SIMPSIO

Os profissionais de sade diante da morte e do morrer

Rachel Duarte Moritz
A cultura ocidental moderna torna a morte um assunto socialmente evitado e politicamente incorreto. A palavra morte freqentemente associa-se ao sentimento de dor. No tocante aos mdicos, formados para salvar e curar, associa-se sensao de fracasso ou erro. Embora a maioria dos bitos no sculo XXI ocorra nos hospitais, os mdicos so pouco treinados para cuidar do paciente vtima de doena terminal. Torna-se ento necessrio que o tema morte e morrer passe a ser debatido no lar, escolas e universidades. Aprender a aceitar e conviver com a morte e o morrer essencial para a formao dos profissionais de sade. importante que o mdico, responsvel pelas decises quanto ao tratamento do doente, reconhea a terminalidade do mesmo e saiba mudar a conduta, passando da luta contra a morte para a proviso do conforto. Para que isso ocorra, faz-se essencial que sejam fomentados o ensino sobre a morte e o morrer na formao acadmica e o debate constante do tema durante a atuao profissional. Para diminuir a angstia dos mdicos quanto tomada de deciso, importante que sejam normatizadas, tanto do ponto de vista tico quanto legal, as condutas pertinentes para o paciente vtima de doena terminal.

Unitermos: morte, morrer, profissionais de sade, doena terminal

Introduo A morte pode ser definida como a cessao definitiva da vida. O morrer, como o intervalo entre o momento em que a doena se torna irreversvel e aquele em que o indivduo deixa de responder a qualquer medida teraputica, progredindo inexoravelmente para a morte. A palavra morte freqentemente associa-se a sentimentos de dor, sofrimento, separao e perda. A civilizao ocidental moderna foge desse tipo de sentimentos; conseqentemente, foge da morte. A partir de 1930, mais especificamente desde 1945, morrer no hospital praxe. Os profissionais de sade, preparados para lidar com a vida, so confrontados com

Biotica 2005 - Vol. 13, n 2

Rachel Duarte Moritz Professora do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Santa Catarina, mestre em Cincias Mdicas e doutora em Engenharia de Produo

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a necessidade de cuidar daquele que est morrendo. O mdico, historicamente transformado no heri da luta contra a morte, sente-se fracassado ante um paciente vtima de doena terminal. Elizabeth Kbler-Ross, autora de A morte e o morrer, a partir de sua experincia e dedicao com pacientes conhecedores da evoluo letal de suas doenas conseguiu categorizar cinco estgios pelos quais os mesmos passam quando da aproximao da morte: 1) a negao e o isolamento, que funciona como defesa; 2) a indignao, a raiva contra tudo e todos, inclusive a revolta contra Deus; 3) a barganha, o desejo de ser recompensado por boas aes; 4) a depresso, a revolta, a raiva cedem lugar a profundo sentimento de perda; 5) a aceitao, que no deve ser confundida com o sentimento de felicidade. A partir dessa categorizao pode-se questionar se todas essas etapas no sero igualmente vividas pelos familiares e profissionais de sade que cuidam do moribundo. O mdico, formado para salvar vidas, nega a morte de seu paciente. Sua indignao ante seus limites o torna culpado no processo do morrer. A barganha o leva busca de novas opes teraputicas, que podero somente prolongar o sofrimento do enfermo. Sua depresso ante a constatao da irreversibilidade da morte e de sua prpria impotncia o faz avaliar a morte como fracasso, e no parte natural da vida. O erro mdico passa a ser temido e o profissional se deixa vencer pela tecnologia, esquecendo-se de avaliar o lado humano do problema.
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No sculo XXI, a morte entrou na era da alta tecnologia, podendo ser qualificada por cinco caractersticas: um ato prolongado, gerado pelo desenvolvimento tecnolgico; um fato cientfico, gerado pelo aperfeioamento da monitorao; um fato passivo, j que as decises pertencem aos mdicos e familiares e no ao enfermo; um ato profano, por no atender s crenas e valores do paciente, e ato de isolamento, pois o ser humano morre socialmente em solido. A sociedade diante da morte e do morrer Os ocidentais, em geral, no vem a morte como parte da vida, mas sim como castigo, algo inaceitvel e, portanto, assunto que deve ser socialmente evitado. Sua cultura exige que a morte seja adiada, a todo custo. Entre os medos que a envolvem, o mais comum o de que seja dolorosa. Entretanto, ao negarmos a discusso da morte e do morrer, no podemos minimizar esse temor. Roger Bone (1996), renomado mdico intensivista, professor da Universidade de Ohio, ao saber que sofria de uma doena neoplsica com metstases no pulmo e ossos decidiu realizar uma reviso na literatura para avaliar o quanto havia sobre a morte e o morrer. Concluiu que os trabalhos mais significantes na histria da literatura ocidental representaram importante papel na influncia das atitudes do mundo moderno, e que muito se publicou sobre amor, tragdia, seduo, adultrio, depresso, brutalidade, hipocrisia, herosmo, honra, etc. Mas raramente se enfatizou o entendimento da morte.

