Urgencias y Emergencias en Medicina Deportiva

URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN MEDICINA DEPORTIVA
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PUBLICACIONES SALAMANDRA Santiago de Cali, Julio de 2006 Editor Jaime Andrs Roa Silva, MD Universidad Libre Cali Instructor Fundacin Salamandra Director Cientfico Laureano Quintero Barrera, MD, FACS Instructor PALS - BLS - ACLS, AHA Fundacin Salamandra
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PRLOGO
La Fundacin Salamandra es un Centro Internacional de Entrenamiento con ms de 8 aos de experiencia dedicado a la formacin continua de personal no-mdico y personal de la salud en el manejo de urgencias y emergencias en las reas de trauma, reanimacin, manejo de paciente clnico e intervencin en situaciones especiales, atencin de desastres, medicina tctica y estratgica y medicina prehospitalaria. Nuestra experiencia en los escenarios de formacin mdica, nuestra calidad acadmica y disciplina de nuestro equipo de instructores, nos ha permitido implementar y desarrollar los ms importantes cursos de abordaje avanzado de pacientes a nivel mundial en pases como Francia, Nigeria, Mxico, Guatemala, Argentina, Per y toda Colombia. Nuestros cursos se realizan a travs de breves conferencias, escenarios de prctica, simulacin de casos y estaciones de evaluacin terico-prcticas con maniques y equipos de intervencin. El trabajo de todo el equipo humano que nos conforma se basa en la disciplina, la dedicacin y el compromiso por dar una nueva dimensin a los escenarios de emergencias que le permita a los pacientes y sus familiares contar con profesionales responsablemente preparados para multiplicar sus alternativas de vida. La presente publicacin, Urgencias y Emergencias en Medicina Deportiva, es una nueva propuesta de la Fundacin Salamandra para darle mayor importancia a un rea hasta ahora olvidada o subestimada. Presenta las habilidades y destrezas bsicas necesarias para el manejo de situaciones crticas durante la prctica deportiva y describe protocolos de manejo en todo tipo de escenarios deportivos. Es importante recalcar que su objetivo es la de enfocarse hacia la deteccin y el manejo inicial de la urgencia o la emergencia deportiva, no la de realizar un diagnstico especfico en la escena ni la de brindar un tratamiento avanzado. La prctica deportiva es una actividad que cada da va en aumento. Los beneficios que conlleva practicar ejercicio con regularidad estn muy bien determinados, lo que ha producido un aumento masivo en el nmero de practicantes de todas las edades. Tal vez sea esa una de las principales razones por la cual hay ms escenarios deportivos que han abierto sus puertas a toda la poblacin, entre gimnasios, canchas de ftbol, estadios de ftbol, piscinas y ciclovas, entre otros. Sin embargo, as como aumenta el nmero de personas que realizan ejercicio, es mayor la incidencia de lesiones deportivas. A mayor exposicin, mayor riesgo. Una inadecuada valoracin y manejo de estas lesiones puede conllevar a diversos tipos de secuelas, un mayor tiempo de incapacidad y por lo tanto, mayor detrimento del rendimiento fsico. As mismo, hoy en da se sabe que los casos de muerte sbita en deportistas son ms frecuentes de lo que se esperaba. Un caso que dio la vuelta al mundo fue el del futbolista cameruns Marc-Vivien Foe, quien falleci durante un partido semifinal de la Copa Confederaciones en Francia en Junio de 2003. Actualmente, no hay adecuado conocimiento ni consenso acerca de la valoracin y manejo inicial del trauma deportivo, de situaciones especiales que se presentan durante la prctica deportiva y ms an, sobre una adecuada reanimacin cardiovascular. Por este motivo, y ante el aumento del nmero de deportistas a nivel mundial, es indispensable establecer protocolos acerca del manejo inicial de las urgencias y emergencias en medicina deportiva, y de esta manera brindar un adecuado soporte inicial ante cualquier evento que se presente en los escenarios deportivos.
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CONTENIDO TEMTICO
Parte I. Trauma Deportivo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Cinemtica del trauma deportivo Abordaje inicial del deportista traumatizado Manejo de la Va Area del Deportista Trauma maxilofacial Trauma de trax Trauma de abdomen Trauma de extremidades Trauma craneoenceflico Trauma raquimedular y lesiones de la columna vertebral Trauma de tejidos blandos y manejo de heridas Lesiones de hombro Lesiones de codo Lesiones de mano y mueca Lesiones de cadera y pelvis Lesiones de rodilla Lesiones de pie y tobillo
Parte II. Situaciones Especiales en Medicina Deportiva 17. 18. 19. 20. 21. 22. Patologas Asociadas al Calor Patologas Asociadas al Fro Patologas Asociadas a la Altura Equipamiento en medicina deportiva Problemas mdicos en el deportista Trastornos psicolgicos en el deporte
Parte III. Reanimacin Cardiopulmonar del Deportista 23. Muerte sbita del deportista 24. Reanimacin cardiopulmonar bsica
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CAPTULO 1. CINEMTICA DEL TRAUMA DEPORTIVO JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Cinemtica es la rama de la fsica que estudia el movimiento en el espacio y el tiempo. Extrapolando esta definicin en trminos de cinemtica del trauma deportivo, sta se define como el estudio de todas las fuerzas y movimientos involucrados en todo tipo de lesiones secundarias a la prctica del deporte. En ella se tiene en cuenta lo que ocurri antes, durante y despus de un evento traumtico. Su importancia radica en que complementa y facilita el diagnstico de una gran parte de las lesiones deportivas. Para comprender el concepto de cinemtica, es indispensable conocer las primeras dos Leyes de Newton: Primera Ley de Newton: Un cuerpo en reposo permanecer en reposo, y un cuerpo en movimiento permanecer en movimiento a menos que sobre ellos acte una fuerza externa que lo modifique. Por ejemplo, un ciclista descendiendo a 70 km/hora permanecer en movimiento hasta que accione los frenos de la bicicleta, golpee contra algn objeto, o hasta que incursione en terreno plano y la gravedad, la resistencia del pavimento y la resistencia del viento lo frenen.
Primera Ley de Newton: Un ciclista descendiendo a 70 km/hora permanecer en movimiento hasta que accione los frenos de la bicicleta, golpee contra algn objeto, o hasta que incursione en terreno plano y la gravedad, la resistencia del pavimento y la resistencia del viento lo frenen. Segunda Ley de Newton: La energa no puede crearse ni destruirse; slo se transforma. Por ejemplo, retomando el caso anterior, si el ciclista frena bruscamente, la energa mecnica que llevaba se transforma en energa cintica, lo que puede conllevar a que el cuerpo del deportista sea despedido hacia el pavimento. La energa cintica es la energa que posee un cuerpo en movimiento y se expresa con la siguiente frmula: Energa cintica = (Masa [peso] x Velocidad) 2
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Teniendo en cuenta la frmula anteriormente descrita, la velocidad contribuye ms que la masa al incremento de la energa cintica. Por lo tanto, es mayor el impacto de un ciclista de 60 kilogramos que cae a 70 km/hora que la de un ciclista de 80 kilogramos que cae a 30 km/hora.
Es mayor el impacto de un ciclista de 60 kilogramos que cae a 70 km/hora que la de un ciclista de 80 kilogramos que cae a 30 km/hora. CINEMTICA DE DIFERENTES TIPOS DE TRAUMA EN EL DEPORTE El trauma se puede clasificar en: Abierto o Penetrante. Cerrado o Contuso. En la prctica deportiva, salvo muy raras excepciones, el trauma por lo general es cerrado (contuso). Las lesiones se producen por fuerzas de aceleracin/desaceleracin bruscas, compresiones, giros, extensiones o flexiones excesivas, y su incidencia es mucho mayor en personas que participan de forma ocasional en determinadas actividades deportivas sin el necesario entrenamiento y preparacin o sin el equipo de proteccin adecuado. Los deportes a motor (ej. automovilismo, motociclismo), aquellos donde se alcanzan altas velocidades (ej. ciclismo, patinaje) y los deportes de contacto (ej. ftbol, boxeo) son los de mayor riesgo de trauma. En estos casos, se debe conocer el mecanismo de lesin, qu partes del cuerpo presentaron trauma, qu lesiones se produjeron como consecuencia de la transferencia de energa y si stas pueden comprometer la vida de forma inmediata. El equipo deportivo roto o daado es otro indicio importante que debe incluirse en la valoracin del mecanismo de lesin. Un casco roto, por ejemplo, puede indicar la fuerza con que fue golpeada la vctima. Trauma de Tejidos Blandos El trauma de tejidos blandos es el ms comn en el deporte. Su cinemtica involucra contusin o golpe directo a piel, tejido celular subcutneo, msculo y dems tejidos elsticos. Produce ruptura de pequeos vasos sanguneos, lo que conlleva a la aparicin de hematoma, y reaccin inflamatoria local, conllevando a edema. Su gravedad es directamente proporcional a la fuerza del impacto, aunque factores como el rea total afectada (grande o pequea) y el tipo de regin afectada (lugar del impacto) tambin ejercen influencia sobre la severidad del trauma. Trauma Craneoenceflico En el trauma craneoenceflico, existen dos tipos de injuria: Injuria primaria e injuria secundaria. La injuria primaria es el dao directo causado por el impacto del trauma. Incluye la laceracin cerebral, la contusin cortical, la factura de crneo, la lesin axonal, la contusin del tallo y el desgarro dural o venoso, entre otros. La injuria secundaria se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria. Incluye el hematoma intracraneano, epidural o subdural, el edema cerebral, la hipoperfusin cerebral y la hipertensin endocraneana.
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Dentro de la cinemtica del trauma craneoenceflico, es importante destacar el efecto de contragolpe que se produce en el cerebro dentro de la bveda craneana. Adicionalmente, siempre debe considerarse su asociacin con el trauma raquimedular. Trauma de Trax Las lesiones secundarias a trauma cerrado de trax pueden presentarse por aceleracin, desaceleracin, compresin y cizallamiento (desgarro). Cualquiera de estos mecanismos puede conllevar a patologas que comprometen la vida de los pacientes, tales como neumotrax a tensin, hemotrax masivo, trax inestable, taponamiento cardaco, ruptura traumtica de la aorta, ruptura de diafragma, ruptura esofgica, ruptura traqueobronquial, contusin pulmonar y contusin cardiaca, entre otras. Trauma de Abdomen Las lesiones secundarias a trauma cerrado de abdomen tambin pueden presentarse por aceleracin, desaceleracin, compresin y cizallamiento (desgarro). Estas fuerzas deforman los rganos slidos y huecos intraabdominales, lo que conlleva a su ruptura, con hemorragia secundaria y peritonitis. Trauma de Extremidades El mecanismo de lesin en las extremidades depende de la regin o articulacin afectada. Generalmente se debe a compresiones, giros, extensiones o flexiones excesivas. Adicionalmente, ste tipo de trauma puede llegar a ser penetrante, especialmente en deportes de motor o deportes que implican altas velocidades. El tobillo y la rodilla son las regiones ms frecuentemente lesionadas en deportes de contacto. EPIDEMIOLOGA DEL TRAUMA DEPORTIVO Ciertas lesiones son ms frecuentes en algunos deportes. Esto va a depender principalmente del tipo de actividad, de las reas del cuerpo ms expuestas al contacto fsico y de las regiones del cuerpo ms utilizadas durante la prctica deportiva. Sin embargo, dentro de los factores que ms inciden sobre las lesiones estn la falta de preparacin fsica, un inadecuado entrenamiento y la no utilizacin de equipos apropiados de proteccin. A continuacin se presentan las lesiones ms frecuentes en distintos deportes. Ftbol. La mayora de las lesiones (a excepcin del arquero) recaen en las articulaciones de la rodilla y tobillo. Ambas suman el 55% del total. En la rodilla, son frecuentes las lesiones ligamentosas, meniscales y rotuliana, con rpida reaccin sinovial. Tambin se observan fracturas de la base del quinto metatarsiano y osteoartropata degenerativa de la snfisis pbica (ostetis pbica o pubalgia). En el guardameta, son ms frecuentes las lesiones de las manos, muecas, codos y hombros. En ellas se dan la fractura de la clavcula y la tumefaccin dolorosa de la insercin tendinosa del trceps braquial en el olcranon.
La mayora de las lesiones en el ftbol se producen en la rodilla y el tobillo. Ciclismo. El 77.2% de las lesiones se deben a fracturas, contusiones y heridas por cadas o choques. Son frecuentes la condromalacia de la rtula, la tendosinovitis tibial y aqulea, rupturas musculares, la contractura dolorosa del trapecio y las molestias vertebrales de tipo lumblgico o lumbocitico. No son raras
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la cifosis localizada en la columna torcica inferior (debida a la posicin encorvada habitual), las lesiones del perineo por cada sobre el cuadro de la bicicleta (posibilidad de heridas uretrales) y las lesiones cutneas por friccin contra el silln (piodermitis).
En el ciclismo, la mayora de las lesiones se deben a fracturas, contusiones y heridas por cadas o choques. Baloncesto. Fracturas y luxaciones de las falanges (eventualmente con desinsercin de los tendones extensores a nivel de la ltima falange del dedo) y lesiones en las articulaciones de la rodilla y del pie por sobrecarga. Son frecuentes los esguinces (48%), las lesiones de la mueca (12%) y de los dedos (8.05%).
En el baloncesto, las lesiones ms comunes son los esguinces, las lesiones de la mueca y de los dedos. Atletismo ligero. Son lesiones producidas por microtraumas y por exceso de entrenamiento cuando no se toman las medidas oportunas para evitar la sobrecarga. Carreras de fondo. Es especfico el llamado pie de marcha con fuertes dolores y edema del dorso del pie. Son frecuentes el hallux valgus, aplanamiento del pie y tendosinovitis aqulea. Carreras de velocidad. Tendosinovitis aqulea y de los flexores plantares; tarsalgias y metatarsalgias por aplanamiento del arco plantar. Saltos. Torceduras y esguinces del pie y una serie de molestias que se resumen en el sndrome del seno del tarso, secuela de torceduras ligeras. Lumbalgias agudas (por un esfuerzo violento con contraccin muscular). Lanzamiento de disco, peso, martillo. Artrosis escapulohumerales, periartritis del hombro y dolores epitrocleares. En los lanzadores de peso, son tpicas las fracturas por arrancamiento de la apfisis espinosa de las ltimas cervicales y primeras dorsales, as como de las tuberosidades mayor y menor del hmero. Caracterstico del atletismo ligero, en general, es el nmero relativamente escaso de lesiones, de las que el 50% corresponden a procesos musculares y tendinosos secundarios, por regla general, a una mala tcnica
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o un entrenamiento insuficiente. Por orden de frecuencia, ocupan el primer lugar las lesiones de la cadera (19.2%), siguindole las de la tibia (16.2%), rodilla (15.2%), pie (5.3%), hombro (5.3%), antepi (4%), codo (3.6%), mano (2.6%) y antebrazo (2%). Atletismo pesado. En el atletismo pesado la frecuencia media de accidentes es mucho ms alta que en el ligero, superando claramente las lesiones articulares (44.46%) a las ligamentosas y musculares (7.75%). Las localizaciones ms frecuentes de lesiones son: hombro (20.94%), rodilla (17.84%), codo (13.18%), trax (11.63%), tibia (5.81%), mueca (4.26%), abdomen (3.86%), dedos del pie (3.86%), dedos de la mano (3.49%), pie (1.16%) y pelvis (0.39%). Halterofilia. Artrosis de la columna vertebral y fibrositis lumbar. A veces, fracturas por arrancamiento de las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales inferiores y torcicas superiores. Lucha. Alteracin morfolgica de la articulacin acromioclavicular que produce una deformacin tpica de los hombros; no es dolorosa ni limita los movimientos. No son raros el llamado hombro del luchador (con alteracin posicional de la escpula y dificultad para levantar y girar el brazo) y la apofisitis espinosa cervical a veces con dolores y rigidez. Tenis. Las lesiones tpicas son la tendosinovitis de la porcin larga del bceps, carpometacarpopata, sndrome del latigazo (por trombosis de las venas profundas con espasmo de las arterias de la pierna), brazo de tenista (molestias a nivel de los msculos supinador largo y extensores radiales del carpo), taln de tenista (ms frecuente en pista dura y zapatillas ligeras, en donde se afecta la insercin posterior de la aponeurosis y de los msculos en la tuberosidad del calcneo). El codo de tenista (4.48%) es tpico de los que practican este deporte y el de la esgrima y consiste en una epicondilitis humeral. La lesin de los tejidos articulares y periarticulares se produce por las violentas contracciones musculares durante los frecuentes movimientos de hiperextensin del codo, a travs de un mecanismo de repetidos microtraumas, agravado por una tcnica defectuosa. Otras afecciones comunes son las rupturas subcutneas del tendn de Aquiles y del trceps sural, desgarros musculares, desprendimientos y fractura de la 12 costilla derecha por contraccin muscular repentina y violenta. No son raras las lesiones de la rodilla y tobillo, afectndose igualmente msculos y tendones.
El codo de tenista se produce por las violentas contracciones musculares durante los frecuentes movimientos de hiperextensin del codo. Bisbol. En el lanzador o pitcher, son frecuentes el desprendimiento de fragmentos de cartlago o hueso de la cabeza del radio, codo del lanzador y la ruptura de los extensores de los dedos en la proximidad de su insercin en la falange ungueal (dedos de beisbolista). El cuadro conocido como hombro de beisbolista consiste en el dolor difuso en el hombro que se intensifica al efectuar movimientos semejantes al lanzamiento de la pelota y que remite a inmovilizar el hombro.
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El pitcher es el deportista con ms riesgo de lesiones en el bisbol. Natacin. Manifestaciones de desgaste en las articulaciones de la raz de los miembros (en los que practican el estilo libre, con fuerte abduccin de las extremidades) y una actitud viciosa en posicin erecta por hipotona y relajacin muscular; la cifosis dorsal se prolonga, transformndose en una cifosis total que interesa tanto la columna torcica como la lumbar, que se apoya inadecuadamente en el macizo sacro. Posibles calambres musculares (permanencia prolongada en agua fra), muerte sbita (inhibicin cardiorrespiratoria al zambullirse) y accidentes por peces o animales marinos.
En la natacin es comn el desgaste en las articulaciones. Waterpolo. Artrosis de los dedos y lesiones de la mueca, codo y hombro (12%) y con relativa frecuencia, procesos musculares y tendinosos. Salto acutico. Contusiones abdominales, ruptura del tmpano y fracturas de la columna cervical (casi siempre a nivel de C5). Golf. Luxaciones del hombro, hernias discales, esguinces de la rodilla con ruptura del menisco y desprendimiento o fracturas de la eminencia intercondlea.
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Una de las lesiones ms frecuentes en el golf son las luxaciones del hombro. Gimnasia. Las manos muestran callosidades e induraciones debidas a las intensas presiones y fricciones que tienen que soportar. Son raras las discopatas y lesiones artrsicas vertebrales. Patinaje y hockey. Prevalecen las fracturas (24%) y las contusiones (21%). Las partes ms afectadas son la cabeza, cuello y hombros. Con relativa frecuencia, heridas lacerocontusas de la cara, como tambin el hundimiento de la arcada superciliar y la fractura de los huesos nasales. Se registran luxaciones de los dedos. Boxeo. Son frecuentes la tendosinovitis tricipital, la subluxacin de las articulaciones condrocostales (especialmente a cargo de las costillas 5, 6, 7 y 8), el sndrome de las apfisis espinosas (sndrome de Baastrutp) con dolores a nivel de la columna lumbar, la osteocondrosis disecante de la articulacin del codo, la artrosis carpometacarpiana del pulgar y la carpocifosis (mueca de boxeador). Rara vez se producen lesiones en los miembros inferiores. Una secuela tpica del boxeo es la encefalopata, con deterioro intelectual progresivo y apata. Automovilismo y motorismo. Son frecuentes las lesiones del plexo braquial a consecuencia de distensiones musculares por cada sobre el hombro e hiperextensin del cuello y cabeza en sentido contralateral; estas lesiones se producen cuando el piloto, proyectado con violencia hacia delante, tropieza con el cuerpo y el hombro en el volante. Las lesiones de los conductores de carros (el 65% de las lesiones corresponden al conductor, el 28% al pasajero de delante y un 8% a los de los asientos posteriores) suelen asentar en la rodilla al chocar contra el panel del carro y por transmisin de fuerzas a la cadera (fractura, dislocacin o ambas), trax (choque contra el volante) y cabeza.
Por cinemtica, los accidentes en el automovilismo pueden conllevar al politraumatismo.
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El cinturn de seguridad ejerce su accin de contencin y desaceleracin manteniendo la pelvis fija con respecto al chasis del vehculo. Esta accin puede dar lugar a lesiones de la pelvis, abdomen y columna lumbar si la desaceleracin es muy brusca. Adems, si el cinturn est colocado muy alto, pueden observarse lesiones de la columna dorsal y las costillas. Las lesiones de los accidentes de moto pueden ser desde simples erosiones cutneas superficiales hasta las multiplejas, llegando en caso extremo a la muerte.
REFERENCIAS AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Editorial Paidotribo, 1999. Manual ACSM de Medicina Deportiva. Barcelona:
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 2004. GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Aspromdica, 2004. Santiago de Cali:
PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003. QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali: Publicaciones Salamandra, 2005. QUINTERO, L. Medicina Prehospitalaria, Terrorismo y Medicina de Desastres. Publicaciones Salamandra, 2005. Santiago de Cali:
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002. SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.
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CAPTULO 2. ABORDAJE INICIAL DEL DEPORTISTA TRAUMATIZADO JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Cuando nos encontramos ante un deportista traumatizado, antes de atenderlo se debe conocer si presenta un trauma regional (local) o un politraumatismo. Esto se puede lograr analizando dos factores: 1. La cinemtica del trauma sufrido. 2. La primera impresin que nos da el deportista al aproximarnos a l. El trauma regional o local es aquel que se limita solamente a una regin del cuerpo (por ejemplo, al tobillo). El politraumatismo, por el contrario, es aquel a que se produce por trauma repentino de alta energa y en el que se lesionan dos o ms sistemas orgnicos o uno severamente afectado. Los sistemas orgnicos se pueden clasificar de la siguiente manera: a. Cabeza b. Cuello c. Cara d. Trax e. Abdomen f. Pelvis g. Extremidades h. Piel El trauma regional es el ms comn en el deporte. El politraumatismo es ms comn en los deportes de motor (automovilismo y motociclismo) y los que implican moderadas o altas velocidades (por ejemplo, ciclismo). El abordaje inicial del deportista con trauma regional es muy diferente a aquel con politraumatismo o que est inconciente, por lo que a continuacin se explicarn los pasos que se deben seguir para atender a estos dos tipos de pacientes.
Trauma regional. Se deben tener en cuenta la cinemtica del trauma y la primera impresin que produce el deportista.
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El politraumatismo es ms comn en los deportes de motor.
ABORDAJE INICIAL DEL DEPORTISTA POLITRAUMATIZADO O INCONCIENTE Cuando la cinemtica de trauma y la primera impresin que da el deportista indican que hubo politraumatismo, o ste se encuentra inconciente, lo primero que se debe hacer es descartar lesiones que comprometen la vida de manera inmediata, y en caso necesario, estabilizar al paciente mientras se transporta hacia un centro hospitalario adecuado. La evaluacin inicial del deportista politraumatizado es la base para todas las decisiones de tratamiento y traslado, por lo que su primer objetivo es determinar el estado del paciente. El encargado de realizar esta primera valoracin debe identificar lo ms pronto posible los problemas que ponen en el peligro la vida del deportista y debe comenzar a manejarlos de acuerdo a su entrenamiento y recursos en la escena. Posteriormente, y si el tiempo lo permite, se debe realizar una evaluacin secundaria de las lesiones sin riesgo vital o para las extremidades. Esto a menudo se hace durante el traslado al centro hospitalario. El objetivo del abordaje inicial del deportista politraumatizado o inconciente es examinarlo de una forma rpida y eficaz, reduciendo al mnimo el tiempo empleado sobre el terreno. Los pacientes en estado crtico no deben permanecer sobre el terreno ms tiempo del necesario para estabilizarlo para el traslado, al menos que existan complicaciones que impidan su transporte inmediato (por ejemplo, ausencia de ambulancia). Los pasos a seguir en la valoracin inicial del politraumatizado o el inconciente son: 1. Evaluacin de la escena. 2. Valoracin primaria (ABCDE del trauma). EVALUACIN DE LA ESCENA Las apariencias de la escena crean una impresin que influye en toda la evaluacin de quien est asistiendo al deportista. La escena proporciona a menudo informacin sobre los mecanismos de lesin, la situacin previa al episodio y el grado general de seguridad. La evaluacin de la escena tiene dos componentes: a. Seguridad. La consideracin principal al aproximarse a una escena es la seguridad de los que atienden la emergencia, con el objetivo de que stos no se conviertan tambin en vctimas. Si la escena es insegura, deben mantenerse a distancia. Sin embargo, la seguridad de la escena no se refiere slo a la seguridad de quienes atienden la emergencia, sino que tambin incluye la seguridad del paciente. Se debe trasladar al paciente en situacin de peligro a una zona segura antes de comenzar la evaluacin y el tratamiento. Ejemplos de amenazas para la seguridad del deportista o de quien lo atiende son el fuego (probable en accidentes en deportes de motor), los aficionados, materiales peligrosos (como la gasolina), los otros vehculos o motos en los deportes de motor, el agua (en deportes acuticos), el clima, el trfico y la sangre y lquidos corporales del
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paciente. En este ltimo punto debe considerarse el uso de elementos de bioseguridad como guantes, tapabocas y gafas para la prevencin de infecciones transmisibles de persona a persona. b. Situacin. Quien atiende una emergencia en medicina deportiva debe valorar varias situaciones de la escena. Qu ha ocurrido? Por qu se ha pedido ayuda? Cul fue la cinemtica del trauma? (Vase captulo 1). Cuntas personas estn afectadas y de qu edad? Es necesario pedir ayuda adicional? Va a ser necesario el transporte rpido a un centro hospitalario? Puede haber sido un problema de salud el factor causante del traumatismo (por ejemplo, un desmayo que conllev a un choque de un vehculo a motor)? Al acercarse al deportista, lo primero que se debe hacer es establecer contacto con l. Si no responde al llamado, esto indica que probablemente est inconciente, lo que obligara a llamar por ms ayuda para poder iniciar la valoracin primaria. Por lo tanto, si se est slo y al entrar en contacto con el paciente ste no responde, antes de seguir con la valoracin se debe llamar a ms personas entrenadas para que puedan colaborar. VALORACIN PRIMARIA (ABCDE DEL TRAUMA) En el manejo inicial del deportista politraumatizado en estado crtico o inconciente, la prioridad es identificar y tratar los problemas que comprometen su vida de manera inmediata. Esto se hace siguiendo 5 pasos esenciales que por orden de prioridad se clasifican de la siguiente manera (se conoce por nemotecnia como el ABCDE de trauma): A. B. C. D. E. Control de la Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical. Ventilacin. Circulacin y Control de Hemorragia. Discapacidad (Dficit Neurolgico). Exposicin y Control de Hipotermia.
A. Control de la Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical. A todo deportista politraumatizado o inconciente se le debe sospechar lesin de la mdula espinal hasta que se demuestre lo contrario. Un movimiento excesivo del cuello o de la columna cervical puede agravar o producir dao neurolgico porque puede provocar una compresin sea en presencia de una fractura vertebral. Por lo tanto, se debe asegurar de que el cuello del paciente se mantenga en posicin neutra en todo momento y que el cuerpo del deportista est alineado. Esto se realiza mediante tcnicas manuales de estabilizacin de la columna cervical que consisten en sostener la cabeza del paciente con ambas manos y luego en alinear las extremidades del paciente para que ste quede en posicin de decbito supino (bocaarriba). El collar cervical puede ser utilizado para complementar la estabilizacin de la columna cervical, pero nunca remplaza las tcnicas manuales. Esto se debe a que los collares cervicales slo proporcionan una inmovilizacin entre el 40-70%. Por lo tanto, a pesar de que se coloque un collar cervical a un politraumatizado, nunca se debe soltar la cabeza del paciente hasta que llegue al centro hospitalario y pueda ser evaluado por personal mdico. Adicionalmente, quien asiste a un deportista politraumatizado o inconciente debe comprobar de que su va area est permeable (abierta y sin obstculos) y no est en riesgo de obstruccin. Si la va area est comprometida, se debe abrir inicialmente con mtodos manuales (desplazamiento de la mandbula) y se debe extraer la sangre u otras secreciones corporales si fuera necesario. En el paciente inconciente, la principal causa de obstruccin de la va area es la lengua, ya que los msculos que la sostienen se relajan y la desplazan hacia atrs. Para evitar que esto suceda, se realiza la maniobra de traccin o subluxacin mandibular.
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Tcnica de control de columna cervical. Se debe asegurar de que el cuello del paciente se mantenga en posicin neutra en todo momento.
El collar cervical puede ser utilizado para complementar la estabilizacin de la columna cervical, pero nunca remplaza las tcnicas manuales.
Colocacin del collar cervical. B. Ventilacin. En este segundo paso, se debe garantizar que el oxgeno llegue eficazmente a los pulmones. Si hay una ventilacin (respiracin) inadecuada, la falta de oxgeno puede comprometer la vida del deportista politraumatizado. Cuando la va area del paciente est permeable, puede evaluarse la calidad y la cantidad de la respiracin del paciente. Por lo tanto, quien atiende a un deportista politraumatizado o inconciente debe realizar los siguientes pasos: 1. Comprobar si el paciente respira. 2. Si el paciente no respira, debe comenzar de inmediato la ventilacin asistida, ya sea con un dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla u otros dispositivos o mediante respiracin boca-boca.
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3. Asegurarse de que la va area del deportista est permeable, continuar con la ventilacin asistida y lograr proteccin mecnica de la va area por algn medio (por ejemplo, cnula orofarngea). 4. Si el paciente respira, se debe evaluar la calidad de la respiracin (la profundidad, la frecuencia, la regularidad). 5. Observar con rapidez si el trax del paciente se eleva. Si est conciente, se debe escucharlo hablar para valorar si puede decir una frase completa y sin dificultad. La frecuencia respiratoria se puede dividir en 4 estadios: 1. Apnea: El paciente no respira. Se debe suministrar ventilacin asistida. 2. Lenta: Una frecuencia respiratoria muy lenta (por debajo de 12 por minuto) puede indicar disminucin del aporte de oxgeno al cerebro. En estos casos, se debe ayudar o sustituir por completo la respiracin con dispositivos especiales. 3. Normal: La frecuencia respiratoria est entre 12 y 20 por minuto. Se debe slo reevaluar frecuentemente al paciente en caso de que presente deterioro. 4. Rpida: Si la frecuencia respiratoria es mayor a 20 respiraciones por minuto, puede indicar dificultad respiratoria. Por lo tanto, se debe buscar la causa, manejarla, suministrar oxgeno suplementario y en casos necesarios, asistir la ventilacin con dispositivos especiales. En presencia de una ventilacin anormal, quien atiende a un deportista politraumatizado o inconciente debe observar y palpar el trax de inmediato. Si quien atiende al deportista es un mdico, ste debe percutir y auscultar los pulmones e identificar los ruidos respiratorios anormales, disminuidos o abolidos con el objetivo de descartar la presencia de 5 patologas que comprometen la vida inicialmente en trauma: hemotrax masivo (acumulacin excesiva de sangre en la cavidad pleural), neumotrax a tensin (acumulacin excesiva de aire en la cavidad pleural), neumotrax abierto (herida soplante que comunica el tejido pulmonar con el exterior), trax inestable (movimientos paradjicos del trax durante la respiracin a causa de mltiples fracturas costales) y taponamiento cardiaco (acumulacin de sangre en el saco pericrdico). Para el manejo mdico de estas patologas, ver captulo de Trauma de Trax. Cuando se evala el estado ventilatorio del deportista politraumatizado o inconciente, adems de la frecuencia respiratoria se debe evaluar la profundidad de la respiracin. Si sta es superficial, se considera suministrar soporte con dispositivos especiales, sin importar que la frecuencia sea normal (ver captulo de Manejo de la Va Area del Deportista). C. Circulacin y Control de Hemorragia. Cuando se valora inicialmente a un deportista politraumatizado o inconciente en el escenario deportivo, se debe identificar y controlar el sangrado externo. Si ste no se controla lo antes posible, puede conllevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar la hemorragia son los siguientes: 1. Presin directa con apsito o compresa: Es la aplicacin de presin en la zona de sangrado. Se realiza colocando un apsito o una compresa sobre la regin afectada. 2. Vendaje elstico: Se coloca un vendaje elstico sobre el apsito o compresa que est realizando la presin directa. 3. Elevacin de la extremidad: Si el sangrado proviene de alguna extremidad y no mejora con la presin directa ni con el vendaje elstico, se debe elevar el miembro afectado con el objetivo de que la hemorragia disminuya por efectos de la gravedad. Se debe tener precaucin con esta maniobra si se sospecha fractura o luxacin. 4. Presin sobre arteria proximal: Si el paciente contina con sangrado abundante a pesar de las maniobras anteriormente descritas, se debe proceder a realizar presin manual sobre la arteria proximal a la herida. Esto se hace con el objetivo de detener el flujo sanguneo hacia sta. Los principales puntos de presin del organismo son la arteria braquial (impide el flujo de sangre al antebrazo), la arteria axilar (impide la hemorragia ms proximal del miembro superior), la arteria popltea (impide el flujo de sangre hacia la pierna) y la arteria femoral (impide el sangrado ms proximal del miembro inferior). 5. Torniquete: Quien atiende a un deportista con hemorragia masiva debe utilizar torniquete slo si no dispone de otra alternativa y no se consigue detener la hemorragia por otros medios. El uso del torniquete es el ULTIMO RECURSO, y normalmente no se recomienda por el riesgo de producir isquemia de la extremidad que puede conllevar a la amputacin.
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El control de la hemorragia es una prioridad. El control rpido del sangrado es uno de los objetivos ms importantes en la asistencia al deportista traumatizado. La valoracin inicial no puede avanzar hasta que se controle la hemorragia. En caso de que se sospeche una hemorragia interna, se debe canalizar al paciente, colocarle lquidos endovenosos calientes (39 C) y trasladarlo rpidamente a un hospital especializado. La colocacin de lquidos endovenosos se debe realizar en una ambulancia o en el centro hospitalario. Nunca se debe intentar canalizar una vena en la escena del trauma por la prdida de tiempo que puede conllevar este procedimiento. Esto slo se realiza si el transporte se va a retrasar ms de 30 minutos y no debe demorar ms de 90 segundos. El sangrado interno que puede comprometer la vida inicialmente en trauma se puede localizar en trax, abdomen, pelvis y huesos largos. Por lo tanto, en la valoracin inicial del deportista politraumatizado, se debe palpar el abdomen en busca de rigidez, se debe valorar la pelvis en busca de inestabilidad y crepitacin y se deben palpar huesos largos para descartar signos de fractura como deformidad, crepitacin e inestabilidad. Todos estos signos pueden sugerir hemorragia interna. El trax en teora se evalu en la B de la valoracin inicial, por lo tanto no es necesario repetir su evaluacin en la C. El siguiente paso a seguir en el abordaje inicial del deportista politraumatizado o inconciente es valorar la presencia, calidad y regularidad del pulso radial (en la mueca). Un pulso radial rpido o lento, dbil e irregular puede sugerir que el paciente se encuentra en estado de shock (descompensado), lo que requiere traslado inmediato a un centro hospitalario. La palpacin de un pulso radial indica que la presin sistlica se encuentra en al menos 80 mm Hg. Si no se palpa el pulso radial se debe buscar la presencia de pulso femoral (indica una presin sistlica de al menos 70 mm Hg), y en caso de que ste no se palpe, se pasa a buscar el pulso carotdeo, que indica una presin sistlica mnima de 60 mm Hg. Si no se palpa ni siquiera el pulso carotdeo y el paciente no tose, no se mueve y no respira, se considera que entr en paro cardiopulmonar y se deben llevar a cabo maniobras de reanimacin cardiopulmonar (ver captulo de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica del Deportista). Finalmente, como ltimo paso en la valoracin de la circulacin, se debe evaluar el color, la temperatura y la humedad de la piel, adems del llenado capilar. Un color plido o violceo, la frialdad y la alta humedad de la piel pueden indicar un estado de shock (no le est llegando suficiente oxgeno a los tejidos del cuerpo), por lo que el paciente requiere traslado inmediato a un centro hospitalario. El llenado capilar es el tiempo que se demora el lecho ungueal (la ua) en llenarse al haber sido presionado. Un llenado capilar mayor a 2 segundos podra indicar mala perfusin sangunea. Sin embargo, es un mal indicador de shock porque puede estar influenciado por otros factores (por el ejemplo, el fro), por lo que es necesario usarlo en combinacin con otros hallazgos de la exploracin fsica. D. Dficit Neurolgico. En este paso de la valoracin inicial del deportista politraumatizado o inconciente se evala la funcin cerebral, un indicador indirecto de la oxigenacin del cerebro. Su objetivo es determinar el estado de conciencia del paciente y evaluar el riesgo de hipoxia. Quien atiende a un deportista politraumatizado debe considerar que el paciente irritable, combativo, agresivo y poco colaborador est falto de oxgeno (hipxico) hasta que se demuestre lo contrario. Una disminucin del nivel de conciencia podra indicar la presencia de una o ms de las siguientes situaciones: a. Disminucin de la oxigenacin cerebral. b. Lesin del sistema nervioso central. c. Sobredosis de alcohol o drogas. d. Trastorno metablico (acidosis, convulsiones, deshidratacin). La escala de coma de Glasgow es un mtodo sencillo y rpido para determinar el nivel de conciencia y sirve como referencia para evaluaciones neurolgicos repetidas. Consiste en valorar 3 componentes: Apertura ocular, Respuesta Verbal y Respuesta Motora. Cada componente tiene un puntaje mnimo y mximo segn la respuesta del paciente.
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Tabla. Escala del Coma de Glasgow COMPONENTE 1. Apertura Ocular Espontnea Al llamado Al estmulo doloroso Sin apertura ocular (sin respuesta) 2. Respuesta Verbal Orientado Desorientado (Confuso) Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta verbal 3. Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza estmulo doloroso Retira al estmulo doloroso Flexin anormal al estmulo doloroso (Decorticacin) Extensin anormal al estmulo doloroso (Descerebracin) Sin respuesta motora PUNTAJE 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Como se puede ver, el puntaje mnimo de escala de Glasgow sumando los tres componentes es 3 y el mximo sera 15. Adems del nivel de conciencia, quien atiende a un deportista politraumatizado o inconciente debe valorar el estado de las pupilas con una linterna. Las pupilas deben contraerse por igual al estmulo luminoso y deben tener el mismo tamao. De lo contrario, debe pensarse en un trauma craneoenceflico severo que requiere traslado inmediato a un centro hospitalario especializado. E. Exposicin y Control de Hipotermia (Control Ambiental). El ltimo paso que se debe realizar en el abordaje inicial del deportista politraumatizado o inconciente es explorar regiones del cuerpo que no son fcilmente visibles, como la espalda, la regin perineal, las axilas y toda la regin posterior del cuerpo. Esto se hace protegiendo la columna cervical con movimiento en bloque y en lo posible, retirando toda la ropa del paciente segn las circunstancias. Finalmente, se debe proteger al deportista de la hipotermia retirando toda ropa mojada y cubrindolo con una manta o sbana. Una vez finalizada la valoracin primaria del deportista, se proceder a su traslado rpido y oportuno a un centro hospitalario. ABORDAJE INICIAL DEL DEPORTISTA CON TRAUMA REGIONAL Cuando la cinemtica y la primera impresin que da el deportista es el de un trauma regional, el abordaje inicial para su evaluacin y manejo es muy diferente al de un politraumatismo. Consiste en evaluar los siguientes componentes en el siguiente orden: a. b. c. d. e. Cinemtica del trauma regional. Evaluacin inicial. Interrogatorio focalizado. Examen fsico focalizado. Manejo inicial.
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Este tipo de abordaje inicial debe ser muy rpido y eficiente, teniendo en cuenta la gravedad de la lesin, el escenario deportivo en donde se encuentra y si se encuentra en un medio recreacional o competitivo. Por ejemplo, en un partido de ftbol profesional no se debe demorar la valoracin inicial del deportista dentro del terreno de juego. A. Cinemtica del Trauma Regional. En este componente se debe tener en cuenta cmo se produjo la lesin (mecanismo de lesin). Dentro de estos diferentes mecanismos de lesin se encuentran la compresin, el cizallamiento, los giros, las extensiones y las flexiones excesivas. El observar la forma en que el deportista se lesion puede ayudar mucho en la valoracin inicial. El objetivo de este componente es obtener una idea global de la lesin del deportista, incluso antes de entrar a la evaluacin inicial.
El observar la forma en que el deportista se lesion puede ayudar mucho en la valoracin inicial del trauma regional. B. Evaluacin inicial. Este componente consiste en determinar qu impresin inicial muestra el deportista con respecto a su lesin. Su objetivo es el de conocer la localizacin de la lesin, estimar su gravedad y la severidad del dolor.
Con la impresin general se puede valorar la localizacin de la lesin, estimar su gravedad y la severidad del dolor. C. Interrogatorio Focalizado. Despus de haber analizado la cinemtica del trauma regional y de haber realizado la evaluacin inicial, se le debe preguntar al deportista acerca de su lesin basndose en lo siguiente (OPQRST): 1. ORIGEN: Hace cunto inici el dolor? Fue de inicio sbito o progresivo? Cmo fue que se produjo el dolor? Mediante estas tres preguntas, se tendr una idea global acerca del origen de la lesin con el objetivo de enfocar el manejo inicial. 2. PALIACIN/PROVOCACIN: Consiste en preguntar acerca de qu tipo de situaciones disminuyen o aumentan el dolor. Por ejemplo, se le pregunta al deportista si el dolor aumenta con el movimiento o el apoyo o disminuye al inmovilizar la extremidad afectada. En este punto no se
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incluye el examen fsico, por lo que toda situacin que aumente o disminuya el dolor est relacionada slo con lo que manifiesta el paciente, sin examinarlo todava. QUALITY (CALIDAD): En este punto se le pregunta al paciente acerca del tipo de dolor que siente. Puede ser opresivo (como una compresin), punzante, quemante, desgarrante, sordo o tipo clico, entre otros. Su importancia radica en que ciertas lesiones se caracterizan por producir ciertos tipos de dolores, facilitando el enfoque del diagnstico. RADIACIN (IRRADIACIN): Aqu se establece si el dolor se pasa hacia alguna parte en particular del cuerpo, dato que tambin ayuda a enfocar el diagnstico. SEVERIDAD: En este punto se averigua sobre la intensidad o severidad del dolor. Por ejemplo, el dolor de una fractura normalmente es mucho mayor al de un trauma de los tejidos blandos. TIEMPO: Se refiere al tiempo que lleva de presentacin el dolor. No es lo mismo que el dolor tenga 1 minuto de duracin a que lleve horas.
D. Examen Fsico Focalizado. Este es un componente esencial del abordaje inicial del deportista con trauma regional. Consiste en realizar un examen fsico enfocado slamente hacia la regin del cuerpo afectada por la lesin mediante tres pasos: 1. Inspeccin (Ver): Se mira la regin afectada con el objetivo de buscar sangrado, hematoma, edema (inflamacin), equimosis (morados), eritema (enrojecimiento) o deformidad. 2. Palpacin (Tocar): Se realiza palpacin sobre la regin afectada en busca de dolor, crepitacin, inestabilidad del hueso o de la articulacin, temperatura de la piel, edema, deformidad, masas y pulsos. 3. Movimiento (Mover): Se examina la funcin de la regin afectada por medio de su movilizacin. Inicialmente se le pide al deportista que movilice la extremidad lesionada para valorar severidad y gravedad (movilidad activa). Si el deportista es incapaz de mover por s solo la extremidad, se pasa a la movilidad pasiva en donde el examinador es quien evala la funcin. Este paso de valorar el movimiento NO se realiza si en cualquier momento se sospecha de una fractura (Ver captulo de Valoracin y Manejo Inicial de Esguinces y Fracturas). Finalmente, se realizan maniobras especiales segn la regin afectada (ver captulos correspondientes a diferentes lesiones y traumas regionales). E. Manejo Inicial. El manejo inicial va a depender del tipo de lesin presentada y de la regin afectada. Los tipos de lesiones que se pueden presentar en la prctica deportiva se pueden clasificar de la siguiente manera segn su rea anatmica comprometida: 1. Piel y tejido celular subcutneo (grasa): a. Contusiones b. Hematomas c. Heridas 2. Msculos y tendones: a. Contusiones b. Hematomas c. Distensiones o desgarros d. Inflamaciones 3. Ligamentos: a. Esguinces 4. Articulaciones: a. Subluxacin o luxacin. 5. Huesos: a. Fracturas En el anexo del presente captulo se describe el manejo inicial de diferentes tipos de lesiones. ABORDAJE INICIAL DEL DEPORTISTA CON TRAUMA REGIONAL DENTRO DEL TERRENO DE JUEGO La valoracin del deportista con trauma regional dentro del terreno de juego debe ser ms rpida de lo acostumbrado con el objetivo de interrumpir el juego el mnimo tiempo posible. El objetivo de esta primera
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valoracin en el terreno de juego es decidir si el jugador puede seguir en el juego de inmediato o tiene que ser trasladado a la lnea de banda para reanudar la valoracin e iniciar el tratamiento. Esto se lleva a cabo con la tcnica HOTAPP, con la que se contestan dos preguntas fundamentales: 1. Puede seguir jugando? 2. Necesita el jugador ms asistencia mdica? H-HABLAR: Se le pregunta rpidamente al deportista sobre los siguientes aspectos: Dnde le duele? Cmo le ocurri? Qu sinti? Qu siente? O-OBSERVAR: Se observa los siguientes aspectos: Presencia de deformidad. Presencia de edema (hinchazn). Comparacin con el lado contralateral (el otro lado). T-TOCAR: Se debe palpar o tocar al deportista con el objetivo de verificar: Dolor a la presin o al tacto. Edema o hinchazn. Deformidad. Movimiento anormal. A-ACTIVO (MOVIMIENTO ACTIVO): Se le pide al deportista que mueva de forma activa la extremidad lesionada. Si no puede, se debe retirar del terreno de juego. P-PASIVO (MOVIMIENTO PASIVO): Quien valora al deportista debe realizarle movimientos activos de la extremidad afectada teniendo en cuenta lo siguiente: De manera suave y lenta. Parar si hay dolor o restriccin al movimiento. Seguir slo si toda la amplitud del movimiento articular pasivo no ofrece restriccin alguna y est libre de dolor. De lo contrario, debe retirarse al deportista del terreno de juego. P-PIE (DE PIE): Se le dan al deportista lesionado las siguientes instrucciones: Se le pide al jugador que se mantenga de pie solo. Luego se le pide que camine. Posteriormente se le pide que trote sin moverse del sitio. Finalmente, se le pide al deportista que corra. Si no puede cumplir con una de las instrucciones anteriormente descritas, debe ser retirado del juego. Si el deportista no puede seguir jugando, el traslado del terreno de juego puede hacerse de varias maneras: Caminando con ayuda o sin ayuda. En una silla. En camilla. En tabla rgida. La valoracin y el tratamiento pueden continuar en la lnea de banda o puede llevarse al jugador al camerino o en su defecto a un hospital.
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ANEXO. MANEJO INICIAL DEL TRAUMA REGIONAL CONTUSIONES Es el resultado de un choque donde la piel resiste mientras que los tejidos subyacentes sufren una lesin ms o menos grave. Generalmente hay ruptura de vasos sanguneos, produciendo una pequea hemorragia que infiltra los tejidos y se manifiesta en equimosis (morado). Si la coleccin de sangre es grande, se forma un hematoma. Clnicamente, las contusiones se presentan con dolor localizado y edema. El tratamiento bsico de las contusiones se divide en manejo inmediato y manejo mediato. El manejo inmediato es el que se da en los primeros tres das de la lesin y est dirigido a disminuir la formacin de hemorragia por medio de la aplicacin local del fro (hielo) y de un vendaje elstico. Si se trata de la parte distal de una extremidad, la elevacin del miembro lesionado constituye una medida eficaz para evitar la instalacin del edema. El manejo mediato se inicia a partir del 4 da de la contusin y est destinado a aumentar la circulacin de la zona afectada mediante la aplicacin de calor que reabsorbe el hematoma y los restos inflamatorios. El reposo de la parte afectada y los ejercicios isomtricos complementan la recuperacin. Tabla. Manejo de las Contusiones MANEJO INMEDIATO (PRIMEROS 3 DAS) 1. Fro 2. Compresin elstica 3. Elevacin MANEJO MEDIATO (A PARTIR DEL 4 DA DE LA LESIN) 1. Calor local 2. Reposo deportivo 3. Ejercicios isomtricos (fortalecimiento)
HEMATOMAS El hematoma es consecuencia de la contusin. Se diagnostica generalmente a la palpacin, donde se siente una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los hematomas pequeos se tratan de igual forma que las contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento especializado (drenaje quirrgico) cuando son grandes y se prev una reabsorcin lenta, va aumentando en tamao o se infecta. HERIDAS Las heridas producidas durante la prctica deportiva pueden convertirse en una urgencia mdica si no se tratan a tiempo. Su manejo inicial es fundamental a la hora de prevenir complicaciones, dentro de las cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstruccin de la circulacin y la destruccin de tejidos. Este manejo va a depender de tres variables: a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras 4 horas de producida una herida, el crecimiento de grmenes es lento. Despus de este lapso, aumenta considerablemente el riesgo de infeccin. b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas sucias, con trauma severo, gran contaminacin y destruccin de tejidos debe limitarse inicialmente al lavado y se deben dejar abiertas. c. El grado o potencial de contaminacin: Una herida contaminada o con gran potencial de contaminarse requiere un manejo ms distinto en comparacin a las heridas limpias. Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. Inicialmente, se realiza un adecuado lavado de los tejidos alrededor de la herida con abundante solucin salina a presin. Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir el riesgo de infeccin. Si existe hemorragia, se debe realizar compresin.
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DISTENSIONES O DESGARROS MUSCULARES Las distensiones o desgarros musculares son conocidos dentro del medio deportivo como tirones y constituyen el 10% al 30% de todas las lesiones deportivas y el 30% de las lesiones que se presentan durante el desarrollo del ftbol. Consisten en una elongacin anormal de las fibras musculares que produce distensin o en el peor de los casos, una ruptura. Se pueden producir por traumatismo directo (contusin o compresin) o indirecto sobre el msculo (sobre-estiramiento), y ocurren cuando la capacidad de tensin de la unidad msculo-tendn no es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre ella. Los msculos ms comnmente afectados son: Cudriceps, flexores de rodilla y trceps sural en futbolistas. Deltoides, en lanzadores. Pectoral mayor, en gimnastas. Msculos paravertebrales, en pesistas. Aductores, en jinetes.
Anatoma muscular del cuerpo humano. Los factores que contribuyen al desgarro muscular son los siguientes: Mala preparacin fsica o falta de calentamiento en los deportistas (el msculo acondicionado y caliente es ms elstico que el msculo fro). Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabilitadas. Lesin cicatricial previa. Sobreentrenamiento o fatiga. Msculos que atraviesan dos articulaciones (flexores de rodilla, cudriceps, gemelos, bceps braquial). Msculos contrados o tensos. El desgarro muscular se debe generalmente a un sobreesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos crnicos y se clasifica segn su grado de severidad: Desgarro Grado I: Ruptura de algunas fibras musculares (tirn). Es el ms comn. Desgarro Grado II: Ruptura parcial del msculo (desgarro). Desgarro Grado III: Ruptura total del msculo. Poco comunes. Las caractersticas clnicas de los diferentes tipos de desgarros musculares y su manejo inicial se describen a continuacin:
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Tabla. Manifestaciones Clnicas y Manejo de los Desgarros Musculares
GRADO DE DESGARRO GRADO I
MANIFESTACIN CLNICA Dolor intenso, localizado, punzante (como una pualada), que provoca inmovilizacin inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantneamente al deportista en una actitud caracterstica de renuncia a la actividad fsica. La clave del diagnstico es encontrar el punto doloroso mximo, ms frecuente a nivel de la transicin msculotendn. Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la extremidad, aparicin de edema (inflamacin) y hematoma. Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional total del grupo muscular afectado y posible aparicin de chasquido en el momento de la ruptura.
MANEJO -El cese de actividades deportivas debe ser entre 20-30 das. -Los primeros 3 das requiere fro, compresin elstica y elevacin de la extremidad. Reposo de la parte afectada durante 24-72 horas. -Desde el 4 da se debe proporcionar calor local, reposo y ejercicios de fortalecimiento. -Igual que para el desgarro grado I. -Puede requerir analgsicos. -El cese de actividades puede ser mayor a 4 semanas. -Manejo inicial igual que el grado I. -Requiere mayor nfasis en la inmovilizacin de la extremidad. -Puede requerir tratamiento quirrgico. -El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas o ms.
GRADO II
GRADO III
El desgarro muscular produce dolor intenso, localizado, punzante, que provoca inmovilizacin inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantneamente al deportista en una actitud caracterstica de renuncia a la actividad fsica.
