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Asma
Daniel de Melo Mendes
DOENA INFLAMATRIA CRNICA Hiperresponsividade das vias areas inferiores Limitao varivel ao fluxo areo
ASMA
CONCEITO
Episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse Interao entre gentica, exposio ambiental e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas
ASMA
Problema srio de sade pblica Todas idades em todos os pases Prevalncia aumentando em todos os locais
especialmente entre as crianas
Mapa da Asma
>10,1
Dados no disponveis
Mapa da Asma
Definio
Doena crnica que se caracteriza por:
Inflamao das vias areas, principalmente por mastcitos, eosinfilos, linfcitos T e neutrfilos, levando a vrias alteraes morfolgicas do brnquio, inclusive descamao epitelial; A inflamao provoca hiper-responsividade brnquica a uma srie de estmulos, que resultam em sintomas; Episdios repetidos de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, especialmente noite; Sintomas associados limitao ao fluxo areo varivel e reversvel espontaneamente ou com tratamento.
Global Initiative for Asthma, 2012 IV Diretrizes Brasileiras, SBPT 2012
ASMA - Conceito
CLNICA Tosse, chiado , dispneia recorrente FUNO Hiperresponsividade das vias areas Obstruo com resposta ao BD ANTOMO-PATOLGICO Inflamao das vias areas
Diretrizes do Manejo da Asma SBPT 2012
Denominaes Populares
Estigma do nome ASMA Como denominada:
bronquite asmtica bronquite alrgica hiperreatividade brnquica
Independente de como seja denominada, o importante o reconhecimento da INFLAMAO CRNICA DAS VIAS AREAS
Broncoespasmo
Antes da exposio
BRONCOESPASMO
Asma
INFLAMAO
Asma
Fatotes de Risco (para o desenvolvimento da asma)
INFLAMAO
Hiper-responsividade das vias areas Obstruo
Sintomas
Patognese
Alrgeno
Basfilo Mastcito
T-lymphocyte
Neutrfilo
Vasodilatao/Edema
Patologia
Bronquolo normal
Bronquolo asmtico
Normal
Paciente asmtico
Jeffery P. Asthma, Academic Press, 1998
Inflamao
REMODELAMENTO
INFLAMAO AGUDA
INFLAMAO CRNICA
ASMA
Alrgenos
DPOC
Cigarros
Clulas Epiteliais
Mastcitos
Macrfagos
Clulas Epiteliais
Eosinfilos
Neutrfilos
Broncoconstrico Hiper-reatividade
Reversvel
Irreversvel
Localizao da Inflamao
A inflamao na asma est presente nas vias areas: - centrais (grandes VAs)
(> de 2 mm de dimetro)
Absoro de mediadores provenientes do processo inflamatrio no nariz ou nos seios paranasais pelas vias areas inferiores
Histria Natural
EXACERBAO Sintomas clnicos
da submucosa
Mecnica Respiratria
Fluxo de ar
variao do volume Ligado resistncia
Volume
Ligado complacncia
Presso
Relaciona-se s duas anteriores
R=8nl r4
Conceito de resistncia
Volume Residual
Previsto Real
1 seg
Fluxo (L/s)
CPT
VR
CI
6 5 4 3 2
VT
Volume (L)
Volume (litros)
4 3 2
FEV1/CVF = 0.8
1
Tempo (segundos)
Expirao
Inspirao VR
Presso
Manifestaes Clnicas
Chiado / Sibilo Dispnia
Paroxstica Exerccio
Cianose
Ser Asma?
