CAPITULO IX ENFERMEDADES DE LA PIEL CAUSADAS POR VIRUS

Dr. Gonzalo Calero Hidalgo Diversos agentes virales son capaces de producir enfermedades de la piel y de las mucosas, los ms frecuentes pertenecen a los siguientes grupos: Herpesvirus, Papovavirus y Poxvirus, los cuales son capaces de reproducirse en las clulas epidrmicas y causar diversos daos tisulares. Otros grupos de virus tambin pueden lesionar la piel. Siendo los virus organismos aparentemente muy simples, por que en todo su ciclo evolutivo solo tienen un cido nucleico: DNA o RNA, necesitan para multiplicarse elementos propios de la clula parasitada, ocasionando con ello graves alteraciones incluso mutagnicas, como es el caso de ciertos genotipos de Papovavirus que conllevan riesgo oncognico. Los agentes virales que con ms frecuencia lesionan la piel comprenden: VIRUS DNA HERPES VIRUS: HSV1 (Herpes labial) HSV2 (Herpes genital) VZV (Zoster varicela) CMV (Citomegalovirus) VEB (Epstein Barr virus) VIRUS 6 (Exntema sbito) VIRUS 7 (Pitiriasis rosada) VIRUS8 (Relacinado con Sarcoma de Kaposi) PAPOVAVIRUS: HPV

alrededor de 100 genotipos causantes de Verrugas, vulgar y venrea.

POXVIRUS: Molusco contagioso, Varicela, Orf y Ndulo de Ordenadores. VIRUS RNA: COXSACKIE: Herpngina y Sndrome vesicular mano, pie y boca.

RETROVIRUS: VIH Sida HTLV 1-2 Leucemia linfoma de clulas T/ Paraparesia Espstica. HERPES SIMPLE Aunque las dos especies de Herpes virus: el VHS1 y el VHS2 pueden causar lesiones en cualquier sitio de la piel y o de las mucosas, el VHS 1 es ms especifico de las mucosas oro farngeas y ocular y de zonas de la piel cercanas y el VHS 2 de la regin genitoanal y alrededores. Por esta razn es que cuando hablamos de Herpes labial, nos referimos al VHS1 y de Herpes genital, al VHS 2.

HERPES LABIAL Se ubica con ms frecuencia en los labios, pero tambin se lo observa en la mucosa ocular y en la piel de la cara, es ms frecuente en la infancia y su transmisin es muy simple, los virus eliminados de las lesiones pueden contagiar en forma directa o por medio de fomites o gotitas de saliva a las personas sanas no inmunes, por ello decimos que su contagio es inocente a diferencia del genital que es venreo. Despus del contagio, el virus se reproduce en los queratinoctos, ocasionando la Primoinfeccin herptica, cuadro clnico que tiende a involucionar despus de dos o tres semanas, pero el virus en vez de eliminarse, migra en forma ascendente por los filetes nerviosos sensitivos del rea correspondiente al ganglio nervioso regional (ganglio de Gsser del trigmino), donde va a quedarse indefinidamente alojado, en forma latente, de ah por diversas causas algunas veces conocidas y otras no, reactivarse peridicamente, ocasionando nuevos brotes (Reactivaciones Herpticas), para ello los virus descienden por la misma rama sensitiva del nervio y llegan al mismo sitio de inoculacin, a sectores cercanos o a cualquier sitio relacionado con el nervio de conduccin. Estas reactivaciones pueden ser leves, escasas y espaciadas o intensas, mltiples y frecuentes, segn se mantenga o pierda el equilibrio inmunolgico entre agente viral y husped.

Herpes Labial ASPECTOS CLINICOS Primoinfeccin herptica.- Despus de un perodo de incubacin de una a dos semanas, se presenta el primer cuadro clnico de la enfermedad. En el sitio de la inoculacin, se produce una mcula eritematosa con vesculas en su superficie, dando la imagen de panal de abejas, vesculas que al cabo de una o dos semanas se rompen y forman erosiones unidas por sus bordes (figuras o imgenes circinadas), segn el sitio de la inoculacin se pueden presentar cuadros diversos como: Queilitis, Estomatitis, Queratitis o Qeratoconjuntivitis, estas ltimas de gran importancia por cuanto pueden dejar trastornos en la visin. Reactivacin herptica.- En cualquier parte de la mucosa o de la piel relacionada con el nervio por donde migr, por lo general cercano al sito de la inoculacin, se presentan con variada frecuencia, intensidad y periodicidad, nuevas lesiones semejantes a la inicial, precedidas de sntomas variados, desde prurito hasta neuralgia local, algunas ocasiones estos brotes tienen relacin clara con la exposicin solar, fiebre o tensiones, y en otras no hay causa aparente, estos brotes pueden ser con el tiempo ms leves menos frecuentes y de menor duracin. Pacientes menores con dermatitis atpica pueden presentar cuadros severos y

