Aparecida Fernandes Pereira Lopes

INTOXICAES E INGESTO ACIDENTAL

Trabalho apresentado para avaliao do rendimento escolar em campo de estgio do Curso tcnico de Enfermagem ministrado pela supervisora Priscila Marta de Lima

Escola Tcnica da Saude e Tecnologia Conselheiro Lafaiete 2012

Aparecida Fernandes Pereira Lopes

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O RECEM-NASCIDO COM ICTERCIA

Trabalho apresentado para avaliao do rendimento escolar em campo de estgio do Curso tcnico de Enfermagem ministrado pela supervisora Priscila Marta de Lima

Escola Tcnica da Saude e Tecnologia Conselheiro Lafaiete 2012

TOXICOLOGIA PEDIATRICA As intoxicaes agudas so responsveis para um numero relativamente pequeno de bitos na idade da infncia, mas representa uma das maiores urgncias na patologia. Um tero das intoxicaes agudas acontecem com as crianas, 4/5 sendo na idade de 1 5 anos. Em 75% dos casos a ingesto e a mais freqente causa de intoxicao. 1. ENTRE 0 1 ANO a maioria das intoxicaes acontecem com remdios ministrados em dose errada (SUPRADOSAGEM) 2. CRIANA PEQUENA: ingesto accidental 3. E IDADE ESCOLAR: ingesto pela curiosidade 4. ADOLESCENTES: tentativas de suicidio

SUBSTANCIAS MAIS ENCONTRADAS: MEDICAMENTOS TOXICOS CASEIROS

Existe tambm uma distribuio das intoxicaes em funo do habitat geogrfico:

MEDIO URBANO: 1. Remdios 2. Cosmticos 3. Detergentes MEDIO RURAL 1. Fungicidas 2. Pesticidas 3. Petrleo 4. Soda caustica 5. Plantas venenosas E considerado, justificado, que a intoxicao da criana e doena da famlia A suspeita de intoxicao na criana Deve ser tratada como se fosse uma intoxicao real O DIAGNOSTICO DAS INTOXICAES: Ao chegar no ponto de atendimento especializado Deve conferir: 1. Informaes iniciais (nome, idade, peso, endereo) 2. Histrico 3. Exame clinico 4. Exame biolgico 5. Screeningtoxicolgico EXISTEM DUAS POSSIBILIDADES: OS PAIS PODEM OFERECER DADOS SOBRE O TOXICO Geralmente, a identificao do toxico e fcil Deve avaliar a quantidade ingerida, relacionando ao peso do paciente, a apario e a evoluo de algumas sintomas e saber as eventuais manobras e medidas de socorro que foram tomadas ao domicilio. NINGUEM SABE QUE REMDIO FOI INGERIDO Pediremos informaes rpidas sobre:
o o

Que remdios, e aonde elas so guardados em casa? Caso no saibampedir para um deles verificar tudo. Sumiu do remdio, mudou o contedo do frasco?

Como a criana passou o tempo antes de apresentar os sintomas? Existe algum hiato de vigilncia e quanto tempo? O EXAME CLINICO E FUNDAMENTAL Verifique se existem uma ou mais destes sintomas:

CONVULES Casos de intoxicaes com estimulantes do SNC - podemos pensar em:

o o o

Anfetaminas Antidepressivos tricclicos Organofosfatos

COMA Acompanha as intoxicaes com deprimantes do SNC:

o o o o o

Alcool Barbituricos Cloralidrato Opiaceas Anestesicos

PUPILAS MODIFICADAS
o

MIOSE (PUPILAS PUNTIFORMAS): opiaceas nicotina substancias com efeitomuscarinico (acetilcolina (M e N) metacolina(M ) carbacol(M e N) betanecol (M e N) MIDRIASE (PUPILAS DILATADAS) atropina, beladona, efedrina.

COR ALTERADA DOS TEGUMENTOS A cianose intensa das mucosas e dos tegumentos, que no melhora a oxigenoterapia e encontrada na intoxicao com meta-hemoglobinemizantes:
o o o o

Sulfonas Nitrobenzeno Anilina Monxido de carbono

HALITO ESPECIFICO
o

Cheiro de alcool

o o o o

Cheiro de verniz, tintas Cheiro de alho = fosforatos Cheiro de amendoa = cianuretos Cheiro de petrolio ou gasolina

MUDANAS DE SALIVAO 1. HIPERSALIVAO E HIPERSECREO BRONQUICA :

o

Trata-se de efeito cardiaco, na maioria das vezes produzidas pelo organofosfatos Causa o enchimento das vias areas, com perigo de asfixia

2. SECURA DAS MUCOSAS

o o

Podem ser causados de atropina ou derivados Tambm podem ser intoxicaes com anti-histamnicos MUDANAS DE VENTILAO?