Episdios recorrentes de sibilos Tosse seca noturna Tosse ou sibilo ps-exerccio Tosse, sibilo ou aperto no peito aps exposio a alrgenos ou poluentes Resfriados deixam o peito carregado ou demoram a melhorar
Diagnstico
Histria e padres de sintomas Medidas de Funo Pulmonar
Espirometria Pico de Fluxo Expiratrio
Medidas da Hiper-reatividade Brnquica Medidas do statusalrgico para identificar fatores de risco Outras:
Idosos Menores de 5 anos
Volume, litros
Tempo, segundos
Asma
Predito Real
6
Fluxo (L/s)
3 2 1 0 -2 -3 -4 -5 6 5 4 3 2
Fluxo (L/s)
1 seg
1 seg
4 2 0 -2 -4
CPT
VR
CI
-6 8 7 6
CI
5 4 3 2
Volume (L)
Volume (L)
** Geralmente 8 puffs of 20 g
Exemplo
Exemplo
5 10 15
Asma grave Asma moderada
Asma leve
20 25
16mcg
ASMA Diagnstico
Funcional Espirometria obstruo com resposta ao BD
70 L/min no PFE, 200 ml no VEF1 ou 350 ml na CVF Variao >7% do VEF1 em relao ao valor previsto
Controle da asma
grau pelo qual as manifestaes da doena so minimizadas e os objetivos do tratamento atingidos e mantidos;
Resposta ao tratamento
facilidade pela qual o controle atingido.
Classificao
CLASSIFICAR GRAVIDADE
Caractersticas Clnicas Antes do Tratamento
Sintomas Contnuos
Atividade Fsica Limitada Dirios Exacerbaes Afetam Atividades > 1 vez por semana mas < 1 vez ao ms < 1 vez por semana
> 2 vezes ao ms
80% previsto
Variabillidade 20 - 30%
Intermitente
2 vezes ao ms
Controle da Asma
Obter Reduzir
Controle Atual
Definido por Sintomas
Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes
Limitaes
Med. Resgate
Riscos
Atuais Atividade
Funo Pulm.
Futuros
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Controle da Asma
Obter Reduzir
Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate
Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes
Riscos
Atividade
Funo Pulm.
Futuros
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Controle da Asma
Obter Reduzir
Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate
Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes
Atividade
Funo Pulm.
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Tratamento
Broncodilatadores Corticides Anti-Leucotrieno Xantinas Anti IgE
Ao rpida Longa durao Inalatrios Sistmicos
Tratamento - Broncodilatadores
Ao rpida:
Inalatrio melhor que oral: efeitos colaterais 5 15 min aps administrao Durao curta: 2 h 2-agonistas Fenoterol / terbutalina / salbutamol Anticolinrgico Brometo de ipratrpio So medicamentos de resgate
Tratamento - Broncodilatadores
Longa Durao:
LABA 2-agonistas de longa durao (at 12h) Xinafoato de salmeterol ao em 30 mim Fumarato de formoterol ao em 5 min Bambuterol (oral) dose nica Anticolinrgicos Tiotrpio $$$ Estudos recentes
Corticides
Sistmicos
Injetveis vs orais sem diferena clnica Preferveis nas exacerbaes Baixa dosagem Curso rpido (7 10 dias) Casos selecionados para uso crnico
Corticides
Inalatrios:
Primeira escolha para asma persistente Uso contnuo Menor dose que consiga o controle Doena Inflamatria = Anti-inflamatrio Monilase oral Crescimento na infncia Menos efeitos colaterais P, aerossol, nebulizao
Anticorpos Anti-IgE
Asma de difcil controle Medicao de alto custo Referncia ao especialista Benefcio limtrofe
Xantinas
Efeito colateral supera benefcio Indicao duvidosa Sem estudos que confirmem eficcia No agem no processo inflamatrio Contraindicados nas exacerbaes
Sustentado por estudos
Efetividade do Tratamento
Oral vs. inalatrio Freqncia de doses Eventos adversos
Custo
Tcnica inalatria
Incio de ao
Tratamento
Objetivo: Controle da Asma
Objetivo: Melhor Resultado Possvel Controle: Corticide Inalatrio Controle:
Corticide Inalatrio Dirio
Controle:
Nenhuma
-Teofilina mais -Modificador de 2-agonista de longa durao Leucotrieno -Corticide Oral dirio
Alvio:
ETAPA1: Intermitente
Leve
GRAVIDADE
Grave
Variabilidade na Percepo
Necessidade de medidas objetivas
Variabilidade Temporal
Medidas de curto e longo prazo
hiper-percepo
hipo-percepo
Percepo adequada
Julgamento da gravidade
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Impacto funcional
Impacto Global
Controle da Asma
Obter Reduzir
Controle Atual
Definido por Sintomas
Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes
Limitaes
Med. Resgate
Riscos
Atuais Atividade
Funo Pulm.