El diagnstico de los desgarros musculares es eminentemente clnico. No se necesaria la toma de ecografas para confirmar el diagnstico ni para realizar seguimiento, salvo casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento.
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No se necesaria la toma de ecografas para confirmar el diagnstico ni para realizar seguimiento de los desgarros musculares. REFERENCIAS AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Editorial Paidotribo, 1999. Manual ACSM de Medicina Deportiva. Barcelona:
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 2004. ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001. GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Aspromdica, 2004. Santiago de Cali:
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002. SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001. VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
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CAPTULO 3. MANEJO DE LA VIA AEREA DEL DEPORTISTA
MARTHA VIVIANA PINEDA FISIOTERAPEUTA UNIVERSIDAD DEL CAUCA INSTRUCTORA FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCION Todos los deportistas e incluso entrenadores deportivos y el equipo de trabajo se encuentran expuestos de cierta manera a situaciones crticas inesperadas, accidentes o patologas de presentacin sbita. Si nos pusiramos en la tarea de recopilar los casos de deportistas Colombianos y extranjeros que han fallecido en los campos de juego como consecuencia de muerte sbita de diversas causas, obtendramos un listado desconcertante; acaso, no es lgico pensar que stos pacientes tendran un buen pronstico al tratarse de personas jvenes y previamente sanas? La respuesta: S; en qu estamos fallando entonces? Estn realmente preparados los equipos deportivos para la atencin inicial del paciente? Conocen las maniobras bsicas recomendadas y su efecto determinante sobre las vctimas? Pues bien, debido a las limitaciones de entrenamiento que encontramos en los equipos deportivos, los dispositivos especiales para el manejo de la va area constituyen una alternativa de gran utilidad para abordar en la escena prehospitalaria situaciones de emergencia que representan un riesgo inminente para nuestros deportistas, teniendo presente que en ellos se potencia el objetivo claro de minimizar las complicaciones o secuelas posteriores al trauma o la lesin, de tal manera que su recuperacin les permita el reintegro tanto social como laboral y deportivo. A pesar de no ser una situacin frecuente en el escenario deportivo, los problemas de va area deben abordarse de la manera ms efectiva posible con un adecuado conocimiento de las caractersticas anatmicas y las implicaciones que conlleva cada una de las maniobras bsicas que tenemos a disposicin para el abordaje inicial del paciente. BASES ANATOMICAS La anatoma de la va area se puede analizar desde diferentes perspectivas dependiendo de los objetivos, en ste captulo mencionaremos algunos aspectos fundamentales de la anatoma de la va area superior y los factores importantes que pueden influir positiva o negativamente en el abordaje inicial del escenario prehospitalario. El complejo sistema celular del organismo humano requiere de oxgeno para el desarrollo de sus funciones, esto se logra a travs de las respiraciones espontneas mediadas por el sistema respiratorio; normalmente, la permeabilidad de la va area y la ventilacin son procesos automticos del organismos que no implican un componente voluntario, sin embargo, cuando se presenta una disminucin o prdida del estado de conciencia, debido a eventos traumticos o patologas mdicas, stas funciones son abolidas. Es aqu donde cobra vital importancia el conocimiento de las estructuras y funciones de la va area, as como las maniobras de abordaje indicadas segn los requerimientos de la vctima. Revisaremos a continuacin, las estructuras que tienen un mayor impacto para el entendimiento y comprensin de las medidas bsicas que recomendaremos en la continuidad de ste captulo. Las principales estructuras que conforman la va area superior son la nariz, boca, faringe y la laringe.
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Durante la exploracin visual de la cavidad oral, la primera estructura que encontraremos es la lengua, rgano muscular que se inserta en la mandbula, por su tamao, movilidad y sitio de insercin, juega un papel importante en la permeabilidad de la va area. Protruyendo la mandbula, la base de la lengua se desplaza anteriormente facilitando la ventilacin espontnea o asistida con mascarilla facial en el paciente inconsciente. De especial importancia para la biomecnica de la apertura y cierre oral estn los msculos maseteros, los cuales tienen un tipo especial de fibras que frente a ciertos estmulos pueden responder con contracciones lentas y tnicas precipitando espasmo o trismos, haciendo la manipulacin de la va area muy difcil. A nivel farngeo se destaca el msculo cricofarngeo: su funcin es evitar la regurgitacin de contenido gstrico; con el inicio de la inconsciencia, ste msculo pierde su tono y cualquier fluido del esfago puede ingresar a la orofaringe, aumentando el riesgo de broncoaspiracin. La laringe es esencialmente una vlvula protectora situada en la parte superior del tracto respiratorio, conformada por un conjunto de cartlagos y ligamentos, de ellos se destacan por su importante funcionalidad, el cartlago cricoides que tiene forma circular, su utilidad consiste en la posibilidad de ser comprimido posteriormente contra los cuerpos vertebrales, ejerciendo presin sobre el esfago, disminuyendo as, el riesgo de regurgitacin y broncoaspiracin (Maniobra de Sellick).
Maniobra de Sellick.
OBJETIVOS BASICOS DE LA INTERVENCION Las complejas funciones hemodinmicas y metablicas del organismo dependen de una adecuada oxigenacin, por tal razn, el objetivo fundamental deber estar orientado a mantener la va area permeable e identificar aquellos factores que conducen a la exposicin del paciente a la hipoxia, el dao cerebral y la muerte. De sta manera es posible elaborar un plan de accin: 1. Garantizar la permeabilidad de la va area 2. Un adecuado intercambio gaseoso, es decir, un suministro adecuado de oxgeno para evitar lesiones titulares irreversibles como consecuencia de una oxigenacin inadecuada. 3. Proteger al paciente de la aspiracin pulmonar.
MANEJO BASICO DE LA VIA AEREA
Integridad del flujo areo
Adecuada oxigenacin
Proteccin frente a la aspiracin pulmonar
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Figura 1. Objetivos en el manejo bsico de la va area. MANIOBRAS DE INTERVENCION BASICA DE LA VIA AEREA TECNICAS MANUALES O NO INSTRUMENTADAS La prevencin y el tratamiento rpido con procedimientos manuales simples, pueden evitar inmediatamente una obstruccin de la va area superior y sus devastadoras consecuencias. Sus ventajas incluyen la facilidad de practicarse con entrenamiento mnimo y la escasa movilidad de la columna cervical durante su ejecucin. 1. EXTENSION DE CABEZA-ELEVACION DEL MENTON Consiste en extender ligeramente la cabeza hacia atrs mientras se realiza una elevacin del mentn. Esta maniobra alinea los ejes oral, farngeo y larngeo evitando la obstruccin mecnica de la va area por el colapso de los tejidos blandos. Se recomienda evitar esta maniobra en la presencia de un paciente que ha sufrido traumas que pudieran comprometer la integridad de la columna cervical.
Maniobra de extensin de la cabeza-elevacin del mentn.
2. SUBLUXACION MANDIBULAR Se realiza mediante la protrusin anterior de la mandbula. Esta maniobra eleva el hueso hioides y la lengua, separndola de la pared posterior farngea, evitando la principal causa de obstruccin de la va area superior, determinada por la cada de la lengua hacia la hipofaringe.
Maniobra de subluxacin mandibular.
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TECNICAS MECANICAS O INSTRUMENTADAS Estas consisten en la insercin de cnulas orales o nasales, las cuales existen en variados tamaos y diseos. Todas tienen por objeto remediar la obstruccin de la va area cuando las maniobras no instrumentadas fallan. 1. CANULA OROFARINGEA Tambin conocidas como cnulas de Guedel, son implementos semicirculares que cuando estn colocadas en la posicin correcta permiten: Mantener la lengua separada de la pared posterior de la faringe Facilitar la succin Facilitar la ventilacin con la mascarilla facial. Constan de un reborde seguido de una corta porcin recta extendida por una curvatura farngea. Existen en diferentes tamaos, desde la nmero 0 para recin nacidos, hasta la nmero 5 para adultos. El tamao esta relacionado con la distancia desde el reborde oral hasta la punta. As, el tamao grande para adultos mide 100mm, el mediano 90mm y el pequeo 80 mm. Indicacin: Paciente inconsciente en quienes las modalidades manuales han fallado. Modo de uso: Esencial ser determinar el tamao adecuado, el cual se estima midiendo la distancia entre la comisura labial y el ngulo mandibular. Se han descrito diferentes tcnicas de insercin Con la ayuda de un baja lenguas se ejerce presin en la base de la lengua creando espacio para la introduccin de la cnula bajo visin directa Introducir la cnula con la parte cncava hacia el paladar (invertida) para al alcanzar la orofaringe rotarla 180 Riesgos o complicaciones: Arrastrar cuerpos extraos inadvertidos Desprender piezas dentales Traumatizar la va area Precipitacin de reflejos Seleccin inadecuada del tamao, lo cual conlleva la obstruccin de la va area ya sea a nivel larngeo (muy larga) o a nivel oral por el desplazamiento posterior de la base de la lenguas (muy corta)
Cnula orofarngea.
Colocacin de la cnula orofarngea.
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2. CANULA NASOFARINGEA Constituyen una alternativa til en paciente que no se encuentran totalmente inconscientes, ya que ofrecen menor estimulacin. El tamao adecuado se correlaciona con la distancia entre la nariz y el meato auditivo externo. Indicacin: til en el paciente con reflejos tusgeno y/o nauseoso presente y en presencia de hipotona muscular que conlleve a obstruccin de la va area superior. Modo de uso: Idealmente debe realizarse previa lubricacin con gel anestsico. Tambin deber estimarse el tamao adecuado midiendo desde la fosa nasal hasta el lbulo de la oreja. El paciente en decbito supino (boca arriba) permite la introduccin de la cnula direccin vertical y anterior, nunca en direccin ceflica. Riesgos o complicaciones: Sangrado de la va area superior Trauma de tejidos blandos Uso inadvertido en pacientes con sospecha de fractura de base de crneo Excesiva estimulacin vagal (muy larga)
Cnula nasofarngea.
Colocacin de la cnula nasofarngea.
3. VENTILACIN CON MASCARILLA Y PRESION POSITIVA El dispositivo indicado para sta modalidad es la Bolsa-Vlvula-Mscara, el cual al ser utilizado de la manera correcta garantiza una FiO2 del 100% cuando est fijado a una fuente de oxgeno adems de permitir la ventilacin y oxigenacin del paciente. Requiere ciertas especificaciones: Mscara facial de tamao adecuado con sello completo sobre la cara del paciente Vlvula unidireccional que evite la mezcal de gases Bolsa indemne sin fugas o escapes Conexin a fuente de oxgeno a alto flujo Bolsa reservorio para el flujo de oxgeno Indicaciones: Apnea o ausencia de respiracin Respiracin espontnea inadecuada o dbil esfuerzo respiratorio
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Modo de uso: La mascarilla debe sostenerse con una mano apoyando los dedos en las superficies seas de la cara del paciente, la otra mano ser la encargada de oprimir la bolsa; ha de tenerse en cuenta que la ventilacin con presin positiva requiere un sello total y completo de la mscara contra la cara del paciente, lo cual se logra al apoyar el pulgar e ndice sobre la mascarilla ejerciendo presin caudal y simultneamente elevando la mandbula en direccin ceflica con los tres dedos restantes (tcnica de la C y la E). Esta maniobra puede resultar difcil en algunos pacientes, por lo cual recomendamos sostener la mascarilla con las dos manos y solicitar ayuda para oprimir la bolsa y efectuar as las ventilaciones. Riesgos y complicaciones: La complicacin ms seria en al manejo bsico de la va area, es la imposibilidad de ventilar y oxigenar adecuadamente al paciente. De no contar con este tipo de dispositivo es de gran utilidad considerar los mtodos de barrera disponibles para la ventilacin; ellos son: Mascarilla de presin positiva con vlvula unidireccional Mascarilla facial protectora Estos elementos estn disponibles al pblico con el objeto de proporcionar ventilaciones cuerpo a cuerpo con un mtodo de barrera que evite el contacto directo minimizando el riesgo de infeccin y contagio de enfermedades infecciosas. Una desventaja es que la FiO2 suministrada al paciente no ser del 100% sino la concentracin correspondiente al aire espirado: 17%.
Ventilacin con dispositivo bolsa-vlvula-mscara.
DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS DE MANEJO DE VIA AEREA La ventilacin difcil ocurre cuando un paciente est siendo ventilado con dispositivo B-V-M pero no se logra mantener una SpO2 mayor de 90% a pesar de la FiO2 del 100% y el adecuado uso de la mscara. Esto implica la imposibilidad de garantizar el cumplimiento de nuestros objetivos durante el manejo de la va area, razn por la cual han surgido a travs de los aos una gran variedad de dispositivos alternativos que permiten ventilar y oxigenar a los pacientes cuando los mtodos previamente descritos han fallado, considerndose sta una indicacin global para el uso de stos dispositivos. 1. COPA. Cuffed Oro Pharyngeal Airway Dispositivo descrito como una modificacin de la cnula orofarngea tradicional, el cual posee en su porcin distal un baln inflable y a nivel proximal un conector universal de 15 mm. Se inserta de forma similar a la cnula orofarngea y se procede a insuflar el manguito, lo cual permite desplazar la lengua, elevar la epiglotis y sellar la faringe proximal. Aunque ejerce mayor presin de la mucosa es menos traumtica, fcil de manipular por personal poco experimentado con una tasa de xito superior al 90%, sin embargo para mantener la permeabilidad requiere con frecuencia realizar la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Desafortunadamente, no se han reportado estudios especficos que demuestren su utilidad en el paciente vctima de trauma.
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No se recomienda el uso en pacientes menores de 12 Kgs de peso. Actualmente est disponible en 4 tamaos para seleccionar de acuerdo al peso del paciente. Tabla 1. Tamaos y seleccin de la cnula COPA. CANULA COPA 8 9 10 11 PESO (Kgs) 12 - 20 20 - 40 40 - 60 > 60
2. MASCARA LARINGEA (ML) La ML tiene su papel cada vez mas definido en el manejo de la va area difcil tanto como sustituto temporal del tubo traqueal como de ayuda en la intubacin orotraqueal, sin embargo, a travs de la experiencia y mltiples estudios relacionados hemos encontrado su gran utilidad como soporte para la ventilacin y oxigenacin en los escenarios prehospitalarios dentro de las herramientas bsicas para el manejo de la va area. Modo de uso: Apoyar la mascarilla contra el paladar, previamente desinflada y lubricada, impulsar con el dedo ndice deslizndola hacia la faringe. La insercin debe detenerse cuando se encuentre resistencia para inmediatamente insuflar el manguito con el volumen de aire indicado de acuerdo al tamao de la mscara (ver tabla 2), conectar a fuente de oxgeno y fijar al paciente. Permite un rpido y eficaz control de la ventilacin, sin embargo, es importante aplicar bajas presiones en la va area con el fin de minimizar el riesgo de insuflacin gstrica y aspiracin. Ventajas sobre la mascarilla: Acceso directo a la glotis Adecuado control de la va area garantizando mejores ndices de oxigenacin No es afectada por factores anatmicos faciales Requiere menor entrenamiento y habilidad para su uso Desaparece el riesgo de compresin de globos oculares, nervios faciales y orbitarios Tabla 2. Tamaos y seleccin de la Mscara Larngea TAMAO ML 1 1.5 2 2.5 3 4 5 PESO Kgs <5 6.1 9.6 7.0 11.0 20 30 30 50 50 70 > 70 LONGITUD cms 8 8 13 12.5 19 19 20 VOLUMEN DE INFLACION ml <4 4 4.5 < 14 < 20 < 30 < 40
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Mscara larngea.
3. TUBO LARINGEO (TL) Dispositivo de reciente aparicin (1999) como alternativa para el manejo de la va area difcil, de introduccin a ciegas para la ventilacin supragltica, siliconado y reutilizable. Constituye una alternativa efectiva y segura para ventilar a los pacientes disminuyendo la respuesta hemodinmica en comparacin con la IOT, y con la ventaja de requerir mnimo entrenamiento para su uso. Modo de uso: El paciente puede estar con la cabeza en posicin neutra lo cual lo hace til para el manejo de la va area en el paciente de trauma. Se toma el dispositivo como la mscara larngea, con el pulgar e ndice para empujarlo hacia el interior de la cavidad orofaringea con suavidad asegurndose de no empujar la lengua hacia atrs. Presione el tubo larngeo con la punta hacia el paladar duro del paciente y deslcelo suavemente en lnea media, hasta que las marcas negras correspondan con la arcada dentaria. Insufle el baln piloto nico. Se recomienda alcanzar una presin entre 60 y 70 CmH2O Comprobar la adecuada ventilacin del paciente mediante auscultacin del paciente, de no ser efectiva deber movilizarse el tubo hacia atrs y adelante hasta lograr la ventilacin efectiva. Tabla 3. Tamaos y seleccin del tubo Larngeo. TAMAO DEL TL 0 1 2 3 4 5 PESO (Kgs) Recin nacido - 6 Kgs 6 - 15 15 - 30 30 - 60 60 - 80 > 90 VOL. DE INFLACION 15 40 80 120 130 150
Complicaciones: Dificultad para la ventilacin: esto puede ser debido a uso del tamao inadecuado, colocacin muy profunda del dispositivo (con desplazamiento de la epiglotis con el manguito farngeo) o inflado no adecuado de los manguitos. Si la movilizacin e inflado apropiado no resuelven los problemas, retire el dispositivo e intente ventilar con otro dispositivo. Lesin de mucosas y tejidos blandos al introducirlo a ciegas.
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Tubo larngeo.
4. COMBITUBO El combitubo es un tubo de doble luz interna que combina las funciones de un obturador esofgico y un tubo traqueal convencional, en la zona correspondiente al nivel farngeo posee un baln de 100 ml que al ser insuflado ocupa el espacio entre la base de la lengua y el paladar blando, sellando la cavidad oral y nasal para evitar fugas de aire. Otro baln de 10 ml se ubica a nivel distal; entre estos dos balones estn dispuestos orificios de ventilacin. Se introduce a ciegas y permite tanto la ventilacin del paciente como la proteccin frente a la aspiracin de contenido gstrico. Modo de uso: Se introduce a ciegas, se insuflan ambos balones con el volumen indicado y se verifica mediante auscultacin la posicin del tubo esofgico. Si ste se encuentra dispuesto en la traquea, permite la ventilacin directa a travs del tubo esofgico; de ocurrir lo contrario, que de hecho es la posicin ms frecuente (en el esfago), permite la ventilacin a travs de los orificios laterales conectando la fuente de oxgeno en el tubo traqueal. Complicaciones: Presencia de reflejos farngeos durante la insercin Paciente menores de 16 aos o menores de 150 cms Patologa esofgica proximal.
Combitubo.
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Colocacin del combitubo.
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CAPTULO 4. TRAUMA MAXILOFACIAL ANA MARA HURTADO MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD DE CALDAS INSTRUCTORA FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN El trauma maxilofacial constituye una de las patologas ms comunes y desafiantes en los deportistas. Se estima que la prevalencia de las fracturas faciales asociadas al deporte corresponde aproximadamente de un 3 a un 18 %, principalmente en los deportes de contacto como el rugby, el ftbol, el jockey, el karate, el baloncesto y el boxeo entre otros, pese a los esfuerzos de las federaciones deportivas por implementar el uso de elementos protectores como cascos y mscaras acolchadas. En este capitulo se describirn las patologas ms comunes en cuanto al trauma maxilofacial as como el manejo inicial de urgencias. De esta manera, se busca evitar el aumento de lesiones que incapacitan al deportista y generan deformidades permanentes e incluso la muerte. EPIDEMIOLOGA La tecnologa y la ciencia han permitido a lo largo de los aos masificar e implementar nuevas disciplinas en el rea del deporte, lo que a su vez ha generado nuevos retos para los estamentos deportivos a nivel mundial. Pocos estudios en Latinoamrica se han encargado de recopilar los casos que documenten una verdadera estadstica de las lesiones faciales en deportistas, a esto se suma, la gran variedad de prcticas deportivas que predominan segn cada pas, lo que cambia las cifras estadsticas de acuerdo a la regin. Revisando la literatura al respecto se lograron recopilar los siguientes datos: La frecuencia de fracturas faciales atribuibles a la actividad deportiva se produce entre el 6 y 15,2 % en Japn y entre el 25 y 28,5 % en otros pases. TABLA 1. PREVALENCIA DE FRACTURAS SEGN DEPORTE Deporte Pelota Boxeo Baloncesto Karate Softbol Taekwondo Motoclismo Ciclismo Judo Lucha Ftbol Clavado Total Nmero 13 11 5 5 5 4 4 3 2 2 2 1 57 % 22,9 19,3 8,7 8,7 8,7 7,1 7,1 5,3 3,5 3,5 3,5 1,7 100,0
El impacto contra otro atleta (ver tabla 2) result ser el mecanismo de fractura ms frecuente (57,9 %), seguido por el impacto contra un equipo o instrumento de juego (28,1 %). El primero predomin en los deportes de combates, o sea, el boxeo (33,3 %), el karate (15,1 %) y el taekwondo (12,1 %); pero el
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segundo prim en los juegos con pelota: bisbol (62,5 %) y softbol (25,0 %), as como en la modalidad de clavado en los nadadores (6,2 %).
Trauma maxilofacial en el ciclismo. TABLA 2. PREVALENCIA DE FRACTURAS FACIALES SEGN DEPORTES Y TIPOS DE IMPACTOS RECIBIDOS TIPOS DE IMPACTOS Terreno o Equipo o pavimento instrumento No. % No. % 10 62,5 1 14,2 1 6,2 4 25,0 3 42,8 2 28,5 1 14,2 1 6,2 7 12,3 16 28,1
Deportes Bisbol Boxeo Baloncesto Karate Softbol Taekwondo Motociclismo Ciclismo Lucha Judo Ftbol Clavado Total
Otro atleta No. % 3 9,0 11 33,3 3 9,0 5 15,1 1 3,0 4 12,1 1 3,0 2 6,1 2 6,1 1 3,0 33 57,9
Desconocido No. % 1 100,0 1 1,7
No. 13 11 5 5 5 4 4 3 2 2 2 1 57
Total % 22,9 19,3 8,7 8,7 8,7 7,1 7,1 5,3 3,5 3,5 3,5 1,7 100,0
La valoracin de las fracturas faciales segn el deporte participante y el sitio anatmico de la lesin facial (ver tabla 3) revel que individualmente prevalecieron las fracturas de mandbula (49,1 %), seguidas de la dentoalveolar (17,5 %) y la cigomtica (10,5 %); sin embargo, las fracturas mltiples (12,3 %) fueron las terceras en incidencia.
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El boxeo es uno de los deportes con mayor incidencia de trauma maxilofacial. TABLA 3. PREVALENCIA DE FRACTURAS SEGN TIPO Y DISCIPLINA
Tipo de Fractura Disciplina deportiva Pelota Boxeo Baloncesto Karate Softbol Taekwondo Motociclismo Ciclismo Ftbol Judo Lucha Clavado Total
Nasomaxilar
Mltiple
Mandbula
Maxilar
Cigoma
Dentoalveolar
Total
No. 1 2 1 4
% 25,0 50,0 25,0 7,1
No. 3 1 2 1 7
% 42,8 14,2 28,5 14,2 12,3
No. 4 9 3 2 3 1 1 1 2 1 1 28
% 14,2 32,1 10,7 7,1 10,7 3,5 3,5 3,5 7,1 3,5 3,5 49,1
No. 1 1 2
% 50 50 3,5
No. 2 1 1 1 1 6
% 33,3 16,6 16,6 16,6 16,6 10,5
No. 2 3 1 1 1 1 1 10
% 20,0 30,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 17,5
No. 13 11 5 5 5 4 4 3 2 2 2 1 57
% 22,9 19,3 8,7 8,7 8,7 7,1 7,1 5,3 3,5 3,5 3,5 1,7 100,0
VALORACION INICIAL Las complicaciones ms importantes del trauma facial no son las que causan secuelas estticas o funcionales, si no aquellas que por su severidad logran obstruir o poner en peligro la permeabilidad de la va area. Es fundamental entonces tener en cuenta a la hora de valorar este tipo de pacientes el ABCDE inicial del paciente traumatizado, haciendo nfasis en la A. A. VA AREA PERMEABLE Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL Tanto las fracturas faciales como los hematomas pueden causar lesin de la va area, poniendo en riesgo la vida del paciente, por lo tanto es indispensable que esta permanezca permeable y segura, as como prever los tipos de complicaciones que pueden presentarse como la obstruccin de la va area por edema y/o la broncoaspiracin secundaria al sangrado. Si la vctima se encuentra inconsciente se debe utilizar una cnula orofarngea con el fin de evitar la obstruccin por la lengua; si la lesin es maxilar o dentoalveolar severa y no permite el paso de esta cnula,
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se debe utilizar una cnula nasofarngea siempre y cuando usted no sospeche fractura de base de crneo la que contraindica de manera absoluta su uso. Si es posible aspire sangre y secreciones y si es el caso retire los protectores dentales. Se debe mantener un buen intercambio de aire e identificar adecuadamente las lesiones en cara que pueden comprometer a corto plazo la va area. Si la obstruccin de la va area es inminente y cuenta con el entrenamiento proceda a realizar intubacin o en su defecto utilizar dispositivos alternos para la va area. B. VENTILACIN Se debe valorar la ventilacin del paciente buscando adems las cinco principales patologas que amenacen la vida del jugador en ese momento. El examinador debe realizar una buena inspeccin buscando lesiones que indiquen trauma torcico o diferencias en la expansin del trax y descartar a travs de la palpacin fracturas o enfisema subcutneo que indiquen ruptura de la va area a cualquier nivel. C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Una vez valorada la ventilacin, el examinador debe evaluar la presencia de signos de shock secundarios a la prdida de sangre y realizar control de las hemorragias externas. Es importante adems la identificacin de fracturas en extremidades as como los signos que sugieran hemorragia en abdomen y/o pelvis. Si el paciente presenta sangrado nasal, se debe inclinar la cabeza hacia adelante y comprimir la nariz con una gasa. Inclinar la cabeza hacia atrs puede causar broncoaspiracin e irritacin gstrica que posteriormente causa vmito. D. DFICIT NEUROLGICO En todo paciente traumatizado se debe evaluar el estado neurolgico, y ms an si se sospecha trauma craneoenceflico asociado. De rutina se debe valorar la reaccin pupilar a la luz, la escala de coma de Glasgow y buscar signos de focalizacin. Todo paciente con trauma maxilofacial debe manejarse inicialmente como paciente con lesin cervical y a nivel hospitalario descartar lesin cerebral. E. EXPOSICIN Y CONTROL DE HIPOTERMIA Finalmente, el examinador debe exponer al paciente y detectar cualquier otro tipo de lesin sea o de tejidos blandos antes no vista y controlar la hipotermia por medio de mantas. No se debe olvidar que la hipotermia es una de las principales causas de deterioro de los pacientes traumatizados, por lo que hay que retirar la ropa mojada por sudor y cubrir muy bien los pacientes, sobre todo en prcticas a campo abierto y en condiciones climticas adversas en donde los equipos de atencin deben contar idealmente con mantas trmicas. MANEJO DURANTE LA EMERGENCIA Durante el manejo inicial de un paciente con trauma maxilofacial, el examinador debe tener tres parmetros en cuenta: buen control en la escena, manejo de la urgencia y el traslado eficaz. 1. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA Ocurre ms a menudo en lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares. Bajo esta condicin, el paciente debe ser intubado o manejado con un dispositivo especial para va area o a travs de la cricotiroidotoma. Dentro de las indicaciones para obtener una va area definitiva en victimas de trauma maxilofacial son consideradas: Fracturas simultneas del tercio medio facial. Fracturas conminutas mltiples de mandbula asociadas a edema de piso de boca o del cuello, o perdida del soporte mandibular de la lengua. Fijacin de mandbula que impida reintubacin. Edema masivo de tejidos blandos que impida reintubacin. Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompaen de fracturas faciales. Trauma larngeo o traqueal.
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Fijacin intermaxilar en pacientes comatosos o con lesiones torcicas que requieran ventilacin mecnica como soporte.
2. HEMORRAGIA Las hemorragias pueden presentarse como resultado de dos mecanismos: Sangrado de las laceraciones o heridas faciales y/o Hemorragia de las fracturas cerradas o abiertas por sangrado de vasos que pueden desembocar en los senos paranasales ocasionando sangrado oronasal.
El manejo de campo de este tipo de lesiones se realiza con la oclusin del sitio afectado con apsitos y vendaje compresivo y si se cuenta con experiencia a travs del taponamiento nasal.
El manejo de las hemorragias incluye compresin con apsitos. 3. BRONCOASPIRACIN Los pacientes con trauma maxilofacial frecuentemente sufren de aspiracin de secreciones y sangrado debido al poco control que se tiene de la cavidad oral y al sangrado excesivo, por lo que la va area debe ser protegida idealmente con un dispositivo especial para ello o por medio de la intubacin orotraqueal. OTRAS LESIONES ASOCIADAS AL TRAUMA MAXILOFACIAL Es indispensable conocer como ocurri el evento, si la lesin se desencaden por trauma con otro jugador, con algn elemento del juego, en un vehculo etc. En todo paciente con trauma maxilofacial se debe considerar la presencia de lesin de columna cervical (fractura de las vrtebras del cuello), por lo tanto se debe mantener alineado e inmovilizado con un collar cervical durante la atencin inicial y el traslado. Los deportistas pueden presentar lesiones oculares ocasionadas por trauma directo o compresin de alguna de sus estructuras por las fracturas. En estos casos se debe valorar la agudeza visual y lavar los ojos con agua estril o solucin salina en caso de haber contacto con arena, piedras o cualquier tipo de cuerpo extrao. Cuando existe trauma ocular se debe cubrir el ojo afectado con una gasa. Si la victima presenta sangrado profuso se debe tratar de identificar su lugar de origen: boca, nariz y/o odos, estos dos ltimos pueden indicar fractura de base de crneo lo que amerita manejo por especialista. Por lo general estos pacientes presentan fracturas nasales deprimidas y lesiones en el tercio medio de la cara.
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EVALUACIN SECUNDARIA Una vez estabilizado el paciente, se procede a realizar un examen fsico detallado mediante la valoracin secundaria. El examen facial debe hacerse de manera ordenada buscando la presencia de asimetra o deformidad. Debe contarse con una adecuada fuente de luz. Una secuencia recomendada para realizarlo consiste en la divisin de la cara en tres sectores: superior (o craneofacial), medio (o naso-orbitario) e inferior (dentario). Tercio superior (ver figura 1) Inspeccin: Debe hacerse desde distintos ngulos (tangencial desde arriba, tangencial desde abajo y de frente). Lesiones en la cabeza pueden corresponder a fracturas de la pared anterior del seno frontal. Asimetras o deformidades en el cuerpo de la ceja a fracturas de techo de rbita. Lesiones en la cola de la ceja a fracturas de base de crneo. Palpacin: Se deben palpar las superficies y rebordes seos, como el reborde orbitario superior. Si la lesin cutnea que acompaa al escaln seo tiene forma estrellada y desgarrada debe pensarse que existe un compromiso craneal, necesitando evaluacin neuroquirrgica. Si se evidencia la cara alargada con gran edema, y al fijar el crneo con una mano se mueven delante atrs los incisivos, resultando en movilizacin de todo el segmento facial, puede ser indicio de fractura LeFort II o disrupcin craneofacial. Inspeccin: Bsqueda de asimetras. Pueden apreciarse acortamientos de un lado de la pirmide nasal (fractura cabalgamiento), alargamientos (fractura disrupcin), as como restos de sangre en las fosas nasales o vibrisas. Debe verificarse indemnidad tabique nasal con la ayuda de un espculo y luz adecuada a fin de descartar hematomas del tabique cartilaginoso y drenarlo de inmediato. Si hay salida de lquido cristalino continuo, con posible cefalea, descartar rinoraquia (ver figura 3) Palpacin: Deben identificarse reas de dolor a palpacin, crepitacin e irregularidades seas. De la espina nasal del frontal (indica compromiso craneofacial) y de las apfisis nasales del maxilar cuya lesin puede indicar compromiso de tabique. Si no hay dolor puede descartarse la fractura.
Tercio medio nasal (Ver figura 2)
Fig. 1. Atrapamiento ojo izquierdo.
Fig. 2. Fractura nasal: edema y lateralizacin
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Tercio medio orbitario (Ver figura 4) Inspeccin: La alteracin del ngulo externo orbitario indica fractura de cigoma mientras que la del ngulo interno: fractura etmoidal. Pueden observarse distopias oculares como enoftalmos y diplopa por fractura de cigoma. Debe investigarse por medio del examen de movimientos oculares si hay signos de atrapamiento de msculo recto anterior por fractura de piso orbitario, la cual se acompaa de hemorragias subconconjuntivales. Buscar anormalidades de campos visuales, agudeza visual, diplopa y alteraciones del reflejo pupilar. Si hay lesiones oculares, debe llamarse a un oftalmollogo. Laceraciones aparentemente pequeas pueden enmascarar una herida profunda que ha penetrado el globo ocular. Las heridas cercanas al canto medial del prpado deben explorarse para descartar lesiones del sistema lacrimal, as como de los ligamentos cantales. Asimetras malares o dificultad para la oclusin por fractura de arco cigomtico La funcin del nervio facial debe evaluarse comparando la movilidad de ambas hemicaras. Puede observarse hematoma intraoral. Deben buscarse adems laceraciones ocultas en conducto auditivo. Palpacin: Escalones en cola de ceja en reborde orbitario inferior son patognomnicas de fractura malar. Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbitario puede significar fractura de piso orbitario.
Fig. 3. Exploracin del septum Tercio medio en general
Fig. 4. Lesin de conducto lacrimal
Puede encontrarse retrusin y aplanamiento de todo el segmento con cara de plato por gran edema. Si se fija el crneo con una mano y se movilizan delante atrs los incisivos con fluctuacin nasodentaria puede significar fractura tipo LeFort II. La revisin de los pabellones auriculares puede evidenciar: hematomas (Ver figura 5), otorragia, otorraquia.
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Fig. 5. Hematoma auricular Tercio inferior maxilar Inspeccin: Examen de la oclusin. Debe preguntarse al paciente si su mordida es del tipo habitual, pues algunos pueden tener alteraciones crnicas que pueden confundirse con fracturas. En general, la lnea de incisivos superiores coincide con los inferiores, los superiores un poco por delante de los inferiores; (la clase de mordida la da la localizacin del primer molar). Debe examinarse adems la orofaringe. Si faltan piezas dentales debe hacerse Rx de trax PA, a fin de excluir piezas en vas areas inferiores que ocasionan morbilidad pulmonar. Los movimientos de excursin de la mandbula, oclusin dentaria, odontalgia, irregularidad o prdida de piezas dentarias. Palpacin: Signo de la pinza (Ver figura 6) con movilizacin de maxilar sin incluir la pirmide nasal: Fractura LeFort I. Pueden apreciarse segmentos mviles de piezas dentales que indican fracturas alveolares. Debe buscarse el orificio del conducto de Stenon a nivel del 2do premolar y el primer molar y comprobar indemnidad del trayecto.
Fig 6.Maniobra de la pinza Tercio inferior mandibular Buscar desviaciones, asimetras, dificultad para ocluir (fracturas de cndilo). Si se presenta la cara de luna llena con hematoma del piso de la boca y del cuello, debe pensarse en fractura de varios segmentos de la mandbula (este tipo de fractura requiere traqueostoma de emergencia). En la palpacin extra e intra oral deben buscarse escalones o asimetras. Debe hacerse el examen intraauricular de los cndilos, en caso de fractura no se palpa el cndilo fracturado.
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Fig 7. Fractura de mandbula con hematoma FISIOPATOLOGIA DE LAS FRACTURAS MAXILOFACIALES * Fracturas de hueso frontal: se producen por un traumatismo severo de la regin frontal. El seno frontal puede estar comprometido, y si la pared posterior del seno resulta fracturada, puede existir lesin de la duramadre y tambin del conducto nasofrontal. * Fracturas del piso orbitario: se producen cuando se genera un aumento de la presin intraorbitaria. Este aumento produce fractura de la pared sea ms dbil, generalmente el piso orbitario o la pared medial. La fractura del piso de la rbita puede producir herniacin del contenido de la rbita hacia el seno maxilar y la consecuente alteracin visual y funcional del ojo. * Fracturas nasales: se producen como resultado de las fuerzas transmitidas por un trauma directo. * Fracturas naso-orbito-etmoidales: se extienden desde los huesos nasales hasta el hueso etmoides. Pueden causar alteraciones o lesiones del aparato lacrimal y del conducto nasofrontal, con ruptura de dura. Es comn la lesin del canto medio. * Fracturas cigomaticomaxilares: resultan de un trauma directo sobre la regin malar, con desarticulacin de las suturas zigomtico-frontal, zigomtico-temporal y cigomaticoxilar. Usualmente comprometen el agujero infraorbitario y el piso de la rbita. * Fracturas maxilares: se clasifican como facturas Le-Fort I, II y III. Fractura Le-Fort I: es una fractura horizontal del maxilar superior, que separa el proceso alveolar y el paladar del resto de la maxila. Se extiende a travs del tercio inferior del septum, e incluyen la pared lateral del seno maxilar con extensin a la apfisis pterigoides y al hueso palatino. Fractura Le-Fort II: es una fractura piramidal que se inicia en el hueso nasal y se extiende al hueso lacrimal. Se dirige posteriormente hacia abajo, a travs de la sutura cigomaticomaxilar, y se contina posterior y lateralmente al maxilar, por debajo del malar hasta la apfisis pterigoides. Fractura Le-Fort III: es la separacin de los huesos faciales de la base del crneo. * Fracturas mandibulares: pueden presentarse en cualquier lugar de la mandbula, siendo los cndilos la parte ms dbil y la snfisis la ms resistente.
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* Fracturas alveolares: se pueden producir como consecuencia del impacto directo de una fuerza de baja energa sobre el proceso alveolar, o como continuacin de una lnea de fractura de la mandbula o del maxilar superior. * Fracturas panfaciales: se producen como consecuencia del impacto directo de una fuerza de alta energa y comprometen los tres tercios faciales simultneamente. CONCLUSION Anualmente en Colombia, 700,000 pacientes ingresan a los servicios de urgencias con lesiones maxilofaciales, asociadas en su mayora a accidentes de trnsito, agresiones personales y lesiones deportivas. Debido a su frecuencia y alta complejidad en el manejo, inicialmente se omite el manejo inicial del paciente traumatizado. Es muy importante realizar un ABCDE completo de estos pacientes y hacer nfasis en la va area ya que esta se ve comprometida en la mayora de los casos no solo por las fracturas sino tambin por el sangrado que puede ser abundante. Mientras los pacientes son valorados por un especialista, se debe sospechar trauma craneoenceflico y de columna cervical en el manejo inicial de todo paciente con lesiones traumticas en cara. El uso y diseo de dispositivos para proteger la cara y cabeza de los deportistas debe difundirse al mximo para evitar este tipo de lesiones, que no solo causan secuelas estticas y/o funcionales sino la incapacidad por 35 a 60 das de los atletas, disminuyendo su rendimiento y acondicionamiento y causando prdidas econmicas para los equipos y selecciones deportivas. REFERENCIAS
1. ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. American College of Surgeons. Manual del curso. 6ta Edicin 1997. 2. Manson P. Robertson B. Ramrez A. Trauma Maxilofacial. Trauma. Sociedad Panamericana de Trauma. 1997:211-237 3. Monteil J. Esnault O. Brette M. Lahbadi M. Ciruga de los traumatismos faciales. Enciclopedia Mdico Quirrgica (EMC). Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris. Ciruga Plstica, 45-505,1998:26p 4. Antnez S. Ceballos J. Heridas por arma de fuego en cara. Manejo en un hospital mdico-quirrgico de emergencias. Cir. Plast. Reconst. Venez. 2001;3(1):19-22 5. Lee R. Gamble B. Robertson B. Manson P. The MCFONTZL Classification System for Soft- Tissue Injuries to the Face. Plast. Reconstr. Surg. 1999;103(4):1150-7 6. Birotto et al. Blindness after Reduction of Facial Fractures. Plast. Reconstr. Surg. 1998;102(6):182134 7. Baker S, Dalrymple D, Betts N. Concepts and techniques of rigid fixation. Oral and maxillofacial trauma. En: Oral and Maxillofacial Trauma. Editado por R Fonseca. Second edition. WB Saunders. Philadelphia,1997.
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CAPTULO 5. TRAUMA DE TORAX ANA MARA HURTADO MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD DE CALDAS INSTRUCTORA FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN El trauma de trax es una de las principales complicaciones que presentan los deportistas que practican deportes de alta velocidad donde tambin se involucran vehculos. Dentro de la valoracin inicial del trauma es muy importante resaltar cinco patologas que amenazan la vida de los pacientes, que incluyen el trax inestable, el neumotrax a tensin, el neumotrax abierto, el hemotrax masivo y el taponamiento cardiaco.
El trauma de trax es una de las principales complicaciones que presentan los deportistas que practican deportes de alta velocidad. Es importante realizar una rpida y completa valoracin de los pacientes vctimas de accidentes cuya cinemtica implique el trauma de trax, con el fin de disminuir su morbimortalidad y complicaciones a corto plazo. La hipoxia y la hipoventilacin son las principales amenazas de los deportistas con trauma torcico severo. Lograr una buena ventilacin para estos pacientes se convierte en la principal meta para el equipo que interviene en la primera fase de evaluacin. Para el examinador deben ser obvios los signos de dificultad respiratoria que presentan estos pacientes durante la valoracin inicial. Sin embargo, no se puede olvidar el hecho que algunas complicaciones se evidencian en el medio hospitalario con la ayuda de la imagenologa y el registro de los monitores. MECANISMOS DE LESION En los pacientes con trauma torcico por actividades deportivas, el mecanismo de lesin ms comn es el trauma directo, y en segundo lugar el trauma por desaceleracin, donde se observan lesiones por cizallamiento y contusiones del parnquima pulmonar. Junto con el trauma directo, se originan a su vez el trauma cerrado y el trauma penetrante de trax, aumentando an ms la posibilidad de lesiones y complicaciones en estos pacientes. El personal encargado de realizar la primera atencin al deportista debe identificar
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las vctimas que requieren atencin inmediata de acuerdo a la cinemtica del trauma o deducir a travs de esta lesiones que no son tan evidentes a la simple inspeccin.
A la simple vista se pueden identificar lesiones que comprometen la vida en el deportista traumatizado. Qu sugiere gravedad en un Trauma Torcico? Impactos de alta energa: Cada mayor de 6 metros. Impactos de alta velocidad. Pasajeros despedidos del vehculo. Atropello. Evidencia de lesin grave. Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o regin inguinal. Dos o ms fracturas proximales de huesos largos. Quemaduras mayores al 15% de Superficie corporal o que afecten cara o vas areas. Trax inestable. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TRAX El deportista con trauma de trax es de especial cuidado, ya que dentro de la caja torcica se alojan rganos vitales y mltiples sistemas (cardiovascular, respiratorio, digestivo, nervioso y linftico). Estos pacientes requieren una valoracin rpida y completa en la escena para poder prever y evitar complicaciones que pueden comprometer su vida. Inicialmente, el personal que atiende al deportista en la zona del accidente debe estar capacitado en la deteccin de complicaciones y en su resolucin en la escena si as se requiere. Realizar el ABCDE inicial de todo paciente politraumatizado es vital haciendo nfasis en la B, pues es all donde el paciente con trauma de trax manifestar las complicaciones derivadas del trauma. A. Va area y control de columna cervical Inicialmente el personal que tiene el primer contacto con el deportista debe permeabilizar la va area y procurar una buena oxigenacin en el paciente, mediante la traccin mandibular si se sospecha politraumatismo o est inconciente o mediante la extensin de la cabeza. En este momento se retiran objetos extraos de la boca y se aspiran o limpian las secreciones que puedan dificultar el ingreso de aire. Si hubo politraumatismo, posteriormente se coloca un collar cervical y se continua la inmovilizacin de columna. El trauma de laringe se asocia a trauma torcico mayor, aunque inicialmente esta lesin puede no ser evidente, puede amenazar la vida del paciente si su grado es alto. En pacientes con fractura de clavcula o de la primera costilla, se puede presentar obstruccin o ruptura de la va area debido al desplazamiento de un fragmento seo o de la articulacin. Este tipo de lesiones se reconocen por los ruidos evidentes que presenta el paciente al respirar como estridor y disfona o por la deformidad evidente. Si alguna de estas lesiones se hace presente y comprime la va area superior, se hace entonces indispensable la intubacin orotraqueal en el sitio del accidente (aunque esta puede ser de
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alta dificultad debido a la misma compresin) o la reduccin manual de la fractura o luxacin, terminando as con la obstruccin y permitiendo una adecuada oxigenacin del paciente. B. Ventilacin Una vez se ha logrado permeabilizar la va area, el examen fsico se enfoca hacia el trax, el cual debe ser completamente descubierto para poder ser observado adecuadamente. Se deben buscar estigmas de trauma, heridas, deformidades o asimetra en la expansin. La frecuencia respiratoria es un indicador muy importante de trauma torcico, ya que es la primera que se ve afectada una vez hay lesin pulmonar. Debe ser vigilada no slo en la valoracin inicial si no durante todo el trasporte. Aunque la cianosis (coloracin violcea de la piel y mucosas) es un signo de hipoxia, esta se presenta de manera tarda, por lo que de ser detectada durante la valoracin inicial es indicativo de gravedad. El examinador debe realizar una buena inspeccin de trax, seguida de la palpacin de las clavculas, la reja costal y el esternn, auscultacin y percusin buscando las cinco patologas que amenazan la vida del paciente durante este periodo. Lesiones torcicas letales Las cuales de no ser identificadas y tratadas a la mayor brevedad posible comprometen la vida del paciente: Obstruccin de la Va Area. Neumotrax a Tensin. Neumotrax Abierto. Hemotrax Masivo. Trax Inestable. Taponamiento Cardiaco.
Obstruccin de la Va Area. La va area superior puede verse obstruida por cuerpos extraos, prdida de la conciencia, secreciones o como se mencion anteriormente, por el desplazamiento de fragmentos seos o el trauma larngeo. Constituye una urgencia mxima, y su resolucin debe ser inmediata. En estos casos el manejo de la va area puede ser la simple remocin de aquellas sustancias o elementos que la obstruyen, una adecuada subluxacin mandibular, una cnula oro o nasofarngea, el uso de dispositivos avanzados para la va area como la intubacin oro traqueal o una intervencin con una aguja como en el caso de la cricotiroidotoma por puncin. Neumotrax a Tensin. Consiste en la acumulacin de aire en la cavidad pleural, donde la lesin funciona como una vlvula de una sola direccin, ya sea en el pulmn o en la pared el trax. De esta manera, el aire sale del pulmn hacia la cavidad torcica y no tiene escape, produciendo colapso del pulmn. De no ser tratado a tiempo, se produce adems desplazamiento de las estructuras del lado opuesto (pulmn, corazn, trquea y grandes vasos) y posteriormente la muerte del paciente por compromiso de la capacidad de respuesta por parte del pulmn sano y el retorno venoso. El deportista puede presentar dificultad para respirar, taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, timpanismo del hemitrax afectado con hipoventilacin o ausencia de los ruidos respiratorios, ingurgitacin yugular y cianosis. El tratamiento inicial de urgencias consiste en insertar una aguja o Catter 14 o 16 Gauge, en el 2 e spacio intercostal, sobre la lnea medio clavicular y por encima del borde de la 3 costilla del lado afectad o. El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax en el 5 espacio intercostal entre la l nea axilar anterior y la lnea axilar media, sobre el reborde superior de la 6 costilla, en el hemitrax afectad o. Neumotrax Abierto. Corresponde a cualquier herida abierta en el trax cuyo dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la traquea, comunicando la cavidad intratorcica con el medio externo. La herida acta como una vlvula bidireccional que sopla en el momento en que el paciente espira y colapsa el pulmn cuando el paciente inspira, lo que lo convierte en un neumotrax a tensin.
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El tratamiento inicial y precoz es cubrir la herida con un parche plstico o de gasa con vaselina, cubriendo la totalidad del defecto. Deben ocluirse las caras laterales y superior para evitar la coleccin de secreciones y permitir la salida y no la entrada de aire a la cavidad torcica. El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, realizando un incisin distante del sitio de la lesin con posterior cierre de la herida. Hemotrax Masivo. Se debe a la acumulacin de 1500 cc o ms de sangre en el espacio pleural, causando el colapso del pulmn del mismo lado y a mediano plazo el colapso y desviacin de las estructuras del lado opuesto. La principal causa es la ruptura de vasos iliares, mediastinales o de la mamaria interna, los cuales deben ser reparados en ciruga. El paciente manifiesta signos de shock, con palidez, sudoracin, piel fra y plida, con dificultad para respirar, con ausencia de ruidos pulmonares y un sonido mate a la percusin del trax. El tratamiento inicial corresponde a la reposicin de lquidos tibios (Cristaloides). Se debe evitar administrar grandes volmenes en la escena prehospitalaria, ya que se corre el riesgo de desplazar cogulos que estn evitando una hemorragia mayor y se aumenta el volumen del hemotrax. El transporte rpido es la principal ayuda que el equipo de salud puede brindar a estos pacientes acompaado de soporte ventilatorio con oxgeno por mscara a alto flujo. En el medio intrahospitalario, estos pacientes requerirn un tubo a trax y en ciertos casos, con algunos criterios especficos, ciruga. Trax Inestable. El trax inestable es el resultado de la fractura de dos o ms costillas en dos o ms segmentos contiguos, constituyendo un segmento flotante en el trax del paciente, alterando su mecnica respiratoria y causando restriccin de la misma por el dolor excesivo que el paciente manifiesta. Esto conlleva a atelectasias y mayores complicaciones a mediano plazo, por lo que el manejo inicial debe ser una buena analgesia endovenosa y adecuado aporte de oxgeno. En la mayora de los casos, el parnquima pulmonar se ve afectado debido a la presencia de contusiones, por lo que estos pacientes deben ser monitorizados en un medio intrahospitalario y controlados con radiografas de trax diarias para observar la progresin de la o las contusiones, requiriendo en ciertas ocasiones ventilacin mecnica. Las fracturas resuelven solas con reposo. Se debe evitar poner sobre el trax del paciente elementos pesados o vendajes para contrarrestar el defecto, ya que esto restringe an ms la respiracin y agrava la lesin. Se debe tener especial cuidado con el volumen de lquidos a reponer, pues estos pacientes presentan con alguna frecuencia edema pulmonar. Taponamiento Cardaco. Se debe a la acumulacin de sangre en el saco pericrdico, el cual debido a su poca elasticidad, restringe los movimientos cardiacos, causando una falla a este nivel. Esta patologa compromete la vida del paciente y se manifiesta con aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y velamiento (disminucin de la intensidad) de los ruidos cardiacos. La ingurgitacin yugular se presenta como muestra del aumento de la presin venosa central y puede no manifestarse por hipovolemia. El tratamiento consiste en mantener al paciente normovolmico y evitar reponer grandes volumenes de liquidos. Estos pacientes, aunque manifiestan signos de shock, no deben ser sobrecargados con grandes volmenes de lquidos por la restriccin cardiaca que presentan. Se debe proporcionar un adecuado aporte de oxgeno y transporte lo ms rpido posible para que se le realice el tratamiento definitivo que consiste en una toracotoma (ciruga) para evacuacin del contenido pericrdico y cierre del defecto. La pericardiocentesis es una maniobra que ofrece un alto riesgo para el paciente con mnimos beneficios, por lo que no se debe realizar. C. Circulacin El examinador debe buscar en esta etapa signos de shock (sudoracin, palidez y frialdad de la piel, llenado capilar lento). El shock puede deberse a heridas externas, a fracturas de huesos largos, al sangrado oculto de una pelvis inestable, a un sangrado abdominal, o a un hemotrax masivo que descompensa al paciente. Es indispensable en este punto de la valoracin inicial reconocer el sangrado y las posibles fuentes del
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mismo. Tambin debe realizarse la reposicin del volumen con lquidos endovenosos (cristaloides). Sin embargo, el acceso venoso no debe demorar el traslado oportuno del paciente y debe hacerse de preferencia en la ambulancia o puesto de atencin inicial y no sobre el campo de juego. Siempre que un deportista politraumatizado, inconciente o con sospecha de trauma de trax presenta signos de shock sin evidencia de sangrado externo, se debe sospechar la presencia de un hemotrax masivo. D. Dficit neurolgico La hipoxia y la hipovolemia suelen ser la causa principal de la alteracin del Glasgow en los pacientes con trauma de trax. Cuando ocurren fracturas costales mltiples o esternales debido a un trauma de alta energa, se debe sospechar trauma craneoenceflico, por lo que la valoracin del Glasgow, el estado de las pupilas y los signos de focalizacin deben buscarse de rutina y registrarse como referencia para el personal que realiza la atencin intrahospitalaria. La prdida o no del estado de conciencia de estos pacientes debe tambin ser referenciada. E. Exposicin y control de hipotermia. Todos los pacientes traumatizados deben ser examinados de manera integral, incluso durante la valoracin inicial, ya que pueden presentarse sangrados o lesiones ocultas. Es muy importante proteger a estos pacientes de la hipotermia, retirando la ropa hmeda y cubrindolos con mantas. LESIONES TORCICAS POTENCIALMENTE LETALES Existen 6 lesiones que pueden comprometer la vida de los pacientes con trauma de trax que deben ser diagnosticadas en el medio intrahospitalario a travs de la clnica y estudios imagenolgicos: Contusin Pulmonar. Contusin Cardiaca. Ruptura Artica. Ruptura Diafragmtica. Lesiones del rbol Traqueobronquial. Ruptura Esofgica.