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Na civilizao ocidental moderna, as crianas so afastadas das cerimnias de despedida. A elas omitida a morte de um familiar e so utilizados subterfgios para explicar a ausncia do mesmo. So comumente utilizados os termos foi fazer uma longa viagem ou foi para o cu. A palavra morte no pronunciada, pois temida. Contudo, cedo ou tarde as crianas percebero a ausncia de quem morreu e desconfiaro dos adultos que lhes mentiram. McGovens e Barry (2000) realizaram, na Irlanda, um estudo transversal sobre o ensino, atitudes e perspectivas de pais e professores de escolas para crianas de 5 a 12 anos no que concerne abordagem do tema morte. Entrevistaram 119 pais e 142 professores e mostraram que os adultos, principalmente os do sexo masculino, se sentem desconfortveis em falar sobre a morte quando conversam com crianas. Encontraram poucas diferenas entre as atitudes de pais e professores. Entretanto, os professores eram mais propensos a acreditar que o ensino escolar poderia afastar a responsabilidade dos pais sobre a abordagem de assunto to importante na formao de uma criana. Os adultos, ao no falarem sobre a finitude humana com suas crianas, perdem grande oportunidade pois deixar que a morte penetre no mundo infantil uma preparao gradual, um incentivo para que os infantes a encarem como parte da vida, uma experincia que pode ajud-las a crescer e amadurecer. Pouco se fala sobre a morte, tanto na sociedade leiga quanto no dilogo mdicos-pacientes. Como corolrio, a falta de comunicao apontada como um dos principais fatores negativos quanto ao relacionamento mdicopaciente. A atitude do mdico depende de sua cultura e treinamento profissional. Estudos mostram que os familiares de pacientes que morrem nas UTIs consideram que os mdicos e enfermeiros devem ajud-los, propiciando a comunicao e delimitando qual o papel da famlia ante as decises polmicas, facilitando o consenso familiar e consolando a sua dor. Outros trabalhos apontam os problemas decorrentes da falta de comunicao entre os mdicos e familiares de seus pacientes os quais sentem-se vtimas de conflitos ntimos e outros relacionados a problemas de comunicao ou percepo de negligncia ou desprezo dos mdicos, quando das discusses sobre as orientaes teraputicas a serem adotadas. Os estudantes da rea da sade diante da morte e do morrer A escolha da profisso geralmente ocorre de forma imatura. Jovens, ainda na adolescncia, devem decidir a profisso que seguiro pelo resto de suas vidas. Em sua maioria, aqueles que escolhem profisses da rea da sade tm o sonho de ajudar. Meleiro (2000) descreveu um estudo que investigou, num universo de 640 mdicos, qual havia sido a motivao consciente para a escolha do curso de medicina. Mostrou que a aspirao uma carreira atraente e o fato de terem sido bons alunos em cincias foram as razes mais comuns. Outro destaque foi o fato de que os alunos de medicina relatam experincias de doenas na famlia mais freqentemente que os
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de outras reas. Resta a pergunta: o que leva algum a buscar viver to prximo da morte, se no fundo o que mais teme e o que mais deseja estar longe da prpria morte? A vocao mdica tida conscientemente como a possibilidade de ajudar, curar, salvar, ser til. Inconscientemente, a escolha pela medicina relacionase procura da onipotncia ou defesa contra a doena, o sofrimento e a morte. Os estudantes da rea da sade tm, no incio de seus cursos profissionalizantes, contato com o cadver. Pode-se sugerir que desse primeiro encontro inicie-se nos mesmos o processo de desenvolvimento de mecanismos de defesa indispensveis para sua futura profisso. Na anatomia, apresentado um corpo desfigurado, enegrecido pelo formol, no qual o aluno dificilmente procura identificar um ser que passou pela vida e sentiu as emoes que marcam o indivduo. No entanto, talvez por seu intermdio, o estudante seja levado a reconhecer a inexorabilidade da morte. Diante dessa constatao aciona as defesas. Ao final do curso e longe dos cadveres anatmicos, o estudante ou profissional da rea da sade defronta-se com o morrer dos seus pacientes e, conseqentemente, com sua prpria finitude, o que o leva a fugir do atendimento desses pacientes e elaborar, para si, uma couraa de frieza. Para tal afirmao, corrobora o texto do grande romancista ingls Charles Dickens: Ele era ainda novo na profisso e no assistira, por enquanto, a muitas das misrias com que diariamente se defrontam os mdicos e que acabam por torn-los indiferentes ao sofrimento humano.
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Pouco ou quase nada se ensina para os estudantes dos cursos de medicina e de enfermagem sobre a morte. Nos de medicina, so abordados superficialmente, e bem no incio da formao, os aspectos ticos relacionados morte dos enfermos; nos de enfermagem, h enorme ateno s tcnicas de prolongamento da vida e s esperanas de recuperao, sem equivalncia na ateno em proporcionar conforto aos que vo morrer. O sentimento de fracasso ante um paciente com doena terminal faz com que os mdicos dele se afastem. Um professor da disciplina de Psicologia Mdica do 3 ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro apontou o relato dos alunos que, ao aproximarem-se de um paciente com doena terminal, sentiram-se surpresos ao encontrar algum que reivindicava melhor tratamento. Concluram que desejavam encontrar um enfermo passivo, que facilitasse o trabalho da equipe mdica. Os alunos questionaram: seria o baixo nmero de visitas mdicas ao paciente moribundo um indicativo da dificuldade dos mdicos em lidar com a morte? Esses estudantes perceberam a prpria angstia ao falar da morte e sugeriram que deveria haver maior discusso sobre o tema no curso mdico. Moritz e Moritz (2001) realizaram um trabalho na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) que avaliou o sentimento dos estudantes dos cursos de medicina e de enfermagem acerca da morte. As autoras apontaram ser raras as disciplinas que abordavam esse tema e que as mesmas concentravam-se principal-

