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Revista Augustus | Rio de Janeiro | Vol. 14 | N. 29 | Fevereiro de 2010 | Semestral

Reviso do mecanismo fisiopatolgico da amebase

Reviso do mecanismo fisiopatolgico da amebase

Antonio Carlos Palermo Chaves1 Jos Teixeira de Seixas Filho2 - Marcia Macedo Lima Dantas3

RESUMO: O trabalho teve por objetivo rever na literatura a relao do parasito com o hospedeiro e os mecanismos fisiopatognicos da Entamoeba histolytica. A amebase uma doena que acomete o homem, causada pelo protozorio Entamoeba histolystica, da famlia Entamoebida, do filo Sarcomastigophora e classe Lobozia. transmitida de individuo para individuo, pela ingesto de alimentos ou gua contaminada pelos cistos do parasito. Tem como foco primrio o intestino causando desinteria, colite e enterocolite amebiana; podendo atingir outros rgos e tecidos atravs da corrente sangunea causando processos inflamatrios e necrose. A amebase uma infeco cosmopolita, com distribuio mundial, principalmente em pases subdesenvolvidos de clima quentes, tropicais e subtropicais, onde o saneamento bsico inadequado e o abastecimento de gua precrio. O processo de invaso tecidual tem localizao preferencial no ceco e no retossigmide, sendo iniciado pelo reconhecimento de uma molcula do epitlio intestinal pelo parasito. Esta reviso permite que se conclua que o governo deva priorizar, principalmente nas periferias, o saneamento bsico, o abastecimento de gua potvel sendo dever dos governantes propiciarem alimentao adequada, educao sanitria e ambiental, assim como se torna urgente a criao de um programa de preveno a Amebase, segunda doena parasitria que mais causa mortes anualmente no mundo. Podem-se iniciar pelo incentivo as pesquisas, principalmente os estudos dos mecanismos fisiopatolgicos, que aumentam a virulncia do parasito, para que uma possvel vacina seja desenvolvida, diminuindo ou erradicando essa doena. Palavras-chave: contaminao, Entamoeba histolytica, epidemiologia, parasitose, saneamento bsico. ABSTRACT: He work had for objective to review in literature the relation of the parasite with the physiopathological host and mechanisms of Entamoeba histolytica. This illness is an illness that it occurs the man, caused for the parasite Entamoeba histolytica, of the Entamoebida family, phylo Sarcomastigophora and Lobozia classroom. It is transmitted of individual for individual, for the ingestion of foods or water contaminated for the cysts of the parasite. It has as primary focus the intestine causing would acute diarreia, inflammation of colon and amoeba enterocolite; being able to reach other agencies and fabrics through the sanguineous chain being caused inflammatory processes and necrosis. Amoeba illness is a urban infection, with world-wide distribution, mainly in hot, tropical underdeveloped countries of climate and subtropical, where the basic sanitation is inadequate and the water supply is precarious. The process of the cells invasion has preferential localization in ceco and retossigmide, being initiated for the recognition of a molecule of the intestinal epithelial cells for the parasite. This revision allows that if it concludes mainly that the government must prioritize, in the peripheries, the basic sanitation, the potable water supply being to have of the governing to propitiate adjusted feeding, sanitary and ambient education, as well as if amoeba illness becomes urgent the creation of a preservation program, second parasitic illness that more cause deaths annually in the world. The research can be initiated for the incentive, mainly the studies of the physiopathological mechanisms, that increase the virulence of the parasite, for that a possible vaccine is developed, diminishing or eradicating this illness Keywords: contamination, Entamoeba histolytica, epidemic relation, parasatism, basic sanitation, .
1 Centro Universitrio Augusto Motta. UNISUAM RJ. Av. Paris, 72 Bonsucesso RJ RJ. antoniocarlos@unisuam.edu.br 2 Centro Universitrio Augusto Motta. UNISUAM RJ. Av. Paris, 72 Bonsucesso RJ RJ. seixasfilho@yahoo.com.br 3 marciamacero@yahoo.com.br

