DIAGNOSTICO Vol. S 1 (4) Octubre - Diciembre 2012 Violencia y abuso sexual Pacheco, JL. y cols.

Violencia y abuso sexual contra la mujer:

Evaluacin mdico legal y clnico teraputica
de la mujer agredida fsica y/o sexual mente
Jos Luis Pacheco De La e,"U! J, Percy Pacara Nancy De La Cru= Chamilco J, Noelia Daz Cubas'
Introduccin
La violencia contra la mujer (VCM) se define como
cualquier acto de agresn o abandono hacia la mujer que
produzca o pueda producir daos o sufrimientos psicolgicos,
fisicos o sexuales en la mujer, incluidas las amenazas de tales
actos, la coercin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto en
la vida pblica como en la privada. La VCM comprende
tambin la violencia fisica, sexual y psicolgica que se produce
en el seno de la familia y en la comunidad en general, incluidas
las palizas. el abuso sexual de nias, la violencia relacionada
con la dote, la violacin marital, la mutilacin genital femenina
y otras prcticas tradicionales dainas para la mujer, la
violencia no conyugal y la violencia relacionada con la
explotacin, el acoso sexual y la intimidacin en el trabajo, en
las instituciones educativas y en cualquier otro lugar, el trfico
de mujeres, la prostitucin forzada y la violencia perpetrada O
tolerada por el Estado (1).
El 65.6% de las mujeres peruanas manifiestan haber
sido vctima de algn tipo de violencia por su pareja
independientemente del nivel de educacin o situacin
econmica. El 38.9% de las mujeres manifestaron haber sido
vctimas de violencia fisica o sexual por la pareja. Esta
situacin ocurri con mayor frecuencia en mujeres entre 40 a49
aos (42.4%), divorciadas, separadas o viudas (58.1 %) en el
rea urbana (32.2%), en regiones de la selva (34.3%) y la sierra
(33.7%)"'.
El embarazo es una condicin que no protege a la mujer
de la violencia. As, entre las mujeres que haban estado
embarazadas alguna vez en el Per, el 15% en Lima y 28% en
Cusco haban sufrido violencia fisica en por lo menos un
embarazo. De estas, un tercio en Lima y ms de la mitad en
Cusco, haban sido golpeadas con el pie o con el puo en el
abdomen. En prcticamente todos los casos el autor de los
hechos haba sido el padre del hijo que llevaba la mujer (3).
Adems, la violencia en el embarazo es ms frecuente que
cualquier complicacin obsttrica (. ) y el suicidio es la primera
causa de muerte materna no relacionada al embarazo en las
mujeres gestantes adolescentes peruanas (5) .
El Infonne Final de la Comisin de la Verdad y
Reconciliacin seala que el nmero de mujeres muertas y
desaparecidas ascendi a 13,856 durante el conflicto annado
interno entre los aos 1980 al 2000 en el Per y el 98% de
vctimas de violacin sexual fueron mujeres, con mayor
incidencia en aquellas que tenan entre 10 Y 29 aos (6) . Por otro
lado, de 11 ,875 personas desaparecidas en el Per durante el
ao 2003, el 55% fueron mujeres. La mayora de
desapariciones ocurren en las zonas rurales pobres o en lugares
perifricos de las ciudades. Se presume que la desaparicin de
estas mujeres podra corresponder al trfico de mujeres en
nuestro pas (7).
Debido a que en la encuesta de salud y poblacin
realizada en el Per el ao 20 11 (ENDES 2011) no se interrog
a mujeres suicidadas, asesinadas, muertas o heridas por
accidentes de trnsito, asalto y robo, la frecuencia de violencia
contra la mujer citada en el segundo prrafo de la introduccin
est subestimada.
Si bien la evaluacin mdico legal de una persona que
ha denunciado ser vctima de lesiones traumticas corporales o
de una violacin sexual le compete al mdico legista, en
muchos lugares del pas no existe este profesional; y es el
mdico general o mdicos de otras reas quienes realizan este
examen en diferentes centros de salud u hospitales en las
capitales de provincia del pas. Por tal motivo, el objetivo de
este artculo es ensear a la comunidad mdica la fonna de
redactar la historia clnica o informes mdicos en los casos de
mujeres vctimas de agresin fisica y/o sexual que hayan
denunciado el hecho. Adems, se exponen los procedimientos
que se deben realizar antes, durante y despus de este examen
cl ni co especfico, junto con la correcta obtencin de
evidencias corporales de inters criminalstico y el manejo
clnico de personas.
I Mdico especialista en Medicina Legal. Magster en Salud Pblica y Doctor en Derecho. Profesor de Medicina Legal de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Responsable de la Asignatura de Medicina Legal y
Profesor de la seccin de post grado de las Facultades de Derecho y Medicina Humana de la Universidad San Martn de Porres (USMP).