Otras lesiones torcicas a descartar que normalmente no comprometen la vida del paciente: Enfisema subcutneo. Lesin por aplastamiento. Neumotrax simple. Fractura de clavcula. Fracturas costales. Fractura esternal. Cuerpo extrao intratorcico. Empiema traumtico.
Enfisema subcutneo. Se presenta cuando el aire pulmonar pasa a la piel a travs de una herida, causando una crepitacin a la palpacin. El tratamiento es reparar el defecto que lo causa. A continuacin se mencionan los tipos de fractura que se pueden presentar en el trauma de trax y sus posibles complicaciones y tratamiento inicial. Fractura de clavcula. Es la fractura ms frecuente en ciclistas, representando un dao potencial a vasos subclavios. Su angulacin hacia el interior puede provocar neumotrax o lesionar el plexo braquial. El paciente manifiesta mucho dolor y deformidad.
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La reduccin manual y un cabestrillo durante 4-6 semanas son el tratamiento adecuado si el personal que lo atiende est entrenado en ello. Adicionalmente, el paciente debe ser manejado con analgsicos. Fracturas costales. Las fracturas costales simples, generalmente se producen en el sitio de impacto y producen gran dolor. No se inmovilizan, simplemente se trata el dolor con analgsicos. Estos pacientes deben recibir oxigeno por mscara de no reinhalacin mientras son atendidos en un centro hospitalario, donde debe realizarse una radiografa de trax para descartar una de las complicaciones ms frecuentes en este tipo de fracturas, la contusin pulmonar. Las fracturas de la 1 costilla, asociadas a fractura de clavcula pueden lesionar vasos del cuello y se asocian a trauma de gran energa. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes. Las fracturas de la 7 a la 12 costillas se asocian a traumatismos abdominales, por lo que se debe realizar en estos pacientes observacin de abdomen por 24 horas, las primeras 12 sin va oral y las 12 siguientes con va oral, valorando permanentemente el abdomen y el estado hemodinmico del paciente. Fractura esternal. Es una lesin poco frecuente en deportistas, se observa con mayor frecuencia en los automovilistas y caballistas por trauma directo contra un objeto fijo. Suele acompaarse de lesiones de aorta y grandes vasos, contusiones cardiacas y taponamiento cardiaco. El paciente manifiesta dolor localizado intenso. Todos estos pacientes deben tener Rx de trax y monitora electrocardiogrfica por 12 a 24 h en caso de sufrir contusiones cardiacas por el riesgo de desarrollar arritmias. Si no hay desplazamiento, se trata slo el dolor. Si hay desplazamiento, requiere reduccin y fijacin quirrgica del esternn.
REFERENCIAS ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 2004. Greene R. Lung alterations in thoracic trauma. J Thorac Imaging. 1987;2:1-11. Aschraft K. Pediatric surgery, third Edition, 2000 Cant Dedes Pablo, Trauma de Trax, Santiago de Chile, 2001 PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003. QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali: Publicaciones Salamandra, 2005.
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CAPTULO 6. TRAUMA DE ABDOMEN MELINA AMAYA PANIAGUA MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA INSTRUCTORA FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Las lesiones abdominales graves en el campo deportivo son realmente poco frecuentes. Por lo tanto, cuando se presentan, slo en raras ocasiones logran ser diagnosticadas. La mayora de las lesiones a nivel abdominal ocurren como consecuencia de traumatismos cerrados, los deportes ms implicados en este tipo de lesin son el ftbol, la equitacin, ciclismo, motociclismo y deportes areos. El otro tipo de lesiones que pueden presentarse en un porcentaje mnimo comparado con el trauma cerrado son las lesiones penetrantes, quedando limitadas a los empalamientos que pueden ocurrir durante la prctica de deportes de alta velocidad o heridas por arma de fuego en los deportes de tiro. En la literatura se encuentra evidencia de gran variedad de lesiones secundarias al trauma abdominal. Aunque son poco comunes, existen reportes de lesiones tipo rupturas hepticas, de estomago y pncreas, hematomas subcapsulares, evisceraciones de intestino delgado presentadas principalmente en deportistas de motociclismo, ciclismo de montaa y automovilismo, todas las anteriores relacionadas con accidentes a alta velocidad.
La mayora de las lesiones a nivel abdominal ocurren como consecuencia de traumatismos cerrados, los deportes ms implicados en este tipo de lesin son el ftbol, la equitacin, ciclismo, motociclismo y deportes areos.
ANATOMIA DEL ABDOMEN El abdomen es la regin del cuerpo ubicada entre el trax y la pelvis. La cavidad abdominal se encuentra delimitada por el diafragma en la parte superior, la columna vertebral en la regin posterior, la pelvis en la regin inferior y por la pared abdominal en la regin anterior. En su interior se encuentran adems de los rganos principales del aparato digestivo, urolgico y endocrino, los vasos ms importantes de la circulacin distribuidos en dos espacios, uno de estos se denomina retroperitoneo y contiene los riones, urteres, vejiga, pncreas, vena cava inferior, aorta abdominal, pncreas, y una porcin del duodeno, intestino delgado y colon. De estos, los rganos que comnmente presentan lesiones en las prcticas deportivas son el pncreas, el duodeno y la vena cava inferior.
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La importancia de este espacio en la evaluacin del paciente radica en que si por cinemtica se sospecha lesin de alguna de sus estructuras, se debe tener en cuenta que los sangrados que ocurren en esta zona adems de causar hipovolemia importante, se pueden tardar hasta 48 horas para manifestarse clnicamente, por lo cual los pacientes requerirn mnimo este tiempo de observacin en el servicio de urgencias. Los deportes que involucran motocicletas son los que ms se han asociado con la presencia de lesiones retroperitoneales. El segundo espacio que se encuentra en la cavidad se denomina peritoneal y contiene el estomago, la mayor porcin del intestino delgado y colon, hgado, vescula biliar, bazo y los rganos reproductores femeninos. Las manifestaciones clnicas de los traumatismos ocurridos en esta zona suelen manifestarse rpidamente. En la regin superior del abdomen se encuentran contenidos los dos rganos que mayor riesgo tienen de causar shock hemorrgico en el trauma cerrado de abdomen: el hgado y el bazo, especialmente en los deportistas de alto muy rendimiento. Estudios con el uso de ecografa abdominal han demostrado que este tipo de atletas presentan aumento en los dimetros de los lbulos hepticos derecho e izquierdo as como de las arterias a nivel abdominal comparado con otros atletas de moderado rendimiento y con personas sedentarias. La presencia de fracturas a nivel de las costillas inferiores debe hacer sospechar trauma heptico y/o esplnico; es importante adems descartar lesiones pulmonares tipo contusin o neumotrax en los pacientes que presentan este tipo de fracturas. Los deportistas que practican tenis o voleibol se encuentran particularmente predispuestos a lesiones en la pared abdominal secundarias a traumatismos recurrentes. Los rganos que se encuentran en la cavidad plvica: vejiga, urteres, intestino delgado, recto y rganos reproductores femeninos; son usualmente comprometidos en accidentes que involucran vehculos a altas velocidades. Adems contener los rganos mencionados, la pelvis es una estructura muy vascularizada, una fractura no diagnosticada en los pacientes puede llevarlo a una hemorragia fatal. EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE Es importante adems de tener en cuenta la cinemtica del traumatismo recordar que la evaluacin y el manejo de los pacientes se debe realizar basndose en protocolos mundialmente aceptados, se debe descartar y corregir cualquier otra patologa que amenace la vida del paciente; cuando la va area y la ventilacin se encuentren aseguradas se proceder a evaluar abdomen y administrar el soporte necesario a nivel circulatorio. A. VIA AEREA: Si sospecha la existencia de lesin a nivel cervical realice traccin mandibular y utilice collar y movimiento en bloque hasta que esta sea descartada en el servicio de urgencias. Debe asegurarse la permeabilidad de la va area y el suministro de oxigeno a alto flujo. El shock hemorrgico se manifiesta como un disbalance en la entrega y demanda de oxigeno en los tejidos, no se debe esperar a evidenciar los signos de pobre perfusin para comenzar el suministro de oxigeno en los pacientes victimas de trauma. Idealmente los pacientes deben ser monitorizados a travs de la oximetra de pulso y sostener saturacin de oxigeno por encima del 90%. Si la victima presenta apnea o respiraciones superficiales debe asistirse con una bolsa vlvula mascarilla hasta que se defina una va area definitiva. Si se presenta alguna otra indicacin de intubacin y se cuenta con el personal capacitado, se debe proceder a realizarla. B. VENTILACION Es importante descartar las lesiones que amenazan la vida del paciente a nivel ventilatorio. Si la victima presenta alguna de estas patologas se debe suministrar el tratamiento ms apropiado para el ambiente extrahospitalario antes de continuar con la evaluacin de los dems parmetros.
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C. CIRCULACION En todo paciente sin excepcin y en especial en aquellos en los que se sospecha trauma abdominal se debe realizar una completa pero rpida evaluacin del estado hemodinmico, control de hemorragias externas e identificacin de hemorragias internas. Es muy importante mantener un alto ndice de sospecha; la mayora de las lesiones abdominales no logran evidenciarse en la primera evaluacin, esto obliga adems a la continua reevaluacin del ABCDE en cualquier victima de trauma. Evaluacin del Estado Hemodinmico: Cuando existe una hemorragia y ante la disminucin del volumen sanguneo, las glndulas suprarrenales liberan adrenalina para aumentar la frecuencia y la contraccin miocrdica en un intento de sostener el gasto cardiaco; el sistema nervioso simptico libera adems noradrenalina ocasionando vasoconstriccin perifrica para mantener la perfusin de los rganos centrales. Inicialmente el rgano ms comprometido es la piel. Hasta este punto, la presin arterial se logra sostener con los mecanismos de compensacin. Esta respuesta fisiolgica inicial a la prdida de sangre se evidencia al examen fsico, la victima presentara entonces aumento de la frecuencia cardiaca, piel fra, plida, sudorosa y aumento del tiempo de llenado capilar. La frecuencia respiratoria y el estado neurolgico se encuentran normales en los estadios iniciales del shock en los cuales la perdida de sangre es menor al 30% del volumen sanguneo total. A medida que avanza la prdida de volumen y aun ms si no se ha instaurado tratamiento, los mecanismos compensadores se vuelven ineficaces y con esto se hace evidente la cada de la presin arterial. Asociado a esta cada y debido al metabolismo anaerobio desencadenado por la hipoxia tisular, la victima presentara frecuencia respiratoria aumentada y superficial y comenzara a presentar alteraciones en el estado de conciencia. En la clasificacin del shock hemorrgico este estado clnico equivale al estadio III y se denomina shock descompensado; en el ambiente prehospitalario se debe considerar la hipotensin como un signo de muerte inminente y debe iniciar el manejo lo ms pronto posible. La perdida aproximada de sangre se encuentra entre el 30 y 40% del volumen sanguneo total. El estadio IV de shock hemorrgico se manifiesta con depresin mayor del estado de conciencia, pulsos perifricos imperceptibles, frecuencia cardiaca por encima de 140 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 35 rpm y se estima que la perdida en este punto corresponde a ms del 40% del volumen sanguneo total, representando muy mal pronostico en los pacientes. Siempre y cuando no se posponga el traslado de la victima se debe obtener un acceso venoso con catteres de grueso calibre (mnimo #16) preferiblemente en las venas del antebrazo o antecubitales; si en estas zonas no es posible obtenerlo y el personal esta capacitado se puede intentar un acceso central. Se debe iniciar la reposicin con lquidos cristaloides isotnicos; de eleccin Lactato de Ringer, si no se dispone de este se puede utilizar Solucin Salina Normal. Se debe evaluar permanentemente la respuesta del paciente a la infusin de los lquidos, la presin arterial sistlica debe de mantenerse entre 90 y 100 mmHg. Control de Hemorragias Externas: Ante la evidencia de un sangrado externo se debe iniciar la secuencia de maniobras para controlar hemorragias como en cualquier otro paciente politraumatizado. Ver capitulo de control de hemorragias. Identificacin de Hemorragias Internas: Es importante identificar rpidamente la presencia de hemorragias o lesiones a nivel abdominal, estas pueden ser la causa de una descompensacin hemodinmica importante con aparente origen desconocido; se requiere un alto ndice de sospecha para detectarlas a tiempo y prevenir desenlaces fatales en los pacientes. Dentro de la evaluacin inicial de las victimas con sospecha de trauma abdominal es importante tener presente el mecanismo o cinemtica de la lesin, este adems de enfocar hacia la sospecha de trauma abdominal ayuda a descartar otro tipo de lesiones que pueden ser de igual o mayor importancia. Un corredor de autos que va a cientos de kilmetros por hora, se estrella contra un poste y es encontrado sobre el manubrio del auto, obliga a la persona que le prestara la evaluacin y manejo primario no solo a descartar trauma cerrado de abdomen sino adems teniendo en cuenta la cinemtica descartar patologas
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en pelvis, trax y columna cervical, entre otras. As mismo en los dems deportes el mecanismo del accidente puede ayudar al evaluador a predecir los diferentes tipos de lesiones. Aunque no es lo comn, se debe de tener en cuenta que si el deportista se encuentra bajo los efectos de txicos, alcohol o presenta un estado de conciencia deprimido, la evaluacin del abdomen no ser confiable. * Examen Fsico del Abdomen: Inspeccin: El examen fsico del abdomen se debe realizar de manera rpida pero completa utilizando las tcnicas de inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin abdominal. La inspeccin inicia cuando se realiza el contacto con el paciente, idealmente se debe descubrir el abdomen para observar la presencia de estigmas de trauma como laceraciones, abrasiones, distensin abdominal, coloraciones anormales de la piel (hematomas a nivel de los flancos puede sugerir sangrado retroperitoneal) y con mucha menor frecuencia evisceraciones (salida de contenido intestinal a travs de la pared abdominal) y empalamientos ( impactacin de cuerpos extraos en la cavidad abdominal). Evisceraciones Abdominales: El manejo prehospitalario de las evisceraciones si se cuenta con suficiente cantidad de cristaloides, consiste en irrigaciones con abundante Solucin Salina o Ringer para generar barrido mecnico de los materiales que puedan contaminar las vsceras; no se recomienda realizar lavados manuales ni tampoco introducir los contenidos a la cavidad abdominal, solo en caso de que la victima presente signos evidentes de isquemia intestinal y el personal se encuentre capacitado y equipado, puede intentar una ampliacin de la herida para disminuir el riesgo de necrosis. Posterior a las irrigaciones se recomienda cortar una de las bolsas por dos de los lados formando un cuadrado el cual se colocara a manera de apsito sobre las vsceras; la parte estril de la bolsa es la que debe hacer contacto con los rganos abdominales y se fijan los cuatro lados sobre la piel. Las evisceraciones tambin pueden ser cubiertas por gasas idealmente estriles y hmedas mantenindolas con irrigacin permanentemente para evitar que se sequen y se adhieran a las vsceras. Objetos Empalados: No se debe intentar retirar los objetos empalados en abdomen, esto puede aumentar el dao de los rganos y ocasionar mayor hemorragia. La conducta adecuada para este tipo de lesiones es la fijacin del objeto al abdomen para evitar que este se desplace durante los movimientos del paciente. Si el objeto presenta una longitud muy extensa y se cuenta con las herramientas, puede recortarse para facilitar el transporte de la victima. Palpacin: Para efectos de la evaluacin del paciente, la cavidad abdominal se puede dividir imaginariamente en cuatro cuadrantes u ocho regiones. Ver Figura No.1. Estas divisiones pueden ser importantes debido a que existe un alto grado de correlacin entre el sitio del dolor y el rgano afectado. Sin embargo en el ambiente prehospitalario la prioridad al realizar el examen fsico del abdomen no es precisamente identificar el rgano comprometido sino determinar si existen signos de abdomen agudo o amenazas potenciales para el estado general del deportista que obliguen a realizar traslado de inmediato al servicio de urgencias . La palpacin se debe realizar en la totalidad del abdomen de manera superficial y profunda buscando manifestaciones de dolor, y la presencia de signos de irritacin peritoneal como rigidez abdominal (tensin involuntaria de los msculos abdominales a la palpacin) o signo de rebote positivo (dolor ocasionado al retirar rpidamente la palma de la mano. La presencia de los dos ltimos son indicadores de sangre o contenido gstrico a nivel peritoneal y ameritan traslado inmediato. Algunos textos refieren la irradiacin del dolor a los hombros o regin la lateral del cuello como manifestacin de irritacin peritoneal o diafragmtica.
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FIG. No.1: DIVISIONES IMAGINARIAS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL. CUADRANTES REGIONES
FUENTE: ADVANCED MEDICAL LIFE SUPPORT. Percusin: A travs de la percusin se puede evidenciar presencia de hiper-timpanismo secundario a dilatacin de la cmara gstrica o matidez ante la presencia de hemoperitoneo. En el ambiente prehospitalario la diferenciacin de los sonidos se puede dificultar debido al ambiente ruidoso. Auscultacin: La auscultacin en el ambiente prehospitalario no esta muy recomendada debido a que se requiere de un ambiente tranquilo y entre 3 a 5 minutos para evaluar cada cuadrante abdominal. El hallazgo que puede encontrarse en un trauma abdomen es la disminucin o ausencia de peristaltismo ocasionada por leo paraltico secundario a la presencia de sangre o contenido gstrico en el peritoneo. Los signos de alarma al examen fsico que hacen sospechar trauma de abdomen y que indican transferencia inmediata de la victima son: Intenso dolor a la palpacin. Presencia de distensin abdominal. Rigidez involuntaria del abdomen o signo de rebote positivo. Shock que no responde a medidas iniciales. Aunque no se ampliara informacin en este capitulo es necesario nombrar que siempre se debe descartar lesin a nivel de pelvis como causa interna de shock hemorrgico. D. EVALUACION NEUROLOGICA. Se debe realizar una evaluacin neurolgica como a cualquier paciente politraumatizado. Es importante recordar en este punto, que una victima con disminucin del estado de conciencia presenta un abdomen que clnicamente no es valorable y por lo tanto requiere traslado y estudios adicionales para descartar o confirmar lesin intra-abdominal. E. EXPOSICION Y CONTROL DE LA HIPOTERMIA Los pacientes deben ser evaluados en su totalidad descartando la presencia de otras lesiones que le amenacen la vida. No se debe olvidar proteger la victima de la hipotermia. LESIONES ABDOMINALES EN EL DEPORTE Lesiones de la pared abdominal. Los traumatismos contusos directos en la regin abdominal puede provocar contusiones de la pared abdominal. A la inspeccin se manifiestan por la presencia de edema (hinchazn) o equimosis (moretn) en la parte anterior sobre el msculo recto del abdomen o en la parte
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lateral de los oblicuos mayor y menor. Las contusiones profundas en la regin posterior del abdomen pueden afectar a los msculos iliopsoas y espinoso. A veces aparece un hematoma entre las capas subcutnea y muscular de la pared abdominal. Estas contusiones se resuelven con reposo, medicamentos anti-inflamatorios y con el regreso a la actividad deportiva cuando el deportista la tolera. Las tcnicas de movilizacin de los tejidos blandos y los ejercicios de estiramiento facilitan la recuperacin. Cuando existe una contusin, hay que descartar cualquier tipo de lesin subyacente, sobre todo cuando se aprecia marcada sensibilidad al tacto, defensa muscular y rigidez en la pared abdominal. Lesiones de bazo. Aproximadamente el 50% de todas las lesiones deportivas de vsceras intraabdominales afectan al bazo. El paciente a veces presenta dolor en el cuadrante superior izquierdo y en ocasiones dolor referido en el hombro izquierdo (signo de Kehr). Esto puede sugerir una hemorragia intraabdominal que irrita la superficie subyacente de la parte izquierda del diafragma. El deportista tambin puede presentar hipotensin y/o taquicardia. Cuando el estado del paciente es estable, la mejor forma de hacer el diagnstico es con un TAC (escanografa) abdominal. Lesiones hepatobiliares. El hgado se ve afectado en cerca de un 25% de todos los casos de trauma abdominal en el deporte. Debido a su gran tamao, el lbulo derecho se ve afectado con mayor frecuencia que el lbulo izquierdo. En el caso de lesiones menores, como las contusiones de hgado o los hematomas subcapsulares, el deportista presenta sensibilidad al tacto difusa en el cuadrante superior derecho. Estas lesiones se asocian a espasmos musculares y en ocasiones a nuseas y vmito. Si se aprecia defensa muscular a la palpacin, hay que buscar en el paciente cualquier signo o sntoma que indiquen la presencia de una hemorragia o fuga de bilis en el abdomen. En los pacientes con un estado hemodinmico estable, la toma de un TAC abdominal ayuda a valorar la gravedad de la lesin. En el caso de laceraciones graves del hgado, o cuando se produce la rotura de vasos hepticos, el paciente presenta signos de shock, por lo que el deportista debe ser trasladado urgentemente a ciruga. Lesiones del tubo digestivo. El mecanismo ms corriente de las lesiones gastrointestinales comprende el aplastamiento del intestino contra la columna vertebral o la presencia de una rpida fuerza de desaceleracin que genera cizallamiento del aporte sanguneo a un rea fija del intestino. La lesin puede variar desde una contusin o un hematoma hasta una rotura completa de la vscera hueca. Se puede producir una contusin en el estmago debido a un traumatismo directo, manifestndose por dolor en la regin epigstrica y espasmos musculares. Si se ha producido una ruptura, el deportista presenta fuertes dolores abdominales, sensibilidad al tacto y signos de peritonitis debido al escape del contenido en la cavidad abdominal. Su manejo es quirrgico. REFERENCIAS AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Editorial Paidotribo, 1999. Manual ACSM de Medicina Deportiva. Barcelona:
Fontijne WP, Duis HJ, Klasen HJ.: Motor cycle injuries in speed sport for youngsters. J Sports Med Phys Fitness 1989; 29:199201. Lovell ME, Brett M, Enion DS.: Mountain bike injury to the abdomen, transection of the pancreas and small bowel evisceration. Injury 1992;23;449500. Nehoda H, Hochleitner BW.: Subcapsular liver haematomas caused by bar ends in mountain-bike crashes. Lancet 1998; 351:342. Lyons AR.: Aortic rupture as a result of a sporting injury. Ann Emerg Med 1992;21: 42-57. JM Ryan. Abdominal injuries and sport.: Br. J. Sports Med. 1999;33; 155 160
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CAPTULO 7. TRAUMA DE EXTREMIDADES JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Cuando se presenta un trauma regional en alguna extremidad, el abordaje inicial para su evaluacin y manejo es muy diferente al de un politraumatismo. Consiste en evaluar los siguientes componentes en el siguiente orden: a. Cinemtica del trauma regional. b. Evaluacin inicial. c. Interrogatorio focalizado. d. Examen fsico focalizado. e. Manejo inicial. Los 4 primeros puntos se trataron en el captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado, por lo que no se describirn aqu. El manejo inicial va a depender del tipo de lesin presentada y de la regin afectada. Los tipos de lesiones que se pueden presentar en la prctica deportiva se pueden clasificar de la siguiente manera segn su rea anatmica comprometida: 1. Piel y tejido celular subcutneo (grasa): a. Contusiones b. Hematomas c. Heridas 2. Msculos y tendones: a. Contusiones b. Hematomas c. Distensiones o desgarros d. Inflamaciones 3. Ligamentos: a. Esguinces 4. Articulaciones: a. Subluxacin o luxacin. 5. Huesos: a. Fracturas CONTUSIONES Es el resultado de un choque donde la piel resiste mientras que los tejidos subyacentes sufren una lesin ms o menos grave. Generalmente hay ruptura de vasos sanguneos, produciendo una pequea hemorragia que infiltra los tejidos y se manifiesta en equimosis (morado). Si la coleccin de sangre es grande, se forma un hematoma. Clnicamente, las contusiones se presentan con dolor localizado y edema. El tratamiento bsico de las contusiones se divide en manejo inmediato y manejo mediato. El manejo inmediato es el que se da en los primeros tres das de la lesin y est dirigido a disminuir la formacin de hemorragia por medio de la aplicacin local del fro (hielo) y de un vendaje elstico. Si se trata de la parte
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distal de una extremidad, la elevacin del miembro lesionado constituye una medida eficaz para evitar la instalacin del edema. El manejo mediato se inicia a partir del 4 da de la contusin y est destinado a aumentar la circulacin de la zona afectada mediante la aplicacin de calor que reabsorbe el hematoma y los restos inflamatorios. El reposo de la parte afectada y los ejercicios isomtricos complementan la recuperacin. Tabla. Manejo de las Contusiones MANEJO INMEDIATO (PRIMEROS 3 DAS) MANEJO MEDIATO (A PARTIR DEL 4 DA DE LA LESIN) 1. Reposo deportivo 1. Calor local 2. Fro 2. Reposo deportivo 3. Compresin elstica 3. Ejercicios isomtricos (fortalecimiento) 4. Elevacin
HEMATOMAS El hematoma es consecuencia de la contusin. Se diagnostica generalmente a la palpacin, donde se siente una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los hematomas pequeos se tratan de igual forma que las contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento especializado (drenaje quirrgico) cuando son grandes y se prev una reabsorcin lenta, va aumentando en tamao o se infecta. HERIDAS Las heridas producidas durante la prctica deportiva pueden convertirse en una urgencia mdica si no se tratan a tiempo. Su manejo inicial es fundamental a la hora de prevenir complicaciones, dentro de las cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstruccin de la circulacin y la destruccin de tejidos. Este manejo va a depender de tres variables: a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras 4 horas de producida una herida, el crecimiento de grmenes es lento. Despus de este lapso, aumenta considerablemente el riesgo de infeccin. b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas sucias, con trauma severo, gran contaminacin y destruccin de tejidos debe limitarse inicialmente al lavado y se deben dejar abiertas. c. El grado o potencial de contaminacin: Una herida contaminada o con gran potencial de contaminarse requiere un manejo ms distinto en comparacin a las heridas limpias.
Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. Inicialmente, se realiza un adecuado lavado de los tejidos alrededor de la herida con abundante solucin salina a presin. Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir el riesgo de infeccin. Si existe hemorragia, se debe realizar compresin. DISTENSIONES O DESGARROS MUSCULARES Las distensiones o desgarros musculares son conocidos dentro del medio deportivo como tirones y constituyen el 10% al 30% de todas las lesiones deportivas y el 30% de las lesiones que se presentan durante el desarrollo del ftbol. Consisten en una elongacin anormal de las fibras musculares que produce distensin o en el peor de los casos, una ruptura. Se pueden producir por traumatismo directo (contusin o compresin) o indirecto sobre el msculo (sobre-estiramiento), y ocurren cuando la capacidad de tensin de la unidad msculo-tendn no es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre ella. Los msculos ms comnmente afectados son: Cudriceps, flexores de rodilla y trceps sural en futbolistas. Deltoides, en lanzadores. Pectoral mayor, en gimnastas. Msculos paravertebrales, en pesistas. Aductores, en jinetes.
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Anatoma muscular del cuerpo humano. Los factores que contribuyen al desgarro muscular son los siguientes: Mala preparacin fsica o falta de calentamiento en los deportistas (el msculo acondicionado y caliente es ms elstico que el msculo fro). Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabilitadas. Lesin cicatricial previa. Sobreentrenamiento o fatiga. Msculos que atraviesan dos articulaciones (flexores de rodilla, cudriceps, gemelos, bceps braquial). Msculos contrados o tensos. El desgarro muscular se debe generalmente a un sobreesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos crnicos y se clasifica segn su grado de severidad: Desgarro Grado I: Ruptura de algunas fibras musculares (tirn). Es el ms comn. Desgarro Grado II: Ruptura parcial del msculo (desgarro). Desgarro Grado III: Ruptura total del msculo. Poco comunes. Las caractersticas clnicas de los diferentes tipos de desgarros musculares y su manejo inicial se describen a continuacin:
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Tabla. Manifestaciones Clnicas y Manejo de los Desgarros Musculares GRADO DE DESGARRO GRADO I MANIFESTACIN CLNICA Dolor intenso, localizado, punzante (como una pualada), que provoca inmovilizacin inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantneamente al deportista en una actitud caracterstica de renuncia a la actividad fsica. La clave del diagnstico es encontrar el punto doloroso mximo, ms frecuente a nivel de la transicin msculotendn. Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la extremidad, aparicin de edema (inflamacin) y hematoma. Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional total del grupo muscular afectado y posible aparicin de chasquido en el momento de la ruptura. MANEJO -El cese de actividades deportivas debe ser entre 20-30 das. -Los primeros 3 das requiere fro, compresin elstica y elevacin de la extremidad. Reposo de la parte afectada durante 24-72 horas. -Desde el 4 da se debe proporcionar calor local, reposo y ejercicios de fortalecimiento. -Igual que para el desgarro grado I. -Puede requerir analgsicos. -El cese de actividades puede ser mayor a 4 semanas. -Manejo inicial igual que el grado I. -Requiere mayor nfasis en la inmovilizacin de la extremidad. -Puede requerir tratamiento quirrgico. -El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas o ms.
GRADO II
GRADO III
El desgarro muscular produce dolor intenso, localizado, punzante, que provoca inmovilizacin inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantneamente al deportista en una actitud caracterstica de renuncia a la actividad fsica. El diagnstico de los desgarros musculares es eminentemente clnico. No se necesaria la toma de ecografas para confirmar el diagnstico ni para realizar seguimiento, salvo casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento.
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No se necesaria la toma de ecografas para confirmar el diagnstico ni para realizar seguimiento de los desgarros musculares ni de las contusiones musculares. DESGARROS TENDINOSOS Los tendones (estructuras que unen el msculo con el hueso) son vulnerables a la lesin en las siguientes circunstancias: a. La tensin se aplica rpidamente y sin un calentamiento adecuado. b. El tendn est bajo tensin antes del trauma. c. El msculo respectivo est ampliamente inervado y contrado. d. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas. e. El tendn es dbil en comparacin con el msculo. Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a menudo en reas de mala circulacin. Por ejemplo, en el tendn de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5 centmetros proximales (cercanos) a su unin con el taln (calcneo), donde disminuye su vascularizacin (flujo sanguneo). Las lesiones del tendn del msculo supraespinoso normalmente se localiza a 1 o 2 centmetros de su unin con el hmero, donde la circulacin tambin es deficiente. Los tendones ms lesionados son los de los msculos bceps braquial, el extensor de los dedos y el tendn de Aquiles. El tratamiento vara de acuerdo con la severidad de la lesin: Grado I: Existe una distensin del tendn. Tratamiento bsico con reposo, fro, compresin y elevacin de la extremidad. El reposo debe tener una duracin de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican infiltraciones anestsicas para el dolor, antiinflamatorios y relajantes.. Grado II: Hay ruptura parcial del tendn. El tratamiento requiere inmovilizacin mediante yeso durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la unidad msculo-tendn. Grado III: Hay ruptura completa del tendn. Requiere casi siempre manejo quirrgico (ciruga). INFLAMACIONES TENDINOSAS (SNDROMES DE SOBREUSO) Los sndromes de sobreuso se producen como consecuencia de una lesin tisular generada por presin, friccin, cargas repetidas y trauma externo y se manifiestan por inflamacin. Son difciles de diagnosticar y manejar. Las regiones ms frecuentemente afectadas son las extremidades inferiores, principalmente rodilla y tobillo (80% de los casos). Los sndromes de sobreuso se pueden clasificar de la siguiente manera: Tendinitis Peritendinitis (tenosinovitis) Tenoperiostitis
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Bursitis asociada con tendinitis. A. TENDINITIS. La tendinitis es una reaccin inflamatoria de un tendn y se puede producir por movimientos repetidos o por una irritacin mecnica persistente. El cuadro clnico con frecuencia es crnico y muy difcil de manejar. Los tendones ms frecuentemente afectados son el de Aquiles, la porcin larga del msculo bceps braquial, el tendn del msculo supraespinoso, los tendones extensores de la mueca y tobillo y los flexores de la rodilla. Se caracteriza porque en la insercin sea del tendn hay dolor localizado que se exacerba durante la contraccin del msculo respectivo contra alguna resistencia. El dolor inicia de forma espordica, posteriormente se vuelve continuo y puede llegar a incapacitar al deportista. Si no se trata a tiempo, el tendn se debilita y el paciente se expone a su ruptura. B. TENOSINOVITIS. Consiste en una inflamacin de la bolsa sinovial que rodea a un tendn. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos, produciendo adherencias alrededor del tendn y generando dolor, crepitacin y disminucin de la capacidad de deslizamiento. C. TENOPERIOSTITIS. Consiste en la inflamacin del origen aponeurtico de ciertos grupos musculares. Se produce ms frecuentemente en el codo (epicondilitis lateral o codo de tenista y epicondilitis medial o codo de golfista); en la ingle en el origen del aductor largo; en la rodilla en la insercin proximal y distal del tendn patelar; en la insercin calcnea del tendn de Aquiles; y en la unin de la fascia plantar en el tubrculo medial del calcneo. D. BURSITIS. Las bursas son pequeas bolsas con lquido localizadas entre tendn y hueso, entre dos tendones o entre el tendn o hueso y la piel. Su funcin es la de reducir la friccin. Los diferentes tipos de bursitis se pueden clasificar en friccionales, qumicas y spticas. En los deportistas las ms comunes son las friccionales, que se presentan principalmente alrededor del tendn de Aquiles en tenistas y corredores de fondo. Otras regiones frecuentemente afectadas son el hombro, el codo, la cadera y la rodilla. El tratamiento inicial de los sndromes por sobreuso consiste en reposo (a veces con inmovilizacin mediante frulas dependiendo de la gravedad), aplicacin local de compresas fras, analgsicos y antiinflamatorios. Posterior al manejo inicial se utiliza calor local. Si el cuadro clnico no mejora o es muy severo, a veces es necesario recurrir a la infiltracin anestsica peritendinosa (nunca intratendinosa) con esteroides de depsito y luego realizar rehabilitacin precoz. Sin embargo, no se recomienda el manejo de rutina o continuo con esteroides por el riesgo de debilitar el tendn afectado y hacerlo susceptible a la ruptura. ESGUINCES Los ligamentos son estructuras fibrosas que unen un hueso con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por sobreesfuerzo que en grado variable producen dao a las fibras ligamentosas. Se clasifican de la siguiente manera: Grado I (Leve). Hay distensin del ligamento, produciendo desgarro de algunas fibras con probabilidad de leve sangrado localizado. Al examen fsico se encuentra dolor localizado a la movilizacin de la extremidad afectada, aunque no hay prdida de la funcin. Grado II (Moderado). Hay ruptura parcial del ligamento, con alguna prdida funcional de la estabilidad articular. Grado III (Severo). Hay ruptura total del ligamento, con prdida completa de la estabilidad funcional. Esta ruptura total puede producir luxacin o subluxacin de la articulacin. El manejo inicial de los esguinces grado I, que no producen inestabilidad pero s mucho dolor y edema, es el mismo que para las lesiones contusas (reposo, fro local, compresin y elevacin de la extremidad). Al 4 da de la lesin se utiliza calor local. El esguince grado II se maneja de igual manera que el esguince grado I, con la excepcin de que puede requerir inmovilizacin prolongada con yeso durante 3-6 semanas, dependiendo del sitio de lesin.
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El esguince grado III requiere inicialmente el mismo tratamiento con reposo, inmovilizacin, fro y elevacin de la extremidad, aunque posteriormente requiere manejo quirrgico en un gran porcentaje de los casos, dependiendo del sitio de lesin. El tiempo de inmovilizacin es ms prolongado. SUBLUXACIONES Y LUXACIONES La luxacin es la prdida permanente de contacto de las superficies articulares por un trauma severo que supone ruptura de la cpsula y los ligamentos articulares. La subluxacin es la prdida parcial de esta relacin articular. Los signos clnicos de estas lesiones son los siguientes: Dolor. Incapacidad funcional. Deformidad por desplazamiento de los extremos articulares. Resistencia al cambio de posicin (por enclavamiento de los extremos y contractura muscular). Posicin anormal de la extremidad. Gran parte del diagnstico es clnico, aunque se puede confirmar mediante radiografa. Las complicaciones ms comunes de las subluxaciones y luxaciones son la rigidez articular y las calcificaciones periarticulares. Estas se deben principalmente al tratamiento inadecuado, consistente en retardo en la reduccin, maniobras de reduccin incorrectas o bruscas o la prctica de masajes y movimientos forzados en la etapa de la recuperacin. La luxacin se debe reducir lo ms rpido posible y por personal entrenado. Posteriormente, se debe inmovilizar la articulacin por el tiempo necesario para que cicatricen la cpsula y los ligamentos desgarrados. Tambin se deben ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afectados despus de finalizar el periodo de inmovilizacin. El periodo de inmovilizacin vara de 2-3 semanas para el hombro y los dedos y 4-6 semanas para la rodilla y el tobillo. Lo ms importante en el manejo de las luxaciones es la reduccin (correccin) de urgencias para evitar complicaciones. Los objetivos de la reduccin de las luxaciones son los siguientes: Vencer la contractura y eliminar el dolor mediante la anestesia. Eliminar la tensin exagerada de msculos y ligamentos al dejar la articulacin en posicin neutra (en algunos casos, en posicin de flexin forzada para evitar el desgarro de tejidos). Traccin y contra-traccin con las fuerzas correspondientes en forma suave y a veces con ligeros movimientos de rotacin. FRACTURAS En el trauma deportivo severo, se puede estar ante la posibilidad de una fractura. La fractura sea se define como la prdida de la continuidad de un hueso, y puede variar desde la fisura hasta el estallido con presencia de varios fragmentos. Por lo tanto, se debe evaluar adecuadamente la extremidad y descartar los signos ms frecuentes de este tipo de lesiones. Los pasos semiolgicos que se deben realizar son inspeccin, palpacin y valoracin funcional de la extremidad. A continuacin se resumen los hallazgos que se buscan en este componente: TABLA. EXAMEN FSICO DE EXTREMIDADES EXAMEN FSICO Inspeccin Palpacin Movimiento HALLAZGOS Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la piel, edema, heridas y contracturas musculares. Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesin, se evala temperatura, dolor y zonas de crepitacin. Se inicia con movimientos pasivos seguidos de movimientos activos en caso de que el paciente no presente signos de fractura.
Los signos de fractura se resumen a continuacin:
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TABLA. SIGNOS DE FRACTURA Dolor localizado intenso con incapacidad funcional. Deformidad. Hematoma. Posicin anormal de la extremidad. Desviacin del eje seo. Crepitacin.
Dentro de los signos de fractura ms comunes se encuentran el dolor localizado intenso, la incapacidad funcional y la deformidad. Las fracturas se pueden clasificar de la siguiente manera: A. CERRADAS. No hay exposicin del hueso con el exterior o medio ambiente (la piel est intacta). Son las ms comunes dentro de la prctica deportiva. B. ABIERTAS (EXPUESTAS). El hueso afectado se comunica con el exterior (implica dao de la piel). Son muy raras en la prctica deportiva y se asocian ms a deportes de alta velocidad. Se clasifican segn el mecanismo de lesin, tamao de la herida, dao de partes blandas, compromiso seo, compromiso vascular, compromiso nervioso, grado de contaminacin y tiempo de exposicin (Clasificacin de Gustillo y Anderson): Grado I: Lesin puntiforme menor de 1 centmetro, poco contaminada, con contusin de la piel. La herida se produce de adentro y hacia fuera por un fragmento seo puntiagudo. Grado II: Lesin entre 1 y 5 centmetros, con dao leve de tejidos blandos, contusin de la piel, poca contaminacin, sin aplastamiento. La fractura es transversal, oblicua y corta. Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesin mayor a 5 centmetros, con prdida de piel y de msculo, amputaciones traumticas y compromiso vascular. Incluye fracturas expuestas con ms de 8 horas de haberse producido. Grado IIIa. Tiene posibilidad de cierre (hay posibilidad de cobertura de la fractura). Grado IIIb. Desgarro extenso, prdida de tejidos blandos y contaminacin severa. No hay posibilidad de cobertura de los fragmentos seos. Grado IIIc. Dao vascular que requiere reparacin quirrgica, incluye las amputaciones, con prdida neurovascular completa y con prdida masiva de tejidos blandos y seos. Debido a que los huesos estn rodeados de partes blandas (piel, tejido celular subcutneo, msculo, tendones, ligamentos), las fracturas siempre presentan algn grado de compromiso en el periostio, los msculos, los nervios, los vasos sanguneos, los tendones o la piel. Estas lesiones pueden ser de mayor importancia que la fractura misma, por lo que si se est ante la sospecha de un compromiso seo, se deben seguir los siguientes pasos en el manejo de urgencias: 1. Tratar patologas o complicaciones que comprometan la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden presentar sangrado interno que conlleva a shock, por lo que en esos casos se
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deben reponer lquidos endovenosos. Los huesos que ms sangran son, en su orden, el fmur, la tibia, la fbula y el radio. Alinear la extremidad lesionada al menos de que exista una fractura expuesta. Si hay fractura expuesta, no se debe movilizar el miembro afectado. Verificar la presencia de pulsos distales y compromiso de la sensibilidad de la extremidad afectada con el objetivo de descartar lesin de vasos sanguneos o nervios perifricos. Si hay compromiso nervioso o vascular, se permite realizar una leve traccin de la extremidad afectada para ver si hay recuperacin del pulso distal. Este paso slo lo debe realizar el personal de salud entrenado. Si la circulacin no se restablece a tiempo, se puede presentar una gangrena isqumica o un sndrome de compartimiento (ver ms adelante). Inmovilizar la extremidad lesionada. Traslado rpido del deportista a un centro hospitalario para estudios radiolgicos.
Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o luxacin, se deben inmovilizar las articulaciones proximal y distal al sitio de la fractura. La inmovilizacin de la extremidad se puede lograr mediante el uso de frula de yeso o con otras materiales como madera, cartn o peridicos. Su objetivo es la de reducir el dolor y reducir el riesgo de complicaciones. La inmovilizacin de diferentes regiones del cuerpo se realiza de la siguiente manera: Mano y mueca: Dorsi-flexin de la mueca y flexin de los dedos. Antebrazo: Codo en flexin e inmovilizacin desde el hmero. Brazo: Se une al trax. Pie y tobillo: Requieren inmovilizacin con frulas por debajo de la rodilla. Pierna y rodilla: Inmovilizacin desde el muslo. Fmur y cadera: Se inmovilizan con traccin. Debido a que el diagnstico de las fracturas se confirma mediante la realizacin de radiografas (lo que puede demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario deportivo toda lesin con probabilidad de fractura se debe manejar como tal hasta que se demuestre lo contrario. Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirrgico y antibioticoterapia. Sin embargo, el manejo prehospitalario de estas lesiones debe incluir el lavado extenso de la herida con solucin salina a chorro (sin hacer contacto con la piel) y cubrirla con un apsito estril y hmedo hasta que el deportista llegue al hospital. En el medio intra-hospitalario, las fracturas expuestas GI y GII requieren antibiticos de amplio espectro como cefalosporinas de primera generacin. A las fracturas expuestas GIII se les debe adicionar un antibitico que tenga cubrimiento contra bacterias gram-negativas (por ejemplo, un aminoglucsido). No se debe olvidar la profilaxis antitetnica. Las complicaciones de las fracturas en general se pueden clasificar de la siguiente manera: A. COMPLICACIONES INICIALES. Heridas de piel con lesin de partes blandas. Heridas vasculares. Los vasos sanguneos que se lesionan con ms frecuencia son: -La arteria subclavia (en la fractura de clavcula). -Arteria axilar (luxacin o luxofractura de la cabeza del hmero). -Arteria braquial (fractura supracondlea del hmero). -Arteria popltea (fractura supracondlea del fmur o luxacin de la rodilla). -Bifurcacin de la popltea (fracturas altas de la tibia). -Vasos del pie (en aplastamientos). Lesiones de nervio perifrico. Casi el 75% de las lesiones neurolgicas asociadas con fracturas se recuperan espontneamente. Los sitios ms comunes de lesiones nerviosas son: -Plexo braquial (por avulsin o compresin en fracturas de clavcula). -Nervio axilar (luxacin o luxofractura de hombro). -Nervio mediano, radial o lunar (fractura supracondlea del hmero). -Nervio ulnar (fractura en el epicndilo medial del hmero). -Nervio mediano (fracturas distales del antebrazo o luxaciones de ulna). -Nervio citico (luxaciones posteriores de la cadera).
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-Nervio peroneo comn (luxaciones de rodilla o fracturas de la cabeza de la fbula). Lesiones tendinosas por avulsin. Son arrancamientos seos en los sitios de la insercin tendinosa o ligamentosa. Los lugares ms comunes de ste tipo de lesiones son: -manguito rotador (luxofracturas del hombro). -flexor profundo del anular. -Aparato extensor en luxaciones de la articulacin interfalngica distal de los dedos. -Avulsin del aparato extensor en la articulacin interfalngica distal. -Tuberosidad anterior de la tibia y del calcneo. B. COMPLICACIONES PRECOCES. Sndrome de compartimiento (retraccin isqumica de Volkmann). La rpida hinchazn del antebrazo o de la pierna despus del trauma cerrado produce isquemia del msculo. Esto genera dolor intenso (exagerado), persistente, progresivo y acentuado por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la piel, compresin nerviosa con parestesias (hormigueo), hipoestesia (disminucin de la sensibilidad) y finalmente parlisis. El conjunto de signos y sntomas asociados al incremento de la presin dentro de un compartimiento muscular limitado y que compromete la circulacin y la funcin de los tejidos se denomina Sndrome de Compartimiento. Requiere manejo quirrgico. Gangrena isqumica. Es la muerte del tejido de la extremidad por falta de circulacin (oxigenacin). Infeccin. Ms comn en fracturas expuestas. Embolia grasa. Cantidades de cidos grasos entran a la circulacin y producen obstruccin pulmonar. Es ms comn en fracturas de huesos largos y se asocia a estados iniciales de hipovolemia. C. COMPLICACIONES TARDAS. Rigidez articular. Artrosis (desgaste de la articulacin). Retardo de la consolidacin (cuando la fractura no consolida dentro del tiempo esperado y el paciente presenta dolor y movilidad anormal en el foco de fractura) y pseudoartrosis (la fractura no consolida, desaparece el dolor y queda la movilidad anormal). Distrofia simptica refleja. Es un sndrome caracterizado por dolor intenso, hinchazn, rigidez, cambios en la coloracin de la piel y cambios vasomotores. Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o todo un fragmento seo como resultado de la prdida de su vascularizacin durante la lesin. Puede conllevar a la no-unin o colapso del fragmento con desarrollo de artrosis. Consolidacin viciosa. Es la unin de la fractura en posicin de deformidad, casi siempre como resultado de una reduccin inadecuada. Osificacin anormal (miositis osificante). Resulta del hematoma que se forma debajo del periostio y en los tejidos blandos arrancados del hueso por la lesin. La articulacin ms afectada es el codo. Se debe prevenir con reposo despus del trauma, adems de evitar los movimientos pasivos durante la rehabilitacin, los estiramientos forzados y las manipulaciones de la extremidad.
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CAPTULO 8. TRAUMA CRANEOENCEFALICO MELINA AMAYA PANIAGUA MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA INSTRUCTORA FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Se estima que en la prctica deportiva de los Estados Unidos ocurren ms de 300.000 lesiones secundarias a traumatismos craneoenceflicos (TEC) anualmente. Afortunadamente, ms del 90% de estas son lesiones leves. Los diagnsticos ms comnmente realizados en estos deportistas son: concusin, sndrome de segundo impacto, sndromes post-concusin y hemorragias intracraneales. Estos traumatismos se producen bien sea como consecuencia directa de los deportes de contacto o colisiones o como consecuencia indirecta secundario a efectos de aceleracin, desaceleracin y fuerzas rotacionales en los deportes que no son de contacto. Los deportes que mas se han relacionado con lesiones craneoenceflicas a travs del tiempo son ftbol, rugby, hockey, artes marciales, boxeo y ftbol americano.
El boxeo es uno de los deportes que ms se asocia a trauma craneoenceflico. El ftbol americano ha sido el deporte mejor estudiado por ser el responsable de la mayora de lesiones cerebrales ocasionadas en deportistas. Se estima que en E.E.U.U hasta el ao 2000 ocurran aproximadamente 4 muertes por ao como consecuencia de TEC severos. Los hematomas subdurales fueron responsables del 74.4% de los desenlaces fatales. ANATOMIA El crneo se encuentra rodeado en su parte ms externa por el cuero cabelludo, sus capas de tejido albergan gran cantidad de estructuras vasculares lo que hace que las heridas en esta zona produzcan abundante sangrado. Su principal funcin es proteger el encfalo (cerebro). Sin embargo, debido a la estructura irregular y rugosa de su interior, ante la presencia de impactos de alta energa pueden presentarse cortes o contusiones cerebrales. En orden descendente se encuentra la bveda craneana y las meninges. Las meninges consisten en:
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La duramadre: Se encuentra adherida al crneo (y con este forma el espacio virtual epidural donde se encuentran localizadas las arterias menngeas medias). La aracnoides: Conformando un segundo espacio entre la duramadre y la aracnoides denominado subdural, donde se encuentra el lquido cefalorraqudeo (LCR). La piamadre: Se encuentra adherida a la corteza cerebral. El encfalo est compuesto por las estructuras de cerebro, cerebelo, tallo cerebral y pares craneales y corresponde aproximadamente al 2% del peso corporal total FISIOLOGIA Para logar una adecuada comprensin de los mecanismos patolgicos y estrategias teraputicas utilizadas en los pacientes con trauma craneoenceflico es necesario recordar algunos conceptos de la fisiologa cerebral: * El Flujo Sanguneo Cerebral se encuentra determinado principalmente por la Presin Arterial Media (PAM) la cual puede calcularse a travs de la siguiente formula: PAM= (PAS + 2veces la PAD)/3, y su valor oscila normalmente entre 50 a 55mL/100g de cerebro/minuto. * Otro parmetro fisiolgico que afecta el FSC es la presin arterial de dixido de carbono (PaCO2). Su valor normal oscila entre 35 a 45 mmHg y su importancia radica en sus efectos de vasodilatacin. Cuando la PaCO2 cae por debajo de sus niveles normales produce vasoconstriccin cerebral lo que a su vez disminuye el FSC. * La Presin de Perfusin Cerebral (PPC) es la presin con la que la sangre llega al cerebro y se encuentra determinada por la diferencia entre la PAM y la Presin IntraCraneana (PIC) la cual generalmente es inferior a 20 mmHg. Teniendo en cuenta que PPF= PAM PIC, sus valores en condiciones normales oscilan entre 70 y 80 mmHg. FISIOPATOLOGIA Las lesiones originadas por el trauma a nivel cerebral se pueden clasificar en 2 tipos segn su fisiopatologa: LESION PRIMARIA: Dao causado directamente por el trauma. Ejemplos de lesin primaria son la contusin, lesin axonal, laceracin, desgarros venosos, entre otros. La reduccin de este tipo de lesin se logra a travs de la prevencin y del uso de elementos protectores del crneo en los deportes de ms alto riesgo. LESION SECUNDARIA: Lesin desencadenada como consecuencia de la lesin primaria. Los mecanismos implicados en este tipo de lesin pueden ser debidos a factores sistmicos como la hipoxia, la disminucin del flujo sanguneo cerebral secundario a hipotensin y la hipoglicemia; y/o a factores intracraneales como el edema, los hematomas y las convulsiones. Para lograr disminuir la extensin del dao ocasionado por la lesin secundaria es importante en el manejo prehospitalario mantener estable la oxigenacin, presin arterial y estar alerta a signos de aumento de la presin intracraneana.
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Los choques pueden generar trauma craneoenceflico en el deporte. EVALUACION DEL PACIENTE Y MANEJO INICIAL Previa utilizacin de bioseguridad y de verificacin de seguridad en la escena se debe realizar contacto con el paciente y activar el sistema de emergencias. La evaluacin del paciente se debe realizar siguiendo los lineamientos mundiales para el manejo del trauma:
A. VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL: Como a todo paciente traumatizado inconsciente se debe asegurar la permeabilidad de la va area con la maniobra de traccin mandibular e inspeccionar el trax para evaluar patrn respiratorio. Se debe suministrar oxigeno con dispositivos de alto flujo tipo Mascarilla Facial con Bolsa Reservorio a todos los pacientes con TEC. Si el deportista presenta respiraciones irregulares, superficiales o apnea se debe apoyar la ventilacin a travs de la Bolsa Vlvula Mascarilla (BVM). La meta es sostener una saturacin de oxigeno por encima del 90%, idealmente por encima de 95%. Se debe contar idealmente con dispositivos para medir saturacin de oxigeno, ya que aunque clnicamente se puede evidenciar la hipoxemia a travs de la cianosis (color violceo de las mucosas), esta solo se presenta cuando el nivel de oxigeno se encuentra por debajo del 85%, valor critico para el pronostico de los pacientes. La baja saturacin de oxigeno en el ambiente prehospitalario se ha asociado con peores desenlaces. En el estudio de Stocchetti, una saturacin de oxigeno del 80% se asoci con una mortalidad del 47% comparada con una mortalidad del 15% cuando la saturacin de oxigeno fue >80%. Si la victima presenta un puntaje de Glasgow de 8 o menor a este, existe incapacidad para lograr adecuada ventilacin con mtodos no invasivos o permanece hipxica a pesar de las ventilaciones con BVM, se debe asegurar la va area por medio de un tubo orotraqueal. Si en el equipo no existe personal entrenado en intubacin de pacientes se puede sostener la ventilacin con cnula orofarngea y BVM hasta que el personal idneo pueda realizar la intubacin. Entre un 2 a 5% de los pacientes con TCE presentan trauma raquimedular asociado, por lo cual se debe realizar estabilizacin adecuada de columna cervical idealmente con los collares cervicales, inmovilizadores laterales y tabla rgida para el transporte.