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Introduo
A amebase uma doena que acomete o homem, causada pelo protozorio Entamoeba histolystica (figura 1), da famlia Entamoebida, do filo Sarcomastigophora e classe Lobozia. transmitida de individuo para individuo, pela ingesto de alimentos ou gua contaminada pelos cistos do parasito. Tem como foco primrio o intestino causando desinteria, colite e enterocolite amebiana; podendo atingir outros rgos e tecidos atravs da corrente sangunea causando processos inflamatrios e necrose (REY, 2001). Cunha (1975) mencionou que Hipocrates chegou a relacionar a incidncia das epidemias disentricas no vero, em cidades quentes e midas. A doena foi descoberta e descrita por Lsch em 1875, contudo, h relatos na histria desde os tempos mais remotos de indivduos que apresentaram diarrias com material esbranquiado contendo sangue associados ictercia e ulceraes intestinais (FLIX, 1947; CUNHA, 1975). Pessoa (1978) comentou que Schaudim, em1903, descreveu em seus estudos a diferenciao da ameba patognica da no patognica, utilizando a designao de Entamoeba histolystica para a patognica e de Entamoeba coli para no patognica e acrescentou que a patogenicidade da Entamoeba histolystica s foi estabelecida por Walker & Sllards, em1913. Becker (1977) relatou que Brumpt, em1925, causou grande polemica na comunidade cientista com sua hiptese da existncia de outra espcie de ameba, devido ao elevado nmero de pacientes assintomticos. Porm esta no foi aceita na poca, s mais tarde na dcada de 80, com o avano dos estudos isoenzimticos, imunolgicos e genticos que evidenciaram as diferenas entre as es-

pcies de ameba de pacientes sintomticos e assintomticos. Esta nova espcie chamada de Entamoeba dispar seria responsvel pela infeco assintomtica. Neves (1978) comentou que Schaudin em 1903 descreveu a Entamoeba histolytica diferenciando-a da sua congnere no patognica Entamoeba coli, propondo pela primeira vez, a designao de Entamoeba histolytica para a espcie patognica e Entamoeba coli para espcie no patognica. Contudo, dez anos depois, em 1913, Walker e Sellards determinaram a patologia da Entamoeba histolytica, reafirmando que a Entamoeba coli era apenas uma espcie comensal do intestino e Dobel em 1919 estabeleceu o gnero das amebas que parasitam o homem, com descrio morfolgica e biolgica. Por outro lado, Brumpt, em 1925, sugeriu a existncia de outra espcie de ameba, Entamoeba dispar, devido alta incidncia de casos assintomticos. Porm esta hiptese foi rejeitada pela maioria dos pesquisadores, que acreditava na variedade da virulncia da Entamoeba histolytica. (NEVES, 1978; MELO et al, 2005; REY, 2001). Contudo a Organizao Mundial de Sade (OMS, 1997) reconheceu a Entamoeba dispar como espcie infectante do homem. J na dcada de 80 com o avano das pesquisas e estudos isoenzimticos, imunolgicos e genticos evidenciaram as diferenas entre as amebas de pacientes assintomticos dos sintomticos, o que deu suporte a hiptese Brumpt (PESSOA e MARTINS, 1978; SILVA e GOMES, 2005). Doena de difuso mundial, com distribuio cosmopolita que representa risco a sade nos pases em desenvolvimento no qual o abastecimento de gua precrio e as aes sanitrias so insatisfatrias.

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Pelo exposto, o presente trabalho teve por objetivo rever na literatura a relao do parasito com o hospedeiro e os mecanismos fisiopatognicos da Entamoeba histolytica. Aspectos Epidemiolgicos A amebase uma infeco cosmopolita, com distribuio mundial, principalmente em pases subdesenvolvidos de clima quentes, tropicais e subtropicais, onde o saneamento bsico inadequado e o abastecimento de gua precrio (VERONENSIS, 1997; SANTOS e SOARES, 2008; COURA, 2008). Geralmente ocorre de forma endmica e continua, sendo considerada uma doena sexualmente transmissvel entre homossexuais atravs do coito anal, com maior freqncia em pessoas desnutridas, mulheres grvidas e imunossuprimidos e portadores de HIV (VERONENSIS, 1997; COURA, 2008). Segundo Rey (2002) nas regies frias ou temperadas do mundo a amebase rara ou inexistente, porm o nmero de portadores pode ser elevado como nas regies de endemia grave. Nos pases desenvolvidos, os principais grupos de riscos so os viajantes, imigrantes, homossexuais masculinos e internados em instituies coletivas (creches, orfanatos e asilos). Comportam-se, na maioria das vezes, como eliminadores assintomticos de cistos (ARAUJO et al, 1997). No continente Africano a incidncia elevada em toda zona intertropical, com alta endemicidade no Marrocos, Egito e regio Mediterrnea (REY, 2001). Na sia os pases com principais focos da doena so: Iraque, ndia, Bangladesh,

