ACTUALIZACIN

Manejo general y extrahospitalario del paciente con taquiarritmias

D. Mesa Rubio, C. Len del Pino, M. Anguita Snchez y M. Delgado Ortega
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.

PUNTOSCLAVE Introduccin. Se esboza la actitud inicial y bsica que ha de tenerse para la valoracin ambulatoria de un paciente con clnica sugestiva de taquiarritmia que es derivado a una consulta de Cardiologa. Criterios de sospecha clnica. Se pretende llamar la atencin sobre las diferentes formas de presentacin que puede tener una taquiarritmia y la posibilidad de orientar el diagnstico de una manera ms o menos exacta exclusivamente con una anamnesis bien dirigida. Hallazgos semiolgicos y pruebas complementarias. En este punto se desarrollan las tcnicas complementarias disponibles para el enfoque diagnstico-teraputico de una taquiarritmia y sus indicaciones en cada caso, para obtener una mayor rentabilidad final. Al mismo tiempo se hace hincapi en la gran utilidad de los hallazgos semiolgicos al pie del enfermo y su significado etiopatognico. Manejo teraputico. Se esbozan de manera puntual y esquemtica las recomendaciones y protocolos de tratamiento a largo plazo y de forma ambulatoria de las taquiarritmias. Debido a la enorme diversidad de etiopatogenias y presentaciones clnicas, hemos intentado prestar atencin a aquellos conceptos de mayor relevancia pronstica y a los que se presentan ms frecuentemente en el mbito extrahospitalario. As, se abordan mltiples aspectos de la fibrilacin auricular y se dejan a un lado las taquiarritmias ventriculares sostenidas, ya que estas ltimas se manejan en un entorno intrahospitalario, dada su significacin pronstica y la patologa grave a la que se asocian. Situaciones especiales. Puntualizaciones en cuanto al manejo de pacientes con determinada patologa de base o con comorbilidades.

Introduccin
En el manejo extrahospitalario del paciente con taquiarritmias se pueden diferenciar dos tipos de situaciones: el manejo teraputico y el seguimiento a corto y largo plazo del paciente con taquiarritmia ya diagnosticada, generalmente en los Servicios de Urgencias durante un episodio agudo, aunque en ocasiones puede tratarse de un hallazgo casual durante la evaluacin por otros sntomas o una exploracin rutinaria; y, por otro lado, lo que supone un mayor reto, el manejo diagnstico-teraputico del paciente con clnica sugestiva de taquiarritmia. Independientemente de la forma de presentacin o de la modalidad diagnstica, hay que tener en cuenta dos puntos importantes: 1. Diferenciar las taquiarritmias poco relevantes desde el punto de vista pronstico de aquellas que suponen una amenaza para la vida, estableciendo al mismo tiempo los criterios de ingreso hospitalario y manejo agresivo. 2. Siempre es necesario descartar una cardiopata estructural subyacente, ya sea causa o resultado de la taquiarritmia (por ejemplo estenosis mitral como causa de fibrilacin auricular [FA] y taquimiocardiopata como consecuencia)1,2.

Criterios de sospecha clnica

Existen varias formas clnicas de presentacin de las taquiarritmias consecuencia bien de la propia aceleracin del ritmo cardiaco, bien de una cardiopata subyacente.

Palpitaciones
La clnica de presentacin ms comn que debe hacer sospechar esta patologa son las palpitaciones. Es conveniente interrogar al paciente acerca de la forma de inicio y de finali2570 Medicine. 2009;10(38):2570-8

zacin de las mismas, ya que puede orientar a un tipo de arritmia u otro, por ejemplo el inicio y la finalizacin es brusco en las taquicardias paroxsticas supraventriculares (TSVP), gradual en la taquicardia sinusal y con rachas de aparicin, sensacin de pausa y desaparicin errtica y sin un patrn claro en pacientes con FA crnica. La localizacin de la sensacin de palpitacin en el cuello en lugar de en el

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precordio parece encontrarse ms asociada a TSVP3,4. Las extrasstoles son descritas por el paciente como una alteracin en el ritmo cardiaco o vuelco de breve duracin, seguida por un latido ms intenso de lo habitual precordial o supraesternal y suelen aparecer con mayor frecuencia en reposo, disminuyendo con el ejercicio fsico5.