HIPERVENTILAO
o o o

SALICILATOS (ASPIRINA) NICOTINA MONXIDO DE CARBONO

HIPOVENTILAO
o o o o o

MIDAZOLAM (DORMONID) VENLAFAXINA (EFEXOR) ALFENTANILA PENTOBARBITAL CODEINA

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO DAS INTOXICAES:

o

PAPEL FRRICO para testar rapidamente a urina ou melhor a plasma do paciente mudana de cor em roxo-claro presena do ionosalicilato

PAPEL DEXTROSTIX determina rapidamente o titulo da glicose a hipoglicemia e caracteristica na intoxicao COM HIPOGLICEMIANTES ORAIS, ALCOOL ETILICO OU METILICO REAO COM BICROMAT DE POTASSIO 2%, ACIDO SULFURICO 30% ACIDO NITRICO 50% OU ACIDO PERCLORICO 20% - colorao cor-de rosa quando misturados com produtos patologicos que contem IMIPRAMINA REAO COM PERCLORURA DE FERRO 5% OU ACIDO SULFURICO 30% colorao roxa com FENOTIAZINA O TESTE COM OXIGENIO barbotaroxigenio 100% num recipiente com sangue, ele no muda de cor e fica de cor da chocolate intoxicao com metahemoglobinizante

Nem todas as intoxicaes tm testes qualitativos de cor. Nem toda vez temos o tempo e reativos para fazer analises qualitativos, Nem toda vez somos qualificados para fazer e avaliar um tal tipo de teste A melhor modalidade para determinar e avaliar os efeitos do toxico e o laboratrio de toxicologia. MATERIAIS A SER RECOLTADOS E MANDADOS PARA O LABORATORIO DE TOXICOLOGIA: 1. SANGUE a anlise toxicolgicaDeve ser feita quantitativamente 2. URINA anlise especialmente qualitativa para identificar as drogas mais frequentemente usadas 3. LIQUIDO GASTRICO analise dos restos da droga, presena dos

4. Epitlios danificados, traos do toxico. As vezes precisa mesmo de liquido de lavagem gstrica.

O TRATAMENTO DAS INTOXICAES: Todas as intoxicaes Deve ser atendidas conforme quatro principiosbasicos: 1. PREVENO DA ABSORO DO TXICO 2. APRESSAR A ELIMINAO DO TXICO J ABSORVIDO MANIFESTAES CLINICAS ACIDOSE METABOLICA, DISTURBIOS DE ALCOOL METILICO VISTO, NIVEL SERICO ACIMA DE 20 MG % DERIVADOS DE ATROPINA TAQUICARDIA, AGITAO, DELIRIO BENZODIAZEPINAS SONOLENCIA, COMA BRADICARDIA, HIPOTENSAO E BETA-BLOQUEADORES BRONCOESPASME SALIVAO, LACRIMEJAMENTO, COLINERGICAS (FIZOSTIGMINA E PESTICIDAS) FASCICULAES ETILENGLICOL ACIDOSE METABOLICA SEVERA DISTONIA EXTRAPIRAMIDAL, CRISES FENOTIAZINES OCULOGIRAS HIPOTENSO, CHOQUE E COMA, PREPARADOS DE FERRO SIDEREMIA ACIMA DE 320 MCG/100 ML CIANOSE, DISPNEIA, NIVEL DE MET-HB META-HEMOGLOBINIZANTES ACIMA DE 30% O TOXICO MANIFESTAES CLINICAS MONOXIDO DE CARBONO CEFALEIA, CONVULSOES, COMA CRISES DE TIPO COLINERGICO, ORGANOFOSFORATES )MALATION, PARATION), SALIVAO, ENCHIMENTO CARBAMATOS BRONQUICO, FASCICULAES, CONVULSOES PARACETAMOL HEPATOTOXICIDADE 3. NEUTRALIZAO DO TXICO USANDO ANTIDOTOS 4. TERAPIA DE SUPORTE O TOXICO