generalizados, lo que se denomina Erupcin Varioliforme de Kaposi. DIAGNOSTICO.- El diagnostico es clnico, pues la imagen es bastante caracterstica, sin embargo algunas veces puede haber dudas, en cuyo caso hay que recurrir al examen citolgico, como veremos en el herpes genital. El examen serolgico que determina y mide la presencia de los anticuerpos especficos contra los virus tiene poco valor, solo lo tiene cuando sabemos de antemano que el paciente ha sido no reactivo y se hace reactivo despus del brote clnico. El tratamiento lo abordaremos junto al del herpes genital HERPES GENITAL Aunque puede ser causado por ambos serotipos de Herpes ( VHS1 Y VHSV2), el VHS2 por ser preferentemente de localizacin genital es el responsable de la mayora de casos, sin embargo el VHS 1 puede llegar tambin a los genitales por alguna relacin orogenital y dar tambin lesiones genitales que por lo general son menos agresivas y de rpida involicin. CUADRO CLINICO.- Al igual que la primoinfeccin y las reactivaciones. en el Herpes labial tenemos

Primoinfeccin.- Despus del contacto sexual contagiante y de un periodo de incubacin cuyo promedio es de 2 a 10 das, se presentan en el sitio de la inoculacin: mucosas genital, anal o piel circunvecina, mculas eritematosas con vesculas agrupadas en su superficie, que al cabo de 7 a 20 das se rompen ocasionado erosiones tpicamente circinadas, dolorosas y exudativas, que luego involucionan espontneamente, los casos severos pueden dejar cicatrices o mculas discrmicas. Los sitios de presentacin ms frecuentes en el hombre son: surco balanoprepucial, frenillo, glande, dorso de pene y regin perineal y en la mujer: vulva y cuello uterino Tanto en mujeres como en hombres pueden localizarse en la piel de muslos, glteos y regin sacra. Pacientes afectados por VIH u otras inmunodeficiencias hacen lesiones severas persistentes y profundas. Pacientes infectados previamente con el VHS1 (herpes labial) hacen, cuadros benignos.

Los virus reproducidos en el queratinocito, migran por los filetes nerviosos del sitio afectado hacia el ganglio Sacro, donde se alojan en forma latente por tiempo indefinido, pudiendo despus reactivarse a intervalos muy variados y descender por la misma parte sensitiva del nervio correspondiente y llegar a cualquier sitio del rea genitoanal, causando las respectivas reactivaciones que son cuadros clnicos semejantes a la primoinfeccin pero menos severos. Reactivacin herptica.- Las causan que inducen las reactivaciones no

estn bien claras, las nicas plenamente comprobadas son: en la mujer la menstruacin (hay infectadas que con cada menstruacin hacen un brote) y en el hombre traumatismos del rea sacra. Clnicamente son de variada presentacin, por lo general las primeras recurrencias son severas, duraderas y frecuentes pero las posteriores van perdiendo severidad, frecuencia y duracin con el paso del tiempo. En la prctica se observan comportamientos muy variados: pacientes que hacen pocos brotes, otros que dejan de hacerlo por mucho tiempo pero despus vuelven ha hacerlo con intensidad y otros en que los brotes son tan seguidos que les afecta su vida sexual y les causa graves trastornos psicolgicos. Pacientes inmunocomprometidos por VIH o por tratamientos tpicos o sistmicos de corticoides o inmunosupresores, hacen lesiones severas persistentes y profundas.

Herpes Genital VIH+ Por otra parte hay reactivaciones que solo son mculas puntos eritmicos o vesculas aisladas que dificultan l diagnostico, tambin es posible la eliminacin viral sin manifestacin clnica lo que conlleva a la transmisin asintomtica (portadores asintomticos). Cada brote de reactivacin generalmente es precedido de sntomas prodrmicos que pueden ser solo ardor o prurito en el rea a afectarse o disurias y neuralgias molestosas. Los pacientes que hacen brotes frecuentes, reconocen con anticipacin por sus prdromos la aparicin de nuevas lesiones. EMBARAZO Y HERPES CONGENITO.- En la mujer el Herpes genital adquiere mayor importancia por el riesgo de la transmisin matero-infantil y la presentacin del Herpes congnito. Durante el embarazo la transmisin es infrecuente, se requiere que la embarazada enferma tenga una gran viremia (altos niveles de virus en su sangre) durante una primoinfeccin o una reactivacin, lo cual es raro, salvo pacientes con algn tipo de inmunodeficiencia. El peligro real de la transmisin es en el momento del parto, el recin nacido se puede infectar si encuentra en el canal del parto, lesiones activas (primoinfeccin o reactivacin) o simplemente virus que se estn eliminado en forma asintomtica, mientras ms intensa sea la lesin el riesgo ser mayor. El Herpes congnito es grave, el virus llega fcilmente al sistema nervioso central dando cuadros graves de Encefalitis y Meningo-encefalitis que son de alta letalidad o que dejan graves secuelas neurolgicas. Ante ello,