Dolor torcico
Otra forma de presentacin puede ser como dolor torcico cuando durante la taquicardia se produce deterioro hemodinmico, o como presentacin clnica de cardiopata isqumica subyacente que desencadena la arritmia. El mismo significado clnico del dolor torcico lo tiene la disnea, pudiendo ser resultado de cardiopata estructural subyacente o simplemente consecuencia de la elevada frecuencia cardiaca3.

auricular multifocal o extrasistolia frecuente. En la valoracin de la onda de pulso yugular se pueden detectar ondas a can como en la taquicardia intranodal (TIN), la taquicardia ventricular (TV) o el flutter auricular. Por este mismo mecanismo se produce el pptido natriurtico atrial en exceso durante la taquicardia, por lo que en estos tipos de arritmias no es raro que los pacientes refieran poliuria tras finalizar las palpitaciones3,4. En los sujetos con taquicardia sinusal es necesario, adems, buscar signos de infeccin o hipovolemia como posibles causantes de la arritmia. Para completar la orientacin diagnstica de la arritmia y valorar la posible cardiopata estructural subyacente, as como para establecer una orientacin teraputica a corto/ largo plazo, existe una batera de pruebas complementarias disponibles que se detallan a continuacin concretando sus posibles indicaciones:

Sncope. Muerte sbita

El sncope como forma de presentacin se suele asociar con ms frecuencia a bradiarritmias, aunque no es raro de encontrar en pacientes con taquicardias supraventriculares de inicio y fin bruscos, en sujetos con taquicardias ventriculares o con fibrilacin auricular conducida por va accesoria a muy elevada frecuencia; como base patognica existe una reduccin brusca del flujo sanguneo cerebral de escasa duracin debido a la alteracin del gasto cardiaco al inicio de la taquicardia o por una pausa prolongada tras su terminacin3,4. De peor pronstico es la muerte sbita como forma de presentacin. Como conclusin, en todo paciente con sospecha clnica de taquiarritmia hay que realizar una anamnesis que incluya antecedentes personales y familiares, el nmero de episodios, su duracin, la frecuencia de presentacin, el modo de instauracin y los posibles desencadenantes, as como la toma de frmacos.

Anlisis de laboratorio
Es necesario hacer un despistaje de la existencia de alteraciones analticas que puedan ser desencadenantes de la arritmia, como trastornos inicos, anemia o marcadores de funcin tiroidea, renal y heptica. Simultneamente se pueden valorar indicadores de patologa cardiaca basal, como es el caso de enzimas de necrosis para la cardiopata isqumica. Tambin es conveniente analizar marcadores bioqumicos de riesgo cardiovascular (tales como colesterol, triglicridos, fibringeno, homocistena, ApoB100, lipoprotena A, protena C reactiva [PCR], etc.) y realizacin de un estudio de coagulacin. Estas determinaciones son tiles asimismo para orientar a la instauracin del tratamiento segn las comorbilidades y las contraindicaciones4.

Electrocardiograma de 12 derivaciones
Con mucha frecuencia el registro electrocardiogrfico en ausencia de sntomas es compatible con la normalidad, al tratarse de arritmias paroxsticas. Por dicha razn se aconseja al paciente que acuda inmediatamente al centro de salud ms cercano al inicio de los sntomas para tratar de filiar la taquiarritmia. Independientemente del ritmo registrado se deben valorar indicios de cardiopata estructural, tales como signos de crecimiento y sobrecarga de las 4 cmaras cardiacas, o signos de isquemia/lesin/necrosis miocrdica. En ausencia de taquiarritmia pueden existir alteraciones del PR u onda delta sugestiva de sndrome de preexcitacin, alteraciones del ST y onda T en precordiales derechas que orienten a sndrome de Brugada o displasia arritmognica del ventrculo derecho o trastornos de QT (sndromes de QT corto o largo). En todos los casos es necesario contextualizar el registro obtenido con los hallazgos analticos y el consumo de frmacos del paciente, por ejemplo alteraciones de la repolarizacin debidas a trastornos del potasio (ondas T picudas) o al uso de digoxina (cubeta digitlica)6. Se desaconseja confiar en el anlisis automtico interpretativo llevado a cabo por electrocardigrafos.
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Hallazgos semiolgicos y pruebas complementarias

A todo paciente con sospecha o diagnstico de taquiarritmia atendido en una consulta debe realizrsele una exploracin fsica completa dirigida a tres objetivos fundamentales: obtener datos que orienten hacia una cardiopata estructural basal, evaluar las posibles repercusiones de la arritmia y obtener informacin que nos permita modular el manejo teraputico. As, se deben determinar la presin arterial y frecuencia cardiaca (basalmente y, si se detectase, durante la taquicardia); llevar a cabo una exploracin cardiopulmonar en busca de soplos, extratonos, signos de congestin pulmonar o de neumopata crnica (como desencadenante por ejemplo de taquicardia auricular multifocal o flutter auricular); inspeccin general del enfermo descartando edemas, cianosis acra, ingurgitacin yugular; palpar los pulsos perifricos de modo bilateral y determinar su regularidad. Un pulso irregular puede corresponder con fibrilacin auricular, taquicardia

