Revista Alergia Mxico 2009;56(6):204-16

Artculo de revisin Rinitis, sinusitis y alergia

Blanca Estela del Ro-Navarro,* Fernando Mitsutoshi Ito-Tsuchiya,** Benjamn Zepeda-Ortega*** RESUMEN
Los padecimientos alrgicos e infecciosos de la mucosa nasal representan dos de las enfermedades ms frecuentes de las vas areas superiores crnicas en nios y adultos jvenes. Son un problema de salud pblica de gran magnitud debido a su alta prevalencia, lo que ocasiona gran presin asistencial en trminos de consultas ambulatorias, deterioro significativo de la calidad de vida para el paciente y sus familiares; adems, implica un fuerte impacto en la comunidad por los altos costos socioeconmicos que generan. Es indispensable conocer su fisiopatologa para realizar el diagnstico oportuno y con ello proporcionar el tratamiento adecuado para disminuir su recurrencia. Palabras clave: rinitis alrgica, sinusitis.

ABSTRACT
The allergic and infectious diseases of the nasal mucous represent two of the most frequent and chronic upper airways diseases in children and young adults. They are a public health problem of great magnitude due to the high prevalence that causes a great welfare pressure in terms of ambulatory consultations, significant deterioration of the quality of life so much for the patient who suffers them, like for the relatives and affect the community for the high socioeconomic costs that these generate. It is indispensable to know the physiopathology to be able to realize in time a suitable diagnosis and with it to offer a treatment adapted to diminish it recurrence. Key words: allergic rhinitis, sinusitis.

a afeccin nasal y de los senos paranasales son enfermedades con alta prevalencia en la edad peditrica que deterioran significativamente la calidad de vida de los pacientes. Su diagnstico y tratamiento an generan controversia, pues suelen superponerse diferentes factores desencadenantes, como agentes infecciosos, alrgicos y ambientales.

L
*

Alergloga pediatra. Jefa del Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. ** Alerglogo pediatra. Puebla, Puebla. *** Alerglogo pediatra. Jefe de la Divisin de Enseanza e Investigacin del Hospital para el Nio del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico. Correspondencia: Dra. Blanca Estela del Ro Navarro. Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Dr. Mrquez 162, colonia Doctores, CP 06720, Mxico, DF. Correo electrnico: blancadelrio@yahoo.com.mx Recibido: agosto, 2009. Aceptado: septiembre, 2009. Este artculo debe citarse como: Del Ro-Navarro BE, Ito-Tsuchiya FM, Zepeda-Ortega B. Rinitis, sinusitis y alergia. Rev Alerg Mex 2009;56(6):204-16. La versin completa de este artculo tambin est disponible en: www.nietoeditores.com.mx

Debido a que la inflamacin de los senos paranasales (sinusitis) es precedida, en la mayora de los casos, por inflamacin de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis), es frecuente utilizar el trmino rinosinusitis. El predominio de enfermedades alrgicas se ha elevado considerablemente en los ltimos 20 a 30 aos,1,2 con el efecto de que ahora se les considera una carga importante dentro de las sociedades occidentales. Los sntomas principales de alergia en nios pequeos son dermatitis (eccema), alteraciones gastrointestinales y sibilancias, mientras que en los nios mayores predominan el asma, la rinitis y la conjuntivitis.3 Es importante establecer el diagnstico y tratamiento adecuados de la rinitis alrgica, porque su impacto se refleja en la calidad de vida y en el padecimiento de otras comorbilidades, como el asma. Definiciones
Rinitis

Inflamacin de la mucosa que reviste la nariz, que se distingue por uno o ms de los siguientes sntomas: estornudo, prurito, rinorrea y obstruccin nasal. La rinitis frecuentemente se acompaa de sntomas que afectan las

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estructuras cercanas, como los ojos, los odos, los senos paranasales y la garganta.4
Sinusitis

Inflamacin de la mucosa que reviste los senos paranasales, secundaria a procesos infecciosos o no infecciosos, caracterizada por descarga nasal (anterior o posterior, que puede ser hialina o mucopurulenta), halitosis, tos persistente, obstruccin nasal, dolor o presin facial, cefalea y alteraciones olfatorias. El uso de los trminos sinusitis y rinosinusitis ha generado gran controversia. El trmino sinusitis sugiere que la enfermedad es la manifestacin de un proceso infeccioso en los senos paranasales, mientras que el de rinosinusitis indica que la mucosa nasal y sinusal se encuentran afectadas simultneamente por un proceso inflamatorio.5,6
Clasificacin

La rinitis se clasifica, por evolucin y origen, como se muestra en el cuadro 1, mientras que la sinusitis, como se indica en el cuadro 2. RINITIS ALRGICA
Definiciones Hipersensibilidad alrgica

Conjunto de signos y sntomas reproducibles objetivamente, iniciados por la exposicin a un estmulo definido a una dosis tolerada por sujetos sanos.
Atopia

Tendencia personal o familiar de producir anticuerpos IgE en respuesta a bajas dosis de alergenos, habitualmente protenas, expresando sntomas tpicos de asma, rinoconjuntivitis o eccema.
Rinitis alrgica