se haba planteado la necesidad de practicar cesrea a toda mujer con antecedentes de Herpes genital a fin de evitar el contacto del feto con las lesiones o con los virus del canal. En la actualidad se ha demostrado que mujeres con Herpes de algn periodo de evolucin previo al embarazo tienen anticuerpos neutralizantes del virus, los que son trasmitidos durante el embarazo al feto y permiten que ste se defienda al momento de nacer, de ah que este procedimiento solo se lo recomienda a embarazadas con infecciones de poco tiempo de evolucin, en que no ha habido tiempo suficiente para la formacin de dichos anticuerpos, o cuando se trate de primoinfecciones o reactivaciones muy severas o evidentes al momento del parto, en todo caso la cesrea debe hacerse antes de la ruptura de las membranas. DIAGNOSTICO El aspecto clnico de las lesiones, los antecedentes de brotes anteriores y los sntomas previos a la aparicin de las mismas, son claves en l diagnstico, sin embargo en brotes leves o cuando solo hay mculas eritmicas o erosiones aisladas l diagnstico se torna difcil, igual sucede en pacientes con alguna inmunodeficiencia en que las lesiones pueden confundirse con otras patologas. En todos estos casos la citologa es de gran ayuda, al observarse en las clulas afectadas huellas de invasin viral (como veremos adelante). Este procedimiento (PAP o Papanicolaou) es de rigor en las mujeres, en especial cuando se desea aclarar alguna lesin sospechosa de cuello uterino o saber si hay eliminacin viral sin signos: En el examen citolgico, cuando hay virus, las clulas afectadas muestran ncleos grandes, polimorfos y de distinta densidad cromtica, lo que se denomina imagen en vidrio de catedral. La microscopa electrnica nos pondra en evidencia con mayor seguridad dichas partculas virales, pero este procedimiento no es de uso rutinario. La inmunofluorescencia directa IFD, los cultivos en clulas vivas y el PCR tambin nos mostraran las partculas virales pero son procedimientos complejos que requieren equipos especiales y gran experiencia. Las pruebas serolgicas tienen varios inconvenientes, con frecuencia hacen reacciones positivas cruzadas entre los dos tipos de Herpes (VHS1 y VHS2) y como el Herpes labial es muy frecuente en nuestro medio la reaccin serolgica positiva para el VHS2 puede ser reactiva sin haber infeccin(Falsa positiva) Esto se puede presentar incluso con pruebas serolgicas que se realicen por los mtodos de Elisa a IgG o a IgM , de igual manera los ttulos de reactividad mayor o menor no estn relacionados con la reactivaciones, hay reactivaciones con ttulos bajos y viceversa y ttulos altos sin reactivaciones clnicas. En la actualidad se est investigando una prueba serolgica ms especfica que mide una glycoproteina especial (G) de la envoltura viral, (gG) que no es igual para ambos serotpos de VHS, la prueba ELISA de fase slida con glycoprotena gG-2 sera especfica para el VHS2. TRATAMIENTO Los errores teraputicos en el manejo de esta enfermedad son frecuentes, el peor de ellos es la aplicacin de esteroides en las lesiones, lo cual distorsiona y agrava el cuadro clnico, las lesiones se diseminan, se hacen ms grandes y profundas y demoran en involucionar. Muchas reactivaciones que son leves o moderadas, involucionan solas o

con ayuda de soluciones antispticas o secantes como el cido brico: al 1 2%, las primoinfecciones y las reactivaciones severas deben ser tratadas con aciclovir o sus derivados; famciclovir y valaciclovir por va oral y en casos muy severos como en inmunodeprimidos en el Herpes congnito, por va endovenosa, todos actan de igual manera, pero los dos ltimos son de efecto ms rpido y de mayor biodisponibilidad. Aciclovir de 200 a 400mg. cada 6 horas de 7 a 10 das. Famciclovir 250mg. cada 8 horas de 7 a 10 das. Valaciclovir 500mg.cada 12 horas de 7 a 10 das. El aciclovir endovenoso a la dosis de 5 a 10mg. por kilo de peso cada 8 horas por el tiempo que sea necesario segn la evolucin del cuadro clnico. En inmuno-suprimidos se deben duplicar las dosis. Los tres antivirales actan de igual manera y pueden generan resistencia cruzada, la ventaja de los dos ltimos es su efecto ms rpido y su mayor biodisponibilidad, lo cual permite el uso de dosis menores. De los antivirales de uso tpico, la Tramantadine en gel parece ser de mayor utilidad, con el resto hay muchas controversias, preferimos al dar un antiviral hacerlo por va sistmica. En casos de herpes ocular la va tpica (Oftalmolgica) es de gran valor. Tratamiento supresivo de brotes.- Como es bien conocido los antivirales no son viricdas, por ello no son capaces de eliminar las partculas virales alojadas en los ganglios neurales, solo impiden su replicacin, por ello una vez tratado el cuadro clnico las lesiones pueden reactivarse. El uso de dosis menores de antivirales por perodos de tiempo prolongados, ha demostrado servir para evitar las reactivaciones, puesto que impiden que las partculas virales del ganglio se repliquen y emigren a la piel. El Aciclovir, a la dosis de 200mg cada 12 horas, el Famciclovir 250mg cada 12 horas y el Valaciclovir 500mg diario, administrados por meses o aos han demostrado evitar los brotes clnicos (ocasionalmente se puede presentarse algn brote, que en todo caso es de menor intensidad) Este tratamiento, que se denomina supresivo es indicado en aquellos pacientes que tienen brotes constantes, intensos o prolongados o de menor intensidad pero que les ocasiona trastornos psicolgicos o conyugales: No obstante hay que tomar en cuenta la posibilidad de la presentacin de resistencias, lo cual ha sido visto hasta el momento solo en pacientes inmunocoprometidos. El tiempo a suministrar la medicacin dependera de lo acordado con el paciente, l debe saber que terminada la ingesta de la medicacin los brotes pueden volver a presentarse. Tambin se ha investigado la administracin de esas dosis en las ltimas semanas del embarazo para prevenir un herpes congnito, con resultados halagadores. La administracin precoz del medicamento al inicio de los prdromos de las reactivaciones pueden evitarlas o acortarlas. ZOSTER-VARICELA Las manifestaciones clnicas del Herpes zoster constituyen una reactivacin de la varicela, por ello la infeccin debe llamarse zoster varicela (VZV) Su primoinfeccin lo constituye el cuadro de la varicela y las lesiones del Zoster equivalen a la reactivacin. La Varicela se presenta por lo general a temprana edad pero despus de superado el cuadro clnico los virus se alojan en los ganglios neurolgicos para-vertebrales y de los pares craneales correspondientes,

