprire col velo una turba del rapporto e tale rapporto, come ogni altro, non pu essere mai passivo ma attivo. Di conseguenza, il turbamento dei sentimenti riguardanti l'Io si una turba del sentimento di attivit, ma ci non si limita soltanto ai sentimenti legati all'Io, in quanto essi accompagnano tutta la nostra attivit psichica e, quindi, anche la percezione. Dove il nostro punto di vista non coincide con quello di Schneider nel suo considerare il linguaggio del derealizzato soltanto nel suo aspetto apparente. Infatti, quando il malato afferma: Non sento pi le cose come le sentivo prima, gli oggetti non mi sono pi famigliari, Schneider in ci vede soltanto uno scolorirsi, un allontanarsi ed estinguersi dei sentimenti ed un sussistere invece dell'attivit percettiva nel suo arido aspetto sensoriale e, come tale, estranea all'attivit dell'Io. Se cos fosse, come potrebbe sussistere la persona del malato? Forse di sole percezioni? invece indagando le singolari metafore di questi soggetti che ci sembra di vedere un turbamento dell'attivit dell'Io: avvertendoci della mancata risonanza in essi dell'esterno, ci rendiamo conto che il significato della organizzazione sensoriale della percezione viene sentito, solo che ad essa dato quel senso di dolorosit con il quale colui che oppresso da un disordine affettivo vive, in quel senso negativo, quasi di sogno, che gli proprio. Passando ora a considerare il problema da un punto di vista clinico, dobbiamo in verit riconoscere che il fenomeno di depersonalizzazione nella malinconia, non si riscontra tanto frequentemente quanto potrebbe dedursi da ci che siamo andati a mano a mano affermando. Fra le diverse ipotesi, l'assenza di questo fenomeno nelle sindromi depressive potrebbe essere imputata al fatto che l'invasione della malattia pu verificarsi, a volte, in maniera cosi brusca ed improvvisa da impedire l'instaurarsi di un fenomeno che necessiterebbe, invece, di un progressivo, lento ingresso dello stato morboso. Inoltre, per l'evidenziarsi di un quadro di depersonalizzazione, in qualunque sindrome, necessario, il pi sovente, un fondo particolare: facilmente, infatti, in quelle personalit dedite all'introspezione e all'autoanalisi l'ingresso di una sindrome psichica, agendo patoplasticamente, potr darci, per ovvie ragioni, come fenomenologia iniziale, una sintomatologia di depersonalizzazione che, nel caso di una sindrome depressiva, si svolger, per quanto si detto, prevalentemente in senso allopsichico. Tale quadro, come sostiene Mayer-Gross, potr costituire il contenuto di tutto l'episodio morboso o svanire con l'approfondirsi della dissoluzione della funzione del reale. Se la prima ipotesi da noi prospettata dell'invasione improvvisa e violenta della turba psichica potrebbe spiegarci l'assenza dei fenomeni di estraneamento in tali sindromi, ci sembra che la seconda, per la quale l'instaurarsi di una situazione di tal genere necessiterebbe di un particolare fondo abnorme, troverebbe maggiore validit proprio dall'esperienza clinica. A questo proposito vogliamo presentare due casi che ci sembrano confermare tale tesi.

CASO I. M. L.,

sarta, coniugata. Si tratta di una donna di trent'anni nella cui anamnesi familiare nulla risulta a carico dei genitori. Una sorella soffre di disturbi nevrotici di tipo neuroastenico; una zia paterna epilettica; un cugino paterno fu ricoverato in Ospedale Psichiatrico per forma imprecisata ed ivi deceduto. La nonna materna era una alcoolista. La paziente la seconda di cinque fratelli che godono ottima salute; lo sviluppo somatico avvenuto come di norma, non sofferse di particolari malattie, il flusso mestruale inizi a quattordici anni ed stato, in seguito, sempre regolare. A ventitre anni spos un uomo sano ed ebbe cinque gravidanze di cui due abortive. I figli godono ottima salute. Lo sviluppo psichico, da un punto di vista intellettivo, stato normale: la paziente ha frequentato con buon profitto le classi elementari e due commerciali avviandosi, quindi, al mestiere di sarta, attivit che esplic in seguito in proprio, anche dopo il matrimonio. Fin dall'infanzia la paziente si manifest molto riflessiva e facilmente emozionabile; risentiva molto delle rampogne dei genitori verso i quali mostrava un affetto talora morboso. All'et di undici anni questa sua tendenza alla riflessione si accentu: la paziente si proponeva problemi e domande cui, per la ancor giovane et, non sapeva rispondere. La turbava soprattutto il problema della morte, dell'infinito, del vivere, ecc., tanto che in quest'epoca era sovente presa da una paura immotivata e da un senso preveggente di morte. Altre volte era presa dalla strana sensazione di non essere pi se stessa e a ci si aggiungeva una sintomatologia di tipo fobico che si organizzava transitoriamente in forma coatta. Tale situazione, che perdur negli anni seguenti, non intacc, per, l'attivit sociale della paziente ed i suoi disturbi non furono mai avvertiti come malattia ma piuttosto come una stravaganza che, per, non la allontan dalla vita dei coetanei. Tale sua caratteristica di fondo si accentu sui sedici anni, in seguito scomparve e si ripresent sui venti anni per attenuarsi ulteriormente e scomparire quasi del tutto all'epoca del matrimonio. Poco dopo, per, la sintomatologia si ripresent, questa volta accompagnata da una depressione del tono dell'umore: la paziente insiste, anzi, nell'affermare che tale episodio depressivo non si annunzi con i tipici caratteri dell'estraneit, ma con le caratteristiche con le quali si presenta normalmente una sindrome di tal genere. In seguito per, la depressione del tono dell'umore si rivest di un contenuto quasi esclusivamente determinato da una fenomenologia depersonalizzante, orientata verso se stessa e l'esterno: la paziente avvertiva, infatti, l'estraneit delle cose, una indifferenza per la famiglia, il marito ed i figli, per il proprio lavoro. In un tempo relativamente breve, si instaur una vera e propria sindrome depressiva primaria che si risolse in qualche mese con terapie mediche. Tuttavia, lo stato di estraneit, in particolare rivolto verso l'esterno, permase in seguito, se pur spoglio dei caratteri depressivi precedenti e, con l'andar degli anni, la sintomatologia si attenu ulteriormente. Cinque mesi prima del ricovero nella nostra clinica, la paziente ebbe un aborto dopo il quale si rimanifest l'episodio depressivo con le stesse caratteristiche del precedente e con lo stesso contenuto del tipo depersonalizzante. La paziente si presenta lucida, orientata, con una discreta componente ansiosa, depressa e ci indica chiaramente, nelle sue metafore, quella singolare situazione propria dei fenomeni di depersonalizzazione vissuta in maniera malinconica: Ho l'impressione che le cose che mi circondano non siano pi quelle di un tempo, o meglio, vedo perfettamente tutto quanto mi circonda ma non lo avverto pi con quel senso di familiarit, con quel senso di usato con il quale lo vedevo un tempo. Anche guardando me stessa ho l'impressione di non essere pi io, o meglio di non essere pi quella di prima, e, a mano a mano che la paziente esprime queste ed altre metafore, pi chiara appare la componente depressiva: Non sento pi l'amore per i miei figli, li sento estranei come fossero figli di altri; le loro pene, le loro angosce, le loro malattie non mi dicono nulla, sono indifferente a tutto, sono un'egoista, non penso che a me stessa, sono io la causa di tutto. A questo suo dire segue sempre uno scoppio di pianto ed atteggiamenti decisamente malinconici. La paziente viene sottoposta al test di Rorschach che mostra una tipica sindrome depressiva su un fondo che evidenzia note ansiose di tipo nevrotico. Durante il ricovero viene praticata terapia di shock: la sindrome depressiva sfuma mentre il sentimento di estraneit permane, andando per in seguito sempre pi attenuandosi.
CASO II. G. R.,

casalinga, nubile. Si tratta di una ragazza di ventidue anni nella cui anamnesi famigliare si riscontra una zia materna che sofferse di uno stato maniacale. Una zia paterna oligofrenica. La paziente la prima di due figli, il fratello mor in un incidente stradale. Sviluppo somatico regolare; mestruata a quindici anni, in seguito il flusso mestruale fu sempre normale. Sviluppo psichico, per quanto riguarda l'aspetto intellettivo, come di norma: frequent le scuole elementari e due classi medie da cui si ritir per il sopraggiungere degli attuali disturbi. Sofferse a dieci anni di nefrite; a dodici di infiltrato polmonare specifico, curato con streptomicina e dal quale, dopo alcuni mesi, guari clinicamente. I parenti riferiscono che la paziente nella prima infanzia fu una bambina sempre molto timida, buona, diligente nello studio e, come caratteristica particolare, dimostrava una tendenza alla solitudine ed una certa precocit nella riflessione. Introspettiva, analizzava fin da piccola i propri sentimenti con una maturit superiore alla sua et. A nove anni ebbe a subire un grave trauma psichico al quale la paziente ha, in seguito, sempre riferito l'origine della propria malattia: in tale epoca, infatti, mentre custodiva il fratellino di cinque anni pi giovane di lei, questi, sfuggendo al suo controllo, fu investito da un veicolo trovandovi la morte. Tale crudele avvenimento non provoc in lei reazioni che normalmente si riscontrano in chi si sente responsabile di un simile incidente: i parenti notarono, piuttosto, un accentuarsi della tendenza all'isolamento, atteggiamento, come si visto, caratteristico della paziente, ed un certo disinteresse per il mondo che la circondava. Incominci a prestare sempre minor interesse per la scuola e per gli altri suoi piccoli doveri, diventando sempre pi trasandata e disordinata. La paziente che ben ricorda questo periodo della sua vita, oltre a confermare quanto detto dai parenti, afferma che, circa in quel periodo, si fece pi introspettiva, era colta da sensazioni vaghe e imprecisate, tutte cose per che essa cercava di dissimulare davanti ai genitori. Dopo circa un anno, tale condizione incominci a turbare profondamente la ragazza che era presa da stati ansiosi, da manifestazioni cenestopatiche, da un senso di profonda astenia, indifferenza, tanto da costringerla a dodici anni a sospendere gli studi. L'introspezione mut allora in un'incessante autoanalisi che la spingeva ad affrontare problemi di natura metafisica e, in breve tempo, si evidenziarono, dapprima in forma appena abbozzata, in seguito sempre pi evidente, fenomeni di depersonalizzazione.

Tutto il quadro aveva il carattere di una sindrome fobico-ossessiva che, a mano a mano, veniva strutturandosi in tal senso; in maniera parossistica la paziente era presa da violenti stati ansiosi accompagnati da un intenso corteo vegetativo e, in varie epoche, si mostravano dei quadri depressivi reattivi rappresentati da un rallentamento, specie ideativo, svogliatezza, abulia e soprattutto incapacit ad indirizzare la propria potenza affettiva. La paziente, infatti, ci dice che il suo dramma quello di non poter, n saper soffrire, di non poter essere come gli altri, di non saper odiare n amare e di vivere come in un sogno, come se ogni cosa fosse mutata, cambiata; il vedere le altre persone che camminavano, ridevano, parlavano accentuava il suo stato di irrealt in quanto non sapeva rendersi conto di come essi potessero agire in quel modo; le sembravano, appunto, delle persone che si muovessero in un sogno. Nessuna cosa, nessun avvenimento piacevole o spiacevole era in grado di smuovere questo suo torpore e la sua reazione era soltanto quella di un grave stato di sofferenza per la mancanza di sofferenza. Il sentimento di estraneit si rivolgeva, dunque, principalmente verso l'esterno, ma anche verso la propria persona e la paziente si trovava a dire di aver l'impressione di non essere pi se stessa e ci come conseguenza della sua incapacit affettiva. Pur chiusa nel suo dolore, la paziente loquace, ci illustra con continue metafore ed esempi il suo stato e ci chiede di trarla, in qualunque modo, in salvo da questa infinita sofferenza. La paziente stata sottoposta al test di Rorschach; il protocollo mostra una personalit psicopatica a sfondo disforico con elementi fobici che caratterizzano il psicogramma. Sono pure presenti elementi depressivi che non si strutturano, peraltro, in un quadro Rorschach di tale genere. evidente, dunque, da quanto esposto, trattarsi di una personalit psicopatica nella quale dominano note disforiche ed il cui contenuto rappresentato da una fenomenologia depersonalizzante e da una reazione depressiva di tipo nevrotico. Ricoverata nella nostra clinica, viene sottoposta a terapia di shock e a terapie neuroplegiche ma, praticamente, senza sostanziali modificazioni.

I due casi ora descritti mostrano, come ben visibile, il carattere anormale della loro disposizione affettiva di fondo, una comune base distimica che si struttura, per, in due diverse maniere. Pur riconoscendo in ambedue questi soggetti una struttura nevrotica o, meglio ancora, un'organizzazione nevrotica della personalit, la vera sindrome depressiva si mostra primaria solo nel primo caso, secondaria invece nel secondo. Mentre, infatti, l'uno soggiace a due crisi depressive tipiche il cui contenuto trova forma nella base stessa del soggetto, nell'altro la strutturazione nevrotica che ritma ed alimenta una situazione che si cristallizza in senso depressivo, da cui si sviluppano a pousse situazioni catalogabili come depressioni reattive. Nell'uno e nell'altro caso il contenuto morboso rappresentato da una fenomenologia a tipo depersonalizzazione, il che costituisce una conferma di quanto si detto prima dell'illustrazione di questi casi clinici: che la depersonalizzazione, di qualunque tipo essa sia ed in qualunque sindrome es sa si presenti, necessit per svilupparsi di un particolare orientamento dal quale svolgersi e assumere la forma delle diverse sindromi di cui essa espressione. In particolare, da un punto di vista diagnostico, ci sembra interessante il secondo caso che potrebbe trovare la sua classificazione nella timopatia ansiosa di Lopez-Ibor, sindrome del gruppo distimico in cui la strutturazione di fondo nevrotica possiede degli elementi tipici di angoscia malinconica che sono costituzionalmente legati alla personalit del soggetto. In questa sindrome il fenomeno di depersonalizzazione, in particolare allopsichica, sempre presente e costituirebbe un equivalente delle pousse ansiose che presentano questi soggetti. Il primo caso, pur possedendo, come si detto, un particolare fondo abnorme che, in parte, ricorda pur esso la struttura della timopatia ansiosa, da essa si stacca nei due netti episodi di depressione primaria che si separano da qualsiasi strutturazione nevrotica. Tuttavia, pure in questo caso i sentimenti di estraneit sono ben presenti, quasi a dimostrare l'importanza che rappresenta il fondo su cui si sviluppa la sindrome e come essa agisca patoplasticamente permettendo la visualizzazione di tipici fenomeni di depersonalizzazione su base malinconica. Entrambi i casi, dunque, comproverebbero la nostra ipotesi circa la necessit della presenza di una particolare base, su cui dominano introspezione ed autoanalisi, per l'evidenziarsi del fenomeno di depersonalizzazione in sindromi del gruppo distimico. Come si visto, le varie supposizioni psicopatologiche su cui ci siamo a mano a mano soffermati e che sono state, a nostro avviso, convalidate dalla presentazione dei casi clinici illustrati, ci portano al problema da noi prospettato all'inizio: sentimenti di estraneit del mondo, del corpo, dell'Io, se riscontrati in sindromi del gruppo distimico, sono riferibili al fenomeno di depersonalizzazione o sono piuttosto da considerarsi come situazioni aventi con essa rapporti solo apparenti? Accettando il termine di derealizzazione proposto al proposito, noi avremmo gi trovato una risposta al quesito, in quanto, come si sa, sotto tale termine sono indicati tutti quei vaghi, indefiniti sentimenti di irrealt riguardanti l'Io, il cor po e l'ambiente, sentimenti conseguenti alle oscillazioni del tono dell'umore e, come tali, coinvolgenti la coscienza degli oggetti e, solo marginalmente, la coscienza dell'Io la cui compromissione, come noto, indispensabile per poter parlare di depersonalizzazione. Non si potrebbe di

conseguenza, riferirsi alla vera depersonalizzazione parlando di sindromi distimiche in quanto non viene riconosciuta in questi sentimenti di estraneit alcuna spersonalizzazione, essendo essi rivolti prevalentemente al mondo degli oggetti e non riguardanti specificamente l'Io. La sola depersonalizzazione autopsichica, perci, viene ad essere riconosciuta come vera depersonalizzazione e considerata come espressione dell'esperienza delirante schizofrenica. In tal modo, il fenomeno di depersonalizzazione viene, a nostro avviso, snaturato in quanto da fenomeno, quindi fatto aspecifico, in uno dei suoi aspetti, quello autopsichico, considerato quale fatto specifico, quindi sintomo, primario inderivabile in senso jasperiano e, come tale, appartenente alla processualit schizofrenica. Accordiamo del tutto con Ey quando afferma, a tal proposito: Si assimila sovente l'esperienza di depersonalizzazione alla patologia della personalit schizofrenica: un grave errore che pu avere delle funeste conseguenze pratiche. Se la depersonalizzazione - continua Ey - fa parte della esperienza delirante schizofrenica, essa non costituisce un sintomo specifico perch si riscontra ben pi sovente nelle psicosi deliranti acute. Quando si parla, al contrario, di turbe della personalit nella schizofrenia si intende una disgregazione dellessere psichico che del tutto caratteristica. Accettando, dunque, queste importanti affermazioni di Ey sembra di ridare alla depersonalizzazione la sua veste primitiva, quella cio di essere fenomeno e non soltanto sintomo, pur riconoscendo per che un fenomeno pu diventare sintomo se noi assumiamo come causale il fatto che sta alla sua base, se non scorgiamo in esso, cio, un aspetto che pu rapportarci ad un giudizio diagnostico. Ci, tuttavia, riguarderebbe in particolare la depersonalizzazione autopsichica: non vediamo, per, per quale ragione non dovremmo considerare alla stessa stregua anche l'aspetto somato e allo-psichico della stessa se riscontrati in una sindrome dissociativa, in quanto essi pure rappresentano l'espressione della dislocazione dell'Io nei confronti della realt e del proprio corpo. Per quanto si detto, dunque, ci sembra opportuno conservare nei riguardi della schizofrenia la denominazione di depersonalizzazione somato e allopsichica (a parte, naturalmente, la autopsichica), poich, in ultima analisi, esse sono tutte espressioni di un'alterazione della coscienza dell'Io. Cosi la distinzione fra depersonalizzazione e derealizzazione viene a cadere, in quanto il termine di derealizzazione non risulta a nostro avviso n maggiormente esplicativo n di pi evidente utilit pratica. Ci in particolare per la schizofrenia, dove la derealizzazione viene ad assumere un significato del tutto diverso. Sul concetto di derealizzazione, infatti, abbiamo altrove discusso, sebbene partendo da presupposti diversi, giungendo alla conclusione che la derealizzazione fa parte integrante della disgregazione schizofrenica, e pi che come sintomo primario sarebbe catalogabile come sintomo secondario. Nella derealizzazione lo schizofrenico vive la realt in maniera del tutto particolare: egli, pur percependola normalmente, toglie ad essa il carattere del reale e tende, a mano a mano che il suo mondo va strutturandosi, al vago, all'inesistente; distrugge quindi la percezione oggettiva e, decatizzandola, determina la neoformazione di un pensiero che supplisce la normale attivit psichica. In tale modo ben visibile quanto il nostro concetto di derealizzazione sia lontano e non coincida certo con quello che viene riferito, usualmente, a tale termine. La derealizzazione, dunque, nel modo in cui la intendiamo, fa parte del delirio schizofrenico, il che non corrisponde ad alcun aspetto della depersonalizzazione che rappresenta, semmai, un sintomo precedente l'invasione psicotica e pu avere, soltanto in embrione, dei caratteri in tal senso: la depersonalizzazione, infatti, per definizione uno stadio, un fenomeno nel quale il soggetto consapevole della distanza fra s ed il proprio corpo, il proprio mondo, il proprio Io. Se riconosciamo, dunque, come d'altra parte universalmente riconosciuta, la possibilit che la depersonalizzazione possa rappresentare l'ingresso di una processualit schizofrenica, egualmente pu accadere che essa sia sintomo premonitore di una sindrome depressiva. Ripetiamo, ancora una volta, a tal proposito, le parole di Mayer-Gross: Quando la sindrome malinconica o schizofrenica si aggrava, la depersonalizzazione svanisce per lasciar posto al delirio. Se ci riferiamo, per, all'estraneit su base affettiva, il problema si presenta in modo diverso da quello considerato per la schizofrenia. Tale tipo di estraneit determinato dai diversi rapporti che vive l'Io oppresso dal disordine affettivo, tale che l'ideazione si orienta conseguentemente ed il contenuto sentimentale della percezione viene ad essere, in forma pi o meno manifesta, misconosciuto, negato. Se il malinconico afferma, con le note metafore, un sentimento di scomparsa cosciente della realt, del proprio corpo, dell'Io, dobbiamo forse avvicinarlo a quello dell'estraneit schizofrenica? Certamente no. Se, come si visto, il prodursi del delirio in queste due psicosi possiede una diversa dialettica, logicamente il sentimento di estraneit che pu precederle si produrr con due diverse modalit: quella schizofrenica parte direttamente da una primaria dislocazione dell'Io, l'altra coinvolge perifericamente l'Io, determinando come una paralisi

temporanea della personalizzazione, una specie di diaschisi, uno stupore nel quale il malato vede allontanarsi, vivendolo come non suo, il proprio mondo, il proprio corpo, il proprio Io. L'approfondirsi del disturbo affettivo, a mano a mano che precipita, porta alle estreme conseguenze tale situazione finch l'Io viene coinvolto in un delirio, permettendo cosi lo svolgersi della negazione nel suo aspetto mostruoso: la negazione dell'organo, della realt, di se stesso fino al delirio delle negazioni. Come si vede, anche la depersonalizzazione nella malinconia riconosce un'alterazione dell'Io che, attraverso un primitivo turbamento dell'affettivit, determina uno squilibrio della personalizzazione, una compromissione, anche se transitoria, della coscienza dell'Io, in particolare dell'Erlebnis di attivit. L'affettivit, come si detto, pu essere considerata come l'armatura della personalit: essa , infatti, un'attivit costantemente in fermento e, lasciata a se stessa, senza il controllo della razionalit, pu giungere a determinare quei singolari fenomeni, espressioni di un atteggiamento negatorio, quali la depersonalizzazione, che si possono complicare in quei falsi giudizi che sono i deliri di negazione. Ecco per che, anche per la malinconia, riteniamo logico mantenere il termine di depersonalizzazione per tutti e tre i suoi aspetti, e non quello di derealizzazione, termine che, se in apparenza pu sembrare maggiormente esplicativo, pu creare degli equivoci. La depersonalizzazione, dunque, quale disturbo della personalit, un fenomeno, fenomeno che pu declinarsi in sintomo sia schizofrenico che malinconico, espressione di un'alterazione della coscienza dell'Io, sia essa rivolta verso il mondo esterno, verso il corpo o verso l'Io stesso.
* In Giornale di Psichiatria e di Neuropatologia, 85, 3, 1957. 1 Manteniamo, per ora, la denominazione di derealizzazione se pure altrove non l'abbiamo accettata, usandola soltanto come termine, in questo caso esplicativo, e non come concetto.

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Ansia e malafede *
La condizione umana del nevrotico Ma [se] la maggior parte del tempo fuggiamo l'angoscia nella malafede... la legge della mia libert... fa s che non possa essere senza scegliermi. J. -P. SARTRE, L'tre et le nant

La crisi che coinvolge in questo secolo la nostra cultura, non poteva lasciare intatte - come branche della scienza messa in discussione - la psicologia e la psichiatria nelle quali anzi - pi che in qualsiasi altro gruppo di scienze - si rivela come problema centrale l'enigma che sta alla base di ogni discussione sulla crisi: la soggettivit umana. L'uomo moderno, nel suo lasciarsi determinare da tutto ci che lo circonda e che gli viene incontro come un'offerta sia di benessere e prosperit che di distruzione e morte, rinuncia alla sua individuale partecipazione alla sua esistenza, rinuncia alla sua soggettivit e si oggettivizza nei prodotti delle scienze. Ma quando perde la propria soggettivit l'uomo si aliena, di una alienazione che non malata ma che evidenza della perdita della propria libert di scegliere e costruire s ed il proprio mondo. Per questo la psicologia, come studio dell'uomo alla ricerca della propria soggettivit ed individualit, denuncia la sua stessa crisi. L'uomo, determinato dalle cose, privato della propria libert, oggettivato, alienato pronto a cadere nell'oggettivazione malata. La psichiatria, come studio della patologia della libert, si trova dunque davanti un'umanit malata prima ancora di ammalarsi. Per questo psicologia e psichiatria vanno alla ricerca del loro significato nella filosofia, la sola in grado di far comprendere alla radice l'uomo, i problemi del senso e del non-senso della sua esistenza, il suo modo di porsi di fronte al mondo, il suo modo di costruire il suo Dasein, la sua possibilit di essere autentico o di non essere autentico, di scegliere o di non scegliere. Ma siamo ancora ai primi atti di quella che Husserl chiama la lotta appassionata per la comprensione dei veri motivi di un secolare fallimento... se uno psichiatra illuminato come E. Straus, cui la fenomenologia odierna deve molto, critica tanto scetticamente alcuni indirizzi psicoterapici solo perch, - partendo da concetti filosofici heideggeriani - riconoscono nell'autentico e nell'inautentico oltre che delle categorie filosofiche, categorie psicologiche da cui trarre considerazioni psichiatriche. Straus suffraga il suo giudizio rifacendosi alle parole di Heidegger per il quale l'autenticit sono si la possibilit del Dasein di guadagnare o di perdere se stesso, quando esse siano da intendersi per come una differenza essenziale di modalit dell'essere, come categorie ontologiche, mai come categorie psichiatriche; arrivando anzi ad affermare - con le parole di Heidegger -che innanzitutto o per lo pi il Dasein "man", "inautenticit", un'inautenticit nella quale tuttavia la maggioranza degli uomini che non soffrono e non fanno soffrire gli altri (si intendono gli uomini sani) vive - a suo dire - perfettamente a proprio agio. L'inautenticit, non per qualche cosa come un essere meno o un grado di essere pi basso. Essa ci che d corpo al Dasein, precisa il Dasein nella sua pienezza, nel suo affaccendarsi, nel ricevere segnali e stimoli, nel suo essere interessato, nella sua capacit di provar piacere: l'essere-con di Heidegger. Se l'inautenticit - conclude Straus - non fosse da intendersi come una categoria filosofica, bens come categoria psichiatrica, allora noi psichiatri dovremmo invitare nei nostri ambulatori l'intera umanit nel presuntuoso atteggiamento che, in virt della nostra preparazione, siamo riusciti non solo a cogliere noi stessi nella nostra propriet (o meglio autenticit), ma che possiamo essere di aiuto agli altri nel cogliere la loro (autenticit). Ma se vero che l'uomo vive innanzitutto e per lo pi nell'inautenticit, come afferma Straus riferendo le parole di Heidegger, ci si potrebbe chiedere se anche vero che contento e a proprio agio in questo suo stato, quando i frutti dell'inautenticit in cui vive sono la violenza e le guerre, accettate sempre come qualcosa di inevitabile, ritmicamente ricorrente nel tempo, come mandate dal Destino, dal Fato, senza che l'uomo se ne sia mai sentito corresponsabile. Se davvero contento e a proprio agio in quel suo sentirsi mai partecipe e responsabile neppure quando accetta una prosperit improvvisa regalatagli dallo sviluppo delle tecniche che, proprio per la sua mancata partecipazione, lo porta - attraverso la sua oggettivazione - alla sua stessa distruzione. Se contento e a proprio agio quando ricorre all'uccisione ed alla violenza per sedare la paura e la colpa. da questa prospettiva che si vuole partire per conoscere questo Dasein inautentico, questo si impersonale, non per cercare come psichiatri i malati in questa dimensione (come sembra concludere Straus con le sue argomentazioni), ma per vedere se il disagio inconsapevole, l'aggressivit cui l'uomo d sempre nomi diversi, l'infelicit trascesa in un'oggettivazione di malafede non siano la spia di una lotta che l'uomo ingaggia con se stesso per esprimere le proprie possibilit pi nascoste, per attuare la propria libert nella valorizzazione della propria soggettivit. Di fronte a queste che sembrano le esigenze pi significanti dell'uomo, dunque legittimo che lo psichiatra si domandi come si situi l'uomo nel mondo, quali siano i suoi rapporti con se stesso, per conoscere quali siano i rapporti con l'altro e vedere se, da una condizione ordinaria di inautenticit e di angoscia, sia possibile realizzare per l'uomo la propria responsabilit, il proprio valore. Se sia cio possibile all'uomo attuare la propria autenticit in una scelta.

qui che psicologia e psichiatria (se non si vuole che l'uomo, ridotto a mero uomo di fatto, le trasformi a scienze di fatto) trovano il loro significato: qui, messo fra parentesi il mondano, il pregiudizio, l'impersonale, l'inautentico, psicologia e psichiatria incontrano - attraverso la riduzione fenomenologica l'uomo come uomo che esperisce le cose alla radice, come uomo che rifiuta l'impersonale nel tentativo di conquistare la propria individualit e libert. L'individualit - che non che la mia scelta - un bene da conquistare. L'uomo che tende ad individualizzarsi dunque un uomo che sceglie se stesso nella lotta per il proprio progetto e non pare identificabile nella semplice coesistenza dell'essere-con di Heidegger. L'essere-con di Heidegger - dice Sartre al proposito - non la mia posizione chiara e distinta di un individuo di fronte ad un altro individuo... la sorda esistenza in comune del vogatore con la squadra, quell'esistenza che il ritmo dei remi o i movimenti regolari del timoniere renderanno sensibile ai rematori. Se dunque l'inautenticit la mia incapacit a realizzare tutte le mie possibilit individuali in seguito alla mancata presa di coscienza di me, di che tipo sar il rapporto di quest'uomo inautentico con l'altro? Mi rifaccio alle parole di Paci nella sua ultima critica husserliana: L'altro che non sono io sar dunque oscuro nella misura in cui io non mi rivelo a me stesso. Gli altri restano nascosti, oscuri ed incomprensibili nella misura in cui c' in me un alter ego incomprensibile a me stesso. Se dunque il mondo che mi circonda, proprio in quanto oscuro, pu considerarsi la proiezione del mio io oscuro, si pu anche interpretare il mio io come una proiezione del mondo... Io nego al mio alter ego la soggettivit e nego agli altri la soggettivit. Ci facendo riduco il soggettivo ad oggettivazione. L'uomo inautentico non pu dunque che proiettare fuori di s la zona oscura che non riesce ad individuare per potersi realizzare nella propria scelta. Non pu soggettivarsi ed oggettivizza se stesso negli altri, si aliena, si d al mondo, si rende accessibile, preda del mondo, si fa cosa, oggetto: dunque non sceglie. Se l'uomo vive nell'inautenticit, cio non si sceglie nella propria fattit, proietta se stesso non nella propria soggettivit individuata, ma come oggetto. Si oggettivizza trascendendo la propria fattit nell'illusorio tentativo di creare un alibi davanti al suo io di s, al suo alter ego che non riesce a conoscere. Egli non ha fatto suo il mondo, non nel mondo, ma un oggetto del mondo: la parte oscura di s che non riesce a soggettivizzare lo porta a possedere gli altri - oggetti come lui. dunque il signore (soggetto illusorio perch oggetto di se stesso) di servi-oggetto. Nella dialettica hegeliana servo-signore, il signore ha avocato a s la paura dei suoi servi-oggetto, ma un signore-oggetto con l'ansia dei servi incorporata. Egli ha affrontato la morte, ma non era la sua: era la morte e la paura che i servi gli avevano affidata per esserne difesi e lui l'ha affrontata trascendendo la propria fattit nel ruolo di signore, di vincitore della morte. Entrambi sono dunque nel mondo ambiguo della malafede di Sartre. Il servo perch ha venduto al signore la propria libert per paura della propria paura. Perch preferisce vivere nell'inautenticit piuttosto che affrontare la propria scelta, la propria responsabilit. Perch, piuttosto che trovarsi solo con la propria angoscia e la propria responsabilit, accetta di vivere nella sorda esistenza del vogatore con la sua squadra, all'ordine di un timoniere che lo tiene in pugno e che, privandolo della morte, lo priva della vita. Ansia, colpa, morte non esistono per il servo che tutto ha affidato al signore: resta il Fato, restano le Avversit del Destino contro cui il servo, nella sua ambiguit complice, non pu lottare - forze queste diventate troppo grandi per lui che ha rinunciato alla lotta fin dal momento della sua sottomissione al signore. Ma neppure il signore, nella vittoria sulla morte, riesce a conquistare la sua libert. Perch per vincere la propria morte necessitato ad innalzare la violenza a sua sola fede. Perch per vincere la propria angoscia ha bisogno della morte altrui. Perch nell'uccisione giustifica la colpa con la necessit di violenza. Anch'egli dunque spinto, costretto, dominato, oggettivato: c' la Storia, c' la Missione in cui il signore si identifica e nelle quali pu feticizzare la sua paura: sono Esse che esigono e giustificano la sua violenza. I bisogni, l'eros, l'angoscia sono vissuti dalla coppia servo-signore nella complicit dell'io con se stesso. L'essere nella squadra unisce le loro stesse complicit cosi che l'uno trova nell'altro la giustificazione e la copertura alla propria angoscia. Ma nel pormi chiaro e distinto di fronte ad un altro individuo che io mi scelgo in una lotta mia, in una mia scelta verso un fine, un futuro che mio e tuo prima che nostro e che mi toglie dall'ambiguit della malafede. Si pu dunque dire che come l'inautenticit, cio la nonscelta, non qualcosa come un essere-meno o un grado di essere pi basso, non cio una sorta di degradazione, ma il Dasein stesso, la possibilit, il modo di essere dell'uomo; neppure l'autenticit, cio la scelta, qualcosa come un essere di pi e un grado di essere pi alto, pi buono, pi perfetto: essa ci che pu dare significato al Dasein, alla sua piena corposit, al suo ricevere segnali e stimoli. L'autenticit il Dasein stesso, il modo di essere, la possibilit dell'uomo di

ritrovarsi, di conoscersi, di essere-per-porsi con gli altri verso il suo vero significato esistenziale, nella scelta: la legge della mia libert che non possa essere senza scegliermi (Sartre). Di fronte all'angoscia e alla morte l'uomo pu dunque scegliere il suo Dasein. Se esistere significa essere per porsi con gli altri, ogni esistente attuer il suo modo di essere, il suo comportamento attraverso il superamento della propria situazione nella scelta del suo progetto, del suo fine. Il momento della scelta, dunque, il momento unico, determinante per l'uomo che vuol far sua la propria esistenza. Quando diviene intenzionalmente cosciente del suo mondo, delle relazioni che lo legano ad esso, del posto che vi detiene, del suo passato, egli sceglie se stesso nella propria situazione e si supera nel suo progetto attuando la sua personale responsabilit e libert. Ma di fronte a questa scelta nella quale impegna tutto se stesso, tutta la sua esistenza diventa problematica: in questo momento l'uomo pu realizzare o mancare il suo Dasein. Di qui origina la Sorge, l'affanno ed in conseguenza di esso il problema dell'ansia: l'uomo di fronte ad ogni dilemma interiore, ad ogni indecisione, all'aut-aut si problematicizza: deve esserci comunque, deve scegliere, non pu sfuggire alla scelta. Cosi, nell'analisi dei vari modi di porsi di fronte alla Sorge, alla cura, all'affanno che da ogni scelta deriva, nei vari modi di affrontarla o di eluderla, si possono evidenziare i diversi comportamenti dell'uomo di fronte alla sua responsabilit, di fronte al suo compito. Comportamenti intesi non come la risposta ad una data situazione, ma come alcune fra le possibili condotte umane di fronte all'angoscia del vivere, di fronte alla responsabilit del nostro essere-qui. I comportamenti presi in esame paleseranno dunque, di volta in volta, le varie modalit con le quali l'individuo va incontro alla sua scelta, accetta o non accetta la propria responsabilit e la propria angoscia, sceglie se stesso in vista del suo fine o si rifiuta. Tali comportamenti potrebbero essere riconducibili a tre: 1) Il comportamento della scelta. 2) Il comportamento di malafede. 3) Il comportamento nevrotico. 1. Il comportamento della scelta. Innanzitutto e per lo pi il Dasein inautenticit dice Heidegger, e Straus continua: l'uomo vive contento e a proprio agio in questa inautenticit. Ma se vero dunque, come Sartre sostiene, che la maggior parte del tempo fuggiamo l'angoscia nella malafede, si pu rispondere, sempre con Sartre che la legge della mia libert... fa si che non possa essere senza scegliermi. Nello scegliersi, nell'accettarsi l'uomo trova dunque completo il significato del proprio Dasein nel superamento del dato in vista di un fine. L'uomo si decide ad una scelta in cui trova la concretezza della propria porta personale, cosicch, nel superare se stesso nel proprio progetto, rivendica il diritto alla propria libert e responsabilit: tutto ci che accade suo perch scelto ed integrato alla sua situazione. Questa affermazione cosi sicura potrebbe far pensare alla immagine di un superuomo privo di incertezze, al di l ormai delle contraddizioni umane. Ma nel comportamento della scelta l'uomo si limita a tendere verso la sua libert: la scelta non fatta una volta per tutte, ma si rinnova nel rinnovarsi del dato verso un nuovo fine. L'uomo vive con l'ansia che ha accettato nella scelta come parte della sua situazione, realizzando nell'angoscia la sua condizione umana. Ha accettato la sua fattit senza compensi e giustificazioni, senza premunirsi di alibi. L'ansia con lui e non attorno a lui: non lo determina, ma lo accompagna con una nuova funzione di spinta verso il suo progetto, verso il suo impegno. Vive con l'ansia nel suo progetto ed quindi l'ansia vissuta che gli d slancio e lo mette al passo col mondo. In questo comportamento l'uomo tende ad uscire dalla sua ordinaria condizione impersonale verso un mondo di scelta, non feticizzandolo in un'immagine, in un'oggettivazione, ma cercando di dare un significato intenzionale alla sua esistenza. In questo comportamento di scelta l'inautenticit tende al suo significato. 2. Il comportamento di malafede. Se l'uomo, davanti all'aut-aut non in grado di affrontare la decisione della scelta, di risolvere il dilemma esistenziale, l'ansia lo precipiter in una inquietudine che lo spinger alla ricerca di una situazione di compenso, tale da sedare la sua Sorge, il suo affanno: questo l'appagamento del vivere inautentico, l'essere con la squadra nella sorda esistenza in comune ritmata dai movimenti regolari del timoniere; il

comportamento di malafede nel quale l'uomo pu dilazionare la scelta, o meglio scegliere una quasi-scelta, mantenendosi sempre nell'equivoco dell'universale, dell'astratto, dell'impersonale senza riuscire a caratterizzarsi ed a trovare la propria individualit. Trascendendo alla sua fattit egli si crea una pseudo distanza dagli altri; distanza impossibile ad essere stabilita proprio da chi non sa attuarla in se stesso. Egli non si accetta cosi come e deve trovare un compenso in quello che non . Ma, negando la propria soggettivit, egli rifiuta il significato del suo Dasein. Costantemente preoccupato di mantenere la distanza dall'altro che, altrimenti, entrerebbe in lui, presume di poterlo in questo modo determinare senza accorgersi che, proprio in questa costante, ossessiva necessit di distanziarsi egli dall'altro dominato e determinato: si oggettivizza proprio quando crede di pi soggettivarsi. l'uomo dagli atteggiamenti scettici sempre scontati, l'uomo contento della propria riuscita. L'uomo che, oggettivato nell'altro, sente la necessit di essere-con l'altro non per percorrere assieme la strada tendendo verso il suo fine, ma per battere assieme il remo nella barca al comando del timoniere. il servo o il signore che, in un'inautentica complicit, si crea la divisa della trascendenza e copre nella Missione o nel Fato, l'ansia sempre in agguato. Egli non ha una professione, la sua professione, nella quale trova la completezza della sua esistenza. La sua appartenenza ad un ceto sociale condiziona tutto il suo comportamento. Nel mondo non per esserci, ma per compiere la sua Missione, ed solo con essa, con l'ansia ben coperta che sonnecchia sotto il suo buon senso e la sua ufficialit soddisfatta. Nell'appagamento della sua inautenticit egli si compensa, vive la sua giornata, affronta i suoi impegni, sempre nella barca, sempre al ritmo complice dei remi che lo protegge. In questo comportamento di quasi-scelta e di malafede l'inautenticit trova il suo compenso. 3. Il comportamento nevrotico. A differenza dei due comportamenti precedenti, il nevrotico - posto in situazione - non pu n accettare immediatamente la propria fattit, n dilazionare la scelta creandosi dei compensi. Egli solo bloccato dall'ansia che tale scelta accompagna e, come fascinato da essa, si arresta non riconoscendo nella paticit che lo domina il momento della sua unica possibilit. In tal modo il nevrotico manca il proprio Dasein non nella malafede (creandosi cio comunque dei compensi), ma evitando di porsi in un divenire, in un progetto che gli richiederebbe esso stesso una scelta, un impegno. E ci perch l'ansia che lo domina nell'angosciosa attesa del suo inevitabile incontro con la Sorge, gli impedisce di prendere la bench minima posizione, di fare il minimo progetto. Il nevrotico non vive per il mondo, ma nel mondo per s. Nello sterile dubbio egli esperisce soltanto il suo essere malato. Tuttavia anch'egli opera una scelta: la scelta che lo limita soltanto alla sua vita morbosa: egli cio sceglie di non scegliere. Il nevrotico solo con se stesso cos che tutti i suoi tentativi per uscire dall'ansia nella quale vive, lo riconducono sempre in s: nell'infinita copia di penosi Erlebnisse che riempiono la sua storicit. Per questo diciamo che il suo un Dasein mancato. Pressato dall'ansia il nevrotico tenter di carpire agli altri una soluzione, una via d'uscita che non sar mai la sua e solo questa ricerca, questa domanda di aiuto, di consiglio lo legher agli altri cosi da ridurre il suo essere con gli altri alla sua sola nevrosi. Con ci comunque non si pu dire che il nevrotico trascenda la propria fattit nella malattia - che allora l'ansia sarebbe placata o comunque compensata - ma si ferma ad uno stadio inferiore al comportamento di malafede, nel quale vive senza neppure intrawedere la possibilit di una compensazione. Non sa quale dovrebbe essere il suo comportamento e gioca con i suoi sintomi ad essere un vero malato, come il cameriere di Sartre gioca ad essere un bravo cameriere. Ma fra il nevrotico ed il giovanotto che viene verso gli avventori con un passo un po' troppo vivace che si china con troppa premura... c' una differenza sostanziale: il cameriere, oggetto dell'osservazione di Sartre, gioca - nella sua malafede -con gli altri, trascendendo la propria fattit nell'essere un bravo cameriere con tutti i gesti propri della categoria. Il gioco del nevrotico invece solo con se stesso: gli altri gli servono soltanto come copia da imitare, come coloro da cui egli pu prendere a prestito un comportamento, sempre incerto com' di ogni sua presa di posizione personale, sempre bisognoso di assicurazioni e conferme dall'altro. Ben diverso, dunque, dall'uomo in malafede il quale ha bisogno dell'altro come pubblico con cui commerciare e giocare con la sua ufficialit, la sua trascendenza. Il nevrotico ha dunque una fattit di cui non conosce l'uso: l'ansia che lo domina gli impedisce di accettarla e superarla in un progetto, in un impegno o anche di trascenderla nella malafede. Unica possibilit che gli resta limitare ed esperire la sua fattit come puro oggetto delle sue malattie e dei suoi timori.

