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Revista Odontolgica Mexicana

Vol. 16, Nm. 4 pp 285-293 Octubre-Diciembre 2012

Facultad de Odontologa

CASO CLNICO

Alimentacin difcil en el paciente neonato, el enfoque estomatolgico. Reporte de un caso

Problematic feeding in newborn patient, stomatological approach. Case report
Amrico Durn Gutirrez,* rika Berenice Castillo Mancilla, Eduardo de la Teja ngeles,II Jaime A Ramrez Mayans

RESUMEN Una de las funciones vitales en los recin nacidos es la alimentacin, mecanismo que se lleva a cabo mediante la correcta succin y deglucin, as como el de la respiracin coordinada, que hacen posible que el neonato se alimente de forma adecuada. Sin embargo, en ocasiones encontramos pacientes que por sus caractersticas fsicas, sndromes genticos como Treacher-Collins, sndrome de Pierre Robin, sura labio-alvolo-palatina o neurolgicas, retraso psicomotor y artrogriposis estn condicionados a una alimentacin difcil, por lo que es importante establecer un protocolo de atencin de estos pacientes para que sean atendidos de forma ms ecaz y no terminen en primera instancia con gastrostomas, as como la reintegracin de las funciones para la alimentacin posterior al uso de sondas, jeringas y otros dispositivos, por lo que el manejo multidisciplinario es fundamental para estos casos. Apoyndonos tambin en la revisin de la literatura de estos padecimientos, presentamos el seguimiento de un caso de una paciente con sndrome de Treacher-Collins con problemas para alimentarse en la etapa neonatal, as como el tratamiento recomendado hasta su completa reincorporacin a la siologa normal de la alimentacin. Surge la necesidad de dar a conocer las caractersticas de estos pacientes y presentar las indicaciones para una atencin estomatolgica que no puede considerarse convencional.

ABSTRACT One of the newborns main functions in life is feeding. This vital mechanism is performed through proper suction and deglutition as well as coordinated respiration. These functions enable the newborn to feed properly. Nevertheless, sometimes, we find patients who, due to their physical characteristics, genetic syndromes (Treacher-Collins, Pierre Robin, lip and palate clefts) or neurological characteristics such as psycho-motor retardation or arthrogryposis, are conditioned to difcult feeding. It is therefore important to establish a treatment protocol to efciently treat these patients, so they dont end up, as rst instance, with gastrostomty cases. It is also important to recover functions, to enable feeding after the use of probes and syringes or other devices. A multidisciplinary approach is fundamental for these cases. Based on a scientic literature review of these cases, we present the case of a patient, presenting Treacher-Collins syndrome. The patient presented feeding difficulties in neonatal phase. We inform of recommended treatment up to the point of complete reinstatement to normal feeding physiology. We deem necessary to assess the characteristics of these patients as well as indications for treatment than cannot be considered conventional.

Palabras clave: Tcnicas de alimentacin difcil, sndromes genticos, multidisciplinario. Key words: Difcult feeding techniques, genetic syndromes, multi-disciplinary.

INTRODUCCIN La alimentacin signica un reto importante cuando el paciente presenta sndromes genticos que involucran el desarrollo inadecuado del macizo facial, sndromes genticos como Treacher-Collins, secuencia o sndrome de Pierre Robn, espectro facio-aurculo-vertebral y todos aquellos que presenten sura labio-alvolo-palatina (Cuadro I), as como los que presentan trastornos neurolgicos que condicionan a una alimentacin complicada, por lo que es fundamental el desarrollo interdisciplinario para la adaptacin, integracin o reintegracin a las funciones bsicas de la alimentacin.