en donde pueden persistir indefinidamente sin causar molestias o producir algn tiempo despus, en la piel y o mucosas los cuadros del zoster. Por lo general hay una sola reactivacin, pero pacientes inmuno-deprimidos pueden hacer varios brotes a la vez o en diversos periodos de tiempo. CUADRO CLINICO.- Una ves reactivado el virus en cualquier ganglio neurolgico alojado, por diversas causas, muchas veces no determinadas, migra por la rama sensitiva del cordn nervioso correspondiente, al sector de la piel y o mucosa relacionada con dicho nervio, ocasionando el cuadro clnico del Herpes zoster que se caracteriza por presentarse en dos fases: La primera de compromiso neurolgico, caracterizada por la presentacin de un dolor neurlgico en el rea a afectarse y una segunda de tipo dermatolgica, caracterizada por la presencia de mculas eritmicas y vesculas agrupadas que siguen la metmera o zona del nervio afectado. La neuralgia de la primera etapa puede ser tan intensa que al no haber aun lesiones en la piel, dan lugar a diagnsticos equivocados como: pleuresa, apendicitis, clico renal, etc., en la evolucin de esta enfermedad, la neuralgia cede o disminuye pero brotan las lesiones cutneas, primero se presentan mculas eritmicas y luego vesculas en su superficie que se distribuyen siguiendo la metmera del nervio afectado, se pueden localizar en cualquier segmento del cuerpo humano; cabeza, tronco y extremidades, en la cara siguen las ramas del trigmino, en el trax y espalda los intercostales, en el brazo el plexo braquial, etc. Estas vesculas das despus (7 a 15), involucionan a veces sin dejar huella y en otras ocasiones dejando cicatrices visibles, todo depende de la intensidad del cuadro y de la respuesta de los pacientes, en diabticos o inmunodeprimidos las lesiones puede profundizarse, infectarse o prolongarse, en ocasiones se presentan ampollas o lceras necrticas. Por lo general la enfermedad se presenta una sola vez pero pacientes inmunocomprometidos pueden hacer varios brotes incluso simultneos. En pacientes adultos con cuadros severos debe investigarse alguna neoplasia, que seria el factor desencadenante de la reactivacin (los procesos linfoproliferativos han sido sealados como los inductores ms frecuentes) a menor edad de afectacin hay una mejor evolucin de la enfermedad y viceversa. Se han descrito brotes en recin nacidos debido a cuadros de varicela durante el embarazo de la madre. En los cuadros ceflicos, cuando hay lesiones en el dorso de la nariz se debe investigar lesiones oculares por compromiso de la rama ciliar del oftlmico. Se denomina sndrome de Ramsay Hunt a la presentacin de lesiones herpticas en cara y pabelln auricular, acompaado de disminucin de audicin, zumbidos y parlisis facial, por inflamacin de la zona mastoidea que comprime la parte motora del mismo nervio.