Inflamacin crnica de la mucosa nasal que resulta de alguna reaccin de hipersensibilidad mediada inmunolgicamente por IgE, con la subsiguiente liberacin de mediadores inflamatorios, activacin y reclutamiento celular en respuesta a la exposicin a ciertos alergenos (polen, moho, epitelio de animales o caros del polvo).7

La rinitis alrgica es una enfermedad con elevada prevalencia, que se ha incrementado en los pases industrializados en las ltimas dcadas. Sin embargo, son pocos los estudios epidemiolgicos efectuados en la poblacin infantil y los factores de riesgo an no estn bien establecidos.8,9 Por ello y con la finalidad de conocer la prevalencia de diferentes enfermedades alrgicas en la infancia, se cre un protocolo de investigacin internacional denominado: Estudio Internacional sobre Asma y Alergias en la Infancia (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, por sus siglas en ingls, ISAAC),10,11 que constituye una investigacin epidemiolgica en todo el mundo de las tres enfermedades alrgicas ms frecuentes en la poblacin infantil: asma, rinitis alrgica y eccema atpico, mediante una metodologa comn, desarrollada en tres fases. En la fase I se midi la prevalencia de los sntomas en la poblacin de referencia, constituida por los nios de 6 a 7 y de 13 a 14 aos de edad, respectivamente. En la fase II se realizaron pruebas diagnsticas y en la fase III se volvi a determinar la prevalencia de los sntomas alrgicos para estimar la tendencia temporal despus de cinco aos. La prevalencia en Europa es de 15%, en Estados Unidos entre 18 y 30%, en Australia de 35% y en Mxico se estima una prevalencia de 5.5% para los grupos estudiados.12,13 La rinitis alrgica y el asma son enfermedades comrbidas: un alto porcentaje de pacientes con rinitis (20-40%) tiene asma, mientras que 30 a 50% de los casos con asma tiene rinitis. Se ha sugerido que el tratamiento ptimo de la rinitis puede prevenir o retrasar la aparicin del asma y disminuir la enfermedad existente. La prevalencia de rinitis alrgica incluye sntomas de rinoconjuntivitis en 8.5% de los pacientes escolares de todo el mundo. En Mxico la prevalencia general de rinoconjuntivitis en pacientes escolares es de 11.6%, sobre todo en el Distrito Federal (17.2%), Villahermosa (13.9%) y Mrida (13.5%). Mientras que la prevalencia global de sntomas de rinitis en el mismo grupo es de 30.3%, principalmente en el Distrito Federal (centro: 46% y norte: 42%), Villahermosa (32.4%) y Mrida (38.8%). En adolescentes de todo el mundo se estim la prevalencia de sntomas de rinoconjuntivitis en 12 meses

Epidemiologa

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Cuadro 1. Clasificacin de la rinitis Tiempo de evolucin Origen Rinitis aguda: menos de 14 das Rinitis crnica: ms de 14 das Rinitis alrgica Origen Mediada por IgE No mediada por IgE (eosinfilos) Periodicidad Intermitente (antes estacional) Persistente (antes perenne) Gravedad Leve Moderada-grave Rinitis no alrgica Infecciosa Aguda: viral, bacteriana. Crnica: difteria, Klebsiella, bacilo de la tuberculosis, bacilo de Hasen (lepra), agentes micticos (Mucor, Aspergillus, etc.). No infecciosa Vasomotora (neurognica o idioptica). No alrgica con eosinofilia. Ocupacional: qumicos, polvos industriales, contaminacin. Hormonal: pubertad, embarazo, enfermedad tiroidea. Inducida por medicamentos: antinflamatorios no esteroides, cido acetilsaliclico, antihipertensivos, descongestionantes tpicos, estrgenos orales, cocana. Asociada con alteraciones inmunolgicas: sndrome de Churg-Strauss, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjogren, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener. Alteraciones anatmicas: desviacin septal, poliposis, hipertrofia adenoidea, atresia de coanas, neoplasias, cuerpo extrao. Alteraciones genticas: fibrosis qustica, sndrome de discinesia ciliar primaria. Procesos atrficos: adultos mayores con complicaciones posquirrgicas o posradioterapia. Alteracin del sentido del gusto (asociado con alimentos picantes o especias). Modificado de: Quillen DM, Feller DB. Diagnosing rhinitis: allergic vs non allergic. Am Fam Physician 2006;73:1583-90. Cuadro 2. Clasificacin de la sinusitis Tiempo de evolucin Aguda: menos de 30 das (menos de cuatro semanas), con curacin completa de los sntomas. Aguda recurrente: cuatro o ms episodios por ao, al menos de siete das de duracin, sin signos ni sntomas entre los episodios. Subaguda: 30 a 90 das (entre cuatro a doce semanas, pero menos de tres meses), en ocasiones hasta 120 das. Crnica: entre 90 y 120 das (ms de 12 semanas). Exacerbacin de la sinusitis crnica: sntomas por ms de tres meses, con episodios de agudizacin Recurrente Pacientes que mejoran su estado con el tratamiento, pero experimentan mltiples episodios. Resistente Pacientes que no responden con el tratamiento convencional Complicada Complicacin local o general en cualquier fase.

