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Quaderni acp 2008; 15(5): 213-215

Può esistere una sindrome


di Munchausen by doctors?
O si tratta di una provocazione?
Italo Marinelli
UO di Pediatria, Ospedale di Agnone (IS)
Abstract stanzialmente errori dovuti a uno scarso
Does Munchausen syndrome by doctors exists? Or maybe it’s just a provocation? aggiornamento professionale perdurante
In clinical practice a great quantity of laboratory exams, hospital admissions and high nel tempo o ancora più semplicemente
cost and often harmful medical interventions are due to health operators’ choices. As malpractice?
in the Munchausen by proxy syndrome (MBP) children could undergo a great number Queste domande sono forse intellet-
of routine interventions which are scientifically baseless but largely practiced. Is it tualmente provocatorie, ma vogliono
possible to identify a sort of Munchausen by proxy syndrome or are they just fruit of aprire un dibattito sollecitando altri con-
medical errors or malpractice? Potential examples of MBD are ADHD, the over diag- tributi.
nosis of GER, the invasive follow up of urinary tract infections, inappropriate hospi-
tal admissions, the high incidence of cesarean sections and routine episiotomy. Alcuni esempi
Quaderni acp 2008; 15(5): 213-215 Cominciamo escludendo da tale defini-
Key words Iatrogenic disease. Health service misuse. Child abuse. Munchausen syn- zione i veri e propri errori e i casi di
drome by proxy manifesta malpractice, dovuti a compor-
tamenti individuali limitandone, si fa per
Nella pratica clinica una grandissima quantità di indagini, ricoveri e interventi inuti- dire, lo spettro a pratiche diffuse, conso-
li, dispendiosi e potenzialmente dannosi è dovuta a scelte degli operatori sanitari. lidate e ampiamente condivise.
Come nella sindrome di Munchausen by proxy (MBP) i bambini possono essere sotto-
Analogamente a quanto avviene nella
posti a un gran numero di routine e pratiche diffuse e consolidate, scientificamente
forma “by proxy”, nella quale le madri
infondate ma largamente praticate. È possibile individuare un’entità nosologica defi-
responsabili dei comportamenti abusanti
nibile come una sorta di sindrome di Munchausen by doctors (MBD) o si tratta solo
negano ogni evidenza di colpevolezza e
di errori medici o di malpractice? Sono potenziali esempi di MBD l’ADHD, la sovra-
diagnosi di reflusso gastroesofageo, il follow up invasivo delle infezioni delle vie uri- tendono a persistere nel comportamento
narie, le ospedalizzazioni improprie, l’eccesso di parti cesarei e l’episiotomia di rou- patologico, il più delle volte tali pratiche
tine. L’articolo discute in maniera forse provocatoria l’esistenza di questa “sindro- sono più o meno apertamente “difese”
me”. dagli operatori che le adottano (e
Parole chiave Malattia iatrogena. Misuso del SSN. Abuso. Munchausen by proxy talora perfino giustificate dalle società
scientifiche) e sono svolte in perfetta
La sindrome di Munchausen by proxy inutili, dispendiosi e dannosi, sicuramen- buona fede e nella piena e ferma convin-
(MBP) è una “situazione in cui i genito- te sotto il profilo psicologico e spesso an- zione di stare facendo il meglio per il
ri, o inventando sintomi e segni che i che su quello somatico, è spesso attribui- proprio paziente. Circostanza, questa,
propri figli non hanno, o procurando loro bile anche a scelte degli operatori sanita- che rende difficile qualsiasi rivalutazione
effettivi sintomi e disturbi (per esempio ri. Un gran numero di pratiche routinarie, critica del proprio operato e rende più
somministrando sostanze dannose), li diffuse e consolidate, non fondate da un facile la reiterazione del comportamento
espongono a una serie di accertamenti, punto di vista scientifico ma largamente patogeno.
esami, interventi che finiscono per dan- praticate, sottopone i piccoli pazienti e le Alcuni esempi di questa possibile MBD
neggiarli o addirittura ucciderli” [1]. famiglie a veri e propri “calvari” diagno- sono rappresentati da diverse condizioni.
Assistendo alla presentazione congres- stici o terapeutici. È legittimo chiedersi Alcune rappresentano vere patologie
suale o leggendo report di casi clinici di se tutto questo possa individuare una solo per una minoranza delle persone cui
tale patologia, è possibile cogliere la sod- entità nosologica definibile come una sono erroneamente attribuite e che sono
disfazione del medico che, astutamente, sorta di inconsapevole sindrome di pertanto oggetto di invasività diagnostica
è riuscito a “smascherare” il genitore (di Munchausen by doctors (MBD)? e terapeutica.
solito la mamma) che ha procurato danno È pensabile questo accostamento, pur – L’ADHD, o deficit di attenzione con
attribuendo al figlio sintomi e patologie nella ovvia diversità delle caratteristiche iperattività, entità nosografica di recente
inesistenti e a indagini diagnostiche, ri- rispetto alla MBP e ai fini che questa si introduzione e straordinaria notorietà,
coveri e trattamenti terapeutici inutili. propone, se si tiene presente che il risul- per la quale è stata proposta addirittura
tato finale di danno è in fin dei conti non l’introduzione di task forces di maestre
Gli interventi inutili o dannosi dissimile? d’asilo ed elementari istruite a riconosce-
Nella pratica clinica, una grandissima Oppure le situazioni, di cui più oltre ri- re bambini particolarmente irrequieti e
quantità di indagini, ricoveri e interventi porteremo solo alcuni esempi, sono so- disturbanti, che negli Stati Uniti rappre-