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B. VENTILACION Es importante tener en cuenta que el paciente ante todo se considera politraumatizado por lo cual se deben de descartar las 5 patologas que amenazan la vida (neumotrax a tensin, hemotrax masivo, taponamiento cardiaco, trax inestable y neumotrax abierto) y resolverlas pertinentemente segn sea el caso. Se debe recordar que la frecuencia respiratoria que se le debe suministrar a los pacientes adultos es de 10 a 12 respiraciones por minuto, es decir 1 respiracin cada 5 a 6 segundos. La hiperventilacin (aumento en el numero de ventilaciones) de rutina trae graves consecuencias en el pronostico neurolgico de los pacientes y slo est indicada cuando la victima presente signos de herniacin cerebral. C. CIRCULACION Como ya se haba mencionado, la PPC = PAM - PIC. Tanto una disminucin de la PAM causada por la hipovolemia como un aumento de la PIC causada por el edema cerebral o hemorragia, producirn una disminucin de la PPC y como consecuencia, hipoxia y muerte neuronal. Teniendo en cuenta lo anterior, se debe evaluar el estado hemodinmico e iniciar lo ms pronto posible la correccin de la hipotensin si se encuentra presente. Los estudios demuestran que la hipotensin es un predictor de pronstico estadsticamente independiente: Un nico episodio de hipotensin arterial duplica la mortalidad y aumenta la morbilidad en los pacientes con TEC. En los adultos se considera hipotensin una presin arterial sistlica menor de 90 mmHg. Los pacientes con TCE e hipotensos deben ser rpidamente monitorizados y canalizados para iniciar la reposicin de lquidos. Los pacientes a quienes no se les corrige la hipotensin en el sitio del trauma tienen un peor pronstico que aquellos cuya hipotensin se encuentra corregida al momento de llegar al departamento de urgencias. La reposicin de lquidos se debe realizar con solucin de cristaloides isotnicos (solucin salina normal o lactato de Ringer) hasta lograr valores de PAS mayor o igual a 90 mmHg. An no existe claridad en los estudios para recomendar el uso de lquidos hipertnicos en el ambiente prehospitalario. La meta del manejo prehospitalario es mantener la presin de perfusin cerebral (PPC) y el aporte de oxgeno al cerebro lesionado. Debido a que la PPC no puede medirse en el sitio del accidente, la PAS se convierte en el mejor indicador prehospitalario de perfusin cerebral. D. EVALUACION DEL ESTADO NEUROLOGICO En los pacientes con trauma craneoenceflico se deben evaluar la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Estudios demuestran que la medicin prehospitalaria de la escala de coma de Glasgow (ver tabala 1) es un indicador significativo y confiable sobre la severidad de la lesin enceflica, especialmente si ocurre una mejora o deterioro del puntaje a travs del tiempo. Las mediciones de la escala se deben realizar de manera seriada pues una medida nica no puede predecir el pronostico excepto si el valor de la puntuacin se encuentra entre 3 a 5 el cual tiene un valor predictivo positivo de un 77% para pobre pronostico: muerte, estado vegetativo o discapacidad severa; y de 26% para puntajes entre 6 y 8. Una disminucin de dos puntos de una puntuacin de nueve o menos indica lesiones severas y puede llevar a la toma de decisiones crticas en el manejo del paciente. Por otro lado, la hipovolemia y la hipoxia pueden ser responsables de una puntuacin en la escala de Glasgow disminuida en el momento de la evaluacin inicial del deportista. Por lo tanto, se deben tratar de
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restablecer rpidamente estos parmetros para obtener un valor ms confiable del estado neurolgico de la victima.
TABLA 1: ESCALA DE GLASGOW.Fuente: Guas para el manejo prehospitalario del trauma craneoenceflico. Fundcoma. BTF. EVALUACION PUPILAR Se debe observar la reaccin de las pupilas a la luz y evaluar bilateralmente el tamao y el estado (simtricas vs asimtricas): Fuente Imgenes: Guas para el manejo prehospitalario del trauma craneoenceflico. Fundcoma. BTF
PUPILAS NORMALES Dimetro entre 2 a 4 mm bilateralmente.
PUPILAS ASIMETRICAS O ANISOCORICAS Diferencia de ms de 1mm de dimetro entre ambas pupilas.
PUPILAS DILATADAS O MIDRIATICAS Dimetro mayor de 4mm bilateralmente.
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Las anormalidades en el examen pupilar ayudan para generar diagnsticos diferenciales, implementar medidas teraputicas y son adems indicador pronstico. La ausencia bilateral de reflejo pupilar se ha asociado con mal pronstico en un 70 a 91% de los pacientes. Por el contrario, una sola pupila fija ha sido asociada con una buena recuperacin hasta en un 54% de estos. AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEANA El crneo es una bveda hermtica con una nica apertura, la cual se denomina agujero magno. En su interior se encuentra un volumen constante compuesto en un 80% por masa enceflica, un 10% de lquido cefalorraqudeo y un 10% de sangre. Segn la doctrina de MonroKellie, cuando el volumen de alguno de estos componentes se aumenta, los otros dos deben disminuir para mantener el volumen fijo. El edema cerebral se forma frecuentemente en la regin donde ocurri la lesin cerebral primaria, alterando la oxigenacin y aumentando la isquemia en esta zona. El edema asociado a la presencia de hematomas intracraneales aumenta el volumen enceflico y a su vez la PIC, por lo cual el flujo sanguneo cerebral se disminuye y el LCR es empujado hacia la medula espinal. La respuesta fisiolgica ante el aumento de la PIC es la activacin del sistema autnomo para aumentar la PAS, la PAM e intentar mantener normal la PPC. Esta es la razn por la cual la presin sistlica de los pacientes puede encontrarse muy elevada en el momento de la evaluacin inicial. La respuesta al aumento de la tensin arterial se manifiesta cuando los baroreceptores de las arterias cartidas y del cayado artico envan mensajes al encfalo para activar el sistema parasimptico, lo que produce disminucin de la frecuencia cardiaca. Se produce entonces el fenmeno conocido como Cushing, en el cual se presenta hipertensin y bradicardia simultneamente como consecuencia de aumentos muy marcados de la PIC. A medida que se aumenta la PIC se pueden presentar patrones respiratorios anormales as como alguno de los siguientes hallazgos: Pupilas no reactivas y dilatadas bilateralmente Pupilas asimtricas Postura extensora Fenmeno de Cushing Signos de deterioro neurolgico (disminucin de ms de dos puntos en puntaje Glasgow) cuando el inicial era < 9
Los anteriores signos son considerados inminentes de herniacin cerebral y obligan a un manejo inmediato para tratar de reducir la PIC. (VER FIGURA 2) Prehospitalariamente el manejo del aumento de la presin intracraneana esta encaminado a la hiperventilacin controlada por ser una medida efectiva y de fcil aplicacin; consiste en suministrar 1 ventilacin cada 3 segundos (20 respiraciones por minuto). La hiperventilacin lleva a una rpida disminucin de la PaC02 resultando en: Vasoconstriccin cerebral Disminucin del flujo sanguneo cerebral Disminucin de la presin intracraneal
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FIGURA 2: TIPOS DE HERNIACION CEREBRAL. Fuente: Guas para el manejo prehospitalario del trauma craneoenceflico. Fundcoma. BTF. Se debe continuar con la hiperventilacin de los pacientes hasta que desaparezcan los signos de herniacin cerebral, la recomendacin actual es reevaluar el estado neurolgico de la victima cada 5 minutos. Se debe tener en cuenta que normalmente el Flujo Sanguneo Cerebral disminuye en las primeras horas despus del trauma. La evidencia de los estudios hospitalarios ha demostrado que si no existe una indicacin clara, la hiperventilacin puede reducir adicionalmente la presin de perfusin cerebral y aumentar la lesin secundaria, produciendo resultados pobres en los pacientes. Por este motivo la practica de la hiperventilacin de rutina o profilctica debe ser abolida en los pacientes con TEC. Aun no existe evidencia que sustente la utilizacin de otros medicamentos antiedema tipo manitol, furosemida o barbitricos en el ambiente prehospitalario. E. EXPOSICION Realizar movimiento en bloque del paciente para descartar la presencia de alguna otra lesin que le amenace la vida. Se debe controlar la hipotermia y adems se debe realizar medicin de glucosa sangunea de rutina para descartar o corregir hipoglicemia. La evidencia soporta que los episodios de hipoglicemia empeoran el pronstico neurolgico de los pacientes. TRASLADO Y TRANSPORTE DEL PACIENTE El transporte de los deportistas con TEC es una prioridad dentro del manejo prehospitalario. Hasta un 3% de los pacientes con lesiones leves (Glasgow 14 15) presentan deterioro durante el traslado y los pacientes con lesiones cerebrales graves se deterioran usualmente con mayor rapidez.
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Aunque la mayora de los traumas craneoenceflicos son leves, no se deben subestimar ante la posibilidad de deterioro al poco tiempo. Los pacientes deben ser transportados en ambulancia medicalizada que permita monitoria permanente de las constantes vitales y debe estar a cargo de personal entrenado para realizar reevaluaciones constantes y tomar medidas teraputicas segn cambios del examen fsico. Todos los cambios durante el traslado as como la respuesta a los tratamientos implementados deben quedar consignados en la historia clnica y ser comentados al ingreso del servicio de urgencias. El transporte debe realizarse rpidamente hacia un centro de atencin con capacidad de atender pacientes con TEC: Disponibilidad de realizar tomografa o scan cerebral las 24 horas. Quirfano disponible 24 horas. Evaluacin rpida por neurociruga Unidad de cuidados intensivos con posibilidad de monitorizar PIC y tratar la hipertensin intracraneana. La posicin del paciente para el traslado an sigue siendo controvertida. Existe la recomendacin de cabecera elevada a 30 grados para ayudar a la disminucin del edema. Sin embargo, la mayora de los pacientes se deben transportar en decbito supino por la presencia o sospecha de otras lesiones; la elevacin de la parte superior de la tabla rgida se plantea como una opcin siempre y cuando la ambulancia lo permita y el personal se encuentre entrenado en este tipo de traslados. Es importante tener en cuenta que si durante el transporte el deportista presenta condiciones que generen dolor o se encuentra combativo, se puede producir un estmulo para el aumento de la presin intracraneana. En algunos pacientes podra requerirse la utilizacin de analgesia o sedantes para disminuir este riesgo, pero debido a que la administracin de este tipo de medicamentos puede ocasionar efectos desfavorables en los pacientes, slo debe ser realizada por personal mdico entrenado o paramdico bajo direccin estricta de un mdico.
REFERENCIAS
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CAPTULO 9. TRAUMA RAQUIMEDULAR Y LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL LUIS FERNANDO SANTACRUZ FLOREZ NEUROCIRUJANO UNIVERSIDAD DEL VALLE INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA
INTRODUCCION El trauma raquimedular es una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencias. Uno de 40 pacientes que ingresan a un hospital, lo hacen por esta razn. Algunos autores estiman la incidencia en 15-40 casos por milln de habitantes. El sexo predominante es el masculino, en una edad que oscila entre los 15-35 aos, la poca ms productiva en la vida de una persona. Se calculan costos, y se estima que un paciente puede costar cerca de 2.000.000 de dlares por ao. Desde 1998, la Asociacin Nacional de Entrenadores de Atletas public las guas de atencin prehospitalaria del trauma raquimedular, producto de su alta incidencia en jugadores de football americano, a pesar de sus medidas de proteccin. Esto sirvi para la sensibilizacin sobre el adecuado manejo, que mitiga la injuria secundaria. Por otro lado, las lesiones o problemas de la columna vertebral representan el 10% de los problemas mdicos en el deporte, y el 75% de los deportistas de alto rendimiento padecen algn tipo de molestia en la espalda. Los problemas en la columna varan desde traumatismos agudos (contusiones, fracturas y hernias de disco) hasta lesiones por sobrecarga. Los deportistas con estas afecciones tienen edades comprendidas entre la infancia y la vejez, motivo por el cual es necesario conocer las bases fundamentales de las patologas de la columna vertebral. ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral es un conducto compuesto por huesos (vrtebras) y tejidos blandos que brinda sostn para el cuerpo humano. Dentro del conducto vertebral se extiende la mdula espinal, que va desde la base del crneo hasta el nivel de las vrtebras L1/L2 en los adultos, cuando las races nerviosas se convierten en la denominada cola de caballo. La mdula espinal es una masa flexible y blanda de fibras nerviosas y neuronas sostenidas por un tejido especializado, y envuelta en una red de vasos sanguneos. La columna vertebral est compuesta por 26 vrtebras, 24 de las cuales suelen estar separadas entre s, pero unidas por discos intermedios, ligamentos y msculos. El cccix se une al extremo inferior del sacro y suele estar formado por 4 vrtebras pequeas fusionadas. El sacro est compuesto por 5 vrtebras tambn fusionadas. Los msculos que rodean directamente la columna y se insertan en las vrtebras tienen gran importancia para mantener la estabilidad.
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Anatoma de la columna vertebral. MECANISMOS DE LESIN La mdula espinal puede resultar lesionada por trauma directo en el tejido medular (nervios, neuronas), por trauma indirecto sobre este tejido (desgarros) o por lesiones de los vasos sanguneos esenciales para su funcionamiento. La columna vertebral, por otro lado, puede verse afectada principalmente por trauma directo sobre las vrtebras o por trauma indirecto que produce dao en msculos, ligamentos o tendones. Los mecanismos de lesin indirecta se pueden clasificar de la siguiente manera: Hiperextensin Hiperflexin Sobrecarga crnica Enfermedades en las articulaciones (por ejemplo, artritis). VALORACIN INICIAL La valoracin inicial del trauma raquimedular y lesiones de la columna vertebral se dividen en dos modalidades: En el deportista politraumatizado o inconsciente. En el deportista con trauma local y conciente. A. DEPORTISTA POLITRAUMATIZADO O INCONCIENTE En el deportista politraumatizado o inconsciente, se deben seguir los 5 pasos esenciales de valoracin, que por orden de prioridad se clasifican de la siguiente manera (ver captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado): A. B. C. D. E. Control de la Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical. Ventilacin. Circulacin y Control de Hemorragia. Discapacidad (Dficit Neurolgico). Exposicin y Control de Hipotermia.
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En estos casos, la prioridad est enfocada hacia el control de la columna cervical y el control de la va area. La columna cervical debe ser inmovilizada de inmediato (preferiblemente con el uso de collar cervical), y se debe asegurar que el deportista est respirando (las lesiones altas de mdula espinal se asocian a compromiso del centro respiratorio). Si el paciente no est respirando, se le debe dar soporte ventilatorio preferiblemente con un dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla (amb). Si el deportista posee un casco protector, ste debe ser retirado con precaucin previa inmovilizacin cervical. La nica excepcin a esta regla es en el ftbol americano. Los cascos del ftbol americano estn diseados de tal manera que complementan adecuadamente la inmovilizacin cervical, por lo que en estos casos, NO se retiran en el terreno de juego y se procede a la valoracin del deportista con casco. Se retira slo si no est apropiadamente ajustado o si compromete la permeabilizacin de la va area.
Los cascos del ftbol americano estn diseados de tal manera que complementan adecuadamente la inmovilizacin cervical, por lo que en estos casos, NO se retiran en el terreno de juego y se procede a la valoracin del deportista con casco. B. DEPORTISTA CON TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y CONCIENTE La valoracin inicial del deportista con trauma vertebral y conciente consiste en determinar el tipo y grado de lesin. Esto se realiza mediante los siguientes pasos: 1. 2. 3. Se le pregunta si presenta dolor en alguna parte de la columna. De ser as, se inmoviliza al paciente y se traslada a un centro hospitalario para realizacin de estudios radiolgicos. Si no refiere dolor, se contina con el siguiente paso. El examinador realiza palpacin sobre toda la columna en busca de dolor, crepitaciones o deformidad. Ante cualquier hallazgo anormal, se inmoviliza la columna cervical y se traslada al paciente a un centro hospitalario para exmenes. Si no hay hallazgos anormales a la palpacin, el examinador debe realizarle al paciente movimientos pasivos de flexin-extensin y lateralizacin, en busca de dolor cervical. En presencia de dolor, se inmoviliza y se traslada al deportista a un centro hospitalario. Finalmente, si no se encontraron anormalidades a la movilizacin pasiva, se procede a pedirle al paciente que realice por su cuenta movimientos de flexin-extensin y lateralizacin de la cabeza (movimientos activos). Ante la presencia de dolor o incapacidad funcional, se inmoviliza la columna cervical del deportista y se traslada. Si no hay dolor, no es necesario inmovilizar la columna cervical ni trasladar inmediatamente a un centro hospitalario. Si requiere exmenes, stos se pueden realizar de manera ambulatoria.
4.
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LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Mdula espinal. La mdula espinal puede resultar lesionada por lesiones directas en el tejido, lesiones indirectas y lesiones de sus vasos sanguneos. Distintas reas de la mdula espinal pueden resultar daadas, generando sndromes clnicos especficos. La afectacin de la mdula se asocia a alteraciones motoras, sensitivas o ambas. Ante cualquier dficit neurolgico, el paciente debe ser inmovilizado de su columna cervical y trasladado inmediatamente a un centro hospitalario. Vrtebras. Las fracturas de vrtebras se caracterizan por dolor intenso sobre el rea afectada de la columna y puede asociarse a dao de la mdula espinal. Por lo tanto, ante la sospecha de esta lesin, el paciente debe ser inmovilizado y trasladado inmediatamente. Tejidos blandos. Las lesiones de msculos, ligamentos y tendones de la columna cervical se asocian a dolor localizado. Requieren inicialmente reposo deportivo e inmovilizacin con introduccin gradual de una amplitud del movimiento indolora y controlada. Los ligamentos y msculos desgarrados requieren al menos 10 das para curarse y otros 10 das para recuperar cierto grado de elasticidad. La aplicacin de fro local ayuda a reducir la inflamacin y el dolor. Despus de 8 horas de producirse la lesin, se debe mejorar el riego sanguneo por medio de la aplicacin de calor, masajes y vibracin. La mejora del riego sanguneo ayuda al proceso de curacin. Las lesiones de discos intervertebrales son ms comunes en la columna lumbar (L4/L5 y L5/S1).
La cinemtica del trauma puede indicar la posibilidad de trauma de columna vertebral.
REFERENCIAS
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CAPTULO 10. TRAUMA DE TEJIDOS BLANDOS Y MANEJO DE HERIDAS ARTURO VANEGAS TCNICO AUXILIAR EN URGENCIAS MDICAS INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN La mayora de las lesiones deportivas se deben a una lesin traumtica o al uso excesivo de msculos o articulaciones. El acondicionamiento y entrenamientos fsicos adecuados y el uso de los elementos de proteccin pueden prevenir la mayora de las lesiones deportivas. (1) EPIDEMIOLOGIA Factores incidentes en la aparicin de lesiones del tejido blando. Sitio de la lesin y tipo de deporte. Se ha demostrado que en los deportes de salto, carrera y rotacin, la regin del cuerpo ms frecuentemente afectada son los miembros inferiores. El 90% corresponden a contusiones, distensiones y esguinces. Se afirma que en el bisbol, el 48% de las lesiones son de los miembros superiores, afectando en orden de frecuencia al hombro, el codo y la mueca. En los deportes de colisin como el ftbol, el rugby y el baloncesto, el 63,9% de las lesiones corresponden a los tejidos blandos. De ellos, el 52,8% afectan el miembro inferior, siendo su distribucin de la siguiente manera: Rodilla: 20,9% Tobillo: 19% Pierna: 8,9% Otros: 4%. En un estudio realizado en 3 olimpiadas se pudo observar que el 9% de las lesiones correspondieron a lesiones de tejidos blandos; de ellas, el 61% a distensiones, esguinces y contusiones. Gnero. En un estudio realizado en 130 escuelas secundarias en la especialidad de bisbol, que agrup 24.458 estudiantes masculinos y 18.289 femeninas, las fracturas y las distensiones estuvieron presentes en el 42% de los varones, mientras que las mujeres sufrieron luxaciones y esguinces en el 58%. Edad. Se ha demostrado que entre los 10 y 18 aos, las afecciones de los tejidos blandos constituyen el 56,85% de todas las lesiones del deporte. De igual forma, en este grupo de edad, las contusiones representaron el 26,6%, las distensiones el 21,6% y los esguinces el 8,6%; de estos ltimos, la rodilla fue afectada en el 14,4%, la pierna en el 13,7% y el tobillo en el 11,5%. Esto constituy el 76,36% de dicho 56,85%. Estrs. Fisiolgicamente, cuando aparece un aumento brusco de la demanda funcional, puede aparecer una respuesta de estrs caracterizada por poco suministro de oxgeno, baja nutricin de los tejidos, cambios hormonales e inflamacin crnica. Esto no es ms que la falla que se produce para mantener la homeostasis bajo condiciones de estrs, lo que conduce a una atrofia. Si cesa el estmulo, ocurre la recuperacin celular. Si contina, ocurre una degeneracin tisular con ruptura muscular (2).
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PREVENCIN DE LAS LESIONES Existen 7 mecanismos bsicos en la produccin de las lesiones deportivas: Por contacto. Por impacto. Por sobreuso. Por sobrecarga dinmica. Por poca flexibilidad. Ante estructuras vulnerables. Por rpido crecimiento. Alrededor del 95% de las lesiones deportivas se deben a traumatismos menores que afectan a los tejidos blandos. Las lesiones de los msculos y ligamentos son ms frecuentes que las lesiones seas. Las lesiones de las partes blandas se producen cuando un ligamento, un tendn o un msculo sufren ruptura o estiran ms all de sus lmites normales. Los esguinces y las distensiones musculares son dos tipos de estas lesiones. Una distensin muscular es una lesin de partes blandas que consiste en un desgarro de las fibras musculares en cualquier regin de la musculatura. Se caracterizan por dolor al movilizarlas, con poco o nulo edema. (3) El tratamiento inicial de las distensiones incluye reposo, hielo, compresin (vendaje) y elevacin de la extremidad. A medida que disminuye el dolor, el uso de calor ayuda, acompaado de ejercicios suaves y de estiramiento para llevar sangre al rea lesionada. (6) En caso de ruptura de una fibra muscular, puede ser necesaria la reparacin quirrgica (4).
El manejo de la distensin muscular incluye reposo, fro local, compresin y elevacin de la extremidad. Un esguince es una lesin en la que se produce un sobre-estiramiento o ruptura parcial del ligamento. Se caracterizan por un dolor intenso, edema y posiblemente hematoma. El aspecto externo es similar al de las fracturas. Los esguinces se producen por una torsin brusca de la articulacin ms all del arco de movilidad normal. (3) El tratamiento de los esguinces incluye reposo, hielo, compresin (vendaje), inmovilizacin y elevacin de la extremidad. En caso de que se desgarre un ligamento, quiz se deba realizar una reparacin quirrgica. (4)
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Esguince.
Manejo del esguince.
Prdida de tejido. Cuando el tejido queda totalmente separado de una extremidad, este tejido pierde por completo la nutricin y la oxigenacin. Este tipo de lesin se denomina amputacin o avulsin. Una amputacin es la perdida de parte o toda la extremidad y una avulsin supone el arrancamiento de partes blandas. (3)
Prdida de tejido (avulsin). Las hemorragias son causadas por cortes y pueden sangrar poco o mucho. La hemorragia contenida en las partes blandas produce edema y equimosis (moretn). Los hematomas y la deformidad pueden indicarnos una fractura cerrada. El mejor manejo para las hemorragias externas es la compresin directa como mtodo inicial para controlar el sangrado. (3) TRATAMIENTO El equipo de atencin prehospitalaria debe seguir las siguientes prioridades en todo momento al tratar a un deportista con lesiones en las extremidades: 1. Identificar y tratar las lesiones con riesgo vital. 2. Identificar y tratar las lesiones para la extremidad. 3. Tratar los problemas restantes. La manera ms sencilla y rpida de realizar un tratamiento abreviado de las lesiones de las extremidades es inmovilizar correctamente al paciente en una tabla larga. (3) Las hemorragias se deben controlar como ya se ha sealado inicialmente con compresin directa, seguida de vendaje elstico, elevacin de la extremidad y compresin en la arteria principal. Como ltimo recurso se utiliza el torniquete. La presin directa debe efectuarse con un apsito sobre la herida, ejerciendo presin. Si la hemorragia atraviesa el primer apsito se debe colocar otro apsito sobre el primero sin quitar este. Si la presin directa no controla por completo la hemorragia, el paso siguiente es utilizar un vendaje elstico sobre la herida.
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Posteriormente, si contina el sangrado, se debe elevar la extremidad por encima de la altura del corazn. Por ltimo se realiza presin sobre la arteria principal ms cercana para intentar detener el flujo sanguneo. Los principales puntos de presin son el axilar, braquial, poplteo y femoral. Pocas veces se usan torniquetes, solo en circunstancias extremas. (3) A continuacin se presentarn unos conceptos bsicos que pueden ayudar a manejar de una forma prctica y adecuada las heridas que se presentan con mayor frecuencia en el deporte(5): 1. Se coloca al deportista en una posicin cmoda. 2. Quien atiende al deportista debe lavarse las manos con agua y jabn, frotndolas, como mnimo durante tres minutos. Posteriormente se secan adecuadamente las manos y se deben colocar guantes de ltex, no se requiere que estn estriles. Nunca se debe tocar la herida con los dedos directamente. 3. Se retira la ropa si la herida est cubierta. 4. Se seca la herida haciendo toques con una gasa o tela limpia, del centro de la herida hacia los extremos y en forma circular. 5. Se lava la herida con agua o solucin salina y jabn yodado o jabn suave y se retira el polvo y la arena de la herida. 6. Se aplica sobre la herida un antisptico yodado tipo Isodine, Bactroderm, Prepodyne o Clorhexidina. 7. Se cubre la herida con una cura, gasa o apsito. 8. Finalmente, se deben lavar las manos despus de terminada la curacin. NUNCA SE DEBE REALIZAR LO SIGUIENTE: No colocar caf, sal o estircol o telaraas sobre la herida, causan infeccin y pueden producir la enfermedad llamada ttanos. No aplicar polvos o cremas antibiticas, pueden causar infeccin de la herida. No utilizar algodn ni pauelos o toallas de papel, pues deja motas y pelusa, que aumentan el riesgo de infeccin. (5)
REFERENCIAS
1. TUM. Manuel Orozco Villa, Lic. Ismael Arturo Montero Garca y el Dr. Rafael S. Martnez Zorrilla traumatlogo del equipo de evacuacin y espeleosocorro de la Sociedad Cubana de Espeleologa e instructor honorario de la Cruz Roja Mexicana. 2. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional ''Frank Pas'' Ciudad de La Habana, Cuba. lvarez Cambras A, Jacobo Nez M, Marrero Rivern LO, Castro Soto del Valle A. Lesiones de partes blandas en atletas de alto rendimiento. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18 3. Prehospital Trauma Life Support. Quinta edicin. 4. Yale Medical Group. The Piscinas of Yale University 5. Lic. Claudia Beltrn, Enfermera Profesional. 6. University of Maryland Medical Center. http://www.umm.edu/esp_ency/article/002116.htm
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CAPTULO 11. LESIONES DE HOMBRO MARTHA VIVIANA PINEDA FISIOTERAPEUTA UNIVERSIDAD DEL CAUCA INSTRUCTORA FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN La mayora de las lesiones deportivas se deben a un traumatismo o al uso excesivo de msculos o articulaciones. La mayor parte se deben a traumatismos leves que afectan a los msculos, los ligamentos o los tendones incluyendo contusiones, esguinces, distensiones, tendinitis y bursitis, otras de mayor complejidad son las luxaciones y fracturas. La articulacin del hombro se encuentra frecuentemente lesionada en el desempeo de actividades deportivas tales como: natacin, tenis, bisbol y golf principalmente, debido a la amplia gama de movimiento que implican. Revisaremos entonces, las bases anatmicas y biomecnicas de la articulacin glenohumeral como estrategia esencial para la comprensin de las diferentes lesiones.
BASES ANATOMICAS Y BIOMECANICAS ARTICULACION GLENOHUMERAL La articulacin glenohumeral comnmente llamada articulacin del hombro, es una importante enartrosis con una amplia movilidad, formada por la cavidad glenoidea de la escpula y la cabeza del hmero. Figura 1.
Figura 1. Articulacin glenohumeral La superficie articular de la cavidad glenoidea es pequea en relacin a la superficie articular de la cabeza humeral, poco ms de 1/3 de sta ltima hacer real contacto con la cavidad glenoidea, lo cual predispone tanto a lesiones del rodete fibrocartilaginoso a causa de la debilidad o el sobreuso de las estructuras que la soportan, como a la alta tendencia a la luxacin durante los movimientos amplios, sin embargo el encaje
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laxo de la articulacin del hombro permite a su vez gran libertad de movimiento, siendo la articulacin de mayor rango de movilidad del cuerpo humano. La resistencia y estabilidad, est fundamentalmente sujeta a los msculos y tendones adyacentes y especficamente a la potente cubierta musculotendinosa que la rodea. LIGAMENTOS Y MUSCULOS DEL HOMBRO Este grupo de msculos est conformado por el deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, redondo mayor y subescapular. Todos ellos se originan en los huesos de la cintura escapular (clavcula y escpula) y se insertan en el hmero, cumpliendo una trascendental funcin, no slo al ser responsables de la movilidad articular sino, ms importante an, otorgando la estabilidad a la articulacin del hombro al fijar la cabeza humeral a la cavidad glenoidea durante todos sus arcos de movilidad. Figura 2.
Figura 2. Msculos del manguito rotador. La cavidad glenoidea, muy poco profunda, se encuentra agrandada por un rodete fibrocartilaginoso o cpsula articular, que se inserta en su reborde, sta cpsula articular es una membrana sinovial delgada y poco resistente, cuando los msculos se dirigen hacia su insercin, se fusionan con la cpsula formando la potente membrana musculotendinosa, que proporciona gran resistencia al hombro. Estos ligamentos son: Glenohumeral con sus tres porciones superior, medio e inferior Coracohumeral Humeral transverso
Importante tambin es mencionar la presencia de mltiples bolsas serosas que evitan el roce y deterioro de la cpsula articular, las bursas son porciones de membrana sinovial que contienen pequeas cantidades de lquido sinovial permitiendo el movimiento de las estructuras circundantes sin que se produzca friccin, ellas se localizan entre los tendones previniendo as el debilitamiento de las fibras miotendinosas cuando se desarrollan actividades que implican la realizacin de movimientos repetitivos, como usualmente sucede en los deportes. BIOMECANICA La biomecnica de la articulacin del hombro se desarrolla en variados grados libres de movimiento: abduccin, aduccin, flexin, extensin, rotaciones y circunduccin. Figura 3.
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Figura 3. Movimientos libres de la articulacin del hombro La razn por la cual el hombro posee una mayor amplitud de accin en comparacin con otras articulaciones del cuerpo, corresponde a la combinacin de movimientos que se produce con las movilizaciones simultneas que se generan a nivel escapular y de las articulaciones que conforman la cintura escapular: acromioclavicular, coracoclavicular y esternoclavicular; pocos o ningn movimiento del hombro se efecta sin acompaarse de movimiento o deslazamiento del resto de la cintura escapular. ABORDAJE INICIAL DEL DEPORTISTA CON LESIN DE HOMBRO La valoracin inicial del deportista con lesin de hombro es la misma que se realiza para cualquier otro compromiso regional (ver captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado). Si se est fuera del terreno de juego, consiste en realizar los siguientes pasos: f. g. h. i. j. Valorar la cinemtica del trauma regional. Evaluacin inicial. Interrogatorio focalizado. Examen fsico focalizado. Manejo inicial.
Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la cinemtica del trauma: H: O: T: A: P: P: Hablar. Observar. Tocar. Movimiento activo. Movimiento pasivo. De pie.
TCNICAS PARA VALORAR LAS LESIONES EN EL EXAMEN FSICO FOCALIZADO En el examen fsico inicial de la lesin de hombro, se deben cumplir los mismos pasos que para cualquier otra lesin o trauma a nivel regional: inspeccin, palpacin y evaluacin de la funcin. A la inspeccin se buscan signos de fractura o luxacin como deformidades, presencia de edema y la posicin anormal del hombro. Posteriormente, se debe realizar palpacin de la articulacin para valorar la presencia de dolor al tacto, crepitaciones, hinchazn (edema), inestabilidad de la articulacin o alteraciones de la sensibilidad. El 95% de los casos de inestabilidad de hombro se producen en direccin anterior/anteroinferior. La inestabilidad anterior se produce cuando el brazo est en abduccin/rotacin externa y se aplica una fuerza en sentido anterior sobre la articulacin del hombro (por ejemplo, al caerse y apoyarse sobre las
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manos extendidas). En los deportes en los que se mueven los brazos por encima de la cabeza (bisbol o tenis), se genera un estiramiento gradual de la cpsula anterior y aparecen sntomas de deslizamiento del hombro. Esta inestabilidad se evala por medio de dos maniobras: Signo de la aprehensin: Se coloca el hombro en abduccin de 90-135 con rotacin lateral de 45 y se combina con una presin anterior y hacia abajo sobre la cabeza humeral, tratando de provocar la subluxacin anterior. Generalmente se realiza con el paciente sentado y el examinador colocado detrs de l. La aprehensin se manifiesta por contraccin muscular que resiste el movimiento o por la preocupacin del paciente, que siente temor de que el hombro se le salga si se contina con la maniobra. Signo del cajn: Consiste en el desplazamiento anterior o posterior de la cabeza del hmero dentro de la cavidad. La palma de la mano se apoya se apoya sobre el borde superior de la espina de la escpula y los dedos se colocan sobre el hombro. Luego se flexionan la mueca y el codo para permitir que el brazo y el cuerpo del examinador se apoyen en la reja costal del paciente y fijen la escpula contra el trax para estabilizarla. Con el paciente relajado y con su antebrazo cruzado sobre el abdomen, la mano del examinador agarra la cabeza humeral y mediante movimientos anteroposteriores, la empuja o la jala, apreciando, en casos de inestabilidad, que la cabeza humeral entra o sale de la cavidad. Los casos de recada de la inestabilidad aguda anterior del hombro en pacientes jvenes (menores de 22 aos) representan el 62% (si practica deporte de contacto, la inestabilidad repetida est por encima del 90%). Las recadas en pacientes mayores (30-40 aos de edad) llegan al 25%. La principal complicacin a largo plazo de las luxaciones recurrentes es la artrosis del hombro (20% de los casos a los 10 aos, siendo el 9% casos moderados o graves). El ltimo paso que se debe realizar en el examen fsico focalizado de la lesin del hombro es la evaluacin de la funcin. Esta se realiza inicialmente mediante movimientos activos por parte del deportista, seguidos de movimientos pasivos producidos por quien lo examina. Al deportista se le deben evaluar todos los movimientos que presenta esta articulacin (abduccin, aduccin, flexin, extensin, rotaciones y circunduccin). PRINCIPALES LESIONES Como ya se ha mencionado, la articulacin glenohumeral es la ms mvil del cuerpo, sin embargo, es una estructura muy inestable debido al amplio rango de movilidad que permite, convirtindose en objeto de fcil injuria. Para mantener su estabilidad se soporta en los msculos, tendones y ligamentos, siendo stos quienes sufren el mayor nmero de lesiones a este nivel. La completa evaluacin inicial incluye la ubicacin exacta del dolor, la limitacin de los arcos de movilidad, y la inestabilidad de las superficies seas. DISTENSION: lesin en un msculo o tendn que suele producirse por el uso excesivo, fuerza exagerada o sobreestiramiento. Produce intenso dolor frente a la contraccin activa muscular y limitacin de la movilidad. Se clasifica en: Grado I: estiramiento o ruptura de algunas fibras musculares. El movimiento activo produce sensibilidad y dolor, pero se mantiene los arcos de movilidad Grado II: ruptura de algunas fibras musculares o tendinosas, con aparicin de intenso dolor y habitual depresin palpable en algn punto del vientre muscular. Grado III: ruptura completa de las fibras musculares en el vientre del msculo o el tendn, se acompaa de prdida total del movimiento. Frecuente en el tendn del bceps en su insercin superior a nivel del hombro. CONTUSION: lesin del tejido blando producida a menudo por un golpe brusco original de un objeto extrao, produciendo la compresin de los tejidos contra el hueso subyacente. Se asocia con ruptura de los
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capilares y la consiguiente hemorragia con el resultado inmediato consistente en dolor, inflamacin y cambios en la coloracin, lo cual persiste por 2 3 semanas a diferencia del dolor que cesa en pocos das. ESGUINCE: Un esguince es una lesin en la que se produce el desagarro de un ligamento. Este puede presentar variacin en su severidad clasificndose de acuerdo al nmero de fibras lesionadas, produciendo dolor de leve a severo, rigidez de la articulacin e inflamacin de la regin afectada. Grado I: desgarro de algunas fibras tendinosas sin causar inestabilidad de la articulacin Grado II: desgarro o separacin de las fibras ligamentosas con moderada inestabilidad de la articulacin Grado III: rotura total del ligamento manifestada principalmente por una importante inestabilidad de la articulacin. SUBLUXACION: Prdida de contacto total o parcial, pero transitoria de las superficies articulares, no requiere maniobra de reduccin. LUXACION: La luxacin de la articulacin del hombro es la ms frecuente de todas las luxaciones del cuerpo debido a las razones que ya hemos mencionado; la causa tpica es el movimiento exagerado de la articulacin en los rangos de abduccin ms rotacin externa, lo cual genera un desplazamiento posterior de la cabeza del hmero por fuera de la cavidad glenoidea, sin embargo tambin puede producirse la luxacin anterior o inferior. Lesiones musculotendinosas estn generalmente asociadas con la luxacin. El espasmo muscular relejo puede incrementar la intensidad del dolor, la inflamacin, la sensacin de entumecimiento y debilidad son los signos clsicos de aparicin sbita en este tipo de lesin. Este tipo de lesin podra tener implicaciones severas para el deportista por lo cual su manejo deber ser exclusivamente de responsabilidad mdica, no deber intentarse la reduccin inmediata hasta no descartar la presencia de fracturas asociadas. Una articulacin previamente luxada estar predispuesta a la recidiva de la lesin, por lo cual es de vital importancia el mantenimiento de la fuerza muscular, elasticidad y resistencia de los grupos musculares adyacentes como medida preventiva. BURSITIS: corresponde a la inflamacin de la bursa, debido al incremento del lquido sinovial en un espacio reducido, generalmente ocasionado por el excesivo movimiento o un traumatismo agudo en torno a ellas. Se desarrolla en el tipo de deportes que involucran el sobre uso de la articulacin glenohumeral, o el movimiento del brazo por encima de la cabeza; con mayor frecuencia encontramos la bursitis subacromial limitando de manera significativa el movimiento del hombro y generalmente acompaada de tendinitis. TENDINITIS: de todos los problemas por sobreuso asociados con la actividad fsica, la tendinitis es de los ms comunes, consiste en la inflamacin de un tendn; en la articulacin del hombro, el manguito de los rotadores y el msculo bceps usualmente empiezan a irritarse e inflamarse como resultado del deslizamiento sobre las estructuras cercanas durante los movimientos de carcter repetitivo. Esta lesin puede variar desde una inflamacin leve hasta la lesin de la mayora de lo tendones que conforman el manguito rotador e desarrollar un engrosamiento que produce el sndrome de intrusin o pinzamiento subacromial, en el cual los tendones del manguito rotador quedan atrapados por debajo del acromin de la escpula dificultando la movilidad articular. Los signos clnicos incluyen edema, aumento de la temperatura y habitualmente crepitacin sumado a la aparicin lenta de disconfort y dolor en la parte alta del hombro, o el tercio superior del brazo, as como dolor al dormir sobre el hombro afectado. El dolor se intensifica al realizar movimientos de mxima flexin y abduccin. En trminos generales, estas lesiones no suelen presentarse de manera aislada, sino que se desarrollan de manera progresiva o simultnea, si se contina con el ejercicio a pesar del dolor, la lesin progresa a una periostitis y a la avulsin de los tendones de sus inserciones en las tuberosidades del hmero. El dolor se produce inicialmente slo durante la prctica del deporte que requiere la elevacin del brazo por encima de
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la cabeza con flexin hacia delante, ms tarde, el dolor puede producirse tan solo con una leve flexin del brazo. FRACTURAS: Involucran la prdida de la continuidad sea, usualmente se producen en el cuello del hmero o la clavcula, ocurren como resultado de un fuerte impacto, por ejemplo al caer sobre el hombro, sin embargo, la fractura ms comn como resultado de la actividad fsica es la fractura por estrs, la cual se produce como resultado del sobreuso o la fatiga que por el propio impacto. Se acompaan de dolor severo, enrojecimiento y edema importante que se desarrollan en corto tiempo. Algunas veces, la presencia de fracturas en el hombro son obvias, ya que las superficies seas se encuentran fuera de su posicin, observndose gran deformidad. Tanto el diagnstico como el tratamiento deben ser guiados por rayos X. En la escena prehospitalaria, el manejo inicial deber enfocarse como las dems lesiones de menor severidad, resaltando la importancia de la inmovilizacin de la extremidad y la asistencia mdica inmediata.
MANEJO INICIAL DE LA LESION Escenario prehospitalario. El manejo inicial y las tcnicas de tratamiento bsico, son quiz la parte ms crucial de cualquier programa de rehabilitacin; recordemos que en los deportistas, sta inicia desde el momento propio en que se produce la lesin, teniendo sin duda, un gran impacto en el proceso recuperacin funcional. Independiente del tipo de lesin, todos desarrollan un problema en comn: la inflamacin, la cual produce un aumento de la presin en el rea lesionada, generando incremento en el dolor. El objetivo inicial de tratamiento debe estar enfocado en controlar la fase aguda de la lesin, lo cual se ver reflejado en la disminucin del tiempo de rehabilitacin. Para controlar y limitar drsticamente el grado de inflamacin, se puede aplicar el principio PRICE, acrnimo ampliamente empleado por profesionales de la medicina deportiva alrededor del mundo, donde cada factor desempea un papel crtico en la restriccin del edema y la inflamacin. P: Proteccin R: Restriccin de la actividad I: Hielo (Ice) C: Compresin E: Elevacin PROTECCION Bsicamente consiste en proteger el rea lesionada contra la exposicin a lesiones adicionales, esto se logra con el uso de tablillas, refuerzos, almohadillas u otras tcnicas de inmovilizacin. Para las lesiones de hombro, los cabestrillos o el uso de un vendaje alrededor del cuello con el codo flexionado, evitando la traccin de los msculos del hombro, son de gran utilidad. RESTRICCION DE LA ACTIVIDAD El reposo despus de cualquier tipo de actividad fsica es un componente extraordinariamente importante, una vez lesionada una estructura anatmica, de inmediato se inicia el proceso de curacin, el interrumpir este proceso, empeorar la lesin al someter las estructuras a presin y tensin inoportunas, ocasionado un incremento en el tiempo necesario para cumplir las diferentes fases de recuperacin. Mediante una exhaustiva y detallada valoracin es importante definir que tipo de lesin se ha presentado y la necesidad de atencin mdica inmediata o diferida. El tiempo ideal de descanso vara de acuerdo al tipo de lesin, es recomendable un intervalo de 48 a 72 horas, sin que esto excluya las actividades cardiovasculares y de flexibilidad de las reas no lesionadas. HIELO El uso de fro es el tratamiento inicial mas adecuado y efectivo para las afecciones del sistema musculoesqueltico, debido a su accin antiinfalmatoria derivada de la vasoconstriccin local,
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controlando la hemorragia y el edema, disminucin del ritmo metablico, reduciendo la necesidad de oxgeno y nutrientes y su potente efecto analgsico. Propiedades adicionales son atribuidas al fro, entre ellas la disminucin del espasmo muscular reflejo debido a la disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa y el bombardeo sensorial de los receptores cutneos. Las etapas que experimenta el paciente con la crioterapia son: Sensacin de fro Sensacin de ardor Sensacin de dolor Insensibilidad total
Se recomienda el uso del fro de 20 a 30 minutos para logra el enfriamiento de los tejidos profundos, hasta donde la conductividad trmica se encuentra notablemente disminuida por la interposicin del tejido adiposo subcutneo; y deber mantenerse dicha aplicacin rutinaria por lo menos por un perodo de 72 horas posteriores a la lesin para evitar la posibilidad de un incremento del edema e inflamacin con el uso de alguna forma de calor. Se recomienda el uso de compresas fras, paquetes con cubos de hielo, masaje con hielo directo sobre el rea lesionada o aerosoles crioteraputicos. COMPRESION La compresin es una herramienta de gran utilidad para controlar la inflamacin local, el propsito est dirigido a reducir de forma mecnica el espacio disponible para la expansin del edema, evitando la acumulacin de lquido en el espacio intercelular, adems de facilitar la emigracin del epitelio con mayor rapidez sin la formacin de cogulos. Se realiza por medio de vendajes elsticos que aseguren la aplicacin de una presin firme y regular en torno a la lesin en direccin distal a proximal, o mediante la aplicacin de masaje tipo compresivo por personal entrenado, lo cual, resulta ms til para las lesiones del hombro. Esta estrategia para el control de la inflamacin y el edema, deber mantenerse por lo menos durante 72 horas despus de la lesin aguda. ELEVACION La parte lesionada, especialmente si es una extremidad, deber mantenerse elevada para anular el efecto de la gravedad y evitar la acumulacin de sangre en la zona distal de las extremidades adems de favorecer drenaje venoso y la eliminacin de sustancias proinflamatorias del sitio de la lesin. El hombro al lesionarse desarrolla un dolor de tipo incapacitante para el desarrollo de movimientos que impliquen su elevacin, en este caso, se limita al la inmovilizacin adecuada mantenindolo en su posicin neutral. PREVENCION DE LESIONES La educacin es la mejor forma de medicina preventiva, los deportistas debern involucrarse en todas las etapas de su recuperacin despus de una lesin, pero sobre todo, debern tener claridad sobre los conceptos bsicos de anatoma y biomecnica para fomentar a partir de ellos mismos la prevencin de las diferentes lesiones. El objetivo del condicionamiento fsico como mtodo seguro para evitar posibles lesiones deportivas consta de 7 fases: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Calentamiento Estiramiento muscular Ejercicios de potenciacin Actividades de resistencia Actividades funcionales especficas del deporte Enfriamiento Relajacin
CONCLUSIONES El mejor tratamiento para las lesiones deportivas es la prevencin
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La causa ms frecuente de lesiones deportivas es el sobreuso de msculos y articulaciones, la lesin se exacerba al no interrumpir la actividad deportiva despus de una lesin leve. El sobreuso suele tener su origen en el mtodo de entrenamiento incorrecto al no permitir la recuperacin en un perodo de 48 horas despus de una actividad deportiva intensa, en las cuales se recupera el glucgeno perdido, el cual constituye la principal fuente de energa muscular. La evaluacin inicial rpida pero exhaustiva permite la fijacin de los objetivos de la rehabilitacin que inicia desde el momento mismo de la lesin. La mnemotecnia PRICE es una recomendacin de gran utilidad para el tratamiento integral en la fase aguda de las lesiones del sistema musculoesqueltico.
REFERENCIAS
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CAPTULO 12. LESIONES DE CODO JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN La articulacin del codo no es un punto donde se produzcan con frecuencia traumatismos y lesiones. Sin embargo, debido al gran nmero de deportes en que se realizan lanzamientos por encima de la cabeza, es necesario conocer los principales problemas que se pueden generar en esta regin del cuerpo. Las lesiones de codo ms frecuentes en el deporte estn asociadas a sndromes de sobreuso, generalmente producidas por presin, friccin, cargas repetidas y trauma externo y se manifiestan por inflamacin. Estas lesiones pueden afectar ligamentos, cpsulas, msculos o superficies articulares, empeorando su funcionamiento. Existen ciertos deportes que causan patologas especficas en el rea del codo: Golf: Epicondilitis medial. Tenis: Epicondilitis lateral. Bisbol: Lesiones del ligamento colateral medial, sobrecarga durante extensin en valgo, osteocondritis disecante, enfermedad de Panner, neuritis ulnar, desgarro agudo del ligamento colateral medial, epicondilitis medial. Gimnasia: Osteocondritis disecante. Lanzamiento de jabalina: Desgarro agudo o parcial del ligamento colateral medial, epicondilitis. Las lesiones del codo se pueden dividir en tres categoras: 1. Trauma directo por accidente nico. 2. Sobrecarga por repeticiones mltiples. 3. Traumatismo nico sobre un tejido vulnerable debido a mltiples sobrecargas. Debido a que el codo es una articulacin estable, para que un trauma nico pueda producir una lesin de tejido (por ejemplo, fractura o luxacin), suele ser necesario un choque o una fuerza importante. Una excepcin sera la ruptura del ligamento colateral medial, que puede producirse por la realizacin de un lanzamiento sin necesidad de choque alguno. Sin embargo, este tipo de lesin suele localizarse ms frecuentemente en un ligamento previamente debilitado por sobrecargas repetitivas. Las sobrecargas repetitivas son la forma ms comn de lesin del codo. ANATOMA Y BIOMECNICA El codo es una articulacin con movilidad limitada cuya estabilidad depende de estructuras ligamentarias, seas y capsulares. Permite un ligero grado de laxitud en valgo, varo y rotacin (3-5) a lo largo del arco de flexin-extensin. Adicionalmente, presenta 3 articulaciones: 1. La articulacin humerocubital (permite 0-150 de flexin). 2. La articulacin de la cabeza del radio. 3. Las articulaciones radiocubitales proximales (la articulacin de la cabeza del radio permite 75 de pronacin y 85 de supinacin).
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La estabilidad del codo depende de los ligamentos colaterales medial y lateral. La importancia relativa de cada uno de ellos depende de la posicin en la que se encuentre el brazo. El ligamento colateral medial protege contra la inestabilidad en valgo y est compuesto por 3 bandas fibrosas (anterior, intermedia y posterior). El ligamento colateral lateral protege contra la inestabilidad en varo y la inestabilidad rotacional. Tambin est compuesto por 3 bandas. Adicionalmente, el codo posee una cpsula que protege contra la inestabilidad en extensin completa. La articulacin contiene los nervios perifricos ulnar, mediano y radial, adems de la arteria braquial. Por lo tanto, los sndromes neurolgicos por compresin y los sndromes vasculares son comunes en este punto anatmico. En la evaluacin del paciente con lesin de codo se debe descartar la presencia de dficit motor o sensitivo, dolor intenso o cualquier signo o sntoma de alteracin circulatoria.
Anatoma del codo. MECANISMOS DE LESIN Las lesiones de codo causadas por trauma nico suelen ser el resultado de un impacto de la mano extendida contra el suelo. Si el codo est algo flexionado, puede producirse una luxacin posterolateral. Si el codo est completamente extendido, la transmisin de la fuerza por el radio puede producir una fractura en la cabeza del radio o en el cndilo humeral. Las fuerzas de cizallamiento (desgarro) en valgo o en varo aplicadas en el momento del impacto pueden provocar una fractura en las estructuras condlea y supracondlea (ms comn en nios). El impacto directo en el codo es otro mecanismo de lesin que puede producir fractura, especialmente en el olcranon. Entre las sobrecargas repetitivas mltiples, las causas ms frecuentes de lesin son la sobrecarga excntrica de los msculos extensores del antebrazo (como en el tenis) y la tensin en valgo (deportes de lanzamiento). En los deportes de lanzamiento, las tensiones repetitivas en valgo producen microtraumatismos y adelgazamiento del ligamento colateral medial, hacindolo ms susceptible a la ruptura. VALORACIN INICIAL DEL DEPORTISTA CON LESIN DE CODO La valoracin inicial del deportista con lesin de codo es la misma que se realiza para cualquier otro compromiso regional (ver captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado). Si se est fuera del terreno de juego, consiste en realizar los siguientes pasos: a. b. c. d. Valorar la cinemtica del trauma regional. Evaluacin inicial. Interrogatorio focalizado. Examen fsico focalizado.
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e. Manejo inicial. Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la cinemtica del trauma: H: O: T: A: P: P: Hablar. Observar. Tocar. Movimiento activo. Movimiento pasivo. De pie.