de 14.6%, ms alta en frica (18%) y Amrica Latina (17.3%), y baja en el norte y este de Europa (9.2%). En Mxico la prevalencia general de rinoconjuntivitis en adolescentes es de 15.4%, sobre todo en Mexicali (28.1%), Villahermosa (17.7%), Mrida (15.7%) y Distrito Federal (centro 14.7%). La prevalencia global de sntomas de rinitis en adolescentes es de 30.3%. En Mxico fue ms alta en Mexicali (41.3%), Mrida (39.7%), Villahermosa (39.5%) y Distrito Federal (centro 35.3%, norte 29.5%).14
Fisiopatologa (figura 1)

La reaccin alrgica se inicia a partir de la inhalacin de un alergeno, que al ponerse en contacto con la mucosa nasal se encuentra con las clulas dendrticas, las cuales lo fagocitan y procesan. Los antgenos procesados son presentados a las

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Figura 1. Fisiopatologa de la rinitis alrgica.15,16

clulas T cooperadoras a travs de un mecanismo en el que intervienen el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II de la clula dendrtica y el receptor de las clulas T. El linfocito Th2, por medio de las interleucinas IL-4 e IL-13, estimula la secrecin de IgE. La respuesta linfocitaria vara segn el tipo de citocina que produce. El linfocito Th1 secreta, bsicamente: IL-2, interfern gamma (INF-) y factor de necrosis tumoral (TNF). El linfocito Th2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13 y promueve la sntesis y secrecin de IgE, mientras que los Th1 la inhiben.15,16
Reacciones de fase temprana (figura 2)

secretan acetilcolina, sustancia que estimula la actividad glandular. Las cininas son potentes vasodilatadores que originan edema y dolor local.
Reacciones de fase tarda (figura 3)

Las manifestaciones clnicas de la rinitis alrgica corresponden a una reaccin de hipersensibilidad tipo I. Al principio, cuando un paciente sensibilizado se pone en contacto con el alergeno correspondiente, la IgE especfica lo capta y forma un complejo que se une a los receptores de alta afinidad de las clulas cebadas y de los basfilos, donde se explica en forma didctica la secuencia de la liberacin de mediadores preformados, mediadores secundarios derivados del cido araquidnico y citocinas. En la fase temprana la liberacin de histamina y otros mediadores provocan el estornudo, prurito nasal y rinorrea. Las fibras nerviosas del sistema parasimptico

Se manifiesta 3 a 12 horas despus de la exposicin al alergeno. Se distingue por acumulacin de clulas inflamatorias en la mucosa nasal, que desde el punto de vista clnico se caracteriza por congestin nasal. Al inicio aumenta la concentracin perifrica de neutrfilos, eosinfilos y linfocitos T, y despus de 96 horas slo persiste la eosinofilia y linfocitosis. Las citocinas secretadas por los linfocitos Th2 mantienen y amplifican el fenmeno inflamatorio en la va respiratoria. La IL-5 estimula la acumulacin de eosinfilos y su activacin, e inhibe la apoptosis. La IL-4 e IL-13 estimulan la secrecin de RANTES, eotaxina, cofactor protenico de membrana y el factor quimiotctico de los eosinfilos en los fibroblastos. Estas clulas tienen receptores para IgE, que al activarse promueve la degradacin de la membrana plasmtica con la subsiguiente sntesis de leucotrienos y prostaglandinas. Los leucotrienos atraen eosinfilos al sitio de la inflamacin, facilitan la permeabilidad capilar, aumentan el edema y la secrecin de las glndulas mucosas, y potencian la accin de las cininas.17

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Figura 2. Reaccin de fase temprana en la rinitis alrgica.

Figura 3. Reaccin de fase tarda en la rinitis alrgica.

Los radicales libres de oxgeno producidos por los eosinfilos, como el anin superxido y el perxido de hidrgeno, daan el epitelio y promueven la reaccin

inflamatoria intensa, que provoca la hiperactividad nasal distintiva a travs de la secrecin de diversas sustancias por las clulas implicadas en la reaccin inflamatoria,

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principalmente la protena bsica mayor, protena catinica, peroxidasa y neurotoxina de los eosinfilos. Estas protenas daan el epitelio de la va respiratoria e incrementan su actividad al exponer las fibras nerviosas locales por la destruccin del epitelio protector; adems, la produccin de endopeptidasa neutral se interrumpe y, debido a que los neuropptidos secretados por las fibras nerviosas no pueden degradarse, el efecto inflamatorio se prolonga de manera indefinida. La infiltracin de diferentes clulas, primordialmente de los eosinfilos y de diversas citocinas, provoca la obstruccin nasal.17
Clasificacin