Per corrispondenza:
Italo Marinelli
e-mail: italomarinelli@gmail.it

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proposte Quaderni acp 2008; 15(5)

senterebbero il 10% della popolazione di routine non dovrebbe essere praticata capace di “venderci” il “prodotto” del
infantile e che per questo sono sottoposti in quanto aumenterebbe la morbosità pieno benessere.
a trattamento con metilfenidato per com- generale [9-10]. – La pretesa e promessa onnipotenza
portamenti definiti “tratti temperamenta- – L’ epidemia di tagli cesarei (TC), testi- della medicina.
li fondamentalmente normali che pos- moniata dallo stesso Ministero della – La paura e l’insicurezza dei cittadini
sono comportare un disadattamento Salute, una cui recente indagine ha con- utenti del SSN.
non tanto per il loro numero, ma per il fermato “un eccesso di ecografie e di
fatto che ognuno di questi può provocare – La moltiplicazione e la sovrabbondan-
prevalenza di parti con TC, soprattutto al
una interazione disfunzionale tra il bam- za dell’offerta sanitaria che di per sé crea
Centro-Sud, molto superiore a quanto
bino e un ambiente con lui incompa- bisogni.
raccomandato a livello nazionale e inter-
tibile” [2]. – La carenza di Health Literacy, un con-
nazionale e a quanto osservato in tutti i
cetto del quale la letteratura recente si sta
– Il reflusso gastro-esofageo, patologia Paesi industrializzati” [11].
occupando e che rappresenta la capacità
talmente sovra-diagnosticata e trattata da Quello riportato è solo un elenco limita- da parte dei soggetti di ottenere, elabora-
avere indotto autorevoli ricercatori to all’area materno-infantile, ma la possi- re e comprendere conoscenze di base
all’individuazione, sotto l’acronimo bile MBD non risparmia affatto la medi- sulla salute e sui servizi sanitari al fine di
IGARIS (Iatrogenic Ghost Allergy cina generale e le diverse specialità prendere decisioni appropriate in materia
and Reflux Infant Syndrome), della sin- medico-chirurgiche. di salute [12-13]. Non è senza conse-
drome dell’allergia e del reflusso fanta-
guenze sul comportamento dei sanitari la
sma [3]. Le caratteristiche diffusione del concetto di medicina
– Le pseudo-uropatie da screening e le Alcune caratteristiche accomunano le difensiva che rafforza sempre di più la
IVU ricorrenti. Nel nostro Paese è diffu- diverse forme di MBD. convinzione che il ricorso ad esami o
so “a macchia di leopardo” lo screening terapie anche di non provata efficacia
– La pervasività: una cattiva pratica,
delle uropatie mediante ecografia esegui- possa in qualche modo proteggere il
anche se incongrua, tende spesso a esse-
ta routinariamente nel punto nascita. Il re imitata e a diffondersi affermandosi medico da contenziosi giudiziari deri-
più delle volte si riscontrano “modeste come scontata. vanti dall’insorgenza di eventuali com-
dilatazioni pelviche”, destinate a una plicazioni. Un esempio può essere la
favorevole evoluzione spontanea, che – Il conformismo: se una pratica è utiliz-
zata da una struttura o da un “Centro” radiografia del cranio effettuata dai PS
innescano un lungo percorso di controlli “per osservazione” di ogni trauma crani-