Herpes Zoster NEURALGIA POSTHERPETICA.- Por lo general el dolor neurlgico de la primera fase aparece o disminuye con la aparicin de las lesiones cutneas, pero puede volver a presentarse, despus de cicatrizadas las lesiones de la piel, en especial cuando no se ha instaurado el tratamiento adecuado en forma precoz, constituyendo lo que se denomina neurlgia post-herptica, este dolor es tan intenso y persistente, en especial en mayores de edad e inmunocomprometidos que deteriora la calidad de vida de los afectados y lo que es ms molestoso puede persistir por meses o aos con leves disminuciones al paso del tiempo. La sensacin de ardor o dolor en el rea afectada aumenta con el roce o contacto con cualquier objeto. De ah que la instauracin de un tratamiento adecuado hasta la primera semana del brote cutneo es bsico para impedir o prevenir esta neuralgia post herptica. La caracterstica clnica del cuadro, esto es la neurlgia previa y luego la aparicin de eritema y vesculas de distribucin metamrica es casi patognomnico pero puede confundirse con la Dermatitis por Paederus o Foetazo. Hacer l diagnstico en la fase inicial, cuando solo hay dolor y no lesiones cutneas es muy difcil. Tambin hay casos especiales (escasos) que nunca desarrollan lesiones cutneas, este cuadro se conoce con el nombre de Zoster sin zoster. TRATAMIENTO.- La instauracin precoz de la medicacin antiviral especifica en forma sistmica es esencial tanto para mejorar y acortar la evolucin del cuadro clnico como para evitar la presensacin de la neurlgia post herptica. Las dosis recomendadas por va oral son: Aciclovir 800mg cada 6 horas mnimo por 10 das. Famciclovir 250mg cada 8 horas por igual tiempo. Valaciclovir 500mg. cada 12 horas por igual tiempo. La aplicacin tpica de estos antivirales no es de gran ayuda, excepto en las lesiones de la mucosa ocular, es preferible el uso en la piel erosionada de paos o soluciones secantes que pomadas de cualquier tipo, el uso de analgsicos depende de la intensidad del dolor y el de antibiticos sistmicos de la presencia de infecciones secundarias. El uso del corticoide por va oral ha sido controvertido, en la prctica parece ser de gran ayuda al evitar la fibrosis del nervio afectado cuando se lo administra junto a los antivirales en forma precoz, el paciente no debe tener las contraindicaciones propias del corticoide como: hipertensin, diabetes, glaucoma etc. Tratamiento de la neurlgia post herptica.- Cuando el paciente concurre a la consulta con el cuadro de la neuralgia post herptica el tratamiento es muy difcil, se han indicado diversas teraputicas con resultados parciales, en todo

caso se consigue disminuir el dolor en su intensidad y en su duracin cn: Carbamazepina en especial en las neuralgias post Herpes ceflico, Gabapentin que es un inhibidor de la transmisin de los neuroreceptores sensitivos, los mejores resultados se han obtenido con la combinacin de analgsicos y antidepresivos tricclicos. La alcoholizacin o recepcin del nervio ya no es indicada, por cuando la percepcin del dolor no es solo perifrica. INFECION POR PAPOVAVIRUS Los Papovavirus (HPV) han adquirido en los ltimos aos una extraordinaria importancia, por su frecuencia, por la variedad de lesiones que pueden producir en la piel y en las mucosas y por su cada vez ms comprobada participacin en procesos malignos en especial del rea genital. En la actualidad se consideran alrededor de 100 genoespecies, solo determinadas por las nuevas tcnicas de la biologa molecular que permite identificarlos y tipificarlos. Son virus DNA de doble cadena que se reproducen en las clulas queratinizantes. CUADRO CLINICO.- Clsicamente se consideran dos tipos de lesiones; las de piel o verrugas vulgares y las de los genitales o verrugas venreas, las primeras son ms frecuentes en nios y son de transmisin inofensiva y las segundas mas en adolescentes y adultos y se transmiten sexualmente, aparte de estos hechos, las de tipo venreo tiene mas importancia por que estn mas relacionadas con procesos malignos. VERRUGA VULGAR El contagio es directo de persona a persona, de lesiones de enfermo a la piel sana, probablemente con algn micro trauma, tambin se ha sealado con menor frecuencia el contagio indirecto. En el sitio de la inoculacin despus de una incubacin muy variable se presenta una ppula dura que tiende a crecer, su aspecto es bastante caracterstico, oscuro y de superficie rugosa, se localizan en cualquier sitio de la piel, se las ve con ms frecuencia en los nios y en sus extremidades (dorso de manos, dedos, periungueales, antebrazos, codos y rodillas). En adultos tambin se los observa en tronco, palmas y plantas. Cuando se inician las lesiones tienden a persistir y a extenderse luego se estabilizan y al cabo de aos tienden a involucionar. En los pacientes atpicos esto es ms frecuente por que tienen cierta disminucin de la inmunidad celular.