Tailndia, Vietnam, China e Coria. Na Oceania h ocorrncia na Indonsia nas ilhas de Java e Sumatra (REY, 2001: COURA, 2008). Segundo Coura (2008) nas Amricas a amebase endmica em praticamente todos os pases da Amrica do Sul, Amrica Central e Mxico, sendo que este ltimo pas apresenta grande importncia epidemiolgica devido a altos ndices de prevalncia doena e morbidade. J na Amrica do Sul os pases com altas taxas de prevalncia so a Bolvia, a Colmbia, o Chile, Equador e o Peru. No Brasil, a amebase o nmero de indivduos infectados ou com sintomas da doena varia de regio para regio. No Sul e Sudeste a ocorrncia de casos varia de 2,5% a 11%, na regio Amaznica atinge 19%, e nas demais regies fica em torno de 10%. Na regio Amaznica a um maior ndice na prevalncia da doena e na gravidade das suas manifestaes (SILVA e GOMES, 2005). Segundo Araujo et al (1997) a amebase atinge tambm a populao indgena. Observaes por inqurito coproscpico mostraram que 84,0% dos habitantes de uma aldeia Paracan, na regio norte do pas, estavam parasitados pela Entamoeba histolytica. A prevalncia de amebase intestinal no Brasil deve ser reavaliada, por acreditar-se que h superestimativa desta protozoonose em decorrncia de os mtodos classicamente empregados no diagnstico no diferenciarem a forma patognica da no-patognica (POVOA et al, 2000). Surtos epidemiolgicos tm sido descritos em comunidades fechadas, hotis ou mesmo em grandes cidades ou de mdio porte por causa da contaminao da gua encanada por esgoto (COURA, 2008).

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Etiologia e Morfologia Segundo o comit de sistemtica da sociedade internacional de protozoologia a espcie Entamoeba histolytica pertence ao Reino Protozoa, Philum Sarcomastigophora, Subphilum Sarcodina, Superclasse Rhizopoda, Classe Lobozia, Ordem Amoebida, Famlia Entamoebida e Gnero Entamoeba. (SILVA, 1977). Embora existam sete espcies de amebas que so naturais do homem (Entamoeba histolytica, Entamoeba dspar, Entamoeba coli, Entamoeba gingivalis, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Dientamoeba fragilis). Somente a Entamoeba histolytica, tem atividade patognica no homem. Segundo Silva (1977) as diferentes espcies de amebas se distinguem uma das outras pelo tamanho do trofozoto e do cisto, pela estrutura e nmeros dos ncleos nos cistos e pela forma das incluses citoplasmtica (Vacolos nos trofozotos e corpos cromatides nos cistos). A Entamoeba histolytica e a Entamoeba dispar so morfologicamente iguais diferenciando-se apenas pela virulncia (PESSOA e MARTINS, 1978), atravs de exames isoenzimaticos, imunolgicos e genticos (SANTOS e SOARES, 2008). Rey (2002) relatou que estudos sorolgicos mostraram que a infeco causada pela Entamoeba histolytica leva a produo de anticorpos enquanto que na infeco causada pela Entamoeba dispar no so encontrados anticorpos no soro. Vieira (2004) afirmou que o habitat da Entamoeba histolytica o intestino grosso, onde encontra alimento e condies favorveis para desencistar, dando continuidade a seu ciclo biolgico.

Segundo Silva e Gomes (2005) comentaram que o ciclo biolgico da Entamoeba histolytica monoxnico, e possue quatro fases: a forma vegetativa ou trofozoto, metacisto, prcisto e forma resistente ou cisto. A forma pr-cisto uma fase intermediaria entre o trofozoto e o cisto, oval ligeiramente arredondado, menor que o trofozoto (SILVA, 1997), geralmente apresenta um ncleo de aparncia mais grosseira devido s transformaes que conduziro a diviso nuclear, no cisto (REY, 2001). Em determinado momento o pr-cisto evolui para a constituio do cisto, forma resistente ao meio externo. O cisto esfrico ou oval, medido de 8 a 20m de dimetro, quando observado ao microscpio, em preparaes sem colorao ou a fresco apresentamse como uma pequena esfera clara, hialina ou ligeiramente amarelada, sua parede delgada e refringente, na preparao corada observase duplo contorno (CUNHA, 1975; NEVES, 1978; LEVENTHAL e CHAEDLE, 1997; SILVA, 1997; SILVA e GOMES, 2005; REY, 2001). Mecanismos Fisiopatognicos e Virulncia De acordo com Neves (1978) a patogenia da Entamoeba histolytica tem sido estudada amplamente por vrios autores, principalmente a virulncia a influncia das bactrias e a nutrio do hospedeiro. Segundo Rey (2002) a infeco amebiana ocorre quando os cistos maduros da Entamoeba histolytica so ingeridos por um indivduo suscetvel, pois nem todos desenvolvem a doena. Depois de ingerido os cistos atravessam o estmago sem ser afetados desencistando-se no intestino delgado. O processo de invaso tecidual tem localizao preferencial no ceco e no retossigmide (NEVES, 1978), sendo ini-

