COLEDOCOLITIASIS

Introduccin
La alta prevalencia de la patologa biliar en nuestro pas hace que esta sea una causa frecuente de consulta mdica por dolor abdominal. El factor comn presente en la gran mayora de las enfermedades de la va biliar es la Colelitiasis. La complicacin ms frecuente, la Coledocolitiasis, se ha reportado con cifras hasta de un 20%. Debido a la importancia de esta patologa es imprescindible para todo mdico en formacin conocer las bases tericas y lograr un buen manejo prctico de las distintas formas de manifestacin de esta enfermedad. Por esta razn en este trabajo trataremos una de las formas clnicas de la patologa biliar: la coledocolitiasis.

Definiciones
La patologa biliar litisica corresponde al conjunto de enfermedades que afectan la vescula biliar y/o las vas biliares como consecuencia de la presencia anormal de clculos en ellas. En forma genrica la denominaremos como colelitiasis. Por otro lado diferenciaremos algunos conceptos dentro de los cuales se encuentra la coledocolitiasis. Se define coledocolitiasis como la presencia de clculos biliares en el conducto .Coldoco y/o en conducto heptico comn.

Epidemiologa
Segn datos internacionales los clculos biliares se encuentran en el 12% de los hombres y el 24% de las mujeres. La prevalencia aumenta con la edad. Ms de un 10% de pacientes portadores de colelitiasis presentan coledocolitiasis. La presencia de clculos biliares en la poblacin chilena es muy frecuente. Datos nacionales establecen que el 13,2% de la poblacin chilena es portadora de litiasis biliar (aprox. 2 millones). Alcanza una frecuencia proporcionalmente mayor en el sexo femenino, presentndose en un 51% de las mujeres menores de 50 aos y en ms del 55% de aquellas tienen ms de 50 aos. En el sexo masculino se presentan aproximadamente en un 19,2%. De todos stos, el 14% estn asintomticos y el 86% tiene algn tipo de sntoma. En aproximadamente el 5 al 10% de los pacientes con litiasis sintomtica, coexisten clculos en la va biliar que generalmente migran de sta. Otro punto importante a destacar es que en nuestro pas esta patologa tiene mayor agresividad. La mortalidad asociada se encuentra entre un 2 a un 4% en mayores de 60 aos. Se establece que el tamao de los clculos tendra valor pronstico: mayor de 3 cms. se asocia a cuadro vesiculares agudos y cncer; mientras que aquellos menores a 3 cms. se asocian a coledocolitiasis y pancreatitis aguda.

Litiasis biliar y litognesis

Para entender la aparicin de la coledocolitiasis, analizaremos a grandes rasgos la formacin de clculos biliares. Existen dos tipos de clculos, de acuerdo a su composicin bioqumica:

clculos puros y clculos mixtos. Los clculos puros son de origen exclusivamente metablico, y estn compuestos de colesterol o bilirrubina. Los clculos mixtos presentan en su etiopatogenia una causa inflamatoria, y estn formados por una mezcla de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo que se deposita sobre una base de naturaleza orgnica formada por clulas epiteliales, material proteico y bacterias. El clculo de bilirrubinato de calcio (mixto) se forma a partir de un ncleo, de preferencia en los conductos biliares. Corresponden al 82% de los clculos. Los clculos biliares de la poblacin chilena estn constitudos predominantemente por colesterol. El aumento de bilirrubina libre en la bilis (lo normal es 20%) determinar el fenmeno de litognesis primaria que corresponde a la formacin de bilirrubinato de calcio. Los clculos de colesterol se producen por una alteracin del equilibrio bioqumico de los componentes de la bilis: sales biliares, fosfolpidos (lecitina), colesterol y cidos biliares. Para que el colesterol no precipite, la bilis debe estar bajo la forma de micelas constitudas por un centro de colesterol y una cubierta de sales biliares y fosfolpidos. En esta forma micelar el colesterol es hidrosoluble. Las alteraciones tanto en la calidad como en cantidad de las sales biliares y la lecitina van a determinar la precipitacin y formacin posterior de clculos. A esta bilis alterada en su composicin la denominaremos Bilis litognica (Bilis formadora de clculos). El aumento de la excrecin de colesterol se ha asociado a una mayor incidencia de litiasis biliar. Por otro lado la ectasia biliar, la infeccin biliar y factores metablicos tambin se relacionan con formacin de colelitiasis. Los estrgenos aumentan el ndice de saturacin de colesterol, favoreciendo colelitiasis. Tambin habra factores genticos relacionados con litiasis biliar. Se ha observado mayor frecuencia de litiasis biliar en: diabticos, obesos, embarazadas y mujeres que usan anticonceptivos de tipo andrognico.