Verruga Vulgar FORMAS ESPECIALES.- La presentacin clnica es muy variable, hay lesiones filiformes, esto es que se asientan en la piel en una pequea

superficie y luego crecen en forma vertical, otras que son de base amplia formando placas, las que se localizan en la planta de los pies se confunden con las callosidades pero se diferencian por que en su superficie se pierden las huellas normales y se presenta las digitaciones propias de las verrugas, hay verrugas de forma plana esto es pequeas mculas de color de la piel o ligeramente oscuras, ligeramente speras que pueden no ser tomadas en cuenta por los pacientes o pueden confundirse con otras lesiones, son ms frecuentes en menores. Las lesiones periungueales con frecuencia se introducen debajo de la ua y por ello son recidivantes, las que se localizan en el sector de la matriz pueden alterar el plato ungueal. DIAGNOSTICO.- El diagnostico es clnico, sin embargo en casos de duda la histopatologa es de gran ayuda, la localizacin del virus en el citoplasma de las clulas da una imagen citolgica bastante caracterstica, el ncleo desplazado por una especie de vacuola o espacio vaco (clula coiloctica). No hay an prueba serolgica diagnstica, tampoco se puede cultivar el virus. TRATAMIENTO.- La eliminacin de las lesiones con diversos procedimientos quirrgicos (cauterizacin, crioterapia y lser terapia) son la eleccin, en especial cuando hay pocas lesiones o se trata de adultos, el problema se complica cuando son menores y/o atpicos los que tienen mltiples lesiones que tienden a recidivar y que al cauterizarlas quedaran con cicatrices para toda la vida. Como alternativas teraputicas estn los queratolticos, como preparados de cido saliclico y/ o lctico con aplicaciones tpicas peridicas, no son muy efectivas pero en nios pueden mantener estables las lesiones hasta que disminuyan su agresividad. En casos rebeldes se utilizan sustancias sensibilizantes como la Difenciprona, con las primeras aplicaciones en las verrugas, estas se sensibilizan y con aplicaciones posteriores se produce una reaccin de inmunidad celular con rechazo y destruccin de las mismas, no es fcil conseguir la sustancia y hay que tener experiencia para aplicarlas, las verrugas plantares responden a la inyeccin in situ de bleomycina lo que produce vacocontriccin, suprimiendo la circulacin sangunea de la lesin, este procedimiento es muy doloroso y tambin requiere experiencia, en sitios como los dedos puede provocar trastornos graves de la circulacin digital. Las verrugas periunguales pueden penetrar por debajo de la ua en cuyo caso ser necesario sacar el plato ungual para eliminarlas completamente. Las verrugas planas son las ms sencillas, los queratolticos locales pueden eliminarlas as como algunos inmonmoduladores como el levamisol por va oral. VERRUGA VENEREA Varios genotipos de Papovavirus se localizan en la mucosa genitoanal y reas cutneas circunvecinas y ocasionalmente en la mucosa oral, (posiblemente por relaciones buco genitales), tambin se, pueden localizar en la mucosa laringea, por contagio durante el parto. En la actualidad estos virus han adquirido una gran importancia por el riesgo oncognico que conllevan, clasificndolos en: de bajo riesgo oncognico, entre los cuales estn los genotipos 6-11 y de alto riesgo como los 16, 18. 37 y otros.

TRANSMISIN.- Casi siempre por relacin sexual, en menores hay que investigar abuso sexual sea con penetracin o solo por aproximacin de genitales. Durante el parto se puede trasmitir de madre infectada a recin nacido, las lesiones de laringe parece que se adquieren con frecuencia de esta manera pero no se desarrollan de inmediato. La transmisin indirecta por objetos muy contaminados es posible pero no frecuente. CUADRO CLINICO.- La clsica lesin vegetante de superficie spera y rugosa de nmero y tamao variable, con exudacin serosa mal oliente, todava es frecuente, pero hay que tener en cuenta que cada vez se presentan ms casos que no tienen estas caractersticas, pueden ser solo mculas eritematosas, erosiones o incluso fisuras que sangran al contacto sexual, todo lo cual se engloba con el ttulo de verrugas subclnicas.

Verruga Venrea V.V. Subclnica (Acetoblanqueamiento) An ms, con los nuevos procedimientos diagnsticos de la biologa molecular se ha demostrado la existencia de portadores asintomticos, el virus puede permanecer inactivo por mucho tiempo en las clulas de la epidermis en especial de su parte inferior. Sea la forma clnica que desea, los sitios de mayor presentacin en el hombre son: surco balanoprepucial incluyendo frenillo, glande, dorso de pene y regin inguinal y en mujeres: cuello uterino, donde son con mayor frecuencia de tipo subclnico, vulva y regin inguinal. Tanto en mujeres como en hombres por el tipo de relacin sexual la mucosa anal y reas cercanas tambin pueden afectarse as como la mucosa orofaringea, con menor frecuencia. Las lesiones que comprometen la piel se muestran ms duras queratinizadas, en cambio las de las mucosas son mas exudativas. y