Nella scelta, nella quasi-scelta, nella non scelta come scelta sembra sia ora possibile trovare il punto da cui partire verso la comprensione dei vari comportamenti umani di cui si parlato. Per quanto riguarda quello nevrotico - tema del nostro discorso - necessita per un'analisi pi approfondita se si vuole vedere se sia possibile indurlo, dalla sua situazione di attesa e di incertezza, ad una scelta definitiva, alla riconquista del significato del suo Dasein. Il nevrotico - suggerisce Gebsattel - cadendo vittima di un imprigionamento, di una coercizione del proprio divenire realizza nel mondo solo ansia: un'ansia che si manifesta come un continuo stato di attesa da cui non riesce ad uscire per attuare un rapporto, per vivere con l'altro. Egli vive nel mondo per s e non con il mondo. Ecco per che si pu dire che la sua un'ansia di contatto: egli non pu vivere senza l'altro che cerca ed insegue ansiosamente, non per stabilire con lui un rapporto reciproco, bens per partecipargli il suo dolore. Dolore che tuttavia non sa vivere perch non lo accetta come parte della sua situazione (del resto, se riuscisse a farlo saremmo gi nel campo della scelta). Egli vive in una mancata identificazione con se stesso: questa la caratteristica nevrotica del me che nell'identificazione con la sua persona non pu trovare alcun rapporto scambievole con l'io di s, alcun soddisfacente equilibrio interiore. Il nevrotico non cerca nell'altro un partner umano, bens un uditore che dovrebbe rimanere in una posizione indifferente e nel contempo aiutarlo a vivere. solo nella sua storia di vita che potremo trovare la radice della malattia del nevrotico, nel come ha configurato la sua angoscia; nel come ha deciso la sua scelta di non scegliere, la sua scelta di non vivere e di fermarsi ad un gradino pi sotto, sempre in attesa di un aiuto, di un contatto umano che possa risolvergli quei conflitti intrapsichici che non sa affrontare e che srotolano gi - legati l'uno all'altro - dal suo primo errore iniziale, dal momento della sua non scelta. Si osservi, ad esempio, una comune condotta nevrotica che, a prima vista, parrebbe riconducibile ad un comportamento di malafede. A proposito dei propri problemi sessuali, assai comune sentire alcuni nevrotici affermare di non aver mai avuto rapporti sessuali perch i loro principi glielo vietavano: sono troppo morali per adeguarsi ad una condotta cosi spregevole. Esaminiamo dunque il meccanismo, a prima vista di malafede, con il quale il nevrotico tenta di coprire la paura delle pulsioni sessuali: egli cerca di schierarsi dietro una parvenza di moralit, nel tentativo - lui cosi morale - di rifiutare una condotta tanto bassa. In realt questa parvenza di malafede non altro che la ricerca, da parte del nevrotico, di distanziarsi da s nella speranza di riuscire a dominare le proprie paure. Non si tratta quindi, come dice bene Ey, di virt quanto piuttosto di nevrosi. Nel tentativo dunque di trovare un atteggiamento che risolva i suoi conflitti intrapsichici, il nevrotico consuma la sua giornata, cercando temporanei meccanismi di compenso che per non riescono a distoglierlo dalla sterile attesa del momento che viene. Questa attesa non lo aiuta a vivere, non lo spinge verso un progetto, ma lo restringe, con un cerchio sempre pi stretto, in se stesso. Il nevrotico non vive una vita, ma solo la sua nevrosi, dalla quale tenta di uscire con l'aiuto del medico. Si dice pronto a tutto, pur di liberarsi dall'ansia che lo domina. Intuitivamente egli vede nel medico ci che vorrebbe essere e, nello stesso tempo, vede in lui il prototipo del rapporto quale egli lo preferisce: un atteggiamento di completa obbedienza e comprensione alla sua nevrosi. Solo cosi pu avere con gli altri un rapporto transitoriamente soddisfacente. Ma si tratta di un rapporto che avviene, paradossalmente, fra due personaggi che non esistono: il medico quale dovrebbe essere per il nevrotico (atteggiamento di completa obbedienza e comprensione alla sua nevrosi) e l'altro che il nevrotico, nella figura artificiale che egli si creato di se stesso ad uso del medico. Cosi, anche quando si pone alla ricerca di un rapporto che gli necessario per vivere, l'incontro avviene ancora e solo fra il nevrotico e se stesso: l'altro resta fuori, non esiste alcun legame reciproco. Il sollievo che il nevrotico trova in questo contatto sarebbe dunque dato dall'aspettativa di una possibile soluzione in un comportamento di malafede che, tuttavia, gli sfugge e che non riesce a trattenere. Nel modo tutto particolare di vivere il rapporto con il medico, egli trascende da se stesso illudendosi di essersi trovato senza essere neppure uscito da s. Egli sente una possibilit di soluzione nella malafede; ma un atteggiamento di questo tipo ha dei presupposti diversi. Infatti l'apparente sicurezza, cui si accennato parlando del comportamento di malafede, assoluta certezza e poggia su una costruzione incrollabile, che perci permette ancora una stabile comunicazione con gli altri. Colui che in malafede tanto pi sicuro del suo modo di essere, quanto pi gli sfugge tutto ci che sta dietro l'apparenza. Incapace di creare, accetta tutto ci che gi fatto e riconosciuto, perch se egli solo riuscisse a prendersi alle spalle, a superare il guscio protettivo nel quale si difende, troverebbe li nascosta solo ansia e tutto il suo mondo - pianificato, ordinato, costruito pezzo a pezzo affidando la propria ansia a regole prestabilite, sperimentate, ufficialmente riconosciute - crollerebbe. Ma difficile che l'uomo in

malafede sia toccato dal dubbio: per questo si sente sempre se stesso, forte dei miti che gli consentono di trascendere la sua fattit e di creare le proprie distanze. ancora al sicuro nella barca, con i rematori, nella sua vita ritmata dall'impersonale, dall'inautentico. Proprio questa possibilit manca al nevrotico: egli solo impaurito, bloccato da un'ansia che gli sta sopra, sotto, ansia che non sa dominare perch si fatta corpo nel suo stesso corpo. L'identificazione con il medico, di cui si diceva, gli dar soltanto una parodia di trascendenza da s perch lo stato di irrisoluzione profonda che lo fa soffrire avr subito il sopravvento su questa parvenza di soluzione-malafede conquistata: l'ansia torna ad affiorare ed egli dovr cercare un altro in cui identificarsi, un altro se stesso da cui poter trascendere. Per questo ci si sente a disagio di fronte al nevrotico: con lui non c' mai un rapporto. Egli ci tocca, usando di noi come di un prisma e poi si allontana, ancora solo con la sua ansia. Questa dunque la condizione umana del nevrotico: un Dasein mancato che potr avere una possibile soluzione in un incontro psicoterapico. Tale incontro potr svolgersi sia in un comportamento di malafede, se entrambi i poli posti in gioco - il medico ed il paziente - si contrappongono l'un l'altro in modo inautentico, in un rapporto cio di oggettivazione; sia in un comportamento di scelta se medico e paziente si pongono in un rapporto nel quale l'esistenza di entrambi viene posta in gioco non in modo astratto e impersonale, ma in maniera che la reciproca libert venga rispettata come presupposto necessario in vista del fine insieme scelto. Se lo psicoterapeuta si accontenter di proporre al nevrotico un compenso in un atteggiamento inautentico, in una quasi-scelta, gli proporr di prender posizione davanti agli altri solo in vista del suo senso di difesa e di sicurezza; gli insegner a ricoprire l'ansia sotto lo schermo di regole sociali generalmente valide, circondandolo di adeguati compensi. Cos, aiutando il paziente a trascendere la propria fattit, il medico permetter (in un gioco di malafede) che il nevrotico, nell'apparente successo dell'atto psicoterapeutico del quale gode, veda il faticoso risultato della sua opera. Il paziente dunque non prende parte alla conquista della sua guarigione e l'accetta come se essa gli venisse donata dall'esterno, e non fosse stato lui stesso - proprio in quel pseudo-rapporto con il medico - a dominare la sua ansia. Da questo momento il nevrotico perde la sua figura di malato, per acquistarne una nuova di uomo sano: modo di essere questo che non si scelto e nel quale costretto ad identificarsi, con la missione dell'efficienza sociale, sempre alla ricerca del successo come necessario risultato di ciascuno dei suoi atti. Gli viene cos negata la possibilit di riflettere su se stesso, di accettare la sua libert come un compito che lo deve spingere verso il progetto da lui scelto. Se invece il nevrotico, attraverso l'atto psicoterapeutico, viene posto dinnanzi alla sua responsabilit e alla sua scelta, la persona stessa del medico viene chiamata in gioco. Il malato entra nella sua esistenza, risveglia in lui una crisi che lo tocca nel suo essere uomo pi che nel suo essere medico. Egli non pu proporre al nevrotico la sua personale soluzione, ma deve cercare con lui un adito al mondo del malato, finch questi divenga intenzionalmente cosciente della sua responsabilit e sia in grado di scegliere liberamente il suo modo di essere. Perch libert - come dice Sartre - non significa raggiungere ci che si vuole (non dunque n il successo in s, n il consenso esterno) bens determinarsi a volere mediante se stessi.
* Intervento al Convegno La Psichiatria ed i problemi dello spirito nel clima culturale moderno, Roma 1963; in Rivista Sperimentale di Freniatria, 88, 11, 1964. Bibliografia. BASAGLIA, F. e SLAVICH, A., Angst und Uneigentlichkeit als menschliche Grundhaltungen, Comunicazione al Congresso della Societ tedesca di psicoterapia, 3-5 settembre 1963, Wiesbaden. EY, H. e altri, Les nvroses (ha personnalit nvrotique), in Manuel de psychiatrie, Masson, Paris 1960. GEBSATTEL, v. VON, Prolegomcna einer medizinischer Anthropologie, Springer, Berlin 1954. HEIDEGGER, M., Essere e tempo, Bocca, Milano 1953. PACI, E., Tempo e verit nella fenomenologia di Husserl, Laterza, Bari 1961. - La psicologia fenomenologica e la fondazione della psicologia come scienza, in Aut Aut, 74, 7-19,1963. - Funzione delle scienze e significato dell'uomo, Il Saggiatore, Milano 1963. SARTRE, J.-P., L'tre et le nant, Gallimard, Paris 1943. STRAUS, E., Psychiatrie und Philosophie, in Psychiatrie der Gegenwart, vol. 1-2, pp. 926-94; Springer, Berlin 1963.

La distruzione dell'ospedale psichiatrico come luogo di istituzionalizzazione*


Mortificazione e libert dello spazio chiuso. Considerazioni sul sistema open door

Nel 1925, un manifesto di artisti francesi che si firmavano la revolution surrealiste, indirizzato ai direttori dei manicomi, cosi concludeva: Domattina, all'ora della visita, quando senza alcun lessico tenterete di comunicare con questi uomini, possiate voi ricordare e riconoscere che nei loro confronti avete una sola superiorit: la forza. Quarant'anni dopo - legati, come gran parte dei paesi europei, ad una legge antica ancora incerta fra l'assistenza e la sicurezza, la piet e la paura - la situazione non di molto mutata: limiti forzati, burocrazia, autoritarismo regolano la vita degli internati per i quali gi Pinel aveva clamorosamente reclamato il diritto alla libert. Ma la libert di cui parlava Pinel era stata concessa in uno spazio chiuso, messa nelle mani del legislatore e del medico che dovevano dosarla e tutelarla. Per questo, pi di due secoli dopo lo spettacolare scioglimento delle catene, regole forzate e mortificazioni segnano ancora il ritmo della vita dei ricoveri, richiedendone l'urgente soluzione con formule che tengano finalmente conto dell'uomo nel suo libero porsi nel mondo. Lo psichiatra sembra, infatti, riscoprire solo oggi che il primo passo verso la cura del malato il ritorno alla libert di cui finora egli stesso lo aveva privato. La necessit di un regime, di un sistema nella complessa organizzazione dello spazio chiuso nel quale il malato mentale stato isolato per secoli, richiedeva al medico il solo ruolo di sorvegliante, di tutore interno, di moderatore degli eccessi cui la malattia poteva portare: il valore del sistema superava quello dell'oggetto delle sue cure. Ma oggi lo psichiatra si rende conto che i primi passi verso l'apertura del manicomio producono nel malato una graduale trasformazione del suo porsi, del suo rapporto con la malattia e col mondo, della sua prospettiva delle cose, ristretta e rimpicciolita non solo dalla condizione morbosa ma dalla lunga ospedalizzazione. Dal momento in cui oltrepassa il muro dell'internamento, il malato entra in una nuova dimensione di vuoto emozionale (risultato della malattia che Burton chiama institutional neurosis e che chiamerei pi semplicemente istituzionalizzazione); viene immesso, cio, in uno spazio che, originariamente nato per renderlo inoffensivo ed insieme curarlo, appare in pratica come un luogo paradossalmente costruito per il completo annientamento della sua individualit, come luogo della sua totale oggettivazione. Se la malattia mentale , alla sua stessa origine, perdita dell'individualit, della libert, nel manicomio il malato non trova altro che il luogo dove sar definitivamente perduto, reso oggetto dalla malattia e dal ritmo dell'internamento. L'assenza di ogni progetto, la perdita di un futuro, l'essere costantemente in balia degli altri senza la minima spinta personale, l'aver scandita ed organizzata la propria giornata su tempi dettati solo da esigenze organizzative che - proprio in quanto tali - non possono tenere conto del singolo individuo e delle particolari circostanze di ognuno: questo lo schema istituzionalizzante su cui si articola la vita dell'asilo. La nuova recluta, al momento del suo ingresso nel complesso sistema del ricovero, deve lasciarsi alle spalle ogni legame che non pu pi mantenere, ogni progetto che non pu pi attuare, la vita che non pu vivere perch l'ospedale stesso gli impedisce di continuare a porsi in situazione, di proiettarsi nel futuro, inibendogli la conquista della propria soggettivit. Il malato mentale, chiuso nello spazio angusto della sua individualit perduta, oppresso dai limiti impostigli dalla malattia, spinto dal potere istituzionalizzante del ricovero ad oggettivarsi nelle regole stesse che lo determinano, in un processo di rimpicciolimento e di restringimento di s che - originariamente sovrapposto alla malattia -non sempre reversibile. Si potrebbe dire tuttavia che ogni organizzazione di carattere collettivistico (grandi complessi industriali ad esempio), pur non presentando il clima istituzionalizzante degli spazi chiusi (manicomi, carceri, campi di concentramento, istituti religiosi, collegi) viola, in un certo senso, il progetto individuale, lasciando per un margine personale alla vita di relazione di ciascun membro. questo margine che viene, invece, deliberatamente cancellato dal potere dell'istituto, perch proprio l'iniziativa personale (malata o non) che pu turbare l'ordine e la regola della complessa organizzazione, minandone quindi l'efficienza. Cosi, quando il malato, alienato dalla malattia, dalla perdita dei rapporti personali con l'altro e quindi dalla perdita di s, entra nel ricovero, invece di trovare qui un luogo dove potersi liberare dall'incombere degli altri su di s, dove poter ricostruire il suo mondo personale, trova nuove regole, nuove strutture che lo spingono ad oggettivarsi sempre pi fino ad identificarsi in esse. Ci perch le conseguenze della pazzia, che sono il centro delle apprensioni dei nostri legislatori, superano il valore del malato mentale in quanto uomo. Isolato, segregato, reso inoffensivo dalle mura che lo rinchiudono, il ricoverato pare assumere un valore al di l di quello umano, fra un animale docile ed inoffensivo ed una bestia pericolosa, sempre finch si consideri la malattia come un male irreparabile contro cui non c' niente da fare se non difendersene. Ma il manicomio - nato come difesa da parte dei sani contro la pazzia, come protezione dall'invasione dei centri d'infezione - sembra essere finalmente considerato il luogo dal quale il malato mentale deve essere difeso e salvato. L'oggetto della psichiatria - dice Ey in un suo recente articolo - non pi il paziente che fa paura, ma l'uomo malato che ha paura.

La scoperta della libert da parte della psichiatria porta dunque il problema del malato mentale fuori del manicomio. In realt vi sono ancora ovunque grate, chiavi, sbarre, cancelli, personale con scarsa preparazione tecnica e spesso umana, ma il problema comunque aperto: la distruzione del manicomio un fatto urgentemente necessario, se non semplicemente ovvio. Invero, la scoperta della libert la pi ovvia cui la psichiatria potesse giungere, cos ovvia che non dovrebbe sortirne discussione alcuna: ma l'ovvio , evidentemente, la materia pi difficile da affrontare se pone l'uomo faccia a faccia con se stesso, senza schermi n rifrazioni. Anche Pinel aveva invocato quest'ovvia libert per gli alienati quando - sciogliendoli dalle catene - li costringeva nello spazio chiuso, limitato dove tuttora soggiornano i nostri ricoverati. Ma alla fine del XVIII secolo - dice Foucault nella sua recente Storia della follia - non si assiste ad una liberazione dei folli, ma ad una oggettivazione del concetto della loro libert, oggettivazione che, da allora, ha spinto il malato ad identificarsi gradualmente con le regole e lo schema dell'istituto, ad istituzionalizzarsi. Spogliato di ogni elemento personale, posseduto dagli altri, preda delle sue stesse paure, il malato doveva essere isolato in un mondo chiuso dove, attraverso il graduale annientamento di ogni sua possibilit personale, la sua follia non avrebbe avuto pi forza. L'immagine dell'istituzionalizzato corrisponde dunque all'uomo pietrificato dei nostri ospedali, l'uomo immobile, senza uno scopo, senza un futuro, senza un interesse, uno sguardo, un'attesa, una speranza verso cui tendere; l'uomo acquietato e libero dagli eccessi della malattia, ma ormai distrutto dal potere dell'istituto; l'uomo che potr essere spinto alla ricerca di se stesso, alla riconquista della propria individualit soltanto dal possesso della propria libert, se non si vuole che egli continui ad identificare il suo vuoto interno con lo spazio limitato ed incombente del manicomio. Per il malato la perdita della libert che alla base della sua malattia, viene inevitabilmente identificata con la libert di cui noi lo abbiamo privato: egli la porta chiusa contro cui ogni progetto, ogni futuro si infrangono. Naturalmente il problema della libert per il malato di mente, o meglio il problema del malato nell'ospedale, non sorto all'improvviso, per l'improvvisa rivelazione di una realt sconosciuta, ma si riproposto, con un'esigenza di cui non si pu non tener conto, dopo la trasformazione prodotta dai farmaci nel rapporto fra il malato e la sua malattia. Se il malato ha perduto la sua libert a causa della malattia, questa libert di ripossedere se stesso gli stata donata dal farmaco. Se era stato, dunque, possibile ignorare l'appello lanciato dalle teorie psicodinamiche che proponevano un nuovo modo di approccio con la malattia mentale, dopo che i nuovi farmaci hanno creato una nuova dimensione fra il malato e la sua malattia, facendolo apparire ai nostri occhi - libero dai vecchi schemi delle sindromi clamorose - in una sfera completamente umana, non pi possibile isolarlo ne] cerchio dei folli e non considerarlo semplicemente un uomo malato. quindi tempo di affrontare il problema del malato mentale nell'ospedale, in questo spazio chiuso, staccato da ogni rapporto che non sia malato, in attesa di riconquistare la sua personale libert che non pu venirgli regalata n dai farmaci n dal medico. Burton, nella sua monografia, riconosce tuttavia anche ai farmaci un potere istituzionalizzante e non si pu non essere d'accordo con lui, quando il farmaco sia somministrato in un clima seriamente istituzionalizzante: se, contemporanea all'azione del farmaco, l'ospedale non attua un'azione di difesa della libert, della cui perdita il malato gi soffre, il farmaco - dandogli con la sua azione un limite pi vasto di coscienza aumenter in lui la convinzione di essere ormai definitivamente perduto e che nessun appello potr riesaminare la prima sentenza. Cosi, la particolare attitudine del paziente in trattamento farmacologico l'indifferenza, l'apatia sotto molti aspetti, simili alla perdita di ogni interesse alla vita dell'istituzionalizzato pu essere sempre imputata al costante potere istituzionalizzante dell'ospedale che continua ad agire sul paziente nel senso di un ulteriore deterioramento. Ma l'ovvia scoperta della libert cui lo psichiatra sembra essere giunto, presuppone in lui la conoscenza della sua personale libert: il superamento cio di un rapporto oggettivo con il paziente, nel quale non pu vedere solo un isolato oggetto di studio o di analisi che gli si offre in una relazione alienante di servo-signore (si resterebbe sempre in un clima di pseudo-libert alla Pinel), ma un soggetto in cui pu riconoscere la sua personale soggettivit e libert. Il medico - delegato della societ alla cura del malato di mente - non pu, come punta avanzata del mondo dei sani col mondo alienato, continuare a rispecchiare su un piano esecutivo l'attitudine della societ. Se la societ, le organizzazioni amministrative di cui i manicomi dipendono, sembrano vivere in un costante culto del pessimismo, lo psichiatra non pu esserne il portavoce disinteressato. Se il fatalismo verso la malattia mentale poteva essere giustificato in assenza di efficaci terapie, dopo l'avvento dell'era farmacologica esso diventa inesplicabile se non imputando all'attuale classe psichiatrica un ruolo determinante di responsabilit. I servizi psichiatrici esterni, in particolare la cosiddetta psichiatria di settore, stanno alzando le prime barriere capaci di impedire l'ingresso nel manicomio. Ma se anche queste strutture potranno diminuire

l'afflusso di nuove reclute resta tuttavia il problema del manicomio come abitazione forzata, come luogo di perpetua istituzionalizzazione dove il malato costantemente sotto processo, condannato - come dice Foucault - ad essere posto sotto un atto di accusa il cui testo non mai mostrato perch segnato nell'intera vita dell'asilo. Queste riflessioni e quelle che seguiranno sono il risultato di tre anni di studio e di lavoro per la riorganizzazione di un Ospedale di circa 600 malati, nei quali il potere istituzionalizzante del ricovero aveva agito, sovrapponendosi all'originaria malattia, in modo tale da rendere spesso impossibile stabilire quanta parte del loro stato fosse imputabile all'azione dell'una o dell'altro. Non si pu, in questa breve nota, esporre con l'ampiezza necessaria i passi graduali adottati (saranno documentati in un lavoro a parte) ; si vuole soltanto porre l'accento sugli elementi sui quali stato possibile ed possibile far leva, senza il minimo appoggio di una legge e di una societ che si dicono non ancora pronte e mature per esperienze del genere. I passi attuati sono, d'altra parte, facilmente intuibili se non addirittura ovvi, anche se - come nel nostro caso - il culto del pessimismo aleggiava ed aleggia tuttora su ogni nostra iniziativa che pu essere portata a termine solo continuando a tener vivo il senso di responsabilit di tutti nella mancata realizzazione degli scopi prefissi. I dati possono, comunque, concretarsi in alcuni punti: 1) Introduzione dei farmaci per mezzo dei quali - nonostante il clima istituzionalizzante - fu possibile eliminare le contenzioni ed incominciare a distinguere i danni della malattia da quelli dell'istituzionalizzazione. 2) Tentativo di rieducazione teorica ed umana del personale. 3) Riannodamento dei legami con l'esterno. 4) Abbattimento delle barriere fisiche (reti e grate), per lo pi attuato materialmente dagli stessi malati. 5) Apertura delle porte secondo il sistema open door, compatibilmente con la legge attuale. 6) Creazione di un Ospedale di Giorno il cui edificio, ricavato da un precedente reparto, pronto da quasi un anno, chiuso in attesa del beneplacito dell'amministrazione che sembra non riesca a trovare una soluzione amministrativa al nuovo servizio. 7) Tentativo di organizzare la vita nell'Ospedale secondo i concetti di una Comunit Terapeutica. Questi graduali provvedimenti, tendenti tutti a creare un clima di libert nell'interno dell'Ospedale, hanno portato al libero movimento di 400 malati su 600; alla costituzione di gruppi di lavoro, di discussione ecc. che impegnano la met dei ricoverati; all'abbozzo, cio, di una comunit terapeutica ed alla graduale scomparsa delle fughe il cui numero risultato inversamente proporzionale alla graduale liberalizzazione attuata. La realizzazione di queste prime tappe verso la trasformazione del manicomio in un ospedale di cura, ha presentato per seri problemi nel rapporto con l'ammalato che conquista, gradualmente, la coscienza dei propri diritti umani. Il malato mentale (mi riferisco qui alla maggioranza dei malati il cui livello di deterioramento psichico era opera pi del potere istituzionalizzante del ricovero, che della originaria malattia) non si presenta pi come un uomo rassegnato e docile ai nostri voleri, intimidito dalla forza e dall'autorit di chi lo tutela; un uomo che accetta supinamente come naturale e logica la sua inferiorit in confronto agli altri. Ma si presenta come un malato il quale, reso oggetto dalla malattia, non accetta pi di essere oggettivato dallo sguardo del medico che lo tiene a distanza. L'aggressivit che - come espressione della malattia ma, soprattutto, dell'istituzionalizzazione, rompeva di tanto in tanto lo stato di apatia e di disinteresse - cede il passo in molti pazienti ad una nuova aggressivit sorta dall'oscuro sentire, al di l dei loro particolari deliri, di essere ingiustamente considerati non uomini soltanto perch sono in manicomio. in questo momento che il ricoverato, con un'aggressivit che trascende dunque la sua stessa malattia, scopre il suo diritto a vivere una vita umana. Ed ora che il medico non pu tradire il suo rapporto di uguaglianza con lui: dopo aver fatto leva sul suo sentimento di umanit mortificata, non pu lasciarlo ancora in questo spazio chiuso nel quale le sue nuove illusioni non possono che rompersi. La porta aperta, come la prova definitiva dell'abbandono, da parte del medico, del mondo dell'inganno, agisce sul malato dimostrandogli che lo psichiatra non vive pi nel culto del pessimismo di cui la societ sembra ancora impregnata. Il paziente sente il significato di questo atto prima della societ che, tuttora estranea a questi problemi, sembra riesca ad avvicinarli solo con un paternalistico spirito pietista di cui il malato non ha bisogno. La porta aperta (terrore dei nostri legislatori), l'abolizione delle grate, l'apertura dei cancelli agisce profondamente, dandogli la percezione di vivere in un luogo di cura nel quale pu gradualmente riconquistare il suo rapporto con gli altri, con chi lo cura, con i compagni.

Luogo di istituzionalizzazione e di alienazione indotta, l'Ospedale Psichiatrico potrebbe per rischiare di mutarsi - attraverso le nuove misure attuate - in altro luogo di alienazione, se organizzato come un mondo in s compiuto, nel quale tutti i bisogni sono soddisfatti, come in una gabbia d'oro. Lo scioglimento delle contenzioni fsiche ha attualmente liberato il malato dal suo stato di soggezione alla forza cui, comunque, riusciva deliberatamente e personalmente a ribellarsi -come contro una azione arbitraria e profondamente mortificante - attraverso i suoi eccessi. La libert donatagli dal medico e dal nuovo clima ospedaliero pu produrre ora in lui uno stato di soggezione ancora pi alienante, perch frammisto a sentimenti di dedizione e di riconoscenza che lo legano al medico in un rapporto ancora pi stretto, pi infrangibile, pi profondamente mortificante e distruttivo di qualsiasi contenzione fisica: un rapporto di assoluta soggezione e dedizione al buono che si dedica a lui, che si china - dalla sua altezza ad ascoltarlo e non dice mai di no. Ci non potr che accelerare il processo regressivo che lo spinger a sprofondare gradualmente in un morbido indolore annientamento totale che chiamerei una sorta di istituzionalizzazione molle. Per questo il paziente continuer a sentire la libert, di cui avverte la presenza, come qualcosa venutagli dal di fuori, non come il risultato di una sua conquista. Cosi, per lungo tempo, - dopo l'abolizione delle grate da lui stesso divelte e distrutte su invito del medico - non andr oltre il limite che gli era stato prima imposto: il disegno del cortile resta nella sua mente e la porta aperta per lui ancora una porta chiusa. li, in attesa che qualcuno pensi e decida per lui perch non sa, o non si vuol fargli sapere, di poter fare appello alla sua iniziativa, alla sua responsabilit, alla sua libert. Accettando questa libert come un dono da parte del medico, egli resta dunque sempre, nei suoi confronti, nel primitivo rapporto alienante di servo-signore. Ora, perch il manicomio, dopo la graduale distruzione delle sue strutture alienanti, non abbia a declinarsi in un ridente asilo di servi riconoscenti, l'unico punto su cui sembra di poter far leva l'aggressivit individuale. Su questa aggressivit, che ci che noi psichiatri cerchiamo per un'autentica relazione con il paziente, potremo impostare un rapporto di tensione reciproca che, solo, pu essere in grado - attualmente - di rompere i legami di autorit e di paternalismo, causa fino a ieri di istituzionalizzazione. La complessa organizzazione dell'Ospedale pu andare incontro a seri rischi, ma forse nel rischio che lo psichiatra pu mettersi alla pari con il malato, in un gioco di tensione e controtensione che coinvolge paziente e medico. Quest'ultimo aspetto necessita comunque di un'analisi pi approfondita ed esperimentata che sar oggetto di un successivo lavoro. L'esperimento di un'organizzazione perfetta, paradossalmente tendente, con la sua massa di norme e di regole, al fallimento del suo compito (l'uomo istituzionalizzato), ci autorizza tuttavia a tentare una nuova impostazione dell'Ospedale Psichiatrico dove si tenga conto prima del malato e poi della costruzione attorno a lui di una dimensione che gli si adegui, nel senso che deve sorgere dalle sue stesse necessit: saranno le relazioni di gruppo, le terapie di comunit, i club, le discussioni di gruppo in cui l'aggressivit del malato viene instradata, a creare attorno a lui uno spazio nato dal suo muoversi, dal suo vivere con gli altri. In questa comunit terapeutica, calcolata sul terreno dei suoi interessi e dei suoi stimoli, riacquister il valore e la padronanza di s, il suo posto, il suo ruolo anche nello spazio dell'ospedale, le cui mura non sono che un limite di propriet, oltre il quale non c' separazione n mortificazione. In questa dimensione trover posto l'Ospedale di Giorno come punto di unione, attraverso la psichiatria di settore, fra l'interno e l'esterno. In questo ospedale a mezza giornata il malato potr vivere su due registri: quello del trattamento e quello della graduale conquista di una libert di cui si sentir padrone e responsabile. Tre anni di lavoro in questo senso non sono sufficienti per trarre delle conclusioni, ma solo per tracciare delle prospettive, tanto pi che il culto del pessimismo che ci circonda e l'esiguit dei mezzi concessi rendono tutto lento, faticoso ed i risultati meno evidenti. I reparti ancora arredati con panche e tavoloni, dove i servizi igienici sono per lo pi contro ogni senso di dignit, il vestito rattoppato e povero, il personale sanitario scarso in rapporto alle esigenze terapeutiche create; dove si aspettano ancora provvedimenti di prima urgenza perch l'amministrazione non trova, per intralci burocratici, l'avvio al finanziamento di una sistemazione dell'ospedale, il clima di libert tuttavia sentito in modo tale che il malato sopporta la mancanza di questi provvedimenti, diventando complice e collaboratore del medico nell'esigere la sua sistemazione in uno spazio adatto alla sua umanit e alla sua malattia. Riuscir comunque il principio di libert a scalzare quello di autorit? Le premesse della comunit terapeutica sembrano darci ragione perch pazienti, medici e personale sono tutti coinvolti nella stessa crisi ed in essa trovano la loro comune base umana.

* Comunicazione al I Congresso Internazionale di Psichiatria Sociale, Londra 1964. In Annali di Neurologia e Psichiatria, 49, 1, 1965. Bibliografia. BURTON, E., Institutiond Neurosis, John Wright, Bristol 1959. EY, H., L'essence de la maladie mentale et la loi de 1838 (alination, espace et liberto), in Evol. Psych., 39, 1-5, 1964. FOUCAULT, M., Folte et draison. Histoire de la folte l'ge classique, Plon, Paris 1961.

Potere ed istituzionalizzazione *
Dalla vita istituzionale alla vita di comunit

I manicomi sorgono abitualmente alla periferia delle citt, in zone isolate, cintate da mura che diano il senso preciso della separazione, della frattura, del limite. La figura del malato di mente, quale espressione di una rottura della norma, un'immagine da tenere a distanza perch non abbia a turbare il ritmo di una societ che non si sente responsabile dei suoi frutti negativi e crede di risolverli allontanandoli da s per non esserne coinvolta. Ma proprio questa necessit di isolare il malato di mente, di scrollarselo di dosso, espressione dello stato di debolezza e di rimpicciolimento di una societ che tende ad eliminare tutto ci che turba la sua espansione, senza tener conto della parte di responsabilit che in questi processi essa pure gioca. Quello del malato di mente appare si un problema sociale, ma da risolvere al di fuori della societ stessa, senza che nessuno, oltre chi ne vittima, abbia a pagare a causa di una malattia che pure, come dice Martin nel suo Avventure in Psichiatria, dovrebbe essere considerata il sintomo di una societ malata pi che una malattia individuale. Per questo gli Ospedali Psichiatrici sorgono alla periferia della citt, nello stesso modo che l'uomo tende a porre alla periferia di se stesso tutto ci che devia dalla norma, che, attraverso il turbamento del regolare svolgersi del suo esistere, lo spingerebbe ad impegnarsi, ad affrontare l'imprevisto, a mutare, a tener conto degli altri. Questa la societ dove accade che l'uomo si ammali. Questa la societ che, impregnata di diffidenza e di pessimismo verso il malato mentale e la sua malattia, alza le mura dei manicomi per difendersene e ne stabilisce le regole. Ma questa anche la societ in cui si forma lo psichiatra da essa delegato alla cura dei malati. Quale dunque pu essere l'azione dello psichiatra nei confronti del paziente; quali le richieste del malato alla societ e allo psichiatra che ne il rappresentante; quale il mandato della societ allo psichiatra? La situazione potrebbe essere cos riassunta: vengono costruiti luoghi di cura dove si possa isolare il malato di mente, delegando lo psichiatra a tutelarlo nel suo isolamento, in modo da proteggere e difendere la societ dalla paura che continua a nutrire nei suoi confronti. Contemporanea a questa azione difensiva, la societ chiede per allo psichiatra la cura del malato, cosi da metterlo in grado, quando sia possibile, di ritornare ristabilito al suo ruolo, al suo posto. Sono queste intenzioni, o questo incarico da parte della societ allo psichiatra, che presentano un'evidente contraddizione interna, causa dello stato di profondo disagio nel quale vive la psichiatria italiana. La cura del malato (e non s'intende naturalmente la sola cura farmacologica, ormai adottata da anni in tutti gli Ospedali Psichiatrici, ma la ricerca di una riabilitazione, di un riadattamento sociale che deve accompagnarsi ad essa) non possibile se si muove nel clima di paura, di repressione, nel bisogno di difesa, di tutela in cui la societ, e quindi lo psichiatra stesso, continuano a vivere. La cura del malato mentale dovrebbe tendere alla riconquista di una libert perduta, di una individualit sopraffatta, il che esattamente l'opposto di ci che il concetto di tutela, di difesa, di separazione, di segregazione vuole significare. Se l'attuale societ fosse interessata alla cura del malato mentale, questa sua intenzione dovrebbe essersi concretata in un'organizzazione creata attorno al malato, tale da stimolare lo sviluppo del suo Io rimpicciolito e ristretto dalla malattia; l'espansione della sua individualit frustrata; uno stimolo alla ricostituzione dei rapporti interpersonali con l'altro, resi impossibili dall'incombere dell'altro su di lui. Ci presupporrebbe la costituzione di una comunit in cui ogni singolo paziente potesse trovare il modo di espandersi, di riconquistare la propria libert perduta; in un clima che stimoli all'autonomia, alla responsabilit personale, alla fiducia in s e negli altri. Raggiunto lo scopo (la guarigione del malato) la societ si incaricherebbe di riaccoglierlo, facilitando il suo reinserimento nel lavoro; aiutandolo a riinnestarsi nel suo ambiente, come se il suo temporaneo soggiorno in Ospedale Psichiatrico non implicasse alcuna diffidenza nei suoi confronti, n sfiducia nella sua ripresa, n nel suo ristabilito equilibrio.