Profesor principal de Medicina Legal y Criminalstica en la Academia de la Magistratura. 1 Profesor del Departamento de Ginecologa y
Obstetricia UNMMSM y del Programa Permanente de Capacitacin Integral de Victimas de la Violencia de la Unidad de Post Grado -
Facultad de Medicina UNMSM. Director del Centro de Promocin de la Salud "Per Saludable", Hospital Nacional Docente Madre-
Nio "San BarIo/ame ". Lima, Per. J Mdico especialista en Medicina Legal. Magister en Docencia Universitaria. Profesor de Medicina
Legal de la Facultad de Medicina Humana UNMSM. Profesor de la Facultad de Derecho de la Universidad Femenina del Sagrado
Corazn (UN/FE). 4 Abogada. Fiscal Titular Penal del Distrito Judicial de Lima. Maestra en Derecho Penal.
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DIAGNOSTICO Vol. 51 (4) Octubre - Diciembre 2012 Violencia y abuso sexual. Pacheco, JL. y cols.
Cul es la funcin de la Medicina Legal en el Per?
La Medicina Legal es la especialidad mdica que brinda
los conocimientos de salud al sistema de administracin de
justicia nacional. Es considerada una ciencia ya que utiliza el
mtodo cientfico para generar un conocimiento cientfico y
comprobable, el cual es frecuentemente solicitado por las
autoridades competentes.
Los mdicos que realizan la funcin mdico legal en el
Per son los denominados Mdicos Legistas quienes laboran en
su totalidad en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Forenses como rgano del Ministerio Pblico. En su calidad de
mdicos, los mdicos legistas tambin realizan Actos Mdicos
los cuales se rigen a las normas ticas y deontolgicas
establecidas por nuestro colegio profesional. El acto mdico
legal se traduce en un documento denominado Peritaje Mdico
Legal cuyo contenido es altamente cientfico. Asimismo, se
debe saber que estos peritajes se realizan en personas,
cadveres y muestras, siendo las conclusiones de estos estudios
trascendentes en la investigacin preliminar de un delito.
Dentro del Derecho Penal, la Medicina Legal brinda
datos clnicos forenses muy tiles en el esclarecimiento de los
delitos contra la vida, el cuerpo y la salud; particulannente, en
personas que han denunciado ante las autoridades lesiones
traumticas producidas en agresiones fisicas comunes, asaltos,
secuestros, violencia familiar, maltrato infantil y en detencin
de personas. Adems, la Medicina Legal aporta infonnacin
objetiva muy valiosa en las investigaciones sobre los delitos
contra la libertad sexual, tambin denominados casos de
violacin sexual (VS). La conclusin final de esta evaluacin
mdica es posteriormente enviada al Fiscal de Tumo, quien
como representante del Ministerio Pblico, se encargar de la
investigacin preliminar de los delitos para posterionnente
realizar la denuncia ante el Poder Judicial.
Como toda especialidad mdica, la Medicina Legal
tiene sub especialidades, las cuales cuentan con diferentes
objetivos de estudio, tales como: la traumatologa forense,
sexologa forense, gneco-obstetricia forense, psiquiatra
forense, pediatra forense, responsabilidad profesional mdica,
tanatologa forense, asfixiologa forense, toxicologa forense,
entre otras. Cada una de estas reas produce un diferente tipo de
pericia mdico legal en concordancia con el delito investigado.
El mdico-cirujano
cumpliendo la funcin mdico legal
Actualmente se est implementando un nuevo sistema
de administracin de justicia anivel nacional con la finalidad de
acelerar las investigaciones y sentencias de las personas que
han cometido delitos. Este sistema es denominado Nuevo
Cdigo Procesal Penal y se caracteriza por obtener la mayor
cantidad de pruebas para que, de manera rpida y oportuna, el
Fiscal denuncie el hecho ante el Juez en unjuicio oral.
190
En regiones del pas donde no existen mdicos legistas,
y por ende, no es posible la atencin especializada de toda la
poblacin que es vctima de delitos sexuales, el mdico-
cirujano del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Salud,
EsSalud, FFAA y Policiales) tiene la obligacin de examinar
clnicamente a toda persona agredida sexual mente por
disposicin de la autoridad competente; y sobre todo, por estar
establecido as en el Cdigo de Procedimientos Penales.
La legislacin nacional ha modificado la definicin de
VS ya que el Cdigo Penal del ao 1991 limitaba las
interpretaciones jurdicas de este delito solo a la relacin
sexual ejercida contra la voluntad (e). En la actualidad, el
Cdigo Penal vigente ya no relaciona solo a la VS como un
hecho realizado con excesiva fuerza fisica por parte del
violador, ni tampoco, con la introduccin del pene a la vagina
como nico mecanismo de produccin. Desde junio del ao
2004, la Ley N" 2825\ modific el Articulo 170" del Cdigo
Penal relacionado a la VS. Actualmente se ha establecido que
se comete VS cuando una persona "con violencia o grave
amenaza obliga a otra persona a tener acceso camal por va
vaginal, anal o bucal o realiza actos anlogos introduciendo
objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas"
(9) . Este concepto legal ha generado en los mdicos-cirujanos la
necesidad del perfeccionamiento en el diagnstico de las
lesiones traumticas en el himen (membrana que se ubica en el
introito en la vagina) y en la regin mucocutnea del ano (lO).