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Tabla 1

Indicaciones de la ecocardiografa en pacientes con taquiarritmia segn la American Heart Association7

Indicacin Sospecha clnica de enfermedad estructural Enfermedad hereditaria en la familia (miocardiopata hipertrfica, esclerosis tuberosa, rabdomioma, etc.) Estudio previo a procedimiento de ablacin por catter Sncope durante el esfuerzo Como gua durante la cateterizacin transeptal Arritmia que requiere tratamiento farmacolgico Arritmia frecuentemente asociada a enfermedad cardiaca pero sin evidencia clnica de la misma Nivel de recomendacin Grado I Grado I Grado I Grado I Grado IIa Grado IIa Grado IIb

Radiografa simple de trax

Su utilidad fundamental radica en la deteccin de alguna enfermedad pulmonar intrnseca y en la valoracin de la vasculatura pulmonar en posible relacin con fibrilacin y flutter auricular y taquicardia auricular multifocal.

el trastorno del ritmo; sin embargo, es de baja sensibilidad por comprender nicamente un periodo de 24 horas, por lo que ser poco til para diagnosticar pacientes con sntomas muy espordicos. La principal indicacin es el diagnstico de pacientes con sntomas frecuentes pero de corta duracin8. Otras posibilidades diagnsticas del Holter son la visualizacin del inicio y fin de las taquicardias paroxsticas, de modo que los latidos inmediatamente anterior y posterior orientan hacia la etiopatogenia de la taquicardia (por ejemplo una extrasstole en TSPV, o una bradicardia con R sobre T en TV) y la deteccin de signos de preexcitacin o trastornos de la conduccin de aparicin intermitente. En ocasiones tambin es utilizado en el seguimiento de pacientes para valorar la eficacia del tratamiento prescrito.

Electrocardiograma transtelefnico
Se trata de un dispositivo poco utilizado en la prctica clnica que permite obtener un registro electrocardiogrfico a travs de va telefnica en el momento en el que el paciente note los sntomas, sin necesidad de que se desplace a un centro sanitario4.

Ecocardiograma
Podra decirse que se trata de la prueba complementaria de mayor importancia para descartar cardiopata estructural. Hay que prestar mayor atencin, por su mayor asociacin a cardiopata estructural, al estudio de pacientes con fibrilacin y flutter auricular (enfatizando los trastornos valvulares) y de aquellos con taquicardia y fibrilacin ventricular (en este caso centrndonos en el tamao, la morfologa y la contractilidad ventricular). Tambin se puede llevar a cabo un estudio ecocardiogrfico previo a la ablacin de la taquicardia con catter. Para el seguimiento de los pacientes sin cardiopata estructural y que permanecen estables no es necesaria la repeticin del ecocardiograma, salvo en los asintomticos con taquicardia incesante de la unin, ya que puede producir deterioro de la funcin ventricular7. Las indicaciones de ecocardiografa7 en pacientes con taquiarritmias se resumen en la tabla 1. El ecocardiograma transesofgico (ETE) es de suma utilidad para descartar trombos en la aurcula izquierda previamente a la cardioversin de fibrilacin o flutter auricular7.

Registrador de eventos
Es un sistema similar al previo en el que, en este caso, es el propio paciente el que activa el dispositivo ante la aparicin de sntomas para realizar un registro electrocardiogrfico. Ambos mtodos son especialmente aplicables ante sntomas poco frecuentes4.

Holter implantable
Especialmente indicado ante pacientes con clnica espordica y grave sugestiva de arritmia no documentada. Consiste en un dispositivo colocado subcutneamente durante un periodo de tiempo prolongado (meses-aos) que fija los datos obtenidos en el momento en que el paciente activa el mecanismo ante la presencia de sntomas. El resto de datos es eliminado para la optimizacin temporal del dispositivo4.

Holter
Mediante este registro electrocardiogrfico continuo de 24 horas se puede analizar la aparicin de una arritmia durante el tiempo de registro, as como trastornos de la repolarizacin, ya sean sugestivos de isquemia miocrdica o trastornos proarrtmicos, como puede ser el QT largo. Tras su anlisis se obtiene informacin sobre el ritmo y frecuencia cardiaca, la aparicin de potenciales tardos ventriculares y sus caractersticas, la variabilidad de la frecuencia cardiaca, del QT y la alternancia de la onda T. Se trata de una prueba diagnstica de alta especificidad, sobre todo si se puede establecer una correlacin entre la aparicin de sntomas habituales y
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Ergometra
Se debe indicar cuando los sntomas estn relacionados con el ejercicio fsico y, adems, ayuda a descartar una cardiopata isqumica subyacente9. Las principales indicaciones de ergometra en pacientes con taquiarritmia aparecen en la tabla 2.

