EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS OBSESIVOCOMPLUSIVOS

INTRODUCCION El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es uno de los trastornos psicopatolgicos mas frecuentes entre la poblacin. Segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) la prevalencia de este trastorno es del 2,5 por 100. La edad de origen se sita entre los 15 y los 20 aos. Respecto al sexo, aparecen resultados contradictorios; algunos estudian indican que el trastorno es mas frecuente en mujeres que en hombres, y en otros el porcentaje de hombres es mayor. La mayora de los pacientes presenta un comienzo gradual o lento. El TOC se suele presentar con otros trastornos psicopatolgicos asociados con ansiedad, depresin, conductas agresivas, fobias y disfunciones sexuales (Yayura-Tobias, 1997); igualmente, suele ir acompaado de problemas de familia y de pareja (Emmelkamp, Haan y Hoogduin) LOS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO Silva y Rachman (1995) describen una obsesin como un pensamiento, imagen o impulso recurrente, persistente e intrusivo que es inaceptable o no deseado y que da lugar a resistencia a nivel subjetivo. Aparece de forma repentina e interfiere en el pensamiento o la conducta, produciendo generalmente malestar. Las obsesiones son muy difciles de eliminar o controlar. Durante momentos de calma la persona reconoce la falta de sentido del pensamiento, imagen o impulso. El contenido de una obsesin es repugnante, inquietante, blasfemo, obsceno, sin sentido, o puede tener todas esas caractersticas a la vez y a menudo se presenta como duda recurrente. Los pensamientos van acompaados de sucesivas imgenes visuales muy claras que reflejan el pensamiento temido. Los impulsos suelen ir acompaados por un temor excesivo a perder el control; por lo general, los impulsos no se llegan a realizar, pero suelen ir seguidos de dudas acerca de haber cometido los actos. Las obsesiones que se presentan en forma de pensamientos son mas frecuentes que aquellas que se dan en forma de impulsos o imgenes. Los contenidos mas caractersticos de las obsesiones estn referidos a temas relacionados con la contaminacin y la suciedad, las enfermedades y las infecciones, la muerte, la violencia, la agresin, el dao y el peligro, religin y aspectos morales y sexuales. Tambin aparecen, aunque con menor frecuencia, obsesiones carentes de sentido y un tipo de obsesin que se manifiesta en forma de duda sobre cualquier acto que la persona realice. Akhtar y Cols realizaron un anlisis fenomenolgico de una muestra de 82 neurticos obsesivos para describir

los contenidos que presentaban las obsesiones y encontraron cinco categoras amplias de obsesiones: suciedad y contaminacin, agresin, arreglo ordenado de objetos inanimados, sexo y religin. Respecto a las compulsiones, Silva y Rachman (1995) las describen como actos estereotipados, repetitivos, totalmente inaceptables para el sujeto, o, bien ( y mas frecuentemente) parcialmente aceptables pero considerados por la persona como excesivos o exagerados. Van precedidos o acompaados de un sentimiento subjetivo de compulsin, provocan resistencia subjetiva y en general producen malestar. En momentos mas tranquilos la persona normalmente reconoce la insensatez de estas actividades. No todas las compulsiones son actos manifiestos, algunos adoptan la forma de compulsiones encubiertas, es decir, no son conductas motoras sino sucesos mentales. Un ritual compulsivo es una forma prescrita de llevar a cabo una actividad. A menudo, el impulso para realizar el acto es extremadamente fuerte, la persona tiene la experiencia de un sentido reducido en volicin. Steketee y Foa (1986) definen las obsesiones y ruminaciones como pensamientos, imgenes o acciones negativas repetitivas que generan ansiedad, y las compulsiones como intentos de aliviar la ansiedad creada por las obsesiones. El sistema clasificatorio depende del tipo de estimulo que produce la ansiedad, del tipo de actividad que reduce la ansiedad (cognitiva o conductual) y de que todos los obsesivos-compulsivos demuestran estmulos de miedo interno (pensamientos intrusos, imgenes o impulsos) que a su vez pueden o no ser provocados por sucesos externos; se puede hacer una distincin adicional en cuanto a la presencia o ausencia de miedo a las consecuencias desastrosas. En funcin de este sistema clasificatorio, las obsesiones se pueden dividir en varios tipos: presencia de material cognitivo intrusivo, estmulos de miedo externos y miedos de desastre, presencia de material cognitivo intruso y estmulos externos, sin miedos de desastres, presencia de material intruso y miedo de desastres en la ausencia de estmulos externos y material cognitivo intruso sin estmulos externos o miedo de desastres. Los rituales se pueden clasificar segn su forma, ya que todos tiene el fin de reducir al ansiedad (cognitivo o conductual); en total producen siete tipos de trastornos obsesivos-compulsivos que citamos a continuacin: de limpieza, de verificacin o comprobacin, de repeticin, de orden, de acumulacin, de ritual mental y de obsesin puro. El diagnostico clnico de trastorno obsesivo-compulsivo no se establece nicamente en funcin de que aparezca obsesiones, compulsiones o ambas en la persona; se debe determinar el grado en que provocan ansiedad y/o interferencia