Anteriormente se propona que una VS solo era
Rrobada si clnicamente se evidenciaba un desgarro himeneal
11). Sin embargo investigaciones recientes han reportado la
importancia de conocer adems las caractersticas anatmicas
nonnales del himen y los criterios diagnsticos tiles en la
evaluacin de un caso de VS ('0
1
. Estudios internacionales
tambin han resaltado lo importante que resulta detenninar
lesiones himeneaIes en menores de edad ya que existen casos
de confusin entre las ocasionadas sexualmente y las
producidas por accidente al introducirse juguetes, manejar
bicicletas, entre otros traumatismos (12. 15) .
El tnnino "himen" proviene del vocablo latino hymen
y ste a su vez deriva del griego hemn, palabra cuya
traduccin es membrana (16). Tambin este tnnino se ha
relacionado al nombre del dios griego del matrimonio llamado
Himeneo, a quien se le consideraba como un joven de
extraordinaria belleza (11).
Anatmicamente, esta estructura se halla interpuesta
entre la vulva y el orificio de la vagina. Embriolgicamente, el
himen se origina del endodenno y del seno urogenital ( 17) y su
orificio se perfora, generalmente, durante el desarrollo fetal
tardo(le). Otros autores sealan que la morfologa del himen
puede modificarse hasta los 3 aos de edad, pudiendo variar
con la raza ('9) . El himen tiene un borde perifrico de insercin y
un orifico hacia la parte interna para la salida de la sangre
menstrual. Es un tejido que posee inervacin (20\ vasos
sanguneos (21) y es tambin considerado un repliegue mucoso
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Figura lA. Genitales externos femeninos adulto. Vista normal de los
genitales externos en una en una mujer nulfpara sin intervencin del
examinador.
Figura 18. Ceni tales externos femeni nos adulto. Nomenclatura anatmica
de los genitales externos con la traccin hacia afuera de los labios mayores
con los dedos del examinador,"
totalmente desprovisto de fibras musculares (22), De igual
manera que la vagina, el himen carece de glndulas (17),
Histolgicamente, el himen posee un estroma constituido por
tejido conjuntivo con fibras elsticas y un revestimiento de
epitelio pavimentaso estratificado en la cara vulvar, en la cara
vaginal y en el borde del orificio (18). Esta capa fibroelstica
vara extraordinariamente en cuanto a su desarrollo y es la
responsable de la consistencia y elasticidad del himen (Figura
1 B Y Figura 2).
Fi gura 2. Anatomra del himen de una menor de edad. Vase el orificio
himeneal de forma circular (himen anular) con sus bordes ntegros sin'
rupturas traumticas o desgarros ' 1'
Conocimientos bsicos para realizar el examen mdico
legal por violacin sexual
Los mdicos-cirujanos deben identificar y describir las
caractersticas anatmicas del himen as como sus principales
traumatismos. Las lesiones del himen han sido clasificadas
segn la existencia de desgarros recientes (dentro de los 10 das
de producido el hecho) o de desgarros antiguos (ms de 10 das)
(19). En mujeres que refieran haber presentado la menarqua -el
cual revela una produccin honnonal a nivel de sus rganos
reproductores y genitales- ya se podr determinar con mayor
precisin las caractersticas de elasticidad del himen ( l O).
Una atencin especial merece el tema del "himen
complaciente O dilatable", el cual se presenta en mujeres de
edad frtil que tienen un dimetro del orificio himeneal mayor a
30 mm, debido a que cifras inferiores a esa medida son
consideradas normales (23) . En mujeres prepberes, que an no
presenten menarqua, se consideran dimetros transhimeneales
de 4 a 15 mm como valores nonnales(24). Los autores del
presente artculo consideramos como valor mximo al
dimetro de 10,5 mm para menores de edad que no hayan sido
penetradas sexual mente, en razn a lo establecido en la
literatura mdico legal (25) (Figura 3).
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Figura 3. Dimetro transhimeneal del orificio mayor a 30mm. Vase
tambin la elasticidad de un himen complaciente 'tI',
Tambin es necesario resaltar que muchos desgarros
himeneales antiguos pueden presentar lesiones contusas
recientes en el propio himen o a nivel vulvar o vaginal. Es
posible observar en estos casos tumefacciones (edemas
traumticos) o equimosis (lO). Asimismo hay que tener presente
que toda evaluacin mdico legal en los casos de VS siempre
, ser realzada en presencia de un persona de sexo femenino por
el respeto al pudor de la mujer y por la tica del acto mdico.
Cmo se debe evaluar clnicamente
a la mujer vctima de agresin fsica o sexual?
La evaluacin clnica de la paciente puede tomar de ms
de una hora (de tres a seis horas). Cinco son los objetivos que
debemos de considerar durante la evaluacin de toda mujer, en
especial cuando son vctimas de abuso fsico o sexual:
l. Establecer el apoyo psico-social de la paciente con la
ayuda de la trabajadora social. Debemos en todo momento
brindarle el apoyo social con la participacin de la trabajadora,
la familia y amigas o amigos de la paciente.