Otros tests de isquemia

Fundamentalmente utilizados en el estudio de taquicardias ventriculares; se pueden realizar con un ecocardiograma-dobutamina, cardiorresonancia magntica o tcnicas de medici-

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Tabla 2

Indicaciones de la prueba de esfuerzo en pacientes con arritmias cardiacas segn la Sociedad Espaola de Cardiologa9
Indicacin Diagnstico de cardiopata isqumica Induccin de arritmias relacionadas con la actividad fsica Estudio de la reserva cronotropa en la enfermedad del nodo sinusal Estudio de la refractariedad del sndrome de Wolff-Parkinson-White en pacientes adultos Valoracin de la eficacia del tratamiento instaurado Estudio de arritmias ventriculares desencadenadas por estados hiperadrenrgicos Nivel de recomendacin Grado I Grado IIa Grado IIa Grado IIb Grado IIb Grado IIb

na nuclear, y su principal indicacin es ante la sospecha por la clnica y exploracin del paciente y otros estudios previos de cardiopata isqumica. Ante un test de isquemia positivo estara indicada la coronariografa y revascularizacin, en caso de isquemia aguda, o plantear la indicacin de ablacin o desfibrilador automtico implantable (DAI) en caso de escara miocrdica4.

teniendo en cuenta que la actitud a tomar difiere segn el tipo de arritmia de que se trate y las comorbilidades del paciente, para marcar un mejor enfoque teraputico deberamos haber realizado un diagnstico y evaluacin del sujeto lo ms completos posible. Los principales objetivos teraputicos ante un paciente con taquiarritmia son: restaurar el ritmo sinusal siempre que sea posible, evitar recurrencias y controlar la frecuencia ventricular y necesidad de anticoagulacin en el caso de la FA y el flutter11. El primer punto es sin embargo un tratamiento que se realiza ms en un mbito de hospitalizacin, por lo que en el tratamiento ambulatorio nos referiremos fundamentalmente a los tres ltimos aspectos. Otra labor a realizar en una consulta ante un paciente con taquiarritmia es derivar a aquellos que lo tengan indicado para un tratamiento con ablacin con catter. Como ya hemos dicho, no existe una pauta comn de manejo de las taquiarritmias, por lo cual nos referiremos a las ms destacables por separado.

Fibrilacin auricular
Se trata de la taquiarritmia ms frecuentemente manejada de forma crnica a nivel ambulatorio, fundamentalmente en pacientes de edad avanzada y/o con cardiopata estructural subyacente. Ante un paciente diagnosticado de FA hay que plantearse la aplicacin de 4 estrategias, como son el control de la frecuencia ventricular, la reversin a ritmo sinusal y la prevencin tanto de recidivas como de tromboembolismo. Control de la frecuencia cardiaca La estrategia de control de la frecuencia cardiaca se recomienda en aquellos pacientes que se encuentran en FA permanente o persistente. En cuanto al frmaco a utilizar, hay que saber que digoxina no es eficaz para su control durante el ejercicio, siendo ms recomendables para ello los bloqueadores beta y los calcioantagonistas no dihidropiridnicos (pudindose asociar algunos de ellos a digoxina cuando sean insuficientes, si bien no se deben asociar entre s ambos grupos referidos). Las principales indicaciones de digoxina son en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfuncin ventricular izquierda o sedentarios11. Cuando el tratamiento farmacolgico es insuficiente o produce efectos secundarios no permisibles es razonable llevar a cabo una ablacin del nodo auriculoventricular (AV) e implantacin de marcapasos11,12. Reversin a ritmo sinusal Se puede llevar a cabo con frmacos antiarrtmicos o bien elctricamente, en un mbito hospitalario, ya que no se recomienda la cardioversin farmacolgica de forma ambulatoria por la posibilidad de efectos adversos serios, incluidas las torsades de pointes. Tan slo en pacientes con FA poco recurrente y en ausencia de cardiopata estructural (ni disfuncin del nodo sinusal o AV, ni bloqueo completo de rama, ni prolongacin del intervalo QT sin sndrome de Brugada) se puede instruir al paciente para que realice de forma ambulatoria la
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Cardiorresonancia magntica
Se ha propuesto como alternativa a la ecocardiografa cuando esta no aporta informacin adecuada. Parece tener una mayor rentabilidad como estudio anatmico previo a la ablacin de las venas pulmonares en el tratamiento de la FA4.