con la vida diaria del sujeto. Por tanto, para establecer el diagnostico atenderemos a los criterios del DSM-IV seala. APLICACIN DE LAS TECNICAS DE EVALUACION Mediante el proceso de evaluacin se recaba informacin a travs de diversas y diferentes tcnicas para establecer un diagnostico inicial y obtener informacin relevante que posteriormente ser utilizada para planificar el tratamiento. A continuacin presentamos los distintos aspectos sobre los que debemos obtener informacin y las tcnicas de evaluacin ms adecuadas para conseguirlo. EVALUACIN DEL NMERO Y NATURALEZA DE LOS DISTINTOS RITUALES Y OBSESIONES Entrevista: El proceso de evaluacin comienza con una entrevista inicial al paciente, cuyos objetivos principales son identificar los rituales y las distintas obsesiones, hacer un anlisis funcional contemporneo e histrico respecto a cuales son los estimulos que producen la respuesta en el momento actual y las consecuencias, cual fue el primer episodio condicionante y cmo cambi la conducta del paciente desde entonces hasta ahora, cmo afect el problema a otros aspectos de la personalidad del sujeto y cmo fueron cambiando a medida que ele problema se fue agravando. Cuestionarios e inventarios: Se aplican durante la evaluacin inicial como tcnica para recabar informacin adicional a la entrevista inicial. Se utilizan para evaluar el estado general del paciente y los avances durante el tratamiento. Sin tener un valor diagnostico aportan informacin sobre variables como la gravedad, el deterioro y las conductas rituales especificas. EVALUACIN DE LOS ESTMULOS ELICITANTES Estmulos externos de miedo: A la mayora de pacientes obsesivos-compulsivos ciertas seales del medio ambiente les crean ansiedad. El entrevistador debe solicitar informacin muy especifica acerca de estas seales para intentar identificar las fuentes bsicas de preocupacin. La identificacin de la fuente del miedo es importante no slo para comprender la estructura conceptual del paciente, sino tambin para la planificacin del programa de tratamiento, ya que para conseguir xito en la