Tutto ci - nella sua semplicit ed accessibilit - suona addirittura ironico alle nostre orecchie, abituate ad altro linguaggio nei confronti della malattia mentale: il manicomio storicamente nato a difesa dei sani; le mura servivano, quando l'assenza di terapie rendeva impossibile la guarigione, ad isolare la follia perch non dovesse invadere il nostro spazio. Ma tuttora esse conservano questo compito: dividere, separare, difendere i sani. Oltre le mura lo psichiatra, cui vengono affidati i malati, faccia quel che pu. Gli si concedano o no i mezzi per lavorare, gli si consenta o no di curare chi gli viene affidato, deve rispondere prima di tutto dell'incolumit della societ che vuol essere difesa dal folle e di quella del folle stesso. Ora, di fronte a questo compito in cui nessuno ha mai diviso con lo psichiatra la responsabilit di un numero sempre maggiore di malati, non stupisce che il paziente per la cui salute l'ospedale dovrebbe essere stato costruito, sia rimasto schiacciato dall'ospedale stesso, chiuso (per la sua tutela e per quella della societ) da grate, sbarre, cancelli, chiavi; costretto in uno spazio limitato perch pi sicuro e pi facilmente controllabile; impedito in ogni movimento, in ogni desiderio, in ogni progetto; indotto alla sottomissione, alla apatia, alla perdita di individualit che lo hanno portato ad un graduale rimpicciolimento del proprio Io, gi ridotto e ristretto dallo stato morboso di cui soffre. Finora il malato mentale sembra sia stato il solo a pagare per la paura che la societ tuttora prova di fronte alla sua malattia. Al momento di proporre quindi un rinnovamento in campo di assistenza psichiatrica, si chiarisca se, nella possibilit di curare i malati mentali, come attualmente ci si trova dopo l'avvento dell'era farmacologica, l'ospedale psichiatrico e quindi lo psichiatra debba continuare a limitarsi a difendere la societ da chi gli viene affidato o debba curarlo. Se si riconosce la possibilit di curare questi malati, che tutti si sentano coinvolti nella soluzione di questo problema; che la societ accetti la sua parte di responsabilit e di rischio; che non si limiti ad affidare allo psichiatra un mandato che non pu assolvere se non aiutato da strutture (ospedaliere ed extraospedaliere) che siano costruite per la difesa, la protezione, la libert, la guarigione, il reinserimento del malato e non per la sua distruzione, la sua istituzionalizzazione. Altri paesi hanno gi un bagaglio di esperienze in questo senso, con risultati per noi impensabili, perch hanno saputo affiancare alle terapie farmacologiche, di cui pure disponiamo da anni nei nostri ospedali, tutta un'organizzazione terapeutica tendente alla riabilitazione ed al reinserimento sociale del malato. La figura del nostro malato mentale, cos come ci appare abitualmente, invece quella dell'uomo oggettivato nell'istituto, l'uomo il cui grado di deterioramento, di annientamento non provocato sempre e solo dall'originaria malattia, ma anche dal potere distruttivo del ricovero. Al momento della sua esclusione dalla societ il malato, gi rimpicciolito dai limiti in cui la malattia lo costringe, entra in una nuova dimensione dove gli viene imposta - per il buon andamento dell'istituto, per semplificare la vita dell'asilo - una graduale rinuncia a tutto ci che di personale e vivo resta ancora in lui. Incomincia cosi quella che Goffman chiama la carriera morale dell'istituzionalizzato, le cui tappe sono segnate dal graduale restringimento di s, dalla perdita di interessi, dall'abbandono dei legami con l'esterno, con la sua vita passata che non gli appartiene pi, con il futuro verso il quale non gli consentito alcun progetto, spinto com' dalle regole dell'istituto ad umiliarsi, a mortificarsi; a riconoscere come logica la perdita della propria individualit, lo stato di inferiorit di fronte agli altri, il rifiuto da parte dell'istituto che lo tutela di accettarlo nella sua dignit di uomo conservandogli, anche nella malattia, il diritto ad un minimo di autonomia e di responsabilit. Ridotto ad un campo di possibilit che non gli consente sbocchi, che non gli richiede una partecipazione, un intervento personale, ma anzi reprime in lui ogni spinta, ogni moto individuale in nome dell'ordine e dell'efficienza, non gli rester che annullarsi, accettando come logica la sua oggettivazione nelle regole dell'istituto che lo determinano, definitivamente istituzionalizzato. Il concetto di istituzionalizzazione non nuovo. Il vecchio termine di artefatti manicomiali, supinamente accettati come conseguenza inevitabile di un prolungato ricovero, vuole appunto riferirsi a particolari atteggiamenti molto spesso confusi come sintomi di malattia - cui si assiste in ricoverati di istituti che, attraverso un'imposizione coercitiva ed autoritaria, provocano il sovrapporsi di una malattia sulla malattia originaria. L'apatia, il disinteresse, il lento e monotono passeggiare a testa china, senza scopo, negli enormi androni o nei cortili chiusi, certi impulsi immotivati (troppo spesso riferiti alla malattia), un comportamento remissivo da animale addomesticato, le lamentele stereotipate, lo sguardo perso perch non c' un dove potersi appoggiare, la mente vuota perch non ha una meta verso cui tendere, non sono che alcuni aspetti di questa sindrome e rappresentano il lento, graduale, innaturale adattamento ad un potere che, sorto per tutelare e curare chi gli viene affidato, ricorso all'ultimo strumento su cui doveva far leva nel caso di questo particolare malato: la forza. Il perfetto ricoverato - all'apice di questa desolante carriera - sar dunque quello che si presenta completamente ammansito, docile al volere degli infermieri e del medico; quello che si lascia vestire senza

reagire, che si lascia pulire, imboccare, che si offre per essere riassettato come si riassetta la sua stanza il mattino; il malato che non complica le cose con reazioni personali, ma si adegua anzi supinamente, passivamente al potere dell'autorit che lo tutela. Quando questo malato si trovi poi in condizioni tali di non pericolosit per s e per gli altri da poter lasciare l'ospedale, precipiter dal seno di questa comunit dove, in cambio della tutela, ha dovuto rinunciare a se stesso, in un mondo dove non c' posto per lui perch viene immediatamente sopraffatto dalla forza cui non sa resistere, abituato com' a non contare su di s. L'istituzionalizzato dunque il risultato di un fallimento; il risultato di un'organizzazione ospedaliera che lo ha definitivamente distrutto per la paura che la sua malattia continua ad incuterle. Analizzando ora quali forze abbiano potuto agire cos pro fondamente sul malato da arrivare ad annientarlo, si riconosce che una sola in grado di provocare simili danni: l'autorit. Un'organizzazione basata sul solo principio di autorit il cui scopo primo sia l'ordine e l'efficienza, deve scegliere fra la libert del malato (e quindi la resistenza che pu opporgli) ed il buon andamento del ricovero. stata sempre scelta l'efficienza ed il malato stato sacrificato in suo nome. Ma dal momento dell'immissione dei farmaci in psichiatria un tale atteggiamento diventa incomprensibile e se esso espressione del grave stato di istituzionalizzazione in cui vive l'attuale societ che, reificata nelle sue regole e nei suoi miti, non sa attuare un passo che suoni di rottura e di rinnovamento, lo psichiatra non pu continuare ad esserne il portavoce disinteressato. gi sufficientemente frustrante riconoscere di aver avuto bisogno di attendere la scoperta dei farmaci per ridare a questi malati l'umanit di cui soltanto la segregazione da noi imposta li aveva privati: ma dopo che con la loro azione i farmaci hanno concretamente reso evidente allo psichiatra di non trovarsi di fronte ad una malattia, ma ad un uomo malato, egli non pu continuare a considerarlo come un elemento da cui la societ deve essere protetta. Questa societ tender sempre a difendersi da ci che le fa paura e ad imporre il suo sistema di restrizioni e di limiti alle organizzazioni delegate a curare i malati mentali; ma lo psichiatra non pu continuare ad assistere alla distruzione del malato a lui affidato, reso oggetto, ridotto a cosa da un'organizzazione che, anzich cercare il dialogo con lui continua a parlare fra s. Nel 1839 ad Hanwell (Inghilterra) lo psichiatra Conolly ha saputo prendere la coraggiosa decisione di sopprimere tutti i dispositivi di contenzione e di repressione, creando il primo Ospedale aperto. Il personale era costituito da 30 infermieri su 593 ricoverati. Non esistevano ganglioplegici, n antidepressivi, n terapie di shock e la cura era limitata da una sorta di trattamento morale, in un clima di fiducia e di libert. L'esperimento dur vent'anni, finch una direzione pi ottusa e meno coraggiosa di quella di Conolly, non richiuse l'asilo riducendolo un manicomio classico. Quest'esempio continua comunque a parlare di un malato mentale per il quale la forza non era, necessariamente, l'unico modo di approccio, anche se pi di un secolo prima dell'era farmacologica. Il sistema istituzionale attuale, basato sull'autorit e sulla coercizione (a loro volta risultanti dalla paura che il malato ancora incute) evidentemente inaccettabile e la proposta di una nuova legge che corregga questi secolari errori ne testimonianza. Ci di cui si deve tener conto per che l'autorit ed il suo potere distruttivo possono agire anche sotto facce diverse da quelle della forza e della coercizione. Se fino ad ora la societ, e con lei lo psichiatra, hanno ritenuto di dover ricorrere alla forza per contenere e reprimere l'aggressivit incontrollata del malato che incuteva loro paura, di fronte alle nuove proposte di liberalizzazione degli ospedali, il medico si trova impaurito davanti ad una libert che non vuole riconoscere, perch presupporrebbe la conoscenza della sua personale libert, come superamento di un rapporto oggettuale con il paziente. In lui lo psichiatra non pu pi vedere solo un isolato oggetto di studio che gli si offre in una relazione alienante, ma un soggetto in cui pu riconoscere la sua personale soggettivit e libert. Si costruiscano nuovi ospedali psichiatrici, con le pi moderne attrezzature sanitarie, dove i malati vengano trattati con le pi attuali terapie farmacologiche; se non sar il rapporto fra medico, staff e malato a mutare, i risultati saranno pressoch analoghi a quelli dei vecchi manicomi. Se il medico imponeva prima con la forza e la coercizione la sua padronanza sul malato e lo teneva in suo potere, istituzionalizzandolo, ora si corre il rischio di provocare un'analoga situazione di sudditanza, giocando sui sentimenti di riconoscenza e di dedizione del ricoverato verso il medico che, dall'alto della sua posizione, si china ad interessarsi a lui. Il malato si sentir cosi oggetto di cure e di premure che lo legheranno al medico in un rapporto ancora pi mortificante e distruttivo di quello autoritario. In tale tipo di rapporto la coppia malato-medico non si pone ancora su un piano di parit: il malato sempre tenuto a distanza da chi lo cura, la distanza fra chi d e chi riceve; la distanza fra la generosit e la riconoscenza, non quella fra dovere e diritto. In questo rapporto dove il malato non mai preso in causa se non come oggetto di cura, egli sprofonder lentamente in uno stato di annien-tamento totale che ho gi chiamato altrove una sorta di istituzionalizzazione molle.

Qualsiasi tipo di organizzazione che non tenga conto del malato nel suo libero, personale porsi nel mondo, fallir il suo compito, perch agir su di lui come una forza negativa anche se apparentemente tesa alla sua guarigione. Un potere che agisca su una comunit deve tendere a mantenere in atto uno stato di conflitto per rispettarne ogni singolo membro. Ogni potere che tende ad eliminare le resistenze, le opposizioni, le reazioni di chi a lui affidato, arbitrario e distruttivo, sia che si presenti sotto l'effige della forza o sotto quella del paternalismo e della beneficenza. Per riabilitare l'istituzionalizzato che vegeta nei nostri asili, sar quindi pi importante sforzarci - prima di costruirgli attorno un nuovo spazio accogliente, umano di cui pure ha bisogno - di risvegliare in lui un sentimento di opposizione al potere che lo ha finora determinato ed istituzionalizzato. Dal risveglio di questo sentimento, il vuoto emozionale in cui il malato ha vissuto per anni, torner a riempirsi delle forze personali di reazione, di conflitto, dell'aggressivit sulla quale - sola - sar possibile far leva per la sua riabilitazione. Ci non significa caos ed anarchia. Significa conoscere la forza del potere come elemento coordinatore, come punto di appoggio, come fonte di protezione quando necessaria e non come autorit assoluta, imposizione, controllo. Significa un potere che si muova ad un livello tale da riuscire a mantenere e a sostenere il conflitto costante nel rapporto con chi a lui affidato; significa vivere in uno stato di tensione reciproca in cui - reciprocamente - si tenga conto delle necessit e del bisogno di libert di ogni singolo. Tutto ci non utopistico. Paesi non dissimili dal nostro hanno da anni attuato una riforma sanitaria che, dopo aver aperto gli ospedali psichiatrici, ha portato il malato mentale al livello di ogni altro tipo di malato, considerando il problema soprattutto dal punto di vista sociale nel coinvolgere l'intera societ nella sua soluzione. I risultati ottenuti ci devono far pensare. Dagli anni cinquanta gran parte degli ospedali psichiatrici di molti paesi hanno abbandonato il sistema mortificante della vita istituzionale e si sono trasformati in comunit capaci di offrire al malato sicurezza e protezione, senza dover ricorrere all'imposizione e alla forza. Il concetto di Comunit Terapeutica che uniforma gran parte di questi ospedali, la base su cui si accentra l'opera del medico e del personale ospedaliero. Una comunit in cui il medico - sceso dall'alto della sua posizione - si trovi finalmente da pari a pari con il malato, dividendo con lui il rischio della sua libert; una comunit che si basi su un rispetto reciproco, sulla ricerca di un rapporto, sulla costituzione di un incontro con il singolo e con la collettivit dove la malattia mentale deve risolversi. In questa comunit il compito dello psichiatra non pu limitarsi alla semplice tutela o alla cura farmacologica, ma coadiuvato da personale preparato e competente - dovr tendere a stimolare la realizzazione di s di ogni singolo malato, scoprendo per ognuno le vie alla propria espansione, allo sviluppo delle proprie possibilit. Riuscire a scardinare regole ed istituzioni che da secoli determinano la nostra vita non facile. La societ in cui viviamo tende a difendere il cittadino da tutto ci che pu turbare il fragile equilibrio in cui si muove. Ma dal momento in cui cade nella malattia mentale (che pure il prodotto di una societ malata) essa non riconosce pi alcuna responsabilit nei suoi confronti. Lo stesso cittadino per la cui tutela prima si batteva, perde d'un tratto ai suoi occhi ogni diritto ad essere difeso, entrando a far parte, al di l della barriera, della schiera di coloro da cui la societ vuole essere protetta. Per questo, finch non morir nella societ stessa, attraverso un radicale mutamento delle sue strutture sociali, il clima di paura e di rifiuto del malato mentale; finch non si raccorcer, nel reciproco riconoscimento della propria umanit, la distanza fra sano e malato e non cadr la barriera di prevenzioni, di preconcetti che li separa, la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici, modernamente organizzati come dei mondi in s compiuti in cui tutti i bisogni siano soddisfatti, non risolver il problema della malattia mentale che continuer a presentarsi con la stessa urgenza e drammaticit. Se finora il malato mentale ha pagato con la segregazione per l'incolumit della societ, sta in noi ora pagare il rischio della sua libert. Solo in questo modo, dando al malato tutta la fiducia che gli necessaria per riuscire a riconquistare se stesso, si potr impostare un rapporto da pari a pari fra malato, medico e la societ che si affianca loro per la soluzione di un problema comune. Queste enunciazioni non sono soltanto un abbozzo per una prospettiva futura a carattere utopistico, ma il risultato di uno sforzo concreto, di un esperimento in un Ospedale Psichiatrico, attualmente quasi del tutto aperto, dove la forza e l'autorit arbitraria non sono pi l'unico metodo di approccio. Un ospedale che tende a costituirsi come una comunit dove la porta aperta, quale simbolo della fiducia ridata al recluso, del riconoscimento della sua umanit e dignit, agisca sul malato come uno stimolo alla speranza, alla riscoperta di s, delle proprie forze personali su cui ancora pu contare. Il problema sar ora quello del come organizzare questa comunit che non deve essere determinata, che non pu essere comandata, ma solo diretta da un potere che sappia limitarsi ad instradarla ed a coordinarne le forze.

a questo punto che le esperienze di coloro che si pongono in questa dimensione vengono a convergere quando, rifiutatisi di oggettivare con la forza il malato loro affidato, non vogliano mantenerlo alla stessa distanza attraverso il sentimento di protezione e di compassione che lo annullerebbe, oggettivato dalla loro piet. ora che coloro che stanno agendo in questo senso si trovano ciascuno per vie diverse, le vie della propria esperienza - ad inventare un nuovo modo di organizzare ci che non pu e non deve essere organizzato, alla ricerca di un metodo di cura che non debba, necessariamente, istituzionalizzarsi in regole e in un ordine codificato. Da Burton, cui si deve la monografia sulla descrizione della sindrome da istituzionalizzazione; dalle esperienze di Stan-ton e Schwartz che dovrebbero considerarsi un punto di riferimento per l'organizzazione di ospedali psichiatrici; a Goff-man che analizza spietatamente ogni atteggiamento ed ogni condotta in cui l'uomo pu prevaricare sull'altro; a Martin che nella sua monografia descrive il salto nel buio che lo psichiatra deve compiere per liberarsi da ogni vincolo e da ogni sovrastruttura che lo manterrebbe legato alle mura del manicomio, istituzionalizzandolo; ai sociologi, filosofi e psicologi come Robert Kahn, Abraham Kaplan che si sono occupati del problema del potere come fonte di regressione; ci si incontra tutti allo stesso punto, di fronte allo stesso problema: davanti alla necessit di un'organizzazione e all'impossibilit di concretarla; davanti al bisogno di formulare un abbozzo di sistema cui riferirsi, per subito trascenderlo e distruggerlo; al desiderio di provocare dall'alto gli avvenimenti e alla necessit di attendere che essi si elaborino e si sviluppino dalla base; davanti alla ricerca di un nuovo tipo di rapporto fra malato, medico, staff e societ in cui il ruolo protettivo dell'ospedale venga equamente diviso fra tutti, soprattutto dall'unione comunitaria dei malati che devono giungere ad aiutarsi, reciprocamente, nella soluzione dei loro problemi comuni; davanti alla necessit di mantenere un livello di conflitto tale da stimolare, anzich reprimere, l'aggressivit, le forze di reazione individuali di ogni singolo malato. Un paziente che ha intuitivamente ben compreso questa situazione, mi diceva: Pu farci anche l'ospedale d'oro, noi resteremo sempre nemici: lei resta il sano e io il malato. Questa dichiarazione di guerra l'unico compenso che ci sia consentito (e in questo senso lo ritengo il risultato positivo di uno sforzo) e proprio nel mantenimento di questa aggressivit che annulla ogni sentimento di riconoscenza e di dedizione, si pu iniziare un rapporto da pari a pari, il solo in grado di affrontare il malato mentale.
* Relazione al Convegno Sanit mentale ed assistenza psichiatrica, Roma 1965. In Atti del Convegno.

Un problema di psichiatria istituzionale*


L'esclusione come categoria socio-psichiatrica Si immagini ora un uomo, a cui, insieme con le persone amate, vengono tolti la la sua casa, le sue abitudini, i suoi abiti, tutto infine, letteralmente tutto quanto possiede: sar un uomo vuoto, ridotto a sofferenza e bisogno, dimentico di dignit e discernimento, poich accade facilmente a chi ha perso tutto, di perdere se stesso. P. LEVI, Se questo un uomo.

La psichiatria si trova oggi a confrontarsi con una realt che stata messa in discussione da quando superata l'impasse della dualit cartesiana - l'uomo si rivela oggetto in un mondo oggettuale, ma contemporaneamente soggetto di tutte le sue possibilit. Solo la comprensione di questa premessa pu spiegare la crisi di una scienza che, anzich occuparsi del malato mentale nella societ in cui vive, si gradualmente costruita un'immagine ideale dell'uomo, tale da garantire la validit scientifica del castello di entit morbose in cui ne aveva rinchiuso i sintomi. La psichiatria classica si infatti limitata alla definizione delle sindromi in cui il malato, strappato alla sua realt ed estraniato dal contesto sociale in cui vive, viene etichettato, costretto ad aderire ad una malattia astratta, simbolica e, in quanto tale, ideologica. Ma questa oggettivazione dell'uomo in sindrome, operata dalla psichiatria positivistica, ha avuto conseguenze spesso irreversibili nel malato mentale che - originariamente oggettivato e ristretto nei limiti della malattia - stato confermato come categoria al di l dell'umano da una scienza che doveva allontanare ed escludere ci che non era in grado di comprendere. Tuttavia, se vero che un'analisi scientifica - qualunque sia il problema di cui ci si occupa - rappresenta la ricerca del fondamento di un fenomeno, una volta che lo si sia isolato dalle sovrastrutture e dalle ideologie da cui abitualmente velato, volendo affrontare scientificamente il problema del malato mentale si dovr, per primo, mettere fra parentesi la malattia ed il modo in cui stata classificata, per poter considerare il malato nel suo svolgersi in modalit umane che - proprio in quanto tali - abbiano ad apparirci avvicinabili. In questo

senso si intende qui analizzare il problema del malato mentale secondo una modalit d'essere che si manifesti comune al suo mondo, come a quello del sano, al di l di ogni schema e definizione di malattia. Tale ci appare la modalit dell'escludere e dell'essere escluso, nel senso che, se essa fa parte dei modi di relazione umana, contemporaneamente alla base della modalit psicotica come esclusione del reale e della realt stessa del malato mentale nel suo essere escluso dalla societ. Ogni societ, la cui struttura sia basata su differenze culturali, di classe e su sistemi competitivi, crea in s aree di compenso alle proprie contraddizioni interne, nelle quali concretare la necessit di negare o di fissare in una oggettua-lizzazione una parte della propria soggettivit. La ricerca nel gruppo del capro espiatorio, del membro da escludere sul quale scaricare la propria aggressivit, non pu essere spiegata che nella volont dell'uomo di escludere la parte di s che gli fa paura. Il razzismo in tutte le sue facce non che l'espressione del bisogno di queste aree di compenso, quanto l'esistenza dei manicomi, quale simbolo di ci che si potrebbe definire le riserve psichiatriche paragonandole all'apartheid del negro o ai ghetti, l'espressione di una volont di escludere ci che si teme perch ignoto ed inaccessibile. Volont giustificata e scientificamente confermata da uno psichiatra che ha considerato l'oggetto dei suoi studi come incomprensibile e, in quanto tale, da relegare nella schiera degli esclusi. Di fronte alle sue paure e alla necessit di assumersi le proprie responsabilit, l'uomo tende ad oggettivare nell'altro la parte di s che non sa dominare: ad escludere l'altro che ha in s come sua contingenza. un modo di negarla in s negando l'altro; di allontanarla, escludendo i gruppi in cui stata oggettivata. La modalit dell'esclusione, il ritenersi in diritto di tagliar fuori dal proprio orizzonte un gruppo in cui localizzare il male del mondo, non pu essere considerata alla stregua di un'opinione personale, accettabile quanto un'altra. Essa investe il modo globale dell'essere al mondo, una presa di posizione generale: la scelta di un mondo manicheo dove la parte del male sempre recitata dall'altro, appunto dall'escluso; dove solo in questo escludere affermo la mia forza e mi differenzio1. Ma se, storicamente, la schiera degli esclusi va restringendosi attraverso la presa di coscienza della loro funzione di capro espiatorio di una societ o di una classe, l'unico escluso che non pu essere in grado, nell'attuale momento storico, di prendere coscienza di quanto, nel suo stato, deve alla malattia e quanto all'esclusione di cui la societ l'ha fatto oggetto, ancora il malato mentale che non pu - e in questo suo non potere tutto il dramma sociale della malattia mentale - conoscere da s i limiti della sua malattia. Ci che sa di s e del suo stato morboso solo il ruolo che la societ e la psichiatria gli hanno affidato, e quindi crede che ogni atto di contestazione alla realt brutale che vive e rifiuta, sia soltanto un atto malato che lo riporta sempre in se stesso, senza mai liberarlo dalle forze che lo dominano. In questo senso, se la responsabilit della societ gravissima nell'esclusione di gruppi indesiderati ai quali resta comunque la possibilit di salvarsi, almeno con la lotta, nel caso del malato mentale la responsabilit della societ e della psichiatria che ne la rappresentante, enorme: esse gli negano - oltre che nella chiusura e nella mortificazione, nel-l'etichettamento di ogni suo atto - ogni possibilit di opposizione, di rifiuto della realt; quindi ogni speranza di liberazione. Il malato mentale un escluso che, in una societ come l'attuale, non potr mai opporsi a chi lo esclude, perch ogni suo atto ormai circoscritto e definito dalla malattia. quindi solo la psichiatria, nel suo duplice ruolo medico e sociale, che pu essere in grado di far conoscere al malato cos' la sua malattia e che cosa la societ gli ha fatto, escludendolo da s: solo attraverso la presa di coscienza del suo essere stato escluso e rifiutato, il malato mentale potr riabilitarsi dallo stato di istituzionalizzazione in cui lo si indotto. Nel riconoscergli una possibilit dialettica senza la quale non c' rapporto umano, n ci sono uomini, potr contestare la realt, noi psichiatri che ne siamo i portavoce e quindi la sua stessa malattia come mostruosit sociale, cosi che si potr finalmente avvicinarlo solo come malato da curare. Se la definizione classica della psicosi era data in base alla mancata coscienza di malattia e la conseguente guarigione veniva considerata in relazione appunto alla presa di coscienza del precedente stato patologico, si potrebbe qui proporre di stimolare un tale processo di riabilitazione del malato mentale, attraverso la presa di coscienza dell'essere stato considerato non soltanto un mostro biologico, ma anche un mostro sociale: di essere stato escluso in quanto incomprensibile, recluso in quanto pericoloso. Problema antropologico e clinico dell'esclusione. Se esistere significa essere per porsi con gli altri, ogni esistente attuer il suo modo di essere, il suo comportamento attraverso il superamento della propria situazione in rapporto agli altri e al mondo, nella scelta del suo progetto, del suo fine.

L'uomo - per la natura stessa della sua fattit che pu definirsi nella necessit della sua nascita e della sua morte - condannato ad accettarsi e a scegliersi, se vuole essere libero. Il che significa che condannato per farsi uno dal molteplice - a convivere con l'ansia che da questa situazione di fatto deriva, senza ricorrere a meccanismi di compenso che lo proteggano. Se, di fronte all'angoscia, all'affanno, alla Sorge, non sa accettare la propria responsabilit e libert, egli oggettivizza ed aliena la parte di s che non sa dominare. Se non pu soggettivarsi che nella scelta e nell'accettazione di s e quindi dell'altro che ha in s - la presenza della sua corporeit oggettuale - in mancanza di tale scelta (che rivelerebbe il suo prendere possesso della propria corporeit e del mondo) si trova a proiettare fuori di s la zona oscura che non riesce ad individuare, si oggettivizza negli altri, si aliena, si d al mondo: non fa suo il mondo, non se ne appropria ma si pone come un oggetto del mondo, i cui rapporti con l'altro non possono essere che oggettuali. La parte oscura di s che non riesce a soggettivare lo porta a possedere gli altri, oggetti come lui. In questo senso l'analisi antropologica dell'escluso come uomo reso oggetto dall'altro e da s, viene ad inserirsi nel tema del rapporto fra l'io e l'altro, secondo la nota interpretazione hegeliana della dialettica servo-signore2. Il signore, nell'oggettivare i servi ai suoi occhi, nell'escluderli da un rapporto dialettico capace di contestargli la sua posizione, nega ed esclude una parte di s che presume di allontanare, oggettivandola nei servi che gli si affidano. D'altra parte, essi - di fronte alle responsabilit che la propria libert implicherebbe - si illudono di allontanare e negare le loro paure, affidandole a colui che li difende, escludendosi da ogni possibilit di essere padroni della propria vita, oggettivati agli occhi del signore, esclusi dalla propria libert. In questa mistificata reciprocit il servo - che in cambio della propria libert non ottiene che il fantasma del signore come copertura alla propria ansia - diventa invece la giustificazione e la ragion d'essere del signore che, solo oggettivando in lui la parte di s che non sa dominare, riesce a vivere. cosi che il servo viene ridotto alla funzione di capro espiatorio a sola, paradossale difesa del signore stesso, perch si trova a racchiudere e concretizzare in s il male da cui egli non vuole essere toccato e che allontana, circoscrivendolo in uno spazio ben localizzabile: lo spazio riservato agli esclusi. Il meccanismo secondo cui si produce questo rapporto di esclusione quindi espressione dei limiti del proprio campo di possibilit, di interessi, di rapporti. Oggettivandosi nell'altro che si esclude, il campo delle proprie esperienze soggettive viene a mano a mano ridotto, poich l'esclusione del-l'altro da s non che la concretizazzione dei limiti personali, simbolizzati nelle regole istituzionalizzate che ne giustifichino l'attuazione. In questo senso la modalit dell'escludere, analizzata dall'interno, risulta intimamente legata al processo di appropriazione del reale, dove l'uomo si trova ad escludere nell'altro ci che non riuscito ad incorporare e a far proprio. Se il processo di appropriazione del reale si svolge nell'incontro e nel riconoscimento dell'altro come materialit opaca ed insieme come punto di partenza di un io fungente3come io sono, nell'accettare la mia fattit (questo mio essere corpo opaco e passivo e contemporaneamente soggetto di questa passivit), mi trovo a dover accettare in me l'altro da me, l'estraneo che io sono in quanto oggetto di una soggettivit che non la mia; a riconoscere l'altro come soggetto che pu oggettivarmi quanto io, soggetto, sono oggettivabile ai suoi occhi. Ci significa che nell'accettazione della mia fattit, nella scelta del mio corpo, io accetto e scelgo l'altro, l'estraneo come accetto e scelgo me stesso nella mia corporeit. Nel rifiuto dell'altro ancora il me, la mia alterit che rifiuto ed escludo, nel mio rifiutarmi come materialit staccata dall'io che la intenziona e la significa. Un esempio di ci pu essere individuabile nel problema dell'esperienza corporea. La creazione di barriere e baluardi capaci di mantenere una distanza fra l'io e la propria ansia, evidenziate nell'esclusione dell'altro come corpo, non sono infatti che l'espressione di un indebolito processo di appropriazione della realt corporea: la parte di s che non viene individuata, posseduta dall'io secondo un armonico processo di appropriazione del reale, viene oggettivata nell'altro, reificata e quindi rifiutata. Sentimenti come la vergogna, il pudore ed in particolare il disgusto dell'osceno non sono che la simbolizzazione della proiezione del proprio corpo nell'altro, considerato come oggetto: una mancata incorporazione dell'altro, come mancata incorporazione di s. LErlebnis dell'osceno - il rifiuto del proprio corpo nell'altro - dunque la copertura dell'ansia di fronte all'accettazione della propria fattit, un modo di trascendere questa contingenza che - mantenuta ad una certa distanza dall'io e quindi ad esso non incorporata risulta inaccettabile e come tale oscena, tanto che necessita di essere ribattuta nel rifiuto dell'altro come corpo da escludere. L'oscenit non sarebbe che la simbolizzazione della distanza frapposta fra l'io ed il proprio corpo, distanza che viene ad esprimersi concretamente nell'Erlebnis del vivere l'altro come osceno per mantenerlo estraneo a me (quindi allontanarlo ed escluderlo), nell'illusione di allontanare, negare ed escludere il corpo di cui non mi sono originariamente appropriato.

Nel vivere l'altro come osceno, come corpo oggettivato e reificato, come escluso da me, dunque ancora il problema del corpo proprio a porsi come tema centrale; il problema dell'appropriazione del reale, del mio pormi di fronte all'altro e alle cose, mantenendo la distanza necessaria a che io possa appropriarmi del corpo e farlo mio per farmi un uno, staccato dal molteplice, che conservi in s - in una alternanza dialettica - una soggettivit oggettiva ed una oggettualit soggettiva. Visto antropologicamente il fenomeno dell'escludere concretizza dunque i limiti, le carenze, il rimpicciolimento di chi esclude, piuttosto che quelli dell'escluso, nel senso che quest'ultimo da considerarsi solo l'oggetto in cui concretizzare, oggettivare e negare ci che, in un mancato processo di appropriazione del reale, rifiuta chi esclude. Ma in che modo l'escluso accetta passivamente la sua esclusione? Un tale meccanismo sarebbe da ricercarsi nel processo di identificazione dell'escluso con chi lo esclude, con il signore con il quale vive, solo in un rapporto fantasmatico. Bettelheim4 e Steiner5 sostengono un analogo punto di vista per quanto riguarda la sopravvivenza di internati in campi di concentramento nazisti, attraverso l'adesione fantasmatica ai valori dei dominatori, adesione che veniva quasi a giustificare la situazione di completa soggezione in cui dovevano vivere. In questo senso la dialettica del rapporto servo-signore verrebbe a riproporsi su un piano di reciprocit, che appare tuttavia paradossale e mistificata nello stesso meccanismo di proiezione che ne sta alla base: il signore proietta nel servo il male che rifiuta in s, mentre il servo proietta nel signore il suo bisogno di bene e di forza che viene da lui tradito attraverso la sua strumentalizzazione. Trasferendo le considerazioni antropologiche fin qui accennate in un terreno pi propriamente clinico, si potr ora avvicinare il problema dell'esclusione come modalit malata, analizzando - dalla stessa angolatura - il porsi del malato mentale di fronte alla realt ed il suo modo di appropriarsene o di escluderla. Le scienze naturalistiche avevano considerato il concetto di esclusione solo come modalit passiva: il malato mentale era ritenuto un escluso in nome della sua pericolosit, dato che ne era stato confermato il carattere oggettuale nel riconoscerlo come un oggetto di studio che racchiude e vela la supposta causa organica, responsabile del fenomeno della follia. Del resto, la stessa interpretazione di Jaspers, con l'introduzione del concetto di psicopatologia comprensiva, continua a mantenere il malato mentale in un ambito strettamente oggettuale, quando - disarmato di fronte alla sua incomprensibilit di capirne le modalit di esistenza abdica ad ogni suo ulteriore approccio, per relegarlo nella schiera degli esclusi, oggettivati agli occhi della scienza. Escluso perch incomprensibile, escluso perch pericoloso, il malato mentale continua ad essere mantenuto oltre il limite dell'umano, come espressione della nostra disumanizzazione e della nostra incapacit a comprendere. tuttavia nel nuovo umanesimo psichiatrico che la ricerca viene orientata verso i modi in cui la realt viene vissuta, accettata, subita o esclusa. Ci significa che non si potr limitarci a considerare il delirio alla stregua di un elemento parassita il quale - come un corpo estraneo - ne corrode l'esistenza. Ma ci si trova a riconoscerlo come una modalit significante del delirante stesso, e come tale intenzionata e motivante. Se ci vero si assiste nel delirante all'esclusione graduale della realt di cui non riesce ad appropriarsi, e alla scelta intenzionale di un mondo utopico dove il divario fra reale-irreale, fra sf e no, non abbia ad avere la faccia drammatica della dialettica, ma la morbidezza di un mondo che riesce a maneggiare. Considerandolo in questo modo, l'incomprensibile di Jaspers, oggettivato dalla nostra incomprensione, si rivela invece il soggetto di un'azione significante di esclusione del reale. I limiti, il restringimento, il rimpicciolimento, in definitiva la regressione psicotica, non sarebbero che il risultato del lento processo di esclusione del reale che il psicotico non riesce pi a contestare. Tradito dalla realt che continua a presentarglisi sotto l'effige della minaccia perch non sa dominarla, maschera il suo fallimento nell'escluderla, rifugiandosi nel mondo del suo delirio, nell'utopia dove non trova n contestazioni n limiti6. Il caso del nevrotico presenta invece una forma di esclusione del reale che potremmo definire ideologica, contrapponendola all'utopia psicotica. L'organizzazione della personalit nevrotica - avvicinata sia in senso tradizionale che in via antropologica evidenzia sempre la diminuita capacit di fronteggiare le proprie istanze emotive, che lo urgono in modo tale da fargli perdere la spontaneit della propria esperienza corporea. In tal senso il nevrotico - non potendo vivere il proprio corpo immediatamente nella spontaneit e nella fusione somatopsichica -si trova costretto a costruirne un'immagine, un'ideologia7 capace di legarlo, comunque, all'altro da cui non sopporta di essere escluso. Che una tale impasse sia intesa come l'eviden-ziamento di un generico cattivo funzionamento dell'istru-mento nervoso, come espressione di un particolare modo di essere al mondo, o come la risultante di un alterato rapporto interpersonale legato ad un disadattamento agli schemi culturali della societ, il nevrotico si manifesta comunque sempre inibito, impossibilitato ad accettare e a scegliere la propria

esistenza e quindi a scegliersi, tanto da doversi adattare ad un compromesso che gli consenta un qualsiasi approccio interpersonale. Tale appunto l'espressivit nevrotica che, attraverso l'esclusione della propria contingenza, si concretizza nella scelta di una immagine ideale del proprio corpo che pi si avvicini all'altro, anche se l'allontanamento dell'io dal corpo verr pagato dallo stato di incertezza, di irrilevanza, di dubbio in cui il nevrotico costretto a vivere. Non essendo infatti riuscito a conquistare il proprio corpo, non riesce a conquistare la propria individualit e libert di fronte all'al-tro che non pu contestare. Non potendo dunque accettare - per la carica d'ansia che lo invade nel suo incontro con la Sorge - la propria fattit (rifiutando ed escludendo il suo corpo che non pu vivere come veicolo delle proprie esperienze, ma solo come scisso emotivamente da s e collocato ad una certa distanza), il nevrotico si trova impossibilitato a contrapporsi al molteplice per farsi uno (quindi contestare l'altro e il mondo). Ma, posto nella necessit di mantenersi comunque nel co-mondano, egli preferisce escludere la propria corporeit di cui non si appropriato, per costruirsi un'immagine di s, un'ideologia del proprio corpo che, edificata sui valori dell'altro, gli dia l'illusione di essere da lui accettato. Problema sociologico dell'esclusione: autorit, potere e regressione. Dopo l'indagine antropologica del fenomeno dell'esclusione e l'analisi pi propriamente clinica dell'escludere come modalit psicotica e nevrotica, resta da esaminare il problema del malato mentale come escluso dalla societ. Se nel secondo punto si era posto fra parentesi il contesto sociale in cui la malattia mentale si instaura, per avvicinare il fenomeno puro nel suo svolgersi nel malato di mente; ora, invertendo i termini, si tenta di isolare e mettere fra parentesi la malattia mentale, per analizzarne invece i rapporti con il contesto sociale in cui si sviluppa. Si dunque parlato di un escludere psicotico e nevrotico che produce restringimento e regressione. Ma altro restringimento ed altra regressione, venuti a sovrapporsi a quelli primari, sono individuabili nel malato mentale quando ci si ponga ad analizzarlo nei suoi rapporti con la societ di cui fa tuttora parte, solo come escluso. In questo caso si tratta di una regressione istituzionale, nel senso che essa chiaramente prodotta dall'internamento in istituti psichiatrici che nati essenzialmente per curare e proteggere il malato - hanno troppe volte avuto l'unica funzione di proteggere il sano dagli eccessi e dalla pericolosit del folle. dunque solo partendo da qui, dall'esclusione, dall'isolamento in cui la societ ha costretto il malato, che si deve risalire, per poter capire che cosa resti - nello stato di annientamento del recluso - dell'originaria malattia mentale, e cosa sia invece da attribuirsi al lento processo di distruzione operato dal suo internamento. Perch qui, oltre le mura dei manicomi, che la psichiatria classica ha dimostrato il suo fallimento: nel senso che in presenza del problema del malato mentale, essa lo ha risolto negativamente, escludendolo dal contesto sociale ed escludendolo quindi dalla sua stessa umanit. Vivendo l'incomprensibile del fenomeno psicopatologico come una mostruosit socio-biologica, il malato sempre stato doppiamente escluso: 1) nell'essere considerato un'entit incomprensibile che la scienza, per non dover riconoscere la sua impotenza, deve negare attraverso un approccio fantasmatico della malattia; 2) nel suo essere socialmente escluso, proprio in base alla incomprensibilit, scientificamente riconosciuta, del suo mondo malato. Per questo i manicomi sorgono abitualmente alla periferia delle citt, in zone isolate, cintate da mura che diano il senso preciso della separazione, della frattura, del limite. La figura del malato di mente, quale espressione di una rottura della norma, un'immagine da tenere a distanza perch non abbia a turbare il ritmo di una societ che ha bisogno di aree di compenso su cui scaricare le forze aggressive che non pu altrimenti incanalare. Ma questa necessit di dividere, di isolare il malato di mente, di scrollarselo di dosso, contemporaneamente espressione dello stato di debolezza e di rim-picciolimento di una societ che tende ad eliminare ci che turba la sua espansione, senza tener conto della parte di responsabilit che in questi processi essa pure gioca. Quello del malato di mente appare si un problema sociale, ma da risolvere al di fuori della societ stessa, senza che nessuno, oltre chi ne vittima, abbia a pagare a causa di una malattia che - catalogata e definita come incomprensibile e, in quanto tale, pericolosa - rappresenta una seria minaccia sociale. L'atto di esclusione di questi elementi sgraditi al sistema, suona tuttavia paradossalmente come un acting out della societ che sembra simbolicamente scaricare in queste aree di compenso, aggressivit e violenze che poto hanno a che fare con la malattia mentale, ed il cui sfogo garantisce il mantenimento dell'ordine. Questa tuttavia la societ dove accade che l'uomo si ammali. Questa la societ che, impregnata di diffidenza e di pessimismo verso il malato mentale e la sua malattia, alza le mura dei manicomi per difendersene e ne stabilisce le regole. Questa anche la societ in cui si forma lo psichiatra da essa delegato

alla cura dei malati. Quale pu essere l'azione dello psichiatra nei confronti del paziente? Quali le richieste del malato alla societ e allo psichiatra che ne il rappresentante? Quale il mandato della societ allo psichiatra? La situazione potrebbe riassumersi cosi: sono stati costruiti luoghi di cura dove si possa isolare il malato mentale, delegando lo psichiatra a tutelarlo nel suo isolamento, in modo da proteggere e difendere la societ dalla paura che continua a nutrire nei suoi confronti. Contemporaneamente a questa azione difensiva, la societ chiede per allo psichiatra la cura del malato. Sono queste intenzioni, o questo incarico da parte della societ allo psichiatra, che presentano un'evidente contraddizione interna. La cura del malato (e non s'intende la sola cura farmacologica che, pur avendolo riportato nel campo della medicina, attraverso la soluzione magica della sua mostruosit biologica, non ha tuttavia fatto un passo verso il malato come uomo) non possibile, se si muove nel clima di paura, di repressione, nel bisogno di difesa, di tutela in cui la societ (quindi lo psichiatra stesso) continuano a vivere. La cura del malato mentale dovrebbe tendere alla riconquista di una libert perduta, di una individualit sopraffatta: il che esattamente l'opposto di ci che significa il concetto di tutela, difesa, separazione, segregazione, implicito nelle regole dei nostri istituti. Il manicomio nato storicamente a difesa dei sani. Le mura servivano, quando l'assenza di terapie rendeva impossibile la guarigione, ad escludere, isolare la follia perch non invadesse il nostro spazio. Ma tuttora esse conservano questo compito: dividere, separare, difendere i sani attraverso la esclusione di chi sano non pi. Oltre le mura lo psichiatra faccia quel che pu. Gli si concedano o no i mezzi per lavorare, gli si consenta o no di curare chi gli viene affidato, deve rispondere prima di tutto dell'incolumit della societ che vuole essere difesa dal folle e di quella del folle stesso. Se il malato, prima di essere tale, da considerarsi come pericoloso a s e agli altri, le regole su cui il ricovero si edifica non possono essere istituite che in funzione di questa pericolosit e non in funzione della sua malattia. Per questo la figura del malato mentale, cosi come ci appare abitualmente nei nostri ospedali psichiatrici, quella dell'uomo oppresso, schiacciato, oggettivato nell'istituto la cui organizzazione ed efficienza sono risultati sempre pi importanti della sua riabilitazione e risocializzazione: esse sole potevano seriamente garantire la sicurezza e l'incolumit fisica sia della societ che del malato stesso. Per questo, al momento della sua esclusione dalla societ, il malato - gi rimpicciolito dai limiti in cui la malattia lo costringe - entra in una nuova dimensione dove gli viene imposta, per il buon andamento dell'istituto, per semplificare la vita dell'asilo, una graduale rinuncia a tutto ci che di personale e vivo resta ancora in lui. Incomincia cosi quella che Goffman8 chiama la carriera morale dell'istituzionalizzato, le cui tappe sono segnate dal graduale restringimento di s, dalla perdita di interessi, dall'abbandono dei legami con l'esterno, con la sua vita passata che non gli appartiene pi, con il futuro verso il quale non gli consentito alcun progetto, spinto com' dalle regole dell'istituto ad umiliarsi, a mortificarsi: a riconoscere come logica la perdita della propria individualit, lo stato di inferiorit di fronte agli altri, il rifiuto da parte dell'istituto che lo tutela di accettarlo nella sua dignit di uomo, conservandogli, anche nella malattia, il diritto ad un minimo di autonomia e di responsabilit. Ridotto ad un campo di possibilit che non gli consente sbocchi, che non gli richiede partecipazione, o interventi personali in nome dell'ordine e dell'efficienza, non gli rester che annullarsi, accettando come logica la sua esclusione e l'oggettivazione nelle regole dell'istituto che lo determinano, definitivamente istituzionalizzato. Il concetto di istituzionalizzazione non nuovo. Il vecchio termine di artefatti manicomiali, supinamente accettati come conseguenza inevitabile di un prolungato ricovero, vuole appunto riferirsi a particolari atteggiamenti - molto spesso confusi come sintomi di malattia - cui si assiste in ricoverati di istituti che, attraverso un'imposizione coercitiva ed autoritaria, provocano il sovrapporsi di una malattia sulla malattia originaria. L'apatia, il disinteresse, il lento e monotono passeggiare a testa china, senza scopo negli androni o reati alia malattia), un comportamento remissivo da animale addomesticato, le lamentele stereotipate, lo sguardo perso perch non c' un dove potersi appoggiare, la mente vuota perch non ha una meta verso cui tendere, non sono che alcuni aspetti di questa sindrome e rappresentano il lento, graduale, innaturale adattamento ad un potere che, sorto per tutelare e curare chi gli viene affidato, ricorso all'ultimo strumento su cui doveva far leva nel caso di questo particolare malato: la forza. Definita come nevrosi istituzionale da Burton9, come istituzionalizzazione totale da Goffman10, come social break-down syndrome dagli autori americani11, essa risulta sempre una forma di regressione che viene a sovrapporsi - in soggetti gi psichicamente fragili o malati - all'originaria malattia, a causa del processo di annientamento e di distruzione individuale cui sono sottoposti dalla vita dell'asilo. In questo senso viene a costituirsi un complesso sindromico, spesso confuso con i sintomi della malattia stessa: inibizioni, perdita di iniziativa, di interessi, ecc.