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II

Hasta el siglo XVIII, casi todos los recin nacidos que vivan eran amamantados por sus propias madres o por nodrizas, la lactancia materna era una apuesta de vida o muerte para los recin nacidos.1

Mdico adscrito al Servicio de Estomatologa Peditrica del Instituto Nacional de Pediatra, Profesor Adjunto de la Especialidad. Ex-residente de Estomatologa Peditrica del INP. Jefe del Servicio de Estomatologa Peditrica del INP y Profesor Titular de Curso. Jefe del Servicio de Gastronutricin del INP.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam

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Cuadro I. Sndromes genticos relacionados con dicultad para la alimentacin. Patologa Acondroplasia Alagille Antley-Bixler Apert Beckwith-Wiedemann Cornelia de Lange Down Epidermlisis bullosa EFAV Freeman-Sheldon Holoprosencefalia Hay-Wells Hunter Klippel-Feil Moebius Osteognesis imperfecta Patau Pierre Robin Prader-Willi Rubinstein-Taybi Defecto estructural Limitacin de los movimientos de la cabeza por reduccin del agujero magno Cardiopatas Hipoplasia maxilar, lengua pequea y paladar hendido Paladar hendido, dolicocefalia Macroglosia Hipoplasia mandibular, trastornos neurolgicos Hipotona Fragilidad de las mucosas Hipoplasia uni o bilateral maxilar y/o mandibular Displasia muscular del orbicular de los labios Agenesia de la premaxila Paladar hendido Hipertroa amigdalina, macroglosia Fusin de la columna cervical Agenesia de los ncleos del 6 y 7 par craneal Fragilidad sea FLAP Micrognatia, glosoptosis, FLAP Retraso psicomotor Retraso psicomotor, paladar hendido, hipomovilidad de la lengua Micrognatia, glosoptosis, FLAP Micrognatia, paladar hendido Insuciencia velopalatina, trastornos del 12 par craneal, cardiopata Macroglosia, hipotona, RPM Repercusin en la alimentacin Complicaciones posturales al momento de la alimentacin Dicultad respiratoria Respiracin oral, dicultad para la succin Comunicacin de la cavidad nasal con la cavidad bucal Obstruccin de la va area Dicultad en la respiracin, reejos innatos disminuidos Fuerza disminuida para llevar a cabo la succin Formacin de bullas producidas por el seno materno o chupn Falta de sellado perioral Fuerza disminuida para llevar a cabo la succin Falta de sellado peribucal Comunicacin de la cavidad nasal con la cavidad bucal Dicultad respiratoria Dicultad para una correcta postura para llevar a cabo la alimentacin Falta de motilidad de los msculos periorales Riesgo de fracturas al momento de la succin Comunicacin de la cavidad nasal con la cavidad bucal Dicultad respiratoria, comunicacin de la cavidad bucal con la cavidad nasal Alteracin de los reejos innatos Alteracin de los reejos innatos, comunicacin de la cavidad bucal con la cavidad nasal, dicultad para deglutir Dicultad respiratoria, comunicacin de la cavidad bucal con la cavidad nasal

Seckel Treacher-Collins Velo cardio facial William Beuren

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Dicultad respiratoria, comunicacin de la cavidad bucal con la cavidad nasal Dicultad en la deglucin, dicultad respiratoria Dicultad respiratoria, dicultad para la succin y deglucin, alteracin de los reejos innatos