terapia la habituacin a la fuente del miedo es fundamental. A menudo cuando el tratamiento no incluye una confrontacin con esa fuente habr una recada. Estmulos internos de miedo: La respuesta de ansiedad tambin se puede originar por estmulos internos, es decir, pensamientos, imgenes o impulsos que producen malestar, vergenza e incluso horror. Algunos pacientes obsesivos-compulsivos responden con ansiedad antes sensaciones corporales internas (por ejemplo, a la taquicardia). A aquellos que tienen dificultad para hablar de sus obsesiones vergonzosas se les puede ayudar con preguntas directas, una actitud normal, intentando tranquilizarlos. Si es necesario se les facilita la informacin de que el 85 por 100 de las personas normales tambin tienen ideas no deseadas. Es importante preguntarle al paciente durante la entrevista qu es lo que piensa inmediatamente antes de comenzar la obsesin. Hay que identificar los estmulos cognitivos. Miedos a daos: A menudo los estmulos elicitantes internos y externos que provocan malestar estn asociados a la anticipacin de dao, la cual para algunos puede ser la fuente principal de malestar. Aunque los detalles varan de unos pacientes a otros, la mayora de los lavadores teme la enfermedad, la debilitacin fsica, la muerte de ellos mismos o la de otros a quienes les pasen la contaminacin, la mayora de los revisores suele evitar el ser responsables de un error que producir dao fsico o psicolgico. Los que tienen rituales de repeticin suelen temer que sus pensamientos van a ocurrir; no todos los pacientes temen un desastre ambiental. El estado emocional negativo es lo que les resulta intolerable, si no llevan a cabo los rituales, la experiencia nunca acabar y les afectar emocionalmente. Fuera de la creencia en dao: Es necesario identificar los pacientes con ideas sobrevaloradas que podras requerir manipulaciones cognitivas, con el fin de convencerlos de que es necesario aceptar el alto riesgo aparente a cambio de una vida normal

EVALUACIN DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES ASOCIADAS A LOS ESTMULOS ELICITANTES Y A LOS RITUALES Es importante evaluar las respuestas emocionales del paciente obsesivo compulsivo manifiesta ante los estmulos que disparan la idea obsesiva y como esa respuesta emocional va disminuyendo a medida que la persona realiza la compulsin o el ritual. Las respuestas emocionales que suelen aparecer son

respuestas de ansiedad. Para evaluar la respuesta de ansiedad que experimenta la persona ante el estmulo disparador se utilizan las escalas subjetivas de ansiedad, y la evaluacin psicofisiolgica para evaluar os cambios

Escalas subjetivas de ansiedad. Para conocer con mayor exactitud que novel de ansiedad experimenta el paciente ante los estmulos que previamente hemos identificado como disparadores de ansiedad, se utilizan escalas subjetivas de ansiedad de 5 puntos. Se pide al paciente que identifique en una escala de 0 (nada de ansiedad) a 5 (mucha ansiedad) el nivel de ansiedad que siente a una serie de situaciones descritas Evaluacin psicofisiolgica. Esta se usa principalmente para evaluar respuesta fisiolgicas asociadas al aumento de la ansiedad ante estmulos elicitantes y su reduccin despus de realizar la respuesta compulsiva EVALUACIN DE LA EVITACIN DE ESTMULOS ELICITANTES Se puede aplicar diferentes estrategias:Obeservas la conducta del paciente , pedir al paciente que lleve a vabo diez actividades que suele evitar y obtener una puntacin de evitacin que seria el porcentaje del tem no llevados a cabo( test conductual) o evaluar las pautas de evitacin evidentes durante la entrevista (no dar la mano a otra persona , no tocar la basura , tocar los perillas de las puertas por las partes menos utilizada , sentarse en la parte delantera de la silla) EVALUACIN DE LA FRECUENCIA Y DURACIN DE LOS RITUALES Y PENSAMIENTOS OBSESIVOS Es importante evaluar tanto el nmero de veces que ocurren los rituales y los pensamientos obsesivos a lo largo de un periodo de tiempo como la duracin de los mismos. Se utilizan distintas tcnicas como son la autobservacin (autorregistro) y la observacin. La autobservacin sirve para cuantificar la intensidad, frecuencia y duracin de los pensamientos obsesivos, la ansiedad y los rituales; consiste en la elaboracin que el paciente realiza, bajo indicaciones del terapeuta, de un registro diario de la conducta problema, solo se puede utilizar durante las primeras semanas de evaluacin para definir frecuencia y duracin de los rituales y pensamientos