Una vez identificado la situacin de maltrato, se debe
consignar el diagnstico de sndrome de maltrato, cuyo cdigo
internacional de enfennedades es "T74". Todos estos casos
deben ser infonnados a la trabajadora social del centro de salud
para que infonne a la polida de la comisara cercana a fin que
sta autoridad tome la manifestacin de lo ocurrido e inicie las
investigaciones. Simultneamente, se comunica a la Fiscala de
turno, del Ministerio Pblico. El Fiscal determina
si la paciente va a ser derivada a un hogar tutelar por la
Defensora Municipal del Nio y el Adolescente (DEMUNA),
oficina que existe en cada municipalidad. Pero Saludable
cuenta con una divisin de profesionales en salud mental
entrenados en la atencin de mujeres maltratadas en Lima, San
Martn, Hunuco, Ucayali, Junn, Cusco, lea, Huancavelica,
Apurimac y Puno (31).
192
2. Evaluacin clnica, descripcin y fotografiado de
las lesiones.
3. Evaluacin psicolgica de la paciente idealmente por
una psicloga o mdico psiquiatra quienes realizarn el
diagnstico psicolgico de la paciente.
4. Prevenir o diagnosticar un embarazo como conse-
cuencia de la VS.
5. Prevencin o diagnosticar infecciones de transmi-
sinsexual.
Anamnesis
1) Detallar el incidente: fecha, hora, lugar, circuns-
tancia.
2) Nombre y familiaridad de la persona que trae a la
paciente.
3) Los detalles deben obtenerse de una manera sensible
yemptica.
Los familiares o amigos pueden ayudar a articular las
preguntas o necesidades de la paciente. Ellos no deben
responder por la paciente. La persona que acompaa a la
paciente debe ser nfonnada que debe pennanecer en silencio
durante el interrogatorio a la paciente.
Doce detalles a considerar
dentro de la Historia Clnica
l. Circunstancias del abuso sexual.
2. Uso de annas, sustancias txicas o amenazas.
3. Detenninar en la historia si la vctima perdi o no la
conciencia.
4. Descripcin fisica del asaltante y uso de alcoholo
drogas.
5. Especificar el contacto o penetracin: oral, vaginal, o
ano-rectal .
6. Examinar las areas del trauma con nfasis en boca,
mamas, vagina y recto.
7. Detenninar si el asaltante ha sangrado.
8. Si hubo relacin sexual consentida antes o despus
del hecho. Describir el sitio de contacto y el empleo
de preservativo.
9. Preguntar si la vctima se ha baado o lavado los
genitales, si se ha cambiado de ropa, si se ha lavado
la boca, los dientes, si ha usado enemas, si se ha
cambiado de toalla higinica despus del hecho.
Todas estas acciones disminuyen la posibilidad de
recolectar muestras de semen del violador.
10. Describir el estado psicolgico de la paciente.
11. Documentar cualquier signo de trauma.
12. Tomar fotografias de las lesiones con consenti-
miento de la paciente.
Exmenes de laboratorio
Cualquier sitio de contacto debe ser examinado para
identificar Neisseria gonorrhoeae y Chlarnydia trachomatis.
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1) Se debe colocar secrecin de frotis vaginal en una
lmina con una gota de solucin salina bajo microscopio para
identificarT. vaginales y/o espennatozoides.
2) Pruebas de embarazo en sangre (b-hCG) para
diagnosticar embarazo.
3) RPR, HbsAg, HIV y hepatitis B.
4)Dosaje de drogas (flunitrazepam [Rohypnol],
garnma-hydroxy butyrate [GHB]) en caso de prdida de la
memoria en el abuso sexual.
5) Determinar el nivel de alcoholemia.
El suero de la paciente se enva al laboratorio de la
Polica Nacional o del Ministerio Pblico para determinacin
de los puntos 4 y 5, coordinando estas acciones siempre con la
autoridad competente.
Etapas del examen mdico-legal
Debido a la ausencia de mdicos legistas en distritos
alejados a las capitales de las provincias, el examen mdico
legal en los casos de VS es solicitado a los centros de salud u
hospitales.
Esta solicitud es efectuada por las autoridades compe-
tentes, tales como: Fiscalas de Familia, Fiscalas Penales,
Juzgados especializados. Comisarias de la Polica Nacional,la
Defensoria Municipal del Nio y el Adolescente (DEMUNA)
(27.28), la Defensora del Pueblo, el lNABIF Y el Centro de
Emergencia de la Mujer (CEM). Estos dos ltimas entidades
son rganos del Ministerio de la Mujer.
El resultado del examen se redacta en un documento
denominado Certificado Mdico Legal cuya estructura se
detallar en los siguientes prrafos. A continuacin se describe
las cuatro etapas del examen clnico forense con los
procedimientos numerados en forma correlativa para dar a
conocer los procedimiento administrativos que deben
realizarse desde el ingreso de la presunta vctima de violacin
sexual.