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un patrn de conducta voluntaria, debido al crecimiento de las estructuras orofaciales, a la maduracin del sistema nervioso y a la repeticin de las experiencias orales en funcin de la alimentacin;2 todo lo anterior, pertenece al neonato sano. LA ALIMENTACIN EN EL PACIENTE CON CARACTERSTICAS ESPECIALES Las disfunciones orales son las perturbaciones del patrn de succin-deglucin correcto y pueden ser primarias o secundarias. Las primarias son consecuencia de la inmadurez, de caractersticas anatmicas individuales que dicultan el encaje; defectos del primer y segundo arco branquial dan como consecuencia ausencia de estructuras fundamentales para la funcin de la alimentacin o de alteraciones neurolgicas,7,8 transitorias o permanentes que dicultan la posicin del beb para mamar, llevndolo a adquirir posturas atpicas.9 Las disfunciones orales secundarias se producen cuando el beb modica su patrn original de succin-deglucin para evitar el dolor facial (uso de frceps) o por ciertos hbitos perniciosos como el uso de chupn y bibern en el periodo neonatal.2 LA VALORACIN CLNICA La valoracin clnica es fundamental para lograr un buen diagnstico. 10 En primer lugar, se deben anotar los datos personales del nio, as como el motivo de la consulta, la anamnesis (la cual se orientar ms hacia los datos peditricos), evaluacin orofacial y miofuncional, evaluar el modo de nutricin y valoracin de la deglucin. El mdico encargado de esta valoracin debe conocer a la perfeccin las caractersticas fsicas y siolgicas del neonato sano, as como del neonato que presenta diferentes patologas. Una de las preguntas fundamentales que se deben realizar es si el paciente es portador de alguna otra patologa, esto debido a que la gran mayora de los trastornos que conducen a la alimentacin difcil, ya sea neurolgicos secundarios a hipoxia perinatal (retraso psicomotor e insuciencia motora de origen central) o como componente de un sndrome gentico (Treacher-Collins, Pierre Robin, espectro facioaurculo-vertebral, artrogriposis, etctera) son padecimientos que integran una variedad de diagnsticos dentro del mismo paciente. EVALUACIN OROFACIAL Y MIOFUNCIONAL a) Valoracin del tono, de las fuerzas musculares y del control postural de la cabeza y del cuello:

El establecimiento de la lactancia materna depende de un proceso de adaptacin y aprendizaje entre el beb y su madre. Las primeras tomas al pecho, es decir, las primeras experiencias orales del beb son de fundamental importancia para el desarrollo posterior de la lactancia. La correcta alimentacin depende de la madre, del beb, de la tcnica y de los factores ambientales que imperen en ese momento en particular, de ah que sea un xito o represente problemas para la vida del menor.2 Al nacimiento, la identicacin de los reejos adaptativos como la succin, la deglucin y la bsqueda son necesarias para iniciar la alimentacin. El reejo de bsqueda es la reaccin automtica del beb cuando se le acaricia la mejilla, que consiste en girar la cabeza hacia el lado que se est estimulando y comenzar a succionar.3 La succin es posiblemente el evento ms importante durante la alimentacin al pecho materno; mediante sta, el nio transere leche desde el pecho a la cavidad bucal, al mismo tiempo que desencadena una serie de reejos (liberacin de prolactina y oxitocina) que regulan la sntesis y el ujo de leche. sta se evidencia mediante la correcta prensin de los labios, as como la generacin de presin negativa que lleve el alimento a la cavidad bucal.4 A pesar de la aparente naturalidad con que los neonatos degluten la leche que succionan, el proceso de deglucin es an ineficiente. Este acto fisiolgico requiere una compleja coordinacin neuromotriz, un mecanismo complejo5 que depende de la maduracin del sistema nervioso. Cabe recordar que el proceso ocurre en tres estadios: uno voluntario y dos reejos. Al terminar la masticacin voluntaria de los alimentos en la fase bucal, el bolo alimenticio es llevado a las fauces, con lo cual se estimula la rica red nerviosa de la faringe y de manera reeja, el velo del paladar se eleva hacia la retrofaringe. La laringe se eleva tambin y la faringe prcticamente se cierra; las cuerdas vocales se aproximan y la respiracin se interrumpe momentneamente para dar por terminada la fase farngea. Luego, la faringe se abre para permitir el paso del bolo al esfago, donde es impulsado al estmago con ondas peristlticas (Keele y Neil 1971). Ms de 30 msculos entran en accin al realizar los movimientos descritos y, es lgico suponer que para la coordinacin de todos ellos, es necesario que el sistema nervioso haya madurado cabalmente.6 En el neonato, la alimentacin est garantizada por la presencia de los reejos adaptativos antes mencionados y de proteccin de las vas areas (extrusin, mordedura, vmito y tos). Alrededor el 4 5 mes de vida, esta condicin reeja se va modicando hacia