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mente no incio dos cursos. Os estudantes, ao iniciarem seus cursos, referiam o sentimento de tristeza ante um paciente que estivesse morte. Ao final do treinamento profissional, sentiamse impotentes ante a morte. Esses alunos tambm sugeriram que o tema morte deveria ser mais debatido nos cursos profissionais. Pode-se concluir que os estudantes de medicina e de enfermagem so treinados para o tratamento tcnico do moribundo, mas no para acompanh-lo do ponto de vista psicolgico; que o hospital a instituio marcada pela luta constante entre a vida e a morte; que o profissional de sade est preparado para a cura e, freqentemente, sente-se angustiado pela morte dos pacientes sob seus cuidados. Os profissionais de sade diante da morte e do morrer Na hierarquia hospitalar as responsabilidades e tarefas delegadas a cada membro da equipe de sade podem despertar angstias de modo distinto nesses profissionais. O mdico passa menos tempo com os pacientes, mas quem perante a sociedade detm a maior responsabilidade de cura, apresentando maior sentimento de fracasso e medo de errar ante a morte de seu paciente. Tem sido descrita a defasagem entre a posio hierrquica do profissional de sade e o tempo que efetivamente despende com o paciente. Quanto mais especializado for, menos tempo gastar com o doente no ambiente hospitalar, o que tambm ocorre nas situaes de morte do paciente. Aos enfermeiros cabe, principalmente, o papel administrativo, pois delegam as funes e organizam o setor. Os profissionais tcnicos dedicam mais tempo ao lado dos pacientes, sendo seus cuidadores. para eles que mais freqentemente so feitos os questionamentos sobre o quadro clnico e o tratamento dos enfermos. Como no esto preparados para lidar com a parte emocional do moribundo, o sentimento de angstia torna-se freqente. Pode-se citar, como exemplo, a constatao do atendimento de uma reanimao cardiorrespiratria (RCR). Durante as manobras de reanimao a equipe de profissionais est vida por demonstrar o sucesso das tcnicas propostas. Aps a morte do indivduo, todos os profissionais se ausentam do setor, ali permanecendo apenas um deles, geralmente o menos capacitado, para o qual imposto o confronto com a irreversibilidade da morte. O estudo descrito por Perazzo (1990) sobre o comportamento de 42 enfermeiras diante da morte dos pacientes sob seus cuidados demonstrou que os sentimentos mais presentes nas mesmas eram a impotncia, a culpa e a raiva e os mecanismos de defesa mais comumente utilizados eram os da negao e evaso. Num trabalho, realizado por Moritz e Nassar (2004) com profissionais de enfermagem do Hospital Polydoro Ernani de So Thiago (HU), da UFSC, ao ser discutido o tema da morte e do morrer uma tcnica de enfermagem relatou que trocava de planto quando um paciente, sob seus cuidados, estava prestes a morrer. Outra disse que um mdico, quando um paciente seu, vtima de doena terminal, estava morrendo, acompanhado por seus familiares, solicitava
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que fossem trazidos os materiais de RCR para que a famlia se sentisse mais tranqila. Foi tambm exposta a angstia gerada ante a mudana de conduta de alguns mdicos aps a troca do planto. Por sua vez, os mdicos, quando entrevistados, tendiam a falar mais de problemas tcnicos do que emocionais. Um profissional referiu que diante de um quadro irreversvel fazia somente 1/3 da medicao, pois no tinha a coragem de no prescrever nada. A maioria desses profissionais, no que concerne ao tratamento institudo, prescrevia para os seus pacientes de modo diverso do que gostaria que fosse feito para si. Esses depoimentos demonstram a insegurana e o medo que o profissional de sade tem ao lidar com pacientes que sofrem de doena terminal. Nesse mesmo trabalho constatou-se que os debates sobre a morte e o morrer devem ser estimulados no ambiente hospitalar e que podem influir na mudana de comportamento dos profissionais envolvidos com o tratamento de pacientes com doena terminal. Os mdicos diante da morte e do morrer Atualmente, a maioria das mortes ocorre nos hospitais, mais especificamente nas UTIs. Em Florianpolis, em 2003, ocorreram 1.708 bitos: 1.251 em hospitais (73,2%), dos quais 328 (19,2%) no HU/UFSC. No perodo de julho de 2004 a dezembro de 2005, 326 pacientes faleceram nesse hospital. Desses, 128 na UTI e 198 nas enfermarias (26 nas enfermarias cirrgicas, 168 nas enfermarias clnicas e os 4 restantes em enfermarias de outros setores). Ressalte-se que no HU/UFSC exis56