1. Recepcin de la vctima
La persona deber acudir al establecimiento portando
el oficio de la institucin solicitante del examen. Si es menor de
edad deber estar acompaada de un familiar directo, tutor o
custodio policial cuyos nombres y nmero de identificacin
(DNI) tambin debern estar consignados en el oficio. Es til la
fotocopia de la partida de nacimiento o Libreta Militar en los
menores.
El oficio debe indicar el motivo del examen (Reco-
nocimiento Mdico Legal por Delito contra la libertad
sexual o Examen por Integridad Sexual).
La persona deber mostrar el DN 1 Y registrar su firma e
impresiones dactilares de ambos ndices en el oficio
como muestra de identificacin. En menores de 3 aos
de edad se utiliza las impresiones de las plantas de los
pies (pelmatoscopia).
Si es adulta y no presenta DNI puede adjuntar la ficha
impresa de la REN1EC (coordinar con la institucin
solicitante de la pericia).
2. Ingreso al Consultorio Mdico
Luego de verificar la identidad, la persona deber ser
atendida de manera preferencial y oportuna.
El mdico deber explicar a la mujer en qu consiste
el examen, los fines del mismo y solicitar su
consentimiento informado. Si no brinda la
autorizacin para el examen, el mdico deber
consignar esta negativa en el Certificado solicitando
que la misma persona escriba y finne tal decisin en
el reverso del oficio.
En todo momento el mdico debe mostrar un trato
corts por tratarse de una persona muy sensible
emocionalmente. Deber utilizar un lenguaje sencillo
y claro considerando la cultura, lenguaje, nivel
educativo y pudor de la persona.
Si la menor de edad lo pennite, podr ingresar el
familiar al ambiente de evaluacin.
En todo momento el mdico evitar cualquier juicio
de valor sobre la persona o el suceso, evitando gestos,
comentarios o frases desg;ctivas o agraviantes a la
dignidad de la examinada 23).
3. Examen mdico legal
de la mujer agredida sexual mente
Solo se describir lo que clnicamente se observa
respecto a las lesiones traumticas; es decir, la
evaluacin ser totalmente objetiva.
El mdico no deber realizar el examen cmo si fuese
una evaluacin clnica cotidiana. No deber realizar
una anamnesis sobre enfermedades anteriores,
antecedentes familiares, funciones biolgicas, ni
deber tomar las funciones vitales.
La primera parte del Certificado Mdico Legal es la
denominada Data. Aqu se anotar en comillas lo que
la persona refiere textualmente respecto a la agresin
sexual (quien lo cometi y cuando fue la violacin).
Tambin deber consignarse datos de los
antecedentes gineco-obsttricos preferenciales como:
Menarquia, antecedentes de relacin sexual por va
vaginal o anal (contranatura), nmero de gestaciones,
partos o abortos, etc. Toda esta infonnacin deber
recabarse antes del examen ginecolgico para
presumir si el himen se encuentra integro o no .
El Examen Fsico se iniciar con la evaluacin
integral de la piel, sobre todo de las regiones
paragenital y extragenital con la finalidad de
193
DIAGNOSTICO Vol. 51 (4) Octubre - Diciembre 2012 Violencia y abuso sexual. Pacheco, JL. y cols.
determinar la existencia de otras lesiones traumticas
que se relacionen a la violencia fsica. Si se
evidencian lesiones traumticas en estas reas se
describir al detalle lo siguiente: a) nombre correcto
de la lesin (equimosis, excoriacin, herida contusa,
herida cortante, herida punzo cortante, sugilaciones,
quemaduras, etc.); b) su cronologa (reciente o
antigua); e) la ubicacin topogrfica y
d) el agente causante (objeto contuso, arma blanca,
proyectil de arma de fuego, agente trmico, etc).
Toda lesin corporal debe ser fotografiada con un
panel de identificacin y con la respectiva escala
mtrica perilesional.
En los casos de menores de edad, este examen deber
complementarse con la detenninacin clnica de una
edad de desarrollo sexual aproximada segn las
Escalas de Tanner y Freyre; as como, con la
observacin de erupciones dentarias (23).
Luego se debe examinar la regin genital, el rea ano-
rectal en las posiciones ginecolgica y genupectoral
respectivamente. El examinador deber colocarse
guantes descartables y realizar la separacin de los
labios mayores y menores de cada lado con los dedos
ejerciendo una ligera traccin de los mismos hacia
arriba y/o abajo, hacia adelante y hacia los costados,lo
que permitir observar adecuadamente el himen
(Figura 4).
Figura 4. Examen del himen en posicin gi necolgica. Vase la tcnica
para expone r la vulva ydescribir las caractersticas del orifi cio hi meneal.
194
Debe observarse el himen desde el inicio de la
traccin hasta llegar a la traccin mxima, determi-
nando sus principales caractersticas semiolgicas: la
forma o tipo, el borde integro o los desgarros de su
orificio, el ancho, grosor o espesor del himen, las cara
vulvar y el dimetro transhimeneal del orificio u
ostium himeneal (23) .
Los desgarros himeneales debern ser descritos
segn su ubicacin anatmica en base a las agujas del
reloj. Por ejemplo: desgarros recientes en horas 11 y
VI.