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Las alteraciones del tono inuyen en la funcin orofacial y a la inversa, la falta de control de la cabeza y tronco causan dicultad para disociar los movimientos de la cabeza respecto al movimiento de los labios, mandbula y lengua. b) Valoracin de los gestos y de la fase bucal: Expresin de la cara-coloracin. El contorno de la cara y la asimetra facial. Sialorrea. Saliva: cantidad, consistencia. Lengua: longitud del frenillo. Velo del paladar: tamao y movilidad. La vula: forma y posicin. La calidad del llanto. La coloracin de las encas. Labios: presencia de asimetras. c) Valoracin de la sensibilidad: Sensibilidad lingual (reacciones a los estmulos tctiles o gustativos). Sensibilidad de la mucosa bucal. d) Valoracin de los reejos: Reejo de bsqueda. Reejo de succin. Reejo de deglucin. Hay que valorar si estn presentes, hiperactivos, ausentes o si aparecen reejos arcaicos.11 e) Valoracin de la funcin ventilatoria: El modo ventilatorio: respiracin nasal o bucal. Ampliacin torcica. Ritmo respiratorio. Apneas. Saturacin de oxgeno. f) Evaluar el modo de nutricin: Evaluar el modo de succin (si es normal, si coordina la succin-deglucin y respiracin, si el nio se cansa.) El nio con disfuncin motora oral generalmente presenta alguna de las siguientes condiciones: 1. Hipertona: se observa un tono motor aumentado en todo el cuerpo, la cabeza tiende a extenderse y si se sostiene al nio de la cintura escapular, los brazos estn rmes hacia abajo. Al examen de la boca se siente que el nio muerde el dedo y adems lo presiona fuertemente contra el paladar duro. En este caso, se recomienda sentarlo de frente a la madre en la posicin lo ms parecida a la fetal, para tratar de relajar la musculatura facial del recin nacido. Adems se recomienda, previo a la alimentacin, masajear sobre la enca inferior del nio. Si el nio produce grietas o mucho dolor a la madre, ella se puede extraer la leche y alimentar por

sonda o vaso mientras disminuye la hipertona, lo que ocurre en pocos das con la madurez y los masajes. 2. Hipotona: El tono del cuerpo est disminuido, no arma la cabeza y si se toma de la cintura escapular, los brazos tienden a levantarse. Esta condicin es ms frecuente en nios de bajo peso al nacimiento. Al succionar, el nio ejerce una presin muy suave, a veces irregular y se escurre leche entre las comisuras labiales. En esta condicin es til que la madre sostenga el mentn del nio con ste en posicin sentada asegurando la cabeza y la espalda. A veces, se hace necesario el uso de algunos dispositivos como jeringas o chupones para ayudar al recin nacido para que ste no se fatigue con la alimentacin. Los trastornos de la deglucin constituyen una variada gama de alteraciones, de mltiples orgenes, que representan una disfuncin en la eciencia y/o seguridad de la funcin deglutoria. La presencia de estas alteraciones se correlaciona directamente con un pobre estado nutricional, aumento en la morbilidad y mortalidad, neumona y discapacidad entre los sobrevivientes de patologas que ameritan cuidado crtico.12 TCNICAS BSICAS DE ALIMENTACIN El problema principal de los trastornos de la alimentacin en el neonato se ve directamente relacionado con la falta de coordinacin con la respiracin, por lo que se deben educar a los padres para que las tcnicas no intereran.13 Por ejemplo en FLAP, se debe realizar la colocacin de placas obturadoras14 para dividir la va oral de la cavidad nasal y la posicin vertical para facilitar el paso del bolo,15 la posicin decbito lateral en dismoras para evitar la glosoptosis, aumentar el dimetro de la mamila cuando el paciente tenga la capacidad de succin y deglucin pero se cansa rpidamente (cardiopatas, neuropatas, FLAP) y sobre todo, mucha paciencia por parte de los padres, con el asesoramiento mdico adecuado.3 La utilizacin de dispositivos como lengetas para el bibern, la adaptacin de chupones a jeringas para impulsar la leche, alimentacin por goteo tambin estn indicadas cuando los trastornos alimenticios no comprometen la vida y tan slo se trata de integrar al beb a la funcin normal.16 SONDAS GSTRICAS Y TRANSPILRICAS Y GASTROSTOMA La indicacin de las sondas gstricas y transpilricas est justicada cuando los requerimientos nutri-

