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LOMBALGIE PSICOGENE

La lombalgia una patologia ad elevata prevalenza e rappresenta una delle principali cause di consultazione del medico curante. Nella grande maggioranza dei casi un'affezione benigna e autorisolutiva a breve termine. L'individuazione di alcuni elementi clinici consente di selezionare i pazienti che necessitano di un approfondimento diagnostico urgente e quelli a maggior rischio di cronicizzazione. Esistono elementi clinico-anamnestici che consentono di differenziare le lombalgie e che consentono di differenziare le lombalgie tra quelle che meritano un approfondimento diagnostico urgente e tra quelle che non lo meritano. Alcuni dati vengono denominati "red flags (cartellino rosso)" e devono indirizzare il paziente verso un rapido approfondimento diagnostico perch possono essere il segno di una patologia organica importante che necessita di una diagnosi immediata. Tra questi ricordiamo:

Segni di allarme riportati da tutte le linee guida Segni di allarme riportate da alcune linee guida
et insorgenza >55 anni storia di neoplasia calo ponderale febbre di origine ignota utilizzo endovenoso di droghe deficit motori estesi deficit motori progressivi e disabilitanti ritenzione urinaria incontinenza fecale anestesia e/o fratture osteoporotiche uso di steroidi trauma maggiore

et insorgenza <20 anni infezioni recenti rigidit mattutina risveglio notturno per il dolore dolore costante e/o progressivo (senza sollievo a letto) immunosoppressione/HIV deformit strutturali dolore da carico, accentuato dalla variazione di posizione sciatica uni/bilaterale

Altri dati permettono di individuare il gruppo dei "yellow flags (cartellino giallo)" che individuano pazienti con un elevato rischio di cronicizzazione del dolore e nei confronti dei quali dovrebbero essere adottati trattamento specifici e intensivi per prevenire la persistenza a lungo termine della sintomatologia. L'obiettivo dell'individuazione di questi pazienti ha lo scopo di indirizzarli precocemente ad una valutazione pi specifica e ad una gestione multidisciplinare di ortopedici, neurologi, terapisti del dolore, fisiatri e fisioterapisti... In questo contesto si messo in evidenza che anche quando la causa del dolore lombare stata corretta alcuni individui continuano a lamentare il disturbi algico. Di conseguenza si posto il problema di poter discriminare quei pazienti che, con buona probabilit, non possono aver vantaggi dalla terapia correttiva ma per i quali necessario un approccio diverso che tenga conto dei fattori psichici correlati all'insorgenza ed al mantenimento del disturbo. Il dolore un sintomo comune alla maggior parte delle malattie il risultato di una precisa organizzazione anatomo-funzionale del sistema-nervoso che prevede l'attivazione di specifici recettori, l'avvio dello dello stimolo attraverso le fibre periferiche l'afferenza sottocorticale e corticale con la sua

manifestazione cosciente. Ma con il termine dolore siamo soliti indicare anche quelle condizioni di sofferenza psichica che non conseguono ad una attivazione di predeterminate vie dolorifiche, ma che risultano essere una particolare modalit di vivere la propria esistenza. Si entra cio nel contesto della distinzione tra dolore organico e psichico, quest'ultimo una particolare forma di dolore percepita in maniera diversa da individui diversi o anche dallo stesso individuo in condizioni diverse. A tale scopo sono stati formulati diversi test psicometrici al fine di trovare delle correlazioni tra dolore lombare e caratteristiche psichiche che ne possono influenzare l'andamento. Un ruolo particolare riservato al test di Wadden costituito da una serie di 5 manovre: il test risulta positivo se 3 o pi manovre sono positive. La positivit al test indica che la lombalgia ha con elevata probabilit un'origine non organica ovvero pu essere definita lombalgia di natura psicogena. Il test di Waddel prevede di individuare la presenza di segni e sintomi clinici inappropriati. Questi segni e sintomi comportamentali possono essere rilevati nello svolgimento dellesame obiettivo; integrati con i dati anamnestici possono indirizzare il clinico nella valutazione della presenza o meno di una componente psicogena nella manifestazione di malattia. I segni inappropriati possono essere riassunti in cinque classi: iperestesia, sia come aumentata sensibilit dolorifica allo stimolo tattile superficiale sia come distribuzione anatomica dellarea algica che non congrua con il danno organico; simulazione, con evocazione del dolore alla lieve compressione assiale nel paziente in ortostatismo e alla rotazione simulata del tronco; distrazione, come comparsa del dolore ad un diverso grado di flessione delle gambe ( nellordine di 4045) conseguentemente al passaggio dalla posizione supina a quella seduta; disturbi regionali, sia di tipo motorio che sensoriale non interpretabili su base neuroanatomica; iperreazione, come massaggio dellarea dolente nel corso della visita, ricerca di sostegni, emissione di sospiri in maniera esagerata e plateale, presenza di espressioni mimiche facciali di sofferenza ecc. Utilizzando questo test ed individuando il gruppo di pazienti possibile distinguerli in recuperabili e in non recuperabili allattivit lavorativa in virt di un punteggio, rispettivamente, assegnando un basso o alto punteggio di presenza degli indici suddetti allinizio del trattamento e della tendenza ad avere un miglioramento del punteggio tra linizio e la fine della terapia. Un'altra modalit per la valutazione del dolore psicogeno quella della valutazione dei sintomi e dei segni di malattia basata sui disegni del dolore. Il paziente invitato a tracciare su una mappa anatomica, molto semplice e schematica, dei simboli che indicano la localizzazione e la qualit del dolore (profondo, superficiale, puntorio...). I pazienti in cui presente una significativa componente psicogena tendono a descriverlo con caratteristiche qualitative diverse e coesistenti (es. puntorio e urente), a differenza degli altri pazienti che lo qualificano in maniera pi omogenea e congrua al tipo di patologia. Anche la localizzazione del dolore, nei pazienti "psicogeni" tende ad essere poco correlabile con la localizzazione anatomica del danno (spesso il dolore viene indicato come diffuso), fino ad essere individuata fuori dai limiti della figura anatomica del test (magnificazione del dolore). E' importante considerare che di fronte all'elevata incidenza e prevalenza del dolore lombare e di fronte ai mancati risultati ottenuti dai trattamenti terapeutici o chirurgici, probabilmente un'importante quota di fallimenti non sono dovuti ad errori tecnici o diagnostici ma al fatto che la sintomatologia appare sostenuta da componenti pscicogene rilevanti. Probabilmente una maggiore attenzione alla sintomatologia e ai segni clinici quando si esprimono in maniera discrepante ai dati strumentali possono dare delle informazioni iniziali riguardo alla possibilit che il paziente tenda ad avere una percezione e un vissuto alterati del sintomo.