A nivel anal se debern observar las caractersticas
semiolgicas del esfinter; esto es, su tonicidad, la
presencia o borramiento de pliegues perianales y si es
que existen lesiones recientes. Observar las lesiones
contusas que hayan originado laceraciones o fisuras
anales ubicadas tambin segn las ajugas del reloj. Si
hubo penetracin o penetraciones previas por esta va,
se observarn cicatrices lineales hipo o hipercrmicas
como signos de actos antiguos (Figura 5).
Figura 5. Obsrvese las fi suras mltiples en horas 1, VII , X Y XI en relaCIn a
una penetracin anal reciente.
Todo hallazgo semiolgico deber ser descrito de
manera detallada y especfica en el Certificado
Mdico Legal acompaado de las respectivas
fotografias de las lesiones, las cuales debern tambin
ser entregadas con cargo a la autoridad solicitante al
final del examen.
4. Conclusiones del Certifi cado Mdico Legal
El mdico deber concluir la evaluacin resumiendo
los hallazgos descritos en la seccin anterior.
Generalmente, estas conclusiones son las ms ledas
por las autoridades de justicia por lo que se deber
utilizar un lenguaje claro y sencillo, no perdiendo el
valor cientfico.
Los tnninos que se utilizan en la prctica mdica
legal son:
- Si hay desgarros en el himen, el trmino utilizado
es "Desfloracin". Dependiendo de lo descrito en el
examen fisico, si los bordes del desgarro presentan
signos de hemorragia e inflamacin, la conclusin
lgica sena "Desfloracin Reciente". Si los bordes
del desgarro presentan cicatrizacin blanca nacarada,
deber concluirse como "Desfloracin Antigua ".
- A nivel anal, si existen laceraciones o fisuras por la
penetracin se utiliza el trmino "Coito contranatura
reciente". Si existen cicatrices, hipotonicidad del
esfinter anal y borramiento de pliegues perianales
deber concluirse como "Coito contranatura
antiguo ".
El mdico nunca debe concluir la evaluacin utili-
zando el tnnino jurdico "Violacin sexual" pues
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esta denominacin le compete exclusivamente al juez.
Si no existen lesiones en el rca genital, la conclusin
ser "No signos de desfloracin ni coito
contranatura ".
Si existen lesiones corporales a nivel paragenital o
extragenital se deber determinar los das de atencin
facultativa e incapacidad mdico legal ; cifras
numricas que indican cuantos das la persona deber
acudir al mdico tratante y cuantos das no podr
realizar sus actividades cotidianas por presentar
dichas lesiones, respectivamente .
Si existen lesiones a nivel himeneal, anal o si se ha
descrito un himen complaciente en la que no pudo
determinarse el coito, el mdico deber recoger con un
hisopo las muestras biolgicas o contenidos del ano y
la vagina. Estas muestras biolgicas deben ser
enviadas en sobre lacrado a un laboratorio forense,
infonnando de esto al Fiscal o autoridad competente.
Este recojo de evidencias ser muy importante en el
mbito criminalstico para determinar posterior-
mente la existencia de espennatozoides y poder as
identificar al autor del delito.
Tratamiento mdico de la mujer agredida fsica
o sexualmente
Incluye cinco areas:
l . Tratar las lesiones fsicas. Se debe tratar en primer
lugar las lesiones fsicas: los cortes y desgarros vaginales con
suturas y las equimosis o hematomas con medicacin anti-
inflamatoria no esteroideo locales (crema) O sistmica (va
oral). En caso de prdida de la conciencia o memoria, la pa-
ciente debe quedar internada bajo supervisin de su estado de
conciencia y de la funcin neurolgica. Se debe pensar en todo
momento la posibilidad de traumatismo encfalo-craneano.
Portal motivo, se solicitar evaluacin por mdico neurlogo.
2. Prevenir las infecciones de trasmisin sexual. Se
estima que la frecuencia de C. trachomatis es de 3 a 16%, de
enfennedad inflamatoria plvica es de 1I % y de T. vaginalis es
de 7% despus de una VS.
El riesgo estimado de adquirir el HIV en un solo coito
con hombre HIV (+) a travs del coito vaginal es 0.1 % Y del
coito anal es de 0.2%. Las caractersticas del violador que
aumentan el riesgo de transmitir el HIV son: sexo varn, estar
en una regin de gran prevalencia, la existencia ms de un
violador, haber sufrido penetracin anal, si el violador o la
vctima ha sangrado o tiene lesiones genitales.
Para la prevencin del HIV, se debe iniciar terapia
antiretroviral dentro de 4 horas de la VS y no se debe prescribir
antirretrovirales si ha pasado ms de 72 horas de la violacin.
A fin de prevenir la infeccin de transmisin sexual, se
recomienda seguir las recomendaciones que aparecen en la
tabla 1.