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ciado pelo reconhecimento de uma molcula do epitlio intestinal pelo parasito (SANTOS E SOARES, 2008). A Entamoeba histolytica tem dificuldade em penetrar na mucosa ntegra, acredita-se que a ameba penetre inicialmente nas regies intraglandulares, em seguida ocorre o processo de adeso celular com a formao de um espao intracelular denominado foco de adeso, onde as amebas secretam enzimas proteolticas: hialuridases, proteases e mucopolissacarideases (SILVA e GOMES, 2005). As protenas como cistena-proteinases e lectinas especficas, alm da protena quinase C que atua no processo de citlise e de adeso trofozotica na superfcie celular, favorecendo maior liberao de cistena-proteinases no local da adeso, causando maior dano clula-alvo (SANTOS e SOARES, 2008), ocorrendo, como conseqncia, uma reposta inflamatria aguda com presena de leucsitos polimorfonucleares e macrfogos, ocasionando ulceraes profundas ou ocasionando uma formao de massa gramulomatosa, chamada ameboma, formao esta que no comum na amebase (SILVA e GOMES, 2005). Oito genes que codificam as cistena-proteases foram identificados, porm apenas um pequeno grupo desses genes expresso em condies artificiais de cultivo, dificultando o estudo da ao dessas enzimas no tecido intestinal (CORDEIRO e MACEDO, 2007). A superfcie da mucosa privada de fluxo sanguneo, o que determina a necrose, com perfurao da parede intestinal (SANTOS e SOARES, 2008), levando a infeco sistmica atravs da circulao sangunea atingindo principalmente o fgado, formando abscessos, necrose coliquativa (NEVES, 1978), podendo atingir tambm o pulmo e raramente

o crebro, atingindo ainda a pele e a regio anal ou vaginal (SILVA e GOMES, 2005). Segundo Melo et al (2005) a flora bacteriana intestinal, principalmente anaerbicas, propiciam ambiente favorvel ampliando a virulncia de cepas da Entamoeba histolytica na luz do intestino potencializando a invaso da mucosa intestinal, ou do fgado, atravs de certos receptores de superfcie. Dentre estas bactrias encontram-se vrias cepas de Escherichia coli, Salmonella, Shiguela, Enterobacter e Clostridium (SILVA, 1997). Ao penetrar nos tecidos crescem e se multiplicam produzindo extensas leses necrticas em condies asspticas (REY, 2002). Uma vez invadida a mucosa, os trofozotos se multiplicam por diviso binria e prosseguem penetrando nos tecidos formando microulceraes em direo muscularis mucosae. Na submucosa as amebas progridem em todas as direes liberando enzimas e substancias txicas (PESSOA, 1978), determinando inicialmente uma ulcerao atpica chamada boto de camisa ou colo de garrafa, as ulceras variam muito de tamanho e forma podem estender-se a grandes propores do intestino grosso (SILVA e GOMES, 2005). As amebas podem penetrar nos vasos sanguneos e, atravs da circulao porta, atingir primeiramente o fgado, que o principal rgo com acometimento extra-intestinal, formando abscessos necrose coliquativa (SILVA e GOMES, 2005). A Entamoeba histolytica induz resposta celular e humoral em humanos e animais, porem no indicativo de imunidade efetiva aps a infeco. Na imunossupresso ocorre a exacerbao da doena sugerindo uma ao protetora no sistema de defesa do organismo (SILVA, 1997; SILVA e GOMES, 2005).

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A Entamoeba histolytica estimula o aparecimento dos linfcitos na rea infectada e a formao de anticorpos especficos alm da ativao do sistema fagoctico mononuclear (BECKER, 1997). Os Neutrfilos e moncitos so rapidamente recrutados e ativados em resposta a esse padro. Ocorrendo lise das clulas de defesa pelos trofozotos, liberando mediadores qumicos de seus grnulos citoplasmticos resultando em dano tecidual (BRITO, 2007; SANTOS e SOARES, 2008). Os parasitas mudam os seus antgenos de superfcie durante seu ciclo de vida no hospedeiro vertebrado. No caso da Entamoeba histolytica, a eliminao do antgeno feita de modo espontneo ou depois de se ligarem ao anticorpo especfico tornando-se resistente ao mecanismo efetor (ABBAS et al, 2005). Santos e Soares (2008) relataram que no incio da invaso tecidual a imunidade inata do hospedeiro exerce papel importante na resoluo da colite. Os enterocitos reconhecem a molcula antignica de padres associados ao patgeno (PAMPs). Nas amebas os PAMPs, so formados por lectinas especficas, molculas de serina-proteinases e molculas ricas em lipofosfoglicanos (LPGs) e lipofosfopeptideoglicanos (LPPGs). As clulas epiteliais possuem receptores chamados de toll-like receptors (TLRs) que reconhecem a estrutura molecular da ameba. Mudanas na estrutura molecular, de LPGs e LPPGs formam novos PAMPs, determinando uma heterogeneidade na sua patogenia, no sendo reconhecido pelas clulas da resposta imune. Com o reconhecimento das molculas antignicas de padres associados ao patgenos PAMPs pelos TLRs ocorrem a ativao intracelular e liberao de citocinas