VERRRUGA VENEREA Y EMBARAZO.- Durante el embarazo por influencia hormonal, las verrugas tienden a crecer pudiendo llegar al tamao de una verruga gigante incluso hay pacientes que no han tenido o no se han percatado de dichas lesiones antes del embarazo, en todo caso despus del parto, las lesiones tienden a disminuir. Durante el embarazo no se debe aplicar podofilino. Si las lesiones dificultan el parto debe practicarse cesrea, incluso para evitar el riesgo de la transmisin al recin nacido quien puede hacer infecciones farngeas que despus evolucionaran a carcinomas. INFECCION POR PAPOVAVIRUS (HPV) Y CARCINOMA (CA) GENITAL.- A nivel de la piel hay un cuadro clnico denominado EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME DE LEWANDOSKY caracterizado por la presentacin en

menores genticamente predispuestos de mltiples verrugas planas y o papulosas causadas por determinados genotipos de Papovavirus. Lo ms importante de este cuadro clnico es que las lesiones verrucosas que estn expuestas al sol pueden evolucionar a carcinomas espinocelulares, poniendo as en evidencia la relacin que existe entre HPV y Ca. espinocelular. A nivel de mucosas en especial genitoanal, esta relacin es cada vez mas evidente por los mtodos de diagnstico de la biologa molecular (PCR) se ha detectado virus oncognicos responsables de diversos cuadros preneoplsicos o neoplsicos, la relacin mas comprobada es la del Ca. cevicouterino que es causada por lo HPV 16 y 18. as como tambin en los siguientes cuadros; PAPULOSIS BOWENOIDE, ENFERMEDAD DE BOWEN, ERITROPLASIA DE QUEYRAT, CONDILOMA GIGANTE Y CARCINOMA VERRUCOSO (estos dos ltimos segn algunos autores son sinnimos o simplemente la transicin de una verruga venrea a un cncer de poca agresividad). Es posible que en la patognia de todo Espinoceluar de mucosas los Papovavirus jueguen un importante papel. PAPULOSIS BOWENOIDE.- Es una forma subclnica de verruga venrea que puede presentarse como: mcula pigmentaria o eritmica o erosin o fisura sin mayor significacin clnica pero al examen histopatolgico se expresa como un Carcinoma in situ, su evolucin es benigna, se presenta ms en jvenes y tiende a involucionar con el tiempo, sin embargo algunos casos son persistentes y/o por ciertas causas como inmunodeficiencias evolucionan a Ca. espinocelular. Los HPV 16 18 han sido detectados en ellos.

Papulosis Bowenoide ENFERMEDAD DE BOWEN.- Corresponde a un mcula, placa o lcera en la piel de los genitales cuya histopatologa corresponde como en el cuadro anterior a un Ca. in situ que no cede espontneamente y ms bien evoluciona al Ca. Espinocelular invasivo.

Enfermedad de Bowen

ERITROPLASIA DE QUEYRAT.- Es un cuadro igual a un Ca. in situ pero en mucosa, de igual manera no remite y va con mayor rapidez al espinocelular invasivo. En ambos cuadros clnicos se han detectado los HPV de mayor riesgo oncognico.

Eritoplasia de Queyrat CONDILOMA GIGANTE.- Es una Verruga venrea que crece exofiticamente adquiriendo un gran tamao y evoluciona con frecuencia a una variedad de Espinocelular denominada Carcinoma verrucoso, el cual se profundiza, desplaza las capas de la dermis y forma anfractuosidades con gran atpia celular, esto es, se comporta como un Ca. espino, pero de poca agresividad, no da metstasis durante mucho tiempo de evolucin pero si lo hace bajo otros estmulos concomitantes no bien conocidos (inmudepresin, radioterapia, etc.). Definitivamente parece que los HPV por su riesgo oncognito juegan un papel importante en el desarrollo de todos estos procesos malignos pero es necesario otros cofactores como: falta de circuncisin, mala higiene genital y promiscuidad sexual. DIAGNOSTICO.- La forma clnica clsica, esto es la forma vegetante, es relativamente fcil de reconocer por su aspecto clnico, el problema se presenta en las formas subclnicas que son cada vez mas frecuentes, el acetoblanqueamiento es un procedimiento que como toda prueba tiene sus reacciones falsa positivas y negativas pero es de gran ayuda, se aplica solucin de cido actico al 3 o 4 % en el rea sospechosa y se espera unos 2 minutos, cuando hay clulas afectadas por el virus el rea se pone blanca. Cuando persiste la duda el examen histopatolgico es necesario, la imagen patolgica es bastante caracterstica en especial por la presencia de las clulas coilociticas. En la mujer el examen citolgico (PAP) es de gran ayuda para detectar formas subclnicas de la infeccin o incluso portadoras aparentemente sanas, diversos estudios realizadas a parejas de enfermos con verruga venrea han demostrado por este examen, que son portadoras del Ppapovavirus, e incluso cuando la infeccin es por Ppapovavirus de alto riesgo oncognico que estn desarrollando una displasia cervical. La deteccin oportuna de estos trastornos displsicos hace que esta prueba sea de gran utilidad en la prevencin de la infeccin y del Ca. cervicouterino. TRATAMIENTO.- La aplicacin de podofilino en alcohol o en tintura de benjui en concentraciones que varan del 20% al 40% sigue siendo el tratamiento de primera eleccin en las lesiones localizadas en las mucosas, a