tem 268 leitos de enfermarias e 6 de UTI. Esses nmeros permitem constatar que a maioria das mortes ocorridas em Florianpolis aconteceu nos hospitais e nesses setores, sendo mais comum o bito dos pacientes internados na UTI, fato que realidade mundial. imposta aos mdicos, os responsveis finais pelo tratamento dos pacientes no nvel hospitalar, maior responsabilidade acerca das decises que englobam o binmio vida-morte. A morte dos pacientes temida pela maioria dos mdicos. Entretanto, treinados para salvar vidas, devem saber tratar, tanto do ponto de vista tcnico quanto emocional, o paciente que sofre de doena irreversvel e terminal. Portanto, tornase cada vez mais importante o trabalho em equipe, tanto interdisciplinar quanto interprofissional. fcil, para a maioria dos profissionais e tambm para o pblico leigo, aceitar como doena terminal aquela decorrente de enfermidade crnica degenerativa. Mas deve ser lembrado que os pacientes vtimas de doenas agudas e potencialmente reversveis podem evoluir com falncia de mltiplos rgos e sistemas e tornarem-se tambm pacientes com doena terminal. Ante essa possibilidade, os mdicos intensivistas, trabalhando em ambientes onde existe infra-estrutura sofisticada e que, em muitas ocasies, permite o prolongamento do viver, sofrem diariamente o dilema da manuteno de tratamento definido como ftil, intil ou desaconselhvel. O Comit de tica da Society of Critical Care Medicine realizou uma reunio de consenso