Il perfetto ricoverato, all'apice di questa desolante carriera la cui meta sembra, paradossalmente, la distruzione del malato, sar dunque quello che si presenta completamente ammansito, docile al volere degli infermieri e del medico, quello che si lascia vestire senza reagire, che si lascia pulire, imboccare, che si offre per essere riassettato come si riassetta la sua stanza il mattino; il malato che non complica le cose con reazioni personali, ma si adegua supinamente all'autorit che lo tutela. il ricoverato di cui si dice - con soddisfazione che si ben adattato all'ambiente, che collabora con l'infermiere e con il medico, che si comporta bene con gli altri e non crea complicazioni n opposizioni12. Ci si congratula quindi del fatto che il paziente, a noi affidato perch lo si curasse riportandolo alla sua dignit umana, non esiste pi come uomo ed andiamo rallegrandoci del suo non essere pi in grado - attraverso impulsi e bisogni personali di intralciare l'organizzazione ed il buon andamento dell'istituto. Se poi lo stesso si trovi in condizioni di non pericolosit per s e per gli altri da poter lasciare l'ospedale, precipiter dal seno di questa comunit dove, in cambio della tutela, ha dovuto rinunciare a se stesso, in un mondo dove non c' posto per lui, perch viene immediatamente sopraffatto, abituato com' a non contare su di s. Si immagini ora un uomo, a cui, insieme con le persone amate, vengano tolti la sua casa, le sue abitudini, i suoi abiti, tutto infine, letteralmente tutto quanto possiede: sar un uomo vuoto, ridotto a sofferenza e bisogno, dimentico di dignit e discernimento, poich accade facilmente a chi ha perso tutto, di perdere se stesso11 Queste parole, che sembrano riassumere la carriera dell'istituzionalizzato che si annienta ed oggettivizza nei nostri asili psichiatrici, sono state scritte da un internato in un campo di eliminazione nazista e si riferiscono al graduale processo di disintegrazione e spersonalizzazione cui il prigioniero era soggetto dal momento del suo ingresso nel campo e che precedeva la sua totale eliminazione. Il processo non appare molto diverso da quello del ricoverato dei nostri ospedali psichiatrici e se, in quest'ultimo, non ancora chiaramente evidente quale parte abbia giocato la malattia e quale il ricovero coatto nello sviluppo di questa sindrome che potremmo definire di disumanizzazione, l'esempio di Primo Levi e dello stato di regressione, di restringimento, di chiusura da lui descritto come ultima tappa della carriera dell'internato, ci rivela di trovarci in presenza di un identico processo, nella cui genesi la malattia mentale, come causa primaria di regressione, puramente casuale. Che l'escluso dei campi nazisti abbia lo stesso volto del malato mentale, non significa che - attraverso privazioni, stenti e torture - l'internato impazzisca. Ma piuttosto che, posto in uno spazio coatto dove mortificazioni, umiliazioni, arbitrariet sono la regola, l'uomo - qualunque sia il suo stato mentale - si oggettivizza gradualmente nelle leggi dell'internamento, identificandovisi. Il suo erigere la crosta di apatia, disinteresse, insensibilit non sarebbe dunque che il suo estremo atto di difesa contro il mondo che prima lo esclude e poi lo annienta: l'ultima risorsa personale che il malato, cosi come l'internato, oppone per tutelarsi dall'esperienza insopportabile del vivere coscientemente come escluso12. Ritornando al problema del malato mentale come escluso, se si analizza quali forze abbiano potuto agire cosi profondamente su di lui da arrivare ad annientarlo, dopo averlo allontanato dalla societ, si riconosce che una sola in grado di provocare simili danni: l'autorit. Un'organizzazione basata sul solo principio di autorit il cui scopo primo sia l'ordine e l'efficienza, deve scegliere fra la libert del malato (quindi la resistenza che pu opporgli) ed il buon andamento del ricovero. stata sempre scelta l'efficienza ed il malato stato sacrificato in suo nome. Ma dal momento dell'immissione dei farmaci in psichiatria, un tale atteggiamento diventa incomprensibile e se esso espressione del grave stato di istituzionalizzazione in cui vive l'attuale societ che, reificata nelle sue regole e nei suoi miti, non sa attuare un passo che suoni di rottura e di rinnovamento, lo psichiatra non pu continuare ad esserne il portavoce disinteressato. gi sufficientemente frustrante riconoscere di aver avuto bisogno di attendere la scoperta dei farmaci per ridare a questi malati l'umanit di cui soltanto la segregazione da noi imposta li aveva privati. Ma dopo che, con la loro azione, i farmaci hanno concretamente reso evidente allo psichiatra di non trovarsi di fronte ad una malattia, ma ad un uomo malato, non si pu continuare a considerarlo solo come un escluso da cui la societ vuole essere protetta. Questa societ tender sempre a difendersi da ci che le fa paura e ad imporre il suo sistema di restrizioni e di limiti alle organizzazioni delegate a curare i malati mentali. Ma lo psichiatra non pu continuare ad assistere alla distruzione del malato a lui affidato, reso oggetto, ridotto a cosa da un'organizzazione che, anzich cercare il dialogo con lui, continua a parlare fra s. Se fino ad ora la societ, e con lei lo psichiatra, hanno ritenuto di dover ricorrere alla forza per contenere e reprimere l'aggressivit incontrollata del malato che incuteva loro paura, di fronte alle nuove proposte di liberalizzazione degli ospedali, il medico si trova impaurito davanti ad una libert che non vuole riconoscere,

perch presuppone la conoscenza della sua personale libert, come superamento di un rapporto oggettivo con il paziente. Il che presupporrebbe, a sua volta, una presa di posizione dello psichiatra nei confronti del suo ruolo, dei suoi rapporti con l'autorit istituzionalizzata, del suo grado di integrazione in una societ che si mantiene ambigua nelle sue richieste e nei suoi mandati. Che l'aggressivit del malato mentale sia stata ritenuta pericolosa dalla societ e che una tale pericolosit richiedesse margini di sicurezza che la contenessero (come se si trattasse di un'originaria furia imprevedibile e non - come spesso accade - anche di una naturale reazione al complesso di frustrazioni subite) lo psichiatra non pu mantenersi su un piano di neutralit fra il malato e la societ, perch continuerebbe a fare il gioco di quest'ultima. Se non sar lui a comprendere il significato di quest'aggressivit, apparentemente stolida ed incomprensibile, sar con la sua autorit che sancir - tecnicamente - l'ultimo atto di condanna verso il malato, cui non rester che una possibilit: serializzarsi13 in balia del potere che lo determina. Per questo anche la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici, organizzati con le pi moderne attrezzature sanitarie, porter risultati analoghi a quelli dei vecchi manicomi se non sar il rapporto fra medico, staff e malato a mutare. Se il medico imponeva prima con la forza e la coercizione la sua padronanza sul malato e lo teneva in suo potere, istituzionalizzandolo; ora si corre il rischio di provocare un'analoga situazione di sudditanza, giocando sui sentimenti di riconoscenza e di dedizione del ricoverato verso il medico che, dall'alto della sua posizione, si china ad interessarsi a lui. Il malato si sentir oggetto di cure e di premure che lo legheranno al medico in un rapporto ancora pi mortificante e distruttivo di quello autoritario. In tale tipo di rapporto la coppia malato-medico non si pone ancora su un piano di parit: il malato sempre tenuto a distanza da chi lo cura, la distanza fra chi d e chi riceve; la distanza fra la generosit e la riconoscenza, non quella fra dovere e diritto. In questo rapporto, dove il malato, sebbene non pi considerato alla stregua degli esclusi, non per mai preso in causa se non come oggetto di affettuosa cura, egli sprofonder lentamente in uno stato di annientamento totale che uno di noi ha gi chiamato altrove una sorta di istituzionalizzazione molle14. Qualsiasi tipo di organizzazione che non tenga conto del malato nel suo libero, personale porsi nel mondo, fallir il suo compito, perch agir su di lui come una forza negativa, anche se apparentemente tesa alla sua guarigione. Un potere che agisca su una comunit deve tendere a mantenere in atto uno stato di conflitto per rispettarne ogni singolo membro. Ogni potere che tenda ad eliminare le resistenze, le opposizioni, le reazioni di chi a lui affidato, arbitrario e distruttivo, sia che si presenti sotto l'effige della forza, che sotto quella del paternalismo e della beneficenza. Il primo atto di fronte all'escluso, all'istituzionalizzato che vegeta nei nostri asili, dovrebbe dunque essere quello di risvegliare in lui un sentimento di opposizione al potere che lo ha finora determinato ed istituzionalizzato. Su questa presa di coscienza della sua posizione di escluso e della parte di responsabilit che in questa sua esclusione la societ ha giocato, il vuoto emozionale in cui il malato ha vissuto per anni, sar gradualmente sostituito da una carica di aggressivit personale che si risolver in un'azione di aperta contestazione con il reale che il malato ora rifiuta, non pi come atto di malattia, ma perch si tratta veramente di una realt che non pu essere vissuta da un uomo: la sua libert sar allora frutto della sua conquista e non un dono del pi forte. Ci non significa caos ed anarchia. Significa conoscere la forza del potere come elemento coordinatore, come punto di appoggio, come fonte di protezione quando necessaria e non come autorit assoluta, imposizione, controllo. Significa un potere che si muova ad un livello tale da riuscire a mantenere il conflitto costante nel rapporto con chi a lui affidato. Significa vivere in uno stato di tensione reciproca in cui - reciprocamente - si tenga conto della necessit e del bisogno di libert dell'altro. Tuttavia scardinare regole, istituzioni e pregiudizi che da secoli determinano la nostra vita, non facile. La societ in cui viviamo (e di cui pure facciamo parte) tende a difendere il cittadino da tutto ci che pu turbare il fragile equilibrio in cui si muove. Ma dal momento in cui cade nella malattia mentale, essa non riconosce pi alcuna responsabilit nei suoi confronti. Lo stesso cittadino per la cui tutela prima si batteva, perde d'un tratto ai suoi occhi ogni diritto ad essere difeso, entrando a far parte, al di l della barriera, della schiera di coloro da cui la societ vuole essere protetta. Per questo, finch non morir nella societ attuale attraverso un radicale mutamento delle sue strutture sociali, il clima di paura, di rifiuto e di esclusione del malato mentale; linch non si raccorcer - nel reciproco riconoscimento - la distanza fra sano e malato e non cadr la barriera di prevenzioni, di preconcetti che li separa, la malattia mentale continuer a presentarsi con la faccia dell'escluso, anche se verrinino costruiti nuovi ospedali psichiatrici, modernamente or-ganizzati come dei mondi in s compiuti, in cui tutti i bisogni lano soddisfatti. Saturato e compensato il nostro senso di colpa verso i malati, nella costruzione di nuovi

ospedali, ci limiteremmo a traslocare entro mura trasparenti, ma non meno incombenti, la nostra struttura gerarchico-autoritaria, fonte di ogni tipo di esclusione e quindi di regressione. Se il malato ha pagato finora con l'esclusione per l'incolumit della societ, saranno gli psichiatri a doversi esporre per creare una nuova situazione ospedaliera in cui sia il malato stesso ad operare per la conquista della sua libert. Tuttavia la nostra posizione di privilegio rispetto ad un malato che stato inferiorizzato ai nostri occhi, non sar facilmente superabile (difficilmente riusciremo a cancellare il nostro ruolo che ci pone in una posizione di vantaggio) ma si potr tentare di vivere le esigenze che fanno parte della realt del malato, dando l'avvio ad un rapporto che - al di l di ogni schema istituzionalizzato - sia teso sul filo del rischio reciproco e della reciproca contestazione. Il problema sar quello del come organizzare una comunit che non deve essere determinata, che non pu essere comandata, ma solo diretta da un potere che sappia limitarsi ad instradarla e a coordinarne le forze. a questo punto che le esperienze di coloro che si pongono in questa dimensione vengono a convergere, quando - rifiutatisi di oggettivare con la forza il malato loro affidato non vogliano mantenerlo alla stessa distanza attraverso il sentimento di dedizione e di compassione che lo annullerebbe, oggettivato dalla loro piet. ora che coloro che stanno agendo in questo senso si trovano ciascuno per vie diverse, le vie della propria esperienza - ad inventare un nuovo modo di organizzare ci che non pu e non deve essere organizzato, alla ricerca di un metodo di cura che non debba, necessariamente, istituzionalizzarsi in regole ed in un ordine codificato; davanti alla necessit di un'organizzazione e all'impossibilit di concretarla; davanti al bisogno di formulare un abbozzo di sistema cui riferirsi, per subito trascenderlo e distruggerlo; al desiderio di provocare dall'alto gli avvenimenti e alla necessit di attendere che essi si elaborino e si sviluppino dalla base; davanti alla ricerca di un nuovo tipo di rapporto fra malato, medico e societ in cui il ruolo protettivo dell'ospedale venga equamente diviso fra tutti; davanti alla necessit di mantenere un livello di conflitto, tale da stimolare, anzich reprimere, l'aggressivit, il potere di contestare il reale anche se di questo reale siamo noi stessi i primi a far parte.
* In Rivista Sperimentale di Freniatria, 90, 6, 1966. In collaborazione con Franca Ongaro Basaglia.
1 2

Vedi al proposito J.-P. SARTRE, Rflexions sur la question juive, Gallimard, Paris 1947. Fenomenologia dello spirito. Indipendenza e dipendenza dell'autocoscienza; signoria e servit, La Nuova Italia, Firenze 1963, pp.153-64. da tener presente che la dialettica servo-signore pone il rapporto su un piano di reciprocit, mentre nella situazione dell'escluso il signore - per dirla con Fanon - se ne infischia della coscienza dello schiavo e lo usa solo strumentalizzandolo. 3 E. HUSSERL, Meditazioni cartesiane e i discorsi parigini, V meditazione, trad. it. F. Costa, Bompiani, Milano 1960. 4 B. BETTELHEIM, The Injormed Heart, The Free Press, Glencoe 1960. 5 J. F. STEINER, Treblinka, Fayard, Paris 1966. 6 F. BASAGLIA e A. PIRELLA, Deliri primari e deliri secondari e problemi Iniutticnologici di inquadramento, Simposio sui deliri cronici, XXIX Congresso nazionale della Societ italiana di psichiatria, Pisa, maggio 1966. 7 F. BASAGLIA, L'ideologia del corpo come espressivit nevrotica. Le nevrosi neurasteniche. Relazione al XXIX Congresso nazionale della Societ 8 E. GOFFMAN, Asylums, Anchor Books, Doubleday, New York 1961. 9 R. BURTON, Institutional Neurosis, J.Wright, Bristol 1959. 10 E. GOFFMAN, Asylums cit. 11 The Program Area Committee on Mental Health: Mental Disorders, American Public Health Assosiation, New York 1962. 12 D. MARTIN, in Lancet, 2, 1188, 1955. 11 P. LEVI, Se questo un uomo, Einaudi, Torino 1958. 12 Il problema dell'altro come escluso stato analizzato - nel caso particolare del negro, ma secondo un'interpretazione allargabile ad ogni categoria di rifiutato - dallo psichiatra Frantz Fanon. La sua interpretazione si allinea a quella data da Sartre sul problema dell'ebraismo e sembra perfettamente adattabile all'analisi qui proposta del malato mentale come escluso, nel senso che viene messo a nudo il processo di proiezione per cui il signore (in questo caso il bianco, nel nostro la nostra societ) riesce a congelare nel servo tutto ci che rifiuta in s. Nella misura in cui scopro in me qualcosa di insolito, di riprovevole, non ho che una soluzione: sbarazzarmene, attribuire all'altro la paternit. In questo modo pongo fine ad un circuito di tensione che rischiava di compromettere il mio equilibrio... In Europa il Male rappresentato dal Negro... l'uomo nero il carnefice, Satana nero, si parla delle tenebre, quando si sporchi si neri... In Europa il negro, sia in concreto sia come simbolo, rappresenta il lato perverso della personalit... In Europa il negro ha una funzione: quella di rappresentare sentimenti inferiori, le cattive inclinazioni, il lato oscuro dell'anima... Ora il capro espiatorio per la societ bianca (basata sui miti: progresso, civilt, liberalismo, educazione, luce, sottigliezza) sar precisamente la forza che si oppone all'espansione, alla vittoria di quei miti. il negro che fornisce questa brutale forza d'opposizione... (Il Negro e l'altro, trad. it. Sears, Il Saggiatore, Milano 1965). ... il colono ad aver fatto e a continuare a fare il colonizzato... Fin dalla nascita chiaro per lui che quel mondo ristretto, cosparso di divieti, non pu essere ripreso in esame se non attraverso la violenza assoluta... Il mondo coloniale un mondo a scomparti dove forze estetiche del rispetto dell'ordine costituito, creano intorno allo sfruttato un'atmosfera di sottomissione e di umiliazioni che allevia notevolmente il compito delle forze dell'ordine... L'indigeno un essere chiuso in un recinto, l'apartheid non che una modalit della divisione in comparti del mondo coloniale (I dannati della terra, trad. it. C. Cignetti, Einaudi, Torino 1962).
G. W. F. HEGEL,

13 14

F.

A proposito del concetto di serializzazione vedi J.-P. SARTRE, Critique de la raisott dialectique, Gallimard, Paris i960. BASAGLIA, La distruzione dell'ospedale psichiatrico come luogo di istituzionalizzazione, in Annal. Neurol. e Psich., 49, 1, 1965.

Presentazione a Che cos' la psichiatria? *


Nessuno cerca di serbare per s, ciascuno attende il fruttificare del dono di tutti, della divisione tra tutti. Ed effettivamente niente ancora pi fruttuoso. Quando vedo oggi degli spiriti, per altri aspetti notevoli, mostrarsi cosi gelosi della loro autonomia e cosi decisi, manifestamente, a portare nella loro tomba i loro piccoli segreti, mi dico che si andati indietro e che, per quanto li riguarda, checch ne pensino, non sono sulla buona strada.
ANDR BRETON

Nel 1948 J.-P. Sartre, nel saggio Che cos' la letteratura? (Situations II, Gallimard, Paris), scrive fra l'altro che le ideologie sono libert mentre si fanno, oppressione quando sono fatte. Questa precisazione sul fissarsi in schemi prestabiliti di ci che, nato come rifiuto di una realt data, nella realt deve trovare il senso del suo continuo rinnovarsi per non tramutarsi in oppressione di s, la premessa su cui si basano le discussioni e i saggi qui presentati che formulano tutti un'unica domanda: che cos' la psichiatria? Questa domanda - di per s provocatoria - vuole essere solo un invito ad una discussione. Essa nasce dallo stato di disagio reale in cui ci si trova, oppressi da una ideologia psichiatrica chiusa e definita nel suo ruolo di scienza dogmatica che, nei confronti dell'oggetto della sua ricerca, ha saputo solo definirne la diversit e incomprensibilit traducendole concretamente in una stigmatizzazione sociale. Le diagnosi psichiatriche hanno assunto un valore ormai categoriale, nel senso che corrispondono ad un etichettamen-to, oltre il quale non c' pi possibilit d'azione o di sbocco. Nel momento in cui lo psichiatra si trova faccia a faccia con il suo interlocutore (il malato mentale) sa di poter contare su un bagaglio di conoscenze tecniche con le quali - partendo dai sintomi - sar in grado di ricostruire il fantasma di una malattia; avendo, tuttavia, la netta percezione che - non appena ne avr formulata la diagnosi - l'uomo sfuggir ai suoi occhi, perch definitivamente codificato in un ruolo che ne sancisce soprattutto un nuovo status sociale. Si entra cio in una sorta di passivit che lo scienziato viene ad assumere di fronte al fenomeno e che lo porta a risolverlo attraverso una routine tecnica - da lui nettamente separata -la cui finalit pare quella dello smistamento fra ci che normale e ci che non lo . La sua partecipazione in questa operazione nulla, perch i parametri su cui la psichiatria ha costruito il suo sistema, lo mettono al riparo dalla problematicit della situazione, cosi che in questo rapporto a due non esiste n l'intervistatore (che non situato), n l'intervistato (che viene cancellato nel momento in cui lo si codifica). La necessit della partecipazione diretta alla situazione da parte del ricercatore, analizzata da Sartre nella Critique de la raison dialectique (Gallimard, Paris 1960) quando afferma che la posizione dello sperimentatore de-situato tende a mantenere la Ragione analitica come tipo di intelligibilit; la sua passivit di scienziato rispetto al sistema gli rivelerebbe una passivit del sistema rispetto a se stesso. La dialettica si svela solo a un osservatore situato all'interno, cio ad un ricercatore che viva la propria indagine sia come un contributo possibile all'ideologia dell'epoca nella sua interezza, sia come praxis particolare di un individuo, definito dalla sua avventura storica e personale in seno ad una storia pi vasta che la condizioni. Questa distanza del ricercatore dal terreno della propria ricerca particolarmente significativa nel caso della psichiatria, se si confronta la frattura in atto fra il rigoroso livello tecnico delle dissertazioni scientifiche (con l'enorme castello di classificazioni, sottoclassificazioni, precisazioni e bizantinismi nosografici) e la realt cui tali dissertazioni si riferiscono: il malato mentale, cosi come si presenta - dopo anni di ospedalizzazione nei nostri asili psichiatrici. Da un lato, dunque, una scienza impegnata alla ricerca della genesi di una malattia che riconosce incomprensibile; dall'altro un malato che, per la sua presunta incomprensibilit, stato oppresso, mortificato, distrutto da un'organizzazione asilare che, invece di agire su di lui con il ruolo protettivo di una struttura terapeutica, ha contribuito alla graduale - spesso irreversibile - disintegrazione della sua identit. Di fronte ad una tale verifica della realt non si pu dunque esimerci dal domandare che cosa sia la psichiatria e quale sia il suo campo d'indagine. Se cio si occupi del malato mentale o, limitando il suo contributo ad una elaborazione puramente ideologica, si interessi solo delle sindromi in cui lo rinchiude; e, qualora riconosca nel malato mentale l'oggetto della sua indagine, quale sia la sua giustificazione nel momento in cui se ne esaminino i risultati: l'istituzionalizzato dei nostri ricoveri. Ci si domanda insomma se i fatti insignificanti che spesso fanno crollare interi sistemi teorici (nel nostro caso i malati che vegetano negli asili) non siano da troppo tempo entrati in conflitto con la teoria cui la psichiatria si appella, e se non sia il caso che la teoria ceda il passo, per lasciar parlare i fatti. questo che si domanda un gruppo di malati

mentali, medici, infermieri, psicologi ed amministratori, impegnati tutti nel campo dell'istituzione psichiatrica. Domanda che nasce dal disagio reale, vissuto a tutti i livelli, nel momento in cui si mette in discussione la validit, e l'arbitrariet insieme, del rapporto autoritario-gerarchico su cui l'intera vita asilare tradizionalmente si fonda. Nel momento in cui si esamini il significato globale di un tale tipo di organizzazione e le finalit dei diversi ruoli che in essa si trovano ad agire, non si pu non concludere - alla luce delle attuali possibilit terapeutiche nei confronti del malato - di trovarci di fronte ad un insieme di fenomeni che ha in s qualcosa di paradossale. Il complesso ospedaliero sembra avere in se stesso le proprie finalit, nel senso che il lavorio che lo sottende pare servire soltanto a mantenerlo in vita, senza peraltro tendere verso qualcosa che ne giustifichi la funzione. Se poi ci si avvicini, tanto da individuare i vari livelli che interagiscono all'interno del sistema, la prima impressione globale sar confermata dall'assenza di evidenti ruoli reali. Quello che si rileva subito che il malato non esiste (anche se sarebbe lui il soggetto della finalit dell'intera istituzione), fissato com' in un ruolo passivo che lo definisce e insieme lo cancella. Ma ci che, inoltre, non si riesce ad individuare il ruolo dello psichiatra e dell'infermiere. Se si trascura quello dell'autorit e del potere di cui sono generalmente investiti - che fa parte di una catena di imposizioni perpetuantesi da un livello all'altro, fino a chiudersi con l'aggressivit malata che richiede di essere contenuta - non si riesce a giustificare la loro presenza. Si arriva cosi a comprendere come - al di l del livello della custodia -la loro azione necessiti di essere continuamente trascesa nell'autorit che li distanzi e che, insieme, mascheri ai loro stessi occhi il niente che non possono riconoscere di essere. Se infatti la finalit dell'istituto non esplicitamente la figura del malato, l'intera organizzazione viene svuotata di ogni significato: che pu, per, immediatamente riassumere nel momento in cui venga riconosciuto al malato un ruolo. In questa prospettiva, il primo passo indispensabile il raccorciamento della distanza che lo separa dagli altri ruoli, raccorciamento che agisca su di lui come il simbolo del riconoscimento del proprio valore. Su questa base pu essere instaurato con il malato un rapporto reale che parta da una reciprocit finora negatagli. Sar questa reciprocit a mettere in discussione il ruolo autoritario dell'infermiere e del medico che, contestati da un malato che li fa uscire dai loro ruoli privilegiati, devono andare alla ricerca di una funzione reale che sostituisca quella - fittizia e spesso di malafede - che l'autorit e il prestigio della loro posizione gerarchica avevano loro conferito. Se la reciprocit dei ruoli tende a negare ogni gerarchia, allora avviare un tale tipo di rapporto con il malato, significa minare il principio autoritario-gerarchico su cui l'intera organizzazione ospedaliera si fonda, per tendere ad un organismo in cui ogni polo della realt cerchi, attraverso l'altro, il proprio significato. In questo senso, se la liberazione del malato si attua attraverso l'azione dello psichiatra e dello staff ospedaliero, lo psichiatra e lo staff trovano la loro liberazione attraverso il malato che - solo - pu dare loro il ruolo che non hanno ancora avuto. La nostra realt dunque l'internato degli ospedali psichiatrici, per il quale la psichiatria non ha trovato finora che soluzioni negative, vivendone l'incomprensibile psicopatologico come una mostruosit sociobiologica da allontanare e da escludere. Ma se lo studioso di psicopatologia pu trovare legittimo continuare a cercare la soluzione teorica per una tale mostruosit, mantenendosi staccato dalla realt che non gli sta sotto gli occhi, lo psichiatra che faccia parte di un'organizzazione ospedaliera, si trova inevitabilmente costretto ad una scelta immediata. O accetta i parametri della psichiatria tradizionale e, quindi, fa ad essi aderire il malato ed i sintomi con i quali stato etichettato, sanando il conflitto fra teoria e pratica a solo favore della teoria (e allora instaura con lui l'ovvio rapporto gerarchico-autoritario che il suo ruolo gli richiede). O si avvicina al malato cosi com', cercando di comprendere che cosa diventato a causa di quei parametri che ne hanno sancito come con un marchio la diversit, dando la precedenza questa volta alla realt, come unica fonte di verifica. L'alternativa oscilla dunque fra un'interpretazione ideologica della malattia che consiste nella formulazione di una diagnosi esatta, ottenuta attraverso l'incasellamento dei diversi sintomi in uno schema sindromico precostituito; o l'approccio al malato mentale su di una dimensione reale in cui la classificazione della malattia ha e non ha peso, dato che il livello di regressione che lo accomuna agli altri ricoverati, legato ad una serie di comuni circostanze istituzionali - quelle che Goffman chiama contingenze di carriera - pi che alla sindrome in s: non si tratta dunque solo di regressione malata, ma anche di regressione istituzionale. L. Binswanger (La conception de l'homme chez Freud la lumire de l'anthropologie philosophique, in Evol. Psych., I, 3, 1938) aveva gi puntualizzato il pericolo cui va incontro un metodo di approccio scientifico che allontanandosi da noi stessi, porta ad una concezione teorica, alla osservazione, all'esame, allo smembramento dell'uomo reale allo scopo di costruirne scientificamente un'immagine. Pure, solo corredato di una serie di immagini e di categorie precostituite di tal natura, che lo psichiatra si trova ad af-

frontare il malato mentale; costretto a mettere fra parentesi la malattia, la diagnosi, la sindrome in cui stato etichettato, se vuole riuscire a comprenderlo e soprattutto ad agire su di lui, dato che risulta distrutto, pi che dalla malattia, da ci che la malattia stata ritenuta e dalle misure di sicurezza che una tale interpretazione ha imposto. Tuttavia, nel momento in cui si mette in discussione la psichiatria tradizionale che - nell'aver assunto a valore metafisico i parametri su cui fonda il suo sistema - si rivelata inadeguata al suo compito, si corre il rischio di cadere in un analogo impasse, qualora ci si immerga nella pratica, senza mantenere anche in questo terreno un livello critico. Ci significa che, volendo partire dal malato mentale, dal ricoverato dei nostri istituti come unica realt, c' il pericolo di avvicinare il problema in modo puramente emotivo. Capovolgendo, in un'immagine positiva, il negativo del vecchio manicomio, si rischia di saturare il nostro senso di colpa nei confronti dei malati in un impulso umanitario, capace soltanto di confondere nuovamente i termini del problema. Liberato dalla sua promiscuit con il delinquente; rinchiuso in un carcere non meno duro del precedente; etichettato in un ruolo non molto diverso da quello del colpevole punito; allontanato e isolato in quanto riconosciuto dalla scienza psicologicamente e biologicamente incomprensibile; il malato rischia di diventare ora il povero malato che ha pagato per tutti, per il quale necessita progettare nuove strutture a carattere prevalentemente riparatorio. Il cattivo malato, la cui tutela doveva essere affidata ad un sistema carcerario, rischia di diventare il buon malato che si tenta di reintegrare - attraverso nuove strutture terapeutiche alla societ, conservando per intatto il sistema di privilegi, prevaricazioni, paure e pregiudizi che la caratterizzano. Ci, mediante un complesso di istituzioni che continui a preservarla e a garantirla dalla diversit che la malattia mentale tuttora rappresenta. Del resto, in un mondo manicheo, la figura del malato mentale non pu essere vissuta come un problema che lo metta in crisi: tuttalpi potr mutare il ruolo all'interno del sistema stesso, la cui tranquillit deve essere, prima di tutto, salvaguardata. La risposta che, in una recentissima intervista (J.-P. Sartre rpond, in L'Arc, n. 30, 1966) J.-P. Sartre d, riprendendo il tema da lui affrontato nel saggio del '47 prima citato, sembra calzare perfettamente al discorso finora impostato, tanto da ritenersi qui opportuno trascriverne uno stralcio. All'intervistatore che gli contesta una sua affermazione secondo cui nessun libro resiste davanti ad un bambino che muore di fame, J.-P. Sartre risponde che fra la fame del bambino ed il libro la distanza incommensurabile. Ma se l'emozione che io provo davanti alla fame che mi spinge a scrivere - continua Sartre - non possibile riempire il vuoto. Per lottare contro la fame bisogna cambiare il sistema politico ed economico e la letteratura non pu giocare in questa lotta che un ruolo secondario. Un ruolo secondario che per non nullo. C' un'ambiguit nelle parole: - da un lato non sono che parole - "letteratura"; dall'altro designano qualcosa e a loro volta agiscono su ci che designano: modificano. La letteratura deve giocare su questa ambiguit. Se si pone l'accento pi sull'uno che sull'altro aspetto o si fa della letteratura di propaganda o la si riduce a quel nulla che non vuole essere... Ma se si mantiene fermamente l'ambiguit, se non si sacrifica n l'uno n l'altro aspetto delle parole, si sar gi a buon punto per fare la vera letteratura: una contestazione che contesta se stessa. Il discorso di Sartre ancora una volta direttamente trasferibile al nostro. Il malato mentale che incontriamo negli asili psichiatrici , infatti, la realt che contesta la psichiatria cosi come il bambino che muore di fame contesta la letteratura. Ma se solo l'emozione che io provo davanti al malato che mi spinge ad agire nei suoi confronti, non possibile riempire il vuoto che lo separa dalla scienza che dovrebbe occuparsi di lui. Quindi, o la parola conserva la sua ambiguit di essere parola che contemporaneamente modifica ci che designa (e allora la psichiatria deve essere una scienza che agisce direttamente sul malato come ci che il discorso psichiatrico deve designare per modificare); o si prende un solo polo di tale ambiguit e si fa, da un lato, della letteratura (discutendo sulle classificazioni e sottoclassificazioni delle sindromi); e dall'altro una analisi emotiva del malato e della deprecabile situazione in cui si trova. Rifiutando invece e la sterile letteratura psichiatrica e lo sterile rapporto puramente umanitario, si sente l'esigenza di una psichiatria che voglia costantemente trovare la sua verifica nella realt e che nella realt trovi gli elementi di contestazione per contestare se stessa. La psichiatria asilare riconosca dunque di aver fallito il suo incontro con il reale, sfuggendo alla verifica che - attraverso quella realt - avrebbe potuto attuare. Una volta sfuggitale la realt, non ha che continuato a fare della letteratura, elaborando le sue teorie, mentre il malato si trovava a pagare le conseguenze di questa frattura - rinchiuso nell'unica dimensione ritenuta adatta a lui: la segregazione. Ma, come per Sartre il ruolo della letteratura nella lotta contro la fame secondario, perch per lottare contro la fame bisogna cambiare il sistema politico ed economico, cosi nel nostro campo, per lottare contro i risultati di una scienza ideologica, bisogna anche lottare per cambiare il sistema che la sostiene. Se, infatti, la psichiatria - attraverso la conferma scientifica dell'incomprensibilit dei sintomi - ha giocato la sua parte

nel processo di esclusione del malato mentale, essa da considerarsi, insieme, l'espressione di un sistema che ha finora creduto di negare ed annullare le proprie contraddizioni allontanandole da s, rifiutandone la dialettica nel tentativo di riconoscersi una societ senza contraddizioni; cosi come prover ora ad ammorbidirne le asperit, cercando di riassorbirle nel suo stesso seno attraverso una psichiatria di propaganda (che appunto la letteratura di propaganda di cui parlava Sartre nella sua intervista) che viene proposta come nuova alternativa. Per questo, il gruppo di malati, medici, psicologi, infermieri e amministratori, qui presenti con le loro discussioni e saggi sulla realt asilare, hanno intrapreso - partendo da una verifica della realt - una lotta che deve muoversi ad un livello scientifico e politico insieme. Se, infatti, il malato l'unica realt cui ci si debba riferire, si devono affrontare le due facce di cui tale realt appunto costituita: quella del suo essere un malato, con una problematica psicopatologica (dialettica e non ideologica) e quella del suo essere un escluso, uno stigmatizzato sociale. Una comunit che vuol essere terapeutica deve tener conto di questa duplice realt - la malattia e la stigmatizzazione - per poter ricostruire gradualmente il volto del malato cosi come doveva essere prima che la societ, con i suoi atti di esclusione, e l'istituto da lei inventato, agissero su di lui con la loro forza negativa. Tuttavia, soltanto tenendo presente l'estrema ambiguit della situazione che stiamo vivendo, si riuscir ad evitare l'edificazione di una nuova ideologia: quella dell'ospedale aperto, delle comunit terapeutiche, proposte come soluzione al problema del malato mentale. La nostra realt affondata in un terreno profondamente contraddittorio e la conquista della libert del malato deve coincidere con la conquista della libert dell'intera comunit. Si tende, infatti, verso una nuova psichiatria basata sull'approccio psicoterapico con il malato, e si invece ancora invischiati in una realt psichiatrica legata ai vecchi schemi positivisti; ci si orienta verso la costituzione di nuclei ospedalieri che tengano conto del gioco delle dinamiche interne ai gruppi e dell'apporto delle relazioni interpersonali, non avendo altri modelli cui riferirsi che quelli di un sistema autoritario e gerarchico; ci si sforza di trasformare l'ospedale psichiatrico in un centro retto - per quanto possibile - comunitariamente e si invece nostro malgrado inseriti in una realt sociale ad alto livello repressivo e competitivo; si tende ad affrontare comunitariamente il malato mentale per farlo uscire dallo stato di regressione in cui stato indotto, e si rischia di provocare in lui un nuovo tipo di disadattamento al clima istituzionalizzato della societ. Se quello della comunit terapeutica pu essere, dunque, considerato un passo necessario nell'evoluzione dell'ospedale psichiatrico (necessario soprattutto nella funzione che ha avuto e che tuttora ha di smascheramento di ci che il malato mentale era ritenuto e non e per l'individuazione dei ruoli prima inesistenti al di fuori della dimensione concentrazio-naria) non pu per considerarsi la meta finale verso cui tendere, quanto piuttosto una fase transitoria in attesa che la situazione stessa si evolva in modo da fornirci nuovi elementi di chiarificazione. Ci che risulta importante, per il momento, riuscire a mantenere, affrontare ed accettare le nostre contraddizioni, senza essere tentati di allontanarle per negarle. Per questo il compito della psichiatria attuale potrebbe essere quello di rifiutarsi di ricercare una soluzione della malattia mentale come malattia, ma di avvicinare questo tipo particolare di malato come un problema che - solo in quanto presente nella nostra realt - potr rappresentarne uno degli aspetti contraddittori per la cui soluzione si dovranno impostare ed inventare nuovi tipi di ricerca e nuove strutture terapeutiche. Ci si evidenziato chiaramente nelle organizzazioni ospedaliere aperte: il degente - non pi isolato e allontanato dalla vista del medico - si impone come problema sempre presente, quindi come uno dei poli della realt che non si pu negare. Ma possibile che soltanto lo psichiatra lo viva come problema, mentre la societ continua a volerlo rinchiudere nel ruolo di malato, per non doversi impegnare ad affrontarlo nella sua presenza quotidiana? Lo psichiatra non pu affrontare una tale esperienza se la societ non si allinea nella stessa direzione e l'unica possibilit che non e non vuole essere una soluzione quella di accettare come parte della nostra realt la problematica del malato mentale. Solo nel momento in cui il problema sia vissuto da tutti noi, la societ dovr imporsi soluzioni reali attraverso l'organizzazione 'li strutture terapeutiche, come l'unico modo di far fronte alla sua incresciosa presenza nella nostra realt. Fintantoch altrove - altri si cureranno di lui, continueremo a negare- il problema continuando a delegarlo ad altri. Ci che si va evidenziando nelle nuove strutture psichiatriche, tuttora ristrette entro i limiti del capovolgimento del sistema tradizionale, che l'ospedale psichiatrico non un'istituzione che guarisce, ma una comunit che si guarisce affrontando le proprie contraddizioni, dato che si tratta di comunit reali, ricche di tutte le contraddizioni che caratterizzano appunto la realt. Per questo, dal momento in cui il mondo istituzionale non sar pi rinchiuso entro i confini di una realt artificiosa, verr a trovarsi faccia a faccia con il mondo esterno che, a. sua volta, dovr imparare ad accettare le proprie contraddizioni non avendo pi un luogo in cui relegarle. In questo senso si pu parlare di un incontro delle due comunit (quella esterna e

quella interna), gi fisicamente concretatosi nell'espandersi della citt fino alla periferia dove, un tempo, era confinata la casa della follia, e nell'evolversi della comunit chiusa che nel suo manifestarsi una comunit viva, reale e contraddittoria - si trover a scontrarsi dialetticamente con la realt da cui stata partorita. Si potr cosi minare contemporaneamente e l'ideologia dell'ospedale come macchina che cura, come fantasma terapeutico, come luogo senza contraddizioni; e l'ideologia di una societ che, negando le proprie contraddizioni, vuole riconoscersi come una societ sana.
* In Che cos' la psichiatria?, Amministrazione Provinciale di Parma, 1967. 2a ed. Einaudi, Torino 1973.