Estudio electrofisiolgico
Se indica de forma directa en todos los pacientes con preexcitacin e historia de palpitaciones paroxsticas e irregulares, dada la posibilidad de muerte sbita10. Tambin se puede considerar en pacientes con taquicardia de complejo ancho cuyo origen no se ha podido determinar por otros medios, en taquicardias de complejo estrecho que presentan resistencia o intolerancia a frmacos y en pacientes que deciden estar libres de tratamiento farmacolgico.

Test de ajmalina/flecainida
Su realizacin es hospitalaria y su principal indicacin es el diagnstico definitivo de las formas 2 y 3 del sndrome de Brugada, aunque tambin puede utilizarse para valorar la refractariedad de vas accesorias o del His-Purkinje; todo ello con vistas a una valoracin pronstica y a una orientacin teraputica4.

Manejo teraputico
Dentro del manejo extrahospitalario que se debe hacer de un paciente con una arritmia sospechada o ya diagnosticada, es primordial establecer una actitud teraputica a corto y largo plazo lo ms adecuada posible a dicho paciente. Por tanto, y

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miento antiarrtmico en pacientes con FA que no tienen cardiopatas asociadas, siempre que se tolere bien el frmaco con propafenona o flecainida11. Sotalol tambin puede ser beneficioso en pacientes extrahospitalarios en ritmo sinusal, con cardiopata leve o sin cardiopata, propensos a FA paroxstica, siempre que el intervalo QT basal sin corregir sea < 460 ms, los electrolitos sricos sean normales y no haya riesgos asociados de proarritmia relacionada con frmacos de clase III11. Prevencin de tromboembolias Se debe plantear en todo paciente con FA, salvo episodio aislado con precipitantes corregibles o contraindicacin para la anticoagulacin/antiagregacin. Se indica la anticoagulacin crnica en pacientes con algn factor de riesgo elevado de embolia, es decir, embolia previa o estenosis mitral reumtica, o con ms de un factor de riesgo moderado (edad 75 aos, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo [FEVI] < 35% o acortamiento fraccional < 25% y diabetes mellitus); tambin se puede recomendar en pacientes con uno o ms factores, de edad entre los 65-74 aos, sexo femenino o cardiopata isqumica11,17,18. El INR debe mantenerse entre 2 y 3, salvo prtesis valvular mecnica, donde se precisa un INR mayor de 2,5; inicialmente se determinar cada semana y posteriormente de forma mensual. En pacientes de bajo riesgo de embolia o con contraindicaciones para antagonistas de la vitamina K se recomienda cido acetilsaliclico entre 81 y 325 mg al da3,19-21. Ante la necesidad de interrumpir el tratamiento, por la realizacin de un procedimiento cruento diagnstico o teraputico, puede abandonarse durante una semana sin sustitucin por heparina en caso de ausencia de prtesis valvular mecnica. Tipo de presentacin de la fibrilacin auricular En resumen, para el manejo de los pacientes con FA en la prctica clnica es preciso conocer el tipo de presentacin de la FA y las posibles enfermedades subyacentes para poder tomar decisiones respecto a la restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal, al control de la frecuencia ventricular y sobre el tratamiento antitrombtico que se han comentado anteriormente. En cuanto al tipo de presentacin, se podran considerar en rasgos generales 4 situaciones posibles: Fibrilacin auricular de nuevo descubrimiento. En este caso si se trata de un nico episodio que se ha resuelto espontneamente y sin desencadenar hipotensin, insuficiencia cardiaca o isquemia miocrdica, no se recomienda prevencin de recurrencias mediante tratamiento antiarrtmico. Sin embargo, s se iniciara tratamiento anticoagulante/antiagregante segn los criterios antes comentados, con la excepcin de que se identifique un factor precipitante corregible, como puede ser un cuadro de hipertiroidismo. En caso de que no se haya producido la reversin espontnea a ritmo sinusal, la decisin de revertir a ritmo sinusal o mantener en FA permanente con control de frecuencia ventricular depender fundamentalmente de la gravedad de los sntomas relacionados con la arritmia11.

Fig. 1. Imagen de trombo (flechas) en la aurcula izquierda mediante ecocardiografa transesofgica.