Tabla I
PREVENCION DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISiN
SEXUAL EN MUJERES ABUSADAS SEXUALMENTE
Microorganismo patgeno Medicamento y dosis
Neisseria gonorrehae Azitromicina 1 gr va, una sola dosis
Chlamydia tracomatis Doxiciclina 100 mg va cada 12 horas
p o r 7 d ~
Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 gr va, una sola dosis
Virus hepatitis B. Vacunacin para hepatitis B sin inmuooglo.
bolina. La dosis siguiente son I y 6 meses
despus de la primen dosis.
No es necesario si la paciente ha recibido
vacunacin e inmunidad adquirida.
Virus de inmunodeficiencla AntiretroViral
humana (HIV)
3. Prevencin del embarazo
El riesgo de embarazo luego de una VS es de 5%. Se ha
demostrado que la administracin sola de progestina en una
sola dosis dentro de las primeras 120 horas de la exposicin
sexual es efectiva en 98,5% para prevenir un embarazo. Debido
que el efecto anticonceptivo disminuye confonne pasa el
tiempo luego de la exposicin sexual, se recomienda iniciar el
empleo de progestina el mismo da de la VS hasta las 72 horas
de ocurrido el hecho !lO). Se recomienda el empleo de 0.75 mg
levonorgestrel y luego se repite la dosis 12 horas. Este mtodo
es ms efectivo que otros regmenes y tiene menos efectos
adversos. Los efectos adversos encontrados son nusea, fatiga,
dolor abdominal y sangrado vaginal.
4. Resguardar la vida de la mujer agredida
Estas pacientes se encuentran en riesgo de ser asesina-
das o cometer suicidio. La prevencin de las muertes de estas
mujeres depende que la comunidad en general, la familia, la
polica, las organizaciones civiles y los profesionales de la
salud se sensibilicen en la identificacin de los casos de todos
los tipos de violencia contra la mujer y les den tratamiento
oportuno, tanto a la vctima como al agresor.
A fin de resguardar la vida de la paciente debemos
solicitar a los familiares directos de la paciente o amigas a que
vigilen cercanamente su conducta e indicarles que la paciente
debe continuar con un tratamiento psicolgico. La Trabajadora
Social nos ayuda a detenninar la organizacin y la dinmica
familiar y debe indicrsele que comunique del caso a la Fiscala
de turno, del Ministerio Pblico (Telf. 362-7900 / 625-5555). El
fiscal determina si la paciente va a ser derivada a un hogar
tutelar por la Defensora Municipal del Nio y el Adolescente
(DEMUNA), oficina que existe en cada municipalidad.
El mdico debe trabajar en equipo con la trabajadora
social, la psicloga, familiares cercanos, el sacerdote o lder
religioso para que acten como consejeros en la etapa de crisis.
195
DIAGNOSTICO Vol. S 1 (4) Octubre - Diciembre 2012 Violencia y abuso sexual Pacheco, JL. y cols.
Tabla 2
EFECTO A CORTO PLAZO DE LA VIOLENCIA SEXUAL
EN LA SALUD DE LA NIA
Efectos mortales
Homicidio - masturbacin compulsiva
Suicidio - conductas exhibicionistas
- promiscuidad 5eXUal
Efectos no mortales
- dfICit en habilidades sociales
- problemas de sueo - retraimiento social
- cambios en hbitos alimentarios - conductas anti$Odales
- enuresis - deshinibicin
- oncopresJs
Conductua!es
- miedo generalizado
- consumo de drops o alcohol - hostilidad Y agresividad
- huidas del hogar - culpa y verguenza
- conductas autole5ivas o suicidas - depresin. baja autoestima
- bao rendimiento acadmico - UOlStOmO de estrs postr.wmtico
- hiper.tetividad
Todos ellos, en conjunto, darn el apoyo sicolgico que la
paciente necesita y formularn un plan de seguridad especifico
para la paciente cuando sea dada de alta (29).
5. Tratar las lesiones psicolgicas, realizar vigilancia y
seguimiento de la paciente
La mujer abusada fsica o sexualmente sufre una
invasin total de su integridad fisica y psquica, un desgarra-
miento de su intimidad y de su dignidad y presentar, como
consecuencia, importantes problemas de autoestima. Siente
vergenza y culpa pero tambin inseguridad, miedos y fobias
de cualquier tipo.
Las tablas 2 y 3 muestran las consecuencias a corto y
largo plazo de la VS en la nia.
Las consecuencias a largo plazo en la salud de las
mujeres que sobreviven a la agresin fisica y/o VS incluye el
sndrome de estrs postraumtico (30%), depresin severa
(30%), ideacin suicida (33%) o un intento actual (13%),
problemas mdicos crnicos tales como hipertensin arterial o
diabetes meHitus, dolor plvico crnico, fibromialgia, y
trastorno gastrointestinal funcional (29
J
Las mujeres vctimas de
abuso sexual tambin presentan de otros riesgos, tales como:
trastorno del apetito, poca actividad fisica, hbito de fumar,
drogarse y de promiscuidad sexual ("J. La vctima, los amigos y
familia de la vctima experimentan una "cicatriz psicolgica"
que incluye el deseo de venganza a fm de "resolver" el
problema con el agresor e incluso intentan racionalizar el hecho
formndose la idea que "la violacin sexual no fue del todo un
hecho tan malo".