La libert comunitaria come alternativa alla regressione istituzionale * Nel 1952, un numero speciale dell'Esprit, fu dedicato al tema La miseria della psichiatria e vi collaborarono gli psichiatri francesi che, fin da allora, erano impegnati alla ricerca di un nuovo modo di avvicinare il malato mentale. In un articolo sulla Condizione del malato nell'ospedale psichiatrico di L. Le Guillant e L. Bonnaf si legge: La condizione dei malati nell'ospedale psichiatrico non sembra sia effetto di qualche "maledizione"... Se questi malati sono pi duramente trattati degli altri... in definitiva perch si tratta di malati senza difesa, senza voce e senza diritti. Gli alienati sono (agli occhi della classe dominante) i negri, gli indigeni, gli ebrei, i proletari degli altri malati. Come loro, sono vittime di un certo numero di pregiudizi e di ingiustizie. Pregiudizi ed ingiustizie che comunque non concernono affatto la natura della follia. In Italia, a tutt'oggi, una legge antica, incerta fra l'assistenza e la sicurezza, la piet e la paura, continua a stabilire i limiti oltre i quali si passa la frontiera fra il cittadino che ha - di fronte alla societ - il diritto di essere difeso, e il malato che, solo in quanto tale, perde questo diritto, perch fa parte della schiera di coloro da cui la societ vuole difendersi. Pericoloso a s e agli altri e di pubblico scandalo. Questa la motivazione con la quale il malato mentale entra in manicomio; in un luogo la cui funzione - in questa motivazione stessa - gi precisata come azione di tutela, di difesa del sano di fronte alla follia e dove il malato assume un ruolo puramente negativo, come se il suo rapporto con l'istituzione si svolgesse al solo livello della sua eventuale pericolosit. Da ci deriva che, se il malato - prima di essere considerato tale - da ritenersi soprattutto pericoloso, le regole su cui l'istituzione che dovrebbe occuparsi della sua cura, si edifica, non possono essere istituite che in funzione di questa pericolosit e non della malattia di cui soffre. Per questo la figura del malato mentale, cosi come appare abitualmente nei nostri ospedali, quella dell'uomo oggettivato in un istituto, la cui organizzazione ed efficienza sono sempre risultate pi importanti del suo recupero. qui superfluo dilungarci in descrizioni - ormai ovvie - dello stato di passivit, di apatia, di disinteresse in cui vivono i malati nei nostri ricoveri. Esso stato riconosciuto come una forma di regressione, venuta a sovrapporsi alla malattia originaria, a causa del processo di annientamento e di distruzione cui i malati sono sottoposti dalla vita dell'asilo. Basti dire che il perfetto ricoverato, all'apice di questa carriera, sar quello che si presenta completamente ammansito, docile all'autorit degli infermieri e del medico; quello che, in definitiva, non complica le cose con reazioni personali, ma si adegua supinamente all'autorit che lo tutela; autorit che solo attraverso la negazione di ogni impulso e bisogno personale di chi le viene affidato, si garantisce l'efficienza ed il buon andamento dell'istituto. Questa la situazione fallimentare della psichiatria istituzionale tradizionale. Di chi sia la colpa, a questo punto inutile indagare. Ogni societ, le cui strutture siano basate soltanto su una discriminazione economica, culturale e su un sistema competitivo, crea in s delle aree di compenso che servono come valvole di scarico all'intero sistema. Il malato mentale ha assolto questo compito per molto tempo, anche perch era un escluso che non poteva conoscere da s i limiti della sua malattia e quindi ha creduto - come la societ e la psichiatria gli hanno fatto credere - che ogni suo atto di contestazione alla realt che costretto a vivere, sia un atto malato, espressione appunto della sindrome di cui soffre. Se dunque da un lato il sistema sociale determina una simile situazione, dall'altro la psichiatria l'ha avvalorata scientificamente, riconoscendo l'incomprensibile del fenomeno psicopatologico come una mostruosit biologica che poteva solo essere isolata. Ora per la psichiatria, come esigenza di verit scientifica, a riproporre il problema, non gi alla ricerca di un capro espiatorio su cui scaricare le aggressivit accumulate (il che ci manterrebbe ancora ristretti nei limiti di un mondo manicheo dove si separi nettamente il Male dal Bene), ma nel tentativo di trovare, nel vivo, una soluzione ai problemi che urgono.

Di fronte al volto, mutato dall'era dei farmaci, del malato mentale, infatti la psichiatria che rifiuta di continuare a trattarlo come un escluso da cui la societ vuole ancora difendersi. E rifiuta di continuare a tenerlo prigioniero di formule, etichettamenti, qualifiche che corrispondono pi ad un'immagine che la psichiatria stessa si era costruita dell'uomo malato, che ad una realt. L'agitato, il pericoloso, lo scandaloso non corrispondono a modalit umane di cui si vogliano conoscere le pi intime motivazioni, ma sono ormai categorie il cui significato risulta consumato ed assorbito in un'unica realt: l'uomo da segregare. Il piano in cui la psichiatria attuale si pone , dunque, prima di tutto un piano umano e sociale. Esso richiede un tipo di approccio al malato che, sempre tenendo conto dell'efficacia dei trattamenti biologici, non dimentichi di trovarsi di fronte un uomo e non una malattia cui farne aderire i sintomi, una categoria in cui rinchiuderlo, o una mostruosit da allontanare. Nel 1838, quando non c'erano i ganglioplegici, n la psicanalisi aveva ancora attuato l'approccio psicodinamico, un coraggioso psichiatra inglese, il dottor Conolly, con l'aiuto di trenta infermieri, apriva le porte ed eliminava le contenzioni in un ospedale psichiatrico di cinquecento malati. Aveva impostato intuitivamente quella che pi di cento anni dopo Maxwell Jones - sempre in Inghilterra - avrebbe chiamato la Comunit Terapeutica. Ci che pi colpisce gli uomini, anche i pi lontani dalla medicina - scrive nel 1858 Morel, dopo aver visitato l'impresa di Conolly - l'ordine e la disciplina di questi asili, la calma dei malati e i sentimenti d'umanit che animano i sorveglianti e gli infermieri dell'uno e dell'altro sesso. Ho visto malati passeggiare in lunghi corridoi dove circolava liberamente aria e luce; questi corridoi sui quali si aprono le stanze dei ricoverati, sono ornati di tavoli e di fiori e portano a sale di riunioni dove si incontrano i pensionati di diverse classi e dove trovano libri, giornali ed altre distrazioni. Tutto questo accadeva in Inghilterra nel 18381. Da allora c' stata la psicanalisi; l'antropologia esistenziale ha ulteriormente umanizzato l'approccio psicoterapico; sono stati scoperti farmaci tali da mutare il volto del malato mentale; sono in atto esperienze gi collaudate in paesi stranieri come l'Inghilterra e la Francia (seppure su basi diverse le une dalle altre) e in Italia, tuttavia, siamo ancora legati ad uno scetticismo e ad una pigrizia che non hanno giustificazioni. L'unica spiegazione pu essere data in chiave socio-economica: il nostro sistema sociale - ben lontano dall'essere un regime economico di pieno impiego - non pu essere interessato alla riabilitazione del malato mentale che non potrebbe essere recepito da una societ, dove non risolto il problema del lavoro dei suoi membri sani. In questo senso ogni esigenza di carattere scientifico da parte della psichiatria, rischia di perdere il suo significato pi importante - il suo aggancio appunto sociale - se alla sua azione all'interno di un sistema ospedaliero ormai in sfacelo, non si unisce un movimento strutturale di base che abbia a tener conto di tutti i problemi di carattere sociale che sono legati all'assistenza psichiatrica. Per questo, anche l'esperienza attuata dalla comunit che io qui rappresento, pur avendo ottenuto innegabili risultati in questo campo, continua a correre il rischio di perdersi se non riesce a trovare una risposta nel contesto sociale in cui agisce. Mi scuso, fin dall'inizio, se - per quanto riguarda l'impostazione del problema psichiatrico relativo alla comunit terapeutica - mi trover costretto a fare riferimenti ad esperienze personali, senza le quali, d'altra parte, il discorso ri-schierebbe di rimanere astratto ed inutile. Comunque parlare di un'esperienza i cui risultati ci consentano di esporre brevemente le basi teoriche su cui la nostra impostazione si fonda, penso possa avere il valore di una smentita al senso comune, e possa servire come dimostrazione che mutamenti, anche radicali, sono possibili se solo si incominci ad attuarli. La comunit terapeutica si presenta come una comunit e non un agglomerato di malati. Come una comunit organizzata in modo da consentire il movimento di dinamiche interpersonali fra i gruppi che la costituiscono e che presenta le caratteristiche di qualsiasi altra comunit di uomini liberi. Questo l'assunto di base. Ci che pi difficile illustrare il concetto di terapeuticit legato alla comunit. Non tutte le comunit risultano, infatti, terapeutiche. Le caserme, i collegi sono organizzazioni di uomini liberi che devono, tuttavia, essere subordinati alle regole della comunit cui appartengono; regole basate sull'efficienza necessaria al buon andamento dell'organizzazione. Tuttavia, anche se tale efficienza ottenuta solo attraverso la mortificazione individuale, essa non mina che parzialmente la libert dei suoi membri cui, all'esterno dell'organizzazione stessa, consentita una vita personale. Una comunit terapeutica psichiatrica non potrebbe per partire da questi presupposti. Se accettasse, come l'organizzazione psichiatrica tradizionale aveva accettato, la mortificazione individuale dei malati in nome dell'efficienza dell'istituto, dell'ordine, della sicurezza generale, riconfermerebbe il clima istituzionale che vuole distruggere. Deve quindi partire dalle esigenze del malato e da l cercare di adattare attorno a lui lo spazio vitale di cui ha bisogno per espandersi ed attuare quello che l'assunto primo della comunit terapeutica: la potenza terapeutica che ognuno dei componenti la comunit sprigiona nei confronti dell'altro.

Malato, medico, infermiere, personale amministrativo, chiunque sia presente nell'istituto si trova coinvolto ad assolvere questo compito. Tutto quindi orientato verso un unico fine: creare un clima nel quale sia possibile avvicinarsi reciprocamente in un rapporto umano che, proprio in quanto spontaneo, immediato e reciproco, diventa terapeutico. La scoperta della comunit terapeutica attuata da Maxwell Jones nel 1952 - sembra quindi la soluzione pi ovvia per un tipo di malato che risulta disturbato soprattutto nel rapporto con se stesso e con l'altro. Ma se sembra tanto ovvia nella enunciazione, essa si rivela molto pi difficile nella sua applicazione pratica. Ci significa, infatti, l'apertura delle porte dell'ospedale psichiatrico - chiuso finora in un mondo senza contraddizioni perch ogni espressione e ogni bisogno personale era impedito - al mondo della dialettica, dcll'op-posizione, dell'accordo ottenuto mediante il reciproco convincimento e non con la prevaricazione e la forza. dunque facile farsi un'immagine della comunit terapeutica come di un mondo ideale dove tutti sono buoni, dove i rapporti sono improntati al pi profondo umanitarismo, dove il lavoro risulti altamente gratificante. La comunit terapeutica vuole essere la negazione di questo mondo ideale. Essa un luogo nel quale tutti i componenti (e ci importante) - malati, infermieri e medici - sono uniti in un impegno totale dove le contraddizioni della realt rappresentano l'humus dal quale scaturisce l'azione terapeutica reciproca. il gioco delle contraddizioni anche a livello dei medici fra loro, medici e infermieri, infermieri e malati, malati e medici che continua a rompere una situazione che, altrimenti, potrebbe facilmente portare ad una cristallizzazione dei ruoli. E ovvio, tuttavia, che la contestazione si pu muovere solo in un clima di libert. E la libert ha i suoi rischi. Impostare un'organizzazione psichiatrica sullo sviluppo della capacit di opporsi del malato (capacit attraverso la quale il suo io indebolito riesca a prender forza), significa dover distruggere ogni riferimento al metro con cui lo psichiatra tradizionale lo aveva misurato: la pericolosit, la necessit di misure di sicurezza, considerate terapeutiche. La situazione viene necessariamente capovolta: se prima l'architettura stessa dell'ospedale doveva tener conto della necessit del sorvegliante di spaziare col suo occhio vigile il pi lontano possibile, ora si deve tener conto della necessit del mantenimento del mondo privato di ognuno, che deve poter sussistere anche in opposizione alla comunit stessa. Ci presuppone per il mutamento radicale del rapporto che non pu essere improntato che all'autentico rispetto reciproco. Vivere dialetticamente le contraddizioni del reale dunque l'aspetto terapeutico del nostro lavoro. Se tali contraddizioni - anzich essere ignorate o programmaticamente allontanate nel tentativo di creare un mondo ideale - vengono affrontate dialetticamente; se le prevaricazioni degli uni sugli altri e la tecnica del capro espiatorio - anzich essere accettate come inevitabili - vengono dialetticamente discusse, cosi da permettere di comprenderne le dinamiche interne, allora la comunit diventa terapeutica. Ma la dialettica esiste solo quando ci sia pi di una possibilit, cio un'alternativa. Se il malato non ha alternative, se la sua vita gli si presenta gi prestabilita, organizzata e la sua partecipazione personale consiste nell'adesione all'ordine, senza possibilit di scampo, si trover imprigionato nel terreno psichiatrico, cosi come si sentiva imprigionato nel mondo esterno di cui non riusciva ad affrontare dialetticamente le contraddizioni. Come la realt che non riusciva a contestare, l'istituto cui non pu opporsi non gli lascia che un unico scampo: la fuga nella produzione psicotica, il rifugio nel delirio dove non c' n contraddizione n dialettica. In che cosa consiste, dunque, praticamente la differenza fra un istituto che si regge in senso tradizionale ed una comunit che vuole essere terapeutica ? In entrambe le istituzioni il malato segue l'iter ospedaliero, nel senso che la sua giornata si svolge all'interno di una comunit che deve assolvere particolari funzioni essenziali: mangiare, dormire, far passare il tempo. Nell'istituto tradizionale, per, il far passare la giornata un atto puramente passivo, vissuto come tale dall'intera organizzazione: i malati aspettano il succedersi dei pasti, interrotti da qualche attivit definita passatempo; gli infermieri lasciano scorrere le ore sorvegliando. In una comunit che si dice terapeutica, ogni atto di ognuno acquista un significato attivo di reciproca stimolazione, appunto, terapeutica. Ci significa che ogni momento della giornata, ogni movimento dei componenti la comunit teso a formulare un clima il cui scopo primo sia la ricostruzione dell'iniziativa personale, della spontaneit e della capacit creativa compromesse, in un primo tempo, dalla malattia e, successivamente, distrutte dall'istituto. La comunit terapeutica tende dunque alla creazione di una struttura - pi psicologica che materiale - nella quale ogni suo componente sia impegnato alla stimolazione dell'altro attraverso la creazione di possibilit di rapporti interpersonali che, contemporaneamente, assolvano alla necessit di protezione e tutela reciproca. In questo senso il ruolo protettivo rappresentato nell'ospedale tradizionale da sbarre, grate, reti che, anche agli

occhi del malato acquistano il valore di protezione contro se stesso; o nell'ospedale paternalistico dall'enorme figura del medico alla cui bont e comprensione il malato pu abbandonarsi e distruggersi - nella comunit terapeutica viene assolto dalla comunit stessa in cui si trovano a giocare, in un movimento di tensioni e controtensioni, i ruoli dei malati, degli infermieri e dei medici, continuamente messi in discussione, ricostruiti e nuovamente distrutti. Ci si evidenzia particolarmente nella riunione di comunit che si attua ogni mattina nel nostro Ospedale e che rappresenta il banco di prova dove ogni componente la comunit si espone di fronte all'altro. Questo incontro plenario giornaliero viene vissuto come un riferimento psicologico che assolve un'enorme funzione protettiva. Se, di fronte alle contraddizioni, ai contrasti, alle difficolt personali di ogni membro della comunit, si crea uno spazio reale in cui le difficolt e i contrasti possono essere discussi, a volte risolti, a volte chiariti, a volte compresi nella loro impossibilit di soluzione assieme agli altri - contraddizioni e contrasti vengono sdrammatizzati e privati della carica emotiva di cui abitualmente sono pregni, proprio perch il malato e non solo lui - trova subito un'apertura, uno sbocco in cui incanalarli, prima di incapsularli definitivamente in se stesso. Questa la funzione principale della riunione di comunit che serve da perno attorno al quale ruota tutta la vita ospedaliera. Altro elemento in cui un'organizzazione psichiatrica di tal tipo si differenzia dall'ospedale tradizionale la cosiddetta ergoterapia: il problema del lavoro, delle attivit verso cui stimolare malati apatici, indifferenti, abulici fondamentale. Ma, mentre nell'ospedale tradizionale il lavoro ha il solo significato di un riempitivo, nella comunit terapeutica esso deve assumere nuovamente un valore terapeutico, come occasione di incontri, di rapporti interpersonali spontanei e come stimolo all'attuazione di una spontaneit creativa distrutta. Ma oltre a questo, il lavoro pu avere una funzione importantissima se si riveli un'occasione capace di stimolare - in malati cronici che da anni hanno perso il senso del proprio valore personale - una nuova coscienza lavorativa, tale da far rifiutare il compenso come espressione di beneficenza gratuita. Solo nell'esigere la retribuzione quale logica contropartita di ci che il lavoratore d alla comunit, il malato riesce a farsi riconoscere nel proprio valore di scambio. quindi evidente come l'elemento su cui si tende a far leva non sia tanto la rivendicazione salariale in s, quanto piuttosto il fatto che, attraverso un tale tipo di rivendicazione immediata, il malato trova un riconoscimento, una conferma al proprio valore personale. Si pensi, ad esempio, alla situazione di un malato cronico in un ospedale psichiatrico tradizionale. L'alternativa che gli viene offerta la scelta fra far parte dello zoccolo umano , unico arredo degli enormi androni chiusi; o rivelarsi collaborativo (che significa obbediente, rispettoso, servile, succube) per essere ammesso nella squadra dei lavoratori addetti ai servizi generali. Si trova, quindi, a dover preferire una condizione sub-umana, quale quella della rassegnazione completa alla perdita della propria individualit e personalit, per poter sussistere. Questo tipo di lavoro, oltre ad essere alienante per il malato, poich egli si trova a contribuire con le sue stesse mani a mantenere in vita l'istituto che lo segrega, aumenta in lui la convinzione di far parte di una categoria di sub-uomini per i quali la retribuzione al lavoro non corrisponde ad un diritto in diretto rapporto con la prestazione reale: la stessa partecipazione al lavoro gli viene concessa come un dono, in cambio o in premio della sua buona condotta e docilit. Per il malato che viva in una comunit terapeutica, il lavoro, inteso in questo senso, non dovrebbe aver significato e lo dichiaro anche se nella nostra questo fenomeno tuttora presente. L'ospedale non un'industria ed il lavoro - se riconosciuto un elemento necessario per il malato, come lo ritenuto in ogni organizzazione ospedaliera tradizionale -deve per avere un fine soltanto terapeutico e solo in funzione di questa finalit deve essere svolto. La funzione significativa di queste attivit lavorative non pu, dunque, limitarsi a quella di un passatempo, ma deve agire, soprattutto, come stimolo ai rapporti interpersonali fra i malati e rivelarsi come l'occasione di discussioni capaci di alimentare nel malato le capacit di opporsi in modo personale, per prendere coscienza di s, dei propri e degli altrui limiti. Ci richiede, ovviamente, una collaborazione strettissima con un personale preparato al suo compito. Per questo la comunit terapeutica una organizzazione che tende ad essere orizzontale, in confronto all'organizzazione gerarchica verticale degli ospedali psichiatrici tradizionali. Perch ogni com ponente la comunit indispensabile all'andamento della comunit e deve poter, a sua volta, contare sulla sicura collaborazione di tutti. Primo passo causa e nello stesso tempo effetto del pas saggio dalla ideologia custodialistica a quella pi propriamente terapeutica - risulta quindi il mutamento dei rapporti interpersonali fra coloro che agiscono nel campo. Mutamento che, con il variare o il costituirsi di motivazioni valide, tende a formare nuovi ruoli che non presentano pi alcuna analogia con quelli della precedente situazione tradizionale. questo terreno

ancora informe, dove ogni personaggio ricerca il suo ruolo continuamente distrutto e ricostruito, che costituisce la base da cui prende l'avvio la nuova vita terapeutica istituzionale. Nella situazione comunitaria il medico, quotidianamente controllato e contestato da un paziente che non pu essere allontanato n ignorato, perch costantemente presente a testimoniare i suoi bisogni, non pu arroccarsi in uno spazio che potremmo definire asettico, dove poter ignorare la problematica che la malattia gli propone. N pu risolversi in un dono generoso di s che, attraverso il suo inevitabile trascendersi nel ruolo di apostolo munito di una missione, stabilirebbe un altro tipo di distanza e di diversit non meno grave e distruttivo del precedente. L'unica posizione possibile risulterebbe un nuovo ruolo, costruito e distrutto dal bisogno che il malato ha di fantasmatizzarlo (di renderlo cio forte e protettivo) e di negarlo (per sentirsi forte a sua volta); ruolo in cui la preparazione tecnica gli consenta - oltre il rapporto strettamente medico con il paziente che resta inalterato - di seguire e comprendere le dinamiche che vengono a determinarsi, cosi da poter rappresentare in questa relazione il polo dialettico che controlla e contesta come viene controllato e contestato. L'ambiguit del suo ruolo sussiste, comunque, fintantoch la societ non chiarir il suo mandato, nel senso che il medico ha un ruolo preciso che la societ stessa gli fissa: controllare un'organizzazione ospedaliera nella quale il malato mentale sia tutelato e curato. Si visto, tuttavia, come il concetto di tutela (nel senso delle misure di sicurezza necessarie per prevenire e contenere la pericolosit dell'internato) sia in netto contrasto con il concetto di cura che dovrebbe invece tendere al suo espandersi spontaneo e personale; e come l'uno neghi l'altro. In che modo il medico pu conciliare queste due esigenze, in s contraddittorie, finch la societ non chiarir verso quale dei due poli (la custodia o la cura) vuole orientare l'assistenza psichiatrica? La posizione dell'infermiere , in un certo senso, meno ambigua. Nella situazione comunitaria egli si trova di fronte a delle motivazioni al suo lavoro che mutano il loro significato pi intrinseco: esse infatti passano dal puro custodialismo (quindi da un rapporto con oggetti la cui unica motivazione risiede nel compenso economico), ad una finalit terapeutica cui ogni atto e ogni gesto verrebbe ad uniformarsi. In un ospedale che si va facendo comunitario, la situazione stessa a richiedere all'infermiere una capacit di rapporto terapeutico cui spesso non preparato. Il problema sorge, infatti, quando non sia possibile immettere nell'organizzazione che va mutando, nuovi elementi tecnicamente responsabili, ma si debba contare solo sulla graduale presa di coscienza da parte dell'infermiere del mutare delle motivazioni al suo lavoro e, quindi, sull'accettazione o il rifiuto dell'impegno terapeutico che un tale tipo di motivazione necessariamente comporta. Questa la crisi del suo ruolo e la maggior difficolt in cui si imbatte la comunit terapeutica: essa si trova, infatti, necessariamente basata sull'opera essenziale degli infermieri il cui ruolo viene completamente capovolto dalle nuove strutture che si fondano sulla loro partecipazione totale. D'altra parte, la graduale presa di coscienza da parte degli infermieri del mutare delle loro motivazioni al lavoro, diventa essa stessa fonte di terapeuticit all'interno dell'organizzazione, poich l'opposizione, la contestazione non sono che elementi positivi di chiarificazione, di controllo reciproco, che ci salvano dal pericolo di cadere in una nuova ideologia. Quello di cui si finora parlato solo marginalmente resta, comunque, ancora il ruolo del malato e ci perch nella struttura tradizionale egli presente come un oggetto accessorio. Il suo ruolo, cio, nei confronti del medico essenzialmente passivo, in un rapporto di assoluta dipendenza da chi rappresenta il ruolo tecnico competente. Paradossalmente il medico risulta in stretto rapporto con la malattia del malato, in una sorta di relazione in cui il malato recita un ruolo, appunto accessorio. Infatti, se per ruolo si intende il complesso di funzioni attraverso le quali l'individuo giustifica la sua presenza nel mondo, il malato mentale - e in particolare il ricoverato di un istituto tradizionale ne parrebbe completamente privo essendo stato, fin dall'inizio, escluso dalla vita sociale ed essendosi gradualmente costretto - per poter meglio aderire alle regole dell'istituto e, quindi, sopravvivere - ad affidarli nelle mani di chi dovrebbe curarsi di lui, come chi non ha al cun potere sulla propria vita, n alcun ruolo nel mondo. Nello spazio, psicologicamente oltre che materialmente ridotto che l'istituto gli consente, il malato riesce a sopravvivete alla sua mancanza di individualit soltanto attraverso un processo di fantasmatizzazione del medico che la giustifichi ma che, proprio per questo, lo continua a mantenere legato al suo ruolo di passivit. solo passando nella prospettiva comunitaria che il malato si trova ad agire, contemporaneamente, come causa e come effetto della crisi generale dei ruoli all'interno dell'istituzione: cio la partecipazione attiva alla vita terapeutica istituzionale da parte del malato, attraverso lo sfruttamento della forte componente terapeutica che da lui si sprigiona, ha messo in crisi i ruoli dello staff. Ma lo ha anche fatto uscire dal ruolo tradizionalmente passivo che gli era abituale, immettendolo in una sfera in cui le sue competenze non sono ancora del tutto chiarite.

Si potrebbe incominciare a dire - dall'esperienza che andiamo facendo che il ruolo del malato, all'interno di una istituzione tendenzialmente comunitaria, sta mutando qualitativamente. Ci significa che il malato non viene acquistando pi libert, pi autonomia, pi responsabilit come una somma di possibilit quantitative che gli si aprono. Ma che sta imparando a tradurre queste possibilit in un modo personale di approccio, appunto qualitativamente pi evoluto e pi maturo, con il gruppo in cui vive. Si assistito, infatti, nel caso di lungodegenti istituzionalizzati, ad una graduale conquista o assimilazione personale dei vari stadi di liberalizzazione che - all'inizio dell'apertura dell'ospedale - non potevano essere vissuti che come estranei. La libert donata resta, evidentemente, di propriet di chi la dona e si presenta come una categoria di cui si conosce l'uso, senza poter appropriarsene, se non attraverso un atto di conquista. Nel caso del lungodegente istituzionalizzato proprio la conquista del proprio ruolo nella comunit cui appartiene che gli rende la libert, troppo facilmente ottenuta al momento dell'apertura dell'ospedale. Il problema del malato mentale che si pone ora in contatto con una situazione terapeutica istituzionale , naturalmente, del tutto diverso. Egli si presenta, infatti, con un ruolo ben preciso nei confronti della malattia di cui soffre, ruolo che consiste nel suo impegno a vincere l'ansia attraverso la produttivit psicotica. Un tale ruolo attivo (bench si tratti di attivit psicotica) diminuisce o cessa all'ingresso nell'istituto dove, abitualmente, o il livello di iperprotezione (leggi misure di sicurezza pi idonee a garantire l'assoluta impossibilit di agire del ricoverato); o il rapporto individuale con il medico su un piano paternalistico, fuori della realt; o la mancanza di protezioni evidenti del clima comunitario, provocano un ulteriore stato di regressione, immediatamente successivo all'ingresso. Ora, di questo livello regressivo l'istituto tradizionale su base custodialistica si serve per legare maggiormente a s e alle sue regole il nuovo affiliato, il quale sar - appunto dalla coercizione della vita asilare - confermato nel suo sentimento di esclusione e sollecitato nelle sue difese psicotiche. L'istituto tradizionale su base paternalistica riuscir - attraverso il rapporto individuale con il medico buono - a colpevolizzare maggiormente il malato, cosi da non consentirgli altre possibilit di vita che le sue fantasie psicotiche, esaltate appunto dal clima di falsa tolleranza che lo circonda. Che cosa accade, invece, al momento dello stadio regressivo iniziale di un malato, entrato in una situazione comunitaria? Immesso in uno spazio dove la figura del medico non si presenta n protettiva, n incombente o coercitiva, il malato si trova solo, in mezzo ad altri malati. Lo stato di regressione si annuncia subito: nell'ospedale non ci sono coercizioni, n mortificazioni, ma non c' neppure la figura paterna cui abbandonarsi per dimenticarsi e distruggersi. Il malato si trova solo davanti alla possibilit di costruirsi un ruolo o di rifiutarlo ed avverte che - nonostante egli tenda a costruirsi il fantasma del medico che tutto accoglie ed assorbe in s - ci che conta la presenza degli altri attorno a lui: presenza reale, vera, concreta. Attraverso una tale presenza avverte di essere un escluso, ma un escluso in mezzo ad altri esclusi con cui pu unirsi e costruire quello che al malato tradizionale non sarebbe mai stato possibile: l'unione in gruppo per difendersi dall'istituzione. qui che entrano in gioco i ruoli del medico e dell'infermiere che devono essere pronti ad accettare e stimolare il gruppo che viene costituendosi come altamente terapeutico, anche se (e soprattutto se) mette in discussione la loro autorit, la loro competenza tecnica, la loro sicurezza umana. Dividere, da parte del medico, il rischio della libert del malato poteva essere il primo passo per porsi sullo stesso piano, anche se si trattava di un atto volontaristico in cui era sempre il medico a decidere se accettare o rifiutare un tale rischio. Ma ora, di fronte a dei malati che prendono gradualmente coscienza del proprio ruolo e della propria forza come un gruppo che ha possibilit di controllo reciproco, di interazione e quindi di azione terapeutica, il medico messo in discussione e lo sar, su un piano sempre pi reale e meno fantasmatico, a mano a mano che il ruolo del malato si avvier, attraverso il senso di appartenenza alla comunit, ad uscire dalla serializzazione istituzionale, verso la costituzione di un gruppo in cui possa definire ed affermare la legittimit della sua esistenza. Restano ancora alcune precisazioni di carattere pratico. L'organizzazione ospedaliera cui mi riferisco comprende cinquecentocinquanta malati, suddivisi in otto reparti di cui sei completamente aperti. Due - uno maschile ed uno femminile per un totale di circa centosettanta persone - sono ancora chiusi ed accolgono malati organici, dementi, schizofrenici gravemente deteriorati, frenastenici, per i quali si sta elaborando un progetto di graduale apertura nei prossimi mesi. Questi due reparti ancora chiusi segnano, comunque, il limite della nostra esperienza i cui risultati attuali ci autorizzano per a procedere nella direzione ormai tracciata. Pro-blemi pratici, quali il personale insufficiente, reparti troppo affollati che dovrebbero poter essere sfoltiti, ci hanno impellilo li nota l'attuazione dell'apertura completa di tutto l'Ospedale.

Questa presenza del vecchio manicomio all'interno della nostra struttura ospedaliera , dunque, la dimostrazione del punto cui siamo giunti. La nostra comunit qualche cosa che sta muovendosi, evolvendosi di giorno in giorno e che difficile descrivere: una situazione dove si tende a vivere il positivo ed il negativo come le facce diverse di un problema che ha bisogno di venir dialettizzato per essere compreso. Ci che, comunque, ci preme precisare sono i limiti raggiunti, poich rifiutiamo di presentare una situazione mistificata che - proprio in quanto tale - non avrebbe la minima utilit sociale. Resta ancora da chiarire il grado di rischio cui una comunit, cosi impostata, pu andare incontro. Dalla nostra esperienza di questi cinque anni di lavoro (di cui raccoglieremo altrove i dati statistici) credo si possa concludere che gli inconvenienti sono stati di molto inferiori all'aspettativa, e direi inversamente proporzionali ai risultati generali. Ci significa che i rischi ci sono, ma che non superano quelli di un'organizzazione psichiatrica tradizionale, costruita appositamente per eluderli. Del resto ogni tipo di approccio terapeutico ne accetta e finora pare che solo lo psichiatra non li abbia ancora affrontati direttamente, poich i rischi verrebbero a ricadere su di lui e sulla societ di cui l'espressione. Gli inconvenienti cui si pu andare incontro possono essere di natura diversa, cosi come le contraddizioni della realt si manifestano con tante facce. Ma essi si rivelano sempre strettamente legati al grado di coesione all'interno dell'organizzazione; agli stati di tensione non risolti; ai momenti in cui la comunit non garantisce un livello protettivo sufficiente: motivi questi che mettono in discussione l'azione del medico e dell'infermiere pi che la imprevedibilit del malato e della sua malattia. Questa la conclusione globale della nostra esperienza che - iniziata con scarsissimo personale medico e con personale infermieristico impreparato al nuovo ruolo - andata svolgendosi abbracciando di necessit tutto il positivo ed il negativo che veniva affiorando in un realt dove la dialettica era stata programmaticamente negata. Per aiutare il malato a guardare in faccia le contraddizioni del reale da cui fuggito, non pu essere di alcuna utilit creare un mondo artificiale nel quale tali contraddizioni non esistano. Ma se si riesce a farlo avvicinare a questo mondo contraddittorio, aiutandolo a dialettizzarne le forze, questo sar il primo passo verso la possibilit, da parte sua, di accettarle o dominarle. Tuttavia ogni discorso sulla malattia mentale rischia di restare astratto se non si cerchi di risolverlo attivamente, anche attraverso tentativi ed errori. Per questo concludo con le parole dello stesso Bonnaf, cui mi sono riferito all'inizio: Questa lotta contro il "mito" da cui si sviluppa la follia... non sar vinta da speculazioni teoriche ma da realizzazioni concrete... Solo una nuova impostazione pratica ci mostrer l'orientamento verso cui pu andare la trasformazione dell'assistenza psichiatrica, della condizione del malato mentale nella societ e quali forme prender. Ci che comunque importa, e qui concordo appieno con Bonnaf, che nel caso del malato mentale non si tratta pi di un problema tecnico, ma di una posizione che ognuno deve prendere: quella della complicit o quella della verit e dell'azione.
* In Che cos' la psichiatria?, Amministrazione Provinciale di Parma, 1967. 2a ed. Einaudi, Torino 1973. 1 Cfr. A. PIRELLA e D. CASAGRANDE, John Conolly, dalla filantropia alla psichiatria sociale, ora in Che cos' la psichiatria?, Einaudi, Torino 1977.

Crisi istituzionale o crisi psichiatrica? *


... E guai a chi un bel giorno si trovi bollato da una di queste parole che tutti ripetono! Per esempio: pazzo! - Per esempio, che so? imbecille! - Ma dite un po', si pu star quieti a pensare che c' uno che si affanna a persuadere agli altri che voi siete come vi vede lui, a fissarvi nella stima degli altri secondo il giudizio che ha fatto di voi?... Perch trovarsi davanti a un pazzo sapete che significa? Trovarsi davanti a uno che vi scrolla dalle fondamenta tutto quanto avete costruito in voi, attorno a voi, la logica, la logica di tutte le vostre costruzioni... LUIGI PIRANDELLO, Enrico IV, atto II.

Il fatto che Callieri che mi ha appena preceduto si sia riferito ai cosiddetti malati mentali facilita, in qualche modo, l'ingresso del mio discorso che vuole essere, appunto, una puntualizzazione sul carattere soggettivo, e quindi relativo, dell'interpretazione psichiatrica del malato mentale. proprio la relativit di queste interpretazioni - assunte come dei valori assoluti e definitivi che hanno sancito lo status del malato come una nuova categoria - che ha evidenziato la crisi in cui ormai entrata la psichiatria. Si potrebbe partire dall'ipotesi che la psichiatria sia stata messa in crisi dalle istituzioni da essa stessa create, intendendo per istituzioni il complesso di regole principi norme ordinamenti ed organizzazioni su cui si fonda il corpus psichiatrico. In questo senso la psichiatria non avrebbe retto il confronto con la realt cui si

riferiva: il malato mentale, la cui malattia era stata tanto minuziosamente indagata come entit astratta, da farlo scomparire nella sua presenza reale. Ci si ricollega contemporaneamente ad una crisi pi generale che la psichiatria, come ogni altra scienza, non ha saputo evitare: quella cio della soggettivit, definita da Husserl come la crisi delle scienze europee che - smarrendo il senso del loro rapporto reale con l'uomo - si sono allontanate dal significato primo del loro esistere. In campo psichiatrico questa battaglia gi stata combattuta dalle correnti antropo-fenomenologiche che rivendi cavano la perduta soggettivit del malato, rinchiuso e co stretto nella schematizzazione nosografica della psichiatria tradizionale: l'uomo in quanto soggetto della sua stessa oggettualit non pu essere rinchiuso in schemi che lo definisco no a priori, ma deve essere avvicinato di volta in volta il suo essere qui ora di fronte a noi, attraverso l'epochizzazione di tutto il dato e il prestabilito da cui abitualmente sommerso. Questo l'assunto teorico. Tuttavia, si pu riconoscere che la corrente antropo-fenomenologica abbia veramente epochizzato l'etichettamento della malattia, per avvicinare l'uomo malato al di l di ogni sovrastruttura e definizione psicopatologica? O non si trattato piuttosto dell'immissione di un nuovo, diverso modo di approccio che si innestava sul medesimo sistema psicopatologico? Qual stato l'apporto della fenomenologia nei confronti del malato mentale, dato che questa l'unica realt cui la psichiatria deve riferirsi? Da queste premesse intendo analizzare la crisi attuale di una scienza che, pur arricchitasi nella sua evoluzione storica di elementi determinanti quali la psicanalisi e l'approccio esistenziale al malato mentale, non ha per finora modificato la natura del rapporto con l'oggetto della sua indagine, conservato e mantenuto a distanza nella stessa dimensione oggettuale e adialettica in cui lo aveva gi relegato la psichiatria classica. E ci perch sia l'uno che l'altro sono entrati solo marginalmente nella prassi delle istituzioni. In questo senso l'analisi della crisi mi porta a considerare i limiti della stessa psicanalisi e dell'antropofenomenologia che, partite come movimenti rivoluzionari nel campo psichiatrico, si sono tuttavia mantenute all'interno di una struttura psicopatologica dove, anzich mettere in discussione l'oggettivazione che era stata fatta del malato, hanno continuato ad analizzarne i vari modi di oggettualit. Si sono cio mantenute nel sistema. Bisogna dunque riconoscere che la realt della psichiatria resta tuttora il malato mentale rinchiuso nelle istituzioni psichiatriche - istituzioni che vanno da quella psicopatologica a quella asilare. Quale dunque la finalit, il senso terapeutico ilei legame fra la definizione, l'etichettamento della sindrome e la chiusura del malato in un nuovo ruolo sociale nell'ospedale psichiatrico? Quale il significato reale di una scienza la cui finalit concreta risulta l'ammalato istituzionalizzato dei nostri asili? Il manicomio o a lettino dello psicanalista (nel migliore dei casi) sono davvero la sola risposta che la psichiatria possa dare al malato mentale? O non la scienza stessa accusabile di essersi precipitosamente difesa da un problema che non pu essere risolto n dai farmaci, n da nuove strutture ospedaliere, ma solo dalla decisione di non voler allontanare e negare ci che ci problematicizza? questo divario, questa distanza fra la psichiatria e l'oggetto della sua indagine, che ha evidenziato la frattura ormai incolmabile fra una scienza ideologica1 - quindi aproblematica e adialettica - ed una realt che in questa scienza non trova che un posto, appunto, aproblematico e adialettico. Binswanger2 (in ogni occasione tendo a puntualizzarlo) parla del pericolo di seguire, in psicologia, un cammino che allontanandosi da noi stessi, porta ad una concezione teorica, all'osservazione, all'esame, allo smembramento dell'uomo reale, con lo scopo di costruirne scientificamente l'immagine (sotto forma di un apparato, di un insieme di riflessi, di funzioni ecc.), proponendo invece un metodo di indagine che conduca in noi stessi non attraverso un'analisi psicologica per mezzo della quale noi ci oggettiviamo, n attraverso un'analisi caratterologica con la quale oggettiviamo le nostre particolarit individuali, ma in una maniera antropologica. Dobbiamo riconoscere che la psichiatria ha di fatto seguito - e nei fatti continua a seguire, nonostante l'allarme dato da Binswanger - la prima strada poich, innamoratasi di se stessa e quindi della malattia come di un'entit astratti di essa stessa partorita, ha continuato ad elaborare le sue interpretazioni ideologiche senza preoccuparsi di trovare una verifica o una smentita nella realt. Del resto, se il malato di mostrava e dimostra di smentire in qualche modo l'etichetta-mento con cui veniva e viene tuttora definito, sufficiente ampliare la gamma delle classificazioni, includendo una nuova definizione, un nuovo sintomo. Il conto tornava e tuttora torna sempre. Qualora la realt dello psichiatra venga infatti precedentemente stabilita come un valore indiscusso, quindi come l'unica misura di riferimento, lo psichiatra si garantisce a priori la possibilit di stabilire il suo linguaggio e il suo metro di giudizio come unico, chiudendo il malato nel ruolo di altro, di diverso attraverso un atto che non pu che essere di prevaricazione e di violenza. Di un malato che si presenta per essere

curato, la psichiatria si limita a sancire la diversit del linguaggio, senza peraltro lasciarsi mettere in discussione da una dimensione umana che, in qualche modo, sente diversa dalla propria. Se, infatti, esiste un'esatta definizione corrispondente esattamente al comportamento del malato, perch preoccuparsi di farsi da lui problematicizzare? Importante stabilire una classificazione - pi o meno moderna e dinamica - dei sintomi in cui far inquadrare ogni comportamento abnorme in modo da sedare, prima di tutto, l'ansia dello psichiatra di fronte ad un malato che riesce solo a definire incomprensibile. La schematizzazione della sindrome, la codificazione astratta puramente quantitativa di una serie di sintomi, la classificazione asettica dei comportamenti, le sottoclassificazioni di intenzioni morbose non ancora espresse; tutto ci ha portato ad un aumento di interesse per la malattia in s (che in questi termini risulta controllabile e dominabile), inversamente proporzionale all'interesse sempre pi scarso portato verso il malato che, proprio per questo, continua a presentarsi in tutta la sua problematicit. Questa dunque l'origine presunta dell'attuale crisi psichiatrica: la psichiatria come scienza ha fallito il suo scopo, essendosi limitata a codificare una malattia - quando non ne ha addirittura inventato l'espressione senza riuscire ad incidere conseguentemente sul malato che di tale malattia portatore. Ma questo fallimento della psichiatria come scienza non poteva non ripercuotersi sulle istituzioni che ad essa fanno capo. Se il malato entra nell'istituzione in quanto portatore di un'etichetta pi che di una malattia (e l'etichetta se la porta appresso dal suo primo slittamento dalla norma) difficilmente sar trattato come una figura problematica. Sar molto pi semplice impostare con lui un rapporto al livello dell'etichetta con cui stato segnato e definito; quindi un rapporto ad una sola via dato che esclude a priori ogni problematicit di uno dei termini della relazione. La problematicit, l'ambiguit di una presenza che non si sa definire, il proporsi di comportamenti che rimandino ad una soggettivit che sfugge ad ogni controllo; l'esistenza dell'abnorme come messa in discussione di ci che classificato e quindi innocuo nella sua prevedibilit; questi sono elementi che devono, sistematicamente, essere distrutti in un'istituzione la cui finalit soprattutto l'accettazione della regola. Il che, tuttavia, presuppone la distruzione graduale dei medesimi elementi nello psichiatra che si trova a vivere, cosi come il malato, in una sola dimensione aproblematica, adialettica: il malato come oggetto di esclusione e di violenza (quindi privo di qualsiasi alternativa soggettiva) : lo psichiatra come soggetto di quella esclusione e di quella violenza che nessuna soggettivit sar in grado di oggettivare. L'incontro non avviene fra due soggettivit che possano dialetticamente oggettivarsi, perch le parti sono gi precedentemente stabilite: il signore, soggettivit pura, tanto astratta e lontana che non potr mai essere oggettivata dall'altro; il servo, oggettivit definita una volta per sempre, dalla quale l'elemento soggettivo originariamente assente. Perch se non per mantenere questo rassicurante ruolo oggettivo del malato, l'istituzione psichiatrica impostata su repressioni, imposizioni arbitrarie, sopraffazioni e soprusi che vanno dalla diagnosi, all'inquadramento psicopatologico, al ricovero, a tutte le forme di violenza e di esclusione? Finche lo psichiatra avr il potere di definire il comportamento del malato con i significati psicopatologici che pi gli piacciono, far presto a giustificare le sue aggressioni con la necessit - di fronte agli eccessi della malattia di un controllo terapeutico che va dal pugno di ferro al guanto di velluto, a seconda dell'interpretazione soggettiva che vorr dare della realt. Ma di quale realt si parla se attualmente non esiste una realt malata che non sia soprattutto il risultato di un atteggiamento di esclusione e di violenza? Chi pu stabilire in quale misura gli acting-out del malato sono legati alla malattia e quanto al processo di esclusione di cui sistematicamente oggetto? solo lo psichiatra che pu riconoscere o negare che spesso si tratta di reazioni legittime di fronte ad un potere che non lascia una sola alternativa, oltre quella del comportamento abnorme o dell'annientamento totale alla fine della sua carriera di malato. Crisi psichiatrica, dunque, o crisi istituzionale? L'una e l'altra sembrano tanto strettamente legate da non lasciare in-travvedere quale sia conseguenza dell'altra. L'una e l'altra presentano infatti un unico denominatore comune: il tipo di rapporto oggettuale impostato con il malato. La scienza, nel considerarlo un oggetto di studio smembrabile secondo un numero infinito di classificazioni o di modalit; l'istituzione nel considerarlo (in nome dell'efficienza dell'organizzazione o in nome dell'etichettatura confermatagli dalla scienza) un oggetto delle strutture ospedaliere in cui costretto ad identificarsi. dunque lecito - in queste condizioni - domandarci i limiti della psicopatologia tradizionale? O non sarebbe invece necessario - a questo punto distruggere quello che stato fatto, nel timore di restare invischiati in qualcosa che conservi il germe (il virus psicopatologico) di questa scienza, il cui risultato paradossale stato l'invenzione del malato mentale ad immagine e somiglianza dei parametri in cui lo ha definito? La realt non pu essere definita a priori: nel momento stesso in cui la si definisce, scompare per diventare un concetto astratto.