estrategia pill in the pocket (pldora en el bolsillo), que consiste en un bolo oral de flecainida o propafenona ante la presencia de sntomas de entrada en FA13,14. Sin embargo, antes de la instauracin de este tratamiento, generalmente se recomienda la administracin de un bloqueador beta o un antagonista del calcio no dihidropiridnico para prevenir la conduccin AV rpida en caso de flutter auricular15. La cardioversin elctrica (CVE) se utiliza en pacientes con sntomas mal tolerados debidos a la taquicardia y con poca efectividad del tratamiento antiarrtmico. Sin embargo, cuando desde una consulta se deriva a un paciente con FA de ms de 48 horas o de duracin difcil de precisar para su ingreso con vistas a la cardioversin, hay que tener en cuenta la posibilidad de un embolismo, por lo que es necesaria la anticoagulacin tres semanas antes y 4 semanas despus de la reversin, manteniendo el INR entre 2 y 3, o realizando ETE para descartar trombos previo al procedimiento (si en dicho ETE se observaran trombos habra que iniciar el rgimen de anticoagulacin las tres semanas previas y plantearse la anticoagulacin crnica) (fig. 1). Se recomienda anticoagulacin las 4 semanas siguientes a la cardioversin, aun habiendo descartado la existencia de trombo intracavitario, debido al fenmeno de aturdimiento miocrdico11. Una alternativa razonable de reversin a ritmo sinusal es la ablacin por catter en pacientes con FA muy recurrente, con sntomas graves si fracasa el tratamiento con uno o ms antiarrtmicos y el control de la frecuencia sin o con solo leve crecimiento de la aurcula izquierda16, para lo que habra que derivar al paciente para ingreso hospitalario. Mantenimiento del ritmo sinusal El otro aspecto del tratamiento sera el mantenimiento de ritmo sinusal una vez conseguido tras cardioversin, ya que puede prevenir miocardiopatas inducidas por taquicardia11. Se considera razonable el inicio extrahospitalario del trata2574 Medicine. 2009;10(38):2570-8

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Fibrilacin auricular paroxstica recurrente. En general es conveniente iniciar el tratamiento antiarrtmico, excepto en recurrencias breves o mnimamente sintomticas con alta probabilidad de toxicidad y/o intolerancia a los frmacos antiarrtmicos. Algunas peculiaridades en el uso de frmacos son la mayor efectividad de flecainida y disopiramida en FA de mediacin vagal, amiodarona en pacientes con clnica de insuficiencia cardiaca y/o hipertrofia de ventrculo izquierdo importante o bloqueadores beta y sotalol en FA adrenrgica o con cardiopata isqumica de base. Al mismo tiempo se deben iniciar estrategias de control de frecuencia ventricular y prevencin de tromboembolismo. En caso de fracaso o intolerancia a esta primera aproximacin teraputica, se pueden considerar tcnicas mediante ablacin con catter de aislamiento de venas pulmonares o de modificacin del sustrato auricular izquierdo11. Fibrilacin auricular persistente recurrente. En la mayor parte de los casos se optar por el control de la frecuencia ventricular y la prevencin del tromboembolismo. Cuando exista la necesidad de reversin a ritmo sinusal por sntomas muy exacerbados, adems de las medidas anteriores, se debe aadir medicacin antiarrtmica de forma crnica; si esta estrategia es inefectiva, o no se tolera, se pueden considerar el aislamiento de venas pulmonares mediante ablacin con catter o la ablacin del nodo AV y marcapasos permanente11. Fibrilacin auricular permanente. En cualquier caso la estrategia a seguir consiste en el control de la frecuencia ventricular y el tratamiento antitrombtico11. En toda estrategia de manejo de FA hay que detectar causas desencadenantes de la arritmia e intentar corregirlas, como es el caso de la ingesta aguda de alcohol (sndrome cardiaco vacacional), la obesidad o el hipertiroidismo.