Segn la Iniciativa de Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA), desarrollada en conjunto con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la clasificacin se basa en la intensidad de los sntomas (leve, moderada-grave), tiempo de manifestacin (intermitente, persistente) y calidad de vida de los pacientes (cuadro 3).
Cuadro 3. Clasificacin ARIA de la rinitis alrgica. Tiempo de manifestacin, intensidad y calidad de vida18 Intermitente Persistente Sntomas que duran menos de Sntomas que duran ms de cuatro das a la semana cuatro das a la semana Leve No interfiere con el sueo No interfiere con las actividades diarias, deportivas, recreativas, laborales y escolares Moderada-grave (uno o ms) Interfiere con el sueo Interfiere con las actividades diarias, deportivas y recreativas Dificultades laborales y escolares

La rinitis alrgica se subdividi previamente, con base en la duracin de la exposicin, en estacional, perenne y ocupacional; sin embargo, esta subclasificacin no es del todo satisfactoria.18,19
Diagnstico

La historia clnica y la exploracin fsica (el rascado frecuente de la nariz saludo alrgico o las gesticulaciones faciales para aliviar el prurito nasal, los crculos periorbitales obscuros llamados ojeras alrgicas indican estasis venosa y linftica crnica en esa regin,

secundaria al edema crnico de la va area, manifestaciones de otras enfermedades alrgicas, como asma, dermatitis atpica o alergia a alimentos) son la piedra angular para el diagnstico de rinitis alrgica; aunado a esto, en la prctica peditrica seran tiles la determinacin de IgE srica total y la biometra hemtica para valorar la concentracin de eosinfilos (la cuenta de ms de 500 eosinfilos totales es sugerente de enfermedad alrgica, siempre y cuando se descarten otras causas de eosinofilia [parasitosis]). Al obtener estos datos, el paso siguiente es referir al paciente con el alerglogo pediatra para efectuarle pruebas diagnsticas especficas. El antecedente familiar aporta datos importantes de la enfermedad alrgica. Estudios prospectivos han demostrado que si un familiar en primer grado (padre, madre o hermano) padece alergia, existe posibilidad de 40 a 60% de que su hijo sea alrgico. Si ambos padres son alrgicos, la posibilidad de padecer alguna enfermedad alrgica se incrementa entre 60 y 80%. Los pacientes preescolares padecen frecuentemente alergia relacionada con alergenos intradomiciliarios, como caros del polvo, mohos y epitelios de animales; la alergia a plenes requiere, por lo menos, dos temporadas de exposicin para inducir los sntomas relacionados. En escolares, la alergia al polen es comn, aunque puede ocurrir ms tempranamente. La alergia a alimentos es una causa poco comn de rinitis alrgica; no obstante, puede haber reactividad nasal con algn alimento, como los sntomas producidos por anafilaxia. Adems de los alergenos, existen sustancias irritantes que incrementan el proceso inflamatorio en la va area. Es importante interrogar acerca de tabaquismo pasivo, contacto con humo de lea o carbn, gases relacionados con el uso de estufas, vapores de cloro en albercas, pinturas, solventes, insecticidas, perfumes, aromatizantes, polvos derivados de la construccin u otras sustancias voltiles cercanas. La mucosa nasal se explora mediante rinoscopia anterior, cuyos hallazgos ms importantes son inflamacin, coloracin rosa-plido y puentes de secrecin hialina. Sin embargo, esta apariencia caracterstica puede reemplazarse por otra menos clsica, como una mucosa que parece estar sana, en ocasiones eritematosa, con secreciones espesas, algunas veces amarillentas o verdosas, y puede o no haber infeccin de las vas areas superiores.

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Los nios con enfermedad nasal crnica pueden experimentar disfuncin de la trompa de Eustaquio, secundaria a edema e inflamacin en el orificio tubario. Con frecuencia se observan membranas timpnicas opacas, con poco movimiento a la neumatoscopia y lquido sugerente de otitis concomitante.20 El cuadro 4 muestra el diagnstico diferencial para rinitis alrgica, segn el grupo etario, y la figura 4 seala las causas de rinitis no alrgica y su tratamiento.
Frmacos asociados con rinitis

Antihistamnicos

1. Analgsicos: antinflamatorios no esteroides, aspirina. 2. Antihipertensivos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, amiodarona, b-bloqueadores. 3. Psicotrpicos: risperidona, clorpromazina, amitriptilina. 4. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: sildenafil, tadalifil, verdenafil. 5. Otros: cocana, gabapentina.
Tratamiento

Los antagonistas de receptores de histamina H1 constituyen una alternativa til y prctica en el control de los sntomas de la rinitis, sobre todo la rinorrea, el prurito y los estornudos; sin embargo, no son tan efectivos para disminuir la congestin nasal.23 Cada grupo de antihistamnicos tiene caractersticas farmacolgicas diferentes, segn su farmacocintica, vida media y efectos secundarios. stos se clasifican en antihistamnicos de primera generacin (bromfeniramina, clorfeniramina, clorpiramina, difenhidramina e hidroxicina), que al atravesar la barrera hematoenceflica producen sedacin; por tanto, su prescripcin tiene reservas en pacientes sensibles a dichas sales; y antihistamnicos de segunda generacin: azelastina, cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadina. Entre los frmacos ms recientes se encuentran: fexofenadina, desloratadina y levocetirizina. El poco efecto sedante de estos frmacos, as como la facilidad de administracin (cada 12 a 24 h), los ha colocado como un mtodo teraputico importante. 24
Descripcin de la actividad y farmacocintica de los antihistamnicos H1

El tratamiento de la rinitis alrgica se orienta a restaurar la funcin nasal, el paso areo, controlar las secreciones, corregir las alteraciones estructurales e infecciosas y evitar complicaciones y secuelas. A continuacin se resumen los medicamentos para el control de la rinitis alrgica.21,22
Cuadro 4. Diagnstico diferencial por grupo de edad Hasta 1 ao de edad

Mecanismo de accin: los agonistas inversos (antagonistas) del receptor H1 se indican preferentemente por su estado inactivo.

Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis, sfilis, Chlamydia. Rinitis alrgica: alergenos intramuros, alergia a alimentos. Rinitis no alrgica: irritativa, obstructiva (trisoma 21, atresia de coanas), tumores (encefalocele, meningocele), enfermedad por reflujo gastroesofgico, qumica. Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis, sndrome de discinesia ciliar. Rinitis alrgica: alergenos intra y extramuros, alergia a alimentos. Rinitis no alrgica: irritativa, obstructiva (hipertrofia adenoidea y de cornetes, cuerpo extrao), enfermedad por reflujo gastroesofgico. Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis, sndrome de discinesia ciliar. Rinitis alrgica: alergenos intra y extramuros. Rinitis no alrgica: cambios trmicos, del gusto, reflejo (sol), irritativa, medicamentosa (descongestivos tpicos), obstructiva (hipertrofia adenoidea y de cornetes, cuerpo extrao, plipos), tumores. Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis. Rinitis alrgica: alergenos intra y extramuros. Rinitis no alrgica: cambios trmicos, del gusto, reflejo, irritativa, medicamentosa (cocana), idioptica (vasomotora), obstructiva (hipertrofia adenoidea y de cornetes, plipos, desviacin septal), tumoral (angiofibroma).

1 a 3 aos de edad

3 a 12 aos de edad

12 a 18 aos de edad

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Rinitis no alrgica

Inflamatoria

Inducida por frmacos

No inflamatoria

RNASE

Irritante/ocupacional

Esteroides tpicos Descongestivos Antihistamnicos

Evitar exposicin

Atrfica

Vasomotora

Hormonal

Rinitis medicamentosa

Debridacin Bromuro de ipratropio Cromonas Lavados Considerar corticoesteroides Antibiticos tpicos

Rgimen de retiro del descongestivo con cobertura de corticoesteroides

Figura 4. Rinitis no alrgica.

Farmacocintica: en los antihistamnicos de primera generacin no se ha estudiado ptimamente la farmacocintica en adultos sanos ni en nios. Los de segunda generacin se han estudiado ampliamente en ambos grupos (cuadro 5). Entre los efectos adversos se incluyen: cefalea, somnolencia, fatiga, nerviosismo, erupcin cutnea, dolor abdominal, hipercinesia.
Descongestivos

La congestin nasal es el sntoma ms comn en los pacientes con rinitis alrgica y el de ms difcil control. Los simpaticomimticos tpicos se clasifican, segn su efecto, en corta o larga duracin. Entre los primeros se encuentran la efedrina, nefazolina, fenilefrina y tetrahidrozolina; mientras que los segundos incluyen la oximetazolina y xilometazolina. Su efecto ocurre en pocos minutos y puede durar hasta 12 horas; sin embargo, su consumo excesivo produce un rebote vasoconstrictor, despus de ingerirlos por ms de cinco a siete das. No deben indicarse en nios menores de dos aos, adultos hipertensos ni en ancianos.

Los descongestivos orales ms comunes son efedrina, pseudoefedrina (no disponible en Mxico) y fenilpropanolamina, generalmente en combinacin con antihistamnicos o antinflamatorios. Tienen adecuado efecto descongestivo, pero sus efectos secundarios (excitacin o depresin del sistema nervioso central, insomnio, somnolencia, alucinaciones, cefalea, taquicardia, anorexia, exantema, sequedad de boca y nariz, retencin urinaria) limitan, en ocasiones, su prescripcin.25
Corticoesteroides

Representan el tratamiento de eleccin en los pacientes con rinitis alrgica, pues su efecto principal consiste en modificar la sntesis proteica y de esta forma ejercer su accin antinflamatoria. La eficacia de los corticoesteroides tpicos es excelente, porque disminuyen los sntomas nasales (congestin) y los resultados son superiores al compararlos con los antihistamnicos. Los corticoesteroides tpicos son inocuos, universalmente, y los efectos secundarios son, en especfico, locales (irritacin, epistaxis y candidiasis en las mucosas), con