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para definir o que seria tratamento ftil e quais procedimentos deveriam ser adotados para resolver os casos cujo tratamento fosse considerado ftil. Foi considerado tratamento ftil aquele que no atinge as metas pretendidas, sendo desaconselhvel o que apresente pouca probabilidade de trazer benefcios. Os participantes do consenso concluram que para desaconselhar um tratamento o tema deveria ser debatido entre os interessados, observandose os valores morais da comunidade. As decises deveriam ter respaldo legal e no poderiam levar unicamente em considerao escores prognsticos. Esse Comit publicou uma compilao de idias que poderiam servir de guia para a suspenso de determinados tipos de tratamento. Foi avaliado que o posicionamento prvio do paciente seria fundamental, que a recusa de um tratamento seria mais fcil de ser realizada do que a suspenso do mesmo, que a recusa de um tratamento poderia ser avaliada perante um paciente com grave prognstico, com perspectiva de qualidade de vida futura inadmissvel, ou quando o tratamento fosse considerado ftil. Foi destacada a importncia da comunicao entre a equipe de sade, o paciente e seus familiares. A manuteno da administrao de sedativos e analgsicos seria aceitvel mesmo que, como efeito colateral, levasse depresso respiratria e, indiretamente, parada cardiovascular. O mdico no seria obrigado a prescrever um tratamento considerado ftil ou a manter internado na UTI o paciente submetido a esse tipo de tratamento. Prendergast e Luce (1997) mostraram que as opes sobre a recusa ou suspenso de um tratamento aumentaram com o passar do tempo. Observaram que no perodo de 1987 a 1988 essas opes precederam 51% das mortes, e que no perodo de 1992 a 1993 a recusa ou suspenso de um tratamento foi responsvel por 90% das mortes nas UTIs. A RCP foi iniciada em 49% das paradas cardiorrespiratrias em 1982-1983 e somente em 10% nos anos de 1992-1993. Na Amrica do Sul, o Comit de Biotica da Sociedade Argentina de Terapia Intensiva definiu, em 2000, que as decises sobre tratamento cabem ao paciente e que a comunicao adequada entre o mdico, o paciente e seus familiares fundamental. Definiu tambm que, embora caiba ao paciente a recusa ou suspenso de um tratamento, estando o mesmo impossibilitado de opinar a deciso de responsabilidade do mdico e deve ser debatida com toda a equipe de sade. Essas decises so necessrias ante tratamentos considerados fteis ou inteis e as medidas tomadas devem ser comunicadas aos familiares envolvidos. Ante um caso de urgncia, a deciso cabe ao mdico. ressaltado que os pacientes nunca devero ser privados das medidas que atendam ao seu conforto fsico, psquico e espiritual. A famlia deve sempre compartilhar das decises mdicas; caso isso no ocorra, deve ser consultado um profissional indicado pelos familiares, seguido de consulta ao Comit de tica. Se esses passos no resultarem consenso, o paciente poder ser transferido para outra instituio. O paciente sempre ter o direito de recusar um tratamento, mesmo que vital para a manuteno de sua vida. Assim, todas as decises devem ser registradas na histria clnica do enfermo.
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Luce (1997) realizou um trabalho de reviso visando avaliar a obrigatoriedade, do ponto de vista tico, de os mdicos manterem um tratamento considerado ftil ou intil. Foram avaliados os aspectos ticos, legais e clnicos da recusa ou suspenso desses tratamentos. Casos polmicos, mostrando a discrdia entre familiares e mdicos, foram citados. A concluso do estudo foi a de que um mdico no seria obrigado a manter um tratamento que considerasse ftil, principalmente em situaes de morte cerebral, coma vegetativo, doena grave ou terminal, e que deviam ser pesados os princpios de beneficncia e no-maleficncia concernentes. Vincent (1999) avaliou a diferena dos desafios ticos enfrentados nos EUA e na Europa. Nos EUA, as questes ticas so mais influenciadas por problemas legais do que na Europa. Nos dois continentes, contudo, as decises da recusa ou suspenso de determinado tratamento tm aumentado. Na Europa, essas questes so mais freqentemente debatidas com os familiares do que com os pacientes, cuja autonomia mais valorizada nos EUA onde os profissionais ligados a questes ticas so mais envolvidos no debate de problemas ticos. Na Europa, esses debates so geralmente efetuados entre mdicos e enfermeiros envolvidos no tratamento do paciente. Tanto nos EUA como na Europa, os desafios ticos enfrentados ante a recusa ou suspenso de um tratamento foram semelhantes. A morte, freqentemente, foi previsvel. Nas decises teraputicas, foram consideradas a qualidade de vida do paciente e a no-obrigatoriedade da manuteno de um tratamento considerado ftil.
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Sprung e cols. (2000) avaliaram se os mdicos comunicavam ou no, aos pacientes ou a seus familiares, suas decises de recusar ou suspender um tratamento. Por oito meses e meio, constataram que 86% dos bitos na UTI ocorreram aps a recusa ou suspenso de um tratamento, e que somente em 48% dos casos essa deciso foi discutida com os familiares dos pacientes envolvidos. Naqueles cuja deciso no foi debatida com os familiares, tal fato ocorreu por deciso exclusivamente mdica (57,9%), por no compreenso da famlia (21%) ou por falta de disponibilidade dos familiares (21%). Os autores constataram que os mdicos treinados nos EUA comunicaram, aos familiares dos pacientes, a sua deciso de recusar ou suspender um tratamento em 93% dos casos ndice de 22% para os mdicos treinados na Europa. Moritz e cols. (2001) realizaram um estudo que avaliou o comportamento do mdico intensivista brasileiro diante da deciso de recusar ou suspender um tratamento. Nele, foi aplicado um questionrio annimo aos intensivistas que participavam do IX Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva. Os autores constataram que a maioria dos profissionais (94%) j havia participado de discusses sobre a recusa ou suspenso de tratamento. Essas decises foram mais freqentemente tomadas por profissionais com mais idade. Os sedativos e analgsicos foram as medicaes menos comumente recusadas ou suspensas e os mtodos dialticos constituram a teraputica mais comumente recusada ou suspensa. Diante da negativa de admisso de um paciente na UTI, os fatores com maior freqncia levados em considerao foram o diagnstico e o prognstico da enfermidade. O bem-