TCNICAS PARA VALORAR LAS LESIONES EN EL EXAMEN FSICO FOCALIZADO El primer paso para valorar una lesin de codo debe ser la inspeccin visual de cualquier distorsin anatmica, sangrado o heridas. Ante la presencia de una alteracin de la alineacin esqueltica, acompaada de dolor intenso, se debe sospechar una fractura o una luxacin. Posteriormente, se debe realizar palpacin de la articulacin para valorar la presencia de dolor al tacto, crepitaciones, hinchazn (edema), inestabilidad de la articulacin o alteraciones de la sensibilidad. La inestabilidad en valgo (signo del bostezo medial) se comprueba aplicando una fuerza en esa direccin con el codo flexionado 20 (para liberar el olcranon) y 90 (punto de mximo estiramiento del ligamento). Cuando la laxitud supera la del codo del brazo contrario o se aprecia dolor, se debe sospechar ruptura del ligamento colateral medial. La inestabilidad en varo (signo del bostezo lateral) se comprueba de la misma manera que la anterior, con la excepcin de que la fuerza se realizan en varo. Se utiliza para descartar la ruptura del ligamento colateral lateral, la cual es muy rara. La inestabilidad posterolateral del codo se evala mediante la maniobra del pivote lateral. Esta maniobra se realiza ms fcilmente con el brazo del paciente por encima de la cabeza. Mientras se lleva el codo de la extensin a la flexin, se le aplica una compresin axial, valgo y supinacin para poder producir la subluxacin rotatoria. Esta rotacin disloca la articulacin radio-humeral posterolateralmente y sirve para descartar lesin de una porcin del ligamento colateral lateral, que es rara. Finalmente, se evala la funcin. La restriccin del movimiento debido al dolor es muy diferente a la restriccin secundaria a la secuela de una lesin antigua. Es importante valorar los movimientos de flexin, extensin, pronacin y supinacin. En primer lugar se realizan movimientos activos y luego los movimientos pasivos.
Ante la presencia de una alteracin de la alineacin esqueltica, acompaada de dolor intenso, se debe sospechar una fractura o una luxacin. Aqu se observa una luxacin.
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MANEJO INICIAL El tratamiento en el terreno de juego de las lesiones por sobrecarga no es apremiante. Consiste principalmente en el manejo bsico consistente en fro, compresin, reposo deportivo de la extremidad afectada y la utilizacin de analgsicos si son necesarios. Las lesiones producidas por choque requieren un tratamiento ms rpido con medidas antiinflamatorias (fro) e inmovilizacin. En el caso de una luxacin, se puede conseguir una reduccin espontnea flexionando ligeramente el codo con el antebrazo en pronacin neutra.
REFERENCIAS AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Manual ACSM de Medicina Deportiva. Editorial Paidotribo, 1999. Barcelona:
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CAPTULO 13. LESIONES DE MANO Y MUECA JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Las lesiones de mano y mueca son muy frecuentes en el deporte, representando entre el 3% y el 9% de todas las lesiones deportivas. La mayora se producen en los tejidos blandos, aunque las fracturas tambin corresponden a un alto porcentaje. Los deportes ms comnmente asociados a las lesiones de mueca y de metacarpianos son los de contacto, los deportes de raqueta y la gimnasia. Por otro lado, los que se asocian a problemas en los dedos son los que involucran tocar la pelota con las manos, como el baloncesto, el bisbol, el voleibol y el ftbol americano.
Los deportes ms frecuentemente asociados a lesiones de los dedos son los que involucran tocar la pelota con las manos. ANATOMA Y BIOMECNICA
La mueca es la articulacin de la mano con el antebrazo, y est formada por la unin del radio y la ulna con el carpo. El radio rota alrededor de la ulna en la prono-supinacin. Con el radio y la ulna se articula la primera fila de huesos del carpo, formada por: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Esta primera fila se articula con la segunda, que est compuesta por: trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso. Finalmente, la segunda fila se articula con los huesos metacarpianos. Todos estos huesos estn unidos por mltiples ligamentos, dotando a la mueca de movimientos de flexin, extensin, desviacin radial y cubital (ulnar). La mano es la porcin terminal de la extremidad superior. Contiene 27 huesos (ocho huesos en el carpo o mueca, cinco huesos en el metacarpo o palma, uno para cada dedo, y los catorce huesos digitales o falanges, dos en el pulgar y tres en cada uno de los otros dedos. Las principales funciones de la mano son las del tacto y la prensin firme y precisa. La mueca es la base de la mano y permite graduar la prensin. Estas dos estructuras forman una unidad funcional compuesta
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por tejidos blandos, huesos, ligamentos, tendones, msculos, nervios y vasos sanguneos, todos los cuales pueden lesionarse y producir problemas en la funcin y en el rendimiento deportivo.
Anatoma de la mano y la mueca. VALORACIN INICIAL DEL DEPORTISTA CON LESIN DE MANO Y MUECA La valoracin inicial del deportista con lesin de mano y mueca es la misma que se realiza para cualquier otro compromiso regional (ver captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado). Si se est fuera del terreno de juego, consiste en realizar los siguientes pasos: a. b. c. d. e. Valorar la cinemtica del trauma regional. Evaluacin inicial. Interrogatorio focalizado. Examen fsico focalizado. Manejo inicial.
Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la cinemtica del trauma: H: O: T: A: P: P: Hablar. Observar. Tocar. Movimiento activo. Movimiento pasivo. De pie (que en este caso se omite).
TCNICAS PARA VALORAR LAS LESIONES EN EL EXAMEN FSICO FOCALIZADO El primer paso para valorar una lesin de mano o mueca debe ser la inspeccin visual de cualquier distorsin anatmica, sangrado o heridas. Se inspeccionan las superficies palmar y dorsal, mirando la mano de lado, por encima y por el extremo. Se evala la posicin de las muecas, manos y dedos, teniendo en cuenta que ante la presencia de una alteracin de la alineacin esqueltica, acompaada de dolor intenso, se debe sospechar una fractura o una luxacin.
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Posteriormente, se debe realizar palpacin de la articulacin para valorar la presencia de dolor al tacto, crepitaciones, hinchazn (edema), inestabilidad de la articulacin o alteraciones de la sensibilidad y la circulacin. Finalmente, se valora la funcin. Se le pide al paciente que cierre el puo por completo, que extienda la mano y mueva en abduccin y aduccin los dedos y el pulgar. Se evalan los movimientos activos y pasivos de flexin-extensin de la mueca, flexin palmar, desviacin radial y cubital, pronacin y supinacin. La flexin normal de la mueca (flexin palmar) es de 80. La extensin normal (dorsi-flexin) es de 70. La desviacin ulnar normal es de 30 y la desviacin radial es de 20. Todos estos movimientos se valoran con la mueca en pronacin (con la palma hacia abajo). MANEJO INICIAL El manejo inicial de las lesiones de mano y mueca consiste en las siguientes prioridades: Detencin de la hemorragia, si est presente, por medio de presin directa. Alivio del dolor (hielo, analgsicos). Inmovilizacin. Se coloca una frula con la mueca en 30 de extensin, las articulaciones metacarpofalngicas flexionadas 70-90 y las articulaciones interfalngicas completamente extendidas. Si se incluye el pulgar, debe colocarse en paralelo al dedo ndice. La inmovilizacin es otra forma por medio de la cual se alivia el dolor. A. FRACTURAS Los huesos de las extremidades superiores que ms frecuentemente sufren fracturas en el deporte son el radio, la ulna, el escafoides y los metacarpianos. Sin embargo, cualquiera que sea el hueso afectado, siempre se debe evaluar la presencia de signos clnicos de fractura como dolor, edema, deformidad y prdida funcional. Aunque el diagnstico definitivo se confirma mediante la radiografa, ante la sospecha de este tipo de lesiones, el manejo inicial siempre debe incluir la inmovilizacin precoz. Fracturas de la falange distal. Son consecuencia de un trauma directo. Su signo clnico caracterstico es el hematoma subungueal. Si ste se encuentra bajo presin, puede aliviarse perforando el cuerpo de la ua con una aguja estril de 1 mm de dimetro. Se considera que si el hematoma afecta ms del 25% del cuerpo de la ua, sta se debe extirpar para permitir la remodelacin del lecho ungueal. Fracturas de las falanges medias y proximales y de los metacarpianos. Las fracturas transversas de la falange media provocan extensin del fragmento distal y flexin del fragmento proximal. Las fracturas transversas de la falange proximal suelen producir flexin del fragmento proximal por accin de los msculos interseos. Finalmente, las fracturas transversas de los metacarpianos tienden a presentar el fragmento distal flexionado por los msculos flexores largos. Para inmovilizar inicialmente este tipo de fracturas, se debe utilizar un vendaje de dedos por parejas. Fracturas de la mueca. La fractura del hueso escafoides es la fractura ms comn de la mueca. Se produce generalmente despus de una cada sobre la mano y se caracteriza por dolor a la presin del hueso o en la tabaquera anatmica. Las fracturas del hueso piramidal son las segundas ms comunes de la mueca, y se asocian principalmente a avulsin del dorso del hueso. La fractura del hueso ganchoso hace parte del 2% de todas las facturas de la mueca y es frecuente en los deportes de raqueta o palo (por ejemplo, hockey, golf, bisbol, cricket o tenis). El mecanismo de la lesin es un impacto entre la base del palo, bate o raqueta y la eminencia hipotenar. Fracturas de radio y ulna. Las fracturas de antebrazo en el deporte suelen presentar un desplazamiento mnimo o inexistente, salvo en deportes de moderada o alta velocidad como el ciclismo o el automovilismo. Normalmente requieren slo de inmovilizacin del antebrazo durante unas 4 semanas.
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B. INESTABILIDAD DE LA MUECA Las lesiones de los ligamentos de la mueca ocasionan inestabilidad de la articulacin, produciendo gran discapacidad en los deportistas cuyos deportes requieren poseer muecas estables y con buena movilidad (por ejemplo, gimnasia, deportes de raqueta o de palo, el ftbol americano y el levantamiento de pesas). Los diferentes tipos de inestabilidad aguda de la articulacin se pueden clasificar de la siguiente manera: Radial Cubital Mediocarpiana Los casos de inestabilidad crnica de la mueca pueden presentarse con dolor tanto en la articulacin como en el antebrazo. Este dolor generalmente aumenta con la actividad fsica, sobretodo despus de sta, y disminuye con el reposo. Al examen fsico, la inestabilidad de la mueca se caracteriza por edema y disminucin de la amplitud del movimiento, la cual se compara con la mueca del lado contralateral. La mayora de las rupturas parciales de ligamentos responden a un periodo de 4-6 semanas de inmovilizacin. El deportista puede volver a realizar deporte llevando una frula. Las rupturas totales por lo general requieren manejo quirrgico (ciruga). C. LUXACIONES DE LA MUECA Las luxaciones de la mueca incluyen principalmente la luxacin de la parte dorsal perisemilunar o la luxacin de la parte volar del hueso semilunar. Estas lesiones requieren atencin urgente, aunque el diagnstico se confirma mediante una radiografa lateral de la mueca. El objetivo del tratamiento consiste en practicar una reduccin anatmica lo antes posible por parte de personal entrenado. En algunas ocasiones se hace necesario el tratamiento quirrgico.
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001. GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Aspromdica, 2004. "Mueca." Microsoft Encarta 2006 [CD]. Microsoft Corporation, 2005. SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002. SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001. VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003. Santiago de Cali:
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CAPTULO 14. LESIONES DE CADERA Y PELVIS JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Las lesiones de cadera y pelvis son infrecuentes entre los deportistas en comparacin a las lesiones de otras regiones del cuerpo como los hombros, las rodillas o los pies. Sin embargo, debido a la estructura compleja de la articulacin de la cadera y la pelvis, y que transfiere el peso del eje de la columna vertebral a las extremidades inferiores, son varias las lesiones que se pueden producir cuyo diagnstico y tratamiento inicial pueden ser difciles de realizar. ANATOMA La pelvis es la regin comprendida entre las espinas ilacas y el fmur. Est formada por un anillo seo constituido por dos huesos ilacos y el sacro. Los huesos iliacos y el sacro estn unidos principalmente por los ligamentos de la pelvis, uno de los tejidos blandos ms fuertes del cuerpo humano. Dentro de la cavidad plvica se encuentran diversos rganos que de ser lesionados por un trauma severo, pueden comprometer la vida del deportista. Estos rganos hacen parte de diferentes sistemas y se pueden clasificar de la siguiente manera: Aparato Urinario: Urter, uretra y vejiga. Sistema Digestivo: Recto, clon. Sistema Vascular: Arterias y venas ilacas y sus ramas. Aparato Genital: Vagina, ovarios, tero, trompas, prstata, testculos y pene. Sistema Osteomuscular: Anillo plvico, msculos psoas, cuadrado lumbar y glteos. Tejidos Blandos: Piel, tejido celular subcutneo.
Anatoma de la pelvis.
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MECANISMOS DE LESIN La cadera y la pelvis pueden sufrir lesiones por dos mecanismos: Trauma directo. Sobrecargas repetitivas mltiples. Trauma indirecto (fuerzas transmitidas de regiones cercanas a la pelvis). En el trauma de pelvis, existen 3 vectores principales de fuerza que actan sobre el anillo plvico. El primero es el de compresin lateral, que puede producirse como resultado de un una cada sobre la regin lateral de la pelvis. Este tipo de lesiones producen un acortamiento del dimetro transversal, y generalmente no afectan la integridad de los ligamentos. Adicionalmente, no suelen lesionar estructuras vasculares localizadas dentro del anillo plvico. El segundo vector que se debe tener en cuenta es aquel que se dirige hacia adelante o hacia atrs. Se puede dar por contacto directo sobre la espina ilaca o de forma secundaria por medio de fuerzas que actan sobre el fmur. Este tipo de trauma causa ensanchamiento del dimetro plvico, por lo que no suelen existir compromiso seo sino ligamentoso. Se manifiesta por una snfisis pbica abierta y una apertura de la articulacin sacroilaca. Frecuentemente puede haber lesin de estructuras vasculares y del plexo lumbosacro. Las lesiones por fuerzas verticales sobre la pelvis normalmente afectan slo una hemipelvis. Son comunes en cadas de altura con una extremidad inferior en extensin y tienden a producir ruptura de uno o varios ligamentos plvicos. Sin embargo, no se asocian a gran hemorragia. Las fracturas de pelvis pueden asociarse a gran hemorragia interna, por lo que la urgencia vital radica en el diagnstico precoz y el transporte inmediato a un centro hospitalario. La pelvis puede acumular hasta 3000 cc de sangre sin manifestaciones externas, por lo que a todo deportista con sospecha de este tipo de lesiones se le deben descartar signos de shock (pulso rpido y dbil, piel fra, plida y sudorosa y llenado capilar retardado). El shock en estos casos es una manifestacin de la disminucin del volumen de sangre que genera un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno a los tejidos del cuerpo.
VALORACIN INICIAL DEL DEPORTISTA CON LESIN DE CADERA Y PELVIS La valoracin inicial del deportista con lesin de cadera y pelvis es la misma que se realiza para cualquier otro compromiso regional (ver captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado). Si se est fuera del terreno de juego, consiste en realizar los siguientes pasos: a. b. c. d. e. Valorar la cinemtica del trauma regional. Evaluacin inicial. Interrogatorio focalizado. Examen fsico focalizado. Manejo inicial.
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Es de gran importancia reconocer que el deportista politraumatizado tambin puede sufrir trauma plvico, por lo que en estos casos se evala al paciente de una manera ms integral mediante los siguientes pasos (ver capitulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado): A. Control de la Va Area y Estabilizacin de la Columna Cervical. B. Ventilacin. C. Circulacin y Control de Hemorragia. D. Discapacidad (Dficit Neurolgico). E. Exposicin y Control de Hipotermia.
TCNICAS PARA VALORAR LAS LESIONES EN EL EXAMEN FSICO FOCALIZADO El primer paso para valorar una lesin de pelvis debe ser la inspeccin visual de cualquier distorsin anatmica, sangrado o heridas. Ante la presencia de una alteracin de la alineacin esqueltica, acompaada de dolor intenso, se debe sospechar una fractura o una luxacin. Posteriormente, se debe realizar palpacin de la articulacin para valorar la presencia de dolor al tacto, crepitaciones, hinchazn (edema), inestabilidad de la articulacin o alteraciones de la sensibilidad. Este paso se realiza mediante 3 maniobras: 1. Libro cerrado: Compresin interna bimanual sobre las espinas ilacas. 2. Libro abierto: Compresin externa bimanual sobre las espinas ilacas. 3. Compresin sobre la snfisis pbica con el puo de la mano. Ante la sospecha de fractura, no se deben continuar las maniobras. Por el contrario, se debe inmovilizar la pelvis, canalizar vena y transportar al paciente lo ms rpido posible al centro hospitalario adecuado ms cercano. La funcin de la pelvis inicialmente se evala mediante la valoracin de la movilidad articular. Los movimientos a evaluar son: Flexin: El deportista debe permanecer sobre una superficie firme en decbito supino (bocaarriba), manteniendo la extremidad opuesta en flexin completa (maniobra de Thomas). Se flexiona la rodilla del lado examinado y posteriormente se flexiona la cadera tanto como sea posible. El arco de movimiento normal de la flexin es de 120 a 135. El examinador debe colocar una mano sobre la cresta ilaca para notar el momento en que la pelvis empieza a rotar. Se debe recalcar que el principal msculo flexor de la cadera es el psoas ilaco, y complementan esta funcin los msculos recto femoral, el sartorio, el tensor de la fascia lata y los abductores. Extensin: Se valora al paciente en decbito prono (boca-abajo) y se fija la pelvis extendiendo la extremidad con la rodilla extendida o flexionada. La extensin normal es de slo unos 15. Abduccin: Se debe fijar la pelvis colocando una mano desde la espina iliaca anterosuperior hasta la otra. Con la otra mano, se toma el tobillo y, manteniendo la rodilla en extensin, se practica lentamente la abduccin de la extremidad hasta que la pelvis empiece a moverse. El arco normal de movimiento es de unos 45. Esta maniobra representa la abduccin en extensin. Posteriormente, se evala la abduccin en flexin, que consiste en que el paciente flexiona sus rodillas y cadera dirigiendo los talones hacia los glteos. Luego se separan las rodillas. El rango normal de movimiento es de 60 a 70. Aduccin: El examinador debe fijar la pelvis con una mano y levantar la extremidad opuesta unos pocos grados para permitir que la extremidad examinada pase por debajo de ella. El arco de movimiento normal es de unos 30. Rotacin: Se mide en extensin y flexin. La rotacin en extensin se evala con el paciente boca-arriba y colocando la mano plana sobre el muslo. Posteriormente, se hace rotar la extremidad en sentido lateral hacia uno y otro lado. Durante la exploracin se observan la rtula o el pie, ndice del grado de rotacin. La rotacin en flexin se realiza flexionando la cadera y la rodilla hasta un ngulo recto y utilizando el pie para hacer palanca de la extremidad. La rtula es el ndice del grado de rotacin en este caso. En la rotacin interna, se lleva el pie hacia afuera, mientras que en la rotacin externa se lleva hacia adentro.
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MANEJO INICIAL El manejo inicial de las lesiones de cadera y pelvis depender del mecanismo y tipo de lesin, que pueden clasificarse de la siguiente manera: Trauma directo. Sobrecargas repetitivas mltiples. Trauma indirecto (fuerzas transmitidas de regiones cercanas a la pelvis). A continuacin se describir el manejo inicial de acuerdo a la regin de la cadera o pelvis lesionada: A. CRESTA ILIACA La cresta iliaca es vulnerable a las lesiones debido a su posicin subcutnea y a los mltiples puntos de insercin de la musculatura de la cadera y del trax. Las lesiones ms frecuentes son las contusiones, distensiones musculares y las lesiones por arrancamiento. El trauma directo sobre la cresta ilaca suele provocar el denominado punto en cadera, aunque tambin debe descartarse una fractura de una ala ilaca. Una contraccin repentina y violenta de los msculos abdominales o de la cadera puede provocar una distensin muscular o una lesin con arrancamiento completo de la epfisis de la cresta ilaca entre los deportistas adolescentes. Punto en cadera. El punto en cadera es una contusin en la cresta ilaca posterior a un golpe directo. A pesar de la severidad del dolor y de la discapacidad inicial que produce, no se considera una lesin peligrosa. La cresta ilaca se encuentra sensible a la palpacin y en ocasiones aparece dolor al contraer los msculos, en especial cuando el deportista se mantiene de pie sobre una sola pierna y los msculos se contraen para estabilizar la pelvis. El tratamiento inicial con hielo, compresin y reposo suele ser efectivo, y el deportista vuelve a la competicin una vez que el dolor remite. Sin embargo, es importante que el deportista se proteja la cresta ilaca mediante almohadillas antes de que vuelva a jugar. El jugador puede reincorporarse durante el mismo partido si demuestra que puede correr, saltar y realizar maniobras de agilidad en la forma habitual y una vez el rea afectada se encuentre protegida. Fracturas. Un golpe directo en el rea puede producir una fractura del ala del ilion. Sin embargo, se requiere una cinemtica de trauma bastante severa para causar este tipo de lesin. Suele verse en deportes de riesgo como la hpica, el ciclismo y el esqu de descenso. En el manejo inicial prevalece la inmovilizacin de la pelvis mediante correas, sbanas o algn dispositivo similar hasta que se confirme el grado de fractura plvica. Este tipo de fracturas son estables y se tratan con reposo en cama hasta que el paciente se siente cmodo sentado y comienza a andar cuando tolera dicha actividad. Se inician ejercicios leves y graduales despus de 2 semanas, aunque el deportista no puede retornar a la actividad fsica hasta transcurridas al menos 6 semanas para que la curacin sea completa. Lesiones de apfisis. Los deportistas adolescentes son los que corren mayor riesgo de sufrir lesiones por arrancamiento en los puntos de insercin de los msculos en los huesos en crecimiento (apfisis). Estas lesiones suelen ser el resultado de una contraccin muscular violenta que se produce de forma simultnea con el estiramiento del msculo. Se manifiestan por dolor intenso, sensibilidad al tacto e incapacidad funcional. El tratamiento inicial igualmente consiste en reposo, hielo, inmovilizacin y analgesia. La mayora de estas lesiones requieren manejo quirrgico definitivo (ciruga). B. PERINEO Fractura de pubis. El pubis puede sufrir lesiones por trauma directo y lesiones por sobrecarga crnica. Un golpe directo sobre este hueso puede producir una fractura, la cual se caracteriza por dolor intenso inmediatamente despus del trauma e incapacidad para caminar debido al dolor. El tratamiento inicial consiste en reposo en cama, aplicacin de hielo durante 3-5 das y analgesia. Luego el paciente empieza a caminar con ayuda hasta donde tolere o desaparezca el dolor (10-14 das). El deportista por lo general no puede reanudar la actividad deportiva hasta 6-8 semanas posterior a la lesin.
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Distensin muscular. Las distensiones de los msculos aductores son frecuentes en los deportes de invierno como el esqu y el hockey. Sin embargo, tambin se pueden producir en corredores y futbolistas. En los casos agudos, las causas ms probables de lesin son la rotacin externa forzada de una pierna en abduccin o una abduccin forzada. En los casos de sobrecarga crnica, la falta de flexibilidad muscular y los desequilibrios de fuerza son las causas ms comunes. El deportista presenta sensibilidad a la palpacin del borde subcutneo del pubis y dolor a la abduccin pasiva del muslo. Adicionalmente, se presente resistencia activa a la abduccin. El tratamiento inicial de este tipo de lesiones consiste en reposo y masajes con hielo. Posteriormente se inicia un programa de flexibilidad y fortalecimiento. El regreso a la actividad deportiva puede tardarse 6-8 semanas. Ostetis pbica (pubalgia). Suele diagnosticarse en los corredores de fondo, los marchistas y los futbolistas. Se trata de una lesin por sobrecarga crnica debido a microtraumatismos repetidos en el rea del pubis. Las fuerzas de cizallamiento (desgarro) que producen la lesin se deben a las contracciones musculares del msculo recto del abdomen y los msculos aductores (como cuando se patea un baln). La ostetis pbica se caracteriza por comienzo gradual de dolor en la regin del pubis al realizar deporte. Los futbolistas por lo general presentan inicialmente una sensacin de distensin de los msculos aductores y un dolor que con el tiempo se localiza en el pubis. Al examen fsico se encuentra sensibilidad al tacto en la snfisis pbica y reproduccin del dolor cuando se contraen el msculo recto del abdomen y los msculos aductores del muslo. El tratamiento de esta lesin puede prolongarse hasta 9 meses, por lo que es importante realizar reposo deportivo y evitar actividades que generan un esfuerzo para la snfisis del pubis (por ejemplo, ciclismo, natacin en estilo libre, correr y patear un baln). El empleo de calor hmedo y analgsicos durante los primeros das ayudan a controlar el dolor.
La ostetis pbica suele diagnosticarse en futbolistas. Se debe a contracciones musculares del msculo recto del abdomen y los msculos aductores que se producen en situaciones como cuando se patea un baln. C. TROCANTER MAYOR Sndromes de sobreuso. Las lesiones cercanas al trocnter mayor del fmur suelen producirse en los tejidos blandos debido a sobrecargas crnicas y a cambios fisiopatolgicos (falta de flexibilidad y desequilibrios musculares). Las causas ms comunes de dolor en sta rea son la tendinitis/tendinosis en el msculo glteo mediano y la bursitis del trocnter mayor, cuyo tratamiento inicial consiste bsicamente en reposo. Fractura. Un trauma directo o una lesin por arrancamiento (por contraccin muscular violenta del glteo medio cuando la pierna se ve forzada a la aduccin) pueden generar una fractura del trocnter mayor.
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D. REGIN SACROILIACA El dolor en la regin lumbar de la espalda o en el rea de los glteos puede generarse por un trauma local directo que produce una contusin o una fractura del hueso sacro o del cccix, o un esguince de la articulacin sacroiliaca. Un traumatismo indirecto producido por una contraccin muscular forzada o por una fuerza rotatoria violenta tambin puede causar una lesin de la articulacin sacroiliaca o una distensin de los msculos rotadores de la cadera (por ejemplo, el msculo piriforme). Las fracturas del sacro o del cccix son poco frecuentes, aunque presentan el riesgo de producir una lesin grave del plexo sacro. Si no hay dao motor o sensitivo, el manejo inicial consiste en fro local (despus del 3er da se utiliza calor), almohadillamiento de la regin afectada y reposo hasta que el paciente pueda caminar con comodidad. La recuperacin completa demora unas 8 semanas, y el regreso a la actividad deportiva se produce al cabo de unos 3 meses. Los deportistas con una lesin de la articulacin sacroiliaca suelen presentar dolor en la regin lumbar de la espalda, en los glteos y en la parte inferior de las piernas. Al examen fsico se encuentra sensibilidad localizada al tacto en la articulacin y un aumento del dolor cuando se hacen movimientos de extensin y rotacin lumbar hacia ese lado. Puede existir dolor al levantar la pierna y mantenindola estirada, estando el paciente en decbito supino (bocaarriba). E. ARTICULACIN COXAL Luxaciones. Las lesiones de la articulacin coxal producen problemas a largo plazo para el deportista. La luxacin de la parte posterior de la cadera se genera cuando el deportista recibe una carga axial sobre el fmur mientras la cadera est flexionada y una leve abduccin empuja la cabeza del fmur en direccin posterior y fuera del acetbulo. Se manifiesta por un dolor intenso e incapacidad para permanecer de pie. Adicionalmente, la pierna afectada parece ms corta y se mantiene en aduccin y en rotacin interna. Una luxacin de cadera se considera una urgencia mdica por la incidencia de necrosis avascular (muerte de tejido seo por falta de circulacin sangunea) de la cabeza del fmur. Fracturas. Las fracturas por sobrecarga crnica de la parte proximal del fmur pueden producir dolor de cadera entre los deportistas de resistencia (por ejemplo, corredores de fondo). Inicialmente, el dolor se produce al correr, y posteriormente va aumentando hasta que aparece en todas las actividades que se realizan de pie y sosteniendo el peso del cuerpo. Al examen fsico suele disminuir la rotacin interna de la cadera y se presenta dolor durante esta maniobra. El manejo inicial consiste en reposo, sin soportar el peso del cuerpo durante 2 semanas. El deportista puede empezar a nadar o correr en el agua despus de 3 semanas de producida la lesin si no siente dolor. Al cabo de 6 semanas, el deportista puede iniciar una actividad suave de trote si no presenta dolor. El regreso a la actividad fsica se demora unos 3 meses.
ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 2004. ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001. GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Santiago de Cali: Aspromdica, 2004.
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PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario 5 Edicin. Mosby, 2003. QUINTERO, L. Trauma: Abordaje Inicial en los Servicios de Urgencias 3 Edicin. Santiago de Cali: Publicaciones Salamandra, 2005. SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002. SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001. VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.
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CAPTULO 15. LESIONES DE RODILLA JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN La rodilla es una de las reas anatmicas del cuerpo ms importantes de la medicina deportiva debido a su funcin durante la actividad fsica, por la frecuencia con que se producen lesiones en esta rea y por las secuelas fsicas y psicolgicas que stas pueden conllevar. Las principales funciones de las rodillas durante la prctica deportiva son las siguientes: Permitir la movilidad de la pierna, garantizando la posibilidad de correr, saltar, realizar regates y dar patadas con las extremidades inferiores. Absorber impactos y regular las fuerzas y las cargas que se generan al tocar el suelo, al detenerse o al realizar regates. Transmitir la energa mecnica que se origina en el tronco y la cadera. Debido a sus mltiples funciones y a su localizacin anatmica (que la expone al riesgo de posibles traumatismos), la rodilla suele lesionarse frecuentemente. Los mecanismos de lesin incluyen trauma directo, traumatismo indirecto por rotacin, sobrecarga crnica (por microtraumatismos repetitivos) o una sobrecarga aguda. ANATOMA Y BIOMECNICA La rodilla es la articulacin del muslo con la pierna, y est formada por tres huesos (fmur, rtula y tibia). El fmur y la tibia estn unidos por una cpsula articular y potentes ligamentos laterales (externo e interno) y cruzados (anterior y posterior). El msculo cudriceps extiende la rodilla. Los msculos isquiotibiales (bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso) la flexionan. La rtula es un hueso donde se inserta el tendn del cudriceps y se desliza arriba y abajo al extender y flexionar la rodilla. En la cara posterior de la rodilla se delimita el hueco poplteo, ubicado entre los isquiotibiales del muslo y los gemelos de la pierna. Por esta regin popltea discurren vasos y nervios. La rodilla es una articulacin que permite movimientos libres de flexin-extensin y rotacin. Su estabilidad depende de los ligamentos, la cpsula y el control de los msculos.
Anatoma de la rodilla.
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MECANISMOS DE LESIN La rodilla puede lesionarse por trauma directo, traumatismo indirecto por grandes fuerzas de torsin, rotacin y desaceleracin, sobrecarga crnica (por microtraumatismos repetitivos) o una sobrecarga aguda. Los diferentes mecanismos de lesin se pueden clasificar de la siguiente manera: Valgo (la pierna se aleja de la lnea media): Se puede producir a causa de un choque externo a nivel de la rodilla, en donde el pie y la cadera quedan fijos en su posicin inicial. Es el mecanismo de lesin ms frecuente. Se asocia a ruptura del ligamento colateral medial (interno) y en algunas ocasiones, al aplastamiento del platillo tibial lateral (externo).
Mecanismo de lesin en valgo. Se puede producir a causa de un choque externo a nivel de la rodilla, en donde el pie y la cadera quedan fijos en su posicin inicial. Varo (la pierna se acerca a la lnea media): Este mecanismo es raro debido a que la cara interna de la rodilla est ms protegida. Se asocia a ruptura del ligamento colateral lateral (externo) o a una fractura del platillo tibial medial (interno). Rotacin: Se produce cuando el pie queda bloqueado y el fmur es arrastrado en rotacin. Es el mecanismo de lesin de meniscos ms comn en el ftbol debido al uso de guayos. En estos casos, se presenta una rotacin forzada del fmur y tronco, con la rodilla en flexin y sobre la tibia fija debido al soporte del peso del futbolista. Para la lesin del menisco interno (el ms frecuentemente afectado), se requiere flexin de la rodilla, rotacin interna del fmur y el tronco sobre una tibia fija, y valgo de la rodilla. Para la lesin del menisco externo, se necesita flexin de rodilla, rotacin externa del fmur sobre la tibia fija, y ligero varo de la rodilla (ms comn en esquiadores). Extensin: En el ftbol, se produce una extensin rpida despus de una flexin forzada. Es tan rpido el deslizamiento de las caras articulares del fmur y la tibia, que los meniscos (especialmente el interno) se pueden lesionar. La hiperextensin de la rodilla puede provocar una lesin capsular posterior y una avulsin severa del ligamento cruzado posterior. Trauma directo: Es frecuente el trauma directo anterior, y puede llegar a producir una fractura de rtula.
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La rotacin es el mecanismo de lesin de meniscos ms comn en el ftbol debido al uso de guayos. VALORACIN INICIAL DEL DEPORTISTA CON LESIN DE RODILLA La valoracin inicial del deportista con lesin de rodilla es la misma que se realiza para cualquier otro compromiso regional (ver captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado). Si se est fuera del terreno de juego, consiste en realizar los siguientes pasos: a. b. c. d. e. Valorar la cinemtica del trauma regional. Evaluacin inicial. Interrogatorio focalizado. Examen fsico focalizado. Manejo inicial.
TCNICAS PARA VALORAR LAS LESIONES EN EL EXAMEN FSICO FOCALIZADO El primer paso para valorar una lesin de rodilla debe ser la inspeccin visual de cualquier distorsin anatmica, inflamacin, sangrado o herida. Posteriormente, se debe realizar palpacin de la articulacin para valorar la presencia de dolor al tacto, crepitaciones, hinchazn (edema), inestabilidad de la articulacin o alteraciones de la sensibilidad. Finalmente, se evala la funcin de la articulacin. En el escenario de urgencias y emergencias en medicina deportiva, este paso se realiza valorando la movilidad y la estabilidad de la rodilla. La movilidad normal de la rodilla es la flexin de 135. El movimiento opuesto a partir de la posicin inicial de 0 es la extensin. Sin embargo, debido a que la extensin no es normal, se le denomina hiperextensin. Inicialmente, se valora la flexin-extensin con movimientos activos de la pierna (primero sin la resistencia del examinador y luego con resistencia). En segundo lugar se realizan movimientos pasivos. Tambin se debe evaluar la leve rotacin que tiene la articulacin.
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La estabilidad funcional de la rodilla es el equilibrio entre la fuerza externa de actividad (la carga a la cual se somete la articulacin), y la fuerza interna constituida por elementos estticos (ligamentos, cpsula y meniscos) y elementos dinmicos (msculos) que actan sobre la superficie articular. Se evala en el escenario de urgencias y emergencias deportivas de la siguiente manera: Exploracin de los ligamentos colaterales (signo del bostezo): Se realiza con la rodilla en extensin y luego con la rodilla en flexin de 30. Se fija el muslo con una mano colocndola en la regin posterior de ste. Posteriormente, con la otra mano se aplica fuerza en varo y en valgo. La estabilidad en valgo depende del ligamento colateral medial en un 80%, de los ligamentos cruzados en un 15% y de la cpsula en un 5%. La estabilidad en varo depende del ligamento colateral en un 65%, de la banda iliotibial en un 10% y de los ligamentos cruzados en un 15%. La cpsula es importante slo en extensin completa. La evidencia de una inestabilidad con la rodilla en flexin de 30 se debe a la ruptura de los ligamentos colaterales, y siempre debe obligar a buscar lesiones asociadas (por ejemplo, ruptura de los ligamentos cruzados).
Desgarro del ligamento colateral medial. Exploracin de los ligamentos cruzados (signo del cajn): Sirve para evaluar la inestabilidad anteroposterior. Se realiza con la rodilla en flexin de 60-90. Se fija el pie de la extremidad afectada sentndose sobre el o colocando el codo encima de ste y posteriormente, con los dedos de ambas manos entrelazados y aplicados sobre la parte posterior del extremo superior de la tibia, se aplican los extremos de los pulgares sobre los cndilos tibiales. Finalmente, se tracciona el extremo superior de la tibia hacia adelante y hacia atrs. Normalmente se permite un desplazamiento anteroposterior de la tibia de 1 centmetro. Sin embargo, como esto es variable, se debe comparar la maniobra en la extremidad afectada con la otra extremidad. Esta maniobra detecta la ruptura de los ligamentos cruzados en un 80% y la ruptura del complejo capsuloligamentoso posteromedial o lateral en un 13%. Una maniobra que se utiliza para descartar dao del ligamento cruzado anterior es la prueba de Lachman. Consiste en flexionar la rodilla 10-15, el examinador toma la parte distal del fmur con una mano y la parte proximal de la tibia con la otra. La mano del fmur lo sostiene desplazndolo hacia atrs, mientras la otra intenta desplazar la tibia hacia adelante. Su efectividad es del 80%.
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Exploracin de los meniscos (prueba de McMurray): El examinador rota la tibia sobre el fmur en distintos grados de flexin de rodilla, y al mismo tiempo se aplican fuerzas de abduccin (valgo) y aduccin (varo). Es positivo cuando se presenta un crujido doloroso.
Signo del cajn. MANEJO INICIAL El manejo inicial de las lesiones de rodilla depender del mecanismo y tipo de lesin. Un inadecuado manejo de estas lesiones podra conllevar a secuelas irreversibles que atentara contra la carrera deportiva de cualquier atleta. Estas secuelas pueden llegar a ser tanto fsicas como psicolgicas. Por lo tanto, el abordaje inicial del deportista siempre debe ser integral. A continuacin, se describen las principales lesiones que se pueden presentar en la articulacin de la rodilla y su manejo de urgencias: A. LESIONES LIGAMENTARIAS La rodilla posee 4 ligamentos principales: los ligamentos colaterales medial y lateral y los ligamentos cruzados posterior y anterior. El ligamento cruzado anterior es una plataforma estable para la accin del msculo cudriceps, mientras el ligamento cruzado posterior proporciona estabilidad a los msculos isquitibiales. La integridad de de estos ligamentos es indispensable para mantener la estabilidad y funcin de la rodilla. Ligamento colateral medial. Es susceptible a sufrir lesiones por contacto y sin contacto cuando se aplica una fuerza en valgo con rotacin externa que dobla la capacidad tensora del ligamento cruzado anterior. Presenta edema sobre la porcin medial de la rodilla y dolor a la extensin final de la articulacin. El dolor se encuentra al palpar a lo largo del ligamento, principalmente en la insercin con el fmur. Su manejo inicial consiste en reposo, fro local, compresin y vendaje. Posteriormente se realizan ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. La recuperacin de los desgarros grado I y II tarda 3-4 semanas, mientras que las de grado III tardan 6-8 semanas. Ligamento colateral lateral. Los desgarros de este ligamento son poco comunes. Se asocian a avulsin de la cabeza de la fbula y se producen por la aplicacin de una fuerza en varo. El manejo inicial es el mismo que para las lesiones del ligamento colateral medial. El manejo definitivo suele ser quirrgico (ciruga). Ligamento cruzado anterior. Es el ligamento de rodilla ms frecuentemente afectado en el deporte. En el 80% de los casos, no suele haber antecedente de contacto directo. Se produce por rotacin forzada del fmur y tronco, con la rodilla en flexin y sobre la tibia fija debido al soporte del peso del deportista. Esta lesin se caracteriza por dolor, edema (hinchazn) y derrame articular. En el momento de producirse, puede haber un chasquido, asociado a la sensacin de que la rodilla se hubiera salido de su sitio. El tratamiento inmediato consiste en
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adoptar medidas para estabilizar la rodilla (por ejemplo, una rodillera u otro tipo de frula), reducir el edema (hielo y compresin) y reposo deportivo. Ligamento cruzado posterior. Este ligamento evita la traslacin posterior de la tibia. Suele lesionarse debido a un golpe directo sobre la cara anterior de la tibia. El trauma en la tibia suele producirse con la rodilla flexionada al caerse al suelo o al recibir el impacto de frente mientras la rodilla est doblada. La lesin del ligamento cruzado posterior se caracteriza por dolor en la regin posterior de la rodilla. Los sntomas iniciales pueden ser leves. El tratamiento inicial es el mismo que para las otras lesiones ligamentarias de la rodilla. B. RUPTURAS MENISCALES Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en forma de semiluna que se interponen entre el fmur y la tibia. Sus funciones son las de mejorar la congruencia de la rodilla, transmitir cargas, amortiguar impactos y mejorar la estabilidad articular. Se mueven hacia adelante y hacia atrs sobre la tibia con movimientos de extensin y flexin. Suelen lesionarse debido a movimientos de rotacin indirecta de la rodilla con la tibia fija al suelo por el soporte del peso del deportista. El menisco medial se lesiona cinco veces ms frecuentemente que el lateral. Estas lesiones se caracterizan por dolor a la flexin y extensin forzadas, y bloqueo (incapacidad para la flexin de la articulacin). Tardamente aparece derrame articular. El manejo inicial depende de la gravedad de la lesin y del grado de disfuncin deportiva. Las lesiones agudas con edema y dolor requieren reposo, fro local, inmovilizacin, compresin y elevacin. C. LUXACIN DE RODILLA La luxacin aguda de rodilla puede producirse por trauma directo sobre la cara medial o posterior de la articulacin o por una torcedura con giro de la rodilla mientras el pie est fijado al piso. Se caracteriza por una sensacin de que la rodilla se sale de su sitio. Al examen fsico se encuentra la rtula luxada. La luxacin de rodilla debe manejarse como una urgencia debido al compromiso de la arteria popltea y el nervio peroneo comn (cuando es lateral). Adicionalmente, puede comprometer los ligamentos cruzados y colaterales. Esta lesin requiere reduccin inmediata por personal entrenado e inmovilizacin. En la valoracin inicial deben comprobarse los pulsos distales. D. FRACTURA DE RTULA Esta lesin se produce por trauma directo en la rtula por una cada sobre la rodilla flexionada. Se asocia a interrupcin del mecanismo extensor, en cuyo caso se requiere manejo quirrgico. El manejo inicial consiste en inmovilizacin, fro local y reposo deportivo.
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001. GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Aspromdica, 2004. "Rodilla." Microsoft Encarta 2006 [CD]. Microsoft Corporation, 2005. Santiago de Cali:
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CAPTULO 16. LESIONES DE PIE Y TOBILLO JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN El pie y el tobillo forman un sistema de mltiples huesos y articulaciones que conjuntamente trabajan para garantizar la estabilidad de la pierna y el cuerpo. Adicionalmente, forman una importante parte del sistema locomotor del deportista durante la actividad fsica. Debido a su localizacin, son muy frecuentes las lesiones en sta rea, por lo que es importante realizar una adecuada valoracin inicial y un tratamiento oportuno para prevenir secuelas que pueden poner en peligro la carrera deportiva de cualquier atleta. BIOMECNICA Las principales funciones del pie y del tobillo son las siguientes: Absorber los impactos de las cargas aplicadas al cuerpo al correr, saltar o dar patadas. Atenuar las fuerzas que actan en direccin hacia arriba y de rotacin. Aumentar el rea de contacto para que las fuerzas mximas se distribuyan por cada una de las superficies y articulaciones. Servir como punto de contacto primario con el suelo para generar fuerzas de reaccin con el suelo y permitir saltos, giros o regates durante la prctica deportiva. Permitir la locomocin del deportista.
Anatoma del pie.
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Empeine y planta del pie. MECANISMOS DE LESIN Debido a la gran cantidad de actividades que se realizan con las piernas, el pie y el tobillo se pueden lesionar de muchas formas. Los diferentes mecanismos de lesin que se pueden presentar son los siguientes: Trauma directo (por ejemplo, pisotones, patadas o impactos con objetos). Trauma indirecto (por fuerzas de cizallamiento o de rotacin excesivas al girar el pie). Microtraumatismo crnico o sobrecarga crnica (fracturas por estrs, tendinitis, fascitis).
Trauma indirecto que produce esguince de tobillo. VALORACIN INICIAL DEL DEPORTISTA CON LESIN DE PIE O TOBILLO La valoracin inicial del deportista con lesin de pie o de tobillo es la misma que se realiza para cualquier otro compromiso regional (ver captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado). Si se est fuera del terreno de juego, consiste en realizar los siguientes pasos: a. Valorar la cinemtica del trauma regional.
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b. c. d. e.
Evaluacin inicial. Interrogatorio focalizado. Examen fsico focalizado. Manejo inicial.
TCNICAS PARA VALORAR LAS LESIONES EN EL EXAMEN FSICO FOCALIZADO El primer paso para valorar una lesin de pie o tobillo debe ser la inspeccin visual de cualquier distorsin anatmica, inflamacin, sangrado o herida. Posteriormente, se debe realizar palpacin de las articulaciones para valorar la presencia de dolor al tacto, crepitaciones, hinchazn (edema), inestabilidad o alteraciones de la sensibilidad. Finalmente, se evala la funcin. En el escenario de urgencias y emergencias en medicina deportiva, este paso se realiza valorando la movilidad y la estabilidad tanto del pie como del tobillo. En la evaluacin de la movilidad de pie y tobillo, se deben tener en cuenta los movimientos de flexinextensin, inversin, eversin, aduccin y abduccin. Para valorar los movimientos del tobillo, se toma ste con una mano, y con la otra mano se toma la parte media del pie. La posicin inicial del pie debe ser en ngulo recto con la pierna. El taln debe seguir los movimientos del pie. Los grados de movilidad del pie y tobillo son: Flexin plantar: 0 a 50. Flexin dorsal: 0 a 30 . Inversin (se lleva el taln hacia adentro): 0 a 15 (promedio de 5). Eversin (se lleva el taln hacia fuera): 0 a 15 (promedio 5). Aduccin: 0 a 20. Abduccin: 0 a 10. La inestabilidad del tobillo (que se asocia a dao ligamentario) se puede evaluar mediante estas maniobras: Cajn anterior: Con la rodilla flexionada y con el tobillo en ngulo recto, se coloca una mano sobre la cara anterior distal de la pierna. Con la otra mano se empuja el taln en direccin anteroposterior. Signo del peloteo: Se sostiene firmemente la pierna a nivel de la regin supramaleolar con una mano (fija), y con la otra, la regin del taln en su cara anterior. El signo es positivo si al imprimir movimientos laterales existe inestabilidad de la articulacin. Bostezo: Consiste en llevar el pie en inversin forzada. Es positivo si al realizarlo hay inestabilidad. MANEJO INICIAL El manejo inicial de las lesiones de pie y tobillo depender del mecanismo y tipo de lesin. El adecuado manejo de estas lesiones permitir prevenir secuelas y podr acelerar una pronta recuperacin. A continuacin, se describen las principales lesiones que se pueden presentar en el pie y el tobillo y su manejo de urgencias:
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A. ESGUINCES Los esguinces de tobillo son las lesiones ms frecuentes en el deporte. La mayora de veces son subestimadas, por lo que pueden generar secuelas o recurrencias. Incluso, se calcula que existe un 77% de probabilidad de recurrencia durante el ao despus de la lesin en tobillos mal rehabilitados. Por lo tanto, el diagnstico precoz, el tratamiento oportuno y una buena rehabilitacin previenen la mayora de estas lesiones. El tipo ms frecuente de esguince de tobillo se localiza en la cara lateral de ste, y se da por un movimiento en inversin. Suele producir dolor y edema inmediatos, aunque en ocasiones, la aparicin del edema se retrasa. El tratamiento inicial consiste en proporcionar fro local, inmovilizacin, compresin y elevacin de la extremidad. Salvo que haya una sospecha de fractura, no es necesario realizar radiografas para confirmar el diagnstico de un esguince. El diagnstico de estas lesiones es eminentemente clnico.
El tipo ms frecuente de esguince de tobillo se localiza en la cara lateral de ste, y se da por un movimiento en inversin. El tiempo necesario para la recuperacin de un esguince agudo oscila entre 1 semana para los esguinces leves (Grado I) y ms de 6 semanas para los esguinces graves. Este tiempo se puede acortar realizando ejercicios de fortalecimiento y ejercicios para recuperar la amplitud de movimiento. El fortalecimiento debe enfocarse hacia los msculos gastrocnemios (gemelos) y peroneos. La rehabilitacin propioceptiva es muy importante, ya que casi todas las lesiones en los ligamentos del tobillo provocan algn grado de prdida de propiocepcin causada por la interferencia con los componentes neurolgicos del ligamento. La sujecin del tobillo con una tobillera ligera y flexible proporciona cierta retroalimentacin propioceptiva y permite mover el tobillo antes de lo estipulado.
Esguince de tobillo por ruptura del ligamento fibulo-calcneo.
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La sujecin del tobillo con una tobillera ligera y flexible proporciona cierta retroalimentacin propioceptiva y permite mover el tobillo antes de lo estipulado.
Esguince de tobillo. Se caracteriza por dolor y edema. Los criterios para volver a jugar despus de un esguince de tobillo son la recuperacin total de la amplitud del movimiento, ausencia de dolor, recuperacin de la fuerza de los msculos y demostrar un 80% de capacidad de la pierna lesionada en comparacin con la pierna no afectada.
B. FRACTURAS Tobillo: Las fracturas de tobillo son frecuentes y requieren un tratamiento adecuado para evitar la aparicin de osteoartritis con posterioridad. Un desplazamiento de 1 mm causa prdida del 40% de movilidad articular tibiofibular. Suelen producirse por cadas con supinacin o pronacin del antepi y eversin o inversin del retropi. Se caracterizan por presencia de dolor inmediato, edema y deformidad. Su manejo inicial consiste en inmovilizacin inmediata y traslado rpido a un centro hospitalario para estudio radiolgico (ver captulo de Trauma de Extremidades). Pie: Las fracturas de pie suelen subestimarse, son difciles de detectar y son a veces de difcil manejo. En el campo pre-hospitalario, su tratamiento inicial consiste en inmovilizar, fro local, compresin y elevacin de la extremidad. El diagnstico definitivo se establece mediante radiografa.
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C. SNDROME COMPARTIMENTAL El aumento de la presin en un compartimiento donde se confinan varios msculos puede producir isquemia, necrosis, contracturas e incapacidad para usar la extremidad. Por lo tanto, es indispensable realizar un rpido reconocimiento y tratamiento. Las causas ms comunes del sndrome compartimental son traumatismos (con fractura), lesiones por aplastamiento y lesiones por sobreesfuerzo crnico (especialmente en corredores). El cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso que no remite con inmovilizacin ni analgesia, parestesias y disminucin de los pulsos distales. Debido a que puede comprometer la viabilidad de una extremidad, su manejo inicial se basa en el transporte urgente a un centro hospitalario. No se debe comprimir an ms la extremidad ni realizar elevacin, ya que puede comprometer el flujo sanguneo. Su tratamiento es esencialmente quirrgico (ciruga). REFERENCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Editorial Paidotribo, 1999.
Manual ACSM de Medicina Deportiva.
Barcelona:
ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001. GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Aspromdica, 2004. Santiago de Cali:
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CAPTULO 17. PATOLOGAS ASOCIADAS AL CALOR ISABEL CRISTINA CASAS QUIROGA FISIOTERAPEUTA INSTRUCTORA FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN La actividad fsica, sea o no estructurada, se ha convertido en un aspecto muy importante de la vida. Hoy en da se reconoce ampliamente que el sedentarismo es un factor de riesgo para las enfermedades crnicas. Millones de personas alrededor del mundo se ejercitan con regularidad para mejorar su salud, y millones mas participan en deportes organizados. En Amrica Latina, gran parte de esta actividad fsica se lleva a cabo en condiciones de calor y humedad, lo cual implica retos especiales para el organismo. Existen pocos esfuerzos normales en el cuerpo que se aproximen siquiera a la tensin fsica extrema que exige la realizacin de un ejercicio fsico intenso; si adicionamos a ello las altas temperaturas que alcanza el organismo como consecuencia del ambiente, es comprensible que puedan presentarse emergencias medicas que conlleven a la enfermedad grave o a la muerte del deportista. En pocas recientes se han reportado casos de lesiones fatales en deportistas expuestos a altas temperaturas. Los patrones de admisiones hospitalarias han mostrado una alta prevalencia de muertes debido a enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares; por su parte los ndices de morbilidad reportan como principales causas de hospitalizacin la deshidratacin severa, la insuficiencia renal aguda y enfermedades respiratorias. 1 Las enfermedades producidas en deportistas por calor son prevenibles en tanto se comprenda la respuesta biolgica y fisiolgica del organismo a las altas temperaturas, esto permite que se puedan tomar medidas efectivas para atender las emergencias oportunamente, teniendo en cuenta que generalmente el intervalo de tiempo que transcurre entre el colapso y la probable muerte del paciente es corto. ENFERMEDAD POR CALOR EN DEPORTISTAS La enfermedad relacionada con el calor representa un amplio espectro de alteraciones que se convierten en un problema significativo para los deportistas. El golpe de calor es la forma ms severa de enfermedad por altas temperaturas, se constituye en la tercera causa ms comn de muerte en atletas en los Estados Unidos con un promedio de 240 muertes al ao. 6 Entre los aos 1995 2001 se reportaron en Estados Unidos 21 muertes como consecuencia de colapso cardiovascular por calor en deportistas de alto rendimiento. 37 Debido a los altos ndices de mortalidad, la enfermedad por calor en los deportistas ha tomado gran atencin en pases como Estado Unidos, Francia, Italia, entre otros. La base del tratamiento en este tipo de pacientes es la comprensin de la fisiopatologa de la enfermedad, la identificacin de los grupos de mayor incidencia y el tipo de actividad deportiva que se realiza. RESPUESTA BIOLOGICA Y FISIOLOGICA A LAS ALTAS TEMPERATURAS DURANTE EL EJERCICIO Los seres humanos se encuentran en la capacidad de realizar procesos biolgicos complejos como la disipacin del calor extremo producido por el ejercicio o por la temperatura ambiental excesiva. En
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ambientes excesivamente calientes, la ms alta temperatura humana registrada se encuentra cercana a los 46.5C. 2 De este valor se deriva el concepto de Temperatura Crtica Mxima (TCM) que se define como el grado mximo de hipertermia en el cual las funciones corporales pueden ser preservadas; en los seres humanos esta temperatura se ha estimado entre los 41.6C 42C . 2 El hipotlamo es el primer regulador de calor en el organismo. Durante el ejercicio o cuando la temperatura ambiente esta por encima de 20C, la mayor parte de la disipacin de calor en el cuerpo ocurre en la superficie de la piel gracias al sudor y la evaporacin. La evaporacin se considera como el mecanismo de disipacin de calor ms eficiente durante el ejercicio. 7, 8 ,9 Casi toda la energa liberada durante la transformacin metablica de los nutrientes en el organismo se convierte finalmente en calor corporal. El consumo de oxigeno puede aumentar hasta 20 veces4 en un deportista bien entrenado, adems la cantidad de calor que libera el cuerpo es casi exactamente proporcional al consumo de oxigeno, razn por la cual durante la actividad fsica se liberan enormes cantidades de calor en el interior de los tejidos. La produccin de calor por los msculos es proporcional a la intensidad del trabajo, por lo tanto las actividades de corta duracin y de alta intensidad (como las carreras recreativas de 5 o 10 km), as como las de mayor duracin y menor intensidad (carreras de maratn) representan un riesgo. Los practicantes de deportes como el ftbol, con muchas carreras cortas repetidas por un tiempo prolongado podran estar especialmente en riesgo.