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Existen algunos trastornos que pueden comprometer la deglucin (sndrome de William-Beuren, moebius, Prader-Willi, Rubinstein-Taybi, retraso psicomotor, etctera). El dao congnito o adquirido del sistema nervioso central durante el periodo neonatal puede llevar a dicultades en la alimentacin, como succin dbil o lenta. Este hallazgo puede ser la primera seal de que el lactante tiene algn problema neurolgico. Los trastornos de la deglucin son comunes en lactantes que evolucionarn a parlisis cerebral o que presentan otros problemas de desarrollo. Lactantes con sndromes genticos frecuentemente tienen problemas de alimentacin y deglucin como resultado de interacciones complejas entre factores anatmicos, mdicos, fisiolgicos y de comportamiento; por ejemplo, alteraciones en la coordinacin neuromotora en el sndrome de Down o Prader-Willi, debidas a hipotona, pobre control lingual y tendencia a apertura bucal permanente, que intereren en forma frecuente con la adquisicin de habilidades oromotoras efectivas, lo que lleva a dicultades en la alimentacin.19 Se ha sugerido que la estimulacin perioral potencia la capacidad del lactante inmaduro o neurolgicamente alterado para coordinar la succin y la deglucin. Esta estimulacin se lleva a cabo sobre la piel que corresponde a los msculos masetero y orbicular de los labios, aplicando presin rpida de un segundo, siguiendo la trayectoria nerviosa, con estimulacin perioral, barrido en carrillos desde ATM hacia la comisura, con los dedos ndice y pulgar se debe ejercer presin media de forma circular en la zona de carrillos, con el dedo ndice, se trazan crculos alrededor de la musculatura labial con presin media y entre los dedos ndice y pulgar protruir el labio inferior y superior alternando (como pasar el dedo ndice rpidamente por el labio superior alternando con el labio inferior). Estos ejercicios debern ser llevados a cabo por profesionales en rehabilitacin fsica e incluso pueden ser realizados por el estomatlogo pediatra si ste se encuentra preparado para ello, es por esto importante resaltar la necesidad de formar un equipo interdisciplinario.3,20-22 LA INTEGRACIN DE LA FUNCIN GSTRICA Y FRMULAS ADECUADAS La raticacin de que los reejos de succin y deglucin estn conservados, no es suciente para iniciar la alimentacin y es ah donde el tratamiento interdisciplinario debe imperar. La colocacin de sondas transpilricas por largo tiempo deterioran la funcin gastroesofgica de forma importante, debido a que