EVALUACIN DEL ESTADO DE NIMO

Un aspecto importante que hay que considerar es el cambio en el estado de nimo del paciente asociado a la ocurrencia de las obsesiones tanto como antecedentes como consecuencias de los pensamientos obsesivos y las conductas compulsivas .Entre los instrumentos para evaluar tenemos, la Escala de Ansiedad Estado Rasgo(STAI) EVALUACIN DE LOS ESTMULOS AMBIENTALES MODERADOS En ocasiones determinados estmulos del medio pueden provocar la aparicin o el cese de la conducta problema. Es necesario recabar informacin sobre cules son estos estmulos para planificar un programa de tratamiento adecuado EVALUACIN DE LOS PROBLEMAS DE PAREJA, SEXUALES, FAMILIARES, SOCIALES, LABORES Y DE OCIO Es importante evaluar aspectos como los problemas personales o interpersonales ya que estos pueden incrementar el nivel de ansiedad, la vulnerabilidad y agravar la sintomatologa EVALUACIN DEL APOYO SOCIAL Y MOTIVACIN Saber si las conductas compulsivas quedan reforzadas por familiares o amigos prximos. Se debe evaluar si el paciente cuenta con el apoyo de familiares y amigos prximos que puedan colaborar tanto en el proceso de evaluacin mediante la tcnica de registro y observacin. La motivacin que posea el paciente para el cambio debe ser tenida en cuenta para el xito del tratamiento EVALUACIN DE LA HISTORIA DEL PROBLEMA PRINCIPAL Es importante llevar a cabo un anlisis funcional de conducta que explique el problema y desarrollar una formulacin del mismo. Con el anlisis funcional podemos elaborar hiptesis acerca del origen del problema, probar estas hiptesis e incluir la fuente del miedo en el tratamiento con exposicin EVALUACIN DE RESULTADOS OBTENIDOS Tras la aplicacin del tratamiento es importante evaluar los cambios obtenidos en cuanto al nmero, contenido m frecuencia, duracin , intensidad, resistencia e interferencia de las obsesiones y los rituales

APLICACIN DE TCNICAS DE TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS Tratamientos conductuales Tratamiento de exposicin y prevencin de respuesta Se utiliza la exposicin prolongada para los obsesiones y la prevencin de respuesta para los rituales de conducta .En la actualidad , la combinacin de la tcnica de exposicin y la de prevencin de respuestas para el tratamiento del trastorno obsesivo- compulsivo es considerado como el tratamiento ms efectivo El tratamiento consiste en exponer de forma repetida y prolongada (entre 45 minutos y 2 horas ) al paciente a escenas(estmulos externos y internos)que le provocan las obsesiones y por tanto, el malestar intenso . A la vez , recibe instrucciones para reprimir la emisin de rituales durante el tiempo que dure el programa de tratamiento, las exposiciones normalmente se gradan para que los estmulos que producen ansiedad moderada se presenten antes que aquellos que provocan ansiedad elevada , las sesiones de tratamiento incluyen exposicin en la imaginacin y en vivo. Es importante la colaboracin entre el paciente y el terapeuta. Es aconsejable que el paciente no sea apartado de su ambiente natural. Los pacientes se instruyen para que se comprometan a realizar ejercicios de exposicin ente las sesiones de tratamientos bajo las indicaciones del terapeuta como tareas para la casa Prevencin de respuesta. Esta tcnica se utiliza para reducir los impulsos de rituales . los pacientes son entrenados para reprimir estos comportamientos durante el periodo de tratamiento. El paciente debe llevar a cabo un autorregistro de sus rituales principales y contar con la colaboracin de una persona prxima que le anime y le recuerde las instrucciones para la prevencin de la respuesta Terapia cognitiva para los trastornos obsesivo compulsivo Parte de la idea de que los procesos cognitivos patolgicos involucran a procesos de evaluacin que relaciones la intrusin con la compulsin mediante dos procesos: la percepcin de peligro y la percepcin de responsabilidad personal , considerar las intrusiones como estmulos a identificar los pensamientos que producen malestar , retar (debatir) los pensamientos automticos y cambiar los que producen malestar por otros que no los provocan, Las tcnicas cognitivas generales que se utilizan son principalmente dialogo socrtico