PREVENO DA ABSORO DO TXICO 1- TXICO INGERIDOS MEDIDAS OBRIGATRIAS O txico Deve ser capturado em qualquer segmento digestivo que seja possvel 1. EVACUAO GASTRICA provocada ou lavagem 2. ANTIDOTOS LOCAIS qumicos ou fisiolgicos 3. EVACUAO INTESTINAL - catrticos

PROVOCAO DO VOMITO MECNICO

o o

Estimular o fundo da garganta com o dedo ou um outro objeto (ateno no provocar leses) As crianas pequenas e lactentes Deve ser posicionadas com a cabea mais pra baixo para no aspirar o vomito

QUMICO
o o o

Utilizar substancia para provocar o vmito (no utilize nem soluo salina, nem leite, nem carvo); Repetir a dose se o vomito ainda no aconteceu em 20-30 minutos Elimina 21-38% do txico ingerido

No tentar provocar vmito se a substancia ingerida desconhecida ou pode causar danos aos tecidos. LAVAGEM GASTRICA USA A SONDA FAUCHER
o o o o o

No 8 abaixo de 2 anos No 12 acima de 2 anos Eficiente somente nas primeiras horas No deve ser usada rotineiramente 32% da substancia ingerida pode ser eliminada

A lavagem gstrica tem mxima eficincia nas seguintes condies:

o o

No momento da ingesto do txico o estomago estava cheio Foram administradas, ate a chegada do medico, grandes quantidades de leite ou derivados. O txico ingerido uma droga que tem a taxa de absoro muito lenta O txico ingerido tem efeito anticolinrgico (atrasa a evacuao gstrica) No se passaram mais de 60 minutos desde que o txico foi ingerido

o o o

Contraindicada a Lavagem Gstrica

o o o

Ingesto de substncias muito causticas risco de perfurao Ingesto de estricnina risco de convulso Ingesto de hidrocarbonetos volteis risco de pneumonia

Lavagem gstrico sem balo inflvel para o lactente ou criana pequena risco de aspirao

ANTIDOTOS LOCAIS: Antdotos inativam ou se ligam aos txicos. Podem ser qumicos ou fsicos:
o o o o o o

CARVO ATIVADO OU SUPERATIVADO VINAGRE DILUIDO SUCO DE CITRICOS AMIDO IODO E IODURAS SOLUO DE ACIDO TANICO PERMANGANATO DE POTASSIO

PRINCIPIOS BSICOS PARA A UTLIZAO DE CARVO ATIVADO

Deve ser administrado antes de provocar o vomito ou fazer lavagem gstrica. A quantidade deve ser aproximadamente 10 vezes maior que a dose do txico Deve ser usado somente contra alguns txicos Abaixa a absoro do txico com 89% nos primeiros 30 minutos e somente com 37% depois da primeira hora No eficiente na intoxicao por metais EFEITO CATRTICO

As substancias catrticas so utilizadas para reduzir a absoro. So substncias que apressam a eliminao intestinal do txico, impedindo, desse jeito, o passagem do txico no sangue. TXICOS INALADOS A primeira coisa a se fazer expor o paciente ao ar limpo. Eventualmente dever seraplicada a respirao. O intoxicado dever receber quando possvel permanentemente oxignio ou ventilao mecnica mesmo. TXICOS DE ABSORO PELA PELE Caratersticode organofosfatos e organocloratos Se deve lavar muito bem a pele contaminada, com agua em jato, ou, no caso de substancias txicas oleosas, usando princpiosorgnicos. Evitar tentar retirar as substncias causticas a energia liberada pode agravar as

queimaduras j causadas pelo txico as regiescontaminadasdevem ser depois tratadas como se fossem queimaduras.