pr-inflamatrias e fatores solveis, como as interleucinas 1, 6 e 8, o fator de necrose tumoral alfa (TNF), o fator estimulador de granulcitos e macrfagos (SANTOS e SOARES 2008). Ao atingir a circulao sangunea os trofozotos atraem anticorpos especficos, entretanto as amebas possuem habilidades de concentrar ou agregar os anticorpos em uma regio especfica da membrana plasmtica denominada urides, estrutura caracterizada morfologicamente por dobras na membrana plasmtica (REY, 2001). Esse fato deve-se ao transporte ativo realizado pelas molculas de actina, miosina e protenas associadas actina que direcionam os agregados para os urides sendo desprendidos da superfcie da membrana plasmticas por foras contrteis geradas nessa regio (SANTOS e SOARES, 2008). Nas leses hepticas o mecanismo fisiopatognico do parasita semelhante aos outros rgos e tambm ao visto na colite amebiana. Na inflamao tecidual ocorre a lise dos neutrfilos mediados pelos trofozotos, ampliando a leso inicial, ocasionando a morte dos hepatcitos, desenvolvendo uma leso heptica constituda por material espesso homogneo, acastanhado e estril (SANTOS E SOARES, 2008). Molculas de Virulncia A patogenia da amebase esta diretamente relacionada com a capacidade de sntese de molculas responsveis pela virulncia dos trofozotos. Essas molculas pertencem famlia dos amebaporos biologicamente so constitudas de pequenos polipeptdeos ativos de 77 aminocidos, que possuem isoformas A, B e C e esto presente no citoplasma armazenado no interior de grnulos, sendo que sua estrutura e funo so semelhantes s perforinas nas clulas Natural Killer (NK). Os

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amebaporos so capazes de penetrar na superfcie hidrofbica da membrana plasmtica das clulas-alvo sem a necessidade da interao de um receptor especfico, formando canais preenchidos por gua, atravs do qual os ons e outras molculas passam livremente resultando em lise osmtica da clula (BRITO, 2007). Alm dos peptdeos os trofozotos possuem na superfcie um grupo de molculas compostas pelas lectinas, que protegem do ataque do sistema complemento, por possuir similaridade funcional com a protena reguladora do complemento, a CD59, a qual se liga s subunidades C8 E C9 do complexo C5b-9. Essas molculas reconhecem especificamente os oligossacardeos presentes nas superfcies das clulas-alvos, neutrofilos e macrfagos (BRITO, 2007). A ligao da lectina com os oligossacardeos provocam mudanas na conformao da subudniade maior da lectina acionando uma cascata de transduo de sinais responsveis pela citolise da clula-alvo (SANTOS e SOARES, 2008). Na invaso tecidual a cistena-proteinase possue a funo de clivar estruturas que compe a matriz extracelular (Colgeno, lamnula e fibronectina), eliminando obstculos mecnico. Alm de degradar imunoglobulinas da classe A e de classe G (IgA e IgG) por meio de clivagem da cadeia pesada, exercendo forte influencia na imunidade especfica (BRITO, 2007). Alguns estudos mostram que aps adeso dos trofozotos na superfcie da clula polarizada ocorre a diminuio do epitlio por causa da camada lipdica e das protenas que compem as junes celulares, alm de desprender as clulas epiteliais sugerindo a destruio da membrana basal, fato importante para invaso tecidual (SANTOS e SOARES, 2008).

A fosfatase cida de membrana uma enzima amebiana com atividade fosfotirosina fosfatase. Estas protenas tm sido descritas como fatores de virulncia em diferentes microorganismos patognicos, por participarem nos processos de transduo de sinal envolvendo rearranjo do citoesqueleto. Isto sugere a possibilidade da fosfatase cida de membrana de desfosforilar protenas do citoesqueleto de clulas de defesa do hospedeiro (BRITO, 2007). Este mesmo autor (BRITO 2007) relatou que a superfcie da membrana da ameba possui uma protena rica em serina, fosforilada, que funciona como uma molcula antignica e parece servir de atrao qumica para outros trofozotos. Essa protena rica em serina tem sido estudada para fabricao de vacina na preveno da necrose heptica amebiana. Alm dessa protena rica em serina, as peroxiredoxinas que so uma importante classe de enzimas antioxidantes, uma protena rica em cisteina estando presente 50 vezes a mais na Entamoeba histolytica do que na Entamoeba dispar, esta molcula capaz de inativar o hidroperoxido. Essas molculas ajudam acelerando a invaso tecidual. Manifestaes Clnicas e Sintomatologia Coura (2008) comentou que as manifestaes clnicas da amebase se dividem em amebase intestinal e amebase extra-intestinal e se evidenciam por um conjunto de fatores ligados ao parasito e ao hospedeiro. Na amebase intestinal tanto pode ocorrer formas assintomticas ou com poucos sintomas, como pode ocasionar formas latentes que conduzem a surtos agudos, ou eventualmente, a complicaes graves (REY, 2002). J na forma sintomtica os reflexos fisiolgicos costumam mostrar-se subitamente,