Il pericolo, nel momento attuale, che si voglia risolvere il problema del malato mentale attraverso un perfezionismo tecnico che, come tale, non pu riferirsi ad un umanesimo reale e che non muterebbe quindi minimamente i modi del rapporto. Se uno dei motivi della crisi attuale delle scienze ritenuto il tecnicismo che trascende, come finalit, l'uomo e la sua esistenza3, il malato mentale che per primo soffre di questa disumanizzazione dei rapporti, non potr essere curato con lo stesso tecnicismo che lo fa ammalare. In questo caso lo psichiatra non farebbe che perpetuare in organizzazioni attrezzatissime e modernamente edificate o in concettualizzazioni perfettamente logiche, un rapporto che definirei metallico, da strumento a strumento, dove la reciprocit continuerebbe a venire sistematicamente negata. Quello che traspare dall'analisi della crisi l'assoluta incomprensibilit da parte della psichiatria della natura della malattia che - tuttora sconosciuta nella sua eziologia - richiede intuitivamente un tipo di rapporto esattamente opposto a quello finora adottato. Ci che caratterizza attualmente un tale rapporto a tutti i livelli (psichiatra, famiglia, istituzioni, societ) la violenza4 (la violenza sulla quale una societ repressiva e competitiva si fonda) con cui il disturbato mentale viene attaccato e velocemente scrollato di dosso. Ho parlato altrove5 dell'etichettamento psichiatrico come regressione nevrotica, volendo appunto puntualizzare il carattere aggressivo di questa scienza che - anzich porsi dalla parte del malato la cui cura doveva essere la sua finalit - ne ha sancito l'inferiorit in un ambiguo gioco ad una sola via, dove la malattia assume contemporaneamente il ruolo della colpa e quello della deresponsabilizzazione. Che cos' se non esclusione e violenza quello che spinge i membri cosiddetti sani di una famiglia a convogliare sul pi debole l'aggressivit accumulata dalle frustrazioni di tutti? Che cos' se non violenza la forza che spinge una societ ad allontanare ed escludere gli elementi che non stanno al suo gioco? Che cos' se non esclusione e violenza la base su cui poggiano le istituzioni le cui regole sono stabilite al preciso scopo di distruggere ci che resta di personale nel singolo, a salvaguardia del buon andamento e dell'organizzazione generale? Se questa la base del rapporto con il malato mentale, come stupirci dei suoi eccessi, del suo rifiuto sistematico di sottostare alla costante aggressione legalizzata di cui oggetto? O come stupirci della ribellione dei figli verso padri autoritari e dispotici, degli operai verso i padroni, se chi ha il potere pu, anche stabilire la dimensione aproblematica di colui che gli sottoposto? Noi psichiatri che presumiamo di essere sani di mente - come reagiremmo sotto un fuoco d'armi spianate, sotto una scarica di accuse, di aggressioni, di mortificazioni che, oltre ad essere crudeli, hanno il potere di sancire il grado di inferiorit sociale e morale dell'aggredito? Nel momento in cui lo psichiatra rinuncia a comprendere il malato e si limita a catalogarne il grado di incomprensibilit (si veda la testimonianza del pensiero razzista di Jaspers6), si mantiene inevitabilmente nel terreno di pregiudizi in cui l'alienazione prende forma. Ci significa che per uscire da questa dimensione ed avvicinarsi al malato secondo un diverso approccio, lo psichiatra deve prima di tutto affrontare una lotta con se stesso per poter criticare dall'interno le motivazioni, le aggressivit e le proiezioni che - come espressione della societ di cui il rappresentante -sono inevitabilmente presenti nel suo rapporto con il malato. Per questo l'alternativa ora evidente fra la perpetuazione della violenza in questo rapporto e il superamento della crisi, risulta soltanto nell'accettazione di un pensiero dialettico che comporti in se stesso la propria critica e il proprio superamento (Sartre)7, se non si vuole rientrare in un nuovo schematismo di carattere pi o meno progressista o pi o meno riparatorio. Cooper8 afferma che stata recentemente scoperta una nuova malattia, ormai in voga da tempo anche da noi: l'istituzionalizzazione. E molto argutamente continua affermando che se non si pu trovare un virus reale si inventa un virus sociale. Ci conferma perfettamente il mio discorso (anche se sono io stesso uno degli importatori del termine), nel senso che la scoperta della psichiatria sociale come ultima soluzione della malattia mentale non che un'ulteriore ma-scheratura del problema reale, dato che essa - in modo diverso perch diversi sono i tempi - continua ad oggettivare il malato, continuando a mantenerlo chiuso nella malattia come in una categoria nettamente separata da quella dei sani. Di fronte al malato prigioniero nelle nostre istituzioni, violentato e distrutto nella propria identit, la scoperta del virus sociale (cio dell'influenza delle strutture sociali nel determinismo e soprattutto nella conferma della malattia) senza dubbio una scoperta che aiuta ad affrontare il malato sotto una luce diversa. Una volta, per, che si giunga ad evidenziare nello stato attuale del malato quali condizioni siano legate alla violenza e alla esclusione che agiscono su di lui a tutti i livelli, continuare ad invocare il sociale come il nuovo responsabile che, attraverso soluzioni appunto sociali pu risolvere la situazione, ancora una volta abdicare alla nostra responsabilit e trasferire la nostra azione da un piano reale ad uno ideologico.

E ci poich, superate le altre interpretazioni psichiatriche della malattia mentale, si entrerebbe in una dimensione sociologica della stessa senza mantenere una critica interna che sia in grado di conservare l'ipotesi sociologica al suo livello di ipotesi, ma trasferendole un valore assoluto per smuovere il quale sarebbe necessario attendere un nuovo rovesciamento. Il discorso qui proposto per la psichiatria sociale , in fondo, analogo a quello gi accennato sulla validit della psicanalisi e della psichiatria esistenziale. Se questi sono da ritenersi metodi in grado di aiutarci a sfuggire ad una scienza che si fatta metafisica dogmatica e che, in quanto tale non pu parlare dell'uomo concreto e reale, la loro validit si dimostra nel tipo di approccio dialettico che impostano con il malato. Ma se, nel tentativo di creare una base solida alle proprie argomentazioni, si creano nuovi schemi di riferimento, il momento dialettico gi passato poich, come dice Sartre le ideologie sono libert quando si fanno, oppressioni quando sono fatte9. Il bisogno di sedare la nostra ansia ci spinge facilmente a chiudere i cerchi che noi stessi abbiamo spezzato, definendo una nostra ipotesi come un fatto che ci rassicuri della positivit dei risultati ottenuti. Finch la psicanalisi impone la problematica della storicit dell'uomo costringendolo alla crisi e alla messa fra parentesi dell'inautentico, una scienza rivoluzionaria. Finch l'antropologia esistenziale si oppone alla psichiatria classica rivendicando la legittimit delle diverse modalit di esistenza che sfuggano ad un preciso concetto di norme, una scienza rivoluzionaria. Ma quando l'una e l'altra, arroccate dietro il nuovo linguaggio che si sono costruite, difendono le loro posizioni senza pi accettare che la realt, l'uomo reale vi possa penetrare a contraddirle, allora non servono che come difesa di chi le sostiene e la finalit che si erano prefisse gi scomparsa dal loro terreno. In questo modo vengono a concretarsi il virus biologico, analitico, esistenziale, sociologico che, nati come pure ipotesi sostenute da un pensiero dialettico, si sono negati nell'essere stati imposti come fatti definitivi, verit dogmatiche ed assolute. La illusione di queste scienze di riferirsi ad un oggetto che non reale, dove il termine reale - come suggerisce Althusser10 solo indicativo: nel senso che indica che se si vuole trovare il contenuto di questo nuovo umanesimo - appunto l'umanesimo reale - bisogna cercarlo nella realt: nella societ, nello Stato ecc.. Ebbene, la realt della psichiatria ancora l'escluso, l'oggetto di violenza e non sono serviti finora n le denunce dei complessi di Edipo, n le attestazioni del nostro essere-con-nella-minaccia per toglierlo dalla passivit della sua condizione. Per questo, continuo a sostenere (anche se so che sar tacciato di dilettantismo nella mia critica alla psicanalisi e di tradimento in quella fenomenologica esistenziale alla cui metodologia tuttora credo) che la psichiatria ha veramente mancato il suo incontro con il reale, dal quale non ha lasciato smentire n contraddire le proprie ipotesi. Analizziamo pure il mondo del terrore, il mondo della violenza, il mondo dell'esclusione, se non riconosciamo che quel mondo siamo noi - poich noi siamo le istituzioni, le regole, i principi, le norme, gli ordinamenti e le organizzazioni su cui si fonda il corpus psichiatrico - se non riconosciamo che noi facciamo parte del mondo della minaccia e della prevaricazione da cui il malato si sente sopraffatto, non potremo capire che la crisi del malato la nostra crisi; la crisi cio di una scienza che ha presunto di guarire una malattia senza sapere che cosa fosse. Il malato soffre soprattutto per essere costretto a scegliere di vivere in modo aproblematico e adialettico, poich le contraddizioni e le violenze della nostra realt possono essere spesso insostenibili. La psichiatria non ha che accentuato la scelta aproblematica del malato, additandogli l'unico spazio che gli era consentito: lo spazio ad una sola dimensione creato per lui. A questo punto che cosa proponiamo per un nuovo, autentico approccio al malato? Innanzitutto la possibilit che egli abbia un autentico approccio con noi. E ci sar possibile se il ruolo dello psichiatra nei confronti del malato uscir dal terreno che gli tuttora abituale, quello cio che sancisce il suo potere nei confronti dell'altro. Che sia potere tecnico, potere fantasmatico, potere carismatico, potere istituzionale, o, nel peggiore dei casi, potere puro, si tratta sempre di potere che stabilisce inevitabilmente una distanza su chi viene esercitato, tanto pi che il malato stesso - nel suo livello regressivo - lo pretende. Ma appunto questo, e solo questo, il compito del nuovo psichiatra: rifiutare al malato l'esplicito ruolo protettivo di cui ha bisogno per salvarsi, per sfuggire alle contraddizioni che lo assillano e che non sa dominare; rifiutare di essere il buono che tutto accoglie in s e giustifica e comprende. La presenza dello psichiatra deve essere per il malato il limite della realt, cosi come il malato deve essere la realt dello psichiatra. Ci significa che da una dimensione coercitiva e repressiva come quella attuale, lo psichiatra non pu passare a quella della permissivit assoluta: la libert conoscenza dei propri limiti e quindi l'azione terapeutica dello psichiatra dovr consistere soprattutto nel rappresentare per il malato la presenza della realt con tutte le sue contraddizioni e star in lui far sentire i limiti oltre i quali il malato dovr affrontarle senza fuggirle o farsene sopraffare. Lo psichiatra non pu dunque difendersi (e regredire) nel suo ruolo di psichiatra che, forte degli strumenti di difesa di cui la psicopatologia lo ha dotato, lo porterebbe - in un meccanismo di malafede - a

distanziarsi dal malato impostando con lui un rapporto non fra uomini ma fra ruoli. Cosi come il malato non pu trascendersi e abbandonarsi (per maggiormente regredire) nel ruolo di malato, poich lo psichiatra rifiuta di destorificarlo e di deresponsabilizzarlo. Mi sembra che un aneddoto riportato da Sartre11 sia, in questo caso, particolarmente esplicativo. Durante la resistenza un allievo si era recato da lui per chiedergli che cosa dovesse fare: se restare con la madre che aveva gi perduto un figlio in guerra e il cui marito era un collaborazionista, o se arruolarsi nei maquis. Chi lo poteva aiutare in questa scelta? Nessuno! Venendomi a trovare - precisa Sartre - quel giovane conosceva la risposta che gli avrei dato, e io stesso non potevo dargliene altra: tu sei libero, scegli, cio trova in te stesso. Il malato mentale ha trovato finora nello psichiatra la dimensione in cui maggiormente regredire, se si eccettuano i casi isolati di psicoterapia individuale, dove c' tuttavia il pericolo che l'indicazione vada verso un'integrazione al sistema sociale, piuttosto che verso la crisi e quindi la messa in discussione dei propri rapporti con i principi sui quali il sistema sociale si fonda. Inoltre il problema che viene a crearsi e che si rivela evidente a tutti i livelli, quello della nuova dipendenza che il malato si trova ad assumere: se il malato soffre del suo non essere libero, del suo non essere sicuro all'interno della propria misura personale che sente al di l della norma, il pi grave rischio da parte dello psichiatra di perpetuare questa sua non libert attraverso un legame di dipendenza. In questo senso l'alternativa che siamo in grado di proporre al malato (e in ci ci dovr essere all'inizio un'enorme dose di volontarismo da parte dello psichiatra che deve ingaggiare una battaglia contro se stesso e tutte le istituzioni in cui crede) quella di aiutarlo - attraverso la possibilit che ha di contestarci - a dialettizzare la sua situazione senza esserne sommerso. E qui, ancora una volta concluderei con un affermazione di Sartre della Critique de la raison dialectique che l'antropologia meriter il suo nome soltanto se sostituisce allo studio degli oggetti umani quello dei diversi processi del divenire-oggetti, in cui presente la realt dell'oggettivazione e insieme la possibilit di arginarla attraverso la comprensione dialettica dei processi che la producono.

* Relazione all'incontro Valore e limiti della psicopatologia tradizionale, Firenze 1967. In Annali di Neurologia e Psichiatria, 61, 2,1967.
1

Si precisa che il termine ideologia viene qui usato nel suo significato originario marxiano di falsa coscienza. Nel terreno psichiatrico il problema stato ampiamente analizzato in questi termini da j. GABEL, in La fausse conscience, Les Editions de Minuit, Paris 1962. Inoltre vedi anche F. BASAGLIA, L'ideologia del corpo come espressivit nevrotica. Le nevrosi neura-steniche; relazione al XXIX Congresso della Societ italiana di psichiatria, in Lav. Neuropsich., 20, 39, 1, 1967. Inoltre A. PIRELLA, in Ideologia e dialettica come problema psichiatrico (pubblicato sulla Rivista Sperimentale di Freniatria) che cosi precisa: La critica della psichiatria "ideologica" (sia essa biologica o naturalistica, antropofenomenologica, psicanalitica) pu condursi solo con il rovesciamento pratico, dialettico, della oggettivazione, con il completo impegno dello scienziato nelle istituzioni, nel campo sociale determinato. Al di fuori di questo impegno potr esserci oggi la ripetizione di modelli di comportamento arcaici, come A giocare un ruolo di guaritori, baloccandosi con pseudoterapie, o la fuga verso l'ideologia, verso il regno delle astrazioni, fuga, ribadiamo, dall'impegno sociale che deriva dalla situazione contemporanea della psichiatria. Sul piano sociopolitico si veda inoltre al proposito - oltre alle opere giovanili di Marx - K. MANNHEIM, Ideology and Utopia, Harcourt Brace, New York 1953. 2 L. BINSWANGER, La conception de l'homme chez Freud la lumire de l'anthrapologie philosophique, in Evol. Psych., 1, 3, 1938. 3 Sul problema del rapporto fra ideologia tecnologica e psichiatrica vedi, fra l'altro, F. BASAGLIA, G. F. MINGUZZI e F. ONGARO BASAGLIA, Exclu-sion, programmation et integration, in Recherches , 5, luglio 1967. 4 Vedi al proposito i lavori della scuola inglese di studi fenomenologici che fanno capo al pensiero sartriano: R. D. LAING e D. G. COOPER, Reason and Violence, Tavistock, London 1964; R. D. LAING e A. ESTERSON, Sanity Mad-ness and the Family, Tavistock, London 1964; e recentemente di D. COOPER, Psychiatry and Antipsychiatry, Tavistock, London 1966. 5 F. BASAGLIA, Autentico e inautentico nel rapporto istituzionale. L'eti-chettamento psichiatrico come regressione nevrotica. Al proposito vedi anche R. D. LAING, What is Schizophrenia?, in New. Sept. Review, London, novembre-dicembre 1964. 6 Si veda al proposito, su quanto definisco come razzismo riferito alla psicologia comprensiva di Jaspers in collaborazione con A. Pirella, la relazione Deliri primari e deliri secondari e problemi fenomenologici di inquadramento, Simposio sui deliri cronici, XXIX Congresso della Societ italiana di psichiatria, Pisa 1966 (in Atti del Congresso). 7 J.-P. SARTRE, Critique de la raison dialectique, Gallimard, Paris 1960. 8 COOPER, Psychiatry and Anti-psychiatry cit. 9 J.-P. SARTRE, Situation II, Gallimard, Paris 1948. 10 L. ALTHUSSER, Pour Marx, Maspero, Paris 1965. 11 J.-P. SARTRE, L'existentidisme est un humanisme, Les Editions Nagel, 1946.

La soluzione finale *

Karl Jaspers, in un recente numero di Die Spiegel, ha dichiarato - senza esitazioni e senza pudori - che sarebbe finalmente auspicabile un'alleanza fra russi e americani, per distruggere con bombardamenti atomici la Cina maoista. Il ventennio che separa Karl Jaspers, che negava ogni complicit con il nazismo rifiutando di rientrare in Germania alla fine del conflitto, ha avuto il potere di smascherare la malafede che, evidentemente, sottendeva l'impostazione filosofica del suo pensiero. Nel 1911 Jaspers aveva aperto, con la sua Allgemeine Psychopathologie un nuovo indirizzo scientifico - la psichiatria comprensiva - che, come primo atto di umanizzazione di una scienza disumana, pareva far uscire la psichiatria dall'impasse positivistica in cui era rimasta invischiata. Il concetto di comprensibilit era stato accolto dal pensiero scientifico tradizionale, come un principio rivoluzionario, nella misura in cui si imponeva di avvicinare e di comprendere il malato, senza limitarsi a classificarne la malattia. Tuttavia, esso manteneva il medesimo tipo di distanza fra l'incomprensibile e il sano, continuando a sancire quest'ultimo come unico valore di riferimento. L'incomprensibile conservava, all'interno della psichiatria comprensiva, il suo eterno ruolo di escluso, evidenziando la funzione discriminante di una scienza che, nata come rivoluzionaria, aveva finito per avallare il gioco del potere. Il significato dell'ultima dichiarazione di Jaspers appare, dunque, coerente alle premesse: il padre di quella che era stata la nuova psichiatria antipositivistica (che, ciononostante, aveva accettato il determinismo dell'incomprensibile) rivela, alla fine della carriera, il suo razzismo, anche se all'epoca del conflitto hitleriano si schierato dalla parte degli esclusi. Qual era il senso del suo rifiuto al nazismo, se venti anni dopo auspica la distruzione di un popolo di 700 milioni di uomini, a difesa dell'establishment? In che modo pu essere giustificata la sua proposta, se non come il riconoscimento dei cinesi come altri, incomprensibili, e, come tali, da distruggere? L'ebreo non era stato gassato proprio in quanto altro dall'ariano? Come mai un uomo che si era rifiutato di riconoscersi tedesco, pu proporre, come soluzione di uno stato di tensione mondiale, di negare in un unico atto di esclusione 700 milioni di uomini? Le sue parole sono forse diverse da quelle che, pi di trent'anni fa, decretarono la morte di 6 milioni di ebrei? Nel 1933 Streicher diceva: stato un errore credere che il problema ebraico possa essere risolto senza spargimento di sangue: la soluzione non pu avvenire altrimenti che in maniera cruenta. Goebbels rispondeva: A morte gli ebrei. Questo stato per quattordici anni il nostro grido di guerra. Crepino una buona volta! (Sunday Referee, 30 luglio 1933, citato da D. Tarizzo, in Ideologia della morte). Nel 1967 Karl Jaspers propone: se non ci sono altre soluzioni, sacrifichiamo i cinesi! Il concetto del comprensibile e dell'incomprensibile nella malattia mentale non poteva che arenarsi su un terreno razzista e classista. Quando il governatore dell'Alabama divide la popolazione del suo stato in bianchi e neri non fa che applicare il principio jasperiano della divisione fra chi come lui e chi non lo ; quando i soldati americani bombardano i Vietcong, non fanno che seguire il medesimo principio, secondo il quale si deve annientare e distruggere tutto ci che - in quanto diverso - pu mettere in discussione la propria posizione. Solo l'esclusione dell'altro, del diverso, consente al potere di conservare la propria ideologia, senza tener conto delle sue contraddizioni. Ma il non tener conto delle proprie contraddizioni significa anche assumere l'ipotesi da cui si partiti come un dato di fatto, la cui verifica da evitare se non si vuole rischiare di venirne smentiti. Escludere significa affermare un'appartenenza nel momento in cui la si nega. Ci che viene escluso, riconosciuto e dichiarato come proprio dallo stesso atto di esclusione, che lo stacca da un'unit preesistente e ne sancisce la separatezza. La proiezione nell'altro di ci che si rifiuta in s, risulta quindi preceduta dalla scelta di ci che di nostro si intende escludere e che, proprio in quanto nostro, ha bisogno di essere definito come altro per essere negato. Nel simbolo biblico del capro espiatorio che, caricato dei mali e delle colpe di un popolo viene sacrificato e mandato nel deserto, gi evidente il momento della individuazione delle proprie colpe (e di ci che si vuole negare) e il passaggio di queste in qualche cosa che sia altro da s. L'essere altro, come concretizzazione simbolica di ci che di nostro si rifiuta, deve diventare un essere altro originario, che giustifichi di per s stesso l'esclusione e cancelli la colpa di questo atto. Di qui la scelta del capro che, pur rappresentando un valore per il popolo che lo sacrifica, conserva il carattere di oggettualit e materialit animale. Finch esisteva il sacrificio umano, la proiezione delle proprie colpe e dei propri mali in un uomo scelto, consapevole della scelta che veniva fatta su di lui, conservava un carattere soggettivo al sacrificio stesso: il popolo intero si riconosceva nel sacrificato e si sacrificava con lui, attraverso di lui, nell'espiazione delle proprie colpe, o come atto propiziatorio. Nel momento in cui viene sostituito all'uomo animale, si imparato ad oggettivare in qualcosa d'altro, di diverso, la parte di s con cui non si riesce a convivere; si imparato a cancellare, nel momento stesso dell'oggettivazione, la responsabilit dell'atto oggettuale. La scelta di

scaricare sulle spalle del capro le proprie colpe e di allontanarlo dai luoghi abitati, assume quindi un duplice significato: da un lato, il capro, in quanto pura oggettualit, corporeit animale, non ha il potere di oggettivare chi lo oggettivizza: porter quindi nella sua oggettualit, nel corpo, le colpe di cui stato caricato; dall'altro, ci significa che l'uomo tende ad escludere da s, e a concretare in un altro corpo, tutto ci che testimonia la presenza della sua oggettualit, cio della sua materialit, corporeit passiva, che pu essere sua solo in seguito ad un processo di appropriazione. Per appropriarmi del mio corpo e pormi come una soggettivit di fronte all'altro, vivo in una contraddittoriet che non mi d mai per garantita n la conquista della mia soggettivit n l'oggettivazione definitiva dell'altro. Nel momento in cui l'altro corpo, passivit assoluta, io affermo la mia assoluta soggettivit. Il capro come corpo, animalit, materialit che non pu soggettivarsi, non potr che allontanarsi con il carico della oggettualit di cui mi sono sbarazzato. Il suo sacrificio non avr nemmeno il potere di mettere in discussione - attraverso la colpa - la mia soggettivit. La tecnica del capro espiatorio, da strumento deresponsabilizzante di un popolo intero, diventata l'arma del potere che, attraverso la scelta e l'esclusione di gruppi di indesiderati, riesce a mantenere il valore delle proprie posizioni. La nostra societ si evoluta tecnologicamente e ha pianificato e organizzato delle aree di compenso che le consentano l'espansione del suo tecnicismo produttivo. Ci significa che ha tentato di risolvere le contraddizioni da essa stessa create, decidendo e programmando, di volta in volta, su quali gruppi concretarle e negarle per allontanarle ed escluderle. Solo l'esclusione delle proprie contraddizioni interne consente la programmazione dell'ideologia dell'abbondanza su cui si fonda la reale penuria della societ del capitale. In una realt in cui l'abbondanza non sia per tutti, il potere significa abbondanza per pochi e penuria per molti: il che presume, da parte dei pochi, la scelta e l'individuazione di gruppi destinati a portare il carico delle proprie contraddizioni. Scelta che viene inevitabilmente a cadere su coloro che non hanno strumenti (economici o intellettuali) per opporsi a questa arbitraria discriminazione. Di volta in volta sono stati gli schiavi, il proletariato, i negri, gli ebrei, i matti, le donne, i bambini, gli irregolari, i disadattati, gli elementi di disturbo... Classi, categorie, razze, definizioni scientifiche, li hanno catalogati come altri, senza permetterne una verifica e senza consentire loro di domandarsi quale sia al di l dell'essere oggetto di sopruso - la loro identit. In questa situazione la rarit stessa del potere agisce come elemento discriminante, attraverso la fantasmatizzazione che i pi - nella penuria - fanno del potere e dell'abbondanza. Quanto pi il potere raro, tanto pi sar evidente, agli occhi dell'oppresso, la sua originaria diversit; quindi tanto pi la sua situazione gli apparir come un destino contro il quale non c' modo, n scopo di lottare. I pochi managers del capitale, i pochi professori universitari, i pochi medici in un ospedale, ecc. hanno un potere direttamente proporzionale alla rarit della loro posizione. Premesso che essi si trovano nella possibilit di stabilire a priori il carattere assoluto dei valori che incarnano, evidente che tali valori sono alimentati e conservati dal fantasma che se ne fanno i pi. Cosi se in facolt dei pochi stabilire e fissare la norma per i pi, i pi si trovano costretti ad aderirvi nel timore di esserne esclusi. Ora da chiedersi se la scelta di gruppi umani come capri espiatori, non corrisponda ad un ritorno dell'elemento soggettivo nel sacrificio stesso: se, cio, non si tratti del tentativo, da parte di chi attua l'esclusione, di riconoscersi nell'escluso e di partecipare dialetticamente come escluso-esclu-dente all'azione discriminante. Se si esaminano gli elementi sui quali si fondano le discriminazioni razziali, classiste, ecc., ci che risulta evidente il carattere oggettuale dell'escluso; e, ad un esame pi attento, la sua riduzione a pura corporeit, materialit, passivit. In definitiva, solo nel momento in cui riduco a corpo un'altra soggettivit, posso escluderla da me: ci significa che l'escludente si pone come soggettivit pura (quindi ideologica e adialettica), proiettando nell'altro la sua oggettivit. In questo senso l'esclusione di gruppi, la cui negazione consente la vita apparentemente aproblematica e acontraddittoria della nostra societ, si riallaccia al rito biblico del capro, in quanto esclusione e negazione dell'oggettuale e del corporeo attraverso un corpo. Se l'escluso corpo, l'esclusione giustificata sul piano della necessit come affermazione dei nostri valori soggettivi. Il che consente la totale assenza di colpa e di responsabilit da parte di chi esclude. Non a caso le categorie degli esclusi sono definite dagli escludenti con similitudini che puntualizzano il loro carattere oggettuale: il loro essere un corpo, defraudato della propria soggettivit. L'ebreo ha il naso adunco dell'uccello rapace; la donna giovane e bella ha la grazia di una cerbiatta; In prostituta una vera vacca; il negro una bestia (rappresenta il pericolo del biologico dice Fanon); il malato mentale pericoloso a s e agli altri e di pubblico scandalo (il che significa corpo, oscenit, spudoratezza al di fuori di ogni controllo soggettivo); il bambino un cucciolo che fa tenerezza, ecc. Nel momento in cui queste categorie siano state fissate nella loro corporeit, non sono pi in grado di mettere in discussione la nostra soggettivit: la distanza che le separa dai nostri valori incolmabile.

I rotocalchi di quest'ultimo periodo continuano ad offrirci esempi, direi paradigmatici, di quanto vado sostenendo. ormai usuale trovare, ad esempio, in prima pagina la fotografia di un negro ucciso; nell'ultima, una donna bellissima con un bellissimo bambino in braccio che fa la pubblicit a prodotti alimentari. 1) Il negro, nella morte, viene presentato finalmente come qualcosa di accettabile: si pu provare pena per lui, per il suo corpo morto. In quanto corpo, non rappresenta pi un pericolo, cosi come non era stato un pericolo fino a quando aveva riconosciuto la distanza che lo separava dal bianco: fino a quando aveva accettato di essere oggettivato ai suoi occhi. Nella ribellione al bianco il negro ha ritrovato la sua soggettivit, ma morto ed rientrato nella sola dimensione che gli stata concessa da sempre: quella di essere un corpo. 2) La donna reclamizza il modo italiano di essere mamma che consiste, contemporaneamente, nella espressione stereotipata e dolcissima del suo volto aproblematico ed irreale (un bellissimo oggetto di consumo) e la sua amorosa preoccupazione nello scegliere il cibo pi adatto di cui ingozzare il figlio. 3) La funzione del bambino (oltre a quella di essere un cucciolo che fa tenerezza) simbolizzata dal suo essere un corpo che deve nutrirsi, un tubo da riempire... Il problema del negro, della donna, del bambino in quanto soggettivit e presenza reali, del tutto inesistente. Il mondo simbolizzato in questa rappresentazione risulta perfettamente ideologico: se la presenza del negro presupponeva una contraddizione, essa viene eliminata dalla sua morte; la donna perfettamente felice nell'essere oggettivata dall'uomo che la vuole bella, e dalla societ dei consumi che la vuole una mamma che sa; il bambino completamente soddisfatto del latte reclamizzato. Tre tipi diversi di esclusione, il cui risultato resta sempre la disumanizzazione dell'uomo e la riduzione della sua presenza contraddittoria ad una pura oggettualit. Che si manifesti attraverso la schematica decisione del potere che non ha bisogno di mascherare i suoi programmi agli occhi dell'oppresso; o che venga sapientemente celato o scientificamente giustificato, si tratta di un meccanismo che rivela la base su cui si fonda la nostra attuale societ: l'ideologia della morte come soluzione alle proprie contraddizioni. Il negro viene ammazzato, l'ebreo gi stato bruciato, la prostituta isolata e negata nelle case chiuse, il malato mentale gradualmente annientato - lontano dagli occhi di tutti -nelle fabbriche di alienati. Questa la carriera di alcuni esclusi. Organismi e istituzioni hanno l'incarico di far sparire le nostre contraddizioni; comunque di celarle fra le pieghe delle loro strutture, dietro le mura dei loro edifici. La facciata deve restare pulita per poter continuare a vivere ideologizzando una norma, definita come precisa linea di colore fra un bene che si accoglie (che siamo noi) e un male che si rifiuta (che sono loro). Oltre la separatezza, i manager della societ si incaricano di far accettare come biologica, naturale, irreversibile la diversit dell'escluso, cosi che sar convinto egli stesso della necessit della sua reclusione. I tecnici hanno insegnato all'industria come creare il consumatore ideale dei suoi prodotti, attraverso l'imposizione di una artificiosa ideologia dell'abbondanza, nella quale anche il diseredato viene inglobato (la fantasmatizzazione di un'abbondanza accessibile serve come miraggio che lo compensa della realt vissuta) ; il colonialismo ha distrutto civilt e creato schiavi, imputando all'incivilt degli schiavi la necessit della dominazione; la societ ha creato le prostitute e le ha contemporaneamente stigmatizzate come vergogna sociale; la scienza medica ha creato il malato mentale che pi si addiceva alla tranquillit della societ (pericoloso, incomprensibile, quindi da escludere) e gli ha costruito uno spazio adatto per liberarsi della sua presenza. Ci che non nella norma motivo di scandalo e, come tale, deve essere allontanato e circoscritto (la prostituta che adesca il passante scandalosa, ma non lo pi in una casa chiusa; il malato mentale che delira per la strada scandalo, ma non lo pi quando chiuso in manicomio). Lo scandalo il segno della presenza di un problema che ha la forza della minaccia, perch pu turbare l'equilibrio della nostra esistenza: circoscriverlo segnare i confini oltre i quali non gli si permette di agire. Limiti e confini fisici sono stati la soluzione pi immediata: gli ebrei nei campi di concentramento, i negri nei ghetti, le prostitute nelle case chiuse, i matti nei manicomi. Ma la fantasmatizzazione del potere da parte degli esclusi ci che lo ha mantenuto in vita e che ne ha perpetuato l'azione discriminante. In questo senso, l'operazione tendente ad integrare, a ogni livello, inglobandole nel sistema, tutte le categorie degli esclusi, l'estremo tentativo da parte del potere di garantirsi l'alimento necessario per mantenersi in vita. Se, in altri tempi, era bastato creare un'inferiorit per affermare la propria superiorit, il gioco stato scoperto. Ma non altrettanto facile scoprire la violenza che si nasconde dietro la faccia ambigua che invita all'integrazione. Non il momento di essere obiettivi: l'escluso viene ora invitato ad esserlo e a dimenticare ci che stato fatto di lui, per partecipare - nella misura in cui il potere lo decider - al banchetto. L'inganno anche troppo evidente: si trover nuovamente chiuso in una nuova distanza di cui egli stesso sar vittima e artefice. Quando Pinel liber i folli dalle prigioni, separandoli dal delinquente e restituendo loro la dignit della malattia di cui soffrivano, non ha fatto altro che spostarli in una nuova prigione in cui l'inferiorit morale del

recluso era scientificamente sancita, e la reclusione scientificamente giustificata. Ci senza che l'atteggiamento generale della societ nei confronti del folle mutasse minimamente, n il tipo di rapporto, n la distanza che lo separa dagli altri. Quali le modifiche strutturali proposte agli esclusi dal programma integrativo del potere? In campo psichiatrico tutto si riduce alla progettazione di nuovi ospedali, tecnicamente perfetti, in cui il malato continuerebbe a recitare il ruolo dell'oggetto incomprensibile, cui ci si deve, nostro malgrado, dedicare. Il problema reale del tipo di rapporto che l'attuale societ deve impostare con le categorie da essa finora automaticamente escluse, verrebbe, ancora una volta, rimandato: coperto e sopraffatto da una serie di soluzioni marginali che si limitano a distogliere l'attenzione dal centro del problema. In che modo la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici potrebbe incidere sul metodo, sempre pi scientificamente applicato, della violenza, che caratterizza ogni tipo di rapporto nella nostra attuale societ? Se si analizza la carriera del malato mentale, come l'espressione pi evidente dell'escluso, si pu riconoscere come, ben prima del suo ricovero in ospedale psichiatrico, egli sia oggetto di una violenza sistematica che lo costringe a limitare il suo spazio, fino ad annullarlo. Il nostro sistema familiare e sociale sembra specializzato nell'individuazione precoce (quando addirittura non si tratta di creazione) di deboli, sui quali concentrare l'aggressivit di tutti. Quasi ogni gruppo familiare ha il suo capro espiatorio che, qualche volta, finisce in manicomio come uomo di troppo. E il manicomio, allora, si affretta a sancire scientificamente il suo significato di eccedenza, rifiutandogli anche la parvenza di un ruolo e riducendolo a pura oggettivit: un corpo. Perch, se non per mantenere questo rassicurante ruolo oggettivo del malato, l'istituzione psichiatrica stata impostata su repressioni, imposizioni arbitrarie, sopraffazioni e soprusi che vanno dalla diagnosi, all'inquadramento psicopatologico, al ricovero coatto, a tutte le forme di violenza e di esclusione? Lo psichiatra ha il potere di definire il comportamento del malato con i significati psicopatologici che pi gli piacciono. quindi nella possibilit di giustificare le sue aggressioni con la necessit - di fronte agli eccessi della malattia - di un controllo terapeutico che va dal pugno di ferro al guanto di velluto, a seconda dell'interpretazione soggettiva che vorr dare della realt. Ma di quale realt si parla, se attualmente non esiste una realt malata che non sia soprattutto il risultato di un atteggiamento di esclusione e di violenza? Chi pu stabilire in quale misura gli acting-out del malato sono legati alla malattia, e quanto al processo di esclusione di cui sistematicamente oggetto? solo lo psichiatra che pu riconoscere o negare che spesso si tratta di reazioni legittime di fronte ad un potere che non lascia una sola alternativa, oltre quella del comportamento abnorme o dell'annientamento totale. Il parallelo fra lo psichiatra come potere che produce regressione e il potere che crea schiavit evidente. Si tratta sempre del medesimo problema, che ormai non riesce pi a nascondere il suo significato essenzialmente politico. A vari livelli, l'esclusione continua a venire attuata alternativamente come esclusione pura o come integrazione: l'escluso viene tuttora massacrato, indebolito, cosificato, divorato, sacrificato. La soluzione finale proposta da Jaspers della distruzione della Cina (un'impresa alla James Bond con i servi gialli che saltano in aria come fuochi d'artificio) di piena attualit. Ma contemporaneamente l'escluso viene invitato subdolamente a dividere il potere (saranno i pochi ad educarlo, a loro modo, ai piaceri del banchetto), senza che gli venga offerta un'alternativa reale, oltre quella di essere legato ad un sistema che ha bisogno di lui per sopravvivere. Gianni Scalia afferma, ironicamente, che la genesi biologica della malattia mentale corrisponde alla conservazione della specie biologica degli psichiatri. Il che significa che la scienza fabbrica le leggi necessarie alla sopravvivenza del potere (quindi alla sua stessa sopravvivenza) e punisce i colpevoli escludendoli dalla norma da essa stessa fissata. Per questo le categorie degli esclusi restano, testimoniando la volont di destorificare e disumanizzare i pi che - inconsapevolmente - contribuiscono a garantire e ad alimentare la rarit su cui poggia il potere.
* In Che fare , 2, Milano 1967.