El 91 % de las vctimas de una violacin abandonan su
trabajo, an cuando fuera su nica fuente de sustento (29
J
La idea
de culpabilidad y la vergenza por el episodio vivido
196
Tabla 3
EFECTO A LARGO PLAZO DE LA VIOLENCIA SEXUAL
EN LA SALUD DE LA NIA
- dolor plvico crnico
- traStornos de somatizacin
- alteraciones del sueo
- problemas gastrointestinales
- trastomos alimentkios
- infecciones de transmisin sexual
Conductuale:s
- intentos de sukidio
- uso de drogas o alcohol
Psicol6gko
- ansiedad
- depresin
- trastorno de estrs posuaumtico
- trastorno de personalidad
- desconfianza o miedo de tener
pareja
- dificultad par.!. expresarl
recibir ternura o intimidad
- fobias o avenlones sexuales
- conductaS exhibicionistas
- falta de satlsfaccl6n sexual
- promiscuidad sexual
- creencia de ser valorada por los
dems nicamente por el sexo
- aislamiento
- problemas en relaciooes
interpenonaJes
repercutirn en la relacin de pareja y en la vida sexual, que va
a verse muy afectada. En estos casos la terapia de la pareja con
un psiclogo se hace necesaria.
Cuando la mujer violada no tiene pareja estable, el
papel de la familia es fundamental. El mdico, la psicloga y la
trabajadora social debieran evaluar la organizacin y dinmica
de la familia de la mujer y detenninar si es capaz de darle el
apoyo psicolgico que ella necesita o de lo contrario, la pacien-
te debe pennanecer bajo custodia.
Debido a que todo tipo de violencia contra la mujer es
una experiencia traumtica y sus consecuencias pueden
prolongarse durante mucho tiempo y pueden causar daos
psicolgicos durante aos a la vctima y a la familia, es
necesario tratar a la paciente abordando la esfera psicolgica,
social y espiritual, interviniendo en la familia con la ayuda de la
trabajadora social, Jos rganos del Ministerio de la Mujer y la
iglesia cuya fe practica la mujer. La tabla 4 muestra el programa
de exmenes de seguimiento mdico de estas pacientes.
Thatamiento del agresor
El agresor requiere tratamiento psiquitrico; ya que
usualmente estos hombres vienen de hogares desorganizados y
eltos mismos, en la infancia, han sido vctima de abuso fisico y
sexual. El riesgo que el agresor repita la agresin sexual
disminuye cuanto mayor edad tengan l al sal ir de la crcel. Los
estudios cognitivos conductuales para prevenir recurrencia
tienen resultados contradictorios. Se les han administrado a los
agresores inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina
(SSRls), acetato de ciproteroma, acetato de medroxiprogeste-
rona y LHRH. La LHRH parece ser la ms efectiva, aunque
tiene efectos adversos, tales como la disminucin de la
DIAGNOSTICO Vol. S 1 (4) Octubre - Diciembre 2012 Violencia y abuso sexual Pacheco, Jl. y cols.
Tabla 4
MOMENTO DEL EXAMEN DURANTE EL SEGUIMIENTO DE LA MUJER
VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL
rtempo despus del diqnstko de violacin sexual
Evaluacin flSKa Y psicolgica Dos semanas despues, luego cada mes hasta los primet'Os 6 meses
y luego individualizar el caso
Prueba de sangre (bHCG) Tres semanas despus de la agresin par.t coofirmar el embarazo
RPRo VDRL Seis semanas despus de la agresin. ) meses y 6 meses despus
HIV Seis semanas despus de la agresin. J meses y 6 meses despus
Vacuna para el virus hepatitis B Al mes y 6 meses despus para completar la vacunacin primaria
densidad sea y ginecornastia (30), Esta es un rea que amerita
investigarse para brindar el mejor tratamiento del agresor.
En resumen, debido a que toda mujer peruana se
encuentran en riesgo de sufrir algn tipo de violencia a lo largo
de su vida, el mdico debe hacer preguntas directa a la paciente
sobre su situacin de seguridad, si ella recibe amenazas,
chantaje, insultos, agresin fsica o es vctima de abuso o acoso
sexual en la casa, en la comunidad o en el trabajo. El mdico
debe capacitarse en la prctica diaria para atender a las mujeres
con sindrome de maltrato (cdigo elE T74) y consignarla en la
historia clnica (abuso fisico T74.1, abuso sexual T74.2, abuso
psicolgico T74.3).
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La evaluacin mdica incluye el abordaje emptico y
clido de la paciente atendiendo la esfera psicolgica, social,
fisica y espiritual de la paciente con la ayuda de la trabajadora
social, la polica, la fiscala de turno y la iglesia. La atencin
mdica a estas mujeres agredidas es fundamental para iniciar el
proceso de investigacin del delito, el establecimiento y la
proteccin futura de la salud de la mujer. Similannente, la
identificacin, detencin, tratamiento y rehabilitacin del
agresor es fundamental para interrumpir el crculo de la violen-
cia contra la mujer.
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