Las actividades de mayor duracin y menor intensidad representan un riesgo para sufrir de patologas asociadas al calor. Durante el ejercicio mximo los msculos pueden producir entre 15 y 20 veces ms energa que en reposo. La mayor parte de esta energa se convierte en calor, que rpidamente eleva la temperatura corporal del deportista; el aumento en la temperatura ocurre a razn de 1C cada 5 minutos. Este aumento en la temperatura es detectado por los termoreceptores ubicados en el hipotlamo, de esta manera se inicia la sudoracin y se aumenta el flujo sanguneo a nivel cutneo. 10 La evaporacin de 1 gramo de sudor de la piel libera cerca de 0.58 kcal de calor, permitiendo que grandes cantidades del mismo se transfieran al ambiente. Durante actividades fsicas suaves en ambientes frescos y secos, la produccin de sudor en un atleta bien entrenado y aclimatado puede exceder los 2.500 ml/hora. Una vez activados los mecanismos termoregulatorios, la temperatura corporal se estabiliza en una meseta; en los deportistas de alto rendimiento la temperatura que permite que exista un equilibrio entre la produccin y eliminacin de calor se encuentra cercana a los 40C. Las elevadas tasas de sudoracin necesarias para mantener la perdida de calor durante los ejercicios intensos, inevitablemente llevan a la deshidratacin a menos que se ingieran fluidos para suplir el volumen
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lquido perdido mediante el sudor. La deshidratacin causa un deterioro inevitable en la respuesta cardiovascular y termoregulatoria, lo cual aumenta marcadamente el riesgo de eventos cardiovasculares. TABLA 1. RESPUESTA FISIOLOGIA A LA DESHIDRATACION 5 SISTEMA AFECTADO Tasa de vaciamiento gstrico Flujo sanguneo esplcnico y renal Viscosidad sangunea Volumen sanguneo central Presin venosa central Frecuencia cardiaca Volumen sistlico Volumen minuto Utilizacin del glucgeno muscular RESPUESTA Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Disminuye Aumenta
RESPUESTA CEREBRAL DURANTE LA HIPERTERMIA A nivel del sistema nervioso central, la enfermedad por calor puede generar cambios en el comportamiento, confusin, prdida de la coordinacin en los movimientos, convulsiones y, en condiciones extremas, prdida de la conciencia. La elevacin de la temperatura corporal genera fatiga voluntaria por una alteracin de la funcin neuromuscular; la transmisin del impulso nervioso desde la corteza hasta la placa motora se ve severamente alterada por factores neurohumorales, 38 razn por la cual existe un descenso de la contraccin muscular voluntaria mxima (fuerza de contraccin). Los cambios en los niveles de los neurotransmisores (especialmente la serotonina y la dopamina) estn implicados en la sensacin de fatiga. La hipertermina induce tambin una disminucin del flujo sanguneo cerebral, comandada por fenmenos como la vasoconstriccin, hiperventilacin y disminucin de la concentracin de CO2 en la sangre arterial, por lo tanto existe una disminucin importante del metabolismo cerebral.39 ACLIMATACION La aclimatacin es el proceso mediante el cual el organismo se adapta a realizar actividades fsicas en un ambiente caliente. Este proceso puede tomar entre 10 y 14 das durante los cuales el organismo es expuesto a la temperatura ambiente realizando ejercicio intenso por perodos cortos de tiempo (entre 60 y 90 minutos por da). Cuando se realiza de manera apropiada, la aclimatacin resulta en cambios fisiolgicos importantes, entre ellos: 10 Incremento del volumen plasmtico Incremento en la tasa de sudoracin Aumento de la vasodilatacin a nivel cutneo Disminucin del contenido de electrolitos en sudor Disminucin de la frecuencia cardiaca con un esfuerzo fsico dado Incremento en la produccin de aldosterona Disminucin de la excrecin de sodio en la orina
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LAS LESIONES POR CALOR Existen multitud de causas que pueden categorizarse dentro de los factores de riesgo para enfermedades por altas temperaturas. Pueden clasificarse en factores de riesgo extrnsecos, que estn relacionados con el ambiente y la actividad fsica que se est desarrollando (intensidad, duracin y condiciones climticas) y factores de
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riesgo intrnsecos, entre ellos los ms importantes son las condiciones mdicas previas y medicamentos que se utilicen, as como el nivel de entrenamiento y aclimatacin. TABLA 2. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LESIONES POR CALOR FACTORES INTRINSECOS - GENERALES Historia previa de enfermedades por calor Sedentarismo Obesidad Ropa inapropiada (oscura, gruesa y pesada) Edades extremas de la vida Alteraciones del sueo - MEDICAMENTOS Estimulantes (aumentan la produccin de calor): anfetaminas, ritalina, alfa agonistas Anticolinrgicos (disminuyen la produccin de sudor): antihistamnicos, antidepresivos, antipiscticos Cardiovasculares (alteran la respuesta cardiovascular): calcio antagonistas, Bbloqueadores, diurticos Drogas ilegales: cocaina, herona, LSD Otros: alcohol, laxantes - CONDICIONES MEDICAS PREVIAS Infeccin de la va area superior Enfermedades gastrointestinales Deshidratacin Disfuncin de las glndulas sudorparas Hipertensin o Diabetes no controlada Enfermedades cardiacas previas FACTORES EXTRINSECOS Condiciones ambientales (temperatura, humedad) Intensidad y duracin de la actividad fsica Retardo en el reconocimiento de sntomas tempranos de enfermedad por calor TRATAMIENTO INICIAL DE LAS LESIONES POR CALOR Todas las vctimas de lesiones por calor, ya sean de mayor o menor grado deben ser evaluadas ya que existe la posibilidad de que su estado empeore hasta llegar al colapso cardiovascular. Los pacientes deben ser retirados del campo de juego hacia un ambiente sombreado y fresco. Es necesario retirar la ropa e iniciar maniobras de enfriamiento de inmediato. Todos las vctimas que presenten hiperpirexia y alteracin del estado mental deben ser llevados al servicio de urgencias para iniciar monitoreo cardiovascular, respiratorio y neurolgico. 16 El manejo y la estabilizacin inicial sigue las mismas indicaciones del soporte bsico de vida (ABCD), ejecutando acciones que permitan evaluar y estabilizar la va area, la respiracin y la circulacin, al mismo tiempo que se realizan maniobras de enfriamiento. La morbilidad y mortalidad en estos pacientes se encuentra relacionada con el tiempo que la vctima se encuentre con temperatura corporal elevada. 17,18,19, 20 Hasta el momento no se ha determinado cual es el mejor mtodo de enfriamiento, de entre los mas utilizados se encuentra la inmersin en agua fra. Durante este proceso, la temperatura corporal debe evaluarse cada 5 a 10 minutos con el objetivo de evitar la hipotermia inducida, lo cual podra empeorar el estado del paciente. Es importante la administracin oxgeno en caso de tenerlo disponible. 21
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CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR CALOR Existen diferentes presentaciones de enfermedades por calor, cada una de ellas con sintomatologa diferente; el conocimiento de los sndromes de severidad media puede ser til en la identificacin de factores de riesgo, sntomas tempranos de colapso cardiovascular por calor y factores relacionados con el empeoramiento del paciente. 11 Edema por calor: El edema por calor resulta cuando la vasodilatacin o el aumento del flujo sanguneo local a las extremidades produce edema de las manos o los pies. Generalmente es autolimitado y no dura mas de una semana; el tratamiento consiste en la elevacin de los miembros afectados y aplicacin de vendajes compresivos. La administracin de diurticos puede exacerbar la deplecin de volumen por lo cual debe evitarse. Sincope por calor: El sncope por calor es el resultado de deplecin de volumen, vasodilatacin perifrica y disminucin del tono vasomotor. Ocurre principalmente en pacientes que no han tenido un proceso de aclimatacin adecuado. En el momento de la consulta al servicio de urgencias los sntomas posturales pueden haber desaparecido, sin embargo es necesario realizar una evaluacin del estado cardiovascular y neurolgico. El tratamiento consiste en reposo e hidratacin endovenosa. Espasmos musculares por calor: Los espasmos musculares se presentan especialmente en los msculos grandes como gastrocnemios, bceps femoral y msculos del manguito rotador. Los espasmos musculares ocurren generalmente en ausencia de otros sntomas.; se presentan como consecuencia de hiponatremia mientras el individuo repone las prdidas de electrolitos por sudoracin y evaporacin. El tratamiento en el campo de juego consiste en reposo y administracin de soluciones orales con electrolitos. A nivel hospitalario los pacientes deben ser tratados de acuerdo a su presentacin con administracin de soluciones endovenosas al 0.1%, 0.2% o 0.9% de segn la severidad. 12
Espasmo muscular (calambre).
Agotamiento por calor El agotamiento por calor es la mas comn de las enfermedades relacionadas con las altas temperaturas.13 Se caracteriza por una disminucin severa de volumen que se desarrolla en condiciones extremas.
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Clsicamente el agotamiento por calor se ha definido como prdida de agua y sales. La prdida de agua se presenta rpidamente, mientras que la deplecin de sal toma un poco ms de tiempo y se desarrolla en ambientes calientes durante un entrenamiento fuerte, alto grado de sudoracin y cuando la hidratacin se est realizando solamente con lquidos hipotnicos. Los pacientes que desarrollan agotamiento por calor pueden presentar fatiga, decaimiento, cefalea, nauseas, vmito y espasmos musculares; en algunas ocasiones pueden experimentar sncope ortosttico; en el examen fsico generalmente tienen una temperatura cercana a los 40C y no tienen signos de compromiso del estado de conciencia. El tratamiento incluye acciones como retirar la ropa y mantener al paciente en un ambiente fro y ventilado. Los signos vitales iniciales en el servicio de urgencias deben incluir la medicin de la temperatura rectal. Los pacientes que no presentan alteracin de los signos vitales sin evidencia clnica de deshidratacin o episodios de emesis deben ser manejados con reposo en un ambiente fro y reposicin de sales y agua en caso de ser necesario (por va oral). Se espera que estos pacientes se recuperen rpidamente. Aquellos pacientes que, por el contrario, presentan sntomas importantes como taquicardia e hipotensin ortosttica y en quienes las medidas convencionales no han sido eficientes deben ser manejados con soluciones endovenosas (solucin salina normal) de acuerdo al grado de deshidratacin. Es necesario monitorizar los niveles sricos de sodio, potasio, magnesio, calcio, glucosa y fsforo, as como el hematocrito, nitrgeno urico en sangre (BUN) y creatinina. Si no se manejan apropiada y rpidamente, estos pacientes pueden empeorar su estado y presentar colapso cardiovascular. Colapso cardiovascular por calor Este sndrome se presenta comnmente en atletas que han tenido un proceso de aclimatacin corto y son expuestos a condiciones ambientales extremas. Bajo estas circunstancias, el colapso cardiovascular se constituye en una situacin prevenible.14 Los pacientes que se presentan en colapso tienen una temperatura corporal de 40C o ms y alteraciones del sistema nervioso central como convulsiones o coma. La mayora de estos pacientes se presentan con anhidrosis, sin embargo, la ausencia de sudoracin an no es considerada como un criterio diagnstico especfico, lo cual puede llevar a demoras significativas en el diagnstico y tratamiento con serias consecuencias para el estado del paciente. 15 Aspectos importantes en la estabilizacin en el servicio de urgencias:22 La accin mas importante es este momento es la rpida disminucin de la temperatura corporal. La estabilizacin de la va area y administracin de oxgeno es de suma importancia ya que la alteracin del estado de conciencia puede exponer al paciente a entrar en periodos de apnea o broncoaspiracin. Se debe obtener rpidamente acceso venoso Es necesario instaurar monitora cardiovascular. Colocacin de sonda vesical Monitora constante de la temperatura corporal
El desarrollo de falla renal aguda, rabdomiolisis y coagulacin intravascular diseminada (CID) debe sospecharse en estos pacientes. Es necesario tomar pruebas de funcin renal, hemoconcentracin, pruebas hepticas y niveles de sodio en sangre. Puede presentarse elevacin de CPK, acidosis lctica, hipocalcemia e hipoglicemia dentro de las primeras horas. La hipotensin casi siempre responde a la administracin de LEV, pero unos pocos pacientes requerirn vasopresores a pesar de la reanimacin hdrica. Los alfa adrenrgicos como la dopamina deben utilizarse
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con precaucin debido a la vasoconstriccin perifrica al utilizar dosis altas que puede comprometer la perfusin tisular. 22 Se recomienda que estos pacientes sean ingresados a Unidades de Cuidado Intensivo para proporcionar monitora adecuada y terapia especial en caso de presentarse alguna de las complicaciones mencionadas. METODOS DE ENFRIAMIENTO Se han descrito numerosos mtodos para proveer enfriamiento en los pacientes vctimas de lesiones por calor (Tabla 3); la evidencia hasta el momento no es suficiente para recomedar una prctica u otra. De entre los mtodos mas comnmente utilizados estn la inmersin, los mtodos de evaporacin y la utilizacin de Dantrolene, entre otros. 23 TABLA 3. METODOS DE ENFRIAMIENTO PRINCIPALES METODOS DE ENFRIAMIENTO Inmersin del cuerpo en agua helada Mtodos de evaporacin: aspersin de agua y facilitar la evaporacin y la conveccin de calor con la utilizacin de ventiladores Inmersin de las manos y antebrazos en agua fra Mtodos invasivos: lavado gstrico Enfriamiento con medicamentos: Dantrolene
Inmersin En algunos centros hospitalarios24,25 la inmersin en agua helada es el mtodo preferido de enfriamiento; es necesario tener en cuenta que esta prctica no est recomendada cuando el paciente presenta alteracin del estado de conciencia o cuando, a pesar de estar consciente y alerta el paciente manifiesta que no tolera el procedimiento. Sin embargo, la inmersin en agua helada ha mostrado los mejores resultados comparados con otros mtodos. En un estudio no randomizado 25 se compar el efecto de la inmersin en agua helada con la aplicacin de toallas hmedas en el torso de la vctima; se demostr que la inmersin en agua helada enfra ms rpidamente a los pacientes a razn de 0.20C/min; la rata de enfriamiento con las toallas hmedas fue de 0.11C/min. En un estudio de casos con 28 pacientes que presentaron colapso cardiovascular por calor durante el ejercicio26 la inmersin en agua helada logr disminuir la temperatura corporal a 38C en menos de 45 minutos. Se cree que el efecto negativo que puede tener la inmersin en agua helada es vasoconstriccin perifrica, por lo cual el enfriamiento sera ms lento, aunque nunca se ha probado experimentalmente. Mtodos de evaporacin Los mtodos de evaporacin incluyen el retiro de la ropa, esparcimiento de agua fra sobre el paciente y utilizacin de ventiladores para promover la evaporacin. El mtodo se basa en la modificacin, gracias a un modelo mas sofisticado, de la temperatura corporal con la aspersin de agua a 15C combinada con flujo s de aire templado para disminuir la temperatura de la corporal hasta los 32 33C. 27 Tericamente la principal ventaja de este mecanismo es la disminucin de la vasoconstriccin perifrica, lo cual hace ms eficiente la prdida de calor. 28, 29 En un estudio realizado recientemente30 se utiliz la llamada unidad especial de enfriamiento, es decir, un cuarto especial con flujos de aire fresco y unidades de aspersin de agua fra; en este estudio se logr
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realizar enfriamiento corporal a una tasa de 0.31C/min, sin embargo, la evidencia existente hasta el momento contina siendo insuficiente para recomendar este mtodo a preferencia de los dems.
Mtodo de enfriamiento: Evaporacin. Otros mtodos de enfriamiento La inmersin de las manos y antebrazos en agua helada ha mostrado reduccin en la temperatura corporal de sujetos expuestos a temperaturas altas, pero an no se ha estudiado su papel en el manejo de los paciente en colapso cardivascular por calor. La colocacin de paquetes fros en las axilas, ingles y cuello ha sido recomendado como una manera fcil de usar, rpida y accesible en el campo juego, pero comparada con los mtodos de evaporacin utilizados con pacientes en colapso cardiovascular, el tiempo que se requiere para disminuir la temperatura corporal es mucho mayor. Los mtodos invasivos como el lavado gstrico se han estudiado en modelos experimentales en animales31,32,33, pero no existen datos en seres humanos. Se ha realizado nicamente un reporte de caso34 en el cual el paciente fue resistente al manejo con mtodos de evaporacin y fue necesario utilizar medios invasivos, los resultados no son concretos en cuanto al papel de ellos en el enfriamento del paciente. Dantrolene El Dantrolene es un medicamento que impide la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico, de esta manera reduce la excitabilidad del msculo esqueltico. Es usado comnmente en los pacientes con hipertermia maligna y en pacientes neurolgicos con lesin de neurona motora superior que presenten manifestaciones fsicas como la espasticidad. Se ha propuesto que existen mecanismos fisiopatolgicos similares en el colapso cardiovascular por calor, por lo tanto la administracin de Dantrolene en estos pacientes pudiera tener un efecto benfico en cuanto a la disminucin de la temperatura corporal. De los estudios que se han realizado hasta el momento35,36 , la conclusin es que la dosis administrada de Dantrolene (2-4 mg/kg) no mostr efecto benfico en el enfriamiento de los pacientes vctimas de lesiones por calor. PRONOSTICO La mayora de los pacientes que han sufrido lesiones por calor tienen un buen pronstico, siempre que hayan sido atendidos de manera rpida; la mortalidad es menor al 10% en estos individuos40 ; las secuelas como consecuencia de las lesiones por calor son infrecuentes. En general, si stas se presentan, son asociadas a hipoxia o hipotensin prolongada.
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El compromiso neurolgico manifestado como paraplejias, paresias, disartrias prdida de la memoria y ataxia, entre otras, es recuperable con adecuados procesos de rehabilitacin. Los indicadores de pobre pronstico vital incluyen : la necesidad de intubacin orotraqueal, hipotensin al ingreso en el servicio de urgencias, alteracin de los factores de coagulacin y edades extremas de la vida.
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El enfoque del tratamiento debe orientarse hacia la rpida disminucin de la temperatura, estabilizacin inicial aplicando el esquema del ABCD, soporte cardiovascular, control de las convulsiones y transporte rpido al servicio de urgencias.22
REFERENCIAS 1. American College of Emergency Medicine, Basic Trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers, 3rd edition, Provider Manual. (Ed) 2. Antretter H, Dapunt OE, Mueller LC. Survival after prolonged hypothermia. N Engl J Med 1994; 330: 219. 3. Congress Publication Data. Alabama, 1998. pp 1- 399. 4. Danzl D. Hypothermia. Emergency Medicine Secrets. 2nd Ed. Hanley and Belfus. Philadelphia (Pen). 1.999 pp 307-312. 5. De France V: Manejo prehospitalario de la hipotermia, en: Rubiano A, Paz A: Fundamentos de Atencin Prehospitalaria. 1 Edicion, Ed Distribuna. (Bog), 2004. pp 791-797. 6. Feldhaus KM, Submersion. Rosen.s Emergency Medicine 2002; 139:2050-2054. 7. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologa mdica, 9 ed. Madrid, Mc Graw-Hill - Interamericana de Espaa, 1996; 993-1006. 8. Hannaia N, Zimmerman J. Accidental Hypothermia. Critical care Clin. 1.999 (15): pp: 235-250. 9. International Conensus on Science. Guidelines 2.005 for Cardiopulmonary Resuscitation. American Heart Association. Circulation, 2.005: (102) 10. Jolly B, Ghezzy K: Accidental Hypothermia. Emerg. Med Clinics of NA. 1.992 (10): pp 311-328. 11. Maryland Protocols. The Maryland Medical Protocols for Emergency Medical Services Providers. Maryland EMS Institute. Enviromental Emergencies. III . O- 1. 2.000. 12. Morandeira JR, Avellanas M . Manual de medicina de montaa. Zaragoza: PRAMES SA, 1996; 171174. 13. Morandeira JR. Alteraciones producidas por el fro. Prevencin y tratamiento. Medicina Deportiva (Barcelona) 1992; 41: 417-426. th 14. National Association of Emergency Medical Technician: Basic and advanced life support, 5 edition, Provider and Instructor Manual, (Ed) Mosby : St Louis MO, 2003. pp 1-353. 15. Supplement: pp I 229 - I 232. 16. Ulrich AS, Niels KR. Hypothermia and localized cold injuries, Emerg Med Clin N Am 2004; 22:281298.
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CAPTULO 18. PATOLOGIAS ASOCIADAS AL FRIO EDUARDO CONTRERAS ZUIGA MDICO INTERNISTA CES-FUNDACIN CLNICA VALLE DEL LILI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCION Actualmente, la prctica de los deportes relacionados con la montaa y sus distintas modalidades es la fuente de datos ms importante para este tipo de lesiones. El fro puede producir una serie de trastornos que pueden ser graves e incluso causar la muerte. Por esto todas las especies poseen mecanismos de defensa contra l, los animales lo hacen con su pelaje, reservas de grasa o su capacidad para migrar. Por otro lado el hombre se protege esencialmente con su inteligencia y saber que hacer, a dominado el fuego, inventado la calefaccin y telas de gran capacidad trmicas, es as como a perdido todo su pelo, la grasa se a convertido en su obsesin, y a poblado lugares cada vez ms fros.
Actualmente, la prctica de los deportes relacionados con la montaa y sus distintas modalidades es la fuente de datos ms importante para las lesiones asociadas al fro. TERMOREGULACION El hombre pertenece a la categora de los homeotermos, es decir, debe mantener una temperatura corporal constante, dentro de unos lmites muy precisos (entre 36,4 y 37,4 C), e independiente a la temperatura del medio ambiente.
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La temperatura corporal es regulada por mecanismos de produccin de calor y otros de disipacin de calor, los cuales estn siempre activos con el fin de mantener la temperatura en los lmites para que el organismo funcione adecuadamente. Este fenmeno se conoce como termorregulacin. Sin embargo es posible que la temperatura corporal aumente producto de alguna enfermedad, o bien disminuya por enfermedad o accidentalmente, cuando esto ocurre se le llama enfriamiento, si la temperatura corporal, medida en el recto, disminuye bajo los 35 C se denomina hipotermia. PERDIDA DE CALOR 1. Radiacin: es la perdida de calor a travs de rayos electromagnticos, las cuales son capaces de viajar por el espacio, aun en el vaco. As, las personas irradian constantemente calor, perdindolo a travs de este mecanismo. 2. Conveccin: consiste en la pedida de calor a travs del movimiento del aire que rodea al cuerpo. De esta forma se establece la importancia del viento, el cual acelera enormemente las perdidas calricas. 3. Conduccin: se produce por el contacto directo de un objeto con otro a menor temperatura, producindose una perdida de calor en el ms caliente. El agua es un excelente conductor de calor por lo que en zonas fras es importante permanecer secos. 4. Evaporacin: esta enfra a los objetos, por lo que es un mecanismo para disminuir la temperatura corporal. La evaporacin depende de la temperatura, la presin atmosfrica y la superficie. A mayor temperatura o menor presin atmosfrica mayor evaporacin, por lo que en ambientes de gran altitud (aire seco y baja presin atmosfrica) la evaporacin aumenta, disminuyendo la temperatura corporal y contribuyendo a la deshidratacin. CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORAL El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los lmites normales expuestos solo es posible por la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el equilibrio entre los que facilitan la produccin de calor y los que consiguen la prdida del mismo. MECANISMOS DE PRODUCCION DE CALOR Las principales fuentes de produccin basal del calor son a travs de la termognesis tiroidea y la accin de la trifosfatasa de adenosina (ATPasa) de la bomba de sodio de todas las membranas corporales. La ingesta alimentaria incrementa el metabolismo oxidativo que se produce en condiciones basales. Estos mecanismos son obligados en parte, es decir, actan con independencia de la temperatura ambiental, pero en determinadas circunstancias pueden actuar a demanda si las condiciones externas as lo exigen. La actividad de la musculatura esqueltica tiene tambin una gran importancia en el aumento de la produccin de calor. La cantidad de calor producida puede variar segn las necesidades. Cuando est en reposo contribuye con un 20%, pero durante el ejercicio esta cifra puede verse incrementada hasta 10 veces ms. El escalofro es el mecanismo ms importante para la produccin de calor y este cesa cuando la temperatura corporal desciende por debajo de los 30C. El metabolismo muscular aumenta la produccin de calor en un 50% incluso antes de iniciarse el escalofro, pero cuando ste alcanza su intensidad mxima la produccin corporal de calor puede aumentar hasta 5 veces lo normal. Otro mecanismo de produccin de calor es el debido al aumento del metabolismo celular por efecto de la noradrenalina y la estimulacinn simptica. Este mecanismo parece ser proporcional a la cantidad de grasa parda que existe en los tejidos. El adipocito de la grasa parda, que posee una rica inervacin simptica, puede ser activado por los estmulos procedentes del hipotlamo y transmitidos por va simptica con produccin de noradrenalina, la cual aumenta la produccin de AMP-cclico, que a su vez activa una lipasa que desdobla los triglicridos en glicerol y cidos grasos libres. Estos pueden volver a sintetizar glicridos o bien ser oxidados con produccin de calor. Este mecanismo, que tiene una importancia relativa
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en el adulto por su escasa cantidad de grasa parda, no es as en los recin nacidos y lactantes donde tiene una importancia capital, ya que la grasa parda puede llegar a suponer hasta un 6% de su peso corporal y son incapaces de desarrollar escalofros o adoptar una postura protectora ante el fro. El calor absorbido por la ingesta de alimentos y bebidas calientes tambin puede producir un mnimo aumento de calor, lo mismo que las radiaciones captadas por el cuerpo y procedentes fundamentalmente del sol (ultravioletas) o de lugares prximos (infrarrojos) REGULACION CENTRAL DE LA TEMPERATURA El control de la temperatura corporal, que integra los diferentes mecanismos de produccin y prdida de calor con sus correspondientes procesos fsicos y qumicos, es una funcin del hipotlamo. En concreto, en la regin preptica del hipotlamo anterior se ha situado el centro que regula el exceso de calor y en el hipotlamo posterior el centro de mantenimiento del calor que regula el exceso de fro y la prdida de calor. No obstante, el sistema regulador de la temperatura es un sistema de control por retroalimentacin negativa y posee tres elementos esenciales: 1) receptores que perciben las temperaturas existentes en el ncleo central; 2) mecanismos efectores que consisten en los efectos metablicos, sudomotores y vasomotores; 3) estructuras integradoras que determinan si la temperatura existente es demasiado alta o demasiado baja y que activan la respuesta motora apropiada. Gran parte de la seales para la deteccin del fro surgen en receptores trmicos perifricos distribudos por la piel y en la parte superior del tracto gastrointestinal. Estos receptores dan origen a estmulos aferentes que llegan hasta el hipotlamo posterior y desde all se activa el mecanismo necesario para conservar el calor: vasoconstriccin de la piel por aumento de la actividad simptica y piloereccin (de escasa importancia). Cuando el hipotlamo posterior no recibe estmulos de fro cesa la vasoconstriccin simptica y los vasos superficiales se relajan. Si la temperatura es muy baja y es necesario aumentar la produccin de calor, las seales procedentes de los receptores cutneos y medulares producen toda una serie de estmulos que aumentan progresivamente el tono de los msculos estriados de todo el organismo y que cuando alcanza un nivel crtico dan origen el escalofro. Adems, el enfriamiento del rea preptica del hipotlamo hace que el hipotlamo aumente la secrecin de la hormona liberadora de la tirotropina (TRH), sta provoca en la adenohipfisis una liberacin de la hormona estimuladora del tiroides o tirotropina (TSH), que a su vez aumenta la produccin de tiroxina por la glndula tiroides, lo que estimula el metabolismo celular de todo el organismo y aumenta la produccin de calor. Cuando se calienta el rea preptica, el organismo comienza de inmediato a sudar profusamente y al mismo tiempo se produce una vasodilatacin en la piel de todo el cuerpo. En consecuencia, hay una reaccin inmediata que causa prdida de calor y ayuda al organismo a recuperar su temperatura normal. CLASIFICACION SEGN EL TIEMPO DE EXPOSICION Aguda: La exposicin al fro es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al fro es sobrepasada a pesar de que la produccin del calor sea o est casi al mximo. La hipotermia ocurre antes de que se produzca el agotamiento. Subaguda: Un factor crtico es el agotamiento y la deplecin de las reservas energticas del organismo. Normalmente la exposicin al fro se combate por medio de la vasoconstriccin perifrica y del incremento de la produccin de calor. La temperatura corporal normal se mantiene hasta que sobreviene el agotamiento, pero a continuacin la temperatura corporal comienza a caer. Es el tipo de hipotermia tpico de senderistas y montaeros. Crnica: Se produce cuando hay una exposicin prolongada a un grado ligero de agresin por fro y una respuesta termorreguladora insuficiente para contrarrestar el fro. La temperatura corporal caer en das o en semanas. Esta forma de hipotermia puede verse con frecuencia en ancianos.
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CLASIFICACION SEGN EL VALOR DE LA TEMPERATURA CENTRAL a. Hipotermia leve (36C a 34C) b. Hipotermia moderada (34C a 30 C) c. Hipotermia severa (< 30 C) HIPOTERMIA LEVE Induce movimientos musculares cortos y repetidos, aumenta la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardaca y produce una diuresis fra. Con relacin al metabolismo, se aumenta la respuesta induciendo hiperglicemia. A nivel de Sistema Nervioso Central se puede producir somnolencia, desorientacin, lenguaje escaso y amnesia. HIPOTERMIA MODERADA Produce rigidez muscular, disminuye la frecuencia respiratoria, el consumo de oxgeno en un 50% y se pierde el reflejo de la tos. La frecuencia respiratoria disminuye y se inducen arritmias. En el Sistema Nervioso Central se produce estupor y pueden presentarse alucinaciones y prdida del reflejo pupilar a la luz. HIPOTERMIA SEVERA Induce ausencia total de movimiento (rigor mortis), disminuye la produccin de orina por disminucin del flujo renal, desencadena edema pulmonar, disminuye el consumo de oxgeno en un 75% e induce fibrilacin ventricular e hipotensin secundaria. A nivel del sistema nervioso el paciente est en coma, sin reflejos pupilares y con prdida de los mecanismos de regulacin cerebral. La hipotermia moderada a severa est presente en un paciente fro con cualquiera de las siguientes manifestaciones: signos vitales deprimidos, nivel alterado de conciencia, la temperatura central menor de 30C y ausencia de escalofro (lo cual e s menos confiable cuando hay ingesta de alcohol o ante la presencia de enfermedades graves o lesiones severas). Una hipotermia leve debe ser considerada en ausencia de estas seales. FISIOPATOLOGIA Los conocimientos actuales sobre la fisiopatologa de la hipotermia son suficientes para comprender la mayora de los hallazgos clnicos. A temperaturas superiores a los 32C, las manifestaciones clnicas de los pacientes se ajustan a los mecanismos termorreguladores fisiolgicos para retener y generar calor: temblor, vasoconstriccin cutnea, disminucin de la perfusin perifrica, aumento del flujo sanguneo cerebral, aumento de la diuresis (diuresis por fro), aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardiaco y de la tensin arterial. 1. Alteraciones neurolgicas La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de consciencia, llevando a los pacientes hasta el coma profundo, y el consumo de oxgeno tanto por el cerebro como por la mdula espinal. Esta disminucin del consumo de oxgeno por el SNC, hace que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones neurolgicas completas despus de inmersiones en aguas heladas por encima de los 30 minutos y de traumatismos craneoenceflicos y medulares graves. La amplitud del electrocardiograma (ECG) comienza a disminuir a partir de los 32C, llegando a ser plano en torno a los 18C. A partir de los 28C el coma suele estar siempre presente. Progresivamente a la disminucin de la temperatura corporal central, se enlentece la velocidad de conduccin del sistema nervioso perifrico, los reflejos osteotendinosos, los cutaneoplantares y las respuestas pupilares. 2. Alteraciones cardiovasculares Si bien al inicio de la hipotermia se produce una reaccin del sistema cardiovascular por aumento de las catecolaminas circulantes, posteriormente existe una disminucin progresiva de la tensin arterial (no se consiguen medir sus valores por debajo de los 27C), del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca.
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El gasto cardiaco disminuye como consecuencia de la bradicardia y de la hipovolemia, resultado de la reduccin del volumen plasmtico y de la hiperhidratacin intracelular. En las hipotermia profundas, el ndice cardiaco generalmente est reducido a valores por debajo de 1-1,5 l/min/m2.
Figura 1 Los cambios del ritmo cardiaco estn ampliamente documentados: bradicardia sinusal, fibrilacin o flutter auricular, ritmo idioventricular, fibrilacin ventricular (especialmente a partir de los 28C) y asistolia. La arritmia cardiaca ms frecuente de encontrar es la fibrilacin auricular. Electrocardiogrficamente da lugar a la aparicin de la onda J o de Osborn (a partir de temperaturas inferiores a los 31C), alteraciones del segmento ST y alargamiento del espacio QT (Fig 1). 3. Alteraciones pulmonares La bradipnea por depresin del centro respiratorio no supone generalmente un grave problema hasta que se alcanzan temperaturas centrales muy bajas. El intercambio alveolocapilar y las respuestas respiratorias a la hipoxemia y a la acidosis estn reducidas, pero sin gran transcendencia clnica. Aunque la frecuencia respiratoria y el volumen corriente estn disminudos, estos suelen ser suficientes para mantener los requerimientos de oxgeno y la eliminacin del anhdrido carbnico, puesto que la hipotermia reduce el consumo de O2 al 50% aproximadamente cuando la temperatura central llega a los 31C. Es importante tener en cuenta que, tericamente, por cada 1C de temperatura inferior a los 37 C, el pH se incrementa 0,0147, la PaO2 disminuye un 7,2% y la PaCO2 4,4% y los valores de PaO2 y PaCO2 obtenidos por los analizadores clnicos a temperaturas de 37C-38C deben ser corregidos. La PaO2 suele estar baja por la hipoventilacin alveolar y la alteracin de la ventilacin perfusin, aunque no existen evidencias de que tenga repercusin clnica. El resultado final de la curva de disociacin de la hemoglobina en el paciente hipotrmico apenas se modifica, ya que la hipotermia desva la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda, con la consiguiente disminucin de la liberacin de oxgeno, y la acidosis metablica hacia la derecha.
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4. Alteraciones metablicas y endocrinas De igual forma que el consumo de oxgeno disminuye gradualmente con la disminucin de la temperatura corporal central, tambin aparece un enlentecimiento enzimtico generalizado. Es frecuente encontrar hiperglicemia en los paciente hipotrmicos, debida a la disminucin de la liberacin de insulina pancretica, al bloqueo de su accin perifrica y al aumento de la gluconeognesis por accin de los mecanismos termorreguladores. Como resultado de la disminucin de la secreccin hipotalmica, y en consecuencia hipofisiaria, existe una disminucin de la adrenocorticotropina (ACTH), de la tirotropina (TSH), de la vasopresina y de la oxitocina. A medida que progresa la hipotermia el sodio tiende a disminuir y el potasio a aumentar, supuestamente debido a la disminucin de la actividad enzimtica de la bomba sodio-potasio de la membrana celular. El potasio aumenta an ms durante el recalentamiento, secundario al intercambio inico K+/H+ provocado por la acidosis metablica en desarrollo en la periferia insuficientemente perfundida. Es importante tener en cuenta que las concentraciones corporales totales de Na+ y K+ pueden estar cerca de la normalidad y que puede ser necesaria la determinacin frecuente de los niveles de electrolitos durante el recalentamiento. El edema observado en la hipotermia es secundario al agua intravascular que sigue al sodio fuera del espacio intravascular. 5. Alteraciones renales La hipotermia suele acompaarse de un grado generalmente leve de insuficiencia renal, con ligeros aumentos de la cifra de urea y creatinina que generalmente se resuelve sin secuelas, aunque en algn caso puede producirse una necrosis tubular aguda. Sin embargo, la exposicin al fro produce inicialmente un aumento de la diuresis (diuresis por fro), incluso antes de la disminucin de la temperatura central, debida fundamentalmente a la vasoconstriccin cutnea con el consiguiente desplazamiento de la afluencia de sangre hacia los territorios centrales y a la insensibilidad de los tbulos a la hormona antidiurtica. 6. Alteraciones en el aclaramiento de los frmacos Las complejas interacciones entre la reduccin del gasto cardiaco, la deshidratacin, la reducida capacidad del hgado para conjugar y depurar, el descenso del filtrado glomerular, las alteraciones de la filtracinreabsorcin en los tbulos renales y la alteracin de la constante de disociacin (pK) "protein-drug" (fraccin unida a las protenas), puede alterar dramticamente el volumen de distribucin y el aclaramiento de los frmacos ms comunes, hecho de importante transcendencia en el tratamiento farmacolgico de estos pacientes. TRATAMIENTO Los siguientes son los pasos para atender una hipotermia: 1. El diagnstico de hipotermia puede ser muy claro cuando existe la historia de exposicin al fro con sus factores condicionantes, o luego de inmersin. 2. Se debe tomar la temperatura corporal de manera rpida para determinar la severidad de la hipotermia y as definir las maniobras para evitar la prdida adicional de calor. Se debe evitar la prdida de calor en las reas centrales como la cabeza, cuello, pecho y abdomen. 3. En los pacientes con hipotermia moderada o severa, se debe realizar el proceso de recalentamiento antes de utilizar las secuencias de reanimacin para trauma o emergencia cardaca. 4. En la hipotermia leve se utilizan los mtodos de recalentamiento externo pasivo como el cubrimiento con mantas, el retiro de ropas hmedas y alejar al paciente de reas fras o hmedas. A travs de estos mtodos se logra una ganancia de 0,5C a 2 C por h ora. 5. Las indicaciones de O2 para hipotermia leve son las mismas que para pacientes sin hipotermia. Si la hipotermia es moderada o severa, administrar de 2 a 4 LPM por cnula nasal. Las indicaciones para manejo de va area e intubacin son iguales que en pacientes sin hipotermia.
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6. En pacientes con hipotermia moderada o severa se canaliza vena para pasar Lactato de Ringer y se da un bolo de 10cc/kg seguido por una infusin de 5 cc/kg/hr. En pacientes con hipotermia leve, las indicaciones para canalizacin endovenosa y medicaciones son las mismas que en pacientes sin hipotermia. La Intubacin puede ser ms difcil de lo normal y debe realizarse suavemente para reducir el riesgo de fibrilacin ventricular. 7. El tratamiento de la hipotermia moderada y severa involucra transmisin directa de calor externo o internamente a partir de medios externos. Cubrir con mantas calientes, la exposicin a lmparas de calor radiante y ventiladores de aire caliente y la inmersin en agua caliente (40C) son los mtodos ms frecuentes. No obstante, el uso de calentamiento externo activo ha evidenciado bastantes fallas en estos sistemas, pues la inmersin puede inducir hipotensin y mayor compromiso por recirculacin de sangre fra perifrica en reas centrales. Esta recirculacin puede originar arritmias, especialmente fibrilacin ventricular, debido a un nuevo enfriamiento cardaco. Adems, el uso de sbanas y lmparas de calor radiante puede inducir quemaduras, por lo cual debern usarse con precaucin y solamente a nivel intrahospitalario; estos mtodos permiten ganar entre 1C y 2,5C por hora. 8. El recalentamiento interno activo involucra mtodos invasivos como el paso de lquidos endovenosos calientes, el calentamiento del oxgeno suministrado entre 40 y 45 C, el lavado peritoneal y torcic o con lquidos calientes e incluso la hemodilisis con temperaturas entre 40 C y 42 C. Estos mtodos ms complejos inducen ganancias entre 1C y 3C por hora. A nivel prehospitalario se pueden realizar irrigaciones con lquidos calientes a nivel vesical y gstrico. 9. En operaciones de alta montaa es fundamental contar con equipos de oxgeno con capacidad de calentamiento. Los lquidos pueden calentarse en las bolsas de reaccin trmica utilizadas para calentar alimentos, ya que stas alcanzan temperaturas alrededor de los 39C y 40C.; lo mismo puede hacerse con la solucin salina para los humidificadores de oxgeno, en caso de no disponerse de equipos especiales. La utilizacin de oxgeno caliente es un mtodo eficaz que no tiene riesgos mayores sobre la va area y es apto para utilizar en el medio prehospitalario. 10. Se debe mantener la ambulancia cerrada mientras se realiza la operacin de rescate, para lograr la temperatura ms alta posible en el vehculo. Adems, hay que vigilar frecuentemente las mantas calientes; el transporte debe realizarse con aire a no menos de 37C.1.Los tejidos helados deben manejarse muy suavemente antes, durante y despus del recalentamiento. Se debe evaluar el rea congelada cuidadosamente, ya que la prdida de sensibilidad puede causar lesiones de tejidos blandos y pasar desapercibidos para el paciente. Recalentamiento El tratamiento especfico de la hipotermia es el recalentamiento. Sin embargo, la eleccin del mtodo a utilizar es el apartado del tratamiento que ms controversia provoca dados los mltiples problemas que pueden surgir durante su aplicacin. Todos los mtodos tienen el objetivo de intentar conseguir la normotermia. Los diferentes mtodos a utilizar se clasifican clsicamente como: - Recalentamiento externo pasivo (REP) - Recalentamiento externo activo (REA) - Recalentamiento interno activo (RIA) 1. Recalentamiento externo pasivo Se fundamenta en la capacidad del paciente para producir calor y en conservar el calor mediante el aislamiento con mantas o trajes de aluminio o plstico aluminizado, etc en un ambiente clido en torno a los 25C. Con este mtodo se consigue elevar la temperatura corporal central de 0,1C a 0,7C por hora. Sus principales ventajas son: es el mtodo ms sencillo de aplicar y que menos problemas produce y se puede combinar con otros mtodos de recalentamiento. Sus principales inconvenientes son: es necesario que el paciente hipotrmico tenga capacidad propia de producir calor (capacidad de tiritar) y no es til como mtodo nico en pacientes con hipotermia profunda (< 28C), arritmias cardiacas graves y refractarias o en pacientes con paro cardiorespiratoria.
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2. Recalentamiento externo activo Se fundamenta en aplicar calor externo mediante colchones y mantas elctricas, objetos calientes (bolsas de agua caliente) o inmersin del paciente en agua calentada hasta temperaturas en torno a los 40C, es decir, en transferir calor al paciente. Con este mtodo se consigue elevar la temperatura corporal central de 1C a 7C por hora. Su principales ventajas son: se trata de un mtodo mucho ms rpido que el anterior para conseguir normalizar la temperatura corporal y origina pocos problemas si se utiliza con temperaturas corporales superiores a los 31C. Sus principales inconvenientes son: las mayores complicaciones que puedan surgir durante el recalentamiento se producen ms fcilmente con la utilizacin de este mtodo, est desaconsejado en pacientes de edad avanzada, la utilizacin de objetos calientes u elctricos puede producir quemaduras en la piel y algunas tcnicas especficas de este mtodo, como la inmersin en agua caliente, dificulta la monitorizacin, puede provocar una fibrilacin ventricular al movilizar al paciente e impide efectuar maniobras de RCP si fueran necesarias. 3. Recalentamiento interno activo Se fundamenta en aplicar un conjunto de tcnicas mucho ms sofisticadas que las anteriormente descritas, para conseguir un calentamiento ms rpido y con menos problemas que los originados por el recalentamiento externo activo. Con este mtodo se consigue elevar la temperatura corporal central de 1C a 15C por hora. Su principal ventaja es: al ser recalentado en primer lugar el corazn, estar en condiciones de afrontar el aumento de las demandas circulatorias que se originan al aumentar la temperatura corporal. Sus principales inconvenientes son: necesidad de disponer, conocer y dominar algunas de las tcnicas sofisticadas que se aplican en este mtodo como oxigenoterapia caliente, depuracin extrarrenal (hemodilisis y dilisis peritoneal), circulacin extracorprea, etc, posibilidad de desencadenar la aparicin de arritmias graves durante la colocacin de una sonda nasogstrica o colnica para realizar la irrigacin caliente gastrointestinal y escasa eficacia de esta tcnica cuando se aplica aisladamente, como tambin sucede cuando se perfunde sueroterapia caliente a 37C-40C. La administracin de oxgeno calentado a 40C-60C es un buen mtodo coadyuvante, eficaz, simple, sin entraar riegos mayores sobre las vas respiratorias y apto para utilizar en el medio extrahospitalario. La irrigacin de las cavidades gstricas, colnicas o mediastnicas est contraindicada en caso de trauma o ciruga reciente sobre estas zonas. La circulacin extracorprea es un mtodo de calentamiento rpido, seguro y capaz de oxigenar y perfundir los rganos vitales de pacientes hipotrmicos en paro cardiorespiratoria. Est contraindicada en pacientes politraumatizados ya que precisa la utilizacin de heparina. En estos casos, donde est contraindicada la utilizacin de heparina, el mtodo ms rpido de calentamiento es la hemodilisis arteriovenosa o venovenosa.
REFERENCIAS 1. American College of Emergency Medicine, Basic Trauma Life Support for paramedics and advanced EMS providers, 3rd edition, Provider Manual. (Ed) 2. Antretter H, Dapunt OE, Mueller LC. Survival after prolonged hypothermia. N Engl J Med 1994; 330: 219. 3. Congress Publication Data. Alabama, 1998. pp 1- 399. 4. Danzl D. Hypothermia. Emergency Medicine Secrets. 2nd Ed. Hanley and Belfus. Philadelphia (Pen). 1.999 pp 307-312. 5. De France V: Manejo prehospitalario de la hipotermia, en: Rubiano A, Paz A: Fundamentos de Atencin Prehospitalaria. 1 Edicion, Ed Distribuna. (Bog), 2004. pp 791-797. 6. Feldhaus KM, Submersion. Rosen.s Emergency Medicine 2002; 139:2050-2054. 7. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologa mdica, 9 ed. Madrid, Mc Graw-Hill - Interamericana de Espaa, 1996; 993-1006. 8. Hannaia N, Zimmerman J. Accidental Hypothermia. Critical care Clin. 1.999 (15): pp: 235-250.
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CAPTULO 19. PATOLOGIAS ASOCIADAS A LA ALTURA EDUARDO CONTRERAS ZUIGA MDICO INTERNISTA CES-FUNDACIN CLNICA VALLE DEL LILI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCION El hombre como la mayora de los mamferos depende del oxigeno para su sobrevivencia, su disminucin brusca supone la alteracin de los ms finos y elementales procesos mentales y corporales; si la interrupcin es absoluta, pasados los cinco primeros minutos se empiezan a producir lesiones cerebrales irreversibles y la muerte puede sobrevenir en un corto perodo de tiempo. Para acceder a las cumbres las personas deben someterse a un lento perodo de aclimatacin, a fin de adaptar su organismo a las bajas presiones atmosfricas de oxigeno. Nadie puede sobrevivir indefinidamente por encima de los 4.800 metros sobre el nivel del mar, por disminucin del metabolismo con una perdida constante de peso que obligara a descender a cotas inferiores. Al igual que los factores meramente corporales, los factores ambientales juegan un papel de primordial importancia, dentro de los cuales se encuentran el descenso de la temperatura ambiental a medida que se gana altura. La disminucin de la humedad relativa y/o absoluta del aire presente en la montaa es capaz de sustraer del cuerpo mucho mayor vapor de agua que el aire de las zonas situadas a bajas alturas. La irradiacin solar que suele ser de ordinario mucha ms intensa que en las llanuras. El viento aumenta tambin en la altitud pues se encuentra ampliamente influido por el relieve, que se opone en mayor o menor grado a la circulacin de las corrientes, siendo este elemento un importante factor de desperdicio calrico y de deshidratacin para el organismo. A partir de los 2800 metros sobre el nivel del mar se empieza a notar la disminucin de la presin atmosfrica. A partir de los 4800 metros sobre el nivel del mar se presenta una disminucin de la presin parcial de oxigeno. Ya no se encuentran viviendas habitadas permanentemente por el hombre. Empieza entonces una zona de deterioro progresivo donde no es posible la vida humana de una manera prolongada.
Para acceder a las cumbres las personas deben someterse a un lento perodo de aclimatacin, a fin de adaptar su organismo a las bajas presiones atmosfricas de oxigeno.
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RESPUESTA FISIOLOGICA A LA HIPOXIA El organismo responde ante la hipoxia de altura mediante una serie de modificaciones a nivel cardiovascular, respiratorio, hematolgico, metablico y neurolgico. Estos mecanismos se ponen en marcha ya a partir de los 3.000 metros, e intentan compensar el descenso del oxgeno ambiental. RESPUESTA CARDIOVASCULAR FISIOLOGICA: De forma casi inmediata, se produce un aumento de la frecuencia cardiaca submxima y del gasto cardiaco submximo. El volumen sistlico permanece igual o ligeramente reducido. Igual ocurre con la frecuencia cardiaca mxima o con el gasto cardiaco mximo. A largo plazo, la frecuencia cardiaca submxima permanece elevada, el gasto cardiaco submximo cae por debajo de los valores a nivel del mar, y disminuyen el volumen sistlico, la frecuencia cardiaca mxima y el gasto cardiaco mximo. Las modificaciones de la morfologa cardiaca son similares a las que aparecen en cualquier deportista que entrene de una forma regular. A causa del aumento de la renina, se eleva la tensin arterial. La hipoxia ocasiona elevacin de la tensin arterial pulmonar, por lo que los cambios de la morfologa cardiaca pueden llegar a ser ms acusados en el ventrculo derecho y en la propia arteria pulmonar. A pesar de toda la respuesta simptica que se produce durante la fase de adaptacin, se ha comprobado que, de forma general, la presin arterial se aparta muy poco de la normalidad hasta una altura de 6.000 metros. En las primeras fases de adaptacin, y sobre todo con el esfuerzo fsico, la presin arterial puede ascender ligeramente, en parte por la descarga adrenrgica, pero tambin por el aumento de la viscosidad sangunea. Ello viene compensado porque la misma hipoxia produce vasodilatacin, sobre todo por encima de los 5.000 metros. RESPUESTA RESPIRATORIA: La respuesta ms inmediata y decisiva del residente al nivel del mar, que asciende a cotas elevadas, es una hiperventilacin con alcalosis respiratoria, ocasionada por el descenso de la presin parcial de oxgeno. Una vez iniciado, este "impulso hipxico" aumenta durante las primeras semanas, y puede ser evidente todava incluso un ao despus de una permanencia prolongada en la altitud elevada. Existe la impresin de que los alpinistas que responden con un fuerte impulso ventilatorio hipxico, pueden realizar ejercicios a alturas extremas mejor que otros individuos, en que este impulso ventilatorio hipxico es menor, y tambin que seran capaces de ascender a alturas ms elevadas. RESPUESTA HEMATOLOGICA: El aumento de la secrecin de eritropoyetina, al cabo de pocas horas del ascenso, y el del hematocrito y hemoglobina al cabo de 5-7 das son las modificaciones hematolgicas ms significativas en relacin con la hipoxia de la altura. Asimismo se produce un aumento de la viscosidad sangunea, y un desplazamiento de la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la derecha. La coagulacin est tambin alterada, con aumento del fibringeno, disminucin de la actividad fibrinoltica, y secuestro de plaquetas en el tejido pulmonar, que hace que su nmero descienda en los primeros 4 das hasta un 10% de la cifra inicial. CAMBIOS METABOLICOS: Se manifiestan fundamentalmente en forma de prdida de peso, variable segn la altura, actividad fsica y aporte nutricional. Disminucin del colesterol y fosfolpidos plasmticos. Disminuye la capacidad mxima de transporte de O2. Aumenta la T4 . Aumenta la secrecin de renina y de aldosterona, aumenta la secrecin de
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cortisol, con aumento proporcional de la gluconeognesis. Disminuye el aclaramiento de creatinina. Disminuye el volumen intersticial y plasmtico, aumenta la diuresis, y puede aparecer proteinuria hasta cifras seis veces superiores a lo normal.