Futuros
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Controle da Asma
Obter Reduzir
Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate
Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes
Riscos
Atividade
Funo Pulm.
Futuros
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Controle da Asma
Obter Reduzir
Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate
Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes
Atividade
Funo Pulm.
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Nveis de Controle
Caractersticas Bem controlado Nenhum ou < 2x/sem nenhuma nenhum nenhum normal prxima ao nl nenhuma Parcialmente controlado No controlado
Sintomas diurnos Limitao de atividades Despertares noturnos Uso de medicao de alvio PFE ou VEF1 Exacerbaes
>2 x/sem
alguma pelo menos 1 2 ou + /sem < 80 % prev ou MVR (se conhecido) 1 ou mais por ano
1 em qq semana
Nveis de Controle
B. Avaliao dos riscos futuros Exacerbaes, instabilidade, declnio acelerado da funo pulmonar, efeitos adversos Caractersticas que esto associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro:
Mau controle clnico, exacerbaes frequentes no ltimo ano, admisso prvia em UTI, baixo VEF1, exposio fumaa do tabaco e necessidade de usar medicao em altas dosagens.
V Diretrizes SBPT 2012
NVEL DE CONTROLE
Controlado Parcialmente controlado No-controlado Exacerbado
DIMINUIR
CONDUTA
Manter e achar a etapa mais baixa que consiga o controle Considerar etapa acima para obter controle
AUMENTAR
DIMINUIR
AUMENTAR
PASSO DO TRATAMENTO
ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA
Igual 4 + CS orais
MODERADA
2 LEVE 1
Antiinflamatrios (CI em dose baixa, antileucotrieno ou cromona) Uso ocasional de BD para alvio
IV Diretrizes Brasileiras, SBPT 2006
ETAPAS
Controle da Asma
Obter Reduzir
Controle Atual
Definido por Sintomas Med. Resgate
Riscos Futuros
Definido por
Instabilidade/ piora Exacerbaes
Atividade
Funo Pulm.
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012 ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Risco futuro
Exacerbaes
Grave Evento que exige uma ao urgente por parte do doente e do mdico para prevenir a ocorrncia de internao ou morte por asma Moderada Evento que interrompe a atividade normal do paciente e exige uma interveno medicamentosa para resoluo, no sendo obrigatriamente grave
Classificao da Exacerbao
Achado
Impresso clnica Estado mental Dispneia Fala Musculatura acessria** Sibilncia Ausentes com MV normal, localizados ou difusos FR (mpm)*** FC (bpm) PFE (% previsto) SpO2 PaO2 PaCO2 Normal ou aumentada 110 > 50% > 95% Normal < 40 mmHg Aumentada > 110 30 50% 91 95% Ao redor de 60 mmHg < 40 mmHg Aumentada > 140 ou bradicardia < 30% 90% < 60 mmHg > 45 mmHg Localizados ou difusos Ausentes com MV diminudo
Leve a moderada
Sem alteraes Normal Ausente ou Leve Frases completas Retraes leves/ ausentes
Grave
Sem alteraes Normal ou agitao Moderada Frases incompletas Retraes acentuadas
Muito Grave
Cianose, sudorese, exausto Agitao, confuso, sonolncia Intensa Frases curtas ou monossilbicas. Retraes acentuada
Excerbao da Asma
Avaliao Inicial Histria, Exame Fsico, PFE ou VEF1 Tratamento inicial Broncodilatadores; O2 s/n Boa Resposta Observar por pelo menos 1h Resposta Pobre/Incompleta Acrescentar Corticide Sistmico Boa Resposta Se estvel, alta para casa Alta M resposta Internar UTI Insuficincia Respiratria
ORIENTAES DE ALTA
Tcnica correta da medicao Curso de corticoide oral 5 a 10 dias CI + LABA manuteno Reavaliao em 10-15 dias Educao do paciente