DIURESE AQUOSA O QUE E: Um aporte aumentado de lquido (4 l/mp/dia, endovenoso). A soluo e constituda de 2/3 soluo glicose 5 ou 10% + 1/3 soluo NaCl + K 2g/l soluo; EFEITO: resulta uma diurese 2-3 vezes maior que aquela normal, aumentando a taxa de filtrao glomerular; EFICIENTE PARA: Aquelas substancias que eliminam-se via renal; DIURESE OSMOTICA O QUE E: Um mtodo baseado na competio de reabsoro - uma concentrao osmtica alta abaixa muito a taxa de reabsoro de um txico; COMO SE FAZ: Utiliza uma soluo formada de 2/3 glicose 10% + 1/3 manitol 10% + NaCl 3 g/l + KCl 2 g/l, administrada 2-3 vezes mais que as necessidades fisiologicas EFEITO: resulta uma diurese 2-3 vezes maior que aquela normal, aumentando a taxa de filtrao glomerular e abaixando a taxa de reabsoro EFICIENTE PARA: Aquelas substancias que eliminam-se via renal;

DIURESE OSMOTICO-IONICA O QUE E: Um mtodo baseado no principio quanto mais uma substancia ionizada, melhor e eliminada COMO SE FAZ: Se acidifica ou se alcaliniza a urina utilizando varias substancias. Como consequencia, o que e txico alcalino fica preso pelo iono acido, e do contrario. ACIDIFIAR: A soluo de diurese osmotica+ 1. clorura de amonio: 75 mg/kc/dose e. v de 6 em 6 horas ate uma dose total de 6-8 g em 24 horas. O pHurinarioDeve ser mantido a 5,5 2. Cloridrato de argininina 3. Vitamina C ALCALINIZAR: A soluo de diurese osmotica + Bicarbonato de sdio 1-3 mEq/kc/doze e. v. durante 1 hora, pH Deve ser mantido maior que 7,5 EFICACIA: ACIDIFIANDO: contra quinina, imipramina ALCALINIZANDO: salicilatos, fenobarbital CONTRAINDICAO DA DIURESE

Substncias com volume grande de distribuio Insuficinciacardaca Hipertenso Colapso Insuficincia renal

CONTRAINDICAO DA DIURESE CIDA

ABSOLUTO: Acidose metablica RELATIVO: Intoxicao com imipramina, se o paciente tem problemas de conduo cardaca. A DILISE

No e um mtodo de tratamento comum em caso de intoxicaes na criana. Se aplica somente no caso que outros mtodos medicais falharam e a sintomatologia consequente ameaa a vida da criana A indicao de dilise e relacionada com o grau de toxicidade da substancia O txico

no Deve ser ligado de protenassanguneas, caso em qual ele no e dializvel, Deve ser distribudo na fase aquosa e ser dializvel pela membranas HEMODILISE A mais eficiente modalidade de dialise. Recomendada especialmente nas intoxicaes com:
o o o o o o o o o o o o

PARACETAMOL COGUMELAS VENENOSAS TEOFILINA ARSENICO CANFORA CLORALIDRATO ALCOOL ETILICO ETILENE-GLICOL ALCOOL IZOPROPILICO HIDRASIDE ALCOOL METILICO SALICILATOS

CONTRAINDICAES DA HEMODIALISE: Sangramentos, especialmente do trato gastrointestinal DIALISE LIPDICA Utilizada nas intoxicaes com substancias lipossolveis (cnfora, fenobarbital, fenotiazine) esses tipos de substancias no so solveis em gua. E similar com a diurese aquosa, somente que do outro lado da membrana e um veiculo oleoso E eficiente para eliminar aqueles txicos que tem um volume de distribuio grande no tecido adiposo, liberando-se no sangue em quantidades pequenas, causando recadas e comas repetitivas. 5-7 litros de leo de soja estril pode dialisar uma quantidade enorme de txico. DIALISE PERITONEAL

o o o

As mesmas indicaes como hemodilise

Eficincia menor que a hemodilise, porem, mais eficiente que o rim para depurar alguns txicos O equipamento e mais accessvel E preferida nos lactentes e criana pequena, aonde da menor incidncia de distrbios hidroeletrolticos Contraindicaes: infeces abdominais e intervenes cirrgicas difceis no abdmen

o o

HEMOPERFUSO

Mtodo moderno para depurao extrarenal O sangue esta passado para dentro de um filtro de carvo superativado + resina para troco inico Fcil de aplicar, no destri os trombocitos, nem os leuccitos, no da hemlise e no existe o risco de desequilbrio hidroeletrolitico Eficincia mxima em eliminar o fenobarbital