Presentazione a L'istituzione negata * Il materiale raccolto in questo volume si presenta come un insieme di documenti e di appunti che vogliono essere l'espressione concreta di una realt istituzionale in rovesciamento, con le contraddizioni in essa implicite.

La tinta polemica ed eversiva evidente nelle testimonianze (di malati, medici, infermieri e collaboratori) non casuale, perch l'azione ha preso l'avvio da una realt che non pu che essere violentemente rifiutata: il manicomio. Il rovesciamento di una realt drammatica ed oppressiva, non pu dunque attuarsi senza una violenza polemica nei confronti di ci che si vuol negare, coinvolgendo nella critica i valori che consentono e perpetuano l'esistenza di una tale realt. Per questo il nostro discorso antistituzionale, antipsichiatrico (cio antispecialistico) non pu mantenersi ristretto al terreno specifico del nostro campo d'azione. La polemica al sistema istituzionale esce dalla sfera psichiatrica, per trasferirsi alle strutture sociali che lo sostengono, costringendoci ad una critica della neutralit scientifica che agisce a sostegno dei valori dominanti, per diventare critica e azione politica. Sarebbe forse pi semplice restare nel proprio terreno d'azione e di studio, mantenendo la distanza indispensabile all'analisi scientifica - fra indagatore e oggetto d'indagine. Il lavoro scientifico, finch si mantiene all'interno dei valori di norma, serio e rispettabile in quanto si premunisce e si garantisce dal venir contraddetto e negato dalla realt. Ma se un lavoro si fonda sulla realt e sulle sue contraddizioni, senza voler costruire un modello che confermi e codifichi le proprie ipotesi, porta con s il rimprovero di dilettantismo velleitario rispetto a tutto ci che non ancora incluso nella norma, e conduce alla contraddittoriet di una situazione dialettica, sempre in movimento. Questa l'azione di rovesciamento istituzionale che medici, psicologi, sociologi, infermieri e malati hanno proposto e provocato in un ospedale psichiatrico, contestando sul piano pratico la condizione manicomiale. Riferendosi anche ad esperienze straniere (in particolare a quella inglese di Maxwell Jones) si proceduto attraverso critiche successive -alla negazione della realt manicomiale, mettendo in evidenza l'ambigua posizione di una comunit come microsociet che vuole costituirsi su premesse pratiche e teoriche in opposizione ai valori dominanti. Siamo giunti ad un momento che giustifica la messa in crisi di una situazione: la realt manicomiale stata superata - con tutte le sue implicazioni pratico-scientifiche - e non si sa quale potr essere il passo successivo. Nelle esperienze straniere cui ci si , all'inizio, riferiti, si riconoscono anche se non denunciate le stesse contraddizioni, le stesse incapacit. Le uniche alternative possibili, a noi quanto a loro, sono quelle di rinchiuderci nell'ambito istituzionale, con l'inevitabile involuzione di un movimento dinamico che si fissa e si cristallizza; o di tentare di estendere la nostra azione alla discriminazione ed esclusione che la societ ha imposto al malato mentale. Come non risalire dall'escluso all'escludente? Come agire dall'interno di un'istituzione su ci che la determina e la sostiene? Le discussioni, le polemiche, gli appunti raccolti nel volume, hanno solo questo significato: l'analisi di una situazione che cerca un successivo superamento uscendo dal suo campo specifico e tentando di agire sulle contraddizioni sociali. La condizione dello psichiatra , nella nostra realt, pi evidente rispetto ad altre, nel senso che il contatto diretto con la vistosa condizione di violenze, sopraffazioni e soprusi, richiede la violenza al sistema che li produce e li permette: o si complici, o si agisce e si distrugge. Questo atteggiamento radicalmente critico di ci che la scienza ha fatto del malato mentale, pu essere considerato anarchico poich rifiuta di etichettarsi da s, utopico perch nega ogni definizione e classificazione; ma ci convince ad impiegare parole di rivoluzione e avanguardia che possono suonare come svuotate e consumate nel loro significato. la durezza della realt in cui si agisce che ci trasmette questa violenza e ci suggerisce e impone di usare questi termini, convinti come siamo di non fare della letteratura rivoluzionaria. Il senso del volume vuole essere soltanto l'analisi di una serie di problemi, che non sono problemi psichiatrici particolari, per dimostrare come un'azione - carica di tutte le sue contraddizioni - sia possibile all'interno di un'istituzione della violenza, e come quest'azione ci rimandi alla violenza globale del nostro sistema sociale. troppo facile all'establishment psichiatrico definire il nostro lavoro, come privo di seriet e di rispettabilit scientifica. Il giudizio non pu che lusingarci, dato che esso ci accomuna finalmente alla mancanza di seriet e di rispettabilit, da sempre riconosciuta al malato mentale e a tutti gli esclusi.
* In L'istituzione negata, Einaudi, Torino 1968.

Le istituzioni della violenza * Negli ospedali psichiatrici d'uso ammassare i pazienti in grandi sale, da dove nessuno pu uscire, nemmeno per andare al gabinetto. In caso di necessit l'infermiere sorvegliante interno suona il campanello, perch un

secondo infermiere venga a prendere il paziente e lo accompagni. La cerimonia cosi lunga che molti pazienti si riducono a fare i loro bisogni sul posto. Questa risposta del paziente ad una regola disumana, viene interpretata come un dispetto nei confronti del personale curante, o come espressione del livello di incontinenza del malato, strettamente dipendente dalla malattia. In un ospedale psichiatrico due persone giacciono immobili nello stesso letto. In mancanza di spazio, si approfitta del fatto che i catatonici non si danno reciprocamente fastidio, per sistemarne due per letto. In una scuola media, il professore di disegno straccia il foglio dove un bambino ha disegnato un cigno con le zampe, dicendo che a lui i cigni piacciono sull'acqua. In un asilo i bambini sono costretti a sedere nei banchi senza parlare mentre la maestra si dedica a piccoli lavoretti a maglia personali; minacciati di restare ore con le braccia alzate - il che molto doloroso - qualora si muovano o chiacchierino fra loro, o facciano comunque qualcosa che disturba la maestra e il suo lavoro. Un malato ricoverato in qualsiasi reparto di ospedale civile se non dozzinante di prima - certo di essere in balia degli umori del medico, che pu sfogare su di lui aggressivit a lui completamente estranee. In un ospedale psichiatrico ad un malato agitato viene fatta la strozzina. Chi non conosce l'ambiente manicomiale ignora di che cosa si tratti: un sistema molto rudimentale - in uso un po' dovunque - di far perdere coscienza al malato, soffocandolo. Gli viene buttato sulla testa un lenzuolo, spesso bagnato - cosi da non permettergli di respirare -che si avvita strettamente all'altezza del collo: la perdita di coscienza immediata. La frustrazione delle madri e dei padri, si risolve generalmente in violenze costanti sui figli, che non ne soddisfano le aspirazioni competitive: il figlio inevitabilmente costretto ad essere meglio di un altro, e a vivere come un fallimento la propria diversit. Un brutto voto a scuola viene punito, come se la punizione corporea o psicologica servisse a risolvere l'insufficienza scolastica. Nell'ospedale psichiatrico in cui lavoro, anni fa era in uso un sistema elaboratissimo per mezzo del quale l'infermiere di turno notturno si garantiva di essere svegliato ogni mezz'ora da un malato, per poter timbrare la sua scheda di presenza, cosi com'era d'obbligo. La tecnica consisteva nell'incaricare un malato (che fra l'altro non poteva dormire) di dividere il tabacco di una sigaretta dalle briciole di pane che vi erano state mescolate. L'esperienza aveva dimostrato che per questo lavoro di smistamento, occorreva appunto mezz'ora, dopo di che il malato svegliava l'infermiere e riceveva in premio il tabacco. L'infermiere timbrava la sua scheda (era necessario che testimoniasse ogni mezz'ora di essere sveglio) e riprendeva a dormire, incaricando un altro malato o lo stesso malato di ricominciare - nuova clessidra umana - il suo lavoro alienante. Da Il Giorno di qualche tempo fa: Basta con la tristezza! Il carcere di San Vittore perder finalmente il suo aspetto grigio e tetro. Da alcuni giorni infatti, alcuni imbianchini sono al lavoro e un lato di uno dei raggi, che d sul viale Papiniano, appare gi dipinto di un bel giallo shocking, che allarga il cuore. Quando tutto il complesso sar rinfrescato, San Vittore acquister un volto pi dignitoso, meno pesante e angoscioso del passato. E all'interno? Ci sono ancora i buglioli nelle celle, ma il muro giallo shocking intanto ci allarga il cuore. Gli esempi potrebbero continuare all'infinito, toccando tutte le istituzioni su cui si organizza la nostra societ. Ci che accomuna le situazioni limite riportate, la violenza esercitata da chi ha il coltello dalla parte del manico, nei confronti di chi irrimediabilmente succube. Famiglia, scuola, fabbrica, universit, ospedale, sono istituzioni basate sulla netta divisione dei ruoli: la divisione del lavoro (servo e signore, maestro e scolaro, datore di lavoro e lavoratore, medico e malato, organizzatore e organizzato). Ci significa che quello che caratterizza le istituzioni la netta divisione fra chi ha il potere e chi non ne ha. Dal che si pu ancora dedurre che la suddivisione dei ruoli il rapporto di sopraffazione e di violenza fra potere e non potere, che si tramuta nell'esclusione da parte del potere, del non potere: la violenza e l'esclusione sono alla base di ogni rapporto che si instauri nella nostra societ. I gradi in cui questa violenza viene gestita sono, tuttavia, diversi a seconda del bisogno che chi detiene il potere ha di velarla e di mascherarla. Di qui nascono le diverse istituzioni che vanno da quella familiare, scolastica, a quelle carcerarie e manicomiali; la violenza e l'esclusione vengono a giustificarsi sul piano della necessit, come conseguenza le prime della finalit educativa, le altre della colpa e della malattia. Queste istituzioni possono essere definite come le istituzioni della violenza. Questa la storia recente (in parte attuale) di una societ organizzata sulla netta divisione fra chi ha (chi possiede in senso reale, concreto) e chi non ha; da cui deriva la mistificata suddivisione fra il buono e il cattivo, il sano e il malato, il rispettabile e il non rispettabile. Le posizioni sono - in questa dimensione ancora chiare e precise: l'autorit paterna oppressiva e arbitraria; la scuola si fonda sul ricatto e sulla minaccia; il datore di lavoro sfrutta il lavoratore; il manicomio distrugge il malato mentale.

Tuttavia, la societ cosiddetta del benessere e dell'abbondanza ha ora scoperto di non poter esporre apertamente il suo volto della violenza, per non creare nel suo seno contraddizioni troppo evidenti che tornerebbero a suo danno, ed ha trovato un nuovo sistema: quello di allargare l'appalto del potere ai tecnici che lo gestiranno in suo nome e continueranno a creare - attraverso forme diverse di violenza: la violenza tecnica - nuovi esclusi. Il compito di queste figure intermedie sar quindi quello di mistificare - attraverso il tecnicismo - la violenza, senza tuttavia modificarne la natura; facendo sf che l'oggetto di violenza si adatti alla violenza di cui oggetto, senza mai arrivare a prenderne coscienza e poter diventare, a sua volta, soggetto di violenza reale contro ci che lo violenta. Il compito dei nuovi appaltatori sar quello di allargare le frontiere della esclusione, scoprendo, tecnicamente, nuove forme di deviazione, fino ad oggi considerate nella norma. Il nuovo psichiatra sociale, lo psicoterapeuta, l'assistente sociale, lo psicologo di fabbrica, il sociologo industriale (per non citarne che alcuni) non sono che i nuovi amministratori della violenza del potere, dato che - ammorbidendo gli attriti, sciogliendo le resistenze, risolvendo i conflitti provocati dalle istituzioni - non fanno che consentire, con la loro azione tecnica apparentemente riparatrice e non violenta, il perpetuarsi della violenza globale. Il loro compito che viene definito terapeutico-orientativo - quello di adattare gli individui ad accettare la loro condizione di oggetti di violenza, dando per scontato che l'essere oggetto di violenza sia l'unica realt loro concessa, al di l delle diverse modalit di adattamento che potranno adottare. Il risultato dunque il medesimo. Il perfezionismo tecnico-specialistico riesce a far accettare l'inferiorit sociale dell'escluso, cosi come lo riusciva a fare, in modo meno subdolo e raffinato, la definizione della diversit biologica che, per altra via, sanciva l'inferiorit morale e sociale del diverso: entrambi i sistemi tendono a ridurre il conflitto fra l'escluso e l'escludente, confermando scientificamente l'inferiorit originaria dell'escluso, nei confronti di chi lo esclude. L'atto terapeutico si rivela, in questo senso, una riedizione riveduta e corretta - della precedente azione discriminante di una scienza che, per difendersi, ha creato la norma, superata la quale si cade nella sanzione da essa stessa prevista. L'unico atto possibile da parte dello psichiatra quindi quello di non tendere a soluzioni fittizie, ma di far prendere coscienza della situazione globale in cui si vive, contemporaneamente esclusi ed escludenti. L'ambiguit delle nostre figure di terapeuti sussiste fintantoch noi non ci rendiamo conto del ruolo che ci viene richiesto. Se l'atto terapeutico coincide con l'impedimento a che la presa di coscienza da parte del malato del suo essere escluso si muova dalla sua particolare sfera persecutoria (la famiglia, i vicini, l'ospedale) per entrare in una situazione globale (presa di coscienza di essere escluso da una societ che realmente non lo vuole), non ci resta che rifiutare l'atto terapeutico qualora tenda solo a mitigare le reazioni dell'escluso nei confronti del suo escludente. Ma per far questo bisogna che noi stessi - gli appaltatori del potere e della violenza - prendiamo coscienza di essere a nostra volta esclusi, nel momento stesso in cui siamo oggettivati nel nostro ruolo di escludenti. Quando appaltiamo il potere (i concorsi di cattedra, i primariati, la conquista di una clientela privata a buon livello) soggiaciamo all'esame dell''establishment che vuole gli garantiamo di essere in grado di espletare tecnicamente - il nostro compito, senza scosse n deviazioni dalla norma: vuole cio che garantiamo il nostro appoggio e la nostra tecnica a sua difesa e tutela. Nell'accettazione del nostro mandato sociale, noi garantiamo dunque un atto terapeutico che non che un atto di violenza verso l'escluso, che ci viene affidato perch ne controlliamo tecnicamente le reazioni nei confronti dell'escludente. Agire all'interno di un'istituzione della violenza, pi o meno mascherata, significa rifiutarne il mandato sociale, dialettizzando sul campo pratico questa negazione: negare l'atto terapeutico come atto di violenza mistificata, per unire la nostra presa di coscienza di essere semplici appaltatori della violenza (quindi esclusi), alla presa di coscienza che dobbiamo stimolare negli esclusi del loro essere esclusi: ci senza agire in alcun modo verso il loro adattamento a questa esclusione. La negazione di un sistema la risultante di un rovesciamento, di una messa in crisi nei confronti del campo determinato sul quale si agisce. questo il caso della crisi del sistema psichiatrico, come sistema scientifico e istituzionale insieme, che viene rovesciato e messo in discussione dalla presa di coscienza del significato del campo specifico, particolare in cui si opera. Ci significa che l'incontro con la realt istituzionale ha evidenziato elementi - in netta contraddizione con le teorie scientifiche - che rimandano a meccanismi estranei alla malattia e alla sua cura. Il che non pu non mettere in crisi le teorie scientifiche sul concetto di malattia e le istituzioni su cui esse fondano le loro azioni terapeutiche, rimandandoci alla comprensione di questi meccanismi estranei che hanno le loro radici nel sistema sociale-politico-economico che li determina. L'assorbimento del malato nel corpus medico stato, da parte della scienza, lento e laborioso. In medicina l'incontro fra medico e paziente si attua nel corpo stesso del malato, che viene considerato come oggetto

d'indagine nella sua nuda materialit e oggettualit. Quando per si trasferisce il discorso sul piano dell'incontro psichiatrico, la cosa non altrettanto semplice o, comunque, non risulta priva di conseguenze. Se l'incontro con il malato mentale si attua sul corpo, non si pu che attuarlo su un corpo che si presume malato, operando un'azione oggettivante di carattere preriflessivo, da cui si deduce la natura dell'approccio da stabilire: in questo caso si impone al malato il ruolo oggettivo sul quale verr a fondarsi l'istituzione che lo tutela. Il tipo di approccio oggettivante finisce quindi per influire sul concetto di s del malato, il quale attraverso un tale processo non pu non viversi che come corpo malato, esattamente nel modo in cui vissuto dallo psichiatra e dall'istituzione che lo cura. La scienza ci ha detto, dunque, da un lato, che il malato mentale era da ritenersi il risultato di un'alterazione biologica, non ben identificata, di fronte alla quale non c'era altro da fare che accettarne supinamente la diversit, rispetto alla norma: da qui l'azione esclusivamente custodialistica delle istituzioni psichiatriche, come diretta espressione dell'impotenza di una disciplina che, di fronte alla malattia mentale, si limitata a definirla, catalogarla e gestirla in qualche modo. D'altro lato, le stesse teorie psicodinamiche, che pure hanno tentato di trovare il senso del sintomo attraverso l'indagine dell'inconscio, hanno mantenuto il carattere oggettivo del paziente, anche se attraverso un tipo diverso di oggettivazione: oggettivandolo, cio, non pi come corpo ma come persona. Cosi come il successivo contributo del pensiero fenomenologico non riuscito - nonostante la sua disperata ricerca della soggettivit dell'uomo a toglierlo dal terreno dell'oggettivazione in cui si trova gettato: l'uomo e la sua oggettualit sono ancora considerati come un dato, sul quale non c' possibilit di intervento, oltre ad una generica comprensione. Queste le interpretazioni scientifiche sul problema della malattia mentale. Ma che cosa sia stato fatto del malato reale lo si pu vedere solo all'interno dei nostri manicomi, dove n le denunce dei complessi di Edipo, n le attestazioni del nostro essere-con-nel-mondo-della-minaccia sono serviti a toglierlo dalla passivit e oggettualit della sua condizione. Se queste tecniche fossero veramente entrate nelle organizzazioni ospedaliere, se si fossero lasciate confrontare e contestare dalla realt del malato mentale, esse avrebbero dovuto - per coerenza - trasformarsi fino a dilatarsi e compenetrare ogni atto della vita istituzionale. Il che avrebbe minato inevitabilmente la struttura autoritaria coercitiva e gerarchica su cui poggia l'istituzione psichiatrica. Ma il potere eversivo di questi metodi di approccio, si mantiene all'interno di una struttura psicopatologica dove, anzich mettere in discussione l'oggettivazione che viene fatta del malato, si continuano ad analizzare i vari modi di oggettualit: si mantengono, cio, nel sistema che accetta ogni sua contraddizione come un dato ineliminabile. Unica possibilit sarebbe stata quella di sovrapporre - come in certi casi stato fatto - alle altre terapie (terapie biologiche, farmacologiche) la psicoterapia individuale o di gruppo, la cui azione sarebbe stata, comunque, negata dal clima custodialistico dell'ospedale tradizionale, o da quello paternalistico dell'ospedale, fondato su basi solo umanitarie. Premessa questa impenetrabilit strutturale delle istituzioni psichiatriche, ad ogni tipo di intervento che vada oltre la loro finalit custodialistica, non possiamo esimerci dal riconoscere che l'unica possibilit di approccio e di rapporto terapeutico tuttora, quasi generalmente, consentita solo a livello del malato mentale libero, quello cio che sfugge al ricovero coatto, e per il quale il rapporto con lo psichiatra conserva un margine di reciprocit, strettamente correlato al suo potere contrattuale. In questo caso il carattere integrante dell'atto terapeutico evidente, nella ricomposizione delle strutture e dei ruoli gi messi in crisi, ma non ancora rotti definitivamente dal ricovero. La situazione (la possibilit di un approccio terapeutico al malato mentale) risulta dunque strettamente legata e dipendente dal sistema, dove ogni rapporto rigidamente determinato dalle leggi economiche. Ci significa che non l'ideologia medica a stabilire o indurre l'uno o l'altro tipo di approccio, quanto piuttosto il sistema socio-economico che ne determina le modalit a livelli diversi. A ben esaminarla, la malattia - come condizione comune -viene ad assumere un significato concretamente diverso, a seconda del livello economico sociale di chi malato. Ci non significa che la malattia non esiste, ma si puntualizza un fatto reale di cui si deve tener conto, qualora ci si metta in contatto con il malato mentale dei ricoveri psichiatrici: le conseguenze della malattia mentale sono diverse, a seconda del diverso tipo di approccio che con essa si instaura. Queste conseguenze (e mi riferisco al livello di distruzione e di istituzionalizzazione del ricoverato nei manicomi provinciali) non possono essere ritenute come la diretta evoluzione della malattia, quanto del tipo di rapporto che lo psichiatra, e quindi la societ che egli rappresenta, instaura con lui: 1) Il rapporto di tipo aristocratico dove il paziente ha un potere contrattuale da opporre al potere tecnico del medico. In questo caso esso si mantiene su un piano di reciprocit al solo livello dei ruoli, dato che si attua fra il ruolo del medico (alimentato dal mito del proprio potere tecnico) e il ruolo sociale del malato che viene ad agire come l'unica garanzia di controllo sull'atto terapeutico di cui oggetto. Nella misura in cui il malato

cosiddetto libero fantasmatizza il medico come il depositario di un potere tecnico, gioca contemporaneamente il ruolo di depositario di un altro tipo di potere: quello economico, che il medico fantasmatizza in lui. Bench si tratti di un incontro di poteri pi che di uomini, il malato non soggiace passivamente al potere del medico, almeno finch il suo valore sociale corrisponde ad un valore economico effettivo, perch - una volta che questo venga esaurito - il potere contrattuale scompare, ed il paziente si trover ad iniziare la reale carriera del malato mentale nel luogo in cui la sua figura sociale non avr pi peso n valore. 2) Il rapporto di tipo mutualistico, dove si assiste ad una riduzione del potere tecnico e ad un aumento di potere arbitrario, di fronte ad un mutuato che non sempre ha la coscienza della propria forza. Qui la reciprocit del rapporto gi sfumata, per ripresentarsi - reale - nei casi in cui vi sia una presa di coscienza da parte del paziente della propria posizione sociale e dei propri diritti, di fronte ad una istituzione che dovrebbe essere creata per tutelarli. Quindi la reciprocit esiste, in questo caso, soltanto in presenza di un notevole grado di maturit e di coscienza di classe da parte del paziente; mentre il medico conserva spesso la possibilit di determinare, come meglio gli aggrada, il rapporto, riservandosi di rientrare nel terreno del potere tecnico nel momento in cui gli venga contestata la sua azione arbitraria. 3) Il rapporto istituzionale nel quale aumenta vertiginosamente il potere puro del medico (non pi neppure necessario che sia potere tecnico), proprio perch diminuisce vertiginosamente quello del malato che, per il fatto stesso di essere ricoverato in un ospedale psichiatrico, diventa automaticamente un cittadino senza diritti, affidato all'arbitrio del medico e degli infermieri, che possono far di lui ci che vogliono, senza possibilit di appello. Nella dimensione istituzionale, la reciprocit non esiste, n la sua assenza viene in qualche modo mascherata. qui che si vede - senza veli e senza ipocrisie - ci che la scienza psichiatrica, come espressione della societ che la delega, ha voluto fare del malato mentale. Ed qui che si evidenzia come non sia tanto in gioco la malattia, quanto la mancanza di valore contrattuale di un malato, che non ha altra alternativa per opporsi che il comportamento abnorme. Questo abbozzo di analisi dei modi diversi di affrontare e di vivere la malattia mentale, di cui per ora non conosciamo che questa faccia in questo contesto, evidenzia che il problema non quello della malattia in s (che cosa sia, quale la causa, quale la prognosi), ma soltanto di quale tipo sia il rapporto che viene ad instaurarsi con il malato. La malattia, come entit morbosa, gioca un ruolo puramente accessorio dato che, pur essendo essa il denominatore comune di tutte e tre le situazioni suggerite, nell'ultimo caso sempre, nel secondo spesso, assume un significato stigmatizzante che conferma la perdita del valore sociale dell'individuo, gi implicita nel modo in cui la sua malattia era stata precedentemente vissuta. Se dunque non la malattia l'elemento determinante della condizione del malato mentale, cosi come appare nei nostri asili psichiatrici, sono ora da esaminare gli elementi ad essa estranei che pure vi giocano una parte tanto importante. Analizzando la situazione dell'internato in un ospedale psichiatrico (che insistiamo nel ritenere l'unico malato stigmatizzato al di fuori della malattia, e quindi l'unico di cui intendiamo qui occuparci) potremmo incominciare a dire che egli appare, prima di tutto, come un uomo senza diritti, soggetto al potere dell'istituto, quindi alla merc dei delegati (i medici) della societ, che lo ha allontanato ed escluso. Si gi visto che la sua esclusione o espulsione dalla societ per pi strettamente legata al suo mancato potere contrattuale (alla sua condizione sociale ed economica) che non alla malattia in s. Quale pu essere il valore tecnico, scientifico della diagnosi clinica con la quale stato definito al momento del ricovero ? Si pu parlare di una diagnosi clinica obiettiva, legata a dati scientifici concreti? O non si tratta invece di una semplice etichetta che - sotto la parvenza di un giudizio tecnico-specialistico - nasconde, neppure troppo velatamente, il suo pi profondo significato discriminante? Uno schizofrenico abbiente, ricoverato in una casa di cura privata, avr una prognosi diversa da quella dello schizofrenico povero, ricoverato con l'ordinanza in ospedale psichiatrico. Ci che caratterizzer il ricovero del primo, non sar soltanto il fatto di non venire, automaticamente etichettato come un malato mentale pericoloso a s e agli altri e di pubblico scandalo, ma il tipo di ricovero di cui gode lo tuteler dal venire desto-rificato, separato dalla propria realt. Il ricovero privato non interrompe sempre il continuum dell'esistenza del malato, n riduce o abolisce in modo irreversibile il suo ruolo sociale. Per questo, superato il periodo critico, gli sar facile essere reinserito nella societ. Il potere destorificante, distruttivo, istituzionalizzante a tutti i livelli dell'organizzazione manicomiale, si trova ad agire solo su coloro che non hanno altra alternativa oltre l'ospedale psichiatrico. Si pu, a questa luce, continuare a pensare che il numero dei ricoverati negli istituti psichiatrici corrisponda ai malati di mente di tutti gli strati della nostra societ, e che quindi sia solo la malattia a ridurli al grado di oggettivazione in cui si trovano? O non sarebbe invece pi giusto ritenere che - proprio perch socioeconomicamente insignificanti - questi malati sono oggetto di una violenza originaria (la violenza del nostro sistema sociale) che li spinge fuori della produzione, ai margini della vita associata, fino alle mura

dell'ospedale? Non sono, in definitiva, i rifiuti, gli elementi di disturbo di questa nostra societ che non vuole riconoscersi nelle proprie contraddizioni? Non si tratta, semplicemente, di coloro che, partendo da una posizione sfavorevole, sono gi persi in partenza? Come potremmo continuare a giustificare il nostro rapporto esclusorio nei confronti di questi internati, dei quali stato troppo facile definire ogni atto, ogni reazione in termini di malattia? La diagnosi ha ormai assunto il valore di un etichettamen-to che codifica una passivit data come irreversibile. Ma questa passivit pu essere di natura diversa e non solo, o non sempre, malata. nel momento in cui essa viene considerata solo in termini di malattia, che viene confermata la necessit della sua separazione ed esclusione, senza che il minimo dubbio intervenga a riconoscere alla diagnosi un significato discriminante. In questo modo l'esclusione del malato dal mondo dei sani, libera la societ dai suoi elementi critici e, insieme, conferma e sancisce la validit del concetto di norma da essa stabilito. Da queste premesse, il rapporto fra il malato e chi si cura di lui non pu che essere oggettuale, dato che la comunicazione fra l'uno e l'altro avviene solo attraverso il il filtro di una definizione, di un'etichetta che non consente possibilit di appello. Questo modo di avvicinare la questione ci schiude davanti agli occhi una realt rovesciata, dove il problema non pi quello della malattia in s, quanto quello del rapporto che con essa si stabilisce. Ma in questo rapporto si trova coinvolto, come parte in causa, sia il malato con la sua malattia, che il medico, e quindi la societ, che la giudica e la definisce: l'oggettivazione non la condizione obiettiva del malato, ma risiede all'interno del rapporto fra malato e terapeuta, quindi all'interno del rapporto fra il malato e la societ che ne delega al medico la cura e la tutela. Ci significa che il medico ad aver bisogno di un'oggettivit su cui poter affermare la propria soggettivit; cosi com' la nostra societ ad aver bisogno di aree di compenso dove poter relegare e nascondere le proprie contraddizioni. Il rifiuto della condizione disumana in cui si trova il malato mentale; il rifiuto del livello di oggettivazione in cui stato lasciato, non pu non presentarsi strettamente legato alla messa in crisi dello psichiatra, della scienza cui egli si riferisce, e della societ di cui il rappresentante. Lo psichiatra, la scienza, la societ si sono praticamente difesi dal malato mentale e dal problema della sua presenza fra noi: di fronte ad un malato gi violentato dalla famiglia, dal luogo di lavoro, dal bisogno, noi eravamo i detentori del potere e la nostra difesa si inevitabilmente tramutata in un'offesa senza misura, ammantando la violenza che abbiamo continuato ad usare nei confronti del malato sotto il velo ipocrita della necessit e della terapia. Ora, di che tipo pu essere il rapporto con questi malati, una volta che sia puntualizzata quella che Goffman1 definisce la serie di contingenze di carriera estranee alla malattia? Il rapporto terapeutico non agisce - in realt - come una nuova violenza, come un rapporto politico tendente all'integrazione, nel momento in cui lo psichiatra - come delegato della societ - ha il mandato di curare i malati attraverso atti terapeutici che hanno l'unico significato di aiutarli ad adattarsi alla loro condizione di oggetti di violenza? Ci non significa che lo psichiatra conferma agli occhi del malato che l'essere oggetto di violenza l'unica realt concessagli, al di l delle diverse modalit di adattamento che potr adottare? Se accettiamo supinamente questo mandato, nell'accettazione del nostro ruolo, non siamo noi stessi oggetto della violenza del potere che ci impone di agire nella direzione da esso determinata? In questo senso la nostra azione attuale non pu essere che una negazione che, nata come rovesciamento istituzionale e scientifico, giunge al rifiuto dell'atto terapeutico come risolutivo di conflitti sociali, che non possono essere superati attraverso l'adattamento di chi li subisce. I primi passi di questo rovesciamento si sono, dunque, attuati attraverso la proposta di una nuova dimensione istituzionale che abbiamo definito, all'inizio, una comunit terapeutica, prendendo a modello quella anglosassone. Le prime esperienze psichiatriche a carattere comunitario si possono infatti far risalire al '42, in Inghilterra, dove il pragmatismo anglosassone, svincolato dal pensiero per lo pi ideologico dei paesi continentali di influsso tedesco, era riuscito a liberarsi della sclerotica visione del malato mentale, come entit irrecuperabile, attraverso l'enfatizzazione del problema della istituzionalizzazione, causa prima del fallimento psichiatrico asilare. Le esperienze di Main e quelle successive di Maxwell Jones furono, infatti, i primi passi di quella che doveva diventare la nuova psichiatria istituzionale comunitaria, basata su presupposti di carattere prevalentemente sociologico. Contemporaneamente, in Francia iniziava un grosso movimento istituzionale psichiatrico che faceva capo a Tosquelles. Esule antifranchista della guerra civile spagnola, Tosquelles era entrato come infermiere nell'Ospedale Psichiatrico di Saint-Alban, un piccolo paese del massiccio centrale francese, dove addottoratosi nuovamente in medicina -aveva in seguito ottenuto la direzione dell'istituto. Anche qui un piccolo ospedale - non un centro studi, n un nuovo istituto di indagini psichiatriche - il terreno in cui

nasce, nella prassi e sul piano della necessit, un nuovo linguaggio e una nuova dimensione psichiatrica istituzionale, basata su presupposti psicoanalitici. Le due tendenze che, sul piano teorico avevano due diverse partenze, sul piano pratico rivelano la validit delle loro impostazioni nel comune rovesciamento di una ideologia, ormai cristallizzata nella contemplazione e nella dissertazione sulla malattia come entit astratta, nettamente separata dal malato nell'istituto psichiatrico. I paesi di lingua tedesca, invece, legati alla rigida ideologia teutonica, stanno tuttora tentando di risolvere dal vertice il problema degli asili psichiatrici, nell'edificazione di strutture perfezionate, in cui continua a dominare l'atteggiamento custodialistico. Basti citare l'esempio di Gtersloh, l'ospedale di Herman Simon, ora diretto da Winkler, dove non si assiste che al perfezionamento tecnico dell'ideologia ergote-rapica di Simon. La stessa psichiatria sociale, ora in auge, non qui espressione della presa di coscienza del fallimento della psichiatria asilare (con conseguente presa di coscienza dell'oggettivazione del malato a livello istituzionale e scientifico), quanto piuttosto il frutto di un bisogno di aggiornamento intellettuale che non pu portare ad altro che all'edificazione di istituti di psichiatria sociale, come quello che sorger - nuova Brasilia della psichiatria tedesca a Magonza, sotto la direzione di Hafner. Anche in Italia, dove la cultura psichiatrica ufficiale ha sentito soprattutto l'influsso del pensiero tedesco, la situazione istituzionale si mossa lentamente, con anni di ritardo rispetto a quella inglese e francese. Sia l'esperienza di tipo settoriale di netta derivazione francese2,che quella comunitaria di cui si va qui trattando, avevano, dunque, dei precedenti cui riferirsi. Tuttavia, per quanto riguarda la nostra esperienza, si sentiva urgente il bisogno di interventi che dovessero essere adeguati alla realt su cui si agiva, e non potevano ridursi all'adattamento di modelli gi codificati, applicabili ad ogni situazione. Per questo, la scelta del modello anglosassone della comunit terapeutica voleva essere la scelta di un punto di riferimento generico, che potesse giustificare i primi passi di un'azione di negazione della realt manicomiale. Essa passava, per, inevitabilmente, attraverso la negazione di ogni classificazione nosografica, le cui suddivisioni ed elaborazioni risultavano ideologiche rispetto alla condizione reale del malato. Il riferimento al modello anglosassone , dunque, risultato valido fino al momento in cui il campo d'azione si andato trasformando e la realt istituzionale ha mutato faccia. Nei passi successivi, la definizione di comunit terapeutica per la nostra istituzione, si rivelata ambigua perch poteva, come tuttora pu, essere intesa come la proposta di un modello risolutivo (il momento positivo di una negazione, che si propone come definitivo) che, quando sia accettato e inglobato nel sistema, viene a perdere la sua funzione contestante. Comunque, seguendo passo passo le varie fasi evolutive di questo nostro rovesciamento istituzionale, risulter pi chiara la necessit di un continuo rompersi delle linee d'azione che inserite nel sistema - proprio per questo loro inserimento devono venire mano a mano negate e distrutte. La nostra comunit terapeutica nata, dunque, come il rifiuto di una situazione proposta come un dato anzich come un prodotto. Il primo contatto con la realt manicomiale ha subito evidenziato le forze in gioco: l'internato, anzich apparire come un malato, risulta l'oggetto di una violenza istituzionale che agisce a tutti i livelli, perch ogni azione contestante stata definita entro i limiti della malattia. Il livello di degradazione, oggettivazione, annientamento totale in cui si presenta, non l'espressione pura di uno stato morboso, quanto piuttosto il prodotto dell'azione distruttiva di un istituto, la cui finalit era la tutela dei sani nei confronti della follia. Tuttavia, una volta sfrondato il paziente delle sovrastrutture e delle incrostazioni istituzionali, ci si accorge che egli ancora l'oggetto di una violenza che la societ ha usato e continua ad usare nei suoi confronti, nella misura in cui prima di essere un malato mentale - egli un uomo senza potere sociale, economico, contrattuale: una semplice presenza negativa, ridotta ad essere aproblematica e acontraddittoria, per mascherare la contraddittoriet della nostra societ. Come dedicarsi, in questa situazione, alla malattia come dato? Dove riconoscerla, dove individuarla se non in un altrove che non ci ancora possibile toccare? Possiamo ignorare la natura della distanza che ci separa dal malato, imputandone la causa solo alla malattia? O non vogliamo prima togliere, ad una ad una, le scorze dell'oggettivazione, per vedere che cosa resta? Se dunque il primo momento di quest'azione eversiva pu essere emotivo (nel senso che si rifiuta di considerare il malato un non uomo), il secondo non pu che essere la presa di coscienza del suo carattere politico, nel senso che ogni azione svolta nei confronti del malato, continua ad oscillare fra l'accettazione supina o il rifiuto della violenza, sulla quale il nostro sistema socio-politico si fonda. L'atto terapeutico si rivela un atto politico di integrazione, qualora tenda a ricomporre, ad un livello regressivo, una crisi gi in atto; a ricomporre cio la crisi, facendo retrocedere alla accettazione di ci che l'ha provocata.