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com evoluo semelhante disenteria, com dor abdominal, febre, leucocitose inferior a 10 mil glbulos brancos por microlitro e evacuaes freqentes. As fezes apresentam-se a principio lquidas, passando a uma mistura de muco e sangue com freqncia de 10 ou mais evacuaes, com grandes perdas hdricas e eletrolticas, acompanhando-se de flatulncia; febre moderada nem sempre presente, tenesmo (sensao imperiosa de defecao em espasmos peridicos) e as clicas intestinais atingem todo o abdome principalmente o quadrante inferior direito, acompanhado de dor epigstrica, pirose e sensao de plenitude, este quadro clinico conhecido como colite amebiana aguda ou amebase intestinal invasiva (REY, 2002; SILVA et al, 2005; COURA, 2008). O perodo de incubao muito varivel, tendo sido registrado casos com sete dias at quatro meses. Esse perodo aparentemente depende da quantidade de material infectante ingerido pelo hospedeiro e as condies de seu aparelho digestrio (REY, 2002; SILVA et al, 2005). Os sintomas mais graves se atenuam aps o quarto ou quinto dia, passando para a fase crnica ou subaguda. A taxa de mortalidade alta se no medicada podendo ocorrer entre o stimo e o dcimo dia (REY, 2001). No exame fsico do paciente pouco se acrescenta, a no ser a evidencia de sinais de desidratao, dor abdominal difusa ou localizada em fossa ilaca direita com aumento de rudos intestinais (SILVA et al, 2005). A colite no-desintrica uma das formas clnicas mais freqentes, com manifestaes de duas a quatro evacuaes pastosas ou contendo muco sanguinolento, tenesmo, flatulncia e febrcula, com alternncia desse quadro com perodos de constipao (COURA, 2008).

Outra complicao da amebase intestinal o ameboma que se apresenta na forma de tumor benigno do seco ou do retossigmide podendo ser nico ou mltiplo, causado pela ao dos trofozotos no tecido conjuntivo, onde ocorre a formao do granuloma responsvel pelo edema que estreita a luz do intestino (COURA, 2008). O indivduo com essa manifestao clinica, queixam-se de surtos espordicos de diarria, inapetncia, perda de peso, podendo ocorrer tambm constipao intestinal (SILVA et al, 2005), alm de clicas intestinais, tenesmo, enterorragia e raramente obstruo intestinal (COURA, 2008). No exame fsico a obstruo intestinal e a massa abdominal apresentam-se palpvel podendo ser confundida com carcinoma do clon e outras colopatias (REY, 2002; SILVA et al, 2005). De acordo com Coura 2008, a apendicite amebiana uma infeco de localizao acidental, no freqente, que apresenta manifestaes agudas ou crnicas, que se confunde com outros quadros de apendicite, normalmente diagnosticada no exame histopatolgico realizado rotineiramente aps a apedicectomia. Na amebase extra-intestinal, a Entamoeba histolytica atinge principalmente o fgado podendo disseminar para o pulmo, vsceras abdominais, crebro e pele (SILVA et al, 2005), causando derrame pleural, pericardite com tamponamento cardaco, derrame peritonial, peritonite por contigidade ou leses distncia com abscesso cerebral, esplnico de outras localizaes (COURA, 2008). Ao penetrar na corrente sangunea os trofozotos migram pela mesentrica superior, chegando ou fgado atravs do sistema porta,

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provocando inflamaes difusas (COURA, 2008). Os processos inflamatrios difuso, a degenerao celular e a necrose determinam o abscesso heptico, que tem a localizao preferencial no lobo direito, podendo atingir grandes propores, esse envolvimento do fgado pode surgir de um a trs meses depois do quadro intestinal, ou concomitantemente, sendo que a incidncia dez vezes mais freqente em adultos do que nas crianas. Sua evoluo insidiosa mesmo que os sintomas se instalem subitamente (REY, 2002). A sintomatologia predominante na forma aguda a dor referida ao hipocndrio direito, que exarceba com qualquer movimento, a intensidade da dor varivel e simula clica biliar, irradiando-se para a regio escapular do mesmo lado da dor referida, hepatomegalia. Invariavelmente crescente, a febre atinge 40C, contnua principalmente noite acompanhada de calafrio, suores, nusea e vmitos. Os pacientes ainda queixam-se de fraqueza geral, inapetncia e tosse (VIEIRA, 2000; REY, 2002; SILVA et al, 2005). Na forma subaguda, a perda de peso um dado importante, enquanto que a febre e a dor so menos freqentes (VIEIRA, 2000). No exame fsico encontra-se hepatomegalia, com dor a percusso na rea relacionada, dificultando a apalpao. O paciente pode apresentar ligeira ictercia em geral, os abscessos atingem 90% do fgado (REY, 2002; SILVA et al, 2005). Segundo Silva et al 2005, a evoluo do abscesso heptico amebiano pode surgir com as complicaes, tais como: infeco secundria por bactrias intestinais; ruptura para cavidade abdominal, ocasionando peritonite grave; ruptura para o pulmo e pleura com formao de epiema, fstula hepatobrnquica