ecografici, esami delle urine e urocoltu- prestigioso o da opinion leader nazionali
o locali risulta difficile per gli operatori co perché “non si sa mai, se succede
re. Un’analoga odissea diagnostica, spes- qualcosa siamo coperti”?
so gravata da protratte profilassi farma- periferici compiere scelte diverse.
cologiche, è riservata a bambini affetti da – La routinarietà: ogni intervento prati- Conclusione
IVU, il cui outcome, in termini di esiti cato routinariamente, indipendentemente
da valutazioni inerenti al singolo caso o Le società “sviluppate” e opulente del
gravi (sviluppo di scar e insufficienza Nord del mondo sono oggi affette da una
renale), non è affatto migliorato da tali alle peculiarità epidemiologiche di una
certa area geografica o popolazione, ma ampia gamma di patologie da “eccesso”,
pratiche [4-5]. eccesso di alimentazione, di consumi, di
semplicemente per abitudine tende a pro-
– Infine le ospedalizzazioni improprie sfruttamento dell’ambiente: ne sono
trarsi indefinitamente nel tempo, al di là
che hanno provocato la lista dei DRGs a di qualsiasi valutazione di evidenza esempi l’obesità, l’ipertensione arteriosa,
rischio di inappropriatezza [6-7]. scientifica o di analisi di efficacia. le malattie croniche e degenerative.
Ci chiediamo se non siano da valutare D’altra parte, anche l’eccesso di cure
– La tecnologizzazione: la grande dispo-
anche altre pratiche. mediche, di offerta di servizi sanitari, di
nibilità di strumenti diagnostici sempre
tecnologizzazione e di settorializzazio-
– Gli eccessi di terapie iniettive (reidra- più sofisticati e spesso di utilità non
ne/specializzazione del sapere e dell’or-
tazione endovenosa anziché orale, tera- dimostrata nei campi in cui vengono uti-
ganizzazione sanitaria può risultare po-
pia antibiotica parenterale in condizioni lizzati “per prova” aiuta la loro diffusio-
tenzialmente patogeno.
nelle quali la somministrazione orale ha ne con larghi tratti di improprietà.
È difficile pensare che un medico ope-
la stessa efficacia) praticate in reparti rante in condizioni di deprivazione eco-
ospedalieri [8]. I motivi della diffusione
nomica e sociale possa offrire e imporre
– L’episiotomia di routine durante il Ci sono alcuni fattori che hanno concor- pratiche che, oltre che inutili e dannose,
parto naturale, eseguita nei punti nascita, so alla diffusione e alla continua crescita risultano inevitabilmente dispendiose e
che può riservare sgradevoli effetti colla- della possibile MBD. insostenibili. Questa sindrome di cui pro-
terali sia immediatamente dopo il parto – Il consumismo sanitario: assistiamo da vocatoriamente abbiamo discusso confi-
(disagi posturali e difficoltà nella defeca- anni a fenomeni di doctor shopping di gura, dunque, un esempio di abuso di
zione) che a lungo termine per effetto massa. Se la salute è concepita come una massa dell’infanzia, tanto più grave se
della cicatrizzazione del taglio (dolori merce, si diffonde la convinzione che sia praticato a livello istituzionale e con il
durante il rapporto sessuale), nonostante possibile acquistarla e che quindi, sul consenso e l’incoraggiamento dei tutori
diversi studi indichino che l’episiotomia “mercato”, ci deve pur essere qualcuno legali dei minori.