PLASMAFERESE

Indicada para aqueles substancia que no so dialisveis. Elimina rpidos os txicos. Extremamente cara e indicada somente no caso de risco vital EXSANGUINOTRANSFUSO Mtodo de depurao eficiente em algumas intoxicaes, especialmente hemolisantes e meta-hemoglobinemizantes, salicilatos, acido brico, benzeno, hidrocarbonetos, fenis, dicumarina. E um mtodo utilizado especialmente no recm-nascido e lactente, porque eles toleram melhor A TERAPIA DE NEUTRALIZAO PELO ANTIDOTOS TXICO ANTIDOTO DOSE Pesa o paciente Faa soluo 1 ml/kilocorp, soluo glicose ou soro Administra em 15 minutos O,5 mg e. v., lento, em 3 minutos. Repetir depois 10 minutos. Mximo 2 mg em delrio grave !!! Dose inicial 0,2 mg (3 ml) e. v. Inicialmente 5-10 mg e. v., Manuteno 2-10 mg/hora Ou 0,15 mg/kilo em bolus, seguido de infuso 0,05-0,1 mg/kc/hora

ALCOOL METILICO

ALCOOL ETILICO 100%

ANTICOLINERGICOS

FISOSTIGMINA FLUMAZENIL (ANEXATE) bloqueio dos receptores especificos no SNC. Ampolas 0,5 mg/5 ml

BENZODIAZEPINAS

PROPRANOLOL E BETABLOQUEADORES

GLUCAGON 1 mg po liofilizado ampola 2 ml

1-2 mg/kc/dose DIFENHYDRAMINA (BENADRIL) (maximo 50 mg/dose), e. FENOTIAZINAS (CLORPROMAZINA) TRIHEXIFENIDIL cp a 2 mg v. de 6 em 6 horas, 2-6 mg/dia COLINERGICOS (Fizostigmina, ATROPINA SULFATO soluo 0,1%, 0,05 mg/kc/dose, 1-5 mg Pesticides) ampola 1 ml de 4 em 4 horas, e. v. 1 ml/kc em soro em 15 minutos, depois, 0,16 ml ALCOOL ETILICO 100% ETILENGLICOL (125 mg/kc/h) para FOMEPIZOL manter o nvel de etanol em 100 mg/100 ml META-HEMOGLOBINIZANTES AZUL DEMETILENO 1% 1-2 mg (1-2 ml)/kc/dose (ANILINA, NITRATOS, NITRITOS) VITAMINA C SOL 10%, ampolas de 1 e. v. repetido de 4 em 4

MONOXIDO DE CARBONO ORGANOFOSFORATOS (MALATION, PARATION) CARBAMATOS PARACETAMOL CHUMBO, MERCURIO, COBRE, ZINCO, MAGNESIO WARFARIN, BISHIDROXICUMARINA (RATICIDOS) ANFETAMINAS

horas , 30 mg/kc e. v. 100% oxigenio na OXIGENIO 100% camerahiperbara 30 min 4 horas 0,05 mg/kc/dose (0,01ATROPINA SULFATO SOL 1% 0,1 mg/kc), dose usual ampolas de 1 ml 1,5 mg e. v. de 4 em 4 horas Dose inicial 140 N-acetil-cisteina (1 mg/1 ml soluo) mg/kilo, seguida de 70 mg/kilo de 4 em 4 horas EDTA 20-50 mg/kc/dia, dose D-PENICILAMINA maxima 1 g VITAMINA K CLORPROMAZINA 2-5 mg i. m. ou e. v. 1 mg/kc i. m. ou e. v. de 6 em 6 horas

ml

TERAPIA DE SUPORTE MEDIDAS OBRIGATORIAS: 1. Cada paciente em estado grave deve ter uma linha venosa (cateter transcutaneo ou veia preparada) 2. Monitoramento cardiovascular permanente, com verificao do estado vital de 15 em 15 minutos. 3. Garantir uma diurese continua e boa (sonda e cateter vesical) 4. Combater as convulses, quando elas aparecem, com sedativos 5. Garantir uma ventilao eficiente, eventual intubao traqueal e oxigenoterapia 6. O eventual choque ou colapso dever sertratado com adrenrgicos. Ateno no efeito antidiurtico delas, que pode atrasar a eliminao do txico ! 7. Ajustar os lquidos e os infuses em funo do nvel da ionograma srica e volemia 8. Qualquer distrbio de ritmo cardaco precisa de interveno urgente ! A criana intoxicada suscetvel a vrias infeces. O tratamento antibitico deve ser considerado, especialmente no caso que o txico pode provocar pneumonias ou outras infeces pela inalao.