e abscesso pulmonar, nesse caso leva a sintomas como tosse, dispnia, expectorao de pus de cor e odor caractersticos; ruptura para o pericrdio determinando quadros de pericardite, com dor torcica e sinais de insuficincia cardaca; disseminao hematognica, inclusive cerebral. A amebase pleuropulmonar infeco que apresenta manifestaes clnicas variveis, ocorrendo nomalmente febre, dor torcica do lado direito, tosse e expectorao de pus com cor e odor caracterstico que lembram molho de chocolate, ou de tomate, ou ento de gelatina. Porm se ocorrer infeco secundria a colorao da secreo torna-se amarelo, verde ou rosado (REY, 2001). Outra complicao extra-intestinal a amebase cerebral, sua localizao pode simular um abscesso piogenico ou inespecfico o que dificulta o diagnstico, a menos que seja este sugerido pelos antecedentes amebianos, sobretudo hepticos ou pulmonares (REY, 2002). Diagnstico Laboratorial O diagnstico laboratorial baseia-se fundamentalmente nos exames parasitolgicos de fezes e em testes sorolgicos (VERONENSIS, 1997), mas exames parasitolgicos em fezes frescas so realizados com objetivo de encontrar cistos ou raramente trofozotos. Sua execuo simples e barata e no exige equipamentos sofisticados. No entanto impossvel diferenciar as espcies pertencentes ao complexo Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar. Este fato invalida a utilizao dos dados para estudos epidemiolgicos especficos (SANTOS e SOARES, 2008). Tcnicas capazes de identificar caracte-

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rsticas antignicas e genticas especficas de Entamoeba histolytica tm sido desenvolvidas como novas ferramentas de diagnstico, na tentativa de reduzir o tempo de durao dos testes e distinguir as duas espcies. O emprego do imunodiagnstico e da biologia molecular tem mostrado boa sensibilidade e especificidade. Devido ao alto custo, tais metodologias ainda no esto disponveis para uso regular de diagnstico, porm tm auxiliado em estudos epidemiolgicos que resultam no conhecimento da prevalncia da amebase no mundo (SILVA, MONTEIRO, ARAUJO, SILVA, POVOA, 2005). Segundo Araujo et al, 1997 na coproscopia os mtodos mais utilizados so: o exame direto corado pelo lugol, Hoffman, Faust e a hematoxilina frrica. A hematoxilina frrica tambm utilizada na colorao histopatolgica do fgado (Figura 30). At o momento no esto disponveis mtodos rpidos e fceis para distinguir cepas patognicas e no patognicas (Entamoeba histolystica/ Entamoeba dispar); entretanto a presena de trofozotos ativos contendo hemcias fagocitadas em fezes disentricas so indicadores de amebase invasiva. No exame de exsudatos o material pode ser de vrios rgos ou stios, mas obtido principalmente do parnquima heptico ou da secreo do material necrtico por puno heptica ou ainda da leso aps puno onde pode ser encontrado o trofozoto da Entamoeba histolytica (Araujo et al, 1997). Exame a Fresco No exame a fresco as fezes devem ser diludas em salinas tamponada em at 20 minutos aps a sua emisso, a fim de se observar a mobilidade amebide. Em caso de demora na realizao do exame a amostra deve ser conservada em refrigerao a 4C, o que mantm

o trofozoto ativo at quatro horas (CARLI, 2001; MOURA, 2004). Alm do exame direto indicado fazer o esfregao fecal direto diludo com salina, iodo ou tratado com hematoxilina frrica ou ainda pela colorao de tricrmio. Sendo que o mtodo da hematoxilina o mais usado. Este exame perante o estudo morfolgico dos trofozotos em fezes lquidas e pastosas (VERONENSES, 1997), geralmente observam-se eritrcitos no citoplasma (SANTOS E SOARES, 2008). Os mtodos de conservao por concentrao com formalina pura a 5% ou a 10% no devem ser utilizados (MENDES, 2002), j a conservao por mertiolate-iodeto-formalina (MIF) detectar de 40% 50% a mais infeces do que em exame fresco. Associando a formalina-ter a taxa sobe para 80% (VERONENCES, 1997). Pesquisa de Antgenos A pesquisa de antgenos nas fezes (Coproantgenos) tem sido til no diagnstico de Entamoeba histolystica/Entamoeba dispar, cuja a eliminao nas fezes intermitente, mostrando resultados satisfatrio, esse mtodo utiliza antgenos monoclonais como a anti-adesina de Entamoeba histolystica, mostrando elevada sensibilidade e especificidade, porm sua utilizao em larga escala dificultada em funo do custo elevado (SOUZA, 2005). Os exames sorolgicos baseiam-se na detectao de anticorpos, extremamente sensvel, o que viabiliza para a distino de infeces causadas por Entamoeba histolytica das infeces causadas pela Entamoeba dispar (VERONENSIS, 1997; SILVA et al, 2005). Contudo no distingue infeces recentes de infeces anteriores, devido per-