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proposte

Solo un profondo ripensamento della


funzione della medicina e del ruolo degli
operatori in senso meno self-centered e
più attento alle evidenze scientifiche e
FIN DA PICCOLI
alle reali esigenze del paziente potrà con- L’editoriale del numero zero (Vedi a pag. 195)
durre a un ridimensionamento di tale
patologia che attualmente assume di- L’idea che i primi anni di vita siano importanti non è certo nuova. Risale, per
mensioni epidemiche. Un maggiore e più limitarsi all’epoca moderna, a Freud, che vi collocava la genesi dell’equilibrio
(o dello squilibrio) mentale, alla figlia Anna, che su questa base teorica imma-
comprensivo dialogo con le famiglie,
ginava di poter insegnare a genitori e insegnanti a svolgere meglio il proprio
un atteggiamento empatico e un appro-
ruolo, e a uno stuolo di pedagogisti e psicologi del ‘900 convinti dalle loro
priato uso del counselling potreb-
osservazioni empiriche di quanto potessero essere cruciali questi anni per lo
bero aiutare i medici a fornire risposte
sviluppo mentale in generale. Programmi di ingegneria sociale basati sull’e-
appropriate ai reali bisogni di salute ducazione precoce sono stati alla base di molti regimi interessati a creare
dei pazienti. ◆ “uomini nuovi” di vario tipo. Progetti più laici di sistemi educativi centrati sul
bambino si sono sviluppati in molti Paesi; basti pensare a Maria Montessori e
a tutta l’esperienza italiana, soprattutto emiliana, delle scuole per l’infanzia.
Con esiti, o discutibili già nelle premesse ideologiche, o male misurati, anche
per la scarsità degli strumenti conoscitivi e metodologici a disposizione. Le
cose sono cambiate gradualmente, ma soprattutto negli ultimi 10-15 anni,
quando allo sviluppo straordinario delle conoscenze sullo sviluppo del cervel-
lo – soprattutto sulla formazione (precoce, precocissima) di quelle connessio-
ni tra neuroni che creano assieme l’hardware mentale e la base per i softwa-
Bibliografia re cognitivi, relazionali, comportamentali che via via vi vengono caricati – si
[1] Meadow R. Munchausen syndrome by proxy
abuse perpetrated by men. Arch Dis Child 1998 è affiancata una capacità di disegnare progetti di intervento in modo tale che
Mar;78(3):210-6. se ne potessero almeno in parte misurare i risultati con il rigore dell’approc-
[2] Carey WB. ADHD, la sindrome da deficit di cio scientifico.
attenzione con iperattività: gli interrogativi non Oggi abbiamo a disposizione molte più conoscenze, che, se da una parte ci
risolti. Quaderni acp 2004;11(6):236-41. fanno più facilmente intuire l’immensità della nostra ignoranza in merito, ci
[3] Cannioto Z, Marchetti F, Barbi E, Ventura A.
Un bambino di due anni che rifiuta il cibo e vomi-
consentono di affermare con grande confidenza che sì, l’intuizione di quanti
ta. Medico e Bambino 2006;25(5):311-4. affermavano l’importanza dei primi anni era corretta, e che siamo in grado
[4] Pennesi M. Profilassi antibiotica nei bambini ora non solo di capire, almeno in qualche misura, perché sono così impor-
con RVU. Necessità di una revisione critica. Medi- tanti, ma anche di individuare interventi capaci di proteggere, supportare e
