ESCUELA DE ENFERMERA Enfermera del Adulto I

Prof. Lus Gonzlez E. Mg. Prof. Patricio Orellano

APUNTES DE ELECTROCARDIOGRAFA BASICA Este apunte no pretende ser un tratado de electrocardiografa, sino un elemento de referencia frente el desafo de interpretar un trazado electrocardiogrfico. Se debe recordar que la maestra en el anlisis e interpretacin del registro de la actividad elctrica del miocardio requiere una prctica diaria y permanente, y adems aos de experiencia. Es importante tener presente que se debe tratar al paciente y no al monitor (o trazado). Algunos elementos de anatoma y electrofisiologa del corazn El corazn est compuesto por dos tipos de clulas, unas contrctiles (clulas miocrdicas activas) con capacidad para acortarse y regresar a su longitud original; y otras que permiten la formacin y la conduccin nerviosa (el sistema elctrico o excito conductor). Para que una clula trabaje contrayndose o conduciendo un impulso debe tener carga elctrica. Esta carga proviene del gradiente de concentracin de iones a travs de la membrana celular. Los iones K, Na, Ca, que se encuentran dentro y fuera de la clula en diferentes concentraciones, producen una carga elctrica de -80 a -90 mV. Cuando una clula es activada, esta carga lleva hasta +35 mV, iniciando la conduccin o contraccin. Este proceso aumenta la permeabilidad de la membrana, iones con carga positiva entran a la clula haciendo que su interior se vuelva elctricamente positivo. Los iones entran a la clula por dos canales, el canal rpido opera cuando los potenciales de membrana son ms negativos de -60mV y permiten la entrada rpida de iones de Na, siendo el canal normal para las clulas no marcapasos. El canal lento opera a potenciales de membrana menos negativos de -50 mV; este canal permite el ingreso de iones Ca y Na, y es el responsable, junto con el flujo de K, de la actividad del marcapasos del nodo sinusal y de la unin AV. En el potencial de accin de una clula miocrdica, el potencial de membrana en reposo (el potencial elctrico a travs de la membrana celular antes de la despolarizacin) es de alrededor de -80 a -90 mV. Siendo el interior de la membrana celular elctricamente negativo comparado con el exterior., debido a la distribucin de iones a travs del complejo de la membrana (alta concentracin de Na fuera de la clula y baja en el interior; el K alta concentracin dentro de la clula, baja en el exterior). Al inicio de la despolarizacin, funciona un completo mecanismo de compuertas (los canales rpidos) que permite la entrada rpida de Na, haciendo que el interior adquiera carga positiva (alrededor de +20 mV) mientras el exterior es negativo. Esta porcin se denomina Fase 0. Cuando ocurre la fase 0 en las clulas musculares del ventrculo, se genera el complejo QRS en el electrocardiograma Cuando ocurre lo mismo en el msculo auricular se genera la onda P. Al cerrarse las compuertas, la entrada de Na disminuye, haciendo que la carga elctrica dentro de la clula sea menos positiva, esto