cionales no son los adecuados y la ganancia de peso est comprometida de forma importante,17 la necesidad de alimentacin enteral por un periodo mayor a 3 meses en pacientes con incapacidad total o parcial de deglutir, incapacidad para aumentar de peso y crecer, y en nios con patologas quirrgicas asociadas.18 ENFOQUE HOLSTICO DE UNA MALA ALIMENTACIN Una mala nutricin puede estar dada por cualquier defecto que involucre al sistema gastrointestinal, es por eso, que en los pacientes con caractersticas orofaciales que dificulten la alimentacin debern ser tratados con planes bien establecidos por grupos interdisciplinarios; gastroenterlogos, neonatlogos, terapistas, cirujanos y estomatlogos conforman un grupo mnimo indispensable para el abordaje inicial. Un tratamiento inadecuado llevar a la atroa de los mecanismos que establecen la alimentacin. INTEGRACIN A LA ALIMENTACIN Es de esperarse que despus de resolver la urgencia de la alimentacin en el neonato o lactante mediante la colocacin de sondas transpilricas, gstricas o gastrostomas, ste debe ser integrado nuevamente de forma adecuada a la funcin correcta del aparato digestivo desde la boca, en la faringe, la epiglotis, el cardias, el estmago y el ploro. ESTIMULACIN DE LA SUCCIN Y LA DEGLUCIN Una alimentacin exitosa y segura en recin nacidos (RN) y lactantes requiere de una adecuada y bien coordinada secuencia en los procesos de succin, deglucin y respiracin. Esta secuencia de succin-deglucin-respiracin requiere la integracin de mltiples vas, tanto aferentes como eferentes del sistema nervioso central. Una de las unidades neuromusculares ms compleja en el organismo es el tracto digestivo superior, que acta como un conducto para el pasaje de aire y alimento. La deglucin (la secuencia succin-deglucin-respiracin) es un acto complejo e integrado que requiere la participacin de varios nervios craneales (V, VII, IX, X, XI y XII), adems del tronco y la corteza cerebral, 26 msculos de la boca, faringe y esfago. Este mecanismo permite que el RN y lactante succione y degluta eciente y rpidamente, minimizando al mximo la duracin de la pausa respiratoria y posibilitando as, una alimentacin adecuada.11,19

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sta no se utiliza. Es por esto que al retirar una sonda, el paciente por instinto de supervivencia succionar y deglutir, pero lo ms probable es que tenga eventos emticos con el riesgo latente de deshidratacin e hipernatremia con consecuencias de riesgo para la vida. ELECCIN DE LA FRMULA La frmula elegida depender de la edad, del funcionamiento del tracto gastrointestinal y del diagnstico del paciente, as como de la forma de administracin. La eleccin debe ser individual, valorndose la cantidad y calidad de los nutrientes, as como la cobertura de micronutrientes. Siempre ser necesario interconsultar con el mdico gastroenterlogo pedatra para que sea l quien decida la frmula que ms se adecue a las necesidades de cada paciente en particular.23-25 TRATAMIENTOS QUIRRGICOS La distraccin osteognica en pacientes con sndrome o secuencia de Pierre Robn es una solucin quirrgica para la formacin nueva de hueso, mediante el alargamiento del callo seo despus de una fractura quirrgica, esto con el objeto de promover el crecimiento rpido de la mandbula y facilitar la respiracin, indicada tambin en Treacher-Collins, espectro facio-aurculo-vertebral, etc.26 Otra alternativa que se usa es el punto de traccin de la base de la lengua para la apnea severa por glosoptosis o reduccin del volumen de la base de la lengua mediante bistur armnico.27 CASO CLNICO Paciente femenino de 2 meses de edad con diagnstico de base de sndrome de Treacher-Collins, es referida al Servicio de Estomatologa por la consulta externa de pediatra, ya que presenta dicultad para la alimentacin. Reere la madre que actualmente alimenta a la menor por sonda transpilrica, la cual le fue colocada hace 1 mes y medio aproximadamente, debido a que la paciente tena dicultad para alimentarse, ya que presentaba reujo y prdida de peso. A la exploracin fsica se observ un paciente con facies caracterstica, hipoplasia malar micrtica bilateral y con implantacin baja, atresia de ambos conductos auditivos, micrognatia, coloboma bilateral de prpado inferior, puente nasal ancho, cavidad oral con vula, paladar duro y blando ntegros, cuello corto, trax sin alteraciones (Figura 1).