arritmia. Como ya se ha comentado para la fibrilacin y el flutter auricular en una consulta ambulatoria no interesa el tratamiento agudo de la crisis, sino la prevencin de las recidivas, por lo que nos centraremos en el adiestramiento del paciente en maniobras vagales10 y la estrategia pill in the pocket10,13 para yugular las crisis y el tratamiento farmacolgico profilctico, as como las indicaciones para derivar al paciente hacia teraputicas en el mbito hospitalario, como la ablacin con catter. Taquiarritmias sinusales En el caso de las taquiarritmias sinusales el uso de bloqueadores beta se recomienda si existen situaciones de ansiedad o hipertiroidismo desencadenantes24, o si se acompaan de cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca; en la reentrada sinusal son tiles tambin diltiazem, verapamilo, amiodarona y digoxina. Taquicardia intranodal En la TIN como tratamiento profilctico a largo plazo en primer lugar estn los bloqueadores del nodo AV (calcioantagonistas, bloqueadores beta y digoxina), y como alternativa, si estos no son efectivos, los antiarrtmicos del grupo IC (contraindicados ante cardiopata estructural). Se contraindican los antiarrtmicos de clase III por sus efectos secundarios y proarrtmicos. Para evitar los efectos de un tratamiento a largo plazo en pacientes con episodios infrecuentes, aunque prolongados y bien tolerados, se les puede adiestrar en la realizacin de maniobras vagales10 ante la aparicin de sintomatologa de un nuevo episodio; si estas maniobras no funcionaran, se podra utilizar la estrategia pill in the pocket con monodosis de flecainida o diltiazem 120 mg ms propranolol 80 mg13, para lo cual el paciente debe estar libre de disfuncin ventricular, preexcitacin y bradicardia sinusal. La ablacin por catter como primera terapia es recomendada ante episodios frecuentes de taquicardia y/o con mala tolerancia clnica, o por deseo del paciente de liberarse de cualquier tratamiento10. Taquicardia incesante de la unin auriculoventricular (tipo Coumel) Al tratarse mayoritariamente de nios y estar clnicamente asintomticos, la recomendacin general es realizar un seguimiento clnico y ecocardiogrfico para detectar disfuncin ventricular sin prescribir tratamiento. En caso de episodios frecuentes se debe probar el tratamiento farmacolgico con flecainida25. La ablacin por radiofrecuencia se debe contemplar en los pacientes con sntomas clnicos o datos objetivos de disfuncin ventricular10. Sndromes de preexcitacin En los pacientes con sndrome de preexcitacin (fig. 2) (va accesoria extranodal), en la actualidad el tratamiento profilctico de nuevos episodios suele utilizarse ms como un puente mientras se plantea la ablacin de la va accesoria, que se considera hoy en da el tratamiento definitivo de eleccin9,10. Slo los pacientes asintomticos o escasamente sintomticos pueden permanecer sin tratamiento y recibir tan solo tratamiento supresivo en caso de recidiva, si bien se puede recomendar la
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Flutter auricular
El manejo del flutter auricular es similar al de la fibrilacin, con algunas puntualizaciones. As, cuando nos dispongamos a utilizar antiarrtmicos del grupo IC es siempre mandatorio asociar un bloqueador del nodo AV debido a la posibilidad de desencadenar una conduccin 1:1 a 300 latidos por minuto. El tratamiento a largo plazo se basa en frmacos de clases I y III. Las indicaciones de anticoagulacin por consenso son similares a las de la FA, si bien solamente existen estudios observacionales respecto al riesgo emblico del flutter22,23. La principal diferencia en el manejo del flutter es que la ablacin con catter se recomienda como primera medida, salvo en un primer episodio bien tolerado10. Debido a ello cada vez se encuentra ms en desuso la ablacin del nodo AV y la colocacin de marcapasos en casos rebeldes al resto de tratamientos.

Taquicardias supraventriculares
El manejo suele ser mediante frmacos antiarrtmicos, pero existen peculiaridades en funcin del tipo y origen de la

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sin haber establecido an el diagnstico, se puede iniciar una educacin acerca del uso de maniobras vagales, aadiendo un bloqueador beta emprico; sin embargo, no se debe comenzar con antiarrtmicos de clase I o III sin haber establecido una valoracin y diagnstico completos.

Arritmias ventriculares no sostenidas

Engloban desde las extrasstoles ventriculares (EV) aisladas hasta las taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS). El significado pronstico y, por tanto, el tratamiento de estas arritmias depende de la presencia y del tipo de cardiopata estructural subyacente9. Pacientes sin cardiopata estructural Las arritmias ventriculares no sostenidas (AVNS) pueden presentarse como extrasstoles aisladas, monomrficas, en ocasiones acopladas o en parejas y con menos frecuencia en forma de salvas cortas de TVNS. No se ha demostrado que estas arritmias tengan un efecto adverso en el pronstico de estos pacientes27,28, por lo que no est indicado ningn tratamiento especfico, excepto en los casos en los que el paciente tiene sntomas (con mayor frecuencia palpitaciones) que por su frecuencia o por la sensacin que le producen interfieren en su calidad de vida. En estos casos lo ms importante es tranquilizarlos, conciencindolos del excelente pronstico de este problema. Debe aconsejarse la abstencin del consumo de tabaco, alcohol, cafena y, en general, de sustancias excitantes que pueden aumentar la frecuencia e intensidad de las palpitaciones. Si todo lo anterior no es suficiente se instaurar tratamiento con un bloqueador beta, el frmaco de eleccin en estos pacientes. Si estos fracasan puede ensayarse el verapamilo. La ablacin con catter mediante radiofrecuencia podra contemplarse en estos pacientes en dos situaciones: 1. Excepcionalmente en pacientes con EV monomrficas frecuentes y muy sintomticas, en los que ha fracasado el tratamiento antiarrtmico29. 2. En pacientes con TVNS monomrfica repetitiva de tracto de salida del ventrculo derecho sintomtico, bien por fracaso o mala tolerancia de los frmacos antiarrtmicos o por preferencia del paciente30. Taquicardias ventriculares no sostenidas en pacientes con cardiopata estructural Tienen un significado pronstico que depende de la presencia y del tipo de cardiopata estructural subyacente, en cuyo caso llevan asociado un pronstico adverso31. Sin embargo, es importante tener presente que en muchos casos no est claro si aquellas guardan una relacin causa-efecto con las arritmias ventriculares sostenidas que precipitan la muerte sbita, o solamente son un marcador de la presencia de cardiopata y disfuncin ventricular. Este hecho, junto a la ineficacia de diversos frmacos antiarrtmicos para reducir la mortalidad a pesar de una eficaz supresin de las AVNS, hace que estas en s mismas no deban ser tratadas aisladamente, sino que se debe hacer un tratamiento integral de la cardiopata de base30. En los casos en que est indicado un estudio