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sistncia do anticorpo circulante (SANTOS E SOARES, 2008). Tratamento da Amebase Segundo Silva et al (2005) o tratamento da amebase deve ser realizado com drogas efetivas e capazes de promover uma concentrao elevada na luz do intestino e em qualquer local que possa ser invadida pela Entamoeba histolytica. Profilaxia Silva et al (2005) relatou que embora existam tratamentos eficazes contra a amebase ainda sim no suficiente para reduzir os ndices de mortalidade nos locais endmicos. Isso devido falta de condies adequadas de moradia, saneamento bsico e precariedade no abastecimento de gua potvel, falta de alimentao adequada e ignorncia nos princpios bsicos de higiene pessoal. De acordo com Souto (2005) ainda so utilizados adubos provenientes de fezes de vrios animais, tornando o alimento orgnico mais suscetvel contaminao por microrganismos patgenos, visto que nas fezes de animais, freqentemente, esto presentes bactrias responsveis por surtos de toxinfeco alimentar, assim como helmintos e protozorios causadores de diversas patologias humanas. Como preveno a estes fatos deve-se orientar os produtores rurais a utilizarem estercos que tenham sido submetidos a processos de tratamento adequados, para inativao e remoo de enteropatgenos (Digesto termofilca seguida de secagem prolongada; estabilizao aps diluio em gua). Coura (2008) afirmou que alm do saneamento bsico e da educao sanitria os homossexuais devem ser orientados a fazer a

profilaxia com o uso se preservativos (camisinha) e o tratamento especfico da doena. Alm dessas providencias deve ser transmitido conhecimentos dos meios e maneiras de contaminao da amebase e de como evitlas usando preceitos indispensveis de higiene pessoal, tais como: no ingerir gua e alimentos suspeitos, deve-se observar os mtodos de filtrao da gua, pois alguns mtodos no so eficiente para acabar com as amebas. J o mtodo de filtrao por areia remove quase todos os cistos de ameba, porm no to eficiente quanto o mtodo de filtrao por diatomceas, pois este remove por completo as amebas. Coura (2008) orientou que utilizao do cloro no eficiente para a desinfeco da gua, pois no mata os cistos. Para desinfeco de pequenas quantidades de gua prescreve-se a tintura de iodo na quantidade de oito gotas de tintura de iodo a 2% para 250 ml de gua ou 12,5 ml por litro de soluo aquosa saturada de cristais de iodo ou ainda tabletes de hidroperiodide de tetraglicina (um tablete por quarto de litro), durante 10 minutos (em temperaturas muito frias, esperar 30 minutos para a desinfeco). Silva et al (2005) recomendou que se deva manter sanitrios limpos, a lavar as mos antes das refeies e aps a defecao, os manipuladores de alimentos devem lavar bem as verduras e legumes, orientar a populao rural a no utilizar.

Concluses
- O governo deve priorizar, principalmente nas periferias, o saneamento bsico, o abastecimento de gua potvel. - dever dos governantes propiciar alimentao adequada, educao sanitria e ambiental.

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- Torna-se urgente a criao um programa de preveno a Amebase ,segunda doena parasitria que mais causa mortes anualmente no mundo. - Deve-se incentivar as pesquisas, principalmente os estudos dos mecanismos fisiopatolgicos, que aumentam a virulncia do parasito, para que uma possvel vacina seja desenvolvida diminuindo ou erradicando essa doena.
Figura 1: Detalhe de dois exemplares de Entamoeba histolytica, ampliadas em 100X Foto capturada em microscpio Axiovert 200M Carl Zeiss, objetiva Plan-Fluar NA 1,45 oil, com uma cmera Axiocam Mrc5 Carl Zeiss. A microscopia utilizada foi a DIC (microscopia de contraste por interferncia diferencial). Barra de calibrao na imagem equivale a 10 micrmetros. Foto: Bernardo Pascarelli

"Agradecemos ao Bilogo Bernardo Pascarelli pela fotografia."

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