nato cosi, sul terreno pratico, un processo di liberazione che, partendo da una realt violenta e altamente repressiva, ha tentato la via del rovesciamento istituzionale. Rivedendo ora i passi graduali di questo processo - attraverso la presentazione di stralci di lavori, cronologicamente ordinati, sulla elaborazione concettuale della pratica in atto - risulter forse pi facile chiarire il significato di questa azione che rifiuta di proporsi come un modello risolutivo, i cui risultati si limiterebbero a confermare il sistema. Nel 1925, un manifesto di artisti francesi che si firmavano la revolution surrealiste, indirizzato ai direttori dei manicomi, cosi concludeva: Domattina, all'ora della visita, quando senza alcun lessico tenterete di comunicare con questi uomini, possiate voi ricordare e riconoscere che nei loro confronti avete una sola superiorit: la forza. Quarant'anni dopo - legati come gran parte dei paesi europei, ad una legge antica ancora incerta fra l'assistenza e la sicurezza, la piet e la paura - la situazione non di molto mutata: limiti forzati, burocrazia, autoritarismo regolano la vita degli internati per i quali gi Pinel aveva clamorosamente reclamato il diritto alla libert... Lo psichiatra sembra, infatti, riscoprire solo oggi che il primo passo verso la cura del malato il ritorno alla libert di cui finora egli stesso lo aveva privato. La necessit di un regime, di un sistema nella complessa organizzazione dello spazio chiuso nel quale il malato mentale stato isolato per secoli, richiedeva al medico il solo ruolo di sorvegliante, di tutore interno, di moderatore degli eccessi cui la malattia poteva portare: il valore del sistema superava quello dell'oggetto delle sue cure. Ma oggi lo psichiatra si rende conto che i primi passi verso la apertura del manicomio producono nel malato una graduale trasformazione del suo porsi, del suo rapporto con la malattia e col mondo, della sua prospettiva delle cose, ristretta e rimpicciolita, non solo dalla condizione morbosa, ma dalla lunga ospedalizzazione. Dal momento in cui oltrepassa il muro dell'internamento, il malato entra in una nuova dimensione di vuoto emozionale... viene immesso, cio, in uno spazio che, originariamente nato per renderlo inoffensivo ed insieme curarlo, appare in pratica come un luogo paradossalmente costruito per il completo annientamento della sua individualit, come luogo della sua totale oggettivazione... Ma attraverso la realizzazione di queste prime tappe verso la trasformazione del manicomio in un ospedale di cura, il malato... non si presenta pi come un uomo rassegnato e docile ai nostri voleri, intimidito dalla forza e dall'autorit di chi lo tutela... Ma si presenta come un malato il quale, reso oggetto dalla malattia, non accetta pi di essere oggettivato dallo sguardo del medico che lo tiene a distanza. L'aggressivit che come espressione della malattia ma, soprattutto, dell'istituzionalizzazione, rompeva di tanto in tanto lo stato di apatia e di disinteresse - cede il passo in molti pazienti ad una nuova aggressivit sorta dall'oscuro sentire, al di l dei loro particolari deliri, di essere ingiustamente considerati non uomini, soltanto perch sono in manicomio. in questo momento che il ricoverato, con un'aggressivit che trascende dunque la sua stessa malattia, scopre il suo diritto a vivere una vita umana... Ora, perch il manicomio, dopo la graduale distruzione delle sue strutture alienanti, non abbia a declinarsi in un ridente asilo di servi riconoscenti, l'unico punto su cui sembra di poter far leva appunto l'aggressivit individuale. Su qi lista aggressivit, che ci che noi psichiatri cerchiamo per una autentica relazione con il paziente, potremo impostare un rapporto di tensione reciproca che, solo, pu essere in grado - attualmente di rompere i legami di autorit e di paternalismo, causa fino a ieri di istituzionalizzazione... (agosto 1964). ... La situazione cui ci si trovati di fronte nella nostra istituzione si presentava altamente istituzionalizzata in tutti i suoi settori: malati, infermieri, medici... Si cerc quindi di provocare una situazione di rottura che potesse far uscire i tre poli della vita ospedaliera dai loro ruoli cristallizzati, ponendoli in un gioco di tensione e controtensione in cui tutti si sarebbero trovati coinvolti e responsabili. Significava entrare nel rischio, il quale solo poteva mettere allo stesso livello medici e malati, malati e staff, uniti nella stessa causa, tesi verso uno scopo comune. Su questa tensione dovevano poggiare le basi della nuova struttura da edificare: allentandosi questa, tutto sarebbe tornato alla precedente situazione istituzionalizzata... La nuova organizzazione interna sarebbe cosf incominciata a svilupparsi dalla base invece di partire dal vertice, nel senso che, anzich presentarsi come uno schema cui la vita comunitaria dovesse aderire, sarebbe stata la vita comunitaria stessa a creare un ordine nato dalle sue esigenze e dalle sue necessit: l'organizzazione, invece di basarsi su una regola imposta dall'alto, sarebbe diventata essa stessa un atto terapeutico... Tuttavia, se la malattia anche legata, come nella maggior parte dei casi, a fattori socio-ambientali, a livelli di resistenza all'urto di una societ che non tiene conto dell'uomo e delle sue esigenze, la soluzione di un cos grave problema non pu che essere trovata in una impostazione socio-economica, tale da consentire anche il graduale reinserimento di questi elementi che non hanno retto allo sforzo, che non hanno sostenuto il gioco. Qualsiasi tentativo si possa compiere nell'avvicinarsi a questo problema, si limiter solo a dimostrare che l'attuazione di un simile passo possibile, ma rester inevitabilmente isolato e quindi privo del minimo

significato sociale, se ad esso non si unisca un movimento strutturale di base che abbia a tener conto di ci che avviene quando un malato mentale viene dimesso, del lavoro che non trova, dell'ambiente che lo respinge, delle circostanze che, anzich aiutarlo a reinserirsi, lo spingono gradualmente verso le mura dell'ospedale psichiatrico. Parlare di una riforma della legge psichiatrica attuale, significa voler affrontare, non solo nuovi sistemi e regole su cui fondare la nuova organizzazione, ma soprattutto i problemi di carattere sociale che sono a essa collegati... (marzo 1965). ...Analizzando ora quali forze abbiano potuto agire cosi profondamente sul malato da arrivare ad annientarlo, si riconosce che una sola in grado di provocare simili danni: l'autorit. Un'organizzazione basata sul solo principio di autorit, il cui scopo primo sia l'ordine e l'efficienza, deve scegliere fra la libert del malato (e quindi la resistenza che pu opporgli) ed il buon andamento del ricovero. stata sempre scelta l'efficienza e il malato stato sacrificato in suo nome... Ma dopo che con la loro azione i farmaci hanno concretamente reso evidente allo psichiatra di non trovarsi di fronte ad una malattia, ma ad un uomo malato, egli non pu continuare a considerarlo come un elemento da cui la societ deve essere protetta. Questa societ tender sempre a difendersi da ci che le fa paura e ad imporre il suo sistema di restrizioni e di limiti alle organizzazioni delegate a curare i malati mentali: ma lo psichiatra non pu continuare ad assistere alla distruzione del malato a lui affidato, reso oggetto, ridotto a cosa da una organizzazione che, anzich cercare il dialogo con lui, continua a parlare fra s... Per riabilitare l'istituzionalizzato che vegeta nei nostri asili, sar quindi pi importante sforzarci - prima di costruirgli attorno un nuovo spazio accogliente, umano di cui pure ha bisogno - di risvegliare in lui un sentimento di opposizione al potere che lo ha finora determinato ed istituzionalizzato. Dal risveglio di questo sentimento, il vuoto emozionale in cui il malato ha vissuto per anni, torner a riempirsi delle forze personali di reazione, di conflitto, dell'aggressivit sulla quale - sola - sar possibile far leva per la sua riabilitazione... Ci si trova dunque di fronte alla necessit di un'organizzazione e alla impossibilit di concretarla; davanti al bisogno di formulare un abbozzo di sistema cui riferirsi, per subito trascenderlo e distruggerlo; al desiderio di provocare dall'alto gli avvenimenti e alla necessit di attendere che essi si elaborino e si sviluppino dalla base; davanti alla ricerca di un nuovo tipo di rapporto fra malato, medico, staff e societ in cui il ruolo protettivo dell'ospedale venga equamente diviso fra tutti...; davanti alla necessit di mantenere un livello di conflitto tale da stimolare, anzich reprimere, l'aggressivit, le forze di reazione individuali di ogni singolo malato (giugno 1965). La costituzione di un complesso ospedaliero retto comunitariamente e basato su premesse che tendano alla distruzione del principio di autorit, ci pone per in una situazione che va slittando dal piano di realt sul quale vive la societ attuale. per questo che un tale stato di tensione non pu che essere mantenuto da una radicale presa di posizione da parte dello psichiatra, che vada oltre il suo ruolo e si concreti in un'azione di smantellamento della gerarchia di valori su cui si fonda la psichiatria tradizionale. Ci ci richiede, tuttavia, di uscire dai nostri ruoli per rischiare di persona, per tentare l'abbozzo di qualcosa che, seppure gi avr in s i germi dei futuri errori, ci aiuti, per il momento, a rompere questa situazione cristallizzata, senza aspettare che siano solo le leggi a sancire le nostre azioni... La comunit terapeutica, cos intesa, non pu che essere in opposizione alla realt sociale in cui si vive perch - basata com' su dei presupposti che tendono a distruggere il principio di autorit nel tentativo di programmare una condizione comunitariamente terapeutica - essa si pone in netta antitesi con i principi informatori di una societ, ormai identificata con le regole che, al di l di ogni possibile intervento individuale, la convogliano in un ritmo di vita anonimo, impersonale, conformista (febbraio 1966). ... In Italia, tuttavia, siamo ancora legati ad uno scetticismo e ad una pigrizia che non hanno giustificazioni. L'unica spiegazione pu essere data in chiave socio-economica: il nostro sistema sociale - ben lontano dall'essere un regime economico di pieno impiego - non pu essere interessato alla riabilitazione del malato mentale che non potrebbe essere recepito da una societ, dove non risolto appieno il problema del lavoro dei suoi membri sani. In questo senso ogni esigenza di carattere scientifico da parte della psichiatria, rischia di perdere il suo significato pi importante - il suo aggancio appunto sociale - se alla sua azione all'interno di un sistema ospedaliero ormai in sfacelo, non si unisce un movimento strutturale di base, che abbia a tener conto di tutti i problemi di carattere sociale che sono legati all'assistenza psichiatrica. Se quello della comunit terapeutica pu essere, dunque, considerato un passo necessario nell'evoluzione dell'ospedale psichiatrico (necessario soprattutto per la funzione che ha avuto e che tuttora ha di smascheramento di ci che il malato mentale era ritenuto e non , e per l'individuazione dei ruoli prima inesistenti al di fuori di un livello autoritario) non pu per considerarsi la meta finale verso cui tendere,

quanto piuttosto una fase transitoria in attesa che la situazione stessa si evolva in modo da fornirci nuovi elementi di chiarificazione... La comunit terapeutica un luogo nel quale tutti i componenti (e ci importante) - malati, infermieri e medici -sono uniti in un impegno totale dove le contraddizioni della realt rappresentano l'humus dal quale scaturisce l'azione terapeutica reciproca. il gioco delle contraddizioni - anche a livello dei medici fra loro, medici e infermieri, infermieri e malati, malati e medici - che continua a rompere una situazione che, altrimenti, potrebbe facilmente portare ad una cristallizzazione dei ruoli. Vivere dialetticamente le contraddizioni del reale dunque l'aspetto terapeutico del nostro lavoro. Se tali contraddizioni - anzich essere ignorate o programmaticamente allontanate nel tentativo di creare un mondo ideale - vengono affrontate dialetticamente; se le prevaricazioni degli uni sugli altri e la tecnica del capro espiatorio - anzich essere accettati come inevitabili - vengono dialetticamente discusse, cosi da permettere di comprenderne le dinamiche interne, allora la comunit diventa terapeutica. Ma la dialettica esiste solo quando ci sia pi di una possibilit, cio un'alternativa. Se il malato non ha alternative, se la sua vita gli si presenta gi prestabilita, organizzata e la sua partecipazione personale consiste nell'adesione all'ordine, senza possibilit di scampo; si trover imprigionato nel terreno psichiatrico, cosi come si trovava imprigionato nel mondo esterno di cui non riusciva ad affrontare dialetticamente le contraddizioni. Come la realt che non riusciva a contestare, l'istituto cui non pu opporsi, non gli lascia che un unico scampo: la fuga nella produzione psicotica, il rifugio nel delirio dove non c' n contraddizione n dialettica... Primo passo - causa e nello stesso tempo effetto del passaggio dalla ideologia custodialistica a quella pi propriamente terapeutica - risulta quindi il mutamento dei rapporti interpersonali fra coloro che agiscono nel campo. Mutamento che, con il variare o il costituirsi di motivazioni valide, tende a formare nuovi ruoli che non presentano pi alcuna analogia con quelli della precedente situazione tradizionale. questo terreno ancora informe, dove ogni personaggio va alla ricerca del suo ruolo, che costituisce la base da cui prende l'avvio la nuova vita terapeutica istituzionale. Nella situazione comunitaria il medico, quotidianamente controllato e contestato da un paziente che non si pu allontanare n ignorare, perch costantemente presente a testimoniare i suoi bisogni, non pu arroccarsi in uno spazio che potremmo definire asettico, dove poter ignorare la problematica che la malattia stessa gli propone. N pu risolversi in un dono generoso di s che, attraverso il suo inevitabile trascendersi nel ruolo di apostolo munito di una missione, stabilirebbe un altro tipo di distanza e di differenziazione, non meno grave e distruttivo del precedente. La sua unica posizione possibile risulterebbe un nuovo ruolo, costruito e distrutto dal bisogno che il malato ha di fantasmatizzarlo (di renderlo cio forte e protettivo) e di negarlo (per sentirsi forte a sua volta); ruolo in cui la preparazione tecnica gli consenta - oltre il rapporto strettamente medico con il paziente, che resta inalterato - di seguire e comprendere le dinamiche che vengono a determinarsi, cosi da poter rappresentare, in questa relazione, il polo dialettico che controlla e contesta come viene controllato e contestato. L'ambiguit del suo ruolo sussiste, comunque, fintantoch la societ non chiarir il suo mandato, nel senso che il medico ha un ruolo preciso che la societ stessa gli fissa: controllare un'organizzazione ospedaliera nella quale il malato mentale sia tutelato e curato. Si visto, tuttavia, come il concetto di tutela (nel senso delle misure di sicurezza necessarie per prevenire e contenere la pericolosit del malato) sia in netto contrasto con il concetto di cura che dovrebbe invece tendere al suo espandersi spontaneo e personale; e come l'uno neghi l'altro. In che modo il medico pu conciliare queste due esigenze, in s contraddittorie, finch la societ non chiarir verso quale dei due poli (la custodia o la cura) vuole orientare l'assistenza psichiatrica?... (ottobre 1966). ... Ogni societ, le cui strutture siano basate soltanto su differenziazioni culturali, di classe e su sistemi competitivi, crea in s aree di compenso alle proprie contraddizioni, nelle quali concretare la necessit di negare o di fissare in una oggettualizzazione una parte della propria soggettivit... Il razzismo in tutte le sue facce non che l'espressione del bisogno di queste aree di compenso; quanto l'esistenza dei manicomi, quale simbolo di quelle che si potrebbero definire le riserve psichiatriche (paragonandole all'apartheid del negro o ai ghetti) l'espressione di una volont di escludere ci che si teme perch ignoto ed inaccessibile. Volont giustificata e scientificamente confermata da una psichiatria che ha considerato l'oggetto dei suoi studi come incomprensibile e, in quanto tale, da relegare nella schiera degli esclusi... Il malato mentale un escluso che, in una societ come l'attuale, non potr mai opporsi a chi lo esclude, perch ogni suo atto ormai circoscritto e definito dalla malattia. quindi solo la psichiatria, nel suo duplice ruolo medico e sociale, che pu essere in grado di far conoscere al malato che cos' la malattia e che cosa la

societ gli ha fatto, escludendolo da s: solo attraverso la presa di coscienza del suo essere stato escluso, e rifiutato, il malato mentale potr riabilitarsi dalla condizione di istituzionalizzazione in cui lo si indotto... Perch qui, oltre le mura dei manicomi, che la psichiatria classica ha dimostrato il suo fallimento: nel senso che in presenza del problema del malato mentale, essa lo ha risolto negativamente, escludendolo dal suo contesto sociale ed escludendolo quindi dalla sua stessa umanit... Posto in uno spazio coatto dove mortificazioni, umiliazioni, arbitrariet sono la regola, l'uomo - qualunque sia il suo stato mentale - si oggettivizza gradualmente nelle leggi dell'internamento, identificandovisi. Il suo erigere la crosta di apatia, disinteresse, insensibilit non sarebbe dunque che il suo estremo atto di difesa contro il mondo che prima lo esclude e poi lo annienta: l'ultima risorsa personale che il malato, cosi come l'internato, oppone, per tutelarsi dalla esperienza insopportabile del vivere coscientemente come escluso. Ma solo su questa presa di coscienza della sua posizione di escluso, e della parte di responsabilit che in questa sua esclusione la societ ha giocato, che il vuoto emozionale in cui il malato ha vissuto per anni, sar gradualmente sostituito da una carica di aggressivit personale. Essa si risolver in un'azione di aperta contestazione del reale, che il malato ora rifiuta, non pi come atto di malattia, ma perch si tratta veramente di una realt che non pu essere vissuta da un uomo: la sua libert sar allora frutto della sua conquista e non un dono del pi forte... (dicembre 1966). ... Se originariamente, il malato soffre della perdita della propria identit, l'istituzione e i parametri psichiatrici gliene hanno costruita una nuova attraverso il tipo di rapporto oggettivante che hanno con lui stabilito, e attraverso gli stereotipi culturali con cui lo hanno circondato. Per questo si pu dire che il malato mentale, immesso in una istituzione la cui finalit terapeutica risulta ambigua nel suo ostinarsi a rapportarsi ad un corpo malato, ha assunto su di s l'istituzione stessa come proprio corpo, incorporando l'immagine di s che l'istituzione gli impone... Il malato, che gi soffre di una perdita di libert quale pu essere interpretata la malattia, si trova ad aderire ad un nuovo corpo che quello dell'istituzione, negando ogni desiderio, ogni azione, ogni aspirazione autonoma che lo farebbero sentire ancora vivo e ancora se stesso. Egli diventa un corpo vissuto nell'istituzione, per l'istituzione, tanto da essere considerato come parte delle sue stesse strutture fisiche. Prima di uscire sono stati controllati serrature e malati. Queste sono le frasi che si leggono nelle note consegnate da un turno di infermieri al successivo, per garantire il perfetto ordine del reparto. Chiavi, serrature, sbarre, malati, tutto ci fa parte dell'arredamento ospedaliero di cui infermieri e medici sono responsabili, senza che una bench minima differenziazione qualitativa li distingua... il malato ormai soltanto un corpo istituzionalizzato che si vive come oggetto e che - qualche volta, finch non completamente domato - tenta, attraverso acting-out apparentemente incomprensibili, di riconquistare le qualifiche di un corpo proprio, di un corpo vissuto, rifiutando di identificarsi con l'istituzione. Attraverso l'approccio antropologico al mondo istituzionale quindi possibile dare interpretazioni diverse da quelle date alle modalit, tradizionalmente riconosciute come proprie del degente psichiatrico. Il malato osceno, disordinato, si comporta in modo sconveniente. Queste sono manifestazioni aggressive nelle quali il malato sta ancora cercando, in modo diverso, in un mondo diverso (forse quello della provocazione) di uscire dalloggettualit in cui si sente rinchiuso, per testimoniare di esserci comunque. Ma all'interno di un istituto c' una ragione psicopatologica per ogni avvenimento e una spiegazione scientifica per ogni atto. Cos il malato che non poteva essere immediatamente oggettivato al momento del suo ingresso in ospedale, il malato per il quale il medico aveva potuto solo presumere un corpo malato, ora finalmente domato e rinchiuso in una etichetta che ha tutti i crismi dell'ufficialit scientifica. ... in questa condizione che il paziente si trova in un istituto la cui finalit risulta l'invasione sistematica dello spazio, in lui gi ristretto dalla regressione malata. La modalit passiva nella quale l'istituto lo costringe, non gli consente infatti di vivere gli avvenimenti secondo una dialettica interna. Non gli consente di vivere, offrirsi, ed essere con gli altri avendo - insieme - la possibilit di salvaguardarsi, difendersi, rinchiudersi. Il corpo del ricoverato divenuto soltanto un punto di passaggio: un corpo indifeso, spostato come un oggetto di reparto in reparto, cui viene impedita - concretamente ed esplicitamente - la possibilit di ricostruirsi un corpo proprio che riesca a dialettizzare il mondo, attraverso l'imposizione del corpo unico, aproblematico, senza contraddizioni dell'istituto... Una comunit dunque altamente antiterapeutica, nel suo ostinarsi a presentarsi come un enorme involucro, riempito di tanti corpi che non possono viversi e che stanno li, in attesa che qualcuno se li prenda e li faccia vivere a suo modo: nella schizofrenia, nella psicosi maniaco-depressiva, nell'isterismo. Definitivamente cosificati... (marzo 1967). ...Se dunque la situazione asilare ha rivelato lantiterapeuticit sostanziale delle sue strutture, una trasformazione che non sia accompagnata da un travaglio interno che le metta in discussione dalla base, risulta del tutto superficiale ed apparente. Ci che si rivelato antiterapeutico e distruttivo nelle istituzioni

psichiatriche non una tecnica particolare o un singolo strumento, ma l'intera organizzazione ospedaliera che - tesa com' all'efficienza del sistema - ha inevitabilmente oggettivato ai suoi occhi il malato che doveva essere l'unica finalit della sua esistenza. Su questa base evidente che l'immissione di una nuova tecnica terapeutica nel vecchio terreno istituzionale risulta precipitosa, se non addirittura dannosa, nel senso che, messa a nudo per la prima volta la realt istituzionale come un problema da affrontare, si rischia di ricoprirla velocemente con un nuovo vestito che la presenti sotto una luce meno drammatica. Anche la socioterapia come espressione della scelta attuata dalla psichiatria della via dell'integrazione, rischia - al momento attuale - di ridursi ad una semplice copertura di problemi, rivelandosi - come i vestiti dell'Imperatore della favola di Andersen - una copertura in realt inesistente, dato che la struttura che la sottende non pu che negarla e distruggerla... (aprile 1967). ...Non potendo pi escludere come problema il malato mentale... si tenta infatti ora di integrarlo in questa stessa societ, con tutte le paure e i pregiudizi nei suoi confronti che l'hanno sempre caratterizzata, mediante un sistema di istituzioni che, in qualche modo, la preservi dalla diversit che il malato mentale continua a rappresentare... Ora ci sono due strade da seguire: o decidiamo di guardarlo in faccia senza pi tentare di proiettare in lui il male da cui non vogliamo essere toccati, considerandolo un problema che deve far parte della nostra realt e quindi non si pu eludere; o affrettiamoci - come la nostra societ sta gi tentando di fare - a sedare la nostra ansia erigendo un nuovo diaframma che aumenti la distanza, appena colmata, fra noi e loro, e costruiamo subito un bellissimo ospedale. Nel primo caso il problema non pu per mantenersi entro i limiti ristretti di una scienza quale la psichiatria, che non conosce l'oggetto della sua ricerca; ma diventa un problema generale che riveste un carattere pi specificamente politico, implicando il tipo di rapporto che la societ attuale vuole o non vuole impostare con una parte dei suoi membri... (gennaio 1967). ... Tuttavia, nel momento in cui si mette in discussione la psichiatria tradizionale che - nell'aver assunto a valore metafisico i parametri su cui si fonda il suo sistema - si rivelata inadeguata al suo compito, si corre il rischio di cadere in un analogo impasse, qualora ci si immerga nella prassi, senza mantenere un livello critico all'interno della prassi stessa... Ci significa che, volendo partire dal malato mentale, dal ricoverato dei nostri istituti come unica realt, c' il pericolo di avvicinare il problema in modo puramente emotivo. Capovolgendo, in un'immagine positiva, il negativo del sistema coercitivo-autoritario del vecchio manicomio, si rischia di saturare il nostro senso di colpa nei confronti dei malati in un impulso umanitario, capace soltanto di confondere nuovamente i termini del problema... per questo che si sente l'esigenza di una psichiatria che voglia costantemente trovare la sua verifica nella realt e che nella realt trovi per gli elementi di contestazione per contestare se stessa... La psichiatria asilare riconosca dunque di aver fallito il suo incontro con il reale, sfuggendo alla verifica che - attraverso quella realt - avrebbe potuto attuare. Una volta sfuggitale la realt, non ha che continuato a fare della letteratura, elaborando le sue teorie ideologiche, mentre il malato si trovava a pagare le conseguenze di questa frattura - rinchiuso nell'unica dimensione ritenuta adatta a lui: la segregazione. .. Ma per lottare contro i risultati di una scienza ideologica, bisogna anche lottare per cambiare il sistema che la sostiene. Se, infatti, la psichiatria - attraverso la conferma scientifica dell'incomprensibilit dei sintomi - ha giocato la sua parte nel processo di esclusione del malato mentale, essa da considerarsi, insieme, l'espressione di un sistema che ha finora creduto di negare ed annullare le proprie contraddizioni allontanandole da s, rifiutandone la dialettica, nel tentativo di riconoscersi ideologicamente come una societ senza contraddizioni... Se il malato l'unica realt cui ci si debba riferire, si devono affrontare le due facce di cui tale realt appunto costituita: quella del suo essere un malato, con una problematica psicopatologica (dialettica e non ideologica) e quella del suo essere un escluso, uno stigmatizzato sociale. Una comunit che vuole essere terapeutica deve tener conto di questa duplice realt la malattia e la stigmatizzazione -per poter ricostruire gradualmente il volto del malato, cosi come doveva essere prima che la societ, con i suoi numerosi atti di esclusione e l'istituto da essa inventato, agissero su di lui con la loro forza negativa (giugno 1967). ... Nel campo reale della prassi il rapporto cosiddetto terapeutico sprigiona infatti dinamiche che - a ben esaminarle - non hanno niente a che fare con la malattia, ma che, purtuttavia, vi giocano un ruolo non indifferente. Mi riferisco qui, in particolare, al rapporto di potere che si instaura fra il medico e il malato, rapporto nel quale la diagnosi di malattia un puro accidente, un'occasione al crearsi di un gioco di potereregressione che sar invece determinante nei modi di sviluppo della malattia stessa. Si tratti del potere istituzionale di carattere pressoch assoluto di cui lo psichiatra investito all'interno di una struttura asilare, o di un potere cosiddetto terapeutico, potere tecnico, potere carismatico o potere fantasmatico, lo psichiatra gode di una situazione di privilegio nei confronti del malato che, gi di per s, inibisce la

reciprocit dell'incontro e quindi la possibilit di un rapporto reale. Del resto il malato, proprio in quanto malato mentale, si adeguer tanto pi facilmente a questo tipo di rapporto oggettuale e aproblematico, quanto pi vorr sfuggire la problematicit della realt cui non sa far fronte. Trover, dunque, proprio nel rapporto con lo psichiatra, l'avallo alla sua oggettivazione e de-responsabilizzazione, attraverso un tipo di approccio che ne alimenter e cristallizzer il livello di regressione... Lo psichiatra dispone dunque di un potere che finora non gli servito a capire qualcosa di pi del malato mentale e della sua malattia, ma che ha invece usato per difendersi da loro, adoperando - come una delle armi principali la classificazione delle sindromi e le schematizzazioni psicopatologiche... per questo che la diagnosi psichiatrica ha inevitabilmente assunto il significato di un giudizio di valore, quindi di un etichettamento, poich - di fronte all'impossibilit di comprendere le contraddizioni della nostra realt - non resta che scaricare l'aggressivit accumulata, sull'oggetto provocatorio che non si lascia comprendere. Ci significa per che il malato stato isolato e messo fra parentesi dalla psichiatria perch ci si potesse occupare della definizione astratta di una malattia, della codificazione delle forme, della classificazione dei sintomi, senza temere eventuali possibili smentite da parte di una realt che, in questo modo, veniva negata... Lo psichiatra dunque si avvale, nella diagnosi, di un potere, di una terminologia tecnica per sancire quello che la societ ha gi messo in atto nell'escludere da s colui che non si integrato nel gioco del sistema. Ma questa sua sanzione non ha il minimo carattere terapeutico, limitandosi essa allo smistamento fra ci che normale e ci che non lo , dove la norma non un concetto elastico e discutibile, ma qualcosa di fisso e di strettamente legato ai valori del medico e della societ di cui il rappresentante... Il problema attuale dello psichiatra dunque solamente un problema di scelta, nel senso che egli si trova ancora una volta nella possibilit di usare gli strumenti, in sua mano, per difendersi dal malato e dalla problematicit della sua presenza. La tentazione di sedare velocemente l'ansia che questo rapporto reale con il malato gli provoca costante, e pur-tuttavia essa stessa il segno della reciprocit della sua relazione... Questo dunque l'attuale pericolo: la psichiatria entrata in una crisi reale. Oltre la spaccatura attuata da questa crisi sarebbe ora possibile incominciare a intravedere il malato mentale, spoglio delle etichette che lo hanno finora sommerso o classificato in un ruolo definitivo. Ma il riformismo psichiatrico gi pronto a partire all'attacco con una nuova soluzione, che non pu che essere una nuova etichetta che viene a sovrapporsi alle vecchie strutture psicologiche. Il linguaggio viene facilmente imparato e consumato, senza che la parola corrisponda necessariamente all'azione compiuta o da compiere (maggio 1967). ...Crisi psichiatrica, dunque, o crisi istituzionale? L'una e l'altra sembrano tanto strettamente legate da non lasciare intravedere quale sia conseguenza dell'altra. L'una e l'altra presentano infatti un unico denominatore comune: il tipo di rapporto oggettuale impostato con il malato. La scienza, nel considerarlo un oggetto di studio smembrabile secondo un numero infinito di classificazioni o di modalit; l'istituzione, nel considerarlo (in nome dell'efficienza dell'organizzazione, o in nome dell'etichettatura confermatagli dalla scienza) un oggetto della struttura ospedaliera in cui costretto a identificarsi... Non sarebbe - a questo punto necessario distruggere quello che stato fatto, nel timore di restare invischiati in qualcosa che conservi il germe (il virus psicopatologico) di questa scienza, il cui risultato paradossale stato l'invenzione del malato a somiglianza dei parametri in cui lo ha definito? La realt non pu essere definita a priori: nel momento stesso in cui la si definisce, scompare per diventare un concetto astratto. Il pericolo, nel momento attuale, che si voglia risolvere il problema del malato mentale attraverso un perfezionamento tecnico... In questo caso la psichiatra non farebbe che perpetuare, in organizzazioni attrezzatissime e modernamente edificate o in concettualizzazioni perfettamente logiche, un rapporto che definirei metallico, da strumento a strumento, dove la reciprocit continuerebbe a venir sistematicamente negata. Quello che traspare dall'analisi della crisi l'assoluta incomprensibilit da parte della psichiatria della natura della malattia che - tuttora sconosciuta nella sua eziologia - richiede intuitivamente un tipo di rapporto esattamente opposto a quello finora adottato. Ci che caratterizza attualmente un tale rapporto a tutti i livelli (psichiatra, famiglia, istituzioni, societ) la violenza (la violenza sulla quale una societ repressiva e competitiva si fonda) con cui il disturbato mentale viene attaccato e velocemente scrollato di dosso... Che cos' se non esclusione e violenza quello che spinge i membri cosiddetti sani di una famiglia a convogliare sul pi debole la aggressivit accumulata dalle frustrazioni di tutti? Che cos' se non violenza, la forza che spinge una societ ad allontanare ed escludere gli elementi che non stanno al suo gioco? Che cos' se non esclusione e violenza la base su cui poggiano le istituzioni, le cui regole sono stabilite al preciso scopo di distruggere ci che resta di personale nel singolo, a salvaguardia del buon andamento e della organizzazione generale?...

Analizziamo pure il mondo del terrore, il mondo della violenza, il mondo dell'esclusione, se non riconosciamo che quel mondo siamo noi - poich siamo le istituzioni, le regole, i principi, le norme, gli ordinamenti e le organizzazioni - se non riconosciamo che noi facciamo parte del mondo della minaccia e della prevaricazione da cui il malato si sente sopraffatto, non potremo capire che la crisi del malato la nostra crisi... Il malato soffre soprattutto per essere costretto a scegliere di vivere in modo aproblematico e adialettico, poich le contraddizioni e le violenze della nostra realt possono essere spesso insostenibili. La psichiatria non ha che accentuato la scelta aproblematica del malato, additandogli l'unico spazio che gli era consentito: lo spazio ad una sola dimensione creato per lui (giugno 1967). Ma non la comunit terapeutica, come organizzazione data e fissata entro nuovi schemi, diversi da quelli della psichiatria asilare, che garantisce la terapeuticit della nostra azione. il tipo di rapporto che viene ad instaurarsi all'interno di questa comunit che la render terapeutica, nella misura in cui riuscir a mettere a fuoco le dinamiche di violenza e di esclusione presenti nell'istituto, cosi come nella intera societ; creando i presupposti per una graduale presa di coscienza di questa violenza e di questa esclusione, in modo che il malato, l'infermiere e il medico - quali elementi costitutivi della comunit ospedaliera e insieme della societ globale - abbiano la possibilit di fronteggiarle, dialettizzarle e combatterle, riconoscendole strettamente legate ad una struttura sociale particolare e non come un dato di fatto ineliminabile. All'interno dell'istituzione psichiatrica ogni indagine scientifica sulla malattia mentale in s, possibile solo dopo aver eliminato tutte le sovrastrutture che ci rimandano dalla violenza dell'istituto, alla violenza della famiglia e alla violenza della societ e di tutte le sue istituzioni (ottobre 1967). La ricostruzione fatta sulla documentazione del processo di rovesciamento tuttora in atto nella nostra istituzione, non vuole essere la descrizione di una tecnica e di un sistema di lavoro pi efficiente o pi positivo di un altro. La realt di oggi non quella di domani e, nel momento in cui la si fissa, gi snaturata o superata. Si tratta soltanto dell'elaborazione concettuale di un'azione pratica che andata maturando mano a mano che il sistema di vita concentrazionale cedeva il passo ad un modo pi umano di rapporto fra i componenti l'istituzione. I problemi e i modi di affrontarli sono andati modificandosi gradualmente, con il graduale chiarirsi del campo specifico in cui si agiva e con il suo graduale dilatarsi in un terreno pi vasto. Questo ci che ci interessa nella nostra azione quotidiana. Tuttavia, secondo la normale prassi - dato che l'istituzione nella quale si agisce un'istituzione terapeutica ci viene abitualmente chiesto se la nuova conduzione comunitaria sia la soluzione delle istituzioni psichiatriche; che cosa dicano i dati statistici circa i risultati; se, insomma, i malati guariscano di pi. difficile rispondere in termini quantitativi e, bench anche in questo senso si possano riferire dati classicamente positivi, non ci sembra questo il modo di impostare la questione. Uno sguardo generale agli ospedali psichiatrici ci pu dire che, grosso modo, la terapia farmacologica ha dato ovunque risultati sorprendenti e sconcertanti insieme. I farmaci hanno un'indubbia azione di cui si sono visti i risultati nei nostri asili e nella riduzione del numero dei malati associati all'ospedale. Ma - a posteriori - si pu incominciare a vedere come questa loro azione si muova, sia a livello del malato che a quello del medico, poich agiscono contemporaneamente sull'ansia malata, come sull'ansia di chi la cura, evidenziando un quadro paradossale della situazione: il medico seda, attraverso i farmaci che somministra, la sua ansia di fronte ad un malato cui non sa rapportarsi, n trovare un linguaggio comune. Compensa, dunque, in una nuova forma di violenza, la sua incapacit a maneggiare una situazione che giudica ancora incomprensibile, continuando ad applicare l'ideologia medica dell'oggettivazione, attraverso un perfezionismo della stessa. Attraverso l'azione sedativa dei farmaci il malato resta tuttora fissato nel ruolo passivo di malato. La positivit della situazione che viene a crearsi, data soltanto da un'apertura al rapporto che ora si rivela possibile, anche se questa possibilit subordinata al giudizio soggettivo del medico che pu sentirne o non sentirne la necessit. D'altra parte i farmaci agiscono sul malato attenuando la percezione della distanza reale che lo separa dall'altro; il che gli fa presumere una possibilit di rapporto, altrimenti negatagli. In definitiva, ci che risulta mutato attraverso l'azione dei farmaci non la malattia, quanto l'atteggiamento apparente (apparente nella misura in cui si tratta sempre di una forma di difesa e quindi di violenza) del medico nei suoi confronti. Il che del resto conferma ci che si prima puntualizzato sul fatto che la malattia non sia la condizione obiettiva del malato, ma che ci che le fa assumere la faccia che ha, risiede nel rapporto con il medico che la codifica e con la societ che la nega. Che nel 1839 - prima dell'era farmacologica - Conolly sia riuscito a creare una comunit psichiatrica completamente libera e aperta, testimonia quanto si va qui affermando. L'azione dei farmaci ha reso evidente ci che noi medici non avevamo intuito, pi preoccupati della malattia come concetto astratto, che del malato reale. A ben esaminarla, essa suona come una sfida al medico e al suo

scetticismo, oltre la quale c' la possibilit di iniziare un discorso successivo che pu comprendere e non comprendere l'azione dei farmaci. Consapevoli di questo, nel momento in cui la nostra azione pratica viene guardata e giudicata dal pubblico che in essa direttamente coinvolto, ci si trova di fronte ad una scelta fondamentale: o enfatizziamo il nostro metodo di lavoro che attraverso una prima fase distruttiva riuscito a costruire una nuova realt istituzionale e ne proponiamo il modello come un modo di risolvere il problema delle istituzioni psichiatriche; o proponiamo la negazione come unica modalit attualmente possibile all'interno di un sistema politico-economico che assorbe in s ogni affermazione, come nuovo strumento del proprio consolidamento. Nel primo caso evidente che la conclusione sarebbe soltanto un'altra faccia della stessa realt che abbiamo distrutto: la comunit terapeutica come nuovo modello istituzionale risulterebbe un perfezionamento tecnico all'interno sia del sistema psichiatrico tradizionale, che di quello socio-politico generale. Se la nostra azione di negazione stata quella di evidenziare il malato mentale come uno degli esclusi, uno dei capri espiatori di un sistema sociale, che tenta di negare le proprie contraddizioni - ora il sistema stesso tende a dimostrarsi comprensivo nei confronti di questa esclusione palese: la comunit terapeutica come atto riparato-rio, come risoluzione di conflitti sociali attraverso l'adattamento dei suoi membri alla violenza della societ, pu assolvere il suo compito terapeutico-integrante, facendo il gioco di coloro contro i quali era originariamente nata. Dopo il primo periodo di clandestinit, dove quest'azione poteva sfuggire al controllo e alla codificazione che l'avrebbe cristallizzata in ci che doveva solo essere un passo del lungo processo di rovesciamento radicale, la comunit terapeutica stata ora scoperta come si scopre un nuovo prodotto: guarisce di pi come OMO lava pi bianco. In questo caso, non solo i malati, ma i medici e gli infermieri che hanno contribuito alla realizzazione di questa nuova dimensione istituzionale buona, si troverebbero prigionieri di una prigione senza sbarre, da loro stessi edificata, esclusi dalla realt su cui presumevano di incidere; in attesa di essere reinseriti e reintegrati nel sistema, che si affretta ad otturare le falle pi sfacciatamente evidenti, aprendone altre pi sotterranee. L'unica possibilit che ci resti di conservare il legame del malato con la sua storia - che sempre storia di sopraffazioni e di violenze mantenendo chiaro da dove provenga la sopraffazione e la violenza. Per questo rifiutiamo di proporre la comunit terapeutica come un modello istituzionale che verrebbe vissuto come la proposta di una nuova tecnica risolutrice di conflitti. Il senso del nostro lavoro non pu che continuare a muoversi in una dimensione negativa che , in s, distruzione e insieme superamento. Distruzione e superamento che vadano oltre il sistema coercitivo-carcerario delle istituzioni psichiatriche, quello ideologico della psichiatria in quanto scienza, per entrare nel terreno della violenza e dell'esclusione del sistema socio-politico, rifiutando di farsi strumentalizzare da ci che si vuole negare. Siamo perfettamente consci del rischio che stiamo correndo: essere sopraffatti da una struttura sociale basata sulla norma da essa stabilita e oltre la quale si entra nelle sanzioni previste dal sistema. O ci lasciamo riassorbire e integrare, e la comunit terapeutica si manterr nei rimiti di una contestazione all'interno del sistema psichiatrico e politico senza intaccarne i valori (il che significa dover ricorrere, per sopravvivere ai propri progetti, ad un'ideologia psichiatrico-comunitaria come soluzione del problema psichiatrico parziale e specifico); o continuare a minare - ora attraverso la comunit terapeutica, domani attraverso nuove forme di contestazione e di rifiuto - la dinamica del potere come fonte di regressione, malattia, esclusione e istituzionalizzazione a tutti i livelli. La nostra posizione di psichiatri ci pone nella necessit di una scelta diretta: o si accetta di essere gli appaltatori del potere e della violenza (e allora ogni azione di rinnovamento contenuta nei limiti della norma sar entusiasticamente accettata come la soluzione del problema); o si rifiuta questa ambiguit tentando (nei limiti del possibile, dato che siamo ben consci di far noi stessi parte di questo potere e di questa violenza) di affrontare il problema in modo radicale, esigendo che venga inglobato in un discorso generale che non pu accontentarsi di soluzioni parziali, mistificate. Noi abbiamo operato la nostra scelta che ci obbliga a mantenerci ancorati al malato, come il risultato di una realt che non si pu evitare di chiamare in causa. Per questo ci costringiamo a continue verifiche e superamenti che, troppo superficialmente, vengono interpretati come segni di scetticismo o di incoerenza nei confronti della nostra stessa azione. Solo la verifica delle contraddizioni della nostra realt pu salvarci dal cadere nella ideologia comunitaria, per distruggere i risultati schematici e codificati della quale dovremmo aspettare un nuovo rovesciamento. Nel frattempo l'establishment psichiatrico definisce - seppure non ufficialmente - il nostro lavoro, come privo di seriet e di rispettabilit scientifica. Il giudizio non pu che lusingarci, dato che esso ci accomuna finalmente alla mancanza di seriet e di rispettabilit, da sempre riconosciuta al malato mentale e a tutti gli esclusi.

* In L'istituzione negata, Einaudi, Torino 1968.


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E. GOFFMAN, Asylums, Anchor Books, Doubleday, New York 1961. L'organizzazione di tipo settoriale - prevalentemente orientata e proiettata verso l'esterno - porta in s il vantaggio di una azione profilattica pi capillare e tempestiva. Resta comunque da dire, al riguardo, che se essa non si accompagna anche ad una contemporanea distruzione dell'ospedale psichiatrico come spazio chiuso, forzato e istituzionalizzante, la sua azione verrebbe inficiata dall'esistenza del manicomio, che continuerebbe ad agire come forza minacciosa da cui il malato deve solo fuggire per salvarsi. L'azione profilattica di un efficiente servizio di igiene mentale sarebbe certo in grado di arrestare l'ingresso in ospedale di gran numero di malati, evitando il pericolo di una ospedalizzazione, con i rischi che essa comporta allo stato attuale dei nostri ospedali psichiatrici. Ma non si pu negare che il principio della profilassi psichiatrica esterna continui a muoversi nel clima istituzionalizzante della paura del ricovero: il ricovero sar il passo estremo cui si sar costretti se gli altri mezzi non saranno stati in grado di risolvere precedentemente il caso. N la creazione di strutture quali i cosiddetti reparti aperti negli ospedali psichiatrici, risolverebbe il problema, nel senso che continuerebbe a sussistere, anche in sede ospedaliera, il privilegio dei fortunati ivi ricoverati con l'impegnativa mutualistica, contrapposto ai reparti chiusi in cui continuerebbero a venir immersi e bollati i ricoverati d'ordinanza.