da inicio a la Fase 1 o de repolarizacin. Durante la Fase 2 el potencial de accin, es ms o menos isoelctrico y la clula permanece despolarizada; ya no entran cantidades importantes de Na a la clula por los canales rpidos, pero Ca y Na entran posiblemente a la clula por los canales lentos; esta etapa se representa en el electrocardiograma por el segmento ST. La Fase 3 representa la repolarizacin rpida, donde el interior de la clula se vuelve nuevamente negativo por el movimiento de iones K hacia el exterior de ella, llegando a ser nuevamente el interior de la clula de -90 mV. Esto se representa como la onda T en el electrocardiograma. En la Fase 4 se activa un mecanismo que por transporte activo reestablece el equilibrio inico inicial, transportando iones Na desde el interior hacia el exterior, y trae iones K al interior. Este proceso depende del ATP como fuente de energa. El impulso cardaco normal se origina en ndulo o nodo sinusal (NS), estructura localizada en la parte superior de la aurcula derecha, en su unin con la vena cava. La conduccin desde el NS ocurre a travs de las vas internodales; la velocidad de conduccin a travs de las aurculas es de alrededor de 1000 mm/s. el ndulo o nodo aurcula ventricular (nodo AV) est localizado en la parte inferior de la aurcula derecha, encima de la vlvula tricspide y anterior al ostium del seno coronario; la velocidad de conduccin aqu disminuye a 200 mm/s. El NS es una red de fibras que convergen en su parte inferior formando las fibras del Haz de His (o haz AV), las que desde el margen superior del septum se divide en dos ramas, derecha e izquierda, de la rama izquierda nacen las fibras que dan origen al sistema de conduccin de Purkinje, que finalmente inerva ambos ventrculos. De la rama derecha tambin nacen fibras de Purkinje, pero inervan el septo cerca del pex del ventrculo derecho. La velocidad de conduccin en los ventrculos es de alrededor de 4000 mm/s. Clsicamente, se describe que el estmulo elctrico se origina a nivel auricular en el nodo sinusal (NS), de ah se dirige al nodo aurculoventricular (nodo AV). Se cree que esta conduccin se realiza a travs de las llamadas vas internodales. Desde el nodo AV el impulso viaja a travs del Haz de His (o haz de AV), el que se divide en dos ramas, derecha e izquierda , las cuales despus de una nueva divisin forma la red de fibras de Purkinje. Esta descripcin es importante, puesto que en el electrocardiograma vemos reflejados todos estos eventos.

ELECTROCARDIOGRAFA El electrocardiograma (ECG) es la representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, reflejada en los cambios de potencial elctrico del corazn de la superficie corporal. El electrocardiograma se registra en una tira de papel o en la pantalla de un osciloscopio. Es til para valorar cuadros que impiden la funcin normal del corazn como trastornos de frecuencia o ritmo, alteraciones de la conduccin, aurcula o ventrculomegalia, IAM, o trastornos electrolticos. El ECG estndar o comn incluye 12 derivaciones. La informacin de la actividad elctrica del corazn se obtiene al colocar electrodos en sitios definidos de la superficie de la piel; a las diversas posiciones de los electrodos se les denomina derivaciones, por lo tanto en un electrocardiograma completo de 12 derivaciones se usan 12 sitios anatmicos para evaluar la actividad del corazn. Tcnica para obtener el ECG Las 12 derivaciones se obtienen poniendo los electrodos en los siguientes sitios anatmicos:

Extremidades: el contacto satisfactorio entre piel y electrodo requiere que ste se coloque en una superficie plana, encima del carpo y los tobillos, y que debajo de cada plaquita se aplique gel para electrodos o una trula con alcohol. Las correas deben estar ajustadas pero no apretadas.

-DI, DII, DIII, derivaciones bipolares: se les denominan as porque registran las diferencias de potencial entre ESI y ESD, EII y ESD, EII y ESI. -AVR, AVL, AVF, derivaciones monopolares: se obtienen conectando las tres extremidades a un punto denominado central terminal, que para efectos prcticos se considera que tiene potencial cero, sirviendo como electrodo de referencia; por lo tanto al colocar el electrodo explorador en una extremidad, se registran los potenciales elctricos de esa extremidad. La letra V identifica la derivacin monopolar y las letras R, L y F a las extremidades respectivas. Si se desconecta la extremidad de la central Terminal se obtienen un aumento de la amplitud, denominndose estas derivaciones AVR, AVL, AVF.

Torcicas: se dejan en su lugar de manera manual o bien con copas de succin. Exploran la actividad elctrica en el plano horizontal.