El ejemplo que planteamos hace referencia al primero de los casos. Supongamos que una persona con anorexia afirma rotundamente que si come una onza de chocolate se pondr como una foca. Para realizar el dilogo socrtico, trataramos de hacerle preguntas inteligentes, hasta que ella misma llegue a la solucin de que su idea era errnea. Algunas de ellas podran ser las siguientes: -Qu es para ti ponerte como una foca? R. Pesar ms de 50 kilos -Hay datos a favor de esa creencia? R. S, cuando uno come acaba engordando -Hay datos en contra? R. S, el peso se gana de modo gradual, no se pueden engordar 10 kilos en un da -Hay alguna interpretacin alternativa? R: Puede que recupere algo de peso, pero no por ello me convertir en un animal Como vemos, las preguntas van dirigidas fundamentalmente a desdramatizar la situacin, tratando de evitar afirmaciones extremas y rotundas que parezcan inmodificables. Por tanto, siempre hay que tratar de evaluar la evidencia a favor de su idea, lo catastrfico que resultara que ocurriese y si merece la pena sufrir por ello

Intervencin cognitiva sobre la sobrestimacin de responsabilidad Las consecuencias percibidas de ser responsable de un acontecimiento aversivo suelen estar directamente relacionadas con la falta de valor personal, sentimientos de culpabilidad y el rechazo poner los dems que el paciente sienta. Dos aspectos de la responsabilidad han d ser evaluados y tratados mediante terapia .Si el paciente sobrestima el nivel de responsabilidad, por ejemplo., si mi perra que est preada se infecta de un virus, es mi culpa. Si el paciente sobrestima las consecuencia percibidas debido a las responsabilidad , por ejemplo si invito a mis amigos a cenar a mi casa y la cena no esta buena , todos me culpara y nadie vendr nuca ms a cenar a mi casa Tcnicas del pastel

El paciente cree que cuando pasea por la calle debe prestar atencin a todas las alcantarillas que se encuentra en su camino para comprobar si alguna esta abierta, pues si alguna cae y sufre una lesin , ella ser la responsable por no haber denunciado en el Ayuntamiento el estado en que se encontraba la alcantarilla En este caso los pasos que debera que seguir serian: Entre el terapeuta y el paciente elaborar una lista detallada de los factores que contribuiran al accidente en el caso que se produjera El ayuntamiento de la ciudad (50 por 100)

El barrendero de la calle (15 por 100) Otras personas (15 por 100) La persona que se cae (10 por 100) El lugar en que se encuentra la alcantarilla (8 por 100) Dibujar en una pizarra una grfica de porcentajes, su contribucin personal seria lo que queda representado en el grafico 2 por 100 Se focaliza la atencin del paciente en la contribucin de otros factores al acontecimiento catastrfico y puede ver que contribucin sea mucho ms pequea de lo que haba pensado inicialmente Tcnicas del estndar doble El caso de una paciente que piensa que si marido enferma de cncer todo el mundo lo condenara y no tendr amigos Investigar que es lo que la paciente hara si tuviera una amiga cuyo marido enfermo de cncer Culpara a su amiga? Ocurrirn las mismas consecuencias? La conclusin seria que la paciente no pens que su amiga era mala, ni la considera culpable CONCLUSIONES El trastorno obsesivo compulsivo provoca un delirio importante de la vida social, familiar y laboral del paciente, ya que este puede dedicar jornadas completas a evitar la provocacin y a planificar y realizar los rituales compulsivos

Otros en cambio pueden llevas una vida productiva y satisfactoria a pesar de su trastorno obsesivo Los familiares tiene que realizar muchas de las tareas domsticas , personales , sociales y econmicas del paciente, dedicando mucho tiempo a protegerle y tranquilizarlo.