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A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Supervisor: .......................................................................................................
FECHA: ............/............./.............
I.- DATOS GENERALES
DIRESA............................................................
RED.............................................................................................................................
MICRORED......................................................... EESS............................................
Jefe de Establecimiento de Salud............................................................................
Responsable de Nutricin......................................Prof.:.........................................
Responsable rea Nio ...................................... Prof.:..........................................
Responsable Sistema Integral de Salud..................................................................
Responsables de actividades de Suplementacion con Micronutrientes
Enfermera............................................... Obstetriz .................................................
Mdico...................................................... Tcnico ...................................................
Farmacia ........ Laboratorio ..
II- EJECUCION DE ACTIVIDADES DE SUPLEMENTACION CON MICRONUTRIENTES
2.1. Cobertura en Suplementacin de Micronutrientes:
A. Poblacin programada Suplementacin de Hierro:
Nios
6 a 11 m
12 a 23 m
24 a 35 m
Hierro
Total de 6 a 35
m
Nios
12 a 23
m
6 a
11 m
24 a 35
m
Gestantes
Gestantes
Purperas
Purperas
N de Suplementados Mes
anterior
Acumulado de Suplementado
Avance de Cobertura Acumulado
Forma de Administracin
B. Poblacin programada Suplementacin Vitamina A
Nios
6 a 11 m
12 a 23 m
Vitamina A
24 a 35 m
Total de 6 a 35
m
6 a 11 m
12 a 23 m
Purperas
24 a 35 m
Purperas
2.2.
Nios
Jarabe
Sulfato
Tipo de suplemento
MMn
(Chispitas)
Gestantes
Con Ac.
Tabletas
Flico
Purperas
Vitamina A
Nios
100 000 U. I.
200 000 U. I
Purperas
Inadecuado
Observaciones
Recomendaciones
Ioditest
Saldo Inicial Mes anterior
Ingreso en el mes anterior
Distribuido mes anterior
Saldo Final del mes anterior
Fecha de Vencimiento
2.3
TEMAS
Nut
Cargo
Med. Enfer Obstet. Tcnic
.
o
Observacion
es
2.5.
TEMAS
Nut
Cargo
Enfer Obstet. Tcnico
.
Observaci
ones
2.6 El Establecimiento cuenta con Plan de Mejoramiento de calidad (que incluye auditoria
de registro de Historia clnica)
Si NoSi la respuesta es afirmativa verificar los informes de ejecucin.
rea Nio:
rea Mujer: ..
Si .
No
Si .
No
Si .
No
Observaciones
.
2.8 Verificacin de registro en Historias Clnicas de gestantes sobre suplementacion de
hierro y Vitamina A (Realizar muestreo Aleatoria 5 HC)
Los diagnsticos de anemia se registran en la historia
. %.
Si .
No
Si .
No
Si .
No
Observaciones
.
2.9 Verificacin de magnitud del problema de Anemia
Conoce el porcentaje de nios (a) de 6 a 23 meses y gestantes con anemia
Si .
No ..
Fuente
de
Informacin:
Fuente
de
Informacin:
Observaciones
.
2.10
Realiza Actividades Educativas sobre suplementacion de hierro dirigidas madres
de nios menores de 3 aos y a gestantes:
Si .
No ..
....................................................................................................................
..................................................................,..
2.11
Cuenta con material educativos (Trpticos, dpticos, volantes) sobre
suplementacin de Micronutrientes dirigidas madres de nios menores de 3 aos y a
gestantes:
Si .
No ..
Si la respuesta es afirmativa sealar los nombres ...
Observaciones
....................................................................................................................
..................................................................,..
2.12
..
Porcentaje de muestras con yodo suficiente en el trimestre .
3
Marcas
de
sal
yodada
ms
frecuentes
2.13
El Establecimiento ha implementado estrategias con otras instituciones publicas
o privadas para incentivar el consumo de micronutrientes dirigidas madres de nios
menores de 3 aos y a gestantes:
No
Si (
Cuales..............................................................................................................................
Actividades realizadas conjuntamente:.........................................................................
Documentos Generados
2.14.
NO ( )
De quien: .DIRESA...............RED...............MICRORED................
Direccin de Atencin Integral de Salud-DGSP-MINSA
ACTIVIDAD
FORTALEZA
DEBILIDAD
III Recomendaciones:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.
Firma del supervisado
.
Firma del Supervisor
....................................................................
Mdico Jefe del Establecimiento Salud