Tomado de: The New England Journal of Medicine, Vol. 345, No. 2 July 12, 2001 PATOLOGIA DE LAS ALTURAS Se puede encontrar con una serie de entidades de distinta gravedad, y en algunos casos de diferente etiopatogenia, entre las que se puede considerar el mal agudo de montaa, el edema agudo de pulmn de la altitud, edema cerebral agudo de las alturas, las hemorragias retinianas, el mal subagudo de montaa, el mal crnico de montaa, las psicosis de grandes alturas, y otra serie de patologas como las afasias transitorias, los embolismos pulmonares, etc, que en la altura tienen una entidad especial. 1. MAL AGUDO DE MONTANA (MAM): El MAM es la consecuencia de la falta de aclimatacin a la altura. Llamado tambin puna o soroche, es un conjunto de sntomas que aparecen en el ser humano en relacin a la hipoxia por exposicin a gran altitud. Se trata ya de una enfermedad, y no de una fase de la aclimatacin. El MAM es una enfermedad benigna, que aparece en el ser humano no aclimatado a las 24-48 horas de haber ganado altura, y que tiende a resolverse espontneamente en unos pocos das. a. Epidemiologa: El MAM es muy frecuente por encima de los 2.500 m de altitud, de forma que aparece en el 30% de las personas expuestas bruscamente a una altitud de 3.000 m y en el 75% de las expuestas a los 4.500 m.
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En general, todo el que asciende por encima de los 3.000 se somete al riesgo de MAM. Incluso las personas ms resistentes tienen molestias si ascienden rpidamente o si aumentan sus necesidades de oxgeno, como ocurre en el incremento del esfuerzo fsico. Se sabe que hasta un 85% de los visitantes a grandes montaas, procedentes del nivel del mar, presentan algn sntoma de MAM entre los 3.000 y los 4.000 m si la ascensin se hace de forma progresiva. Si el ascenso ha sido rpido, presentan la enfermedad hasta el 100% de los viajeros. Existe una susceptibilidad individual importante, que adems es bastante constante, con lo cual, el hecho de haber padecido o no anteriormente la enfermedad orienta acerca del riesgo de padecerla en futuras ascensiones. Se sabe que esta susceptibilidad no est relacionada con el tabaquismo, la inexperiencia en el montaismo, ni con otras enfermedades bronquiales, alrgicas o asma. b. Fisiopatologa: An no se conoce bien la patogenia del MAM. Se atribuye a la hipoxia, y sobre todo, a los cambios que se producen en el organismo para adaptarse a ella. Muchos de las personas que padecen la enfermedad, tienen una menor capacidad vital, disminucin de la FEV1 y la FEF25-75, y pueden presentar una menor respuesta ventilatoria a la hipoxia. En general las personas afectadas tienen menor volumen minuto respiratorio, mayor PaCO2 y menor SaO2. Parece haber buena correlacin entre MAM y niveles elevados de CO2. Los individuos susceptibles al edema pulmonar de altura muestran tambin un aumento de la vasoconstriccin arteriolar pulmonar hipxica respecto a los sujetos que no lo desarrollan. Los sedantes, el alcohol, u otras drogas que deprimen la respiracin agravan el problema. La hipoxemia ocasionara vasodilatacin cerebral, aumentando el flujo en un 25-50%, lo que ocasiona cefalea y aumento de la presin hidrosttica capilar cerebral. Ello ocasiona una compliance cerebral reducida con compresin de las estructuras intracraneales. Se postula que estos acontecimientos primarios intracerebrales elevan la actividad del simptico perifrico, que acta de una forma deletrea en el capilar pulmonar, posibilitando el edema pulmonar, al tiempo que favorece la retencin de agua y sal. Otro mecanismo patognico involucrado hace referencia al hecho de que la hipoxia incrementa la permeabilidad microvascular. Ello explicara a la vez el edema pulmonar, el cerebral, y la proteinuria de los primeros das en altitudes elevadas. c. Sintomatologa: Los sntomas pueden ser muy diversos, dependiendo de las caractersticas personales: Cefalea: Es el sntoma ms frecuente. Caractersticamente es frontal o bitemporal. Si cede con reposo y salicilatos se considera que se trata de una MAM moderado. Si la cefalea despierta de noche, est presente por la maana, o es resistente a los analgsicos habituales, se considera como MAM severo o premonitorio de Edema cerebral de altitud. Aumenta con el ejercicio. Sntomas gastrointestinales: La anorexia es constante. Aparecen tambin meteorismo, aerofagia, pesadez epigstrica y cierto grado de malabsorcin intestinal. Las naseas, vmitos o deposiciones lquidas, si no se acompaan de otros sntomas de MAM deben valorarse con cuidado y un buen diagnstico diferencial, toda vez que las dispepsias y gastroenteritis son frecuentes en estas situaciones. Cansancio, debilidad, indiferencia: El cansancio anormal es un signo de MAM, pero la indiferencia es un autntico signo de alarma de la presentacin inminente de edema cerebral de montaa. Si la adinamia progresa hasta el extremo de que el individuo no se levanta ni para comer, rechaza la ingesta de lquidos, y no tiene necesidad de orinar en varias horas, es de esperar que el coma por edema cerebral de altura
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aparezca en menos de 24 horas. De forma caracterstica, el paciente niega sensacin de enfermedad, y rechaza a menudo la asistencia que se le ofrece. Insomnio: El insomnio de la altitud se caracteriza por dificultad en conciliar el sueo, acompaada de mltiples episodios de despertar durante la noche, sbitos y con sensacin de falta de aire. Es un sntoma comn durante la primera semana del ascenso, y tiende a remitir hasta desaparecer en la segunda. Taquicardia, palpitaciones: Son frecuentes en altitud, aunque raramente producen molestias importantes. Ceden con reposo y relajacin. Sntomas respiratorios: La tos seca que cursa en accesos, especialmente despus de los esfuerzos, es bastante frecuente. Se atribuye a la irritacin de la mucosa respiratoria por hiperventilacin en aire fro y seco. Esta misma tos acompaada de disnea o taquicardia de reposo es un signo de alarma de edema pulmonar de altitud. Disminucin de la diuresis: Es debida a una mala distribucin de los lquidos en la altitud, lo que ocasiona hipovolemia relativa, incluso aunque no exista deshidratacin. Si el aumento de la ingesta hdrica no normaliza la diuresis en 12-18 horas, el sujeto est amenazado, y se indicar el descenso a cotas inferiores cuando todava puede ayudar por s mismo. d. Profilaxis: Existen varias medidas que se juzgan tiles para la profilaxis del MAM: Ascenso gradual: Existe una norma prctica consistente en que, por encima de los 3.000 m se procura pasar cada noche a no ms de 500 m por encima de la altitud en que se pernoct la noche anterior, independientemente de que, durante el da se alcancen cotas ms elevadas. El caf, el t y las hojas de coca no previenen la aparicin del MAM, aunque como estimulantes que son reducen evidentemente la sensacin de fatiga y originan un cierto grado de bienestar. La acetazolamida a dosis de 250 mg cada 8 horas por va oral, desde un da antes hasta cinco das despus de alcanzar la altitud, ha demostrado ser til para la prevencin del MAM. Alternativamente puede administrarse una sola dosis de 500 mg como dosis nica al acostarse. Reduce la incidencia del MAM en un 40%. Su efecto es inducir una moderada diuresis, con cierta acidosis metablica y aumento de la actividad del centro respiratorio. Adems disminuye la formacin del LCR y mejora la funcin renal. La contrapartida de efectos indeseables incluyen parestesias, molestias digestivas, somnolencia y prdida del gusto. Ms til que la acetazolamida parece ser la dexametasona suele presentar menor cantidad de efectos indeseables. No obstante, no se recomienda su empleo de forma rutinaria, sino en aquellos sujetos que por experiencias anteriores, o por sus caractersticas personales parecen proclives a la aparicin del MAM. La dosis recomendada es de 2-4 mg va oral cada 6 horas desde el momento en que comienza la ascensin hasta el tercer da despus de alcanzar la altura definitiva de permanencia. La aspirina, naproxeno, amfetaminas, codena, espironolactona, vasodilatadores cerebrales, y la difenilhidantona no han demostrado ser tiles para la profilaxis del MAM La buena hidratacin, y una dieta hiperglucida parecen tener tambin un cierto efecto profilctico. e. Tratamiento: La forma benigna del MAM es una enfermedad leve y en general autolimitada. Por tanto, el nico tratamiento que se precisa en la mayora de los casos es no seguir ascendiendo, o si las molestias son
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intensas, descender unos cientos de metros. Pueden utilizarse para aliviar los sntomas el reposo y los analgsicos menores. Si la clnica es ms intensa y/o no puede descenderse, se emplear: Oxgeno. Dexametasona 4-8 mg oral, siguiendo con 4 mg ms cada 6 horas. Acetazolamida en una sola dosis de 1500 mg oral. Uno de sus efectos beneficiosos es la supresin de las pausas de respiracin de Cheyne-Stokes que a menudo despiertan repetidamente al enfermo, con lo que mejora tambin el reposo y facilita un despertar descansado. Cmara hiperbrica porttil: Suele ser suficiente con una o dos horas de tratamiento, observndose mejora clnica evidente a la salida, con lo cual muchas veces el paciente puede descender por sus propios medios. Una hora de tratamiento produce en general mejora de los sntomas durante al menos doce horas, pero no tiene otros beneficios a largo plazo. Habitualmente los sntomas desaparecen entre el primero y el cuarto da en los enfermos tratados. Aunque molesto, el MAM es en general una enfermedad benigna, si se siguen las normas y no se continua el ascenso hasta que no han desaparecido los sntomas. An sin tratamiento, las series numerosas han descrito recuperacin del 38% de los sujetos en 3 das, 21% precis de 4 a 7 das, 13% de 8 a 14 das, 13% continuaban con sntomas an despus de un mes en la altura, y entre un 5 y un 105 de los casos tuvieron un cuadro serio considerado peligroso para la vida
SIGNOS DE ALARMA DEL MAL DE ALTURA Aumento de la frecuencia respiratoria, a mas de 24 respiraciones por minuto en reposo. Oliguria (menos de 800 ml/24 h de orina. Proteinuria (tiras reactivas positivas) Aumento de Peso Taquicardia de reposo o Bradicardia excesiva
2. EDEMA PULMONAR DE ALTURA: Es un edema pulmonar no cardiognico que se presenta de forma relativamente sbita en algunos sujetos como expresin de una mala adaptacin pulmonar a la altitud. Se considera una forma maligna del MAM que evoluciona hacia la taquicardia en reposo, disnea, ortopnea y muerte. Los estudios necrpsicos muestran lesin de los capilares pulmonares y ocupacin de los alveolos por un lquido seroso rico en protenas. a. Epidemiologa: Suele aparecer por encima de los 3.000 m durante los primeros das de estancia en altitud. La frecuencia aproximada de aparicin es de 5 casos por cada 1.000 personas que ascienden por encima de los 4.000 m. Existe una clara predisposicin personal, siendo mucho ms frecuente entre quienes ya han padecido otro episodio anterior. Otros factores de riesgo son el ascenso rpido, la realizacin de esfuerzo fsico durante la ascensin, las infecciones respiratorias, el tromboembolismo pulmonar, y la hipertensin arterial pulmonar de cualquier origen. Parece ser ms frecuente en varones jvenes, y en nativos que reascienden tras una estancia prolongada a nivel del mar. La mortalidad descrita es de un 11%, aunque entre los que no descienden a cotas ms bajas llega al 44% b. Etiopatogenia: Se desconoce la patogenia del sndrome, aunque existen varias teoras:
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Vasoconstriccin irregular del lecho vascular pulmonar: con disminucin del flujo en unas zonas e hiperaflujo en otras con menor capacidad de vasoconstriccin. Los capilares con mayor aflujo trasudaran al alveolo. Esta teora no explica totalmente porqu las caractersticas del edema son ms bien de exudado que de trasudado. Aumento de la presin hidrosttica capilar pulmonar: con rotura de los mismos y ocupacin del alveolo por macrfagos, protenas y hemates. Retencin de agua y electrlitos: por activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona y de la hormona antidiurtica, y el consiguiente aumento de la presin hidrosttica del capilar pulmonar. No est claro el papel del aire fro inhalado, ya que, adems de comprometer la mecnica pulmonar al provocar broncoconstriccin, congestin de las vas areas, aumento de las secreciones, y disminucin del aclaramiento mucociliar, uno de los efectos del aire fro es disminuir la ventilacin basal y la sensibilidad de los quimioreceptores. Estas respuestas en los animales significan una minimizacin de las prdidas calricas por la respiracin, pero se cree que no tienen gran importancia adaptativa en humanos. Al contrario, en estos, el aire fro parece aumentar las resistencias vasculares pulmonares, una respuesta sinrgica con la hipoxia, que puede mediar hipertensin pulmonar y edema de altura. La exposicin crnica al aire fro puede causar hipertrofia de los fascculos musculares de los bronquios, y aumentar el espesor de las capas musculares de las arteriolas terminales pulmonares, lo cual puede ser un importante factor en la aparicin de sntomas bronquiales, de la hipertensin arterial pulmonar crnica y de la hipertrofia del corazn derecho c. Clnica: Cierto grado de edema pulmonar subclnico se da en muchos sujetos en las altitudes, lo que explicara la frecuencia con que se auscultan crepitantes pulmonares en sujetos asintomticos. Los sntomas ms comunes son disnea, tos, cefaleas, congestin pulmonar, naseas, fiebre y debilidad. La ortopnea, la hemoptisis y los vmitos son raros (7,6 y 16% respectivamente), y suelen ir acompaados de sntomas de edema cerebral en 14% de los casos. A menudo hay ascensos de temperatura, y un 17% presentaba hipertensin arterial sistlica de 150 mm Hg o superior Los sntomas principales son : una disnea mayor de la que se esperara por la altitud, una tos continua, primeramente seca, y despus productiva, con eliminacin de esputo espumoso y sonrosado tpico, taquicardia de reposo, cianosis central y acra, dolor torcico y alguna vez hemoptisis, y a veces deterioro del nivel de conciencia. Los hallazgos radiolgicos son variables: El cambio observado de forma ms consistente es la dilatacin de las arterias pulmonares. Los infiltrados son a parches, a veces unilaterales o incluso localizados, y a veces bilaterales. Es muy poco frecuente el edema en "alas de mariposa" la aparicin de lineas B de Kerley o incluso la presencia de derrames pleurales. La silueta cardiaca es prcticamente normal. El ECG en general muestra taquicardia sinusal, con P picudas en DII, DIII y V1 a V3, con a veces bloqueo de rama derecha del Haz de His. d. Profilaxis: La mejor es ganar altura lentamente. La nifedipina parece reducir el riesgo de la aparicin del edema.
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e. Tratamiento: El mejor tratamiento es el descenso urgente aunque solamente sean 400-500 m. La espera de ayuda no justifica nunca el retraso, excepto si es imposible de otra forma. Cuando se realiza el descenso, la mejora clnica es notoria en pocas horas. Caso de no poder descender, deben establecerse urgentemente otro tipo de medidas, que nunca sern un sustituto del descenso, sino un medio para ganar tiempo. Oxigenoterapia: Parece lgica, ya que el mecanismo fundamental es la hipoxia, y el aporte de oxgeno disminuye con gran rapidez la hipertensin pulmonar, mejorando el edema. Morfina: Produce una cierta sedacin de origen central, disminuyendo la angustia, y la presin venosa central, pero no es tan eficaz como en el edema pulmonar cardiognico, en que una disminucin de la precarga alivia extraordinariamente al enfermo. Nifedipina: Su efecto fundamental parece ser la disminucin de la hipertensin arterial pulmonar, al disminuir las resistencias vasculares pulmonares. Otros bloqueantes del calcio, como la isradipina parecen ser tambin eficaces, pero se recomiendan solamente en el caso de aparecer edema pulmonar, ya que no parecen tener ninguna influencia sobre la presentacin del MAM sin edema. Cmara hiperbrica porttil: Su utilizacin durante 2-3 horas mejora espectacularmente al enfermo y permite en la mayora de los casos que este pueda emprender el descenso. 3. EDEMA CEREBRAL DE ALTURA: Cierto grado de edema cerebral se observa en todos los individuos afectos de MAM. Solamente en ocasiones esta parte del sndrome toma un protagonismo especial, con la aparicin de encefalopata, coma y muerte. a. Epidemiologa: Cualquier sujeto afecto de MAM puede presentar el cuadro de edema cerebral como complicacin, especialmente los varones jvenes durante la fase de aclimatacin. An as, se han descrito casos en momentos inesperados en personas ya aclimatadas. Al igual que ocurre con el edema pulmonar de altitud, el haber padecido anteriormente la enfermedad, es causa predisponente. b. Fisiopatologa: Se produce un aumento del flujo sanguneo cerebral inducido por la hipoxia, acompaado de retencin hidrosalina, hechos que explicaran un aumento de la presin intracraneal. El porqu adems existe edema cerebral es motivo de grandes controversias. Aunque se ha atribudo a deplecin del ATP neuronal, con disminucin consiguiente de la actividad de la bomba de extraccin de sodio, o al mismo aumento de la presin capilar por aumento de flujo, estas explicaciones no parecen suficientes, ya que cuando la deplecin de ATP se manifiesta, la anoxia ha ocasionado una detencin de la actividad neuronal, y por otra parte, cuando, en el curso de la hipercapnia se producen hiperemias cerebrales prolongadas, solo aparecen prdidas escasas de protenas a travs de los capilares, y justamente suelen aparecer en las regiones del cerebro menos hipermicas. c. Clnica: La sintomatologa habitual consiste en cefalea intensa, rebelde a los analgsicos y que empeora al toser. Suele acompaarse de naseas y vmitos.
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Ataxia. Es caracterstica, y es un signo precoz y muy valioso que incluso los guas aprenden a detectar. Resulta realmente curioso ver a estos expertos de la altura sometiendo a los exploradores al test de marcha "punta-taln". Es importante no dejar solo nunca a un individuo afecto de esta sintomatologa, por el peligro de despeamiento. Suelen afectarse otras pruebas de coordinacin, como la prueba "dedo-dedo". Transtornos de la conducta, con irritabilidad, irracionalidad y confusin. Transtornos de la percepcin, con alucinaciones. Disminucin del nivel de conciencia: obnubilacin progresiva, estupor o coma Los estudios mediante TAC que han podido realizarse a posteriori en estos pacientes han demostrado edema cerebral generalizado con microinfartos hemorrgicos. En el fondo de ojo se ve habitualmente edema papilar, pero su no aparicin no implica que pueda descartarse el edema cerebral. d. Profilaxis: Es la misma que para el resto de los sndromes: ganar altura lentamente, y observar cuidadosamente la aparicin de manifestaciones clnicas. En caso de aparecer, se impone un descenso rpido a cotas ms seguras. e. Tratamiento: Se basa, como en el resto de los cuadros, en el descenso urgente. Nada justifica el retraso en espera de la llegada de ayuda externa. Dada la gravedad del cuadro debe descenderse al campamento base, o mejor todava al hospital ms prximo. Si ello no es factible, se impone tratamiento urgente con: Oxigenoterapia Cmara hiperbrica porttil Dexametasona 8 mg inicialmente, seguidos de 4 mg cada 6 horas durante varios das Manitol o glicerol, i.v. en bolos de 100 mL al 10%. 4. MAL CRNICO DE MONTAA: Se denomina tambin Enfermedad de Monge o soroche crnico. Aparece cuando personas que residen habitualmente a grandes alturas, y que hasta el momento se haban mantenido bien aclimatadas a las bajas tensiones de oxgeno ambiental pierden esta aclimatacin por diversas causas. Es un sndrome raro, que afecta a adultos varones jvenes por debajo de los 40 aos, y que viven a altitudes por encima de los 3.000 m. Es probable que la causa sea una disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio hacia la hipoxia, por lo que aparece hipoventilacin alveolar. El cuadro comienza con disminucin de la tolerancia al ejercicio, aumento de la fatiga, cefaleas, vrtigo, parestesias y somnolencia. Pueden verse cianosis, acropaquias, hipertensin diastlica y signos de insuficiencia cardiaca congestiva. La hemoglobina y el hematcrito son muy superiores incluso a las cifras que ya tienen los nativos aclimatados, con descenso en la SaO2, vasoconstriccin arteriolar pulmonar hipxica y aumento de la presin arterial pulmonar hasta niveles cercanos a los 50 mm Hg. Todos los sntomas desaparecen con una temporada de permanencia en alturas cercanas al nivel del mar. El regreso de las cifras de hemoglobina y del hematcrito hasta las cifras habituales en los nativos aclimatados puede tardar dos o ms meses. Con el regreso del enfermo hasta las cotas ms altas los sntomas vuelven a aparecer, lo que suele suponer problemas laborales, familiares y sociales.
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Dado que la patogenia fundamental parece ser la disminucin de la respuesta ventilatoria del centro respiratorio al estmulo hipxico, parecen de utilidad los estimulantes del centro respiratorio, como la medroxiprogesterona. Tambin la acetazolamida. El tratamiento definitivo es el establecimiento de la vida del enfermo a cotas ms bajas. 5. HEMORRAGIA RETINIANA DE LA ALTURA: Este sndrome aparece en general a alturas superiores a los 5.500 m. Parece estar relacionado directamente con la rapidez del ascenso, y con un ejercicio agotador. Es muy frecuente hasta en el 50% de los alpinistas que rebasan los 6.000 m, aunque en general son asintomticas. Su patogenia es causado tambin por la hipoxia mantenida. La angiografa con fluorescena muestra la localizacin superficial de las hemorragias retinianas, y en todos los casos se encuentra marcada dilatacin tanto de las arterias como de las venas. Esta dilatacin ha sido encontrada por algunos investigadores en prcticamente todos los sujetos expuestos a la altura, y se considera una respuesta "normal" a la hipoxia. Una gran parte de los casos muestran adems exudados algodonosos acompaando a la hemorragia. 6. OTROS CUADROS RELACIONADOS CON LA ALTITUD: Trombosis venosa: Es relativamente frecuente. Parece que su patogenia puede deberse a la poliglobulia, la deshidratacin, y la inmovilidad que a menudo se dan en alta montaa. Su prevencin es una buena hidratacin, evitar la inmovilidad de las extremidades, y si existe algn factor coadyuvante que haga ms proclive su aparicin, heparina de bajo peso molecular va subcutnea, en dosis similares a las que se emplean en la profilaxis en baja altura. Psicosis de grandes alturas: El descenso del oxgeno ambiental, el considerable esfuerzo fsico que supone la escalada a elevadas cotas, y posiblemente cierto grado incipiente de edema cerebral pueden dar lugar a la aparicin de trastornos del comportamiento que se manifiestan por alucinaciones que alteran la percepcin de la realidad y el posible riesgo de la situacin en que el montaero se encuentre. Las alucinaciones son a veces auditivas, y a veces visuales. Hay una gran incidencia de comportamientos paranoides, de depresin, de actitudes obsesivas, deterioro general de las funciones cerebrales superiores, retardo de los reflejos, disminucin de la capacidad de reconocimiento de patrones, etc. CONTRAINDICACIONES PARA EL ASCENSO A ALTAS COTAS Existen una serie de patologas que aconsejan el contraindicar la participacin de los afectos en actividades de altura. Entre ellas, se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Epilepsia Antecedentes de isquemia cerebral Antecedentes psiquitricos Insuficiencia respiratoria crnica Enfermedad coronaria inestable Hipertensin arterial sistmica mal controlada Hipertensin arterial pulmonar de cualquier etiologa Insuficiencia renal Hemoglobinopatas y anemias importantes Tromboembolias y coagulopatas Antecedentes de edema cerebral o pulmonar de altura
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CAPTULO 20. EQUIPAMIENTO EN MEDICINA DEPORTIVA JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Durante cualquier prctica deportiva, todo deportista debe utilizar equipamiento protector para evitar o reducir al mnimo las lesiones. El tipo de equipo protector a utilizar depender principalmente de tres factores: a. El tipo de deporte. b. El nivel competitivo del deporte (por ejemplo, recreativo o profesional). c. Antecedentes de lesin previa. Idealmente, el equipo protector debe cumplir con los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. Ofrecer suficiente proteccin ante posibles lesiones. Ser cmodo (no empeorar la funcin articular, el campo de visin o el tiempo de reaccin). Tener precio razonable. Contar con la aprobacin de la federacin o cuerpo directivo correspondiente.
Dentro de los aspectos tcnicos, se debe tener en cuenta la vida del equipo (por ejemplo, puede soportar un solo impacto o varios?). El casco no debe romperse en fragmentos peligrosos en caso de haber sufrido un golpe y debe ajustarse con seguridad. Sin embargo, debe ser fcil de quitar y no debe afectar la termorregulacin (la temperatura corporal). Finalmente, ningn equipo protector debe aumentar el riesgo, la incidencia o gravedad de las lesiones por su utilizacin tanto por parte de quien lo lleva como de un oponente. Se recomienda que los deportistas entrenen de forma regular con todo el equipo protector con el objetivo de que se acostumbren a su peso, a las restricciones de la movilidad y a su percepcin general. De esta manera, los jugadores no se exponen al riesgo de lesionarse por el uso inadecuado o por falta de experiencia en la utilizacin de estos equipos. EQUIPOS DE PROTECCIN GENERAL Para cualquier deporte que se practique normalmente existen 4 elementos de proteccin general que siempre deben tenerse en cuenta con el objetivo de prevenir lesiones o heridas: 1. Vestimenta: La mayora de los deportes cuentan con un uniforme particular o una vestimenta codificada. La ropa empleada en algunos deportes est pensada para reducir la prdida de calor o el riesgo de hipotermia y para proporcionar comodidad al deportista. Otros deportes utilizan ropa con caractersticas protectoras.
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La mayora de los deportes cuentan con un uniforme particular o una vestimenta codificada. 2. Proteccin solar: Gran parte de los deportes requieren exposicin al sol. Los filtros solares reducen la aparicin a largo plazo de cncer de piel o lesiones de la piel secundarias a la exposicin solar. Por lo tanto, los deportistas deben utilizar filtros solares en combinacin de otro tipo de proteccin como sobreros, gorras, camisetas de manga larga y gafas solares para reducir al mnimo este riesgo. 3. Vendajes funcionales: El uso de vendajes rgidos o elsticos tiene como finalidad restringir los movimientos excesivos o potencialmente peligrosos de una articulacin y permitir al mismo tiempo la amplitud del movimiento deseada. Suelen utilizarse por lo general en articulaciones de tamao moderado como el tobillo, el pulgar y la mueca. Sus principales aplicaciones son la prevencin de lesiones y en la rehabilitacin. Los boxeadores emplean vendaje funcional para sujetar las manos y las muecas antes de ponerse los guantes de boxeo. Sin embargo, la aplicacin de un vendaje funcional sobre la piel de una articulacin no la fortalece sino que tan slo aporta propiocepcin adicional a la piel (sensacin de la posicin de la extremidad con respecto a otras partes del cuerpo). Por lo tanto, una articulacin inestable puede precisar de un mtodo ms rgido de inmovilizacin o descanso completo hasta que la lesin haya remitido por completo.
Vendaje funcional del tobillo. 5. Inmovilizacin funcional: Cuando existe la necesidad de proteger una articulacin a largo plazo, la utilizacin de inmovilizadores funcionales (ortesis) puede resultar ms prctico y menos costoso que un vendaje funcional. Tienen la ventaja de ser ms fciles de colocar y menos dolorosos de quitar. Adicionalmente, es menos probable que provoquen irritacin de la piel. Sus desventajas tienen que
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ver con encontrar el tamao y ajuste adecuados, al peso adicional y al riesgo de que fallen o cedan. Las ms sencillas son las de neopreno, que retienen el calor y que estn disponibles para casi todas las articulaciones del cuerpo. Sin embargo, ofrecen poco apoyo mecnico. A medida que las ortesis se especializan, aumentan su costo, tamao y peso, pero tambin controlan mejor el apoyo y restringen con mayor efectividad los movimientos anormales o indeseables de la articulacin.
Ortesis de rodilla y tobillo (rodillera y tobillera). EQUIPOS PROTECTORES SEGN REGIN DEL CUERPO A. CABEZA Y CUELLO Cascos: La funcin de los cascos es absorber fuerzas y desacelerar los golpes en el punto de impacto, distribuir el impacto local sobre un rea mayor, soportar las abrasiones superficiales y proteger huesos y tejidos blandos de las lesiones en la cabeza. El llevar cascos tambin aumenta el tamao y masa de la cabeza, lo cual puede incrementar el nmero de lesiones enceflicas por accin de ciertos mecanismos. En otras palabras, un impacto localizado puede transmitir una mayor fuerza rotacional al cerebro. Esto puede provocar tensiones que ejercen fuerzas de cizallamiento (desgarro) sobre las neuronas, produciendo conmocin cerebral y otro tipo de lesiones enceflicas. Sin embargo, teniendo en cuenta riesgo vs. beneficio, estadsticamente resulta mejor para el deportista llevar este tipo de dispositivos con el objetivo de prevenir lesiones mortales. Los cascos deben estar diseados especficamente para cada deporte. Esto se debe a que hay cierto nmero de riesgos potenciales por el empleo de cascos inadecuados en el deporte. Un casco ineficaz puede dar a quien lo lleva una falsa sensacin de seguridad, haciendo que el deportista corra riesgos y aumente la posibilidad de lesionarse. Adicionalmente, los cascos mal diseados entorpecen la visin perifrica. Para escoger el casco adecuado, se debe tener en cuenta los siguientes factores: -Las necesidades de cada deporte. -La configuracin del casco. -El material de absorcin de choques y la superficie exterior. -La comodidad del deportista. -Los requisitos de seguridad.
Los cascos deben estar diseados especficamente para cada deporte.
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Proteccin ocular: La mayora de las lesiones oculares se produce en un nmero pequeo de deportes, generalmente como resultado de un contacto corporal o un contacto accidental con una pelota u otro cuerpo extrao. Muchos deportistas necesitan gafas o lentes de contacto para su agudeza visual en la vida diaria, pero quiz no las lleven en el terreno de juego. El protector ocular ideal debe prevenir las lesiones sin generar otras heridas ni entorpecer el campo visual. Debe ser cmodo, con una montura segura en la cabeza, preferiblemente slido y de una sola pieza en la cual se montan los lentes (con prescripcin si es necesaria) y de resistencia probada a los impactos, como las de policarbonato. Sin embargo, el policarbonato no puede usarse para lentes de mucha graduacin, por lo que en tal circunstancia la solucin ideal es llevar lentes de contacto adicionales. Los lentes de contacto no protegen bajo ninguna circunstancia y son potencialmente inseguros. Los lentes de cristal para gafas tambin son inseguros, porque existe riesgo de traumatismo en la rbita o el ojo. Los nadadores llevan visores para proteger los ojos de la irritacin qumica causada por el cloro del agua. Aunque son opcionales, son muy recomendables para reducir al mnimo la irritacin ocular. Suelen fabricarse con plstico transparente o tintado y deben rodear el contorno del rostro, evitando al mnimo el movimiento al sumergirse en la piscina.
Proteccin ocular. Protectores faciales: Se emplean junto con los cascos en muchos deportes para reducir el riesgo de lesiones accidentales en el rostro, boca y ojos por impacto de complementos, pelotas o partes corporales. Su funcin es rechazar objetos o impedir que golpeen o choquen contra la cara.
Protector facial. Proteccin auricular: Se lleva en deportes donde se genera mucho ruido, donde existe el riesgo de traumatismo o lesiones en las orejas o como barrera protectora para impedir daos en la oreja y el odo. Los tipos principales de proteccin se dividen en tapones para los odos, orejeras, vendajes y orejeras protectoras. Protectores bucales o dentales: Generalmente se utilizan en los deportes de contacto. Absorben y disipan las fuerzas que generan los golpes directos, protegen los tejidos blandos de desgarros y ofrecen
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proteccin a los dientes. Un protector bien diseado y ajustado tambin protege la mandbula de fracturas y puede evitar episodios de conmocin cerebral. El protector bucal debe cubrir la superficie cerrada de los dientes superiores y extenderse casi hasta la cara superior de las encas. Esto asegura que haya una barrera entre los labios, la mucosa bucal y los dientes. El protector dental debe extenderse idealmente ms all del ltimo diente por cada lado para que se cia a la perfeccin y cubra toda la boca. Los protectores mal ajustados pueden causar lceras en los tejidos blandos y no ofrecer la proteccin que el deportista cree tener.
Protector bucal.
Proteccin del cuello: No hay aparatos cuya eficacia y carcter prctico hayan sido probados para proteger el cuello de las lesiones musculoesquelticas. La mejor proteccin que tiene un deportista es una buena musculatura en el cuello mediante un entrenamiento apropiado, as como la renuncia a la participacin deportiva cuando se sufra una lesin de cuello. B. HOMBROS. Los hombros se protegen de lesiones directas mediante elementos que disipan la energa o impidiendo el exceso en los movimientos con vendajes funcionales y con sujeciones. Los elementos utilizados incluyen las hombreras almohadillas.
Hombreras C. BRAZOS. La proteccin de los brazos se centra en la reduccin de las lesiones por contacto o choque. La mayora de las hombreras cuentan con una extensin del material almohadillado que desciende por las caras anterior y laterales del brazo para reducir al mnimo la posibilidad de lesin. D. CODOS. Hay dos tipos principales de coderas, las que reducen al mnimo los impactos en el codo y las que restringen la amplitud del movimiento.
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Coderas. E. ANTEBRAZOS. El empleo de protectores para los antebrazos como medida preventiva es poco habitual excepto en algunos deportes (por ejemplo, en el tiro con arco y en algunos deportes de contacto).
Protector de antebrazo. F. MUECAS. Todas las muequeras expanden el rea distal del antebrazo, los huesos del carpo y la base de la palma de la mano. La mayora de las ortesis para el carpo son muequeras funcionales que protegen la regin de la mueca pero permiten parte de su movimiento normal, con lo cual la prctica deportiva no se ve afectada. Los materiales que suelen utilizarse son el neopreno, el termoplstico o el vendaje adhesivo o una combinacin de los tres.
Muequera. G. MANOS Y DEDOS. Los guantes son un tipo de equipamiento protector muy habitual en gran nmero de deportes por variedad de motivos. Los guantes se utilizan para mejorar la prensin de pelotas o complementos lisos, para proteger la piel de rozaduras o excoriaciones, para disipar los impactos, para atrapar la pelota y proteger los manos de los daos causados por impactos repetitivos de alta velocidad, para amortiguar las prominencias de las manos, para impedir compresiones nerviosas y para aislar la mano y los dedos del fro.
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Diferentes tipos de guantes. H. TRAX. El equipamiento protector para el trax, esternn y costillas se emplea en varios deportes. Por ejemplo, el impacto de una pelota sobre el pecho durante un periodo vulnerable del ciclo cardiaco puede precipitar una arritmia cardiaca que conlleva a la muerte. Por lo tanto, el almohadillado o aparatos protectores deben llevarse en deportes que suponen un riesgo (por ejemplo, ftbol americano, bisbol o hockey). I. ABDOMEN. Hay muy pocos aparatos protectores pensados para proteger la regin abdominal del cuerpo. En algunos deportes en los que se llevan trajes protectores (motociclismo, esgrima), se cuenta con una proteccin interior para el abdomen. J. INGLE. Existen distintos tipos de equipamiento protector para la ingle y la regin plvica. Los ciclistas llevan culotes almohadillados que ofrecen proteccin adicional a la zona del perineo. Es habitual que los ciclistas de fondo sufran sensibilidad dolorosa al silln por estar sentados durante periodos prolongados. El almohadillado de gamuza reduce las rozaduras y protege un poco las tuberosidades isquiticas del silln de la bicicleta. Por otra lado, se llevan culotes elsticos en otros deportes que a veces contienen almohadillas para proteger las prominencias seas como los trocnteres mayores o las crestas ilacas y tambin los grupos de grandes msculos que sufren traumatismos por contacto como los cudriceps. Existe un protector inguinal o cpsula de polipropileno slido con un almohadillado blando sobre el borde exterior. Se lleva dentro de la ropa interior para proteger los genitales de lesiones directas producto de golpes procedentes de una pelota o por contacto directo.
Protector genital.
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K. CADERA. No es posible proteger externamente la articulacin coxofemoral, pero s los trocnteres mayores mediante almohadillas que se colocan dentro de pantalones cortos elsticos. Algunos pantalones cortos sirven para retener el calor de los msculos que han calentado, pero pocos son los instrumentos protectores del vestuario deportivo para empleo especfico en las caderas. L. MUSLO. El muslo soporta traumatismos en los deportes de contacto, por lo que se pueden llevar almohadillas insertadas en la zona inguinal de los pantalones o ceidas sobre esta regin de la extremidad inferior. Las perneras de neopreno y tela elstica sirven para retener el calor de los cudriceps e isquiotibiales despus de un tirn o contusin musculares.
Muslera. M. RODILLA Las lesiones deportivas ms significativas desde el punto de vista funcional y que ms percances econmicos causan son las que se producen en las rodillas. Debido al elevado costo econmico y deportivo de estas lesiones, son muchos los estudios realizados con distintos tipos de rodilleras cuyo objetivo es proteger o reducir al mnimo su gravedad. Las rodilleras profilcticas se utilizan para distribuir las cargas y disiparlas sin que afecten las estructuras ligamentarias de la articulacin de la rodilla. Las rodilleras funcionales estn pensadas para estabilizar las articulaciones de la rodilla con inestabilidad ligamentaria. Su finalidad es restringir los movimientos normales de la traslacin de la rodilla mediante la aplicacin de una palanca en una direccin especfica que controla el movimiento. Para impedir que la rodillera se mueva y para que aporte el control requerido para un propsito especfico, es esencial que se hagan a la medida. Los estudios sobre rodilleras funcionales, sin embargo, aunque hayan obtenido beneficios subjetivos, no han conseguido demostrar mejoras objetivas en la frecuencia de los episodios de inestabilidad. Las rodilleras de rehabilitacin se emplean para controlar el movimiento rotatorio de la rodilla despus de una lesin ligamentaria o despus de una reparacin o reconstruccin quirrgicas. Permiten en teora una curacin ligamentaria adecuada mientras la rodilla sigue trabajando dentro de un arco de movimiento protegido. Se utilizan en deportes de alto riesgo. Las rodilleras femororrotulianas estn pensadas para reducir el desplazamiento y subluxacin lateral sintomtica de la rtula. Suelen fabricarse en neopreno o un material elstico con un almohadillado que reduce el movimiento lateral de la rtula. Las rodilleras con almohadillas protectoras se emplean para reducir las contusiones y excoriaciones en la superficie anterior de la rodilla. Algunas cuentan con espuma absorbente para amortiguar los golpes.
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Las frulas en S para la rodilla pueden ajustarse segn se trate de problemas rotulianos o insuficiencias en los ligamentos cruzado anterior y ligamento colateral medial.
Rodilleras. N. PIERNA. Las espinilleras son una pieza fundamental del equipo protector en gran variedad de deportes. El tamao y la forma varan en relacin con las exigencias especficas del deporte. La mayora cuentan con una carcasa de plstico duro con un forro de espuma absorbente o un almohadillado que recubre el borde anterior de la tibia. En los estudios sobre la eficacia de las espinilleras se ha demostrado que la fuerza se distribuye a lo largo de la parte inferior de la pierna y que el nmero de lesiones por impactos locales se reduce en los jugadores que las llevan.
Espinilleras (canilleras). O. TOBILLO. Las lesiones de tobillo representan una gran proporcin de lesiones deportivas, por lo general esguinces producto de movimientos excesivos de inversin. Con frecuencia se realiza un vendaje funcional como profilaxis (prevencin). Existe una gran variedad de tobilleras cuyo objetivo es controlar los movimientos anormales o excesivos de la articulacin tibioastragalina sin restringir excesivamente la funcin del tobillo.
Tobillera.
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P. PIE. La pieza principal del equipamiento protector del pie es un calzado especfico para cada deporte que sea adecuado y de buena calidad. Existen gran variedad de plantillas y ortesis para emplear junto con otros aparatos de inmovilizacin funcional para conseguir una alineacin ptima de pie y tobillo. EQUIPAMIENTO MDICO En todo escenario deportivo se debe contar con un mnimo de recursos con el objetivo de manejar adecuadamente cualquier urgencia o emergencia mdica. Esto es especialmente cierto para los deportes de contacto o de alto riesgo. Por lo tanto, el botiqun mdico y el lugar donde se atiende al deportista debe incluir: A. Equipamiento Mdico Bsico (de carcter obligatorio): Copitos de algodn. Tijeras. Vendajes elsticos. Curas. Compresas y apsitos estriles. Gasas. Esparadrapo. Micropore. Algodn. Sales de rehidratacin oral. Bolsas de solucin salina. Solucin desinfectante (por ejemplo, Isodine). Bolsas de dextrosa al 5%, 10% o 50%. Equipo de venoclisis (para canalizar vena). Hielo o compresas fras. Guantes estriles y no-estriles. Angiocat o catter de 14 o 16 Gauge. Jeringas de 3cc, 5cc y 10 cc. Lidocana al 1 o 2% sin epinefrina. Bolsas rojas para desechos biolgicos. Caja plstica o similar para desechar jeringas y objetos cortopunzantes (sirve como guardian). Equipo de sutura completo. Gafas, tapabocas y dems elementos de bioseguridad. Dispositivos bsicos de va area (dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla o amb, cnulas orofarngeas y cnulas nasofarngeas). Tensimetro. Fonendoscopio. Epinefrina 1:1000. Medicamentos analgsicos (tpicos y enterales). Inhalador beta-agonista de accin rpida (Salbutamol). Bolsas para tratar la hiperventilacin. Bajalenguas. Torniquete. Inmovilizador de extremidad o frula. Acceso telefnico. Espejo pequeo. Linterna. Martillo de reflejos. Oftalmoscopio. Otoscopio. Aguja u otro dispositivo para evaluacin de la sensibilidad.
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Collar cervical. Tabla rgida. Sbana o cobija. Libreta de apuntes. Bolgrafo. B. Equipamiento Mdico Avanzado (Opcional): Desfibrilador Externo Automtico (DEA). Laringoscopio. Tubos orotraqueales. Termmetro. Muletas. Cabestrillo. Medicamentos para reanimacin cardiopulmonar avanzada (Adrenalina, Amiodarona, Atropina, Adenosina, Lidocana, Vasopresina, Midazolam). Equipo para cricotiroidotoma. Mscarilla de oxgeno. Tanque de oxgeno. Cuchilla de afeitar. Anestsico oftlmico. Antibitico oftlmico. Parches oculares. Kit dental. Antibitico tpico.
SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002. SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001. VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003
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CAPTULO 21. PROBLEMAS MDICOS EN EL DEPORTISTA JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Durante la prctica deportiva se pueden presentar diversas situaciones mdicas que interfieren con el rendimiento fsico y que no necesariamente estn relacionadas con lesiones del aparato locomotor o trauma de alguna regin del cuerpo. Pueden ser muy comunes los problemas respiratorios y gastrointestinales, adems de sntomas tan frecuentes como la cefalea (dolor de cabeza) durante el ejercicio. Por lo tanto, es importante conocer el abordaje inicial de patologas mdicas que se presentan durante la prctica deportiva, saber cmo identificarlas y manejarlas oportunamente. PROBLEMAS RESPIRATORIOS Las infecciones de las vas respiratorias se caracterizan por una serie de signos y sntomas que pueden incluir fiebre, malestar general, dolor muscular, dolor seo, dolor de garganta, tos, expectoracin, dificultad respiratoria y congestin nasal, entre otros. Este conjunto de signos y sntomas puede afectar notoriamente el rendimiento deportivo, y muchas veces va a impedir la realizacin de cualquier actividad fsica. Se ha postulado que la disminucin del rendimiento se debe al dao epitelial de los pulmones por la infeccin. Si el deportista no presenta fiebre (temperatura mayor de 38), dolores musculares o dificultad respiratoria, puede continuar con el ejercicio, aunque teniendo especial cuidado con una adecuada ingestin de lquidos y con los sobreesfuerzos. La intensidad de la actividad deportiva debe ser leve. La recuperacin de la condicin fsica despus de una infeccin de las vas respiratorias puede tardar 2-3 semanas. El tratamiento consiste en reposo, administracin ptima de lquidos y terapia sintomtica con descongestionantes nasales, calmantes para la tos y antipirticos. Sin embargo, estos medicamentos deben ser formulados por personal mdico, ya que algunos de estos contienen sustancias que pueden ser consideradas dopantes. En caso de una infeccin bacteriana, el mdico puede formular eritromicina (o cualquier otro macrlido), teniendo en cuenta que el patgeno ms comn de infeccin pulmonar en personas entre 5-35 aos de edad es el micoplasma pneumoniae. El antibitico debe ser administrado durante mnimo 7 das (500 mg cada 12 horas). Las infecciones de las vas respiratorias se pueden prevenir mediante un adecuado y frecuente lavado de manos. No hay ninguna evidencia que respalde el tratamiento profilctico con dosis elevadas de vitamina C o antihistamnicos. ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO El broncoespasmo inducido por el ejercicio es una enfermedad que se manifiesta en el 15% de la poblacin y en el 90% de las personas asmticas. Tambin es frecuente entre las personas obesas. Se asocia al enfriamiento y sequedad de la va area, lo que produce un aumento de la ventilacin por minuto, sin implicacin de un agente alergnico. Estos cambios que se generan por el fro y la sequedad provocan una liberacin de histamina y leucotrienos, sustancias en la sangre que originan el broncoespasmo. Tambin hay vasodilatacin del lecho vascular de los bronquios que contribuye a este proceso. Por lo tanto, esta enfermedad se observa clsicamente cuando el ejercicio se practica en climas secos y fros. La natacin, que generalmente implica la inhalacin de aire caliente y hmedo, pocas veces provoca esta afeccin.
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El asma inducida por el ejercicio tiende asociarse con ejercicio intenso en oposicin al ejercicio aerobio continuado. Los deportes en los que se realizan actividades fuertes al aire libre y en ambientes fros y secos durante ms de 4-5 minutos (por ejemplo, ftbol o atletismo de medio fondo), son los que ms frecuentemente se asocian a esta patologa. Otros estmulos que contribuyen al asma inducida por el ejercicio son: Tensin emocional Sobreentrenamiento Sustancias contaminantes Fatiga El xito en el manejo de esta enfermedad depende de su diagnstico precoz. Esto se hace mediante el cuadro clnico, que se caracteriza por tos, disnea, sibilancias y sensacin de opresin torcica que aparecen 5-15 minutos despus del inicio del ejercicio. Puede seguir un periodo refractario (de hasta 1 hora de duracin) durante el cual el broncoespasmo no se induce. El tratamiento consiste en la utilizacin de medicamentos broncodilatadores de accin rpida (por ejemplo, el salbutamol), que deben ser formulados por personal mdico solamente (la mayora se consideran sustancias dopantes). Se pueden administrar 2 ventilaciones del broncodilatador 15 minutos antes de iniciar la actividad fsica. Salvo en casos excepcionales, el broncoespasmo inducido por el ejercicio no requiere la suspensin del mismo. Esto se debe a que en la mayora de casos, los episodios son autolimitados. Los sntomas suelen disminuir si aumenta el calor y la humedad del aire que entra a los pulmones, por lo que es muy eficaz la utilizacin de una mascarilla que cubra la nariz y la boca cuando se hace ejercicio al aire libre en un ambiente fro. PROBLEMAS GASTROINTESTINALES Los problemas gastrointestinales incluyen nauseas, vmito, diarrea y dolor abdominal, entre otros. Son bastante comunes durante la prctica deportiva, principalmente asociados a los cambios que se presentan a nivel de la distribucin del riego sanguneo durante el ejercicio y a la disminucin de las contracciones esofgicas y la presin del esfnter esofgico inferior durante el mismo. Las mujeres y los deportistas inexpertos suelen afectarse con mayor frecuencia. Durante el ejercicio, disminuye el riego sanguneo del sistema gastrointestinal para prevalecer la oxigenacin de los msculos activos. El grado en que esto sucede depende de la intensidad y duracin del esfuerzo. Si el ejercicio es agotador, se produce una reduccin del riego al sistema gastrointestinal de hasta un 80%. La deshidratacin puede reducir an ms este riego. Esta isquemia intestinal probablemente reduce los sntomas gastrointestinales asociados con los deportes de fondo. Adicionalmente, existen factores que contribuyen a la elevada incidencia de los sntomas gastrointestinales como el uso de analgsicos, la baja frecuencia del vaciamiento gstrico con el ejercicio moderado o intenso, la dieta alta en fibra y la ansiedad previa a la competicin. Las nuseas y el vmito con el ejercicio se deben a la isquemia intestinal, a las lceras estomacales (por uso crnico de analgsicos) o a un mal vaciamiento gstrico por una comida inadecuada antes de la prueba (elevadas proporciones de grasa o protenas antes de la actividad fsica o una elevada concentracin de bebidas con carbohidratos durante el deporte). El tratamiento consiste en modificar la dieta, evitar la deshidratacin y el consumo de anticidos. No es necesario suspender la actividad. En conclusin, los factores que afectan el sistema gastrointestinal durante el deporte son los siguientes: La intensidad. Las actividades de gran intensidad provocan ms sntomas gastrointestinales que los esfuerzos de menor intensidad. Las comidas previas a la competicin. Las comidas ricas en grasas y abundantes generan ms sntomas. Lquidos/comida ingeridos durante la competicin. Los lquidos hipertnicos provocan ms sntomas.
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Nivel de hidratacin. Un bajo nivel de hidratacin contribuye a que aparezcan disfunciones gastrointestinales. La edad. Son ms frecuentes los sntomas en los deportistas jvenes que en los mayores. El gnero. Las mujeres presentan ms sntomas que los hombres. El deporte/actividad. Los deportes en los que el cuerpo mantiene una postura estable muestran menos sntomas (por ejemplo, ciclismo o natacin).
Las nuseas y el vmito con el ejercicio se deben a la isquemia intestinal, a las lceras estomacales o a un mal vaciamiento gstrico por una comida inadecuada antes de la prueba.
SNDROME DE SOBREENTRENAMIENTO El sndrome de sobreentrenamiento es el conjunto de signos y sntomas que se producen en un deportista por fatiga crnica debido a esfuerzos continuos que no permiten la recuperacin. Se caracteriza por la presencia de cansancio, irritabilidad, falta de motivacin, trastornos del sueo, depresin, adelgazamiento, lesiones y enfermedades frecuentes, dolor muscular y articular, menor respuesta inmunitaria a las infecciones y disminucin del rendimiento deportivo. Suele pasar desapercibido en muchos casos, y su diagnstico puede resultar difcil. Los signos que ms ayudan en el diagnstico son la historia de entrenamientos frecuentes y de alta intensidad y la falta de motivacin para realizar el deporte. El manejo inicial consiste en reducir el volumen y la intensidad del entrenamiento y disear programas adecuados de entrenamiento que incorporan periodos de recuperacin alternativos y periodos de entrenamiento suave intercalados entre las sesiones fuertes. Esto permite consolidar la mejora en el estado fsico y recuperar el tejido muscular.
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ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001. GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Aspromdica, 2004. Santiago de Cali:
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CAPTULO 22. TRASTORNOS PSICOLGICOS EN EL DEPORTE JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN El rendimiento de un deportista no slo depende de su preparacin fsica. Uno de los factores que tambin influyen enormemente sobre el rendimiento y que a veces es subestimado es la preparacin psicolgica y mental del individuo. La ansiedad, la apata (desmotivacin), la desconcentracin y la desconfianza son los problemas psicolgicos que ms frecuentemente afectan el rendimiento deportivo, trastornos que pueden evitar que el deportista alcance todo su potencial. Es indispensable que todo deportista reconozca cules son los problemas psicolgicos que lo pueden afectar en el terreno de juego o en el escenario deportivo. Adicionalmente, debe saber cmo manejarlos y evitar que influyan sobre su rendimiento. Para alcanzar un adecuado equilibrio psicolgico y una fortaleza mental que favorezca los resultados deportivos, todo individuo debe garantizar el manejo de los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. Activacin. Motivacin. Concentracin. Confianza. Preparacin.
En el presente captulo se describirn cada uno de estos factores y la forma de prevenir y controlar el impacto de sus alteraciones durante la realizacin de cualquier tipo de deporte y en cualquier nivel, ya sea competitivo o recreativo. ACTIVACIN La realizacin de cualquier tipo de deporte requiere algn grado de accin (activacin) por parte del deportista. La activacin se podra describir como el grado de energa que le imprime una persona a realizar cualquier tipo de actividad. Este factor est muy ligado a la motivacin. A mayor motivacin, mayor activacin. Las alteraciones de este factor son su exceso y su disminucin. El exceso se manifiesta como ansiedad, mientras que su disminucin se manifiesta como apata o desinters. A. ANSIEDAD (ACTIVACIN EXCESIVA) Cuando un deportista se encuentra con aumento excesivo de la activacin, esto puede conllevar a una alteracin psicolgica conocida como ansiedad. La ansiedad es una sensacin de alerta o de peligro que se produce en el organismo ante una amenaza no definida o conocida. Puede acompaarse de diversos signos y sntomas como taquicardia, sudoracin, palpitaciones, temblor, mareo, vmito, dolor abdominal e intranquilidad, entre otros. A un deportista con mucha ansiedad se le puede dificultar rendir al 100%, ya que este trastorno conlleva a varias situaciones, entre ellas a errores inusuales durante la prctica deportiva, a la agresividad, a la irritabilidad, a mayor desgaste fsico o en el peor de los casos, a la incapacidad de realizar cualquier accin requerida en el momento.