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Cuadro 5. Farmacocintica de los antihistamnicos H1 Anti-H1 Concentracin mxima 2.8 0.8 1.7 1.0 2.1 0.4 1.0 0.5 1-3 2.6 2.6-5.7 0.8 0.5 1.2 0.3 (1.5 0.7) 5.3 1.6 0.5 Eliminacin terminal vida media (h) 27.9 8.7 9.2 2.5 20.0 4.1 6.5-10 27 14.4 10.3-19.3 7 1.5 7.8 4.2 (24 9.8) 22-27.6 7.1-9.4 Eliminacin sin cambios en orina/ heces (%) n/a n/a n/a 60/10 41/47 11/80 75-95/0 86/13 trazas 2(3)/0 59.73/n/a Interacciones clnicas relevantes con otros frmacos Posible Posible Posible Poco probable Poco probable Poco Probable n/a Poco probable Poco probable No No Inicio/duracin de accin 3/24 2/12 2/24 1/24 2/24 2/24 2/24 1/>24 2/24 0.5/12 0.25/12

Clorfenamina Difenhidramina Hidroxicina Cetirizina Desloratadina Fexofenadina Ebastina Levocetirizina Loratadina Azelastina Olopatadina

2 a 6% en la mayor parte de las series reportadas.26 Los corticoesteroides tpicos nasales incluyen: acetnido de triamcinolona, budesonida y propionato de fluticasona; entre los ms recientes se encuentran: furoato de mometasona, ciclesonida y furoato de fluticasona.
Antagonistas de leucotrienos

Control ambiental

Los antagonistas de cisteinil-leucotrienos se han postulado como coadyuvantes en el control de los sntomas de rinitis alrgica, sobre todo en combinacin con antihistamnicos de segunda generacin. Los antagonistas de cisteinil-leucotrienos disminuyen la hiperreactividad nasal y son eficaces en el tratamiento de pacientes con poliposis nasal y rinosinusitis.27 Los antagonistas de leucotrienos comprenden montelukast, pranlukast y zafirlukast; mientras que los inhibidores de leucotrienos, incluyen a zileutn (no disponible en Mxico).
Inmunoterapia

Educar al paciente y a su familia acerca de la exposicin a los alergenos es un aspecto fundamental en el tratamiento de la rinitis alrgica (figura 5). Desafortunadamente, en muchas ocasiones es difcil y poco prctico. Evitar el ejercicio al aire libre durante las estaciones de polinizacin (primavera-verano), el contacto estrecho con mascotas y la limpieza adecuada del hogar son medidas tiles que el paciente debe conocer y llevar a cabo para obtener resultados satisfactorios en el tratamiento de su enfermedad.

Consiste en la administracin repetida y controlada de alergenos especficos para pacientes con padecimientos donde est implicada la IgE, en quienes se reduce la gravedad de la enfermedad con la exposicin espontnea a los alergenos. En conjunto con el control ambiental, son las nicas intervenciones capaces de reducir, a largo plazo, los sntomas de las enfermedades alrgicas. Algunos estudios demuestran la eficacia de la inmunoterapia en la reduccin de la evolucin de rinitis a asma.

Intermitente leve

Intermitente moderadagrave

Persistente leve

Persistente moderadagrave

Corticoesteroides tpico nasal Cromona tpica

Antagonistas del receptor cis-LT1 por va oral Antihistamnico H1 no sedante, oral o tpico Descongestionante tpico nasal (menos de 10 das) u oral Evitar el contacto con alergenos e irritantes Valorar la inmunoterapia Figura 5. Esquema de tratamiento de la rinitis alrgica segn ARIA.

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SINUSITIS Los nios manifiestan, en promedio, entre seis y ocho infecciones de las vas areas respiratorias superiores por ao, de las cuales 5 a 10% se complican con rinosinusitis (alteracin comn en la prctica peditrica y otorrinolaringolgica). En la mayora de los casos es difcil diferenciar entre alguna infeccin viral de las vas areas superiores y la rinosinusitis aguda. Los nios pueden sufrir rinosinusitis crnica cuando falla el tratamiento mdico convencional. Los senos paranasales corresponden a cavidades neumticas alrededor de la cavidad nasal, constituidos por cuatro componentes anatmicos: seno maxilar, etmoidal, esfenoidal y frontal (dos en nmero par [frontal y maxilar] y dos cavidades nicas [etmoidal y esfenoidal]), cuya forma, tamao y extensin son diferentes en cada individuo. El desarrollo y neumatizacin de los senos paranasales varan segn la edad del paciente: desde el nacimiento existen los senos maxilares y etmoidal; al ao inicia la neumatizacin de los senos frontales y finaliza entre los seis y ocho aos; mientras que el seno esfenoidal inicia su neumatizacin a los tres y finaliza a los 12 aos de edad. La fisiologa de los senos paranasales depende del adecuado drenaje de las secreciones, mediante la permeabilidad del ostium u orificios de drenaje, integridad del aclaramiento mucociliar y calidad de las secreciones mucosas. La mucosa de los senos paranasales est constituida por epitelio ciliar columnar estratificado, glndulas submucosas y clulas caliciformes. Las glndulas submucosas producen una capa de moco superficial que contiene inmunoglobulinas y protenas especficas y no especficas, como lactoferrina, con potente accin bactericida. Las bacterias o sustancias extraas atrapadas en el revestimiento superficial del moco se transportan por aclaramiento mucociliar hacia el ostium, donde drenan su contenido dentro de la cavidad nasal, con la eliminacin posterior hacia la nasofaringe.28 La sinusitis es mejor conocida como rinosinusitis, pues la cavidad nasal suele estar afectada; incluso, existe la tendencia actual de reemplazar el trmino de sinusitis por rinosinusitis. Es la inflamacin de la mucosa de las

fosas nasales y de los senos paranasales, secundaria a procesos infecciosos y no infecciosos. La mayor parte de las infecciones virales provoca sinusitis bacteriana (80%), mientras que el componente alrgico es significativo en el resto de los casos (20%).29
Epidemiologa