Litiasis coledociana
La asociacin entre colecistitis crnica litisica y coledocolitiasis es de aproximadamente un 15%. La asociacin entre colecistitis aguda y coledocolitiasis puede alcanzar hasta un 25%. La mayora de los clculos coledocianos se originan de la vescula biliar, de hecho su forma y composicin son similares a la de los clculos vesiculares creciendo en el coldoco por aposicin de colesterol; simultneamente se produce una dilatacin gradual de la va biliar que con los aos puede llegar a un dimetro de 2 cms. o ms. Con menor frecuencia los clculos coledocianos se originan en la misma va biliar, ello se observa en casos de estenosis del heptico comn o el coldoco en los que se desarrollan clculos mixtos o de bilirrubinato de calcio. Este fenmeno desaparece si se corrige la estrechez (dilatacin endoscpica) o se deriva la va biliar dilatada al duodeno o yeyuno. En un paciente colecistectomizado puede detectarse coledocolitiasis en el postoperatorio alejado, lo cual se debe a que durante la operacin no se sospech ni se diagnostic una coledocolitiasis concomitante. En este caso hablamos de Coledocolitiasis residual cerrada. Cuando se detecta la coledocolitiasis en el post operatorio de un paciente sometido a una colecistectoma y adems coledocostoma y por lo tanto, portando una sonda T situada en el coldoco, hablamos de Coledocolitiasis residual abierta. Cuando han pasado varios aos despus de realizada la colecistectoma en un paciente y se detecta coledocolitiasis, hablamos de coledocolitiasis cerrada de neoformacin.

Factores de riesgo
Existen factores de riesgo que se han asociado a la formacin de clculos a nivel de la vescula biliar y vas biliares, se dividen en: 1. Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genticoraciales.

2. Factores de riesgo modificables: obesidad, embarazo, lpidos sricos, factores dietticos, diabetes, drogas hipolipemiantes.

Cuadro clnico
La coledocolitiasis, como parte del conjunto de patologas que engloba la litiasis biliar, puede producir obstruccin del coldoco con impedimento parcial o total del paso normal de bilis desde hgado al duodeno, dando lugar al denominado Sndrome de Ictericia Obstructiva. La mayora de estos pacientes tienen antecedentes biliares, ya sea de clicos biliares en reaccin a ingestin de alimentos grasos, colelitiasis asociada o demostrada antecedentes de colecistectoma. Es caracterstico, en el sndrome obstructivo por clculos, la presencia de dolor abdominal de tipo clico ubicado en epigastrio o hipocondrio derecho, que precede a la aparicin de coluria e ictericia de piel y escleras. Posteriormente, puede aparecer hipocolia. Se asocia a estado nauseoso y vmitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas, y si se alivia con antiespasmdicos tiende a desaparecer precozmente. La ictericia es fluctante, debido al mecanismo valvular que determina la obstruccin de la va biliar por l o los clculos flotantes que se desplazan y eventualmente se impactan y se desimpactan sucesivamente dentro de ella. Se le puede confundir con un clico ureteral derecho; es til tener presente en este caso que el paciente se encuentra muy inquieto, mientras que si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en la cama.

Estudio complementario con imgenes

Los mtodos de diagnstico por imagen de la coledocolitiasis pueden ser preoperatorios e intraoperatorios. Dentro de los preoperatorios se encuentran: Ecografa (eco), Colangioresonancia (C-RMN), Tomografa computarizada (TC), Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (PRE), Ecoendoscopa (ECO-E), Colangiografa endovenosa (CIV) y Colangiografa transparietoheptica (CTPH). Los intraoperatorios: Colangiografa intraoperatoria (CIO) y ecografa por laparoscopa (ECO-L).

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es extraer los clculos y la forma como esto se realice depender de las condiciones del paciente por un lado, como de los recursos tcnicos disponibles en cada centro asistencial. Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis y la presencia de clculos coledocianos ha sido establecida previamente a la intervencin quirrgica, el procedimiento ms aceptado hoy da es intentar la extraccin de los clculos va endoscpica (CPER asociada a Papilotoma y extraccin endoscpica de clculos), para luego proceder con una colecistectoma laparoscpica. Si el diagnstico de coledocolitiasis ha sido establecido durante la realizacin de una colecistectoma (mediante colangiografa intraoperatoria), se puede programar una extraccin diferida de clculos coledocianos por va endoscpica. En algunos centros se realiza ambos procedimientos en un solo tiempo en forma intraoperatoria. Si no se cuenta con CPER o el paciente tiene contraindicacin para ciruga laparoscpica, se puede resolver ambas situaciones con una ciruga clsica, realizando una coledocostoma intraoperatoria para extraer los clculos.

Complicaciones
La complicacin mas importante de la coledocolitiasis es la colangitis (infeccin de la va biliar), luego la pancreatitis, abcesos hepticos y cirrosis biliar secundaria.

Conclusiones
Existe un gran nmero de factores predictivos y de tcnicas diagnsticas disponibles con una variabilidad de resultados que depende en gran medida de la prevalenciade la coledocolitiasis en las poblaciones estudiadas. Son necesarios estudios ms precisos que ayuden a definir mejor una estrategia diagnosticoteraputica que contribuya a aumentar la exactitud diagnstica con la menor incidencia posible de complicaciones y que evite la sobreutilizacin de recursos. -La CPRE debe tener indicacin juiciosa y racional. -La coledocolitiasis se presenta en un 20% de pacientes con clculos en la vescula. -Se debe evitar CPREs y cirugas innecesarias con la aplicacin correcta de pruebas hepticas y mtodos de imgenes no invasivos. -La combinacin de pruebas hepticas alteradas, elevadas constituyen los mejores predictores. -Combinando las tres pruebas (FA, TGP y BT) estadsticamente signifi cativas se obtiene 93.5 de sensibilidad y casi 98% de valor predicitivo positivo (VPP).