Fig. 2. Electrocardiograma de un paciente con sndrome de preexcitacin (WolffParkinson-White) donde se visualiza claramente la onda delta al inicio del QRS.

ablacin por catter tambin en estos casos10. Como tratamiento profilctico en pacientes que rechazan el tratamiento mediante ablacin o estn a la espera del mismo, se debe adiestrar al paciente en maniobras vagales, en especial el masaje del seno carotdeo y las maniobras de Valsalva, que pueden suprimir la crisis y ayudar al diagnstico diferencial26. Despus se recomiendan frmacos que alteren la conduccin por el nodo AV (con escasos estudios al respecto) o por la va accesoria (clases IA, IC o III). Parece tener mayor eficacia el uso combinado de flecainida y bloqueadores beta. Amiodarona se encuentra ms restringida a casos con cardiopata estructural subyacente no candidatos a ablacin por catter. Verapamilo, diltiazem y digoxina no deben ser usados de forma aislada cuando se ha diagnosticado una va accesoria10. El tratamiento a largo plazo ms recomendado para la taquicardia auricular multifocal, una vez corregidas las alteraciones respiratorias y/o electrolticas, son los antagonistas del calcio9,10. En resumen, y a efectos prcticos, si en un paciente con clnica intermitente de palpitaciones sospechamos una TSVP
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Manejo general y extrahospitalario del paciente con taquiarritmias

electrofisiolgico, o la implantacin de un DAI, se debe derivar al paciente para ingreso hospitalario.

Flutter auricular
Ante la aparicin de un flutter auricular, adems de cardiopata de base, hay que descartar una serie de patologas asociadas, entre las que destacan la enfermedad pulmonar grave, la embolia pulmonar, la tirotoxicosis y la intoxicacin etlica aguda, ayudando con su correccin a la desaparicin del flutter33.

Situaciones especiales
Una vez resumidos los procesos diagnsticos y teraputicos de las taquiarritmias en el mbito ambulatorio, slo queda resear, a modo esquemtico, unas pequeas puntualizaciones en determinadas situaciones concretas que se pueden dar al enfrentarnos a un paciente.

Bibliografa

Pacientes con sndrome de Wolf-ParkinsonWhite que presentan episodios de fibrilacin auricular

La primera recomendacin es la ablacin por catter de la va accesoria, especialmente cuando asocian sncope por conduccin ventricular a elevada frecuencia o con un periodo refractario corto de la va accesoria11.

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Fibrilacin auricular asociada a hipertiroidismo

Es preferible prescribir un bloqueador beta para el control de la frecuencia cardiaca, teniendo como alternativa un antagonista del calcio no dihidropiridnico11.

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Fibrilacin auricular en el embarazo

Durante el embarazo, si existe indicacin de anticoagulacin por FA esta se debe mantener durante toda la gestacin, pudiendo ser sustituida por antiagregantes en funcin de la fase gestacional. Como frenadores de frecuencia nos centramos en bloqueadores beta y calcioantagonistas11.

9.

10. 11. 12.

Pacientes con miocardiopata hipertrfica que desarrollan fibrilacin auricular

Est indicada la anticoagulacin crnica para la prevencin de tromboembolismos, independientemente del resto de factores de riesgo, manteniendo un INR entre 2 y 3. En estos mismos pacientes la profilaxis de nuevos episodios de FA paroxstica se lleva a cabo fundamentalmente con disopiramida ms bloqueador beta/calcioantagonistas, o con amiodarona; se encuentra ms extendida esta ltima opcin32.

13.

14. 15.

Tipos especiales de fibrilacin auricular

Son la asociada a comunicacin interauricular en el adulto y a sndrome de apnea obstructiva del sueo, la FA familiar, la FA por mediacin vagal que se presenta con predominio nocturno y postprandial y la FA adrenrgica, que tiene lugar durante las fases activas del da11.

16.

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