-V1: 4 espacio intercostal, borde esternal derecho. -V2: 4 espacio intercostal, borde esternal izquierdo. -V3: Punto intermedio entre V2 y V4. -V4: espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. -V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. -V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media. Convencionalmente se ha determinado que los colores de los electrodos se correspondan con un miembro especfico, as, amarillo, brazo izquierdo; rojo, brazo derecho; verde, pierna izquierda; negro, pierna derecha. Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: amarillo, verde, marrn, negro, violeta. Anlisis de Electrocardiograma

Al analizarlo con exactitud, el electrocardiograma aporta informacin significativa sobre la actividad elctrica del miocardio. El papel para registro del ECG se divide en lneas verticales y horizontales claras y oscuras a intervalos regulares. Hay 300 cuadros grandes en una tira de un minuto. Cada cuadro pequeo mide 1mm por ambos lados y representa 0.04 segundos. Cinco cuadros pequeos forman un cuadro grande. Ondas, Complejos e Intervalos

El trazado electrocardiogrfico est integrado por varios componentes u ondas y complejos que arbitrariamente se han denominado Onda P, Complejo QRS, Onda T, Segmento ST, Intervalo PR y quiz Onda U. Es necesario recordar que los fenmenos elctricos anteceden a los mecnicos. La onda P corresponde a la despolarizacin del msculo auricular ( contraccin auricular y final del distole). Normalmente tiene 2.5 mm o menos de altura y 0.11 seg. o menos de duracin. La

primera deflexin negativa despus de la onda P es la Onda Q, que dura menos de 0.03 seg. y abarca menos del 255 de la amplitud de la onda R, que es la primera deflexin positiva despus de la onda P, la onda S, es la primera deflexin negativa despus de la onda R. El complejo QRS representa la despolarizacin del msculo ventricular (contraccin de los ventrculos), normalmente dura 0.04 a 0.10 seg. (debe durar menos de 0.12 seg.) y no siempre tiene todos los componentes ondulatorios. La onda T corresponde a la repolarizacin del msculo ventricular (inicio del distole). Aparece despus del complejo QRS y, por lo comn tiene la misma deflexin. La onda U puede aparecer despus de la onda T y representa la repolarizacin de las fibras de Purkinje, cuando aparece sigue a la onda T y tiene aproximadamente el mismo tamao que la onda P pudiendo confundirse con una onda P adicional. El segmento ST indica repolarizacin ventricular inicial, va desde el final de la onda S hasta el comienzo de la onda T; normalmente es isoelctrico y es til su anlisis para comprobar signos de isquemia. El intervalo PR se mide desde el principio de la onda P hasta el inicio de la onda q o R y representa el tiempo requerido para la repolarizacin auricular (distole auricular) y el retraso del impulso del nodo AV antes de la despolarizacin ventricular. En adultos dura entre 0.12 a 0.20 seg. Por otra parte es importante tener presente las relaciones que existen entre las derivaciones y los sitios anatmicos que representan, as como la arteria que irriga dicha zona y el rea que puede resultar afectada en caso de oclusin: -V1 V2: cara septal; arteria coronaria izquierda (ACI), arteria descendente anterior (ADA), rama septal; septo, haces del Haz de His y ramas de los haces. - V3 V4: cara anterior; ACI; ADA, rama diagonal; pared anterior del Ventrculo izquierdo. - V5 - V6 mas I y AVL: cara lateral; ACI, rama de la circunfleja; toda la pared lateral del Ventrculo izquierdo. - II, III, AVF: cara inferior, arteria coronaria derecha (ACD), rama de la descendente posterior, pared inferior y posterior del Ventrculo izquierdo.

Clculo de la Frecuencia Cardiaca Con un ritmo regular se cuenta el nmero de cuadros grandes entre dos ondas R y se divide el nmero entre 300. Si, por ejemplo, tres cuadros grandes estn entre dos ondas R, la frecuencia cardiaca es 100 (300/3), si hay cinco cuadros grandes, la frecuencia ser 60 (300/5). Cuando el ritmo es irregular, un mtodo menos exacto consiste en contar el nmero de intervalos R-R en seis segundos y multiplicar ese nmero por 10. La tira de papel, por lo general viene marcada con una raya vertical a intervalos de tres segundos (15 cuadros grandes en sentido horizontal).