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estar do paciente sem chances de recuperao foi o fato que mais influiu para sua admisso. Uma anlise de 155 pronturios de pacientes que morreram na UTI do HU/UFSC nos anos de 1999-2000 mostrou que em 50 (32%) a recusa ou suspenso de terapia precedeu os bitos. Esses pacientes eram mais idosos, estavam h mais tempo internados na UTI e no hospital e apresentavam maior nmero de co-morbidades. A futilidade da terapia foi considerada como principal motivo para a recusa ou suspenso de tratamentos em 100% dos casos. Os vasopressores foram o tratamento mais comumente suspenso ou recusado (82%), seguidos pela antibioticoterapia (48%). Outro estudo, realizado no mesmo hospital quatro anos aps, mostrou resultados semelhantes. Os autores constataram aumento da recusa ou suspenso de terapia (de 32% para 38%), que a teraputica mais comumente suspensa continuava sendo a administrao de drogas vasoativas e que a futilidade foi a causa para tais decises em 100% dos casos. A tecnologia, nos ltimos 30 anos, afastou o mdico assistente das UTIs. Entretanto, esse deveria ser o profissional a realizar o elo entre o paciente, seus familiares e o mdico intensivista. Seria o principal conselheiro quanto s decises mdicas a serem tomadas, principalmente no que concerne recusa ou suspenso de um tratamento, quando poderia, alm de auxiliar nas decises, confortar tanto o enfermo quanto os seus familiares. Idealmente, a RCR somente deveria ter incio quando o paciente tivesse a oportunidade de uma recuperao que lhe permitisse existncia confortvel. Porm, estudos que mostram os resultados aps tal conduta revelam que esse ideal est longe de ser obtido. Trabalhos recentes apontam que no obtida a meta teraputica em 60% das RCR e que em 25% dos casos a reanimao apenas prolonga o processo do morrer. Apenas 6% dos pacientes reanimados sobrevivem sem seqelas. Um estudo que avaliou a conduta de mdicos emergencistas perante a opo de iniciar ou no a RCR, em 50 diferentes regies nos EUA, obteve 1.252 respostas e mostrou que a maioria (62%) acreditava que as decises eram influenciadas por aspectos legais, e 55% dos que responderam afirmaram iniciar a RCR mesmo a sabendo tratamento ftil. Para 78% dos participantes, o ideal seria no haver influncia da considerao de aspectos legais na hora da deciso, fato que ocorreu em 94% dos casos. Estudos atuais indicam a importncia dos consultores ticos e da implantao de normas que auxiliem a tomada de deciso ante um paciente terminal ou vtima de RCR. Em 2005, as normas publicadas pela American Heart Association estabelecem que o mdico est autorizado a suspender a RCR quando o paciente apresentar piora clnica apesar do tratamento otimizado, quando forem constatados choque cardiognico progressivo, falta de recuperao circulatria apesar do tratamento adequado, condies comprovadamente sem recuperao, evidncia de morte cardaca (assistolia por 15) ou evidncia de dano cerebral. Definem, ainda, os cinco sinais preditivos de morte ou grave leso cerebral: ausncia de reflexos corneano, pupilar, motor e
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de resposta dor em 24 horas e ausncia de resposta motora em 72 horas. Outros autores recomendam que a qualidade da vida antes da parada cardiorrespiratria e os aspectos clnicos durante os trs dias de internao hospitalar aps a RCR devem ser reavaliados e podem indicar mudana na teraputica. Apesar do debate, em mbito mundial, com vistas definio de tratamento ftil e de normas para a sua recusa ou suspenso, esse tipo de questionamento ainda permanece sem resposta definitiva. Cada vez mais constata-se a importncia de serem levados em considerao os sentimentos e desejos do paciente e seus familiares; e a adequada comunicao entre os mesmos e a equipe hospitalar interdisciplinar imprescindvel antes que qualquer deciso teraputica seja tomada. O mdico, porm, no pode se omitir da deciso final sobre a teraputica do seu paciente. Qualquer que seja essa deciso, deve considerar no apenas algoritmos, mas a sua experincia profissional e os aspectos

emocionais to difceis de ser dimensionados. Alm disso, no se pode esquecer que todos os casos que implicam decises de vida ou morte envolvem desafios clnicos e problemas ticos complexos, no bem definidos do ponto de vista legal. Parafraseando Azevdo (1996), o mdico s poder sentir-se seguro sobre a adoo de certa deciso, imaginando que ter de defendla de pblico, apresentando todos os argumentos mdicos, cientficos e ticos que o levaram a preferi-la. Torna-se imprescindvel, ao terminar este texto, ressaltar a importncia do reconhecimento da terminalidade como processo humano, natural e necessrio. s vsperas da morte, o paciente pode encontrar paz. Finalmente, devemos lembrar as palavras de Hipcrates, que destaca como um dos papis da medicina recusar-se a tratar daqueles que foram vencidos pela doena, entendendo que, diante de tais casos, a medicina torna-se impotente.