Se estimularon los reejos de bsqueda y de succin, el primero se hizo acariciando la mejilla de la menor a lo cual encontramos una respuesta adecuada, ya que

Figura 1. Aspecto inicial de la paciente portadora de sonda para alimentacin asistida.

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Figura 2. Paciente utilizando aditamento de alimentacin inmediatamente despus de retirar la sonda.

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la vida de un neonato. El manejo de esta paciente no fue el adecuado, ya que se expuso a la menor de manera innecesaria al tomar decisiones aventuradas y poco fundamentadas en la literatura; al realizar el retiro de la sonda transpilrica, la paciente present vmito por intolerancia a la frmula, se debi comentar con el mdico gastroenterlogo para elegir la frmula correspondiente a los exigencias nutricionales de la menor. Es por eso, que sugerimos seguir una ruta diagnstica para este tipo de pacientes y establecer de esta manera, el manejo a seguir. Presentamos el siguiente algoritmo basado en la informacin encontrada en la literatura (Figura 4). El primer paso para emprender una ruta teraputica en el neonato con problemas para la alimentacin ser determinar la deciencia causante de sta: deciencia fsica, motora o neurolgica. Posteriormente, se debe establecer el origen de esta deciencia, ya sea que forme parte de un sndrome gentico o sea un evento aislado.27 Los reejos natos como succin, deglucin, bsqueda y valoracin del SNC y pares craneales formarn parte de la valoracin neurolgica.3 Cuando la deciencia sea estructural, por ejemplo en el caso de labio y paladar hendido ser necesaria la colocacin de dispositivos especiales como biberones o placas ortopdicas que faciliten la alimentacin.28 Se debe pautar intervencin nutricional (nutricin enteral o suplemento) en casos de desnutricin calrico proteica (ndice nutricional < 90%) con ingestin inadecuada o no durante 5 das previos a la indicacin. Si la situacin nutrimental no mejora ser necesaria la gastrostoma.29 DISCUSIN En el 2007, Durhand reere que el establecimiento de la lactancia materna depende de un proceso de adaptacin y aprendizaje entre el beb y su madre. Las primeras experiencias orales del beb son de fundamental importancia para el desarrollo posterior de la lactancia. Factores relacionados a la madre, al beb, a la tcnica de amamantamiento y a las prcticas hospitalarias pueden dicultar el inicio de la lactancia y conducirla al fracaso. Frecuentemente, encontramos que bebs nacidos a trmino y que gozan de buena salud, sin problemas aparentes que puedan interferir en el desarrollo de la lactancia, presentan conductas o movimientos orales atpicos durante la toma.2 Mariela Costas, en el 2004, menciona que la succin es una de las primeras y ms complejas habilidades integradas sensorio-motoras del recin nacido. Mientras que la accin de chupar se desarrolla principalmente para cubrir las necesidades nutricionales del nio, el comportamiento materno provee un ambiente adecuado que optimiza la eficacia de la misma, as como el crecimiento y desarrollo: proceso in-

la paciente gir la cabeza hacia el lado que fue estimulado. Para conrmar la presencia del reejo de succin se introduce el dedo ndice en la boca de la paciente y se ejerce presin contra el paladar, ante lo cual la menor ejerci presin sobre el dedo y su lengua logr abrazar al mismo y hacer un movimiento peristltico. Ante estas respuestas, se determin que no existe problema con los reejos natos, por lo que se interconsulta con la consulta externa de pediatra para realizar el retiro de sonda orogstrica, al no haber contraindicacin se realiz el retiro de la misma, se instruy a la madre con tcnica de alimentacin a base de jeringa y chupn observndose buena disposicin por parte de sta (Figura 2). Al da siguiente, se acude a solicitar la apertura del expediente clnico a consulta externa de pediatra, intentando probar succin y deglucin, en donde el mdico pediatra diagnostic ausencia de dichos reejos, ya que al momento de la alimentacin hay escurrimiento de leche a travs de las comisuras labiales debido a la incapacidad del paciente para deglutir; durante la realizacin de la historia clnica se observ evento de palidez y de pausa respiratoria, siendo estimulada inmediatamente y recuperndose instantneamente, motivo por el que se reri a urgencias prehospitalizacin (Figura 3). Debido al retiro de la sonda, la paciente tuvo eventos emticos y deshidratacin que condicionaron hipernatremia (aumento del nivel de sodio en sangre) lo que puede conducir a espasmos musculares y la muerte, adems de la deshidratacin propiamente y la desnutricin. Este caso es importante para resaltar el manejo interdisciplinario que debe imperar en todos los tratamientos de este tipo y no tomar decisiones unilaterales que pongan en riesgo