INTERPRETACIN DEL ECG

En trminos simples todos los ritmos pueden ser agrupados en dos clasificaciones: 1. ritmos cardiacos letales (paro cardiorrespiratorio) 2. ritmos no letales En forma amplia slo hay cuatro ritmos letales que grafican el paro: fibrilacin ventricular (FV) taquicardia ventricular (TV) asistola actividad elctrica sin pulso (AESP) Conviene menciona que los ritmos no letales pueden ser preludio de un paro o de un ritmo letal. Slo hay dos ritmos no letales que considerar: ritmos MUY lentos (menos de 60 lpm) ritmos MUY rpidos (ms de 120 lpm) Hay que considerar siempre las siguientes preguntas: est el paciente estable o inestable? El ritmo est causando problemas al paciente?, el ritmo est causando signos y sntomas al paciente?, por lo tanto, ! Trate al paciente, no la monitor. La AHA ( American Heart Association) propone un sistema de anlisis basado en tres preguntas muy simples que nos permiten fragmentar el ECG Y emplearlas para separar los ritmos en diferentes clases que simplifican la seleccin del tratamiento.

PREGUNTA 1: Existe un QRS de apariencia normal? Si no hay complejo QRS, el ritmo debe ser asistola o FV. La asistola representa la ausencia de actividad elctrica miocrdica, por lo tanto no hay contraccin del corazn.

Asistola La FV es el ritmo letal ms frecuente, responsable de PCR en adultos. Corresponde a una actividad elctrica catica del miocardio. Existen FV gruesa y fina. No hay QRS, no es posible determinar frecuencia y ritmo.

Fibrilacin ventricular En la TV no se observan complejos QRS de apariencia normal. Puede ser bien tolerada o presentar el paciente serio compromiso hemodinmica que puede amenazar la vida.

Taquicardia ventricular Si la respuesta es s, pero el paciente no presenta pulso, este se encuentra en una forma de actividad elctrica sin pulso (AESP) y debe tratarse en forma inmediata.

PREGUNTA n 2: Hay onda P?

Cuando hay signos elctricos desorganizados entre los QRS y la onda P no es identificable, el ritmo corresponde a una FA. Que es una actividada desorganizada de las aurculas, muy rpda (entre 400 a 700 por minuto). Se cree que la transmisin al NS es al azar lo que da lugar a ritmo irregular. La onda P no existe, el complejo QS es normal.

Fibrilacin auricular con respuesta ventricular En el flutter auricular existen ondas P, pero se presentan rpidas y con apariencia de dientes de sierra. La frecuencia puede variar entre 220 a 350 por minuto con un ritmo regular. El ritmo ventricular puede ser regular dependiendo de lo constante que sea el bloqueo.

Flutter auricular PREGUNTA N3: Cul es la relacin entre las ondas P y los complejos QRS? En el ECG normal la onda P precede al complejo QRS y, el tiempo entre ambos es de menos de 0.20 segundos. Cuando estas condiciones no se cumplen podemos estar frente a los denominados bloqueos aurculoventriculares; que son el retraso o interrupcin de la conduccin entre las aurculas y los ventriculos. Se clasifican segn el grado de bloqueo: Bloqueo Parcial: Bloqueo AV de primer grado Bloqueo AV de segundo grado (tipo I y tipo II) Bloqueo Completo: Bloqueo AV de tercer grado.

Bloqueo AV de primer grado: corresponde slo a retraso de la conduccin AV, el intervalo PR es mayor a 0.20 segundos. Por lo general no requiere tratamiento.

Bloqueo AV de segundo grado tipo I: se produce prolongacin progresiva del intervalo PR. El QRS es normal

Bloqueo Av de segundo grado tipo II: no afecta el PR, se observan P no conducidas al ECG; la frecuencia auricular no se ve afectada, la ventricular puede ser menor. Los QRS pueden ser normales pero ms anchos si el bloqueo ocurre al nivel de las ramas.

Bloqueo completo o de tercer grado: indica ausencia completa de conduccin AV. La frecuencia auricular es mayor que la ventricular. El QRS es de aspecto normal a menos que el bloqueo ocurra al nivel de las ramas. La frecuencia ventricular suele ser 40 a 60 lpm. Ambos ritmos son regulares