RESUMEN Los profesionales de la salud frente al tema morir y muerte La cultura occidental moderna torna a la muerte un asunto socialmente evitado y polticamente incorrecto. La palabra muerte frecuentemente se asocia al sentimiento de dolor. En lo referente a los mdicos, formados para salvar y curar, se asocia a la sensacin de fracaso o error. Aunque la mayora de los bitos en el siglo XXI ocurra en los hospitales, los mdicos son poco entrenados para cuidar del paciente vctima de enfermedad terminal. Entonces se hace necesario que el tema morir y muerte pase a ser debatido en el hogar, escuelas y universidades. Aprender a aceptar y convivir con la muerte y el morir es esencial para la formacin de los profesionales de la salud. Es importante que el mdico, responsable por las decisiones cuanto al tratamiento del enfermo, reconozca la terminal60

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idad del mismo y sepa cambiar su conducta, pasando de la lucha contra la muerte a ser un proveedor de conforto. Para que ello suceda, se hace esencial que sean fomentados la enseanza sobre el morir y la muerte en la formacin acadmica y el debate constante del tema durante la actuacin profesional. Para disminuir la angustia de los mdicos cuanto a la toma de decisin se refiere, es importante que sean normalizadas, tanto del punto de vista tico cuanto legal, las conductas pertinentes para el paciente vctima de enfermedad terminal. Unitrminos: muerte, morir, profesionales de la salud, enfermedad terminal ABSTRACT How health professionals deal with death and dying Modern Western culture makes death a topic to be socially avoided and politically incorrect. The word death is frequently associated to feeling pain. Doctors, who have been trained to save and cure, may have feelings of loss and failure. Even though most deaths in the 21st century occur in hospitals, doctors receive very little training on treating terminally-ill patients. It becomes necessary, then, for the topics of death and dying to be discussed in homes, schools and universities. Leaning to accept and live with death and dying is essential for health professionals. It is important for the doctor, responsible for making decisions about the patient's treatment, to know about the patient's terminal condition and be able to change his or her conduct, shifting from a state of fighting death to one of providing comfort to the patient. In order for this to happen, it is essential that doctors learn about death and dying during their training, and to have constant debates regarding professional conduct in these cases. In order to reduce doctors' anguish in decision-making, it is important to regulate, both ethically and legally, the pertinent conduct towards terminally-ill patients. Uniterms: death, dying, health professionals, terminal disease

BIBLIOGRAFIA Abbott KH; Sago JG; Breen CM; Abernethy AP; Tulsky JA. Families looking back: one year after discussion of withdrawal or witholging of life-sustaining support. Crit Care Med 2001;29(1):197-201. Azevdo ES. Biotica e medicina intensiva. Rev Bras Terap Intens. 1996;8(4):174-178. Bone R. As I was dying: an examination of classic literature and dying. Ann Intern Med 1996; 124(12):1091-1093. Bossaert L. European resuscitation council guidelines for resuscitation. Amsterdan: Elsevier, 1998. 217p. Curtis JR, Patrick DL, Caldwell ES, Collier AC. Why don't patients and physicians talk about end-fo-life care? Arch Intern Med 2000;160(12):1690-1696. Dickens C. apud Zaidhaft S. Morte e formao mdica. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1990. p.155. 61

