HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA

Presentada al Dr. Gloria Elena Macias Libreros Mdico Psiquiatra Universidad del Valle En la asignatura de PSICOPATOLOGIA

Realizada por HAIBERTH GIOVANNI MUOZ ALZATE Cod. 024492 Sexto Semestre

UNIVERSIDAD LIBRE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA Cali, Noviembre 17 de 2006

HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION Nombre: Erika Kohut Edad: 35 a 42 aos Estado Civil: Soltera Ocupacin: Profesora de Piano Religin: Ortodoxa Lugar de origen: Paris Lugar de procedencia: Viena (Austria) Fuente de informacin: Annie Girardot (madre) Confiable: si__ no _x_ MOTIVO DE CONSULTA Herida en hombro izquierdo por arma cort punzante ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que ingreso al hospital psiquitrico el da 10 de noviembre de 2006, por presentar una herida en el hombro izquierdo propinada por ella misma. Presenta un cuadro de depresin, baja autoestima. HOSPITALIZACIONES ANTERIORES #1 11 / 10 / 2006

HISTORIA PERSONAL INFANCIA Hija nica, siempre ha vivido con su madre ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JOVEN Educacin

La paciente estudio la totalidad de sus estudios. Estudio piano en un conservatorio.

Ocupacin

No hay una fecha exacta de cuando comenz a laborar. Vida sexual

La paciente no tenido relaciones sexuales. Realiza visitas a cabinas de sexshops, sus experiencias voyeursticas o sus preferencias masoquistas. EDAD ADULTA MEDIA Educacin

Realizo estudios acadmicos en su totalidad. Se dedico a estudiar para concertista de piano un conservatorio. Ocupacin

Actualmente trabaja en el mismo conservatorio donde estudio piano. Vida sexual

Actualmente ha activado su vida sexual con un muchacho. Realiza actos de voyeursmo, sadomasoquismo, fetiches. Vida social

No tiene amigos debido a su carcter fuerte, tiene una estrecha relacin con su madre.

PERSONALIDAD PREVIA La paciente tiene depresin marcada, no siente deseos de vivir, vive reprimida por su madre. Es una persona que no manifiesta afecto ni sentimientos ante ninguna situacin en particular, con un comportamiento soberbio con sentimientos encontrados. En la prospeccin no se encuentran aspiraciones. El concepto que maneja de su propia estimacin es bajo. El rol que asume ante actividades es de dependencia de su madre. En la personalidad se destacan como reas de emergencia la depresin, tristeza, su extraa forma de explorar su sexualidad.

HISTORIA FAMILIAR Hogar

La familia nuclear del paciente se resume en su madre y ella. Siempre ha convivido con su madre, con la cual tiene una relacin simbitica, de dependencia mutua, de amor y odio. Duermen en la misma cama a pesar de tener dormitorios separados, pero prefieren compartir el lecho para recriminarse, pelearse y perdonarse una a la otra. ANTECEDENTES FAMILIARES La paciente no refiere algn antecedente patolgico familiar HISTORIA MDICA Patolgicos

No refiere Toxicolgicos

No refiere Ginecolgicos

No refiere Farmacolgicos

No refiere EXAMEN FISICO INSPECCIN Paciente normolineo orientada en tiempo, lugar y persona, con buena respuesta verbal y motora; evidencindose esto con puntuacin de 15 en la escala de Glasgow. Su edad cronolgica coincide con su apariencia. Miembros superiores: Se encuentra herida en el rea precordial lnea paraesternal a 5 cm lado izquierdo.

EXAMEN MENTAL Descripcin: Paciente normolineo orientada en tiempo, lugar y persona, con buena respuesta verbal y motora; evidencindose esto con puntuacin de 15 en la escala de Glasgow. Su edad cronolgica coincide con su apariencia. Psicomotor: Tienes buena coordinacin motora, no tiene movimientos agregados. No refiere alguna demora el la coordinacin, o accin para sus movimientos. Afecto: La paciente presenta Disociacin Ideoafectiva, esta se ve reflejada en lo estresante que es a convivencia con su madre, la falta de sociabilidad. Tambin se presenta aplanamiento del afecto, hay una disminucin severa en la forma de expresar afecto ante cualquier situacin. Ambivalencia Afecta, se da hacia la madre, la paciente siente odio y amor al mismo tiempo. Pensamiento Curso: La paciente manifiesta depresin inhibida, solo contesta lo estrictamente necesario. Contenido: Tiene ideas depresivas de carcter futilidad. Forma: Es un pensamiento ilgico, dominacin del deseo y la fantasa, simplista y concreto en la organizacin. Sensorio Percepcin: No presente alguna alteracin alucinaciones, distorsiones. Sensorio: La paciente se orienta en tiempo, lugar y persona. No posee alteraciones en la memoria. Introspeccin: La paciente es una persona reprimida por su madre, con un manejo de la sexualidad a partir de estereotipos de pelculas, no siente deseos de vivir. La llegada de la pareja la ha llevado a abrirse en su forma de ser.