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La ansiedad puede verse exacerbada por varios factores externos: El deseo de hacer las cosas bien o sobresalir. Compaeros. La prensa. El pblico. Directivos. Patrocinadores. Dinero. Familia. Otros. Aunque todos estos factores mencionados no siempre estn bajo control del deportista, existen varias formas de contrarrestar su efecto y as poder mejorar el rendimiento fsico.
La ansiedad puede manifestarse en irritabilidad y agresividad. El problema del exceso de ansiedad en el deportista, aparte de los ya mencionados, es que puede ir empeorando hasta convertirse en un crculo vicioso. Por ejemplo, el hecho de sentir ansiedad puede preocupar al individuo hasta el punto de sentir an mayor ansiedad, por lo tanto generando ms preocupacin y por ende ms ansiedad y as sucesivamente. Sin embargo, el primer paso que debe tomar el deportista para contrarrestar los efectos adversos de la ansiedad es reconocer que sta sensacin puede ser benfica hasta cierto punto. Lo negativo no es sentir ansiedad, es no saber cmo manejarla. Incluso, el tener esta sensacin puede ser incluso til para no caer en la apata o desinters (demuestra preocupacin por el deporte), sino que por el contrario se puede transformar en jerarqua, auto-determinacin y lucha, mejorando el rendimiento deportivo.
El sentir ansiedad demuestra preocupacin por el deporte. Si se controla, se puede transformar en jerarqua, auto-determinacin y lucha. Otra forma de prevenir el exceso de ansiedad es exponiendo al deportista cada vez ms a las diferentes situaciones que le ocasionan el trastorno psicolgico. Por ejemplo, si al deportista le genera ansiedad
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competir en frente de un gran pblico o con gran presin de la prensa, es necesario exponerlo frecuentemente a este tipo de situaciones con el objetivo de que se vaya adaptando. Esto hace parte de la conocida experiencia de la cual hablan los deportistas ms veteranos. Esta tcnica se considera como de desensibilizacin, y se realiza hasta que el individuo ya no presente el trastorno psicolgico. La duracin de esta terapia es muy variable (semanas a aos), puesto que depende de muchos factores, incluyendo la personalidad y la edad del deportista. Normalmente, entre mayor la edad de la persona se requiere de menor tiempo. Finalmente, una vez instaurados los signos y sntomas del exceso de ansiedad en el deportista (taquicardia, sudoracin, palpitaciones, temblor, mareo, vmito, dolor abdominal e intranquilidad, entre otros), existen mtodos de relajacin que podran permitir el control de estas manifestaciones para que no se presente disminucin del rendimiento deportivo. Estos mtodos incluyen relajacin muscular (por ejemplo, masajes), ejercicios de respiracin (para controlar la hiperventilacin) y charlas de motivacin. B. APATA O DESINTERS (DISMINUCIN DE LA ACTIVACIN) Cuando el deportista le imprime poca energa a la actividad fsica, cuando no hay inters o hay indiferencia o apata hacia la prctica deportiva, se dice que existe poca activacin. Esto afecta notablemente el rendimiento deportivo. Los factores que generan apata o desinters en el individuo son mltiples y variados, y su manejo es bastante difcil. En estos casos, la mejor terapia es la de mejorar la motivacin del deportista, buscar algn tipo de incentivo y realizar charlas de motivacin. Si la causa de la apata es el sobreentrenamiento o la fatiga, el tratamiento adecuado sera el reposo de la actividad fsica durante un tiempo determinado. Siempre se debe descartar algn problema de salud como causa de este trastorno psicolgico. Tambin se debe indagar sobre problemas extradeportivos (por ejemplo, problemas financieros, sentimentales o familiares).
La disminucin de la activacin se manifiesta como apata o desinters. MOTIVACIN La motivacin est directamente asociada a la activacin. Enfocndose al deporte, la motivacin se entiende como el conjunto de razones que tiene cada individuo para realizar la actividad fsica. Cuanto ms motivacin exista, generalmente hay mayor activacin. Son mltiples las razones que tiene un individuo para realizar cualquier deporte: Bienestar y salud. Estatus social. Estatus econmico. Familia. Placer. Otros.
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Sin embargo, cualquiera que sean las razones o motivos para llevar a cabo una prctica deportiva, nunca deben menospreciarse, puesto que la desmotivacin genera un dramtico deterioro en el rendimiento deportivo que se asocia a la apata e indiferencia. Su manejo es el mismo que para la disminucin de la activacin (incentivos, charlas de motivacin, reposo de la actividad fsica, arreglo de problemas familiares, financieros o sentimentales). En deportistas profesionales, la falta de motivacin para la prctica deportiva es una de las principales causas de retiro.
El pblico puede jugar a favor o en contra de un deportista. Puede llegar a generar ansiedad o ser una motivacin. CONCENTRACIN La concentracin es otro factor fundamental durante la prctica deportiva. Una adecuada concentracin es vital para prevenir accidentes y para cumplir con las metas y los objetivos propuestos. Por el contrario, la desconcentracin puede generar accidentes, cadas, lesiones, choques y puede conllevar a errores inusuales durante el ejercicio. En el campo competitivo, este factor es indispensable para saber en qu momento se realizan acciones determinantes durante el juego o la competencia que marcarn la diferencia entre el ganador y el perdedor. La concentracin tambin sirve para aislar e ignorar los signos y sntomas de la ansiedad, los pensamientos negativos, al pblico y los comentarios de los rivales o contrincantes durante la prctica deportiva. La capacidad de concentracin de un deportista depende de muchos factores, aunque la experiencia juega un papel fundamental. Entre ms expuesto ha estado un individuo a situaciones que generen desconcentracin, mayor ser la facilidad para que ste no se vea afectado en su rendimiento deportivo. Adicionalmente, el deportista puede usar varias ejercicios de concentracin, como tcnicas de respiracin, palabras de reforzamiento positivo (de motivacin) y simulacros de competicin, entre otros. Es importante anotar que pueden existir problemas extra-deportivos que estn afectando la concentracin del individuo (problemas econmicos, familiares, sentimentales), por lo que lo primero que se debe hacer es solucionar el problema de base.
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La falta de concentracin puede generar accidentes, cadas, lesiones, choques y puede conllevar a errores inusuales durante el ejercicio.
CONFIANZA La confianza es otro factor fundamental en el rendimiento deportivo. Se asocia a la seguridad que tiene el deportista en s mismo, y depende por lo general de variables como la personalidad del individuo, experiencias pasadas y la auto-concepcin de su estado fsico. Aunque las dos primeras variables son inmodificables, la tercera (el estado fsico), se puede mejorar con el tiempo, mejorando de esta manera la seguridad del deportista en s mismo para cumplir con sus metas y objetivos propuestos. La confianza tambin se puede aumentar con base a charlas de motivacin, videos, msica, palabras de reforzamiento positivo y apoyo de patrocinadores, directivos, compaeros y familiares. Cuando la personalidad del individuo o alguna experiencia pasada ha alterado la seguridad que tiene el individuo en si mismo, se requiere de una muy buena red de apoyo que permita al deportista salir de esa crisis lo ms pronto posible. Se recomienda que la red de apoyo est conformada por las personas ms cercanas a ste. Otro aspecto que se debe tener en cuenta con relacin a la confianza, es el exceso de la misma. Es ms difcil de diagnosticar y muy difcil de corregir. En la mayora de veces se requiere de un fracaso de algn tipo para manejarla, por lo que puede ser autolimitada. De lo contrario, se debe conscientizar al deportista tanto de sus fortalezas como de sus debilidades. El exceso de confianza puede conllevar a la disminucin de la activacin y es ms frecuente en los deportistas ms jvenes.
Una buena red de apoyo y un buen estado fsico son pilares fundamentales que se complementan a la hora de crear confianza en un deportista.
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PREPARACIN Ninguno de los factores previamente mencionados en el captulo tendra importancia si el deportista no se encuentra bien entrenado o en buenas condiciones fsicas. Una buena preparacin es indispensable a la hora de complementar una fuerte mentalidad y personalidad durante la prctica deportiva. Esa es la clave de la victoria.
En una gran mentalidad y una buena preparacin fsica est la clave de la victoria.
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ANEXO. EVALUACIN Y MANEJO DE LOS TRASTORNOS PSICOLGICOS MS COMUNES EN EL DEPORTE ANSIEDAD COMPETITIVA Estudios acerca de la ansiedad ante la competicin deportiva han demostrado que los deportistas experimentan este trastorno de una o dos formas: a. Ansiedad somtica: Se manifiesta de muchas formas, tales como trastornos del sueo, problemas digestivos, tensin muscular, agitacin, taquicardia y frecuencia respiratoria rpida. b. Ansiedad cognitiva: Preocupacin constante, meditacin sobre resultados adversos, pensamiento disperso, dificultad para la concentracin y pensamientos negativos. Muchos deportistas experimentan tanto ansiedad somtica como ansiedad cognitiva. Para una gran mayora de deportistas, la ansiedad cognitiva es la primera que aparece, incluso semanas antes de la competicin. La ansiedad somtica, por otro lado, es ms prominente durante las 24 horas antes de la competicin. La fuente ms habitual de ansiedad ante la competicin es la concentracin en los resultados. La concentracin en el resultado genera ansiedad debido a que es algo en el que el deportista no ejerce ningn control. Trabajos realizados en deportistas profesionales han demostrado que centrarse en las tareas o en el proceso de la competicin ayuda a volverlos ms productivos en situaciones de gran presin. Ellos desvan la concentracin de los resultados incontrolables hacia las tareas controlables (por ejemplo, un buen calentamiento, tcnicas correctas, y seguimiento a la competicin, entre otros). Por otro lado, los deportistas lesionados que reanudan la actividad fsica por primera vez tambin experimentan ansiedad, as ya cuenten con permiso mdico para entrenar y competir. Con frecuencia, los entrenadores, compaeros de equipo y mdicos evitan hablar de lesiones pasadas por miedo a crear preocupacin en el deportista en recuperacin. Sin embargo, es el mdico del equipo quien debe quitarle el miedo al deportista a volverse a lesionar, apoyndose en el conocimiento cientfico y la confianza que generalmente se le ejerce en su funcin. REACCIN PSICOLGICA DEL DEPORTISTA ANTE LA LESIN Gran parte de la recuperacin de los deportistas lesionados depende de su estado psicolgico. Por lo tanto, debe conocerse la respuesta psicolgica tpica ante las lesiones y dirigir al paciente hacia una recuperacin productiva. La respuesta inicial ante la lesin puede proporcionar informacin til sobre la posibilidad de que la recuperacin sea buena. Contrario a lo que se cree, una respuesta emocional negativa ante una lesin aguda no es necesariamente un signo inicial de que la recuperacin va a ser mala. Incluso, una lesin grave suele ser la primera gran crisis que tienen que sobrellevar muchos deportistas jvenes, produciendo a veces crisis de identidad, prdida de la sensacin de poder e invulnerabilidad, prdida de la red de apoyo y frustracin. Por lo tanto, las respuestas emocionales fuertes significan que el deportista es conciente de lo que le ha sucedido, contrario a aquellos que presentan menos demostraciones externas de sus emociones. De hecho, una de las situaciones ms difciles de la recuperacin son aquellas en donde el deportista est inicialmente demasiado optimista y le quita importancia a la naturaleza de la lesin. Debido a la implicacin emocional que puede tener una lesin en el deportista, se describen las siguientes reacciones psicolgicas que se asemejan a las fases del duelo: 1. Shock (negacin): Se considera como un periodo de aislamiento durante el cual el deportista se niega a aceptar la realidad de la lesin. Esta fase dura desde unos minutos hasta unos das. Durante este tiempo, el deportista llega a rechazar con entereza los esfuerzos de la medicina deportiva. El deportista suele mostrarse tranquilo, a pesar de la seriedad de la lesin. En esta fase se debe prevenir que no haga nada que empeore la lesin.
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Reconocimiento: Durante esta fase pueden presentarse manifestaciones emocionales intensas como rabia, miedo o depresin. Puede ser til el hacerle saber al deportista que muchas otras personas han presentado la lesin y han sentido lo mismo. Lamentacin: Los deportistas con lesiones que acaban con su carrera deportiva o aquellos que estn experimentando un proceso de rehabilitacin suelen atravesar una fase de lamentacin por la prdida experimentada. Suelen perder la esperanza, se encuentran deprimidos y pierden motivacin para trabajar duro en su rehabilitacin. Esta es una fase crtica de la adaptacin, ya que el deportista se siente aislado e incomprendido. Suelen tener dificultad en hallar soluciones o pruebas de que estn progresando en su rehabilitacin. Escuchar y comprender al paciente en esta fase es ms productivo que confrontarlo por el hecho de que no quiere trabajar. Aceptacin: El deportista acepta la realidad de su lesin y las prdidas asociadas con ella. La rehabilitacin suele ser productiva durante esta fase, aunque los deportistas suele mostrar emociones persistentes como depresin que hay que monitorizar. Superacin: Esta fase implica el esfuerzo que hace el deportista para recuperarse de la lesin o para acostumbrarse a una lesin que acaba con su carrera deportiva. Durante esta fase se presentan esfuerzos constructivos de rehabilitacin.
3.
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5.
La comunicacin, la red de apoyo y el establecimiento de objetivos son las claves para mejorar la recuperacin de un deportista. Es de gran importancia que los pacientes cuenten con informacin prctica y especfica sobre su lesin. Debido a los cambios emocionales ya descritos, es importante conocer que suele ser necesario repetir la informacin y confortar al deportista, ya que muchos de ellos no precisan adecuadamente la informacin durante la primera etapa de su lesin. Independientemente del mtodo de comunicacin, su contenido debe ser prctico y sencillo, aportando tareas especficas de rehabilitacin para que el deportista pueda concentrarse en ellas. El apoyo social (red de apoyo) es vital para la superacin de la tensin que supone una lesin. Una de las quejas ms frecuentes de los deportistas que tienen dificultad para recuperarse es que no se sienten importantes para el equipo. Por otro lado, los deportistas que siguen participando de alguna forma con el equipo y se mantienen en contacto con los entrenadores reconocen que se muestran ms dispuestos y concentrados en llevar a cabo la rehabilitacin. Se debe resaltar la importancia de que el jugador siga en contacto con el equipo, que manifieste sus necesidades y que reciba el apoyo del entrenador, compaeros y de la familia. Finalmente, el establecer objetivos claros y concretos representa grandes ventajas. Los objetivos especficos y que suponen un desafo son ms comprensibles para el deportista, permiten concentrarse en cosas prcticas, el apoyo que se recibe al avanzar y superar estos objetivos sirve para contrarrestar la desesperacin y la retroalimentacin que se obtiene es til a la hora de realizar modificaciones al tratamiento.
REFERENCIAS AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Editorial Paidotribo, 1999. La Psicologa del Deporte en http://www.efdeportes.com/efd18a/infancia.htm, 2004. Manual ACSM de Medicina Deportiva. Barcelona:
el
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del Nios
Deporte y
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CAPTULO 23. MUERTE SUBITA DEL DEPORTISTA EDUARDO CONTRERAS ZUIGA MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA CES-FUNDACIN CLNICA VALLE DEL LILI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCION La muerte sbita de una persona joven y aparentemente sana es un hecho que produce un gran impacto social y familiar, sobre todo si tiene lugar durante la prctica deportiva. La muerte sbita en el mundo del deporte se conoce desde el ao 490 antes de Cristo, siendo esta la primera referencia escrita y cuenta como un soldado griego, llamado Phei Dippides, tras recorrer la distancia comprendida entre Mara y Atenas muri fulminado al llevar la noticia de la victoria conseguida por los griegos sobre los persas. Se define la muerte sbita del deportista como aquel deceso inesperado, no violento ni traumtico, que se presenta instantneamente o dentro de la primera hora de haberse iniciado los sntomas cuando se est realizando actividad fsica deportiva o inmediatamente despus. Algunos autores prolongan el tiempo de evolucin del cuadro hasta 6 horas despus de haberse iniciado el esfuerzo fsico.
La muerte sbita de una persona joven y aparentemente sana es un hecho que produce un gran impacto social y familiar, sobre todo si tiene lugar durante la prctica deportiva.
EPIDEMIOLOGIA Estadsticamente en Estados Unidos ocurren de 1 a 5 casos por cada milln de deportistas ao. Entre atletas mayores de 35 aos, cifras estimadas sugieren que la frecuencia de muerte sbita cardiaca podra exceder ampliamente a la de los jvenes adolescentes siendo de aproximadamente 1:15.000 a 1:50.000 deportistas ao.
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En cuanto al sexo existe un alto predominio en el hombre, en una relacin de nueve casos a uno con la mujer, es decir 10 a 15 % del total de tales muertes. La menor proporcin de muertes podra ser explicada porque la mujer joven tiene menos participacin en los deportes con los cuales la muerte sbita est ms relacionada y en los deportes en general, adems por la diferente demanda de entrenamiento, o por la diferente adaptacin cardiaca. La miocardiopata hipertrfica es tambin menos reconocida clnicamente en mujeres en relacin al hombre. La muerte sbita del deportista ocurre en una gran variedad de deportes, pero los casos ms reportados pertenecen al bsquetbol y al ftbol americano en EEUU y al ftbol en Europa. La asociacin de enfermedad cardiovascular no sospechada y muerte sbita en atletas jvenes no es una coincidencia; desde la participacin en deportes competitivos se incrementa sustancialmente la probabilidad, ocurriendo en ms del 90 % de los casos durante el ejercicio. Sin embargo la muerte sbita no esta limitada a atletas competidores y puede ocurrir en personas jvenes no atletas durante actividades no recreativas o an en actividades sedentarias. En los estudiantes a nivel bachillerato, se tiene estimado que ocurra con un rango de 1:100,000 a 1:300,000 por ao acadmico. En actividad fsica de forma recreativa, se tienen reportes de que se presenta una muerte por cada 887,526 horas de participacin en actividades fsicas; entre corredores recreativos masculinos entre 30 a 64 aos de edad, se observ una muerte por cada 396,000 horas, o una por cada 7,620 corredores por ao. En lo que se refiere a los corredores de maratn, se tiene estimado que existe de una a dos muertes anualmente en una poblacin de 15,000 a 25,000 sujetos de esta disciplina. Se tiene el reporte de esquiadores y caminata en montaa en Austria y se observa una muerte sbita por cada 780,000 horas de caminata y 1'630,000 horas de esquiar CLASIFICACIN De acuerdo al mecanismo etiolgico, la muerte sbita se puede clasificar en: a. Certera: aquellos casos en los cuales, durante la necropsia se identifique una evidencia anatmica obvia como su causa; por ejemplo un infarto al miocardio agudo o ruptura de aorta. b. Probable: en los sujetos en los cuales se encuentra un cambio anatmico que pudiera causar alteraciones secundarias, tales como la Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo o la Arteriopata coronaria. c. Presumible: Aquellos casos en los cuales no se identifica una causa que directamente este involucrando a la muerte sbita; por ejemplo, Prolapso de la vlvula mitral. Existe otra forma de clasificar a los sujetos que presentan muerte sbita, y es de acuerdo a la edad de presentacin; a saber, se divide en dos grandes grupos: a) menores de 35 aos, y b) mayores de 35 aos. Lo anterior es debido a que la frecuencia de patologas causantes es diferente. ETIOLOGIA La patologa cardiovascular es la causa ms frecuente de muerte, al igual que en la muerte sbita no asociada al deporte. En deportistas de mayor edad predomina la enfermedad ateromatosa coronaria (EAC), mientras que en los ms jvenes destacan las patologas de origen congnito . En la bibliografa se han publicado diversas series de muertes sbitas asociadas al deporte que difieren en cuanto a la poblacin estudiada y al mtodo de estudio. En los deportistas americanos la primera causa de muerte es la miocardiopata hipertrfica (MCH), mientras que en los del norte de Italia la patologa predominante es la miocardiopata arritmognica (MCA). En las series publicadas en medios forenses, la poblacin estudiada suele ser de deportistas recreacionales, generalmente de mayor edad, en quienes predomina claramente la EAC. Hay que tomar en cuenta que en la poblacin general, el 80% de las muertes sbitas son atribuibles a una arritmia cardaca, la cual puede ser causada por variados sustratos etiolgicos.
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Causas en menores de 35 aos Las enfermedades cardacas congnitas son la causa principal de muerte sbita en menores de 35 aos, siendo la Miocardiopata hipertrfica asimtrica la que con mayor frecuencia es observada en dichos sujetos. Tambin se encuentran otras patologas como: Displasia arritmognica del ventrculo derecho, anomalas coronarias congnitas, Hipertrofia idioptica del ventrculo izquierdo, entre otras.
Las enfermedades cardacas congnitas son la causa principal de muerte sbita en menores de 35 aos. Menores de 35 aos Miocardipatia Hipertrofica Anomalas Congnitas de las coronarias Hipertrofia Ideoptica del V. Izquierdo Arteria Descendente Anterior anomala Ruptura de aorta Estenosis de aorta Miocarditis Miocardiopata Dilatada Displasia Arritmogenica V. Derecho Prolapso de la vlvula mitral Enfermedad ateroescletica coronaria Otras Mayores de 35 aos Enfermedad ateroescletica coronaria Enfermedad Valvular Enfermedades no cardiacas Arritmias Micardiopatia Hipertrofica a) Miocardiopata hipertrfica La Miocardiopata hipertrfica es una enfermedad caracterizada por la alteracin idioptica del miocardio que incluye la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y/o derecha en ausencia de una causa cardaca o sistmica, y que suele predominar la afectacin sobre el tabique interventricular. La enfermedad es frecuentemente familiar y se caracteriza por la desorganizacin de miocitos y miofibrillas, el aumento de la Porcentaje 0,36 0,19 0,1 0,05 0,05 0,04 0,03 0,03 0,03 0,02 0,02 0,06
0,85 0,07 0,03 0,03 0,02
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matriz colgena y las alteraciones de las arterias coronarias intramiocrdicas. Algunos pacientes presentan gradientes intraventriculares y son frecuentes las alteraciones de la funcin diastlica ventricular, la isquemia miocrdica y las arritmias. Clnicamente puede cursar asintomtica o manifestarse por disnea, angina, sncope y muerte sbita. En el 47% de los pacientes, cursa asintomtica antes de presentarse muerte sbita, y slo el 7% presentan sncope previamente. En algunos casos, la enfermedad progresa hacia el deterioro de la funcin sistlica e insuficiencia cardaca. En un inicio, la Miocardiopata hipertrfica era reconocida solo por sus caractersticas hemodinmicas, especialmente el gradiente en el tracto de salida ventricular izquierdo; sin embargo, el espectro de la enfermedad se ha ido ampliando con la identificacin principal de dos formas de presentacin: la obstructiva (de la eyeccin del ventrculo izquierdo) y la no obstructiva caracterizada principalmente por disfuncin diastlica del mismo ventrculo. La peor manifestacin de la Miocardiopata hipertrfica es la muerte sbita la cual es la principal causa de muerte condicionando ms de la mitad de la mortalidad de estos pacientes, con una incidencia anual del 2-4% en adultos y del 4-6% en nios y adolescentes. Cuando se trata de la muerte sbita en atletas, la Miocardiopata hipertrfica es causa en el 36%. Se identifican ciertos factores de riesgo para muerte sbita, en los que se encuentran: I) la edad, pues el riesgo de muerte sbita es significativamente mayor en nios y jvenes, disminuyendo en etapas posteriores de la vida; II) la historia familiar con miocardiopata hipertrfica presenta una alta incidencia de muerte sbita precoz. No existe correlacin entre el grado sintomtico de los pacientes y el riesgo de muerte sbita, nicamente el sncope recurrente parece tener significado en nios y jvenes con miocardiopata hipertrfica. En algunos estudios se ha identificado el ejercicio como factor desencadenante de muerte sbita por diferentes mecanismos: I) aumento del tono adrenrgico, con mayor "obstruccin" del ventrculo izquierdo; II) taquicardia y vasodilatacin perifrica, con mayor dificultad al llenado diastlico, y III) inestabilidad elctrica; es importante recalcar que la mitad de las muerte sbitas en atletas jvenes se deben a la Miocardiopata hipertrfica. Como consecuencia de estudios realizados en pacientes con Miocardiopata hipertrfica considerados como de alto riesgo, se han podido identificar varios mecanismos potenciales que solos o combinados, pueden dar lugar a muerte sbita; estos mecanismos no son los mismos en todos los pacientes y probablemente son diferentes en nios y en adultos. As mismo, algunos pueden tener una base hemodinmica mientras otros son arrtmicos. Entre los diferentes mecanismos que se han propuesto estn: a) arritmias ventriculares, b) arritmias supraventriculares (como la fibrilacin auricular) causantes de colapso cardaco, c) bradicardias, d) isquemia severa (debida en parte a la escasa reserva coronaria secundaria a las alteraciones en los pequeos vasos coronarios intramiocrdicos), e) conduccin aurculo-ventricular rpida (debida a la presencia de vas accesorias o no) y trastornos de la conduccin. Las consecuencias hemodinmicas de estas anomalas electrofisiolgicas pueden verse aumentadas por la presencia de obstruccin subartica, alteraciones de la funcin diastlica, por la respuesta a una arritmia a la propia taquicardia sinusal fisiolgica que puede estar modulada por la anormal respuesta vascular perifrica identificada en un 30-40% de los pacientes jvenes, que presentan hipotensin de esfuerzo a pesar de aumentar normalmente el gasto cardaco. Adems de los factores hemodinmicos, la inestabilidad elctrica del miocardio es un determinante importante de muerte sbita, esto influenciado probablemente por el grado de desorganizacin de las fibras miocrdicas. Frecuentemente existen adems, anormalidades en las coronarias intramurales hasta en el 80% de los casos estudiados en necropsias. Las arterias tienen engrosadas las paredes (por aumento de la ntima y de la media) y su luz est reducida, siendo esto, en grandes zonas miocrdicas. Se han podido identificar algunas alteraciones electrocardiogrficas en este tipo de pacientes, tales como datos de crecimiento ventricular izquierdo, alteraciones de la repolarizacin con ondas T isoelctricas, PR corto, arritmias ventriculares y supraventriculares. b) Anomalas congnitas de las arterias coronarias En lo que se refiere a las anomalas congnitas de las arterias coronarias, que constituyen la segunda causa en frecuencia de muerte sbita en atletas menores de 35 aos, dichas anomalas pueden ser en su origen as como en su trayecto, adems de que encontrar esta enfermedad in vivo, es desafortunadamente raro, ya que de lo contrario, se podra actuar en consecuencia para prevenir la muerte. Se presenta con una frecuencia de 0.2 a 1.4% de la poblacin sometida a coronariografa, pero en estudios de necropsia general
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se aprecia con un aumento hasta del 2.2%, con ms alta frecuencia en hombres, encontrndose en un 8,1%. Es causante de muerte sbita en deportista con un porcentaje variable; puede ser segn reportes que hablan desde el 12 al 14%, hasta un 19%. De los casos con anomalas de la coronaria izquierda, el 57% presenta muerte sbita, en contraste con las anomalas de la coronaria derecha que solamente el 25% presentan muerte inesperada. La anomala ms frecuentemente observada en este grupo de patologas, es el origen de la coronaria izquierda y derecha a partir del seno de Valsalva derecho. Existen otras formas de presentacin, en donde tambin se observan como causas de muerte sbita, las arterias coronarias en tnel, las hipoplsicas y las que se encuentran con fstulas. Aunque no se ha identificado totalmente el mecanismo de muerte sbita en los deportistas que presentan este tipo de anormalidades coronarias, se ha propuesto varias teoras: I) compresin de la coronaria entre la aorta y el tronco de la arteria pulmonar, II) el acodamiento de la coronaria, y III) espasmo arterial, llevando todo lo anterior a la presentacin de arritmias ventriculares secundarias a isquemia miocrdica aguda. c) Hipertrofia idioptica del ventrculo izquierdo La hipertrofia idioptica del ventrculo izquierdo es la tercera causa de muerte sbita dentro de los deportistas y se identifica por presentar un exagerado crecimiento de las paredes ventriculares, teniendo una hipertrofia concntrica con disminucin de la cavidad ventricular, en forma simtrica. sta, puede ser una variante de la miocardiopata hipertrfica, y en algunas ocasiones se le ha asociado a una hipertensin no diagnosticada previamente. Hay que hacer diferencia de la hipertrofia encontrada como una adaptacin al ejercicio, y la observada en esta forma de patologa; aunque la originada por actividad fsica tambin es importante por las dimensiones que puede alcanzar, el grado de hipertrofia encontrada en la idioptica, es hasta de 600gr, superando lo previsible por un alto nivel de entrenamiento. d) Displasia arritmognica del ventrculo derecho Por otra parte, esta enfermedad es una importante causa de muerte sbita en el mundo, sobre todo en Europa, y especialmente en Italia, donde la displasia arritmognica del ventrculo derecho es la patologa ms frecuente con el 22.4%, por encima de la Miocardiopata hipertrfica (2.0%) y las anomalas del origen de las arterias coronarias (12.2%). Esta causa de muerte sbita en menores de 35 aos, representa solo el 6.8% de los casos revisados de los aos 1991 a 1997. Se encontr una predominancia muy marcada sobre el gnero masculino (95.2%), con una relacin aproximada de 2:1. La Displasia arritmognica del ventrculo derecho es una enfermedad del msculo cardaco de etiologa desconocida caracterizada por inestabilidad elctrica, debido a la presencia de atrofia muscular y remplazo del miocardio ventricular derecho por tejido adiposo o fibroadiposo. Aunque la etiologa es desconocida, se ha encontrado una relacin de tipo familiar, por lo que algunas investigaciones han podido identificar un defecto dentro del cromosoma 14q23-q24. Las caractersticas anatmicas en necropsias han observado disminucin de los elementos contrctiles de la pared ventricular derecha y su sustitucin por tejido adiposo, apareciendo fundamentalmente en el subepicardio del pex, el infundbulo y la zona subtricuspdea del mismo ventrculo, formando el llamado "tringulo de la displasia". Se han distinguido dos tipos histopatolgicos: la lipomatosa y la fibrolipomatosa, esta ltima asociada a dilataciones aneurismticas, cicatrices y adelgazamiento de la pared.
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e) Otras Causas. El doping ha saltado a la portada de los peridicos en los ltimos tiempos, aunque por desgracia ha sido causa de muerte sbita desde el siglo pasado. As en 1.879 el ciclista gals Linton muri a causa del uso de estupefacientes durante una carrera ciclista entre Pars y Burdeos de 600 Km. Probablemente la sustancia dopante ms extendida entre los deportistas son los esteroides anabolizantes, que producen alteraciones hepticas que pueden llegar a ser graves, y que aumentan la probabilidad de padecer enfermedades cardiacas a edades tempranas, ya que aumentan la tensin arterial, disminuyen el Colesterol HDL y, se han comprobado casos de infarto agudo de miocardio que han ocasionado la muerte. En los ltimos aos se ha conseguido hormonas humanas de forma artificial. Una de las ms utilizadas es la Eritropoyetina, ms conocida como EPO, que provoca un aumento de la viscosidad sangunea, incrementando el riesgo de trombosis que puede llegar a causar la muerte Causas de muerte sbita en mayores de 35 aos Los atletas mayores de 35 aos de edad, representan una poblacin diferente en cuanto a las causas de presentacin, aunque prcticamente son las mismas etiologas, la incidencia es dismil. En stos, la enfermedad ateroesclertica coronaria es con mucho, el principal motivo, observndose con menor porcentaje de presentacin otras enfermedades como la miocardiopata hipertrfica, enfermedad valvular e identificacin de arritmias cardacas. Esta causa representa aproximadamente el 80% de las muertes sbitas durante ejercicio en atletas mayores de 35 aos. Generalmente se les observa, una enfermedad ateroesclerosa grave subyacente, es decir, lesiones obstructivas mayores del 75%. Existen otras causas menos frecuentes de muerte sbita en atletas de este grupo de edad, como son: Prolapso de la vlvula mitral, Estenosis artica, Miocarditis, Sndrome de Marfn, Sndrome clulas falciformes, trastornos del sistema de conduccin cardaca y arritmias, uso de la cocana, uso de esteroides, Sarcoidosis, Conmocin cardaca, enfermedad de Kawasaki, accidentes cerebro-vasculares, golpe por calor, enfermedades pulmonares incluyendo asma y tumores intracardacos. CUADRO CLNICO La poca frecuencia de sntomas prodrmicos hacen que la muerte sbita aparezca como evento inicial, lo que hace ms difcil su prevencin. Alrededor de la tercera parte de los pacientes que sufren de muerte sbita, presentan algn tipo de sntomas prodrmicos, entre stos, podemos encontrar: dolor precordial, palpitaciones, mareos, disnea, pre-sncope y sncope. Este ltimo, es la manifestacin en que mayor atencin se debe poner, ya que se relaciona muy estrechamente con muerte sbita. Las producidas por el calor, la hiperhidratacin y el uso de drogas (anablicos, suplementos estimulantes como la efedrina y la cocana).
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La poca frecuencia de sntomas prodrmicos hacen que la muerte sbita aparezca como evento inicial, lo que hace ms difcil su prevencin. FACTORES DE RIESGO Los factores funcionales que pueden ayudar a provocar la muerte sbita son: Alteraciones del flujo coronario por disminucin transitoria del aporte de oxgeno o por repercusin tras obstruccin de una arteria coronaria. Situacin de bajo gasto cardiaco (disminucin en la cantidad de sangre bombeada por el corazn) por insuficiencia cardiaca o shock. Alteraciones metablicas sistmicas con alteracin de los niveles de electrolitos (sodio, potasio) en sangre, disminucin del nivel de oxgeno en sangre (hipoxemia) o acidosis. Alteraciones neurofisiolgicas con fluctuaciones del sistema nervioso autnomo o de ciertos receptores. Respuesta a txicos como frmacos, toxinas o por interacciones farmacolgicas.
PREVENCION Conocidas las causas que producen la muerte sbita, tanto en la vida normal como en el mundo del deporte, que podemos hacer para evitarla. Se debe realizar: Historial mdico completo y riguroso del deportista, as como de sus antecedentes familiares, insistiendo mucho en esto ltimo. Electrocardiograma en reposo, que aunque tiene escaso valor puede ser una primera prueba para determinar si existe o no alguna anomala. Los estudios radiolgicos torcicos tienen poco valor de prediccin, pero en caso de duda son necesarios. Electrocardiograma en esfuerzo, bsico para poder determinar cualquier tipo de cardiopatas isqumicas y, dentro del mundo del ciclismo, nos puede aportar valores fundamentales para conocer el estado de forma del deportista. Ecocardiograma, de gran valor para detectar mltiples patologas, aunque es caro y lo debe realizar personal muy especializado.
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DIAGNSTICO Aunque la poblacin de atletas tiene generalmente un riesgo bajo de muerte sbita, un gran nmero de enfermedades cardiovasculares congnitas y clnicamente insospechada han sido relacionadas a muerte sbita en atletas jvenes entrenados, usualmente en asociacin con el esfuerzo fsico. La miocardiopata hipertrfica se caracteriza por un asimtrico engrosamiento muscular, pero sin dilatacin del ventrculo izquierdo. Es relativamente comn y se presenta con una incidencia aproximada de una cada quinientas personas en la poblacin general, con expresin clnica morfolgica y gentica heterognea. La muerte sbita en este caso es probablemente una consecuencia de una inestabilidad elctrica y taquiarritmia ventricular, y se evidencia por la presencia de marcadores histopatolgicos de desorganizacin de la estructura miocrdica y reemplazo cicatrizal como consecuencia de anormalidades microvasculares e isquemia miocrdica. La anomala congnita de la arteria coronaria no esta asociada a arterosclerosis. Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, y es particularmente importante, ya que su correccin es posible. La posibilidad de esta anomala debe ser considerada en jvenes atletas con una historia de dolor de pecho y sincope, particularmente si estos episodios son desencadenados por el ejercicio. La ecocardiografa transtorcica o transesofgica, la resonancia magntica y la arteriografa pueden ser utilizadas para diagnosticar la anomala. Estos pacientes usualmente no tienen anormalidades electrocardiogrficas, por que la isquemia del miocardio es episdica y por ende limita el valor de dicho mtodo. El mecanismo ms proclive de isquemia esta dado por el acodamiento agudo en el ngulo de la arteria coronaria o por compresin de la arteria anmala entre la aorta y el tronco pulmonar durante el ejercicio.
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CAPTULO 24. REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA LAUREANO QUINTERO BARRERA MDICO ESPECIALISTA EN CIRUGA UNIVERSIDAD DEL VALLE INSTRUCTOR Y DIRECTOR CIENTFICO FUNDACIN SALAMANDRA INTRODUCCIN Cuando se exploran los miles de escenarios posibles en los que se podra necesitar que alguien aplicara maniobras de Reanimacin Bsicas y/o avanzadas, se tiene la idea global de que no hay variantes significativas. No podemos sembrar confusin al respecto. Los patrones generales y los puntos de secuencia deben ser universales de tal forma que sean fciles de aplicar y fciles de ensear, ya que, particularmente en la reanimacin bsica, de su rpida y correcta aplicacin, depende el resultado final de cualquier reanimacin exitosa. Sin embargo, hay espacios y pacientes con particularidades tales, que premisas de trascendencia deben ser tenidas en cuenta y manejadas como preceptos importantes para todo aquel que vaya a funcionar con frecuencia en dichos espacios. Reanimacin bsica en una embarazada; reanimacin bsica en un traumatizado; reanimacin bsica en un intoxicado, son ejemplos dicientes de diferencias que marcan pautas de reaccin variables. Los deportistas no estn exentos de colapsar de manera sbita durante actividades de entrenamiento o durante actividades de competencia oficial. De hecho, el mundo ha sido testigo presencial a travs de transmisiones mundiales, de situaciones extremas en las que la vida de un deportista se pierde porque ni siquiera los entrenadores o los mdicos oficiales tienen claras las pautas para proceder. Cuando se trata de competencias automovilsticas, en motocicletas o similares, usualmente la cadena de respuesta en pases desarrollados est muy bien estructurada. Helicotransporte, paramdicos y mdicos expertos en trauma, equipos de especialistas presenciales, etc., son parte de la parafernalia que se despliega cuando se presenta un incidente. No obstante, en competencias menos escabrosas aunque no menos riesgosas, pareciera existir la concepcin de que no es necesario estar organizados. Muchos en el mundo recuerdan el trgico desenlace del colapso sbito de Marc-Vivien Foe, jugador de ftbol de la seleccin de Camern, quien en medio del partido contra la seleccin de Colombia en la Copa de Naciones en Francia durante el ao 2003, cae sbitamente en medio del campo sin que mediara ninguna agresin, pierde la conciencia, recibe un apoyo desordenado y tardo y finalmente fallece. Esto ocurri en un pas de enorme desarrollo en atencin prehospitalaria, cuna de la APH en el mundo.
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Marc-Vivien Foe colapsa sbitamente en el terreno de juego durante la Copa de Naciones en Francia en el ao 2003. Otro ejemplo que le dio la vuelta al mundo fue el incidente en el cual varios jugadores de un equipo de ftbol colombiano reciben una descarga por rayo durante un entrenamiento. Dos de ellos moriran horas o das mas tarde en una institucin hospitalaria. Quiz hubieran podido hacerse las cosas de una manera distinta al atender la situacin para evitar la muerte de los jugadores. Vamos a hacer algunos comentarios generales sobre los deportistas y sobre los escenarios deportivos para luego resumir los pasos universalmente aceptados en reanimacin bsica que sugerimos aplicar. Los atletas son identificados en el imaginario colectivo como la imagen del logro excelente en lo que respecta a la buena salud. (1) Sin embargo, y precisamente por ser expuestos a menudo a exposicin mundial durante eventos internacionales, cuando ocurre una emergencia incluso con muerte sbita, televidentes de todo el planeta han presenciado a distancia todo el componente sindromtico de hechos como este. La muerte inesperada que ocurre instantneamente o dentro de los pocos minutos siguientes a un cambio abrupto en el estado clnico de una persona, es identificado como muerte subita (2). En el mundo del deporte ha llegado a ser un espectculo familiar para los aficionados. Igualmente, situaciones de emergencia respiratoria, cardiorrespiratoria o cardiovascular son relativamente frecuentes en los sitios de concentracin durante eventos deportistas, durante entrenamientos o durante encuentros competitivos nacionales o internacionales. El mdico deportlogo o el mdico de la delegacin local, regional o nacional que est a cargo de la salud y atencin en salud de los deportistas; las delegaciones y los directivos en las sedes de los clubes o durante viajes o eventos especficos; todos deben estar preparados para responder ante cualquier evento de emergencias. Especficamente frente a la reanimacin cardiopulmonar, el mdico que asume las responsabilidades anotadas debe tener formacin actualizada, permanente y continua como garanta de responder rpida y eficazmente frente a sus eventuales pacientes. Para ubicarnos en los esquemas de intervencin, este captulo considera necesario describir los efectos fisiolgicos del ejercicio en el sistema cardiopulmonar y describir tambin el denominado Sndrome del Corazn Atltico o Sndrome del Corazn del Atleta. Estos puntos de partida son necesarios, pues marcan una diferencia evidente con respecto a etiologas del paro cardiorrespiratorio del deportista y con respecto al manejo de la reanimacin y la posreanimacin.
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EFECTOS FISIOLGICOS DEL EJERCICIO EN EL SISTEMA CARDIOPULMONAR El ejercicio dinmico ejecutado al mximo implica un aumento de cuatro a seis veces en el gasto cardaco, de unas tres veces en la frecuencia cardaca y de unas dos veces el volumen latido. (3) El sistema nervioso central acta tempranamente en el ejercicio disminuyendo el tono vagal y causando un rpido incremento en la frecuencia cardaca. Estos cambios mediados centralmente son debidos a mecanismos cerebrales y cambios reflejos causados por activacin de mecanismos receptores que estn siendo activados en el msculo esqueltico (4). A medida que el ejercicio contina, el sistema nervioso simptico incrementa sus niveles de actividad, conduciendo a mayor incremento en la frecuencia cardaca. Temprano en el ejercicio, el gasto cardaco se incrementa secundario a un incremento en el volumen latido. Este a su vez es causado por un incremento en el retorno venoso desencadenado por la accin de bomba del sistema muscular. La causa principal de incremento en el volumen latido durante el ejercicio en humanos es el incremento en la contractilidad cardaca y el incremento en el retorno venoso al corazn. (5) El incremento global en el volumen latido desde el reposo al ejercicio pico es tpicamente de un 30 a un 40%. (6) (7) El flujo sanguneo permanece relativamente constante hacia el cerebro, es reducido a la mitad en los riones y el sistema esplcnico y es incrementado hacia el corazn y el msculo esqueltico en 4 y 10 veces, respectivamente (8). El incremento en el flujo sanguneo al msculo esqueltico y al msculo cardaco producido por el ejercicio es conocido como hiperemia del ejercicio. La vasodilatacin y la disminucin de la resistencia vascular en el sistema musculoesqueltico causan una disminucin en la resistencia perifrica total. Todos estos elementos que estamos mostrando pretenden que el deportlogo, el mdico general de la delegacin, el enfermero o enfermera, el paramdico o quien quiera que sea que atienda a un deportista que hace colapso durante o inmediatamente despus del ejercicio, entienda que se enfrenta a un territorio en el cual los patrones cardiovasculares son diferentes a los que se manejan al reanimar a alguien que no estaba haciendo ejercicio o a alguien que estaba haciendo ejercicio pero que no es deportista, pues no tiene el territorio fisiolgico de un deportista . Los cambios ventilatorios que se presentan como adaptacin son diferentes antes, durante y despus del ejercicio. Veamos: Tabla. Cambios Ventilatorios y el Ejercicio (9) Cambio En Reposo Antes del Ejercicio Durante el Ejercicio Moderado Incremento Rpido Incremento al inicio y continuo subsiguientemente Retorno progresivo al plano basal Mecanismo de Control Influencia Central y Perifrica Comando Central (Corteza) Potasio, Catecolaminas, Temperatura Corporal Comando central
Recuperacion
Adems de lo anteriormente descrito, hay cambios morfolgicos cardacos y cambios en los patrones basales de funcionamiento (corazn de deportista). Uno de los efectos del entrenamiento es, por ejemplo,
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la bradicardia de reposo que suelen mantener los atletas, aunque debe precisarse que personas no atlticas o no deportistas podran presentar bradicardias de reposo como patrn normal. En un electrocardiograma se diferencian las alteraciones patolgicas de los tpicos cambios del corazn de deportista, que no es ms que una adaptacin fisiolgica normal a un entrenamiento fsico intenso y prolongado (10). Esta alteracin de las dimensiones del corazn depende del tipo de entrenamiento. Los deportistas de contrarresistencia (por ejemplo, pesistas), muestran un aumento del grosor de la pared ventricular por la sobrecarga de presin (hipertrofia concntrica). Los deportistas de fondo (por ejemplo, ciclistas) muestran un aumento del volumen cardiaco por la sobrecarga de volumen (hipertrofia excntrica). Las alteraciones en el electrocardiograma que se observan en el corazn de deportista son las siguientes (10): Criterios de voltaje para hipertrofia ventricular izquierda o derecha. Bradicardia sinusal. Triple o cudruple ruido cardiaco (ritmo de galope). Suave soplo sistlico de eyeccin por aumento del volumen sistlico. Se observa tambin en el 40% de los deportistas varones jvenes. Frecuentes contracciones ventriculares prematuras en reposo. Intervalo PR prolongado (los bloqueos AV de primer y segundo grados son normales en los deportistas en reposo). Debe acortarse con el ejercicio. Segmento ST inespecfico y alteraciones de la onda T. Estas alteraciones revierten cuando cesa el ejercicio. REANIMACION CARDIOPULMONAR EN EL DEPORTISTA Cualquier delegacin de cualquier equipo deportivo debe contar con elementos de reaccin para procesos de intervencin bsicos y avanzados a implementar en deportistas que hagan colapso durante o luego de las competencias. Es fundamental que se conozca el lugar en el que tendrn desarrollo las justas deportivas, el sistema disponible de apoyo de ambulancias, los hospitales ms cercanos y la complejidad y desarrollo del sistema de salud de la ciudad o pas en el que se va a competir. Este es un punto de partida fundamental y hace parte de la responsabilidad directa de los equipos de salud de cada equipo. Cuando se presenta el evento, los pasos universalmente aceptados y aplicables al escenario deportivo incluyen: Seguridad : Antes de intervenir, verifique que el rea en la que va a intervenir sea segura. Si el rea no permite trabajar bien, haga lo posible por retirar al deportista del sitio limitado. Evite intervencin de fanticos, barras o espontneos que pueden generar daos. Active el sistema de emergencias del escenario deportivo para estas situaciones pidiendo apoyo al personal de planta de cada escenario si lo hay. Active el sistema de emergencias solicitando en forma temprana la presencia de una ambulancia. En caso de eventos de alto riesgo o de concentracin mltiple de personas, lo ideal es contar con ambulancia medicalizada presencial en el evento con plan de ruta definida al hospital adecuado ms cercano. En lo referente al paciente mismo y previas precauciones de seguridad expuestas, sus pasos deben ser : 1. Haga contacto con el deportista. Llmelo con voz firme mientras lo toca con firmeza.
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1. Establezca contacto con el deportista. Si no hay respuesta, asegrese de que se ha activado la emergencia en el escenario y de que se haga el llamado de la ambulancia. En el escenario deportivo o en la escena del colapso, debe en este momento, adems de solicitar llamar la ambulancia, pedir que se traiga el desfibrilador automtico externo disponible. Parte de la responsabilidad del equipo mdico es la de verificar si el lugar en el que se desarrollarn los eventos cuenta con DEA y cul es su ubicacin exacta.
2. Pida ayuda. Como recomendacin, toda delegacin mdica que viaje o atienda a equipos deportivos debera contar con DEA institucional propio. 2. Siga su secuencia A B C D Primario. A: Va Area. Verifique si el paciente respira o no respira. Para este efecto, aplique la maniobra frente mentn. Apoye una de sus manos en la frente del paciente y otra en el mentn, llevando la cabeza a ligera extensin. Dirija su mirada al trax y abdomen descubriendo por completo al paciente y verificando si hay movimientos respiratorios de abdomen y trax. Si ha habido trauma, aplique la subluxacin mandibular. Al verificar si hay o no respiracin, asegrese de despejar la va area evitando que hayan cuerpos extraos que pongan en riesgo la va area permeable. Usted debe estar seguro de si hay o no respiracin, razn por la cual debe utilizar unos cinco a siete segundos en esta maniobra.
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Verifique si el paciente respira.
Maniobra frente-mentn.
Maniobra de subluxacin mandibular (en caso de trauma).
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Se verifica si el paciente respira o no durante 7-10 segundos. Mire, escuche y sienta. B: Ventilacin. Proporcione de dos a cinco ventilaciones verificando que el trax se expanda simtricamente. Estas ventilaciones deben darse con un dispositivo bolsa vlvula mscara (Amb) que siempre debe estar disponible en el kit de intervencin. Si no hay otro medio, el ltimo recurso es la respiracin boca-boca, en donde se suministran dos ventilaciones de 1 segundo de duracin cada una al paciente, verificando que expandan al trax simtricamente. En este caso, se deben taponar la nariz con el pulgar e ndice de una mano para asegurarse de que el aire administrado no se salga.
Suministre dos ventilaciones con el dispositivo bolsa-vlvla-mascarilla (amb).
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Como ltimo recurso para ventilar al paciente, suministre ventilacin boca-boca. C: Circulacin. Verifique si el paciente tiene pulso (Bsquelo en el rea carotdea), si tose, se mueve o respira (signos de circulacin). Tmese unos siete segundos para asegurarse si hay pulso o signos de circulacin.
Verifique si el paciente tiene pulso. En caso de que no haya pulso ni signos de circulacin, debe iniciarse de inmediato la secuencia de Compresiones Vs Ventilaciones. Se darn 30 compresiones por 2 ventilaciones, independientemente de que el reanimador est solo o est acompaado. Las compresiones se realizan colocando la base de la palma de una mano sobre la mitad inferior del esternn (entre los pezones) y la otra mano encima. Los dedos no deben tocar las costillas, por lo que se pueden entrelazar. No olvide, su relacin compresiones ventilaciones es de 30:2. Cada dos minutos o cada cinco ciclos se verificar si existe o no respuesta a las maniobras ejecutadas. Considere todo el tiempo la trascendencia de mantener una excelente perfusin cerebral y cardiaca gracias a excelentes maniobras de soporte bsico. Esto implica realizar compresiones a una velocidad de 100 x minuto, comprimiendo el trax unos 4-5 centmetros (1/3 de su dimetro anteroposterior), proporcionando 2 ventilaciones por cada 30 compresiones y realizando las menores pausas posibles. Maniobras realizadas deficientemente condenarn al cerebro y al corazn a no rehabilitarse adecuadamente.
Se dan 5 ciclos (o 2 minutos) de 30 compresiones por 2 ventilaciones.
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Deben mantenerse constantemente las maniobras de Compresin-Ventilacin sin interrupciones de ningn tipo, de tal forma que se garantice constancia en la perfusin. Al ofrecer reanimacin bsica no solo queremos garantizar la supervivencia fsica sino tambin la supervivencia funcional. D: Desfibrilacin. El personal entrenado debe colocar tan pronto como est disponible un desfibrilador externo automtico. Estos dispositivos suministran una descarga elctrica que puede salvar la vida del deportista. Si no est disponible, se contina con las maniobras de ventilaciones y compresiones hasta que el paciente pueda ser trasladado a un centro hospitalario o pueda recibir ayuda especializada.
Desfibrilacin con el DEA. En aquellos eventos en los que el colapso es solamente respiratorio, el soporte a brindar naturalmente ser solamente respiratorio, proporcionando una ventilacin cada cinco segundos. Finalmente, en aquellos casos en los que el paciente no responde al llamado pero respira efectivamente y tiene pulso, debe llevarse cuidadosamente a posicin de recuperacin a no ser que haya contraindicacin para ello. Pasos para llevar al paciente a la posicin de recuperacin.
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Posicin de recuperacin. Como sugerencia complementaria anotamos aqu los elementos que recomendamos que deben acompaar todo botiqun mdico de intervencin durante justas deportivas en lo referente a Soporte Bsico de Vida CardioPulmonar : Mascarillas de proteccin personal (2) Dispositivo bolsa vlvula mscara con reservorio y con dos a tres mascarillas Bala porttil de oxigeno Cnulas orofaringeas (cuatro) de diferentes tamaos Cnulas nasofarngeas (4) de diversos calibres Mscars de no reinhalacin para oxigenacin (2) Bajalenguas de pasta dura (2) Desfibrilador Automtico Externo (1) Listado de telefonos locales de emergencia del sitio del evento Listado de disponibilidad hospitalaria de la ciudad o regin donde se interviene. Collares de Inmovilizacin Cervical (3) adaptables segn tamao
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