La rinosinusitis representa una alteracin con un alto y claro incremento en su prevalencia. Entre los padecimientos alrgicos y virales de la va area superior, la rinosinusitis constituye una de las alteraciones ms frecuentes del aparato respiratorio. Actualmente, Mxico no cuenta con datos estadsticos que refieran la incidencia de este padecimiento, mientras que los reportes del Centro Nacional de Estadstica de Salud de Estados Unidos indicaron que la sinusitis fue el padecimiento ms frecuente que afect a 31.2 millones de individuos en 1985 y aument a 50 millones en 1993.30
Fisiopatologa

La sinusitis es un proceso inflamatorio que afecta la membrana mucosa de uno o ms senos. La rinosinusitis aguda es generalmente precedida por la inflamacin inducida por alguna infeccin viral en los senos; entre 5 y 10% de las infecciones de las vas areas superiores en los nios evoluciona a rinosinusitis aguda. El crecimiento y la debilidad inmunolgica de la membrana mucosa y el bloqueo del seno por la infeccin viral son factores que se piensa causan sobreinfeccin bacteriana del seno paranasal estril, sobre todo por microorganismos locales. La rinosinusitis crnica se origina por alguna alteracin en la ventilacin y el drenaje de los senos, secundario al bloqueo osteomeatal del meato medio, que produce cambios inflamatorios en la mucosa nasal de los senos paranasales. Los mecanismos patolgicos que originan que la rinosinusitis se convierta en un evento crnico son la disfuncin mucociliar, mucostais, hipoxia consecutiva y descarga de productos microbianos. El origen de la rinosinusitis puede ser alrgico, irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o mictico [Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes inmunodeficientes]), la causa viral (rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus) es la ms frecuente. La rinosinusitis de origen bacteriano representa slo 0.5 a

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2% de las rinosinusitis agudas y generalmente evoluciona despus de un episodio viral. S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis son los microorganismos encontrados en 75% de los casos de rinosinusitis aguda, mientras que en la rinosinusitis crnica, los agentes aislados frecuentemente son S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa, bacterias anaerobias y agentes micticos. El lquido obtenido de la irrigacin de los senos paranasales en pacientes con rinosinusitis crnica contiene neutrfilos, eosinfilos, mastocitos y basfilos. Las altas concentraciones de histamina, leucotrienos y prostaglandina D2 indican la participacin de dichas clulas en la inflamacin crnica de los senos. La infusin continua de neutrfilos se atribuye al efecto quimiotctico de IL-8, la cual es sintetizada por las clulas epiteliales, glandulares y los leucocitos. Tambin, la funcin de la IL-3 es importante, pues se sintetiza por las clulas T activadas y permite la estimulacin, diferenciacin y activacin de macrfagos, neutrfilos, mastocitos y eosinfilos. La rinorrea prolongada (ms de 10 das) permite pronosticar la infeccin bacteriana (90% en pacientes de entre dos y seis aos y 70% en mayores de seis aos de edad).31 El cuadro 6 muestra los microorganismos ms frecuentemente encontrados segn el tiempo de evolucin.
Clasificacin

- Sinusitis aguda: comprende sntomas de hasta 12 semanas o seis episodios al ao. - Sinusitis aguda recurrente: episodios recurrentes con curacin completa de los sntomas. - Sinusitis crnica: sntomas por ms de 12 semanas o ms de seis episodios al ao (cuadro 2, clasificacin de sinusitis).
Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas de rinosinusitis aguda incluyen: obstruccin nasal, rinorrea (en ocasiones purulenta), secrecin retronasal, cefalea grave que comnmente se proyecta a los senos paranasales; vmito, sobre todo secundario a episodios de tos. En pacientes con rinosinusitis crnica los sntomas son menos graves y se distinguen por obstruccin nasal y cefalea inespecfica. Los signos y sntomas mayores son: rinorrea purulenta, descarga nasal posterior, fiebre igual o mayor de 39, dolor a la presin facial e hiposmia o anosmia. Los signos y sntomas menores incluyen: halitosis, cefalea, edema periorbitario, tos persistente y dolor dental.
Diagnstico

Desde el punto de vista clnico, debe establecerse la distincin entre rinosinusitis aguda, aguda recurrente y crnica, para lo cual se utiliza la clasificacin modificada por Luna y Kennedy:
Cuadro 6. Causas de la rinosinusitis Caractersticas clnicas Sin criterios de duracin ni gravedad Rinorrea >10 das o fiebre 39 C con tos diurna 3 das o cefalea intensa