Escobar AL. El morir humano h cambiado. Bol Oficina Sanit Panan 1990;108(5-6):465-72. Feder S, Matheny RL, Loveless RS JR, Rea TD. Withholding resuscitation: a new approach to prehospital end-of-life decisions. Ann Intern Med 2006 May 2;144(9):634-40. Frana GV. Paciente terminal: direito verdade. Medicina Conselho Federal 2000 Mai./Jun.;15(116):8-9. Gherardi CR, Biancolini C, Butera Juan J, Calvillo L, Canteli Mara M, Cardonnet L et al. Pautas y recomendaciones para la abstencin y/o retiro de los mtodos de soporte vital en el paciente crtico. Medicina Intensiva 2000;16(2):53-56. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112(24 Suppl):IV1-IV5. Disponvel em: http://www.circulationaha.org. International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2005;112(22 Suppl):III1-III136. Disponvel em: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/22_suppl/III-133. Acessado em: 25 out. 2006. Kbler-Hoss E. Sobre a morte e o morrer. 8 ed. So Paulo: Martins Fontes, 1998. 296p. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, Castren M, Wenzel V, Soreide E et al. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on post-resuscitation care: the Utstein style. Resuscitation 2005;66(3):271-83. Levin PD, Sprung CL. End of life decisions in intensive care. Intensive Care Med 1999;25:893-895. Luce JM. Withholding and withdrawal of life support: ethical, legal and clinical aspects. New Horiz 1997;5(1):30-37. Luce JM, Alpers A. Legal aspects of withholding and withdrawing life support from critically ill patients in the united states and providing palliative care to them. Am J Resp Crit Care Med. 2000; 162( 6):2029-2032. McGovens ME, Barry MM. Death education: knowledge, attitudes, and perspectives of Irisch parents and teachers. Death Stud 2000;24(4):325-333. Meleiro A. Mdico como paciente. So Paulo: Lemos Editorial, 2000. 271p. Moritz RD, Moritz SC. The knowledge and acceptance of death and dying by medical and nursing students in a public university in Brazil. In: Proceedings of the Eighty World Congress of Intensive and Critical Care Medicine; 2001 Oct.28-Nov.1; Sidney, Australia. Moritz RD, Nassar SM. A atitude dos profissionais de sade diante da morte. Rev Bras Terap Intens 2004;16(1):14-21. Moritz RD, Pamplona F. Avaliao da recusa ou suspenso de tratamentos considerados fteis ou inteis em UTI. Rev Bras Terap Intens 2003;15(1):40-4. Moritz RD. A morte e o morrer nas unidades de terapia intensiva. In: David CM. Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. p 68-78. Moritz RD. Decises difceis em UTI. Rev Bras Terap Intens 1999;11(1):3-4. Moritz RD. Dilemas ticos no final da vida. Rev Bras Terap Intens 2003;15(1):3. Moritz RD, Costa AD, Mattos JD, Machado FO. O comportamento do mdico intensivista brasileiro diante da deciso de recusar ou suspender um tratamento. Rev Bras Terap Intens 2001;13(13):21-28. 62

SIMPSIO
Moritz RD, Machado FO, Melo CR, Beduschi G. Avaliao dos bitos ocorridos na UTI do Hospital Universitrio da UFSC. In: Anais do Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva; 2006 Abr.29/Mai.2; Recife. Pellegrino ED. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: a moral algorithm. JAMA 2000; 283(8):1065-1067. Perazzo S. Descansem em paz os nossos mortos dentro de mim. So Paulo: Agora, 1990. Prendergast TJ, Luce JM. Increasing incidence of withholding and withdrawal of life support from the critically ill. Am J Resp Crit Care Med 1997;155(1):15-20. Reynolds S, Cooper AB, McKneally M. Withdrawing life-sustaining treatment: ethical considerations. Thorac Surg Clin.2005;15(4):469-80. Santos ES. Atitudes de sanitaristas e intensivistas frente morte. Medicus 1996;1(10):20-21. Schneiderman LJ. Ethics consultation in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005;11(6):600-4. Schneiderman LJ, Gilmer T, Teetzel HD. Impact of ethics consultations in the intensive care setting: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2000;28(12):3920-3924. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. Consensus report on the ethics of foregoing lifesustaining treatment in the critically ill. Crit Care Med 1990;18(12):1435-1439. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine's ethics committee regarding futile and othe possibly inadvisable treatments. Crit Care Med 1997;25(5):887-891. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. Attitudes of critical care medicine professionals concerning forgoing life-sustaining treatments. Crit Care Med 1992;20(3):320-326. Sprung CL, Eidelman LA, Reuven R. Communication of end of life decisions in the ICU. Crit Care Med 2000;289(12 Suppl):A35. Sprung CL, Eidelman LA, Steinberg A. Is the patient's right to die envolving into a duty to die?: medical decision making and ethical evaluations in health care. J Eval Clin Pract 1997;3(1):69-75. Vincent JL. Cultural differences in end-of-life care. Crit Care Med 2001;29(2 Suppl):N52-N5. Vincent JL. Forgoing life support in western European intensive care units: the results of an ethical questionnaire. Crit Care Med 1999;27(8):1626-1633. Zaidhaft S. Morte e formao mdica. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1990. 155p. Zaidhaft S, Batista AD, Rego GC, Bines J, Rubnstein L, Drumond LEF. O estudante de medicina e a morte. In: Jlio de Mello Filho. Psicossomtica hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992: 57-63.

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