nivel de la piel su efecto es menor, la aplicacin debe ser cuidadosa ya que es una sustancia irritante. Se aplica una vez por semana protegiendo la piel sana circunvecina, adems debe lavarse el rea despus de 4 horas de aplicada la solucin. Tampoco puede usarse en embarazadas por que el peligro de su absorcin y afectacin txica al feto. En la actualidad cada vez que observamos ms pacientes que no responden a esta solucin y hacen reactivaciones frecuentes. Un derivado de la podofilina, la podofilotoxina tiene iguales efectos pero es menos irritante y menos txica, mejores resultados se estn obteniendo con otra sustancia tambin de origen vegetal el Imiquimod, que acta estimulando los mecanismos de defensa de la inmunidad celular. El interfern alfa tambin ha sido usado en inyeccin intralesional y en forma tpica, sus resultados no son convincentes, la aplicacin intralesional produce horas despus un cuadro clnico semejante al de la influenza. La aplicacin del cido tricloroacetico en concentraciones variables del 20 al 40 % en especial en lesiones queratinizadas (piel), es otra opcin cuidando la piel circunvecina para evitar su quemadura. En las embarazadas se la debe usar en vez del podofilino. La cauterizacin sigue siendo de gran beneficio en lesiones nicas o aisladas, la congelacin por medio del nitrgeno lquido es una de las mejores alternativas en la actualidad al igual que el lser. Sin embargo es necesario tener presente que con cualquier mtodo, las reactivaciones son posibles, por lo cual hay que tener al paciente en observacin, el control de la pareja sexual es bsico para evitar las reinfecciones y el control de otras enfermedades de transmisin sexual mediante los exmenes de VDRL y VIH. En recin nacidos y/o menores afectados hay que ser cautos con el tratamiento, muchas veces las verrugas involucionan espontneamente. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM AGENTE ETIOLOGICO Y TRANSMICION Esta infeccin es causada por el virus del Molluscum Contagiosum (VMC) que pertenece al grupo de los Poxvirus, actualmente se reconocen dos serotipos distintos (VMC-1 y VMC-2). An no se lo ha podido cultivar y es uno de los virus de mayor tamao de afectacin humana. Se presenta con mayor frecuencia en menores de edad, en ellos se transmite con cierta facilidad en forma directa. En los adultos tambin se trasmite por va sexual ya que su localizacin pbica y genital es frecuente, en especial en portadores de VIH. CUADRO CLINICO Despus de dos a tres meses del perodo de incubacin se presenta en la piel afectada unas ppulas asintomticas cupuliformes que aumentan de tamao hasta unos 5mm. aproximadamente, son de superficie lisa y con depresin central a manera de umbilicacin, esto ltimo lo hace clnicamente reconocible. Se presentan con ms frecuencia en menores (cara, brazos y tronco), en adultos se presenta principalmente en: tronco, pubis y genitales. Todas estas lesiones inicialmente tienden a aumentar luego a estabilizarse para finalmente despus de algunos meses involucionar de forma espontnea.

Todas las lesiones son superficiales, no rebasan el estrato espinoso de la epidermis. El diagnstico es clnico, los pacientes o sus familiares lo confunden con verrugas vulgares, su superficie lisa y la umbilicacin central ayudan al diagnstico.

Molluscum contagiosum TRATAMIENTO Es factible dejar que involucionen espontneamente (al cabo de algunos meses), pero su expansin inicial y el peligro del contagio llevan al tratamiento que en todo caso debe de ser cauteloso para no dejar cicatrices indeseables. En mayores de edad y con lesiones nicas o escasas la extraccin mecnica una por una, es posible; se punciona con aguja cada lesin y luego se las exprime con pinza o con la cucharilla del extractor de comedones (que se usa para el acn.) Cuando se trata de menores de edad y o con lesiones mltiples, el tratamiento se dificulta, se pueden usar tpicamente substancias queratolticas, irritantes o quemantes pero con mucho cuidado para no daar los tejidos circundantes y subyacentes, se ha usado cidos: saliclico, gliclico y tricloroactico a concentraciones variables segn experiencia de cada profesional. Tambin se puede aplicar cantarone, imiquimod y rociar nitrgeno lquido (superficialmente). BIBLIOGRAFA 1. Fizpatrick y col. Dermatologa en Medicina General. Buenos Aires: editorial Mdica Panamericana S.A., 001: 215-216,222 y 224. 2. Ollague W. Manual de Dermatologa y Venerologa. Guayaquil: Editorial Alpha, 1984: 211-224. 3. Handsfield H. ETS. Madrid: Editorial Marban, 2002:77-116 4. Rassner G. Manual y Atlas de Dermatologa. Madrid: Harcourt Brace, 1999: 387-389 5. Calero G. y Kellendonk A. Verruga Venrea atpica en genitales masculinos. Rev. Dermatologa. Sociedad ecuatoriana de Dermatologa 1994; 3 (2): 27 -30