Desde el punto de vista clnico, se diagnostica por el tiempo de evolucin de los sntomas. El diagnstico de rinosinusitis se establece con la historia clnica, examen fsico y tcnicas adicionales (estudios de imagen, pruebas alrgicas y parmetros inflamatorios). El diagnstico diferencial de rinosinusitis se realiza con: rinitis viral, alrgica o no alrgica, inducida por frmacos, anormalidades sistmicas (fibrosis qustica, discinesia ciliar, meningocele, meningoencefalocele), causas mecnicas (cuerpo extrao, mucocele, piocele,

Microorganismos frecuentes Rinovirus, adenovirus, virus influenza y parainfluenza S. pneumoniae (30%) H. influenzae (20%) M. catarrhalis (20%) Estril (30%) Anaerobios Factores no infecciosos: alrgicos, irritantes ambientales, fibrosis qustica, alteraciones anatmicas

Microorganismos poco frecuentes

S. pyogenes S. aureus Grmenes gramnegativos

Enfermedad dental Subaguda (4 a 12 semanas) o crnica (>12 semanas)

S. aureus Anaerobios

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desviacin septal), tumores benignos o malignos, y rinitis secundaria a sndrome de Wagener, sarcoidosis, inmunodeficiencia, sensibilidad al cido acetilsaliclico e infecciones especficas. Dentro de la exploracin fsica es necesaria la rinoscopia anterior y posterior. La endoscopia de la cavidad nasal y nasofarngea con endoscopio ptico rgido es el estndar de referencia en la evaluacin clnica (realizado por otorrinolaringlogos). La tomografa computada en plano coronal o axial es el mejor estudio de imagen para evaluar el sistema de los senos paranasales.32
Tratamiento

La intervencin quirrgica se indica cuando falla el tratamiento conservador; las indicaciones absolutas son: complicaciones orbitarias o intracraneales, sospecha de complicaciones spticas y de algn proceso maligno en crecimiento.33,34 El cuadro 7 muestra las dosis adecuadas de antibiticos y su espectro bactericida.
Cuadro 7. Tratamiento antibitico en rinosinusitis Antibitico Amoxicilina Dosis 90 mg/kg/da Agente causal Neumococo M. catarrhalis H. influenzae Neumococo M. catarrhalis H. influenzae Anaerobios Staphylococcus Staphylococcus B lactamasa Staphylococcus Anaerobios Neumococo M. catarrhalis H. influenzae

En pacientes con rinosinusitis aguda de origen bacteriano se indican antibiticos, antihistamnicos en caso de proceso alrgico asociado, corticoesteroides tpicos para disminuir el proceso inflamatorio y analgsicos, slo para el tratamiento del dolor. En la sinusitis crnica slo se ha demostrado evidencia teraputica con corticoesteroides tpicos y analgsicos para aliviar el dolor. Los objetivos del tratamiento son: disminuir la evolucin del proceso infeccioso y evitar las complicaciones, como osteomielitis facial, trombosis del seno cavernoso, meningitis, celulitis periorbitaria y abscesos cerebrales. Para la seleccin del antibitico debe considerarse la exposicin previa al tratamiento con antimicrobianos (uno a tres meses), edad del paciente, asistencia o no a guarderas y hallazgos microbiolgicos. La amoxicilina es el antimicrobiano de primera eleccin. Su resistencia es ms frecuente en nios menores de dos aos de edad que han recibido antibiticos en los ltimos tres meses antes de iniciar el cuadro. En pacientes con reacciones alrgicas a -lactmicos pueden prescribirse macrlidos, como azitromicina y claritromicina. La respuesta del antibitico se valora entre 48 y 72 horas despus de su inicio, con disminucin de la descarga nasal y estado general del paciente. La duracin adecuada del tratamiento de la sinusitis no complicada vara de 10 a 14 das, aunque no se ha establecido en forma precisa. Se recomienda continuar siete das ms despus del control de los sntomas, para asegurar la erradicacin total del germen. Se indica el esquema de tres semanas para los pacientes con sinusitis complicada.

Amoxicilina + cido clavulnico

90 mg/kg/da

Cefuroxima Clindamicina Claritromicina

30 mg/kg/da 15 a 40 mg/kg/da 15 mg/kg/da

La solucin salina hipertnica es un tratamiento comn, que por su accin osmtica reduce el edema de la mucosa y mejora el flujo nasal, adems de su accin mecnica para eliminar el exceso de secreciones. Conclusiones La rinitis alrgica es una enfermedad respiratoria importante debido a su elevada prevalencia, gran impacto en la calidad de vida, desempeo, productividad en el trabajo y la escuela, carga econmica y a su asociacin con el asma. Esta enfermedad se asocia con sinusitis y otras comorbilidades, como la conjuntivitis. Debe considerarse un factor de riesgo de asma. Se ha propuesto una nueva clasificacin, con base en la gravedad de los sntomas y resultados de la calidad de vida. Segn la clasificacin, se ha propuesto un abordaje teraputico. El tratamiento combina evitar el alergeno (cuando sea posible), tratamiento farmacolgico, inmunoterapia y educacin del paciente y sus familiares.

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