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Figura 3. Paciente en sala de urgencia por deshidratacin e hipernatremia despus del intento fallido de alimentacin oral.

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teractivo entre madre y nio4. McGuire y cols. en el 2007, mencionan que los recin nacidos prematuros suelen presentar una deciente coordinacin de la succin y la deglucin que puede retrasar el inicio de la alimentacin oral segura. La alimentacin enteral puede proporcionarse a travs de un catter que pasa por la nariz o la boca al estmago o a la parte superior del intestino delgado.15 Udaeta-Mora en el 2004, reere que el estndar con el

que se juzga la eciencia de la nutricin en el neonato es igualar la tasa de crecimiento intrauterino. Al nacer los neonatos, presentan un periodo de transicin en el que existe la prdida de peso corporal, sobre todo en neonatos pretrmino con bajo peso y crticamente enfermos.17 Actualmente en el INP, la valoracin es integral multidisciplinaria, debido a que pueden existir diferentes trastornos que obliguen a una alimentacin asistida, sin olvidar

Paciente neonato con dicultad para la alimentacin

Deciencia motora

Deciencia

Deciencia fsica

Valoracin neurolgica y rehabilitacin27

Determinar la etiopatogenia del trastorno (aislado o componente de un sndrome gentico)28

Evaluacin de los reejos natos (succin, deglucin, bsqueda y valoracin del SNC y pares craneales)3

Apoyo nutricional con biberones especiales y frmula adecuada28

Colocacin de aparatologa prostsica en caso de FLAP29

Desnutricin

xito en la nutricin

Colocacin de sonda transpilrica

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Probable ingreso a urgencias por desajuste electroltico

Vigilancia en el crecimiento y desarrollo

Desnutricin

Gastronoma

Figura 4. Algoritmo del paciente neonato con dicultades para la alimentacin.

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que es tan importante asistirlos en la alimentacin como reintegrarlos a una forma autnoma de alimentacin. CONCLUSIONES La alimentacin no es una funcin aislada, es el inicio de todo un proceso digestivo que lleva a la obtencin de nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo de los individuos, el paciente con dicultades para la alimentacin se debe abordar de forma multidisciplinaria con las especialidades adecuadas como son estomatologa, neonatologa, gastroenterologa como mnimo. Es posible que dependiendo del origen del trastorno, se deba consultar a especialistas en gentica, ciruga maxilofacial, oncologa, cardiologa, inmunologa, ciruga plstica, etc. Existe la posibilidad que el paciente neonato tenga ntegras algunas de las funciones como la succin y la deglucin, pero esto no signica que est listo para alimentarse, o por el contrario, que el aparato digestivo est intacto. Sin embargo, puede presentar limitaciones funcionales por defectos de la cavidad bucal, por lo que la valoracin adecuada ser de vital importancia para el xito en el manejo de estos pacientes. Lo ms importante es el equipo multidisciplinario, as como identicar el momento en que cada especialista debe intervenir en conjunto con el estomatlogo pediatra. El hecho de consultar a cualquier especialista no signica desligarse del paciente, sino por el contrario, es invitarlo a formar parte del grupo de especialistas expertos que llevarn de la mano al paciente hasta su completa recuperacin. REFERENCIAS
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