co e Bambino 2000;19(10):638-41. promuovere questo sviluppo precoce dei bambini, e migliorarne quindi il
[5] Lazzerini M, Pennesi M, Marchetti F. Il reflus-
potenziale cognitivo relazionale e sociale, con risultati ben documentabili
so vescico-ureterale. Medico e Bambino Pagine
elettroniche. Gennaio 2004. anche a distanza, anche in età adulta, anche nelle generazioni successive.
[6] Ministero della Salute. Le caratteristiche dell’o- Questa nuova consapevolezza obbliga chi si occupa di infanzia, ma soprat-
spedalizzazione pediatrica in Italia dal neonato tutto chi si occupa della società, del suo futuro, a studiare, a sapere di più, e
all’adolescente. http://www.ministerosalute.it/ intanto a fare qualcosa che sappiamo già essere utile. Supportare lo sviluppo
resources/static/primopiano/206/documento.pdf. precoce del bambino significa guardare sia vicino, al benessere immediato di
[7] Parizzi F, D’Andrea N, Mastroiacovo P, et al.
Appropriatezza dei ricoveri in pediatria. Studio questi primi anni, sia lontano, al beneficio per tutta la società che si ottiene
prospettico multicentrico nell’anno 2003. Quaderni quando ci si occupa in modo ragionato, non strumentale, delle nuove gene-
acp 2006;13(4):41. razioni.
[8] Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, et al. Un gruppo di noi, pediatri ma anche educatori, ha ritenuto che potesse esse-
Outcomes of routine episiotomy: a systematic re utile dar vita a uno strumento semplice di trasferimento delle conoscenze in
review. JAMA 2005;293:2141-8.
[9] Episiotomy. ACOG Practice Bulletin No.71. questo campo, noto nel gergo internazionale come early childhood develop-
American College of Obstericians and Gynecolo- ment (ECD, che abbiamo tradotto in un minimalista e allusivo “fin da picco-
gists. Obstet Gynecol 2006;107:957-62. li”), facendo circolare, tra quanti si occupano di infanzia, lavori scientifici, di
[10] Ministero della salute. Nascere in Italia. http:// provenienza biomedica ma anche psicologica e di scienze sociali, identifica-
www.ministerosalute.it/dettaglio/pdPrimoPiano.jsp ti e “letti” in maniera critica, con un’attenzione cioè sia al rigore del metodo
?sub=3&id=193&area=ministero%09&colore=2&
lang=it.
che alle possibili implicazioni pratiche.
[11] Gruppo di Studio della Pediatria Ospedaliera. Lo scopo è di contribuire a diffondere una cultura degli interventi precoci, tra
Un audit su 4 malattie e 104 ospedali. Medico e gli operatori e attraverso questi agli amministratori, ai genitori, alle comunità;
Bambino 1999;18(4):227-35. e, nel contempo, un approccio critico alla gran quantità di informazione che
[12] Nielsen-Bohlman LT, Panzer A, Kindig D. ci seppellisce ogni giorno.
Health Literacy. A Prescription to End Confusion.
L’impresa nasce con poche risorse, essenzialmente la buona volontà, e ambi-
Washington DC: The National Academies Press,
2004. zioni sufficientemente grandi da rendere il lavoro in qualche modo retribuito.
[13] Hironaka LK. Paasche-Orlow MK. The impli- Resta naturalmente aperta a chi, condividendone i fini, volesse contribuire.
cation of health literacy on patient-provider com-
munication. Arch Dis Child 2008;93:428-32.

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